BRONHOPNEUMOPATIA CRONICA

OBSTRUCTIVA
(BPOC)
BPOC – este numele unui grup de afecţiuni respiratorii
cronice cu evoluţie lent progresivă, caracterizate prin
reducerea debitului expirator maxim în cursul unei expiraţii
forţate. Cuprinde emfizemul şi bronşita cronică, două
afecţiuni distincte, deşi de cele mai multe ori sunt prezente
în combinaţie.
 Emfizemul, definiţie anatomică – dilatarea
permanentă a spaţiilor aeriene distal de
bronhiola terminală cu pierderea arhitecturii
normale prin distrugerea pereţilor alveolari.
 Bronşită cronică, definiţie clinică – tuse
productivă persistentă cel puţin trei luni pe an,
timp de doi ani consecutiv
BPOC=bronşită cronică obstructivă + emfizem
pulmonar obstructiv
 Bronşita cronică

 hipersecreţia de mucus în căile aeriene mari care este

asociată cu hipertrofia glandelor submucoase în trahee şi
bronhii. Celulele mucipare (goblet) ajung să reprezinte 30-
40% (N=4-5%) din totalul epiteliului bronşic.
 Indicele Reid, ce reprezintă raportul volum
glandular/grosimea întregului perete bronşic depăşeşte
valoarea normală de 0,4 proporţional cu severitatea şi durata
bolii.
 alterări la nivelul căilor aeriene mici, sub 2-3 mm în diametru,
care pot conduce la modificări fiziopatologice importante cu
manifestări clinice precoce şi obstrucţia cronică a fluxului de
aer.
 metaplazia celulelor mucipare cu dopuri de mucus în lumen;
 acumularea de macrofage alveolare;
 infiltraţie inflamatorie
 fibroza peretelui bronhiolar.
 Emfizemul

Centroacinar (centriolobular)
 sunt afectate părţile centrale sau proximale ale acinilor formate din
bronhiolele respiratorii, în timp ce alveolele distale sunt cruţate;
 mai frecvent în lobii superiori, în special în segmentele apicale;
 pereţii spaţiilor emfizematoase conţin frecvent pigmenţi negri;
 inflamaţie prezentă în jurul bronhiilor, bronhiolelor şi în septuri;
 posibilitatea existenţei de mari bule apicale;
 la marii fumători, ades în asociere cu bronşita cronică.
Panacinar (panlobular)
 acinii sunt uniform lărgiţi, începând de la nivelul bronhiolelor
respiratorii;
 prefixul pan- se referă la întregul acin, nu la întregul plămân;
 mai frecvent în lobii inferiori, şi mai sever la baze;
 macroscopic – plămâni voluminoşi, hiperinflaţi, care pot ascunde
cordul
 asociat cu defictul de 1AT.
 BPOC - FIZIOPATOLOGIE:

BPOC prin bronşită cronică obstructivă determină sindrom

obstructiv bronşic prin:
• mucus mult, vâscos
• suprainfecţia (bacteriană)
• scaderea eliminarii secreţiilor
• stenoze, cuduri, etc ale pereţilor
• edem parietal  bronhospasm, elemente ce cresc conţinutul
bronşiilor şi produc alterarea pereţilor
• scaderea surfactantul alveolelor având drept consecinţă
colabarea bronşiolară în expir
BPOC prin emfizem pulmonar obstructiv produce alterarea
tramei elastice pulmonare prin:
• apariţia de spaţii aeriene mari (scade suprafaţa de schimb
alveolar)
• distrugerea elementelor de susţinere bronşiolară însoţită de
colabarea precoce în expir
 BPOC-fiziopatologie
• Rezultatul în ambele cazuri este obstrucţia bronşiolară în
expir şi capcana aerului (air trapping) în alveole cu
hiperinflaţie pulmonară, urmată de hipoventilaţie şi hipoxie
alveolară (scade O2 şi creşte CO2), apoi hipoxemie (PaO2
scăzută)  hipercapnie (PaCO2 crescută) şi deci insuficienţă
respiratorie.
• În bronşita cronică obstructivă hipoxia alveolară determină
reflex alveolo-capilar şi vasoconstricţie în ramurile arterei
pulmonare cu hipertensiune pulmonară (timpurie, reversibilă
prin dezobstrucţie bronşică) şi în timp apariţia cordului
pulmonar cronic.
• În emfizemul pulmonar obstructiv distrugerea septurilor
interalveolare (cu ramuri ale arterei pulmonare) produce
hipertensiune pulmonară organică, ireversibilă, cu apariţia
cordului pulmonar cronic.
 BPOC-etiopatologie
Bronşita cronică obstructivă
• factori etiologici: fumatul, poluanţi atmosferici (gaze + oxizi
de sulf, azot, carbon, praf, etc), infecţii respiratorii (mai ales
virale  suprainfectate bacterian). Factorii meteorologici
agravează acţiunea factorilor etiologici; de exemplu ceaţa,
frigul, smogul (ceaţă + poluanţi atmosferici)
• factori favorizanţi: alcoolism, boli cronice hepatice sau renale,
staza pulmonară, diabetetul zaharat (factori de teren)
Emfizemul pulmonar obstructiv: etiopatogenie neelucidată
• Există o lipsă genetică a unor antienzime (de exemplu
deficitul de 1-antitripsina) care protejează ţesutul pulmonar
de acţiunea unor proteaze (enzime secretate de macrofagele
pulmonare) urmată de distrugerea pereţilor alveolari.
 BPOC-tablou clinic
Evoluţia clinică a BPOC se caracterizează printr-o progresie lentă şi
relativă stabilitate punctată de exacerbări periodice, ce apar în
medie cu puţin peste odată pe an.
Istoric: vârstă medie, în jur de 50 de ani, lung istoric de fumat, cel
puţin un pachet/zi de cel puţin 20 de ani
Tuse cronică
 prezentă intermitent la debut sau zilnic în formele mai avansate,
 cel mai ades pe parcursul întregii zile,
 rar numai noaptea,
 ades sub forma „tusei matinale a fumătorului”, de regulă mucoidă şi
devenind purulentă în cursul exacerbărilor
Producţia cronică de spută – spută în cantitate mică, dar tenace,
zilnică. O cantitate mai mare de 60 ml/zi trebuie să îndrepte
investigaţiile către diagnosticul de bronşiectazii
 BPOC-tablou clinic
Dispnee
 progresivă şi care se agravează în timp,
 persistentă (prezentă în fiecare zi),
 descrisă de către bolnav ca „o creştere a
efortului de a respira”, „greutate”, „sete de
aer” sau „gâfâială”,
 agravarea ei în cursul exerciţiului,
 agravarea în timpul infecţilor respiratorii,
 percepţia ei de către pacient corelează slab
cu măsurătorile spirometrice, în special la
vârstnici.
 BPOC-tablou clinic
Semne:
• subfebrilitâţi: inconstant, în acutizare
• cianoza în insuficienţa respiratorie severă
• torace emfizematos (globulos, în butoi, diametru anteroposterior
crescut, spaţii costale lărgite, coaste orizontalizate, fose bombate,
hipersonoritate, murmur vezicular diminuat şi expir prelungit) în caz
de emfizem pulmonar
• torace normal + raluri bronşice  subcrepitante în bronşita cronică
acutizată
Semne şi simptome extratoracice
• cefaleea matinală – marker al retenţiei de CO2,
• scăderea ponderală în cazurile avansate corelează cu un
prognostic rezervat,
• anxietate, depresie, tulburări ale somnului.
 BPOC- Probe funcţionale
 Spirometrie: VEMS
 VEMS - volumul de aer care poate fi eliminat din
plămâni în prima secundă a unei expiraţii complete şi
forţate care urmează unei inspiraţii maxime, sau, cu
alte cuvinte, este volumul de aer expulzat din
plămâni în prima secundă când subiectul îşi expiră
rapid capacitatea vitală;
 mărimea lui este funcţie de forţa de contracţie a
muşchilor ventilatori, de reculul elastic al plămînilor şi
de rezistenţa la flux opusă de segmentul periferic al
căilor aeriene. Nu diferenţiază deci obstrucţia căilor
centrale de cea a căilor periferice.
 BPOC-ul se identifică prin prezenţa VEMS anormal,
la vârstă medie, de regulă la începutul celei de-a 5-a
decade şi se caracterizează prin declinul accelerat al
VEMS cu vârsta.
 BPOC-explorari
Explorări complementare:
teste ventilatorii:
• VEMS/CV x 100 (indice Tiffeneau) < 70% = obstrucţie
bronşică din BPOC
• VR/CPT > 25% = hiperinflaţie din emfizem pulmonar
obstructiv = scăderea difuziunii pulmonare
PaO2 scăzut, PaCO2 crescut = insuficienţă respiratorie cronică
pH, RA crescute = alcaloză
examenul sputei arată floră obişnuită (saprofită)
Rx toracic: hipertransparenţă pulmonară = emfizem pulmonar
obstructiv
 accentuarea desenului pulmonar = bronşită cronică
obstructivă
 BPOC-diagnostic
Diagnosticul pozitiv: se bazează pe:
• sindromul obstructiv bronşic: expir
prelungit  raluri bronşice + tuşitor cronic
 dispnee cronică
• confirmat mai ales prin VEMS/CV,
VR/CPT
Diagnosticul tipului de BPOC: iniţial
predomină bronşita cronică obstructivă
sau emfizemul pulmonar obstructiv; se
intrică în evoluţie
 BPOC-diagnostic
BPOC tip A prin emfizem pulmonar obstructiv panlobular
sau esenţial

• vârstnici (55-70 de ani), nefumători

• pink-puffer (aspect roz gâfâitor) = dispnee (insuficienţă
respiratorie) cu hiperventilaţie compensatorie)
• fără tuse, expectoraţie premergătoare  dispnee (pufăială)
la efort
• stare de nutriţie slabă (constituţie astenică)
• torace enfizematos, hipertransparenţă în manta (Rx toracic)
• hipoxemie mică, hipercapnie inconstantă, poliglobulie rară
• evoluţie lungă, hipertensiune pulmonară şi cord pulmonar
cronic tardiv, rar, dar ireversibil
 BPOC-diagnostic
BPOC tip B prin bronşită cronică obstructivă  emfizem centrolobular

• vârstă medie (50 ani), fumători, expuşi la poluanţi

• blue-bloater (albastru buhăit) = cianoză (insuficienţă respiratorie), edem al
feţei (cord pulmonar cronic), poliglobulie (roşu-vânăt)
• expectoraţie cronică zeci de ani, acutizări sezoniere (iarna) prin infecţii, fumat
• agravarea expectoraţiei, subfebrilităţi, insuficienţă respiratorie, cord pulmonar,
dar cu remisiuni
• stare de nutriţie bunâ (obezi), cianozâ constantâ, dispnee variabila (în
acutizări)
• torace normal, accentuarea desenului pulmonar în acutizări
• hipoxie cronică importantă, hipercapnie frecventă, poliglobulie secundară
frecventă
• evoluţie rapidă spre hipertensiune pulmonară funcţională şi cord pulmonar
reversibile parţial
 Bpoc-tratament
profilactic: al bronşitei cronice: combaterea fumatului, poluării,
infecţiilor respiratorii: al recidivelor sezoniere: cu antibiotice (o
săpt./lună), vaccinare
curativ:
• obiective:
1. dezobstrucţia bronşică (secreţii, infecţie, spasm şi edem),
2. ameliorarea insuficienţei respiratorii, gazelor sanguine, echilibrului
acido-bazic;
3. terapia cordului pulmonar instalat
• strategie:
1. tratament bronhodilatator (anticolinergice, beta2agonişti cu acţiune
scurtã sau ambele într-un singur preparat, metilxantine),
2. tratament antiinflamator (corticosteroizi inhalatori sau sistemici),
tratament mucolitic şi antioxidant,
3. vaccinare (antigripală + mono/poliantimicrobiană),
4. antibiotice în exacerbările infecţioase
 Bpoc-tratament
mijloace medicamentoase:
• mucolitice: bromhexin (Bisolvon, Bromhexin 3/zi oral sau aerosoli),
acetilcisteină (mucosolvin aerosoli)
• fluidifiante: siropuri expectorante, tablete expectorante 3-4/zi,
iodură de potasiu, ingestie lichidiană, inhalare vapori apă
• antibiotice pentru infecţia bronşică: ampicilină 2 g/zi p.o., i.m.,
tetraciclină 2 g/zi p.o., asocieri (Ampicilină + Gentamicină i.m., i.v.)
după antibiogramă în infecţii severe, Biseptol 2 x 2 tb./zi în infecţii
uşoare
• combaterea spasmului bronşic:
1. xantine: Eufilin (3 x 100 mg/zi), Miofilin i.v. (1-2 f/zi),
2. simpaticomimetice în aerosoli 3-4 puf./zi (Alupent, Salbutamol,
Fenoterol, etc.),
3. Corticoizi: Hemisuccinat de hidrocortizon 100-200 mg/zi i.v. în
urgenţe, Prednison oral 40-60 mg/zi cu scădere treptată, câteva
săpămâni, în formele severe.