Curs 4.

POLIARTRITA REUMATOIDĂ

MANIFESTĂRI CLINICE
La o anamneza amănunţită, la multi bolnavi se poate găsi un eveniment care sa fie
interpretat ca elementul declanşator al suferinţei. Cel mai des se întâlnesc stresul emoţional,
expuneri la frig, traumatisme, tratamente variate, în special cu produse biologice.
De obicei suferinţa începe la articulaţie, dar la scurt interval se extinde şi la altele. Ea
este expresia inflamaţiei sinovialei. Printre simptomele de debut, cel mai frecvent întâlnite
sunt următoarele:
- Redoare articulară matinală prelungită;
- Poliartralgii episodice;
- Tumefieri articulare;
- Mialgii, slabiciune musculară în special la umeri;
- Oboseală;
- Pierdere ponderală;
- Stare de disconfort.
Acestea apar în succesiuni, combinaţii, durate şi intensităţi variate. Instalarea, cel
mai deseori, este gradată, ea făcându-se în luni, mai rar în ani. Debutul acut, fulminant, nu
este frecvent; când se produce, el apare mai ales la copil. Evoluţia suferinţei locale este
uneori destul de rapidă, iar când se adaugă febra şi/sau pierderea ponderală, orientarea
diagnostică este mai uşoară. Dintre elementele clinice caracteristice debutului, o mare
valoare diagnostică o are simetria suferinţei articulare şi respectarea articulaţiilor
interfalangiene distale.
Artritele au anumite particularităţi topografice.
Articulaţiile mâinii, cea radiocarpiană, genunchii şi articulaţiile piciorului sunt cel mai
des interesate, dar poliartrita reumatoidă poate afecta orice altă articulaţie diartrodială.
Faptul ca sinovita este considerată elementul cheie al suferinţei, face ca articulaţiile cu
sinoviala mare şi/sau cu solicitare mecanică importantă sa fie cel mai sever afectate.
Distrucţia cartilajului, afectarea osului, inflamatia capsulei şi a tendoanelor, împreună cu

1
presiunile mecanice şi tracţiunile tendinoase nefiziologice determinate de eroziunile
excentrice ale suportului solid, duc la deformari osteoarticulare.
La mână, semnul caracteristic este sinovita articulaţiei interfalangiene proximale,
fapt care dă articulaţiei un aspect fusiform. Această deformare articulară poate să apară la
începutul bolii. Ea este însă aproape constantă după un an de evoluţie.. Ruperea tendoanelor
este de fapt un proces ce poate succede unei tendinite. Simultan se pierde capacitatea de
prehensiune digito-palmară. Articulaţiile interfalangiene distale sunt de cele mai multe ori
neinteresate.
Sinovita cotului este întâlnită frecvent. Prin exsudantul articular mişcarea de extensie
este mult limitată. Târziu şi rar se produc eroziuni majore cartilaginoase.
Artrita umărului poate fi prezentă subiectiv dar semnele paraclinice se înscriu foarte
târziu.
Articulaţiile piciorului sunt deseori atinse la începutul bolii simultan cu cele ale
mâinii. Sunt afectate mai ales articulaţiile metatarsofalangiene.
Genunchii sunt foarte frecvent afectaţi, sinovita fiind la început exsudativa şi apoi
proliferativa. Eroziunile cartilaginoase şi ale osului sunt însă mai tardive şi de intensitate
mai mică.
Tegumentele pot prezenta noduli reumatoizi, elemente purpurice, tulburări trofice.
Nodulii reumatoizi subcutani apar la aproximativ 20-25% dintre bolnavi. Ei se
întâlnesc cel mai des pe suprafeţele de extensie sau de presiune (cot, occiput, sacru), burse
serioase sau tendoane. Se dezvoltă insidios, persistă timp îndelungat şi pot regresa spontan.
Sunt fermi şi uneori aderenţi la periost, tendon, sau tecile tendinoase. Rareori se pot infecta
şi fistuliza. Biopsia lor este uneori necesară pentru a-i deosebi de tofii gutoşi, xantoame sau
chiste sebacee.

STADII EVOLUTIVE
În evoluţia bolii se deosebesc patru stadii: stadiul I (polialgic), dominat de
durere; stadiul II (exsudativ), în care, alături de durere, apar redoarea articulară, tumefacţiile
şi deformările articulare; stadiul III (proliferativ), dominat de atrofii musculare, anchiloze şi
subluxaţii; stadiul IV (terminal, reprezentând ultima fază din evoluţia bolii), apare după 15-

2
20 de ani de la debut, bolnavul devenind un invalid care-şi petrece toata viaţa în pat. După
intensitatea osteoporozei, a deformărilor articulare şi a anchilozelor, se deosebesc:
- stadiul precoce (I), fără leziuni distructive, dar cu discretă osteoporoză şi
capacitate funcţională completă;
- stadiul moderat (II), cu osteoporoză, durere, redoare, atrofie musculară
redusă şi capacitate funcţională încă normală;
- stadiul sever (III), cu osteoporoză, leziuni distructive întinse, mari atrofii
musculare şi deformări articulare (subluxaţii) şi capacitate funcţională limitată;
- stadiul terminal (IV), cu osteoporoză, leziuni distructive mari, anchiloză
osoasă, atrofii musculare întinse, mari deformari articulare şi infirmitate importantă,
bolnavul fiind obligat să stea în pat sau în fotoliu şi neputându-se ocupă de sine.

DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul poliartritei reumatoide în perioadele avansate este relativ uşor, dar
atenţia trebuie îndreptată către diagnosticul precoce.
S-au elaborat 11 criterii pentru stabilirea diagnosticului în faza incipientă:
1) redoare articulară matinală;
2) durere sau sensibilitate la mobilizare la cel puţin o articulaţie;
3) tumefierea părţilor moi la cel puţin una dintre articulaţii, pe o durată minimă de 6
săptămâni:
4) tumefierea (observată de medic) a uneia sau mai multor articulaţii într-un interval
de 3 luni;
5) tumefierea articulară simetrică (observată de medic), cu atingerea articulară, chiar
fără simetrie absolută, a articulaţiilor metacarpo-falangiene, interfalangiene proximale sau
metatarso-falangiene, dar nu şi a interfalangienelor distale;
6) nodozităţi subcutanate (observate de medic);
7) leziuni radiologice tipice, cel putin cu decalcifiere osoasă (modificările
degenerative nu exclud o Poliartrită reumatoidă);
8) reacţia de hemaglutinare pozitivă pentru factorul reumatoid (pozitivă la mai mult
de 5% faţă de cazurile-martor);
9) lichidul sinovial sărac în mucină;

3
 10) prezenţa a cel putin trei din alterările histologice ale sinovialei: hipertrofie
viloasă, infiltraţie limfo-pasmocitară cu tendinţa la formare de noduli limfocitari, depozite
de fibrină la suprafaţa sinovialei, proliferare de celule sinoviale superficiale, focare de
necroză;
11) prezenţa histologică a nodulului reumatoid în nodozităţile subcutanate.
Pentru un diagnostic probabil sunt necesare 4 criterii, pentru un diagnostic sigur 4 -
7, iar pentru unul evident, 7 criterii. După opinia altor autori, poliartrita reumatoida este
clasică dacă 7 - 8 criterii sunt prezente, definită, în cazul a 5 - 6 criterii prezente, probabilă
când 3-4 criterii sunt satisfăcute, durata semnelor articulare fiind de cel puţin 3-4 săptămâni.
Diagnosticul de poliartrită reumatoidă este sugerat "când, la o femeie, se instalează
insidios tumefacţii dureroase ale articulaţiei interfalangiene proximale sau metacarpo-
falangiene, cu tendinţa la simetrie, însoţite de redoarea matinală a mâinilor, alterarea stării
generale şi V.S.H. crescută, chiar dacă serologia este negativă".

Manifestări de poliartrită reumatoidă