Oxigenoterapia, ventilatia non-

invaziva si terapia inhalatorie

1
Normal

SaO2 - 96-98%
PaO2 – 75-100 mm Hg (arterial)
singe capilar de la lobul urechii dupa adm de vd
PaCO2 – 35-45 mm Hg (arterial)
Semne ale deficitului de oxigen

- dispnee
- cefalee
- cianoza
- edeme
- somnolenta
- infectii pulmonare
 INTRODUCERE
• Oxigenoterapia reprezintă administrarea
oxigenului la concentraţii mai mari decât cele
din aerul ambiant ( 20,9%), având drept scop
corectarea unor cercuri vicioase induse de
prezenţa hipoxemiei

• Este indicată când hipoxemia este dovedită

prin paO2<60 mm Hg sau SaO2<90% AA
 Tipuri de oxigenoterapie
• Oxigenoterapia de lungă durată
• Oxigenoterapia de scurtă durată
• Oxigenoterapia în sistem ambulator
• Oxigenoterapia din timpul exacerbărilor BPOC
• Oxigenoterapia în situaţii speciale
– călătorii
– reabilitare pulmonară
– ingrijiri paliative

http://www.ers-education.org/pages/default.aspx?id=335&idBrowse=47886&det=1
“Indications for oxygen treatment in advanced COPD” - postgraduate course ERS 2008
Indicatii

SaO2 - 88%
PaO2 – 55mm Hg
- 55-59 mm Hg daca asociaza HTP, cord
pulmonar cronic, (P pulmonar, Ht > 55%,
insuficienta cardiaca congestiva)

Oxigenoterapia la domiciliu: > 15 h/zi –

prelungeste supravietuirea cu aprox 2 ani
 Indicaţiile general acceptate ale oxigenoterapiei de
lunga durata (OLD)
• pacienţi cu paO2 în repaus între 56-59 mmHg sau cu SaO2 de
89% cu sau fără hipercapnie dacă au:
❖ policitemie secundară (Ht ≥55%)
❖ CPC cu IC
❖ Desaturări nocturne non-apneice
❖ HTP (semne Rx, ECG)
❖ VEMS < 1,5 L
❖ Cei cu paO2 > 60 mm Hg sau SaO2 > 90 mmHg cu
documentaţie medicală justificativă
❖ Ex-fumător de cel puţin 1 lună sau nefumător
❖ Complianţă bună cu folosire minim 15 h / zi
❖ Cei cu sdr. restrictive când paO2 < 60 mm Hg

Asistenta la domiciliu a bolnavului respirator- Ghid de oxigenoterapie Fl Mihaltan vol.I

 Administrarea (OLD)
• Durata:

– Uneori continuu

– Cel puţin 15 – 18 ore/zi

– Evitarea întreruperilor > 2 ore

 Contraindicaţii OLD
• Pentru pacientul cu BPOC care este hipoxemic
practic nu există contraindicaţie
• În restul afecţiunilor respiratorii care ajung la
insuficienţă respiratorie nu avem practic
contraindicaţii
• Atenţie la cei cu hipercapnie cronică!!!

AARC Clinical Practice Guideline

Oxygen Therapy in the Home or Alternate Site Health Care Facility
—2007 Revision & Update
 OXIGENOTERAPIA DE SCURTĂ DURATĂ
• decompensările acute ale unei insuficienţe
respiratorii atestată biologic pt atingerea stabilităţii
paO2 sau pentru tatonarea trecerii la OLD

• pentru episoadele de instabilitate tranzitorie a unei

boli cardiace sau pulmonare :
✓ BPOC
✓ IC
✓ astm sever
✓ paliativ în afecţiuni din stadii terminale
 Concentratorul de oxigen

o un aparat care separă oxigenul de azotul din aer cu

ajutorul a 2 filtre de zeolit (cristal care imbogateste aerul
ambiant in oxigen)

o funcţionează pe bază de curent electric

o debit reglabil până la 5 litri/minut

o are 25 de kg

M.J. Kampelmacher, Administration and monitoring of oxygen therapy, The buyers’ guide 2010 to respiratory care products
 Cilindri de oxigen gazos
• Cilindrii de oxigen necesita • Buteliile de 2 litri au o greutate
incarcare periodica mică de 4,75 kg fiind folosită
frecvent pe ambulanţă sau pot
fi purtate într-un rucsac sau
• Volumul de oxigen al bagaj special
cilindrilor poate varia de la
2 litri (400 litri - gaz la 200 • Buteliile contin oxigen gazos
de bari) la 20 de litri. comprimat sub forma gazoasa
la o presiune de 180-200 bari
• Este format dintr-un racord,
reductor de presiune,
debitmetru • Cantitatea de O2 din butelie e
d.p. cu nivelul de presiune

M.J. Kampelmacher, Administration and monitoring of oxygen therapy, The buyers’ guide 2010 to respiratory care products
Dispozitive de economisire a oxigenului

• Reuşesc să adune oxigenul în

expir şi să-l elibereze la nevoie în
inspir, făcând economie 50 %
permiţând prelungirea duratei de
utilizare în ambulator a
rezervoarelor (buteliilor de O2)

http://www.bocvitalair.co.uk/vitalair/clinicians/ocd_clinicians.asp?tab
no=3&tabid=sc3
 Oxigenul lichid
• Este conservat la -183 ˚ si este refrigerat
• 1 litru de oxigen lichid degajeaza prin reincalzire si vaporizare
la temperatura ambianta 850 litri de oxigen gazos
• Are un dispozitiv, un rezervor fix (un cilindru) si un mic
rezervor portabil
• Rezervorul portabil are un volum de 0,5-2 l (425-1721 litri
gaz), cu o greutate totală de 2,2-6 kg
• poate fi uşor şi simplu de umplut de către pacient de la un
rezervor mai mare

M.J. Kampelmacher, Administration and monitoring of oxygen therapy, The buyers’ guide 2010 to respiratory care products
 Tipuri de interfeţe utilizate

Măştile cu performanţă Măştile cu performanţe

fixă variabile
masca cu rezervor Masca facială simplă
masca cu reinhalare Canule nazale
parţială
Masca Venturi

M.J. Kampelmacher, Administration and monitoring of oxygen therapy, The buyers’ guide 2010 to respiratory care products
 Masca cu rezervor
• are un rezervor de oxigen cu
2 valve unidirecţionale (de
fiecare parte a măştii) care
permit ventilarea aerului
expirat şi în acelaşi timp
previne inspirarea acestuia
în rezervorul ataşat
• se poate asigura un debit de
oxigen(10-15 l / min)
• se poate realiza un FiO2 de
0.8-0.95
• utile în urgenţe

Kampelmacher MJ, van Kesteren RG, Deenstra M, et al. Long-term oxygen therapy. Neth J Med 1994; 44: 141-152
 Masca cu reinhalare parţială
• este o mască simplă, cu un
balon din material de plastic
care funcţionează ca un rezervor
de oxigen
• ajută la livrarea unor
concentraţii crescute de O2 la
un flux redus de O2
• la 6 L/min eliberează o
concentraţie de oxigen de 40-50
%, iar la10-15L/min de 60 %
• se poate ajunge la un FiO2 de
0.7-0.85

Larry "Harris" Taylor, A Diver's Guide To Oxygen Therapy Apparatus;2001-2004

 Masca Venturi
• bazată pe principiul lui Bernoulli, asigură o concentraţie fixă
de O2, fără a fi influenţată de volumul curent

• asigură un FiO2 controlat de 24%, 28%, 35%, 40% sau 60%.

• Măştile sunt insoţite de jeturi colorate şi codate care produc
un FiO2 cunoscut la un debit de oxigen dat
• FiO2=fractia inspirata de O2
• FiO2=20%+(4xdebit de O2 in l/min)

Kampelmacher MJ, van Kesteren RG, Deenstra M, et al. Long-term oxygen therapy. Neth J Med 1994; 44: 141-152
 Masca facială simplă
• Nu prezintă valve sau rezervor ataşat
• Cu un debit de oxigen de 5-15 l/min, o mască
facială simplă asigură un FiO2 de 0.40-0.60.
• Avantaje: simplitatea sistemului, fără risc de
epistaxis, costuri mici, se pot utiliza la cei cu
obstrucţie nazală
• Dezavantaje: disconfortul, interferenţe cu
alimentarea, hidratarea şi expectoraţia

M.J. Kampelmacher, Administration and monitoring of oxygen therapy, The buyers’ guide 2010 to respiratory care products
 Canulele nazale

➢ Cel mai frecvent utilizate, ➢ La flux mai mare de 4l/min -

ieftine apare uscăciunea
mucoaselor, iritaţia şi
➢ Permit alimentarea şi disconfortul (umidificarea
comunicarea este necesară)

➢ De obicei nu se utilizează un ➢ Exista riscul deplasării

flux mai mare de 3l/min şi acestora în timpul somnului
nu impun umidificarea
aerului
➢ Risc de epistaxis, obstruare
➢ Realizează un FiO2 de 0.24- cu secreţii
0.4 (20+4*debitO2)
 Oxynasor The OxyArm (Southmedic, Oxymizer
(Pari, Starnberg, Barrie, (Chad Therapeutics, Naples, FL,
Germany) ON, Canada) USA)

Catetere nazofaringiene-
mentinerea unei
concentratii crescute de O2
inspirat
EVICES FOR OXYGEN ADMINISTRATION IN PATIENTS WITH HYPOXAEMIA DURING SPONTANEOUS BREATHING J. Geiseler and O. Karg-
HE BUYERS’ GUIDE TO RESPIRATORY CARE PRODUCTS 2009
 Umidificarea oxigenului
• Previne distrugerea ciliară şi iritarea mucoaselor
• Se indică:
✓ la cei ce necesită căi respiratorii artificiale
(traheostomă, cateter transtraheal);
✓ debite mari de O2 ;
✓ au secreţii vâscoase - creşte claritatea sputei
• Risc de complicaţii bronhoconstricţie, creşte riscul
de infecţii, scăderea funcţiei pulmonare la utilizare
excesivă

Thorax 2008;63(Suppl VI):vi53–vi54. doi:10.1136/thx.2008.102947

 Monitorizarea oxigenoterapiei

❖Tehnici de monitorizare

Non-invazive
Invazive

Gazometria arterială Pulsoximetria

Măsurarea transcutanată a PO2

Monitorizarea aerului inspirat sau expirat
 Pulsoximetria

❖ este una dintre cele mai uşoare, ❖ există artefacte în măsurarea

mai fiabile măsurători pentru saturaţiei induse de pigmentarea
depistarea hipoxemiei pielii ( la cei cu culoare închisă
❖ aparat de masurare supraestimează SaO2, în timpul
spectofotometrica care hipoxiei), scăderi bruşte la mişcări
depisteaza absorbtia diferita a ale mâinii, poziţionarea incorectă
luminii de oxi si a traductorului
deoxihemoglobina ❖ date false sunt date şi de
❖ se poate folosi la măsurarea SaO2 concentraţii crescute de
pentru toţi pacienţii cu boli acute, bilirubină, carboxihemoglobină,
cu dispnee severă methemoglobină(scad SaO2),
❖ este un indicator al oxigenării dar perfuzie inadecvată periferică,
nu al ventilaţiei aritmii cardiace.

TORING OXYGEN SATURATION IN THE COMMUNITY, J. Stockley and B. G. Cooper,

uyers’ guide 2010 to respiratory care products
 Gazometria arterială

• rămâne standardul de aur, pentru evaluarea şi monitorizarea

ventilaţiei în timpul oxigenoterapiei

• se efectuează la toţi pacienţii în stare critică, la pacienţii fără

semnal adecvat la pulsoximetrie şi pacienţii cu semne sau
simptome neaşteptate

• măsurarea gazelor la nivelul capilarelor lobului urechii (dar nu

şi de la deget) poate oferi un pH şi PCO2, care sunt aproape
identice cu valorile arteriale

• PO2 capilară este totuşi cu 3.7-7.5 mm Hg (0.5-1.0 kPa) mai

mică decât PO2 arterială, în special la PO2 > 60-75 mm Hg

Zavorsky GS, Cao J, Mayo NE, et al. Arterial versus capillary blood gases: a meta-analysis. Respir Physiol Neurobiol 2007; 155:, 268–279
Valori normale SaO2 şi PaO2 în funcţie de vârstă
 Monitorizarea oxigenoterapiei

MONITORING OXYGEN SATURATION IN THE COMMUNITY, J. Stockley and B. G. Cooper,

The buyers’ guide 2010 to respiratory care products
 Monitorizarea oxigenoterapiei în prima
oră de la administrare
➢ La toti pacienţii se monitorizează
SaO2 la 5 min de la instituirea
oxigenoterapiei
➢ În cazul când SaO2 scade sub
intervalul ţintă şi starea clinică
este instabilă se vor lua măsuri
suplimentare
➢ Dacă SaO2 este mai mare decât
intervalul propus şi pacientul este
stabil, debitul de oxigen trebuie
redus
BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients Thorax 2008;63(Suppl VI):vi59. doi:10.1136/thx.2008
➢ Pacienţii cu SaO2 de 88-92%
gazometrie arterială la 30 - 60
min verificarea existenţei
hipercapniei (inclusiv la cei care
sunt expuşi riscului de a dezvolta
insuficienţă respiratorie
hipercapnică, dar normocapnici
iniţial)
➢ Pacienţii stabili cu SaO2 de 94-
98%, nu necesită repetarea
gazometriei la 30 - 60 min dacă
nu există nici un risc de
hipercapnie şi acidoză -
pulsoximetria este suficientă
 Monitorizarea oxigenoterapiei în continuare
• Intervalul ţintă recomandat
este de 94-98% şi SaO2
trebuie măsurată de obicei la
1 h şi la 4 h de la iniţierea
O2 terapiei
• La pacienţii stabili - se
monitorizeaza de 4 ori pe zi,
iar la cei critici - o
monitorizare continuă a
SaO2
• Orice creştere sau scădere a
SaO2 trebuie monitorizată
continuu timp de 5 min –pt
a ajunge la intervalul optim
• O scădere bruscă a SaO2
trebuie evaluată în context
clinic şi necesită gazometrie
• Pentru pacienţii cu vârsta >
70 ani, o saturaţie mai mică
poate fi acceptată, deoarece
mulţi dintre aceştia au o
SaO2 < 94% atunci când
sunt clinic stabili
• În caz de acidoză
respiratorie - oxigenoterapia
nu ar trebui să fie întrerupta
brusc (risc de rebound al
hipoxemiei) – debitul de O2
trebuie să fie redus treptat,
în funcţie de SaO2 şi gazele
arteriale
• Debitul de oxigen ar trebui
reglat astfel încât să se
obţină o SaO2 de 91-96%
prin pulsoximetrie, în orice
moment
 Beneficiile oxigenoterapiei precoce
• Reversia policitemiei
• Ameliorarea hipertensiunii pulmonare
• Ameliorarea funcţiei ventriculului stâng şi
drept
• Creşterea toleranţei la efort
• Corectarea hipoxemiei
• Reducerea dispneii
• Ameliorarea funcţiei cerebrale
Ventilatia non-invaziva
Ventilatia non-invaziva se refera la asigurarea
suportului ventilator fara ajutorul unei cai artificiale
invazive (sonda de intubatie sau de traheostomie).
Conceptul de ventilatie non-invaziva a fost introdus in 1887
de Woillez, fiind dezvoltat ulterior de Graham Bell in 1889,
care construieste plamanul de fier pentru ventilatia cu
presiune negativa a nou-nascutilor cu detresa respiratorie.

In 1920, Drinker popularizeaza ventilatia cu presiune

negativa si plamanul de fier, urmand ca in timpul epidemiilor
de poliomielita din 1930, 1940, 1950
Ventilatia noninvaziva este avantajoasa din mai multe puncte
de vedere:

• Evita accidentele datorate intubatiei oro-traheale:

pneumonie nosocomiala, sinuzita, otita, trauma cailor aeriene
• Reduce morbiditatea si mortalitatea, numarul de zile de
spitalizare in terapie intensiva
• Amelioreaza confortul pacientului, care poate manca, bea,
vorbi, permitand ventilatia intermitenta
• Pauzele de ventilatie pot fi folosite pentru administrarea
medicatiei per os, pentru nebulizare sau fizioterapie
respiratorie
• Mentine mecanismele de protectie ale cailor respiratorii
• Poate fi realizata si in afara sectiilor de terapie intensiva
Dezavantaje:

• Masca poate sa fie inconfortabila sau sa permita pierderi

aerice importante, ceea ce poate duce in final la esecul VNI.
Din acest motiv trebuie sa fie disponibile mai multe marimi si
tipuri de masca.
• Exista riscul de leziuni, ulceratii, necroze, in special la
nivelul nasului, din cauza presiunii exercitate de masca. In
acest sens se recomanda folosirea unor manşoane
tegumentare pentru protejarea zonelor predispuse la astfel de
leziuni
• Caile aeriene nu sunt protejate si nu pot fi aspirate
• Necesita personal antrenat si posibilitatea de monitorizare
continua, gazometrie sangvina frecventa
Ventilatie in presiune pozitiva

- cu trigger
- cu trigger si frecventa setata
- controlata

Masca:
- nazala
- full face
- piese bucale/ nazale
Ventilatie in presiune pozitiva

CPAP
- ofera presiune constanta dar nu si suport ventilator
- mai eficient in hipoxemie decit in hipercapnie
- creste capacitatea functionala reziduala
BiPAP
Presiune limitata
- triggerul de respiratie: respiratia spontana a pacientului
respiratie impusa de ventilator
- IPAP 8-20 cm H2O pt o frecv resp <25/min
- EPAP 0-10 cm H2O pt ameliorarea oxigenarii

Volum limitat
- triggerul de respiratie: pacientul
setarile ventilatorului
- 250-500 ml (4-8 ml/kgc) pt o frecv resp <25/min
Aerosolii

- utilizati de peste 4000 de ani in India

- o suspensie foarte fina de lichid sau de parcicule solide intr-
un gaz
- dimnsiunile particulelor: 1-5 microni
- 80% - depunere in orofaringe
- 10% - depunere pe peretii dispozitivului
- 10% depunere in plamini
Aerosolii

- administrare prin atomizoare, nebulizatoare, dispozitive de

inhalatie
- MDI – metered dose inhalers
- DPI – dry powder inhalers
- nebulizatoare
Nebulizator

- instrument care transforma un lichid in particule fine

- cu jet (6-8 l/min)
- cu ultrasunete
MDI

- cele mai utilizate

- viteza de propagare a aerosolilor – 100 km/h
- contin gaz propulsor
- ieftine
- usoare, compacte
- eliberare rapida a medicamentului
- doze precise
Dezavantaje:
- necesita coordonarea respiratiei cu eliberarea
- pot fi utilizate cu spacere
DPI

- se bazeaza pe efortul inhalator al pacientului

- eliberare doar in timpul inhalarii
- nu necesita coordonare
Dezavantaje:
- necesita un debit inspirator de > 28 l/min
Diametrul particulelor

- particule < 6-8 µm

- in caile mici < 4-5 µm
- particule f mici (0,1-0,3 µm) nu sunt retentionate
- particula mare sedimenteaza la locul unde intilneste un
obstacol

Gravitatia

- particulele mai mari

- velocitatea curentului
- tensiunea superficiala a solutiei mica
Tipul respiratiei

- frecventa respiratiei – retentia de 2 ori mai mare la 7

respiratii/min fata de frecventa de 21 resp/min
- la acelasi ritm respirator retentia in cazul respiratiei pe gura
este de 4 ori mai mare decit respiratia pe nas
- retentia este in relatie directa cu volumul curent
- apneea postinspiratorie creste retentia cu 20-60%

Temperatura si umiditatea

- la temperaturi mai mici de 36-37°C se favorizeaza

penetrarea profunda
- mediu uscat – penetrare profunda
Patologia

- BPOC – lumenul bronsic alterat perturba penetrarea si

retentia
- leziuni parenchimatoase cu suspendarea partiala/totala a
ventilatiei conducind la scaderea accesibilitatii alveolare a
aerosolilor
- starea sistemului mucociliar – deterioarea favorizeaza
retentia aerosolului
tulburari circulatorii pulmonare – penetrabilitate
Indicatii

- imbunatatesc clearence-ul secretiilor

- sputa indusa
- umidificarea oxigenului
- prevenirea deshidratarii
- prevenirea si ameliorarea bronhospasmului
Medicamente

- solutii saline
- mucolitice
- beta 2 agonisti
- anticolinergice
- corticosteroizi
- antibiotice
- antifungice