STUDIU DE CAZ

Caz nr.I

Tuberculoza pulmonara infiltrativa nodulara bilaterala.

Hemoptizie. Anemie secundara.

CULEGEREA DATELOR.

DATE RELATIV STABILE

NUME: I.

PRENUME: G.

VARSTA: 43 ani.

SEX: F.

RELIGIE: ortodoxa

RASA: alba.

LIMBA VORBITA: romana.

DOMICILIU: jud. Brasov,

OCUPATIE: director

GRUP SANGUIN: A II.

AHC – nesemnificative.

APP – apendicectomie -1978, pneumonii repetate – de 6 ori din 2007

DEFICIENTE SENZORIALE: nu prezinta

ALERGII: nu are.

OBICEIURI: consuma cafea 3-4 cesti/zi, fumeaza 10 – 15 tigari/zi

INALTIME: 1,77 m.

DATE VARIABILE.

T.A. : 80/50 mm Hg.

PULS: 98 p/min.

TEMPERATURA: 39,30 C.

RESPIRATIE: 20 r/min.

GREUTATE: 61kg.

MANIFESTARI DE DEPENDENTA: hemoptizie, tuse, tahipnee, paloare, febra, frison, scadere

ponderala, inapetenta, transpiratii profuze, junghi toracic, fatigabilitate, neliniste.

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENTA

NEVOIA FUNDAMENTALA MANIFESTARI SURSE PROBLEMA DE GRAD

DEPENDENTA
DE DE DIFICULTATE DE DEPENDENTA

DEPENDENTA
1. A RESPIRA SI A AVEA Hemoptizie, paloare, Alterarea Circulatie indecvata Dependent
O BUNA tahicardie, hTA parenchimului
pulmonar
CIRCULATIE Tahipnee , tuse Proces infectios Alterarea respiratiei

2. A MANCA SI A BEA Inapetenta Alterarea Alterarea starii de Dependent

parenchimului nutritie
Scadere ponderala pulmonar
- deficit alimentar
A ELIMINA Hemopzitia Alterarea Eliminare inadecvata Dependent
parenchimului
pulmonar
4. A SE MISCA SI A AVEA Fatigabilitate Alterarea starii Alterarea mobilitatii Dependent
O BUNA POSTURA generale

5. A DORMI SI A SE Treziri frecvente Anxietatea Dificultate in a se Dependent

ODIHNI odihni
6. A SE IMBRACA SI Independent
DEZBRACA
7. A MENTINE Febra. frison Alterarea Hipertermie Dependent
TEMPERATURA parenchimului
CORPULUI IN LIMITE pulmonar
NORMALE
8. AFI CURAT, INGRIJIT Dificultate in a-si asigura Intoleranta la efort Deficit de Dependent
SI A PROTEJA TEGU- propria igiena autoingrijire
MENTELE SI
MUCOASELE
9. A EVITA PERICOLELE -junghi toracic Alterarea Durere Dependent
parenchimului
-teama pulmonar Anxietate

-neliniste Risc de complicatii

- vulnerabilitate
10. A COMUNICA - repaus vocal Hemoptizia Comunicare Dependent
ineficienta

11. A ACTIONA Independent

CONFORM PROPRIILOR
CONVINGERI

12. A FI PREOCUPAT IN Independent

VEDEREA REALIZARII

1A SE RECREEA Independent

14. A INVATA CUM SA-SI -cerere de informatii Limite cognitive Deficit de cunostinte Dependent
PASTREZE SANATATEA

EXAMINARI PARACLINICE

Valori normale Valori reale

Hemoleucograma :leucocite 4200 –8000/mmc 14100/mmc

hemoglobina Femei = 13  2 g% 10,3g%

Barbati = 15 ± 2 g% 3,9mil/mmc

hematii Femei= 4,2– 4,8mil/mm³

Barbati =4,5-5,5mil/mm³

Barbati =
la 1 ora = 1 -10 mm la 1 ora =49mm
Viteza de sedimentare a hematiilor
(VSH)
la 2 ore = 7 -15 mm la 2 ore =107 mm
Transaminazele T.G.O. (ASAT) 2 - 20 U.I./L 23 U.K.

T.G.P. (ALAT) 2 -16 U.I./L 34 U.K

 Bilirubina : - totala 0,6 -1 mg % 0,7 mg %
Fibrinogen 200-400 mg % 975mg%
Glicemie 80 – 120 mg % 0,95g%
Uree 20-50 mg % 0.32g%
Creatinina : - in sange 0.6 -1.2 mg %
0.86-mg%

Proteinograma :- albumine 52- 60 % 53,6%

- alfa 1 – globuline 4% 5,1%

- alfa 2 – globuline 8% 14,1%

- beta – globuline 12 % 01%

- gamma – globuline 16 - 18 % 17,3%

Proteinele totale 75 -10 g % 7,8g %
Timp de protrombina I.P – 80 -100% 65%
Colesterol 180 – 280mg% 120 mg%
Trigliceride 74 – 172mg% 70 mg%
PCR 0 – 6 mg/l 135 mg/l
Examen de urina normal Normal

Ex. sputa - pozitiv 3+ MO si cultura

Rgf. Pulmonar – Modificari fibronodulate intise in ambele campuri pulmonare.

PLAN DE INGRIJIRE

DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENTII

INGRIJIRE ROL PROPRIU
Circulatie inadecvata Pacienta sa prezinte o Asigur repaus la pat,in pozitie semisezanda, in camera bine
din cauza alterarii buna circulatie in 3 zile aerisita
parenchimului
pulmonar manifestata Asigur repausul fizic, psihic absolut
prin: tahicardie
P=98/min Rog pacientul sa pastreze un repaus vocal relativ

Hipotensiune TA- Monitorizez functiile vitale(TA,P,R)

80/50mmHg
Recoltez produse biologice pentru examene de laborator si
hemoptizie compatibilitate

Dau pacientului sa bea lichide reci

I-am dat cuburi mici de gheata Aplic o punga cu

gheata pe regiunea

sternala

Linistesc psihic pacienta Pregatesc si montez

perfuzia pentru reechilibrarea hidroelectrolitica
Administrez medicatia indicata de medic: hemostatice,
antitusive Efectuez proba de
compatibilitate Jeanbreau, abordez o cale venoasa, montez
transfuzia, efectuez proba de compatibilitate Oelecker,
administrez sangele

Supraveghez pacienta.
Alterarea respiratiei Pacienta sa prezinte o Asigur repaus la pat,in pozitie semisezanda, in camera bine
din cauza alterarii buna respiratie in trei aerisita
parenchimului zile.
pulmonar manifestata Asigur repausul vocal absolut
prin tahipnee, tuse
Monitorizez functiile vitale(TA,P,R)

Sprijin pacienta in a folosi alte mijloace de cumunicare-scr

Educ pacienta sa folosesca batiste de unica folosinta si sa

evite imprastierea sputei
Alterarea starii de Pacienta sa nu prezinte Administrez pacientei lichide reci pe perioada prezentei
nutritie – deficit legata semne de deshidratare hemoptiziei
de alterarea mucoasei in 3 zile.
gastrice manifestata Monitorizez pacientul (varsatura, greata)
prin inapetenta Revenirea progresiva Creez conditii adecvate in vederea alimentarii
la o alimentatie
adecvata Calculez bilantul hidric pe 24 de ore Administrez solutii
perfuzabile pentru reechilibrarea hidroelectrolitica

Ajut pacienta sa-si pastreze cavitatea bucala curata

Determin greutatea pacientei Stabilesc cu
dieteticianul si pacienta o formula de alimentatie adecvata

alimentatia trebuie sa fie hipercalorica, mixta, sa cuprinda

toate principiile alimentare, bogata in vitamine si saruri
minerale, alcatuita din alimente usor digerabile, cu o valoar
calorica de 3 500 de calorii
Eliminare inadecvata Combaterea Asigur un microclimat corespunzator
legata de alterarea hemoptiziei in 3 zile
parenchimului Monitorizez functiile vitale si vegetative
pulmonar
Asigur repaus la pat,in pozitie semisezanda, in camera bine
manifestata prin aerisita
hemoptizie
Asigur repausul vocal absolut

Monitorizez lichidele ingerate si excretate alcatuind bilant

hidric pe 24ore Administrez
lichide reci si cuburi cu gheata pacientului
Aplic punga cu gheata pe regiunea sternala

Evaluarea gradului de oboseala

Efectuarea psihoterapiei

Invatarea masurilor de prevenire a crizelor

Diaforeza din cauza Pacienta sa prezinte Asigur un microclimat corespunzator
procesului infectios stare de bine,
manifestat prin imbunatatirea Ajut pacienta la mentinerea tegumentelor curate si uscate,
transpiratii confortului
Spal tegumentele de cate ori este necesar,

Schimb lenjeria de pat si de corp

Asigur imbracaminte usoara si comoda

Monitorizez functiile vitale si bilantul hidric pe 24 de ore

Ajut pacienta in aplicarea masurilor de satisfacere a nevoii,

conservandu-i astfel energia

Asigur un aport suficient de lichide

Alterarea mobilitatii Cresterea gradului de Stabilesc gradul de independenta al pacientei
legata de procesul independenta in 3 zile
patologic manifestata Pe timpul repausului la pat voi elabora un program adecvat
prin fatigabilitate de mobilizare activa in pat impreuna cu pacienta

Elaborez un program adecvat de mobilizare

Evaluez abilitatile de a se misca,

Ajut pacienta in satisfacerea nevoilor fundamentale (igiena

imbracare, etc.) Monitorizez toleranta la activitate fizica s
evaluez abilitatile de a se misca
Hipertermia din cauza Pacienta sa prezinte Asigur un microclimat corespunzator
procesului infectios temeratura corpului in
manifestat prin febra – limite normale Aerisesc camera de 3-4 ori pe zi
39,3sC, frison
Monitorizez temperatura, tegumentele

Aplic comprese hipotermizante de 2-3ori pe zi pe frunte,

torace, la nivelul membrelor inferioare,

Incalzesc pacientul in caz de frisoane cu sticle cu apa calda

si-l acoper cu 2-3 pleduri,

Administrez medicatia indicata de medic: antitermice, TSS

Calculez bilantul hidric/24ore

Suplimentez consumul de lichide

Deficit de autoingrijire Cresterea capacitatii Evaluez capacitatea pacientei de a se autoingriji si apreciez

din cauza repausului la pacientei de a se deficitele de autoingrijire Ajut
pat, asteniei manifestat autoingrijii pacienta sa-si efectueze igiena cavitatii bucale
prin dificultatea de a-si Ajut la mentinerea igienei corporale prin baie partiala
asigura propria igiena
Evit oboseala in timpul efectuarii igienei pacientei

Ajut pacienta in satisfacerea nevoilor fundamentale

Asigur toate masurile necesare de prevenire a escarelor
( toaleta regionala riguroasa, tapotaj cu alcool si pudra de
talc)
Durerea din cauza Calmarea durerii in 3 Asigur repaus la pat, in pozitie semisezanda, in camera bin
alterarii alterarii zile aerisita
parenchimului
pulmonar manifestata Educ pacienta sa anunte asupra caracterului durerii si apari
prin junghi toracic acesteia

Ajut pacienta sa descrie corect durerea si sa sesizeze

momentele de remisie sau exacerbare

Educ pacienta asupra pozitiei antalgice

Invat pacientul exercitii respiratorii si tehnici de relaxare

Intocmesc impreuna cu pacientul planul de ingrijire,

promovez un concept de sine pozitiv
Risc de complicatii Pacienta sa-si mentina Monitorizez functiile vitale - observ faciesul, tegumentele
(colaps, dezechilibre functiile cardio-respi- comportamentul pacientei
hidroelectroliti-ce) ratorie si renala, sa-si
legata de hemoptizie si mentina echilibrul Calculez bilantul hidric pe 24ore Recoltez sange pent
infectii hidro-electrolitic la hemoglobina, hematocrit, pentru a verifica anemia
nivel optim
Reduc la maxim efortul fizic al pacientei prin deservirea
acesteia la pat, pentru a-i conserva energia

Mentin igiena tegumentara, a lenjeriei si a mucoaselor;

ingrijeste cavitatea bucala, indeosebi in caz de hemoptizie

Respect normele de prevenire a infectiilor nosocomiale,

avand in vedere receptivitatea crescuta a pacientei la infect

Pregatesc pacienta si materialele necesare pentru exploraril

radiologice si de laborator

Supraveghez comportamentul pacientei si o invat sa sesizez

semnele precoce ale hemoptiziei precum si masurile precoce
de combatere – punga cu gheata retrosternal, combaterea tus

Asigur toate masurile de prevenire a infectiilor nosocomial

Asigur un management corespunzator medicatie administra

Comunicare ineficienta Cresterea abilitatii de a Stabilesc cu pacienta un mod de comunicare cu pacienta –
din cuaza hemoptiziei comunica asez pe noptiera un carnet si un pix
manifestata prin repaus
vocal Evaluez raspunsuri de tip DA sau NU

Incurajez familia sa comunice cu pacienta

Realizez un climat de liniste, calm, asigurand pacientul de

intreaga mea disponibilitate

Ma adresez calm pacientei si familiei asigurandu-i ca echip

de ingrijire va face tot posibilul pentru evolutie buna

Creez conditii optime in salon, de confort si intimitate,

permitand accesul persoanelor strict necesare acordarii
ingrijirilor
Anxietate din Pacientul sa-si Asigur conditii optime in salon, de confort si intimitate

cauza limitelor exprime diminuarea Identific cu pacientul cauza anxietatii -

cognitive despre anxietatii, sa fie teama de moarte, de cronicizare

increzator in echipa
boala prin: teama, medicala si in evolutia Asigur un climat de calm si securitate
sa favorabila.
neliniste Furnizez explicatii clare asupra ingrijirilor programate

Incurajez pacientul sa gandeasca pozitiv, sa foloseasca

formule pozitive

Asigur pacientul si familia ca echipa de ingrijire va face tot

posibilul pentru evolutie buna
Deficit de cunostinte Pacientul sa fie bine Stimulez dorinta de cunoastere
privind autoingrijirea informat
la domiciliu Motivez importanta acumularii de noi cunostinte

Realizez un climat de liniste, calm, asigurand pacienta si

familia de intreaga mea disponibilitate

Ma adresez calm pacientei si familiei asigurandu-i ca echip

de ingrijire va face tot posibilul pentru evolutie buna

Acord timp suficient pacientei si familiei in discutiile purta

Educ pacienta:

- sa renunte la fumat

- alimentatie bogata in vitamine si proteine

- sa continue tratamentul conform indicatiilor medicului pr

dispensarul teritorial

- sa revina la control clinic si radiologic si bacteriologic

- sa continue gimnastica respiratorie si miscarea in aer liber

- sa-si reia activitatea progresiv

- sa evite frigul, umezeala

Verific daca pacienta si familia au inteles corect mesajul

transmis si daca si-au insusit noile cunostinte
 EVALUARE FINALA

Pacientǎ in varstǎ de 43 de ani se interneazǎ de urgenta in data de 21.01 2010 cu

urmatoarele manifestari de dependenta: hemoptizie, tahipnee, febra, frison, tuse, scadere
ponderala, inapetenta, astenie fizica.

In urma examenului clinic si paraclinic s-a stabilit diagnosticul de Tuberculoza pulmonara

infiltrativa nodulara bilaterala. Hemoptizie. Anemie secundara posthemoragica.

Datele culese sunt analizate si interpretate definindu-se problemele de dependenta,

diagnosticele de ingrijire si obiectivele de ingrijire. In urma interventiilor cu rol propriu si
delegat, a conduitei de urgenta instituita de combatere a hemoptiziei, a tratamentului
medicamentos instituit conform strategiei DOT, obiectivele propuse pentru problemele de
dependenta au fost realizate.

Astfel ca in data de 22.02.2010, pacienta prezinta stare generala buna, miscare si postura
adecvata, somn fiziologic, odihnitor, echilibrata psihic si examenul bacteriologic al sputei –
negativ. Se decide externarea.

Pacienta s-a externat cu urmǎtoarele recomandǎri:

-   la externarea din spital pacienta trebuie sa se prezinte la dispensarul teritorial TBC pentru
a fi luata in evidenta, pentru ca lunar in baza unui proces verbal de predare-primire tip, se va
stabilii de comun acord modalitatea de trimitere/ preluare a medicamentelor antituberculoase la
cabinetul MF, impreuna cu fisa de tratament.

Medicamentele se pastreaza in plicuri individuale pentru fiecare pacient, in dulap special,

la loc uscat, racoros si ferit de lumina.

- se educa pacienta ca in continuare medicamentele se inghit in fata cadrului medical, in

spatiul destinat tratamentului

-   se solicita pacientei sa-si aduca un pahar (in cazul in care nu se asigura pahare de unica
folosinta)

-   primeste de la medicul specialist programarea examenelor de monitorizare

-   tine legatura permanenta cu medicul specialist dac pacientii trimisi s-au prezentat la
control

- pacienta trebuie sa-si reia treptat activitatea zilnica, ramanand sub control medical
ambulatoriu

- sǎ respecte toate recomandǎrile date de medic la iesirea din spital.

- sǎ respecte tratamentul si in functie de el sǎ aibǎ o alimentatie corespunzatoare.

 - pacienta sǎ evite efortul fizic excesiv, frigul umezeala si surmenajul articular

- pacienta sǎ aibǎ o alimentatie bogatǎ in vitamine si proteine

Verific daca pacienta a inteles corect mesajul transmis si daca si-a insusit noile cunostinte.
Constientizez pacienta asupra propriei responsabilitati privind recuperarea starii de sanatate.