Sunteți pe pagina 1din 545

fWÎMjSCU G.

BACIU

IMUN (MAMAIE
Șl
IMUNO. ATOLOGIE

EdituraO- Galați
© Toate drepturile pentru această lucrare sunt rezervate autorilor Reproducerea ei
integrală sau fragmentară este interzisă.
Editura este recunoscută de Consiliul Național
al Cercetării Științifice din învățământul Superior (cod 262)

Colectivul de autori:
Conf.uriv.dr. Florin-Dan POPESCU
Universitatea „Carol Davila” Facultatea de Medicină și Farmacie București Șef lucrări
univ.dr. Ginel BACIU
Universitatea „Dunărea de Jos” Facultatea de Medicină și Farmacie Galați Asist.univ.dr.
Augustin IERIMA
Universitatea „Dunărea de Jos” Facultatea de Medicină și Farmacie Galați

Contribuție coautori:
ConfMniv.dr. FforiirfJan POPESCU - capitolul 25
Șef lucrări univ.dr. Ginel BACIU - capitolele: 14,15, 21, 34
Asist.univ.dr. Augustin IERIMA - capitolele: 3,4, 6, 8,11,12, 17, 20, 37

Descrierea CIP a Bibliotecii Naționale a României IERIMA, ALEXANDRU GA


VRILĂ

Imunologie și imunopatologie / Alexandru G. Ierima, Florin-Dan Popescu, Ginel


Baciu, Augustin Ierima - Galați: Editura Zigotto, 2012
Bibliogr.
ISBN 978-606-8303-59-8
I. Popescu, Florin-Dan
II. Baciu, Ginel
III. Ierima, Augustin

61

Tipografia Galați
Tel.: 0236.477171
www.editura-tipografie.ro
mu.

ABREVIERI.............................................................................................................. *9

Capitolul 1
IMUNITATEA - NOȚIUNI GENERALE..,■ _,....r..................23
1.1. Istoric...........................................................................................................23
1.2. Imunitatea nespecifică...................................................................................28
1.3. Imunitatea dobândită....................................................................................30

Capitolul 2
RĂSPUNSUL IMUN.........................................................................................33
2.1. Răspunsul imun umoral................................................................................33
2.2. Răspunsul imun celular................................................................................ 34
2.3. Etapele răspunsului imun..............................................................................35
2.4. Dinamica răspunsului imun primar...............................................................35
2.5. Dinamica răspunsului imun SECUNDAR..................................................... 36
2.6. Proprietățile fundamentale ale răspunsului imun........................................... 36

Capitolul 3
ANTIGENELE....................................................................................................37
Asist.univ.dr. Augustin IERIMA
Universitatea „Dunărea de Jos” Facultatea de Medicină și Farmacie Galați_____________________„„
3.1. Imunogenitate - antigenitate...................... . ............ 38
3.2. Condițiile ca o moleculă să fie antigenică (imunogenă, nu tolerogenă)......... 38
3.2.1. Condițiile dependente de molecula de antigen.................... 39
3.2.2. Condițiile dependente de organism................................................... ....47
3.3. Clasificarea antigeneior........................ . ..............................................................47
3.3.1. Antigene TD și TI........................................................................... .....48
3.3.2. Xenoantigenele, aloantigenele, antigene de organ și
de stadiu evolutiv............................................................................ .....49
3.4. AntigeneleMHC............................................................................................ ..50
3.4.1. Antigenele MHC de clasa I....................................................................50
3.4.2. Antigenele MHC de clasa II................................................ ................53
3.4.3. Antigenele MHC de clasa III.............................................................. 54
3.5. Antigenele tumorale.............................................................................. ........54
3.6. Alte antigene............................................................................................... 55
3.6.1. Antigene virale...............................................................................55
3.6.2. Antigenele bacteriene.............................................................. .....57
3.6.3. Antigenele parazitare........................................................................ 58
3.6.4. Antigenele celulare........................................................................... 59
3.7. Superantigenele........................................................................................ .60
3.8. Imunizarea............................................................................................... .....61
Capitolul 4
MODALITĂȚILE DE APĂRARE A 63
Asist.univ.dr. Arigustiii IEMMÂ
Universitatea „Dunărea de Jos” Facultatea de Medicină și Farmacie Galați
4.1. Rezistența naturală.......................................................................................63
4.1.1. Factori pasivi (tisulari)...............................,...........,......................... 64
4.1.2. Factorii umorali...............................................................................64
4.1.3. Factori celulari..73
4.13.1. Poiimorfonuclearele neutrofile .........................................74
4.13.2. Eozinofilele......................................................................76
4.1.33. Bazofilele și mastocitele.,................................................. 77
4.13.4. Trombocitele (plachetele)....,............................................77
4.13.5. Monocite/macrofage........................................................ 77
4.13.6. Celulele NK .....................................................................83
4.2. Toleranța imunologică.................................................................................. 84
4.2.1. Toleranța naturală............................................................................84
4.2.2. Toleranța dobândită......................................................................... 84 43.
Imunitatea dobândită..................................................................................... 85
43.1. Imunitatea activă.85
4.3.2. Imunitatea pasivă............................................................................... 86
43.3. Imunitate de protecție....................................................................... 86
43.4. Imunitatea antitumorală. ........ 86

Capitolul 5
IMUNOGLOBULINELE ȘI RĂSPUNSUL IMUNUMORAL..........88
5.1. Structura imunoglobulinelor.................................................. ..............................89
5.2. Studiul prin digestie enzimatică a imunoglobu-linelor.......................................90
53. Domeniul imunoglobulinic........... ........................................................ .............94
5.4. Structura lanțurilor grele (H)............................................................................... 95
5.5. Regiunea balama.......................................................................................... 95
5.6. Structura lanțurilor ușoare................................................................................. 96
5.7. Molecule accesorii. . ..........98
5.8. Situsul de legare a antigenului................. .......................................................99
5.9. Antigenicitatea imunoglobulinelor: izotipuri, alotipuri, idiotipuri................ 100
5.10. Funcțiile imunoglobulinelor ..................................................................... 101
5.11. Clasele și subclasele de imunoglobuline ...................................................... 102
5.11.1. Imunoglobulina G.......... .................................................. ............ 102
5.11.1.1. Receptorii Fc............................................................... 104
5.11.2. ImunoglobulinaM..................................... ..................................... 104
5.113. Imunoglobulina A......................................... ............................. 105
5.11.4. Imunoglobulina D............... ...................................................... 108
5.11.5. ImunoglobulinaE.......................................................................... 109
5.12. Situsul combinativ. Afinitate și aviditate.................................................... 109
5.12.1. Domenii.................................................................................... 109
5.12.2. Situsul combinativ (structura, fiincționa-Iitate)............................. 110
5.12.2.1. Structură....................................................................... HO
5.12.2.2. Funcționalitate.............................................................. 1H
5.12.3. Afinitate și aviditate.. ....................................................... 1H
5.12.3.1. Afinitatea..................................................................... 111
5.12.3.2. Aviditatea..................................................................... 112
5.12.3.3. Factori care influențează afinitatea și
aviditatea la nivel molecular......................................... 112
5.13. Biosinteza și catabolismul imunoglobulinelor.......................................... 113
5.13.1. Biosinteza imunoglobulinelor ...................................................... 113
5.13.1.1. Sinteza independentă a lanțurilor H și L........................ 114
5.13.1.2. Asamblarea intracitoplasmatică a lanțu-rilor H și L....... 114
5.13.1.3. Polimerizarea sau dimerizarea...................................... 114
5.13.1.4. Cuplarea componentei glucidice................................... 114
5.13.1.5. Rolul nucleotidelor ciclice............................................ 114
5.13.1.6. Rolul concentrației imunoglobulinelor în tumori, în
determinarea ratei de sinteză a imunoglobulinelor........ 114
5.13.2. Catabolismul imunoglobulinelor.................................................. 115
5.13.2.1. Rata de catabolizare a imunoglobulinelor...................... 115
5.13.2.2. Sediul de catabolizare a imuuoglobu-linelor.................. 115
5.13.2.3. Mecanismul de catabolizare a irnuno-globulinelor........ 115
5.14. Diversitatea anticorpilor........................................................................... i 16
5.14.1. Variația allotipică........................................................................ 116
5.14.2. Variația idiotipică........................................................................ 117
5.15. Utilizarea anticorpilor.................................................................................... 118
5.16. Anticorpi monoclonali.................................. 119
5.16.1. Crearea anticorpilor monoclonali (AcMo)...................................... 119
5.16.2. Utilizarea anticorpilor monoclonali.................................................. 120
5.17. Imunoglobulinele de membrană............. ......................................................... 122
5.18. Dinamica răspunsului imun umoral......................................................... .....1.22
5.18.1. Imunitatea umorală sistemică.......................................................... 122
5.18.2. Imunitatea umorală locală..................... . ....................................... 123
5.18.2.1. înglobarea și prezentarea antigenului............................. 124
5.18.2.2. Sinteza secvențială a imunoglobulinelor IgA secretarii. 124
5.18.2.3. Modularea adaptivă a sintezei de IgA secretarii........... 124
5.19. Teorii asupra formării anticorpilor............. ................................................. 124
5.19.1. Teoriile “instructive”.................................................................. 125
5.19.2. Teoriile “selective”..................................................................... 125
5.20. Genetica imunoglobulinelor și generarea diversității anticorpilor....................126
5.20.1. Cromozomi, exoni, introni și rearanjarea genelor pentru
imunoglobuline....................................................................................... 126
Capitolul 6
COMPLEXUL MAJOR DE HISTOCOMPATIBILITATE (MHC) ........... 133
Asist.univ.dn Augustin IER1MA
Universitatea „Dunărea de Jos” Facultatea de Medicină și Farmacie Galați
6.1. Caracteristici ale antigenelor de histocompa-tibilitate ................................. 134
6.2. Distribuția moleculelor MHC..................................................................... 138
6.3. Structura .moleculelor MHC........................................................................ 139
6.3.1. MHC I........................................................................................... 139
6.3.1.1. Rol biologic ................................................................... 140
6.3.1.2. Restricția de histocompatibilitate.................................... 141
6.3. i.3. Modul de apariție a complexului MHC
de clasa I - peptidă antigenică................................... .. 141
6.3.2. MHC II...................... 142
6.3.2.1. Rol biologic ................................................................... 143
6.3.2.2. Restricția de histocompatibilitate.................................... 143
6.3.2.3. Modul de apariție a complexului MHC
de clasa II - peptidă antigenică..................................... 144
6.4. FuncțiileMHC........................... 144
6.4.1 Generarea liganzilor celulelor T....................................................145
6.4.1.1. Generarea liganzilor pentru MHC de clasă I................... 148
6.4.1.2. Generarea liganzilor pentru MHC de clasă II.................. 152
6.5. Nomenclatura moleculelor HLA calasa I (1995)......................................... 155
6.6. Nomenclatura moleculelor HLA clasa 11(1995).......................................... 157
6.7. Sistemul HLA-Teste grilă................................................................................. 159
6.8. Răspunsuri teste............................................................................................... 163

Capitolul 7
COMPLEMENTUL........................................................... ................. .......................164
7.1. Calea Clasică . ........................................................................................... 165
7.1.1. Activarea sistemului complement.................................................. 165
7.1.2. Proteine reglatoare........................................................................ 165
7.2. Calea alternativă și Calea de Amplificare......... . 166
7.2.1. Activarea........................................................ .................................. 166
7.2.2. Reglarea......................................................................................... 167
7.2.3. Reglarea............................................................................................ 167
7.3. Activarea................................................................................................ 168
7.4. Receptorii pentru complement (CR)............................................................... 168
7.4.1. CR1(CR35) sau receptorul pentru C3b............. .................................. 168
7.4.2. CR2(CD) sau receptorul pentru C3d.................................................. 169
7.4.3. CR3 (CD11 b/CD18) sau receptorul pentru C3bi............................... 169
7.4.4. CR4 (CD11/CD18)..................................................................... 169
7.4.5. CR3aR, C4a, C5a, Clq, HR............................................................... 169
7.5. Rolul biologic al complementului.................... .......................................... 169
7.5.1. Reacția inflamatori©...................... ........................................... •• 169
1.5.2. Apărarea anti-infecțîoasă (prin liza microorganismelor)...,..-..-......., 170
7.5.3. Apărarea anti infecțioasă (prin fenomenul aderentei imune la
opsonizare)................ 170
7.5.4. Metabolismul complexelor imune.................................................. 170
7.5.5. Reglarea răspunsului imun............................................................. 171
7.6. Metode de studiu ale complementului......................................................... 171
7.6.1. Dozarea activității hemolitice a complementului............................ 171
7.6.2. Dozarea produșilor de degradare.................................................... 171
7.6.3. Dozarea componentelor sistemului complement............................. 172
7.7. Variații ale complementului........................................................................ 172
7.7.1. Defecte congenitale....................................................................... 172
7.7.2. Deficinețe dobândite...................................................................... 173
7.8. Imunitatea umorală - teste grilă .................................................................. 174
7.9. Răspunsuri teste grilă................................................................................. 200
Capitolul 8
ORGANELE CU ROL ÎN IMUNITATE....................................................... 201
Asistuniv.dr. Augustin IER'IMA
Universitatea „Dunărea de Jos” Facultatea de 'Medicină și Farmacie Galați__ __________________ _______
8.1. Organele Sușă(stem).....................................................................................201
8.1.1. Sistemul hematopoietic și celulele stern .........................................201
8.1.2. Mezodermul embrionar și ficatul fetaL......................................... 201
8.1.3. Măduva osoasă............ .............................. ........................ 202
8.2. Organele limfoide ..............................................................................................202
8.2.1 Organele limfoide primare............................................................. 202
8.2.1.1. Timusul....................................................... ........................202
8.2.1.2. Măduva osoasă.................................................................. 205
8.2.2. Organele limfoide secundare (periferice)......................................... ...205
8.2.2.1. Ganglionii limfatici........................................................ ....206
8.2.2.2. Splina.......................................................................... ...208
8.2.2.3. Amigdalele..................... .. ......... . .................................. 208
8.2.2.4.................................................................................. Plăcile Peyer
208
8.2.2.5. Apendicele.......................................................... ................208

Capitolul 9
CELULELE IMPLICATE ÎN RĂSPUNSUL IMUN............................................. 210
9.1. Limfocitele...................................................................................... ......213
9.1.1. Clasa limfocitelor B (LB).............................................................. 216
9.1.2. Limfocitele T (LT)........................................................................... 217
9.1.2.1. Limfocitele T helper/inductoare (LTh)............. 218
9.1.2.2. Limfocitele T citotoxice (LTc sau LTC)............................ 219
9.1.2.3. Limfocitele T supresoare (LTs)......................................... 219
9.1.2.4. Limfocitele T amplificatoare (LTa)................................... 220
9.1.2.5. Limfocitele T de hipersensibilitate în-târziată (LTd)....... 220
9.13. Celulele celei de „a treia ciase”...................................................... 220
9.1.3.1. CeluleleNK.................................................220
9.13.2. Celulele LAK.................................................................221
9.2. Celulele prezentatoare de antigen (APC).................................................... 221
9.2.1. Macrofagele.................................................................................. 221
9.2.2. Celulele dendritice.........................................................................222
9.23. Astrocitele......................................................................................222
9.2.4. Celulele Langerhans...................................................................... 223

Capitolul 10
STRUCTURI MOLECULARE DE MEMBRANĂ
CU ROL IMUNOLOGIC..........224
10.1. Markerii CD - clasele de diferențiere........................................................ 224
10.1.1. Receptorul pentru antigen al celulei T..........................................226
10.1.1.1. Alți markeri T ..............................................................227
10.1.1.2. Structura TCR ap....................................................-^-=-228
10.1.13. StructuraTCRyS..........................................................231
10.1.2. Receptorul pentru antigen al celulelor B (BCR) ...........................231
10.1.2.1. Alți markeri ai celulelor B ............................................232
10.13. Receptorii FC, receptorii pentru complement, receptorul poli-Ig, receptorii
pentru citokine...............................................................233
10.13.1. Receptorii Fc..............................................................233
10.13.2. Receptorii pentru complement......................................234 10.133.
Receptorul poli-Ig .......................................................235
10.13.4. Receptorii pentru citokine.............................................235
10.1.4. Moleculele de adeziune celulară..................................................235
10.1.4.1. Integrinele.................................................................... 237
10.1.4.2. Selectinele.......................................................................238
10.1.43. Superfamiliade imunoglobuline.........................................238
10.1.4.4. Familiacadherine......................................... . ..............239
10.1.4.5. Molecule similare mucinelor ..........................................239
10.1.4.6. Alte CAM............ ........................................................... 239
10.1.4.7. Molecule de adeziune solubile........................................240

Capitolul 11
MEDIATORII MOLECULARI AI RĂSPUNSULUI IMUN........................ 241
Asist.univ.dr. Augustin IERIMA
Universitatea „Dunărea de Jos” Facultatea de Medicină și Farmacie Galați __________
11.1.1. Interleukinele (DL)..................................................................... ...243
11.1.2. Factorii de necroză tumorală (TNF)............................................. 247
11.1.3. Interferonii............................................................... ......................247
11.1.4............................................................... Prostaglandinele (PG) • ••
.................................................................................................................... 248
11.1.5. Factori de stimulare ai coloniilor celulare (CSF)...............................249
11.1.6. Factorii de transformare a creșterii (TGF)................................... ■ 249
11.1.7. Cheniokine ...............................................................................249
11.2. Hormonii timid............................... ......... 2b0
11.2.1. Fragmente timice cu rol endocrin.......................... 250
11.2.2. Activitatea biologică in vitro........„250
11.23. Utilizare clinică a hormonilor timici. ..............................251

Capitolul 12
DEZVOLTAREA ȘI ACTIVAREA LIMFOCITELOR .................. 253
Asist.aniv.dr. Augustiss IERIMA
Universitatea „Dunărea de Jos” Facultatea de Medicină și Farmacie Galați___________________________
12.1. Limfocitele T yS.......................................................................................256
12.2. Activarea limfocitelor T...........................................................................256
12.2.1. Moleculele accesorii....................................................................257
12.2.2. Moleculele co-receptor: CD4 și CD8 ...........................................257
12.2.3. Moleculele costimulatorii .......................................................... 258
12.2.4. Integrine implicate în adeziunea .limfocitelor T la alte celule-........ 261
12.2.5. Evenimente biochimice și moleculare intracelulare din activarea
limfocitelor ................................................................. 262
12.2.6. Activarea factorilor transcripționali ai limfocitelor T.................... 263

Capitolul 13
DEZVOLTAREA ȘI ACTIVAREA LIMFOCITELOR. B............................266
13.1. Receptorul pentru antigen al limfocitelor B (BCR)...........................................270
13.2. Evenimentele biochimice intracelulare ale activării limfocitelor B............ 272
13.3. Producerea anticorpilor de către limfocitele B.........................................„272
13.4. Răspunsul limfocitelor B la antigene T-dependente................................... 273
13.5. Rolul citokinelor secretate de celulele T helper în activarea
limfocitelor B.................................................................... ..........................273
13.6. Reacțiile din centrul germinai: maturarea de afinitate și
generarea celulelor B cu memorie............................................. ......................274
13.7. Răspunsul limfocitelor B la antigene T-independente........... ........... ............. 275

Capitolul 14
RĂSPUNSUL IMUN CELULAR..................................................................... 276
Șef lucrări univ.dr. Ginel BACIU
Universitatea „Dunărea de Jos” Facultatea de Medicină și Farmacie Galați _____
14.1. Faza premergătoare răspunsului imun cellular........................................... . 276
14.2. Antigenele............................................................................................. 276
14.3. Etapele răspunsului imun celular ............................................................. 277
14.4. Reglarea răspunsului imun celular........................................................ 278
14.5. Studiul imunității celulare ......................278 Capitolul 15 RĂSPUNSUL IMUN
UMORAL ..................................................................280
Șef Itscrări isniv.dr. Ginel BACIU
Universitatea „Dunărea de Jos” Facultatea de Medicină și Farmacie Galați _____
15.1. Antigenele................................................................................................ 280
15.2. Răspunsul imun primar și răspunsul imun secundar ..................................281 153.
Aspecte celulare....................................................................................... 284
15.4. Reglarea imunității umorale......................................................................285
15.5. Explorarea și implicația imunității umorale............................................... 287

Capitolul 16
FAZELE RĂSPUNSULUI IMUN ȘI COOPERAREA
DINTRE CELULELE IMPLICATE
16.1. Faza de recunoaștere a antigenului............................................................290
16.1.1. Intrarea limfocitelor în organele limfoide secundare
și recircularea lor.....,.....................u............................................-291
16.1.2. Prezentarea antigenului de către APC profesioniste...................... 292
16.2. Faza de activare........................................................................................292 163. Faza
efectuare ..........................................................................................293

Capitolul 17
RĂSPUNSUL IMUN ÎN ACȚIUNE...............................................................295 Asist.univ.dr.
Augustin IERIMA
Universitatea „Dunărea de Jos” Facultatea de Medicină și Farmacie Galați __________________________
17.1. Imunitatea antitumorală.................................................................................295
17.2. Imunitatea antiinfecțioasă...................................... . ..... ..................................295
17.2.1. Imunitatea naturală..........295
17.2.2. Imunitatea indusă ........................................................................ 296
17.23. Imunitatea antibacteriană................................................ ...............298
17.2.4. Imunitatea antivirală...........................................................................299
17.2.4.1. Antigene virale................... ......................................... 300
17.2.4.2. Imunitatea umorală în viroze.......... ................................ 301
17.2.4.3. Imunitatea celular-mediată antivirală.............................. 302
17.2.4.4. Citotoxicitatea naturală și virusurile....................... 303
17.2.4.5. Autoimunitatea și virusurile............................................ 303
17.2.4.6. Imunosupresia virală...................................................... 303
17.2.4.7. Imunotoleranța și virusurile.......................................... 304
17.2.4.8. Imunopotențarea virală............ ..................................... 304
17.2.5. Imunitatea antiparazitară.............................................................. 304
17.2.5.1. Antigene parazitare.................. ................................. .....304
17.2.5.2. Imunitatea umorală antiparazitară................................... 305
17.2.5.3. Imunitatea mediată celular în paraziteze.......................... 306
17.2.5.4. Aspecte imunopatologice în paraziteze........................... 306
17.2.6. Imunitatea în rnicoze...307
17.2.6.1. Imunitatea protectoare 307
17.2.6.2. Imunopatologie ..........................................................307
17.3. Răspunsul nimnitaf" Inilamația - Teste gxilă.„,307
17.4. Răspunsuri corecte - Teste grilă 313

Capitolul 18
PROPRIETĂȚILE LIMFOCITELORIFECTOR.. „„„„„„„„„ „„314
18.1. Citotoxic itatea mediată de celu lele T 315
+
18.2. Activarea macrofagelor de ătre limfocitele THI CD4 ..,,..................... ...„.316
18.3. Imunitate celulară - Teste grilă................................................................. 316
18.4. Rultate teste grilă....................................................................................... 337

Capitolul 19
TOLERANȚA LA SELF ȘI AUTOIMUNITATEA 338
19.1. Noțiuni despre toleranță și autoimunitate - Teste grilă.............................. 343
19.2. Rezultate teste grilă - Noțiuni despre toleranță și autoimunitate................. 346

Capitolul 20
REACȚIILE DE HIPERSENSIBILITATE................................................ 347 Asist.Hniv.dr.
Aogustin IERIMA
Universitatea „Dunărea de Jos” Făcuitatea de Medicină și Farmacie Galați __________________ „„
20.1. Aspecte particulare Ale imunității............................................................. 359
20.1.1. Imunitatea gestațională................................................................359
20.1.1.1. Sarcina fiziologică........................................................ 359
20.1.1.2. Sarcina patologică............................................................. 360
20.1.2. Relații imuno-neuro-endocrine.....................................................361
20.1.2.1. Aspecte fundamentale................ ..................................... 361
20.1.2.2. Intervenția relațiilor imuno-neuro-endocrine
în patologie...................................................................... 361
20.2. Reacția imună imediată......................................................................... 362
20.2.1. Date experimentale.............................................................................363
20.2.2. Analfilaxia generalizată activă (Richet și poitier, 1902)................ ....364
20.2.3. Anafilaxia generalizată pasivă....................................................... 364
20.2.4. Anafilaxia pe organ izolat (fenomenul Schutz- Dale)........................364
20.2.5. Anafilaxia cutanata pasiva............ .................................................. 364
20.3. Anticorpi anafilactici: Reaginele................................................................. 365
20.4. Bazofilele si Mastocitele .......................................................................... 366
20.5. Mediatorii reacției anafilactice................................................................. 367
20.5.1. Eliberarea mediatorilor preformati din granule...................................367
20.5.2. Sinteza de mediatori de neoformatie din membrana celulara..............368
20.5.3. Sinteza de citokine....................................................................... 369
20.6. Reglarea Răspunsului imun imediat.............................................................. 369
20.7. Aspecte clinice si biologice.......................................................................... 370
20.8. Rezumat............................................................................
20.9. Anexa 10,.....,.........................................................................................A'/i
20.10. Reacția imună citotoxică........................................................................A73
20.10.1. Mecanisme fundamentale ale lizei celulare................................. 374
20.10.1.1. Apoptoza....................................................................374
20.11. Hipersensibilitatea întârziată................................................................... 374
20.11.1. Tipuri de hipersensibilitate......................................................... 375
20.11.1.1. Hipersensibilitatea de tip Jones-Mote.......................... 375
20.11.1.2. Hipersensibilitatea de contact..................................... 375
20.11.1.3. Hipersensibilitatea de tip tuberculinic ......................... 377
20.11.1.4. Hipersensibilitatea granulomatoasă............................. 378
20.12. Metode de studiu ....................................................................................379
20.13. Patologia380
20.13.1. Eczema de contact..................................................................... 380
20.13.2. Maladiile infecțioase cu hipersensibilitate întârziată................... 380
20.14. Imunoglobulina e: rol în alergie și atopie - Teste grilă............................ 381
20.15. Rezultate teste grilă............................................—................................. 383

Capitolul 21
IMUNODEFICIENȚE....................................................................................384 Șef lucrări
umv.dr. Ginel BACIU
Universitatea „Dunărea de Jos” Facultatea de Medicină și Farmacie Galați _____________
21.1. ID ereditare pot fi clasificate: ...................................................................385
21.1.1. Defecte ale limfocitelor B.............................................................385
21.1.2. Defecte ale limfocitelor T ..................................................................386
21.1.3. Defecte ale sistemului complement.............................................. 387
21.1.4. Defectele fagocitelor............. . ..................................................... 388
21.2. ID secundare - infecția HIV/SIDA....... . .......................................................... 388
21.2.1. Organizarea genomului HIV...................................................... .....389
21.2.2. Ciclul de viață al HIV........ 389
21.2.3. Patogenia infecției HIV ............................................................... 390
21.2.4. Boala clinică aparentă (SIDA)....................................... 393
21.3. Deficitele imunitate primitive........ . ....................................................... ...393
21.3.1. Modalitatea de abordare în caz de suspiciune de DIP................... 394
21.3.1.1. Situații evocatorii pentru DIP......... ......................... ........394
21.3.1.2. Conduita de urmărit în caz de suspiciune de DIP...............394
21.3.1.3. Bilanț de realizat pentru a aprecia caracteristicile unui
deficit imunitar aparent primitiv................................... .. 396
21.3.2. Complicații esențiale observate în cursul DIP.................................. 397
21.3.2.1. infecții....................... ............................... ...................398
21.3.2.2. Manifestărineoplazice și limfoproliferative..................398
21.3.2.3. Compicații osteoarticulare................................................399
21.3.2.4. Manifestări autoimune................................................... 400
21.3.3. Clasificarea și descrierea DIP ....................400
21.3.3.1. DIPumorale..................................................................402
21.3.3.1.1. Agamaglobulinemie congenitala
legată de X sau boala Bruton ....................402
2133.1.2. Deficite imunitare cu hiper-IgM ...............402
2133.13. Deficite imunitare de tip comun variabil
(DICV) (sau hipogamaglobulinemia cu expresie
variabilă) ...................................402
2133.1.4. Deficit selectiv de IgA...............................403
2133.1.5. Deficit selectiv de IgG..............................403
213.3.1.6. Alte deficite umorale................................ 403
213.3.2. DIP combinate severe (DICS).......................................403
2133.2.1. DICS T- B+..............................................404
2133.2.2. DICS T- B-........................................ .„„.404
2133.23. Defict de purin nucleozid fosforilaza ........404
21.33.2.4. Defecte în expresia moleculelor
limfocitare................................................ 404 21333.
Deficite imunitare predominante celular „„.„.„......„„„.405
2133.4. AlteDIP..........................................„„,„.„..„„„„„.„„„„„..„„„405
213.4. Anomaliile celulelor fagocitare ...............................................„.407
213.4.1. Anomaliile de mobilitate granuiocitară ......................407
21.3.4.2. Anomalie a bactericidății granulocitare ..................... 407
213.5. Deficitele sistemului complement. .....................„„.„„.„„„„„„„„„,407
213.5.1. Deficite ereditare ale complementului........................... 408
213.5.2. Consecințe clinice .„.....„„„..„.„...„.„„.„.„.„„„...„.„„„409
213.53. Diagnostic biologic........................................................„„.„409
213.6. Tratamentul DIP.......... .......„„„„„..„...„..„.....„„.„.„„„„„„.„„„.410
213.6.1. Tratamentul DIP umorale ..................................................410
213.6.2. Tratamentul DIP celulare și combinate........„.„.„„.........410
213.63. Tratamentul anomaliilor celulelor fagocitare.........................411
213.6.4. Tratamentul deficitului de complement.........................411

Capitolul 22
PRINCIPII DE IMUNOTERAPIE .....412
22.1. Imunterapia antigen specifică .„„.„.„.„.„..„„...„„.„„„„„„...„....„„„„.„„..412
22.1.1. Imunostimularea.......... .. . ............................ ....................................412
22.1.2. Imunosupresia................ . ................................... ............................. 413
22.2. Imunoterapia independentă de antigen..................................................... ......414
22.2.1. Imunostimularea...................................................................... .....414
22.2.2. Imunosupresia................................................................. ..„.„.....„...414
Capitolul 23
CRIOGLOBUHNEMIILE
23.1. Introducere ~ Definiție ...........................................................................416
23.2. Tabloul clinic ..„......„.„,,......„..„.„.....„„.„„„...,.„.„,„„„......„.„..„„..„...„416
23.3. Tabloul biologic ............................................................................419
23.4. Fiziopatologie „....„.............„....„„.„„...„.„„,„„.„..„„„„......„....„.„„.„..„.420
23.5. Evoluție și tratament...„420

Capitolul 24
SINDROMUL DE HIPERPERMEABILITATE
CAPILARĂ IDIOPATICĂ „„„„„„.„.„.„„„„„„„„„.421
24.1. Date clinice.421
24.1.1. Faza prodromică..... ............................... „...„„422
24.1.2. Faza acută............................................................................... „...422
24.1.3. Complicații..................................................................................423
24.1.4. Examene complementare....................................................... „„„424
24.2. Ipoteze fiziopatologice......„„„„.„......„„..„„„.„...„.„..„..„..„.„„„„„„„.„„425
24.3. Tratament................................................................................................. 426
24.4. Prognostic „„„..„„„.„„.„...„„...„.„„.„.„„.„.„„„..„.„„.„„.„.„„-„„„.„„„„„428

Capitolul 25
EVALUAREA ALERGOLOGICĂ ÎN PNEUMONITELE DE HIPERSENSIBILITATE ..„„..
„..„„.„.„„.„.„„„.„...„...„„„„„„„„„„„..„„„.„.429
Conf.univ.dr. FIorin-Dan POPESCU
Universitatea „Carol Davila” Facultatea de Medicină și Farmacie București ___________________________
25.1. Factorii de risc.................................................................. . ..430
25.2. Criteriile de diagnostic .„.„...„„.„„„.„.„....„„„.„.„„„.„„„„.„„..„„„„„430
25.3. Forme clinice............. „...„..„....„„„„„....„.„..„„....„„„„„„.„.43.1
25.4. Evaluarea alergologică .................................................................„„„.„„.„.„...431
25.6. Evoluția PH......................................... . ...................................... „„„„.„„„„...439
25.7. Prognosticul PH.......................................................................................„439
25.8. Bibliografie......................................................................„...„.„„„.„„„..„..„.„„.439

Capitolul 26
IMUNOPATOLOGIA ECZEMEI DE CONTACT..447
26.1. Caracteristicile histologice ale eczemei de contact................................„,.„„„..447
26.2. Reactivitatea chimică a haptenelor și modificarea proteinelor ...................„...448
26.2.1. Haptenele..................................................................................... 448
26.2.2. Prohaptenele..................................................................... .............449
26.2.3. Modificarea proteinelor.........................................................„449
26.3. Faza de sensibilizare................................................................................. 449
26.3.1. Celulele Langerhans ................................................................ 449
26.3.2. Rolul keratinocitelor în faza de sensibilizare.................................. 450
25.3.3. Rolul limfocitelor T...„.................................................................. 451
26.4. Mecanismele reacției, iutii ............................,.452
26.4.1. Rolul celulelor Langerhans .......................................452
26.4.2. Rolul limfocitelor T......................................................................452
26.43. Rolul keratinocitelor .................................................................. 452
26.4.4. Rolul altor cetate .........................................................................453
26.5. Reglarea reacției inflamatorii.....................................................................453
26.6. Rolul sistemului nervos............................................................................454

Capitolul 27
IMUNOPATOLOGIA PSORIAZISULUI...................^
27.1. Introducere: evoluția conceptelor patogenice .............................................456
27.2. Genetica psoriazisului ..............................................................................456
27.3. Imunopatologia psoriazisului: interacțiune celulă T/keratinocit................. 458
273.1. Care este anomalia de proliferare a keratinocitiitai în cursul
psoriazisului?................................................................................ 459
27.3.2. Care este natura exactă a limfocitelor T implicate în psoriazis? ....460
27.4. Modele de interacțiune celulă T/keratinocit ..............................................460
27.4.1. Este psoriazisul rezultatul unei interacțiuni patologice
între celule T și keratinocit?...........................................................460
27.4.2. Keratinocitele (MHC I sau II) sunt implicate în
activarea celulelor T?....................................................................461
27.43. Celulele prezentatoare de antigen (APC) sunt implicate?...........,..463
27.4.4. Toate aceste căi sunt necesare pentru a declanșa un psoriazis? ..... 463

Capitolul 28
IMUNOPATOLOGIA DERMATOZELOR BULOASE AUTOI1WUNE.....465
28.1. Pemfigusul................... .....................................................................................465
28.2. Dermatoze de joncțiune....................................................... ...........................469

Capitolul 29
IMUNOLOGIATOXIDERMIILOR..................................................................... ....477
29.1. Diferite tipuri de toxidermii “alergice” ..................................................... 477
29.2. Toxidermia și imunitate celulară................................................................ 478

Capitolul 30
LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC.................................................................. .......483
30.1. Fiziopatologie........................................................................................... 483
30.2. Diagnostic........... ................................................................................. ..487
30.2. Tratament................................................................................................. 496

Capitolul 31
SCLERODERMII SISTEMICE........................................................... ..■,.■...........■.499
31.1. Fiziopatologie.............................................................................. ................499
31.2. Criterii, clasificare................................................................................... 502
31.3. Clinica ,,,,..„.,,.,.....,.........,..,..,........„...,........,,,...,„,,.,..,.......................,....503
31.4. Biologie ................................................................................................... 506
31.5. Scierodermii “secundare”........................................................................506
31.6. Prognostic, evoluție..................................................................................506
31.7. Tratament........................................................ .......................................... 507

Capitolul 32
SINDROMUL IMUNODEFICIENȚEI DOBÂNDIT: SIDA.........................508

Capitolul 33
TRANSPLANTUL DE ORGANE: FENOMENUL RESPINGERII............. 5 l i
33.1. Reacția gazdă versus grefa......................................................................... 513

Capitolul 34
IMUNOGLOBULINE POLIVALENTE PE CALE INTRAVENOASĂ..... 514 Sef lucrări
oriv.dr. Gind BÂCIU
Universitatea „Dunărea de Jos” Facultatea de Medicină și Farmacie Galați___________________________
34.1. Indicații principale....................................................................................515
34.1.1. Deficite imunitare primitive.........................................................515
34.1.2. Deficite imunitare secundare........................................................516
34.1.2.1. Mielomul multiplu........................................................516
34.1.2.2. Leucemia limfoidă cronică ...........................................516
34.1.2.3. Boala SIDA la copil .....................................................517
34.1.3. Alogrefa de măduvă.............. ...........................................................517
34.1.4. Purpuratrombocitopenică idiopatică............................................517
34.1.5. Sindromul Kawasaki....................................................................... 519
34.1.6. Poliradiculonevrita acută........................................ 519
34.2. Indicațiile în afara autorizației de punere pe piață.......................................... 520
34.3. Risc viral............................................................................................... ...520
34.4. Profil de toleranță........................... ........................................................... 520
34.4.1. Efecte legate de perfuzie.............................................................. 520
34.4.2. Complicații hematologice................................... . 521
34.4.2.1. Anemia hemolitică autoimună........................... .. . ..... .. .521
34.4.2.2. Neutropenie......................................................................521
34.4.2.3. Creșterea vâscozității plasmatice și sanguine..............................521
34.4.3. Complicații neurologice.................................................................521
34.4.4. Complicații renale................................................................................ 522
34.4.5. Complicații cutanate.................................................................... 522
34.4.6. In practică................................................................................... 522
Capitolul 35
VACCINĂRI....................
35.1. Bazele imunologice și microbiologice ...................................................... 524
35.1.1. Antigenul trebuie să inducă un răspuns imun care să
elimine agentul infecțios...............524
35.1.2. Agentul infecțios trebuie să fie stabil antigenic ...........................525
35.1.3. Calea de administrare dirijează calitatea răspunsului obținut........ 525
35.1.4. Natura antigenului va determina tipul de răspuns imun obținut..... 525
35.1.5.Caracteristicile proprii ale persoanei vaccinate intervin în calitatea răspunsului
imun............................................................. 526
35.1.6. Mecanismele efectorii care răspund administrării unui
vaccin vor opri infecția prin diverse mecanisme.............................527
35.2. Indicații....................................................................................................527
35.3. Contraindicații.......................................................................................... 529
35.4. Accidente................................................................................................. 529
35.5. Eficacitate................................................................................................530
35.6. Perspective......................... .......................................... ............................. .531

Capitolul 36
MECANISMELE ȘI EXPRESIA CLINICĂ A RESPINGERII / REJETULUI GREFEI ȘI A
BOLII GREFONULUI ÎMPOTRIVA GAZDEI........................................... 537
36.1. Teste grilă....................."......................................Ă...Ă..........ĂĂĂ....Ă.537“
36.2. Răspunsuri teste grilă ...............................................................................542

Capitolul 37
LUCRĂRI PRACTICE........................................................................................... 543
Asist.univ.dr. Augustin IERIMA
Universitatea „Dunărea de Jos” Facultatea de Medicină și Farmacie Galați __________
37.1. Reacția antigen-anticorp............................................................................. 543
37.1.1. Definiție.......................................................................... ............543
37.1.2. Caracteristici principale.................................................................. 543
37.1.3. Forte intermoleculare cu rol in reacția Ag-Ac........................... 543
37.1.4. Cinetica reacției Ag-Ac.............................................................. 544
37.1.5. Clasificare reacțiilor Ag-Ac.............................................................. 544
37.2. Tehnici in imunologie................................................................................. 544
37.2.1. Precipitarea......... ......................................................................... 545
37.2.2 Aglutinarea...................................................................................... 548
37.2.3. Reacții care utilizează complementul.............................................. 550
37.2.4. Reacții cu reactivi marcati (Ag sau Ac marcati)...............................550
37.2.5. Testul Western blot........................................................................ 552
37,3. Exploatarea imunității..............................................
37.3.1 Exploatări imunologice in vivo..................................................... J33
37.3.2. Exploatarea imunității umorale.................................................... 334 3733.
Exploatarea imunității celulare (Noțiuni teoretice si
practice privind flow citonietria - citometria in flux) ..................... 536
373.4. Explorarea genetic a imunității................................................■•..•562

GLOSAR......................................................................................................... 563

BIBLIOGRAFIE............................................................................................. 577
ABREVIERI

AA: Aminoacid
Ac: Anticorp
AcMo: Anticorp monoclonal
ADCC: Citotoxicitate celulară dependentă de anticorpi (Antibody dependent cell-
mediated cytotoxicty)
ADP: Adenozîn difosfat
AFP: Alfa fetoproteină
Ag: Antigen
APC: Celulă prezentatoare de antigen (antigen presenting cell)
^2-m: p2~microglobulina
BCR: Receptorul pentru antigen ai lirnfocitului B
C’: Sistemul complement
C: Regiunea constantă a imunoglobulinei
CAM: Moleculă de adeziune celulară (cell adhesion molecules)
CD: Clasă de diferențiere
CDF: Celule dentritice foliculare
CDR: Regiune determinantă a complementarității
CI: Complexe imune
CIC: Complexe imune circulante
CL: Celule langerhans
CLIP: Peptid al lanțului invariabil asociat MHC de clasa II
CMV: Virusul citomegalic
CR: Receptor de complement (complement receptor)
CRP: Proteina C reactivă (C-reactive protein)
CSF: Factorul de stimulare a coloniilor (coiony stimulating factor)
DAg: Diacil glicerol fosfat
DAF: Factor de accelerare a degradării
DC: Celule dendritice (dendritic cell)
EC: Celule endoteliate
ECF: Factorul chernotactic pentru eozinofile (eosinophil chemotactic factor)
EGF: Factorul de creștere a epiteliului (epidermal growth factor)
ELAM: Molecula de adeziune andetelio-leucocitarâ
Fab: Fragment (antigen binding) variabil al imunoglobulinelor
Fb: Fibroplast
Fc: Fragment constant, cristalizabil, al imunoglobulinelor
FcR: Receptor celular pentru fragmentul Fc al imunoglobulinelor
FDC: Celule deiidridce folicuiare
FR: Regiunea cadru (“franiework”)
Gly-CAM;
Molecule de adeziune celulară dependent cell adhesion molecule)
G DP: Guonozin difosfat
GM CSF: Factor de creștere granulocitar-rnonocitar
H; Lanțul greu al imunoglobuiinelor
HAV: Virusul hepatitei A
HBV: Virusul hepatitei B
HEV: Ventile endoteliate postcapilare
HLA: Antigene leucocitare umane (de histocompatibilitate)
HRF: Factor omolog de restricție
HSP: Proteina de șoc termic
ICAM: Moleculă de adeziune intercelulară
IFN: Interferon
Ig: Imunoglobulină
Ii: Lanț invariabil
IL: Interleukine
IL-R: Receptor pentru interieukină
IP3: Inozitol triofosfat
KB: Secvență a lanțului ușor K al Ig
KD: Kilodalton
L: Lanțul ușor al imunoglobulinelor
LB: Limfocit B
LAK: Celule ucigașe activate de limfocîte
LCA: Antigen leucocitar comun (leukocite common antigen)
LPS: Lipopolizaharid
LT: Limfocîte T
MAC: Complexul de atac al membranei (membrane attack complex)
MAP-Cami Moleculă de adeziune celulară de tipul adresinelor mucoasei (mucosal
addressin cell adhesion moleculei)
MAP-kinaze Proteinkinaze activate de mitogen
MAF: Factor de activare al macrofagului (macrophage achvahing factor)
MC: Mastocit
M-CSF: Factorul de stimulare a coloniilor de monocite
MG-CSF: Factorul de stimulare a coloniilor de niacrofage și granulocite
Complexul major de histocompatibilitate (major histocomptatibility complex)
MHC: rnlg: Imunoglobulină membranată
MIRL: Inhibitor de membrană a lizei reactive (membrane inhibitor of reactive lysis)
MRF: Factor de restricție omolog (homologous restriction factor)
NCF: Factorul chemotactic
NCAM: Neural cell adhesin molecule
NGF: Factorul de creștere neurală (neural growth factor)
NF-ATC: Factor nuclear de
NO: Oxid nitrîc
PG: Prosiaglandine
PMN: Leucocite polimorfonucleare
PTK: Protein tirozin kinază
PTP: Protein tirozin fosfatază
PLC: Fosfolipaza Cyj
PIP2: Fosfatidil inozitol difosfat
P: Trombocite-plachete
NK: Celulă spontan ucigașă (natural killer)
SAM: Factor de armare specific al macrofagului (specific macrophage armin; factor)

SOD: Superoxid
Te: Limfocit T citotoxic
TCR: Receptorul de antigen al limfocitelor T (T-celI receptor)
TD: Toxina dermatitei exfolitive
TGF: Factorul de creștere transformant (transforniing growth factor)
Th: Limfocit T helper
TNF: Factorul de necroză tumorală (tumour necrosis factor)
Ts: Limfocit T supresor
TSST-I: Toxina sindromului de șoc toxic
Tx: Tromboxan
V: Regiune variabilă a imunoglobulinei
VCAM: Molecula de adeziune vasculară
V-CAMj: Vascular cell adhesion molecule!
VEC: Celulele endoteliului venalelor postcapilare
VGF: Factor de creștere vasculară
VLA: Antigen de activare (integrină) care apare târziu (very late antigen)
vWf: Factor von Willebrand
Capitolul 1
IMUNITATEA - .NOȚIUNI GENERALE____________

1.1. Istoric

Termenul imunitate (lat. immunis) semnifica la origine scutirea unor persoane de


a presta anumite servicii (de obicei militare) față de statul roman, iar în prezent denotă
persoanele “scutite” de boală.
Imunoîogia studiază funcția de apărare a organismului uman și animal, care face
parte din categoria funcțiilor de relație și este esențială pentru supraviețuire. Sistemul
imunitar este esențial pentru supraviețuirea organismelor multicelulare, datorită agresiunii
permanente a agenților infecțioși (microorganisme și virusuri). Omul adult poartă pe
suprafața mucoaselor și a tegumentului, un număr uriaș de celule bacteriene (circa 1014),
mai multe decât propriile celule, unele având potențialul de a iniția procese infecțioase.
Disfuncția severă congenitala sau dobândită a funcției imunitate este incompatibilă cu
viața.
începuturile imunologiei ca știință preced cu mult perioada în care s-a
demonstrat existența microorganismelor cauzatoare de boli și a unui sistem imun capabil
să protejeze indivizii față de îmbolnăviri. Imunoîogia a debutat prin observația că
persoanele care reușeau să supraviețuiască unei boli, ulterior nu mai făceau acea boală.
Astfel istoricul grec Tucidide, în descrierea războiului peloponesiac, nota că, în timpul
unei epidemii din Atena, bolnavii puteau fi îngrijiți doar de persoanele care avuseseră
boala și se vindecaseră pentru că acești indivizi nu mai dezvoltau boala a doua oară.
încă din antichitate, medicii rămași prin scrierile lor în memoria umanității și a
practicii medicale, precum Hippocrate - în lumea greacă Galen - în cea romană - și
Avicenna - în aria Orientului Apropiat, au remarcat, cu prilejul marilor epidemii (holeră,
rujeolă, gripă, ciumă) că persoanele care au trecut printr-o boală, fără sfârșit letal, nu mai
contractau, de regulă, afecțiunea respectivă, ulterior, în cursul vieții.
Perioadei empirice îi aparțin și numeroase observații în același sens din timpul
Evului Mediu și epocii feudale, furnizate îndeosebi de călugării care îngrijeau suferinzii
prin lazarete sau botnițele de lângă mănăstiri. Cu 2-3 secole î.C., în China și India s-a
observat că unele maladii foarte grave (variola, pesta, ciuma), lasă persoanele făceau
forme foarte ușoare de îmbolnăvire.
în infecția variolică, apar leziuni caracteristice mai ales pe tegumentul feței. Mai
întâi apar vezicule mici, pline cu lichid clar, al căror conținut se tulbură datorită
infiltratului celular și fac crustă, iar după vindecare, îasă o cicatrice ce se păstrează toată
viața (vărsat de vânt). S-a trecut la infectarea artificiala a persoanelor sănătoase în scopul
declanșării .unei îmbolnăviri ușoare, care să instaleze starea de imunitate. Practica
variolizării prin prizarea pe nas a mojaratului de cruste uscate, recoltate de la cei trecuți
prin boală, era însoțită de infecții grave, datorita cantității mari de virus inhalat.
în 1418, procedeul variolizării a fost introdus în Anglia de Mary Wortley
Montagu și s-a practicat o perioadă, cu toate riscurile îmbolnăvirii cu severitate
necontrolată.
Această perioadă se încheie cu descoperirea și aplicarea primei vaccinări -
antivariolică - de către Edward Jenner, în 1798. El a remarcat, în cursul evoluției unui val
epidemic de variolă, în aria rurală pe care o asigura din punct de vedere medical în
Anglia, că mulgătorii de vite nu se îmbolnăveau. Dorind să explice fenomenul, Jenner a
rămas surprins să constate că mâinile pe mulgătorilor se găseau leziuni veziculoase
asemănătoare celor din erupția variolică, .prezente de asemenea și pe ugerul vitelor.
Raționând deopotrivă simplu, dar și genial, ei a pus problema protejării oamenilor
împotriva variolei prin administrarea lichidului pustular din leziunile de pe ugerul vitelor,
pe pielea scarificată a omului. Rezultatele s-au dovedit spectaculoase, valoarea vaccinării
antivariolice menținându-se intactă până în zilele noastre, când, în principal datorită
acestei metode de protecție imună, boala se consideră a fi eradicată. Această. înfăptuire
de pionierat în profilaxia specifică a unei infecții majore este cu atât mai semnificativă cu
cât, la momentul respectiv, nu se cunoșteau nici morfologia agentului viral cauzal,
(virusul fiind vizualizat prin microscopie electronică după aproape 200 de ani), nici
modalitatea de protecție (imunizarea încrucișată cu virus vaccinia - nepatogen pentru om
împotriva infecției cu virus variolic - patogen - , datorită similitudinii antigenice dintre cei
doi agenți virali).
Această etapă se întinde de la sfârșitul secolului XVIII-lea până în deceniul
antepenultim al secolului XlX-lea. Ea este ilustrată de emiterea a numeroase ipoteze
asupra reactivității specifice, orientate, dintre care menționăm teoria “lanțurilor zonale”
aparținând marelui chimist german Paul Ehrlich, potrivit căreia organismul ar elibera, în
prezența factorilor cauzali ai infecțiilor, niște replici (structuri) complementare (zonale),
care s-ar uni specific cu agenții cauzali.
Perioada științifică a imunologiei a fost inaugurată de L. Pasteur, prin
descoperirea unor vaccinuri cu o largă aplicație practică. Denumirea de “vaccin” a fost
dată de Pasteur, în amintirea produsului recoltat de Jenner din leziunile de pe ugerul vacii.
Denumirea s-a păstrat pentru toate produsele folosite în practică, pentru a crea o stare de
rezistență preventivă față de eventualul contact cu agentul patogen.
Louis Pasteur (1822-18 că
boala este produsă de microorganisme. Deși Pasteur a fost fondatorul microbiologici, el a
fost interesat și de prevenirea bolilor determinate de microbi, folosind vaccinurile pentru
a induce imunitatea față de microorganisme. Vaccinurile conțin componente ale
organismelor infecțioase ca.re stimulează imunitatea, dar nu induc boala și care
protejează față de reinfecția cu aceleași organisme. Atenuarea virulenței (eliminarea sau
diminuarea capacității de a induce boala) era obținută în două moduri: prin folosirea
microorganismelor păstrate timp îndelungat în cultură și prin variația temperaturii de
cultivare. Pasteur a demonstrat (plecând de la o observație accidentală) că agentul
determinant al holerei găinilor își pierde virulența dacă este menținut în cultură timp
îndelungat, dar își păstrează capacitatea de a induce imunitate. De asemenea, Pasteur a
arătat că temperatura atenuează și agentul cauzal al antraxului (Bacillus anthracis).
Vaccinurile astfel obținute se numesc vaccinuri atenuate. Ulterior au mai fost introduse
două tipuri de vaccinuri: cele care foloseau germeni omorâți și cele bazate pe toxoizi
(toxine bacteriene atenuate).
Louis Pasteur a avut meritul de a descoperi și statua legile de bază ale imunității
antiinfecțioase, precum și principiile vaccinării modeme. EI a introdus termenii imunitate
(definită ca răspuns de apărare specifică, protectoare, față de agenți infecțioși), anticorpi
(factori serici care realizează cuplarea specifică cu antigenul) și vaccin (preparat din
germeni sau fracțiuni de germeni capabil ca introdus în organismul uman sau animal, să
determine protecție specifică împotriva unei infecții omologe cu germeni patogeni). Toate
aceste puneri la punct teoretice se situau în timp cu multe decenii înaintea stabilirii cu
exactitate a substratului “material” al anticorpilor în cadrul proteinelor sanguine, precum
și - în cazul, de pildă al vaccinului antirabic viu, atenuat - a precizării morfologiei și
geneticii virale (selecția de mutante prin pasaje seriate pe gazde sensibile).
Principalele descoperiri în domeniul imunologiei din secolul al XlX-lea sunt: (1)
identificarea principalilor mediatori ai imunității, (2) recunoașterea faptului că răspunsul
imun poate avea și efecte în detrimentul organismului, (3) descrierea principalelor grupe
sanguine și (4) observarea faptului că gazda nu inițiază în mod normal răspunsuri imune
față de proprii constituenți.
Bazele conceptului imunității humorale au fost puse de Behring și Kitasato
(1890), care au evidențiat anticorpii serici, după imunizarea animalelor de laborator.
Serurile imune pot fi folosite în scop terapeutic pentru a stopa sau a atenua evoluția unei
boli infecțioase, cu condiția ca administrarea acestor seruri să fie foarte precoce. In 1923,
Behring a organizat producția de seruri imune, preluată de Institutul Pasteur din Paris
(înființat în 1894) și apoi de Institutul Babeș și de Institutul Cantacuzino.
în 1894, Pfeiffer a descris fenomenul de bacterioliză, demonstrând că serul
sanguin al animalelor imunizate are proprietatea de a provoca liza celulelor bacteriene. El
a demonstrat că bacterioliza necesită două componente: serul sanguin al animalului
imunizat și o picătură de ser proaspăt de cobai. Procesul este foarte specific: serul j
față de anticorpii serici.
J. Bordet a evidențiat că fenomenul lizei se produce și în cazul hematiilor, dacă
sunt puse în contact cu serul sanguin de la iepurele imunizat cu hematii, ia care se adaugă
ser proaspăt de cobai, în care se găsește complementul (alexina).
Conceptul imunității mediate celular a fost formulat de Metchnikoft (1891). El a
evidnțiat că în organism există o serie de celule specializate, cu capacitatea de a
recunoaște celulele străine și de a le îngloba prin procesul de fagocitoză, care sunt
digerate și eliminate din celula fagocitară. Metchnikoff a făcut observații pe crustaceul
Daphnia magna, ale cărui celule fagocitare înglobează și digeră sporii fungici
(Monospora bicuspidata). Când infecția cu spori este masivă, capacitatea de apărare a
organismului este depășită și gazda moare.
Principalii mediatori ai imunității descriși au fost fagocîtele, anticorpii și
complementul. în același timp a fost demonstrat faptul că una din caracteristicile esențiale
ale imunității este specificitatea. Imunologic, specificitatea înseamnă că anticorpii sau
celulele imune care protejează un individ față de pojar nu sunt capabili să asigure
protecția față de oreion. Oricum, anticorpii care protejează un individ față de o boală pot
fi transferați altui individ, asigurându-i protecția față de aceeași boală. Aceste rezultate au
arătat că organismul este capabil să producă anticorpi specifici în momentul invaziei
agenților infecțioși.
Descoperirea de către Karl Landstein în 1900 a grupelor sanguine din sistemul
ABO a dus ia demonstrarea faptului că reacțiile imune pot induce distracții tisulare.
Eritrocitele diferă de la o persoană la alta și dacă unui individ i se transfuzează sânge
incompatibil se declanșează un răspuns imun, care duce la distrugerea eritrocitelor
transfuzate.
în timpul celui de al Il-lea război mondial, problemele medicale urgente au dus
la creșterea interesului pentru imunobiologie și au contribuit la dezvoltarea imunologiei
ca știință de baza implicată în studierea bolilor infecțioase, alergici, interacțiunilor
materno-fetale. toleranței imunologice, imunodeficiențelor, autoimunității, transplantării
și cancerului. Această modificare a câmpului de interes este ilustrată de cercetările
toleranței imunologice. Bazele experimentale pentru înțelegerea toleranței au fost
furnizate în 1946 de Ray Owen, care a observat că unii germeni dizigoți ai vacilor erau
incapabili să reacționeze la țesuturile provenite de la celălalt frate. Datorită unui defect,
pe durata gestației, germenii dizigoți prezentaseră o circulație sanguină comună. Pornind
de la aceste observații, Peter Medawar a imaginat în 1953 un experiment în care expunea
embrionii la celule provenite din pielea unor animale străine, inducându-le astfel în mod
deliberat toleranța față de grefele străine de piele. Medawar a demonstrat și că toleranța
era specifică, deoarece animalele adulte acceptau doar grefele de piele pentru care
fuseseră tolerizate în viața embrionară, respingând alte grefe de piele. Ulterior s-a
demonstrat că rejetul grefelor este realizat de celulele sistemului imun, în jurul anului
1930, Snell a demonstrat că în problema transplantării erau implicați factori genetici și că
rejetul grefei se datora unor markeri tisulari moșteniți ereditar, care erau recunoscuți de
către sistemul imun. De asemenea, s-a demonstrat că celulele canceroase posedau markeri
unici, recunoscuți drept străini de către sistemul imun. Descoperirea răspunsurilor imune
spe< la apariția unei subdiscipline a imunologiei, numită imunologie tomorală.
Una din cele mai importante descoperiri ale acestei perioade a fost recunoașterea
implicării unui tip de globule albe (limfocitele) în răspunsul imun. Aceasta a dus la
separarea imunologiei în imunologie umorală și imunologie celulară. Recunoașterea ca
responsabile de această divizare erau două tipuri de limfocite, limfocitele B -
producătoare de anticorpi și limfocitele T, a condus la explicarea modului în care
limfocitele recunosc substanțele străine.
Inițial, termenul de imunitate implica doar rezistența la boli, deoarece bolile
infecțioase reprezentau principala cauză de deces în acea perioadă. De aceea, imunologii
erau preocupați în special de studierea modului de inducere a imunității față de agenți
infecțioși. în momentul în care intr-un organism gazdă erau introduse substanțe străine
(bacterii, virusuri, paraziți, fungi), gazda reacționează în două modalități: (1) elimină
nespecific cu ajutora! unor componente preformate agentul infecțios, sau (2) produce
celule și molecule specifice față de invadatorul străin. Invadatorul străin care induce și
reacționează cu celulele imune și cu moleculele pe care le-a indus (anticorpi) este numit
antigen.
Deceniul al doilea al secolului nostru a marcat punerea la punct a reacțiilor
antigen-anticorp in vitro, pentru determinarea prezenței și/sau titrului de anticorpi serici
antibacterieni ori antivirali, ca: reacția de fixare a complementului Bordel- Wassermann
(lues), reacția de inhibare a hemaglutinării Hirst (gripă), reacția Widal (febre tifoide sau
paratifoide), reacția Weil-Felix (tifos exantematic), reacția Wright (bruceloză), etc.
Privitor la tehnicile serologice antigen-anticorp folosite pentru diagnosticul infecțiilor,
este din nou demn de subliniat paradoxul devansării cunoștințelor moderne de
imunologie, în speță a informațiilor privind legătura specifică epitopi-imunoglobulină,
prin aplicații, practice de importanță majoră în atestarea indirectă a unei infecții.
în deceniul al patrulea al. secolului nostru, au luat un avânt deosebit cercetările
de imunochimie, în special prin punerea la punct a electroforezei, pentru separarea
proteinelor sanguine în câmp electric, precum și prin clivarea unor proteine plasmatice cu
enzime (papaină, pepsină, etc). Astfel, a fost posibilă, pentru prima oară, constatarea că
majoritatea activității de anticorp este legată de globulinele serice care migrează în zona y
a câmpului electroforetic, precum și aceea că, în urma clivării enzimatice a anticorpilor in
vitro, legătura specifică a antigenului suferă diminuări nuanțate de manifestare.
începând cu anii șaizeci, au luat o dezvoltare impresionantă cercetările destinate
descifrării rolului diferitelor celule leucocitare în realizarea imunității. Astfel s-a stabilit
că celula centrală a răspunsului specific este limfocitul (cu diferitele sale subseturi), a
cărui funcție cardinală este modulată de numeroase alte tipuri celulare (macrofage sau
alte celule de prezentare a antigenului, celule endoteliate etc). De altfel, în acest domeniu,
explozia informațională poate fi comparată, credem noi, doar cu cea genetică.
Imunomodularea - definită ca ansamblu de miile
- reprezintă, sintetic vorbind, proiecția viziunii cibernetice în imunologie. Astăzi, am
putea grupa datele în materie în receptori și semnale, cu relații reciproce de stimulare sau
represie (inclusiv, de tip 'fieed-bacldf. în această arie tematică, cele mai spectaculoase
date se referă la receptorii de recunoaștere a antigenului de pe suprafața limfocitelor T și
B, precum și l.a citokine și molecule de adeziune, verigi principale ale irnunomodiilăril

1,2. Imunitatea nespecifică

Imunitatea nespecifică (numită și rezistență naturală) operează în faza precoce a


răspunsului imun. Imunitatea nespecifică constituie prima iinie de apărare și include
mecanisme de protecție externe și interne. Componentele imunității nespecifice sunt
performante (sunt prezente înainte de stimularea antigenică), standardizate
(magnitudinea răspunsului este constantă), fără memorie (răspunsul este identic Ia
contacte ulterioare cu același patogen) și nespecifice (imunitatea nespecifică nu poate face
distincția între invadatori). Mecanismele de protecție externă care aparțin imunității
nespecifice (bariere naturale - pielea, mucoasele, fluidele organismului) împiedică
penetrarea patogenilor m țesuturi. Dacă patogenii reușesc să depășească barierele externe
și invadează țesuturile, intervin mecanismele interne de protecție ale imunității
nespecifice. Există trei mecanisme interne principale ale imunității principate nespecifice:
(1) factori fiziologici, (2) fagocitoza și (3) inflamația. Factorii fiziologici (temperatura
corpului, presiunea oxigenului) oferă condiții improprii pentru dezvoltarea patogenilor.
Microorganismele pot activa ele însele mecanisme ale imunității nespecifice precum
sistemul complement, care mediază liza celulară. Celulele infectate viral eliberează
interferam, care protejează celulele învecinate de infectarea cu virus.
Fagocitoza, unul din mecanismele foarte eficiente ale imunității nespecifice,
implică ingestia și distrugerea patogenilor de către celulele fagocitare. Există două tipuri
de fogocite: macrofagele și leucocitele polimorfonucleare neutrofile. Un alt grup de
celule numite limfocite natural ucigașe (natural kiiler cells) nu fagocitează, dar contribuie
Ia imunitatea nespecifică față de celule infectate viral și celule tumorale.
Inflamația este inițiată de mediatori chimici eliberați ca răspuns la injurii
tisulare. Inflamația include: (1) activarea sistemului de coagulare, (2) creșterea fluxului
sanguin, (3) creșterea permeabilității capilare și (4) creșterea influxului de fagocite.
Activarea sistemului de coagulare duce la localizarea infecției. în același timp, celulele
sistemului imun (în principal fagocitele) se deplasează la sediul inflamației sub influența
unor mediatori chimici. Primele celule care se acumulează la sediul inflamației în 30-60
de minute sunt neutrofilele. Dacă stimulul care a declanșat inflamația persistă, în 5-6 ore
macrofagele și limfociteie vor infiltra aria inflamatorie. Substanțele vasodilatatoare
eliberate din aceste celule (histamină, bradikină) induc creșterea fluxului sanguin la sediul
infecției și duc la atragerea a
tot mai multe fagoctte. Deoarece aceste substanțe metec si creșterea peniusabilrtații
capii'*’': rm - si
pgtnv-C / t--;m _ -
procfc-rere > m-
ulterioare.
Datorită faptului ca microorganismele ewlueaza rapid, tșî creează mecanisme
nespecifice. Pentru a de
recunoaștei - - o te ,^'ut -«m p mu im,re }m ■ J < >o - r i o

1J, liiiniitiatea iobtiiilita.

imunitatea dobândita recwioaște specific aiitigenele străine și le elmiBia


selectiv. Caracteristicile principale ale imunității specifice simt: (1) specificitatea, (2)
diversitatea, (3) memoria, (4) discriminarea selfiului de non-selfi
Recunoașterea fi răspunsul imiai la antigen sunt înalt specifice, deși, exista și
reactivitate încrucișată, datorită asemănărilor fizice dintre unele antigene. Sistemul imun
este capabil să recunoască fi să inițieze reacții unice fața de un număr foarte mare (IO 9) de
antigene, Această diversitate este rezultatul existenței unui număr identic de receptori
diferiți pentru antigen.
Memoria tmunologică reprezintă capacitatea sistemului imun de a “reține”
antigenele cu care a venit în contact, astfel încât la contactele ulterioare cu același
antigen, răspunsul imun este mai rapid și mai eficient, Deși este capabil sa recunoască IO 9
structuri străine, sistemul imun nu reacționează (este tolerant) față de antigenele seif
(proprii). Ruperea toleranței Ia seif poate duce la dezvoltarea de boli autoimune.
Există două tipuri de imunitate specifici. Imunitatea umorală este mediată de
molecule antigen specifice numite anticorpi care protejează față de antigene extacelulare
circulante (bacterii, toxine microbiene). Anticorpii sunt produși de plasmocitele derivate
din limfocitele B. Imunitatea mediată celular este realizată de celule antigen-specifice
numite limfocite T. Există două subpopulații de celule T: helper (T H) și citotoxice (Tc).
Imunitatea mediată celular protejează față de patogeni intracelulari (de exemplu virusuri)
și este importantă în rejetul organelor transplantate și în reacțiile față de celule tumorale.
Deoarece limfocitele B și T antigen specifice activate sunt implicate în eliminarea
antigenului, sunt denumite celule efector. Celulele B își exercită acțiunea efector prin
producerea și eliberarea anticorpilor, în timp ce limfocitele T H eliberează molecule
implicate în interacțiuni celulare (citokine), iar celulele Tc lizează celulele țintă.
Privitor la imunologia românească, trebuie menționat că, din anul 1971, a fost
înființată Societatea Română de Imunologie, inițiatorii săi fiind prof. dr. loan Moraru și
dr. Victor Gheție. Cercetările imunologice românești sunt bine apreciate pe plan
internațional, nume ca dr. A. Sulica, dr. A. Olinescu, dr. chim. G. Szegli, prof. dr. Jeana
Rodica Radu, prof. dr. V. Cristea (Cluj), prof. dr. E. Carasevici (Iași), prof. dr. C.
Voiculescu (Craiova), fiind cunoscute și citate în materiale prestigioase. Cercetarea
imunologică din țara noastră se grupează atât în cele trei institute naționale (Institutul
“Cantacuzino”, Institutul “Victor Babeș”, Centrul Național de Imunologie din cadrul
Institutului de Virusologie “Șt. Nicolau”), cât și în cadrul catedrelor de profil din
universitățile sau facultățile de medicină românești (Iași, Timișoara, Cluj-Napoca,
Craiova, etc.).
După 1980, imunologia s-a diversificat și s-a aprofundat, dar în același timp este
mai unificată ca oricând, sub imperativul numitorului comun al înțelegerii funcției
imunitare la nivel molecular. Abordările moleculare vor sta la baza tuturor cercetărilor
viitoare, legate de funcția imunitară.
în perspectivă., orizontul de evoluție a imunologiei se extinde asupra înțelegerii
genelor codificatoare ale moleculelor efectoare și reglatoare ale răspunsului imun și ale
mecanismelor acțiunii lor. Astfel vom înțelege diferențierea limfocitelor, activarea lor,
mecanismele sintezei, secreției, recirculării limfocitelor si mecanismele acțiunii
moleculelor efectoare. Ar urma utilizarea cunoștințelor imunologice pentru prevenirea
maladiilor cu substrat imunitar (alergii, maladii autoimune), pentru prevenirea respingerii
grefelor de țesuturi și organe și pentru imunoterapia neoplaziilor. Va fi o perioadă a
reîntoarcerii aplicării Imunologiei moleculare, la ni velul întregului organism,
Imunologia s-a format ca un domeniu al Microbiologici și s-a dezvoltat ca un
domeniu al bacteriologici medicale, cu care a rămas în raporturi de dependență până către
anul 1960. Treptat însă, prin acumularea unui volum mare de date științifice care au
demonstrat intervenția funcției imunitare și a reacțiilor imune în numeroase fenomene
normale și patologice, imunologia a devenit o știință de sine stătătoare. Consecința
firească a implicării funcției imunitare într-o multitudine de procese normale și
patologice, a fost aceea că din domeniul Imunologiei s-au desprins ramuri care, la rândul
lor, tind să aibă o existență autonomă.
Jmunobiologia este cea mai cuprinzătoare dintre ramuri, ea studiind fenomenele
imunitare ca manifestări ale unei funcții biologice esențiale -- funcția de apărare. Studiază
substratul biologic al răspunsului imun (celulele imunitare, originea și mecanismele
diferențierii lor, factorii celulari și humorali care asigură diferențierea lor), mecanismele
celulare și moleculare ale biosintezei anticorpilor, explică implantarea celulelor tumorale
și geneza cancerului clinic în condițiile acțiunii electorilor sistemului imunitar. Studiază
mecanismele imunitare ale respingerii grefelor de țesuturi și organe, mecanismele
reactivității imunitare în filogenie și ontogenie, precum și bazele celulare și moleculare
ale stărilor de hipersensibilitate și ale maladiilor autoimune.
Imunochimia este o disciplină de graniță ce aparține imunologiei și biochimici,
care studiază funcția imunitară sub aspect biochimic. Preocuparea esențială a constat în
studiul chimiei antigenelor și anticorpilor și al mecanismului lor de interacțiune în reacția
antîgen-anticorp.
Imunogenetica studiază determinismul genetic al răspunsului imun: mecanismele
genetice care asigură diversitatea anticorpilor și a antigenelor de histocompatibilitate.
Imunohematologia s-a născut odată cu stabilirea diferențelor antigenice ale
eritrocitelor umane și cu precizarea grapelor sanguine (K. Landsteiner, 1901) și s-a
dezvoltat după ce s-a stabilit existența unor diferențe fine între diferite tipuri de eritrocite
și, în special, după descoperirea factorului Rh și a rolului său în patologia sarcinii.
Imunologia medicală umană și veterinară s-a dezvoltat în trei direcții: direcția
profilactică (orientată spre descoperirea și producerea unor noi vaccinuri, capabile să
creeze o stare de rezistență), direcția terapeutică (studiază posibilitatea obținerii serurilor
imune) și direcția diagnosticului (studiază posibilitatea
identificării agenților etiologici ai diverselor * -'.,
reactanților imunologici (seruri imune și antigene)),
Imunopatologia studiază fenomenele imunitate în relație cu diferite maladii. In
multe situații patologice, răspunsul imun (activarea funcției imunitate) are efecte
defavorabile, prejudiciante asupra organismului. Răspunsul imun se instituie drept cauză,
dar în special ca mecanism, pentru producerea unor manifestări patologice.
Imunoserologia (serologia) s-a dezvoltat ca o ramură practică, dedicată studiului
tehnicilor de explorare a reacțiilor imune in vitro.
Capitolul 2
RĂSPUNSUL IMUN_____

Organismul, ca sistem funcțional este echilibrat atâta timp cât informația


antigenică pe care o primește, este identică cu cea proprie. Față de moleculele străine,
care se abat de la modelul informațional propriu, sistemul imunitar răspunde prin
activarea mecanismelor de recunoaștere pentru a îndepărta moleculele nonself.
Funcția imunitară se definește ca o proprietate biologică esențială a organismului
uman și animal, care constă în capacitatea de a diferenția rapid și specific, substanțele
proprii de cele străine. Sistemul imunitar este tolerant față de substanțele proprii, deoarece
w
a învățat” să le recunoască în timpul vieții embrionare, dar este dotat cu proprietatea de a
recunoaște și de a diferenția prompt substanțele străine, față de care se activează și le
îndepărtează din organism. Toleranța imunitară este rezultatul unui proces de selecție a
clonelor de limfocite, selecție ce are loc în perioada dezvoltării embrionare a limfocitelor,
ele fiind celulele efectoare ale răspunsului imun. Selecția constă în eliminarea clonelor de
limfocite potențial autoreactive (potențial reactive față de moleculele proprii).
Ansamblul fenomenelor complexe în cascadă, declanșate de interacțiunea
specifică a sistemului imunitar cu antigenul, în cursul cărora celulele imunocompetente se
activează, proliferează și se diferențiază m celule efectoare și celule de memorie,
constituie răspunsul imun.
Răspunsul imun este de două tipuri: răspuns imun umoral și răspuns imun
celular.

2.1. Răspunsul imun umoral

Răspunsul imun umoral se caracterizează în esență, prin sinteza anticorpilor ca


molecule efectoare. Imunitatea umorală intervine în principal în următoarele situații: față
de antigene infecțioase (bacterii, virusuri, paraziți), în cazul evoluției acute sau subacute a
afecțiunii; față de proteine serice de altă specie sau alt allotip; față de antigenele
eritrocitare de heterogrup (reacțiile de incompatibilitate în sistemul grupelor sanguine
ABO sau Rh). Imunitatea umorală, ca mecanism secundar, intervine în reacția de
respingere a grefei, ca și în boala canceroasă (prin citotoxicitate anticorpodependentă). în
umori sau secrețiile externe (mucoase, piele), se află
efectorie, sintetizate în urma cie
cuplare cu acesta, denumite anticorpi sau imunoglobuline. Locul contactului antigen-
anticorp corespondent poate fi situat la distanța de poarta de intrare a antigenului, ca si de
sediul de sinteză a imunoglobulinelor. Testarea răspunsului imun se face cu ajutorul
reacțiilor antigen-anticorp.

22. Răspiinsiil imun celular

Răspunsul imun celular se caracterizează prin aceea că, după pătrunderea


antigenului, de regulă celular, sistemul imunitar mobilizează celule specializate, care
atacă antigenul țintă; predomină în cazul replicii organismului față de antigene tumorale
sau de grefă, față de antigene infecțioase, care produc o evoluție cronică a bolii, cu
tendința de cuibărite a germenilor în profunzimea țesuturilor, marcată de descărcări
periodice în torentul circulator (tuberculoză, bruceloză, sifilis, lepră, malarie,
toxoplasmoză, leishmanioză, etc.), precum și în alte situații de declanșare și întreținere a
stărilor de hipersensibilitate tardivă. Veriga efectorie este constituită din subseturi de
limfocite T (timodependente), ca: limfociteie CD4+Thj de hipersensibilitate tardivă,
limfociteie CD8+T~citolitice. Locul contactului antigenului cu veriga efectorie este situat
mai aproape de poarta de intrare a acestuia, unde se poate produce “granulomur
caracteristic, cu componente lezionale și, respectiv, reactive. Aprecierea în laborator a
imunității mediate celular se efectuează prin teste in vivo (intradermoreacții de tip
întârziat) și prin teste in vitro (transformarea blastică a limfocitelor T, apreciată prin rata
de incorporare a precursorilor ADN- marcați radioactiv; testul de inhibiție a migrării
macrofagelor; testul de imunocitoză directă, prin evaluarea ratei de eliberare a cromului
radioactiv din celulele “țintă” antigen, în prezența limfocitelor CD%T- citolitice).
Existența celor două compartimente ale răspunsului imun este argumentată de
rezultatele experimentale, dar și de observațiile clinice, adevărate “experiențe ale naturii”,
asupra unor indivizi cu afecțiuni determinate de incapacitatea răspunsului imun mediat
umoral sau răspunsului imun mediat celular.
Sindromul Di George se caracterizează prin aplazia congenitală a timusului și
paratiroidelor. Bolnavilor le lipsește reactivitatea fața de antigenele care mobilizează IMC
și de aceea sunt sensibili la infecțiile virale, fungice și la cele produse de bacterii cu
localizare intracelulară. Sinteza și titrul Ig serice sunt normale.
Hipo~ și agamaglobulinemia congenitală de tip Bruton este o afecțiune
congenitală determinată de gena tirozin-kinazei, situată pe cromosomul X, care afectează
diferențierea celulelor limfoide B și produce imunodeficiența X lincată (Xid). Celulele B
în sânge sunt rare, deși numărul limfocitelor pre-B în măduva osoasă nu este semnificativ
redus, ceea ce sugerează o moarte celulară crescută la tranziția pre-B-B. Deficiența clinică
constă în incapacitatea de a sintetiza anticorpi și din această cauză, copiii, după 3-6 luni
de viață, fac infecții repetate și recurente cu bacterii Gram pozitive și prezintă manifestări
ale maladiilor autoimune. Reactivitatea IMC rămâne nemodificată, pentru că organismul
își păstrează rezistența față de infecțiile virale și față de bacteriile Gram negative.
Separarea celor două compartimente ale răspunsului imun, umoral și celular, este
artificială, deoarece între ele este o condiționare reciprocă și profundă: anticorpii au
funcție opsonizantă, favorizând astfel IMC, iar pe de .altă parte, IMC este mediată de
numeroși factori solubili. Cele două compartimente interacționează sinergie pentru
producerea unui răspuns imun eficient. Totuși, separarea este menținută, deoarece reflectă
diferențele fundamentale ale mecanismelor de acțiune ale celor două populații de
limfocite: iimfocitele B pentru RIMH și limfocitele T pentru RfMC.
Nici un antigen nu induce un răspuns imun pur, umoral sau celular. Totdeauna
răspunsul imun este mixt, cu predominanța unuia sau a celuilalt dintre compartimente.

23. Etapele răspunsului imun

Răspunsul imun este rezultatul succesiunii următoarelor etape:


- pătrunderea antigenului în organism și înglobarea Iui de către celulele accesorii;
- prelucrarea antigenului și prezentarea epitopilor pe suprafața celulelor accesorii;
- recunoașterea specifică a componentelor nonself și activarea celulelor electoare;
- producerea efectorilor răspunsului imun.
Pătrunderea antigenului în organism se realizează pe diferite căi:
- pe cale cutanată
- pe calea circulației sanguine
- pe calea mucoaselor(respiratdrie, gastro-intestinală și urogenitală).
Antigenul este recunoscut de celule specializate funcțional și înglobat, cel mai
adesea prin acțiunea unor mecanisme nespecifice, de celulele accesorii, cu rolul de a
prelucra și de a prezenta antigenul. Elaborarea răspunsului imun este, în esență, rezultatul
cooperării a două categorii de celule: celulele accesorii ale răspunsului imun și celulele
limfoide.

2.4. Dinamica răspunsului imun primar

Prin răspuns primar, se înțelege reacția specifică (imună) a organismului după


primul contact cu un antigen. Evoluția în timp a răspunsului imun primar poate fi
imaginat ca o curbă cu mai multe faze, și anume: (Ițfaza latentă (Jag) ~ are o durată de 4-
7 zile și se caracterizează prin lipsa aparentă a vreunei reacții specifice sau schițarea
debutului acestuia; (2) faza exponențială - are o durată mai scurtă (2-3 zile) și constă în
creșterea ușoară, constantă, a nivelului de răspuns specific; (3) în faza staționară (3-5
zile) intensitatea răspunsului, nu prea înaltă, se menține la nivel relativ constant; (4) faza
de declin (după 14 zile) - în care răspunsul diminuă progresiv în intensitate, până la
epuizarea sa totală sau până la un nivel minim, de regulă neprotector.
2.5. Dinamica răsptiiistttai imun SECUNDAR

Răspunsul imun secundar este denumit se


instalează după impactul organismului cu un antigen cu care a mai venit în contact.
Răspunsul imun secundar reflectă o adaptare mai bună a sistemului imunoformator,
reacția fiind mai precoce, mai rapidă, mai promptă, mai persistentă, mai eficace, mai
intensă. Faza de latență apare scurtată sau absentă. în acest tip de răspuns, în cursul fazei
exponențiale creșterea intensității răspunsului este rapidă, iar faza staționară - instalată
după 4-7 zile de la contactul cu antigenul - se caracterizează printr-un nivel ridicat (de 5-
10 ori mai mare decât nivelul maxim al reacției imune primare), precum și printr-o durată
mai lungă. în cursul fazei de declin, nivelul răspunsului scade ușor, cu menținerea de
obicei, a unui fond rezidual, protector.
Prin vaccinare se obține la subiectul vaccinat inducerea deliberată a unui răspuns
imun primar, astfel că, ulterior, la venirea în contact a organismului vaccinat cu un
antigen infecțios omolog ca specificitate antigenutai din vaccin, acesta reacționează cu
răspuns de tip secundar, prompt și eficient.

2.6. Proprietățile fundamentale ale răspunsului imun

Proprietățile fundamentale ale răspunsului imun sunt trei și anume:


recunoașterea, specificitatea și memoria imună.
a) Recunoașterea reprezintă însușirea generală a celulelor implicate în răspunsul
imun de a recunoaște antigene din mediul extern.
b) Specificitatea se definește prin faptul că, în cadrul imunității, sistemul
imunoformator recunoaște și se diferențiază pentru răspuns specific față de un anume
antigen din noianul de antigene ale mediului extern sau intern. In cazul răspunsului imun
umoral, specificitatea se reflectă, de exemplu, în sinteza anticorpilor orientați către un
antigen, precum și în unitatea specifică cu acesta. în cazul răspunsului imun celular,
specificitatea constă în declanșarea în focarul de impact antigen-celule T efectorii, a unui
șir de evenimente de tip semnal-receptor, dacă celulele finale sunt specifice acelui
antigen. Specificitatea se asigură și printr- un ansamblu de mecanisme imunoreglatoare,
care modulează receptorii celulari de pe suprafața limfocitelor B sau T, precum și de pe
suprafața celulelor de prezentare a antigenului (a macrofagelor).
c) Memoria imună se realizează prin mecanisme complexe care sunt explicate
doar parțial până astăzi, și este proprietatea sistemului imunoformator de a recunoaște mai
prompt și mai rapid antigenele cu care a venit în contact vreodată și de a se diferenția
pentru un răspuns mai intens, mai persistent și mai eficient față de acestea.
Capitolul 3
ANTIGENELE_________________________
Asisfiumv.dr, Augostin IERIMA
Universitatea „Dunărea de Jos” Facultatea de Medicină și Farmacie Galați

Termenul de antigen a fost folosit pentru prima dată de către L. Deutsch în anul
1989, prin el înțelegându-se orice structura care este recunoscută ca străină de un
organism și care este capabilă' sa declanșeze reacții imune specifice și să reacționeze cu
produsele acestor reacții, respectiv cu anticorpii.
Antigenele (Ag) sunt structuri moleculare care sunt recunoscute în mod specific
de către celulele sistemului imunitar. Inițial, antigenul a fost definit ca și o moleculă, sau
mai multe, care stimulează producerea de anticorpi (Ac). în prezent această definiție
restrictivă a fost abandonată, fiind considerat antigen orice moleculă care este
recunoscută ca străină de către receptorii limfocitari specifici, denumiți receptori de
antigen. Acești receptori limfocitari sunt de două tipuri:
a) cei prezenți pe limfocitele T, numiți TCR (de la “T cell receptor);
b) cei de pe suprafața limfocitelor B, BCR (de la “B cell receptor”), denumiți și
imunoglobuline de membrană (mlg), care pot fi secretați sub formă de anticorpi (Ac).
O moleculă antigenică este alcătuită din două componente:
- componenta purtător (“carrier”), care corespunde celei mai mari părți a moleculei:
- grupările determinante de specificitate sau epitopi, localizate pe suprafața
componentei purtător și formate din secvențe specifice de monomeri. Epitopii, prin
secvența proprie a monomerilor și prin configurația spațială specifică, conferă
individualitate chimică și specificitate antigenică moleculei nonself. Grupările
determinante de specificitate sunt echivalenții moleculari și funcționali ai haptenei.
Grupările determinante de specificitate se găsesc în număr variabil pe suprafața
purtătorului și pot fi identice atât în ceea ce privește compoziția chimică, cât și
configurația spațială (ca în cazul antigenelor polizaharidice cu epitopi repetitivi) sau sunt
diferite, atât ca secvență a monomerilor cât și în privința configurației spațiale. Trebuie
subliniat faptul că nu întreaga moleculă de Ag reacționează cu un receptor limfocitar, ci
doar o mică porțiune din antigen (epitop sau determinant antigenic). Un epitop
corespunde unei zone mici, cu diametral de 37
aproximativ 3nrn (nanonietri), care «nreracționează cu o porțiune resiransa a receptorului
specific numita paratop.
Antigenele suni de cele mai multe ori exogene (din afa.ra organismuim), cele mai
cunoscute si mai frecvente fiind cele bacteriene, virusale, ale protozoarelor, paraziților și '
m ' ,
organismului), molecule proprii alterate (îmbătrânite, lumorale),

3.1. ImiiHogenitate - antigeiiitate

în studiile experimentale asupra imunogenității unor molecule sintetice, M. Seia


(1969) a descris două proprietăți esențiale ale antigenelor:
1. Imunogenitatea sau antigenitatea este proprietatea unui antigen complet,
format din gruparea carrier și epitopi, de a declanșa un răspuns imun, umoral sau celular,
ori de câte ori pătrunde în organism pe o cale adecvată. Proprietatea de irnunogenitate este
asociată cu gruparea carrier a moleculei de antigen, grupare care într-o oarecare măsură
influențează și specificitatea anticorpilor.
2. Specificitatea definește capacitatea antigenului întreg sau numai a epitopilor
săi de a se combina specific cu anticorpii sau cu receptorii celulari a căror sinteză a fost
indusă. Proprietatea de specificitate este dependentă, în primul rând de epitopi, dar este
influențată într-o măsură mai mare sau mai mică și de gruparea carrier.
Trebuie să se facă distincția între antigenitate și irnunogenitate. Imunogenitatea
este capacitatea urnii Ag (imunogen) de a induce un răspuns imun în tot organismul unui
individ, iar antigenitatea este proprietatea antigenului de a se combina cu Ac sau
receptorul limfocitar specific. Toate imunogenele sunt antigene, dar nu toate antigenele
sunt totodată și imunogene. De exemplu haptenele nu sunt imunogene prin ele însăși dar
pot să reacționeze cu anticorpii preformați, induși prin injectarea haptenei legată de
moleculă mare purtătoare - “cărăuș (carrier)”
Odată recunoscute ca atare de celulele sistemului imun din organism, antigenele,
dacă sunt imunogene, declanșează o cascadă de reacții imune și anume: (1) activarea
linifocițelor care posedă receptorii potriviți; (2) sinteza de anticorpi specifici; (3)
instalarea memoriei imunologice; (4) răspunsul imun efector specific, în unele situații,
adesea nedorite, poate să apară fie lipsa de răspuns imun față de un anumit antigen (fără să
fie afectat răspunsul la alte antigene) toleranța imunologică (caz în care antigenui
respectiv se numește tolerogen), fie un răspuns imun deviat sau în exces cu se întâmplă în
stările de hipersensibilitate.

3.2. Condițiile ca o moleculă să fie antigenică (imunogenă, nu tolerogenă)

Noțiunea de imunogen, uneori, este distinctă de aceea de antigen. Noțiunea de


imunogen este mai restrictivă și semnifică proprietatea unei substanțe, în stare nativă, de a
stimula răspunsul imun, fără să necesite conjugarea cu o altă moleculă.

Noțiunea de antigen este mai larga, deoarece des care sunt imunogene în stare
nativă sau devin imunogene etapă conjugarea cu o moleculă purtător. Antigenul poate fi
uneori inacapabil, în forma sa nativa, să stimuleze răspunsul imun.
Din cele de mai sus, se poate deduce deja că nu orice substanță străină “nonself”
sau self-modificată are calitatea de antigen. De exemplu, așchiile de lemn sau bucățile de
sticlă, intrate accidental în piele, nu determină un răspuns imun, deși sunt structuri străine.
Evident organismul va reacționa și va iniția îndepărtarea acestor corpuri străine prin
inflamație locală, realizată de către factorii de apărare nespecifici. Dar nu devenim imuni
la acești corpi străini. La a doua agresiune organismul va reacționa la fel ca prima oară,
adică fără atributele fundamentale ale răspunsului imun: specificitate și memorie
imunologică.
Capacitatea de a induce un răspuns imun depinde de interacțiunea dintre antigen
și sistemul imun.
La rândul ei, pentru ca o substanță să fie un bun imunogen trebuie să
îndeplinească mai multe condiții, care depind atât de molecula de antigen cât și de
organism:
a) condiții dependente de imunogen;
b) condiții dependente de organismul antigenic;
c) condiții dependente de calea și modalitatea în care se realizează accesul antigenului la
sistemul imun al organismului gazdă.

3.2.1. Condițiile dependente de molecula de antigen

A. Molecula să fie străină, “non seif” (non propriu). Nu se produc reacții imune
față de componentele proprii (“seif”) deși acestea pot fi imunogene la alte specii animale.
O substanță este cu atât mai imunogenă cu cât se deosebește mai mult de componentele
proprii, ceea ce se întâmplă atunci când provine de la o specie mai îndepărtată pe scara
evolutivă. De exemplu la om proteinele bacteriene sunt mult mai puternic imunogene
decât cele ale maimuțelor.
Un antigen trebuie să fie străin gazdei cu care vine în contact. El poate fi de
origine virală, bacteriană, vegetală, animală și din punct de vedere structural, poate exista
sub formă de moleculă, celulă sau țesut. Antigen poate fi însă și o structură seif (proprie
organismului), care a suferit unele modificări ce fac să nu mai fie recunoscută ca proprie
(seif denaturat) - de exemplu, o celulă infectată viral, o celulă transformată malign, etc.
Cu cât diferența filogenetică dintre antigen și gazdă este mai mare, cu atât
caracterul străin al antigenului este mai pronunțat și imunogenicitatea sa este mai mare.
Folosirea terminologiei de transplant ajută la clarificarea acestui concept.
a) Antigenele autologe se găsesc în cadrul aceluiași individ, ceea ce înseamnă că nu sunt
străine pentru acel individ. De exemplu, o grefă cutanată prelevată de pe coapsa unui
individ și depusă în alte zone este o autogrefa; aceasta nu este recunoscută ca străină și
nu va fi rejectată de sistemul imun.

b) Antigenele singenice (sinegeneiee) se găsesc la


exemplu la membrii unei linii inbred de șoareci, sau la gemeni rnonozigoți). Linia sau
populația inbred cuprinde animale identice din punct de vedere genetic, obținute
experimental prin încrucișări consanguine (frate-soră) repetate, timp de cel puțin 20 de
generații. O grefa între membrii unei linii inbred este o grefă singenică sau o izogrefă
și nu este recunoscută ca străină, fiind acceptată.
c) Antigenele alogene (alogeneice, aloantigene) se găsesc Ia membrii diferiți genetic ai
aceleași specii. De exemplu, un transplant renal de la mamă la fiică se numește
allogrefa sau homogrefa. O astfei de grefă este recunoscută ca străină și, prin urmare,
poate induce un răspuns imun în organism care o primește, fiind rejetată. Unele
aloantigene sunt prezente doar la anumiți membri ai unei specii și au fost numite
izoaiitigene; antigenele de grup sanguin A sau B sunt exemple de izoantigene.
d) Antigene xenogenice (xeiiogeneice) se găsesc la specii diferite. De exemplu,
transplantarea rinichiului unei maimuțe la om se numește heterogrefă sau xenogrefă și
este foarte imunogenică. Termenul heterolog este folosit uneori ca sinonim pentru
xenogenic.
Antigenele heterofile au fost denumite astfel pentru că se găsesc la organisme
aflate la distanță în arborele filogenetic. Antigenele heterofile au în comun unul sau mai
mulți apitopi; aceasta stă la baza înrudirii lor antigenice. Astfel, ele dau reacții încrucișate:
se combină cu același anticorp specific din cauza prezenței epitopilor comuni.
Exemple clinice:
Reacția încrucișată a antigenelor heterofile are o serie de aplicații practice stând
la baza câtorva teste clinice.
1) Testul pentru diagnosticarea sifilisului. Spirocheta care produce sifilisul (Treponema
pallidum) are epitopi în comun cu cardiolipinum, un lipid din structura miocardului.
Prezența acestui antigen stă Ia baza estului screening de diagnostic a sifilisului.
Indivizii afectați cu Treponema pallidum sintetizează anticorpi care reacționează
încrucișat cu cardiolipinum.
2) Testul screening pentru diagnosticul mononucleozei infecțioase. Agentul etiologic al
mononucleozei infecțioase este virusul Epstein-Barr. Majoritatea bolnavilor au
anticorpi serici care reacționează încrucișat cu hematiile de oaie.
3) Teste screening pentru tifosul exantematic (Rickettsia proeazekii) și febra pătată a
Munților Stâncoși (Rickettsia rickettsii). Serul pacienților cu infecție rickettsiană
aglutinează unele linii de Proteus vulgaris. Acest răspuns imun heterofil se numește
reacție Weil-Felix și este folosit în investigarea serologică a pacienților cu tifos
exantematic și febră pătată a Munților Stâncoși.
B. Greutatea moleculară trebuie să fie mai mare de 40kDa. în general cu cât
volumul unei molecule este mai mare cu atât ea este mai imunogenă. Ca regulă generală,
sunt bune imunogene moleculele cu greutate moleculară peste 40 kDa; au imunogenitate
medie moleculele cu masă moleculară cuprinsă între 5-40 kDa și sunt slab imunogene sau
neimunogene moleculele mai mici de 5kDa. Adesea monomerii sunt tolerogeni dar prin
polimerizare devin imunogeni. Totuși unii oolimeri sintetici deși au. o greutate mare
(nylon, imiinogeoi’ dextraniii sau gelatina sunt slab imunogene. deși au greutate
moleculară mare (peste 40kDa); insulina are o greutate mica (6 kDa), dar poate fi
imunogenică.
Mărimea moleculei poate influența imunogenitatea în două moduri:
a) Numărul și diversitatea epitopilor crește proporțional cu dimensiunea proteinei.
Totuși, în cazul unor macromolecule, cum ar fi antigeheie hidrocarbonate, odată cu
creșterea mărimii moleculei crește numărul epitopilor, dar nu și diversitatea acestora.
Aceste macromolecule sunt numite imunogene cu “epitopi monotoni repetitivi”.
b) Moleculele mari pot fi fagocitate. Procesarea antigenului duce la formarea mai
eficientă de anticorpi. Aceasta implică fagocitarea în prealabil a antigenului de un
macrofag. Moleculele trebuie să fie accesibile catabolismului intracelular al
fagocitului. Antigenele care sunt greu sau imposibil de fagocitat sunt neimunogenice.
De exemplu, particulele de polistiren, deși sunt rapid înghițite de macrofage, nu sunt
imunogenice, deoarece fagocitul nu are enzimele necesare degradării polistirenului.
Haptenele sunt molecule prea mici, pentru a fi imunogenice; ele sunt cunoscute
și sub denumirea de antigene incomplete” sau “parțiale”. Haptenele nu pot induce un
răspuns imun prin ele însele, dar pot reacționa cu produșii acestui răspuns (celule și
molecule) (antigenicitate). Exemple de haptene: antibiotice, analgezice și alți compuși cu
greutate moleculară mică (metil-dopa).
Multe hidrocarburi complexe funcționează ca haptene. De exemplu,
polizaharidul capsular de tip b din structura Haemophilus influenzae (Hib) este foarte slab
imunogen când este administrat la copii de 1 an (care reprezintă grupa de vârstă cu cel
mai mare risc de meningită după infecția cu acest microorganism), dar este un imunogen
acceptabil în cazul administrării la adulți. Polizaharidul capsular al Hib este un antigen T-
independent, iar ia copilul mic răspunsul limfocitelor B față de acest tip de antigen este
slab. Când polizaharidul capsular este cuplat cu proteine imunogenice ca toxoidul difteric
(toxina difterică tratată cu formaldehidă), copiii imunizați cu acest complex vor produce și
o cantitate suficientă de anticorpi față de polizaharidul capsular al Hib ca răspuns la
vaccinare. Așadar, polizaharidul capsular de tip b al Haemophilus influenzae acționează
ca haptenă la copii mici și ca imunogen la adulți.
Răspunsul imun al pacienților cu lupus eritematos sistemic față de diverși acizi
nucleici este posibil datorită cuplării acizilor nucleici cu proteine bazice în starea lor
naturală.
Haptenele pot deveni imunogene dacă sunt cuplate in vivo sau in vitro cu o
moleculă de dimensiuni mari, de regulă o proteină, care ea însăși este imunogenă, și care a
fost denumită moleculă purtătoare sau cartier. Când se cuplează cu o proteină, o haptenă
se comportă ca determinant antigenic (epitop). Un epitop poate, totuși include haptena
plus o regiune adiacentă din carrier.
Alte haptene sunt ma_ > • • - ’ x .
substanțe sunt mai degrabă haptene
cuplării cu proteine induc un răspuns T Iielper față de complexul haptenă-purtător.
Moleculele carrier pot fi albumine, globuline sau polipeptide sintetice.
Haptenele sunt larg folosite în imunologia fi antigenici definiți (epîtopî). Spre
deosebire de epitopii naturali ai proteinelor, haptenele pot fi ușor mânuite în laborator, atât
sub formă liberă cât și cuplată. Ele 1- au ajutat pe imunologi să evalueze specificitatea,
afinitatea și heterogenitatea anticorpilor și să estimeze dimensiunile situsului lor de
combinare cu antigenul.
Reacțiile adverse ale unor medicamente apar uneori datorită comportamentului
lor ca haptene. In organism, medicamentul sau rnetaboliții săi se combină cu o moleculă
mare, de obicei o proteină (carrier), inducând un răspuns imun specific (producere de
anticorpi). Un exemplu des întâlnit în clinică îl constituie reacția alergică a unor persoane
la penicilină.
C. Structura moleculei, compoziția chimică și structura spațială condiționează
irnunogenitatea antigewliri. Proteinele, polizaharidele și glicoproteinele sunt puternic
imunogene, iar lipidele și acizii nucleici sunt slab imunogene. Homopolimerii
(polipeptidele formate din același AA) nu sunt imunogene, pe când heteropolimerii sunt.
în plus prezența AA aromatici (tirozina) măresc irnunogenitatea moleculei. Cu cât
structura secundară, terțiară și cuaternară a moleculei este mai complexă, cu atât crește și
irnunogenitatea ei. Contează izomerismul optic (L sau D) în favoarea moleculelor L, care
sunt mai puternic imunogene, deoarece pot fi degradate enzimatic. Procesul de degradare
se realizează de către unele enzime proteolitice, în special enzimele lipozomale ale
macrofagelor. Fragmentele parțial degradate ale antigenului (porțiunile responsabile de
inducerea răspunsului imun), puternic imunogene (epitopii), vor fi apoi prezentați pe
suprafața APC (celulelor prezentatoare de antigen). Densitatea epitopilor în molecula de
Ag are importanță, deoarece cu cât densitatea lor este mai mare cu atât scade
irnunogenitatea și crește toleranța.
Proteinele sunt cele mai puternic imunogene. Proteinele au o varietate structurală
remarcabilă, care face ca molecula proteică sa aibă epitopi cu specificități diferite.
Răspunsul imun global la o proteină este suma tuturor anticorpilor produși fața de epitopii
respectivi.
Lipoproteinele sunt imunogene proteice complexe care induc răspunsuri imune
atât față de epitopul lipidic, cât și față de cel proteic, și sunt prezente în membrana multor
celule.
Polizaharidele sunt în marea lor majoritate neimunogene pentru că nu au o
diversitate chimică suficientă. Ele pot deveni imunogenice și pot conferi o specificitate
unică unui antigen, dacă sunt cuplate cu o moleculă carrier corespunzătoare. Multe
polizaharide sunt degradate rapid după ce intră într-un organism, deci nu se află în contact
cu sistemul imun suficient timp pentru a produce un răspuns imun. Totuși unele
polizaharide pot fi imunogenice: polizaharidele capsulate ale pneumococului,
lipopolizaharidele de tipul endotoxinelor din membrana celulară a bacteriilor gram
negative.
Imunogt
de grup sanguin A și B și de aiitigenele sistemului Rh. Aceste substanțe sunt imunogene
puternice și induc un răspuns imun față de epitopul hidrocarbonat al moleculei.
Insulina și hormonul de creștere sunt polipeptide iniei, slab imunogene.
Răspunsul imun apare numai după o expunere prelungită la antigen, sau prin folosirea
adjuvanților (substanțe care cresc mult imunogenicitatea moleculelor fără a le altera
compoziția chimică).
Neimunogenici sunt considerați acizii nucleici, care totuși în combinație cu
proteinele bazice pot acționa ca imunogeni. La pacienții cu lupus eritematos sistemic apar
anticorpi atât față de nucleoproteinele autologe cât și față de ADN-ul dublu catenar.
Lipidele sunt și ele neimunogene, deși unele (cardiolipinul) pot conferi
specificitate, antigenelor atunci când sunt prezentate adecvat sistemului imun.
Caracterul de străin, dimensiunea moleculei și natura chimică sunt principalii
factori dependenți de antigen, care influențează imunogenitatea. Relația dintre acești
factori poate fi ilustrată.:
Imunogenicitatea - (caracterul de străin) x (greutatea
moleculară) x (natura chimică)
Există și alți factori care depind de antigen și influențează imunogenicitatea.
Multiple studii au evidențiat că nu toată molecula este imunogenă, în sensul că
este recunoscută de receptorii specifici ai celulelor imunocompetente sau participă la
reacția cu anticorpii specifici, ci anumite fragmente ale sale, numite determinanți
antigenici sau epitopi.
Epitopii numiți și grupări determinante sau determinanți antigenici sunt situsuri,
aflate pe suprafața sau în interiorul antigenului, cu care reacționează anticorpii și
receptorii celulelor T sau B. Antigen este un termen generic folosit pentru a desemna o
macromolecuiă, un virus, o bacterie, un țesut sau un organ. Anticorpii posedă un situs de
combinare, denumit și paratop, similar ca structură, dimensiune și formă între anticorpi cu
specificități diferite. Acest situs de combinare nu este complementar întregului corp
bacterian, sau întregului organ, dar este mereu complementar unui determinant antigenic
particular, care are dimensiuni moleculare limitate. Efectorii celulari ai răspunsului imun
specific sunt limfocitele B (precursorii celulelor producătoare de anticorpi) și limfocitele
T. Acestea au pe suprafața lor molecule cu rol de receptor:
- receptorii limfocitelor B sunt imunoglobuline identice structural cu anticorpi serici, cu
excepția zonelor intracitoplasmatic de implantare. Situsul de combinare al receptorului
limfocitului B este identic cu cel al anticorpilor produși;
- receptorii limfocitelor T se deosebesc de cei ai limfocitului B: celulele rezultate în
urma activării limfocitului T nu produc o formă solubilă de proteină receptor, iar
recunoașterea antigenului de către acest receptor diferă de modul de recunoaștere a
limfocitului B. Pentru a putea fi recunoscut de limfocitul T,
antigenul trebuie procesat (fragmentat enzimatic). Procesarea are loc în interiorul unor
celule specializate, numite APC de
antigen), care pot fi macrofage sau chiar limfocite B. Limfocitul T recunoaște o parte
din antigen, un peptid scurt prezentat într-o cupă moleculară situată pe suprafața
celulei prezentatoare. Cupa moleculară este produsul genelor complexului major de
histocompatibilitate (MHC) de clasa I sau II.
Cele mai multe antigene sunt timo-dependente: necesită o dublă recunoaștere de
către limfocițele T și B. Sunt un număr redus de antigene timo- dependente, care nu
necesită recunoașterea de către limfocitele T și care pot duce la o formare eficientă de
anticorpi după ce au interacționat numai cu limfocitele B.
Epitopii au dimensiuni foarte mici. Determinanții antigenici pot fi părți de
proteine, polizaharide, acizi nucleici, glicolipide, lipide sau alte molecule biologice; el
este format din 4-6 aminoacizi sau 6-8 unități nionozaharidice.
Epitopii, în funcție de poziția aminoacizilor care îi formează, pot fi:
- lineari (continui, determinanți secvențiali) - reprezentații de o succesiune continuă de
aminoacizi în secvența primară a proteinei;
- conformaționali (discontinui) - conținând aminoacizi situați în aceeași zona de pe
suprafața proteinei, care sunt plasați Ia distanță în secvența primară a proteinei.
Dacă anticorpii generați de o proteină reacționează bine și cu tetra-, penta-, sau
hexapeptide derivate din acea proteină, atunci anticorpii recunosc un determinant
secvențial.
Pe de altă parte, anticorpii sintetizați. împotriva unui determinant conformațional
care reacționează foarte bine cu molecula întreagă, nu vor mai reacționa cu fragmente
peptidice rezultate în urma denaturării proteinei respective.
Este de reținut că cele mai multe proteine globulare și acizii nucleici nativi au
epitopi conformaționali, în timp ce majoritatea polizaharidelor, proteinele fibrilare și
acizii nucleici monocatenari au epitopi secvențiali.
Sedii moleculare de combinare cu anticorpii, epitopii pot fi situați:
- la suprafața moleculei de antigen (epitopi topografici, externi) accesibili celulelor
imuno-competente în forma nativă a proteinei;
- în interiorul antigenului (interni) sunt recunoscuți după ce antigenul a fost parțial
degradat (procesat) în interiorul unei celule specializate.
Epitopii au funcțiile:
- determină specificitatea moleculei de antigen, motiv pentru care sunt denumiți grupări
determinante;
- sunt imunoreactivi - sunt capabili să reacționeze cu anticorpii specifici. Nu toți
determinanții antigenici induc în mod constant un răspuns imun: între ei există
competiție antigenică (unii sunt mai imunopotenți decât alții.)
Imunopotența poate fi definită drept capacitatea unei regiuni a moleculei de
antigen de a servi drept determinant antigenic și de a induce un răspuns imun specific. Din
punct de vedere al imunopotenței putem clasifica epitopii în dominanți, subdominanți și
criptici.
Există epitopi se
exprima deloc iar în alte situații pot un
determinant antigenic poate fi “tăcut” îmiiiterferul unei macromolecnie, dar poate deveni
imunopotent când un segment din macromolecula pe care se află este folosit pentru
imunizare. Un determinant nemanifest poate deveni imunopotent la animale Ia care s-a
indus toleranța imunologică față de alte părți ale imunogenului din care face parte
determinantul respectiv.
Bacteriile și celulele mamiferelor sunt puternic imunogenice și prezintă un
spectru vast de antigene diferite. Această diversitate a fost denumită mozaic antigenic.
Antigenele pot prezenta mai mulți epitopi. Valența unui antigen este egală cu
numărul total de epitopi ai acestuia.
Antigenele sunt multivalente. O moleculă de antigen are mai mulți epitopi
diferiți, uneori de ordinul sutelor, dintre care unii determină sinteza de anticorpi dirijați
față de determinantul A, B, etc. Ca și alte antigene, proteinele au un spectru continuu de
determinanți antigenici, care corespund unor porțiuni limitate din structura de suprafață și
care sunt localizate preferențial în regiunile cele mai expuse la exterior. Relația
antigenitate-structură este mai complexă în cazul proteinelor globulare decât în cazul altor
antigene, prin faptul, că ea depinde într-o mare măsură de conformația globală a întregii
molecule: Explorarea regiunilor antigenice de pe suprafața proteinelor a devenit mai
ușoară grație anticorpilor monoclonali și a metodelor rapide de sinteză peptidică.
Alterarea antigenicității. Moleculele de antigen pot fi manipulate artificial
alterând, adăugând sau îndepărtând epitopi. Antigenicitatea este alterată o dată cu fiecare
schimbare.
- Prin alterarea epitopilor se produc noi antigene. Aceasta se poate realiza conjugând
diferite molecule la antigen sau îndepărtând enzimatic porțiuni de antigen. Schimbările
de acest fel par a fi importante în apariția bolilor autoimune, cum ar fi lupusul
eritematos sistemic indus medicamentos.
- Denaturarea sau hidroliza proteinelor distruge aproape întotdeauna epitopii conformați
onali.
Variația antigenică a organismelor infecțioase este un mijloc foarte eficient de a
se sustrage acțiunii anticorpilor neutralizanți produși de răspunsul imun umoral al gazdei.
Alterarea antigenicității glicoproteinei de suprafață este un mecanism stabilit
printre paraziți, prin care aceștia reușesc să eludeze răspunsul imun. Variația antigenică
este principalul mijloc prin care protozoarele (Tripanosoma, Plasmodium, Giardia) și
unele specii de bacterii persistă în organismul gazdei. De asemenea, acest fenomen este
important și pentru persistența virusurilor animale.
Variația antigenică a virusurilor se observă în cazul virusurilor gripale A.
Alterările glicoproteinelor de suprafață ale acestora (hemaglutinine și neuraminidaza) se
produc prin două mecanisme:
- Drift-ul antigenic - implică modificări minore ale antigenicității proteinelor de
suprafață și se pare că ar fi implicat în persistența virusului în populațiile
susceptibile. Drift-ul antigenîc apare i în
genele care cedează hemaglutina și neuramidaza;
- Shift-ul antigenic - implică modificări genetice majore, răspunzătoare de dezvoltarea
unui “nou” virus în cadrul aceleași specii. Mecanismul shift- uluiantigenic constă în
reasortări genice între tulpini de virusuri gripate A. Deși virusul gripal nu determina
infecții persistente în organismul gazdei, apariția unor virusuri (tulpini) cu
antigenicitatea modificată explică persistența virusurilor gripale într-o populație
anumită și larga lor răspândire pe glob.
Variația antigenică la lentiviriisiiri apare în același individ infectat. Acest grup
include virusul imiinodefieienței umane (HIV) și un număr tot mai mare de virusuri
animale care determină infecții persistente sau cronice. Variația antigenică a
lentivirusurilor apare prin acumularea de mutații punctiforme Ia nivelul glicoproteinelor
de suprafață.
Variația antigenică a virusurilor animale și a protozoarelor reprezintă
mecanismul prin care ele persistă în organismul infectat generând un răspuns imun precar
și dificil.
Pentru obținerea vaccinurilor anti-gripale se identifică tulpina predominantă, la
debutul epidemiei, producându-se vaccinuri față de această tulpină. în cazul
lentivirusurilor, această strategie nu poate fi aplicată deoarece mutațiile și selecțiile apar la
aceeași gazda infectată. Astfel, într-un vaccin anti- lentivirus ar trebuie introdusă o gamă
largă de epitopi neutralizanți pentru a preveni evoluția infecției.
Paratopii. Anticorpii au specificitate față de epitopi. Regiunea din molecula de
anticorp care interacționează cu epitopul se numește paratop. Structura acestuia este
complementară spațial celei a epitopului
Interacțiunea antigenului cu anticorpul omolog. Dispoziția sarcinilor electrice la
nivelul epitopului și a paratopului influențează interacțiunea antigenului cu anticorpul
omolog.
D. Să aibă o perioadă de remanentă (persistență) în organism, în special a
epitopilor, suficient de îndelungată pentru a permite realizarea răspunsului imun.
E. Cantitatea (doza) inoculată, care trebuie să fie “optimă”, nici prea mare (se
induce “toleranța de zonă înaltă”) nici prea mică (poate să apară “toleranța de zonă
joasă”). Cantitatea optimă diferă de la un imunogen la altul (la fel și la vaccinuri, pentru
care există însă standarde internaționale cu doza de antigene per fiolă).
F. în cazul vaccinurilor, pentru obținerea efectului dorit trebuie să fie cunoscut
intervalul de timp dintre administrări, deoarece un interval prea scurt poate induce
fenomenul de supresie imună, m timp ce un interval prea lung poate conduce la o scădere
a “memoriei imunologice”, în sensul că este uitată “figura epitopului”.
G. Asocierea cu adjuvanți s-a dovedit uneori salutară pentru creșterea
imunogenității moleculei de Ag. Un adjuvant este o substanță, sau un amestec de
substanțe, ce mărește imunogenitatea antigenului prin producerea unei reacții inflamatorii
care-i încetinește eliminarea, favorizând captarea și prezentarea lui către limfocite int«
vaccinurilor, Adjuvanții pot fi de origine bacteriană sau compuși anorganici (hidroxid de
aluminiu, alaun, fosfați) care formează precipitate cu componentele vaccinurilor, sau
organici (stearoil tirozină, complexul iniunostimulator — ISvOM).

3,2.2. Condițiile dependente de organism

a. Vârsta individului - în perioada intrauterină și/sau perinatală antigenele induc


toleranță, care se menține și în viața adultă, deoarece sistemul imun este imatur. Lipsa
răspunsului imun poate să survină și la copiii mici, datorită aceleiași cauze. La bătrâni,
sistemul imun suferă degenerări care îl fac incapabil de a edifica un răspuns adecvat la
stimularea cu un Ag nou, iar imunitatea creată anterior este mult diminuată.
b. Condiția fiziologică a organismului în momentul contactului cu antigenul
influențează răspunsul imun. în timpul gravidității, sau la persoanele tratate cu derivați de
cortizon sau cu imunodepresoare, stimulul antigenic poate trece neobservat deoarece
organismul nu reacționează la intensitatea normală.
c. Specia este un alt element important. Cu cât există o depărtare filogenetică
mai mare'între specia căreia îi aparține antigenul și omul (animalul) imunizat, cu atât vor
apare reacții imune mai puternice. Microorganismele inoculate la om sau animale
provoacă răspunsuri imune de mare amplitudine. La speciile apropiate filogenetic
(primate și om, de exemplu) diferențele de structură proteică sunt mici, uneori nule, ceea
ce poate duce la răspunsuri imune slabe sau absente.
d. Diferențele genetice (fenotipice). Există indivizi, în cadrul unei specii, care
nu răspund, sau au răspunsuri slabe, la stimularea cu un anumit Ag, pe când alții
reacționează puternic. Responsabile de acest fenomen sunt genele răspunsului imun
(genele Ir) care fac parte din complexul major de histocompatibilitate (MHC).
e. Calea fi modalitatea de acces a antigenului la sistemul imun al organismului
gazdă. Administrarea antigenului pe cale subcutanată sau intramusculară este optimă
pentru substanțele solubile, în timp ce injectarea intravenoasă sau intraperitoneală poate fi
mai eficientă în cazul imunogenelor celulare de tipul eritrocitelor și vaccinurilor
bacteriene. în practică, calea intravenoasă nu este folosită datorită riscului embolismului și
al altor reacții adverse.

3.3. Clasificarea antigenelor

Antigenele pot fi clasificate în funcție de structură, origine, sursă, înrudire


genetică, modul de prezentare, mecanismele imune implicate.
în cazul marii majorități a Ag • B
(producătoare de anticorpi) cu limfocitele T heiper (Th) pentru inducerea de Ac specifici.
Din această cauză ele sunt denumite antigene T dependente (Td). Există însă Ag capabile
să stimuleze limfocitele B, în lipsa interacțiunii cu LT ....................................................
antigenele T independente (TI). Antigenele TI sunt, de obicei, molecule mari,
polizaharidice (ce nu pot fi prelucrate în APC și prezentate în contextul MHC), formate
din epitopi identici multipli, care prin legarea concomitentă (cross- linkarea) a mai multor
receptori limfocitari B (mlgM) stimulează aceste limfocite. Spre deosebire de Ag TD,
acestea induc producerea doar de IgM și nu generează limfocite B cu memorie.

Tabelul 3,1. Criteriile de clasificare ale antigenelor (V. Cristea 1999)


1 în raport cu capacitatea de a - Ag complete
induce reacții imune și de a - Ag incomplete (haptene)
reacționa cu anticorpii (sau
TCR) in vitros
2 în raport cu modul de - Natural (există ca atare)
formare: - Sintetice (obținute în laborator)
3 în raport cu originea: - Animale (proteine, giicoproteine, lipoproteine,
fosfolipide, acizi grași)
- Vegetale (proteine, giicoproteine)
- Bacteriene, virale (proteine, giicoproteine,
polizaharide)
4 In funcție de sursa Ag: - Externă (exogene)
- Internă (endogenă, din interiorul organismului prin
denaturarea sau îmbătrânirea propriilor structuri)
5 In raport cu gradul de - Autoantigene (proprii ale individului)
înrudire genetică: ~ Ag singene (izologe) comune indivizilor din aceeași
specie care sunt genetic identici - frați gemeni, uni vi
felini
- Aloantigene (omologe) comune indivizilor din aceeași
specie care sunt genetic diferiți
- Xenoantigene aparținând unor specii diferite
6 In funcție de intensitatea - Slab imunogeni (lipidele, acizii nucleici)
răspunsului imun: - Puternic imunogeni (proteine, glico sau lipoproteine)
7 In funcție de necesitatea - TD (T dependente) - pentru producerea Ac au nevoie
participării LT: de cooperarea cu LT heiper
- TI (T independente) - pentru producerea Ac nu este
necesară cooperarea cu LT heiper:
❖ De tip 1 acționează ca mitogeni (activatori
policlonali), lecitine (PWM), LPS bacteriene
(endotoxine)
❖ De tip 2 produc activarea LB prin legarea
încrucișată a BCR: polizaharide bacteriene,
levan. dextran, galactan IgM
8 “ITliincție de forma sub - Ag solubile (libere)
care apar: ~ Ag celulare

în cadrul acestor Ag se pot deosebi două tipuri:


- Antigenele TI de tip 1 acționează ca mitogenî policlonali, adică provoacă
multiplicarea mai multor clone de limfocite, indiferent de specificitatea acestora. Ele
pot fi de origine vegetală (lecitine, ca: PWM - pokeed mitogen) sau bacteriană (LPS -
lipopolizaharidul din peretele bacteriilor Gram negative).
- Antigenele TI de tip 2 sunt tot de tip polizaharidic, dar induc un răspuns specific prin
legarea concomitentă a receptorilor IgM specifici (levan, dextran, galactan,
polizaharidul din capsula de Streptococcus pneumonia©)

3.3.2. Xenoantigenele, alorantigenele^ antigene de organ și de stadiu evolutiv

Xenoantigenele. Cu cât cele două specii sunt mai puțin înrudite, mai îndepărtate
pe scara evoluției, cu atât reacția imună este mai puternică. Multe proteine ale
mamiferelor sunt asemănătoare, deoarece aparțin unui nivel evolutiv mai recent, dar se
deosebesc foarte mult de cele ale bacteriilor,
Antigenele diferite ale unei specii față de alta sunt denumite xenoantigene
(izoantigene), iar indivizii speciei respective sunt xenogenici față de altă specie (șoarecii
sunt xenogenici față de om). Specificitatea de specie se referă la antigenele comune în
cadrul aceleași specii (cele de pe suprafața celulară a leucocitelor, eritrocitelor, a
mușchilor striați, etc.)
Aloantigenele - sunt caracteristice numai anumitor grupe de indivizi care aparțin
aceleiași specii. Antigenele respective se numesc aloantigene, iar persoanele sunt
alogenice. Astfel de Ag se întâlnesc la nivelul celulelor sistemului limfatic, pe lanțurile
grele ale imunoglobulinelor, pe hematii, la diferite tulpini de bacterii sau unele virusuri.
Antigenele organ-speciffce. Unele antigene simt caracteristice pentru anumite
organe, indiferent de specia animalului de proveniență. Ficatul și cristalinul, spre
exemplu, posedă antigene specifice, care sunt prezente pe ficatul sau cristalinul altui
individ și nu se regăsesc în alte organe ale aceluiași individ.
Antigenele dependente de stadiu evolutiv, sau de dezvoltare ontogenică, se
raportează în principal Ia celulele organismului care aparțin sistemului limfatic. Lt sau
LB aflate în stadiile imature de dezvoltare exprimă unele antigene de membrană care
dispar când ajung la maturitate, sau există antigene caracteristice celulelor mature,
imunocompetente (CD3, respectiv mlgD) care sunt absente în cele imature. Unele
antigene, denumite oncofetale, sunt prezente în timpul dezvoltării fetale (intrauterine) dar
ulterior dispar. Reapariția lor la adulți se poate produce în unele forme de cancer: alfa
fetoproteina (AFP) în cancere de ficat, antigenul carcioembrionar (ACE) în cancere de
colon.

3.4» Antigenele MHC

Antigenele de histocompatibilitate, descrise de către Snell în 1948, sunt


reprezentate de o serie de mo de gene foarte polimorfe, strâns legate între ele, denumite
eo histocompatibilitate - MHC (Major Histocompatibility Complex).
Existența anti genelor de histocompatibilitate a fost că
alogrefele tegumentare sau de organe, nu sunt viabile în organismul receptor. După 7-10
zile, țesutul transplantat se inflamează și curând după aceea, grefă este respinsă.
Respingerea grefei este de natură imuuitară: sistemul imunitar al receptorului de
grefa recunoaște ca nonself, anumite molecule ale celulelor grefei și se activează.
Moleculele de suprafață ale celulelor grefate, recunoscute ca nonself, sunt denumite
antigene de histocompatibilitate. Ele conferă individualitate biochimică fiecărui individ.
Antigenele de histocompatibilitate se definesc ca molecule ale suprafeței
celulare și care, datorită diferențelor biochimice individuale sunt recunoscute de sistemul
imunitar al unui organism cu un alotip diferit (cu o altă combinație de gene alele la
situsul codificator). Deoarece se comportă ca antigene majore în organismul receptor de
grefa, antigenele MHC se numesc și antigene de transplantare.
în funcție de capacitatea lor de a stimula răspunsul imun de respingere a grefei,
antigenele MHC sunt tari și slabe.
Antigenele MHC tari reprezintă principala barieră în calea transplantului de
țesuturi și organe. La șoarece, moleculele MHC tari aparțin sistemului H-2. Grefele de
țesuturi și organe între organisme care diferă prin antigenele complexului H-2 ale
suprafeței celulare sunt invariabil respinse în 10-14 zile. Antigenele tari aparțin claselor I
și II.
Antigenele slabe (ușoare) sunt codificate de sistemul minor de histo-
compatibilitate și determină respingerea lentă a grefei de piele, în circa 200 de zile.
La om, corespondentul sistemului molecular antigenic H-2 de la șoarece este
complexul antigenic al sistemului HLA (Human Leucocyte Antigen). Denumirea
semnifică faptul că moleculele sistemului au fost detectate inițial (J. Dausset, 1958), pe
suprafața leucocitelor. Antigenele complexelor H-2 și HLA au o varietate antigenică
individuală și de aceea natura lor chimică se poate studia numai în populații genetic pure
(inbred) de șoarece, obținute prin împerecheri multiple între indivizii aceleiași
descendențe.
Au fost descrise 3 clase distincte de molecule: MHC de clasa I, MHC de clasa II
și MHC de clasa III.

3.4.1. Antigenele MHC de clasa I

Moleculele MHC de clasa I sunt glicoproteine membranate codificate de genele


din clasa 1 ale MHC și sunt prezente pe membrana tuturor celulelor nucleate din
organism. IJm acest motiv eîe repieziiitâ antigeiicO clasice cte transplant Au rol în
prezentarea epitoptlor,. rezultați din fragmentarea aiitigeiielor, limfocrtetor T citotoxice
CD8 pozitive (Tc),
O mol A-” tit - ’
elicozilat (4o kug in asowape siraiisaș îiecovaieuîa, cu AA AMWIJAHIW/AO (tu OD). un
polipeptid care se găsește si în ser.
t et u Cm ' 5
domenii:
- trei domenii t o ■ -< m. u_ . >

fiecare cu câte 90 de aminoacizi. Sub


moleculei. Domeniile a-2 și a-3 preș bucle de 63 și respectiv 86 aminoacizi;
- domeniul transmembranar conține 25 resturi de aminoacizi hidrofobi, care
traversează membrana. Imediat deasupra acestui domeniu se găsesc 5 aminoacizi
bazici (Arg, Leu), tipici pentru proteinele legate de membrana, cu rolul de a ancora
lanțul polipeptidic în membrană;
- domeniul nidrofil cito-plasmatic (30 de aminoacizi la om, ie),
conține în special serină, unele resturi fiind fosforilate, este implicat în transmiterea
semnalului de la domeniile extracelulare, la mediatorii citoplasmatici. Acest
domeniu conține resturi de cisternă cu rol în legarea prin intermediul punților S-S,
de alte catene H sau de proteine citoplasmatice.
Componenta glucidică este alcătuită din doua grupări, fiecare fiind formata
din 12-15 resturi de zaharuri, atașate de domeniile a-1 și a-2. Sunt oligozaharide care
conțin manoză, de care se leagă catene laterale de glucozamină și acid sialic.
Catena H are o regiune variabilă în jumătatea N-terminală, cu două subzone
hipervariabile, care diferă prin mai mult de 60% din aminoacizi, de la un organism la
altul, localizate în domeniile a-1 și a-2. Studiile prin difracție cu raze X ale domeniilor
extracelulare, cristalizate după clivarea cu papaină arată că domeniile a-1 și a-2 sunt
foarte asemănătoare ca secvență de amino-acizi și prin pliere formează împreună o
cavitate moleculară, presupusă a fi situsul de legare stabilă a epitopului antigenic.
Cavitatea, susținută de secvențe p-pliate ale acelorași domenii a-1 și a-2, este ocupată
de o moleculă lineară, care este un peptid ce cristalizează concomitent cu catena H.
Situsul cavitar, după ce leagă antigenul, formează un complex recunoscut de
limfocitele TCD8. Restul catenei H corespunde regiunii constante.
fl-2 microglobulina (p-2 m) (o globulină mică, ce migrează la electroforeză în
regiunea P-2) a fost descoperită în 1968, în urina pacienților cu disfuncție renală
provocată de intoxicația cronică cu cadmiu. Este sintetizată de majoritatea celulelor
din organism. Conține circa 100 aminoacizi, cu ușoare variații numerice. Nu prezintă
variabilitate detectabilă pe cale chimică sau imunologică și. nu este glicozilată.
Ca și domeniul a-3 al catenei H, P-2 m prezintă omologie a secvenței de
aminoacizi cu domeniile constante ale moleculei de Ig. Secvența de aminoacizi a p-
f ■ Xgi J4 w /tem fi fn n fanau.. fac <
<
faifafa UC fafafafaffa U Sept Cțtemc z>
^■.U, ;•>...-><■■<

strumtgra. ijbfiîmă în crlsiciinnnajie cu rmn- x.


Secvențele p-pCtem care fermecat aimt cavității
siimi fiiaraae orei saggg grva.m... orientale în
Secvențele ahelicale sunt reprezeaiaie prin liniile
groase spiralate. Suprafețele interne ale celor două
heiice și fața superioară a secvențelor p-pliate
formează o cavitate.. Cele doua sfere negre
reprezintă a tegătiiza S-S inlracatenară.

li-2 m se asociaza necovalent cu lanțul H al moîeculei M.M1 clasa 1, pun


interacțiunea cu domeniul am. dax studiile recente de cristalografie cu raze fi ?
sugerează un contact extins cu toate cele trei domenii. Moleculele de p-2 m legate . se
afla în echilibru cantitativ cu cele din plasma.

Fig.3,Lb, Vedere laterală a aceleiași molecule, care arată anatomia cavității și plierea
domeniilor a-3 și fa 2 m (4 catene fapliate antiparalele pe o față și 3 pe cealaltă) (după
Koitt, 1997)
Asocierea celor doua catene se tace după teimiHarea sintezei lor și este o
condiție obligatorie pentru. transpcrtul moleculelor MHC I de la reticulul endoplasimc
la membrana crtoplasmatiol și pentru ancorarea lor în nienferanl. Celulele liniei Daudi
(derivata din Imifomul Biirkitt), deși sintetizează catena H, nu exprima molecule
MHC I, deoarece nu sintetizează R A m.
Lanțul
deosebite d cm - m . o > «■ ’ -H„ -*
indivizii aceleași specii. Acest polimorfism conferă, caracteristici antigertice diferite
fiecărui subiect și din acest motiv eș-i-'A. .,■ > m de identitate genetice și
moleculare pentru fiecare individ,

3,4J. Antigende MHC ie clasa II

Moleculele MHC de clasa II sunt • >


heterodimere codificate însă de genele din clasa Ii ale MHC. Ele simt formate
dm două lanțuri polipeptidice: lanțul a și lanțul p și au o distribuție celulara mult
mai redusă, fiind exprimate selectiv pe suprafața celulelor prezentatoare ele Ag
(APC): monocite, macrofage, celule dendritice, LB. MHC de clasa II sunt
polimorfe și au rolul de a prezenta limfocitelor T helper/inductoare CD4 pozitive
epitopii rezultați din fragmentarea antigenelor exogene în lizozomii din. APC.

Fig.UL Reprezentarea schematică a moleculelor MHC clasa Il-a. Molecula este formată din 2
catene diferite (a și f), legate necovalent, a căror extremitate C-terminală se insera în citoplasmă.
Cele două catene au câte două domenii globulare, asemănătoare cu domeniile Ig. Cu excepția
domeniului«-J, toate celelalte sunt stabilizate printr-o punte S-S intracatenară. Cele două catene sunt
glicozilate (după Roitt, 1997).

Domeniile a-1 și p-1 au o variabilitate accentuată a secvenței de aminoacizi.


Ele se asociază pentru a forma o structură ce delimitează o cavitate în care este legat
peptidul antigenic.
Domeniile a-2 și p-2 prezintă omologie a secvenței de aminoacizi, cu
domeniile moleculei de Ig.
Domeniile a-2, Ș-l și P-2 sunt stabilizate prin legături S-S, iar domeniile a- 1,
a-2 și P-2 sunt glicozilate. Gruparea glucidică conține manoză, galactoză,
3„4J. Antigenele MIK de clasa UI

UtU <n; m 1 , •i , _ ou
polimorfism redus și nu au rol în prezentarea antigenelor. Unele dintre ele sunt
implicate în răspunsul imun, în special în
de necroză tumorală THF~a și P), fie prin intermediul Ac specifici precum
componentele cowlementului C2, C4, factorul B, sau în oposonizare, prelucrarea Ag
(proteine de șoc caloric MSP),
chemotactice.

3.5. Antigenele tiamorale

După modul de di-rcm < . u m. , . r, g


celula malignă, se clasifică în:
- Antigenele vims-mduse, exprimate de novo: Virusul oncogen, intrat în celulă, se
integrează (se cuplează cu ADN-ul nuclear), determinând ulterior, prin genele sale,
exprimarea unor noi antigene (antigenul “T\ antigenul “TARA” - tumour- associated
rejection antigen, antigenul “TSRA”~ tuniour specific rejection antigen).
~ Antigene celulare derepresate odată cu cancerizarea. Este vorba de antigene, pentru
a căror sinteză și exprimare există gene structurale în ADN-ul celular. Dar care sunt
represate (inactive) în celula normală: antigenul carcino» embrionar . de exemplu,
care este prezent pe suprafața celulei normale embrionar-fetale, nu este prezent pe
suprafața celulei normale adulte și se regăsește pe suprafața celei malignizate,
Aceasta se explică prin faptul că gena structurală care codifică exprimarea acestui
antigen se manifestă activ la embrion și făt, este reproșată la adult și redevine aptă
de inducere a exprimării antigenului odată cu malignizarea (depresie genică).
Antigenul carcino- embrionar are mare însemnătate în imunodiagnosticul unor
tumori, el reprezentând fie prin exprimarea sa pe suprafața tumorii, fie mai ales sub
formă liberă, în ser, un imumomarker precoce, în special în cancerele colo-rectale
sau hepatice. Din aceeași categorie, fac parte și alte onocoantigene ca: CA-125
(pentru cancerul ovarian) , SHYFFRA (pentru cancerul bronho-pulmonar), de
asemenea cu mare valoare diagnostică și prognostică.

3.6. Alte antigene

După originea lor antigenele naturale pot fi clasificate în mai multe categorii:

3.6J. Antigene virale

Antigenele virate sunt de obicei componente proteice ale capsidei virale. O


situație specială o au virusurile învelite, de exemplu cele gripale. La acestea, antigenele
anvelopei, situate la suprafața virusului - hemaglutinina și neuraminidaza - au o deosebită
importanță, deoarece sunt responsabile de variația antigenică, care stă la baza apariției
epidemiilor și pandemiilor. Cu toate eforturile depuse de cercetători, gripa a rămas una din
bolile infecto-contagioase cu extindere mondială greu de stăpânit, în fiecare sezon rece
apărând noi variante antigenice, față de care populația nu este imună.
Patru considerente pot fi avute în. vedere la gruparea antigenelor virale:
localizare, potențial imunogen, specificitate, exprimare în sau pe celula infectată cu
oncogene virale:
a) Localizare. Antigenele virusurilor pot fi situate la diferite niveluri:
- în nucleoproteina profundă (antigenul NP al virusului gripal);
- în capsomerele capsidei (antigenele enterovirale, antigenele adenovirale)
- La nivelul învelișului (antigenele glicoproteice ale virusului HIV,
neuraminidaza și hemaglutinina virusului gripal)
- Eliberate în mediul extracelular (hemaglutinele poxvirale)
b) Potențial imunogen. în general, antigenele profunde (legate de acidul nucleic
viral) sunt mai puțin imunogene, în vreme ce antigenele capsidale (cele enterovirale) sau
de înveliș (neuramidaza, hemaglutina virusului gripal, glicoproteinele gp 120 și gp 41 ale
virusului HIV) reprezintă imunogene puternice.

c) Specificitate. Din acest punct de vedere se disting:


- Antigene de
de grup A sau B)
- Antigene de tip (virus poliomielitic
simplex de tip 1 sau 2; virus gripal de tip A, B sau C)
- Antigene de subtip (subtipurile de virus gripal A subtipurile de virus HIV,
legate de fenomenul variației antigenice)
- Antigene de tulpină (variațiile intratipice ale virusurilor poliomielitice,
covariate cu neuropatoogenitatea tulpinii)
d) Exprimare în sau pe celula infectată cu oncogene virale. Pe lângă antigenele
de novo, exprimate pe celula malignizată consecutiv integrării unui virus oncogen, în cazul
unor virusuri care își programează sintezele prin revers- transcripție, manifestând și
potențial oncogen, ele pot apărea în citoplasmă celulei infectate sau se exprimă pe
suprafața acesteia ca proteinele plO, p!2, p!5, p30 (retrovirusuri de tip C).
Pentru unele antigene virale (capsidale, de înveliș) se pot folosi tehnici de
identificare uzuale, în prezența anticorpilor standard (reacția de inhibare a hemaglutinării,
reacția de seroneutralizare). Pentru antigene virale exprimate pe suprafața celulelor virus-
infectate se poate utiliza imunofluorescența directă sau indirectă. In vederea depistării
antigenelor virale “libere” în ser (antigenele virusurilor hepatice, de tipul HBs sau Hbe,
antigenul p24 al virusului HIV) se pot utiliza tehnici imunoenzimatice de tip ELISA.
Antigenele retro virale pot fi decelate cu tehnici radioimunologi.ee.
în lumea agenților virali, plasticitatea antigenică are un caracter permanent,
grevând de multe ori epidemiologia bolilor aferente. Ca exemple pentru variația
antigenică la virusuri pot fi date:
- Variația antigenică a virusurilor gripale. Prin pasaj interuman spontan sau
pasaj om-animal, mai ales în cazul virusurilor gripale de tip A, datorită fenomenelor
genetice de selecție a mutantelor, dar mai ales de recombinare naturală, apar la intervale de
timp variabile noi variante sau subtipuri virale, față de care populația umană, imunizată
prin boală sau prin infecție inaparentă cu prilejui unui val epidemic anterior de gripă, nu
este pregătită imunologic. Astfel se explică de ce același individ poate contacta gripă de
mai multe ori în viață (cu variante de virus diferite, de la o perioadă la alta). Un fenomen
corelat este, și “păcatul antigenic originar”, constând în aceea că subiecții imunizați cu o
variantă de virus gripal care a circulat cu mai multe decenii în urmă sunt mai puternic
apărați imunologic în prezența unei variante proaspete de virus gripal, comparativ cu cei
care au trecut printr-o epidemie mai recentă. Explicația este legată de revenirea “ciclică” în
populația umană a unor variante sau subtipuri aparținând unei perioade anterioare (20-30
de ani). Variația antigenică a virusurilor gripale are consecințe și în planul
imunoprofilaxiei, deoarece se impune dezideratul obligatoriu de a introduce în vaccinul
antigripal o variantă antigenică cât mai apropiată de cea circulantă sau care ar putea circula
în curând într-o anumită zonă geografică cu endemic de gripă.
- Variaț ia antigenică a virusului HIV, “Mobilitatea” genomului viral HI ¥ este
chiar mai mare decât a virusurilor gripale. Așa se explică apariția ciclică de variante
antigenice, legate mai ales de glicoproteina de înveliș gp 120. Mecanismul constă tot din
producerea de recombinări genetice naturale prin pasaj internmaii. Acest fapt reprezintă
unul din handicapurile aplicării pe scară largă a vaccinării anti-HIV.

3H.2. Antigeneie bacteriene

Antigeneie bacteriene sunt de mai multe categorii: “O” somatice, “H” flagelare
sau ciliare, “F” fimbriare, “K” de înveliș. “Vi” de suprafață (de virulență).
Antigeneie bacteriene se împart în: corpusculare (de structură) și solubile.
a) Antigeneie bacteriene corpusculare (de structură) pot fi legate de elementele
anexă ale celulei bacteriene (cili, fibrii, capsulă) sau de corpul celulei.
Legate de elementele anexă ale celulei bacteriene.
Anexele ciliare (flagelare sau “H,!) au o mare importanță mai ales Ia
enterobacteriile ciliate (E.coli, Salmonella). La salmonelle, ele prezintă fenomenul genetic
al “variației de fază”, în sensul că se pot găsi în faza specifică sau nespecifică, după cum
tulpina bacteriană este proaspăt izolată sau este întreținută prin subcultivări in vitro.
Antigeneie H ale salmonellelor se pot manifesta în faza nespecifică și la tulpini proaspete,
dar izolate de la cazuri tratate insuficient sau inadecvat cu antibiotice per os. Fenomenul
“variației de fază” prezintă importanță practică în metodologia de identificare serologică a
serotipurilor din genul Salmonella.
Antigeneie capsulare strâns atașate capsulei bacteriene, se corelează adeseori cu
virulența tulpinii (la pneumococ sau meningococ). La pneumococ, antigenul capsular
conferă specificitatea de tip, având o pondere majoră în identificarea serologică a
tulpinilor. Polizaharidul capsular pneumococic este, de fapt o haptenă, el putând induce
sinteza de anticorpi specifici la animal (șoarece) numai dacă este cuplat cu o proteină-
purtător. Acest proces de legare a haptenei polizaharidice capsulare se produce și în
condiții de imunizare spontană (om, animal) cu proteine din organism. Specificitatea de tip
a polizaharizilor pneumococici capsulari se datorează deosebirilor, de la un tip la altul, m
ceea ce privește conținutul molecular în hexoze sau metilpentoze. Astfel tipul I de
pneumococ conține acid gaiacturonic, galactoză, fucoză, glucozamină, tipul II conține acid
glucoronic, glucoza și ramnoză, pe când tipul III are un antigen capsular compus dintr-un
polimer de acid cellobionic (glucoză+acid glucoronic). Imunogenitatea antigenelor
capsulare ale pneumococului depinde și de specia la care se administrează complexul
haptenă-purtător (puternică la om și șoarece; slabă la iepure și cal), fapt care pledează în
favoarea factorului genetic (de specie) în modularea imunogenității. Este de asemenea de
notat că răspunsul secundar (anamnestic) față de antigenul pneumococic diferă de cel față
de alte antigene, în sensul că deși marchează o alură progresivă, nu depășește nivelul
răspunsului primar.
Antigenele fimbriale si
antigenicitate decât cele la
potențarea mucoase genitale.

Legate de corpul microbian (somatice)


Antigene sireptococice. Unele antigene legate d‘ .mg -m „ ; determina
specificitatea de grup, în cazul grupului A ele conținând polimeri ramificați de ramnoză și
N-acetilglucozamină. Alt antigen streptococ ic situat în peretele celular este proteina M,
legată de virulența tulpinii, care induce anticorpi sistemic aglutinați protectori (anti-MAP
“M-associated protein).
Antigenele bacilîlorGram-negativi (endotoxinele). De natură glucido- lipido-
polipeptidică, ele definesc grupul unor germeni (Salmonella, Shigella, E. coli) Sunt de
regulă puternic imunogene, determinând sinteza de anticorpi aglutinați, mai mult sau mai
puțin protectori. De analiza structurii antigenului glucido-lipido-polîpeptidic
enterobacterian se leagă numele cercetătoarei românce Lydia Mesrobeanu care împreună
cu francezul Boivin a descris acest antigen în anul 1934. Din componența acestui tip de
antigen, face parte lipopolizaharidiil (LPS “lipopolysaccharide”) cu rol de imunoadjuvant
și de mitogen nespecific. Polizaharidul fosforilat din cadrul LPS este constituit din unități
repetitive de hexoze și aminohexoze. Dintre hexoze, unele se găsesc foarte rar în natură,
reprezentând “scheletul” structural al antigenelor somatice la bacteriile bacilare Gram-
negative (tiveloza, decuoza, paratoza, colitoza).
b) Antigenele bacteriene solubile reprezintă antigene eliberate de bacterii în
mediul ambiant. Ele se împart în: exotoxine și exoenzime.
Exotoxinele sunt sintetizate și eliberate în mediu de către bacteriile toxigene:
Corynebacterium diphteriae, clostridium tetani, clostridiile gangrenei gazoase, Clostridium
botulinum, etc. Cu excepția toxinei bultulinice, înalt termostabilă, celelalte sunt
termolabile. Ca structură, reprezintă holoproteine și sunt imunogene, în sensul că induc în
organism, fie spontan (prin boală), fie prin vaccinare ~ administrare sub formă nenocivă,
adică formolate ~ anticorpi neutralizanți protectori. Tot în această categorie, putem include
toxina eritrogenă a streptococului beta-homolitic, capabilă de a imuniza protector. O notă
particulară o aduce streptolizina O, aparținând tulpinilor de streptococ beta-hemolitic grup
A, capabilă să inducă anticorpi neutralizanți sistemici, dar fără acțiune protectoare.
Exoenzimele. Unele enzime legate de virulență (capacitatea de invazie a unor
tulpini bacteriene) sunt și antigene specifice de specie și chiar serotip (fibrinolizele
streptococilor și stafilococilor, streptodornaza streptococică, lecitinaza speciei Clostridium
perfrigens).

3.6.3. Antigenele parazitare

Antigenele parazitare pot fi particulate (legate de celulă) sau solubile.

Parametrii de clasifi
parazitului (antigene helmintice și antigene ale protozoarelor); după localizare (antigene
legate de corpul parazitutai și antigene “solubile”, deci eliberate în mediu); după forma de
imunitate indusă prioritar (antigene care induc sinteza de anticorpi ~ mai ales, helmintice,
dar și ale protozoarelor cavitate precum Gia.rdia sau Entamoeba; antigene care induc
imunitate celulară - cu deosebire protozoarele tisulare, precum Plasmodium, leishmania,
Toxoplasma, Trypanosoma, dar și unii helmiți ca Taenia echinococus sau Ankylostoma
doudenale).
Pe de altă parte, remarcăm și cazul antigenelor parazitare, posibilitatea apariției,
prin pasaj inteniman, a variației antigenice, ca la unele protozoare tisulare (Trypanosoma,
Plasmodium).

3.6.4. Antigenele celulare

Antigenele celulare sunt prezente pe membrană sau în interiorul celulelor


organismelor pluricelulare.
- Antigenele sistemului ABO au descrise în 1900 de Landsteiner, care a observat că pe
suprafața hematiilor există două antigene diferite, pe care le-a numit aglutinogen A și
B. în ser se găsesc anticorpi naturali (IgM) ce aglutinează eritrocitele respective -
aglutina, sau hemaglutină, a și P (anticorpi anti-A respecti v anti-B). Persoanele a căror
hematii posedă antigenul (aglutinogenul A) prezintă în ser anticorpi anti-B și invers. în
funcție de prezența sau absența aglutinelor si hemaglutinelor, populația umană se
împarte în patru grupe distincte:
❖ Grupa Oj este lipsită de antigenele A sau B, dar are în ser ambele aglutine (a și p).
Subiecții din acest grop sunt considerați “donori universali”, deoarece pot dona
sânge atât celor din grupul lor cât și celorlalte grupe. Hematiile lor, care nu posedă
antigenele A sau B, nu vor fi aglutinate de către hemaglutinele a sau P din serul
unui primitor care aparține celorlalte grupe, în schimb, ei nu pot primi sânge decât
de la cei din același grup, deoarece după transfuzie hematiile provenite de la
celelalte grupe vor fi aglutinate de aglutinele a și/sau [3 existente în propriul ser.
❖ Grapa AH, CU aglutinogen A și hemaglutină |3 (Ac anti-B), poate sa primească
sânge de la cei din același grup sau de la cei O f și pot dona sânge celor din grupul
lor sau din grupul ABlv.
❖ Grupa BHI, are aglutinogen B și hemaglutină a (anti-A), pot primi de la Oi și
propriul grup și dona grupului lor și subiecților ABtv-
❖ Grupa ABiv sau a “primitorilor universali”, poate să primească sânge de la
indivizii tuturor grupelor anterioare, deoarece nu au în ser hemaglutine. Se înțelege
că nu pot dona decât celor din același grup sanguin.
- Antigenele sistemului RIi au fost descrise de Landsteiner, împreună cu Wiener, patru
decenii mai târziu. Ei au observat că serul de iepure imunizat cu hematiile maimuței
Macaccus rhesus aglutinează eritrocitele a 85% din oameni, eritrocitele Rh +. Aceste
antigene, ca și cele ale sistemului ABO, sunt transmise
ereditar. C h
imunizată de hematiile fetale și va
trecând prin placentă, produc aglutinarea eritrocitelor fitului și moartea intrauterina
sau eritroblastoza IM» Hăscutuliii. Spre deosebire <
sistemul ABO, în sistemul Rh nu există anticorpi naturali, ei apar după imunizarea
persoanelor Rh“, a mamei cu sanguine de la persoane Rh+.
- Alte antigene celulare sunt prezente pe limfocite, nionocite/niacrofage, granulocite,
trombocite sau pe suprafața diferitelor celule din organe și țesuturi. Aceste antigene
sunt răspunzătoare de specificitatea de specie, de grup, de organ sau sunt caracteristice
pentru un anumit subiect dintr-o anume specie.

3.7. Superantigenete

Superantigeneie (S-Ag) sunt o familie de molecule care stimulează un număr


foarte mare de LT prin legarea foarte diferită de cea utilizată pentru marea majoritate a
imunogenelor T. Ele unesc anumite porțiuni variabile din lanțul beta (V{3) al TCR de
molecule MHC de clasa II (lanțul p) de pe ape, în domeniile externe față de zonele lor de
prezentare a epitopilor. Majoritatea S-Ag sunt exogene, toxine ale unor bacterii, dar pot fi
și endogene, produși ai genelor unor retrovirusuri integrate în genomul celulelor gazdă.
Primele sunt în principal exotoxinele, respectiv enterotoxinele, eliberate de unele
serotipuri de stafilococ aureu (Stapfylococcus aureus) (SE-A, SE-B, SE-C1, 2 și 3, SE-D,
SE-E), precum și exotoxinele produse de câteva tulpini de streptococ piogen (Streptococus
pyogenes) de grup A (SPE-A, B, C, D).
Pe lângă acestea au mai fost descrise alte toxine, cu rol de superantigene,
secretate fie de S. aureus: toxina dermatitei exfoliative (TD), toxina sindromului de șoc
toxic (TSST-1), fie de alte bacterii: enterotoxine produse de Clostridium perfrigens (CPE),
mitogenul solubil de Mycoplasma arthridis (MAS), antigenul de Yesinia enterocolică
(YEA) etc.
Cele mai studiate superantigene virale sunt superantigenul Mls (minor lymfocyte-
stimulating) codificat de MMTV (virusul tumorii mamare la șoarece), existent însă doar la
șoareci și proteina N din nucleocapsida virusului rabiei.
Mecanismul de acțiune diferă de cel al antigenelor clasice. Deoarece S-Ag
stimulează LT în forma sa integrală, fără a fi în prealabil prelucrat în peptide, si se leagă de
alți AA - situați pe partea exterioară a domeniului V din lanțurile Ș ale TCR și a
moleculelor MHC (în special de clasa II), stimularea va interesa un număr mult mai mare
de limfocite( 10-40%, care au domeniul Vp adecvat) decât cea indusă de un Ag obișnuit
(<0,01%, care au receptori specifici pentru antigenul respectiv) și la concentrații mult mai
mici.
Efectele activării policlonale a LT pot fi:
- Stimularea proliferării LI' și producerea de citokine proinflamatoare, care stau la baza
simptomatologiei din toxiinfecțiile alimentare (inflamație, diaree, șoc);

- Declanșarea de boii autoimune prin, activarea I,T citotoxice și nelper autoreactive,


ducând la creșterea producerii de autoanticorpi (scleroza în plăci sau poliartrita
reumatoidă);
- Apariția iniui o
activare tranzitorie,
Recent au fost descrise molecule care deoarece acționează la nivelul limfocitelor
B, în mod similar cu superantigenele T, au fost denumite Superantigene B (S-AgB). Cele
mai cunoscute sunt: proteina de membrana a stafilococului aureu (SpA) și gliproteina de
înveliș a virusului imunodeficienței umane HIV-1 (gp 120). SpA se leagă de domeniul
variabil din lanțul greu al imunoglobulinelor (familia VH3) atât secretate cât și de
membrană. Fiind multi valență,, ea produce legarea încrucișată a receptorilor membranali
(BCR) și activarea unui număr mare de limfocite B, dar - spre deosebire de LT - numai în
prezența unei costimulări (IL-2 sau altă citokină).
3.8. Imunizarea

Antigenele injectate la animal sunt frecvent asociate unor adjuvanți ai imunității,


substanțe sau amestecuri care cresc imunogenitatea antigenelor determinând în general o
reacție inflamatorie care încetinește eliminarea antigenui și care favorizează captarea și
prezentarea sa de către APC. Adjuvanții cel mai frecvent utilizați sunt hidoxidul de
aluminiu sau substanțe de origine bateriană.

Adjuvantul incomplet Freund este o emulsie formată din apă, ulei nmieral ș» an agent
emulsia m-rp 5 ,
bacterii ornorâtețMycobacterium toberculosis).
Imunizarea cuprinde o _•
intramuscuiară, intraperitoiieală sau intravenoasă a antigenului urmată tot la 3 săptămâni
de un rapel. Daca se urmărește o
mici(hormoni, peptide biologice mici, mc
cu o proteină carrier prin legarea covalenta: albumina de altă specie, hemocianina, etc.
Se pot obține două tipuri de seruri:
« Imunoseruri polivalente. Serul de animal este prelevat la 8 zile după injectarea rapelului.
Acest imunoser conține diverși anticorpi față de substanța injectată având specificități
diferite. Este un reactiv complex, variabil după fiecare rapel dar de mare afinitate.
© Seruri monoclonale. Se prelevează celulele limfocitare sanguine sau splenice ale
animalului la 48 de ore după rapel Aceste celule sunt fuzionate cu celulele
mielomatoase pentru a le imortaliza sau cu celule infectate cu virusul Epstein Barr.
După cultură se selecționează cele care produc mai roulți anticorpi față de substanța
injectată. Prin diluție limitată se izolează un singur limfocit care este pus să
prolifereze. Se obține astfel un ser monoclonaî format din irnunglobuline cu o singură
natură și specificitate care recunosc un singur epitop. Reactivul, obținut este foarte
omogen, poate avea reacții încrucișate neașteptate și o afinitate variabilă.
La om vaccinarea vizează obținerea unei producții de anticorpi protectori față de
o anumită boală. Adjuvantul Freund nu a fost folosit niciodată datorită riscului de apariție
a abcesului local sau al poliartritei. Hidorxidul de aluminiu este uneori utilizat ca în
vaccinul DTAB. Vaccinarea cuprinde frecvent 3 administrări injectabile succesive,
separate Ia intervale de 1-2 luni. Injecțiile rapel, tot la 5 ani la subiecții sub 20 de ani și tot
la 10 ani la subiecții mai în vârstă, permit întreținerea protecției active. Unele vaccinuri se
administrează pe cale bucală asigurând o iminitate eficace cu Ac din clasa IgA, față de
agenții patogeni cu cale de intrare digestivă, ca în cazul virusului poliomielitei.

Rezumat
Antigenele corespund tuturor substanțelor capabile să declanșeze un răspuns
imun specific celular sau umoral. Structura recunoscută sau epitopui cuprinde o parte
poliozidică rigidă de 5 sau 6 oze sau o parte peptidică continuă sau discontinuă de 15
aminoacizi care pot veni în contact cu paratopul anticorpului. Antigenul complet cuprinde
una/mai multe porțiuni purtătoare care se pot cupla cu moleculele MHC și una/mai multe
specificități recunoscute de TCR sau de Ig. Imunizarea permite producerea de imunoseruri
specifice policlonale, pornind de Ia un limfocit B specific fuzionat cu o celulă imortalizată
și amplificat prin cultura in vitro
Capitolul 4
MODALITĂȚILE DE APĂRARE
A ORGANISMULUI__________________________
Asist.univ.dr. Augustin IERIMA
Universitatea „Dunărea de Jos” Facultatea de Medicină și Farmacie Galați

Apărarea este asigurată de mecanisme complicate celulare și umorale, de


rezistență și imunitate. Funcția esențială a sistemelor de apărare este protecția față de
agenții patogeni invadatori. Interacțiunea permanentă cu microorganismele are un rol
hotărâtor în dobândirea complexității structurale și funcționale a sistemului imunitar.
Dovada o constituie faptul că la animalele germ-free (axenice), numărul limfocitelor B și
titrul anticorpilor serici naturali sunt de 5-10 ori mai mici decât la organismele
convenționale. Evoluția a generat tipuri celulare specializate, tot mai eficiente funcțional,
care neutralizează, sechestrează, omoară sau îndepărtează agenții infecțioși.
în funcție de performanțele antigenului (natura, cantitatea, calea de pătrundere în
organism) precum și de calitatea genetică și starea fiziologică a organismului în cauză,
imunitatea poate fi naturală (imunitatea de specie) și sau dobândită (individuală). La aceste
două forme clasice s-a adăugat în ultimul timp și cea de toleranță imună.

4.1. Rezistența naturală

Imunitatea naturală (de specie) are un substrat genetic și înseamnă lipsa de


receptivitate față de un anumit agent infecțios. De aceea, corect în acest caz se folosește
denumirea de rezistență înnăscută, rezistență nespecifică sau rezistență naturală
(constituțională). Principalele sale particularități sunt:
- cuprinde toți indivizii unei specii fără excepții;
- s-a realizat și perfecționat printr-o îndelungată dezvoltare filogenetică;
- se manifestă nespecific și nediferențiat, indiferent de natura agentului infecțios;
- are un caracter genetic și prin urmare transmitere ereditară;
- poate interesa chiar unii indivizi din cadrul unei specii susceptibile.

Factorii care asigura rezistența naturala sunt pasivi și activi. Factura pasivi sunt
cei tisulari - ba fi umorali sau celulari.

4JJ. Factori pasivi (tisulari)

Factorii pasivi sunt reprezentați de structurile anatomice de, înveliș ale


organismului și care, atât timp cât sunt intacte structural și funcțional, realizează o barieră
primară prin care se împiedică pătrunderea “nonself ’-uliii.
Intrarea în organism a majorității agenților niicrobieni patogeni este împiedicată
prin diverse niecanisnie nespecifice:
> Pielea se opune pătrunderii microorganismelor, în cazul în care este intactă, rai prezintă
soluții de continuitate, datorită unui cumul de proprietăți:
- integritatea anatomică se constituie într-o barieră ideală de protecție;
- descuamarea continuă a stratului cornos al epidermului care se opune colonizării de
durată a microorganismelor de suprafață;
- aciditatea (PH: 3-5) datorită acizilor grași nesaturați;
- secreția glandelor sebacee și sudoripare care sunt concentrate în zone cu risc de
infecție.
> Mucoasele au rol în realizarea unei bariere de protecție prin mai multe proprietăți:
- Prezența muciisului formează un strat vâscos, aderent cu rol protector și care
antrenează fixarea și neutralizarea bacteriilor;
- Producerea unui PH acid (mucoasa gastrică, vaginală) se opune colonizării
bacteriene în exces a acestor organe cavitare.
> Microbiocenozele locale dispersate în întreg organismul, s-au constituit în specii de
cele mai multe ori comensale (nepatogene) și împiedică în mod normal dezvoltarea
unor populații patogene. Microbiocenoza cavității bucale sau cea a colonului în
condițiile unor tratamente intempestive, brutale și greu de justificat pot fi distruse,
favorizând dezvoltarea ulterioară a unor bacterii patogene sau a ciupercilor (micoze).

4.1.2. Factorii umorali

Factorii umorali sunt factori activi care asigură rezistența naturală și sunt prezenți
în sânge, limfa, lichid articular, lichid cefalorahidian, diverse secreții (lapte, salivă,
lacrimi). Cei mai bine caracterizați și mai importanți factori umorali sunt: lizozimul,
properdina, sistemul complement, lizina, spermina.
> Lizozimul este o enzimă care degradează pereții microbieni prin scindarea
legăturilor glicozidice, ceea ce duce la permeabilizarea membranei și distrugerea agentului
patogen prin șoc osmotic. Enzima este produsă de celulele fagocitare, macrofagele și
neutrofilele, prezente în aproape toate țesuturile și fluidele organismului, cu excepția urnii,
transpirației, umorii apoase. Lizozimul protejează mucoasele nazală, bucală, conjunctivală
și corneea împotriva bacteriilor.
R=NH2 sau OH

> Mucosul are mai multe calități antibacteriene, chimice și fizice. în componența
sa intră mucinele, glicoproteine secretate de mucoase, care prin componența lor
polizaharidică împiedică atașarea microorganismelor de glicoproteinele de pe membranele
celulelor organismului gazdă. Agenții patogeni prezintă la suprafață molecule de adeziune,
adezine sau hemaglutine, prin care se atașează de aceste glicoproteine celulare, promovând
astfel colonizarea și infecția. Microbii sunt captați de mucus și pot fi în acest mod
eliminați.
> Proteazele din tractul gastrointestinaî au efecte antibacteriene prin degradarea
prote
pepsinei, din stomac, c atacul pepsinei, pot fi distruse de subțire sau intră în competiție
pentru nutrienți cu microorganismele nepatogene din intestin. Când acestea sunt distrase
de tratamentele cu antibiotice, se produce frecvent înlocuirea lor cu microorganisme
patogene.
> Opsoniaa este denumirea tuturor componentelor serice care se leagă de
suprafața microbilor sau celulelor promovând astfel fagocitarea acestora și ulterior
distrugerea lor intracelulară. Legarea opsoninei de antigenele solubile sau particulate este
denumită opsonizare. Principalele molecule care intervin în opsonizare sunt: anticorpii și
unele componente ale complementului.
> Sistemul complement. Complementul reprezintă un complex de 20 de
proteine, care împreună cu sistemul coagulării, fibrinolizei și cel formator de kinină,
constituie o parte din sistemele enzimatice plasmatice.
Particularitatea comună a acestor sisteme este producerea unui răspuns rapid și,
mult amplificat la un stimul declanșator, prin fenomenul de “cascadă”. Acest fenomen este
posibil datorită faptului că o parte din factorii complementului sunt ziniogeni (pro-enzinie)
a căror activitate necesită clivajul proteolitic.
Componentele complementului sunt desemnate prin litera C urmată de un număr,
care este corelat mai mult cu momentul cronologic al descoperirii acestor factori, decât cu
ordinea intrării lor în reacție. Alți factori ai complementului sunt desemnați prin literele: B,
D, H, I, P. Componentele complementului sunt sintetizate în principal de ficat, dar
macrofagele și fibroblastele pot sintetiza și ele unii factori (C2, C3, C4, C5, B, D, P, I).
Există două căi de activare a sistemului complement: calea alternă și calea clasică.
Calea alternă de activare a complementului. Este inițiată în absența anticorpilor,
aparținând imunității nespecifice. Complementul pivot al acestei căi este factorul. C3, care
este cel mai abundent în plasmă (1,2 mg/ml) și are o greutate moleculară de 195 kDa. C3
prezintă o legătură internă de tip tiolester între reziduu de cisteină și unul de glutamină,
care permite reacția formei solubile a C3 cu apa. Calea laternă se află continuu într-o stare
de activare spontană Ia o rată foarte scăzută datorită hidrolizei C3 de către apă.
Această reacție duce la formarea unui interval instabil numit C3i sau C3[H 2O]
similar ca funcție cu C3b (produs prin clivarea C3). în prezența magneziului (Mg 24) C3i se
poate cupla cu un alt component al complementului, factorul B. După complexarea cu C3i,
factorul B devine susceptibil clivajului de către altă enzimă plasmatică, factorul D (o serin
pretează prezentă în ser în forma activă).
Factorul D clivează proteolitic factorul B, eliberând un fragment mic (Ba),
fragment mai mare(Bb) rămânând asociat Ia C3i. Complexul C3iBb este instabil, fiind
rapid degradat dacă nu este stabilizat de un alt factor al căii alterne, properdina. Complexul
C3iBb stabil este capabil să cliveze C3 într-un fragment
Majoritatea legăturilor tiolester din C3b reacționează rapid cu moleculele de apă,
fiind inactivate. Totuși, unele legături tiolester sunt transesterificate prin formarea unor
legături covalente cu grupări amidice sau ester prezente pe suprafețele microbiene, C3b
fiind astfel stabilizat.
în continuare, C3b fixat pe suprafața rnicrobiană se comportă similar C3i:
recrutează factorul B, care este clivat de către factorul D într-un fragment mic Ba (eliberat
în plasmă) și un fragment mare Bb, care rămâne atașat la C3b. Complexul C3Bb reprezintă
C3 convertaza căii alterne deoarece clivează C3, generând noi cantități de C3b care se
depun pe suprafața bacteriei și fragmente C3a, eliberate în plasmă.
C3b

Nivelul C3b este controlat în doua moduri: C3b este instabil în soluție și factorul
B este ușor înlocuit cu factorul H, complexul C3bH este susceptibil la degradare prin
factorul I (factor inactivator al C3b), care clivează C3b în fragmentul inactiv biologic iC3b
și C3f și apoi C3c și C3dg. Factorul I este o serin pretează prezentă și activă în mod
normal în plasma. Dacă C3b se depune pe suprafața celulelor autologe este rapid inactivat
prin acțiunea factorilor H și I
Spre deosebire de aceasta, depozitarea C3b pe suprafețele microbiene (de pe care
lipsesc proteinele reglatoare), duce la legarea factorului B și formarea convertazei active
C3bBb. Bacteriile fixează pe suprafața lor formată din carbohidrați convertaza C3,
stabilizând-o și în acest mod protejând fragmentul C3b de intervenția factorului H.
Properdina acționează ulterior pe convertaza legată la suprafața bacteriei, stabilizând-o și
mai mult.
Calea alternă furnizează și un mecanism intrinsec de amplificare pentru sistemul
complement, prin faptul ca fragmentele C3b generate și depuse pe suprafața bacteriană
formează noi convertaze C3.Cum C3b poate fi generat și pe cale clasică, se poate produce
activarea căii alterne, care va amplifica și calea clasică.Unele dintre moleculele C3b
generate de convertaza C3 a căii aeriene se leagă la C3 convertaza depusă pe suprafața
bacteriană, rezultând complexul C3bBbC3b. Acest complex reprezintă C5 convertaza căii
alterne, având funcția de a cliva C5. Din acest moment, calea alternă și cea clasică converg
(calea post C3). Convertaza C5 clivează factorul C5 în două fragmente: CSa (eliberat în
plasmă) și CSb. C5b este legat slab la C3b și duce la atașarea rapidă, neenzimatică, a C6 și
C7 la C5b. Complexul C5bC6C7 este slab legat pe membrana bacteriei, dar are afinitate
pentru lanțul peptidic (3 al C8. Lanțul a al C8 se insera în
membrana bacteriei și generează modificarea conformafiei O, care se
transformă fotr-o moleculă amfipatică capabilă să se insereze în Distratul lipidic. In
continuare, C9 polimeri®682» și se formează o structură anulara, numită MAC (membrane
attack complex) care permite pătrunderea în celulă a apei și ebctroliților. Datorită
presiunii coloid osmotice intracelulare mari apare un influx net de sodiu și apă care duce
frecvent la liza osmotică a celulei.

Calea clasică de activare a complementului. Este inițiată de anticorpii legați pe


suprafața microorganismului, care interacționează cu factorul Clq. Activarea apare prin
legarea Clq la un situs (plasat la nivelul domeniului CH2 pentru molecula de
imunoglobulină G și în domeniul CH3 la imunoglobulină M) de pe fragmentul Fc al
imunoglobulinei. Moleculele de imunoglobuline native nu interacționează cu Clq.
Situsurile de interacțiune cu componentul Clq sunt demascate numai de configurația
spațială a moleculelor de anticorpi complexate cu antigen. Cele mai eficiente în ;
(IgGl și IgG3) și IgM.
Clq este format dintr-un trunchi lanțuri peptidice, fiecare prezentând în vârf un
domeniu globular cu un situs ele legare al anticorpilor. Clq este polivalent în ceea ce
privește legarea anticorpilor. Clq se asociază cu alte două subunități, Cir și Cls formând un
complex, stabil în prezența calciului. Complexul conține câte două molecule Cir și Cls.
în mod normal, activarea spontană a complexului Clr-Cls este împiedicată de un
factor inhibitor numit Cl-Inh. în momentul în care complexul antigen- anticorp se atașează
la două sau mai multe capete globulare ale Clq (unde se găsesc situsurile de interacțiune cu
anticorpul), apare o modificare a conformației moleculei, care duce la eliberarea Cl-Ihn și.
la activarea autocatalitică a unei molecule de Cir și ambele clivează cele două molecule de
Cls, activându-le. Atât Cir cât și. Cls conțin unități repetitive de 60 de aminoacizi, cu o
structură globulară, numite unități repetitive de consens (short consensus repeat) sau
proteine repetitive de control a coniplementoloi (complement, control protein repeat).
Cls activat are activitate serin proteazică și poate acționa asupra factorului C4
după ce acesta s-a legat la complexul CI, C4. care prezintă o legătură tiolester similară C3,
este clivat enzimatic de Cls și generează un fragment mic, C4a și unul mare C4b (similar
cu C3b în ceea ce privește activitatea Iui de opsonizare). C4b se poate lega fie la
complexul Cl-anticorp, fie la suprafața microorganisniului. C4a are activitate
anafilatoxinică, dar mai scăzută decât C5a și C3a. în prezența rnagneziului, C2 se poate
atașa la C4b, devenind astfel susceptibil la clivajul de către Cls. Produsul rezultat este
complexul C4b2b care este C3 convertaza căii clasice, care are aceeași acțiune cu
complexul C3Bb.
Calea post C3 este inițiată prin formarea C5 convertazei, prin atașarea de C3b la
C4b2b, rezultând complexul C4bC2bC3b, C5 convertaza căii clasice. C5 convertaza căii
clasice clivează C5 într-un fragment mic C5a (eliberat în plasmă) și un fragment mare
C5b. Evenimentele următoare se succed identic în cele două căi (atașarea factorilor C6,
C7, C8 și C9) rezultând în final generarea complexului de atac membranar.
Odată activate complet, atât calea clasică cât și cea alternă au capacitatea să
genereze foarte repede o cantitate mare de molecule C3b sub acțiunea convertazei C3.
Aceste procese trebuie să fie atent reglate, atât în plasmă cât și pe suprafața
celulelor gazdei, pentru a împiedica consecințele patologice datorate consumului excesiv
de C3, generării în exces a mediatorilor inflamației și lizei celulelor seif.
Primul mecanism care controlează convertaza C3 este reprezentat de factorul I.
Factorul I este o serin protează plasmatică, care clivează C3b, C4b cât și compușii lor de
degradare, împiedicându-i să mai participe la formarea convertazelor C3 și C5. Activitatea
factorului I este complet dependentă de co- factori solubili sau membranari. Cel mai
important co-factor membranar pentru factorul I este MCP (membrane cofactor protein);
prezența lui pe membrana celulelor mamiferelor și absența de pe suprafețele microbiene,
asigură inhibiția selectivă a activării complementului doar pe celulele gazdei. Factorul H și
C4bp (binding protein) sunt proteine plasmatice, care sunt co-factori importanți pentru
factorul I. Factorul H și C4bp au funcții importante în principal în reglarea activării
complementului în fază solubilă, dar pot acționa și pe componentele complementului
legate pe membrană. Atât factorul H cât și C4bp acționează și prin disocierea
convertazelor C3. Factorul H se poate lega de C3b sau C3i în fază solubilă, crescându-le
afinitatea pentru factorul I. C4bp dezlocuiește C2b din
complexul inactive.
eh ii J m-j .... : .,i1. . -r~
C3b cât și C4b, accelerând disocierea convertazelor C3 generate pe cale alterna sau
clasică, CRI este co-factor pentru factorul I.
Alt factor membranar reglator sete DAF (clecay»accelerating factor) care se
leagă de convertaza C3 (alternă sau clasică) și induce eliberarea rapidă a Bb sau
C2b. DAF nu are și activitate de co-factor pentru factorul I.
Formarea complexului de atac membranar este controlată ele doi factori:
CD59 (protein) și HRF (homologus restrictwn factor). CD%( și HRF împiedică
asamblarea MAC în faza C8-C9,
Cea mai importantă acțiune a complementului este facilitarea preluării, și
distragerii patogenilor de către fagocite. Aceasta se realizează prin recunoaștere
specifică a componentelor complementului legate pe suprafața patogenului de către
receptorii pentru complement (CR) de pe fagocite.
Tabelul 41.
Comparație între cele două cai de activare a complementului____________
Calea clasică Calea alternă
Interacționează cu imunitatea specifică Aparține imunității nespecifice
Inițiată de anticorpul legat la antigen Inițiată de suprafețele bacteriene
Necesită intervenția tuturor celor 9
componente majore ale complementului Nu necesită intervenția factorilor CI, C4, C2
Trei faze: Trei faze:
- Faza de inițiere diferită - Faza de inițiere diferită
- Faza de amplificare diferită - Faza de amplificare diferită
- Faza de atac membranar comună - Faza de atac membranar comună

Există mai multe tipuri de receptori pentru complement, dintre care unii (CRI,
CR2, CR3, CR4) reacționează cu fragmente mari (C3b) și stimulează fagocitoza
patogenilor opsonizați, iar alții sunt specifici pentru fragmentele mici (C5a, C3a, C4a) cu
rol în procesul inflamator.
Receptorii pentru complement de pe suprafața eritrocitelor umane au rol în
îndepărtarea complexelor imune care conțin C3b, C4b pe suprafața eritrocitelor și
transportul lor ia. nivelul ficatului și splinei unde sunt îndepărtate de către fagocite.
Sistemul complement are multiple efecte biologice, dintre care cele mai
importante sunt: opsonizarea (se augmentează fagocitoza acestuia de către celulele
fagocitare), chemotacismul (eliberarea unor componente în cursul activării ce atrag
celulele fagocitare), liza agentului patogen (se realizează distrugerea sa).

Defecte ale sistemului complement


Genele pentru factorii B, C2 și C4 ai complementului sunt localizate în regiunea
genelor pentru MHC numită clasa III, de pe cromozomul 6 la om. Genele pentru proteinele
reglatoare ale complementului și pentru unii receptori ai cornplernentuiui C8*șlC9.
La om au rost descrise deficiențe congenitale ale tuturor componentelor
complementului, cu excepția factorului B. Aceste defecte duc frecvent la creșterea
susceptibilității pentru infecții bacteriene sau la boli autoimune produse prin
complexe imune cfrculante.
Deficiența severă sau absența C3 se asociază cu o predispoziție la infecții cu
piogeni (pneumonie, meningită, otită, faringită)
Deficiența ereditară în factorul inhibitor al CI (CI Inh) duce la producerea
excesivă de C2a și se caracterizează prin episoade recurente de edem localizat. Condiția
respectivă a fost numită edem angioneurotic ereditar.
Sistemul complement are și efecte negative, în anumite condiții:
- se poate fixa pe mastocite, trombocite sau polimorfonucleare, ceea ce are ca rezultat
eliberarea de histamină și creșterea permeabilității vasculare consecutivă cu apariția
șocului anafilactic letal în unele situații;
- poete favoriza precipitarea complexelor antigen-anticorp Ia nivelul peretelui vascular
(fenomen Arthus) cu gama largă de manifestări clinice grave. Complementul este
format din mai multe fracțiuni a căror activare se poate face în funcție de natura
antigenuiui dar și de alți factori.
> Properdina este o glicoproteină cu efect antibacterian, antiviral și antineoplazic
implicată în activarea complementului.
> Spermina și spermidina sunt proteine cu efect bactericid în special asupra cocilor Gram
pozitivi și negativi (stafilococ, gonococ), dar și asupra barilului Koch. Se găsesc în
lichidul seminal precum și în țesutul renal.
> Proteina C-reactivă face parte din proteinele plasmatice de fază acută, a căror
concentrație crește în cursul infecțiilor. Ea acționează ca o opsonină prin legarea de
peretele celulelor bacteriene care duce la activarea complementului.
> Lactoferina și transferina sunt proteine care fixează fierul competitiv cu
microorganismele, dar și cu celulele active aflate în dezvoltare de exemplu celulele
embrionare, celule neoplazice.
> Interferonii (IFN) sunt un grup de proteine secretate de diferite celule (macrofage,
fibroblaști, limfocite), cu rol antiviral. Ei sunt produși rapid în cursul infecției și
constituie prima linie de rezistență împotriva unui număr mare de virusuri.

4.1.3. Factori celulari

Fagocitoza este ingerarea și distrugerea în interiorul celulelor a substanțelor


particulate (bacteriile). Fagocitoza reprezintă o formă de endocitoză, o alta fiind pinocitoza
(internalizarea fluidelor).
Fagocitoza necesită energie (generată pe calea metabolismului glucidic), sinteză
de noi membrane celulare și un sistem al proteinelor contrariile citoplasmatice foarte activ.
Există mai multe tipuri de celule fagocitare.

1
Metchnikoff - - și
rnacrofage.
Se consideră că factorii celulari
inițială față de infecții, Ei intervin în procesele de apărare, ca celule efcctoare
nespecifice, atât prin fagocitoză cât și prin pinocitoza si produc în acest fel distrugerea
microorganismelor. Cele mai cunoscute și importante cetate cu rol fagocitar sunt
granslocitele sau pelimorfoiiuclearele (au granule în citoplasmă și nucleul multilobat -
polimorf): neutrofileie, eozinofilele, bazofilele. mastocitele și celulele fagocitare
mononucleare - rnacrofagete. Toate aceste celule provin dintr- un strămoș comun - celulă
sușe (stern) mieloidă, care, la rândul ei provine dintr-o celula sușe (stern) hematopoietică
pluripotentă.

4.1.3.1. Polimorfonuclearele neutrofile

Leucocitele polimorfomicleare neutrofile (PM.N) sunt celule mic» (microfagelor


descrise de Metchnikoff), care își au originea dintr-un precursor comun din măduva
hematopoietică (celula sistem hematopoietică). Neutrofileie sunt granulocite circulante în
sânge și formează populația predominantă de leucocite sanguine. PMN sunt celule
terminale incapabile de diviziune, cu viață scurtă, care migrează foarte rapid Ia sediul
invaziei microorganismelor prin traversarea peretelui vascular. Neutrofileie au nucleu
polilobat și foarte multe granule care nu se colorează cu hematoxilină și eosină.
Neutrofileie au trei tipuri de granule:
♦- Primare, numite și aziirofile deoarece se colorează în albastru închis cu colorantul
Wright, și care reprezintă 33% din totalul granulelor lizozomale. Lizozomii reprezintă
“saci” cu enzime, care fuzionează cu fagozomul pentru a forma fagolizozomul.
Granulele primare conțin multe enzime hidrolitice: mieloperoxidaza, lizozimul și
proteinele cationice bazice bogate în arginină.
4 Secundare sau specifice (67% din granulele lizozomale) conțin fosfataza alcalină,
lactoferina (chelator al fierului; împiedică achiziționarea lui de către bacterii) și
lizozim.
< Terțiare asemănătoare lizozomilor convenționali și care conțin hidrolaze acide.
1-neutrofile; 2-eozinofile; 3-bazofile; 4-monocite; 5-limfocite; 6-trombocite; 7-macrofage;
8-mastocite; 9-celule Kupffer; 10-plasmocite (Dr. J. Centner)
Granulocitele neutrofile au depozite importante de glicogen, care pot n irtilizate
pentru glicoliza, permițând fimcționarea acestor celule șt în condiții Pe anaerobioza.
Polimorfoiiuclearele neutrofile sunt esențiale în apararea împotriva bacteriilor piogeiie.
Poîinwronucleareie neutrofile sunt primele care interviu în aparaie, fiind
implicate în procese inflamatorii acute și cronice, cu foncții fâgocitare foarte active.
Dintre globulele albe ale sângelui, ele sunt cele mai numeroase 60-7W6, adica 3-
u.000/mnic. Celula (cu diametru de 10-12u) prezintă un nucleu caracteristic, dens și
format din mai mulți bazofîlă și cu numeroase granulații. Granulele sunt de două
tipuri:
♦ IJzozomi (granulații azurofile primare și secundare)., . .'
în enzime hidrolitice (proteolitice și glicoliti.ee) și alte
m inflamați©, care se unesc . • "reni ’ ’ re~r" {to, , fagolizozomi.
♦ Peroxixoini care conțin enzime de de
hidrogen, având ca efect generarea de compuși toxici ai
toxice pentru, microbi - mieloperoxidaza.
PMN se caracterizează printr-o mare capacitate de loc atrase de
substanțele chemotactice, ele aderă Ia suprafața celulelor vaselor și apoi trec prin
peretele acestora în țesuturi (diapede sânge și constituie principala componentă a
puroiului, în inflamații. Neutrofilele au și un echipament enzimatic lizozomal foarte
eficient, capabil să elimine bacterii Gram-pozitive, Gram-negative, ningi și chiar
unele virusuri cu anvelopă. In procesul de fagocitoză digeră total bacteriile, fără
conservarea determinanților antigenici. Conținutul granulelor poate fi eliberat
extracelular în cazul stimulării cu complexe antigen-anticorp, având efecte nefaste
asupra țesuturilor din jur, fenomen important în patogenia bolilor cu complexe
imune (hipersensibilitate de tip III).

4.1.3.2. Eozinofilele

Eozinofilele reprezintă 2-5% din. totalul leucocitelor din sânge. Au un aspect


asemănător cu cel al neutrofilelor (diametru 9-12p, nucleu bilobat) cu excepția
granulațiilor care sunt mult mai mari, ocupă toată citoplasmă și se colorează în roșu cu
eozină. Acestea conțin enzime, proteine și factori toxici (proteina majoră bazică), care
pot fi eliberați fie în exteriorul celulei (exocitoză). în urma activării eozinofilului, fie în
vacuole de fagocitoză. din interiorul celulei, cu efecte toxice asupra microbilor
fagocitați. Eozinofilele au un rol major în apărarea față de paraziții mari (helminți, larve
de schistosoma) și sunt implicate într-o serie de procese inflamatoare, prin efectele
citotoxice ale conținutului granulelor și prin eliberarea unor mediatori chemotactici, care
atrag alte celule la locul inflamației.
4 J.3.3, Bazîyfilele și mastocliele

sunt rare în sângele periferic 0,5fes din totalul leucocitelofe,


mai *<"o '• ’fei - 'B- .
caracterizat prin granule mai mari din citoplasmă., care se colorează în violet închis
(colorația May-Grunwald-Giemsa), Proprietățile lor funcționale sunt similare cu cele ale
mastocitelor. Mastocitele sunt celule inononucleare mari, ovoide sau ajtn' * - ■> n! ” v'
<i-'T
tip.
Ele sunt de două feluri:
♦ asociate țesutului conjunctiv (concentrate în piele, timus, țesut limfoid) t asociate
mucoaselor (vezică urinară, pe mucoasele tactului căilor respiratorii și digestive).
Ambele tipuri de celule participă la o mare varietate de procese patologice, în
special alergice. în aceste afecțiuni, dețin rolul cheie de eliberare din granule a unor
mediatori chimici ce conduc la declanșarea unor procese inflamatorii sau de
hipersensibilitate. Bazofflele și mastocitele sunt primele care stimulează afluxul PMN și
al monocitelor la locul inflamației și eliberează o serie de mediatori solubili din
granulații, care intervin în principal în șocul anafîlactic: heparină, histamină, factori
chemotactici, SRS-A, enzime proteolitice, etc.

4.1.3.4. Trombocitele (plachetele)

Tronibocitele provin din megacariotele mari din măduva osoasă și au un rol


principal în coagulare, dar sunt implicate și în procesele inflamatorii. Ele conțin
granulații (granule a și p, bogate în enzime proteolitice, amine vasoactive și proteine
catodice), se agregă la suprafața endoteliilor lezate fi eliberează substanțe chemotactice
(atrag PMN), și activează complementul. Valoarea medie normală din sânge a
trombocitelor este 250.000/mmc.

4.1.3.5. Monocite /macrofage

Macrofagele derivă din măduva hematopoietică, care se diferențiază în


monocite circulante. Monocitele sanguine sunt prezente în proporție mai mică în sânge
comparativ cu neutrofilele. Monocitele migrează în țesuturi unde se diferențiază în
macrofage, care sunt răspândite în toate țesuturile corpului și formează sistemul
fagocitelor mouonucleare. Macrofagele sunt celule cu viață lungă, cu rol important în
combaterea microorganismelor (bacterii, virusuri, protozoare) capabile să trăiască în
interiorul gazdei.
Monocitele sunt celule mononucleate mari (diametru 10-15p), cu un nucleu oval
încuibat, de forma boabelor de fasole (cu cromatina mai laxă decât cea a granulocitelor)
și conțin în citoplasmă granulații azurofile (lizozomi și vacuole de fagocitoză).
Monocitele circulă în sânge («6,5% din totalul leucocitelor), dar pot imigra în țesuturi,
unde sunt numite macrofage, celule mari (diametru20-200pm), 77
adesea de fonia neregulata și cu citoplasmă abimdefoa, Macrotageie se găsesc îs toate
organele si în țesuturile conjunctive, fiind denumite după localizare: celule microgliare
(în sistemul nervos central), Kupffer (în ficat), macrofage alwfoare (în plămân),
osteoclaste (în oase). Unele se pot diferenția în alt tip de celule, tlenunute celule
cteîidritice. Macro&gele au multiple funcții si participa Bidirecțional în interacțiunea
dintre imunitatea înnăscută, și cea adaptiva:
♦ Macrofegele fm jcfe mi p. fi-u-m. m. m- m _ _____________ _
celule proprii lezate sau moarte (hematii îmbătrânite), fiind considerate principalele
“celule gunoier” ale organismului. Sunt c
stimulului și să înglobeze particula străină prin pinocitoză s Macrofagele secretă
enzime, produse toxice ale oxiger p < • •, '■ • ' ucide microbii, controlând astfel
răspândirea
proprii din imediata vecinătate,

Fagocitoza poate fi divizata în patru stadii:


♦ Cheni@taxia reprezintă migrarea fagocitelor la sediul in? _ x ,.<3 ,, > _
influența unor factori ehemotactlci. Invazia bacteriana și distracțiile tisulare duc la
producerea unei mari varietăți de factori chemotactici: fragmentul C5a (generat prin
activarea sistemului de complement), interleuchina 8 (IL-8) produsă de multe celule
(macrofage, fibroblaști, celule epiteliale și , ..u" ,
de neutrofile, mastocite și trombocite * J ,, «• «
(peptide care conțin aminoacidul formil-metoniîm, absent din celulele mamiferelor).
Neutrofilele sunt primele care răspund la stimulii chemotactici și migrează mai rapid
decât monocitele. La sediul infecției, neutrofilele mor și își eliberează conținutul, ceea
ce duce la distracții tisulare și generarea de noi factori chemotactici. în momentul în care
monocitele (macrofagele) ajung la locul invaziei, distrug microorganismele restante și
materialele rezultate din distrugerea neutrofilelor și a țesuturilor și inițiază procesul de
reparare tisulară.

nucleu
FigÂ'VI. Chemotaxia

❖ Aderența bacteriei la suprafața fagocitului este mediată de mecanisme primitive de


recunoaștere, care probabil implică carbohidrați. Integrinele îeocodtara CIMIb/CuM sau
CDllc/CDli reciBiosc constitoenți ai peretohii bacterian ca lipolizaharidul (LIPSI
<♦ Alți receptori exprimați de macrofagele tisulare și neutrofile implicați de macrofagele
tisulare și neutrofile implicați în recunoașterea componentelor microbiene comune sunt:
receptorul pentru mauoză al macrofagelor, receptorul scaveiiger și CD14 (leagă LPS).
Macrofagele și neutrofilele mai exprimă și receptori pentru fragmentul Fc al
imunoglobulinelor și pentru unele fragmente ale sistemului complement (C3b). Astfel
bacteriile acoperite cu anticorpi sau C3b pot adera la fagocite prin intermediul acestor
receptori și stimula fagocitoza. Moleculele care se depun pe suprafețele bacteriene și
stimulează fagocitoza poartă numele de opsonine. Anticorpii sunt cele mai eficiente
opsonine, dar și multe componente ale complementului (C3b) acționează astfel.
Izotipurile IgGl și IgG3 sunt cele mai active în opsonizare.
❖ Faza de ingestie presupune activarea sistemului contracții actină-miozină, care
provoacă apariția unei depresiuni a membranei, care se accentuează fi avansează în
citoplasmă celulei. în acest mod tot mai mulți receptori adiacenți de pe membrană se pot
atașa succesiv la suprafața bacteriană și membrana se închide progresiv în jurul
particulei, ca un fermoar. în final, bacteria este izolată complet de restul celulei într-o
vacuolă numită fagozom. Urmează fuziunea fagozomului cu lizozomii, cu formarea unei
vacuole numită fagolizozom.
Faza de ingestie c
:) în interiorul
fegozomiihii.
Acest lucru poate apărea înainte de închiderea completă a membranei și de aceea
există posibilitatea eliminării enzimelor în spațiul interstițial; expulzia conținutului
granulelor în afara celulei se numește exocitoză sau regurgitare. Conținutul granulelor
lizozomale digeră materialul ingerat, distrugând bacteriile; bacteriile pot fi distruse
complet sau pot rezulta corpi reziduali, care sunt expulzați din celulă.
Fagocitarea bactemlor iieopsomvate, singure, îagocrerea ase un rarelaiareo
foarte mic, fiind dictată doar de aderența celulelor îagocitare ia fosfolrpidele m.
glucidele membranelor bacteriene. Randamentul crește extrem de imdt pun intervenția
anticorpilor specifici și a compîementotai, de la doua ore, necesare pentru fagocitarea
a aproximativ 90% aia bacterii, la o jumătate de ora pereni 99,99% din acestea dacă
sunt învelite (opsonizate) cu anticorpi specifici și complement.
f ^>u 3 j u ... ,-u - ;

> Mecanisme oxigeii-iiidependente, i


rt<'-re., hidrolitice: catepsina G re
fosfolipaze și arilsulfetaze:
□ Proteine cationice, nu simt enzime, ci în
arginină (histonele nucleare). Aceste;
cu enzirne microbiene esențiale și cu protein-, ■ M» ., ■ .%
□ Lizozimul este o mucopetidază care clivează peretele bacterian.
□ Lactoferina acționează prin'

> Mecanisme oxigen-dependente:


Evenimentele metabolice din timpul fagocitozei se însoțesc de un puseu al
metabolismului respirator al celulei, care duce la producerea unor metaboîiți toxici
ai oxigenului. în primul rând apare o creștere dramatică a activității șuntului hexoz-
monofosfaților, prin care se generează NADPH (nicotinamid adenin dinucleotid
fosfat). NADPH-ul este utilizat pentru reducerea oxigenului molecular legat de un
tip unic de citocrom din membrana plasmatică (cyt b 55g). Oxigenul este consumat și
convertit în anion stiperoxid (oxigen molecular care a captat un electron în plus),
O2 singlet, peroxid de hidrogen (H2O2) și radical hidroxil (OH). Toți acești
compuși sunt agenți microbicizi puternici.
Combinația peroxid, rnieloperoxidază și compuși halogenați (ioni de clor)
constituie un sistem bacterii cât și virusuri.
♦ Macrofagele secreta substanțe cu rol în apărare cum sunt citokinele chemotactice
(chimiotactice), care atrag alte celule inflamatorii mai ales PMN, responsabile de
efectele sistemice ale inflamației (IL-1, TNF, IL-6, IFN-a), și alte produse
biologice active: componente ale sistemului complement, diverși factori ai
coagulării (IX, X, V, VII), iipaze, eritropoietină, etc.
♦ Macrofagele- au și o funcție imună foarte importantă, cu rol în apărarea specifică a
organismului, care se corelează nemijlocit cu cea fagocitară. Spre deosebire de
neutrofile, digestia antigenului se realizează cu menajarea epitopilor, care apoi pot să
fie prezentați pe suprafața membranei, macrofagele funcționând ca celule
prezentatoare de antigen (APC- antigen-presenting cells). î afară de rolul APC,
macrofagele produc mediatori (citokiiie) cu rol în stimularea proliferării și diferențierii
limfocitelor, precum și molecule costimulatoare.
♦ Macrofagele activate pot exercita un efect cîtotoxic direct sau prin intermediul
anticorpilor asupra celulelor străine sau tumorale.

4.L3.6. Celulele NK

Ucid fără restricție MHC o largă varietate de celule tumorale și infectate viral,
sau chiar bacterii izolate, fungi, paraziți. Reprezintă o linie importantă și primordială de
apărare a organismului. în sânge sunt recunoscute după aspectul tipic, care se aseamănă
cu limfocitele și monocitele. Apar sub formă de limfocite mari cu citoplasmă mai bogată,
care conține numeroase granulații azurofile (ca și monocite) fiind denumite limfocite
mari granulare. Fagocitarii celulari și umorali ai imunității nespecifice reprezintă prima
linie de apărare a organismului, care apare rapid și este similara în cazul oricărui tip de
leziune (infecții, traumatisme, arsuri, etc.). Spre deosebire de imunitatea adaptivă, care
apare mai lent, rezistența naturală nu prezintă specificitate și memorie. Cele două tipuri
de imunitate sunt puternic interconectate în organism, se influențează și se potențează
reciproc.
Factori fiziologici ai sistemului imun nespecific sunt:
♦ Temperatura corpului: multe microorganisme nu reușesc să producă infecții la om
deoarece temperatura de 37°C nu este favorabilă dezvoltării lor;
♦ Tensiunea de oxigen inhibă creșterea anaerobilor mai ales la nivelul plămânilor unde
este în mod special crescută;
< Balanța hormonală: un nivel ridicat al corticosteroizilor diminuă răspunsul inflamator
și duce la scăderea rezistenței la infecție. De aceea, persoanele aflate sub
corticoterapie pentru boli autoimune sau transplant de organe au o susceptibilitate
crescută la infecții;
< Vârsta: persoanele sub 3 ani și cele peste 75 de ani sunt mult mai susceptibile la
infecții datorită răspunsului imun nespecific și specific suboptimal,
Depășirea acestor bariere duce la intervenția a două categorii de sisteme cie
apărare:
♦ Factori chimici (enzime baciericide);
♦ Fagocitoza,

4.2. Toleranța imunologică

Este o stare caracterizată prin lipsa unei reacții specifice a țesutului limfoid față
de un antigen, când acesta este administrat în anumite doze, într-un anumit ritm și/sau
pe o anumită cale de inoculare. Această stare este se asociază cu păstrarea capacității
organismului de a răspunde imun la toate antigenele., în afara celui care a indus-o. Prima
descriere a sa a fost făcută de Paul Ehrlich în anul 1900.
Există mai multe tipuri de toleranță imunologică

4.2.1. Toleranța naturală

Toleranța naturală (acceptare a propriului) apare în cursul dezvoltării ontogenice


a sistemului imun față de structurile proprii și se menține stabilă în cursul vieții unui
individ. Pe această cate organismul poate să recunoască și să-și accepte propriile structuri
și să nu reacționeze împotriva lor. în cazul în care propriile structuri își modifică
configurația (prin infecții virale, bacteriene, etc.), ele ies din tiparele “self’-ului devenind
străine iar organismul care are un sistem imunitar matur, cu o bună memorie
imunologică, va reacționa împotriva propriilor structuri (cu toate că uneori rezultatul
poate fi dăunător - boli autoirnune). Singurul lucru care contează pentru realizarea unui
răspuns imun este ca o substanță să fie imunogenă, nu contează dacă este sau nu toxică,
virulenă, patogenă, etc.

4.2.2. Toleranța dobândită

Toleranța dobândită se realizează la animale imunologic mature, cum este cazul


animalelor de experiență inoculate repetat cu cantități mari de antigen, toleranță de doză
înaltă, sau la cele inoculate repetat cu cantități foarte mici de antigen, toleranță de zonă
joasa.
Toleranța indusă de stări patologice apare în cursul unor boli care alterează
răspunsul imun normal (în cursul unor infecții cronice)
Existența toleranței imunologice a fost recunoscută încă din secolul XVII, prin
observarea respingerii grefelor între indivizi diferiți și acceptarea lor de către același
individ sau Ia gemenii monozigoți. Experiența și observațiile ulterioare au demonstrat
originea imună a rejetului de grefa și faptul că toleranța imunologică poate fi indusă
(demonstrație pentru care F. Burnet și P. Medawar au primit premiul Nobel).
Există mai mulți factori care influențează inducerea toleranței:
♦** Vârsta (toleranța este mai ușor de indus la animalele tinere);

Calitatea antigenului (irnungenicitatea este invers proporțională cu


inducerea toleranței)
> Alți factori care favorizează inducerea toleranței (iradierea limfoida,
administrarea de droguri citostatice) și care acționează prin scăderea
numărului și funcției limfocitelor T.
în acest proces complex intervin și mediatori celulari de tipul limfokinelor.
Astfel IL-2 inhibă sau împiedică procesul de inducere a toleranței. Un argument îl
constituie și faptul că tratamentul cu medicamente de tipul cortizonului sau
ciclosporinei, care inhibă producerea de IL-2, duce la instalarea toleranței față de
antigen.

4.3. Imunitatea dobândită

Imunitatea dobândită poate fi definită ca fiind capacitatea de răspuns imun față


de un antigen pe care o primește un individ:
♦♦♦ în mod activ - prin stimulare directă a sistemului imun de către antigenul
respectiv (virus, bacterie, parazit)
❖ în mod pasiv -■ datorită transferului de anticorpi (seropatie) ca atare ori
transplacentar, în cazul nou-născutuiui, sau prin transferul celulelor limfoide
sensibilizate provenite de la un alt individ imunizat cu antigenul
corespunzător.
Imunitatea dobândită (individuală) cuprinde două forme: imunitatea activă
(naturală - postinfecțioasă sau artificială - post vaccinare) și imunitatea pasivă (naturală -
transplacentară sau artificială prin ser imun).

4.3.1. Imunitatea activă


în trecut imunitatea activă se dobândea în mod natural la trecerea infecției. Odată
cu perfecționarea metodelor de vaccinare s-a realizat un deziderat de mare importanță, de
a inocula forme atenuate ale agenților infecțioși sau produși ai acestora (anatoxine) care
stimulează sistemul imun de apărare al organismului fără să producă boala.
De la trecerea prin infecție (imunitate câștigată natural), cu riscurile pe care le
incumbă, spre profilaxie (imunitate artificială) prin vaccinuri, pasul a fost uriași iar
efectele lui s-au văzut în timp.
Vaccinurile în funcție de proveniența lor pot fi bacteriene sau virale, cu virulența
atenuată sau omorâte, obținute în mod natural sau prin inginerie genetică. Administrarea
poate fi unică (o singură doză) sau cu rapeluri (revaccinări). Imunitatea care se instalează
poate fi de lungă durată sau de scurtă durată. Rareori pot da reacții adverse și uneori au și
efecte secundare.

4.3.2, Imunitatea pasiva

Imunitatea pasivă
natural transplacentar al anticorpilor de la mamă la făt. Acest transfer se realizează
în mod pasiv, în sensul că mama oferă viitorului copil proprii ei anticorpi față de
unele infecții pe care le-a avut sau față de care a fost vaccinată (difteria, rubeoia,
poliomielita). în acest fel nou-născutul va fi temporar imun la aceste boli până când
anticorpii materni vor fi metabolizați și înlocuiți cu cei proprii. Perioada de
protecție oferită de acești anticorpi este de aproximativ 4 luni - timp în care nou-
născutul este protejat de majoritatea bolilor infecțioase, boli care apar de regula
după intervalul de timp menționat.
Acest tip de imunitate poate fi câștigat și în mod artificial prin inocularea
de anticorpi proveniți de la pacienți care au trecut prin infecție (seroterapia cu ser
de convalescent sau prin administrare de anticorpi antitoxici - antitoxine), în
ultimele decenii, se practică administrarea de Ig specifice - preparate prin
vaccinarea animalelor de laborator. Avantajele seroterapiei cu astfel de
gamaglobuline heterologe sunt multiple - o serie de boli cu transmitere interumană
(HAV, HBV, CMV) fiind evitate.

4.3.3, Imunitate de protecție

Imunitatea de protecție (rezistența imună) se referă la protejarea


organismului față de o anumită infecție. Poate fi de două feluri:
> Imunitatea de protecție specifică se realizează fie ca urmare a trecerii prin
boală (febra tifoidă, scarlatina, rujeola), fie prin vaccinare. în ambele cazuri, această stare
se instalează atât prin răspuns umoral (imunitate mediată prin anticorpi) cât și prin
răspuns celular (imunitate mediată celular), datorită activării sistemului limfoid numai de
către antigenul respectiv.
> Imunitatea de protecție nespecifică se realizează prin participarea tuturor
mecanismelor nespecifice care contribuie la apărarea unui organism contra unor
macromolecule, microorganisme patogene și altele care ar putea provoca starea de boală.
Deoarece nu implică recunoașterea și dezvoltarea unui răspuns imun specific, termenul a
fost înlocuit cu cel de rezistență nespecifică și care se referă la barierele fizîco-chimice,
fagocitoză, interferoni.

4.3.4, Imunitatea antitumorală

Imunitatea antitumorală este o stare de imunitate specifică anumitor organisme,


caracterizată prin capacitatea de a opri dezvoltarea unui proces neoplazic. Eficiența
imună antitumorală depinde de capacitatea sistemului mononuclear-macrofagic de a
recunoaște și de a dezvolta un răspuns imun față de celulele aberante de tip neoplazic
apărute prin mutații sau ca urmare a integrării unor virusuri oncogene în genomul
celulelor normale ale organismului.

detectează rapid celulele proprii modificate malHmZXmZZZLT pe suprafața


acestor celule și fe distnipe «minte ZÎZ “ntî®ene ^Părute prevenind în acest mod
S& mnltl iîC
dezvoltarea cancerelor" ' ° P ^
Capitolul 5
IMUNOGLOBULINELE ȘI RĂSPUNSUL
IMUNUMORAL

Existența anticorpilor a fost demonstrată de Behring și Kitasato (1890), în serul


animalelor imunizate experimental cu toxina tetanică. Serul lor neutralizează toxina in
vitro și o face inofensivă pentru animalele de experiență. Autorii au folosit denumirea de
“anticorp” pentru a desemna substanțele protectoare ce apar în ser, cu specificitate față de
un antigen corpusciilar (bacterii),
Heidelberger (1930) a purificat anticorpii din ser și a evidențiat că aparțin
fracției proteice. Tiselitis și Kabat (1938) au demonstrat experimental că, de cele mai
multe ori, funcția de anticorp este asociată cu fracția gama a proteinelor serice și le-au
dat denumirea de gamaglobuline.
în 1970, prin consens între specialiști. OMS a stabilit ca substanțele cu
proprietăți de anticorp, să fie grupate în categoria imunoglobulinelor, pornind de la faptul
că toate substanțele din acest grup au funcție imunitară și sunt cuprinse în fracția
globulinică a serului. Anticorpii nu sunt numai gamaglobuline. Există și alte globulinecu
funcție de anticorp, după cum există și gamaglobuline care nu au activitate de anticorp
(de exemplu, proteinele patologice Bence-Jones).
Totalul anticorpilor formează o familie de proteine plasmatice numite
imunoglubuline. Molecula de imunoglobulină are două funcții distincte: recunoașterea
specifică a patogenului care a declanșat răspunsul imun și funcția biologică (recrutarea
altor celule și molecule pentru distrugerea patogenului după legarea anticorpului de el).
Cele două funcții sunt separate structural în cadrul moleculei de imunoglobulină. Relația
dintre structura și funcția imunoglobulinelor este rezultatul evoluției moleculare, prin
duplicarea și diversificarea unui domeniu din structura moleculei.
Anticorpii sunt imunoglobuline care se sintetizează în organism după
pătrunderea unui antigen și au proprietatea de a se cupla specific cu antigenul inductor și
de a-i anihila acțiunea nocivă. Termenul de “anticorp” în accepțiunea sa actuală, a fost
folosit de Ehrlich (1891) în lucrarea “Studii experimentale asupra imunității”.
în molecula imunoglobulinei există un paradox: uniformitatea domeniilor
omologe și diversitatea domeniilor de recunoaștere. Structura de bază a anticorpilor
R<?te repi
1
■■"-•
domi ^,1. Structura iiniinoglobiilnelor

Fig,5.L Structura moleculei de imunoglobulină

Unitatea structurală de bază a moleculei de Ig este monomerul. Acesta este o


unitate tetrapeptidică, formată prin asocierea a două lanțuri grele (H, rifeavy = greu),
fiecare având circa 450 de aminoacizi și o greutate moleculară cuprinsă între 50-76 kD și
două lanțuri ușoare (L, Zight = ușor), fiecare având circa 216 aminoacizi și o greutate
moleculară de 25 kD. Cele 4 catene polipeptidice sunt legate între ele prin punți S-S și se
răsucesc în spirală - atât unul fața de altul, dar și fiecare separat - față de propria-i axă,
rezultând o configurație tridimensională, stabilizată prin 16-24 legături S-S și prin alte
interacțiuni necovalente. Monomerul tetrapeptidic tridimensional are formă de T sau de
Y.

In funcție de secvența aremcreiizilofi fiecare lanț pofipeptiaic esie atefixin un


doua regiuni distincte:
a) regiunea constanta (C) corespunde juiiiătații. Cfienfinate a celor 4 cațere
■polipeptidice. Ace o secvența relativ uniforma a aminoacizitor fi asigura unitatea
structurala și tlmcțioiiala a moleculei de Ig;
b) regiunea variabilă (V) cuprinde o secvența de circa 1 î 0 aniinoacîzi în
■*<. > * .' fi ,,11 1 are1 ‘ ■’ t fi, - f ' ■
!
J- ) H fi. ’’ ' b‘ a' ’ ;
fiecărei perechi de catene formează i conferă specificitate de legare cu antigeiiul
Regiunile variabile sunt id-m.-1’ ' • • o -■ . <
antigenică va fi diferită chiar dacă aniinoacîd.
i fim < Hi.fo ,> 41 di’ r
formată din patru lanțuri polipepticereimite într-un complei punți disulfîdice.
Doua lanțuri sunt mai mici și sunt nu chains), iar cele două lanțuri mari sunt
numite lanțuri grele (he; faptului că doar una din cele două gene pentru lanțul
greu și respectiv ușor se exprimă în celula formatoare de anticorpi (exclizie
alelica - o funcționează pentru lanțul H sau L), cele două fie
imunoglobulină sunt identice.

5.2. StiMliiil prin digestie euzimatics

Metodele de clivare și de denaturare chimică a moleculei de imunoglobulină


au contribuit la înțelegerea structurii și funcției sale. Clivarea s-a realizat cu enzime
proteolitice (papaină, pepsină, tripsină) sau prin cianoliză cu BrCN.
Primele stadii care au adus informații despre lanțurile monomerului de
imunoglobulină au fost efectuate de Edelman și Porter (a tratat anticorpii obținuți la
iepure cu enzima proteolitică papaină și apoi a separat produșii obținuți).
Digestia proteolitică cu papaină duce la obținerea din molecula de
imunoglobulină a trei fragmente: două sunt identice (cu o greutate moleculară de
aproximativ 50kDa) și conțin activitatea de legare a antigenului numite Fab (fragment
antigen binding); cel de-al treilea fragment (cu o greutate moleculară de aproximativ
80 kDa) nu leagă antigenul, dar poate fi cristalizat ușor și a fost rniruit Fc (fragment
crystallizable).
Fragmentul Fc este format prin alăturarea porțiunilor rămase din cele două
lanțuri grele și răspunde de funcțiile biologice efector ale anticorpilor.
Fragmentul Fab este constituit din lanțul ușor complet și o porțiune din lanțul
greu, este univalent- conține situsul de legare al antigenului.
Nisonoff a tratat molecula de imunoglobulină cu pepsină, obținând un rezultat
diferit. Pepsină clivează molecula de anticorp într-un fragment F(ab’)?. și mai multe
porțiuni mici din fragmentai Fc. Fragmentul F(ab’)2 constă din cele două fragmente
Fab și porțiunea din lanțul greu care conține una sau multe punți
disulfidice între laiguxife riab'L este ii - are două m ac
grefe, antigenului- oivalee SVAÎSA logers
Fig'5.II. Clivajulproteolitic cupapaină

Fragmentul Fc este clivat în multiple fragmente mici, cel mai mare fiind numit
pFcd Diferite enzime proteolitice clivează molecula de imunoglobulină în situsuri
diferite, ceea ce duce la obținerea de fragmente cu dimensiuni diverse. Unele studii ale
structurii imoglobulinelor au utilizat anticorpii ca antigen. Au fost folosite ca surse de
imunoglobuline omogene proteine din mielomul uman (tumoră rezultată prin
transformarea malignă a plasmocitelor), plasmocitomul murin sau hibridoame. Au fost
obținute antiseruri heterologe (folosind metode de absorbție), care subdivizau
imunoglobulinele într-un număr finit de grupe. Aceste grupe au fost denumite izotipuri și
sunt consecința faptului că există câteva tipuri diferite de regiuni constante ale lanțurilor
grele și ușoare.
Există 5 tipuri de clase de lanțuri grele (p, 8, y, a, e) și doua clase de lanțuri
ușoare (K, X) Izotipul unei molecule de anticorp depinde de clasa lanțului greu și
tipul lanțului ușor utilizat (pX, de exemplu). Datorită faptului că funcțiile efectoare
ale anticorpilor sunt consecința doar a tipului de lanț greu, de obicei este suficientă
referirea la clasa de lanț greu (IgM - lanț p, IgG - lanț y).
Fiecare lanț greu și ușor poate fi divizat în domenii, fiecare format din
aproximativ 110 aminoacizi. Lanțul ușor are două domenii: V L> corespunzător
regiunii variabile a lanțului ușor (L) și CL care este regiunea constantă a lanțului L (K
sau 1). Lanțul greu are patru domenii: VH - regiunea variabilă și trei domenii pentru
regiunea constantă - CH1, CH2, CH3. Intre domeniile Cril și exism r regiune balama,
care oferă porțiunii Fab o mare libertate de mișcare fața de Fc. Regiunile constante și
variabile ale lanțurilor grele și ușoare sunt codate de gene separate. Din acest motiv,
fiecare tip de regiune VH sau V^se poate combina cu orice regiune CH sau Q. Fiecare
domeniu V sau C prezintă o omologie în secvență, care arată că derivă dintr-o genă
ancestrală comună.
O caracteristică a structurii domeniilor imunoglobu-linice este prezența a două
cisteine care formează o punte disulfidică intradomeniu. Există o singură legătură
disulfidică intradomeniu (cu puține excepții), care menține structura terțiară a
imunoglobulinei. Punțile disulfidice sunt importante pentru structura terțiară a
imunoglobulinei. Punțile disulfidice sunt importante pentru structura cuaternară a
moleculei de imunoglobulină. în general lanțul ușor este atașat de lanțul greu printr-o
punte disulfidică. Lanțurile grele sunt legate covalent prin punți disulfidice amplasate în
regiunea balama.
Fiecare pereche formată dintr-un lanț greu și unul ușor are capacitatea să
recunoască și să lege același apitop. în acest fel o moleculă intactă de 93
irnunoglolr' -<• ■ c ■ ■ • ■_ 2 ■ -- cie
imunoglobulină are valența 2.
Imunoglobulinele pot a
monomerilor bazici de imun
IgA formează dimeri, iar IgM pentameri, prin intermediul unei molecule accesorii,
numită lanțul J. Polimerizarea monomerilor de imunoglobulină duce la creșterea
valenței pentru antigen: polimerii pot lega în principiu, proporțional cu numărul
total de situsuri pentru antigen din moleculă. Dimerii de IgA forma secretorie
conțin în plus o moleculă asociată numită componenta secretorie, care are rol în
transportul IgA prin membrana epiteliilor.
Imunoglobulinele sunt glicoproteine, glicozilarea fiind limitată la regiunea
constantă a lanțului greu. De exemplu IgG este glicozilată la nivelul regiunii balama
și domeniul CH2. Resturile carbohidrat sunt necesare pentru plierea corectă și
transportul imunoglobulinei în timpul sintezei și se pare că intervin și în reglarea
ratei de carbolizare a anticorpilor. Carbohidrații nu au funcție de grupări
carbohidrat și acestea sunt diferit localizate în moleculă.

5.3. Domeniul imunoglobuiinic

imunoglobulinele sunt formate din combinarea liniară a unei subunități


structurale de bază, numită domeniu. Domeniul imunoglobulinic are o structură
tridimensională globulară compactă. Studiul prin difracție cu raza X a lanțurilor
imunoglobulinelor cristalizate a demonstrat că, un domeniu este format din 7 lanțuri
polipeptidice antiparalele p-piiate. Fiecare domeniu conține două straturi: unul constituit
din patru lanțuri p-pliate și al doilea cu 3 lanțuri p-pliate. Cele două straturi formează un
sandwich hirofob și sunt stabilizate printr-o legătură disulfîdică intradomeniu. Lanțurile p
sunt reunite la capete prin bucle peptidice, frecvent bogate în glicină, care le mărește
flexibilitatea. Acest prototip structural - două straturi constituite din lanțuri p- pliate, care
formează o structură cilindrică cu un miez hidrofob, mai este numită fold-ul
imunoglobulinei sau model 0-barrel. Toate domeniile regiunii constante a
imunoglobulinelor conservă această structură. Domeniile regiunii variabile au o structură
ușor diferită câteva din buclele care leagă lanțurile P sunt mai lungi.
Porțiunea din lanțul peptidic care conectează domeniile V și C (CLSHU CH1 )
este numită switch și conferă flexibilitate (permite domeniilor C și V să se rotească unul
față de celălalt). Posibilitatea de rotație este importantă deoarece în momentul în care se
combină un lanț greu și unul ușor pentru a forma o pereche intactă H-L, domeniile CHI și
CL fac contact prin stratul cu 4 lanțuri (plasate în plafon), în timp ce domeniile V H și VL
fac contact prin stratul cu 3 lanțuri (plasate în planșeu). împerecherea domeniilor CH-CL
creează un miez compact hidrofob între straturile p, care oferă o ancoră pentru domeniile
variabile. împerecherea domeniilor VH și VL formează între straturile Pun miez mai puțin
hidrofob, care va delimita un buzunar (un șanț) în care se pot potrivi molecule mici de
antigen. Acest șanț

împreună cu buclele de
c0Hil)inare cu anti

5,4. Structura lanțurilor grele (H)

Lanțul greu prezintă o regiune numită Fd (formată din domeniile VH și CH),


regiunea balama și regiunea Fc. Regiunea Fd împreună cu lanțul ușor constituie
regiunea Fab. Domeniul VH are capacitatea de a lega antigenul, iar domeniul C H1
reprezintă atât o ancoră cât și un spacer (distanțier) pentru VH stabilizează și menține la
distanță regiunea care leagă antigenul de regiunea Fc. Regiunea Fc, constituită din
domeniile CH2 și CH3, are funcții electorii. Această regiune poate exista sub două forme:
membranară și secretată. Diferența se află la nivelul capătului carboxi-terminal: forma
membranară prezintă în plus un spacer foarte hidrofil, o secvență hidrofobă
transmembranară cu configurație a-helix și o scurtă coadă citoplasmatică hidrofilă. Pentru
forma membranară există doi exoni adiționali Mi și M2. Sinteza celor două forme de
regiuni Fc este determinată prin procesarea post-transcripțională diferită a ARN-ului.
în toate cele trei domenii, constante (C HL CH2, CH3) ale lanțului greu există trei
aminoacizi înalt conservați: două cisteine (formează legătura disulfidică intradomeniu) și
un tripofan (are rolul de protejare a legăturii disnlfidice de agenții reducători).
Arninoacizii cei mai conservați între clasele de imunoglobuline sunt plasați la nivelul
lanțurilor p.
Regiunea Fc a lanțurilor p și a are în plus o secvență de 18 aminoacizi la capătul
carboxi-terminal. Această secvență este situsul de legare al lanțului J, implicat în
formarea muitimerilor de IgM și IgA. Identitatea totală a regiunilor Fc interclase este de
aproximativ 30%. Identitatea dintre lanțurile y și £ este semnificativ mai mare decât
media. Domeniile carboxi-terminale ale lanțurilor p, cx, y au o identitate medie de 41%.
Omologia între clasele de imunoglobuline interspecii este mai mare decât omologia
interclase la aceeași specie. în fiecare domeniu există aminoacizi plasați la exterior, cu rol
funcțional, în timp ce arninoacizii dispuși la interior sunt elemente structurale.

5.5. Regiunea balama

Balamaua acționează ca un spacer mai flexibil, care permite fragmentului Fab și


să se miște mult mai ușor în spațiu. Regiunile balama prezintă cea mai mare variabilitate
interclase. Lanțurile p și £ umane nu au o regiune balama, fiind înlocuită cu un întreg
domeniu (0^2, Ce2).
Regiunea balama conține multe reziduuri de cisteină și prolină. Regiunea balama
de la molecula de IgGl conține secvența cisteină-prolină-prolină-cisteină pe ambele
lanțuri. Cisteină participă la formarea legăturilor disulfidice dintre lanțurile grele, cu
apariția unui octamer ciclic. Octamerul acționează ca un pivot, conferind regiunii balama
o flexibilitate foarte mare. Balamaua moleculei de IgG3 conține patru astfel de octameri
ciclici și prezintă o flexibilitate excepțională.

— Cys — Pro — Pro — Cys —


I
— Cys — Pro — Pro ~ Cys —

Fig.S.V, Structura octamerului ciclic prezent la nivelul regiunii balama.

Regiunea balama lipsește Ia o minoritate de IgG (!%); aceste proteine sunt


denumite Dob și McG si au flexibilitate mult redusă.
Regiunile balama ale lanțurilor o și al reprezintă sediul atașării carbohidraților.
Carbohidrații din regiunea balama a lanțurilor al și a2 conferă rezistență la clivajul de
către proteazele intestinale (și enzimele bacteriene pentru oc2), proprietate esențială
pentru IgA secretorie.
Rolurile funcționale posibile ale carbohidraților:
❖ Rol în menținerea structurii terțiare a imunoglobulineîor (acționează ca un spacer
plasat în centrul fragmentului Fc)
❖ Rol în sinteza și secreția imunoglobulineîor
❖ Rezistență la digestia proteolitică
❖ Creșterea solubilității imunoglobulineîor în soluții apoase
❖ Rol în catabolizarea imunoglobulineîor din ser (clerence-ul anticorpilor este modulat
prin interacțiunea carbohidraților cu receptori specifici de pe celulele hepatice).

5.6. Structura lanțurilor ușoare

Lanțurile ușoare sunt formate din domeniile VL și CL și conțin aproximativ 214


aminoacizi (greutate moleculară de 23 kDa). Domeniul constant poate fi de tip K sau X,
produse de gene diferite, plasate pe cromozomi diferiți. Domeniile constante K și X sunt
în mod particular similare: sunt mai înrudite între ele și mai conservate între specii decât
lanțurile grele. Ca și la domeniile constante ale lanțurilor grele, cele două cisteine și
tripofanul sunt înalt conservate, ca și aminoacizii care formează lanțurile (3. Raportul de
utilizare K/X Ia om este de 70/30 și se corelează cu numărul de segmente genice pentru
regiunea variabilă (la om există aproximativ 300 gene VK și 100 Vx).
Regiunile variabile au doua caracteristici importante:
❖ Un număr foarte mare de gene care codează regiunile variabile (peste 1.000), spre
deosebire de regiunile constante ale lanțurilor grele și ușoare (codate de cel mult 15
gene)
❖ variabilitatea
Pentru exprimarea cantitativă a variabilității Wu și Kabat au imaginat o metodă
pentru descrierea și determinarea variabilității. Variabilitatea era exprimată ca raportul
dintre numărul aminoacizilor diferiți la o anumită poziție și frecvența
celui mai comun ammoacm ia. aceea, pozipe (îrecveîița este data oe iiiiniarui aparițiilor
aminoacicblui cel mai comun la poziția dată, -raportat la numărul proteinelor studiate).
Variabilitatea este o trăsătura, comuna a proteinelor. In cazul regiunii variabile, '
de
variabilitate, care depășesc de cel puțin trei ori variabilitatea proteinelor obișnuite
(citocromul c).
Ariile cu < > ■ -• ’ » d „ v < • - . r n < .-•>
sau regiuni determinante ale complementarității (CDR). Ariile conservate sunt
numite regiuni cadru (framework regions). Exista 3 regiuni hipervariabile (pentru VH
plasate la pozițiile 31-35, 50-65, 95-102; pentru VL la pozițiile 24-34, 50-56, 89-97)
delimitate de 4 regiuni cadru.
Poziția celor 3 CDR-uri coincide cu buclele care reunesc lanțurile p, iar
regiunile cadru corespund chiar lanțurilor p.
Atunci când domeniile VH și VL se combină pentru a forma situsul pentru
antigen, regiunile hipervariabile din domeniu se alătură rezultând o singură zonă
hipervariabilă plasată în vârful fragmentului Fab.
Datorită faptului că cele trei regiuni hipervariabile din fiecare domeniu constituie
situsul pentru antigen. și determină specificitatea moleculei de anticorp prin
realizarea unei suprafețe complementare antigenului, mai sunt numite regiuni
determinate ale complementarității (CDR).

tu.. Molecule accesorii

Lairtiil J (joming chain) este constituit clin 137 de antinoacizi (215 Idea) și
are rol în polimerizarea. moleculelor de inmnoglobulin.e: igA fonneaza dimen (și uneori
tetrameri), iar IgM pentarneri (și uneori hexameri). Lanțul J este produs tic aceeași celula b
care
(minim 6). Genomul uman și cel muriri conțin o singura gena pentru lanțul J) gena care
nu L'” ".'mc r . < <1 . ti ,• u ’ •1•
Secvența de aminoacizi a lanțului J nu este semnificativ înrudita cu cea a domeniului
imunoglobulinic. Orii că lanțul J are o v • ■■ '
barreL
Limfocitele B nestimulate conțin o cantitate mică sau nu conțin lanț J: după
stimularea celulelor B cu mitogen apare o creștere dramatică a nivelului de mARN și de
proteină pentru lanțul J. Fiecare dimer de IgA sau pentamer de IgM este asociat cu un
singur lanț J. Mecanismul exact al polimerizării nu este cunoscut. Se știe că toate cozile
monomerilor sunt implicate în interconectare pentru realizarea multimerului. Mecanismul
exact prin care polimerizarea se oprește la 5 pentru IgM și la 7 pentru IgA este necunoscut.
Componenta secretorie a fost descrisă inițial ca polipeptid asociat covalent sau
necovalent cu IgA din secrețiile externe ale organismului. Ulterior a fost descris și sub
formă liberă, în secrețiile glandelor mamare și parotide. Componenta secretorie reprezintă
domeniul de legare al unui receptor transmembranar pentru complexele de polimeri de
imunoglobulină (pentamer de IgM sau dimer de IgA). Molecula completă de receptor se
numește receptor Poly» Ig (PolylgR) și este membru al superfamiliei imunoglobulinelor
(conține domenii imunoglobulin-like și un al 7-lea domeniu cu structură diferită). Acest
receptor este sintetizat Ia nivelul multor epitelii glandulare și este exprimat pe membrana
bazolaterală a celulelor epiteliale.
Receptorul Poly-Ig leagă multimerii de imunoglobulină, iar complexul rezultat
este endocitat și transportat prin citoplasmă celulei într-o veziculă (transcitoza). în
momentul în care vezicula ajunge la nivelul polului apical al celulei endoi receptorul
Poly-Ig este clivat, rezultând componenta secretorie, care rămâne atașată Ia regiunile
Fc. Acest proces necesită o cooperare între linrfocitele B din mucoasă și celulele
epiteliilor secretorii.
Componenta secretorie are rolul de a proteja dimenil de IgA de clivajul
proteolitic, Cele mai importante sedii de sinteză a IgA sunt intestinul, tractai
respirator, glanda mamară (în timpul lactației), glandele salivare și lacrimale.
Principala funcție a IgA este protejarea suprafețelor epiteliale de agenții infecțioși și
asigurarea primei linii de apărare față de multipli patogeni.

5.8. Situsul de legare a antigenului

în cadrul fiecărui domeniu variabil există 3 regiuni caracterizate printr-o


variabilitate extrem de mare a AA, denumite regiuni hipervariabiie (HV1, HV2 și HV3)
sau determinanți ai complementarității (complementary determinigng region) CDR
(CDR1, CDR2 și CDR3), care corespund celor 3 bucle situate la capetele fiecărei foițe p.
Ele determină specificitatea anticorpului prin formarea unei suprafețe complementare față
de Ag (epitop). Partea cea mai variabilă este CDR3. Restul de 80-85% din aminoacizi,
dispuși între CDR, prezintă o variabilitate mai scăzută și formează regiunile cadru (frame
work region) FR (FR1-FR4), care sunt formate din foițe p. în total există 6 regiuni
hipervariabile (3 în VL și 3 în VH), care se împerechează în proteina compactată, deci sunt
juxtapuse (cele ale lanțului L cu cele ale lanțului H) pentru a constitui împreună situsul de
combinare cu antigenul, sau situsul de legare al antigenului ori paratop-ul, care este
specific pentru epitopul antigenului. Paratopul este format din aproximativ 20- 30 AA (din
cei aproximativ 200 ai întregului domeniu variabil V L plus VH) care contribuie fiecare, în
medie cu câte un atom, la formarea unei legături cu câte un atom al epitopului antigenului.
Molecula de IgG este bivalentă, deoarece posedă doi paratopi identici.
Prin studii recente de difracție cu raze X s-a elucidat aspectul tridimensional al
paratopului, aspect care contravine concepției clasice, după care zona de combinare a Ac
este reprezentată de o concavitate, iar epitopul de o proeminență. Forma paratopului, fiind
complementară, depinde de specificitatea anticorpului, de gama extrem de diferită a
structurilor spațiale ale epitopilor pe care îi recunoaște. în cazul compușilor chimici mici
(haptene, monozaharide terminale dintr-un lanț polizaharidic), antigenul este prins într-o
cavitate, o adâncitură de forma unui buzunar adânc. Porțiunile medii ale lanțului
polizaharidic sunt legate însă într-un fel de șanț mai lung, mai puțin adânc, ale cărui laturi
sunt constituite de cele 6 CDR-uri (3 ale lanțului L și 3 ale lanțului H), de-a lungul căruia
este culcat lanțul polizaharidic. în cazul anticorpilor care leagă proteinele mari globulare
intacte, paratopul este format dintr-un jgheab deschis la capete, format la interfața dintre
VL și VH, având suprafața mai plată și ondulată, care cuprinde concomitent unele zone ușor
depresionate care alternează cu zone protuberante. Antigenul se cuplează pe o suprafață
mare, 700-900 Â2, care implică majoritatea sau toate cele 6
CDR-uri; î unele
contribui de asemenea la legare.

5.9. Aiitigeniatate

Moleculele de imunoglobuline din plasma oricărui organism sunt foarte


heterogene, atât datorită diversității epitopllor față de care s-au sintetizat - ceea ce induce
variații ale secvențelor hipervariabile ale moleculei, cât și datorită variațiilor secvenței de
aminoacizi în regiunile constante ale moleculei.
Moleculele de anticorpi sunt imunogene. De exemplu, dacă imunoglobulinele
umane sunt injectate experimental unui animal (xenoimunizare) acesta ie va recunoaște ca
fiind străine și va produce anticorpi anti-Ig umane. Acești anticorpi permit diferențierea
claselor, subclaselor și tipurilor de îg, denumite și izotipuri. Izotipurile sunt epitopii,
codificați de segmente genetice identice Ia toți indivizii aparținând unei specii, care sunt
recunoscuți de anticorpii produși de către altă specie animală. Acești epitopi, prezenți la
toți subiecții normali, sunt localizați Ia nivelul domeniilor constante ale lanțurilor ușoare și
grele (ic și X ale L, precum și cele 9 ale H: yl, y2, y3, y4, al, a2, p, 5, e).
Dacă imunizarea se face între indivizi aparținând aceleași specii se obțin
aloanticorpi, care evidențiază polimorfismul din cadrul speciei, adică diferențele dintre
indivizii aparținând speciei respective - alotipuri. Alotipurile sunt date de epitopii
codificați de gene alelice (forme alternative ale unor gene, forme mutual exclusive) ce
codifică regiunile constante CL și Cfo. Spre deosebire de izotipuri, un individ poate avea
doar o singură formă alelică a unui anumit lanț imunoglobulinic (homozigot), fie două
forme (heterozigot). La om există variante alotipice la nivelul lanțurilor grele y și «2,
denumite Gm (Glm, G2m, G3m, G4m), respectiv Am (Alm, A2m), precum și la nivelul
lanțului ușor K - Km. Aceste variante se datorează diferențelor de Ia nivelul unui singur
AA al lanțului polipeptidic, mai rar interesează doi AA.
Regiunile variabile ale imunoglobulinelor, în special cele hipervariabile, pot avea
secvențe de aminoacizi diferite de cele ale proteinelor proprii, secvențe care pot induce
formarea de anticorpi anti-idiotip. Anticorpii anti-idiotip sunt generați față de un anticorp
specific și reacționează exclusiv cu paratopii acestui Ac (anti-Salmonella typhi), nu cu
regiunile variabile ale anticorpilor care au alte specificități (anti-stafilococ).

Ag Ac-l(anti-Epitqp-l) Ac-2(anti-Epitop-2) Ac-3(anti-Epitop-3)..

Epitop~2 Epitop-3 Epitop-4

Tabelul S.l
___ tpmwog/oFM/Ag/or umane
_ ........................................ ....: / o 7
- Localizare
“Denumire Lanțul Domeniu Localizare ,....... .. ........
~Izotipică Lanțuri grele Domenii 7(1-4), a(l-2) , ți, 8, Clasă, subclasă
Lanțuri constante £ Tip, subtip
ușoare Domenii K și X(l-4)
constante
^Afotîpică Lanțuri grele Domenii CvLCpTC'țACyL Glm-G4m; A2m
Lanțuri constante Ca2 Km(D4)
ușoare Domenii CK
constante
Idîotipică Lanțuri grele Ambele domenii Idiotip (anti-
Lanțuri variabile HV și LV CDR2, anti-
ușoare CDR3)

Fiecare antigen poate avea mai. mulți epitopi (un mozaic de epitopi), care vor
provoca sinteza unor anticorpi diferiți, iar aceștia vor induce formarea de diverși Ac anti-
idiotipici, dând naștere unei adevărate cascade idiotipice.
Interacțiunile dintre anticorpii anti-idiotip-idiotip vor crea o rețea de comunicație
moleculară cu rol important în reglarea răspunsului imun, după teoria elaborată de N. Jerne
în 1974.
Ac-2, anti-idiotip, reacționează cu diferiți idiotipi ai Ac-1 (segvenționali sau
conformaționali); dintre aceștia unii nu împiedică legarea Ac-1 de Ag deoarece recunosc o
asociere VH-VL distinctă de paratop. Alții inhibă interacțiunea dintre epitop și paratop prin
legarea de secvențele de AA care participă direct la formarea paratopului, sau de
secvențele aflate în imediata vecinătate a paratopului. Cei care nu inhibă legarea Ag-ului
nu au nici un efect. Ceilalți pot fi folosiți ca antagoniști (prin inhibarea legării) ai unor
mediatori (hormoni, medicamente, neurotransmițători, etc.). Anticorpii care mimează
epitopul antigenului, se comportă ca o imagine internă a antigenului” și pot fi utilizați. în
vaccinare sau ca agoniști ai mediatorilor.

5.10. Funcțiile imuiioglobulinelor

Imunoglobulinele au două categorii de funcții:


a) funcția biologică de legare a antigenului, de decelare și recunoaștere a acestuia,
realizată de regiunile variabile;
b) funcțiile biologice efectoare, îndeplinite de regiunile constante.
Ambele funcții sunt bivalente.
*♦* Funcția de legare a Ag, care se produce la nivelul situsului de combinare al Ac, se
realizează prin complementaritate (structuri spațiale complementare), iar fixarea lui se
face prin legături necovalente: legături de hidrogen, forțe electrostatice, van de Waals
și interacțiuni hidrofobe. Prin interacțiunea Ag-Ac se formează complexe imune (CI)
care, în funcție de mărimea Ag pot fi:

solubile
♦ precipitare, daca Ac și
♦ aglutinare, atunci când A<
♦ neutralizare, în cazul toxinelor și al virusurilor .
❖ Funcția efectoare reprezintă j
dependentă de izotipul imunoglobulinei.
♦ După legarea Ag, Ia nivelul CH2 (CH3 în cazul IgM și IgE) devin accesibile zonele
de legare ale fracțiunii Clq a complementului, ducând la activarea în cascadă a
acestuia, pe calea clasică, având ca efect final liza celulelor străine.
♦ Prin intermediul domeniului CH3, fragmentul Fc se leagă de receptorii Fc (FcR)
situați pe leucocite (neutrofile, eozinofile, monocite, celule NK), precum și pe
trombocite și macrofage (citoadeziune). Au fost evidențiate 3 tipuri de receptori
pentru IgG (FcyR): FcyRI (CD64), FcyRII (CD32), FcyR III (CD16) și două pentru
IgE: FceRI și FceRII (CD32). Prin legarea Ac de FcyR este favorizată opsonizarea,
fagocitoza microbilor și degranularea neutrofilelor. Un rol important îl constituie
implicarea în ADCC (citotoxicitatea celulară dependentă de anticorpi) realizată prin
legarea Ac de FcyR de pe celulele NK. macrofage sau neutrofile. Fixarea de FcyR
intervine în transportul și catabolismul IgG, precum și în transferul transplacentar,
de ia mamă Ia fat, a IgG. Prin intermediul FCERI și FceRII, IgE se leagă de bazofile
și mastocite, intervin în degranularea acestor celule și eliberarea unor factori
implicați în inflamați, în citotoxicitatea antiparazitară și hipersensibilitatea
imediată. Au mai fost descriși receptori pentru Fc al IgM (pe celulele NK, unele
limfocite B și unele fagocite activate), IgA (pe monocite, neutrofile) și IgD (unele
limfocite T).

5.11. Clasele și subclasele de imunoglobiiliue

Clasele de imunoglobuline diferă între ele în mai multe privințe:


f Durata de viață;
❖ Distribuția în organism;
t Capacitatea de a fixa complementul;
f Capacitatea de a interacționa cu receptorii Fc;
❖ Abilitatea de a traversa placenta.
Având în vedere că toate clasele au aceleași tipuri de lanțuri ușoare și domenii
variabile, diferențele interclase sunt determinate de regiunea constantă, a lanțului greu.

5.11.1. Imunoglobulina G

Imunoglobulineie reprezintă circa 20% din totalul proteinelor serice. IgG ste
imunoglobulina majoritară în ser, reprezentând aproximativ 70-75% din totalul
anticorpilor din ser, normale între 800 - 2000 ing/100 ml.
Imunoglobulinele G apar mai târziu în cursul răspunsului imun primar,
după IgM, dar sunt produse rapid, ca anticorp principal, în răspunsul secundar. IgG
este singura care poate traversa bariera placentară și de aceea exercită protecția
antiinfecțioasă la fat și apărarea la nou-născut. Este formată din 2 lanțuri grele y și 2
lanțuri ușoare identicex sau X. Ca la toate imunoglobulinele, conține glucide (sau
glicoproteine), care la IgG sunt în cantitate de 2-3% și sunt fixate pe domeniul CH2. La
om există 4 tipuri de lanțuri grele y, cu diferențe structurale și funcționale minore
între ele, denumite yl, y2, y3, y4, care formează subclasele! IgGl, IgG2, IgG3 și
IgG4. .

FigJ.VIII. Modelul structural al IgGi. Domeniile variabile ale celor două catene
(VH și VL) formează situsul de legare a antigenului. Cercurile negre indică poziția
grupărilor glucidice. HR - regiunea balama.

Proprietățile biochimice și chimice:


$ Cele mai multe subclase ale IgG au o greutate moleculară de 150 kDa (IgG3 are o
greutatea de 170 kDa);
♦ în ser majoritatea IgG este dată de IgGl;
♦ Imunoglobulinele G prezintă o mare afinitate pentru legarea antigenului;
♦ IgG difuzează mai rapid decât alte clase de imunoglobuline în spațiile extravasculare și
are afinitate mare pentru antigenul specific. Din aceste motive imunitatea antitoxică este
realizată exclusiv de IgG (neutralizarea toxinelor bacteriene);
♦ La om IgG este singura imunoglobulină care poate traversa bariera placentară;
♦ IgG constituie anticorpul produs majoritar în răspunsul imun secundar;
♦ Moleculele de IgG pot activa complementul pe cale clasică. Situsul de legare a
componentului Clq este plasat în domeniul C H2 și conține trei reziduuri cu sarcini
electrice la suprafața proteinei (318-acid glutamic), 320 - lizină, 322- lizină).
Complexele formate din bacterii și molecule de IgG declanșează
activarea căii clasice cu
antigenul, leagă C I q.
♦ Timpul de înjumătățiră al IgG este de aproximativ 21 de zile;
♦ IgG este principala imunoglobuiină opsonizantă
nentrofilele au receptori pentru fragmentele Fc ale IgGl și IgG3.

5. / L L1. Receptorii Fc

Există multe tipuri de receptori Fc:


1. Receptorul Fcyl (FcyRI) leagă cu mare afinitate IgG. Este prezent pe monocite și în mai
mică măsură pe macrofage nestimulate. Funcționează eficient în medierea uciderii
extracelulare a celulelor țintă acoperite cu anticorpi (ADCC - antibody-dependent cell
mediated cytotoxicity). Receptorii Fcy tip I intervin în reglarea nivelului global de IgG
din corp: rata de catabolizare depinde direct de concentrația totală a IgG. Datorită
faptului că sunt receptori de mare afinitate, FcyRI pot lega și IgG monomer, endocitoza
receptorilor Fc fiind implicată în degradarea IgG.
2. Receptorul Fcy II (FcyRII) are afinitate mică pentru IgG. Este distribuit pe
■ monocite, neutrofile, eozinofile, trombocite și limfocitele B. Legarea receptorilor
Fcyll de pe celulele B are ca rezultat diminuarea responsivității limfocitelor B; această
particularitate fiind implicată. în. feedback-ul negativ al producerii de anticorpi.
3. Receptorul Fcy III (FcyRÎII) este de asemenea un receptor de rnică afinitate pentru IgG,
prezent pa macrofage, eozinofile și limfocite NK. Mediază ADCC- ul realizat de
celulele NK și clearence-ul complexelor imune din circulație de către macrofage.
5,11.2. Imunoglobuiină M

Imunoglobulinele M au o greutate moleculară mare, 900-970 kDa, sunt cele mai


voluminoase și reprezintă aproximativ 50-15% din totalitatea imunoglobulinelor circulante
(macroglobuiina din ser). Ele sunt constituite din 5 unități de bază (monomeri), țbM sau
reunite prin punți disulfidice și. un lanț suplimentar, lanțul I, cu o greutate moleculară de
15 kDa, care-i conferă aspectul de stea sau de crab, cu 10 situsuri de combinare situate la
periferia pentamerului. Gradul de glicozilare este ridicat, reprezentând 10-15% din masa
totală a moleculei. IgM activează pe calea clasică complementul prin fixarea componentei
Clq la CH3, fiind de 100 de ori mai eficient decât în citoliza celulelor bacteriene. Datorită
formei lor, aceste Ig sunt excelenți anticorpi aglutinați și neutralizanți ai antigenelor
particulate.
IgM predomină în ser, deoarece volumul nu~i permite trecerea în spațiile
extravasculare sau transplacentar, dar poate fi secretată în mucoase, datorită lanțului J,
unde asigură, alături de IgA, protecția acestora.
Forma menibranară a ai
limfocitelor B.
Proprietăți biologice și chimice:
> IgM precede apariția IgG în filogenia răspunsului imun la vertebrate;
♦ IgM este primul anticorp pe care îl produce un limfocit B activat;
< IgM este eficientă în aglutinare și citolîză. Din acest motiv are importanță particulară în
cazul bacterimiei.
♦ Semiviața IgM este de aproximativ 10 zile;
♦ Anticorpii de tip IgM au o afinitate scăzută pentru antigen , dar aceasta este compensată
de valența mare, care asigură o aviditate respectabilă pentru antigene multivaleiite
(efectul bonus al multivalenței)
> Mare parte din anticorpii “naturali” față de microorganisme sunt de tip IgM (ca și în
cazul izohemaglutinelor - anticorpi față de antigenele carbohidrat din sistemul grapelor
ABO)
♦ IgM există și sub formă de monomer ca receptor pe suprafața limfocitelor B (fixat în
membrană printr-o secvență polipeptidică hidrofobă la nivelul capătului
carboxiterminal). Sub această formă IgM reprezintă tipul major de receptor pentru
antigen al celulelor B. IgM este exprimat pe membrana limfocitelor B înainte de
contactul cu antigenul omolog și ia scurt timp apare pe suprafață și IgD
< Valența combinatorie teoretică a pentamerului de IgM este 10, dar nu este observată
decât în cazul interacțiunii cu haptene mici. în cazul antigenelor mari, valența efectivă
se reduce Ia 5 datorită restricțiilor sterice date de flexibilitatea redusă a moleculei
> Molecula de IgM liberă în soluție are o formă de stea dar atunci când se combină cu o
suprafață antigenică adoptă o configurație de “crab”
♦ Datorită structurii sale, IgM este cea mai eficientă imunoglobulină în activarea lizei
mediate de complement
♦ IgM este anticorpul predominant produs de făt (nivelul normal în serul din cordonul
ombilical la nou-născut este de aproximativ 10 mg/dl); un nivel ridicat de IgM poate
indica infectarea fătului înainte de naștere
♦ IgM nu este o opsonină intrinsecă deoarece fagocitele nu au receptori pentru fragmentul
Fc ai lanțului p. Oricum, IgM amplifică fagocitoza prin activarea căii clasice a
complementului și generarea opsoninei C3b
♦ O parte din IgM este sintetizată local, la nivelul țesuturilor secretorii. IgM secretorie,
similar IgA secretorie, poate lega componenta secretorie.

5.11.3. Imunoglobulină A

Unitatea de bază a structurii IgA este monomerul, alcătuit din două catene grele
(H) cu specificitate de clasa (izotipică) a și două catene ușoare (L) de tip 1 sau k.
Unitatea
structuri moleculare polimerice, formate
15S, respectiv 17-18S), care în ser se găsesc în concentrații descrescânde.
La microscopul electronic, molecula de IgA n • • • - Y, Complexele dimerice
au forma a două litere Y, așezate una în prelungirea celeilalte. Cele doua fragmente
Fc formează un lanț lung și rigid.
IgA se găsește atât în plasma sanguină, cât și în secrețiile externe: salivara,
lacrimală, gastrică vaginală, intestinală, biliară, pancreatică, lactată.
Pe baza unor diferențe de structură moleculară (numărul punților S~S s
secvența aminoaciziior în regiunea balama) au fost descrise două subclase de IgA:
IgAj și IgA?. Ele diferă prin 22 de aniinoacizi, în primul rând datorită deleției a 13
aniinoacizi din regiunea balama a IgA2, dar care se găsesc la IgAp Această diferență
structurală conferă rezistență moleculei de IgA 2 la acțiunea unor proteaze bacteriene,
care clivează specific IgAj în regiunea balama.
în funcție de localizare se disting două forme: IgA serică și IgA secretorie.
1. IgA serică, cu o concentrație de aproximativ 200 mg/dl, reprezintă 15-
20% din anticorpii serici.
IgA serică este mononieră, are greutatea moleculară de 160 kDa. Sub formă
polimerizata, mai aies dimerică, se găsește în secreții sero-mucoase: salivă, mucus
bronșic, mucus intestinal, colostru și lapte, lacrimi și joacă un rol principal în
apărarea mucoaselor prin: neutralizarea unor toxine, aglutinarea microorganismelor
(bacterii, ciuperci) și modificarea aderenței anumitor germeni, împiedicând astfel
penetrarea lor în sânge, prin epiteliul mucoaselor.

Fig.SJX. Structura IgA} umană. Sunt indicate pozițiile punților disulfurice inter- și
intracatenare, precum și poziția ipotetică a catenelor polizaharidice. O punte
disulfurică suplimentară stabilizează domeniul C a 2 și o alta leagă lanțul J în
polimerul de IgA.

Structura: la om peste 80% din IgA serică există ca monomer. Restul se află sub
formă de dimer. în forma polimerică, unitățile de monomer sunt reunite prin legături
disulfidice și prin lanțul J.
proprietăți biologice și chimice:
♦ IgA nu leagă complementul pe cale clasica, dar o poate face pe cale alternă (prin
IgA agregată). In stare nativă IgA nu poate interacționa cu Clq. Semnificația
biologică a acestei cai de activare a complementului nu este clară.
t Semiviața IgA este de 6 zile
♦ IgA poate fi inactivată de o pretează IgA, produsă de gonococci, meningococi,
pneumococi și Haemophilus influenzae
2. IgA secretorie (slgA) este imunoglobulina predominantă în variate secreții:
salivă, lacrimi, colostru, transpirație, secreții bronhice, genito-urinare, intestinale și nazale.
Structura:
♦ IgA secretorie este formată din doi monomeri uniți prin lanțul J, împreună cu
componenta secretorie. IgA este sintetizată local de plasmocite și este dimerizată
intracelular împreună cu un polipeptid bogat în cisteină, lanțul I Componenta secretorie
are 70 kDa și este solidarizată la slgA prin legături disulfidice.
♦ Subclasa dominantă de slgA este slgA?. (molecula de slgA? este unică prin absența
legăturilor disulfidice între lanțurile grele și prezența punților disulfidice între lanțurile
ușoare).

Proprietăți biologice și chimice


♦ Componenta secretorie are funcția de a proteja IgA de proteaze
♦ IgA secretorie are multiple funcții:
> Protejează suprafețele mucoase de interacțiunea cu moleculele de adezine de pe
suprafața potențialilor patogeni și interferează aderarea lor și colonizarea mucoaselor
> AlgA poate opsoniza particulele străine, neutrofilele având receptori Fca pe
membrană. IgA agregată poate să se lege de neutrofile și poate activa calea alternă a
complementului. Acest lucru este responsabil de sinergismul dintre IgA,
complement și lizozim, observat în distrugerea unor colifornii.
IgD s-a descoperit în 1965 ca c
care nu are specificitate antigenică a IgG, IgA sau IgM, dar precipită cu anticorpii
specifici față de catenele L ale imunoglobulinelor și este alcătuită din cele 4 catene.
Ulterior IgD s-a identificat în serul uman normal, dar și la toate speciile de
mamifere și păsări.
Reprezintă mai puțin de 1% din totalul anticorpilor, concentrația serică
fiind de aproximativ 3-5 mg/dl.
Rolul acestor imunoglobuline serice, de 160 kDa, în apărarea
antiinfecțioasă nu este cunoscut (nu activează complementul, nu se fixează pe celule
fagocitare, etc). Deoarece regiunea balama este foarte mare, ele sunt ușor
proteolizate în sânge. IgD este prezent, aproape în totalitate, sub formă
membranară. împreună cu IgM este co-exprimat pe limfocitele B mature, bine
diferențiate, unde constituie receptorul acestora pentru antigen

Structura: IgD este un monomer, susceptibil la degradare enzimatică, datorită


particularității că prezintă o singură legătură disulfidică între lanțurile grele.
Proprietăți biologice și chimice:
t Semiviața IgD este de 2-3 zile; aceasta imunoglobulină este labilă la căldură și în
mediu acid
❖ IgD este prezentă în cantități mari pe membrana limfocitelor B și poate fi implicată,
ca receptor pentru antigen în activarea celulelor B. Pe suprafața limfocitelor B IgD
este prezentă întotdeauna asociată IgM. Se pare că receptorii de suprafață IgM și IgD
interacționează reciproc în controlul activării și supresiei limfocitelor B
♦ Se pare că IgD poate acționa și ca anticorp pentru penicilină, insuiină și toxoidul
difteric.
5.1/L5. Irnunoglobulina E

Denumirea de IgE vine de Ia “eriterrT,


este unul din mediatorii reacțiilor vasculare eritematoase.
IgE a fost izolată și caracterizată de Ishizaka (1966), dintr-un mielom
producător al acestui izotip. Molecula de IgE are două catene L identice cu catenele L ale
celorlalte clase de imuno-globuline și două catene grele H cu specificitate antigenică e,
fiecare cu câte 550 de aminoacizi, distribuiți în 5 domenii: 4 domenii în regiunea
constantă și unul în regiunea variabilă. Catenele H sunt reunite prin două legături S-S,
localizate în domeniul C2.
IgE este sintetizată în celule din mucoasa respiratorie, gastrointestinală și în
ganglionii regionali. IgE este prezentă în cantități foarte mici în serul normal («0,05
mg/dl), constituind 0,004% din totalul anticorpilor serici. Dar o proporție foarte mică de
plasmocite din organ produc IgE.
Structura: IgE este prezentă doar sub formă de monomer.
Proprietăți biologice și chimice:
♦ Semiviața plasmatică este de 2-3 zile
♦ IgE are o greutate moleculară de 190 kDa și este labilă la temperatura de 56°C.
< Producerea IgE debutează precoce în viața fetală; IgE nu traversează placenta.
f Este produsă de limfocitele B și plasmocitele din splină, țesutul limfatic amigdalian și
adenoidian și cel din mucoasa tractului respirator și gastrointestinal
4 IgE este asociată cu reacțiile de hipersensibilitate imediată (atopia și anafilaxia). IgE
este homocitotropică: are afinitate pentru celulele speciei gazdă în care a fost produsă.
Această afinitate este în mod particular puternică pentru mastocitele tisulare și
bazofilele circulante. Fixarea IgE pe suprafața acestor celule se face prin intermediul
fragmentului Fc pe receptorii Fee. Contactul cu antigenul (alergenul) declanșează
degranularea mastocitelor, cu eliberarea aminelor vasoactive și a citokinelor
performante și sinteza unor variați mediatori ai inflamației, derivați de acid
arahidonic. Acest produs este responsabil de simptomatologia alergici (atopiei). IgE
induce și recrutarea locală de factori plasmatici și celule efectorii prin declanșarea
reacției inflamatorii acute.
♦ IgE pare a fi importantă și în imunitatea față de unii paraziți (helminți).
> IgE nu poate activa complementul pe cale clasică.

5.12. Situsul combinativ. Afinitate și aviditate

5,12.1. Domenii

De-a lungul lanțurilor L și H, în porțiunile lor variabile, se găsesc niște arii


distincte, legate de specificitatea de anticorp, definite structural atât prin ordinea de
aminoacizi din lanț, cât și prin gradul de pliere sau răsucire spațială a acestuia, arii
denumite generic domenii. Domeniile de pe aceeași catenă VL sau VH nu 109
cooperează între ele, dar exista o f
domeniile aflate față în față, pe VL ț
Repartiția domeniilor,
L și H este:
> Lanțurile L: 2 domenii pentru determinantul K, 2

> Lanțurile H: 4 domenii pentru determinantul y, 5 domenii pentru determinantul LI, 4


domenii pentru determinantul a, 3 domenii pentru determinantul 4 domenii pentru
determinantul e.
în ceea ce privește caracterul repetitiv al unor domenii pe lanțurile H și L, care
cooperează “față în față”, din Ioc în ioc, de-a lungul lanțului apar:
> Zone hipervariabile (“puncte calde”), în interiorul cărora secvențele de aminoacizi sunt
strict legate de specificitatea de anticorp a imunoglobulinei;
> Zone cu puncte invariante, care nu diferă, din punct de vedere al compoziției în
aminoacizi, la imunoglobuline cu specificități de anticorp diferite și care contribuie la
stabilitatea configurației imunoglobulinice, spațiale a întregii molecule
acționând ca “pivot”

11V c Sg hv C Sg
VH LL'rt.
hv c Sg hv C Jg..
hv-hipervariabilitate; c-zone cu puncte invariante; sg-zone cu subgrupe de aminoacizi

Fig.5.XIL Reprezentarea schematică a domeniilor alternante de pe regiunile VL și


VH vecine și cooperante (C. Voiculescu)

> Zone cu subgrupe de aminoacizi, care, de la o regiune variabilă la alta, prezintă,


deosebiri privind numărul și ordinea aminoacizilor componenți și care ar funcționa
catalitic.

5.12.2. Situsul combinativ (structură, funcționa-litate)

5.12.2.1. Structură
Situsul combinativ cuprinde regiunea fragmentelor Fab la nivelul lanțurilor VH și
VL vecine. El ocupă 1 % din întreg edificiul molecular al imunoglobulinei. Prin difracție
cu raze X, s-a stabilit că situsul poate îmbrăca forme diferite, în funcție de specie. La om
situsul se prezintă ca o regiune plată (25x20 Â), prevăzută cu o invaginare superficială,
din care sunt proiectate în afară grupările terminale ale aminoacizilor din domeniile
cooperante de pe VL și VH.

5.12.2.2. Funcționalitate
După clivarea enzimatică in vitro a moleculei imunoglobulinice IgG, s~a
constatat că punerea în contact, separat, a lanțurilor H sau L cu antigenul corespondent,
este urmată de o legare labilă, slabă a acestuia. Dacă antigenul este supus contactului cu
amestecul de lanțuri H și L provenite din aceeași imunoglobulină, legarea este stabilă,
similară celei din situația folosirii moleculei inițiale de IgG (neclivată enzirnatic). Aceasta
demonstrează indirect, necesitatea cooperării lanțurilor H și L, în regiunile variabile ale
acestora, la efectuarea cuplării specifice cu antigenul.
în cursul legării antigenului (haptenei), punctelor “calde” (zonelor
hipervariabile)le revine rolul principal, de “prindere în chingă” a epitopilor. Zonele cu
puncte invariabile joacă rolul de “pivot”, asigurând plierea spațială a VL și VH aflate față
în față, în cadrul aceluiași fragment Fab.
Zonele cu subgrupe de aminoacizî acționează în calitate de catalizatori, în sensul
că ele asigură desfășurarea optimă, plenară, a fenomenului de legare specifică a
antigenului.

5.12.3. Afinitate și aviditate


Interacțiunea grupărilor reactante ale antigenului și anticorpului este definită de
doi parametri: afinitatea și aviditatea anticorpilor.
Afinitatea furnizează date cu privire la natura fizico-chimică a reacției Ag- Ac,
iar aviditatea este semnificativă pentru antigenele naturale multivalente.
Afinitatea și aviditatea condiționează proprietățile fiziologice ale anticorpilor.
Cei cu afinitate mare sunt mai eficienți în reacțiile biologice: în protecția antibacteriană și
antivirală, în reacția de precipitare in vitro.

5.12.3. 1. Afinitatea
Afinitatea poate fi definită prin constanta de legare a unui situs combinativ
imuglobulinic cu antigenul corespondent (epitopii haptenei). Fenomenul este, până Ia un
punct, reversibil, apoi, în timp, legătura devine stabilă. în faza reversibilă există un
echilibru între formarea de complexe anticorp/antigen și numărul de situsuri combinațive
imuglobulinice, epitopi ai antigenului, care nu au intrat încă în relație specifică.
Afinitatea depinde de clasa imunoglobulinică. Astfel legătura specifică IgG-
antigen este mult mai stabilă și mai puternică decât legătura specifică IgM- antigen.
Afinitatea mai depinde însă și de caracterul stimulării antigenice. Astfel dacă
stimularea se face cu un imunogen puternic și în doze mari, celulele limfoide B, prin
receptorul BCR, se diferențiază pentru sinteza finală a unor anticorpi cu afinitate mai
slabă. Dacă stimularea antigenică se efectuează cu doze reduse, apar anticorpi cu afinitate
mare. în acest mod este explicat de ce după aplicarea unei vaccinări, prin scăderea treptată
a concentrației de antigen vaccinat din țesuturi, cu cât trece mai mult timp de la
momentul aplicării imunizării active, cu atât apar anticorpi cu afinitate mai
puternică.
Metoda de măsurare a afinității anticorpilor este dializa la echilibru. Metoda se
bazează pe proprietatea haptenelor mici, monovalente (care nu dau reacții de precipitare
cu anticorpii specifici), de a traversa membrana de dializă, impermeabilă pentru anticorpi,
ca și pentru complexele haptenă-anticorpi.
Soluția concentrată de anticorpi se repartizează într-un sac de dializă și se
imersează într-un volum cunoscut de soluție tampon, la pH 7,4, ce conține o concentrație
cunoscută a haptenei. Haptena liberă difuzează prin membrană, în compartimentul cu
anticorpi și se combină parțial cu aceștia. La echilibru, se măsoară concentrația haptenei
libere la exterior, egală cu concentrația haptenei libere din interior. Concentrația totală a
haptenei în sacul de dializă este mai mare, deoarece o proporție a moleculelor sale este
legată de anticorpi.
Diferența dintre concentrația inițială și cea finală a haptenei, în compartimentul
exterior, măsoară afinitatea ei de legare cu anticorpii specifici, în condițiile unui exces de
molecule haptenice, care favorizează disocierea complexelor antigen-anticorp.

5.12.3.2. Aviditatea
Aviditatea reprezintă energia de combinare specifică a moleculei de
imunoglobulină cu epitopii antigenului corespondent. Este ușor de înțeles că aviditatea
depinde de numărul de situsuri combinative per moleculă imunoglobulinică, deci de
valență. De aceea moleculele IgM sunt mai avide, ele fiind pentavalente, comparativ cu
moleculele IgG care sunt bivalente.

5.12.3.3. Factori care influențează afinitatea fi aviditatea la nivel molecular


Stabilitatea complexelor specifice anticorp/antigen se explică prin aceea ca
legarea în complex nu are loc într-un singur epitop și un singur situs combinațiv
imunoglobulinic, ci prin crearea de punți multiple, cu apariția unor adevărate rețele între
epitopi și situsurile combinative intermoleculare. Se obține o energie de legare mult mai
mare decât dacă relația ar depinde exclusiv de tipul situs singular-epitop. S-a stabilit că în
forma legăturii specifice antigen/anticorp intervin diverse categorii de forțe între cei doi
parametrii:
> Forțe hidrofobe: apar între grupări nepolare (neionizate) în soluții apoase și sunt
consecința tendinței de excludere a rețelei ordonate de molecule de apă, dintre
molecula de antigen și cea de anticorp. Aceste legături sunt favorizate de aminoacizii
cu grupări apolare, care au tendința de asociere, diminuând numărul moleculelor de
apă din vecinătatea lor. Prin eliminarea moleculelor de apă dintre grupările reactante,
distanța dintre situsurile active scade foarte mult și crește valoarea forțelor
stabilizatoare.
> Forțe de atracție electrostatică (coulombiene): sunt rezultatul atracției dintre atomi sau
dintre grupe de atomi cu sarcină electrică opusă, situate pe cele două grupări reactante:
de exemplu, între un cation (Na +) și un anion (Ci ) sau între COO’ și NH 3+. Energia de
legare a acestor forțe este semnificativă la distanțe
> foarte mici (sub 100 A°) dintre grupările reactante. Juxtapunerea exactă a ionilor
favorizează ac-țiunea acestor forte. Energia de legare este de 5 kcal/mol și variază
invers proporțional cu pătratul distanței dintre cele două grupări reactante. (l/d z).
> Forțe Van der Waals: rezultate ale interacțiunii dintre electronii de pe orbitele
atomilor superficiali ai moleculei și. cei din nucleele moleculare, cu dezechilibru
temporar al repartiției stratului electronic exterior dintr-o moleculă, cu formarea
unui “dipol”;

Anticorp

i....

zi
Fig.SXII.Forțele intemoleculare implicate informarea complexului Ag-Ac.
Acțiunea acestor forțe necesită un contact strâns între cele două grupări reactante.

> Legături de hidrogen (covalente). Grupările hidrofile (-OH, -NH2, -COOH)


interacționează formând punți reversibile de hidrogen. Forța acestor legături depinde
foarte mult de apropierea strânsă dintre moleculele de anticorp și antigen. Legăturile
de hidrogen sunt relativ slabe.

5.13. Biosinteza și catabolismul imunoglobulinelor

5.13.1. Biosinteza imunoglobulinelor


Sinteza imunoglobulinelor nu face excepție de la legile sintezei proteinelor în
general, dar prezintă și particularități. Codificarea pentru structura finală a
imunoglobulinei este înscrisă în genomul limfocitului B, care preia mesajul antigenic, o
dată cu recunoașterea acestuia, ca și în genomul celulei secretarii (plasmocitului), rezultat
din diferențierea finală a celulei B.

5.13. LI. Sinteza independentă a lanțurilor Hși L


Sinteza lanțurilor ușoare se face la nivelul unor poliribozomi “ușori”, iar cea
a lanțurilor grele pe poliribozomi “grei”. Nu există specii diferite de ARN mesager,
care să transmită informația pentru porțiunile variabile și constante ale lanțurilor H
și L, în sensul că o singură specie de ARN mesager, replică a copierii mesajului de pe
un singur locus din ADN nuclear, transmite informația unică, atât pentru VL, cât și
pentru CL (respectiv VH și CH), de pe același lanț final (sistem comun de gene).
5.13.1.2. Asamblarea intracitoplasmatică a lanțu-rilor H și L
Cuplarea lanțurilor H și L, consecutivă sintezei acestora pe ribozomi diferiți, se
efectuează foarte rapid în reticul endoplasmatic al celulei secretarii. în fapt, apar legăturile
disulfidice intercatenare. Ordinea asamblării depinde de clasa imunoglobulinică, ca și de
unele particularități structurale ale anticorpului.

5.13.1.3. Polimerizarea sau dimerizarea


înaintea dimerizării (pentru IgA de tip seric) sau polimerizării (în cazul IgM),
trebuie realizată condiția apariției lanțului I Apărut în citoplasmă, acesta intervine efectiv
în legarea monomerilor (prin punți disulfidice), dar și “controlează” poziția monomerilor
în cadrul dimerului sau polimerului neoformat. în cazul moleculelor IgA secretarii, în
cursul traversării drumului de la formațiunile limfoide din submucoasă până ia mucoasă,
se formează mai întâi dimerii IgA, apoi în epiteliu mucoasei, se atașează “piesa
secretorie”. Procesul este “ordonat” de o serie de semnale celulare.

5.13.1.4. Cuplarea componentei glucidice


Oligozaharidele din structura lanțului H al moleculei de imuglobulină, se
plasează într-o anumită poziție în interiorul lanțului polipeptidic, după momentul
asamblării lanțurilor H și L (în reticul endoplasmatic), dar înainte de dimerizare sau
polimerizare (în cazul IgA și IgM). Atașarea hexozelor, N-acetil-glucozamin- fucozei și
acidului sialic, se face într-o anumită ordine secvențială, ceea ce a fost demonstrat prin
studii experimentale cu glucozamină marcată cu tritiu.

5.13.1.5. Rolul nucleotidelor ciclice.


GMP ciclic, dar cu deosebire AMP ciclic, joacă un rol important în activarea
limfocitului B, pentru sinteza finală de imunoglobuline. Acest mecanism trebuie coroborat
cu celelalte mecanisme ale activării limfocitului B, care urmează receptării semnalului
antigenic de către receptorul BCR.

5.13.1.6. Rolul concentrației imunoglobulinelor în tumori, în determinarea ratei de


sinteză a imunoglobulinelor
A fost stabilit că prin relație de tip feed-back, creșterea nivelului cantitativ al
imunoglobulinelor din sânge sau din alte umori se soldează cu încetinirea ritmului de
sinteză a clasei respective de imunoglobulină. De altfel ”jocul” dintre concentrațiile de
imunogiobuline din umori și i
aIe acestora explică diferențele de nivel normal în ser.

5.13.2. Catabolismul imunoglobulinelor

5.13.2.1. Rata de catabolizare a imunoglobulinelor


Acest parametru depinde de intervenția concentrată sau de tip antagonic dintre
factorii intrinseci și cei extrinseci.
♦♦♦ Factorii intrinseci se referă la clasa și subclasa iiiiunoglobulinică. Ratele de
catabolizare a diverselor clase și subclase diferă în raport cu ratele de sinteză. Relațiile
sinteză/catabolism se reflectă atât în ceea ce privește concentrațiile normale în plasmă,
cât și asupra duratei de viață (perioadei de înjumătățite).

Tabelul 5JI.
Timpul de înjumătățiră, rata de catabolizare și rata de sinteza a diferitelor clase de Ig la
om (C. Voiculescu)
Rata de
Rata de sinteză
Clasa de Ig Timp de catabolizare
(mg/kg/zi)
înjumătățire (zile) (mg/kg/zi)
IgG 18-23 5,6-6,9 28-38
IgM 5,1 1,10-1,7 4,5-6,9
IgA 5,6-6,5 2,52 24-30
IgD 2,8 3,7 0,4

Factorii extrinseci sunt reprezentați atât de allotip (linia genetică) cât și de timpul
constituțional - metabolic.

5.13.2.2. Sediul de catabolizare a imunoglobu-linelor


Locul unde are loc degradarea imunoglobulinelor este situat probabil la nivelul
sistemului reticuio-endotelial. Mecanismul de captare a imunoglobulinelor de către
celulele acestui sistem este pinocitoza. De exemplu, numai în celulele Kuppffer din ficat
se degradează circa 1/3 dintre moleculele IgG serice. Pe de altă parte, o cantitate de IgG
poate fi degradată și în celulele cu platou striat din mucoasa intestinului subțire, ca și în
rinichi.

5.13.2.3. Mecanismul de catabolizare a imuno-globulinelor


Pentru a explica acest mecanism, au fost avansate numeroase ipoteze, dintre care:
Ipoteza “compartimentului de catabolizare'’: o parte dintre moleculele IgG ar trece
prin patul vascular într-un așa numit “compartiment de catabolizare”, unde se găsesc
celule ale sistemului reticuio-endotelial, apte de captare. De fapt, datorită prezenței pe
aceste celule a unor receptori, unele molecule IgG ar fi atașate pe suprafața acestora, în
timp ce alte molecule, nefixate pe receptori, ar intra în celulă, fiind degradate catabolic
(mecanism de selecție a eșantioanelor de IgG ieșite din vasele sanguine). Această
ipoteza explică în parte dependența ratei catabolismului de concentrația
catabolismuiui imunoglobulinelor din sânge și alte umori: în cazul prezenței unor
concentrații mai reduse de imunoglobuline serice, moleculele ieșite (‘"evadate”)
din vase vor fi fixate pe receptorii celulari în cvasitotalitatea lor, astfel încât unele
molecule se reîntorc ulterior, intacte în sânge, pe când în situația unei
hiperconcentrații de IgG serice, cum numărul receptorilor celulari este limitat,
doar o minoritate de molecule imunoglobulinice vor fi fixate, grosul lor trecând în
citoplasmă celulei, pentru a fi degradate.
> Ipoteza modificării conformaționale a IgG. înainte de inițierea procesului de
catabolizare, s-ar produce unele modificări de stractură a IgG, la nivelul fragmentului
Fc. Molecula astfel modificată s-ar putea fixa mai ușor, prin capătul Fc, pe suprafața
celulei din sistemul reticulo-endotelial, urmând apoi înglobarea intracitoplasmatică și
degradarea metabolică.
5.14. Diversitatea anticorpilor

5.14.1. Variația allotipică


Descoperirea alotipiei {alos ~ altul) a pornit de la următorul fapt de observație; în
serul pacienților cu artrită cronică reumatoidă se găsesc molecule de tip special, încadrate
în categoria factorilor reumatoizi (FR). Factorii reumatoizi sunt molecule de auto-
anticorpi, adică IgM anti- IgG.
Factorii reumatoizi se evidențiază in vitro, prin capacitatea lor de a determina
aglutinarea eritrocitelor tapetate cu o doză subaglutinantă de anticorpi specifici
antieritrocitari (IgG).
Grubb (1956) a observat că FR seric, uneori, aglutinează hematiile tapetate cu
auto-anticorpi specifici (care se sintetizează în anemia hemolîtică autoimună) ale unor
pacienți, iar alteori, reacția de hemaglutinare nu se produce, testul evidențierii FR in vitro
fiind fals negativ. Concluzia reacției de hemaglutinare pe care, uneori, FR din seral
pacienților de artrită reumatoidă o produce asupra hematiilor tapetate cu o doză
subaglutinantă de anticorpi specifici, a fost următoarea: autoanticorpii de pe suprafața
eritrocitelor unor indivizi cu anemie hemolitică autoimună, posedă determinanți antigenici
diferiți, pe care FR poate să-i recunoască. Astfel s-a dedus că moleculele de
imunoglobulină de la indivizi diferiți, sunt diferite din punct de vedere antigenic. în
consecință, imunizarea unui individ cu imunoglobulinele provenite de la alt individ al
aceleiași specii, determină sinteza anticorpilor față de determinanții antigenici ai
moleculelor imunoglobulinice ale donorului.
Allotipurile reprezintă variante alelice ale izotipurilor (produsul formelor alelice
ale genelor pentru imunoglobuline). Allotipurile sunt prezente doar la anumiți indivizi
dintr-o specie și sunt moștenite în manieră mendeliană. Deși toți indivizii unei specii au
toate clasele de imunoglobuline, fiecare individ prezintă doar una din formele allotipice.
Allotipurile se exprimă codominant, dar fiecare

Allotipurile sunt identificate prin markeri allotipici (diferențe structurale),


prezenți la nivelul regiunii constante a lanțurilor grele și ușoare. Pentru lanțurile y, a și K
au fost create simboluri pentru markerii allotipici:
> Markerii de pe lanțurile grele y sunt numiți Gm (IgG markers). Există peste 20 niarkeri
Gm diferiți antigenic. Acești niarkeri nu se găsesc toți la nivelul tuturor moleculelor de
IgG, ci se pare că sunt limitați la anumite subclase (Gim, G2m, Gjiib G4m).
> Markerii lanțurilor grele a sunt desemnați Am; există doar două alele la acest locus:
Anii și Am2.
> Markerii lanțului ușor K sunt desemnați Km. Acest locus are trei alele și markerii Km
diferă doar prin aminoacizii din pozițiile 153 și 191. Inițial markerii au fost numiți înv,
după sursa antiserului utilizat pentru identificarea unuia din produșii genelor alele.
Și lanțul greu p prezintă variație alelică, desemnată prin markerul Mm.

5.14.2. Variația idiotipică


Reprezintă specificitatea situsului pentru antigen al imunoglobulinelor.
Idiotipurile sunt determinanți antigenici unici din punct de vedere structural de la nivelul
regiunii variabile, asociați funcției anticorpilor de legare a antigenului.
Variabilitatea idiotipică este rezultatul generării situsului pentru antigen al
regiunii variabile a lanțului H și L. Variabilitatea secvenței de aminoacizi din aceste
regiuni se concentrează la nivelul celor trei CDR-uri, încadrate de reziduuri relativ
invariabile. Regiunile determinante ale complementului sunt ariile care realizează
contactul cu epitopii antigenului.
Similar determinanțîlor izotipici și aii identificați prin posibilitatea producerii de
anticorpi dirijați împotriva lor.
Idiotipii sunt epitopi antigenici prezență în rt
Fab a moleculei de imunoglobulină. Ei pot fi o parte din regiunile CDR, sau pot fi asociați
secvențelor cadru ale anticorpilor.
Idiotipul unei anumite imunoglobuline este constituit de suma idiotopilor
individuali din aceeași, moleculă.
Același idiotip poate fi prezent în comun ia anticorpi cu specificități diferite
pentru antigen (idiotip public), sau poate fi. limitat strict la un anticorp cu o anumită
specificitate (idiotop privat).
Idiotipurile sunt definite prin antiseruri, denumite colectiv anticorpi anti-
idiotipici. Dacă un anticorp este utilizat ca imunogen (antigen), este posibilă introducerea
producției de anticorpi anti-idiotipici, care pot fi similari structural epitopului original.
Această a doua generație de anticorpi anti-idiotipici poate fi utilizată în vaccinuri
artificiale, funcționând ca un antigen imunizat, pentru a induce producerea anticorpilor
originali într-un recipient “naiv”. O altă semnificație pentru acest circuit anticorp-anti-
anticorp, este reglarea răspunsului imun.
Specificitatea idiotipică a unei populații de anticorpi s-a dedus pe cale
experimentală:
- antigenul (celule de S. typhi) s-a injectat Ia organismele A și. B (iepuri), identice din
punct de vedere genetic. Se sintetizează anticorpi aglutinanți anti S. typhi;
- anticorpii aglutinanți 1 (produși de organismul A) s-au injectat la organismul C (iepure
din aceiași linie genetică). Se sintetizează anticorpi anti-anticorpi 1, evidențiați în
reacția de precipitare.
Surprinzător, anticorpii anti-anticorpi 1 nu precipită anticorpii 2, deși anticorpii 1
și anticorpii 2 au aceiași specificitate față de antigenele S. typhi, iar organismele A, B, C
aparțin aceluiași alotip.
Concluzia este că anticorpii 1 și anticorpii 2, deși au aceiași specificitate față de
antigenul. de S. typhi, la rândul lor, au determinanți antigenici proprii. De aceea, anticorpii
anti-anticorpi 1 nu precipită anticorpii 2, sintetizați de un alt organism. Moleculele de
anticorpi cu aceiași specificitate de combinare față de un antigen, sintetizate de organisme
identice genetic, au o individualitate antigenică distinctă, denumită specificitate idiotipică.

5.15. Utilizarea anticorpilor

Imunglobulinele (anticorpii) sunt de real folos în multe domenii ale practicii


medicale:
a) substituția imună pe termen lung:
❖ deficitele congenitale de imunoglobuline:
□ agama-globulinemie sau hipo-y-globuli-nemie,
□ deficit izolat de IgA și IgG

□ sindromul de imunodeficiență combinată (SCID),


imunodeficiențe secundare sau câștigate:
□ hipo-y-globulinemie din bolile li de
infecții,
□ hipo-y-globulinemia tranzitorie a prema-turului sau nou-născutului,
□ infecția cu HIV,
□ hipo-y-globulinemie datorată unui con-sum excesiv, infecții septice acute după
arsuri.
b) Profilactic (imunizare pasivă) sau terapeutic, sub formă de seruri hiperimune:
□ infecții virale (hepatită B, rubeolă, rabie, varicelă)
□ anti-toxine, contra toxinelor produse prin mușcături de animale (viperă) sau
înțepături de insecte,
□ infecții bacteriene (difterie, tetanos)
□ profilaxia decesului fetal sau a bolii hemolitice în cazul nou-născutului Rh + cu
mamă Rh'
c) Pentru producerea unei imunodepresii, administrarea în cantități mari de
imunoglobuline intravenos (y-globuline) inhibă sau suprimă producerea de
autoanticorpi.
❖ Boli autoimune:
□ polineuropatia cronică demielizantă
□ neutropenia autoimună,
□ anemia autoimună,
□ purpura trombocitopenică autoimună (idiopatică),
□ artrita reumatică juvenilă,
□ poliartrita reumatoidă,
□ dermatomiozita,
❖ alergii - administrarea de IgG4.

5.16. Anticorpi monoclonali

5.16.1. Crearea anticorpilor monoclonali (AcMo)


Anticorpii monoclonali au fost produși pentru prima oară de Milstein și Kbhler în
1975, prin fuzionarea in vitro a două tipuri de celule somatice : celule de mielom (celule
tumorale maligne) cu limfocite B mature de șoarece, de aceeași rasă în prealabil imunizat
cu un antigen - hematii de oaie. Celulele fuzionate (hibride) produc continuu anticorpi
anti-hematii de oaie și au fost numite hibridoame. Hibridomul moștenește două proprietăți
genetice esențiale ale celulelor parentale.
• Nu mor ci se multiplică timp nelimitat, caracter moștenit de la celula mielomatoasă;
• Produc anticorpi specifici față de unul din epitopii antigenului cu care s-a făcut
imunizarea, proprietate primită de la limfocitele B normale imunizate.
Prin cultivarea celulelor în mediul HAT (mediu special) au fost menținute în viață
doar celulele hibride (selectarea hibridoamelor). Aceste hibridoame au fost
subcultivate (donate), pentru obținerea
dintr-o singură celulă hibridă (dona celulară). Această două produce Ac
monospecifici, adică fotă de un singur epitop, anticorpi moiioelonali - AeMo. La
sfârșit se face trierea riguroasă a hibridoamelor, pentru obținerea produc anticorpul
dorit.
Protocolul de generare a hibridoamelor a fost ulterior extins, folosind ca
antigene diverse molecule și celule. Au fost obținuți în acest mod anticorpi omogeni,
în cantități mari și cu specificitate înaltă.
Avantajele hibridoamelor:
• pot fi menținute in vitro, în culturi de mare randament (10-50pi de Ig/ml de
supernatant)
• pot fi menținute in vivo, prin injectarea celulelor în peritoneal șoarecilor din
aceeași linie pură (singeni) car vor face ascită. în lichid ascitic se găsesc cantități
mari din Ac dorit (până la 10 rng/ml de lichid).

Tabelul 5JIL
Diferențele dintre caracterele anticorpilor monoclonali și cei policlonali, convenționali
Anticorpi monoclonali Anticorpi policlonali
Monospecifici Polispecifici
Omogeni (clasă, subclasă de Ig) Hetrogeni (clasă, subclasă de Ig)
Titruri înalte (1:1.000.000) Titruri mult mai joase (mx. T.i.OOO-l: 10.000)
Specificitate riguroasă (prin Au mulți Ac contaminați greu de îndepărtat
selecționare)
Sunt “nemuritori”, cantități nelimitate Cantități limitate, depind de viața animalului
imunizat
Constanți Inconstanți, variabili de la un animal imunizat la
altul
Concentrații mari de Ig specifice (l-10 Concentrații mici de Ig specifice (0,5-1% din
mg/ml) totalul Ig)
Se pot produce cu Ag nepurificate Sunt necesare Ag foarte purificate (altfel apar Ac
(molecule, celule) contaminați față de diferitele impurități - ale Ag)

5.16.2. Utilizarea anticorpilor monoclonali


Posibilitățile de utilizare practică a AcMo sunt aproape nelimitate (în diagnostic,
tratament, mijloc de izolare și purificare a unor molecule sau celule, etc.)
a) diagnostic
❖ hematologie
♦ tipizarea hematiilor din sistemele A,B,O; Rh; Ii; etc.
♦ diagnosticul leucemiilor
♦ tipizarea populațiilor și subpopulațiilor limfocitare T (CD4, CD8, CD3, etc),
NK (CD56, CD57), B (CD 19, CD20, mlg), precursorilor și numărarea lor
<♦ laborator
♦ diverse metode imunologice de dozare (RIA, ELISA) pentru: hormoni,
proteine, enzirne, medicamente (digoxina), factori ai coagulării
♦> anatomie patologică:
> diagnosticul naturii celulelor din metastaze, originea metastazelor
< diagnosticul celulelor din tumora primară (carcinom, limforn, sarcom, melanom)
boli infecțioase produse de bacterii, virusuri sau protozoare:
♦ izolarea și caracterizarea antigenelor bacteriene și virale, a deviațiilor
antigenice
♦ tipizarea rapidă a microorganismelor din țesuturi, lichide biologice
♦ depistarea unor molecule circulante (HBs în hepatita B)
♦ medicină internă:
♦ tromboze - Ac anti-tripsină
♦ infarct miocardic - Ac anti-miozină
♦ chirurgie
♦ tipizarea HLA a donatorului și primitorului în vederea transplantelor de
organ
♦ oncologie
♦ diagnosticul tumorilor in vivo prin radioscintigrafie
b) tratament
♦ în tratamente medulare și inhibarea respingerii grefelor
♦ inactivarea sau neutralizarea unor toxine
♦ unele boli auto-imune
♦ vaccinare cu Ac anti-idiotip
♦ imunizarea pasivă în unele infecții bacteriene sau virale (tetanos, rabie)
♦ în cancer și leucemii, sub forma de imunoconjugate (prin cuplarea AcMo cu
citostatice, toxine sau izotopi radioactivi)
c) purificare
♦ purificarea unor molecule utilizate în terapie (IFN, hormoni)
♦ purificarea unor populații și subpopulații celulare (celule stern, limfocite)
Majoritatea AcMo sunt de proveniență murină (de șoareci) și administrarea
lor la oameni generează anticorpi anti-AcMo. Aceștia pot anihila efectul terapeutic
al anticorpilor monoclonali, iar complexele imune pe care le formează pot avea
efecte patologice nedorite (boala serului). Prin metode de inginerie genetică de
menținere a regiunilor de legare a antigenului de la șoarece și de înlocuire a porțiunii
Fc sau a domeniilor constante cu cele umane, se încearcă “umanizarea” anticorpilor.
5.17» Imunoglobitliiieie de membrana

Toate clasele de imunoglobuline pot să existe atât sub formă membranară


cât și secretată, dar în procentaje diferite, mergând de Ia 10% din total în cazul IgM
și IgD până la sub 1% pentru IgG, sau Ia limita decelabilității Ia IgA și IgE.
Spre deosebire de anticorpii solubili, lanțurile H posedă în partea C-
terminală, o secvența de AA suplimentari sau o coadă, foarte scurtă. Ei sunt formați
dintr-o regiune extracelulară, una transniembranară hidrofobă și una
intracitoplasmatică.
Proteinele membranare cu rol de receptori transmit informația primită, în urma
fixării ligandului specific, în interiorul celulei. Intracelular există o cascadă de complexe
moleculare de semnalizare care transmit mesajul mai departe în interiorul citoplasmei,
deseori până în nucleu, permițând intrarea în funcție a mecanismelor de răspuns, specific
pentru fiecare tip de celulă. în cazul celulelor B, legarea Ag a BCR inițiază diviziunea
repetată a celulelor (expansiunea clonală) și diferențierea acestora în plasmocite, celule
care secretă anticorpii, proces cunoscut sub denumirea de activarea limfocitelor B,
Simpla legare a Ag de imunoglobulinele transmem-branare nu este suficientă
pentru activare, pentru că porțiunea intracitoplasmatică a acestuia este prea scurtă pentru a
interacționa cu proteinele necesare pentru semnalizarea intracelulară. Receptorul complet
al limfocitelor B cuprinde în plus două molecule identice dispuse de o parte și de alta a
mlg. Fiecare moleculă este heterodinieră, fiind formată din 2 lanțuri polipeptidice
invariabile (Iga și IgțJ) legate între ele printr-o legătură disulfidică (CD79). în absența
acestor molecule nici imunoglobulinele de membrană nu pot fi exprimate pe suprafața
limfocitelor B.

5.18. Dinamica răspunsului imun umoral

5.18.1. Imunitatea umorală sistemică


Fluctuațiile titrului de imunoglobuline sanguine, în cursul răspunsului
specific de tip umoral, arată faptul că rolul primordial le revine claselor IgG și IgM,
contribuția IgA fiind relativ minoră, IgD puțin cunoscută, iar IgE nulă.
în răspunsul primar, după 2-4 zile de la stimularea cu antigen, apar
anticorpii sistemici aparținând clasei IgM, a căror cantitate crește lent, pentru a
atinge un nivel nu prea ridicat, după care titrul se epuizează, de asemenea progresiv
(după aproximativ 10 zile de la contactul cu antigenul). între timp (7-8 zile de la
stimularea cu antigen), apar în sânge anticorpii sistemici IgG, cu creștere ușoară a
tirului, până la depășirea chiar a nivelului IgM. Persistența IgG este mai mare decât
a IgM, dar cantitativ nu se notează un prag de concentrație foarte ridicat, tendința
fiind de scădere lentă, cu un nivel rezidual minim sau nul. înlocuirea anticorpilor
IgM cu cei IgG în răspunsul primar se datorează unei reacții de tip feed-back,
augmentarea progresivă a titrului IgG inhibă implicit sinteza de IgM. O excepție de
la regulă este de exemplu răspunsul primar numai cu IgM, față de antigenele
în răspunsul secundar, ca urmare a stimulării antigenice, titrai IgG specific crește
prompt, rapid, progresiv depășind de mai multe ori nivelul răspunsului primar. După o
perioadă lungă de persistență în umori, titrai IgG scade lent, dar cu menținerea unui nivel
minim protector, în timp. Fluctuațiile anticorpilor sistemici IgM în reacția anamnestică
sunt variabile, dar nu se corelează efectiv cu protecția imună. Prin orice tip de vaccinare,
se induce deliberat răspuns imun primar, pentru ca, în eventualitatea unei infecții cu
germeni purtând antigene similare celor din vaccin, organismul vaccinat să răspundă prin
reacție secundară, eficientă.

5.18.2, Imunitatea umorală locală


La suprafața tegumentului și mucoaselor intervine un mecanism eficient de
protecție imună, realizat de către imunoglobulinele IgA secretarii, orientate specific spre
antigene bacteriene, virale sau parazitare. în acest mod, ecranul imunoglobulinic local
împiedică în mare măsură trecerea germenilor antigen dincolo de poarta de intrare.
Dinamica formării anticorpilor IgA secretori este complexă și implică limfocitele B din
derm sau din sistemele GALT sau BALT, de la nivelul submucoaselor.
5.18.2.1. înglobarea și prezentarea antigenului
Germenii-antigen, care există la suprafața pielii sau mucoaselor,
stimulează limfocitele B din vecinătate, anele fragmente mici de antigen sunt
înglobate și apoi prezentate pentru recunoaștere limfocitelor B. Patru categorii de
celule realizează aceste funcții: celulele de membrană “M”, de tip epiteliul, asociate
foliculilor limfoizi izolați sau manșoanelor de limfocite; alte celule epiteliale de Ia
nivelul epidermului sau mucoaselor, inclusiv celulele glandulare; macrofage locale;
celule dendritice locale.
Procesul de captare, înglobare și prezentare a antigenului de către categoriile
celulare de mai sus, depinde în mare măsură de exprimarea la suprafața acestora atât a
moleculelor de adeziune, cât și a antigenelor de histocompatibilitate din clasa a II-a
(HLA-DR, la om).

5.18.2.2. Sinteza secvențială a imunoglobulinelor IgA secretarii.


Limfocitele B, aflate în derm sau submucoasă, se diferențiază, consecutiv
receptării semnalului antigenic la nivelul receptorului BCR până la stadiul de
plasmocite, care secretă, secvențial și controlat moleculele de IgA monomeric și lanțurile
J. Urmează cuplarea celor două elemente, cu apariția dimerilor IgA. în cursul traversării
drumului invers (de la derm sau mucoasă către suprafață) la nivelul celulelor epiteliului
(glandulare), dimerii IgA cuplează, într-un anumit ritm și cu o anume intensitate, “piesa
secretorie”, presintetizată la acest nivel: celula epitelială “eliberează” diferențiat cantități
de piesă, iar plasmocitele asigură legarea monomerilor IgA în dimeri, prin lanțul J. în
acest mod eșantioanele de molecule IgA ajunse la suprafața tegumentului sau mucoasei
sunt corelate cantitativ cu cuantumul de antigen ce urmează a fi neutralizat specific, ca și
cu potențialul de sinteză a imunoglobulinei, în formațiunile limfoide din derm sau
intraparietale.

5.18.2.3. Modularea adaptivă a sintezei de IgA secretarii


La fel ca în imunitatea umorală sistemică, unele subseturi de limfocite T
imunomodulatoare (în principal Th2) intervin în stimularea receptorului pentru antigenul
de pe limfocitele B din derm sau submucoasă (BCR), în sensul stimulării diferențierii
pentru sinteză finală de IgA. Modularea este completată prin efectele frenatoare
(inhibitoare), adaptative, exercitate de unele celule cu efect antagonic. Declanșarea și
întreținerea tonusului “stenic” imunomodulator al limfocitelor Th2 locale aparține
indirect antigenului, care trebuie prezentat celulelor Th2 de către celulele “M” epiteliale,
macrofagice și dendritice, care exprimă antigenele de histocompatibilitate din clasa a II-
a și unele molecule de adeziune.

5.19. Teorii asupra formării anticorpilor

încă din perioada pasteuriană, a înțelegerii imunității ca mijloc de protecție


specifică, au început să se formeze două categorii de teorii: “instructive” și “selective”

I- 5.19.1. Teoriile <tinsiructive,f


li Prin această teorie i se acordă antigenului un rol principal. în sensul
î “imprimării” unei anumite specificități de anticorp, în cursul procesului de sinteza
I a imunoglobulinelor.
î * Teoria “matriței directe”. Antigenul prezent în celuia imunocompetentă
(limfocit B), ca și în celula secretorie, ar ghida plierea lanțurilor L și H, astfel încât să
se realizeze un situs cornbinativ corespondent specificității antigenului (“modelarea”
unei imunoglobuline “standard” spre o anumită specificitate);
> Teoria “matriței indirecte”. Modelarea specificității de către antigen s-ar face nu la
nivelul lanțurilor L și H deja sintetizate, ci la nivelul genelor din ADN-iiI celulei B
sau secretarii, cu inducerea unei conformații specifice finale în imunoglobulina nou
sintetizată.
t Teoriile “instructive” în planul realității faptice au valoare istorică, fiind
contrazise prin numeroase contra-argumente observații, din care:
o Absența antigenului în celula secretorie, ceea ce infirmă potențiala intervenție a
acestuia în “modelarea” specificității de anticorp;
o Complexitatea structurii situsului cornbinativ al imunoglobulinelor, legată de
specificitate, foarte greu de explicat printr-o riguroasă modificare excitată de
“amprenta” antigenică.

5.19.2. Teoriile aselective?f


Conform acestor teorii, antigenul selectează anumite specificități preformate și
nu induce specificitatea de anticorp. în organism există numeroase tipuri de celule
limfocitare B, care au înscrise în genom diverse specificități, capabile de a răspunde
univoc la stimularea antigenului corespondent.
Varianta 1 a “selecției clonale ” (Burnet, Fenner). în timpul vieții intrauterine,
organismul fetal ar conține un număr foarte mare de tipuri de celule precursoare (clone), fiecare
corespunzând unei anumite specificități, fie pentru antigen “seif’, fie pentru antigen “non-selfl
Deoarece fătul nu vine în contact cu , antigenele “non-self’, “clonele” corespondente se vor
matura, astfel că în viața
adultă celulele mature derivate vor reacționa, prin diferențiere, către sinteza
imunoglobulinelor specifice, în prezența antigenului complementar. în schimb,
“clonele” de celule fetale corespunzătoare antigenelor “seif’, vor veni în contact cu
acestea, impact, urmat de blocarea (“interzicerea”), apoi eliminarea “clonelor”
respective. în acest mod la adult, nu vor accede celule mature B care să răspundă la
stimularea antigenelor “seif’.
* Varianta a II-a a teoriei “selecției clonale”. Celulele embrionar-fetale multigenice
corespunzătoare diverselor specificități, vor fi supuse rolului “selector” al antigenelor:
antigenele “seif’ vor determina represia genelor corespondente, iar genele pentru
antigene “non-self’ se vor depresa, ulterior celulele devenind mature și apte de
răspuns adecvat față de antigenele “non- self’
în favoarea acestor teorii “selective” intervin foarte multe date: o complexitatea structurală a
situsului < explicată printr-o determinare genetică complexă o absența antigenului în celula
secretorie pledează pentru rolul de selecție a antigenului la capătul “proximal” al șirului de
evenimente celulare și nu ia capătul final:
o se explică toleranța fiziologică feță de antigenele “seif ’
o modelul “o celulă - o imunoglobulină”: receptorul BCR din membrana limfocitului B
conține lanțuri imunoglobulinice cu conformație identică celei din structura
imunoglobulinei finale, care rezultă din diferențierea celulei B în prezența
antigenului corespondent.

5.20. Genetica iiiHinoglobiilinelor și generarea diversității anticorpilor

Sistemul imun trebuie să fie capabil să recunoască virtual orice patogen deja
existent sau posibil să apară la un moment dat, fapt care depinde de specificitatea
anticorpilor.
Un limfocit poate sintetiza anticorpi cu o singură, anumită, specificitate, el fiind
preprogramat pentru aceasta. Evenimentele responsabile de generarea din plasmocite a
anticorpilor cu o specificitate determinată survin înainte de intrarea antigenului în
organism.
Generarea anticorpilor a avut două explicații:
♦ genele pentru întreg “repertoriul” anticorpilor sunt prezente în ADN-ul liniei
germinale și sunt moștenite de fiecare membru al speciei
* câteva gene importante pentru sinteza anticorpilor sunt transmise prin intermediul
ADN-ului liniei germinate, iar cea mai mare parte a procesului de generare a
diversității are loc în celulele somatice, prin reorganizare somatică a genelor din linia
germinată.
Descoperirea regiunilor variabile și constante a imunoglobulinelor a determinat
apariția ipotezei două gene un lanț polipeptidic. Genele din linia germinală se
reorganizează în celule somatice pentru a forma o genă completă pentru regiunea
variabilă. în continuare se produce asocierea genelor pentru regiunea variabilă cu o genă
pentru regiunea constantă, cu apariția unui exon final, care conține mesajul genetic
pentru unul din lanțurile imunoglobulinei.
Prin procesul de recombinare somatică (rearanjarea și deleția ADN-ului), urmat
de îmbinarea ARN-ului, sunt generate foarte multe linii de plasmocite variate, care
conțin informația genetică pentru diferite lanțuri H și L. La generarea diversității mai
contribuie și rata mare a mutațiilor somatice ale genelor pentru lanțurile K, X și H. Un
proces similar de aranjare a ADN-ului conferă receptorului celulei T specificitatea de
legare a epitopilor.

5.20.1. Cromozomi, exoni, introni și rearanjarea genelor pentru imunoglobuline


Cromozomi. Genele pentru lanțurile grele și ușoare K și X se găsesc pe
cromozomi separați. Lanțurile H și L variază marcant în secvența de aminoacizi a
capătului amino-terminal (regiunea variabilă), dar sunt relativ conservate în porțiunea
carboxi-terminală (regiunea constantă). Studiul genelor pentru imunoglobuline a
demonstrat că regiunile variabilă și constantă sunt codate separat și genele
responsabile sunt localizate pe fragmentele de ADN.
Exoni și iiitroni. Genele pentru imunoglobuline cuprind secvențe ele
nucleotide care conțin informația necesară pentru producerea secvenței de
aminoacizi a moleculelor de imunoglobuline, secvențe numite exoni. Exonii sunt
separați prin secvențe de nucleotide necodate, numite introni. Atât exonii cât și
intronii sunt transcriși în ARN, dar îmbinarea ulterioară a ARN-uIui duce la
îndepărtarea intronilor, cu alipirea exonilor.
Rearanjarea genelor pentru imunoglobuline. Exonii pentru domeniile variabile
sunt împărțiți în mici fragmente de ADN, răspândite de-a lungul cromozomului.
Constituirea exonilor finali din aceste fragmente scurte necesită, rearanjarea și reunirea
segmentelor, cu formarea secvențelor genice pentru imunoglobuline. Există o secvență
leader necesară pentru transportul peptidului prin reticulul endoplasmatic.
Structura generală a exonului final necesar sintezei. unui lanț imunoglobulinic
este:

5’ 3’
Secvență leader Exon pentru regiunea Exon pentru regiunea
variabilă constantă.

Organizarea genelor pentru lanțul ușor.


Codificarea lanțului ușor imunoglobulinic este asigurată de trei gene. Pentru
lanțul K uman organizarea este:
Domeniul variabil este codificat la nivelul a două segmente genice:
- primul - VK (segment variabil) - codează primii 95 de aminoacizi ai regiunii
variabile. Pe cromozomul 2 există mai mult de 200 de gene V K . Fiecare segment genic VK
este precedat de o secvență leader, care este transcrisă și translată, dar este excizată din
proteină înainte ca molecula de anticorp să fie secretată de celula producătoare. Această
secvență leader este necesară pentru transportul moleculei de imunoglobulină în reticulul
endoplasmatic.
- o a doua genă, segment de joncțiune (J K), codifică restul de 13 aminoacizi (96-
4-108) ai regiunii variabile. Acest segment J nu are nici o legătură cu lanțul J prezent la
IgM și IgA. Există 5 segmente genice JK la nivelul acestui locus.
Secvența de aminoacizi a regiunii constante este codată de o a treia genă C.
Pentru lanțul K există o singură genă C K care conține informația genetică necesară
producerii aminoacizilor 109-214.
Generarea variabilității lanțurilor K este realizată prin recombinarea somatică a
ADN-ului și îmbinarea ARN-ului. în cursul procesului de diferențiere a precursorilor
celulelor B în limfocite mature, deleția ADN-ului aduce una din genele V K lângă o genă J.
Acest complex VKiJj, ca și restul genelor J sunt separate de gena pentru regiunea constantă
CK, printr-o secvență (intron) de ADN. Gena formată prin alăturarea V^jcodeaza una
din nunieroaseie variante posibile de regiuni ale lanțului ic ADN-uI celulelor B este
transcris în ARN nuclear, care este prelucrat pentru a forma mARN-uI, în care sunt
reunite VKiJi cu Cfo urmând translația în lanțul K.

Organizarea genelor pentru lanțul greu


Deși organizat similar cu lanțurile ușoare, genele pentru lanțul greu sunt mai
complex structurate, în patru grupuri distincte de segmente genice. Pentru exemplificare se
va folosi lanțul greu al IgM.
Genele pentru lanțul H trebuie să codeze 3 sau 4 domenii constante și regiunea
balama. Regiunea genelor constante pentru lanțul H trebuie să codeze toate cele 5 clase de
imunoglobuline, și cele 4, respectiv 2, subclase pentru IgG și IgA. Exonul pentru regiunea
variabilă a lanțului greu este format din 3 segmente genice. Segmentul adițional din
regiunea ADN variabilă este denumit D (diversitate). Regiunea DH este responsabilă de
producerea regiunii CDR3 a lanțului H și codeaza doar 2-3 aminoacizi. Rearanjarea
genelor reunește inițial un segment genic DH cu un JH și apoi se produce alăturarea
segmentului genic VH la DJ, cu formarea exonului VDJ. Există peste 200 de segmente
genice V pentru lanțul greu, cel puțin 20 D și 6J. Acest număr foarte mare de gene și
combinații posibile stă la baza diversității regiunii variabile a lanțului H.
Prin recombinarea somatică a ADN-ului și îmbinarea ARN-ului se generează
diversitatea lanțurilor grele. în timpul diferențierii precursorilor limfocitelor B în celule
mature, deleția ADN-ului. aduce una din genele variabile V, o genă D și o genă J
împreună. Complexul VDJ și genele J rămase sunt la distanță de genele pentru regiunea
constantă, fiind separate printr-un segment de ADN. ADN-ul plasmocitului este transcris
în ARN nuclear, care este procesat pentru a forma mARN. în timpul acestui proces este
selectată gena Cu și este îmbinată cu exonul VDJ. Rezultă o genă completă care este
translată în lanț p.
Procesul de recombinare a segmentelor genice se supune cu strictețe regulii
distanțierului 12/23. Fiecare segment genic este flancat de secvențe necodate de ADN
numite secvențe semnal de recombinare *RSS), care arată direcția de îmbinare a
segmentelor genice. Fiecare RSS constă dintr-o secvență înalt, conservată, formată din 3
segmente: un heptamer (are 7 perechi de baze), un distanțier care conține 12 sau 23
nucleotide (corespund unei , respectiv a două turnante a elicii ADN-ului) și un nonamer
(are 9 perechi de baze). Alăturarea segmentelor genice este posibilă doar când sunt
flancate de RSS cu distanțieri de lungimi diferite.
în cazul genelor pentru lanțul ușor K, secvențele semnai de recombinare plasate
peste 3’ de segmente genice V au un distanțier din 12 nucleotide, în timp ce RSS aflate 5’
de segmentele genice J au un distanțier din 23 de nucleotide, acest fapt permite
recombinarea VJ.
Genele pentru lanțul ușor X respectă aceeași organizare, cu deosebirea că
distanțierii sunt inverși dispuși (cel cu 12 nucleotide precede segmentele genice J, iar cel
din 23 de nucleotide succede segmentele genice V).
Recombinarea genelor pentru lanțul greu este mai complexă datorită
intervenției a trei segmente genice, V, D, J. Distanțierii care flanchează segmentele
genice V și J au câte 23 de nucleotide, iar segmentele genice D sunt flancate Ia ambele
capete de RSS cu distanțieri din 12 nucleotide. Pentru respectarea regulii distanțierului
12/23 se pot recombina doar segmente D-J și V-DI

Recombinările VJ și VDJ
Mecanismul recombinărilor segmentelor genice ale lanțului greu, prezintă în plus
față de cel a lanțului ușor, două rearanjarări (D-J și apoi V-DJ) pentru formarea exonului
complet al regiunii variabile a lanțului greu, în rest cele două mecanisme fiind similare.
Recombinarea presupune formarea unei bucle a ADN-ului cuprins între cele două
segmente genice care urmează să se alăture, urmată de excizia ADN. Segmentele semnal de
recombinare RSS, care flanchează segmentele genice care se vor rearanja, se alătură, acest
proces fiind mediat de proteine care recunosc lungimea distanțierilor din RSS. Apoi, ADN-ul
este clivat și se produce reunirea segmentelor genice. Clivarea și reunirea catenelor de ADN
sunt realizate de endonucleaze și ligaze. Joncțiunea segmentelor genice este imprecisă,
constituind una din sursele generării diversității anticorpilor. Heptamerii se unesc rezultând o
piesă circulară de ADN (conține exonii și intronii cuprinși între cele două segmente genice
care s-au recombinat), care este pierdută din genom.
în limfocitele pre-B de Ia șoarece au fost identificate două gene cu rol în procesul
de recombinare a genelor pentru imunoglobuline gene activatoare ale recombinării (RAG-1,
RAG-2) care codează proteine ce recunosc secvențele semnal de recombinare. Aceste
procese sunt active doar în stadiile precoce ale maturării celulelor B (și T), astfel fiind
asigurată specificitatea limfocitelor.
Genele pentru receptorul celulei T pentru antigen (TCR) sunt organizate similar
celor pentru imunoglobuline. în cursul maturării în timus, genele pentru TCR se recombină
printr-un mecanism similar celui de la imunoglobuline.

Mecanisme care contribuie Ia generarea diversității anticorpilor


1. Recombinarea la întâmplare a segmentelor genice generează o parte principală a
diversității anticorpilor. Fiind evenimente produse la întâmplare, recombinarea somatică
a ADN-ului, urmată de îmbinarea ARN-ului, produce peste 1.000 de varietăți de lanțuri
ușoare K și un număr similar de lanțuri ușoare X, și se pot produce de asemenea
aproximativ 20.000 de tipuri de lanțuri grele diferite.
2. Combinarea la întâmplare a unui lanț greu cu unul ușor duce la apariția unui
repertoriu imunologic al anticorpilor de aproximativ IO7.
3. Joncțiunea imprecisă a segmentelor genice V, D, J, este o altă variantă de producere
a diversității imunoglobulinelor, duce la apariția unui codon modificat.
4. Adăugarea regiunii N poate modifica specificitatea și reactivitatea moleculei de
imunoglobulină. Regiunile N reprezintă secvențe peptidice variabile, foarte
scurte, care sunt plasate de regulă în apropierea celei de a t a
lanțului greu. CDR3 este cea mai variabilă regiune din molecula de
imunoglobulină și conține aminoacizi codați de segmentul genic DH. Regiunea N
conține două situsuri de joncțiune la cele două capete opuse de conectare cu
segmentele V și J. Limfocitele B imature conțin o enzimă Tdt (terminal
deoxynucleotidyl trasferase) care catalizează generarea regiunii N prin adăugarea
de nucleotide la capătul 3 ’ al catenei ADN.
5. Mutații ale genelor pentru regiunea variabilă apar cu o frecvență mai mare decât în
restul celulelor somatice și operează în celulele B aflate în organele limfoide
secundare, după ce s-a produs rearanjarea funcțională a genelor pentru imunoglobuline.
Ele pot fi: mutații punctiforme sau hipermutație somatică (substituie un singur
nucleotid din regiunea variabilă a genelor funcționale pentru imunoglobuline);
conversii genice (în unele familii de gene pentru imunoglobuline secvențe de
nucleotide sunt translocate dintr-un segment genic în altul).

Comutarea clasei imunoglobalinelor (comutarea izotipului)


în timpul răspunsului imun, plasmocitele se comută de la producerea de IgM la
IgG sau altă clasă de imunoglobuline. Pe parcursul acestui proces lanțul L nu este schimbat
și nici porțiunea variabilă a lanțului greu, astfel încât specificitatea situsului pentru antigen
nu este modificată. Comutarea de clasă implică o schimbare a domeniilor constante a
lanțului greu (CH). Cromozomul 14 conține secvențe genice C H pentru fiecare dintre cele 9
izotipuri de lanțuri grele. în timpul asamblării genei pentru lanțul greu, sunt deletate toate
genele CH CU excepția uneia singure producându-se în acest fel izotipul dorit. Rearanjarea
ADN- ului și îmbinarea ARN-ului plasează gena CH rămasă în continuarea exonului VDJ.
Secvențe repetitive de ADN la nivelul genelor C H permit realizarea comutării
izotipului. Comutarea de clasă are loc prin recombinări între secvențe switch aflate în
intronul plasat 55 de exonii pentru regiunile constante, cu excepția exonului C§. La
nivelul intronului, dintre grupul de segmente genice J și exonul C^, 5’ de secvența
switch există un enhancer al transcripției. Fiecare comutare aduce enhancer-ul în
apropierea exonilor pentru C și activează transcripția indiferent de clasa de lanț greu
exprimată. Secvențele enhancer sunt segmente de ADN care amplifică nivelul
transcripției prin interacțiune cu un promotor plasat 5’ de segmentele genice V, D sau
J.
în cazul exonului pentru regiunea constantă a lanțului 8, limfocitele pot
produce simultan și coexprima IgM și IgD datorită absenței secvenței switch. Este
singura excepție în care aceeași celulă B poate exprima două izotipuri diferite de
imunoglobulină, dar cele două molecule au aceeași specificitate (se folosește același
exon rearanjat VDJ).
Plasmocitele pot să se comute succesiv de la un izotip la altul (de la C Yi la
Ca2)- Comutarea de clasa este reglată de proteine produse de limfocitele T, care
stimulează plasmocitele să se comute pe un anumit izotip.
Producerea imunoglobulinelor secretate și membranare.
Limfocitul B produce imunoglobuline inserate în membrană (Ig de suprafață) sau
secretate în diferite stadii de maturare.
funcționează ca receptor pentru antigen al celulei B. După recunoașterea antigenului și
activare, limfocitul B va secreta anticorpi cu aceeași specificitate ca Ig de suprafața.
Cele două tipuri de imunoglobuline, membranară și secretată, diferă numai la
nivelul porțiunii corboxi-terminale: Ig membranară conține în plus o regiune
transmembranară hidrofobă și o scurtă coadă citopiasrnatică.
Cele două tipuri de regiuni carboxi-terminale ale formelor membranară și secretată
sunt codate de exoni separați. Procesarea alternativă a ARN-ului primar duce la producerea
formei membranare sau secretate a imunoglobulinei.

Rearanjări neproductive.
Pentru generarea unei gene funcționale, segmentele de ADN trebuie să se îmbine
corect pentru a fi menținut cadrul de lectură. Dacă joncțiunea segmentelor este greșită toate
secvențele care urmează sunt în afara cadrului de lectură, ceea ce împiedică translația într-
un polipeptid funcțional în acest caz rearanjarea continuă până la obținerea unei gene
funcționale.
Se presupune că apariția în citoplasmă celulei pre-B a unui lanț greu este semnalul
pentru încetarea rearanjării genelor pentru lanțul H și se începe rearanjarea genelor pentru
lanțul ușor. Procesul de rearanjare a genelor continuă până la obținerea unui lanț L
funcțional.
Celula pre-B va intra în următorul stadiu de maturare în momentul în care sunt
reunite lanțurile grele și ușoare prin punți disulfidice și limfocitul începe să producă
molecule de imunoglobuline complete.

Excluzia alelică și restricția clonală.


Excluzia alelică definește într-o celulă a unei alele de la un anumit locus. Datorită
excluziei alelice, într-un limfocit b se exprimă doar o singură genă pentru lanțul ușor și doar
una. pentru lanțul greu. La indivizii heterozigoți pentru formele alotipice ale lanțurilor H și
L, un limfocit B va exprima o alelă sau cealaltă, dar niciodată ambele simultan. Asamblarea
cu succes și exprimarea unei gene pentru lanțul H sau L împiedică toate celelalte gene de
același tip să se mai rearanjeze în aceeași celulă.
Restricția clonală. Prin dividerea unei celule B, cromozomii celulelor rezultate
poartă genele alele selectate și acestea nu mai suferă noi rearanjări VI sau VDJ. Toate
moleculele de imunoglobuline produse de o anumită clonă de limfocite B au specificități
identice pentru antigen și au același izotip de lanț ușor.
Atât excluzia alelică, cât și restricția clonală sunt fenomene caracteristice celulelor
producătoare de anticorpi.
Proliferările tiimorale.
Erorile survenite în rearanjarea genelor pentru imunoglobuline contribuie la
generarea unor tumori maligne ale limfocitului B.
Limfocitul folicular este cea mai frecventă tumoră malignă derivată clin celulele
B, prezintă translocația unei proto-oncogene, bcl-2, de pe cromozomul 2 în regiunea genelor
pentru lanțul H al cromozomului 14. Această proximitate dintre bcl-2 și regiunea activă a
genelor pentru lanțul H al imunoglobulinelor duce la creșterea expresiei proto-oncogenei,
care contribuie la transformarea malignă a limfocitelor B.
Limfocitul Burkitt - celulele maligne ale acestei tumori derivate din limfocite B,
prezintă o translocație a unei porțiuni din cromozomul 8 (care conține o proto-oncogenă c-
myc) la nivelul cromozomului 14, în imediata vecinătate a regiunii genice pentru lanțul H.
Proto-oncogena c-myc este activată în urma translocației în vecinătatea regiunii genelor
pentru lanțul greu.
Capitolul 6
COMPLEXUL MAJOR DE
HISTOCOMPÂTIBiLITATE (MHC)
Asistimiv .dn Augustin IERIMA
Universitatea „Dunărea de Jos” Facultatea de Medicină și Farmacie Galați

Complexul major de histocompatibilitate a fost inițial recunoscut ca fiind o


regiune genetică controlând principala barieră a transplantării țesuturilor. Studiul MHC s-a
dezvoltat datorită experimentelor de transfer al tumorilor. în 1933, J.B.S. Haldane a
recunoscut faptul că “imunitatea” față de tumori nu era dirijată împotriva unei caracteristici
unice a tumorii, ci se datora unor antigene ale țesuturilor normale prezente pe suprafața
tumorilor, similar antigenelor de grup sanguin. Aceste antigene sunt cele care determină
dacă o tumoră apărată într-o specie de animale inbred va crește și la animale din altă specie
inbred.
în 1930 Gorer lucrează pe linii de șoareci tehnica transplantului tumoral.
Utilizează două linii de animale și observă că:
- dacă se transplantează o tumoră de la șoarece de linia A la șoarece B, atunci tumora,
inițial este acceptată pentru ca după 10-12 zile să fie respinsă;
- dacă șoarecele A este imunizat mai întâi cu celule tumorale provenite de la șoarecele B
și apoi se transplantează tumora, aceasta nu se dezvoltă. Inițial s-a crezut că este
rezultatul anticorpilor dezvoltați față de celulele tumorale;
- dacă și șoarecele A a fost imunizat în prealabil cu celule normale provenite de la
șoarecele B și apoi s-a transplantat tumora, aceasta nu crește.
în 1946 Snel și Little obțin linii pure (cosanguine) de șoareci genetic identici și
observă că unele sunt 100% sensibile, iar altele rezistente Ia apariția tumorii. Ei
demonstrează că prinderea sau respingerea unui țesut depinde atât de structura antigenică a
donatorului cât și de cea a receptorului și denumesc antigenele răspunzătoare de rejet drept
antigenice de transplantare sau compatibilitate histologică. Vor fi formulate ideile de bază
pentru imunologia de transplant, legile lui Snell:
- transplantul de țesut dintre membrii unei linii pure (inbred) sunt acceptate în totalitate;
- transplantul de țesut prelevat de la un donator aparținând unei linii inbred la o gazdă ce
aparține altei linii este respins întotdeauna;
- transplantul de la o linie parentală la deșt acceptat, dar de la F I Ia parental este respins;
- cea mai mare parte din descendenții F2 (75%) -- --:.
Tipuri de grefe:
o autografele sunt grefe efectuate în cadrul aceluiași, individ;
o singrefele sau izogrefele implică transferul ele țesut normal între indivizi identici genetic
(singeneici) adică gemeni monozigoți sau animale din aceeași specie inbred.
o atogrefele sau homogrefele reprezintă transferul țesutului normai între indivizi genetic
diferiți (alogenici) din cadrai aceleași specii;
o heterogrefele sau xenogrefele implică transferul țesuturilor între indivizi din specii
diferite.
Experimentele de transplantare au demonstrat că izogrefele și autografele
supraviețuiesc un interval de timp nedefinit. Grefele alogenice sau xenogenice duc la un
fenomen de rejet imunologic, fenomen care nu poate fi împiedicat prin utilizarea agenților
imunosupresori. Există o reacție de rejet primară (apare în 14 zile) și una secundară
(instalată în 7 zile).
Rejetul grefei este un fenomen imunologic. Anticorpii pot fi uneori produși ca
răspuns la transplant© recunoscute ca străine. Transferul limfocitelor T (suportul imunității
mediate celular) de la un donor imunizat într-un recipient naiv duce la apariția unei reacții
de rejet de tip secundar. Reacția de rejet prezintă atât specificitate cât și memorie.
în anul 1958 Dausset descrie sistemul principal de histocompatibilitate (MAC).
Prin testări serologice efectuate pe multipare sau persoane politransfuzate, s-a observat că
serul acestora are capacitatea de a aglutina leucocite provenite de la unele persoane și
demonstrează existența în ser a anticorpilor față de antigenele leucocitare.
în anul 1974 se propune folosirea termenului de HLA (“human leucocyte
antigen”). în timp s-a demonstrat că incompatibilitatea dintre diferite țesuturi
variază, gazda putând elimina grefa violent (rapid) sau lent, ducând la concluzia că
există două categorii de complexe genice: una încadrată. în complexul major de
histocompatibilitate (MHC) iar a doua în complexe minore de histocompatibilitate
(mHC). La toate specii există un singur MHC și mai multe mHC, situate pe diferiți
cromozom, care controlează sinteza unor molecule proteice.
MHC nu se limitează doar la imunitatea de transplant, el are un rol major în
generarea răspunsului imun. Principala lui funcție biologică este de prezentare a
fragmentelor peptidice din antigen (epitopilor) limfocitelor T.

6.1. Caracteristici ale antigenelor de histocompa-tibilitate

❖ antigenele de histocompatibilitate (antigenele de transplantare) sunt antigene


prezente pe suprafața țesuturilor sau celulelor, care determină compatibilitatea
sau incompatibilitatea țesuturilor transplantate;
♦> antigenele induc răspunsul imun al organismului gazdă care poate cauza rejetul
țesutului transplantat;
cele mai importante antigene de histocompatibilitate sunt produșii genelor
complexului major de histocompatibilitate (MHC).
Produșii genelor MHC controlează multe dintre aspectele răspunsului imun.

Genele MHC sunt subîmpărțite în 3 clase:


❖ genele clasei I codifică antigene de transplantare de pe suprafața celulară (implicate și
în răspunsurile mediate celular) și antigene serologice (care induc formarea de
anticorpi);
♦** genele clasei II codifică o serie de antigene numite antigene Ia (immune associated),
exprimate primar pe limfocite; genele clasei II controlează și nivelul răspunsului față de
anumite antigene și de aceea se mai numesc gene Ir (immune response);
❖ genele clasei II controlează expresia unor componente ale sistemului complement.
La șoarece, complexul MHC, numit H-2, este plasat pe cromozomul 17. La om,
complexul MHC se află pe brațul scurt al cromozomului 6. MHC reprezintă aproximativ
2% din ADN-ul cromozomului 6 și 1/3000 din totalul genomului uman, dar are un număr
foarte mare de gene dispuse în 3 regiuni.
în regiunea MHC de clasa I există 3 loci principali: HLA -A, -B, -C, care codifică
moleculele clasice omonime HLA de clasa IA (plus genele HLA de 135
clasa I-B, care sunt funcționale, dar neciasice - HLA-E, pseudoantigenele HLA-
H, J, X, secvențe genice nefuncționale).
* Regiunea MHC de clas II - HLA-D, situată mai aproape de centromer, are 23- 25
de gene și pseudogene grupate în 3 subregiuni (subloci) principale, sau a genelor
clasice: DR, DP, DQ. Fiecare subregiune conține una sau mai multe gene A și B
care codifică lanțurile polipeptidi.ee a, respectiv B.

HLAB HLA-C HLA-X HLA-E HLA-Y HLA-H HLA-G HLA-F

Gene clasa I

REGIUNEA DP DQÂ2 REGIUNEA DR


DQB2 f—
DPBI HLA-DMB
DQ, DR DRA
AI TAPiT
DPB2 DPBA2 DQBi
DNA DQAi

Gene clasa II
Gene clasa III

Fig.6JL Organizarea schematică


21A HSP-70 a genelor HLA

Pe lângă genele clasice există gene neciasice


2 1 DM, DN, DO, gene care controlează
anumite etape
21Bale procesării Ag-ului în APC (transportorul de peptide TAP-1, TAP-2) în
strânsă asociere cu genele LMP-2 și LMP-7 (care codifică componente ale proteasomilor - un
complex de enzime proteolitice), precum și pseudogene.
i. .’ Maladia Alele Frecventa (o. 100)

1 Risc reiafiv

‘ Maladia Behțe; B5 10 i 67
¥.........7 " 87?
0; c re
) Maladia Reiier dl- 9.........1 4^
37,0

re, 1 , ’ i! , i , > ' B27 r 9......... ..


T67'
j Tiroichta subacuia . .. 1. ' 1 re ...... T5........f'.... 13,/
DO ’ ■ 137
Asocierea sistemului HLA si maladiile auțo-imune

* Regiunea MHC de clasa III, care este situată între regiunile MHC-I și II, cuprinde
alte gene care codifică proteine cu funcții imune:
> Proteine ale sistemului complement: C2, Bf (factor B), C4A, C4B
> Gena 21 - steroid hidroxilazei - implicată în sinteza hormonilor steroizi;
> Genele pentru două citokine - TNFoc și TNF|3
> Două proteine de șoc caloric HSP70.2, HSP70.1, care au funcție de “capișon”, se
asociază cu moleculele celulare alterate de stress, căldură, oxidare și le asigură
transportul și eliminarea.
HLA este un complex multigenic, multialelic (polimorf), strâns legat și cu o
exprimare codominantă.
• Caracterul poligenic este cauzat de faptul că există 3 gene pentru HLA de clasa I și 3
perechi de gene a și p pentru clasa II, care codifică proteine cu specificități diferite în
privința legării peptidelor.
• Codominanța: din fiecare halotip se exprimă câte o alelă pentru fiecare locus. De obicei
persoana este heterozigotă pentru fiecare locus. De exemplu: HLA- A5 A32. în cazul
homozigoților (gemeni univitelini) genotipul celor trei loci va fi identic.
• Polimorfismul - pentru fiecare genă există alele multiple. Genele MHC sunt cele mai
polimorfe gene cunoscute din organism. La capacitatea sistemului imun de a fi apt să
răspundă la o multitudine de agenți patogeni contribuie faptul ca genele MHC sunt
poligenice și polimorfe, deci pot lega o gamă largă de peptide.
® Transcomplementarea - fenomen prin care apar molecule HLA hibride, cele 2 lanțuri a
și p, fiind codificate de gene din halotipuri diferite.
® Legarea: toate genele HLA se transmit în bloc de Ia părinți la copii, ca o singură unitate
denumită haplotip; descendenții vor avea deci o jumătate de haplotip de la mamă și una
de la tată.
® Dezechilibre de legare se referă la legarea mai strânsă între alela unui locus și alela altui
locus. Aceste fenomene sunt frecvente în anumite populații A1-B8- DR3 sau A3-B7-
DR2.
Tabelul 6.1
Denumirea MHC la diferite specii animale (V. Cristea)
Specia animală Simbolul Semnificația simbolului
Om HLA Human leucocyte antigen
Șoarece H-2 HistocompatibiIity-2
Cobai GPLA Guineea pig leucocyte antigen
Iepure RLA Rabbit leuxoxyte antigen
Câine DLA Dog leucocyte antigen
Șobolan RTI Rat transplantation I
Oaie OLA Ovine leucocyte antigen
Cimpanzeu ChLA Chimpazee leucocyte antigen

Complementul MHC, conține un număr mare de gene cu poziție și denumire


specifică de Ia o specie la alta, și au semnificație biologică largă. Aceasta nu se
limitează Ia imunitatea de transplant, genele acestui complex fiind implicate în
prezentarea antigenului de către APC spre LT, în cooperarea LT-LB precum și în
producerea de anticorpi. O parte din MHC codifică antigenele de
histocompatibilitate HLA. Moleculele HLA codificate de genele MHC sunt divizate în
două clase: HLA-A, HLA-B, HLA-C sunt antigene de clasa I, iar HLA-D (HLA-DP,
HLA-DQ, HLA-DR) sunt antigene de clasă II.

6.2. Distribuția moleculelor MHC

Atât moleculele de clasă I cât și cele de clasă II sunt componente ale


suprafeței celulare.
> Antigenele MHC de clasă I se găsesc pe suprafața tuturor celulelor nucleate și pe
plachete. La șoarece, antigenele MHC (H-2) sunt prezente și pe suprafața 138
eritrocitelor. Au rol în prezentarea la suprafață a unor antigene endogene
limfocitelor CD8 pozitive, intervin în apărare prin intermediul LTc. Antigenele
ABO din sistemul grapelor sanguine umane acționează ca antigene de transplant
puternice.
> Antigenele MHC de clasă II se găsesc mai ales pe suprafața macrofagelor, celulelor
T umane activate, celule dendritice celulelor endoteliale și a limfocitelor B.
Distribuția diferită a celor două tipuri de molecule MHC este consecința
funcțiilor efector diferite ale cetolelor T care le recunosc.

6.3. Structura moleculelor MHC

Moleculele MHC de clasă I și II sunt glicoproteine de suprafață celulară, cu


structură și funcție similară, conțin 10% carbohidrați și 90% proteine.

6.3.1, MHC1

Este constituit din două lanțuri polipeptidice: a (lanț greu), codificat în regiunea
MHC și un lanț mai mic, asociat necovalent, p2-microgiobuliiia. Lanțul a (44kDa) are două
treimi, prezintă o regiune transmembranară și are domenii cu rol în recunoașterea și
legarea peptidelor antigenice. p2-microglobulina (12 kDa), este o proteină care migrează la
electroforeza serului împreună cu P globulinele, nu este codificată în regiunea MHC (gena
se află pe cromozomul 15), nu este polimorfă și nu prezintă o regiune transmembranară.
Partea cea mai mare a lanțului greu (a) este organizată în 3 domenii globulare (a 15
a2, «3), care sunt expuse la suprafața celulei. Lanțul oare 340 de aminozacizi, 90 în fiecare
domeniu și 60 în fiecare buclă închisă prin câte o punte disulfidică. Lanțul, greu este
ancorat în membrană printr-o porțiune hidrofobă transmembranară, formată din 40 de
reziduuri de aminoacizi. în citoplasmă există o scurtă coadă hidrofilă (din 30 de
aminoacizi) la capătul carboxiterminal.
Buclele, în structură tridimensională, formează o nișă (între «i și a 2) destinată
legării epitopilor din antigenul care va fi prezentat de APC. Ancorarea celulară este
realizată de o regiune transmembranară și una intracitoplasmatică (C-terminală). f} 2-
microglobulina, codificată pe alt cromozom, este formată dintr-un lanț de 99 aminoacizi cu
structura globulara compactă, asemănătoare lanțurilor de superfamilie de Ig.
Aspectul tridimensional al moleculei a fost evidențiat prin cristalografie cu raze
X. Domeniul oti și p2-microglobulina (p2m) au secvența aminoacizilor și structura
compactată, menținută de punți S-S, similară cu cea a domeniilor Ig. Domeniile ai și a 2 se
încolăcesc împreună pentru a forma o structură unică, o cavitate realizată dintr-un planșeu
rigid, cu structură de foițe P plisate și 2 pereți laterali creați din două spirale ale lanțului
polipeptidic , două a helixuri. Această nișă lungă reprezintă zona în care se leagă peptida
antigenică (epitopul) de

Membrană celulară

COOH
Fig.6.111. Structura moleculelor MHC de clasa 1.

P2-microglobulina este înalt conservata și relativ invariabilă la diferite specii.


Rolul biologic ai p2m este controversat. Studiile efectuate pe linii celulare p 2m negative
sugerează că aceasta este necesară pentru transportul intracelular și expresia pe suprafața
celulară a moleculelor MHC I. (3 2m facilitează plierea domeniilor at și a? în cursul sintezei
de novo. p2m prezintă omologie cu regiunea constantă a imunoglobulinelor (domeniul
CH3), făcând parte din superfamilia imunoglobulinelor.

6.3.1.1. Rol biologic


Rolul MHC de clasă I a fost elucidat de R. Zinkernagel și P. Doherty. Pornind de
la constatarea că rezistența la o boală sau alta este competiția între capacitatea de
multiplicare a agentului etiologic și capacitatea organismului de a o împiedica, iar cea mai
eficientă apărare în cazul infecției virale sau cu alte microorganisme cu multiplicare
intracelulară o realizează limfocitul T citotoxic (LTc).
Prin experiențe efectuate pe șoareci s-a evidenția că titrai virusului ajunge la
maxim, în organismul inoculat, după 2-3 zile. Prima armată instruită care apare și atacă
celula infectată viral este cea a limfocitelor T citotoxice - după 4-6 zile.

Apar apoi (între ziua 6-10) foctorii hepersensibilității tardive, iar anticorpii ajung la
un titra maxim de abia după 10-14 zile. înseamnă că împotriva unor astfel de ținte
(celule infectate viral) rotai esențial îl au această categorie de limfocite.
în același timp s-a constatat, de către Terasaki și Gorrer, ca animalele
timectomizate neonatal, iradiate sau la care s-a practicat un drenaj limfatic prelungit
acceptă întotdeauna un transplant dar mor ulterior din cauza infecțiilor bacteriene
sau virale. Pentru a preveni acest deznodământ este suficientă administrarea a 10.000
limfocite alogene. Concluzia este că linifocitele joacă rol și în apărarea antiinfecțioasă
și în transplantare.

6.3.1.2. Restricția de histocompatihilitate


LT citotoxic “nu vede” virusul liber ca atare, ci numai celuia infectată viral. Acest
fenomen este posibil deoarece virusul își trădează prezența exprimând la suprafață o serie
de determinanți antigenici. Se realizează în acest fel o dublă recunoaștere a celulei
infectate viral de către LTc: pe de o parte a “self-ului” - adică a MHC I prezente în mod
natural pe propriile celule - inclusiv pe cele infectate viral, iar pe de altă parte, prin
receptorii specifici se cuplează cu determinantul antigenic al proteinei străine - virale.
Această dublă recunoaștere are ca scop eliminarea celulelor proprii alterate prin infectarea
virală sau cu un parazit intracelular, înainte ca acesta sa se înmulțească prea mult și să
atace alte celule. Ea are drept urmare imposibilitatea distrugerii unor celule străine chiar
infectate cu același virus, deoarece la nivelul, acestora nu există molecule MHC proprii.
Această proprietate poartă numele de restricția de histocompatibilitate.
Toate celulele nucleate dintr-un organism animal, prezintă anumite molecule sau
antigene specific determinate de structuri ereditare și care îl fac unic printre membrii
aceleași specii. Aceste antigene de histocompatibilitate constituie cartea de vizită care
singularizează un individ la fel ca și amprentele digitale. Datorită lor, sistemul imun are
capacitatea de a recunoaște ceea ce îi aparține ca propriu (seif) și ceea ce îi este străin
(non-self).

6.3.1.3. Modul de apariție a complexului MHC de clasa I-peptidă antigenică


Moleculele MHC de clasă I prezintă peptide derivate din proteoliza unor proteine
endogene sintetizate în celulă, constituenți naturali ai acestora sau ai unor virusuri ori
bacterii care se replică în citoplasmă celulei (citosol). Aceste proteine sunt degradate în
citosol de către un complex de enzime proteolitice (proteazom), din care fac parte cele
două structuri codificate de gene din MHC - LMP2 și LMP7. Peptidele rezultate din
degradarea enzimatică, formate din aproximativ 9AA, sunt apoi transportate în lumenul
reticulului endoplasmatic rugos de către un sistem transportator de peptide care cuprinde
proteinele TAP-1 și TAP-2 codificate de genele MHC de clasa II.
în interiorul reticulului endoplasmatic peptidele astfel transportate se asociază
moleculei MHC-I, la nivelul cavității dintre domeniile cq și a 2 ale lanțului greu. întregul
ansamblu este apoi stabilizat prin fixarea necovalentă a moleculei de p 2m, nepermițând
fixarea altor peptide. Apoi, ansamblul este transportat în aparatul Golgi, unde se produce
glicozilarea moleculei MHC (a lanțului a), apoi prin inteniiediul unei vezicule de
secreție ajunge ia nivelul membranei celulare. Aici se realizează recunoașterea peptidei
antigenice de către LT CD8 pozitive. Receptorul acesteia este cel care poate face
discriminarea dintre peptidele diferite prezentate în complexul peptidă: MHC, o moleculă
HLA de un anumit tip se poate asocia cu mii de peptide (5x10 11) care au 8-10 AA. dintre
care doar 2~ 3 se ancorează în cavitate. TCR recunoaște mai ales aminoacizii din partea
centrala a peptidei pe când ancorarea sa de MHC se realizează în special la extremitățile
acesteia, pentru formarea ansamblului trimolecular TCR - peptidă-MHC. Pentru ca LT să
poată fi activat sunt necesare aproximativ 1.000 de molecula HLA asociate cu aceeași
peptidă.

0.2, MHC II
Este format din asocierea necovalentă a două lanțuri polipeptidice a (34 kDa) și
lanțul Ș (29kDa) prezintă fiecare două domenii extracelulare (a b a2 și respectiv Pi și p2), o
regiune transmembranară și o coadă citoplasmatică. Ambele lanțuri sunt codificate în
regiuni HLA-D strâns linkate. Majoritatea epitopilor HLA se găsesc la nivelul lanțului p.
Mai există un alt lanț. (31 kDa), lanț invariat (Ii) - nu prezintă polimorfism -, ale
cărui gene sunt plasate pe cromozomul 18 la șoareci, deci sunt distincte de cele pentru
MHC. Proteina Ii este unică fața de majoritatea proteinelor prin faptul că are o orientare
opusă în membrană și un subset de molecule Ii este asociat cu proteoglicanul condroitin
sulfat. Aceste trăsături particulare ale Ii sunt prezente și în cazul receptorului pentru
transferină. Se pare că lanțul Ii este important pentru prezentarea MHC restrictantă a
antigenului.
. peptid
Membrană celulară

COOH COOH
Fig.6.rV. Structura moleculelor MHC de clasă II.
Antigenele MHC fac parte din superfamilia imunoglobulinelor. Examinarea
structurii de bază a MHC I și II pentru a studia omologia dintre ele a demonstrat că
ambele molecule pot fi considerate membri ai superfamiliei imunoglobulinelor:
prezintă regiuni legate prin punți disulfidice, care au o structură terțiară similară
domeniilor constante sau variabile ate imunoglobulinelor.

6.3.2. L Rol biologic


B. Benacereff se ocupa de răspunsul imun la polipeptidele sintetice simple, între
anii 1979-1980, și a observat că la unele linii de cobai răspunsul apare pe când la altele nu.
Cercetătorul realizează hărți genetice în care urmărește modul de răspuns imun în funcție
de linia pură de animale luate în discuție.
McDevit observă la șoareci aceeași dependență a răspunsului imun și sugerează
că s-ar datora tot MHC. Cei doi cercetători desemnează genele responsabile de răspunsul
imun drept gene Ir. Prin studii de hibridizare între linii, pure de cobai, respectiv șoareci, au
demonstrat că răspunsul imun depinde de altă regiune, codificată pe același cromozom 6 la
om, 17 la șoarece, situată în apropierea regiunii HLA-A, B, C. Această regiune a fost
denumită HLA-D, iar antigenele răspunzătoare de răspunsul imun drept antigene ale
răspunsului imun Ir.
> Aceste antigene nu apar la toate celulele nucleate ci doar la acelea implicate în
răspunsul imun: monocite/macrofage, LB, celule Langerhans, celule dendritice, celule
endoteliate, și pe LT activat.
> Unele gene, care le codifică, sunt polimorfe, iar altele monomorfe.
> Controlează eficient răspunsul imun prin implicarea în cooperarea LT- macrofag, LT-
LB, între subseturi LT (Th-Ts), liza celulelor tumorale sau infectate viral prin
cooperarea cu LTc și intervin în creșterea sau suprimarea răspunsului imun.

6.3.2.2. Restricția de histocompatibilitate


Rolul Ag Ir este de a prezenta antigenul limfocitului Th, acesta nefiind capabil să
recunoască antigenele străine solubile decât dacă sunt prezentate în conjuncție cu
antigenele MHC II. Pentru a putea fi văzute, intervine macrofagul care prelucrează
antigenul, îl fragmentează, iar peptidele rezultate sunt prezentate la nivelul membranei
celulare în contextul Aglr (MHC de clasa II). Și aici este valabil modelul dublei
recunoașteri al moleculelor MHC I. Dacă un antigen este prezentat în conjuncție cu
antigenele MHC II unui LTh atunci se instituie un răspuns imun. Dacă același antigen este
prezentat în conjuncție cu un produs al genelor din regiunea Ir de la alt individ nu se
produce stimularea subpopulației LTh, deci funcționează restricția de histocompatibilitate.
în realizarea unui răspuns imun adecvat și eficient, trebuie avuta în vedere o
cascadă de evenimente (cooperare celulară). Aceasta înseamnă o coordonare a activității
limfocitului Th ținând cont de rolul și intervenția macrofagului, a LT supresor/citotoxic
și/sau a altor subseturi limfocitare T și a subpopulației limfocitelor B.
63.23. Modul de apariție a complexului MHC de clasa 11-peptida antigemcă
Antigenele provenite de la agenții patogeni extracelulari fagocitați, sau moleculele
străine endocitare .și chiar microbii intracelulari care nu se replică în citosol ci în
veziculele din citoplasmă au ală soartă. Ele sunt prezentate limfocitelor Th CD4 + de către
moleculele MHC de clasa II. Acestea, după sinteza în ribozomi, sunt asamblate în lumenul
reticulului endoplasmatic sub formă asociată cu un lanț invariabil Ii, care împiedică fixarea
unei peptide în cavitatea formată de domeniile «i și pi ale moleculei MHC. Complexul
astfel format este glicozilat în aparatul Golgi și transportat apoi în endozomi sau lizozomi.
Aici, în mediu acid are loc proteoliza parțiala a lanțului Ii, cu menținerea legată de MHC a
unei porțiuni trunchiate a acestuia, denumită CLIP (class II associated invariant chain
peptide). Peptida respectivă evită legarea unei peptide antigenice de MHC II. O moleculă
similară MHC II, numită HLA-DM, catalizează eliberarea Iui CLIP și legarea unei peptide
antigenice.
Prin clivajul ulterior, sau prin disociere, CLIP este eliminat lăsând locul unei
peptide rezultate din prelucrarea antigenuiui în endozomi. Cavitatea moleculei HLA de
clasa II poate lega peptide mai mari, de 13-34 AA, derivate din proteazele acide din
interiorul endozomilor și lizozomilor. Aceste peptide se leagă, într-o conformație extinsă,
de-a lungul șanțului având extremitățile libere (nelegate). Scheletul lor aminoacidic este
menținut în poziție culcată de interacțiunile bilaterale șanțului. Deosebirile dintre
secvențele AA dintre acestea sunt date de diferențele alelice ale moleculelor MHC și
influențează capacitatea de legare specifică a diverselor peptide. Spre deosebire de alte
molecule care leagă peptide MHC nu-și poate realiza structura spațială compactă și
stabilitatea dacă nu are legată peptida specifică. în cazul în care nu este stabilă, molecula
este rapid disociată în lanțurile consecutive.
Complexul peptid: MHC II este transportat pe membrana celulei printr-o
veziculă, ca și în cazul MHC I. Recunoașterea lui se face de LTh CD + al cărui
receptor recunoaște specific secvențele de AA dispuse în interiorul șanțului, uneori
chiar pe cele terminale care atârnă în afara șanțului, care duce la realizarea
ansamblului tridimensional TCR - peptidă-MHC de clasa II.

6.4. Funcțiile MHC

Moleculele MHC de clasă I și II sunt importante în controlul răspunsului


imun, într-un proces numit restricția MHC.
Moleculele MHC sunt implicate în:
> Prezentarea antigenului
> Moleculele MHC I și II pot servi drept ținte pentru răspunsul imun în rejetul
grefelor
> Semnalizarea prin intermediul moleculelor co-receptor (MHC I - CD8, MHC II -
CD4) pentru celulele T citotoxice și respectiv, T helper

> producerea de anticorpi anti-MHC la recipientiil mconipatibil (anticorpi tip IgM și IgG)
în cazul transplantelor
> Reacția limfocitara mixta (ML.R): răspunsul limfocitelor T la antigene MHC, cu
transformarea blastică a limfocitelor stimulate
> Reacția
Ifr.Un , ; U.-1 t,l . '• ’ ’ . i

aceste celule pot să răspundă împotriva g gazdă; reacția GVH reprezintă


echivalentul in vivo al MRL
> Reacția de limfoliză alogeneică mediată celular (CML): după efectuarea unei MLR,
celulele T citotoxice sensibilizate lizează limfocitele stimulatoare; CML reprezintă
echivalentul in vivo al reacției de rejet al grefei.
Transplantele efectuate între indivizi identici HLA pot fi respinse deși într- un
interval de timp mai lung, cu excepția gemenilor monozigoți. Acest rejet, reprezintă
consecința existenței antigenelor minore de histocompatibiiitate.
Astfel, când donorul și recipientul sunt identici MHC, dar diferă genetic la nivelul
altor loci, rejetul grefei apare după un interval de timp mai mare. De aceea, polimorfismul
genetic responsabil de respingerea transplantelor identice MHC este denumit antigene
minore de histocompatibiiitate sau antigene H minore. Răspunsul față de antigenele minore
de histocompatibiiitate este mai puțin intens decât față de diferențele la nivelul MHC
deoarece frecvența limfocitelor T specifice este mai redusă. Celulele care răspund la
antigenele H minore sunt frecvent limfocite T CD8 +, ceea ce înseamnă că majoritatea
antigenelor H minore este formată din peptide legate în cupa moleculelor MHC I seif.
Totuși peptidele prezentate de moleculele MHC II seif pot să participe la răspunsul față de
grefele identice MHC.
Se știe că antigenele minore de histocompatibiiitate sunt peptide provenite din
proteine polimorfe, care sunt prezentate de către moleculele MHC ale grefei. Teoretic orice
proteină produsă de o celulă poate furniza peptide care să fie recunoscute ca antigene H
minore. Cum celulele grefei exprimă antigenul minor de histocompatibiiitate, răspunsul
față de aceste antigene va distruge întreaga grefe. Pentru aceasta, succesul transplantării
țesuturilor depinde de utilizarea drogurilor imunosupresoare puternice.
6.4.1 Generarea liganzilor celulelor T

Acțiunea celulelor T depinde de capacitatea lor de a recunoaște celule care


găzduiesc sau care au intemalizat patogeni. Limfocitele T își exercită acest rol prin
recunoașterea fragmentelor peptidice derivate din patogen, aceste peptide fiind legate în
cupa moleculelor MHC de pe suprafața celulelor infectate. Peptidele provenite din
patogeni care se dezvoltă în compartimente diferite ale celulei sunt recunoscute specific de
limfocitele T cu funcții distincte.
In interiorul celulelor există două compartimente majore separate de membrane:
Citoplasmă, care comunică cu nucleul prin intermediul porilor din membrana nucleară;
♦ Sistenwil veacnlar, care mclude rettcultil eiitloplasmatic, aparatas CMgi endozomii,
Ifeozottifl, și alte vezicule intracelulare. Sistemul vezicular este practic în contact cu
fluidul extracelular daca se ia în considerare faptul că veziculele
transportate prin membranele aparatului Golgi, pentru a-și elimina conținutal îa
exteriorul celulei: invers, endozomii preiau materialul extacelular și îl iniroduc în
sistemul vezicular.

Agenții infecțioși se pot replica într-unul din cele două compartimente


intracelulare: virusurile și unele bacterii se replică în citoplasmă, în timp ce cea mai
mare parte a bacteriilor patogene și unii paraziți eucarioți se replică 'în sistemul
vezicular (mclude endozomii și lizozomii).
Sistemul imun dispune de strategii diferite pentru a elimina agenții infecțioși
din cele două compartimente celulare.
Celulele infectate cu virusuri sau bacterii care se replică în citosol sunt
eliminate de către limfocitele T citotoxice, caracterizate prin prezența moleculei de
suprafață CD8. Uciderea celulelor infectate de către limfocitele T reprezintă un mijloc
important de a elimina sursele unor noi particule virale sau bacterii citoplasmatice și
poate duce la eliminarea infecției.
Agenții patogeni sau produșii lor din compartimentul vezicular al celulei sunt
detectați de către o clasă diferită de celule T helper, desemnate prin expresia pe
suprafață a moleculei CD4. Antigenele microbiene pot pătrunde în compartimentul
celular vezicular prin două moduri:
□ Unele bacterii și unii paraziți invadează macrofagele (celulele fagocitare) și
proliferează în veziculele intracelulare (endozomii);
□ Alte bacterii, care proliferează în spațiul extracelular, pot să secrete toxine și alți
produși și acestea sunt intemalizate prin endocitoză; în special limfocitele B au
mecanisme specifice de preluare a acestor antigene prin intermediul
imunoglobulinei de suprafață.

Limfocitele T CD4 (helper) sunt specializate în activarea altor celule și pot fi


împărțite în două clase funcționale: celule T CI>4+ inflamatorii (Tal) care activează
macrofagele, astfel încât devin capabile să distrugă bacteriile pe care Ie adăpostesc;
celule T CD4+ helper propriii-zise (TH2), care activează limfocitele B să producă
anticorpi.
Pentru producerea unui răspuns adecvat față de microorganismele
infecțioase este necesar atât ca celulele T să detecteze prezența materialului străin în
ambele compartimente celulare, dar și ca limfocitele T să poată discrimina în cele
două compartimente. Această discriminare se realizează prin transportul la
suprafața celulelor a peptidelor provenite din patogeni care se dezvoltă în
compartimente celulare diferite de către doua clase distincte de molecule MHC:
□ Moleculele MHC 1 transportă pe suprafața celulelor peptide provenite din patogeni
prezenți în citosol; complexul peptidic - MHC I exprimat pe suprafața celulară va fi
recunoscut de către limfocitele T CD8+;
□ Moleculele MHC II transportă peptide derivate din patogeni prezenți în sistemul
vezicular Ia suprafața celulei; complexul peptid-MHC II va fi recunoscut de
celulele T CD4+.
Generarea peptidelor presupune modificarea proteinei native, proces denumit
procesarea antigenuliii, iar expunerea peptidelor de către moleculele MHC pe suprafața
celulară este numită prezentarea antigenuliii.
Moleculele MHC de clasă I leagă peptide care au în general 8-10 arninoacizi.
MHC de clasă II prezintă în cupa peptide de minim 13 arninoacizi sau mai lungi; aceste
peptide stau în cupa MHC II într-o conformație elongată și pot să depășească marginile
cupei MHC II, care sunt deschise Ia ambele capete.
Datorită faptului că virusurile pot infecta orice celulă nucleată, MHC I este
prezent pe suprafața tuturor celulelor nucleate, deși nivelul expresiei acestor molecule
diferă cu tipul celular. Absența MHC I de pe suprafața eritrocitelor face din citoplasmă
acestor celule un sediu în care agenții infecțioși nu pot fi detectați de către limfocitele T.
Este posibil ca tocmai absența MHC I de pe suprafața eritrocitelor să permită
supraviețuirea speciilor de Plasmodium în aceste situsuri privilegiate.
Principala funcție a limfocitelor T CD4+ este să activeze alte celule ale sistemului
imun. în mod normal, doar celulele care participă în răspunsul imun exprimă pe suprafața
moleculele MHC de clasă II. Astfel moleculele MHC II sunt prezente pe suprafața
limfocitelor B, a macrofagelor și a altor celule prezentatoare de antigen, dar lipsesc de pe
suprafața majorității celulelor tisulare. Celulele T CD4 + helper care recunosc peptide legate
de moleculele de MHC II de pe suprafața limfocitelor B, activează celulele B să producă
anticorpi. Celulele T CD4+ inflamatorii care recunosc peptide legate de MHC II de pe
macrofage, activează macrofagele să distrugă patogenii conținuți în vezicule. Moleculele
MHC II sunt exprimate și pe celule prezentatoare de antigen specializate din țesuturile
limfatice, unde are loc activarea celulelor T CD4 + naive și diferențierea lor în limfocite T
helper sau inflamatorii. Multe alte tipuri de celule pot fi induse să exprime MHC II sub
acțiunea unor molecule biologic active numite citokine, care sunt eliberate în
cursul răspunsului imun. Acest fapt poate avea implicații atât în răspunsul imun.
Acest fapt poate avea implicații atât în răspunsul imun normal cât și în
autoiniunitate-.

A pasam! Viiflip

Jiu Wfc’l corni


ii divă

6.4. L1. Generarea liganzilor pentru MHC de clasă I


Peptidele care sunt legate de către moleculele MHC de clasă I sunt transportate
activ din citosol în lumenul reticulului endoplasmatic. Tipic, fragmentele antigenice care
se leagă de moleculele de MHC I pentru a fi prezentate celulelor T CD8 + sunt derivate din
virusuri. Virusurile preiau “mașinăria” de biosinteză a celulei infectate pentru a-și fabrica
propriile proteine în citosol. Moleculele de suprafață ale celulei sunt sintetizate pe fața
citosolică a reticulului endoplasmatic (RE) și apoi sunt translocate în lumenul RE, unde
trebuie să se plieze corespunzător înainte de a fi transportate la suprafața celulei. De aceea
peptidele derivate din proteinele virale din citosol trebuie să pătrundă în lumenul RE și ă se
lege de moleculele MHC I pentru a fi transportate pe suprafața celulei.
Peptidele sunt transportate din citosol în lumenul RE, unde se găsesc moleculele
MHC I, de către proteine transportoare (TAP-1, TAP-2). Cele două proteine TAP
formează un heterodimer plasat pe membrana RE.
Ltimeniii RE

Membrana RE
Citosol

Fig.6.VIL Structura complexului transportor din membrana reticululuî


endoplasmatic (E. Carasevici)

M&t ATP-1 cât și ATP-2 prezintă un domeniu hidrofob și un domeniu care leagă
ATP-ul, care prin asamblare formează un transportor cu 4 domenii. Domeniul care leagă
ATP-ul este plasat în citoplasmă celulei, în timp ce domeniul hidrofob traversează
membrana RE și poemină în lumen.
Cele două gene pentru TAP se găsesc în regiunea genelor pentru clasa a lift a
complexului MHC (între genele DP și DQ), fiind strâns asociate cu două gene numite
LMP (low molecular weight polypeptides), care codifică proteine cu greutate moleculară
joasă, componente ale proteazomului. Mutațiile genelor TAP împiedică prezentarea
antigenului de către moleculele MHC de clasă I.
Moleculele MHC de clasa I nou sintetizate sunt reținute în interiorul RE într-o
formă parțial pliată până în momentul legării peptidului; în absența peptidului moleculele
MHC I sunt instabile, fiind susceptibile la degradare în RE. Aceasta este explicația faptului
că celulele cu mutații ale genelor TAP-1 sau TAP-2 nu reușesc să exprime moleculele
MHC I pe suprafața celulară.
Lanțurile a nou sintetizate ale MHC I se leagă rapid de o moleculă de 88 kDa
exprimată pe membrana RE, numită calnexină (reține moleculele de MHC I parțial pliate
în RE). Calnexina se mai asociază în RE cu alte proteine imature parțial pliate ca TCR,
imunoglobuline, MHC II, având un rol în asamblarea multor molecule cu roluri
imunologice importante. în momentul în care p2m se leagă la lanțul a al MHC I,
heterodimerul a: este eliberat de pe calnexină.
CELULA

Urmează legarea MHC I la un complex format din două proteine: calretîculina


și tapasina (proteină asociata TAP-1). în acest fel heterodimerul a: p 2m este legat la
subunitatea TAP-1 a complexului transportor și poate aștepta transportul în lumenul
RE a unui peptid corespunzător. Nu se știe dacă asocierea la subunitatea TAP-1 a
transportorului are un rol direct în încărcarea peptidelor în cupa MHC, sau doar
permite moleculelor MHC I să scaneze peptidele care sunt transportate în lumenul RE.
în final legarea unui peptid în cupa MHC I duce la eliberarea de pe Tap a
moleculei MHC complet pliate, complexul MHC I: peptid fiind eliminat într-o
veziculă RE și transportat la suprafața celulei.
în celulele normale (neinfectate), moleculele mature de MHC I de pe suprafața
celulară prezintă în cupă derivate din proteine seif. Când o celulă este infectată viral,
prezența în exces a moleculelor MHC I, permite prezentarea rapidă, a peptidelor derivate
din patogen la suprafața celulei infectate.
Peptidele derivate din patogeni care se dezvoltă în citoplasmă sunt generate în
citosol înainte de a fi transportate în RE. Proteinele sunt continuu degradate în interiorul
celulelor și apoi înlocuite cu proteine nou sintetizate. Un rol important în degradarea
proteinelor citosolice este jucat de un complex proteazic multicatalitic, format din 28 de
subunități (care formează o structură cilindrică, compusă din 4 inele, fiecare din ele cu câte
7 subunități), fiecare cu o greutate moleculă cuprinsă între 20-30 kDa, complex numit
proteazom.
Două dintre subunitățile proteazomului (LMP2 și LMP7) sunt codificate în
regiunea pentru clasa II a MHC, genele LMP2 și LMP7 fiind situate în vecinătatea genelor
TAP-1 și TAP-2. Aceasta sugerează că proteazomul are un rol specific în generarea
peptidelor care vor fi prezentate de moleculele MHC de clasă I. Nu toți proteazomii dintr-o
celulă include cele două subunități LMP2 și LMP7. Este posibil ca rolul subunităților
proteazomului codificate în regiunea MHC II să fie legarea proteazomului la membrana
RE sau chiar la complexul TAP-l/TAP-2, permițând transferul eficient al peptidelor
generate de proteazom în lumenul RE.
Moleculele MHC de clasă I prezintă și fragmente peptidice din proteine
membranare sau secretate, care sunt în mod normal translocate în lumenul RE în timpul
sintezei lor. Probabil, o fracțiune mică din aceste proteine nu reușește să fie
translocată corect în RE și este sintetizată în citosol Acest mecanism poate explica
faptul că glicoproteinele de pe suprafața virusurilor pot genera peptide care sunt
prezentate de moleculele de MHC de clasă I.

6.4. L 2. Generarea liganzilor pentru MHC de clasă II


Peptidele prezentate de moleculele MHC II sunt generate în vezicule intracelulare
acidifîate. în timp ce virusurile și unele bacterii se replică în citosol, alte clase de patogeni
(inclusiv micobacteriile) se replică în vezicule intracelulare ale macrofagelor. Proteinele
derivate din acești patogeni nu sunt accesibile proteazomilor datorită faptului că sunt
situate în vezicule închise prin membrane. Proteinele din acest compartiment celular sunt
degradate de proteaze veziculare, rezultând peptide care sunt legate în cupa moleculelor
MHC II, pentru a fi transportate la suprafața celulei, unde pot fi recunoscute de către
limfocitele T CD4+. Antigenele care sunt prezentate de către moleculele MHC de clasă II,
rezultă prin degradare în endozomii acidifiați.
în unele cazuri sursa peptidelor este reprezentată de bacterii sau paraziți care au
invadat celula și care se replică în veziculele intracelulare. în alte cazuri microorganismele
sau proteinele străine sunt fagocitate de celulele fagocitare și preluate în lizozomi pentru a
fi degradate. Proteinele pot pătrunde în veziculele intracelulare și prin legare la moleculele
de imunoglobulină de pe suprafața limfocitelor B, urmată de internalizarea complexului Ig:
antigen.
în drumul spre interiorul celulei, pH-ul veziculelor în care sunt incluși patogenii
(endozomii) scade progresiv. Veziculele căii endozomale conțin proteaze care devin active
la pH acid și pot degrada proteinele conținute în vezicule, rezultând peptide. Printre
proteazele prezente în endozomi se găsesc catepsinele B, D și L.
Moleculele MHC de clasă II nou sintetizate se deplasează spre suprafața celulei în
interiorul unor vezicule, care la un moment dat întâlnesc și fuzionează cu endozomii
acidifiați, care se deplasează în sens contrar. Fragmentele peptidice provenite din
degradarea patogenilor din vezicule sunt legate în cupa MHC II și transportate la suprafața
celulei, unde pot fi recunoscute de către limfocitele T CD4+.
Similar moleculelor MHC de clasă I, moleculele MHC II sunt sintetizate pe fața
citosolică a reticulului endoplasmatic și apoi sunt translocate în lunienul RE. Funcția
moleculelor MHC de clasă II este de a prezenta limfocitelor T CD4 + peptide generate în
veziculele intracelulare ale limfocitelor B și macrofagelor. Apoi celulele T CD4 + activează
macrofagele și limfocitele B să distrugă patogenii e care îi conțin, să producă anticorpi.
Datorită faptului că moleculele MHC II sunt specializate în prezentarea
antigenelor derivate din patogeni intraveziculari, este esențial ca moleculele MHC II nou
sintetizate din lumenul RE să fie împiedicate să lege peptidele transportate în RE de către
transportorul TAP-l/TAP-2. Acest lucru este realizat prin asamblarea moleculelor MHC II
nou sintetizate cu o proteină specializată, numită
:
i _ - ■ iui
- -< ■ ■' > '■■ J . - J :

aspiri.r = __ .x, __
asociate cu calnexina.

CEH LA __
crrosoL
RETICUL ENDOPLASMATI

MHCII incomplet i nliat

cainoxină citosolice

Fig,6.X» Asocierea MHC II cu lanțul invariabil în RE

Doar în momentul în care asamblarea este finalizată și rezultă un complex format


din 9 lanțuri, acesta este eliberat de pe calnexină pentru a fi expulzat din RE. In cadrul
complexului nonameric, moleculele MHC II nu pot să lege peptide, astfel încât peptidele
aduse în lumenul RE nu sunt prezentate, de obicei de către MHC II. Lanțul invariabil are și
o a doua funcție - de a dirija transportul moleculelor MHC II într-un compartiment
endozonal cu pH scăzut. Complexul MHC: lanț invariabil este reținut în compartimentul
endozomal cu pH scăzut aproximativ 5 ore. în acest interval de timp, lanțul invariabil este
clivat la nivelul mai multor situsuri. Clivarea este ordonată, inițial este generată o formă
truncată din lanțul Ii, care rămâne legată la molecula MHC II și o reține în interiorul
compartimentului proteolitic și un fragment numit CLIP (situat în cupa MHC II, fiind
necesară îndepărtarea lui pentru a permite legarea peptidelor derivate din patogeni). Prin
acțiunea moleculei HLA-DM, care este codificată în regiunea MHC Ii și are o structură
asemănătoare MHC II, se facilitează îndepărtarea CLIP din cupa MHC II și legarea
peptidelor generate prin clivajul proteolitic al patogenilor din compartimentul vezicular.
CEL CL A

Veziculă
exportată din RE

Spre deosebire de moleculele MHC II, molecula HLA-DM nu se exprima pe


suprafața celulelor și se găsește predominant în compartimentul vezicular asociat
MHC II. Moleculele HLA-DM nu necesită prezența în cupă a peptidelor pentru
stabilizare. Principalul rol al moleculei HLA-DM este dirijarea eliberării fragmentului
CLIP din cupa MHC II și apoi încărcarea în cupă a peptidelor antigenice.
După legarea peptidelor, moleculele MHC II sunt transportate la suprafața
celulei și exprimate. Antigenele prezentate pot fi recunoscute de către limfocitele T
CD4+. \
în celulele normale (neinfectate), moleculele MHC II leagă peptide din
proteine seif. Moleculele MHC II care după disocierea de lanțul invariabil nu reușesc
să lege endozomal. Fragmentele rezultate din degradarea moleculelor de MHC II
reprezintă un component major al peptidelor prezentate de către moleculele MHC II
în celulele normale. Acest fapt sugerează că și moleculele MHC de clasă II, ca și
MHC de clasă I, sunt produse în exces.

Rezumat
Antigenele HLA I și clasa a H-a, total diferite sunt codate de gene localizate
pe brațul scurt al cromozomului 6 uman.
MHC clasa I,format din HLA-A,HLA-B și HLA-C nu cuprinde decât o
singură genă pentru fiecare moleculă de mai sus, care produce lanțul asociat cu o 2-
154
microglobulină. "Buzunanil” format ele domeniile a 1 și a 2, purtătoare ale
polimorfismului, acceptă un peptid endogen de 9 AA, provenit din proteinele proprii sau
de la un virus mtracelular. Prin intermediul TCR, limfocitele T citotoxice CD8+ recunosc
numai peptidele antigenice prezente de la HLA clasa 1 (restricție HLA). Molecula
accesorie CD8 este necesară pentru recunoașterea părții constante a domeniului. «3 a
HLA I. Astfel limfocitele T citotoxice pot supraveghea toate celulele din organism, HLA
calasa I fiind cvasiubicuitare. MHC calasa a Ii-
а, cu HLA-DR,HLA-DQ și HLA-DP posedă o genă A și o genă B pentru formarea
heterodimerilor a/p ai moleculei HLA-IL în ” buzunarul” format de domeniile al, pl
purtătoare ale polimorfismului se leagă un peptid exogen cu 12-20 AA, provenit dintr-o
proteină endocitată. HLA clasa a II-a nu sunt prezente cu câteva excepții decât pe celulele
prezentatoare de antigen. Rolul lor este de a permite răspunsul imun determinat de
limfocitele T helper CD4+. Prin intermediul TCR, limfocitele T helper CD4+ recunosc
numai peptidele antigenice prezentate de HLA caisa II (restricție HLA). Molecula
accesorie D4 completează reacția de recunoaștere a părții monomorfe a regiunii p2 a
MHC clasa a II-a.
în domeniul transfuziei sau grefei de organ, HLA. clasa I sau a II-a pot interveni
în mod egal în fenomenul de rejet. Legătura dintre HLA și diferite boli poate fi datorată
unei asocieri care necesită un studiu intrafamilial sau o legătură care traduce un risc
relativ între subiecții bolnavi și subiecții normali din aceeași populație.

б. 5. Nomenclatura moleculelor HLA calasa I (1995)

Serologic: la început nu s-a făcut distincția între HLA-A și HLA-B, antigenele


HLA-1,2,3 și 5 și au fost raportate ca HLA-A și antigenele HLA-5,8 ca HLA-B

Biologia moleculară s-a utilizat recent pentru clasificarea genelor HLA I.


Gene Fenotip Subdivizii Alele

HLA-A Al A*01011a0102
A2 A*02011a0213
A3 A*0301 la 0302
A9 A23 A*2301
A24 A*2401 la 2403
A10 A25 A*2501
A26 A*26011a2604
A34 A*3401 la 3402
A66 A*6601 la 6602
AII A*1101all02
A19 A29 A*2901 la 2902
A30 A*3001 la 3003
A32 A*3201
A33 Â*31011 la 31012
A74 A*7401
A24 A*2403
A28 A68 21*668011,68012
A69 A*6901
A36 A*3601
A43 A*430l
A*8001
HLA-B B5 B51 B*5101 la 5105
B52 B*52011 la 52012
B7 B *0701 Ia 0704
B8 B*0801 la 0802
B10 B72 B*1503
B1.2 B44 B*44021a4404
B45 B*4501
B13 B*1301 la 1302
B14 B64 B*1401
B65 B*1402
B15 B*15Î1
B15 B62 B* 1501,1504-1508
B63 B*1516-1517
B75 B*1502
B76 B*1512,1514 la 151.9
B77 B*1513
B*1518
B16 B38 B*3801 la 3802
B39 B*3903 la 3904
B17 B57 B*5701 la 5702
B58 B*5801
B18 B*1801 Ia 1802
B21 B49 B*4901
B5O B*5001
B22 B54 B*5401
B55 B*5501 la 5502
B56 B*5601 la 5602
B27 B*2701 la 2708
B35 B*35O1 la 3508
B37 B*37O1
B39 B*3901,39013la 39021
B40 B60 BM0011 la 40012
B61 B*40021a4006
B40 B*40031a4006
B41 B*4101
B42 B*4201
B46 B*4601
B47 B*4701
B48 B*4801 Ia 4802
B51 'W A >< "
B53 B*5301
B59 B*5901
B67 JEF15O9
B70 B*1509
B70 B71 B*1510
B72 B*1503
B73 B*7301
B78 8*7801 i
HLA-C Cwl Cw*0101 la 01025101 1
Cw2 i Cw*0201 la 02022
Cw3 Cw*030Î la 0304
Cw4 Cw* 0401 la 0402
Cw5 Cw* 0501
Cw6 Cw* 0601 la 0602
Cw7 Cw*0701 la 0703
Cw8 Cw* 0801 la 0803
Cw*1201 la 1203
Cw* 1301
Cw* 1401 la 1402
Cw* 1501 la 1504
Cw*1601 la 1602
Cw*1701

6.6. Nomenclatura moleculelor HLA clasa 11(1995)

Genele HLA clasa II(HLA-D) sunt divizate în subregiuni: DR, DQ, DO, DM,
DN, DP.
Gena este urmată de litera A sau B după lanțul a sau P sintetizat, apoi de un
număr în cazul lanțurilor diferite:
*subregiunea DR= DRA unică și DRB1, DRB3, DRB4 și DRB5;
*subregiunea DQ= DQA1, DQB1;
*subregiunea Dp= DPA, DPB1 (s-au exclus pseudogenele).

Alelele sunt separate de gene printr-un asterix ->DQBl*O101


Alelele au 4 sau 5 cifre: primele două dau specificitatea serologică și celelalte desemnează
alelele determinate prin biologie moleculară.

Gene Fenotip Subdivizii Alele


DRÂ1 Monomorfa DRAl*0101 la 0102
DRB1 DR1 DRBl*0101 la 0104”
DR2 DR15 DRB1* 1501 la 1504
DR16 DRB1* 1601 la 1606
DR17 DRB1* 03011 la 3012
DR 18 DRB1* 0302 la 0305
_______DR4______
DRBl* 0401 Ia 0422 _______
' DR5 ~
PRII L, DRB1* 1101.1a 1119 _ DRB1*
DR12 1201 Ia 1203
^.DR6_______ DR13 ; _ DRBl* 1301 la 1319____________
DR14 DRB1* 1401 la 1418
DR7 DRBl* 0701
DR8 DRBl* 0801 la 0811
DR9 DRBl *0911 la 09012
DR10 _ DRBl* 1001
DRB3 DR52 DRB3*0Î01
DRB3*030Î
DRB4 DR53 DRB3*01011a0103
DRB5 DR51 DRB3*0101 la 0203
DQA1 DQAP01.01 Ia 0104
DQAP0201
DQA 1*0301 îa0302
- - --------- DQAl*0401

—“-——--------- ——~ DQAP0501 la 0503


DQA 1*0601
DQB1 DQ1 DQ5 DQB 1*0501 Ia 0504
DQ6 DQB1*0601 la 0605
DQ2 DQB 1*0301
DQ3 DQ8 DQB 1*0302
DQ9 DQB 1*0303
DQ7 DQB 1*0304 la 0305
DQBl*0401 la 0402
DQ4 DQB 1*0401 la 0402
DPA1 DPA1 *0103 la 6104
DPA1* 0201 la 0202
DPA1* 0301
DPAl*0401
DPB1*O1O1 la 01012
DPB1 DPwl DPBP0201 la 0202
DPw2 DPBP0401 la 0402
DPw3 DPB1*0501
DPw4 DPBP0601
DPw5
DPw6
DPBl*0801 la 5801(51)
6.7. Sistemul «Teste grilă

1. Celulele care nu exprimă antigene HLA de clasă •


prin interferau gammaj
A. Limfocite B
B. Keratinocite
C. Macrofage
D. Celule endoteliale vasculare
E. Celule Kupffer
2. Celulă implicată în mod principal într-o interacțiune cu o peptidă antigenică
purtată de un antigen HLA de clasă II pe o celulă prezentatoare:
A. Limfocit T auxiliar
B. Limfocit T citotoxic
C. Limfocit B
D. Celulă NK (natural kille)
E. Macrofag
3. Antigenele HLA sunt:
A. Izoantigene
B. Alloantigene
C. Lipsite de rol în respingerile de grefă
D. Recunoscute de limfocitele autologe
E. Codate de gene purtate de cromozomi, diferiți după clasa lor I sau II
4. Anticorpii anti-HLA:
A. Sunt anticorpi naturali la subiecți neimunizați
B. La o multipară, reacționează cu limfocitele tatălui copilului
C. Pot rezulta din transfuzii
D. Pot să se dezvolte după grefa de rinichi allogenică
E. Eventual pot fi utilizați ca reactivi pentru tipajul HLA
5. Clasa respectivă de antigene HLA este :
A. I pentru HLA-A
B. II pentru HLA-B
C. III pentru HLA-C
D. I pentru DQ
E. II pentru DR
6. Proprietate (tăți) asociată (e) antigenelor HLA de clasă II:
A. Legătură HLA boli autoimune
B. Instructaj timic al limfocitelor T
C. Stimulare principală m reacție limfocitară mixtă
D. Ținte a efectorilor în respingerea de grefa
E. Reacție a grefonului împotriva gazdei
7. Indicați propoziția inexactă referitoare Ia complexul HLA :
A. Transmitere autozomică dominantă
B. Fiecare genă HLA-A posedă numeroase allele
C. Genele HLA-A au o segregare independentă de genele HLA-B în cursul
meiozei normale
D. Anumite altele HLA sunt associate susceptibilității anumitor boli
E. Reacția limfocitară mixtă este datorată unei diferențe de antigene de-
clasa II între cele 2 populații celulare
8. Celulele care exprimă în mod constitutiv antigenele HLA de clasa II s
A. Limfocite B
B. Limfocite T
C. Macrofage
D. Celule Kupffer
E. Keratinocite
9. Dintre deficitele urmtoare, care este(sunt) transmise cu grupele HLA?
A. Deficit de C2
B. Deficit de C4
C. Deficit de Properdină
D. Deficit de 21-hidroxilază
E. Deficit de b eta-2-microglobulină
10. Referitor Ia sistemul HLA :
A. Moleculele de clasă II nu apar pe limfocitele B decât după activare
B. Genele HLA sunt expresie codominantă
C. Moleculele de clasă I au un singur lanț
D. Lanțul ușor al moleculelor de clasă II este beta-2-microglobulina
E. Există o asociere între anumite grupe HLA și anumite boli
11. Antigenele de clasă II ale complexului major de histocompatibilitate :
A. Sunt exprimate de limfocitele B neactivate
B. Sunt exprimate de limfocitele T neactivate
C. Sunt antigene de transplantare fără o altă funcție imunologică
D. Conțin un lanț ușor care este beta-2-microglobuIina
E. Genele lor sunt de expresie codominantă
12. Pentru a induce un răspuns T, celula prezentatoare trebuie să prezinte antigenul
în asociere cu o moleculă a complexului major de histocompatibilitate, de același
grup ca și donatorul limfocitei T. Acest fenomen este:
A. Toleranță
B. Modulație imunologică
C. Dezechilibru de legătură
D. Restricție HLA
E. Auto-imunitate
13. Proprietate(tăți) asociată (e) antigenelor HLA de clasă I:
A. Control genetic
B. Instructaj timic al limfocitelor T
C. Stimulare principală îh reacție limfocitară mixtă
D. Rol principal într-o respingere de grefa viguroasă
E. Reacție a grefonului împotriva gazdei
14. în ce mod (ari) dintre cele cinci de mai jos, un bolnav se poate imuniza față de
antigende sistemului HLA ?
A. După o infecție cu citomegalovirus
B. După o sarcină
C. După un transplant de organ
D. După o transfuzie de concentrat eritrocitar obișnuit
E. După o lungă corticoterapie
15. Dintre propozițiile armatoare referitoare Ia produșii genelor de clasă I ale
complexului major de Mstocompatibilitate a omului, una singură este exactă.
Care?
A. Ei sunt prezenți doar pe limfocite
B. Ei sunt puși în evidență prin reacții de aglutinare
C. Ei joaca un rol important în activarea complementului
D. Ei sunt constituiți din două lanțuri, cu greutăți moleculare diferite
E. Ei nu induc formarea de alloanticorpi
16. La nivelul antigenelor de histocompatibilitate de clasă I, specificitâțile
alloantigenice simt purtate de:
A. Lanțul ușor
B. Lanțul greu
C. Beta-2-microglobulina
D. Lanțul invariant
E. Nici, un răspuns nu este exact
17. La om, cromozomul care poartă genele complexului major de
histocompatibilitate este cromozomul:
A. 2
B. 6
C. 12
D. 14
E. 22
18. Antigenele HLA de clasă I:
A. Sunt glicoproteine
B. Au o structură în domenii
C. Sunt lipoproteine
D. Au două lanțuri reunite prin legăturile ne-covalente
E. Au beta-2-microglobulină care este suprtui specificității allotipice
19. Care este probabilitatea de “a găsi” o identitate a antigenelor de clasă I și de
clasă II a complexului major de histocompatibilitate a omului la doi indivizi
neînrudiți?
A. 10exp-l
B. 10exp-2
C. 10exp-3
D. 10exp-4
E. <10exp-4
20. Punerea în evidență a antigeleloi
de:
A. Coombs direct
B. Linifocitotoxicitate
C. Prin cultură mixtă limfocitară
D. Hemaglutinare
E. Coombs indirect
21. Dintre propozițiile următoare care se aplică antigenelor de histocompatibilitate
de clasă II?
A. Exprimate de toate celulele nucleate
B. Formate din 2 lanțuri de aproximativ 28 și respectiv 33 kD
C. Au o structură în domenii
D. Joacă un rol în fenomenele allogenice ale recunoașterii antigenelor non-HLA
de către celulele citotoxice
E. Joacă un rol în fenomenele de cooperare celulară B-T-macrofage
22. Antigenele HLA de clasă I sunt molecule implicate în interacțiuni celulare
în cursul răspunsului imun. Ele intervin mai ales în cooperarea între:
A. Limfocitul T “helper” și limfocitul T supresor
B. Limfocitul T și limfocitul B
C. Monocit (sau macrofag) șiT limfocit
D. Limfocit T citotoxic și ținta sa
E. Celula NK și ținta sa
23. Antigenele de histocompatibilitate de clasă II Ia om sunt:
A. Antigenele HLA A și B
B. Omologul antigenelor șioarecelui
C. Formate din două lanțuri de alfa si beta
D. Formate dintr-un lanț greu și din beta-2-microglobulină
E. Prezente pe toate celulele nucleate
24. Produșii genelor de clasă I a complexului major de histocompatibilitate:
A. Sunt prezenți pe toate celulele nucleate ale organismului
B. Pot fi puși în evidență prin reacția de cultură mixta de limfocite
C. Au un lanț ușor constituit din beta-2-microglobulină
D. Pot fi detectați cu ajutorul anticorpilor anti-DR
E. Sunt recunoscuți de limfocitele T citotoxice
25. Antigenele de clasă II ale complexului major de histocompatibilitate:
A. Sunt exprimate de limfocitele B ne-activate
B. Sunt exprimate de limfocitele T ne-activate
C. Sunt exprimate de anumite macrofage
D. Sunt prezente în anumiți factori de cooperare produși de celulele T
E. îsi văd expresia crescută de către interferon
26. Antigenele de clasă I ale sistemului HLA sunt:
A. Definite serologic
B. Prezente pe toate celulele nucleate
C. Codate de locusul HLA-A, -B sau -C
D. Ținta T limfbciteIorCD8+ în caz de reacție de respingere
E. Ținta limfocitelor B în caz de reacție de respingere
27. Genele locusitlui HLA-DR uman cedează pentru anti
A. Toate celulele organismului, cu excepția hematiilor
B. Limfocitele T
C. Hematii
D. Plachete
E. Celulele endoteliale activate
28. Referitor Ia aiitigenele de clasă I ale complexului major de histocompatibilitate,
desemnați răspunsiil(rile) exact (e ):
A. Sunt codate de gene situate pe brațul scurt ai cromozomului 6
B. Sunt formate dintr-un lanț greu asociat în mod necovalent cu o moleculă de
beta-2-microglobulină
C. Nu sunt exprimate pe limfocitele T în repaus
D. Sunt tipate cu ajutorai reacției de cultură mixtă limfocitară
E. Posedă o secvență intracitoplasmică în mod particular lungă
29. Face (fac) obiectul unei restricții de către antigenele HLA de tip II:
A. Citotoxicitate a limfocitelor T gama-delta
B. Cooperare legată B-T
C. Interacțiune celulă T ~ celulă prezentând antigenul
D. Recunoașterea antigenului de către limfocitele T CD8
E. Citotoxicitate prin celulele NK (natural killer)

6.8. Răspunsuri teste

■ BD 16 B
B .A 1IBI B
B : BD Oif ABD
< BCDE liil E
5 i. AJJ llil B
fi ' ABCE cilii BCE
7 .. C lin D
B ACD 23 BC
' ABD felii ACE
1 BE 25 ACE
10 E 26 ABCD
1 D 27 EB
1 BDE 28 ABD
3
B . BCD 29 BC
1l D
5
Capitolul 7
COMPLEMENTUL

Complementul este principalul constituent al apărării naturale al imunității


umorale și respectiv unul dintre elementele importante ale reacției imune survenite ca
urmare a acțiunii anticorpilor. Experiențele toi Border (1895) asupra lizei bacteriene au
demonstrat că alături de o substanță termostabilă specifică bacteriilor (anticorpii), există
și o substanță termolabilă, nespecifică, prezentă în serul proaspăt înainte de imunizare
(complementul)
Complementul are trei funcții: apărarea nespecifică contra infecției, eliminarea
complexelor imune, reglarea fiziologică a răspunsului uman imun.
Cu toate că în mod obișnuit are un rol benefic, complementul poate avea și
efecte negative.
Sistemul complement cuprinde circa 30 de componente celulare sau plasmatice.
Substanțele activatoare reprezintă 5% din suma proteinelor serice, componenta C3 fiind
sbstanța cea mai abundentă (1,3g/l). S-au descris două căi de activare: una numită
clasică iar cealaltă alternativă, care converg către C3 apoi urmează o cale efectoare
comună implicând ultimele componente ale sistemului complement. în fiecare dintre
etape, intervin proteine activatoare, inhibitoare sau reglatoare precum și receptorii pentru
complement. Aceste elemente se găsesc fie în plasmă fie la nivelul peretelui celulelor
autologe sau omologe.
în mod curent, sistemul complement este desemnat prin litera C. Pentru fiecare
componentă se adaugă o cifră de la CI la C9 care este eventual urmată de o literă ce va
reprezenta o anumită subdiviziune, spre exemplu pentru CI există Clq, Cir și respectiv
Cls. Ca urmare a activării sistemului C unele componente (C4,C2,C3,C5) sunt
fragmentate, aceste fragmente fiind desemnate printr-o literă atașată componentei
inițiale (exemplu C3a și C3b). în general componenta b este de dimensiuni mai mari
(excepție în cazul C2a) și se fixează la CI.
CI. în sângele circulant există un complex plurimolecular ce conține o moleculă
de Clq, două molecule de Cir și două molecule de Cls, situate în jurul ionilor de calciu și
asociate inhibitorului CI denumit Clinh. Compusul Clq cu o greutate moleculară de
400.000Da a fost comparat cu un buchet de 6 lalele. Fiecare floare este la rândul său
compusă din 3 lanțuri de proteine alipite și terminate în mod globular. Fixarea Clq prin
mai puțin de două părți globulare periferice de 164
fragmentele Fc ale imunglobulineior permite activarea sa cu eliberarea Clinh din complexul
plurimolecular. Acest fenomen antrenează pe de altă parte autoactivarea moleculelor CIR și
Cls. Componenta C1S are o activare senesterazică prin care poate să cliveze următoarele 2
componente C4 și C2
C4.Este fragmentat în C4a, moleculă mică cu activitate analfilactoidă și respectiv
C4b de dimensiuni mai mari care se leagă printr-o legătură covalentă fie de fragmentul Fab
al anticorpului, fie la nivelul peretelui bacterian sau la nivelul unor celule. Ansamblul
formează complexul Cl-C4b notat pe scurt C14b.
C2. Aceeași esterază (Cls) împreună cu fragmentul C4b, clivează o moleculă de C
în C2b (o moleculă mică cu activitate de tip kinină) și în C2a (moleculă de dimensiune mai
mare care se leagă de structura țintă). Amsamblul necesită prezența Mg2+ și formează C3
convertaza căii clasice sau C4b2a. în acest moment, anticorpii și respectiv componenta CI
pot să se detașeze de structura țintă iar procesul poate continua.
C3.Este clivată în C3a și C3b de către C4b2a. C3a este o moleculă mai mică și are
în mod primordial o activitate anafilactoidă și chimiotactică în timp ce subcomponenta C3b
se fixează pe structura țintă datorită unei punți realizate între un radical tioester și o grupare
OH sau NH2 de pe suprafața celulară acceptatoare. Pe de altă parte C3 poate fi inactivat de
factorul I rezultând C3bi iar apoi clivat într-o moleculă mare C3c (libera) și o moleculă
C3dg restantă de pe structura țintă care poate apoi să se transforme în C3d. C3b format
permite constituirea C5 convertazei(C4b2a,C3b) pe calea clasică

7.1. Calea Clasică

7.1.1. Activarea sistemului complement


Componentele C se găsesc în ser în stare inactivă. Pentru a declanșa activarea lor
este necesar un anumit stimul. Pentru calea clasică punctul de pornire este reprezentat de
către complexul antigen-anticorp unde anticorpii sunt de tip IgM (domeniul CH4) sau de tip
IgG (domeniul CH2) corespunzând subclaselor IgGl, lgG2 sau lgG3. Complementul poate
fi activat de singura moleculă de IgM sau de către două molecule de IgG apropiate una de
alta. Activarea este posibilă și în cazul unor molecule de IgG agregate
în mod asemănător calea clasică poate fi activată de către unele microorganisme
sau diferite substanțe chimice: bacterii gram negative (sallmonela, E.coli, Neisseria)
retrovirusuri, glicoproteina anvelopei Hiv, complexe heparină-protamină etc.

7.1.2. Proteine reglatoare


Factorii plasmatici:
* inhibitorul pentru CI(Clinh) prezent în plasmă sub formă inactivă este fixat pe CI pe care
îl inhibă în mod spontan, pe de altă parte disociază CI activat prin formarea unui
complex Clinh-Clr-Cls-Clinh și inhibă activarea, clivarea lui C4 de către Cls.

* factorul I este o endopeptidază care cliveaza C4b în C4c si C4d și inactivează C3b
în C3bi apoi. în C3dg. Ea intervine într-o manieră asemanatoare și în calea alterna.
* C4bp (C4 binding protein) disociază complexul C4b2a și are rol de cotactor pentru
factorul I.
* N carboxipeptidaza lizează C3a, C4a, C5a prin clivare
Factorii celulari:
* DAF(decay accelerating factor)
* MCP(membrane cofactor protein)
* CR1 (complement receptor 1)
Acești factori inhibă activarea complementului la nivelul celulelor autologe și
omologe prin disocierea C3 convertazei căii clasice,

7.2. Calea alternativă și Calea de Amplificare

7.2.1. Activarea
Calea alternativă constituie una dintre primele linii de apărare a organismului
contra unui agent patogen, înaintea constituirii răspunsului imun. Această cale poate fi
activată de către diferite microorganisme precum și de numeroase substanțe neimune,
precum:
* bacterii Gram+ sau ~ (ex streptococcus pneoumonie)
* virusuri (ex celule infectate sau transformate de către virusuri)
* fungi (ex candida albicans)
* paraziți (ex schistosoma mansoni, Trypanosoma cruzi)
* diverse substanțe: lipopolizaharide bacteriene(LPS), endotoxine bacteriene, zymosan,
insulina, fibre de azbest, hemoblogină, prafuri, unele substanțe de contrast utilizate în
radiologie, responsabile de reacția anafilactoidă.
Calea altenă poate fi activată în complexele imune care cuprind IgG sau IgA.
Substanțele căii aleterntive și de amplificare cuprind:
* C3.în plasmă prin proteoliză spontană a C3 sunt formate în permanență mici cantități de
C3b. Moleculele de C3b se fixează de suprafețele acceptoare în particular de peretele
microorganismelor sau de celulele infectate și alterate. Câteva bacterii a căror structură
este bogată în acid sialic pot evita acțiunea sistemului complement. La rândul sau C3b
acționează asupra factorului B.
* Factorul B. Element al căii de amplificare, factorul B este ciivat în Ba și Bb. Complexul
C3bBb format în prezența ionilor de Mg2, constituie C3-convertaza alternativă care
cliveaza noile molecule de C3 în C3b. Acest clivaj accelerat de C3 dă naștere la C5-
convertază(C3bBb)
* Factorul D. Factor prezent sub formă activă în ser înainte de activarea C, clivează
factorul B ceea ce facilitează formarea complexului C3bBb.
Ansamblul factorilor activatori ai căii clasice și alternative realizează o bluclă de
amplificare care permite transformarea numeroaselor molecule de C3 în C3b astfel încât
C3b să acopere (opsoniezeze) peretele bacterian.
Există două tipuri de suprafețe:
* Suprafața /9activatoare” sau ,”ao factorul B și permite accelerarea reacției;
* Suprafața neactivatoare bogată în acid sialic care fixează factorul H, cofactor al
factorului I care scindează C3b și protejează astfel celulele gazdei fața de liza.

7.2.2. Reglarea
Factorii plasmatici:
* factorul P sau properdina crește durata de viață pentru C3b și stabilizează complexele
C3bBb și respectiv(C3bBb)n
* factorul H sau beta-lH globulina disociază complexele menționate mai sus și acționează
ca un cofactor al factorului I
* factorul I sau inactivatorul C3b a fost descris și în calea clasică pentru acțiunea sa asupra
C4b și respectiv asupra C3b. Factorul I intervine în calea alternativă prin inactivarea
C3b în C3bi și a C3bi în Cdg, împreună cu cofactorul H și CRI.

Factorii celulari:
* CRI. Acest receptor pentru complement este prezent pe numeroase celule și poate fixa
C3b împiedicând acțiunea factorului B și facilitând acțiunea factorului I.
* DAF este o substanță membranară care inactivează C3bBb asemănător inactivării C4b2a
în cadrul caii calsice.
* gp 45-70 este o proteină cu rol inhibitor asupra C3~ convertazei

772.3. Reglarea

Factorii plasmatici
* Proteina S sau vibronectina. Proteina S inhibă inserția la nivel plasmatic a complexelor
de atac ale membranei și se leagă de complexul C5b7, pe care îl inactivează.

Factorii celulari:
* proteina membranară HRF (homologus restriction factor) sau CD59 (protecnina),
proteina HRF inhibă activitatea litică a complementului împiedicând polimerizarea C9 și
protejând astfel celulele seif. Bacteriile nu au această proteină și nu sunt protejate.
Pentru unele teste in vitro așa cum este testul limfocitotoxicitate este necesară utilizarea
complementului unei alte specii (ex iepure) pentru că proteinele nu sunt protectoate
decât pentru C9 omolog astfel încât DAF,CD14 și respectiv LAF3 sunt fixate la pătura
bilipidică printr-o punte fosfatidil- inozitol glican(PIG)
* CRI, DAF, gp 45-70 au fost deja descrise la nivelul caii alternative.
Câteva bacterii sunt rezistente la acțiunea sistemului complement spre ex.
Slamonela minnesota are capacitatea de a îndepărta C9 iar Neisseria împiedică inserția
complementului la nivel mebranar.

73. Activarea

Activarea cuprinde de fapt complexul de atac al membranei (membane attack


complex, MAC):
* C5. Convertazele-C5 pentru calea clasică și respectiv pentru calea alternă clivează C5
care se fixează pe structura țintă. Atât C5a cât și molecula care rezultă în urma
transformării sale în C5-dezarginină, acționează la nivelul receptorului C5a-R ai
mastocitelor și bazofilelor.
* C6, C7, C8, C5b antrenează legătura dintre C6 și C7 formând un complex C5b67,
notat prescurtat C5b7. Complexele se leagă de o moleculă de C8 care se implantează
în membrană, apoi mai multe molecule de C9 vor forma un complex membranar
C5B9m.
* C9 Această proteină are două proprietăți:
- de ase insera la nivel membranar grație unei fețe hidrofobe;
- de a polimeriza, formând astfel peretele unei soluții de continuitate de circa 1.0 nm
în diametru Ia nivelul membranelor celulelor țintă (limfocitul T utilizează o
substanță numiată perforina, asemănătoare cu C9). Formarea sau fixarea
complexului C5b9 în cantități sublitice la suprafața celulelor antrenează sinteza și
eliberarea mediatorilor inflamației (leucotriene, IL-1).

7.4. Receptorii pentru complement (CR)


Cei mai importanți receptori recunosc C3b sau derivații săi C3bi și C3d.

7.4.1. CR1(CR35) sau receptorul pentru C3b


Cri sau receptorul pentru C3b și C4b este prezent pe hematii, trombocite, neutrofile,
eozinofile, monocite și macrofage, limfocitele B și T4 precum și la nivelul podocitelor
glomerulare. Acest receptor permite transportul complexelor imune prin intermediul
globulelor roșii spre magrofagele hepatice sau celulele Kuppfer. Pe de altă parte,
fenomenul de aderență imună realizat prin intermediul macrofagelor de particulele
încărcate cu C3b, permite fagocitoza complexelor și eliminarea lor.
Receptor Ligand Distribuție celulara Funcție
CRI C3b(C4b,C4bi) Eritrocite Transport complexe
Neutrofile, monocite/Mf celule imune Endocitoză,
dendritice intrafoliculare Monocite fagocitoza Prezentare
Ag.
IndutieIL-1
CR3 C3bi Neutrofile,monocyte/Mf Fagocitoza, ADCC
Celule dendritice intrafoliculare Prezentare Ag.
CR2 C3dg/C3d Limfocite B Proliferare Prezentare
Celule dendritice intrafoliculare Ag ?
Limfocite T
EBV Imortalizarea
Dacă sunt prezeți și anticorpii, această acțiune este decuplată grație acțiunii
conjugate a receptorilor de Ig. Ar mai fi de menționat că CRI prezent pe celulele
dendritice intrafoliculare permite prezentarea antigenului situat în cadrul complxului
imun acoperit de componente ale complementului.

7.4.2. CR2(CD) sau receptorul pentru C3d


Receptorii pentru C3dg, sau C3d este prezent pe limfocitele B, pe celulele
foliculare dendritice și pe celulele mucoase din orofaringe. C3d antrenează stimularea și
proliferarea limfocitelor B prin intermediul complexelor imune acoperite de C3d sau
permite prezentarea antigenului prin intermediul celulelor dendritice. Spre ex, penetrarea la
nivel faringian și respectiv infectarea ulterioară a limfocitelor de către virusul Epstein-Barr
se realizează prin intermediul acestui receptor.

7.4.3. CR3 (CD11 b/CD18) sau receptorul pentru C3bi


CR3 sau receptorul pentru C3bi se găsește pe monocite, macrofage, neutrofile și pe
celulele foliculare dendritice. El permite fenomenele de aderență imună precum și
fagocitoza particulelor acoperite de C3bi sau citoliza bacteriei prin fenomenul de ADCC .
CR3 permite de asemenea prezentarea antigenului prin intermediul celulelor dendritice.

7.4.4. CR4 (CD11/CD18)


Rolul său este mai puțin bine precizat. CR4 se găsește în neutrofile, trombocite,
mastocite și respectiv pe monocite/macrofage.

7.4.5. CR3aR, C4a, C5a, Clq, HR.


Există de asemenea receptori pentru fragmentele mici C3a(C3aR), C4a(C4aR) și
C5(C5aR) Ia nivelul mastocitelor, nionocitelor, macrofagelor, neutrofilelor și trombocitelor.
Acești receptori activați antrenează fenomene inflamatorii, activând aceste celule și
permițând eliberarea sustanțelor inflamatorii sau atragerea neutrofilelor. Receptorul pentru
CIQ(CIQR) precum și receptorul pentru factorul H (HR) permit fagocitoza particulelor
opsonizate (limfotoxicitate). Această proprietate poate fi utilizată in vitro pentru a decela
anticorpii responsabili de reacțiile hemolitice intravasculare, hemolizinele (ex cazul anemiei
hemolitice autoimune) sau pentru a determina fenotipul HLA al clasei 1 utilizând
complementul heterolog de la iepure.

7.5. Rolul biologic al complementului


Sistemul complement prezintă numeroase activități biologice:

7.5. L Reacția inflamatorie


In reacția inflamatorie sunt implicați diverși compuși solubili de talie mică * C3 și
C4a au o masă moleculară apropiată de 10.000DA și sunt numite anafilatoxine. Eele pot să
se fixeze pe bazofile și pe mastocite, atrăgând eliberarea de histaniină precum și
vasodilatație, unul dintre primele elemente ale răspunsului inflamator.
* C2b (kinina-C2)este capabilă să crească permeabilitatea vasculară
* C5 posedă o activitate chimiotactică pozitivă față de nutrofile și conduce la agregarea
polinuclearelor în urma activării complementului
Complexul C5b7 fixat pe membrane. C3e induce o hiperleucocitoză.

7.5.2. Apărarea anti-infectioasă (prin Uza microorganismelor)


Agenții infecțioși extracelulari pot fi acoperiți de componente ale sistemului
complement fie prin activarea directă fie prin intermediul anticorpilor care fixează
complerniitul. în final complexele de atac ale membranei (componentele C5-C9) lizează
diferite microorganisme, bacterii, virusuri sau paraziti. Aceasta reperezintă o activitate
citolitică directă a anticorpilor. în afară de această activitate citolitică directă a
complementului cu sau fără prezența anticorpilor. în afară de această activitate anti-
infecțioasă, complementul poate participa la liza hematiilor (imunohemoliza) sau
leucocitelor (leucocitotoxicitate și limfotoxicitate). Această proprietate poate fi utilizată in
vitro pentru a decela anticorpi responsabili de reacțiile hemolitice intravasculare,
hemolizinele (ex.în cadrul anemiei hemolitice autoimune) sau pentru a determina fenotipul
HLA al clasei 1 utilizând complementul, heterolog de la iepure.
7.5.3. Apărarea anti infecțioasă (prin fenomenul aderentei imune la opsonizare)
Prin mecanisme asemănătoare, agenții infecțioși pot fi acoperiți de C3b sau C3bi
care sunt recunoscuți de diferiți receptori prezenți la nivelul diferitelor celule fagocitare
esențiale neutofile și macrofage. După aderare acestea vor fagocita microorganismele.
Diferite microorganisme au dezvoltat mecanisme de rezistență la acțiunea complementului
ex prezența unei capsule care împiedică activarea căii alternative, sintetizarea unor
substanțe care fixează C3b sau antrenează o rezistență la inserția complexului de atac al
membranei. în mod similar, în cazuri patologice, celulele și în particular hematiile acoperite
de C3b ca urmare a unei reacții prin alloantiorpi sau prin autoanticorpi pot fi eliminate în
principal la nivelul ficatului (ex hemoliza intratisulară hepatică în cursul unei maladii
cronice a aglutinelor reci).

7.5.4. Metabolismul complexelor imune


Curățarea (clereance-ul) complexelor imune este facilitată în mare măsură de către
sistemul complement. Simpla fixare a complementului inhibă formarea complexelor imune
de talie mare (calea clasică) și le solubilizează. Totuși complexele circulante acoperite de
C3b pot adera la hematii iar apoi pot fi transportate până la nivelul celulelor Kuppfer
hepatice pentru a fi fagocitate. Clq are proprietatea de a precipita complexele imuine in
vitro.
Această proprietate stă la baza diverselor metode de detectare a complexelor imune
circulante.

7.5,5. Reglarea răspunsului imun.


Reglarea răspunsului imun implică și intervenția complementului. Pe
limfocitele B se găsesc receptori pentru C3d sau. C3dg (CR2). Formarea complexelor
imune acoperite de complement are de asemenea un rol în reglarea răspunsului imun
prin stimulare. Prezența pe limfocitele T nu corespunde nici unei funcții cunoscute.
Celulele dendritice intrafoliculare posedând toți receptori pentru complement ar
prezenta antigenul în mod indirect.

Funcțiile complementului
în patologie acțiunea complementului se întâlnește în:
* unele cazuri de reacție analfilactoidă. O activare masivă a complementului prin diferite
substanțe cum ar fi produsele de contrast pentru radiografii conduc Ia reacții
anafilactoide generalizate. Alegerea substanțelor de sinteză pentru perfuzii trebuie să fie
foarte selectivă .
* unele procese litice. Hemolizele intravasculare provin de la anticorpii care au fixat
complementul (hemolizinele). Ele pot fi intratisulare și fac să intervină macrofagele, în
principal celulele Kuppfer.
* afecțiunile în care sunt implicate complexele imune. Complexele imune împreună cu
complementul , depuse în țesut, participă în leziunile vasculare prin reacții de
hipersensibilitate de tip II. Fenomenul lui Arthus asociat unor pneumopatii profesionale
face să intervină precipitinele care fixează complementul.
* fenomenele de respingere a alorgrefelor sau a heterogrefelor care fac să intervină
anticorpii naturali sau dobândiți în complementul care stă la originea coagulării
intravascule și necroza organelor grefate.

7.6. Metode de studiu ale complementului


Studiul-se face pe plasma recoltată pe EDTA sau pe ser. Prelevările trebuie să fie
aduse la laborator în 3 ore conservate la -70 C.

7.6.1. Dozarea activității hemolitice a complementului


CH50. Acesta se exprimă în unități hemolitice 50% (UCH 50). O unitate induce
liza a 50% dintre hematiile de oaie sensibilizate prin heterocorpi specifici. Această valoare
explorează calea clasică și calea finală comună.

7.6.2. Dozarea produșilor de degradare


Se pot de asemenea doza prin metode radioimunologice sau imunoenzimatice
fragmentele C4a, C2b, C3a și C5 sau se pot studia produșii de degradare a Iui C3.
Proteinele reglatoare dintre care și inhibitorul Cl(Clinh) poate fi dozat. Se poate
căuta factorul nefritic C3 (C3 nephretic factor), autoanticorp prezent în glomerulonefrita
cronică hipocomplementară și în lipodistrofii parțiale.
* VA50.Explorarea căii alternative și a căii efectoare este realizată prin hemoliza a 50%
dintre hematiile de iepure fără intervenția anticorpilor pentru că aceste

globule roșii activează direct C3 uman. Totuși dozarea


în rațiunea valorilor fiziologice foarte variabile ale lui VASCl

7,6,3, Dozarea componentelor sistemului complement


Dozarea cantitativă poate fi realizată prin metode imunochimice
(nefelemetrie) pentru componenți a căror concentrație serică depășește 100 mg/l(C4
C3B) sau prin metode irnunoenzirnatice pentru alții.
Dozarea funcțională utilizează metode hemolitice unde se adaugă un exces de
factori în afara celui studiat.
Se explorează în principal:
• C3 care intervine în cele 2 căi, clasică și alternativă.
• C lq,C2 și C4 pentru calea clasică
® Factorul B pentru calea alternativa
« Complexele C5b9 pentru calea efectoare. Totuși, dozarea lui C5b9 care analizează
activitatea crescută a complementului este mult mai puțin sensibilă decât cea a lui C5a
într-un raport de 100 si cea a iui C3 într-un raport de 1000.

7.7. Variații ale complementului

Sarcina complementului este mică la naștere până la 2 ani și este crescută odata cu
înaintarea în vârstă.
în patologie se poate observa:
« O creștere a sarcinii complementului în cazul sindroamelor inflamatorii, cancere
limfosarcoame, maladia lui HODGKIN.
« O diminuare în următoarele circumstanțe:

7.7.1. Defecte congenitale


Aceste deficite sunt însoțite de o sensibilitate la infecții, survenirea maladiilor
autoimune și câteodată în sindromul hemolitic uremie:
® Deficitul homozigot în C2 (alelele C2Q0- 1% din populația generală) este excepțional: 1
subiect la 10.000. Ea este însoțită de o frecvență mare a infecțiilor.
® Deficitul Clq , C4 și C2 sunt însoțite de infecții, glomerulonefrită cu depozite, de
afecțiuni autoimune: lupus eitematos diseminat, poliartrită, sindromul
. Sjogren.
® Deficitul în C4A (C4AQ0) arată un deficit în activarea lui C4. C4B (C4BQ0) inhibă
precipitarea complexelor imune. C4 provine din 2 gene: C4A și C4B situate în
cromozomul 6 cu genele C2 și BF formând HLA de clasa III
« Deficitul în C3, D și P antrenează afecțiuni bacteriene recidivante.
• Deficitele în C5, C6, C7 sau C8 sunt însoțite de infecții cu N. Meningitidis și N.
Gonorhoeae frecvente și precoce , 42% în loc de 0,002% la un subiect normal și
recidivante fără ca aceste infecții să fie foarte severe.
• Deficitul în properdină alături de accidentele in.fecti.oase este o cauza a
sindromului hemolitic uremie. Punerea în evidență necesită o dozare specifică.
• Deficitul congenital în Clinh dă un edem angioneurotic prin activarea spontana a
complementului. Edemele moi, palide, nepruiginoase și tranzitorii pot surveni în
orice parte a corpului spontan sau după o cauză decalanșantă: traumatism sau
intervenție. Testele biologice au arătat ca un C2 crescut cu un C3 normal.
Tratamentul constă în antiplasrnină administrată în timpul crizelor (acid
aminocaproic, acid tranexanic) sau androgeni (danazol)

7.7.2. Deficinețe dobândite

• Prin consumul excesiv al căii clasice: glomerulonefrita acută, maladii cu formarea


complexelor imune în tipul lupusului cu atingere renală, maladia serică acută,
coagularea intra vasculară diseminată și crioglobulemia.
• Prin consumarea căii alternative, glomerunonefrita membrano-proliferativă
hipocomplementară, septicemii cu germeni GRAM-.
• Prin pierderi: arsuri grave, proteinurie masivă neselectivă.
• Prin autoanticorpi: autoanticorpi anti-Clinh dobândiți rar și observați în cursul
limfopatiilor maligne B sau în alte maladii și factorul C3Nef.
Pe plan local, complementul intervine în fenomenul ARTHUS și în vasculite. La o
biopsie de rinichi se poate pune în evidență un depozit de complement printr-o
antiglobulină anti~complement în același timp cu detectarea IgG, IgM, IgA și a fibrinei.
Aceasta face parte acum din studiul anatomo-patologic al biopsiilor.
în final deficitele dobândite în PIG (phosphadidylinositol glycane) unde se fixează
inhibitorii membranari (DAF, HRF, MCP) sunt la originea hemoglobinemiei paroxistice
nocturne (maladia lui MARCHIAFAVA MICHELI) cu susceptibilitate anormală a
hematiilor Ia liza complementului. Această afecțiune poate fi confirmată printr-un test la
sucrază care fixează complementul de hematii. Acuma este posibil să se descopere acest
defect prin citometrie de flux, folosind anticorpi anti-DAF HRF sau MCD pe leucocite.
Complementul intervine în fenomenele inflamatorii și în apărare anti-infectioasă
interacționând de asemenea cu sistemele de contact de coagulare și de fibrinoliză.

Rezumat
După expunerea de până acum, este tentant să comparăm două sisteme complexe și
echilibrate cum sunt complementul și coagularea:
• Amblele cuprind o mulțime de factori, majoritatea inactivi, la starea de răspuns care
constau dintr-o cascadă de reacții enzimatice pentru sosirea factorului final C9 sau
fibrinogenul
• Ambele sunt compuse din două căi de activare care se finalizează cu o cale terminală
comună.
• Ambele sunt constituite din activatori și dintr-un număr aproape echivalent de inhibitori.
în fine o hemeostazie perfectă este necesară în cele doua cazuri.
Pentru complement este vorba despre creșterea în. caz de introducere a
microorganismelor printr-o inflamație locală, intraclinica și invers, nedeclanșarea
ușoară sau creșterea înceată ceea ce va da o stare inflarnatorie cronică ca urmare a
unui șoc cronic anaflactic. Pentru bomeostazie este necesar a acoperi o rană, sursa
unei hemoragii și nu de a crea o tromboză intravasculară.
Această comparație no este întru totul științifică. Unii autori iară îndoială în
mod abuziv au vrut să facă unul din cete două sisteme o copie a celuilalt. Totuși
interacțiunile unuia cu celălalt există: Clinh este inhibitor întâi pentru complement
prin CI și pentru sistemul de contact al coagulării, Majoritatea feciorilor celor două,
sisteme sunt sintetizate în ficat sau mai puțin degradate în monocite/macrofage sub
formă inactivă.

7.8. Imunitatea umorali - teste grilă

1. Imunoglobulinele sintetizate de un plasnwcit individual:


A. Au toate aceeași specificitate anticorp
B. Au toate același lanț greu
C. Au toate același lanț ușor
D. Presupun, la subiecți heterozigoți, determinanții alotipici corespunzători celor
2 cromozomi alele
E. împart aceiași determinanți idiotipici
2. Concentrațiile medii normale de imunoglobuline în serul adult:
A. IgM: lg/1
B. IgA: 6g/l
C. IgG: lOg/1
D. IgD: 0,5g/l
E. IgE:0,lg/l
3. Plasmocitele care sintetizează IgG pot produce peptida(ele) următoareȘ
A. Lanțuri grele de imunoglobulină
B. Lanțuri ușoare de imunoglobulină
C. Piesă secretory
D. Piesă J
E. Beta 2 microglobulină
4. Dintre enunțurile următoare referitoare la fragmentul Fc al imunoglobulinelor,
indicați care este fals:
A. Este antigenic
B. Permite IgG să traverseze placenta
C. Permite fixarea IgE la mastocite
D. Fixează componentei CI al complementului în IgA
E. Este locul de fixare al lanțului J, în IgA
5. Lanțul greu Mu al IgM:
A. Are 5 domenii
B. Poartă reziduuri glucidice
C. Se asociază exclusiv cu lanțurile ușoare lambda

D. Poartă alotipurile Gm
E. Prezintă o singură regiune hipervariabilă
6. Fragmentul Fc al iiriunoglobiilinelor este implici
mai multe dintre celulele, structurile saii moleculele următoare:
A. Constituenți ai complementului
B. Macrofage
C. Placenta
D. Antigne
E. Mastocite
7. Dintre imunoglobiilinele următoare^ care este(sunt) cea(cde) care are(au) 4
domenii constante ?
A. IgG
B. IgA
C. IgM
D. IgD
E. IgE
8. Particularitate (tați) ale IgM
A. Masă moleculară de aproximativ 900000 daltoni
B. în ser, se prezintă de obicei sub forma unui, pentamer
C. Traversează placenta
D. Principalul receptor al antigenului pe membrana limfocitelor B
E. Izotip al anticorpilor “naturali” ai grapelor “ABO”
9. IgA secretarii se află în mod normal în:
A. Lacrimi
B. Lichidul cefalo-rahidian
C. Salivă
D. Colostru
E. Umoarea apoasă
10. Funcția(iile) celulei epiteliale digestive în excreția luminai! a IgA
secretarii:
A. Producerea de piesă J
B. Producerea de piesă secretorie
C. Producerea de receptori de imunoglobuline polimerice
D. Internalizare și transport
E. Asamblare pornind de la lanțuri grele și ușoare
11. Piesa secretorie de IgA este sintetizată de:
A. Monocite
B. Plasmocite
C. Macrofage
D. Celule epiteliale
E. Polinucleare neutrofile
12. Proprietate a situsului anticorp al imunoglobulinelor:
A. Purtat de regiunea balama
B. Constituit doar din regiunile hipervariabile ale lanțurilor ușoare
C. Constituit doar din regiunile hipervariabile ale lanțurilor grele
D. In mod obișnuit, constituit din 6 regiuni hipervariabile
E. Nici unul dina ceste răspunsuri nu ste exact
13» Metoda(le) irtilizată(e) pentru dozarea subclase)
A. Imunodifnzie radiată
B. Dublă difuzie în gel ( metoda Ouchterlony)
C. Imuno-electroforeză
D. Tehnica imuno-enzimatică (ELISA)
E. Nefelometrie
14 Care este proprietatea fragiiientuliii Fc al IgM:
A. Recunoașterea antigenului
B. FixareaClq
C. Regiunea care permite pasajul transpîacentar
D. Activarea mastocitelor
E. Nici unul din răspunsurile precedente
15. Imiinoglobiilmele E
A. Sunt sintetizate de către limfocitele T
B. Posedă lanțuri grele care au 4 domenii constante
C. Sunt prezente în granulațiile mastocitelor
D. Circulă în mod special în sânge sub formă de dinieri
E. Au un nivel seric mediu de aproximativ lg/1 la subiecții normali
16. Radioactivitatea idiotipică a imunoglobulinelor este:
A. Asociată cu fragmentul Fc a moleculelor
B. Asociată cu fragmentele Fabale moleculelor
C. Pierdută după fragmentarea imunoglobulinelor cu papaină
D. Recuperată în totalitate în lanțurile ușoare izolate
E. Mascată de fixarea imunoglobulinelor pe receptorul Fc membranar al
monocitelor
17. Care este(sunt) afirmația(iile) adevărată(e)?
A. IgG străbat bariera placentară pe toată durata sarcinii
B. IgG nu străbat bariera placentară decât după a 20-a săptămână
C. IgA practic nu străbat bariera placentară
D. IgA străbat bariera placentară începând cu a 30-a săptămână de sarcină
E. IgM prezente în sângele cordonului sunt de origine fetală
18. Pentru imuranoglobulmele A seeretorii umane:
A. Lanțul alfa este în mod special distinct de cele ale IgA serice
B. Piesa secretorie este sintetizată de plasmocit
C. Lanțul J este sintetizat de celulele epiteliale
D. Piesa secretorie facilitează pasajul transpîacentar al IgA
E. Există două izotipuri
19. Semiviața plasmatică a IgG )sau a subclasei lor principale Ia om este de:
A. Douăsprezece ore
B. Douăzeci și patru de ore
C. Trei zile
D. Trei săpămâni
E. Șase săptămâni
20. Un antigen complex (DNP-BSA) injectat Ia un animal induce Ac de clasă IgG. Ac
tratați cu enzime (papaina. pepsină) sunt desficufi în mai multe fragmente. Care
este cel care precipită cu (DNP-BSA)?
A. Fab
B. F(ab’)12
C. Fc
D. Fd
E. Fv
21. Proprietatea(tățile) IgM seric:
A. Conține piesă secretorie
B. Conține piesă J
C. Format din 4 subunități
D. Lipsită de reziduuri dulci/zaharoase
E. Lanț greu mai lung decât cel al IgG
22. La om, imonoglobulinele G:
A. Sunt imunoglobulinele cele mai numeroase în serul normal al adultului
B. Sunt imunoglobulinele cele mai numeroase în serul normal al nou- născutului
C. Sunt imunoglobulinele a căror durată de viață în ser este cea mai lungă
D. Sunt imunoglobulinele cele mai numeroase în secrețiile digestive
E. Majoritatea dintre ele sunt capabile să traverseze bariera placentară
23. Rearanjarea genelor lanțurilor grele:
A. O precedă pe cea a lanțurilor ușoare
B. Trebuie să fie funcțională pentru maturarea ulterioară în linia B
C. Este indusă de stimularea antigenic
D. Implică un mechanism mai simplu decât pentru un lanț ușor
E. Nici unul dintre aceste răspunsuri nu este exact
24. Prezența unei IgM monoclonală:
A. Este suficientă pentru a da diagnosticul de boala Waldenstrom
B. Poate fi observată în anumite crioglobulinemii
C. Este deseori observată în amiloze de tip AA
D. Este frcventă în boala Kahler
E. Este deseori observată în boala aglutininelor la rece
25. Ai doilea domeniu constant al lanțului unei IgG aparține fragmentului:
A. Fab
B. F(ab’)12
C. Fc
D. Fd
E. Fv
26. UII receptor pentru fragmentul
A. Este prezent pe macrofage
B. Este prezent pe celulele K
C. Este prezent pe anumite limfocite T
D. Este prezent pe lirnfocitele B
E. Intervine în formarea frozetelor” în .prc
de oaie
21, Proprietatea(tățile) domeniilor iiminoglobulinelor:
A. Constituite din aproximativ 1.10 acizi aminați
B. Posibilitatea unei punți disulfurat inter catenare
C. Prezența unei punți disulfurat intracatenare
D. Domenii ale aceluiași lanț constituie structuri globulare
E. Codificate de exoni distincți
28. Dozajul IgE serice este realizat prin:
A. Imunodifuzie radiată (Mancini)
B. Radio-imunologie
C. Imunonefelometrie
D. Imuno-enzimologie
E. Imuno-electroforeză
29. IgM:
A. Pot avea regiunii variabile identice cu cele ale unor IgG
B. Nu sunt produse decât în cursul răspunsului primar
C. Sunt codificate de gene purtate de cromozomi diferiți de cei ai IgG
D. Practic nu fixează Clq
E. Au 12 domenii
30. Există gene D în interiorul genelor care codifici pentru:
A. Lanțurile ușoare kappa
B. Lanțurile ușoare lambda
C. Lanțurile grele de imunoglobulină
D. Receptorii de antigene ale celulelor T
E. Lanțurile grele ale antigenelor HLA de clasă I
31. Genele de imunoglobulină Ia om sunt localizate la nivelul:
A. Regiunilor constante ale lanțurilor grele: cromozomul 14
B. Regiunilor variabile a lanțurilor grele: cromozomul 14
C. Lanțurilor ușoare kappa: cromozomul 2
D. Lanțurilor ușoare kappa: cromozomul 12
E. Lanțurilor ușoare lambda: cromozomul 22
32. IgG3 se distinge de alte subclase de IgG prin proprietatea(tățile)
următoare:
A. Semiviață serică scurtă
B. Semiviață serică lungă
C. Sensibilitate crescută la acțiunea proteazelor
D. Puternică agregabilitate
E. Absența receptorului pentru Clq
33» Indicați propoziția inexactă referitoare Ia fragmeiitiil Ic al IgGj
A. Poate permite fixarea pe receptorul macrofagelor
B. Poate purta situsul de fixare a Clq
C. Este clivat de acțiunea pepsinei
D. Poartă situsul. de combinare cu antigenul
E. Condiționează catabolismul întregii imunoglobuiiiie
34. Care este (sunt) imtinoglobalina (le) uinaiiă(e) care posedă ©(niște) punte(ți)
disalferate intra-Ianț greu suplimentare (în afară de cele care formează bucla de 60 de
reziduuri constitutive ale domeniilor) ?
A. IgGl
B. IgA
C. IgM
D. IgD
E. IgE
35. Rearanjarea (recombinarea) clasei de gene ale lanțurilor grele de
imiiiioglobtilină:
A. Se face prin secvențe recombinante analoge celor implicate în recombinările
VDJ
B. Precedă recombinarea VDJ
C. Apare în limfocitele B producând IgM atunci când IgD apare simultan la
membrana celulelor
D. Se aplică în mod egal lanțurilor ușoare
E. Se face pe regiuni specializate numite regiuni switch
36. IgE și IgM umane posedă proprietatea(tațiie) comună(e) următoare:
A. Domenii C-terminale termolabile
B. Fără regiune balama
C. Patru domenii constante pe fiecare lanț greu
D. Formă circulantă pentamerică
E. Existența receptorilor specifici pe anumite celule
37. IgA secretorie este:
A. Un dimer format din 2 subunități având fiecare 2 lanțuri alfa și 2 lanțuri L
B. Un dimer format din 2 subunități având fiecare 2 lanțuri alfa și 2 lanțuri L,
asociată unei piese secretorii
C. Un dimer format din 2 subunități având fiecare 2 lanțuri alfa și 2 lanțuri L,
asociată unei piese secretorii și unui lanț J
D. Un dimer format din 2 subunități având fiecare 2 lanțuri alfa și 2 lanțuri L,
asociată unui lanț J
E. Un monomer format din 2 lanțuri alfa și 2 lanțuri L, asociată unei piese
secretorii
38. Principalul fragment obținut prin proteoliza IgG cu pepsină este
caracterizat de:
A. Fără activitate anticorpi
B. Monovalent
C. Bivalent
D. Fără funcții efectoare
E. Fără lanț ușor
39> Indicați afiriMația(iile) corectate) dintre următoarele;
A. IgG și IgM pot traversa bariera placentară la specia umană
B. Macrofagele sunt receptori membranari permițânciu-le să fixeze IgE
C. IgD și. IgE pot fi la originea reacțiilor de hipersensibilitate de tip imediat
D. IgM și anumite subclase de IgG pot fixa complementul pe calea clasică
E. Există mai multe subclase de IgA la om
40. Imunoglobulinele a căror concentrație serică se apropie ce! mai devreme la copil
de cea a adultului aparțin clasei:
A. IgA
B. IgD
C. IgE
D. IgG
E. IgM
41. Reacțiile încrucișate pe care le dau anticorpii cu diferite molecule:
A. Se observă cu anticorpii policlonali
B. Se observă cu anticorpii monoclonali
C. Se- observă după imunizare cu un antigen perfect pur
D. Nu se observă decât între molecule cu structură foarte apropiată
E. Pot fi întotdeauna eliminați prin absorbție convenabilă
42. La naștere, valoarea serică a IgG este în mod normal (în raport cu valoarea
fiziologică a adultului) de:
A. 0%
B. 10%
C. 30%
D. 60%
E. Aproape de 100%
43. Se imunizează un iepure cu IgG umane policlonale purificate:
A. Antiserul va recunoaște imunoglobulinele altor clase
B. Antiserul va recunoaște lanțurile grele gamma
C. Antiserul nu va recunoaște decât lanțurile grele gamma
D. Antiserul va reacționa cu proteinele Bence-Jones
E. Antiserul va fi specific al fragmentului Fc al IgG
44. Pentru ce clasă de imunoglobulină concentrația plasmatică atinge cel mai repede,
în cursul dezvoltării individului, valoarea normală a adultului ?
A. IgM
B. IgG
C. IgA
D. IgE
E. Evoluția concentrației! plasmatice este paralelă pentru cele cinci clase de
imunoglobuline
45. Indcati care dintre anticorpii sau fragmentele următoare este(suiit) (livalent(i) pentru
fixarea antrenului Î
A. IgM=19S
B. Fc
C. IgD
D. Fab
E. F(afr)2
46. Lanțurile grele și ușoare de imunoglobuline sunt sintetizate;
A. La nivel de polizomi diferiți
B. La nivel de polizomi legați de reticulului endoplasmatic
C. Sub formă de precursori diferiți ai lanțurilor mature
D. La nivelul plasmocitelor diferite
E. Prin celulele pre-B
47. Care sunt fragmentele care pot fi obținute prin degradarea enzimatică a unei
molecule de IgG cu papaină?
A. Două fragmente monovalente prevăzute cu o activitate anticorpi
B. Două fragmente fără activitate anticorpi
C. Fragmente conținând toată partea variabilă doar a lanțurilor grele
D. Fragmente conținând toată partea variabilă doar a lanțurilor ușoare
E. Nici unul din fragmentele enumerate mai sus
48. Referitor Ia IgE, este exact că:
A. Sinteza sa se efectuează sub controlul limfocitelor T
B. Ea se poate fixa cu fragmentul său Fab la receptori ai mastocitelor
C. Ea este sintetizată de polinuclearele bazofile
D. Ea este implicată în reacțiile de hipersensibilitate imediată
E. Ea este termolabilă
49. Dintre imunoglobulinele umane următoare, care este(sunt) cea(cele) care nu
posedă regiune balama la nivelul lanțurilor ușoare ?
A. IgG3
B. IgAl
C. IgA2
D. IgM
E. IgE
50. Fragmentul Fc al unei imunoglobuline este responsabil:
A. De specificitatea anticorp
B. De eventuala sa aptitudine de a fixa complementul
C. De controlul catabolismului său
D. De fixarea pe mastocite, dacă e vorba de o IgE
E. De activarea celulelor NK
51. La vârsta de 3 zile, anticorpii unui nou-născut sunt constituiți în mare parte din:
A. IgA serice materne
B. IgM materne
C. IgG materne
D. IgE pe care le-a sintetizat
E. IgG pe care Ie-a sintetizat
52. CM care dintre fragmentel.; dr mn e j/zr ■ reacționeze un antiser anti-idiotip ?
A. Fab
B. F(ab’)12
C. Fc
D. F ’c
E. Fv (constituit din regiuni variabile ale lanțului greuși ale lanțului ușor)
53. Indicați caracteristica(cite) care se aplică proteinelor Bence-Jones:
A. Prezența domeniilor VH
B. Prezența domeniilor VL
C. .Prezența domeniilor CH
D. Prezența domeniilor CL
E. Prezența lanțului J
54. Dispunem de anticorpi anti-idiotip specifici față de o IgG- monoclonaia. Acești
anticorpi reacționează împotriva fragiiieiitalui(tor) uriîiător(toare) al (ale) acestei
molecule de IgG:
A. Fab
B. Fc
C. PFC5
D. Fv
E. F(ab’)12
55. Componenta secretorie:
A. Este asociată prin legătură covalentă cu IgA secretorii
B. Este lipsită de reziduuri ozidice
C. Este sintetizată de plasmocite la IgA
D. Formează complexe cu (IgA)2~piesa J
E. Formează complexe printr-o legătură non covalentă ci IgA monomere.
56. Piesa J:
A. Reprezintă partea solubilă a receptorului imunoglobulinelor polimerice
B. Este asociată antigenelor HLA de clasa I
C. Este sintetizată în mod exclusiv de plasmocitele care produc imunoglobuline
polimerice
D. Joacă probabil un rol în formarea IgM pentamerice și a IgA secretorii
E. Nu este secretată de celulele care o sintetizează
57. Un idiotip poate fi:
A. Un determinant antigenic purtat de o moleculă anticorp
B. Un grup de gene ale complexului major de histocompatibilitate
C. Un determinant antigenic individual a unei proteine mielomatoase
D. Un antigen de grup sangvin
E. Un determinant antigenic purtat de către fragmentul Fc al imunoglobulinelor
58. Dintre proprietățile IgA secretorii reținem:
A. Monomere formate din două lanțuri H și două lanțuri L
B. Prezența unui lanț J
C. Absența glicozilării
D. Prezența unei componente secretorii
E. Pasajul prin celulele epiteliale ale mucoaselor
59. Care este clasa principală de anticorpi produși ca răspuns la un antigeu timo-dependent
?
A. IgG
B. IgM
C. IgA
D. IgD
E. IgE
60. Dintre propozițiile următoare, indicați care se referă Ia IgG
A. Au o greutate moleculară de 150000 daltoni
B. Se pot fixa pe macrofage prin fragmentul Fc
C. Sunt imunoglobuline de suprafață predominante ale limfocitelor B
D. Sunt majoritare printre Ig serice
E. Pot fixa complementul
61. Fragmentul Fab obținut după proteoliza IgG cu papaină este caracterizat de:
A. Fără activitate de anticorp
B. Monovalent
C. Bivalent
D. Fără funcții efectoare
E. Fără lanț ușor
62. Dintre clasele și subclasele de iimmoglobuline următoare, indicați pe cea care
trece în circulația fetalăprin transfer placentar:
A. IgM
B. IgGl
C. IgE
D. IgA polimerică
E. IgA monomerică

63. Prima clasă de imunogiobulină produsă în cursul ontogenie! Ia mamifere (sau în


filogenia diferitelor specii animale) este:
A. IgG
B. IgA
C. IgM
D. IgD
E. IgE
64. Care este ordinea de mărime a valorii normale a unei IgE în serul uman ?
A. 1 gram /1
B. 0,1 gram /1
C. 0,01 gram/i
D. 0,1 miligram/1
E. 0,1 nanogram/I
65» Regiunea balama (hinge) joacă un rol important în:
A. Diferențele de proprietăți efe- ctoare între subclasele de IgG
B. Flexibilitatea IgG
C. Specificitatea anticorpii© de Ig
D. Afinitatea anticorpilor
E. Fixarea piesei J a IG polimerice
66. La copil, valoarea serică al IgA atinge în mod normal valoarea adultului
spre vârsta de:
A. 6 luni
B. 18 luni
C. 3 ani
D. 6 ani
E. 13 ani
67. Referitor la IgE:
A. Ea este termostabilă
B. Este un anticorp homocitotrop
C. Ea se fixează pe bazofile
D. Nivelul său seric este de aproximativ 800 unități internaționale/nil la asultul
sănătos
E. Ea joacă un rol de anticorp blocant
68. Care este imunoglobuîina «mană care nu traversează placenta și care este
capabilă să activeze calea clasică a complementului ?
A. IgGl
B. IgG3
C. IgG4
D. IhM
E. IgA
69. Regiunea balama a IgG umane este cuprinsă între domeniile următoare:
A. VHșiCHI
B. CH1 și CH2
C. CH2 și CH3
D. CH3 și CH4
E. VKșiCK
70. IgE au proprietatea(tățile) următoare:
A. Puternică afinitate pentru anumiți receptori mastocitari
B. Nivel seric normal inferior de 1 microgram/ mililitru
C. Inactivate prin încălzire la 56 grade timp de o oră
D. Homocitotropie
71. Greutatea moleculară a IgG umane este (în daltoni )de aproximativ:
A. 25000
B. 70000
C. 150000
D. 300000
E. 900000
72. Genele de structură care codează/codând pentru lanțurile grele conțin în afară de gene
variabile și de gene constante o anuniită(e) femilie(ii) de gene. Este vorba despre:
A. Gene Kappa
B. GeneDr
C. Gene Ir
D. GeneD
E. GeneJ
73. în IgG policlonale serice, raportul lanțurilor ușoare kappa/lambda este de
aproximativ:
A. 0,33
B. 0,5
C. 1
D. 2
E. 3
74. Fragmentul Fab:
A. Permite fixarea complementului pe cale clasică
B. Posedă două situsuri anticorp
C. Permite fixarea anticorpului pe pereții celulari
D. Permite fixarea antigenului
E. Permite fixarea pe mastocite
75. în cursul răspunsului imunitar secundar, imunoglobuKnele sintetizate sunt mai
ales:
A. IgG
B. IgA
C. IgM
D. IgD
E. IgE
76. Dintre propozițiile următoare, indicați pe cea (cele) care se referă la IgM
serice:
A. Se fixează pe macrofage prin fragmentele Fc
B. Fixează complementul
C. Au o piesă de joncțiune numită J
D. Au o greutate moleculară de 150000 daltoni
E. Pentamerice
77. Idiotiopurile:
A. Sunt purtate de partea Fab a imunoglobulinelor
B. Sunt purtate de regiunea constantă a lanțului greu
C. Au diferiți determinanții antigenici numiți idiotipuri
D. Pot fi definiți prin antiseruri obținute prin auto, allo sau xeno-imunizare
E. Ar fi implicate în regularizarea răspunsului umoral
78s Nivelul J
A. 0,1 g/l
B. lg/1
C. 10g/l
D. 50g/l
E. 100g/I
79. Bearanjarea genelor lanțurilor ușoare 1,-ambdaî
A. Precedă din punct de vedere cronologic pe cea a lanțurilor Kappa
’ B. Precedă pe cea a genelor lanțurilor grele
C. Se observă în celulele care sintetizează lanțurile Kappa
D. Este în mod necesar funcțională
E. Nici unul din răspunsuri nu este exact
80» Piesa secretorie a IgA ale tubului digestiv este elaborată.;
A. De către macrofagele mucoasei digestive
B. De către celulele epiteliale ale mucoasei digestive
C. De către plasmocitele plăcilor Peyer
D. De către limfocitele B care infiltrează toată mucoasa digestivă
E. De către limfocitele T intra-epiteliale
81. Cum se numește un determinant antigen care se regăsește pe imunoglobulinele
doar a anumitor indivizi ai unei specii ?
A. Paratop
B. Idiotip
C. Epitop
D. Allotip
E. Izotip
82. Imunoglobulina A există:
A. Sub formă de monomer
B. Sub formă de dimer
C. Legată de o piesă J
D. Legată de o piesă secretory
E. Cu patru subclase IhAl, A2, A3 și A4
83. Indicați propoziția(iile) exactă(e) referitoare la imiinoglobiiline:
A. Sunt glicoproteine
B. Ar putea fi scindate în fragmente funcționale prin proteolize limitate
C. Sunt imunogene
D. Au regiuni variabile și constante
E. Se găsesc în poziție de prealbumină ăn electroforeză
84. Idiotipia:
A. Este purtată de regiunile constante
B. Este un sistem antigenic
C. Este o simplă iluzie
D. Se observă în mod exclusiv la iepure
E. Se află în raport cu specificitatea de anticorp
85. Anticorpii specifici ai unui alerge» pot fi de izotioî
A. IgM
B. IgGl
C. IgG4
D. IgA
E. IgA
86. Celulele citotoxice naturale (NK.) sunti
A. Limfocite T, recunoscând cu ajutorul receptorului lor specific al antigenutai,
un determinant al celulei țintă
B. Limfocite care pot omorî ținta doar când aceasta este acoperită de anticorpi
C. Celule stimulate cu ajutorul interferonului gamma
D. Celule producătoare de imunoglobuline
E. Limfocite capabile să distrugă anumite cellule tumorale
87. Un deficit congenital parțial sau disociat al imunității umorale poate fi formal
eliminat la un copil de 14 ani (în afara oricărei terapii substitotive) prin
A. Un studiu al populațiilor limfocitare
B. O numărare a formulei sangvine
C. Un dojaz al IgG, IgA, IgM, IgE.
D. O electroforeză a serului
E. Un test de stimulare limfocitară prin PHA
88. Celulele ucigaș naturale (NK) sunt caracterizate prin proprietățile următoare, cu
excepția uneia. Care ?
A. Sunt stimulate de interferon
B. Pot fi citotoxice în prezența anticorpilor
C. Sunt supuse restricției singenice (prin complexul major de
histocompatibililtate)
D. Intervin în imunitatea antitumorală
E. Sunt în general limfocite mari granulare
89. Testele următoare permit explorarea imunității umorale, cu excepția unuia.
Care?
A. Imuno -electroforeză
B. Dozaj al subclaselor de imunoglobuline IgG
C. Dozaj al allo-hemaglutininelor grupelor sangvine ABO
D. Inducerea unei dermite de contact prin aplicarea de
DNCB(dinitroclorobenzen)
E. Dozarea anticorpilor antitetanici după vaccinare
90. Printre mediatorii următori, există unul care crește în mod considerabil
activitatea celulelor ucigaș natural NK. Care ?
A. Factorul de inhibiție al migrației (MIF)
B. Interleukina 1 (IL1)
C. Interleukina 2 (IL2)
D. Interferon gamma
E. Factorul de inhibiție al proliferării
91. Testol(Ie) iirmător(oare) poate(pot)
umorale a unui bolnav suspect de deficit imuuitar:
A. Test de transformare limfoblastică la fitohemagliitinină
B. Test de transformare limfoblastică la antigene bacteriene
C. Intradermoreacție Schiclc
D. Dozaj de anticorpi antipoliomielitici după simulare cu vaccin atenuat
E. Dozaj de izohemaglutinine naturale
92. O haptenă:
A. Este în general o moleculă mică
B. Este imunogenică
C. Antrenează un răspuns imun după cuplarea cu un purtător
D. Posedă o specifitate antigenică
E. Poate antrena o hipersensibilitate (alergie)
93. In vitro, un răspuns imun față de un antigen T dependent poate fi obținut:
A. In prezența unui amestec de limfocite T și de limfocite B
B. In prezența unui amestec de limfocite T și de macrofage
C. In prezența unui amestec de limfocite T, de limfocite B și de macrofage
D. In prezența unui amestec de limfocite B și de macrofage
E. In toate situațiile precedente
94. Reacția limfocitară mixtă unilaterală cu. limfocite X iradiate și limfocite Y:
A. Testează capacitatea de răspuns a X și Y
B. Testează capacitatea de răspuns a X
C. Testează capacitatea de răspuns a Y
D. Testează capacitatea de stimulare a X
E. Testează capacitatea de stimualare a Y
95. La omul adult celulele steni precursoare a tuturor celulelor limfoide sunt
situate mai ales:
A. In timus
B. In măduva osoasă
C. In splină
D. In organele limfoide satelit ale tubului digestiv
E. In ganglionii limfatici
96. Activitatea peptidei C3a este în mod esențial de tip:
A. Chimiotactic
B. Opsonizant
C. Anafilatoxic
D. +
E. Citolitic
97. Măduva osoasă a unui șoarece FI (H2d x H2k) este injectată unui primitor
timectomizat singeiiic iradiat căruia i se grefează apoi un timus iradiat H2d sau H2k>
dopa imunizarea prin vaccine, se studiază liza celulelor H2d sau H2k infectate cu
virus. Această experiență:
A. Arată caracterul înnăscut al auto-recunoașterii
B. Arată că celulele B sunt cele care lizează celulele infectate de vaccin
C. Arata educarea auto-recunoașterii în timus
D. Demonstrează existența unei restricții allogenice
E. Demonstrează o imunizare înpotriva antigenelor allogenice
98. Tehnica Mancini de imunodifuzie radială tinde să fie în mod avantajos înlocuită,
pentru dojazul imunoglobulinelor serice de rutină, cu:
A. Imuno-electroforeza
B. Dojaz radio-imunologic
C. Dojaz imuno enzymatic (ELISA)
D. Dojaz imunofluorometric
E. Nefelemetrie laser
99. Răspunsul imun înpotriva unui antigen dat este deprimat de o injectare
prealabilă de anticorpi:
A. Cu condiția ca anticorpii injectați să fie specifici aceluiași antigen
B. Dacă această injectare prealabilă este făcută cu mai mult de 2 luni înainte de
imunizare
C. în mod cu totul special dacă anticorpii injectați sunt de slabă afinitate
D. Mai ales dacă anticorpii injectați sunt IgG
E. în mod analog saca se injectează fragmente Fab sau Fc ai anticorpului
100. Șoarecii sunt imunizați prin haptena NIP cuplată Ia ovalbumină, apoi 2
săptămâni mai târziu fie din nou prin NIP-OA, fie prin NIP cuplat Ia albumina
bovină. Se studiază anticorpii anti-NIP. Această experiență:
A. Pune în evidență efectul purtători “carrier”) ai ovoalbuminei
B. Găsește o bună explicație în noțiunea de T-independență a răspunsului
secundar
C. Arată că anticorpii produși sunt specifici primului purtător
D. Dă aceleași rezultate cu animale atimice
E. Nici un răspuns nu e exact
101. Rețeaua descrisă de Jerne pentru a explica controlul producției de anticorpi este
definită ca
A. Allotipică
B. Izotopică
C. Izoallotopică
D. Idiotipică
E. Alloizotipică
102. După imunizare cu un complex haptenă-purtător, punerea în evidență printr-o
reacție de precipitare de anticorpi specifici ai haptenei necesită folosirea unei:
A. Singure haptene
B. Haptene cuplată cu un purtător utilizat pentru imunizare
C. Haptene cuplate cu purtător diferit de precedentul
D. Haptenă cuplată la bile de latex
E. Haptenă cuplată la fluorosceină
103. Anticorpii specifici ai unei haptene H, purificați pornind de la serul tintii cobai
imunizat cu un complex haptenă purtători
A. Sunt toți de clasă IgG
B. Au o afinitate diferită pentru haptenă
C. Sunt toți de același idiotip
D. Sunt produși de o singură dona de celulă B
E. Au toți același izotip de lanț ușor
104. Răspunsul anticorp de tip secundar:
A. Se referă în mod principal la antigenele timodependente
B. Are un timp de latență mai lung decât în răspuns primar
C. Nu are sinteza anticorpilor de clasă Ig
D. Poate avea anticorpi de mai. puternică afinitate decât răspunsul primar
E. Poate avea anticorpi de o fină specialitate, diferiți de cei observați în răspuns
primar
105. Aplicarea unei haptene (cum ar fi dinitroclorbenzenu!) pe cale percutanată
induce în mod preferențial:
A. Producerea de anticorpi IgM
B. O dermită de contact
C. O hiperplazie a cortexului profund (paracortical) al ganglionului limfatic
drenant, situsul/locul de aplicare
D. O reacție Arthus
E. O toleranță față de antigen
106. Tehnicile de cercetare a complexelor imune circulante (CIC):
A. Utilizează seruri decomplementate prin încălzirea la 56 grade
B. Necesită ca prelevarea să fie imediat plasată și transportată la 4 grade C
C. Sunt multiple
D. Pentru un anumit ser, tehnicile diferite dau întotdeauna rezultate convergente
E. Pozitivitatea lor permite să afirmăm rolul patogen al CIC
107. Care sunt celulele care răspund în cultură mixtă limfocitară ?
A. Limfocite B
B. Limfocite T
C. Macrofage
D. Celule K
E. Celule NK
108. Celulele citotoxice care joacă un rol în apărarea anti-tumorală și a căror
activitate este crescută de interferon sunt:
A. Celule B
B. Celule T
C. Polinucleare neutrofile
D. Celule K
E. Celule NK
109 . Un șoarece este imunizat la interval de 2 zile cu două aiitigeiie distincte. Se studiază
anticorpii produși împotriva fiecărui antigen:
A. Răspunsul său Ia primul antigen este analog cu cel al unui control imunizat
doar cu acest prim antigen
B. Răspunsul său la primul antigen este mai slab decât cel al unui control
imunizat doar cu acest prim antigen
C. Răspunsul său la al doilea antigen este analog cu cel al unui control imunizat
doar cu acest al doilea antigen
D. Răspunsul său la al doilea antigen este mai slab decât cel al unui control
imunizat doar cu acest al doilea antigen
E. Răspunsul său la al doilea antigen este mai puternic decât ceJ al unui control
imunizat doar de acest al doilea antigen
110. ÎIÎ răspuns primar la un antigen timodependent, anticorpii serici sunt;
A. Doar IgM
B. Doar IgG
C. IgM apoi IgG
D. IgG apoi IgM
E. Simultan IgM și IgG
111. Natura antigemiloi are un rol important în eventuala inducere a unei toleranțe.
în experiențe clasice de . inducere a toleranței prin gamaglobulină umană, la
șoareci, sub ce formă acest antigen se dovedește a fi tolerogen:
A. Formă solubilă, dezagregat
B. Formă agregată
C. Formă dezagregată ui adjuvant Freund complet
D. Forma agregată în adjuvant Freund incomplete
E. Formă agregată îh adjuvant Freund complet
112. Celulele NK (ucigașe naturale):
A. Au deseori o morfologie de mare limfocită granulară
B. Au o citotoxicitate restrânsă prin complexul major de
histocompatibilitate
C. Sintetizează imunoglobuline de suprafață
D. Pot exprima receptori Fc
E. Activitatea lor este crescută de interferon
113. în experiența de inhibiție de migrare a macrofegelor, se realizează, în prezența
antigenului imunizant, diverse combinații de limfocite și de macrofage
provenind de la cobai fie imunizate cu acest antigen (numite celule imune), fie
neimunizate (numite celule normale). Care este combinația în care se observă o
inhibiție a migrației ?
A. Macrofage imune + limfocite B imune
B. Macrofage imune + limfocite T normale
C. Macrofage normale + limfocite T normale
D. Macrofage normale + limfocite B imune
E. Macrofage normale + limfocite T imune
114. Calea clasica de activare a complementului este stimulată dej
A. IgA agregate
B. Anumite polizaharide cum ar fi insulina, zimozanul
C. Complexe imune formate de către IgM
D. Complexe imune formate de către IgA
E. Complexe imune formate de către IgG
115. Unul dintre constituenții complementului intervine în mod primordial în
fenomenele de opsonizare ; e vorba de următorul:
A. Clq
B. Cir
C. Cls
D. C3b
E. C5
116. în timpul activării complementului pe cale clasică, C3 convertaza:
A. Este formată de C4b2a
B. Clivează C2 în C2a și C2b
C. Clivează C4 în C4a și C4b
D. Clivează C5 în C5a și C5b
E. Se fixeză pe fragmentul Fc al imunoglobulinelor
117. Opsonizarea este un mecanism major de hemoliză în cursul:
A. Majorității anemiilor hemolitice autoimune
B. Hemoglobinuriei paroxistice a frigore
C. Anemiei datorate hemolizei prin anticorpi anti-P de clasă IgG
D. Autoimunizării împotriva antigenelor sistemului rhesus când anticorpii sunt în
mod normal de clasă IgM
E. Hemolizelor prin anticorpi anti -Li, care sunt în mod normal de clasă IgG
118. Activarea căii clasice a complementului prin complexe imune poate antrena o
scădere a anumitor componente. Care sunt cele două componente a căror
eventuală scădere a nivelului seric este cea mai precoce?
A. C2
B. Clq
C. C3
D. C4
E. C9
119. Opsonizarea:
A. Nespecifică face să intervină receptorii complementului
B. Specifică face să intervină receptorii Fc ai anticorpilor
C. Crește aderența sau ingestia germenului opsonizat
D. Crește degradarea (citocidie) germenului ingerat
E. Joacă un rol esențial în caz de bacterii încapsulate
120. în cursul lizei bacteriilor de către anticorpi și calea clasica a activării
coniplemeHtelui, anticorpii în cauza pot fii
A. IgM
B. IgGl
C IgD
D. IgA
E. IgE
121. Care este(sunt) receptorul® niembranar(i) ai macrofagulu care permit în vivo
opsonizarea?
A. Receptorul pentru C3b al complementului
B. Receptorul de interleukină 1
C. Receptorul pentru fragmentul Fc al unei imunoglobuline
D. Receptorul transferinei
E. Receptorul pentru C3a al complementului
122. Activarea complementului pe cale clasică debutează:
A. Prin clivajul lui C2
B. Prin clivajul lui C4
C. Prin activarea inhibitorului al CI esterazei
D. Prin clivajul lui Clq
E. Prin fixarea lui Clq
123. C3-c<mvertaza căii alternative a activării complementului este formată din
fragmentele de:
A. C3
B. C4
C. B (Factor B)
D. D (Factor D)
E. C2
124. Activarea căii clasice a complementului debutează prin:
A. Producerea de C1 esterază
B. Activarea Cir
C. Fixarea Clq
D. Clivajul lui C3
E. Fixarea factorului B
125. Dintre structurile de membrană următoare, care este(sunt) cea(cele) care
este(sunt) exprimată(e) în mod exclusiv prin limfocite B ?
A. Receptori pentru Fc ai IgG
B. Receptori pentru Fc ai IgM
C. Receptori pentru anumite componente ale complementului
D. Receptori pentru virusul Epstein-Barr
E. Imunoglobuline de membrană
126. Celulele sintetizând imunoglobuline de suprafață sunt:
A. Limfocite T
B. Limfocite B
C. Limfocite K
D. Limfocite NK
E. Nici una dina ceste celule
12X Limfociteie B-:
A. Au imunoglobuline de membrană
B. Au receptori pentru fragmentul Fab al imunoglobulinelor
C. Au receptori pentru globulele! roșii de oaie
D. Reprezintă între 10 și 20% din limfociteie sângelui periferic
E. Ocupă majoritar zona paracorticală a ganglionilor limfatici
128. Dintre propozițiile următoare referitoare Ia limfociteie B, care este(snnt) exactă
(e) ?
A. Ele au pe suprafața lor antigene de histocompatibilitate de clasa I și II
B. Ele formează rozete cu globulele roșii purtătoare/ învelite de complement
(rozete EAC)
C , Ele nu formează rozete cu globulele roșii purtătoare/ învelite de IgG (rozete
EA)
D. Ele sunt activate de substanțe produse de anumite limfocite T
E. Ele se diferențiază în celule producătoare de anticorpi
129. Proprietatea(tățile) următoare se aplică sintezei imunoglobulinelor de
membrană a limfocitelor B:
A. Restricție de specificitate anticorp
B. Restricție de tip lanț ușor
C. Restricție de clasă de lanț greu
D. Excludere alelică
E. Absența de carbohidrați
130. în care din țesuturile următoare, limfociteie B reprezintă majoritatea
limfocitelor ?
A. Sânge
B. Limfa canalului thoracic
C. Plăcile Peyer intestinale
D. Foliculi limfoizi ganglionari
E. Timus
132. Procentajul mediu al limfocitelor B cu IgM de membrană în sângele adult
normal, în cadrul ansamblului limfocitelor este:
A. 1%
B. 11%
C. 31%
D. 51%
E. 41%
133. Echivalentul bursei Iui Fabricius la mamifere este:
A. Măduva osoasă
B. Timusul
C. Amigdalele
D. Plăcile Peyer
E. Apendicele
135. Bursectomia in ovo Ia pui antrenează;
A. O agamaglobulinemie
B. O absență a răspunsului imun Ia antigenele timo-independente
C. O absență a răspunsului imun la antigenele tinio-dependente
D. O depopulate a regiunilor paracorticale a ganglionilor limfatici
E. Nici o anomalie a imunității ca mediație celulară
136. Referitor fa proprietățile membranare ale Biiifocltelor B, este exact că:
A. Limfocitele B au imunoglobuline de membrană
B. Majoritatea limfocitelor B au receptori pentru globulele roșii de oaie
C. Limfocitele B au antigene membranare caracteristice acestei familii și
detectabile prin anticorpi monoclonali
D. Limfocitele B au receptori pentru fracțiunea C8 a complementului
E. Limfocitele B au situsuri de fixare membranară pentru anumite lectine
137. Imimoglobnlinele membrană ale majorității limfocitelor B mature ale sângelui
sunt constituite din molecule IgM. Aceste celule au de asemenea, majoritatea,
molecule de membrană de tipul:
A. IgA
B. IgD
C. IgG
D. IgE
E. Nici o propoziție de mai sus nu e exactă
138. Imunoglobulinele de mebrană a majorității limfocitelor T mature circulante
sunt constituite din:
A. Doar IgM
B. IgM și IgD
C. Doar IgG
D. IgM și IgG
E. Nici o propoziție de mai sus
139. Clq al complementului posedă o structură evocând:
A. Un buchet de 12 lalele
B. Un buchet de 6 lalele
C. O lalea
D. Un palmier cu 12 frunze
E. O stea cu 5 colțuri
140. Care este(sunt) molecula(le) a carei(căror) expresie este indusă de activarea
limfocitelor T ?
A. Receptori pentru globulele roșii de oaie (CD2)
B. Receptori pentru interleukina 2 cu puternică afinitate
C. Antigene de histocompatibilitate de clasă I
D. Antigene de histocompatibilitate de clasă II
E. Antigene T8 (CD8)
141. Următoarea(le) clasă(le) de imunoglobuline activează complementul pe calea lui
Clq, după legătură cu un antigen multivalent:
A. IgM
B. IgA
C. IgG
D. IgE
E. IgD
142. Care substanță citată mai jos constituie un ♦ »•« <« v ,
activ asupra compartimentiilui de limfociie T memorii î
A. Ciclofosfamida
B. Azatioprina
C. Anticorpi anti-limfocitari policlonali
D. Anticorpi monoclonali anti Rac (anti receptor de interleitkina 2)
E. Prednison
143. Indicați activitatea(tățile) biologică(e) ale C3a și ale CSai
A. Secreție de interferon
B. Eliberare de histamină
C. Secreție de interleukina 2
D. Secreție de factor chimiotactic al polinuclearelor neutrofile
E. Opsonizare a bacteriilor
144. Dintre moleculele următoare, care este(sunt) cea(cele) care are(au) o putere
chimiotactică pentru o polinucleară?
A. Endotoxina
B. Fragmentul C5a al complementului
C. Limfochinele
D. Fragmentul Fab al IgG
E. Albumina
145. Activarea complementului are ca efectțe) posibil(e):
A. Opsonizarea
B. Citoliza
C. Citotoxicitatea celulară dependentă de anticorpi (ADCC)
D. Inflamație
E. Activitate NK
146. Edemul angioneurotic este datorat unui deficit de:
A. CI
B. C2
C. Inhibitor al C1 esterazei
D. C4
E. C5
147. Nivelul complementului hemolitic total (CH50):
A. Este deseori scăzut în bolile cu complexe imune
B. Trebuie interpretatîn funcție de viteza de sedimentare
C. Creșterea sa este evocatoare a unei endocardite infecțioase
D. Dozarea sa prezintă un interes pronostic în lupusul eritematos diseminat
E. Este dozat prin tehnica de precipitare cu polietilen glicol
148. în caz de deficit genetic complet de C2:
A. Activitatea hemolitică a complementului total este diminuată
B. Fixarea Clq la complexele antigen-anticorp este profund perturbata
C. C3 convertaza clasică este normală
D. Manifestarea clinică principală este edemul angioneurotoxic
E. Poate exista un sindrom hipic
149. Genele codând pentru componentele C2, C4 și B ale complementului sunt
purtate de cromozomul:
A. 2
B. 6
C. 9
D. 14
E. 22
150. în ce tip de infecție este legitim să căutăm mi deficit funcțional al complexului de
atac al complementului ?
A. Bronșită cronică cu haemophilus influenzae
B. Meningită recidivantă cu neisseria meningitides
C. Meningită recidivantă cu streptococus pneumoniae
D. Meningită cu listeria monocitogene
E. Otită cu pseudomonas aeruginosa
151. Fragmentele C4 și C2a se asociază în prezența Mg++ pentru a forma;
A. Properdina
B. C3 -convertaza
C. C5-convertaza
D. Complexul litic
E. O anafilatoxină
152. IgG sunt mai puțin puternice decât IgM pentru a activa complementul pe cale
clasică; aceasta se explică în mod esențial din motivul următor:
A. Secvența corespunzătoare receptorului pentru Clq este prezentă pe lanțul
gamma dar mai puțin expusă decât pe mu
B. Receptorul pentru Clq nu există decât în asociere cu anumite allotipuri Gm
C. Numai anumite subclase de IgG au secvența corespunzătoare receptorului
pentru Clq
D. Este nevoie de două IgG adiacente legate la antigen pentru a fixa o moleculă
de Clq (în loc de o moleculă pentru IgM)
E. IgM sunt, împreunp cu IgD, principalele imunoglobuline de membrană
153. Activarea complementului prin complexe imune antrenează o diminuare
importantă a concentrației serice de:
A. CI
B. C3
C. C4
D. Factor b
E. Factor D
154. O anumită (anumite) molectilăfe) opsonizarea grafie receptorilor celulari coi
A. C3a
B. IgM
C. C3b
D. C5a
E. IgA
155. Deficitele de complement:
A. Sunt toate de origine genetică
B. Pot fi legate de anumite haplotipuri HLA
C. Pot însoți un sindrom lupic
D. Pot antrena o infecție cu germeni Gram+
E. Pot antrena pneumonii cu pneumocystis calinii
156. Care este(sunt) receptorul(ii) membranar(i) ai macrofagei permițând in vivo
opsoîiizarea ?
A. Receptor pentru C3b al complementului
B. Receptor de interleukina 1
C. Receptor pentru fragmentul Fc ai unei imunoglobuline
D. Receptor al transferinei
E. Receptor pentru C3a al complementului
157. O prelevare de sânge pentrulant dozarea complementului total rămâne 2 zile Ia
temperatura ambiantă înainte de a ajunge ia laborator. Cum trebuie procedat ?
A. Se face examenul
B. Se cere o nouă prelevare pe anticoagulant
C. Se cere ca o nouă recoltare să fie pusă rapid la gheață
D. Se verifică dacă serul nu a devenit anticomplementar
E. Se încălzește serul 30 de minute la 37 grade
158. Componentă(e) implicatâ(e) în calea clasică și nu în calea alternativă de activare
a complementului:
A. B
B. H
C. CI
D. C3
E. C4
159. în timpul sintezei imunoglobulinelor, fenomenul de comutare (“switch”)
corespunde:
A. Unei opriri a sintezei
B. Unei creșteri a sintezei
C. Unei schimbări de idiotip cu conservarea izotipului
D. Unei schimbări de izotip cu conservarea idiotipului
E. Cu nici una din definițiile precedente
160. Variantele izotipice ale unei imunoglobuline:
A. Sunt prezente la câțiva indivizi ale aceleiași specii
B. Sunt prezente la toți indivizii unei aceleiași specii
C. Sunt specifice unei clone plasmocitare
D. Sunt legate de hipermutații somatice
E. Sunt purtate de domeniile variabile
161» Caracterul poîydonal al unui răspuns imun la introducerea unui antigen este?
A. Normal și obișnuit
B. Excepțional și vizibil doar în anumite circumstanțe
C. întotdeauna expresia unui fenomen pathologic
D. Rezultatul așteptat doar când se utilizează ca antigen o polizaharîdă
E. Un artefact de laborator
162. Care sunt celulele care conservă memoria imunologică specifică ?
A. Macrofagele
B. Mastocitele
C. Polinucleareie
D. Limfocitele B
E. Limfocitele T
163. La om, imunoglobulinele G:
A. Sunt imunoglobulinele cele mai abundente în serul normai al adultului
B. Sunt imunoglobulinele cele mai abundente în seral normal al nou- născutului
C. Sunt imunoglobulinele ale căror durată de viață în ser este cea mai lungă
D. Sunt imunoglobulinele cele mai abundente în secrețiile digestive
E. Unele dintre ele sunt capabile să traverseze bariera placentară
164. Examenul (e) cel(e) mai adaptat (e) pentru identificarea unei imunoglobuline
monoclonale este (sunt):
A. Electroforeza
B. Imuno-electroforeza
C. Dozajul de imunoglobuline
D. Imunofixarea
165. Testul (ele) de explorare a imunității umorale:
A. Numărarea limfocitelor CD4
B. Studiul răspunsului imun la vaccinul antipoliomielitic inactivat
C. Cultura mixtă limfocitară
D. Determinarea fenotipului HLA
E. Studiul răspunsului proliferativ la concanavalina A
166. Celula inflamatorie responsabilă cu secreția de anticorpi circulați este:
A. Limfocitul T
B. Histiocitul
C. Plasmocitul
D. Mastocitul
E. Polinucleara neutrofilă
167. în fața miei diminuări proftinA fiziopatologică (e) poate (pot) fi evocată (e) ?
A. Consumul
B. Activarea căii clasice a complementului
C. Activarea căii alternative a complementului
D. Deficit de C6
E. Deficit congenital
168. Idiotipia:
A. Este purtată de regiunile constant
B. Este un sistem antigenic
C. Joacă un rol în respingerea de albgrefi
D. Se observă exclusiv la iepure
E. Este în raport cu specificitatea imună/anticorp

7 J. Răspunsuri teste grilă

A ABCE 72 A • 57-: AC >8 ABCDE E 141 AC


E AC 9:
■ CD :58 BDE 5)
ifc CE 114 CE 142 C
A ABDE M
31 ABCE 759) B :;8 C 115 D 143 BD
l
7 D .
32 ACD pic ABDE 77
78 c ă:®( A 144 ABC
4
■ AB 33 D )»') BD 87
89 D '
flÎA A 145 ABD
'
■' ABCE ))« BE (62 B (9 D (iii CD 146 C
.6 CE (
■3 E ■A C )0(. CE )liW ABCE 147 AD
8( ABDE 5'
fii) BCE :W D )9B ACDE 710 AB AE
)ș ACD 73 C )W AB O) C )
':' ) AC B
1 BCD 7-
'3^ CD WE CD W
712 E B
10 D ■:3 BDE 67) BC 95 B 2-
O AC 7iSÎ B
1 D 9)
40 E 68 D 96 C :1Ș) C 7:
152 D
12. ADE i- ABC 69 B 97 CD ■): DE 153 ABC
13 B 4Î
'■' E 70: ABCD )
98 E 1^> B 154 C
4'
■ B 42
(4 ABD C (:' AD 127' AD (15 BCD
1 B 3::
' A > 72i DE 99 A
1. 71 ABDE 5)
:Î56' AC
16 BCE -44 CE ( 73( D 00
10 D M(
129 ABD 157 C
17 E 45
74 ABC 74 D 1•to CD i o
■ CD (ist) CE
81 D 6:
24 A 75 A i
10 B 131 (îis9 ANULA
92 B 7)
< AD 76 BCE 31 DE 132 B A16- T
B
20 BE W ACDE 77 ACDE W
10 BC 713 A 0-
161 A
21 ABCE "
50 BCD 78 C 5
10 C 3>
(134 716 DE
2 AB 51 C 79 E 6
10 B ::
135 AC 2::
716 ABCE
23) BE J5 ABE 80 B 7
10 E ) AC 31
716 AD
24- C 27
53 BD 81 D 8
10 AD >13
137 B 4).
165 B
5)
2 ABCD 75 ADE 782 ABCD 9
11 C 138: E ;
C
26; ABCDE 4)'
.)5 AD 83 ABCD 011 A 7'13 B 716
167 ABE
17: BD ăfi
56 D 84 BE 1: ADE
11 9:
140 BD 168 BE
8; 2
Capitolul 8
ORGANELE CU ROL ÎN IMUNITATE_____________
Asist.univ.dr. Augustin IERIMA Universitatea „Dunărea de Jos” Facultatea de
Medicină și Farmacie Galați

Organele cu rol în imunitate sunt bine dezvoltate la mamifere și păsări, constituind


1\6 din greutatea corporală a omului. După secvența de intrare în funcție, se descriu trei
tipuri de organe imune: stern, primare și secundare. Pentru ca sistemul imunitar să poată
acționa în toate regiunile organismului în care pot ajunge antigenele, este necesară difuzia
efectorilor imuni.
în teritoriul cutanat, un procent de 5% din celulele epidermice sunt celule
dendritice, denumite și celule Langerhans, capabile să se mobilizeze și să migreze pentru a
aduce Ia ganglionii regionali substanțe non-self captate. în zona subepidermică sunt
prezente mastocitele și macrofagele, capabile să declanșeze o reacție inflamatorie locală.
în mucoasă, printre celulele epiteliate sunt plasate limfocitele- în special
limfocitele T Y 8 și limfocitele B, capabile să producă IgA secretor, care trece în lumenul
căilor respiratorii sau al tubului digestiv. Ca și la nivel cutanat, în mucoase sunt prezente
mastocitele iar în submucoase, macrofagele și mastocitele.

8.1. Organele Sușă(stem)

8.1.1. Sistemul hematopoietic și celulele stern


Sistemul hematopoietic cuprinde organe sușă cu funcție dublă, hematologică și
imunologică; din celulele stern multipotente derivă diversele serii sanguine: linia
eritrocitară, linia megalocitară, cele 3 linii granulocitare, linia monocito\macrofagică și linia
limfocitară, cu tipul de celule T și B.

8.1.2. Mezodermul embrionar și ficatul fetal


Organele care conțin celule stern hematopoietice active de-a lungul vieții
embrionare și fetale într-o anumită secvență. în primele săptămâni de viață, ele sunt situate
în mezodermul intra-embrionar și extra-embrionar (sacul vitelin). La foetus, celulele stern
migrează și se localizează la nivel hepatic. In cea de-a zecea săptămână de viață
intrauterină, apar primele celule stern la nivelul măduvei

osoase. Dopa cea de-a douăzecea săptămână, la


exclusiv medulară.
în cazul splenomegaliei niieloide, splina și ficatul își pot relua activitatea
embrionară hematopoietică. La șoarecele adult, măduva osoasă, ficatul și splina își
păstrează funcția hematopoietică. Pe baza acestei proprietăți a fost posibilă
descoperirea progenitorilor fiecărei linii, denumiți și CFU (colony forming unit).

8.1 J. Măduva osoasă


Teritoriul hematopoietic se reduce odată cu vârsta la copil, toate oasele au funcție
hematopoietică, la adult, teritoriul hematopoietic se reduce la oasele trunchiului și
bazinului, atingând un volum de 5 litri la subiect de 60 kg; la persoanele vârstnice funcția
hematopoietică se menține numai Ia nivelul vertebrelor și al oaselor iliace.
Iradierea unui animal cu o doza letală, duce la dispariția celulelor sanguine și
depopularea organelor limfoide primare și secundare. Injectarea de măduvă osoasă permite
regenerarea organelor limfoide.
Structura măduvei osoase cuprinde un țesut conjuctiv de susținere format din
celule stromale, celule endoteliale, fibroblaști și celule grăsoase și o matrice extracelulară
cu diverse fibre de colagen, laminină, fibronectină și hemopectină. Celulele stern și
progenitorii sunt în contact direct cu aceste structuri indispensabile proliferării și
diferențierii lor. Orientarea către o anumită linie precum și etapele de maturație sunt
influențate de o serie de factori de creștere, care intervin într-o secvență bine stabilită.
O parte din celulele stern limfoide părăsesc măduva pe cale sanguină maturându-se
la nivel timic (protimocitele), în timp ce altele urmează o dezvoltare la nivel medular
(prolimfocitele B)

8.2. Organele limfoide <

Organele limfoide au o rețea de bază alcătuită din celule reticulare, în spațiile


căreia se găsesc celulele sistemului imun (macrofage, limfocite, celule dendritice). Organele
limfoide sunt protejate la exterior de o capsulă de țesut conjunctiv, care trimite în interior
travee cu rol de compartimentare și delimitare anatomică a unor zone funcționale diferite.

8.2.1 Organele limfoide primare


Celulele implicate în răspunsul imun se formează, dezvoltă și ajung la maturitate
(își câștigă certificatul de imunocompetență) în organele limfoide primare. Organele
limfoide primare ]a om sunt reprezentate de timus și măduva osoasă.

8.2.1.1. Timusul
Timusul este un organ limfoepitelial situat în treimea superioară a mediastinului
anterior deasupra inimii și vaselor mari. Este format din doi lobi,

uniți între ei prmtr-un istm, înconjurați fiecare de o capsulă de țesut coniuactiv care
pătrunde și în interiorul lor subdivizându-i Intr-o serie de lobiili, In interior timusul este
populat cu promocite, celule precursoare ale limfocitelor T, derivate din celule “steni”
limfoide mc un
proces de maturare transformându-se în limfocite funcțională și migrează apoi îi o > L c-o
e-n.
de limfbcite T (LT), dezvoltarea lor făcându-se sub influența unor hormoni timici
(timozine sau tiiiiopoietiiic). In timus producția de ' se
realizează în absența oricărui stimul antigenic.
Din punct de vedere histologic se pot deosebi în fiecare lobul doua zone distincte:
♦ Una periferică, închisă la culoare, cu densitate celulara mare: zona corticală sau
cortexul timic
♦ Una centrală, cu densitate celulară mai redusă: zona medulară.

8.2.1. LI. Zona corticală


Zona corticală este formată dintr-o plasă de celule epiteliale, cu prelungiri
citoplasmatice lungi, reticulare, care compartimentează lobulii. Ochiurile acestei plase
sunt ocupate de celule (limfbcite T imature) provenite din măduva hematogenă,
macrofage, celule dendritice interdigitate.
Cortexul poate fi împărțit în doua regiuni distincte:
♦ Una periferică subcorticală, mai îngustă, ce conține limfbcite proaspăt intrate în timus;
♦ A doua, mai groasă, corticala profundă sau cortexul prorpiu-zis.
în subcorticală se găsesc mai ales timocite mari, celule blastice care proliferează
abundent prin diviziuni repetate. Aici se produc primele interacțiuni între timocite și
diverse tipuri de celule epiteliale stromale ce formează microambianța timică necesară
pentru proliferarea și diferențierea precursorilor limfocitari în limfocite T mature,
imunocompetente. Au fost descrise 6 tipuri fenotipic diferite de celule epiteliale în cortex,
în medulară și perivascular, care au în comun prezența pe suprafața membranei a
moleculelor complexului major de histocompatibilitate (MHC II), a receptorilor pentru
interleukina-4 (IL-4) și capacitatea de a produce peptidele necesare diferențierii celulelor
T (hormoni timici).
Caracteristice pentru regiunea subcorticală sunt celulele “doică”, celule epiteliale
specializate, voluminoase, asociate cu un număr mare de timocite (10- 200) situate în
interiorul citoplasmei sau de jur împrejurul celulei sub formă de coroană, dând aspectul de
rozetă.
Din subcorticală timocitele migrează în corticala profundă, dispunându-se în
pachete dense ce ocupă ochiurile rețelei formate din prelungirile citoplasmatice lungi,
reticulare și ramificate ale celulelor epiteliale. Aspectul histologic al timocitelor este
heterogen. Unele sunt mari (blaști), altele mici, mai abundente; dintre acestea multe sunt
în agonie fapt evidențiat prin aspectul nucleilor care sunt mici, picnotici (apoptoză).
Selecția pozitiva înseamnă alegerea limfocitelor care posedă receptori de
membrană capabili sa înteracționeze cu moleculele proprii MHC (seif). Aceasta selecție se
produce în zona corticala și este realizata de celulele epiteliale 'bogate în. MUC,
Timocitele
In zonele corticala și medulara există o
>_m4 ’o*im _
trecând printr-un cordon de macrofage cu rol de “santinelă”. se
produce degenerarea și moartea limfocitelor ce nu educațional de diferențiere (cele
care nu ar putea să-și îndeplinească funcțiile imunologice). Macrofagele din această
zonă au rolul de a ingera timocitele moarte și distruse.

8.2.1.1.2. Zona medulară


Zona medulară are o celularitate redusă în comparație cu cea corticala.
Timocitele sunt în număr redus (3-5% din totalul, limfocitelor din timus) și au
aspectul celulelor T mature circulante. Celulele epiteliale sunt heterogene,
prelungirile lor citoplasmatice sunt mai scurte, exprimă antigene MHC de clasă I și
II. Caracteristic acestei zone este prezența eorpusculiîor Hassall mari, formați din
celule epiteliale agregate, dispuse concentric. Zona medulară mai conține și alte
tipuri de celule de origine medulară: celule dendritice interdigitale, rare macrofage,
granulocite extrem de rar.

Fenotip Rearanjarea Selecție

genelor
CD3; CD4’,CD8” TCRSJCRy

CD3',CD4’,CD8+ TCRp Pozitivă

CD3“,CD4+,CD8+
TCRoc

CD3s,CD4+,CD8+,TCRaps negativa
CD3+ CD3+
CD4+ CD4’
CD8' CD8+
TCRa
ft+ TCRap+
Fig.8.I. Prezentarea schematică a diferențierii limfocitare T intratimice. CD3 S și
TCRSpentru densitate slabă, + pentru densitate puternică
Celulele dendritice interdigitate (IDC) sunt similare celor din organele
limfoide secundare, unde constituie principala categorie de APC, având un rol important în
activarea limfocitelor T helper. Ele prezintă pe membrană numeroase antigene MHC II, și
antigene prorpii. în zona medulară pot fi evidențiate rozete, formate dintr-o celulă
dendritică (sau macrofag) centrală, înconjuratăs de 10-15 timocite. Aici se produce în
principal selecția negativă a timocitelor. Selecția negativi reprezintă alegerea limfocitelor T
care prezintă toleranță fața de seif, nu reacționează cu peptidele (epitopii) proprii asociate
moleculelor MHC proprii. Inducerea toleranței este rolul celulelor prezentatoare de antigen,
care au capacitatea de a prezenta limfocitelor antigenele solubile în contextul MHC. Prin
procesul de selecție negativă, limfocitele autoreactive sunt fie deletate, fie li se induce o
stare de lipsă de răspuns (de anergie). Deleția clonelor autoreactive se produce în urma unui
proces de apoptoză sau moarte programată prin inducerea la nivelul ADN-ului din nucleu a
programului de moarte a celulei.
Ca urmare a selecțiilor (pozitivă și negativă) din timus sunt eliminate 95% din
clonele limfocitare T, și doar restul de 1-5% vor fi exportate în circulație în organele
limfoide secundare. Diferențierea intratimică implică și alte procese: exprimarea TCR și a
altor molecule, care sunt implicate atât în procesele de selecție, cât și în funcțiile
caracteristice limfocitelor imunocompetente mature, adică funcțiile efectoare și/sau
capacitatea de a secreta limfokine.

8.2.1.2. Măduva osoasă


Măduva osoasă hematogenă este sediul celulei stern sau pluripotente și a celor
denumite “cap de serie” sau celule precursoare (progenitoare) mieioide și limfoide. Acestea
au două proprietăți principale:
♦ Se autogenerează cu scopul de a menține constant numărul de celule stern
❖ Se diferențiază spre una din seriile sanguine (granulocitară, eritrocitară, megacariocitară,
monocitară, limfocitară).
Celulele stern sunt heterogene atât morfologic cât și funcțional. în măduva
hematoformatoare se găsesc: celule sușe, hematii, PMN, monocite, megacariocite, limfocite
B, (toate treptele de maturare ale celulelor). Celula sușă Jimfoidă comună suferă un proces
de diferențiere și maturare ca la nivelul timusului, dar limfocitele primesc însușiri calitative
diferite de cele ale LT. Aceste limfocite sunt cunoscute drept limfocite B. După migrarea în
organele limfoide secundare sunt capabile să reacționeze la stimulul antigenic, se
transformă blastic și se diferențiază până la stadiul de plasmocit care produce anticorpi
(AC) sai imunoglobuline - efectori ai imunității umorale.Principalul furnizor de celule sușă
pentru toate elementele figurate ale sângelui, în etapele inițiale de embriogeneză, este
ficatul embrionar. După naștere rolul ău este preluat de măduva hematogenă.

8.2.2. Organele limfoide secundare (periferice)


Limfocitele T și B după maturare și instruire în organele limfoide centrale (timus,
măduva osoasă), migrează pe cale sangvină în organele limfoide secundare: ganglioni
limfatici, splină, plăcile Peyer, ami limfoide de Ia nivelul pielii și mucoaselor.
Popularea acestor organe se realizează imediat după naștere, în perioada perinatală
când organismul devine capabil să facă diferențierea în tre seif și non-self, și să
dezvolte un răspuns imunologic complet.

8,2.2,1. Ganglionii limfatici


Ganglionii limfatici sunt structuri limfoide mici, nodulare, localizate pe traiectul
vaselor limfatice sau în hilul organelor parenchimatoase. Ganglionii limfatici sunt conectați
direct Ia circulația limfatică și pot fi solidari sau grupați în anumite zone de elecție (axilari,
cervicali, mediastinali, inghinali, mezenterici). Capsula fibromatoasă de înveliș, dezvoltă o
serie de travee conjunctive care pătrund în parenchimul ganglionar unde delimitează o zonă
corticală populată cu precădere în partea externă de LB (arie timoindependentă sau
bursoechivalentă) și una mai profundă în care se controlează LT, și o zonă medulară aflată
în vecinătatea hilului ganglionar unde se găsesc celule timoindependente. Limfocitele
corticale sunt organizate în noduli sau foliculi (primari - densitate celulară uniformă,
secundari - conțin centri germinativi, apăruți în urma stimulării antigenice).
Ganglionii limfatici conțin trei categorii principale de celule:
❖ Celule limfoide (LT, LB) irnuncompetente, care sub influența stimulului antigenic se
diferențiază și produc efectori ai imunității atât umorali cât și celulari;
Celulele sistemului macrofag-mononuclear care asigură clearance-ul antigenelor străine
sau a celor proprii modificate și intervin eficient în procesul de fagocitoză al resturilor
provenite din celulele neselecționate;
❖ Celule dendritice și celule conjunctive (fibrocite, fibroblaste, celule reticulare), cu rol de
a reține pe suprafața lor diferite antigene pentru a le concentra și prezenta, fără să
intervină asupra lor în procesul de fagocitoză.
Ei au o funcție dublă: excluderea agenților patogeni (prin fagocitoză realizată de
macrofage) și dezvoltarea răspunsului imunologic specific.
Dacă apar soluții de continuitate pe piele sau mucoase și prin acestea se
favorizează pătrunderea antigenelor sau a altor agenți străini în organism, ganglionii
limfatici reprezintă prima barieră de oprire a acestora. De obicei apare inflamația locala și
primele care intervin sunt celulele cu rol fagocita. în reținerea și distrugerea antigenului
intervin după proliferare atât LT cât și LB.
Centrii germinativi reprezintă zona de diferențiere secundară (antigen- dependentă)
a limfocitelor B activate de către Ag, fiecare din ei provenind dintr-o singură celulă
(expansiune clonală). Ei sunt formați dintr-o zonă mai închisă la culoare în care predomină
centroblastele, și una mai clară ocupată în special de centrocite, celule dendritice foliculare,
cu rol de prezentare a Ag celulelor B.
CELULA STEM

PRECURSOR
INCOMPETENT
(NEFUNCȚIONAL)
La nivelul zonei clare, centrocitele se diferențiază în celule B mici cu memorie, sau
în plasmicite care trec prin zona medulară și vase și ajung în măduva osoasă unde se
sfârșește diferențierea lor terminală. Ca și în cazul altor organe limfoide, limfocitele
neselecționate, de antigenul prezentat de celulele dendritice foliculare, mor prin apoptoză și
resturile lor sunt fagocitate de către macrofage. în jurul centrului germinativ există o zonă
manta în care se găsesc LB mici alături de LT.
în cortexul profund sau zona paracorticală, ocupat predilect de LT, se găsesc celule
dendritice interdigitate și venule post-capilare, prin care intră din sânge în ganglionul
limfatic LT. In această zonă paracorticală se realizează 207
activarea limîocitetor T de cate antigenui prezeittat de celuiele dencînoce. T<M aici
estwe locul răspunsului primar T-dependeirt al LB,
Zona medulara s
în care predomina macrofagele și plasmocitele. La nivelul tulului ganglionar se L . U,
U'Jl _ ;>-• i __ J . -

8.2.2.2. Splina
Este or * " '- _ > i i u . j- -
la periferie o capsulă conjunctivă care trimite în profunzime ramificații
trabeculare ce ajung până în hil. Parenchimul este constituit din două părți: pulpa
albă și pulpa roșie. în pulpa albă, zonă limfoidă, se găsesc două arii - una
timoindependentă populată cu LB și una timodependentă în care se găsesc
concentrate LT. Pe lângă limfocite în pulpa albă se găsesc macrofage, celule
dendritice, plasmocite.
Pulpa roșie este formată din sinusuri venoase, pulate cu macrofage, în
principal în ea are loc distrugerea eritrocitelor îmbătrânite și este un rezervor de
hematii, care intră în circulație prin contracția splinei.
Splina nu are o circulație limfatică, elementele figurate ajung aici numai pe
cale sanguină. în splină se adună și se distrug celulele moarte (în special hematii
dar și antigene bacteriene), și este sediul de depozitare a rezervelor de fier.
Splenectomia este compatibilă cu viața omului cât și cu apărarea imuna,
prin preluarea atribuțiilor splenice de către alte organe sau structuri limfocitare.

8.2.2.3. Amigdalele
Sunt localizate în loza amigdaliană și reprezintă principalul organ al inelului
limfatic Waldeyer. Sunt acoperite de o capsulă fibroasă care trimite spre interior o
multitudine de fibre conjunctive ce pătrund în parenchim și formează zone de aglomerări
ale foliculilor limfoizi.
Amigdalele participă la menținerea unui echilibru al populațiilor bacteriene din
microbiogeneza bucofaringiană și conferă protecție căilor respiratorii superioare.De
aceea ablația lor chirurgicală trebuie bine motivată
8.2.2.4. Plăcile Peyer
Plăcile Peyer sunt aglomerări de celule limfoide anexate mucoasei intestinului
subțire sub formă de foliculi limfatici solitari, cu diametrul de până la 3 mm, numeroși,
care după colonizarea bacteriană a lumenului duodenului, jejunul și ileonul se pot uni ca
să formeze plăci cu lățimea de până la 1 cm.
Plăcile Peyer au un rol important în apărarea imună locală, deoarece sintetizează
cu predilecție Ig din clasa IgA care controlează și popularea bacteriană a intestinului
subțire.

8.2.2.5. Apendicele
Apendicele este un organ limfoid destul de voluminos, anexat tubului digestiv.
Este alcătuit din aglomerări limfoide sub formă de pliuri în care
predomină LB și
este expus unor stimuli antigenici puternici.

Tabelul 8J,
Principalele caracteristici ale organelor limfoide
Organul limfoid
Caracteristici
Primar Secundar
Momentul dezvoltării Timpuriu Târziu
embriogeneîice
Locul de proveniență al celulelor Celula sușă Din celule instruite în
organele primare
Când se realizează popularea cu Timpuriu, perinatal După naștere
elemente limfoide precursoare sau
mature
Proliferarea celulară se realizează în absența stimului în prezența stimulului
antigenic antigenic
Activitatea hormonală Prezentă Absentă
Starea organului în raport cu învoi uează pe măsura Nu involuează
vârsta subiectului înaintării în vârstă
Circulația limfocitelor la nivelul într-un singur sens, în dublu sens
organului celulele nu mai revin în
organ
Extirparea organului Reacții defavorabile Reacții nesemnificative.

Ca și în cazul splinei sau amigdalelor, îndepărtarea sa chirurgicală nu duce la


dereglarea funcțiilor imune ale organismului.
Inelul limfatic Waldeyer, plăcile lui Peyer și apendicele sunt reunite sub
denumirea de GALT (gut-associated lymphoid tissue). Ele colectează antigenele de pe
suprafața epitelială a tractului gastro-intestinal.
în organism există și multe alte aglomerări celulare limfatice: trahee, bronhii,
bronhiole (reunite sub denumirea de BALT-bronchial-associated lymfoid tissue), piele,
rinichi, creier unde microorganismele ajung prin circulația sanguină. In toate aceste zone,
direct sau prin intermediul macrofagelor sau altor celule care pot prezenta antigenul, au loc
reacții locale sau generale de apărare a organismului.
Atât organele limfoide primare cât și cele secundare au atribute funcționale
precise. Se aseamănă între ele prin faptul că toate participă Ia apărarea imună, dar se
deosebesc prin modul în care o fac.

Capitolul 9
CELULELE IMPLICATE ÎN RĂSPUNSUL IMUN
Răspunsul imun reprezintă expresia conflictului dintre “agresor” și organismul
gazdă, asupra ăruia are loc agresiunea. Gazda generează o gamă de reacții care au drept
scop îndepărtarea sau neutralizarea “agresorului” (antigenului).
Distrugerea elementelor non-self se realizează datorită cooperării principalelor
elemente ale sistemului imun: organe limfoide, celule imunocompetente, mediatori solubili.
Celulele implicate în răspunsul imun au trei caracteristici principale: se nasc,
păzesc, luptă. Toate derivă din celula sușă pluripotentă (matcă, stern), din măduva oaselor,
capabilă se se autogenereze și să dea naștere precursorilor hematopoietici inclusiv celor
limfocitari și monocitari. Toate celulele provenite din sistemul hematopoietic intervin, în
grade diferite, în imunitate. Limfocitele T și B, sunt elementele centrale ale răspunsului
imun specific, urmate de celulele NK, celule fundamentale alături de fagocite în imunitatea
naturală.Monocitele/macrofagele, neutrofilele, eozinofilele, bazofilele și mastocitele
acționează în diferite momente ale răspunsului imun. Trombocitele intervin în lupta
antiparazitară iar globulele roșii permit eliminarea complexelor imune, jucând un rol
important în imunitate.

Celule 4 zile-1 an 1-3 ani 3-6 ani 6-12 am 12-18 ani adult
5- 5-
Leucocitele 17,5 6-17,5 15,5 4,7-13,7 4-10 4-10
j -iimfocile(109/l) 2,5-16,5 3-10,5 2- 1.2-6,2 1,2-5,2 1-4
8
9 0,05- 0,2- 0,2-
I -monocite(10 /l 0,05-1,1 0,05-1,1 0,05-1
1 1 1
1,5-
-neutrofile 10a/l 1-8,5 1,5-8,5 1,5-8 1,8-8 1,8-7,5
8,5
0- 0-
-eozinofile 10H/l 0-0,7 0-0,7 0-0,7 0-0,8
0,7 0,8
0- 0-
-bazofile Wy/l 0-0,2 0-0,2 0-0,2 0-0,2
0,2 0,2
Eritrocitele
■sex
- masculin 10'~/l 2,7-5,7 3-5,7 3,9-5,3 4-5,2 4,5- 4,5-6,5
- feminin WT'I 2,7-5,7 3,3- 3,9-5,3 4-5,2 5,3 4,1- 3,8-5,8
5,7 5.1
Plachete 10B/l 200-400 200-400 200-400 200-400 150-400 200-400
După Virgil Păunescu și Jean-Claude Homberg, Imunologie fundamentală 1999; modificat
Identificarea și cuantificarea celulelor imunității, în sânge sau în orice alt mediu
biologic, necesită o recunoaștere -morfologică a celulelor și a caracteristicelor lor, și se
poate tace cu citometria în flux (flow-citometrie), In tabelul de mai jos sunt prezentate
valorile normale , - ■ - ■ p , .-n>
1 1
tfi - m _•> fi, - 'fi ' fi , . . - ‘,
(Paris)

Morfologia celulelor imiiiiitații


Formula sangvină clasică permite recunoașterea și numărarea celulelor. La adult,
limitele fiziologice ale numărului de limfocite sanguine variază foire 1000 și 4000/rnmfi
Fcrraenul generic de limfocite, circumscrie de fapt o multitudine de celule disctincte,
imposibil de diferențiat morfologic, în microscopia cu baleiaj sau în microscopia
electronică.
Pe baza caracterelor morfologice, este posibila identificarea a două tipuri de
limfocite normale:
* limfocitele mici(small lyphocythes). Sunt celule cu un diametru între 7 și 9 p.m,cu un
nucleu care ocupă aproape toată celula și o citoplasmă puțin abundentă, fără granulații.
Procentul lor depășește 85% din totalul de limfocite.
Această grupă neomogenă cuprinde cea mai mare parte din limfocitele T, limfocitele B,
celulele dendritice și rarele celule stern hematopoietice circulante.
* limfocitele mari cu granulații (large granular lymphocytes). Sunt celule cu un diametru
mai mare, de la 9 la 12 pm, au o citoplasmă mai abundenta, conținând câteva granule
azurofile.
Procentul lor este de 5% pana la 15% din totalul Iimfocitelor. Sub această
morfologie se regăsesc cel puțin două tipuri de celule: celulele NK și limfocitele T
citotoxice.
Starea de activitate celulară este dificil de stabilit pe baza spectrului morfologic. Pe
culturile celulare, în prezența agenților mitogeni nespecifici (fitohemaglutinina,
concanavalina A, powkeed mitogen, lipopolizaharidele, etc) sau cu antigene specifice,
limfocitele T sau B în repaus își cresc talia,prezintă modificări ale nucleului, cu cromatină
fină și o citoplasmă mai abundentă și mai albastră, fiind denumite imunoblaste. în cursul
diverselor afecțiuni virale (mononucleoza infecțioasă, hepatita virală B, infecția cu
citomegalovirus) apar celulele mari mononucleate albastre. în cazul mononucleozei
infecțioase acestea corespund Iimfocitelor T activate care reacționează împotriva
Iimfocitelor B infectate de virusul Epstein Barr.

Clasificarea Iimfocitelor
Clasificarea Iimfocitelor s-a realizat pe baza studiului funcțiilor lor și, în același
timp pe baza identificării markerilor celulari.
* Funcțiile Iimfocitelor. Studiul acestora a demonstrat că pe lângă limfocitele B, există și
o mare varietate funcțională de limfocite T ajutătoare (helper), supresoare, citotoxice
sau responsabile cil imunitatea întârziată. Funcționalitatea diversa este dificil ele studiat
în practica cweirta, mai ales ca o celula poate avea mai multe funcții.
* Markeriî cromozomiali, intraeeliilari fi iiieinbraiiari ai liiiifcdtelor. Determinarea
acestora este o metoda extrem de
p. m-c m;p -m ‘ to-, : , 5 > , 1m
enzime cum ar fi TdT(te
stadii de evoluție ale limfocitelor T și B. Una dintre tehnicile de cercetare
curentă, citometria în flux utilizează ar
imunizării șoarecilor cu limfocite umane normale sau patologice. Acești
anticorpi recunosc o preoteină membranară și permit identificarea:
/ unei linii celulare de către un marker specifc sau de către mai mulți markeri.
•/ unui stadiu de diferențiere, când markerul apare într-o anumită faza de
evoluție a celulei.
z
* unei stări de activare, când mărfarul corespunde unei proteine membranare
noi apărate după activare.
Tabelul de mai jos prezintă principalele celule incluse sub termenul de
limfocite conform formulei sanguine standard.
Lim foci lele T (CD3+) 70% 800-3.000

Top 95% din T

Tfa 5% din T

T4 2/3% din T (>500)

T8 1/3% din T

300-
T (CD4-,CD8 Rare
800
5-20%
Limfodtele B (CD19+.CD20*)

-IgM. Ig D 95% din B

-IgG., IgA, IgE 5%

300-
Celule NK (T-, B-, CD16+, CD56+) 5-15%
600
15
Celule dendritice 0,1-2%
-
Rar
Celule stern hematopoietice Rare”
e*
*până la 5% după mobilizarea prin G-CSF
înainte de 1981, workshopurile internaționale comparau reactivii produși de
diferite laboratoare din lume și înregistrau markeri celulari CD, termenul derivat din
“cluster of differenciation” tradus prin caisa de diferențiere. La cel de-al 6-lea
workshop internațional, ținut la Kobe în noiembrie 1966 s-au reținut 166 markeri CD.
în afara nomenclaturii CD (utilizată pentru CD1, CD3, CD4, CD8) în unele cazuri se
preferă numele moleculei însăși- spre exemplu pentru receptorii de complement,
receptorii pentru fragmentul FC al imunoglobulinelor sau moleculele de adeziune.
Celulele stern hematopoietice și diferitele celule cu rol în imunitate pot fi împărțite în
6 grupe. în tabelul următor sunt prezentate valorile procentuale și absolute ale
subpopulațiilor limfocitare sanguine determinate prin citometrie în flux.

Celulele stern hematopoietice miiltipoteiite și progenitorii


Punerea în evidență a celulelor stern și progenitorilor hematopoietici a fost
demonstrată ințial pe șoareci. După iradierea totală a animalului, injectarea măduvei osoase
provenită de la un șoarece singenic, permite o repopulare a organelor hematopoietice la
șoarecele receptor. După o perioadă de 7 până la 14 zile se pot observa în splină, mici insule
celulare numite CFU (colony forming unit) conținând eritroblasti, mieloblaști și/sau
limfoblaști.
La om, studiu! progenitorilor hematopoietici se face pe culturile de celule
medulare sau sanguine:
*după o perioadă de cultură de aproximativ 15 zile, coloniile formate de celulele
hematopoietice se diferențiază și pot fi cuantificate. Aceste colonii sunt de progenitorii
hematopoietici angajați în diferențiere.
*în culturile pe termen lung (5 la 8 săptămâni), se poate evidenția un progenitor
primitiv, numit celula inițiatoare a culturilor pe termen lung (CL-CLT), ea însăși capabilă
de a da naștere unor progenitori angajați.
Procentul de celule stern hematopoietice și de progenitori, între celulele
mononucleate din măduva osoasă umană, este o celulă la 300-600. Caracteristicile celulelor
stern hematopoietice sunt: pe de-o parte absența markerilor de diferențiere și pe altă parte,
prezența antigenului CD34.
Primele etape de diferențiere între celulele stern pluripotente și progenitorii lor
angajați în diferențiere sunt puțin cunoscute. Pe liniile limfoblastice T, B și NK s-a
evidențiat un descendent comun (CFU-L), care exprimă markerul CD34 și CD 10. Pe liniile
mielo-monocitare, eritroblastice și megacariocitare s-a evidențiat un descendent comun
(CFU-GEMM). în timpul diferențierii limfocitelor B și T celulele pierd progresiv antigenul
CD34 și exprimă în schimb moleculele CD2(limfociteleT) și CD19(limfociteleB).

9.1. Limfocitele

Sistemul imunitar este reprezentat de țesuturi derivate din mezoderm, a căror


principală componentă celulară este limfocitul. De aici deri vă denumirea de sistem limfoid.
In ultimul timp se folosește denumirea de “limfon”, care semnifică totalitatea organelor
limfoide - primare și secundare, componente cu funcția de a recunoaște antigenul.
Limfocitele sunt celule care în cursul elaborării răspunsului imun, recunosc
specific antigenul și de aceea se mai numesc imunocite. De aici derivă denumirea, de
sistem imunocitar, echivalentă celei de sistem liritfoid. Toate celulele acestui sistem
poartă pe suprafața lor, molecule cu rol receptor, capabile să recunoască specific
determinanții antigenici străini.
Sistemul imunitar funcționează pe baza interacțiunii dintre semnal (antigen)
și receptorul specific limfocitar preformat.
în concepția modernă, limfocitul este celula centrală a sistemului imunitar. Ea nu
este celula “cap de serie” - așa cum o considerau vechii histologi, ci prezintă o
extraordinară capacitate de reactivitate și diferențiere.
Limfocitele mature sunt celule mici ale seriei albe, rotunde cu dimensiuni cuprinse
între 8-15țim și nucleu mare, rotund, cu cromatina condensată, fără nucleoli și citoplasmă
foarte redusă, bazofilă, dispusă sub formă de inel, sau excentric, în jurul nucleului. Au o
cantitate redusă de mitocondrii și ribozomi liberi, un aparat Golgi sla reprezentat, nu au
reticul endoplasmatic. Recunosc și reacționează cu non-self-ul prin intermediul unor
receptori de membrană pentru antigene (BCR, TCR).
O celulă are receptori care vor recunoaște un determinant antigenic unic.
Limfocitele existente în organismul uman simt în număr aproximativ de IO 12 și corespund
la IO8 clone celulare cu receptori pentru epitopi (determinanți antigenici) diferiți. O clonă
cu recptori pentru un anumit epitop poate fi alcătuită din IO 7-IO8 celule, numărul lor fiind
condiționat de intensitatea stimulului antigenic.
Procesul de maturare a limfocitelor, se desfășoară în două faze: una antigeu-
independentă și una antigen-dependentă.
> Faza antigen-independentă are toc la nivelul organelor limfoide primare, unde
celula trece prin stadii succesive de dezvoltare până la faza de competență
imunologică deși nu a fost stimulată de antigen (celulă “virgină”)
> Faza antigen-dependentă are loc la nivelul organelor limfoide secundare unde
celula “virgină” sau “naivă” este stimulată antigenic, și se transformă în limfocit
matur cu memorie imunologică și/sau funcții efectoare.
De la stadiul de precursor la cel de celulă efectoare, limfocitele câștigă sau
pierd o serie de receptori și markeri de suprafață. Limfocitele cu receptori pentru
antigen (celule antigen-reactive) inițiază răspunsul imun celular sau umoral prin
interacțiunea ce are loc la nivelul membranei celulare între antigen și receptor.
Fiecare celulă T sau B este unipotentă, are receptori pentru un singur epitop al
antigenului. La pătrunderea unui antigen în organism vor prolifera și se vor diferenția
spre celule efectoare, numai acele limfocite care au receptori specifici pentru antigenul
respectiv.
Aceste populații și subpopulații imunocompetente, asigură baza celulară a
răspunsului imun.
în funcție de modul și tocul de instruire al precursorilor, limfocitele se împart
în două clase, sau subpopulații majore: clasa celulelor T - timodependente
•£*>

Conformaționali
Secvențiali de suprafața
Umorală ______________
CD19-32
CD40

Atât LT cât și LB reprezintă un mozaic de subpopu lății celulare cu diferite


atribute funcționale, a naturii pentru Ag, a moleculelor costimuiatoare. La nivelul clasei T
sunt subclase (seturi) cu funcții ajutătoare (T helper), amplificatoare (Ta), supresoare (Ts),
citotoxice (Tc), limfocitele T contrasupresoare (Tcs) și celule inițiatoare ale
hipersensibilității întârziate (Td). La nivelul celulelor B, se găsesc limfocite cu receptori
diferiți sau care ulterior vor secreta numai un anumit izotip de imunoglobuline (IgA, IgG,
IgM, IgD, IgE)
în afara celulelor T și B, în populația limfocitară mai există o a treia clasă care
cuprinde limfocitele nule sau celule NK (natural killer). Acestea desemnează o
subpopulație celulară care nu dețineau markerii de identificare a celor două clase majore
de limfocite T și B.
Limfocitele o data pătrunse în circulație, pot trece în țesuturile limfatice și să
revină înapoi în circulație până când întâlnesc antigenul. Ele recunosc țesutul limfocitar și
revin în el ori de câte ori este necesar (“homing”).
Cele mai semnificative funcții ale limfocitelor sunt:
*** păstrează memoria imunologică după un prim contact cu antigenul, pentru ca la o
reântâlnire cu acesta, să se dividă rapid și să dea naștere unor clone de celule identice,
sensibile la antigenul respectiv;
*** prin interacțiunea cu antigenul, pentru care are receptori specifici, se activează
transformându-se într-o celulă capabilă de diviziune - fenomen denumit expansiune
clonală;
limfocitele activate secretă mediatori moleculari (limfokine) cu rol în mobilizarea și
augmentarea activității celulelor electoare nespecifice
recunoașterea epitopilor de către receptorii ir si
transformarea limfocitelor în celule imune efectoare;
❖ unele limfocite pot acționa direct asupra celulelor țintă.

9.,1JL Clasa limfocitelor B (LB)


Limfocitul B este celula efectoare a răspunsului imun mediat umoral, dar are-
și rolul de captare și prezentare a antigenutai specific. Eficiența sa în captarea antigenutai
este maximă, deoarece receptorul imunoglobuliiiic leagă specific epitopii corespunzători
chiar la concentrații foarte mici, de 1000 de ori mai mici decât cele necesare prezentării
sale de către macrofag sau de către celula dendriticâ.
Limfocitul B recunoaște și prezintă numai antigenele moleculare mici (peptide).
Probabil că proteinele mari nu le sunt accesibile. Există dovezi câ antigenul peptidic legat
la suprafața limfocituloi B, prin intermediul receptorului imunoglobulinic specific, este
endocitat, prelucrat în compartimentul acid și prezentat în asociație cu moleculele MHC II,
pentru a fi recunoscut de linifocitele T. Limfocitele B exprimă nivele relativ înalte ale
moleculelor MHC II. Rolul lor de captare și eventual, prelucrare a antigenului este
semnificativ Ia contactul secundar cu antigenul.
Această clasă de limfocite este alcătuită din snbpopulații de celule care diferă
între ele din punct de vedere al moleculelor de imunoglobuline pe care le secretă, precum
și a markerilor de suprafață. Un marker caracteristic pentru LB este dat de natura
imunoglobuliniă a receptorului pentru antigen. Este bine cunoscut faptul că LB, după
stimulare antigenică se diferențiază în plasmocite, secretoare de anticorpi, și limfocite cu
memorie în funcție de natura receptorului.
Activarea celulelor B este un proces complex, care declanșează un ciclu
proliferativ, urmat de diferențiere în plasmocite, producătoare de anticorpi. Au fost
descrise două ăi de activare: un dependentă și una independentă de celulele T. în cazul
antigenelor timodependente activarea LB se produce prin intermediul LT.
Trecerea de la celula stern la LB matur și apoi în plasmocit se face printr-o serie
de etape intermediare (stadii de diferențiere):
Celula stern multipotentă —> Celula pro-B-> Celula pre-B Limfocitul B imatur
—» Limfocitul B matur (“virgin”) Limfoblast (celulă capabilă să se di vidă) —> Plasmocit
—» Limfocit B
cu memorie
►Limfocitul B matur este stadiul final al fazei antigen independente, adică de
diferențiere în afara contactului cu antigenele non-self. Poate fi găsit în măduva osoasă, în
organele limfoide secundare și în sângele periferic. Organizarea acestor celule se face în
clone; fiecare clonă provenind dintr-o singură celulă, cu un anumit receptor de Ag, care se
multiplică apoi pe parcursul proceselor de diferențiere. Toți membrii unei clone au aceleași
tipuri de gene și drept urmare imunoglobulinele de membrană rezultate (BCR) vor
recunoaște același epitop existent pe suprafața antigenelor native solubile, fie că este
unul conformaționai fie imn! secvențial.
Receptorul pentru Ag al limfocitalui B (BCR) este reprezentat de o
imunoglobulină situată e suprafața membranei celulare (rnlg sau slg) și ancorată la
acest nivel printr-o porțiune transmembranară și o mică regiune intracitoplasmatică. în
cazul limfocitalui B imatur acest receptor aparține exclusiv clasei IgM, pe când la cel
matur este reprezentat de IgM și IgD, care sunt expuse concomitent pe membrana celulei.
Toate clasele de imunoglobuline pot funcționa ca BCR la nivelul limfocitelor B cu
memorie cu excepția IgD, dar acesta comportă doar o singură clasă. Transmiterea
semnalului activator, reprezentat de unirea cu antigenul specific, este realizată de alte două
molecule, situate de o parte și cealată a receptorului. Fiecare din ele este formată din două
lanțuri diferite, cu structură constantă: Iga și Igp.
k Linrfoblastul este o celulă mare cu diametrul de 12-15 pm, apărută în urma
activării limfocitelor B mature. EI prezintă un nucleu mare, cu nucleoli proeminenți și
cromatina difuză. Citoplasmă este abundentă, conține numeroase rnitocondri și un reticul
endoplasmatic bine dezvoltat. în acest stadiu celula poate începe producția de Ig, dar în
cantitate redusă. Linrfoblastul este considerat a fi placa turnantă pentru evoluția ulterioară,
care poate fi în direcția plasmocitului sau a LB cu memorie.
► Plasmocîtul este stadiul final din evoluția LB. Celula ajunge până la 20 pm,
are nucleul excentric, cu cromatina condensată sub formă de “spițe de roată” și citoplasmă
abundentă. Durata de viață este de câteva zile și poate produce 5-10.000 molecule de
Ig/secundă. Se află concentrat în principalele organe periferice și apare rar în sângele
periferic.
► LB cu memorie sunt celule cu viață lungă care exprimă pe suprafață recepori
de antigen de tip IgG și IgA. La un nou contact cu antigenul, aceste celule se activează
rapid, si se transformă în plasmocite care secretă Ig de mare afinitate.

9.1.2. Limfocitele T (LT)


Limfocitele T reprezintă până la 80% din totalul limfocitelor circulante. Valorile
normale în sânge, pentru limfocitele T sunt cuprinse între 1620- 4320/mm3, între una și 18
luni de viață și între 590-3090/mm3, după 18 luni.
Proporția limfocitelor T se poate determina prin metoda rozetelor cu hematii de
berbec sau prin metoda imunofluorescenței cu anticorpi monoclonali față de receptorul de
antigen.
își au originea în celula stern multipotentă localizată în măduva osoasă la adult
sau în ficatul embrionar, în viața intrauterină. Dezvoltarea LT este un proces complex care
presupune participarea timusului ca loc de educare și de câștigare a competenței imune a
acestor celule.
Receptorul pentru Ag al limfocitelor T (TCR) este o moleculă heterodimeră
formată din două lanțuri polipeptidice, care au o structură asemănătoare cu cea a
imunoglobu linelor (Ig). Există două tipuri de receptori:
TCR1 (format din lanțurile y și 8, și TCR2 format din a și (3, care împart LT în două
Jineaje diferite,
Transmiterea semnalului stimulator este realizată de o altă moleculă membranară,
CD3, asociată întotdeauna receptorilor y:8 sau <x:p, cu care formează complexul
molecular CD3. La nivelul LT mature complexul TCR/CD3 este asociat cu una dintre cele
două molecule CD4 sau CD8 care interacționează cu moleculele MHC II respectiv I, și
astfel împart LT în cele două subpopulații funcțional distincte: LT helper/inductoare și LT
citotoxice/supresoare.
Limfocitele T îndeplinesc funcții complexe, atât efectoare ale răspunsului imun
mediat celular cât și reglatoare, prin intermediul unor factori umorali pe care-i secretă,
denumiți limfochine. Limfocitele T realizează următoarele funcții: T lizează celulele care
exprimă molecule nonself pe suprafața lor;
A reglează răspunsul imun;
fo mediază reacțiile de hipersensibilitate întârziată.
Aceste funcții sunt rezultatul heterogenității funcționale și se datorează activării
unor subpopulații distincte de limfocite T:
A limfocite Tc (Tel, citotoxice sau citolitice) exprimă pe suprafața lor rnarkerul Tg (CD8);
A limfocite Th (helper) au pe suprafață rnarkerul CD4. Acestea sunt cele mai numeroase,
reprezentând 60-65% din numărul total de limfocite T ale organismului uman;
A limfocite Ts (supresoare), purtătoare ale markerului CD4;
A limfocite TD sau 7fo/(rfelayed /lypersensitivity) exprimă rnarkerul CD8.

TabeluL9.II.
Clasificarea limfocitelor T.
TCR* - a:3; -y:8
Interacțiune cu Clasa 1 Clasa II
MHC . „
Markeri CD3, CD8; CD3.CD8 CD3.CD4 CD3.CD4
Funcție Citotoxică/ supresoare Helper/inductoare
Subseturi Citotoxice Supresoare Inductoare-Th1 Helper - Th2
Acțiune asupra Țintă Răspunsului imun Celule imune și Limfocite B
celulei specific și nespecific nespecifice
Mediatori Limfokine Factori supresori IL-2,IFN-y, LT IL-4, IL-5, IL-6,
principali (LT), IFN-y, (TNF-6) IL10, IL-13
perforine

9.1.2A. Limfocitele T helper/inductoare (LTh)


LTh stimulează funcțiile LB, a celulelor T citotoxice și LT supresoare a ăror
activitate este dependentă de interacțiunea prealabilă cu antigenul.
Aceste celule posedă un marker specific de suprafață - T4 sau CD4. Ele au
rolul cheie în procesele de activare ale imunității umorale. LTh recunosc numai
determinanți antigenici cuplați cu moleculele MHC de clasă II și prezentați de
celulele prezentatoare de antigen (APC).

O dată activat LT CD4 devine capabil să inducă activarea și proliferarea


efectorilor imunității umorale (LB) sau celulare. CD4 pozitive pot fi de două tipuri: a LThl
sunt celule inflamatorii, care, prin mediatori solubili sintetizați, activează răspunsul imun
celular: macrofagele infectate, pentru a distruge microorganismele intracelulare, și alte
celule efectoare.
□ LTh2 care activează LB specifice pentru a produce anticorpi prin intermediul altor
citokine: interleukinele IL-4, -5, -6,40.
Ambele tipuri (LThl și LTh2) provin dintr-o celulă precursoare lintfocital Th 0,
care poate sintetiza mediatori de ambele tipuri: proinflamatori și helper. Toate aceste
celule produc factori de stimulare a hemopoiezei medulare: 11-3 și GM-CFS (factorul de
stimulare a coloniilor granulocitare și monocitare).

9.1.2.2. Limfocitele T citotoxice (LTc sau LTC)


LTc sunt celule efectoare, acționează direct și specific asupra unor “celule țintă”:
celule infectate virai sau tumorale, grefele din organ, pe care le lizează. Ele recunosc
antigenele străine prezentate de moleculele MHC de clasa I și au ca marker de suprafață
caracteristic molecula CD8,
Efectul citotoxic se realizează prin contact direct între acest tip de limfocit și
celula țintă, și nu implică nici participarea anticorpilor, nici a complementului (fenomen
denumit citotoxieitate mediata celular - TDCC)
LTc acționează specific datorită capacității de a recunoaște cu ajutorul
receptorului (TCR) de pe suprafața membranei citoplasmatice, antigenul specific de pe un
singur tip de celulă țintă asupra căreia își exercită efectul. Activarea lor este condiționată
de recunoașterea antigenului exclusiv înasociere cu moleculele MHC I.
LTc are un rol important în apărarea antivirală, și sunt principalele celule
efectoare cu roi în respingerea acută a grefelor și m distrugerea celulelor tumorale.

9.L2.3. Limfocitele T supresoare (LTs)


LTs au funcții reglatoare ale răspunsului imun și determină limitarea
expansiunii clonale a LT sau LB și suprimarea răspunsului imun. Ele restrâng și
mențin în limite normale sinteza de anticorpi și activitatea LT.
Limfocitele Ts, care produc o mulțime de molecule cu efecte supresoare, se
pot clasica, după natura inhibiției: nespecifice (inhibă răspunsul imun indiferent de
specificitatea antigenică), antigen-specifice (inhibiția vizează doar un anumit antigen)
și imunoglobulin-specifice (inhibă un izotop, alotip, determinant idiotipic particular
dintr-un răspuns imun, Thl).
Au mai fost descrise alte două tipuri de celule reglatoare: celulele T
contrasupresoare și celulele veto. Ambele sunt CD8 pozitive, primele eliberează
populația helper/inductoare CD4+ de sub acțiunea supresivă a Ts efectoare. Celulele
veto au rolul de a menține toleranța pentru celulele proprii, împiedică apariția unui
răspuns auto-imun prin blocarea transformării LT pre-toxice în Tc.
9.1.2.4. Limfocitele T amplificatoare (LTa)
Au rolul de amplificare a diferențierii și proliferării celulelor K, NK, Tc.
Celulele Ta sunt stimulate de interacțiunea cu APC. Interacțiunea repetată cu
antigenele determină proliferarea și diferențierea spre forme efectoare ale Lta care
prin secreția unor limfokine stimulează proliferarea și maturarea celulelor Tc
efectoare, având un rol important în dezvoltarea imunității mediate celular
(antivirală, antiparazi-tară). LTa sunt reprezentate de celulele CD4+, subsetul LThl.

9.1.2.5. Limfocitele T de hipersensibilitate în-târziată (LTd)


LTd sunt celule care pot transfera starea de hipersensibilitate de tip întârziat de la
un subiect la altul, după ce în prealabil au fost sensibilizate față de un anumit antigen. Ele
produc reacții de “tip întârziat” datorită capacității de a activa, la locul reacției, alte tipuri
de celule, în special macrofage. Aceste limfocite apar sub denumirea de Thl, deci sunt
parte din celulele CD4 inductoare.

9.1.3< Celulele celei de „a treia clase”


9.1.3.1. Celulele NK
Celulele NK (natural killer) reprezintă circa 15% din totalul limfocitelor sanguine.
Ele derivă din măduva osoasă și au origine comună (același progenitor), ca și celulele T. In
vitro, sunt neaderente și nefagocitare, ceea ce ie aseamănă cu limfocitele. Din punct de
vedere morfologic, celulele NK sunt mari, granulate (LGL, large granulat lymphocytes),
având citoplasmă mai bogată decât celelalte limfocite, cu granulați i azurofile.
Celulele NK nu au nici unul din receptorii de antigen caracteristici limfocitelor T
sau B și de aceea au fost denumite celule “nule”.
Celulele NK acționează asupra celulelor țintă pe care le distruge în prezența
anticorpilor, fără intervenția complementului, sau își exercită efectul citotoxic direct, în
absența anticorpilor specifici și a complentului.
Celulele NK ucid, fără restricție MHC, celulele tumorale, celulele infectate viral,
bacterian, sau bacterii izolate, fungi, paraziți, deși nu au receptori specifici pentru antigen.
Distrugerea celulelor se poate realiza prin:
> Citotoxicitatea celulară dependenta de anticorpi - ADCC necesită prezența anticorpilor
specifici legați de celuia țintă. Anticorpii formează o punte între celula țintă și NK,
datorită faptului că ultimele posedă receptori pentru porțiunea Fc IgG.
> Citotoxicitatea directă. Principalele etape ale procesului litic sunt:
♦ Recunoașterea și “legarea” țintei
♦ Activarea mecanismelor litice
♦ Lansarea loviturii litice
♦ Desprinderea de pe celulele țintă
Funcția NK este stimulată de interferon și deprimată de corticosteroizi. Acest tip
de celule apare la om la câteva luni după naștere și scade la bătrânețe.
Prin secreția unor citokine, celulele NIC reglează hematopoieza și asigură
protecția timpurie a organismului deoarece în ontogenie ele se dezvoltă înaintea LT.

9.1.3.2. Celulele IAK


Celulele LAK (îimphokine activated killer cells) sunt efectori citotoxici activați
de către IL-2 sau IFN-y. Dacă limfocitele din sângele periferic sunt cultivate in vitro în
prezența IL-2 și a antigenului tumora! acestea devin citotoxîce față de tumorile respective.
Se presupune că populația LAK ar fi formată din diferite linii celulare care formează un
“sistem funcțional unic” în care predomină celuele NK activate.

9.2. Celulele prezentatoare de antigen (APC)

APC au ca rol prezentarea Ia suprafața celulei (pe membrană) a epitopilor


antigenelor străine, cu scopul recunoașterii acestora în. vederea inițierii reacției imune.

9.2.1. Macrofagele
Sistemul fagocitar mononuclear este constituit din monocite circulante și varietăți
multiple de macrofage sau histiocite tisulare cu viață lungă (supraviețuiesc luni sau ani).
După părăsirea măduvei osoase, monocitele trec rapid din circulație și se fixează în
țesuturi unde își schimbă morfologia devenind macrofage.
Tabelul.9JIL
Denumirea macrofagelor după localizarea lor în țesuturi
Țesutul sau organul Denumirea
Țesut limfatic, pleural, peritoneal, pericardic, placentă Macrofage
Plămân Macrofage alveolare
Ficat Celule Kupffer
Piele Celule Langerhans
Creier Celule microgliale
Vase sangvine și vase limfatice Celule endoteliale
Sânge Monocite
Țesut conjunctiv Histocite
Cartilaje Condroclaste
Țesut osos Osteoclaste

Acestea sunt celule mari (20-25pm), cu citoplasmă bogată în organite foarte


dezvoltate, mai ales lizozomi (granulații azurofile), care conțin enzime hidrolitice capabile
să digere fragmentele străine ingerate.
Sunt celule de primă importanță ale sistemului imunitar; recunosc, fagocietează și
prelucrează intracitoplasmatic structurile non-self pe care le prezintă apoi sub formă
adecvată limfocitelor T (intervin în faza de recunoaștere și ca efectori ai imunității mediate
celular în distrugerea unor agenți microbieni).

Macrofagele au și o funcție de reglare a intensitatea stimulului autigenic, dar


intervin și în activitatea limfocitelor. Macrofagele sunt principalele celule prezentatoare de
antigen (APC) profesioniste.
Macrofagele au și un efect citotoxic sau citostatic asupra celulelor tumorale
asupra cărora acționează similar cu celulele NK. Intervenția macrofagelor în faza efectoare
a răspunsului imun, se datorează pe de o parte prezenței pe membranele celulare a
receptorilor pentru Ig și C, iar pe de altă parte capacității acestora de a secreta monokite cu
.rol efector al răspunsului imun. în fapt, macrofagele activate au capacitatea de a produce o
gamă largă de mediatori ai răspunsului imun...
► Macrofage activate - apar numai în cursul reacției imune. Pentru a fi activate
necesită primirea unui semnal activator de la limfocitele Thl, sau de către alte substanțe:
endotoxine bacteriene, ARN, diverși adjuvanți. Sunt mai mari în volum, au marginile mai
sinuoase, aderă mai puternic la suprafețe, au activitate crescută a enzimelor lizozomale, o
activitate fagocitară intensă și o puternică activitate bacteriană. în leziunile inflamatorii ele
pot fuziona pentru a da naștere onor celule gigante multinicleate.
► Macrofage armate ~ reprezintă un subset de celule fagocitare care acționează
selectiv și specific asupra unui anumit antigen. Semnalul stimulator, eliberat de către
limfocitele T (SAM-specific macrophage arming factor), este distinct de factorul de
activare - IFN y. Macrofagele armate sunt capabile să fixeze mult mai rapid și mai specific
antigenele. Mecanismul de activare al macrofagelor armate se încadrează în acțiunile
specifice ale imunității celulare.

9.2.2. Celulele dendritice


Celulele dendritice (DC) sunt răspândite în tot organismul și au un rol important
în inducerea răspunsului imun. Se găsesc în toate țesuturile, în. special în ariile T ale
țesuturilor limfoide. Caracteristica funcțională majoră a DC este capacitatea de stimulare a
LT, în cadrul inițierii răspunsului imun și de fagocitoză.
DC au o formă neregulată cu proeminențe mult alungite, sub formă de degete
(celule interdigitate). Nucleul este oval, citoplasmă bogată în mitocondrii, dar au puțini
poliribozomi. Nu fagocitează și au activitate pinocitara slabă, dar sunt capabile să prezinte
și să rețină pe suprafața lor diferite antigene (exprimă nivele ridicate de MHC I și II).
Caracteristica majoră a acestor celule este potențialul de atașare la LT, cărora le prezintă
antigenul în asociere cu MHC într-o manieră amplificată.

9.2.3. Astrocitele
Sistemul nervos central este bine izolat prin bariera hematoencefalică, din care
cauză accesul limfocitelor este blocat. La acest nivel au loc o serie de reacții imune,
astrocitele având rolul unui pivot între LT și neuroni. Au activitate fagocitară, secretorie și
funcția de prezentare a antigenului către LT.

9.2,4. Celulele Langerhans


Se găsesc în piele, au aspectul unor celule dendritice și stimulează LT. Au rol
important în modularea răspunsului imun fa,tă de unii paraziți pe care îi înglobează
și îi transportă spre ganglionii limfatici regionali pentru a fi prezentați LT.
■ TabdulMV. Principalele celule prezentatoare, de antigen profesioniste
i Celula Receptor Funcție
i i Localizare | Recirculare MUC clasa H FcR CȚCD35) fagocitară
i ' Sânge, splina, Ș
Macrofage/
monocîts ’ țesuturi, ficat, \
fagocitare ș ganglioni limfatici, i (+)~»-n-+ (induc-tibil) p p A

; creier ____ i_________ i


Celule Țesut limfoid, Ș
dendritice \ timus ’ {+)->+++ (inducti- - -

interdigitat bil)
e
.-.-A ...............
; Foliculi limfatici I
4- ----- ------
-. .. .—- ------ ....................
f L
dendritice 1
foliculare -. . ;i. . . . . .—. -. . .-. .-. ji-........ .....
Celule ■ Piele i
i ; T (•*-).-»+++ (inducti- A 4-
.....................
Langerhan bil)
s ; Țesut limfoid, i
Celule 8 \ locul reacției I + A ■F
-

< imune I
Capitolul 16
STRUCTURI MOLECULARE DE ME1WRA.NĂ
CU ROL IMUNOLOGIC

Limfocitele se împart funcțional în limfocite B, responsabile de imunitatea


umorală, și limfofite T de imunitate celulară. Pe lângă deosebirile funcționale s-a constatat
că există diferențe ale unor proteine de pe membrana acetor celule, diferențe evidențiate cu
ajutorai alaoanticorpilor prin imunizarea unei linii pure de șoareci cu limfocite T (timocite)
provenite din altă linie pură.
Prin descoperirea tehnicii de producere a anticorpilor monoclonali (AcMo), s-au
putut identifica populațiile și subpopulațiile limfocitare T și B prin identificarea unor
proteine membranare specifice pentru cele două lineaje, și stabilirea stadiului de
diferențiere în care se află celulele (la om). Aceste proteine au fost denumite antigene sau
markeri, întrucât pot să diferențieze și să identifice, să markeze diferitele populații
limfocitare.
Treptat au fost creați AcMo față de tot mai multe molecule prezente nu numai la
nivelul limfocitelor, ci și pe alte tipuri de leucocite. Inițial markerii de suprafață au fost
denumiți după numele anticorpilor monoclonali cu care s-a făcut identificarea, dar numele
acestora era extrem de diferit creând confuzii, mai mu Iți AcMo indeficând aceeași
structură moleculară. Mai târziu a fost stabilit grupul de AcMo (“cluster”) care evidențiază
aceeași structură antigenică de membrană, grup care a fost reunit sub denumirea de clase
de diferențiere (cluster of differentiation - CD) și o cifră.

10.1. Markerii CD - clasele de diferențiere

Markerii sunt structuri particulare de membrană, de natură proteică sau


glicoproteică, prin care o celulă se deosebește calitativ se semenel ei. Ei pot fi exprimați pe
o singură populație celulară sau pe mai multe, de-a lungul întregii evoluții a celulei sau
numai în anumite perioade.
Markerii pot fi identificați cu ajutorul anticorpilor, prin tehnici de
imunofluorescență și/sau imunochimice. Un pas important a fost descoperirea faptului că
populațiile funcțional distincte Th și Tc, exprimă proteine de membrană diferită. Până în
prezent au fost identificați peste 130 de markeri CD.
Antigenele CD sunt utilizate nu numai în clasificarea limfocitelor, ci și în
identificarea celulelor care participă la răspunsul imun, în izolarea acestora și stabilirea
rolului lor funcțional Unele CD sunt exprimate pe toate celulele unei populații sau
subpopulații, aflate pe toate treptele de maturare și se numesc pan- markeri. Pan-markerii
sunt folosiți în determinarea procentajelor și a numărului absolut de celule din lineajul
respectiv. Alte CD se exprimă doar în anumite etape ale maturației unei populații
celulare, permițând astfel identificarea stadiului de diferențiere.
TabelulMdL
Principalele antigene de diferențiere celulară (CD) evisențiabile cu AcMo.
Comentarii
Denumiri
Antigen Distribuție celulară Componenta de membrană
vechi
recunoscută
Limfocite T
CD2 Pan-T, NK Receptor E (pentru eritrocite ovine),
T-l 1, Leu-5 CD58 (LFA-3)
CD3 T3, Leu-4 Toate celulele T mature . Complex cu TCR a:p și

CD4 T4, Leu-3a Pan-T și subset B Preceptor MHC II, receptor pentru
HIV*
CD5 TI T citotoxice/
supresoare
CD8 T8, Leu-2a Pan-T, timocite, NK, P Receptor MHC I
CD7 Leu-9 Pan-T, timocite, NK, P
Limfocite E
CD19 B4 Pan-B
CD20 Bl Pan-B
CD21 B2 Subset B (mature) Receptor C’ (C3d) și virus Epstein-
Barr
CD79 Iga, Igp Pan-B Component al BCR (lanțurile
invariabile a, P)
Antigene de activare
CD25 TAC Celule activate: T, B, Receptor IL-2 (lanț P)
Mo
Markeri NK
CD56 NKH1 NK, Ly activate Izoformă de N-CAM
CD57 NKHl,Leu- NK, Subset T, B, creier
7
Markeri mielo-monocitari
CDlla Leu LFA-1 (lanț a, lanțul p este CD 18)
CDllb Mol , 0KM1 Mo/Mac., Gran., NK Receptorul pentru C’ -- CR3
(CD11/CD18)
CDllc Mo/Mac., Gran., NK, Gp 150/95, receptor pentru C’ -
subset B. (CD11C/D18)
CD13 0KM13 Mo (gran.)
CD14 Mo2 Mo, gran.
CD16 Leu41 NK, Gran. j Fc^R HI
Alți markeri
CD45 BMAC Leu LCA
CD45RA 2H4 Subset CD4 și CD8, B, Marker T "naive” (CD45 restrâns)
Mo.
CD45RO UCH-1 Subset CD4 și CD8 Marker T cu memorie (CD45
restrâns)
T ~ celule T, B = celule B, Mo = monocite, Mac. = macrofage, Gran. = granulocite, P ~ trombocite
(plachete sangvine), Ly= limfodte, N = neutrofile

Există și markeri care indică starea fimcțională a celulei.


Markerii nu sunt numai simple structuri fenotipice, ci sunt implicați direct în
activarea și funcția celulelor, având diverse roluri:
< De receptori
> De transmitere a semnalului de activare
f De promovare a adeziunii și a interacțiunii celulă-matrice extracelulară.

10,1.1. Receptorul pentru antigen al celulei T

Receptorii de membrană sunt complexe moleculare cu ajutorul cărora celula


recunoaște specific diferite molecule: antigene, citokine, fracțiuni ale complementului sau
imunoglobulinelor, lecitine, virusuri, etc. Cele mai importante molecule implicate în
recunoașterea imună sunt receptorii pentru antigen ai limfocitelor T (TCR) și B (BCR).
Structura de recunoaștere a antigenului de pe suprafața celulară este receptorul
celulei T pentru antigen (TCR - T cell receptor). După interacțiunea specifică a TCR cu
ligandul său sunt generate semnalele transmise prin intermediul membranei plasmatice.
Aceasta duce la activarea limfocitelor T, inițierea diviziunii celulare și secreția de
limfokine sau lizarea membranei celulelor țintă și supresia răspunsului imun. în acest mod
recunoașterea specifică a antigenelor de către TCR controlează activarea și supresia
răspunsului imun. Identificarea structurii moleculare a TCR, a genelor și a mecanismelor
de generare a diversității a avut loc la începutul anilor ’80.
Există două tipuri de TCR (heterodimer compus din două lanțuri), fiecare asociat
cu linii celulare T distincte.
> TCR-1, compus din lanțurile este primul care apare în ontogenie;
> TCR-2, conține lanțuri 0$ și celulele T cu acest tip de receptor sunt predominante în
viața adultă.
între receptorii pentru antigene ale limfocitelor B și T, există multe asemănări:
ambii sunt dimeri, fiind alcătuiți din două lanțuri polipeptidice, care la extremitatea NH2
formează situsuri combinative - paratopi - pentru epitopii antigenului, iar la extremitățile
COOH sunt ancorate în citoplasmă prin intermediul unei porțiuni transmembranare. în
plus, receptorii sun exprimați pe membrana celulelor în asociere cu o moleculă invariabilă,
care are rolul de a transmite semnalul stimulator, primit prin legarea antigenuliii
specific. în cazul LT aceasta moleculă transmembranară, denumită CD3, este
întotdeauna asociată cu TCRyfe sau TCRocp, pentru a forma complexul molecular
CD3 sau TCR/CD3. CD3 este alcătuită din 6 lanțuri polipeptidice, de cinci tipuri
diferite: câte un lanț p și 8 și câte două lanțuri £ și C (zeta) dispuse pereche, sau un
lanț g asociat cu unul T| (sub formă de Cfe)

10.1.1.1. Alți markeri T

Pe lângă TCR, limfocitele T exprimă și alte molecule integrale auxiliare cu


important în răspunsul funcțional, inițiat de recunoașterea Ag. Aceste molecule au unele
caractere comune:
❖ Sunt invariabile și nepolimorfe;
❖ Se leagă de alte molecule prezente fie pe membrana altor celule, fie pe
matriucea extracelulară;
❖ Adesea ele pot transduce semnalele biochimice stimulatoare în interiorul LT,
ceea ce are o importanță majoră în reglarea răspunsului imun;
❖ Reprezintă markeri de suprafață extrem de utili pentru identificarea atât
alineajului, cât și a subpopulațiilor limfocitare T.
► Co-receptorii. Cele mai importante molecule auxiliare sunt CD4 și CD8, cu
funcție de co-receptori fiind totodată implicate în restricția de histocompatibilitate.
I> Co-reeeptorul CD4 se leagă de moleculele MHC de clasa II și este prezent pe
suprafața LTh.
[> Co-reeeptorul CD8 se leagă de MHC de clasa I și se află pe suprafața LTc/s
sau a precursorilor lor, celule care recunosc epitopii prezentați de moleculele MHCL
Ambii co-receptori sunt strâns asociați cu TCR și au funția de semnalizare, de
transducere a semnalului, și de întărire a adeziunii limfocitului de APC (CD4) sau de
celula țintă (CD8).
i> Alți co-receptori. Alte molecule cu rol de co-receptor asociat sau nu cu cel de
adeziune: CD45, CD40L, CD28, CTLA-4, CD5 și CD27. Acești receptori și co-receptori
au un rol important în procesul de recunoaștere antigenică, de activare și proliferare
limfocitară, în cel de cooperare celulară, și în funcțiile efectoare.
CD28 și CTLA-4 se cuplează rapid cu moleculele din familia B7 (de pe APC)
și reprezintă principalele molecule costimulatoare ale celulelor CD4 + și CD8+, inductoare a
celui de al II-Iea semnal, care este necesar în activarea LT.
<$> CD2 este considerat a fi un marker pan-T, dar este prezentă și pe celulele
NK. Legarea CD2 de ligandul ei natural CD58 (LFA-3), exprimat pe o mare varietate de
celule hematopoietice și nehematopoetice, promovează adeziunea LT de APC sau de
celulele țină, iar a tiniocitelor de celulele epiteliului timic.
CD45R, forme restrictive ale CD45, se asociază fizic cu alte molecule de pe
membrana LT (CD2, CD4, CD5, CD8, TCR). Intervine în activarea celulei prin
transducerea semnalului, prin porțiunea intracitoplasmatică a moleculei CD45R care are
funcție enzimatică de tirozin fosfatază.
# CD40L (gp39), ligandul natural al CD40, are rol în transducerea se-nmalului și
în cooperarea LT activat cu LB.
# Unele molecule din familia integrinelor (LFA-1, VLA-4,5,6) intervin, nu
numai în adeziunea limfocitelor de alte celule ci au și o funcție costimulatoare, de
transducere a semnalului activator.
► Markerii pan-T sunt reprezentați de antigenele CD2, CD5, CD7, care sunt
prezente la nivelul celulelor imature și mature.
► Alți markeri. Pe suprafața LT pot fi evidențiate o mulțime de molecule de
adeziune și de receptori, a căror prezență variază în funcție de starea funcțională a celulei.
LT activate pot să exprime HLA-DR, receptori de complemen, receptori de citokine,
receptorul de transferină (CD27), etc.

10.1.1.2. Structura TCR ap

Limfocitele T (TCR) recunosc antigenul pe suprafețele celulare numai în


contextul produșilor MHC, fenomen de restricție MHC. Antigenele sunt reprezentate de
oligopeptide legate în cupa MHC I sau II.
Majoritatea celulelor Th (T helper) recunosc peptide asociate cu MHC II, în. timp
ce pentru majoritatea limfocitelor T citotoxice ligandul este peptid-MHC I. Această
preferință este asistată de co-receptorii CD4 și CD8, permițând celulei T să supravegheze
universul antigenic și să facă distincție între seif și non-self, mediind selecția timocitelor și
reglarea răspunsului extratimic față de antigenele “străine”. Recunoașterea specifică a
acestor complexe antigen-MHC este mediată de TCR.
TCR este format din două lanțuri a și j3, fiecare dintre ele prezentând câte două
domenii de 110 aminoacizi. Fiecare domeniu prezintă o legătură disulfidică, care formează
o buclă ce conține 65 de aminoacizi. Domeniile de la capătul amino- terminal sunt domenii
variabile (Va și Vp), iar cele dinspre capătul carboxi-terminal cunt domenii constante (C a și
Cp). Structural domeniile variabile și constante ale TCR suntsimilare celor din molecula de
imunoglobulină. Domeniile variabile formează situsul pentru antigen al TCR.
Lanțurile a și Ș sunt unite printr-o structură disulfidică plasată în apropierea
membranei plasmatice. Porțiunea transmembranară a lanțurilor a și Ș conține reziduuri
bazice (arginină, lizina) încărcate pozitiv, care interacționează cu reziduuri încărcate
negativ aparținând moleculelor CD3.
Pe suprafața limfocitelor T moleculele TCR sunt asociate stabil cu un complex de
molecule invariabile numit CD3. Regiunea transmembranară a CD3 conține reziduuri
acide cu sarcină negativă.
L
llljț U -
LH;

Regiune

rransmcmbrrarar
©
â

)
Coadă cilopIihîîKuică l
;

COC l 0 00II
Legătura di.wh'idtcă

FigM.L Structura TCR afi(E. Carasevici)

Structura complexului TCR:CD3. Receptorul pentru antigen al celulei T este


format din 8 lanțuri polipeptidice. Două sunt lanțurile a și p ale TCR, care recunosc
antigenul. Celelate lanțuri aparțin complexului CD3: y, 5, s și homodimerul ££ și au un
rol în transmiterea intracelulară a semnalului indus de recunoașterea antigenului de ătre
TCR.
Moleculele CD3 se caracterizează prin existența cozilor citoplasmatice lungi, cu
rol în transducerea semnalului de activare în interiorul celulei. Domeniile citoplasmatice
ale lanțurilor Q și e ale CD3 au importanță particulară în semnalizarea intracelulară prin
intermediul unor tirozin kinaze.
Măsurătorile stoichiometrice și determinarea masei moleculare a complexului
TCR:CD3 solubilizat au dus la un model divalent: (ap)2y382^25 în care sarcinile din
regiunea transmembranară se echilibrează perfect.

Organizarea genelor pentru TCR.


TCR este molecula responsabilă de recunoașterea specifică a complexului
antigen MHC. Diversitatea necesară pentru recunoașterea antigenelor de către
limfocitele T este generată de o secvență care codifică domeniul variabil pe calea
recombinării somatice a diferitelor segmente genice [ V (variabil), J (joncțiune), D
(diversitate)], simulai imunoglobulinelor. Grupul de gene pentru TCR diferă ca
aranjament și număr de segmente genice ca și prin mărimea și complexitatea grupului.

Pentru lanțul P genele se găsesc pe cromozomul 7 Ia om și constau în


aproximativ 100 de segmente genice V, 2 segmente genice D, 13 segmente J și 2 2
gene C. Segmentele V, D, J sunt flancate de secvențe semnal de recombinare, iar
recombinările respectă regula distanțierului 12/23.
Pentru lanțul a genele se află pe cromozomul 14 la om. Există aproximativ
100 segmente genice V, 100 J și o singură genă C. între segmentele genice V și J se
găsesc genele pentru lanțul 5 al TCR. Recombinările au loc similar celor pentru lanțul
ușor al imunoglobulinelor.
în cazul genelor pentru TCR funcționează mecanismul excluziei alelice.
Generarea diversității TCR.
La generarea diversității receptorului celulei T contribuie două mecanisme
principale: diversitatea liniei germinate și diversitatea joncțională.
Recombinarea la întâmplare a segmentelor genice este responsabilă de o
mare parte din diversitatea TCR prin sumarea tuturor combinațiilor posibile între
numeroasele segmente genice.
Diversitatea joncțională este rezultatul unei joncțiuni imprecise V, D, J, care
duce la schimbarea codonilor de la nivelul joncțiunii. Intervine și generarea regiunii
N prin adiția de nucleotide de către enzima Tdt. Aceste mecanisme pot duce la
diversitate și la apariția de gene nefuncționale. în cazul TCR a sau p se pare că nu
apar mutații somatice, fapt explicat prin absența presiunii de selecție care acționează
în cazul limfocitelor B pentru expansiunea celulelor cu mutații ca rezultat al unei
dependențe restrânse de afinitate a complexului MHC-antigen pentru activitatea
celulei T.

10J.L3. Structura TCR pS

Receptorul de tip y8 are funcții incomplet elucidate. Structura este


similară TCR c<ps cele două lanțuri fiind desemnate y și 8.
Genele pentru lanțul y se găsesc pe cromozomul 7 la om și sunt reprezentate de
14 segmente genice V, 5 J și două C. Segmentele genice V sunt grupate în patra familii.
Datorită numărului mult mai mic de segmente genice, diversitatea combinatorie este
mult redusă pentru lanțul y al TCR.
Genele pentru lanțul S se află pe cromozomul 14, între segmentele genice V« și
Ja. Genele pentru lanțul 8 sunt organizate similar similar celor pentru lanțul greu al
imunoglobulinelor, cuprinzând segmente genice V, D și J
La om limfocitele T yS din sângele periferic reprezintă 5-15% din celulele T.
Celulele T y8 sunt CD4 CD8'. Există experimente care arată, ă celulele T yS umane
răspund la toxina tetanică aparent MHC II restrictat, dar există și date care sugerează că
răspunsul limfocitelor T y8 nu este restrictat MHC.

10.1.2. Receptorul pentru antigenal celulelor B (BCR)

Anumiți receptori sunt și markeri pentru unele celule: receptorii pentru antigen
pe suprafața LB sunt și markeri pentru acestea, deoarece LB sunt singurele celule din
organism care posedă molecule de Ig sub forma de proteine integrale.

Tabelul HUI
Modificările markerilor exprimați în cursul deiferențierii limfocitelor B.
Celule B mlg Ig secretate Markeri membranari
Celula stern MHC LI
CD10
CD19
CD38
Pro-B CD45R
MHC II
CD19
CD38
CD40
Pre-B Lanț p
CD45R
MHC II
CD 19
CD20
CD38
CD40
B imature IgM CD45R
MHC II
CD19
CD20
CD21
... —
CD40
B mature naive IgM, IgD CD45R
MHC11
CD19
CD20
CD2Î
CD40
Limfoblast B IgM CD45R
MHC II
CD19
CD20
CD21
CD40
B cu memorie IgG, IgA, IgE CD45R
MHC II
CD19
CD20
CD21
CD40
Plasmocit IgG, IgAJgE CD 19
CD20
CD21
CD38
PCA-1

în momentul în care anligenul a fost recunoscut și. fixat de către receptorii


imunoglobulinici, se declanșează o cascadă de evenimente intracelulare, care vor duce la
activarea limfocitului. transformarea plastiă, apoi la proliferarea și diferențierea lui într-
un plasmocit ce produce și eliberează anticorpi.
Structura receptorului diferă după gradul de maturare a celulei; la cele imature
este format din IgM, iar la cele mature sunt exprimate concomitent mlgM și mlgD,
acompaniate de molecula invariabilă Igodgp (CD79A și CD79B), indiferent de izotipul
imunoglobulinelor de membrană, cu care formează împreună molecula complexă,
complexul receptorului de antigen al limfocitului B. Limfocitele cu memorie pot
exprima alte clase de Ig de membrană.

10.1.2.1. Alți markeri ai celulelor B

► Markeri pan-B, sau markeri de lineaj, sunt reprezentați de CD 19 și CD20, antigene


exprimate pe membranele celulelor B aflate în toate stadiile de diferențiere.
► Co-receptori. Pe lângă receptorul antigen specific (BCR), există o serie de molecule
integrale care joacă un rol important în răspunsurile funcționale ale LB Ia
recunoașterea antigenului. Aceste molecule accesorii sunt receptori pentru alte
molecule (liganzi), prezente pe suprafața unor celule diferite. Ele pot avea funcția de
transducere a semnalului de activare a LB, având rolul de co- receptori, sa» intervin
în cooperarea dintre LB și LT, interacțiune absolut necesară în producerea
anticorpilor fața de antigenele TD.
CD19 și CD21 (CR2) se cuplează simultan cu BCR, iormâncl un
complex multimeric, și cu proteinele de semnalizare intracelulară. Au un rol
important în transducerea semnalului activator care stimulează proliferarea
susținută și diferențierea LB naive;
# CD45R (o izoformă celular restrânsă a markerului CD45) particpă la
semnalizarea BCR;
# CD40 intervine în proliferarea Ag-dependetă a LB naive în repaus și
crește exprimarea moleculelor membranare din familia B7 favorizând cooperarea
LTh cu LB;
Familia B7 (B7-1 și B7-2) reprezintă cele mai importante molecule în
interacțiunea LTh cu LB și în activarea acestor celule;
# Prezența moleculelor MHC de clasă II crează posibilitatea funcționării
acestor limfocite ca APC și intervin în cooperarea LB-LT.
"► Molecule de adeziune celulară facilitează interacțiunile LB-LT prin menținerea și
stabilizarea legăturii dintre aceste două tipuri de celule: LFA-1, LFA-3 (CD58),
ICAM-1 (CD45), V-CAM (CD 106).
Pe lângă BCR, pe membrana celulelor B există un mare număr de molecule
integrale, dintre care unele sunt markeri specifici pentru această populație, iar altele sunt
nespecifice, deoarece apr și la nivelul altor populații sau subpopulații limfocitare, ori pe
alte tipuri de celule - monocite, macrofage, granulocite, epiteliale, etc.

10.1.3, Receptorii FC, receptorii pentru complement, receptorul poli-Ig, receptorii


pentru citokine.

10. L 3.1. Receptorii Fc


Receptorii Fc, se găsesc pe suprafața membranei plasmatice a trombocitelor,
granulocitelor - neutrofilelor, eozinofilelor sau bazofilelor, dar mai ales pe cea a
monocitelor/macrofagelor, celulelor NK, LB și pe unele LT activate. Ei au funcții
multiple, fiind implicați în fagocitoză, transport transmembranar, degranulare, eliberarea
de metaboliți toxici ai oxigenului, ADCC. Există diverse forme moleculare de receptori
Fc, care diferă între ei în funcție de structură, afinitate și de clasa de Ig pe care o leagă.

Tabelul 10.IIL Receptorii Fc, afinitate și localizarea lor pe celule.


Numele Afinitate Celula purtătoare
RFc?I(CD64) înaltă Mo/Mac., N, Eo.
RFcyII(CD32) Slabă (Ig agregată și CI) Mo/Mac., NK, Gran, c. Langerhans,
P, B, c. endoteliate

RFcylII (CD16) Slabă (fagocitoza, A'DCC) i CO


RFcel înaltă Mast, Ba, Eo, c, Langerhans
ffce II (CD23) Slabă (co-receptor LB) B, Mac acti vate, Eo, FDC, P
RFca (CD89) Mac, N, T și B activate
RFcp și RFc8 9

10.1,3.2. Receptorii pentru complement


Receptorii de complement (CR), situați tot pe membrana celulelor, sunt
capabili să interacționeze cu fragmentele proteice rezultate din clivarea sistemului
complementy. Ei intervin în reacția de citotoxicitate mediată umoral și în eliminarea
complexelor imune solubile, activează fagocitoza, provoacă eliberarea din celule a unor
amine vasoactive, dar pot să fie și receptori pentra unele virusuri, necesari pentru
intrarea acestora în celulă.

Tabelul 10JV.
Localizarea celulară a receptorilor pentru complement
Receptor Specificitate Celule pozitive Funcție
CRI (CD45) C3b, C4b Mo/mac, PMN, B, E Opsonizare, transportul CI de
către hematii
CR2(CD21) C3d, Ic3B B Co-receptor B, receptor pt.v.
Epstein-Barr
CR3 iC3b Mo/Mac, PMN Stimulează fagocitoza
(CDHb/CD18)
CR4 iC3b Mo/Mac., PMN Stimulează fagocitoza
(CD1 lc/CD18)
CR5 (CD88) C5a PMN, Mac., Mast.
Clq Clq Mo/Mac., PMN, B, P, Legarea complexelor imune
celule endoteliate de celule fagocitare

Cea mai importană funcție a acestor receptori, este cea de favorizare a


fagocitozei. Fracțiunile C3b, C4b ale complementului reprezintă principalele opsonine,
apărute în urma activării complementului de către complexele imune (CI) formate din
agenți patogeni și anticorpi. Ansamblul astfel creat, CI plus fracțiuni ale C’, realizează o
dublă legare de celulele fagocitante: Ac de receptorii Fc și fracțiunile C3b, C4b de
receptorii CRI, ceea ce stimulează fagocitarea agenților patogeni. Aceleași fracțiuni sunt
implicate în eliminarea CI solubile (Ac- toxine sau Ac-componente ale celulelor
microbiene). Prin intermediul receptorilor CRI, de pe eritrocite, aceste complexe sunt
transportate în ficat și splină unde se realizează captarea și degradarea lor, de către
macrofage, fără alterarea eritrocitelor. Dacă nu sunt îndepărtate, CI au tendința de a se
depozita pe membranele bazale ale vaselor mici împiedicând funcția acestora, așa cum
se întâmplă în unele boli autoimune.

10.1.3.3. Receptorul poli-Ig


Receptorul poli-Ig se leagas de imunoglobulinele polimerizate (IgM și IgA),
care conțin un lanț L El este exprimat pe membrana celulelor epiteliate ale
mucoaselor și ale canalelor de secreție ale glandelor endocrine, având rolul de a
transporta aceste imunoglobuline. Complexul dintre receptor și Ig polimeră este
internalizat în celulele respective, apoi transportat la celălat pol celular și eliberat
în interiorul lumenului, unde și receptorul este eliberat, dar o parte din el rămâne
legat de Ig sub formă de piesă secretorie.

10.1.3.4. Receptorii pentru ciîoklne


Au rol în apărarea diferiților mediatori solubili care controlează multiplicarea
celulară sau exprimă unele funcții ale acesteia. Mai cunoscuți sunt receptorii pentru
interleukine, IFN, THF, CSF, și receptorii hormonali.
Receptorii pentru citokine sunt clasificați pe baza structurii moleculare în trei
familii:
o Receptori ai celulelor hematopoietice, pentru factorii implicați în proliferare:
IL-2, -3, -4, -5, -6, -7, -9, GM-CSF și G-CSF eritropoietină;
o Familia receptorilor de necroză tumorală, TNF (CD 120) și NGF (factorul de
creștere a nervilor);
o Superfamilia de Ig cuprinde receptorii pentru: IL-1 (CD121), PDGF (factor
de creștere derivat din trobocite), EGF (factor de creștere epitelială), GM- CSF, G-CSF,
LIF, IL-11. Unii receptori dimerici sunt formați dintr-un lanț a specific pentru ligand și
unul p care este comun pentru mai mulți receptori.

10.1.4. Moleculele de adeziune celulară

Moleculele de adeziune celulară (Cam - cell adhesion molecules) sunt


glicoproteine integrale, situate pe suprafața celulelor, care sunt implicate în interacțiuni
de tipul celulă-celulă sau celulă-matrice extracelulară, prin legarea lor de ligandul
specific. Această aderență stă la baza multor procese biologice: embriogeneză, repararea
țesuturilor, răspunsuri imune și inflamatorii.
Adeziunea celulară poate fi homotipică dacă se realizează între celule de același
tip, sau heterotipică între celule diferite; moleculele care se leagă între ele pot fi identice
(aderență homofilă) sau diferite (aderență heterofilă).
Funcțiile imune ale moleculelor de adeziune sunt legate de:
♦ Migrarea, activarea și exprimarea funcției efectorii a LT;
♦ Interacțiunea LT cu APC;
♦ Aderența, migrarea și penetrarea celulelor fagocitare prin pereții vaselor
sangvine;
♦ Homing-ul limfocitelor în țesuturile limfoide;
♦ Generează un semnal costimulator al APC profesioniste către LT naive,
semnal necesar pentru expansiunea clonală.
Moleculele de adeziune
cadherine, molecule mucine-like și superfamilia de imunoglobuline.

TabdullMV.
Moleculele de adeziune celulară (CAM) _ ________________
Molecula
Familia (sinonime) Distribuție celulară Ligand
Integrine
pl (VLÂ) VLA-1,-2,-3, -4,-5,- Lt activate, LB, Mo Proteine sie matricei
6 (CD29/CD49 extracelulare (colagen,
a,b,c,d,e,f,) laminină, fibronectină)
VCAM-1
p2 (Leu-CAM) Mo ICAM-1,-2,-3
LFA-1 (CD54,CD102,CD50)
(CDlla/CD18) Mo, Gran, NK ICAM-1 (CD54), iC3b,
CR3 (CDlla/CD18) Mo/Mac, NK, DC factor X
CR4 iC3b
(CDUa/CD18)
(33 (citoadezine) CD61/CD41 P, megacariocite

Matrice extracelulară
(fîbrinogen, factor
P, megacariote, Willebrand, ' trombosporină,
CD61/CD51 Mac vitronectină) Matrice
extracelulară (vitronectină)
Selectine (LEC-CAM)
E-selectina CD26E (ELAM-1, C.End, N, Mo, CD15s (sialil Lewisx)
adresină) Tmem
L-selectina CD62L (LAM-1, Leu, T, B, Mo, NK, HEV, CD34, Gly-CÂM
LECAM) C.End
P-selectina CD62P P., C.End CD 15 (Lewisx)
Superfamilia imunoglobulinelor
CD2 LFA-2 LT, NK LFA-3 (adeziune
intercelulară)
CD45 ICAM-1 Largă, Ev (activat) LFA-1 (adeziune
intercelulară)
CD 102 ICAM-2 Ev., Mo, subset LFA-1 (adeziune
limfocite intercelulară)
CD50 ICAM-3 APC, LT, LB, Gran LFA-1 (adeziune
intercelulară)
CD58 LFA-3 Largă CD2 (adeziune
intercelulară)
CD 106 VCAM-1 C.End
VLA-4 (adeziune vasculară)
CD56 N-CAM, NKH1 NK CD56
CD31 PECAM-Î P„ C.End, T, Mo, VLA-4 (adeziune
Gran. trombocitară, endotelială)
~ Cadherine
E-caderîne Larga, având rol în E-caderine
foj-caderine interacțiuni celulă-celulă N-caderine
" P-caderine (în dezvoltarea țesuturilor, P-caderine
[TCAM neimplicate în reacțiile LCAM
Uvornorulina imune) Uvornorulina
Adresine vasculare asemănătoare mncinelor
ICD34 C.End L-selectină
Gly-CAM HAV L-selectină
MAdCAM-1 Venele MALT L-selectină, VLA-4
Alte molecule
CD44 HERMES, H-CAM HEV, Leu Matrice extracelulară (ac.
Hialuronic)
CD15 Lewisx Mo, N, Eo, Ba, NK P-selectină
CD15s Sialil Lewisx Mo, N,Eo E-selectină
CJEnd - celule endoteliate. T mem ■- celule cu memorie, Ev = endoteliu vascular, HEV = endoteliu
vascular, HEV - endoteliu venelor ganglionare, DC= celule dendritice, Leu = leucocite.

10.L4.1. Integrinele
Integrinele sunt formate dintr-un lanț a, care conține situsuri de legare pentru
cationi (Ca"+) și un lanț mai mic p, Integrinele se leagă de CAM de pe alte celule și/sau
de matricea extracelulară. Au un rol important în răspunsul imun, în organizarea tisulară
și migrarea celulelor în cursul dezvoltării. Cea mai cunoscută clasificare a integrinelor
este după natura lanțului Ș ({31-$7) și cuprinde trei subfamilii imunologic importante.
❖ Subfamilia pl integrinelor este reprezentată de moleculele VLA (very late
activation), adică antigene de activare foarte târzie, deoarece au fost descoperite pe LT
la 2-4 săptămâni după stimularea lor in vitro. VLA pot fi exprimate constitutiv de către
LI' în repaus (VLA-4,-5,-6), iar exprimarea altora poate fi indusă rapid în cursul
activării. Șl integrinele sunt heterodimeri formați din lanțul Șl (CD29), același la toate
moleculele, și din diferite lanțuri a . Majoritatea lor sunt exprimate pe suprafața
leucocitelor, sau a altor tipuri de celule, și mediază atașarea acestora de moleculele
matricei extracelulare: colagen, laminină, fibronectină. VLA-4 interacționează de
asemenea cu VCAM-1 (Cdl06) molecula de adeziune a endoteliilor vasculare, exprimată
în zonele inflamatorii, fiind totodată principala moleculă de domiciliere, de orientare
spre plăcile Peyer.
❖ Subfamilia p24iitegrinelor, numite și Leu-CAM, are trei reprezentanți: LFA-
1, CR3, CR4, molecule integrale heterodimerice formate din lanțul Ș2 (CD18) și diferite
tipuri de lanțuri a (Cdlla, CDllb, CDllc). Au rol important în fagocitoză, atașarea de
celule endoteliate și de matricea extracelulară și în extravazarea leucocitelor.
❖ Subfamilia p3-mtegrinelor sau a dtoadezinelor are doi membri, heterodimeri
diferiți prin lanțurile a (CD41 sau CD51) lanțul Ș3 (CD61) fiind comun. CD41/CD61
este un marker trombocitar și un receptor pentru o serie de molecule implicate în
coagulare. în absența lui dispare aderența și agrearea trombocitelor, ceea ce duce la
diateză lîmfoblaști, monocite și celule epiteliale, a' molecule, și pentru unele
componente ale matricei extraceluiare.

./ 0,1.4.2. Selectinele
Aceste molecule sunt cunoscute și sub denumirea de adresine sau £.EC»
CAM, datorita faptului că au rol în orientarea limfocitelor spre ariile lor de la
nivelul organelor limfoide secundare (homing receptor), și se leagă selectiv de
carbohidrați.
Se cunosc: selecții» P (de la “platelet” - trombocite sau plachete sangvine) sau
CD62P, selecțiile E (endoteiiate) și selectine L (leucocitare). Sunt glicoproteine
transmembranare care mediază adeziunea rapidă, de mică afinitate, a leucocitelor la
celulele endoteiiate, facilitând fenomenul de “rostogolire” pe suprafața peretelui
vascular capilar, până la stabilirea unor legături ferme prin integrine care sa permită
migrarea lor prin membrana capilarelor în țesuturile din zona inflamatori©.
❖ E»setectina (CD26E, ELAM-1, LECAM-2) este exprimată pe celulele
endoteiiate activate de citokine (IL-1, THF, IFN) din zonele de inflamație și se leagă de
glicani (CD15s sau sialil-Lewisx) de pe granulocite, monocite, limfocite T cu memorie.
L-selectina (CD26L, LAM-1, LEGAM-1) intervine în aderența tuturor
leucocitelor, inclusiv a limfocitelor T, B, și celulelor NK, la endoteliul venelor post-
capilare, prin legarea sa Ia o serie de proteoglicani (GlyCAM-1, CD34). Este una din
principalele molecule de domiciliere (homing)
P-selectina (CD62P) este stocată în granule secretorii ale trombocitelor,
megacariocitelor și celulelor endoteliale, dar prin stimularea acestor celule este
redistribuită la suprafață, unde se leagă de aceiași glicani ca și E-selectina, și de alte
glicoproteine de pe monocite si neutrofile.

10.1.4.3. Superfamilia de imunoglobuline


Moleculele din acest grup intervin în a doua etapă a aderării leucocitelor la
endoteliul vascular, dar pot să funcționeze și ca receptori pentru diferiți agenți patogeni
sau contribuie la formarea metastazelor favorizând migrarea celulelor tumorale Ia
distanță de neoplasmul primar.
❖ ICAM-1 sau CD54 este o glicoproteină integrală de membrană, exprimată pe o mare
varietate de celule hematopoietice și nehematopoietice, fibroblaști, keratinocite,
celule andoteliate, în urma stimulării prin diferite citokine. Ligandul molecului
ICAM-1 sunt integrinele LFA-1 și CR3. interacțiunea dintre aceste molecule are un
rol important în adeziunea și migrarea transmembranară a leucocitelor la locul
inflamației.
❖ ICAM-2 (CD102) este exprimat constituiv exclusiv pe celulele endoteliale vasculare,
nu e reglat sau indus de citokine și leagă LFA-1.
❖ ICAM-3 (CD50) se exprimă pe leucocite (LT, timocite, LB, monocite, granulocite)
și leagă integrina LFA-1.
LT, migrarea LT prin pereții vasculari, medierea interacțiunii APC-LT, adeziunea între
APC-LT și citotoxicitatea NK.

10.1.4.4. Familia cadherine


Cadherinele sunt esențiale pentru dezvoltarea mai multor țesuturi. Sunt -
molecule homofile dependente de calciu, cu importanță în structura tisulară, deoarece
domeniul lor citoplasmatic ancorează citoscheletul din punctul de adeziune. Aceste
molecule se exprimă precoce în cursul dezvoltării ontogenetice. Până în prezent se cunosc
5 tipuri de cadherine: E, N, P, L și uvomorulina (apare în dezvoltarea embrionară).

; 10.1.4.5. Molecule similare mucinelor


Aceste molecule sunt puternic glicozilate cu oligozaharide scurte la fel ca
mucinele din secrețiile mucoaselor. Unii membri ai acestei familii sunt implicați în adeziunea
limfocitelor la andoteliul vascular (CD34, GlyCAM-1, MAdCAM-1, PSGL-1) datorită legării lor de
selectine. Aiți membri (CD43, CD45) nu leagă t selectinele ci alte molecule și nu sunt implicați în
migrare. Asocierea laterală a
; CD45 cu alte molecule de suprafață îi conferă acestei molecule rolul de co-
receptor, la nivelul LT acționează ca un co-stimulator, iar prin legarea sa de ICAM- -
1 are rol în interacțiunile limfocitelor cu celulele andoteliale,

10.1.4.6. Alte CAM


i ❖ CD44 (Hermes) este, un grup heterogen de glicoproteine sulfatate
l transmembranare, exprimate sub diferite izoforme, de către o largă varietate de
; tipuri celulare: LT mature, LB, monocite, granulocite, eritrocite, macrofage,
I fibroblaști, celule epiteliale, și este un receptor pentru acidul hialuronic, dar leagă
j și colagenul, fibronectina, MAdCAM~l și proteoglicanii endoteliilor. Are funcție
1
de receptor de domiciliere pentru LT în țesuturile limfoide secundare și în zonele
I inflamatorii, este implicată în activarea LT și celulelor NK.

❖ CD3S este implicată în migrarea limfocitelor și în domicilierea acestora.


❖ Carbohidratul CD15 (LewisĂ) exprimat pe granulocite este un ligand
pentru P--selectina.
<♦ Carbohidratul CDISs (sialiI-Lewisx) de pe membrana granutocitelor
leagă E-selectina.

10.1.4.7. Molecule de adeziune solubile


Unele molecule de adeziune există nu numai ca molecule de pe suprafața
celulară dar ,si în formă solubilă. Două mari mARN sunt transcrise de gena L~
selectinei; unul dintre acestea nu codifică o porțiune transmembranară a moleculei, în
aceste condiții E~ și P-selectina se desprind rapid de pe suprafața celulei. Nivelele
ridicate de molecule de adeziune circulante au fost descrise într-o varietate de condiții
patologice. Moleculele de adeziune soluibile pot funcționa ca citokine când se leagă de
receptorii lor în formă solubilă.
CAM participă la toate etapele care fac parte din recircularea LT naive și
pregătirea lor pentru a deveni. LT efectoare antigen-specifice. Aceasta implică migrarea
lor spre nodulii limfatici precum și interacțiunea cu APC. CAM au de asemenea rol în.
migrarea LT efectoare antigen-specifice către țesuturile periferice. Pierderea CAM de
pe suprafața celulară este sinonimă cu reglarea negativă a inflamației.
Capitol to ii
MEDIATORII MOLECULARI AI RĂSPUNSULUI
IMUN
Asistuniv.dr. Angustin IERIMA
Universitatea „Dunărea de Jos” Facultatea de Medicină și Farmacie Galați

11.1. Citokinele
Citokinele constituie un ansamblu heterogen de molecule (aproximativ 100 de
tipuri), cu greutatea moleculară între 15 și 30 IcDa, de natură glicoproteică sau proteică,
care sunt secretate de o celulă și se leagă de receptorii membranali specifici, de mare
afinitate prezenți pe suprafața altei celule sau chiar pe celula care le-a secretat. Ele sunt
recunoscute ca fiind mediatori ai imunității, inflamației, proliferării și diferențierii unor
linii celulare.
Citokinele secretate de limfocite sint cunoscute sub denumirea de limfokine, iar
cele produse de monocite de monokine. La acestea se adaugă prostagladinele (PG) și
interferonii (IFN).
Noțiunea de interleukine (IL) semnifică roiul acestor molecule ca mesageri
interleucocitari, deși unele citokine sunt produse de alte tipuri de celule. Interleukinele
sunt numerotate (II-1, IL-2,etc) pe măsură ce se reușește stabilirea structurii lor și
producerea lor prin inginerie genetică (interleukine recombinate).
Citokinele se prezeintă sub formă de monomeri (IL-1, IL-2), dimeri (IL-5) sau
trimeri (TNF). Ca mesageri solubili, ca semnale ale sistemului imun și neimun, ele sunt
caracterizate prin unele caractere comune:

Tabelul ll.L
Clasificarea celor mai cunoscute citokine
Interleukine Interleukina -1,2,...18
(IL-la,IL-2...IL-18)
Familia factorilor de necroză Factorul de necroză tumorală-a (TNF-ot)(cașectina)
tumorală (THF-cx,p) Factorul de necroză tumorală-P : Limfotoxina-ot (LT-oc)
Limfotoxina-p (LT~P)
Factorii hernatopoietici Eritropoietina (EPO)
(hematopoietine sau factori de Multi-CSF (IL-3)
stimulare a coloniilor) F. stimulare coloniilor granulocitare (G-CSF)
E stimulare coloniilor rnacrofagice (M-CSF)
F.stimulare coloniilor mixte (GM-CSF) Oncostatin M
(OSM)
F, inhibitor al leucemiei (LIF)
F.steel, ligaridiil c-kit sau F. celulelor steni (SCF)
Trombopoietina
Inîerferoni Interferoni-a,P (IFN-al/a2...p,®) sau de tip 1
Interferon-y (IFN-y), imun sau de tip 2
Familia factorilor de
F. de transformare a creșterii-a (TGF-a)
transformare a creșterii F. de transformare a creșterii- fJ(TGF-p 1,2,3)
Inhibin, activin
Alți factori de creștere
Epiderm (EGF, HB-EGF)
Celule endoteliate (ECGF)
TGF-a
Fibroblaști (FGF-ocA FGF-1 Ia -7)
Keratinocite (KGF)
Derivați dintrombocite (PDGF-A,B)
Nervi (NGF-Ș)
Hepatocite (HGF)
Insulin-like I,II (IGF-IJI)
Familia intercrinelor ÎL-8/NÂP-Î (neutrofiî activating protein)
(chemokine sau SIS “small F. de transformare a creșterii melanomului
induced secreted) (mGSA/GRO/NAP-3)
Subfam.a (CXC) Proteina 10 inductibilă de IFN-y (IP-10)
Prot.bazice plachetare (PBP. PF-4, J3TG, CTAP3, NAP-
2)
Factorul plachetar 4 (PF-4)
Factorul derivat din celule stromale (SCDF)
Atractantul neutrofilelor derivat epitelial
Prot. Chemotactică monocitară (MCP-1,2,3/MCAF)
Prot. Inflamatorie monocitară la, 1Ș (MIP-la,lp) RANTES
1-309
Subtăm.p(CC)
Neclasificați Factorul de inhibiție a migrării macrofagelor (MIF)
Prot. 2 de activare a genelor imune (ACT-2) Eotaxin

Efectele sunt redundante, acțiunile unor citokine diferite, asupra aceluiași tip de
celulă, au efecte asemănătoare.
Se fixează pe receptori specifici de mare afinitate.
Au efecte pleiotrope, o citokină acționează asupra mai multor tipuri de celule și
induce activități biologice multiple, datorită interpretării diferite a semnalului de către
fiecare tip de celuă.
Sunt active în concentrații infinitezimale - nanomoli (IO'9 M/LO sau picomoli (10'12
M/L), iar secreția lor este de scurtă durată.
Acțiunea lor se exercită fie asupra celulei care le-a produs - autocrină - fie din
imediata ei vecinătate - paracrină - sau la disatnță - endocrină.
<> in
cascada, sau în avalanșa
Unele (iL-1, ’i’GF-p) sunt sintetizate sub forma de precursori (ie către
celulele ce vor fi
TGFa) sunt sintetizate c-< bol-v,..,’c- 1- i-,--. ,, m >
Funcțiile citokinelor sunt: induc creșterea (proliferarea și/sau diferențierea)
celulelor hematopoietice; au efecte proinflamatorii sau antiinflamatorii; pot avea
funcții imunoreglatoare, mixte imuiioreglatoare și hematopoietice; au rol în
atragerea altor celule.
In cadrul citokinelor sunt cuprinse următoarele familii principale:
o Interleukine: II-1 (IL-a și IL-p), IL-2,.„3IL-48
o Interferonii
o Factorii de necroză tumorală THFa și TNFp
o Factori de stimulare a coloniilor celulare hematopoietice: M-CSF, G-CSF, CM-
CSF
o Alți factori de creștere celulară: TGF, EGF factor de creștere epiderma!, NGF
factor de creștere al neuronului.

Fig.ll.L Cele trei modalități de acțiune ale citokinelor

11. L1. Interleukinele (IL)

IL pot fi definite ca citokine cu rol de mediatori sau reglatori ai răspunsului


imun, legat îndeosebi de creșterea și diferențierea LT și LB.
> Interleukiiia 1 (IL-1) este produsă în principal de APC dar și de fibroblaști,
celule epiteliale, endoteliale, gliale, keratocite. Este factorul autocrin de proliferare și
diferențiere celulară normală, mai ales a celulelor epiteliale și ectodermale. Are rol
principal în reacția inflamatori© și inducerea răspunsurilor 243
imune specifice; acționează asupra sistemului nervos central (provoacă febra,
somnolență, anorexie); stimulează migrarea în țesuturi« chenioatracția, fagocitoza,
eliberarea de citokine, ADCC; induce diferențierea celulelor stern medulare spre
precursori și formarea coloniilor leucocitare; im
fracturilor și rănilor în general Ia răspunsul finim șl inflamați© IL-1 are rolul cheie prin:
stimularea sintezei EL- de
creștere a LT, de stimulare a eliberării de limfokine; activarea macrofagelor;
creșterea citotoxicității mediată de anticorpi (ADCC); stimularea diferențierii și
proliferării LB; inducerea chemotaxiei, degranulării și eliberării de neutrofile din
măduva hematogenă; eliberarea de prostagîandine și liza celulelor tumorale prin
intermediul macrofagelor și a celulelor NK; stimularea secreției proteinelor
inflamatorii de fază acută de către hepatocite; inducerea sintezei M-CSF, G-CSF,
GM-CSF de către limfocitele din sângele periferic.

Citokiiiele cele mai importante in imiinelogie;


Tip Origine, Structura Receptor Fmictli
IL-1 a -diversa:M,Mf,Ic,B IL 1 si IL-1 RII Polimorfe:
IL-lp Celulele Antagonist IL-1 RA Febra somnolenta
epiteliale,celulele blochează acțiunea IL-1 a anorexie
endoteliate celulele si IL-p
mezangiiiale,kreatocit
e
IL-2 Ic T1 active
lanț de 159/153 IL-2-R cu lanțul a(CD25) Autoactivare TH active
P, Y preznte pe Th Activare Tc si B
active,TC,BSNK Activare NK in LAK
IL-4 Th2 bazofîle mastocite IL-R-4 Proriferarea B in repaos
Polipeptid de 19 Kd linductie IgG si IgE
Inducția Bazofîle
IL-5 Th2 IL-5-R cu lanțul a ligand Proliferare B active
si lanțul p comun cu IL3- Producție lgM,lgG,lgA cy
R si GM-CSF TGF-P
Inducția E
IL-6 Diversa:M,Mf.Ic B IL-6-R cu lanțul a ligand Polimorfe
F ibroblasti,cellule si lanțul p comun cu IL- -febra
endoteliale,cellule 11-R LIF si onco statin M «proteine inflamatorii
stromale.plastocite -maturare B->plasmocite
Polipeptid de 22 AA
IL-10 M,Mf,Ic T, IC B ? Factor de proliferare si
CD5+ diferențiere potent al B
Inhiba Thl ‘
TNF a,IL-1,IL-2
IL-12 M,Mf,Ic B ? Activare Ic T spre Thl
IL-13 IcT ? Acțiune apropiata de IL 4

> Interleukina 2 (IL-2) este produsă de LTh, LTc/s activate si de celulele NK.
Efectele bilogice se repercuta asupra acelorași tipuri de celule: stimularea autocrină sau
paracrină a proliferării LT; stimularea exprimării propriului receptor, IL-2R, la
nivelul LT activate; sporirea producției de IFN de către aceste celule; activarea
celulelor NK și LAK. și augmentarea puterii lor tumoricide. .11,-2 se utilizează
pentru funcția antiumorală în diferite imunodeficiențe, în boala Hodkin, lepra,
SIDA, transplant de măduvă, etc.
> Interleukina 3 (IL-3)este factorul de stimulare a producerii coloniilor
hematopoietice din celulele stern pluripotente. Este un factor de diferențiere și stimulare
funcțională pentru bazofile, mastocite, eozinolile, monocite. Este produsă de LT activate,
mastocite, celule stomale din măduva oaselor și acționează sinergie cu alți factori
hematopoietici (GM-CSF, M-CSF, G-CSF), stimulează producerea citokinelor
proinflamatoare.
A Interleukina 4 (IL-4) este produsă exclusiv de LT (CD4 Th2) și
bazofile/mastocite, acționează asupra LB, LT monocitelor/macrofagelor, dar și asupra altor
tipuri de celule. Stimulează proliferarea LB activate, diferențierea lor și comutarea
izotipului spre IgE și IgG4, producerea de IgE și exprimarea moleculelor implicate în
prezentarea antigenului și cooperarea dintre LTh-LB în răspunsul imun umoral.
> Interleukina 5 (IL-5) este produsă mai ales de LT activate CD4 + (Th2) și CD8+,
împreună cu IL-4 și alte lirafokine. Este factor de creștere al LB și factor de proliferare,
diferențiere și activare a eozinofilelor (EDF), diferit de alți factori asemănători secretați de
LTh activate.
> Interleukina 6 (IL-6) este produsă de o gamă larga de celule: limfocite T (Th2)
și. B, monocite, macrofage activate, celule endoteliale, epiteliale, fibroblaste, osteoblaste.
Este o citokină multifuncțională, are efecte asupra numeroase tipuri de celule, similare cu
cele ale IL-1 și TNF. Principalele activități sunt: proinflamatoare, de inducere a eliberării
proteinelor de fază acută, de diferențiere a limfocitelor B activate și stimulare a secreției de
IgG, de stimulare a proliferării, diferențierii LT activate, producerea de IL-2 și IL-2R, de
transformare a celulelor pre-toxice în Tc mature.
> Interleukina 7 (IL-7) induce proliferarea celulelor pre~B, LT și monocitelor.
Este produsă de celule imune (LT) și neimune. Acționează asupra: precursorilor liniei
celulare B stimulând proliferarea și diferențierea acestora, ca și pe cea a precursorilor T,
este factorul esențial în rearanjarea și sinteza TCR, în supraviețuirea LT și dezvoltarea Tc
și LAK.
> Interleukina 8 (IL-8) este produsă de monocite, macrofage, neutrofile, LT,
celule endoteliale, epiteliale și fibroblaste ca răspuns la o varietate de stimuli care include
LPS, TNF-a, IL-1, IL-7 precum și în cazurile de hipoxie. Are proprietate de chemotactism
asupra neutrofilelor, bazofilelor, LT, efecte proinflamatoare și angiogenetice.
> Interleukina 9 (IL-9) este un factor de proliferare pentru LT și mastocite, fiind
secretată de LT activate (CD4+) și T cu memorie. Acționează asupra LB, LT, precursorilor
hematopoietici și mastocitelor. La nivelul LB stimulează producția de IgG, IgE, iar Ia
nivelul LB amplifică proliferarea LT din sângele periferic, fiind totodată un stimulator al
precursorilor aritropoietici, hematopoietici și al diferențierii mastocitelor.
> înterleukina 10 (IL-10) este produsă de mai multe tipuri de celule: LT CD4 +
și CD8+, LB, monocite, eozinofile, mastocite, celule epiteliale bronșice, unele tipuri de
celule canceroase, etc. Efectele biologice sunt pleiotrope, imunomodulatoare: pe de o
parte anti-inflamatoare și imiinosupresoare, iar pe de alta imunostimulatoare. Principalele
acțiuni biologice ale IL-10 sunt cele inhibitorii asupra activității
monocitelor/macrofagelor, ale LThl și antiinflamatorii.
> înterleukina 11 (IL-11) este secretată de LT și are efecte stimulatoare asupra
LB.
> înterleukina 12 (IL-12) este o citokină heterodimerică de 70 kDa, produsă de
APC profesioniste șre dblă acțiune - proinflamatoare și imunoreglatoare.
> înterleukina 13 (IL-13) are funcții “de tip IL-4” dar mai puțin pregnente. Este
o proteină produsă de LT CD4+ și CD8+ activate, care acționează la nivelul LB și
monocitelor/macrofagelor.
> înterleukina 14 (IL-14) este produsă de LT și stimulează LB activate (dar nu
și pe cele în repaus). în schimb inhibă sinteza de Ig în cazul în care LB este activat de
mitogeni (ConA, PHA).
> înterleukina 15 (IL-15) are ca sursă principală placenta, dar este exprimată
constitutiv și în alte țesuturi (plămân, ficat, rinichi, inimă, mușchi striați) sau celule
(monocite/macrofage, celule stromale medulare, epiteliale). IL-15, ca și IL-13, ar putea fi
o formă alternativă a IL-2 necesară în limfopoieză și/sau modularea răspunsului imun,
având în plus activitate de proliferare a mastocitelor.
> înterleukina 16 (IL-16) este produsă de LT (Tc CD8+ și CD4+), mastocite,
eozinofile, celule epiteliale din căile respiratorii, are acțiune proinflamatoare și
imunomodulatoare. Ea este chemoatractantă pentru celulele CD4 + (LT, monocite) și
eozinofile, recrutându-Ie la locul inflației. Stimulează exprimarea receptorului pentru IL-
2, IFNy și a moleculelor de adeziune la matricea extracelulară a monocitelor și
eozinofilelor.
> înterleukina 17 (IL-17) are o activitate de stimulare a secreției de citokine
proinflamatoare, chemokine și prostaglandine de către fibroblaști, celule epiteliale și
endoteliale și a exprimării moleculelor de adeziune de către aceste celule. Are efecte
hematopoietice, augmentează producerea de IL-6, G-CSF și de neutrofile.
> înterleukina 18 (IL-18) este exprimată larg pe diferite tipuri tisulare, fiind
detectată în pancreas, rinichi, mușchi scheletic, ficat, plămân, os, piele. IL-18 umană este
secretată sub forma unui precursor de 193 de aminoacizi care este clivat de ICE
(interleukin-ip converting enzyme) și rezultă forma activă. A fost identificat și receptorul
IL-18R exprimat mai ales în splina, timus, leucocite, ficat, plămân, inimă, intestin,
prostată și placentară, mușchi scheletici, rinichi, pancreas. IL-18 acționează asemănător
IL-12, ca factor stimulator asupra LThl și are efect de activare a celulelor NK.
11.1,2. Factorii de necroză tumorală (TNF)

TNF, semnalat inițial factor care provoacă regresia tumorilor transplantate


in vivo și au efect citotoxic in vitro, este capabilă să distrugă tumora, este secretată de
macrofagele stimulate de LPS în cooperare cu LT. Stimulate, macrofagele sunt
responsabile de cașexia apărată în unele infestați! parazitare și boli neoplazice,
datorită unui factor numit cașectină sau TNF-oc, și a unui al factor necrozant
lîmfotoxina sau TNF-Ș.
Sursele de TNF~a sunt: monocitele/macrofagele activate, celulele T activate, NK,
LAK,. Producerea și secreția este stimulată de alte citokine (IL-2, IL- 2, IFNy, GM-CSF,
M-CSF, TNF).
TNF are și acțiune antivirală similară cu cea a IFN și modulează producția de
PAF, prostaglandine (PG), factori chemotactici, alte interleukine proinflamatorii (1L-1, 6,
8), producerea de leucotriene de către granu tocite și induce exprimarea unor molecule de
adeziune celulară (IC AM-1,2, VCAM, E-selectina).
TNF are și acțiune pirogenă, fiind principalul responsabil al șocului endotoxic.
TNF acționează sinergie cu IL-1, 11,-6 și IFNy, este cel mai important mediator al
inflamației, sporește sinteza și eliberarea proteinelor inflamatoare (sau de fază acută),
activează macrofagele, coagularea, rezorbția oaselor, stimulează limfocitele T activate,
diferențierea și proliferarea limfocitelor B. TNF este prima citokină eliberată în cursul unei
reacții inflamatoare.

11,1.3. Interferonii

Sunt proteine sau glicoproteine cu activitate antivirală, imunomodulatoare,


antiumorala, secretate de diferite populații celulare infectat viral. Tipurile de IFN sunt:
> Tipul I sau IFNa și IFNjS care sunt secretați de către leucocite (IFNa) sau
fibroblaste (IFNp) și sunt rezistenți la pH acid;
> Tipul II sau IFNy(IFN imun) secretat de către limfocitele T și celulele NK
activate.
IFNa și IFNp au efecte antivirale și antineoplazice, IFNy are în principal activitate
imunomodulatoare.
Dintre efectele imunologice mai importante sunt:
❖ Asupra monocitelor/macrofagelor (IFNy) - creșterea numerică, intensificarea
imunofagocitozei, activarea metabolismului și producerea unor cantități
importante de specii reactive de oxigen; augmentează efectul bactericid și
antiumoral; stimulează producția de citokine, enzime lizozomale; crește
capacitatea de a distruge și detoxifia unele substanțe toxice, stimulează
exprimarea moleculelor MHC.
❖ Asupra LT (IFNy) - rol stimulator care se manifestă prin exprimarea crescută a
moleculelor membranare codificate de MHC și stimularea apariției receptorilor
pentru IL-2. Are și rol inhibitor asupra Th2 și citokinelor secretate de acest
subset.
❖ Asupra celulelor NK (IFNp) le litică a acestora.
❖ Stimulează proliferarea LB
❖ Efect antiproliferativ celular, inclusiv antiumoral (IFN a și ji). <♦ Asupra
IgA secretorii: reglează exprimarea componentei S.

11J.4* Prostaglandinele (PG)

Sunt compuși biologici activi, produși de toate țesuturile și celulele care au


suferit un proces de stimulare la nivelul membranei citoplasmatice. Simt sintetizate
local în cantități foarte mici și acționează scurt timp datoria metabolizării lor rapide.
Tabelul IUL
Activități biologice ale prostaglandinelor
PG Activitate
PGA Influențează metabolismul hidraților de carbon
Stimulează sinteza cAMP
Este implicată în transmiterea impulsurilor la nivelul SNC
PGE1 Stimulează formarea trombosurilor
Inhibă agregarea trombocitelor
Produc vasodiiatație
Efect branhodilatator
Stimulează sinteza cAMP
Puternic efect chemotactic
Inhibă excitația nervoasă
PGE2 Produce vasodiiatație și bronhodilatație
Inhibă excitația nervoasă și eliminarea de noradrenalină
Crește rata infiltrării cu granulocite PMN
Stimulează sinteza de cAMP
PGF2a Acțiune vasoconstrictoare
Bronhoconstricție
Provoacă regresia corpului galben

Pe baza structurii și activității lor au fost descrise mai multe clase de PG; PGA, C,
D, E, F, H, I, iar în cadrul acestor clase există molecule cu una sau două duble legături
notate ca molecule de tip 1 sau 2.
Din punct de vedere chimic PG sunt acizi grași nesaturați, hidrolizabili și
polioxigenați, care conțin un inel ciclopentan și au un schelet de bază alcătuit din acid
prostanoic. Acesta sub influența fosfolioazelor, se transformă în acid arahidonic care este
un precursor al tuturor moleculelor de prostaglandine. Sub influența lipooxigenazelor, are
loc formarea de leucotriene (LT), substanțe cu implicații majore în desfășurarea proceselor
inflamatorii. O sursă importantă de PG o constituie macrofagele.
1L1.5. Factori de stimulare ai coloniilor celulare (CSF)

CSF au diferite structuri. Sunt codificați de gene distincte și au receptori


celulari specifici. Sunt produși de diferite tipuri de celule cum sunt LT, macrofagele,
celulele apiteliale, celulele stromale, etc., stimulate de o infecție bacteriană sau
parazitară. Principalii factori de stimulare a coloniilor sunt: GM- CSF (factorul de
stimulare a coloniilor de granulocite și macrofage), G-CSF (factorul de stimulare a
coloniilor celulare granulocitare), M-CSF (factorul de stimulare a coloniilor de
monocite/macrofage).
> GM-CSF:
# stimulează chemotacticismul și adeziunea neutrofilelor și funcția lor
fagocitară și capacitatea bactericidă
# Stimulează diferențierea și proliferarea celulelor mieloide stât spre seria
mononuclear/macrofag și neutrofil cât și spre linia eritrocitară și
megacariocitară;
# Crește potențialul de distragere al eozinofîlelor care acționează în cazul
infecțiilor parazitare, stimulând formarea de superoxizi și leucotriene.
> M-CSF
# Acționează asupra celulelor mieloide din măduvă, stimulând proliferarea și
diferențierea lor în monocite și macrofage mature, crește capacitatea
citotoxică a macrofagelor prin amplificarea producției de IL-l.
> G-CSF
Stimulează proliferarea și diferențierea celulelor mieloide spre seria
granulocitară neutrofîlă
Crește exprimarea moleculelor de adeziune și a receptorilor pentru
fragmentul C3b al C* în paralel cu stimularea PMN mature

11.1.6. Factorii de transformare a creșterii (TGF)

TGF formează o familie de citokine produse de LT activate de ătre antigene și


de către celulele mononucleate activate bacterian. Cuprind două tipuri de proteine (a, 0),
formând citokinele TGF-oc (implicată în creșterea și diferențierea celulelor
niezenchimale și epiteliale) și TGF-p (principalul factor de transformare a creșterii având
o acțiune stimulatoare sau inhibitorie asupra celulelor țintă, în funcție de tipul celular și
de interacțiunea cu alți factori celulari; modulează creșterea, diferențierea și activitatea
LB, LTh, LTc, celulelor NK și LAK).

11.1.7. Chemokine

Chemokinele (intercrinele) sunt molecule mici cu greutatea moleculară cuprinsă


între 8-10 kDa, fiind polipeptide de regulă neglicozilate.

Suat produse de: monocite, limfocite, epiteliale, celule tumorale. Principalii


citokinele proirtflamatorii, LPS, trombina.

11.2, Hormonii timîci

Din preparatele extrase din zona timică, cele mai bine studiate, din punct de
vedere ale structurilor chimice și a activităților biologice, sunt: timozina fracțiunea
5 (TF5), timulina, timopoietina și derivații sintetici ai acestora.

1L2.L Fragmente tirnice cu rol endocrin

TF5 a conține mai multe polipeptide cu greutăți moleculare cuprinse între 1.000
și 15.000, dintre care 10 majore și cel puțin 30 minore. Nomenclatura acestora a fost
stabilită prin focalizare izoelectrică. Cele de la catod, cu regiunea cu pi 5,0-7,0, au fost
denumite alpha, cele din regiunea cu pi 5,0-7,0 beta, iar din regiunea cu pi peste 7,0
gamma. Polipeptidele individuale au fost apoi numerotate. Cele care s-au dovedit acti ve
Ia testele biologice au fost denumite tirnozine, iar cele inactive polipeptide.
Timozinele acționează secvențial, în anumite puncte cheiei ale maturării în timus
a limfocitelor T, de la pre-timocite la linifocite T mature imunocompetente. Celelalte
polipeptide prezintă activitate biologică (polipeptida pi este identică cu ubiquinina). TF5
este un extract doar parțial purificat, el conține pe lângă componentele amintite și alți doi
hormoni timici: timulina și timopoietina.

11.2.2. Activitatea biologică in vitro

Majorita tea extractelor ti mice sunt un amestec de polipeptide, rezultatele


obținute, atât in vitro cât și in vivo, reprezintă o însumare a efectelor tuturor acestor
componente. O modificare a raportului între timozinele oq și «2, dependentă de metoda
de purificare a extractului sau chiar lotul preparatului, poate avea repercursiuni asupra
efectului biologic al produsului.
Activitatea in vitro a hormonilor și extractelor timice:
o Inducerea maturării pro-timocitelor în limfocitele T la animalele timectomizate și/sau
la persoanele cu imundepresie
o Inducerea exprimării markerilor de suprafață ai lineajului T, la nivelul precursorilor
limfocitari din măduva asoasă, splină sau sângele periferic: CD2, CD3, CD4.
o Intensificarea maturării și funcției limfocitelor
o Stimularea producerii citokine de către LT mature activate
o Stimularea producerii de Ac de către celulele splenice ale animalelor splenectomizate
o Stimularea maturării LB din stadiile precoce de diferențiere

o Creșterea sintezei și/sau concentrației Și


celule splenice.

11.2 J, Utilizare clinică a hormonilor timid

Numeroase trialuri clinice au fost inițiate pentru aprecierea eficienței hormonilor


timici în afecțiuni caracterizate prin deficit al imunității mediate celular.
Imiiiiodefideiifa celulară (IDC) poate fi congenitală sau dobândită. Ea se
caracterizează printr-o deprimare a imunității limfocitare T, dar este însoțită de anomalii
de funcționare a limfocitelor B ca o reflectare a deficiențelor în cooperarea celulară B-T.
Multe din imunodeficiențeie congenitale (primare) apar la copii în primele luni de
viață și se manifesta clinic prin simptome de imunoddeficiență severă, acompaniate și de
alte defecte congenitale.
Imunodeficiențeie secundare sunt mai frecvente decât cete primare, pot fi
generate de multiple cauze care provoacă dezechilibru între producerea componentelor
sistemului imun și pierderea acestora. IDC secundare, prin diminuarea producției, pot fi
datorate bolilor limfoproliferative, malnutriției, cancerului.
Tabelul 11JIL Afecțiuni în care terapia cu hormoni timici s-a dovedit eficientă
1. Afecțiuni virale: Hepatite cu virusurile B sau C Herpex simplex labial
sau genital
Infecții cu HIV, numai la bolnavii cu ARC
Rujeolă
Varicelă
Parotidită epidermică
Gripă
2. Afecțiuni bacteriene Febră tifoidă
Bruceloză
3. Imunodeficiențe

Infecții respiratorii recurente la copil Bronșite cronice,


bronho-pneumopatii Imunodepresii post-operatorii
Imunodepresii posbiradiere, post-citostatice
Imunosenescență
Cancere
hepatocelular primar sau metastatic
pancreatic
limfom Hodgkin leucemie acută la copil
leucemia limfatică cronică la adult
Alergii
astm bronșic rinita alergică dermatita atopică.
Hormonii tiniici, ca și
imune Ia persoanele normale sau la cele ale căror parametri imuni sunt în limite
normale. Administrarea lor Ia persoanele fără deficit imun nu numai că nu
produce o stimulare a imunității celulare, dar poate induce chiar, în unele condiții,
o deprimare a acesteia.
Capitolul 12
DEZVOLTAREA ȘI ACTIVAREA
LIMFOCITELOR T
Asistuniv.dr. Augustin IERÎMA
Universitatea „Dunărea de Jos” Facultatea de Medicină și Farmacie Galați

Timusul furnizează, un micromediu esențial pentru diferențierea limfocitelor T.


Limfocitele T își au originea în celulele stern din măduva hematopietică, dar progenitorii
lor migrează rapid în timus unde se maturează.
Stadiile succesive dedezvoltare a timocitelor sunt marcate de modificarea
statusului genelor pentru TCR, expresia receptorului celulelor T, a moleculelor de
suprafață, care reflectă diferite etape în maturarea a celulelor. Combinații specifice ale
acestor molecule exprimate pe suprafață pot fi utilizate ca markeri pentru identificarea
limfocitelor T aflate în anumite stadii de diferențiere.
Precursorii timocitelor, care au migrat din măduva hematopoietică și au intrat în
timus, nu exprimă majoritatea moleculelor caracteristice limfocitelor T mature și nu și-au
aranjat genele pentru TCR. Interacțiunile cu stroma timică induc diferențierea, proliferarea
și expresia unor markeri: CD34, enzima Tdt.
în stadiul următor, timocitele exprimă moleculele CD2 și CD7 și sub influența IL-
1 și probabil a influenței CD2-LFA-3 apare expansiunea masivă a timocitelor corticale.
Urmează stadiile în care celulele co-exprimă CD1, CD5, CD3.
Până în acest stadiu celulele nu exprimă nici CD4 nici CD8 și de aceea sunt
denumite timocite dublu negative. Timocitele dublu negative pot fi subîmpărțite în funcție
de expresia moleculei de adeziune CD44 și a lanțului a al receptorului pentru IL-2,
desemnat CD25.
Maturându-se, timocitele încep să exprime CD25 (CD44+CD25‘h) și să-și
rearanjeze genele pentru lanțul P al TCR. Tranziția la celule CD44'CD25 + este însoțită de
rearanjarea corectă a genelor pentru lanțul p al TCR. Ulterior timocitele încetează să mai
exprime și molecula CD25. Celulele care nu reușesc să-și aranjeze corect genele pentru
lanțul P rămân în stadiul CD44+CD25+.
Lanțul p, produs de celulele cu rearanjări genice productive, este exprimat pe
suprafață în asociere cu un lanț a surogat numit pTcx și cu moleculele 253
complexului CD3. Expresia acestui receptor induce proliferarea timocitelor,
încetarea rearanjării genelor pentru lanțul p al TCR și co-expresia moleculelor CD4
și CD8. în acest stadiu timocitele sunt numite dubta-poritive. Timocitele dublu
pozitive exprimă nivele reduse de TCR și cele mai multe vor muri.
Inițial, timocitele dublu-pozitive sunt celule mari, care proliferează,enzimele
responsabile de rearanjarea genelor pentru TCR fiind inhibate, rearanjările genice fiind
absente în acest stadiu. în momentul în care timocitele dublu pozitive încetează să se mai
di vidă, enzimele sunt reactivate și are loc rearanjarea genelor pentru lanțul a, cu
producerea în final a receptorului complet TCR ap.
Timocitele care recunosc moleculele MHC seif se vor matura, exprimând nivele
mari de TCR și vor înceta să exprime una din moleculele co-receptor, devenind mono-
pozitive (CD4+CD8‘ sau CD8+CD4 )
Doar celulele care supraviețuiesc proceselor de selecție pozitivă și negativă se
vor matura în limfocite T mono-pozitive, care sunt rapid exportate din timus în periferie.
Limfocitele Ty8 rămân CD4'CD8+, cu excepția unui mic subset de celule Ty8CD8+.
Timocitele aflate în diferite stadii de dezvoltare se găsesc în regiuni distincte ale
timusului. Cea mai mare parte din maturarea timocitelor are loc în cortex.
Procesul rearanjării genelor pentru TCR este similar rearanjării genelor pentru
imunoglobulie, cu diferența că în cazul limfocitelor T există două seturi de gene pentru
cele două lineaje: TCR ap și TCR y8.
Limfocitele T y8 diferă de celulele cu receptori ap prin specificitatea
receptorilor, modalitatea de expresie a moleculelor co-receptor CD4 și CD8, distribuția
anatomică și funcție.
Se pare că genele pentru lanțurile p, y, 8 se aranjează aproape simultan în
timocitele aflate în dezvoltare. Rearanjarea cu succes a genelor pentru lanțurile y și 8
induce expresia TCR yS, care semnalează celulei să se diferențieze pe lineajul y8. Lanțul
P este produs și exprimat pe suprafață împreună cu lanțul surogat pTa oprind rearanjarea
genelor pentru lanțul P și semnalizează celulei să prolifereze, să- și exprime genele pentru
cele două molecule co-receptor și să înceapă rearanjarea genelor lanțului a. Rearanjarea
genelor pentru lanțul a îndepărtează toate genele locusului 8 și celula va exprima un lanț a
funcțional.
Primele se rearanjează genele pentru lanțul p: inițial, are loc rearanjarea DJ,
urmata de rearanjarea VDJ. Timocitele cu rearanjări VDJ neproductive pot fi salvate de la
moarte prin rearanjări succesive ale
genelor pentru lanțul p, datorită faptului că
segmentele genice D și J sunt organizate
în două grupuri.
După ce a avut loc o rearanjare
productivă a genelor pentru lanțul p, apare
expresia lanțului p pe suprafața celulei,
împreună cu surogatul de lanț a, numit mari (în diviziune)
carpT^CDC'CDS
pTa. Similar receptorului celulei pre-B,
Iieterodimerul p: pTa, împreună cu
moleculele complexului CD3, reprezintă
Apoptbz timocite ®>lu
un receptor funcțional al celulei pre-T. ă pozitive
Semnalizarea prin acest receptor induce mici (în repaus)
r t
CD3’a:pCD4 CD8
proliferarea intensă a timocitelor, oprește
rearanjarea în continuare a genelor timocite mono pozitive
lanțului P și induce co-expresia țuici (în repaus)
CD3*a:pCD4'CD8'
moleculelor co- receptor CD4 și CD8.
în timpul fazei de proliferare
indusă de expresia receptorul celulei pre-
T, genele RAG-1 și RAG-2, care mediază Fig,12,L Stadiile de dezvoltare a
rearanjările genice, sunt inhibate. De timocitelor
aceea rearanjarea genelor lanțului a nu
poate să înceapă înainte de terminarea
fazei proliferative a timocitelor dublu-
pozitive.

Genele pentru lanțul a al TCR nu


prezintă segmente genice D și sunt al
doilea grup de gene care se rearanjează pe
parcursul maturării limfocitelor T. Fig.I2,II. Receptorul celulei pre-T. (E.
Prezența a numeroase segmente genice Va Carasevici)
și a cel puțin 50 segmente genice Ja
permite multiple «aranjări succesive
VJ.
Rezultatul final al procesului apariția timocitului dublu pozitiv, care exprimă
receptori TCR ap și pe care vor acționa cele două procese de selecție pozitivă și
negativă.

12.1» Limfocitele T y8

Primele celule T care apar în ontogenie exprimă receptori yS. Primul grup de
celule T yS migrează specific în epiderm, unde sunt numite celule T epîdermale dendritice,
în timp ce valul următor migrează la nivelul epiteliului tractului reproducător. Receptorii
exprimați de celule în aceste stadii sunt omogeni: toate celulele dintr-un val prezintă
aceeași rearanjare genică pentru lanțul y și 8.
Ulterior celulele Ty8 sunt produse continuii. Celulele Ty8 produse în această
etapă diferă de cele apărute precoce: au receptori mai diverși și se găsesc mai ales în
țesuturile limfatice periferice.
Atât celulele T y8 cât și a(3 se dezvoltă în timus, deși anumite subseturi de
limfocite y8 sunt capabile să se dezvolte și. în absența timusului.
Una din diferențele dintre celulele ap și y8 este că limfocitele T y8 nu exprimă, de
obicei, moleculele co-receptor CD4 sau CD8, asociate interacțiunii cu MHC de clasă II și
respectiv MHC L

12.2. Activarea limfocîtelor T

După finalizarea maturării în timus, celulele T pătrund în circulație, de unde


migrează prin organele limfatice periferice (OLP), revenind în torentul sanguin pentru a fi
recirculate prin OLP pă când vin în contact cu antigenul. Pentru a putea participa la
răspunsul imun aceste limfocite T naive trebuie să prolifereze și sa se diferențieze în celule
capabile să contribuie la îndepărtarea patogenilor, numite limfocite T efector. Celulele
asupra cărora își exercită acțiunile limfocitele T efector se numesc celule ținta.
Limfocitele T recunosc antigenul sub formă de peptide prezentate în cupa
moleculelor MHC exprimate pe suprafața celulelor prezentatoare de antigen sau pe
suprafața celulelor țintă. Recunoașterea antigenului de către celulele T reprezintă stimului
declanșator al activării acestor celule și inițiază diverse răspunsuri funcționale incluzând
secreția de citokine, proliferarea și realizarea funcțiilor efector.
Recunoașterea antigenului de către limfocitele T induce răspunsuri biologice, care
joacă roluri de o importanță centrală atât în imunitatea mediată celular, cât și imunitatea
umorală. Aceste răspunsuri includ:
> Proliferarea celulelor T este mediată într-o manieră paracrină, în care celula T își secretă
proprii factori de creștere și exprimă receptorii pentru acești factori. Principalul factor
de creștere autocrin pentru celulele T este interleukina 2 (IL- 2). Rezultatul proliferării
este expansiunea clonală.

> Diferențierea este procesul care transforma limfocitele 1' naive în celule elector care
îndeplinesc diferite fiaicții.
> Exercitat — mmdm~. -m■- u,: \ . cu
antigemil a celulelor efector deja diferențiate din limfocitele T iiaîvm
> Formarea celulelor T cu se
diferea n „ i - -mim t ■ _ te - • '
îndelungat și inițiază răspunsurile imune m--<-■ • %..«
antigen.

12.2.1. Moleculele accesorii

Moleculele accesorii nu prezintă polimorfism, sunt identice pentru toate celulele


T și nu au capacitatea de a recunoaște antigemne. Moleculele accesorii exprimate pe
suprafața limfocitelor T reacționează cu alte molecule (liganzi) prezenți pe suprafața altor
celule, având ca rezultat o mai bună adeziune între celula T și APC (sau celula țintă).
Unele molecule accesorii, care mteracționeaza cu suprafața celulelor endoteliate
sau cu liganzi din matricea extracelulară, contribuie la homing-ul limfocitelor T în
organele limfatice și la retenția lor în țesuturi. Multe din moleculele accesorii traduc în
interiorul celulelor T semnale importante în reglarea răspunsurilor funcționale ale
limfocitelor .
Moleculele accesorii exprimate de limfocitele T sunt utilizate și ca markeri de
suprafață care facilitează identificarea imunocitochimică a celulelor T în diferite leziuni
patologice.

12.2.2. Moleculele co-recept&r. CD4 și CD8

Limfocitele T se împart în două clase majore în funcție de clasa de molecule


MHC pe care o recunosc și pot fi diferențiate prin expresia moleculelor CD4 și CD8.
CD4 și CD8 sunt glicoproteine transmembranare, membre ale superfamiliei
imunoglobulinelor.
Molecula CD4 interacționează cu regiuni nepolimorfe ale MHC II și este
exprimată doar de limfocitele T al căror TCR recunoaște peptide prezentate de
moleculele MHC ILCele mai multe celule T CD4 + MHC II restrictate sunt limfocite T
helper producătoare de citokine.
Molecula CD8 se leagă de regiuni nepolimorfe ale MHC I și este exprimată de
limfocite T cu TCR specific pentru peptide prezentate de moleculele MHC L Cele mai
multe celule T CD8+ MHC I restrictate sunt limfocitele T citotoxice.
Moleculele CD4 și CD8 au funcții de adeziune și semnalizare, care cresc
sensibilitatea limfocitelor T la antigen. în timpul recunoașterii antigenului, moleculele
CD4 și CD8 se asociază pe suprafața limfocitului T cu componentele receptorului pentru
antigen al celulei T (complexul TCR-CD3).
CD4 este exprimat sub forma de
inenomer pe suprafața celulelor T, timocitelor, si
macrofagelor. Molecula prezintă 4 domenii domeniilor imunoglobnlinice, o regiune
transmembranară hidrofbba și o coada
citoplasmatică formata din 38 de
aminoacizi. Molecula CD4 interacționează
la nivelul domeniilor D} și D2 CU domeniul
Ș2 al MHC H.
Celulele CD8 există sub forma de
heterodimeri, compuși din lanțurile a și p,
asociate covalent printr-o legătură
disulfidică. Ambele lanțuri prezintă câte un
singur domeniu domeniu extracelular, o
regiune fransmembranară hidrofobă și o
coadă citoplasmatică de aproximativ 25 de
aminoacizi. Moleculele CD8 pot exista și
sub alte forme: homodimeri CD8 aa sau
heterodimeri formați prin asocierea CD8a cu
molecula CDL CD8 interacționează prin
domeniile extracelulare cu domeniul a3 al
Fig.12.IIL Structura moleculei MHC I.
CD4 Prin interacțiunea cu moleculele
MHC, moleculele co-receptor măresc
adeziunea celulelor T MHC restrictate la
celulele prezentatoare de antigen sau la
celulele țintă.
Moleculele CD4 si CD8 participă,
prin intermediul unor protein tirozin kinaze,
în etapa precoce a tranducerii semnalului
inițial de recunoaștere de ătre limfocitele T a
complexelor peptid MHC de pe suprafața
APC.

12.2.3. Moleculele
costimulatorii

Limfocitele B și T naive
necesită două semnale
extracelulare distincte pentru
activare. Primul semnal este
furnizat de legarea antigenului la receptorul pentru antigen al limfocitelor. Al doilea
semnal este furnizat de moleculele co-
stimulatoare, care sunt exprimate de celulele prezentatoare de antigen și care
interacționează cu receptori specifici de pe suprafața celulei T.
Semnalele co-stimulatorii sunt necesare simultan cu semnalele nduse de
antigen pentru ca limfocitele T sa se activeze complet și să-și poată realiza funcțiile
efector. Absența co-stimulării în momentul prezentării antigenului poate duce Ia
eliminarea celulei T din grupul limfocitelor T capabile să răspundă la antigen, fie
prin inducerea morții celulare, fie prin inducerea unui status de non-responsivitate
numit anergie.
Fig..l2.V. Activarea limfocitelor Tnaive necesită 2 semnale independente

Moleculele co-stimulatoare sunt exprimate la nivele ridicate de APC


profesioniste: celule dendritice, macrofage, limfocite B activate. Expresia co-
stimulatorilor este redusă în cazul APC în repaus și este stimulată de citokinele care se
asociază cu inflamația.
Modul de expresie a moleculelor co-stimulatoare influențează răspunsul imun
mediat de limfocitele T:
Expresia co-stimulatoare amplifică interacțiunile dintre celulele T și
macrofage sau dintre celulele T și limfocitele B.
Expresia limitată a moleculelor co-stimulatoare asigură activitatea
limfocitelor T doar la momentul și locul potrivit: la sediul infececției,
produșii microbieni și citokinele eliberate de celulele inflamatorii induc
expresia co-stimulatorilor pe APC locale, stimulând activarea limfocitelor
T.
Absența moleculelor co-stimulatoare de pe APC în repaus din țesuturile
normale contribuie la menținerea toleranței la antigenele seif.
Cele mai bine caracterizate molecule co-stimulatoare sun moleculele B7-1
(CD80) și B7-2 (CD86), care intc CD28 exprimată de limfocitele T. Interacțiunea
moleculelor B7 cu CD28 induce cel de-al doilea semnal necesar activării Iimfocitelor T
naive.
Moleculele CD28 fac parte din superfamilia imunoglobulinelor, fiind
homodimeri glicoproteici legați prin punți disuifidice, cu un singur domeniu extracelular
similar structural domeniului variabil imunoglobulinie.
Pe suprafața Iimfocitelor T naive CD28 este singurul receptor pentru moleculele
B7. Din momentul în care celulele T au fost activate, încep să exprime și un al doilea
receptor adițional pentru B7, numit CTLA-4. CTLA-4 are o structură similară cu CD28,
dar leagă B7 cu o aviditate de 20 de ori mai mare comparativ cu CD28 și transmite
semnalele negative limfocitukri T activat.
Semnalele inițiate prin CD28 cresc expresia genelor pentru citokine, inclusiv a
factorului de creștere autocrin al Iimfocitelor T, IL~2. Semnalizarea prin CD28
protejează limfocitele T de moertea celulară programată prin creșterea expresiei proteinei
anti-apoptotice Bcl-xL.
Molecula CD45 (leucocyte comnion antigen) este o glicoproteină membranară
cu rol critic în activarea Iimfocitelor T. CD45 există sub mai multe forme, exprimate pe
limfocitele T și B mature și imature, timocite, macrofage și granulocite. Limfocitele T
naive exprimă o formă de CD45 cu greutate moleculară mare, denumită CD45RA, care
include trei exoni (A, B, C). CD45RA se găsește în membrana celulelor T naive la
distanță de TCR și de moleculele co-receptor. Limfocitele T de memorie exprimă
izoterma CD45RO, din care lipsesc exonii A, B, C, care este asociată atât cu TCR cât și
cu moleculele co-receptor. Expresia CD45 este necesară pentru activarea optimă a
Iimfocitelor T.
Molecula CD2 (LFA-2) este o glicoproteină din superfamilia imunoglobulindor
prezentă pe suprafața a peste 90% din limfocitele T mature și pe 50-70% din timocite, ca
și pe celulele NK. CD2 funcționează ca o moleculă de adeziune intracelulară. Principalul
ei ligand este LFA-3 (CD58), care este exprimat de o mare varietate de celule
hematopoietice și nehematopoietice.
12.2.4. Integrine implicate în adeziunea limfocitelor T la alte celule

Familia integrinelor cuprinde proteine leucocitare cu structură de heterodimeri,


care au funcții de molecule de adeziune, dar și de semnalizare.
Adeziunea specifică intercelulară sau la matricea extracelulară joacă un rol
important în migrarea și recunoașterea celulară din cadrul răspunsului imun. Familia
integrinelor cuprinde aproximativ 30 de proteine care mediază interacțiunile celulă-celulă
sau celulă-matrice extracelulară.
Tabelul.12.1
Familia integrinelor
INTEGRINE
Subunități Nume Liganzi
Pi al VLA-1 Colagen, laminină
pl a2 VLA-2 Colagen, laminină
11 «3 VLA-3 Fibronectină, colagen, laminină
C(4 VLA-4 Fibronectină, VCAM-1
pi «5 VLA-5 Fibronectină
pi «6 VLA-6 Laminină
pi «v Vitronectină, fibronectină
p2 aL CDnaCD18(LFA-l) ICAM-1, ICAM-2, ICAM-3 _
P2 CD llbCD18(Mac-l,CR3) IC3b, fibrinogen, factor X, ICAM-
1
p2 «x CDllcCD18(pl50,95;CR4) Ic3b, fibrinogen
{33 «v Receptorul pentru vitronectină Vitronectină, fibri-oogen, factor von
(CD51CD61) Willebrand, trombospondină

Dintre integrinele pl doar VLA-4, VLA-5 și VLA-6 sunt exprimate de


limfocitele T în repaus. Afinitatea acestor molecule pentru liganzii lor crește după
activarea celulelor T și nivelul expresiei lor este mai mare în cazul linifocitelor T de
memorie comparativ cu celulele T naive. Moleculele VLA exprimate de limfocitele T
interacționează cu liganzi din matricea extracelulară (fibronectină, laminină) fiind
implicate în retenția celulelor T în țesuturi. Legarea VLA-4 Ia VCAM-1 și la proteine din
matricea extracelulară furnizează și semnale co- stimulatorii pentru activarea lirnfocitelor
T.

12.2.5. Evenimente biochimice și moleculare intracelulare din activarea lirnfocitelor


T

Recunoașterea antigenului asociată cu semnalele co-stimulatorii induc activarea


lirnfocitelor T naive, care vor suferi expansiunea clonală și se vor diferenția în efectori și
celule cu memorie. Stimularea antigenică a celulelor efector induce activarea efectorilor,
urmată de o nouă expansiune clonală și realizarea funcțiilor efector.
Activarea lirnfocitelor T include:
4 Evenimente precoce de transmitere a semnalului
4 Activarea transcripției unor gene
4 Expresia unor noi molecule pe suprafața celulei
4 Secreție de citokine și/sau realizarea funcției citolitice
4 Inducerea mitozei
♦ Reglarea negativă a semnalelor activatoare.
Evenimentele prococe ale activării lirnfocitelor T sunt reprezentate de un
complex de ăi interconectate de transducere a semnalului, care fac legătura între
moleculele de pe suprafața celulei și evenimentele transcrpționale din nucleu. Primul pas
al acestor căi de semnalizare este inițiat de legarea complexului peptid: MHC la TCR și
constă în asocierea Ia complexul TCR a unor protein tirozin kinaze (PTK), care sunt
activate.
Activitatea protein tirozin kinazelor implicate în calea de semnalizare a
lirnfocitelor T este reglată de protein tirozin fosfataze, care îndepărtează grupările
fosfat inhibitorii de
citoplasmatic fosfotazic defosforileaza reziduurile tirozinice inhibitorii, activând
activitatea kinazică a acestor PTK. Linifocitele T deficiente în CD45 prezintă
defecte ale semnalizării prin TCR, Progresia activării limfocinilui T depinde de
raportul dintre proteinele cu activitate kinazică și cele cu activitate fosfatazică.

12.2.6. Activarea factorilor transcripfionali ai îimfocitelor T

Toate căile de semnalizare au drept rezultat final activarea unor factori


transcripționali, care pătrund în nucleu și se leagă la stasurile reglatorii ale expresiei unor
gene, declanșând transcripția acelor gene. Genele asupra cărora acționează factorii
transcripționali codifica proteine necesare expansiunii clonale și funcției efector a
îimfocitelor T. Inițierea transcripției genelor pentru citoldne necesita mai multe căi de
transducere a semnalului, care activează diferiți factori transcripționali. Astfel la
activarea transcripției genei pentru IL-2 participă factorii transcripționali AP-1, NF-AT și
NF-KB.
Calea de semnalizare a IP3, induce activarea unui factor transcripțional NF- AT.
în citoplasmă celulelor T în repaus, NF-AT este prezent într-o formă fosforilată, inactivă.
Activarea NF-AT este dependentă de creșterea nivelului de calciu citoplasmatic.
Calea de semnalizare inițiată de DAG conduce Ia activarea unui alt factor
transcripțional, NF-KB. în citoplasmă Îimfocitelor T în repaus NF-KB este legat de o
proteină inhibitoare, IKB. Protein kinaza C catalizează eliberarea NF-KB de pe proteina
inhibitoare, permițând translocarea NF-KB în nucleu. NF-KB. se leagă la secvențele
reglatorii ale genelor pentru citokine și le activează transcripția.
Alt factor transcripțional activat doar în limfocitele T stimulate antigenic este
AP-1. AP-1 este compus din două proteine (Fos și Jun). Atât protein kinaza C (PKC), cât
și kinazele MAP induc inscripția genei pentru Fos. Una din kinazele MAP (ERK-1)
fosforilează o proteină (elk-1) care pătrunde în nucleu și se leagă la promotorul genei
pentru Fos, activând transcripția. JNK fosforilează componenta citoplasmatică a Jun, care
poate pătrunde în nucleu împreună cu Fos formează complexul AP-1. AAP-1 acționează
asupra stasurilor reglatorii ale genelor pentru citokine și Ie activează transcripția.
Activarea transcripției genei pentru IL-2 nu va fi urmată de producerea de IL-2,
deoarece mARN-ul citokinelor este foarte instabil. Interacțiunea moleculelor co-
stimulatoare (B7) cu CD28 induce stabilirea mARN-ului pentru IL-2 și activarea
factorilor transcripționali AP-1 și NF-KB, care amplifică transcripția genei pentru IL-2.
Fig.12.VIL Structura receptorului de mare afinitate pentru IL-2

Recunoașterea antigenului de către limfocitele T naive în prezența semnalelor


co-stimulatoare induce intrarea celulei T în faza G a ciclului celular și în același timp
declanșează sinteza, de IL-2 și a lanțului tx al receptorului pentru IL- 2 (IL-2R). Legarea
IL-2 la receptorul de mare afinitate permite parcurgerea celorlalte faze ale ciclului celular
de către limfocitul T. Celulele T astfel activate se vor divide timp de câteva zile,
permițând apariția unei noi clone de limfocite T cu receptori cu aceeași specificitate
pentru antigen. IL-2 stimulează și diferențierea acestor celule în limfocite T efector.
Inducerea activării parțiale a limfocitelor T cu peptide ligand alterate. Semnalele
declanșate și consecințele funcționale ale recunoașterii antigenului ele către limfocitele T
variază în funcție de natura peptidelor care se leagă Ia TCR. Moleculele TCR de pe
suprafața linrfocitului T iau contact doar cu câțiva aminoacizi de ia nivelul peptiduliii
prezentat de MHC. Peptidete care conțin modificări ale unor reziduuri de contact cu TCR
se numesc peptide ligand alterate (ALP) și răspunsul incomplet al limfocitelor T este
denumit activare parțială. Unele ALP acționează ca antagonifti ai limfocitelor T,
inducând semnalele negative, care interfera cu capacitatea peptidelor nomodificate de a
activa celulele T.

Activarea limfocitelor T de către superantigene


Superantigenele interacționează cu moleculele MHC II și cu TCR într-o manieră
diferită de peptidele normale. Acest fapt permite superantigenelor să activeze simultan un
număr mare de limfocite T, uneori cu consecințe dezastruoase pentru organismul gazdă.
Superantigenele sunt produse de variați patogeni (bacterii, virusuri,
mycoplasme) și se leagă direct Ia moleculele MHC fără procesare anterioară. Fiecare
superantigen poate interacționa cu unul sau câțiva din produșii segmentelor genice Vp.
Această modalitate particulară de stimulare nu induce un răspuns imun specific pentru
patogenul care este sursa superantigenuîui.
Există două clase de superantigene: bacteriene (include enterotoxinele
stafilococice și toxina sindromului de șoc toxic - TSST-1), și virale.
Superantigenele virale endogene sunt proteine exprimate de anumite virusuri,
care infectează celulele mamiferelor și care se integrează în genomul gazdă. Cele mai
bine caracterizate superantigene virale sunt proteinele produse de virusuri endogene ale
șoarecilor și în special de virusul tumorilor mamare murine (MMTV).
La om, răspunsul limfocitelor T la virusul rabic și la virusul Epstein-Barr indică
existența unor superantigene provenite din aceste virusuri. Rolul superantigenelor nu este
pe deplin cunoscut.
Capito'
DEZVOLTAREA ȘI ACTIVAREA LIMFOCITELOR B

Limfocitele B sunt generate pe tot parcursul vieții, deși în cantități care cresc
progresiv cu vârsta, asigurându-se astfel un aport continuu de noi celule B, capabile să
producă anticorpi față de o mare varietate de patogeni, care sunt astfel recunoscuți și
eliminați.
La om, precursorii limfocitelor B (celulele pro-B) se găsesc printre insulele de
celule hematopoietice din ficat fetal până în săptămâna 8-9 de gestație. Apoi ficatul fetal
încetează să mai producă celule B și această funcție este preluată de măduva osoasă.
Viața unei celule B poate fi divizată în 4 mari faze:
> Generarea receptorilor celulelor B în măduva hematopoietică: în timpul dezvoltării
limfocitelor B din celulele progenitoare din măduva hematopoietică se produce
rearanjarea genelor pentru imonoglobuline și expresia unui receptor cu o specificitate
unică pentru antigen. Această etapă este independentă de antigen, și depepndentă de
interacțiunea cu celulele stromale din măduva osoasă.
> Inducerea toleranței ia antigenele seif din măduva hematopoietică: limfocitele B
imature care exprimă receptori de suprafață interacționează cu antigenele seif prezente
în microniediul medular, celulele B cu receptori care recunosc antigenul sunt
tolerizate.Primele două faze se desfășoară în măduva hematopoietică și apoi celulele
sunt exportate în periferie, alăturându-se pool- ului de limfocite periferice.
> Activarea limfocitelor B de către antigen în organele limfatice periferice: contactul
celulelor B cu antigenul în organele limfatice periferice duce la activarea limfocitelor B.
> Exercitarea funcției efector a limfocitelor B activate: celulele B activate prin contactul
cu antigenul proliferează și se diferențiază în efectori în organele limfatice periferice; o
parte din AFC rămân în organele limfatice periferice, dar mai frecvent migrează în
măduva hematopoietică.
Măduva hematopoietica reprezintă un micromediu esențial, pentru
dezvoltarea limfocitelor B. Diferențierea celulei stern din măduva hematopoietica
într-o celulă B imatură poate fi. subdivitată. în patru etape:
4» Stadiul de celula pro-B precoce; celulele pro-B apar înainte de începerea
rearanjării genelor pentru imunogiobuline și sunt identificate prin markeri de
suprafața caracteristici limfocitelor B. Toate stadiile ulterioare de maturare sunt
definite prin etapele rearanjării genelor pentru imunogiobuline, modificările
markerilor de suprafață, dependența de factorii de creștere și localizarea în
interiorul stromei medulare.
<♦ StadiiiI de celui pro-B tardivă; rearanjarea segmentelor genice D și J pentru lanțul greu
duce la trecerea celulei în stadiul pro-B tardiv.
❖ Stadiul de celulă pre»B: rearanjarea V-DJ a segmentelor genice ale lanțului greu duce
la apariția celulelor pre-B. Celulele pre-B exprimă nivele mari de lanț p în citoplasmă,
cât și nivele scăzute de lanț p pe suprafață.
❖ Stadiul de celulă B imatură: în final are loc rearanjarea genelor pentru lanțul ușor,
urmată de expresia moleculelor complete de IgM pe suprafața celulei, numită acum
limfocit B imatur.
Celulele B mature dar naive diferă de limfocitele imature prin faptul că exprimă
concomitent și IgM și IgD.Toate stadiile de dezvoltare ale limfocitelor B se desfășoară în
măduva hematopoietica și sunt dependente de celulele stromale: celulele stern prelevate
din. măduva hematopoietica și menținute în cultură nu reușesc să se diferențieze în
limfocite B decât dacă în cultură sunt prezente și celule stromale.
Celulele stromale contribuie la dezvoltarea limfocitelor B: în stadiile precoce,
precursorii limfocitelor B trebuie să vină în contact direct cu celulele stromale; în stadiile
mai avansate, dezvoltarea celulelor B este dependentă de factori de creștere secretați de
celule stromale.
Progenitorii celuleor limfoide și celulele pro-B precoce interacționează prin
intermediul moleculei CD44 exprimată pe suprafața lor cu acidul hialuronic de pe
suprafața celulelor stromale. Această interacțiune promovează interacțiunea unei tirozin-
kinaze, numită c-kit exprimată de celulele pro-B precoce, cu SCF de- pe celulele stromale.
Legarea c-kit de SCF duce la activarea kinazei care induce diviziunea celulelor pro-B.
Celulele pro-B tardive necesită pentru creștere și maturare atât prezența SCF pe
suprafața celulelor stromale, cât și IL-7 solubilă. în stadiul pro-B tardiv celula începe să se
exprime receptorii pentru IL-7, care este un factor de creștere secretat de celulele stromale.
Celulele pre-B continuă să fie dependente de IL-7, dar datorită faptului că încetează să mai
exprime c-kit, își pierd dependența de SCF și se desprind de pe suprafața celulelor
stromale.
Unul din markerii cei mai precoce ai celulelor B în dezvoltare este reprezentat de
o izoformă a tirozin-fosfatazei CD45 (CD45R). CD45 are rol în semnalizarea prin
receptorii pentru antigen ai limfocitelor B și T, poate modula activitatea unor tirozin-
kinaze dar rolul exact al său în dezvoltarea limfocitelor B nu este cunoscut.
Tabelul 13. L
Markeri exprimați în diferite stadii ale maturării limfocitelpr B__________
Celulă Pro-B Pro-B Celulă B Celula B
Markeri Pre-B
stern precoce tardiv imatură matură
CD34 + - •« - -
CD45R + 4- + + + +
MHC II - + + + +
CD10 - + + - -
CD19 + + *4 4- +
CD38 4- 4“ -f- + -
CD20 - - + + + 4-
CD40 - - + 4* + +
CD21 - - - - +

Lanț p - - - 4“ -
IgM - - - + +
IgD - - - -

Cdulâ Celulă B
pre-B imatură

CD19, CD2 I și CD45 au rol important în semnalizare în timpul activării celulelor


B. MHC II prezintă antigenul celulelor T helper, iar CD40 participă la interacțiunea
dintre
limfocitele B și T. CD10, CD20, CD38 sunt markeri utili pentru identificarea celulelor B
în dezvoltare.
Prezența lanțurilor p în citoplasmă celulelor pre-B este caracteristică pentru acest
stadiu, deși aceste limfocite pot și sâ exprime pe suprafață nivele mici de lanțuri ți.
Limfocitele B imature se diferențiază în câteva zile în celule B mature naive care
co-exprimă pe suprafața IgM și IgD. Cele două izotipuri exprimate au aceeași specificitate
antigenică și apar prin procesarea alternativă a mARN-ului pentru lanțul greu.
Dezvoltarea limfocitelor B este dependentă de rearanjarea secvențială
productivă a genelor pentru lanțurile grele și ușoare ale imunoglobulinelor. Primele
se rearanjează genele pentru lanțul greu al imunoglobulinelor. In stadiul pro-B
precoce se produce rearanjarea D-J pe ambii croiw are loc rearanjarea V-DJ pe unul
din cei doi cromozomi .
în stadiul pre-B începe rearanjarea genelor pentru lanțul ușor. Mai întâi se
rearanjează genele pentru lanțul K pe unul din cromozomi: dacă rezultă o aranjare
productivă celula exprimă IgM |1:K și devine celula B imatură; dacă prima rearanjare
este neproductivă are loc rearanjarea genelor pentru K pe cel de-al doilea cromozom.
Dacă și cea de-a doua rearanjare este incorectă începe rearanjarea genelor pentru
lanțul A pe unul din cromozomi.
Spre deosebire de procesul de rearanjare a segmentelor genice pentru lanțul
greu, în cazul lanțului ușor se pot încerca rearanjări succesive pe același cromozom,
înainte de a fi inițiată orice rearanjare pe celălalt cromozom. Acest fenomen este
posibil datorită existenței mai multor segmente genice J și a organizării genelor
pentru lanțurile ușoare.
Celulele pre-B produc două proteine similare imunoglobulinelor, care împreună
formează un lanț ușor surogat. Una din cele doua proteine, numită X5 este similară
domeniului Q, iar cealaltă (VpreB), seamănă cu un domeniu variabil, dar are în plus o
secvență proteică la capătul amino-terminal. Cele două molecule X5 și VpreB formează un
complex pe suprafața celulei împreună cu lanțul p și cu lanțurile constante Iga și Igp.
Se pare că acest complex semnalizează celulei B în dezvoltare că s~a format o
genă completă pentru lanțul greu, inhibând rearanjarea în continuare a genelor pentru
lanțul greu și declanșând începerea rearanjării genelor pentru lanțul ușor. Astfel complexul
ți.A5:VpreB acționează ca un receptor al celulei pre-B și poate induce proliferarea celulelor
pre-B înainte de rearanjarea genelor pentru lanțul ușor. Din momentul în care genele
pentru lanțul ușor s-au rearanjat corect, produsul acestor gene înlocuiește lanțul ușor
surogat și se formează o moleculă de IgM intactă. Expresia IgM pe suprafața celulei B
reprezintă semnalul pentru încetarea rearanjării genelor pentru lanțul ușor.
Fiecare etapă din procesul de rearanjare a genelor pentru imunoglobuline este
reglată de produsul etapei precedente, în final fiecare limfocit B exprimând doar un singur
tip de lanț greu și un singur tip de lanț ușor. Reglarea expresiei genelor pentru
imunoglobuline garantează monospecificitatea moleculelor de anticorpi și este explicația
fenomenului de excluzie alelică.
Limfocitele B imature pot fi eliminate sau inactivate prin contactul cu forme
multimerice ale moleculelor seif (liganzi multivalenți). Antigenele seif din măduva osoasă
pot induce deleția sau inactivarea celulelor B imature.
Celulele B imature cu receptori IgM care recunosc antigene seif ubicuitare de pe
suprafața celulară sunt deletate. Aceste celule mor prin apoptoză. Mecanismul de inducere
a toleranței la seif în limfocitele B este numit deleție clonală.
Limfocitele B inia
(incapabile să răspundă) la antigen. denumit aiiergie.
Majoritatea limfocitelor B necesită pentru activare prezența celulelor T
helper și în absența help-ul de la celulele T, limfocitele B nu pot să prolifereze si să se
diferențieze în celule secretoare de anticorpi.
Un subset de celule B apare precoce în ontogenie, are un repertoriu al receptorilor
pentru antigen diferit și propietăți funcționale distincte. Aceste celule B suni caracterizate
de prezența pe suprafață a unei mulecule CD5 și exprimă pe suprafață IgM cu nivele foarte
mici sau tară IgD. Molecula CD5 are drept ligand proteina CD72, expresia CD5 pe
limfocitele B are rolul de a stimula interacțiunile dintre celulele B.
Există puține lirnfocite B CD5+ în ganglionii limfatici și în splina, dar celulele B
CD5+ constituie populația predominantă de lirnfocite B în cavitatea peritoneală. La adult,
celulele B CD5+ persită prin autoreplicare la nivelul țesuturilor limfatice periferice, unde
pot fi sursa unei tumori maligne - leucemia limfatică cronică cu celule B.
Limfocitele B se găsesc în măduva hematopoietică, sânge, organele limfatice și în
limfă. La adult, limfocitele B se dezvoltă în măduva osoasă, migrează prin intermediul
sângelui în organele limfatice, unde pătrund traversând venulele cu endoteliu înalt în
cortexul organelor limfatice.
în absența antigenului, limfocitele B migrează prin foliculii primari și se întorc în
circulație prin intermediul sistemului limfatic, care comunică cu torentul sanguin prin
duetul toracic.
în prezența antigenului, celulele B sunt activate de către limfocitele T helper și
formează focare primare de celule care proliferează și apoi migrează pentru a forma
centrul germinai al foliculilor secundari.
Imunitatea umorală este mediată de anticorpii produși de celulele din lineajul B.
Funcția anticorpilor este de a neutraliza și elimina diferite antigene prin mecanisme
efectorii diverse, dependente de izotip.

13.1. Receptorul pentru antigen al limfocitelor B (BCR)

Limfocitele B recunosc antigenele prin intermediul imunoglobulinelor prezente


pe suprafața celulară. Imunoglobulinele de suprafață (membranare) prezintă un domeniu
transmembranar hidrofob de aproximativ 25 de aminoacizi și o scurtă coadă citoplasmatică
care conține doar 3 aminoacizi.

FigJ3.IL Structura receptorului pentru antigen al limfocitelor B

Cozile citoplasmatice scurte ale imunoglobulinelor membranare nu pot


transduce semnalele generate de legarea încrucișată a Ig de suprafață de către antigen.
Funcția de transducere a semnalului este preluată de Iga și IgP, care prezintă
câte un domeniu extracelular, cu structură similară domeniilor imunoglobulinice și câte
o coadă citoplasmatică lungă, care conține secvențe ITAM. Fosforilizarea secvențelor
ITAM la nivelul tirozinei reprezintă prima etapă a cascadei de semnalizare intracelulară
declanșată de recunoașterea antigenului de către celulele B.
Moleculele Iga și IgȘ sunt necesare pentru expresia pe suprafață a limfocitelor
B a Ig membranare, cu care formează complexul receptor pentru antigen al celulei B
(BCR).
Legarea încrucișată de către antigen a receptorului al limfocitelor T induce
următoarele răspunsuri funcționale:
♦ Intrarea celulelor în faza GÎ a ciclului celular
♦ Creșterea expresiei moleculelor MHC și a co-stimulatorilor (b7-l și B7-2), datorită
cărora limfocitele B stimulate antigenic pot prezenta antigene limfocitelor T helper
activându-le
♦ Crește exprsia unor receptori pentru citokine produse de limfocitele T, care permit
răspunsul limfocitelor B antigen-specifice să răspundă la semnalele furnizate de
celulele T helper.
Toate aceste răspunsuri sunt rezultatul transmiterii intracelulare a semnalului
generat de interacțiunea BCR cu antigenuî specific.
13.2. Evenimentele biochimice lirtracehilare ale activări imfocitelor B

Receptorul pentru antigen al limfocitelor B este kinaze din familia src, numite
Fyn, Blk, Lyn. Legarea antigenului la imunoglobulinele de suprafață determină
agregarea < antigen al limfocitului B, ceea ce permite kinazelor asociate receptorului sa
fosforileze secvențele ITAM ale lanțurilor Iga și Igp. Reziduurile de fosfotirozină permit
atașarea la HAM prin domeniile SH2 a protein kinazei numită Syk (poate fi fosforilată
de către kinazele asociate BCR, fiind activata).
Activarea kinazelor asociate receptorului pentru antigen al limfocitelor B (Fyn,
Blk, Lyn) este realizată prin defosforilarea situsului inhibitor de către domeniul
citoplasmatic fosfatazic al CD45. Activarea Syc induce la rândul ei activarea fosfolipazei
C-y (PLC-y) și a Ras.
PLC-ycatalizează clivarea fosfatidilinozitol bifosfatului (PIP2) din membrana
plasmatică în inozitol trifosfat (IP3) și diacilglicerol (DAG). IP 3 mobilizează Ca2+ de la
nivelul depozitelor intracelulare și induce deschiderea canalelor de calciu din membrană.
Ca2+ poate să se cupleze cu calmodulina și acest complex determină activarea calciurinei.
DAG activează protein kinaza C (PKC), care fosforilează o serie de proteine la nivelul
reziduurilor de serină sau treonină, activându-le, în prezența unor nivele mari de Ca 2+.
Consecința diferitelor căi de transmitere a semnalului este activarea unor factori
transcripționali, care declanșează expresia unor gene ale limfocitelor B stimulate
antigenic. Produșii acestor gene sunt necesari proliferării și diferențierii celulelor B
activate.
Receptorul pentru antigen al limfocitelor B este modulat de un complex co-
receptor, format din 3 molecule: CD 19, CR2 și TAPA-1. Complexul co-receptor al
limfocitelor B este similar moleculelor CD4 sau CD8 ale limfocitelor T.

13.3. Producerea anticorpilor de către limfocitele B

Activarea limfocitelor B naive necesită semnale accesorii, care pot fi livrate de


către limfocitele T helper, fie direct de către unii constituienți microbieni.
Antigenul proteic este legat de către imunoglobulina de suprafață, este
semnalizat și procesat în interiorul celulei B, pentru ca în final să fie exprimat pe
suprafață sub formă de peptide prezentate în cupa MHC II. Antigenele proteice nu pot
induce activarea limfocitelor B și producerea de anticorpi la indivizii la care timusul nu
se dezvoltă si sunt numite antigene timus-depedente (antigene TD).
Mulți constituienți microbieni (polizaharidele bacteriene) pot induce direct
activarea limfocitelor B și producerea anticorpilor,. în absența celulelor T helper. Aceste
antigene microbiene sunt denumite Antigene timus-independente (antigene TI).
13.4. Ras

Producerea anticorpilor față de antîgene proteice presupune recunoașterea


antigenului de ătre celulele T helper și cooperarea bidirecțională dintre limfocitele B
antigen-specifice și limfocitele T. Limfocitele B antigen-specifice leagă antigenul nativ
prin intermediul imunogiobulinelor de suprafață. Limfocitele B funcționează ca celule
prezentatoare de antigen (APC), complexele peptid: MHCII fiind recunoscute de
limfocitele T helper CD4+ specifice.
Simultan cu procesarea și prezentarea antigenului, limfocitele B sunt activate prin
semnalul inițiat de interacțiunea imunogiobulinelor membranare cu antigenul. Activarea
celulelor B este indusă prin stimuli generați prin contactul fizic cu limfocitele T helper și
prin factori solubili (citokine) secretați de către celulele T.
Contactul fizic dintre limfocitele B specifice față de antigenul nativ și limfocitele
T helper specifice față de peptide derivate din procesarea antigenului este mediată de
interacțiunea unor multiple pereche ligand-receptor. B7:CD28 și CD40:CD40L sunt alte
două perechi ligand-receptor critice pentru activarea, limfocitelor.
Recunoașterea antigenului de către limfocitele B induce creșterea expresiei co-
stimulatorilor (B7-1, B7-2). Moleculele co-stimulatoare interacționează cu CD28 de pe
celulele T specifice pentru complexele peptid: MHC II prezente pe suprafața limfocitelor
B. După activare, celulele T vor exprima o moleculă CD40L, care interacționează cu
molecula CD40 exprimată constituțional de limfocitele B. Interacțiunea CD40L cu CD40
are drept rezultat oligomerizarea moleculelor CD40, care induce asocierea unor proteine
citoplasmatice (TRAF) la domeniile carboxi- terminale ale CD40. TRAF sunt activate și
vor induce activarea și translocarea în nucleu a unor factori transcripționali care
declanșează proliferarea și diferențierea celulelor B.

13.5. Rolul citokinelor secretate de celulele T helper în activarea limfocitelor B

Citokinele secretate de limfocitele T helper induc comutarea izotipului


anticorpilor produși de celulele B. Diferitele citokine secretate de limfocitele T helper
induc comutarea selectivă la anumite clase de imunoglobuline.
IL-6, de exemplu, produsă de celulele T, macrofage și alte celule, este un factor
de creștere pentru limfocitele B care s-au diferențiat deja în plasmocite producătoare de
anticorpi.
Limfocitele T helper reglează atât producerea anticorpilor de către limfocitele B,
cât și izotipul care detremină în final funcțiile elector ale anticorpilor produși.

13.6. Reacțiile din centrul germinai: maturarea de afinitate și generarea celulelor B


cu memorie

Generarea de anticorpi cu mare afinitate și a celulelor B cu memorie față de


antigene proteice are loc în centrii germinali din organele limfatice secundare. Centrul
germinai, reprezintă un micromediu specializat, în care are ioc proliferirarea celulelor B,
hipermutația somatica și selecția afinității de legare a antigenului.
Limfocitele B care au fost activate de celulele T helper în aria T- dependentă a
organelor limfatice secundare, pot să migreze la nivelul corzilor medulare (să se
diferențieze în plasmocite cu scurtă durată de viață, care secretă IgM sau IgG), sau să
migreze împreună cu celulele T care le-au activat în interiorul foliculilor primari adiacenți
(să se prolifereze rapid, formând centrii germinali).
Foliculii primari conțin celule B în repaus grupate într-o rețea densă formată de
prelungirile celulelor foliculare dendritice (FDC - nu exprima MHC II, exprimă receptori
pentru complement și receptori Fc).
Limfocitele B care proliferează în centrii germinali se divid rapid și se numesc
centroblaști. Centroblaștii formează zona întunecată a centrul germinai. Pe măsură ce se
maturează, celulele nu se mai divid și devin celule mici, numite centrocite, care formează
zona clară a centrului germinai. Restul limfocitelor B din folicul care nu sunt specifice
pentru antigen și care nu se divid, sunt împinse Ia periferie și vor forma zona manta.
La nivelul genelor pentru imunoglobuline ale centroblaștilor care se divid în
centrii germinali survine hipermutația somatică, are loc acumularea secvențială de mutații
în genele rearanjate pentru regiunea variabilă a anticorpilor. Receptorii mutanți rezultați
sunt exprimați pe suprafața centrocitelor rezultate prin diviziunea centroblaștilor. în centrul
germinai vor fi vizibile zone întunecată (unde se găsesc grupați centroblaștii și există
câteva FDC) și zona clară (unde centrocitele fac contact cu numeroase FDC). Pentru a fi
salvate de la apoptoză, centrocitele trebuie
sa exprime receptori cu afinitate progresiv crescânda pentru antigea -- baza
maturării afinității anticorpilor pentru antigen.
In timp ce a
care au fost sintetizați precoce fi secretați în circulație, leaga molecule reziduale de
antigen și pot activa cascada complementului.
Unele celule B i
capătă capacitatea de a supraviețui un timp îndelungat, aparent în absența
stimulării antigenice și circulă liber în sânge, țesuturi limfatice și centrii germinali.
Acestea sunt celule B cu memorie, capabile ă declanșeze rapid răspunsul imun la
contactele ulterioare cu același antigen.
Interacțiunile dintre CD40 fi CD40L sunt necesare formarii centrilor
germinativi, fapt demonstrat prin absența centrilor germinali la indivizii defîcienți
în oricare din aceste două molecule.

13,7. Răspunsul limfocitelor B Ia antigene Txtadepeiideiite

Antigenele Ti care activează limfocitele B sunt antigenele Ti-1 și antigenele


TI-2
Antigenele TI-1 prezintă capacitatea intrinsecă de a induce direct proliferarea
celulelor B. Prin fenomenul de activare policională aceste molecule determină
proliferarea și diferențierea limfocitelor B, indiferent de specificitatea receptorilor lor
pentru antigen. Antigenele TI-1 se mai numesc și mitogeni ai limfocitelor B datorită
caracteristicii lor de a stimula dividerea limfocitelor B.

Fig.13.IV. Activarea directă a


limfocitelor B prin legarea
încrucișată a imunoglobulinelor de
suprafață

Ca antigene TI-1 funcționează lipopolizaharidul bacterian (LPS) și constituienți


din Brucella abortus.
Antigenele TI-2 prezintă epitopi înalt repetitivi. Antigenele DL-2 induc
activarea limfocitelor Bmature specifice prin legarea încrucișată excesivă a
imunoglobulinelor de suprafață. Densitatea epitopilor este critică pentru activarea
limfocitelor B de către antigenele TL-2: o cantitate prea mică de epitopi este insuficientă
pentru legarea încrucișată a receptorilor și activarea celulelor B; o densitate prea mare a
epitopilor induce anergia limfocitului B.

Capitolul 14 RĂSPUNSUL IMUN CELULAR


Șef lucrări iiHiv.dr. Ginel BACIU
Universitatea „Dunărea de Jos” A A •- . fem m -A- ..
Imunitatea celula r-r .mjm • -"A ■>, * < ■ .
față de:
• Celulele infectate cu virusuri;
• Celulele infectate cu mocroorganisme cu multiplicare intracelularl
(microbacterip Listeria, corynebacterii etc.);
• Praziti intracelularl;
• Allogrefe;
® Celule tumorale

14.1. Faza premergătoare răspunsului imun cellular

Un microorganism cu dezvoltare intracelularl penetrează în diverse celule și în


particular în macrofage (aflate în stare de repaus și neactivate) și se poate diviza fără ca
acest proces să inducă o reacție imuna celulară naturală și specifica. Macrofagul care a
fost infectat cu un microorganism secretă o serie de citokine (IL- l,IL-6,IL-10 >IL-12,TNF
a și TNF p) care la rândul lor vor acționa după cum urmează:
• TNF a va activa macrofagul infectat;
® TNFa,TNFp vor activa macrofagele neinfectate încă;
® TNFaJL40?IL-12 vor activa celulele NK.

14.2. Antigenele

Antigenele proteice sunt transformate de către celulele prezentatoare de


antigen(APC) în peptide de 12 până la 20 de aminoacizi. Acest tip de antigene induce o
dublă imunizare: celulară și umorală.
Un răspuns imun celular fa$ de antigenele neproteinice este foarte probabil dar
repartizarea lor este puțin cunoscută.
143. Etapele raspiinsiiliii imun celular

Imunitatea celulară intervine în mai. multe etape succesive care vor ti


prezentate în cele ce urmează ca o sinteză a națiunilor deja prezentate anterior
reluate în ordine cronologică:
• Prezentarea antigenului către limfociteie T
Răspunsul celular imediat presupune ca antigernul prezentat limfocitelor
să fie degradat în peptide și asociat cu moleculele NHC II. Dintre celulele
prezentatoare de antigene N(APC) menționăm:
• Celulele dendritice sunt cele mai bune prezentatoare de aiitigen. Celulele
Langerhans prezente în epiderm (în număr mare) în numeroase țesuturi și ganglioni nu
selecționează antigenul dar îl pot introduce în citoplasmă;
® Macrofagele și limfocitele B- eficiente numai după stimulare.
® Recunoașterea peptidelor antigenice de către limfocitele T helper și
activarea lor
Necesită contactul direct între APC și limfocitele Th, interacțiunea fiind
trimoleculară: TCR, peptide antigenice și HLA clasa II. Moleculele CD4 și moleculele de
aderență consolidează obligatoriu această interacțiune. Toate aceste interacțiuni duc la
activarea și multiplicarea limfocitelor T CD4+ în care intervine IL-1. (sintetizată de
macrofage) și un echivalent pentru celulele dendritice. Rezultatul acestor procese vor fi :
• Limfocitele T CD4+ activate, IL-2 sintetizată și lanțul a ai receptorilor pentru
IL-2 (IL-2.R) ceea ce permite o acțiune autocrină și exocrină.
• Multiplicarea limfocitelor T antigen-specifice duce la formarea de clone
celulare specifice antigenului.
• Generarea limfocitelor T citotoxice.
Limfocitele T CD8+ sunt selecționate după specificitatea lor față de antigen și
activate de diferitele interleukine (IL-2,IFNY) secretate de limfocitele Thl activate în
prealabil.
• Recrutarea altor celule cooperante
Prin limfokineie secretate, imunitatea celulară permite recrutarea și activarea unor celule
care nu sunt specifice antigenului: ~ .
Celule dendritice Macrofage Limfocitul B
Captura de Ag Fagocitoza Fagocitoza Endocitoza prin BCR
Infecție virală +++ +++
• MHCII ++++ - la +-n- +++
Semnal de Constitutiv Inductibil Inductibil
costimulare ++++ la +++ la +++
Ag prezent -viruși, alergeni
-bacterii extracelulare -toxine -viruși
și kitracelulare -bacterii
Localizare -epiteliu -Cavitatea corporală -sânge periferic
-țesut conjuctiv -țesut conjuctiv -țesut -țesut limfoid
-țesut limfoid limfoid
Celulele prezentatoare de antigen(APC)
• Âctivares
• IL-2- produsa n
măsură de către CD8+) are o acțiune au T
producătoare dar și asupra monocitelor, macrofagelor, limfocitelor T CD8+ și a
celulelor NK;
• IFN-Y" produs în principal de limfocitele T (CD8+ de
celulele NK, activează macrofagul, crește sinteza de molecule NHC II, recrutează
celule NK și le activează funcția citotoxică sub efectul TNF- a și împiedică
infectarea celulelor cu virusuri (acțiune antivirală).

14.4. Reglarea răspunsului imun celular

Absența răspunsului la antigen- toleranța se referă la un fenomen specific față de


un antigen particular. Toleranța poate apare ca urmare a procesului de deleție clonală, care
duce la eliminarea cmpletă a limfocitelor T specifice sau a procesului de anergizare care
duce Ia inhibarea funcțională a aceastora. IL-dJL-lO și IL-13 orientează răspunsul imun
spre răspunsul de tip umoral și îl inhibă pe cel de tip celular.
Diverse substanțe proinflamatorii cum. ar fi histamina și leucotriena LTB4,
reglează negativ hipersensibilitatea întârziată. Unele prostaglantidine activatoare ala ANPc
(ca PGE2) inhibă secreția IL-1 și TNF a, inactivând acțiunea IL-2 și diminuând
expansiunea clonală a limfocitelor T.

14.5. Studiul imunității celulare

Numărarea iucocitelor și subpopolațiitor limfocitare


« Formula sanguină este cea care permite determinarea procentajului și valorii absolute a
neutrofilelor, eozinofilelor și bazofilelor, limfocitelor și monocitelor;
• Numărarea diferitelor limfocite se realizează prin citometria în flux care permite
determinarea:
K Limfocitelor totale(CD3+);
K Limfocitelor TCD4(CD3+,CD4+,CD8+);
A Limffocitelor T CD8(CD3+,CD4-,CD8 +);
K Limfocitelor B(CD19+,CD20+,lgM,DR+); / Celulelor NK(CD3-,CD19-,CD56-
b,CD16+);

Teste funcționale
Testele permit exploatarea acestor celule după cum urmează:
Limfocitele T
4 Testul de transformare limfoblastică prin fitohemaglutină (PHA),PWM(pokeweed
mitogen), concanavalina A(ConA) sau antigene;
4 Cultură celulară cu dozaj de citokine;
4 Cultură limfocitară mixtă: răspuns la antigenul MHC;
4- Intradermoreactii ia diferite antigene: tube
candidina, antigenul streptococic, antigenul virusului urban

Macrofagele
y Mișcarea la traversarea unui filtru permite explorarea mobilității macrofagelor și
puterii chemotactice a substanței; limfocitele clin sindromul Chediak-Higashi au o
defermibilitate insuficientă care nu le permite migrarea prin porii filtrelor;
> Aderența la diferite substanțe;
> Puterea oxidativă: reducerea tetrazoliumului, a ferocitocromului C;
> Putere bactericidă;
> Fagocitoză.

Celulele Nk
• Citotoxicitatea nespecifică față de celulele eritroleucernice 456'2.
Capitolul 15
RĂSPUNSUL IMUN UMORAL
Șef lucrări univ.dr. Ginel BACI O
Universitatea „Dunărea de Jos” Facultatea de Medicină și Farmacie Galați

Răspunsul imun umoral constă în producerea de anticorpi specifici și este


transferabil tranzitoriu de la 3 Ia 6 săptămâni prin ser la un alt animal. Imunizarea
umorală intervine în:
■ Distragerea bacteriilor extracelulare,
8
Neutralizarea virusurilor;
« Inhibarea toxinelor.

15.1. Antigenele

® Natura antigeneior
Natura antigeneior față de care se dezvoltă un răspuns imun umoral cuprinde:
poliozide, proteine, substanțe sintetice, rareori lipide și acizi nucleici sau anticorpi (în
cazul produselor autoimune). Unele antigene, alergenii, determină un răspuns secundar
cu anticorpi IgE. Poliozidele repetitive au proprietatea de a declanșa un răspuns imun
umoral timoindependent unde intervin doar leucocitele B în locul celor 3 celule din
imunitatea umorală timodependentă.

Căi de introducere a antigeneior:


Introducerea antigenului pe cale subcutanată, intramuscular sau intravenos
determină un răspuns imun umoral preferențial cu IgA. Evoluția antigenului poate fi
studiată prin marcajul radioactiv care permite urmărirea progresiunii sale. Evoluția sa
depinde de : calea de administrare, caracterul atingenului și starea imunitară a gazdei.

Calea intravenoasă
După o primă administrare intravenoasă la un subiect indenin, un antigen
molecular parcurge trei etape succesive:
* Descreșterea rapidă datorată difuziei antigenului în spațiile extravasculare;
® Dispariția lentă datorată catabolismului propriu al antigenului
« Descreșterea rapidă după 8-10 zile ca urmare a
complexele imune rapid fagocitate.
® în cazul antigenelor particulatm celule, bacterii, virusuri sau al antigenelor sub
formă de agregate, eliminarea este mult mai rapidă prin procesul de tagocitoza
care antrenează o imunizare mai precoce.
Antigenul se localizează în principal în ficat (50-80% din doza totala injectată)
și apoi în plămâni, ganglioni și țesutul osos.

Calea subcutanată:
Antigenul rămâne în parte la locul de inoculare. Adăugarea unui adjuvant
menține antigenul în acest loc și favorizează formarea unui granulom inflamator.în
următoarele ore antigenul migrează în sinusurile subcapsulare ale ganglionilor de drenaj
apoi în zona medulară și în final ajunge în 24 de ore în regiunea corticală Ia periferia
foliculilor primari. în interiorul organelor limfoide, antigenul se regăsește în celulele
fagocitare. în prezența anticorpilor preformați și a complementului unele antigene se
localizează la suprafața celulelor dendritice intrafoliculare din centrii germinativi.
Contactul cu antigenul antrenează importante modificări histologice ale organelor
limfoide:
® Centrii germinativi se dezvoltă în foliculi și persistă mai multe săptămâni. In paralel
apar atât imunoblaști și plasmocite, cât și limfocitele de momorie;
• După 3-4 zile se pot detecta limfocite cu anticorpi membranari apoi celule care
sintetizează anticorpi serici.

Calea respiratorie
Antigenele rezistente la sucurile digestive penetrează în mod preferențial
mucoasa prin celulele M și se localizează în ganglionii mezenterici. Foia digestivă
antrenează dezvoltarea țesutului limfoid la nivel intestinal care rămâne atrofie la
animalele aerice și condiționează existența unui răspuns imun cu predominența IgA-
secretorii dar și a Ig A serice. La nivelul căii respiratorii, antigenele traversează mucoasa
bronșică și se pot regăsi în circulația generală.

15.2. Răspunsul imun primar și răspunsul imun secundar

Răspunsul imun primar


Dacă înaintea contactului cu un atigen nu există anticorpi dirijați împotriva
acestuia, la primul contact cu antigenul se dezvoltă un răspuns imun primar cu
următoarele caracteristici:

Latența:
C Reprezintă perioada scursă de la contactul cu antigenul până la apariția primilor
anticorpi;

■r' Variază în nincție de natura antigenului. calea de administrare și doza administrată


V Durează între 5 și 14 zile, 8-14 zile în cazul infecțiilor bacteriene sau virale
Natura anticorpilor
9 Examinarea claselor de anticorpi produși arată că primii anticorpi care
apar sunt de tip IgM, anticorpii din clasa IgG apar câteva zile mai târziu iar nivelul
lor crește pe măsură ce .nivelul IgM scade.
® în următoarele 2-3 săptămâni în ser predomină anticorpii de tip IgG
® în următoarele luni, eventualii anticorpi care persistă sunt de tip IgG

Afinitatea anticorpilor:
■ Este heterogenă și de intensitate medie
» Răspunsul imun primar crește exponențial, timp de câteva zile trece printr-un
vârf între a 4-a și 10-a zi de la producerea primilor anticorpi și scade lent devenind slab
după câteva săptămâni, o cantitate redusă de anticorpi antigen specifici persistă în lunile
care urmează.

Răspunsul imun secundar


Caracteristicile acestui răspuns sunt descrise în cele ce urmează :
□ Doza: răspunsul imun secundar poate apare după administrarea unor doze-
destul de mici de antigen;
□ Latența este redusă la 24 de ore
□ Natura anticorpilor: sunt de tip IgG (IgM nu sunt produși)
□ Cantitatea de anticorpi produsă este mult mai crescută în comparație cu
răspunsul imun primar;
□ Afinitatea anticorpilor - dacă doza de antigen injectată este redusă se produc
anticorpi cu afinitate ridicată;
□ Durată: anticorpii produși se mențin timp îndelungat.
Diferența dintre cele două răspunsuri se datorează prezenței limfocitelor B de
memorie din răspunsul imun secundar ale căror caracteristici sunt puțin cunoscute cu
excepția fenotipului particular CD45RO și prezenței izotipului non- IgM membranar.
Determinarea claselor IgM și IgG are o dublă importanță practică: face, imposibilă
disctincția între o afecțiune recentă și una mai veche și recunoașterea unei infecții
congenitale

Memoria imună
Modificările calitative și cantitative ale răspunsului imun secundar se datorează
dezvoltării memoriei imune. Memoria imună se stabilește din timpul răspunsului primar
și este specifică (următorul contact cu antigenul antrenează un răspuns de tip secundar).
Memoria imună și răspunsul primar sunt disociatele: se poate observa un
răspuns secundar în absența tuturor anticorpilor reziduali detectabili.
Experimental se poate induce o preimunizare (inducerea memoriei imune) fara un
răspuns primar detectabil

Heterogeiiitatea anticorpilor
In cursul imunizărilor succesive, anticorpii sunt heterogeni în cea mai mare
parte. în urma variațiilor stasurilor de legare, se produc modificări ale specificității și
afinității anticorpilor. în cursul răspunsului imun, mai multe clase și subcalse (izotipuri)
coexistă sau se succed. Izotipul anticorpilor condiționează caracteristicile reacției imune:

Afinitatea anticorpilor pentru antigen:


# Crește pe măsură ce se dezvoltă răspunsul ca rezultat al măturării răspunsului umoral
# Creșterea afinității este evidentă mai ales în timpul răspunsului secundar (anticorpii
IgG au cea mai mare afinitate)
# Celulele producătoare de anticorpi de afinitate ridicată sunt stimulate de concentrații
mici de antigene;
# Creșterea afinității anticorpilor (ca urmare a dezvoltării răspunsului imun) poate fi
explicată prin faptul că antigenul descrește cantitativ în timp ce apar primii anticorpi.
Această cantitate redusă de antigen permite selecția celulelor care conțin Ig
membranare cu cea mai mare afinitate.
Specificitatea anticorpilor este variabilă:
Majoritatea antigenelor utilizate experimental sau întâlnite în natură, prezintă un
număr mare de determinatei antigenici;
în cazul unei infecții bacteriene se vor produce anticorpi cu specificități multiple;
Există heterogenitate printre anticorpii dirijați împotriva aceluiași determinant
antigenic;
Față de un anumit epitop pot fi produse mai multe familii de anticorpi care diferă prin
părțile variabile dar au capacitatea de-a recunoaște aceeași sușe. Configurația
particulară a stasurilor de combinare conferă moleculei de Ig propietăți antigenice
corespunzătoare unui idiotip propriu pentru întreaga clonă provenită din același
limfocit B.

153, Aspecte celulare

Celulele prezentatoare de antigen sunt în principal:


• Celule dendritice foliculare care pot sa ft și
mai ales complexele imune, grație receptorilor pentru CRI, CR2 și CR3
mecanism ce intervine peste tot în răspunsul imun secundar;
» Linifocitete B care prin IgM și fără îndoială IgD membranar posedă tot ce este
necesar pentru recunoașterea epitopilor antigenici. Diversitatea rearanjării
genice demonstrează un repertoriu bogat de limfocite B estimat la IO 7
posibilități. Marea diversitate a receptorilor este adaptată la recunoașterea mai
multor determinanți antigenici ai aceluiași antigen; mutația somatică frecventă
în linia B, conduce la posibilități mult mai mari de diversificare. în consecință
există posibilitatea selecționării de celule care produc anticorpi cu afinitate mai
mare;
« Macrofagele

Intervenția limfocitelor Th
Pentru majoritatea antigeneior (mai ales proteice) activarea și etapele
următoare ale răspunsului imun umoral necesită prezența limfocitelor Th CD4+.
Aceasta face să intervină:
® TCR-ul
® APC cu peptide antigenice și MHC II
• Molecula CD4;
« Moleculele de aderență.
• Limfocitele B pot fi direct activate în cazul antigeneior timoindependente de origine
polizaharidică cu epitopi repetitivi. Acesta se realizează prin formarea unor punți
între receptorii de suprafață a membranei celulare. în lipsa interleukinelor produse de
limfocitele T, activarea limfocitelor B este limitată la sinteza de IgM fără pasajul spre
Ig G

Activarea, proliferarea și diferențierea limfocitelor B


• Prima etapă constă în activarea limfocitelor B din stadiul GO spre stadiul G1 (celula
sintetizează ARN și crește în volum):
• Contactul cu antigenul constitue primul stimul;
• în acest stadiu intervine IL-4 și probabil IL-1:
• IL-4 secretată de limfocitele Th poate transforma limfocitele B din stadiul GO și G1
și crește expresia moleculelor MHC;
• BL-1 secretată de macrofage are un rol discutabil și nu poate interveni în stimularea
limfocitelor T;
• în acest stadiu, limfocital B activat exprimă molecule noi: CL>23 CD34 si CD40.
• AI doilea timp corespunde proliferării policlonale a celulelor B activate care trec
din stadiul G1 în fazele S și M. Această fază necesită prezența IL-2 și 11,-5.
• Ultima fază constă în diferențierea în celule producătoare de anticorpi,
plasmocite. în această fază :
« Secretreția de IL-6 ajuta la maturizare;
« Diferitele interleukine permit orientarea izotopică spre sinteza unei clase
particulare de imunoglobuline.

15 A Reglarea imunității umorale

Fenotipuri care răspund sau nu la anticorpi:


Utilizarea de peptide sintetice simple (compuse din 2 sau 3 aminoacizi) cu un
epitop a permis (prin studii făcute pe cobai si șoareci) descrierea genelor răspunsului
imun(Ir):
• Descrierea zonei I la MHC (regiunea H2) la șoareci corespunde zonei HLA clasa II la
om;
• Pentru acest animal există patra gene: IAa și IAp pe o parte și IEa, IEȘ pe de altă
parte, comparabile cu genele DRA și B, DPA și B și DQA și B la om;
® Animalul răspunde sau nu Ia un antigen simplu conform MHC-ului său, acest caracter
nu depinde decât de o singură genă 9MHCII de la șoareci);
» Studiile au identificat momentan peptidele care nu pot fi prezente într-un allotip
particular de MHC; acesta poate prezenta câteva miliarde de peptide diferite

Fenotipurile bune sau slab producătoare de anticorpi:


Pornind de la șoareci de câmp, Biozzi a putut obține animale bune sau slab
producătoare de anticorpi. Pentru acesta, șoarecii au fost imunizați cu globule roșii de
oaie care exprimă numeroase antigene cu epitopi diferiți .Șoarecii astfel imunizați au
fost imperecheați și s-a constatat că:
• Șoarecii buni producători de anticorpi, sunt rezistetnți la bacterii extracelulare dar
sensibili Ia microorganismele intracelulare,
• Șoarecii slab producători de anticorpi se comportă invers.

Factorii care intervin în reglarea răspunsului imun umoral


® Competiția antigenică

Doza de antigen și modul de imunizare


• O doză prea slabă sau prea puternică, poate să inducă toleranța imună așa cum arăta
experiența lui Mithcinson
• O primă imunizare este urmata de un răspuns suboptimal, probabil datorită
limfociteior T supresoare care se dezvoltă în final

Competiția antigeuică:
• Administrarea injectabila a unui antigeu Y timp de 24-48 de ore, apoi un
antigen X, antrenează un răspuns mai slab față de antigenul Y;
• Competiția antigenică are loc Ia nivelul limfociteior

Supresia prin feed-badk realizat de anticorpi: anticorpii clasei IgG, suprimă


răspunsul de tip IgM;

Limfocitele T supresoare
® Antigenul declanșează nu numai generarea limfociteior T helper ci în egală măsură și
a limfociteior T supresoare specifice și nespecifice;

Reglarea idiotipică:
® Injecția de anticorpi arată ca poate induce supresia sau creșterea producției de
anticorpi cu idiotipul corespondent;
« Experiențele recente arată că în cazul unui răspuns umoral, anticorpii anti- idiotip apar
spontan și intervin în scăderea nivelului de anticorpi.

Parametrii reglării răspunsului imun


® Fenomenele de reglare negativă intervin pentru a limita amplitudinea răspunsului și
pentru a provoca scăderea nivelului de anticorpi după ce s-a atins un maxim.
• Diferite izotipuri sunt influențate în mod diferit de mecanismele de reglare:
X Anticorpii IgG induc un proces de feed-back negativ asupra anticorpilor Ig M
ceea ce explică scăderea numărului de celule primare producătoare de IgM
în timp ce cele producătoare de IgG cresc exponențial;
X Limfocitele T specifice supresoare, apar mult mai activ ia răspunsul imun cu
IgG și IgE decât la răspunsul cu IgM;
X Răspunsul IgE este sensibil în mod special la fenomenele de reglare negativă
ca supresia prin IgG și prezența limfociteior T specifice.
• Un parametru important al procesului de reglare îl reprezintă afinitatea anticorpilor
produși.
» Producția anticorpilor de un anumit idiotip este sub influența factorilor reglatori.

Ținta procesului de reglare


• Antigenul, deci eliminarea sa de exemplu printr-un anticorp poate suprima răspunsul;
• Limfocitele T helper pot deveni ținta unei celule T snpresoare;
• Limfocitol B este la rândul său supr
independent (care nu necesită limfocite TIi) poate fi suprimat de limfocitele Ts:
• Anticorpi produși pot fi influențăți de anticorpii anti-idiotip.

15,5. Explorarea si implicația imunității umorale

Teste cantitative
« Numărarea limfocitelor B. Valori normale-1000-4000 /mm3
® Prin citornetria de flux se poate determina procentajul de limfocite B, gratie
markerilor pe care îi posedă : CD19.CD20, Ig de membrană HLA-DR (normal 9-
20%) și se obține cifra absolută a limfocitelor B (200-400/mm3)
» Dozarea imunoglobuUnelor și detectarea Ig monoclonale sau anormale
9 O apreciere indirectă a Ig în zona a pentru cea mai mare parte a IgG sau p pentru IgM
și IgA
® Permite decelarea unei imunoglobuline monoclonale dacă are o concentrație mare
(4g\l)
® lmutioelecîroforez,a proteinelor serice duce la o apareciere semnificativă pentru IgG
IgA și IgM (normal, creștere, scădere) prin raportarea la serul uman normal care
permite evidențierea unei, imunoglobuline monoclonale ca o cantitate de 1 g \l
® imunofixația: este o tehnică mai sensibilă pentru evidențierea imunoglobulinei
monoclonale; permite identificarea unui lanț de IgM; ea poate să înlocuiască
imunoelectroforeza
• dozarea prin imunonefelometrie a IgG, IgA, IgM și prin radioimunologie sau
irnunoenzimologie a IgE (eventual a sublaselor IgGl, lgG2, IgG3, și lgG4)

Teste calitative
• testul de transformare limfobiastică (PWM) sau cu lipopolizaharide bacteriene (LPS)
cercetează peste tot răspunsul limfocitelor B pentru PWM, răspunsul depinde de
limfocitele T sau B care va permite aprecierea influenței celor două tipui de limfocite

Teste de producere a Ig:


o după activarea prin PWM pentru răspunsul umoral T dependent sau prin PLS pentru
răspunsul umoral T independent, un dozaj de imunoglobulină în acest context permite
aprecierea sintezei anticorpilor in vitro
o titrarea alloanticorpilor naturali anti -A și anti-B : apreciază deficitul imun umoral.
• Dozarea anticorpilor
nepatogene cu o extragere 15 zile mai târziu

Implicații în patologie

în patologia infecțioasă:
> Imunitatea umorală poate fi transferată de b subiecții imuni prin intermediul
serului sau a a-globulinelor
> Utilizarea a-globulinelor nespecifice care nu pot aduce decât anticorpi naturali sau
anticorpi tardivi nu se justifică în hipo sau agama-globulernie;
> Noțiunile de reglare a imunității umorale servesc drept bază în strategiile ei de
vaccinare
> Diagnosticul numeroaselor afecțiuni bacteriene sau virale pe baza detectării
anticorpilor în ser pentru a determina dacă anticorpii din ser corespund unei afecțiuni
recente sau mai vechi, se efectuează două prelevări Ia interval de 10- 15 zile; o
creștere semnificativă a titrului de anticorpi este relevantă pentru o infecție în
evoluție: determinarea nivelului seric al claselor IgM- infecție recentă sau IgG
infecție veche, permite tranșarea primei evaluări.

în imunopatologie:
® Aglutininele naturale ale grupei sanguine ABO aparțin în principal clasei IgM dar și
IgG pentru subiecții cu grupa 0
• Anticorpii anti-Rh din clasa IgG- injectarea de IgG anti-Rh permite prevenirea
apariției anticorpilor corespondenți după o sarcină Rh + la o femeie Rh - ; pentru a
obține rezultate administrarea trebuie făcută în cele 3 zile după naștere.
• Desensibilizarea permite modificarea în mod empiric a producției de anticorpi IgE
spcifici.

Rezumat
Introducerea antigenului pentru prima oară în organism determină un răspuns
imun celular și un răspuns imun umoral. Pornind de la un număr limitat de limfocite T și
B preexistente care pot recunoaște antigenele, răspunsul imun induce în decurs de 5-14
zile la producerea de limfocite T citotoxice și anticorpi. Acest răspuns determină diferite
reacții imune capabile să elimine surplusul de antigen și microorganismele care îl
exprimă.
Răspunsul imun celular necesită prezența celulelor prezentatoare de antigen
(APC), a celulelor Thl care recrutează alte celule mononucleate nespecifice. Citokinele
cele mai importante ale răspunsului imun sunt: IL-2 și IFN
în cazul răspunsului imun umoral există diferențe semnificative între răspunsul
primar sau secundar:
FAZELE RĂSPUNSULUI IMUN SI
COOPERAREA DINTRE CELULELE
IMPLICATE

Edificarea unei reacții imune este un proces complex realizat pe parcursul mai
multor zile, în care participă un număr mare de celule de tipuri diferite, cu scopul
menținerii homeostaziei (a eliminării antigenelor străine).
Pentru ca întreaga aparatură complexă de apărare imună să funcționeze perfect,
răspunsul să fie nu numai eficient dar și nedăunător pentru organism, este necesară o
strânsă cooperarea între toate celulele și factorii participanți la acest răspuns. Alterarea
oricărei verigi a acestui lanț poate provoca slăbirea sau lipsa răspunsului imun
(imunodeficiențe, imunosupresii) sau răspusuri supradimensionate ori inadecvate (alergii,
boli autoimune).
Toate răspunsurile imune sunt inițiate de recunoașterea Ag străine, proces care
duce Ia activarea limfocițelor cu receptori specifici și culminează cu mecanisme care
mediază funcția fiziologică a răspunsului (eliminarea, antigenului). Elel pot fi împărțite
în trei faze: faza de recunoaștere, faza de activare, faza efectoare.

16.1. Faza de recunoaștere a antigeiniliu

Denumită și ramura aferentă a răspunsului imun, constă în legarea Ag străin la


receptorii specifici antigenului limfocitelor mature și activarea acestor limfocite.
Ea reprezintă faza de inducție a reacției față de agenții nocivi externi, țesuturile
distrase sau transplantele străine.
VVg" ■'

FigMJ. Transmiterea independentă a semnalelor


de activare a limfocitului T

Celulele din sistemul imun care răspund în cursul fazei de inducție sunt
limfbcitele T și B antigen specifice. Limfbcitele B, celule ale imunității umorale, exprimă
pe suprafață mlg (sau slg) care leagă moleculele străine, proteine, polizaharide, lipide sau
alți compuși chimici aflați sub formă liberă extracelulară sau asociată cu celulele.
Limfbcitele T, responsabile de imunitatea celulară, exprimă receptori care recunosc doar
scurte secvențe peptidice din antigenele proteice. LT au proprietatea de a recunoaște și
răspunde numai la peptidele antigenice care simt prezente pe suprafața altor celule.
Pentru activarea limfocitelor sunt necesare doua semnale stimulatoare: primul
generat de unirea cu antigenul specific, al doilea numit co-stimulator este furnizat de
celulele accesorii și celulele helper. Primul semnal duce la anergia limfocitului pe când
stimularea cu o combinație de două semnale are ca rezultat activarea. Celulele
precursoare specifice pentru u Ag seif vor fi eliminate sau inactivate, deoarece atunci
când ele apr, nu există celule specifice cu care să coopereze. în absența semnalului 1 se
extind celulele precursoare pentru Ag străine. Ele vor putea ulterior interacționa cu alte
celule, pentru a genera un răspuns imun puternic față de moleculele străine, stimei când
vor fi confruntate cu antigenul non-self.

16.1.1. Intrarea limfocitelor în organele limfoide secundare și recircularea lor

în organele limfoide secundare au loc principalele evenimente ale răspunsului


imun: întâlnirea cu antigenul, recunoașterea acestuia, activarea limfocitelor, dezvoltarea
răspunsului imun, discriminarea (seif sau non-self) și reglarea răspunsului imun.

Agenții patogeni,, sau produsele log din zonele periferice suni naiisponap prin
limfa în ganglionii limfatici. Patogenii, care intra direct în sânge vor fi reținuii m splină,
iar cei din mucoase în plăcile Peyer sau în amigdale, Toate aceste organe conțin APC
spec numite APC profesionale sau profesioniste: celulele dendriticc, niacrofegole,
< A • >' *:
L ■ o» - y • ■ o o fi<m<^ - - -- • J

’1'- rg_ A. o f’nn' > în


cortexul ganglionului unde pot să se miște liber, și
"trecerea în revistă” a epitopilor expuși de acestea.
Primele etape, ce conduc de la limfocite naive recirculante la LT Ag-
specifice activate, implică interacțiuni Ag nespecifice cu alte celule. Interacțiuni
similare conduc la generarea celulelor T electoare, care migrează în țesuturile
periferice și joacă un rol important în atașarea de celulele țintă și distrugerea
acestora.
Spre deosebire de limfocitele T, LB naive și activate se localizează doar în
organele limfoide secundare și măduva oaselor; ele nu migrează la locul inflamației
deoarece produsul lor, anticorpii, acționează la distanță, deci nu este nevoie să
ajungă la acel nivel Celulele B cu memorie au tendința de a domicilia în centrii
germinativi ai foliculilor limfatici, fenomen mediat de V _ - - fe m ■ .i -ir" , , reținut
pe o perioadă lungă.

16. L2. Prezentarea antigenuhu de către APC profesioniste

APC au două funcții importante:


< Capturează și scindează microorganismele și/sau moleculele de Ag în peptide
antigenice, de mărime adecvată pentru a putea reacționa cu LT
4 Conduc acești epitopi pe suprafața lor, menținându-i la acest nivel mult timp, și îi
transportă în organele limfoide secundare pentru a deveni accesibile limfocitelor care
le traversează.
Funcția de APC profesioniste este îndeplinită de trei tipuri celulare: macrofage,
celule dendritice și limfocite B.

16.2. Faza de activare

Faza de activare din răspunsul imun constă dintr-o succesiune de evenimente


induse în urma recunoașterii specifice a Ag de ătre limfocite. Ca răspuns la legarea
antigenului, toate aceste celule activate suferă două modificări majore:
❖ Proliferarea - care duce la formarea unor clone de limfocite Ag-specifice și, ca
urmare, la amplificarea răspunsurilor de protecție.
❖ Diferențierea descedenților limfocitelor stimulate de Ag fie în celule efectoare, care
au funcția de eliminare a Ag, fie în celule cu memorie, care supraviețuiesc și sunt gata
să răspundă la re-expunerea la Ag.
Activarea celulelor T și B urmată de proliferarea și diferențierea lor reprezintă
imunitatea adaptativa. Limfocitele B se diferențiază în cefele producătoare de Ac,
plasrnocite, anticorpii secretați de aceștea leagă Ag și declanșează mecanismele de
eliminare a lor. Unele LT se diferențiază în celule care activează limfocitele B (Th2),
altele stimulează fegocitele pentru ca să omoare microbii intracelulari (Thl), iar o
subpopulație produc Ag străine (Te).
Pentru a permite ca un număr mic de celule, care răspund la un Ag, să realizeze
multiple funcții ce conduc la eliminarea acestuia sunt importante două aspecte ale
activării limfocitelor:
# Recunoașterea Ag declanșează numeroase mecanisme de amplificare care cresc rapid
numărul celulelor care răspund la Ag respectiv;
# Limfocitele activate emigrează eficient la locurile intrării și/sau persistenței Ag.

16.3. Faza efectoare

Faza efectoare a răspunsului imun reprezintă stadiul în care limfocitele, activate


specific, îndeplinesc funcții care duc la eliminarea antigenului. Limfocitele care
funcționează în faza efectoare a răspunsului imun sunt denumite celule efectoare.
în această fază acționează atât mecanisme celulare, prin citotoxicitate directă și
fagocitoză, cât și cele umorale - anticorpii și citokînele. Distragerea, liza celulelor
infectate și/sau a agenților patogeni se realizează fie prin modalități extracelulare, fie
intracelular. Unele celule efectoare acționează direct specific - Tc, ori nespecific ~ NK,
LAK, macrofagele activate, PMN. Altele prin intermediul anticorpilor specifici, au
activitate citotoxică anticorp-dependentă. (ADCC).
Anticorpii, ca mediatori ai imunității umorale, au un rol efector important în
îndepărtarea antigenelor străine prin neutralizare, aglutinare, opsonizare, activarea
complementului și ADCC.
Declanșarea activității funcționale limfocitare se produce în momentul întâlnirii
și legării TCR de antigenul specific: MHC, Iară a mai fi necesare semnalele co-
stimulatoare și impliă interacțiuni celulare care conduc fie la distrugerea celulei țintă
infectată, fie la activarea ei.
Activarea celulelor efectoare se produce la nivelul zonelor inflamatorii prin
intermediul unor molecule membranale și prin eliberarea unor mediatori solubili -
citokine - care acționează direct asupra celulei țintă căreia îi modifică comportamentul.
Unele acționează nu numai local (efect paracrin) ci și la distanță (efect endocrin),
influențând sistemul nervos, ficatul, măduva osoasă, țesutul muscular.
Acțiunea concentartă a limfocitelor T are ca efect declanșarea unei cascade de
evenimente, locale și sitemice, de o mare complexitate. Limfocitele Thl activate local
secretă citokine care stimulează toate componentele imunității înnăscute nespecifice, care
sunt implicate în apărarea față de microbi, chiar în lipsa răspunsurilor imune -
leucocitele, complementul, mastocitele, citokînele -
mediatoare ale inflarnației. Faza electoare; fundamental - răspunsurile imune
specific asupra Ag străine a unei mari varietăți de mecanisme electoare, care sunt
însă funcționale și în absența activării limfociteior,

|l

ii



.
.



.......
Capitolul 17
RĂSPUNSUL IMUN ÎN ACȚIUNE
Asist.univ.dr. Aiigttstin IERIMA
Universitatea „Dunărea de Jos” Facultatea de Medicină și Farmacie Galați

17.1. Imunitatea antitomorală

în cadrul imunității antitumorale intervin verigi imunoprotectoare (care ajută


organismul să se apere eficient) și imunofacilitatoare (care favorizează invazia tumorală)

17.2. Imunitatea antiinfecțioasa

17.2.1. Imunitatea naturală


Prin imunitate sau rezistență naturală, înascută sau congenitală se înțelege
capacitatea unui organism de a fi rezistent față de un agent infecțios, în absența unui
răspuns imun detectabil. Această proprietate este înascută pentru organismele unei specii
și în mod obișnuit este absolută, adică toți indivizii speciei respective sunt rezistenți față
de un anumit patogen, chiar în cazul inoculării cu doze mari ale agentului infecțios. De
exemplu, omul este rezistent la agenții patogeni care produc zoonoze (agentul pestei
bovine, al pestei porcine, al holerei găinilor etc.)5 iar animalele sunt rezistente la gonoree,
rujeolă, oreion, dizenterie, gripă etc.
Starea de rezistență naturală nu este condiționată de contactul anterior cu agentul
patogen respectiv, ci este consecința unei modalități prompte de reacție a organismului.
Starea diametral opusă este aceea de receptivitate sau de sensibilitate (susceptibilitate),
caracteristică organismelor care, ca rezultat al agresiunii unui agent patogen, reacționează
prin apariția unui proces infecțios. Starea de nereceptivitate este, uneori, relativă, în sensul
că există deosebiri individuale de reactivitate în cadrul speciei, unii indivizi fiind total
rezistenți, iar alții prezintă diferite grade de receptivitate. Răspunsul diferit al
organismelor unei specii, la contactul cu un agent patogen, este rezultatul eficienței
variabile a forțelor de apărare a organismului, care, izolate sau în asociație, opun agentului
patogen o barieră de nepătruns, determină inhibarea multiplicării sau distrugerea lui în

țesuturi sau umori, precum și neutralizarea și


eliberate. Diferențele sunt, probabil, exemplu, oile din Alger sunt mult mai rezistente
Ia infecția cărbunoasă (produsă de
B. anthracis), decât cele din Europa. La primele, macrofegele conțin un număr mai
mare de lizosomi și en.zi.mele componente au activitate hidrolitică mult mai. intensă.
S-au evidențiat diferențe de sensibilitate a raselor umane la tuberculoza: populațiile
africane sunt mai sensibile. Influențele de ordin genetic asupra rezistenței naturale
au condus la concluzii de ordin practic. Pe acest criteriu se face selecția populațiilor
(liniilor) genetic pure ale animalelor de laborator, care au o rezistență foarte mare
față de un agent patogen sau o sensibilitate deosebită.
Ori de câte ori un agent patogen vine în contact cu un organism neimunizat,
inițierea procesului infecțios este stopată, în primul rând prin intrarea în acțiune a
mecanismelor rezistenței constitutive, nespecifice, reprezentate de barierele mecanice
(tegumentul și mucoasele), de componentele moleculare antiinfecțioase a căror
sinteză este amplificată în reacția inflamatorie, de componentele celulare care au
capacitatea de fagocitoză. Ulterior, dacă barierele rezistenței nespecifice au fost
depășite, intră în acțiune sistemul imunitar. Mecanismele de apărare antiinfecțioasă,
specifice și nespecifice, sunt strâns integrate funcțional, astfel încât, acțiunea lor este
totdeauna combinată. De exemplu, epiteliul tubului digestiv secretă lizozim, ca factor
al rezistenței înăscute, iar în stratul de mucus care îl tapetează se găsește IgA, ca
factor al imunității dobândite.
Imunitatea antiinfecțioasă poate fi activă sau pasivă.
> Imunitatea naturală activă - aici se înscrie inducerea imunoprotecției, fie prin boală
manifestă clinic, fie prin infecție inaparentă. Există multiple exemple de infecții care,
odată contractate de organism conferă acestui imunitate protectoare de lungă durată.:
bacterioze (febra tifoidă, tetanosul, difteria, etc); viroze (rujeola, rubeola, poliomielita,
etc)
> Imunitatea naturală pasivă - este asigurată de către transferul de anticorpi materni pe
cale transplacentară. Este explicația rezistenței relative a nou- născutului față de
infec,tii, în primul trimestru de viață comparativ cu trimestrele II și III de viață, când
titrul anticorpilor materni a scăzut datorită catabolizării lor fiziologice.

17.2,2. Imunitatea indusă

> Imunitatea indusă activă - se referă la vaccinare. Orice vaccin reprezintă, într- o
accepțiune globală o suspensie de germeni sau de subfracțiuni ale acesteia, tratate
astfel încât în laborator, și-au pierdut capacitatea patogenă, dar și-au păstrat-o pe cea
imunogenă.
Preparatul vaccinai trebuie să fie eficient, adică să inducă un răspuns imun
protector, a cărui memorie să se păstreze în timp și, pe de altă parte, să prezinte un grad
înalt de siguranță, adică să nu determine efecte secundare, defavorabile.

Administrarea unui.
Scopul vaccinării poate fi eradicarea, eliminarea sau limitarea unui proces infecțios.
Eradicarea semnifică dispariția agentului patogen, consecutiv acțiunii de
vaccinare.
Eliminarea corespunde dispariției manifestărilor patologice, deși agentul
patogen se păstrează în populația umană sau animală.
Limitarea semnifică posibilitatea controlului unei maladii infecțioase până la un
nivel la care nu mai reprezintă o problemă de sănătate publică.
în general, vaccinurile- se administrează înainte de a se produce infecția cu
tulpina sălbatică a agentului patogen. Face excepție vaccinul rabic, care se administrează
după ce s-a produs o presupusă infecție. Faptul este posibil, deoarece infecția rabică are o
perioadă lungă de incubație și permite ca preparatul vaccinai să inducă un răspuns imun
eficient, care modifică evoluția infecției cu o tulpină de virus "de stradă".

*> Vaccinuri bacteriene ~ pot fi solubile sau corpusculare.


# Vaccinurile bacteriene solubile se mai numesc toxoizi sau anatoxine, și
sunt constituite din toxine bacteriene tratate in vitro cu formol.
# Vaccinurile bacteriene corpusculare se clasifică în: inactivate (preparate
prin tratarea in vitro a suspensiei de germeni cu diferiți agenți inactivanți,
termici fizi sau chimici); atenuate (obținute prin selecție de mutante
nepatogene)
& Vaccinurile virale - inactivate (determină imunitate umorală sistemică, de
durată variabilă, mai puțin imunitate mediată celular și locală - vaccinul antigripal,
vaccinul antirabic, etc)virale (pot fi vii atenuate sau identice antigenic cu unele virusuri
nepatogene pentru om\ conferă imunitate umorală și celulară, sistemică și locală de lungă
durată ~ vaccinul antipoliomielitic, vaccinul antivariolic

> Imunitatea indusă pasivă


❖ Seroprofilaxia și seroterapia - constă în administrarea preventivă sau
terapeutică de ser de animai, hiper-imunizat în prealabil cu anatoxine.
❖ Administrarea de imunoglobuline IgG umane - administrarea, în scop
profilactic, a concentratelor de IgG umane normale sau specifice.

17,2 J. Imunitatea antibacteriana

> Antigene bacteriene - pot fi solubile și corpusculare:


❖ Antigeneie solubile - cuprind exoenzime, exotoxine,
❖ Antigeneie corpusculare - pot fi, legate de capsulă (pneumococi), peretele
celular (proteina M a ste>. i r ,< 1 (
> Forme ale imunității antibacteriene
❖ Imunitatea umorală
# Imunitatea umorală sistemică: anticorpii antibacterieni sistemici pot fi
Împărțiți după mai multe criterii:
După mecanismul specific de unire cu antigenul corespondent:
• Inhibarea proliferării bacteriilor-antigen dincolo de poarta de intrare,
prin activarea complementului și prin blocarea transportării
substanțelor nutritive necesare desfășurării metabolismului normal al
celulei bacteriene;
® Activarea fagocitozei bacteriene de către granulocitele nutrofile
(opsonizare)
® Stăvilirea efectelor unor factori antifagocitari bacterieni prin legare și
neutralizare specifica;
® Diminuarea invaziei prin blocarea specifică a factorilor corpusculari și
enzimatici de virulență;
® Neutralizarea exotoxinelor, în umori (tetanică, difterică, botulinică,
gangrenoasă, eritrogenă streptococică)
♦ După tehnicile de detectare
• aglutine: anti-Salmonella typhi, anti-Brucella, anti-Rickettsia prowazecki,
etc.
® anticorpi fixatori de complement: anti-Treponema pallidum, anți-
Brucella,etc.
® precipitine: anti-Bacillus anthracîs, anti-toxină difterică, etc.
• anticorpi detectați prin imunofluorescență: anti-Treponema pallidum
® anticorpi neutralizanți: anti-streptolizină O (ASLO), anti-toxină tetanică,
etc.
♦ După efectele protectoare specifice:
• Anticorpi protectori: aglutinați anti-salmonella, antitoxină difterică, etc.
• Anticorpi neprotectori: neutralizanți ASLO, anti-micobacterieni, etc.
Imunitatea umorală locală: se exercită la nivelul tegumentelor și mucoaselor,
datorită imunoglobuli-nelor IgA.
♦ Dinamica sintezei de imunoglobuline locale
® Antigenele bacteriene, .<L-- ,,.
exercită un stimul specific;
• Stimulul antigenic (semnalul) este transmis limfocitelor B, cu
receptori BCR, clin derm sau submticoasă;
• în urma receptării semnalului, are loc transformarea blasticS.
specifică a limfocitelor B, cu apariția finală de piasmocite;
• Plasmocitele sintetizează molecule monomerice de IgA sau lanțuri J;
® Se produce cuplarea, la nivelul dermului sau submucoasei, a lanțului J cu
rnonomerii IgA, din care rezultă dimerii IgA;
• în cursul traversării traseului dinspre derm sau mucoasă către suprafața
epiteliului, are loc cuplarea dimerilor IgA cu piesa secretorie, rezultând
molecula activă IgA secretorie, aptă a se uni cu antigenul bacterian și de
a-i neutraliza specific.
♦ Mecanisme efectorii ale imunității umorale locale.
Legarea specifica a. antigenelor bacteriene la nivelul tegumentului și
mucoaseloe de către moleculele IgA secretorii se defășoară prin mai multe
modalități: aglutinarea corpilor bacterieni; împiedicarea atașării bacteriilor-
antigen de mucoasă, prin fimbrii, cu compromiterea procesului de
“colonizare”, premergător invaziei dincolo de poarta de intrare;
neutralizarea specifică a toxinelor bacteriene și a unor enzime de virulență.
❖ Imunitatea mediată celular: intervine prioritar în infecțiile cronice, cu tendința de
localizare a germenilor în profunzimea țesuturilor, descărcări periodice în sânge și
diseminări consecutive.
17.2,4. Imunitatea antivirală

Răspunsul specific față de agenții virali prezintă unele proprietăți:


> Ca și în bacterioze, răspunsul imun sistemîc umoral sau mediat celular, poate fi primar
sau secundar. Eficiența verigii efectorii este prezentă numai în perioada de circulație
liberă a virusului în tumori.
> Antigenele virale provin din elemente structurale ale particulei virale și din proteine
modificate la nivelul situsurilor de suprafață ale celulei virus-infectate.
> Legătura specifică antigen viral-imunoglobulină se realizează uneori în două etape:
inițială - caracterizată printr-un complex imun mai labil, cu posibila reactivare a
virusului-antigen din complex; tardivă - cu fixarea fermă și ireversibilă a virusului în
complex.
> în afara legăturii posibile cu autoimunitatea unele virusuri pot fi implicate în alte
fenomene imunopatologice, ca și în imunotoleranță.
77.2.4.7» Antigene virale

a) Clasificare
> După localizare: nucleocapsidale sau capsidale (antigenele de tip ale
anterovirusuri); de înveliș (antigenele hemaglutinat și neuraniinidazic ale virusului
gripal); “solubile” - eliberate în mediul culturii celulare în timpul multiplicării
virusului din produsul patologic inoculat în cultură.
> După imiinogeiiitate: puternic imuno gene, slab imunogene
> După specificitate: de grup (arbovirusuri), de tip (polivirusuri), de subtip sau de
variantă antigenică (virusuri gripale)
> Antigenele virale, exprimate pe suprafața unei celule infectate cu un virus oncogen
(retrovirusuri de tip C)

b) Variația antigenică la virusuri


> Virusuri gripale - în timpul circulației în populația umană (sau transfer de la om la
animal și invers) se pot selecta variante antigenice diferite de cea care a circulat
anterior.
> Virus HIV- modificările antigenului de înveliș pgl20 marchează un ritm mult mai
rapid ca la virusurile gripale de tip A.
> Enterovirusuri - în cadrul tipurilor principale de polivirus, pot apărea variații
antigenice, care uneori se corelează cu neuropatogenitatea tulpinii. Există tulpini de
enterovirusuri nepoliomielitice foarte bogat antigenic - “tulpini prime” apte să
exprime un mozaic de epitopi intratipici, ceea ce crează dificultăți în realizarea
tehnicii de seroneutralizare.
Fig,17JL Inducerea unui răspuns auto-imun prin activarea de
celule T virus-specifice

17.2.4.2. Imunitatea umorală în viroze

a) Imunitatea umorală sisteniica.


> Dinamica anticorpilor antivirali sistemîci. Răspunsul umoral primar sistemic se
caracterizează prin apariția precoce a imunoglobulinelor IgM, urmată de cea a IgG,
în ambele cazuri titrai atingând un nivel nu prea ridicat cu epuizare rapidă. în
răspunsul imun umoral secundar sistemic, concentrația IgG crește exponențial, cu
atingerea unui nivel înalt. Factorii care influențează dinamica imunoglobulinelor
antivirale sistemice sunt: numărul stimulărilor cu antigen viral; concentrația
antigenului imunizant; ritmul imunizărilor; circulația sau cantonarea agentului viral
imunizant, pentru o perioadă mai lungă sau mai scurta, în umori sau în țesuturi.
> Categorii ie anticorpi antivirali sistemici. Imunoglobulinele specific sintetizate
consecutiv stimulării cu antigene virale a organismului pot fi, în raport cu
mecanismul de legare în complexul imun: seroneutralizante (enteroviroze);
inhibitoare ale hematglutinării (gripă); fixatoare de complement (adenoviroze).

b) Imutatea umorală locală


La nivelul tegumentelor și mucoaselor, antigenele virale pot fi neutralizate
specific datorită imunoglobulinelor IgA secretarii, care împiedică în mare măsură intrarea
virusurilor dincolo de poarta de intrare. Exemple de acțiune puternică a IgA secretarii în
viroze, raporată la diverse suprafețe biologice:
> Piele: virusuri din grupul Herpes; poxvirusuri
> Mucoasa căilor respiratorii: virusuri gripale, rinovirusuri;

te Macoasa intestinali: enteroviroswL rotaviriiswi;

c) _ • yf'' ' '•te


> Legatiira fte > ••'v; *. , pe
particula virala se
legatara fiind 44ne-<;■ ■</<’ <* • ! ’•
IgA-virus.
> Legi și
antigenul viral corespodent are drept rezultat neutralizarea particulei de
virus.Această legătură este economică, deoarece toate situsurile r .
imunoglobulinice leagă toți epitopii de suprafață ai virionului.
> Legătura IgA-virus: complexul specific IgA seric-antigen viral este destul de
slab, în timp ce complexul IgA secretor-virus, la suprafața pielii sau
mucoaselor, are un caracter ferm, solid, contr
virale dincolo de poarta de intrare.

17.2.43. Imunitatea celular-mediată antivirală.

în sprijinul intervenției imunității mediate celular în viroze, exista date


clinico-experimentale, la care se adaugă modificarea unor param.' ' , . <
celulară.

a) Date clinico-experimentale
> Nu rareori, se constată lipsa paralelismului între titrai anticorpilor antivirali
sistemici și evoluția clinică a unor viroze.
> în cursul unor viroze experimentale sau naturale, se constată post-mortem
hipertrofia zonelor timoependente din splină și ganglioni limfatici.
> în infecțiile virale experimentale, efectuate la animale imunosupresate,
generalizarea infecției și moartea animalului se instalează în scurt timp.

b) Modificarea unor parametri de imunitate celulară


> Experimental s-au notat intradermoreacții de tip întârziat pozitive, după injectarea
unor antigene virale.
> în infecția gripală, ca și în alte infecții, limfocitele T ale subiectului puse în contact
in vitro cu antigenul viral reacționează pozitiv.
> Testul de imunocitoliză directă in vitro, folosind celule țintă radiomarcate cu crom,
pretratate cu antigene virale, în prezența limfocitelor T provenite de la subiecți
imunizați cu virusul omolog, prezintă valori semnificative ale pozitivității.
> Experiențele cutransfer limfocitar au demonstrat conferirea rezistenței specifice
protectoare față de inucularea de irus antigripal virulent.

17.2,4.4, Citotoxicitatea naturală și virusurile

Virusurile reprezintă factori biologici care stimulează celulele NK și


macrofagele, în determinarea citolizei naturale, fie prin mecanism direct (potențarea
exprimării receptorilor celulei efectorii pentru recunoașterea celulei țintă), fie
indirect, prin stimularea sintezei de interferon endogen, la rândul său factor de
activare a acestei forme de citotoxicitate» element important în apărarea
antitumorală.

17.2.4.5. Autoimunitatea și virusurile.

Infecția virală poate declanșa procese autoimune prin mai multe mecanisme:
> ■ Modificarea antigenelor seif spre non-self de către virusuri : artrita
reumatoidă, lupusul eritematos diseminat, hepatitele cronice;
> Alterarea capacității normale de recunoaștere a antigenelor de către limfocitele B
sau T? prin modificarea virus indusă a structurii receptorului BCR sau TCR:
recunoașterea unui antigen seif normal de către limfocite anormale.
> Instalarea unui dezechilibru al limfocitelor imunoniodulatoare, prin hipertonus
viras-indus al sub,setului CD4+ Th2, care stimulează producția de autoanticorpi
față de di verse autoantigene modificate.

17.2.4.6. Imunosupresia virală

Gama efectelor imunodepresive ale virusurilor este foarte largă, culminând


cu anihilarea cvasi-completă a reactivității specifice din cursul infecției cu virusul
HIV.

a) Date clinice^ epidemiologice și experimentale.


Din punct de vedere clinic, se cunoaște evoluția .severă a unor infecții
antibacteriene, asociate sau survenite consecutiv unor viroze: rujeolă, gripă, etc.
Datele epidemiologice arată că intradermoreacția la tuberculină poate fi fals
negativă timp de 2-3 săptămâni după apariția erupției din rujeolă, pretând la
eludarea din ignoranță a unui focar de tuberculoză activă.
Informațiile experimentale confirmă datele clinico-epidemiologice. S-a
dovedit diminuarea răspunsul blastic limfocitar in vitro ia fitohemaglutină sau la
antigene, precum și negativitatea testelor de inhibiție a migrării macrofagelor sau de
imunocitoză directă, în cazul introducerii în sistemul de lucru a unor agenți virali:
virusul HIV, virus gripal, etc.

b) Mecanismele imunosupresiei virale


> Efectul citocid direct al virusurilor limfotrope asupra bagajului de limfocite ale
organismului: virusul HIV, virus hepatic B, C, D

> Fixarea virusului prin competiție cu epitopii


sau BCR cu împiedicarea exercitării funcție protectoare: virus rajeolos, virus
HIV.
> Interferarea agentului viral cu unele căi metabolice de activare a lîmfocitelor
purtătoare de receptori TCR sau BCR prin situarea tai pe caile de inițiere a
semnalului fosfo-tirozin-kinazei, cu stoparea procesului de transformare
blastică specifică în prezența antigenului.
> Efectele virus-induse de alterare a cascadei citokinice, cu creșterea tonusului
treptelor supresoare, inclusiv prin deprimarea limfocitelor CD8 T 1 lb+: virus
HIV, virus citomegalic.

17.2.4.7. Imunoîoleranța și virusurile

în unele viroze, starea de imunotoieranță definește un “echilibru” între virusul


infectantși organism. Agentul viral circulă liber în umori, se multiplică chiar în țesuturi,
fora a declanșa un răspuns imun aferent și nici fenomene patologice evidente. Apare
posibilitatea existenței unei imunotoleranțe constituționale față de unele virusuri, ceea ce
poate preta Ia un insucces al vaccinării cu virusul respectiv.

17.2.4.8. Imunopotențarea virală

Există numeroase semnalări privind rolul unor verigi imune în agravarea evoluției
unor viroze, experimentale sau naturale ca : gripă, rujeolă, etc.
Mecanismele incriminate în imunopotențarea virus-indusă pot fi grupate:
> Anticorpii IgG pot modifica parțial suprafața virionului, facilitând pătrunderea acestuia
în celula pentru care prezintă tropism și desfășurarea mai accelerată a infecției virale
de tip litic.
> Complexele specifice IgG-antigen viral intră mai ușor în celula gazdă, comparativ cu
virionii necomplexați cu anticorpi.
> în cazul virusurilor cu tropism leucocitar prezența receptorilor pentru fragmentul Fc al
anticorpilor antivirali pe suprafața leucocitelor, facilitează prin cooperarea cu
receptorii celulari pentru virus, intrarea virionului în leucocit și derularea ulterioară a
ciclului viral de tip litic.

17.2.5. Imunitatea antiparazitară

17.2.5.1. Antigene parazitare

a) Caracteristici ale antigenelor parazitare


> Datorită dimensiunilor și complexității de organizare tisulară, pe suprafața
paraziților se exprimă un număr mare de epitopi antigenici;
> Mulți dintre paraziți parcurg mai multe stadii ale ciclului lor de multiplicare în
organismul gazdei purtătoare, există antigene proprii anumitor stadii.

b) Clasificarea antigenelor parazitare


Din punct de vedere al. localizăm și al dimenslunilor lor moleculare,
antigenele parazițtlor patogeni pentru om se împart în: legate de corpul parazitului:
solubile (toxine parazitare eliberate în umori sau la suprafața mucoasei unde se
localizează agentul respectiv)

c) Variația antigenică
în cursul desfășurării ciclului de multiplicare a parazitului apar numeroase
modificări ale epitopilor antigenici, ceea ce conferă parazitului capacitatea de a scăpa de
sub controlul imun protector al anticorpilor specifici IgG sistemici.

d) Mimarea și mascarea
> Unii paraziți (protozoare, helminți) sunt capabili să mimeze diverse antigene seif
din organismul gazdei umane, ceea ce duce uneori la asocierea în procese
autoimune pe linie umorală.
> Paraziții (helminți) pot fixa pe peretele celular antigene de histocompatibilitate seif
umane, ceea ce induce un fenomen de “ecranare”, astfel încât antigenele specifice
parazitului nu mai sunt recunoscute de către sistemul imun al gazdei.

17.2.5.2. Imunitatea umorală antiparazitară

a) Imunitatea umorală sistemică


> Modalități de unire specifică a anticorpilor sistemici cu antigenele parazitare
corespondente: imunoglobulinele sistemice pot fixa antigenele parazitare prin:
aglutinare, precipitare, liză complement-dependentă sau neutralizare.
> Efectele protectoare ale anticorpilor sistemici antiparazitari: efectele
protectoare ale imunoglobulinelor antiparazitare se exercită numai în perioadele de
circulație liberă a parazitului în umori.
> Acțiunea anticorpilor sistemici antiparazi-tari în raport cu clasa
imunoglobulinică
❖ Imunoglobulinele IgG pot acționa prin:
Neutralizarea, aglutinarea sau pre-cipitarea parazitului în perioadele de
circulație liberă în umori
Citoliza anticorpodependentă prin eozinofile
❖ Imunoglobulinele IgE:
Sub acțiunea unor antigene parazitare sunt stimulate limfocitele CD4 + Th2,
care secretă în exces IL-4,-10, -13, având ca rezultat virajul de clasă
imunoglobulinică B, sinteză de anticorpi IgE antiparazitari specifici.
<§> Mastocitele locale, acoperite cu IgE eliberează unii mediatori (factorul
chemotactic pentru eozinofile) care aduc un aport eozinofilic în teritoriile de
cantonare și multiplicare a parazitului

#• Granulocitele eozînofile stimulate i


anticorpilor IgE și IgG specifici epitopilor parazitari, eliberează
mediatori care determină inhibiția eliberării de către mastocite a
mediatorilor performanți de tip histaminic; și imiinocitoza
anticorpodependentă prin eozînofile citolitice,

b) Imunitatea umorală locală.


Efectele imunoprotectoare ale IgA secretarii antiparazitare Ia nivelul unor
suprafețe biologice an fost demonstrate în zgirdioza, oxiuroză, ascaridioză, tricocefaloză,
tricomoniază.

17.2.5.3. Imunitatea mediată celular în parazitoze

în unele parazitoze, caracterizate prin multiplicarea intensă a parazitului în


țesuturi cu descărcări periodice în umori, imunitatea celular-mediată se manifestă, cu tentă
protectoare, grație stimulării de către unii epitopi antigenici parazitari ai limfocitelor CD4 +
Thl, ceea ce are drept urmare realizarea acestei forme de imunitate.

17.2.5.4. Aspecte imunopatologice în parazitoze

a) Stări de hipersensibilitate
> Hipersensibilitate imediată tip I (atopică) - fie prin mecanism alergic adevărat sau
prin mecanism pseudoalergic, pot apărea manifestări de tip histaminic în unele
helmintiaze, infecții cu protozoare.
> Hipersensibilitatea imediată de tip II sau tip III:
❖ unele protozoare incorportează antigene eritrocitare, ceea ce poate fi urmat de
declanșarea unui conflict imun cu intervenția anticorpilor litici anti-eritrocitari,
care determină liza parazitului prin, antrenarea complementului activat.
❖ în malarie, tripanosomiază, onco-cercoză, poate fi implicată hipersensibilitatea
imediată tip III, prin complexe imune, depozitate în teritoriile de localizare a
parazitului.
> Hipersensibilitate tardivă (tip IV) - în unele infecții parazitare, cu helminți,
protozoare, granuloamele tisulare, având la bază imunitatea mediată celular, pot
sugera, prin intensitatea mai pronunțată a fenomenelor inflamatorii și prin aflux
exagerat de limfocite T și rnacrofage, instalarea unei stări de hipersensibilitate de
tip IV.

b) Imunosupresia
S-a dovedit că unii paraziți, implicați în patologia omului, secretă factori
imunosupresivi umorali (Trypanosoma, Toxoplasma). Reflectarea clinică a acestui
fenomen este rezistența scăzută față de alte infecții.

17.2.6. Imunitatea în nticoze

17.2.6.1. Imunitatea protectoare


Imunitatea umorala protectoare poate interveni, în special în candidomicoză,
prin anticorpi sistemici care lizează agentul fungic, proces mediat de activarea
complementului, pe calea comună sau alternă, respectiv prin bacteriene, virale, fungice,
manifestată de bolnavi cu paraziteze, mai ales Ia copii cui anticorpi locali IgA secretari, la
nivelul tegumentului și mucoaselor.
Imunitatea mediată celular protectoare este dominantă, atât în candidomicozele
sistemice, cât și în micozele profunde, unde geanulomul caracteristic, aflat în diferite
țesuturi., reflectă intervenția limfokinelor, în special a celor care acționează pe macrofag și
a celor ale căror efecte finale sunt asociate fenomenelor inflamatorii.

17.2.6.2. Imunopatologie
Hipersensibilitatea imediată de tip I (atopică) este implicată în alergizările pe
cale respiratorie, cu pulberi. Și unele pseudoalergii, cauzate de degranularea directă
mastocitară (IgE (dependentă), pot avea la bază intervenția fangilor patogeni.
Hipersensibilitatea imediată de tip III, în asociere cu cea de tip IV (tardivă) stau
Ia baza alveolitelor alergice extrinseci. în micozele viscerale aspectul tabloului celular,
dominat de influxul masiv de macrofage și linrfocite T, sugerează “amplificarea”
răspunsului imun mediat celular, prin implicarea hipersensibilității tardive tip IV.
Imunodeficiența și imunosupresia se leagă de două situații: micozele
oportunistice generalizate, de tip candidian, survenite pe un teren imunodeficient; efectele
imunosupresive, datorate eliberării de către ftmgii patogeni de factori solubili.

173. Răspunsul imiiiiitar» Inflamați^ ~ Teste grilă

1. Unul sau mai mulți dintre mediatorii următori este (sunt) de origine plasmatică.
Care ?
A. Prostaglandine
B. Kinine
C. Limfokine
D. Factorul XII
E. Histamina
2. Histamina este prezentă în:
A. Mastocite
B. Limfocite
C. Poli nucleare bazofile

D. Polinucleare neutrofile
E. Plachete
PeriBeabilitatea capilară poate fi crescută prin Î
A. Histamină
B. Serotonină
C. Sistemul de kinine ; ;
D. Sistemul complement
E. Leucotriene B4 -,<• ■•
Indicați propozițiaineîcgcta referitoare fe hișțammă:
A. Mediator mastocitar preformat și stocat în granule
B. Mediator 308ffect asupra contracției fibrelor muscular netede
C. Mediator care crește permeabilitatea vasculară
D. Metabolit al acidității arahidonice
E. Mediator cu activitate bronhoconstrictoare rapidă
Dintre substanțele următoare, unele exercita un efect chiniiotaetic pozitiv asupra
polinuclearelor. Care?
A. Bradikinina
B. Factorul XII
C. Fracțiile 5 și 6 ale complementului
D. Leucotrienele
E. Histamine
Indicați fragmentul sau fragmentele complementului capabil sa inducă o
eliberare de histamină (anafilatoxină):
A. Cls
B. C3a
C. C3b
D. Clq
E. C5b
Toate substanțele sau categoriile de substanțe următoare pot declanșa o
congestie activă, cu excepția uneia. îndicați-o.
A. Kinine
B. Histamine
C. Serotonină
D. Opsonine
E. Prostaglandine
Histamina este secretată de:
A. Mastocite
B. Linrfocite
C. Fibroblasti
D. Eozinofile
E. Polinucleare bazofile
Care este (sunt) eonsednța(ele) locală(e) posibilă(e) a(le) congestiei active a unui
țesut?
A. Cianoză
B. Hiperemie
C. Anoxie
D. Eriteni
E. încetinirea diviziunii celulare
10. Fagocitoza bacteriilor:
A. Necesită adeziunea germenilor la suprafața celulelor fagocitare
B. Este inhibată dacă bacteriile sunt opsonizate
C. Poate fi efectuată de o anumită subpopulație de linrfocite T
D. Este crescută de răspunsul imunitar
E. Vizează în mod special germenii intracelulari
11. Histamina provoacă fenomenul(le) următor(oare):
A. Bronhospasm
B. Vasodilatație periferică
C. Creșterea permeabilității vasculare
D. Declanșarea unei secreții gastrice acide
E. Degranularea mastociteior
12. Toate propozițiile următoare referitoare la fagocitoză simt exacte, eu excepția
uneia:
A. Ea este efectuată de celule de origine medulară
B. Ea necesită o adeziune între celula fagocitară și particular străină
C. Ea implică o înglobare a particulei străine
D. Ea este favorizată de particula străină
E. Ea duce in mod necesar la distragerea particulei străine
13. Printre afirmațiile următoare, indicați care este (sunt) cea (cele) exactă(e):
A. Histamina diminuează permeabilitatea capilară a vaselor
B. Histamina este bronhodilatatoare
C. Histamina contract fibrele muscular netede ale intestinului
D. Histamina crește secreția clorhidrică gastrică
E. Histamina diminuează întoarcerea venoasă la inimă
14. Fac parte din sistemul de fagocite mononucleare :
A. Histiocitele țesutului conjunctiv
B. Celulele Kupffer ale ficatului
C. Limfoc ițele B
D. Macrofagele alveolare ale plămânului
E. Macrofagele cavităților seroase
15. Degranularea mastociteior este indusă de:
A. Fragmentul C3a
B. Fragmentul C5a
C. Anticorpi anti-IgE
D. Serotonină
E. Platelet Activating Factor (PAF)
16. Proteina C reactivă (CRP):
A. Este o proteină de fază acută a inflamației
B. Se poate lega de a
complementului
C. Favorizează chimiotactismul si fagocitoza
D. Este sintetizată de ficat
E. Iși vede sinteza inhibată sub acțiunea interleukinei 1 TL Fagocitoza este una
dintre proprietățile esențial
A. Mastocite
B. Polinucleare neutrofile
C. Plasmocite
D. Macrofage
E. Celule epiteliale
18. Dintre celulele focarelor inflamatorii, care este cea care merită denumirea de
“macrofagă”
A. Polinucleară neutrofilă
B. Polinucleară eozinofilă
C. Limfocită
D. Histiocită
E. Plasmocită
19. Celula (Ie) având puterea de fagocitoză:
A. Polinucleare neutrofile
B. LimfociteB
C. Limfocite T
D. Celule Langerhans cutanate
E. Celule Kupffer
20. Dintre celulele următoare, unele aparțin femiiiei/seriei monocitare macrofagice:
A. Celulele Kupffer
B. Histiocite
C. Miocite
D. Celule endoteliale
E. Mastocite
21. MIF (Factor inhibator al migrației macrofagelor) este:
A. O monokină
B. O limfokină
C. Un anticorp anti-idiotip
D. Pus în evidență de testul inhibiție a migrației macrofagelor
E. Sinonim cu interleukina 2
22. Care este structura membranei macrofagelor care este implicată în fenomenele
de oponizare și de citofilie ?
A. Receptori pentru MIF
B. Antigene la
C. Receptori pentru fragmentul Fc al IgG
D. Receptori pentru globulele roșii de oaie
E. Receptori pentru virusul EB
23. Referindo-ue Ia maerofage, care este(smit) proporițiafle) exactă(e) ?
A. Ele derivă din monocite
B. Durata lor de viață este scurtă
C. Ele secretă interleukina II
D. Ele posedă receptori pentru fragmentul Fc al imunoglobulinelor
E. Ele secretă componente ale complementului
24 Macrofagele:
A. Posedă pe suprafața lor antigene de histocompatibilitate
B. Au proprietăți de adeziune
C. Posedă un receptor pentru fragmentul Fc al IgG 1
D. Posedă un receptor pentru C3b
E. Conțin celule Kupffer ale ficatului
25. Macrofagele:
A. Sunt celule aderente
B. Sunt celule fagocitare
C. Pot fi implicate în răspunsul anticorpilor la antigenele timodependente
D. Secretă interleukina 1
E. Sunt activate prin anafilatoxinele C3a și C5a
26. Printre receptorii sau antigenele următoare, putem regăsi la suprafața ■ •
macrofagclor:
A. Antigene HLa de clasă I
B. Antigene Ia (sau D sau Dr)
C. Receptori pentru fragmentul Fc al IgG
D. Receptori pentru complement
E. Receptori pentru MIF
27. Macrofagul:
A. Recunoaște antigenul cu ajutorul unui receptor specific
B. Este capabil să omoare celulele canceroase
C. Este capabil să omoare bacteriile
D. Sintetizează imunoglobuline
E. Derivă din monocitul sangvin
28. Unul din mediatorii secretați de macrofage și direct implicat în anumite
fenomene de suprimare este:
A. Interleukina 2 (IL2)
B. Factorul de inhibare a migrației (MIF)
C. Prostaglandina E2
D. Interleukina 1 (IL1)
E. Factorul supresor specific antigen
29. Macrofagele:
A. Aparțin sistemuli de fagocite mononucleate
B. Secretă Limfokine
C. Sunt indispensabile în derularea reacției imunitate
D. Prezintă receptori pentru imunoglobuline
E. Sunt de origine medulară
30. Macrofaguh
A E^e «jj? enzyme lizozomale
li. Este.irt'/ni tL 4 ab’-v t '
C. Produs de IL i
D. Este sirueptîl'J u j zeia < LI. -jaugru i ■ ?>-
E. Are un rol esențial in prezentarea aiitigenuliii către celulele B
31. Indicați prapori Ifa(le) er'»ziățd referitoare h ■ Aue
și iimfocite T:" \
A. Macrofagele secreta interleukîna 1
B. Macrofagele captează antigenul și îl reexpmnă sub formă imunogenă
C. Macrofagele “prezentând” antigenul poartă molecule de clasă I ale
complexului major de histocompatibilitate
D. Macrofagele “prezentând” antigenul poartă molecule de clasa II ale
complexului major de histocompatibilitate
E. Macrofagele secretă interleukîna 2
32. Care constituent al serului declanșează el singur degramilarea mastocitelor ?
A. Fracția Clq a complementului
B. Factorul B
C. CI inhibitor esteraza
D. C3a
E. IgE
33. Activarea mastocitelor poate fi indusa de:
A. Un antigen monovalent la un subiect sensibilizat
B. Un antigen bivalent la un subiect sensibilizat
C. Anticorpi anti-IgE
D. Dimeri de IgE obținuți printr-o reacție chimică .
E. C3așiC5a
34. Degramilarea mastocitelor care au fixat IgE pe receptorii lor Fc poate fi
indusă de:
A. Anticorpi anti-IgE
B. Fragmente Fab de anticorpi anti-IgE
C. C3a
D. C3b
E. C5a
35. Compusul complementului activat capabil să inducă degramilarea
mastocitelor este:
A. Cls
B. C8
C. C3b
D. C5a
E. C5b
36. Degramilarea mastocitelor poate fi indusă de:
A. Interacțiunea unei IgE de membrană cu un antigen monovalent
B. Acțiunea directă a anumitor medicamente
C. Fragmentul F(ab) a globulinelor ati IgE
D. Cromoglicatul de sodium
E. Anafilatoxine C3a și C5a
37. Inflamația:
A. Este întotdeauna secundară acțiunii unui agent infecțios
B. Este un fenomen dynamic
C. Poate sa ducă la o distrugere tisulară
D. Se desfășoară într-un țesut conjunctiv
E. Poate sa nu presupună decât fenomene vasculo-exudative
38. Dintre propozițiile următoare, care sunt cete exacte? inflamatori®, celulele gigantei
A. Sunt de origine histiomonocitară
B. Pot proven din fuziunea a mai multe celule
C. Excretă substanțe active
D. Se observă in faza vasculo-exudativă a tuberculozei
E. Sunt celule muitinucleate
39. Proteina C reactivă (CRP)
A. Este o proteină de fază acută a inflamației
B. Se poate lega de anumite microorganisme si să activeze calea clasică a
complementului
C. Favorizează chimiotactisrnul si fagocitoza
D. Este sintetizată de ficat
E. Iși vede sinteza inhibată sub acțiunea interleukinei 1
40. Dintre propozițiile următoare, care sunt cele exacte ? Inflmația:
A. Implică mediatori chimici locali și generali
B. Este întotdeauna de cauză infecțioasă
C. Duce de obicei la o reparație tisulară
D. Poate fi un fenomen de scurtă durată
E. Poate favoriza dezvoltarea unei scleroze
41. Termenii de mai jos se referă la mediatori chimici implicați în reacția
inflamatorie. Indicați-I (i) pe cel (cei) care intervin(e) în mod special în faza
vasculo-sangvină:
A. Serotonina
B. Histamina
C. Prostaglandine
D. Kinine
E. Limfokine

17.4. Răspunsuri corecte - Teste grilă


■,
fc
BD <A AE xlS ABC 2 c ACDE BE
2 ACE BD v ABCD 2 2 ADE V ABCD BCDE
i ACD 1 AD BD 3
bOi ABCDE MIlil ABCD fe3 ABCD
D 0 ABCD riiâ D v
iO ABCD 32 D 8l
Bit E
ABCD
5 CD 1 E b AE ABCDE 40-
21
te BCDE ACDE
B CDE 2 AB 2 BCE 34 ACE BCD
D 31 ABDE 0
v2 BD 7
■ C
4 1- Bv
te D
CapitoV^ ’r
PROPRIETĂȚILE LIMFOCITELOR EFECTOR

Toate funcțiile efector ale celulelor T implică interacțiunea cu o celuă țintă, care
prezintă antigenul specific. Proteinele efector eliberate de către limfocitele T sunt
focalizate spre celula țintă potrivită prin mecanisme activate de recunoașterea specifică a
antigenului pe suprafața țintei. Mecanismele de focalizare sunt comune tuturor tipurilor de
celule T efector, în timp ce acțiunile lor depind de aria proteinelor membranare și secretate
exprimate sau eliberate după legarea receptorului pentru antigen. Aceste proteine sunt
specifice diferitelor tipuri de celule T efector.
Din momentul în care celula T efector și-a finalizat diferențierea la nivelul
țesutului limfatic, trebuie să găsească celulele țintă care exprimă complexele MHC:peptid
specifice.
Interacțiunea inițială dintre limfocitul T efector și ținta sa, este una antigen non-
specifică, mediată de moleculele de adeziune LFA-1 și CD2. Limfocitele T efector pot
lega eficient celulele țintă care exprimă nivele mai scăzute de molecule ICAM și LFA-3
decât celulele prezentatoare de antigen profesionale. Această interacțiune este în mod
normal tranzitorie dacă celula T nu întâlnește antigenul specific pe suprafața țintei.
Recunoașterea antigenului induce crește afinității LFA- 1 pentru liganzii ei de pe celulele
țintă. Limfocitele T CD4+ efector a căror acțiune este activarea macrofagelor sau a
limfocitelor B trebuie să rămână în contact cu țintele un timp relativ îndelungat. Celulele
T citotoxice (CD8+) se atașează și se disociază relativ rapid de țintele lor succesive pe care
le ucid.
Legarea TCR la complexul MHCzpeptid de pe celula țintă nu determină doar
creșterea forței de atașare a celulei T la țintă ci și reorganizarea citoscheletului. Aceasta
polarizează limfocitul T efector astfel încât să focalizeze eliberarea moleculelor efector la
locul de contact cu celula țintă specifică.
Funcțiile efector ale limfocitelor T sunt determinate de un grup de molecule
efector: citotoxinele, care sunt stocate în granulele litice specializate și eliberate de ătre
limfocitele T CD8+ citotoxice; citokinele și moleculele asociate membranei înrudite
citokinelor, care sunt sintetizate de novo de către toate celulele T efector și care constituie
principalii mediatori ai acțiunilor limfocitelor T CD4+.
18J. Citotoxicitatea mediată de celulele T

Toate virusurile și unele bacterii se multiplică în citoplasmă celulelor


infectate-, fiind astfel inaccesibile anticorpilor. Acești patogeni pot fi eliminați doar prin
distrugerea sau modificarea celulelor infectate de care sunt dependenți. Această foncție
din cadrai apărării gazdei este îndeplinită de celulele T CD8 + citotoxice, care sunt
importante și în controlarea infecțiilor induse de unele protozoara Eliminarea celulelor
infectate fără distrugerea țesuturilor sănătoase necesită ca mecanismele- citotoxice ale
iimfocitelor T CD8+ să fie numai puternice ci și perfect țintite.
Există dovezi care demonstrează că limfocitele T citotoxice își ucid țintele prin
programarea lor pentru apoptoză (moarte celulară programată). Atunci când limfocitele
T citotoxice sunt amestecate cu celulele lor țintă și daca se favorizează contactul dintre
cele două tipuri celulare prin centrifugare, celulele T sunt capabile sa-și programeze
țintele antigen-specifice sa rnoară în interval de 5 minute, chiar dacă moartea acestora va
deveni evidentă în interval de câteva ore. Scurta perioadă necesară celulelor T citotoxice
pentru programarea morții celulelor ținta reflectă eliberarea de molecule efector
performante, care activează o cale apoptotică endogenă din celula țintă. Mecanismul
apoptotic poate acționa și direct pe patogenii citosolici.
Principalul mecanism prin care acționează celulele T citotoxice este eliberarea
calciu-dependentă a granulelor litice specializate, declanșată de recunoașterea
antigenului pe suprafața celulei țintă. Aceste granule reprezintă lizozomi modificați, care
conțin cel puțin doua clase distincte de citotoxine: perforina (polimerizează pentru a
genera pori transmembranari în membranele celulelor țintă) și granzhne (fac parte din
aceeași familie cu enzimele digestive tripsina și chemotripsina).
Celulele care au fost programate pentru desfășurarea apoptozei sunt rapid
ingerate de către celulele fagocitare din vecinătate.
Apoptoză celulelor țintă poate fi indusă și de proteinele membranare exprimate
de limfocitele T citotoxice și de unele celule T CD4 + efector (care nu conțin granule
litice și nu produc nici perforina și nici granzime). Acest al doilea mecanism implică
activarea Fas din membrana celulei țintă prin interacțiunea cu FASL, exprimat de către
limfocitele T citotoxice activate și de celulele THI.
Limfocitele T citotoxice ucid doar celulele țintă care prezintă antigenul specific
în ciuda faptului că moleculele efector pe care ie eliberează, nu au nici o specificitate
pentru antigen. Explicația acestui fenomen este eliberarea înalt polarizată a moleculelor
efector. Limfocitele T CD8+ citotoxice efector acționează printr-o varietate de
mecanisme pentru a limita răspândirea patogenilor citosolici.
18.2. Activarea macrofagelor de ătre limfocitele Tul C1J4T

Unele microorganisme (micobacteriile) sunt cresc în fagolizozomii


macrofagelor. Aici patogenii sunt inaccesibili acțiunii anticorpilor și a celulelor T
citotoxice. Acești microbi rezistă mediului ostil al fagocitelor prin inhibarea fuziunii
lizozomilor cu fagolizozomii în care se dezvoltă, sau prin împiedicarea acidifierii
acestor vezicule necesară pentru activarea proteazelor lizozomale. Aceste
microorganisme sunt eliminate atunci când macrofagul este activat de o celulă T H1.
Macrofagele necesită pentru activare două semnale. Unul este ftirnizat de IFN-
y, iar celălat poate fi livrat în mai multe moduri și este necesar pentru sensibilizarea
macrofagelor de a răspunde IFN-y. Limfocitele efector sunt capabile să livreze ambele
semnale.
în cazul celulelor TH1, după contactul cu antigenul specific, citokinele si
moleculele de suprafață care le mediază efectele sunt sintetizate de novo. Acest proces
necesită câteva ore, astfel încât este necesar ca limfocitele T H1 să rămână în contact cu
celulele țintă un timp mai îndelungat decât celulele T citotoxice.
Recunoașterea țintei de către limfocitul T«1 induce rapid transcripția genelor
pentru citokine, iar sinteza de noi proteine debutează la aproximativ o oră după legarea
receptorilor pentru antigen. Apoi citokinele nou sintetizate sunt transportate prin micro
veziculele căii secretorii ale celulei Ia locul de contact dintre membrana celulei T și cea.
a macrofagului. Deși toate macrofagele exprimă receptori pentru IFN-y, este activat
doar macrofagul care a prezentat antigenul limfocitului T H1 efector și nu macrofagele
vecine neinfectate.
Activarea macrofagelor indusă de contactul cu celulele TRI și de secreția de
IFN-y declanșează o serie de evenimente biochimice, care transformă macrofagul într-o
celulă cu o puternia acțiune antimicrobiană. La nivelul macrofagelor activate sunt
induse modificări care ajută la amplificarea răspunsului imun.
Activarea macrofagelor in vivo se asociază cu distracții tisulare localizate,
rezultate prin eliberarea mediatorilor antirnicrobieni (radicali de oxigen, NO, proteaze),
care sunt toxici și pentru organismul gazdei. Mecanismele care controlează activarea
macrofagelor sunt: mecanismele implicate în limitarea sintezei de IFN-y, sinteza de
citokine inhibitoare ale activității macrofagelor.
Macrofagele infectate cronic cu bacterii intracelulare își pierd capacitatea de a
se activa și furnizează un rezervor de infecție ferit de atacul imun.

18.3. Imunitate celulară ~ Teste grilă

1. Fenomenul de citotoxicitate celulară dependentă de anticorpi este exersat de


tipul (rile) celular (e) următor(oare):
A. Limfocite B
B. Polinucleare bazofile
C. Polinucleare eozinofile
D. Celule ucigaș (killer sau K)
E. Macrofage
2. Antigenele timo-indepeiideBteî
A. Surit în general polimerice
B. Sunt deseori activatori policlonaii ai iimfocitului B
C. Antrenează puternice răspunsuri umorale secundare
D. Trebuie neapărat să fie prezentate printr~un macrofăg sau o altă
celulă specializată pentru care să aibă un răpuns imun
E. Antrenează un puternic răspuns de clasă IgG
3. Mecanismul de citotoxieitate celulară dependentă de anticorpi (ADCC) poată
să pună în joc:
A. Celule K
||||T B. Macrofage
jJIII C. Anticorpi de clasă IgG
D. Anticorpi de clasă IgD
E. Un mecanism de restricție singenică
4. Răspunsul «moral anamnestic Ia un antigen dat se distinge de răspunsul
primar, Ia același antigen, prin una sau mai multe caracteristici» Indicați care:
A. Latență mai scurtă
B. Ascensiune mai lentă a nivelului de anticorpi
C. Maximul mai crescut al acestui nivel
D. Descreștere mai întinsă în timp
E. Producție exclusivă de anticorpi, de clasă IgM
5. Celulele splenice ale unui șoarece H2K imunizate cu un virus sunt puse în
: contact cu fibroblaști H2K sau H2U purtători de antigene virale. Această
experiență de citotoxicitate:
A. Arată recunoașterea conjugată a antigenului viral și a antigenelor de
histocompatibilitate de clasă I
B. Arată recunoașterea conjugată a antigenului viral și a antigenelor de
' histocompatibilitate de clasă II
C. Are concluzii care nu se aplică decât la om
D. La om, celulele efectoare ar fi celule T4 (CD4)
E. La om, celulele efectoare ar fi celule T8 (CD8)
6. Dintre examenele de mai jos care este cel mai adaptat pentru a depista un
deficit parțial sau disociat al imunității umorale ?
A. Numărare a limfocitelor
B. Studiul populațiilor limfocitare
C. Analiza imuno-electroforetică a serului
D. Electroforeza serului
E. Dozaj al diferitelor clase de imunoglobuline
7. Celula Langerhans cutanată:
A. Este o celulă prezentând antigen
B. Exprimă antigene HLA de clasă I

i■
C. Exprimă antigene HLA de clasă II
D. Poate transporta ant;m ,j * f
E. Migrează în timus unde devine celula reticulară
8. Celulele Langerhans cutanate:
A. Sunt lipsite de funcție imunotogică
B. Exprimă antigene de histocompatibilitate de clasa I
C. Exprima antigene de histocompatibilitate de clasă II
D. Joacă un rol de prezentare a antigenului la limfocitele T
E. Sunt capabile să migreze în ganglionii adiacenți.
9. Una din afectările următoare este caracterizată printr-im deficit dobândit de
imunitate celulară:
A. Mielom
B. Leucemie limfoidă cronică
C. Boala Hodgkin
D. Limfom malign non-Hodgkin
E. Leucemie acută limfoblastica
10. Răspunsul imimitar celular specific la o agresiune bacteriană poate fi faptul
unui sau a mai multe dintre procesele următoare :
A. Acțiunea limfocitelor T
B. Secreție de limfokine
C. Process de opsonizare
D. Acțiunea complementului
E. Acțiunea limfocitelor B
11. Test (e) de explorare a imunității celulare:
A. Intradermoreacție Ia tuberculină
B. Testul Prick
C. Test cu DNCB
D. Dozarea imunoglobulinelor serice
E. Test de proliferare la fitohemaglutinină
12. Care dintre aceste procese imunopatologice face să intervină în mod
predominant un mecanism de imunitate celulară (T-dependentă) ?
A. Glomerulonefrită post-streptococică
B. Sindrom Goodpasture
C. Lupus eritematos diseminat
D. Respingerea grefei de primă intenție
E. Agranulacitoză medicamentoasă
13. Test (e) de explorare a imunității celulare:
A. Numărarea limfocitelor CD4
B. Studiul răspunsului imun după vaccin
C. Cultura mixtă limfocitară
D. Determinarea fenotipului HLA
E. Studiul răspunsului proliferativ la concanavalina A
14. Antigenul CD4 este exprimat prin:
A. Limfocite NK ~ Natural Killer
B. Limfocite B
C. Limfocite T auxiliare (Helper)
D. Mastocite
E. Polinucleare neutrofile
15. în răspunsul imunitar prin mediere celulara dona tipuri de celule joacă un rol
determinant. Aceste tipuri de celule sunt:
A. Monocite și limfocite
B. Limfocite T și B
C. Limfocite T și polinucleare neutrofile
D. Polinucleare eozinofile
E. Monocite și limfocite T
16. CD4(T4):
A. Este exprimat prin limfocitele T restrânse de antigenele HLA de clasă I
B. Este exprimat prin limfocitele T restrânse de antigenele HLA de clasă II
C. Este receptorul virusului imunodeficienței umane
D. Joacă un rol. în interacțiunea limfocitelor T auziliare și a celulelor
prezentând antigenul
E. Este receptorul interleukinei 1
17. Imunitatea prin .mediere celulară:
A. Este transmisă prin celulele limfoide
B. Este transmisă prin ser ■
C. Este responsabilă de fenomenul de hipersensibilitate de tip întârziat
D. Intervine în respingerea grefelor
E. Este responsabil de anafilaxia cutanată pasivă
18. O moleculă susceptibilă de a reacționa cu un anticorp, dar incapabilă să
inducă producția sa:
A. Un antigen
B. Unimunogen
C. Un adjuvant
D. O haptenă
E. O himeră
19. Indicați propoziția inexactă în caz de deficit de imunitate prin mediere
celulară:
A. Vaccinarea antivariolică poate induce o vaccină generalizată
B. O transfuzie de sânge total poate induce o reacție grefon împotriva
gazdei
C. Infecțiile fungice și virale sunt frecvente
D. Stafilocociile sunt deseori un semn de appel
E. Testele cutanate la antigeni ubicuități sunt frecvent negative
20. în care afecțiune intervine în mod predominant un mecanism de imunitate
celulară (T-dependentă) ?
A. Glomerulonefritapost-streptococică
B. Sindrom Goodpasture
C. Lupus eritematos diseminat
D. Respingerea grefei de prima intenție
E. Agranulacitoză medicamentoasă
21., Oliaptenă:
A. Este susceptibilă de a se fixa pe o celula B specifică
B. Este susceptibilă de a se fixa pe o celulă T specifică
C. Este susceptibilă de a reacționa cu un macrofag specific
D. Este imunogenă
E. Este în general o moleculă cu greutate moleculara mare
22» Fenomenul de iinuno-aderență este legat de fixarea pe receptori celulari ai
fragmentului complementului:
A. C3a
B. C5a
C. C3b
D. C5b67
E. C2b
23» Proprietatea(tățile) haptenelor:
A. Combinație specifică la anticorpi
B. Combinație specifică la anticorpi doar dacă este cuplată cu o proteină
purtătoare
C. Recunoașterea de către limfocitele T specifice doar dacă este asociată unei
celule prezentatoare de antigen
D. Activare pe calea clasică a complementului
E. Activarea pe calea alternativă a complementului
24» Un alloantigen:
A. Este prezent la toți indivizii normali
B. Definește grupe în interiorul populației
C. Nu este implicat în nici o manifestare patologică
D. Este în mod necesar o moleculă solubilă circulând în plasmă
E. Nu este niciodată o moleculă solubilă circulând în plasmă
25. La subiecții vârstnici există o diminuare a:
A. Răspunsului in vitro la mitogene
B. Citotoxicității T
C. Răspunsului imun față de antigenele timodependente
D. Frecvenței cancerelor
E. Frecvenței imunoglobulinelor monoclonale serice
26. Celulele implicate în distrugerea celulelor tumorale sunt reprezentate de:
A. Celulele NK
B. Polinuclearele eozinofile
C. Macrofagele activate
D. Polinuclearele bazofile
E. Polinuclearele neutrofile
27. Următoarele reacții imunitate pot fi transmise Ia un receptor allogenic prin sers
au prin limfocitele T ale unui donator sensibil:
A. Anafilaxie cutanată pasivă
B. Hipersensibilitate de contact ia dinitroclorbenzen (DNCB)
C. Hipersensibilitate taberculinică
D. Reacție Arthus
E. Rezistență celulară dobândită față de infecția cu bacterii celulare
28. BăspuiisiiI imun anti-globule roșii de oaie:
A. Poate fi evaluat printr-o tehnică de plaje de hemoliză (PFC)
B. Este independent de macrofage
C. Este T-independent
D. Nu necesită prezența de celule B specifice
E. Nu necesită prezența de celule T specifice
29. Limfokinele sunt substanțe secretate de:
A. Macrofage
B. Polinucleare
C. Limfocite B
D. Mastocite
E. Limfocite T
30. în experiența de inhibiție a migrației de macrofage, se realizează, în prezența
antigeiiiilui iniunizanfi diverse combinații de limfocite și macrofage provenind
de Ia cobai fie imunizați cu acest antigen (numite celule imune), fie
iie«imiinizați (numite celule normale). Care este combinația în care se observă
o inhibiție a migrației ?
A. Macrofage imune + limfocite B imune
B. Macrofage imune +limfocite I' normale
C. Macrofage normale + limfocite T normale
D. Macrofage normale + limfocite B imune
E. Macrofage normale* limfocite T imune
31. Interferonul gamma este produs de:
A. Limfocite T stimulate
B. Fibroblaști
C. Polinucleare
D. Macrofage
E. Celule dendritice
32. Histiocitul are toate proprietățile următoare cu excepția uneia:
A. Secreție de mediatori
B. Mobilități
C. Inhibiție a activităților fibroblastului
D. Fagocitoză
E. Cooperare cu limfocitele
33. INTERFERONUL permite obținerea de răspunsuri obiective în tratamentul:
A. Leucemiilor limfoide cronice
B. Cancerelor de col uterin
C. Melanoamelor maligne metastatice
D. Leucemiilor cu tricoleucite
E. Cancerelor de testicul metastatice
34 în timpul fenomenului de cooperare, m-mn- ■/ •>’
antigenului pot implica structurile membranare următoare:
A. Receptorul îimfocitar T (TCR sau TI)
B. Imunoglobulinele de membrană ale limfocitului B
C. Receptorii transferinei
D. Receptorul, la IL2 (interieuîcina2)
E. Antigenul CD8
35. Interferonul alfa prezintă o activitate anti-tomorală potențială demostrată în toate
următoarele afecțiuni maligne, cu excepția uneia,, Care ?
A. Leucoza cu tricoleucocite
B. Leucoza mieloidă cronică
C. Limfoame maligne cu slabă malignitate
D. Melanom
E. Cancer de sân
36. Interferonul:
A. De tip II (garnma) este o limfochină
B. De tip I (alfa) este numit și comun deoarece el intervine după infecția cu un
virus
C. Stimulează macrofagele
D. Inhibă activitatea celulelor NK
E. Crește exprimarea antigenelor HLA de clasă 11
37. Interleukina 2 este mediator secretat de:
A. Celulele prezentând antigen
B. Limfocitele T activate
C. Plachetele agregate
D. Mastocite
E. Celulele producătoare de anticorpi
38. Iiiterferonul garnma este produs de:
A. Oricare celula infectată de virus
B. Fibroblaști infectați de un virus
C. Limfocite T activate
D. Polinucleare
E. Macrofage
39. Iirterleukina 2 (IL2):
A. Este o limfochină “nespecifică” a antigenului
B. Este produsă de macrofage
C. Este produsă de limfocitele T auxiliare (sau Helper : TH)
D. Este un factor de creștere a celulelor T
E. Inhibă proliferarea iimfocitară T
40. Cum se explică activitatea virală a interferonilor ?
A. Seroneutralizare
B. Efect virulicid direct
C. Crearea unei stări celulare antivirale
D. Inhibarea selectivă a ADN-polimerazei
E. Sinteza prostaglandinelor
Modul de acțiune antivirală a interferonilorî
A. Acțiune virucidă asupra particulelor virale extracelulare
B. Distrugerea receptorilor virali la suprafața celulei
C. Fixarea interferonului pe receptori membranari ai celulei și inducerea unei
stări celulare antivirale
D. Inhibarea replicației genomului viral
E. Inibarea traducerii ARN mesageri virali Interferonul are o activitate
antivirală pentru că:
A. Stimulează imunitatea cu mediere celulară
B. Stimulează imunitatea cu mediere umorală
C. împiedică penetrarea virușilor în cellule
D. Este virulicid în mod direct
E. Induce sinteza de proteine celulare, inhibând multiplicarea virală
Interferonul gamma este produs de:
A. Limfocite T stimulate
B. Fibroblaști
' C. Polinucleare
D. Macrofage
E. Celule dendritice
Interferonul gamma:
A. Crește citotoxicitatea naturală (NK)
B. Este chimiotactic pentru neutrofile
C. Are proprietăți antivirale
D. Este produs de T limfocitele CD4+
E. A fost utilizat la om în tratamentul anumitor cancere
Interleukina 1 (IL1):
A. Este o limfochină specifică de antigen
B. Este produsă de macrofage
C. Este produsă de limfocite T (LT)
D. Participă la inducerea expresiei de receptori de interleukină 2 (IL2) la nivelul
limfoc ițelor T
E. Participă la inducerea producerii de IL2 de către limfocitele T auxiliare (T
helper: TH)
Indicați propoziția(iile) exactă(e) referitare la interferoni;
A. Ei se fixează pe receptori citoplasmici (membranari)
B. Se asociază cu particule virale pentru a le neutraliza
C. Anumiți interferoni consolidează răspunsurile imunitate
D. Există tipuri de interferon propri fiecărui virus sau fiecărei familii virale
E. Anumite tumori cu papovavirus reacționează prin administrare de interferon
47. Interleukiiia 1 (IL1) care joaca un rol major în creșterea plasinocitelor:
A. IL2 >• < 2 '
B. IL3
C. IL4 • .
D. IL5 o;
E. IL6 T < 727 A . <
48. Această interteokiiia (IL) este produsa mai ales de monocitele- iîiacrofage ; ea este
capabilă să activeze iimfocitele T ; ea este an factori
A. IL1 .
B IL2
C. IL3 / .o
D. IL4 • r ■ /A
E. IL5
49. Limfokinele sunt:
A. Glicoproteine
B. Fragmente de anticorp
C. Molecule preformate conținute în celulele T
D. Molecule sintetizate de celulele T activate
E. Substanțe produse de hepatocite în cursul reacției inflamatorii
50. Interleukină 1:
A. Este o limfokneină specifică a celulelor T
B. Este produsă de raacrofage
C. Este produsă de Iimfocitele T
D. Induce expresia de receptori de interleukină 2 (IL2) la nivelul limfocitelor T
E. Induce în mod secundar producerea IL2 stimulând Iimfocitele T auxiliare (T
Helper: TH)
51. Limfokinele simt:
A. Anticorpi
B. Fragmente de anticorp
C. Molecule preformate conținute în celulele T
D. Molecule care pot fi sintetizate de celulele T activate
E. Substanțe produse de hepatocite în cursul reacției inflamatorii
52. Dintre proprietățile următoare referitoare la interleukină 2 (sau factor de
creștere a limfocitelor T), care este inexactă ?
A. Ea poate fi asimilată limfokinelor
B. Ea nu este actvată decât pe limfocite T având dobândit un receptor specific
pentru această moleculă
C. Ea este secretată de macrofagele activate
D. Ea permite să se cultive in vitro clonele de limfocite T având funcții variate
E. Ea este responsabilă de amplificarea clonală a limfocitelor T în răspunsul
imun
53. Care îimfokiHă dintre . i n i-<. r < , , < i .>■' ’ cw
numeroase șiruri sangvine pornind de la precursori heiftatopoietiei?
F. ELI
(1IL2
H. 1L3
I. TNF-Beta
J. Interferon garnina
54. Dintre propozițiile următoare, care se raportează la interleukina 2 ?
A. Este produsă de macrofage
B. Este produsa de limfocitele T activate de fitotemaglutină
C. Este produsă de limfocitele B
D. Acționează asupra macrofagelor
E. Provoacă prolferarea celulelor T
55. Proprietate(tăți) a(le) interleukinei 2:
A. Produsă de limfocitele T activate
B. Inductor al sintezei de IgA
C. Inductor de celulă NK
D. Cofactor de activare, a limfocitelor B
E. Activator al eozinofîlelor
56. Celulele active în fenomenul de citotoxicitate dependentă de anticorpi sunt:
A. B
B. T
C. K
D. NK
E. Z
57. Anticorpii intervin în apărarea antivirală prin unul din mecanosmele
următoare:
A. Liza virusului prin activarea complementului
B. Degranularea mastocitelot
C. Inhibiția penetrării în celulele țintă
D. Opoziția față de polinucleare
E. Neutralizarea de exotoxine
58. Joacă un rol în apărarea împotriva bacteriilor intracelulare cum ar fi Listeria
monocitogene:
A. Anticorpi de clasă IgG
B. Anticorpi de clasă IgM
C. Anticorpi de clasă IgE
D. CeUuleT
E. Limfokine
59. Chiar de Ia începutul unei primo-infecții virale, adică înainte de apariția
răspunsului imunitar specific, răspunsul antiinfecțios pe care organismul îl
pune în aplicare se sprijină pe:
A. Neutralizarea prin anticorpi
B. Citotoxicitatea mediata prin limfocitele T
C. Producția de interferon
D. Citotoxicitatea cu mediere celulară dependenta de anticorpi
E. Citotoxicitate mediată prin celulele NK
60. Capacitatea de a rezista la o infecție cu IrncJm CJmeiC v o •» ,
poate fi transferata unui șoarece normal singenic prin:
A. Senil șoarecilor imuni la BCG
B. Macrofage de șoareci imuni
C. Celule splenice de șoareci imuni Ia BCG incubați în prealabil cu un ser
anti-T și al complementului
D. Limfocite B de șoareci imuni Ia BCG
E. Celule splenice de șoareci imuni Ia BCG
61. Element(e) putând interveni în răspunsul imunitar împotriva paraziților:
A. IgG
B. IgM
C. IgE
D. Limfocite T
E. Celule fagocitare
62. Celula epitelioidă este o celulă provenind de Ia:
A. Fibroblaști
B. Fagocite mononucleate
C. Mastocite
D. Limfocite
E. Celule epiteliale
63. în apărarea împotriva schistostomefor:
A. Anticorpii de clasă IgG joacă un rol capital în liza paraziților
B. Anticorpii de clasă IgA Uzează paraziții după fixarea complementului pe cale
clasică
C. Anticorpii de clasă IgE permit liza paraziților prin plachete
D. Anticorpii de clasă IgE permit liza paraziților prin polinudeare eozinofile
E. Anticorpii nu joacă
64. Celulele epitelioide:
A. Sunt celule epiteliale modificate
B. Sunt caracterizate printr-o intensă fagocitoză
C. Eliberează monokine
D. Sunt terenul unei inflamații comice
E. Aparțin sistemului de fagocite mononucleate
65. Proprietăți ale căii alternative de activare a complementului:
A. Stimulată de o recunoaștere specifică a unui antigen
B. Inițierea sa cere prezența de mici cantități de C3b
C. Are proprietăți de autoamplificare punând în joc C3b și C3 convertaza
D. Convertazele pot fi disociate prin C4BP
E. Convertazele pot fi disociate prin proteina H
. 'Dintre substanțele eliberate de limfocitele T activate, se relevai
A. Interferon gamma
B. Factorul de inhibiție al mîgrației maerofagelor
C. Interleukina 2
D. B Cel! Growth Factor (BCGF)
E. Interleukina 1
. Dintre enunțurile următoare referitoare la limfocitele T, care este fals ?
A. Ele exersează efecte supresoare asupra fenomenleor de hipersensibilitate
întârziată
B. Ele ajută producerea de anticorpi împotriva antigenelor timo- independente
C. Ele joacă un rol în maturarea celulelor producătoare de IgE
D. Ele ajută la diferențierea celulelor ucigașe anti virale
E. Ele au o influență asupra diferențierii celuleor mieloide
, Limfocitele T umane sunt susceptibile de a exprima pe suprafața, lor strnctura(ile)
următoare:
A. Receptor pentru hematiile de oaie
B. Receptor specific de antigen
C. Imunoglobuline de membrană
D. Receptor pentru Fc ai IgG
E. Situs de fixare pentru fitohemaglutinină
. Citoliza specifică prin mediere celulară (prin limfocitele T) necesită:
A. Prezența de complement
B. Fixarea prealabilă de anticorpi specifici pe celula țintă
C. Un contact direct între celula efectoare și celula țintă
D. Producerea de limfokine prin limfocitul sensibilizat
E. Producerea de anticorpi citotoxici
. Mecanismul principal prin care celulele T joacă un rol esențial în apărarea
împotriva bacteriilor cu multiplicare intracelulară este:
A. Cooperarea cu celulele B pentru producerea de anticorpi împotriva
antigenelor timodependente
B. Producerea de interferon alfa
C. Activarea maerofagelor
D. Citotoxicitate T direct
E. Citotoxicitate celulară mediată prin anticorpi
. Celulele următoare au antigene de histocompatibilitate de clasă II și induc un
răspuns imunitar prin prezentarea antigenului la celulele T:
A. Fibroblaști
B. Celule Langerhans ale epidermei
C. Celule Kupffer ale ficatului
D. Celule dendritice ale ganglionilor
E. Macrofage
72. Principala Limfokină secretată de a
căror multiplicare o antrenează este:
A. Interleukina 1
B. Interleukiria 2
C. Factorul de inhibiție a migrării macrofagelor
D. Limfotoxina
E. Interferonul
73. T Linrfocitele:
A. Se nasc în mădu va osoasă
B. Au o activitate de fagocitoză
C. Eliberează limfokine
D. Se pot transforma în plasmocite
E. Sunt suportul imunității celulare
74. Celulelel T citotoxice recunosc asocierea:
A. Antigenelor de clasă I și de clasă II
B. Antigenelor de clasă I și virus
C. Antigenelor eritrocitare și bacterii
D. Beta -2-microglobulină și clasa I
E. Nici un răspuns nu e exact
75. Una din bolile următoare presupune ca regulă generală o hiperlimfocitoză
sangvină:
A. Leucemia acută mieloblastică
B. Leucemia limfoidă cronică
C. Leukemia mieloidă cronică
D. Boala Kahler
E. Aplazia medulară toxică
76. Molecula de membrană a limfocitelor T umane care participă Ia receptorul ce
recunoaște antigenele de histocompatibilitate de clasă I în conjuncție cu antigenul
este:
A. TI (clasă de diferențiere 5 sau CD5)
B. T4 (clasă de diferențiere 4 sau CD4)
C. T6 (clasă de diferențiere 1 sau CD1)
D. T8 (clasă de diferențiere 8 sau CD8)
E. TI 1 (clasă de diferențiere 2 sau CD2)
77. Procesul de recircidare a limfocitelor vizează mai ales:
A. Celulele B
B. Celulele pre-B
C. Celulele T
D. Celulele K
E. Celulele NK (ucigașe naturale)
78. Molecula de membrană a limfocitelor T umane care participă Ia receptorul ce
recunoaște antigenele de histocompatibilitate de clasă I în conjuncție cu antigenul
este:
A. TI (clasă de diferențiere 5 sau CD5)
B. 1’4 (clasă de diferențiere 4 sau CD4)
C. T6(CD1.)
D. T8 (CD8)
E. T11(CD2)
79. Fenoinerml de recircnlare a linifocitelor;
A. Vizează mai ales limfocitele T
B. Este legat de absența de limfatice aferente în splină
C. Implica canalul toracic
D. Este legată de prezența receptorilor Ia nivelul arterelor precapilare
E. Nu vizează circulația arterială sistemică
80. Receptorii de antigeni a celulelor T:
A. Au o structură în domeniu
B. Au regiuni constante și regiuni variabile
C. Rezultă din rearanjările genice complexe
D. Sunt în conexiune strânsă cu moleculele T3
E. Sunt formați din 2 lanțuri legate prin punți disulfuri
81. La adult, o hiperlimfocitoză sangvină este definită printr«o limfecitoză mai
mare de:
A. 30% din leucocite
B. 60% din leucocite
C. lx!0exp9/l
D. 4xl0exp9/l
E. 10xl0exp9/l
82. Dintre componentele următoare, care este cea care nu este implicată decât în
calea alternativă de activare a complementului:
A. C I
B. C2
C. C3
D. C4
E. B
83. Metamorfoza T limfocitului în cursul reacției imunitare îl transformă în:
A. Monocit
B. Histiocit
C. Imunoblast
D. Celulă epiteiioidă
E. Plasmocit
84. In vitro un răspuns anticorp față de un antigen T dependent poate fi obținut:
A. în prezența unui amestec de limfocite T și de limfocite B
B. în prezența unui amestec de limfocite Y și de macrofage
C. în prezența unui amestec de limfocite T, de limfocite B și de macrofage
D. în prezența unui amestec de limfocite B și de macrofage
E. în toate situațiile precedente
85. Referitor la limfiieitele T citotoxice;
A. Ele recunosc un epitop în .-v' •> r -. ■ ..
B. Ele sunt purtătoare ale antigeniiliii CD4
C. Ele sunt purtătoare ale antigenului CD3
D. Ele pot fi purtătoare de antigene HLA de clasă II atunci când sunt
activate
E. Ele sunt mai numeroase decât limfocitele T • • > v subiect sănătos
86. Dintre organele linrfoide următoare, care este vlfe1'! ’ ■ ’ ■ A > mi i, este
independentă de stimulări antigenice exogene ?
A. Ganglion limfatic
B. Țesut limfoid asociat tubului digestiv
C. Timus
D. Pulpa aibă a splinei
E. Amigdala
87. Reacțiile imunitate următoare pot fi transmise unui receptor prin linifocitele T
ale unui donor singenic imunizat dar mi prin serul Iui:
A. Reacția Arthus
B. Rezistența celulară dobândită față de infecții cu bacterii intracelulare
C. Anafîlaxie cutanată pasivă
D. Hipersensibilitate de contact la dinitroclorbenzen (DNCB)
E. Hipersensibilitate tuberculinică
88. Răspunsurile imunitare secundare față de un antigen timodependent se
caracterizează, în raport cu răspunsul primar, prin:
A. O mai mare proporție de IgM
B. O creștere globală a afinității anticorpilor
C. O producție de anticorpi mai tardivă
D. Concentrații mai mari de anticorpi circulanți
E. O creștere mai rapidă a nivelului de anticorpi
89. Limfocitul T citotoxic anti-virus:
A. Posedă un receptor pentru antigen (Ag)
B. Este restrâns cel mai frecvent de câtre antigenele de histocompatibilitate de
clasă II
C. Nu acționează decât în prezența anticorpilor de clasă IgG
D. Nu acționează decât în prezența anticorpilor de clasă IgM
E. Este o componentă a imunității naturale
90. Referitor la receptorul pentru autigenul limfocitelor T umane:
A. Este o imuinoglobulină de membrană
B. Diversitatea sa de recunoaștere rezultă din rearanjările a mai multor gene
C. Fluctuațiile joncționale nu joacă un rol în generația repertoriului
D. Genele sale sunt obiectul frecventelor mutații somatice
E. Expresia sa necesită expresia comună a complexului CD4
91. T limfbcitele aparținând clasei de diferențiere CD4Î
A. Sunt restrânse prin Ag de histocompatibilitate de clasă I
B. Sunt restrânse prin Ag de histocompatibilitate de clasă II
C. Intervin în reacțiile de imunitate prin mediere celulară producând limfokine
D. Sunt celule țintă preferențiale ale virusului HIV
E. Poartă markerul CD3
92. Molecula de membrană a limfocitelor T umane care este asociata receptorilor de
antigeni ai limfocitelor T umane aparținând diferitelor sub-populații funcționale este:
A. T3 (clasă de diferențiere 3 sau CD3)
B. T4 (clasă de diferențiere 4 sau CD4)
C T6 (clasă de diferențiere 1 sau CD1)
D. T8 (clasă de diferențiere 8 sau CD8)
E. TI 1 (clasă de diferențiere 2 sau CD2)
93. Receptorul de antigen al celulelor T:
A. Este imunoglobulina de membrană
B. Are determinanți clonotipici (idiotipici)
C. Este constituit din două lanțuri identice legate printr-o punte disulfur
D. Are două domenii constante și două domenii variabile
E. Recunoaște antigenele native în soluție
94. Indicați zona(le) T numite timodependente a organelor limfoide:
A. Aria paracorticală a ganglionilor limfatici
B. Corticala externă a ganglionilor limfatici
C. Manșonul limfoid periarterial a pulpei albe a splinei
D. Foliculi și zona marginală a pulpei albe a splinei
E. Medulara timusului
95. Dintre elementele următoare, care este(sunt) cel (e ) care este (sunt) utilizat(e )
pentru a pune în evidență activitatea limfocitelor T citotoxice specifice celulelor
țintă date?
A. Soluție titrată de complement
B. Celule ținta marcate cu crom 51
C. Limfocite citotoxice marcate cu crom 51
D. Macrofage
E. Microscop cu fluorescentă
96. Receptorul de antigeni a celulelor T:
A. Conține beta-2-microglobulină
B. Este asociat cu CD3 (T3)
C. Are regiuni variabile
D. Joacă un rol în activarea celulelor T
E. Recunoaște în același timp antigenul și un determinant HLA
97. Dobândirea restricției allogenice a limfocitelor T are loc în:
A. Măduvă
B. Ficat (la fetus)
C. Timus
D. Țesut limfoid digestiv
E. Splină
98. La omul adult, celulele stișă (steni) j
limfoide sunt situate în principal:
A. în timus
B. în măduva osoasă
C. în splină
D. în organelle îimfoide satelit ale tubului digestive
E. în ganglionii limfatici
99. Când o celulă umană este infectată de un virus, un limfocit T citotoxic ©
va putea distruge recunoscând Ia suprafața sa structurile următoare:
A. Un antigen de histocompatibilitate de clasă II
B. O proteină virală
C. Un antigen minor de histocompatibilitate
D. Un antigen de histocompatibilitate de clasă I
E. Nici una din structurile precedente
100. Care este sau care sunt populațiile celulare care joacă un rol în cursul reacției
de hipersensibilitate prin .mediere celulară ?
A. Macrofagele
B. Limfocitele B
C. Limfocitele T
D. Plasmocitele
E. Mastocitele
101. Hipersensibilitatea de contact necesită:
A. Anticorpi IgE
B. Anticorpi care fixează complementul
C. Complexe imune care fixează complementul
D. T limfocite sensibilizate
E. Anticorpi precipitând
102. într-o reacție de hipersensibilitate întârziată:
A. Limfokinele sunt specifice antigenului
B. Transferul nu este posibil prin anticorpi serici
C. Factorii C3a și C5a au un rol important
D. Testele cutanate cu citire în 20 de minute sunt pozitive
E. Infiltratul reacției cutanate este făcut din celule mononucleate
103. Reacția Jones-Mote este caracterizată prin:
A. Inducerea prin injectare intravenoasă de antigeni solubili
B. Inducerea prin injectări intradermice repetate de antigeni proteici
C. Aflux de bazofile în piele
D. Intensitate maximă în 24 de ore
E. Intervenția T limfocitelor specifice
104. Fenomenul de hipersensibilitate întârziată:
A. Nu poate fi indus decât de viruși
B. Implică în faza sa electoare intervenția macrofegelar activate
C. Este responsabil de reacția cutanată taberculinică '
D. Corespunde unei reacții inflamatorii prin; degranularea mastocitelor
E. Implică activarea sistemului complementului prin complexe imune
105. La im bolnav suspect de deficit imiinitar primitiv, stiidiiil liftunității «morale
presupune explorarea (rarile) uripătoare:
A. Intradermoreacție cu tuberculină
B. Dozaj de anticorpi după vaccinare cu anatoxîna tetanică
C. Dozaj de anticorpi după vaccinare cu vaccin antipoliomielitic per os
D. Dozaj de izohemaglutinine naturale în sistemul ABO
E. Reacție limfocitară mixtă
106. Dintre următoarele 5 genuri bacteriene care iaduceCindue) clinic (în clinică) o
stare de hipersensibilitate întârziată?
A. Serratia
B. Leptospira
C. Brucella
D. Neisseria
E. Mycobacterium
107. Imimodepresia favorizează implantarea sau majorează puterea patogenă a
parazitului(ților) următor (i);
A. Strongyloides stercoralis (a nghilula)
B. Toxoplasma gondii
C. Criptosporidies (sp.)
D. Pneumocystis carinii
E. Sarcoptes scabiei (scabia)
108. Din punct de vedere histologic, leziunile de hipersensibilitate întârziată sunt
caracterizate la 48 de ore printr-un in filtrat cu:
A. Celule mononucleate
B. Macrofage
C. Limfocite
D. Polinucleare eozinofile
E. Polinucleare neutrofile
109. Un bolnav imunodeprimat va fi trimis la izolare. Ce criteriu(ii) definește
(definesc) această izolare ?
A. Izolare protectoare
B. Izolare septică
C. Cameră în depresie
D. Cameră m supresie
E. Tot ceea ce se întoarce este steril și sub dublu ambalaj
110. Care din situațiile următoare corespunde unei reacții inflamatorii de
hipersesibilitate prin mediere celulara ?
A. Astm
B. Urticarie
C. Febra fânului
D. Reacție tuberculinică
E. Accident de transfuzie sangvină
111 O persoană atinsă de deficit imonitar combinat acută. Ce trebuie Scut în ceea ce
privește eventualele transfuzii ?
A. A nu se efectua transfuzii
B. A face transfuzie fără precauții anume
C. A face transfuzii de sânge deleucocitat (sau packed red blood ceils - PRBC)
D. A face transfuzii de sânge de aceeași grupă HLA clasa 1
E. A iradia sângele înainte de transfuzie
112. Referitor la hipersensibilitatea întârziată (tip IV) este exact că:
A. Ea necesită o reacție anticorp
B. Ea poate fi indusă prin injectarea de proteine amestecate cu adjuvantul
complet Freund
C. Ea poate fi consecința unei sensibilizări pe care cutanată
D. Ea necesită intervenția mediatorilor formați în mastocite
E. Ea presupune sinteza de mediatori prin limfocitele T activate (limfokine)
113. Fenomenal Koch este o manifestare:
A. De hipersensibilitate imediată
B. Auto-imună
C. De hipersensibilitate cu complexe imune
D. De hipersensibilitate întârziată
E. De imunitate prin mediere celulară
114. La ieșirea din timus, limfocitele T migrează în mod preferențial spre:
A. Zonele paracorticale ale ganglionilor limfatici
B. Măduva osoasă
C. Pulpa albă a splinei
D. Pulpa roșie a splinei
E. Centrii germinativi ai amigdalei palatine
115. Care factor produs de fagocitele mononucleate este în mod particular apt să
favorizeze intrarea în proliferare a anumitor subpopiilații de limfocite T?
A. Interleukina 1
B. Tumor necrosis factor (TNF)
C. Prostaglandina 12
D. Lizozom
E. Anion superoxid
116. Hormonii activi asupra maturizării limfocitelor T sunt sintetizați în mod
esențial de:
A. Suprarenală
B. Splină
C. Paratiroidă
D. Timus
E. Hipofiză
117. Răspunsul umoral de tip secundar la antigenele timo-depeiidente Î
A. Nu este specific antigenelor
B. Are un timp de latență mai lung decât răspunsul primar
C. Se traduce printr-o producție preponderentă de IgM
D. Este datorat unui fenomen de “memorie “
E. Nu necesită prezența de limfocite B
118. Aria timodependentă a ganglionului limfatic este :
A. Cortex extern
B. Paracortex
C. Cordoane medulare
D. Folicul Limfoid
E. Sinus medular
119. Receptorul pentru antigenul limfocitelor T este:
A. O imunoglobulină de suprafață
B. Un heterodimer asociat complexului CD3
C. O moleculă HLA
D. O fosfolipidă membranară
E. De natură necunoscută
120. Timectomia neonatalâ la șoarece antrenează:
A. O limfopenie sangvină
B. O depopulate a cortexului superficial al ganglionilor limfatici
C. Anomalii majore ale respingerii de grefe allogenice
D. Nici o anomalie a funcției anticorp
E. Anomalii majore ale răspunsului în cultură mixtă limfocitară
121. Dintre fragmentele de clivaj al constituenților complementului următor, o
activitate anafilatoxină este prezentă în:
A. C2b
B. C3a
C. C3b
D. C4b
E. C5a
122. Limfocitele T auxiliare sau helper:
A. Contribuie la diferențierea limfocitelor B în celule producătoare de anticorpi
B. Contribuie la activarea anumitor limfocite T în efectori citotoxici
C. Poartă cei mai frecvent antigene de membrane T3 (CD3) și T8 (CD8)
D. Sunt indispensabile în inducerea răspunsurilor hormonale timo- dependente
E. Secretă IL1
123. în timpul uni test de transformare limfoblastică prin tuberculină la un
subiect sensibilizat, proliferarea reflectă în mod esențial activarea:
A. Limfocitelor B
B. Majorității limfocitelor T
C. Unei mici subpopulații de limfocite T
D. De macrofage activate de către limfokine
E. De imunoblaști producători de anticorpi anti-tuberculină 124» Care
sunt celulele care conservă memoria imunologică specifică?
A. Macrofage
B. Mastocite
C. Polinucieare
D. Limfocite B
E. Limfocite T
125. Lirnfocitete care poartă markerul CD4:
A. Pot fi infectate cu virusul HIV
B. Au în general o funcție supresivă asupra răspunsului imunologic
C. Pot fi infectate cu virusul Epstein-Barr
D. Au o funcție auxiliară asupra răspunsului imun
E. își termină maturizarea în măduva osoasă
126. Dintre examenele următoare, care permitfo) explorarea limfocitelor T ?
A. Numărararea limfocitelor care au Ig membranare prin imunofluorescență
B. Studiul chimiotactismului
C. Numărararea limfocitelor care au antigenul CD3 (sau T3) prin
imunofluorescență
D. Intradermoreacție la tuberculină și la candidină
E. Test de citotoxicitate A.D.C.C. (dependentă de anticorpi).
127. Putem identifica limfocitele T în sângele uman prin:
A. Morfologie particulară după colorația Giemsa
B. Prezența de antigene HLA de clasă I la suprafața lor
C. Reactivitate cu un anticorp anti-CD2
D. Reactivitate cu un anticorp anti-CD3
E. Prezența de receptori, de membrană pentru Fc al IGG
128. Referitor la complexul major de hfetocompatibflitate al omului, este exact că:
A. Antigenele DR sunt prezente la membrana limfocitului B
B. Genele HLA sunt codominante
C. Diferitele gene ale sistemului HLA sunt transmise independent unele de altele
D. Lanțul ușor al antigenelor ce clasă II este beta-2-microglobulina
E. Antigenele de clasă H sunt esențiale în cooperarea între macrofag și
limfocitul T auxiliar (sau T helper)
Capitolul 19
TOLERANȚA LA SELF ȘI ĂUTOIMUNITATEA.

Una din proprietățile sistemului imun este capacitatea de recunoște și răspunde


față de antigenele străine, dar nu și față de antigenele seif. Acest fenomen este denumit
discriminarea self/non-self. Incapacitatea sistemului imun de a reacționa față de
structurile priprii poartă numele de toleranță la seif.

Figura 19.1. Mecanisme periferice de inducere a toleranței

Pierderea toleranței la seif conduce la reacții imune dirijate împotriva


antigenelor proprii, analoge. Aceste reacții sunt numite autoimunitate, iar bolile pe care
le produc, boli autoimune.
Figura 19.11. Inducerea toleranței T de către celulele dendritice
prezentatoare de antigen

Toleranța le seif reprezintă un proces dobândit activ în cadrul căruia limfocitele


self-reactive fie sunt împiedicate să devină funcționale, fie sunt reactivate după contactai
cu antigenele seif.
Toleranța la seif poate fi indusă în diferite stadii ale dezvoltării și activării
limfocitelor. Toleranța centrală reprezintă inducerea toleranței la nivelul organelor
limfoide generatoare (centrale), drept consecință a recunoașterii antigenelor seif de către
limfocitele self-reactive imature. Toleranța periferică este indusă la nivelul organelor
periferice prin contactai în anumite condiții particulare dintre limfocitele mature self-
reactive și antigenele seif.
în timpul maturării, toate limfocitele trec printr-un stadiu în care contactul cu
antigenul duce mai degrabă la toleranță decât la activare. Limfocitele imature sunt mai
sensibile la inducerea toleranței decât celulele mature.

hi cazul toleranței periferice, Imifocitele mature selrireactive pot fi tolerizate la


nivelul țesuturilor periferice, daca contactul cu antigenele seif are loc în condițiile care
îavorizeaza inducerea toleranței și nu activarea.

Figura 19.IH, Inducerea auto-imunității prin distrugerea mecanismelor


regulatoare

Mecanismele principale de tolerizare a clonelor de limfocite specifice pentru


antigene seif sunt deieție clonalâ și anergia clonală, ambele induse de legarea antigenelor
la receptorii specifici.
Toleranța centrala este consecința deleției, și ambele mecanisme contribuie la
inducerea toleranței periferice. Absența răspunsului limfocitelor față de antigene seif se
mai poate datora și inducerii celulelor T reglatoare, care inhibă activarea și exercitarea
funcțiilor efector ale limfocitelor mature self-reactive.
Autoimunitatea rezultă prin eșuarea sau ruperea mecanismelor responsabile de
menținerea toleranței la seif. Toți indivizii prezintă potențial pentru dezvoltarea bolilor
autoimune dată fiind generarea receptorilor pentru antigen prin rearanjări 340

geffl.ce c; antigene
Figura 19JV. Bolile auto-imune specifice organelor sau sistemice

Apariția autoimunității este împiedicată prin procesele de selecție care


blochează maturarea limfocitelor specifice pentru unele antigene seif și prin
mecanisme care inactivează limfocitele seif reactive care reușesc să se matureze.
Pierderea toleranței la seif poate surveni prin anomalii ale selecției sau reglării 341
La dezvoltarea autoimunității contribuie: anomalii imunologice ale celulelor
prezentatoare de antigen sau ale limfocitelor, fondul genetic predispozant la
autoimunitate, sexul, injuriile tisulare și infecțiile microbiene.
Bolile autoimune sunt sistemice sau organ-specifice și pot fi determinate de
diferite tipuri de antigene sau de diferite anomalii imunologice. Distracțiile jsulare din
diferite boli autoimune au diverse mecanisme efector: autoanticorpii circulanți,
complexele imune și limfocitele T autoreactive.

19.1. Noțiuni despre toleranță și airtoimiinitate - Teste grilă

1. Inducerea toleranței se observă:


A. La doze puternice de tolerogen
B. La doze slabe de tolerogen
C. Cu antigene agregate
D. Mai ușor la animalul nou-născut
E. Cu antigene în emulsie într~un adjuvant Freund
2. Studiul toleranței în funcție de doza de tolerogen și de timp arată că:
A. Toleranța Ia doză puternica este mediată în mod exclusiv de celulele T
B. Toleranța la doză slabă este mediată de celulele T și celulele B
C. Toleranța celulelor B este mai durabilă decât cea a celulelor T
D. Toleranța celulelor B este mai precoce decât cea a celulelor T
E. Nici un răspuns nu este exact
3. Toleranța iiminitară este un fenomen :
A. Activ
B. A cărui dobândire este definitivă
C. Care necesită un contact prealabil cu antigenul
D. Transferabil prin ser
E. Specific
4. Starea de toleranță la o substanță X poate fi indusă:
A. Mai ușor la anumalul tânăr decât la adult
B. Prin administrarea de X în aerosol mai degrabă decât pe cale digestivă
C. Prin administrare prealabilă lui X de substanțe imunosupresive
D. Prin administrare de X în doze masive
E. La un animal și transmisă la un altul de aceeași specie prin T limfocite
5. Autoanticorpi serici anti-piele se regăsesc deseori în cursul:
A. Zona zoster
B. Pemfigoidei buloase
C. Eritemului polimorf bulos
D. Pemfigusului vulgar
E. Porfîriei cutanate tardive
6. Factorul autoimun intervine în fîziopatologia:
A. Bolii Basedow
B. Adenomului tiroidian toxic
C. Tiroiditei subacute tip a lui De Quervain
D. Tiroiditei cronice Hashimoto
E. Epiteliomului tiroidian papilar
7. Testul Coombs indirect:
A. Utilizează un reactiv anti-imunoglobulină umană
B. Se practică pe serul sângelui de testat
C. Este esențial pentru diagnosticul anemiilor hemolitice autoimune
D. Este esențial pentru diagnosticul bolilor hemolitice neonatale
E. Detectează anticorpi
8. Incidența pozitivității pentru anticorpii antinucleari aHti-tiroglobuIina fi aiiti-stomac
în serurile normale în funcție de vârsta;
A. Este sensibil diferită în funcție de sex
B. Arată ca vârsta este o noțiune capitală în interpretarea unui studiu de auto-
anticorpi
C. Arată că prezența de auto-anticorpi poate fi lipsită de semnificație
patologică
D. Se explică la subiecții tineri printr-un deficit funcțional (întârziere de
maturizare) de celule T supresoare
E. Subliniază importanța cunoașterii titrului acestor auto-anticorpi
9. Testul Coombs direct este o metodă:
A. De hemaglutinare
B. Dozajul de anticorpi anti-eritrocitari prezenți în ser
C. Radio-imunologică
D. De imunoprecipitare
E. De a pune în evidență auto-anticorpi fixați pe eritrocite
10. Dintre următoarele propoziții referitoare la testul Coombs direct, care este (sunt)
exactă(e) ?
A. Poate detecta prezența de complement fixat pe hematii
B. Detecteazăprezența de anticorpi anti-hematii în plasmă
C. Necesită utilizarea de antiglobuline fluorescente
D. Permite detectarea factorului reumatoid
E. Depistează acoperirea in-vitro a hematiilor cu un anticorp neaglutinant
11. Dintre următoarele exemple patologice, indicați care este (sunt) cel (cele) care
datorat(e) prezenței de complexe imune ?
A. Boala serului
B. Eczema atopică a sugarului
C. Boala plămânului de fermier
D. Pneumonie cu pneumococi
E. Diabet insulinopriv
12. Testul Coombs direct este utilizat pentru a detecta:
A. Anticorpii anti-ADN prin precipitare în mediu lichid
B. Factorii reumatoizi prin hemaglutinare pasivă
C. Factorii reumatoizi prin aglutinare de particule de latex sensibilizate
D. Autoanticorpi fixați pe hematiile subiectului
E. Autoanticorpi anti-hematii prezenți în serul subiectului
13. Efectul patogen al compexelor imune:
A. Este întotdeauna datorat complexelor formate în circulație
B. Explică interesul major al dozajului de complexe immune circulante în
imunopatologie
C. Este un mecanism important în glomerulonefritele topice
D. Este un mecanism important al anemiilorhemolitice ale lupusului
E. Nu se observă cu imunoglobuline mdnbclbnale
14. Testai Coorobs direct permite punerea în evidență as
A. Anticorpilor anti-eritrocitari liberi în ser
B. Unui antigen eritrocitar liber în ser
C. Anticorpilor fixați in vivo pe hematiile bolnavului
D. Anticorpilor fixați in vitro pe hematiile bolnavului
E. Anticorpilor anti-imunoglobuline
15. Laopt zile după o injectare de ser antitetanic de origine animală, un rănit
prezintă febră, artralgie și iirticarie. Care este cauza acestor manifestări ?
A. Hipersensibilitate cu mediere celulară
B. Boala serică
C. Fenomen Arthus
D. Hipersensibilitate la IgE
E. Formarea de complexe imune
16. Reactiv(i) comun(i) pentru testul Coombs indirect și pentru cercetarea
autoanticorpi anti-țesut prin imunofluorescență indirectă:
A. Fluorocrom
B. Geioză sau agaroză
C. Serul bolnavului
D. Masă congelată de țesut
E. Antiser anti-imunoglobuline umane
17. Care este timpul de apariție a unei boli serice acute, după o injectare de
proteine străine Ia un subiect nesensibilizat la aceasta ?
A. Mai puțin de o oră
B. Aproximativ 24 de ore
C. Intre 48 și 72 de ore
D. Douăsprezece zile
E. Una-douăluni
18. Descoperirea unui test Coombs direct pozitiv nu este o coincidență în cursul:
A. Microsferocitozei ereditare
B. Drepanocitozei
C. Tratamentului cu alfa metil dopa
D. Leucemiei limfoide cronice
E. Talasemiei
19. Boala serică experimentală:
A. Se vindecă de obicei în mod spontan
B. Protejează împotriva unei recidive în cursul reinjectării aceluiași
antigen
C. Se însoțește de o hipocomplementemie de consum
D. Are leziuni acute care sunt de fapt mediate de către limfocitele T
activate
E. Nu are echivalent cunoscut în patologia umană
20. Anticorpii respon
A. Pot fi ai clasei IgE
B. Sunt activi când sunt în mare c ..tu < ■'A - ~
C. Fixează coniplenientul
D. Acționează fixaândmse pe polinuciearele eozinofile
E. Acționează fixaândume pe polinuciearele bazofile
21. Toleranța:
A. Nu vizează, decât imunitatea umorală
B. Este specifică unui antigen
C. Este indusă de un contact cu antigenul
D. Este mai greu indusă la nou-născut decât la adult
E. Nu este un fenomen fiziologic

19»2. Rezultate teste grilă - .Noțiuni despre toleranță și autoimunitate


ABD A BD 9 AE 13 (L- 17 D NE BC
E 5' AD Ai AE •oii c NA CD
3 ACE t ACDE de AC toisî BE • 19 AC
A ACDE 8 ABCE 11 D Aii CE 20 C
21
•: • I : -•
JCMA-'M-'l.t' bi li';/.. _

Asistniiiv Jr. Augustin IERIMA Universitatea „Dunărea de Jos” Faci

Stările de hipersensibilitate sunt reacții terțiare, consecutive reacțiilor Ag- Ac


in vivo. Ele sunt o consecință a faptului că procesul de imunizare după contactul
primar cu antigenuU și generarea efectorilor imuhitari (anticorpi și limfocite
efectoare) nu conferă totdeauna o stare favorabilă, de rezistență a organismului,
Contactul primar cu antigeriul creează, uneori, o stare de sensibilizare fața de
antigenul respectiv. Sensibilizarea este o stare fiziologică dăunătoare organismului și
se manifestă, în special după contactul organismului cu antigerie proteice (din bu, din
ser), cu antigenele din polen și mai rar după, contactul cu antigenele corpusculare
(hematii de berbec). La contactul secundar cu antigenul sensibilizării, organismul
răspunde prin stările patologice de hipersensibilitate.
Stările de hipersensibilitate sunt consecința unui răspuns de intensitate prea
mare sau a unui răspuns imun neadecvat, care stă la originea leziunilor tisulare.
Echivalentul termenului de hipersensibilitate, folosit în mod curent, este cel de
alergie (allos, ergon = altă energie).
Termenul de alergie a fost introdus de von Pirquet (1906) și semnifică o
reacție imunitară care se exprimă cu energie diferită de cea normală, după expunerea
secundară la un antigen. Ambele denumiri se referă la o reactivitate imunitară de
intensitate anormal crescută, față de un antigen. In sens științific, noțiunea de alergie
include toate manifestările care decurg din reactivitatea imunitară, cu o altă energie
decât cea fiziologică: reacțiile hiperergice, hipoergice și anergice.
în mod curent, alergia se definește ca o stare de hipersensibilitate, ce rezultă
din expunerea la un alergen și se distinge prin supraproducția componentelor
imunitare.
Reacțiile de hipersensibilitate reprezintă răspunsuri imune exagerate sau
inadecvate, care pot duce uneori la inflamație și distracții tisulare.
După mecanismul patogen principal există 4 tipuri de reacții de
hipersensibilitate.
Figura 2tkL Tipul I: reacție imediată

Hipersensibilitatea de tip I (imediata sau anafilactică): declanșată de


antigene din mediu (polen , praf) și mediată de IgE. Se caracterizează printr-o
reacție alergică apărută imediat după contactul cu antigenul (alergen). Termenul
de alergie semnifică reactivitatea modificată a organismului gazdă la contactul
ulterior cu același antigen.

Exemple:
> Reacții la alergene inhalate
❖ Rinita și conjunctivita alergică (febra fânului): indusă de activarea
mastocitelor din submucoasa epiteliului nazal.
❖ Astmul bronșic:
Extrinsec: (asociat cu atopia = predispoziția genetică pentru sinteza unor
nivele crescute de IgE specifică pentru alergeni din mediul extern)
Intrinsec (non atopic)
Ocupațional
> Reacții la alergene alimentare
> Reacții determinate de administrarea alergenului pe cale sistemică (șocul
anafilactic)
> Reacții determinate de administrarea locală la nivelul pielii a unor mici
cantități de alergen

Desensibilizarea reprezintă o metodă de tratament, care presupune admini-


strarea repetată și controlată de doze mici de antigen. Este indusă treptat o deviere a
răspunsului imun de la unul dominat de celulele TH2 la unul dominat de limfocitele
TH1; celulele TH1 ar induce producerea mai ales de IgA și IgG specifice pentru alergen,
cu rolul de a reduce interacțiunea alergenului cu IgE.
Figura 20.III. Tipul II. Reacția anticorpilor citotoxici

Hipersensibilitatea de tip II (hipersensibilitate citotoxkă mediata ele


anticorpi): declanșată de antigene de pe suprafața celulelor sau din matricea
extracelulară; reacția cu anticorpii generați duce la liza celulelor.
Exemple:
> Reacții față de eritrocite (apar în cazul transfuziilor de sânge incompatibil, bolii
hemolitice a noului-născut și anemiilor hemolitice)
> Reacții față de neutrofile și limfocite (anticorpii față de neutrofile și limfocite au
fost evidențiați în lupusul eritematos sistemic)
> Reacții țața ae trombocite (autoaiiticorpii îațâ de plachete suni prezenji frecvent jfr cazurile
cu purpwa tombocitopenica idiopatica și duc la distrugerea accelerata a trombocitelor de
către macrofagele splenice)
> Reacții fața de antigene tisulare (cuprind: sindromul Goodpasture, miastenia gravis. boala
Graves și pemfigusul)

Hiperseiisibiiitatea de tip III (mediată priit complexe apare în cazul în care


complexele imune sunt formate în exces, fie nu sunt adecvat îndepărtate din circulație;
antigenele inductoare sunt solubile.
Exemple: reacția Arthus, reacții de tip Arthus intrapulmonare la antigene
extrinsece inhalate, boala serului, lupus eritematos sistemic.

Eliminarea complexelor imune fi hipersensibilitatea prin complexe imune


1. Eliminarea fiziologica a compteielor imune
Legătură unui anticorp cu antigenul său duce la formarea unui complex imun,
fenomen fiziologic aproape constant în toate infecțiile și care nu antrenează întotdeauna
fenomenul de hipersensibilitate.
Propietatea de a fagocita complexe imune circulante o dețin două tipuri de celule:
neutrofilele și monpcitele/macrofagele. Aceste celule au receptori pentru fragmentul Fc al
imunoglobulinelor și pentru complement în special C3b și fifrbi. La om și la primate
globulele roșii posedă CRlcare leagă C3b. Numărul receptorilor este de ordinul a
5000/hematie și inferior celui de pe polinucleafele și monocitele sangvine. Eritrocitele
fiind majoritare au un rol fundamental în transportul complexelor imune având fixat
complementul pe care le cedează apoi celulelor Kupffer din ficat. în țesuturi, complexele
imune sunt fagocitate de macrofagele rezidente.

2. Fenomene experimentale de hipersensibilitate prin complexe imune


Istoric
Reacția Arthus a fos descrisă în 1903 de Maurice Arthus și Nicholas Breton după
injectarea subcutanată de ser de cal la un iepure hiperimunizat. Leziunile sunt maxime după
aproximativ 6 ore. Boala serică acută descrisă în 1911 de Von Pirquet, a fost din nou studiată
în ani 1960, descriindu-se 10 modele de glomerulonefrite experimentale (stadiile lui Dixon).
Deoarece complexele imune circulante se depozitează în țesuturi, apare conceptul de antigen in
sita. După ce complexul imun se formează, în locul respectiv se inițiază, o cascadă de
evenimente: activarea complementului, factorilor anafilactoizi chimoitactici (C3A și C5A);
afluxu de neutrofile care produc leziuni prin enzimele lizozomale și fluxul de trombocite cu
generarea fenomenelor de tromboză.
Fenomenul Arthus
Fenomenul Arthus este un fenomen de hipersensibilitate datorat complexelor
imune, ca o reacție locală fețâ de antîgenele exogene și'cu apariția semitardivă a
manifestărilor la 6 ore după introducerea antigenului. Acest interval îl deosebește de
hipersensibilitatea imediată, aparntă la câteva minute după contactul cu antigemil, și de
hipersensibilitatea, tardivă, care nu apare decât 36-48 ore mai târziu.
: • Fenomenul a fost observat la iepure, cobai, șoarece și la alte multe animale dar și

Ia om Experimentul a fost efectuat pe iepure prin injectarea de antigen netoxic (ca


albumina) de la altă specie, asociat cu un adjuvant imun. După unele rapeluri necesare
uneori pentru obținerea unor anticorpi circulanți IgG precipitanți, reacția Arthus poate fi
obținută prin injectarea subcutanată a antigenului. Manifestările apar după 2 ore,atingând
maxim la 6 ore și dispar după 24-48 ore. Ele constau în edem, eritem indurat, peteșii și
uneori purpură necrotică sau chiar necroză. Leziunile de la locul injectării antigenului
duc la fixarea de IgG și C3b cu sediul perivascular sau în peretele vascular. Etapele
succesive ale acestei reacții sunt următoarele:
• Fixarea anticorpilor IgG precipitanți (IgG puțin glicozate formează mai ușor
complexe insolubile decât IgM) cu antigenele injectate care difuzează. Localizarea
complexelor se face adesea în peretele vascular;
• Fixarea complementului pe calea clasică, în prezența C3b, pe complexele
imune, pusă în evidență pe fragmentele de leziuni prin imunofluorescență indirectă cu
antiglobuline marcate cu fluorocrom anti-(lgG) și anticomplement 9C3b). Fixarea
complementului eliberează fragmentele C4a,C3a și C5a;
« Creșterea permeabilității vasculare a chimiotactismuliii a fluxului de
neutrofile și plachete.
Toate aceste fenomene depind de fragmentele de complement enumerate
mai sus. Acest fapt este demonstrat de dispariția seninelor clinice la animalul fără
complement sau la animalul cu deficit congenital de complement. Fragmentele C3a
și C5a permit degranularea bazofilelor locale și cresc permeabilitatea vasculară.
Neutrofilele, bazofilele, plachetele și mai târziu limfocitele B migrează la locul de
injectare;
• Leziuni datorate neutrofllelor și plachetelor.
Eritemul și indurația depind în mare parte de eliberarea enzimelor
lizozomale granulocitare în timp ce tromboza și necroza depind de intervenția
plachetelor. Depleția neutrofllelor este urmată de un edem moderat fără infiltrații și
fără necroză cu toate că imunoflurescența evidențiază prezența depozitelor de
antigene anticorpi și complement în peretele vascular.
Faptul că reacția Arthus este fenomen umoral este dovedit de apariția
reacției Arthus pasive la animalul neimunizat prin injectarea intravenoasă de ser
provenit de la un animal imunizat. în reacția Arthus inversă, fenomenul este obținut
prin injectarea intravenoasă de antigen după injectarea subcutanată de anticorpi.
Boala serului
■ ploaia-serttliy acuta» înaintea^ erei - antibioticelor unele- boli infectioase c*« i
i^ecip epp ^far -ant- ™ ;/ r 53.* uje /cni.v ^<în iiyectateâ^e:ser-
ie val hîocrimur »n< u. I911 'Am r-itr,^ <x inplr Vuk u-x if1 boala serului (febră,
artalgii, vasculita cutanată) survenită la unii bolnavi după 8-12 'Jf de la prima injecție.
Injectarea cb ser de od ’apa.irvâir^t se» iai wCr i ir prezent decât în caz de mușcătura
de șarpe și în doze mult mai mici. ■■ v Avvxv » Fiziopatologia bolii serice nu a fost bine
stabilită decât prin experimentul pe animal realizat în jurul anului 1960 de către Dixon,
cel care a susținut teoria bolilorprin complexe imune circulante secundare depozitate în
țesuturi. Injectarea unică pe cale intravenoasă a unei substanțe netoxice ca
serumalbumina bovină (bovine serum albumin-BSA) în cantitate mare la animalul
neimunizat (iepure) este urmată de apariția bolii serice acute cu 3 faze schematizate:
• Faza anterioară imunizării : dureazaă 5-8 zile. BSA marcat radioactiv în
sângele circulant, scade inițial brutal prin difuziune în spațiile extravasculare apoi după
24 de ore , lent corespunzător propriului catabolism.
• Faza complexelor imune: este cuprinsă între zilele 5-8 și corespunde
prezenței concomitente de BSA și a anticorpilor anti-BSA. Este boală serică cu
glomerulonefrită. în jurul zilei a 5-a, concetrația sangvină de BSA scade rapid. Anticorpii
anti-BSA liberi nu sunt 'decelabili decât după dispariția BSA liber. Detectarea
complexelor imune corespunde acestei perioade, ca și scăderea complementului seric.
Manifestările patologice nu sunt datorate anticorpilor anti- BSA liberi și nici complexelor
imune circulante. Din contră, imunofluorescența directă pe un fragment de biopsie renală
la animal arată depozite granulate de IgG și complement la nivelul epiteliului membranei
bazale glomerurale. Ca și în reacția Arthus, leziunile sunt datorate acțiunii
complementului, care este urmată de un aflux de neutrofile. La animalul fără
complement apare o simplă albuminurie fără glomerulonefrită extramembranară.
® Faza de restituțio ad integram: în care nu mai există antigen liber sau
conjugat decelabil. Singurii crescuți sunt anticorpii anti-BSA. Manifestările clinice și în
special glomerulonefrită, regresează rapid.
b) Boala serică cronică. O afecțiune cronică, dificil de reprodus la animal.
Totuși administrarea repetată a antigenului (din 2 în 2 zile), permite producerea unei
glomerulonefrite cronice extramembranare proliferante, dacă se menține un ușor exces de
antigen.
Glomerulonefrită la șoarece NZB/NZW
Bielschowsky (1959) a obținut o sușă de șoareci numiți NZB (New Zealand Black). în
afară de culoarea blănii, șoarecii dezvoltă spontan anemie hemolitică autoimună în luna
4-6 de viață, mai frecvent la femele decât la masculi. în unele cazuri poate apare tardiv
un limfom B. încrucișarea acestei sușe cu șoareci NZW (New Zealand White), care nu
dezvoltă spontan boală autoimună, este urmată de hibrizi NZB/NZW (B/W), predispuși
foarte frecvent la lupus cu gomerulonefrită cronică mortală. în patogenia acestei
glomerulonefrite sunt implicate complexele
Figura 20.V.
Figura 20.
VI.
A CJtHiipiexe iiiiniw elrealairte, noțiunea de antigen in iltn san antigea plantat
Om 1960 pana în 198(1 diverge modele experimentale au încercat sa explice
conceptul de boala prin complexe imune circulante,

Antigenul in situ
1
bij _ V _J . x 1 CU
dU < ' <1 y»! 1 > ,.’O i ! , x > 4> M ’ • , i‘

antimembrană glomerulară. La nivelul membranei bazale se fixează liniar anticorpii


și complementul. Interesul maior pentru studiul glomerulonefritei experimentale
autoimune este că această afecțiune are un echivalent în patologia umană. Sindormul
Goodpasture este caracterizat prin manifestări renale (hematurie și
glomerulonefitită) și pulmonare (hemoptizie) din cauza unui autoantigen la nivelul
membranei glomerulare și alveolare. Caracterul liniar al depozitelor permite
diferențierea glomenmefritelor autoimune cu depozite granulate de imunoglobuline și
complement. Acest caracter a fost totuși contrazis de glomerulonefrita Heymaim care
se manifestă ca o glomerulonefrita autoimună cu antigen repartizat neuniform la
nivelul celulelor epiteliale glomerulare. Acest antigen este comun cu cel de la nivelul
marginii în perie a tubului proximal.

AntigeiMil plantat
Afinitatea unui antigen pentru o structură particulară a organismului duce la
o afectare preferențială a unui anumit organ în caz de imunizare față de acel antigen.
în boala serică și glomerulonefrită la șoareci B/W s -a obiectivat fixarea pe membrana
bazală glomerulară a albuminei bovine respectiv a acidului dezoxiribonucleic.
In același mod, diverse antigene microbiene, substanțe chimice sau
medicamentoase se pot fixa pe -unele structuri ale organismului și pot activa un răspuns
imun caracterizat prin stimularea fagocitozei și uneori liza celulei purtătoare printr-o
hipersensibilizare prin complexe imune formate local.

Complexe imune intratisulare


întâlnirea antigenului cu anticorpii se poate produce la nivelul țesutului ca în
reacția Arthus.

Hipersensibilitatea de tip IV (hipersensibilitate de tip întârziat) este mediată de


limfocitele TH1 și T CD8+ citotoxice. Există 3 tipuri de HS IV:
1. HS de contact', se caracterizează prin apariția unei reacții eczematoase la locul
de contact cu un antigen (alergen):
2. HS la tuberculină:
3. HS granulomatoasă: este determinată de persistența în interiorul macrofagelor a
unor microorganisme intracelulare sau a altor particule pe care celula este
incapabilă să le distrugă.
Primele trei tipuri de hipersensibilitate sunt mc hipersensibilitatea de tip IV este
mediali celular (de ca niacrofage). Reacțiile de hipersensibilitate simt declanșate de ;
diferă de la individ Ia individ.

Figura 20. VII. Tipul IV: reacție întârziată

Tipul
hipersensibilității Mecanisme imune patologice Mecanisme patogeince
Tipul I Anticorpi IgE Mastocitele și mediatorii lor
(hipersensibilitatea (amine vasoactive, mediatori
imediată) lipidici, citokine)
Tipul II Anticorpi IgM, IgG față Activarea complementului,
(hipersensibilitatea deantigene tisulare sau de pe recrutarea și activarea leucociîelor
mediată de anticorpi) suprafețele celulare (neutroffle), macrofagelor,
anomalii funcționale ale
receptorului
Tipul III Complexe imune ale Activarea complementului,
(hipersensi bi litatea antigenelor circulante cu IgM recrutarea și activarea leucociîelor
mediată prin complexe sau IgG
imune)
Tipul IV 1. Celulele T C.D4 (reacții de 1. macrofagele activate, citokinele
(hipersensibilitatea hipersensibilitate întârziată) 2. Liza celulelor țintă
mediată de celule T) 2. Limfocitele T CD8
citotoxice (citoliza mediată de
celule T)

20X Aspecte particulare Ale imunității

20,LL Imunitatea gestafională

20. L1.1. Sarcina fiziologică


Semiallogrefa fetală este singurul țesut non-self, pe care organismul, în cazul în
speță cel matern, în tolerează, în Ioc de a-l respinge, sfidând oarecum legile imunogeneticii.
Tolerarea fătului se datorează unui complex de factori, capabili să asigure
ocrotirea produsului de concepție împotriva tendinței de respingere a sa de ătre sistemul
imun al gravidei. Acești factori pot fi astfel sintetizați:
> Factori fetali
Exprimarea diferențiată a unor antigene fetale de histocompatibilitate: Pe
suprafața celulelor fetale se exprimă antigenele HLA. Aceste antigene, au în
cazul fătului heterozigot, un caracter allogen, ele nu sunt recunoscute ca non-self
de către limfocitele materne, deoarece nu are loc exprimarea concomitentă a
antigenelor din clasa I și a II-a pe aceeași fetală.
❖ Sinteza antigenelor oncocefale'. unele antigene oncocefale secretate și exprimate
de celulele fătului, exercită efecte imunologice, care contribuie la tolerarea
produsul de concepție.
❖ Imunosupresia specificăs mediată celular, datorită numărului redus de limfocite
la femeia gestantă, față de allaoantigenele fetale și unor mecanisme de
imunoprotecție per se ale fătului limfocitele materne nu-și
validează
contra-grefa”
> Sinteza de hormoni fatali Imunosupresivi: chiar la titruri mici, unii produși
hormonali de origine fetală, sintetizați în cursul gravidității fiziologice,
modulează în sensul temperării sale reacția imuni virtuala rnama-fat
> Factori placentari
❖ Componenta fetală a placentei (trofoblastul): trofoblastul prezintă unele
particularități marfologice și funcționale, care îi conferă proprietatea de
ecran protector față de linrfocitele materne, în relație cu antigenele fetale:
lipsa antigenicității țesutului trofoblastic; mascarea antigenelor fetale ia
nivelul trofoblastului; sinteza de factori imunosupresivi nespecifici de
origine trofoblastică.
❖ Componenta placentară de proveniență maternă (decidua): celulele deciduale
sunt puternic imunoreactive, în timpul sarcinii normate ele nu reacționează
cu alloantigeneie fetale, datorită intervenției unor factori imunosupresivi
solubili, de sorginte deciduală și a implicării celulelor limfoide sau
macrofagice supresoare, la nivelul liniei utero-deciduale.
> Factori uterini: uterul contribuie la ocrotirea fătului din punct de vedere imun,
atât ca barieră mecanică, cat și prin blocarea parțială a ramurii eferente a
imunității materne de către unele elemente structurale ale peretelui uterin.
>■ Factori materni:
❖ Factori umorali: în sarcina fiziologică organismul matern sintetizează atât
factori blocanți, care împiedică recunoașterea alloantigenelor fetale de ătre
limfocitele mamei, cât și alți factori solubili imunosupresivi.
❖ Factori celulari: ia nivelul placentei, vasele materne conțin un număr ridicat de
limfocite sau celule APC supresoare, care constituie o adevărată “manta” de
protecție împotriva “agresiunii” limfocitelor materne CD4+ Thl, ca și CD8+
citolitice, față de alloantigeneie produsului de concepție; reducerea intensității
citotoxicității naturale, prin celulele NK. în cursul gestației fiziologice.

20.1.1.2. Sarcina patologică


> Incompatibilitatea Rh. la a doua sau a treia sarcină a unei femei Rh negative, cu făt Rh
pozitiv, se poate declanșa conflictul imun mamă-făt, prin anticorpi anti-Rh, orintați către
antigenele Rh de pe eritrocitele fetale, prin mecanismul hipersensibilității immediate de
tip II.
> înfertilitatea autoiinună: din cauza unor autoanticorpi anti-spermatozoici de origine
feminină sau a unor mecanisme imun-celulare anti-antigene spermale, declanșate la
unele femei, intolerante la sperma anumitor parteneri, cât și a intervenției
autoanticorpilor feminini anti-zona pellucida din ovar, procesul fecundării poate fi
compromis.
> Disgravidiile tardive: în stările cu hipertensiune de sarcină, cu aspecte clinice de
gravitate medie, mai ales în pre-eclampsie și în eclampsie, la baza procesului
imunopatologic sta o alterare a mecanismelor tolerării rimri, *•
declanșarea unei reacții de respingere de tip “grefi contra 'to o -ri celulele limfoide
ale organismului fătului reacționează fața de HLA ale mamei.

2(21,2. Relații imuno-neurmendocrine

20.1.2.1. Aspecte fundamentale


> Relația dintre unii hormoni și neuro-peptider hormonii, hipofizari (prolactina -PL,
hormonul somatotrop- HS) intervin în diferite moduri în imunitate:
❖ Limfocitele periferice și cele din ganglionii limfatici pot secreta PL, iar
receptorii pentru PL se găsesc situați pe suprafața celulelor APC și a altor
limfocite decât cele secretante, aflate în țesuturile limfoide. Este posibilă o
relație cauză-efect între activarea limfocitelor T și concentrația receptorilor
pentru PL, fiind posibilă blocarea activării celulelor T prin antagonist! ai
receptorilor pentru PL.
Celulele epiteliale timice umane secretă HS, iar receptorii lor sunt exprimați de
subseturile limfocitare CD4+ și CD8+.
❖ Are loc un circuit autocrinian, care implică hormonul insulinotrop (HIT),
intratimic, care are acțiune modulatoare asupra maturării timocitare și este
capabil să stimuleze proliferarea limfocitelor B din măduva osoasă hematogenă.
❖ Rolul neuropeptidelor în controlul imunomodulator fiziologic a fost atestat
indubitabil.
> Secreția de citokine și exprimarea unor receptori pentru citokine pe neuroni și pe
celulele glandelor endocrine:
❖ A fost demonstată capacitatea de a secreta IL-1 și de a exprima receptorul pentru
IL-1, în cazul neuronilor și a unor celule endocrine.
❖ IL-2 și IL-6 activează proliferarea celulelor hipofizare, implicit secreția de
hormon somatotrop, ACTH și prolactina. în cazul IL-2 acest efect se exercită și
la nivelul celulelor neuro-secretorii din hipotalamus, responsabile de sinteza
factorului de eliberare a corticotropinei.
❖ Reglarea diferențierii și maturării neuronale se găsește sub controlul unor
citokine: IL-5, IL-7, IL-9, TGF-p.
> Rolul hormonilor steroizi în iimino-modiilare: hormonii steroizi intervin în reglarea
proliferării limfocitelor B, în timpul vieții intrauterine, în sens inhibitor.

20.1.2.2. Intervenția relațiilor imuno-neuro-endocrine în patologie.


> Boli autoimune: în lupusul eritematos diseminat, s-a arătat că fenomele legate de
autoagresiune, prin paleta largă de autoanticorpi sistemici, cu “ținte” zonale foarte largi,
sunt direct corelabile cu titrul de prolactina din umori, și a fost sugerată intervenția unei
dereglări a relațiilor fiziologice dintre IL-1 și neuropeptide în imunopatogeneza
afecțiunii.

> Infecții: în schistosomiază, celulele granulomiilui i ■ ... '


unele neuropeptide. Astfel, macrofagele produc somatostatina 1~14, iar
eozinofflele substanța P și peptidui intestinal vasoactiv. Celulele limfoide CD4"
răspund prin activare acestor celule.
Somatostatina și substanța P exercită și un control ai producției de interferon
de către celulele CD4+ Thi, contribuind, la secreția patologică în exces, de către
limfocitele B, a imunoglobu linelor IgG2, în unele infecții bacteriene sau virale cu
evolirtioe severă.
Formele adulte ale unor helminți patogeni (Schistosoma mansoni) produc
peptide, capabile să interfereze cu efectele neuropeptidice asupra celulelor imunitare,
ceea ce favorizează menținerea unui status imiinosupresiv al bolnavului.

20.2. Reacția imună imediată

Reacția imună imediată corespunde unei reacții inflamatorii instalate rapid- în mai
puțin de 15 minute după un nou contact cu un antigen la care organismul este sensibilizat.
în aceată reacție intervin celulele (mastocite, bazoffle) acoperite de reagine (în principal
IgE) care eliberează mediatorii chimici (histamina fiind cea mai importantă).
Acest fenomen fiziologic a fost' descoperit în urma unor accidente experimentale
severe și a fost denumit hipersensibilitate imediată. Richet și Portier (1902), au încercat sa
imunizeze un câine împotriva actionocongestinei, toxină a actinelor (anemone de mare).
Trei săptămâni mai târziu la câteva minute după reinjectarea intravenoasă a toxinei, câinele
a murit prin soc anafilactic, caracterizat prin alterarea stării generale, prurit generalizat,
dispnee, tahicardie, prăbușirea presiunii arteriale, hipoternie, convulsii și în final comă
terminală.
Referirea la hipersensibilitatea imediată utilizează trei termeni diferiți:
->analfîlaxia: cuvânt creat de Richet și Portier, provenit din grecescul ana = contra
și phylaxis = protecție. Termenul definește o stare opusă profilaxiei date de un vaccin, o
sensibilizare a organismului față de o substanță străină, dezvoltată după imunizare, ca
manifestare a efectului nociv al imunității.
alergia: cuvânt provenit din grecescul allos = alt și ergon ~ reacție, termenul
inițial utilizat de către Von Pirquet(1902) pentru a defini imodificarea reactivității, unui
antigen la reintroducerea sa, după o imunizare prealabilă. La 48- 72 de ore după vaccinarea
BCG, s-a observat apariția unui infiltrat și a unui eritm in jurul locului de inoculare a
tuberculinei.
FHtopia: cuvânt provenit din grecescul atopia - străinătate termenul a fost utilizat
pentru prima data de către Coca si Cooke (1923) pentru a defini manifestările imediate
respiratorii sau digestive apărute pe un teren constituțional sau ereditar particular. în
această categorie sunt cuprinse: coriza spasmodică, astmul bronșic, eczema constituțională,
urticaria și alergiile digestive. Terenul atopic a început să fie cunoscut prin identificarea
genelor candidate, indicate la sfârșitul capitolului.

In studiul hipersensibilității imediate s-au făcut si se mai foc si in: prezent


descoperiri importante prezentate mai jos:
1902 Richet si Portier - Prima descoperire a hipersensibilității imediate prin șocul
analfilactic după injectarea unei toxine de actine (anemone- de mare) la câine 1904 Smith -
Șocul poate fi produs prin ser de cal, dovedind independența accidentului de natură toxică a
alergenutoi
1907 Richet - Hipersensibilitatea imediată este transferabilă prin ser
1911 Dale si Laidlaw - Histamina (extract de corn de secară) reproduce moanifestarile
clinice ale hipersensibilității imediate
1921 Schultz și Dale - Anticorpii sunt responsabili de hipersensibilitatea imediată
1922 Prausnitz și Kîistner - Anticorpii se fixează pe țesuturi, (anticorpii homo si
heterocitofili)
1953 Rilay- Mascotcitele conțin histamina
1957 Bouet-Premiul Nobel pentru antihistaminele descoperite în 1937 și 1944 1962 Ovary
- Numai anumiți anticorpi sunt activi (anafilaxia cutanată pasivă)
1966 Ishizaka si Ishizaka- IgE sunt responsabili de alergie (E pentru eritem)
1967 Johansson si Bennich - Un mielom cu Ig E a permis obținerea lor în mare cantitate
1974 Metzger - Caracterizarea receptorilor de mare afinitate pentru Ig E
1989 Blank și Kinet - Clonarea și expresia a 3 subunități ale receptorului de Ig E de mare
afinitate
1996 Daniels și colab - Evidențierea prin microsateliți de ADN a zece gene candidate
pentru astmul bronșic
1997 Hersley și Chatila - Atopia poate fi asociată cu o mutație a lanțului a al IL- 4R.

20.2.1. Date experimentale

Hipersensibilitatea imediată cuprinde două etape:


® Faza precoce a răspunsului, datorată aminelor vasoactive eliberate din granulele
bazofilelor și mastocitelor și continuată de mediatorii celulari de neoformație. Acțiunea lor
rapidă pe fibrele musculare netede duce la apariția semnelor caracteristice anafilaxiei. Faza
este sensibilă la acțiunea antihistaminicelor.
• Faza tardivă a răspunsului, datorată recrutării celulelor inflamatorii: neutrofile,
apoi eozinofile și în final celule mononucleare (monocite, limfocite T4 active). Faza este
sensibilă la acțiunea corticoizilor și a indometacinului, în timp ce ambele faze răspund la
cromoglicatul de sodiu .
Manifestările experimentale pot fi sistemice sau locale, active (imunizarea
animalului) sau pasive (transfer de ser de animal imunizat la altul indemn)
20.2,2, Analfilaxia generalizata activa (Ricket șipoitiep 1902)

Școul anafilactic, realizat inițial la câine, a fost reprodus si îa alte specii (de
exemplu Ia iepure, cobai si șobolan) și a fost observat și Ia om. Fenomenul cuprinde 3
faze:
> Injectarea inițială a unei substanțe străine: toxine diluate la doze netoxice saii alte
proteine ce pot determina o stimulare antigemcă
> Un interval liber de aproximativ 3 săptămâni necesar producției de anticorpi și fixării
lor;
> Injectarea declanșată, pe cale intravenoasă, a unei doze mici, notoxice din același
antigen.
Acidentul survine ia câteva secunde sau minute și se caracterizează printr-o
simpatologie variabilă în funcție de specie :
a
La câine, se manifestă prin șoc cu colaps cardio-vascular. Debutează prin tulburări
digestive (vărsături, diaree), urmate de semne cutanate (eritem, pruit) și tulburări
circulatorii (tahicardie, prăbușire tensională). Moartea survine prin colaps cardio-
vascular ireversibi. Daca animalul supraviețuiește, devine refractar la reinjectarea
aceluiași antigen, în orele următoare.
■ La cobai, predomină modificările respiratorii de tipul astmului experimental, datorat
bronhospasmuhi și edemului peretelui bronșic.
■ La om, se manifestă printr-o combinație de modificări respiratorii și șoc cu colaps
cardio-vascular, care variază în funcție de indi vid.

20.2.3. Anafilaxia generalizată pasivă

Fenomenul observat de Richet și Portier poate apare și prin transferul pasiv al


serului unui animal imunizat ia altul îndemn, urmat de injectarea antigenului, pe cale
intravenoasă, după 24-48 de ore.

20.2.4. Anafilaxia pe organ izolat (fenomenul Schutz- Dale)

Organele cele mai utilizate pentru studiul anafilaxiei sunt uterul și intestinul,
provenite de la animale imunizate în prealabil. Adăugarea antigenului pe organul izolat,
perfuzat cu ser fiziologic, produce o contracție nerepetitivă. Lavajul vaselor cu ser
fiziologic nu împiedică reacția, deoarece anticorpii responsabili de producerea sa sunt fixați
deja pe mastocite.

20.2.5. Anafilaxia cutanata pasiva

Reacția Ovary(1962).Expermentul s-a efectuai pe cobai la care s-a ras blana de pe


abdomen.Sensibilizarea anafilactica se transmite prin injectarea subcutanata la animalul
îndemn a serului de animal imunizat.Dupa o perioada de latenta de 4 ore in cazul
anticorpilor anafilactici cu durata de fixare scurta tip ig G sau 24 de ore in cazul
anticorpilor anafilactici cu durata de fixare lunga -tip Ig E e injectează antigeriul împreuna
cu o soluție de albastru Evans pe cale intra venoasa.In cazul declanșării reacției anafilactice
pielea se colorează in albastru la locul de injectare a serului provenit de la animalul
imunizat .Dovadda apartenenței anticorpilor de clasa lg E o constituie faptul ca încălzirea
prealabila a serului de animal imunizat la 56 C timp de 30 de minute va duce Ia inactivarea
lor.
Reacția Prausnitz si Kustner 1921 .Prausnitz si-a inectat pe cale subcutanata senil
provenit de la colegul sau ginecologul Kustner alergic la peste .Injectarea in aceas loc a
unui extract antigenic ele peste a antrenat o reacție anafilactica locala cu un edem si eritem
demonstrând fixarea locala a unor factori serici denumiți /’reagine”.
Anafilaxia este un fenomen general obtinut ca răspuns Ia antigene variate:toxine
proteine normale ca serul de cai,medicamente aiioantigene de transplant.

20.3. Anticorpi anafiiactici: Reaginele

Sunt anticorpi care fixeaza prin fragmentul lor Fc pe receptorii specifici exprimați
la suprafața bazofilelor si mas tocitelor. Se diseting doua tipuri;
© Anticorpi cu fixare lenta in număr mic dar cu o fixare puternica pe timp de cateva
saptamani reprezentat! de o clasa Ig E.Acești anticorpi sunt distruși prin incalzirea la 56
C timp de 30 de minute caracteristica prin care se deosebesc de Ig G care rezista ia
aceasta procedura .
® Anticorpi cu fixare rapida cu o fixare slaba care se desprind ușor rezistent! ia căldură
reprezentat! de animal de o subclasa de Ig G .prezenta acestor anticorpi Ig G STS la om
a fost descrisa de Parish dar ramane discutabila.
Cu toate anticorpi din clasa Lg E au fost descriși in capitolul dedicat
imunoglobulinelor detaliem principalele lor caracteristici:
« Reprezintă cea de-a cincea si ultima clasa de imunoglobuline cu concentrația serica cea
mai scăzută de ordinul a 100-250 ngU.Un nivel superior valorii de 500 ng\l se considera
patologic
• Au o greutate moleculara de 190.000 cu lanțul greu format dintr-un domeniu variabil
VH si 4 domenii constante .hidratii de carbon reprezintă 12% din molecula lg E;
• Sunt distrași prin incalzirea la 56 C timp de 30 de minute spre deosebire de celelalte
imunoglobuline care rezista ;
« Au un timp de injumatatire de 2,5 zile in sânge dar care ajunge la 12 saptamani daca
anticorpii se fixeaza pe mastocite;
• Se fixeaza pe mastocite si bazofile prin domeniile Cs2 si Cs2 aproape orizontal pe
celula Ia nivelul lanțului a al preceptorului FcRI.In cazul fixării pe Fc^RII intervine
numai domeniul CeC
• Producția lor depinde de limfocitele T si in special de IL-4 si 11-3
• Au rol important in inflamatie si in special de IL-4 si IL-3
• Au un rol important in inflamatie si in apararea antiparazitara.
^«1/' bx-s itiMe Mastecitele b

Bazofitak s-~'-aracterizeaza prin prezenta unor granule metacromatice roșii-ta 1 n'


ohratu'dba^n’s c/ui davUHid hi, a’Ui .ta ;
Bazoriîele sunr elementele figurate cimsiiahie den rate din măduvă osoasa J| îiea
mogena.ln fc;muL hjcadfa.a c^x-r-pUn r->_^ mic :0,5 °k sau 30-40 Ș bazofile pe mm3 -din
4000-ȘQ00 leucocite. / 1 J r
Durata lor de viata este 2-3 saptarnata
? . Mastocitele din țesuta! conjunctiv : sunt repartizate in jurul vaselor de j sânge din

majoritatea țesuturilor predominant in tesutul conjunctiv si submucoașa j respiratorie si


digestiva.Fata de bazofile au un conținut ridicat de histamina si f prostaglandite dar nu sunt
bogate in leucotriene si PAF.Aceste celule stau la originea producerii socului anafilactic
.Acțiunea lor inhiba de teofilina si cromoglicatul de sodiu.
Masctocitele mucoasae:au o proveniența asernanatoare cu bazofilele si se
localizează de-alungul mucoasei respiratorii si digestive mai ales la nivelul intestinului
subțire .Acest tip de mastocite au un continui mare de leucotriene si condroitinisulfat fiind
implicate in patogenia astmului bronsic .
Mediatorii mastocitari se pot clasifica pe baza funcției lor in :
® Produși vasoactivi sau spasmogene
« Preformatii :Histamina
® De neofonnatie:Leucotriene prostaglandine PAF andenozina
• Factori chemotactici pentru eozinofîle si neutrofile
® Enzime:
« Poteaza neutre:Triptaza carboxipeptidaza
® Chimaza
• Acid-hidrolaze
• Citokine proinflamatorii: IL-1-4-5-6-8 GM-CSF TNF a TGFfH IFNY cemokine,”C-C”
(MIPa,MIP2a)
La suprafața bazofileleor si mastocitelor sunt exprimați diverși receptori sintre
care cei mai importanți sunt:
• FceRI-prezenti pe suprafața bazofilelor si mastocitelor formați dintr-un lanț a si unul p
si doua lanțuri a. Acești receptori mai sunt exprimați de celulele .Langerhans cutanate
eozinofile rnonocite/macrofage ci celule NK.
» FceRII(CD23)-prezenti pe suprafața bazofilelor si mastocitelor plachete si unele limfocite
T si analfilatoxine .
® Canale de calciu -prin care reacționează diverse substanțe: ACTH-ul sintetic codeina
morna sunbstante care pot duce la activarea si degranularea mastocitara.
Activarea bazofilelor si mastocitelor se realizează prin mecanisme mediate imun:
® Formarea unei punți intre doua Ig E printr-un alergen
® Prin fixarea fragmentelor C3a si C5a
• Prin interacțiunea unor agonisii cu suprafața membranei celulare mastocitare. Agonisii
includ substanțele ,”histamino-eliberatoare”legate de familia chemokinelor o serie de
enzime actiive opiatii endogeni si AT-ul.
Aceasta activare necesita prezenta unui mesager secund intracelular.procesul de
activare cinsta intr-o serie de reacții biochimice in trepte cu particularitatea fosfolipidelor
membranare activarea PKC fosfolifarea rtirozinei toate ducând la creșterea influxului de Ca
extraceluiar alaiuri de mobilizarea rezervelor de Ca intracelular.Rotol Ca este de a iniția
eliberarea mediatorilor preformati si sinteza de novo a mediatorilor lipidici .Transformarea
ATB si AMP este catalizata de adenilatciclaza iar catabolizarea AMP este catalizata de o
fosfodieteraza .Teofilina inhiba adenilaciclaza si prin aceasta reactoia anafilactica
Un loc aparte il deine interacțiune dinte mastocitele growth factor denumit si
cytokine stem-cell factor sau Steel factor si receptorul sau c-kit care mediaza cel puțin
parțial legarea mastoocitului de firbroblast SCF exista sub doua forme fie ca molecule
solubila fie ca proteina exprimata inegral pe suprafața fibroblastului iar C-kit funcționează
ca receptor de adeziune pe mastocit

20,5. Mediatorii reacției anafîlactice

Activarea bazofilelor antrenează doua fenomene care stau la baza eliberării


mediatorilor :

20.5.1. Eliberarea mediatorilor preformati din granule

Granulele bazofilelor si mastocitelor fuzionează cu membrana celulara si isi


eliberează conținutul in mediul extraceluiar ca urmare a influxului rapid de NA.
• Histamina .Organismul uman conține de zece ori doza mortala de histamina.Histamina
provine din decarboxilarea histidinei catalizata de histin- decarboxilaza.Acțiunea sa este
imediata si de scurta durata in cateva secunde de histaminaza.
• Injectarea histamine subcutan antrenează triada Lewis si eritem periferic acompaniata
de pruit .Acțiunea sa contractila se realizează prin cuplarea cu receptorii HI prezenti pe
fibrele musculare netede din numeroasele organe :bronhii intestin uter perete
vascular.Receptorii HI sunt blocati de antihistaminice avand ca antagonisti specifici
imepironina clorfemir-amina si clemastina:Efectele produse sunt
• Bronhoconstrictie prin acțiune directa .Mecanismul de acțiune al histaminei pe receptori
HI ai musculaturii netede traheo-boonsice este indus prin cuplarea cu o proteina G si
activarea Fosfolipazei C .PLC hidolizeaza inozitoldifosfatul cu formarea de
inozitoltrifosfat si diacilglicerol care cresc nivelul Ca liber intracelular
• Vasodilatatie arterio-capilara prin contracția ffibrelor musculare netede din peretele
venalelor postcapilare si creșterea permeabilității intestinale
• Reacție urticariana la nivel cutanat
• Acțiunea hisiamine pe receptori H2 determina creșterea secreției gastrice acide
si modulează contractilitatea cardiaca Ia nivelul tactului respirator determina
creșterea secreției de mucus relaxarea musculaturii netede thraheo-bronsice ia
unele specii si vasodilatatie .Acelas efect se înregistrează pe fragmentele studiate
• Acțiunea histaminei pe .receptorii H3 de pe terminațiile colinergenice si
ganglionii parasimpatici inhiba transmisia colinergica si previne reflexul
bronhoconstrictor . Acetilcolina eliberata din terminațiile nervoase
parasimpatice stimulează eliberarea de histamina mastocitara efect amplificat
de cross-linkarea Ig E la membrana mastocitara determinând bronhoconstrictie
via receptorii HI.Funcția receptorilor H3 pe terminațiile nervoase reprezintă un
mecanism protectiv de feed-back negativ in caile respiratorii.In plus rpin
receptorii H3 histamina inhiba eliberarea de histamina din mastoicite
• Heparina este o mucopolizaharida acida cu greutatea moleculara 60.000 si cu
activitate anticoagulanta .In bazofile condroitinsulfatul înlocuiește hepariina
mastocitara.
® Triptaza are o acțiune proteolitica.Enzima a putut fi dozata la mai multe ore
după moartea prin soc anafdactic fiind de interes medicolegal in dovedirea unei
morti subite prin soc anafilactic .
« NCF si CF-A au activitate chemotactica pentru neutrofiîele si eozinofilele
responsabile de faza tardiva a anafilaxiei
® Tame-esteraza are o activitate enzimatica responsabila de secreția nazala

20.5.2. Sinteza de mediatori de neoformatie din membrana celulara

Mediatori de neoformatie provion din fosfatidil-enolamina hidrolizata de


fosfolipaza A2 in acid arahidonic si fosfocolina.Pe calea lipo si cilo-oxigenazeii se
produc leucotriene respectiv tromboxani si prosaglandine.Prin acetilalrea fosfocolinei se
produce PAF-uI
• Leucotrienele LTA4 instabila duce ia formarea LTB-factor chemotactic pentru
neutrofile si a LT C4 D4 si E4 care determina contracția lenta si prelungita a fibrelor
musculare netede din caile respiratorii cu implicații in patogenia astmului bronsic
.LTC si E4 ci moleculele egale sunt de o mie de ori mai activa ca histamina in
inducția colapsului si bronhoconstrictiei dar sunt produse in cantitati mici
9 Tromboxanii si prostaglanditele. In special TxA2 au o acțiune vasoconstrictoare
bronhoconstrictoare si proagreganta plachetara.Prosttaglanddinele in special PD2 si
PGE2 au o acțiune vasodilatatoare si prin aceasta proinflamatorie asemanatoare cu
cea a LT. Aspirina blochează prostaglanditele dar nu si leucotrienele.
® Factorul activator plachetar PAF este sintetizat si de către macrofagele monocite
neutrofile si eozinofile .PAF recrutează plachetele care se agrega la locul producerii sale
.Activarea secundara a plachetelor duce la eliberarea serotoninei(5-HT)Aceasta
substanța este secretata de celulele 368
intestinale.Actiunea sa este bine cunoscuta cu flush carcinoid in care eliberarea,
serotoninei antrenează apariția brutala la placarde eritemah
delimitat in, ” harta geografica”. Acest flush poate fi acompaniat de cefatee,
dispnee dureri abdominale diaree hipotensiune arteriala pana la colaps. Acțiunea
serotoninei este deci comparabila ce cea a histaminei. La anțimal mai ales la
iepure serotonina se stochează in granulele bazofilelor si mastoocitelor aspect
neintalnit la om.

20.5.3. Sinteza de citokine

Stimularea in vitro a mastocitelor determina creșterea nivelului Arn-uli mesager


pentri citokinele si eliberarea consecutiva a citokinelor proinflarnatorii multi-fiinctionaie
care includ: IL-1-4-5-6-8 GM-CSF T'NFa TGFp, INFa chemokine C-C. Spre exemplu:
• 11-3 are rol in creșterea si prelungirea supraviețuirii mastocitelor pe fibronectina printr-
un mecanism auto sau paracrin in primingul si creșterea bazofilelor in primingul si in
prelungirea duratei de viata a eozinofilelor.
® IL-4 are rol in creșterea sintezei. Ig-E expresia moleculelor de adeziune endoteliale
creșterea răspunsului celulelor Th2 si creșterea mastocitelor.
® IL-5 are roi in creșterea diferențierea activarea si prelungirea duratei de viata a
eozinofilelor.
® TNF-a alaiuri de IL-4 joaca un roi important in inițierea si întreținerea fenomenelor
inflamatorii locale .Cresc expresia moleculelor de adeziune pe entoteliul vascular prin
care se realizează recrutarea celulelor proinflarnatorii.

20.6. Reglarea Răspunsului imun imediat.

Ca in cazul tuturor fenomenelor biologice si in respunsul imediat exista fenomene


de activityate si de feed-back. Sinteza de IgE necesita prezenta limfocitelor Th2 care
sintetizează IL-4 .Comutația izotipica al Lg M si Lg E se poate face direct printr-o secvența
nudeotidica a genelor codante ce permmit schimbarea unei clase de imunoglubuline in alta.
Comutația izotipica depinde de numeroși factori:
® Calitatea antigenului=parametru insuficient cunoscut nestiindu-se ce caracteristici
biochimi.ce fac un antigen smai alergizant ca altul;
® Cantitatea de antigen-la șoarece dozele scăzute de antigen de ordinul 0,1 qg adau
rezultate bune ca cele de 100 qg .Apariția la brutari a alergici la faina depinde de
frecventa si cantitatea expunherii la inhalatorii la faina.
• Calea de administrare a antigenului mucoasa respiratorie si digestiva sunt cele mai bune
inductoarea de lg E
® Impactul mediului înconjurător -poluarea infecțiile si stresul favorizează sinteza de IgE
• Ereditatea producția de lg E este influențată de diferite gene in curs de indentificare
• Expermental ~la șoarece adjun lg
Efolnvers hidorxidul de aluminiu si adjuvantul cu extract de Brodetella pertussis
favorizează sinteza de lg E
Totuși acești factori orientează răspuns ui imun spre tipul Th 2 .O sene de
citokine favorizează răspunsul umoral in timp ce altele inhiba aceasta sinteza.
Limfocitele B cu receptori FceRII(CD23) pt elibera molecule CD23
solubile(sCD23)care stimulează mai ales limfocitele B producătoare de lg
E.Activarrea limfocitelor b de către limfocitele Th2 face sa intervină moleculele de
adeziune CD4- si CD40LActivarea limfocitelor B depinde de trei molecule :CR2 (CD
21) CD 23 si lg E membranare.
Mecanismult retrocontrol se realizează prin intermediul limfocitelor T
supresoare care sintetizează factori supresori ai IgE

20.7. Aspecte clinice si biologice

Diferitele manifestări clinice corespund hipersensibilității de tip imediat:Se


descriu:
® Manifestări generale:
® Scoul anafilactic care la om se manifesta prin colaps cardio-vascular si bronhospasm
variabile in funcție de individ .Principalele cauze ale declanșării sale sunt înțepăturile
de himenoptere(albine viespi) injectarea unor medicamente latexul
® Edemul Quincke care cuprinde fata gura si uneori faringele si laringele ducând la asfixie
si moarte.
® Manifestări localizate la nivelul mucoasei oculare sau respiratorii avand ca principal
agenții polenul acarienii praful de casa sporii de ciuperci:
• Conjunctivite alergice
• Rinite alergice dintre care febra de fan
® Traheita spasmodica
» Astmul alergic
® Manifestări cutanate:
® Urticarie
® Dermatite sau eczema atopica
® Manifestații digestive:diareee vomismente in caz de alergie la laptele de vaca oua peste
fructe telina etc.
Explorarea hipersensibilității de tip imediat poate fi realizata prin:
» Anamneză amanuntia pentru identificarea alergenului potențial si a antecedentelor
personale si familiale de hipersensibilitate omediata
» Testul Prick sau intradermoreactie cu diferite alergene suspectate.citirea se face după 20
de minute sau 5-8 ore
» Testul de provocare nazala cu extract alergenic după pulverizarea nazala alergenul
antrenează pruit rinoree si obstrucție nazala.
® Testul de provocare bronsica prin inhalare de alergene urmarindu-se reducerea
unor parametri ventilometrici
® Dozarea Ig E totale prin RIST fara interes deoarece numeroase cauze pot duce la
creșterea lg E
• Dozarea Ig E specifice prin RAST utila in cazul unui alergeii bine definit
• Testul de granulare a bazofilelor de iepure in prezenta serului de pacient si a
alergenului.
« Testul de eliberare a histaminei din bazofile test identic clar care consta in dozarea
histaminei leliberate in mediu.

20.8. Rezumat

Reacția inflamatorie imediata consta in apariția vasodilatatie locale cu tetrada


inflamatieiiedem eritem durere si căldură frecvent aaosciata cu pruitul.Ea survine imediat
după un nou contact cu un antigen la care subiectul este sensibilizat datorita Lg fixate pe
mastocitele mucoase si submucoase sau pe bazofile.Termenul de hipesensibilitate imediata
definește manifestările anafilaxiei uneori spectaculoase si dramatice:socul anafîlactic
edemul Quincke urticaria dermatitele atopice si manifewstarile respiratorii sau
digestive .Manifestările pot fi clasificate in 1 atopia la subiecți alergici predispusi genetic
prin intervenția lg E si a alergenilor rewspiratorii de tipul polenului 2 anafilaxia la subiecți
imunizați prin IgE fata de antigene diverse din mediu sau medicamente 3 reacție
anafilacoida sau de degranulare a bazofilelor si mastocitelor legata de agentul cauzl singur
sau de fracțiunea C3a si C5a a complementului produsa printr-o reacție imuna prin lg M
sau lg G.

20.9. Anexa 10

Caracterele multifactoriale ale atopiei


Factorii genetici și de mediu intervin în atopie dar niciunul dinte ei nu este
suficient sau necesar pentru apariția bolii

A Factori Genetici
Aceștia sunt suspectanți prin diferențierea de prelevanță a atopiei în populația
generală și între frații născuti din părinți cu 2,1,0 manifestări atopice.
Prelevanța atopiei în populația generală :20%
Prelevanța atopiei pentru fiecare copil după descendenți:
-2 părinți alergici 75%
-1 părinte alergic 50%
-0 părinți alergici 15%
Studiul genelor candidate
Sunt gene cunoscute pentru intervenția la un moment sau altul în reacția
imunitară .Stadiul genelor de susceptibilitate sau de protecție față de atopie se pot
face comparând subiecții alergici și cei nonalergici de aceeași etnie sau regiune.

1 genele HLA clasa II


Atopia datorată Ig E depinde de antigenele timodependente de tip peptidic
plasate în , ”buzunarul” moeculelor HLA II. Diferitele alergene sunt indicate prin
denumirea finală latină cu primele 3 litere pentru grupul de specii și prima literă
pentru specie . Numărul în cifre romane- indică alergenul în ordinea descoperirii .
Spre exemplu , Dermatophagoides indica primul alergen din dejecțiile de
Dermatophagoides pteronyssimus, mic acarian care trăiește în covoare, mochete și
care stă la originea caracterului alergizant al prafului de casă.

2 Genele TCR
Sunt de asemena bune candidate pentru recunoașterea specificității față de
fiecare alergen fiind în prezent cunoscute o serie de asocieri între un anumit lanț a și
V p și un anumit alergen

3 Genele pentru. FcsRI


S-a evidențiat o mutație genetică la nivelul genei care codează lanțul Ș al
FcsRI

4 Genele pentru unele citokine și pentru receptorii lor


11-4 favorizează limfocitele Th2 și sunt necesare pentru Swich-ul izotipic Ig
'M și IgE.
S-a demonstrat că mutațiile genei pentru IL-4 sunt legate de apariția astmului
bronșic și de creșterea nuvelului seric al Ig E
O mutație a genei subunității a IL-4R antrenează un tip de funcționalitate
favorabil eczemei atopice și a sindromului hiper-IgE

5 Genele pentru receptori p adrenergici


De aceste gene depinde hiperactivitatea bronșică unul dintre factorii
neimunologici din astm. Pornind de la gene sau de la promotorii lor cu diferitele mutații ce
pot surveni studiul trebuie extins la modificările structurale și funcționale ale proteinelor
produse. Spre exemplu: IL-4 induce expresia receptorilor de mică afinitate pentru Ig E sau
CD 24 pe limfocitele B monocite și macrofage . Mutațiile puse în evidență dovedesc un
aspect hiperfuncțional cu caracter dominant. Se pot imagina și mutații cu efect invers
hipofuncțional sau de protecție.

Studii prin microsateliți


Acestea necesită numeroase familii cu cel puțin 2 frați cu aceeași maladie pentru
studiul unei asociații între atopie și microsateliți. O reapariție aleatorie fără relație trebuie
să dea o identitate de 25% - 50% semi-identitate și 25 % noro identitate. In cazul
genelor indicate în atopie și aproape de microsateliți se obține un exces de identitate
totală superior valorii de 25%. Astfel în două studii au fost relevate 14 și 15 asociații
cu microsateliții . Stadiile continuă pentru decelarea genelor implicate.

B.Factori de mediu
Concordanta între germenii monozigoți atopici nu este decât de 20%. Aceasta
sugerează rolul factorilor dobândiți în mod special al factorilor de mediu.

Expunerea la alergen
Este clar că expunerea ia alergen este indispensabilă pentru apariția alergiei.
Tuaregii cu viața nomadă nu prezintă atopii și aceasta nu datorită eredității ci modului lor
de viață. Dacă unii dintre ei se stabilesc într-un loc se semnalează că sunt susceptibili la
praful de casă.
Eliminarea principalelor alergene în copilărie (lapte de vacă, ouă, făină, arahide
etc)
Aceasta. întârzie apariția eczemei atopice fără a o putea evita
Poluarea
Este singura la originea iritației mucoaselor și a hiperreactivității bronșice
componente ale astmului bornșic

Luna de naștere
Copiii născuți între februarie și aprilie când există polen de mesteacăn vor fi mai
frecvent mai alergici la acesta față de cei născuți în afara acestei perioade. Cunoștințele
despre rolul mediului în patogenia alergiei sunt încă rudimentare .

20.10. Reacția imună citotoxică

Reacția imună citotoxică este un mecanism important în apararea organismului


gazda față de microorganisme. Rolul acestei reacții este multiplu: distrugerea bacteriilor
extracelulare și intracelulare, eliminarea celulelor infectate cu virusuri și lupta împotriva
paraziților și a fungilor. Pentru îndeplinirea acestor funcții sunt utilizate mecanisme
multiple pentru care s-au specializat anumite celule ale organismului. Neutrofilele au rolul
de a elimina bacteriile extracelulare iar macrofagele pe cele intracelulare. Modul lor de
acțiune esențial este fagocitoza. Celulele NK nu intervin aupra celulelor modificate prin
agenții infecțioși și produc citoliză prin apoptoză sau necroză. Imunitatea specifică
completează imunitatea naturală audaugând aderența celulelor fagocitare și a celulelor NK
la antigene prin intermediul anticorpilor și a complementului,un rol aparte în imunitatea
specifică îl dețin limfocitele Tc cu efect litic față de celulele infectate cu virusuri.
2(klO.,L Mecanisme fiitidarncniale ale lizei celulare

Se descriu 3 mecanisme
microorganismelor, a celulelor patologice sau a celulelor normale ale organismului
(autoimunitatea). Aceste mecanisme s-au dezvoltat anterior sistemului imuniiar și ira
sunt specifice numai imunologiei. De altfel nu exista nici o diferența între reacția
imunitară citotoxică fiziologică de distrugere a rnocroorganismelor și fenomenele
patologice ale hipersensibilității citotoxice.

20.10.1.1. Apoptoza

Acest mecanism al morții celulare a fost descris mult mai recent decât necroza ,
vechea descriere anatomo-patologică. a corpilor tangibili din ganglioni nu a fost legată de
mecanismul de apoptoză decât în jurul anilor 70. Expresia de moarte celulară programată a
fost conferită apoptozei datorită intervenției unei serii de gene normale aie celulei în acest
proces. La ființele cele mai elementare există gene de proliferare (oncogene) capabile de a
activa și multiplica celulele și genele de moarte celulară, induc oprirea activării. Acesta
este un sistem de adaptare indispensabil atat dezvolării cât și supraviețuirii unei ființe vii.
La Dictyostelium discoidetim situată între procariote și eucariote au putut fi puse în
evidență atât, genle de prolifrare cât și cele de inactivate. în cazul în care mediul
încojurător este favorabil, acest microorganism unicelular se dezvoltă și se multiplică sub
acțiunea oncogenelor, în mediu defavorabil ia o formă pluricelulară și intră în faza de
latență sub acțiunea antioncogenelor. Apoptopza celulelor umane poate fi indusă prin două
căi cunoscute ce converg către caspaze inductoare aie morții celulare.

Calea BMP
Această cale indirectă implică intervenția unei substanțe BMP care acționează pe
un receptor membranar specific . Un al doilea mesager citoplasmatic Smad acționează
asupra nucleului. Acesta din urmă sintetizează proteina Fa! ligand(Fas L) care se exprimă
pe suprafața celulară și interacționează cu proteina Fas a aceleiași celule.

20.11. Hipersensibilitatea întârziată

După clasificarea lui Gell și Coombs, hipersensibilitatea de tip IV reprezintă o


inflamație întârziată, care apare la 48-72 de ore după contactul cu antigenul și care se
datorează limfocitelor Thl specifice antigenului. Cunoștințele noastre despre
hipersensibilitatea întârziată se datoresc unei suite de descoperiri importante, departe de a
fi finalizate:
« 1890: Koch a descris fenomenul care îi poartă numele pentru prima dată. Injectarea de
BK vii sau morți la un cobai cu tuberculoză, induce după 2-3 zile o indurație și
un eritem local. Von Pirquet obține fenomenul lui Koch printFo reacție
cutanată la taberculină, intradermoreacție cu același antigen.
• 1930: Jones și Moțe obțin o inflamație semiîntârziată, dar diferită de
hipersensibilitatea de tip tuberculinic, prin injectarea subcutanată a serului de
cal sau de proteină serică la cobaiul imunizat în prealabil In aces caz,
inflamația apare 24-28 ore mai târziu și se caracterizează printr-un inflitrat
bogat în bazofile (în proporție de 80%)
• 1945: hipersensibilitatea întârziată este produsă de către celule, asa cum au
arătat experimentele Iui Landsteiner și Chase.
® 1960-1965: în urma cercetărilor asupra timectomiei și separării, limfocitelor T și B,
numeroși autori au contribuit la inducerea fenomenului lui Koch, punând
accentul asupra limfocitelor T, apoi asupra limfocitelor B.
• 1976- până în zilele noastre: după ce a fost descoperită IL-2 de către
Gallo(1970), a fost demonstrată intervenția citokinelor IFN , TNF, MIF și
MAF în recrutarea secundară a macrofagelor și limfocitelor T CD8+.
Disctincția dintre limfociteleTh 1 și Th2 la șoareci, apoi regăsirea acesteia la
om a permis o comparație între hipersensibilitatea celulară întârziata (datorată
limfocitelor Thl) și hipersensibilitatea umorală imediată sau semiîntârziată
(dependentă de limfocitele Th2)

20.1LL Tipuri de hipersensibilitate

Au fost descrise patra tipuri de hipersensibilitate, dintre care ultimele trei sunt
importante în patologia umană.

20.11.1.1. Hipersensibilitatea de tip Jones-Mote


Animalul folosit în experiență este imunizat cu un antigen solubil (ovalbumina).
După 4-10 zile apare o tumefacție izolată iar în infiltratul celular se observă diverse celule
(în special bazofile). Fenomenul descris de Jones-Mote dispare când se dezvoltă răspunsul
imun umoral. Acest tip de hipersensibilitate nu are echivalent la om.

20.11.1.2. Hipersensibilitatea de contact


Este o reacție epidermică, care corespunde la om cu eczema de contact, denumită
și dermită de contact(contact dermatitis).

Antigenele utilizate
în experimentele pe animal se plasează pe piele diferite antigene, care penetrează
ușor în epidermă și se leagă solid de celule. Cel mai frecvent se utilizează: DNCB
(dinitroclorbenzen); DNFB (dinitrofluorbenzen); Oxazolina; Clorura de picryl. Y

Faza de sensibilizare
Hipersensibilitatea întârziată de contact poate
diferitelor molecule de tip haptenic aplicate la suprafața pielii animalului de experiență sau
prin injectarea lor intradermică. Aceste hapteiie neimunogenice trebuie să se lege prin
lianți (ne)covalenți cu substanțele normale ale individului. Substanța cea mai utilizată este
dinitroclorbenzenul (DNCB), care difuzează ușor, fixându-se pe resturile NH2 ale lizinei
diferitelor proteine din piele și care este foarte alergizant, imunizarea necesitând zeci de
ore(miîiim de 5 ore). Un rol important în sensibilizare îl joacă două celule ale pielii:
1. Keratiiiocitiil:
• este (în general) celula pe care se fixează haptena sensibilizantă;
® această fixare duce la secreția de: IL-1, IL-6 și TNF(care activează celula
următoare);
2. Celula Langherhaiis:
• este o celulă dendritică localizată la nivelul stratului epidermic;
® are prelungiri lungi între keratinocite;
• în microscopia electronică se poate observa un organit specific acestei celule
(granula lui Kirbek), a cărui funcție este necunoscută;
® derivă din celulele dendritice ale măduvei osoase (0,2% din leucocitele
sanguine);
® exprimă antigenele timocitelor corticale GDI, antigenele MHC II și diferiți!
receptori pentru Fc ai IgG, IgE și. complementului (Fcy, FCP , și R II, CRI, CR2
și CR3);
• la șoareci, celulele Langherhans sensibilizate cu DNCB își pierd prelungirile,
devenind celule deformate, care se detașează de epidermă și se regăsesc în
regiunea paracorticală a ganglionului limfatic de drenaj. Celulele deformate au
un aspect de stea, fiind cunoscute sub numele de celule interdigitate.
• Prezența peptidului antigenic pe MHC II permite recunoașterea limfocitelor T
CD4+ specifice; acestea se multiplică și formează celulele memoriei sau
migrează spre diferite locuri ale dermului.

Faza de descoperire
Reacția de hipersensibilitate de contact survine după ce animalul a fost sensibilizat
în prealabil. O injecție ulterioară intradermică sau aplicarea prin patch (cu DNCB)
declanșează:
❖ infiltrare dermică și epidermică, edem epidermic și eritem după 48- 72 ore, care va
persista câteva zile. Absența reacției se datorează unui deficit imun celular.
Sensibilizarea prealabilă cu DNCB poate declanșa un șoc anafilactic IgE;
♦♦♦ Primele modificări apar începând cu a 6-a până la a 8-a oră după contactul cu
alergenul; limfocitele TCD4 specifice se mobilizează și înconjoară vasele sanguine,
glandele sudoripare, glandele sebacee, foliculii piloși și infiltrează epidermul;
❖ Infiltratul celular se accentuează progresiv și ajunge maxim spre a 72-a oră:
❖ Infiltratul conține celule T CD4+, T CD8+, celule Langherhans, macrofege si
bazofile
Ordinea de apariție a fenomenelor este următoarea:
• Celulele Langherhans acti vează limfocitele T CD4+ cu memorie;
■ Acestea produc diferite citochine: IL-2, IL-3, IFN și GM-CSF;
■ Celelalte celule sunt recrutate și activează o reacție inflamatorie în care
predomină celulele rnononucleare.

Faza de regresie
începând cu a 72- oră, se dezvoltă un mecanism de atenuare a fenomenelor
(prostaglandina E2 inhibă producerea de diferite citokine). Reacția imună imediată, care
se datorează IgE, prezintă o fază întârziată care survine la 6- 24 ore mai târziu, urmată de
recrutarea diferitelor celule (neutrofile și macrofage) și antrenarea ulterioară a celulelor
Th2 și formarea de plasmocite. în acest tip de manifestare nu există( în același timp)
limfocite Thl, ca în hipersensibilitatea de tip întârziat.

20.11.1.3. Hipersensibilitatea de tip tuberculinic


Antigenele
Fenomenul Koch este o reacție obținută după injectarea subcutanată a
tuberculinei (un antigen lipoproteic extras din bacilul tuberculos) la pacienți vaccinați sau
contaminați cu acest germene.
Antigenele solubile care provin din alte microorganisme (Mycobacterium
leprae, Leishmania tropica) sau din alte substanțe caberiliu și zirconiu sunt apte să
declanșeze o reacție de hipersensibilitatea de tip tuberculinic.
Tipurile de hipersensibilitate întârziată sunt prezentate în tabelul următor :
întârzierea
Tuberculinică Gramilomatoasă reacției 14-28
Tip Contact
48-72 ore 48-72 ore
ore
Aspect Eczemă cu edem și - Indurație locală Indurație cutanată
clinic microvezicule cu tumefacție și bine delimitată cu
eritem eritem
- Absența
edemului
- Febră uneori
Aspect - Infiltrat - Prezența
histologic mononuclear cu cel.epiteloide și
bazofile: 30“ 40% Infiltrat cu gigante
- Degranularea lor limfocite 50%, Mf, - Fibroză și necroză
Edem epidermic monocite
perivascular -
Absența fîbrozei
Antigene Ag. Ag. Intradermice: - Ag. Bacterian
Intraepidermice: - bacterii vii persistent
- Ni, Cr - bacterii omorâte
- Cosmetice cu adjuvant
- Antibiotice Freud
Faza, de sensibilizare r-is b, 3 1^ _ , i , 1

Pregătirea animalului prin imunosupresie de tip cyclofosfamidă permite și utilizarea


adjuvantuliii Freund incomplet. Această feză de sensibilizare începe cu 2- 3
săptămâni înainte de a fi pusă în evidență.
Faza de descoperire
După injectarea antigenului la animalul sensibilizat, limfocitele T specifice
migrează în jurul vaselor sanguine (Ia 12 ore) iar activarea lor duce la secreția de
citokine care recrutează alte celule .nesensibilizate. Infiltratul desparte fibrele de
colagen din derm și atinge un maxim la 48~ 72 ore după injecție. Celulele observate
sunt:
A Inițial limfocitele T cu predominența T CD4+ (raport CD4/CD8 de 2/1), însoțite de
celulele CD 1 +, fără granule Birbek;
A Ulterior încep să se acumuleze macrofagele (atingând un maxim spre a 72-a oră);
Fenomenele sunt .maxime la nivelul dermului dar pot atinge de asemenea și
epidermul:
« Keratinocitele exprimă Ia suprafața lor molecule HLA DR (la 48- 96 de ore după apariția
infiltratului, limfocitar);
« Circulația aferentă și eferentă a celulelor imunocompetente seamănă, cu cea
observată în hipersensibilizarea de contact;
® Se poate observa o infiltrare ușoară cu bazofile și. evoluția poate merge spre o reacție
granulomatoasă.
Reacția subcutanată sau reacția intradermică Ia tuberculină permite stabilirea dacă
persoana a fost în contact cu bacilul tuberculos prin infecție sau prin vaccinare. întotdeauna
este necesar a fi prudent și a începe printr-o reacție subcutanată sau una intradermică cu
3U- lOu de tuberculină, deoarece utilizarea dintr-o dată a unei doze de 50U de tuberculină
la o persoană cu tuberculoză în evoluție poate avea o triplă reacție:
o Reacție locală în punctul de inoculare, cu o largă infiltrare eritematoasă, dar de gravitate
mică;
o Reacție la nivelul centrilor tuberculoși, care poate '‘exploda” prin ruperea centrilor
inflamatori și fibroși care îi mențin;
o Reacție general cu febră.

20.11. L4. Hipersensibilitatea granulomatoasă


Este o formă mai gravă de hipersensibilizare întârziată și survine atunci când
antigenul persistă și nu poate fi eliminat. Se caracterizează printr-o acumulare și o
proliferare de macrofage, care stau la originea granulomului care apare la 21- 28 zile după
sensibilizare și poate să persiste mai multe săptămâni. Hipersensibilitatea granulomatoasă
poate succeda diferite hipersensibilități întârziate precedente, în general după o perioadă de
3- 4 săptămâni.
Antigenele
în afara fenomenelor imunologice, se poate obține un granulom non-
imunologic printr-o reacție indusa de corpii străini (siliciu, talc), pe care macrofageie
nu sunt capabile să-i digere; nu există limfocite T specifice în leziuni: La animalul de
experiență, se poate obține o reacție granulomatoasa îmunologică prin injectarea
antigenului lepros (reacția Mitsuda), a antigenului Kveim, a antigenelor provenite din
Leishmania tropica sau a zirconiului.
Faza de sensibilizare
Comparativ cu reacția la tuberculină, antigenul trebuie să persiste sau să fie
reinjectat în mod regulat pentru a obține o bună sensibilizare.
Faza de descoperire
Reacția granulomatoasa nu apare decât după 14- 28 de zile de la injectarea
antigenului, iar infiltratul conține două tipuri de celule particulare:
> Celule epiteloide care sunt celule mari, turtite cu reticulul endoplasmatic foarte puțin
dezvoltat. Originea lor este necunoscută, dar ele pot proveni din macrofageie activate;
> Celule gigante care se comportă ca celule foarte mari, multinucleate, numite celule
Langerhans; nu se cunoaște foarte bine funcționalitatea acestor celule gigante.
în cazul tuberculozei, regiunea centrală poate să prezinte o necroză (culoare aibă
asemănătoare cu suprafața unei bucăți de brînză), care este absenta în celelalte afecțiuni.
în jurul regiunii granulomatoase, se dezvoltă un proces fibrotic, cu sinteză de
colagen, determinând limitarea proceselor infecțioase.
în patologia tropicală distingem două tipuri de lepră:
■ Lepra lepromatoasă: nu se formează nici un granulom; boala se răspândește; nu apare
nici o protecție; există un deficit de limfocite T;
■ Lepra granulomatoasa: se constituie granuloame; germenii sunt rari sau aproape lipsesc;
boala rămâne localizată; protecția este parțială.

20.12. Metode de studiu

Testele cutanate sunt folosite cu ușurința și nu sunt periculoase (la instalarea


bolii). Pentru anumiți antigeni este posibilă o dublă reacție: imediată și întârziată. Se pot
utiliza teste care înlocuiesc reacția cutanată: S Teste cutanate de tip patch în cazul unei
dermite de contact;
S Teste intradermice ca testul prick sau subcutanate prin IDR

In vitro, testele utilizează limfocitele subiectului, studiindu-se:


■ Răspunsurile la factorii stimulanți globali, cum ar fi fitohemaglutinina;
■ încorporarea timidinei care permite cuantificarea proliferării limfocit T
■ Cultura limfocitară mixtă studiază răspunsul vis-a-vis de aloantigenele HLA II ale
donorului.
în cazul testelor in vitro se pot doza citokinele produsede prezența IL-2 și IFN
(tradus ca un răspuns de tip Thl) și prezența IL-4.

20,13. Patologia umană


Reacțiile de h fi
clasificate în două grupe principale.

20.13 J. Eczema de contact


Numeroase substanțe cosmetice sau bijuterii pot constitui cauza eczemei de
contact:
<♦ Bijuteriile care conțin nichel;
❖ Produsele din piele de animal;
❖ Produsele cu săruri de crom;
❖ Produsele capilare sau cremele solare ca fenildiamina;
♦> Compușii chimici de cauciuc;
♦> Produsele farmaceutice ca penicilina, streptomicina și neomicina.

20,13.2. Maladiile infecțioase cu hipersensibilitate întârziată


Sunt boli infecțioase (agenți infecțioși care se dezvoltă intracelular) și boli
autoimune, cele mai importante fiind următoarele:
❖ Boli infecțioase:
R Tuberculoza;
R Lepra;

în tabelul următor este prezentată explorarea imunității celulare _________


i . Imunitatea celulară specifică
(IDR cu citire la 48-72 ore, test+ dacă diametrul eritemului >2mm):
- tuberculină: 5U
- candidină: 1/100
- viridază(streptokinază/streptodornază): 4U/1U
- Ag. Urlian: nediluat
- coccidividine: 1/100
- tricofiton:l/30__________________________________________________________
^2.;;ln<lwțialmiiifității^are:(relevare după 15 zile);____________________________________;
- DNCB (lOmg/ml) '
- KLK sau hemocianină_________________________________________________________
3. Imunitatea celulară nespecifică • ■ . ____________________-
(Răspuns normal: intens +, deoarece Ag induc o stimulare globală a hnifocitelor):
-PHA
- laurii sulfat

(allogrefă in vitro)
-Limfocitele T testate se pun în contact cu limfocitele B sau monocite HLAII iradiate. După o
incubare de 8 zile, se apreciază proliferarea limfocitelor T, prin aprecierea incorporării timidinei
trițiate.
✓" Leishmanioza;
J Listeiioza;
/ Micoze profunde (blastomicoze);
*J» Boli necunoscute:
V Sarcoidoza: se caracterizează prin ganglioni mediastinali sau în alte teritorii; o
hipersensibilitate întârziată in vivo și in vitro la antigeuul Kveim; un efect
pozitiv la cortizon (care reduce în mod normal reacția imună întârziată);
/ Ciroza biliară primitivă: în 35% din cazuri, leziunile din jurul canalelor biliare
duc la apariția unui granuiom inflamator, cu celule epiteloide și gigante;
❖ Boli în care lipsa vindecării se datorează unui deficit de apărare imună celulară:
Hepotitele virale cronice Bși C;
Z HIV;
V Poliartrite reumatoide.

Concluzii
Reacția imună celulară face să intervină liirifotitele Thl, limfotitele Tc,
macrofagele, care duc la infiltrări maximale între a 24- ași a 72-a oră sau foarte întârziate
(a treia- a patra săptămână). Pot fi individualizate trei tipuri principale:
> Eczema de contact: alergenul penetrează prin piele și conduce la o sensibilizare
secundară prin intermediul celulelor dendritice ale pielii, care migrează până la
ganglionul de drenaj; după reintroducerea antigenului, limfotitele T CD4+ specifice duc
la apariția eczeme cutanate cu infiltrare celulară și un edem epidermic la maxim 24- 72
ore, după care apare o fază derezoluție și uneori o rezistență;
> Hipersensibilitatea la tuberculină: antigenul este introdus subcutan și conduce în cazul
unui subiect sensibilizat la o mobilizare a limfocitelor T sensibilizate; la producerea
unui infiltrat cu diferite Hmfocite, macrofage, celule dendritice, cu un maxim la 72 ore
și care apoi se resoarbe progresiv;
> Hipersensibilitatea granulomatoasă: apare la microorganisme sau particule, care se
reabsorb dificil și este o formă mai severă de hipersensibilitate întârziată, în care
procesul apare Ia 3-4 săptămâni după introducerea antigenului cauzal, iar infiltrarea
cuprinde limfocite și, în particular, celule epitelioide și celule gigante.

20.14. iMiiiiioglobulina e: rol în alergie și atopie - Teste grilă

1. Hipersensibilitatea de tip 1 implică, în mod esențial, în mecanismul său:


A. Complementul
B. Limfocitele T citotoxice
C. Anticorpii facilitanți
D. Celulele NK
E. IgE fixate pe mastocite saui bazofile
2. Molecula(Iele) eliberată (e) în timpul unei reacții anafîlactive este (sunt):
F. Histamina
A. IgE
B. C3
C. Leucotriene
D. Feto-proteina
3. O perfuzie intravenoasă de 20 de milioane de imitați de Penicilina declanșează un
colaps, un brorihospasm
iiîiMiiotogic trebuie să luăm în calcul mai întâi ?
A. Boală serică
B. Fenomen Arthus
C. Hipersensibilitate imediată
D. Hipersensibilitate întârziată
E. Formarea de complexe imune care fixează complementul
4. Dintre compușii următori, care este cel cunoscut ca nu provoacă alergie cutanată ?
A. Nickei
B. Cauciuc sintetic
C. Paraquat
D. Crom.
E. Rășini epoxidice
5. Efect (e) indus (e) de mediatorii de hipersensibilitate imediata:
A. Bronhoconstricție
B. Bronhodilatare
C. Dininuarea permeabilității vasculare
D. Creșterea permeabilității vasculare
E. Agregarea plachetelor
6. Pneumalergeiitil cel mai frecvent responsabil ai alergiilor respiratorii umane
este:
A. Acarian
B. Aspergillus fumigatus
C. Candida albicans
D. Polen al gramineelor
E. Scuama de animale
7. Care este (sunt) mediatorul (ii) preformat (ți) de mastocite și eliberat (ti) în
timpul reacției de hipersensibilitate imediată:
A. Histamina
B. Anafilatoxine
C. Factor de activare a plachetelor (PAF)
D. Heparina
E. Tromboxan
8. în fața unei tuse spasmodice alergice nocturnă per anuală a copilului, ce alergen
trebuie căutat cu prioritate ?
A. Acarieni
B. Polen al gramineelor
C. Polinucleară eozinofilă
D. Mucegaiuri
E. Aspirina
9. Manifestările clinice următoare sunt numite alergice J una singura nu are legătura cu
un mecanism de hipersensibilitate imediata. Care?
A. Astm
B. Rinită pGlinică
C. EdemQuincke
D. Eczema de contact
E. Șoc anafilactic
10. Una dintre celulele inflamatorii următoare este evocatoare a unei inflamații
alergice. Care?
A. Limfocite
B. Polinudearăneutrofilă
C. Polinucleară eozinofilă
D. Plasmocit
E. Polinucleară bazofilă
11. Dintre substanțele următoare, care este sau care sunt principalii mediatori de
hipersensibilitate imediată ?
A. Noradrenalina
B. Prostaglandina PGE2
C. Histamina
D. Serotonina
E. IL4
12. Elementul având în mod potențial cea mai mare valoare de diagnostic în fața
unui accident presupus alergic:
A. Interogatoriu
B. Test de degranulație a bazofilelor
C. Imunoelectroforeza
D. Dozaj de IgE totale
E. Test de transformare limfoblastică în prezența presupusului alergenul
13. în cursul fenomenului de anafîlaxie cutanată pasivă (PCA):
A. IgE sunt injectate pe cale intravenoasă
B. IgE sunt injectate pe cale intradermică
C. Antigenul este injectat pe cale intravenoasă
D. Antigenul este injectat pe cale intradermică
E. Albastru Evans este injectat pe cale intradermică

20.15. Rezultate teste grilă

1 E li? c 7 ACD Ț'10? C ??1|?


1? AD ?>W ADE li? A fife CD BC
?3 C ®A 9D 12 A
Capitolul 21
IMUNODEFICIENȚE
Șef lucrări univ.dr. Ginel BACIU
Universitatea „Dunărea de Jos” Facultatea de Medicină și Farmacie Galați

Organismele imunodeficitare reprezintă, din punct de vedere clinic, adevărate


“experiențe ale naturii”, care, alături de studiile experimentale, au contribuit decisiv la
fundamentarea concepției actuale cu privire la organizarea și funcționarea sistemului
imunitar. Analiza cazurilor clinice ale indivizilor imunodeficienți, a evidențiat faptul că
cele două compartimente celulare ale sistemului limfoid sunt semiautonome, deoarece între
ele există multiple interdependențe funcționale.
Maladiile cu substrat imunitar (imunodeficiențele) sunt heterogene, atât în
expresia lor imunologică-clinică, cât și în privința mecanismelor celulare și moleculare
implicate.
Imunodeficiențele (ID) apar atunci când una sau mai multe din componentele
sistemului imun este absentă sau funcționează deficitar. ID se pot clasifica în:
❖ ID primare (ereditare) rezultă prin defecte intrinseci ale componentelor
sistemului imun și frecvent sunt determinate genetic (congenitale).
Imunodeficiențele înnăscute (primare) au fost descoperite de O. Bruton (1952),
odată cu descrierea agamaglobulinemiei și hipogamaglobuUnemiei infantile sex-lincată.
Maladia afectează băieții și se transmite prin cromosomul X. Pacienții rămân
asimptomatici în primele luni de viață, deoarece în această perioadă i mu noglobul inele
materne asigură protecția antiinfecțioasă. După vârsta de 5-6 luni, pacienții devin foarte
sensibili la infecțiile tegumentare cu bacterii piogene și la infecții ale tractului respirator cu
streptococi, meningococi, H. influenzae. Pacienții sunt lipsiți de reactivitatea imunitară
mediată humoral. In țesuturile limfoide lipsesc plasmocitele, iar foliculii limfoizi nu se
formează nici după stimularea antigenică repetată. La electroforeză, serul pacienților nu
relevă fracția gamaglobulinică. IgG are concentrația de 1/10 (1 mg/ml față de 10 mg/ml),
iar IgM are concentrația de 1/100 din valorile normale. Lipsește IgA, dar lipsesc și
hemaglutininele a și p. în mod normal limfociteleB reprezintă 5-18% din totalul
limfocitelor circulante, dar la acești pacienți, proporția lor este foarte mică (mai
puțin de 0,1%). Absența limfocitelor B mature se datorează defectelor determinate de
tirozin-kinaza nefa neț tonală, codificată de gena mutantă.
Pacienții an reactivitate normală a imunității mediate celular: testul
hipersensibilității întârziate Ia tuberculină este pozitiv, resping alogregele, limitează
infecțiile virale, cu excepția hepatitei B (care evoluează rapid spre ciroză) și a celor cu
enterovirusuri. Limfocitele T au valori numerice normale. Vaccinurile virale atenuate sunt
bine suportate și nu produc infecții clinice.
Disgamaglobulinemiile selective se caracterizează prin incapacitatea sintezei unui
anumit izotip imunoglobulinic. Se cunosc deficiențe selective ale IgM, IgA .sau ale IgM și
IgA, IgA și IgG, IgM și IgG.
♦> ID secundare (dobândite) sunt induse de factori extrinseci (medicamente
imunosupresoare, iradiere, malnutriție, infecții).
Imunodeficiențeie dobândite (secundare) cuprind diverse maladii, datorate unor
cauze patologice care interfera direct sau indirect cu funcția imunitară.
Imunodeficiențeie dobândite pot fi cauzate de hipercatabolismul
imunoglobulinelor. Concentrațiile serice ale imunoglobulinelor reflectă raportul dintre rata
sintezei și rata catabolismukii acestor molecule. Creșterea ratei catabolismului poate să
conducă la o deficiență selectivă a unei clase de imunoglobuline, ce se manifestă prin
hipoproteinemie.
Imunodeficiențeie dobândite se pot datora pierdem excesive a imunoglobulinelor,
la nivelul tractului urinar sau gastrointestoaL Pierderea urmară este consecința defectelor
renale glomerulare, a unor disfuncții tubulare sau unor defecte combinate.
ID determină o susceptibilitate crescută Ia infecții:
❖ Pacienții cu deficiențe ale imunoglobulinelor, fagocitelor sau complementului
fac infecții recurente (repetate) cu bacterii piogene.
♦> Pacienții care au defecte ale îmunutății mediate celular (limfocite T) dezvoltă
infecții extrem de grave cu microorganisme, care ia persoane normale nu determină
îmbolnăviri și sunt numite oportuniști (infecții oportuniste).
Pacienții imunodeficienți sunt susceptibili la dezvoltarea unor anumite tumori,
mai ales în cazul defectelor limfocitelor T, ceea ce demonstrează rolul acestor celule în
imunitatea antitumorală.
ID pot rezulta prin anomalii ale imunității specifice sau nespecifice. Alterarea
sistemului imun apare prin defecte în maturarea, activarea sau funcționarea limfocitelor B
sau/și T.

21X ID ereditare pot fi clasificate:

21.1. L Defecte ale limfocitelor B


Anomaliile congenitale ale dezvoltării și funcției limfocitelor B duc la deficiențe
în producerea anticorpilor. Aceste maladii se manifestă clinic prin infecții recurente cu
bacterii piogene, care determină pneumonii, otite, sinuzite, meningite.

Tipuri:
a) aggiiiaglobiiIineHiîa X-liiikată; »se c;
copiilor de sex masculin de a produce imunoglobuline. In primele 6-12 luni de viață copiii
sunt protejați de IgG de la mamă, dar apoi survin infecții recurente cu piogeni. Gena
responsabilă de producerea X-LA este situată pe brațul lung al cromozomului X. Gena
deficientă în X-LA codifică o proteină tirozimkinaza. Indivizii cu acest defect genic au
nivele normale de celule pre-B în măduva hematogenă, dar maturarea lor este blocată.
b) deficiența izolată în IgA - unii pacientă sunt perfect normali, alții prezintă
infecții respiratorii ocazionale și diaree. Defectul care induce producerea unei cantități
scăzute de IgA este reprezentat de un blocaj în diferențierea finală a limfocitelor B, ce
exprimă la suprafață IgA, în piasmocite. Frecvent deficiența de IgA se asociază cu
deficiențe ale unor subclase de IgG.
c) deficiențe ale unor subclase de IgG - nivelul total al IgG în ser este normal, dar
concentrația uneia sau mai multor subclase este sub normal. Se datorează unor defecte ale
diferențierii finale a limfocitelor T.
d) sindromul hiper-IgM X-Iinkat ~ pacienții sunt, deficienți în IgG și IgA, dar
produc cantități mari de IgM poiiclonal (și IgD).
e) imunodeficiența variabil comună - se manifestă prin hipogamaglobulinemie
dobândită, apărută în decada 2-3 de viață, ambele sexe fiind afectate cu aceeași frecvență.
f) hipogamaglobulineinia tranzitorie a copiilor- se datorează unei întârzieri în
declanșarea sintezei imunoglobulinelor proprii la copii. La copiii ia care această sinteză se
declanșează mai târziu apare un deficit tranzitor de anticorpi, care predispune la infecții
respiratorii.

21.1.2. Defecte ale limfocitelor T


Pacienții deficienți în limfocite T sunt susceptibili la infecții oportuniste.
Defectele limfocitelor T vor produce o ID combinată severă atât a imunității celulare cât și
umorale.
Tipuri:
a) ID combinată severă (SCID) X-Iinkată . Copiii cu SCID au foarte puține sau
sau nu au limfocite T în sânge și în țesuturile limfatice; timusul nu este populat cu celule
precursoare ale limfocitelor T și nu va funcționa ca organ limfoid central.
b) Deficiența în ADA (adenozin deaminază) (inclusă în SCID) : Enzimele ADA
și PNP sunt implicate în degradarea nucleotidelor și deficiența lor duce la acumularea în
celule a unor metaboliți ai nucleotidelor, acești metaboliți sunt toxici pentru celulele stern
care nu mai pot sintetiza ADN-ul necesar pentru replicările celulare și mor. Cele mai
sensibile sunt limfocitele T mature.
c) Deficiența în fosforilaza nucleotidelor purinice (PNP) (inclusă în SCID)
d) Deficiența în MUC II: constă în absența MHC II de pe celule - limfocite B,
macrofage și celule dendritice - transmisă autosomal recesiv, nelinkat
cu locusul MHC II. Această deficiență a fost atribuită unor mutații ale genelor
care codifică factori transxcripționali esențiali pentru expresia moleculelor MHC
II.
e) Sindromul DiGeorge: apare printr-un defect congenital al organelor
derivate din arcurile faringeale 3 și 4 (timus, glande tiroide). Deficiența în limfocite
T este variabilă în raport cu gradul de afectare a timusului.
f) Ataxia telaiigiectazică ereditară: se caracterizează prin ataxie
cerebeloasă progresivă, malformații vasculare (telaogiectazii) la nivelul globilor
oculari și pielii, incidență crescută a tumorilor și imunodeficiență. Defectele
imunologice ale limfocitelor T sunt variabile ca intensitate și uneori se asociază cu
hipoplazie timică.
g) Sindromul Wiskott-Aldrich: este o ID a celulelor T transmisă în
legătură cu cromozomul X.
=.................ADȘNOZI'NĂ
| "V" ADA
I :..................INOZINĂ GUANpZINA
|ș pNP «f® PNP j
j | HIPOXANTINĂ U ANINĂ )
acumularea adenozinci, acumularea guanozi
deoxiadenozinei iTei
S-adeiiQzil homocistehiei XANTINĂ deoxiguanozinei

kinază Ixantin oxidază kinază


ACID URIC
acumulare dATP acumulare.dGTP
...toxice pentru limfocite
Fig.2Ll.l. Anomalii congenitale ale metabolismului patinelor

21.1.3. Defecte ale sistemului complement


Au fost evidențiate deficiențe genetice pentru aproape toate proteinele
componente ale acestui sistem, care determină: afectarea imunității, umorale și
persistența complexelor imune.
a) Defecte ale componenetele căii clasice: Clq, Cir, Cls, C4, C2. Deficiența
acestor factori determină o susceptibilitate crescută la dezvoltarea bolilor mediate de
complexe imune circulante.
b) Deficiențe în C3, factor H sau factor I se manifestă prin infecții recurente
cu bacterii piogene.
c) Deficiențele în componentele căii post -C3 (C5, C6, C7, C8) sau
deficiențele în factor D și properdină determină susceptibilitate la infecții cu Neisseria
gonorhoeae și Neiseria meningitidis. Deficiența izolată de C9 nu predispune la infecții
cu Neisseria.
d) Deficiența în factorul inhibitor al CI. Boala este numită edem
angioneurotic ereditar și se manifestă prin edem circumscris cu diferite localizări:

intestin, căi aeriene „.-i ■ : .


a căii clasice a complementului, cu clivarea cantif lăți de fragment vasoactiv C2a, cu
rol pro-inflamator.
e) Defecte ale DAF și CD59 care protejează celulele gazdei de activarea căii
alterne, duc la distrugerea propriilor eritrocite; manifestarea clinică este denumită
hemoglobinurie paroxistică nocturnă.

2114, Defectele fagecitelor.


Fagocitele au roluri importante în apărarea față de bacterii piogene și unele
microorganisme cu dezvoltare intracelulară.
a) Boala graiwlomatoasă cronică (X-linkată) se datorează unor defecte ale
sistemului NADPH oxidazei, fagocitele fiind incapabile să formeze radicali liberi de
oxigen după ingestia microorganismelor. Patogenii ingerați continuă să supraviețuiască în
fagozite și este inițiată o reacție mediată celular, care duce la formarea unui granuloni.
b) Deficiențe în adeziunea teucocitelor apar prin defecte ale integrinelor fk
Integrinele leucocitare CDlla/CD18 (LFA-1), CDlib/CD18 (CR3) și CDllc/CD18 (CR4)
sunt importante în adeziunea, migrarea prin pereții vaselor sanguine și în ingestia
bacteriilor opsonizate cu complement. Defecte în subunitatea p? (CD18) a integrinelor
induc cliemotaxie deficitară a neutrofilelor, rnaniofestată. prin infecții bacteriene recurente.
c) Boala Chediak-Higashi constă în infecții cu piogeni posibil fatale, datorate
unui defect al fuziunii lizozomilor cu fagozomii. Neutrofilele, monocitele și limfocitele au
granule citoplasniatice gigante și lizozomii fagocitelor au nivele scăzute ale enzimelor,
care explică funcționarea deficitară a fagocitelor.
d) Sindromul leiicocitelor leneșe se caracterizează printr-un răspuns anormal al
neutrofilelor Ia stimuli chemotactîci.
e) Agranulocitoza congenitală.

21.2. ID secundare - infecția HIV/SIDA

Primele cazuri de SIDA au fost descrise în anul 1981, boala fiind caracterizată
prin susceptibilitate Ia infecții cu patogeni oportuniști sau prin apariția unei forme agresive
de sarcom Kaposi, însoțite de o scădere importantă a numărului celulelor T CD4 +. Agentul
responsabil a fost identificat în 1983, fiind denumit virusul imunodeficenței umane (HIV).
HIV este un virus care face parte din familia lentovirusurilor: virusul visna al
oilor, SIV, BIV, FIV, virusuri care produc infecții lent progresive și fatale. Au fost
identificate două tipuri de HIV numite HIV-1 și HIV-2 care sunt înrudite și produc
manifestări clinice similare.
Particula infectată a HIV constă din două molecule identice de ARN, plasate în
interiorul unei capside formată din proteine virale, înconjurată de o anvelopa cu structura
bipidică derivată din membranele celulelor gazdei, dar care conține și proteine
membranare codificate de genomul viral.
Anvelopa HIV conține două glicoproteine, gpl20 și gp41, care rezultă prin
clivarea unui precursor comun (gp!60). Gpl20 se leagă de molecula CD4 și virusul intră în
celulele CD4T.
Nucleocapsida HIV conține p24, pl7, p9 și p7, care apar prin clivarea p53
codificată de gena gag.
Indivizii HIV infectați produc anticorpi față de gpl20, gp41 și dintre proteinele
genei gag mai ales față de p24. Infecția este diagnosticată prin apariția în ser a anticorpilor
față de oricare din aceste proteine (seroconversie)

21.2.1. Organizarea genomului HIV


Organizarea genomului HIV este similară celorlalte retrovirusuri și include patru
elemente comune:
❖ Genomul HIV este încadrat de secvențe LTR (long terminal repeats), necesare
pentru reglarea integrării virusului în genomul celulei gazdă și care conține situsuri de
legare a proteinelor care reglează expresia genelor HIV
❖ Gena gag care codifică proteine structurale ale nucleocapsidei virusului.
❖ Gena env care codifică glicoproteinele anvelopei gpl20 și gp41
Gena pol, care codifică transcripția inversă, integraza, proteaze și
endonucleaza.
Genomul HIV mai conține cel puțin șase gene reglatoare ale replicării virusului:
vpr, vif, tat, rev, nef, vpu.
21.2.2.Ciclul de viață al HIV.
Glicoproteinele 120 și 41 sunt critice pentru infectarea celulelor de ătre HIV.
Primul pas al infecției este mediat de legarea cu mare afinitate a gp!20 de moleculele
CD4 de pe limfocitele T sau fagocitele mononucleare.
După legarea ia CD4, HIV intră în celulă prin fuziunea directă a membranei
virale cu membrana celulei gazdă, proces facilitat de gp41 de pe anvelopa HIV și
dependent de co-receptorii exprimați pe membrana celulei țintă (CC-CKR5, CXC-
CKR4).
Din momentul în care vironul a intrat într-o celulă, enzimele din
nucleocapsida se activează și începe ciclul reproductiv al HIV. Enzima virală
(trabscriptiaza inversă) transcrie ARN-ul viral în ADN complementar (cADN). O
altă enzimă (integraza) mediază integrarea z Ji- a ■ • . /•’
gazdă. Forma de ADN viral se numește provirus.
Activarea limfocitelor T CD4+ induce expresia unui factor transcripțional (NF-
KB) care se leagă la secvențele LTR, inclusiv la cele care încadrează provimsul și

inițiază transcripția genomului HIV.


Replicarea HIV poate fi divizată în 2 faze: precoce, în care are loc exprimarea
genelor reglatorii (tat, rev), și tardivă, în care se exprimă genele structurale (gag, env, pol).
HIV se replică foarte rapid și acumulează multiple mutații pe parcursul infecției la același
individ. Astfel apar numeroase variante antigenice HIV (cvasii-specii) pe parcursul
infecției aceluiași individ. Acestea au roluri în eludarea răspunsului imun și rezistența la
tratament.

21.2.3,Patogenia infecției HIV


Evoluția clinică tipică a infecției HIV cuprinde 3 faze: infecția primara, perioada
de latență clinică și boala clinic aparentă (SIDA). Aceste faze se desfășoară pe o perioadă
de 8-10 ani. Infecția HIV are drept rezultat alterarea imunității specifice și nespecifice.
Imunodeficiența consecutivă infecției cu virusul HIV este, în esență, expresia
incapacității organismului uman de a neutraliza virîonii, în timpul fazei acute a infecției.
După contactul primar cu antigenele HIV, organismul se apără prin mecanisme imuiiitare
specifice. Se sintetizează anticorpi specifici, la un titm crescut. Testul ELISA pentru
diagnosticul infecției cu HIV se bazează pe detectarea anticorpilor anti-HIV. Titrai maxim
al anticorpilor se corelează în timp, cu nivelul viremiei.
Defectele imunității mediate celular au două cauze: scăderea progresivă a
limfocitelor T CD4+ și anomalii ale funcționării sistemului imun independente de scăderea
celulelor T CD4+.
Pătrunderea HÎV în organism poate fi complet asimptomatică sau însoțită de
simptome nespecifice, care fac parte din boala acută: febră, cefalee, disfagie, mialgie,
limfadenopatie generalizată, erupții maculopapuloase.
Imunitatea mediată celular anti-HIV se detectează foarte timpuriu după
infecție și este dominată de numărul mare de limfocite TCD 8, al căror număr crește
de 10-20 de ori față de valorile normale (200-600/yI). Ele manifestă activitate
citotoxică specifică anti-HIV și lizează limfocitele infectate, care expun pe suprafața
lor, proteinele env (SU și TM).
Limfocitele TCD8 diminua viremia primară, atât prin efect citotoxic direct
asupra celulelor în care virusul se replică, cât și prin efect represor asupra replicării
virale, mediat de citochine. Celulele NK lizează celulele infectate prin mecanismul
ADCC.
Răspunsul imun primar, humoral și celular represează replicarea virală
după infecție. Deși foarte energic, răspunsul imun primar nu elimină complet virusul
și nici celulele infectate. Organismul nu se sterilizează deoarece anticorpii specifici
anti-HIV, produși în timpul infecției primare, nu au activitate neutralizantă optimă.
Anticorpii răspunsului imun primar, în esență, nu au efect protector, deoarece
răspunsul imun este neadecvat, fie cantitativ, fie calitativ. O proporție importantă a
virionilor nu este neutralizată, pâstrându-și infecțiozitatea. Rămân de asemenea, multe
celule infectate cu virus, în special în ganglionii limfatici, atât limfocite cât și celule
folicnlare dendritice.
Anticorpii neutralizanți se detectează mai târziu, după trecerea de la faza acută a
infecției, la faza cronică. Probabil că anticorpii neutralizanți sunt specifici față de epitopii
care nu sunt expuși pe virionii asamblați în cursul infecției primare sau anticorpii
răspunsului imun secundar suferă, fenomenul maturării de afinitate și se leagă mai eficient
de epitopi.
Pe măsură ce infecția progresează, anticorpii neutralizanți. sunt înlocuiți cu
anticorpi stimulatori (enhancing) ai infecției. Anticorpii stimulatori favorizează infecția
celulelor, prin intermediul receptorului pentu C3 sau pentru Fc. Ineficiența anticorpilor este
explicată prin aceea că una din glicoproteinele de înveliș al virionilor este foarte glicozilată
(circa 24 de situsuri de glicozilare), pe o secvență de 481 aminoacizi. Grupările gîucidice
maschează epitopii antigenici și împiedica neutralizarea virusului.
în infecția primară diagnosticul se pune prin detectarea antigenului p24, detectarea
genomului viral prin PCR sau RT-PCR în fluidele sau celulele infectate, cultivarea
virusului.
La scurt timp de la intrarea în organism, HIV este transportat în organele limfatice
secundare regionale unde se replică intens și este larg diseminat în tot sistemul limfatic.
Viremia acută se asociază cu inducerea unui răspuns imun. Sunt activate limfocitele T
CD8+ citotoxice și apoi se produce seroconversia.
Deși răspunsul imun HIV specific mediat celular și umoral se instalează precoce
după infecția cu HIV și reușește să controleze viremia inițială, eliminarea HIV nu este
completă.
Faza latentă clinică poate dura în medie 10 ani,. Virusul extracelular este practic
absent din fluidele corporale și din limfocitele T C.D4 + din sângele periferic, infecția
progresează continuu, cu creșterea numărului de celule infectate. Bolnavii pot prezenta
limfadenopatie generalizată, dar sistemul imun este competent față de majoritatea agenților
infecțioși.
Caracteristica perioadei de latență clinică este scăderea progresivă a limfocitelor T
CD4 . Mecanismele prin care apare deleția celulelor T CD4+ sunt directe și indirecte.
+

Imunodeficiența gravă este consecința directă a scăderii dramatice a numărului de


limfocite TCD4 circulante, de la circa 1000 la 100/yl. Daca în stadiul preclinic, proporția
limfocitelor producătoare de virus este de 1/40, în stadiile avansate, proporția este 1/10.
Cauza principală a scăderii numărului de limfocite TCD 4 este liza consecutivă
infecției cu HIV. Proteinele virale sintetizate în celulă au efect toxic. Legarea HIV de
membrană și penetrarea în celulă, este asociată cu creșterea volumului celular. Celula
pierde controlul influxului ionilor și al apei. Aceste modificări s-au reprodus in vitro cu
glicoproteina 120 de HIV. Efectul toxic al
glicoproteinelor virale este reversat de a în
clinică pentru, a atenua anomaliile neurologice consecutive infecției cu HIV.
La pacienții infectați cu HIV, o proporție semnificativă de limfocite, după
stimularea cu antigenele virale, în loc să se activeze și să se di vidă, se sinucid prin
apoptoză, adică prin activarea programului genetic al inortii.
O altă cauză a imunodeficienței o constituie anergia limfocitelor. Cele două
glicoproteine (120 și 41)rezultă prin clivajul enzimatic al proteinei precursoare 160.
Clivajul proteinei 160 este esențial pentru infecțiozitatea virală. Giicoproteina 120 asociată
necovalent cu gp 41 pe suprafața învelișului viral, este ușor eliberată de pe suprafața
celulei și a învelișului. Giicoproteina 120 sintetizată în exces, se găsește liberă( 66solubilă5’)
în sânge și se leagă de receptorul CD4, producând perturbări ale reactivității imunitate, prin
blocarea reactivității, limfocitelor. Afinitatea interacțiunii gp 120 cu CD 4 este conferită de
resturile sale glucidice. Starea de anergie poate fi reversată sub acțiunea stimulatoare a IL-
2. Complexele imune gp 120-anti gp 120 s-au identificat pe suprafața limfocitelor, la
pacienții infectați cu HIV.
HIV-1 infectează limfocitele TCD4, clar și monocitele, macrofagele, celulele
dendritice, celulele Langerhans, celulele trofoblastice placentare, neuronii.
Scăderea amplă a numărului de limfocite TCD 4, detectabilă în testul transformării,
blastice cu mitogene, anulează funcția lor reglatoare asupra funcției imunitate. Limfocitele
viabile asigură persistența infecției. Diminuarea sintezei IL- 2 încetinește proliferarea și
diferențierea limfocitelor Tc. In absența celulelor Tc activate, multiplicarea virală este
necontrolată. Consecutiv scăderii sintezei ÎL-2, diminua activitatea macrofagelor și a
celulelor NK.
La organismele infectate cu HIV, numărul limfocitelor B este normal, iar
concentrația imunoglobu linelor este de circa 10 ori mai mare decât ia persoanele
sănătoase. Explicația creșterii titrului anticorpilor este că, în absența limfocitelor TCD 4,
celulele Ts nu-și îndeplinesc rolul fiziologic de a supresa activarea limfocitelor B,
diferențierea lor și sinteza Ig. Limfocitele B se activează nespecific, policlonal. Se
sintetizează anticorpi la un titra crescut, dar nu au specificitate anti- HIV și nu sunt
protectori nici față de alți agenți patogeni sau potențial patogeni.
Dată fiind specificitatea interacțiunii gp 120 cu receptorul limfocitar CD 4, s-a
încercat utilizarea CD4 solubil ca agent imunoterapeutic. Tulpinile virale de laborator au
fost neutralizate eficient de preparatele CD 4, dar izolatele primare de HIV-1 sunt relativ
rezistente. Absența neutralizării infecțiozității s-a atribuit mecanismelor complexe de
intrare a virusului în celulă. CD4 solubil stimulează eliberarea gp 120 din învelișul viral,
ceea ce determină creșterea infecțiozității. > Efectele citopatice directe ale HIV asupra
limfocitelor T CD4+:
❖ Creșterea permeabilității membranei plasmatice a celulelor infectate datorită
înmuguririi particulelor virale, cu distrugerea celulei infectate
❖ Formarea de sinciții prin fuziunea membranelor celulelor HIV - infectate cu celulele
T CD4+ neinfectate și moartea celulelor fuzionate.
❖ Efectul toxic al ADN-ului viral neintegrat prezent în citoplasmă celulei infectate.
♦> Replicarea HIV în celulele infectate poate interfera cu sinteza proteinelor
celulei gazdă.
> Efeete indirecte
❖ Răspunsul imun normal: liza celulelor T CD4 + infectate de către CTL HIV-
specifice sau distragerea prin ADCC a celulelor infectate acoperite cu
anticorpi anti-proteine din anvelopa HIV
<♦ Celulele infectate au o susceptibilitate crescută la inducerea
anergiei/apoptozei.
21.2.4. Boala clinică aparentă (SIDA)
Când numărul limfocitelor T CD4+ scade sub un nivel critic apare creșterea
dramatică a replicării virale și viremiei, responsabile de susceptibilitatea la infecții și
neoplazii, manifestări clinice caracteristice SIDA: infecții cu patogeni oportuniști,
neoplazii, degenerarea SNC.
Sistemul imun este incapabil să elimine complet HIV în cursul infecției primare,
realizând doar reducerea semnificativă a viremiei. HIV se cantonează în organele limfatice
unde induce o stare de activare imună cronică, cu rol în progresia infecției și care
determină în final dezorganizarea foliculilor limfatici în stadiile avansate de boală.
Deteriorarea severă a sistemului imun induce susceptibilitatea la infecții cu oportuniști și
neoplazii.
Grupurile cu risc major de îmbolnăvire sunt cele ale homosexualilor și ale
consumatorilor de droguri. Virusul se transmite și pe cale heterosexuală, mai ales la femei,
care transmit infecția fătului.

21.3. Deficitele imunitare primitive

Deficitele imunitare primitive (DIP) sunt consecința anomaliilor cantitative și/sau


calitative ale sistemului imunitar. Acest sistem pune în joc mecanisme de apărare
complexe reprezentate de o succesiune de bariere formate de celulele fagocitare, proteinele
complementului, limfocitele B, celulele natural killer (NK) șî anticorpii secretați de
celulele B.
Recent, progresele extraordinare ale biologiei moleculare au permis o mai bună
înțelegere a mecanismelor numeroaselor DIP. Această abordare modernă a permis o
analiză precisă a rolului genelor fundamentale în dezvoltarea sistemului limfoid, a celulelor
fagocitare și a funcționarii complementului.
In ziua de azi, deficitele, care sunt în marea lor majoritate afecțiuni rare sau
excepționale, sunt mai bine cunoscute și beneficiază de mijloace terapeutice și diagnostice
precise.
în practică, medicul trebuie să fie capabil să stăpânească trei puncte cheie:
- să cunoască situațiile în care trebuie evocată posibilitatea unui DIP;
~ să știe care este bilanțul minimal pentru orientarea diagnosticului;
~ să cunoască varietatea complicațiilor (în principal infectioase sau/și neoplazice) care pot
aparea în cursul acestor DIP.
De aici, diagnosticul gei de competența centrelor specializate.

2131. Modalitatea de abordare în caz de suspiciune de DIP

21.3.1.1. Situații evocatorii pentru DIP


Rolul sistemului imunitar este de a apăra organismul împotriva diferitelor
agresiuni infecțioase sau tumorale. De aceea diferitele complicații dinicobiologice fac
diagnosticul ușor în formele severe, dar în formele incomplete, prezentarea poate fi subtilă
și diagnosticul se poate pune târziu.
Diferite situații caricaturale trebuie să evoce un deficit imunitar, mai ales dacă
există un context familial:
- infecții repetate, complicații cutanate sau digestive inexplicabile la un copil ce suferă de
tulburări de creștere;
- infecții repetate, mai ales sinopulmonare dar și cutanate cronice sau sistemice la
pacientul adult;
- manifestări autoimune sau un sindrom limfoproiiferativ neobișnuit la un copil sau un
adult.
Caracterul primitiv al deficitului imunitar nu este confirmat decât după eliminarea
a numeroase alte etiologii ale deficitelor imunitare secundare: iatrogene (radioterapie,
imunosupresoare, imunomodulatoare, corticoizi, fenitoine, cloramfenicoi), tumorale
(limfom, leucemie, timom), infecțioase (HIV, rubeolă, paraziteze cronice), hipercatabolism
(sindrom nefrotic, enteropatie exudativă) șî pierderi proteice (asplenism, insuficiență renală
cronică, malnutriție, etc.).

21.3.1.2. Conduita de urmărit în caz de suspiciune de DIP


_________________________________________________ Tabelul 21.1
___________Bilanț inițial al unui deficit imunitar ____________
Anamneză și examinarea carnetului de sănătate Familie: Anamneză și bilanț imunitar familial
Examen clinic
Semne infecțioase
Semne specifice (malformații, leziuni cutanate) Dezvoltarea organelor limfoide
Radiografia toracică și a sinusurilor
Bilanț imunitar inițial
Hemograma
- polinucleare (neutrofile, eozinofile)
- limfocite
- trombocite
- corpi Howell-Jolly
Bilanț umoral:
- anticorpi anti-izoaglutinina A-B
- anticorpii din vaccinuri (tetanos, poliomielita, Haemophilus, difterie, pnemococ) înainte și după
revaccinare
- dozaj ponderal al imunoglobulinelor
- dozaj al CH50, C3 și C4
Bilanț celular: intradermoreacția la tuberculină (10 UI) și candidină

1. Anamneză și examinarea carnetului de sănătate


Anamneză și examinarea carnetului de sănăntate reprezintă etape
fondamnetale deoarece permit aprecierea naturii și a frecvenței episoadelor
infecțioase și cercetarea unui răspuns vaccinai anormal (reacție neurologică după un
vaccin de tipul poliomielitei orale sau reacție generalizată după vaccinare cu BCG).
Dosarul medical sau al rezultatelor mai vechi sunt important de consultat
pentru apreciem, vechimei anomaliilor biologice (modiifeari ale hemogramei,
hipogarnaglobulinemie, anemie).

2. Familia
Antecedentele familiale sunt de o egală importanță deoarece, în formele
sporadice, sunt un element important în diagnosticul unui DIP. Studiul arborelui
genealogic completat de un bilanț imunologic simplu al celorlalți membri ai familiei,
permite uneori identificarea DIP.
3. Examenul clinic
Examenul clinic este foarte util deoarece are ca obiectiv căutarea semnelor clinice
de orientare. Unele din aceste modificări sunt evocatorii, în special hipoplazia organelor
limfoide secundare (amigdale, ganglioni) care este asociată cu creșterea
agamaglobulinemiei congenitale. în același cadru aplazia timică este asociată cu deficitele
imune combinate severe, în special cu sindromul Di-George.

4. Examene complementare de primă intenție


Anumite examene simple sunt justificate ca primă intenție deoarece au o bună
valoare diagnostică:
- hemograma permite o orientare rapidă prin punerea în evidență a anomaliilor
trombocitare caracteristice ale sindromului Wiskott-Aldrich sau a corpilor Howell-Jolly
evocatori ai unui asplenisrn. Hemograma trebuie să fie interpretată întotdeauna ținând
cont de variațiile fiziologice legate de vârstă;
- funcționarea sistemului imun umoral poate fi studiat prin câteva teste simple:
♦ absența Ac anti-izoaglutinină A și B, prezenți în mod normal Ia mai mult de 90% din
populație, poate însemna o anomalie profundă a imunității umorale;
4 absența Ac din vaccinuri (tetanos, polio, difterie, VHB, VHA) poate de asemenea
semnala o anomalie globală a funcționării sistemului imun, dar analiza sintezei
acestor anticorpi terbuie să se facă după una sau mai multe revaccinări. în unele
deficite umorale sau combinate ca sindromul Wiskott- Aldrich, poate exista un
răspuns deficitar la antigenele polizaharidice. Acest lucru se poate studia prin analiza
răspunsului Ac după vaccinarea antipneumococică sau anti-Haemophilus;
♦ dozajul ponderal al imunoglobulinelor permite detectarea unui deficit umoral
cantitativ. în schimb, o simplă electroforeză este insuficientă în practică deoarece ea
nu identifică deficitele selective, în special IgA sau IgG2, nici
anumite forme particulare de deficite
IgE;
- explorarea sistemului imun celt
la tuberculină sau Ia candidină. Un test pozitiv permite teoretic eliminarea unui
deficit profund al imunității celulare;
- dozajul activității complementului total (CH50) și a fracțiilor C3 și C4 permite o
explorare globală a sistemului complement. Trebuie precizat că dozajul CH50 este
unul funcțional și trebuie realizat rapid și în bune condiții tehnice (în mai puțin de
24 de ore) pentru a preveni o scădere eronată legată de activarea complementul! în
tub. Acest test global nu permite detectarea deficitelor parțiale.

5. Alte examene complementare


Ecografia abdominală (splina, adnopatie) poate fi utilă.
Radiografia toracică și a sinusurilor permite cercetarea unei complicații
infecțioase (bronșiectazie, sinuzită). în caz de suspiciune de DIP, aceste radiografii de
depistaj sunt înlocuite de tomodensitometrie, mai ales pentru parenchimul pulmonar, test
care permite și analiza timusului.

21.3,1.3. Bilanț de realizat pentru a aprecia caracteristicile unui deficit imunitar


aparent primitiv
în caz de suspicine de DIP, se justifică un bilanț mai complet:
■■ un fenotipaj celular folosind citometria de flux cu Ac monoclonali dirijați împotriva
diferitelor antigene celulare caracteristice ale populației limfoide T, B sau natural killer
se dovedește a fi util. Anumite modificări pot fi nedetectabile pe hemogramă sau să se
traducă printr-o discretă modificare a formulei aparent non specifică. Acest fenotipaj,
când este orientat către gasirea unei anomalii foarte specifice, poate permite
confirmarea diagnosticului, spre exemplu în deficitele caracterizate de anomalii de
expresie ale moleculelor limfocitare (receptor antigenic TCR/CD3, molecule HLA clasa
1 și 2, antigene CD4) și defecte ale expesiei adezinelor leucocitare (LAD1, LAD2). în
același timp, din cauza multiplicității markerilor, nu este posibilă efectuarea unei
cercetări pe toate planurile. Aceasta trebuie țintită în funcție de datele antecedentelor
familiale și caracterele clinice ale examenului inițial;
- teste de proliferare limfocitară în prezența autogenelor (fitohematoglutinine,
concanavalina A, pokeweed mitogen, anti-CD2, anti-CD3, anti-CD28, anti- CD43) și a
antigenelor specifice (toxina tetanică, tuberculină, candidină, antigen toxoplasmic)
permițând detectarea anomaliilor funcționale celulare. Aceste anomalii, care ridică
dificultăți de interpretare, nu demonstrează decât existența unei modificări funcționale,
fără a stabili etiologia precisă;
- dozajul subclaselor de IgG poate fi luat în discuție, dar este adesea dificil de interpretat
deoarece există deficite de subclase IgG (în special IgG4) la subiecții asimptomatici;

- explorarea căilor clasică și alternă a complementului prin dozajul fracțiilor


specifice și a receptorilor permițând un studiu mai complet al deficitelor
congenitale ale complementului;
- studiile tisulare (ganglioni, măduvă osoasă, timus, tub digestiv, piele) pot avea un
interes diagnostic, mai ales în agamaglobulinemii unde nu există limfocite B în
organele limfoide;
- identificarea anomaliilor genomice specifice reprezintă un progres incontestabil,
în special pentru diagnosticul prenatal și identificarea purtătorilor. Aceste teste
nu sunt realizate decât în laboratoarele de referință. Informații precise și actuale
sunt disponibile mulțumită unor baze de date (“Imune Deficiency Foundation 55) și
unor site-uri internet ca Helix DataBase.

21.3.2. Complicații esențiale observate în cursul DIP

Principalele complicații asociate DIP sunt prezentate ui tabelul 21 ..II.

Tabelul 21JL Principalele manifestări clinice asociate cu DIP

Afecțiuni iupice sau “lupus likri’ DICV, deficit de IgA


Deficit de PNP (DICS)
Granulomatoza cronică septică
Deficit în moleculele din calea clasică a
complementului
Alte manifestări auto-imune bîCV,deficit de îg și deficit cu hiper-IgM
Sindromul Wiskott-Aldrich
Granulomatoza cronică septică
Candidoza cutaneomucoasă cronică
Defect de expresie a CD3-TCR
Sindromul Canale-Smith
Deficit în moleculele din calea clasică a
complementului
Artrite acute sau cronice Agamaglobulinemie
DICV, deficit de IgA și deficit cu hiper-IgM
Sindromul Wiskott-Aldrich
Granulomatoza cronică septică
Manifestări osoase, deficit de ADA Cartilage-hair hypoplasia (DICS) și alte deficite cu
anomalii osteoarticulare
Sindromul Job-Buckley
Sindromul Di-George
Sindromul Job-Buckley, granulomatoza cronică
septică, candidoza cutaneomucoasă cronică, LAD
Semne cutanate: Agamaglobulinemia
abces pseudodermatomiozita Ataxie-telangiectazie
cu enterovirus telangiectazie Sindromul Job-Buckley
pseiidofoliculita
eczema Sindromul Wiskott-Aidrich
GVH
. _________________ DICS (forma tipică)
Semne neurologice
Deficit de adezina leucocitară (LAD)
Sindromul Di-George DICS (deficit de ADA și PNP)
Semne digestive DICV (giardioza, hiperplazie limfoida, enteropatie
inflamatorie)
Deficit de HLA clasa a Il-a
Sindromul Wiskott-Aidrich
Aplazie a organelor limfoide Agamaglobulinemie
__ DICS (forma tipică)_______________________
Hipoplazie timlcă Sindromul Di-George
DICS (forma tipică)
Hipoparatiroidie Sindromul Di-George
Candidoza cutaneomucoasă cronică
(hipoparatirpoidie autoimună)
Sindroame limfoproliferative Agamaglobulinemie
DICV, deficit, de IgA și deficit cu hiper-IgM
Sindromul Wiskott-Aidrich
Ataxie-telangiectazie
Sindromul Purtilo-Duncan
Sindromul Canale- Srnith
ĂDA: adenozin dezaminaza; DICV: deficit imunitar coran variabil; DICS: deficit imnitar combinat sever;
PNP: purin-nucleozid fosforilaza; GVH: reacție grefa împotriva gazdei (Grafi versus host)

21.3.2.1. Infecții
Infecțiile sunt complicațiile curente în cursul DIP. în DIP umorale (limfocite B) și
în deficitele de complement, este vorba în special de infecții bacteriene cu germeni
încapsulați (S. pneumoniae, H. influenzae, P. Aeruginosa) și micoplasme. De asemenea se
întâlnesc ifecții virale (enterovirus) și parazitare (giardia). în cadrai deficitelor imunității
celulare (limfocite T), se întâlnesc infecții oportuniste micobacteriene, virale , parazitare
sau fungice. în cadrul deficitelor de fagocitoză, se regăsesc mai ales infecții cronice cu
Staphylococcus aureus și Klebsiella pneumoniae. Aceste infecții sunt cel mai des
bronhopulnionare sau sinusale, uneori osteoarticulare, cutanate sau meningeale.

21.3.2.2. Manifestări neoplazice și limfoproliferative


Numeroase DIP se complică cu sindroame limfoproliferative și uneori cu cancere
solide care determină o mortalitate de 10 până la 200 de ori mai mare decât cea a
populației generale. Sindroamele limfoproliferative sunt deseori de tip non hodgkinian,
uneori legate de o infecție cu virusul Epstein-Barr ca în sindromul Purtilo. în alte DIP, ca
ataxia-telangiectazia, neoplaziile solide sunt în mod cert consecința leziunilor
cromozomiale.

21.3.2.3. Compicații osteoarticulare


Manifestările articulare se observă la 5-40% din DIP umorale, mai ales în ■
agamaglobulinemii și deficitele comune variabile. ArtrixeHȚ- simt mult mai rare în
deficitele celulare. Aceste artrite sunt de doua tipuri: artrite infecțioase cu niicoplasme (mai
ales Ureaplasma urealyticum). Mai rar se : °găsesc infecții bactereine cu stafilococi,
streptococi. Haemophiius sau în mod "• epm-/ri m adenovirus sau echovirus. Aceste
afecțiuni articulare sunt cel mai des mono sau oligoartrite din care jumătate vor evolua
către distracție. •<
Mai rai’ este vorba de o poliartrită uneori simetrică, ce atinge toate marile
articulații. Antibioticele (macrolide, chinolone, și mai ales cicline) sunt de obicei eficace
dar Ia unii pacienți există o infecție recidivantă în ciuda antibioterapiilor repetate.
Aproximativ 50% din artritele cu micoplasme recidivează după un prim tratament. Această
rezistență la antibiotice se explică prin diferiți factori. Pe de o parte, anumite specii de
niicoplasme pot persista în celulele epiteliale din tractul urogenital și, pe de altă parte,
antibioticele per os pot fi absorbite ineficient din cauza tulburărilor digestive observate
frecvent în cursul DIP. Aceste fenomene de rezistență pot justifica utilizarea antibioticelor
(cicline) intravenoase. Tratamentele substituțive cu imunoglobuline intravenoase nu sunt
întotdeauna eficace dar menținerea unui nivel seric rezidual în IgG mai mare de 5 g/L pare
a limita acest risc infecțios articular.
Poliartritele cronice aparent aseptice au fost de asemenea descrise în cursul DIP
mai ales umorale. Este vorba de poliartrite uneori erozive și nodulare, dar fără factor
reumatoid. Este de asemenea posibil ca un anumit număr din aceste poliartrite (presupuse
aseptice) să fie forme infecțioase cronice cu niicoplasme. Este adevărat că tehnicile noi de
detecție (amplificare, genică sau PCR) vor permite răspunsul la această întrebare. în aceste
forme, tratamentul substitutiv cu imunoglobuline intravenoase este deseori eficace în timp
scurt, dar mecanismul, este ori un efect antiinfecțios, ori un efect antiinflamator non
specific. în starea actuală a lucrurilor, se justifică tratarea sistematică a artropatiilor
asociate unui DIP umoral printr-o anitibioterapie antimicoplasmică chiar dacă s-a efectuat
sau nu izolarea germenilor. Modalitățile practice nu sunt consensuale, dar un tratament
prelungit (mai multe luni) poate fi luat îndiscuție.
Complicațiile osoase sunt în mod excepțional infecțioase (oseteomielite
bacteriene), în schimb, în anumite DIP, există leziuni osoase mult mai specifice ca
osteopatia fragilizantă corticotrabeculară a sindromului cu IgE, pseudorahitismul
deficitului de adenozin dezaminaza și .sindromul malformativ asociat disembriogenezei
arcurilor brahiale 3 și 4 din sindromul Di-George.
în practică, asocierea manifestărilor reumatismale cu un deficit imunitar, umoral
mai ales (hipogamaglobulinemie), evocă trei ipoteze:
DIP autentic (mai ales de tipul agamaglobulinemiei la copil sau de tip comun variabil la
adult) complicat cu manifestări articulare inflamatorii sau infecții cronice descrise mai
sus
Reumatism inflamator cronic complicat cu o hipogamaglobulinemie indusă de
tratamentul de fond (săruri de aur, tioli)
♦ Sindrom limfoproliferativ . J -J - ■. I1
celular) asociat cu manifestări articulare inflamatorii.

21.3.2.4. Manifestări autoimune


Manifestările autoimune clinice și biologice (tabelul 3) sunt descrise în 20-
30% din cazuri, nai ales pentru DIP umorale și deficitele de complement.
Aceste complicații sunt mai rare în sindromul Wiskott-Aldrich, ataxie-
teJangiectazie sau în anumite deifcite imunitare combinate severe (DICS).

Tabelul 21. III Manifestări autoimune diverse asociate cu deficitul


__________selectiv de IgA și cti deficitul de tip comun variabil _________________
Lupus sistemic
Poliartrita
Sindrom secundar
Pseudodermatomiozita cu enterovirus
Tiroidita autoimună
Anemia Biermer
Boala Addison
Diabet tip I
Hepatita cronică autoimună (tip I)
Ciroza biliară primitivă
Enteropatie inflamatorie
Anemie bemolitică autoimună
Purpura trombocitopenică
Vascular ite

Aceste manifestări sunt foarte diferite, ceea ce subliniază foarte bine relațiile
complexe care există între bolile autoimune și DIP, unele din mecanismele celulare fiind
comune.

21.3.3. Clasificarea și descrierea DIP

Tabelul 2LIV prezintă clasificarea principalelor DIP

Tabelul 21JV.
Clasificarea principalelor deficite imunitare primitive

Agamaglobulinemie: legata de X* altele


Deficit cu hiper-IgM: legat de X* altele
Hipogamaglobulinemie cu expresie variabilă Deficit selectiv de IgA
Deficit selectiv de subclasa IgG "' . ...~~
Deficit selectiv antiantigene polizaharidice
Deficit de lanț lejer kappa
Hipogamagiobulinemia tranzitorie a nou-nâscutultii

___________
"^D^icteîmunecombinate severe (DICS)
DICST-B+: a legate de X (50% din DICS) ■ autosomal recesive (25% din DICS)
DICST-B-:
* limfocitoza autosomal recesivă (20% din DICS)
* deficit de adenozin dezaminază (ADA) (15% din DICS) DICS particulare:
deficit de purin nucleozid fosfat
# defect de expresie al TCR-CD3
deficit de HLA clasa II
deficit de HLA clasa I
deficit de ZAP 70 tirozin kinază Deficite imunitare cu predominență celulară
Limfopenia CD4 % Limfopenia CD7 % Defect de activare limfocitară T
X Deficite citokinice
Altele
> Sindrom Di-George
> Sindrom Wiskott-Aldrich
> Ataxie-telangiectazie
> Sindrom Job sau Buckley cu hiper IgE
> Sindrom Purtilo sau Duncan sau sindrom de susceptibilitate la EBV
21.3.3.1. DIP umorale
Aceste deficite sunt caracterizate printr-o scădere globală sau selectivă a
imunoglobulinelor și mai rar printr-o simplă anomalie funcțională a răspunsului Ac
(fără modificare cantitativă a imunoglobulinelor). Principalele DIP umorale sunt
următoarele:

21.3.3.1.1. Agamaglobulinemie congenitală legată de X sau boala Bruton


Reprezintă un deficit sever care afectează, încă din primele luni de viață, băieții,
care vor face infecții sinopuimonare, osteoarticulare și uneori sistemice mai ales bacteriene
dar și cu enterovirus. Aceste infecții virale se complică uneori cu meningoencefalite și mai
rar cu un tablou clinic asemănător dermatomiozitelor. Acest deficit se caracterizează printr-
o hipogamaglobulinemie profundă (< 1 g/L) cu un nivel scăzut al limfocitelor B circulante.
Există de asemena o importantă hipoplazie a organelor limfoide (amigdale, ganglioni).
Recent a fost demonstrat că anomalia genomică era o mutație a unei tirozinkinaze numita
“Bruton tyrosine kinase” (Btk) implicată în transducția semnalului unor anumite celule
hematopoietice. S-au descoperit și forme apropiate acestui deficit, dar cu mecanisme
genomice diferite.

21.3.3.1.2. Deficite imunitare cu hiper-lgM


Sunt destul de rare și sunt caracterizate de complicații apropiate de cele din boala
Bruton. Există în mod frecvent manifestări disimunitare (jțoliartrite, nefropatii, anemie
hemolitică, trombopenie și prezența de autoanticorpi). în schimb nu se întâlnește
hipoplazia, ci o hiperplazie a centrilor germinativi din organele limfoide. Elementul
esențial este o creștere policlonală a IgM (30 g/L) asociată cu o scădere a IgG și IgA. Acest
deficit este ori legat de X, consecința a unei, mutații a ligandului CD40, ori sporadic, legat
de un mecanism genomic neconoscut.
Trebuie reținut că deficitele imunitare cu hiper-IgM au fost descrise în cursul
rubeolelor congenitale sau în cursul treatamentului cu fenitoine.

21.3.3.1.3. Deficite imunitare de tip comun variabil (DICV) (sau


hipogamagiobulinemia cu expresie variabilă)
Acestea formează un grup complex de deficite care se manifestă prin, infecții
recidivante, manifestări autoimune și, în 25% din cazuri printr-o hiperplazie limfoida
(uneori granulomatoasă) atingând ganglionii, splina, tubul digestiv și plămânul, Elementul
esențial este o scădere a IgG (<5 g/L), asociată cu o diminuare inconstantă a IgA și IgM.
Acest grup de deficite, spre deosebire de boala Bruton, nu este legat de o absență a
limfocitelor B sau T în organele limfoide. în marea majoritate a cazurilor, este vorba de
forme sporadice, dar transmisia poate fi autosomală recesivă, dominantă sau legată de X.
Există argumente pentru existența unei asemnănări între acest deficit și deficitul selectiv de
IgA, deoarece aceste două deficite au un haploid HLA special, caracterizat de deleții
fecvente ale genelor C4 și ale alelelor C2.

2133.1.4. Deficit selectiv de IgA


Este cel mai des întâlnit deficit (1/330-1/700 la caucazieni și 1/18 000 la asiatici)
și cel mai des este asimptomatic (75% din cazuri). Se pot întâlni complicații infectioase
(mai ales digestive cu Giardia lamblia), autoimune fi neoplazice. Acest deficit este
caracterizat și de reacții anafilactoide anti-IgA la administrarea produselor derivate
sanguine care conțin IgA. Elementul diagnostic esențial este un deficit selectiv profund de
IgA seric și secretor (IgA seric <10 nig/L). Acest deficit poate fi asociat cu o scădere a
IgG2. Anomaliile genomice nu sunt cunoscute, dar există forme, familiale cu transmisie
autosomal recesivă și mai rar dominantă.

213.3.1.5. Deficit selectiv de IgG


Acest deficit este destul de frecvent și de cele mai multe ori asimptomatic. Dar pot
exista infecții cu germeni încapsulați (pneumococi), mai ales în cursul deficitelor de IgG2,
care se caracterizează printr-un defect de răspuns la antigenele polizaharidice. Diagnosticul
nu poate fi efectuat decât pe baza dozajelor subclaselor IgG care necesită dozaje
standardizate utilizând Ac monoclonali. Interpretarea valorilor obținute este dificilă
deoarece există numeroase variații interindividuale legate de vârstă și sex. Mai exact,
aproape 14 din subiecții caucazieni adulți nu au IgG4 seric detectabil. Deficitele selective
de IgG pot fi izolate, sau se pot asocia unui alt deficit ca deficitul de IgA, DCIV, ataxia-
telangiectazia, sindromul Wiskott-AIdrich sau DICS. Mecanismul lor precis nu este
cunoscut dar probabil nu este univoc.

2133.1.6. Alte deficite umorale


Alte deficite umorale au fost descrise în mod excepțional ca deficite de lanțuri
lejere kappa și hipogamaglobulinemia tranzitorie a nounăscutului, a căror semnificație
patologică nu este sigură (chiar dacă se observă în familiile DICV și DICS).

213.3.2. DIP combinate severe (DICS)


DICS sunt DIP rare care se definesc printr-un deficit celular sever asociat cu un
deficit umoral de importanță variabilă.
Formele tipice, caracterizate de o limfopenie T și B profundă (alimfocitoza
autosomal recesivă, deficit de adenozin dezaminaza), sunt letale încă din primii ani de
viață. Infecțiile multiple bacteriene, virale (adenovirus, herpes virus, paramixovirus),
fungice și parazitare (Pneumocistis carinii) sunt frecvente. Deseori nu există dezvoltare
timică sau a altor organe limfoide secundare (amigdale, ganglioni).
Clasificarea DICS cuprinde:
A DICS caracterizate de absenta limfocitelor T și a limfocitelor B (T- B- SCID);
A DICS caracterizate de absența limfocitelor T cu limfocite B normale sau crescute (T- B+
SCID)

2133.2.1. DICSDB+
Formele cele ■
delețiilor genei lanțului y al receptorului de IL-2 (numit coinmon gamnia chain sau
C-garnma) care este comun receptorilor de 11-2, 4, 7, 9 și 15. Această anomalie
împiedică blaștii lintfoizi și NK în a avea o maturare normală.
Alte forme mult mai rare au fost descrise, respectiv formele legate de
mutațiile genei Jak3 (Janus kinaza 3) care este o enzimă fixată de lanțul Ț aî
receptorului IL-2, permițând transducția semnalului. Alte forme autosomal recesive,
legate de mutațiile receptorului IL-7 (lanț a), au fost de asemenea descrise

2/JJ.22. DICS T- B-
Alimfocitoza autosomal recesivă (20% din DICS) este legată de mutațiile genelor
RĂGI și RAG2 (recombination activating gene) care codează enzimeie esențiale pentru
rearanjamentul genetic al genelor pentru Ig și receptorii antigenici ai limfocitelor T.
Această anomalie determină o absență a recombinării V(D)J, ceea ce împiedică producția
de limfocite T și B mature.
Deficitul de adenozin dezarainaza (ADA) reprezintă 15% din DICS. Acest deficit
este determinat de mutațiile-delețiile genei responsabile de ADA, care este o enzima
celulară importantă. Acest deficit va determina o acumulare de metaboliți ai căii puținelor
și a derivaților metilati toxici pentru lirnfocitele B și T. Se asociază cu unele complicații
scheletice “pseudorahitice” și cu semne neurologice (distonie, cecitate corticaiă).

2133.23. Defict de purin nucleozid fosforilaza


Acest deficit reprezintă un caz particular. El este consecința mutației genetice a
acestei enzime care intervine în metabolismul purineior. Se distinge de deficitul de ADA
printr-o importantă hiper-uricemie, frecvența anomaliilor neurologice (spasticitate, retard
mental) și manifestări autoimune (anemie hemolitică, trombopenie, sindroame lupice).

2133.2.4. Defecte în expresia moleculelor limfocitare

2133.2.4.1. Defect de expresie a moleculelor HLA I și H


Deficitul de HLA I este responsabil de un DICS moderat, caracterizat de un
deficit celular exclusiv de CD8. Acesta este legat de mutația genei TAP2 (transportor of
antigenic peptides). Molecula TAP este implicată în transferul peptidelor antigenice din
citoplasmă către reticulul endoplasmatic unde se realizează asamblarea, moleculelor HLA
de clasa I înainte de expresia acestora pe membrana celulară.
Deficitul de HLA II (bare lymphocytes syndrome) este caracterizat de un defect
de expresie al moleculelor HLA II care afectează în mod selectiv lirnfocitele CD4. acest
deficit poate să se asocieze cu o hipogamaglobulinemie globală legată de absența
răspunsului limfocitelor T la antigene. Are o transmisie autosomal recesivă și este explicat
de diferitele anomalii ale genelor de reglare a moleculelor HLAII: mutațiile genelor
CUTA (class II transactivator), mutațiile genelor RFX-5 (promotorul moleculelor
HLA II), mutațiile proteinei P33 (proteina complementara a RFX-5) și mutații ale
genei RFX AP (reglator al moleculelor HLA II).

21.3.3.2.4.2. Alte anomalii


Alte anomalii ale moleculelor specifice limfocitare sunt posibile, în special
deficitul de ZAP-70 tirozin kinaza linrfocitelor T CD4 și deficitul legat de mutațiile
genelor lanțurilor y și e ale CD3 (receptori pentru antigen TCR-CD3 ai linrfocitelor
T).

21.33.3. Deficite imunitare predominante celular


Limfopenia CD7 este un DIP destul de rar, ale cânii mecanisme nu sunt
cumoscute încă.
Limfopenia CD4 idiopatică este o entitate rară, cel mai des sporadică, de
mecanism genomic necunoscut. Este greu de știut dacă este vorba de un sindrom separat
sau este manifestarea unui deficit mai complex (care poate fi consecința unei infecții virale
sau fungice).
Defectele producției de citokine (Il~2, 3, 4, 5, IFN) sunt posibile, legate de
anomaliile genelor de transcripție a citokinelor limfocitare, dar mecanismul tor precis nu
este bine cunoscut.

21.3.3.4. Alte DIP


a. Sindromul Di-George se caracterizează în principal prin absența timusului și a
paratiroidelor și printr-un sindrom malformativ cuprinzând malformații cardiovasculare,
anomalii ale feței și uneori o atrezie esofagiană. în forma sa completă există un deficit
profund al imunității celulare caracterizat de o limfopenie T. In formele imcomplete, acest
deficit este variabil și se poate corecta cu vârsta. Acest sindrom este caracterizat de
microdeleții ale regiunii 22ql 1-ter și mult mai rar ale regiunii 10pl3. Recent au fost
detectate anomalii ale genei UFDIL.
b. Sindromul Wiskott-Aldrich este definit de triada: eczemă, purpură
trombocitopenică, și infecții repetate. Complicațiile autoimune (vascularita, nefropatii) și
sindroamele limfoproliferative se descriu în 10 % din cazuri. Acest deficit, majoritar
celular, este marcat de o limfopenie progresivă cu un defect de răspuns la antigene și la
mitogene. Cel mai des este asociat cu un deficit de IgM (uneori IgG) cu creșterea IgA și a
IgE. Acest sindrom este legat de mutațiile unei gene care codează proteina WASP
(Wiskott-Aldrich syndrome protein) care face parte din GTP-azele responsabile de
polimerizarea actinei. Această genă este exprimată mai ales în liniile limfocitare și
megacariocitare. Consecința acestei anomalii genetice este o dezorganizare a
citoscheletului care se asociază cu o anomalie de expresie a anumitor sialoglicoproteine de
suprafață (sialoglicoforina sau CD43).

c. Ataxia-telangiectazia se definește printr-o ataxie cerebeloasă progresivă


observată de la vârsta mersului, apoi apariția de fine telangiectazii (lobul urechii) si de
conjunctivite. Acest deficit se complică de asemenea cu sindroame limfoprolofrative și
cancere. Este determinat de un deficit celular caracterizat de limfopenie afectând mai ales
linifocitele CD4 asociate unei scăderi a imunoglobulinelor (IgG, IgA, IgE) dar cu IgM
normale sau crescute. Acest sindrom este legat de mutația genei ATM (Ataxia
Telangiectasia Mutated) care cedează proteina PI-3 kinaza, implicată în transducția
semnalului celular.
d. Sindromul eu hiper-IgE sau sindromul Job sau Bucldey se caracterizează prin
abcese reci, recurente, cutanate și pulmonare cu stafilococ și candida. Mai rar se descriu
infecții virale sau parazitare (pneumocistoza, criptococoza). Acest sindrom este caracterizat
și de dermatita foliculară non atopică, keratinoconjunctivita, dismorfismul facial (uneori cu
probleme dentare) și uneori de alienare mintală. La mai mult de jumătate din pacienți se
întâlnește o osteopatie corticotrabeculară și un sindrom de hipennobilitate articulara cu
deformări rahidiene (cifoscolioză). Hiper-IgE policlonală (> 5000 UI/mL) este deseori
izolată, fără alte anomalii ale imunoglobulinelor și iară defect de răspuns la anticorpi.
Această hiper-IgE se poate normaliza cu vârsta. Originea acestui sindrom este puțin
cunoscută chiar dacă transmiterea sa este autosomal dominantă.
e. Candidoza cutaneomucoasă cronică, este o afecțiune rară care se
caracterizează printr-un defect selectiv al imunității celulare anti-Candida cu o producție
excesivă de Ac anti-Candida. Acest sindrom se asociază cu o tulburare poliendocrină
autoimună familială (insuficiența suprarenaliană, ovariană și paratiroidiană ) și uneori cu
alte manifestări (vitiligo, alopecie, anemia Biermer). Originea acestui, sindrom nu este
cunoscută, dar se observă un exces de producere al citokinelor de tip Th2 (IL-4, IL-6) care
nu este, cel mai probabil, decât consecința infecției cronice cu Candida.
/. Sindromul Purtilo sau Duncan, sau sindromul limfoproliferativ legat de X se
caracterizează printr-o reacție anormală la virusul Epstein-Barr care se complică printr-o
mononucleoză, fatală în 2/3 din cazuri. La pacienții care supraviețuiesc apare un deficit
imunitar global (T, B, NK) completat de un sindrom limfoproliferativ malign în 30% din
cazuri. Anomalia genetică nu este cunoscută dar se situează în regiunea Xq26-27.
g. Sindromul Canale-Smith a fost descris de doi pediatri și afectează copii mici
(cu vârsta mai mică de 12 ani) care vor prezenta manifestări autoiniune de alură lupică
(anemie hemolitica, nefropatie) complicate cu apariția unui sindrom limfoproliferativ
special, “dublu negativ”(CD3+, CD4-, CD8-). Această afecțiune rară, autosomal recesivă,
este legată de mutațiile genei Fas care codează pentru o proteină implicată în declanșarea
apoptozei.
21.33. Anomaliile celulelor fdgocitare

213A.L Anomaliile de mobilitate granulocitara


Defectul de aclezine leucocitară (leukocyte adliesion defect sau LAD) este
caracterizat, încă din primele zile de viață printr-o întârziere de detașare a cordonului
ombilical asociată cu o omfalită, apoi de infecții bacteriene severe (fără puroi) cu un aspect
“fin” și displazic al cicatricilor cutanate, o periodontită și leziuni perineale. Din punct de
vedere al examenelor de laborator, se întâlnește o polinucleoză (30 000 până Ia 100 000
PMN/mm3) fără alte anomalii biologice.
Există două forme diferite:
tipul 1 (LAD1), atuosomal recesiv, legat de mutațiile lanțului beta (CD18) comun
pentru trei integrine: GDI la sau LFA1 (celula TBNK), GDI 1b sau CR3 (receptorul
fragmentului C3bi ,al netrofilelor , eozinofilelor, macrofagelor NK) și CDllc sau p
150/95 sau CR4 (receptorul fragmentului C3bi al neutrofilelor rnonocitelor,
macrofagelor și trombocitelor);
> țipi 2 (LAD2), mai rar, autosomal recesiv, legat de absența ligandului Sialyl- Lewis-X al
E-selectinei pe celulele endoteliale.
Boala Chediak-Higashi este definită de o susceptibilitate la infecțiile bacteriene și
un albinism parțial oculocutanat. Această afecțiune autosomal recesivă este legată de
anomaliile unei gene localizate pe cromozomul 1 (lq42-44) aproape de iocusul TCR g.

213.4.2. Anomalie a bactericidă/ii granulocitare


Granulomatozele cronice septice se definesc prin infecții granulomatoase repetate
(piele, plămân, ficat, os) cu Staphylococcus aureus sau epidermis, bacili Gram negativi și
Aspergillus.
Aceste infecții se pot asocia cu manifestări disimunitare (lupus, artrită cronică
juvenilă) și sunt consecința unui defect de producere a metaboliților oxidativi (ioni
superoxid) necesari fagocitozei. Aceste anomalii sunt legate de o mutație a genelor
sistemului NADP oxidaza.
Defectul de expresie a receptorului 1 al IFN y se caracterizează printr-un defect de
răspuns la germenii intracelulari (micobacterii, salmonele), ceea ce explică anumite forme
familiale cu sensibilitate la tuberculoză și răspunsuri generalizate letale la BCG. Anomalia
este un defect de expresie membranară a lanțului a a receptorului 1 al IFN y. Această
anomalie determină o ineficacitate a IFN y, una din funcțiile sale fiind de stimulare a
producției de radicali liberi și NO (oxid nitric) de către macrofage pentru a permite
fagocitoza.

2133. Deficitele sistemului complement

Deficitele componentelor plasmatice și membranare ale sistemului complement se


pot complica cu infecții repetate sau cu bolile complexelor imune. Aceste deficite sunt, cel
mai des, deficite de sinteză (complete sau parțiale) dar există și deficite funcționale
datorate sintezei unei molecule anormale sau incomplete, fără activitate biologica.
Anumite prezenței de auto-anticorpi (anti-C l INH, anti-Clq, anti C3 convertaza).

2J.3.5.1, Deficite ereditare ale complementului


Aceste deficite sunt de obicei autosomal codoniinante în afară de celt
determinante pentru factorul P (legat de cormozomul X) și inhibitorul CI (autosomal
dominant). Deficitele parțiale de C2 și C4 sunt de departe cele mai frecvente.
Aproximativ 50-60% din indivizi posedă cele patru gene ale C4, 30-38% au 3
gene funcționale, iar 5-10% nu au decât două gene funcționale. De asemenea se poate
observa destul de frecvent existența cel puțin a unei alele silențioase sau nule de tipul
C4AQ0 sau C4BQ0 (Q0= cantitativ nul). în schimb, deficitele complete de C4 (alele nule)
sunt excepționale. La fel se întâmplă și cu deficitul de C2, ce este rareori complet (1/30
000). Consecința deficitului de complement depinde de natura sa:
în deficitul căii clasice (CI, C2, C4) se descriu anomalii de solubilizare a complexelor
imune asociate cu apariția sindromului lupic și a altor maladii autoimune. Infecțiile
bacteriene sunt mai rare, în afara deficitului de MBL (mannose binding lecitin), care
este o opsonină prezentă la suprafața fragmentelor căii clasice a complementului
permițând fixarea carbohidrațiior microorganismelor.
în deficitul de C3, există o alterare a fagocitozei și a chimiotactismului necesare
eliminării germenilor încapsulați;
în deficitele componentelor complexului terminal (C5, C6, C7, C8, C9),
chirniotactismul și opsonizarea sunt conservate în timp ce activitatea bactericidă a
serului este nulă, ceea ce favorizează infecțiile repetate cu Neisseria;
în deficitele proteinelor reglatoare s-au observat diverse consecințe:
■ deficitele inhibitorilor de CI pot favoriza activitatea mediatorilor ca bradikinina sau a
peptidelor derivate din C2b capabile să declanșeze edemul.
® deficitele de proteine membranare reglatoare (DAF - Decay accelerating factor sau
CD55, protectina sau CD59 și C8 binding protein) au drept consecință o sensibilitate
crescută a celulelor la acțiunea litică a complemetului care se traduce în principal
prin hemoglobinuria paroxistică nocturnă. Aceste deficite sunt legate de mutația
genei Pig-A (cromozomul X) în celulele hematopoietice, ceea ce provoacă
diminuarea expresiei proteinelor GPI (glicozil-fosfatidibinozitol) ancorate la
suprafața acestor celule hematopoietice;
■ deicitele altor proteine reglatoare, afectând subunitatea P a CR3 ca și proteinele de
adeziune CR4 și LFA1 (CD11/CD18), determină o diminuare a expresiei
membranare a acestor integrine, ceea ce are drept consecință afectarea fagocitozei.
21,3.5.2. Consecințe clinice

a, Infccții
Se întâlnesc în general infecții cu Neisseria (meningite cu meningococ și
infecții generalizate cu gonococ) în deficitele componentelor complexului terminal
(C5, C6.C7, C8). Există în ,niod cert și o predispoziție personală pentru astfel de
infecții deoarece în deficitele de C6, 25% din purtători sunt indemi de orice infecție.
Infecțiile cu germeni încapsulați și cele fiingice au fost descrise mai ales în
cadrul deficitelor complete de C3, deficitele de MBL și în deficitele de CR3
(CD11/CD18).
b, Boli autoimune
Acestea se observă mai ales în deficitele căii clasice a complementului (Clq, C2,
C4). în 50% din cazuri este vorba de sindroame hipice, care se manifestă înainte de 30 de
ani, uneori încă din copilărie. Aceste manifestări sunt dominate de lezini cutanate, deseori
discoide și extrem de fotosensibile, deseori asociate cu Ac anti-Ro/SS-A. în deficitele
parțiale de C2 și C4, sunt mai puține complicații clinice. Deficitul heterozigot de C2
(C2Q0) se observă la 5% din caucazienii cu lupus. în același grup, 50% dintre pacienți au
un deficit heterozigot de C4 (cel puțin o alelă nulă) și 12% au un deficit homozigot de
C4A. De asemenea, un deficit homozigot de C4A crește de la 10 până la 20 de oii riscul de
dezvoltare a unui lupus sistemic, în condițiile în care un deficit heterozigot nu crește decât
de la 2 până la 4 ori acest risc. Deficitele parțiale de C2 și C4 au fost descrise și în
sindromul Gougerot-Sjogren, sclerodermie, miastenie, diabet insulinodependent, boala
Basedow și hepatitele cronice autoimune.
c, Edemul angioneurotic ereditar
Se definește prin apariția edemenlor cutanate sau mucoase declanșate de un
traumatism (chiar și minim) sau de factori de stres neobișnuit. Edemele cutanate sunt albe
și moi, apar rapid, sunt precedate uneori de eriteme și persistă 2-3 zile. Riscul major este
legat de edemele mucoaselor care se manifestă cu dureri abdominale, cu greață, vărsături,
diaree, luând aspectul unui abdomen chirurgical. Când edemul atinge sfera ORL, există o
disfagie și o disfonie, având riscul de hipoxie mortală, mai ales după traumatismele sau
intervențiile faringolaringiene. Această afecțiune trebuie să fie bine cunoscută deoarece
necesită un tratament prealabil și o supraveghere riguroasa.

21.3.5.3. Diagnostic biologic


Diagnosticul de laborator al acestor anomalii se bazează pe dozajul
complementului hemolitic total (CH50) care măsoară activitatea funcțională a căii clasice.
Un deficit complet de factori plasmatici ai complementului se traduce prin absența
activității hemolitice. Diagnosticul mai precis poate fi determinat prin dozarea antigenică
sau funcțională a unuia din factorii complementului. Când există un deficit parțial,
depistajul poate fi dificil deoarece nu esxistă neaparat o anomalie CH50. în unele cazuri,
antecedentele familiale sunt indispensabile pentru confirmarea naturii ereditare a
deficitului.
Diagnosticul de edem angioneurotic ereditar în forma sa tipică trebuie evocat
când:se observă o scădere a valorilor 'CM-la un subioct cu edem Quincke repetat?
Confirmarea acestui doric» ->ste pi»? dozarea inhibitorului de CI, ? teste fiincționale
;
și antecedentele femiliaJer

21.3.6. Tratamentul DIP

Tratamentul deficitelor imunitare primitive se bazează pe două obiective


esențiale:
- corectarea sau substituția deficitelor irnunitare :? • ?. ?l
~ prevenția și tratarea complicațiilor, mai ales a celor infecțioase.

21.3.6.1. Tratamentul. DIP umorale


Tratamentul de elecție este reprezentat de imunoglobulinele intravenoase (Ig IV)
pentru agamaglobulinemii, hipogamaglobulinernii și deficitele selective - complicate cu
infecții repetate. Imunoglobulinele sunt administrate pe cale ? intra venoasă cu o doză de
200-400 mg/kg, la fiecare 2-4 săptămâni până se menține un nivel rezidual de IgG (> 5
g/L)> Această administrare poate fi însoțită de manifestări minore (tahicardie,
cefalee,lombalgii, dureri toracice, alterarea tranzitorie a funcției renale), care sunt probabil
consecința hiperosmolarității și a ? prezenței fragmentelor: de imunoglbbine. Riscul major
însă rămâne apariția de Ac ? anti-IgA, complicată cu adevârâte reacții anafilactoide la
subiecții fără IgA. Această complicație apare odată cu perfuzarea imunoglobulinelor, dar și
cu v? administrarea altor produse derivate sanguine care conțin IgA (plasmă, hematii).
în practică, bilanțul inițial și supravegherea deficitelor tratate cu. Tg IV justifică
cercetarea frecventă a Ac anti-IgA; la subiecții cu un deficit complet de IgA doar produsele
care nu conțin deloc IgA sunt autorizate.
Tratamentul DIP umorale poate de asemenea face apel la imunomodulare, care se
poate face utilizând citokinele (IL-10 și IL-2) legate de polietilen glicol (în special în
DICV).

21.3.6.2. Tratamentul DIP celulare și combinate


Singurul tratament radical, care permite reconstrucția imunologica este grefa de
măduvă alogenică. Acest tratament a fost utilizat cu succes în numeroase DIP (deficit de
ADA și PNP, sindrom Wiskott-Aldrich, sindrom Di-George, deficit de HI.A II). în ziua de
azi, supraviețuirea globală la 5 ani este de 40-60% în ciuda frecvenței limfoproliferării
legate de EBV. Lina din problemele majore rămâne absența grefonului HLA identic pentru
2/3 din DIP. în acest caz, grefonii medulari HLA semicompatibiii, fără îimfocite T, pot fi
folosiți cu succes în aproape jumălate din cazuri. Astfel au fost tratate aproape 400 DIP
până în ziua de azi. Această abordare permite mai ales corectarea deficitului limfocitar T ,
dar majoritatea bolilor păstrează un deficit limfocitar B justificând tratamentul substitutiv
cu Ig IV.

Multe alte modalități de tratament au fost utilizate, spre exemplu grefe în utero (la 1.6-18
săptămâni de gestație) cu o nouă măduvă osoasă HLA semicompatibill, îmbogățită cu
precursori hematopoietici și eliminând Hmfocitele T. în timpul perioadei perinatale,
iniatoritatea sistemului irnunitar al fătului permite reconstruirea medulară fără tratament
imunosupresor complementar.
Grefele prenatale și postantale de timus au permis, într-un număr restrâns de
cazuri, corectarea deficitului irnunitar din sindromul Di-George. S-a demonstrat că acest
tip de grefă permite o veritabilă corecție a timopoiezei, chiar și la mai miilți ani după grefa.
Una din primele aplicații a terapiei celulare de înlocuire enzimatică la om a fost
deficitul de ADA. Gena ADA poate fi transferată în limfocite cu ajutorai unui vector
retroviral, marea problemă a acestei tehnici fiind durata scurtă de viață a celulelor
transferate.
Imunomodularea citokinică, cu utilizarea în principal a IL-2 poate de asemenea să
fie benefică.

2L3.6.3. Tratamentul anomaliilor celulelor fagocitare


Transfuzia de PMN și de factor de creștere (G-CSF) poate fi utilizată în anumite
neutropenii congenitale, dar cu o oarecare prudență datorită posibilității apariției leucemiei
acute mieloblastice și a mielodisplaziilor.
Alogrefa de măduvă a fost utilizată cu succes în deficitele de ADA și în
granulomatozele cronice septice.
IFN V poate reduce frecvența infecțiilor în granulomatozele cronice septice.
Terapia celulară de înlocuire enzimatică a fost de asemenea aplicată în
granulomatozele cronice septice. S-a demonstrat că este posibilă transferarea genei
gp91-Pliox la blaștii hematopoietici, permițând restaurarea capacităților oxidatoare
celulare.

21,3.6.4. Tratamentul deficitului de complement


Nu există un tratament specific al deficictelor ereditare de fracțiuni ale
complementului, în afară de deficitul de inhibitor de CI. în acest caz tratamentul
crizelor edematoase face apel la corticoizi, antifibrinolitice, androgeni și preparate de
inhibitor purificat. înaintea unei intervenții pe sfera ORL, trebuie să se administreze
danazol asociat cu acid E-amino-caproic sau perfuzia cu inhibitori în doză de 25
UP/kg (2h înaintea intervenției). Tratamentul preventiv pe termen lung se bazează pe
androgeni (danatrol) care cresc în mod nespecific sinteza de inhibitor de CI (CI INH).
Se păstrează pentru pacienții cu crize frecvente și grave.
Studiul DIP este un câmp de aplicație foarte pasionant al imunopatologiei
care a beneficiat, în mod spectaculos, de progrese ale imunologiei, biologiei
moleculare și de noi terapii de imunomodulare.
Capitolul 22
PRINCIPII DE IMUNOTERAPIE

22.1. Iniiinterapia antigen specifică

22.1.1. Imunostimular&a
Activitatea antigen-dependentă a imunității prin mijloace terapeutice comportă
trei paliere distincte, cu adresabilitate diferită în imunopatologie: imunizare activă,
imunitate pasivă, imunitate “adoptivă”
> Imunizarea activă
❖ Vaccinarea - asigură protecția imună activă față de un germen patogen,
omolog din punct de vedere antigenic celui din vaccin. Vaccinurile se împart în inactivate
(exotoxine tratate in vitro cu formol - vaccinul antiholeric, vaccinul sntitifoparatifoidic,
etc.) și vii (atenuate - vaccinul, atituberculos BCG, vaccinul antidizenteric; prin identitate
antigenică - vaccinul antivariolic). Vaccinurile vii prezintă numeroase avantaje: inducerea
imunității protectoare pe linie umorală și celulară; persistența mai îndelungată a efectului
imunoprotector; realizarea imunoprotecției locale intestinale prin IgA secretarii specifice
antigenului după vaccin. Preparatele polimicrobiene ca și autovaccinurile reprezină
mijloace utile de imunizare activă, inclusiv în infecții cutanate cu caracter recidivant.
❖ Hiposensibilizarea- se adresează formelor de hipersensibilitate imediată de tip
I, inclusiv unor atopii cutanate. în cadrul procesului de sensibilizare prin fixarea reaginelor
IgE specifice pe mastocite, urmată de impactul alergen-IgE- mastocit, cu degranulare
mastocitară, administrarea de alergene omologe celor care au produs sensibilizarea, în
anumite doze și după o schemă strict individualizată, poate conduce la suprimarea sau
ameliorarea fenomenelor atopice. Mecanismul hiposensibilizării recunoaște următoarele
verigi cardinale:
Alergenul introdus terapeutic induce în organism sinteza de anticorpi specifici
IgGl și IgG2.
Anticorpii IgG induși exercită un efect de “feed-back” negativ asupra
producției de IgE omologe.
Sinteza preferențială a anticorpilor IgGl și IgG2 în urma adiministrării de
alergen ar genera apariția de limfocite Thl, care inhibă producția de reagine IgE
direcționale către același antigen.

> Imunizarea pasiva - administrarea de anticorpi performanți se realizează prin


metode clasice de seroprofilaxie san seroterapie, fie prin injectarea de imunoglobuline
IgG umane.
❖ Seroprofilaxia și seroteapia constituie în cazuri limitate (tetanos, botulism,
etc) practici eficiente de prevenire sau tratare a unor infecții bacteriene cu germeni puternic
toxigeni. Se introduc seruri de animai hiperimunizat cu anatoxin, astfel încât organismului
I se conferă gata sintetizați anticorpi specifici neutralizanți ai toxinelor bacteriene.
Inconvenientul major al seroprofilaxiei și seroterapiei rezidă în pericolul declanșării “bolii
serului”.
<♦ Injectarea de imunoglobuline IgG umane este o practică de imunoprofilaxie
pasivă care înlătură riscurile declanșării fenomenelor de hipersensibilitate imediată. Se
administrează concentrate de IgG umane, provenite de la cel puțin 1.000 de probe de
plasmă (donatori sănătoși). Preparatele pot fi normale (provenite de la donatori neimunizați
în prealabil) și specifice (provenite de la donatori voluntari, imunizați cu anumite
antigene). Există două riscuri care impun folosirea diferențiată și evitarea metodei: efectele
posibile de imunodepresie prin “feed-bck” a sintezei de IgG proprii ale organismului;
posibilitatea introducerii a unor contaminați virali (virus HIV, virus hepatic B, etc.)
> Imunitatea “adoptivă” - efectuarea transplantului de măduvă osoasă sau de
celule de ficat sau timus fetal.
♦> Transplantul de măduvă osoasă - are ca indicații majore imunodeficiențele
primare, pe linie celulară (sindromul Di George), pe linie mixtă, umoral-celulară
(sindromul Wiscott-Aldrich), imunodeficiență secundară profundă (leucoze la copii,
infecția cu virusul HIV). Pentru asigurarea succesului transplantului medular, se impun
următoarele măsuri: selectarea donatorului, imunosupresarea puternică a receptorului de
grefa (prealabil efectuării transplantului), tratarea in vitro cu anticorpi monoclonali
orientați către markerii specifici pentru lîmfocitele T a celulelor medulare ale donatorului.
Drept sursă de celule medulare se preferă cele de adult, deoarece încercările cu donatori
fetali au dat rezultate incerte sau tardive, datorită imaturității imunologice.
❖ Transplantul de celule hepatice sau timicefetale - se poate practica, ca
alternativă la grefa medulară, când condițiile de histocompatibilitatea donator- receptor nu
pot fi asigurate.

22.1.2. Imunosupresia
> Supresia activă - cu implicarea antigenului se poate efectua astfeL;
♦> Administrarea la mamele Rh negative, în timpul sau imediat după nașterea
primului copil Rh-pozitiv, a anticorpilor anti-Rh pentru prevenirea izoimunizării produșilor
de concepție Rh-pozitivi ulteriori.
în unele boli autoimune, s-a indicat introducerea parentală de autoantigene,
care ar produce o stare de imunotoleranță, diminuându-se violența conflictului autoimun.
Administrarea de anticorpi monoclonali, orintați către receptorul pentru
antigen de pe Umfocitul T și/sau către receptorul pentru antigen, de natură
Imunoglobulinicăf de pe limfocitul B, de
autoagresiune.
♦> Tratamentul cu anticorpi rnonoclonal direcțional spre receptorul HLA. din
clasa a II-a, prezent în membrana limfocitului T, având ca rezultat inhibiția directa a
receptorului pentru antigen, cu care cooperează.
Injectarea de imunoglobuline normale, în răspunsul în autoanticorpi
endogeni, în unele boli de aiitoagresiune,
> Siipresia pasiva - plasmafereza, constad din primenirea continuă a sângelui, atât
cu celule limfocitare, cât și cu plasmă proaspătă, de la un individ sănătos poate duce la
îndepărtarea unor autoanticorpi IgM și a unor limfocite T efectorii autoimune, a unor
complexe imune ciruculante, în afecțiuni cu imunopatologie mixtă: autoimunitate unioral-
celulară, asociată cu hipersensibilitate imediată tip III.

22.2. Imonoterapia independentă de antigen

22.2.1. Imunostimularea
Imunitatea nespecifică se impune în stări de imunodeficiență primară și mai ales
secundară (cancer, viroze latente de tip herpetic, infecția cu virus HIV, hepatite virale).
❖ Administrarea de imunoadjuvanți, bilogici (interfercm, BCG,
Corynebacterium parvum) sau sintetici (levamisol) în imunoterapia cancerului;
isoprinosina (metisoprinolul) ca imunoadjuvant în virozele latente cu imunodeficiență
secundară (herpes, zona zoster).
Introducerea parentală de citokine preparate concentrate și purificate precum
IL-1, IL-2 și-au dovedit potențialul imunostimulator în cancerele experimentale.
❖ Anticorpii monoclonali pot acțona ca activatori ai imunoreactivității prin:
blocarea serică a moleculei-ligand sau a receptorului însuși, în relația de tip inhibitor a
acestora pe suprafața celulei limfocitare; eliminarea moleculei “țintă”, prin legătura
specifică in vitro; stimularea receptorulu, prin funcționarea monoclonalului ca “surogat”.
Tratamentul activ cu complex receptor celulă T/CD3 + care introdus în
organism imunostimulează prin semnale particulare ale acestui complex în recunoașterea
antigenului, în cursul inițierii răspunsului imun protector.
❖ Administrarea susținută prin perfuzie, de celule NK autologe, preincubate in
vitro (activate) cu IL-2 recombinat (celulele LAK)

22.2.2. Itnunosupresia
Introducerea de citostatice cu rol de temperare a unei imunități patologice prin
hipertonus nu a intrat în practica imunoterapiei supresive. în cursul chimioterapie!
tumorilor, sunt inerent afectate, în măsură mai mare sau mai mică și celulele implicate în
imunitate, ceea ce crează premiza accentuării statusului

a
imunosupresiv al bolnavului de cancer. Coi
schemelor de chimioterapie autitumorală.
❖ Anticorpul monoclonal direcțional către receptorul CD4 determină efecte
imunosupresive nete , fiind o cale de imimoterapie de speranță în unele boli autoimune.
❖ Pentru prevenirea sau amânarea producerii reacției de rejecție a grefei, se
poate folosi administrarea anticorpilor monoelonali anii-receptor IL-2, care blochează
temporar exprimarea acestui receptor la nivelul treptei a D-a a “cascadei citokinice”
❖ Ciclosporina 4 prelungește viața transplantului de cord, rinichi sau ficat,
poate fi utilizată în prevenirea reacției grefă-contra-grefă^. Substanța acționează la
nivelul limfocitelor CD4+, blocând activarea acestora.
❖ Corticosteroizii sunt puternici imuno-supresivi. Ei se utilizează pe scară largă
în tratamentul bolilor autoimune ca imunosupresivi și antiinflamatorii. Hormonii
glucocorticoizi produc a deleție rapidă de limfocite în torentul circulator, inhibă producția
de TL-1 macrofagică, diminând concomitent sinteza de anticorpi (cu precădere IgG).
Capitol.: C
ORJGLOBULINEMIILE

23.1. Introducere - Definiție

Crioglobulinemiile sunt definite de prezența în ser a imunogiobulinelor care


precipită la frig și se solubilizează din nou în cursul reîncălzirii. Această definiție permite
distingerea criogiobulinemiilor de aite crioproteine, mai exact de criofibrinogene și de
aglutininele reci.
Din anul 1974, clasificarea lui Bouret este cea mai utlilzată și se bazează pe o
analiză imunochimică a criogiobulinemiilor, permițând definirea a trei tipuri.
Crioglobulonemiile de tip I sunt compuse dintr-o iraunoglobulină rnonoclonală unică.
Criogllobulinemiile de tip II și de tip III reprezintă crioglobulinemii mixte
deoarece ele sunt compuse din imunoglobuline policlonale asociate (tip II) sau
neasociate (tip III) cu unul sau mai. mulți constituenți monoclonali. Imunoglobulina se
poate comporta ca o antiglobulină cu o activitate de factor reumoatoid anti-IgG. Această
clasificare a imunogiobulinelor permite în mare parte ghidarea cercetărilor etiologice.
Crioglobulinemiile pot fi de asemenea clasate din punct de vedere etiologic sau mai
exact după asociațiile cu patologii subiacente, a căror listă este lungă .Crioglobulinemiile
de tip I (25 -35%) sunt asociate unei hemopatii limfoi.de B. Crioglobulnemiile mixte
(65-75%) sunt asociate hemopatiilor limfoide B, dar și bolilor autoiniune, bolilor
infecțioase (mai ales celor în cursul cărora agentul patogen este prezent mult timp în
organism, în special pentru virusul hepatic C). Pentru 15% din crioglobulinemiile mixte
nu. a fost găsită nicio cauză și crioglobulinemia a fost denumită “esențială”.

23.2. Tabloul clinic

Crioglobulinemiile fac parte din vascularitele sistemice: pe de o parte există o


mare difuziune a leziunilor în mai multe organe, pe de altă parte substratul anatomic
corespunde unei vascularite prin complexe imune. Este o boală predominant feminină
(reportul femei/barbați fiind 2/1), a cărei simptome debutează între deceniile al 4-lea și al
5-lea de viață, fără caracteristici particulare în funcție de rasă.

Afectare cutanată
Purpura vasculară care apare în timpul perioadelor de iarna este deseori
evocatori©; nepruriginoasă, intermitenta, debutează întotdeauna la membrele inferioare,
putând să se extindă progresiv până la abdomen. Trunchiul și membrele superioare sunt
rareori atinse iar fața este respectată. Este deci o purpură vasculară infiltrată, de aspect
peteșial sau papului; rareori necrotică în afara crioglobulinemiilor de tip I. Acesta
purpură se poate asocia cu macule eritematoase și de noduli dermici pentru a forma
triada de simptome a lui Gougerot. Fiecare puseu purpurie, precedat de o senzație de
arsură, persistă 3 până ia 10 zile, puseele succesive lăsând o hiperpigmentație maronie
secheiară. Puseele pot fi declanșate de ortostatism, efort prelungit, expunere la frig sau
traumatisme.
Ulcerațiile supramaleolare se pot asocia frecvent cu purpură, mai ales la
pacienții care au o insuficiență venoasă preexistentă și ridică probleme terapeutice.
■ Urticaria la frig este o erupție sistemică, cu evoluție cronică, ale cărei plăci rămân fixe
de la 24 de ore, fără prarit, declanșată de o scădere relativă a temperaturii exterioare, sau
de testul cubului de gheață pe antebraț.
Sindromul Raynaud și acrocianoza se întâlnesc la 25% din pacienți. Aceste
manifestări cutanate sunt mult mai frecvente în cursul crioglobulinemiilor mixte asociate
cu o infecție cu virus hepatic C.

Afectare articulară
în principal este vorba de artralgii care afectează marile articulații, mâinile și
genunchii, mai rar glezna sau coatele, sunt bilaterale și simetrice, nedeformante și
nemigratorii. Sunt întâlnite la 50 - 70% din pacienți, fiind intermitente și deseori
inaugurale. O artrită adevărată apare mult mai rar, la fel ca și afectarea coloanei
vertebrale.

Afectarea renală
Aceasta este deseori întârziată și se manifestă prin proteinurie, hematurie
microscopică sau uneori prin insuficiență renală cronică moderată. Un sindrom
nefrotic impur sau un singrom nefritic acut pot să apară, hipertensiunea arterială
este frecventă după apariția nefropatiei. Afectarea renală se observă mai ales la
pacienții care au o crioglobulinemie de tip II, deoarece IgM reprezintă porțiunea
monoclonală. Din punct de vedere histologic este o glomerulonefrită
membranoproliferativă unde unele particularități permit evocarea diagnosticului:
infiltrat monocitar important, trombi intraluminali voluminoși, amorfi și
eozinofilici, membrana bazală glomeralară îngroșată de manieră difuză, cu aspect
de dublu contur, proliferare extracapilară foarte rară. Există deseori o vascularită
a vaselor de calibra mic și mijlociu, cu necroză fibrinoidă a peretelui și infiltrație
monocitară perivasculară. Cu ajutorul imunofluorescenței se notează prezența de
depozite subendoteliale și intra luminale formate din imunoglobuline identice cu
cele ale crioprecipitatului; doar depozitele subendoteliale conțin C3. Aspectul la
microscopia electronică cu depozite subendoteliale și endoluminale prezentând un
aspect cristaloid este patotgnomonică.

Se poate observa o remisiune prelungită, parțială sau completă, uneori


spontană. Anomaliile urinare, mai ales proteimiria și liematuria pot persista cu un
debit normal de filtrare glomerulară. în stadiul final, apare deseori o insuficiență
renală cronică, dar rămâne moderată, obligând în mod excepțional la epurarea
extrarenală definitivă.

Afectarea neurologica
Este atins în special sistemul nervos periferic: polineuropatie senzitivă sau
senzitivo-motorie distală, predominând la membrele inferioare pentru două treimi din
pacienți, sau neuropatii multiple pentru o treime din pacienți. Afectarea neurologică
începe întotdeauna cu tulburări senzitive superficiale cu dureri și parestezii asimetrice,
devenind secundar simetrice. Deficitul motor este inconstant și poate fi întârziat de la
câteva luni la câțiva ani, instalându-se progresiv, predominant pe lojele anteroexteme ale
mebrelor inferioare, cel mai des fiind asimetric. Evoluția se face în pusee, cu stabilizare,
remisiune sau exacerbare a simptomelor uneori declanșate de expunerea la frig. O
neuropatie asimetrică survenită brutal și de evoluție subacută poate evoca o muitinevrită
severă. Studiile electrofiziologice sugerează leziuni de degenerescentă axonală, cu
diminuarea amplitudinii potențialelor motorii și/sau senzitive, vitezele de conducere
motorie puțin diminuate, latente, distale, ușor alungite și prezența de semne de denervare
sau reinervare în mușchii distali. Potențialul senzitiv este de asemena alterat, mai ales la
membrele inferioare. Afectarea sistemului nervos central este excepțională: convulsii,
encefalopatie cu comă, afectarea nervilor cranieni sau chiar accident vascular cerebral.

Alte manifestări
Ele sunt mult mai rare.
O afectare clinică hepatică poate surveni (hepatomegaile, splenomegalie,
circulație venoasă colaterală, angiom stelar), legată de o infecție cu virus hepatic C.
Afectarea cardiacă se poate manifesta printr-o afectare valvulară mitrală,
vascularită coronariană cu infarct de miocard, pericardită sau insuficiență cardiacă
congestivă. Afectarea pulmonară este deseori asimptomatică, dar se poate
manifesta cu o dispnee moderată de efort, tuse seacă, colacii picurate sau
hemoptizii. Este vorba despre afectarea bronhiilor mici distale. Afectarea digestivă
se manifestă prin dureri abdominale uneori pseudochirurgicale și hemoragiile
digestive pot evoca o vascularită mezenterică. O temperatură ridicată inexplicabilă,
asociată sau nu alterării stării generale, se asociază frecvent tabloului maladiei.
Sindromul Meltzer Franklin sau sidromul crioglobulinemiei mixte
“esențiale”, descris în 1966, cuprinde asocierea purpurei, asteniei, artralgiilor, cu
sau Iară neuropatie periferica. Această asociere descrisă inițial ca “unică și
specifică”, nu este de fapt decât o parte din spectrul crioglobulinemiilor mixte.
Caracterul “esențial” al criogloblinemiei se bazează pe un bilanț etiologic
extensiv negativ și pe o lungă supraveghere. Anumite afecțiuni cum ar fi lupusul
eritematos diseminat sau maladia Waldenstrom pot fi depistate cu mai multe hiiii
sau chiar ani înainte, după apariția simptomelor date de crioglobulinemii

23.3. Tabloul biologic

Crioglobulinemiile necesită tehnici sensibile și specifice pentru optimizarea


cercetării lor, precizarea litrului lor și clasificarea lor corectă. Tubul de recoltare este
menținut la temperatura de 37 °C cel puțin o oră înaintea centrifugării. Serul este
menținut la 4 °C, și a 8-a zi, în absența precipitării se poate exclude prezența unei
crioglobulinemii. Prezența unei crioglobulinemii cu titra redus impune discuția
oportunității unui sediu patologic. Nivelul crioglobulinemiei este foarte variabil, pentru
aceiași pacient și nu există un paralelism strict între importanța semnelor clinice și
cantitatea de crioglobuline prezentă în ser. Temperatura maximă a crioprecipitării poate
varia între 11 și 37 °C.
Când rezultatul este pozitiv, având o valoare semnificativă ( >50 mg/dL), tipajul
irnunologic al crioglobulinemiei este indispensabil, prin imunofixare sau de maniera
mult mai performantă prin imuno-amprentă (western~blot); aceste tehnici permit tipajul
crioglobiilinemiei și o clasificare în cele trei tipuri descrise anterior. Se observă și
anomalii relativ specifice ale complementului: diminuarea fracțiilor Clq, C2, C4 și a
CH50, concentrație normala a C3, componentele tardive (C5 și C9) și CI inhibitor sunt
crescute. Deseori se întâlnește factorul reumatoid, legat de prezența în unele
crioglobulinemii a unei IgM cu activitate anti-IgG. Electroforeza și imunoelectroforeza
identifică o hipergamaglobulinemie policlonală sau un vârf monoclonal.
Anomaliile biologice hepatice sunt extrem de frecvente în cursul
crioglobulonemiilor mixte, cu un nivel crescut al transaminazelor și/sau al fosfatazelor
alcaline la 50-70% din pacienți. Leziunile histologice hepatice sunt frecvente: hepatita
cronică activă sau ciroza hepatică sunt întâlnite la marea injoritate a pacienților. Aceste
anomalii au pus în discuție mult timp mecanismul în cauză: cauza sau consecința
crioglobulinemiei? După mai multe studii prospective s-a evidențiat că:
- afectarea hepatică din cursul crioglobulinemiilor este de cele mai multe ori în raport
cu o hepatită cronică virală C, mult mai rar cu o hepatită cronică virală B;
- prezența crioglobulinemiei este mai mult legată de prezența virusului decât de
existența leziunilor histologice hepatice. în plus, 50-70% din crioglobulinemiile
mixte, denumite “esențiale” sunt legate de o infecție cu virusul hepatic C.
Prezența unei crioglobulinemii poate modifica rezultatele unor examene de
rutină: variații neașteptate ale proteinemiei sau ale gamaglobulinelor, VSH fals normal,
autoaglutinarea hematiilor pe lamă, pseudoleucocitoză, pseudotrobmocitoză, sau
pseudomacrocitoză globulară.

23.4. Hziopatologie

Substratul anatomic conține, pe de o parte, o precipitare intravasciiiara a


criogtobulinelor favorizată de frig, pe de altă parte, o vascularii! prin complexe imune
afectând preferențial pielea și aparatul renal. Crioglobulinemiile reprezintă deci un tip
particular de vascularită prin complexe imune, dar antigenele promotoare rămân
deocamdată necunoscute. Anumite infecții cronice sunt la originea producerii de
crioglobulinemii, legate de microorganisme care persistă mult timp în organismul gazdă,
permițând o stimulare importantă și prelungită a sistemului imunitar, în principal,
limfocitar B: virusul Epstein-Barr, citomegalovirus, virusul hepatitei C, leishmama,
Plasmodium, treponeniele. în cursul hemopatiilor limfoide B, producerea în exces de
numeroase substanțe de către plasmocitele distrofice include în mod regulat
crioglobulinemiile. în cursul maladiilor autoimune, mecanismul pare mai puțin evident,
putând apare ca un dezechilibru idiotip-antiidiotip, favorizând apariția criogtobulinelor.

23.5. Evoluție și tratament

Crioglobulinemiile de tip I, în generai legate de o hemopatie malignă limfoidă


B, sunt' severe prin irnporatnța leziunilor cutanate sau viscerale asociate, și datorită
maladiei hematologice subiacente. Tratamentul crioglobulinemiei este același, deci cu al
hemopatiei. Crioglobulinemiile mixte, de tip II sau III, au o evoluție și un prognostic
foarte variabil de la un subiect la altul, care depinde de afectarea renală
(crioglobulinemiile de tip II), de extensia sistemica a maladiei și de severitatea
hipertensiunii arteriale. în mai multe cazuri, probabilitatea de supraviețuire la 5 ani de la
debutul bolii este de 90% în absența afectării renale și 50% în cazul afectării rinichiului.
Principalele cauze de deces sunt accidentele cardiovasculare (hemoragie cerebrală,
insuiciența cardiacă, infarct de miocard), infecțiile severe, insuficiența hepatocelulara sau
emergența unui sindrom limfoproliferativ.
în cazul crioglobulinemiilor mixte esențiale, absența studiilor controlate și
datorită fluctuațiilor mari ale simptomelor clinice și a nivelului crioglobulinei nu permit
o conduită standardizată. în formele minore, tratamentul se bazează pe evitarea expunerii
la frig, eradicarea focarelor infecțioase, repausul în caz de puseu purpurie, antalgice sau
antiinflamatoare non-steroidiene în caz de artralgie sau artrită. Terapiile vasodialatatoare
modeme, în particular analogii de prostaciclină, în asociație cu alte antiagregante
plachetare și/sau anticoagulante, sunt folosite în unele studii-pilot datorită proprietăților
imunomodulatoare asupra celulelor limfoide B și efectelor antivirale asupra virusului
hepatic C. în formele severe sau recidivante (neuropatie periferică severă, necroză-
gangrenă distală a membrelor inferioare, glomerulanefrita), putându-se lua în discuție
schimburile plasmatice în asociere cu imunosupresoarele.

Capitolul 24
SINDROMUL DE HIPERPERMEÂBILITATE
CAPILARĂ IDIOPATICĂ________________________

24.1. Date clinice

Generalități
Din anul 1960, 34 de cazuri au fost identificate, 13 în perioada 1960-1980 și 21
din 1981 până în 1993. Prima publicație franceză a fost făcută de Larcan et al în 1969.
Repartiția geografică este ubicvitară dar limitată la tarile unde metodele tehnice permit
diagnosticul.
12 cazuri au fost raportateîn SUA, 11 în Franța, 1 în Suedia, Scoția, Olanda,
Brazilia și Israel, 3 în Spania și Italia. Această maladie afectează atât bărbații (18 cazuri),
cât și femeile (1.4 cazuri).
Marea majoritate a pacienților nu au niciun antecedent particular, personal sau
familial. Sindromul de hiperpermeabilitate capilară idiopatică (SHCI) este o boală a
adultului; vârsta medie a primului șoc este de 42 de ani, având extremele de 21, respectiv
69 de ani.

Circumstanțe de apariție
Un sindrom viral care precedă criza hipotensivă a fost regăsit la 16 pacienți.
Este vorba cel mai des de un sindrom pseudogripal cu mialgii, rinoree, astenie, uneori
diaree sau o afectare a căilor aeriene superioare. Interpretarea acestui sindrom este
discutabilă: pentru unii autori, aceste simptome sunt considerate ca fiind manifestări
precoce ale hiperpermeabilității capilare. La pacientele de sex feminin au fost înregistrate
mai multe accese în faza premenstruală, dar intervențile hormonale sau chirurgicale nu
au împiedicat apariția altor șocuri.

Manifestări clinice
Tabloul clinic este caracterizat de doua faze: o fază de prodrom si una
reprezentată de accesul propriu-zis.

24.1.1. Faza prodrontica

Este marcată de un cu
câteva ore sau câteva zile înaintea episodului propriu--zis și conțin:
- semne generale: astenie, febră, senzație de râu sau lipotimie, diaforeză,
mialgii, angoasă, iritabilitate, cefaiee;
- semne digestive: dureri abdominale, diaree sau constipație, meteorism
abdominal;
- afectarea căilor aeriene superioare: rinoree, congestie nazală și.
lacrimală, disfonie.
Aceste semne premonitorii se repetă de manieră similară înaintea episodului la
același bolnav și constituie pentru unii manifestările precoce ale hiperpermeabilității
capilare.

24.1.2. Faza acută

Este legată de pierderea de proteine din sectorul vascular și se manifestă prin


variații tensionale a căror intensitate este foarte variabilă, mergând de la simpla stare de
rău, cu lipotimie la șocul hipovolernic grav. Accesul major este reprezentat de un șoc
hipovolernic rece însoțit de colaps periferic. Presiunea arterială este scăzută, pulsul este
accelerat, filant, pielea este rece, umedă, marmorată. Se întâlnește cianoza extremă a
unghiilor și extrmitătilor. Diureza scade progresiv.
In acest context, două elemente clinice sunt importante și pot fi evocatoare:
- conștienta pacientului care- în general este- conservată, în ciuda scăderii
presiunii arteriale;
- apariția, în contextul șocului, a unei infiltrări generalizate a tegumentelor și
setoaselor cu edem al feței și ai membrelor. Această infiltrație se acompaniază de o
creștere în greutate. Infiltrația setoaselor poate provoca manifestări digestive (vărsători,
dureri abdominale, tensiune abdominală, diaree hidrică) care, pot determina erori de
diagnostic. Edemul muscular este responsabil de mialgii și poate conduce, la unii
pacienți către un sindrom de compartiment asociat de compresiune nervoasă și
rabdomioliză.
Această infiltrație edematoasă respectă plămânul, explicând absența edemului
pulmonar în faza inițială a șocului. Durata accesului variază între câteva ore și câteva
zile, cu Întoarcerea la stadiul clinic intitial.
Finalul accesului este marcat de o regresie completa a semnelor de colaps,
deseori și de poliurie.
Recidiva este imprevizibilă, survenind la intervale variabile, de câteva zile sau
ani. în aceeași manieră variază și intensiateta acceselor la același pacient, unele episoade
minore putând succede după șocuri grave.

24,1.3. Complicații

Apar în general datorita șocului și reprezintă reflectarea ischemiei


viscerale. Alte complicații sunt legate de infiltrațiile edematoase de organ.

Coaiplieatii renale
Insuficiența renală funcțională, reversibilă, este uzuală în cursul șocurilor
hipovolemice cu o extravazare importantă. Dacă starea de șoc se prelungește, apare riscul
de insuficiență renală prin necroză tubulo-interstițială. Au fost întâlnite și cazuri de
insuficiență renală secundară unei rabdomioloze majore.

Complicații hepatice
Creșterea transaminazelor (cu enzime musculare normale) a fost raportată, dar
este inconstantă. Analiza hepatică histologică post mortem nu este evocatorie.

Complicații pulmonare
Afectarea pulmonară este absentă în faza inițială a crizelor. în unele cazuri, o
afectare pulmonară infecțioasă este descoperită ca fiind factor declanșator. Complicația
pulmonară cea mai gravă este edemul pulmonar acut care se manifestă în faza evolutivă a
accesului atunci când fluidele de reumplere vasculară refac compartimentul sanguin.
Au fost descrise cazuri de edem al căilor aeriene superioare, mecanism explicat
prin hiperpermeabilitatea capilară.

Complicații cardiace
Insuficiența cardiacă poate avea trei surse în SHCI: infiltrația edematoasă a
miocarului, insuficiența coronară legată de scăderea presiunii în aortă, și creșterea
vâscozității prin hemoconcentrare. Au fost raportate și cazuri de aritmii ventriculare.

Complicații neurologice
Semnele neuropsihiatri.ee (agitație, agresivitate, iritabilitate) constituie unele
dintre manifestările precoce ale SHCI. Substratul lor fiziopatologic este necunoscut.
Starea de conștiență este conservată în mod remarcabil în cursul șocului. Este
posibil ca hipervascozitatea sanguină să fie unul din factorii favorizanți.
înaintea apriției cefaleei, în faza evolutivă se remarcă existența edemului
cerebral.

Complicații musculare
Infiltrația edematoasă a mușchilor este responsabilă de mialgii care nu se
încadrează într-un sindrom pseudogripal. Creșterea edemului intramuscular
determină o creștere a presiunii intracompartimentale care poate fi uneori
responsabilă de sindromul de compartiment.

Existența mtalgiilor sau a


musculare trebuie să impună o umplere vasculară prudentă deoarece aceasta poate
agrava edemul interstițial și afectarea musculară.

24.1.4. Examene complementare

Examene biologice
Unele dintre următoarele anomalii sunt prezente în timpul crizelor:
- hemograma pune în evidență o hemoconcentrație explicată printr-o exhemie
plasmatică. Acesta creștere poate fi majoră și să atingă 82%. O hiperleucocitoză cu
predominanța neutrofildor este frecventă, fiind în cele mai dese cazuri moderată (14
000) dar poate atinge și 50 000 de elemente. No prezintă în mod clasic
hipereozinofilie.
~ O hipoproteinemie cu hipoalbuminemie “paradoxală” în contextul hemoconcentrației
traduce fuga proteinelor din sectorul vascular și este extrem de evocatoare pentru
diagnostic
- lonograma sanguină este de cele mai multe ori normală. Se remarcă deseori o
insuficiență renală funcțională.
~ Bilanțul hepatic (bilirubina, fosfataza alcalină, transaminazele) este de cele mai multe
ori normal, dar poate fi uneori alterat din cauza socului.
Aceste anomalii dispar complet după criză.
Alte anomalii biologice sunt vizibile în afara crizelor. Etse vorba de perzența
unei imunoglobuline serice monoclonale care constituie pentru unii autori un veritabil
marker al maladiei. Aceasta imunoglobulină a fost întâlnită în 29 din 34 de cazuri (85%).
Era vorba de IgG kappa în 16 cazuri (56%), IgG lambda în 6 cazuri (21%), IgG
lambda asociată cu IgG kappa într-un caz (3%) și IgA într-un caz (3%).

Studiul permeabilității capilare


Testul la albumină marcată
Injecția intravenoasă a unei cantități determinate de albumină marcată cu iod
131 permite urmărirea prin probe repetate a dispariției valorilor intra vasculare ale
albuminei. în timpul șocului, există o creștere importantă a extravazării albuminei
marcate.
Alte teste
Metode mai sofisticate permit studiul direct al permeabilității capilare:
- indexul Marks reprezintă raportul dintre volumul plasmatic măsurat prin albumina
marcata, și volumul plasmatic calculat prin intermediul hematocritului. La subiectul
normal, acest index se apropie de zero. La subiectul bolnav, acesta se poate apropia
de 30%
- analiza variațiilor de concentrație ale proteinelor cu diferite greutăți moleculare a
permis aprecierea gradului de selectivitate a permeabilității capilare. în cursul
crizelor, concentrația IgM crește direct proporțional cu creșterea hematocritului, ceea
ce indica faptul că proteinele cu greutate moleculară mai mare sau egală cu

900 000 daltoni m părăsesc sectorul vascular. Concentrația IgG nu crește


(greutate moleculară 150 000 daltoni), ceea ce sugerează faptul că proteinele cu
greutate moleculară de aproximativ 200 000 daltoni extravazează.

24 J, Ipoteze fiziopatologice

Rolul inîunoglobulinelor monoclonale


Prezența unei imunoglobulme monoclonale la 29 din 34 de pacienți
diagnosticați cu SHCI sugerează faptul că acestea pot fi direct implicate în fiziopatologia
maladiei. Injectarea de plasmă prelevată în cursul unui acces determină hipotensiune
severă (scăderea presiunii sistolice de la 110 la 30 mrnHg), aceasta fiind maximală la 2
ore de la injectare, în timp ce același experiment folosind plasmă prelevată în afara
crizelor nu are niciun efect.
Mai mulți autori, au suspectat un rol direct al imunoglobulinei monoclonale în
declanșarea șocului. Injectarea serului, a plasmei sau a imunoglobulinelor monoclonale
purificate de la un pacient cu SHCI la cobai sau iepuri nu a determinat niciun rezultat.
Recent, imunoglobulinele monoclonale a 3 pacienți diangosticați cu SHCI au fost
purificate și studiate pentru interacțiunea lor cu celulele endoteliale umane prin tehnica
ELISA, fără vreo observație semnificativă. Citotoxicitatea dependentă de anticorpi a fost
studiată punând în contact neutrofile cu celule endoteliale umane marcate cu crom 51 în
prezența imunoglobulinelor monoclonale. Această experiență a determinat faptul că
celulele nu au interactionat direct. Normalitatea factorului von Willebrand reprezintă
pentru unii autori, normalitatea țesutului endotelial în cursul acestei maladii.

Rolul citokinelor
Descrierea sindroamelor de hiperpermeabilitate capilară în cadrul tratamentului
cu interleukina 2 (IL-2) a sugerat faptul că o dereglare a secreției de citokine poate fi
responsabilă de apariția acceselor. Puține date permit susținerea acestei ipoteze în ziua de
azi. însă de la început trebuie subliniat faptul ca în cursul sindroamelor de
hiperpermeabilitate induse de IL-2 se descrie edemul pulmonar acut, acesta nefiind
descris în cursul fazei inițiale a SHCI. Această diferență clinică sugerează faptul că cele
două sindroame pot corespunde unor cadre fiziopatologice diferite. Singurul argument în
favoarea rolului citokinelor în SHCI a fost evidențiat Ia un pacient prin creșterea
nivelului de celule mononucleare care exprimă receptorul de inaltă afinitate pentru IL-2.
Cum acest receptor este exprimat ca răspuns al unei stimulări a IL-2, unii autori au
propus faptul că citokinele pot fi secretate în cursul acceselor. Dozajele serice ale IL-2
sau ale altor interleukine efectuate în timpul crizelor au ramas negative.

Rolul complementului
Acțiunea unor componente ale complementului - C3a și C5a - asupra
permeabilității capilarelor și venalelor a sugerat unor autori că fracțiile complementului
ar juca un rol în declanșarea crizelor. Cercetarea unui deficit al

inhibitorului de Cl-esterază, responsabil de <


un tablou clinic asemănător SHCI), a făcut posibilă studierea amănunțită a
complementului. Și aici trebuie toată în calcul greutatea moleculară a fracțiunilor
complemetului (185 000 Da pentru C3 și 200 000 Da pentru C4) în interpretarea
datelor. Activitatea CH50 este diminuată în patru determinări și normală în cursul
altor două. Valoarea C3 este normală sau scăzuta. C4 este scăzut sau normal.
Defapt, aceste date sunt foarte variabile de la un pacient la altul și de la o criză la
alta în cadrul aceluiași pacient.

Rolul hormonilor
încă de la prima observare, rolul factorului hormonal. în fiziopatogenia crizelor
a fost evocat. Clarkson et al au evidențiat apariția crizelor în perioada premensturala.
Punerea în practică a ciclurilor artificiale cu ajutorul 19- norprogesteronului apoi
histerectomia cu ovariectomia bilaterală nu au împiedicat apariția ulterioară a crizelor.
Alte axe hipotalamo-hipofizare au fost explorate fără a fi. puse în evidență alte
anomalii demne de notat. Acesta este cazul axului corticosuprarenalian. Șocurile din
SHCI pot aduce în discuție o insuficiență suprarenală acută, dar dozarea cortizolului în
criză, testul la sinacten, steroizii 17-OH și 1.7-cetosteroizii urinari au prezentat valori
normale. La fel ca și dozajul catecolrninelor, a acidului vanilmandelic și al adrenalinei.

Alte ipoteze fiziopatologice


Leucotrienele sunt susceptibile de a crește permeabilitatea capilară, în special
LTB4 care crește aderarea leucocitelor la endo-teliul vascular și pot induce o exsudare
plasmatică. Ronedau a studiat generarea in vitro de leucotriene folosind leucocitele unui
pacient cu SHCI și a demonstrat că leucocitele prelevate în timpul crizei eliberează
LTB4 în timp ce leucocitele martor sau leucocitele pacientului prelevate în afara crizei
nu făceau acest lucru. Aceste date însă nu au fost evidențiate decât Ia un singur pacient
iar utilizarea antiinflamatoarelor non steroidiene (AINS) care inhibă sinteza
leucotrienelor nu s-a dovedit a fi eficace în prevenirea acceselor.
Rolul altor substanțe vasoactive a fost evocat, fără argumemnte în favoarea
implicării lor în fiziopatologia acestei maladii. Este cazul bradikininei, substanței P,
kalicreinei, histaminei și a prostaglandinelor.

24.3. Tratament

A. Faza acută
Șocurile hipovolemice majore necesită spitalizare în secția de terapie intensivă.
Concentratele globulare sunt de evitat datorită riscului de majorare a valorii
hematocritului deja crescut. Umplerea vasculară trebuie să se facă sub cateterism Swan-
Ganz, cu soluții coloide și cristaloide:

- coloide: în principal hidroxi-etil-amidon (HEA) de greutate moleculară joasă.


Mai puțin utilizați sunt dextranii datorită faptului că sunt alergizanți și pot
declanșa insuficiența renală. Soluțiile gelatinoase pot fi deopotrivă la originea
reacțiilor anafilactoide.
- albumina umană cu greutatea moleculară de 66 000 Da. Folosirea albuminei
presupune un cost mai ridicat decât folosirea coloizilor. Albumina are un loc
privilegiat în tratarea șocului la femeia gravidă datorită riscului crescut de reacții
anafilactice observate în urma folosirii dextranilor sau coloizilor.
- Cristaloide: soluții glucozate, soluție Ringer-lactat Efectul tampon al soluției Ringer
și concentrația sa mică în clor diminuează riscul de acidoză.
Riscul major al umplerii vasculare apare în regresia șocului: este legat de returul
în sectorul vascular al lichidelor perfuzate. Hipovolemia, uneori majoră, poate fi sursa de
edem pulmonar acut care agravează prognosticul vital.
In afara soluțiilor de umplere vasculară, aminele vasoactive pot juca un rol
adjuvant. Există uneori o insuficiență miocardică prin infiltrarea ederriatoasă a
miocardului, insuficiența coronariană sau hipervâscozitate, care va fi. ameliorată prin
medicamente inotrop pozitive. Dopamina este mai puțin tahicardizantă ca izoprenalina.
Corticosteroizii utilizați uneori nu și~au dovedit eficacitatea.
Tratamentul intravenos cu Ginko biloba a fost eficent la un pacient. A fost
raporatată eficacitatea în cinci reprize la același pacient a epoprostenolului intravenos,

B» Tratamentul profilactic
Accesele recidivante au determinat necesitatea cercetării unor tratamente
profilactice. Pe de o parte accesele pot regresa în mod spontan dar, pe de altă parte
diferența de timp dintre ele se poate întinde pe mai mulți ani. Aceste două elemente fac
imposibil de luat în calcul concluziile trase în urma studierii unui singur pacient.
Mai multe tratamente profilactice bazate pe fiziopatologie au fost propuse,
cu beneficii moderate. Corticoizii. (prednison, prednisolon) au fost încercați în
repetate rânduri, fără succes. Antihistaminicele HI, inhibitorii de kinine, danazolul
și AINS nu au fost nici ele eficiente. Schimburile plasmatice propuse cu scopul de a
reduce concentrația proteinelor monoclonale au fost încercate cu un succes relativ,
dar cu o recidivă a ratei de ascensiune a paraproteinei.
Recent, Droder, pornind de la studiul a trei pacienți, a propus asocierea
terbutalina-aminofilina ca tratament profilactic. Utilizarea terbutalinei se bazează
pe inhibarea, mediată de stimularea receptorilor beta 2, a hiperpermeabilității
capilare induse de bradikinină. Terbutalina poate avea un efect preventiv al
contracției celulei endoteliale prin creșterea AMP ciclic. Aminofilina, care este un
inhibitor de fosodiesterază, poate avea același efect asupra formării de AMP ciclic.
Această asociere a permis oprirea imediată a atacurilor la un pacient și după mai
mulți ani la alți doi și a fost propusă ca tratament profilactic de primă intenție în
cadrul acestei maladii. Chiar dacă acest tratament pare promițător, nu există
niciun
element în literatura de referință care sa
Tratamentul SHCI rămâne deci empiric.

24.4. Prognostic

Prognosticul este dificil de stabilit deoarece multe publicații nu au prezentat date


în evoluție. în trecerea în revistă a literaturii realizată, de Teeluncksingh în 1990, doar 6
din 25 de pacienți au supraviețuit după 5 ani. în același studiu, 9 pacienți eru decedați,
important de notat ca 8 din cele 9 decese au survenit în timpul unei crize.
Datele clinice, biologice, fiziopatologice și terapeutice în legătură cu SHCI
rămân până la această dată foarte fragmentate. Nu există în literatură serii permițând
formarea unei idei precise a istoriei naturale a acestei maladii.
Au fost descrise ipoteze fiziopatologice multiple, dar de cele mai multe ori au
fost studiate pe unul sau doi pacienți și astfel își pierd din semnificație. în același mod,
tratamentul rămâne empiric, eficacitatea unui tratament pentru o maladie al cărui curs
natural nu este cunoscut nu poate fi studiată pe unul sau doi pacienți.
Capitolul 25
EVALUAREA ALERGOLOGICĂ ÎN
PNEUMONITELE DE HIPERSENSIBILITATE
Conf.univ Jr. Florin-Dan POPESCU
Jniversitatea „Carol Davila” Facultatea de Medicină și Farmacie București

Piieiimonitete de hipersensibilitate ■ (PH) sau alveolitele alergice extrinseci sunt afecțiuni


pulmonare alergice parenchimatoase difuze care apar Ia persoane susceptibile ca urmare a unor
reacții inflamatoare imunologice de hipersensibilitate Ia o mare varietate de antigene proteice sau
glicoproteice inhalate: antigene organice din microorganisme, proteine vegetale sau animale,
substanțe anorganice cu greutate moleculara mică sau medicamente. In PH există o combinație de
reacții de hipersensibilitate de tip III, cu formare de precipitine, și de tip IV, cu proces inflamator.
PH este caracterizată prin inflamația predominant mononucleară difuză a parenchimului pulmonar,
în special a bronșiolelor terminale, a interstițiului și a alveolelor, inflamație care se organizează
frecvent în granuloame și progresează către fibroză [Schuyler și Cormier, 1997; Bourke et al, 2001;
Kurup et al, 2006; Popescu și Dincă, 2006; Popescu et al, 2007; Girard și Cormier, 2010].
Datele epidemiologice sugerează o incidență și prevalența redusă a PH. Incidența anuală a
plămânului de fermier în Finlanda anilor optzeci a fost de 50 bolnavi spitalizați la 100000 de
fermieri, iar în Mexic incidența anuală estimată a PH a fost de 0,6 la 100000 de persoane (Terho et
al, 1987; Coultas et al, 1994]. Alte date din Marea Britanie sugerează aproximativ 600 de cazuri noi
de PH în fiecare an [Solaymani-Dodaran et al, 2007], Incidența și prevalența PH în România și
Turcia sunt reduse [Rașcu et al, 2003; Uzun et al, 2011]. Prevalența HP variază semnificativ între
țări, din cauza condițiilor geografice și climatice locale, dar și particularităților profesionale și
obiceiurilor regionale [Bourke et al, 2001].
O caracteristică a PH este faptul că doar 5-15% din subiecții expuși la un antigen trigger
dezvoltă boala, iar un procent mai mare din subiecții expuși la agent dezvoltă sensibilizare sub
formă de răspunsuri imune umorale (IgG serice alergen-specifice) și celulare, dar nu prezintă
progresie spre expresia bolii. De exemplu, 3,4% dintre crescătorii de peruși, 8% dintre crescătorii
de porumbei și 4% dintre fermieri dezvoltă PH [Bourke et al, 2001; Cimrin et al, 2010].

25.1. Factorii de risc

Factorii de risc individuali nu sunt caracterizați în detaliu. PH sunt mai


frecvente la bărbați și predomină la indivizii de vârstă medie, ceea ce reflecta de
obicei caracteristicile expunerilor la locul de muncă. S-a dovedit o asociere crescută a
PH Ia crescătorii de porumbei cu HLA-DR7 (la mexicani) și HLA-B8 (la englezi), a PH
la fermieri cu HLA-B8 și a PH de tip estival japonez cu HLA- DQw3. Polimorfismul
genetic poate juca un rol semnificativ, de exemplu pentru TNF-alfa și riscul de PH a
fermierilor sau a crescătorilor de păsări sau pentru receptorii Fc și răspunsurile umorale-
la UD antigen specific. Supraexpresia factorului de transcriere GATA-3 scade apariția
PH prin corectarea condiției de polarizare Thl [Flaherty et al, 1975; Selroan et al, 1987;
Ando et al. 1989; Calvert et al, 1999; Camarena et al, 2001; Matsuno et al, 2007].
Au fost identificate peste 300 de antigene ca factori declanșatori pentru PH,
deși unii autori consideră că expunerea la factori trigger din agricultură, păsări și apa
contaminată este responsabilă de aproximativ 75% din cazuri (Talniadge, 2008]. în afară
de cazurile frecvente ocupaționale, PH au fost asociate și cu peste 50 de substanțe
inhalate din mediul de locuit [Apostolakos et al, 2001]. Alți autori au relevant faptul că
etiologiiie cele mai frecvente în PH sunt antigenele aviare (34%) și Mycobacterium
avium complex (21%), plămânul fermierului reprezentând 11% din cazuri, iar 9% fiind
asociate cu expunerea casnică la mucegaiuri. Factorii antigenici nu au fost identificați la
25% dintre pacienți [Hanak et al, 2007].

25 JL Criteriile de diagnostic

Criteriile de diagnostic pentru PH sunt clinice, imagistice, lavaj bronhoalveolar


și histopatologice. Criterii majore sunt reprezentate de istoricul de simptome sugestive
pentru PH care apar sau se agravează într-un interval de ore (tipic 4-8 ore) după
expunerea la antigen; confirmarea expunerii ia agentul cauzal prin anamneză, investigații
de mediu, prin precipitine serice și/sau anticorpi în fluidul de lavaj bronhoalveolar;
modificări sugestive la ragiografia pulmonară sau tomografia computerizată toracică;
limfocitoză în fluidul de lavaj bronhoalveolar (predomină limfocitele CD8+); modificări
histologice sugestive la biopsia transbronșică; provocarea naturală sau provocarea
inhalatorie controlată pozitivă. PH se prezintă ca alveolită limfocitară, clasic
caracterizată de creșterea limfocitelor CD8+ , cu inversare a raportului CD4+ / CD8 +.
Criteriile minore de diagnostic pentru PH sunt criterii clinice și funcționale: raluri
crepitante fine, bazale bilateral; capacitate de difuziune DLco redusă (de obicei în
context de disfuncție restrictivă) și hipoxemie arterială, fie în repaus, fie ia efort.
Confirmarea diagnosticului se poate face pe baza a 4 criterii majore și cel puțin 2 minore
[Kurup et al, 2006; Girard et al, 2009; Caillaud et al, 2012].

fgllggxz

totofofofoto
25.3. Forme clinice

în forme clinice acute de PH (caracterizate histopatologic prin alveolită),


rnanifestăriie clinice constau din episoade recurente de dispnee și tuse (de obicei fora
wheezing), cu febră, frisoane, tahipnee, mialgii, anorexie, greață, vomă, manifestări care
apar la 2-9 ore după expunerea la antigen și se remit de obicei în 24-48 ore. Formele
subacute (caracterizate histopatologic prin granuloarne, bronșiolită), debutul este insidios
cu dispnee, tuse, în interval de timp de săptămâni până la 4 luni, iar formele cronice de
PH (histopatologic cu infiltrat limfocitar și fibroză), manifestările clinice constau în
dispnee, tuse, astenie, scădere ponderală, care apar în timp îndelungat de luni sau ani, în
condiții de expunere prelungită la cantități mici de antigen. Explorările imagistice pot
evidenția infiltrat interstițiu! reticulonodular bilateral la radiografia pulmonară în formele
subacute, opacități reticulonodulare bilaterale la radiografia pulmonară în formele
cronice. Opacifierile de tip “sticlă pisată” și mozaic se constată la tomografia
computerizata (CT) de înaltă rezoluție (HRCT) în formele acute, iar bronșiectaziile și
aspectul de “fagure de miere” în formele cronice. Nodulii centrolobulari pot apărea la
HRCT în formele subacute cronice [Kurup et al, 2006; Popescu și Dincă, 2006; Girard et
al, 2009].
în echipa medicală care asistă pacientul cu PH, alături de medicul fote
pheumolog, medicul de medicina muncii și medicul specialist în radiologie și imagistică medicală,
este importantă implicarea medicului specialist alergolog. Trebuie cunoscut faptul că PH este o
afecțiune pulmonară frecvent Stoto. subdiagnosticată, care depinde de reactivitatea imunologică a
gazdei și de fo;to expunerea la antigene, pentru care agenții cauzali sunt multipli, iar
imunopatogenia |foto< combină răspunsuri de HS tip III și IV. Identificarea antigenului cauzal este
vitală pentru măsurile profilactice esențiale, iar anticorpii IgG precipitanți reprezintă un marker
imunologic util [Slavin, 2007].
fofofofofoto
fofo 25.4. Evaluarea alergologică

Evaluarea alergologică anamnestică este esențială deoarece antigenele


implicate în etiologia AA (alveolitelor alergice) sunt multiple, atât organice, cât și
anorganice. în plus tehnici de laborator pot evidenția prezența antigenelor în
mediul suspectat, de obicei profesional. Plămânul fermierului și cel ai crescătorilor
de păsări sunt probabil cele mai cunoscute PH la nivel mondial.
Antigenele organice asociate PH sunt de origine microbiană, vegetală sau
animală.
Antigenele bacteriene și fungice sunt factori etiologici importanți în PH.
PH a fermierului {"plămânul fermierului"} se datorează expunerii la fân sau
grâne contaminate bacterian și fungic.
Actinomicetele termofile sunt bacterii ubicuitate din încrengătura
Firmicutes, familia Thermoactinomycetaceae, care se dezvoltă în zone cu umiditate
crescută și preferă temperaturi de 40-60°C. Acești bacili Gram-pozitiv formatori de
endospori contaminează fânul, grânele și nutrețul din hambare sau silozuri,
compostul în descompunere, bagasa, dar și sistemele de ventilație. Actiiiomicetele
termofile includ specii din genurile Thermoactinomyces și Laceyella:
Thermoactinomyces vulgaris (sinonim: Thermoactinomyces candidus) și Laceyella
sacchari (sinonim: Thermoactinomyces sacchari). Saccharopolyspora rectivirgula
(sinonime: Micropolyspora faeni, Micropolyspora rectivirgula, Thermopolyspora
rectivirgula, Faenia rectivirgula) este o bacterie Gram-pozitiv care aparține
ordinului Actinomycetales din clasa Actinobacteria. Antigenele asociate cu plămânul
fermierului provin predominant din actinomicete termofile și mai rar din fungi
termotoleranți sau mezofili. Concentrația de antigene din aerai contaminat poate fi
foarte mare, chiar depășind 750000 de spori inhalați pe minut, ceea ce duce Ia
depozitarea unei cantități substanțiale de spori în timpul lucrului cu materialele
agricole contaminate [Kurup et al, 2006].
Fungii implicați în PH a fermierului sunt ascomicete din ordinul Eurotiales:
Ewotium amstelodami (sinonim: Aspergillus vitis), Eurotium umbrosum (anamorf:
Aspergillus umbrosusf Penicillium brevicompactum, ordinul Hypocreales: Fusarium spp
și din ordinul Saccharomycetales: Meyerozyma guilliermondii (sinonim: Candida
guilliermondii), dar și basiodiomicete din ordinul Wallemiales: Wallemia sebi sau fungi
incerți din ordinul Mucorales: Lichtheimia corymbifera (sinonime: Absidia corymbifera,
Absidia ramose, Mycocladus corymbiferus) [Melinn et al, 1992; Ando et al, 1994;
Nakagawa-Yoshida et ai, 1997; Lappalainen et al, 1998; Roussel et al, 2010; Bellanger
et al, 2010].
Bagasoza este o PH produsă de antigene bacteriene din Laceyella sacchari
(sinonim: Thermoactinomyces sacchari) și alte actinomicete termofile, datorită,
expunerii la bagasa (trestie de zahăr presată) contaminată [Kurup et al et al, 2006;
Romeo et al, 2009].
PH ia aer condiționat („pneumonita de ventilație”) implică etiologic
Thermoactinomyces vulgaris (sinonim: Thermoactinomyces candidus) și
Saccharomonospora viridis (sinonime: Thermoactinomyces viridis, Saccharomonospora
internatus) care contaminează sistemele de aer condiționat și umidificare. Sistemele de
încălzire, ventilație și aer condiționat cu apă contaminată fungic cu Aureobasidium
pullulans pot fi incriminate în etiologia „plămânului de aer condiționat”.
„Plămânul de umidificator” menționat la utilizarea de umidificatoare este un
tip de PH în etiologia căreia sunt discutate antigene bacteriene ale clasei Bacilli
(încrengătura Firmicutes) și clasei Gammaprotobacteria, cum ar fi Klebsiella oxytoca, •
Acinetobacter spp, dar și antigene fungice din ascomicete de tipul Candida sp,
Aureobasidium pullulans, Hypocrea rufa (Trîchoderma viride) [Ohnishi et al, 2002;
Kurup et al et al, 2006; Talmadge, 2008; Ennquez-Matas et al, 2009].
Ascomicete din clasa Dothîdeomycetes, de tipul Cladosporium spp,
Aureobasidium sp, sau clasa Eurothiomycetes, Exophiala jeanselmei, pot fi implicate în
PH la cei care practică sauna („plămânul de saună”), Epicoccum nigrum în PH cauzată
de dușuri din încăperi neventilate, Cladosporium sp și Mycobacterium avium complex
din jurul apei calde din cada și de pe tavane contaminate în "plămânul de cadă
fierbinte”, în timp ce ascomicete din clasa Sordariomycetes, cum ar fi
Cephalosporium spp, sunt incriminate în PH la instalatori care lucrează la sisteme
de canalizare, în subsoluri [Hogan et al, 1996; Hanak et al, 2006; Kurup et al et al,
2006; Talmadge, 2008; Huang et al, 2010].
Aceleași actinomicete termofile ca acelea menționate ia pneumonita de
ventilație sunt prezente și în compostul pentru ciuperci, alături de basidiomiceta
Hypsizygus marmoreus, microorganisme implicate în etiologia "plămânului
culegătorilor de ciuperci". Antigene din basidiomicetele Hypsizigus marmoreus și
Pleurotus osteatus (ciupercă cultivată în interior) sunt menționate ca etiologic în
"plămânului lucrătorilor cu ciuperci". Recent a fost descrisă în Europa și PH Ia
inhalarea de spori ai ciupercilor shiitake (Lentinula edodes) [Kurup et al et al, 2006;
Talmadge, 2008; Takaku et al, 2009; Ampere et al, 2012].
Aspergillus fumigatus și Aspergillus clavatus din praful de înalț contaminat
asociat fabricării berii sunt agenți etiologici în “'plămânul lucrătorilor cu malf;
Aspergillus spp, Scopulariopsis brevicaulis în "plămânul cultivatorilor de tutun”;
Aspergillus clavatus, Penicillium roqueforti și Penicillium verrucosum (sinonim:
Penicillium casei) din brânza mucegăită, în "plămânul spălătorilor sau lucrătorilor cu
brânză"; Penicillium camembertii, Penicillium chrysogenum, Penicillium nalgiovense
din mezeluri, în "plămânul lucrătorilor cu cârnați sau salam". în producerea de vinuri
nobile de desert și a celor spumante de tip șampanie, care necesită utilizarea controlată de
Botrytis tinerea, „putregaiul nobil” al strugurilor, se citează cazuri de alveolită alergică
extrinsecă ("plămânul viticultorilor") [Huuskonen et al, 1984; Marcer et al, 1996; Kurup
et al et al, 2006; Talmadge, 2008; Miedinger et al, 2009; Prodan și Popescu, 2011],
PH Ia lucrătorii cu fluide de prelucrare a metalelor contaminate ("plămânul
operatorilor de mașini") cu actinobacterii, cum ar fi Mycohacterium immunogenum
(principalul agent etiologic), și proteobacterii, Acinetobacter Iwoffii (sinonime:
Acinetobacter genomospecies, Moraxella Iwoffi), Pseudomonas fluorescens (sinonim:
Bacillus fluorescens) [Kurup et al, 2006; Roussel et al, 2011].
PH a lucrătorilor în fabrici de cherestea și prelucrare de lemn pot fi datorate
expunerii la specii de Rhizopus și Mucor care contaminează lemnul nefinisat ("boala
prelucrătorului de lemn”), la Cryptostroma corticale (Coniosporium corticale) care
contaminează coaja de arțar umedă ("boala decojitorilor de arțar"), Ia Alternaria spp
care contaminează pulberea de stejar, cedru, pin, molid, mahon ("boala dulgherilor”), Ia
Penicillium spp care contaminează produsele pe bază de rumeguș de stejar și arțar
("boala lucrătorilor cu pulpă lemnoasă”) sau care contaminează talașul (PH la tăietori
de arbori) [Dykewicz et al, 1988; Kurup et al et al, 2006; Talmadge, 2008]. Inhalarea de
fungi ascomicete, Aureobasidium pullulans și Graphium spp, care contaminează
rumegușul de lemn roșu al coniferelor din California, Sequoia sempervirens (familia
Cupressaceae) poate produce sequoioza, o formă de PH la lucrătorii din fabricile de
cherestea. Un alt tip de PH la muncitorii cu plută, soberoza, este cauzată de expunerea
Ia ș constituent al scoarței, plută) și mai ales ftingî contaminanți, cum ar fi
Aspergillus fumigatus, Penicillium frequentans, Penicillium glabrurn, Chrysonilia
sitophila și Mucor spp [Winck et al, 2004; Kurup et al et al, 2006; Talmadge, 2008;
Villar et al, 2009].
Există și PH exclusiv datorate expunerii antigenice în locuințe. In Japonia, PH
legată de locuință de tip estival este cauzată de basidioniicete Trichosporon asahii,
Trichosporon cutaneum, Trichosporon mucoides și Cryptococcus albidus, prezente în
rogojini sau saltele tatami folosite ca pardoseală în camere tradiționale și lemn umed
contaminat fungic. A fost descris un tip similar de PH de tip estival în Africa de Sud în
context de contaminare fungică a acoperișului casei. Mai mult, în California a fost
raportată și PH asociată cauzal cu Peziza domiciliana, ascomicetă care se poate dezvolta
în subsolul locuințelor după perioade cu ploi abundente ("plămânul El Nino") [Swingler,
1990; Wright et al, 1999; Miyagawa et al, 2000; Apostolakos et al, 2001; Unoura et al,
2011].
Subtilizinele sunt enzime proteolitice de origine bacteriană (Bacillus subtilis)
care se găsesc în detergenți, și care pot fi antigene cu greutate moleculară mare implicate
în PH ocupaționale (“plămânul lucrătorilor cu deîergențF) sau familiale [Johnson et al,
1980; Kurup et al, 2006; Tripathi și Grammer, 2001].
Ciupercile basidiomicete Lycoperdon, denumite pufai, bășica-porcului sau
răsuflătoarea-pământului, utilizate în mod eronat ca tratament homeopatic pentru epistaxis
sau recreațional pentru false efecte halucinogene, pot induce licoperdonoza, afecțiune
respiratorie datorată inhalării unui număr extrem de mare de spori fungici eliberați la
manipularea ciupercilor [Munson et al, 1997; Alenghat etal, 2010].
Au fost raportate și cazuri de PH la instrumente de cântat contaminate fungic cu
Candida albicans, Phoma spp, Ulocladium botrytis (saxofon) și Mycobacterium
chelonae/abscessus grup și Fusarium sp (trombon), precum și cazuri de PH cauzate de
Sphingobacterium spiritivoruni sau Aspergillus fumigatus din apa contaminată a
rezervorului fierului de călcat [Kămpfer et al, 2005; Sogo et al, 2009; Metzger et al, 2010;
Metersky et al, 2010].
Antigene de origine animală asociate etiologic PH provin de la păsări, mamifere,
animale marine și insecte.
PH a crescătorilor de păsări ("plămânul crescătorilor de păsări") implică în
primul rând porumbeii domestici (Columba livia domestica), păsări din ordinul
Columbiformes, ca sursă de antigene aviare, dar și alte păsări domestice sau de colivie au
fost citate ca agenți cauzatori de PH. Antigenele sunt reprezentate de proteine aviare:
proteine serice, din pene sau excremente de păsări, inhalate sub formă de pulbere [Kurup
et al, 2006].
Ca surse de antigene au fost citate păsări domestice din ordinul Galliformes:
găina (Gallus gallus domesticus), curcan (Meleagris gallopavo)', păsări domestice din
ordinul Anseriformes'. rața (Anas platyrhynchos domesticus), gâscă (Anser anser)', păsări
de colivie din ordinul Passeriformes: canar (Serinus canarius) și alte cinteze (Carduelis
spp etc); păsări de colivie din ordinul
Psittaciformes, familia dsiîtaadae: papagal macaw (Ara spp), papagal cu guler
(Psittacula spp), peruș (Melopsittacus undulatus), papagal amorez (Agapornis spp);
păsări de colivie din ordinul Psittaciformes, familia Cacatuide: papagal nimfă
(Nymphicus hollandicus) etc. [Balasubramaniam et al, 1987; Liu et al, 1989; Tauer-
Re-ich et ai, 1994; McSharry et al, 2000; Bocchia et al, 2005; McSharry et al, 2006;
Kurup et al, 2006; Funke et al, 2008; Rodrigo et al 2010; Authried et al, 2011; Inase
et al, 2011].
Expunerea la așternuturi de pat, cum ar fi plăpumi sau pilote, cu puf și
pene, poate induce PH la pacienți sensibilizați la păsări de colivie [Harada et al,
20101.
PH a crescătorilor de rozătoare (^."plămânul tehnicienilor de laborator") poate
fi indusă de antigene reprezentate de proteinele urinare ale rozătoarelor, prin expunere la
rozătoare din familia Muridae: șobolan (Rattus norvegicus), ca animal de laborator,
șoarece de deșert sau gerbil mongol (Meriones unguiculatus), ca animal de companie. De
exemplu, urina șobolanilor masculi conține cantități mari de proteine serice care pot
reprezenta o sursă importantă de expunere antigenică [Carroll et al, 1975; Kurup et al,
2006],
PH a lucrătorilor cu blănuri (^plămânul blănarilor") este produsă de antigene
proteice din epitelii de mamifere sub formă de praf, prin expunere la diverse blănuri cu
care se lucrează, cum ar fi cele de vulpe fVulpes spp) sau oaie (Ovis aries) de tip astrahan
(blană obținută de la mieii de rasă caracal) [Pimentel, 1970; Kurup et al, 2006].
Alte PH induse de antigene de origine animală pot fi provocate de făina de pește
sau pulbere din cochiliile stridiilor producătoare de perle [Jăger et al, 1991; Talmadge,
2008].
PH induse de antigene de Ia insecte pot apărea la morari expuși la făină de grău
infestată cu Sitophilus granarius (gărgărița grâului, ordinul Coleoptera), fiind denumită
"boala morarilor", sau la sericicultori expuși la coconii larvelor de Bombyx mori
(fluturele de mătase, ordinul Lepidoptera), denumită "boala pulmonară a
sericicultorilor" [Talmadge, 2008].
Antigenele de origine vegetală sunt mai rar incriminate în etiologia PH, în afara
unei componente etiologice fungice suplimentare. Câteva entități au fost descrise rareori:
plămânul cultivatorilor de tutun (expunere la pulbere de frunze de tutun), plămânul
lucrătorilor cu boabe de cafea sau cu frunze de ceai (expunere la pulbere de boabe de
cafea sau frunze de ceai), deși nu toți autorii recunosc aceste forme etiologice ca fiind
induse de antigene pur vegetale. Inhalarea ocupațională de pulbere de paprika
contaminată cu Mucor mucedo (Mucor stolonier) poate cauza "plămânul curățătorilor
de paprika") [Van den Bosch et al, 1983; Chloros et al, 2004; Kurup et al, 2006; Ruiz-
Moyano et al, 2009]. PH datorată expunerii la Penicillium spp și Fusarium solani a fost
raportată în cazul sortării de cartofi și ceapă [Merget et al, 2008]
Stipatoza este o PH cauzată de fibre vegetale contaminate cu Aspergillus sp din
iarba Stipa tenacissima, graminee din țările mediteraneene utilizate pentru fabricarea de
frânghii, plăci decorative etc, iar expunerea la Saccharomonospora viridis care
contaminează graniinee uscate sau paie poate determina "boalc lucrătorilor
acoperișurilor din stuf) [Hinojosa, 2001; Kurup et al, 2006] Expunerea la îngrășământ
organic pe bază de Sphagnum, contaminat ci Monocillium sp. and Penicillium
citreonigrum, poate induce “plămanih lucrătorilor care procesează mușchi de turbă').
Deși ubicuitar în sol, Streptomycei albuș, care este rareori asociat cu boli umane, a fost
raportat în trecut ca triggei pentru PH [Kagen et ai, 1981; Cormier et al, 1.998; Kurup et
al, 2006],,
Deși bisinoza este menționată de unii autori în lista altor afecțiun respiratorii
ocupaționale alături de- PH [Talniadge, 2008], implicarea mecanismelor
imunopatogenice prin complexe immuiie nu este susținută. Bisinoza se manifestă prin
dispnee și constricție toracică la locul de muncă în prima zi sau primele zik ale unei
săptămâni de lucru și se datorează expunerii la concentrații semnificative de pulberi de la
prelucrarea bumbacului (bumbac neprocesat în filatură de bumac), cânepă și io,
contaminate cu endotoxină din bacterii gram negativ [Mundie et al, 1985; Memon et al,
2008; Shi et al, 2010; Yerpude și Jogdand, 2010],
Unele substanțe chimice cu greutate moleculară mică, haptene anorganice, de
tipul diizocianaților sau anhidridelor acide, pot induce ia expunere profesională astm
ocupațional și uneori PH (“plămânul lucrătorului cu susbstanțe chimice").
PH a lucrătorilor cu diizocianați aromați se datorează expunerii Ia vapori sau
aerosoli care pot induce PH la cel puțin .1% din lucrătorii cu anamneză profesională
semnificativă. Expunerea la difenilmetan diizocianat sau metiler difenil diizocianat
(MDI) este principala cauză a acestui tip de PH. Alți agenți incriminați sunt: toluen
diizocianat (TDI) și naftilen diizocianat (NDI). Sursele de expunere pentru MDI sunt
spumele poliuretanice rigide (izolator termic frigidere, construcții etc), pentru TDI
spumele poliuretanice rigide sau flexibile (mobilier, autovehicule etc), lacuri, vopsele
spray, adezivi, iar pentru NDI materiale termoplastice [Baur, 1995; Nakamura et al,
1995; Merget et al, 2002; Hara et al, 2009].
PH a lucrătorilor cu anhidride acide se datorează expunerii la haptene de
tipul anhidridei ftalice (PA) sau trimelitice (TMA), provenind din plastifianți, rășini
alchidice (vopsele, lacuri), întăritori în rășini epoxidice (conțin PA) sau plastifianți
pentru rășini PVC (conțin TMA) [Fink, 1992; Piirila et al, 1997].
PH a lucrătorilor cu sulfat de cupru (“plămânul stropitorului de viță de vid')
se datorează expunerii la zeama bordeleză (amestec Bordeaux) [Barthel 1990],
pesticid fabricat prin amestecul unei soluții de sulfat de cupru (piatră vânătă) cu
hidroxidul de calciu (var stins).
PH indusă de insecticide poate fi datorată unor compuși pireoizi sau
organofosforici (malathion). Mai mult, pesticidele organoclorurate, precum
diclorodifenil tricloroetanul și lindanul, sau carbamați, precum aldicarbul, pot fi
factori de risc pentru plămânul fermierului, independent asociați cu această pH,
după controlul celorlați factori de risc obișnuiți [Carlson and Villaveces, 1977;
Hane et al, 1988; Hoppin et al, 2007].
PH a tehnicienilor care utilizează tehnici cromatografice ■ cu
diazobenzensulfat sodic (reactivul de laborator Pauli) este denumită și ^PH Pauir
[Evans și Seaton, 1979; Kurup et al, 2006],
O multitudine de substanțe medicamentoase pot induce reacții adverse de tipul
PH. Dintre antineoplazice au fost incriiiiisate: clorambucil, docetaxel, gemcitabi.ua,
hidroxiuree, imatinib mesilat, lenalictaîiid, paclitaxel, temozolamid etc, iar dintre
antimicrobieiie: penicilina, roxitromicina, minocliclina. trimetoprim, moxifloxacina,
nitrofurantoina, ftirazolidon, dapsona, izoniazida, efavirenz etc. Alte medicamente de uz
cardiovascular: amiodarona, perindopril, celiprolol, nadolol, pravastatin, sau de uz
neuropsihiatric: carbamazepina, fluoxetina, clozapina, precum și mai multe
antiinflamatoare nesteroidiene? antireumatice sa« imimosiipresoare: loxoprofen,
acetaminofen. metotrexat, leflunomida, penicilamina, săruri de aur, sulfasalazina,
mesalazina, ciclosporina, sirolimus etc, pot produce PH ca efect advers. Au fost citate ca
posibili ageriți etiologici și produse din medicația tradițională chinezească sau japoneză
pe baza de plante, cum ar fi Sho-saiko-to (hepatoprotector) sau Rikkunshi-to (utilizare
pentru hipofuncții cronice gastrointestinale) [Akoun et al, 1991; Leino et al, 1991: Daibo
et al, 1992; Crestani et al, 1994; Maruyama et al, 1994; Gonzalez-Rothi et al, 1995;
Popescu et al, 1995; Benard et al, 1996; Liebhaber et al, 1999; Behrens et al, 2001;
Bergeron et al, 2002; Kudrik et al, 2002; Tobin-D'Angelo et al, 2004; Mingos și Kane,
2005; Kurup et al, 2006; Grande et al, 2007; Son et al, 2008; Thornburg et al, 2007;
Koschel et al, 2009].
Desmopresina, analog de vasopresină indicat pentru diabetul insipid de origine
centrală, enurezisul primar nocturn la copil sau pentru nicturie la vârstnici poate induce
la administrare intranazală o formă de alveolită alergică extrinsecă asemănătoare celei
induse de preparatele heterologe bovine sau porcine mai vechi („plămânul celor care
prizează preparai hipofizar”) [Knimhaar et al, 1988; Kurup et al, 2006], A fost descrisă
și pneumonită interstițială ca urmare a instilării intravezicale de BCG (Bacillus
Cabnette-Guerin) după intervenție chirugicaiă pentru carcinom urotelial [Uetsuki et al,
2011] și după administrare de colistin ca aerosol în doze mari ca tratament în pneumonie
[Leong et al, 2010].
Mai mult, administrarea intranazală de heroină poate induce de asemenea PH
[Kame et al, 1999], acest efect advers fiind citat și la utilizatorii de cocaină [Terra Filho
et al, 2004].
Evaluarea alergologică in vivo și in vitro ține cont de faptul că nu există dovezi
pentru alergie mediată prin anticorpi IgE specifici în PH (deci nu există teste cutanate
alergologice pozitive, niveluri crescute ale IgE specifice sau eozinofilie). Testele de
provocare inhalatorie în mediul suspectat, de obicei profesional, precum și testele de
provocare specifică în condiții controlate au fost descrise de diverși autori, dar nu sunt
standardizate și, la momentul actual, sunt necesare mai multe studii înainte de a
recomanda provocări inhalatorii pentru diagnosticul PH. în unele cazuri majoritatea
pacienților expuși la antigene au titruri crescute de anticorpi precipitanți serici, dar rămân
asimptomatici. în plus, nu toți pacienții cu PH au astfel de anticorpi. Totuși, anticorpii
IgG circulanți antigen- specifici sunt utili în stabilirea diagnosticului de PEt,. având
valoare predictivă semnificativă (Popescu și *i rene Dare-r' tXW
fto re o rere >re red- dubla
îfflfluuffifade OifddFrhup ,'n gel de r,^r s. ere ’.rereeâ sau
etectroiwiunodifuzfe pcacetatdr celuloza Teh.wiie tradiționale -re ;?reipi»nre au
dovedit nu numai difiri! dv realizat din punct W reriere «fia.'k, re-re de asemenea,
dificil de reprodus, insensibile și nepractice în activitatea de laborator,
Determinarea IgG serice antigen-specifice se poate realiza prin tehnici
serologice mult mai reproductibile și sensibile, cum ar fi ELISA ș» Western blot.
Metoda de analiză fluoroimunoenzimatică (FEIA) în fază solidă cu ImmunoCAP este
mai ușor disponibilă ca metodă imunoalergologică de sensibilă și de rutină pentru
diagnosticul pacienților cu PH și monitorizarea pacienților expuși cu niveluri crescute de
anticorpi precipitanți. IgG serice care pot fi determinate prin FEIA sunt specifice față de
antigene din microorganisme: Cladosporium herbarum (Gm2), Aspergillus fumigatus
(Gm3), Candida albicans (Gm5), Alîernaria alternata (Gm6), Micropolyspora faeni.
(Gm22), Thermoactinomyces vulgaris (Gm23), Aspergillus versicolor (Gm25),
Cladosporium cladosporioides (Gm26), Penicillium spp (Gm27) și din proteine serice,
pene și dejecții de peruș (Ge90), porumbel (Ge91) sau pagal IgG (Ge92). Prezența
factorului reumatoid (FR) poate fi detectată în ser (IgG, IgM și IgA - FR) [Gări et al,
1982; Aberer et al, 2001; Lopata et al, 2004; Kurup et al, 2006; McSharry et al, 2006;
Popescu și Dincă, 2006; Araiza et al, 2007; Reboux et al, 2007; Rodrigo et al, 2010].
25.5. Tratamentul PH include în primul rând măsuri profilactice pentru
întreruperea cât mai rapidă a expunerii la antigenele cauzale sau reducerea cât de mult
posibil a contaminării alergenice (elemente esențiale ale protocolului terapeutic),
Eficiența protecției individuale cu filtre HEPA de înaltă eficiență pentru particulele
aeropurtate nu a fost clar dovedită. Farmacoterapia în formele acute, în special severe,
este reprezentată de corticoterapia sistemică, prednison 0,5-1 mg/kgc/zi 2-4 săptămâni,
în formele subacute se administrează corticostcroid oral, timp de 4-6 luni, iar în formele
cronice severe sau progresive, corticoterapie de lungă durată, doar dacă există
ameliorare clinică, funcțională ventilatorie sau imagistică. Corticoterapia inhalatorie în
doze mari este utilă, dar poate să nu ofere răspuns optim fără profilaxie.
Bronhodilatatoarele și oxigenoterapia pot fi necesare în caz de bronhospasm și
hipoxemie, iar ventilația mecanică în formele amenințătoare de viață. Nu se recomandă
imunolerapie specifică cu extracte alergenice. Trebuie subliniat faptul că
glucocorticosteroizii sistemici sunt singurul tratament farmacologic de bază, dar care nu
modifică semnificativ prognosticul pe termen lung. Transplantul pulmonar poate fi
considerat în cazul formelor cronice severe progresive, refractare la terapia
medicamentoasă [Kurup et al, 2006; Popescu și Dincă, 2006; Talmadge, 2008; Girard et
al, 2009; Paul et al, 2009; Wang et al, 2009; Zacharisen și Fink, 2011].
25.6. Evoluția PH

Evoluția PH depinde de o serie de feciori: durata expunerii la antigen,


concentrația și compoziția chimica a antige.nel.or inhalate și susceptibilitatea genetică a
subiectului expus.
25.7. Prognosticul PH

Prognosticul PH în formele acute și subacute este bun, iar în formele cronice este
deficitar. Morbiditatea și mortalitatea este variabilă și depinde de tipul și durata expunerii
la antigen, Majoritatea cazurilor se remit complet fără anomalii funcționale sau
radiologie© după încetarea expunerii la antigenul sensibilizând Unele cazuri progresează
către fibroză pulmonară, frecvent cu insuficiență respiratorie și uneori cu deces, dar
nepredictibil la debutul bolii. Plămânul de fermier evoluează de obicei cu anomalii
funcționale minore, la majoritatea pacienților remisia completă apare în câțiva ani, în timp
ce plămânul crescătorilor de păsări are un prognostic mai sever, mai ales în cazul
pacienților vârstnici, a expunerii la niveluri crescute de antigene și în cazul persistenței
antigenelor în habitat [Kurup et al, 2006; Popescu și Dincă, 2006; Talmadge, 2008; Lima
et al, 2009].
în concluzie, evaluarea alergologică anamnestică și in vitro este importantă
pentru diagnosticul etiologic al PH, cu implicații extrem de importante pentru tratamentul
profilactic corespunzător.

25.8. Bibliografie

1. Aberer W, Woltsche M, Woltsche-Kahr I, Krănke B. IgG antibodies typical for extrinsic


allergic alveolitis - an inter-laboratory quality assessnient. Eur J Med Res. 2001 Nov 20;
6(11): 498-504.
2. Akoun GM, Cadranel JL, Blanchette G, Milleron BJ, Mayaud CM. Bronchoalveolar lavage
cell data in amiodarone-associated pneumonitis. Evaluation in 22 patients. Chest. 1991
May; 99(5): 1177-82.
3. Alenghat T, Pillitteri CA, Bemis DA, Kellett-Gregory L, Jackson KV, Kania SA, Donnell
RL, Van Winkle T. Lycoperdonosis in two dogs. J Vet Diagn In vest. 2010 Nov; 22(6):
1002-5.
4. Ampere A, Delhaes L, Soots J, Bart F, Wallaert B. Flypersensitivity pneumonitis induced
by Shiitake mushroom spores. Med Mycol. 2012 Feb 14. [Epub ahead of prinț] PMID:
22329454.
5. Ando M, Hirayama K, Soda K, Okubo R, Araki S, Sasazuki T. HLA-DQw3 in Japanese
summer-type hypersensitivity pneumonitis induced by Trichosporon cutaneum. Am Rev
Respir Dis. 1989 Oct; 140(4): 948-50.
6. Ando M, Yoshida K, Nakashima H, Sugihara Y, Kashida Y. Role of Candida albicans in
chronic hypersensitivity pneumonitis. Chest. 1994 Jan; 105(1): 317-8.
7. Apostolakos MJ, Rossmoore H, Beckett WS. Hypersensitivity pneumonitis frorn ordinary
residential exposures. Environ Health Perspect. 2001 Sep; 109(9): 979-81.

8. Araiza MT, Aguilar Leon DE, Retana VN, Martinez-Cordero E. IgM, IgG, and IgA
rheumatoid factors in pigeon hypersensitivity
21(5): 315-21.
9. Authried G, Andersen A, Sherson DL. A small bird gives severe coosequences. Ugeskr
Laeger. 2011 Dec 5; 173(49): 3195-6.
10. Balasubramaniam SK, O'Connell EJ, Yimginger JW, McDougall JC, Sachs MI.
Hypersensitivity pneumonitis due to dove antigens in an adolescent. Clin Pediatr (Phila).
1987 Apr; 26(4): 174-6.
11. Barthel E. Pesticide-induced pulmonary fîbrosis. Z Gesanite Inn Med. 1990 Oct 1; 45(19):
587-9.
12. Baur X. Hypersensitivity pneumonitis (extrinsic allergic alveolitis) induced by isocyanates. J
Allergy Clin Immunol. 1995 May; 95(5 Pt 1): 1004-10.
13. Behrens GM, Stol! M, Schmidt RE. Pulmonary hypersensitivity reaction induced by
efavirenz. Lancet. 2001 May 12; 357(9267): 1503-4.
14. Bellanger AP, Reboux G, Botterel F, Candido C, Roussel S, Rognon B, Dalphin IC, Bretagne
S, Milion L. New evidence of the involvement of Lichtheîmia corymbifera in farmer's lung
disease. MedMycoL 2010 Nov; 48(7): 981-7.
15. Benard A, Melloni B, Gosselin B, Bonnaud F, Wallaert B. Perindopril-associated
pneumonitis. Eur Respir J. 1996 Iun; 9(6): 1314-6.
16. Bergeron A, Bergot E, Vilela G, Ades L, Devergie A, Esperou H, Socie G, Calvo F,
Gluckman E, Ribaud P, Rousselot P, Tazi A. Hypersensitivity pneumonitis related to
imatinib mesylate, J Clin Oncol. 2002 Oct 15; 20(20): 4271-2.
17. Bocchia ME, Capato S, Pessina I. Spagnotto S, Vaghi A.. Hypersensitivity pneumonitis in
budgerigar fanciers. A seldom recognised disease? Recenti Prog Med. 2005 Jun; 96(6): 293-
4.
18. Bourke SJ, Dalphin JC, Boyd G, McSharry C, Baldwin CI, Calvert JE. Hypersensitivity
pneumonitis: current concepts. Eur Respir J Suppl. 2001 Sep; 32: 81s-92s.
19. Caillaud DM, Vergnon JM, Madroszyk A, Melloni BM, Morris M, Dalphin JC; French
Group of Environmental Immunoallergic Bronchopulmonary Diseases. Bronchoalveolar
lavage in hypersensitivity pneumonitis: a series of 139 patients. Inflamm Allergy Drug
Targets. 2012 Feb; 11(1): 15-9.
20. Calvert JE, Baldwin CI, Allen A, Todd A, Bourque SJ. Pigeon fancier's lung: a complex
disease. Clin Exp Allergy 1999; 29: 166-75.
21. Camarena A, Juărez A, Mejfa M, Estrada A, Carrillo G, Falfân R, Zuniga J, Navarro C,
Granados J, Selman M, Major histocompatibility complex and tumor necrosis factor-alpha
polymorphisms in pigeon breeder's disease. Am J Respir Crit Care Med. 2001 Jun; 163(7):
1528-33.
22. Carlson JE, Villaveces JW, Hypersensitivity pneumonitis due to pyrethrum. Report of a case.
JAMA. 1977 Apr 18; 237(16): 1718-9.
23. Carroll KB, Pepys J, Longbottom JL, Hughes DT, Benson HG. Extrinsic allergic alveolitis
due to rat serum proteins. Clin Allergy. 1975 Dec; 5(4): 443-56.
24. Chloros D, Sichletidis L, Kyriazis G, Vlachogianni E, Kottakis I, Kakoura M. Respiratory
effects in workers processing dried tobacco leaves. Allergol Immunopathol (Madr). 2004
Nov-Dec; 32(6): 344-51.
25. Crmnn AH, Gbksel O, Demirel YS. General aspects of hypersensitivity pneumonitis in
Turkey. Tuberk Toraks. 2010; 58(3): 242-51.
26. Cormier Y, isragl-Assayag E, Bedard G, Duchaine C. Hypersensitivity pneumonîtis in peat
inoss Processing plani workers. Am J Respir Crit Care Med. 1.998 Aug; 158(2): 412-7.
27. Coultas DB, Zumwalt RE, Black WC, Sobonya RE. The epidemiology of interstitial îung
diseases. Am J Respir Crit Care Med. 1994 Oct; 150(4): 967-72.
28. Crestani B, Jaccard A, Israei-Biet D, Couderc LJ, Frija J, Clauvel JP. Chlorambucil-
associated pneumonîtis. Chest. 1994 Feb; 105(2): 634-6.
29. Daîbo A, Yoshida Y, Kitazawa S, Kosaka Y, Bando T, Sudo M. A case of pneumonitis and
hepatic injury caused by a herbal drug (sho-saiko-to). Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi.
1992 Aug; 30(8): 1583-8.
30. Dykewicz MS, Laufer P, Patterson R, Roberts M, Sommers HM. Woodman’s disease:
hypersensitivity pneumonîtis from cutting Uve trees. J Allergy Clin Immunol. 1988 Feb;
81(2): 455-60.
31. Enriquez-Matas A, Quirce S, Cubero N, Sastre J, Melcilor R. Hypersensitivity pneumonîtis
caused by Trichoderma vinde. Arch Bronconeumoi. 2009 Jun; 45(6): 304-5.
32. Evans WV, Seaton A. Hypersensitivity pneumonîtis in a technician using Pauli's reagent.
Thorax. 1979 Dec; 34(6): 767-70.
33. Fink JN. Hypersensitivity pneumonîtis. Clin Chest Med 1992: 13:303-309.
34. Flaherty DK, Iha T, Chmelik F, Dickie H, Reed CE. HLA-B8 in farmer’s lung. Lancet 1975;
2: 507.
35. Funke M, Fellrath JM. Hypersensitivity pneumonîtis secondary to iovebirds: a new cause of
bird fancier's disease. Eur Respir I 2008 Aug; 32(2): 517-21.
36. Gări M, Smets P, Pinon JM, Recco P, Sequela JP. Use of immuno-electro-diffusion on
ceiiulose acetate for the research of the precipitating antibodies in the screening of patients
suspected of farmer’s lung disease. Mycopathologia. 1982 Jun 18; 78(3): 151- 3.
37. Girard M, Cormier Y. Hypersensitivity pneumonitis. CIUT Opin Allergy Clin Immunol. 2010
Apr; 10(2): 99-103.
38. Girard M, Lacasse Y, Cormier Y. Hypersensitivity pneumonitis. Allergy. 2009 Mar; 64(3):
322-34.
39. Gonzalez-Rothi RJ, Zander DS, Ros PR. Fiuoxetine hydrochioride (Prozac) - induced
pulmonary disease. Chest. 1995 Jun; 107(6): 1763-5.
40. Grande C, Viilanueva MJ, Huidobro G, Casai J. Docetaxel-induced interstitial pneumonitis
foliowing non-sniall-cell lung cancer treatment. Clin TransI Oncol. 2007 Sep; 9(9): 578-81.
41. Guglielminetti M, Valoti E, Cassini P, Taino G, Caretta G. Respiratory syndrome very similar
to cxtrinsic allergic ai veolitis due to Pemcillium verrucosum in workers in a cheese factory.
Mycopathologia, 2001; 149(3): 123-9.
42. Hanak V, Golbin JM, Ryu JH. Causes and presenting features in 85 consecutive patients with
hypersensitivity pneumonitis. Mayo Clin Proc. 2007 Jul; 82(7): 812-6.
43. Hanak V, Kalra S, Aksamit TR, Hartman TE, Tazelaar HD, Ryu JH. Hot tub lung: presenting
features and clinical course of 21 patients. Respir Med. 2006 Apr; 100(4): 610-5.
44. Hane AA, Badiane M, Ndir M, Ayad M, Kane PA. Apropos of a case of extrinsic allergic
alveolitis caused by malathion. Dakar Med. 1988; 33(1-4): 27-30.
45. Hara S, Yamamoto K, Yoda A, Nakayama S, Sakamoto N, Ishimatsu Y, Mukae H, Kohno S.
Three cases of isocyanate - induced hypersensitivity pneumonitis with different HRCT
findings. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2009 Sep; 47(9): 839-43.
46. Harada T, Watanabe E, Touge H, Tokuyasu H, Kawasaki Y, Isowa N. A reiapse oi
acute bird-related hypersensitivity pneumonitis due to the , a
housemate. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshî. 2010 Apr; 48(4): 328-32.
47. Hmojosa M. Stipatosis or hypersensitivity pneumonitis caused by • tenacissima) fibers.
JInvestig Allergol Clin Immund. 2001; 11(2): 67-72.
48. Hogan MB, Patterson R, Pore RS, Corder WT, Wiison NW. Basement shower
hypersensitivity pneumonitis secondary to Epicoccwn nigrum, Chest. .1996 Sep; 110(3):
854-6.
49. Hoppin JA, Umbach DM, Kullman GJ, Henneberger PK, London SJ, Alavanja MC, Sandler
DP. Pesticides and other agricultura! factors associated with self-reported farmer's lung
among farm residents in the Agricultura! Health Study. Occup Envîron Med. 2007 May;
64(5): 334-41.
50. Huang WC, Lu YH, Lin ZG, Su WL. Sauna lung: hypersensitivity pneumonitis due to
Exophiala jeanselmei. Respirology. 2010 Apr; 15(3): 573-6.
51. Huuskonen MS, Husman K, Jarvisalo J, Korhonen O, Kotimaa M, Kuusela T, Nordman H,
Zitting A, Măntyjărvi R. Extrinsic allergic alveolitis in the tobacco industry. Br Jind Med.
1984 Feb; 41(1): 77-83.
52. Inase N, Unoura K, Miyazaki Y, Yasui M, Yoshizawa Y. Measurement of bird specific
antibody in bird-related hypersensitivity pneumonitis. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2011
Oct; 49(10): 717-22.
53. Jăger J, Liebetrau G, Pielesch W, Bergmann L, Baur X. Pearl oyster dust as the cause of
exogenous allergic alveolitis. Pneumologie. 1991 Oct; 45(10): 804-6.
54. Johnson CL, Bernstein IL, Gallagher JS, Bonventre PF, Brooks SM. Familial
hypersensitivity pneumonitis induced by Bacillus subtilis. Am Rev Respir Dis. 1980 Aug;
122(2): 339-48.
55. Kagen SL, Fink IN, Schlueter DP, Kurup VP, Fruchtman RB. Strepîomyces albuș: a new
cause of hypersensitivity pneumonitis. J Allergy Clin Immunol. 1981 Oct; 68(4): 295-9.
56. Kămpfer P, Engelhart S, Rolke M, Sennekamp J. Extrinsic allergic alveolitis
(hypersensitivity pneumonitis) caused by Sphingobactenum spiritivorum from the water
reservoir of a steam iron. J Clin Microbiol. 2005 Sep; 43(9): 4908-10.
57. Karne S, D'Ambrosio C, Einarsson O, O'Connor PG. Hypersensitivity pneumonitis induced
by intranasal heroin use. Am J Med. 1999 Oct; 107(4): 392-5.
58. Koschel D, Handzhîev S, Leucht V, Holotiuk O, Fisseler-Eckhoff A, Hbffken G.
Hypersensitivity pneumonitis associated with the use of temozolomide. Eur Respir J. 2009
Apr; 33(4): 931-4.
59. Krumhaar D, Urban M, Stempinski E, Otto H. The so-calied pituitary snuff-taker's lung. A
case contribution. Dtsch Med Wochenschr. 1988 May 27; 113(21): 857-9.
60. Kudrik FJ, Rivera MP, Molina PL, Maygarden S, Socinski MA. Hypersensitivity
pneumonitis in advanced non-small-cell lung cancer patients receiving gemcitabine and
paclitaxel: report of two cases and a review of the literature. Clin Lung Cancer. 2002 Jul;
4(1): 52-6.
61. Kurup VP, Zacharisen MC, Fink JN. Hypersensitivity pneumonitis. Indian J Chest Dis
Allied Sci. 2006 Apr-Jun; 48(2): 115-28.
62. Lappalainen S, Pasanen AL, Reiman M, Kalliokoski P. Serum IgG antibodies against
Wallemia sebi and Fusarium specîes in Finnish faimers. Ann Allergy Asthma Immunol.
1998 Dec; 81(6): 585-92.
63. Lcino iv, Liippo K.« BKIOÎS I. 3uIphasKm:fl'<“-H»jisced i'weisîbfe hypCTseiisii-vu /
pneumonitis and fatal fibrosing alveolitis: repv: -i twoc^.-s fentei n MM 1991 fem 229(6):
;
553-6. 3
64. Leong KW, Ong 3, Lnee HL, Lee Vv, Kwa AL. HypOs.mîM.ivivy pneauioniiis ut». L high-
dose colistin aerosol therapy. Int J Infect Bis. 2010 Nov; 14(1 i): elO 18-9.
65. Liebhaber ML Wright RS, Gelberg HI, Dyer Z, Kuppermrn TL Pulyrnyalgfe,
hypersensitivity pneumonitis and other reactions in paticnts receiving HMG-Cc-A redactase
inhibitors: a report of ten cases. Chest. 1999 Mar; 115(3): 886-9.
66. Lima MS, Coletta EN, Ferreira RG, Jasinowodolinski D, Arakaki JS, Rodrigties SC. Rodia
NA, Pereira CA. Subacute and cliroiiic hypersensitivity pneumonitis: histopathoiogical
patterns and survival. Respir Med. 2009 Apr; 103(4): 508-15.
67. Liu YN, Chen LA, Zhang ZY, Li QS. Parrot breeder's lung: first case report in China. Chin
Med J (Engl). 1989 Dec; 102(12): 947-50.
68. Lopata AL, Schinkel M, Potter PC, Jeebhay MF, Hashemi C, Johansson SG, van Hage-
Hamsten M. Qualitative and quantitative evaluation of bird-specific IgG antibodies. Int
Arch AHergy Immunol. 2004 Jun; 134(2): 173-8.
69. Marcer G, Franchini M, Gemignani C, Zancanaro A, Semenzato G, Tassinari C, Cipriani A,
Festi G, Saia B. Cheese workers' lung. AHergy. 1996 Dec; 51.(12): 959-60.
70. Maruyama Y, Maruyama M, Takada T, Haraguchi M, Uno K. A case of pneumonitis due to
Rikkunshi-to. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. 1994 Jan; 32(1): 84-9.
71. Matsuno Y, Ishii Y, Yoh K, Morishima Y, Haraguchi N, Kikuchi N, lizuka T, Kiwamoto T,
Homma S, Nomura A, Sakarnoto T, Ohtsuka M, Hizawa N, Takahashi
S. Overexpression of GATA-3 protects against the development of hypersensitivity
pneumonitis. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Nov 15; 176(10): 1015-25.
72. McSharry C, Anderson K, Boyd G. A review of antigen diversity causing lung disease
among pigeon breeders. Clin Exp AHergy. 2000 Sep; 30(9): 1221-9.
73. McSharry C, Dye GM, Ismail T, Anderson K, Spiers EM, Boyd G. Quantifying serum
antibody in bkd fanciers' hypersensitivity pneumonitis. BMC Pulm Med. 2006 Jun26; 6: 16.
74. Melinn M, McLaughlin H. Comparison of methods of production of farmer's lung antigens.
Int Arch AHergy Immunol. 1992; 99(1): 56-62.
75. Memon I, Panhwar A, Rohra DK, Azam SI, Khan N. Prevalence of byssinosis in spinning
and textile workers of Karachi, Pakistan. Arch Environ Occup Health. 2008 Fall; 63(3):
137-42.
76. Merget R, Marczynski B, Chen Z, Remberger K, Raulf-Heimsoth M, Willrot PO, Baur X.
Haemorrhagic hypersensitivity pneumonitis due to naphthylene-1,5- diisocyanate. Eur
Respir J. 2002 Feb; 19(2): 377-80.
77. Merget R, Sander I, Rozynek P, Raulf-Heimsoth M, Bruening T. Occupational
hypersensitivity pneumonitis due to molds in an onion and potato sorter. Am J Ind Med.
2008 Feb; 51(2): 117-9.
78. Metersky ML, Bean SB, Meyer JD, Mutambudzi M, Brown-Elliott BA, Wechsler ME,
Wallace RJ Jr. Trombone player's lung: a probable new cause of hypersensitivity
pneumonitis. Chest. 2010 Sep; 138(3): 754-6.
79. Metzger F, Haccuria A, Reboux G, Nolard N, Dalphin JC, De Vuyst P. Hypersensitivity
pneumonitis due to molds in a saxophone player. Chest. 2010 Sep; 138(3): 724-6.
80. Miedinger D, Malo JL, Cartier A, Labrecque M. Malt can cause both occupational asthma
and allergic alveolitis. AHergy. 2009 Aug; 64(8): 1228-9.
8i id’i?gos MA, . rwlimus-mduced interstitial pneumonitis in a renal transplant
■ patient.; Respir Care, 2Q05 Dec; 50(12): 1659-61.
82. Miyagawa T, Hamagami S, Taoigawa N. Cryptococcus albidus - induced sunimer-
type; hypersensitivity pneumonitis. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Mar; 161(3 Pt 17:
961-6.
83. Mutidie TG, Piib IA, Ainșworth :SR.............-Byssinpsis: șerum îrnmunoglobuiin and
complement eoncentrations in cotton mffl workers.: Arch Environ Health. 1985 Nov- Dec;
40(6): 326-9.
84. Manșon E, Panko DM, Fink JG. Lycoperdonosis* Report of two cases and discussion of
thedisease. Clin Microbiol NewsL 1997; 19: 17-21.
85. Nakagawa-Yoshida K, Ando M, Etches RI, Dosman JA. Fatal cases of farmer's lung in a
Canadian femily. Probable new antigens, Penicillium brevicompactuni and P. olivicolor.
Chest. 1997 Ian; 111(1): 245-8.
86. Nakamura Y, Fujimoto H, Uetani K, Sumda T, Higashimoto Y, Funasako M, Ohata M. A
case of chronic hypersensitivity pneumonitis due to long term exposure to toluene
diisocyanate. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. 1995 Apr; 33(4): 429-32.
87. Ohnishi H, Yokoyama A, Harnada H, Manabe S, Ito R, Watanabe A, Katayama H,
Yasuhara Y, Ikezoc J, Higaki J. Humidifîer lung: possible contribution of endotoxin-
induced lung injury. Intern Med. 2002 Dec; 41(12): 1179-82.
88. Paul L, Lehrman SG, Aronow WS. Hypersensitivity pneumonitis: evaluation and
management. Compr Ther. 2009 Fall-Winter; 35(3-4): 177-87.
89. Piirila P,: Keskinen H, Anttila S, Hyvonen M, Pfâffli P, Tuomi T, Tupasela O, Tuppurainen
M, Nordman H. AHergic alveolitis following exposure to epoxy polycster powder pâini
coniaining low amounts (<I%) of acid anhydrides. Eur Respir j. 1997 Apr; 10(4): 948-51.
90. Pimentcl JC. Furrier's lung. Thorax. 1970 Iul; 25(4):387-98.
91. Popescu F, Negulescu M, Popescu FD Medicamente care produc recții adverse la nivel
pulmonar. In: Farmacologie clinica. Aparat respirator. Ed. Sitech, 1995; pp. 265- 8.
92. Popescu FD, Dincă EM. Pneumonitele de hipersensibilitate. In: Pneumologie, Editura
Sitech, 2006; pp. 173-84.
93. Popescu FD, Tudose AM, lonete OM, Dincă EM. Etiologia pneumonitelor de
hipersensibilitate. Journal of the Romanian Society of Allergy and Clin? cal Immunology.
2007; 4: 142-3.
94. Prodan AN, Popescu FD. Botrytis cinerea ca alergen fungic particular. Journal of the
Romanian Society of Allergy and Clinical Immunology. 2011; 8(4): 156-9.
95. Rașcu A, Naghi E, Drăghici B, Chițescu D. Farmer's lung. Rom J Intern Med. 2003; 41(1):
17-25.
96. Reboux G, Piarroux R, Roussel S, Milion L, Bardonnet K, Dalphin JC. Assessment of four
serological techniques in the immunological diagnosis of farmers' lung disease. J Med
Microbiol. 2007 Oct; 56(Pt 10): 1317-21.
97. Rodrigo MJ, Postigo I, Wangensteen O, Guisantes JA, Martfnez J. A new application of
Streptavidin ImmunoCAP for measuring IgG antibodies against non-available commercial
antigens. Clin Chim Acta. 2010 Nov 11; 411(21-22): 1675-8.
98. Romeo L, Dalie Molie K, Zanoni G, Peretti A, Marangi G, Conrado LG, Aragon A,
Perbellini L. Respiratory health effects and immunological response to Thennoactinomyces
among sugar cane workers in Nicaragua. Int J Occup Environ Health. 2009 Jul-Sep; 15(3):
249-54.
102. Schuyler M, Cormier Y. The diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Chest, 1997 Mar;
111(3): 534-6.
103. Selman M, Chapela R, Raghu G. Hypersensitivity pneumonitis: clinica! manifestations,
pathogenesis, diagnosis and therapeutic strategies. Sem Resp Med 1993; 14: 353-64.
104. Selman M, Terân L, Mendoza A. Camarena A, Martmez-Cordero E, Lezama M, Rubio
HM. Increase of HLA-DR7 in pigeon breeder's lung in a Mexican population. Clin
Immunol Immunopathol. 1987 Jul; 44(1): 63-70.
105. Shi J, Mehta AJ, Hang JQ, Zhang H, Dai H, Su L, Eisen EA, Christiani DC. Chronic lung
function decline in cotlon textile workers: roles of historical and recent exposures to
endotoxin. Environ Health Perspect. 2010 Nov; 118(11): 1620-4.
106. Slavin RG. What the allergist should know about hypersensitivity pneumonitis. Allergy
Asthma Proc. 2007 Jan-Feb; 28(1): 25-7.
107. Sogo A, Morell F, Mimoz X. Hypersensitivity pneumonitis associated wiîh the use of a
steam iron. Arch Bronconeumol. 2009 May; 45(5): 258-9.
108. Solaymani-Dodaran M, West J, Smith C, Hubbard R. Extrinsic allergic alveolitis:
incidence and mortality in the general population. QJM. 2007 Apr; 100(4): 233-7.
109. Son CH, Kim HI, Kim KN, Lee KN, Lee CU, Roh MS, Kim KH, Yang DK, Lee SK.
Moxifloxacin-associated drug hypersensitivity syndrome with drug-induced
hypersensitivity pneumonitis. J Investig Allergol Clin Immunol. 2008; 18(1): 72-3.
110. Swingler GH. Summer-type hypersensitivity pneumonitis in Southern Africa. A report of 5
cases in one family. S Afr Med J. 1990 Jan 20; 77(2): 104-7.
111. Takaku Y, Takayanagi N, Minagawa S, Tsuchiya Y, Hijikata N, Hara K, Yamaji T,
Tokunaga D, Saito H, Ubukata M, Kurashima K, Yanagisawa T, Sugita Y, Kawabata Y.
Hypersensitivity pneumonitis induced by Hypsizigus marumoreus. Nihon Kokyuki Gakkai
Zasshi. 2009 Oct; 47(10): 881-9.
112. Talmadge EK Jr. Hypersensitivity Pneumonitis (Extrinsic Allergic Alveolitis). In: The
Merck Manual Online. Porter RS, Kaplan JL (eds.). Interstitial lung diseases, Pulmonary
disorders. www.merckmanuals.com, last modified May 2008.
113. Tauer-Reich I, Fruhmann G, Czuppon AB, Baur X. Allergens causing bird fancier's
asthma. Allergy. 1994 Jul; 49(6): 448-53.
114. Terho EO, Heinonen OP, Lammi S, Laukkanen V. Incidence of clinically confirmed
farmer's lung in Finland and its relation to meteorological factors. Eur J Respir Dis Suppl.
1987; 152: 47-56.
115. Terra Filho M, Yen CC, Santos Ude P, Munoz DR. Pulmonary alterations in cocaine users.
Sao Paulo Med J. 2004 Jan 8; 122(1): 26-31.
116. Thoniburg A, Abonour M; Smith P, Knox K, Twigg HL 3rd. pneumonitis-like syndfome
associated with the tise of lenaiidomide. Chest. 2007 May; *1'31(5): 1572-4.
117. Tobin-D'Arigelo MJ, Hoteit MĂ, Brown KV, Ray SM s King MD. Dapsooe-induced
hypersensitivity pneumonitis mimicking Pneumocystis carinii pneumonia in a patient with
AIDS. Am J Med Sci. 2004 Mar; 327(3); 163-5.
118. Tripathi A, Grammer LC. Extrinsic allergic alveolitis from a proteolytic enzyme. Ann Âllergy
Asthma Immunol. 2001 Apr; 86(4); 425-7.
119. Uetsuki H, Hirama H, Matsuoka Y, Miyauchi Y, Tsunemori H, Yamashita M, Inui M,
Sugimoto M, Kakehi Y. A case with hepatitis and interstitial pneumonitis caused by
intravesical bacillus Calmette-Guerin (BCG) instillation. Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi.
2011 Sep; 102(5): 691-5.
120. Unoura K, Miyazaki Y, Sumi Y, Tamaoka M, Sugita T, Inase N. Identification of fongal
DNA in BALF from. patients with home-related hypersensitivity pneumonitis. Respir Med.
2011 Nov; 105(11): 1696-703.
121. Uzun O, Yilmaz DK, Sunter AT, Erkan L. The prevalence of "pigeon breeder's disease" in a
Turkish city and review of the iiterature. Lung. 2011 Jun; 189(3): 243- 50.
122. Van den Bosch JM, Van Toorn DW, Wagenaar SS. Coffee worker's lung: reconsideration of a
case report. Thorax. 1983 Sep; 38(9): 720.
123. Villar A, Munoz X, Cruz MJ, Morell F. Hypersensitivity pneumonitis caused by Mucor
species in a cork worker. Arch Bronconeumol. 2009 Aug;45(8):405-7.
124. Wang P, Xu ZJ, Xu WB, Shi JH, Tian XL, Feng RE, Zhu YJ. Clinica! features and prognosis
in 21 patients with extrinsic allergic alveolitis. Chin Med Sci J. 2009 Dec; 24(4): 202-7.
125. Winck JC, Delgado L, Murta R, Lopez M, Marques JA. Antigen characterization of major
cork moulds in Suberosis (cork worker's pneumonitis) by immunoblotting. AHergy. 2004 Jul;
59(7): 739-45.
126. Wright RS, Dyer Z, Liebhaber MI, Kell DL, Harber P. Hypersensitivity pneumonitis frorn
Pezizia domiciliana. A case of El Nino lung. Am J Respir Crit Care Med. 1999 Nov; 160(5
Ptl): 1758-61.
127. Yerpude PN, Jogdand KS. Morbidity profile of cotlon mill workers. Indian J Occup Environ
Med. 2010 Sep; 14(3): 94-6.
128. Zacharisen MC, Fink JN. Hypersensitivity pneumonitis and related conditions in the work
environment. Immunol AHergy Clin North Am. 2011 Nov; 31(4): 769-86,
Capitolul 26
IMUNCl’M 14.1 MÎIA ECZEMEI DE CONTACT
.. i . ~— ■ -■■■«■ ..._-.a- . ...... n,.. ■„ 1^.-^=

Eczema alergică de contact, dermatoza eritematoveziculoasă, este prototipul


reacțiilor de hipersensibilitate întârziată (clasa IV în clasificarea Gell și Coombs).
Mecanismul acestei reacții cuprinde trei faze esențiale:
- o fază de sensibilizare, incluzând formarea antigenelor dacă este nevoie; și
recunoașterea lor;
- o fază de dezvoltare incluzând proliferarea limfocitelor T naive sensibilizate de manieră
specifică, ducând la formarea unei rezerve de celule T cu memorie;
- o fază efectorie la un următor contact cu antigenul, în cursul căruia interacțiunea între
limfocitul T cu memorie și antigenul prezentat duce Ia constituirea reacției imune
clinice a eczemei.

26.1. Caracteristicile histologice ale eczemei de contact

Caracteristicile esențiale sunt: spongiozitatea, exocitoza și veziculele intradermice.


Spongiozitatea corespunde de fapt unui edem intraepidermic care separă keratinocitele între
ele și poate face posibilă vizualizarea desmozomilor, chiar și în microscopia optică.. La
microscopul electronic edemul apare la 3 ore după aplicarea alergenuiui, când niciun
infiltrat limfocitar nu este încă vizibil. Acest fapt este datorită afluxului de lichid interstițial
în interiorul dermului și apoi al epidermului. Câteva ore mai târziu primele limfocite și
macrofage migrează în epiderm, fiind responsabile de aspectul de exocitoza. Veziculele
sunt explicate de edem, care declanșează fenomenul de acantoliză (ruptura coeziunii
interkeratinocitare). După 24-48 de ore nu se mai observă niciun desmozom în epidermul
afectat. După aceste leziuni extracelulare, survin alterările citoplasmatice: agregarea
tonofilmentelor, discret edem intracitoplasmatic, prezența granulelor de glicogen în
grămezi. După câteva zile, keratinocitele devin vacuolizate și au nuclee picnotice. în derm,
venulele subpapilare sunt dilatate și înconjurate de un infiltrat de limfocite, macrofage și
polinucleare neutrofile și eozinofile.
Corelația anatomoclinică în eczemă este relativ simplă. Dilatarea vaselor papilare
este responsabilă de aspectul de eritem. Edemul este constituit de vezicule a căror ruptură
dă aspectul eroziv. Veziculele suprapapilare rupte, expun dermul cu

un infiltrat direct, provenind


aspectul clinic de cripte Devergie. După câteva zile, epidemiaI se cicatrizează și se
usucă, cu descuamare reziduală (tulburări de maturare keratinocitară consecutive
inflamatiei epidermice). Importanța edemului extracelular și a acumulării cehildoi
inflamatorii poate fi evaluat de maniera precisă în modelele niurine, care permit
urmărirea cineticii reacției în condiții experimentale.

26.2» Reactivitatea chimică a haptenefor și modificarea proteinelor

Eczemele de contact sunt strâns legate de interacțiunile pe care le au anumite


molecule, organice sau minerale, cu proteinele epidermice. Pielea este prima interfață
întâlnită de numeroase molecule cu care mediul înconjurător ne pune în contact zi de zi.
Unele posedă caractere fizico-chimice (lipofile, sterism) care le permit să intre chiar și în
epiderm. Marea majoritate a acestor molecule vor fi eliminate de mecanismele de
detoxifiere, metabolizate, conjugate pentru a forma compuși hidrosolubili și în final
eliminate din organism tară intervenția directă a sistemului imunitar.
Moleculele responsabile de reacții de hipersensibilitate întârziată de contact
prezintă trei particularități:
- o reactivitare particulară cu pielea;
- o formulă chimică lipofilă
- o greutate moleculară mai mică decât 1000 Da pentru a permite o bună difuziune a
moleculei și legătura ei cu o proteină carrier.
Dintre cei 20 de aminoacizi care alcătuiesc arhitectura proteinelor, unii au pe
lanțul lor lateral heteroatomi (azot, sulf, oxigen) bogați în electroni, sau nucleofili, care
sunt reactivi față de moleculele avide de electroni, sau electrofile. Interacțiunea între
aceste sitari electrofile și nucleofile pot conduce la formarea de legături stabile, numite
covalente. Aceste legături, a căror energie este de 100 kcal per mol, vor modifica proteina
de manieră aproape ireversibilă. Moleculele susceptibile de a declanșa reacții de
hipersensibilitate de contact sunt în general clasate în două categorii: haptenele și
prohaptenele.

26.2.1. Haptenele

Sunt molecule care posedă, prin structura lor moleculară, unul sau mai multe
centre electrofile care le permit să reacționeze cu proteinele. Funcțiile lor sunt foarte
diverse, dar regăsim în numeroase haptene un număr limitat de funcții caracteristice care
pot fi utilizate pentru a preveni caracterul potențial sensibilizam al unei molecule. Toate
aceste funcții reacționează cu restul nucleofil al proteinelor pentru a forma legături
covalente. O excepție de Ia acest principiu este reprezentată de alergiile la săruri metalice
care modifică proteinele nu prin legături covalente ci prin legături de coordonare. Aceste
legături, reversibile. în principiu, sunt destul de stabile pentru a modifica structura
proteinelor și a conduce la declanșarea unei reacții de hipersensibilitate de contact la
proteina astfel modificată.

26.2.2. Prohaptenele
Sunt molecule care capătă un caracter elecrtofil în epiderm în cursul
liferitelor faze ale metabolismului xenobioticelor. Este, de exemplu, cazul
soeugenolului care prin oxigenare în vivo se transformă în metilen chinonă care este
un putenic electrofil. Este &A îndoiala și cazul dermocorticoizilor care pot conduce
uneori în mod paradoxal Ia adevărte eczeme de contact. Aceste molecule se
aseamănă cu prohaptenele deoarece necesită o oxidate in vivo pentru formarea unei
alfacetoaldehide foarte reactive, susceptibilă de a reacționa cu radicalii argininei.

26.2.3. Modificarea proteinelor

Haptenele sunt prea mici pentru a fi recunoscute de către sistemul imuuitar, dar
reactivitatea lor chimică le permite să modifice lanțurile laterale ale aminoacizilor
proteinelor pentru a le transforma în antigene. Stadiile realizate în ultimii ani au permis
punerea în evidență a unei selectivități în modificarea aminoacizilor în funcție de natura
haptenelor. Astfel, alcan-sulfonații de metil modifică resturile de histidină și metionină ale
proteinelor, alfa-metil-gania- butirolactonele (principalul alergen al plantelor din familia
Asteraceae) interreacționează cu resturile de iizină. Acestea din urmă sunt modificate de
derivații dinitrohalogenați ca DFNB sau DNCB, ca și derivații trinitrohalogenați (TNP).
Produșii de oxidate ai corticosteroiziior reacționează în mod exclusiv cu resturile
de arginină ale proteinelor și sulfatul de nichel se fixează preferențial pe resturile de
histidină. Influența acestei selectivități care va sensibiliza siturile de formare a antigenelor
asupra mecanismului hipersensibilității de contact nu este încă stabilită.

26.3. Faza de sensibilizare

Acesta fază, încă numită faza de inducție, este mută din punct de vedere clinic și
se referă la indivizii care iau contact cu haptena pentru prima dată. Principalele celule
implicate în acestă fază sunt celulele Langerhans, keratinocitele și limfocitele T. Această
fază duce la selecția limfocitelor T specifice pentru haptena respectivă și rezultă în
migrarea celulelor Langerhans în ganglionii limfatici, drenând zona de aplicare a
antigenului.

26.3.1. Celulele Langerhans

Reprezintă 2-4% din celulele epiderimice dinte-un epiderm normal și ocupă


straturile bazale și suprabazale. Este stabilit că ele derivă din precursorii medulari CD34+
și diferențierea lor implică citokine ca TNFa și GM-CSF. Ele fac parte dintr-un grup al
celulelor foliculare dendritice și exercită și o funcție de

prezentare a antigenului și de stimulare puternică a celulelor T. celule epidermice


care exprimă antigenele de clasa II ale CMH.

1. Fenotipul celulelor Langerkans


Sunt caracterizate de expresia antigenului CDla și de prezența granulelor
intracitoplasmatice Birbeck Ia microscopia electronică. Ele exprima pe supreafeța lor
numeroase molecule care Ie apropie de fagocitele mononucleare: CD45 (comun tutror
celulelor hematopoietice), CD4, CD 14, și CD33. Ca toate celulele nucleate, ele exprimă
puțin antigenele de clasa I in vivo, mai puternic în cultură. Expresia moleculelor de
clasa II este crescută în cultură sau in vivo după aplicarea unei haptene. Aceste celule
exprimă de manieră variabilă numeroase alte molecule de suprafață, ca ICAM-1.
(CD54), LFA-3 (CD58), B7 (CD80). Alți niarkeri sunt de asemenea identificați, ca
ATP-azele membranare și proteina S-100.

2. Proprietățile funcționale ale celulelor Langerhans


Rolul lor de celule prezentatoare de antigen a fost sugerat de diverse studii
morfologice. în primele ore după aplicarea epicutanată a unei molecule sensibilizante,
celulele Langerhans exprimă IL-ip și părăsesc epiderrnul pentru a ajunge în
ganglionii limfatici regionali. Au fost obținute rezultate diferite cu celule Langerhans
în cultură și altele proaspăt izolate.
Totalitatea observațiilor in vitro si in vivo l-au determinat pe Streilein et al. să
susțină ipoteza următoare: celulele Langerhans proaspăt izolate au propreitățile celulelor
Langerhans din epiderm iar celulele din cultură capătă proprietăți asemanatoare cu cele ale
celulelor care au migrat în ganglionii limfatici regionali. După acest model, celulele
Langerhans epidermice fagocitează antigenul, îl internalizează și îl prezintă limfocitelor T
ganglionare în asociere cu moleculele CMH de clasa a II-a. După migrarea în ganglionii
limfatici sateliți, fenotipul lor se modifică, prin expresia mai puternică a moleculelor CMH
de clasa a II-a și a moleculelor accesorii de stimulare a celulelor T. Ele au obținut și
capacitatea de stimulare puternică a celulelor T naive, pierzând capacitatea de luptă cu
antigenul, pentru a nu compromite prezentarea antigenului capturat în epiderm.
A fost demonstrat că celulele Langerhans au întâlnit o haptenă migrând în
ganglionii limfatici sub efectul TNFa produs de keratinocite.

26.3.2. Rolul keratinocitelor în faza de sensibilizare

In stadiul normal, aceste celule nu exprimă molecule ale CMH II, deci sunt teoretic
incapabile de inducerea unei stimulări alogenice a limfocitelor T. Citokinele sintetizate de
keratinocite sunt variate, dar marea majoritate nu sunt produse în mod normal in vivo,
expresia lor fiind indusă de o varietate de stimul! ca agenții chimici, razele ultraviolete,
plăgile cutanate și alte agresiuni fizice. Spre exemplu, inducerea și eliberarea TNFa și a IL-
1 de către keratinocite sub acțiunea unor sensibilizanți de contact joacă un rol important în
declanșarea răspunsului imun sau în semnalelele proinflamatorii. Keratinocitele
“transformă” deci semnalele externe non specifice în citokine, care vor acționa la rândul
lor asupra celulelor specifice, pentru a dezvolta un răspuns imun adaptat.
în unele cazuri, keratinocitele sunt capabile, în a
prezenta pe supreafața lor antigene. După stimularea de către o haptena,
keratinocitele produc în mod egal diverse chemokine ca NAP/IL-18, MCP-1, IP40
șiGRO-a.

25.3,3. Rolul litnfocitd&r T


în timpul fazei de sensibilizare, celulele T naive (care nu au întâlnit niciodată
antigenul) sunt activate în ganglionii limfatici. Aceste celule sunt caracterizate de expresia
Ag CD45RA și a L-selectinei (CD62-L), care se lega de un ligand găsit în principal în
venulele ganglionilor limfatici periferici, Populația limfocitară naivă este compusă dintr-un
repertoriu de celule, fiecare având receptori antigenici diferiți (o celula T naiva din 100000
va avea specificitate de antigen). Când receptorul unei celule T (TCR) naive este angajat în
interacționarea cu o celulă prezentatoare de antigen , celula T poate răspunde sau nu la
stimularea complexului CMH/peptidă. Defapt este necesară aducerea simultană a unei
costimulări pentru ca o celulă T să răspundă de manieră completă la prezentarea antigenului.
In cazul celulelor CD4+, cele două semnale trebuie să fie transmise de aceeși celula
activatorie. Pentru activarea celulelor CD8+, al doilea smenal poate veni de ia celulele
CD4+.
Doar celulele T naive care interacționează corect cu celula prezentatorie de antigen
vor prolifera și se vor diferenția în celule efectorii. Imediat după interacițiunea TCR naiv cu
complexul CMH7peptidă, expresia moleculelor CD2 (LFA-2) și CD 1 la(LFA-l) este foarte
crescută la suprafața celulei. Legătură dintre CD2 și ligandul său, CD58 (LFA-3) determină
o cascadă de evenimente intracelulare și o eliberare de IL-2 și de TNFa în spațiul
intercelular. Aceste citokine limfocitare T sunt concentrate în spațiul mic între două celule
în interacțiune.
Aceste modificări fenotipale sunt cel puțin însoțite de expresia unui receptor de
afinitate scăzută pentru IL-2 și creșterea expresiei pentru CD44 a limfocitelor T, dar și o
cerștere a expresiei moleculei ICAM-1 (CD54) de către celuia prezentatoare de antigen.
Limfocitele T naive prezintă o cantitate mică de LFA-1 (CDlla/CD18), receptor al ICAM-1,
interacțiunea lor fiind indispensabilă pentru activarea dinamică a celulelor T naive, nefiind
cazul pentru limfocitele T cu memorie.
De asemenea, tot timpul sunt schimbate informații între celulele prezentatoare de
antigen și celula T, răspunsul acesteia din urmă putând fi întrerupt de absența semnalelor
indispensabile unei activări complete.
20. Mecanismele reacției inflamatorii în lâza efcetorie

Ca m etapa de sensibilizare, alergeniil este luat de către celuleb Langerhans


care vor prezenta haptena unei populații limfocitare specializate, ci memorie. Acestea se
găsesc în piele, sângele circulant și mai ales în ganglioni limfatici. La sitei de aplicare al
antigenului apare un aflux masiv de limfocite ci memorie. Reacția este maximală între
24 și 48 de ore și este rezultatul interacțiuni celulelor Langerhans, Iceratinocitelor,
celulelor endoteliale din vasele superficiale, limfocitelor T și multiplelor celule
inflamatorii recrutate secundar.

26.4.1. Rolul celulelor Langerhans

Fenomenul cel mai precoce pare a fi producția de IL-ip de către celule, apoi se
regăsește în prima oră de la începerea reacției și este vorba de un inductoi puternic al sintezei
citokinelor de către keratinocite. IL-lf3 asigură și migrarea celulelor Langerhans către derm și
ganglioni. Această inducție nu este legată de maniera nespecifică de iritație, dar este
provocată de aplicarea unei haptene.

26.4.2. Rolul limfocitelor T

în timpul fazei efectorii, inflamația este mediată de limfocitele CD8 legate de


moleculele CMH I, producând diverse citokine de profil Thl, dintre care IFNa este cea mai
importantă. Această citokină induce expresia moleculelor de clasa II șî a ICAM-1 Ia suprafața
keratinocitelor. ICAM-1 este o molecula de adezuine care reacționează cu LFA-1 al
limfocitelor, ceea ce explică interacțiunile limfocit/keratinocit și prin consecință, exocitoza.
în interiorul unei leziuni de eczemă, mai puțin de 10% din limfocite recunosc specific
antigenul, toate celelalte fiind recrutate secundar de manieră nespecifică. Celulele CD8+
reprezintă aproximativ 20% din infiltrat.

26.4.3. Rolul keratinocitelor

Keratinocitele joacă un rol activ în această reacție producând citokine ca IL-1,


IL-6, GM-CSF și TNFa. A fost de asemenea demonstrat că lichidul din veziculele unei
eczeme de contact conține concentrații importante de citokine produse de keratinocite.
EL-1 și TNFa induc o creștere a ICAM-1 de către keratinocite și a ELAM-1 (CD62E) de
către celulele endoteliale, care permit interacțiunile endoteliu/limfocite.
Există deci o buclă de mecanism care facilitează recrutarea limfocitelor si apoi
migrarea lor intraepidermică la locul reacției, producerea de citokine de către
keratinocite nu este singura consecință a activării limfocitare, dar poate interveni și în
cursul interacțiunii epidermului cu substanța chimică, producând leziuni keratinocitare
și eliberarea de citokine. Acestea joacă un rol în maturarea și activarea celulelor
Langerhans și în timpul fazei de sensibilizare și a celulei electorii. O creștere a ARNm, a
TNFa în keratinocite se observă încă din primele 30 de minute după aplicarea,
alergenului, cealaltă sursă imediat disponibilă fiind mastocitul dermic, în care există
granule preformate de TNFa.
TNF acționează sinergie cu IFNy limfocitar pentru inducția ICAM-1 si poate
de asemenea sa stimuleze producția de IL-la și fi de către keratinocite și celulele
Langerhans. Keratinocitele produc o citokină apropiată de IL-3, capabilă să acționeze
pe mastocitele dermice, care vor prolifera și se vor degranula.
Keratinocitele simt deci departe de a fi doar o barieră cutanată pasivă. TNFa și IL-1
sunt activatorii cei mai puternici ai celulelor endoteliale, ducând la producția de chemokine
care atrag celulele inflamatorii. Interacțiunile cu celulele sanguine sunt de asemenea
posibile: adeziunea la vase, diapedeza și migrarea către țesutul înterstitial.

26.4.4. Rolul altor celule

Celulele endoteliale stimulate de TNF și IL-1 produc PAF (factor de activare


plachetară), care permite trecerea neutrofilelor prin peretele vascular. Acestea joacă un rol
fundamental în reacția irrflamatorie și permite afluxul celulelor.. non-limfocitare.
Macrofagele, bazofiiele, eozinofilele și neutrofilele intervin secundar în reacție, grație unor
molecule de adeziune prezentate pe suprafața lor ca L-selectina (CD62-L) care joacă un rol
major.
Afluxul lor este favorizat de producția, de chemokine, iar ele contribuie la
intensitatea reacției eliberând mediatori pro-inflarnatori. Printre chemokine, IL-8, produsă și
de către keratinocite are propriatățile cliemotactice majore față de neutrofile. MCP1 (poteina
chemotactica a monocitelor) contribuie la afluxul celulelor mononucleare. Mastocitele
dermice conțin importante cantități de TNFa preformat.
Principalele surse de citokine implicate în reacție:
- celulele Langerhans (principala sursă de IL-1 P);
- keratinocitele (principala sursă de IL-1 a și de TNFa);
- limfocitele T (principala sursă de IFNy)

26.5, Reglarea reacției inflamatorii

înainte se credea că reacția dispărea odată cu îndepărtarea alergenului. De fapt


modelele murine au permis stabilirea faptului că după vârful de 24-48 de ore, se observă o
diminuare a edemului și a infiltratului până la 72-96 de ore, în ciuda persistenței alergenului.
Această reglare imunosupresivă este legată în principal de două citokine, IL-10 și TGFp. IL-
1 a este în principal de origine limfocitară, dar și de origine keratinocitară. Există un
echilibru între limfocitele producătoare de JFNy (Thl), care sunt activatori ai reacției
celulare, și cele producătoare de IL-10 (Th2), cu acțiune inhibitoare. Această balanță poate
explica faptul că deși există limfocite specifice pentru haptene la fiecare individ, nu toată
lumea dezvoltă eczema de contact.
Există deci limfocite reglatorii. Acest fapt a limfocitelor specifice Ia nichel Ia
subiecți cu și fără eczemă de contact ia nichel: limfocitele subiecților alergici au produs
citokine TIil în timp ce limfocitele subiecților sănătoși au produs citokine Th2. In caz
de deficit de limfocite reglatorii, poate avea ioc o inflamați© cronică.
In vitro, blocajul costimulării de către CD28 poate duce la diferențierea celulelor
ThO în TI12. Citokinele de tip Th2 au un rol opus celor Thl și se opun deci reacției
inflamatorii. Keratinocitele pot participa de asemenea la această balanță între citokinele
proinflamatorii și cele inhibitorii. Ele secretă IL-10 care este un inhibitor puternic al sintezei
de citokine și TGFjX care are o activitate imunosupresoare. El blochează activarea celulelor
endoteliale cât și adeziunea lor la limfocite. Beneficiul terapeutic al ultravioletelor în
eczema poate fi explicat printr-o acțiune inhibitori© a celulelor Langerhans, o inhibare a
expresiei ICAM-1 cât și prin introducerea TGFp și a IL-10 de către keratinocite.

26.6. Rolul sistemului nervos

Diverse interacțiuni cu sistemul de inervație cutanat au fost puse în evidență în


cursul studiului eczemei. în timpul stimulării de către mediatorii chimici sau diferite
substanțe exogene, neuronii eliberează diverse neuropeptide (somatostatina, VIP, CGRP-
calcitonine-gene-related-peptide), care acționează asupra vaselor sanguine și facilitează
degranularea mastocitelor. Au influențe multiple și complexe asupra activării macrofagelor,
producția de citokine, proliferarea citokinelor, proliferarea limfocitară și migrarea lor. Deci
neuropeptidele sunt clar implicate în reacția imunitară a eczemei. La șoareci, profilaxia cu
capsaicina, care golește neuronii de neuropeptide se traduce prin reducerea inflamației. La
om, capsaicina crește răspunsul celular întârziat la haptene. Neuropeptidele pot juca un rol și
în faza de sensibilizare, injectarea de CGRP având ca aplicație antigenul care inhibă
dezvoltarea hipersensibilității întârziate. în plus, în epiderm există fibre nervoase conținând
CGRP, în strânsă legătură cu celulele Langerhans. CGRP crește adeziunea leucocitelor la
celulele endoteliale. MSHa poate inhiba efectele IL-lp și poate induce eliberarea IL-10.
Keratinocitele au în mod surprinzător receptori pentru MSHa care pot fi deci implicați în
eczema de contact.
rifrArifr ■ • -• ■’ — ■•■■'•-■ -

Psoriazisul este o boală frecvență, cu o incidență de 2% la populațiile


occidentale. Aceasta este o entitate clinică bine definită, care afectează pielea,
unghiile, mucoasele și articulațiile. Foliculii piloși nu par implic<î, chiar dacă pielea
scalpului poate fi afectata în calitate de prelungire a învelișului cutanat. Este o
boală multigenică caracterizată printr-o hiperproliferare a keratinocitetor cu hiper
și-parakeratoză (tulburare a diferențierii epidermice marcata printr~o ^persistentă
anormală a keratinocitetor încă nucleate în straturile superioare ale epidermei),
aflux intraepidermic de polinucleare neutrofile și prezența .unui infiltrat
mononiicleat înrierma papilară^ și epidermă. Aspectul .clinic ^prezintămei mai
frecvent plăci erîtematoscuamoase infiltrate, în anumite cazuri mar mult sau mai
puțin asociate cu pustule. Afectarea cutanată poate să se întindă pe tot tegumentul;,
realizând în acest caz tablou de eritrodermie.

rtedispoatis
27,1 „ Introdiieere; evoluția conceptelor patogeiilee

Psoriazisul a fost mai întâi considerat o afecțiune primitiva a keifoinocMug


până la dezvoltarea imimologiei în anii 1970, când a fost descoperit rolul
limfocitelor. Atunci se considera ca boala avea o origine auto-imuna cu
responsabilitatea fo to ■, fo > < , p < i, -
cornos. Se presupunea A • “'Cgo- . <x<. ’
lizozomale ale neutoffielor.
imimohistochiniie a depozitelor de anticorpi și de complement în stratul cornos.
Aceste depozite explicau apoi afluxul sub-comos de polinucleare neutrofile atrase de
molecule chemoatractante cum ar fi C5a.
Totuși, începând cu anii 1980, a început sa se dea o mai mare importanța
fimcțională limfocitelor T, articolul lui Guilhou și Mejmadier fiind imul din primele
care anunțau aceasta schimbare conceptuală. Eficacitatea tratamentelor
imunosupresoare cum ar fi ciclosporina A sau FK506 au întruchipat în mod rapid
această ipoteza. Se știe acum că metotrexatoî, utilizat de mult timp în tratamentul
sistemic al psoriazisului, și despre care se credea că acționa mai ales pnntr _ u« efect
citostatic asupra keratocitelor, are un efect predominant limfocitotoxic în boală.
Descoperirea importanței fundamentale a limfocitelor T a condus la noi
demersuri terapeutice, Utilizarea moleculelor imunosupresive specifice limfocitelor
T; cum af fi anticorpii monoclonali anti~D3 sau anti-CD4, sau utilizarea toxinei
selective a limfocitelor T IL-2R+ (DAB389 IL-2), s-a dovedit eficace. Nivelurile
serice ale moleculelor solubile care atestă activarea limfocitelor T (sIL-2R și sCD27)
sunt crescute în cursul psoriazisului, întărind încă o dată ipoteza rolului central al
limfocitelor T în patogenia bolii. Nivelurile de sIL-2.ll sunt în plus corelate cu
activitatea bolii și par să scadă în timpul administrării de tratamente
imunosupresoare. Astfel, cercetarea actuală în domeniul psoriazisului este dominată
de conceptul că avem de a face cu o boală mediată de limfocitele T. în această
analiză a temei, un loc important va fi acordat problemelor imunologice restante, cu
o distincție netă între faptele stabilite și ipotezele patogenice.

27.2. Genetica psoriazisului

Psoriazisul este probabil o boală multigenică a cărei expresie clinică depinde


în mare parte de factori externi. Asociațiile genetice cele mai clasice sunt legăturile
cu alelele CMH mai ales HLA-Cw6, și mai puțin marcant HLA-DR7. Asocierea la
Cw6 este regăsită atât la populațiile europene cât și în Japonia și Israel.
Dintr-un punct de vedere imunologic, o asociere preferențială la un haplotip
al CMH de clasă I ar putea semnifica faptul că acest antigen ar fi recunoscut ca străin
de către celule CD8+ restrânse pentru clasa I. Aceasta ar putea la fel de bine să fie
dovada unei prezentări preferențiale de antigene heterologe (microbiene de exemplu)
sau autologe prin aceste molecule specifice ale CMH, conducând la o activare de
celule CD8 care după expansiune ar iniția reacția autoimuîiâ recunoscând auto-
antigeriul astfel prezentat. Cu toate acestea, moleculele de clasa I sunt exprimate pe
toate celulele micleate ale organismului f i restricția psoriazisului la keratinocite și la
celule sinoviale sugerează existența unei peptide autologe exprimata doar pe aceste
celule, sau a unor superantigeiie care activeaza local sistemul imunitar. Ia plus,
activarea clasa I-restrlusa a celulelor T CD8+ ar provoca o liza caracteristicile
liistoiogice ale psoriazisului.
în schimb, această asociere s r-k'., v p«. - ,■ _ a de
legătură, gena psoriazisului fiind în acest caz situată pe o altă porțiune a brațului
scurt al cromozomului 6, apropiat de locusul I-ILA. Multe gene ale acestei regiuni
( mai ales 6p21.3) au fost implicate în fîziopatologia psoriazisului: componente ale
complementului, TNFa și P3 transportori de peptide și proteazomi. De altfel, s -a
demonstrat că un polimorfism al promotorului genei TNFa (TNF -238.2) era
asociată unui risc relativ mai crescut de a dezvolta un psoriazis juvenil și o artrită
psoriazica.
O altă genă statistic legată de psoriazis a fost depistată la extremitatea
distală a cromozomului 17, aproape de regiunea D17S784. Se consideră ca exista în
această aceeași regiune 17q o genă responsabila cu activarea celulelor T. Această
genă codează pentru un factor de legătură cu promotorul genei IL-2 ( interleukin
enhancer binding factor sau ILF). încă o dată, o anomalie intrinsecă a nivelului de
activare a celulelor T și de inducere a genei IL-2 simt dificil de integrat în cadrul
unei boli așa de restrânse la un organ cum este psoriazisul. în plus. în acest moment
o singură echipă a asociat legătura psoriazisului cu regiunea 17q.
Matthews et al au găsit un locus pentru formele familiale ale psoriazisului în
5 familii irlandeze pe cromozomul 4qn( regiunea D41535) fără ca o genă candidată
să poată fie pusă în evidență. Intr-o lucrare recentă, un alt grup a determinat trei alți
loci (2pl2-pl3, 8q24.11, 20pl3). în sfârșit, căutând gene implicate în proloferarea și
regenerarea keratinocitelor, patru alte gene au fost descrise de către Rivas et al.:
conexina, proteina pentru gap junctions (proteina joncțiunilor comunicante),
antigenul asociat carcinoamelor splinocelulare (SCCA- 1), inhibitor de serin-
proteaze și subunitățile 5 și 6 ale nicotin -adenin deshidrogenazei mitocondriale. O
mai bună cunoaștere a expresiei diferențiale a acestor gene în keratinocitele
psoriazice ar permite fără 'îndoială să înțelegem mai bine anomalia proliferativă a
acestor celule.
în plus, au fost de asemenea descrise polimorfisme în genele apoproteinei E,
ale inhibitorului de a-l-antitripsină,și ale antagonistului receptorului interleukina-1.
Astfel, cunoștințele despre genetica psoriazisului avansează cu rapiditate. Cu toate
acestea, până în prezent, nu a fost pusă în evidență nici o anomalie genetică care să
facă clar legătura între boală și sistemul imunitar, legăturile cu HLA-Cw6 și 17q
apropiindu-se poate cel mai mult de această teorie.
27.3. Inmsopatologia psoriazisului: interacțiune celulă T/keratinocit

Celulele implicate în fenomenul psoriazic sunt: keratinocitul, limfocitul T,


mastocitul, celulele prezentatoare de antigen (monocite/ macrofage, celule
Langerhans), celulele de origine neurologică, celulele endoteliale. Această analiză se
va focaliza mai ales asupra rolului interacțiunii între limfocite T și keratinocite.
273.L * - '= " • ? y' , , '= j /
psori«zis»lHÎ?
Keratinocitele formează esențialul epidermei și al mucoaselor. Ele se vor
diferenția progresiv printr-un mecanism de apoptoză începând de la stratul bazai
ande se află celulele sușă până la stratul cornos constituit în mod esențial din
kerătină, celulele fiind reduse la schelete fără miez. Numărul celulelor sușă poate
crește când nevoia de reînnoire a epidermei este crescută, cum ar fi în cursul
procesului de cicatrizare de exemplu. în cursul psoriazisului, originea
liiperproliferării keratinocitare este încă necunoscută: ea ar putea fi legată de o
creștere a pool-ului de celule sușă care participă la reînnoirea celulară, sau de o
creștere a procentajului de celule în ciclu angajate în procesul normal de
diferențiere epidermică. >
Prin analize de citometrie în flux a pielii normale, Bata-Csorgo et al. au
demonstrat că există două subpopulații de celule în proliferare, una provenind de la
celulele sușă epidermice, cealaltă angajată în diferențierea terminală. Utilizând diferiți,
markeri de diferențiere epidermică (p-integrine, keratine, K1 și K. 10) și de ciclu celular
(PCNA - proliferating cell nuclear anii gen), ei au observat o subpopulație |3-integrină+,
K1/K10-, ale cărei .mai mult de 95% din celule erau în fază GO (PCNA-), altfel spus,
nediferențiate și pasive, care făceau din ele probabilele celule sușă epidermice. Cealaltă
subpopulație exprima markerii
K.1/K10+ și p-integrina + și conținea structuri citoplasmatice mai complexe. Aceste
celule merg până la diferențierea terminală după o fază tranzitorie de multiplicare.
Aplicând acest sistem de analiză fenotipică keratinocitelor provenind din pielea
psoriazică, ei au descoperit că hiperproliferarea epidermică era legată de o creștere a
pool-ului de celule sușă. Cu toate acestea, alte rezultate sunt mai degrabă în favoarea
unei creșteri a numărului de cicluri celulare în cadrul populației în curs de proliferare.
Creșterea keratinocitară este controlată de numeroși factori, principalii fiind EGF, HB-
EGF, IGF-1, TGFa, KGF, a și p-FGF și amphiregulina. Epiderma psoriazică este
caracterizată de o creștere a numărului de receptori EGF și IGF-1. în plus, HB-EGF și p-
FGF pot fi sintetizați de limfocitele T. Pentru a complica și mai mult tabloul, citokine
cum af fi IL-î sau IL-6 sunt de asemenea mitogenice pentru keratinocite. Acești factori,
de creștere pot fie să aibă un efect asupra celulelor pasive în fază GO (factori de
competență cum ar fi FGF), fie să crească sinteza de ADN în celulele în fază. G1 sau S
(factori de progresie cum ar fi IGF-1 sau IGF-2).
Se păstrează deci o controversă asupra patogeniei exacte a hiperproliferării
keratinocitare în cursul psoriazisului. Există argumente și pentru o creștere a populației
de celule sușă (cu implicarea de factori de competență) dar și pentru o creștere a
keratinocitelor în curs de diferențiere ( cu implicarea de factori de progresie). Factorii de
creștere astfel implicați ar putea sa provină de la numeroase tipuri celulare diferite, dintre
care chiar keratinocitele, secretând molecule cu efect auto sau paracrine.
1
27,3.2. Care est ,, ’ -- < ' -’-’l i < >,
Echipa lui Strânge et al, a fost prima T
erau capabile să secrete factori de creștere pentru teratinocite. demonstrând ca
supernatanți de cultură de celule T stimulate, provenind din biopsii cutanate,
provocau de proliferarea de keratinocite in vitro. Cu toate acestea, natura precisă a
factorilor de creștere nu putuse fi determinată. în această lucrare, adăugarea
izolata de IFNy, de 1L-2, de IL-3, de IL-4, de IL-6, de ILC sau de GM-CSF nu putea
declanșa proliferarea keratinocitară cum putea să o facă supematantul de cultură al
celulelor T.
Introducerea anticorpilor monoclonaii pentru imunofenotipaj a facilitat
descrierea de infiltrat inflamatoriu a bolilor inflamatorii, dintre care psoriazisul. S-a
dovedit astfel că celulele T constituiau esențialul infiltratului în derma papilară, până în
epiderma hiperplazică. E vorba în mod esențial de celule T de memorie, CD2+, CD3+,
CD5+, CLA+, CD28 +10, CD45RO+, cu expresie importantă de markeri de activare:
HLA-DR, CD25 (IL-2R) și CD27. Ele sunt repartizate în mod echitabil între CD4 și
CD8, CD8 fiind majoritare în epidermă.
Prin tehnologii de clonaj, independente ale antigenului, natura funcțională Thl,
Th2 sau Th() a celulelor T rămâne contradictorie. Mai multe echipe au găsit intr-adevăr
celule care exprimă atât citokine de tip Thl cum af fi JL-2, IFNy și. TFNp, cât și o
citokină de tip Th2 cum ar fi IL-5 (în absență de IL-4). Și aici, natura precisă a celulelor
T rămâne dificil de definit.
Este de asemenea posibil sa definim celule T infiltram țesuturile interesându-ne
la TCR-ul tor. în psoriazis e vorba mai ales de TCR ap, deși celule y5 ar putea fi
descrise. Studiul repertoriului în cursul psoriazisului a arătat că celulele T
intraepidermice rearanjau în mod preferențial genele Vp3 și Vpi3.1, în timp ce celulele
dermice utilizau mai ales genele Vp2 și Vp6. Această utilizare preferențială se poate
explica în două moduri. Ea ar putea fi rezultatul unei proliferări clonaleși a unei
expansiuni a anumitor subpopulații T care recunosc în mod specific antigene ale pielii
psoriazice. Cealaltă explicație este existența de superantigene care se leagă de TCR
exprimând aceste tipuri de VȘ. Trebuie să notăm că aceste rezultate nu se regăsesc în
leziunile foarte precoce. Deși natura celulelor T în leziunile psoriazice nu poate fi
întotdeauna formal definită, activarea lor este posibilă pe două căi diferite: fie prin
contact cu APC, fie prin interacțiune cu keratinocitele mediului înconjurător. Factori de
stimulare T solubili sau legați de membrane, cum ar fi IL-1, IL-6 sau IL-12 au fost de
altfel regăsiți în leziuni. Prezența de APC în țesuturi cum ar fi macrofagele sau celulele
dendritice nu semnifică implicarea tor în activarea limfocitelor T.

27.4. Modele de interacțiune celulă T/keratinocit

27.4.1. Este psoriazisul rezultatul unei interacțiuni patologice între celule T și


keratinocit?
Ipoteza cea mai atrăgătoare este că în cursul psoriazisului celulele T sunt
capabile să sintetizeze factori de creștere keratinocitară citați mai sus (Fig 27.1a).
Pacienju afectați cie boala ar prezenta astfel subpopulajii T circulante și cu tropisni
cutanat capabile sa declanșeze proliferarea keratinociwa. prin iîrtemiediul factorilor de
creștere. .Nickoloff et al. au observat ca linifocitele T mtraepidermice erau localizate
în zonele în carc keratinocitele exprimau B74, im ligand al C®28 iiîiifocitar. Ca. toate
acestea, CD28 nu este exprimai ;decât pe un număr restrâns 'de limfocite lezionale.
Astfel, sunt necesare alte antigeiie membranare de costittiiilare, si ar putea mai ales să
existe o stimulare prin sIL-1 si IL-6 produse de keratinocite (Fig 27.1b).
Factor de creștere Factor de creștere
a) b)

Bata-Csorgo et al. au .studiat apoi efectul supernatantilor derivați din


celule T CD4+ psoriazice (stimulate prin aati-CD3 și fibronectim) asupra celulelor
sușă:keratinocitare P~integrine KW K10- extrase din piele nelezionala. Celulele șușă
psoriazice, dar nu celulele siișă de control, deveneau PCNA+ și proliferau. Acești,
supematanți conțineau niveluri ridicate de GM-CSF și de IFNy, și niveluri scăzute de
IL-3 și de TNFa. Doar anti-IFNy erau capabili să antagonizeze acest efect; IFNy
apărea astfel ca o citokină cheie în inducerea proliferării celulelor psoriazice.
De vreme ce celulele T activate se regăsesc în mod normal în derma papilară
și keratinocitele exprima în mod normal receptori la factorii de creștere, de ce
interacțiunea lor devine patogenică în cursul psoriazisului? Explicația cea mai comun
admisă astăzi este că celulele T produc o combinație de factori inductori și supresori
de proliferare, cu un bilanț foarte net în favoarea proliferării! în cursul psoriazisului.
Wrone-Smith și Nickoloff au demonstrat recent într-un model de șoarece SCID că
psoriazisul era declanșat de către linifocitele patologice injectate. O observație
privilegiată de transmitere a psoriazisului în urma unei grefe de măduvă alogenică
merge în sensul acestei ipoteze. Căile de transducție a receptorilor la factorii de
creștere în keratinocite sunt de asemenea perturbate: keratinocitele normale nu răspund
la supematanții de celule T psoriazice.

27.4,2. Keratinocitele (MUCIsau II) sunt implicate în activarea celulelor T?


O interacțiune între receptorii T limfocitari și moleculele CMH keratinocitare
este necesară pentru a declanșa un răspuns imun. în ipoteza unei interacțiuni clasă I-
restrânse cu celule CD8 (fig. 27.2a), peptide endogene ale
keratinocitetor trebuie sa fie implicate, de exemplu derivate ale keiiimeloo in
ipoteza unei interacțiuni clasa Ii- restrânse cu celule CD4+, aiitîgenele exogene ar
trebui să fie procesate apoi prezentate de către keratinocite (dintre care un anunnt
număr exprima molecule de clasa II în cursul psoriazisului) celulelor T, In fine,
aceasta interacțiune poate rezulta din prezența de superantigene, implicând în acest
caz partea externa a receptorilor T (Fig 27.2b),

Fig. 273 -...Protecția de citokine fa'vorizârid creșterea keratinoataia prin


liinîociteîe T iezionale im debutează decli după activarea acestor celule T de cate
APC (antigeîi presenting cells - celule prezentatoare de antigen) CUIB ar fi celulele
dendritice. Pentru aceasta interacțiime-wtala TA APC, restricția legata fie molecule
CMttfi rolul peptidelor aiitigenice sau de superaiitigei®-(chiar ainlndoua) toate ar
putea fi importante. t -- .-

27.4.3. Celulele prezentatoare de antigen (APC) sunt implicate?


Ca alternativă a activării directe prin limfbcitele T, APC ar putea să
joace acest rol, oricare ar fi antigenul implicat. Activarea celulelor T ar putea
astfel să provină din pontajul cu o APC clasă 11+ prin intermediul unui
superantigen (Fig. 27.3). Valdimarsson et al se multiplicau în zonele Iezionale
după activare printr- un superantigen și persistau ca celule de memorie care ar
reacționa la un auto- antigen înrudit din punct de vedere molecular, un derivat
de keratină, de exemplu.

27.4.4. Toate aceste căi sunt necesare pentru a declanșa un psoriazis?


O privire de ansamblu a imunopatologiei psoriazisului este necesară
pentru, a integra acești parametri. ( fig. 27.4). Exista deci o interacține CMH-
dependentă între keratinocite și celule T, cât și o stimulare a acestor celule T de
către APC, prin antigene clasice, superantigen© sau chiar prin amândouă. Deși
acest model este complex, el permite să combinăm diferite căi de activare
cunoscute în imuhologie si raportează toate peripețiile clinice care însoțesc
istoria longitudinală a unui bolnav afectat de psoriazis. Cu toate acestea, în acest
moment, nu este nici o dovadă formală a implicației izolate a diferitelor căi
descrise mai sus.
Un model genetic al psoriazisului este încă departe. Ipoteza imunologică
a patogeniei psoriazisului, care este astăzi solidă, poate fi schematizată ca o
reglare anormală a interacțiunii între keratinocite și celule T. Originea
hiperproliferării keratinocitare nu este încă clară: creștere a numărului de celule
sușă sau amplificare a compartimentului deja angajat în proliferare/
diferențiere?
Capitolul 28

BULOASE AIJTOIMITNE

Maladiile buloase autoimune reprezintă un domeniu al imimoderniatologiei


în domeniul căreia cercetarea a fost cea mai activă in ultimii 15 ani. De fapt,
antigenele țintă ale autoanticorpilor au fost practic identificate în toate bolile.
Genele care codeaza proteine au fost în mare.parte divizate, și lucrările actuale tind
să determine epitopii recunoscuți prin autoanticorpi pe fiecare din aceste proteine.
Paralel, rolul acestor proteine în legătură dintre keratinocite și legatara
dermoepideraiică a putut fi stabilită. Maladiile buloase autoimune nu mai sunt acum
concepute ca o distrugere a sistemului de legatară de către anticorpi, dar ca maladii
legate de aberațiile, funcției de legatară a acestor proteine, alterați! secundare ale
fixării autoanticorpilor pe ținta lor. Acesta este neajunsul acestor diferite sisteme de
legătură care este la originea formarii bulelor. Pierderea legături dintre keratinocite
(sau acantoliza) provoacă formarea bulelor intraepidermice (grupa penfigus), în
timp ce atingerea dermo-epidennica a proteinelor provoacă constituirea bulelor
subepidermice (grupa pemphigoidelor, epidermolizelor buloase, dermatitelor
herpetiforme, dermatita IgA lineară).

28.1. Pemfigusol

Pemfigusul cuprinde boli autoimmune care afectează pielea și mucoasele


legate de producerea autoanticorpilor patogeni dirijați împotriva proteinelor
desmozome. (fig. 28.1). Clasificarea actuală a bolilor penfigus este fondată pe tipul
anatomoclînic al leziunilor și pe identificarea precisă a antigenelor țintă recunoscute
de către autoanticorpi. In acest moment sunt individualizate trei forme mari ale
bolilor pemfigus:
• Pemfigus vulgar este legat de autoanticorpi dirijați împotriva proteinelor
desmogleine 3 provocând separarea intraepidermică suprabazal, care stă, în
primul rând, la originea leziunilor mucoase;
® Grupul bolilor pemfigus superficiale (pemfigus eritematos Senar-Usher, folaceu,
pemfigus endemic brazilian) este legat de autoanticorpii dirijați
Figura, 28,1 - Ilustrarea schematica și a compoziției moleculare a unui
demozom epidermic (asigurând ancorarea celor 2 keratinocite între ele, formând astfel
o legătură întârziată), boala aotoimună care corespunde atingerii fiecărei din aceste
structuri fiind sistematic semnalată. Placa desmozomală externă este redata în gri,
placa, internă mai clară. De notat că domeniile extracelulare ale caderinelor formează
poduri în spațiul intercelular (doar placa desmozomală externă a celulei inferioare este
reprezentată aici).
- pemfîgusul paraneoplazic, mai recent descris, este legat de producerea de
autoanticorpi dirijați împotriva unui complex multimolecular care conține
desmoplakine I si II, envoplakina, antigenul pemfîgoidei buloase, uneori desmogleina 3
și alte proteine încă neidentificate. Aceasta ultima formă își datorează numele faptului
că ea este asociată cu diverse proliferări tumorale, în particular cu hemopatii limfoide.
Se descriu și pemfigusuri medicamentoase secundare la administrarea D-penicilaminei
sau a medicamentelor tiolate (un IEC precum captoprilul), corespunzând cel mai
adesea cu declanșarea unui pemfigus autoimun la medicamente, sau mai rar având
efecte secundare la acțiunea acantiolitică directă a medicamentului.
A. Epidemiologie, teren genetic
Pemfîgusul este o boală rară: incidența sa în Europa este estimată un caz la un
milion de locuitori pe an din care 80% pemfigusuri vulgare. Această incidența este mai
importantă la anumite populații: astfel pemfîgusul vulgar este la populațiile evreiești
ashkenazi ; anumite forme de pemfigus superficial conduc la starea endemică în
America centrala (fogo selvacem) și în Tunisia, unde incidența lor poate atinge 25
cazuri / milion de locuitori / an. Existența unei susceptibilatăți este în egală măsură
sugerată prin asocierea cu anumite haplotipuri HLA : antigenul HLA - DR4 este
prezent la 90% din subiecții evrei atinși de pemfîgusul vulgar. Această susceptibilitate
este legată de prezența unei alele particulare (DRB1-0402) care diferă de alela sălbatică
prin substituția unui singur aminoacid. In sfârșit pemfîgusul se asociază în mod
frecvent cu alte boli autoimune, precum
lupusul eritematos, boala Goujsrot-Siogreii, periartrita reiimatoîda, boala
Basecfew. miastenia și anumite glomeiailonefrite.

B. Imunopatologie
Rolul patogen al auto-anticorpilor în evoluția pemfîgusului a putut fi
bine demonstrat prin trei tipuri de argumente:
- existența unui paralelism între coeficientul de anticorpi circulanți și
activitatea bolii;existența cazurilor de pemfîgusuri neonatale la copii nascuți
din mame care au un pemfigus activ la naștere;
- existența modelelor de acantioliză in vitro și mai ales in vivo (șoricelul
BALB/C la care este reproducerea unui echivalent al bolii umane injectând
anticorpi de la bolnavi atinși de pemfigus).
Proteinele țintă anticorpi au fost identificate prin tehnici de
imunoprecipitare și imunotransfer. Ele corespund respectiv desmogleinelor 1 și
3 în cursul pemfîgusului superficial și vulgar. Ele aparțin familiei caderine care
sunt
proteiae implicate în adeziunea intercetalara. Desnioglginele sunt -proteine
transHiembranare localizate în desmozomi (figs27.1), care constituie priiicipalele
sisteme ■ de joncțiune intericeratinocitara. Extremitatea proteine este recunoscu
. ...... .....
:
i-Em i: ’ A.. - to to ••• <• cu
proteine' bacteriene , și studiind astfel molecula prin mici leiititâti consecutive.
Au fost localizate la extremitatea aminotbrminaM a -porțiunii extracehiiare a
moleculei, Experiențe ulterioare au confirmat că această regiune era intr-
adevar ținta auto- anticorpilor. ' ' . rit î- î i
'
In evoluția pemfigusului paraneoplazic, auto-anticorpii sunt îndeosebi
dirijați împotriva proteinelor intocelulare, în particular desmoplaldnele ș
envoplakina, localizate pe plăci desmozomale. Fixarea auto-anticorpilor pe
aceste proteine antrenează o modificare a proprietății lor adezive, responsabilă
d pierderea coeziunii interkeratinocitare sau acantiloza.
Mecanismul prin care auto-anticorpii' declanșează acantiloza raman
misterios. O mărire a activității proteazice a :fost notata in leziunile
pemfigusului De altminteri, adăugarea de -anticorpi la provoacă prin
aceștia sinteza activatorului plasminogen (PA) și are drept rezultat o
acantiloza. Oricum, in modelul inurin al pemfigusului, s-a arătat ea to-wientol
prealabil al animalelor ui dexaroroazon, caro inhibă {roHvtomro r A, ».. b z
bulelor.
A. Examene paraclinice
Examenul histologic al unei bule arată o disjoncțiune
interkeratinocitară sau acantiloza, care este suprabazală în evoluția
pemfigusului vulgar sau situată în stratul granulos în evoluția pemfigusurilor
supeficiale. Necroze keratinocitare sunt adesea observate în evoluția
pemfigusurilor paraneoplazice. Examinarea prin iniunotluores prezenței IgG și
uneori C3 la suprafața keratinocitelor.
Examinarea serum-iilui prin inranoftaorescența indirecta pe pielea umana
detectează anticorpi dirijați împotriva membranei keratinocitelor, unde rapoartele
sunt paratele cu activitatea bolii, In evoluția pemfigusului paraneoplazic, acești
anticorpi antikeratinociți sunt cel mai adesea asociați cu anticorpi dirijați împotriva
joncțiunii dermatoepiderrnice. Examinarea serum-urilor de la pemfiguswi
paraneoplazice pe vezica de șobolan permite diagnosticul acestei forme clinice
particulare, arătând o fluorescență intercelularâ care nu este regăsită cu alte
scrumuri de pemfigus pe acest substrat.
In sfârșit, examinarea seram-iilui prin imunoprecipitatie sau imunotransfer
permite determinarea greutății moleculare a antigenelor recunoscute prin auto- anticorpii
circulanți: proteina de 130 kD (desmogleina 3) pentru pemfigusul vulgar, 160 Kd.
(desmogleina 1) în evoluția pemfigusurilor superficiale, complex care conține
desmoplakina 1 (250 kD), envoplakina (210 kD), antigena pemfigoidei buloase (230 kD)
și alte proteine de 190 și 170 kD în evoluția pemfigusului paraneoplazic.

28.2. Dermatoze de joncțiwie

A. Structura joncțiunii dermoepidermice


Aceasta joncțiune este definită din punct de vedere morfologic ca o regiune
compusă din polul bazai al keratinocitelor bazate, al membranei bazale epidermice și a!
zonei sub-bazale intradermice. Examinarea la microscopul electronic permite
recunoașterea mai multor constituenți:
- hemidesmozomii constituiți dintr-o placă densă intracitoplasmatică unde se atașează
filamentele intermediare de citokeratină;
- filamentele de ancorare localizate în fața plăcii de hemidesmozomi și care traversează
membrana bazală;
- membrana bazală propriu zisă, care prezintă o foița transparentă sau lamina lucida
apoi o foița densă sau lamina densa1,
- zona sub-bazală sau subdamina densa, conținând fibrile de ancorare care leaga
lamina densa de plăcile de ancorare ale dermei superficiale.
Compoziția biochimica și moleculară a diferiților constituenți de joncțiune
dermoepidermică este acum bine stabilită. Majoritatea proteinelor care o compun au
putut fi identificate și gena lor secventată. Principalele proteine implicate în aceste
dermatoze de joncțiune sunt:
- antigenul BPAGl a pemfigoidei buloase (PB), greutate moleculară 230 kD, localizată
in hemidesmozomi, recunoscută la majoritatea serum-urilor bolnavilor afectați de PB.
Este localizată în partea internă a hemidesmozomului, la nivelul plăcii de ancorare a
filamentelor intermediare. Analiza predictivă a secvenței aminoacizilor sugerează că
molecula este formată din două domenii globulare separate printr-un domeniu central
alfa-eiicoidal, care ar putea forma homodimeri. Aceasta proteină este strict
intercelulară;

- antigenul BPAG2 (180 kD),


pemfigoidei buioase, a
Este vorba de o glicoproteină transmembranarâ, cu o succesiune de domenii
colagenice și non colagenice, de asemenea denumita colagen XVII, Extremitatea
sa N-terminală se situează în hemidesmozom, iar extremitatea C- terminala se
situează în partea inferioară a lamina lucida , și participă la formarea
filamentelor de ancorare care leagă hemidesmozomii de lamina densa. Tehnica
proteinelor de fuziune a permis recent să se arate că auto-anticorpii din ■
evoluția fiecărei din aceste maladii buioase recucosc diferiți epitopi ai acestei
proteine. Domeniul imrnunogenic dominant recunoscut la bolnavii afectați de PB
este adiacent membranei plasmice a hemidesmozomilor și este denumit NC16A.
Este alcătuit din 16 AA. O proteină recombiiiantă care nu exprimă acest domeniu
nu poate să se asocieze cu sub-unitatea a6 a integrinei a6p4, ceea ce explică în
parte pierderea de adeziune în evoluția pemfigoidelor cu Ac anti- BP180.
Extremitatea C-terminala a acestui Ag conține o altă serie de epitopi recunoscuți
în anumite serum-uri de pemfîgoida cicatricială;
- lamininaS, giicopproteina heterotrimerică, care este un component al
filamentelor de ancorare este considerate ca iigand al integrinei «6^4. Această
proteină este recunoscută prin auto-anticorpii din evoluția anumitor pemfigoide
cicatriciale;
- colagen VII, care este principalul component al fibrilelor de ancorare al derrnei
superficiale care leagă colagen IV de membrana bazală epidezcrnică (lamina
densa) de cel al plăcilor de ancorare ale derrnei papilare unde se formează bucle
care revin pe lamina densa. Este o moleculă de structură heterotrimerică a cărei
părți. N-terminală este ținta anticorpilor circulanți din evoluția epidermolizei
buioase dobândite. (EBA).
O antigena țintă nu este specifică unei singure boli. Intr-adevar, sângele unui
bolnav afectat de DBAI poate să conțină auto-anticorpi sau cellule T autoreactive
multiple care recunosc două proteine diferite (de exemplu auto- anticorpi anti-PB180 și
anti-PB230 în evoluția unei pemfigoide), sau epitopi diferiți pe aceeași proteina țintă
(precum Ac-urile anticolagen VII în EBA, SAU Ac-urile anti-PB230 în PB). Astfel, în
termeni de antigena țintă, răspunsul auto- imun humoral este oligoclonal, ba chiar
policlonaL
Dacă este verosimil că clivajul joncțiunii rezultă din interacțiunea între Acari și
antigenele lor țintă, multiplicitatea epitopilor pe diferite ținte face imposibilă o clasificare
simplă strict moleculară a dermatozelor de joncțiune. Chiar e de preferat astazi sa
definim aceste DBAI sub-epidermice cu structura alterată cu răspuns celular sau humoral
auto-imun, adică:
~ PB-ul, care corespunde unui răspuns auto-imun impotriva unuia din constituenții
hemidesmozom (PB180 și sau PB230), pemfîgoida gestationis trebuind să fie
considerată ca o formă clinică de PB asociată în mod specific cu sarcina;
- pemfîgoida cicatricială, care corespunde unui răspuns auto-imun impotriva unuia din
constituenții filamentelor de ancorare (PB 180, laminina-5);
C 1 1 i i y * M i' h) 3 c 1 ’Q ir 7" ’ j< » 4

J> <U> .......J. ' ■' W 3


‘^■■n'fl^r-on,’^ piyflrj J^r/ -i '-/•Jd? *,, ’ ’ *4 >. pH<« r
M t Z * ' ’nH zV» /-^ /’a .V':< CA ’ "V J’ ■ s 7 ** I :i ' zț,
Hdj’f.fl, o ni p’‘j.rif’,s’& jC0 £jiî»’i{- 1 ichn. ț3c jiu dt ou/i 4 j S
5 1 a
±W,m< ivi’i ’.t UlliclPJa'.ir 5’lHî daî ,1 C iOCid \ (•s*!*'' tiuWKi'h‘JP ^zi’ k ) ' ,V’ti C' ’Vk ’3cn<hte-ic > >'
1> ! !=> S .A) i “> z> * r> J 1 i, f J >• . i . . •/ > i’
Ci1’/3.i desfHOKirtiicîriHjC.

ECFA: factor eosinofil chemotactic


C: complement
\®/: hemidesmozom
Y: anticorpi
PMNL: polinucleara
LCF: factor limfocit chemotactic

Figura 27.2- Schema sintetică a formarii bulelor în pemfigusul bulos


(modificată după Jordon).
Studii histologice fi iiltrastructurale au aratat într-actevar ca poimuctearete
eosifiofile fi mastocitele se acumulează în leziunile precoce în PB, apoi degranuleaza in
lamina lucida, Enzimele proieo'iitice astfel eliberate vor putea juca un rol terminal dar
esențial provocând alterări ale joncțiunii dermoepidermice conducând la clivaj.
Aceasta teorie a fost enimțafi într-o perioada în care caracterizarea moleculara
a antigenelor țintă hemidesîriozomiale PB nu
_ /- ’ ;-'g om' ->•■■■ -<> ■] A, > dd . y t '• < ’ "se
aducă aici cateva precizări.
Degranularea polinuclearelor eosix^P'f u m .ra - către anticorpii clasa IgE
care recunosc în mod preferențiali PB230. Ea permit ales eliberarea gelatinazei A,
cu greutatea moleculară 92 kD (numită și MMP-9) care este capabilă să cliveze
domeniul extracelular colagenic AgPB180.
Rolul primordial al complementului în mecanismele efectaore aîe
răspunsului humoral in P.B fusese demonstrat in vitro de către G?
mai bine de 15 ani. Acești autori reproduseseră un clivaj dermoepidermic incubând
piele normala cu serum de la bolnavi afectați de PB, con
membrana bazală care fixau complementul, polinucleare și serum. proaspăt
(conținând complement). Aceasta intervenție a fost confirmată de un studiu recent
făcut pe animale, care a arătat că șoaroro <
erau incapabili sa formeze leziuni buloase de v ‘
anti-BP180.
Keratinocitele ele-însele ar putea să participe la formarea bulelor și la
reacția inflamatori©, prin intermediul sintezei de IL-6, IL-8 și TNFa. Creșterea
permeabilității vaselor dermice, responsabilă de edem și depozite de- fibrină
constatate în evoluția PB, este legată de o creștere a sintezei factorului de creștere
endotelial vascular (VEGF) cu ajutorul keratinocitelor suprabazale.
In pofida acestor studii, existența auto-anticorpilor serici sau fixați în piele
nu semnifică în mod necesar că sunt patogeni in vivo. Se știe de exemplu că
procentul de auto-anticorpi serici determinat prin imunofluorescență indirectă nu
este corelat cu activitatea clinică a PB, ceea ce pledează împotriva unui rol direct al
anticorpilor, dimpotrivă la ceea ce noi am văzut la pemfigus. Totuți, multe
argumente experimentale sugerează foarte mult responsabilitatea lor în evoluția
anumitor DBAI de joncțiune:
- transferul pasiv la șoarecii nou-nascuți de IgG umane de la un bolnav ce
prezintă EBA și având o cantitate mare de anticorpi circulanți induce un edem și
un infiltrat inflamator al dermei superficiale, cat și depozite de complexe umane pe
membrana bazală, localizate pe fibrilele de ancorare; oricum, șoarecii nu prezentau
nicio bulă, fie ele de natură mecanică sau inflamatorie. Aceasta poate fi explicată
prin existența unei specificități a speciei. Intr-adevar, izoformele colagen VII
prezintă la șoareci diferențe fața de omologul lor uman;
- puterea patogenă a auto-anticorpilor dirijați împotriva BP180 a fost
recent demonstrate. Liu et al. au produs anticorpi de iepure dirijați împotriva părții
omologe la șoarece pentru epitopul imunodominant BP180 uman (NC16A) (fig.
iii au reprodus leziuni clinice, iusioiogice si imuriopaiologice ale Vii
tt'ansfeiaîidir-1 la șoricei iiou-nșscirti. Acest model murin este actualmeiite foarte
folosit pentru a se studia mecanismele fiziopatogenice ale PB. Ei a permis nial ales
demonstrarea rolului fracțiunii C5 complement și MMP-fr în apariția clivajului
dermoepidermic. In revanșă, patogenicitatea anticorpilor anti-BP 230 nu este . A f,
r < in
vitro. BP230 este în întregime iîitracitoplasniaiica (fig.27 J), si nu poate fi deci

- în sfârșit, existența leziunilor buloase la nou-îiăscuți din mania afectata


de o pemfîgoidă gestationis sugerează totodată trecerea transplacentară posibila a
auto-anticorpilor (în ocurența mai ales a antfrBP180) și rolul lor patogen direct.

In schimb, existența și importanța răspunsului imunitar celular au fost


puțin studiate în evoluția DBAI-urilor sub-epidermice. In vivo, a fost demonstrată
prezența unui infiltrat celular compus esențialmente din limfocite T CD4 sau CD8
în evoluția PB, Aceste limfocite ar putea avea un effect patogen direct asupra
hemidesmozomului, antigena specifică, și care nu depinde de reacția
autoanticorpi / antigene PB, care sunt responsabili de eliberarea de citokine
precum IL-2, IFNp, IL-4, IL-6 si IL-10. Cele doua căi Thl și Th2 ar putea fi deci
implicate, după unii, ceea ce rămâne de demonstrat.

C. Alterați! moleculare care duc la ruptură


Ele încă nu sunt prea bine cunoscute. Există totuși uneori un anumit
paralelism clinic între anumite epidermolize buloase dobândite și forme distrofice
ereditare. Intr-adevar, ele au uneori în comuti alterații ale colagenului VII
responsabile de fragilitatea cutanată și bule mecanice. Astfel, în EBA,
autoanticorpii ar putea modifica unirea moleculelor de colagen VII în fibrilele de
ancorare, și / sau să modifice interacțiunile lor cu celelalte molecule ale matricii
extracelulare (colagen IV spre exemplu), care conduce la o diminuare a coeziunii
joncțiunii dermoepidermice, de unde și formarea de bule.
Figura - Ilustrații schematice ale structurii și compoziției moleculare ale
unui hemidesmozom epidermic (amarajul unei keratinocit la joncțiunea
dermoepidermică), boala autoimună care corespunde atingerii fiecărei din aceste
structuri fiind sistematic semnalată. Placa hemidesmosomală externă are o nuanță
gri, placa internă mai transparentă. Remarcăm că lamina lucida este traversată de
numeroase molecule de ancorare, unele prin domeniul lor extracelular, altele în
întregime extracelulare. Există o legatară structurală evidentă între BP230 și
desmoplakina desmosomală prezentă în figura 27.1. Linia neagră îngroșată
reprezintă membrana citoplasmatică a unui keratinocit.
Partea N-terminală a colagenului VII (NC-1) este cea mai antigenică. In
evoluția epidermolizelor buloase recesive (formele Hallopeau- Siemens), chiar
aceasta extremitate este trunchiată, și face monomerii colagenului VII incapabili să
se unească pentru a forma fibrile de ancorare.
In PB, după degranularea polinuclearelor eosinofîle, eliberarea de MMP-9
induce clivajul domeniului extracelular colagenic Ag PB180, și favorizează
separarea dennoepidermică. Un studiu imunohistochiniic ce are drept ținta
leziunile hidoase ale PB a aratat de asemenea că integrina hemidesmozomal și
transmembranara aop4, care interactionează cu Ag PB180 prin sub-imitatea sa a6,
nu putea fi detectată. Acest studiu rămâne totuși dificil, de interpretat, dar poate
sugera fie o dispariție a moleculei, fie transformarea sa conformațională în evoluția
formării bulei.

D. Originea răspiinsiiliii aatoimiin


Bolile auto-iinune provin de la o dereglare a sistemului imunitar, în particular a
unei scăderi a tolerantei, imunitate împotriva proteinelor, în ocurență constituanții
joncțiunii dermoepidermice normale.
.Ai' putea exista o predispoziție irnunogenetică a anumite DBAI sub-
epidermice, deși factorii care declanșează selecția și proliferarea clonelor limfocitelor B
sau T autoreactive rămân necunoscute. In ceea ce privește PB, diferite studii nu arătaseră
predispoziția irnunogenetică în evoluția bolii, nici asocierea semnificativă cu alte boli
auto-imune. Dar foarte recent, Delgado și al. au arătat o asociere semnificativă cu
pemfigoida buloasă și pemfigoida cicatricială la Ag DQB 1*0301, si au sugerat că
această regiune HLA de clasă II, prezentă Ia suprafața unei peptide a membranei bazale
cutanate, mucoasă sau conjuncți vala, ar putea fi recunoscută în mod specific prin
limfocitele T. .Această muncă, care necesită să fie confirmată, sugerează rolul efector
sau adjuvant al răspunsului celular din evoluția PB.
Răspunsul auto-imun (humoral sau celular) ar putea fi in egală măsură secundar
unei rupture de toleranță prin modificarea proteinelor de structură din membrana bazată
epidermică. Această modificare ar putea rezulta din singura îmbătrânire, de la diabet,
interacțiuni chimice legate de administrări medicamentoase, sau ©fracțiuni cutanate
repetate sau comice. Intr-adevar, PB atinge în mod electiv persoanele în vârsta, fapt
neobișnuit pentru o boală auto- imună. De altminteri, trebuie sublimate unele boli
asociate, în special diabetul și scleroza în plăci. Au fost raportate observații cu privire la
PB la bolnavii afectați de lichenul plan, cât și la bolnavii care suferă de cvadriplegie
traumatică. Aceste observații suspectează un risc legat de consecințele unei mobilități
reduse, de anomalii neurologice, sau de aberații cutanate care sunt în legătura cu acestea
(escara, plăgi infectate). Putem crede că ele ar fi responsabile de o creștere a
imunogenicității proteinelor de joncțiune dennoepidermică. Rolul inductor al unor
medicamente, în special al spirolactonei, a fost deja sugerat intr-un studio epidemiologie
caz-mărturie. Ar putea acționa prin modificarea anumitor epitopi, facându-i imunogeni,
sau prin favorizarea sintezei clonelor celulare dirijate împotriva proteinelor.
Mecanismele precise prin care constituenții normali ai joncțiunii epidermice
devin imunogeni și provoacă o reacție auto-imună rămân în mare parte necunoscute.
Totuși, în evoluția ultimilor ani, progrese considerabile lașa să se întrevadă elemente de
răspuns. Progresele din cunoașterea moleculară a membranei bazale au confirmat în cele
din urmă existența a trei mari tipuri de DBAI sub-
epidem (fi
nu doar proteine): este vorba de
gravidică, filamente de ancorare pentru pemfigoida cicatricială, și fibrile de
ancorare pentru EBA.
Punerea la punct recentă a unui modei murin pentru studiul PB va permite
cunoașterea fiziopatologiei sal, în particular rolul Ac-urilor aiiti-PBloO. Dar e
păcat că nu sunt întotdeauna disponibile modele in vitro de piele umana. Intr-
adevăr, nu este sigur că modele fiziopatologice observate la șoareci sunt direct
extrapolatele Ia om. Numeroase căi de cercetare rărnân deci de explorat. In
particular, rolul exact al răspunsului de tip celular rămâne de precizat, cât și
mecanismele precise care induc o ruptură a toleranței împotriva proteinelor de
joncțiune, care survine în mod preferențial de-a lungul îmbătrânirii.
Capitolul 29
IMUNOLOGIA TOXIDERMIILOR__________

Toxidermiile sunt reacțiile alergice cutanate la medicamente. Ele sunt frecvente


și afectează de la 2 până la 3% din bolnavii spitalizați. Mecanismele în cauză sunt
numeroase. Poate fi vorba de o toxicitate directă a medicamentului precum dezlipirile
cutanate datorate metotrexat-ului sau de un efect de acumulare de medicament precum
pigmentările cutanate la cicline. Oricum, un număr important de toxidermii sunt legate
de un mecanism immiinologic “alergic”. Aceste reacții se împart în mai multe tipuri, de
frecvență și gravitate variabile.

29.1. Diferite tipuri de toxidermii “alergice”

Exantema maculopapuloasă (EMP) este forma cea mai frecventă, care se


manifestă prin leziuni eritematoase, maculopapuloase, care ating tot tegumentul sau o
parte a sa, uneori asociate cu febra, care evoluează favorabil în câteva zile. Pustuloza
exantematică acută generalizată (PEAG) este caracterizată printr~un eritem “en nappe”
care predomină în pliuri, care se acoperă de micropustule amicrobiene, însoțit de febra și
polinucleoză neutrofilă.
Sindromul hipersensibilității medicamentoase (SHS) asociază o eritrodermie
febrilă cu cel puțin o afecțiune viscerală (poliadenopatii, hepatita, pneumopatie
interstițiala, nefropatie...) și o hipereosinofilie și / sau prezența limfocitelor
hiperbazofile. Evoluția este prelungită, durând uneori mai multe luni.
Sindromul Stevens-Johnson (SSJ) și sindromul de necroliză epidermică toxică
(NET sau sindromul Lyell) se manifestă prin macule și pseudococarde purpurice
confluente, apoi o dezlipire cutanată (< 10% pentru SJS, > 30% pentru NET) asociată cu
o afecțiune a mucoasei (gura, ochi, regiunea anogenitală), febra și uneori o afecțiune
viscerală.
Eritemui pigmentat fix (EPF) se caracterizează prin prezența maculelor risipite
uneori centrate pe o bulă care lasă o sechela pigmentată. Leziunile reapar în același loc
de fiecare dată când medicamentul este readministrat.
In sfârșit, putem cita și urticaria și angio-edernul.
Mecanismele imunologice care conduc la apariția acestor manifestări diferite
sunt cu atât mai puțin cunoscute. Diversitatea clinică și biologică a acestor toxidermii
(polinucleoză neutrofilă în PEAG, hipereosinofilie în sindromul
hipersensibilității, limfopeme a
mecanismutoi imimologic tî
distinse două grupuri. Pe de o parte, cel al de
un mecanism de imunitate imediat via IgE-uri, și pe de altă parte exantemele
maculopapuloase, SJS-ul, necroliza epiderm
legate de o imunitate celulară mediate de limfocitele T. Datele care privesc
irnunologia sindromului HSS și al pustutea exantematică acuta generalizată nu
sunt atat de numeroase.

29.2. Toxiderniia și imunitate celulară

Din punct de vedere istoric, trecerea de la o amanare survenită de la 7 Ia 21 de


zile m urma primei administrări a medicamentului responsabil la o amânare de ia 24 Ia
48 de ore pentru reintroducerea aceluiași medicament a sugerat în mod deosebit
intervenția celulelor de memorie imunizate. Celula țintă a acestei reacții imunitate este
probabil keratinocita, având drept mărturie studiul histologic al leziunilor cutanate al
exantemului macropapulos, SJS, necroliza epidermică toxică și eritemul pigmentat fix,
care arată sub diverse grade o distrugere keratinocitară ce are maxima consecință în
necroliza epidermică toxică pană la o necroliza totală a epidermei.

A. Limfocitele pielii normale


Epiderma umană este constituită în majoritate din keratinocite despre care
cunoaștem astăzi anumite funcții imunologice, în special capacitatea de a secreta
numeroase cytokine, celule dendritice (celule care produc antigeni) și îimfocite T (LT).
Aceste Îimfocite T, foarte puțin numeroase în epiderma sănătoasă, exprimă în mod
majoritar receptorul T (TCR). Această populație este îmbogățită cu Îimfocite T CD8-4-
si CD4-CD8- in raport cu populația de Îimfocite T circulante. Au un fenotip de memorie
(CD45RA-, CD45RO high) și sunt în majoritate neactivate (HLA-DR-, CD25-)
sugerând că au fost în prealabil în contact cu antigena lor specifică. Limfocitele T
epidermice sunt definite prin exprimarea unui receptor glicoproteic denumit cutaneous
leucocyte antigen (CLA). CLA este definit de către 80 pană la 90% din limfocitele T
epidermice în evoluția bolilor inflamatorii cutanate de vreme ce nu este definit decât de
16% din limfocitele T circulante și 5% din limfocitele T din țesuturile extracutanate.
CLA este implicat în adăgarea de Îimfocite T Ia celulele endoteliale și deci in
homing~u\ limfocitelor T în epidermă.

B. Infiltrat Jimfocitar în derma și epiderma în evoluția toxidermiifor


Mai multe studii de imunomarcaj despre biopsii cutanate la bolnavi afectați de
necroliza epidermică toxică au arătat prezența unui infiltrate epidermic de Îimfocite T în
mod majoritar CD8+, a unui inflitrat dermic în mod majoritar CD4+ și a unui număr
variabil de macrophage. In evoluția necrolizei epidermice toxice, se formează bule
cutanate voluminoase. Aceste bule sunt foarte bogate în celule. Două studii care au
analizat, prin citometrie în flux, unul despre celulele conținute
n acest lichid de bule, altul despre celule extrase din biopsii cutanate din piele
ezată au arătat că aceste celule erau îndeosebi celule T CD8+. Un studiu mai ■ecent
a arătat că populația celulară a lichidului de bule din evoluția necrolizei îpidermice
toxice evolua în funcție de timp. Aceasta populație celulară era inițial ■onstituită
din celule T CD8+ pentru a fi îmbogățită progresiv cu macrofagi. Aceste limfocite
conținute în lichidul de bule în evoluția sindromului Lyell ar >rezenta de altminteri
receptorii KIR/KAR (natural killer inhibltory/activator ■eceptof), recent descrise pe
celulele natural killer (NK). A fost demonstrat pe celulele NK că acești receptori
(KIR) recunosc moleculele .HLA de clasa I. Daca receptorul HLA de clasa I autologa
este modificat (printr-o infecție virală spre exemplu) semnalul inhibitor este eliminat iar
activitatea citotoxîcă a celulei NK cu privire Ia această celulă autologa este activată.
Studii prin imunomarcaj asupra biopsiilor cutanate la bolnavi afectați de eritem
pigmentat fix au arătat de asemenea prezența limfocitelor T CD8+ in zonele cu leziuni în
perioada de erupție dar și după vindecare . In exantemele maculopapuloase, infiltratul
limfocitar este dermic. Unele studii prin imunomarcaj de biopsii cutanate arată un
infiltrat îndeosebi CD4+ iar altele un infiltrat îndeosebi CD8+. Numeroase similitudini
histologice și în profilele de imunomarcaj au fost constatate între necroliza epidermică
toxică și reacția grefonuluî împotriva gazdei (GVH) cutanate după grefa de măduvă
osoasă. In evoluția GVH, limfocitele T CD8+ de la donator au o activitate citotoxîcă
asupra celulelor epidermice ale primitorului.
Aceste elemente sugerează că celula efectoare, agent al morții keratinocitare, ar
fi LT CD8+ citotoxic.

C Marcatorii de activare
Studiile prin imunomarcaj sau citometrie de flux pe celulele cutanate în evoluția
toxidermiiior au arătat prezența marcatorilor de activare și a moleculelor de adeziune pe
diferite celule ale dermei și ale epidermei. In evoluția necrolizei epidermice toxice,
exanteme maculopapuloase și de eritem pigmentat fix, o expresie neconstituțională
ICAM1 (intercellular adhesion moleculel)/CD54 și HLA-DR a fost găsită. A fost
demonstrat in vitro că în evoluția EPF expresia ICAM1 asupra keratinocitelor era indusă
de TNFa sau IFNy în mod mai intens asupra biopsiilor cutanate prelevate din zona unde
apăruseră secvențele de EPS cât și asupra biopsiilor prelevate din pielea sănătoasă.
Celulele, endoteliale prezintă și molecule de adeziune în evoluția toxidermiiior: ICAM1,
ELAM1 (endothelial leukocyte adhesion moleculei/CD62E). Limfocitele în situ sau
sangvine după stimularea arată marcatorii de activare, în special CD25 si HLA-DR.

D. Apoptoza
Mai multe studii au arătat că moartea keratinocitară în evoluția necrolizei
epidermice toxice survenea prin apoptoză. LT CD8+-le prezintă Fas și FasL,
keratinocitele exprimă Fas-uri în stare bazală. Legătură FasL limfocitară și Fas
keratinocitară conduce la prezența morții celulare programate a keratinocitei. Mai recent,
s-a arătat că în evoluția necrolizei epidermice toxice, keratinocitele prezintă și FasL-uri,
keratinocitelor.
E» Stadii in vitro
Au fost efectuate mai multe
din sângele periferic, fie limfocitele provenite din piele din locul cu leziuni d
toxidermie.
Testele de transformare limfbblastică au pus în evidență proliferare limfocitară
care au drept subiect limfocitele sangvine și prezintă o toxidermie î prezența
medicamentului responsabil, care atestă prezența limfocitelor specifice ai
medicamentului. Oricum, utilizarea în scop diagnostic a acestor teste rămâne
controversată. Subiecți cărora li s-a administrat un medicament tară nicio reacți alergica
pot să aibă un test de transformare limfoblastică pozitivă în prezent acestui medicament,
punându-se problema specificității acestor teste.
Studiile actuale constau în producerea de clone în prezența medicanientuli
responsabil plecând de la limfocite sangvine sau limfocite care se infiltrează în pielea,
lezată. Clonele obținute sunt fie de tip CD4, fie CD8 și definesc în majoritate TCR de tip
aȘ, Aceste clone au fost întotdeauna obținute după multiple restimulăfi create de
medicamentul responsabil de toxidermie. A fost demonstrat unele di clonele CD8+ erau
citotoxice când erau puse în prezența medicamentului cu celule prezentatoare de
antigene (CPA) autologe. Absența citotoxicității în prezența medicamentului confirmă
specificitatea acestor clone. Absența citotoxicitatii fii prezența CPA aiogenice arată că
aceasta citotoxicitate mediată de aceste clone limfocitare este restrânsă de complexul
major al histoconipatibilității. O citotoxicitate specifică în prezența medicamentului
împotriva keratinocitelor autologe nu a fost niciodată demonstrată. In revanșă, s-a
demonstrat recent ci celulele în stare proaspătă conținută în lichidul bulos în evoluția
sindromului Lyell aveau o activitate citotoxică fără nicio restimulare prealabilă.

1. Citokinete
Profilul citokinelor definite de aceste clone este variabil în funcție de clonele
studiate. Anumite clone au un profil Th l cu o secreție predominantă IL-2 și IFN'y, unele
sintetizează îndeosebi 1L-4 si IL-5.
Tipurile de toxidermie studiate în aceste studii simt heterogene iar sfaturile
clinice și paraclinice adesea insuficiente pentru a ne putea permite să definim precis tipul
de toxidermie, între un exantem maculopapulos și un sindrom de hipersensibilitate, de
exemplu. Aceste rezultate sunt obținute plecând de ia clone și după multiple restimulări.
Aceste elemente ar putea explica heterogenitatea profilelor de citokine din aceste clone.

2. Natura antigenului recunoscut și modul de prezentare


Natura antigenului recunoscut de limfocitele T și modul de prezentare a acestui
antigen nu sunt actualmente cunoscute. Mai multe argumente sunt în favoarea unei
legături între metabolismul medicamentului și reacția alergică. Uu

deficit dobândit sau constituțional al metabolismului medicamentelor ar fi im


factor de risc pentru apariția unei toxidermii. Spre exemplu, Î t ia
suîfamide și alte medicamente antiepileptice sunt favorizate de un deficit
constituțional al căii lor de detoxifiere. De altminteri, s-a demonstrat ca
proliferarea în prezența medicamentului resposabil (sulfametoxazol) pentru clonele
CD8+ provenite din piele de la bolnavi care au o toxidermie buloasă era mai
importantă când citocrom P450 (enzima obtinuta din detoxifierea sulfamidelor) era
adaugat în această cultură. Limfocitele provenite de la pacienții care prezentau
toxidermii la p- lactamine prezintă antigene dominante și / sau antigene minore p-
lactamine.
Medicamentele sunt considerate ca haptene care necesită să fie lângă o
proteină pentru a deveni imunogene.
După cum s-a mai explicat, activarea lirnfocitelor T specifice
medicamentelor este specifică medicamentului și HLA-restrânsă. Unele studii au
arătat că un processing era necesar în prezentarea medicamentului pe când alte
studii au arătat ca nu era necesar. S-a demonstrat de asemenea că penicilina G
putea să se lege în mod direct de moleculele HLA și că putea să inhibe fixarea unor
anticorpi anti-HLA de ligandnl lor. De altminteri, mai multe studii au sugerat că
unele haplotide HLA erau asociate cu un risc crescut de toxidermii. îndeosebi, s-a
constatat ca o dată cu adminsitrarea ampicilinei în tratarea mononucleozei
mfecțioase, survenea un exantem la 100% din cazuri. La administrarea ulterioară a
ampicilinei la acești subiecți, nu s-a constatat nicio recidivă. In cele două cazuri
(toxidermie, infecție virală), ar exista un răspuns LT CD8 citotoxic. O interacțiune
între antigenul viral și antigenul medicamentos ar putea explica acest fenomen.
Sunt posibile diferite ipoteze. Medicamentul ar putea să se fixeze direct în HLA și
să inducă o reacție T împotriva “HLA modificat”, fie să fie prezentat, legat de un
peptid dat, sau chiar să inducă modificarea unui peptid intern sau exogen. In
evoluția sindromului Lyell, prezența lirnfocitelor în lichidul bulos, adică în locul
leziunilor care prezintă receptorii KIR/KAR, permite o ipoteză suplimentară:
keratinocitele pentru care moleculele HLA ar fi modificate de medicament ar
deveni ținta pentru limfocitele care au receptori de tip KIR.

29.3. Angioedem și urticarie


Urticariile nu sunt toate mediate de IgE-uri. Unele medicamente sunt
histaminoliberatoare prin acțiune directă asupra mastocitelor. Alte medicamente precum
produsii de contrast iodați activează complementul fără a trece prin intervenția
anticorpilor (reacție anafilactoida). In evoluția reacțiilor anafilactice, sunt produși
anticorpi de tip IgE specifici ai medicamentului responsabil La introducerea acestui
allergen, acesta se fixează pe IgE-urile fixate de mastocite prin fragmentul lor Fc.
Pontajul IgE-urilor care rezultă de aici antrenează o degranulare a mastocitelor și
eliberarea de mediatori de inflamație, îndeosebi histamina.
Astfel, există IgE-uri dirijate împotriva determinatilor majori și/sau minori din
penicilina la subiecții care au prezentat o urticarie la acest medicament. Clone
limfocitare CD4 și CD8 specifice pentru medicamentul responsabil au fost izolate de
asemenea în sângele subiecților care au avut antecedente de urticarie. Profilul citokinic
al cfenelor este aici încă variabil în funcție de clonete siudiate. Aflmfflte clone au im
profil 112; pentru acestea, producerea de 1L-4 antrenează un swnch pentru producerea
de anticorpi prin limfocitele JB către IgE~uri.
In concluzie, mizele cercetării mecanismefor imunologice ale toxictamimcr sunt
multiple. O mai buna înțelegere a acestor mecanisme ar trebui să permită afirmarea cu
certitudine a medicameirtului sau medicamentelor imputabile pentru un j v t - a ,i-' • mă '
■ * . ' " '
de începerea unui tratament, să se
severe potențial mortale. Astfel, în necroliza epidermică toxică, în pofida
presupusului efect anti-TNF al talomidei, acest tratament antrena o
supramortalitate comparativ cu placebo. In revanșă, imunoglobulinele polivalente
ar putea să diminueze, prin efectul lor anti-Fas, întinderea necroiizei epidermice în
necroliza epidermica toxică.
Capitolul 30
LUPUS ERITEMATOS SISTEJ

30.1. Fizfopatologie

Veritabil arhetip al bolilor autoimmune nespecifice de organe, lupusus sitemic


(LES) este caracterizat pe planul clinic printr-o afectare rnultiviscerală, și pe planul
biologic prin prezența cvasi constant de anticorpi îndreptați împotriva auto-antigenelor
nucleare. Deși cauza LES rămâne în present necunoscută, o schemă fiziopatologică
simplă s-a conturat treptat și permite să înțelegem o parte a manifestărilor clinice și
biologice ale LES. Se poate rezuma foarte schematic fizi ©patologia LES prin producția
de auto-anticorpi care, până Ia urmă, în mod direct sau prin intermediul complexelor
imune, vor media efecte tisulare patogene responsabile de manifestări clinice.
Originea LES este multiplă și pune în joc factori hormonali, de mediu, genetici
și imunologici.
A. Factori hormonali
Cu un raport între sexe de 9/10, LES este o boală cu netă predominanță
feminină cu o prevalentă maximă a bolii în perioada de activitate genitală. S-a studiat
roiul hormonilor sexuali în declanșarea inițială și în revenirea puseelor de LES. Mai
multe argumente pledează pentru un rol vătămător al estrogenilor. Au fost identificați
receptori celulari pentru estrogeni pe limfocitele B și T, pe NK și pe monocite. La
șoarecele hibrid FI între New-Zealand Black și New-Zealand White (BxW FI), femelele
au un lupus mai sever decât masculii. Spraviețuirea BxW FI este crescută considerabil
dacă se administrează un tratament anti- estrogen înainte de 4 săptămâni. La femeie,
sarcina și contracepția orală care conține estrogeni sunt circumstanțe agravante ale LES
prost controlat. Anumite observații ale LES masculin în cursul sindromului Klinefelter
(cariotip XXY) se însoțesc de un nivel crescut de estrogeni urinari. Contracepția orală cu
acetat de ciproteron cu putere crescută anti-estrogen diminuează numărul de pusec ale
bolii lupice. Opus, s-a avansat un rol protector al hormonilor masculini. Castrarea înainte
de pubertate a masculilor BxW FI crește severitatea lupusului și mortalitatea.
Administrarea un vivo de testosteron femelelor BxW FI reduce producția de anticorpi
anti-ADN dublu catenar. Un effect similar a fost raportat la un pacient afectat de o
maladie Klinefelter care dezvoltase un LES. S- a studiat
efectul, in vitro t . al
paciențiior lupici.
a producției de anticorpi anti-ADN dar de antigene. Acest efect in vitro pare să fie
legat n 1 *-' IL<
B. Factori de media
1. Viruși
Infecțiile virale au fost mult timp incriminate în fiziopatologia bolii hipice.
La șoarece, mai mulți viruși, în special retroviruși ( viruși cu ARN de tip C), sunt
capabili să inducă glomeruionefrite cu depozite de imunoglobuline. Există analogii
de structură între anumite antigene majore ale lupusului (Sm, SSA, RNP) și
proteine virale. In fine, există legături epidemiologice între anumite infecții virale
(mai ales cu virusul Epstein-Barr) și LES. In ciuda multitudinii de studii,
argumentele în favoarea rolului infecțiilor virale în declanșarea bolii lupice rămân
indirecte până în prezent.
2. Ultraviolete
Expunerea solară este un factor de risc major în declanșarea bolii și a
puseelor lupice. Fotosensibilitatea face parte din cele 11 criterii de clasificare a LES
propuse de Colegiul, american de reumatologie. Expunerea Ia UV accelerează
boala și crește mortalitatea la modelele de șoareci lupici. Keratinocitele în cultură
supuse unei iradieri cu UVB exprimă la suprafața lor SSA. un antigen major al
lupusului. Este interesant de notat că iradierea cu UVB provoacă moartea celulară
programată a keratinocitelor cu regrupare în sânul celulelor în apoptoză ale
nucleozomului si a antigenelor SSA, SSB și sn RNP.
3. Factori genetici
Terenul genetic joacă un rol preponderent în apariția LES. La șoarece,
apariția de modele de lupus pe fonduri genetice determinate pledează în favoarea
terenului imunogenetic. La om, date epidemiologice permit precizarea rolului terenului
imunogenetic în LES. Frecvența formelor familiale de LES este estimată între 10 și 20%.
Există o creștere a formelor familiale în caz de lupus masculin. Concordanța clinică a
LES la gemenii monozigoți este estimată între 25 și 60%. Apartenența preferențială a
paciențiior afectați de LES ia anumite grupe HLA de clasa II (HLA-DR2 și DR3) nu este
confirmată prin studiile recente. In schimb, se pare că prezența anumitor auto-anticorpi
este asociată cu anumite alele ale complexului major de histocompatibilitate (CMH).
LES este asociat cu anumite deficite genetice de proteine ale complementului ale cărui
gene sunt legate de CMH, cum ar fi. C2 sau. C4. Asocierea LES cu deficite de Cir, Cls,
C5 sau C8, ale căror gene nu sunt legate de CMH, sugerează faptul că LES este legat de
mai multe gene. Mai recent, studiul polimorfismului anumitor gene cum ar fi cel al
receptorilor pentru fragmentul FC al anumitor sub-clase de imunoglobuline pare să
demostreze asociații preferențiale între apariția unui LES sau anumite forme clinice LES
(afectare renală).
C. Factori iintiiiologici
Pe lângă factori clar genetici, există factori origine este
necunoscută. Probabil miiltifactorială (genetică, legată de mediu, hormonală), care
duc la o producție crescută de auto-anticorpi.
1. Hiperacti-vareaHmfocitelor B
Numeroase studii făcute la șoarece și la om ne făceau să credem că LB
hipice sunt hiperactivate in vivo. Este imposibil să alcătuim o listă exhaustiva a
factorilor care conduc la această activare, astfel, ne vom limita Ia câteva exemple.
IL-10 este foarte crescută în cursul LES și o parte a acestei producții provine de la
LB CD5+, ceea ce, printr-o buclă autocrină, antrenează o expansiune a acestor LB.
IL-6 este un activator policlonal a LB și au fost raportate niveluri ridicate în cursul
LES. Nucleozomul este capabil să inducă secreția de IL~6 prin limfocitele B și să
stimuleze producția de auto-anticorpi.
2. Hiperactivarea limfocitelor T
în cursul dezvoltării bolii hipice la modele murine, s-a demonstrat că exista
un număr crescând de LT CD4+, cu un repertoriu Vp heterogen, ceea ce dovedește
o activare policlonală T. în timpul puseelor de LES la om, există o expansiune
policlonală T în timpul puseelor.
3. Cooperare B ~ T
Receptorul CD40 este prezent pe LB activate și servește de costimulant în
cooperarea TCD4/LB. LT CD4+ activate exprimă ligandul CD40 (CD40L). Există o
expresie crescută și prelungită de CD40L pe LT CD4+ ale șoarecilor și ale
pacienților hipici. Utilizarea unui anticorp anti-CD40L blochează dezvoltarea
glomerulonefritei hipice ia șoarecele BxW FI.
4. Producția de autoantigene imunogene
în cursul LES. Două mecanisme, neexclusive, sunt responsabile de. sinteza de
autoanticorpi: pe de o parte activarea policlonală, care este responsabilă de o producție
de anticorpi nespecifici, și pe de altă parte producția de anticorpi de afinitate mare a
căror selecție e guvernată de antigen (cum ar fi anticorpii anti- ADN dublu catenar, de
exemplu). Factorii care favorizează imunogenicitatea auto- antigenelor majore ale LES -
nucleozom și componentele sale individuale ( ADN dublu catenar și histonele), SSA, Sm
- sunt actualmente necunoscuți. Analiza anticorpilor anti-ADN dublu catenar a arătat că
ei aveau toate caracteristicile unui răspuns imunitar declanșat de către un antigen:
expansiune clonală, comutare de clasăproducție de IgM, apoi de IgG și mutații somatice.
Argumentele rezultate din analiza cineticilor de producție a autoanticorpilor la șoarecele
lupic sugerează că nucleozomul, subunitate fundamentală a cromatinei, este antigenul
responsabil de producția de anti-ADN nativi în cursul LES. Este interesant de notat că
nucleozomul este produs prin activarea endonucleazelor în cursul morții celulare
programate.
Care sunt mecanismele care permit să nucleozomului să devină imunogenic? O
producție crescută de auto-antigene și/sau persistența de clone T autoreactive au fost
evocate ca putând fi la originea rupturii de toleranță față de autoantigenele nucleare.
Aceasta ipoteză era cu celulară programata este alterată în cursul și gld dezvoltă
autoanticorpi și o glomerulonefrită topică. Bazele moleculare ale acestor defecte
genetice corespund unor mutații ale genelor codând pentru proteina Fâs (șoarece
Ipr) și Fas-ligand (șoarece gld), proteina Fas semnalând moartea celulară: este un
defect de apoptoză și o acumulare de celule autoreactive. Șoarecii transgenici
pentru o genă „protectoare” a apoptozei, BcI-2, au anticorpi anti-ADN și
antihistone și dezvoltă o glomerulonefrită. In ciuda existenței a acestor modele
murine convingătoare, nu există actualmente argument definitiv pentru o anomalie
determinantă a apoptozei în lupusul uman. în schimb, recunoașterea celulelor
apoptotice pare deficientă în cursul LES, ceea ce antrenează persistența de celule
apoptotice. Aceste celule conțin autoantigenele majore ale lupusului. S-a dovedit că
în cadrul corpilor apoptotici
S. Epitopi criptici și epitope spreading
Procesul responsabil de autoimunizarea inițială în cursul LES ar putea să
se facă prin intermediul ueni producții crescute de epitopi criptici. Acest concept a
fost propus inițial de grupul lui Eli Sercaz care a demonstrat că într-un antigen,
anumiți epitopi (numiți imunodominanți) erau frecvent prezentați limfocitelor T, în
timp ce alții (numiți epitopi criptici) practic nu erau. Peptidele criptice, care sunt
puțin sau deloc generate de către celulele prezentatoare de antigen (ABC) nu au
niciodată posibilitatea de a distrage sau de a omorî lintfocitele T autoreactive. LT
autoreactive specifice acestor peptide criptice sunt prezente și pot așadar fi
stimulate dacă aceste peptide sunt prezentate de către APC. în schimb, se știe că
anumite circumstanțe pot favoriza prezentarea de novo a acestor epitopi criptici.
Dintre aceste circumstanțe, putem retine:
- Infecții cu viruși având peptide analoge peptidelor criptice, cum e cazul între o
peptidă a virusului Epstein -Barr și o peptidă a antigenului Sm;
-■ O creștere de producție a antigenului care va antrena până la urmă o producție
suficientă a peptidei slab/puțin prezente de obicei; o creștere a apoptozei ar putea
antrena o creștere a producției de nucleozomi cu prezentare de peptide nucleozomice;
- Modificări ale antigenului (prin radicali liberi, de exemplu) care vor modifica raportul
între peptide imunodominante și peptide criptice favorizând prezența acestora din
urmă.
LT autoreactive ale epitopului criptic vor stimula LB care pot capta antigenui
(prin intermediul epitopulului criptic), îl pot internaliza, îl pot pregăti și pot prezenta alți
epitopi unor LT reactive. Reacția imunologică se va extinde astfel progresiv la alți
epitopi ai antigenului. Acesta este procesul de diversificare a răspunsului autoimun sau
epitope spreading.
D. Schematizarea răspunsului autoimun în cursul LES
Datele fragmentare prezentate mai înainte ne permit să propunem o schemă
generală a procesului autoimun în cursul LES:
» Cu ocazia unei infecții virale, un individ va declanșa o reacție imunitară împotriva
peptidelor virale care au o puternică analogie cu un epitop criptic ;
- Limfocitele ,B ale pacientului și limfocitele T moleculele de costimulare;
- Datorită unei predi:
ultraviolete), acest pacient va genera autoantigene care conțin peptida criptică ;
- Pacientul generează într-nn mod excesiv anumite autoantigene nucleare cum ar
fi nucleozomul sau anumite ribonucleoproteine (RNP): creștere intrinsecă de
apoptoza sau indusă de factori de mediu (hormoni, viruși, ultraviolete);
- LB leagă, prin imunogiobulina sa de membrană, autoantigenul, îl degradează, îl
pregătește și prezintă Limfocitelor T hi.peracti.vate diferite peptide care
antrenează un răspuns anticorp T-dependent îndreptat în mod inițial împotriva
peptidei criptice dar care se va întinde rapid la alțl epitopi;
- Fie direct, fie formând complexe imune circulante sau in situ, autoanticorpii
produși se vor depune în țesuturi ;
- Moartea celulară in situ, (celule renale sau keratinocite de exemplu) va antrena
reeliberarea autoantigenelor nucleare, stimulând astfel producția
autoanticorpilor și o reacție imunitară locală care va provoca in fine leziuni
organice.

30.2. Diagnostic

Prototip al bolilor autoimune, LES este o conectivită frecventă și


proteiformă caracterizată prin producția de anticorpi antinucleari și mai ales de
anticorpi anti-ADN nativ.
LES survin în 85 de cazuri din 100 la femeie, în general în perioada de
activitate ovariană. Prevalenta (5 noi cazuri anuale la 100000) este mai crescută la
rasa neagră și la asiatici.
A. Simptomatologie clinică
Din cauza polimorfismului afecțiunii, descrierea unei forme tipice este
imposibilă. Vom evoca deci principalele manifestări, indicând frecvența lor. Afectările
viscerale, care pot revela boala, se asociază în cursul puseelor cu semne generale: febră,
astenie, slăbire.
1. Manifestări dermatologice
Ele sunt frecvente (80% din cazuri) și variate, considerate înainte ca specifice
ale faptului unei histologii evocatoare a lupusului, altfel nespecifice. Unele dintre ele pot
preceda alte manifestări sistemice de mai muiți ani.
a) Leziuni așa zise specifice
Ele predomină pe zonele expuse, din cauza frecventei lor fotosensibilități:
~ Eritem vespertilio (60% din cazuri) sau lupus acut, care a dat numele său bolii,
afectează nasul și pomeții; este maculos sau papulomaculos, fin scuamos, rar
pruriginos, cu margine farmițată ; leziuni similare pot fi observate mai ales pe
decolteu și membre. Leziunile eritematoase pe fețele exterioare ale coatelor și ale
genunchilor și leziunile erozive ale mucoaselor, mai ales bucale, sunt clinic aspecifice
dar au totuși o histologie de lupus ;
- Lupusul de
asemenea prezent în
leziuni elementare : eritem, scuarne formând d și
atrofie sechelară lăsând pe scalp o alopecie definiti vă în plăci;
- Lupusul subaciit, caracterizat clinic prin leziuni anulare (asemănătoare cu cele
ale lupusului rar neonatal), cu margine scuamoasa chiar veziculoasă, se asociază
prezenței de anticorpi anti-SSA. Afectările viscerale grave sunt teoretic rare..
Examenul anatomopatologic a afectărilor “specifice” relevă leziuni
epidermice și dermice cu o atrofie a corpului mucos, leziuni ale keratinocitelor
bazale, un edem al dermei și un infiltrat limfocitar perivascular și/sau perianexial.
în imunofluorescență directă, există depozite de imunoglobuline (IgG, A sau M)
și/sau de complement (Clq, C3) la joncțiunea dermoepidermică. Aceste depozite se
regăsesc în 90% din cazuri în pielea patologică în lupusul acut, dar sunt de
asemenea prezente în pielea sănătoasă (în 60% din cazuri în zonă expusă și în 30%
în zone neexpuse).
b) Leziuni nespecifice
Ele sunt cel mai des secundare unei afectări vasculare, inflamatorii
( vascularită) sau trombotice : sindrom Raynaud, livedo, hemoragii subunghiale «în
așchie », ulcere ale gambei, urticarie și edem angio-neurotic dobândit, purpura
infiltrată mai .mult sau mai puțin necrotică, eritem palmar, eritem telangiectazic pe
fața dorsală a degetelor, leziuni pulpare purpurice cu centru albicios, cangrene
punctiforme.
Căderea părului, frecventă în puseele bolii, poate conduce la alopecie mai
mult sau mai puțin difuză, regresivă la tratamentul LES.
Paniculitele și lupusul bulos sunt rare.
2. Manifestări reumatologice
Deseori inaugurale, ele sunt aproape constante și figurează pe primul plan al
tabloului clinic : uneori simple artromialgii, mai des artrite adevărate (75%). Aceste
artrite pot evolua într-un mod variabil:
- Oligo sau poliartrită acută febrilă, bilaterală și simetrică, acompaniind sau nu un
puseu visceral;
- Artrită subacută;
- Mai rar artrită cronică.
Articulațiile cel mai frecvent afectate sunt metacarpofalangienele,
interfalangienele proximale, carpul, genunchii și gleznele. Deformările mâinilor sunt rare
și astfel reductibile (reumatism Jaccoud). Spre diferență de poliartrita reumatoidă,
radiografiile nu arată distrageri osteocarticalginoase, doar uneori ia nivelul articulațiilor
temporomandibulare. Mai rar, se pot observa tenosinovite sau artrite septice. Rupturile
tendinoase și osteonecrozele aseptice sunt favorizate de corticoterapie. Afectările
musculare sunt mult mai des provocate de corticoizi decât de lupus ; totuși, diagnosticul
diferențial între o polimiozită sau o dermatomiozită este uneori dificil.
3. Manifestări renale
Ele au o importanța prc pe
parametrii biologici uzuali, este cuprinsă între 35 și 55% ; ea este mult mai crescută
dacă ne bazăm pe datele de histoiogie copiată ia imunoftaorescență. Afectarea
renală survine de regulă în primii cinci ani de evoluție.
Studiul histoiogie arată leziuni în principal glornerulare, dar si
tubulointerstițiale și uneori vasculare care coexistă frecvent pe o aceeași biopsie. Se
disting leziunile active, susceptibile să regreseze sub tratament, și leziunile inactive
ireversibile, fiecare dintre ele făcând obiectul unui indiciu cantitativ. Clasificarea
OMS (modificată in 1995) recunoaște 6 clase :
- Glomerul normal Ia microscopia optică (clasă I): acest aspect este rar;
- Glomerulonefrită mezangială pură (clasă II): mezangiul este sediul de depozite imune
și uneori al unei hipercelularități. Traducerea biologică este modestă sau absentă,
prognosticul spontan în general favorabil;
- Glomerulonefrită segmentară și focală (clasă III): în afară de aspectele precedente, se
observă în microscopie optică leziuni necrotice și proliferative a unei părți a
capilarelor a mai puțin de 50% din glomerulo. Depozitele imune sunt prezente, în
cantitate moderată, în capilarele numeroșilor giomerali. Traducerea biologică se
limitează deseori la o proteinurie moderată cu o hematurie microscopic. Este prezent
un sindrom nefrotic în 30% din cazuri. Evoluția ulterioară spre o formă difuză nu este
excepțională;
- Glomerulonefrită proliferați vă difuză (clasă IV): este forma cea mai frecventă și cea
mai gravă. Din punct de vedere histoiogie, leziunile elementare sunt identice cu cele
ale formei precedente, dar ele sunt mai evidente și majoritatea glonierulilor sunt
afectați în măsuri diferite: necroză, proliferare a celulelor mezangiale și endoteliale,
depozite endomembranoase, responsabile de clasicul aspect de wire-loop al
capilarelor. Proliferarea epitelială, dând naștere la semilune extracapilare, este un
semn de gravitate. Studiul în imunofluorescență dezvăluie extrema abundență și
difuzie a depozitelor granuloase de IgG, IgM, Iga, CIq, C3 și C4. Această afectare
endocapilară proliferativă difuză se traduce printr-o proteinurie netă/clară, și deseori
printr-un sindrom nefrotic impur asociind hematurie microscopică, HTA și
insuficiență renală. Sub influența tratamentului, leziunile active pot regresa ;
- Glomerulonefrită extramembranoasă (clasă V): peretele capilarelor glornerulare este
îngroșat într-un mod difuz și regulat prin depozite imune. După caz, aceste leziuni pot
exista în mod izolat (clasă Va) sau la fel de bine să se asocieze cu leziuni de tip clasă
II ( clasă Vb). Când leziunile proliferative sunt absente sau modeste, tabloul clinic
este în generai cel al unui sindrom nefrotic cu hematurie microscopică inconstantă,
fără HTA sau insuficiență renală ;
- Scleroză glomerulară (clasă VI).
Când, în ciuda tratamentului, nefropatia lupică duce la o insuficiență renală
terminală, evolutivitatea lupusului tinde să de diminueze. Procentele de supraviețuire cu
hemodializă sunt satisfăcătoare, recidivele de nefropatie lupică după transplant sunt rare.
4, Manifestări neurologice
Ele vize
peiorativa. Individualizarea sindromului anti: acordat acestor pacienți, permițând
distincția între două tipuri, de fenomene vasculare cu consecințe terapeutice foarte
diferite : tromboza lurninală pură, legată de prezența de anticorpi antifosfotipidici și
care necesită un tratament anticoagulant, și înflamația parietală, care realizează o
vascularită ce trebuie tratată cu corticoizi, chiar imunosupresoare. Expresia lor clinică
este foarte variabilă (30- 60%):
Crize generalizate sau focalizate, putând să preceadă celelalte manifestări de mai
mulți ani, și punând astfel problema diagnosticului unui lupus indus de
anticomițiale;
- Manifestări centrale deficitare, cu instalare mai mult sau mai puțin rapidă; hemiplegie cu
afectare encefalică, chiar parapiegie prin mielită transversă ;
- O meningită limfocitară aseptică nu poate fi atribuită bolii, hipice decât după ce am
eliminat o suprainfecție oportunistă, mai ales tuberculoasă sau micotică, sau o toxicitate
medicamentoasă (anumite AINS, imunoglobuline polivalente);
- Mai rar : coree, tulburări de conștiență, sindroame encefalitice grave, paralizie a nervilor
cranieni, neuropatie periferică ;
•• Migrenele, frecvente și uneori intens succedate, nu trebuie confundate cu o manifestare
organică..
In ciuda aportului imagisticii prin rezonanță magnetică nuclear, mecanismele
responsabile de afectarea neurologică centrală a LES rămân uneori dificil de descurcat.
Totuși, locul fenomenelor trombotice arteriale, chiar venoase, a devenit primordial și
înlocuiește în mare măsură excepționala vascularită cerebrală lupică. Unele accidente
ischemice nu au legătură cu o troniboză in situ ci cu embolii, de origine valvulară cardiacă,
în special când LES se asociază cu un sindrom antifosfolipidic.
Tulburările psihice sunt frecvente (20% din cazuri) și. pot prezenta un risc suicidar:
tulburări de dispoziție (depresie, acces maniacal), sindrom confuzional, delir acut. Aceste
tulburări pot. dezvălui mecanisme extrem de diverse (neurolupus, stare reacțională,
complicație a tratamentului corticoid) care trebuie analizate cu atenție, deoarece ele conduc
la sancțiuni terapeutice radical, opuse.
5. Manifestări vasculare
Acesta sunt foarte diversificate:
- Fenomenul Raynaud (15-45%) precedă uneori alte manifestări ale lupusului. Cangrenele
distale ale membrelor sunt rare;
- Hipertensiunea arterială, a cărei frecvență este apreciată în moduri diverse (20- 60% după
criteriile reținute) este deseori prezentă în caz de glomerulopatie gravă și/sau
corticoterapie. Apariția unei HTA «maligne» este uneori secundară unor fenomene
trombotice intrarenale;
- Anatomic, poat fi întâlnită o vascularită la nivelul pielii, a rinichilor sau a sistemului
nervos central. Aceste leziuni nespecifice sunt foarte variabile atunci când este vorba de
severitatea lor, difuziunea lor și aspectul lor histologic,
r
mergând de la clasica angeită leucocitoclasică până la «vascularita
limfocitară»; la nivel arteriolar, *.. z. - - A periarteritei nodoase;
- Când lupusul se însoțește de anticorpi antifosfolipidici, sunt în special frecvente
trombozele venoase sau arteriale. Ele survin pe un vas neafectat de inflamați©
parietală, și pot afecta toate teritoriile, dintre care vena cavă, venele renale,
suprarenaliene și sinusurile cerebrale.
ri. Manifestări cardiace
Ele pot afecta cele trei tunici.
Pericarditele (30%), uneori revelatoare, sunt frecvent latente și descoperite
printr-o echografie sistematică. Corticosensibilitatea lor este spectaculoasă.
Afectarea miocardică specifica a lupusului se traduce printr-o insuficiență
cardiac congestivă și prin tulburări de ritm sau de conducere. In practică, deseori e dificil
să separi infiamația miocardică (rară) de consecințe cardiace ale HTA și/ sau retenția
hidrosodică (frecvente).
Endocardita Libman-Sacks, pe vremuri diagnosticată post mortem din cauza
frecventei sale latențe clinice, este astăzi recunoscută grație echografiei. Ea este mai ales
asociată sindromului antifosfolipidic (SAPL). Din punct de vedere anatomic, leziunile
(îngroșarea valvulară, vegetații mici) predomină pe valvele inimii de pe partea stângă.
Această endocardita expune ia diverse complicații: degradare hemodinamică, grefă
osleriană,troniboza valvulară, embolii arteriale).
1 In fine, rarele cazuri de insuficiență coronariană sunt în general secundare
i ateromului precoce, favorizat de corticoterapia prelungită și unui fenomen de
tromboză. Incidența infarctului miocardic ar fi de 9 ori mai mare decât cea întâlnită la
populația generală.
7. Manifestări respiratorii
Apariția unei pleuropneumopatii în cursul unui LES tratat trebuie înainte feri de
toate să ne focă să căutăm o etiologic infecțioasă, mai ales tuberculoasă.
O Pleureziile lupice (30%), uni sau bilaterale, exudative și limfocitare, uneori
clinic latente, sunt foarte corticosensibile. Trebuie să le distingem de efuziunile )
satelit ale unei embolii pulmonare.
Afectările pulmonare (15%) sunt diverse. Traducerea lor clinică este fr a
inconstantă: tuse, hemoptizie, dispnee, uneori anomalii auscultatorii.
Manifestările acute sunt mai ales faptul unei „pneumonii lupice specifice 46,
uneori legată de o bronșită obliterantă cu pneumopatie organizată, sau al unei hemoragii
intraalveolare. într-un mod mai cronic, un sindrom restrictiv, legat de o afectare parietală
(pleurită, miozită) cu o reducere a dimensiunii pulmonare și prezența de atelectazii în
bandă, demonstrează un shrinking lung. în fine, o afectare parenchimatoasă cu fibroză
interstițială difuză poate complica evoluția.
Hipertensiunea arterială pulmonară, rară, poate complica migrații pulmonare
repetate sau să apară într-un mod „primitiv”.
8. Manifestări diverse
Adenopatiile, mai ales periferice, sunt frecvente, splenomegalia este mai rară.
Durerile abdominale dezvăluie
secundare toxicității gastroduodenale și
perforațiile intestinale '
sever.
Se constată frecvent o hepatomegalie moderată. Asocierea cu o hepatita
autoimună de tip I este mai rară. Apariția unei a mecanisme: ea ne obligă mai ales să
eliminăm un sindrom Budd-Chiari.
Afectările oculare corespund unor entități, variate: uveite, vasculopatie
retiniană cu noduli dizorici, nevrită optică, tromboză a vaselor retiniene. Asocierea cu
un sindrom Gougerot-Sjogren este deseori regăsită atunci când este căutată în mod
sistematic.
H Semne biologice
1. Anomalii ale proteinelor inflamatorii
Puseele hipice sunt în general însoțite de un sindrom inflamator net: creștere a
VSH, hiperfibrinemie, hiper-alfa-2-gIobulinemie. CRP rămâne relativ puțin crescută, cu
excepția cazului de infecție concomitenta. O hipergamaglobulinemie policlonală izolată
poate fi responsabilă ea singură de creșterea VSH într-un lupus de altfel calm.
2. Manifestări hematologice
Ele se referă la cele trei linii/ generații.
O anemie, cel mai frecvent inflamatorie, este prezentă în timpul puseelor. Anemia
hemolitică autoimună la . testul Coombs IgG-compIement, uneori revelatoare, este întâlnită
în 5 până la 10% din cazuri.; ea este în general corticosensibilă. Alte cauze de anemie
(insuficiență renală, eritroblastopenie, microangiopatie trombotică) sunt mai rare.
Leucopenia moderată, obișnuită în pusee, rezultă dintr-o limfopenie și uneori
dintr-o neutropenie. Limfopenia vizează mai ales limfocitele T.
O trombopenie periferică este prezentă în 10-20% din cazuri. Ea este uneori
responsabilă de un sindrom hemoragie cutaneomucos, mai rar visceral. O trombopenie
moderată se integrează deseori SAPL (Sindromului antifosfolipidic). Această trombopenie
poate preceda cu mai mulți ani alte manifestări ale bolii. Ea este legată de prezența de
anticorpi antiplachetari. Corticosensibiiitatea sa este variabilă.
Tulburările de hemostază sunt dominate de prezența unui anticorp anti-
protombinază (15-30% din cazuri), numit de asemenea anticoagulant circulant de tip lupic.
El este depistat in vitro printr-o alungite a timpului de cefalină activată necorectată prin
adăugare de plasmă martor. In vivo, anti-protombinaza nu este responsabilă de hemoragii
ci, dimpotrivă, se asociază cu o incidență crescută de tromboze arteriale și/sau venoase în
cadrul SAPL.
3. Anomalii serologice
Autoanticorpii de specificitate variată sunt dominați de factorii antinucleari
(FAN). Imunofluorescența indirectă pe ficat de șobolan sau și mai bine pe celule umane
(Hep-2) este o metodă globală de depistare a FAN, sensibilă (aproximativ 95%), dar puțin
specifică LES; ea este deseori pozitivă în alte conectivite, în anumite hepatopatii
îimfoide. La subiecții sănătoși, LAN sunt pozitivi în 30% din cazuri la 1/40, în 13%
din cazuri Ia 1/80; titrai discriminant este-deci superior valorii 1/80:
- Omogen: cel mai frecvent, evocator dacă titrul este mai mare de 1/500;
- Periferic: mai rar, dar mai specific;
- Pestriț: legat de prezența de anticorpi îndreptați împotri va unuia sau mai multor
antigene nucleare solubile. Acest aspect se observă de asemenea în alte conectivite;
- Nudeolar: rar în LES, mai frecvent în scleroderrnie.
Prezența de FAN nu constituie decât un test de orientare, și este indispensabil să
precizăm specificitatea lor. Cercetarea anticorpilor aoti-ADN bicatenar (numit și nativ) prin
testai radio-imunologic Farr, imunofluorescență pe Crithidia luciliae sau testul ELISA, este
un examen mai puțin sensibil (50-85%) decât studiul FAN, dar mult mai specific al LES, al
cărui element cheie al diagnosticului biologic îl constituie în prezent. în plus, nivelul de
anticorpi anti- ADN nativ este bine corelat cu existența unei afectări renale grave și cu
evolutivitatea LES. Anticorpii antinucleozomi sunt în curs de evaluare dar par de o
specificitate mult mai precisă decât FAN.
Anticorpii specifici de antigene nucleare solubile ( anticorpi anti-ENA sau anti-
ECT) sunt detectați și identificați printr-o reacție de imunoprecipitare în geloză sau de
imuno-amprentă. Se disting dintre aceștia diverse tipuri, uneori asociate:
- Anticorpii anti-Sm sunt puțin frecvenți (10-20%) dar foarte specifici LES;
- Anticorpii anti-SSA (sau Ro), îndreptați împotriva antigenelor atât nucleare cât și
citoplasmice, sunt întâlniți în cursul sindromului Gougerot-Sjogren primitiv și al LES,
mai ales în lupusul subacut și în lupusul neonatal. Anticorpii antfrSSB (sau La) sunt mai
rari;
- Anticorpii antiribonucleoproteine (anti-RNP) sunt întâlniți în 30% clin LES și în 100%
din conectivite mixte (sindromul Sharp).
Pe lângă FAN, în LES sunt deseori întâlnite diverse tipuri de auto-anticorpi
nespecifici de organ: factor reumatoid (20-40%), anticorpi antihematii, antiplachete,
antilimfocite, antipolinucleare, anticorpi antifosfolipidici, crioglobuline mixte de tip III
prezente în timpul puseelor.
Hipocomplementemia, frecventă în cursul LES, poate releva două mecanisme
principale:
- un consum al complementului fixat apoi activat prin complexele imune, circulante sau
tisulare, antrenând în timpul puseelor o scădere a complementului hemolitic total și a
fracțiunilor C3 și C4. Această hipocomplementemie este legată statistic de existența
unei evolutivități importante și a unei afectări renale grave;
- un deficit constituțional familial a uneia din fracțiunile sistemnului complementar,
anomalie care predispune la lupus. La subiecții purtători ai unei alele numite „nulă” a
C4, concentrația de C4 este scăzută în permanență și așadar nu poate deci servi de
marker evolutiv.
C. Forme clinice
1. Sindromul
Se desemnează sub termenul de
principale de anticorpi de specifi
- Antiprotrombinaza sau anticoagulant circulant de tip hipic, depistat In vitro prin,
atangire spontană a testelor de coagulare (timp de c de
tromboplastină diluată...), necorectată prin amestecul de plasmă a subiectului sănătos
cu cea a celui bolnav:
- Anticorpi anticardiolipinici cercetați printr-un test imunologic ELISA. Asemănăm
acestora anticorpii responsabili de pozitivitatea disociată a serologiei sifilitice (VDRI,
pozitiv, TPHA și imunofiuorescență negative), pe vremuri numiți ”fals BW pozitivi”;
cardiolipina este înt-adevăr una din componentele reacției VDRL. Celelalte ■
specificități (antifosfatidicolina, antifosfatidiletanolarnina,..) sunt de mai mic interes
clinic.
în realitate, acești anticorpi au apărat recent ca specifici nu ai fosfolipidelor ci ai
proteinelor asociate fosfolipidelor, cum ar fi p2-glocoproteina 1 sau protrombina.
în cursul LES, prezența acestor anticorpi, asociati de bunăvoie, se însoțește de un
risc crescut de complicații trombotice venoase și/ sau arteriale care își au sediul în
teritoriile cele mai diverse (mai ales flebita membrelor inferioare și embolie pulmonară,
accidente ischemice cerebrale) și avorturi spontane precoce, deseori secundare unor
tromboze placentare. Alte manifestări sunt de asemenea frecvente în acest context:
valvulopatii, livedo, hemoliză și /sau trombopenie periferică auto-imune. în cursul SAPL,
ocluziile vasculare trădează deci un mecanism de tromboză fibrinocruorică luminală,
foarte diferit de cel al arteritelor hipice “adevărate”, în care inflamația parietală este
elementul primordial. Identificarea SAPL poate astfel permite să evităm o corticoterapie
inutilă.
SAPL este definit prin asocierea de manifestări nu doar biologice (prezența de anticorpi
antifosfolipidici) ci mai ales clinice (tromboze arteriale sau venoase, avorturi repetate, pierdere
fetală tardivă). Identificat din punct de vedere istoric ca o sub-grupă în cadrul bolii lupice, el a
fost recunoscut mai apoi m alte circumstanțe: conectivite nelupice, neoplazii, insuficiență renală,
consumul de anumite medicamente (de asemenea inductoare ale lupusului). Anticorpii
antifosfolipidici sunt frecvenți în timpul unor infecții ( mai ales infecția cu HIV), dar se asociază
rareori cu tromboze în acest context. Anticorpii “patogeni” - anticardiolipinele întâlnite în lupus
de exemplu ~ ar fi în mod preferențial dependenți de p2-glicoproteina 1 pentru fixarea lor pe
fosfolipidă, în timp ce antifosfolipidele neasociate trombozelor - ca cele induse de infecții - sunt
cel mai frecvent “p2-glicoproteina 1 independente”.
SAPL survine uneori în afara oricărui alt cadru patologic : vorbim atunci de sindrom
primar antifosfolipidic.
2. Forme amestecate sau asociate
Coexistența unui LES și a unui sindrom Gougerot-Sjogren este frecventă. Asocierea
simultană sau succesivă a unui LES și a unei alte conectivite ridică
uneori probleme dificile nozologice. Astfel, sindromul Sharp, sau conectivitate
mixtă, cuprinde un tablou inițial care asociază un sindrom Raynaud, degete
tumefiate/ „în cârnăcior”, o poliartrita nedistructivă, mialgii și un titra crescut de
factori antinucleari dând o fluorescentă de tip pestriț, îndreptați împotriva UI RNP.
Cu timpul, această simptomatologie benignă rămâne neschimbată la anumiți
pacienți în timp ce la alții apar manifestări specifice unei conectivite definite: lupus,
sclerodermie, poliartrita reumatoidă sau dermatomiozită.
3. Sarcina
Riscul de puseu lupic grav la mamă este important dacă boala este evolutivă Ia
începutul sarcinii, dacă există o nefropatie și/sau o HT'A prealabile, și dacă tratamentul
corticoid este întrerupt din greșeală. în schimb, sarcina nu este contraindicată dacă
lupusul este în remis ie de mai mult de 6 luni, cu o funcție renală normală.
Riscurile pentru fetus sunt diverse. Prezența la mamă de anticorpi
antifosfolipidici expune la riscuri de avorturi spontane precoce. După un prim avort,
probabilitatea de a duce spontan Ia termen o sarcină este foarte redusă, dar tratamentele
sunt deseori eficace. Lupusul neonatal (bloc atrioventricular complet, erupție cutanată
neonatală tranzitorie) este legat de prezența la mamă de anticorpi anti-SSA. în fine,
riscurile de prematuritate, de suferință fetală și de mortinatalitate sunt crescute la copiii
mamei hipice,
4. Lupusuri induse
Ele sunt secundare administrării prelungite a anumitor medicamente cum ar fi
INH, D-penicilamina, clorpromazina, anumite anticonvulsivante și 0-blocante. Pentru
numeroase alte medicamente, observațiile de lupusuri induse sunt excepționale și/sau
discutabile. Lupusurile induse survin în general la o vârstă mai înaintată decât cea a
lupusului spontan; predominanța feminină este mult mai puțin marcată și terenul genetic
este diferit. Tabloul clinic este dominat de semne generale de importanță variabilă și de
manifestări reumatologice, pleuropulmonare și/sau pericardice. Atingerile renale și
neurologice sunt excepționale, ceea ce explică benignitatea lupusurilor induse. Profilul
lor biologic este specific: nivelul foarte crescut al FAN, uneori mai mare de 1/2000,
contrastează cu absența obișnuită de anticorpi anti-ADN nativ și de
hipocomplementemie; anticorpii anti- histone sunt foarte frecvent prezenți dar interesul,
lor este discutabil. întreruperea medicamentului inductor este în general suficientă pentru
regresul manifestărilor clinice în câteva zile sau săptămâni; o scurtă corticoterapie este
uneori utilă. Anomaliile biologice clar dispar mai greu. Reintroducerea ulterioară a
tratamentului inductor este interzisă.
D. Diagnostic pozitiv, clasificare
Diagnosticul LES se sprijină pe un corp de dovezi clinice și biologice. Colegiul
American de Reumatism (ARA) a publicat în 1982 o listă revizută de 11 criterii, un
număr minim de 4 fiind necesar pentru a reține diagnosticul de LES cu o sensibilitate și o
specificitate de 96% (tabloul 29.1). Interesul acestor criterii este în mod esențial de ordin
colectiv, într-o optică de clasificare ce se referă la un grup control de pacienți afectați mai
ales de poliartrita reumatoidă. Criteriile
dermatolo
panou. Un “adevărat” se
plieze pe criteriile ARA. Această ■ -fe . a
exclude diagnosticul LES la un anumit individ.

Tablou 29.1 -
1. Rasn/eriteni facial
2. Lupus discoid
3. Fotosensibilitate
4. Ulcerații orale sau nazofaringiene
5. Artrită neerozivă afectând cel. puțin 2 articulații periferice
6. Pleurezie sau pericardită
7. Proteinurie >0,5 g/zi sau cilindrurie
8. Convulsii sau psihoză
9. Anemie hemolitică sau:
- Leucopenie < 4000/pL constatată în 2 reprize
- Limfopenie < 1500/pL constatată în 2 reprize
- Trombopenie < 100000/ pL în absența de droguri citopeniante
10. Celule LE, sau:
- Anticorpi anti-ADN nativ
~ Anticorpi anti-Sm
- Serologie sifilitică disociată constatată în 2 reprize în 6 luni
1 l.Titru anormal de anticorpi antinucleari. (FAN) în absența de droguri inductoare

30.2. Tratament

Prognosticul LES s-a ameliorat mult în ultimii 30 de ani, datorită diagnosticului


formelor bolii și a unei mai bune utilizări a tratamentului. In prezent supraviețuirea
pacienților la 15 ani este de mai mult de 90%.
Analiza cauzelor mortalității arată partea crescândă a infecțiilor oportuniste sau
nu, legate mai ales de utilizarea prelungită a corticoizilor și a imunosupresoatelor.
Ateromul accelerat, apariția de cancere epiteliale și de de limfom trebuie de asemenea
luate în considerare pe termen lung la pacienții care nu mai mor decât rareori din cauza
complicațiilor specific lupice.
A. Reguli generale
Educația subliniază riscurile întreruperii intempestive a tratamentului și necesitatea de
a evita expunerea solară (utilizarea unui ecran total cu puternică putere de filtrare). Folosirea
unei metode contraceptive alta decât estroprogestativele trebuie să fie amintită chiar la prima
consultație.
B. Principale modalități terapeutice
Sprijinul pacienților hipici a devenit o “specialitate medicală” în sine. Peste Atlantic,
se vorbește astfel de “lupolog” sau de “clinică a lupusului”.
Nu vom aborda de bunăvoie situațiile speciale antifosfolipidic, care necesita o
anticoagulare eficace (INR>3) prelungita la nesfârșit, trombopenia severă sau sarcina.
Intensitatea tratamentului este adaptată la gravitatea bolii.
Cazurile de lupus pasiv nu justifică decât o simplă supraveghere.
Tratamentul formelor minore cutaneo-articulare se bazează pe aspirina,
antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) și antimalarice de sinteză.
Acidul acetilsalicilic este propus în doza de 2 până la 4 g/zi. Toate celelalte AINS au
fost folosite (cu excepția pirazolului), indometacinul fiind molecula de referință. Principalele
lor efecte secundare sunt cutanate, digestive, neurosenzoriale și renale ( scădere reversibilă a
filtrării glomerulare). Asocierea sistematică de AINS cu un inhibitor al pompei de protoni
limitează toxicitatea gastroduodenală.
S-a demonstrat eficacitatea antimalaricelor de sinteză în prevenirea puseelor
malariei. Hidroxiclorochina (Plaquenil®) este în general folosită în doza de 400mg/zi.
Eficacitatea este apreciata după 3 luni. O supraveghere oftalmologică anuală
(electroretinogramă, testarea culorilor, grila Amsler) cercetează eventuale semne de toxicitate
retiniană, care impun întreruperea tratamentului: periodicitatea ei este discutată. Intoleranța
digestivă sau cutanată poate fi jenante. Alte efecte secundare (neuromiopatie, agranulocitoză,
bloc atrioventricular) sunt mai rare. Antimalaricele nu mai sunt sistematic contraindicate în
timpul sarcinii.
Persistența simptomelor articulare poate justifica o corticoterapie mai mică de 10
mg/zi de prednison. în schimb, o afectare cutanată rezistentă la antimalarice nu constituie o
indicație pentru corticoterapie, dar justifică apelul la alte tratamente (în special taliomidă).
Tratamentul formelor viscerale se bazează pe corticoterapie.
Prednisonul (Cortancyl®) este corticoidui de referință. Schematic, dozarea folosită
este de Img/kg/zi în formele severe (glomerulonefrită proliferativă difuză, anemie hemolitică,
vascularită sistemică) și de 0,5mg/kg/zi în serozite. Utilizarea de bolus intravenos de
metilprednisolon (Ig/zi în ZI, Z2, Z3) este rezervată, afectărilor viscerale amenințătoare.
Anumite efecte secundare ale corticoterapiei trebuie prevenite. Sunt controlați
factorii de risc vascular (HTA, diabet, dislipidemie, tabagism...). Este indicat un regim
dietetic care exclude sodiul și restrânge aportul glucidic, în asociere cu o suplimentare
potasică. Probabil că nu se justifică utilizarea preventivă a medicamentelor anti-ulceroase, cu
excepția asocierii lor cu AINS. Prevenirea osteoporozei cauzate de cortizon se face prin
adăugarea de vitamina D și de calciu, alternând cu prescrierea de difosfonați. Riscurile
infecțioase sunt considerabil crescute prin corticoterapia cu doze mari, ceea ce justifică
depistarea și tratarea sistemică a focarelor infecțioase latente,
în practică, corticoterapia de atac este prescrisă pe o durată de 4 săptămâni. Scăderea
dozelor este progresivă, de exemplu cu lOmg la fiecare 30 de zile până la ’/a mg/kg, apoi mai
lent în continuare. Atunci când se încearcă sevrajul, trebuie precedat de explorarea axului
hipotalarno-hipofizo-suprarenalian.
Utilizarea i m
mod reciproc neexclusiv, formelor grave, c cort ic ©dependente, și în fine, în caz de
intoleranța la corticoizi cu scopul unei economii cortizonice. Riscurile lor (infecții pe
termen scurt, sterilitate, oncogeneza posibilă pe termen lung) justifică o discuție de la caz
la caz și o reevaluare regulata a necesității tratamentului în cursul evoluției.
Administrararea intravenoasă discontinue de ciclofosfamidă (Endoxan® :0,5 până Ia
2
1 g/m în fiecare lună timp de 6 toni apoi în fiecare trimestru timp de 2 ani) asociată cu o
corticoterapie în doza moderata este mai eficace decât simpla corticoterapie în
glomerulonefritele proliferative difuze. Ea este folosită pe scară largă de câțiva ani. Prevenirea
complicațiilor vezicale se sprijină pe hiperhidratarea parenterală asociată cu administrarea
unui protector al uroteliiitai (Mesna®). Azatioprina (Imurel®: 2mg/kg/zi) prezintă interes în
comparație cu Endoxan ®, deoarece e sub formă de priză, orală, are o bună toleranță gonadică
și o absență a teratogenicității.
Dintre alte tratamente imiinomodulatoare, metotrexatul în doze mici este în curs de
evaluare, mai ales în formele articulare și miozitice. Anumite demersuri terapeutice aparțin
încă domeniului cercetării clinice: mycophenolai mofetil, imunoglobuline polivalente pe cale
intravenoasă, anticorpi monoclonali îndreptați împotriva diverselor limfokine sau împotriva
anumitor receptori de suprafață ai lirnfocitelor, autogrefa de celule sușă hematopoietice.
Ciclosporina, schimburile plasmatice și iradierea iimfoidă nu si-au dovedit eficacitatea.
O contracepție eficace este indispensabilă în cazul tratamentului teratogen cu
Endoxan®, taliomidă sau metotrexat. Estroprogestativele sunt contraindicate, poate dint-un
motiv un pic dogmatic. Norsteroizii în doze mari sunt contestați din cauza riscurilor lor
vasculare. Circumstanțele pot justifica utilizarea procedeelor mecanice (ligatura trompelor,
diafragma asociată cu spermicide), dar steriletul este în general evitat la bolnavele sub
tratament cu corticoizi din cauza riscului infecțios mai mult decât din cauza unei diminuări a
eficacității, nedovedită. Contracepția se bazează în special pe progestative de sinteză
(Luteran®, Lutenyl®) sau acetat de ciproteronă (Androcur®), eficace după 2 luni de la
administrare și lipsit de efecte secundare altele decât cele legate de hipo-estrogenie.
C. Supraveghere
Indexul funcțional de activitate (SLEDAI) și al lezări organice (SLICC) permit
evaluarea omogenă a tratamentelor. Supravegherea biologică a LES presupune examene
biologice uzuale și căutarea regulată a unei proteinurii; dozările repetate de anticorpi anti-
ADN nativ și de complement (Ch 50, C3, C4) în absența de deficit constituțional. Reapariția
anomaliilor imunologice după o perioadă de normalizare ne face să prezicem un puseu, și
incită clinicianul Ia mărirea numărului de consultații.
CapitoJ;*;
SCLERODE.RMII SISTEMICE

Sclerodermia dă o formă “conecti vitei” în sensul cel mai pur al termenului, în


măsura în care e vorba de o boală generalizată a țesutului conjunctiv, responsabilă în. special
de o fibroză colagenică și de o vasculopatie a pielii și a diferitelor viscere (tub digestiv,
plămân, rinichi). Boala are o incidență mică, între 25- 250 cazuri la un million de locuitori,
începe spre vârsta de 40 de ani cu o împărțire pe sexe de ordinnul 15 F7 1B.
31.1» Fiziopatelogie

Sclerodermia sistemică (SS) este o boală a țesutului conjunctiv caracterizată prin


trei componente:
- Indurația și îngroșarea pielii și organelor din cauza unui depozit excesiv de colagen;
- Afectarea simultană a microcirculației și a vaselor mai largi (fenomen Raynaud);
- Degenerescentă fibroasă a mușchilor, articulațiilor și viscerelor, cum ar fi esofagul, tubul
digestiv, inima, plămânii și rinichii.
Boala este caracterizată prin prezența de auto-anticorpi antinucleari. Ei se divizează
în anticorpi antitopoizomeraza I (SCL-70), proteină nucleară care nu aparține histonelor,
responsabilă de a derula dubla catenă de AND înainte de replicare, și în anticorpi
anticentromeri. Rezultatele recente sugerează că în cursul SS, răspunsurile anticorpi au
legătură cu complexul major de histocompatibilitate (CMH). Răspunsurile anticentromeri și
anti-SCL-70 par legate de alelele HLA- DQB1, deși și alelele DPB1 și DRB1 ar putea avea
un rol. Moleculele de clasă II ar fi astfel implicate: anticentromerii ar fi legați de DQ5 și
DQ7, și anti-SCL-70 de DQ5, DQ6 și DQ7.
A. Patogenia Sclerodermiilor sistemice
Deși foarte slab cunoscută, ea pare să implice în același timp sistrmul imunitar,
metabolismul țesutului conjunctiv și celulele endoteliale. In țesutul conjunctiv există un
depozit excesiv de componente ale matricei extracelulare cum ar fi colagenul, fibronectina și
glicozaminoglicanii. Culturile de fibroblaste dermice

a acestor bolnavi sintetizează


Limfokine cum ar fi IL-2, IL-4 și IL-6 sunt c de
sclerodemrie localizată, dar nu si la subiecții control. Deoarece se știe că IL-4 stimulează
sinteza de matrice extracelulară prin fîbroblaste in vitro, și că. IL-6 stimulează
proliferarea fibroblastică, aceste limfokine ar putea să joace im rol în declanșarea
anifestărilor de sclerodermie localizată. Daca presupunem ca mecanisme identice sunt
implicate în SS, aceste limfokine ar putea avea același efect. Factori de creștere cum ar fi
PDGF (plateled derived growth factor) și FGF (fibroblast growth factor) ar putea selecționa
o populație de fîbroblaste producând niveluri, crescute de colagen.
Disfoncționalitățile vasculare sunt ilustrate prin sindromul Raynaud la aproape
90% din bolnavi. Explicațiile alterărilor endoteliale în. SS includ o posibilă expunere la
toxine produse de celulele T activate sau de complement. Leziunile vasculare pot favoriza
migrarea limfocitelor CdD4 sau CD8 și a monocitelor prin peretele endotelial. Rolul
integrinelor în infiltratul inflamatoriu al sclerodenniei est foarte probabil devreme ce în
anumite studii se regăsește o exprimare crescută de pi și p2-integrine cât și de ICAM -1 și
ELAM-, în pielea patologică dar nu și în pielea sănătoasă. Aceste molecule ar putea deci
să favorizeze hcmiing-ul (trad. engl. fixarea) limfocitelor patogene în piele prin intermediul
aderării lor la. celulele endoteliale, în special în faza precoce a bolii.
B. Teoria aut©»imnnă clasică
Până de curând, producția de anticorpi antinucleari era considerată ca un
eveniment central în patogenia sclerodermiei. Au fost propuse rnai multe teorii pentru a
explica pierderea toleranței în cursul SS. Cea mai comun admisă vizează o ruptură față de
antigenele proprii. E vorba fie de o selecție pozitivă în fața prezentării aberante de auto-
antigene în timus, fie de o selecție negativă cu eșec al. apoptozei limfocitelor autoreactive.
C. Noi concepte ale autoirminității în Sclerodermiile sistemice
Similitudinile între boala GVH (trad. boala grefa-contra-gazda) sclerodermiformă și
SS, cât și predominanța feminină, mai ales după sarcini, au dus la evoluția concepțiilor în
materie de patogenie a SS.
GVH acută este o complicație a grefei de măduvă alogenică care survine prin definiție
ia 100 de zile după transplant. Ea survine la aproape 80% dintre bolnavi în grade variabile de
gravitate. Principalele organe țintă sunt pielea, ficatul și tractul gastro-intestinal. Seninele cele
mai clasice ale GVH cutanată acută sunt febra, un exantem maculo-papulos, uneori asociate
unei anorexii, grețurilor și vomei și unei diarii. Aceste simptome sunt legate de prezența de
limfocite în special CD8+ în grefon. Aceste celule se activează după contact cu celulele
prezentatoare de antigene ale receptorului și provoacă atunci leziuni de GVH acută.
GVH cronică este o complicație mai tardivă. Ea se dezvoltă deseori după o GVH acută.
Ea este în principal marcată de o atrofie și o scleroză cutanată, un sindrom sec, dereglări
pigmentare și un deficit imunitar. Există aici o formă lichenoidă. și o formă scleroasă.
Fiziopatologia este diferită de cea a formei acute. Interferonul gamma pare sa joace un rol
esențial în sinteza crescută de colagen.
Rolul altor citokine cum ar fi TNF alfa, IL~ 1 și IL-6 este de asemenea posibil. Unii au
evocat de asemenea rotai declanșator ar infecțiilor virale cum ar fi zona zoster sau
UMV. GVH poate de asemenea să survină după grefa de organe solide, sau transfuzie de
celule hematopoietice Ia primitori imunodepriinați sau imunocompetenți care împart
antigene HLA cu celulele donatorului.
Cea mai mare frecventă a SS la femei după sarcină a evocat rolul acesteia în
declanșarea bolii. Sarcina reprezintă o perioadă imunitară foarte speciala deoarece 50% din
genele fătului derivă din cele ale tatălui. Cu excepția HLA-G, antigenele HLA clasice nu sunt
exprimate pe celulele trofoblastice la interfața mamă/ făt. Cu toate acestea, leucocitele fetale
care exprimă antigenele HLA obișnuite pot pătrunde în circulația maternă. într-adevăr, celule
progenitoare (CD34+ sau CD34+ și CD38+) masculine fetale pot persista, până la 27 de ani
după naștere, în sângele matern.
S-a presupus astfel că SS ar putea constitui o formă de GVH cronică indusă prin
prezența de celule fetale persistente. Echipa Artlett a testat această ipoteză analizând
transmiterea de haplotipuri HLA de clasă I și II în familiile a 37de bolnavi afectați de SS și 42
de control. Ei au descoperit că 70% dintre pacienții sclerodermici aveau alele de clasă II
compatibile cu mama lor sau alți părinți, față de doar 21% din cei de control Prin urmare, ei au
afirmat că SS ar putea constitui o formă de GVH cronică declanșată de celule fetale sau
materne care au trayesat placenta în timpul sarcinii și care ar fi rămas ascunse față de sistemul
imunitar matern datorită compatibilității HLA de clasă II. Acest tip de interacțiune îsi găsește
modelul la pacienții imunocompetenți care prezintă o GVH trasfuzională, provocată de
transfuzia de sânge provenind de Ia un donator homozigot pentru HLA, la un receptor HLA
heterozigot care împarte un haplotip cu donatorul. Donatorul recunoaște haplotipul diferit al
primitorului dar bolnavul nu recunoaște haplotipul donatorului ca fiind străin. în SS, un făt
homozigot pentru HLA “recunoaște” haplotipul diferit al mamei. O activare a celulelor fetale
printr-un stimul încă necunoscut ar antrena atunci reacția sclerotică.
Acestă ipoteză explică de altfel similaritățile între SS și GVH-S. Astfel,
mascarea antigenelor HLA ar conduce la toleranța fătului prin celulele imune materne și
la stabilirea unui microchimerisni (adică prezența de celule ale donatorului-făt la
priniitor-mama). Acest microchimerism permite bolnavului sclerodermic să mențină o
toleranță continuă cu celulele fetale care au traversat placenta. Celulele străine sunt apoi
capabile să provoace gazdei un atac imun asimptomatic.
Echipa Nelson a studiat dacă compatibilitatea HLA era asociată apariției
tardive a unei sclerodermii tardive la mamă. Astfel, ei au amplificat prin PCR o secvență
specifică a cromozomului Y în sângele total al unor femei sclerodermice și de control.
Aceste femei bolnave aveau în. mod considerabil mai mult ADN masculin în sânge decât
cele de control. In același fel, s-a demonstrat prin PCR in situ cuplată la
imunofluorescență (tehnica Fish) prezența de secvențe de AND de cromozom Y în
sângele și în pielea femeilor sclerodermice ( 59% în piele față de 0% la cele de control).
Un eveniment exterior (infecție virală, agent chimic sau
altceva) ar putea bolii. In prezent, această ipoteză este < la.
aceleași rezultate.
IX Aspecte imunologice ale sarcinii
Doua consecințe imunologice principale decurg din sarcină. Pe de o parte, fătul
poate imuniza mama cu prezența de anticorpi materni îndreptați împotriva antigenelor
paterne ale HLA ( regăsite la 20% dintre primipare și la 40% dintre multipare). Pe de
altă parte, celule materne sunt capabile să intre în circulația fetală și sa imunizeze fitul.
Este cazul în cursul GVH cronice legate de celule maternofetale în sindroame
imunodeficitare combinate (SCID). Absența de perturbări imunologice este legată de o
toleranță menținută pe tot parcursul vieții, în cazul SS, această stare de toleranță nu
poate fi menținută. Mai multe mecanisme pot explica reacția imunitară.

31.2. Criterii, clasificare

Criteriile stabilite peste ocean nu sunt destinate diagnosticului individual al bolii


ci clasamentului pacienților comparabili în grupe omogene, cu scopul unui studiu
științific (tab. 32.1). Dacă excludem sderoderrniile localizate, sensibilitatea este de 91% și
specificitatea de 99%.

Tabel 31TL Criterii clinice de clasificare a sclerodemiei sistemice


(1 criteriu major sau 2 minore) __________
Criteriu major
Sclerodermie cutanată proximală (deasupra nietacarpofaîangienelor)
Criterii minore
Sclerodactilie
Cicatrice deprimată a unui deget sau pierdere a substanței pulpei Fibroză pulmonară a
bazelor

în practică, diferențierea, care e justificată pe planurile biologic și prognostic, distinge


două mari categorii de bolnavi, în funcție de afectarea cutanată - difuză sau limitată.
Schematic, în forma difuză, scleroza depășește cu mult metacarpofalangienele pentru
a afecta membrele, trunchiul sau fața; afectarea interstițiului pulmonar este frecventă și,
biologic, anticorpii anticentromeri sunt absenți în timp ce anti-SCL-70 sunt de regulă prezenți.
în forma limitată, care integrează sindromul “CREST” (C de la calcinoză subcutanată, R de la
Raynaud, E de ia afectare esofagiană, S de Ia sclerodactilie și T de Ia telangienctazie),
complicația viscerală principală este ipertensiunea arterială pulmonară și anticorpii
anticentromeri se regăsesc la 70-80% dintre pacienți în absența anticorpilor anti - SCL-70.

Sclerodermia localizata (morfee, în bandă liniară, r-.m.a:..--' probleme de


natură diferită deoarece este vorba de o afet * > r . : fără auto-anticorpi anti-SCL-70 și
fără să aibp decât în mod excepțional dorn® de trecere cu o afectare sistemică.

313, Cinica

A. Sindromiil Raynaad
Întotdeauna prezent în mod virtual, el precede deseori cu mulți ani alte afectări. E
vorba de un fenomen clinic banal deoarece incidența sa Ia femeia ne- sclerodermică poate
atinge 20% în anumite regiuni. în jur de 5% dintre pacienții afectați de sindromul Raynaud
dezvoltă o sclerodermie sistemică. Acest acrosindrom la rece are prin definiție o fază
sincopală, ușor diagnosticată la interogatoriu: degetele devin albe cu o limită orizontală bine
descrisă de pacient, afectând deseori toate degetele cu excepția degetului mare al mâinii, în
mod simetric. O senzație de amorțeală sau de hipoestezie este frecventă. Uneori sindromul
este asimetric, afectează degetele mari ale mâinii, picioarele, bărbia, urechile sau limba.
Prezența de megacapilare în capilaroscopie este specifică unei afectări sistemice:
sclerodermie mai ales, dar și dermatorniozită, lupus sau sindrom Sharp.
B. Afectare cntaneoiniicoasă
Diagnosticul este în special clinic.scleroza trebuie să se vadă (ștergerea piturilor,
aspect neted și rigid, depilare) și să se palpeze (aspect indurat, infiltrat rigid). Ea începe
deseori cu degetele, care se subțiază și se imobilizează progresiv în flexie. Pot apărea
ulcerații hiperalgice, uneori o adevărată acroliză. Afectarea facială limitează deschiderea
bucală, șterge buzele.
Telangiectaziile sunt uneori profuze, cutaneomucoase, imposibil de distins față de o
adevărată boală Rendu-Osler.
Predomină hiperpigmentarea pe zonele sclerozate. Pe pielea neagră, scleroza este
deseori acrornică.
Calcinoza, vizibilă radiologie, nu pune o problemă importantă decât atunci când ea
se exteriorizează cu ulcerații cronice uneori sursă de suprainfectări, cu localizări variate:
degete, părți moi ale membrelor.
C. Afectare digestivă
Majoritatea ( 75-90% ) pacienților suferă simptome digestive, în principal de
origine esofagiană.
Baza lezională care prevalează este afectarea stratului musculos al tubului digestiv.
Celulele musculare netede dispuse longitudinal se atrofiază și se fragmentează progresiv; o
fibroză colagenică se dezvoltă. Două teorii neexcluzive se înfruntă:
- Vasculară, care impută leziunile musculare unui mecanism ischemic de ocluzie
arteriolară
- Neurogen, care leagă atrofia celulelor musculare netede de o neuropatie autonomă
prealabilă.
Dimunuarea și dezorganizarea peristaltismului, o a
inferior al esofagului anormal în mod anormal s esofagian și complicațiile sale (esofagită,
endobrahiesofag, stenoza) explorate prin interogatoriu și fibroscopia esogastrică.
Manometria esofagiană este o metodă sensibilă, reproductibilă și relativ puțin invazivă
pentru diagnosticul pozitiv al diskineziei. Tranzitul baritat, pH-metria a 24 de ore,
scintigrafia și a fortiori stadiul elecrofiziologic nu se justifică „ în mod automat”, după
părerea noastră, în caz de sclerodermie, și trebuie discutate cu gastroenterologul Uneori, o
deschidere esofagiană anormală este observată pe TDM toracic.
Afectarea stomacului și a intestinului subțire poate include o malabsorbție, nu
doar prin afectare parietală dar și luminală, indusă de o multiplicare bruscă microbiană,
și de episoade de pseudo-obstrucții responsabile de simptome recurente: anorexie, greață
și vomă, sațietate precoce, disteasie și dureri abdominale, constipație sau diaree. O
alterare generală profundă se poate instala. Diverticulii intestinului subțire complică
disldnezia. într-un alt registru, angiopatia responsabilă a rnegacapilarelor și a
telangiectaziilor se poate întinde ia tot tubul digestiv și să reprezinte o sursă de sângerate
prin „angiodisplazie”, cu diagnostic deseori dificil: o formă specială de gastropatie
vasculară asociată sclerodermiei și reprezentată prin stomacul în “pepene verde”. în fine,
pneumatoza intestinală merită să fie recunoscută deoarece ea poate trece printr-o
perforare de organ cavitar și să suporte un tratament chirurgical nemeritat și periculos;
într-adevăr, formarea de chisturi pline cu gaz pe peretele intestinal poate conduce la
eliberarea intraperitoneală de gaz, adică la un pneumoperitoneu tipic radiologie și uneori
cronic, chiar asimptomatic, fără să existe perforație transmutată. intestinală.
Afectarea colică (constipație, diverticuli, angiodisplazii) este mai rară.
O insuficiență pancreatică externă a fost uneori raportată. Mai ales, o ciroză biliară
primitivă se asociază de bunăvoie cu o sclerodermie de tip CREST și cu un sindrom Gougerot-
Sjogren: acesta este sindromul Reynolds.
D. Afectare renală
“Criza renală” este apanajul sclerodermiilor difuze, complicând în mod subit boala în
cursul primilor ani de evoluție, în 10-20% din cazuri. Cel mai frecvent, e vorba de un eveniment
acut și unic care poate conduce în mod brutal la insuficiență renală terminală definitivă, chiar la
deces.
în linii mari, e vorba de o ischemie glomerulară majoră responsabilă de o insuficiență
renală acută, de un hiperaldosteronism secundar cu HTA malignă, cărora lise asociază frecvent
o microangiopatie trombotică de tip sindrom hemolitic și uremie.
Tabloul histologic de arteriolopatie (hiperplazie intimală, uneori obhterantă)
intrarenală pledează pentru o relație cauză-efect, fără demonstrație definitivă deoarece, pe de o
parte, anumite paciente sclerodermice au o histologie comparabilă fără nefropatie biologică sau
clinică și, pe de altă parte, imaginile de nefro-angioscleroză pot apărea ca o consecință Ia
pacienți nesclerodermici care suferă de HTA de altă origine.
Utilizarea unei corticoterapii generale prealabile pare sa constituie un risc
semnificativ pentru apariția unei crize renale în studiile de caz ~ și ale pacienților de
control, fără explicație fiziopatotogică satisfăcătoare.
în schimb, tratamentul cu inhibitori ai eiizimei de conversie Ia
sclerodermicii hipertensivi pare să prevină apariția unei crize renale. Administrarea
sa precoce înti-o criză debutantă ar ameliora net prognosticul cu o supraviețuire la 1
an la 76% față de 15% fără tratament.
E. Afectare pulmonară
Schematic, cele două complicații principale reciecupează partiția nozologică a
sclerodermiei. Hipertensiunea arterială pulmonară (HTAP) survine mai ales în forma
limitată de tip CREST în timp ce pneumopatia interstitială fibrozantă complică în mod
special formele difuze.
HTAP poate fi considerată ca asemănătoare HTAP primitive „idiopatice” în
măsura în care ea este cel mai frecvent independentă de o patologie tromboembolică, de o
hipoxie cronică de origine pulmonară sau de o insuficiență cardiacă stângă. Din nefericire,
aceste situații diferite sunt posibile în sclerodermie - de exemplu, și respectiv printr-un
sindrom antifosfolipidic asociat, o fibroză pulmonară severă sau o miocardiopatie specifică
~ și trebuie cu atenție identificate sau îndepărtate. Aprecierea indirectă (dispnee, efort sine
materia, semne cardiace drepte clinice și ECG, hipoxie, scăderea inexplicabilă a DLCO,
evaluare prin ech~ Doppler cardiac) nu trebuie să excludă o evaluare directă,
hemodiiiamică și angiografîcă pe cale venoasă. în mod global, o HTAP clinică apare la
10% din pacienți în timp ce o afectare anatomică se regăsește Ia 80% din cazurile
autopsiate. HTAP schimbă prognosticul sindromului CREST, pe vremuri considerat ca o
formă benignă de sclerodermie, cu o supraviețuire, pentru anumite serii, care nu depășește
40% în 2 ani. Mecanismul în cauză nu este elucidat: fibroză vasculară obliterantă, sindrom
arterial spastic sau “Raynaud pulmonar” . Din punct de vedere histologic, mai ales
arterioiele de tip muscular sunt cele afectate de o hipertrofie a mediei, retransmisă prin
plăci fibro-intimale care ajung să astupe complet lumenul vaselor. în mod clasic, prin
opoziție la HTAP primitive, fibroză adventitială, leziunile flexiforme și imaginile de
recanalizare ar fi rare.
Patologia pulmonară parenchimatoasă a sclerodermiei nu prezintă nici un
caracter de specificitate și nu se distinge de pneumopatia interstitială fibrozantă idiopatică,
fie că e forba de clinică, de formulă funcțională, de imagini de TDM pulmonar cu secțiuni
milimetrice, de citologia de lavaj alveolar, de histologie sau de evoluție. Ea este asociată
formei difuze și prezenței de anticorpi anti-SCL*70. Cele două instrumente esențiale ale
depistării sunt scannerul toracic cu secțiuni fine și mai ales studiul difuziei de oxid de
carbon (DLCO), indice sensibil dar nespecific. O diminuare a DLCO cu mai mult de 30%
față de valoarea normală teoretică este un indiciu important de prognostic negativ, în
termeni de mortalitate globală și de origine pulmonară.
Posibilitatea unei tuse cronice chair de pneumopatie de inhalație legată de refluxul
gastro-esofagian trebuie păstrată în minte. Alte manifestări (bronșiolită uneori legată de
tratamentul cu D-peniciîamină, bule de enifizem, pneumotorax, hemoragie alveolară,
silicoza, anecdotică. Riscul de “transft superior celui de fibroză pulmonară
idiopatică.
F. Alte afectări
Vom insista în ales pe :
- Afectare cardiacă, în spc restricitivă rareori hipertrofică;
-■ Poliartrită, cel mai frecvent nedistructivă. Afectararea osoasă face parte din
acrosindrom cu o osteoliză a pupilelor nervoase terminale ale falagelor;
- Polimiozită și “sclerodermamiozită”;
- Afectare neurologică, reprezentată de sindromul canalului carpian și apariția de
neuropatie craniană, în special cea a trigemenului deseori bilaterală.

31.4. Biologie

O hipergamaglobulinemie policlonală se întâlnește la jumătate din bolnavi.


Prezența de factori antinucleari se întâlnește la mai mult de 70% clin pacientă Tipul de
fluorescenta cel mai specific este nucleolară, dar o fluorescentă pestriță sau omogenă este
posibilă.
Anticorpii anticentromeri se întâlnesc în 20-40% din cazuri, supra- reprezentați
în formele limitate de tip CREST.
Anticorpii anti-SCL-70 recunosc topo-izomeraza de tip 1. Ei sunt foarte specifici
ai sclerodermiei sistemice și apanajul formelor difuze. Coexistența la același pacient de
anti-SCL-70 și de anticentromeri este excepțională: acești doi auto-anticorpi apar ca
reciproc excluzivi.

31.5. Sclerodermii “secundare”


Anumiți factori de mediu sunt capabili să inducă un tablou asemănător sclerodermiei:
- Ulei spaniol alterat, responsabil de o epidemie în 1981;
- Clorură de vinii;
- Solvenți (tricloretilen...) într-o mai mică măsură.
Expunerea Ia siliciu pare să se poată asocia unei adevărate sclerodermii sistemice, și
eventual să facă obiectul unei declarații ca boală profesională. în schimb, contestarea protezelor
mamare de silicon este departe de a face obiectul unui consens.
Este indispensabilă interogarea pacienților sclerodermiei asupra eventualei expuneri la
factori toxici sau contaminanți.

31.6. Prognostic, evoluție

Evoluția este imprevizibilă pe plan individual. Supraviețuirea la 10 ani este estimată


global a fi între 70 și 85% după cum spun studiile. Factorii de impact prognostic, definiți ca
fiind în mod eventual predictivi pe o populație de bolnavi,

sunt mai ales: o scl


SCL-70, scăderea DLCO și o
insuficiență renală.

3JLX Tratament

Progresele terapeutice recente, care au permis ameliorarea confortului și.


probabil a supraviețuirii pacienților, sunt în special simptomatice.
Sindromul Raynaud, în afară de măsurile clasice (protejarea. împotriva frigului,
întreruperea fumatului, inhibitori calcici lenți, topice vasodilatatoare), în caz de tulburări
trofice periculoase, poate face obiectul unor cure intravenoase de prostacicline a căror
efect este uneori remanent: iloprost oral este puțin eficace din nefericire.
Tulburările de motricitate gastro-intestinală sunt ameliorate prin agenții
prokinetici (cisapridă, chiar octreotidă sau eritrornicină) și inhibitorii pompei de protoni
proscriși într-un mod neclar. Multiplicarea microbiană poate fi tratată printr-o
antibioterapie secvențială prelungită.
Hipertensiunea arterială sistemică este în mod preferențial tratată cu un inhibitor
de enziniă. de conversie, pentru a preveni criza renală acută.
Hipertensiunea arterială pulmonară simptomatică, face obiectul. în toate cazurile,
unui tratament anticoagulant.oral eficace și, când ea este severă, se trece la montarea unei
perfuzii continue (seringă electrică ambulatorie) de prostacicline.
Corticoterapia nu este indicată a priori în sclerodermie, cu excepția cazurilor
particulare, de exemplu, miozita importantă.
Tratamentul de fond nu este sistematic și abținerea/renunțarea este adoptată în
mod regulat în absența insuficienței viscerale sau a sclerozei invalidante. Precocitatea
instaurării tratamentului (la mai puțin de 24 de luni de la debutul semnelor de scleroză
difuză) este probabil fundamentală pentru a preveni agravarea sclerozei. D-penicilamina,
metotrexatul, fac încă obiecul studiilor prospective. Asocierea de corticoizi și de
ciclofosfamidă se justifică pentru anumite afectări pulmonare (HTAP, fibroză) evolutive.
Interferonul gamma și-ar putea găsi un loc în alveolita fibrozantă.
Tehnicile “grele”, cum ar fi grefa de celule sușă hematopoietice, fac obiectul
protocoalelor specializate în cazurile evolutive cu prognostic nefavorabil, având leziuni
„reversibile5’ și fără insuficiență funcțională importantă instalată.
Capitolul 32
SINDROMUL IMIJNODEFICIENȚEI
DOBÂNDIT: SIDA

SIDA este un sindrom deficient rezultat din infecțiile cu virusul HIV, care se poate
transmite pe cale sexual, prin relație prenatală sau perinatală între mamă și copil sau prin contact
cu sânge contaminat sau produse de sânge.
Infecția acuta primară cu HIV se manifestă câteodată precum, sindromul pseudo-gripal,
cu febră și erupția pielii , dar deseori este tăcută clinic. Primele simptome, care ar putea dura ani
pana să devină aparentă, de obicei constă în poliadenopatie, pierderea în greutate, transpirație
nocturnă și o posibilă infecție orala cu ‘gunoi* Candida. Când deficiența devine mai gravă,
schema completă a SIDA devine manifestabilă, în mod special sub forma infecțiilor
‘oportunistice’, deoarece ele se datorează germenilor patogeni împotriva cărora organismul se
apară de obicei cu eficieță. Infecțiile pulmonare datorate carenței Pneuniococe sau a altor specii
variate secundare ale micobacteriei (aviar, bovin) sunt de cele mai frecvente.
De asemenea, anumite tipuri de tumori precum sarcomui Kaposi sau limfom Burkitt
sunt deseori implicate. Odata ce sindromul SIDA este dezvoltat pe deplin, evoluția este practic
letală. Aceasta nu trebuie sa fie cazul neaparat al infectării propriu-zise cu HIV. într-adevar, cele
mai recente statistici arată că o igienă bună și supraveghere medicală optimă, aproape jumătate
din indivizii pozitivi HIV nu au dezvoltat SIDA după 10 ani de infectare.
Aceasta arată ca anumiți factori relaționali cu infecția propriu-zisă, cu individul infectat
sau alți factori independenți ar putea influența evoluția clinică. Totuși, este nejustificat științific
concluzionarea ca asocierea acestor factori secundari este cauza SIDA, după cum se pretinde.
Există numeroase cazuri de achiziționare a. deficienței imune care ar putea cauza
unul sau mai multe simptome, dar doar infecția HIV scoate ia iveala caracteristica clinica a
SIDA, cu anomaliile ei imunologice si fiziopatologice, precum o descreștere în limfocitele T ale
clasei CD4.
Virusul HIV este un virus ARN (numit un retrovirus, deoarece este încorporat in
genomul ADN al gazdei) și are o structură relativ complexă, după cum se sugerează în figura
61,A. Cele mai importante componente simt:
- Nucleul conținând genomul;
- Lanțul ARN; ~ Enzima ’ RE
- Proteinele capside.
Nucleul v’ - • mmm'" ,f ?. . « ■, J- . și
în acest înveliș proteinele derivate din genele ‘env’ sunt inserate. Cea mai importantă
proteină env este numită gp 160 și se împarte în 2 fragmente, gp 120 și gp4L
Virusul HIV are o atracție particulară pentru celulele umane posesoare de CD4, si
mai recent al receptorului CD26 pe suprafața lor. Acești receptori leagă proteina virusală gp!
20(figura 61,B). Astfel de cellule sunt mai presus de toate CD4 limfocitele T , dar include
deasemeni anumite monocite sau linii macrofage , induse de lanțurile libere ARN înăuntrul
celulelor.
Transcriptaza reversă ar putea apoi să-și împlinească rolul, care este , pe baza
lanțurilor ARN . de a produce lanțurile corespunzătoare ADN caracteristice virusului HIV.
Aceste lanțuri ADN se integrează în genomul gazdă unde ar putea rămâne într-un stadiu de s
provirus’ timp de mulți ani. Urmând activarea celulelor , totuși porțiunea virală ADN ar
putea fi din nou transcrisă în sensul invers și să genereze noi lanțuri HIV- ARN. Aceste
lanțuri ARN vor genera, pe de o parte variate, proteine virale gag și proteine env, pe- de altă
parte, asamblate în capsule nucleare care sunt în final expulzate de celula gazda.
Răspunsul imun Ia infecția cu HIV este complex. Formarea anticorpilor, în
particular împotriva proteinelor gp 120, gp 41 si p24, devin manifestante în 2 sau 3 luni
după infectarea inițială (seroconversiunea). Unii anticorpi, produși ar putea avea efecte
protectoare și neutralizatoare. Virusul se atașeaza cu predilecție la limfocitele CD4, care
sunt un ajutor indispensabil al limfocitelor cu consecințe severe. Mecanismele prin care
virusul HIV induce o descreștere progresivă sunt încă foarte controversate, în ciuda
cercetării intensive. Este clar că infecția cu HIV nu doar afectează celulele CD4 în mod
direct dar influențează de asemeni alte secțiuni ale deficienței imune (figura 62 A).
Complexitatea reacțiilor în cauză precum și subtilitatea cu care virusul ar putea evada
apărarea imunologică sunt principalele motive prin care optimismul privind vaccinarea HIV
s-a transformat în pesimism.Creșterea unui răspuns imun împotriva unui virus izolat sau
împotriva virusului ucigaș HIV au fost prezentate ca nefiind foarte eficace, sau chiar sub
forma unor circumstanțe de a avea non-protecție, facilitând efectul unei infecții HIV.
Pesimismul relativ care apare astazi pare sa fie mai justificat prin aceea că HIV nu este un
virus singular, întâlnește mutant mai mult sau mai puțin agenți patogeni, precum virusul
gripei.
Procesele terapeutice ale medicamentelor (cu azidotimidina (AZT) blocând
acțiunea transcriptazei reverse) sunt în mod curent bazate pe producerea unui blocaj al
enzimelor sau proceselor transcrise solicitate de replicarea virusului.
Figura 62: Distrugerea sistemului imun de către virusul HIV
Calea către infecție. Virusul HIV infectează celulele penetrate prin piele sau leziuni
ale mucoasei 1) infectând celulele denritice, celulele Langerhans și alte
celule ale lanțului macrofag 2). Acele c
și servesc ca rez
orice limfocite CD4 pe care le întâlnesc.
Diseminarea și evoluția inft afecteaza nodalii limfatici (poliadenopatia) si
sistemul central nervos. Datorita deficieței imune provocată de infectarea cu HIV 5 devin
active infecțiile oportanistice, în mod special în gura ( s infecția’: Candida albincas) și în
plămanif pneumonia Pneumocysitis carinii). De asemeni, se dezvoltă frecvent tumori
limfatice și de piele (sarcomul Kaposi).
Din punctul de vedere al imunologiei , un punct inițial manifestat de sindromul
asemănător gripei este urmat de o perioadă mai mult sau mai puțin prelungită, în timpul
căreia singura manifestare a infecției este apariția antibioticelor direcționale împotriva
antigenurilor precum gp!20 si gp41. Apoi, în timpul evoluției clinice către nivelul pre-
SIDA., observăm o descreștere progresivă a limfocitelor CD4 T și reînnoirea creșterii în
viremie, asociată cu descreștere sau dispariția aparentă a anticorpilor anti-gp24,
completați de excesul, de antigeni virali în circulație.
Mecanismele principale responsabile pentru deficit imun (figura 62,A):
Urmărind invazia transmucoasei sau transcutanazei de către virușii HIV
1) penetrarea lor în macrofage și limfocite T 2) varietate directă sau indirectă a
mecanismele care contribuie la descreșterea CD4 a limfocitelor- acesta, este un mod
particular: 3) efectele citopatogenice ale replicilor virale cauzând legătură celulara; 4)
distrugerea limfocitelor T prin activarea macrofagelor 5) limfocitele T citotoxice specifice
pentru unii antigeni HIV( peptidele derivate gp- 120).
Interacțiunea dintre limfocitele T exprimând anticorpi virali 6) limfocitele CD4 T ar
putea conduce către formarea și distrugerea celulelor uriașe (synciția).
Formarea anticorpilor împotriva HIV 7) ar putea avea un efect neutralizator, dar ar
putea deasemeni facilita infecția celulară cu formarea complexilor HlV-anticorpi. 8) Variate
stimulări nonspecific (limokine) ar putea favoriza conștientizarea virusului hitherto într-o
infecție a limfocitelor T și să a cauzeze o replicare virală. 9) interacțiunea anticorpilor gp-120
sau solubilitatea antigenilor gp!20 cu receptorii celulari CD4 10) ar putea cauza paralizia
funcțiilor celulelor (anergie) sau să încetinească moartea celulelor (apoptoza).
Variate elemente non-specifice însoțind infecția virala , precum producerea
limfochinelor prin infectarea macrofagelor 2), poligamaglobulinei și stimularea relative a
limfocitelor CD8 T, ar putea contribui, în plus la distrugerea limfocitelor CD4, către o
deficiență imuna progresivă care este tipica pentru AIDS.
Capito.M X
TRANSPLANTUL DE ORGANE:
FENOMENUL RESPINGERII

Imunologia transplantului crește în importanță dintr-un punct de vedere clinic,


acum implicând grefe celulare (de exemplu transfuzii de sânge și grefe de măduvă osoasa),
precum și transplanturile de organe (rinichi, inima,ficat, pancreas, plămâni, cornee, piele
etc), în plus, antigenii celulari individuali determinând compatibilitatea sau
incompatibilitatea (‘histocompatibilitate’) joacă un rol important. în imunobiologie,
deoarece ele participă în recunoașterea imuna și fenomenul de prezentare antigen.
Bariera imunologică la transplantare este determinată de diferențele genetice între
donator și receptor (fig.64). în timp ce această barieră ar putea să nu existe când donatorul și
receptorul sunt una și aceeași persoană (autografi) sau indivizii identici genetic(isograft), ar
putea deveni chiar important când donatorul este un individ diferit din aceeași specie
(allograft) sau dintr-o alta specie (xenograft).
Bariera imunologică este esențială datorată antigenilor histocompatibili prezenți pe
numeroase membrane ale celulelor. Acești antigeni sunt parte a unor sisteme, precum
sistemul ABO si sistemul Rhesus, mai bine știut de la problemele cu compatibilitatea în
transfuziile de sânge și sistemul HLA (Human Leukocyte Antigenes’). Cel de-al doilea
constă din Complexul Major al Histocompatibilității (MHC) la mamifere si rozătoare.
Sistemul HLA constă în proteinele de pe membrane , divizate în 2 clase: Clasa I
antigenii MHC, exprimați ca un singur lanț polipeptidic și dependent de 3 lanțuri genetice
A, B si D (fig. 65,A), și Clasa II antigeni MHC, constând în 2 lanțuri: A si B. Clasa II
antigeni din genele aparținând lanțului D, care este situat, precum lanțul A, B si C, pe brațul
scurt al cromozomului 6 la om (fig.65,B).
Clasa I antigeni este prezentă pe majoritatea celulelor nucleate, în timp ce
distibuirea clasei II antigeni este mai limitată, în mod particular la celulele capabile de
antigeni( celulele dendritice, macrofagele, celulele B, celulele T activate sau celulele
endoteliale). Clasa I și clasa II antigeni sunt de asemeni diferite în termeni funcționali: clasa
II de antigeni participă în recunoașterea antigenilor prezenți în
limfociiete CD4 T (fig.21), în timp ce T
lirnfocite acționând ca supresor sau citotoxice al limfocitelor.
Antigenii histocompatibili sunt
prezența unei gene corespunzătoare lanțurilor A,B,C sau D derivând din tata sau mama
conduce la expresia pe membranele celulelor antigenilor corespunzători (fig.65, A). Genele
lanțurilor A,B,C si D sunt de obicei moștenite global, precum halotipul a sau b( de Ia
mama) (fig. 65, B). Prin urmare, ar putea fi un principiu 4 tipuri de copii. Este posibil
printre copiii care nu sunt gemeni homozigoti, a întâlni un frate sau o soră cu formula
HLA identică. Ca rezultat, noi suntem mereu interesați în căutarea unui donator identic
HLA în familia pacientului, în caz de transplant sau în special unde sunt prezente
transfuzii de sânge. Prin contrast, după cum sunt aproape 80 de gene alele cunoscute
pentru lanțurile A,B și C, și 35 pentru lanțul D, șansele găsirii unui HLA identic cu
donatorul nerelaționat sunt relativ slabe.
Transplantul între un donator și receptor care nu sunt identici pentru genele lor
histocompatibile, conduce obligatoriu la respingerea imunologică, dacă sistemul imun al
receptorului este intact. Lmrfocitele T sunt în special responsabile pentru acest fenomen,
după cum se sugerează în figura 66.
Totuși, mecanismul de respingere este chiar complicat. Ar putea implica recunoașterea
antigenilor MHC direct întâlniți în graft(A) sau ca antigeai atingând nodulii limfei regionale(B).
Clasa II MHC a antigenilor prezentați de celulele accesorii stimulează CD4 T limfocitele ajutor,
în timp ce recunoașterea clasei I antigeni stimulează limfocitete citotoxice CD8 T. Aceste
linrfocite joacă un rol important în reacțiile de respingere primare si cronice. Producerea de
citotoxine variate prin activarea limfocitelor va amplifica și va atrage fenomene adiționale,
precum activarea macrofagilor citotoxici, stimularea limfocitelor B, și producerea anticorpilor
împotriva antigenilor MHC. Acești anticorpi ar putea ‘arma’ celulele citotoxice(ADCC; fig.66)
sau să atace direct celulele endoteliate cu intervenția complementului. Toate aceste mecanisme
conduc la respingerea organului transplantat. Anticorpii anti- MHC sunt în mod particular
responsabili pentru respingerea hiperacută, cum se întâmplă în transplantul secundar după
respingerea primului.
Prevenirea unei respingeri este esențială pentru un transplant de succes. Un prim pas
constă în reducerea pe cât mai mult posibil a diferențelor MHC între donator și receptor, care
este posibilă în transplantul electiv (rinichi) prin setarea unei bănci de organe sau o rețea de
receptori pentru potențiali donatori de organe. Este de asemeni posibil, într-o manieră non-
specifică să se minimalizeze respingerea, folosind activarea celulară supresivă(ciclosporin),
proliferarea celulară corticosteroidă sau proliferarea celulară azatriopină. Intervențiile mai mult
specifice sunt subiectul unor studii intense cu scopul de a evita efectele secundare ale
medicamentelor imunosupresive. Inducerea toleranței imunologice prin administrarea
antigenilor de la grefa, în timpul dezvoltării embrionate a receptorului este vizibil impracticabil
în situații clinice, dar posibil în experimente imunologice. Totuși, administrarea antigenilor
histocompatibili sau a anticorpilor
corespunzători la adulți, sub diferite condiții, permit
(fenomenul facilitării).
încercări de a precum porcii, prin tehnologie transgenică(iiitroducerea genelor
de Ia un individ sau o specie la alta) sunt în mod curent sub atenție.

33.1. Reacția gazdă versus grefa

în acest tip de reacție s-ar putea spune că, grefe este cea care respinge gazda.
Imiinologic competente limfocitele T conținute în grefa ataca celulele receptorului, și în
forme acute ar putea provoca leziuni severe imunologice sau chiar fatale, implicând ficatul,
pielea și intestinele. Grefele conținând limfocite agresive, sunt adevărați cai Troian introduși
în circulația receptorului, în mod particular când receptorul sufexă de deficiență imunitară .
Figura 67 prezintă fenomenul GVH: o grefă de măduvă osoasă este introdusă în
organismul receptorului ca un cal Troian ‘real’. O data ajuns în organism, limfocitele T ale
grefei atacă și ucid limfocitele receptorului. Desigur, reacția GVH nu are loc în grefele de
măduvă osoasă analoge, unde celulele grefate sunt identice cu cele ale receptorului.
în mod interesant, cu cât reacția GVH a fost mai intensă, cu atât mai puține sunt
recidivările leucemiei după transplantul de măduvă osoasa. Acest fenomen, numit reacția
grefă-versus-feuceniie (GVL), este acum sub studiu.
O altă promisiune a cercetării este utilizarea factorului de creștere în grefele de
măduvă osoasa. Acest factor stimulează creșterea celulelor stern, astfel crescând rata, la care
are loc grefa.
Capitolul 34
IMUNOGLOBULINE POLIVALENTE
PE CALE INTRA VENO ASĂ
Sef lucrări univ Jr. Ginel BACIU
Universitatea „Dunărea de Jos” Facultatea de Medicină și Farmacie Galați

Imunoglobulinele polivalente umane intravenoase (Ig IV) sunt purificate și


concentrate pornind din plasma a numeroși diferiți donatori. Mai mult de 95% din preparate
sunt imunoglobuline G, nonagregate, întregi, care își păstrează aproape în totalitate
proprietățile lor structurale și funcționale. Indicațiile Ig IV urmează o logică dublă: substituție
sau imunomodulare.
Aportul de anticorpi pe cale intraveiioasă a obținut “titlul de noblețe” încă din 1979
printr-o eficacitate remarcabilă în prevenția infecțiilor repetate, legate de deficitele imunitare
congenitale cu hipogamaglobulinemie. Prin extensie, Ig IV au ptut fi utilizate în profilaxia
antiinfecțioasă în situații de imunodeficit dobândit, ca în leucemia limfoidă cronică, mielom,
infecții cu citomegalovirus după grefa de măduvă osoasă, sau SIDA la copil.
Celălalt mare tip de indicație derivat dintr-un mecanism complex de imunoreglare și
dintr-o eficacitate clinică dovedită în patologii variate, fie ele autoimune (purpura
trombocitopenică, miastenia) sau nu (vascularita Kawasaki, reacția grefă versus gazdă,
poliradiculonevrita).
Ig IV au un avantaj considerabil față de terapiile clasice ale bolilor disimunitare: nu
induc imunosupresie.
Toleranța clinică a IG IV este una foarte buna. Riscul de transmisie virală este practic
anulat de selecția riguroasă a donatorilor și o procedură de pregătire incluzând numeroase
etape de inactivate, virucide pentru citomegalovirus, virusurile hepatitei B și C și
retrovirusurile.
Nu există la ora actuală mecanisme univoce care pot explica eficacitatea terapeutică
imunomodulatorie a Ig IV.
Mecanisme iiiiiiHoinotltiIatorii ale Ig IV

Blocajul receptorilor macrofagelor pentru fragmentul Fc al Ig Interacțiunea cu rețeaua idiotipică


Interferența cu funcția și proliferarea limfoctelor T și B Captarea proteinelor complementului
Creșterea catabolismului Ig (patogeneza)
Interacțiunea cu rețeaua citokinelor ___________

încă din ianuarie 1995, în unele țări, produsele derivate sanguine numite “stabile”, dintre
care fac parte și Ig IV, sunt considerate medicamente și sunt subordonate autorizației de
punere pe piață. Situațiile utilizării Ig IV sunt de o varietate foarte mare și nu le vom descrie
decât pe cele principale.

341. Indicații principale

J4IJ. Deficite imunitare primitive

Indicația cea mai logică a tratamentului cu Ig IV este prevenția infecțiilor legate de


deficitul de anticorpi. în mod obișnuit descoperirea unui, deficit imunitar primitiv se
realizează din cauza frecvenței infecțiilor respiratorii înalte cu bacterii încapsulate sau
digestive cu protozoare. Riscul suportat de cronicitatea afectării respiratorii este reprezentat
de insuficiența respiratorie ireversibilă asociată cu dilatația bronhiilor care posedă, propriul
sau potențial de infecție cu stafilococ și cu bacii piocianic. Osteoartriteie, infecțiile urmare
sau septicemiile sunt mult mai rare. Un sindrom specific deficitelor imunitare umorale ale
copilăriei determină o meningoencefalită progresivă cronică în raport cu o infecție cu
ecovirus (entero viroza).
Infecțiile oportuniste, observate în sindromul de imunodefîciență dobândită
(pneumocistoza, micobacterioza, fongi, citomegalovirus) sunt mult mai rare.
Opt tipuri principale de deficite imunitare primitive, cu sau fără
hipogamaglobulinemie globală, sunt tratate prin Ig IV (tabel 2).
Tabelul 2
Indicațiile Ig IV în defcitele imunitare primitive

Valoarea globală a imunoglobulînelor serice este foarte scăzută Agamaglobulinemia Bruton


DICV
DICS
Deficit imunitar cu hiper-IgM
Deficit selectiv de subclasă IgG
Sindromul Wiskott-Aldrich
Ataxie-telangiectazie

Reactivitatea sist reprezintă o infc indicațiile terapeutice. Această r măsurând


titrul de anticorpi înainte și De asemenea, pentru a realiza indicația unui tratament cu Ig
IV se ian în considerare mai ales infecțiile repetate și un slab răspuns la antigenele
bacteriene, mai mult decât valoarea totală a imunoglobulinelor sau repartiția lor în
subclase. Numeroși indici, uneori, clinici (frecvența infecțiilor), paraclinici (radiografie,
spirometrie) și mai ales funcționali (cantitate de antibiotic prescris și consumat, durata
cumulată a spitalizărilor, numărul de concedii medicale) au permis masurarea diferitelor
nivele de eficacitate ale Ig IV, Concentrația, reziduală (adică înainte de cura cu Ig IV) a
imunoglobulinelor în ser nu trebuie să fie <5 g/L. Un mare avantaj al utilizării Ig IV este
reprezentat de posibilitatea perfuziilor scurte la domiciliu.
34.1,2. Deficite imunitare secundare

34.1.2.1. Mielomul multiplu


Mielomul multiplu este o proliferare plasmocitară monoclonala malignă. Media de
supraviețuire este de trei ani. Complicațiile infecțioase" sunt principala cauză de mortalitate,
reprezentând o treime din decese. Infecțiile întâlnite sunt în principal bacteriene cu germeni
încapsulați și pot apărea înaintea chimioterapie!. Aproximativ 10% din pacienți sunt infectați în
momentul descoperirii mielomiilui. Marea majoritate a infecțiilor severe survin după primele
trei luni de chimioterapie, deseori în faza de platou. Tipul de bacterii în cauză a variat în cursul
evoluției. La începutul bolii se întâlnește Streptococcus pneumoniae, dar și Haemopliilus sau
alți streptococi. în cursul evoluției, principala amenințare este reprezentată de sepsisul cu
stafilococ auriu. Prevalența infecțiilor cu bacili Gram negativi crește, dar rămâne cantonată la
nivelul sferei urogenitale în afara cazurilor cu neutropenie asociată. Zona zoster, uneori
recidivantă sau diseminată, este principala infecție virală întâlnită în practică. Celelalte infecții,
virale sau micotice, sunt rare. Profilul infecțios este deci apropiat de cel al deficitelor imunitare
primitive. Informația biologică esențială este scăderea valorii .imunoglobulinelor policlonale,
care pot fi cu 20% mai scăzute.
Beneficiul Ig IV pentru pacienții afectați de mielom și care au infecții severe este net
superior decât la pacienții care aveau, înaintea studiului, un răspuns nesatisfacător după
vaccinarea antipneumococică și care nu aveau insuficiența medulară.

34.1.2.2. Leucemia limfoidă cronică


Leucemia limfoidă cronică (LLC) este o proliferare monoclonala a blaștilor
limfocitari B asimptomatică la început, care prezintă o medie de supraviețuire de noua ani dacă
nu se iau în calcul decât decesele imputabile LLC. Cauza de deces cea mai frecventă este
reprezentată de infecții, cel mai des bacteriene.

Hipogamaglobulinemia (< 6,4 g/L) hipogamaglobulinemii este corelată cu durata de


viață cu existența invaziei medulare masive și cu caracterul tuniorai al LLC. Indicațiile
profilaxiei cu Ig IV privesc în. principal pacient» hipogamaglobulinemici. Pacienții
care nu au hipogamaglobulinemia dar care au contractat una sau mai multe infecții
bacteriene severe pot de asemenea beneficia de tratament, mai ales dacă au un răspuns
nesatisfacator la vaccinarea antipneumococică.

34.1 .2.3. Boala SIDA la copil


Infecția cu virusul imunodeficienței umane (HIV) nu este responsabilă doar de
infecții oportuniste Ia adult, dar și de infecții cu bacterii încapsulate “banale”, destul de
frecvente la copil. Nivelul imunoglobulinelor serice este deseori ridicat la acest tip de
pacienți, deci nu este vorba de un deficit cantitativ global de imunoglobuline.
Profilaxia cu Ig IV este utilă pentru copiii infectați cu HIV, simptomatici sau nu,
tratați cu zidovudina sau nu, mai ales în caz de episoade infecțioase bacteriene descoperite la
anamneză și în absența profilaxiei cu cotrimoxazol.
De la introducerea triterapiei, utilitatea Ig IV nu mai este evidentă în cazul bolii
SIDA la copil.
34.1.3. Alogrefa de madicvii

Doi factori importanți amenință grefa de măduvă osoasă: recăderea bolii


hematologice și reacția grefă versns gazdă (GVH: Grafi Versus Host). Succesul grefei de
măduva alogenică depinde deci de calitatea distrugerii celulelor tumorale ale gazdei și de
controlul stabilit pe celulele imunocompetente ale donatorului. Terapia utilizată, fie că este
vorba de chimioterapie puternică cu iradiere corporală totală precedând grefa sau de
tratament imunosupresor preventiv al GVH, se însoțește de un deficit imunitar
“obligatoriu”. Imaturitatea sistemului irnunitar, al cărui reconstrucție eficace este lentă,
reprezintă un factor suplimentar de imunodeficiență. Pneumopatia cu CMV este o cauză de
mortalitate și de morbiditate majoră în această situație. Infecția cu CMV este mult mai
frecventă dacă gazda este seropozitivă pentru virus, în vârstă sau afectată de GVH acut.
Tratamentul cu Ig IV nu crește riscul de recidivă a leucemiei acute (în același timp scăzând
riscul de GVH). Trebuie notat ca prevenția unei primoinfecții cu CMV Ia gazda
seronegativă se bazează pe selecția donatorilor seronegativi și utilizarea produselor derivate
sanguine seronegative. Profilaxia cu agenți antivirali (ganciclovir) pare a fi eficace și
presupune mai puține cheltuieli la pacientul seropozitiv pentru CMV.

34.1.4. Purpura trombocitopenică idiopatică

Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI) se prezintă sub două aspecte evolutive


distincte: PTI acută și cronică (Tabel 3). PTI este definită de o
trornbopenie periferică asociată cu o activitate medulară normală sau crescută a
megacarioc ițelor.

Tabelul 3
PTI acntăși cronică
Acută Cronic
ă
Vârful incidenței 2-6 ani 20-40 ani
Sex 1/1 3171b
Context infecțios frecvent rar
Mod de apariție brutal insidios
Trombonite <20 000/mm3 30-80 000/mm3
Durată 2-6 săptămâni luni sau ani
Remisie spontană
frecventă rară
Mecanismul PTI este imunologic, mediat de anticorpi de tip IgG, dintre care unii sunt
dirijați specific împotriva glicoproteinelor trombocitare. Distrugerea trombocitelor acoperite cu
IGG se face majoritar de către macrofagele splenice, după fixarea fragmentului FC al auto-
anticorpilor și internalizarea complexului anticorpi-trornbocite.
PTI acută survine brutal mai ales la copilul mic în cursul unui episod infecțios viral în mai
bine de 80% din cazuri. Vindecarea este obținută fără tratament în 70% din cazuri în trei luni (cu
o medie de la patra Ia șase săptămâni). 1% din PTI acute se complică cu o hemoragie cerebrală
când numărul trombocitelor este < 20 000/mm3. PTI cronică afectează în principal femeia tânără,
având un debut insidios și o evoluție imprevizibilă, cu o durată de mai mult de șase luni.
Vindecările spontane sunt rare.
Arsenalul terapeutic clasic al PTI conține trei puncte principale: corticoterapie,
splenectomie și tratament imunosupresor sau citolitic. Efectele secundare ale acestor tratamente
sunt destul de puternice. Eficacitatea Ig IV este comparabilă cu cea a corticoizilor în PTI severă a
copilului la un nivel de 60%. Rapiditatea de acțiune a Ig IV pare superioară activității
corticoizilor, fapt ce este de dorit având în vedere riscul de hemoragie cerebrală care dispare când
valoarea trombocitelor este > 20 000mm3. Utilizarea Ig IV ca primă intenție în PTI a copilului,
mai ales când valoarea trombocitelor este mai mică decât 20 000/mm3, nu a convins specialiștii
hematologi pediatri care preferă corticoterapia.
La adult, superioritatea Ig IV în raport cu corticoizii este mai puțin evidentă daca se iau în
considerare răspunsurile din PTI cronică, care sunt frecvente dar cel mai des tranzitorii.
Tratamentul cu Ig IV ete rezervat situațiilor de urgență (hemoragie incontrolabilă) sau în
pregătirea unui gest chirurgical (splenectomie). în afara contextului acut, după eșecul
splenectomiei sau dacă aceasta este contraindicată, tratamentul cu Ig IV poate fi luat în discuție
dacă există o corticorezistență sau o contraindicați© la tratamentul corticoid. Cel mai des, în acest
tip de situație, administrarea Ig IV în cură unică nu este suficientă și un tratament de întreținere
este necesar.
PTI la femeia însărcinata si PTT neonatala pot fi de asemenea tratate eficient cu Ig
IV fără efecte secundare notabile la nou născut.
Doza clasică administrată în PTI este de 2g/Kg timp de cinci zile sau 400 mg/Kg pe
zi.
Tabelul 4
_________ indicațiile Ig IV în PTI______________ ______________ PTI acută
hemoragică a copilului (Trombocite< 20 OOO/nun.3)
PTI cronică a copilului
PTI neonatala
PTI cronică a adultului în caz de hemoragie severă PTI cronică a adultului înainte de splenectomie
PTI la femeia însărcinată

34, L 5. Sindromul Kawasaki

Boala Kawasaki este o vascularită acută a copilului, afectând arterele de calibra mijlociu
și mare, cu un tropism particular pentru coronare. Cauza pare a fi o activare masivă a sistemului
imun (limfocite T auxiliare și B, creșterea IL-6, IL-1, TNF, 1FN y). Ipoteza declanșării infecțioase
este evocată de numeroase argumente, epideniiologice și paraclinice, iară o demonstrație clară.
Elementele clinice principale sunt cele ale unei boli sistemice și determină diagnosticul (Tabel 5).

Cel mai des simptomele regresează în câteva săptămâni. Afectarea coronariană, cauza
infarctului miocardic, se instalează în primele zece zile de Ia debutul febrei și la șase săptămâni
afectează 15-25% din pacienții netratați. Studiile multicentrice randomizate conduse în Japonia și
SUA au demonstrat eficacitatea asocierii Ig IV cu aspirina administrate în primele zece zile, net
superioară tratamentului doar cu aspirina. Prevalenta ectaziilor sau anevrismelor coronariene
depistate cu ajutorul ecografici bidimensionale este redusă cu 5% și se obține o ameliorare rapidă
a simptoraelor generale și a modificărilor biologice (hipoalbuminemie, creșterea CRP). De
asemenea, Ig IV trebuie administrate ca tratament de primă intenție la copilul suspect de sindrom
Kawasaki.

34.1.6, Poliradiculonevrita acută

Boala Guillain-Barre a făcut obiectul unei randomizări care compară schimburile


plasmatice, perfuziile cu Ig IV și asocierea succesivă a acestor două tehnici. Pacienții au fost
supravegheați timp de 48 săptămâni după cura inițială. Eficacitatea a fost măsurata prin câștigarea
a șapte puncte pe o scară funcțională și durata ventilației asistate: este statistic echivalentă în cele
trei grupuri. Autorii au ajuns la concluzia că Ia un cost echivalent, tratamentul cu Ig IV are un
randament și un confort superioare.

______ _ d® diagnostic în boala Kawasaki Febră >= 5 zile


Manifestări cutanate:
- faza inițială: eriteni palnioplantar, edem dur
- faza tardivă: descuamare a degetelor
Exantem difuz și polimorf
Conjunctivita: eritem conjunctiva’ bilateral non. purulent
Afectare mucoasă: cheilita, glosita, faringita
Adenopatie cervicală acută non purulentă cu diametru > 1,5 cm

342. Indicațiile în afara autorizației de punere pe piață

Indicațiile Ig IV care vor fi probabil adoptate în cadrul autorizației de punere pe piață


aparțin maladiilor neuromusctilare inflamatorii.
Dermatomiozita corticorezistentă (și probabil polimiozita) a făcut obiectul unui test
convingător care demonstrează eficacitatea, din nefericire de multe ori doar temporară, a Ig IV. La
fel, pentru miastenia acută, Ig IV vor putea suplini schimburile plasmatice într-un viitor apropiat.

343. Risc viral

Ig IV sunt obținute plecând de la aproximativ 50 000 de plasme diferite pentru fabricarea


unui singur lot. Procedeul de fracționare al lui Corni, comun fabricării tuturor specialităților de Ig
IV, permite eliminarea virusului HIV și a virusului hepatitei B. în schimb, pentru unele specialități
de Ig IV, virusul hepatic C n-a fost eliminat în etapele ulterioare de purificare; utilizarea lor este
însoțită de hepatita C uneori severă, mai ales la pacienții imunodeprimați. Cu preparatele
comerciale actuale, riscul de infecție virală (HIV, VHB, VHC) este nul.

344. Profil de toleranță

Efectele secundare ale tratamentului cu Ig IV sunt de regula benigne și cel mai des
tranzitorii.

34.4.1. Efecte legate de perfuzie

Este vorba de manifestări acute de tipul cefaleei cu bufee de căldură, greață, febră sau
frisoane. Alte simptome algice sunt mult mai rare. Prevalența acestor efecte secundare este de
ordinul 1-15%. De regulă simptomele dispar când perfuzia este încetinită sau oprită tranzitoriu.
Mecanismul acestor manifestări este necunoscut. Majoritatea acestor reacții survine mai ales la
momentul primei sau celei de-a doua injecții cu Ig IV, justificând pentru unii recursul la
antihistaminice, paracetamol sau slabe doze de corticoizi.

Mecanismul de nu mai este invocat din momentul introducerii, noilor proceduri de


eliminare a agregatelor de imunoglobuline cu greutate moleculara ridicata.
Reacțiile de hipersensibilitate de tip anafitactic sunt rare și set pacienții cu un
deficit imunitar primitiv. Ele survin la pacienții cu deficit de IgA și care prezintă anticorpi
de tip IgG sau IgE anti-IgA. Doar o mica parte din acești pacienți cu anticorpi anti-IgA vor
dezvolta, de manieră imprevizibilă, o reacție de hipersensibilitate clinică. Un deficit de IgA
este deseori întâlnit în anumite patologii autoimune (lupus sistemic, miastenie) și prezintă un
risc teoretic de imunizare anti-IgA. înaintea tratamentului cu Ig IV se impune dozajul
ponderal aî IgA sa.u căutarea anticorpilor anti-IgA în deficitele imunitate primitive și în
patologia autoimună. La pacienții care prezintă o insuficiență cardiacă nu trebuie neglijată
supraâncărcarea hemodinamică, cauzată de perfuzia cu Ig IV.

34.4.2. Complicații hematologice

34.4.2.1. Anemia hemolitică autoimună


Transmisia pasivă a unui titra ridicat de aloanticorpi (aiiti-rhesiis sau grup sanguin
A) a fost responsabilă de o anemie hemolitică autoimună acută cu reacție Coombs pozitivă,
la pacienții tratați pentru PTI sau boala Kawasaki.

34.4.2.2. Neutropenie
Neutropenia tranzitorie a fost observată, fie direct cu ajutorul anticorpilor
antiieucocitari, fie indirect prin constituirea de complexe imune circulante sau activarea
complementului.

34.4.2.3. Creșterea vâscozității plasmatice și sanguine


După perfuzia cu Ig IV, a fost observată o creștere moderată dar netă a vâscozității
sângelui total și a plasmei. Această hipervâscozitate prezintă un risc teoretic de tromboza.
Au fost observate rare accidente vasculare cerebrale ia subiecții în vârstă tratați pentru
PTI sau neuropatii. în schimb, nici un accident de acest tip nu a fost semnalat la pacienții de
aceeași vârstă tratați .pentru LLC sau mielom. Alt teren cu risc este reprezentat de copilul infectat
cu HIV deoarece o hipergamaglobulinemie policlonală considerabilă poate fi prezentă la perfuzia
cu Ig IV, fapt ce crește riscul de dezvoltare a unui sindrom de hipervâscozitate clinică.

34.4.3. Complicații neurologice

A fost raportată o meningită aseptică cu mecanism necunoscut la pacienții tratați pentru


PTI sau neuropatie demielinizantă cronică. într-o serie retrospectivă de 54 de pacienți tratați cu Ig
IV pentru o boală neurologică de origine imună, șase (11% din pacienți) au avut o meningită
aseptică tranzitorie și sistematic benignă. Simptomele au început devreme, în primele 24 de ore
după perfuzie, cu o durată

totală de 3-5 mare de celule (>1000 to -J - <>' . - ■'

frecvent la pacienții cu migrene.

34.4=4 Complicații renale

O creștere tranzitorie a
sedimentului urinar, a fost raportată într-o serie de pacienți cu sindrom nefrotic tratați cu Ig IV. A
fost pusă în evidență o tobulopatie proximală indusă de Ig IV la nouă pacienți tratați pentru o
glomenilonefrită rebela cu. tratament imunosupresor. Doisprezece alți pacienți au dezvoltat o
insuficiență renală care poate fi pusă pe seama tratamentului cu Ig IV în situații variate. în
majoritatea cazurilor, unul sau rnai mulți factori de risc erau prezenți: vârsta mai mare de 60 de
ani, insuficiența renală prealabilă, doza totală administrată mai mare de 2g/Kg, doza zilnica mai
mare de 500mg/Kg, specialitățile IV conțineau zaharoza.
Utilizarea unei doze zilnice care nu depășește 500mg/Kg perfazați lent a permis reluarea
tratamentului fără recidi va insuficienței renale.
Mecanismul cel mai probabil al insuficienței renale este o tubulopatie osmotică legată de
stabiiizantul glucidic al preparatului Ig IV.

34.4.5. Complicații cutanate

A fost raportată o alopecie reversibilă, eventual irnunologică, Ia trei pacienți. Constatarea


unei eczeme sau a unei toxiderrnii este rară.

34.4.6. In practică

Anumite reguli simple trebuie observate. Primele perfuzii se vor efectua întotdeauna în
mediu spitalicesc, foarte lent, urmărind tensiunea arterială, frecvența cardiacă și temperatura în
mod repetat. înaintea perfuziei, trebuie considerați diferiți parametri clinici sau biologici.
Tabelul 6 Parametri de evaluat înaintea tratamentului cu Ig IV _____
Clinici
Vârsta pacientului Insuficiența cardiacă Starea de hidratare Arteriopatia Biologici Creșterea creatininei
Hipergamaglobulinernie monoclonală sau policlonală Deficit complet de IgA
Crioglobulinemie -

Utilizarea Ig IV m deficitele imumtare primitive, hipogarnaglobulinemie, permite


prevenirea sechelelor pe termen lung ale infecțiilor repetate și limitarea excluderii socio-
profesionale legate de absența școlară și concediile medicale.
Profilaxia și tratamentul curativ al infecției cu CMV și diminuarea riscului de GVH
acuta sunt avantajele principale ale Ig IV, în curs de evaluare după alogrefa de măduvă
osoasă.
Ig IV reprezintă probabil unealta terapeutică cea mai puternică si cea mai rapidă
pentru eliminarea amenințării hemoragice determinate de trombopeniile profunde întâlnite
în PTL
In Boala Kawasaki riscul de vascularită coronariană este mult diminuat de
administrarea de Ig IV în cură unică, precoce și în doză susținută.
Ig IV vor înlocui în viitor schimburile plasmatice în poliradiculonevrite și miastenia
acută severă.
Toleranța Ig IV este bună dacă precauțiile de folosire sunt respectate. Securitatea
virală justifică numeroasele proceduri în cursul diferitelor etape de fabricare ale Ig IV.
Pleiotropismul mecanismelor de acțiune ale Ig IV reprezintă un atu teoretic
considerabil pentru definirea de noi obiective terapeutice, mai ales pentru maladiile
disimunitare.
Capitolul 35
VACCINĂRI

35.1, Bazele iimiiwlogiee și microbiologice

Istoria nu a așteptat dezvoltările recente ale imunologiei pentru a crea primele


vaccinuri Bazele imunologice erau oarecum absente când, la sfârșitul secoluli XVIII,
Jenner a demonstrat că o persoană putea fi protejată împotriva variolei prin inocularea
conținutului prelevat din pustiitele persoanelor infectate cu ajutorai unui 'virus bovin
apropiat de cel al variolei. Acest lucru determină la oameni o infecție similară, dar mai
puțin gravă. Jenner a numit produsul de inoculare bovin "vaccin” (din lat. veche) și
procedeul descris “vaccinare”. Pasteur va generaliza termenul “vaccinare”, pe care îl
aplică pentru inocularea preventivă a unui agent infecțios modificat.
Bazele imunologice pe care stă vaccinarea se rferă la caracteristicile sistemului
imun: introducerea unui antigen (substanța care poate fi recunoscută de limfocitele B și
T) induce ia o gazdă o reacție specifică ducând la punerea în funcțiune a mecanismelor
electorii specifice pentru protecția împotriva infecțiilor, și pentru a crea o memorie
imunitară. Vaccinarea va imita deci infecțiile care, în mod natural vor genera o imunitate
protectoare la persoanele vindecate. în schimb, pentru infecțiile persistente, sau care nu
induc o imunitate protectoare după vindecare, ca sifilisul, infecția cu HIV sau
paludismul, concepția unui vaccin reprezintă și în ziua de azi o adevărată provocare,
impunând imaginarea mecanismelor imunitate de apărare care nu există in mod natural la
om.
O vaccinare eficace rezultă din punerea în comun a proprietăților proprii
antigenului și persoanei vaccinate.

35.1.1. Antîgenul trebuie să inducă un răspuns imun cure să elimine agentul


infecțios
O dată obținută reacția imunologică specifică, microorganismul tebuie să fie
neutralizat. Simpla inducere a unui anticorp nu are o eficacitate prea mare când antîgenul
care mobilizează efectorii reacției imunitate nu este vital pentru microorganism. în cursul
majorității infecțiilor cronice se constată acest lucru (SIDA, sifilis, etc.) deoarece acestea
continuă să evolueze, în ciuda apariției
multiplilor anticorpi. Pentru a putea fabrica un vaccin, microorganismiri trebuie să
ofere un epitop ușor accesibil electorilor sistemului imunitar și care să inducă o
imunitate protectoare. Epitopii recunoscuți Ia suprafața microorganismelor, ca
antigenul HBs al virusului hepatitei B sau polizaharidele bacteriilor Încapsulate,
prezintă un interes în mod special.

35.1.2. Agentul infecțlos trebuie să fie stabil antigenic


Efectorii imunitari specifici pentru formele antigenice, utilizați în vaccin nu
recunosc variantele microorganismelor care au suferit mutații. Aceasta este cea mai
imprtantă piedică în conceperea unui vaccin împotriva HIV. De asemenea, și virusul
gripai prezintă această inconveniență. Mutațiile sale frecvente determină recompoziția
vaccinului în fiecare an și aceasta nu se realizează decât în cazul, m care există o
relativitate omogenă antigenică a sușeior virate care circulă în același an.

35.1.3. Calea de administrare dirijează calitatea răspunsului obținut


Administrarea mucoasă induce producția anticorpilor secretari (IgA), utilizați
pentru a bloca infecțiile care se transmit pe cale mucoasă. Un exemplu este vaccinul oral
antipoliomielitic. Inocularea intr-o mucoasă permite obținerea unui răspuns protector în
acea mucoasă, dar și în celelalte mucoase ale organismului. Acest răspuns este însoțit de
o producție de anticorpi de tip IgG și IgM serici.
Administrarea intradermică a vaccinului va duce către un răspuns celular de
tipul hipersensibilității întârziate, ca în cazul vaccinului BCG.

35.1.4. Natura aniigenului va determina tipul de răspuns imun obținut


Vaccinurile cu germeni vii se multiplică în întreg organismul, răspunsul imun
fiind stimulat în numeroase locuri. Ele induc în mod obișnuit o imunitate celulară și
umorală de bună calitate, durabilă, apropiată de cea naturală și care înlătură de cele mai
multe ori necesitatea revaccinării.
Tabelul 1
Clasificarea vaccinurilor
Cu germeni vii Inactivat
Agent microbian Subunitate Subunitate
complet proteică polizaharidică
Bacterii BCG Tifoid Ty Pertussis Tuse convulsivă Pneumococ
Leptospiroza (acelular) Meningococ A+B
Holera Difterie Tifoid Vi
Tetanos Haemophilus
Boala Ly influenzae b
Virusuri Rujeola Gripa
Oreion Hepatita A
Rubeola Poliomielita
Varicela injectabil
Febra galbenă Antirabic
Poliomielita Encefalita japoneza
oral Encefalita cauzata de
Rotavirus căpușe
Variola
Vaccinurile inactive, cu agenți i
introduse pe cale intra
care se realizează fie la distanți de locul im > - ’ în
cazul antigenelor solubile, fie la tocul injectării dacă sunt antigene speciale și în
ganglionii care drenează regiunea unde vaccinul a fost injectat. Iniunogeniciiatea
vaccinurilor inactive este mai scăzuta decât a celei cu •
repetarea injecțiilor. O primo vaccinare făcută cu 2-3 injecții în interval de o tona
este necesară pentru inducerea răspunsului primar. Revaccinările permit obținerea
unui răspuns secundar care asigură o bună protecșie vaccinală și o memorie
prelungită. Adăugarea unui adjuvant, hidroxidul de aluminiu cel mai des, întărește
puterea imunologică crescând afluxul de celule inflamatorii și secreția de citokine la
locul injecției. în plus, adjuvantul întârzie eliminarea antigenului (“efect intarziat”)
care astfel rămâne mai mult timp în contact cu celulele prezentatoare de atigen și cu
limfocitele răspunzătoare de răspunsul imun specific.
Intre vaccinurile bacteriene, cele mai eficace sunt aiiatox inele (acestea sunt
exotoxine inactivate) regăsite în difterie și tetanos.
Vaccinurile cu virusuri inactive nu pot infecta calule țintă ale infecției
naturale. Ele sunt deci inapte de a fabrica proteine virale care pot fi expuse Ia
sprafața celulelor odată cu moleculele MHC II. Aceste vaccinuri virale omorâte
sunt deci incapabile să inducă un răspuns celular citotoxic.
Vaccinurile inacitve de tip subunitate zaharidică declanșează un răspuns
umoral limfocitar B independent de limfocitele T, și deci de o calitate mai scăzută,
fără răspuns secundar. Sunt antigene conformaționale care rămân intacte și trebuie
să persiste în țesutul limfoid, la suprafața celulelor dendritice foliculare, pentru a
întreține imunitatea. Se impune deci efectuare de reinjectări frecvente dacă se
dorește o protecție prelungită, această limită a eficacității a fost depășită pentru
vaccinul anti-Haemophilus conjugând polizaharidul bacterian cu o proteină capabilă de a
solicita imunitatea timodependenta.

35.1.5. Caracteristicile proprii ale persoanei vaccinate intervin în calitatea


răspunsului imun
Restriciția HLA pentru recunoașterea antigenului poate face ca anumițî indivizi
să aibă o recunoaștere greșită a antigenului vaccinai și deci un răspuns nefavorabil.
Vârsta este un element demn de luat în seamă. Spre exemplu, copilul de mai
puțin de 2 ani va răspunde nefavorabil la un vaccin cu subunități polizaharidice
(imunitatea umorală independentă de celulele T nu este încă matură, spre deosebire de
imunitatea meidată celular care funcționează încă din primele zile de viață), iar adultii au
un răspuns imun din ce în ce mai scăzut după vârsta de 40 de ani.
Femeile în perioada de activitate genitală, la aceeași vârstă, vor avea un răspuns
imun mult mai puternic decât bărbații.
Imunosupresia care insoțeste o boală, va diminua capacitatea de răspuns corect
la vaccinare (cancer, insuficiență renală cronică, SIDA, alcoolism, etc.).
35.1,6. Mecanismele M.,' , ,.■'-
infecția prin diverse mecanisme
Fiziopatologia infecției naturale pe care încercăm să o prevenim, indica
mecanismele efectorii implicate. Pentru infecțiile cu germeni extracelulari sau cu
toxine, va fi necesar un răspuns umoral pentru a preveni, opri și elimina infecția. în
schimb, pentru germenii intracelulari, acest răspuns nu va fi suficient (infecțiile
virale în special) și va fi necesar, în afară de răspunsul anticorpilor, și un răspuns
celular heiper, citotoric sau de sensibilitate întârziată pentru oprirea și eradicarea
lor.

35.2. Indicații

Vaccinurile sunt arme uneori unice și indispensabile pentru protecția


individului și a societății împotriva bolilor infecțioase, de cele mai multe ori
incurabile, mortale, sau care conduc la complicații ireversibile și importante
handicapuri sociale.
Vaccinarea, are ca scop protecția individuală, dar și cea a populației, când
maladia are transmitere interumană, ca majoritatea bolilor împotriva cărora se
folosesc vaccinurile astăzi. Atunci când omul este singura gazdă pentru
microorganism, se prevede eradicarea totală a bolii, ca în cazul variolei și într-un
viitor apropiat și al poliomielitei.
Indicația vaccinurilor este încă preventivă, cu scopul de a împiedica infecția
sau boala, sau măcar evitarea infecțiilor grave, ca în cazul BCG. Utilizarea
terapeutică a vaccinurilor, adică pentru vindecarea unor infecții deja contactate,
rămâne la stadiul experimental.
Unele vaccinuri sunt indicate pentru populația generală, după un calendar
care ține cont de următorii parametri:
- vârsta: unele infecții sunt foarte grave la copilul mic sau la persoanele în vârstă
(gripa);
- sexul: rubeola este extrem de gravă în timpul sarcinii
- statutul socioeconomic: este unul din argumentele pentru care s-a propus un vaccin
împotriva varicelei sau a rota virusului în SUA
- date epidemiologie© recente: spre exemplu, riscul de epidemie de rujeolă la
adolecenți, datorat unei acoperiri vaccinate insuficiente, impune revaccinarea copiilor
între 3 și 6 ani în Franța.
Alte vaccinuri sunt de asemenea indicate în funcție de riscurile individuale la
care se supune fiecare persoană: profesie, călătorii, comportament sexual, patologie
specială.
în Franța există obligativitatea vaccinării anumitor categorii de populație: copii
(difterie, tetanos, poliomielită, BCG), personal militar (meningococ A+B, rubeola la
femei), cadre medicale (tetanos, poliomielită, BCG, hepatita B),
Calendar de vaccinări 1999
După 1 lună BCG
1 Vaccinare;
copiilor care trăiesc într-un mediu cu risc,
Este obligatorie pentru întreaga colectivitate
care vine în contact cu copilul. Proba Ia
tuberculină facă după 3-12 luni
După 2 luni Difterie, tetanos, tuse Vaccinul polio injectabil este recomandat
convulsivă, polio, mai ales pentru primul vaccin și revaccinări.
Haemophiius înfluenzae b: Vaccinul polio oral este rezervat pentru
3 injecții cu 1 lună de epidemii. Vaccinul pertussis recomandat
interval este cu germeni conipleți.

Hepatita B: 2 inj cu 1 lună Se poate începe de la 2 luni (în afara


de- interval, la 3-6 luni după copiilor cu mame HBs +, caz în care se face
prima la naștere)
După 12 Rujeola, creion. rubeola Pentru copii din colectivități se poate începe
luni (RRO) vaccinarea la 9 luni pentru rujeolă, urmând
ca la 6 luni șă se asocieze cu rubeola și
creionul. în caz de amenințare de epidemie,
se pot vaccina toți copiii cu vârsta mai mare
de 9 luni. Este eficientă dacă se face la mai
puțin de 3 zile de la contactul cu agentul
microbian

Hepatita B: a 3-a injecție Poate fi realizată la 5-12 luni după a 2-a


injecție
16-18 luni Difterie, tetanos, pertussis, Se poate face în același timp cu vaccinul
polio, H. înfluenzae b: RRO
prima revaccinare
3-6 ani RRO: a doua doză Se recomandă tuturor copiilor
înainte de 6 BCG Este obligatorie pentru intrarea în
ani colectivitate
6 ani Difterie, tetanos, polio, Asocierea RRO este recomandată la copii
RRO: a 2-a vaccinare care nu au fost încă vaccinați sau care nu au
primit decât o doză. Școala primară este o
bună ocazie de vaccinare în aceeași zi pentru
difterie, tetanos, polio si/sau BCG

11-13 ani Difterie, tetanos, polio, Revaccinarea anti-pertussis este


pertussis: a 3-a vaccinare recomandată tuturor copiilor, fiind făcută în
același timp cu cel de-al 3-lea vaccin pentru
RRO difterie, tetanos, polio.
Hepatita B Se recomandă tuturor copiilor care nu l-au
Reacția la tuberculină făcut, indiferent de antecedente.
Copii cu IDR negativ vor fi vaccinați sau
revaccinați.
16-18 ani Difterie, tetanos, polio: a 4- In viitor la fiecare 10 ani
a vaccinare
Rubeola pentru fetele Vaccinarea este recomandată în cursul unei
nevaccinate vizite pentru contracepție sau prenupțiale.
Dacă serologia prenatală este
După 18 ani Teianos, poiio
Hepatita B
Rubeola

După 70 ani Gripa

35.3, Contraindicați!
>> L o 1. p, ,
făcut imediat după naștere ' La fiecare 10 ani
~~
Doar pentru pe: Pentru femeile procreeriî _ ■
_
In fiecare an __________

Sunt rare. Pentru toate persoanele care vor beneficia de administrarea unui
vaccin, trebuie realizată o anamneză și o examinare riguroasă, în căutarea unor
contraindicațiitemporare sau definitive pentru vaccinare. Constatările tebuie trecute în
carnetul de sănătate.
Unele situații patologice contraindică vaccinarea:
- boli acute evolutive: se preferă amânarea vaccinării și așteptarea vindecării
- boli maligne evolutive: contraindicație pentru vaccinurile cu germeni vii, cu excepția
BCG
- deficite imunitare congenitale sau dobândite și tratamentul imunosopresor:
contraindicație pentru vaccinurile cu germeni vii, BCG este contraindicat doar în
deficitele de imunitate celulară
- boli alergice: reacțiile anafilactice la administrarea unui veccin reprezintă
contraindicați! pentru injectările ulterioare
- afecțiuni neurologice evolutive: vaccinul împotriva pertussis-ului este contraindicat
(antecedentele de convulsii, nelegate de vaccinare nu reprezintă o contraindicație)
~ sarcina: vaccinurile virale cu germeni vii reprezintă o contraindicație. în cazul unui
vaccin efectuat cât încă nu se cunoștea existența sarcinii nu se indică întreruperea ei.
- administrarea prealabilă de imunoglobuline: există riscul de eșec, mai ales pentru
vaccinurile ca cel pentru varicelă, rubeolă, oreion și rujeolă. Este deci contraindicată
administrarea unui vaccin la mai puțin de 6 săptămâni după tratamentul cu
imunoglobuline și se preferă trecerea a 3 luni înainte de vaccin
- infecția cu HIV: vaccinurile virale cu germeni vii sunt contraindicate, BCG poate fi
administrat la subiectul asimptomatic care are încă un nivel satisfăcător al imunității.
Vaccinurile inactive pot fi administrate după indicațiile calendarului de vaccinări.
Există contraindicați! proprii fiecărui tip de vaccin, care pot fi observate în
tabelul 3.

35.4. Accidente
Nici un vaccin nu poate fi consideri sigur 100%, chiar dacă toate se apropie de
acest procent. Observarea efectelor secundare este singura metodă prin care se poate
aprecia importanța dată de accidentele vaccinate, în comparație cu beneficiile aduse.
Accidentele posibile sunt de doua feluri:
- reacții benigne, frecvente și de așteptat:
o febră sau senzație de lipotiniie
o nodul dureros la locul injecției
o semne de infectare benignă prin
- efecte nedorite, rare:
o reacții alergice grave, de tip anafilactic, sunt posibile în teorie cu toate
vaccinurile. Trebuie realizată o anamneză foarte atentă. Aceste reacții pot fi
prevenite, în caz de dubiu, vaccinarea va fi precedată de un test intradermic
efecuat într-o unitate spitalicească
o manifestări post vaccinate: neuropatii centrale și periferice, manifestări
cutanate, artropatii inflamatorii, afectări oculare, boli sistemice și autoimune
variate. Majoritatea acestor accidente sunt asocieri fortuite și nu cauzale cu
vaccinul, dar trebuie toate în calcul înainte de revaccinare
o accidente datorate unei fabricații sau administrări deficitare: reversia
atenuării unei sușe virale vaccinate, administrarea unui vaccin ca germeni vi
i la o persoană imunocornpromisă sau nerespectarea asepsiei locale în
timpul injecției unui vaccin.

35.5. Eficacitate

Eficacitatea unui vaccin, adică aptitudinea sa de a reduce incidența bolii


infecțioase, nu se poate măsura decât cu tehnici epidemiologice. Se impune deci
efectuarea de teste randomizate, în perioada epidemiilor, pentru a determina
valoarea de atac (VA) a infecției la persoanele vaccinate în raport cu persoanele
nevaccinate, după următoarea formulă:

VA nevaccinati — VA vaccinați
Eficacitate vacclnala (%) = —•—™——-—-—-
Număr vaccinați

Număr de bolnavi
VA = Valoare de atac = ~——-—
Număr ae persoane expuse la boala

Unde raportul valorilor de atac ale subiecților vaccinați și a subiecților


nevaccinați este egal cu riscul de dezvoltare a bolii la un subiect vaccinat m raport cu
același risc la un subiect nevaccinat. Se ajunge astfel la calculul riscului relativ (RR) și
se observă că eficacitatea vaccinală poate avea următoarea formulă:

Eficacitatea vaccinală (%) = (1 - RR) x 100

Studiile în teren sunt dificil de condus și necesită o mare calitate metodologică.


Ca în orice studiu clinic randomizat, definiția bolii cercetate trebuie să fie precisă și
operațională și căutarea și identificarea cazurilor, cât și a riscului de expunere la boală
trebuie să fie identice în cele două grupuri.

Prin extrapolare, pornind de Ia rezultatele


studiilor de eficacitate a vaccinului pe teren, titrul de anticorpi serici poate prezice
eficacitatea vaccinării, dar este un indicator indirect al acestei eficacități.
Prevalenta unei boli infecțioase, gravitatea sa și povara socioecqnomica
sunt parametri de hiat în calcul pentru aprecierea eficacității unui vaccin. In acest
sens, un vaccin care protejează 100% împotriva unei boli rare, puțin grave sau
puțin costisitoare va prezenta mai puțin interes ca un vaccin care asigură o
protecție de 40% împotri va unei boli foarte răspândite, grave sau. costisitoare.
Este important de reținut că unii factori modifică eficaictatea: vârsta, calea de
administrare, imunodepresia, ele. Trebuie știut deci că până și cele mai eficace vaccinuri
nu sunt imunogene pentru întreaga populație.

35.6. Perspective

Lupta împotriva infecției necesită dezvoltarea de vaccinuri mai puțin


costisitoare decât cele deja existente, sau de numeroase vaccinuri pentru protejarea
populației de numeroase amenințări ca paludismul, febra dengue, infecția cu HIV sau
bolile diareice. Cercetătorilor nu le lipsește imaginația, iar noile metode de vaccinare
sunt în stadiul de experiment. Aici sunt câteva exemple:
~ producția în cantități mari datorită utilizării recombinării genetice: o genă care codează
pentru proteina din vaccin este donată și inserată într-o celulă vector care este mai
apoi cultivată în masă și care produce o mare cantitate de antigen vaccinai Un
exemplu este vaccinul împotriva hepatici B
- vaccinuri peptidice: se referă la folosirea directă a determinanților antigenici ai
agentului patogen, adică epitopui însuși. Avantajul ar fi eliminarea “contaminanților”
și obținerea unui produs stabil și ușor de fabricat. Impedimentul este reprezentat de
imunogenicitatea slabă
- inserția genei dorite (sau a mai multor gene) într-un microorganism, viral sau
bacterian non patogen care, după infectarea primitorului va produce o mare cantitate
de antigen vaccinai
- atenuarea virulenței prin mutația sau deleția dirijată. în zilele noastre, sușele non
virulente ale vaccinurilor cu germeni vii au mutații spontane în urma trecerilor
succesive ale sușelor bacteriene sau virale patogene pe medii de cultură sau culturi
celulare. Aceste tehnici impun o precauție deosebită deoarece există riscul de reversie
a sușelor atenuate spre un fenomen patogen. Tehnica de deleție dirijată permite
obținerea acestor vaccinuri fără expunerea la acest risc
- dezvoltarea de noi adjuvanți și transportori ca ISCOMs (immune stimulating
complexes), suporturi lipidice care au rolul de adjuvant și transportor pentru
antigenele vaccinate în interiorul celulei, permițând peptidelor de a induce un răspuns
T citotoxic determinat de MHC I
- vaccin cu ADN: este vorba de o adevărată imunizare generică, ce constă în injectarea
intramusculară a unui lanț ADN care codeazâ pentru un imunogen viral exprimat la
suprafața celulelor subiectului vaccinat, inducând un răspuns umoral și celular
- vaccin anti-idiotip: idiotipul unui anticorp dirijează împotriva idiotipului anticorpului
specific al antigenelor microorganismelor, reproducând aceeași conformație ca a
antigenului, putând fi folosit drept vaccin. Această tehnică va putea permite obținerea
de antigene T-dependente, plecând de ia antigenele naturale care nu obțin decât un
răspuns T-independent.
Schema de j Schema de
Cale de
Vaccin ț vaceiawe: j vascianre: Indicații speciale (1999) Contraindicați! serc
administrare
' primovaccinare revaccinare eptd
0 ! 1 11 2 3 4 5
BCG : <1an:0,05mL >ț iD Obligatoriii pentru intrarea în
în Fra
intradermic j>1an:0,1mL i: comunitate,
Cadre medicale
M
>80%
menin
Daca 'DR se revaccineazâ, od
forme
dacă iDR - din nou => ali
satisfacerea abîigaț iilor >50%
vaccinate
tăț
celela
Difterie Un an mai târziu. SCP sau B Cadre medicale i
Seroc
, apoi te 6,11 și 16- Căsătorii în zone endemice > 18 ani este după
pr
18 i ani, iar de te 18 recomandată folosirea vacci
ani unei doze reduse Pentru
ac
copil:
î 3 injecții ia o
Iurtă ș ț fa fiecare 10 ani copii trebuie ținut cont de tic
‘ de interval asocierea cu pertussis e

C/J a>
Tetanos j 3 injecții la o j Un an mai târziu, Pentru răni: Pentru copii trebuie ținut Seroc

i
lună j apoi la 6,11 și 16- <5 ani: nu se acționează cont de asocierea cu
de
după
va
E
i de interval 18 j ani, iar de la 18 >5 ani: revaccinare dacă plaga pertussis vacci
ani, copii;
Ș la flecare 10 ani
este infectată sau văzută târziu cci
Daca vaccinarea anterioară e
( incertă, revaccinare cu ocazia
na
oricărei plăgi, dacă este
j infectată sau văzută târziu - tg
! I antitetsnice
Poliomielita j 3 injecții te o j Un an mai târziu. SCP sau IM Vaccinul atenuat oral nu se Pentru copii trebuie ținut Aproa
injectabilă lună 1 i apoi la 6. 11 și 16- folosește decât In epidemii. In cont de asocierea cu 100'%
1 de interval 18 caz ds boală, se vaccinează pertussis :
! ani, Iar de te 18 întreg anturajul bolnavului
ani, f er
țjp

. ._........J
.
~'T~'
Copiii expuși riscului de formă
gravă, cei cu hemopatie malignă
sau tumoră malignă solidă. In caz de chimioterapie se j Aproape de
Se vaccinează și cei care intra în recomandă o fereastră de ț 100% o
contact cu acești copii săptămână înainte de i fiecare Injecție,
1
Administrarea de ț
corticoizi trebuie reluată la ! mai muit de 2
săptămâni ; Contraindicat iî: j
-aiergie ia neornicina Ș
-aplazie medulară
-tratament imunosupresor } intens ;
j Hepatita A i 1-15 ani: i ©data ia 10
ani j IM
j 2 injecții îa 1lună ■ : |
* j interval, apoi o j
| injecție 6-12 luni i
j \ mai târziu t j
j I >15 ani: : !
• ! 2 injecții cu 6-12 4 |
j________________) luni între ele________I î___________________[____________
i Meningococ ! O injecție ■ La fiecare 3 ani \ SCP sau IM
i A+B i i
i ! i
Tifoid Vi O injecție ■ La fiecare 3 ani SCP sau IM

-deficit de imunitate i
celulară ;
-infecție cu HIV j
i_____________________________ i -sarcină.......... .............. j...... . .. .. .........
j Aduîți neimunizați și copii > 1 an | ■.
| care călătoresc într-o zonă | ! 100%
endemică I i

j Călătorii în zone endemice j ineficace înainte de 18 > 90%


! Obligatoriu ia cadre militare iun»
j în caz de contactare j
j 3-12 luni: vaccin pentru ;
î menin.gococ A \
j >12 îuni: pentru meningococ C j____________________________ i
i Călătorii în zone endemice j Ineficace înainte de 2 ani ț
60%
> Personalul laboratorului de j
i microbiologic| i
0 1 I •: 2 ; 3 I 4 «J
Rabie Profilaxie I La flecare 3 ani ; SCP sau IM I După expunere
4 injecții la în
ziua: 0, 7, 21 și
lâ un an
- - - - -
Febra galbenă 0 injecție j La fiecare 10 ani : SCP sau | Călătorii intr-o zonă endemică, Contraindicațite
j după 6 luni obișnuite ale vaciinur
j Obligatoriu în Guyana cu germeni vii
Nu ia femeia însărcin
Encefalita 4 injecții în ziua: La fiecare 5 ani j SCP i Călătorii în zona endemică în | Reacții de
japoneză 0,7, 30 și la un timpul sezonului contagios hipersensibilitate
ar Adulți: t ml imediată, rare, dar gr
1-3 ani: 0,5 mL Nu în al 2-tea trimes
de sarcină
Nu fa subiecții alergi
compozanții vaccinul
1 sau la timerosa!
i Encefalita : 3 injecții în j La fiecare 3-5 j SCP sau IM | Adulți și copii > 1 an din zonele Nu la subiecții alergic
I cauzată de lunile: : 0,1-3,12 ani ! de risc: albumina sau timeso
j căpușe j ; | agricultori, pădurari, vânători.
| ; ___________ I. - ___L i drum^Bîn aer liber ....................
i Leptospiroza I I J Protejează doar împotriva tipului
\ i j interohemoragic
i 1 ; ! Pentru veterinari, muncitori
i : ! expuși la ape dulci
0 1n 2 3 | 4 5 i 6
Varicela 2 injecții ia 3 iuni i de interval SCP ! Copiii expuși riscului de formă in caz de chimioterapie se 1 Aproape de
J gravă, cei cu hemopatie malignă recomandă o fereastră de i 100% o săptămână
i sau tumoră malignă solidă, j Se înainte de I fiecare injecție. j
vaccinează și cei care intra i în Administrarea de j
ț contact cu acești copii DOrticoizi trebuie reluată ia j mai mult de 2
săptămâni !
Contraindicați!;
ri i
ș -aiergie îa neomicina I
-aplazie medulară i
i -tratament imunosupresor ș intens i
i -deficit de imunitate j
celulară I
-infecție cit HIV ș
-sarcină <

j ■j

î Hepatita A 1-15 ani: : j O data la 10 ani IM i Aduițf neirnunizați și copii > 1 an | Aproape de
2 injecții fa 1 lună j care căfăforesc într-o zonă j ) 100%'
inten/al, apoi o endemică
f injecție 6-12 luni \ |
mai târziu ț
>15 ani: (
2 injecții cu 6-12 <
luni între e!e [
; Meningococ O injecție ; La fiecare 3 ani SCP sau IM j Călătorii în zone endemice
; A+B ■/ i j Obligatoriu la cadre militare
i în caz de contactare
Ș 3-12 iuni; vaccin pentru
; meningococA Ineficace înainte de 18 ! 90% ț
i >12 iuni: pentru menfngococ C IUFÎ! i !
;
Tifoid Vi 0 injecție : | La fiecare 3 ani Ineficace înainte de 2 ani j 60%
SCP sau IM j Călătorii în zone endemice j
Personalul laboratorului de j j microbiologie l
0 1 2 i 3 4 ! 5 s ......
Rable ■Profilaxie La fiecare 3 ani SCP sau !M După expunere Mu s-au
: 4 injecții la în observat cazuri
■ziua: 0, 7, 21 și la după vaccinare
: un an
Febra galbenă i 0 injecție La fiecare 10 ani i SCP sau IM Călătorii într-o zonă endemică, Contraindicaffle obișnuite Aproape de
după 6 suni ale vactinuriîor cu germeni 100%’
Obligatoriu în Guyana vii
Nu ia femeia însărcinată
Encefalita : 4 injecții în ziua: La fiecare 5 ani i SCP Călătorii în zona-endemică în Reacții de 90%
japoneză ’ 0,7, 30 și ta un an timpul sezonuiui contagios hipersensibilitate imediată,
: Adulți: 1 ml rare, dar grave
I 1-3 ani: 0.5 mL Nu în al 2-lea trimestru de
■sarcină
Nu ia subiecții alergici ia
compozanț ii vaccinului sau
la timerosal
:
Encefalita 3 injecții în La fiecare 3-5 ani j SCP sau IM Aduffi și copii > 1 an din zonele de Nu ia subiecții alergici ia 90%
■ cauzată de lunile: : 0, 1-3,12 risc: albumina sau timesoral
căpușe agricultori, pădurari, vânători, !
drumeții în aer liber 1. . .....................
Leptospiraza : Protejează doar împotriva tipului
|
intero-hemoragic
Pentru veterinari, muncitori expuși
la ape dulci j
ID = intradermic
SCP = subcutanat profund
IM = intramuscular
Capitolul 36
MECANISMELE ȘI EXPRESIA CLINICĂ A
RESPINGERII / REJETULUI GREFEI ȘI A BOLII
GREFONUi Ui ÎMPOTRIVA GAZDEI

36.1* Teste grilă

1. în ce sistem antigeiiic este în mod constant necesară compatibilitatea între


donatorul și primitorul unei grefe de rinichi?
A. ABO
B. Rhesus
C. HLA-A
D. HLA-B
E. HLA-DR
2» Capacitatea de a respinge o grefă de piele în mod accelerat poate fi transmisă de
Ia un animal sensibilizat la un animal singenic nesensihilizat cu ajutorul:
A. Limfocitelor T
B. Limfocitelor B
C. Polinuclearelor
D. Macrofagelor
E. Nici unei din celulele precedente
3. Ce semn permite să prevedem un semnal de respingere Ia un transplantat renal cu
48 până Ia 72 ore înainte de o diminuare a clearance creatininei ?
A. Diminuarea concentrației de IgG circulante
B. Diminuarea concentrației de IgE circulante
C. Creșterea concentrației componentei C3 a complementului în ser
D. Diminuarea raportului T4/T8 în compartimentul limfocitelor
sangvine
E. Nici un răspuns nu e exact
4. Caresunt prelevările pe care trebuie să le trimitem ăn mod regulat laboratorului de
virologie pentru supravegherea infecțiilor cu citomegaloviruși umani (CMV) la o
grefă?
A. Scaune
B. Urini
C. Frotiuri din gât
D. Sânge într-un tub heparinat
E. Sânge prelevat într-un tub sec
5. Reușita (priza) linei grefe de piele a unui
este datorată faptului că șoarecele alb a primit:
A. Celule splenice ale șoarecelui negru la naștere
B. Celule splenice ale șoarecelui negru la vârsta adultă, cu 8 zile î de
grefa
C. Ciclofosfamidă, cu 8 zile înainte de grefa
D. O primă grefa de șoarece negru cu 8 zile înainte de aceasta
E. Nimic, dacă el este hibrid FI albinos de 2 generații pure din care una
este șoarecele negru
6. Rejetul supraacut al unei grefe renale :
A. Este datorat unor anticorpi
B. Poate fi datorat unor anticorpi împotriva antigenelor sistemului
Rhesus
C. Poate fi datorat unor anticorpi împotriva antigenelor HLA de clasa I
D. Este în mod esențial mediat prin limfocitele T
E. Explică faptul că un “cross-match” pozitiv între serul donatorului și
limfocitele primitorului este o contramdicație formală a grefei
7. O grefă de piele a unui șoarece mascul Ia un șoarece femela a. aceleiași
generații pure se încheie printr-un rejet în 30 de zile. Acest fenomen e datorat:
A. Unei imunodepresii a primitorului
B. Intervenției de antigene minore de organe
C. Intervenției de antigene minore legate de sex
D. Intervenției de antigene H2k
E. Intervenției de antigene H2d
8. Ce incompatibilitate va antrena cel mai repede rejetul/ respingerea unei grefe
renale ?
A. HLA-D
B. HLA-A sau HLA-B
C. HLA-C
D. Rhesus
E. Incompatibilitate în sistemul ABO
9. “Cross-match”-ul care se realizează înainte de orice transplant constă în a
incuba:
A. Sângele donatorului cu serul primitorului
B. Limfocitele donatorului cu serul primitorului
C. Sângele primitorului cu senil donatorului
D. Limfocitele primitorului cu serul donatorului
E. Globulele roșii ale donatorului cu serul primitorului
10. La subiectul viu, donarea de organ este posibilă după acordai t
A. Unei comisii de experți dacă e vorba de un donator major
B. Președintelui Tribunalului înaltei Instanțe dacă e vorba de un organ,
regenerabil la un donator major
C. Unei comisii de experți dacă e vorba de un donator minor
D. Reprezentantului legal al unui minor care nu are consimțământul și a
unei comisii de experți
E. Nici un răspuns nu e exact
11. înaintea unei grefe de rinichi, căutarea de anticorpi prezent! în serul
primitorului și îndreptați împotriva antigenelor HLA ale eventualului donator
este pozitivă. Acest rezultat:
A. Este o eroare tehnică deoarece nu există motiv pentru această
imunizare înaintea grefei
B. Obligă să se înceapă devreme (a 2a zi după grefa) ciclosporina
C. Este fără incidență asupra urmărilor grefei
D. Contraindică formai această grefa
E. Contraindică în mod definitive orice grefa de rinichi pentru primitor
12. Pentru a obține o reacție a grefonolui împotriva gazdei clapă grefa de țesut
limfoid, trebuie:
A. Ca primitorul să fie capabil să respingă grefa
B. Să existe o incompatibilitate între donator și primitor
C. Ca grefa să fie efectuată pe cale intravenoasă
D. Ca donatorul să fi fost corect condiționat
E. Să fie priză de grefă de celule imunocompetente
13. Unul din immiosupresorii următori nu este utilizat în cadrul transplanturilor
de organ. Care ?
A. Aziatropina (MUREL*)
B. Globuline antilimfocitare
C. Ciclosporina A ( SANDIMMUM*)
D. Metfalan (ALKERAN)
E. Corticosteroizi
14. în. tranplantal experimental, rejetul supraacut (grefa aibă) este mediat de:
A, Limfocite T auxiliare
• B. Limfocite T citotoxice
C. Monocite și macrophage
D. Limfocite ucigașe
E. Anticorpi
15. Apariția unui sindrom mononucleozic Ia câteva săptămâni după un transplant renal
ne evocă o infecție cu:
A. Citomegalovirus
B. HIV
C. Stafilococ
D. Virus Herpes tip 2
E. Plasmodium falciparum
16. Activitatea iintiiiosnpR preferențial asupra:
A. Limfocitelor B
B. Limfocitelor T
C. Limfocitelor “rude”, lipsite de rnarker T și B
D. Limfocitelor K.
E. Macrofagelor
17. Dintre virușii următori, care poate (pot) aatrena manifestări patologice după
transplant de organ ?
A. Virusul coriomeningitei limfocitare
B. Virusul Herpes Simplex
C. Rubeola
D. Citomegalovirus
E. Virus varicela - zona zoster
18. Dintre factorii următori, care este cel care contraindică isn transplant renal ?
A. Antecedent de transfuzie a primitorului
B. Incompatibilitate HLA parțiala
C. Reacție linrfocitară mixtă negativă
D. Cross-match pozitiv (limfocite ale donatorului și serul primitorului)
E. Existența uni diabet
19. O grefă de organ a unui hibrid FI (AxB) cw an părinte AA sau BB este:
A. întotdeauna acceptată
B. întotdeauna respinsă
C. Acceptată într-un procentaj imprevizibil de cazuri
D. Respinsă într-un procentaj previzibil de cazuri și ușor de calculat
E. Nici un răspuns nu e exact
20. Ciclosporiiia A poate antrena două din următoarele efecte secundare:
A. O hipertensiune arterial
B. O iimfopenie
C. O neutropenia
D. O trombopenie
E. Unhirsutism
21. Dintre grupele de subiecți următori, indicați»© pe cea Ia care avem cea mai
mare posibilitate de a găsi un donator compatibil în vederea unei grefe de
măduvă:
A. Părinți ai bolnavului
B. Frații și surorile sale
C. Subiecți înrudiți (bunici, veri, unchi și mătuși)
D. Populație de un milion de persoane luate la întâmplare
E. 4000 de donatori voluntari potențiali ale căror antigene HLA au fost
caracterizate și figurează într-un fișier specializat
22. Un transplantat renal este tratat cti Azatioprine (IMIJRELȘ Siiig/kg/zi,
6- MetiIprednisolon lnig/kg/xi și
Complicația(iiie) iiifecțioasă (e) următoare este (sunt) consecința directă a
tratamentului:
A. Hepatită virală B fulminantă
B. Infecție cu virus citomegaîic
C. Endocardita infecțioasă cu stafilococ
D. Hepatită virală A acută
E. Zona zoster intercostal
23. O grefă de măduvă de Ia un părinte A A sau BB Ia un hibrid FI (AxB):
A. Este respinsă
B. Poate antrena moartea primitorului
C. Induce o reacție a grefonului împotriva gazdei
D. Induce o reacție a gazdei împotriva grefonului
E. Este fără consecință pentru primitor
24. Testul de compatibilitate încrucișată între limfocitele donatorului și serirf
primitorului practicat înainte de o grefă de organ permite să evităm:
A. Un rejet supraacut
B. Un rejet acut
C. Un rejet cronic
D. O hemohză
E. O reacție, a grefonului împotriva gazdei
25. Dintre următoarele țesuturi sau organe, care sunt cele care sunt ținte ale
reacției acute a grefonului împotriva gazdei după grefa alogenică de celule
sușă hematopoietice?
A. Rinichiul
B. Ficatul
C. Plămânul
D. Pancreasul
E, Pielea
Capitolul 37
LUCRĂM f’RACriCE
Asîstuuiv.dr. Augustin IERIMA
Universitatea „Dunărea de Jos” Facultatea de Medicină și Farmacie Galați

37.1. Reacția antigen-aaticorp

37.1.1. Definiție
Reacția antigen-anticorp este o reactive dintre un antigen (Ag) si un anticorp
(Ag) si consta in legarea grupării determinate de pe suprafața antigenului (epitop-care este
o proeminenta) cu situsul de combinare de pe suprafața anticorpului (paratop-care este o
adâncitura)

37.1.2. Caracteristici principale


® Specificitatea: un antigen nu este recunoscut decât de anticorpii sai, iar anticorpii nu
recunosc decât antîgenul lor; trebuie menționat faptul ca aceasta specificitate nu este
absoluta, întrucât un Ag (“Ag cross-reactiv”, adica Ag cu reactivitate incruncisata)
poate reacționa cu un Ac format fata de un alt antigen (aceasta reactive incrucisata se
explica prin aceea ca anumite antigene poseda anumite grupări determinante
commune);
• Reversibilitatea: complexul antigen-anticorp provine din legaturile necovaiente
reversibile la cald sau ph acid (ph<3).

37.1.3. Forte intemoleculare cu rol in reacția Ag-Ac


Legarea antigenului cu anticorpul este determinata de complementaritatea
reciproca dintre conturul suprafeței epitonului si paratopului, care apropie Ia cativa
Angstromi grupările chimice care le alcătuiesc, permițând astfel sa se stabilească forte
intermoleculare intre epitop si paratop:
• Firte hidrofobr intre grupările nepolare (datorita prezentei in epitop si paratio a unor
aminoacizi cu character hidrofob);
• Forte de atracție electrostatic intre grupările ionizate de semn contrar din epitop si
paratop.
37,1.4. Cinetica reacției Ag-Ac
Reacția antigen-ai
astfel:
Ag +Ac Ag- Ac + căldură
Afinitatea anticorpilor vis-a vis de antigenul lor poate fi cifrata printr-o
constanta de asociere intrinseca sau o constanta de afinitate(KA). dedusa din
reactive, prin legea acțiunii maselor:
[Ag] + [Ac] [Ag-Ac]
Termenii :[Ag], [Ac], [Ag-Ac] desemnează concentrațiile de antigene liberi,
de anticorpi si de complexe antigen-anticorp.
Constanta de echilibru sau de asociere (KA) a reacției antigen-anticorp este
egala cu raportul dintre concentrația complexului Ag-Ac si a reactantilor
iiberi(Ag,Ac); ea mascara afinitate dintre epitop si paratop, si de aceea afinitatea
anticorpului desemnează puterea forțelor de legătură dintre epitop so paratop.
KA [ Ag Ac] / [Ag] [Ac]
Figura 13-1. indica diferitele constant de asociere pentru diferite reacții.

Anticorp cu afinitate mare/Ag 10î0- 10î2l/mol


Anticorp cu afinitate mica/Ag 107- 10,0l/mol
Receptor cellu laifhormoiie IO9- 101!l/mol
Transportor seric/hormone 108- 10,0I/mol
Enziina/substrat IO4- IO61/mol
IO4-1061/mol
Albumi na/medicament

Fig. 13-1 Constante de asociere intre diferitele

sisteme si liganzii lor

37.1.5. Clasificare reacțiilor Ag-Ac

Reacțiile antigen-anticorp utilizate mai des in laboratorul clinic sunt prezentate in


cele ce urmeaza:
® Reacția de precipitare:
® In gel (imunodifuzia radia! simpla Mancini; dubla difuzie Ouchterlony;
electroimunodifuzia; imunoelectroforeza; imunofixarea);
® In mediul lichid (in inel; imunofelometria);
» Reacția de aglutinare;
» Reacții cu participarea complementului;
® Reacții cu reactivi marcati cu: fluorocromi (imunofluorescenta); enzime (ELISA);
izotopi (RIA).

37.2. Tehnici in miunologie

Metodele imunologice au fost clasificate in trei grupe:


® Reacții primare = sunt vizibile cu ochiul liber si au la baza legarea anticorp- antigen
independent de manifestările biochimice sau biologice care ii urmeaza;
• Reacții secundare = reacția antigen-anticorp, care nu este vizibila cu ochiul liber
sau pnn aparate, fiind pusa in evidenta prin folosirea de reactivi de marcaj:
radioelement (radioimunologie), enzima (imunoenzimologie) sau fluorocron
(imunofluorescenta);
• Reacții tertiare = reacția antigen-anticorp, care este realizata in vivo si care
depinde de reactivitatea subiectului testat.

37.2. L Precipitarea
Reacția de precipitare intre Ag si Ac poate avea loc in mediu lichid sau solid si
consta in unirea antigelor solubile cu anticorpi specifici, rezultând complexe antigen-
anticorp, care nu devin insolubile si stabile in cazul formarii unei retete tridimensionale
intre antigen si antcorp, conform teoriei rețelei lui Marrack (1934), care presupune:
® Un antigen cel puțin trivaierit pentru amplasarea anticorpilor;
® Anticorp bivalent;
• Condiții fizice favorabile precipitării, cum ar fi anticorpi puțin glucozilati (anticorpi de
tip IgG cu 3% glucide sunt superiori celor JgM cu 10% glucide)
Precipitatea in mediu lichid
Principiu: are Ia baza unirea antigenului cu anticorpul in mediul lichid,
formandu~se complexe Ag-Ac, care cor precipita atunci când Ag si Ac se vor găsi in
anumite proporții.
Curbe de precipitare
Metoda clasica a lui Heidelberger si Kendell (test de precipitare cantitati va)
poate măsură reacția de precipitare dintre Ag si Ac si rarnane foarte utila pentru a
demonstra apariția si disparita precipitatului in funcție de concentrațiile relative de
antigen si anticorp. Daca intr-un sir de eprubete se pune o cantitate constanta de soluție
conținând anticorpi iar apoi se adauga o cantitate crescatoaer de antigen (menținând
același volum prin effect tampon, in urma analizării precipitatelor si supematantelor se
pot trasa curbe de precipitare, care releva existent a trei zone distincte:
« in primele eprubete, cu exces de anticorp, (zona excesului de Ac), precipitatul apare
numai Ia o anumita concentrație a antigenului, necesara formarii unei rețele
tridimensionale de dimensiune mare: in supernatant se vor identifica Ac liberi, datorita
cantitatii mici de Ag;
• in eprubetele din mijloc precipitarea este maxima (zona de echivalenta intre Ag si Ac)
si corespunde unui raport ideal dintre antigen si anticorp (o molecula de anticorp la
doua molecule de antigen); va creste columul precipitatului iar in supernatant nu se
mai găsesc nici Ag si nici Ac liberi;
• in ultimile eprubete, unde este exces de antigen (zona excesului Ag), precipitatul
dispare; anticorpii (puțin numeroși) nu formează decât xomplexe trimoleculare, Ag 2-
Ac, insuficiente pentru rețeaua tridimensionala de dimensiune mare.
Trebuie retinut ca aceeași cantitate de precipitat poate corespunde la 2 valori
diferite ale antigenului.
Reacția
incat sa nu se amestece;
• reacția care apare (in rra-. • -> ' < „
printr-un inel de precipitare albicios;
» se utilizează pentru identificarea originii petelor de sânge si pentru identificarea
provenienței unor preparate pe baza de carne;
Dozajul nefeloiHetric
In prezenta unei cantitati constant de Ag sau Ac, se formează complexe Ag-Ac
care modifica intensitatea si dispensia luminii direct proporțional cu concentrația de Ag
sau Ac (principiul de măsurare este proportionalitatea dintre cantitatea de complex
antigen-anticorp formata si lumina “imprastiata” ). Cu ajutorul unui nefelometru, care
utilizează fascicule luminoase monocromatice intense si a unei măsurări a precipitatului
in mediul lichid prin difracție de raze luminoase, este posibila dozarea ușoare,
reproductibila a antigeruilui sau anticorpilor, folosind o curba de etaionare. Nefelornetria
se utilizează currettt si de termen cantitativ proteine specific -din ser si urina (IgG, IgA,
IgM, CRP, FR, APCx Al, APO-B, microalbumina, haptoglobina, orosoniocoid,
fibrinogen, C3, C4, prealbumina, alfa-antitripsina).
Precipitare in mediu gelificat
Utilizarea de geloza, in care poți sa migreze unul sau doua elemente ale creației
imunologice, duce la vizualizarea reacției antigen-anticorp printr-un arc de precipitare.
Imunodifuzia dubla Ouchterlony
Principiul: se bazeaza pe difuzia antigenului si anticorpului (unul spre celalalt)
intr-un gel. Deoarecea marimea molecului de antigen si anticorp este mai mica decât
diametrul porilor gelului, viteza de difuziune = distant parcursa de reactant intr-un anumit
timp, fiind direct proporțional cu gradientul concentrației sale si invers proporțional cu
greutatea sa molecular (legea lui Fick) determinând formarea unor linii de precipitare la
locul de întâlnire (in gelul transparent vor apare zone sau linii de opace, numărul lor
corespunzând cu numărul sistemelor antigen anticorp).
Tehnica:
« 3,5 ml agar 1% sau agaroza 0, 8%, topit in baie de apa se pune pe o lama de microscop;
• Se lașa lama acoperita cu agar 15-30 minute. Ia temperatura camerei apoi se poate
folosi (maxim o saptamana , pastrata la +4°C, in camera umeda-cutie Petri)
® Se decupează un godeu central si 4-6 godeuri periferice cu diametrul de 3 ml (cu o
stanta metalica);
• Se numerotează godeurile
• In godeul central se pune imunoserul (o protein-anticorp omoloaga = ser monospecific
anti-proteina antigen);
® In doua godeuri opuse, situate de o parte si de alta a godeului central, se pune serul
referința care conține proteina de cercetat;
• In celelalte godeuri, situate in jurul godeului central, se pune seurl de cercetat
(antigenul); fiecare ser de cercetat se va învecina cu serul de referința,
verificandu-se specificitatea unui arc de precipitare, prin reacția pe care o va da
arcului de precipitare ai probei cu arcul serului de referința;
• Lama se incubeaza la 37°C intr-o camera umeda, timp de 24 ore (pentru proteina
Bens-Jones citirea lamelor se face din 30 in 30 minute in primele 4 ore iar daca in
acest .interval nu vor apre arcuri de precipitare, citirea se face la 24 ore);
® Antigenul si anticorpul difuzează unul spre celalalt ( o zi pana la o saptamana) iar la
locul de întâlnire se voi forma unul sau mai rnulte arcuri de precipitare, fiecare arc
indicând un system antigen-anticorp diferit.
Arcul de precipitare rezultat intre serul de referința (care conține protein de
cercetat) si imunoser (anticorpii, anti-proteina de cercetat), se va uni cu arul de precipitare
rezultat intre serul de cercetat (proteina existenta in proba) si imunoser resultand imaginea
unui genunchi indoit).
Metoda este semnificativa, certificând prezenta sau absenta proteinei cercetate;
ea evidențiază protein patologice cum ar fi: alfa-fetoproteina; proteina C reactiva; beta-2
microglobulina; protein Ben-Jones tip kappa si lamda; produși de degradare ai
fibrogenului . Aceast metoda este inca foarte utilizata pentru determinarea specificității
anticorpilor antinucleari sau a altor anticorpi in patologia umana.
Pentru a determina specificul unui anticorp in serul studiat, este suficienta
plasarea sa langa un ser de referința. Se pot observa 3 tipuri de reacții:
• Reacția de identitate completa sau de fuziune completa a liniilor de precipitare: daca
curba de precipitare a serului testat se cea a serului de referința se reunesc, rotujindu-
se; se considera ca anticorpii au același specific si recunosc același antigen;
• Reacția de identitate parțial sau de fuziune parțial a liniilor: cele doua curbe se unesc,
dar au un mic pinten, arcul suplimentar prelungindu-se; aceasta nu se observa decât in
cazurile particulare, când antigenele conțin atat epitopi comuni cat si epitopi diferiți,
ca de exemplu: IgM Kappa si IgA Kappa;
» Reacția de neidentitate sau absenta deviației liniilor: cele 2 arcuri se încrucișează si
sistemele prezente sunt diferite
Imunodifuzia radiat Mancini (IDRS)
Principiul: se bazeaza difuzia spontana si radiala a antigenului din proba de
cercetat intr-un gel, care conține o cantitate constanta de anticorpi, determinând apariția
unei zone de precipitare al cărei diametru este direct proporțional cu concentrația de
antigen din proba.
Metoda determinate cantitativ: imunoglobulinele (IgG, IgM, IgA); C3; alfa 1-
antitripsina; siderofilina.
Electroimunodifuzia
Principiu: are la baza electroforeza probelor care conțin protein-antigen, intr-un
strat de gel care conține o cantitate constanta de anticorpi monospecifici
(anti-proteina-antigen), rezultând zone de pn
sau conuri, a căror arie este direct proporționala cu concentrația antigenului.
Metoda are o sensibilitate mai mare decât IDRS.
Imunoelectroforeza
Principiu: se asociaza electroforeza in gel cu imuneml o < ■
(realizandu-se separarea prin electroforeza a proteinelor in mediul gelozat, urmat de
imunodifuzie dubla cu antiser corespunzător), reacția antigen-anticorp
vizualizandu-se prin arcuri de precipitare proporționale cu sistemele antigen-
anticorp din reacție.
După Grabar si Williams., imunoelectroforeza se face in 2 timpi:
® Primul timp consta in depunerea unei picaturi din serul studiat (urina concentrate
sau alt mediu biologic), intr-un godeu din geloza, urmata de migrarea intr-un
câmp electric, ce separa proteinele in : alburnina, al-, a2~, J3~ si y-globuline;
« Al doilea timp: printr-un mic sânt parallel cu sensul de deplasare, se introduce fie
un antiser uman total, fie antiseruri monospecifice, ca de exemplu anti-lant greu
sau anti-lant ușor de imunoglobuline fonnandu-se astfel unu* sau mai multe
arcuri de precipitare.
Imunoelctroforeza este o metoda calitativa, moderat sensibila, care permite
identificarea a aproximativ a 30 de protein serice. Apariția undue imunoglobule
monoclanale se manifesta printr-o modificare a arcului de precipitare: arc mai gros,
mai necurbat, dedublat si mai apropiat de picătură de imunoser.
Electroforeza cu imunofixare
Principiu: se bazeaza pe combinarea electroforezei probelor in gel cu reacția
Ag-Ac de imobilizare si identificare a Ag sau Ac necunoscut de către Ag sau Ac
cunoscut.
Aceasta metoda este mai rapida si mai sensibila decât imunoelectroforeza si
se utilizează pentru:
® Stabilirea clasei si tipului de imunoglobulina monoclonala;
® Diagnosticul diferențial al hipergamaglobulinemiilor policlonale de cele
monocolnale;
® Diagnosticul imunochimic al bolii lanțurilor grele.

37.2.2 Aglutinarea
Principiu: consta in reacta Ac cu Ag (natural sau artificial) de pe suprafața
unor particule (cellule, bacteria, cristale de cholesterol), determinând aglutinarea
acestora prin scăderea forțelor electrostatic de repulsiee dintre particule si formarii
unor punți de legătură.
Factorii determinant sunt:
® Valența anticorpilor ( in aceast reactive anticorpii trebuie sa fie cel puțin
bivalenti; anticorpii din clasa IgM sunt mult mai aglutinați decât cei din IgG);
® Forța ionica a mediului in care are loc reacția;
• Densitatea determinantilor antigenic de pe suprafața particulei.
Caracteristici: ■
<• Este mai sensibila decât precipitarea
® Exista si Ac neaglutinati (incompletă) sau care aglutinează numai la rece
Clasificare: in mod regulat se folosesc patru tipuri de metode: Aglutinarea
directa
Este aglutinarea antigenelor natural ale unor particule (cellule, bacteria) de
către anticorpii specifici (in general din clasa IgM). Se utilizează in principal pentru:
determinarea grupelor sanguine ( ABO), reacția Paul-Bunnell si Davidsho.n (cu
globule roșii de oaie, pentru diagnosticarea mononucleozei infectioase) si reacția
Widal pentru salnionele (Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A, B si C).
Aglutinarea indirect sau pasiva
Este o reactive in care particulele atificiale(globule roșii formulate, particule
de latex, cristale de coresterol) sau natural sunt incarnate in vitro cu Ag sau Ac si
sunt agglutinate de către Ag sau Ac corespondenți din proba. Se utilizează in
principal pentru:
® Cercetarea factorilo reumatoizi-FR care reprezintă un grup de autoanticorpi
antiglobulinici-antilgG
» In reacția latex-Fr se folosesc particulele artificiale de polistiren-latex incarnate cu
IgG uman, care sunt agglutinate de seruri ce conțin factori reumatoizi; aceasta
reactive este mai sensibila dar mai puțin specifica decât reacția Waaler- Rose;
® In reacția Waaler-Rose se folosesc ca particule natural globulele roșii de oaie
încărcate cu Ac- antieritrocite de oaie (IgG de iepure- care sunt aglutinate de
seruri ce conțin factori reumatoizi)
« Determinarea Ag-HBs cu latex-Hbs;
» Determinarea protein C reactive (CRP) cu latex- CRP;
® Pentru diagnosticarea sifilisului reacția VDRL cercetează aglutinarea cristalelor de
cresterol reacoperite de cardiolipide
Aglutinarea artificial
Anticorpii din clasa IgG in generai nu sunt aglutinați si trebuie utilizat un
artificiu pentru a micșora constanta dielectrica a mediului (mediul albuminos); adiminua
sarcinile electrice ale celulelor (tratament cu enzime) si a creste forța anticorpilor de 2 ori
(test Coombs).
Aplicațiile sunt foarte numeroase in imunohematologie si transfuzia sanguina:
• Determinarea grupei Rh: aceasta se face cu anticorpi anti-D in mediul albuminos;
« Diagnosticul anemiilor hemoiitice autoimune: se realizează printr-un test Coombs
direct, cercetând fixarea anticorpilor neaglutinati IgG, mai rar IgA
® Cercetarea incombatibilitatii fetomaterne
» La mama (in timpul gravidității sau la naștere) se cercetează anticorpii antigene
eritrocitari ai copilului printr-un test Coombs indirect;
• La noul născut acești oi
evident printr-un test Coorobs direct.
Inhibarea aglutinării
Reacția consta in inhibarea
după ce in prealabil Ac reacționează cu Ag corespondent.
Se utilizează in principal pentru:
• Decelarea mioglobinei;
• Diagnostic imitnologic de sarcina;
• Cercetarea antigenelor ABH si Lewis conținute in saliva. Un subiect care secreta
substanța A, inhiba reacția de aglutinare a globulelor roșii A si anti-A.

37.2.3. Reacții care utilizează c&tnpktnentul


Diferite teste pentru complementul total si fractionat au fost prezentate in
capitolul 6. De asemenea reacția de microlimfocitotoxicitate pentru HLA clasai a fost
prezentata in capitolul 3.
Reacția de fixare a complementului are loc in doi timpi:
® Primul timp : seral testat (in care căutăm Ac) este de complementat (prin încălzire la
56°C timp de 30 de minute) si pus in contact cu antigenul Ag si cu o cantitate de
complement de cobai (3 unitati CH50); daca in serul cercetat exista Ac, ei se vor cupla
cu Ag formandu-se complexe Ag-Ac, pe care se ataseaza complementul care se va
consuma si nu va mai acționa in timpul doi ( nu va mai produce hemoliza);
® Al doilea timp: este adaugat un system hemolitic compus din globule roșii de oaie
(acoperite cu anticorpi IgG de iepure); daca globulele roșii nu sunt hemolizate,
înseamnă ca a fost utilizat complementul in cursul primului timp si reacția este
pozitiva; daca globulele sunt hemolizate, inseamna ca nu s-a utilizat complementul si
reacția este negati va.

37.2.4. Reacții cu reactivi marcati (Ag sau Ac marcati)


In present aceste metode sunt extreme de folosite si au avantajul de a fi foarte
sensibile, automatizabile si adaptabile la testele necesare in toate disciplinele biologico-
medicale.
înainte de a vedea numeroasele modalitati de adaptare reamintim citometria de
flux care utilizează reactivi anti-CD au diferite caracteristi pentru identificarea anumitor
cellule si efectuare unui procentaj la diferite populații celulare.
Aici ne vom limita la descrierea metodelor de cercetare a antigenelor si
anticorpilor prin imunofluorescenta, radioimunologie si imunoenzimologie.
Imunofluorescenta
Metoda se bazeaza pe faptul ca celulele care poseda marker de suprafața pot fi
identificate printr-o tehnica directa sau indirect care utilizeza anticorpi fluorescent marcati
cu izotiocinat de fluoresceina.
Imunofluorescenta directa ( vizualizează Ag din cellule sau țesuturi):
• Anticorpul fluorescent este aplicat direct pe prepearatul care conține Ag ( frotiu
cellular, fragment de tesut)
• Spalarea permite descoperirea prezentei Ag;
® Acest examen este un plus informațional pentru anatomopatolog
Imunofluorescenta. indirect (vizualizează fie Ag fie Ac):
• Vizualizează reacția Ag -Ac cu ajutorul unui conjugat fluorescent anti-Ac;
• Este ușor de cercetat prezenta anticorpilor care circula liberi in ser sau in alte
medii biologice
• Prin aceasta metoda sunt puși in evidenta cea mai mare parte a anticorpilor fata de
antigenele nucleare specific sau nespecifice ale unui organ;
® Se poate folosi in bacteriologic, virusologie si parazitologie pentru a pun in evident
anticorpii fata de agenții infectiosi.
Radioimunologia
® Se bazeaza pe capacitates Ag din lichidele biologice de-a reduce interacțiunea ag
radiomarcat ( a cânii cantitate se cunoastecu ac specific; claca se reprezintă graphic
procentul de Ag radiomarcat-Ac specific in fucntie de cantitatea de Ag neradiomarcat
adaugat amestecului se obține o curba standard, pe baza careia se va determina
concentrația necunoscuta de Ag;
® Se- utilizează pentru determinarea concentrațiilor scăzute de Ag(ng/ml) si mai rar de
Ac in lichidele biologice;
® Metoda a fost pentru prima data utilizata in mediu lichid de Yalow si Berson, pentru a
doza insulin;
® In present, cea mai mare parte a testelor radioimunologice se fac in faza solida, ceea ce
permite o buna separare a antigenului sau anticorpilor! liberi, pe de o parte, si a celof
fixate sub forma de complexe, pe de alta parte.
Dozajul radioimunologic in faza lichida:
• Utilizarea acestuia a devenit rara;
® Se bazeaza pe separarea Ag radioactive ( deex. AND care a fost marcat cu 3H sau cu
1251) rama liber in soluție de Ag radioactive legat de Ac specific;
® Se precipita complexul Ag readioactiv-Ac specific cu sulfat de amoniu 50%m care
insolubilezeaza Ac (si deci si Ag radioactiv legat); Ag radioactive ca nu s-a legat de
Ac va ramane liber in soluție;
® Procentajul de Ag readiomarcat (AND radiomarcat) găsit in precipitat este proporțional
cu cantitatea de anticorpi anti-Ag (anti-AND) din serul testat.
Dozajul radioimunologic al antigenului prin competiție in faza solida:
« Tehnica a fost utilizate in primele cercetări ale lui Yalow si Bergson;
« Este folositafin ciuda inconvenientelor sale) pentru dozarea antigenelor cu masa
molecular mica de tip haptenacu un singur epitop; aaceasta metoda este utilizata in
dozarea anumitor hormone polipeptidici sau steroidieni, leucotriene si prostaglandine,
vitamine si medicamente;
® Curba de etalonare arata ca radioactivitatea fixate pe anticorpi descrește cu cantitatea
de antigen la dozare.
Metoda îmu.noradiometrica directa
• Aceasta metoda permite dozarea antigenului de
reactivi completări in exces si fixarea in mediu solid;
• pentru dozarea unui antigen , se fizeaza in exces anticorpi io mediu (plastic), apoi se
adauga mediile biologice cu antigen pentru dozare si se traseaza curba de etalonare,
care este ascendenta in funcție de cantitatea de anticorpi,
Imuiioefiziinologîa
• metoda este identica cu cea radioimunologica, dar in locul de Ag radiomarcate se
utilizează marcarea cu diferite enzime (peroxidasa, fosfataza) fixate in același mod de
antigen, anticorpi sau antiglobulina, determinandu-se activitatea enzimatica printr-o
reactive de culoare care este urmărită cu un spectrofometru;
® se po realiza in sistem:
® omogen pentru determinarea haptenelor (Ag);
® se bazeaza pe competiția care are loc intre Ag marcat enzymatic (haptena) si Ag din
proba de determinat pentru Ac;
® heterogen, pentru determinarea Ag si Ac;
• necesita o etapa de separare a moleculelor libere si a celor marcate;
® procedeul este denumit ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) si are
următoarele etape:
■ reacția Ag-Ac, in care Ag din rpoba se leaga de Ac de pe faza solida, rezultând un
complex Ag-Ac
“ reacția cu conjugatul Ac + enzima in care Ac (din conjugatul Ax + enzima) se leaga
de Ag din complexul Ag-Ac, formandu-se un complex Ag-Ac- conjugat
» reacția cu substratul enzimei, in care enzima din complecul Ag-Ac-conjugat va
acționa asupra substratului cromogen rezultând o reactive de culoare
fotometrabiia.
Metoda se poate folosi pentru evidențierea Ac.

37.2.5. Testul Western blot


Este o metoda de biologie molecular care a început sa fie utilizate după 1981
si care are avantajul de a descrie reacția gratie greutății molecular a antigenului
Tehnica cuprinde trei etape:
» migrarea electroforetica in gel (poliacrylamide gel electrophoresis sau PAGE).La
Soluția antigenic se adauga apoi SDS (dodecyl sulfat de sodium), care actioneaza
asupra proteinelor si 2 mercapto-etanol, care disociază punțile disulfurice. După
electroforeza proteinele si peptidele sunt separe după greutatea molecular;
• transferai gelului pe un strat de nitroceluloza care se face pe baza unui câmp
electric;
* o banda de nitroceluloza.
Pentru aceasta trebuie testat mediul biologic sau duoa dorința anticorpii. După
spălare, anticorpii fixate sunt puși in evident printr- antiglob a cu o
enzinia.
.Metoda dureaza mult dar este foarte utilizataca si metoda de confirmare a
diagnosticului infecției cu HIV ( sau alte injecții) sau ca metoda de detective a
diferitilor anticorpi. Sensibilitatea diferitelor reacții antigen-anticorp este redata in
fig. 1344,
Sensibilitatea reacțiilor antigen-anticorp
Tehnica Concentrația min. de reactivi (mg/ml)
Precipitare in mediul lichid 20
Precipitarea iu gel
• difuzie simpla 10
• difuzie dubla 3
• difuzie radia! 3
® imunoelectroforeza 50
Aglutinare
* directa. 0,5

• pasiva 0,001
® aglutinare bacteriana 0,001
Hemoliza directa 1
Fixarea complementului 0,1
Imunofluorescenta 0,1
Dozare radioimunologica 0,0001
Dozare imunoenzimatica 0,0001

37.3. Exploatarea imunității

Exploatarea imunității in patologia umana cuprinde: deficite imunitare,


sindroame limfoproliferative, manifestări alergice, maladii prin allormunizari si afecțiuni
autoimune.
37.3.1 Exploatări imunologice in vivo
In aceasta categorie sunt incluse testele cutanate si testele de provocare precum
si prelecarea produsului de lavaj bronhoalveolar. Pe baza lor se studiază
hipersensibilitatea imediata si hipersensibilitatea intarziata din bolile alergice.
Testele cutanate
După modul de aplicare a antigenului sa a alergenelor, se disting:
Teste epicutanate (patch test):

9 antigenul este z «i
antigen sau allergen;
• testul este simplu, nepericulos si destui de sensibil;
• citirea se face ta 48-72 de ore mai târziu;
• un rezultat pozitiv se manifesta printr-un eritern, o induratie si uneori flictene;
• aceste test este foarte utilizat in cazul hipersensibilității întârziate, pentru a
identifica alergenele dermitelor de contact;

Teste intraepidermice (prick test):


• antigenul este produs in epiderma cu ajutorai unui instrument cu vârf si astefel
antigenul penetrează epiderma;
® aceste test este simplu, netraumatizant, dar cere o anumita experiența;
® citirea se face după 15 minute pana la 6 ore in cazul unei hipersensibiliatati
imediate;
• alergenele cele mai frecvente testate sunt următoarele: polen, praf de casa,
extracte de animale, produse industriale si medicamente;

Teste intradermice (intradermoreactia):


• antigenul este injectat cu un ac fin suv epiderma realizanda-se o papula sub piele;
© testul este simplu, nedureros dar poate fi periculos deoarece exista posibilitatea
unui soc anafilatic;
® citirea se face la 15 minute (hipersensibilitatea imediata) , la 6 ore (reactive
Arthus) si la 48-72 ore (hipersensibilitate intarziata)
© antigenele si alergenele testate sunt cele de la testul Prick si celeale
hipersensibilității întârziate: tuberculina si alte alergene.

Testele de provocare
© pot fi teste de provocare nazala sau bronsica;
® gratie unui aparat care mascara aerul iiispirit pen as se poate măsură obstrucția nazala
înainte si după inhalarea alergenelor;
« in caz e astm, se masoara scăderea VEMS-ului după inhalarea alergenelor.
Prelevarea si studiul lavajului bronhoalveolar (BAL)
Lavajul bronhoalveolar se recoltează cu ajutorul unui bronhoscop flexibil, care
permite si vizualizarea mucoasei peretilo cailor respiratorii preum si prelevarea unor
fragmente biopsice. Studiul BAL. permite determinarea diferitelor populații celulare si
produselor de secreție a lichidului aspirat.
37.3.2. Exploatarea imunității umorale
Metodele sunt codificate după standard internațional, permițând interpretarea
riguroasa a rezultatelor. Aceste teste sunt prezente aici in cinci grupe, care studiază:
imunoglobinele, anticorpii împotriva antigenelor extrinseci, autoanticorpii, complementul
si complexele immune.
Imunoglobulinele si proteinele inflamatorii
Aceasta prima grupa permite exploatarea deficitelor irnmune umorale si a
proliferărilor limfoplasmoctelor B. O stare infectioasa este inserția de o credtere a
proteinelor inflamatorii si o hiper-gamaglobulinemie. Studiile de laborator cuprind:
@ electroforeza proteinelor din ser sau. urina care poate pune in evident o hipo-
gamaglobulimie sau o protein monoctonala in regiunea a sau P si rareori, a, care
poate fi cuantificata. In general, aceasta metoda nu detectează decât vârfuri care nu
depasesc 4g/l;
• imunoelectroforeza sau imunofixarea serului sau a urinei; aceste doua metode
completează pe cele prezentate anterior. Un deficit de IgG, IgA si IgM poate fi
apreciat calitativ (se pot elimina protein monoclanale rare: IgD sau IgE);
© cercetarea crioglobulinemiei, descries in capitolul 15
• studiul vascozitatii serului, care se realizează in cazul unei hiperglobulinemii
nionoclonale importante; valoarea normala determina prin raportarea la apa
arata vascozitate de 1,4-1,8; hipervascozitatea corespunde unei valori mai mari
decât 4;
• metode de dozare a proteinelor serice, urmare sau in lichidul cefalorahidian;
■ nefelometria este o metoda simpla, automatizata, care da un rezultat in 1-2 ore,
iar proteinele dozabiie sunt indicate in figura 1-3;
a
imunodifuzia radial simpla Mancini si electroimunodifuzia permit dozări
echivalente in 48 ore;
« dozarea subclaselor IgG pot fi utilizate inc az de deficit selective ale subclaselor
IgG (de exemplu lgG2). Studiul lichidului cefalorahidian permite efectuarea
raportului IgG/albumina si determinarealgG sintetizate de către limfocitele
scoarței cerebrale. Acest examen se cere in caz de scleroza in plasi si anumite
encefalite demielizante.
Anticorpi împotriva antigenelor extrinseci
Un deficit imun umoral poate di autentificat in absenta anticorpilor impotriva
antigenelor extrinsexi si ca urmare trebuie titrati anticorpii anti-A su anti-B a grupei
ABO, anticorpo anti-Streptococcus pneumonia, present mai ales la adult si anticorpii fata
de vaccinări sau de expuneri, virale sau bacteriene anterioare.
In cazurile de deficit imun, se poate face un test de imunizare cu antigene,
atenuând virusurile periculoase. Se utilizează toxina tentanica, toxinadifterica sau virusuri
moarte iar răspunsul imun umoral este testat la 3-4 saptamani mai târziu.
In caz de alergie, dozarea IgE serice totale necesita o interpretate in contextual
numeroaselor circumstanțe, care pot duce la o hiper-lgE. Dozarea IgE specific antigenului
este o valoare clinica limitata. Testele cutanate sun contraindicate si puțin utilizate
(reactivitate cutanata anormala, dermatita severa la copii, tratament anti-histaminic, risc
de reactive severa)
Anticorpii precipitanti au o mare utilitate in alveoliteîe alergice; aceasta poate fi
dovedita prin metode simple si imunodifozie dubla Ouchterlony sau prin metode mai
complicate ca: ELISA sau RIA.
Detectarea anticorpilor in m
mod curent pentru diagnosticarea i caracterizata de o cantitate Însemnata de
anticorpi din clasa IgM.
Exploatarea alloimuitizarii
Determinarea grupei sanguine (sistemul ABO) si Rh este indispensabila
înaintea tuturor transfuziilor (xa cercetare aglutininelor iregulate si a anticorpilor
iregulati).
In cazul transplantului de rinichi este necesara stabilirea compatibilității
ABO si HLA. Pentru grefa de tesut osos este necesara stabilirea compatibilității
HLA.
Maladiile autoiniune
Principalii autoanticorpi cercetați sunt: anticorpii anti-nucleari totali; anti- AND
bicatenari sau nativi; anticorpii dirijați împotriva diverselor antigene nucleare solubile;
factorii reumatoizil anticorpii anti-tesut pentru afecțiuni autoimun si anticorpi specifici
organelor
Complementul
Diferitele teste au fost prezentate in capitolul 6.
Complexele imune
Cercertarea prezentei lor in sânge printr-o biopsie a organului afectat este
indicate in capitolul 9.

37.3,3. Exploatarea imunității celulare (Noțiuni teoretice si practice privind flow


citometria - citometria influx)
Generalități
Numararea diferitelor cellule din sânge sau din alte medii biologice poate fi
realizata cu un numărător de cellule sau citometrie in fluz, care utilizează reactivi antic-
CD cu diferite caracteristici pentri identificarea anumitor cellule si efectuarea unui
procentaj intre diferitele populații celulare. Rezultatele sunt foarte precise ca valori
relative, dar si ca valori absolute. Valorile normale au fost deja prezente in figurile 2-2 si
2-3. Flow citometria a fost propusa pentru prima data ca metoda de detective fotometrica
a unor cellule care treceau printr-un câmp microscopi, cu aproape 50 de ani in urma: are
la baza trei tehnologii majore:
® microscopia fotonica;
® counter-e (analizatoare care numără automat celulele);
® procedeul ink-jet (care este folosit de imprimantele cu cerneala).
Istoric
In 1934, Andre Moldavan, pornind de la idea identificării celulelor dintr-un flux
lichid pe baza unui parametru fizic, a elaborate un proiect de construire a unui microscop
dotat cu un fotodetector capabil sa identifice celulele de drojdie colorate cu roșu neutru.
In 1965, Louis Kamentsky, a fost cel care a construit primul citometru (adica un
spectrofotometru atașat unui microscop care înregistra absorbția UV si imprastierea
luminii albastre produse de celulele care treceau intr-un flux lichid).
In anii 30 a fost elaborate tehnologia Conifer, care a fost utilizata inițial
pentru realizarea unor comitere hematologice, al căror principiu consta in
clislocuirea unei soluții salie ele către celulele care traversau un orificiu si creșterea
rezistentei eletrice a acestui orificiu, determinancta-se astfel dimensiunea celulelor
in funcție de volumul soluției dislocuite.
In 1965, Fulwyler a realizat fracționarea fluxului de cellule in funcție de
sarcina lor electrica, folosind principiul de funcționare al imprimantelor ink-jet
(fragmentare unui flux de cerneala in picaturi datorita vibrației unui ac metalic) si
tehnologia Coulter.
In 1969, Mavin Van Dilla este cel care construiește primul flow-citometru
bazat pe focusarea hidrodinamica a celulelor in detecția fluorescentei.
Ulterior au aparul flow citometre ușor manevrabile: FACScan, FACSort,
FACSCalibur, EPICS, care pot face analize sophisticate, realizând detecția rapida a unor
cellule rare (clone canceroase) dintr-o populație heterogena.
Componentele flow citometriitai
Elementele care intra in component flow- -citometrului sunt armatoarele:
& sistemul de fixare a probei;
® sistemul de realizare a fluxului de lichid;
* sursa de lumina; se utilizează diferite tipuri de lasere ca sursa de lumina;
® sisteme optice;
® fotodetectori;
® sisteme de stocare si analiza a datelor;
® modul de sortare.
Proba de analizat
Este formata întotdeauna din particulele (cellule) suspendate intr-un mediu
lichid adecvat izoton-izoosmolar (tampon fosfat). Celulele cu dimensiuni mai mari de
50-60 |im nu pot fi analizate deoarece pot bloca si întrerupte fluxul de lichid, intruncat
diametrul capilarelor care formează sistemul de aspirare a probei este de 70 pm. Din
acest motiv celulele sunt trecute prin filter înainte- de achiziție.
Modul de lucru al flow citometrului
Operațiunile desfășurate de către floweitometru sunt descrise in cele ce
urmeaza:
• cu ajutorai sistemelor de fixare proba este fixate in aparat;
® cu ajutorai aerului comprimat, suspensia de cellule este aspirate si fortata sa intre in
camera de flux;
♦ datorita presiunii existente in aceasta camera, se formează un jet foarte fin de lichid
in interiorul carata celulele se dispun una după alta si trec astfel prin fata sursei de
lumina (fascicule laser- de ex. Flow cimetrul FACSort produs de firma Bestor-
DIckison folosește un laser de argon de 488 nm);
® in clipa in care celula trecer prin fata unui fascicule laser, acesta este împrăștiat si se
formează doua tipuri de raze, care sunt captate de fotodetectori (FSC; SSC) sensibili
la lungimea de unda a laserului:
■ razele reflectate sub un unghi de 90°, sunt captate de un fotodetector care se
numește SSC (side-scattered) si oferă relații despre granularitatea interna a 557
celulei (cu cat o celula c
lumina spre fotodetetori.il SSC si va fi
SSC;
■ raze reflectate sub un unghi de 10°, sunt captate de un fotodetector numit Fsc
(forward-scattered) care furnizează relații despre dimensiunile celulelor ( cu
cucat o celula este mai mare cu atat cantitatea de lumine captata de FSC este
mai mare) si va fi plasata mai departe de originea axei FSC;
• flowcitometrul este prevăzut cu fotomultiplicatori care permit captarea unor
semnale luminoase (cu o lungime de unde diferita de cea a laserului prin fata
caruia trec celulele) emise de diverși fluorocromi. Cu ajutorul lor se pot
identifica celule marcate cu fluorocromi (care sunt excitați la o anumita
lungime de unde si emit un semnal luminous cu o lungime de unde diferita, care
este captat de fotomultiplicatori). Trebuie ales acei fluorocromi care poți fi
excitați Îs lungimea de unde a laserului cu care este prevăzut flow citometral.
Flowcitometrul FACSort produs de firma Becton-Dickinson str trei
fotomultiplicatori:
♦ FL1 = sensibil la semnale luminoase cu lungime de unde de 530 nm; acesta
capteaza semnalul de 530 nm emis de fluorescein izotocianat (FITC), care se
excita Ia 488 nm;
f FL2 = sensibil la semnale luminoase cu lungime de unda de 585 nm; acesta
capteaza semnalul de 585 nm emis de ficoeritrina (PE) care se excita la 488
nm;
♦ FL3 = semnale luminoase cu lungime de unda de 677 nm; aceasta capteaza
semnalul de 677 nm emis de PerCP (Peridinin Chlorophyll Protein), care se
exercita la 488 nm.
Marcarea celulelor cu fluorocromi
Se utilizeaa anticorpi monoclonali (mAb), îndreptați specific împotriva unor
antigene celulare. Aceștia se cuplează cu fluorocromul prin regiunea Fc (un număr
variabil de molecule de fluorocromi sunt atasete unui anticorp).
Prin curbarea unei suspensii de cellule cu mAb marcati cu fluorocrom, se obțin
concomitant relații despre dimensiunea si granalaritatea celulara si despre numărul de
cellule marcate cu fluorescent.
Când o celula care are fixate pe suprafața mAb marcati cu fluorocrom (de ex.
FITC) va trece prin fata unui fascicol laser, acesta va excita fluorocromul. Fluorocromul
va emite un semnal luminous (verde cu lungime de unda 530 nm - daca s-a utilizat
FITC), care va fi captat de la FL1 si va fi prelucrat de sistemul de caicul. Rezultatul va fi
present pe un system de axe de forma: FL1/FL2; FL1/FSC; FLl/SSc (cu cat o celila este
mai intens marcata cu FUC cu atat va fi plasata mai departe de originea axei FL1).
Exista mai multe trase care conțin anticorpi monoclonali marcati fluorecent:
« Trusa SimuISet cu 6 flacoane cu mAb marcati fluorescent, in fiecare flacon aflandu-se
cate 2 anticorpi monoclonali (unul marcat cu FITC, iar celalalt cu PE);
■ Flaconul 1 (LeucoGate) - conține i
anti —Cu 14 (marcat cu PE). Reahzeaza o definite clarc &
Îimfocite, grnulocite neutrofile, bazofile, eozinofile si moncrc. fis- <'>'< x ~
deoarece prin analiza SSC/FSC:
♦ Nu se realizează întotdeauna o delimitare clara intre populațiile de monocite si
granulocyte, respective monocite si Îimfocite;
♦ Bazofilele se plaseaza printer limfociteie iar eozinofilele sunt greu evidențiate
printre neutrofile
s Flaconul 2 (martorul negative) - conține doi mAb (unul marcat cu FITC si altul cu
PE) fara specificitate pentru antigenele umane. Este necesar pentru a verifica
absenta legării nespecifice a mAb din set. In sistemul biaxial FL1/FL2 celulele se
afla plasate la originea axelor, nefiind marcate;
■ Flăcăul 3 - mAb anti-CD3 (marcat cu FITC) si anti-CD19 (marcat cu PE).
Apreciază numărul de Îimfocite T si B;
a
Flaconul 4 ~ mAb anti-CD4 (marcat cu FITC) si mAb anti-CDS (marcat cu PE).
Identifica subserurile de celiule T CD4+ si T CD8+ ;
■ Flaconul 5 -mAb anti-CD3 (marcat cu FITC) si mAb anti-HLA-DR (marcat cu
PE). Evidențiază celulele activate pe baza marker-ului HLA-DR;
■ Flaconul 6 - mAb anti-CD3 (marcat cu FITC) si anti-CD 16/56 (marcat cu PE).
Cuanitifica celiule NK (CD3-CD16-I-CD56+ ) si o sabpopulatie de Îimfocite
TCD56+.
In cazult leucocitelor umane(dupa liza hematiilor) se obține o imagine
caracteristica, care permite identificarea a trei subpopalatii:
■ Limfociteie: de mici, dimensiuni si puțin granulate, sunt situate in apropierea
axelor;
■ Monocitele: mai mari si mai granulate, vor fi mai sus si mai la dreapte decât
limfociteie
■ Granulocitele: cele mai granulate; vor fi plasate cel mai sus pe axa SSC.
® Trusa de fenotipare a leucemiei acute: cu 12 mAb conjugate cu FITC sau PE:

mAb marcati cu FITC mAb marcati cu PE


lgG2a IgGl
CD10 CD19
CD20 CD5
CD3 CD22
CD7 CD33
HLA-DR CD13'

• Trusa Phago Test - conține bacteria opsonizate cu imunoglobuline cuplate


cu FITC pentru efectuarea testului de fagocitoza. Este util in aprecirea unor
disfunctii fagocitare.
Testul se realizează astfel:
• Proba de sânge integral se incubeaza timp
de corpi microbieni opsonizati cu imunoglobuline cuplate cu FITC;
• In acest timp monocitele si granulocitele vor fagocita t devein fluorescente;
• Rezultatele vor apare sub forma unei hostrograme si se vor compara cu o proba
martor incubate la 4°C (temperatura Ia care fagocitoza este total inhibată)
Rolul si aplicațiile practice ale flow citometriei
Flowcitometiia este o metoda de investigare paradinica foarte valoroasa dar si
foarte costisitoare, ea avand diverse aplicații, dintre care in continuare vor fi prezentate
pe scurt cele mai importante:
® Imunofenotipizarea celulara cu ajutorai anticorpilor monocionali marcati fluorescent,
face posibila fenotipizarea si stadializarea hemopatiilor maligne, urmărirea lor in
evoluție, precum si urmărirea răspunsului unor boli maligne la tratament;
® Analiza cpntinutului de acizi nucleici (AND si ARN). Prin studiul celulelor lamigne
realizează stabilirea diagnosticului de neoplazii recum si monotorizarea tratamentului
efectiunilor malignre (celulele canceroase sunt extreme de sensibilie la chimioterapie,
mai ales in timpul ciclului de diviziune si de aceea prin recoltări repetate se depistează
intervalul la care celulele tumorale intra in diviziune, putandu-se alica astfel intr-un
mod tintit chirnioterapia). După digestia proteinelor si a ARN-ului cellular, se
marcheaza AND-ul cu iodura de propidiu (care in urma excitării cu laserul flow
citometrului, emite un semnal luminous de 630 nm, semnal care va fi captat de FL2);
conținutul de AND din celulele maligne e exprima sub forma uneo histograme, care
indica cantitatea de AND din cellule maligne in raport cu un martor sănătos, precum
si numărul de cellule aflate .in faza G^G?., S si G2/M.
® Testul de rezistenta la citostatice a celulelor canceroase: este foarte util in
oncologie deofarece celulele maligne dezvolta anumite mecanisme prin care
anihilează acțiunea agentilor chimioterapeutici, de ex. Glicoproteina P:
■ Este un transportor transmembranar ce pompează citostaticul in afara celulei
(prezenta fiziologic, pe unele cellule, este mult mai crescută ia unele cellule
canceroase);
■ Poate fi pusa in evident cu anticorpo monocionali specifici sau cu substanțe
fluorescente (FLUO3, daunomicina), care reprezintă substrat [entru
glicoproteina P;
® Celulele canceroase sunt incubate cu sunstanta fluorescent in prezenta une
alte molecule care reprezintă un substrat pentru glicoproteina P (verapamil);
martorul va fi constituit din cellule incubate doar cu fluorocrom;
a
Substanța fluorescent (de ex. Daunomicina) si substanța substrat pentri
glicoproteina P (de ex. Verapamil) vor intra in competitive pentru situsurile
de legare ale glicoproteinei P;
® Ca urmare va rezulta o fluorescent, care in proba ca di mai mare fata de
martor;
■ Rezultatele vir fi prezente sub forma unor histograme, in pricente de
creștere a fluorescentei probei fata de martor;
• Detennminarea aufo-anticorpilor (amitrombocitarb anti-eritrocitari, anta
leucocitari) in maladii autoimune (trombocitopenii autoimune, anemii
hemolitice autoimune, neutropenii autoimune). Se pot determina anticorpii din
ser sau cei fixate pe cellule (care sunt incubate cu anticorpi monoclonali anti~
imunogloulina umana marcati fluorescent). Celulele care au pe suprafața lor
imunoglobuline (autoanticorpii) vor lega anticorpi monoclonali anti-
imunoglobulina umana marcati fluorescent si vor devein fluorescente.
Rezultatul se compara cu un martor sănătos, deoarece exista imunoglobulina sip
e suprafața unor cellule (limfocite B);
® Determinarea numărului de reticulocite;
« Determinarea coss-match-uiui (de mare .importanta in transplant);
• Cercetare producției de radicali liberi cu ajuroturl unor compuși care devin
fluorescent in prezenta radicalilor liberi (2,7-diciorofluorescin diacetatul- 2,7 -
DCF):
■ Se incarca celulele cu 2,7 - DCF timp de 20 minute, (acesta pătrunde liber in
celula, pierde gruparea diacetat si nu poate sa paraseasca celula);
■ Se incubeaza celulele in prezenta unor factori generator de radicali liberi, a
căror apariție induce la fluorescent 2,7 -diciorofluoresceceineil recultatele
vor fi exprimate pe histograme si se vor compara cu un martor;
® Cercetarea fluxului intracellular de Ca21 si K+, si a modificărilor de pH
intracelular;
® Evidențierea antigenului HLA-B27;
® Teste de proliferare (prin incubarea celulelor in condiții sterile, in prezenta unor
antifene sai rnitogeni; ulterior se determina conținutul in AND si se apreciaza pe
histograma numărul de cellule care au proliferat) si teste de citotocicitate celulara.
Diverse teste celulare sunt dificile de realizați si de interpretat. Adesea este
necesara o izolare celulara, astfel ca o separare poate fi realizata prin centrifugare in
gradient de densitate (cu Ficoll de densitate 1,077), ceea ce permite separarea unei parti
dense de hematii si neutrofile si a unei alte parti de limfocite si monocite (aceste ultime
cellule sunt recuperate la interdata Ficoll-plasma). Diverse tehnici permit continuarea
puridicarii unei linii celulare prin selecție pozitiva sau negative, lucru ce nu va fi present
aici.
Explorarea activitatii duntionaie a unor populații celulare este, de asemenea,
posibila:
Funcțiile limfocitelor
« Un test de transformare limfocitara poate fi efectuat in prezenta substanțelor mitogene
globale (fitohemaglutinina, concanavalina, pokeweed mitogen) sau a antigenului de
testat;
• Metoda calitativa permite vizualizarea răspunsului sau absenta sa prin incorporarea
timidinei in AND-ul limfocitelor;
• Cu titlu de interes mai mult științific decât clinic, activarea sistemului imun
poate fi apreciata prin dozarea citokinelor in mediu de < citokinelor sau a
receptorului solubil de IL-2
Funcțiile neutrofilelor sau monocitelor:
Diferite teste mai multe sau mai puțin > r v . , C • • m
« Chimiotactisrnult sub acțiunea unui atractat, cum ar ficazeina sau o peptida
sintetica (formil Met-Leu-Pheu); distanta parcursa poate fi masurata prin
migrarea printr-o membrane filtra de tip milipor;
• Fagocitoza de particule inerte, bacteria sau particule opsonizate;
< Distragerea bacteriilor, activitatea mieioperoxidazei, reducerea colorantilor.
Funcțiile bazofilelor
Testele de degranulare de bazofile sau de eliberare de histamine permit
completarea testelor cutanate, dar sunt si mult mai complexe.

37.3.4. Explorarea genetic a imunității


Diferitele metode de biologie moleculara pe ADN au o aplicabilitate generala in
imunologie, permițând studierea:
® Anumitor maladii genetice cu origine imuna congenitala;
® Rearanjarii genelor TCR sau genelor imunoglobulinelor; aceasta tehnica permite
creșterea sensibilității de detective a maladiei reziduale (ieucemiei sau limfom T sau
B);
® Genelo HLA care au fost deja prezentate in capitolul 3;
® Genelor de reglare imuna care sunt actual in curs de identificare; ca fi posibila
determinarea patrimoniului genetic la un subiect atinde de o afecțiune alergica de tip
atopie (anexa 10-1) sau maladie autoimuna; acest studio este inca nerealizat si va fi
cu siguranța o metoda de viitor pentru exploatarea terenului genetic al acesto
afecțiuni.

Rezumat
In prima grupa de tehnici, reacția antige anticorp antrenează o imunoprecipitare,
o aglutinare sau o fixare de complement fiind utilizata ca metoda de detective sau de
dozaj. Ulterior sunt prezentate tehnici care utilizează reactivi marcat!, cele mai utilizate
fiind: imunofluorescenta, redioimunologia, imunoenzimologia. In present se impune
studiul flow citometric, care utilizează reactivi anti-CD cu diferite caracteristici pentru
identificarea anumitor cellule si efectuarea unui procentaj intre diferitele populații
celulare. Metodele noi ca imunoblotting-ul, sunt utilizate in biologia molecular.
Explorarea imunității utilizează:
» Teste in vivo, ca testele cutanate, teste de provocare si studiul lavajului
bronhoalveolar;
• Metode de studio a imunității umorale bine standardizate si numeroase;
® Tehnici de exploatare a imunității celulare;
« Explorarea genetic a imunității, domeniu care ca pune in evident in anii viitori genele
atopice sai responsabile e deficitele immune in maladiile autoimune.
GLOSAR

Activator policloiial - substanță activată a unor funcții limfocitare independent de


specificitatea lor pentru antigene (fitohemaglutina și concanavalina A sunt
activatori policlonali ai LT, iar lipopolizaharidele bacteriene sunt activatori
policlonali ai LB)
Activarea macrofagelor - creșterea funcției niacrofagelor sub acțiunea mediatorilor
produși de LT sensibilizate în prezența antigeniilui (IFNy)
ADCC (antibody-depeiident cell mediated cytotoxicity) -• citotoxicitate mediată celular
dependentă de anticorpi este o reacție citotoxică realizată de către celulele care
au pe membrana lor receptori pentru fragmentul Fc al Ig (Fc r/R) și care recunosc
celula țintă prin intermediul anticorpilor specifici (citotoxicitatea realizată de
celule NK, macrofage)
Adjuvant ~ substanță care, administrată în același timp și în același loc cu un antigen,
mărește răspunsul imun față de acesta.
Afinitate ~ forța și stabilitatea legăturii dintre antigen și anticorp.
Agamniaglobulinemie - absența sau scăderea imunoglobulinelor din serul sanguin până
la valori foarte mici, uneori greu detectabile.
Aglutinare ™ reacție antigen-anticorp care determină formarea de agregate vizibile
(agregarea hematiilor sau a enterobacteriilor în prezența anticorpilor specifici)
Aglutina - anticorp a cărui combinare cu antigenul corespunzător de pe suprafața unor
celule duce la aglutinarea acestora (bacterioaglutină, hemaglutină)
Agretop - subfragment de antigen care interacționează cu molecule mari de MHC
Alelă - exprimare fenotipică a variației unui locus genetic în interiorul speciei cu diferite
efecte asupra aceluiași caracter
Alele - gene ce pot fi prezentate la nivelul unui locus specific, care apoi definesc
caracteristicile genetice individuale (fenotipul)
Alergen ~ denumire să
producă o reacție alergica.
Alergie - reacție exagerată ca intensitate față de stări patologice. Actual. sindromul
( imediat.
Aiexină - denumirea inițială a complementului
Aioanticorp - imnnoglobulină formată împotriva aloantigenuhii, pe care îl recunoaște
specific.
Aloantigen - proteine codificate de un locus genetic comun ale unui individ, care sunt
recunoscute ca entigene de către alimfocițele altui individ din aceeași specie.
Alogen - diferență antigenică între proteinele a doi indivizi din cadrai aceleiași specii.
Alotip - determinant antigenic a unei proteine (iniurioglobuline), apărat ca o variantă
antigenică sub controlul genetic, caracteristic unor indivizi din cadrul aceleași
specii.
Amiloidoză - afecțiune caracterizată prin depozitarea, în numeroase organe, a unui
material de natură proteică (substanță amiloidă).
Amine vasoactive - substanțe eliberate din granulele mastocitelor, bazofilelor și
trombocitelor, având acțiune asupra andoteliilor și mușchilor netezi.
Anafflatoxină - substanțe (peptidele C5a, C3a) produse în cursul activării
complementului și având posibilitatea de a declanșa, prin degranularea
mastocitelor și bazofilelor, manifestări analoge celor din șocul anafilactic.
Anafilaxie - hipersensibilitate de tip imediat mediată de IgE, indusă prin administrarea
prealabilă a unui antigen și manifestându~se la o nouă administrare a aceluiași
antigen sub formă de șoc anafilactic.
Anatoxină - toxină care prin tratai*© cu formol sau prin căldură, își pierde activitatea
toxică dar o păstrează pe cea antigenică.
Anergie - incapacitatea celulei B sau T de a exprima o activitate funcțională după ce a
legat antigenul pentru care posedă receptori specifici, în codiți! fiziologice de
prezentare și costimulare.
o
Angstrom - unitate de măsură a lungimii egală cu 10’ cm
Anticorpi - globuline plasmatice (imunoglobuline) produse în umra contactului
sistemului imunitar cu un antigen pe care moleculele de Ig le recunosc specific.
Anticorpi - anticorpi elaborați în răspunsul imun față de un antigen proteic care este el
însuși anticorp.
Anticorpi eiiofili - imunoglobuline care se leagă, de membrana plasmatică a
celulelor care au receptori Fc ai acestor anticorpi.
Anticorpi citofili - anticorpi (cel mai frecvent IgG) care au tendința de a se fixa de
celule, obișnuit macrofage.
Anticorpi Iiomocltotropi - anticorpi din clasa IgE care realizează legături specio-
specifice.
Anticorpi monoclonali - anticorpi produși de o singură clonă de linrfocite B. Moleculele
de anticorpi care rezultă sunt identice sub toate aspectele: afinitate, specificitate
de fixare, izotipie, alotipie, idiotipie. Se produc prin realizarea de hibridoame.
Anticorpi naturali - anticorpi prezenți în serul sanguin fără o prealabilă pre- imunizare
aparentă, prin antigenul corespunzător.
Antiicliotip - anticorp față de idiot spui unui alt anticorp.
Aiitiicliotop (Ab.2) - anticorp care reacționează cu idiotopii altor anticorpi.
Antigen - moleculă sau substanță pe care un organism o recunoaște ca non-seif și față de
care declanșează un răspuns imun (anticorpi capabili să reacționeze cu aceste
molecule sau activarea unor celule cu rol în răspunsul imun mediat celular).
Antigen de histocompatibilitate - molecule de membrană, comune unor celule nucleate
sau tuturor celulelor din același organism (moleculele responsabile de
respingerea transplantelor)
Antigen timus-dependent - molecule față de care se declanșează un răspuns imun după
recunoașterea lor de către limfoc ițele T.
Antigen timiis-independent -- structuri moleculare față de care sinteza de anticorpi nu
necesită intervenția LT fiind suficientă doar participarea LB.
Antitoxiiiă - anticorp capabil să neutralizeze specific acțiunea biologică a unei toxine
bacteriene, în particular a endotoxinelor
Apoptoză - sau moartea celulară programată, este un proces prin care rezultă moartea
celulară caracterizată morfologic printr-o condensare a citoplasmei și nucleului,
acompaniate de o degradare internucleosomală a ADN-ului.
Apoptoză - celula activează un program intern de moarte, caracterizat prin degradarea și
fragmentarea ADN-ului nuclear, degenerarea și condensarea cromatinei și
fagocitoza reziduurilor celulare. Este un “suicid” celular. Este prezentă în
selecția timică a pre-limfocitelor T și în omorârea celulelor țintă de către
limfocitele T citotoxice.
Arttffls (fenoinenuIAaii hipersensibilitate seiiiiâiitârziata) - reacție mflamatone
asociată cu edem, hemoragie și necroză, care survine la câteva ore clapa
administrarea iiitradermică a unui antigen la un animal posedând anticorpi
precipitanți față de acel antigen.
Atopie - tendința constituțională, sau ereditară de producere a riipersensibilrtății
immediate (astm bronșic, rinită. eczemă, urticarie) determinate de
hiperproducția de IgE (condiționată genetic) și care Ia un subiect normal
nu are loc.
Autosnticorpi - anticorpi elaborați de către un organism în răspunsul imun la un antigen
propriu (autoantigen).
Aiitoantigen moleculă sau substanță capabilă să producă apariția de autoanticorpi, într-
un organism, în urma modificărilor unor structuri seif sau a eliberării de
antigene sechestrate.
Autocrin ~~ acțiunea unui hormon asupra celulai care ba sintetizat.
ÂirtoiîMiinitate -stadiul imunizării unui subiect față de componentele proprii devenite
autoantigene.
Antolog - component care aparține propirului organism
Aiitologî - celulele sau țesuturile de la același individ.
Âutozom - oricare dintre cromozomii unui organism, cu excepția celor de sex.
Axenic - animal lipsit de germeni străini, patogeni sau nepatogeni. Sunt animale crescute
în incubatoare după ce au fost extrase prin operație cezariană, fiind apoi
alimentate cu hrană sterilă.
B - simbolul pentru un component al căii alternative de activare a complementului
cunoscut și ca proactivator al componentului C3.
B7-1 și B7-2 - molecule costimulatoare majore ale limfocitului T, membrii foarte
apropiați de superfamilia genelor care codifică imunoglobuiinele. Ele sunt
exprimate diferit de către variate celule prezentatoare de antigen. Sunt încadrate
recent la grupul citokinelor.
B (celule sau limfocite) - celule limfoide producătoare de anticorpi, după transformarea
lor în plasmocite. Aceste celule se diferențiază în bursa lui Fabricius la păsări și
în măduva osoasă la mamifere.
BCG - sușă de Mycobacterium bovis atenuată prin replicări numeroase, succesive, care
și-a pierdut virulența dar și-a păstrat toate proprietățile antigenice și imunizante.
Balama (regiunea -) - domeniul flexibil care asamblează brațele Fab de Fc.
Bazofil (BA) - leucocit polimorfonuclear cu granule conținând glicoproteine acide,
care se evidențiază cu coloranți bazici, rezultând culoarea albastră. Se
consideră că au o funcție similară mastocîtelor.
Beta Z-Hiicroglobalina - polipeptid de aproximativ 12kD, găsit în asociere cu
aritigenele MHC I pe suprafața celulelor nucleate.
Biast - celulă tânără, cu nucleu mare, nucleoli evidenți și în citoplasmă, care apare
mai ales în urma contactului cu un stimul antigenic sau mitogenic.
Blastogeneză - proces în cursul căruia apar blaști, prin “transformarea blastică”
sau dediferențiere blastică..
By-pass - termen folosii pentru acele reacții imune care se formează prin
entrenarea unor căi reacționate indirecte.
C - simbolul pentru complement și componenții săi, prin adăugarea unei cifre (C3,
C4, etc)
CI - primul component în cascada complementului. în activarea pe cale clasică
primul eveniment este fixarea necovalentă a C! de regiunea Fc a
anticorpilor IgG și IgM, care formează complexe cu antigenul.
Cl-INH - proteină care inhibă CI activat.
Clq, C2r, Cls •- glicoproteine legate necovalent, care formează CI în ser.
C1-C9 ~ componentele complementului rezultate din activarea pe cale clasică și
alternă a acestuia, responsabile de declanșarea reacției inflamatorii acute,
liza membranelor ceiulelor-țintă și opsonizarea antigenelor particulate.
C3INH - simbolul inhibitorului componentului C3 activat (C3b).
C3 coiwertaza - enzimă a sistemului complement care ciivează C3 în C3a și C3b;
prezența C3 convertazei pe suprafața unui microorganism sau celulă este un
moment crucial în activarea complementului. Ea catalizează depunerea unui
mare număr de molecule de C3 pe suprafața germenilor, ducând la opsonizarea
și activarea efectorilor care produc leziuni membranate,
Calea alternativă de activarea a complementului pornește prin, stimularea directă a C3 în
formarea C3b, tară activarea CI, C4, C2, ca în calea clasică. Este o trăsătură a
imunității înnăscute. Calea alternativă o amplifică pe cea clasică.
Calea clasică de activare a complementului este amorsată de anticorpi din clasa IgG și
IgM, fixați de antigeni; implică CI, C4, C2 în generarea C3/C5 convertazei.
Capișon - proces de redistribuire a determinanților membranari pe o parte limitată a
membranei de la suprafața celulei sub influența anticorpilor, după care este
“intemalizată”.
Captare - înglobare selectivă în ceîute a unor molecule străine.
Carrier - grupare purtătoare din componența antigenulul care poarta epitopu sau
grupările determinante și haptenele pentru a devem irnunogene.
Cașexhsa - termen atribuit inițial pentru TNF - a.
CD - cluster of differentiation/cluster designation •- termen care ar putea fi trafic ș
“clasele de diferențiere” și definește

răspunsul imun (CD4+ pe LTh, CD8+ pe LTc).


rtj. : ■- regiune dex .r x < u < ra , , > fi > - >>
variabile a moleculelor de anticorpi sau a receptorilor pentru antigen de pe
LT.
Celule ajutătoare - celule heîper - subpopulație de
celule Lt, Lb în răspunsul lor fața de antigene, pe care î! recunosc sub
formă de peptide prezentate de APC, în asociere cu moleculele MHC de
clasă II.
Celule citolitice sau cstotoxice - celule care lizează specific sau nespecific cefe ia-
țintă.
Celula competentă - celuia capabilă să recunoască specific și să neutralizeze
antigenul.
Celulă incompetentă - celula tânără care nu și-a exprimat receptorii pentru antigen
deoarece nu a fost “educată” în timus sau măduva osoasă.
Celula K (killer) - celulă imunocompetentă ce conține receptori pentru Fc ai Ig, realizând
cit ©toxicitatea ADCC.
Celule Kîipfifer - fagocite fixe, aliniate pe sinusoidele hepatice. Ele înlătură detrisurile
celulare din sânge.
Celule Langerhans - celule dendritice fagocitare din cpiderm, care exprimă pe suprafață
un mare număr de molecule MHC. Ele pot prelua antigenul pe care îl poartă
spre ganglionii limfatici regionali, unde se diferențiază în celule dendritice.
Celule NK (natural killer) - recunoaște specific și distruge celula-țintă (celula tumorală,
celula infectată viral), direct fără restricție MHC.
Celula prezentatoare de antigen (APC) - celulă care poate reține, îngloba și prelucra
antigenul, pe care în prezintă apoi, sub formă de fragmente puternic imunogene
(de obicei epitopi) altor celule, fără restricție MHC.
Ceiiilă sensibilizată - celulă imună care a fost expusă la un antigen specific; acestea sunt
limfocite.
Celula “țiiifcF ~ celula modificată din punct de vedere al structurilor de suprafață,
recunoscute de celulele efectoare citotoxice, specific sau selectiv.
4<
Celula ¥Îrgiita” (naivă) - celulă care a fost educată în timus (LT) sau măduvă
(LB) unde a primit competență profesională, dar care nu a întâlnit încă
antigenul specific.
Oiemotaxia - mișcare direcțională a unei celule sub influența unor agenți
chemotactici.
Citofîlie - proprietatea Ig de a se atașa la celule prin fragmentul Fc. Numeroși
anticorpi sunt citofili pentru macrofagele care posedă un receptor Fc al
IgG. IgE este citofilă pentru mastocite și bazofîle. Aceste Ig se mai numesc
si anticorpi homocitotropi.
Citokine - termen generic pentru molecule solubile elaborate de diferite celule
participante la cooperarea celulară în răspunsul imun sau prin care se
realizează comunicarea între diferite celule și controlul diferențierii sau
maturării celulare.
Citotoxicitate mediată de complement - efect citolitic al unor fracțiuni active ale
complementului apărute în urma fixării specifice, prin Fab a anticorpilor
pe suprafața celulei ce conține antigenul.
Citotixicitate mediată celular - liza celulei-țintă direct prin intermediul unor celule
efectoare cu rol citotoxic.
Clonă - descendenți ai unei singure celule preprogramate sa recunoască doar
specificitatea antigenică, pentru care dona are receptori “donotipici”.
Codoniinanta - manifestare fenotipică a celor două alele situate pe loci omologi.
Complexul CD3 ~ este strâns asociat cu receptorul limfocituluî T (TCR). Joacă rol î8n
legarea antigenului în asociere cu moleculele MHC.
Competiție antigenică - fenomen de imunosupresie nespecifică provocat de un alt
antigen, administrat simultan.
Congenic - indivizi cu genotipuri identice, care diferă între ele doar printr-un singur
marker genetic, produs al unei gene.
Coombs (test) - tehnică ce permite detectarea de anticorpi neaglutinați, grație acțiunii
unui ser xenogenic anti-imunoglobulină ce provoacă aglutinare.
Crioglobuline - imunoglobuline, având proprietatea de a precipita la rece, în jur de 0°C.
Cromatidă -• fiecare din cele două filamente rezultate din duplicarea cromozomului,
reprezentând unitatea morfologică de crossing-over și segregare
Cromozom - purtător ai informației generice. Structura ixoisiiguHâ Sm A.«..N O ADN și
din proteine hi.s tonice specifice,
Crossing»over ~ schimb de material genetic Hirte croniaiideîe croriu/uoauiof omologi
Dalton ~ unitate de măsură egală cu A dia masa aiomutiH de carbon,
DegraisuSare - eliberare prin exocitoza a granulelor care conțin anime vasoacts ve
bUmH m - -
11
Depresie ~ anularea unui efect inhibitor , < m '
normală de exprimare a funcției.
Determinant antigenic (epitop) - structură prezentă la suprafața unei molecule
antigenice capabile sa determine un răspuns imun specific și sa se combine
cu molecula de anticorp pe caro , to< ' rp 1 fi
confbnnaționali, recunoscuți de Ig și BCR, sau sunt secvenționaîi,
recunoscuți de LT.
Donieffita - regiunea omoloagă a moleculei imunoglobulinice, stabilizată printr-o
punte disulfîdică, posedând o autonomie termodinamică și eventual
funcțională. Se pot distinge: domeniile VL, CL (în lanțurile ușoare) și
domeniile VH, CH1, CH2, CHS (în lanțurile grele).
Elector - celulă imunocompetentă care afectuează o anumită funcție imună
(citotoxică, secretoare).
Endocitoză - proces de captare și înglobare în celulă.
Epitop (grupare determinantă) ~ fregment antigenic recunoscut și legat de paratopul
anticorpului, de BCR sau TCR.
Excludere alelică - exprimare fenotipică a unei singure alele (dominante), cu inhibarea
alelei recesive.
Exeitoză ~ eliminarea unor molecule din interiorul celulei.
Exon - segment de genă care codifică o proteină.
Facilitare (fenomen de) - proces prin care un anticorp numit “facilitârit” protejează
integritatea celulei purtătoare de antigen, prelungind durata de supraviețuire a
grefei.
Factor reumatoicl ~ anticorp anti-IgG prezent la majoritatea pacienților cu poliartrită
reurnatoidă, ca și în alte maladii infecțioase sau iraunitare.
Fc (cristalisable fragment) - fragment al moleculei de Ig format din extremitatea COOH
a lanțurilor grele (H), având rol în fixarea la receptori (FcR) de pe membrana
celulară și de activare a complementului pe cale clasică.
Factorul B - component ai căii alternative de activare al complementului, Cuplat cu
C3b, este clivat de factorul D, pentru a forma C3 convertaza căii
alternative
Factorul D ~ esteraza căii alternative de activare a complementului, care clivează
factorul B, când acesta din urmă este cuplat cu C3b, pentru a forma C3B
Factorul H - polipeptidă plasmatică care leagă C3b fixat pe membrană și prin
aceasta crește susceptibilitatea C3b ia clivajul de către feciorul I. Astfel
factorul H controlează ambele căi de activare a complementului.
Factorul I - moleculă care controlează activarea complementului prin clivarea
enzimatică a C3b în iC3b
Factorul de activare plachetară (PAF) fosfolipid produs de bazofile, neutrofile,
macrofage. Produce eliberarea, mediatorilor din trombocite, care cresc
permeabilitatea vasculară și contractă musculatura netedă.
Fagozomi - vezicule intracelulare ale fagocitelor, care se formează în timpul
fagocitozei prin invaginarea membranei celulare în jurul materialului care
este astfel internalizat.
Fagolizozoini ™ organite celulare., care rezultă din. fuziunea, lizozomilor cu un
fagozom
FcR (receptor pentru Fc) - receptor prezent pe membrana unor celule, de care se
leagă anticorpii prin intermediul fragmentului Fc.
Fenotip - totalitatea caracterelor fizice, fiziologice, ecologice și comportamentale ale
unui organism, rezultat vizibil al interacțiunii ereditate-mediu.
Flagelină - constituient proteic major, cu rol antigenic, prezent în flagelii bacteriilor
Gram-negative
Fragmentine (granzime) - esteraze din granulele celulelor citotoxice, incluzând
linifocitele citotoxice (Tc) și celulele natural ucigașe (NK). Când pătrund în
citozolul altor celule, induc apoptoza prin fragmentarea ADN-ului.
GALT (gut-associated lymphoid tissue) - subcomponentă a sistemului imun anexată
tubului digestiv, constituită din formațiuni limfoide amigdaliene, ale laminei
proprii vilozitare și plăcile Peyer
Genă - informația nucleotidică ce asigură sinteza unei secvențe de aminoacizi și ocupă,
cel puțin la organismele superioare, un locus specific.
Genotip - ansamblu de material purtat de un individ, cuprinzând gene non- exprimate, în
opoziție cu fenotipul, care este definit prin genele exprimate. Constituție
genetică a unuiindivid, moștenită de la ambii părinți.
Gm - determinant alotipic pe lanțurile grele ale IgG umane.
Halotip - ansamblu de gene asociate dintr-o regiune cromozomică
Haploic! ~ celuia sau organism al cărei) nucleu are un singur set de croriiozonu.
Hapfetip - un set particular de alele, prezent pe un singur cromozom. Acest grup de gene
strâns legate este asociat unui genom hapJrnd și codifica tenoiîpuri particulare.
Termenul este utilizat îndeosebi. în conexiune cu genele înlănțuite ale
complexului major de Mstoconîpatibiiutoîe care sunt obomA moștenite ca un
haploiip de la fiecare părinte.
• j>? - antig i< i '•■m. Tu , , .>■ , <
care sunt capabile să producă singure un răspuns imun, dar legate de un
purtător proteic (cartier), detei
liberă poate forma complexul haptenă-anticorp.
Heinaglatinare -- aglutinarea hematiilor sub acțiunea aglutinelor specifice, cum
sunt cele bacteriene sau virale, lectinele.
Hibrid ~ individ rezultat din încruci
aceeași specie sau din specii diferite
Hibridom - celule hibride obținute prin fuzionarea in vitro a unei ■ im
niielomatoa.se cu un limfocit B provenit de ia un animai imunizat cu un
antigen. Hibridomul este stabil în cultura de celule și produce anticorpi
monoclonaii dirijați contra unui singur determinant antigenic.
Homiâig - termen care desemnează distribuția tisulară și traficul diferențiat al
linifocitelor T naiva și al LT cu memorie,
Idiotip - ansamblul unor caracteristici antigenice ale regiunii variabile din cadrai
moleculei de Ig sau a unui receptor pentru antigen de pe LT
IFN (interferon) - mediatori care cresc rezistența celulelor la infecții virale și care, în
cursul răspunsului imun, au funcție de citokină.
IL (interleukine) - termen utilizat pentru desemnarea unor citokine produse de leucocite
și care acționează asupra altor leucocite.
Iniunoaderență - aglutinarea simultană a celulelor îmbrăcate în C3 și a celulelor
purtătoare de receptori pentru C3 (RC3)
îmunbpffîatBe -- căpâcităteâ unei substanțe de ă produce răspuns imun
Imunoglobuline - termen generic desemnând ansamblul globulinelor serice constituind
anticorpii, actualmente împărțite în cinci clase: IgM, IgG, IgA, IgD, IgE
Imunologie - disciplina biologică și medicală ce studiază reacțiile imunitare normale sau
patologice.
Imunomodnlare - proces prin care se realizează activarea sau reglarea nespecifică a
funcțiilor imune.
Iiitegrine - familii de molecule de adeziune - proteine transmembranare legate de
componentele citoscheletului. •
Ititradermoreaeția (IDR) - reacția cutanată, intradermică la tuberculină PPD
extrasă din Mycobacterium tuberculosis.
Interieokiiie (IL) - termen generic dat citokinelor produse îndeosebi de leucocite,
care realizează legătura unor celule cu altele,
Introii - segment genetic nefuncționai care nu codifică și este situat între doi exoni
Izoanticorp - anticorp elaborat față de un antigen provenit de la un alt individ al
aceleași specii
Kinaze - enzinie care fosforilează proteinele
Lanț J - lanț de unire, care leagă monomerii moleculelor în climeri (IgA) sau pentameri
(IgM)
Lectină - substanță de origine vegetală sau animală care, fără să acționeze ca un antigen
se leagă de hidrații de carbon existenți la nivelul membranei celulare, aglutinând
sau stimulând multiplicarea celulară și transformarea blastică a limfocitelor.
Leocotriene ~ metaboliți ai acidului arahidonic cu rol în procesele inflamatorii,
provocând bronhoconstricție, vasodilatație, etc.
Ligand - moleculă de legare, de obicei a unui receptor pentru un antigen.
Limfocite naive limfocite mature care nu au întâlnit antigenul lor specific și astfel nu au
răspuns niciodată la el.
Limfocite mile - clasă de limfocite care nu exprimă pe suprafața lor nici markerii
limfocitului B, nici ai linifocitului T.
Limfocite T citotoxice (LTc) - celule citotoxice cu rol în răspunsul imun celular,
acționând asupra celulelor țintă sub restricție MHC I.
Limfocite T contrastipresoare (LTcs) ~ celula care prin factori solubili, inhibă activitatea
LTs și o cresc pe cea a LTh.
Limfocite T lielper (LTh) limfocite care prin interleukinele elaborate, amplifică,
răspunsul imun celular sau umoral.
Limfociteîe T supresoare - care prin intermediul factorilor T supresori, inhibă diferite
etape ale cooperării celulare, diminuând răspunsul imun.
Limfokine - factori solubili elaborați de limfociteîe activate în prezența antigenului
sensibilizam, acționând în cadrul răspunsului imun celular.
Limfokine -- nume generic dat citokinelor secretate de limfocite stimulate antigenic,
capabile să influențeze alte celule limfoide și nelimfoide.
Locus, plural loci - poziție pe care o ocupă o genă în cromozom
Macrofag activat - stimulării prin intermediul diverselor citokine sau substanțe
imunomodulatoare
Maeroglobnline - globtiline serice cu greutate o
constantă de sedimentare de 19s.
Marker celular - determinant antigenic sau receptor prezent pe suprafața uneia sau
mai multor tipuri de celule..
Markeri limfocitari - molecule prezente pe suprafața unor populații sau subpopulații de
limfocite, care permit determinarea directă a apartenefei limfocitului Ia una din
populații
Milogeli - moleculă care stimulează proliferarea policlonală a limfocitelor și care pot
avea origine diferită: bacteriană (LPS), animală sau vegetală (lectine).
Moooclona! - Ig derivate dintr-o singură două de celule
Mutație somatică - proces care are lor în cursul, maturării celulare
Nanogram - este a IO"9 parte dintr-un gram
No»»se.lf - străin de organism
Oncogene - gene prezente în cele mai multe celule care, dacă sunt alterate prin activitate
excesivă sau un un produs mutagen, cauzează transformarea canceroasă a
celulei.
Opsonine - corp de mediatori solubili, de obicei Ig sau fracțiuni ale complementului
activat (C3b), care recunsoc antigenele corpusculare și le învelesc favorizând
fagocitarea lor.
Opsonizare - proces care facilitează fagocitoza datorită prezenței opsoninelor pe
suprafața antigenelor.
PPD - prescurtare pentru derivatul proteinic purificat al tuberculinei (purified protein
derivative)
Paracrin - acțiunea hormonilor asupra altor celule decât cele care le-au secretat
Paratop - locul de combinare al anticorpului cu determinantul antigenic (epitopul).
Acesta este prezentat de o secvență de aminoacizi aparținând regiunii V a
Ig sau TCR
Plăci Peyer - formațiuni limfoide dispuse în țesutul conjunctiv subepitelial
intestinal, în zonele lipsite de vilozități și cu rol de organe limfoide
secundare.
Policloual - produsul a mai multe clone de limfocite
Properdina - factor care activează complementul pe cale alternă, al cărui rol este
acela de a stabiliza C3-convertaza inițială a acestei căi.
Frostaglandine - nietaboliți ai acidului arahidonic cu funcționale.
Reagină - anticorp (din clasa IgE) responsabil de declanșarea reacției de
hipersensibilitate anafilactică și atopică
Recesivitate - gena care se exprimă fenotipic și în stare heterozigotă, și în stare
homozigotă se numește dominantă. Gena care se manifestă numai în formă
homozigotă de numește recesivă.
Rozetare - metodă de separare a limfocitelor care au receptori pentru diferiți
liganzi, cum este cazul LT umane care au receptori E pentru hematiile de
oaie. Aceste celule angajează legături, cu eritrocitele de oaie, care se așează
împrejurul unui limfocit.
Seif- structuri proprii ale organismului față de care s-a dezvoltat un fenomen de
toleranță
Sensibilizare - capacitatea limfocitelor de a reacționa specific față de un antigen și
care este câștigată în urma contactului acestor celule cu antigenul respectiv.
Sitas de combinare ~ locul din molecula de Ig prin care aceasta se combină cu
antigenul
Șoc anafifactic - manifestare sisteniică acută a anafilaxiei, caracterizată prin
hipotensiune, bronhoconstricție și tulburări respiratorii grave cu sfârșit
letal
Specific - modalitate de recunoaștere strictă a unui epitop
Sferic - conformație spațială a unei molecule
Supraveghere iniunologică - teorie conform căreia sistemul imun controlează permanent
formarea de celule aberante pe care Ie alimină.
Teoria instructivă - conform căreia antigenul acționează ca o matriță asupra moleculei de
anticorp în formare, imprimându-I forma sa complementară.
Teoria selectivă ~ concept care susține că în organism există celule cu receptori
prefomați care sunt destinate să recunoască specific determinanții antigenici,
astfel că ar exista atâtea clone de celule câți epitopi sunt prezenți în natură,
fiecare clonă exprimând receptori pentru un singur epitop pe care este
predestinat să-i recunoască
Toleranță iniunologică - procesul de inhibiție activă și specifică a răspunsului imun față
de un anumit antigen
Tolerogen - produs care induce toleranța iniunologică
Transgenic - animalul transgenic se caracterizează prin integrarea de gene exogene
(transgene) în genomul lor, în stadiul de dezvoltare embrionară
Țesut iiiiîfoid - totalitatea componentelor sistemului imun: celule, organe limfoide
primare sau secundare.
Vaccin - produs boală sau față de o infecție cu bacterii, virusuri sau paraziți
Valența antigemiliii - numărul de determinanți al unui antigen
Zeta - lanțuri polipeptidice, subcomponente ale complexului CD3, implicate în
teansducția semnalului generat de recunoașterea antigenului de către TCR
Xeiiogenic - termenul se referă Ia diferențele genetice dintre doi indivizi aparținând
unor specii diferite
BIBLIOGRAFIE

1. *** European Pharmacopeia: “AHergen products”, 1997


2. *** Pocket guide for asthma management and prevention. NIH Publ. Nr. 96-
3659B,1995
3. ANHUERE F„ DEL HOYO GM., MARTIN P„ ARDAVIN C. - “Langerbans cells
develop front lymphoid-cornmited precursur” Blood 2000
4. ANJUERE F., MARTINEZ DEL HOYO G., MARTIN P., ARDAVIN C. -
Langerbans ceiis acquire a CD8+ dendritic celi phenotype on maturation by CD40
iigation” J Leukoc Biol 2000
5. ARSHAD SH, MATTHEWS S.9 GANT C, HIDE DW - “Effect of allergen
avoidance on development of allergic disorders in infancy” Lancet 1992
6. BACH JF. - “Trăite d’immunologie”, Medicine Sciences Flamarion, Fiammarion,
Paris, 1993
7. Badulescu A., Badulescu FL - “Diagnostic and therapeutical strategy in pancreatic
cancer”, Romanian Conference of Immunology and Allergology, 24-26 October
2001, București
8. BALL TM, CASTRO-RODRIGUEZ JA, GRIFFITH KA - “Siblings, day- care
attendance, and the risk of asthma and wheezing during chilhood”, N EnglJMed200
9. BALUK P. - “Neurogenic inflammation in skin and airways” J In vest Dermatol
Symp Proc 1997
10. BANCHEREAU J., BRIERE R, CAUX C. - “Immunobiology of dendritic cells”
Annu Rev Immunol 2000
11. BANCHEREAU JL, STEINMAN RM - “Dendritic cells and the control of
immunity” Nature 1998
12. BAR.NES P J. - “New drugs for asthma”, European Respiratory Journal, 5(9), 1992
Oct.
13. BAXTER AG - “Inimunogenetics and the cause of autoimmune disease”
Autoimmunity 1997
14. BÂRĂ CONSTANTIN - Esențial de imunologie; Editura BIC ALL; 2002
15. BARA CONSTANTIN' -
imun. Editura MEDICALA. SA. București 1996
16. BENTLEY GA, MARUZZA R.A. - 44
receptor’; Ann. Rev. of Immunol, 1996
17. BONA CA. - “Modulata of CD4 T cell ftinction by a soluble antigen presenting
molecule”, Romanian Conference of Immunology and Allergology, 24-26
October 2001, București
18. BORKOWSKI TA., NELSON AJ., FARR AG, UDER MC - “Expression of
gp40, the murine homologue of taman epithelial cell adhesion molecule (Ep~
CAM), by murine dendritic cells” Eur J Immunol 1996
19. BOTHWELL M. - “Neurotrophin function in skin” J Invest Dermatol Symp
Proc 1997
20. BOUSQUET I, P. VAN CAUWENBERGE - “Management of allergic rhinitis
and its impact on astlima”, 2001
21. BRUCKNER L - “Medicina internă” , vol.l, Ed. Medicală, București, 1979
22. BURROWS MARTINES R, HALONEN M. -“Associata of astea with serum
IgE levels and skin-test reactivity to allergens”, N Engl J Med 1989
23. CARAS L, SALAGEAN'U A., SZEGLI G. -- Improved antibactrial immunity
of LPS - tolerant mice by bacterial immunomodulator CANTAST1M”,
Romanian Conference of Immunology and Allergology, 24-26 October 2001,
București
24. CARASEVICI E. - “Immunognicity and immune response in breast cancer”,
Romanian Conference of Immunology and Allergology, 24-26 October 2001,
București
25. CARASEVICI E., DUMITRU L, CIANGA. C„ CIANGA P„ ZUGUN- ELOAE F.
- “Imunologie”, Iași, 1999
26. CAUX C., AIT-YAHIA S„ CHEMIN K. - Dendritic cell biology and regulation of
dendritic cell trafficking by chemokines” Springer Semin Immunopathol 2000
27. CENTNER J. Braxeles 1990
28. CHOMARAT R, BANCHEREAU J., DAVOUST J, PALUCKA AK - “IL-6
switches the differentation of monocytes froni dendritic cells to macrophages” Nat
Immunol 2000
29. Colita D., Dumitrescu A., Nitu G. - “Analisys of ‘leukemia-associated- phenotipe’
as basis for detecting of ‘minimal residual disease’ by immunological methods”,
Romanian Conference of Immunology and Allergology, 24-26 October 2001,
București
du, vUOL.SU.iv WIU, FAUX J,, HOPKJLN J. — “Lânkage • betweeii irimunoglobulin E
response uaderlying asthma and rinitis and chromosome Lancet 1989
3L CORRY DB, KHERADMAND F. - “Indwtion and regulation of the IgE
response” Nature 1999
32. COX H.s MOFFATT M., FAUX J. ~ “Association of atopic dermatitis to the
beta subunit of the high affinity immunoglobulin E receptor” Br J Dermatoi
1998
33. CREMER L., CALUGARU A., AVRAM D., SZEGLI G., RADU J. R.,
HEROLD A. - Anti-inflamatory non-steroidal drag able to modulate EL-10 in
allergic asthma” , Romanian Conference of Irnmunology and Allergology, 24-
26 October 2001, București
34. CRISTEA V. - “Imunologie fundamentală” , Ed. Medicală Universitară luliu
Hațeganu, Cluj Napoca, 1999
35. CSASZAR A., ABEL T. - “Receptor poiymorphisms and diseases” Eur J
Pharmacol 2001
36. CUMBERBATCH M., DEARMAN RJ., GR1FFITHS CE., KIMBER 1 -
“Langerhans cell rmgration” Clin Exp Dermatoi 2000
37. CUSTOVIC A., SMTTH A, WOODCOCK A. - “Indoor allergens are the priniary
cause of asthma” Eur Respir Rev 1998
38. DANIELS S., BHATTACHARRYA S., JAMES A - “A genome-wide search for
quantitative trăit loci underlyng asthma”, Nature 1996
39. DANIELS SE, BHATTACHARRYA S., JAMES A. - Agenome-wide search for
quantitative trăit loci underlyng asthma”, Nature 1996
40. DEJICA DORU - Tratat de imunoterapie - Editura Mega 2006
41. DEJICA D. și colaboratorii - tratat de imunologie clinică Editura Dacia Cluj-
Napoca 1998
42. DIZIER MH., HILL M., JAMES A. - Detection of a recessive major gene for high
IgE levels acting independently of specific response to allergens: Genet Epidemici
1995
43. DREBORG S. - “Skin tests used in type I aliergy test”, Posotion Paper, Allergy,
1989
44. DUMITRASCU D. - “Role of IgE in allergic diseases”, Romanian Conference of
Immunology and Allergology, 24-26 October 2001, București
45. FAIRWEATHER D„ KAYA Z., SHELLAM GR - “From infection to
autoimmunity” J Autoimmun 2001
46. FILIP V. - “îndreptar de alergologie”, Ed. Medicală, București, 1988
47. FILIP V., IAMANDESCU I.B., -
București, 1986
48. FOLKERTS G.ț BOSSE WW., NIJKAMP FP - “Virus-intaced airway
hyperresponsivenes and asthrna” Am J Resp Crit Care Med. 1998
49. GANEA E., COMAN C., BALEANU C. - Glycation alters the interaction
myelin proteins MAG and MBP”, Romanian Conference of Immunology and
Allergology, 24-26 October 2001, București
50. GARDINER PJ.S COLLIER HO - ‘Specific receptors for prostaglandins in
airways” Prostaglandins 1980
51. GAUCHAT JF„ HENCHOZ S., MAZZEI G. - “Inductîon of taman IgE synthesis in
B cel! by mast cells and basophils” Nature 1993
52. GERARD C., ROLLINS BJ. - “Chemokines and disease” Nat Immunol 2001
53. GOȚIA S„ MORARII E„ RUGINA A., MURGU A., HERMEZIU B.,
CONSTANTINESCU C. M.s CONSTANTINIU M. I. - “Evolutive and. therapeiitic
correlation. in atopic derniatitis in children5’, Romanian Conference of Immunology
and Allergology. 24-26 October 2001, București
54. GRANDO SA ~ “Biologica! functions of keratinocyte cholinergic receptors: J In
vest Derrnatol Symp Proc 1997
55. GUAI.DE NORBERT - Immunologie- Bordeaux 2; 2000
56. GUY GOROCHOV, THOMAS PAPO- Immunologie 2000
57. HAGFORSEN E„ NORDLIND K., MICHAELSSON G - “Skin nerve fibres and
their contacts with mast cel! in patients with palmoplantar ustuiosis: Arch
Derrnatol Res 2000
58. HEINZMANN A., GROTHERR P„ JERKIC SP - “Studies on linkage and
association of atopy with the chromosomal region 12q 13-24” Clin Exp Allergy
2000
59. HESSELMAR B., ABERG N., ABERG B - “Does early exposure to cat or dog
protect against later allergy development?” Clin Exp Allergy 1999
60. HILL AB - “The enviroment and disease: association or causation?” Proc R Soc
Med 1965
61. HOLGATE S. - “Mechanism of allergy and adult asthma”, Rev. Allergy and
Clinical Immunology 1 (1), 2001 Feb.
62. IERIMA AL. - “Aparatul respirator de la normal ia patologic” Ed. Evrika. Brăila,
2001
63. IERIMA AL. - Dermatologie - Noțiuni generale; Ed, Evrica,Brăila 2001.
64. IERIMA AL. - “Alergologie” Ed. Evrica,Brăila 2002.
65. IERIMA AL. - “Imunologie clinica” Ed. Evrica,Brăila 2002.
66. IERIMA AL. - “Pneumologie” Ed.Galateea 2003.
67. IERIMA AL. - “Irnunologie clinica” Ed. Zigotto Galați 2005.
68. IERIMA AL. -
69. IERIMA AL. - “Pneumologie” Ed. Zigotto Galați 2010.
70. IERIMA AL. ~ “Etiology and Evolution of the Infantil Asthma”, Annual Meeting
Western Europe Chapter Interasma ’97 Las Palmas de Gran Canar ia, December 3-
5rd 1997
71. IERIMA AL. - “Evolution of aîlergic diseases in and after specific
hyposensibilisation” , Romanian Conference of Immunology and Allergology, 24-
26 October 2001, București
72. IERIMA AL. - “Pneumalgerns in infantil bronchial esthma etiology”, the XVIth
World Congress of Asthma, Buenos Aires, 17-20 octombrie 1999
73. IERIMA AL. - “The bronchial asthma evolution of children expose of allergenic
factors on poiution”, the XVIth World Congress of Asthma, Buenos Aires, 17-20
octombrie 1999
74. IERIMA AL. - “The influence bronchial asthma and his treatment over children
grow” , Romanian Conference of Immunology and Allergology, 24- 26 October
2001, București
75. IERIMA AL., IERIMA A. - “Digestive Allergy”, the XX'th Congress of European
Academy of Allergology and Clinical Immunology, Berlin, Germania, 9-13 mai
2001
76. IERIMA AL., TANSANU L, CÂMPEANU C„ NECHITA A., BADIU
G„ MISTODIE C. - “The study of phitofoto dermatitis deluded by Frasinel
(dictamnus albuș) and other plants”, Interbalkan Conference of Alergology and
Clinical Immunology, 5-8 october 1995, București
77. IERIMA AL., TANSANU L, MAXIM V. - “The role of the Atmospheric Pollution
and the Socio Economic Agents in the Epidemiology, Etiology”, Annual Meeting
Western Europe Chapter Interasma ’97 Las Palmas de Gran Canaria, December 3-
5rd 1997
78. INABA K., TURLEY S„ YAMAIDE F. - “Efficient presentation of phagocytosed
cellular fragments on the major histocompatibility complex class II products of
dendritic cells” J Exp Med 1998
79. ITO T., INABA M„ INABA K„ - “a CDla+/CDl lc+ subset of human blood
dendritic cells is a direct precursor of Langerhans cells” J Immunol 1999
80. JOOS GF., GERMONPRE PR., PAUWELS RA. - “Role of tachykinins in asthma”
Allergy 2000
81. KAMATH L, O’KEEFFE MA. - “The deveiopmeni
maturation, and turnover rate of moașe spleen dendritic cell population” J
Immunol 2000
82. KARLINGER K.s GYORKE T„, MARO E. - “The epidemiology and the
pathogenesis of inflammatory bowel disease” Eur J Radiol 2000
83. KIPELAINEN M., TERHO EO., HBLENIUS H„ KOSKENVUO ML - “Farm
environment in childhood prevent the development of allergies” Clin Exp Allergy
2000
84. LAMBRECHT BN. - “Allergen uptake and presentation by dendritic cells” CIUT
Opin Allergy Clin Immunol 2001
85. LANDER E., SCHORK N. - Genetic dissection of complex traits”, Science 1994

86. LARREGINA ATT FALO LD - “Geiierating and regulating irninune responses


through cutaneos gene delivery” Hum Gene Ther 2000
87. LERU P., GRECU V. - “Measurement of leucotrienes urinary excretion in patiens
with bronchial asthnia”, Roman ian Conference of Immunology and Allergology,
24-26 October 2001, București
88. LIU X5 NICKEL R., BEYER K. - ”an IL 13 coding region variant is associated
with a high total serum IgE level and atopic derrnatitis in the German multicenter
atopy study (MAS-90), J, Allergy Clin Immunol 2000
89. LUGER TA., KALDEN D.s SCHOLZEN TE., BRZOSKA T. - “Alpha-
melanocyte-stimulating hormone as a mediator of tolerance induction”
Pathobiology 1999
90. LUGER TA., SCHOLZEN T., GRABBE S. - “The role of a-melanocyte-
stimulating hormone in cutaneous biology” J Invest Dermatol Symp Proc 1997
91. MARTINEZ FD, HOLT PG. - “Role of microbial burden in aetiology of allergy
and asthma” Lancet 1999
92. MARTIN-MUNOZ R, VILCHEZ MA, GARCIA PG - “Urticaria developing into
mastocytosys” Allergy 2000
93. MASON D. - T-cell-mediated control of autoimmunity” Arthritis Res 2001
94. MATHIAS RA„ FREIDHOFF LR., BLUMENTHAL MN. - “Genome-wide linkage
analyses of total serum IgE using variaîice components analyses in asthmatic
families” Genet Epidemici 2001
95. MAYES MD - “Epidemiologie studies of enviromental agents and systemic
autoimmune diseases” Environ Health Perspect 1999
9o. MfcTCALFE IAJ — Mlassiiication and diagnosis of roastocytosis: curent
status” J Invest Dermatol 1991
97. MOFFATf MF? COOKSON WO - “The genetics of asthma: niaternal effects in
atopic disease” Clin Exp Allergy 1998
98. MORARU E., GOTIA S„ APRODU G„, RUGINA A.» HERMEZIU B..
CONSTANT'INESCU C. M., CONSTANTINIU M. 1, IANCU A., MORARU
D., BOZOMITU L., MIHAILA D., PAIU C. - “Immunological tronbles in liver
cirrhosis in children and adequate management”, Romanian Conference of
Immunology and Allergology, 24-26 October 2001, București
99. MORARU E„ GOȚIA S., HERMEZIU B., RUGINĂ A., BEJ AN E.,
ILIESCU C., CONSTANTINIU M. L, CONSTANTINESCU C. M., RUSU T.,
GROLL I., MIHĂILĂ D. - ‘Tmnuinotherapy with interferon-alpha and
isoprinosine in postviral chronic hepatitis” , Romanian Conference of
Immunology and Allergology, 24-26 October 2001, București
100. MOSER M., MURPHY KM. - “Dendritic cell regulation of TH-1 TH-2
development” Nat Inimunol 2000
101. PANCONESI E. - “Stress and skin diseases: psycbosoniatic dermatology” In:
Clinics in dermatology Parish LC Philadelphia: Lippincott, 1984
102. PARKER RI - “Hematologic aspects of systemic mastocytosis” Hematol Oncol
Clin North Am 2000
103. PEARCE N., PEKKANEN I, BEASLEY R. - How much asthma is realy
attributable to atopy?” Thorax 1999
104. PINCELLI C., YAAR M. - “Nerve growth factor: its significance in cutaneous
biology” J Invest Dermatoll Symp Proc 1997
105. POPESCU F, NEGULESCU M, POPESCU. Medicamente care produc recții
adverse la nivel pulmonar. In: Farmacologie clinică. Aparat respirator. Ed. Sitech,
1995; pp. 265-8.
106. POPESCU FD, DINCĂ EM. Pneumenitele de hipersensibilitate. In: Pneumologie,
Editura Sitech, 2006; pp. 173-84.
107. POPESCU FD, TUDOSE AM, IONETE OM, DINCĂ EM. Etiologia
pneumonitelor de hipersensibilitate. Journal of the Romanian Society of Allergy
and Clinical Immunology. 2007; 4: 142-3.
108. PRESCOTT SL., MACAUBAS C, SMALLACOMBE T. - “Development of
allergen specific T-cell memory in atopic and normal children” Lancet 1999
109. RADU JEANA RODICA - “Allergic diseases: new perspectives for the specific
therapy”, Romanian Conference of Immunology and Allergology, 24- 26 October
2001, București
110. RADU JEANA RODICA - The place of 1 »i
1
the United Airways Disease”, .-- ■” ,
Allergology, 24-26 October 2001, București
111 RADU JEANA RODICA - “Alergiile reaginice”,
București, 1998
112. RADU JEANA RODICA - "Astm (GINA) în România”, Rev, Respire 1 2000
Mai
113. RADU JEANA RODICA ~ "Prezent și viitor în tratamentul antiinflamator al
bolilor alergice atopice”, Rev. Respira 3, 2000 Dec.
114. RANDOLPH GJ., B.EAULIEU S., LEBECQUE S. - Differentiation of
monocytes into dendritic cells in a model of transendothelial traffickmg”
Science 1998
115. REID SJX PENNA G., ADORINI L. - “The control of T cell responses by
dendritic cell subsets” Curr Opiu Immunol 2000
116. RHODES DA, TROWSDALE J. - “Genetics and molecular genetics of the
MHC” Rev Immunogenet 1999
117. RISSOAN MC., SOUMELIS V., KADOWAKIN. - “Reciproca! control of T
helper cell and dendritic cell differentiation” Science 1999
118. ROSENWASSER L., KLEMM D., DRESBACK J. - “Promoter
polymorphisms in the chromosome 5 gene cluster in asthma and atopy” Clin.
Exp Allergy 1195
119. ROSENWASSER LJ -- “Genetics of atopy and asthma: promoter-based candidate
gene studies for IL4” Arch Allergy Immunol 1997
120. ROSSI D., ZLOTNIK A. - “The biology of chemokines and their receptors” Annu
Rev Immunol 2000
121. RUEDL C., KOEBEL P„ BACHMANN M. - “Anatomica! origin of dendritic cells
determines their life spân in peripheral lymph nodes” J Immunol 2000
122. RUGINĂ A., GOȚIA S„ MORARU E., BADIU L ? GROLLI. - “Food allergy and
bronchial asthma in children”, Romanian Conference of Immunology and
Allergology’, 24-26 October 2001, București
123. SALLUSTO F., KREMMER E„ PALERMO B. - “Switch in chemokine receptor
expression upon TCR stimulation reveals novei homing potențial for recently
activated T cells” Eur J Immunol 1999
124. SALLUSTO F., PALERMO B„ LENIG D. - “Distinct patterns and kinetics of
chemokine production regulate dendritic cell function” Eur J Immunol 1999
125. SALLUSTO F., SCHAERLI R, LOETSCHER P -
switch in chemokine receptor expres. - . - p • nil, ,,-k -
J Immunol 1998
126. SARAFOLEANU D. - “Polipoza nazală”, Rev. Respire 3, 2000 Dec.
127. SCHALLREOTER KU - “Epidermal adrenergic signal transctaction as part of
the neuronal network in the human epidermis” J Invest Dermatol Symp Proc
1997
128.SCHMELTZ M., SCHMIDT R., BICKEL A. - “Specific C-receptor for itch in
human skin” J Neurosci 1997
129. SCHMIDT M., DERCKEN C„ LOKE O. - “Pulmonary manifestatei! of systemic
mast cell disease” Eur Respir J 2000
130. SCHOENWETTER WF - “Allergic rhinitis: epiderniology and natural history”
Allergy Asthma Proc 2000
131. SERBANESCU A. ~ “Brain Ageing”, Romanian Conference of Imniunology and
Allergology, 24-26 October 200 L București
132. SHORTMAN K., CAUX C. - “Dendritic cell development: multiple pathways to
nature’s adjuvants” Stern cells 1997
133.SIEGEL RM., CHAN FK, CHUN HI, LEONARDO MJ - The multifaceted role of
Fas signaling in immune cell homeostasis and autoimmunity” Nat Immunol 2000
134. SLY RM - “Changing prevalence of allergic rhinitis and asthma” Arm Allergy
Asthma Immunol 1999
135.SOUTHAR A., SEATON A„ BROWN K. - Bronchial reactivity and dietary
antioxidants” Thorax 1997
136. TANG HL., CY'STER JG - “Chemokine up-regulation and activated T cell
attraction by maturing dendritic cells” Science 1999
137. TERWILLIGER JD - “on the resolution and feasibility of genome scanning
approaches” Adv Genet 2001
138. THERY C., AMIGORENA S. - “The cell biology of antigen presentasion in
dendritic cells” Curr Opiu Immunol 2001
139. UCHI H., TERAO H., KOGA T., FURUE M. - “Cytokines and chemokines in the
epidermis” J Dermatol Sci 2000
140. VAN KOOTEN C., BANCHEREAU J. - “CD40-CD40 ligand” J Leukoc Biol 2000
141. VERCELLI D„ BALDINI MARTINEZ F. - “the monocyte/IgE
connection: may polymorphisms in the CD14 gene teach us about IgE regulation?”,
Int Arch Allergy Immunol 2001
142.VIERII M., FL. - D. POPESCU, FL. POPESCU - “Apoptosis detection
methods”, Romanian Conference of Imniunology and Allergology, 24-26
October 2001, București
143.VOICULESCU C. - “Noțiuni de iinunoiogie și injunopatologie”, Ed. Academiei
Române, București, 1999
144.VON MUTIUS E. - “The rising trends in asthma and allergic disease” Clin Exp
Allergy 1998
145.WEKSLER M. E. - “Effect of age on the development of B cells and B repertoire”,
Romanian Conference of Immunology and Allergology, 24-26 October 2001,
București
146.WENZEL SE - “Arachidonic acid metabolites: mediators of inflamniation in
asthma” Phatmacotherapy 1997
147.WERFEL T, WEDI B„ WITTMANN M., -“Atopic dermatitis”, Rev. Allergy and
Clinica! Immunology 13 (3), 2001 Mai/Iun.
148.WJST M., FISCHER G.s IMMERVOLL T. - “A genome-wide search for linkage to
asthma”, Genomics 1999
149.WOODWARD 1, NEUBEGER J. - Autoirnmune overiap syndromes” Hepatology
2001
150.WU L„ VANDENABEELE S.9 GEORGOPOULOS K. - “Derivation of dendritic
ceils from myeloid and lymphoid precursors” Int Rev Immunol 2001
151.YILMAZ M., BINGOL G„ ALTINTAS D., KENDIRLI SG - “Correlation between
atopic diseases and tuberculin responses” Allergy 2000
Defect de apoptoză prin mutația Fas: sindromul Canale-Smith
Anomalii congenitale ale fagicitozei_________________________ ___________________
Granulomatoza cronică septică (GCS)
• legata de X* * (60% din GCS) autosomal recesivă (40% din GCS)
Deficit de adezine leucocitară:
- LAD1
- LAD2
Deficit de" receptor pentru IFN
Deficit de glucozo-6 fosfat dehidrogenaza și mieloperoxidaza ................ .
Deficite ereditare de complement _____________________________________________„
4- Deficit în compunerea căii clasice (CI, C2, C4) si în mannose binding lecitin (MBL)
4 Deficit de C3
4- Deficit în compușii complexului terminal (C5, C6, C7, C8, C9)
Defiict de proteine reglatoare: inhibitorii lui CI (CI INH) proteine membranare
reglatoare (DAF sau CD55, Cd59, C8 binding protein) alte proteine reglatoare (subunitatea
beta a CR3)_______________________________________________________________
^deficitul de IgM legat de X poate fi clasat în deficitele umorale sau celulare

S-ar putea să vă placă și