ASTMUL BRONSIC

 Boala inflamatorie cronica a cailor aeriene caracterizata

prin hiperreactivitatea tractului traheobronsic la stimuli.

 Obstructie bronsica manifestata clinic prin dispnee

paroxistica predominant expiratorie, tuse si wheezing.

 5% din populatie, ½ < 10 ani + 1/3 <40 ani

 2/1 ♂/♀ < 30 ani

 ETIOLOGIA ASTMULUI

Etiologie multifactoriala : factori genetici si factori de mediu;

Factori genetici:
• Gena ADAM 33 - proliferarea musc. netede si a fibroblastilor;
- productia de citokine .
• Cromozomi: 5q, 11q, 12q – atopie, ↑Ig E, hipereac. bronsica
• Cromozomul 5q: receptorii βadrenergici, receptorii glucocorticoizi
Factori de mediu:
• infectii, expunere profesionala, alergeni ( praf, par(animale), polen);
 PATOGENEZA

• Inflamatia subacuta a peretelui bronsic;

• Terenul atopic;

• Hiperreactivitate bronsica
 PATOGENEZA

•eozinofile, IgE,
• inflamatie subacuta a cailor aeriene: eozinofile, neutrofile,
limfocite, mastocite
• hipertrofie glandulara, ↑densitatii capilare;
• ↑ colagenul MB;
Obstructia bronsica: - constrictia musc. bronsice
- edem mucoasei bronsice
- hipersecretie de mucus
- infiltrat inflamator al pertelui bronsic
- descuamarea epiteliului bronsic.
 ANATOMIE PATOLOGICA

 - Congestia mucoasei bronhice, edem, infiltrat cu

mastocite, eozinofile, limfocite;
 - Depunere de colagen la nivelul laminei proprii;
 - Hipertrofia stratului glandular, hiperplazia celulelor
mucipare;
 - Hipertrofia stratului muscular;
 - Fibroza submucoasa;
 - Descuamarea celulelor epiteliale;
 - Denudarea cailor respiratorii.
 CLASIFICARE

• Astm alergic (35%): Teren atopic (rinita, urticarie)

Ig E ↑
Teste de provocare
• Astm idiosincrazic (non atopic)
• Astm mixt
 FACTORII DECLANSATORI

- Alergeni de mediu: (teren atopic) praf de casa (Dermatophagoides)

polen, spori (Aspergilus fumigatus);
- Stimuli farmacologici: aspirina 10% (rinita vasomotorie,
rinosinusita cu polipi nasali), tartrazina (coloranti),
antagonisti β adrenergici, sulfiti
- Factori ocupationali (alergici, nealergici);
- Infectii: virus sincitial respirator, parainfluenza, rinovirus, pneumonia;
- Efortul si hiperventilatia: aer rece si uscat;
- Poluantii atmosferici si ceata: NO2, SO2, ozon, freon
- Factori psihologici: emotii, anxietate;
- Reflex: reflux gastroesofagian, rinita alergica, sinuzita, intrabronhici.
 Manifestari clinice
 În forma sa cea mai tipică, astmul este o boală episodică în care toate cele
trei elemente ale triadei: dispnee, tuse, wheezing, coexistă.
 Dispneea:
 bradipnee expiratorie,
 expiraţie prelungită, siflantă,
 inspiraţie scurtă, puţin eficace,
 frecvent nocturnă, trezind bolnavul din somn.
 Tusea:
 caracter spasmodic,
 uscată iniţial,
 la sfârşitul crizei devine productivă: spută groasă, aderentă, ades sub
formă de mulaje bronşice (spirale Curschmann) şi la examinarea
microscopică cu conţinut de eozinofile şi de cristale Charcot-Leyden.
 Wheezing:
 însoţeşte de regulă tusea şi dispneea,
 în ambele faze ale respiraţiei,
 în situaţii de extremă severitate (dopuri de mucus extensive cu iminenţa
sufocării) poate să dispară.
 Examenul obiectiv

 Examen obiectiv:
 semne de hiperinflaţie,
 creşterea diametrului toracic antero-posterior,
 hipersonoritate,
 raluri sibilante,
 în cazul crizelor severe şi prelungite murmurul
vezicular nu se mai percepe (silenţium
respirator - semn de mare gravitate).
 CLASIFICAREA ASTMULUI DUPA SEVERITATE
Categorie Simptome Functie pulmonara

Usor intermitent Simptome ≤ 2 ori/saptamana FEV1 sau PEF≥ 80%

Fara simptome, PEF normal intre crize PEF(variabilit.) < 20%
Exacerbari scurte (cateva ore – zile)
Simptome nocturne ≤ 2ori / luna

Usor persistent Simptome > 2 ori/sapt dar nu zilnic FEV1 sau PEF ≥ 80%
Exacerbari ce limiteaza activitatea PEF (variabilit.) 20 -30%
Simptome nocturne >2 ori/luna
Moderat persistent Simptome zilnice FEV1 sau PEF>60-80%
Exacerbarile limiteaza activitatea, PEF(variabilit) > 30%
> 2ori/sapt, durata mare (zile)
Simptome nocturne >1/sapt

Sever persistent Simptome permanenete FEV1 sau PEF ≤ 60%

Limitarea activitatii fizice PEF (variabilit.) >30%
Exacerbari frecvente
Simptome nocturne frecvente
 EXPLORARI PARACLINICE

 Teste functionale respiratorii: VEMS ↓, VEMS/CV↓, VR↑,CV↓;

 Teste de bronhodilatatie ; β2 simp.inh.: VEMS >15%

 Teste de provocare (metacolina) : VEMS <20%

 Radiografia toracica : hiperinflatie si complicatii: atelectazii segmentare,

pneumotorax

 ECG ; P pulm, dev.axiala dr, BRD;

 Teste cutanate : IDR pozitiv , eozinofilie >400cel/µl, IgE >150UI;

 Ex. sputa: spirale Curschmann, eozinofile, cristale Charcot-Leyden;

 Oximetrie : ↓O2 ↓CO2 – alcaloza resp; CO2 N sau ↑ -acidoza resp;

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL ASTMULUI

Bronsiolita acuta (Infectioasa sau chimica)

Insuficienta ventriculara stanga acuta
Obstructie endobronsica (corp strain, neoplasm, stenoza
benigna)
Bronsita cronica
Disfunctia glotica (Pa O2 – N, gradient alv/art O2 mic)
Obstructia CAS (crup gripal, epiglotita);
Pneumonie eozinofilica (insecticide, med. colinergice)
Tumori carcinoide
Embolia pulmonara recurenta
Vasculita sistemica (Poliarterita nodoasa)
 TRATAMENTUL ASTMULUI

 Combaterea factorilor precipitanti:

indepartarea surselor de alergeni: praf, animale,
spray, fumat, medicamente, schimbarea loc munca,
filtre;

 Tratamentul crizei de astm;

 Tratamentul de intretinere.
 TRATAMENT MEDICAMENTOS
 Bronhodilatatoare: β-agonisti,anticolinergice,
metilxantinele

 Corticoterapia;

 Stabilizatorii mastocitelor;

 Blocantii leucotrienelor;
 β AGONISTII

 Relaxeaxa musculatura neteda bronsica;

 Impiedica congestia si exudarea vaselor
cailor aeriene
 Cresc clearance-ul mucociliar.
 MEDICAMENTE 2 AGONISTE INHALATORII

Medicament Doza per puf Doza medie Durata

Metaproterenol 650 g 2- 3 puf. la 3- 4h 3–6h

(Alupent, Astmopent)

Albuterol 90 g 2- 3 puf. la 4 - 6h 4–6h

(Salbutamol,Ventolin)

Terbutaline 200 g 2- 3 puf. la 4 - 6h 4–6h

(Bricanyl)

Salmeterol 21 g 2 puf. la 12 h 12 h
(Serevent)

Formoterol 12µg/capsula 1 cps la 12 h

Levalbuterol 0,31 - 0,63-1,25mg/3ml 0,63 – 2,5mg la 4- 8 h

(Izomerul R albuterol)
 ANTICOLINERGICE

 Relaxeaza musculatura bronsica prin inhibitia

competitiva a rec M3 muscarinici;

 Efect minim monoterapie dar efect aditiv asociat β

agonisti de scurta durata;

 RA: dilatatie pupilara, tulb. de vedere, uscaciune

bucala;

 Ipratropium (18µg/puf) - 2-3 puf la 6 h,

 Tiotropium (24h inh.)
 METILXANTINE

• Relaxeaza musculatura neteda a bronhiilor;

• Cresc contractilitatea miocardica si a diafragmului;

• Inhiba raspunsul alergic tardiv;
• Scad infiltrarea cu eozinofile si limfocite a peretelui bronsic;
• Eficient in crizele nocturne (retard);
• Eficiente prin asocierea cu β agonistii;
• Indicatii reduse prin RA mari si variatii de metabolizare;
Ex: aminofilina
• Nivel seric 5- 15 µg/ml ;
• DA iv. 6mg/kg/corp – DI 0,5 - 0,6 mgKg//ora;
• P.O. tb 100/200/300/400/600 10 mg/Kg/zi - 16mg/Kg/zi
 CORTICOTERAPIA

 Impiedica inflamatia cailor aeriene;

 Anuleaza contrareglarea β receptorului;

 Blocheaza sinteza leucotrienelor;

 Inhiba producerea citokinelor;

 Inhiba activarea proteinelor de adeziune.

 CORTICOTERAPIA SISTEMICA

 Metilprednisolon 125 mg la 6 h pana cand PEF

=70%VI.;
p.o.40-60mg la 6 - 8 h /48h apoi 60-
80mg/zi pana PEF = 70%.
Se reduce treptat doza de obicei
dupa 7-10 zile pana la intreruperea
totala a cortizonului, de obicei dupa
2 -3 saptamani.
 Prednisolon
 CORTICOTERAPIA

 Beclometazona 40-80µg/puf 80 - > 480µg;

 Budesonide 200µg/puf 200 - >1200µg;

 Flunisolide 250µg/puf 500 - >1200µg;

 Fluticasone 44/100/220µg/puf 88 - >660µg;

 Triamcinolone 100µg/puf 400 ->2000µg;

 MEDICAMENTE COMBINATE

Ipratropium + Albuterol 18/90µg/puf 2-3puf/6h;

Fluticasone + Salmeterol 100/250/500µg/ 50µg/puf

1puf de 2ori/zi
 STABILIZATORII MASTOCITARI

• Inhiba eliberarea histaminei ;

• Scad hiperreactivitatea cailor aeriene;
• Blocheaza raspunsul imediat si tardiv al anfilaxiei;
• Se adm. doar profilactic in astmul alegic sau indus de efort;
• Cromolyn 1mg/puf/ 2- 4 puf /de 3-4/zi; Nedocromyl 1,5mg/puf 2- 4pf /2-
4/zi
BLOCANTII LEUCOTRIENELOR

• Controleaza pe termen lung si previn simptomele in astmul pers. usor-

sever;
• RA: citoliza hepatica, S. Churg- Strauss;
• Montelukast (inh. competitiv LD4 si LE4) tb 4/5/10 mg 10mg/seara;
• Zafirlukast (inh competitiv LD4 si LE4) tb 10/20 mg 20mg/de2/zi;
• Zileuton (inh. lipoxigenazei) tb 300/600mg 600mg/de 4/zi
Semnele de alarmă ale astmului acut grav (starea
de rău astmatic):
 constituire progresivă, în câteva zile, crizele se repetă şi devin
din ce în ce mai intense, sunt rezistente la terapia obişnită;
 tahipnee  30/min;
 tahicardie  120/min;
 cianoza perioronazală;
 pulsul paradoxal (descris de Kussmaul) – se caracterizează prin
diminuarea sau chiar dispariţia amplitudinii pulsului, în cursul
inspiraţiei şi depinde de generarea unei presiuni negative
intratoracice;
 utilizarea muşchilor respiratorii accesori (contracţie permanentă
a sternocleidomastoidienilor);
 gazele sanguine modificate, cu hipoxie în jur de 60 mmHg, încă
nu apare hipercapnia, dar PaCO2 normală semnifică deja
debutul hipoventilaţiei alveolare.
În faza a doua de gravitate apar:
1.epuizarea respiratorie;
2.tulburări de conştienţă, agitaţie;
3.transpiraţii;
4.silenţium respirator;
5.bradicardie;
6.hipercapnia este patentă, cu scăderea pH-ului (acidoză
respiratorie).

Factorii declanşatori cel mai des incriminaţi în astmul acut grav:

1.expunerea masivă la alergeni,
2.oprirea intempestivă a corticoterapiei de lungă durată,
3.ingestia de aspirină sau sulfiţi la persoane cu intoleranţă la
aceste medicamente,
4.perioada premenstruală,
5.infecţiile virale,
6.sinuzita bacteriană,
 CRIZA SEVERA DE ASTM - Tratamentul de urgenţă
Indicaţiile de spitalizare:
 nu se obţine un răspuns prompt (1-2 ore) la tratament;
 există obstrucţie bronşică persistentă (PEF  40%);
 au mai existat episoade de acutizare severă a astmului;
 există factori de risc;
 simptomele evoluează de mult timp;
 pacientul trăieşte în condiţii socio-economice deficitare.
Medicamente de elecţie:
 2-agoniştii cu durată scurtă de acţiune inhalator (nebulizare, MDI- metered
dose inhaler -inhalatoare presurizate cu doze masurate ) Albuterolul
(salbutamolul) se poate administra în urgenţă câte 2-3 pufuri la fiecare 20
de minute până la o doză totală de 0,5-1 mg;
 corticoizi injectabil – hidrocortizon hemisuccinat 500-1000 mg sau chiar mai
mult (Harrison: 40-60 mg de metilprednisolon i.v. la fiecare 6 ore);
 metilxantine i.v.
 Adrenalina 1‰, 0,3 – 0,5 ml sc la 20 min
 anticolinergicele nu se indică deoarece au o durată lungă de timp până intră
în acţiune şi un efect bronhodilatator modest.
Măsuri complementare:

 oxigen cu debit mare (6-8 l/min),

 hidratare – pacientul care hiperventilează
se deshidratează masiv,
 potasiu (6-8 g KCl/zi în glucoză 5%),
 antibiotice dacă este cazul.
 PROGNOSTICUL ASTMULUI

 Copii: 1/4 – reaparitia crizelor dupa 40 de ani;

Factori de risc : sex feminin, fumatul, alergia la

praful de casa;
Adulti: 50% astm persistent;
 Complicatii: atelectazia, pneumonia, pneumo-
torax, stop respirator, sincopa, complicatiile res-
piratiei mecanice : insuficienta multipla de organ;