Sunteți pe pagina 1din 14

PREZENTARE DE CAZ 3

A.Nume si prenume: Colilie Fanel


Sex: masculin
Data nasterii:10.01.1959, varsta 57 ani
Nationalitate: romana
Adresa: judetul Braila, localitatea Zavoaia
Data internarii: 12.04.2016
Data externarii: 18.01.2016
B.Identificare sociala:
Religie: ortodoxa.
C.Situatie administrativa: zilier
D.Descrierea pacientului: nivel de instruire:scoala medie. Pacientul nu prezinta alergii.
Medicatie inaintea internarii :
Diagnostic la internare: BPOC acutizat, Insuficienta respiratorie cronica, HTAE st II grup de
risc inalt
Diagnostic la 72 h : BPOC acutizat, Insuficienta respiratorie cronica, HTAE st II grup de risc
inalt
Diagnosticul la externare: BPOC acutizat, Tumora pulmonara,Insuficienta respiratorie cronica
acutizata, HTAE st II grup de risc inalt, BCI Angor de efort, Hepatita cronica toxica, Colecistita
cronica litiazica
Motivele internarii: precordialgii, greata, vertij, tuse productiva, junghi toracic, astenie fizica,
tegumente si mucoase palide.
AHC : fara importanta.
APP: HTAE st II grup de risc inalt, BCI Angor de efort, Hepatita cronica toxica, Colecistita
cronica litiazica
Conditii de viata si mediu: corespunzatoare.
Comportament: fost fumator, consumator ocazional de etanol
Preferinte alimentare: consumator de legume, peste, carne
Activitati preferate: pescuit, tamplarie
Istoricul bolii: Pacient in evidenta cardiovasculara se prezinta pentru : precordialgii, greata,
vertij, tuse productiva, junghi toracic, astenie fizica, tegumente si mucoase palide, simptome care
au debutat de o saptamana. Se interneaza pentru investigatii si tratament.
Examen clinic general
Stare generala: alterata.
Stare de nutritie : mediocra.
Stare de constienta: pastrata.
Tegumente si mucoase: tegumente si mucoase palide
Tesut conjunctiv-adipos: slab reprezentat I=170cm,G= 60 kg
Sistem ganglionar: nepalpabil.
Sistem muscular: hipoton, Hipokinetic.
Sistem osteo-articular: integru morfo-functional.
Aparat respirator:
- Torace emfizematos, excursii costale limitate
- Raluri subcrepitante baza pulmon drept.
- Murmur insprit baza stanga.

Aparat cardiovascular:
- Aria relativa a matitatii cardiace in limite normale
- Soc apexian spatiul V ic stinga pe LMC.
- Zgomote cardiace ritmice , suflu sistolic focar mitral.
- Artere periferice pulsatile
- TA = 130/75 mmHg , AV =98 b/min.
Aparat digestiv:
- abdomen dureros in epigastru spontan si la palpare
- TI incetinit
- hepatomegalie
Aparat uro-genital:
- Loje renale libere. Giordano negativ bilateral
- Mictiuni fiziologice, urini normocrome.
Sistem Nervos:
- RFM normale, ROT prezente bilateral
EXAMENE PARACLINICE

Analize Rezultat Unitati de masura Valori normale


HT 39,6 % 36-46
HB 13,6 Gr/dl 12-15
Eritrocite 4,73x109 Mgr/l 3.7-5.1x109
VEM 83,7 fL 80-98
HEM 28,8 pg 27-33
CHEM 34,3 gr/dL 32-33.5
Leucocite 18100 L 4.8-10000
Neutrofile 86,2 % 45-72
Euzinofile 0,9 % 2
Bazofile 0,4 % 0-0.2
Limfocite 8,9 % 25-40
Monocite 43,6 % 2-9
VSH 120 mm/1h 1-20
Trombocite 478000 ul 150-450000
Glicemie 98 mg/dl 65-110
Uree 36 mg/dl 20-50
Creatinina 0,8 mg/dl 0.60-1.2
TGP 69 u/l 13-40
TGO 36 u/l 10-37
GGT 38 u/l
Creatinina sg 0.84 Mg/dl 0,6-1,2
Colesterol total 116 mg/dl <200
Fosfataza alcalina 75 u/l 38-126
Sideremie 24 Microg/dl 37-170

Ecografie abdominala:
Pancreas diametru cefalic 23mm, omogen.
Hepatomegalie, ecogenitate moderat crescuta, omogen.
Colecist cu calcul de 11 mm, contractat postprandial.
VP=11mm, CBP=16mm, CBIH nedilatate.
RD normal ecografic, diametru cefalic 114mm.
RS= 112 mm,mic chist bazinetal 9mm, microlitiaza calice medii.
Splina=101mm, omogena.
Rx cord pulmon:Infiltrat interstitial accentuat infrahilar bilateral. Cord cu diametru transvers
marit.Aorta derulata.

Tratament
Medicamente Clasa Doza/orar Cale administrare
Inhibitor al receptorilor
Quamatel 20mg 1 fl/zi seara PEV
H2
Ringer Solutie de hidratare 500 ml PEV
Cefort 1g Cefalosporina 1flx2/zi IV, PEV
Aspatofort Hepatoprotector 2fiole /zi PEV
No-Spa Antispastic 2 fiole/zi I.V/PEV
Algifen analgezic 1f/zi PEV
Miofilin Bronhodilatator 1f/zi PEV
Ketoprofen 1f AINS 1f/zi PEV
Vitamina B1100mg Vitamina 1f/zi PEV
Vitamina B6 250mg Vitamina 1f/zi PEV

CULEGEREA DATELOR:

DATE OBIECTIVE: DATE SUBIECTIVE:


Nume si prenume: Colilie Fanel Precordialgii, junghi toracic
varsta 57 ani greata
Stare generala alterala vertij
I=170cm,G= 60 kg astenie fizica medie
TA=130/75 mm Hg, AV=98b/min.
tuse productiva
Tegumente si mucoase palide
Rx cord pulmon:Infiltrat interstitial accentuat
infrahilar bilateral.

APRECIEREA INITIALA PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

NEVOIA DEPENDENT INDEPENDENT


• A evita pericole 3/4 1/4
• A manca, a bea 2/3 1/3
• A respira, a avea o buna circulatie 3/4 1/4
• A dormi, a se odihni 1/3 2/3
• A elimina 3/4 1/4
• A fi curat, a pastra tegumente, - 4/4
mucoase integre
• A se misca 2/3 1/3
• A comunica - 4/4
• A actiona conform propriilor valori si - 4/4
a-si practica religia
• A fi util, a se realiza 2/3 1/3
• A se recrea - 4/4
• A invata - 4/4

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR


Dx1: Obstructie CR datorita durerii slabiciunii, secretiilor traheobronsice in exces, infectiei ale
CR inferioare sau scaderea reflexului de tuse manifestata prin raluri bronsice, modificarea sputei.
Dx 2: Afectarea schimbului de gaze datorita secretiilor, atelectaziei, efuziei pleurale sau
pneumoniei manifestata prin Pa O2 > 60mmHg
Dx3: Dispnee datorita maririi tumorii si metastazelor manifestata prin dispnee.
Dx4: Alterarea confortului: durere datorata maririi tumorii manifestata prin acuze de junghi
toracic si observarea tahicardiei, tahipneii, agitatiei si expresiei incordate, precordialgii.
Dx5: Hipertermia datorită procesului neoplazic pulmonar manifestata prin subfebrilitate.
Dx6:Alimentatie insuficienta in cantitate si calitate datorita regimului recomandat hiposodat
hipolipidic,sarac in colesterol,hipocaloric manifestat prin incapacitatea de a controla HTA .
-datorita incapacitatii de a digera alimente cauzata de dg de cancer manifestata prin inapetenta,
greata.
DX7:Deficit de cunostinte datorita lipsei de informatii despre afectiune, factorii de risc
medicatie S/S de raportat
Dx8: Intoleranta la activitate datorita slabiciunii generalizate si dezechilibrului intre aportul de
oxigen si cerere manifestata prin astenie fizica.
Dx9: Oboseala datorita necesarului energetic crescut pentru efortul de respiratie manifestata prin
afectarea capacitatii de a indeplini sarcinile zilnice.
Dx10: Anxietate datorita amenintarii mortii, manifestata prin neliniste , temeri , neajutorare,
agitatie.
Dx11: Frica datorita prognosticului manifestata prin incertitudine legata de evolutia bolii.

Dx1: Obstructie CR datorita durerii slabiciunii, secretiilor traheobronsice in exces, infectiei ale
CR inferioare sau scaderea reflexului de tuse manifestata prin raluri bronsice, modificarea sputei.
Dx 2: Afectarea schimbului de gaze datorita secretiilor, atelectaziei, efuziei pleurale sau
pneumoniei manifestata prin Pa O2 > 60mmHg
Dx3: Dispnee datorita maririi tumorii si metastazelor manifestata prin dispnee.
Scop: ameliorarea respiratiei pana la externare
Obiective:
- Dezobstructia zilnica a CR prin indepartarea secretiilor
- Mentinerea zilnica a oxigenarii organelor
- Reducerea dispneei zilnic
Interventii nursing:
- Calmarea durerii deoarece limiteaza capacitatea de a tusi eficient
- Administrez oxigen pe sonda nazala pentru a reduce hipoxemia si hipoxia tisulara.
- Elimin cauzele posibile ale hipoxemiei ca infectii resporatorii, efuzie pleurala care pot
limita mai departe functia pulmonara deja compromisa.
- Pozitionez pacientul in semisezand pentru a mentine CR libere si a preveni aspirarea
secretiilor care pot acuza pneumonie si accentueaza disconfortul.
- Reduc cauzele reversibile ale dispneei ca insufucienta cardiac, bronchospasm, infectii.
- Asist pacientul la alimentatie baie alte activitati zilnice pentru a reduce dispneea si efortul
pacientului
- Instruiesc pacientul in lagatura cu tahnici de conservare a energiei pentru a reduce
Cererile ventilatorii.
Educ pacientul si familia:
a. Sa tuseasca eficient
b. Sa se hidrateze mai bine pentru a fluidifia sputa
c. Sa creasca umiditatea in mediul inconjurator pentru a reduce vascozitatea secretiilor
d. Sa utilizeze corect bronhodilatatoarele antibioticele, AIS.
Bronhodilatatoarele largesc CR si favorizeaza eliminarea secretiilor, AB trateaza infectia Cr si
reduc productia de sputa iar AIS, reduc inflamatia Cr crescand diametrul CR.
Intruiesc pacientul si familia in recunoasterea semnelor potentiale de infectie deoarece
aestea maresc productia de secretii traheobronsice si compromit eliminarea lor.
- Instruiesc pacientul sa-si aspire secretiile deoarece scade disconfortul cand pacientul o
face singur.
- Pregatesc familia in caz de deces, cand moartea este iminenta cu bolborosirea secretiilor
traheale.
Evaluare:
Pacientul va raporta reducerea dispneei.Prezinta raluri subcrepitante baza pulmon drept.Murmur
insprit baza stanga.
Inainte de externare examenul clinic releva reducerea ralurilor, eliminarea secretiilor si pacientul
este capabil sa-si continue activitatile zilnice.
Dx4: Alterarea confortului: durere datorata maririi tumorii si metastazelor manifestata prin
rapoarte subiective de durere(osoase, toracice) si abservarea tahicardiei, tahipneii, agitatiei si
expresiei incordate, precordialgii.
SCOP:
- Asigurarea confortului fizic pe perioada spitalizarii
- Prevenirea complicatiilor pe perioada spitalizarii si dupa externare
OBIECTIVE:
- calmarea durerii evidentiata prin verbalizarea ca durerea este absenta si pacientul se simte
mai bine cu scaderea cererii de analgezice
- monitorizarea zilnica a pacientului pentru a preveni complicatiile
- normalizarea valorilor TA si Puls si monitorizarea lor zilnica
IN:
- apreciez localizarea si tipul durerii pe o scala de la 1-10;apreciez prezenta
ametelilor,cefaleei,factori care precipita durerea,oboseala;
- oberv factorii care precipita durerea, miscarea, stresul asupra articlulatiilor care
accentueaza durerea in timpul fazei inflamatorii
- observ manifestari nonverbale ale durerii: grimase, gemete,pozitia antalgica si incercarea
de a proteja articulatia dureroasa
- monitorizez FV zilnic
- administrez analgezice, narcotice si nenarcotice, AINS dupa un anumit orar pentru a
asigura nivele constante ale medicamentelor in sange si a controla durerea
- implementam masuri nefarmacologice de calmare a durerii, ghidarea imaginatiei,
distragerea atentiei, relaxare progresiva care reduc constientizarea durerii
- asigur repaos la pat si un mediu linistit lipsit de stress
- educ pacientul si familia sa raporteze cefaleea sau alte dureri care nu sunt calmate de
tratament
Evaluare:
Ziua 1: TA= 130/75 mm Hg, AV= 98/min
Ziua 2: afebril ,TA= 135/80 mm Hg AV=72/min, afebril
Ziua 3: TA= 136/85mm Hg,AV=80/min, raluri subcrepitante reziduale baza pulmon drept
Ziua 4: TA= 160/95mm HG, AV=78/min ,afebril, tuse matinala productiva
Ziua 5: TA =125/80 mm Hg,AV=70/min, afebril, tuse matinala productiva, raluri subcrepitante
bilateral.Pacientul va raporta reducerea durerii care va fi evidentiata prin reducerea agitatiei,
tahicardiei.
Dx5: Hipertermia datorită procesului neoplazic pulmonar manifestata prin subfebrilitate.
Scop: Prevenirea deshidratarii pe perioada acutizarii
Obiective:
- Pacientul să beneficieze de o stare de bine, de confort.
- Dispariţia febrei în 7 zile
Intervenţii nursing:
- aerisesc salonul; asigur temperatura optimă în salon
- sterg bolnavul de transpiraţie
- măsor temperatura de 2 ori/zi; calculez bilanţul hidric/24h
- administrez antitermicele şi tuberculostaticele prescrise:Cefort 2g/zi.
- servesc bolnavul cu cantităţi mari de lichide la temperatura corpului (cel puţin 2 l/zi)
- supraveghez bolnavul
- asigur îmbracaminte lejeră
- schimb lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este nevoie
- mentin tegumentele pacientului curate si uscate
- spal tegumentele ori de cate ori este nevoie
- mentin igiena riguroasa a plicilor si a spatiilor interdigitale
- invăţ bolnavul să poarte şosete din bumbac şi să le schimbe frecvent
Evaluare:
Febra cedează după 3 zile.

DX6:Alimentatie insuficienta in cantitate si calitate datorita regimului recomandat hiposodat


hipolipidic,sarac in colesterol,hipocaloric manifestat prin incapacitatea de a controla HTA .
-datorita incapacitatii de a digera alimente cauzata de dg de cancer manifestata prin inapetenta,
greata.
DX6:Deficit de cunostinte datorita lipsei de informatii despre afectiune, factorii de risc
medicatie S/S de raportat, alimentatie
SCOP:
- Asigurarea necesarului caloric pe perioada spitalizarii si dupa externare
- Cunoasterea si intelegerea afectiunii si ingrijirilor necesare pt a preveni complicatiile
OBIECTIVE:
- asigurarea aportului nutritiv zilnic
- recapatarea apetitului
- educarea pacientului in legatura cu modificarea dietei
- monitorizarea zilnica a greutatii si bilantului hidric
IN:
- observ pacientul pt tegumente uscate sete turgor slab,scaderea densitatii
urinare,varsaturi,diaree care sunt S/S de deshidratare
- apreciez senzatia de plenitudine abdominala,intoleranta lipidelor in dieta
- observ pierderea in greutate,slabiciune,oboseala
- intreb preferintele alimentare pt a determina necesarul de aport caloric
- apreciez cunostintele despre stilul de viata, diagnosticul present, tratatment ,nivelul de
educatie, dorinta de a invata
- identific etnia(religie,dieta,limbaj),stil de viata si practici,valori,intercatiunea familiei
- monitorizez si notez zilnic greutatea pe acelasi cantar cu aceleasi haine si la aceeasi ora
- calculez aportul pt bilantul hidric
- pregatesc si recoltez pacientului analizele indicate
- adiministrez tratamentul prescris PEV cu glucoza 5% 500 ml,Quamatel 20mg 1fl in
PEV,Novogast 20 mg 1 cp PO dimineata pe nemancate
- explic clar si cu acuratete in termeni pe care ii poate intelege pt a preveni greselile si
conceptiile gresite,tratamentul si modificarile stilului de viata
- asigur un mediu luminos,linistit,folosesc materiale ajutatoare:casete
video,imagini,instructiuni scrise
- colaborez cu asistentul de dietetica in stabilirea regimului,mese mici si dese pt a evita
senzatia de plenitudine,sa nu vb in timpul mesei pt a preveni flatulenta
- educ pacienta si familia sa evite grasimi,prajeli,lapte si produse lactate deoarece sunt
bogate in grasimi animale
- sa manance incet,sa mestece bine,sa nu bea in timpul mesei pt a preveni greata si senzatia
de plenitudine
- sa se odihneasca dupa mese pt a reduce G/V
- sa evite alcoolul deoarece ficatul afectat este incapabil sa metabolizeze alcoolul
- sugerez sa consume paine integral, cereal,carne alba,ou,legume verzi pt aportul de fier
acid folic vitamina B12
- sugerez consumul de banana,sucuri de fructe,supe,bulion pentru a inlocui electrolitii
pierduti
- explic fiziopatologia si procesul HTA precum si efectul asupra altor
organe(inima,rinichi,creier si ochi)
- factorii de risc ca obezitate,fumat,consumul de alcool, stres in exces,nerespectarea dietei
prin consum de grasimi animale, colesterol, sare, cofeina care agraveaza simptomele si
progresia HTA
- sa masoare TA si pulsul si sa le noteze
- sa se cantareasa de 2 ori pe saptamana si sa noteze valorile
- efectul medicamentelor doza,orar,cale de administrare si posibile efecte secundare(gura
uscata,mictiuni dese,oboseala,letargie,ameteli,insomnia,cefalee usoara)
- informez pacienta sa nu ia medicamente fara prescriptie deoarece pot interactiona cu cele
prescrise
- explic rolul dietei hiposodate,hipolipidice si sarace in cholesterol,hipocalorice
recomandate pt asista la scaderea valorilor TA ,prevenirea ATS ,reducerea greutatii si
retentia de sodium cauzata de incapacitatea rinichiului de a excreta
- ofer o lista cu alimente premise si interzise:conserve,hrana procesata,produse lactate
bogate in grasimi,carne rosie,prajeli
- explic nevoia de exercitiu fizic in special mers pe jos,inot si jogging care sunt exercitii
izotonice sis a evite ridicarea greutatilor(exercitii izometrice) pt a creste stare de bine, a
imbunatati functia cardio-vasculara,a scadea TA si stresul
- explic exercitiile de relaxare si tehnicile de respiratie pt e reduce TA si raspunsul la stress
- explic importanta controlului regulat al profilului
lipidic(cholesterol,trigliceride)electroliti si sumar urina pt a monitoriza valorile acestora
si a evalua eficienta tratamentului si diatei
- instruiesc pac sa raporteze valori crescute ale TA,cefalee ,G/V,piedere sau crestere in
greutate,edeme gambiere,epistaxis,modificarea pulsului si respiratiilor,tulburari de
vedere,slabiciune sau crampe musculare care pot indica complicatii ca AVC, IMA, ICC
dezechilibru electrolitic
- importanta controlului regulat la cardiolog,medicul de familie,laborator,grupurile de
suport,consilier si informatii periodoce de la Asociatia Cardiologica Romana
Evaluare
Pacienta slaba,Inaltime=160cm, Greutate=50 kg prezinta epigastralgii care se remit sub
tratamentul cu Quamatel si Novogast 20mg.Are valori normale ale TA sub tratament cu
Diurocard 20 mg, Atacand 16 mg.Respecta regimul hiposodat dar probabil nu se hraneste
suficient datorita greturilor si inapetentei.
Dx7: Intoleranta la activitate datorita slabiciunii generalizate si dezechilibrului intre aportul de
oxigen si cerere manifestata prin astenie fizica.
Dx8: Oboseala datorita necesarului energetic crescut pentru efortul de respiratie manifestata prin
afectarea capacitatii de a indeplini sarcinile zilnice.
SCOP: Cresterea nivelului de activitate pana la externare.
OBIECTIVE:
- reducerea fatigabilitatii evidentiata prin independenta progresiva in indeplinirea
activitatilor zilnice;
- pacienta va verbaliza cresterea nivelului de toleranta si energie fara episoade de dispnee
de efort.
- cresterea zilnica a activitatii;
INTERVENTII:
Apreciez:
- nivelul de activitate si toleranta, tipul de activitate si motivele intolerantei;
- efectul asupra respiratiei, dispneea de efort care coboara aportul de oxigen;
- cat se odihneste/doarme pacienta si cat exercitiu tolereaza.
Monitorizez si notez functiile vitale inainte si dupa desfasurarea activitatii.
Administrez oxigen inaintea activitatii.
- cresc progresiv nivelul de activitate marind distantele de mers dupa toleranta;
- supraveghez si asist la activitatile zilnice de proprie ingrijire pentru a conserva energia si
a aprecia necesitatea cresterii aportului de oxigen;
- planific perioade de odihna inainte de activitate, tratament, explorari pentru a preveni
oboseala si epuizarea.
Educ pacienta si familia in legatura cu:
- tehnici de conservare a energiei, amplasarea articolelor in apropiere, sa faca dus in pozitia
sezand pe scaun, sa se ridice in timpul expirului pentru a conserva energia si a preveni
dispneea de efort si oboseala;
- sa dezvolte un plan pentru a asigura perioada de odihna si activitate posibila, program de
reabilitare pulmonara.
EVALUARE:
ZIUA 1 astenie fizica, incapacitate de a face activitatile zilnice
ZIUA2 administrarea de oxigen prin masca, astenie fizica.
ZIUA3 bolnavul face exercitii respiratorii,respiratie imbunatatita
ZIUA4 astenie fizica ameliorata, bolnavul se mobilizeaza mai bine
ZIUA5 bolnavul reuseste sa fie independenta in desfasurarea activitatilor zilnice, stare generala
ameliorata.
Dx9: Anxietate datorita amenintarii mortii, manifestata prin neliniste , temeri , neajutorare,
agitatie.
Dx10: Frica datorita prognosticului manifestata prin incertitudine legata de evolutia bolii.
Scop :Asigurarea confortului psihic al pacientului pe perioada spitalizarii
Obiective:
- Pacientul va identifica cauzele anxietatii;
- Pacientul va folosi sisteme de suport pentru a face fata;
- Pacientul se va implica in deciziile legate de ingrijiri;
- Reducerea anxietatii si a stresului.
Interventii nursing:
- Constientizati amenintarea mortii si respectam comportamentul pacientului si emotiile
acestuia;
- Indeplinim nevoile fundamentale ale pacientului;
- Petrecem cat mai mult timp cu pacientul pentru a-i reduce teama si frica de a fi uitat sau
neglijat;
- Discutam motivul anxietatii, atragem pacientul in conversatii si comunicam in ritmul
pacientului;
- Corectam conceptiile gresite;
- Permitem vizite ale prietenilor si familiei;
- Incurajam familia sa participe la ingrijiri creand un mediu favorabil astfel incat pacientul
sa se implice in luarea deciziilor;
- Implicam si familia in planificarea ingrijirilor pentru a spori increderea pacientului si
familiei;
- Sustinem mecanismele de aparare ale pacientului pentru a creste potentialul de adaptare
in continuare;
- Educam pacientul in legatura cu tehnici anti-stres;
- Facem referiri la specialist si LSM;
Evaluare:
- Pacientul raporteaza anxietatea, descrie factorii cauzali;
- Pacientul converseaza cu pacientul sanitar si familia,ia decizii corecte legate de ingrijire;
- Pacientul executa tehnici de relaxare progresiva si anxietatea se reduce progresiv.