Epilepsia

Definitie

Reprezinta o boala cronica sau un grup de

boli cronice caracterizate prin aparitia de
crize recurente, neprevazute si de obicei
neprovocate.

O criza de epilepsie este generata de o

descarcare electrica excesiva și
hipersincrona a unei populaţii corticale
neuronale.
Epileptogeneza:
procesul care
transformă o populaţie
neuronală într-o reţea
hiperexcitabilă.

Descarcarea anormala
are ca punct de plecare
o zona bine delimitata –
focar epileptic
Posibil sau nu a fi
identificata
Etiologie
 Idiopatica –
conditionata genetic  1. Genetică
 Secundara:  2. Structurală
Traumatisme  3. Metabolică
Tumori  4. Imunologică
A.V.C.  5. Infecţioasă
Infectii
 6. Necunoscută
Boli degenerative
Anomalii cerebrale epileptogene
identificabile prin tehnici imagistice
clasice (anatomice)
 Identificarea anomaliilor structurale care stau la baza
activitatii convulsive
 date cantitative, natura, extensia leziunii
 Leziuni cauzatoare
 Scleroza hipocampica
 Displazii corticale (sau alte malformatii de dezvoltare corticala)
 Tumori (gangliogliom, astrocitom, tumori disembrioplastice
neuroepiteliale),
 Cicatrici (leziuni traumatice, infectii, accidente vasculare
cerebrale),
 Malformatii vasculare (hemangiom cavernos),

 Metoda de electie este IRM – in general sunt necesare

protocoale speciale detaliate!
Malformatii corticale

 Malformatii de dezvoltare corticala pe secvente T1 ponderate.

 Pacient cu polimicrogirie, cu fisura silviana anormal de superficiala
vizibila pe imaxinea axiala T1 ponderata.
 Sunt vizibile circumvolutii superficiale si un numar mare de
circumvolutii ale girusului temporal superior, ca si la nivelul regiunii
operculare a lobului frontal pe marginea fisurii silviene
Investigatii

Electroencefalografia – analiza spectrala

Computer Tomografia cerebrala (CT)
Imageria prin rezonanta magnetica (IRM)
Tehnici de imagerie functionala:
PET
fMRI
SPECT
Magnetoencefalografia
Monitorizarea video - EEG
Sistemul 10/20
 Ritmuri de baza

Alfa 8 – 13 Hz

Beta 14 – 40 Hz

Teta 4 – 7 Hz

Delta 0,5 – 3,5 Hz

EEG - normal
Complexe virf-unda
Mapping EEG
(analiza spectrala)

• Are rolul de a identifica

focarul epileptic
• Important in bilantul
prechirurgical
• Frecventa, amplitudine
Procedee de activare
Hiperventilatia
Induce modificari la persoanele normale cum ar
fi: activitate lenta paroxistica (nu mai mult de 30
s).
Scade pCO2

Stimularea luminoasa intermitenta

Determina o activare a complexelor virf-unda in
formele generalizate ale copilului

Privarea de somn
http://eegatlas-online.com
fMRI
 SPECT postictal prin
substractie suprapus peste
IRM
 Focar de hipoperfuzie la
nivelul regiunii insulare drepte
 Pacient de 14 ani cu convulsii
partiale complexe rezistente la
tratament
 Inregistrarea cu electrozi de
profunzime a confirmat
debutul EEG al convulsiilor in
aceasta locatie
 Dupa rezectia focarului
pacientul mai prezinta doar
convulsii focale fara cadere
PET-FDG

 Imagine ictala prin PET –

FDG la o fata de 9 ani
 Focus hipermetabolic cu
captare intensa a
[18F]DG in portiunea
mediala a lobului
temporal drept
 [18F]DG a fost injectat
cand fetita manifesta un
episod tipic cu confuzie,
oprirea activitatii si
automatisme
Magneto-
encefalograf
Magnetoencefalografia

 MEG este mai eficient in localizarea

unor focare epileptice superficiale
decat pentru cele profunde
 De obicei in acelasi timp cu
inregistrarea EEG
 Suprapunerea pe imagini CT/IRM
furnizeaza imagini functional-
anatomice - MSI (magnetic source
imaging)
 Aplicatiile cele mai studiate ale
MEG/MSI (aprobate de FDA)
 Localizarea focarelor epileptice
 Localizarea cortexului “elocvent”
 Clasificare

Partiale (focale) Generalizate

 Simple  Tonice
Motorii  Atonice
Senzitive  Clonice
Vegetative  Tonico-clonice
Psihice
 Mioclonice
 Complexe  Absente
 Secundar generalizate Neclasificabile

International Classification of Seizures (ILAE, Epilepsia 1981)

 Clasificarea operaţională a crizelor
epileptice (ILAE 2017)
 Debut focal: motor / non-motor
 Motor: comportamente motorii, simple sau complexe, de exemplu : automatisme1 masticatorii,
clonii2 ale unui membru, mioclonii3 ale unei extremităţi, atonie4 a unui membru, tonic5
 Non-motor: vegetativ (senzaţia de căldură ascendentă, transpiraţii, roşeaţa feţei, etc); senzorial
(vizuale, auditive, olfactive, vestibulare, cum ar fi senzaţia de plutire); cognitiv (tulburări de limbaj,
senzaţia de «déjà-vu», iluzii, halucinaţii, etc); emoţional (anxietate, frică, extaz, etc) ; baraj
comportamental (se oprește brusc șitemporar dinactivitatea în curs, de exemplu scris)
 Debut generalizat: motor/non-motor
 Motor: tonic, clonic, tonico-clonic6, etc.
 Non-motor (absenţă): tipic7, atipic8, mioclonii
 Debut focal cu propagare bilaterală: o criză care debutează focal și
se propagă rapid, cuprinzând reţele neuronale din ambele emisfere
cerebrale
 Debut neprecizabil (“unknown”, informaţiile la dispoziţie sunt
incomplete, permit însă anumite presupuneri până la completarea
acestora): motor/non-motor
 Debut neclasificabil: informaţiile sunt insuficiente și nu permit o
clasificare sau imposibilitatea de a încadra în celelalte categorii
 1 Automatism epileptic= activitate motorie involuntară și fără scop precis, însoţind
unele crize, cu absenţa temporară a contactului cu mediul înconjurător
 2 Clonii = contracţii musculare involuntare, susţinute, repetitive (de obicei 1 contracţie

la 2-3 sec), de amploare variabilă

 3Mioclonii = contracţii musculare involuntare, de durată foarte scurtă (sub 1 sec), de

amplitudine redusă, la nivelul unui muşchi sau a unor grupe musculare

 4 Atonie = pierdere bruscă a tonusului muscular

 5 Tonic = creșterea bruscă a tonusului muşchilor extensori

 6Tonico-clonic = descrie succesiunea a două faze ale unei crize epileptice: iniţial

componenta tonică, însoţită de cădere și apoi clonică, reprezentată de secuse

repetitive ale membrelor
 7 Absenţa tipică = pierdere bruscă, bine delimitată, de scurtă durată a contactului cu

mediul înconjurător (conştienţa), cu întreruperea activităţii în curs și lipsa răspunsului

la stimulare; durată de câteva secunde, cu reluarea activităţii, ca și cum nu ar fi fost
întreruptă; este descrisă specific clinic și electroencefalografic.
 8 Absenţa atipică = debutul și sfârşitul suspendării conştienţei mai puțin nete, poate fi

însoţită de fenomene de tip mioclonic (palpebral), pierderea subtilă a tonusului

muscular la nivel de extremitate cefalică, trunchi sau un membru.
Epilepsia Grand Mal
Crizele de absenta
Note
Clarify features of
seizures but do not
define unique seizure
types

Free text descriptors

encouraged
Crize partiale motorii si senzitive
Crize partiale complexe
 Epileptic activity itself
contributes to severe cognitive and
behavioral impairment above and
beyond that expected from the
underlying pathology and that
these can worsen over time
Berg et al 2010
Medicamentos
Dieta cetogena
Chirurgical
Stimulare vagala
Principii de tratament
 Monoterapie – initial si de cate ori este posibil
 Politerapie – numai dupa epuizarea variantelor
de monoterapie (doua AED la doze maxim
tolerate/maxime)
 Titrare (un medicament se introduce cu doza
minima terapeutica, fiind crescut treptat in
functie de efect si de efectele adverse)
 Oprirea medicatiei (un medicament este oprit
treptat, in decurs de saptamani sau luni, in
general numai dupa atingerea dozelor
terapeutice cu AED de schimb)
Modul de folosire al AE in G7 - 2005
100% Altele
Durere
Tulburari ale alimentatiei
80%
Tulburari anxioase
Schizofrenie
60% ADHD
Tulburari schizoafective
40% Depresie
Migrena/cefalee

20% Durere neuropata

Tulburare de tip bipolar
Epilepsie
0%
Tipul de folosire in
Pi

Va in

Le trig

O ira

Fe ma ina
G oat gi

TO pen al

La A

C rba m

Pr in

Zo ba
xc ce

ar
ab
at

eg
ve i n

ni
lp int

m MA

ni lin
PI tin

G7 dominat de
ba ep
a

a
a

to ep
r

sa
t

a
R

m existenta aprobarii
z

id
t o me

z
ta
re

a
t

a
T

de comercializare
in
a

Adaptat dupa IMS Midas Diagnosis Value Sales (Decembrie 2005)

Antiepileptice: Spectru de activitate

Spectru larg Spectru ingust

 Sodium valproate  Fenitoin
 Levetiracetam  Carbamazepina
 Fenobarbital  Ethosuximida
 Benzodiazepine  Gabapentin
 Topiramat  Oxcarbazepina
 Lamotrigina  Tiagabina
 Pregabalin
Medicamente eficiente in crizele de
absenta

Etosuximida
Oxazolidindiona
Antiepileptice “moderne”
 Gabapentin  Topiramat
 Pregabalin  Vigabatrin
 Tiagabin  Oxcarbazepina
 Levetiracetam  Lamotrigina
 Zonisamid  Clobazam

Antiepileptice de primă generaţie (apărute mai Antiepileptice de a 2-a generaţie (apărute în ultimele 2 decenii, se
demult) presupune că prezintă mai puţine efecte secundare șisunt mai bine
tolerate)
Fenitoina Lamotrigina
Fenobarbital Topiramat
Carbamazepina Oxcarbazepina
Valproat Levetiracetam
Ethosuximide Lacosamida
*Alegerea antiepilepticului se face individual pentru fiecare pacient și în funcție de caracteristicile medicamentului
Efecte secundare ale tratamentului
antiepileptic (doar exemple...)
 Toxicitate hepatica
 Reactii alergice
 Tulburari cognitive
 Hipertrofie gingivala
 Hirsutism
 Ovar polichistic
 Carente de folat
 Boala Dupuytren
 Modificari ale metabolismului osos
Cat de eficiente sunt anticonvulsivantele?

48% raspund la primul antiepileptic

10-20% raspund la al doilea

Pana la 30% dintre antiepileptic
pacienti sunt refractari
la tratamentul
<5% raspund la al treilea antiepileptic
antiepileptic oral
sau la urmatoarele incercari

5% raspund la politerapie

 Dupa incercarea corecta a cel putin 2 antiepileptice orale rata

globala de remisie scade dramatic, urmatoarele tentative
terapeutice avand sanse mult mai mici de a reusi

Kwan P, et al. 2010; Mohanraj R and Brodie MJ. 2006

Epilepsia farmacorezistenta
 Definiție : Eşec a două antiepileptice, bine
tolerate și cu indicaţie corectă (utilizate fie în
monoterapie, fie în asociere), pe o durată
adecvată de timp (12 luni), în a controla crizele
(pacient fără crize).
NB: lipsa de complianta este cel mai frecvent
cauza esecului terapeutic; esecul terapeutic nu
este echivalent cu farmacorezistenta!
Dozarea concentratiei antiepilepticului in sange –
verificarea compliantei si ajustarea dozelor
Tratament chirurgical
 Rezectia/izolarea
focarului epileptic
 Lobectomie
 Hemisferectomie
 Calosotomie
 Implantarea de dispozitive
“stimulante”
 Evaluare preoperatorie
complexa
 Nu este posibila decat in
cazul identificarii
PRECISE a focarului sau
caii de propagare a
activitatii anormale
 Nu este indicata decat in
formele
farmacorezistente sau
disabilitante
Stimularea vagala

 Aprobata de FDA in 1997 ca

terapie asociata in tratamentul
crizelor cu debut focal
 Generator si electrozi de
stimulare implantati
 Stimulare intermitenta a nervului
vag stang
 Mai putine fibre cu destinatie
cardiaca
 Costuri:30-45.000 USD
 Durata de viata a bateriei: intre 1
si 16 ani, in functie de tipul de
stimulare
 Stimularea vagala
 Peste 60000 pacienti
 Fara interactiuni cunoscute cu alte medicamente
 Fara efecte neurotoxice sau alte efecte adverse sistemice
de tip rash, afectare renala sau medulara
 Fara crestere a riscului de moarte subita neasteptata in
epilepsie (SUDEP)1
 In timpul sarcinii
Studiile animale nu au evidentiat afectarea fertilitatii
sau a fetusului datorata stimularii vagale2,3
Exista sarcini duse la termen la paciente cu stimulare
vagala4,5

1. Annegers JF, et al. Epilepsia. 1998;39:206-212. 2. Physician’s Manual. Houston, TX: Cyberonics, Inc. 3. Danielsson et al. 4. Ben-Menachem E, et al.
Epilepsia. 1998;39(6):180. 5. Husain MM, et al. Ann Gen Psychiatry. 2005;4:16.
Stimularea vagala
Aspect la 6 zile
postoperator
 In general bine tolerata
 Efecte adverse chirurgicale/in timpul implantarii si efecte adverse datorate
stimularii
 Apnee de somn, bradiaritmii (in general reversibile), spasm al muschilor
laringieni
 Frecvent: disfonie, parestezii, dispnee, modificarea vocii, dispnee,
disfagie, cefalee, greata, dispepsie
 Complicatii chirurgicale: infectie, paralizia corzilor vocale
 EA dependente de stimulare
 Apar doar in perioadele de stimulare
 In general diminua in timp
 Pot fi atenuate sau eliminate prin ajustarea parametrilor de stimulare2

Aspect la 3 luni
postoperator
Stimularea vagala
 Absenta completa a convulsiilor doar intr-un
numar redus de cazuri
Efectul nu este imediat, si se imbunatateste in timp
(chiar pana la 2 ani)
Pacientii tratati precoce evolueaza mai bine decat cei la
care stimularea vagala a fost instituita tarziu in cursul
bolii (Renfroe 2002)
 15% dintre pacientii tratati precoce nu au mai prezentat
convulsii dupa 3 luni de tratament in comparatie cu 4,4%
dintre cei tratati mai tarziu.
 Convulsiile au fost diferite si mai putin severe in grupul tratat
precoce
97% dintre pacientii cu stimulare vagala au continuat
tratamentul peste 1 an (Morris 1999)
Status epilepticus
Status epileptic

“convulsii care durează în mod continuu

peste 5 minute (la adult sau copil peste
5 ani), sau două sau mai multe
convulsii între care conştienţa nu este
complet recuperată”
(Lowenstein, Epilepsia 1999; 40:120-2)
Etiologie
 Procese patologice acute  Procese patologice
 Dezechilibre preexistente (cronice)
hidroelectrolitice  Epilepsie cunoscută
 AVC  Complianţă scăzută la
 Traumatisme tratamentul antiepileptic
craniocerebrale sau modificarea schemei
 Toxicitate terapeutice
medicamentoasă/  Alcoolism
substanţe de abuz  Tumori cerebrale sau alte
 Leziuni cerebrale leziuni înlocuitoare de
hipoxice/anoxice spaţiu
 Insuficienţă renală
 Infecţii ale SNC
 Sepsis

Anaestthesia 2001;56: 648-659

Evoluţie

SE nu se va termina spontan / rapid

SE necesita interventie rapida
Lowenstein DH. Epilepsia 1999

Odata cu cresterea duratei SE:

Scade probabilitatea opririi spontane
Scade sansa controlarii eficiente
Creste riscul de morbiditatea si mortalitate
• Bleck TP. Epilepsia 1999;40(1):S64-6, The Status
Epilepticus Working Party. Arch Dis Child 2000;83(5):415-9.
Evoluţie

Modificari Modificari
sistemice sistemice cu
Deces
reversibile risc vital/
ireversibile

Durata episodului convulsiv

Fiziopatologie
 FAZA 1 (0-30 min) -- mecanismele compensatorii sunt
eficiente
 Eliberarea crescută de adrenalină sau noradrenalină
 Creşterea debitului sanguin cerebral (DSC), creşterea
metabolismului cerebral, creşterea utilizării resurselor
 Hipertensiune arterială, creşterea debitului cardiac, creşterea
presiunii venoase centrale, hipertermie, hiperventilaţie,
tahicardie, aritmii, acidoză lactică
 Metabolismul cerebral este mult crescut datorită
activităţii epileptice
 Mecanismele fiziologice asigură suportul în mod eficient
Fiziopatologie
 FAZA 2 (>30 min) -- mecanismele compensatorii îşi
pierd eficienţa
 Depresia respiraţiei (edem pulmonar, embolii pulmonare, colaps
respirator), hipoxie sistemică,
 Aritmii cardiace, scăderea debitului cardiac, hipotensiune
 Hipoglicemie, hiponatremie Hipo/hiperpotasemie, acidoză
metabolică şi respiratorie
 Coagulopatie consumptivă, CID, insuficienţă multiorgan
 Disfuncţii hepatice, insuficienţă renală, rabdomiolză, hipertermie
 DIC
 Decompensarea autoreglării vasculare cerebrale –
debitul sanguin cerebral devine dependent de TA
sistemică, creşterea presiunii intracraniene/edem
cerebral
 Necesităţile metabolice cerebrale nu mai pot fi acoperite,
 Tratament
Patru direcţii de acţiune
Încetarea stării de rău epileptic
Prevenţia recurenţei
Managementul cauzelor precipitante
Managementul complicaţiilor şi afecţiunilor
subjacente

Epilepsia 1999; 40(suppl.1): s59-63

Algoritm terapeutic SE convulsiv –
momentul iniţial şi primele 10 minute

 Măsuri generale de susţinere

“ABC”, administrarea de O2, linie venoasă, recoltarea de
probe pentru analizele biochimice şi toxicologice de
urgenţă, glicemia
Examen neurologic şi clinic general, anamneză
Administrarea de glucoză, tiamină, combaterea febrei,
corecţia tulburărilor hidroelectrolitice

Panea C, Bajenaru O, Serbanescu A - Epilepsia adultului – Ghid de diagnostic şi tratament,

Ed. Amaltea, 2006
Algoritm terapeutic în SE convulsiv –
momentul iniţial şi primele 10 minute

 TRATAMENT MEDICAMENTOS ANTIEPILEPTIC

 DIAZEPAM i.v. sau intrarectal

 CLONAZEPAM
 MIDAZOLAM
Sindromul mănuşii purpurii

Hanna DR. J Neurosci Nur. 1992;24:340-345.

Sindromul mănuşii purpurii
Sindromul mănuşii purpurii
 Algoritm terapeutic în SE convulsiv –
următoarele 20 minute

Monitorizarea funcţiilor vitale; continuarea

investigaţiilor; continuarea tratamentului
dezechilibrelor de bază, a dezechilibrelor
hidroelectrolitice
CONTINUAREA TRATAMENTULUI
MEDICAMENTOS ANTIEPILEPTIC
FENITOIN – P.i.v. 10 mg/Kg, dacă nu a stopat crizele
convulsive
MIDAZOLAM – 0,1-0,4 mg/Kg/oră p.i.v
Sau introducerea altor antiepileptice daca nu se obtine efect
– levetiracetam, acid valproic, fosfenitoin
Algoritm terapeutic în SE convulsiv – următoarele 30
minute

 Transfer într-o unitate de terapie intensivă

 IOT
 Anestezie generală i.v.
Tiopental
Pentobarbital
Propofol
 Susţinerea funcţiilor vitale
 Monitorizare EEG
Particularitati
 Conducerea autovehiculelor
Legislatie variabila; in Romania nu este obligatorie
raportarea afectiunilor cu risc – responsabilitatea
conducatorului auto de a le raporta
 Sporturi cu risc
 Anumite profesii
 Sarcina si alaptarea
Risc matern/fetal legat de crize necontrolate>riscul
legat de medicatie DACA aceasta este bine aleasa