ANTES DE PREENCHER LEIA ATENTAMENTE TODO O IMPRESSO

REQUERIMENTO
Complemento por Dependência

REGISTO DE ENTRADA

Exmº Senhor Director

{
do Centro Nacional de Pensões

1 ELEMENTOS RELATIVOS AO REQUERENTE DE PENSÃO / PENSIONISTA

N. Identificação de Seg. Social

Nome Completo

Nº de Identificação Fiscal Cód. Repart. Finanças

Data de Nascimento

Morada (Rua, Av.

Pç., etc.) {
Localidade Telefone___________
Cód. Postal _________________________ Cód. Morada
(A preencher pelos serviços)
Endereço Electrónico _______________________________________________________________

Vem requerer:

{
COMPLEMENTO por DEPENDÊNCIA
REVISÃO do COMPLEMENTO por DEPENDÊNCIA

Na qualidade de:

Requerente de Invalidez
Pensão
Velhice
Pensionista
Sobrevivência
2 ELEMENTOS RELATIVOS À ASSISTÊNCIA PRESTADA

Tipo de assistência

Realização de serviços domésticos Apoio à locomoção Apoio nos cuidados de higiene pessoal

Apoio na alimentação Em Lar Subsidiado Outra __________________________

Situação do dependente

Acamado Outra _________________________________________

Instituto da Segurança Social, I.P.

Centro Nacional de Pensões
Campo Grande, 6 - 1749-001 LISBOA - Telef. 217903700 - Fax 217903788
e-mail: cnp-pensoes@seg-social.pt
www.seg-social.pt
Mod. CNP. 600.589 - 2007/06 - (versão seg-social.pt) 1/3
 Modalidade de Assistência

Elementos relativos à(s) pessoa(s) ou estabelecimento que presta assistência

No m e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _______________________________________________ _____
Mo r a d a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _____________________________________________________
L o c a l i d a d e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _______________ C ódigoPos ta l_____ _____ _______________
Te l e f o n e _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

No m e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _______________________________________________ _____
Mo r a d a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _____________________________________________________
L o c a l i d a d e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _______________ C ódigoPos ta l_____ _____ _______________
T e l e f o n e _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Data de início da prestação da assistência

3 OUTRAS DECLARAÇÕES

Recebe ou requereu prestação análoga * Sim Não

Se SIM, indique:
Nome da Entidade pagadora (nacional ou estrangeira) _________________________________________________
Valor mensal Euros__________,____

A situação de dependência foi provocada por intervenção de terceiro Sim Não

Se SIM, indique:
Nome do responsável _______________________________________________________________________
Valor da indemnização Euros__________,____

Exerce profissão remunerada por conta própria ou por conta de outrém Sim Não
* Considera-se prestação análoga a que tenha por objectivo a protecção na situação de dependência

4 A PREENCHER APENAS NO CASO DE PEDIDO DE REVISÃO DO GRAU DE DEPENDÊNCIA

Fundamentos que justificam o pedido _________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

5 REQUERIMENTO PREENCHIDO POR OUTRÉM *

(A preencher se o pedido não puder ser apresentado pelo interessado)

No m e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____________________________________________________
Mo r a d a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ________________________________________________ _____
L o c a l i d a d e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ______________ C ódigoPos ta l_____ _____ ____________ ___
Telefone ________________

* Familiares, outras pessoas ou instituições que prestam ou estejam disponiveis para prestar assistência

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6 MODO DE PAGAMENTO

O C o m p l e m e n t o p o r D e p e n d ê n c i a é p a g o junta me nte c om o va lor da pe ns ã o que re c e be ou va i re c eber .

Se p r e t e n d e r q u e o p a g ame n to d a p e n s ão s e ja e fe c tua do a tra vé s de c onta ba nc á ria de ve rá indic a r:

- B a n c o _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _____________________________________________
- NI B

7 CERTIFICAÇÃO DO REQUERENTE

ASSUMO A VERACIDADE DAS DECLARAÇÕES PRESTADAS NESTE REQUERIMENTO E COMPROMETO-ME A

COMUNICAR, NO PRAZO DE 30 DIAS, TODAS AS ALTERAÇÕES QUE VENHAM A OCORRER

_______________________________ , _________ de ____________________________ de 200 ______

__________________________________________________________________________________
(Assinatura conforme o Bilhete de Identidade do requerente ou de outrém a rogo, desde que não possa ou não saiba assinar)

DOCUMENTOS A APRESENTAR

- Fotocópia do Bilhete de Identidade do pensionista

- Fotocópia do Bilhete de Identidade do rogado caso o requerimento tenha sido assinado a

rogo

- Fotocópia do documento de identificação da pessoa ou da Instituição que presta assistência

(Bilhete de Identidade ou Cartão da Pessoa Colectiva)

- Fotocópia do Cartão de Contribuinte do pensionista

- Informação Médica (modelo próprio a fornecer pelos serviços)

Se pretende optar pelo pagamento da pensão através de conta bancária:

- Declaração bancária com o número de identificação bancária (NIB),onde conste

obrigatoriamente o nome do pensionista como titular da conta.

LOCAL DE ENTREGA

O requerimento deve ser apresentado nos serviços de Segurança Social da

área de residência.

(Se enviar o requerimento e respectiva documentação por via postal, junte envelope endereçado e selado
para remessa de recibo comprovativo dos documentos entregues).

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