Prezentare de caz

NUME:Mihai
PRENUME:Irina
VÂRSTA: 46 ani.
Data nasterii: 25.07.1969
Domiciliu: Localitatea Victoria, judetul Braila
SEX: feminin
ÎNĂLŢIMEA:1,54 m.
GREUTATEA:52kg.
RASA:albă.
NAŢIONALITATE:română.
RELIGIA: ortodoxa
MOTIVELE INTERNARII: epigastralgii, pirozis, meteorism abdominal, astenie
fizica
ISTORICUL ÎNGRIJIRII- pacienta de aproximativ doua zile acuză epigastralgii,
pirozis, meteorism abdominal, astenie fizica. Se internează pentru investigaţii şi
tratament.
Data internării: 20.01.2016-27.01.2016
DIAGNOSTIC MEDICAL:Gastrită cronica.Sindrom intestin iritabil cu
constipatie.
ALIMENTAŢIA: - bolnava tine regim de crutare digestiva, dar prezinta
epigastralgii, pirozis,inapetenta.
ELIMINĂRI: - micţiuni fiziologice, tranzit intestinal greoi
ALERGII: - nu prezintă.
VIZITE: - primeşte vizite fără restricţii.
SOMNUL: - doarme 5-6 ore pe zi.
 ISTORIC SOCIO-CULTURAL: - bolnava este necăsătorita, locuieşte la
casă construită din cărămidă. Îşi petrece timpul liber vizionând emisiuni tv,
citind,la calculator.
OBIŞNUINŢE DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ: bolnava respectă orarul de masă,
iar alimentaţia este deficitară în ce priveşte calitatea şi cantitatea. Nu consumă
băuturi alcoolice şi nu fumează. Este comunicativa cu personalul medical şi este
preocupat de boală şi tratament.
OBSERVAŢII: starea generală a bolnavului este satisfacatoare, tegumente
palide şi uscate, comportamentul este normal;
EXAMEN CLINIC GENERAL
- tegumente şi mucoase palide
- sistem musculo-adipos normal reprezentat.
- sistem ganglionar limfatic nepalpabil
- sistem osteo-articular integru, articulaţii libere nedureroase
- aparat respirator: torace normal conformat, 18 respiraţii/minut,sonoritate
pulmonara normala, murmur vezicular fiziologic.
- aparat cardio-vascular: cord în limite normale, zgomote cardiace ritmice,
TA=130/80 mmg, AV=54 b/min.
- aparat digestiv: abdomen suplu, dureros la palpare în epigastru, ficat şi
splină în limite normale, tranzit intestinal greoi.
- aparat uro-genital: loji renale libere, Giordano negativ bilateral, micţiuni
fiziologice
- sistem neuro-psihice: ROT normale, orientat temporospaţial.
Rx gastro-duodenal-stomac hipoton cu lichid de hipersecreţie, spasm
piloric.
EXAMENE PARACLINICE
Analize Rezultat Unitati de masura Valori normale

HT 42,5 % 36-46
HB 14,4 Gr/dl 12-15
Eritrocite 4,75x109 Mgr/l 3.7-5.1
 VEM 89,5 Fl 80-98
HEM 30,3 pg 27-33
CHEM 33.9 Gr/dl 32-35.5
Leucocite 7000 L 4.8-10000
Neutrofile 68 % 45-72
Euzinofile 1,2 % 2
Bazofile 0,2 % 1-2
Limfocite 28,1 % 25-40
Monocite 2,5 % 2-9
Trombocite 306000 ul 150-450000
VSH 18 mm 0-20
Glicemie 85 mg/dl 65-110
Uree 28,5 mg/dl 20-50
Creatinina 0,7 mg/dl 0.60-1.2
TGP 27 u/l 13-40
TGO 14 u/l 10-37
GGT 19 u/l 8-78
Colesterol total 167 Mg/dl < 200
LDL Colesterol 95 Mg/dl <130
Trigliceride 61 Mg/dl 40-200

SUMAR URINA

Densitate 1015 1005-1030

pH 5.5 5-8
Glucoza absent absent
Acid ascorbic absent absent
proteine absent absent
bilirubina absent absent
urobilinogen normal normal
Corpi cetonici absent absent
Celule epiteliale plate Relativ frecvente
Leucocite Relativ frecvente

TRATAMENT:

Medicamente Clasa Doza/orar Cale administrare

Omeprazol 20mg IPP 1cp/zi dim PO
Inhibitor ai receptorilor
Quamatel 20mg 1 fl/zi seara IV
H2
Algocalmin Antialgic nenarcotic 2f/ziD si S I.M.
No spa Antispastic 2f/zi D si S IM
 Metocloprami
prochinetic 2f/zi I.M.
d

CULEGEREA DATELOR

Date obiective Date subiective

Nume Prenume:MI Astenie

Varsta : 46 ani Dureri in epigastru
Stare civila:necasatorita Greata, varsaturi
Inaltime 154cm
Greutate: 52 kg Inapetenta
T.A 130/80 mm Hg Balonari postprandiale
A.V 54b/min

APRECIEREA INITIALA PENTRU NEVOILE FUNDAMENTALE DUPA VIRGINIA HENDERSON:

NEVOIA DEPENDENT INDEPENDENT

1. A respira, a avea o buna circulatie - 4/4
2. A manca, a bea 3/4 1/4
3. A elimina 1/2 1/2
4. A se misca 1/2 1/2
5. A dormi, a se odihni 1/2 1/2
6. A fi curat, a pastra tegumente, - 4/4
mucoase integre
7. A evita pericole 3/4 1/4
8. A comunica 4/4
9. A actiona conform propriilor valori - 4/4
si a-si practica religia
10. A fi util, a se realiza 1/3
11. A se recrea - 4/4
12. A invata - 4/4

Dx 1.Disconfort abdominal datorita inflamarii mucoasei gastrice manifestata

prin epigastralgii, pirozis,balonari postprandiale.
Dx2.Alimentatie inadecvata datorita inflamatiei mucoasei
gastrice,obisnuintelor alimentare deficitare manifestata prin inapetenta,
greata,varsaturi.
Dx 3: Constipație datorita hidratarii insuficiente,lipsei exercițiilor fizice
,mediului spitalicesc manifestata prin absenta scaunului, crampe abdominale,
balonări, TI intarziat , un scaun la 2-3 zile .
Dx 4. Dificlutatea de a se odihni și a dormi datorita epigastralgiilor nocturne,
anxietatii manifestata prin somn agitat , insomnii,neliniște.
Dx 5:Anxietate datorita prognosticului,mediului spitalicesc,necunoașterii
mijloacelor de diminuare a simptomelor manifestata prin anxietate, neliniste

Dx 1.Disconfort abdominal datorita inflamarii mucoasei gastrice manifestata

prin epigastralgii, pirozis,balonari postprandiale.
SCOP: - asigurarea confortului fizic pe perioada spitalizarii
OB:
- sa se amelioreze durerile epigastrice zilnic
- sa se asigure o buna digestie a alimentelor zilnic
IN:
- Apreciez localizarea, intensitatea, iradierea durerii, factorii care
influenteaza aparitia durerii, la ce dispare.
- observ manifestari nonverbale ale durerii:pozitie, facies, gemete, plans.
- particip la investigatii:pregatesc pacienta pentru recoltarea de sange
pentru laborator,pentru examinarea radiologica sau endoscopie si o
ingrijesc dupa examinare
- -administrez medicatia recomandata de medic
- -asigur alimentatia de crutare gastrica
- educ pacienta sa anunte daca durerea nu se calmeaza dupa administrarea
tratamentului
EVALUARE:
ZIUA I:pacienta este nelinistita,afirma ca dupa administrarea tratamentului
acuzele se mentin
-am evaluat:T°=36,7°C;TA=120/70AV=54b/min;R=17r/min
ZIUA II:starea generala a pacientului se mentine in continuare nemodificata
T°=36,5°C;TA=115/70AV=54b/min;R=16r/min
ZIUA III:dupa administrarea de no-spa si quamatel durerea epigastrica s-a
diminuat in intensitate,starea generala a pacientei este stationara.
T°=36,6°C;TA=115/65mm Hg AV=54b/min;R=16r/min
ZIUA IV:pacienta afirma ca acuzele au diminuat mult in intensitate,dar ca este
in continuare nelinistita. T°=36,5°C;TA=115/70;P=54b/min;R=16r/min
ZIUA V:starea pacientei este acceptabila ca simptomatologia a diminuat mult in
intensitate T°=36,5°C;TA=120/65mm Hg AV=56b/min;R=16r/min

Dx2.Alimentatie inadecvata datorita inflamatiei mucoasei gastrice,

obisnuintelor alimentare deficitare manifestata prin inapetenta, greata,varsaturi.
Scop:asigurarea dietei recomandate pentru protejarea mucoasei gastrice.
OB:
- pacienta sa se alimenteze si sa se hidrateze corespunzator dietei prescrise
si sa fie informata de importanta respectarii regimului alimentar
- cantarirea pacientei zilnic pe acelasi cantar, cu aceleasi haine.
IN:
- asigur nevoile nutritive ale organismului dupa recomandarea medicului
- identific impreuna cu pacienta motivele pentru care mananca foarte putin
sau deloc
- determin preferinţele alimentare si le ofer in limitele dietei prescrise
- cantaresc si notez zilnic greutatea pacientului la aceeasi ora
- monitorizez aportul de lichide și eliminările
- dacă pacientul varsă notez cantitate,culoare,consistenţă
- apelez la dietetician pentru stabilirea dietei
- ofer pacientei mancare sanatoasa,dupa gustul si preferintele ei respectand
dieta recomandata
 - explic pacientului si familiei motivele tratamentului actual deoarece
aceasta imbunatateste cooperarea pacientului
EVALUARE:
ZIUA I:pacienta refuza sa se alimenteze de frica sa nu verse.Toata ziua a
consumat un iaurt,ceai si o cana compot cu mere.Greutatea pacientei este
aceeasi ca la internare
ZIUA II:senzatia de greata persista,motiv pentru care pacienta refuza in
continuare sa se alimenteza.A consumat doar lichide(ceai,lapte,compoturi,supe)
ZIUA III:dupa administrarea de Metoclopramid,senzatia de greata sa diminuat
considerabil.Pacienta afirma ca a ingerat aproximativ 2 l de lichide pe zi si a
mancat supa de zarzavat,piept de pui la gratar
ZIUA IV:starea pacientei mult imbunatatita,afirma ca pofta de mancare i-a
survenit.Dupa cantarire sa constatat ca pacienta a scazut in greutate.
ZIUA V:pacienta se alimenteaza si se hidrateaza conform regimului recomandat
de medic

Dx 3: Constipație datorita hidratarii insuficiente, lipsei exercițiilor fizice

,mediului spitalicesc manifestata prin absenta scaunului, crampe abdominale,
balonări, TI intarziat , un scaun la 2-3 zile .
Scop: -Asigurarea scaunului normal zilnic pe perioada spitalizarii.
OB:
- promovarea ingestiei de lichide
- pacienta să prezinte tranzit instestinal în limite normale
IN:
- intreb pacienta de probleme , absenta scaunului, cauze
- monitorizez si inregistrez frecventa si caracteristicile scaunului
- inregistrez bilantul hidric zilnic, pentru un tratament corect de inlocuire a
volumului de lichide .
 - încurajez consumul de lichide în limite admise ,daca nu e contraindicat
30ml/kgcorp .
- administrez la indicația medicului medicamente necesare pentru defecatie,
antiflatulente . monitorizez eficienta tratamentului.
- sfătuiesc pacienta să facă mișcări: plimbări prin salon, o ajut dacă nu
poate singură.
- Consult dieteticianul in legatura cu dieta , aportul corect de fibre pentru a
imbunatatii tranzitul .
- Instruiesc pacienta si familia in legatura cu dieta importanta exercitiului
fizic si ingestia de lichide si legatura acestora cu constipatia. Dezvolt un
plan cu pacienta pentru exercitii usoare care imbunatatesc tonusul
muscular si circulatia si descurajeaza abaterea de la regimul prescris.
- educ pacienta să se obișnuească să aibă scaun în condiții optime și să
asigure o igienă riguroasă a zonei perianale
- educ pacienta sa se hidrateze mai mult, cel putin 2 l lichide, sa consume 2
lingurite tarate de psyllim in lapte, ceai sau supe/ciorbe, sa bea ceai
Sveltaflor seara.
Evaluare:
Ziua1: pacienta nu a avut scaun, afirmând că prezintă crampe și balonări
abdominale. La indicația medicului administrez un supozitor cu glicerină
Ziua2: pacienta a prezentat un scaun normal, dar persistă balonarea
Ziua3: stare generală ameliorată.Scaun prezent dupa respectarea prescriptiilor.
Ziua4: pacienta a avut un scaun normal, prezentând ameliorare semnificativă a
simptomelor asociate constipației.
Ziua5: stare generală bună, tegumente și mucoase perianale curate și intacte.

Dx 4. Dificlutatea de a se odihni și a dormi datorita epigastralgiilor nocturne,

anxietatii manifestata prin somn agitat , insomnii,neliniște.
Scop: asigurarea confortului psihic pe perioada spitalizarii.
OB: pacienta să aibă un somn calitativ și cantitativ adecvat
- pacienta să exprime diminuarea neliniștii și a discomfortului fizic
IN: asigur liniștea în salon
- aerisesc salonul înaintea somnului nocturn
- observ și notez calitatea, orarul somnului, gradul de satisfacere a
cerolalte nevoi
- sfătuiesc pacienta ca în timpul zilei sa dormă puțin
- sfătuiesc pacienta să bea o cană de lapte cald cu 30min. înainte de
culcare
- la indicația medicului administrez un sedativ
Evaluare:
Ziua I: pacienta afirmă că în cursul nopții a dormit aproximativ 5 ore, a fost
trezită de durei epigastrice care au cedat foarte greu la antispastice
Ziua II: pacienta afirmă că în prima jumătate a nopții a dormit, după trezire nu a
mai putut adormi datorită gândurilor nefaste ce o stăpânesc în ceea ce privește
evoluția și prognosticul bolii
Ziua III: după ce a a băut o cană de lapte cald, pacienta afirmă că a dormit bine
în timpul nopții
Ziua IV: pacianta afirmă că dupa administrarea sedativului a adormit profund
dar dimineața s-a trezit obosită și neliniștită datorită lipsei somnului nocturn din
punct de vedere cantitativ
Ziua V: pacienta afirmă că gândurile negative nu o mai stăpânesc, s-a liniștit, a
dormit bine.

Dx 5:Anxietate datorita prognosticului,mediului spitalicesc,necunoașterii

mijloacelor de diminuare a simptomelor manifestata prin anxietate, neliniste
Scop: asigurarea confortului psihic pe perioada spitalizarii.
OB:
- diminuarea anxietații
 - pacienta să fie echilibrată psihic
IN:
- identific împreună cu pacienta factorii care intensifică anxietatea
- acord îngrijirile medicale în acelși timp oferind și explicașiile în legătură
cu acestea
- port discuții cu pacienta lăsându-i timp suficient să-și exprime temerile și
neliniștea legate de boala sa
- explic pacientei necesitatea cooperării în vederea vindecării
- încurajez pacienta pentru comunicarea cu ceilalți pacienți din salon ci
aceeași afecțiune
- sugerez să își ocupe timpul ascultând muzică,să citească pentru a-și
diminua anxietatea
- încurajez familia să o viziteze și dau explicațiile în legătură cu reacțiile
emoționale ale pacientei.
Evaluare:
Ziua1:Pacienta este neliniștită exprimându-și temerile în legătură cu evoluția
bolii. Pacienta începe să coopereze cu personalul medical, acceptă să își exprime
sentimentele și temerile în privința evoluției și prognosticul bolii.
Ziua2:la indicația medicului administrez sedative.Starea pacientei este
staționară. Pacienta acceptă ajutorul din partea echipei de îngrijire cooperând cu
ei.
Ziua3:Nivelul anxietații a diminuat considerabil.Starea generală a pacientei mult
îmbunătățită, cooperează cu personalul medical și pacienții din salon, nu mai
prezintă sentimentul de teamă și singurătate
Ziua4:pacienta este mulțumită de ingijirile și atenția plină de blândețe acordată
de echipa de îngrijire.Anxietatea s-a diminuat mult,dar se menține încă.
Ziua5:pacienta cunoaște și respectă normele de viață și regim impuse.Pacienta
este ehilibrată psihic.