FERNANDO L L.. VÁZQUEZ
PATRICIA OTERO
VANESSA BLANCO
Á NGELA J. TORRES
 NGELA

Terapia de solución de problemas para la

depresión
Una breve guía de práctica en grupo

2
 

Índice

1. INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN A LA INTERVENCIÓN
INTERVENCIÓN

Conceptualización
Concep tualización
Clínica de la depresión
de la depresión
Formas subclínicas de la depresión
Desarrollo y curso de la depresión
Prevalencia
Prevalen cia de la depresión
Impacto de
Impacto  de la depresión
Aborda je desde las terapias de soluci
solución
ón de problemas para la depresión
Déficits en el afrontamiento de solución
solución de problemas como factor causal de la depresión
Tera pias de solución
s olución de problemas para la de presión
Desarrollo de
Desarrollo de una nueva terapia de solución
solución de problemas para la depresión
2. SOLUCIÓN DE
SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y DEPRESIÓN

Modelo
Modelo de solución
Acontecimientos de negativos
vitales problemas de la depresión
dep resión
Problemas actuales
Problemas
Afrontamiento
Afrontamiento de solución de problemas
Relaciones
Relaciones recíprocas entre las variables del modelo
Dimensiones
Dimensiones de la solución
solución de probl
problemas
emas
Orientac ión al problema
Orientación
Estilo de solución
de solución de problemas
Apoyo empírico al modelo de solución
solución de problemas de la depresión
Relación entre los déficits en solución de problemas y depresión
La solución de problemas como moderadora o mediadora de los síntomas depresivos
La eficacia de las terapias de solución de problemas para la depresión

3. PROGRAMA DE INTERVENCIÓN. TERAPIA DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

BREVE EN GRUPO APLICADA A LA DEPRESIÓN
Características del programa de intervención
Sesiones, duración y formato
Procedimi
Proc edimientos
entos general
generales
es
El programa de intervención, sesión por sesión
4. T ÉCNICA
ÉCNICAS
S ADICIONALE
DICIONALES
S
Técnicas de regulación de la activación
Programación de actividades agradables
Técnicas para controlar pensamientos negativos
La parada del pensamiento
Tiempo para preocuparse
Reestructuración cognitiva

3
 

Entrenamiento en asertividad
Otros procedimientos
Estrategias de distracción
Entrenamiento en focalización de la atención
Paradoja de la aceptación
El abogado del diablo
Anál
nálisi
isiss de costes
c ostes-beneficios
-beneficios paradójico
paradójico
Higiene de sueño y control estimular 
Exposición
5. ORIENTACIONES PARA EL CLÍNICO
Habilidades del terapeuta
Promover una buena relación terapéutica
Capacidad pedagógica del clínico
Ser flexible y creativo
Proporcionar resúmenes periódicos
Manejo adecuado del reforzamiento
Asignar tareas para casa
Prever y abordar obstáculos
Subrayar la naturaleza
naturaleza c ola
olaborativa
borativa del tratamiento
Evitar el consejo directo, prematuro y no solicitado

Pautas fundamentales
Selección para aplicar la terapia en grupo
de los participantes
Composición del grupo
Tamaño del grupo
Fomento de la cohesión y clima grupal
Modelado y reforzamiento
Manejo de dificultades en la aplicación
Falta de asistencia a las sesiones
Pacientes con escasa o excesiva participación
Dificultades en el planteamiento del problema
Personas con analfabetismo o dificultades para leer o escribir 
Fracaso en la realización de tareas para casa
Aspectos relacionados con la evaluación
Instrumentos
Otras variablesde evaluación
variables
Protocolo de evaluación

6. EVIDENCIA SOBRE LA INTERVENCIÓN

Introducción
Metodología
Participantes
Instrumentos
Intervenciones
Procedimiento
Estrategia de análisis de datos
Resultados
Descripción de la muestra
Sintomatología depresiva y malestar emocional

4
 

Incidencia de depresión
Habilidades de solución de problemas y sintomatología depresiva
Adherencia y satisfacción con la intervención
Conclusiones
ANEXOS. MATERIALES PARA LAS SESIONES
BIBLIOGRAFÍA
Créditos

5
 

CAPÍT
CAPÍTULO
ULO 1

INTRODUCCIÓN A LA INTERVENCIÓN

Dada la elevada prevalencia de la depresión y su vertiginosa progresión en nuestros días,

surge la necesidad de plantear opciones de tratamiento eficaces, coste-efectivas y viables.
Con este fin, el tratamiento debe ser breve, aceptable para los pacientes, y si es posible,
aplicable por una diversidad de profesionales. La terapia de solución de problemas breve
en grupo  para el tratamiento de la depresión
depresión que presentamos aquí ha sido
sido desarroll
desarrollada
teniendo en cuenta esos criterios. En este capítulo se define la depresión, se expone su
alcance en nuestra sociedad, se hace una breve mención del tratamiento de la misma
desde otras terapias de solución de problemas existentes, y se explica el porqué del
desarrollo de una nueva terapia de solución de problemas y las características más
importantes de la misma.

Conceptualización de la depresión

Clínica de la depresión
La depresión es un trastorno que se caracteriza por la presencia de una serie de
manifestaciones conductuales, cognitivas, emocionales, motivacionales y somáticas
(Carrobles, 2011; Vázquez y Sanz, 2008). En la esfera conductual   aparecen llanto,
tendencia a permanecer tumbado, lentitud o agitación, inhibición, dificultad para
comunicarse, conductas evitativas ante las tareas cotidianas y las interacciones sociales,
falta de autocuidado y aseo personal. A nivel cognitivo,  se manifiestan dificultades de
concentración y problemas de memoria, rumiaciones, dificultad para tomar decisiones,
 pensamientos
 pensami entos de contenido
contenido negati
negativo,
vo, ideas de muerte, creencias disfunci
disfuncional
onales,
es, estil
estilo
atribucional disfuncional. A nivel emocional,   aparecen tristeza vital, desamparo,
desesperanza, autodesprecio, culpa, frustración, sensación de fracaso o vacío, vergüenza,
irritabilidad, aburrimiento y sentimientos de minusvalía personal. En el área de lo
motivacional, las manifestaciones más frecuentes se corresponden con anhedonia, apatía
o indiferencia, desinterés y falta de fuerza de voluntad. Y, en la esfera  somática,  pueden
surgir alteraciones de sueño, alteraciones del apetito y del peso, disminución del deseo
sexual, cansancio, molestias físicas (cefaleas y mialgias, sobre todo), estreñimiento,
sequedad de boca, entre otras alteraciones. La amplitud y gravedad de los síntomas varía
de individuo a individuo
Para realizar y a lo largo
su diagnóstico, del tiempo.
los criterios más utilizados, tanto en la clínica como en la

6
 

investigación, son los recogidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos

Mentales de la Asociación de Psiquiatría Americana (DSM), y en la Clasificación
Internacional de Trastornos Mentales y del Comportamiento de la Organización Mundial
de la Salud (OMS) (Evans et al., 2013; Vázquez, Sánchez y Romero, 2011).
De acuerdo con la quinta revisión de la clasificación de la Asociación de Psiquiatría
Americana (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013), el diagnóstico de un

episodio depresivo
síntomas mayor se
listados, siendo al establece
menos uno pordela ellos
presencia de al menos
un estado cinco
de ánimo de los nueve
depresivo o la
 pérdida
 pérdida de interés o de placer
placer en las actividades.
actividades. Además, se requiere
requiere que los síntomas se
mantengan durante al menos dos semanas, y que provoquen un malestar clínicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad de la
 persona (véase tabla 1.1).

T ABLA 1.1. Criterios diagnósticos DSM-5 para el Episodio Depresivo Mayor 

A. Presencia de cin
cinco
co (o
( o más) de los
los sig
s igui
uientes
entes síntomas durante un período
período de dos seman
s emanas,
as, que representan
representan
un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser a) estado de ánimo depresivo o b)
 pérdida de interés o de placer.
placer.
1. Estado de ánimo
ánimo depresivo la la mayor parte del día, casi
cas i cada día según lo indica
indica el propio sujeto
sujeto (p. ej.,
sentirse triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto).
2. Disminución
Disminución acusada
acus ada del interés o de la
la capacidad
capac idad para
para el placer
placer en todas o casi
cas i todas las
las activi
ac tividades,
dades, la
mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás).
3. Pérdida importante
importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (un cambio de más del 5% del del ppeso
eso
corporal en un mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día.
4. Insomnio
Insomnio o hipersomni
hipersomniaa casi cada día.
5. Agitación o enlentecimie
enlentecimiento
nto psicomotores c asi cada día (observable por los los demás, no meras
sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).
6. Fatiga
Fatiga o pérdida
pérdida de energía
energía casi cada día.
7. Sentimientos
Sentimientos de inutili
inutilidad
dad o de culpa excesivos o inapropiados
inapropiados (que pueden ser del delirantes)
irantes) casi
c asi cada día
(no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo).
8. Disminu
Disminución
ción de la
la capacidad para
para pensar o concentrarse,
c oncentrarse, o indecisió
indecisión,
n, c asi cada día (ya sea una
atribución subjetiva
subjetiva o una observación
obser vación ajena).
9. Pensamientos recurrentes
recur rentes de muerte (no solo temor a la la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan plan
específico o un plan específico para suicidarse o una tentativa de suicidio.
B. Los síntomas provocan malestar clíni
c línicamente
camente signi
s ignificativo
ficativo o deterioro
deterioro social, laboral
laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.
C. Los síntomas no son debidos
debidos a los efectos fisiol
fisiológi
ógicos
cos directos
directos de una sustancia o una enfermedad
enfermedad
médica.
 Nota: Las respuestas a una pérdida significativa (p. ej., duelo, bancarrota financiera, pérdidas provocadas por 
 Nota: Las
un desastre natural, enfermedad médica grave o incapacidad) pueden incluir síntomas del criterio A (p. ej.,
tristeza, rumiación sobre la pérdida, falta de apetito), lo cual puede parecerse a un episodio depresivo. Aunque
tales síntomas podrían ser comprensibles o considerados apropiados ante la pérdida, debe considerarse
cuidadosamente la presencia de un episodio depresivo mayor además de la respuesta normal a la pérdida
significativa. Esta decisión requiere el ejercicio del juicio clínico basado en la historia del individuo y las
normas culturales para la expresión del malestar en el contexto de pérdida.

7
 

FUENTE:
FUENTE: Adaptado
Adaptado de American Psychiatric
Ps ychiatric Association
ss ociation (2013).

Por otra parte, para cumplir los criterios de la CIE-10 (Organización Mundial de la
Salud, 1992) para un episodio depresivo es necesario presentar, al menos durante dos
semanas (aunque se pueden aceptar períodos más cortos si los síntomas son
excepcionalmente graves o de comienzo brusco), dos de tres síntomas nucleares, que
son: A) humor depresivo; B) pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las
cosas; y C) pérdida de energía (que lleva a una reducción de la actividad y un cansancio
exagerado). Para confirmar el diagnóstico de trastorno depresivo también es necesaria la
 presenciaa de otros síntomas (véase tabla 1.2).
 presenci

 Formas subclínicas de la depresión

Aun cuando los criterios para el diagnóstico de un trastorno depresivo no se cumplan, la
 presenciaa de síntomas depresivos
 presenci depresivos sig
signifi
nificati
cativos
vos puede causar un importante malestar.
malestar. El
espectro clínico de la depresión aumenta en severidad desde síntomas subsindrómicos a
los síndromes de depresión menor y depresión mayor (Ayuso-Mateos, Nuevo, Verdes,

aidoo y Paulus
Rapaport, Chatterji, 2010; Lewinsohn,
y Brown Klein,el Durbin,
(1994) acuñaron término Seeley y Rohde,
depresión 2003). Judd,
subsindrómica   para
referirse a la forma clínica en la que están presentes dos o más síntomas de depresión, de
al menos dos semanas de duración, asociados a evidencia de disfunción social, y que
ocurre en sujetos que no reúnen los criterios diagnósticos de depresión menor, depresión
mayor, o distimia (trastorno depresivo persistente en el DSM-5). El trastorno depresivo
menor   se caracteriza por la presencia de menos síntomas (entre dos y cuatro) y un
menor deterioro global que el trastorno depresivo mayor (Keller, Hanks y Klein, 1996).
Se define por la presencia de un estado de ánimo triste o deprimido, o una pérdida del
interés o placer ante casi cualquier actividad. En el inicio del episodio aparecen síntomas
nuevos, o que representan un claro empeoramiento respecto al estado previo; en el
transcurso del episodio, las alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o
deterioro en áreas importantes de la actividad del individuo, o bien el mantenimiento del
rendimiento normal se consigue a costa de un esfuerzo compensatorio significativo.

T ABLA 1.2. Criterios diagnósticos CIE-10 para el Episodio Depresivo

A. Humor depresivo.
depresivo.
B. Pérdida de la
la capacidad de interesarse y disfr
disfrutar
utar de las
las cosas.
cos as.
C. Disminución
Disminución de la vitali
vitalidad
dad que lleva
lleva a una reducción
reduc ción del nivel
nivel de actividad
actividad y a un c ansancio exagerado,
que aparece incluso tras un esfuerzo mínimo.
También:
a. Disminu
Disminución
ción de la
la atención
atención y concentració
c oncentración.
n.
 b. Pérdida de la confianza en sí mismo y sentimientos
sentimientos de inferioridad.
inferioridad.

8
 

c. Ideas de culpa y de ser inúti

inútill.
d. Perspectiva sombría deldel futuro.
e. Pensamientos
Pensamientos y actos suicidas
suicidas o de autoagresio
autoagresiones.
nes.
f. Trastorno
Trastornoss del sueño.
sueño.
g. Pérdida
Pérdida del
del apetito.
apetito.

FUENTE: Adaptado de Organización Mundial de la Salud [OMS] (1992).

 Desarrollo
 Desarrollo y curso de la depresión
El curso de un episodio depresivo es muy variable. Por lo común, tiene su inicio durante
la segunda y tercera década de la vida (Kessler et al.,  2003), aunque también puede
iniciarse antes, durante la infancia. La duración media de un episodio depresivo mayor en
 poblaci
 pobl ación
ón general es de tres meses (Eaton et al.,  2008; Spijker et al.,  2002).
Aproximadamente el 53% de los casos de depresión no tratada remite dentro de un
 período de 12 meses (Whiteford
(Whiteford et al., 2013), y en al menos el 10% de los casos la
depresión persiste o se cronifica (Kessler et al., 2003). El riesgo de recurrencia de la
depresión mayor es elevado. Se estima que al menos el 60% de las personas que han

tenido un depresivos
episodios episodio depresivo
tendrá untendrán otro,
tercero, y el 70%
90% dede las
las personas
personas que
conhan
trestenido dos
episodios
tendrá un cuarto episodio (Asociación Americana de Psiquiatría, 2002). Además, el
riesgo de recurrencia a largo plazo es alto, encontrándose un porcentaje de recurrencia a
los 20 años en torno al 42% (Hardeveld, Spijker, De Graaf, Nolen y Beekman, 2013).

 Prevalencia
 Prevalencia de la depresión
La depresión es uno de los trastornos mentales más frecuentes de las sociedades
desarrolladas. En un estudio transcultural llevado a cabo en 10 países de América,
Europa y Asia (Andrade et al., 2003), se encontró que la prevalencia a un año osciló
entre el 1,2% de Japón y el 10% de Estados Unidos, mientras que la prevalencia de vida
se situó para la mayor parte de los países en un rango entre el 8% y el 12%. Por su
 parte, el estudio
estudio Outcome of Depression International Network   (ODIN; Ayuso-Mateos
et al., 2001), realizado en cinco países europeos, obtuvo una prevalencia global de
trastornos depresivos del 8,6%. En lo que a España se refiere, el número de personas
con depresión oscila entre 1.300.000 y 1.500.000, y entre 3.700.000 y 4.000.000
 personas desarrollarán
desarrollarán una depresi
depresión
ón a lo largo
largo de su vida.
vida. Esto supone que la depresión
depresión
mayor tiene en nuestro país una prevalencia anual de 4% y una prevalencia de vida del
10,6% de la población adulta (Gabilondo et al., 2010).
Entre los factores de riesgo más importantes para la depresión se encuentra el sexo.
Las mujeres presentan, en comparación con los hombres, una mayor probabilidad de
desarrollar depresión en algún momento de sus vidas, y estas diferencias de género son

9
 

relativamente constantes durante toda la vida adulta (Richards, 2011). Matud, López,
Bethencourt y Avero (2000) encontraron como las variables más relevantes en la
 presenciaa de si
 presenci sintomatol
ntomatolog
ogía
ía depresiva
depresiva de la mujer la baja autoestima
autoestima y apoyo social,
social, la
emocionalidad como forma típica de afrontar el estrés, la impulsividad como patrón de
control emocional, la intolerancia al cambio, hostilidad y competitividad, y la rumiación
frecuente de fallos y amenazas ya pasadas.

 Impacto de la depr
depresión
esión
La Organización Mundial de la Salud estima que el trastorno depresivo mayor fue la 11.ª
mayor causa de discapacidad y mortalidad en el mundo entre 291 enfermedades y causas
de lesiones (Murray et al., 2012); teniendo en cuenta su progresión, se prevé que será la
segunda causa de carga de enfermedad en el mundo en el año 2030, solo superada por el
VIH/sida (Mathers y Loncar, 2006). La depresión, tanto en sus formas clínicas como
subclínicas, tiene un profundo impacto sobre la salud, el bienestar y la calidad de vida de
quien la padece, afectando a su funcionalidad y actividades diarias (Judd et al., 2000), y
a su desempeño laboral (Plaisier et al., 2010). En España, supone la principal causa
específica de años de vida ajustados por discapacidad (Génova-Maleras, Álvarez-Martín,
Morant-Ginestar, Fernández de Larrea-Baz y Catalá-López, 2012). Las personas con
depresión ven mermado su estado de salud (Ayuso-Mateos et al., 2010); de hecho,
experimentar sintomatología depresiva constituye un factor de riesgo para el desarrollo de
otras patologías de salud como pueden ser las enfermedades cardiovasculares (Van der 
Kooy et al., 2007). La depresión incrementa el riesgo de mortalidad de las personas que
la padecen, no solo en sus formas clínicas, sino también en las subclínicas; de hecho,
aunque el riesgo de mortalidad puede ser algo más elevado en la depresión mayor que en
la depresión subclínica, la diferencia es pequeña y el impacto global sobre el riesgo de
mortalidad es comparable (Cuijpers et al.,  2013). La depresión es un factor de riesgo
 para el suici
suicidi
dio;
o; de hecho, más de la mitad
mitad de las personas que mueren por suici
suicidi
dioo
reúnen los criterios para un trastorno depresivo (Cavanagh, Carson, Sharpe y Lawrie,
2003).
La depresión también ocasiona serios costes económicos. En Estados Unidos, y solo
en el año 2000, se estimó el coste económico total de la depresión en torno a 83.000
millones de dólares (Greenberg et al.,  2003). De esa cantidad, 26.100 millones fueron
costes médicos directos, 5.400 millones fueron costes relacionados con la mortalidad
debida a los suicidios, y 51.500 millones fueron costes indirectos relacionados con la
 pérdida
 pérdida de productivi
productividad
dad y bajas de los trabajadores. En Europa, se estima
estima que el
tratamiento de la depresión supone un coste anual de 118.000 millones de euros, de los
que un 61% se deben a costes indirectos debidos a pérdida de productividad y bajas
laborales, y el 39%
5.005 millones restante
de euros, 71%ade
costes
costesdirectos; mientras
indirectos y 29%que en España
de directos se alcanzan
(Sobocki, los
Jönsson,

10
 

Angst y Rehnberg, 2006; Valladares, Dilla y Sacristán, 2009).

 Abordaje desde las terapias de solución de problem

problemas
as para la depresión

Tras décadas de investigación, en la actualidad, las guías prácticas para el manejo de la

depresión (American Psychiatric Association, 2010; Grupo de Trabajo sobre el Manejo
de la Depresión Mayor en el Adulto, 2008; National Institute for Clinical Excellence,
2010) y las revisiones sobre el tratamiento de la depresión de las guías de tratamiento
 para los trastornos psicol
psicológ
ógiicos (p. ej., Pérez
Pé rez y García, 2003), recomiendan
recomiendan la terapia
terapia
cognitivo-conductual, la psicoterapia interpersonal y distintos fármacos antidepresivos
como los procedimientos de intervención más eficaces para este trastorno. Entre las
intervenciones cognitivo-conductuales recomendadas para el tratamiento de la depresión
se encuentran las terapias de solución de problemas. A continuación revisamos
someramente el modelo teórico que explica la depresión y que subyace a este tipo de
terapias para tratar dicho trastorno y exponemos con brevedad aquellas con mayor apoyo
empírico.

 Déficits
 Défici ts en el afrontamiento
afrontamiento de solución
soluci ón de problemas como factor causal de la
depresión
Como veremos en el capítulo 2, el nivel primario de análisis del modelo de solución de
 problemas
 problemas de la patogénesi
patogénesiss de la depresión
depresión se centra en las relaciones
relaciones recíprocas entre
las experiencias vitales negativas, los problemas actuales, las reacciones depresivas a
corto y largo plazo y las estrategias de afrontamiento de solución de problemas (Nezu,
1987; Nezu, Nezu y Perri, 1989).
Si bien el estrés psicosocial, derivado de acontecimientos vitales negativos (referidos a
experiencias personales amenazantes que requieren un reajuste vital sustancial; por 
ejemplo, el fallecimiento
actuales (que de un
hacen referencia ser querido,
a sucesos o sufrir
cotidianos; un accidente)
por ejemplo, trabajaro muchas
de problemas
horas,
o no encontrar una guardería para los hijos), puede estar relacionado con la aparición de
síntomas depresivos, las personas que manejan de forma adecuada estas problemáticas
es menos probable que desarrollen una depresión que aquellas que carecen de estrategias
de afrontamiento adecuado. Una persona que aplica de forma efectiva una estrategia de
afrontamiento de solución de problemas (D’Zurilla y Nezu, 2010):

1. Perci
Pe rcibe
be un aconteci
acontecimient
mientoo vi
vital
tal estresante como un reto o «problema a resol
resolver».
ver».
2. Cree que es capaz de resolver
resolver el problema
problema con éxi
éxito.
3. Define
Define el problema
problema minuciosamente
minuciosamente y establece una meta realista.
realista.
4. Genera una variedad
variedad de «soluci
«soluciones»
ones» alternativas
alternativas u opciones
opciones de afrontamiento.
afrontamiento.
5. El
Eliige llaa «mejor» o más eficaz.
eficaz.

11
 

6. Implementa
Implementa la
la soluci
solución
ón efectiva.
efectiva.
7. Observa y evalúa
evalúa con cuidado
cuidado el resultado.
resultado.

Por tanto, la estrategia de afrontamiento de solución de problemas es el factor clave

de vulnerabilidad para la depresión. De hecho, los déficits en el afrontamiento de
solución de problemas se han asociado con la depresión (Bates y Lavery, 2003; Marx,
Williams y Claridge, 1992). Es más, la estrategia de afrontamiento de solución de
 problemas
 probl emas modula
modula la rel
relació
aciónn entre los acontecimi
acontecimientos
entos estresantes negati
negativos
vos y el humor 
depresivo (Nezu, Nezu, Saraydarian, Kalmar y Ronan, 1986). La depresión es más
 probablee que ocurra cuando los déficits
 probabl déficits en esa estrategi
estrategia conducen a intentos de
afrontamiento ineficaces bajo niveles elevados de estrés, procedentes de experiencias
vitales negativas.
En consecuencia, un corolario de esta teoría sugiere que el entrenamiento en solución
de problemas conduce a una disminución de la sintomatología depresiva (Nezu et al.,
1989). Las personas que poseen una estrategia de afrontamiento de solución de
 problemas
 probl emas efectiva suelen
suelen ex
experi
perimentar
mentar menos malestar
malestar emocional
emocional (i
(incl
ncluyendo
uyendo menos
depresión) como consecuencia de sus problemas (D’Zurilla y Nezu, 2007). De este
modo,emas
 probl al entrenar
 problemas a las onan
personas
se les proporcionan
proporci deprimidas
herramientas para
para que
versolucionen
resolver
resol adecuadamente
su depresión
depresión susr 
actual y prevenir 
preveni
nuevos episodios.

Terapias de solución de problemas para la depresión

Aunque se han desarrollado varios tipos de terapias de solución de problemas para la
depresión, destacaremos aquí dos de ellas por su relevancia y su demostrada eficacia
 para el tratamiento
tratamiento de la depresión.
depresión. En ambas, el objetivo
objetivo es enseñar a la persona
deprimida un método sistemático para la solución de problemas. Una de esas terapias, la
diseñada por Nezu et al.  (1989), es la terapia de solución de problemas que más se ha
utilizado en el tratamiento de la depresión. Esta terapia, que se desarrolló a partir de la
terapia de solución de problemas de D’Zurilla y Nezu (1982), enseña a los pacientes a
identificar los problemas fundamentales que interfieren con su bienestar y a descubrir y
aplicar soluciones eficaces para esos problemas. En los primeros estudios (p. ej., Nezu,
1986), la intervención se aplicaba en 8 sesiones individualmente o en grupo. La primera
sesión se dedicaba a introducir el enfoque de solución de problemas, las sesiones 2 y 3 a
la orientación al problema, y las sesiones 4 y 5 a la enseñanza y práctica de la definición
del problema, la generación de soluciones alternativas, la toma de decisiones y la puesta
en práctica y comprobación de la solución elegida. En las últimas tres sesiones se
 practicaban
 practicaban de forma conjunta las habil
habilidades aprendidas
aprendidas con aquell
aquellos problemas
problemas que

todavía en
1989), no la
se primera
hubieransesión
resuelto.
se En una versión
introduce posterior
el modelo y sede le10explica
sesionesal (Nezu et al.,
paciente su

12
 

fundamentación teórica. Entre las sesiones 2 y 6 se entrenan la orientación al problema y

las distintas habilidades de solución de problemas, una por sesión. De la sesión 7 a la 9 se
trabaja el mantenimiento y la generalización, y la sesión 10 se dedica a los aspectos
relacionados con la finalización de la terapia. En adaptaciones posteriores del modelo de
ezu et al. (1989) para tratar a personas mayores con depresión (Areán, 2000; Areán et 
al.,  1993, 2010) se amplió a 12 el número de sesiones.

en Otro tipo de terapia

el tratamiento de solución
de la depresión hade problemas
sido que también
la elaborada ha demostrado
por Mynors-Wallis, serLloyd-
Gath, eficaz
Thomas y Tomlinson (1995). Esta terapia fue desarrollada para ser aplicada por médicos
u otros profesionales de atención primaria que no fuesen especialistas en salud mental. Se
aplica individualmente en 6 sesiones, la primera de una hora de duración, y las restantes,
de 30 minutos. El entrenamiento en solución de problemas consta de siete pasos:

1. Explicación del tratamiento y su fundamentación.

2. Clarificación y definición de los problemas.
3. Establecimiento de metas.
4. Generación de soluciones alternativas.
5. Selección dedelalos
6. Aclaración solución preferida. para implementar la solución elegida.
pasos necesarios
7. Evaluación de los progresos.

El paciente aprende todos los pasos en la primera sesión. En un estudio posterior,

Mynors-Wallis, Gath, Day y Baker (2000) encontraron de nuevo que esta modalidad de
terapia de solución de problemas era eficaz para tratar la depresión.

 Desarrollo de una nueva

nue va terapia de solución de problem
problemas
as para la depresión

En este libro se describe una nueva intervención para tratar la depresión, la   terapia de
 solución de problemas
problemas br eve en grupo,  desarrollada en la Unidad de Trastornos
breve
Depresivos de la Facultad de Psicología de la Universidad de Santiago de Compostela.
La terapia que se presenta a lo largo de esta obra, como se comentará en detalle más
adelante, se basa en el modelo de solución de problemas para la depresión de Nezu et al.
(1989), y consta de cinco sesiones de una hora y media de duración, a razón de una
sesión por semana, aplicadas en formato grupal.
¿Por qué desarrollamos esta nueva terapia para tratar la depresión? En la actualidad
disponemos de un número importante de técnicas y terapias eficaces para un amplio
abanico de problemas psicológicos (véanse Chambless y Ollendick, 2001; Nathan y
Gorman, 2007; Pérez, Fernández, Fernández y Amigo; 2003), muchas de las cuales se
abordan
Labrador,en2008;
detalle en excelentes
Olivares obras2010;
y Méndez, de autores españoles
Ruiz, Díaz (p. ej., Caballo,
y Villalobos, 1991;
2012; Vila y

13
 

Fernández-Santaella, 2004; Vázquez, 2003). Una limitación de las terapias disponibles es

que un considerable número de pacientes no parece que necesiten la cantidad de terapia
administrada en las versiones existentes (Vázquez, 2004). De hecho, un 27% de los
abandonos terapéuticos se dan entre la 4.ª y 8.ª sesión, y un 17% después de 8 sesiones
de tratamiento, siendo el motivo mayoritario de estos abandonos la percepción de
mejoría por parte del paciente (Castañeda y Mira, 1998). Además, un número de

sesiones elevado
intervención, limita la utilidad
generalización de losclínica de este
resultados tipo de intervenciones
a contextos clínicos reales)(viabilidad de la
y su eficiencia
(relación costes/beneficios). Una terapia no solo tiene que demostrar que es eficaz para
un trastorno concreto, sino que lo es más que otras alternativas terapéuticas y en unas
mejores condiciones, esto es, más breve, aplicable en régimen ambulatorio, etc.
(Labrador, Echeburúa y Becoña, 2000). Sigue habiendo una necesidad de desarrollar 
terapias más breves, que alcancen las metas de forma más rápida y sean coste-efectivas
 para los terapeutas y los usuarios
usuarios en términos de tiempo y dinero.
Por otra parte, actualmente se promueve la utilización de tratamientos psicológicos
con apoyo empírico, asumiendo de forma implícita la eficacia universal de dichos
tratamientos, aun en ausencia de apoyo empírico a tal asunción. Hay una serie de
factores, entre ellos, la cultura a la que pertenecen aquellas personas que reciben las
terapias, que podrían influir en su eficacia (La Roche y Christopher, 2008). La mayoría
de las terapias existentes para el tratamiento de la depresión y otros trastornos proceden
del mundo anglosajón, y sus resultados podrían no ser generalizables a nuestro contexto,
en el que el perfil de los pacientes es muy diferente al de esa cultura en cuanto a normas
sociales, creencias, valores, estilos de comunicación interpersonal, visión de la vida, etc.
Por tanto, es esencial desarrollar intervenciones terapéuticas que tengan en cuenta
nuestro entorno cultural si queremos ofrecer a nuestros pacientes tratamientos
 psicol
 psicológ
ógiicos de alta calidad
calidad y culturalmente
culturalmente sensibles.
sensibles.
La terapia de solución de problemas breve en grupo que proponemos en esta obra
aporta mejoras clínicas en relación a otras terapias para la depresión y es una terapia
adaptada a nuestra cultura y realidad. Además, esta terapia presenta una serie de
características que la convierten en una intervención con un gran potencial en el
tratamiento de la depresión, que se recogen en la tabla 1.3.

T ABLA 1.3. Características de la terapia de solución de problemas breve en grupo para la

depresión

1. Es una terapia
terapia cogniti
cognitivo-conductual
vo-conductual..
2. Es una
una terapi
terapiaa breve.
breve.
3. Es una terapia
terapia apl
apliicada en grupo.
4. Está centrada en
en el presente.
5. Es una
una terapi
terapiaa de acci
acc ión.
6. Fomenta el autocontrol y la autoefi
autoeficac
cacia
ia..

14
 

7. Fomenta la colaboraci
colaboración.
ón.
8. Es una terapia
terapia versátil
versátil.
9. Ha demostrado eficacia
eficacia en nuestro
nuestro contexto.
10. Es una terapia
terapia con elevada
elevada aceptabil
aceptabilidad
idad..

1. Es una terapia cognitivo-conductual 

Como se señaló anteriormente, las guías de buenas prácticas clínicas recomiendan el uso
de tratamientos cognitivo-conductuales para la depresión (p. ej., National Institute for 
Clinical Excellence, 2010). La terapia de solución de problemas breve en grupo presenta
componentes conductuales y cognitivos. El componente conductual está relacionado con
el establecimiento de objetivos y pasos a través de los que el paciente avanza para
resolver sus problemas actuales. El componente cognitivo tiene que ver con que el
 paciente
 paciente adquiera la concepción
concepción de que la mayor parte de los problemas que ex
experi
perimenta
menta
en su vida cotidiana son resolubles, con la toma de decisiones y la planificación de
conductas que contribuirán a resolver cada problema.

2. Es una terapia breve

Las terapias de solución de problemas existentes para tratar la depresión son
aproximaciones breves en sí mismas, con duraciones comprendidas entre las 6 (Dowrick 
et al.,  2000; Mynors-Wallis et al., 1995) y las 12 sesiones (Areán et al.,  1993, 2010).
Aun así, este programa de terapia de solución de problemas breve en grupo constituye
una aproximación particularmente breve, de solo cinco sesiones, que ha obtenido
resultados positivos en el abordaje de la depresión, comparables a los obtenidos con
 programas
 prog ramas de mayor duración.
duración. Este hal
halllazgo
azgo refuerza la idea de que en las terapias
terapias de
solución de problemas no se ha encontrado una relación significativa entre el número de
horas del tratamiento y el resultado (Malouff, Thorsteinsson y Schutte, 2007). Debido a
su mayor brevedad,
aproximación esta adecuada
especialmente terapia es
paramás coste-efectiva,a gran
su implementación convirtiéndose
escala. en una

3. Es una terapia aplicada en grupo

Al igual que en otras psicoterapias, las terapias de solución de problemas en general
logran una eficacia similar cuando se aplican en grupo o individualmente (Malouff et al.,
2007); en la depresión las intervenciones en formato grupal logran mayores efectos que
las individuales (Cuijpers, Van Straten y Warmerdam, 2007a). La posibilidad de aplicar la
técnica a varias personas a la vez, con una eficacia similar, permite un importante ahorro
de tiempo, y por tanto una reducción de costes, que convierte la terapia de solución de
 problemas
 probl emas breve en grupo en una estrategi
estrategia particul
particularmente
armente coste-efectiva.
coste-efectiva. P or otra
 parte, el formato grupal
grupal aporta un contexto
contexto de normalizaci
normalización
ón de los síntomas, que

15
 

favorece la empatía, proporciona sensación de apoyo y contención emocional, atenúa el

aislamiento social y provee un contexto de ayuda a través de la retroalimentación de los
iguales del grupo (Corey, 2010).

4. Está centrada en el presente

Otras psicoterapias
resolver (p. ej.,presente.
la sintomatología el psicoanálisis tradicional)
Este tipo acuden a en
de aproximaciones raíces en el pasado
ocasiones no son para
bien
recibidas por los pacientes con depresión, por entender que los acontecimientos ocurridos
en tiempos remotos de sus vidas no tienen una conexión clara con sus problemas
actuales. La terapia de solución de problemas breve en grupo se centra en el presente, en
el aquí y ahora, focalizándose en las dificultades reales que están experimentando los
 pacientes
 pacientes en la actuali
actualidad y establecien
estableciendo
do objetivos
objetivos que podrán al
alcanzar
canzar en un horizonte
horizonte
temporal próximo.

5. Es una terapia de acción

Frente a un rol pasivo del paciente en otras aproximaciones de tratamiento para la

depresión, el paciente del programa de la terapia de solución de problemas breve en
grupo aplicado a la depresión asume un rol activo, tanto en la mejoría de sus propios
síntomas, como en el avance del resto de los miembros del grupo. Supone un enfoque de
afrontamiento ante las dificultades en el que cada persona se marca su propia meta a
 persegui
 perseg uir,
r, toma decisi
decisiones,
ones, plani
planifi
fica
ca los pasos necesarios
necesarios a realizar
realizar para resolver
resolver su
 problema,
 probl ema, los ejecuta mediante
mediante acciones
acciones específicas,
específicas, valora
valora los resultados
resultados alcanzados,
alcanzados, y
rectifica alguno de los pasos anteriores si es necesario. Por ello, dentro de este carácter 
de responsabilidad personal activa frente a los problemas, las tareas para casa específicas
que los pacientes realizan en sus entornos cotidianos son cruciales en el cambio. La
terapia se lleva a cabo con frecuencia, al menos en parte, en el entorno natural del
 paciente.
 paci ente. La lógi
lógica es simple.
simple. El problema del paciente es tratado donde está ocurriendo,
y ese lugar obviamente no es el despacho del terapeuta.

6. Fomenta el autocontrol y la autoeficacia

Es una terapia que se orienta al autocontrol, que pone el énfasis en la persona dentro de
la interacción persona-situación. Los pacientes adquieren un método para afrontar sus
 problemas
 problemas y lo aplican
aplican para cambi
c ambiar
ar su situación.
situación. Ser
Se r responsable del propi
propioo cambio hace
al paciente poderoso. Las experiencias positivas derivadas del éxito en la resolución de
algunos de los problemas del paciente, así como las aportaciones a los problemas del
resto
y los del grupo, es de
sentimientos probable que tengan
autocontrol, como resultado
y la disponibilidad deun incremento
estrategias de su autoeficacia
de afrontamiento que

16
 

le permitirán resolver de manera más efectiva problemas futuros. Además, los pacientes
que son instrumento de su propio cambio es más probable que mantengan el cambio.

7. Fomenta la colaboración
La terapia de solución de problemas breve en grupo para la depresión fomenta la
colaboración
 basa entre el terapeuta
en el compromiso
compromi so mutuoy para
los pacientes,
ayudarse,y para
la colaboración de estos entre con
trabajar conjuntamente, sí. Se
el
objetivo de lograr el cambio en cada uno de los miembros del grupo. El terapeuta es un
guía o facilitador del proceso, cada persona aporta ideas a los otros miembros del grupo y
se fomenta el espíritu de trabajo codo con codo en equipo.

8. Es una terapia versátil 

Se puede adaptar a pacientes con distintas necesidades en relación a su diagnóstico y
severidad de la sintomatología depresiva. Permite incorporar otras técnicas psicológicas
de intervención y psicofarmacoterapia, así como aumentar el número de sesiones, de
manera que puedan cubrir las necesidades de la mayoría de los pacientes con depresión.
Además, al seguir un guión abierto puede aplicarse a todo tipo de colectivos (p. ej.,
cuidadores no profesionales, personas mayores, adolescentes). Es una terapia que se
 puede admini
administrar a los pacientes
pacientes en disti
distintos
ntos escenarios (p. ej., clíni
clínica,
ca, comunidad).
comunidad).
Aunque hasta el momento ha sido aplicada por psicólogos, se podría adaptar con
facilidad para que la aplicasen otros profesionales (p. ej., psiquiatras, médicos de
atención primaria, enfermeras, trabajadores sociales), siempre y cuando hayan recibido
un entrenamiento previo adecuado.

9. Ha demostrado eficacia en nuestro contexto

El programa de terapia de solución de problemas breve en grupo, como se expone en el
capítulo 6 de este libro, ha sido contrastado con un grupo control de atención habitual en
un ensayo controlado aleatorio realizado en nuestro país con cuidadores no profesionales
de personas en situación de dependencia, mostrando resultados superiores a la atención
habitual en la reducción de la sintomatología depresiva, incidencia de la depresión y
malestar emocional.

10. Es una terapia con elevada aceptabilidad 

Los modelos teóricos subyacentes a otras formas de psicoterapia son a menudo
complejos, y a veces difíciles de comprender y aceptar por los pacientes. La asunción
teórica que subyace a la terapia de solución de problemas breve en grupo, sin embargo,

17
 

es relativamente sencilla, y los pacientes suelen ver esta intervención como aceptable.
Como se muestra en el capítulo 6, los pacientes que recibieron la intervención en el
ensayo controlado aleatorio mostraron una elevada adherencia y satisfacción con la
terapia.

Por todas estas razones, la terapia de solución de problemas breve en grupo supone una
alternativa útil de tratamiento para la depresión. En los siguientes capítulos, exponemos
detalladamente el modelo teórico que la sustenta y sus conceptos principales, el programa
de intervención sesión por sesión, algunas técnicas que podrían complementar el
 programa
 prog rama propuesto en caso de ser necesario,
necesario, las orientaci
orientaciones
ones para la apli
aplicación
cación del
 programa
 prog rama por el clíni
clínico
co y el apoyo empírico con el que cuenta este programa
programa de
intervención.

18
 

CAPÍT
CAPÍTULO
ULO 2

SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y DEPRESIÓN

Debido a nuestras habilidades cognitivas complejas y a las demandas de la sociedad, los

seres humanos somos activos solucionadores de problemas. Día a día nos enfrentamos a
situaciones-problema, y el adecuado ajuste psicológico está relacionado con la destreza
en la resolución de esos problemas. Sin embargo, los sucesos vitales negativos, los
 problemas
 problemas actuales
actuales y ciertos
ciertos déficits
déficits en el afrontamiento
afrontamiento de soluci
solución
ón de problemas
problemas
 pueden provocar la aparici
aparición
ón y el mantenimi
mantenimiento
ento de síntomas depresivos.
depresivos. En este
capítulo profundizaremos en el modelo de solución de problemas de la depresión.
Además, conoceremos las dimensiones de la solución de problemas y el apoyo empírico
que sostiene este modelo.

 Modelo de solución de problem

problemas
as de la depresión

La solución de problemas se define como un proceso cognitivo-conductual autodirigido

mediante el que una persona intenta identificar o crear soluciones efectivas para sus
 problemas
 problemas (D’Zuril
(D’Zurilla y Nezu, 2007). P or tanto, la soluci
solución
ón de problemas
problemas se entiende
entiende
como una actividad consciente, racional, que exige esfuerzo y con un propósito, dirigida
a la mejora de la situación problemática, o a la reducción del impacto emocional de la
misma, o a ambas cuestiones. La solución de problemas es a la vez un proceso de
aprendizaje, una estrategia general de afrontamiento y un método de autocontrol
(D’Zurilla y Nezu, 2010).
La teoría e investigación sobre el proceso de solución de problemas ha abordado todo
tipo de problemas de la vida de las personas, incluyendo los impersonales (p. ej.,
finanzas), los personales o intrapersonales (p. ej., síntomas depresivos) y los
interpersonales (p. ej., conflictos de pareja) (Becoña, 2008; Ruiz et al.,  2012). En esta
línea una de las cuestiones más investigadas y con más apoyo empírico es la relación
existente entre la solución de problemas y la depresión. Basándose en la misma, Nezu et 
al. (1989) han propuesto el modelo de solución de problemas de la depresión. Este
modelo explica la depresión en base a la relación recíproca que existe entre los
acontecimientos vitales negativos, los problemas actuales, el afrontamiento de solución de
 problemas
 problemas y los síntomas depresivos.
depresivos. Para
Par a entender el modelo en su conjunto, debemos
en primer lugar clarificar estos conceptos clave. A continuación se analiza cada uno de
ellos por separado y su interacción.

19
 

 Acontecimientos
 Acontecimi entos vitales
vi tales negativos
negati vos
Los acontecimientos vitales negativos  son aquellas experiencias personales lo
suficientemente amenazantes o perjudiciales para la persona como para obligarle a un
reajuste sustancial de su vida y su conducta. En la tabla 2.1 se enumeran algunos de los
acontecimientos vitales negativos más significativos que se recogen en la adaptación
española del Cuestionario de Cambios de Vida Recientes (González de Rivera y Morera,
1983), entre los que se encuentran la muerte del cónyuge, el divorcio o la pérdida de
empleo. Todos ellos suelen implicar un gran cambio para las personas con consecuencias
subjetivas negativas para su vida. Algunos acontecimientos, aunque inusuales, pueden ser 
muy estresantes y extremadamente traumáticos porque representan un peligro real para la
vida de la persona, como por ejemplo, los desastres naturales (p. ej., inundaciones,
terremotos) o los provocados por la acción humana (p. ej., ataques personales violentos,
terrorismo, guerras).

T ABLA 2.1. Lista de los acontecimientos vitales negativos más significativos recogidos en
la adaptación española del Cuestionario de Cambios de Vida Recientes (González de
Rivera y Morera, 1983)

• Muerte
uerte de un hij
hijo.
• Muerte
uerte del
del cónyug
cónyuge. e.
• Problema
Problema legal
legal grave que puedepuede terminar
terminar en encarcelami
encarcelamiento.
ento.
• Qu
Qued
edar
arse
se sin
sin traba
trabajjo.
• Despi
spido.
• Repenti
Repentino
no y serio deterio
deteriororo de la audi
audición y/o visión
visión..
• Ruptur
Rupturaa de la
la fami
familia.
• Muerte
Muerte de otro famili
familiar
ar cercano (hermano/a
(hermano/a,, padres).
• Enfermedad
Enfermedad prolonga
prolongada da que requiere
requiere tratamiento
tratamiento médico.
médico.
• Aborto
borto no desea
deseado do..
• Problemas
Problemas relacion
relacionados
ados con el alcohol
alcohol o las drogas.
•• Dificul
Dificultades
Muerte
ue rtetades
de unenam
amilaigo.
educación
educació
go . n de los
los hijo
hijos.
s.
• Que loslos hij
hijos estén lej lejos
os del hogar.
hogar.
• Difi
Dificul
cultad
tades
es sexual
sexuales.es.
• Embara
mbarazo zo no
no desea
deseado do..
• Tener
Tener un préstamo o una hipoteca hipoteca de una
una cantidad
cantidad importante
importante..
• Enfermedad
Enfermedad o accidente
accidente que que requi
requiere
ere guardar
guardar cama.
• Reducci
Reducción ón de
de ingre
ingresos
sos sustancial
sustancial..
• Separa
Separacióciónn matri
matrimon
moniial.al.
• Re
Reti
tiro
ro lab
labora
orall.
• Problemas
Problemas signisignificati
ficativosvos en el trabajo.
trabajo.
• Período de de alej
alejami
amiento
ento deldel hogar.
hogar.
• Aborto
borto provo
provocadcado.o.
• Divorci
rcio.

En la literatura científica se encuentra bien documentada la asociación existente entre

20
 

los acontecimientos vitales negativos y la depresión (Hammen, 2005), sobre todo

 precediendo
 precediendo al inicio
inicio del primer
primer episodio
episodio depresivo (Muscatell
(Muscatell, Slavi
Slavich,
ch, Monroe y Gotli
Gotlib,
2009; Stroud, Davila, Hammen, Vrshek-Schallhorn, 2011). Es más, los investigadores
han explorado si determinados tipos de sucesos son especialmente propensos a provocar 
reacciones depresivas. La línea más importante de investigación se ha centrado en la
érdida interpersonal, la cual incluye el duelo, la separación o amenaza de separación o
el
se final de unaque
encontró relación. Así,deporunejemplo,
el riesgo episodioen depresivo
el estudio aumentaba
reciente de ante
Gilman et al. (2013)
acontecimientos
adversos relativos al grupo primario de apoyo entre los que se incluían la muerte de un
familiar o amigo cercano, la enfermedad o lesión grave de un miembro de la familia o
amigo cercano, la separación, el divorcio o el final de una relación seria. Este tipo de
acontecimientos que a menudo preceden a la depresión son más comunes en las
muestras de personas deprimidas que en las que se presentan otras formas de
 psicopatol
 psicopatolog
ogía
ía (Paykel
(P aykel,, 2003). Tennant (2002) también
también ha sugerido
sugerido que los estresores de
tipo relacional,  muchos de los cuales se acompañan de acontecimientos de pérdida o
amenaza de pérdida, son comunes en la depresión, en concreto en las mujeres.
Por otra parte, los sucesos negativos a los que ha contribuido la persona, en contraste
con aquellos independientes de la misma, son en su mayoría sucesos interpersonales, y
son más predictivos del comienzo de la depresión (Hammen, 2005).

 Problemas
 Problemas actuales
Los acontecimientos vitales negativos pueden explicar parte de las depresiones. Sin
embargo, la mayoría de las personas no llegan a desarrollar una depresión, incluso
aunque experimenten algún acontecimiento vital negativo. Pero, además, hay un segundo
factor que debe ser tenido en cuenta: los problemas actuales. Son acontecimientos
estresantes de la vida más específicos y limitados. En concreto, se entiende por  pr
 problema
oblema
una tarea o situación actual o anticipada que demanda una respuesta para un
funcionamiento adaptativo, pero en la que en apariencia no existe una respuesta efectiva
e inmediata para la persona debido a la presencia de uno o más obstáculos (D’Zurilla y
ezu, 2007). Por tanto, un problema se genera cuando se produce un desequilibrio entre
las demandas de adaptación y la disponibilidad de respuestas efectivas al mismo; las
demandas en la situación problema pueden originarse en nuestro contexto (p. ej., nuestro
efe nos solicita un informe) o en nuestra propia persona (p. ej., queremos realizar una
carrera universitaria). La persona puede admitir que existe un problema de inmediato o
después de haber intentado solucionarlo de forma reiterada sin éxito. En relación a los
obstáculos, la dificultad para poner en marcha una respuesta efectiva al problema puede
deberse a la novedad, la ambigüedad, la imprevisibilidad, las demandas que entran en
conflicto,
 probl
 problema el déficit
ema puede ser de
unhabilidades o la, limi
hecho puntual,
puntual licarencia
mitado de elrecursos.
tado en tiempo Por último,
(p. ej., señalar
quedar que un
atrapado en

21
 

un atasco de tráfico), una serie de hechos similares o relacionados (p. ej., incumplimiento
repetido por parte del hijo de las reglas de convivencia en el hogar establecidas por sus
 padres), o una si
situaci
tuación
ón crónica,
crónica, que se manti
mantiene
ene en el tiempo
tiempo (p. ej., una enfermedad
 prolong
 prolongada).
ada).

 Afrontamiento
 Afrontamiento de solución
soluci ón de problemas
El tercer y más importante componente del modelo de solución de problemas de la
depresión es el afrontamiento de solución de problemas, ya que es fundamental la forma
en que actuamos las personas frente a los acontecimientos vitales negativos y a nuestros
 problemas.
 probl emas. El afrontamiento de solución de problemas  es un proceso que integra la
valoración cognitiva y las actividades de afrontamiento dentro de un marco general para
la solución de problemas (D’Zurilla y Nezu, 2007). La valoración cognitiva  se define
como el proceso por el que una persona determina el significado de una determinada
situación. El afrontamiento se refiere a las actividades cognitivas y conductuales que
 posee una persona para gestionar
estionar las situaci
situaciones
ones problemáticas
problemáticas estresantes. P or lo que se
refiere en concreto a las reacciones depresivas, la función de las respuestas de
afrontamiento es ayudar a la persona a evitar la depresión moderando los efectos
 potenciales
 potenciales que tienen
tienen los estresores sobre su funcionami
funcionamiento,
ento, así como evitar
evitar futuros
estresores (Nezu et al., 1989). Las reacciones de afrontamiento se pueden centrar en el
 problema
 problema (p. ej., cambiando
cambiando la situaci
situación
ón para mejor) o en la emoción
emoción (p. ej., reduciendo
reduciendo
o modificando las emociones de la persona).

 Relaciones recíprocas
ecíprocas entre las variables del modelo
Desde el modelo etiopatogénico de la depresión elaborado por Nezu et al.  (1989), se
entiende la experiencia depresiva como un proceso dinámico que varía en intensidad y
naturaleza en el tiempo, en función de los cambios que se producen en los
acontecimientos vitales, los problemas y el afrontamiento de solución de problemas. De
acuerdo al modelo, como se puede ver en la figura 2.1, los elementos de este círculo se
retroalimentan unos a otros, interaccionando continuamente, e influyen en la producción
y/o mantenimiento de la depresión. Así, por ejemplo, un acontecimiento vital negativo
 puede dar paso a la ocurrencia de un ampli
amplioo rango de situaciones
situaciones problemáticas
problemáticas (p. ej., la
 pérdida
 pérdi da del empl
empleo
eo puede dar lug ugar
ar a difi
dificul
cultades
tades económicas,
económicas, confli
conflictos con la pareja,
 baja autoestima);
autoestima); y, viceversa,
viceversa, los problemas
problemas de la persona pueden provocar un cambio
vital negativo (p. ej., las dificultades de comunicación con el jefe pueden derivar en que
se pierda el empleo). Esos acontecimientos y problemas son estresores que pueden tener 
un impacto negativo sobre el estado de ánimo de forma directa o indirecta, mediante una
estrategia
depresiva.de afrontamiento de solución de problemas ineficaz, produciendo una respuesta

22
 

Asimismo, la propia respuesta emocional inmediata de tipo depresivo puede

influenciar de forma negativa en la eficiencia de la solución de problemas (p. ej., no
generar soluciones alternativas diversas), dejar paso a nuevos problemas (p. ej., no hacer 
tareas cotidianas importantes, como ir a trabajar, por estar desanimado), y a su vez,
favorecer la ocurrencia de acontecimientos vitales negativos, cerrando de esta forma un
círculo vicioso que mantiene los síntomas depresivos en ausencia de intervención.

 
FIGURA 2.1. Modelo de solución de problemas de la depresión
FUENTE: Adaptado de Nezu et al., 1989.
al., 1989.

De acuerdo al modelo, el elemento primordial para romper ese círculo vicioso que
conduce a una retroalimentación negativa entre sus elementos se encontraría en el
afrontamiento de solución de problemas. Se espera que una persona que aplica de forma
efectiva la estrategia de afrontamiento de solución de problemas reduzca el impacto
negativo del malestar derivado de los problemas, fomentando el bienestar de la persona y
su funcionamiento positivo. El modelo sugiere, por tanto, que la solución eficaz de
 problemas
 probl emas conduce a una reducción
reducción de la sintomatol
sintomatolog
ogía
ía depresiva
depresiva y a la sali
salida del
círculo vicioso. Y dado que es un proceso que se aprende y se perfecciona con la

 prácti
 práctica,
ca, el entrenamiento
en el tratamiento en sol
soluci
de la depresión.ución
ón de problemas
problemas constituye
constituye una herramienta muy útil
útil

 Dimensiones de la solución de problem

problemas
as

La capacidad de solución de problemas en el mundo real está determinada en gran

medida por dos procesos principales, parcialmente independientes (Maydeu-Olivares y
D’Zurilla, 1995, 1996): la orientación hacia el problema y el estilo de solución de
 problemas.
 problemas. La orientaci
orientación
ón hacia
hacia el probl
problema
ema inclu
incluye
ye una dimensi
dimensión
ón positi
positiva
va y otra
negativa, mientras que el estilo de solución de problemas implica las dimensiones
racional, impulsiva y evitativa, conformando un modelo de cinco factores. Las metas
globales de la terapia de solución de problemas con los pacientes se focalizan en esas
dimensiones (D’Zurilla y Nezu, 2010):

23
 

a. Mejorar su orientaci
orientación
ón posi
positi
tiva
va a los
los problemas.
problemas.
 b. Reduci
Reducirr su orientación
orientación negati
negativa
va a los problemas.
problemas.
c. Fomentar su capacidad para aplicar
aplicar las habili
habilidades
dades de solución
solución de problemas de
manera racional.
d. Reducir
Reducir su tendencia a resolver
resolver los problemas
problemas de forma impulsi
impulsiva.
va.
e. Reducir
Reducir su tendencia
tendencia a evitar la
la soluci
solución
ón de problemas.
problemas.

Veamos a continuación una por una cada una de estas dimensiones de forma más
detallada.

Orientación al problema
La orientación al problema  es un proceso metacognitivo en el que se utilizan un
conjunto de esquemas cognitivo-emocionales, que refleja un conocimiento y valoración
general personal de los problemas de la vida, así como de la propia habilidad de
resolución de los problemas (D’Zurilla y Nezu, 2007; Nezu, Nezu y D’Zurilla, 2007).
Este componente tiene una fuerte función motivacional en la solución de problemas e
influye en la manera en la que nos enfrentamos a ellos. Como ya se ha señalado, la
orientación al problema puede ser positiva o negativa, en función de si la persona
entiende, o no, los problemas como algo solucionable y confía, o no, en sus habilidades
 para resolverl os. La orientación positiva  consiste en un sistema de creencias
resolverlos.
constructivo y optimista que enfoca los problemas como retos y que implica:

a. Ver los problemas

problemas como parte de la vida vida más que como una tragedia,
tragedia, y como un
desafío más que como una amenaza.
 b. Ser reali
realista
sta y optimista
optimista y creer que los problemas
problemas son resolubles.
resolubles.
c. Tener confianza en uno mismo mismo y creer ene n la habil
habilidad propia
propia para resolver los
los
 problemas
 problemas con éx éxiito.
d. Comprometerse con uno mismo mismo para afrontar los
los probl
problemas
emas más que evitarl
evitarlos.
os.
e. Tener expectati
expectativas realistas
realistas acerca del tiempo
tiempo y esfuerzo que supone ejecutar 
soluciones efectivas.

Esta actitud genera emociones positivas, tendencias de aproximación a los problemas,

mantiene la atención centrada en la tarea de resolver el problema y maximiza el esfuerzo,
la persistencia y la tolerancia a la frustración y a la incertidumbre. Es el tipo de
orientación al problema que está relacionada con una solución de problemas más exitosa.
Por el contrario, la orientación negativa consiste en un sistema de creencias negativo
que enfoca los problemas como amenazas para el bienestar. Incluye la tendencia general
a:

a. Ver los
los problemas
problemas como una amenaza.

24
 

 b. Dudar de las habil

habiliidades personales para resolv
resolver
er problemas con éxito.
éxito.
c. Sentirse
Sentirse frustrado y experi
experimentar
mentar malestar emocional
emocional ant
antee los problemas.
problemas.

Por tanto, este tipo de orientación genera emociones negativas y tendencia a la

evitación de los problemas, incrementa las preocupaciones destructivas y, al contrario
que la orientación positiva, reduce el esfuerzo, la persistencia y la tolerancia a la
frustración y la incertidumbre.

 Estilo de solución
soluci ón de problemas
El estilo de solución de problemas se refiere a las actividades cognitivas y conductuales
 por las cuales una persona intenta entender los problemas y buscar soluci
soluciones
ones efectivas o
maneras de afrontarlos. Como ya se ha comentado, se han identificado tres estilos de
solución de problemas: uno adaptativo y relacionado con el éxito en la solución de
 problemas,
 problemas, que es el estilo
estilo racional
racional,, y dos desadaptativos
desadaptativos y relacio
relacionados
nados con la ausencia
de éxito en la resolución de los problemas, que son el estilo impulsivo y el evitativo (Bell
y D’Zurilla, 2009; Nezu et al., 2007).
El estilo racional   se caracteriza por la tendencia a buscar de forma activa una
solución a los problemas y a aplicar de forma sistemática los pasos y habilidades
necesarios para alcanzar la mejor solución posible. Estas habilidades específicas incluyen
cuatro habilidades principales: la definición y formulación del problema, la generación de
soluciones alternativas, la toma de decisiones y la puesta en práctica de la solución
elegida y su verificación (Nezu et al.,  2007, 1989). En la tabla 2.2 se presentan las
habilidades y los aspectos (elementos) más importantes a considerar en las mismas que
conforman el estilo racional de solución de problemas:

1. En la definición y formulación del problema el objetivo es fomentar la capacidad

de la persona para entender mejor la naturaleza del problema. El potencial
solucionador de un problema debe describir la situación problemática en términos
claros, concretos, relevantes y objetivos, e identificar una meta realista (p. ej.,
cambiar la situación a mejor, aceptar la situación, o minimizar el malestar 
emocional que produce).
2. En llaa  generación de soluciones alternativas,   el objetivo es facilitar la capacidad
creativa del paciente para producir una amplia gama y variedad de posibles ideas
de solución ante un determinado problema. La persona se debe centrar en producir 
tantas soluciones alternativas como sean posibles, para así maximizar la
 probabillidad
 probabi idad de que la mejor sol
soluci
ución
ón se encuentre entre el
elllas. P ara ello,
ello, se util
utiliza
la técnica de  lluvia de ideas o tormenta de ideas,   siguiendo tres principios: el
 princi
 principi
pioo de cantidad,
cantidad, el principi
principioo de la variedad y el principi
principioo de aplazamiento
aplazamiento del
 juici
 juicio.
o. De forma que cuanta más cantidad,
cantidad, más diversi
diversidad
dad y menos se entre a
valorar la adecuación o viabilidad de las soluciones producidas, mejor, pues habrá

25
 

más probabilidades de que entre ellas se encuentren ideas de alta calidad para
solucionar el problema.
3. En llaa toma de decisiones  el objetivo es mejorar la capacidad del paciente para
tomar decisiones eficaces, enseñándole a identificar posibles consecuencias de una
determinada acción y analizar el coste-beneficio en relación al valor y probabilidad
de los posibles resultados de esa acción. Para ello se analizan las posibles
soluciones
contras, es ydecir,
se selecciona
eligiendo la alternativa
aquella opciónmás
queadecuada
impliquevalorando sus pros
más beneficios y sus
y menos
costes. En el juicio de las alternativas posibles se deben considerar las
consecuencias a corto y largo plazo, así como las repercusiones personales y para
las demás personas. Una vez elegida la mejor solución (aquella con más pros y
menos contras), es de utilidad determinar los pasos que serían necesarios para
llevarla a cabo.
4. En la  puesta  en práctica de la solución y verificación el objetivo es fomentar la
capacidad de la persona para llevar a cabo un plan de solución efectivo, supervisar 
el resultado, evaluar su eficacia, y autorreforzarse si el resultado es satisfactorio.
Con este fin, la persona debe poner en práctica en la vida real la solución escogida,
siguiendo el plan de acción previamente elaborado, y después evaluar los cambios
 producidos.
 produci dos. Si se obti
obtiene
ene sati
satisfacció
sfacciónn con los resultados
resultados alalcanzados,
canzados, se
recompensará por el trabajo bien hecho y se dará por terminado el proceso de
solución de problemas para ese problema en concreto; si no, se debe volver a atrás
y repasar los pasos anteriores para identificar y corregir el posible error o analizar 
otras alternativas.

T ABLA 2.2. Habilidades del estilo racional de solución de problemas

 Habilidades Aspectos fundamentales

f undamentales

Definición y • Re
Reuni
unirr iinformaci
nformaciónón acerc
acercaa del
del problema.
problema.
formulación del • Comprender
Comprender la la natural
naturaleza del
del problema.
problema.
 problema • Re
Reeval
evaluar
uar la
la importancia
importancia deldel probl
problema.
ema.
• Establ
Establecer
ecer metas
metas real
realistas.

Generación de • Princi
Principi
pioo de
de canti
cantidad
dad..
soluciones alternativas
alternativas • Princi
Principi
pioo de vari
variedad.
edad.
• Principi
Principioo de aplazami
aplazamiento
ento del jui
juicio.
cio.

To
Toma
ma de
de decisi
decisione
oness • Eli
Eliminaci
minación
ón de
de aque
aquelllas soluci
solucione
oness no perti
pertinen
nentes
tes (por
(por riesgo
riesgoss inacept
inaceptabl
ables
es o baj
bajaa
viabilidad).
• Análi
nálisis de costes/benef
costes/benefiicios:
cios:
 — Consecuencias
Consecuenc ias a corto
c orto plazo.
 — Consecuencias
Consecuenc ias a largo plazo.
 — Repercusiones personales.
per sonales.
 — Repercusiones sobre
s obre las demás personas.

26
 

 — Cantidad
Cantidad de tiempo y esfuerzo necesarios.
neces arios.
 — Relación
Relación coste/beneficio
c oste/beneficio total esperado.
• Plan
Plan para impl
implemen
ementar
tar la solución
solución elegi
elegida.
da.

Puesta en práctica de la • Poner enen práctica

práctica la solución
solución ele
elegi
gida.
da.
solución y verificación • Autoobservar
utoobservar el resultado
resultado logrado.
logrado.
• Autoeval
utoevaluar el resultado,
resultado, comparando el obtenid
obtenidoo con el esperado.
esperado.
• Si uno está satisfecho
satisfecho con
c on el resultado
resultado alcanz
alcanzado,
ado, autorreforzarse.
autorreforzarse.
• Si el resultado
resultado no es el esperado,
esperado, revisar
revisar el proceso de solución
solución de probl
problemas.
emas.
Introducir los cambios oportunos para encontrar una solución más eficaz.

En el caso de los estilos de solución de problemas negativos o disfuncionales, el estilo

impulsivo  se caracteriza por intentos activos de solución de los problemas, pero de un
modo no sistemático, descuidado, apurado e incompleto, sin considerar todas las
opciones posibles. Las personas con este estilo de solucionar problemas a menudo actúan
de forma impulsiva haciendo lo primero que se les viene a la mente. Por otra parte, el
estilo evitativo está caracterizado por la procrastinación, la pasividad o inactividad y la
dependencia a la hora de abordar los problemas. Las personas con un patrón evitativo
intentan escapar de los problemas, posponerlos, o esperar a ver si se resuelven por sí
mismos o si los resuelve otra persona.

 Apoyo empírico
em pírico al m
modelo
odelo de solución de problem
problemas
as de la depresión

La investigación previa proporciona un sólido apoyo de la relación existente entre la

solución de problemas y la depresión. Se han encontrado hallazgos que:

a. Relacionan llos
os déficits
déficits en habilidades
habilidades de solución
solución de problemas
problemas y la depresión.
depres ión.
 b. Apoyan la soluci
solución
ón de problemas
problemas como moderadora o mediadora
mediadora de la
sintomatología depresiva bajo situaciones estresantes.
c. Demuestran la eficacia
eficacia de la
la terapia de soluci
solución
ón de problemas para el tratamiento
tratamiento
de la depresión clínica.

 Relación entre
entre los déficits
défi cits en solución
soluci ón de problemas y depresión
Con respecto a la relación entre los déficits en solución de problemas y la depresión,
algunos estudios en muestras clínicas de adultos hallaron que los sujetos deprimidos
tuvieron puntuaciones significativamente más bajas en solución de problemas que los
sujetos no deprimidos (Bates y Lavery, 2003; Marx et al.,  1992). Resultados similares
fueron hallados por Marx y Schulze (1991) y Ranjbar, Bayani y Bayani (2013) en
estudiantes universitarios. Otros estudios mostraron que los individuos deprimidos tenían
más dificultades en la generación de soluciones alternativas a sus problemas que sus
iguales no deprimidos (Marx et al.,  1992; Nezu y Ronan, 1987) y generaban soluciones

27
 

alternativas menos efectivas (Goodman, Gravit y Kaslow, 1995). También se encontró

que las personas deprimidas puntuaron más bajo en la habilidad de toma de decisiones en
comparación con sus iguales no deprimidos (Nezu y Ronan, 1987) y eran más
conservadoras a la hora de decidir, necesitando obtener mucha más satisfacción y utilidad
 para adoptar una decisión
decisión arriesgada
arriesgada que los no deprimi
deprimidos
dos (Costell
(Costello,
o, 1983). Además, se
halló que la orientación negativa al problema, el estilo evitativo y el impulsivo están
correlacionados
2000; Reinecke, con las ypuntuaciones
DuBois en sintomatología depresiva (Frye y Goodman,
Schultz, 2001).
En otro estudio, se encontró que la orientación tanto positiva como negativa a los
 problemas
 probl emas y el estil
estilo evitativo
evitativo fueron predictores
predictores de la severidad de la depresión
depresión (Becker-
Weidman, Jacobs, Reinecke, Silva y March, 2010). Por su parte, Haaga, Fine, Terrill,
Stweart y Beck (1995) hallaron que la sintomatología depresiva está relacionada solo con
la orientación al problema y no con los otros componentes de la solución de problemas.

 La solución de problemas como moderadora o mediadora

medi adora de los síntomas depresivos
depresivos
El modelo de Nezu et al.  (1989) asume que la solución de problemas influye en la
relación entre los sucesos estresantes de la vida y la depresión como un moderador o
mediador 1, 2 . La primera hipótesis, la de moderación, supone que los acontecimientos
vitales estresantes son el motivo para poner en práctica la conducta de solución de
 problemas,
 probl emas, que, a su vez, conll
conlleva consecuencias
consecuencias personales
personales y sociales.
sociales. Si la
la soluci
solución
ón de
 problemas
 probl emas es ineficaz,
neficaz, la depresión sobrevi
sobreviene,
ene, pero la soluci
solución
ón de problemas
problemas eficaz tiene
consecuencias positivas para la persona, atenuando los efectos negativos del suceso
estresante (p. ej., menor sintomatología depresiva). En relación con esta hipótesis, Nezu
et al. (1986), en una muestra de estudiantes universitarios, encontraron que los sujetos
más efectivos en solucionar problemas bajo altos niveles de estrés informaban de
 puntuaciones
 puntuaci ones sisign
gniificativamente
ficativamente menores de sintomatol
sintomatolog
ogía
ía depresiva
depresiva en comparación

con
Con los sujetos menos
posterioridad, efectivos
Nezu y Ronanen (1988)
solucionar problemas
replicaron esos bajo nivelessometiendo
hallazgos similares de estrés.
a prueba
la misma hipótesis de forma más rigurosa, usando un diseño prospectivo, controlando el
nivel depresivo previo, incorporando dos medidas de solución de problemas e incluyendo
diversos controles metodológicos para incrementar la validez de la evaluación de los
acontecimientos vitales estresantes. Priester y Clum (1993), entre otros hallazgos,
también encontraron apoyo a la solución de problemas como variable moderadora del
estrés/depresión.
La segunda hipótesis del modelo, la de mediación, supone que la solución de
 problemas
 probl emas es una variab
variable
le que interviene
nterviene en la cadena causal,
causal, en la que los sucesos
estresantes de la vida tienen un impacto negativo en la capacidad y la ejecución de la
solución de problemas, que a su vez tiene un efecto negativo en la persona surgiendo la
depresión. Para corroborar esta hipótesis, Nezu y Ronan (1985) evaluaron las

28
 

interrelaciones entre los acontecimientos vitales negativos, los problemas de la vida diaria,
la solución de problemas y la depresión. Encontraron que los acontecimientos negativos
estresantes estaban asociados con la sintomatología depresiva tanto de forma directa
como indirecta a través del incremento de los problemas actuales; además, se constató
que los problemas tenían un impacto directo en la sintomatología depresiva así como una
influencia indirecta a través de la solución de problemas. En un estudio posterior, Kant,
D’Zurilla
solución dey problemas
Maydeu-Olivares
mediaban(1997) encontraron
la relación entre los que todas las dimensiones
acontecimientos de lay
vitales negativos
la sintomatología depresiva, aunque la orientación negativa al problema era la que más
contribuía al efecto mediador.

 La eficacia
efi cacia de las terapias
terapi as de solución
soluci ón de problemas para la depresión
Varios estudios han analizado la eficacia de la terapia de solución de problemas para el
tratamiento de la depresión mayor. En la tabla 2.3 se muestran aquellos estudios de
investigación más relevantes sobre los resultados de la terapia de solución de problemas;
con objeto de facilitar las comparaciones entre los estudios, se ha optado por informar de
los resultados hallados en el Inventario de Depresión de Beck, aunque en algunos de ellos
se hayan utilizado además otros instrumentos para evaluar los síntomas depresivos,
excepto en el estudio de Areán et al.  (2010), en el que solo se utilizó la Escala de
Depresión de Hamilton.
 Nezu (1986) fue el que publi
publicó la primera
primera investig
nvestigación
ación de estas características.
características. Se
asignaron 32 sujetos a tres grupos:

a. Terapi
Terapiaa de solu
soluci
ción
ón de problemas.
problemas.
 b. Terapi
Terapiaa centrada en el problema.
problema.
c. Grupo cocontrol
ntrol de lliista de espe
espera.
ra.

Ambos programas de tratamiento activo se aplicaron en ocho sesiones semanales de

una hora y media en formato grupal. La intervención de solución de problemas se adaptó
del programa de tratamiento de solución de problemas de D’Zurilla y Nezu (1982) e
incluyó entrenamiento en orientación al problema, definición y formulación del problema,
generación de soluciones alternativas, toma de decisiones y puesta en práctica y
verificación de la solución. En el grupo de terapia centrada en el problema se aplicó un
tratamiento con la misma lógica, pero no se proporcionó un modelo sistemático con el
que solucionar los problemas; a los participantes de este grupo se les animó a hablar de
sus problemas con los otros miembros del grupo. En la figura 2.2 se muestran los
resultados de este estudio determinados por el resultado obtenido en el Inventario de
Depresión de Beck. Al final del tratamiento, el grupo de la terapia de solución de
 problemas
 probl emas tuvo puntuaci
puntuaciones
ones sig
signifi
nificativ
cativamente
amente menores en depresión
depresión que los otros dos
grupos. Esta diferencia se mantuvo a los 6 meses de seguimiento.

29
 

 
FIGURA 2.2. Síntomas depresivos en la línea base, final de tratamiento y seguimientos

 Nezu y P erri (1989) diseñaron

diseñaron un estudio
estudio para repli
replicar los
los hall
hallazgos
azgos del estudio
estudio de
ezu (1986) y evaluar la contribución relativa del componente de orientación al
 problema
 problema en el tratamiento
tratamiento de la depresión.
depresión. Asig
signaron 43 sujetos con depresión
depresión a:

a. Un grupo
grupo de terapia
terapia de soluci
solución
ón de problemas.
problemas.
 b. Un grupo de terapi
terapiaa de soluci
solución
ón de problemas abreviada.
c. Un ggrupo
rupo control
control de lliista de esper
espera.
a.

Las dos terapias activas se aplicaron a lo largo de 10 sesiones semanales de dos horas
cada una. En el primer grupo, el de terapia de solución de problemas, se trabajó la
orientación al problema y las habilidades correspondientes al estilo de solución de
 problemas
 probl emas racional
racional.. En el segundo
segundo grupo, el de terapia
terapia de soluci
solución
ón de problemas
problemas
abreviada, se entrenó a los sujetos solo en esas habilidades, excluyendo el componente
de orientación al problema. Al final de la intervención se encontró que los sujetos de
ambas condiciones activas puntuaron mucho menos en depresión que los del grupo de
lista de espera. Además, hallaron que la disminución en los síntomas depresivos
correlacionó significativamente con el incremento en la habilidad de solución de
 problemas.
 probl emas. A llos
os 6 meses de segui
seguimient
miento,
o, se mantuvieron
mantuvieron los
los benefici
beneficios
os terapéuticos
terapéuticos en
ambas condiciones de tratamiento, aunque logró mejores resultados el grupo de terapia
de solución de problemas. Este estudio, por tanto, además de demostrar que la terapia de

solución
del de problemas
componente es eficaz para
de orientación al tratar la depresión,
problema, también
que podría ser demuestra la relevancia
un moderador de los

30
 

resultados de este tipo de terapias.

 Nezu (2004) señal
señalóó posteriormente
posteriormente que la ausencia
ausencia del entrenamiento en orientaci
orientación
ón
al problema como parte de la terapia de solución de problemas podría explicar por qué
algunos tratamientos descritos como terapia de solución de problemas no han sido
efectivos. En esta misma línea, en un metaanálisis realizado por Malouff et al. (2007) se
halló que los estudios que incluyeron el entrenamiento en orientación al problema tenían
tamaños
Areándel efecto
et al. másllevaron
 (1993) grandes aque losun
cabo deestudio
aquellospara
estudios quela no
evaluar lo hicieron.
eficacia de la terapia de
reminiscencia y la terapia de solución de problemas en 75 personas mayores con
depresión mayor, que se asignaron al azar a los grupos de:

a. Terapi
Terapiaa de solu
soluci
ción
ón de problemas.
problemas.
 b. Terapi
Terapiaa de rem
remiiniscenci
niscencia.
a.
c. Lista
Lista de esp
espera.
era.

Las dos terapias se aplicaron a lo largo de 12 sesiones, una por semana, de una hora y
media de duración. La terapia de solución de problemas que se aplicó fue una adaptación
del enfoque propuesto
seguimiento por Nezu
a los 3 meses, et al.  (1989).
se encontró Tantoterapias
que ambas en el postratamiento
habían reducidocomo en el
de forma
notable los síntomas depresivos con respecto a los sujetos del grupo control. La terapia
de solución de problemas redujo significativamente más la sintomatología depresiva que
la terapia de reminiscencia al final del tratamiento, pero obtuvo resultados similares a los
3 meses de seguimiento; no obstante, en la escala para la Evaluación de la Depresión de
Hamilton, la terapia de solución de problemas fue superior a la terapia de reminiscencia.
Mynors-Wallis et al.  (1995) compararon su modalidad de terapia de solución de
 problemas
 probl emas para ser apli
aplicada por médicos
médicos u otros profesional
profesionales
es de atención
atención primaria
primaria que
no sean especialistas en salud mental con medicación antidepresiva para el tratamiento de
depresión en pacientes de atención primaria. Noventa y un sujetos con depresión mayor 
fueron asignados al azar a:
a. Terapi
Terapiaa de solu
soluci
ción
ón de problemas.
problemas.
 b. Amitri
mitripti
ptillina.
c. Plac
Placeb
ebo.
o.

En los tres grupos se ofreció a los participantes 6 sesiones individuales de 30 a 60

minutos durante 12 semanas. Los tratamientos fueron aplicados por un psiquiatra y dos
médicos que fueron entrenados en la terapia de solución de problemas y la
administración del fármaco. En el postratamiento (semana 12), los grupos de terapia de
solución de problemas y la amitriptilina puntuaron significativamente menos en depresión
que el placebo. No se encontraron diferencias entre las dos condiciones experimentales.
En un estudio posterior, Mynors-Wallis et al.  (2000) evaluaron la efectividad de la

31
 

combinación de fármacos antidepresivos y su modalidad de terapia de solución de

 problemas.
 problemas. Se asignó
asignó al azar a 151 pacientes
pacientes con depresión mayor a los grupos de:

a. Terapia
Terapia de soluci
solución
ón de problemas aplicada
aplicada por m
médi
édicos
cos de atención primaria.
primaria.
 b. Terapi
Terapiaa de soluci
solución
ón de problemas aplicada
aplicada por enferme
enfermeras.
ras.
c. Medicación
Medicación antidepresi
antidepresiva
va prescrita por médicos de atención
atención primaria.
primaria.

d.  parox
Combinaci
Combietina).
nación
 paroxetina).ón de terapia
terapia de soluci
solución
ón de problemas
problemas y antidepresi
antidepresivos
vos (fluvoxamina
(fluvoxamina o

Los tratamientos se aplicaron en 6-7 sesiones a lo largo de 12 semanas. Los pacientes

de todos los grupos mostraron una clara mejoría durante el tratamiento. La combinación
de terapia de solución de problemas y fármaco antidepresivo no fue más efectiva que
cuando se aplicaron ambos por separado ni en el postratamiento ni en el seguimiento.
Otro ensayo controlado aleatorizado en el que se evaluó la terapia de solución de
 problemas
 probl emas para los trastornos depresivos
depresivos fue un estudio
estudio europeo multi
multicéntri
céntrico
co (Dowrick 
(Dowrick 
et al.,  2000). El objetivo de este estudio fue determinar la aceptabilidad de dos
intervenciones psicológicas para adultos con trastornos depresivos, distimia, trastornos
adaptativos,
 parti
 participaron duelo
ciparon nueve ucomunidades
otros dades
comuni trastornos
ruraldepresivos,
rurales
es y urbanasen de
un Finl
contexto
Finlandia, comunitario
andia, República deenIrl
Repúbli elanda,
que
Irlanda,
oruega, España e Inglaterra. Se asignaron 425 pacientes a una intervención de
tratamiento individual de 6 sesiones de:

a. Terapia
Terapia de soluci
solución
ón de problemas como la utiliutilizada en los estudios de Mynors-
Wallis et al. (1995, 2000).
 b. A una versión
versión modifi
modificada
cada del curso de prevención
prevención de la depresión,
depresión, con formato
grupal de 8 sesiones (Muñoz, 1998).
c. Un ggrupo
rupo control
control de lliista de esper
espera.
a.

Las intervenciones
enfermería o profesionesfueron
afinesadministradas
a la salud. Apor
los personal
6 meses, cualificado
en el grupoende psicología,
terapia de
solución de problemas se observó una sintomatología depresiva menor que en el grupo
control. A los 12 meses, no hubo diferencias entre ambas intervenciones y entre estas y
el control. La terapia de solución de problemas fue más aceptada que la otra intervención
 psicol
 psicológ
ógiica.
Areán et al.  (2010) analizaron si la terapia de solución de problemas es eficaz en el
tratamiento de pacientes mayores con depresión mayor instaurada y disfunción ejecutiva,
una población que suele ser resistente al tratamiento farmacológico con antidepresivos.
Se asignó al azar 221 personas de 60 años o más a:

a. Una terapi
terapiaa de soluci
solución
ón de problemas.
problemas.
 b. Una terapia de apoyo.

32
 

Las dos terapias se aplicaron a lo largo de 12 sesiones semanales. La terapia de

solución de problemas que se aplicó fue una adaptación del enfoque propuesto por Nezu
et al.  (1989), y la terapia de apoyo era similar a la psicoterapia centrada en la persona.
Las intervenciones fueron aplicadas por personal cualificado en psicología y trabajo
social, que fue previamente entrenado para su aplicación. Se encontró que la terapia de
solución de problemas obtuvo una mayor reducción de la severidad de la sintomatología
tras la intervención, así como mayores tasas de respuesta y mayores tasas de remisión de
la depresión.
Por último, hay que comentar que las revisiones y metaanálisis existentes que han
analizado exhaustivamente la evidencia científica sobre la terapia de solución de
 problemas
 probl emas indican
ndican que este es un tratamiento
tratamiento eficaz para la depresión
depresión cl
clíni
ínica
ca (Bell y
D’Zurilla, 2009; Cuijpers et al.,  2007a; Gellis y Kenaley, 2008; Vázquez, 2002). En
general, se ha encontrado que es tan eficaz como otras terapias psicológicas y como la
 psicofarmacoterapia,
 psicofarmacoterapia, y más eficaz que la ausencia
ausencia de tratamiento,
tratamiento, el apoyo psicol
psicológ
ógico
ico y
la atención habitual.

T ABLA 2.3. Estudios de investigación sobre resultados de la terapia de solución de

 problemas
 problemas en la depresión

 Participantes  Resultados
(N, % sexo Condiciones de
 Estudios
 predominante,
 predominante, comparación
edad media)  Postratamiento Último seguimiento

 Nezu  N   =
= 32 Terapia de Diferencias sign
s ignifi
ificativas
cativas entre Diferencias
(1986) 75% mujeres solución de TSP  y CLE (TE   = 2,01).
1 2 significativas a 6 meses
41,7 años (T SP; n
 problemas (TSP; entre TSP y CLE (TE =
= 12). = 1,92).
Terapia centrada
en el problema
(TCP; n
(TCP;  n =
 = 11).
Control lista de
espera (CLE; n =
9).

 Nezu y  N   =
= 43 Terapia de Diferencias sign
s ignifi
ificativas
cativas entre Diferencias
Perri 81,5% solución de TSP y TSPA (TE = 1,57); y significativas a 6 meses
(1989) mujeres  problemas (TSP;  n
(T SP; n TSP y CLE (TE = 3,04). de seguimiento entre
45,8 años = 15). TSP y TSPA (TE = 1,0).
Terapia de
solución de
 problemas
abreviada (TSPA;
n = 15).
Control de lista
espera (CLE; n =de
13).

33
 

Arean et   N   =

= 75 Terapia de Diferencias sign
s ignifi
ificativas
cativas entre  No hubo diferencias
al. 75% mujeres Solución de TSP y CLE (TE = 0,85). significativas a 3 meses
(1993) 66,4 años Problemas (TSP, n entre TSP y RE (TE = – 
= 28). 0,11).
Reminiscencia
(RE, n = 27).
Control de lista de
espera (CLE, n =
20).
Mynors-  N   =
= 91 Terapia de Diferencias sign
s ignifi
ificativas
cativas entre
Wallis et  76,8% solución de TSP y PL (TE = 0,69).
al. mujeres (T SP; n
 problemas (TSP;
(1995) 37,1 años = 30).
Amitriptilina (AM;
n = 31).
Placebo ( PL;
PL; n =
30).

Mynors-  N  =
 = 151 Terapia de  No hubo diferencias  No hubo diferencias en
Wallis et  76,8% solución de significativas entre TSPM vs síntomas depresivos en
al. mujeres  problemas aplicada
aplicada PA; ni entre TSPE y PA; ni las cuatro condiciones
(2000) 35,0 años  por médicos entre TSPM y TSP + PA; ni en la semana 52 de
(TSPM; n = 39) entre TSPE y TSP + PR  seguimiento
Terapia de
solución de
 problemas aplicada
aplicada
 por enfermeras
enferm eras
(TSPE; n = 41)
Fluvoxamina o
Paroxetina (PA; n
= 36)
Terapia de
solución de
 problemas más
fármacos
antidepresivos

35) + FL; n =

(TSP

Dowrick   N  =
 = 425 Terapia de Diferencias sign
s ignifi
ificativas
cativas entre  No hubo diferencias
et al. 65,17% solución de TSP y CLE (TE = 0,24) significativas entre la
(2000) mujeres (T SP; n  No hubo diferencias entre la
 problemas (TSP; TSP y el CLE (TE =
18-65 años = 128) TSP y CPD (TE = 0,18) 0,06), ni entre la TSP y
Curso de CPD (TE = 0,28)
 prevención de la
depresión (CPD; n
= 108)
Control lista de
espera
(CLE; n = 189)

Areán et   N  =

 = 221 Terapia de Diferencias sign
s ignifi
ificativas
cativas entre
al. 73 años Solución de TSP y TA (TE = 0,40)

34
 

(2010) Problemas (T SP, n

= 110)
Terapia de apoyo
(TA, n = 111)

 Nota: TSP 1  = Terapia de Solución de Problemas; TE2  = Tamaño del efecto (diferencia entre medias dividida por 
la desviación estándar del grupo control).

1   Una variable moderadora es una variable interviniente que afecta a la dirección y/o fuerza de la relación entre
una variable independiente y una variable dependiente (reduciéndola, incrementándola, anulándola o invirtiéndola).
A los efectos moderadores se les denomina también efectos de interacción.
2  Una variable mediadora es una variable interviniente que da cuenta de la relación entre la variable independiente
y la variable dependiente. A los efectos de mediación se les denomina también efectos indirectos.

35
 

CAPÍT
CAPÍTULO
ULO 3

PROGRAMA DE INTERVENCIÓN. TERAPIA DE

SOLUCIÓN DE PROBLEMAS BREVE EN GRUPO
APLICADA A LA DEPRESIÓN
A continuación se presenta el programa de terapia de solución de problemas breve en
grupo para el tratamiento de la depresión, que ha sido desarrollado durante los últimos
años en la Unidad de Trastornos Depresivos de la Facultad de Psicología de la
Universidad de Santiago de Compostela. El objetivo central de esta terapia es la
reducción de los síntomas depresivos, aunque, como se verá en el capítulo 6, sus efectos
se generalizan a otros ámbitos de la vida de la persona. Se trata de un programa de
intervención psicoterapéutico cognitivo-conductual basado en el modelo de solución de
 problemas
 probl emas de la depresión que se ha abordado
a bordado en el capítul
capítuloo 2. A lo largo
largo de este
e ste capítulo
se exponen en detalle las características del programa, el contenido y cómo se aplica
sesión a sesión.

Características del programa de intervención

Sesiones, duración y formato

El programa consta de cinco sesiones, cada una de ellas de una hora y media de duración
aproximada, y de periodicidad semanal, lo que supone una duración total de la

intervención de unsemes
Su aplicación y unacara
realiza semana.
a cara en formato grupal, con aproximadamente cinco
 particip
 participantes
antes por grupo. De esta forma, se cuenta con un número suficiente
suficiente de miembros
 para fomentar la interacción,
nteracción, sin
sin descuidar
descuidar las necesidades
necesidades indivi
ndividual
duales
es de cada uno de
ellos. En el capítulo 5 se ofrecen pautas específicas dirigidas al clínico para la aplicación
de la terapia en grupo.
Contenidos generales. En la tabla 3.1 se presentan la estructura, los contenidos y las
actividades de la terapia de solución de problemas breve en grupo. Por lo que respecta al
contenido, la intervención se centra en el entrenamiento de los siguientes componentes de
la solución de problemas:

•• Defini
Orientaci
Orientación
Definiciónónyposi
ción positi
tiva
vaación
formul haci
hacia
formulaci ónadel
los
losproblema.
probl
probema.
probllemas.

36
 

• Generaci
Generación
ón de soluci
soluciones
ones alternat
alternatiivas.
• Toma
Toma de dedeci
cisi
sion
ones
es..
• P uesta en prácti
práctica
ca y verifi
verificación
cación de lala sol
soluci
ución
ón elegi
elegida.
da.

En la primera sesión,  se explica a los asistentes a la terapia el concepto de depresión,

la relación entre los problemas y los síntomas depresivos, y cómo el entrenamiento en

solución
empieza adetrabajar
problemas
en lapuede ayudarpositiva
orientación a reducir esos
hacia lossíntomas. En esta primera sesión se
problemas.
En la  segunda sesión,  se entrena a los participantes en la definición adecuada de los
 problemas
 problemas y el estableci
establecimient
mientoo de metas realistas.
realistas. Cada uno seleccion
seleccionaa un problema
problema
concreto actual de su vida cotidiana para el entrenamiento en estas habilidades de un
modo aplicado. Se realiza una búsqueda de posibles soluciones alternativas para los
 problemas
 problemas planteados por los miembros del grupo, con la aportación
aportación de nuevas ideas por 
 parte de todos el
elllos.

T ABLA 3.1. Estructura, contenidos y actividades de la intervención de solución de

 problemas
 problemas

Sesión Contenidos A ctiv idades

Ses ión 1 • Pres entac ión. • Disc

Discuti
utirr qué se entiende
entiende por depresi
depresión.
ón.
• Propó
Propósi sito
to de la • Presentar lala solución
solución dede problemas
problemas y cómo inflinfluye
uye en
en
intervención. la depresión.
• Inform
Informaciación
ón sobre
sobre la • Identificar
Identificar los
los objeti
objetivos
vos y componentes
componentes de la
depresión. intervención.
• Expl
xplicación
cación dede llaa • Estrategia
Estrategiass de orientación
orientación positi
positiva
va a los
los problemas.
problemas.
intervención de solución de • Reflexi
Reflexionar
onar sobre su lista
lista de proble
problemas
mas actuales
actuales y
 problemas. completarla.
• Orien
Orientaci
tación
ón posi
posititiva
va hacia
hacia • Moni
Monitorizació
torizaciónn del estado de ániánimo.
mo.
el problema. • Autorre
utorrefor
forza
zami
mien
ento.
to.
• Tar
area
eass para
para casa.
casa.
Ses ión 2 • Definic ión del problema. • Elegi
Elegirr un problema
problema para trabaj
trabajar
ar en la
la sesión.
• Establ
Estableci
ecimi
mient
entoo de
de metas.
metas. • Entrenar
Entrenar a los
los participan
participantes
tes en una formulación
formulación
• Genera
Generació
ciónn de
de sol
solucione
ucioness concreta del problema.
alternativas. • Descompone
Descomponerr el probl
problema
ema,, si es necesario.
necesario.
• Tar
area
eass para
para casa.
casa. • Pautas
Pautas para establ
establecer
ecer metas
metas reali
realistas.
• Pautas para
para generar
generar solucion
soluciones
es alternati
alternativas.
vas.
• Moni
Monitorizació
torizaciónn del estado de áni
ánimo.
mo.
• Autorre
utorrefor
forza
zami
mien
ento.
to.

Ses ión 3 • Toma de dec is iones . • Reali

Realizar
zar un anál
análisi
isiss de costes y benefici
beneficios
os de cada
• Plani
Planifi
ficació
caciónn de la soluci
solución
ón solución alternativa.
elegida. • Pautas
Pautas para reconocer
reconocer la la soluci
solución
ón más adecuada
adecuada..
• Tar
area
eass para
para casa.
casa. • Tomar
omar una
una deci
decisi
sión
ón..
• Planificac
Planificación
ión de la
la aplicación
aplicación de lala solución eleg
elegida.
ida.

37
 

Ses ión 3 • Aplic ar la s oluc ión elegida.

• Moni
Monitorizació
torizaciónn del estado de áni
ánimo.
mo.
• Autorre
utorrefor
forza
zami
mien
ento.
to.

Ses ión 4 • Verific ac ión de la s oluc ión • Anal

naliza
izarr el resultado
resultado alcanzado
alcanzado con la solución ele
elegida
gida
elegida. (dificultades y beneficios conseguidos).
• Repe
Repetitirr el proceso
proceso de
de • Repeti
Repetirr el proceso de solución
solución de proble
problemas
mas con otro
solución de problemas con  problema.
otro problema. • Aplicar
plicar la solución eleg
elegida
ida para el nuevo problema.
problema.
• Tar
area
eass para
para casa.
casa. • Moni
Monitorizació
torizaciónn del estado de áni
ánimo.
mo.
• Autorre
utorreforforza
zami
mien
ento.
to.

Ses ión 5 • Verific ac ión de la s oluc ión • Anal

naliza
izarr el resultado
resultado alcanzado
alcanzado con la solución ele
elegida
gida
elegida. (dificultades y beneficios conseguidos).
• Mante
Manteninimi
mient
entoo de los • Revi
Revisión deldel modelo
modelo,, animar
animar a segui
s eguirr usándolo
usándolo en el
 progresos y prevención
prevenc ión de futuro, analizar posibles dificultades en el futuro y
recaídas. cómo manejarlas.
• Valoració
aloraciónn del
del programa.
programa. • Importan
Importancia cia de la
la práctica
práctica diari
diaria.
a.
• De
Despe
spedi
dida
da y cier
cierre.
re.

En la tercera sesión,  los participantes realizan el análisis de costes y beneficios de

cada una deCada

adecuada. las posibles soluciones
participante toma laa su problema
decisión concuál
sobre la finalidad de seleccionar
es la mejor la más
solución para su
 problema
 problema de forma personal,
personal, y plani
planifica
fica cómo ponerla
ponerla en marcha en su vidavida cotidi
cotidiana.
ana.
Como tarea para casa, pone en práctica la solución seleccionada en su vida cotidiana.
En la cuarta sesión se comprueba el resultado alcanzado con la solución aplicada (qué
 benefici
 beneficios
os le ha reportado y qué dificul
dificultades
tades ha encontrado). En caso
ca so de que el resultado
alcanzado sea satisfactorio, se da por finalizado el proceso de solución de problemas para
ese problema concreto; en caso de que el resultado alcanzado no sea satisfactorio, se
analizan las causas y se repite el proceso. Además, en esta sesión, para consolidar el
entrenamiento en las habilidades de solución de problemas, cada participante repite todo
el proceso de solución de problemas con otro problema que esté experimentando en la
actualidad. De nuevo, se asigna como tarea para casa la aplicación de la solución elegida.
Por último, en la quinta sesión, se verifican los resultados que los participantes
alcanzaron con la solución aplicada entre sesiones, se realiza un repaso de lo aprendido y
se incluye un espacio para la prevención de recaídas.

 Procedimi
 Procedimientos
entos generales
El programa de intervención que aquí se presenta es una terapia de solución de
 problemas
 problemas de natural
naturaleza
eza cogni
cogniti
tivo-conductual
vo-conductual,, que se basa en el entrenamiento
entrenamiento de una
serie de habilidades específicas, cuya finalidad es reducir los síntomas depresivos y
mejorar el bienestar psicológico. El terapeuta tiene un estilo directivo (siendo más o
menos directivo en función de lo que se esté trabajando), empático y cercano, es quien
dirige las sesiones, marca los ritmos, participa y regula las interacciones entre los

38
 

miembros del grupo (permitiéndoles la suficiente autonomía para que puedan trabajar 
unos con otros), y fomenta el apoyo y  feedback  mutuo.
 mutuo.
Existe una programación establecida para las sesiones, que siguen una estructura
similar. En cada sesión se hace primero un repaso de la sesión anterior, a continuación se
revisan las tareas para casa, se realiza el entrenamiento en solución de problemas (parte
central de la sesión); al finalizar se hace un breve resumen de la sesión y se asignan las
nuevas
(en la tareas
que separa casa. Estarealizando
comienza secuencia la
se repite en todasdelaslos
presentación sesiones salvo en
miembros dellagrupo
primeray
estableciendo las normas de funcionamiento grupal) y en la última (que se finaliza con la
despedida y cierre de la intervención).
Durante las sesiones se emplean y se entregan a los participantes los materiales
creados para el programa que se muestran en la tabla 3.2: un tríptico-resumen explicativo
del programa con los pasos de la solución de problemas y las tareas para casa
 programadas
 prog ramadas en cada sesión;
sesión; una lista
ista personal para registrar
registrar los propios
propios problemas
problemas
actuales; una lista de pensamientos sobre la capacidad para solucionar problemas  para
completar con pensamientos propios; fichas del proceso de solución de problemas; y una
lista personal de costes y beneficios de intentar resolver el problema. Además, se
emplean materiales complementarios, como contratos terapéuticos y una escala para
registrar la evolución del estado de ánimo (gráfica del estado de ánimo). En la última
sesión se entregan y aplican los cuestionarios de la evaluación postratamiento para
evaluar los efectos de la intervención (para más detalle de los instrumentos a aplicar,
véase capítulo 5).
La dinámica de las sesiones es aplicada, interactiva y participativa. Durante las
sesiones, el terapeuta proporciona explicaciones acerca de los conceptos a manejar (la
depresión, el modelo explicativo de este trastorno, los componentes de la solución de
 problemas).
 probl emas). Una vez defini
definidos
dos los pasos del proceso de soluci solución
ón de problemas,
problemas,
 proporciona
 proporci ona pautas para ejecutar cada paso; y a continuaci continuación,
ón, se procede al
entrenamiento de los participantes de forma aplicada utilizando sus propios problemas
 para practicar
practicar cada uno de los los pasos del proceso de soluci
solución
ón de problemas.
problemas. De esta
forma, los participantes pueden aprender el proceso de solución de problemas al mismo
tiempo que afrontan sus propios problemas. Se combinan ejercicios individuales y en
grupo, de manera que se establecen espacios de reflexión personal y de trabajo
cooperativo.

T ABLA 3.2. Materiales para la intervención de solución de problemas

Sesión Materiales

• Tríptico-resumen
Tríptico-resumen del del programa de interve
intervención
nción..
• Contra
ontrato
to terap
terapéu
éuti
tico.
co.
Sesión 1 • Gráfi
Gráfica
ca del estado
estado de ánimo.
ánimo.

39
 

• Lista
Lista personal
personal de problemas
problemas actuale
actuales.
s.
• Lista
Lista de pensamientos
pensamientos sobre la capacidad
capacidad para
para soluciona
solucionarr los problemas.
problemas.

• Ficha
Ficha del proceso de solución
solución de probl
problemas.
emas.
Sesión 2
• Lista
Lista de costes y benefici
beneficios
os de intenta
intentarr resolver
resolver el problema.
problema.

• Se continúa utili
utilizando
zando la
la ficha del proceso
proc eso de solución de problemas de la
la sesión
Sesión 3 2.
• Contra
ontrato
to terap
terapéu
éuti
tico.
co.
Sesió
sión 4 • Nueva ficha
cha del proceso
ceso de so
solluci
cióón de problemas.

Sesió
sión 5 • Cuest
stiionarios de
de la evaluaci
cióón postr
stratamiento.

• Carpe
Carpetas
tas para
para los
los parti
participan
cipantes.
tes.
Otros materiales
materiales
• Bolíg
olígra
rafo
fos.
s.
utilizados
• Pizar
Pizarra
ra y rotul
rotulador
ador..

Además de las actividades realizadas dentro del tiempo de la sesión, desde la primera
hasta la cuarta sesión se encomiendan tareas para casa, de fácil aplicación, para realizar 
en el período inter-sesiones. Estas tareas son fundamentales para la práctica de las
habilidades entrenadas durante la sesión y para la generalización de dicho aprendizaje a la
vida cotidiana de los miembros del grupo. Por ello, en el capítulo 5, se proporcionan
algunas estrategias prácticas para que el terapeuta fomente la realización de tareas para
casa entre los participantes.
Para reducir el abandono del tratamiento, de forma sistemática, cuando alguien no
asiste a una sesión y no ha avisado de ello con antelación, el terapeuta se pone en
contacto con él/ella a través del teléfono para mostrarle su interés, proporcionarle un
resumen de lo trabajado e indicarle las tareas para casa que debe realizar. Si el
 particip
 participante
ante avisa
avisa con antelaci
antelación
ón de su falta
falta de asistenci
asistencia,
a, se pueden tratar estas
cuestiones en la sesión siguiente o en el momento que lo notifica (véase capítulo 5 para
mayor detalle del manejo de la falta de asistencia a las sesiones).

 El programa
program a de intervención, sesión por sesión

A continuación se presenta el programa de intervención sesión por sesión, con una

orientación sobre todo práctica. La presentación de cada una de las sesiones comienza
con una ficha resumen en la que se indican los objetivos, contenidos, materiales y tareas
 para casa asig
asignados en cada sesión;
sesión; posteriormente,
posteriormente, se describen
describen los procedimien
procedimientos
tos de
aplicación.

PRIMERA SESIÓN
SESIÓ N
Objetivos

40
 

• Esta
stabl ecerr el rapport  y
blece  y las condiciones del programa de intervención.
• Mejo
Mejorar
rar el conocimiento
conocimiento sobre la depresión
depresión..
• Introducir
Introduc ir el
el modelo teórico de la la depresión y llaa terapia
terapia de solución de problemas.
• Propiciar
Propiciar un afrontamie
afrontamiento
nto activo
activo ante los
los problemas
problemas y los los ssíntomas
íntomas depresivo
depresivos.
s.
• Identificar
Identificar los
los problemas
problemas propios
propios en la actuali
actualidad.
dad.
Contenidos
• Bienven
ienvenid
idaa y propósito de la
la interven
intervención.
ción.
• Presenta
Presentació
ciónn de los
los miembro
miembross del
del grupo.
grupo.
• Establecimi
Establecimiento
ento de las
las normas del
del grupo.
• ¿Qué es la
la depresión?
depresión? Síntomas de la la depresión clínica. Prevalencia de
de llaa depresión.
• ¿Cómo podemos enfrentarnos a la depresión? Expli Explicac
cación
ión de la
la terapia
terapia de solución
solución de problemas.
problemas.
• Acuerdo de trabajo:
trabajo: el contrato terapéuti
terapéutico.
co.
• Identificar
Identificar los problemas
problemas y reacciona
r eaccionarr adecuadamente.
adecuadamente. Orientación
Orientación positi
positivava ante los
los problemas.
problemas.
 Materiales
• Tríptico-resumen
Tríptico-resumen del del programa de interve
intervención
nción..
• Co
Contr
ntrat
atoo terapé
terapéut
utiico.
• Lista
Lista de pensamientos
pensamientos sobre la capacidad
capacidad para
para soluciona
solucionarr problemas.
problemas.
• Lista
Lista personal
personal de problemas
problemas actuale
actuales.
s.
• Gráfi
Gráfica
ca del estado
estado dede áni
ánimo.

Tareas para casa

• Reflexi
Reflexionar
onar sobre su lista
lista personal de probl
problemas
emas actuales
actuales y completarl
completarla.
a.
• Moni
Monitorizar
torizar el
el estado de áni
ánimo.
mo.
• Aut
utorr
orrefo
eforza
rzami
mienento.
to.

En esta primera sesión, a medida que van llegando los participantes del grupo, se les
recibe y se les entregan los materiales del programa de intervención, encabezados por el
tríptico-resumen del programa (véase Anexo 1.  Materiales de las sesión 1).  Para
muchas personas, dar el paso de buscar ayuda profesional puede resultar difícil. Y aun
habiendo decidido hacerlo, pueden ser diversas las dificultades, dudas y expectativas al
respecto. Por ello, en primer lugar, es importante dar la bienvenida a los participantes al
 programa
 prog rama de intervención,
ntervención, y agradecer y reforzar su asistenci
asistenciaa por el esfuerzo que lleva
implícito por su parte. Inmediatamente a continuación, se proporciona una breve
explicación acerca del propósito de la intervención (reducir los síntomas depresivos), así
como de la duración de las sesiones y la dinámica del programa, con el objetivo de
establecer un marco general, ayudar a mitigar incertidumbres y manejar expectativas. En
la tabla 3.3 puede verse un ejemplo de esta tarea introductoria del terapeuta.

T ABLA 3.3. Ejemplo de bienvenida y propósito de la intervención

Bienvenidos al programa de solución de problemas breve en grupo para la depresión.

A menudo nuestra vida cotidiana requiere enfrentarse a problemas y situaciones difíciles, razón por la que
 puede resentirse nuestro estado de ánimo.
ánimo. Todas las personas
pers onas aquí presentes tenéis
tenéis síntomas depresivos.
En primer lugar, quisiera agradecer vuestra asistencia a este programa, por el esfuerzo que lleva implícito

41
 

 para cada
c ada uno de vosotros.
vos otros. Aprecio muc ho vuestra
vuestr a disponibil
disponibilida
idadd para aprender
apr ender nuevas estrategias para
mejorar vuestro estado de ánimo.
El principal objetivo del programa es ayudaros a reducir los síntomas depresivos. Consta de cinco sesiones
de una hora y media de duración aproximadamente, a razón de una sesión por semana. Así que trabajaremos
 juntos durante los próximos cinco
c inco martes
mart es desde
des de las 19.00 horas hasta las 20.30 horas.
hor as.

Puesto que es una intervención en grupo, es importante realizar una presentación de

los participantes.
cosas Para Se
le gusta hacer. ello,recomienda
cada persona
quepuede decir su se
el terapeuta nombre, a qué
presente en se dedicalugar
primer y qué
él
mismo para romper el hielo y servir de modelo. Una vez que hayan finalizado las
 presentaciones
 presentaci ones de los mi
miembros
embros del grupo,
grupo, el terapeuta enfatizará
enfatizará los
los aspectos en común
con la finalidad de facilitar la cohesión del grupo.
En la tabla 3.4 se exponen las normas del grupo. Es conveniente que se establezcan
desde el primer momento, de forma que se crea un contexto seguro y un marco de
referencia donde todos conocen qué comportamientos son adecuados y qué pueden
esperar dentro del funcionamiento del grupo. Una de las normas centrales es la relativa a
la confidencialidad, resaltando que todos los pacientes pueden comentar sus objetivos,
 progresos,
 prog resos, procedimient
procedimientosos que están aprendi
aprendiendo,
endo, etc., pero no hablar
hablar sobre otro
miembro del grupo o sus problemas fuera de la situación grupal.

T ABLA 3.4. Normas del grupo de intervención

1. Tratar de asistir
asistir a todas las sesiones (llamar
(llamar o avisar
avisar si
s i no se puede asistir
asistir a alguna).
alguna).
2. Ser puntua
puntuall.
3. Confidencial
Confidencialidad:
idad: lo que se dice en el grupo se queda en el grupo.
4. Escuchar y apoyar a los los otros miembros
miembros del grupo.
grupo.
5. Respetar
Respetar a los otros miembros del grupo, incluso
incluso si no se está de acuerdo (estar abierto
abierto a otros puntos de
vista).
6. Comparti
Compartirr el tiempo
tiempo con los
los demás.
7. Tratar de practicar lo aprendido
aprendido en cada sesión, de manera que todos los miembros puedan iirr avanzando
 juntos y no se ralentice
ralentice el grupo.
8. Comentar
Comentar cualquie
cualquierr problema,
problema, duda o sugere
s ugerencia.
ncia.
9. Nadie
Nadie será presionado para participar
participar en nada que no quiera.
quiera.
10. No hay por qué compartirlo todo. Derecho a la privacidad.

Tras exponer estas normas de forma clara y sencilla, es conveniente preguntar a los
 particip
 participantes
antes si están de acuerdo con ellas,
ellas, y en caso necesario, negoci
negociar
ar al
alggún cambio.
cambio.
Es importante que todos las acepten y se comprometan con ellas. Por supuesto, se
entiende que las normas son un marco de referencia para favorecer el adecuado
funcionamiento de las relaciones interpersonales dentro del grupo y el progreso
terapéutico, y no un marco de actuación rígido e inamovible. Dentro de las normas, el
terapeutaesque
 personal
 personales maneja el grupo debe incluir cierta flexibilidad y atención a las situaciones
sobrevenidas.

42
 

Una vez realizadas las presentaciones y establecidas las normas, es importante dedicar 
algo de tiempo a una primera aproximación psicoeducativa, comentando algunos de los
aspectos más relevantes sobre la depresión. Se trata de ofrecer información a los
 particip
 participantes
antes que les ayude
a yude a entender mejor lo que les pasa y conocer el alcance
alcance de este
trastorno. En primer lugar, se hace una distinción entre la depresión y la tristeza normal
que todos hemos sentido algunas veces en nuestra vida cuando nos ha ocurrido algún
acontecimiento negativo (p.
explica que la depresión ej., unaadiscusión
se refiere conde
un conjunto unsíntomas
ser querido).
que aEnmenudo
segundoincluye
lugar, los
se
siguientes (para una descripción detallada, véase el capítulo 1):

1. Sentirse
Sentirse trist
triste,
e, decaído, embotado (como incapaz
incapaz de sentir ni ning
nguna
una emoción)
emoción) o
irritable (como enfadado con todo el mundo) casi a diario.
2. Perder
Pe rder el interés
interés o la capacidad
capacidad de sentir placer
placer en las acti
activi
vidades
dades que antes nos
gustaban.
3. Sufrir
Sufrir cambios importantes
importantes en el apetito
apetito y/o en el peso (mucho más o mucho
menos que antes).
4. Experi
Experimentar
mentar cambios
cambios en el sueño (dormir
(dormir mucho más o mucho menos que antes,
tener dificultades para quedarse dormido o despertarse mucho antes de lo
habitual).
5. Tener cambios
cambios en la forma de moverse (estar muy inqui inquieto
eto o muy enlentecid
enlentecido).
o).
6. Sentirse
Sentirse muy cansado o ag agotado
otado todo el tiempo.
tiempo.
7. Sentirse
Sentirse iinúti
nútill o cul
culpabl
pable.
e.
8. Tener difi
dificul
cultades
tades para pensar,
pensar, concentrarse o tomar decisiones.
decisiones.
9. Tener muchos pensamientos
pensamientos acerca de llaa muerte, o desear, plani
planifi
ficar
car o intentar 
intentar 
suicidarse.

También se comenta que la depresión es algo muy común entre las personas. Al
menos un 4% de la población adulta española (aproximadamente un millón y medio de
 personas) ha estado lo bastante deprimi
deprimidada en el últi
último
mo año como para necesitar
necesitar ayuda
 profesional
 profesi onal,, y en torno a un 11% (unos cuatro milmillones
lones de personas) ex
experi
perimentará
mentará una
depresión en algún momento de su vida.
Se anima al grupo a comentar aquellas experiencias cercanas con la depresión que
deseen compartir (quizá la suya propia o la de alguna persona conocida), poniendo
especial énfasis en que distingan entre tristeza normal y un episodio depresivo.
Una vez que los miembros del grupo hayan compartido sus experiencias sobre la
depresión, el siguiente paso es preguntarse ¿cómo podemos enfrentarnos a ella? El
terapeuta comenta que existen varias formas de enfrentarse a la depresión. La que se
utilizará en este programa se sustenta en el modelo de solución de problemas (para

 profundi
 profundizar
zar ennegativas
consecuencias él,
él, revisar
revique
sar de
el ellos
capítul
capítulo
seoderivan
2). Segú
Segúnn este
y los modelo,
model
intentos de o, los problemas,
soluciónprobl emas,
fallidos porlas
el
déficit de habilidades de solución de problemas conducen a un bajo estado de ánimo

43
 

(para una descripción detallada, véase capítulo 2). Y, a su vez, sentirse decaído deja paso
a nuevos problemas (e influye en un empeoramiento del modo de resolver los problemas,
como no buscar soluciones por estar desanimado), cerrando de esta forma un círculo
vicioso negativo (véase figura 3.1).

 
FIGURA 3.1. Círculo vicioso entre déficit de habilidades de solución de problemas y depresión

Al aprender formas más eficaces de solucionar problemas podemos romper ese

círculo vicioso, contribuyendo a disminuir los síntomas depresivos. Por ello, la presente
intervención se centra en el entrenamiento en solución de problemas. Se trata de afrontar 
los problemas intentando cambiar la situación problemática, nuestra propia reacción a la
situación, o ambas. Consiste en un proceso personalizado, de forma que cada uno de los
 particip
 participantes
antes aprenderá a encontrar y apli
aplicar la mejor soluci
solución
ón para él mismo
mismo y las
circunstancias presentes en cada momento. Es importante enfatizar que no existe una
única solución que resuelva cada problema concreto para todas las personas que tienen
ese mismo problema.
La solución de problemas eficaz requiere aprender a manejar adecuadamente los
siguientes componentes:

1. Orientaci
Orientación
ón haci
haciaa el probl
problema.
ema.
2. Defini
Definici
ción
ón y formulación
formulación del problema.
problema.
3. Generación
Generación de soluci
soluciones
ones alternati
alternativas.
vas.
4. Toma
Toma de deci
decisi
sione
ones.
s.
5. Puesta en práctica y verificaci
verificación
ón de la sol
soluci
ución
ón elegi
elegida.

Esta primera sesión se centrará en la orientación positiva hacia los problemas, y se

trabajará sobre los restantes pasos del procedimiento en las siguientes sesiones.
Pero antes de comenzar a trabajar sobre estas cuestiones, sería conveniente llegar a

44
 

unos acuerdos básicos sobre el compromiso que adquieren cada uno de los participantes
y el terapeuta, mediante un contrato terapéutico (véase Anexo 2. Contrato terapéutico).
Cada participante debe firmar su contrato junto con el terapeuta, y ambos deben
quedarse con una copia.
Una vez formalizado el compromiso mutuo de trabajo, terapeuta y participantes
comienzan a adentrarse en el proceso de solución de problemas. En primer lugar, para
 poder
mismo.encontrar
Para ello,launa
soluci
solestrategia
ución
ón a un problema
problema
adecuada es necesario
necesari
es utilizar o reconocer
las propias la existenci
emociones exicomo
stenciaaseñal
del
de alerta, pues estas están relacionadas con nuestros problemas y nos avisan de cuándo
algo no marcha bien. Se insta a los participantes a evaluar su estado de ánimo a diario
asignándole una puntuación de 0 a 10 en la Gráfica del estado de ánimo, donde 0 sería
el estado de ánimo más bajo y 10 el estado de ánimo más alto (véase Anexo 3). La
 persona debe marcar con una X en la intersección
ntersección entre la puntuación
puntuación en su estado de
ánimo (eje vertical) y el día al que corresponde la misma (eje horizontal).
Para ejemplificar esta cuestión se propone un pequeño ejercicio en el que se insta a
los miembros del grupo a rastrear sus emociones y relacionarlas con posibles problemas
actuales. Se pide a los participantes que en la Gráfica del estado de ánimo que asignen
una puntuación del 0 al 10 a su estado de ánimo de hoy. Una vez realizado este proceso,
se les indica que piensen acerca de sus problemas en las distintas facetas de su vida
(salud, trabajo, economía, amistades, pareja, familia, vivienda, carrera profesional,
educación, actividades agradables, etc.), y los anoten en la  Lista personal de pr problemas
oblemas
actuales  (véase Anexo 4). En este punto no es necesario que los participantes alcancen
 precisi
 precisión
ón y detalle
detalle en la descripción
descripción de sus problemas,
problemas, pues eso se real
rea lizará más adelante;
adelante;
solo se pide que identifiquen áreas de su vida en las que existen problemas. A
continuación, se plantea la posibilidad de que el estado de ánimo marcado en la gráfica
esté relacionado con los problemas actuales contemplados. Si esto es así, lo que
necesitamos es empezar a trabajar sobre estos problemas. Si solucionamos esos

 probl
 problemas,
emas,
Otra el estado
cuestión quede ánimo mejorará.
tenemos que trabajar con los miembros del grupo es entender los
 problemas
 problemas como alg
algo normal y como un reto en vez de una amenaza. Una buena forma
de empezar a solucionar nuestros problemas es cambiar nuestra manera de verlos. Nada
es cien por cien perfecto, los problemas forman parte de la vida y no hay ninguna
 persona que no tengtengaa ning
ninguno.
uno. Se puede plantear
plantear el sig
siguiente
uiente ex
experi
perimento
mento para
comprobarlo: pedir que levanten la mano aquellas personas que no tengan ningún
 problema
 problema en sus vidas.
vidas. Nadie
Nadie suele
suele levantar la mano. Sin
Sin embargo,
embargo, pasar de ver nuestro
 problema
 problema como una amenaza terribl
terrible a verlo
verlo como un reto, como una oportunidad
oportunidad para
mejorar o como algo normal que puede que no nos guste o que incluso nos fastidie pero
que es controlable, nos ayudará a solucionarlo mejor. Si adoptamos una actitud
constructiva y positiva estaremos en mejores condiciones para afrontar cualquier 
dificultad y pensar con más claridad. En la tabla 3.5 se ilustra esta idea con un ejemplo.

45
 

T ABLA 3.5. Ejemplo de orientación a los problemas

 Dos mujeres
mujeres son despedidas
despedidas de su puesto de trabajo

Orientación negativa al  Orientación positiva al problema

 problema
 problema
 No me gusta
gus ta que me hayan despedido, pero c omprendo que es algo que le
Esto es lo
ocurrir, soypeor
unaque meme
inútil, han  pasa
podría a mucha
familia gente.que
de Mallorca Por
P orhace
una tiempo
parte, por
quefin
nopodré descansar
desc ansar e irpara
veo. Aprovecharé a visitar a mi
despedido por incompetente, formarme mejor y mejorar mi currículum. Encontrar otro nuevo empleo me
nunca seré buena en mi costará tiempo y esfuerzo, pero pondré todo mi empeño, me daré tiempo
 profesión, nunca voy a  para preparar un buen curríc
c urríc ulum. Incluso
Inc luso puedo aprovechar este proble
pr oblema
ma
encontrar un trabajo donde como una oportunidad para buscar un trabajo mejor que el que tenía antes.
me quieran y no puedo hacer 
nada para cambiarlo.

Como se puede inferir de este ejemplo, la persona con una orientación negativa al
 problema
 probl ema es probabl
probablee que sienta
sienta un gran mal
malestar
estar y tristeza.
tristeza. Lo más posibl
posiblee es que no
entregue su currículum en otras empresas, y por tanto no encontrará trabajo. La persona
con una orientación positiva al problema sentirá un menor malestar. Hará un buen
currículum que entregará a las empresas y aumentará sus probabilidades de éxito.
A continuación se pide a los miembros del grupo que se tomen un momento para
 pensar en los problemas
problemas que están exexperi
perimentando
mentando actualmente,
actualmente, y que vean cuáles de
ellos pueden ser vistos como un desafío, como un reto, como una oportunidad para
aprender algo o para mejorar de alguna forma.
Otro aspecto a trabajar con los miembros del grupo es aumentar sus expectativas de
que serán capaces de solucionar sus problemas. Resulta muy positivo creer en las propias
habilidades para solucionar nuestros problemas de un modo efectivo. Aunque no existen
las soluciones perfectas, hay muchas alternativas valiosas que nosotros somos capaces de
llevar a cabo. El éxito en la solución de nuestros problemas se debe a nuestras
capacidades y esfuerzos,
estrategia adecuada o a la mientras que el fracaso
falta de esfuerzo. se debeson
Las personas a capaces
no estar deaplicando la
hacer solo
aquello que creen que pueden hacer. Para el fortalecimiento de la confianza en solucionar 
 problemas
 probl emas se proporci
proporcionan
onan a los partici
participantes
pantes alalggunas afirmaciones
afirmaciones que evocan
sentimientos y comportamientos positivos sobre uno mismo en relación a esta cuestión
(véase Anexo 5. Lista de pensamientos sobresobre la capacidad para solucionar
soluci onar pr oblemas)
problemas
y se les pide que añadan algunas afirmaciones propias. Se recomienda poner esta hoja en
un sitio accesible (p. ej., la mesita de noche, la puerta de la nevera, el bolso, etc.) para
recordar estos pensamientos de vez en cuando.
El último aspecto que se aborda en esta sesión va dirigido a inhibir la tendencia a dar 
una respuesta impulsiva e inmediata a los problemas. En vez de responder de forma
impulsiva y sin pensar en las consecuencias, se anima a los miembros del grupo a utilizar 
la técnica de  parar y pensar antes de actuar  ante
  ante las situaciones problemáticas. A partir 

46
 

de ahora, cuando tengamos que hacer frente a un problema o estemos experimentando

una emoción negativa, nos diremos a nosotros mismos «para y piensa», al igual que
cuando antes de cruzar la calle paramos un momento a comprobar que no vienen coches
y después cruzamos. Hemos de acostumbrarnos a analizar la situación con cuidado,
tolerar la incomodidad de no tener soluciones inmediatas y no juzgar ni desesperanzarnos
hasta que el proceso de solución de problemas esté completado.
Antes
grupo su decolaboración
finalizar la ysesión, el terapeuta
participación. ha de
Sería agradecer felicitarles
conveniente a todos lospor
miembros del
el trabajo
realizado y por estar dispuestos a aprender nuevas formas de mejorar su estado de ánimo
y dar los primeros pasos para ello y se les sugiere que se autorrefuercen, es decir, que se
den un «premio» ese mismo día por ello. Los participantes pueden premiarse de muchas
formas. El premio no tiene que ser caro o costoso, con algo simple y agradable servirá.
Esto es muy importante, pues muchas personas deprimidas no se premian por las cosas
que hacen o por el esfuerzo que invierten en solucionar sus problemas.

 Algunas ideas para premiarse

premiarse son

Comer algobaño
Darse un quecaliente
le gusta
Poner la música que le gusta en casa
Ver el programa que le guste en la tele
Comprarse un pequeño capricho
Felicitarse por el trabajo realizado

Para cerrar esta sesión, el terapeuta hace un resumen de la misma a modo de repaso,
y asigna las tareas para casa. Como tareas para casa, en esta primera sesión, los
 particip
 participantes
antes deben:

• Reflexi
Reflexionar sobre la
la lilista personal de problemas
problemas actuales
actuales y completarl
completarla.
a.
• Monitori
Monitorizar
zar su estado ddee ánimo.
ánimo. Cubrir cada día la
la gráfica
gráfica del estado de ánimo.
ánimo.
Cuestiones que se deberían enfatizar para esta actividad:

 — Es recomendable que el terapeuta vuelva vuelva a realizar

realizar una demostración
demostración de cómo
se hace, pida a algún participante que lo aplique a una situación concreta y le
 proporcione
 proporci one el feedback  correspondiente.
correspondiente.
 — Se debe hacer
hace r cada día, y al final
final de este, y no todo junto al final de la semana.
 — No exexiiste una respuesta correcta. Deben marcar, del 0 al 10, cómo se han
sentido (donde 0 es el peor estado de ánimo y 10 el mejor).

• Autorreforzami
utorreforzamiento
ento (darse un premi
premioo a uuno
no mismo).
mismo).

47
 

SEGUNDA SESIÓN

Objetivos
• Fomentar el afrontamiento activo y el estilo
estilo racional en la
la resolución de problemas.
problemas.
• Defini
Definirr los problemas
problemas propios
propios de forma clara,
clara, cconcreta
oncreta y objeti
objetiva.
va.
• Incrementar lala sensación dede control ante
ante los
los problemas
problemas (descomponer y reenfocar
reenfocar los problemas).
problemas).
• Establ
Establecer
ecer metas
metas real
realistas y concretas.
concretas.
• Ge
Genera
nerarr soluci
solucione
oness altern
alternati
ativas.
vas.
Contenidos
• Repaso
Repaso de de la
la sesión
sesión anteri
anterior
or..
• Revi
Revisió
siónn de tareas
tareas para
para casa.
• De
Defi
fini
nició
ciónn de los
los probl
problemas.
emas.
• Reenf
Reenfoqu
oquee de los probl
problemas.
emas.
• Establ
Estableci
ecimi
mien
ento
to de
de metas.
metas.
• Generación
Generación de solucione
solucioness alternati
alternativas.
vas.
 Materiales
• Ficha del proceso de solución
solución de probl
problemas.
emas.
• Lista
Lista de costes y beneficios
beneficios de intenta
intentarr resolver
resolver el probl
problema.
ema.

Tareas para casa

• Contin
Continuar
uar monitori
monitorizan
zando
do el estado
estado de ánimo.
ánimo.
• Aut
utorr
orrefo
eforza
rzami
mien
ento.
to.

La segunda sesión comienza con un repaso de la sesión anterior. A continuación, se

revisan las tareas para casa que se habían planificado para realizar durante la semana. Se
debe insistir en que el trabajo que hagan ellos en casa es importante y que de él depende
en gran parte el resultado de la intervención . Además, es conveniente reforzar a los
 particip
 participantes
antes que real
re aliizaron las tareas para casa (p. ej., «muy
«m uy bien», «veo que has puesto
mucha dedicación en esto»), y comentar los problemas que surgieron durante su
aplicación o lassolventarlos.
estrategias para posibles dificultades que impidieron
Esto favorecerá su realización
la adherencia para proporcionar 
al tratamiento.
Esta sesión se dedica a la definición del problema y la generación de soluciones
alternativas. Para ello, primero se retoma la lista personal de problemas actuales que se
había asignado como tarea para casa. Lo más habitual es que los participantes presenten
varios problemas en esa lista, así que se les señala que lo más frecuente es que las
 personas tengamos varios problemas al mi m ismo tiempo.
tiempo. De todos los problemas que cada
 particip
 participante
ante tiene
tiene en este momento y ha escrito
escrito en su lista,
lista, se les invita
nvita a escoger
escoger uno de
ellos para introducirse en el entrenamiento en la solución de problemas. El terapeuta debe
asegurarse de que los miembros del grupo comiencen a trabajar sobre un problema
 pequeño, sencil
sencillo de abordar,
abordar, que quieran
quieran compartir
compartir con el grupo,
grupo, y con elelevadas
evadas
 probabilidades de ser resuelto con éxi
 probabil éxito.
to. De lo que se trata es de seleccionar
seleccionar un problema
problema
 presente en la vida
vida de uno para aprender el proceso de soluci
solución
ón de problemas.
problemas. Una vez

48
 

aprendido el procedimiento, los participantes lo podrán emplear sobre cualquier problema

que deseen.
Una vez elegido el problema sobre el que va a trabajar cada participante, cada uno de
ellos debe definirlo en términos claros, concretos y objetivos. Para ello, es conveniente:

1.  Recoger la i nformación relevante del problema. El primer paso de la definición

problema.
de un problema
tratara, es recopilar
debe describir toda la de
su problema información relevante.
forma objetiva, sin Como si desuunopinión,
introducir reporterosino
se
simplemente describiendo lo que ocurre. Para ello, puede ser útil responder a las
 preguntas
 preg untas ¿qué? (p. ej., ¿qué está sucediendo que hace que me sienta triste?),
triste?), ¿quién? (p.
ej., ¿quién está implicado en este problema?), ¿dónde? (p. ej., ¿dónde ocurre el
 problema?),
 probl ema?), ¿cuándo? (p. ej., ¿cuándo ocurre este problema?), ¿cómo? (p. ej., ¿cómo ha
surgido este problema?) y ¿por qué? (p. ej., ¿por qué ocurrió este problema?). El
terapeuta podría llevar una breve noticia de periódico para ejemplificar esta cuestión.
2. Clarificar la naturaleza del problema.  La utilidad de emplear un lenguaje claro es
que al hacerlo nos damos cuenta de a qué nos enfrentamos en realidad. Para definir un
 problema
 probl ema de forma clara se recomienda:

• Util
Utilizar un lleng
enguaje
uaje claro
claro y concreto,
concreto, no ambig
ambiguo (p. ej., en vez de «l
« la cabeza me
va a explotar», mejor decir «estoy pensando en muchas cosas al mismo tiempo»)
ni vago (p. ej., en vez de «tengo diabetes», mejor indicar «tengo dificultades para
seguir la dieta adecuada para la diabetes, y eso podría influir en el curso mi
enfermedad»).
• Separar loslos hechos objeti
objetivos
vos de llas
as suposi
suposiciones.
ciones. A veces, y sobre todo cuando
cuando se
trata de emociones y relaciones con los demás, la gente hace suposiciones sin
intentar corroborar si eso que pensamos es realmente verdad. Las suposiciones nos
 pueden llevar
llevar a equívocos (p. ej., si veo a mi pareja con el ceño fruncido
fruncido supongo
que está enfadada conmigo, cuando la razón puede ser que está preocupada por 
 problemas
 probl emas en su trabajo). P or eso, es mejor contrastar nuestra suposici
suposición,
ón, y si no
sabemos la razón de alguna cosa y no la podemos contrastar, es mejor describir el
hecho objetivo, sin más (en el ejemplo anterior, mi pareja tiene el ceño fruncido y
no sé por qué).

3.  Descomponer los pr problemas

oblemas complejos.  Si el problema es grande o muy
complejo, podría generar sensación de pérdida de control. Un ejemplo de un problema
de este tipo sería: «tengo artrosis, no tengo estudios, no tengo trabajo, tenemos que
mantenernos mi madre y yo con su pequeña pensión y no me gusta vivir en su casa ni en
esta ciudad». En estos casos, lo mejor es descomponerlo en varios problemas pequeños
 pero más si simpl
mples
es y abarcables.
abarcables. De este modo, nos encontramos con problemas
problemas
controlables, realistas, a los que sí nos podemos enfrentar.

49
 

Con estas indicaciones, los participantes escriben la definición del problema

seleccionado en la  Ficha del pr
proceso
oceso de solución de pr oblemas  (véase Anexo 6). El
problemas
terapeuta debe asegurarse de que el problema de cada participante es definido de un
modo claro, objetivo y abarcable. Para un ejemplo, véase la tabla 3.5.

T ABLA 3.5. Ejemplo de definición de un problema

1. Problema:
Problema: T
Tengo
engo dificultades eeconómicas
conómicas (no me llega eell dinero hasta final de me
mes)
s)

2. Meta:

3. Soluciones alternativas:

a) P r os : Contras :

 b) Pros
Pros:: Contras:

c) P r os : Contras :

4. Elección de una solución:

5. Pasos para alcanzar esa solución:

1)

2)

3)

Una vez definido el problema, sería interesante realizar algún ejercicio para
incrementar la motivación hacia su resolución. La estrategia de  pr
 proyección
oyección temporal 
 puede tener este efecto. Se trata de pedir a los partici
participantes
pantes que se imaginen
maginen su vida en el
futuro sin ese problema y las consecuencias de ello. En la tabla 3.6 se proporciona un
ejemplo de su aplicación.

T ABLA 3.6. Ejemplo de aplicación de la proyección temporal

Terapeuta: Cerrad los ojos, traed a vuestra mente este problema que os está molestando actualmente y
Terapeuta: Cerrad
avanzad en vuestra imaginación 15 días en el tiempo... Imaginaos a vosotros mismos, dentro de 15 días sin
este problema, se ha resuelto... ¿Qué consecuencias tendría en vuestra vida que hayáis resuelto ese
 problema?... ¿Cómo cambiaría vuestra
vues tra vida?... ¿Cómo os sentiríais?...
Muy bien. Ya podéis abrir los ojos... ¿Cómo habéis visto vuestra vida sin este problema?...
[Comentarios de los miembros del grupo]

50
 

Es importante que recordéis el hecho de que lograr eso que habéis visualizado dentro de 15 días depende de
vosotros. Hoy ese problema os está afectando, pero podemos comenzar ya a construir ese futuro que tendrá
lugar dentro de 15 días, en el que ya lo habréis solucionado. Dedicar vuestras energías a ello habrá valido la
 pena, os reportará cambios positivos
positivos en vuestra
vuestr a vida y os sentiréis mucho
muc ho mejor.
mejor.

Por otra parte, una vez que se ha definido con claridad el problema, puede que no sea
tan amenazante como cuando era poco claro o ambiguo. En este momento los miembros
del grupo deben reevaluar el problema. Para ello se analiza el impacto que tendrá en su
vida el hecho de resolverlo a través de un análisis de costes-beneficios. El terapeuta
 pide
 pide a los participantes
participantes que enumeren los costes y los benefici
beneficios
os de intentar solucionar
solucionar el
 problema
 probl ema (véase Anexo
nexo 7.  Lista de costes y beneficios
benefici os de resolver el problema).  Esta
problema).
estrategia resulta especialmente útil con aquellas personas a las que les da miedo cambiar.
Una vez definido el problema, hay que determinar qué le gustaría a la persona ver 
cambiado con respecto a ese problema, es decir, establecer una meta al respecto.

 Algunas preguntas
preguntas útiles que el terapeuta puede utilizar 
¿Qué le gustaría conseguir?
¿Qué quiere
¿Qué le gustaría cambiar
conseguir conderespecto
este problema?
a este problema?
¿Qué quiere que sea diferente?
¿Qué le ayudaría a sentirse mejor?

 No obstante, el establecimient

establecimientoo de metas adecuadas implica
mplica considerar
considerar los
los sig
siguientes
uientes
aspectos sobre las mismas:

1.  Relevantes. Relacionadas con el problema.

2.  Elaboradas en términos concretos
concretos y específicos . Esto nos ayudará a ver más
claras las acciones que debemos realizar para llegar hasta ellas.

3.  Mensurables.
las metas han sido
Que alcanzadas
se puedan omedir,
no. para que se pueda determinar claramente si
4.  Realistas o alcanzables. Las metas elevadas y poco realistas pueden convertir el
 problema
 problema en irresolubl
rresoluble,
e, produciendo
produciendo sensación de fracaso, frustración
frustración y estrés. En
lugar de esto, es recomendable ir dando pequeños pasos que se puedan ir 
cumpliendo, que nos vayan reportando satisfacción y nos vayan acercando a
nuestro objetivo.
5.  Acotadas en el tiempo . Se trata de fijar un plazo de tiempo en el cual las metas
deben ser alcanzadas. Dadas las características de este programa de intervención,
se pedirá a los participantes que establezcan metas realistas que puedan cumplir en
el plazo de una semana hasta la siguiente sesión. Así, los participantes podrán
completar el proceso de solución de problemas y comprobar la utilidad de las
habilidades que han aprendido, lo que les motivará a seguir utilizándolas una vez

51
 

finalizada
finalizada la intervenc
intervención.
ión.

Con estas pautas, cada participante debe escribir su meta en la ficha correspondiente
(Anexo 6). Para un ejemplo, véase la tabla 3.7.

T ABLA 3.7. Ejemplo de establecimiento de una meta

1. Problema: Tengo dificultades económicas (no me llega el dinero hasta final de mes).

2. Meta: Ahorrar 12 € durante la próxima semana.

3. Soluciones alternativas:

a) P r os Contras

 b) Pros Contras

c) P r os Contras

4. Elección de una solución:

5. Pasos para alcanzar esa solución:

1)

2)

3)

Una vez que cada participante ha determinado su meta, es útil preguntar a cada uno
de ellos por la misma y revisar si es relevante, específica, mensurable, realista y acotada
en el
El tiempo, corrigiendo
siguiente paso es aquellas
buscar metas que no
y generar cumplan estas
soluciones características.
alternativas. Sería conveniente
transmitir a los pacientes que no existe una única solución a cada problema (a veces
insistimos en repetir soluciones que han mostrado su ineficacia varias veces), y la
solución adecuada no tiene por qué ser la primera que se nos ocurre. Para buscar 
 posibl
 posi bles
es sol
soluci
uciones
ones alternati
alternativas
vas se entrenará a los partici
participantes
pantes en la técnica
técnica llamada
lluvia de ideas. Consiste en hacer una lista de todas las posibles soluciones al problema.
Se basa en la premisa de que un número grande de alternativas incrementará las
oportunidades de encontrar una solución efectiva para el problema.
A la hora de aplicar la lluvia de ideas, se deben tener en cuenta tres reglas:

1.  Regla de cantidad . Cuantas más soluciones alternativas produzcamos, mayor será

la probabilidad de que entre ellas se encuentren buenas soluciones a nuestro

52
 

 problema.
 problema.
2.  Regla de aplazamiento del juicio
juici o. Las potenciales soluciones no deberían ser 
 prejuzgadas,
 prejuzgadas, incluso
ncluso si al princi
principi
pioo parecen tontas o imposibl
mposibles
es de reali
realizar. Una
idea en apariencia ridícula nos puede llevar a veces a una buena solución si la
modificamos.
3.  Regla de variedad . Cuanto más amplia sea la variedad de soluciones alternativas
aportadas, es más probable que existan buenas ideas que puedan ser aprovechadas.
Además, se puede incrementar la cantidad y calidad de las soluciones alternativas
utilizando las siguientes estrategias:

1. Hacer combinaci
combinaciones
ones de las
las alternati
alternativas
vas que ya se tienen.
tienen.
2. Hacer modificacio
modificaciones
nes en las soluciones
soluciones de la lista.
lista.
3. Pensar
Pe nsar cómo otras
otras personas podrían resolver
resolver el problema,
problema, u observar a otras
 personas en la misma situaci
situación
ón problemáti
problemática.
ca.
4. Inventar una solución
solución deliberadamente
deliberadamente ridícula
ridícula o absurda (esta estrateg
e strategiia es
especialmente útil para aquellos pacientes con dificultades para posponer el juicio
de sus pensamientos o aquellos que se quedan bloqueados).
5. Pedi
Pe dirle
rle a una o dos personas de confi confianza
anza (amig
(amigo,
o, famili
familiar, etcétera) que le
le
sugieran
sugieran soluci
soluciones.
ones.
6. Para
Pa ra los
los probl
problemas
emas serios, difíci
difíciles
les o poco
poco frecuentes, a veces será necesaria la
la
 búsqueda de información
información adicional
adicional consultando
consultando con expertos, libros,
libros, etcétera.

Teniendo en cuenta estas pautas, se pide a los participantes que realicen una lluvia de
ideas para el problema que hayan planteado.
 Algunas f rases
rases que podrían ayudar al terapeuta
t erapeuta para facilitar
facil itar la lluvia
lluv ia de ideas
¿Qué se le ocurre que se podría hacer?
Piense con libertad
Deje volar su imaginación
 No prejuzgue sus ideas
ideas
Ahora deje la prudencia y la cautela fuera de esta sala
¿Qué le diría su mejor amigo?
Si su amigo tuviese este problema, ¿qué soluciones le aconsejaría?
Aquí el formato grupal supone una gran aportación, pues al realizar este ejercicio
entre varias personas ayuda a que se multipliquen las soluciones alternativas generadas.
Cada participante escribe en su ficha las soluciones alternativas sugeridas para su
 problema
 problema (Anexo
(Anexo 6; para un ejemplo, véase tabla 3.8).

T ABLA 3.8. Ejemplo de generación de soluciones alternativas

1. Problema: Tengo dificultades económicas (no me llega el dinero hasta final de mes).

53
 

2. Meta: Ahorrar 12 € en la próxima semana.

3. Soluciones alternativas:

a) Comprar marcas blancas. P r os : Contras :

b) Usar menos el coche. P r os : Contras :

c) Meter cada día 2 € en un bote. P r os : Contras :

d) Vender cosas que no uso. P r os : Contras :

4. Elección de una solución:

5. Pasos para alcanzar esa solución:

1)

2)

3)

Antes de cerrar la sesión, sería recomendable que el terapeuta realizara un breve

resumen de la misma a modo de repaso y reforzara el trabajo realizado durante la sesión
(p. ej.: «Les felicito. Hoy han hecho un gran trabajo». Las tareas asignadas para casa
son:

• Continuar
Continuar monitori
monitorizando
zando el estado
estado de ánimo.
ánimo.
• Autorre
utorrefor
forzami
zamient
entoo (dar
(darse
se un premi
premio).
o).

 Algunas ideas para premiarse

premiarse

Dar Bailar 
un paseo
Comer un helado
Charlar con alguien que le agrada
Escuchar una música que le gusta

TERCERA SESIÓN

Objetivos
• Fomentar el afrontamiento activo y estilo
estilo racional en la
la resolución de problemas.
problemas.
• Aprender
prender un método
método sistemático
sistemático y racional para tomar
tomar decisiones.
decisiones.
• Plani
Planificar
ficar la
la puesta en práctica
práctica de la
la solución
solución esc
escogi
ogida.
da.
Contenidos

54
 

• Repaso
Repaso dede la
la sesión
sesión anteri
anterior
or..
• Revi
Revisió
siónn de las
las tareas
tareas para
para casa.
• Toma de deci
decisision
ones.
es.
• Plani
Planificació
ficaciónn de la solución
solución escogida.
escogida.
 Material 
• Se continúa utili
utilizando
zando la
la ficha del proceso
proces o de solución
solución de problemas
problemas de la sesión 2.
• Co
Contr
ntrat
atoo terapé
terapéut
utiico.
Tareas para casa
• Aplicar
plicar la solución escogida en su vida siguiendo
siguiendo el plan
plan de acción
acc ión que
que ha elaborado.
elaborado.
• Contin
Continuar
uar monitori
monitorizan
zando
do el estado
estado de ánimo.
ánimo.
• Autorreforzamiento por los
los esfuerzos
esf uerzos realizados
realizados y el intento de aplicar
aplicar la solución de problemas.
problemas.

Al igual que en la sesión anterior, se comienza realizando un repaso de la última sesión

 preguntando
 preg untando a los partici
participantes
pantes qué recuerdan de la últi
última
ma sesión
sesión y refrescando los
conceptos y principales actividades realizadas. A continuación, se revisan las tareas para
casa. El terapeuta debe reforzar a los participantes que realizaron las tareas asignadas con
frases como «bien hecho», «le felicito», «lo ha hecho realmente bien».  Además, debe
indagar las dificultades encontradas en su puesta en práctica y, de haberlas, proporcionar 
sugerencias para superarlas.
Esta sesión se centra en la toma de la decisión más adecuada para el problema
seleccionado y en la planificación de la puesta en práctica de la solución elegida. Para
tomar esa decisión, lo que los miembros del grupo deben hacer es seleccionar la mejor 
alternativa de todas las que recopilaron antes, durante la generación de soluciones
alternativas. Sin embargo, para muchos pacientes con depresión esto puede ser difícil
debido a la tendencia a darle vueltas continuamente a las potenciales soluciones y a las
dificultades para tomar decisiones características del trastorno. Es importante, sobre todo
 para estos pacientes,
pacientes, que el terapeuta les enseñe un método sistemáti
sistemático
co para evaluar
evaluar las
soluciones y tomar una decisión. En concreto, se pide a los participantes que analicen los
 benefici
 benefi cios
os y los costes (pros y contras) de cada una de las posibl
posibles
es soluci
soluciones
ones que han
 planteado
 planteado para resolver
resolver el problema.
problema. No existe
existe una única
única soluci
solución
ón para cada problema, y
cada solución potencial tiene pros y contras. Para realizar un análisis exhaustivo de costes
y beneficios, es conveniente que para cada solución alternativa se tengan en cuenta las
consecuencias personales (cantidad de tiempo y esfuerzo necesario para implementarla, y
efectos positivos o negativos sobre su persona) e interpersonales (efectos positivos o
negativos sobre nuestros familiares y amigos), las probabilidades de tener éxito
(¿funcionará?) y las probabilidades de implantación (¿puedo hacerlo?). Además, es
importante recordar que no se puede tener todo. Elegir una opción siempre significa que
no se puede tener la opción que no se escogió.

La mejor solución es aquella que:

55
 

• Resuel
Resuelve el problema
problema y alcanza
alcanza la
la meta deseada.
deseada.
• Maxi
Maximi
miza
za las
las consecuenci
consec uencias
as positivas
positivas (tiene
(tiene más pros o benefici
beneficios).
os).
• Mini
Minimi
miza
za las
las consecuenci
consec uencias
as negativ
negativas
as (tiene
(tiene menos
menos contras o costes).
costes ).

Teniendo en cuenta estas pautas, los participantes deben cubrir en su  Ficha de pasos
del proceso de solución de problemas  (véase Anexo 6) los pros y los contras de cada
solución alternativa. En una situación ideal será el propio paciente el que analice los pros
y los contras, pues él es el que mejor conoce su vida y sus circunstancias actuales; sin
embargo, será muy útil la guía y ayuda del terapeuta cuando el paciente maximice
consecuencias negativas, minimice consecuencias positivas u olvide alguna consecuencia
importante mencionada con anterioridad o que está pasando por alto. Tras enumerar los
 pros y los contras, cada particip
participante
ante debe contabil
contabilizar el total de pros y contras de cada
una de las soluciones alternativas, y finalmente elegir la mejor solución teniendo en
cuenta sus circunstancias personales actuales. A veces, la solución elegida podrá ser una
combinación de dos de las anteriores. Sin embargo, no es recomendable implementar 
más de dos soluciones a la vez. La solución escogida se debe apuntar también en la ficha.
Véase la tabla 3.9 a modo de ejemplo.

T ABLA 3.9. Ejemplo de toma de decisiones

1. Problema: Tengo dificultades económicas (no me llega el dinero hasta final de mes).

2. Meta: Ahorrar 12 € en la próxima semana.

3. Soluciones alternativas:

a) Comprar marcas blancas.

blancas. Pros: Contras:
Más bar
baratas,
atas, ahorro.  — 
Misma calidad. (2) (0)

 b) Usar menos

m enos el coche.
c oche. Pros: Contras:
Caminar más, salud. Puede llover.
Contaminar menos. (1)
Ahorraría
Ahorraría ((3)
3)

c) Meter cada día 2 € en un bote. Pros: Contras:

Ahorraría. (1) Se me olvida.
olvida.
Lo gastaría antes. (2)

d) Vender
Vender cosas
c osas que no uso. Pros: Contras:
 —  No tengo nada de valor.
(0) Me da vergüenza. (2)

4. Elección de una solución: comprar marcas blancas, usar menos el coche.

5. Pasos para alcanzar esa solución:

 56

1)

2)

3)

Una vez que los participantes saben cuál es la mejor solución para su problema, se
necesita planificar cómo llevarán a cabo dicha solución en un plan de acción claro. Dicho
 plan
 plan debe ser si
simpl
mple,
e, pero tan concreto y específico
específico como sea posibl
posiblee para aumentar las
 probabillidades de alcanzar el éxito
 probabi éxito en su realizació
realización.
n. Para
Pa ra el
elllo, el terapeuta anima
anima a que
cada miembro del grupo se formule las siguientes preguntas: ¿qué hará?, ¿quién lo hará?,
¿dónde lo hará?, ¿cuándo lo hará?, ¿cómo lo hará? Otras estrategias que también pueden
ayudar a los participantes a elaborar la planificación de la solución escogida son:

1. Imagin
Imaginarse
arse uno mismo llllevando a cabo la soluci
solución.
ón.
2. Pensar
Pe nsar que un amigo
amigo tiene
tiene que poner en práctica esta soluci
solución:
ón: ¿qué
¿qué pasos le diría
diría
que diese?
3. Hacer
acer un role-playing  en
  en el que se escenifique la puesta en práctica de la solución
elegida.
Además, sería conveniente adelantarse a las posibles dificultades u obstáculos que
crean que se pueden encontrar para pensar en soluciones alternativas que realizar si fuese
imposible implementar la solución adecuada, de forma que el plan de acción no quede
interrumpido por un obstáculo que se podía prevenir.
Teniendo en cuenta estas pautas, cada participante debe tener claro un conjunto de
actuaciones que forman parte de su plan de acción y que debe plasmar en su ficha
(Anexo 6). Para un ejemplo, véase tabla 3.10. El terapeuta debería verificar que cada
 particip
 participante
ante tiene claro su plan de acción,
acción, que está satisfecho
satisfecho con él y quiere alcanzar sus

metas.
en una Los resultados
correcta termi exitosos
ón. del proceso completo de solución de problemas descansan
term inación.
naci

T ABLA 3.10. Ejemplo de planificación de la solución elegida

1. Problema: Tengo dificultades económicas (no me llega el dinero hasta final de mes).

2. Meta: Ahorrar 12 € en la próxima semana.

3. Soluciones alternativas:

a) Comprar marcas blancas.

blancas. Pros: Contras:
M ás bar
Mismabaratas,
atas, ahorro.
calidad.  — 
(0)
(2)
 57

 b) Usar menos

m enos el coche.
c oche. Pros: Contras:
Caminar más, salud. Puede llover.
Contaminar menos. (1)
Ahorraría
(3)

c) Meter cada día 2 € en un bote. Pros: Contras:

Ahorraría. Se me olvida.
olvida.
(1) Lo gastaría
gastaría antes
antes..
(2)

d) Vender
Vender cosas
c osas que no uso. Pros: Contras:
 —  No tengo nada de valor.
(0) Me da vergüenza.
(2)

4. Elección de una solución: comprar marcas blancas y usar menos el coche.

5. Pasos para alcanzar esa solución:

1) Al hacer la compra, ir con una lista de productos, anotar los precios de las marcas y comprar solo
marcas blancas.

2) Al llegar a casa, calcular la diferencia del precio entre las marcas originales y el tique de compra y
colocar en una hucha el dinero ahorrado con las marcas blancas.

3) Para los trayectos cortos por ciudad (4 días a la semana), dejar el coche e ir andando.

4) Contabilizar el dinero gastado en gasolina y al final de la semana colocar en la hucha el dinero

ahorrado en gasolina con respecto a la semana anterior.

Este plan de acción es asignado como tarea para casa. Sería conveniente que el
terapeuta invirtiera algo de tiempo en reforzar la importancia de aplicar el plan en la vida
real. Para fomentar su realización, el participante firmará un Contrato terapéutico  en el
que se compromete a llevar a cabo el plan de acción diseñado (véase Anexo 8). En este
 punto se puede recordar el modelo de soluci
solución
ón de problemas
problemas de la depresión,
depresión, cómo los
síntomas depresivos presentes están relacionados con los problemas identificados, y
cómo el problema seleccionado puede ser resuelto aplicando el plan acordado. Además,
el terapeuta puede reforzar lo bien hecho y claro que está el plan de acción de los
 particip
 participantes,
antes, enfatizando que ahora lo importante es ponerlo
ponerlo en práctica para marcar
ma rcar una
diferencia en su vida real.
Se les da la instrucción a los miembros del grupo de que una vez que hayan puesto en
 práctica
 práctica su plan
plan es importante que se refuercen a sí mismos por haber realizado
realizado el intento
intento
de solucionar su problema, con independencia del resultado alcanzado. Reconocernos las
cosas que hacemos bien y premiarnos por ello mejorará también nuestro estado de
ánimo. No hace falta que el premio sea algo caro o extraordinario, con algo simple
 bastará, pero es importante premiarse.
premiarse.
 58

 Pueden recor
recordarse
darse algunas ideas para premiarse
premiarse
Decirse a sí mismo lo bien que ha intentado resolver su problema
Decirse un piropo a sí mismo
Comprarse un pequeño capricho
Comer una comida que le guste
Darse un baño caliente
Ver el programa de televisión que le gusta
Escuchar su emisora de radio preferida
Practicar durante unos minutos su hobby
hobby favorito
 favorito (leer, coser, etcétera)

Como en anteriores ocasiones, la sesión se cierra con un breve resumen de la misma

y con la asignación de las tareas para casa. En esta sesión las tareas asignadas son:

• Apli
plicar la soluci
solución
ón escogida
escogida en su vida
vida real sigu
siguiiendo el plan
plan de acci
ac ción
ón elaborado.
• Continuar
Continuar monitori
monitorizando
zando el estado
estado de ánimo.
ánimo.
• Autorreforzamiento
utorreforzamiento por los los esfuerzos reali
realizados y el intento de solucisolucionar
onar el
 problema.
 problema.

CUARTA SESIÓN

Objetivos
• Fomentar el afrontamiento activo y el estilo
estilo racional en la
la resolución de problemas.
problemas.
• Verificar
erificar los resultados obtenidos
obtenidos ccon
on la implementación
implementación de la la solución elegi
elegida.
da.
• Identificar
Identificar las
las dificul
dificultades
tades encontradas.
encontradas.
• Practicar y ganar agili
agilidad
dad en el proceso de solución
solución de problemas.
problemas.
Contenidos
• Repaso
Repaso de de la
la sesión
sesión anteri
anterior
or..
• Revi
Revisió
siónn de las
las tareas
tareas para
para casa.
• Verificac
erificac ión dede la solución elegi
elegida
da en la
la sesión anterior.
anterior.
• Repeti
Repetición
ción del proceso de solución
solución de problemas
problemas con otro problema.
problema.
 Materiales
• Nueva
Nueva ficha
ficha del proceso de solución
solución de probl
problemas.
emas.
Tareas para casa
• Aplicar
plicar la solución
solución escogi
esc ogida
da para el nuevo problema
problema en su vida real siguie
siguiendo
ndo el plan
plan de acción
acc ión que ha
elaborado.
• Contin
Continuar
uar monitori
monitorizan
zando
do el estado
estado de ánimo.
ánimo.
• Autorreforzamiento por los
los esfuerzos
esf uerzos realizados
realizados y el intento de aplicar
aplicar la solución de problemas.
problemas.

La cuarta sesión comienza, como de costumbre, realizando un repaso de la sesión

anterior. Se pregunta a los participantes qué recuerdan de la última sesión y se repasan
los conceptos principales. También se revisan las tareas para casa. Es conveniente
 59

reforzar a los participantes que realizaron las tareas pactadas (p. ej., «bien hecho»,
«sabía que podría hacerlo»), identificar las dificultades encontradas en la puesta en
 práctica
 práctica de la soluci
solución
ón eleg
elegiida y proporcionar
proporcionar sug
sugerenci
erencias
as para superarlas.
superarlas. P or últi
último,
mo, al
revisar la gráfica del estado de ánimo, sería interesante analizar si existe relación entre la
aplicación de una solución para el problema seleccionado y los cambios en el estado de
ánimo.
En esta sesión se analizan los resultados alcanzados con la solución aplicada durante
el período inter-sesiones, y se afianza el aprendizaje de las habilidades de solución de
 problemas
 probl emas a través del abordaje de un nuevo problema.
problema.
Una vez llevada a cabo la solución escogida en la vida real del paciente, el siguiente
 paso dentro del proceso de soluci solución
ón de problemas
problemas es verifi
verificar
car si funcionó
funcionó
adecuadamente, o no, y en este caso, por qué. Para evaluar el resultado de la solución
escogida se debe observar este en su conjunto, es decir, si le permitió acercarse a la meta
 planteada,
 planteada, pero tambi
tambiénén las consecuencias
consecuencias personales
personales que implicó
mplicó (p. ej., cuánto tiempo
tiempo
y esfuerzo le llevó la solución, bienestar que obtuvo con ella, etc.), así como
consecuencias interpersonales (el efecto conseguido sobre otras personas).
Sería conveniente que el terapeuta fuera cuidadoso en este punto en detectar y
minimizar la tendencia de los participantes con sintomatología depresiva a centrarse en
las consecuencias negativas ignorando las positivas, y de que la ausencia de un resultado
 perfecto lleve a una evaluaci
evaluación
ón negati
negativa.
va. Como sabemos, muchas personas con
depresión se caracterizan por su perfeccionismo y sus metas elevadas e irreales. De ser 
necesario, se podría utilizar como técnica complementaria la reestructuración cognitiva
con aquel participante que lo necesite (para una explicación del procedimiento, véase
capítulo 4).
Cada participante ha de valorar el resultado alcanzado con la solución que aplicó en el
 período inter-sesiones.
nter-sesiones. Si el parti
partici
cipante
pante está sati
satisfecho
sfecho con la soluci
solución
ón al
alcanzada,
canzada, ya
 puede dar por final
finaliizado el proceso de soluci
solución
ón de problemas
problemas con éx
é xito para el problema
problema
seleccionado.
seleccionad
Si no seo. obtuvo
¡Enhorabuena!
ninguna solución ni ninguna mejoría con respecto al problema
 planteado,
 planteado, en esta sesión
sesión hay que revisar
revisar los pasos dados en el proceso de soluci
solución
ón de
 problemas
 probl emas para determinar
determinar dónde se encuentra la dificul
dificultad
tad que impidi
mpidióó soluci
solucionarl
onarlo.
o.
Puede que la dificultad se encuentre en alguna fase del proceso de solución de problemas
o en la puesta en práctica de la solución, o en ambas. Algunas cuestiones que podrían
ayudar a determinar la causa de la dificultad son: ¿la definición del problema no fue
objetiva?, ¿la meta establecida no era realista?, ¿no se contemplaron todas las opciones?,
¿se tomó una decisión de forma precipitada?, ¿son difíciles de llevar a cabo los pasos del
 plan?,
 plan?, ¿surgi
¿surgieron imprevi
mprevistos
stos a la hora de ponerlo
ponerlo en práctica?
práctica? Una vez identificado
dentificado
dónde estuvo la dificultad, se volverían a repetir los pasos del proceso de solución de
 problemas desde ese punto. Si aún así el problema fuera demasiado
 problemas demasiado difíci
difícill para manejar,
entonces es razonable probar con otro problema o modificar la meta centrándose en
 60

aspectos del problema sobre los cuales el paciente tenga más control.
Con independencia del resultado alcanzado, el terapeuta debería reforzar a todos
aquellos que han intentado solucionar su problema. Las soluciones no siempre se
alcanzan en el primer intento, pero si no se intenta nunca se alcanzarán.
Con el objeto de consolidar el aprendizaje en el proceso de solución de problemas, el
terapeuta invita a los participantes a seleccionar otro problema de la lista de problemas
que tienen en la actualidad (p. ej., el más importante), y se repite todo el proceso de
solución de problemas para el mismo. En el caso de los participantes que no alcanzaron
una mejoría a su problema podrían dedicar esta sesión a repetir el proceso de solución de
 problemas
 problemas con el mismo
mismo problema
problema tras locali
ocalizar dónde estuvo la difi
dificul
cultad.
tad. Con la
 práctica
 práctica conti
continuada,
nuada, los mi
miembros
embros del grupo
grupo pueden ir exexperimentan
perimentando
do una sensación
sensación de
control cada vez mayor en sus vidas, a medida que van solventando problemas y se ven
capacitados para resolver nuevas dificultades en el futuro.
El terapeuta debe recordar el procedimiento a los participantes:

1. Entender que los los problemas

problemas forman parte de la la vi
vida,
da, que tenemos capacidades
 para manejarlos y parar y pensar antes de actuar.
actuar.
2. Defini
Definirr el probl
problema
ema de forma objetiva,
objetiva, clara y concreta. Asimis
simismo,
mo, establecer una
meta relevante, específica, mensurable, realista y acotada en el tiempo.
3. Generar todas las soluciones
soluciones alternati
alternativas
vas posibles
posibles en una lluvia uvia de ideas.
Recordando no prejuzgar las ideas, y que cuantas más y más variadas sean estas,
mejor. Su realización en grupo permitirá incrementar y enriquecer las soluciones
alternativas, mientras unos participantes sirven de modelo a otros.
4. Valorar de forma individual
individual cada una de estas
esta s soluci
soluciones
ones alternativas mediante un
análisis sistemático de costes y beneficios para elegir aquella que tenga más pros
que contras y que le acerque más a la meta deseada. A continuación, elaborar un
 plan
 plan de acció
acciónn concreto que cada partici
participante
pante pondrá en práctica
práctica a lo largo
argo de la
semana (hasta la siguiente sesión) como tarea para casa.
5. Verificar
erificar los resultados alcanzados con la sol solución
ución apl
aplicada.
icada. Y darse un premio,
aunque solo sea por haber intentado dar una solución al problema y por el esfuerzo
invertido.

Se proporciona a los miembros del grupo el material preparado para seguir los pasos
de la solución de problemas (véase Anexo 6) y se les invita a que los repitan con un
nuevo problema. Para un ejemplo, véase la tabla 3.11.

T ABLA 3.11. Ejemplo de la solución de problemas para otro problema

1. Problema: Mi pareja está molesta porque cuido a mi madre mayor y ya no pasamos tiempo juntos.

2. Meta: Salir con mi pareja, los dos solos, al menos dos horas antes de la próxima sesión.
 61

3. Soluciones alternativas:

a) Ir al c ine. Pros : Contras:

Divertido.  No nos gustan las mismas
(1)  películas.
 No podemos hablar.
hablar. (2)

 b) Sali
S alirr a comer. Pros:
Podemos hablar. Contras:
 No puedo a esa
es a hora.
 Nos gusta
gus ta a ambos. (2) Estoy a dieta. (2)

c ) Ir a dar un pas eo. Pros : Contras:

Podemos hablar. Puede llover. (1)
Lo puedo hacer mientras mi madre duerme
la siesta.
Bueno para la salud. (3)

d) Ir un fin de semana a Pros: Contras:

París. Es romántico.  No lo puedo hacer la próxima
próxima
(1) semana.
 No tengo dinero. (2)

e) Ju
Jugar al
al tenis ju
juntos. Pros: Contras:
Bueno para la salud.  No puedo por la artrosis.
(1) Él no puede por problemas de
espalda.
Puede llover. (3)

4. Elección de una solución: salir a dar un paseo.

5. Pasos para alcanzar esa solución:

1) Hablar con mi hija para negociar un acuerdo: yo me quedo una tarde con mis nietos y ella se queda otra
tarde con mi madre enferma mientras yo salgo con mi marido.

2) Proponer el plan a mi marido.

3) Acordar el día con todos.

4) Dar instrucciones a mi hija sobre los cuidados necesarios para mi madre, y que me llame si pasa algo.

5) Esperar la hora de la siesta de mi madre, y salir con mi marido a pasear.

6) Si llueve, podemos ir al centro comercial.

El terapeuta guiará y supervisará el proceso, permitiendo la interacción entre los

miembros del grupo y resolviendo posibles dudas que puedan surgir por parte de los
 particip
 participantes,
antes, corrigi
corrigiendo posibl
posibles
es errores de ejecuci
ejecución
ón y reforzando los esfuerzos y los
avances.
Para terminar la sesión, el terapeuta realiza un breve resumen de la misma y asigna las
 62

tareas para casa. Dichas tareas en la cuarta sesión son:

• Apli
plicar la soluci
solución
ón escogida
escogida para el nuevo problema en su vida vida real sig
siguiendo
uiendo el
 plan
 plan de acc
acciión que ha elaborado.
elaborado.
• Continuar
Continuar monitori
monitorizando
zando el estado
estado de ánimo.
ánimo.
• Autorreforzamiento
utorreforzamiento por los
los esfuerzos reali
realizados y el intento de apli
aplicar la soluci
solución
ón
de problemas.
 Algunas ideas en cuanto a premios
premios
Ir al cine
Jugar a algún juego
Practicar un deporte que le guste

QUINTA SESIÓN

Objetivos

• Preve
Afianzar
fiavenci
Pre nzar y repasar
nción
ónrepasar lo
de recaíd
reca aprendi
aprendido
ídas.
as. do durante
durante el programa.
programa.

Contenidos
• Repaso
Repaso dede la
la sesión
sesión anteri
anterior
or..
• Revi
Revisar
sar las
las tarea
tareass para
para casa.
casa.
• Verificac
erificac ión de
de la solución elegi
elegida
da en la
la sesión anterior.
anterior.
• Preve
Prevenci
nción
ón de recaíd
recaídas.
as.
• Aspectos
spectos de termi
terminanaci
ción
ón..
• De
Despe
spedi
dida
da y cierr
cierre.
e.
 Materiales
• Ficha del proceso de solución
solución de probl
problemas.
emas.

Se inicia la sesión con un repaso de la anterior, preguntando a los participantes qué

recuerdan de la sesión anterior, y a continuación se revisan las tareas asignadas. Como en
las sesiones previas, se refuerza a los participantes que las realizaron y se comentan las
 posibl
 posi bles
es dificul
dificultades
tades en la puesta en prácti
práctica
ca de las tareas.
En esta sesión se analizan los resultados alcanzados con la última solución ejecutada,
se abordan los aspectos de terminación y cierre de la intervención y la preparación para
el futuro, una vez finalizada la misma.
De nuevo, una vez aplicada la solución escogida en la vida real del paciente, hay que
verificar si esta funcionó o no. Los participantes, guiados por el terapeuta, evalúan los
resultados que han obtenido con la implementación de la solución escogida, así como las
consecuencias que supuso esta solución (si les permitió acercarse a su meta planteada,
cómo se sienten con esta solución, consecuencias de la misma, etc.). Como en la sesión
 63

anterior, el terapeuta debe ser cuidadoso en detectar y minimizar la tendencia de los

 particip
 parti cipantes
antes con síntomas depresivos a mini
minimi
mizar
zar lo positi
positivo
vo y maximi
maximizar
zar lo negati
negativo,
vo, y
a que se produzca una evaluación negativa por no obtener unos resultados perfectos.
Asimismo, se revisa si el estado de ánimo de cada participante se incrementó
 positi
 posi tivamente
vamente tras la puesta en prácti
práctica
ca de la solución
solución elegi
elegida, analizando
analizando la relació
relaciónn entre
la resolución de problemas y el estado de ánimo.
Si el participante está satisfecho con la solución alcanzada, entonces puede dar por 
finalizado el proceso de solución de problemas para ese problema. Por el contrario, si
alguno de los miembros del grupo no logró resolver su problema satisfactoriamente, el
terapeuta debe ayudarle a revisar los pasos dados en el proceso de solución de problemas
 para determinar dónde se encuentra la dificul
dificultad
tad o el error cometido y rectificarlo.
rectificarlo.
Por último, el terapeuta debe reforzar a los participantes que intentaron resolver su
 problema
 probl ema por el esfuerzo invertido
nvertido para poner en práctica
práctica el plan que habían elelaborado
aborado
 para afrontar el mi
m ismo, con independencia
ndependencia del resultado obtenido.
obtenido. Asimi
simismo,
smo, se insta a
los participantes a que se autorrefuercen por ello.

 Algunas ideas para premiarse

premiarse
Desayunar con calma, tranquilamente
Comer su comida favorita
Perfumarse con su colonia favorita
Darse un baño caliente
Ver el programa que le guste en la tele
Comprarse un pequeño capricho
Decirse a sí mismo que ha hecho un buen trabajo resolviendo ese problema
Felicitarse por el trabajo realizado
Reconocer el trabajo y el esfuerzo que supuso resolver ese problema

Llegados a este punto del programa, los participantes ya han aprendido el proceso de
solución de problemas, están ganando fluidez en el manejo de estas habilidades, y, en
muchos casos, habrán conseguido resolver dos problemas actuales de su vida durante la
intervención. Además, es probable que ya hayan experimentado una mejoría significativa
en su estado de ánimo. En la figura 3.2 se puede ver un ejemplo de un proceso de
cambio en el estado de ánimo de un participante durante una intervención en solución de
 problemas.
 probl emas.
 64

 
FIGURA 3.2. Gráfica del estado de ánimo a lo largo de una intervención en solución de problemas

Sin embargo,
actuación la intervención
para aplicar llega a su
tras la finalización delfin y es necesario
programa. proporcionar
Como estrategia estrategias de
de prevención de
recaídas, se recuerda a los participantes que no deben esperar a que las cosas vayan mal
 para prestar atención
atención a su bienestar
bienestar emocional.
emocional. Es importante potenciarl
potenciarloo cada día, y se
les invita a hacerlo utilizando en su vida cotidiana las técnicas aprendidas durante la
intervención. Las personas más ajustadas y felices, con menos probabilidades de caer en
una depresión, son aquellas que sienten y ejercen control sobre los problemas que se
 presentan en su vida.
vida.
Se repasa lo aprendido en la intervención con los participantes y se les indica que no
deben alarmarse si en algún momento futuro notaran síntomas depresivos leves (p. ej.,
tristeza). El estado de ánimo está sujeto a pequeñas fluctuaciones, el afecto negativo es
 parte de la vida,
vida, sobre todo como reacción a los problemas.
problemas. Y estos también
también son una
 parte normal de la vida.
vida. Es probable
probable que todos sigan
sigan teniendo problemas
problemas en el futuro. Sin
embargo, ahora saben aplicar un método sistemático para resolver problemas
modificando la situación problemática, la propia reacción a la situación, o ambas. Esto,
indirectamente, mejorará su estado de ánimo. Es recomendable actuar antes de que se
desarrolle el círculo vicioso, aplicando las estrategias aprendidas.
En este momento se realiza la evaluación postratamiento, a través de una serie de
instrumentos (véase capítulo 5 para más detalle), con la finalidad de determinar el
impacto que ha tenido el programa de intervención en los participantes (p. ej., reducción
de la sintomatología depresiva) y la satisfacción con el mismo.
Para terminar, se reserva un tiempo para que los participantes puedan expresarse,
decir al grupo aquellas cosas que no pudieron decir hasta ahora y despedirse. Puede
comenzar el terapeuta resaltando algunos aspectos positivos del grupo y/o de cada uno de
 65

sus integrantes. Es interesante también permitir a los participantes valorar el programa de

intervención y realizar sugerencias para mejorarlo. Se realiza la despedida y cierre del
 programa,
 prog rama, agradeci
agradeciendo
endo y reforzando su partici
participaci
pación.
ón.
 66

CAPÍT
CAPÍTULO
ULO 4

TÉCNICAS ADICIONALES

La intervención de solución de problemas que se describe en el capítulo 3 es una

aproximación de tratamiento en sí misma, pero la diversidad de sintomatología que
acompaña a la depresión puede recomendar la integración de procedimientos adicionales
complementando las estrategias de solución de problemas. Así, por ejemplo, la frecuente
comorbilidad de depresión y ansiedad puede hacer que los pacientes se beneficien de
técnicas de regulación de la activación. La anhedonia o pérdida de placer ante actividades
que anteriormente resultaban gratificantes aconsejan la programación de actividades
agradables en colaboración con los procedimientos de solución de problemas. Los
 pensamientos
 pensami entos negativos
negativos asociados a la depresión
depresión refuerzan
refuerza n la utili
utilidad de las técnicas para
controlar los pensamientos negativos. Y así un largo etcétera. Conviene recalcar, sin
embargo, que esas técnicas deben utilizarse junto con la intervención de solución de
 problemas y no sustituyéndol
 problemas sustituyéndola,
a, y hay que evitar
evitar incl
nclui
uirr muchas a la vez, pues pueden
reducir el impacto de la intervención y confundir a los pacientes. En este capítulo se
recogen algunas técnicas de intervención psicológica de corte cognitivo-conductual, con
sus correspondientes adaptaciones, que hemos encontrado que pueden ayudar al
terapeuta a complementar la terapia de solución de problemas breve en grupo  para la
depresión.

Técnicas de regulación de la activación

Los trastornos
2008). En líneasdepresivos
generales,ycuanto
de ansiedad sonlaaltamente
mayor es severidad comórbidos (Vázquez
de la depresión, mayoryserá Sanz,la
 presenciaa de síntomas de ansiedad,
 presenci ansiedad, lo que sugisugiere la util
utilidad de abordar esta
sintomatología de ansiedad en el manejo de la depresión.
Las técnicas de control de la activación se pueden incorporar a la intervención de
solución de problemas cuando el paciente considere como un problema la presencia de
síntomas de ansiedad y establezca como meta la reducción de los mismos. Este
 planteamient
 planteamientoo también es útil para pacientes con problemas de tensión físi
física,
ca, irri
rritabi
tabillidad,
quejas somáticas o insomnio. Además, es útil para inducir estados de ánimo positivos en
cualquier paciente con depresión. La mayoría de los pacientes se benefician de esta
técnica, sobre todo aquellos más deprimidos. La relajación se puede incluir junto a otras
metas más personales en la intervención de solución de problemas. O también se puede
incorporar al final de cada una de las sesiones de la intervención para ayudar a los
 67

miembros del grupo a lograr una sensación de bienestar después de un intenso trabajo
durante las mismas. Además, es una estrategia imprescindible cuando es necesario
reducir la ansiedad que inhibe la puesta en práctica de soluciones eficaces.
Hay una variedad de técnicas para inducir la relajación (véase Labrador, 2008;
Méndez, Olivares y Quiles, 2010; Vázquez, 2001), pero algunas de las más empleadas
han sido las variantes del entrenamiento en relajación muscular progresiva (Bernstein y
Borkovec, 1973), y los procedimientos de respiración, visualización y meditación
 basados en Davis,
Davis, McKay y Eshelman
Eshelman (1982). En concreto,
c oncreto, nosotros hemos encontrado
que los procedimientos de respiración pueden ser una buena estrategia de elección para
complementar el entrenamiento en solución de problemas. Más en concreto, utilizamos
los procedimientos de respiración que se recogen en la tabla 4.1.
Estos ejercicios pueden entrenarse como un ciclo de procedimientos de respiración (se
entrenan los ejercicios consecutivamente), o de manera aislada, destacando en este caso
la utilidad de los ejercicios de respiración profunda o diafragmática. La utilidad de estos
ejercicios radica en su eficacia en la reducción de la sintomatología de ansiedad, y la
facilidad de su aplicación en cualquier contexto de la vida real, una vez que el paciente
domina el procedimiento.

T ABLA 4.1. Ejercicios para el entrenamiento en procedimientos de respiración

1. Observación
Observac ión de la
la respiración: observar cómo
c ómo se produce la respiración de manera
manera natural.
natural.
2. Respiración profunda o diafragmática: inspirar
inspirar profundamente dirigi
dirigiendo
endo el aire
aire a la parte inferior de los
 pulmones.
 pulmones.
3. Respiración natural completa: inspirar
inspirar profundamente
pr ofundamente empleando
empleando la totalidad
totalidad de los pulmones.
4. Respiración purificante:
purificante: inspirar
inspirar profundamente y expulsar el aiaire
re en pequeños sopli
soplidos.
dos.

Antes del entrenamiento explicamos a los pacientes que la ansiedad no es algo

negativo
 para en sísupervivencia.
nuestra mismo, sino
supervivenci a. que dentro
Cierto
Cierto niveldedeunos ciertos
ón esniveles
activación
activaci es una
necesario emoción
para importante
enfrentarnos a las
demandas de nuestro medio (p. ej., exámenes, trabajo), para resolver problemas e
intentar progresar. Sin embargo, cuando la tensión domina o desborda a la persona,
cuando es tan grande que dificulta el funcionamiento diario, las relaciones con las
 personas que nos rodean y no nos permite
permite llevar una vida
vida feliz,
feliz, deja de ser adaptativa
adaptativa y
empieza a ser dañina. Enseñamos a los pacientes cómo contrarrestar esa elevada
ansiedad a través de los procedimientos de respiración, explicando en qué consisten y
dando algunas indicaciones, como las recogidas en la tabla 4.2, que deben tener en
cuenta para un adecuado aprendizaje de los mismos.
Para el entrenamiento inicial en procedimientos de respiración se elige un lugar 
tranquilo, con un equipamiento adecuado (esterillas o colchonetas, temperatura
adecuada, ausencia de ruidos). Se solicita a los participantes que se sitúen en una
 68

 posici
 posición
ón cómoda (tumbados o sentados) y que se aflojen la ropa si esta les
les oprime.

T ABLA 4.2. Indicaciones previas al entrenamiento en procedimientos de respiración

1. Los procedimientos de respiración son habili

habilidades
dades que se aprenden con la práctica rregul egular.
ar. Al
Al principio
principio se
debe practicar al menos dos veces al día, un mínimo de 10 minutos.
2. Es necesario
necesar io adoptar una actitud pasiva
pasiva hacia los
los pensamientos distractores,
distrac tores, abandonando el control
contr ol de los
los
 pensamientos e ignorándolos, o focali
foc alizando
zando la atención en una imagen relajante.
relajante.
3. Durante el entrenamiento, los
los pacien
pac ientes
tes deben centrar la atención en laslas instrucciones
instruc ciones del terapeuta y en laslas
sensaciones corporales.
4. Hasta que se hayan aprendido estos procedimie
pr ocedimientos,
ntos, se
s e deben realizar
realizar con los ojosojos cerrados,
cer rados, en una postura
cómoda (a ser posible en una postura decúbito supino) y en un lugar en el que no haya estímulos que pueda
distraer o molestar.
5. Una vez que se haya aprendido la la técnica, es rec omendable
omendable aplicar
aplicarla
la en las
las situacione
s ituacioness habituales
habituales en que sea
s ea
necesario.

El entrenamiento en respiración se inicia con un ejercicio de observación, en que el

 paciente
 paciente se tumba boca arriba,
arriba, en una posici
posición
ón cómoda, y simplemente
simplemente observa cómo se

 produce la respiraci
durante unosrespiración
ón de
2 minutos. manera
Puede natural,
natural
ser de ayuda, sin
sin ning
ningún
situar únmano
una tipo
tipo de intervención
ntervenci
sobre óny sobre
el pecho ella,
ella,
otra sobre
el abdomen (por encima del ombligo) para estudiar cuál es la mano que más se mueve
cuando se inspira y espira. Se subraya el hecho de que cuando es la del tórax, nos indica
que estamos haciendo respiraciones superficiales, que se relacionan con el estrés. Si la
que más se mueve es la del abdomen, la respiración es más profunda y relajante.
En cualquiera de los dos casos, se hace una transición al segundo ejercicio,
instruyendo al paciente para que inspire profundamente por la nariz, con una mano sobre
el tórax y otra sobre el abdomen, dirigiendo el aire hacia el abdomen; esto puede ser 
complejo y requerir mucha atención en los momentos iniciales, por lo que se
 proporcionan
 proporcionan pistas
pistas que puedan ser de ayuda (p. ej., «ahora infla
nfla el abdomen como si
fuese un globo» o «lleva el aire contra la cinturilla de tu ropa»); un error común en los
 primeros momentos del entrenamiento puede ser que los pacientes
 primeros pacientes fuercen los músculos
músculos
del abdomen, contrayéndolo hacia adentro y presionándolo hacia fuera; se indica que
liberen los músculos, sin ejercer ningún tipo de tensión sobre ellos, ya que esto interfiere
en la relajación.
Tras practicar durante unos 3 minutos, se continúa hacia el tercer ejercicio, de
respiración natural completa. Es probable que este ejercicio sea el más complejo, y el que
requiere un mayor entrenamiento para su ejecución adecuada. Inspirando profundamente
 por la nariz,
nariz, se llenan los pulmones
pulmones en tres fases. Al inspirar,
nspirar, se llena primero
primero la parte
 baja de los
los pulmones.
pulmones. El diafragma
diafragma presionará
presionará el abdomen hacia afuera, para permiti
permitirr el
 paso del aire. En seg
segundo
undo lugar,
ugar, el aire llega a la parte media
media de los pulmones,
pulmones, mientras
mientras
que la parte inferior del tórax y las últimas costillas se expanden ligeramente para
acomodar el aire que hay en el interior. Por último, se llena de aire la parte superior de
 69

los pulmones, mientras se eleva un poco el pecho y se mete el abdomen hacia adentro;
en esta última fase pueden llevarse los hombros hacia arriba, para permitir que se llene de
aire esta parte superior de los pulmones. Estos tres pasos deben desarrollarse en una
única inhalación suave y continuada. Tras mantener la respiración entre cinco y diez
segundos, se espira despacio, metiendo el abdomen ligeramente hacia adentro a medida
que los pulmones se vayan vaciando. Cuando haya realizado la espiración completa, se
relajan el abdomen y el tórax.
Tras otros 3 minutos de práctica, hacemos la transición al cuarto ejercicio, de
respiración purificante. Este ejercicio puede ser útil para algunos pacientes, pero presenta
dos desventajas en relación con los anteriores: (a) debido a su procedimiento, el riesgo de
hiperventilación es mayor, pudiendo surgir síntomas similares a los de ansiedad si no se
ejecuta de forma correcta (si surgen mareos, se detiene el ejercicio); (b) es más difícil de
 practicar
 practi car en si
situaci
tuaciones
ones de la vida
vida real; de este modo, es un ejercicio
ejercicio secundario,
secundario, para el
que las instrucciones son las que siguen: se inspira profundamente por la nariz, y se
expulsa el aire en pequeños soplidos. La clave es que al expulsar se bloquee la entrada de
aire por la boca (que podría generar esos síntomas de hiperventilación indeseados),
emitiendo el aire en soplidos fuertes consecutivos (bloqueando el aire tras cada soplido)
hasta que los pulmones se han vaciado en su totalidad. El momento de iniciar una nueva
inspiración es aquel en que no queda aire en los pulmones, lo que en ocasiones, si el
ejercicio está bien ejecutado, percibiremos con una retracción del abdomen que inicia el
automatismo de tomar aire de nuevo. Este ejercicio, que se realizará preferiblemente en
 posici
 posi ción
ón de sentado, se practicará durante unos 2 minutos en cada ensayo.
Cada ciclo completo de entrenamiento en respiración lleva unos 10 minutos, por lo
que es un procedimiento sencillo como tarea para casa. Los pacientes deben practicar la
técnica dos veces al día. Puesto que las dificultades más frecuentes a la hora de llevarla a
la práctica son olvidarse de hacerla y/o no encontrar tiempo por estar muy ocupado, es
importante determinar previamente con el terapeuta cuál es el mejor momento y lugar 
 para
ciclospracti
practicarla.
suelecarla. Para
Pa ra de
ser antes muchas
dormirpersonas
(tumbadounenmomento adecuado
cama, después para realizar
realtodas
de terminar izar uno de los
las tareas
del día). La generalización y empleo de estos procedimientos de respiración en
situaciones de la vida diaria que generan ansiedad requiere un buen dominio previo de la
técnica, para lo cual este entrenamiento previo es fundamental. Es aconsejable pedir a los
 pacientes
 paci entes que usen un autorregi
autorregistro, del tipo
tipo que se presenta en el Anexo
nexo 9, para que
evalúen su nivel de tensión antes y después de realizar la técnica de respiración. Para
facilitar la práctica en casa se puede proporcionar a los pacientes un CD con una
grabación de los ejercicios de respiración realizados durante la sesión.

 Programación de actividades agradables

Lewinsohn y sus colaboradores fueron los primeros en incorporar la programación de
 70

actividades agradables en el tratamiento conductual para la depresión (Lewinsohn,

Antonuccio, Steinmetz-Breckenridge y Teri, 1984), que desarrollaron en base a la
relación de la depresión con tasas bajas de refuerzo positivo (Lewinsohn, 1974). La
 programación
 prog ramación de activi
actividades
dades es un tratamiento
tratamiento eficaz
eficaz para la depresión
depresión con resultados
resultados
equivalentes a la terapia cognitiva y a otros tratamientos psicológicos (Cuijpers, Van
Straten y Warmerdam, 2007b).
Este procedimiento consiste en planificar actividades agradables que puedan integrarse
en la vida diaria de los pacientes, incrementando su nivel de satisfacción cotidiano. La
 programación
 prog ramación de acti
activi
vidades
dades ag
agradabl
radables
es permite
permite a los pacientes
pacientes establecer
establecer un equil
equilibri
brioo
entre los sucesos estresantes y las actividades de disfrute, pues, si estas últimas no tienen
lugar, los acontecimientos vitales negativos y los problemas pueden sobrecargar y
desbordar a los pacientes, aumentando sus síntomas depresivos. Es una técnica indicada
 para contrarrestar la fal
falta
ta de moti
motivació
vación,
n, la inactivi
nactividad,
dad, la tristeza,
tristeza, la anhedonia,
anhedonia, los
sentimientos inadecuados de inutilidad e incompetencia, la sensación de falta de control,
la sensación de abandono, las dificultades de concentración, la sensación de
desorganización y agobio por las tareas que hay que hacer, la sensación de que no tiene
sentido hacer las cosas o la postergación.
La mayoría de los pacientes se benefician de ella, sobre todo aquellos más deprimidos
y con una mayor anhedonia y restricción de actividades recreativas y sociales. Si bien, tal
como señala Mynors-Wallis (2005), la incorporación de esta técnica al proceso de
solución de problemas es conveniente sobre todo cuando:

a. Un paciente concreto ha identificado

identificado llaa ausencia de actividades
actividades agradables
agradables como
uno de los problemas.
 b. Los otros problemas que ha identi
identificado
ficado están completamente
completamente fuera de su control.
c. La soluci
solución
ón a su problema
problema es probable que conll
conlleve un incremento
incremento de estrés, al
menos a corto plazo.

d.  prog
Creeramación
que no detiene
 programación tiene
acti
activi problemas
probl
dadesemas
vidades sobre
agradables
agradabl los
los queempezar
es podría trabajar.
trabajarcon
. Enunaestos casos
defini
definició la
la
ciónn del
 problema
 probl ema como «r «real
ealiizo pocas activi
actividades
dades ag
agradabl
radables
es cada semana», y una meta
realista y apropiada podría ser «realizar una actividad agradable al día». Este
 procedimi
 procedi miento
ento es útil sobre todo en las primeras
primeras sesiones
sesiones de tratami
tratam iento, ya que la
meta de realizar actividades se puede incluir junto a otras metas más personales a
lo largo del proceso.

Para aplicar la programación de actividades agradables, se explica previamente a los

 pacientes
 pacientes cómo las activi
actividades
dades agradables
agradables (o la escasez de el
elllas) se relacio
relacionan
nan con el
estado de ánimo, en un círculo vicioso: cuantas menos actividades agradables hacemos,
más deprimidos
actividades nos sentimos,
agradables, mejor esynuestro
al revés, cuanta
estado mayorPara
anímico. es lailustrar
cantidad
esta yidea
variedad de
podemos
emplear un diagrama como el que se recoge en la figura 4.1.
 71

FIGURA 4.1. Relación entre las actividades agradables y el estado de ánimo

La buena noticia es que el círculo vicioso también funciona en el sentido contrario, es

decir, cuantas más actividades agradables se realizan más se eleva nuestro estado de
ánimo. Por tanto, para manejar nuestro estado de ánimo negativo podemos desarrollar y
 poner en práctica
práctica un plan
plan de cambio personal dirig
dirigiido a incrementar el número de
actividades agradables que realizamos.

El primeradecuadas.
agradables paso en laSeplanificación de actividades
especifica que consiste
las actividades en identificar
agradables actividades
no necesitan ser 
realmente especiales o caras. De hecho, cuanto menos extraordinarias son, más fácil es
incluirlas en nuestra vida cotidiana. Muchas personas consideran agradables
acontecimientos muy comunes como ir de compras, escuchar música o tomar un café.
En realidad las actividades agradables son muy personales, y deberían ser divertidas o
significativas para las personas. No a todos nos gusta lo mismo, sino que cada uno de
nosotros tiene sus preferencias. Por ejemplo, a unos les gusta bailar y a otros no.
Asimismo, también es importante tener en cuenta que las actividades agradables pueden
ser internas o externas; cuando hablamos de actividades internas nos referimos a
actividades mentales, como recordar un momento feliz en nuestra vida; las actividades
externas hacen referencia a aquellas que son observables por otros, como dar un paseo.
A continuación, y solo como fuente de ideas, se proporciona al grupo una lista de
actividades que hemos encontrado que resultan agradables para muchas personas de
nuestro entorno (véase Anexo 10). Se les pide que completen la lista con otras
actividades que les puedan resultar agradables. Se puede hacer una breve lluvia de ideas
en grupo para proponer posibles actividades agradables y que luego cada uno apunte las
que le puedan resultar más placenteras. Entre las actividades sugeridas sería
recomendable la incorporación de la actividad física, la cual se ha encontrado que ayuda
a reducir los síntomas depresivos (Sieverdes et al., 2012). Las actividades de interacción
familiar y social producen mayores beneficios en la esfera emocional en las personas con
depresión que las actividades para hacer en solitario, al menos en el caso de los adultos
mayores (Riebe, Fan, Unützer y Vannoy, 2012). A la hora de sugerir actividades es
importante que se tenga en cuenta que sean realistas (que sean asequibles en tiempo y
 72

dinero), que se puedan aumentar en frecuencia y que sean significativas. Por ejemplo,
una actividad como irse de viaje muy lejos implica mucho tiempo y mucho dinero, y es
difícil incrementar su frecuencia (es decir, no es habitual viajar lejos durante mucho
tiempo). Es mejor planificar actividades más asequibles y realistas, que se puedan poner 
en práctica, como visitar a un amigo o pariente, salir al parque o dar un pequeño paseo.
El segundo paso es escoger algunas de esas actividades agradables y planificar cuándo
se llevarán a cabo. Se trata de programar las actividades que se harán durante la semana
hasta la siguiente sesión, eligiendo un momento realista para su realización (teniendo en
cuenta las obligaciones diarias y el tiempo libre disponible). Para ello se puede utilizar un
registro como el que se muestra en el Anexo 11, en el que cada uno señalará qué
actividad va a realizar cada día y en qué momento del día se compromete a hacerla. Se
 plani
 planifica
fica realizar
realizar al menos una activi
actividad
dad ag
agradabl
radablee al día. También
También es importante pensar 
en lo que podría interferir con los planes de los pacientes y resolver estos posibles
 problemas
 probl emas por adelant
adelantado.
ado. P or ejemplo,
ejemplo, para sali
salir a cenar podrían hablar
hablar con algui
alguien
en
 para que se quedase con los niños
niños durante alg
algunas horas. En el registro
registro se incluyen
ncluyen dos
filas adicionales al final del mismo, que se han de cumplimentar al final de cada día antes
de acostarse. En una de ellas se debe anotar el total de actividades agradables realizadas
durante el día, y, en la otra, el estado de ánimo experimentado a lo largo de ese día en
una escala de 0 a 10, donde 0 es el peor estado de ánimo y 10 el mejor estado de ánimo.
Se debe recomendar a los pacientes que coloquen el registro en su casa en un sitio
visible, como la puerta de la nevera o la mesita de noche, con el objetivo de no perderlo
de vista y que les recuerde lo que se han comprometido hacer. La realización de este
registro ayudará a los pacientes a descubrir la relación entre la realización de actividades
gratificantes y su estado de ánimo.

Técnicas para controlar pensamientos negativos

Las personas con depresión experimentan con frecuencia pensamientos automáticos

negativos recurrentes, que conducen a un estado de ánimo deprimido (Sanz y Vázquez,
2008). Nuestros pensamientos pueden afectar a nuestro estado de ánimo. Cuando
estamos deprimidos, tendemos a tener un mayor número de pensamientos negativos que
cuando no estamos deprimidos. Estos pensamientos, que pueden haber sido causados
 por los sentimientos
sentimientos de depresión,
depresión, a su vez, producen más sentimi
sentimientos
entos depresivos. Este
tipo de pensamientos también afecta a cómo nos comportamos o cómo reaccionamos.
Además, los pensamientos negativos también pueden interferir a lo largo de la
intervención de solución de problemas. Por ejemplo, cuando los miembros del grupo
refieren pensamientos negativos que interfieren en la orientación hacia el problema,
mostrando
acerca de una actitud
si estos se negativa
pueden hacia la propia
resolver o no. capacidad
Hay tres de solucionar
técnicas que sus problemas,
nosotros hemoso
encontrado útiles para manejar esos pensamientos negativos y que podemos incluir 
 73

fácilmente en el entrenamiento en solución de problemas. En concreto, como se muestra

en la tabla 4.3, nos referimos a la parada de pensamiento, el tiempo para preocuparse y
la reestructuración cognitiva.

T ABLA 4.3. Resumen de técnicas para manejar los pensamientos

Técnica B rev e descripción Indicaciones

 Parada de Los pacientes deben elegir uno de los siguientes tres Manejo de los
 pensamiento  proc edimientos
 procedi mientos para detener los pensamientos negativos:  pensamientos
automáticos negativos
1. Llevar
Llevar una goma en la
la muñeca y tirar de ella
ella cada vez que  poco ela
elaborados
borados y de
aparezca el pensamiento negativo. carácter estereotipado.
2. Gritar mentalmente la palabra
palabra «basta».
3. Anotar en un contador
contador de pulsera
pulsera cada vez que surge un
 pensamiento automático.
Hecho esto, deben redirigir la atención hacia pensamientos
 positivos o neutros desarrollados
desarrollados durante
dur ante la sesión.
ses ión.

Tiempo para El paciente debe establecer un lugar tranquilo y un momento Manejo de los
 preocupars
 preocuparsee del día (10-20 minutos), durante el cual no hará más que  pensamientos
 preocuparsee (no realizará
 preocupars realizará activi
ac tividades
dades de otro
ot ro tipo),
t ipo), y pensar 
pens ar  «necesarios», en los que
en sus problemas y su posible solución. debemos pensar.

 Reestructuración
 Reestructuración Cuando el paciente está experimentando un estado emocional Manejo de los
cognitiva negativo debe registrar:  pensamientos
automáticos negativos de
1. ¿Qué se estaba diciend
diciendoo en ese momento?
momento? carácter rumiativo.
2. ¿En qué
qué situación
situación estaba?
3. ¿Cómo estaba
estaba reaccionando
reaccionando en esa situación?
situación?
Hecho esto, debe analizar y cuestionar el pensamiento
negativo (p. ej., ¿qué pruebas tengo de que lo que pienso es
cierto? ¿hay otras explicaciones alternativas más realistas?
Una vez elaborado un pensamiento alternativo más realista
debe anotarlo en el registro.

 La parada del pensamiento

pensami ento
La parada de pensamiento es un procedimiento cognitivo cuyo objetivo es controlar la
aparición de cogniciones y disminuir su frecuencia y duración sin necesidad de modificar 
su contenido (Salgado, Gómez y Yela, 2008). Esta técnica puede incluirse en el
entrenamiento en solución de problemas en las primeras sesiones si se detecta que en el
grupo aparecen pensamientos negativos relacionados con una amplia variedad de
temáticas, y de interfieren
negativos que manera muy en particular si en lapositiva
una orientación sesión 1hacia
se detectan pensamientos
el problema. Es un
 procedimient
 procedimientoo indi
indicado
cado en especial
especial para pensamientos
pensamientos automáticos
automáticos negati
negativos
vos poco
 74

elaborados y que tienen un carácter rumiativo (Vázquez, 2003), y su abordaje es

fundamental, ya que estos pensamientos rumiativos reducen la eficacia de la solución de
 problemas
 probl emas (Lyubomirsky
(Lyubomirsky y Nolen-Hoeksema, 1995).
Esta técnica requiere hacer consciente la alta frecuencia de pensamientos automáticos
negativos, dando la oportunidad de redirigir nuestra atención a pensamientos alternativos,
más realistas. Puede hacerse a través de varias modalidades: la más sencilla consiste en
 pedirr a los miembros del grupo que lleven
 pedi leven una goma
goma del pelo
pelo en la muñeca. Cuando
estén experimentando un estado de ánimo negativo (p. ej., tristeza o nerviosismo) deben
identificar qué pensamiento están teniendo en ese momento que les está generando
malestar, y entonces tirar de la goma. Alternativas a esta forma de parada de
 pensamiento
 pensami ento son, cada vez que estén ex experiment
perimentando
ando un estado de ánimo
ánimo negati
negativo,
identificar el pensamiento negativo que lo está generando, y gritar mentalmente la palabra
«basta», o utilizar un contador de pulsera anotando el mismo.
Hecho esto, los pacientes deben redirigir su atención hacia otros pensamientos
 positi
 positivos
vos o neutros; para ell
ello, se desarroll
desarrolla durante la sesión
sesión la imagen
magen de un recuerdo
agradable (p. ej., una boda, o el nacimiento de un hijo), o bien ejemplos de pensamientos
neutros (p. ej., «hace un buen día hoy», o «voy a comprar el periódico»).
Posteriormente, se anima a los pacientes a que cuando detecten pensamientos
automáticos negativos a través de las estrategias anteriores empleen la siguiente pauta:

a. Si el pensamiento
pensamiento es un pensamiento
pensamiento «innecesario»,
«innecesario», es decir
decir, referido a
 preocupaciones
 preocupaci ones pesimistas
pesimistas e irreales (p. ej.,
ej. , me saldrá mal la entrevista
entrevista de trabajo),
se digan a sí mismos «este pensamiento está estropeando mi humor, convirtámoslo
en otro», y dirijan su atención a los pensamientos agradables o neutros
desarrollados durante la sesión.
 b. Si el pensamiento
pensamiento es un pensamiento
pensamiento «necesario», referido a cuestionescuestiones
importantes, en las que debemos pensar (p. ej., tengo que conseguir un trabajo), lo
anoten para
 pensamientos pensar
 pensamientos agradablen
es oélneutros
agradables más tarde, y lados
desarroll
desarrol tras ello redirijan
durante sesiósu
n. atención a los
la sesión.

Estas estrategias de distracción se explican con más detalle en un apartado posterior 

de este capítulo. Los pensamientos automáticos pueden surgir en cualquier momento del
día, por lo que debemos recordar a los pacientes que lleven con ellos durante todo el
tiempo un registro para anotarlos, p. ej., guardado en la cartera o en el bolso.

Tiempo para preocuparse

También conocido como  pr
 programación
ogramación de quejas  o tiempo basura,  consiste en
negociar con el paciente una serie de períodos específicos durante el día para centrarse
en los pensamientos que le preocupan (Vázquez, 2003). Este procedimiento es útil
incluirlo en el entrenamiento en solución de problemas en las primeras sesiones para
 75

contribuir al manejo de los pensamientos «necesarios», en los que debemos pensar.

Puede introducirse la técnica empleando una argumentación como la siguiente:
Como señalamos anteriormente, existen muchos pensamientos que son necesarios y que no podemos
ignorar. Por otra parte, pensando una y otra vez en el problema, es probable que no lo resolvamos
correctamente, y como ponemos en él toda nuestra energía y nuestra atención, comienzan a deteriorarse
otras partes de nuestra vida. Por ejemplo, si tenemos un gran problema en el trabajo, podemos hacer 
infelices a todos los miembros de nuestra familia preocupándolos todo el tiempo. En vez de tener un solo
 problema,
salud). Unalomanera
estaríamos convirtiendo
de evitar esto es en dos (o aenpracticar
comenzar tres incluso,
lo quesi llamaremos
comie
com ienza
nza también
tiempo apara
afectar
afectpreocuparse,
ar a nuestra
durante el cual no haremos nada más que concentrarnos en el problema que nos está preocupando,
escogiendo un lugar tranquilo y estableciendo un tiempo (10-20 minutos al día es suficiente para pensar 
acerca del problema) y no haciendo absolutamente nada más durante este tiempo (sin hablar, leer, comer o
dormir) salvo considerar el problema y su posible solución.

Este procedimiento es muy útil combinado con la  parada de pensamiento  para

terminar con los pensamientos obsesivos que desvían nuestra atención. Una ventaja de
esta técnica es que en ocasiones ocurre que, llegado el momento de preocuparse, la
 preocupación
 preocupaci ón se ha evaporado, lo que permite
permite a los pacientes
pacientes aprender que al
alggunas de
nuestras preocupaciones no son importantes.

 Reestructuración cognitiva
cogni tiva
Un tercer procedimiento para controlar los pensamientos que hemos encontrado útil en la
terapia de solución de problemas breve en grupo es la detección de pensamientos
automáticos negativos, y su cuestionamiento, proponiendo una alternativa de
 pensamiento
 pensami ento más realista.
realista. Como se ha señalado
señalado para las técnicas
técnicas anteriores,
anteriores, el momento
 para inclui
ncluirr este procedimi
procedimiento
ento en el entrenamiento
entrenamiento de soluci
solución
ón de problemas
problemas son las
 primeras
 primeras sesiones,
sesiones, sobre todo la fase de orientaci
orientación
ón al problema;
problema; con frecuencia,
frecuencia, los
 pacientes
 pacientes deprimid
deprimidosos se ven como incapaces de soluci
solucionar
onar sus problemas,
problemas, por lo que el
debate de sus creencias sobre sí mismos y sus expectativas en torno a la solución del

 probl
 problema
emadepueden
además una buenareducircantidad
su malestar emocional
de práctica en esta
para fase. Este
su correcto procedimiento
procedimi
dominio, ento
por lo requiere
que su
inclusión en fases iniciales permite dedicar un tiempo adicional en las sesiones posteriores
 para repasar los
los pensamientos
pensamientos automáticos
automáticos negati
negativos
vos más frecuentes que presentan los
 pacientes
 pacientes del grupo,
grupo, y cómo podrían debatirse en la práctica.
práctica.
Pero además la reestructuración cognitiva puede ser necesaria en otras fases del
 proceso, entre el
elllas en la definici
definición
ón y formulaci
formulación
ón del problema, en la toma de decisiones
decisiones
(por las expectativas irracionales que pueden albergar los pacientes), y, sobre todo, en la
fase de implementación de la solución, cuando los pacientes con depresión pueden
 bloquearse
 bloquearse por el mi miedo
edo al fracaso. La práctica
práctica de este procedimient
procedimientoo requiere
requiere que los
 pacientes
 pacientes lleven consig
consigo durante todo el día una hoja de autorregi
autorregistro, simi
simillar a la
recogida en el Anexo 12, para lo que puede ser útil sugerirle llevarlo en la cartera o en el
 bolso. Los pacientes
 bolso. pacientes deben emplear
emplear su estado anímico
anímico negati
negativo
vo como «una señal de
 76

alarma», apuntando cómo se sienten en la columna emoción  (p. ej., desanimado), e

inmediatamente identificando qué están pensando cuando experimentan ese malestar, y
anotando su pensamiento en la columna  pensamiento automático (p. ej., me saldrá mal
la entrevista de trabajo).
Hecho esto, los pacientes deben incluir en la primera columna,  situaci
 situación,
ón, las variables
contextuales (hora, dónde estaba, quién estaba y qué sucedió), para determinar si existen
elementos que disparan los pensamientos negativos que generan estados de ánimo
negativos. Por ejemplo, un paciente concreto puede tener el pensamiento «me saldrá mal
la entrevista del trabajo» con más intensidad cuando está en casa de noche con su pareja,
que le recuerda todos los meses que lleva en paro y que las otras entrevistas a las que ha
ido han sido un fracaso; esto se anotaría en la primera columna.
Tras aprender a identificar los pensamientos negativos, se trata de que los miembros
del grupo aprendan a analizar y cuestionar esos pensamientos. El terapeuta ha de ayudar 
a los pacientes a encontrar interpretaciones más racionales, más realistas, a la situación a
través de preguntas abiertas como las que se muestran en la tabla 4.4. Ante un
 pensamiento
 pensami ento negati
negativo
vo se anima
anima a los parti
partici
cipantes
pantes a que lo cuestionen
cuestionen mediante
mediante al
algu
guna
na o
varias de esas preguntas, y que las anoten en la columna correspondiente en el registro
del Anexo 12, analizar y cuestionar el pensamiento. No es necesario que los pacientes
efectúen siempre de manera sistemática todas las preguntas. El terapeuta debe animar a
los miembros del grupo a que se conviertan en terapeutas unos de los otros, que cuando
alguno de ellos verbalice un pensamiento negativo los demás le hagan esas preguntas en
lugar de darle consejo o  feedback .

T ABLA 4.4. P regu

reguntas
ntas para encontrar pensamientos alternati
alternativos
vos

1. ¿Qué pruebas tengo de que lo que pienso

pienso es cierto?
2. ¿Hay otras explicaciones
explicaciones alternativas
alternativas más realistas?
realistas?
3.
4. ¿¿Qué
Qué probabili
probabi
lo lidad
sería lo dad hay
peor que de que lo
podría sucque pienso
piensosi sea
sucederme
ederme slo
loeaque
cierto?
pienso
pienso ocurriese?
5. ¿Me resulta útil pensar de esta manera, me ayuda a mejorar?
mejorar?
6. ¿Qué le diría
diría a mi mejor amigo
amigo si me dijera
dijera que tiene este mismo pensamiento?

Aplicado al ejemplo anterior, la respuesta a estas preguntas proporcionaría una

alternativa racional
ra cional::

• «¿Qué pruebas
pruebas teng
tengo de que lo
lo que pienso
pienso es cierto?».
cierto?».
• «Realmente
«Realmente no teng
tengoo pruebas
pruebas que apoyen
apoyen este pensami
pensamiento.
ento. Este
Este pensami
pensamiento no
se basa en la realidad, porque no tenemos una bola de cristal y no es posible saber 
qué ocurrirá en una entrevista de trabajo que no ha tenido lugar aún; el mismo
hecho de que me llamen para la entrevista indica que a priori la empresa está
interesada».
 77

• «¿Me resulta
resulta úti
útil pensar de esta
esta maner
manera,a, me ayuda
ayuda a mejorar?».
mejorar?».
• «Pensar
«P ensar de
de esta manera
manera no es útil
útil, no me ayuda a mejorar,
mejorar, solo
solo hace qu
quee me sienta
sienta
 peor,, desanimado
 peor desanimado e impotente ante la entrevista;
entrevista; si acudo a la entrevista
entrevista
desmoralizado es probable que sea peor, porque la actitud es muy importante en
este tipo de procesos».

Una vez realizado el análisis del pensamiento, el paciente ha de apuntar en su registro

en la columna  Respuesta racional   el pensamiento alternativo que ha elaborado y que
explica de una forma más adecuada esa situación. Por ejemplo: «No sé lo que ocurrirá en
esta entrevista, pero el que me hayan llamado es positivo y representa al menos una
oportunidad. Lo mejor será ir a la entrevista motivado y resaltar lo mejor de mí, y ver 
después qué ocurre».
La práctica continuada de este proceso, sobre todo si los pacientes son constantes y
seleccionan bien los pensamientos automáticos negativos más frecuentes, ya sean
relacionados con su depresión o el proceso de solución de problemas, permite ir 
sustituyendo estos pensamientos por otros más realistas y racionales, que desencadenan
emociones y comportamientos positivos.

 Entrenamiento
 Entrenam iento en asertividad 

Muchos de los pacientes que acuden al programa verbalizan quejas relacionadas con
 problemas
 probl emas interpersonales.
nterpersonales. Las más comunes son que   «otras personas les ignoran», «no
se preocupan por ellos», o «actúan como si no existiesen», o que «nadie les ayuda y
deben hacerlo siempre todo ellos» . La depresión se ha relacionado con un bajo nivel de
reforzamiento positivo relacionado con diversos factores, entre los que se encuentran la
ausencia de habilidades sociales (Lewinsohn, 1974). Las habilidades sociales son una
serie de conductas que aumentan nuestras posibilidades de mantener relaciones
interpersonales satisfactorias, e incluyen las siguientes dimensiones (Caballo, 1997):
iniciar y mantener conversaciones, hablar en público, expresión de amor, agrado y afecto,
defensa de los propios derechos, petición de favores, rechazar peticiones, hacer 
cumplidos, aceptar cumplidos, expresión de opiniones personales, expresión justificada
de molestia o enfado, disculparse o admitir ignorancia, petición de cambios en la
conducta del otro y afrontamiento de las críticas.
El entrenamiento en habilidades sociales es especialmente adecuado cuando los
 pacientes
 paci entes del grupo refieren
refieren estas quejas interpersonales,
nterpersonales, o cuando el terapeuta ha
detectado que ciertos déficits en habilidades sociales constituyen una barrera para la
aplicación adecuada de la solución de problemas en situaciones de la vida real. Esto
 puede hacerse en torno a la sesión
sesión 2 (si el paciente
paciente manifi
manifiesta
esta su déficit
déficit en al
algu
guna
na de
estas habilidades sociales como uno de los problemas que quiere mejorar) o en torno a la
sesión 4, cuando la dinámica del grupo ha permitido al terapeuta una buena cantidad de
 78

observaciones de las interacciones de los miembros del grupo, o bien los pacientes ya han
aplicado el proceso completo al primero de sus problemas elegidos, permitiendo
determinar si la carencia de habilidades sociales ha sido un obstáculo para la correcta
resolución de los problemas seleccionados.
En nuestro programa de tratamiento, la estrategia más empleada para responder a las
necesidades de los pacientes con depresión, como complemento de las habilidades de
solución de problemas, ha sido el entrenamiento en asertividad. Los déficits en
asertividad, en interacción con un elevado número de acontecimientos estresantes
(incluso en presencia de actividades agradables) pueden actuar como predictores de un
mayor riesgo de depresión (Blanco, Rohde, Vázquez y Otero, 2014). El entrenamiento
en asertividad se comienza con una explicación a los pacientes de lo que es la
asertividad,  definiéndola como la  habilidad para decir lo que pensamos y sentimos de
manera apropiada, defendiendo nuestros derechos sin vulnerar los derechos de los
demás. Es útil en este punto que los miembros del grupo puedan comentar si tienen
dificultades a la hora de expresar correctamente aquello que quieren decir. Muchos
 pacientes
 paci entes señalan que no se sienten
sienten identifi
identificados
cados con el patrón de comunicació
comunicaciónn asertivo,
en general porque «no dicen lo que piensan para no herir a los demás, o para evitar 
conflictos». Otros comentarán que «sí dicen lo que piensan, y que eso les ha ocasionado
a menudo malentendidos con otros». En ambos casos, el terapeuta debe sospechar de
conductas no asertivas.
asertivas.
En una primera fase del entrenamiento en asertividad, es conveniente trabajar sobre la
construcción de un sistema de creencias que mantenga el respeto por los derechos
 personales
 personal es propi
propios
os y por los de los demás (Caballo,
(Caballo, 1997; Caball
Caballoo e Irurtia,
Irurtia, 2008). Se
trata de derechos que tiene cualquier ser humano por el hecho de serlo y están asociados
con nuestra dignidad. Para ello, se entrega a los participantes una lista de derechos
asertivos como la que puede verse en la tabla 4.5, con algunas líneas en blanco para que
los pacientes puedan añadir algún derecho personal más.

T ABLA 4.5. Lista de derechos asertivos

TENGO DERECHO A:
• Ser yo mismo/a,
mismo/a, a tener mis propias
propias opini
opiniones
ones y tomar mis
mis propias
propias decisiones.
decisiones.
• Ser tratad
tratadoo con respeto
respeto y digni
dignidad
dad..
• Rechazar
Rechazar peticione
peticioness sin tener
tener que sentirme
sentirme culpabl
culpablee o egoísta.
egoísta.
• Experi
Experimentar
mentar y expresar
expresar mis
mis propios
propios sentimi
sentimientos.
entos.
• De
Deten
tenerme
erme y pensar
pensar ante
antess de actuar
actuar.
• Cambi
Cambiarar de
de oopi
pini
nión.
ón.
• Pedir lo
lo que quiero,
quiero, teniendo en cuenta que los los demás tienen derecho a decirme que no.
• Decidir
Decidir qué
qué hacer con mi propi
propio cuerpo, tie
tiempo
mpo y propiedad
propiedad..
• Pedir
Pedir informació
informaciónn y decir
decir «no
«no entie
entiendo».
ndo».
• Comete
Cometerr errores (y ser responsabl
responsablee de el
elllos).
• Tener
Tener y expresar
expresar mis
mis propias
propias opini
opiniones.
ones.
 79

• Obtener
Obtener aquel
aquelllo por lo
lo que pago.
pago.
• Tener
Tener derechos
derechos y defende
defenderl rlos.
os.
• Ser escuchado
escuchado y tomado
tomado en serio.
serio.
• Estar
Estar solo
solo cuando
cuando yo yo lloo escoja.
escoja.
• Hacer cual
c ualqui
quier
er cosa
cos a mientras
mientras no viol
violee los
los derechos de alguna
alguna otra persona.
persona.
• __________
______________
_________
__________________
_________
_________
_________
_________
________ 
___ 
• __________
______________
_________
__________________
_________
_________
_________
_________
________ 
___ 
• __________
______________
_________
__________________
_________
_________
_________
_________
________ 
___ 

Se les pide que dejen esta lista en un lugar accesible (p. ej., la mesita de noche) para
 poder releerla
releerla de forma periódi
periódica.
ca.
Una segunda etapa del entrenamiento en asertividad consiste en que los miembros del
grupo entiendan y distingan los tres estilos básicos de comunicación: pasivo, agresivo y
asertivo. Para ello, se introduce una breve fundamentación teórica siguiendo la tabla 4.6,
se ponen ejemplos y se les anima a presentar sus propios ejemplos.

T ABLA 4.6. Estilos de comunicación

 Pasivoo
 Pasiv Asertivo Agresivo
Agresivo

• No def
defiiende
ende sus
sus derecho
derechos. s. • De
Defi
fien
endede sus derech
derechos os con • Impone
Impone al al ootro
tro lo
lo que pi
piensa
ensa o
• No dice
dice lo que
que piensa
piensa o sient
siente.
e. valentía
valentía y seguridad. siente sin escuchar a los
• Acata las
las decisio
decisiones
nes de loslos demás.
demás. • Dice
Dice lo
lo que
que pien
piensa
sa o sient
sientee demás.
• Es dóci
dócill, sumiso
sumiso ante
ante los
los demás.
demás. con respeto. • Eti
Etiqueta
queta y humill
humillaa a los
los demás
• Lo
Loss demás
demás se aprove
aprovechan
chan dede ééll. • Se pone
pone enen el lugar
ugar de los los (p. ej., eres un tonto, un
• Se sient
sientee infe
inferi
rior
or a los
los otros.
otros. demás (piensa en sus inútil...).
• Condu
Conductacta no verba
verball: ppostura
ostura cerrada
cerrada derechos y sentimientos). • Discute,
Discute, amen
amenazaza,
a, reprocha,
reprocha, da
y hundida, movimientos forzados, • Escucha
scucha al otro
otro.. órdenes a los demás (que
rígidos e inquietos, voz baja y • Parti
Particip
cipaa sin
sin mied
miedos.os. nunca tienen razón).
entrecortada, risa nerviosa, mirada • No deja
deja que
que se aprov
aprovechen
echen • Ge
Gene
nera
ra tens
tensiión
ón..
cabizbaja y huidiza, evita el espacio de él. Sabe decir «no». • Condu
Conducta
cta no verbal
verbal:: postura
postura
del interlocutor. • Procura
Procura ser posi
positi
tivo
vo.. erecta y hombros hacia atrás,
• No logra
ogra sus
sus obj
objetivos.
etivos. • Ne
Nego
gocia
cia,, dial
dialog
oga.
a. voz alta, gritos, gestos,
• Condu
Conducta
cta no verbal
verbal:: postura
postura aspavientos, agresivo, ritmo
relajada, voz firme y clara, acelerado, mirada desafiante,
gestos seguros, ritmo invade el espacio del otro.
fluido,
fluido, sin vacil
vac ilaciones,
aciones, • Puede lo
lograr
grar al
algunos objeti
objetivos,
vos,
mirada resuelta, espacio  pero dañando las rela
r elaciones.
ciones.
interpersonal adecuado.
• Lo
Logra
gra sus obj
objetivos,
etivos, sin
sin
ofender a los demás.

Se les explica que el estilo pasivo se conceptualiza como el tipo de comunicación en el

que las personas no suelen decir lo que piensan y lo que sienten, incluso si ello implica
que sus derechos no son respetados. Un ejemplo extremo tipo sería la persona que pide
un refresco frío en un bar, le sirven un refresco diferente y que además no está frío, y no
dice nada para no molestar al camarero. Cuando se piden situaciones concretas de este
 80

tipo con las que se identifican, los ejemplos suelen ser numerosos (véase tabla 4.7).

T ABLA 4.7. Ejemplos de estilo pasivo

Terapeuta: ¿Hay alguna situación en que hayas querido decir algo que te hace sentir mal, pero no lo hayas
Terapeuta: ¿Hay
hecho para evitar una confrontación?
 Paciente: Me pasa con mis hijos. Yo trabajo a jornada partida de lunes a sábado para mantener a mi familia,
 Paciente: Me
 porque mis dos hijos,
hijos, que ya son
s on mayores,
mayores , no consiguen
c onsiguen encontrar trabajo, y dependen de mí
económicamente. Están desanimados, y se pasan todo el día en casa viendo la televisión y jugando con el
ordenador. Cuando llego a casa, todo está patas arriba, y tengo que encargarme por las noches y el tiempo
libre del que dispongo el fin de semana de las tareas domésticas. No hacen nada en casa y yo estoy
sobrepasada, pero no les digo nada porque no quiero que se enfaden o se sientan mal.
Terapeuta: ¿Te
Terapeuta:  ¿Te identificas con alguna de esas conductas poco asertivas?
 Paciente: Yo no sé si
 Paciente: Y s i esto valdría. Mi pareja
pareja es poco detalli
detallista,
sta, y nunca se
s e acuerda de fechas
f echas señaladas. Este
año, c uando fue nuestro
nues tro aniversario, se
s e olvidó.
olvidó. Yo no le dije
dije nada porque creo
cr eo que debería salir
salir de él, yo
siempre me acuerdo de estas cosas. No lo hemos hablado después y he guardado el regalo que le había
comprado; la verdad es que me siento resentida y triste porque si me quisiese se acordaría, como yo.

A continuación se explica al grupo que el estilo de comunicación agresivo puede ser 

 presentado como el de aquell
aquellas personas que suelen
suelen responder a conductas de otros
exteriorizando su enfado, levantando la voz o recriminando. Siguiendo el ejemplo
anterior, el estilo agresivo sería el de aquella persona que pide un refresco frío, le traen
otro del tiempo, y recrimina al camarero su error, diciéndole que es intolerable, y que qué
clase de camarero es, que llame inmediatamente al encargado. Es bastante atípico que un
 paciente
 paciente se reconozca a sí mi mismo
smo como un estil
estilo de comunicaci
comunicaciónón agresivo
agresivo debido
debido a la
deseabilidad social, la mayoría afirmarán que dicen lo que piensan de manera asertiva,
 pero además de las observaciones
observaciones que haya podido
podido realizar
realizar ya el terapeuta dentro de la
dinámica del grupo, algunos ejemplos pueden servir para que el profesional intuya que
 puede haber un patrón agresi
agresivo
vo en los comportamientos
comportamientos interpersonales
interpersonales (véase tabla 4.8).

T ABLA 4.8. Ejemplo de estilo agresivo

Terapeuta: ¿A
Terapeuta:  ¿A menudo hay malentendidos en tus relaciones interpersonales?
 Paciente: La verdad es que he tenido muchas decepciones con los amigos en mi vida. La gente intenta pisarte,
 Paciente: La
y eso a mí no. Prefiero estar solo que mal acompañado, pero yo siempre digo lo que pienso, y al que le guste
 bien y al que no, no lo necesito, estar con la gente por estar,
es tar, no.

Es destacable que es frecuente en nuestro programa encontrar a personas con un

estilo de comportamiento pasivo-agresivo: personas que van «acumulando» tensiones
interpersonales y se convierten en una bomba de relojería; acaban explotando, y cuando
 81

lo hacen es de manera agresiva, con un impacto doblemente negativo (por ser pasivos y
ser agresivos) en las personas que reciben ese estilo de comunicación. En la tabla 4.9 se
 puede ver un ejemplo
ejemplo de ellello con la paciente
paciente que ya hemos visto
visto antes que se
comportaba poco aserti
asertivamente.
vamente.

T ABLA 4.9. Estilo de comunicación pasivo-agresivo

Terapeuta: ¿Te
Terapeuta:  ¿Te identificas con alguna de esas conductas poco asertivas?
 Paciente: Yo no sé si
 Paciente: Y s i esto valdría. Mi pareja
pareja es poco detalli
detallista,
sta, y nunca se
s e acuerda de fechas
f echas señaladas. Este
año, c uando fue nuestro
nues tro aniversario, se
s e olvidó.
olvidó. Yo no le dije
dije nada porque creo
cr eo que debería salir
salir de él, yo
siempre me acuerdo de estas cosas. No lo hemos hablado después y he guardado el regalo que le había
comprado; la verdad es que me siento resentida y triste porque si me quisiese se acordaría, como yo.
[En la siguiente sesión]
Terapeuta: ¿Has
Terapeuta:  ¿Has podido hablar ya con tu pareja de aquella situación del aniversario?
 Paciente: Yoo no quería decirle nada, pero estaba
 Paciente: Y est aba muy enfadada. El viernes
viernes por la noche cuando
c uando llegué
llegué a casa
c asa
se había olvidado del cumpleaños de mi madre, al día siguiente. Y eso ya fue la gota que colmó el vaso.
Tuvimos una discusión grande, le dije que ya estaba bien, que estaba harta, que siempre se olvida de todo, y
que tomara su regalo (aquel que le había comprado) antes de que lo tirase a la basura, que no se merecía ni
eso ni ninguna de mis atenciones porque era un desconsiderado y un día se iba a encontrar solo porque a mí
se me estaba agotando la paciencia. Él se enfadó mucho, y llevamos casi una semana sin apenas hablarnos.

Por último, se ejemplifica un estilo de comunicación asertivo. En el ejemplo del

restaurante, sería aquella persona que al recibir el refresco que no ha pedido expresa al
camarero que ha habido una equivocación, y le pide que se lo cambie por el que ha
solicitado. Se remarca la idea de que esta persona consigue su objetivo (beberse el
refresco que quiere, y frío), sin generar un conflicto, y se proporciona a los miembros del
grupo algunas claves para comunicarse asertivamente (véase tabla 4.10).

T ABLA 4.10. Clav

Claves
es para comunicarse
comunicarse asertivamente

• Mi
Mirar
rar a la
la otra persona a los ojos
ojos (directa, horizontal y relaja
relajadamente);
damente); sonreír de vez en
Cara
cuando de forma franca, abierta y sincera.

• Voz firme y clara;

clara; usar gestos con
c on la
la cara y las manos que ililustren lo que
que estamos
 Manera de
diciendo; eliminar los gestos nerviosos (p. ej., tembleque de piernas o pies, morderse las
hablar 
uñas).

Cuerpo • Postura
Postur a erguida
erguida y relaja
relajada.
da. Distancia adecuada,
adecuada, ligeramente
ligeramente inclina
inclinado
do hacia adelante.
adelante.

 Apariencia
 personal 
 personal  • Cuidada
Cuidada,, aseada y relacion
relacionada
ada con el rol personal
personal que desempeñamos.
desempeñamos.

• Tener
Tener claro
claro lo
lo que se quiere
quiere decir
decir o conseguir.
conseguir.
 82

• Escuchar
Escuchar al otro (y(y no sol
soloo oírl
oírlo).
o).
Conversación • Ponerse en el
el llugar
ugar del
del ootro,
tro, evitando
evitando juzga
juzgarr (p. ej., comprendo tus motivos
motivos para...).
• Expresar
Expresar nuestras opini
opiniones,
ones, nuestros sentimi
sentimientos,
entos, y nuestros
nuestros deseos y preferencias
preferencias en
 primera persona (p. ej., a mí me m e parece...
parec e...).
).

• Ser optimi
optimista,
sta, destacando las
las consecuenci
consec uencias
as de lo
lo que uno
uno piensa
piensa en lugar
lugar de centrarse
centrarse en
 Actitud 
los aspectos negativos de nuestro interlocutor. Evitar quejas o gimoteos.

El siguiente paso para el entrenamiento en asertividad sería que los miembros del
grupo que se propusieron trabajar sobre este problema pensasen en situaciones que les
gustaría abordar de manera más asertiva. Se pide a cada uno que piense en algunas
cuestiones concretas, que crean que podrían resolver a lo largo de la siguiente semana.
Algunos ejemplos incluyen expresar sentimientos positivos a la pareja, tener una
conversación con los vecinos sobre el ruido por las noches, o decir con tranquilidad a un
amigo que no estamos de acuerdo con algo. Sobre estos ejemplos, se practicará en el
grupo durante la sesión 4, atendiendo a una serie de principios básicos que se recogen en
la tabla 4.11.

T ABLA 4.11. Principios básicos para el entrenamiento en asertividad

1. Todos
Todos c onocemos a personas asertivas,
asertivas, que dicen
dicen lo que piensan,
piensan, cuyo estilo
estilo nos gusta. Estas personas
serán buenos modelos para aprender a ser asertivos.
2. Es útil tener otros puntos de vista,
vista, de amigos
amigos o de otros miembros del grupo; ellosellos pueden darnos
sugerencias útiles para expresar las cosas de modo eficaz.
3. Debemos pasar de la la teoría a la práctica,
práct ica, es decir, practicar nuestras
nuest ras nuevas habili
habilidades
dades de comunicación
en la vida real, tanto como sea necesario hasta que nos sintamos cómodos.
4. Probarlo
Probarlo con c omentario
omentarioss positivos
positivos y negativos.
negativos.

Teniendo en cuenta estas indicaciones, se practican dentro del grupo las situaciones
concretas
través de que los pacientes
role-playing, quierenlos
  asumiendo resolver la próxima
miembros semana.
del grupo La práctica se
alternativamente losrealiza
papelesa
del paciente y de las personas a las que se quiere comunicar algo de manera asertiva.
Para operativizar la secuencia del role-playing   se pueden establecer una serie de
 pasos:

a. Cada paciente
paciente piensa
piensa en una persona aserti
asertiva
va de su entorno, en cómo esa persona
actuaría en la situación que les preocupa, y en cómo expresaría lo que ellos
mismos quieren expresar.
 b. El grupo proporci
proporciona
ona sugerenci
sugerencias
as alternati
alternativas
vas útil
útiles a cada miembro sobre cómo
decir las cosas para resolver la situación que va a abordar durante la próxima
semana (véase ejemplo en la tabla 4.12).
c. Se practican en la
la sesión diferentes
diferentes reacciones (antici
(anticipando
pando posibl
posibles
es respuestas, por 
ejemplo, de acuerdo, desacuerdo, confrontación, que puede tener la persona con la
 83

que el paciente se comportará asertivamente la próxima semana) y el modo de

responder a ellas, rotando los papeles hasta que se haya ejemplificado al menos
una situación para cada miembro del grupo.
d. El terapeuta
terapeuta proporciona
proporciona retroalimentaci
retroalimentación
ón acerca del grado
grado de competencia
alcanzado (esta retroalimentación puede realizarse también de forma combinada
mediante la filmación de las escenas y comentarios verbales de la ejecución), para
 poder ir perfeccionándol
perfeccionándoloo y moldeándolo.
moldeándolo.
e. El terapeuta proporciona
proporciona reforzamiento positi
positivo
vo cuando se haya emitido
emitido la
conducta adecuada o se hayan realizado las aproximaciones que se desean
fortalecer.
f. Como tarea para casa, se instruye
instruye a los
los pacientes
pacientes para continuar
continuar practicando
practicando
mentalmente lo que van a decir, hasta que tengan un plan con el que se sientan
cómodos; y para poner en práctica el plan en la vida real, y analizar los resultados.

T ABLA 4.12. Ejemplos de sugerencias de otros miembros del grupo

Terapeuta: ¿Se os ocurren formas en que vuestros compañeros podrían abordar estas situaciones de manera
Terapeuta: ¿Se
asertiva?
 Paciente 1: Sí,
1:  Sí, sobre el tema de los hijos. Yo creo que es justo que colaboren en casa, tal vez podrías pedirles
que asuman algunas tareas concretas, no sé. Por ejemplo, poner la lavadora para que no tengas que esperar 
 para tender hasta la madrugada. O ir a la compra, que casi
c asi no te queda tiempo. Además,
Además, les vendrá bien estar 
activos, se sentirán útiles, y tú tendrás más tiempo para hacer cosas con ellos, como ir al cine el domingo.
 Paciente 2: Y
2:  Yo creo
cr eo que tienes que hablarlo
hab larlo con tu pareja.
par eja. Yo es que c on mi novia me pasa igual, a veces me
olvido y se enfada, pero es que no es con mala intención, no me entero porque soy despistado. Muchas veces
nos hemos enfadado por esas cosas. Este año, cuando iba a ser su cumpleaños, lo marcó en el calendario con
un rotulador rojo y unos días antes me dijo que prestase atención a las fechas. Le organicé una cena en casa y
le compré un libro que quería leer, y estuvimos muy bien. Me ayudó mucho que me lo dijese así.

Otros procedimientos

 Estrategias de distracción
di stracción
Las estrategias de distracción hacen referencia a pensamientos y comportamientos cuyo
objetivo es desviar nuestra atención fuera de nuestra mente, evitando focalizar nuestra
atención en los sentimientos negativos y sus consecuencias. Estas estrategias mejoran el
estado de ánimo y la solución de problemas, sobre todo en aquellos pacientes con
depresión que no tienen altos niveles de rumiación (Donaldson y Lam, 2004). En la
terapia de solución de problemas breve en grupo, podemos utilizarlo a partir de la sesión
2, en combinación con la parada de pensamiento ante pensamientos innecesarios; y en
combinación con la parada de pensamiento, el tiempo de preocuparse y/o con la
 84

detección de pensamientos y cuestionamiento y sugerencia de alternativas más realistas,

en el caso de pensamientos necesarios.
Para introducir la técnica, se explica al grupo que los pacientes con depresión a
menudo pasan mucho tiempo al día dedicados a rumiar sus preocupaciones, o dirigiendo
su atención hacia su desempeño social o sus propios síntomas de ansiedad,
contribuyendo al empeoramiento de los síntomas, en un círculo vicioso. Podemos
 presentar a los pacientes
pacientes un diag
diagrama
rama expli
explicativo
cativo como el que se recoge en la
la figura
figura 4.2.

FIGURA 4.2. Círculo vicioso de los síntomas de ansiedad y las preocupaciones

Se explica al grupo que este círculo vicioso puede cortarse empleando las estrategias
de distracción. Su objetivo es sustituir las preocupaciones por pensamientos neutros, lo
que a su vez reduce la sintomatología ansiosa y depresiva. Se instruye a los pacientes
 para que sustituyan sus preocupaciones de forma consistente a la aparición
aparición de las mismas
 por otros elementos, incompatibl
incompatibles
es con la preocupación:

1. Un pensamiento
pensamiento neutro, como una películ
películaa que hayan vi
visto,
sto, una fotog
fotografía,
rafía, una
historia, etcétera.
2. Una imagen
imagen relajante. Para ell
ello, se elabora con los pacientes
pacientes una descripción
descripción
detallada de una situación que han vivido que les ha resultado especialmente
relajante, proporcionando muchos detalles que incluyen elementos visuales,
auditivos, olores, etc. Puede proporcionárseles alguna descripción exitosa de otros
 pacientes,
 paci entes, como se muestra en el ejemplo
ejemplo de la tabla 4.13.

T ABLA 4.13. Ejemplo de una imagen relajante descrita por un paciente

Un momento muy relajante en mi vida ocurrió durante las vacaciones del verano pasado. Recuerdo el
momento de dejar mis cosas en el hotel y llegar a la playa. Estaba anocheciendo, y al mirar al horizonte el cielo
era rosa y gris y estaba salpicado de unas pocas nubes algodonosas. La temperatura era muy agradable, y
había una leve brisa que movía suavemente el pañuelo que llevaba al cuello. Me descalcé y me dirigí a la orilla
del mar, sintiendo la arena suave contra las plantas de mis pies, y caminando muy despacio hacia el agua que
olía a algas y a limpio. La temperatura del mar era perfecta, y dejé que me cubriese hasta la rodilla, sintiendo el
leve golpeteo de las olas contra mi pantorrilla, refrescándome y evocando sensaciones físicas muy agradables,
notando cómo todos mis músculos se aflojaban totalmente. Solo me rodeaban el silencio y la naturaleza, y una
sensación de tranquilidad y de plenitud, de que no había ningún motivo para preocuparse por nada.
 85

Elaboradas sus escenas neutras o relajantes, se proporciona a los pacientes

instrucciones para aplicar la técnica en situaciones de la vida real. En concreto, se les
comenta que cuando detecten que se estén preocupando (a través de alguna técnica de
 parada de pensamiento,
pensamiento, recogi
recogidas en el punto 3 de este capítulo),
capítulo), deben evocar, bien
bien
 pensamientos
 pensami entos o situaci
situaciones
ones neutras, bien
bien esta imagen relajante
relajante personal que han
elaborado. Para ilustrar cómo ellos tienen el control sobre el contenido de sus
 pensamientos,
 pensami entos, y cómo este conteni
contenido
do influye
nfluye sobre su estado anímico,
anímico, puede ser útil
útil
realizar un ejercicio «demostrativo» durante la sesión. Por ejemplo, se pide que cada
 paciente
 paci ente del grupo evoque un momento especialmente
especialmente vergonzoso de su vida (p. ej., una
caída en la que no se hicieron daño, o un comentario muy inapropiado); cuando lo han
hecho, se les pide que describan qué emociones provocó en ellos traer al presente ese
recuerdo (a menudo, referirán que les genera vergüenza, o les hace gracia, incluso
algunos podrían ponerse colorados). Se podría hacer lo mismo con un recuerdo feliz.
Estos ejemplos sirven para demostrar a los pacientes que con un esfuerzo consciente
ellos pueden elegir el contenido de lo que piensan a voluntad, y para ilustrar cómo
contenidos diferentes están relacionados con que experimentemos emociones diferentes.

Otras en
centrarse estrategias
un objetodey distracción
describírseloque se podrían
a uno mismo entrabajar conconeltodo
voz alta grupo
lujoserían la de
de detalles
(forma, tamaño, color, material, textura, partes que lo componen, para qué sirve, etc.), la
realización de una actividad física relativamente intensa (p. ej., hacer flexiones, correr,
limpiar la casa) o realizar actividades absorbentes que requieran atención (p. ej., hacer 
crucigramas, pintar, tararear alguna canción).

 Entrenamiento
 Entrenamiento en focalización
focali zación de la atención
atenci ón
Otro procedimiento para abordar la preocupación crónica son las estrategias de
focalización de la atención para lograr una atención plena (mindfulness),  la cual se refiere
a un estado de atención consistente en centrarse en el momento presente, de forma
activa y reflexiva, siendo consciente de las acciones, pensamientos y sentimientos que
estamos experimentando (KabaT-Zinn, 2003; Vallejo, 2008). Las intervenciones
terapéuticas basadas en la atención plena resultan moderadamente eficaces en la
reducción de los síntomas de depresión y ansiedad (Miró et al.,  2011). Al igual que el
resto de estrategias para manejar las preocupaciones, es conveniente introducirlas en las
dos primeras sesiones del programa de entrenamiento en solución de problemas, para
favorecer una orientación positiva hacia el problema, el centrarse en los problemas reales
que ocurren en el aquí y el ahora, y el desarrollo de un sentimiento de autoeficacia que
 permita
 permi ta a los pacientes
pacientes implementar con éxéxiito los disti
distintos
ntos pasos del entrenamiento
entrenamiento en
solución de problemas. Estas estrategias, como señalábamos con anterioridad, son
especialmente adecuadas para pacientes que refieren rumiaciones o pensamientos
automáticos que interfieren con la realización de las tareas, sintomatología de ansiedad,
 86

 problemas de concentración,
 problemas concentración, o una gran variedad de preocupaciones
preocupaciones en torno a
situaciones diversas.
La argumentación para la atención plena puede iniciarse a partir de la idea del «piloto
automático», que es lo contrario a la misma, y dando ejemplos de cómo todos
funcionamos con automatismos en situaciones cotidianas: levantarnos y realizar una
secuencia de tareas, como poner el café, ducharnos, desayunar, vestirnos y hacer la
cama de manera rutinaria, sin pensarlo; o conducir al trabajo de modo automático para
darnos cuenta de que no sabemos cómo hemos llegado ni recordamos dónde hemos
aparcado el coche. Se pide al grupo que proporcione situaciones personales en las que
funcionan con ese piloto automático; habitualmente todos los pacientes del grupo de
solución de problemas pueden aportar ejemplos propios de muchos momentos en que no
estaban prestando atención a la actividad que estaban realizando, y en los que su mente
divagaba, muy a menudo en torno a las preocupaciones crónicas. Sobre esta base
 podemos fundamentar la util
utilidad de los ejerci
ejercicio
cioss de entrenamiento
entrenamiento en focalizaci
focalización
ón de la
atención, proporcionando a continuación un ejemplo de cómo focalizar la atención en
una tarea que el grupo está realizando en ese momento, como la respiración (véase tabla

4.14) o la escritura.
T ABLA 4.14. Instrucciones para focalizar la atención en la respiración

Para focalizar la atención en la respiración, se instruye a los sujetos para que, con los ojos cerrados, presten
atención plena a las acciones y sensaciones que produce el acto automático de respirar, desde el momento en
que el organismo «reclama» la incorporación de oxígeno, que se inicia con una sensación de falta de aire en el
 pecho, a la dilatación
dilatación de las fosas
f osas nasales para permiti
perm itirr la entrada de aire, el recorrido
recor rido del mismo
mismo por todo
t odo el
sistema respiratorio, sintiendo cómo pasa por la nariz, la laringe, y la distensión del pecho cuando el aire llena
los pulmones, dirigiéndose luego a su parte baja y experimentando cómo el abdomen se infla, y cómo al
espirar el aire hace el recorrido inverso y nuestros labios vibran suavemente, a la vez que nuestro abdomen
 primero, y después nuestra caja torácica,
torác ica, se c ontraen hasta
hast a que los pulmones se vac ían en su s u totalidad,
totalidad,
reiniciándose de nuevo el proceso.

Tras la práctica de una estrategia de focalización de la atención, se explica al grupo la

utilidad de estas técnicas para evitar los pensamientos rumiativos, y el mecanismo por el
que funcionan; uno de los mecanismos sugeridos para explicar cómo el mindfulness  o
conciencia plena reduce la preocupación crónica es la promoción de los mecanismos
fisiológicos y emocionales contrarios a los que mantenían la preocupación (Delgado et 
al.,  2010).
Tras la práctica durante la sesión, el terapeuta sugiere a los pacientes otras situaciones
cotidianas en las que pueden practicar estrategias de focalización de la atención, como la
comida, la ducha, o el mero acto de caminar. Se instruye a los pacientes para que
 practiquen la focali
 practiquen focalización
zación de la atención
atención a diari
diario,
o, al menos unas 4 veces durante 15
minutos.
Otros ejemplos de ejercicios de mindfulness  útiles para entrenar a los pacientes con
 87

depresión en el grupo, como el ejercicio de la uva pasa o la caminata consciente, pueden

encontrarse en Segal, Williams y Teasdale (2006).

 Paradoja de la aceptación
aceptaci ón
La paradoja de la aceptación es una técnica cognitiva que parte de la base de que todos
nosotros tenemos defectos, orientando al paciente no a defenderse de la autocrítica, sino
a aceptar sus propios defectos con tranquilidad y sentido del humor. Cuando la persona
encuentra lo que hay de verdad en una crítica, esta pierde su poder contra ella (Burns,
2007). Es un procedimiento especialmente adecuado para aquellos grupos de pacientes
con muchos pensamientos negativos autorreferentes, y en los que el empleo de otras
estrategias cognitivas, como debatir su voz interior crítica basándose en datos reales,
resulta ineficaz, ya que siempre encuentran una forma de plantearse «peros» y
obsesionarse
obsesi onarse con sus defectos.
Esta estrategia puede ser útil en el entrenamiento de solución de problemas cuando las
demás técnicas cognitivas, introducidas en las dos primeras sesiones, no parecen surtir 

ningún
incluirla efecto
a partir positivo en 3.los pensamientos autorreferentes, resultando conveniente
de la sesión
La argumentación que se presenta a los pacientes es que los defectos forman parte de
la naturaleza imperfecta del ser humano, y que todos los tenemos. El pensar en ello
constantemente no nos ayuda a mejorarlos, sino que, por el contrario, deteriora nuestro
rendimiento y hace que nos sintamos más incompetentes para enfrentarnos a nuestros
 problemas.
 probl emas. Sin embargo,
embargo, podemos encontrar que los pensamientos
pensamientos negati
negativos
vos que
tenemos sobre nosotros mismos son totalmente reales, y por mucho que busquemos
argumentos para debatirlos no encontramos ninguno que tenga un efecto estable. Para
aplicar la paradoja de la aceptación pedimos a los pacientes que enumeren sus defectos,
anotando en la primera columna de un autorregistro como el recogido en la tabla 4.15
una lista de pensamientos negativos que consideran irrebatibles acerca de sí mismos. A
continuación, deben admitir la parte de realidad de estos pensamientos, anotando en la
segunda columna una frase de aceptación del tipo: «sí, tengo muchos defectos, de
acuerdo, lo acepto». De esta forma pueden finalizar el debate desprendiéndose de su
crítico interior. El siguiente ejemplo recoge la aplicación de la paradoja de la aceptación
 por un paciente
paciente asistente
asistente al programa
programa de soluci
solución
ón de problemas.
problemas. El autorreg
autorregiistro del
 pensamiento
 pensami ento negati
negativo sobre sí mismo
mismo (aceptación
(aceptación malsana),
malsana), y su correspondiente
correspondiente
autoafirmación de aceptación sana, se recogen en la tabla 4.15.

T ABLA 4.15 Autorregistro para la aplicación de la paradoja de la aceptación

 Aceptación malsana Aceptación sana

 88

Eres un incompetente total en tu trabajo. No sabes
hacer absolutamente nada, no tienes los conocimientos  
suficientes para poder desarrollar los proyectos que se
te plantean, ni para defenderlos ante tus superiores, y,
en definitiva, eres un absoluto fraude.
Es cierto. No tienes la titulación necesaria para tu
puesto y desc onoces muchas de las cosas
c osas
requeridas para desarrollarlo. ¡Pero aun así lo
intentas cada día y esa es una de las características
que te convierte en una persona única y singular!

Esta técnica es paradójica, y al principio resulta difícil ver cómo puede ayudar. Es
fundamental explicar a los pacientes la distinción entre aceptación no saludable y
saludable. La aceptación no saludable genera pesimismo, parálisis y depresión. La
aceptación saludable, la aceptación de que no tenemos que ser personas perfectas, nos
 permite
 permi te disfrutar
disfrutar de nuestra vidavida con alegría,
alegría, esperanza e intimid
ntimidad
ad con otros. P ara
algunos pacientes con depresión, con patrones de pensamiento muy perfeccionistas, esto
 puede ser difíci
difícill de aceptar, pero la práctica (al princi
principi
pio,
o, con el terapeuta actuando como
modelo de los pensamientos de aceptación; y posteriormente, como tarea para casa,
 pidi
 pidiendo
endo a los pacientes
pacientes que anoten los pensamientos
pensamientos negati
negativos
vos sobre elelllos mismos
mismos en
situaciones cotidianas, y sus autoafirmaciones de aceptación), a menudo funciona para
avanzar en la idea de que la mejor estrategia es cambiar aquellas cosas que podemos

cambiar, y aceptar aquellas que no se pueden cambiar.

 El abogado del diablo
di ablo
Este procedimiento cognitivo, desarrollado por Goldfried, Linehan y Smith (1978),
consiste en que el terapeuta adopte el rol de defensor de los pensamientos irracionales de
los pacientes, pero desde una posición extrema, con el fin de que los pacientes generen
sus propios contraargumentos. Se trata de una técnica paradójica, puesto que no consiste
en convencer a los pacientes de que deben cambiar, sino que, muy al contrario, se
 proporciona
 proporci ona evidenci
evidenciaa que apoya las creencias ilóg
ilógiicas que sostienen.
sostienen. Se ha propuesto
como una de las estrategias para introducir en la fase de orientación hacia el problema,
 para contrarrestar los pensamientos que resultan
resultan inefi
ineficaces
caces para hacer frente al
a l problema
problema
(Areán, 2000; Nezu et al., 1989).
Esta estrategia se puede incorporar a la terapia de solución de problemas breve en
grupo para la depresión en la primera sesión del tratamiento, para promover la adherencia
al cambio, en especial cuando existen pacientes que presentan resistencias a introducir 
cambios en sus vidas. En esta línea, el terapeuta podría posicionarse a favor del síntoma
(p. ej., tristeza o anhedonia), preguntando a los pacientes qué hay de preocupante en ello
y señalando que el cambio requiere demasiado esfuerzo, mientras que continuar así es
más cómodo. A menudo, esta posición llevará a que los pacientes contraargumenten, en
este caso a favor del cambio y de la terapia. Además, puede incluirse a lo largo de todas
las sesiones, cuando afloren pensamientos irracionales de los que el terapeuta quiere
resaltar la falta de lógica (p. ej., si un paciente se queja de que «si no aprueba el examen,
se muere», el abogado del diablo exagerará su argumento afirmando que «sí, que
 89

 probablemente morirá,
 probablemente morirá, y además morirán
morirán también
también otras personas que no aprueben sus
exámenes, reduciendo así la lista de estudiantes que no son brillantes»). Llevada esta
 posici
 posición
ón al extremo,
extremo, el terapeuta pregunta
pregunta a los pacientes
pacientes si están
e stán o no de acuerdo con
sus argumentos y por qué, provocando contraargumentos de los pacientes en contra de
los del terapeuta, y por tanto, en contra de las propias creencias irracionales de los
 pacientes.
 pacientes. Cuando se apliaplica la técnica del abogado del diabl
diabloo en la terapia de soluci
solución
ón de
 problemas
 probl emas es importante, tal y como comentan Nezu et al. (1989), que las personas no
 perciban
 perciban la postura del terapeuta como una burla o crítica sobre su forma de pensar.
Para fortalecer esta técnica se propone a los pacientes del programa de solución de
 problemas
 probl emas breve en grupo que la reali realicen como tarea para casa. P ara el elllo, los pacientes
pacientes
 podrán escribi
escribirr los pensamientos
pensamientos irracionales
rracionales y contraargumentos
contraargumentos ex extremist
tremistas as en forma
de diálogo y/o contar con una persona de confianza (un familiar o un amigo) previamente
entrenada para que haga el papel de «abogado del diablo».

 Análisiss de costes-beneficios
 Análisi costes-benefi cios paradójico

Este procedimiento,
consiste quelistado
en elaborar un es unasolo
variación
con lasdel análisisdedeuncostes-beneficios
ventajas tradicional,
pensamiento negativo, para
hacer conscientes los factores que hacen que los pacientes se angustien o no avancen. La
técnica se basa en que si bien nuestros pensamientos, emociones o conductas pueden ser 
dolorosos, también es posible que nos reporten consecuencias positivas (Burns, 2007). Al
igual que el procedimiento anterior, esta técnica resulta útil en el entrenamiento en
solución de problemas en grupo en diferentes fases del tratamiento, que abarcan desde la
 primera
 primera sesión
sesión (para promover la adherencia
adherencia al tratamiento),
tratamiento), la segunda
segunda sesión
sesión (si el
análisis de costes y beneficios tradicional no genera los efectos deseados), o al resto del
 programa
 prog rama de entrenamiento (cuando otras técnicas cogniti
cognitivas
vas no paradójicas
paradójicas se muestran
ineficaces para promover cambios en los pensamientos).
Se trata de una técnica particularmente útil en pacientes con pensamientos negativos
resistentes al debate y al análisis de la evidencia en contra de esos pensamientos.
Tras explicar el procedimiento al grupo, se les pide que elijan un pensamiento negativo
 pero que creen que tiene
tiene una base real y elaboren
elaboren un listado de las ventajas de este
 pensamiento.
 pensami ento. Esto puede parecer difíci
difícill en un pri
primer
mer momento, pero podemos ayudar a
los pacientes con un ejemplo, como el que se propone en la tabla 4.16 respecto a las
ventajas del pensamiento negativo «Soy un inútil».

T ABLA 4.16. Ventajas del pensamiento negativo «Soy un inútil»

• No deja
deja que me relaj
relajee y caiga en
en llaa desidia,
desidia, me ayuda a hacer
hacer las cosas
c osas mejor.
• Me pongo enen lo peor,
peor, así que si alguien
alguien me dice que soy un inútil
inútil no me sentiré
sentiré mal, porque ya lo
lo había
asimilado antes.
• Si fuese un inútil
inútil y me diese
diese igual sería una persona
pers ona inmoral.
inmoral. Si pienso
pienso que soy un inútil,
inútil, al menos no me
 90

dará igual y no seré una persona despreciable.

El siguiente paso de esta estrategia es preguntarnos, puesto que ese pensamiento

negativo tiene tantas ventajas, para qué querríamos cambiar. A menudo el poner de
manifiesto estos motivos subyacentes que limitan nuestro cambio hace que pierdan poder 
sobre nosotros. Como tarea para casa, se instruye a los pacientes para que identifiquen
los pensamientos negativos que consideran bien fundamentados en la realidad, y elaboren
un listado de sus ventajas, conociendo de este modo sus motivos para mantenerlos y no
cambiarlos por otros pensamientos más adaptativos.

 Higiene
 Higi ene de sueño y control estimular 
Un síntoma común en pacientes con depresión son los problemas de sueño (Carrobles,
2011). Consistirán más a menudo en insomnio de conciliación y/o despertar precoz,
aunque ocasionalmente pueden manifestarse como somnolencia excesiva. En la mayoría
de los casos, los problemas de sueño pueden responder a pensamientos automáticos
recurrentes, que aparecen
quedarse dormido, cuandoconla más frecuencia
ausencia en los momentos
de actividad interfiereencon
quelael distracción.
paciente intenta
Las
estrategias de higiene de sueño y control estimular, procedimientos muy utilizados para el
insomnio (Simón, 2011), pueden incorporarse al programa de solución de problemas
 breve en grupo desde las primeras
primeras sesiones,
sesiones, en especial
especial cuando los miembros
miembros del grupo
manifiesten que este síntoma es un problema que les gustaría abordar y resolver durante
la terapia de solución de problemas, y se beneficiarán de ellas aquellos pacientes que
 presentan problemas
problemas de sueño. La meta en estos casos podría ser identifi dentificar
car y cambiar 
cambiar 
los factores que podrían estar interrumpiendo el sueño. Para abordar este aspecto, el
terapeuta debe proveer información a los pacientes entregándoles una serie de pautas de
higiene de sueño y control estimular, que incluyen técnicas de control de pensamiento
recogidas en apartados anteriores. Las principales claves, que se explicarán al grupo con
detalle, se recogen en la tabla 4.17. No obstante, en el proceso de solución de problemas
la lluvia de ideas no debe limitarse únicamente a estas pautas. Puesto que algunas
estrategias incluyen el uso de procedimientos de relajación y detención del pensamiento,
es necesario explicar estos procedimientos en la misma sesión en que se introducen las
 pautas de higi
higiene de sueño y control estimular
estimular,, si no se ha hecho en sesiones
sesiones anteriores.

T ABLA 4.17. Pautas de higiene de sueño y control estimular 

• Puedes emplear
emplear los
los procedimi
proc edimientos
entos de respiración y de detención del pensamiento, redirigi
redirigiendo
endo tu atención
atención
hacia
• Si pensamientos
se utili
utiliza positivos
za un tiempo o neutros. evi
para preocuparse, evitar
tar que sea justo
justo antes de dormir.
dormir.
• Además,
demás, exiexisten
sten alguna
algunass reglas de higi
higiene
ene de sueño:
sueño:
 91

 — Elimi
Eliminar
nar o disminuir
disminuir el consumo de sustancias
sus tancias que afectan
afect an al sueño como
c omo el alcohol, la cafeína y la
nicotina, y evitar su consumo por lo menos a partir de las 18.00 horas.
 — Exponerse por las las mañanas a la lluz
uz intensa, preferiblemente
preferiblemente a la luz solar.
solar.
 — Hacer eje
ejerc
rcicio
icio con regularidad,
regularidad, pero no justo antes de acostarte.
acos tarte.
 — Evitar
Evitar trabaja
t rabajarr hasta
has ta justo antes de acostarte.
acos tarte.
 — Evitar
Evitar usar
us ar el ordenador por lo menos dos horas antes de acostarse.
acos tarse.
 — No irse a la cama c on hambre o sed, o después de ingerir ingerir grandes
gr andes cantidad
c antidades
es de alimentos
alimentos o de líquidos.
 — Usar un colchón
c olchón y una almohada
almohada adecuados,
adecuados , y arreglar el dormitorio de forma que favorezca
favorezc a el sueño

 — (temperatura,
Retirar luz, ruido).
Retirar el despertador del dormitorio.
• Por últi
último,
mo, debería
deberíamos
mos asegurar
asegurarnos
nos de:
de:
 — No dormir la siesta, y acostars
ac ostarsee y levantarse siempre a la misma hora.
 — No usar la cama para actividades
actividades diferentes de dormir (excepto
( excepto la sexual).
sexual).
 — Establecer una serie
s erie de hábitos
hábitos que indiquen
indiquen la proximidad
proximidad de la hora de dormir (p. ej., tomar un vaso de
leche o lavarse los dientes).
 — Acostarse
cos tarse solo cuando
c uando se tiene sueño. Si S i no podemos dormir
dor mir,, lev
levantarse
antarse e ir a otra
ot ra habitación, donde
realizaremos alguna actividad tranquila (p. ej., leer) y volver a la habitación a dormir cuando sintamos
sueño. Esto debe hacerse tantas veces como sea necesario a lo largo de la noche.

Además, el terapeuta debe tener en consideración la posibilidad de que el abuso de

sustancias o enfermedades médicas pueden estar relacionados con los problemas de
sueño. Si este parece ser el caso, se debe señalar esto al paciente.
Los pacientes deben aplicar esas pautas en las semanas siguientes a la sesión en que
se introducen, analizando si tienen efecto sobre los patrones de sueño, o estamos ante un
 problema
 probl ema de sueño de mayor magnitud
magnitud y que requiere un abordaje más focalizado.
focalizado. Si los
los
 pacientes
 paci entes tienen
tienen horari
horarios
os de sueño muy cambiados,
cambiados, bastante habitual
habituales
es por la anhedonia
anhedonia
y desorganización prototípicas de los pacientes con depresión, puede ser de utilidad ir 
reduciendo gradualmente la hora de acostarse, a razón de media hora o una hora
semanal, en función de la magnitud de la desestructuración del sueño.

 Exposici ón
 Exposición
Algunos pacientes que participan en la terapia de solución de problemas breve en grupo
tienen síntomas fóbicos leves, que han desarrollado junto a sus otros síntomas depresivos
y ansiosos. Pueden informar haber evitado determinadas situaciones por temor,
contribuyendo a mantener e incrementar ese miedo. En este caso, es recomendable
incluir estrategias de exposición (Echeburúa, Corral y Ortiz, 2008), que contribuirán a
desconfirmar las creencias irracionales en relación al objeto temido, y a incrementar la
autoeficacia y los sentimientos de competencia. En caso de que los síntomas fóbicos,
obsesiones o síntomas de evitación sean severos, el tratamiento de elección debe ser la
exposición, en lugar de la terapia de solución de problemas.
Dada la naturaleza longitudinal de las técnicas de exposición, que requieren ir 
avanzando en una jerarquía de estímulos generadores de ansiedad tras la práctica
 92

reiterada de cada una de esas situaciones hasta que genere niveles de ansiedad tolerables,
es conveniente introducir este procedimiento en las dos primeras sesiones, tan pronto
como se detecten estos síntomas fóbicos. Para aplicar la técnica, se siguen con los
 pacientes
 paci entes una serie
serie de pasos, que se presentan a los pacientes
pacientes y se recogen en la tabla
tabla
4.18.
Antes de aplicar la exposición, podemos proporcionar a los pacientes un
 preentrenamiento
 preentrenami ento en herramientas
herramientas que pueden util
utilizar para experimentar
experimentar menor ansiedad
ansiedad
mientras se enfrentan a la jerarquía de situaciones que les generan temor. Estas
estrategias serán típicamente la reestructuración de creencias irracionales asociadas a la
exposición al objeto temido, empleando las técnicas para controlar los pensamientos y el
entrenamiento en técnicas de respiración (ambas recogidas en este capítulo) o en otras
técnicas de relajación. Hecho esto, los pacientes elaboran su listado de objetos o
situaciones temidas, ordenándolos de menor a mayor ansiedad; la pueden elaborar en la
sesión o durante la semana como tarea para casa. En la sesión, cuando un paciente
concreto está hablando de su experiencia, el terapeuta debe animar a los otros miembros
del grupo a que participen en el proceso haciendo preguntas y sugerencias.

T ABLA 4.18. Pasos a seguir en la práctica de exposición

1. Elaborar
Elaborar un listado
listado de las
las situaciones concr
c oncretas
etas que evita
evita o que enfrenta a costa
cos ta de experimentar
experimentar ansiedad.
2. Ordenarlas según la dificultad
dificultad que experimenta
experimenta al enfrentars
enfrentarsee a ella
ellas.
s.
3. Iniciaremos la práctica
práctic a de exposición en una situación de la li lista
sta que implique
implique para el paciente una dificultad
dificultad
moderada.
4. Repetir
Repetir la prác
práctica
tica de esta situación todas laslas veces que sea necesario hasta poder manejarla
manejarla sin
sin dificultad
dificultad
(si es posible, una práctica diaria).
5. No abandonar la la situación temida,
temida, permanecer
permanec er en ella
ella hasta
hasta que se experimente una reducción
reducc ión de la
ansiedad. Si debemos abandonarla por un momento, volver a la situación de nuevo tan pronto como sea
 posible,
 posibl e, no abandonando nunca la situación mientrasmientras experimentamos ansiedad elevada.
elevada.
6. Pasar a la siguiente
siguiente situación de la la lista,
lista, repitiendo
repitiendo el proceso.
proc eso.
7. No subestimar
consecución delos logros,
logros,objetivos.
grandes reforzando la idea
idea de que son los pequeños pasos los que conducen a la

Como tarea para casa, se instruye a los pacientes para que se expongan a las
situaciones temidas durante la semana, comenzando por una situación que genere unos
niveles de ansiedad moderados, y avanzando hacia las más difíciles; no obstante, siempre
que sea factible, y como señalan Bieling, McCabe y Antony (2006), la realización de
exposiciones durante el tiempo de la sesión puede ser una experiencia valiosa. Se
recomienda que tanto el terapeuta como los miembros del grupo proporcionen  feedback 
sobre los planes de exposición que se hayan elaborados en la sesión. Para las prácticas de
exposición se instruye a los pacientes para utilizar un autorregistro de exposición como el
que se recoge en el Anexo 13. Tras la práctica de la exposición, es importante que se
autorrefuercen, premiándose por cada práctica. Puede ser útil sugerir a los pacientes que
 93

trabajen con un familiar o un amigo de apoyo durante la práctica de la exposición, si

necesitan ayuda extra.
 94

CAPÍT
CAPÍTULO
ULO 5

ORIENTACIONES PARA EL CLÍNICO

Aunque los principios de la terapia de solución de problemas son sencillos y de sentido

común, la puesta en práctica del tratamiento es una tarea que exige diversas destrezas.
Este capítulo tiene como objetivo proporcionar a los terapeutas información útil sobre
aquellos factores que son importantes para aplicar con éxito la terapia de solución de
 problemas
 probl emas breve descrita
descrita en el capítul
capítuloo 3, así como estrategias
estrategias para el manejo de
dificultades frecuentes que surgen al aplicar este programa. Asimismo, se describe el
 protocoloo de evaluación
 protocol evaluación que utili
utilizamos para esta aprox
aproximaci
imación
ón de tratamiento.

 Habilidades del terapeuta

Las habilidades del terapeuta abarcan una serie de características interpersonales,

actitudes y destrezas que son importantes para el adecuado desarrollo de la terapia. En la
tabla 5.1 se resumen aquellos factores que hemos encontrado en nuestra experiencia con
la terapia de solución de problemas breve que contribuyen a aplicar con éxito la misma.

T ABLA 5.1. Resumen de los factores que contribuyen a aplicar con éxito la terapia

• Promover una buena

buena rela
relación
ción terapéuti
terapéutica.
ca.
• Capacida
Capacidadd pedag
pedagógi
ógica
ca del clínico.
clínico.
• Ser flexi
flexibl
blee y creati
creativo.
vo.

•• Proporci
Prop
Manej
Ma orciona
nejo onar
r resúmenes
resúme
o adecuado
adecuado delnes peri
periódi
ódicos.
cos.
reforzamiento.
reforzami ento.
• Asignar
signar parte del tratamiento
tratamiento de solución
solución de probl
problemas
emas como tareas para casa.
• Preve
Preverr y aborda
abordarr obstácul
obstáculos.
os.
• Subrayar
Subrayar la naturale
naturaleza
za colaborati
colaborativa
va del tratamiento.
tratamiento.
• Evitar
Evitar el consejo dire
directo,
cto, prematuro y no soli
solicitado
citado..

 Promover
 Promover una buena relación terapéutica
En la terapia de solución de problemas breve en grupo para la depresión, al igual que en
todos los tratamientos psicológicos (Gavino, 2004; Rosa, Olivares y Méndez, 2004), la
relación entre terapeuta y paciente es fundamental para facilitar el cambio terapéutico. La
investigación ha validado la importancia de la relación terapéutica en la terapia (Norcross,
2011), y sobre todo en la terapia de solución de problemas, dado que la enseñanza y
 95

 práctica de habil
 práctica habilidades
idades es un proceso colaborati
colaborativo
vo (Muehlenkamp,
(Muehlenkamp, 2006). Entre los
factores clave para desarrollar una buena relación terapéutica se incluyen la confianza, el
rapport  y
  y la cordialidad. Si bien estos factores no son suficientes por ellos mismos para
resolver los problemas y ayudar a los pacientes con depresión, utilizados de la manera
adecuada, son herramientas muy potentes para favorecer que el paciente esté más
receptivo al juicio del terapeuta y a las técnicas aplicadas durante el tratamiento.
La tabla 5.2 recoge algunas claves importantes para el desarrollo de la confianza en la
terapia de solución de problemas breve en grupo para la depresión. En líneas generales,
el terapeuta debe adoptar una posición neutral, evitando juzgar a los pacientes, y
transmitiendo esta postura de no emitir juicios de valor al resto del grupo. Los mensajes
del terapeuta, cuya actitud servirá de modelo para cada uno de los miembros del grupo,
deberían ser que se preocupa por ellos y los valora, confía en que pueden trabajar juntos,
y no se siente abrumado por los problemas del grupo. Esto no implica estar de acuerdo
con las opiniones de los demás, sino escucharles activamente y esforzarse por 
comprender su punto de vista; este elemento clave para el funcionamiento del grupo se
recoge por escrito en las normas que se entregan a los pacientes al comienzo de la
 pri
 primera
meraen sesi
actúa sesión
su ón de layintervención.
interés, ntervención. El gsus
que mantendrá rupo también
también necesita
necesi
compromisos. Lataautenticidad
percibi
percibirr queeselotro
terapeuta
factor 
que mejora la confianza, al reducir la distancia emocional entre los miembros del grupo y
el terapeuta (Cormier y Cormier, 2000).

T ABLA 5.2. Estrategi

Estrategias para promover la confianza

Conductas y estrategias

• No emi
emitir
tir juicios
uicios de valvaloror..
• No invad
nvadiir.
• Aceptación no verbal verbal de
de las
las rrevel
evelacion
aciones
es del paciente.
paciente.
• Mani
Manifestar
festar mediante
mediante comentario
comentarios, s, preguntas
preguntas o acc iones
iones el interés
interés por comprender a los
los pacientes.
pacientes.
• No dar falsas
falsas seguri
seguridad
dades.es.
• Mante
antene
nerr los
los c ompro
ompromi misos.
sos.
• Guarda
Guardarr la c onfiden
onfidenciaciallidad.
dad.
• Mostrar congruencia
congruencia entre entre lala conducta verbal
verbal y no verbal
verbal..
• Conductas
Conductas no verbaleverbales:s: contacto ocular
ocular,, sonrisa.
sonrisa.
• No enfati
enfatizar
zar elel rol de autori
autoridad.
dad.
• Ex
Expre
presarse
sarse con natura
naturallidad.
dad.
• Aut
utorr
orrev
evel
elaci
acion
ones.
es.
• Paraf
Parafra
raseo
seo obj
objetivo
etivo..
• Precisión
Precisión y fiabi
fiabillidad
idad al dar informació
información.n.
• Tolerar
Tolerar las
las demostraciones
demostraciones emotivas,
emotivas, los probl
problemas y los
los retrocesos.
• Ev
Eviitar los
los contagi
contagios os emociona
emocionalles.
• Tolerar
Tolerar los silencios
silencios para permitir
permitir pensar en la solución de los problemas.
problemas.

El rapport   o empatía constituye el elemento esencial para una comunicación

 96

terapéutica efectiva. Significa sintonizar en la misma frecuencia emocional que el otro, lo

que permite interiorizar sus sentimientos, para comprenderlo. Los seres humanos
estamos «diseñados» para desarrollar la empatía porque es una capacidad que
necesitamos para las relaciones interpersonales, pero puede y debe perfeccionarse con el
aprendizaje cuando nos trasladamos al ámbito de la comunicación terapeuta-paciente.
Para establecer un buen rapport, el terapeuta que aplica la terapia breve de solución de
 problemas
 problemas en grupo debe transmiti
transmitirr una actitud
actitud cál
cálid
ida,
a, y un interés genuino
enuino por los
 pacientes
 pacientes y sus problemas.
problemas. Algunas
lgunas estrategias
estrategias para promover el rapport  se  se recogen en la
tabla 5.3. Además, el terapeuta que aplica la terapia de solución de problemas en grupo
necesita trabajar para establecer también un buen rapport  grupal,
  grupal, promoviendo entre los
miembros que compartan el tiempo para permitir que todos puedan expresar sus
experiencias (elemento que es útil incluir también en las normas que se entregan en la
 primera
 primera sesión),
sesión), y que muestren una actitud
actitud empática,
empática, atendiendo
atendiendo a las dificu
dificult
ltades
ades de
sus compañeros, y proporcionando apoyo para ayudarles
ayudarles a resolverl
resolverlas.
as.

T ABLA 5.3. Estrategi

Estrategias para promover el rapport 

Conductas y estrategias

• Escuch
scuchaa acti
activa.
• Real
Realiizar
zar resúmenes
resúmenes regulare
regulares.s.
• Realiz
Realizar
ar clarificac
clarificacione
ioness e intentos
intentos cla
c laros
ros de entender la perspectiva
perspec tiva de los
los pacientes.
• Tratar
Tratar lo
lo que es importan
importante te para los
los pacientes.
pacientes.
• Emitir
Emitir conductas no verbales
verbales simila
similares
res en forma y ritmo a las
las de los pacientes.
pacientes.
• Preguntar
Preguntar a los
los participan
participantestes por sus sentimi
sentimientos.
entos.
• Refleja
Reflejarr en las reglas
reglas del grupo que se exponen en la primera
primera sesión
ses ión y velar
velar por el cumplimiento
cumplimiento de los
los
siguientes puntos:
 — Moderar el tiempo
tiempo para permitir
permitir que todos los miembros del grupo puedan participar.
participar.
 — Reforzar las conductas
c onductas empáticas entre
entr e los miembros del grupo.

Por último, en lo relativo a la cordialidad, es importante que los pacientes perciban

que el terapeuta les comprende, sin sobreimplicarse, sin sentirse contagiado
emocionalmente o sufriendo más que ellos, y que también lo hacen el resto de los
componentes del grupo. Por lo general, los pacientes valoran que el terapeuta sea
 profesional
 profesional y más objetivo que un famili
familiar o un amigo,
amigo, pero sin
sin lleg
llegar
ar a ser frío o mostrar 
desinterés por las dificultades que atraviesan. La utilización de las técnicas debe
responder a las necesidades particulares de nuestros destinatarios, y su aplicación debe
realizarse desde la comprensión empática y acompañarse de gestos amables. Algunas
estrategias para ello se muestran en la tabla 5.4.

T ABLA 5.4. Estrategias para promover la cordialidad

 97

Conductas y estrategias

• Tono
ono de
de voz
voz suave
suave..
• Expresión
Expresión facial
facial sonriente,
sonriente, postura corporal relaj
relajada,
ada, contacto ocular
ocular..
• Co
Conta
ntacto
cto físi
físico
co suav
suave.
e.
• Proxi
Proximi
mida
dadd ffísi
ísica.
ca.
• Llama
Llamarr al pacient
pacientee por su nombre
nombre..
•• Respuestas
Respu
Favoreestas
cer yverbales
Favorecer verbal
tolerareslas
tolerar de demostraciones
las inmedi
inmediatez
atez (describir
(describ
demostracion ir vas
algo
algode
es emotivas
emoti cuando
los ocurre en
los pacientes denlatro
dentro sesión).
sesión). parámetros
de unos parámetros que sean
 positivoss para su
 positivo s u avance en la terapia.

Capacidad pedagógica del clínico

El terapeuta debe tener presente, en la aplicación de la terapia de solución de problemas
 breve en grupo, que está enseñando y entrenando a los pacientes
pacientes en nuevas habil
habilidades.
o solo como la mera transmisión de información o conocimientos sino, sobre todo,
como la interiorización de habilidades cognitivas y conductuales que se espera que el
 paciente
 paciente conti
continúe
núe util
utilizando después del final del tratamiento. P or ello,
ello, las expl
explicaciones
icaciones
de los conceptos y procedimientos específicos de la solución de problemas durante las
sesiones deben ser claras y fáciles de entender para todos los miembros del grupo. Se
debe evitar el uso de un lenguaje demasiado técnico, que podría dificultar la
comprensión, con la consiguiente desmotivación y falta de adherencia del grupo a las
tareas planteadas. El lenguaje utilizado debe estar adaptado al nivel cultural y de
comprensión de las personas del grupo, y a grupos con niveles diferentes, evitando los
tecnicismos (o si se utiliza alguno, debe acompañarse de una explicación sencilla de lo
que quiere decir). Los conceptos deben ser enseñados activamente, más que en una
exposición magistral, haciendo referencia continuamente a los pasos dados (p. ej.,
definición del problema, meta realista, lluvia de ideas, pros y contras), relacionando en
cada ocasión los unos con los otros, y modelar la manera en la que se pueden utilizar.
Para ilustrar los distintos componentes u otros aspectos abordados en la terapia se deben
emplear problemas relevantes y de la vida real.
Resulta también de gran utilidad poner ejemplos que ilustren lo que se quiere
transmitir (p. ej., para definir el problema de forma objetiva, debemos actuar como
 periodi
 periodistas
stas al escribi
escribirr un artículo
artículo de investig
nvestigaci
ación,
ón, respondi
respondiendo
endo a las preguntas
preguntas qué,
quién, cuándo, dónde, cómo y por qué). Además, el terapeuta debe mostrarse cercano y
eficaz en la resolución de dudas que puedan ir surgiendo acerca de los distintos
conceptos o del propio proceso, lo cual es fundamental para garantizar un adecuado
aprendizaje. Para conocer si el terapeuta está consiguiendo su propósito pedagógico, se
recomienda realizar una evaluación continua del nivel de comprensión de los miembros

del grupo
través de ypreguntas
su capacidad
para para aplicar las
comprobar si técnicas
se está aprendidas.
entendiendoEsto se puede realizar
lo explicado y de laa
observación del desempeño de las tareas.
 98

Por otra parte, es importante que el terapeuta tenga en cuenta el carácter progresivo
del aprendizaje de nuevas habilidades, siendo fundamental que el profesional gradúe el
nivel de dificultad de los problemas seleccionados por el paciente. Es recomendable que
el primer problema a abordar sea el más fácil y asequible para cada paciente dadas sus
circunstancias actuales. Así, su resolución eficaz favorecerá la autoeficacia y
competencia en las habilidades para resolver progresivamente problemas de mayor 
dificultad. Entre los métodos principales de instrucción para enseñar estas habilidades
 podemos utili
utilizar el ensayo de conducta, el role-playing  o
 o el modelado.

Ser flexible y creativo

El terapeuta que aplica la terapia de solución de problemas breve en grupo para la
depresión debe reunir entre sus características personales la flexibilidad y la creatividad.
La flexibilidad será necesaria para aceptar valores, puntos de vista e ideas distintas a las
suyas y para permitir y favorecer que las personas exploren distintas opciones. A la hora
de aplicar el protocolo del programa de intervención expuesto en el capítulo 3, el
terapeuta
cada sesióndebe tomarlo
y no como como una orientación
algo estático y un
que aplicar al marco
pie de de actuación
la letra. paraejemplo,
Si, por el trabajo de
surge
alguna duda a los pacientes sobre alguna cuestión que se va a tratar más adelante, aunque
corresponda a otra sesión establecida en el programa, es conveniente resolverla
 brevemente en ese mismismo
mo momento sin sin perjuici
perjuicioo de que más adelante
adelante se exexpong
pongaa con
más detalle. Además, el terapeuta debe ser flexible para adaptar y personalizar las
técnicas a cada paciente en vez de utilizar las mismas técnicas para todos por igual. Al
aplicar alguna técnica adicional, como las presentadas en el capítulo 4, la conducta de un
terapeuta flexible está siempre mediatizada por la cuestión encubierta de ¿qué técnica
servirá mejor a este paciente particular con esta problemática concreta? Dado el carácter 
grupal de la intervención, sería conveniente que el terapeuta estuviera preparado para
trabajar con varios problemas de varias personas de forma simultánea, así como para
 permitirr que dos problemas
 permiti problemas simi
simillares sean resueltos
resueltos de formas disti
distintas
ntas por personas
distintas (debemos tener en cuenta que, aunque el problema sea similar, es probable que
las circunstancias personales de cada uno no lo sean).
Una cuestión importante relacionada con la flexibilidad, ya señalada previamente por 
ezu et al. (1989), es que el terapeuta debe evitar presentar este tipo de terapias de una
manera mecánica, como un proceso de pensamiento frío o racional. Aunque en la terapia
se enseñe el proceso de solución de problemas de forma secuencial con objeto de
aprender mejor las distintas habilidades que lo componen, en la realidad del ser humano
 buscar una soluci
solución
ón a un problema
problema de su vida
vida y ponerla
ponerla en práctica
práctica es un proceso
dinámico y multidireccional.
La creatividad también es una característica importante que será provechosa para ver 
los problemas de los pacientes desde distintos puntos de vista (y que en consecuencia
 99

ellos también puedan verlos así), lo que se hace especialmente palpable en la generación
de soluciones alternativas donde el terapeuta puede proponer opciones variadas en el
torbellino de ideas. En este punto, incluso el terapeuta puede emitir soluciones
alternativas deliberadamente disparatadas (p. ej., ante el problema «estoy muy cansado»,
el terapeuta puede sugerir como idea «escaparme del país»), para promocionar la
creatividad de los participantes y las reglas de variedad de ideas y de aplazamiento del
uicio en la generación de soluciones alternativas. Algunas de ellas pueden ayudar a
generar ideas alternativas más ajustadas, modificándolas (en el ejemplo anterior,
«tomarme un día de descanso»). Estas soluciones disparatadas serán posteriormente
analizadas junto al resto de las alternativas valorando sus pros y sus contras en el
momento de toma de decisiones.

 Propor
 Proporcionar
cionar resúmenes periódicos
peri ódicos
El clínico debe emplear regularmente durante el tratamiento frases que resuman lo
abordado para consolidar el aprendizaje y enfatizar el nexo entre la estrategia de solución
de problemas
oportunos parayello
la consecución de mejorías
son al principio y al finalen
de ella estado
sesión. de
Al ánimo. Algunos
principio, momentos
los resúmenes se
 pueden real
re aliizar al pedir a los parti
partici
cipantes
pantes que dig
digan qué recuerdan de la sesiónsesión anteri
anterior
or,,
revisar las tareas para casa y relacionar esta realización con la mejoría de los síntomas
depresivos. Al final de la sesión, los resúmenes se proporcionan en el contexto de
remarcar aquellos aspectos más relevantes de los trabajados ese día y la prescripción de
tareas para casa. Estos resúmenes clarificadores son útiles para varios objetivos: permiten
repasar y enfatizar aquellos aspectos más importantes de la terapia de solución de
 problemas
 probl emas breve en grupo; aclarar cuestiones
cuestiones sin sin resolver,
resolver, y comprobar la correcta
comunicación entre el terapeuta y el grupo.
En esta aproximación, resulta útil complementar nuestros resúmenes como terapeutas
 pidiendo
 pidiendo tambi
también
én a los pacientes
pacientes que hagan
hagan resúmenes el elllos mis
mismos,
mos, analizando
analizando su
comprensión, dirigiendo su atención a aspectos positivos, y habituándoles a afrontar 
cualquier problema buscando las diversas alternativas para solucionarlo.

 Manejo adecuado del reforzamiento

Dado que esta terapia de solución de problemas es breve, estructurada, centrada en la
tarea y en ella se tiene que atender a un grupo de personas, un rol importante del
terapeuta que la aplica es manejar el reforzamiento en dos sentidos: reforzar el esfuerzo y
los logros alcanzados durante el proceso y no reforzar las desviaciones del tema de la
sesión. En primer lugar, es esencial reforzar explícitamente los logros de cada individuo
del grupo, para incrementar su motivación y una orientación positiva hacia problemas
futuros (p. ej., «muy bien», «buen trabajo», «te felicito sinceramente»). Sobre todo al
 100

inicio del tratamiento, cuando los pacientes se pueden centrar más en sus fallos que en
sus progresos, es importante que el terapeuta elogie de forma sincera el esfuerzo
invertido (con independencia del resultado conseguido) y los progresos alcanzados. Dado
que la propia consecución de éxito en la resolución del problema es en sí misma
reforzante, el terapeuta puede también ir extrayendo el posible impacto positivo que tuvo
sobre el estado de ánimo del paciente esta resolución exitosa, con preguntas como:
«¿Cómo te hizo sentir el haber resuelto exitosamente este problema?». La provocación
de la propia verbalización y repetición de frases automotivadoras (junto con las frases de
orientación positiva al problema) fomenta la sensación de autoeficacia y sirve como
recordatorio continuo de las razones para favorecer y mantener el cambio, pues como
señalan Miller y Rollnick (1999) las personas se convencen más de ello por lo que se
oyen decir a sí mismas.
En segundo lugar, es importante evitar reforzar las desviaciones de los pacientes del
hilo del discurso hacia otros temas o hacia cuestiones irrelevantes, sin dejar de mostrar 
apoyo cuando sea necesario. Para ello el terapeuta debería limitar estas desviaciones con
tacto, por ejemplo, utilizando su conducta no verbal como redirigir su mirada hacia otro
miembro
comentariosdelnogrupo que esté
relevantes, más centrado
o empleando en como:
frases la tarea
«Depara no prestar
acuerdo, atención
tenemos a los
90 minutos
untos, veamos lo que podemos trabajar»; o bien «Esto que comentáis es muy
interesante, tal vez podamos volver a ello en próximas sesiones, pero ahora necesitamos
 plani
 planificar
ficar las
las tareas para casa».

 Asignar tareas
tareas para casa
La asignación de tareas para casa es un elemento esencial de este programa, dado que
una sesión de 90 minutos constituye un poco más de un 1% del tiempo que dura una
semana. Estas sirven para promover la práctica independiente de las destrezas adquiridas
durante el tratamiento y generalizar lo aprendido en la sesión a la vida diaria (Garland y
Scott, 2002). Asimismo, las tareas para casa son relevantes para producir resultados
terapéuticos positivos en las terapias psicológicas (Kazantzis, Deane y Ronan, 2000;
Mausbach, Moore, Roesch, Cardenas y Patterson, 2010), especialmente en las terapias
de solución de problemas (Malouff et al.,  2007). En consonancia con este hallazgo,
nosotros encontramos que el número de tareas para casa realizadas por las personas que
recibieron la terapia de solución de problemas breve en grupo fue predictor de la
sintomatología depresiva postratamiento (Otero, Vázquez, Hermida, Díaz y Torres,
2015). Esto sugiere que las tareas para casa son un componente activo del tratamiento, y
el terapeuta debe prestar atención a este aspecto para favorecer su realización por parte
de los participantes. Sin embargo, el terapeuta debe ser cuidadoso con la asignación de
tareas para casa, procurando establecer un número realista de actividades que la persona
 pueda reali
realizar en su vida
vida cotidi
cotidiana,
ana, de alto
alto nivel
nivel aplicado
aplicado y con un nivel
nivel de difi
dificul
cultad
tad
 101

intermedio.
Algunas estrategias para ello son la prescripción de actividades relacionadas con la
 problemáti
 probl emática
ca y necesidades
necesidades del paciente, el ensayo conductual de las tareas, la revisión
revisión al
inicio de cada sesión de las tareas para casa realizadas durante la semana anterior y el
reforzamiento por su realización. El reforzamiento diferencial de las personas que
realizaron las tareas frente a las que no lo hicieron proporciona un mensaje muy potente
a estos últimos. Además, en el momento de su prescripción pueden estudiarse junto con
el paciente posibles dificultades que puedan interferir con su realización (p. ej., si la
solución elegida para pasar más tiempo con su pareja es ir a dar un paseo juntos y es
 posibl
 posi blee que llueva, se pueden pensar otras opciones
opciones como ir al cine o a cenar fuera). De
la misma manera, ante un paciente que no realizó alguna o ninguna de las tareas
encomendadas, se pueden revisar conjuntamente las dificultades encontradas y posibles
formas de solventarlas.
En nuestra experiencia, hemos encontrado por ejemplo que las personas mayores
tienden a realizar menos tareas para casa. Esto podría deberse a la existencia de barreras
en este colectivo que obstaculizan su realización (como limitaciones físicas o
enfermedades).
 papel
 papel, En estos, casos,
, y si es necesario,
necesario reducise
r elrecomienda
reducir número dedisminuir al máximo lasytareas
tareas encomendadas asi de llápiz
asiggnar y
as que
 puedan ser completadas por ellos
ellos de forma reali
realista.

 Prever
 Prever y abordar
abordar obstáculos
En la mayoría de las ocasiones, se debe permitir al paciente identificar sus obstáculos,
elegir sus propias soluciones y pasos para alcanzarlas. Después de todo, esta es la
filosofía de la terapia de solución de problemas breve en grupo. Sin embargo, en
ocasiones durante el proceso de aprendizaje el terapeuta puede prever la aparición de
obstáculos o dificultades en el proceso de resolución de problemas de uno o varios
 pacientes
 paci entes del grupo, que impi
impidan
dan que alcancen los objetivos deseados. En estos casos, la
mejor aproximación puede ser señalarlo, siendo cuidadoso de no precipitarse, para
minimizar la probabilidad de resultados aversivos. Un ejemplo podría ser un paciente con
 problemas
 probl emas en el trabajo que deci
decide
de que la mejor soluci
solución
ón es «decirle
«decirle cuatro cosas» a su
efe; en ese caso puede ser recomendable subrayar las posibles consecuencias adversas
de esta vía de actuación, para que el paciente las tenga en cuenta a la hora de tomar una
decisión, analizando sus ventajas frente a la de una solución alternativa, por ejemplo,
comentar a su jefe asertivamente que la ampliación de su horario es incompatible con el
horario de guardería de sus hijos.
Si las dificultades están relacionadas con la falta de habilidades, lo adecuado sería
trabajar estas limitaciones para permitir que el paciente avance hacia sus metas (p. ej., en
el ejemplo anterior, si la persona presenta déficits en asertividad, lo adecuado sería añadir 
entrenamiento en asertividad al protocolo). En el capítulo 4 de este libro se proporcionan
 102

algunas técnicas útiles que se pueden integrar con la terapia de solución de problemas
 breve para trabajar disti
distintas
ntas difi
dificul
cultades
tades en los miembros del grupo.
grupo.

Subrayar la naturaleza colaborativa del tratamiento

Es importante que el terapeuta del programa de terapia de solución de problemas breve
en grupo para la depresión alcance un equilibrio entre asumir una posición activa y
directiva (presentando el fundamento teórico y las instrucciones, modelando la aplicación
de las habilidades, y proporcionando  feedback  y
  y refuerzo), y transmitir a los pacientes la
naturaleza colaborativa de la terapia que enfatiza la confianza, apertura y preocupación
 por ellos.
ellos. Esto se ex
expone
pone en
e n las normas que se presentan en la primera
primera sesión,
sesión, y durante
el curso de la terapia terapeuta y paciente toman decisiones conjuntas en relación con el
 problema,
 problema, las metas, las soluci
soluciones
ones que se impl
mplementarán
ementarán en la vida
vida real, preguntando
preguntando
siempre al paciente qué problema, meta o solución quiere perseguir. La idea a transmitir 
al paciente es la de un equipo donde ambos trabajan juntos hacia un objetivo común.

 Evi tar el consejo dir

 Evitar di recto, prematuro
prematuro y no solicitado
solici tado
En la terapia de solución de problemas, el experto puede ver evidente la mejor solución
 para un problema
problema concreto de un miembro
miembro del grupo, y sentirse
sentirse tentado a decirl
decirlee al
cliente lo que debe hacer sin tener información suficiente, y sin comprometer al paciente
 para que busque soluci
soluciones
ones a sus propios
propios problemas
problemas (p. ej., deberías apuntarte a un
gimnasio). Esto limita la asunción de responsabilidad y de un rol activo del paciente en su
 propioo cambio. Un elemento
 propi elemento central en la efectivi
efectividad de esta terapia
terapia es que el paciente
paciente
exprese lo que piensa y lo que quiere hacer, y adquiera habilidades de solución de
 problemas
 probl emas que pueda generalizar
eneralizar a situaci
situaciones
ones de la vida
vida real tras la fi
final
naliización
zación de las
sesiones, en lugar de que el terapeuta le diga lo que cree que debe hacer, que de hecho,
en la práctica, difiere a menudo de las intenciones del paciente. El proporcionar consejo
directo, prematuro y no solicitado puede tener como consecuencia que las soluciones que
se proporcionen sean totalmente inadecuadas para él; o bien que provoquemos
reacciones de resistencia, que interfieran con el proceso terapéutico.

 Pautas fundamentales
fundam entales para aplicar la terapia en grupo

En este manual se propone un formato grupal. Este formato ayuda a la consecución de

los objetivos terapéuticos, pues aporta un espacio de seguridad que proporciona
contención emocional y favorece la mejoría terapéutica a través del modelado y la
retroalimentación de los miembros del grupo sin mermar su eficacia. Sin embargo, el
formato grupal va más allá de aplicar la terapia de solución de problemas breve a varios
 pacientes
 paci entes de forma mecánica, impli
implica tener en cuenta los procesos grupal
grupales
es y supone un
 103

reto para el terapeuta, al tener que manejar más variables de forma simultánea. En este
apartado se señalan algunas de las cuestiones prácticas a tener en cuenta para aplicar con
éxito esta terapia de solución de problemas en grupo. Las cuestiones principales se
resumen en la tabla 5.5.

T ABLA 5.5. Factores a tener en cuenta para aplicar la terapia en grupo

• Selecció
Selecciónn de los
los parti
participant
cipantes.
es.
• Compo
Composici
sición
ón del grupo.
grupo.
• Tam
amañ
añoo del
del grupo
grupo..
• Fomento de lala cohesión
cohesión y clima
clima grupal
grupal..
• Model
Modelado
ado y refor
reforzam
zamiiento.
ento.

Selección de los participantes

A la hora de seleccionar a los participantes que se podrían beneficiar de esta intervención,
es importante establecer unos criterios de inclusión y exclusión claros (véase tabla 5.6).
Puesto que la intervención tiene como objetivo principal el tratamiento de la depresión,
ha de dirigirse a aquellos pacientes afectados y debe utilizarse como criterio para
 particip
 participar
ar en este programa
programa la presencia
presencia de un episodi
episodioo de depresión
depresión mayor o, al menos,
un nivel de sintomatología mínimo evaluado a través de los instrumentos adecuados
(véase el apartado  Aspectos relacionados con la evaluación,   en este capítulo). Ha de
excluirse, sin embargo, a aquellos pacientes que puedan no beneficiarse de la terapia o
interferir de forma negativa en el funcionamiento del grupo.

T ABLA 5.6. Criterios de inclusión y exclusión para participar en la terapia de solución de

 problemas
 problemas breve ene n grupo para la depresión
depresión

Criterios de inclusión Criterios de exclusión

• Pre
Presenci
senciaa de • Presentar trastornos psicológi
psicológicos
cos o médicos graves que requi requieran
eran inmedi
inmediata
ata
depresión o intervención (p. ej., ideación suicida, sintomatología psicótica) o que imposibiliten
sintomatología la aplicación
aplicación de la intervención
intervención (p.
( p. ej., deficien
def iciencia
cia mental, deterioro cognitivo
depresiva significativo,
signi ficativo, deficiencia auditiva
auditiva severa).
clínicamente • Presentar comorbili
comorbilidade
dadess que puedan
puedan necesitar
necesitar de otros abordajes
abordajes terapéuticos
terapéuticos (p.
significativa ej., trastornos por dependencia de sustancias).
• Presentar trastornos
trastornos de personal
personaliidad, que
que por sus características interpersona
interpersonale
less
 pueden afectar a la dinámica
dinámica del grupo.

Composición del grupo

Una vez que se han seleccionado los posibles candidatos a la terapia, se deben tomar 
 104

algunas decisiones sobre la composición del grupo. A la hora de distribuir los grupos sería
conveniente agrupar a los pacientes en función de sus niveles de sintomatología depresiva
(puede ser poco adecuado incluir pacientes con sintomatología depresiva muy elevada en
un grupo de pacientes con sintomatología depresiva leve, y viceversa, pues presentan
necesidades diferentes que son difíciles de cubrir de forma simultánea). Una estrategia
sencilla puede ser juntar a aquellos participantes que presentan síntomas depresivos pero
no cumplen los criterios diagnósticos para una depresión mayor, agrupar a aquellos que
ya cumplen los criterios diagnósticos para una depresión de carácter leve o moderado, y
asignar a grupos específicos a aquellos con una depresión mayor de carácter severo
(quienes según nuestra experiencia clínica se beneficiarán de prolongar la terapia más de
5 sesiones, complementándola con algunas de las técnicas expuestas en el capítulo 4 y
 psicofarmacoterapia).
 psicofarmacoterapia). Además, el hecho de presentar síntomas y nivel niveles
es de
sintomatología comunes permite normalizar la experiencia y mitigar la sensación que
algunos pacientes tienen de ser «un bicho raro».
De la misma manera, y siempre que el contexto lo permita, sería positivo agrupar a
aquellas personas que pudieran tener situaciones vitales o problemáticas similares. Esto
facilitará mucho
situación se puedela dar
empatía y cohesión
de forma grupal.
natural son Algunos contextos
los colectivos en los que
o las asociaciones (p. esta
ej.,
asociaciones de personas con esclerosis múltiple o con enfermedades reumatológicas,
asociaciones de amas de casa). En nuestra experiencia de trabajo con cuidadores no
 profesional
 profesi onales
es de personas en situaci
situación
ón de dependencia,
dependencia, el hecho de compartir 
compartir 
experiencias comunes relacionadas con el cuidado de un familiar facilitó la identificación
y empatía y resultó gratificante para ellos. En cuanto a la edad, hemos encontrado que la
diferencia de edades no ha sido un obstáculo importante para la inclusión de pacientes
dentro del grupo, pero sí existen variables relacionadas con ella que pueden dificultar la
cohesión grupal. Por ejemplo, en nuestro entorno existe un salto generacional importante
en el nivel educativo de la población, con un incremento enorme de los niveles
formativos en los más jóvenes. Si esta diferencia de niveles formativos es muy
 pronunciada (p. ej., si se reúne en un grupo a personas que no saben leer y escribi
 pronunciada escribirr junto
con universitarios) puede ser un obstáculo para establecer un ritmo común en el grupo,
generando frustración entre los participantes.
Si bien puede ser conveniente una relativa homogeneidad en cuanto a las variables
que acabamos de mencionar, no es un requisito fundamental; una ventaja de esta terapia
es que también se beneficia de la heterogeneidad dentro de ciertos límites, por tener otras
fortalezas (p. ej., entender que un problema puede ser compartido por muchas otras
 personas diferentes
diferentes facili
facilita procesos de grupo
grupo como la universal
universaliidad; o recibi
recibirr puntos de
vista diferentes cuando se facilite  feedback   puede enriquecer fases de la solución de
 problemas
 probl emas como la generación
generación de soluci
soluciones
ones alternativas).
alternativas).

Tamaño del grupo

 105

Por lo que respecta al tamaño de los grupos, tradicionalmente este programa de terapia
de solución de problemas breve se ha aplicado a grupos pequeños, cuyo tamaño ha
oscilado entre 4 y 8 personas, encontrando un funcionamiento óptimo con grupos en
torno a 5 participantes. Este pequeño tamaño es especialmente adecuado, ya que facilita
la cohesión del grupo, y permite el aprendizaje intensivo de las técnicas y la interacción
entre los miembros del grupo, sin que resulte excesivo para poder atender a sus
necesidades individuales. Además, en grupos grandes se hace difícil tratar a los miembros
del grupo que tienen dificultades con las técnicas, cuya depresión es más grave, o que
experimentan ansiedad social en situación de revelar información en el grupo (Bieling et 
al.,  2006). Ahora bien, hemos observado que, si el grupo está formado por menos de 4
 particip
 parti cipantes,
antes, puede fácilmente
fácilmente perder gran parte de su potencial
potencial si alg
alguno de el
elllos falta a
alguna sesión o se producen abandonos, cuyos efectos son en ocasiones percibidos como
negativos (o incluso desmoralizantes) tanto por el grupo como por el terapeuta.

 Fomento de la cohesión
c ohesión y clima
cli ma grupal 

La cohesión
 pues y ellasclima
establecen
establecen basesgrupal
de la son fundamentales
colaboraci
colaboración paraaselpersonas.
ón entre varias
vari éxito de Tanto
la terapia en grupo,
es así, que se
ha encontrado que los miembros del grupo distinguen las relaciones más en función de la
calidad de la relación que de su rol dentro del grupo (terapeuta u otro miembro), y que
las relaciones positivas entre un miembro y otro miembro del grupo o entre un miembro
y el terapeuta se fundamentan más en una relación de trabajo positiva, mientras que la
relación de un miembro con el grupo se basa en una relación de unión positiva (Johnson,
Burlingame, Olsen, Davies y Gleave, 2005). Así, para aumentar el éxito en la conducción
del grupo, el terapeuta ha de prestar atención a las conductas orientadas a la sensación de
 pertenenciaa y a las orientadas
 pertenenci orientadas a la tarea. Aunque al alggunos factores en común que
favorecen la cohesión grupal escapan al control del terapeuta, existen varios aspectos que
 pueden favorecer la cohesión y climaclima grupal,
grupal, que se muestran
m uestran en la tabla 5.7. También
También es
importante tener en cuenta que la cohesión del grupo requiere tiempo para construirse.

T ABLA 5.7. Aspectos

Aspectos que pueden favorecer la cohesión grupal
grupal

 Aspectos ajenos al 

 Aspectos fomentados
f omentados por el terapeuta
terapeuta

• Co
Compa
mparti
rtirr oríge
orígene
nes,
s, • Establecer
Establecer una composición
composición del grupo homogéne
homogéneaa en algunos
algunos parámetros
parámetros (p.
experiencias
experie ncias o ej., situación
s ituación vital,
vital, niveles
niveles de sintomatol
s intomatología
ogía depresiva).
depres iva).
situaciones vitales • Establecimi
Establecimiento
ento y acuerdo de normas comunes (de forma forma que todos
todos saben
similares. qué pueden esperar).
• Marco
Marco de trabaj
trabajo conjunt
conjuntoo (días, horari
horarios).
os).
• Confi
Confiden
dencia
ciallidad.
dad.
• Escuchar
Escuchar, apoyar
apoyar y respeta
respetarr a los
los otros.
otros.
 106

• Promover el intercambi
intercambioo de información.
nformación.
• Objeti
Objetivos
vos de trabajo
trabajo compartid
compartidosos por el grupo (p. ej.,
ej., reduci
r educirr los síntomas
depresivos).
• Señalar
Señalar los
los puntos en común entre los los participan
participantes
tes (p. ej., señalar
señalar los
los
intereses similares tras las presentaciones de los participantes).
• Adaptarse
daptarse al lengua
lenguaje
je del grupo.
• Permitir
Permitir la
la ventil
ventilación emocional
emocional de una forma control
c ontrolada,
ada, respetando el
reparto del tiempo entre los miembros del grupo, y gestionándola de manera
que no impida el avance en la agenda grupal.
• Permitir
Permitir y favorecer
favorecer la interacción
interacción entre
entre los
los miembros
miembros del grupo.
• Asegurarse de que loslos miembros
miembros del grupo
grupo reciben
reciben la misma
misma canti
c antidad
dad de
atención del terapeuta.

• Adoptar
doptar el rol de modelo
modelo en cuanto a conductas de col c olaboraci
aboración
ón y empatía.
empatía.
• Reforzar
Reforzar las
las muestras de cordial
cordialid
idad
ad y empatía (verbal
(verbal y no verbal
verbal)) entre los
miembros del grupo.
• Al cierre del programa, invitar
invitar a los
los participantes a despedirse
despedirse del grupo
(algunos deciden en este punto intercambiar números de teléfono para seguir 
en contacto).

 Modelado y reforzamiento
Una vez que el terapeuta ha preparado a todos los miembros del grupo para el trabajo
estableciendo las normas del grupo, señalando los objetivos de tratamiento, y
estableciendo el compromiso de trabajo y los roles del paciente y el terapeuta mediante
un contrato terapéutico (en la primera sesión), su tarea consiste en conducir al grupo a lo
largo de las sesiones para la consecución de sus objetivos. La base para ello es el
aprendizaje de habilidades de solución de problemas, sin embargo, el formato de grupo
nos permitirá facilitar ese aprendizaje a través de la utilización de técnicas como el
modelado y el reforzamiento, de manera que unos pueden facilitar el aprendizaje de los
otros. En primer lugar, el propio terapeuta ha de asumir el rol de modelo e iniciar él
mismo algunas tareas permitiendo que los demás imiten su ejecución (p. ej., ser el
 primero
 primero en presentarse en la ronda de presentaciones de la primera
primera sesión).
sesión). Pero
Pe ro además
el terapeuta ha de permitir y favorecer que unos miembros del grupo sirvan de modelo de
los otros, por ejemplo, identificando a aquella o aquellas personas que ejecuten con
mayor destreza las tareas, invitándolas a que sean las primeras en realizarlas y
 permiti
 permi tiendo
endo que los demás imiten
imiten su conducta.
Además, y de forma complementaria con lo anterior, el terapeuta ha de hacer uso del
reforzamiento diferencial, reforzando a los participantes cuando realizan las tareas para
casa, se esfuerzan en la realización de las tareas y alcanzan logros; y omitiendo el
reforzamientoo cuando no emiten estas conductas deseables.
reforzamient deseables.
Ambas estrategias llevan de forma progresiva (y normalmente de forma rápida) a que
todos trabajen en la misma dirección y aprendan de forma más sencilla y ágil.
 107

 Manejo de dificultades en la aplicación

Aunque la terapia de solución de problemas en grupo para la depresión es una

intervención organizada y estructurada, las complejidades de cada persona y situación
 plantean
 plantean a menudo difi
dificul
cultades
tades y retos al terapeuta, que van a requerir
requerir su pericia
pericia y
creatividad. Los imprevistos pueden ser muy variados (desde los relacionados con el
 problema
 probl ema en sí a los relacionados
relacionados con característi
características
cas de los pacientes),
pacientes), por lo que es
imposible realizar un listado exhaustivo. En este apartado se recogen algunos de los
 problemas
 probl emas más frecuentes en este tratamiento
tratamiento grupal de la depresión
depresión con terapia
terapia de
solución de problemas (véase tabla 5.8), y se ofrecen sugerencias sobre cómo
manejarlas.

T ABLA 5.8. Dificultades más frecuentes en la aplicación del programa de terapia de

solución de problemas breve en grupo para la depresión

• Falta
Falta de asiste
asistenci
nciaa a las
las sesione
sesiones.
s.
•• Pacientes
Pacientes
Dificul conenescasa
Dificultades
tades o excesiva
excesiv
el plantea
planteamientoa de
miento partici
participació
los paciónn en el grupo.
los problemas.
problemas.
 — Negación de la existenc
existencia
ia de problemas.
 — Problemas inabarcables.
 — Síntomas como
com o problemas.
 — Problemas que exceden
exc eden las limitaciones
limitaciones de este
es te formato
for mato breve.
• Personas con analfabeti
analfabetismo
smo o dificultad
dificultades
es para leer
leer o escrib
esc ribiir.
• Fracaso en la
la reali
realizació
zaciónn de las
las tareas para
para casa.
 — El paciente
paciente no ha realizado
realizado las tareas para casa.
c asa.
 — El paciente
paciente ha real
r ealiza
izado
do las tareas para casa
c asa solo
s olo parcialmente.
parcialmente.
 — Obstáculos
Obstác ulos o dificultades imprevistas
imprevistas..

 Falta de asistencia
asi stencia a las sesiones
sesi ones
Dada la brevedad de este programa y su carácter estructurado y grupal, la falta de
asistencia de una persona a una o varias sesiones puede suponer la pérdida de contenidos
y entrenamiento en estrategias importantes, así como sentirse desconectado del grupo y
ralentizar su avance. Para evitar estos problemas, es conveniente no demorar mucho (si
es posible, no más de dos semanas) el inicio del grupo tras la evaluación y la
confirmación de que los posibles candidatos cumplen los criterios de inclusión, y en las
normas del grupo que se establecen en la primera sesión, se anticipan los días y horas de
las próximas sesiones (que deben ser preferiblemente siempre el mismo día de la semana
y a la misma hora para facilitar su recuerdo, y deben iniciarse y finalizar de manera
 puntual, cumpli
 puntual, cumpliendo el horario prefijad
prefijado),
o), se pide a los participantes
participantes que intenten asistir
asistir a
 todas las sesiones, y que avisen antes si no pueden asistir a alguna. De esta manera,

108

cuando el participante contacta con el terapeuta para avisar de una próxima falta de
asistencia, el terapeuta puede proporcionarle un resumen de lo que se va a trabajar en esa
sesión y asignar las tareas para casa. Cuando algún participante no asiste a una sesión y
no ha avisado de ello, recomendamos que sea el terapeuta el que establezca contacto con
el participante de forma activa, llamándole por teléfono. En esta llamada, el terapeuta
 podría mostrar interés por el particip
participante,
ante, preguntarl
preguntarlee los motivos
motivos de su ausencia,
ausencia,
 proporcionar
 proporci onar un resumen de lo trabajado durante la sesión,
sesión, indicarle
ndicarle las tareas para casa
a realizar durante la semana y recordarle la fecha de la próxima cita. Nuestra experiencia
nos dice que sencillas demostraciones de interés como esta fortalecen la alianza
terapéutica, además de tener, como apuntan Miller y Rollnick (1999), un gran efecto
sobre la motivación del paciente por el tratamiento y permitir evitar o reducir el
abandono.

 Pacientes con escasa o excesiva

excesiv a participaci
parti cipación
ón
Aunque el terapeuta hace explícita en la primera sesión mediante las normas del grupo la
importancia de la participación
compartir el tiempo, de todos
algunas variables los miembros
individuales así como la
(p. ej., extraversión necesidad dey
o introversión)
las propias características de los pacientes depresivos a menudo dificultan esta tarea al
terapeuta, al tener que trabajar con pacientes que apenas hablan o que a menudo
divagan.
Ante los pacientes del grupo que no son habladores y no participan, algunas
sugerencias para el terapeuta son mostrarse cercano y en actitud de escucha empática
tanto a través del lenguaje verbal (preguntando por sus sentimientos y opiniones) como
no verbal (sonreír, mirarle a los ojos), estimular su participación con preguntas directas
(p. ej., «¿qué meta te gustaría alcanzar?, ¿qué te gustaría cambiar al respecto?, ¿cuáles
son los pros y los contras de esta opción?»). Otras medidas que puede adoptar el
terapeuta, con tacto, son intentar relacionar sus experiencias con la de otros miembros,
destacando los puntos en común (p. ej., «parece que tú y María tenéis problemas
similares en estos momentos»), aprovechar la intervención de otro paciente para invitarle
a participar (p. ej., «¿qué opinas sobre lo que ha dicho María?»), o dejar que su
 particip
 participació
aciónn no sea la primera, sino que vaya precedida por la de otra persona que ejerza
de modelo. Si la no participación llegara a ser excesiva, se puede abordar con él/ella de
forma individual sus pensamientos y sentimientos acerca de estar en el grupo.
Por el contrario, cuando los participantes son muy habladores, acaparan la sesión o se
llegan a interrumpir constantemente, el terapeuta podría moderar los turnos de palabra y
usar estrategias sutiles, como retirar el reforzamiento del habla continua o retirar el
contacto ocular. Si esto no fuera suficiente, se puede recordar la norma del grupo sobre
compartir el tiempo entre todos o redirigir su discurso con tacto con frases como: «Eso
que dices es muy interesante, quizá podamos tratarlo en otro momento, pero nos
 109

estamos quedando sin tiempo y me gustaría también escuchar a tus compañeros. Juan,
¿qué dificultades has encontrado tú en la puesta en práctica de tu solución?». Si estas
conductas son reiteradas a pesar de los intentos de reconducirlas, la última opción puede
ser mantener el apoyo con ese miembro en concreto desde una aproximación individual,
sacándole del grupo.

 Dificultades
 Difi cultades en el planteamiento del pr
problema
oblema
Debido a la complejidad de la vida de las personas, no siempre es fácil definir con
claridad sus problemas, o formular metas alcanzables. Algunos pacientes pueden negar la
existencia de problemas en su vida (algunos pueden necesitar más tiempo para hablar 
abiertamente de ellos), otros plantear problemas inabarcables por su complejidad e
implicaciones, otros plantear problemas que tienen con terceras personas (familiares,
 pareja, amig
amigos o compañeros de trabajo) sobre los cual
cuales
es carecen de control,
control, y otros
 plantean
 plantean sus propios
propios síntomas depresivos
depresivos como su princi
principal
pal problema.
problema. Algunos
gunos
 problemas
 probl emas podrían ser demasiado
demasiado crónicos
crónicos o severos para ser manejados de forma
adecuada
 psi
 psicol
cológ en adi
ógiicas unacional
adici terapia
onales breve
es y/o pside cinco sesiones, onecesitándose
psicofarmacoterapia,
cofarmacoterapia, incl
ncluso
uso al más,sesiones
alggunas y ones
sesi requerir
inditécnicas
indivi
vidual
duales
es
además de las grupales. En la tabla 5.9 se muestran recomendaciones sobre las medidas
que puede adoptar el terapeuta para manejar estas dificultades.

T ABLA 5.9. Medidas que puede adoptar el terapeuta ante distintos planteamientos del
 problema
 problema

 Planteamiento
 Medidas que puede adoptar el terapeuta
del problema

 Negar la Animar al paciente a identificar sus problemas y no verlos como una señal de debilidad, con
existenc
existencia
ia de independencia de que decidan revelarlos o no dentro del grupo.
 problemas Si el paciente no puede identificar ningún problema:

• Centrarse
Centrarse en el
el propio
propio síntoma como un probl
problema.
ema.
• Usar alguna de las
las técnicas explicadas en el capítulo
capít ulo 4 (p. ej., programación de act
activi
ividades
dades
agradables).
• Animar al paciente a analiz
analizar
ar qué elementos
elementos de su vida podrían mejorar,
mejorar, aunque no los
considere un problema en la actualidad (lo que le permitiría entrenarse en la técnica de
solución de problemas).

El terapeuta debe evitar caer en la desesperanza del paciente.

Problemas Descomponer el problema en varios problemas más abarcables, y empezar por el más
inabarcables sencillo.
Intentar identificar los aspectos que el paciente puede cambiar.
Reajustar las expectativas del paciente acerca de los deseos de cambiar a la otra persona.
 Aunque para que haya una resolución total del problema se necesita la colaboración de

110

Problemas ambas partes, el terapeuta puede ayudar al paciente a dirigirse a las otras personas de modo
con otras que aumente las probabilidades de éxito (p. ej., facilitar la comunicación, ser más asertivo) o
 personas evitar que la dificultad actual empeore (p. ej., controlar la tensión).
Si fuera necesario, se puede complementar la solución de problemas con entrenamiento en
asertividad u otras técnicas pertinentes del capítulo 4.

Operativizar y definir el síntoma depresivo como el problema. A continuación, aplicar la

solución de problemas de la forma habitual.
Síntomas
como Para el tratamiento de los síntomas más comúnmente identificados como problemas (el bajo
estado de ánimo o los problemas de sueño) se puede complementar la solución de problemas
 problemas
con la programación de actividades agradables o las pautas de higiene de sueño y control
estimular expuestas en el capítulo 4.

Problemas Complementar la terapia de solución de problemas breve en grupo con el entrenamiento en

que podrían otras técnicas ajustadas a las necesidades de cada grupo, como las técnicas para controlar 
requerir ayuda  pensamientos, programación
programac ión de actividades
actividades agradabl
agr adables,
es, entrenamiento en focal
foc aliza
ización
ción de la
adicional atención u otras técnicas presentadas en el capítulo 4, y/o tratamiento psicofarmacológico.

 Personas con analfabetismo

analfabeti smo o dificultades
di ficultades para leer o escribir 
escribi r 

En
sabenciertos
leer contextos de aplicación
o escribir, del programa,
o que tienen podemos
dificultades encontrarnos
para hacerlo. personas
En estos que las
casos, no
tradicionales tareas de lápiz y papel utilizadas en esta terapia pueden resultar una barrera
más que una ayuda. Algunas de las medidas que sugerimos al terapeuta para manejar 
esta dificultad son realizar el proceso de solución de problemas de forma oral. Un
ejemplo de ello podemos ilustrarlo con el análisis de costes-beneficios, donde los
 pacientes
 paci entes con difi
dificul
cultades
tades para escribi
escribirr podrán contabil
contabilizar los pros y los contras de
forma mental o con los dedos de la mano. También sería de utilidad adaptar los
materiales, por ejemplo, utilizar un tamaño de letra que los haga legibles, o colocar 
dibujos en vez de palabras, de manera que el paciente puede ir pensando o diciendo en
voz alta los beneficios y costes de cada solución alternativa e ir colocando una marca (p.
ej., «I») por cada pro o contra en el lugar correspondiente. Al finalizar, el participante
 podrá contar las marcas y saber cuántos pros y contras tiene tiene cada una de las soluci
soluciones
ones
 potencial
 potenci ales
es (para un ejemplo, véase tabla 5.10).

T ABLA 5.10. Ejemplo de material adaptado para una persona con analfabetismo o
dificultad para leer o escribir 

Soluciones Pros Contras

 1111
11

1 III II

2 I IIII

3 IIII I

 Fracaso en la realización
ealizaci ón de tareas para casa
Son también comunes las dificultades relativas a la realización de tareas para casa.
Debido al papel fundamental que desempeñan las tareas para casa en el curso de la
terapia, y la necesidad de evitar que el sentimiento de que las tareas para casa no
importan se transmita al resto de los miembros del grupo, es vital abordar esta dificultad.
Una primera situación es aquella en que el paciente no realiza las tareas para casa; las
causas para esto pueden ser múltiples: porque no está motivado, porque no quiere,
 porque no sabe cómo hacerlo,
hacerlo, o porque desea participar
participar en un tratamiento menos acti
ac tivo.
vo.
En la tabla 5.11 se recogen sugerencias sobre las medidas que puede adoptar el terapeuta
 para enfrentarse a cada una de estas situaciones.
situaciones.

T ABLA 5.11. Medidas que puede adoptar el terapeuta ante la no realización de tareas para
casa

 Motiv o de
 Motivo
la no
realización
 Medidas que puede adoptar el terapeuta
de las
tareas para
casa

Usar frases de ayuda y que enfaticen la relevancia de las tareas para casa, como:
• Las tareas
tareas para casa son fundamentale
fundamentales,s, ¿qué podemo
podemoss hacer para asegurarnos
asegurarnos de que
 puedes hacer
hac er esto
es to antes de la próxima sesión?
• Es muy importante
importante queque puedas
puedas practicar entre sesiones,
sesiones, ¿hay algo
algo que pueda
pueda hacer
hacer para
Falta de ayudarte a hacer esta tarea antes de la próxima sesión?
motivación
Debe ser cauteloso para que el paciente no sienta atacada su autoestima, o entienda que le está
diciendo que podría haberlo hecho si quisiese. Debemos analizar si conviene persistir en esa
tarea, si creemos que podrá lograr finalizarla; o desarrollar un plan alternativo.
Otra forma de enfatizar la importancia de las tareas para casa puede ser entregarlas por escrito
al final de cada sesión.

• El paciente
paciente puede
puede decir que no
no está seguro de que las
las tareas fuesen las
las apropiadas.
apropiadas.
En ese caso, el terapeuta puede subrayar que es el paciente el que tomó las decisiones relevantes
en el paso previo de solución de problemas.
El paciente
no quiere • Si no hay una explicación
explicación adecuada («me he
he olvida
olvidado»
do» o «he
«he estado demasiado
demasiado ocupado»).
 112

hacer la El terapeuta necesitaría revisar con el paciente la aproximación de la terapia de solución de

tarea  problemas, y determinar si quiere trabajar de la manera ccolab
olaborativa
orativa que requiere el tratamiento.
Podemos volver a fases previas y determinar si el objetivo establecido en la sesión anterior 
continúa siendo un objetivo a seguir, o no lo es ya, manteniéndolo o seleccionando otro. En
cualquier caso, si el paciente continúa mostrándose reticente a colaborar, se debe indagar si
tiene alguna preocupación relacionada con el tratamiento, y si es lo que esperaba.

El paciente Acordar con el paciente un nuevo plan de implementación de la tarea, estableciendo de

no sabe antemano qué, quién, cuándo, dónde y cómo va a realizarla.
cómo
hacer la
tarea

El paciente Algunos pacientes no quieren participar en un programa de tratamiento activo. En este caso, el
quiere  papel del terapeuta es explicarles
explicarles de nuevo c ómo es probable que funcione la terapia de solución
 participar  de problemas, permitiendo al paciente intentarlo o buscar un tratamiento menos activo, como el
en un  psicofarmacológi
 psicofarm acológico.
co.
tratamiento
menos
activo

Una segunda posibilidad es que el paciente haya realizado las tareas para casa solo
 parcialmente,
 parcialmente, por diversos
diversos motivos.
motivos. El pacipaciente
ente puede estar dando demasiada
demasiada
importancia a los problemas y fracasos, y minimizando los éxitos. Si fuese así, el
terapeuta debe señalar esto y reconocer los logros, y señalar que aún queda tiempo por 
delante para cumplimentar las tareas que no se hayan podido realizar, planificando los
objetivos futuros con un nuevo marco temporal. Otra posibilidad es que no haya tenido
tiempo para realizarlas; en ese caso, durante las sesiones debemos asegurarnos de
organizar el tiempo para garantizar que las tareas para casa puedan realizarse,
 plani
 planificánd
ficándol
oloo con antelación
antelación,, de manera que esta difi dificul
cultad
tad no vuelva
vuelva a ocurrir
ocurrir en
sesiones futuras.
La implementación de las tareas para casa puede también verse frustrada por 
acontecimientos imprevistos (p. ej., un exceso de trabajo inesperado, la enfermedad de
un familiar). En este caso sería útil resaltar que estos acontecimientos son normales en la
vida, que la adaptación a las situaciones cambiantes de nuestro día a día reside en la
flexibilidad y la importancia de replanificar cuando nuestras intenciones no pueden
llevarse a cabo por cualquier circunstancia, y que el proceso de solución de problemas se
adapta bien a estas dificultades. Es necesario analizar los obstáculos, antecedentes y
consecuentes, y bien continuar adelante con otro horizonte de tiempo (la siguiente
semana), o bien seleccionar otro objetivo y volver al actual cuando las circunstancias que
impiden su consecución hayan mejorado.

 Aspectos relacionados con la evaluación

 osotros consideramos la evaluación como un componente fundamental en la terapia de

113

solución de problemas breve en grupo para tratar la depresión. La evaluación permite al

terapeuta y a cada uno de los miembros del grupo determinar si han cambiado lo
suficiente durante el tratamiento para reducir la depresión y producir una mejoría en una
serie de variables que comentaremos en este epígrafe.

 Instrumentos de evaluación
evaluaci ón
A continuación se exponen los instrumentos que constituyen el protocolo de evaluación
del programa de intervención que se ha expuesto en esta obra. El protocolo está formado
 por instrumentos de carácter obl
oblig
igatori
atorio,
o, de uso imprescindi
mprescindibl
ble,
e, y otros de carácter 
opcional, para recabar información complementaria que podría ser interesante para el
clínico. Además, en algunos casos sugerimos algún instrumento como alternativa al
contemplado en el protocolo de evaluación original. Hay que señalar, no obstante, que
 para una revisi
revisión
ón pormenorizada
pormenorizada de todos los instrumentos disponi
disponibl
bles
es en la evaluaci
evaluación
ón
de la depresión, lo cual excede los objetivos de este apartado, existen trabajos de
referencia que abordan extensamente esta temática (p. ej., Nezu, Ronan, Meadows y
McClure, 2000;
Para cada unoVázquez, Hernangómez,
de los aspectos Hervás
a evaluar y Nieto-Moreno,
del protocolo 2006).
se presenta una descripción y
ficha técnica del instrumento seleccionado. La batería propuesta se presenta en los
Anexos 15 a 17 (excepto aquellos instrumentos protegidos por derechos de autor). A
modo de resumen, en la tabla 5.12 se muestra información sobre los instrumentos
seleccionados para cada objetivo de evaluación.

T ABLA 5.12. Propuesta de evaluación de la terapia de solución de problemas breve en

grupo para la depresión

 Aspecto evaluado
ev aluado Instrumentos
Características • Cuesti
Cuestiona
onari
rioo de cara
c aracterísti
cterísticas
cas sociode
sociodemogr
mográfi
áficas.
cas.
sociodemográficas

• Entrevista
Entrevista Clínica
Clínica Estruc
Est ructurada
turada para los Trastornos del Eje
Eje I del DSM-IV
DSM-IV,, Versión
Versión
Episodio depresivo Clínica (SCID-CV).
• Alternativa
lternativa válida
válida:: Entrevista
Entrevista Diagnóstica
Diagnóstica Internaciona
Internac ionall Compuesta (CIDI).

Sintomatología • Escala de Depresión del Centro para Estudios Epide

Epidemiol
miológicos
ógicos (CES-D).
depresiva • Alternativa
ternativa válid
válida:
a: Beck
Beck Depression
Depression Inventory-II
Inventory-II (B
(BDI-II).
DI-II).

• Entrevista
Entrevista Clínica
Clínica Estruc
Est ructurada
turada para los Trastornos del Eje
Eje I del DSM-IV
DSM-IV,, Versión
Versión
Ansiedad y otros
Clínica (SCID-CV) o entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI).
trastornos
comórbidos • Listado
Inventario
Inventa
Listado rio
de de
de 90 Ansie
Ansiedad
dad de Beck
Bvisado
síntomas–Revi
síntomas–Re eck (BA
(B(SCL-90
sado AI).L-90-R).
(SC -R).
 Mallestar emocio
Ma emocional
nal Cuesti
Cuestiona
onari
rioo de Salud
Salud Gene
General
ral de Gol
Goldbe
dberg
rg (GH
(GHQ 28).
28).

114

Solución de • Inventario
Inventario de
de Solución
Solución de
de Problemas
Problemas Revisad
Revisadoo (SPSI-R).
 problemas

Satisfacc ión con el

Satisfacc • Cuestion
Cuestionari
arioo de Satisfacc
Satisfacc ión
ión del Cli
Cliente
ente (CSQ-8).
(CSQ-8).
tratamiento

Características sociodemográficas.  No existen existen instrumentos

instrumentos de evaluaci
evaluación
ón
estandarizados para recoger las características sociodemográficas de los participantes. En
la propuesta que aquí se plantea (ver Anexo 14) se incluyen una serie de preguntas con el
objetivo de conocer algunos datos generales (p. ej., sexo, edad, estado civil, clase social,
nivel educativo, ocupación principal), sin perjuicio de que el clínico o investigador pueda
añadir o eliminar preguntas del mismo en función de la población con la que trabaje.

 Episodi o depresivo
 Episodio depresivo . Dado que el objetivo principal del programa de intervención en
solución de problemas breve en grupo es tratar la depresión, la propuesta de evaluación
que aquí se plantea tiene como objetivo central determinar la presencia de un episodio
depresivo y la intensidad de los síntomas. Una entrevista diagnóstica y un instrumento de
autoinforme podrán proporcionarnos esta información.
 ) Entrevista diagnóstica:
di agnóstica: episodio
episodi o depresivo mayor 
Para la evaluación del episodio depresivo mayor, utilizamos el módulo correspondiente a
los episodios afectivos de la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I
del DSM-IV, Versión Clínica [Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders,
Clinician Version (SCID-CV); First, Spitzer, Gibbon y Williams, 1997/1999]. Es una
entrevista semiestructurada que proporciona diagnósticos de los trastornos más habituales
del Eje I de acuerdo a los criterios del DSM-IV (véase tabla 5.13). Una ventaja en su
utilización es que la aplicación de la entrevista completa (o aquellos otros módulos que
interesen) proporcionan información de la comorbilidad asociada.

T ABLA 5.13. Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV,
Versión Clínica (SCID-CV) (First et al., 1997-1999)

 Dominios
Proporciona diagnósticos DSM-IV. Contiene seis módulos: episodios afectivos, síntomas psicóticos,
trastornos psicóticos, trastornos del estado de áni
ánimo,
mo, trastornos
tras tornos por uso de sustancias, trastornos de ansiedad
ansiedad
y otros trastornos.
 Descripción
 Descripción
Entrevista semiestructurada que debe ser administrada por un clínico.
 Corrección

115

Cada criterio o síntoma es puntuado por el entrevistador en una columna a la derecha mediante el siguiente
código: 1 = ausente o falso, 2 = por debajo de lo requerido (subumbral), 3 = presente o verdadero. El
entrevistador va construyéndose una opinión diagnóstica a lo largo de la entrevista; para puntuarla solo se
requiere comprobar si se cumplen los criterios diagnósticos establecidos.
 Propiedades
 Propiedades psicométricas
psicométricas
Fiabilidad: fiabilidad para pacientes psiquiátricos: kappa = 0,61.

Una alternativa a este instrumento podría ser la Entrevista Diagnóstica Internacional

Compuesta [Composite International Diagnostic Interview (CIDI); Organización Mundial
de la Salud, 1993], que proporciona diagnósticos según criterios de la CIE-10.

 B) Autoinforme:
Autoi nforme: si
sintomatología
ntomatología depresiva
depresiva

La Escala de Depresión del Centro para Estudios Epidemiológicos   [Center for 

Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D); Radloff, 1977]; (véase tabla 5.14 y
Anexo 15), es uno de los autoinformes más utilizados, por su brevedad
(aproximadamente 5 minutos) y buenas propiedades psicométricas. Evalúa un amplio
espectro de síntomas depresivos (factores somáticos, afectivos, interpersonales) y cuenta
con una versión española (Vázquez, Blanco y López, 2007). Aunque no es un
instrumento diagnóstico, permite obtener una estimación de la intensidad de los síntomas.
Es, además, una prueba adecuada para evaluar los cambios a lo largo del tiempo y los
efectos del tratamiento, ya que es muy sensible al cambio terapéutico.

T ABLA 5.14. Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D)

(Radloff, 1977; versión española de Vázquez et al., 2007)

 Dominios
Incluye los siguientes factores: (a) Trastornos somáticos; (b) Afecto depresivo; (c) Afecto positivo; (d)
Problemas interpersonales. Y los siguientes componentes: estado de ánimo depresivo, sentimientos de
inutilidad, de desesperanza, pérdida de apetito, baja concentración y trastornos del sueño.
 Descripción
 Descripción
Escala autoadministrada de 20 ítems. Cada ítem está compuesto por 4 alternativas graduadas de 0 (raramente
o nunca) a 3 (la mayor parte del tiempo). El sujeto debe elegir la opción de respuesta que mejor describa la
frecuencia con la que ha experimentado cada síntoma en la última semana.
Corrección
La puntuación total oscila entre 0 y 60 y se obtiene sumando las puntuaciones de cada uno de los ítems,
teniendo en cuenta que se deben invertir las puntuaciones de los ítems 4, 8, 12 y 16. Una mayor puntuación es
indicativa
de de. una mayor gravedad de la sintomatología depresiva. Puntuaciones superiores a 16 indican riesgo
depres ión.
depresión
  Propiedades
 Propiedades psicométricas
psicométricas

116

Fiabili
Fiabilidad:
dad: consistencia
consistenc ia interna
interna (versión
( versión española): alfa
alfa de Cronbach 0,89.

Una propuesta alternativa a la CES-D para la evaluación de la sintomatología

depresiva podría ser el Inventario de Depresión de Beck-II [Beck Depression Inventory
(BDI-II), Beck, Steer y Brown, 1996; versión española de Sanz, Perdigón y Vázquez,

2003],
Las que es otro
medidas dede los autoinformes
depresión utilizados
proporcionan conindicador
un buen más frecuencia.
de la conveniencia o no de
llevar a cabo una intervención específica de terapia de solución de problemas en grupo
 para la depresión.
depresión. Los nivel
niveles
es de sintomatol
sintomatologogía
ía depresiva,
depresiva, como ya se mencionó,
mencionó,
 pueden util
utilizarse como criteri
criterioo para particip
participar
ar en este programa
programa de intervención,
ntervención, ya que
se trata de intervenir sobre pacientes afectados emocionalmente y no de realizar una
intervención indiscriminada de personas que, a pesar de tener problemas, pueden estar 
adaptándose adecuadamente a ellos. Así, se pueden establecer como puntos de corte
 para partici
participar
par en el programa que aquí se presenta puntuaciones
puntuaciones iguales
uales o superiores
superiores a
16 en la CES-D (o superiores a 17 en el BDI-II) con presencia o no de un diagnóstico de
un episodio depresivo mayor. Estos puntos de corte no son muy restrictivos, pero son los
que indican presencia de problemas emocionales, y por tanto identifican a las personas
que se podrían beneficiar de este programa.

Otras variables

 ) Ansiedad 
Ansi edad 
Puesto que la ansiedad se presenta a menudo de forma comórbida con la depresión,
algunos clínicos pueden estar interesados en su evaluación. Una opción es aplicar las
secciones correspondientes a los trastornos de ansiedad de las distintas entrevistas
estructuradas (SCID-CV o CIDI; véase el apartado  Evaluación pr etratamiento  en este
pretratamiento
capítulo) con objeto de establecer la posible presencia de algún trastorno de ansiedad. Sin
embargo, resulta una opción muy costosa en tiempo, y en principio, poco adecuada para
la evaluación de la población general. Por ello, parece más indicado hacer, en un primer 
momento, una valoración general de síntomas de ansiedad, y solo cuando esta
aproximación inicial ponga de manifiesto la presencia de problemas, y cuando el clínico
lo estime necesario, se complementaría con las secciones correspondientes de las
entrevistas diagnósticas. Para la valoración global de los niveles de ansiedad se dispone
de numerosos autoinformes, entre los que seleccionamos el Inventario de Ansiedad de
Beck [Beck Anxiety Inventory (BAI), Beck, Epstein, Brown y Steer, 1988; versión
española de Magán, Sanz y García-Vera, 2008] por su brevedad y propiedades
 psicométri
 psicométricas
cas (véase tabla
tabla 5.15 y Anexo
Anexo 16).
 T ABLA 5.15. Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) (Beck et al., 1988; versión española

117

de Magán et al., 2008)

 Dominios
Ansiedad, sobre todo en sus aspectos físicos (nerviosismo, incapacidad para relajarse, taquicardias, temblor,
dificultad para respirar).

 Descripción
 Descripción
Instrumento autoaplicado de 21 ítems. Cada ítem está valorado en una escala tipo Likert de 0 (nada(nada en
 en
absoluto)) hasta 3 ( gravemente).
absoluto  gravemente). El sujeto debe elegir la opción de respuesta que mejor refleje la intensidad de
los síntomas experimentados durante la semana anterior.
Corrección
El rango de puntuación total oscila entre 0 y 63 y se obtiene sumando las puntuaciones de cada uno de los
ítems. Puntuaciones entre 0 y 7 indican ansiedad mínima, entre 8 y 15 ansiedad leve, entre 16 y 25 ansiedad
moderada y entre 26 y 63 ansiedad grave.
 Propiedades
 Propiedades psicométricas
psicométricas
Fiabili
Fiabilidad:
dad: consistencia
consistenc ia interna
interna (versión
( versión española): alfa
alfa de Cronbach 0,93.

 B) Otros trastornos comórbidos

La evaluación de los aspectos anteriores podría completarse con una estimación general
del grado de psicopatología de la persona, que además puede servir para determinar 
 posibl
 posibles
es áreas problemáti
problemáticas
cas suscepti
susceptibl
bles
es de una evaluación
evaluación más pormenorizada.
pormenorizada. A este
fin pueden aplicarse las diversas entrevistas diagnósticas al uso (como la SCID-CV o la
CIDI; véase apartado  Evaluación pr etratamiento  en este capítulo); sin embargo, como
pretratamiento
mencionamos antes, la aplicación completa de estas entrevistas supone una notable
inversión de tiempo, por lo que resultan más coste-eficientes los autoinformes que

 permi
 permiten
tende
Listado eval
evaluar
uarsíntomas–Revisado
90 una amplia
amplia gama  de[Symptom
síntomas psicol
psicológ
ógiicos90-Revised
Checklist y psicopatol
psicopatológ
ógiicos, como de
(SCL-90-R)], el
Derogati
Derog atiss (1977, 2002) (véase tabla
tabla 5.
5.16).
16).

T ABLA 5.16. Listado

Listado de 90 síntomas–Revisado (SCL-90-R) Derogatis
Derogatis (1977, 2002)

 Dominios
Somatización, síntomas obsesivo-compulsivos, sensibilidad interpersonal, depresión, ansiedad, hostilidad,
ansiedad fóbica, ideación paranoide y psicoticismo.
 Descripción
 Descripción
Instrumento autoadministrado compuesto de 90 ítems tipo Likert de 0 a 4 (0 = = nada en absoluto; 1 = un
 poco; 2 = moderadamente; 3 = bastante;
bast ante; 4 = extremadamente). El pacie
paciente
nte responde
res ponde a cada
c ada ítem en función
func ión
del malestar que le haya causado durante la semana anterior.
 118

Corrección
Las puntuaciones directas deben convertirse a puntuaciones centiles de acuerdo a unos baremos para poder 
comparar al sujeto con la población general. Permite obtener puntuaciones para las nueve dimensiones
mencionadas anteriormente, y en tres índices globales: el Índice de Severidad Global (es la media de todos los
ítems), el Total de Síntomas Positivos y el Índice de Malestar por Síntomas Positivos (basados en los ítems
que puntúan distinto de 0).

 Propiedades psicométricas
 Propiedades psicométricas
Fiabili
Fiabilidad:
dad: consistencia
consistenc ia interna:
interna: alfa de Cronbach 0,81-0,90.
0,81-0, 90.

C) Malestar emocional 

La evaluación del estado emocional general del paciente resulta pertinente pues nos
aporta una visión más global de su salud mental general y del deterioro del
funcionamiento normal. Para ello, nosotros utilizamos el Cuestionario de Salud General
de Goldberg [General Health Questionnaire (GHQ-28); Goldberg y Hillier, 1979; versión
española de  Muñoz, Vázquez-Barquero, Rodríguez, Pastrana y Varo, 1979]. Aunque la
versión original
véase tabla 5.17 consta
y Anexo de17)
60 por
ítems, nosotros
razones elegimosyuna
de brevedad versiónenabreviada
economía (28 ítems,y
la administración
 para evitar la fatiga
fatiga de los pacientes al cubrir
cubrir la batería completa.
completa. Cuenta con sensibi
sensibillidad
al cambio terapéutico, y su evaluación nos permite conocer si el efecto de la intervención
se generalizó a otros aspectos de la vida del paciente.

T ABLA 5.17. Cuestionario de Salud General de Goldberg  (GHQ-28) (Goldberg y Hillier,

1979; versión española de Muñoz et al., 1979)

 Dominios

Estado de salud general de la persona. Incluye los siguientes factores: síntomas somáticos, ansiedad e
insomnio, disfunción social y depresión grave.
 Descripción
 Descripción
Es un test autoadministrado destinado a valorar el estado de salud mental general y a detectar trastornos
 psicológicos en ambientes comunitari
 psicológicos c omunitarios
os (aunque no es adecuado para hacer diagnósticos
diagnósticos clínicos).
clínicos) . Contiene
Contiene
28 ítems divididos en 7 ítems cada factor, con 4 opciones de respuesta.
Corrección
El rango de puntuaciones oscila entre 0 y 28, y se obtiene sumando las puntuaciones de los ítems (las dos
 primeras opcione
opc ioness puntúan 0 y las
las dos últimas
últimas puntúan 1). Una mayor puntuación es indicativa
indicativa de un mayor 
malestar.

 Propiedades
 Propiedades psicométricas
psicométricas
Fiabilidad: consistencia interna: alfa de Cronbach 0,97.
 119

Solución de problemas. Puesto que el programa de intervención está basado en el

modelo de la depresión de Nezu et al. (1989), explicado con detalle en el capítulo 2, en
el que se establece que la solución de problemas juega un papel decisivo en el desarrollo
y mantenimiento de la depresión, la evaluación de las habilidades de solución de
 problemas
 probl emas será un aspecto fundamental de esta propuesta. Nos permite
permite conocer si las
habilidades de solución de problemas han cambiado tras la intervención. Para ello,
utilizamos el Inventario de Solución de Problemas Revisado  [Social Problem-Solving
Inventory-Revised (SPSI-R); D’Zurilla, Nezu y Maydeu-Olivares, 1997; versión
española de Maydeu-Olivares, Rodríguez-Fornells, Gómez-Benito y D’Zurilla, 2000]
(véase tabla 5.18).

T ABLA 5.18. Inventario de Solución de Problemas Revisado (SPSI-R) (D’Zurilla et al.,

1997; versión española de Maydeu-Olivares et al., 2000)

 Dominios

Orientación
racional. al problema
Definición (negativa ydel
y formulación positiva). Estilo
problema, de solución
generación de problemas
de soluciones impulsivo,toma
alternativas, estilo
deevitativo,
decisionesestilo
e
implementación y verificación de la solución.
 Descripción
 Descripción
Es un cuestionario autoaplicable. Consta de 52 ítems en los que el sujeto tiene que evaluar en una escala tipo
Likert varias opciones de respuesta que van desde el 0 (no es típico en mí) al
mí) al 4 (muy típico en mí) una serie de
ítems que caracterizan los sentimientos, acciones y comportamientos con los que responde ante los problemas
de la vida cotidiana.
Corrección
Para comparar las puntuaciones con otras personas de la población general, las puntuaciones directas deben
convertirse a puntuaciones estándar de acuerdo a unos baremos según la edad u otros criterios, de tal manera
que la puntuación total de la escala y cada una de las subescalas tiene una media de 100 y una desviación
típica de 15. Puntuaciones elevadas son indicativas de unas adecuadas habilidades de solución de problemas,
excepto en orientación negativa hacia el problema, estilo impulsivo y estilo evitativo, donde puntuaciones altas
indican déficits en estas habilidades de solución de problemas.
 Propiedades
 Propiedades psicométricas
psicométricas
Fiabili
Fiabilidad:
dad: consistencia
consistenc ia interna
interna (versión
( versión española): alfa
alfa de Cronbach 0,68-0,92.
0,68-0, 92.

dherencia y satisfacción con el tratamiento. Tras la aplicación de una intervención es

conveniente hacer una valoración de la implementación del programa aplicado. Esto
incluye la evaluación de la adherencia a la intervención (número de abandonos, de
asistencia a las sesiones y de tareas realizadas) y de la satisfacción con la intervención
recibida por parte de los participantes.
Para la evaluación de la adherencia al tratamiento, sugerimos que el terapeuta lleve un
 registro donde plasme el control de la asistencia a las sesiones de cada participante del

120

grupo y contabilice y especifique las tareas para casa realizadas en cada sesión, así como
el abandono en caso de producirse. Para un ejemplo, véase tabla 5.19.

T ABLA 5.19. Ejemplo de registro de la adherencia al tratamiento

 Participante Sesión Tareas Sesión Tareas Sesión Tareas Sesión Tareas Sesión  Abandono
1 2 3 4 5

María Sí 3 Sí 2 Sí 3 Sí 3 Sí No

J uan Sí 2 Sí 2 Sí 2 Falta 2 Sí No

Eva Sí 2 Sí 1 Falta 2 Sí 2 Sí No

Marta Sí 1 Sí 2 Sí 3 Sí 3 Sí No

Lourdes Sí 2 Sí 1 Falta 0 Falta 0 Falta Sí

Para la evaluación de la satisfacción con la intervención se ha seleccionado el

Cuestionario de Satisfacción del Cliente [Client Satisfaction Questionnaire (CSQ-8),
Larsen, Attkisson, Hargreaves y Nguyen, 1979; versión castellana de Vázquez, Torres y
Otero, 2009], por ser la escala más utilizada para valorar la satisfacción con los servicios
recibidos por los pacientes una vez finalizados, y ser además breve, de fácil comprensión
y con una buena fiabilidad (véase tabla 5.20).

T ABLA 5.20. Cuestionario de Satisfacción del Cliente (CSQ-8) (Larsen et al.,  1979;
versión castellana de Vázquez et al., 2009)

 Dominios
Percepción que el paciente tiene del tratamiento recibido una vez que este ha concluido, considerando la
calidad del programa terapéutico, la atención y ayuda recibida por parte del terapeuta, y la satisfacción con la
 propia intervención.
intervención.
 Descripción
 Descripción
Cuestionario autoaplicado de 8 ítems en los que se recogen diversos aspectos de la satisfacción del paciente
con el tratamiento. Para cada uno de ellos hay 4 opciones de respuesta (de 1 a 4) graduadas de menor a mayor 
grado de satisfacción.
Corrección
La puntuación total se obtiene sumando las puntuaciones de cada uno de los ítems (invirtiendo las
 puntuaciones
Puntuaciones de
máslosaltas
ítems 1, 3, un
indican 5, 6mayor
y 7, que están
grado de redactados
satisfacciónencon
forma negativa)
negativa) y oscil
el tratamiento. osc ilaa entre 8 y 32.
  Propiedades
 Propiedades psicométricas
psicométricas

121

Fiabili
Fiabilidad:
dad: consistencia
consistenc ia interna:
interna: alfa de Cronbach 0,83-0,93.
0,83-0, 93.

 Protocolo
 Protocolo de evaluaci
evaluación
ón
El proceso de evaluación de los miembros del grupo que han recibido la terapia de
solución de problemas
seguimientos. breve incluye
En la evaluación varios
inicial momentos: pretratamiento,
o pretratamiento se analiza elpostratamiento
estado de lasy
 personas que buscan tratamiento y se establece
establece la pertinenci
pertinenciaa de llevar a cabo esta terapia
o de remitir al paciente a otro tipo de profesional o servicio (terapia individual, trabajador 
social, etc.). Los datos previos al tratamiento, además de ayudar a seleccionar a los
 pacientes
 paci entes más adecuados para conformar el grupo, también también son fundamentales
fundamentales para
establecer una línea base objetiva que nos sirva de comparación con los resultados de las
evaluaciones posteriores. Al finalizar la intervención es necesario volver a evaluar a los
miembros del grupo. La evaluación postratamiento permite determinar el efecto que tuvo
la intervención (esto es, si ha conseguido o no los objetivos y cambios perseguidos, y en
qué medida). Cuando ha transcurrido un período posterior sin tratamiento, se recomienda
realizar evaluaciones de seguimiento con objeto de valorar la evolución de los efectos del
tratamiento y detectar posibles recaídas o empeoramientos que pueden hacer necesaria
una revisión de la intervención. En la tabla 5.21 se indican las recomendaciones en
cuanto a los instrumentos a emplear en cada punto temporal. Se distingue entre
instrumentos obligatorios, fundamentales para la evaluación del programa; instrumentos
alternativos, que representan la segunda opción de elección tras el instrumento
obligatorio; e instrumentos opcionales, que pueden aplicarse o no en función de los
objetivos que queramos evaluar.

T ABLA 5.21. Instrumentos de evaluación incluidos en el protocolo

 Instrumento Pre Post Seg.

Cues tionario de c arac terís tic as s oc iodemográfic as OB — — 

Valoración del episodio depresivo y otros trastornos comórbidos con la Entrevista Clínica OB OB OB
Estruc
Estr ucturad
turadaa para los Trastornos
Trast ornos del Eje
Eje I del DSM-IV
DSM-I V, V
Vers
ersión
ión Clínica
Clínica (SCID-
( SCID-CV
CV).
).

Valoración del episodio depresivo y otros trastornos comórbidos con la Entrevista A A A

Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI).

Valoración de la sintomatología depresiva con la Escala de Depresión del Centro para OB OB OB

Estudios Epidemiológicos.
(CES-D).

Valoración de la sintomatología depresiva con el Inventario de Depresión de Beck-II A A A

 (BDI II).

122

Val
alor
oraci
ación
ón de
de la
la sint
sintom
omat
atol
olog
ogía
ía de
de ans
ansiied
edad
ad con el
el IInv
nven
enta
tari
rioo de
de Ansi
Ansied
edad
ad de Beck (B
(BAI). OP OP OP

Valoración de una amplia gama de síntomas psicológicos y psicopatológicos con el OP OP OP

Listado de 90 síntomas–Revisado (SCL-90-R).

Valoración del malestar emocional con el Cuestionario de Salud General de Goldberg OP OP OP

(GHQ-28).

Valoración de las estrategias de solución de problemas con el Inventario de Solución de OB OB —  

Problemas Revisado (SPSI-R).

Valoración del satisfacción con la intervención con el Cuestionario de Satisfacción del  — OB — 

Cliente (CSQ-8).

 Nota: PRE = evaluación pretratamiento, POST = evaluación postratamiento, SEG = = evaluación en los
seguimientos; OB = Obligatorio, A = Alternativo, OP = Opcional.

pretratamiento. Hay que tener en cuenta que la evaluación pretratamiento

 Evaluación pretratamiento
suele implicar el primer contacto con los pacientes, por lo que debe ir precedida de una
 breve presentación
presentación del evaluador o terapeuta en la que se haga
haga hincapi
hincapiéé en las garantías
de confidencialidad y se explique el proceso que se va a seguir. Constituye una
oportunidad para establecer una buena relación terapéutica, por lo que se sugiere que, en
la medida de lo posible, la primera parte de la sesión (cuestionario de características
sociodemográficas y entrevista diagnóstica) se realice en forma de entrevista. Durante la
evaluación inicial se aplican de forma obligatoria el Cuestionario de Características
Sociodemográficas, la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I del
DSM-IV, Versión Clínica (SCID-CV), la Escala de Depresión del Centro de Estudios
Epidemiológicos (CES-D) y el Inventario de Solución de Problemas Revisado (SPSI-R).
De acuerdo con las necesidades del clínico, algunos de estos instrumentos podrían ser 
sustituidos por otros alternativos, y se puede incluir alguno de los instrumentos
complementarios señalados anteriormente.
 Evaluación postratamiento. Una vez finalizada la intervención se debe realizar la
evaluación postratamiento. En ella se replica la evaluación inicial o pretratamiento con
algunas modificaciones: se omite el Cuestionario de características sociodemográficas y
se añade el Cuestionario de Satisfacción del Cliente (CSQ-8) para evaluar la satisfacción
de los participantes con el tratamiento. Entre las pruebas de carácter opcional o
complementario, se incluirán aquellas que se aplicaron en la evaluación pretratamiento,
 para establecer
establecer así si ha ocurrido
ocurrido un cambio (p. ej., si en la evaluaci
evaluación
ón pretratamiento
pretratamiento se
aplicó el Cuestionario de Salud General de Goldberg, debe aplicarse de nuevo una vez
finalizado el tratamiento).

seguimi entos. Una evaluación completa de los efectos de la

 Evaluación en los seguimientos
 intervención requiere la realización de seguimientos durante, al menos, 6 meses. Nuestra

123

recomendación es que se hagan seguimientos a 1, 3 y 6 meses tras la finalización del

tratamiento. En aquellos casos en los que existan dificultades podrían omitirse algunos de
ellos. La evaluación de los seguimientos debe ser lo más sencilla posible, para minimizar 
los rechazos a su cumplimentación. En este sentido, se pueden dar facilidades a los
 pacientes
 paci entes para llevarlos
evarlos a cabo, como por ejemplo,
ejemplo, que cumpli
cumplimenten los cuestionari
cuestionarios
os
en su domicilio y los remitan al terapeuta por correo ordinario o correo electrónico, o
realizar la evaluación por vía telefónica de forma heteroadministrada. Resulta
imprescindible la evaluación de la depresión (su diagnóstico con la Entrevista Clínica
Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV, Versión Clínica [SCID-CV] y el
nivel de sintomatología con la Escala de Depresión del Centro para Estudios
Epidemiológicos [CES-D]) por ser el objetivo básico de la intervención. Estas medidas
 pueden complementarse
complementarse con otras, especial
especialmente
mente con el malestar
malestar emocional
emocional
(Cuestionario de salud general de Goldberg [GHQ-28]), en función de las necesidades del
clínico, y siempre que hayan sido incluidas en las evaluaciones previas.
 124

CAPÍT
CAPÍTULO
ULO 6

EVIDENCIA SOBRE LA INTERVENCIÓN

En este capítulo se presentan los resultados de un ensayo controlado aleatorio en el que

se evaluó la eficacia del programa de intervención de solución de problemas breve en
grupo para la depresión que se expone en el capítulo 3. Se realiza una breve introducción
en la que se abordan algunas cuestiones relacionadas con la importancia de evaluar la
eficacia de la intervención. Posteriormente se describe con detalle cómo se llevó a cabo
la investigación, sus hallazgos y las principales conclusiones derivadas de estos.

 Introducción

En psicologíapsicológicos.
tratamientos clínica resulta
Losdeclínicos,
gran importancia la evaluación
los usuarios de la eficacia
y los pagadores de los
de la atención
 psicol
 psicológ
ógiica necesitan
necesitan conocer si las intervenci
ntervenciones
ones son eficaces
eficaces para un determinado
determinado
 problema
 probl ema y bajo qué condici ones. El concepto de eficacia  se refiere a la capacidad que
condiciones.
tiene un tratamiento de producir cambios psicológicos en la dirección esperada que sean
claramente superiores a los de la no intervención u otros tratamientos estándar 
disponibles (Fernández y Pérez, 2001). Los estudios que evalúan la eficacia son
diseñados para controlar variables que pueden influenciar de manera sistemática el
resultado de la intervención (p. ej., selección de participantes, formación del terapeuta,
 parámetros del tratamiento).
tratamiento).
La selección de las terapias eficaces se debe sustentar en datos empíricos (Rosa et al.,
2004). El estándar de excelencia en la investigación de la eficacia de los tratamientos
 psicol
 psicológ
ógiicos son los ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparan los resultados
de un tratamiento con los de una condición de control (p. ej., la ausencia de tratamiento,
o formas alternativas de tratamiento, tales como la medicación o el tratamiento habitual).
De hecho, los ECA son el tipo de estudio recomendado en las distintas guías de
tratamiento existentes para los problemas psicológicos como, por ejemplo, la de la
Asociación de Psicología Americana (APA; Chambless y Hollon, 1998; Chambless y
Ollendick, 2001), la de Nathan y Gorman (2007) o la de Pérez et al. (2003) (véase tabla
6.1).

T ABLA 6.1. Criterios para considerar un tratamiento psicológico eficaz

  Fuente Criterios

125

Chambless Para los tratamientos psicológicos con apoyo empírico, se requieren al menos dos ECA (o una
y serie importante de diseños experimentales de casos únicos) de grupos de investigación
Ollendick  independientes en los que un grupo de terapia sea significativamente superior a un grupo de no
(2001) tratamiento, a un placebo o a un tratamiento alternativo o equivalente a una terapia ya
establecida. Además, los experimentos serán realizados con manuales de tratamiento y las
características de la muestra deberán estar especificadas de forma clara.

 Nathan y categoría Estudios Tipo 1 debe

Para considerar un estudio en la categoría Estudios 1 debe ser un ensayo clínico
Gorman tivo , con asignación al azar, y, además, evaluación ciega b, presentación clara de los
 prospectivo
 prospec a
(2007) criterios de inclusión y exclusión, métodos de diagnóstico adecuados a los avances actuales,
suficiente tamaño de muestra y potencia estadísticac , y métodos estadísticos descritos con
claridad.

Pérez et  Para que una intervención psicológica sea considerada en la categoría de TrTratamiento
atamiento bien
al. (2003)
al.  (2003) establecido es
establecido es necesario que existan al menos dos estudios con diseños experimentales entre
grupos, realizados por investigadores distintos, donde el efecto del tratamiento haya demostrado
ser superior a otro tratamiento (farmacológico o psicológico) o a un placebo, o que sea
equivalente a un tratamiento ya establecido en experimentos con adecuada potencia estadística.
También se incluyen en esta categoría aquellos tratamientos que hayan demostrado eficacia
mediante una serie amplia de estudios de caso único.

a  Prospectivo: tipo de estudio en que los pacientes se identifican y que se les realiza un seguimiento durante un
espacio de tiempo.
 b  Evaluación ciega: cuando se recurre a evaluadores ajenos al estudio, que desconocen el tratamiento que está
recibiendo cada paciente, para la valoración del resultado.
c  Potencia estadística: es la probabilidad que tiene la prueba estadística para rechazar una hipótesis nula falsa.

Los ECA constan de las siguientes fases:

a. Selección
Selección de una muestra de la la pobl
població
ación.
n.
 b. Medi
Medicición
ón de las variables
variables para establecer la línea
línea base.
c. Distri
Distribuci
bución
ón de los parti
partici
cipantes
pantes de forma aleatoria
aleatoria a los
los grupos que se van a
comparar.
d. Apli
plicaci
cación
ón de la iintervenci
ntervención.
ón.
e. Medició
Mediciónn de las variables
variables de resultado en los ggrupos
rupos comparados (Cummings,
(Cummings,
Grady y Hulley, 2013).

La característica definitoria de un ECA es la asignación aleatoria de los sujetos a

diferentes condiciones de tratamiento (Shadish, Cook y Campbell, 2002).
Una cuestión a la que se le presta cada vez mayor importancia en la evaluación de la
eficacia de la intervención, y que se recoge como un criterio adicional en la propuesta de
la APA (Chambless y Ollendick, 2001; véase tabla 6.1), es la utilización de un manual de
tratamiento en el estudio. El manual de tratamiento psicológico posibilita saber qué
tratamiento se está aplicando exactamente, si los terapeutas están siguiendo los pasos
indicados en el mismo y en qué medida, y facilita analizar cuáles de los componentes del
 tratamiento influyen en el cambio terapéutico. También facilita que una intervención se

126

 pueda replicar
replicar lo más fielment
fielmentee posibl
posiblee en estudios
estudios posteriores.
posteriores. En general, las
investigaciones en las que se utilizan manuales de tratamiento incrementan la validez
interna y la estandarización (Eifert, 1997). Los manuales de tratamiento también son
importantes en la práctica clínica pues, entre otras ventajas, facilitan el entrenamiento de
los nuevos clínicos, el aprendizaje de nuevas técnicas por parte de profesionales
experimentados y la aplicación de los tratamientos con apoyo empírico (Gavino, 2004).
El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la eficacia de la intervención de solución de
 problemas
 probl emas breve en grupo para reducir
reducir los síntomas depresivos
depresivos y el malestar emocional,
emocional,
y la incidencia de depresión en una muestra de cuidadoras no profesionales 1 . Como
hipótesis central, se esperaba encontrar que la intervención en comparación con la
atención habitual lograría una reducción significativamente mayor en la sintomatología
depresiva, el malestar emocional y la incidencia de la depresión en el postratamiento y en
los seguimientos realizados durante el estudio. La intervención se dirigió a las cuidadoras
no profesionales por varias razones.
En primer lugar, la presencia de síntoma depresivos y depresión en los cuidadores no
 profesional
 profesi onales
es es bastante más elevada
elevada que en la població
poblaciónn general.
eneral. Más del 50% de los
cuidadores experimentan síntomas depresivos (Torres et al.,  2015); la prevalencia de
vida de la depresión en los cuidadores oscila entre el 15% y el 32% (Cuijpers, 2005), y la
actual en torno a un 8,9% (Torres et al., 2015).
En segundo lugar, la mayoría de los cuidadores son mujeres —en España el 83,6%
(Instituto de Mayores y Servicios Sociales, IMSERSO, 2005)—, y las mujeres tienen el
doble de probabilidad de desarrollar una depresión (Bromet et al., 2011).
En tercer lugar, la terapia de solución de problemas parece adecuada para esta
 poblaci
 pobl ación,
ón, ya que los cuidadores
cuidadores tienen
tienen que hacer frente a múlti múltiples
ples problemas
problemas
cotidianos, dificultades económicas, reducción de su tiempo personal, deterioro de sus
relaciones sociales y un alto grado de esfuerzo físico y psicológico (Crespo y López,
2007; Instituto de Mayores y Servicios Sociales, IMSERSO, 2005), que aumentan sus
 probabillidades de desarrollar
 probabi desarrollar depresión
depresión (Majerovitz,
(Majerovitz, 2007; Vital
italian
iano,
o, Zhang y Scanlan,
Scanlan,
2003).

 Metodología

 Participantes
 Partici pantes
La muestra para este ensayo controlado aleatorio se obtuvo de entre los cuidadores no
 profesional
 profesionales
es de la Comunidad
Comunidad Autónoma
Autónoma de Gali
Galici
ciaa (España) reconocidos
reconocidos ofici
oficial
almente
mente
 por la Xunta de Galici
Galicia.
a. P ara parti
partici
cipar
par en el estudio los sujetos debían reunir
reunir una serie
serie
de criterios que se detallan en la figura 6.1, requiriéndose, entre otros, ser cuidadora
 princi
 principal
pal de una persona en situaci
situación
ón de dependencia
dependencia y estar experimentando
experimentando un nivel
nivel
 127

elevado de sintomatología depresiva determinado por presentar una puntuación igual o

superior a 16 en la Escala de Depresión del Centro para Estudios Epidemiológicos (CES-
D; versión española de Vázquez et al., 2007).
 FIGURA 6.1. Diagrama de flujo de las fases del estudio

128

Basándonos en estudios previos (Clarke et al.,  2001; Willemse, Smit, Cuijpers y

Tiemens, 2004), el ensayo fue diseñado para detectar una diferencia del 20% en las tasas
de depresión entre las condiciones experimental y control. Se calculó que para un
contraste bilateral se necesitarían 69 participantes por grupo, asumiendo un a = 0,05 y
una potencia (1 – b) de 0,80. No obstante, se introdujo una corrección en el tamaño de la

muestra inicial para

aproximadamente enanticipar una posible
84 participantes pérdida de sujetos en torno al 18%, cifrándose
por grupo.
De las 401 cuidadoras que fueron evaluadas, 176 (43,9%) cumplieron los criterios de
inclusión, y de estas, 3 (1,7%) rechazaron participar en el estudio debido a
incompatibilidad con su horario laboral, ausencia de interés en el estudio o problemas de
salud. La muestra final quedó formada por 173 cuidadoras, que fueron asignadas al azar 
 por un profesional
profesional de la estadística
estadística ajeno al estudi
estudio,
o, a un grupo
grupo de intervención
ntervención de
solución de problemas (n = 89) o a un grupo control de atención habitual (n = 84).
Para minimizar la pérdida de sujetos se siguieron las estrategias recomendadas por 
Grady, Cummings y Hulley (2013). Por ejemplo, simplificar la intervención, realizar las
sesiones a una hora conveniente o recoger varios números de teléfono de contacto.
Además, nosotros incorporamos algunas estrategias más con la misma finalidad. En la
tabla 6.2 se detallan todas estas estrategias y se muestra cómo fue aplicada cada una de
ellas.

T ABLA 6.2. Estrategias utilizadas para minimizar la pérdida de participantes durante el

estudio

 Estrategia Aplicación

Elegir a participantes que
es probable que cumplan
con la intervencióna
Se excluyeron aquellas cuidadoras cuyo familiar en situación de dependencia
tuviera pronóstico terminal para los próximos 14 meses.
Se excluyeron las cuidadoras que tenían previsto cambiar de domicilioa .
Se excluye
exc luyeron
ron las cuidadoras que tenían previsto institucionaliza
institucionalizarr a ssuu familiar.
familiar.

Hacer que las sesiones
sean a una hora
agradables a
conveniente y agradables
Se programaron las sesiones con suficiente frecuencia para tener estrecho
contacto, pero no tanto como para cansar a .
Las sesiones se realizaron por las tardes, puesto que por las mañanas se
concentraba el período de más tareas de cuidado para las cuidadoras.
Se contó con personal bien coordinado y organizado para evitar esperas por parte
de las cuidadoras a .
Se establecieron relaciones interpersonales positivas con los participantes; el
equipo era entusiasta y amablea .

Hacer que las sesiones Las intervenciones se realizaron en centros de referencia cercanos a los
sean en un lugar accesible domicilios de las cuidadoras, públicos, conocidos por todos, y bien comunicados
(ayuntamiento, casa de la cultura, centro de tercera edad).
 Realizar determinaciones Se prestó un servicio de atención psicológica específica para cuidadores en la
del estudio no invasivas, Comunidad Autónoma de Galicia que no existía hasta entonces.

129

es e interesantes a
útiles
útil Los contenidos de las sesiones tenían rápida e inmediata aplicación en la vida de
las cuidadoras.
El formato grupal permitía trabajar desde diferentes perspectivas.
Se utilizaron pruebas no invasivas y se intentó evitar la fatiga de las participantes
en la cumpli
c umplimentación
mentación de cuestionari
cues tionarios
os de evaluación,
evaluación, apl
aplicando
icando solo
s olo
instrumentos relacionados con las variables de resultado.
Se enfatizó la importancia científica, social y personal del cumplimientoa .

Hacer la intervención Se llevó a cabo una intervención breve (cinco sesiones).

fácila Se utilizó un lenguaje adaptado al nivel cultural de las participantes para que
resultara claro, comprensible y fácil de seguir.
Las tareas para casa eran fáciles, aplicadas a su vida y problemas actuales.

Fomentar la alianza Las terapeutas ofrecieron un trato cercano y personalizado a las cuidadoras y
terapéutica mostraron interés genuino por ellas.
Cuando una cuidadora no asistía a una sesión, la terapeuta se ponía en contacto
 personalmente, ses e interesaba por ell
ella,
a, le resumía
res umía los c ontenidos tratados durante
la sesión y le asignaba las tareas para casa.

Animar a los participantes Se hizo hincapié en la importancia científica del cumplimientoa .

a continuar en el ensayo a

Evitar pérdida de sujetos Se hizo hincapié en la importancia científica del seguimientoa .

durante el seguimientoa
Se registraron varios números de teléfono (fijo, móvil), y el de algún conocido en
caso de no tener teléfono a .
Se realizaron recordatorios de la siguiente cita unos días antes.
Posibilidad de realizar la evaluación por teléfono en caso de no poder acudir a la
cita fijadaa .

a  Estrategias y aplicaciones recomendadas por Grady et al. (2013).

al. (2013).

Después de seis meses, 166 (95,9%) de las participantes habían completado todas las
evaluaciones. Cuatro participantes (4,5%) del grupo de solución de problemas y tres

(3,6%) delnogrupo
cuidadora, tenercontrol
a nadie abandonaron el familiar
que cuidara del estudio en
debido a la falta
su ausencia y lade tiempo de de
imposibilidad la
contactar con la cuidadora.
La participación en el estudio fue completamente voluntaria, sin incentivos de ningún
tipo. Todas las participantes dieron su consentimiento informado. El ensayo se llevó a
cabo en conformidad con la última revisión de la Declaración de Helsinki y la
investigación obtuvo la aprobación del comité de bioética de Universidad de Santiago de
Compostela.

 Instrumentos

Para la evaluación de las participantes se utilizaron los siguientes instrumentos (véase

tabla 6.3), los cuales se han descrito extensamente en el capítulo 5 en los epígrafes
 dedicados al protocolo de evaluación de la terapia breve de solución de problemas:

130

• El Cuesti
Cuestionari
onarioo de llas
as características
características del cuidador
cuidador se util
utilizó para recoger lala
información sobre las características sociodemográficas de las participantes y de la
situación de cuidado.
• La versión
versión español
españolaa de la
la Escala
Escala para lala Depresión
Depresión del Centro para Estudios
Estudios
Epidemiológicos (CES-D; Vázquez et al.,  2007) se utilizó para evaluar los

síntomas depresivos.
este estudio La. consistencia interna (alfa de Cronbach) de esta escala para
fue de 0,89
• La versión
versión española
española de lala Entrevista
Entrevista Clíni
Clínica
ca Estructurada para los
los Trastornos del
Eje I del DSM-IV, Versión Clínica (SCID-CV; First et al.,  1997/1999) se utilizó
 para realizar
realizar los diagn
diagnósti
ósticos
cos de episodi
episodioo depresivo
depresivo mayor y otros trastornos
clínicos del Eje I del DSM-IV.
• La versión
versión españo
españolla del Cuesti
Cuestionari
onarioo de Sal
Salud
ud General (GHQ-28;
(GHQ-28; Muñoz et al.,
1979). Se usó para evaluar el malestar emocional de las cuidadoras. Su
consistencia interna en este estudio fue de 0,90.
• La versión
versión española
española del Inventario
Inventario de Soluci
Solución
ón de Problemas
Problemas Revisado
Revisado (Maydeu-
Olivares et al.,  2000) se utilizó para evaluar las habilidades de solución de
 problemas.
 problemas. En este estudio la
la consistenci
consistenciaa interna de la escala
escala fue de 0,91.
• La versión
versión española
española del Cuestionari
Cuestionarioo de Sati
Satisfacci
sfacción
ón del Cli
Cliente (Vázquez
(Vázquez et al.,
2009) se utilizó para evaluar la satisfacción de los participantes con el servicio
recibido. La consistencia interna de esta escala para este estudio fue de 0,83.

T ABLA 6.3. Instrumentos de evaluación utilizados

 Propiedades
 Propiedades
 Instrumento Constructo
Constructo evaluado
ev aluado  Momento de medida
 psicométricas
 psicométricas

Características
Características del Información sociodemográfica y de la Pretratamiento
cuidador  situación de cuidado
CES-D Sintomatología depres iva a = 0, 89 Pretratamiento
Postratamiento
Seguimientos 1, 3 y
6 meses

SCID-CV Tras torno depres ivo mayor Índic e kappa = Pretratamiento

0,61 Postratamiento
Seguimientos 1, 3 y
6 meses

GHQ-28 Males tar emoc ional a = 0, 90 Pretratamiento

Postratamiento
Seguimientos
meses 3y6
 SP SI - R Habilidades de res oluc ión de problemas a = 0, 91 Pretratamiento

131

Postratamiento

CSQ-8 Satis fac c ión del c liente a = 0, 83 Pos tratamiento

CES-D = Escala para la Depresión del Centro para Estudios Epidemiológicos; SCID-CV = Entrevista Clínica
Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV, Versión Clínica; SPSI-R = Inventario de Solución de
Problemas Revisado; CSQ-8 = = Cuestionario de Satisfacción del Cliente.

 Intervenciones
 Intervención breve
breve de solución de pr oblemas. En la condición experimental las
problemas.
 particip
 participantes
antes recibi
recibieron
eron una intervención
ntervención breve de soluci
solución
ón de problemas
problemas en formato
grupal, basada en el modelo postulado por Nezu et al.  (1989) descrito en el capítulo 2.
La intervención, que se expone de forma minuciosa en el capítulo 3, consistió en cinco
sesiones, cada una de aproximadamente una hora y media de duración, una vez a la
semana. La primera sesión incluyó información sobre la depresión, el modelo de solución
de problemas y la orientación positiva a los problemas. La segunda sesión se centró en la

definición
alternativas.delEnproblema,
la tercerael sesión
establecimiento de metas
el foco central fuey lala toma
generación de soluciones
de decisiones y la
 plani
 planificaci
ficación
ón de la soluci
solución
ón elegi
elegida.
da. En la cuarta sesión
sesión se revisó
revisó la puesta en práctica
práctica de
la solución aplicada y la repetición de todos los pasos de solución de problemas
anteriormente aprendidos en otro problema. En la quinta y última sesión se revisó el
resultado logrado en lo planificado en la sesión anterior y se abordó la prevención de
recaídas.

Grupo control de atención habitual. A las participantes que fueron asignadas a la

condición de control de atención habitual, aunque no recibieron ninguna intervención ni
material, no se les restringió el acceso a ningún tipo de tratamiento para sus síntomas
depresivos (médico o psicológico).
 Procedimi
 Procedimiento
ento
En la tabla 6.4 se muestra un resumen de los pasos llevados a cabo para realizar el
estudio.

T ABLA 6.4. Resumen de los pasos del estudio

• Convenio
Convenio entre la Universidad
Universidad de Santiago de Compostela y llaa Consellería
Consellería de Trabajo y Bien
Bienestar
estar de la
Xunta de Galicia.
• Desarrollo del protocolo
protoc olo de intervención
intervención y manuali
manualización
zación de la misma.
• Entrenami
Entrenamiento
ento de los
los evaluadore
evaluadoress y los terapeutas.
terapeutas.
 • Realiz
Realización
ación y análisis
análisis del
del estudio piloto.
piloto.
• Reclutami
Reclutamiento
ento de la
la muestra para el ensayo
ensayo controlado
controlado aleatori
aleatorio.
o.

132

• Evalu
Evaluación
ación pretratami
pretratamiento
ento para estable
establecer
cer la línea
línea base.
• Asignación alealeatoria
atoria de
de llas
as participantes a las
las condiciones experimental
experimental y control.
• Apli
plicació
cac iónn de la
la interven
intervención
ción por parte de de los
los terapeutas.
• Supervisión de la la aplicación
aplicación de lala iintervención
ntervención por parte de los
los terapeutas y evaluación de su adherencia al
manual.
• Evaluaciones
Evaluaciones al final del tratamiento y a 1, 3, y 6 meses de seguimiento.
seguimiento.

Previo al estudio se firmó un convenio entre la Universidad de Santiago de

Compostela y la Consellería de Trabajo y Bienestar de la Xunta de Galicia. En él se
establecieron las bases de cooperación entre ambos organismos. La Consellería adquirió
una serie de compromisos (véase tabla 6.5) que fueron vitales para el éxito del estudio.

T ABLA 6.5. Compromisos de la Consellería de Trabajo y Bienestar de la Xunta de Galicia

• Proporciona
Proporc ionarr el apoyo logístico
logístico necesario
nec esario para reclutar
rec lutar la
la muestra para el estudio y realizar
realizar las
las entrevistas,
aplicar el tratamiento y realizar los seguimientos.
• Poner en conocimiento y facilifacilitar
tar el acceso
acc eso al estudio a todas aquella
aquellass cuida
c uidadoras
doras no profesionales
profesionales de
 personas en situación
situac ión de dependencia de la Comunidad
Comunidad Autónoma de Galicia Galicia..
• Poner a disposic
disposición
ión de la
la Unive
Universidad
rsidad de Santiago
Santiago de Compostela
Compostela lala iinfraest
nfraestruc
ructura
tura e instalaciones
instalaciones
necesarias para la realización de las actividades que se incluyen en el convenio: entrevistas, tratamiento y
seguimientos.

El siguiente paso en el estudio fue el desarrollo de un protocolo de intervención que se

 plasmó
 plasmó en un manual (Vázquez,
(Vázquez, Otero, Díaz, Pomar Poma r y Sánchez, 2010) y el
entrenamiento de tres terapeutas en la aplicación del mismo. Los terapeutas recibieron 40
horas de entrenamiento por dos clínicos con más de 17 años de experiencia, que
consistieron en seminarios teórico-prácticos en esta temática.
A continuación se llevó a cabo un estudio piloto con la finalidad de revisar la
aceptabilidad del material por parte de las cuidadoras, perfeccionar la intervención y
evaluar el grado de adherencia al protocolo de intervención por parte de los terapeutas
(Vázquez, Otero, López, Blanco y Torres, 2010). El análisis del estudio piloto nos
condujo a introducir cambios en el ensayo posterior (p. ej., la modificación de los
criterios de inclusión y exclusión, una reducción de los contenidos del material
 proporcionado
 proporci onado a las cuidado
cuidadoras).
ras).
Una vez analizada la experiencia piloto, se llevó a cabo el reclutamiento de la muestra
y la asignación aleatoria de las participantes a las condiciones. Se seleccionaron
consecutivamente cuidadoras de distintas zonas de las cuatro provincias de la Comunidad
Autónoma de Galicia con diferentes características (rural y urbana; costa e interior),
como se puede observar en la figura 6.2.
 133

FIGURA 6.2. Poblaciones de la Comunidad Autónoma de Galicia en las que se llevó a cabo el estudio

La Unidad Técnica de Coordinación de Dependencia de la Xunta de Galicia contactó

 por teléfono
teléfono y/o carta con 512 cuidadoras
cuidadoras residentes
residentes en disti
distintas
ntas zonas rurales
rurales (< 2.000
habitantes) y urbanas (≥ 2.000 habitantes) de Galicia. Les informaron de la puesta en
marcha de este proyecto, en qué consistía, quién lo llevaría a cabo, cuándo comenzaría,
dónde tendría lugar y cómo se podría participar en el mismo; y les fijaron cita para
reuniones colectivas en cada localidad con el equipo de expertos que realizaría el estudio,
quienes se encargaron de explicarles detalladamente el estudio y contestaron a todas las
cuestiones planteadas. De las 512 cuidadoras contactadas por la Xunta, 401 acudieron a
las reuniones informativas con los expertos.
Todas las cuidadoras que formaron parte del estudio fueron evaluadas con
anterioridad al inicio de la intervención por evaluadores ajenos al estudio previamente
entrenados
exclusión ycon el objetouna
establecer de línea
garantizar
base. elLas
cumplimiento
cuidadoras de los criterios
fueron evaluadasde mediante
inclusión lay
  batería de cuestionari
cuestionarios
os y la entrevista
entrevista clíni
clínica
ca antes señalados.
señalados. Todas las evaluaci
evaluaciones
ones se

134

llevaron a cabo en centros próximos al domicilio de las participantes.

Después de efectuar la evaluación pretratamiento, aquellas cuidadoras que fueron
susceptibles de ser elegidas para el estudio, fueron invitadas a participar y asignadas de
forma aleatoria a la intervención de solución de problemas o a un grupo de atención
habitual por un experto en estadística ajeno al estudio. Como ya se ha comentado, el

 prog
 programa
rama cada
duración de intervención
ntervenci ón sedeapli
una a razón aplicó sesión
una en cinco
cinco
porsesiones,
sesiones, de
semana; y elal
alrededor
rededor
formato de 90 minutos
minutos
utilizado de
fue una
modalidad grupal, con aproximadamente cinco participantes por grupo. De este modo se
garantizó un número suficiente de participantes que permitiera la interacción entre los
miembros del grupo, pero no excesivo para poder atender a sus necesidades individuales.
A continuación, las terapeutas aplicaron las intervenciones en centros de referencia
 próxiimos al domici
 próx domicillio de las cuidadoras
cuidadoras en diferentes
diferentes localid
ocalidades
ades de la Comunidad
Comunidad
Autónoma de Galicia. Esto permitió facilitar el acceso a la intervención, evitó los grandes
desplazamientos y ahorró tiempo a las cuidadoras, muchas veces sobrecargadas por la
 propiaa si
 propi situaci
tuación
ón de cuicuidado.
dado. Se grabaron las sesiones
sesiones de tratamiento
tratamiento en vídeo. Los
clínicos que realizaron el entrenamiento evaluaron el grado de adherencia al manual y la
habilidad con que se aplicó la intervención. Además, los terapeutas fueron supervisados
semanalmente por uno de los clínicos que participó en su entrenamiento. No existieron
diferencias significativas entre los terapeutas en los resultados de la intervención.
Todas las sesiones mantuvieron una estructura similar. En primer lugar se revisaban
las tareas para casa, se realizaba el entrenamiento en solución de problemas, se hacía un
 breve resumen de la sesión
sesión a modo de repaso y se asig
asignaban las tareas para casa para
realizar durante la semana. Esta estructura tuvo dos excepciones: la primera sesión en la
que se comenzaba realizando la presentación de los miembros del grupo y estableciendo
las normas del grupo, y la última sesión en la que se finalizaba realizando el cierre de la
intervención y la despedida.
De forma sistemática, cuando alguna cuidadora avisaba con antelación de que no
 podría asisti
asistirr a la próxi
próxima sesión,
sesión, se le proporci
proporcionaba
onaba un resumen de lo que se iba a
trabajar en esa sesión y se le indicaban las tareas para casa que debía realizar hasta la
siguiente sesión. De la misma forma, cuando alguna participante no asistía a una sesión y
no había avisado previamente de ello, los terapeutas entablaban contacto telefónico con
la cuidadora para mostrar su interés por ella preguntándole el motivo de su ausencia,
resumir los aspectos trabajados durante la sesión y señalarle las tareas para casa. En
concreto, 45 (50,5%) cuidadoras fueron contactadas por teléfono. De estas, 35 (77,8%)
solo fueron contactadas una vez a lo largo del programa de intervención por faltar a una
única sesión de las cinco que comprendía el programa, 7 (15,6%) fueron llamadas dos
veces por faltar a dos sesiones y 3 (6,6%) fueron llamadas tres veces por no asistir a tres
sesiones.
Una vez finalizada la intervención, entrevistadores entrenados que no formaban parte
 del personal investigador y que desconocían las condiciones aplicadas, realizaron las

135

evaluaciones al final del tratamiento, y a 1, 3 y 6 meses de seguimiento.

 Estrategia de análisis
análisi s de datos
Los análisis estadísticos se realizaron con el programa estadístico SPSS, versión 20.0.
Siguiendo la los
2010), todos declaración del CONSORT
análisis fueron realizados (Schulz, Altman,
de acuerdo Moher,deCONSORT
al principio intención deGroup,
tratar.
Las puntuaciones perdidas se reemplazaron por las de la línea base y se consideró que las
 personas que abandonaron el estudio
estudio habían desarroll
desarrollado una depresión.
depresión. Para
Pa ra anali
analizar la
homogeneidad de las muestras de ambas condiciones en las variables categóricas de la
línea base se utilizó la  ji -cuadrado (o Test exacto de Fisher con valores esperados
menores que cinco), y con las variables continuas la prueba t   de Student para dos
muestras independientes.
La condición experimental y control se compararon en relación a la sintomatología
depresiva y el malestar emocional con modelos mixtos ANOVA. Cuando el factor 
Tiempo o la interacción Grupo x Tiempo fueron significativas, se realizaron pruebas t 
 post hoc con valvalores
ores  p  corregidos-Bonferroni de 0,013 y 0,01 para la sintomatología
depresiva, y 0,016 y 0,013 para el malestar emocional, respectivamente. Se calcularon
los tamaños del efecto de las comparaciones utilizando el estadístico d   Cohen (Cohen,
1988); tamaños del efecto d  =   = 0,2-0,5 se consideraron pequeños, d  =
  = 0,5-0,8 moderados
y d  =
 = 0,8 grandes.
Con respecto a la depresión mayor, se calculó la incidencia acumulada en el
seguimiento a 6 meses y se analizaron las diferencias entre grupos con la prueba chi -
cuadrado. Además, se calcularon el riesgo relativo (RR 2 ) y el número necesario de
sujetos a tratar (NTT 3 ).
Para comparar en el grupo experimental el pretratamiento y el postratamiento en las
habilidades dey solución
relacionados, se usó lade correlación
problemas de
se utilizó
Pearsonlapara
prueba t de su
analizar Student paracondatos
relación los
síntomas depresivos. En la condición experimental se calcularon también las
distribuciones de frecuencia y los estadísticos descriptivos para la adherencia al
tratamiento (evaluada en función de las sesiones asistidas y las tareas realizadas) y el
nivel de satisfacción de las cuidadoras.

 Resultados

 Descripción
 Descripci ón de la muestra
Las características sociodemográficas, de la situación de cuidado y clínicas se describen
 en la tabla 6.6. La edad media de las cuidadoras de la muestra fue de 53,9 ( DT   = 9,2)

136

años (53,6 años en el grupo de intervención y 54,3 años en el grupo control). El 56,6%
de las cuidadoras declaró pertenecer a una clase social media o media-baja (56,2% en el
grupo de intervención y 57,1% en el grupo control), el 58,4% tenían estudios primarios
(51,7% en el grupo de intervención y 65,5% en el control) y el 73,4% se dedicaban a las
tareas domésticas (70,8% en el grupo de intervención y 76,2% en el control).

T ABLA 6.6. Variables sociodemográficas, de la situación de cuidado y clínicas de las

 particip
 participantes
antes

Grupo de solución de Grupo

Total 
 problemas
 problemas control 
Variables  p
n= n =
% n = 89 % %
173 84

Edad        
 M  53,9 53,6 54,3 0,52 ,61
SD 9,2 10,1 8,2    

Clase social              
Baja/Media-baja 98 56,6 50 56,2 48 57,1 0,02 ,90
Media/Media-alta 75 43,4 39 43,8 36 42,9    

 Nivel de estudios
 Nivel              
Sabe leer y escribir  43 24,9 24 27,0 19 22,6
Primarios 101 58,4 46 51,7 55 65,5 4,04 ,13
Secundarios/Universitarios 29 16,7 19 21,3 10 11,9    

Actividad principal              
Tareas domésticas 127 73,4 63 70,8 64 76,2 0,65 ,42
Otras 46 26,6 26 29,2 20 23,8    

Familiar que cuida              

Cónyuge/pareja 13 7,5 6 6,7 7 8,3
Hijo/a 15 8,7 12 13,5 3 3,6 5,49 ,14
Padre/madre 88 50,9 44 49,5 44 52,4    
Otros familia
familiares
res 57 32,9 27 30,3 30 35,7

Tiempo
Tiempo cuida
c uidando
ndo (años)
(años )        
 M  9,5 8,6 10,3 1,56 ,12
SD 7,0 7,0 7,0    

Horas diarias dedicadas al cuidado        

 M  17,2 17,2 17,3 0,30 ,77
SD 2,9 3,5 2,2    

Sexo de la persona cuidada              

Hombre 46 26,6 26 29,2 20 23,8 0,65 ,42
 Mujer  127 73,4 63 70,8 64 76,2    

137

Edad de la persona cuidada        

 M  78,6 76,8 80,5 1,28 ,20
SD 19,1 20,3 17,5    

Síntomas depresivos        
 M  23,8 24,7 22,9 1,64 ,10
SD 7,2 7,6 6,6    

Malestar emocional
Malestar        
 M  6,7 7,1 6,3 0,97 ,33
SD 5,4 5,7 4,9    

El 50,9% cuidaba de su padre o madre (49,5% en el grupo de intervención y 52,4%

en el grupo control) durante una media de 9,5 ( DT  =
  = 7,0) años (8,6 años en el grupo de
solución de problemas y 10,3 en el control), y un promedio de 17,2 horas al día (17,2 en
el grupo de intervención y 17,3 en el control). Entre las personas que recibían los
cuidados, el 73,4% eran mujeres (70,8% en el grupo de intervención y 76,2% en el
grupo control) con una media de edad de 78,6 ( DT = 19,1) años (76,8 en el grupo de

solución de problemas
en la CES-D y 80,5
fue de 23,8 ( DT en el grupo
= 7,2) (24,7control). La puntuación
en el grupo de soluciónmedia en la línea
de problemas base
y 22,9
en el grupo control), y la puntuación media en el GHQ-28 fue de 6,7 (7,1 en el grupo de
solución de problemas y 6,3 en el control).
 No hubo diferencias
diferencias signi
significati
ficativas
vas entre el grupo
grupo de soluci
solución
ón de problemas
problemas y el control
en ninguna de las variables sociodemográficas, de cuidado o clínicas en la línea base, ni
en cuanto al número de abandonos. Tampoco se encontraron diferencias significativas
entre los participantes que permanecieron en el estudio y los que no completaron todas
las evaluaciones de seguimiento en ninguna de las variables sociodemográficas, de
cuidado o clínicas de la línea base.

Sintomatología depresiva y malestar emocional 

La figura 6.3 muestra la progresión de los síntomas depresivos en el grupo de solución de
 problemas
 problemas y el control desde el pretratamiento
pretratamiento hasta los 6 meses de segui
seguimi
miento.
ento. En el
ellla
se puede observar que en el grupo de solución de problemas la sintomatología depresiva
media disminuyó de forma acusada (14 puntos) tras la intervención, diferencia que
aumentó un poco al mes de seguimiento, y se mantuvo hasta el seguimiento a 6 meses.
En el grupo control, en cambio, se produjo un mínimo descenso de 1,7 puntos en el
 postratamiento,
 postratamiento, descendió
descendió ligligeramente a 1 mes y después se mantuvo hasta el
seguimiento a 6 meses.
 138

FIGURA 6.3. Evolución de la sintomatología depresiva en el grupo de solución de problemas y el control

Al comparar la condición experimental y control, se encontraron diferencias
significativas en el factor Grupo,  F (1; 171) = 64,71, p <,001, h p 2  = 0,28. También hubo
diferencias en el factor Tiempo,  F (3,18; 543,87) = 79,80,  p <,001,   h p 2   = 0,32. En el
grupo de solución de problemas se encontraron diferencias significativas entre el
 pretratamiento
 pretratami ento y el postratamiento,
postratamiento, y entre el pretratamiento
pretratamiento y los seguimient
seguimientos
os a 1, 3 y 6
meses, con tamaños del efecto grandes. En el grupo control solo se hallaron diferencias
significativas entre el pretratamiento y el seguimiento a 6 meses, con un tamaño del
efecto pequeño (véase tabla 6.7). La interacción Grupo x Tiempo fue también
significativa,  F (3,18; 543,87) = 43,97,  p <,001, h p 2   = = 0,21, no se encontraron
diferencias significativas entre el grupo de intervención y el grupo control en el
 pretratamiento,
 pretratami ento, pero sí en el postratamiento,
postratamiento, y estas diferenci
diferencias
as entre ambos grupos se
mantuvieron en los seguimientos a 1, 3 y 6 meses, con tamaños del efecto grandes
(véase tabla 6.8).

T ABLA 6.7. Comparaciones entre los distintos momentos de evaluación para la

sintomatología depresiva y el malestar emocional

 IC 95%
d 
Comparaciones t  
Cohen
 Límite inf
inferior
erior Límite superior 
superior 
 Sintomatología depresiva
depresiva  

139

Grupo s oluc ión de problemas

Pretratamiento–postratamiento 17,34 ** 1, 84 1, 49 2, 18

Pretratamiento–seguimiento
Pretratamiento–seguimiento 1 mes 15,96 ** 1, 69 1, 37 2, 01

Pretratamiento–seguimiento 3 meses 14,72 ** 1, 56 1, 25 1, 87

Pretratamiento–seguimiento 6 meses 13,22 ** 1, 40 1, 11 1, 69

Grupo c ontrol

Pretratamiento–seguimiento 6 meses 2,78 ** 0, 30 0, 08 0, 52

 Malestar emocional   

Grupo s oluc ión de problemas

Pretratamiento–postratamiento 6,62 * 0, 70 0, 47 0, 93

Pretratamiento–seguimiento 3 meses 6,93 * 0, 73 0, 50 0, 97

Pretratamiento–seguimiento 6 meses 6,45 * 0, 68 0, 45 0, 91

 Nota: Solo
 Nota: Solo se muestran los resultados significativos.
** p  <,013 (corrección de Bonferroni) y   *  p
** p <,013  p <,016
 <,016 (corrección de Bonferroni); IC = Intervalo de Confianza.

T ABLA 6.8. Comparaciones entre el grupo de solución de problemas y el control en los

distintos momentos de evaluación para la sintomatología depresiva y el malestar 
emocional

 IC 95%
d 
Comparaciones t  
Cohen
 Límite inf
inferior
erior Límite superior 
superior 

Sintomatología depresiva
depresiva  

Postratamiento 10,13 ** 1, 54 1, 20 1, 88

Seguimiento 1 mes 8,44 ** 1, 28 0, 96 1, 61

Seguimiento
Seguimiento 3 meses 7,99 ** 1, 21 0, 89 1, 54

Seguimiento
Seguimiento 6 meses ** 1, 06 0, 74 1, 38
6,98
  Malestar emocional   

140

Postratamiento 3,65 * 0, 56 0, 25 0, 86

Seguimiento
Seguimiento 3 meses 4,37 * 0, 66 0, 35 0, 97

Seguimiento
Seguimiento 6 meses 3,69 * 0, 56 0, 26 0, 87

 Nota: Solo
 Nota: Solo se muestran los resultados significativos.
** p <,01
** p *  p <,013
 <,01 (corrección de Bonferroni); * p  <,013 (corrección de Bonferroni); IC = Intervalo de Confianza.

Con respecto al malestar emocional, en la figura 6.4 se puede observar su evolución

en el grupo de solución de problemas y el grupo control en los distintos momentos de
evaluación hasta los 6 meses de seguimiento. Tras la intervención, el malestar emocional
disminuyó aproximadamente 4 puntos en el grupo de solución de problemas,
manteniendo con ligeras oscilaciones estos niveles de malestar durante los seguimientos a
3 y 6 meses. En cambio, en el grupo control el malestar disminuyó apenas 1 punto en el
 postratamiento
 postratamiento en comparación con el pretratamiento,
pretratamiento, y se mantuvo así durante los
seguimientos.

FIGURA 6.4. Evolución del malestar emocional en el grupo de solución de problemas y el control durante los 6
meses de seguimiento

Al comparar la condición experimental y control, se encontraron diferencias

significativas en el factor Grupo , F (1; 171) = 40,53, p <,001, h p 2  = 0,19. También hubo
diferencias en el factor Tiempo,  F (2,64; 450,52) = 292,50,  p <,001,  h p 2   = 0,63. En el
 grupo de solución de problemas se encontraron diferencias significativas entre el

141

 pretratamiento y el postratamiento, y entre el pretratamiento y los segui

 pretratamiento seguimi
mientos
entos a 3 y 6
meses, con tamaños del efecto moderados (véase tabla 6.7). En el grupo control, en
cambio, no se hallaron diferencias entre ninguno de los diferentes momentos de
evaluación. La interacción Grupo × Tiempo también fue significativa,  F (2,64; 450,52) =
50,20,  p < ,001, h p 2   = 0,23, no se encontraron diferencias significativas entre el grupo
de solución
y estas de problemas
diferencias y el control
se mantuvieron en elseguimientos
en los pretratamiento,
a 3 pero sí en elcon
y 6 meses, postratamiento,
tamaños del
efecto moderados (véase tabla 6.8).

 Incidencia
 Inci dencia de depresión
Durante los 6 meses de seguimiento, 21 participantes del grupo control (25,0%)
desarrollaron un episodio depresivo mayor, mientras en el grupo de intervención se
 produjeron 6 casos de depresi
depresión
ón (6,7%). La diferencia
diferencia hall
hallada entre ambos grupos
grupos fue
estadísticamente significativa, c 2 (1; N = 173) = 10,94,  p = ,001. El riesgo relativo (RR)
fue de 0,27 (IC 95%: 0,11-0,64) y el número necesario de sujetos a tratar (NNT) fue de
6 (IC 95%: 4,0; 14,0).

 Habilidades
 Habili dades de solución
soluci ón de problemas y sintomatología
si ntomatología depresiva
depresiva
En el grupo de intervención se encontró que la puntuación de solución de problemas total
 postratamiento
 postratami ento fue mucho mayor que la del pretratamiento
pretratamiento ( p < 0,001), siendo el tamaño
del efecto grande (d = 1,11). En cuanto a las subescalas del SPSI-R (véase tabla 6.9), las
 puntuaciones
 puntuaci ones postratami
postratamiento
ento fueron mucho mayores que las del pretratamiento
pretratamiento para la
orientación positiva a los problemas, el estilo racional, la definición y formulación del
 problema,
 problema, la generación
generación de soluci
soluciones
ones alternati
alternativas,
vas, la toma de decisi
decisiones
ones y la puesta en
 prácti
 práctica
ca de
menores quelalas
soluci
soldel
ución
ón y verificaci
verificación
pretratamiento ónpara
(  pp  la
< 0,001 en todos
orientación los casos).
negativa Fueron mucho
a los problemas ( p  <
0,001), el estilo impulsivo (  pp < 0,001) y el evitativo ( p = 0,003). Los tamaños del efecto
oscilaron de 0,33 a 0,92, alcanzando el mayor tamaño del efecto el cambio hallado en la
orientación negativa a los problemas (d = 0,92).

T ABLA 6.9. Puntuaciones en los componentes de la solución de problemas en el

 pretratamiento
 pretratamiento y el postratamiento
postratamiento

 Pretratamiento
 Pretratamiento Postratamiento  Intervalo de confianza
conf ianza al 95%
d 
Componentes  M (DT)
( DT) M (DT)
( DT) t P  Cohen  Límite  Límite
inferior   superior 
 superior 
 OP 87, 0 (14, 0) 97, 8 (15, 4) – < 0, 63 0, 40 0, 85

142

5, 89 , 001

ON 111, 7 (17, 1) 100, 3 (15, 3) 8, 68 < 0, 92 0, 67 1, 17

,001

SP R 91, 3 (14, 3) 103, 6 (16, 4) –   < 0, 75 0, 52 0, 99

7,11 ,001

EI 103, 2 (17, 2) 93, 8 (13, 9) 5, 79 < 0, 61 0, 39 0, 84

,001

EE 96, 5 (14, 3) 92, 4 (10, 4) 3, 09 , 003 0, 33 0, 11 0, 54

DFP 89, 7 (15, 6) 100, 3 (16, 2) –   < 0, 61 0, 38 0, 83

5,73 ,001

GSA 93, 5 (14, 1) 103, 6 (14, 6) –   < 0, 63 0, 40 0, 85

5,90 ,001

TD 90, 5 (14, 4) 103, 4 (18, 0) –   < 0, 68 0, 45 0, 91

6,39 ,001

PP V 95, 4 (13, 7) 106, 6 (14, 2) –   < 0, 75 0, 52 0, 99

7,11 ,001

 Nota: OP = Orientación positiva a los problemas; ON = Orientación negativa a los problemas; SPR = Solución de
 problemas raciona
rac ional;
l; EI = Estil
Est iloo impulsivo;
impulsivo; EE = Estilo evitativo;
evitativo; DFP = Definición
Definición y formulación
f ormulación del problema;
problema;
GSA = Generación de soluciones alternativas; TD = Toma de decisiones; PPV = Puesta en práctica de la solución
y verificación.

En cuanto a la relación entre la sintomatología depresiva y las habilidades de solución

de problemas tras la intervención, se encontró una correlación significativa entre la
sintomatología depresiva y la orientación positiva (r = –0,22;  p = 0,043) y orientación
negativa (r = 0,21;  p = 0,045) a los problemas y la generación de soluciones alternativas
(r = –0,22;  p = 0,040). Las correlaciones entre los síntomas depresivos y la puntuación
total de solución de problemas y las restantes subescalas no resultaron significativas.

 Adherencia
 Adherencia y satisfacción
sati sfacción con la intervención
i ntervención
La adherencia al tratamiento fue muy elevada. De las cinco sesiones que comprendía la
intervención, la media de asistencia a las sesiones en el total de las participantes tratadas
fue de 4,3 sesiones ( DT 
 DT   = 0,8). Con respecto al número de tareas para casa realizadas
 por las particip
participantes,
antes, se halló
halló una medi
m ediaa de 8,7 ( DT
 DT = 2,4) tareas realizadas de las 11 que
se le habían encomendado a lo largo de la intervención.
Como puede observarse en la tabla 6.10, las cuidadoras que participaron en el
 programa de intervenci
 programa ntervención
ón se mostraron altamente
altamente satisfechas
satisfechas con la intervención.
ntervención. Se
 alcanzó una puntuación media de satisfacción con los servicios recibidos de 29,3 sobre la

143

 puntuación máxi
 puntuación máxima
ma de la escala
escala de 32. Un 100% de las cuidadoras valoró la cali
calidad del
servicio como buena o excelente y un 98,9% consideró que, en general o sin duda, era el
tipo de servicio que deseaba. El 86,5% declaró que el programa cubrió la mayoría o casi
todas sus necesidades, y el 100% declaró que cree que se lo recomendaría a un amigo
que necesitara una ayuda similar. El 100% estaban satisfechas o muy satisfechas con la
cantidad
ayudaronde ayuda
para recibida.
manejar mejorDesushecho, el 98,9%
problemas. consideróelque
Finalmente, los servicios
98,9% quedaronrecibidos le
satisfechas
o muy satisfechas con el servicio recibido durante la intervención, y el 98,9% cree que
volvería a ella o que volvería sin dudarlo en caso de volver a necesitar ayuda.

T ABLA 6.10. Nivel de satisfacción de las cuidadoras con la intervención

Solución de problemas
 Ítems del Cuestionario de Satisfacción
Sati sfacción del Cliente (CSQ-8)
n = 89
= 89 %

Puntuación
 M  total de satisfacción 29,3  
 DT  2,8

Valoración de la calidad del servicio recibido

Mala 0 0
Aceptable 0 0
Buena 25 28,1
Excelente 64 71,9

Se recibió el tipo de servicio deseado

Desde luego que no 0 0
 No, en realidad
realidad no 1 1,1
Sí, en general 35 39,3
Sí, sin duda 53 59,6

El programa cubrió las necesidades de las usuarias

 No ha c ubierto
ubierto ninguna 0 0
Ha cubierto solo algunas 12 13,5
Ha cubierto la mayoría 39 43,8
Las ha cubierto casi todas 38 42,7

Recomendación de nuestro programa a un amigo que necesitase ayuda

Desde luego que no 0 0
 No creo
c reo 0 0
Creo que sí 14 15,7
Sí, sin duda 75 84,3

Satisfacción con la cantidad de ayuda recibida

Bastante insatisfecho 0 0
Indiferente o ligeramente insatisfecho 0 0
 En general, satisfecho 31 34,8
Muy satisfecho 58 65,2

144

Los servicios recibidos ayudaron a manejar mejor sus problemas

 No, las cosas
cos as parec ieron empeorar  0 0
 No, real
r ealmente
mente no fueron
f ueron de ayuda 1 1,1
Sí, ayudaron algo 17 19,1
Sí, fueron de gran ayuda 71 79,8

Satisfacción con el servicio recibido

Bastante insatisfecho 0 0
Indiferente o ligeramente insatisfecho 1 1,1
En general, satisfecho 28 31,5
Muy satisfecho 60 67,4

Intención de repetir el programa en caso de volver a necesitar ayuda

Desde luego que no 1 1,1
 No creo
c reo 0 0
Creo que sí 19 21,4
Sí, sin duda 69 77,5

Conclusiones

De acuerdo a los resultados encontrados, se pueden extraer las siguientes conclusiones:

• La terapia
terapia de soluci
solución
ón de problemas
problemas breve en grupo
grupo para la
la depresión
depresión redujo de
forma significativa la sintomatología depresiva en el postratamiento y en los
seguimientos, con tamaños del efecto grandes (entre 1,06 y 1,54), así como la
aparición de nuevos episodios de depresión, en comparación con un grupo control
de atención habitual. Tanto es así, que con cada 6 cuidadoras tratadas con esta
intervención, consiguió evitarse un caso nuevo de depresión. Los efectos de la
intervención se generalizaron a otras esferas de la persona, tal como se refleja en la
reducción significativa en el malestar emocional de los participantes en el
 postratamiento
 postratami ento y en los seguimien
seguimientos.
tos.
• Además, las habil
habilidades de sol
soluci
ución
ón de problemas
problemas en su conjunto
conjunto se incrementaron
incrementaron
significativamente en el postratamiento, alcanzando un tamaño del efecto grande.
En concreto, se halló un aumento claro en las subescalas del SPSI-R de
orientación positiva a los problemas, solución de problemas racional, definición y
formulación del problema, generación de soluciones alternativas, toma de
decisiones y la puesta en práctica de la solución y verificación, todas ellas con un
tamaño del efecto moderado. En cambio, se observó una disminución significativa
en la orientación negativa a los problemas con un tamaño del efecto grande, y en
los estilos impulsivo y evitativo con un tamaño del efecto moderado y pequeño,
respectivamente.
• Respecto a la la relación
relación entre si
sintomatol
ntomatolog
ogía
ía depresiva
depresiva y habil
habilidades de soluci
solución
ón de
  problemas, se encontró que una mayor orientaci
 problemas, orientación
ón positi
positiva
va a los problemas,
problemas, una
menor orientación negativa y una mayor capacidad de generación de soluciones

145

alternativas estuvieron relacionadas con una menor sintomatología depresiva

 postratamiento.
 postratami ento.
• La interv
intervenci
ención
ón tuvo una buena
buena acogi
acogida por parte de las
las partici
participante
pantes.
s. La
adherencia a la intervención fue muy elevada, con una media de asistencia de 4,3
de las cinco sesiones y una media de cumplimiento de 8,7 tareas de las 11
 prog
 programadas.
(29,3ramadas.
sobre unaElpuntuación
nivel
nivel de satisfacción
satisfacci
total deón32).
de las participantes
participantes también fue muy elevado
• La princi
principal
pal limi
imitaci
tación
ón del estudio
estudio es que llaa muestra está formada solo
solo por mujeres,
y la intervención podría tener efectos diferentes en los hombres. No obstante, el
estudio presenta una serie de fortalezas. La más importante es que para evaluar la
eficacia de la intervención de solución de problemas se ha realizado un ensayo
controlado aleatorio, como recomiendan las principales guías de tratamiento para
evaluar la eficacia de las intervenciones para los problemas psicológicos, ya
comentadas (véase tabla 6.1). Además, se han tenido en cuenta otros criterios, que
también se recogen en esas propuestas (uso de un manual de tratamiento, la
evaluación ciega, el uso de medidas fiables y válidas).
• Como resumen, los datos hall
hallados en el estudio
estudio apoyan llaa eficacia
eficacia de la
la terapia
terapia de
solución de problemas breve en grupo para reducir los síntomas depresivos y evitar 
la aparición de nuevos casos de depresión. Además, su brevedad y su formato
grupal la convierten en una intervención útil clínicamente y eficiente, posibilitando
atender a un mayor número de pacientes en menos tiempo, lo que puede reducir 
de modo significativo los costes.

1  Cuidador no profesional: persona que proporciona ayuda y cuidados no remunerados a algún familiar o persona
allegada que requiere ayuda en la ejecución de las actividades básicas de la vida diaria.
2   Riesgo relativo (RR): Es el riesgo de un evento (en este estudio, la aparición de un episodio depresivo) en los
expuestos a la intervención con respecto a los no expuestos.
3   Número necesario de sujetos a tratar (NNT): se define como el número de pacientes que se estima que es
necesario tratar con el nuevo tratamiento para prevenir un suceso (en este estudio, la aparición de un episodio
depresivo).
 146

ANEXOS

MATERIALES PARA LAS SESIONES

 147

 
 148

 
 149

 
 150

 
 151

 
 152

 
 153

 
 154

 
 155

 
 156

 
 157

 
 158

 
 159

 
 160

 
 161

 
 162

 
 163

 
 164

 
 165

 
 166

 
 167

 
 168

 
 169

 
 170

 
 171

 
 172

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Edición en formato digital: 2015

© Fernando Lino Vázquez González, Patricia Otero Otero, Vanessa Blanco Seoane y Ángela J. Torres Iglesias,
2015
© Alianza Editorial, S. A. Madrid, 2015
Calle Juan Ignacio Luca de Tena, 15
28027 Madrid
alianzaeditorial@anaya.es

ISBN ebook: 978-84-206-9872-4

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calmagráfica

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 185

Índice
1. Introducción a la intervención 6
Conceptualización de la depresión 6
Clínica de la depresión 6
Formas subclínicas de la depresión 8
Desarrollo y curso de la depresión 9
P revalencia de la depresión 9
Impacto de la depresión 10
Abordaje dedesde llaas te
terapias de
de so
solución de
de pr
problemas papara la
la de
depresión 11
Déficits en el afrontamiento de solución de problemas como factor causal
11
de la depresión
Terapias de solución de problemas para la depresión 12
Desa
Desarr
rrol
olllo de un
unaa nnue
ueva
va tera
terapi
piaa de
de sol
soluc
uciión de pr
prob
obllem
emas
as para
para la dep
depre
resi
sión
ón 13
2. Solución de problemas y depresión 19
Modelo de solución de problemas de la depresión 19
Acontecimientos vitales negativos 20
P roblemas actuales 21
Afrontamiento de solución de problemas 22
Relaciones recíprocas entre las variables del modelo 22
Dimensiones de la solución de problemas 23
Orientación al problema 24
Estilo de solución de problemas 25
Apoyo empírico al modelo de solución de problemas de la depresión 27
Relación entre los déficits en solución de problemas y depresión 27
La solución de problemas como moderadora o mediadora de los síntomas
28
depresivos
La efi
eficaci
caciaa de las tera
terappias de so
solluci
ución de pro
robl
blem
emas
as para
para la depre
epressión 29
3. Programa de intervención. Terapia de solución de problemas
36
 breve en grupo aplicada a la depresión
depres ión
Características del programa de intervención 36
Sesiones, duración y formato 36
 P rocedimientos generales 38
El programa de intervención, sesión por sesión 40
4. Técnicas adicionales 67
186

T écnicas de regulación de la activación 67

P rogramación de actividades agradables 70
T écnicas para controlar pensamientos negativos 73
La parada del pensamiento 74
Tiempo para preocuparse 75
Reestructuración cognitiva 76
Entrenamiento en asertividad 78
Otros procedimientos 84
Estrategias de distracción 84
Entrenamiento en focalización de la atención 86
P aradoja de la aceptación 88
El abogado del diablo 89
Análisis de costes-beneficios paradójico 90
Higiene de sueño y control estimular 91
Exposición 92
5. Orientaciones para el clínico 95
Habilidades del terapeuta 95
P romover una buena relación terapéutica 95
Capacidad pedagógica del clínico 98
Ser flexible y creativo 99
P roporcionar resúmenes periódicos 100
Manejo adecuado del reforzamiento 100
Asignar tareas para casa 101
P rever y abordar obstáculos 102
Subrayar la naturaleza colaborativa del tratamiento 103
Evitar el consejo directo, prematuro y no solicitado 103
P autas fundamentales para aplicar la terapia en grupo 103
Selección de los participantes 104
Composición del grupo 104
Tamaño del grupo 105
Fomento de la cohesión y clima grupal 106
Modelado y reforzamiento 107
 ManeFjoaltdaeddeifaicsuisltteandceisa eanlalas aspesliicoanceiós n 110088
P acientes con escasa o excesiva participación 109

187

Dificultades en el planteamiento del problema 110

Perrsonas con analfabetismo o dificultades para leer o escribir
Pe 111
Fracaso en la realización de tareas para casa 112
Aspectos relacionados con la evaluación 113
Instrumentos de evaluación 114
Otras variables 117
P rotocolo de evaluación 122
6. Evidencia sobre la intervención 125
Introducción 125
Metodología 127
P articipantes 127
Instrumentos 130
Intervenciones 132
P rocedimiento 132
Estrategia de análisis de datos 136
Resultados 136
Descripción de la muestra 136
Sintomatología depresiva y malestar emocional 138
Incidencia de depresión 142
Habilidades dede so
solución de
de pr
problemas y sintomatología de
depresiva 142
Adherencia y satisfacción con la intervención 143
Conclusiones 145
Anexos. Materiales para las sesiones 147
Bibliografía 173
Créditos 185