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net/publication/237663684
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RESUME • La transmission mère-enfant du VIH-1 peut se faire soit pendant la grossesse, soit au cours du travail et de l’ac-
couchement, soit au cours de l’allaitement. Schématiquement, en l’absence de traitement préventif, environ 35 % des enfants
sont infectés dont 10 % pendant la grossesse, 15 % pendant le travail et environ 10 % pendant l’allaitement. Dès 1994, l’étude
PACTG 076-ANRS 024 a démontré l’efficacité remarquable de l’AZT pour réduire la transmission mère-enfant du VIH de
26 % à 8 % chez des femmes n’allaitant pas leurs enfants. Depuis, dans la majorité des pays industri a l i s é s , des traitements pré-
ventifs par AZT ou des thérapies multiples sont proposés aux femmes enceintes séro p o s i t ives, réduisant la transmission à moins
de 3 %. En reva n ch e, dans les pays en voie de développement où surviennent la majorité des transmissions périnatales, ces tra i-
tements préventifs sont plus difficiles à mettre en oeuvre. Des traitements par AZT abrégés ou bien par névirapine (NVP) en
une seule dose au moment du travail et chez le nouveau-né, p e rmettent de réduire la transmission, mais leur efficacité est moindre
que les traitements standard utilisés initialement. Les associations AZT+3TC ou AZT+NVP ont une efficacité accrue. Les autres
interventions possibles sont la césarienne programmée, mais elle n’est pas recommandée dans les pays en voie de développe-
ment. Enfin, pour limiter la transmission par l’allaitement, h o rmis l’allaitement art i ficiel (parfois difficile dans des conditions
d’hygiène précaires), aucune solution n’a été trouvée. Des études sont actuellement en cours pour tester l’efficacité des anti-
rétroviraux chez la mère et /ou l’enfant pour réduire la transmission pendant l’allaitement.
ABSTRACT • Mother-to-child transmission of HIV-1 can occur during pregnancy, labor/delivery, or breastfeeding. Without
i n t e rvention HIV infection occurs in about 35 % of infants born to HIV-infected wo m e n : 10 % during pregnancy, 15 % duri n g
l ab o r / d e l ivery, and 10 % during breastfeeding. As early as 1994, the PACTG 076-ANRS 024 study documented the re m a rk abl e
effectiveness of AZT in reducing mother-to-child HIV transmission from 26 % to 8 % in women who did not breastfeed. Since
then, AZT or multiple antiretroviral therapies has been widely used in pregnant HIV-infected women in industrialized coun-
tries resulting in decline of the transmission rate to less than 3 %. In developing countries where most perinatal transmissions
occur, preventive treatment is more difficult to implement. Abbreviated treatment using AZT or nevirapine (NVP) in a single
dose to the mother during delive ry and to the newborn reduces peri n atal transmission but to a lesser extent in comparison with
s t a n d a rd treatment. Combination tre atment using AZT+3TC or AZT+NVP is more effective. Elective cesarean section has also
been proposed but is not recommended in developing countries. To date the only alternative of proven efficacy for reducing
t ransmission during bre a s t feeding is formula feeding, but this method may be hazardous if sanitary conditions are poor. Studies
a re curre n t ly under way to test the efficacy of antiretrov i rals administered to the mother and/or infant in reducing HIV tra n s-
mission during breastfeeding.
tements sont extrêmement faibles, de l’ord re de 1 à 3 % (29, De façon contemporaine mais publié beaucoup plus
30). tard, l’essai Petra coordonné par l’ONUSIDA, chez des
Dans l’étude française ANRS 075, avec un traitement femmes qui pour la plupart allaitaient, en Afrique du Sud, en
par AZT débutant aussi tôt que possible après 14 semaines Tanzanie et en Ouganda, a testé contre placebo l’efficacité
de grossesse associé à de la lamivudine (3TC) à partir de 32 de la combinaison d’AZT et de lamivudine selon trois sch é-
semaines, le taux de transmission était de 1,6 % (31). mas : purement limitée à une administration au moment du
Cependant, deux cas d’encéphalopathies survenues chez des travail et de l’accouch e m e n t , soit débutant à 36 semaines de
enfants non infectés ont fait s’interroger sur une possible tox i- grossesse puis pendant une semaine après l’accouchement
cité mitoch o n d riale de ce traitement (32). Bien qu’une revue chez la mère et le nouveau-né, soit débutant au moment du
extensive de tous les enfants exposés aux antirétroviraux pen- travail et aussi poursuivi pendant une semaine chez la mère
dant la période néonatale n’ait pas mis en évidence de cas et le nouveau-né (39) (Tableau I). L’administration limitée
similaires aux Etats-Unis (33), la vigilance est indispensabl e. au travail et à l’accouchement ne permet pas de réduire le
Enfin, une étude multicentrique menée aux Etats- taux de transmission mère-enfant du VIH (taux de trans-
Unis, en France, au Brésil et aux Bahamas, PACTG 316, a mission à six semaines de 14,2%, similaire au taux de 15,3%
permis de confirmer chez plus de 2000 femmes enceintes du groupe placebo). En revanche, le taux de transmission était
que, lorsqu’elles reçoivent un traitement antirétroviral opti- réduit à 5,7 %, lorsque le traitement était initié à la 36e
mal pour leur pro p re santé (HAART si nécessaire) semaine de grossesse, poursuivi pendant le travail et l’ac-
(Tabl e a u I), le taux de transmission est extrêmement bas, de c o u chement et pendant une semaine post-part u m , et à 8,9 %
l’ordre de 1,5 % (30). lorsque le traitement n’était initié qu’au moment du travail
et poursuivi pendant une semaine après l’accouchement. Ici
encore, à l’âge de 18 mois, ce traitement avait perdu une
LES REGIMES COURTS D’ANTIRETROVIRAUX grande partie de son efficacité du fait de l’allaitement mat e r-
nel.
PENDANT LA GROSSESSE OFFRENT UN REEL ESPOIR
Une autre molécule antirétrovirale puissante, d’ab-
DANS LES PAYS EN VOIE DE DEVELOPPEMENT sorption très rapide et de demi-vie longue, la névirapine, a
été testée en administration unique à la mère au début du tra-
Plus de la moitié des femmes enceintes infectées par vail et à l’enfant dans les 72 heures de la naissance : le taux
le VIH n’ont pas un besoin immédiat de traitement pour leur de transmission obtenu a été de 11,9 % à l’âge de 6-8
propre santé. L’instauration à long terme d’un régime semaines (contre 21,3% dans le groupe témoin ayant reçu de
HAART n’est donc pas la solution pour prévenir la trans- l’AZT uniquement pendant le travail) (Tableau I) (40). Ceci
mission verticale du VIH. C’est d’autant plus vrai dans les laisse supposer que ce traitement tardif permet de prévenir
p ays en voie de développement où surviennent plus de 90% l’essentiel de la transmission survenant pendant le travail et
des infections à VIH de l’enfant et où l’accès aux antirétro- l ’ a c c o u chement. Malheureusement, la transmission pendant
viraux est encore difficile du fait de leur coût et de la logis- la grossesse n’est pas préve nue par ce traitement tardif (8,2%
tique qu’ils nécessitent. Beaucoup de femmes y ont un accès des nouveau-nés étaient déjà infectés à la naissance), et bien
limité aux soins prénataux, accouchent avec plus ou moins sûr la transmission par l’allaitement maternel peut survenir
d’assistance médicale ou ne séjournent à la maternité que par la suite. Les résultats de cette étude fournissent néanmoins
quelques heures après l’accouchement. De plus, la substitu- un moyen qui, associé à d’autres, permettrait de faire recu-
tion au lait maternel de l’allaitement artificiel pose des pro- ler significativement le sida de l’enfant même dans les pays
blèmes spécifiques. les plus défavorisés. La question qui reste toutefois en sus-
Ainsi, dans les années qui ont suivi les résultats de pens, est la signification clinique des résistances à la névi-
l’essai franco-américain de 1994, plusieurs essais cliniques rapine observées tra n s i t o i rement chez 15 à 20 % des
ont testé l’efficacité et la tolérance des régimes simplifiés femmes exposées à la névirapine pendant l’accouchement
d’AZT en Afrique et en Asie (34-36). Tous ces essais ont (41, 42). S’il s’avérait que ces résistances limitaient l’effi-
confirmé que même si l’AZT est commencé très tardivement, cacité des régimes HAART contenant de la névirap i n e, p re s-
à 36 semaines de grossesse, on observait encore une réduc- c rits ultéri e u rement en cas d’immu n o d é ficience matern e l l e,
tion significative de la transmission mère-enfant pendant la des stratégies alternatives, aussi efficaces pour réduire la
grossesse et l’accouchement (15,7 % et 16,8 % de transmis- transmission mère-enfant mais avec un moindre risque de
sion à l’âge de 3 mois dans les deux études en Afrique de résistance devraient être envisagées.
l’Ouest où les femmes allaitaient (35, 36) et 9,4 % dans Enfin, la pre m i è re analyse interm é d i a i re d’une étude
l’étude de Bangkok où les enfants étaient allaités artificiel- en cours chez des femmes n’allaitant pas leur enfant en
lement (34) (Tableau I). Cependant le bénéfice à l’âge de Thaïlande, a montré qu’une dose de névirapine administrée
q u i n zemois est considérablement réduit lorsque les femmes en début de travail à la mère et une dose à l’enfant 48 à 72
allaitent (37). De plus, un essai en Thaïlande comparant dire c- h e u res après la naissance, en plus de la pro p hylaxie par AZT
tement l’efficacité préventive de la zidovudine selon qu’elle débutant à 28 semaines, avait une efficacité additionnelle très
est commencée à 28 ou à 35 semaines de grossesse a mon- significative par rap p o rt à la pro p hylaxie par AZT seulement
tré que le traitement tardif est significativement moins effi- (43). Ce résultat fait espérer que ce régime bien toléré, rela-
cace (10,5 % contre 4,1 % ; p = 0,004) (38). tivement peu coûteux, simple et accessible aux femmes dans
les pays en voie de développement, soit aussi efficace que les c ation pour les femmes séro n é gat ives, p ro b ablement en par-
régimes complexes utilisés dans les pays industrialisés pour tie responsable de la diminution des prévalences dans les pays
prévenir la transmission mère-enfant. où le conseil et le dépistage volontaire ont été institués) ;
- elle oubl i e rait que la prise de décision concernant le
mode l’allaitement des enfants dépend de la connaissance du
PEUT-ON ENVISAGER DES INTERVENTIONS APPLICABLES statut des femmes, or nous avons vu que l’allaitement mat e r-
CHEZ TOUTES LES FEMMES ENCEINTES nel par les femmes infectées anéantit le bénéfice de cette
SANS TEST VIH PREALABLE ? intervention.
Tableau I - Récapitulatif des essais cliniques randomisés en double insu d’efficacité des traitements antirétroviraux pour la prévention
de la transmission mère-enfant du VIH.
AZT
Essais Lieu Schéma Mode Traitement de la mère Traitement Taux % réduction
et taille d’allaitement de l’enfant de transmission de la
de l’essai transmission
ACTG 07626,27 USA et France Placebo-Controle Artificiel Débutant à partir de la 14e 6 semaines Placebo: 22,6 % 68 %
Placebo : 183 et au plus tard à la 34e semaine AZT: 7,6 %
AZT : 180 de grossesse + dose de charge
par voie intraveineuse pendant
le travail.
US-CDC Thaïlande Placebo-Controle Artificiel A partir de la 36e semaine aucun Placebo: 18,9 % 50,1 %
Bangkok34 Placebo : 194 de grossesse + dose de charge AZT : 9,4 %
AZT : 188 per os pendant le travail
Perinatal HIV Thaïlande 4 Bras Artificiel AZT à partir de la 28e semaine 6 semaines long-long: 6,5 %
Prevention long-long : 401 de grossesse, ou court-court: 10,5 %
Trial (PHPT-1) court-court : 229 ou 3 jours long-court: 4,7 %
(Harvard - IRD)38 long-court : 340 AZT à partir de la 35e semaine court-long: 8,6 %
court-long : 338 de grossesse
+ dose de charge d’AZT
per os pendant le travail
US-CDC Côte d’Ivoire Placebo-Controle Sein A partir de la 36e semaine aucun Placebo :26,1 % 37 %
Abidjan35 Placebo : 117 de grossesse AZT : 16,5 %
AZT : 123 + dose de charge per os à 3 mois
pendant le travail
DITRAME Côte d’Ivoire Placebo-Control Sein A partir de la 36e semaine aucun Placebo : 27,5 % 38 %
ANRS 04936 Burkina Fasso Placebo : 186 de grossesse et post-partum AZT : 18,0 %
AZT : 182 pendant une semaine à 6 mois
+ dose de charge per os
pendant le travail
AZT + 3TC
PETRA39 Afrique du Sud Placebo-Controle Sein (70 %) et Bras A : A partir de la 36e Bras A et B: Placebo :15,3 % Bras A : 50 %
Ouganda 4 bras: artificiel semaine de grossesse + pendant une Bras A : 5,7 % Bras B : 37 %
Tanzanie Placebo : 352 (30 %) dose de charge per os semaine Bras B :8,9 %
Bras A: n=366 pendant le travail Bras C : 14,2 %
Bras B: n=371 Bras B : Dose de charge per os à 6 semaines
Bras C : n=368 pendant le travail et postpartum ,
Bras C : Uniquement dose de charge
per os pendant le travail
Bras D : tout placebo
NVP
HIVNET 01240 Ouganda 2 bras Sein Uniquement une dose de NVP AZT pendant AZT : 25,1 % 47 %
AZT: n=308 (200mg) en début de travail une semaine NVP :13,1 %
NVP: n=310 ou ou NVP à 14-16
Uniquement dose de charge 2 mg/kg semaines
d’AZT per os pendant le travail dans les 72 h
après la
naissance
SAINT52 Afrique du Sud 2 bras Sein NVP, une dose (200mg) en NVP 6 mg Bras A : 12,3 %
Bras A : NVP et artificiel début de travail à 3 jour Bras B : 9,3 %
Bras B :AZT+3TC AZT+3TC pendant le travail AZT+3TC (p=0.11)
pendant à 8 semaines
1 semaine
PACTG 31630 USA, Brésil Traitement Artificiel NVP, une dose (200mg) en NVP 6 mg Pas de NVP : 1,6 %
Bahamas, antirétroviral début + dose de charge d’AZT à 3 jour NVP : 1,4 %
France +/- NVP par voie intraveineuse de travail
Pas de NVP: n=628 pendant le travail + AZT
NVP: n=642
Note : les comparaisons directes des taux de transmission d’étude à étude sont incertaines du fait des contextes médicaux variables (par exemple la pro-
portion de césariennes programmées varie considérablement selon les études, atteignant 34 % dans PACTG 316)
Tableau I - Efficacité du programme national de prévention du VIH dans 822 hôpitaux publics en • L’intégration d’un compte des CD4
Thaïlande (Octobre 2000 à Juillet 2001) (12). au bilan effectué aux femmes pendant la
Nombre % grossesse avec la mise en place d’un sys-
tème de référence pour les hôpitaux qui ne
Naissances 573 655 100% sont pas équipés pour effectuer ce test.
Femmes ayant eu un suivi prénatal 554 912 96,7%
Femmes testées pour le VIH avant l’accouchement 517 488 93,3% • L’élargissement du conseil (actuelle-
Femmes n’ayant pas eu de suivi prénatal 18 743 3,3% ment centré sur la prophylaxie pendant la
Femmes testées pour le VIH au moment de l’accouchement 13 314 71,0% grossesse), aux deux futurs parents, pour
Femmes VIH+ 6 646
Femmes VIH+ ayant reçu de l’AZT avant l’accouchement 4 659 70,1% aborder plus en détail l’histoire nat u relle de
Nouveau-nés de mères séropositives 6 475 l’infection à VIH, les possibilités de pro-
Nouveau-nés de mères séropositives ayant reçu de l’AZT 5 741 88,7% phylaxie des maladies opportunistes et de
Nouveau-nés de mères séropositives ayant reçu un allaitement artificiel 5 386 83,2%
traitements antirétroviraux, ainsi que les pro-
4. Dans le cadre du développement de sida pédiatriques déclarés au niveau du blèmes spécifiques associés aux tra i t e-
la « PMTCT plus », des programmes Ministère de la Santé (Fig. 2) (12). ments antirétrov i raux: effets secondaire s ,
pilotes sont en cours de développement La mise en place du programme de pré- adhérence, surveillance clinique et biolo-
pour offrir les prophylaxies de base aux vention de la transmission mère-enfant du gi q u e.
femmes immunodéprimées (cotrimoxazole VIH, a contribué à améliorer l’ensemble du • La formation continue des médecins au
pour la prévention de la PCP ; fluconazole système de santé maternelle et infantile : mise maniement des combinaisons antirétrov i-
pour la prévention de la méningite à cryp- en place d’un système de référence entre les rales.
tocoque), et des antirétroviraux. centres de santé et les hôpitaux, communi- • La mise en place d’un système de sur-
cation accrue au sein des équipes de santé veillance clinique et immunologique des
maternelle et infantile, sensibilisation aux p a rents dont l’état immu n o l ogique ne
Eva l u ation du programme à
problèmes de confidentialité, personnalisation requiert pas encore de traitement antiré-
l’échelle nationale. troviral pour qu’ils puissent débuter une
du suivi grâce au conseil, satisfaction des per-
Les résultats de l’évaluation du pro- sonnels soignants qui ont conscience de réa- thérapie dès qu’elle sera nécessaire.
gramme après un an, basée sur les rapports liser un travail difficile mais utile.
envoyés par 822 hôpitaux dans 75 régions Il est clair que le conseil a joué un rôle Références
e n t reoctobre 2000 et sep t e m b re2001 sont central dans la réussite de ce programme et 1 - Thailand 2000 National Census.
résumés dans le tableau I (12). Parmi toutes le maintien d’une formation continue est 2 - WENIGER BG, KHANCHIT L, KUMNUAN
les femmes enceintes qui avaient eu un important dans ce pays où le personnel soi- U et Coll - The ep i d e m i o l ogy of HIV infe c t i o n
suivi prénatal (97 %), 93 % avaient été tes- gnant est assez mobile. and AIDS in Th a i l a n d. AIDS 1991 ; 5 Suppl 2 :
tées pour le VIH alors que ce pourcentage Depuis ces deux dernières années, et S71-S85.
était de 71 % pour les femmes qui n’avaient grâce à la mise sur le marché d’un certain 3 - World Bank. Thailand’s response to AIDS :
pas eu de suivi prénatal. 70 % des femmes building on success, confronting the future.
nombre de médicaments antirétroviraux Accessible sur : htpp:/www.woldbank.or.th/
séropositives avaient reçu un traitement g é n é riques produits l’Organisation social/pdf/Thailand. December 28, 2001.
pendant la gro s s e s s e, 89% de leurs enfants P h a rmaceutique Gouve rnementale (GPO), 4 - The Thai working group on HIV/AIDS pro-
avaient été traités par AZT et 83 % ava i e n t les prix des antirétroviraux ont chuté de jection. Projections for HIV/AIDS in Thailand
été allaités artificiellement. façon extraordinaire. Un traitement par : 2000-2001. Nonthaburi, Thailand : Ministry
GPOvir, une association de d4T, 3TC, et of Public Health, mars 2001.
Conclusion névirapine sous forme d’un comprimé 5 - NELSON KE, EIUMTRAKUL S, CELEN-
En Thaïlande, les effo rts conjugués de TANO DD et Coll - Changes in sexual behavior
unique à prendre matin et soir, coûte actuel-
and a decline in HIV infection among young men
prévention de la transmission sexuelle et de lement env i ron 30 Euros par mois. Des pro- in Thailand. N Engl J Med 1996; 335 : 297-303.
prévention de la transmission mère - e n fant grammes pilotes de PMTCT Plus sont en 6 - Ministry of Public Health, Thailand, Division
du VIH, ont abouti à une réduction consi- cours de mise en place. Ces programmes of Epidemiology. Sentinel serosurveillance,
dérable du nombre d’enfants atteints de requièrent des adaptations du programme June 2002.
sida comme le montre les ch i ff res de cas de national actuel : 7 - PINCHUN P - Management of HIV infected
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1400 Assoc Thai 1994 ; 77 : 213-219.
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1200 lysis: current interventions to reduce vertical
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800 JONG A et Coll - From re s e a rch to practice: use
of short course zidovudine to prevent mother-to-
child HIV transmission in the context of routine
600
health care in Northern Thailand. Southeast Asian
J Trop Med Public Health 1998; 29 : 429-442.
400 10 - KANSHANA S, SIMONDS RJ - National pro-
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200 mission in Thailand: successful implementation
and lessons learn e d. AIDS 2002 ; 16 : 953-959.
0 11 - AMORNWICHET P, TEERARATKUL A,
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 SIMONDS RJ et Coll - Preventing mother- t o -
child HIV transmission. The first year of
Années Thailand’s national program. JAMA 2002 ;
288 : 245-248.
Figure 2 - Nombre de cas de sida pédiatrique (de 0 à 4 ans), déclarés en Thaïlande entre 1991 et 12 - Thailand Monthly Epidemiological
2001 (12). Surveillance Report. Dec. 2001.
volonté politique et l’orga n i s ation logistique sont les fa c t e u rs Selon le contexte, si son état clinique et immunolo-
essentiels de réussite des programmes. gique le nécessite et si l’accès aux antirétroviraux est possible,
Nous avons aujourd’hui trop de connaissances sur la la prescription d’une combinaison d’antirétrov i raux à la mère
prévention de la transmission pour que nous nous contentions peut être envisagée (à noter que l’efavirenz d’une part et que
de recommandations générales et rigides. Les recomman- l’association ddI et d4T d’autre part sont contrindiqués pen-
dations doivent être simples et pouvoir s’adapter à la situa- dant la grossesse, et que, pour les autres antirétroviraux, il
tion de chaque femme, pour maximiser les chances de chaque est préférable de vérifier dans une mise à jour récente des
enfant de ne pas être infecté et par conséquent maximiser caractéristiques du produit l’absence d’effet nocif pendant la
l’impact de santé publique des programmes. Par exemple, ce grossesse). De tels traitements visant à bloquer la réplicat i o n
n’est pas parce qu’une majorité de femmes se présentent tar- v i rale chez la mère permettent a fortiori de prévenir la tra n s-
divement aux consultations prénat a l e s , qu’il ne faut pas pro- mission jusqu’à l’accouchement. L’allaitement artificiel reste
poser une prévention plus précoce aux femmes qui se pré- cependant recommandé.
sentent tôt au cours de leur grossesse. Enfin, dans les situations où l’allaitement artificiel est
En cours de grossesse,tous les effo rts doivent conver- difficile en raison d’obstacles socio-culturels, économiques
ger pour proposer un conseil et un dépistage volontaire du ou par peur d’une stigmatisation lorsqu’il est de règle que
VIH, associé à une information sur la disponibilité des toutes les femmes allaitent, l’allaitement exclusif a été pré-
moyens de prévenir la transmission. conisé mais son efficacité n’est pas démontrée. La faisabi-
L o rsqu’une femme infectée par le VIH se présente en lité et l’acceptabilité de l’allaitement exclusif sont incer-
consultation prénatale, il est souhaitable de lui proposer de taines : il est souvent habituel de donner aux enfants de l’eau,
l’AZT en monothérapie le plus tôt possible à partir du début des décoctions, des jus de fruits, et d’introduire très préco-
du troisième trimestre ainsi qu’une dose de névirapine à la cement (dès l’âge d’un ou deux mois) des farines de riz, de
mère au début du travail et à l’enfant dans les 72 h de la nais- maïs ou de manioc. D’autre part plusieurs études ont suggéré
sance. Les nouveau-nés allaités artificiellement sont alors trai- que l’allaitement avait un impact négatif sur la santé de la
tés par AZT pendant 6 semaines (quelques jours pourraient mère immunodéprimée (51).
être suffisants lorsque la mère a reçu de l’AZT pendant suf-
fisamment de temps). Ce schéma thérapeutique préventif est
de nos jours le moins coûteux pour une efficacité maximale, CONCLUSION
similaire aux combinaisons d’antirétroviraux complexes avec
césarienne telles qu’elles sont utilisées dans les pays indus- Au j o u rd ’ h u i , il est techniquement possible de préve-
t rialisés. Les essais cliniques ont montré que chacun des élé- nir la transmission du VIH de la mère à l’enfant, grâce à l’uti-
ments de ce schéma préventif ap p o rtait un gain d’efficacité, l i s ation conjointe des méthodes de prévention existantes, en
et qu’inve rsement toute réduction s’accompagne d’une perte commençant par la prévention de l’infection à VIH chez les
d’efficacité (début plus tardif de l’AZT chez la mère, absence femmes, (éducation, conseil et dépistage volontaire), l’ad-
de névirapine chez la mère et l’enfant, raccourcissement de ministration préventive d’antirétroviraux chez les femmes
la durée d’AZT chez l’enfant lorsque la mère a reçu un trai- séropositives et leur enfant, la césarienne programmée dans
tement court, allaitement par la mère). Ainsi, si la période cru- certains cas, et enfin, l’allaitement artificiel. Pourtant, le
ciale pour prévenir la transmission débute au troisième tri- nombre d’enfants infectés par le VIH dans le monde ne fait
mestre, il faut prendre en compte le fait que des interventions qu’augmenter.
débutant plus tardivement peuvent encore pro t é ger l’enfant. On sait en effet que les interventions de santé publique
A l’extrême, si une femme n’a pas été suivie pendant la gros- dans les domaines de la prévention et des soins sont rarement
s e s s e, un conseil et dépistage rapide peut encore lui être pro- efficaces à 100% et couvrent rarement 100 % des populations
posé à l’arrivée à la maternité, et une dose de névirapine peut qui en ont besoin. Pour le sida pédiat ri q u e, ceci résulte avant
être administrée à la mère et à enfant, dès que le diagnostic tout de la difficulté d’intégrer les éléments essentiels des
d’infection à VIH est connu ou, au pire, en l’attente de ce i n t e rventions préventives, dans les systèmes de santé mat e r-
résultat. Un essai est en cours au Botswana pour évaluer si, nelle et infantile existants. Ceci constitue un défi dans les pays
quand la mère n’a pas reçu de névirapine, l’administration i n d u s t rialisés et dans une plus large mesure dans les pays en
de névirapine seulement à l’enfant présente encore une effi- voie de développement, où les systèmes de santé sont déjà
cacité. profondément ébranlés par l’épidémie de sida, les contraintes
Lorsqu’elle peut être réalisée dans de bonnes condi- économiques et parfois l’instabilité politique. Un accès plus
tions avant le début du travail en évitant l’exposition du nou- large aux antirétroviraux, tel qu’il semble se développer,
veau-né au sang et aux secrétions de la mère, il a été mon- pourrait permettre d’envisager une prise en charge globale,
tré, avant que la névirapine ne soit utilisée pour prévenir la à la fois préventive et curative. En effet les antirétroviraux
transmission, que la césarienne permettait de réduire la trans- sont nécessaires pour réduire la transmission mère-enfant,
mission, mais on peut se demander si elle apporte une pro- mais aussi pour traiter les parents de ces enfants, ainsi que
tection supplémentaire en cas d’utilisation de névirapine. Il les enfants s’ils sont infectés malgré la prévention. Cette nou-
s’agit néanmoins d’une intervention relativement coûteuse, velle strat é gie (P revention of Mother-To-Child-Transmission
surtout dans les pays en développement où le temps du per- « Plus » ou PMTCT plus) permettrait aux parents de pour-
sonnel médical spécialisé est précieux. suivre leurs activités génératrices de revenus, et de prendre
soins de leurs enfants, prévenant ainsi les conséquences 17 - WINCHESTER R, CHEN Y, ROSE S et Coll - Major histocompatibi-
néfastes de l’orphelinat. Si l’on considère les efforts consi- lity complex class II DR alleles DRB1*1501 and those encoding HLA-
DR13 are preferentially associated with a diminution in maternally
dérables requis pour traiter les enfants infectés par le VIH, t ransmitted human immu n o d e ficiency virus 1 infection in diffe rent eth-
les difficultés à surmonter pour prévenir au mieux la trans- nic groups : determination by an automated sequence-based typing
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