Sunteți pe pagina 1din 4

ANAMNEZA

Date personale:
 Numele/Prenumele ____________________________________________;
 Data/Luna/Anul nasterii _____ _______________ _________;
 Sexul _______________________;
 Virsta __________ani;
 Inaltimea (h) ________cm;
 Greutatea ________kg;
 Numarul de telefon ________________________________;
 E – mail: _______________________________________;
 Starea civila:
a) casatorit (a);
b) necasatorit (a);
c) divortat (a);
d) vaduv (a).
 Profesia/ocupatia ______________________________________;
 Target-ul (scopul)__________________________________________;
 Aveti copii?
a) Da (citi/virsta?) _______________________________________;
b) Nu.

1. Nivelul activitatii fizice: a) Sedentare/usoare (somn, privitul la TV,


cititul, pescuit, billiard, darts, mers usor in
jurul casei, scrisul, utilizarea calculatorului
etc.);
b) Moderat – intense (badminton, mersul pe
bicicleta, dans, utilizarea mopului, maturii,
aspiratorului, inot, tenis, culturism, aerobic
etc.;
c) Viguroase (fotbal, basket, tenis de cimp,
culturism, inot in bazin, aerobic intins etc.;

2. Practicati vre-o activitate fizica (sport)?

3. Ati suferit de vre-o boala cronica?

4. Aveti alergie de la vre-un produs


alimentar?

5. Urmariti un tratament medicamentos?

1
6. Fumati?

7. Comsumati alcool?

8. Cita apa consumati zilnic?

9. Ce produse alimentare preferati?

10. Ce produse alimentare nu va plac?

11. La ce ora va treziti?

12. La ce ora va culcati?

2
greutatea (kg) actuala
IMC = ____________________ = ?
Inaltimea (m)

In functie de IMC putem identifica categoria din care facem parte:

< 18,4 subponderal;


= 18,5 – 24,9 normal/sanatos;
= 25 – 29,9 supraponderal;
= 30 – 34,9 obezitate gr. 1;
= 35 – 39,9 obezitate gr. 2;
>40 obezitate severa (morbida).

Antropomenrie
(circumferinta (cm)
Numele/Prenumele__________________________.

Data/Luna Brate Coapse Genunchi


Anul
Git Piept Talia Soldur
d s d s d s
Circumf. i

TANITA
(component corpului)
Numele/Prenumele__________________________.

Data/Luna % % Kg Kg Indicator Kcal Indicile


Anul De de apa Masa Masa de Rata formei
grasime total in musculara mineral grasime metabolica fizice
corporala corp osoasa viscerala

3
4