Note de stagiu 171

16. INTERPRETAREA DE ELECTROCARDIOGRAME NORMALE SI

PATOLOGICE

• frecventa cardiaca,
• axa electrica,
• hipertrofii atriale si ventriculare,
• aritmii,
• tulburari de conducere AV si intraventriculare,
• sindromul WPW
• infarctul de miocard
• analiza si interpretarea testelor de efort.

Scop:
• metod\ care permite `nregistrarea for]elor electrice
momentane ale inimii sub forma unui grafic scalar care red\
rela]ia voltaj-timp - electrocardiograma.

Indica]ii:
• `nregistrarea electrocardiogramei este actualmente o
component\ esen]ial\ a examenului cardio-vascular de rutin\.

Instrumentar:
• electrocardiograf.
• electrozi pentru culegerea biocuren]ilor cardiaci.
• hârtie electrocardiografic\, de[i unele aparate moderne pot
`nregistra traseele ECG `n memoria calculatorului personal [i
s\ le listeze, la solicitare, ulterior.

Tehnic\:
Standard se `nregistreaz\ ECG-12 deriva]ii la care se pot
ad\uga deriva]iile posterioare (V7-V9) [i deriva]iile drepte (V3R-
V6R).
172 Note de stagiu

Deriva]ii standard (bipolare) - realizeaz\ triunghiul Einthoven (fig. 16.1).

Acestea (DI, DII, DIII) sunt bipolare deoarece `nregistreaz\ diferen]ele de
poten]ial dintre dou\ membre [i au o polaritate stabilit\ conven]ional:
antebra]ul drept se conecteaz\ la polul negativ, gamba dreapt\ cu polul pozitiv,
antebra]ul stâng cu polul pozitiv pentru deriva]ia DI [i cu polul negativ pentru
DIII.

Fig. 16.1. Triunghiul Einthoven [i deriva]iile frontale: deriva]iile standard bipolare (DI, DII,
DIII) [i unipolare ale membrelor (aVR, aVL, aVF).

Einthoven a inversat polaritatea lui DII pentru a putea `nregistra `n toate

cele trei deriva]ii standard complexe cu aceea[i orientare [i u[or comparabile,
generând ecua]ia:
DII = DI + DIII.

Deriva]iile unipolare ale membrelor (DUM) `nregistreaz\ varia]iile de

poten]ial ale unui singur membru pe care se plaseaz\ electrodul explorator,
conectat conven]ional la polul pozitiv al electrocardiografului. Electrodul de
referin]\ care `nregistreaz\ un poten]ial zero se realizeaz\ prin `ntroducerea `n
circuit a unei rezisten]e (5000 Ω) sau prin scurtcircuitarea membrelor - borna
central\ Wilson. Golberger amplific\ aceste poten]iale prin scurtcircuitarea
numai a celorlalte dou\ membre [i nu a celui la care se realizeaz\ `nregistrarea
– deriva]iile aVR, aVL, aVF.
Note de stagiu 173

Pentru circuitul `nchis realizat de curen]ii deriva]i din DUM se poate aplica
legea a doua a lui Kirchhoff:
aVR + aVL + aVF = 0.

Deriva]ii frontale (fig. 16.2):

• electrod ro[u – antebra] drept;
• electrod galben – antegra] stâng;
• electrod negru – gamba dreapt\;
• electrod verde – gamba stâng\.

Fig. 16.2. Plasarea electrozilor pentru `nregistrarea deriva]iilor frontale (DI, DII, DIII, aVR,
aVL, aVF) [i a celor precordiale (V1-V6).

Fig. 16.3. Deriva]iile posterioare (V7-V9). Fig. 16.4. Deriva]iile drepte (V1-V6R).

Deriva]iile precordiale:
• V1 - spa]iul IV parasternal drept;
174 Note de stagiu

• V2 - spa]iul IV parasternal stâng;

• V3 - la jum\tatea distan]ei dintre V2 [i V4;
• V4 - la intersec]ia liniei medioclaviculare cu spa]iul V intercostal stâng;
• V5 - la intersec]ia liniei axilare anterioare cu orizontala prin V4;
• V6 - la intersec]ia liniei axilare medii cu orizontala prin V4.

Deriva]iile posterioare (fig. 16.3):

• V7 - la intersec]ia liniei axilare posterioare cu orizontala prin V4.
• V8 - la intersec]ia verticalei prin vârful scapulei stângi cu orizontala prin V4.
• V9 - paravertebral stâng, la intersec]ia cu orizontala prin V4.

Deriva]iile drepte (fig. 16.4):

• V1, V2 r\mân neschimbate V3R, V4R, V5R, V6R fiind plasate “`n oglind\ la
nivelul hemitoracelui drept.
Uneori sunt utile deriva]iile Mason-Likar (electrozi plasa]i la r\d\cina
membrelor) care amplific\ undele P!
Viteza standard de derulare a hârtie este de 25 mm/s, situa]ie `n care
distan]a dintre dou\ linii fine este de 0.04 s iar `ntre dou\ linii groase de 0.2 s,
1 secund\ reprezentând `nregistrarea a 5 p\trate mari (fig. 16.5). La viteza de
50 mm/s echivalen]ele sunt de 0.02 s, respectiv 0.1 s. La viteza de 100 mm/s
echivalen]ele sunt 0.01 s, respectiv 0.05 s. Pentru `nregistrarea extrasistolelor
se utilizeaz\ [i viteze de 10 mm/s, respectiv 5 mm/s (fig. 16.6).

Fig. 16.5. Traseu ECG: durat\ [i amplitudine (viteza de derulare a hârtiei de 25 mm/s).
Note de stagiu 175

a. b. c.

Fig. 16.6. ECG: viteza de derulare a hârtiei 25 mm/s (a), 50 mm/s (b) [i 10 mm/s (c) `n
cursul acelea[i `nregistr\ri.

Fiecare traseu ECG are `nscris milivoltul pe baza c\ruia se calculeaz\

amplitudinea diferitelor complexe 1 mV = 1 cm (1 mm = 0.1 mV).

Electrocardiograma normal\ - unde, segmente [i intervale (fig. 16.7).

Segment – linia izoelectric\ cuprins\ `ntre dou\ deflexiuni.
Interval – include atât deflexiuni cât [i segmente.

Fig. 16.7. Principalele unde ale ECG normale [i intervalele PQ (PR) [i QT.

Unda P – depolarizarea atrial\

• Forma - rotungit\.
• Durata - 0.08-0.11 s.
• Amplitudinea 1-2.5 mm (DII, V2).
• Axa - `ntre 00 [i 900 (normal 450-600).
176 Note de stagiu

Unda P negativ\ `n DI doar `n cazul:

- mont\rii gre[ite a electrozilor (asociat cu toate undele negative `n DI [i
pozitive `n aVR - numit\ `n jargon “dextrocardie tehnic\”!);
- dextrocardie;
- ritm atrial ectopic (centrul de activare `n atriul stâng).

Complexul QRS
• Forma (fig. 16.8) - Q negativ (depolarizare septal\), R pozitiv, S negativ
(depolarizarea zonelor postero-bazale ale ventriculului stâng).
Aspect QS - când lipse[te unda R - (infarct miocardic, bloc de ram stâng,
hemibloc stâng anterior, hipertrofie ventricular\ stâng\, sindrom WPW tip B).
Aspect “W” - necroz\ miocardic\.
Aspect “M” `n blocul de ram drept.

Unda Q patologic\:
- durata peste 0.04 s;
- amplitudinea peste 1/3 din cea a undei R;
- nu se modific\ `n inspirul profund.

a. b. c.

Fig. 16.8. Complexul QRS: aspect QS (a), aspect “W” (b) [i aspect “M” (c).

• Durata – 0.06-0.10 s.
Deflexiunea intrinsecoid\ (D.I.) - intervalul de timp dintre debutul
complexului QRS [i vârful ultimei unde R. D.I. `n V1, V2 exprim\ tulburarea
de conducere a stimulului `n grosimea peretelui ventriculului drept – normal
0.03 s. D.I. `n V5, V6 exprim\ tulbur\rile de conducere a stimulului `n
grosimea peretelui ventriculului stâng – normal 0.05 s.
• Amplitudine (fig. 16.9). R cre[te ca amplitudine de la V1 la V5. Unda S
scade progresiv de la V1 la V5.
Microvoltaj:
- deflexiuni pozitive sau negative < 5 mm `n deriva]iile frontale.
Note de stagiu 177

- suma deflexiunilor pozitive sau negative din deriva]iile unipolare ale

membrelor ≤ 15 mm.
- cea mai ampl\ deflexiune pozitiv\/ negativ\ din deriva]iile precordiale <
15 mm.

a. b.

Fig. 16.9. Complexul QRS: microvoltat (a) vs hipervoltat (b).

Hipervoltaj (vezi la diagnosticul HTA):

- unda R sau S `n DUM ≥ 20 mm;
- unda S `n V1, V2 ≥ 30 mm;
- unda R `n V5, V6 ≥ 30 mm
- indicele Cornell se calculeaz\ ca fiind produsul dintre durata QRS (ms) x
voltajul Cornell (mm) (RaVL + SV3, ad\ugând 8 mm la femei), valoarea de
grani]\ fiind 2440 mm*ms.
- indicele Sokolov-Lyon (SV1 + RV5) > 35 mm.
• Axa - `ntre 00 [i 900 (normal 450-600 – pozi]ie intermediar\).

Unda T – repolarizarea ventricular\

• Forma - rotungit\ dar asimetric\ (panta ascendent\ lent\ iar cea
descendent\ rapid\).
• Durata - 0.15-0.20s.
• Amplitudinea - 2-6 mm.
• Axa - `ntre 00 [i 900.
178 Note de stagiu

Unda U - postpoten]iale sau repolarizarea unor teritorii restante de la

nivelul pilierilor. Deflexiune pozitiv\ suplimentar\ care se `nregistreaz\ la
0.04 s dup\ unda T, cu amplitudine redus\.

Intervalul PQ - 0.12-0.20 s (timpul de conducere atrio-ventricular).

Intervalul QT - sistola electric\ ventricular\ (depolarizarea [i repolarizarea

ventricular\). Valoarea sa este corectat\ `n func]ie de frecven]a cardiac\ (RR)
cu ajutorul formulei Bazett (1920) QTc = QT/ √RR, formulei Fridericia (1920)
QTc = QT/RR1/3 sau formulei Sagie (1992) QT = QT + 0.154 (1-RR). ~n
practic\ se utilizeaz\ `n acest scop diverse nomograme. Este important s\ se
identifice dac\ intervalul QT se alunge[te pe seama undei T (suprapus\ uneori
pe unda U, de exemplu `n hipopotasemii sau supradozarea unor antiaritmice)
sau pe seama segmentului ST (de exemplu, `n hipocalcemii).

Segmentul ST – reprezint\ `mpreun\ cu unda T procesul de repolarizare

ventricular\ (sfâr[itul undei S – punctul J [i `nceputul undei T). Normal durata
sa nu dep\[e[te pe cea a complexului QRS sau 25% din durata intervalului
QT.

Frecven]a cardiac\
Calculul frecven]ei cardiace ]ine cont de viteza de derurare a hârtiei. La
viteza standard de 25 mm/s frecven]a cardiac\ = 6000 `mp\r]it la produsul
dintre distan]a RR(mm) x 4 (ms) (fig. 16.10).

Fig. 16.10. Determinarea frecven]ei cardiace pe traseul ECG.

Note de stagiu 179

Dale Dubin a propus o formul\ mnemotehnic\ pentru aprecierea frecven]ei

cardiace pornind de la un complex QRS plasat pe o linie groas\ a traseului:
complexul aflat pe urm\toarele linii groase semnific\ frecven]e de 300-150-
100-75-60-50 `n func]ie de num\rul (prima, a doua, a treia etc) liniei groase pe
care se afl\. Acesta reprezint\ de fapt valoarea 300:1, 300:2, 300:3, 300:4 etc
bpm.
Valorile frecven]ei cardiace sub 60 bpm se `ntâlnesc `n bradicardii iar
valorile peste 100 bpm `n tahicardii.

Axa electric\
Axa electric\ reprezint\ vectorul rezultant din suma]ia vectorilor
momentani (succesivi) determina]i de depolarizarea-repolarizarea cordului.
Cum am men]ionat mai sus, se pot determina axe [i pentru undele P [i T.
Dale Dubin propune o metod\ simpl\ de apreciere a axei: se analizeaz\
complexele QRS din DI [i AVF [i se poate apreciera (grosier) dac\ axa este
intemediar\ (00 +900), deviat\ la dreapta (+900 +1800), deviat\ la stânga (00 -
900) sau hiperdeviat\ la dreapta (fig. 16.11).
~n cadrul interpret\rii ECG trebuiesc precizate toate caracteristicele axei
electrice cardiace: m\rimea, direc]ia [i sensul for]elor electrice produse de
depolarizarea ventricular\.

Fig. 16.11. Aprecierea axei electrice pe traseul ECG `n func]ie de aspectul complexelor QRS
din DI [i aVF.

O metod\ pentru aprecierea axei cardiace const\ din utilizarea regulii

paralelogramului `ncriind pe axele corespunz\toare deriva]iilor DI [i DIII
180 Note de stagiu

m\rimea complexelor QRS respective `n func]ie de sensul acestora (fig.

16.12).
~n devierea pozi]ional\ a axei, axa QRS [i cea a undei T sunt deviate `n
acela[i sens (R1S3 la obezi, S1R3 la longilini) `n timp ce devia]ia patologic\
presupune devierea discordant\ (`n sens opus) al axelor QRS [i a undei T.

Fig. 16.12. Determinarea axei electrice pe traseul ECG `n func]ie de m\rimea, direc]ia [i
sensul complexelor QRS din DI [i DIII.

~nterpretarea unei traseu electrocardiografic presupune:

• stabilirea ritmului de baz\;
• calcularea frecven]ei cardiace;
• aprecierea axei electrice;
• analiza undei P (descriere);
• analiza intervalului PR(PQ);
• analiza complexulului QRS (descriere);
• analiza segmentului ST;
• analiza undei T;
• analiza undei U;
• m\surarea intervalului QT [i corectarea sa `n func]ie de frecven]a
cardiac\.
Note de stagiu 181

Ritmul sinusal – caracteristici (fig. 16.13)

• unda P de origine sinusal\ - axa `n limite normale: unda P pozitiv\ `n DII [i
aVF [i negativ\ `n aVR.
• configura]ie constant\ a undei P `n fiecare deriva]ie (se elimin\ varia]iile
respiratorii solicitând pacientului men]inerea apneei post-expiratorii `n timpul
`nregistr\rii traseului ECG).
• interval PR constant [i normal (0.12-0.20 s).
• frecven]a cardiac\ este cuprins\ `ntre 60 [i 100 bpm.
• cicluri PP [i RR constante (varia]iile sub 0.16 s sunt considerate a fi
normale, varia]iile peste 0.16 s survin `n aritmia sinusal\).

Fig. 16.13. Ritm sinusal.

Hipertrofii atriale (fig. 16.14) [i ventriculare

a. b. c.
Fig. 16.14. Hipertrofii atriale: stâng\ (a. unda Winternitz `n DII; b. unda Cabrera `n V1) [i
dreapt\ (c).

Hipertrofia atrial\ stâng\

• unda P cu apect bifid (Winternitz), crestat\, “cu dou\ cocoa[e”, cu durata
peste 0.12 s dar amplitudine normal\. Numit [i “P mitral” pentru c\ este
frecvent `ntâlnit `n afec]iuni ale valvei mitrale.
• unda P difazic\ `n V1 (“P Cabrera”) cu deflexiunea pozitiv\ scurt\ dar cu
deflexiunea negativ\ ≥ 0.04s.
• axa electric\ a undei P este deplasat\ `ntre +300 [i -300.
182 Note de stagiu

Hipertrofia atrial\ dreapt\

• unda P ampl\ [i ascu]it\ (“und\ P pulmonar\”), cu aspect ogival, “`n cort”,
ampl\ ≥ 2.5 mm `n DII, DIII, aVF dar cu durata normal\.
• unde P difazice `n V1 sau V2 cu deflexiunea pozitiv\ peste 1.5 mm.
• axa electric\ a undei P este deplasat\ ≥ +900.

Hipertrofia biatrial\
• unde P cu aspect bifid `n deriva]iile membrelor, cu amplitudinea ≥ 2.5 mm
[i durata ≥ 0.12 s.
• unde P bifazice `n V1.
• unde P ample [i ascu]ite > 1.5 mm `n precordialele drepte [i bifide, cu
durata ≥ 0.12 s `n precordialele stângi.

Hipertrofia ventricular\ stâng\

Scorul Romhilt-Estes este constituit din:

1. Criterii de amplitudine (unda R sau S `n DUM ≥ 20 mm sau unda S `n V1,
V2 ≥ 30 mm sau unda R `n V5, V6 ≥ 30 mm) = 3 puncte;
2. Modific\ri ale segmentului ST-T: f\r\ digital\ = 3 puncte, cu digital\ = 1
punct;
3. Hipertrofie atrial\ stâng\ (`n V1 unda P +/- cu componenta negativ\ adânc\
≥ 1 mm [i cu o durat\ ≥ 0.04 s) = 3 puncte;
4. Devia]ie axial\ stâng\ ≥ -300 = 2 puncte;
5. Durata complexului QRS ≥ 0.09 s = 1 punct;
6. Deflexiunea intrinsecoid\ V5, V6 ≥ 0.05 s = 1 punct.

Diagnosticul de HVS este probabil la un scor de 4 puncte [i este cert la un

punctaj ≥ 5 puncte.

Supra`nc\rcare sistolic\ (prin presiune) a ventriculului stâng:

• unde R ample `n V5,V6.
• segment ST subdenivelat [i unda T negativ\ V5, V6.

Supa`nc\rcarea diastolic\ (prin volum) a ventriculului stâng:

• unde R ample `n V5,V6.
• unde T pozitive [i ample `n V5, V6.
• unde Q adânci `n V5,V6.
Note de stagiu 183

Hipertrofia ventricular\ dreapt\

• devierea la dreapta a axei QRS ≥ 900. Excluderea altor cauze de deviere la
dreapta a axei QRS.
• raport R/S ≥ 1 `n V1.
• unda R > 5 mm `n V1.
• raport R/S ≤ 1 `n V5, V6.
• adi]ional: subdenivelarea segmentului ST [i inversiunea undei T `n V1-V3.

Supra`nc\rcare sistolic\ (prin presiune) a ventriculului drept:

• complex QRS monofazic de tip R sau bifazic de tip RS, Rs sau qR `n V1.
• unda T negativ\ `n V1.

Supa`nc\rcarea diastolic\ (prin volum) a ventriculului drept:

• aspect rSR’ `n V1.

Hipertrofia biventricular\
• devierea la dreapta a axei QRS ≥ 900, aspect S1R3.
• raport R/S ≥ 1 `n V1 [i/sau unde S profunde `n V2, V3, aspect qR `n V1.
• complexe bifazice RS `n V3, V4 (semn Katz-Wachtel) cu R+S ≥ 50 mm.
• unda R `nalte (peste 20 mm) `n V5, V6 cu modific\ri secundare de
repolarizare.

Unda R `nalt\ `n V1-V2 – diagnostic diferen]ial:

1. Infarct miocardic acut posterior:
- subdenivelarea segmentului ST [i und\ T pozitiv\ `n V1V2.
- unda Q [i supradenivelarea segmentului ST `n V7-V9.
2. Hipertrofie ventricular\ dreapt\:
- axa QRS la dreapta, hipertrofie atrial\ dreapt\, deriva]ii V7-V9 normale.
3. Hipertrofie septal\:
- und\ Q prezent\, hipertrofie ventricular\ stâng\, deriva]ii V7-V9 normale
sau unde Q `nguste, mici.
4. Bloc de ram drept major
- complex QRS larg, unda S larg\ V1-V6, unda R `nalt\ `n V1, deriva]ii V7-
V9 normale sau unda S larg\.
5. Sindrom WPW tip A
- interval PR scurt, und\ delta prezent\, deriva]ii V7-V9 normale sau cu
unde delta.
184 Note de stagiu

Aritmii
Clasificarea aritmiilor prin tulbur\ri de excitabilitate
A. cu ritm normotop (excita]ie format\ `n nodul sinusal):
R tahicardia sinusal\;
R bradicardia sinusal\;
R aritmia sinusal\.
B. cu ritm heterotop (excita]ie format\ `ntr-un centru extrasinusal):
Atriale:
R extrasistole atriale;
R tahicardii paroxistice atriale;
R tahicardii atriale cu bloc;
R flutter atrial;
R fibrila]ie atrial\.
Jonc]ionale:
R extrasistole jonc]ionale;
R ritmuri jonc]ionale;
R tahicardii jonc]ionale paroxistice;
R tahicardii jonc]ionale neparoxistice.
Ventriculare:
R Extrasistole ventriculare;
R Tahicardii ventriculare paroxistice;
R Tahicardii ventriculare neparoxistice (ritmuri idioventriculare
accelerate - RIVA);
R Fibrila]ia ventricular\.

Tahicardia sinusal\
• complexele QRS se succed la intervale scurte cu o frecven]\ de 120-
160/min (excep]ional 180/min).
• morfologia QRS este normal\ sau modificat\ `n func]ie de substratul
normal sau patologic de fond.
• intervalul PQ este scurtat.
• segmentul ST poate fi subdenivelat (oblic ascendent sau orizontal) indicând
un deficit de iriga]ie coronarian\ eviden]iat de frecven]a cardiac\ crescut\.
• unda T se apropie de unda P iar la frecven]e mai mari acestea pot fuziona
(aspect T+P).

Bradicardia sinusal\
• complexele QRS se succed la intervale mari cu o frecven]\ sub 60/min.
Note de stagiu 185

• morfologia QRS este normal\ sau modificat\ `n func]ie de substratul

normal sau patologic de fond.
• morfologia undei P este normal\ [i fiecare und\ P este urmat\ de un
complex QRS.
• intervalul PQ este la limita superioar\ a normalului.

Aritmia sinusal\
Formarea aritmic\ a stimulului `n nodul sinusal cu varia]ii ale frecven]ei
complexelor QRS care dep\[esc 0.16 s. Poate fi o aritmie respiratorie (fazic\),
non-fazic\ sau ventriculo-fazic\.

Aritmia sinusal\ fazic\:

• cre[terea progresiv\ a frecven]ei complexelor QRS `n inspir, `nso]it\ de
scurtarea progresiv\ a intervalelor PP.
• sc\derea progresiv\ a frecven]ei complexelor QRS `n expir, `nso]it\ de
alungirea intervalelor PP.
• dispari]ia aritmiei `n apnee.

Aritmia sinusal\ non-fazic\:

• modificarea brusc\ a frecven]ei complexelor ventriculare [i a duratei
intervalelor PP.
• complexele QRS sunt aritmice iar intervalele PP variabile.
• morfologia undei P este aceea[i pe tot traseul [i este normal\.

Aritmia ventriculo-fazic\:
• intervalul dintre dou\ unde P care `ncadreaz\ un complex ventricular este
mai mic cu 0.02 s fa]\ de intervalul dintre dou\ unde P succesive (activarea
mai precoce a atriilor dup\ un complex ventricular).

Extrasistole atriale
• undele P’ sunt deosebite de undele P de fond, `n func]ie de sediul de origine
al extrasistolei atriale;
• morfologia QRS este normal\ sau modificat\ `n func]ie de substratul
normal sau patologic de fond. Uneori complexele QRS pot fi u[or deformate
dac\ survin foarte precoce [i se conduc aberant `n ventriculul stâng.
• intervalul P’-R este normal.
186 Note de stagiu

• extrasistolele atriale sunt decalante (descarc\ sau recicleaz\ nodul sinusal).

Obi[nuit suma intervalelor pre- [i postextrasistolice este mai mic\ decât dublul
unui ciclu cardiac.

Fig. 16.15. Ritm atrial inferior.

Tahicardii paroxistice atriale (tahisistolii atriale)

• tahicardie cu rim regulat cu frecven]a 140-250/min.
• undele P sunt vizibile la frecven]a cardiac\ sub 180/min sau ele fuzioneaz\
cu unda T dac\ frecven]a este peste 180/min.
• morfologia undei P este anormal\, bine individualizat\ [i separat\ de
complex printr-un segment PR izoelectric.
• num\rul undelor P este mai mare decât num\rul complexelor QRS `n tahi-
sistoliile cu bloc a-v (2/1, 3/1) sau tip Luciani-Wenckebach – unde P
nesuccedate de complexul QRS [i unde P succedate de complex. Dac\ undele
P nu sunt vizibile [i dac\ nu exist\ un bloc a-v eviden]ierea lor se poate realiza
prin manevre vagale.
• intervalele PR sunt cu atât mai scurte cu cât tahicardia este mai important\.
• morfologia QRS este normal\ sau modificat\ `n func]ie de substratul
normal sau patologic de fond.

Tahicardie atrial\ multifocal\ (aritmia haotic\ atrial\) (fig. 16.16)

• traseu disritmic (intervale PP, PR, RR variabile).
• frecven]a undelor P peste 100/min.
Note de stagiu 187

• unde P cu morfologie variabil\, provenind de la cel pu]in trei focare diferite

(aspectul undelor se apreciaz\ `n aceea[i deriva]ie) desp\r]ite prin segmente
izoelectrice.
• conducerea atrio-ventricular\ este 1/1 dar pot ap\rea [i unde P blocate (mai
ales la frecven]e atriale ridicate).
• absen]a unui stimulator atrial dominant.
• complexele QRS, segmentul ST [i unda T au morfologia de baz\.

Fig. 16.16. Tahicardie atrial\ multifocal\ (frecven]a > 100 bpm, peste 3 morfologii diferite ale
undei P, varia]ii ale intervalelor PP, PR, RR).

Flutter atrial
• undele P sunt `nlocuite cu unde F cu frecven]a de 250-350/min, morfologie
identic\ [i ritm regulat, cu panta ascendent\ rapid\, vârf ascu]it [i panta
descendent\ mai lent\, succedându-se f\r\ `ntrerupere, «sudate» unele de
altele, f\r\ fragmente de linie izoelectrice intercalate `ntre ele («din]i de
fer\str\u») – mai bine eviden]iate `n DII, DIII, aVF, V1, V2 (fig. 16.17, 16.18 [i
16.19).

Fig. 16.17. Flutter atrial fvm 150/min.

Fig. 16.18. Flutter atrial fvm 40/min.

188 Note de stagiu

Fig. 16.19. Flutter atrial cu r\spuns ventricular sistematizat 4/1.

• complexe QRS ritmice sunt precedate de dou\ sau trei unde F (r\spuns
ventricular 1/1, 2/1, 3/1, 4/1 etc) sau aritmice (`n flutterul cu r\spuns
ventricular nesistematizat).

Fibrila]ia atrial\
• absen]a undelor P care sunt `nlocuite de unde de fibrila]ie “f” mici,
neregulate, de amplitudine variabil\ (mare `n valvulopatiile mitrale, mic\ `n
cardiopatia ischemic\) cu frecven]\ variabil\ 400-600/min care se observ\ cel
mai bine `n DII, V1 (fig. 20).
• intervalele dintre complexele QRS sunt inegale.

a.

b.

Fig. 16.20. Fibrila]ie atrial\ cu unde “f” mari (a) [i mici (b).

Extrasistole jonc]ionale
• traseul este disritmic (extrasistole [i pauze extrasistolice).
• unda P este `ntotdeauna negativ\.
• intervalul PR este sub 0.12 s (`n cazul extrasistolei jonc]ionale superioare).
Note de stagiu 189

Fig. 16.21. Ritm jonc]ional cu disocia]ie atrio-ventricular\ izoritmic\.

Jonc]iunea atrio-ventricular\ include trei zone: atrio-nodal\, nodal\ [i nodo-

hisian\. ~n afara acestei segment\ri anatomice, la nivelul jonc]iunii exist\ [i o
disocia]ie longitudinal\ cu o cale alfa (slow) care conduce lent [i are o
perioad\ refractar\ scurt\ [i o cale beta (fast) care conduce rapid [i are o
perioad\ refractar\ lung\.

Ritm jonc]ional superior

Ritmul de `nlocuire pasiv\ este regulat iar frecven]a complexelor nu
dep\[e[te 60/min (automatismul nodului sinusal este sc\zut). Ritmul de
`nlocuire activ\ difer\ de cel pasiv prin frecven]a crescut\ a complexelor
(peste frecven]a proprie a nodului sinusal) (fig. 16.21).
Unda P precede complexul dar este negativ\ `n DII, DIII, aVF.

Ritmul jonc]ional mediu

Complexele QRS nu sunt precedate de unda P care coincide cu acestea [i
este, astfel, mascat\.

Ritmul jonc]ional inferior

Undele P succed complexelor QRS [i au proiec]ii negative `n DII, DIII [i
aVF (fig. 16.15).

Ritmul sinusului coronarian (a nodulului Zahn – situat `n atriul drept la

nivelul sinusului coronarian)
Unda P precede complexul dar este negativ\ `n DII, DIII, aVF, dar intervalul
PQ este mai lung decât `n ritmul jonc]ional superior, peste 0.12 s.

Ritmul vagabond (wandering pacemaker)

Activarea inimii este asigurat\ de centri care se deplaseaz\ progresiv de la
nodul sinusal pân\ la jonc]iunea atrio-ventricular\ [i apoi invers, undele P
negativându-se progresiv iar intervalul PQ sc\zând progresiv, ulterior undele P
se pozitiveaz\ cu normalizarea intervalului PQ.
190 Note de stagiu

Tahicardia paroxistic\ supraventricular\ (TPSV)

Tahicardie cu ritm extrem de regulat, cu frecven]\ ventricular\ 160-
220/min (o serie de peste trei extrasistole supraventriculare consecutive) cu
punct de plecare atrial sau jonc]ional (cele atriale – cu unda P anterograd\
legat\ de complexul QRS; cele jonc]ionale – cu unda P retrograd\ precedând,
suprapunându-se sau urmând complexului QRS). TPSV prin mecanism de
reintrare constituie 70-90% din toate TPSV (TAVNR) (fig. 16.21), 2/3 fiind cu
reintrarea `n jonc]iune [i doar 1/3 cu reintarea prin fascicul accesor (fig.
16.22).

Fig. 16.21. Tahicardie paroxistic\ supraventricular\ - TAVNR tipic\ (se observ\ disocia]ia
longitudinal\ a jonc]iunii cu calea alfa-lent\ [i beta-rapid\).

~n func]ie de structurile cuprinse `n circuitul de reintrare tahiaritmia poate fi

atrio-ventricular\ nodal\ (TAVNR) sau atrio-ventricular\ (TAVR)
ortodromic\ sau antidromic\ (`n circuit este inclus un fascicul accesor).
TNAVR poate fi tipic\ (calea lent\ constituie bra]ul anterograd a circuitului
iar calea rapid\ bra]ul s\u retrograd – reintrare lent-rapid\ `n nodul AV – unda
P cu durata scurt\ `n cadrul sau foarte aproape de complexul QRS, des cu un
pseudo r’ `n V1 [i un pseudo S `n DII DIII aVF – modific\ri patognomonice) sau
atipic\ (calea rapid\ constituie bra]ul anterograd a circuitului iar calea lent\
bra]ul s\u retrograd – reintrare rapid-lent\ `n nodul AV – tahicardie cu RP
lung, unda P negativ\ `n DIII [i aVF `nainte de complexul QRS).

Analiza electrocardiogramei permite diferen]ierea `ntre mecanismul

generator al tahiaritmiei: reintrare sau automatism (tabel 16.I).
Note de stagiu 191

Tabel 16.I. Diferen]ele dintre mecanismele de producere a tahiaritmiei cu complexe QRS

`nguste.

Mecanism Reintrare Automatism

Fenomen de `nc\lzire (“warm up”) nu da
prezent
Primul “P” diferit de urm\toarele identic cu urm\toarele
Undele “P” ulterioare retrograde anterograde
(cu excep]ia unor focare de
excita]ie atriale inferioare)
Primul PR alungit normal
Bloc atrio-ventricular absent prezent 2/1-4/1 chiar 1/1
Stimul ectopic prematur -opre[te episodul -nu opre[te episodul;
-nu `i poate modifica -`i schimb\ pasul (`i
pasul “reseteaz\”)
Masajul sinusului carotidian -opre[te episodul -nu opre[te episodul
-nu apar unde P izolate -apar unde P izolate “`n
“`n serie” serie”
Pacing-ul opre[te episodul nu opre[te episodul

a. b.
Fig. 16.22. Tahicardie atrio-ventricular\ prin reintrare a. ortodromic\ [i b. antidromic\.

Tahicardie jonc]ional\ paroxistic\ (reintrant\, reciproc\, boala Bouveret)

• ritm jonc]ional activ.
• frecven]a cardiac\ este 140-220/min.

Tahicardie jonc]ional\ neparoxistic\

• ritm jonc]ional activ.
• frecven]a cardiac\ este 70-130/min.
192 Note de stagiu

Extrasistole ventriculare (EsV) (fig. 16.23)

• apari]ia prematur\ a unui complex QRS l\rgit, deformat, `ngro[at
(monofocale, monomorfe sau monotope – ESV identice ca morfologie sau
polifocale, polimorfe sau politope – EsV cu morfologie diferit\).
• segmentul ST [i unda T sunt de sens opus fa]\ de sensul complexului QRS,
ceea ce exprim\ modific\ri secundare de repolarizare ventricular\.
• complexul QRS nu este precedat de unda P sau, dac\ apare unda P, rela]ia
este `ntâmpl\toare, deoarece intervalul P-R este diferit de acela al complexelor
de origine sinusal\.
• extrasistolele sunt urmate de pauze compensatorii sau pot fi interpolate.

Fig. 16.23. Caracteristicile extrasistolei ventriculare: depolariz\ri premature (`n functie de

momentul din ciclul cardiac) [i ectopice (`n functie de locul de formare) cu cuplaj fix + pauz\
compensatorie.

Parasistolia ventricular\ (1-1.5/1000 electrocardiograme): un focar ectopic

ventricular (rar dou\ sau mai multe) activeaz\ miocardul ventricular concurent
dar independent fa]\ de stimulul ritmului de baz\ (bloc de protec]ie).
Criterii de diagnostic:
1. prezen]a unor complexe QRS anormale cu un interval de cuplaj variabil
fa]\ de complexul QRS al ritmului de baz\;
2. intervalele R-R ale complexelor ectopice au o rela]ie matematic\: cel mai
scurt interval interectopic este constant, intrevalele interectopice lungi
reprezint\ un multiplu al acestuia;
3. prezen]a b\t\ilor de fuziune.

Regula bigeminismului (Langendorf) - EsV tind s\ apar\ dup\ ciclurile cele

mai lungi ale ritmului de baz\, când acesta este neregulat. Pauza
postextrasistolic\ fiind ea `ns\[i un ciclu lung, bigeminismul tinde s\ se
permanentizeze.
Note de stagiu 193

Clasificarea extrasistolelor ventriculare (EsV) – B. Lown, 1971 (fig. 16.24)

• Clasa 0 - f\r\ EsV
• Clasa 1 - < 30 EsV/h
• Clasa 2 - >30 EsV/h
• Clasa 3a - EsV polimorfe, politope
• Clasa 3b - EsV - bigeminism, trigeminism
• Clasa 4a - Dublete
• Clasa 4b - Triplete - TV nesus]inut\
• Clasa 5 - Fenomen R/T

a.

b.

c.

d.

Fig. 16.24. Extrasistole ventriculare: a. bigeminism; b. tendin]\ la sistematizare -

trigeminism, quatrigeminism; c. dublete; d. fenomen R/T.

Tahicardie ventricular\ paroxistic\ (TVP)

Tahicardii ventriculare (peste 3 EsV). Clasificate `n func]ie de:
194 Note de stagiu

- frecven]\ 100-250 bpm (100 bpm - ritm ventricular accelerat; 250 bpm -
flutter ventricular).
- durata ( < 30 s – nesus]inut\; > 30 s – sus]inut\) (fig. 16.25 [i 16.26).
- morfologie (monomorf\, polimorf\, ex. TV bidirec]ional\) (fig. 16.27).

Fig. 16.25. Tahicardie ventricular\ monomorf\ nesus]inut\ repetitiv\. Vezi consecin]a

hemodinamic\ (traseul SaO2).

Fig. 16.26. Tahicardie ventricular\ monomorf\ sus]inut\.

• complexe QRS anormale [i l\rgite (sugestive pentru TVP sunt complexele

cu morfologie de BRD [i cu durata peste 140 ms sau cu morfologie de BRS [i
cu durata peste 160 ms) cu modific\ri ST-T secundare. Aspectul complexelor
Note de stagiu 195

QRS: aspectul RS (cu durata de la `nceputul undei R la nadirul undei S peste

100 ms), concordan]a negativ\ `n deriva]iile precordiale (complexe QS `n toate
deriva]iile) [i aspectul QR (indic\ prezen]a unei cicatrice miocardice) sunt
sugestive pentru diagnosticul de TPV.
• frecven]a ventricular\ `ntre 140 [i 250/min.
• ritm regulat sau u[or neregulat.
• debut [i sfâr[it brusc.
• disocia]ie atrio-ventricular\ (frecven]a ventricular\ mai mare decât cea
supraventricular\) la 30% din cazuri.
• capturi ventriculare (la o frecven]\ de 120-140/min poate p\trunde câte un
stimul sinusal `n ventricul [i acesta poate genera un complex QRS normal) .
• b\tai de fuziune ventricular\ (complexele QRS pot apare sporadic având un
aspect intermediar `ntre complexul deformat de origine ventricular\ [i
complexul fin de origine supraventricular\) – patognomonice pentru TVP.

Fig. 16.27. Tahicardie ventricular\ polimorf\ sus]inut\ cu degradare `n fibrila]ie

ventricular\ c\tre finalul `nregistr\rii (au fost `nregistrate ini]ial deriva]iile precordiale).
196 Note de stagiu

Tahicardie ventricular\ neparoxistic\

• frecven]a tulbur\rii de ritm este 69-100/min.
• complexe QRS anormale (l\rgite [i deformate).
• disocia]ie atrio-ventricular\ (inconstant).
• capturi ventriculare [i b\t\i de fuziune.

Torsada vârfurilor (TdP) (fig. 16.28)

• debut printr-o EsV cu fenomen R/T `n prezenta unor unde T l\rgite de mare
amplitudine (T gigante prin superimpozi]ie T+U) [i a unui interval QT (QU)
alungit > 600 ms.
• succesiune de complexe ventriculare cu aspect fuziform – o faz\ rapid\ un
vârf ascu]it urmat\ de o faz\ lent\ de sens invers cu vârful rotungit.
• amplitudinea complexelor QRS 8-30 mm [i frecven]a 240-300/min.
• reducerea progresiv\ a amplitudinii complexelor – varia]ie `n legatur\ cu
inversiunea sensului - “torsada vârfurilor”.
• prezen]a disocia]iei atrio-ventriculare.
• reducerea spontan\ [i tendin]a la recidiv\.

Fig. 16.28. Tahicardie ventricular\ polimorf\ sus]inut\ - torsada vârfurilor.

Diagnostic diferen]ial a torsadei vârfurilor se face cu tahicardia ventricular\

polimorf\ `n care se observ\ o succesiune rapid\ de complexe cu 2-3 tipuri
morfologice, `ns\ complexele QRS de acela[i tip sunt grupate. ~n absen]a QT
lung se pune diagnosticul de TVP polimorfa nu de TdP. Lipsa seriei “scurt-
lung-scurt” `naintea ini]ierii aritmiei pune `n discu]ie diagnosticul.

Semne ECG de alarm\ pentru torsada vârfurilor:

• bradicardie;
• interval QT > 600 ms;
• unde U proeminente;
• EsV;
• cresterea amplitudinii undei U dup\ o EsV.
Note de stagiu 197

Fibrila]ia ventricular\
Unde electrice cu o frecven]\ de 200-300/min care au amplitudine,
morfologie [i durat\ variabile (fibrila]ie ventricular\ cu unde mari sau mici).

Boala nodului sinusal (sick sinus syndrome - Irené M. Ferrer, 1968)

Manifest\rile electrocardiografice sunt reprezentate `n principal de c\tre:
• bradiaritmia sinusal\ rezistent\ la droguri (atropin\,
izopropilnoradrenalin\).
• blocul sino-atrial.
• oprirea sinusal\ (spre deosebire de blocul sino-atrial, pauzele sinusale nu
prezint\ nici o rela]ie aritmetic\ cu ciclul sinusal).
• sindromul bradicardie-tahicardie (perioade de bradicardie alternând cu o
tahiaritmie supraventricular\ - flutter atrial, fibrila]ie atrial\, tahicardie
supraventricular\).
• fibrila]ia atrial\ cu frecven]\ ventricular\ joas\, precedat\ sau urmat\ de
bradicardie sinusal\, f\r\ r\spuns la cardioversia electric\) (fig. 16.29).

a.

b.

c.

d.

Fig. 16.29. Boal\ binodal\. Monitorizarea ECG pe durata a 24 ore la acela[i pacient
eviden]iaz\ succesiunea: a. fibrila]ie atrial\, complexe QRS largi. b. bloc atrio-ventricular de
grad `nalt cu atriile `n fibrila]ie. c. bloc atrio-ventricular total cu atriile `n ritm sinusal. d.
bradicardie sinusal\.
198 Note de stagiu

Tulbur\ri de conducere
Blocul sino-atrial – de la alungirea timpului de conducere sino-atrial\
imposibil de diagnosticat pe ECG de suprafa]\ (grad I), blocarea intermitent\ a
stimulului eliberat din nodul sinusal (grad II, Mobitz II – pauzele dintre undele
P reprezint\ un multiplu al ciclului P-P de baz\) la absen]a undei P de origine
sinusal\ [i evad\ri jonc]ionale sau ventriculare (grad III).

Blocuri atrio-ventriculare (BAV)

BAV grad I – ritm sinusal [i alungirea intervalului PR sau PQ (peste 0.20 s
la adul]i [i peste 0.18 s la copii) (fig. 16.30).

Fig. 16.30. Bloc atrio-ventricular grad I (PR 0.24 s).

BAV grad II – tip Mobitz I (cu perioade Luciani-Wenckebach): ritm

sinusal, alungirea progresiv\ a intervalului PR urmat\ de blocarea undei P.
Ciclul se repet\ periodic (fig. 16.31).

Fig. 16.31. Bloc atrio-ventricular grad II Mobitz I (perioade Luciani-Wenckebach).

BAV grad II – tip Mobitz II : 2/1 – intermitent apare o und\ P f\r\ r\spuns
ventricular. Intervalul PR este fix pentru undele P conduse.
BAV de grad `nalt – cel pu]in dou\ unde P consecutive sunt blocate,
raportul de conducere atrio-ventricular\ poate fi par (4/1, 6/1, 8/1 etc) sau
impar (3/1, 5/1, 7/1 etc).
BAV grad III (total) – succesiune regulat\ de complexe QRS (fine sau
deformate) cu o frecven]\ corespunz\toare centrului de automatism (40-
50/min – zona jonc]ional\, 35-40/min – trunchiul fasciculului His, 25-30/min
– ramurile fasciculului His sau re]eaua Purkinje 15-20/min) f\r\ rela]ie cu
ritmul supraventricular (care poate fi sinusal, flutter sau fibrila]ie) (fig. 16.32).
Note de stagiu 199

Complexele QRS pot prezenta o morfologie de bloc de ram drept (centru de

automatism `n ventriculul stâng) sau de bloc de ram stâng (centru de
automatism `n ventriculul drept).

Fig. 16.32. Bloc atrio-ventricular grad III.

Blocuri intraventriculare
Bloc de ram drept (BRD) (fig. 16.33)
• ritm supraventricular.
• complex QRS larg ≥ 0.12 s.
• partea ini]ial\ a complexului QRS este normal\, numai faza final\ este
l\rgit\ - deflexiunea intrinsecoid\ `n V1V2 peste 0.05 s.
• complexe QRS cu aspect de “M” (rsR’, RSR”, RSr’).
• modific\ri de repolarizare (segment ST [i unda T cu sens invers fa]\ de
complexul QRS).
• unda S “`mp\stat\” `n DI, aVL, V5V6.

Fig. 16.33. Bloc de ram drept major.

200 Note de stagiu

Bloc de ram stâng (BRS) (fig. 16.34)

• ritm supraventricular.
• complex QRS larg ≥ 0.12 s.
• complexul QRS este deformat, `ngro[at, `n platou `n DI, aVL, V5 V6.
• deflexiunea intrinsecoid\ peste 0.08 s `n V5 V6.
• modific\ri de repolarizare (segment ST [i unda T cu sens invers fa]\ de
complexul QRS).
• unda Q absent\ `n deriva]iile precordiale (poate ap\rea aspectul QS).

Fig. 16.34. Bloc de ram stâng major.

Hemiblocuri
Hemibloc stâng anterior (HBSA) localizat pe fasciculul antero-superior.
Diagnosticul este de excludere (nu este infarct miocardic, emfizem pulmonar,
obezitate, sindrom WPW tip B, ascit\ `n cantitate mare).
• ritm supraventricular.
• axa QRS deviat\ la stânga dincolo de -300 (-300 -900).
• aspect qR `n DI aVL [i rS `n DII, DIII, aVF (aspect RI, SIII).
• complex QRS 0.10-0.11 s.
• `n V6 aspectul este “R egal cu S”.
Note de stagiu 201

Hemibloc stâng posterior (HBSP) localizat pe fasciculul postero-inferior.

Diagnosticul este de excludere (nu este hipertrofie ventricular\ dreapt\ dintr-o
cardiopatie congenital\ sau sindrom WPW tip A).
• ritm supraventricular.
• axa QRS deviat\ la dreapta dincolo de +900 (+900 +1800).
• aspect rS `n DI aVL [i qR `n DIII, aVF.
• complex QRS normal sau 0.10-0.11s.
• absen]a unor factori cauzali care ar putea determina devia]ia axial\ dreapt\.

Bloc bifascicular – tipuri:

• Bloc de ram drept [i hemibloc stâng anterior.
• Bloc de ram drept [i hemibloc stâng posterior.
• Bloc de ram stâng divizionar (bloc simultan `n ambele fascicule ale ramului
stâng) – pe electrocardiogram\ aspect de BRS complet.

Bloc de arboriza]ie – defecte de conducere extinse la nivelul termina]iilor

Purkinje: complexe QRS largi, cro[etate [i cu amplitudine sc\zut\.

Sindroame de preexcita]ie
~n cadrul acestor sindroame miocardul ventricular este excitat `n parte
precoce, pe o cale accesorie, `n parte normal, pe calea fiziologic\. Principalele
fascicule accesorii sunt (fig. 16.35):
• fasciculul James – une[te miocardul atrial cu trunchiul comun al
fasciculului His, evitând `ntârzierea fiziologic\ din nodul atrio-ventricular.
• fasciculul Palladino-Kent – une[te miocardul atrial cu o zon\ a miocardului
ventricular.
• fibrele Maheim – une[te fasciculul His cu miocardul ventricular
(«colaterale `nalte» sau fibre fasciculo-ventriculare) shuntând sistemul normal
His-Purkinje.

Sindromul PR scurt (Clerc-Levy-Cristesco, 1938; Lown-Ganong-Levine,

1952) :
• anatomic - fasciculul James;
• electrocardiografic:
- scurtarea intervalului PR sub 0.11 s.
- durata QRS normal\;
- absen]a undei delta.
 202 Note de stagiu

Sindrom WPW (Wolff-ParkinsonWhite):

• anatomic - fasciculul Palladino-Kent;
• electrocardiografic:
- scurtarea intervalului PR sub 0.11 s.
- durata QRS alungit\ ≥ 0.12 s;
- und\ delta prezent\ (`ngro[are la nivelul ramurii ascendente a undei R –
unda delta pozitiv\, sau `n por]iunea ini]ial\ a undei qS – und\ delta
negativ\) (fig. 16.36).
- modific\ri secundare de repolarizare ventricular\ (segment ST [i unda T
de sens opus undei delta).

a.

Fig. 16.36.
Fig. 16.35. Fascicule accesorii. J – fibre James (atrio- Sindrom WPW -
fasciculare). K - fibre Kent (atrio-ventriculare laterale). P unda delta
– fibre Palladino (atrio-ventriculare paraseptale). M – pozitiv\ (a) [i
fibre Mahaim (nodo-ventriculare sau fasciculo- negativ\ (b).
ventriculare) http://escuela.med.puc.cl. b.

Sindromul WPW tip A – preexcita]ia `ncepe `n sept – und\ delta pozitiv\

din V1 pân\ la V6.
Sindromul WPW tip B – preexcita]ia `ncepe `n ventriculul drept – und\
delta negativ\ `n V1 [i pozitiv\ `n V6.
Sindromul WPW tip C (rar) – preexcita]ia `ncepe `n ventriculul stâng –
und\ delta pozitiv\ din V1 [i negativ\ `n V6.

Tahicardia prin fibre Mahaim (I. Mahaim, A. Benatt, 1937)

• anatomic – fibre Mahaim;
• electrocardiografic:
- intervalul PR normal.
Note de stagiu 203

- durata QRS alungit\ ≥ 0.12 s;

- prezen]a undei delta.

Infarctul miocardic (vezi [i subiectul dedicat)

Modific\rile electrocardiografice `n infarctul miocardic pot fi directe,
indirecte (reciproce, “`n oglind\”) sau indiferente (fig. 16.37).

Fig. 16.37. Modific\rile din IMA `n func]ie de pozi]ia diver[ilor electrozi fa]\ de zona
infarct\.

Modific\rile directe: ischemie, leziune [i necroz\ (fig. 16.38).

Fig. 16.38. Modific\ri ECG directe `n IMA (N-necroz\; L-leziune; I-ischemie).

204 Note de stagiu

Ischemia electric\.
Unda T (+) ascu]it\, simetric\ (ischemie subendocardic\) apare `n stadiul
supraacut al IMA. Are semnifica]ie doar dac\ `n deriva]iile opuse nu sunt unde
T (-); dac\ acestea exist\ - este o imagine indirect\.
Cauze non-ischemice: repolarizarea precoce, hipopotasemia, vagotonia,
pericardita, leziunile cerebrale acute.
“Pseudo-normalizarea” undei T poate surveni `n cazul pericarditei precoce
post IMA sau ischemiei recurente.
Unda T (-) ascu]it\, simetric\ (ischemie subepicardic\).

Leziunea electric\.
Explica]ii ale apari]iei sale: curent de leziune diastolic (reducerea/
pierderea poten]ialului de repaus local) sau curent de leziune sistolic (curent
f\r\ opozi]ie care curge din direc]ia ariei lezate).
Supradenivelarea ST poate avea o etiologie ischemic\ (marea und\
monofazic\ Pardee) sau mecanic\ (persisten]a anevrismul ventriculului stâng
sau o diskinezie sever\).
Pe baza modific\rilor segmentului ST ([i nu pe baza prezen]ei sau absen]ei
undei Q!) se clasific\ actualmente infarctul miocardic acut (STEMI – ST-
Segment Elevation Myocardial Infarction vs NSTEMI - Non-ST-Elevation
Myocardial Infarction) (fig. 16.39).
Diagnosticul STEMI este indicat de supradenivelarea ST `n cel pu]in 2
deriva]ii al\turate (≥ 0.2 mV `n V1-V3 sau ≥ 0.1 mV `n celelalte deriva]ii).
Reapari]ia supradenivel\rii ST dup\ revenirea ei la linia izoelectric\
semnific\:
- reinfarctizarea `n acela[i teritoriu;
- spasmul arterei responsabile de infarct;
- expansiunea mecanic\ a peretelui ventricular.

Fig. 16.39. Aspectul ECG al leziunii subepicardice [i subendocardice din IMA.

Necroza electric\ difer\ de necroza histologic\: sunt anulate schimburile

ionice dar nu survine neaparat moartea celular\, fiind uneori reversibil\.
Note de stagiu 205

Unda “Q patologic\” apare `n DI, aVL, aVF, V4-V6 iar QR ≥ 30 ms `n V1-

V3.
Datele actuale au permis formularea a dou\ teorii:
Teoria “ferestrei electrice”: miocard inert – se `nregistraz\ vectorul
depolariz\rii peretelui opus.
Teoria vectorial\: necroza inert\ electric nu mai contribuie la vectorul
ini]ial. Necroza genereaz\ un vector egal dar de sens opus celui generat de
aceea[i arie `nainte de producerea acesteia.

Pseudo “Q patologic”: Q DIII (40%), Q `n V5V6 sau QS `n V1V2. Acesta

dispare `n inspirul profund [i se asociaz\ unui cord verticalizat.
Semnul indirect al necrozei este reprezentat de cre[terea amplitudinii undei
R `n deriva]iile `n care aceasta are normal amplitudini mici sau “amputarea”
(“R verlust”) undei R `n deriva]iile unde aceasta este dominant\.

Modific\rile reciproce
R sunt utile atunci când exist\ `ndoieli referitoare la semnifica]ia clinic\ a
supradenivel\rii ST.
R indic\ prezen]a IMA cu o sensibilitate [i valoare predictiv\ peste 90%!
R absen]a lor nu exclude diagnosticul de IMA!
R sunt mai frecvente `n IMA `ntinse.
R imaginea “`n oglind\” are `ntotdeauna o amplitudine mai mic\ decât
imaginea “direct\” de leziune.

Tabel 16.II. Localizarea infarctului miocardic acut este indicat\ de deriva]iile

electrocardiogramei:

Localizarea IMA Deriva]ii (modific\ri directe)

Antero-septal V1-V3
Antero-lateral DI, aVL, V3-V6
Anterior DI, aVL V1-V4
Antero-extensiv DI, aVL, V1-V6
Lateral DI, aVL, V6
Inferior DII, DIII, aVF
Posterior R `n V1, V2, R/S > 1, Q `n V7-V9
Apical V5, V6
Septal profund (H-form) DI, V1-V3(V4-V6), DII, DIII, aVF
Ventricul drept V3R, V4R

Sunt importante: precizarea localiz\rii [i stadializarea IMA (tabel 16.II [i 16.III).

206 Note de stagiu

Tabel 16.III. Stadiile infarctului miocardic acut.

Stadializarea IMA Descriere Durata

IMA supra-acut Cre[terea tranzitorie a amplitudinii undei T. primele minute
Supradenivelare ST cu panta ascendent\.
IMA acut Supradenivelare convex\ `n sus a segmentului ST. primele 7 zile
Und\ Q patologic\ sau tip QS.
IMA subacut Supradenivelarea segmentului ST revine spre linia 7-28 zile
izoelectric\.
Unda T negativ\, ascu]it\ [i simetric\ se degajeaz\
progresiv.
IMA cronic Segmentul ST revine pe linia izoelectric\. peste 28 zile
Und\ Q patologic\ sau tip QS.
Unda T negativ\/ aplatizat\.

Fig. 16.40. IMA anterior: V2 – deriva]ia cea mai sensibil\ pentru leziunile arterei
descendente anterioare (ADA) - 99%.

Fig. 16.41. IMA inferior: leziuni ale arterei coronare dreapte (ACD) - 90% sau ale arterei
circumflexe (Cx) - 10%. ~n cazul afect\rii arterei circumflexe se observ\ supradenivelarea ST
`n V5-V6 [i subdenivelarea `n ST V2.
Note de stagiu 207

Fig. 16.42. Infarctul miocardic inferior [i de ventricul drept. Deriva]ia V4R are o
sensibilitate de 100% pentru leziunea proximal\ a arterei coronare drepte (ACD).

Fig. 16.43. Infarct miocardic infero-lateral [i posterior.

Modific\rile din infarctul miocardic de ventricul drept din V4R dispar dup\
aproximativ 10 ore de la debut. ~nregistra]i repede aceast\ deriva]ie!
208 Note de stagiu

Algoritmul Bayes de Luna permite diferen]ierea dintre ocluzia arterei

coronare drepte (ACD) [i cea a arterei circumflexe (Cx) (fig. 16.44).
~n V4R:
R supradenivelare ST [i T(+) : ocluzie ACD proximal\.
R segment ST izoelectric: ocluzie ACD distal\.
R subdenivelare ST [i T (-): ocluzie Cx.
Ocluzia ACD proximal\ determin\ [i infarctul VD [i indic\ un risc (50%)
de bloc atrio-ventricular.

Fig. 16.44. Algoritm de diagnostic al afect\rii arterei coronare drepte sau a arterei
circumflexe `n cazul unui infarct miocardic inferior (dup\ Bayes de Luna – `n imaginea
central\, Bucure[ti 2007).

Legenda: ACA – artera coronar\ dreapt\; VD – ventricul drept; Cx – artera circumflex\.

Supradenivelarea ST `n aVR con]ine informa]ii valoroase pe termen scurt

(Barrabes JA et al, 2003) iar `n contextul unei “ischemii globale” sugereaz\
existen]a unei leziuni de trunchi principal (left main) (fig. 16.45).
Este sever [i IMA asociat cu BRD (fig. 16.46) sau BRS.
Note de stagiu 209

Fig. 16.45. Ischemie “global\”: subdenivelare ST `n toate deriva]iile cu excep]ia aVR

unde se observ\ supradenivelarea ST – sindrom de left main! Indica]ie de tromboliz\ sau PCI
(des confundat cu NSTEMI cu temporizarea revasculariz\rii [i astfel cu o rat\ mare de
deces!).

Fig. 16.46. Infarct miocardic antero-septal acut [i bloc de ram drept major.

Diagnosticul diferen]ial electrocardiografic al STEMI (fig. 16.47):

1. Variant\ de normal. Pattern “masculin” – la 91% dintre b\rba]i s\n\to[i
din US Air Force (16-58 ani) s-a constatat prezen]a unei supradenivel\ri ST de
1-3 mm concav\ `n una sau mai multe deriva]ii precordiale, des `n V2 (Hiss
RG et al, 1960). Pattern “feminin” – supradenivelare ST 1 mm (concav\).
210 Note de stagiu

La barba]i negri tineri – supradenivelarea ST `n V3V4 [i unde T negative. ~n

varianta de normal apar un complex QRS `nalt [i un interval QT scurt.
2. Repolarizare precoce: incizur\ (notch) la nivelul punctului J (des `n V4),
supradenivelare ST concav\, und\ T `nalt\ [i pozitiv\. Subdenivelarea PR
indic\ repolarizarea precoce a ]esutului atrial.
Dac\ repolarizarea precoce implic\ DUM - supradenivelare ST mai mare `n
DII fa]\ de DIII [i apar modific\ri reciproce `n aVR, dar nu [i `n aVL. ~n caz de
IMA inferior - supradenivelare ST mai mare `n DIII fa]\ de DII [i apar
modific\ri reciproce `n aVR [i `n aVL!
3. Angina pectoral\ vasospastic\ - modific\rile sunt tranzitorii.
4. Sindromul tako-tsubo (balonizarea apical\ tranzitorie a ventriculului
stâng): undele Q sunt tranzitorii, supradenivelarea segmentului ST evolueaz\
spre unde T negative adânci [i se se alunge[te intervalul QT.
5. Anevrism al ventriculului stâng – aspect ECG “`nghe]at” al infarctului
miocardic acut.
6. Hipertrofia ventricular\ stâng\ - supradenivelarea ST este concav\. Cu
cât este mai adânc\ unda S cu atât este mai ampl\ este supradenivelarea ST.
7. Bloc de ram stâng major - supradenivelarea ST este concav\. Deviere
discordant\ a segmentului ST fa]\ de complexul QRS.
8. Pericardita acut\ - supradenivelarea segmentului ST este difuz\.
Subdenivelare ST reciproc\ `n aVR dar nu [i `n aVL. Subdenivelarea
segmentului PR.

a. b. c. d.
Fig. 16.47. Aspecte ECG `n: a. repolarizarea precoce. b. hiperpotasemie. c. hipotermie
(unda Osborn). d. sindrom Brugada.

9 Hiperpotasemia - “curen]i de leziune dializabili” (Levine, 1956). QRS

larg. Unde T ascu]ite, largi, `nalte, “`n cort”. Supradenivelare ST descendent\.
Unda P de mic\ amplitudine sau absent\.
10. Hipotermie – unda Osborn (JJ Osborn, 1953).
11. Sindromul Brugada – punct J ≥ 2 mm, segment ST supradenivelat (tip I
– “ogiv\”, tipul II [i III – “[a”) `n V1-V3.
Note de stagiu 211

12. Embolie pulmonar\ - poate simula IMA inferior [i antero-septal dar

modific\rile apar simultan. Unde T negative `n deriva]iile precordiale drepte.
Aspect S1Q3T3. BRD complet/ incomplet.
13. Cardioversie – curent de leziune: supradenivelare ST ap\rut\ brusc
dup\ administrarea unui [oc electric extern, cu normalizare `n 1.5 minute (10
secunde – 3 minute), f\r\ cre[tere enzimatic\. Indic\ o rat\ redus\ de
conversie, de men]inere a ritmului sinusal [i o frac]ie de ejec]ie ventricular\
stâng\ redus\.

• blitz diagnosticul electrocardiografic este periculos!

• interpretarea unei electrocardiograme trebuie efectuat\
“gospod\re[te” - und\ cu und\, interval cu interval, deriva]ie
cu deriva]ie!
• orice detaliu care nu se potrive[te cu aspectul normal
trebuie notat [i inclus `n analiz\: nu trebuie s\ omitem din
analiz\ nepotrivirile! Acestea reprezint\ deseori cheia
diagnosticului.

Bibliografie selectiv\:
1. Dubin D. Interpretarea rapid\ a ECG. (ed. a 3-a) (trad. P. Pântea). Ed.
Medical\, Bucure[ti, 1983.
2. Garson A Jr. How to measure the QT interval – what is normal? Am J
Cardiol 1993; 72: 14B–16B.
3. Marcu C, Bostaca I. Diagnostic electrocardiografic. Ed. Polirom, Ia[i
2002.
4. Scripcaru G, Covic M, Ungureanu G. Electrocardiografie. Ed. Didactic\
[i Pedagogic\, R.A. Bucure[ti 1993.
5. Wang K, Asinger RW, Marriott HJL. ST-segment elevation in conditions
other than acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;349:2128-
2135.

Urm\toarele electrocardiograme-test vor fixa no]iunile dobândite `n urma

parcurgerii acestui capitol (fig. 16.48 – 16.62).
212 Note de stagiu

Fig. 16.48. ECG-test 1.

Note de stagiu 213

Fig. 16.49. ECG-test 2.

214 Note de stagiu

Fig. 16.50. ECG-test 3.

Note de stagiu 215

Fig. 16.51. ECG-test 4.

216 Note de stagiu

Fig. 16.52. ECG-test 5.

Note de stagiu 217

Fig. 16.53. ECG-test 6.

218 Note de stagiu

Fig. 16.54. ECG-test 7.

Note de stagiu 219

Fig. 16.55. ECG-test 8.

220 Note de stagiu

Fig. 16.56. ECG-test 9.

Note de stagiu 221

Fig. 16.57. ECG-test 10.

222 Note de stagiu

Fig. 16.58. ECG-test 11.

Note de stagiu 223

Fig. 16.59. ECG-test 12.

224 Note de stagiu

Fig. 16.60. ECG-test 13.

Note de stagiu 225

Fig. 16.61. ECG-test 14.

226 Note de stagiu

Fig. 16.62. ECG-test 15.

Note de stagiu 227

16. ANALIZA SI INTERPRETAREA TESTELOR DE EFORT

Scop:
• diagnostic;
• prognostic;
• urm\rirea evolu]iei bolii (efectul unor medicamente sau a unor
interven]ii coronariene);
• epidemiologic (depistarea la persoanele cu risc a afec]iunilor
coronariene latente).

Indica]ii:
• afec]iune coronarian\:
- semne sau simptome atipice sau simptome tipice cu aspect
normal al electrocardiogramei;
- post-infarct miocardic acut (precoce);
- post inteven]ii coronariene (angioplastie, CABG);
- screening al pacien]ilor cu factori de risc cardio-vascular;
- programe de recuperare.
• valvulopatii mitrale sau aortice;
• cardiopatii congenitale;
• tulbur\ri de ritm;
• hipertensiunea arterial\ etc.

Contraindica]ii:
Absolute:
• infarct miocardic acut;
• angina pectoral\ instabil\;
• stenoza aortic\ sever\;
• disec]ia de aort\;
• mio-, endo-, pericardit\;
• aritmii ventriculare severe;
• trombembolism pulmonar recent;
• insuficien]\ cardiac\ cronic\ sever\;
228 Note de stagiu

• st\ri febrile, alte afec]iuni decompensate, anemie sever\;

• absen]a consim]\mântului pacientului.

Contraindica]ii relative:
• tulbur\ri de ritm supraventricular;
• bradiaritmii sau alte tulbur\ri de conducere;
• HTA cu valori peste 200/120 mmHg `n repaus;
• afec]iuni respiratorii;
• leziuni articulare, arteriale, insuficien]\ venoas\.

Instrumentar (fig. 16.63):

• Cicloergometru;
• Covor rulant.

Fig. 16.63. Test de efort realizat pe covorul rulant (SUA) sau pe cicloergometru (Europa).

Tehnic\:
Test de efort la cicloergometru – efort multistadial (progresiv)
`n trepte de câte 3 minute, cu o sarcin\ ce cre[te cu 25-30
W/treapt\. Înc\rc\tura de efort pe biciclet\ este descris\ în
termeni de watts (W). Cre[terile sunt de 20 W per 1 minut de
stagiu, începând de la 20 la 50 W, dar cre[terile pot fi reduse la
Note de stagiu 229

10 W per stagiu la pacien]ii cu insuficien]\ cardiac\ sau angin\

sever\.

• Efort maximal: 220-vârsta=FCMT

• Efort submaximal: 85% din FCMT
Pacientul va fi monitorizat electrocardiografic continuu [i se va determina
valoarea tensiunii arteriale la fiecare modificare de treapt\ de efort.
Dup\ efort pacientul este urm\rit din punct de vedere al traseului
electrocardiografic [i al valorilor TA timp de 10 minute (perioada de
recuperare).

Evaluarea intensit\]ii efortului

VmO2 = consum maxim de O2 (ml/kg/min) / DAF (deficit aerobic
func]ional).
Clasa func]ional\ NYHA:
R NYHA I ≥ 7 METS;
R NYHA II 5-7 METS;
R NYHA III 3-5 METS;
R NYHA IV < 2 METS.
Un echivalent metabolic (MET) este cantitatea de oxigen folosit\ în repaus
(3.5 ml de oxigen/kg/minut).

Motive pentru `ntreruperea testului de efort

• limitare indus\ de simptome (de exemplu durere, oboseal\, dispnee [i
claudica]ie).
• combina]ie de simptome cum ar fi durerea asociat\ cu modific\ri
semnificative ale segmentului ST.
• din motive de siguran]\ cum ar fi:
- subdenivelare de ST marcat\ (subdenivelarea de peste 2 mm poate fi
considerat\ ca o indica]ie relativ\ de `ntrerupere a testului iar cea de peste 4
mm este o indica]ie absolut\ pentru oprirea testului);
- supradenivelarea de segment ST ≥1 mm;
- aritmie semnificativ\;
- sc\dere sus]inut\ a tensiunii arteriale sistolice >10 mmHg;
- hipertensiunea arterial\ marcat\ (>250 mmHg pentru TA sistolic\ sau >115
mmHg pentru TA diastolic\);
• atingerea frecven]ei cardiace ]int\ poate constitui un motiv de `ntrerupere a
testului la pacien]ii cu toleran]\ la efort excelent\ care nu sunt obosi]i [i mai
pot continua efortul.
230 Note de stagiu

Interpretare:
Criterii de pozitivitate a testului de efort
• modific\rile ECG asociate cu ischemie miocardic\ includ
subdenivel\ri sau supradenivel\ri de segment ST, descendente
sau orizontale ≥1 mm (0,1 mV) la ≥ 60-80 msec de la sfâr[itul
complexului QRS) – `n punctul J, în special când aceste
modific\ri sunt înso]ite de dureri toracice sugestive de angin\,
apar la efort redus în timpul primelor stagii de efort (tipul I) [i
persist\ mai mult de 3 minute dup\ terminarea testului (tipul
II). Crescând pragul pentru un test pozitiv, de exemplu la ≥ 2
mm (0.2 mV) pentru valoarea subdenivel\rii de ST, va cre[te
specificitatea în dauna sensibilit\]ii.
• supradenivelarea ST ≥ 1 mm (tipul III).
• unda U negativ\;
• cre[terea amplitudinii undei R, absen]a cre[terii amplitudinii undei Q.
• tulbur\ri de ritm (`n anumite condi]ii).
• o sc\dere a tensiunii arteriale sistolice sau lipsa cre[terii acesteia la efort,
apari]ia unui suflu sistolic de insuficien]\ mitral\ sau aritmii ventriculare în
timpul efortului reflect\ o func]ie sistolic\ alterat\ [i cre[te probabilitatea
de ischemie miocardic\ sever\ [i de boal\ coronarian\ sever\.

Criterii clinice:
• durere anginoas\ (la acela[i dublu produs = Fc x TAS);
• sc\derea tensiunii arteriale sistolice [i/ sau a frecven]ei cardiace odat\ cu
cre[terea efortului;
• galop atrial [i ventricular.
Bibliografie selectiv\:
1. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, et al. Exercise standards for
testing and training: a statement for healthcare professionals from the
American Heart Association. Circulation 2001;104:1694-1740.
2. Fox K, Garcia MAA, Ardissino D, Busyman P, Camici PG, Crea F, Dalz
C, De Backer G, Hjemdahl P, Lopez-Sendon J, Marco J, Morais J,
Pepper J, Sechtem U, Simoons M, Thygesen K. Guidelines on the
management of stable angina pectoris: executive summary. Eur Heart J.
2006; 27: 1341-1381.
3. Negoi]\ C.I. (sub red.). Angina pectoris. Ed. Junimea, Ia[i 1982.