Asigurarea ingrijirii in cazul copiilor afectati de carie

Cuvant inainte

O Igiena orala buna reprerzinta o parte importanta din bunastarea noastra.La copii contribuie la
deavoltarea fizica, educationala si sociala. O treima din copii de 5 ani din 2015-2016 au prezentat
carii. In ciuda imbunatatirii igienei orale a copiilor multumita programelor ca Facut sa Zambesc, multi
copii din Tara Galilor nu considera o rutina igiena orala.

Scopul ghidului este de a oferii ajutor echipelor responsabile de igiena orala primara si de a trata
eficien copii afectati de procese carioase. In acest scop vom contribuii sa reducem numarul de copii
ce au nevoie de anestezie generala pentru extractii in Tara Galilor.

Context

Pana cand copii ajung la varsta la care incep scola aproape o treime sunt afectati de carie si de
afectiuni ce pot fi prevenite. Afectiunile incep precoce si in unele comunitati 20 la suta din copiii de 3
ani sunt afectati de carie.

In total in Tara Galilor s-au efectuat intre 2018-2019 un total de 6582 de anestezii generale.
Aproximativ o anestezie pentru fiecare 111 copii.

Intelegem barierele managementului pacientilor pediatrici in ingrijirea primara, insa veti vedea din
acest ghid ca exista multiple optiuni de manageriere a cariilor iar avand o tehnica si o selectie a
pacientilor corecte, majoritatea pacientilor pot sa fie tratati.

Aceasta brosura contine cele mai relevante recomandari actualizate din ghiduri bazate pe dovezi.
Ghidul principal si imaginile folosite pentru aceasta brosura au fost din Scottish Dental Clinical
Effectiveness Program Guideline (SDCEP) on the Prevention and Management of Caries in Children
(2010 and 2018). In aceasta brosura cititorii sunt sfatuiti sa citeasca ghidul intreg pentru mai multe
informatii.

Scopul nostrum este de a uni diferentele dintr ingrijirea primara, secundara si tertiara si de a ne
sustine reciproc in colaborarea de a inbunatatii igiena orala la copii.

1. Furnizarea excelentei in asigurarea tratamentelor dentare la copiii cu procese carioase

Procesul carios poate fi in mare parte prevenit insa multi copii sunt inca afectati iar cand apare
trebuie sa fie tratati efficient. Incurajam rutina si vizitele regulate la echipele de ingrijire primara
pentru a prevenii afectiunile.

Prioritatile ingrijirii

Creare uniu mediu placut si prietenos

Managementul durerii

Preventia si mangementul cariei in dentitia permanenta

Reducerea riscului la carie in dentirtia primara cauzatoare de dureri asu sepsis inainte ca
exfolierea sa apara

Daca e posibil mentinem molarii secunzi primari pentru a mentine spatial.

 2. Evaluarea anuala a nevoilor si riscului

Toti copii ar trenui sa aiba o evaluare completa a cavitatii orale cel putin o data pe an si un plan
de tratament. Nu neglijati placa dentara ce este un indicator al unei viitoare carii.

In timpul examinarii:

Curatati si uscati suprafata dentara

Examinati fiecare suprafata a dintelui individual

A se sonda procesele carioase cu dentina expusa si fose si fisuri.

Inregistrati impactul proceselor carioase ca durere si zile absemnte de la scoala:

Interogati parintii despre dificultate la masticatie, la lichide si dormit

3. Infectii ale dentitiei primare

Semne clinice:

Sensibilitate alveolara

Fistula

Inflamatie

Mobilitate nefiziologica

Radiotransparenta inter-radiculara (poza 1+2)

4. Evaluarea riscului de infectie sau durere inainte de exfoliere

Evaluand riscul durerii sau al sepsisului ne putem orienta decizia spre un management corespunzator
pentru tratarea leziunilor carioase ale dentitiei primare. Managamentul operational nu este necesar
intotdeauna si de aceea clinicianul trebuie sa evalueze daca procesul carios are risc mic sau mare
pentru durere sau infectie.

Leziuni in dentitia primara cu risc scazut de durere si infectie

Niciuna din urmatoarele leziuni au semne clinice sau simptome de durere sau infectie si este posibil
ca ele sa isi continue exfolierea fara sa cauzeze alte probleme daca sunt monitorizate si daca
pacientul primeste Preventie Imbunatatita. (poza 3,4 ,5,6)

Leziuni in dentitia primara cu risc inalt de durere si infectie

Urmatoarele leziuni au posibilitatea cauzarii durerii si infectiei ininte de exfoliere sau lasate
netratate. (poze)
5. Evaluarea radiografica

Indicatii de radiografii bitewing: copii peste 4 ani daca sunt cooperanti

Risc inalt: 6-12 luni

Toti copiii: 24 de luni

Contraindicatii: lipsa de spatiu, dentitie cu spatieri

De notat

Suprafetele de contact fac dificil diagnosticul leziunilor interproximale

Distanta dintre cornul pulpar si smalt este mai mica decat la dintii permanenti si astfel evolutia
este mai rapida spre pulpa

Aveti in vedere radiotransparente de forma triunghiulara ce pot fi anomalii ca si tuberculul

Carabelli

6. Indicatori de carie

Cei mai buni indicatori ai unui risc ridicat de a dezvolta carie la un copil in urmatorii 3 ani sunt
cariile dezvoltate anterior

Pentru a evalua riscul in Tara Galilor a fost creat un instrument pentru evaluarea riscului si
nevoilor in practica clinica. Nu trebuie sa fii partte din program pentru a accesa sursa.

ACORN este un instrument folosit pentru a determina nevoile clinica ale pacientului bazat pe
expunerea la risc a pacientului. Include urmatorii indicatori care va pot schimba managementul
pacientilor si indentifica zonele de interes pentru a le asigura mai multa atentie.

Istoricul medical:

Afectiuni care pot supune pacientul la un risc de dezvoltare a cariilor, ex: diabet necontrolat.

Istoricul social:

Nevoi de ingrijire care pot pune un pacient la un risc ridicat ca de exemplu un copil peste 7 ani
care nu poate efectua igiena orala in mod corespunzator.

Probleme sociale cauzatoare de dificultati in oferirea de ajutor ca ,,a se ingriji singur,,.

Istoric dentar: fobie dentara severa sau anxietate ce afecteaza vizitele frecvente.

La evaluare se confirma daca exista una din urmatoarele categorii, indicand complexitatea:

Rosu: afectiune activa

Chihlimbar: zona cu risc

Verde: risc scazut

7. Secventa acordarii ingrijirilor

Odaca ce copilul a fost evaluat urmatoare secventa trebuie respectata:

Managementul durerii si infectiilor acute> profilaxia cariilor>managementul cariillor si infectiilor
asimptomatice

8. Managementul durerii si infectiillor acute

Pulpite reversibile: durere la rece sau dulce, greu de localizat, durerea inceteaza la incetarea
stimulilor
Copil pre-cooperant> excavarea cariei si finisare. Nu toate caria trebuie indepartata. Evitati
expunerea si asigurati-va ca exista o buna sigilare a restaurarii.
Copil cooperant>anestezie locala, excavarea cariei si restaurare> durerea dispare iar recall la
7 zile.

Pulpita ireversibila: durere spontana, trezeste din somn , durere la rece si cald, nu inceteaza
dupa incetarea stimulilor.

Copil pre-cooperant> excavarea partial a cariei, aplicarea unei paste antibiotic cu

corticosteroizi, buleta de vata si restaurare cu glass ionomer.
Copil cooperant>anestezie locala, exacvarea cariei si aplicarea de corticosteroizi cu antibiotic,
buleta de vata si restaurare cu glass ionomer

Abces: durere spontana, trezeste din somn, doare la percutie, inflamatie, stare generala
alterata.
Copil pre-cooperant>indicatie de extractive cu inhalosedare sau anestezie generala. Daca e
nevoie prescrieti antibiotic.
Copil cooperant> exacavarea cariei pentru a ajunge la camera pulpara, drenaj, pasta cu
antibiotic, buleta de vata si ZOE.

9. Alinarea durerilor la copii

Paracetamol si ibuprofen sunt recomandate pentru copii. Aspirina trebuie evitata la pacientii
sub 16 deoarece exista riscul de aparitie al sindromului Reye. Evitati AINS la copii cu astm,
alergii cunoscute, ulcer peptic, pacienti cu tratament cu anticoagulante sau cu tulburari de
coagulare.
Analgezicele tebuie prescrise doar ca masura temporara. Asigurati rezolvarea cauzei.
Daca pprocedurile sunt ineficiente dirijati copilul spre un medic pediatru.

*tabele

10. Antibioticele la copii

Indicatii: semne de infectie, infectie cu extindere, incapacitatea de a drena.

Tabele*

Toate cele prescrise sunt valabile pentru o cura de 5 zile.

Copii pana la varsta de 11 ani : pot sa creasca doza de amoxicilina la 30mg/kg(max 1 g) si

metronidazole la 7.5mg/kg(max 400 mg)
 Copiii intre 12-17 ani: pot sa dubleze doza de amoxi si metronidazole

Putem folosi metronidazol in cazul alergiilor la peniciline sau ca adjuvant in cazul infectiilor
severe.

11. Preventia consistenta si proactive

În ciuda unei evaluări minuțioase și a luarii in considerare a istoricului nu putem prezice

întotdeauna toți copiii cu risc. De aceea abordarea este de a oferi tuturor copiilor o intervenție
preventivă și sfaturi. Cei care ne îngrijorează trebuie să primească mai mult.

12. Nu uitati sfaturile alimentare

Maxim 4 dulciuri cu zahar pe zi

Dulciurile trebuie servite supa masa si nu ca gustare

Evitati zaharul ascuns

Lapte si apa doar intre mese

Folositi snaksuri far zahar

Evitati dulciurile sau bauturile cu o ora inainte de somn

Doar apa inainte de somn

Spalatul pe dinti este ultimul inainte de somn

Incepeti cu o schimbare pe rand

Incepeti cu ,,ora de aur,, inainte de culcare

Incurajati parintii sa verifice etichetele. Sunt codate pe culori si putem compara la 100 de g.

Comitetul specific de sfaturi in nutritive ne spune ca maxim 5% din energia zilnica trebuie loata
din zahar , adica 6 lingurite.

13. Planificarea actiunilor

Planificarera actiunilor este o tehnica simpla care face ca sfaturile preventive sa fie realizabile, este
mai putin cronofaga, si mai specifica. Folositi capacitatea si abilitatile intregii echipe pentru acest
lucru. Pasii sunt:

Identificarea barierelor punand intrebari simple. De exemplu: copilul uita sa se spele pe dinti, nu-I
plce gustul de pasta de dinti, bunicii le cumpara dulciuri zilnic

Ralizati un plan si stabiliti un punct cheie care poate fi ralizat

De exemplu:

Prioritizati spalatul pe dinti inainte de culcare

Folositi o pasta de dinti cu flor pentru familie

Fara dulciuri sau sucuri cu o ora inainte de culcare

Stabiliti un program de preventive cu familia si notati

14. Florizari topice

Preventie (pentru cei cu risc crescut):

Aplicati varnish cu fluor 5% de 4 ori pe an copiilor peste 2 ani si mai devreme daca apar semne de
carie

Design to Smile nu aplica varnish la scoala si daca aplica se face doar o data sau de doua ori pe an.
Chiar si pentru copii ce fac asta in scoala se aplica de 2 ori pe an.

Contraindicatii :

Alergii la colofoniu

Alergii la tencuiala adeziva

Copii ce au fost spitalizati pentru astm in ultimele 12 luni

15. Sigilanti

Dintii permanenti au risc maxim de carie imediat dupa ce erup

Sigilantii sunt eficienti si trebuie luati in considerare in cazul copiilor cu carii pe dintii temoprari ce au
riscuri si mai mari de a dezvolta.

Sigilantii pe baza de rasini sunt preferati

Cimenturile glass ionimere pot sa fie folositi pe dintii partial erupti sau la copiii mai putin cooperanti
ca masura temporara prin tehnica ,,apasa cu degetul,,

Tehnica ,,apasa cu degetul,,

1 puneti o cantitate mica de ciment pe un deget si vaselina pe degetul vecin

2 daca e posibil stergeti suprafata dintelui cu vata si apasati cimentul cu degetul pentru 2 minute

3 plasati degetul cu vaselina peste ciment pentru a nu fi contaminat cu saliva. Se poate folosi Fiji
Triaje

Nu uitati de santurile vestibulare si palatinale

Verificati integritatea sigilantilor la recal si completati dac este necesar

16. Managementul carilor primare asimptomatice si infectiilor cornice. Calea ingrijirii

Aceasta cale este recomandata pentru copii fere probleme medicale

Cel mai bun management este acele ce nu induce anxietate

Infectiile acute nu pot fi lasate asa insa cele asiptomatice pot sa fie lasate pana la 3 luni ca copilul
sa se poate obisnui cu tratamentul

Carii in smalt>aplicati fluor daca nu e contranindicat

Carii in dentina> aplicati fluor daca nu este contraindicat

Carii ce au penetrat camera pulpara sau infectii cornice:

Cooperant: tratamentul pulpei si restaurare daca e mai putin de 1/3 din pulpa afectata

Necooperant: stabilizati cu o restaurare provizorie, obisnuiti copilul pana la 3 luni pana la

tratament definitive

Daca mai mult de 1/3 din pulpa e afectata luati in considerare extractia

17. Tehnica Hall

Restaurare eficienta pentru dintii temporary

Asigurati-va ca atat copii cat si parintii stiu ca restaurarea este din metal, dinti de pirat

Luati in considerare separatoare (cu 3-5 zile inainte de programare) anestezicul topic poate fi de
ajutor

Puneti copilul in ortostatism si folositi tifon pentru a proteja traheea

Selectati dimensiunea corecta, ar trebui sa simtiti o rezistenta la punctele de contact

Evitati sa apasati pana la capat deoarece poate fi dificil de inlaturat

Folositi un ciment glass ionome de cimentare

Pozitionati coroana peste dinte si apasati sau rugati pacientul sa muste pee a

Inlaturati excesul de ciment

18. Obtiunile de management pentru cariile primare

Exacavarea complete a cariei si restaurare:

Standardul de aur

Material conventionale plasate sub anestezie locala

Inlaturarea selectiva a cariei si restaurare:

Inlaturarea partial a cariei

Inlaturati suficienta carie pentru a avea o inchidere marginala eficienta

Nu e nevoie de anstezie locala

Reduce riscur de expunere pulpara

Nu eliminam carie ci doar o sigilam cu material:

Are ca scop sigilarea cariei de mediul bucal pentru a o opri din evolutie

Indicatii clinice: leziuni ocluzale necavitare (sigilanti) sau clasa 2 fara expunere pulpara( the Hall)

Putem folosi tehnica ,,apasa cu degetul,,

Controlul cavitatii fara restaurare

Are ca scop reducerea potentialului cariogen al leziunii alternand mediul biofilmului placii
dentare ce inconjoara leziunea

Potrivit dintilor temporari cu leziuni carioase oprite in evolutie sau cand dintele nu poate fi
restaurant sau este aproape de exfoliere

Potrivit pentru dintii temporari cu leziuni avansate si unde alternativele de restaurare nu sunt
posibile

Trebuie folosit in conformitate cu preventia specifica

Preventia specifica

Potrivita leziuniilor asimptomatice si copiilor necooperanti

Demonstrati metoda de spalat pe dinti

Sfaturi alimentare

Aplicari de varnish de 4 ori pe an

Extractiile

A se evita pe cat posibil

A se incerca temporizarea leziunilor

Se pot executa sub inhalosedare sau anestezie generala

*tabel

19. Tratamentul pulpar

Terapia pulpei vitale-indicatii=pulpit ireversibile sau semne radiologice de implicare

pulpara>administram anestezie locala si deschidem camera pulpara>indepartam continutul
camerei pulpare>irigam camera pulpara cu apa, daca sangereaza folosim vata si sulfat
 ferric>plasam MTA peste pulpa radiculara dupa care plasam ZOE in camera pulpara, restauram
cu coroana sau conventional> radiografii anuale

Terapia pulpara non-vitala-indicatii abces sau dinte devital>administram anestezie locala si

deschidem camera pulpara>inlaturam continutul camerei pulpare si tesutul necrozat de la
intrarea in canale>irigam cu apa sau anestezic local, uscam> aplicam hidroxid de calciu sau MTA
la intrarea in canale si umplem cavitatea cu ZOE, restauram cu o coroana>daca dintele ramane
simptomatic sau dezvolta fistula , extragem dintele

20. Prezentarea la un specialist

Cand nu e posibil sa furnizam un tratament necesar, o recomandare la un specialist ar trebui facuta.

Daca un pacient a venit pentru o vizita, acel pacient va trebui monitorizat in continuare.

Unii copii sunt necooperanti sau putin cooperanti si au nevoie de medicatie sau inhalosedare

Caria sau varsta nu sunt indicatori pentru un copil pentru a I se administra anestezie generala.un
copil ce prezinta multiple leziuni cu risc mic si are dificultati in a accepta tratamentul poate fi ajutat
de preventie pana va putea duce la bun sfarsit un tratament.

Inainte de a face o recomandare, tratati durerea acuta oferiti preventie si incercati tratarea cu una
din obtiunile prezentate in conformitate cu tehnicile comportamentale. Daca acest lucru esueaza,
recomandati un specialist si explicati indicatiile pentru inhalosedare sau anestezie generala.

Recomadarea singura nu este o obtiune pentru durerea acuta. Practicianul care recomanda are
datoria de a rezolva acest lucru. E bine ca practicianul sa temporizeze dintele in vederea reducerii
riscului durerii pana ce pacientul va fi vazut.

Inhalosedarea: potrivita pentru copiide peste 5 ani ce inteleg ca trebuie sa respire pe nas.

Sedarea intravenoasa: pentru pacientii peste 12 ani

Anestezie generala: este posibil cea mai buna metoda pentru presolari ce necesita multiple extractii
sau procedure traumatice, insa anestezia generala trebuie considerate ultima resursa.