Sunteți pe pagina 1din 66

MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE

Specializarea Asistent Medical Generalist

LUCRARE DE CERTIFICARE
A COMPETENŢELOR PROFESIONALE

2016

1
ÎNGRIJIREA
PACIENTULUI

CU

PERITONITĂ
ACUTĂ

2
“Sănătatea este o comoară pe
care puţini ştiu să o preţuiască,
deşi aproape toţi se nasc cu ea.”

HI
POCRATE

3
MOTIVAȚIE

Rolul esențial al asistentei medicale constă în a ajuta persoana bolnavă sau sanatoasă
să-și mențină sau să-și recăștige sănătatea (sau să-l asiste in ultimele clipe), prin îndeplinirea
sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singur dacă ar fi avut voința sau cunoștințele necesare și să
îndeplinească aceste funcții astfel încât acesta să-și recâștige independența cât mai repede
posibil". (Virginia Henderson).
În această lucrare doresc să scot in evidență rolul deosebit de important ce le revine
cadrelor medii în supravegherea bolnavilor cu peritonită acută; iar ca asistent medical să
aprofundez cunoștințele privind cauzele și mecanismele de producere a peritonitei acute și
gravitatea acestei boli cu implicații majore asupra celor 3 dimensiuni: fizice, psihice și sociale,
precum și măsurile de urgență care trebuie luate și tratamentul ce trebuie aplicat bolnavilor ce
prezintă peritonita acută.

4
Cuprins

1. Introducere 6
1.1. Anatomia și fiziologia peritoneului 7
1.2. Generalități despre peritonită 11
1.3. Definiția peritonitei 11
1.4. Frecvența,incidența 11
1.5.1. Etiologie; etiopatogenie 12
1.5.2. Mecanismul de producer 14
1.6. Clasificare 14
1.7. Manifestări clinice 15
1.8. Diagnosticul pozitiv 17
1.9.1. Examenul clinic 18
1.9.2. Examene paraclinice 19
1.9.3. Examene radiologice 19
1.9.4 Alte examinari specifice peritonitei 20
1.10. Diagnosticul diferențial 21
1.11. Evolutia bolii 24
1.12. Prognostic 24
1.13. Tratament 25
1.14. Concluzii 30

2.Cazul din schema planului de nursing 31

3. Concluzii 61

4. Puncția abdominala 62

5. Bibliografia 66

5
1. INTRODUCERE

Peritonitele sunt afecțiuni extrem de grave și uneori dificil de diagnosticat. Sunt


afecțiuni carora trebuie să li se acorde o deosebita atenție, pentru că, starea bolnavului
respectiv depinde de promptitudinea tratamentului și de acordarea ingrijirilor optime.
Actul operator în sine se identifică pentru majoritatea bolnavilor ca un veritabil traumatism
psihic, care include în el elemente ce țin de riscul operator, de riscul anesteziei,de accidentele
care pot surveni.
Cu cât intervenția chirurgicală este mai precoce, tratamentul va avea o focalizare prevalent
locoregională. Întârzierea intervenției chirurgicale poate duce la “protezarea “funcțiilor vitale,
care este obiectul primordial. Ingrijirea post operatorie a acestor bolnavi pune probleme
delicate și complexe echipei de ingrijire. Datorită mijloacelor moderne de reanimare și
combatere a infecției, mortalitatea postoperatorie în peritonită a scazut, variind de la 5-15%.

6
1.1 Anatomia și fiziologia peritoneului

Cavitatea peritoneală

Cavitatatea peritonealăă=„marea cavitate” şi „mica cavitate”,ce comunică prin foramen


epiploicum (orificiul lui Winslow).
Regiunile anatomice care reprezintă potenţiale localizări ale acumulărilor lichidiene ce
duc la formare de abcese:
:--spaţiul subhepatic: delimitat de suprafaţa inferioară a ficatului, mezocolonul transvers,
duodenul II şi ligamentul hepatoduodenal, ,peretele abdominal; posterior se deschide în
recesul Rex-Morrison (hepatorenal)– sediu de acumulări lichidiene mai ales în clinostatism.
--spaţiul subfrenic drept: delimitat de diafragm, ficat, ligamentul falciform, ligamentul
triunghiular drept şi ligamentul coronar al ficatului;:
--spaţiul subfrenic stâng: delimitat de diafragm, lig.falciform şi ligamentul triunghiular,
splină, şi lobul stâng hepatic, pe care îl ocoleşte,,insinuându-se între splină şi rinichi): prezintă
componentă subhepatică limitată superior şi anterior de suprafaţa inferioară allobului stâng
hepatic, iar posterior de peretele anterior gastric şi ligamentul gastrohepatic (omentul mic);l
)--spaţiile paracolice(firide parietocolice): delimitate între peretele abdominal şi colonul
coalescent drept sau stâng; spaţiul stâng prezintă comunicare limitată, atât superior cu spaţiul
subfrenic (prin ligamentul frenocolic), cât şi inferior cu cavitatea pelvină (prin interpunerea
colonului sigmoid); în schimb, comunicarea spaţiului drept cu spaţiile subhepatic şi subfrenic
drept, ca şi cuicavitatea pelvină, este nestânjenită;
--bursa omentală („mica cavitate peritoneală”):delimitată de stomac şi ligamentul
gastrohepatic, mezocolonul transvers, pancreas, se întinde superior până înapoia lobului
caudat hepatic; deşi comunică liber cu marea cavitate peritoneală prin intermediul orificiului

7
Winslow, infecţiile acesteia nu obişnuiesc să se extindă la nivelul bursei omentale (ea este
interesată îndeosebi în cazul afecţiunilor gastrice sau pancreatice);ca
)--cavitatea pelvină(regiunea cel mai frecvent interesată de procesele inflamatorii peritoneale
în caz de ortostatism şiisemiclinostatism - poziţie şezândă): delimitată de vezica urinară (VU)
şi peretele abdominal, rect, peretele pelvin osos şiiretroperitoneu, este subîmpărţită la femeie
într-un compartiment uterovezical (anterior) şi un compartiment rectouterin (posterior); spaţiul
situat anterior de rect reprezintă localizarea cea mai frecventă a abceselor pelvine; vecinătatea
acestor leziuni cu rectul şi vagina permit diagnosticul rapid prin palpare digitală (tact rectal,
tact vaginal), ca şi rezolvarea lor prinldrenaj.

8
Peritoneul
Peritoneul este o seroasă foarte întinsă, în raporturi cu toate organele abdominale, cu o
vastă reţea de vase sanguine, limfatice şi seruri, căreia i se conferă roluri fiziologice şi
fiziopatologice foarte importante.
Peritoneul intervine în procesele de apărare ale organismului,reacţionează printr-o
exsudaţie abundentă, producere de fibră şi anticorpi care tind să limiteze infecţiile.
Datorită poziţiei sale în plexurile nervoase, peritoneul constituie o suprafaţă
interoceptivă, la cei mai variaţi excitanţi, ceea ce explică tulburările reflexe locale la distanţă şi
generale, care apar în îmbolnăvirile acestei serosae.
Peritoneul este o membrană seroasă care acoperă pereții cavității abdomino-pelvine și
organele care se găsesc aici.
Are rolul de a permite alunecarea organelor fie pe peretele abdominal,fie unele fată de
altele și de a menține organele în poziție anatomică prin pliurile cu care le inconjoară.
Peritoneul este alcatuit din două foițe.Acestea se continuă una cu alta ca un ” sac fară
gură ”(Bichot),lăsând intre ele un spațiu virtual,numit cavitatea peritoneală. Ea este complet
inchisă la bărbat,iar la femeie comunică cu exteriorul prin orificiile trompelor uterine,uter și
vagin.
Viscerele abdominale pot fi acoperite de peritoneu pe toată suprafata lor,sunt mobile
în cavitatea abdominală fiind legate de unul din pereții cavității printr-un pedicul peritoneal.
Acestea se numesc organe intraperitoneale: porținunea abdominală a esofagului, stomacului,
intestinului subțire și colonel transvers.
Alte viscere sunt aplicate pe peretele posterior al abdomenului,fiind acoperite de
peritoneu numai pe una din fețe. Acestea se numesc organe retroperitoneale precum:
duodenul, pancreasul, rinichii,uretrele,vezica urinară.

9
Foița parietală a peritoneului aderă de peretele cavității abdomile,iar foița viscerală
aderă de pereții celor mai multe organe abdominale.
Organele abdominale și cele pelvine sunt prinse de peretele abdominal și unele de altele cu
ajutorul unor pliuri peritoneale variate:
- Mezourile reprezintă pliurile peritoneale care leagă un segment al tractusului digestiv
de peretele abdominal. Se disting patru mezouri:
• al intestinului subțire numit mezenter care este cel mai lung si suspendă jejunul si ileaonul;
• al colonului transvers numit și mezencolonul transvers;
• al colonului sigmoid numit mezencolonul sigmoid;
• mezoul treimii superioare a rectului.
- Epiploamele sunt pliurile peritoneale care leagă un organ de altele și sunt urmatoarele:
• marele epiplom care inseră pe marea curbură a stomacului și acoperă anterior ca un şorţ
organele din cavitatea peritoneală;
• micul epiplom sau epiplomul gastrohepatic, care uneste mica curbură a stomacului cu ficatul;
• epiplomul gastrosplenic care uneste stomacul cu splina;
• epiplomul gastrocolic care uneste marea curbură a stomacului cu colonul transvers;
• epiplomul pancreato-splenic ce uneste coada pancreasului cu splina.
- Ligamentele sunt pliurile peritoneale care prind celelate organe care nu sunt segmente
ale tractului digestiv de peretele abdominal: ligamentul falciform al ficatului,
ligamentele uterului etc.

10
Peritonita acută

1.2 Generalități
Peritonita acută este un sindrom de urgență foarte frecvent întalnit în cadrul
abdomenului acut chirurgical. Este provocată de inflamația seroasei peritoneale și
caracterizată prin durere violentă continuă localizată în focar,prin “contracture de lemn” a
peretului abdominal,iar într-un stadiu mai avansat prin difuzarea contracturii,iar în general,
prin starea de soc-colaps septic și pierderi masive hidroelectrolitice.

1.3 Definiție
Cuvântul peritonită definește, în sens strict, o inflamație a seroasei peritoneale,
indiferent de etiologia acesteia: agresiune infecțioasă (bacteriană,fungică) sau neinfecțioasă
(iritație chimică,etc.) ,cuprinzând atât inflamațiile acute cât și pe cele cronice, ca în peritonita
tbc.
Periton ita poate fi un proces patologic care să cuprindă în totalitate seroasa
peritoneală (“peritonita acută generalizată”) sau, în condițiile unei apărări mai bune a gazdei
sau unei contaminari mai reduse, poate fi limitată (“peritonita acută localizată” sau “abces”).

1.4 Incidența
În Federaţia Rusă se consideră că peritonita acută afectează anual 4-5 persoane la
1000 locuitori, adică 400-500 la 100000 populaţie, în Franţa 400-600 la 100000 . În Republica
Moldova incidenţa peritonitei acute este 220 la 100000. În România este cea mai frecventă
urgenţă abdominală,dupa apendicită(1/80-90 din locuitori). În S.U.A. incidenţa peritonitei
acute este 42 cazuri la 100000 populaţie. Conform unui studiu efectuat între anii 1975-1991
frecvenţa peritonitei acute în S.U.A. s-a micşorat de la 64 cazuri la 25 la 100000 locuitori . În
Republica Moldova în perioada 1982-2003 frecvenţa peritonitei acute a scăzut de la 220 la 160

11
cazuri la 100000 locuitori. Aceste diferenţe pot fi explicate doar parţial prin erori de
diagnostic.
Daca in 1926 pentru Kirschner majoritatea peritonitelor erau datorate apendicitei (58%),
astazi ele se situează pe locul patru (15%) in urma perforațiilor stomacului și duodenului
(20%),intestinului subțire (20%) și intestinului gros (25%). Mortalitatea prin peritonite în
perforația duodenala este scazută (2-8%), și creste drastic (57%) daca bolnavul a primit
tratament cu corticoizi. Mortalitatea este influențată de varsta de peste 50 ani, boli asociate,
vechimea peste 48 ore a perforației, existenta hiperleucocitozei și a șocului.

1.5.1. Etiologie si etiopatogenie


Peritonita bacteriană poate fi produsă de pătrunderea germenilor în cavitatea
peritoneală printr-o perforație a tractului gastrointestinal sau prin plăgi externe penetrante. .
Aceste peritonite sunt polimicrobiene,de obicei unul sau mai multi germeni aerobi si doi
anaerobi,flora variind cu segmental digestiv care prin perforație a generat peritonita.
Patrunderea fecalelor prin perforații intestinale în cavitatea peritoneala este deosebit de gravă ,
aducand o încărcătura microbiana de germeni (peritonită stereorala) cu efecte extrem de
toxice. Șocul generat de efectele combinate ale agresiunii toxico-septice și ale hipovelimiei
evolueaza rapid spre insuficiență multiplă de organe(cardio-circulatorie,hepatică și renală).
Cauzele cele mai frecvente ale peritonitei bacteriene sunt apendicita, perforațiile
asociate cu diverticulita, ulcerul peptic, colecistita gangrenoasă și ocluzia necrozată a
intestinului subțire prin bride aderente, hernii încarcerate sau volvulus.
Orice leziune ce conduce la eliberarea în peritoneu a bacteriilor intestinale poate fi o
sursă de peritonită, inclusiv carcinoamele perforate, corpii străini sau colita ulcerativă.
Cavitatea peritoneală este deosebit de rezistentă la contaminare și, în absența perpetuării
contaminarii, peritonita ramane localizată. Pacienții cu ciroză etilică și ascita au o mare
susceptibilitate de a dezvolta peritonita bacteriană spontană, de obicei prin agenți patogeni
enterali. Această complicație survine în absența vreunei perforații viscerale decelabile și poate
fi produsă de penetrarea bacteriilor prin peretele intestinal.

Peritonita chimică rezultă din revarsarea enzimelor pancreatice, a sucului gastric sau
bilei ca urmare a unei leziuni sau perforații, a tractului intestinal sau biliar. Seroasa peritoneală

12
vine brusc în contact cu secrețiile segmentelor superioare ale aparatului digestiv, producandu-
se o adevarată ”arsură chimică” a acesteia. Exudatul peritoneal se infectează ulterior (în decurs
de 6-12ore) cu germeni care trec în lumenul digestiv, direct prin migrație parietală sau prin
intermediul sitemului limfatic.
Peritonita aseptică survine la pacienți cu lupus eritematos sistemic, porfirie si febră
mediteraneană familială (FMF) în timpul episoadelor acute ale acestor boli.

Peritonitele mixte
Acestea sunt generate de revarsarea în peritoneu a unui conținut septic și caustic.
Tipica este sfacelarea unei anse intestinale care a suferit o ocluzie prin strangulare (hernie
strangulate,bride,volvulus).

Peritonita gonococică
Implică, în general, extinderea unei infecții gonococice dintr-un focar primar al
tractului genital feminin. Semnele inflamației sunt de obicei limitate la pelvis, dar pot fi
manifestări ale unei peritonite generalizate ușoare. Ocazional, pacientul are durere și
sensibilitate în hipocondrul drept, datorită perihepatitei gonococice afectând capsula hepatică
și peritoneul adiacent (sindromul Fitz - Hugh – Curtis).

Peritonita la amidon
Anumiți pacienți pot dezvolta o peritonită granulomatoasă acută ca o reacție de corp
străin la amidonul folosit pentru pudrarea mănusilor chirurgicale. Tabloul clinic este cel al
unei dureri abdominale acute cu febră, la 10 - 30 zile după o intervenție operatorie
abdominală.

Pseudomixomul peritoneal
Este o afecțiune rară, rezultat al rupturii unui mucocel apendicular, unui chist ovarian
mucoid sau a unui adenocarcinom mucosecretant intestinal sau ovarian. Abdomenul devine
plin cu formațiuni gelatinoase. Ocazional, poate surveni vindecarea odată cu îndepărtarea
mucocelului sau a chistului ovarian și a țesutului mixomatos. În alte cazuri, totuși, materia
mucoidă reapare, conducând la degradare progresivă și eventual moarte. Carcinomul coloid al

13
stomacului sau colonului cu determinări secundare peritoneale pot fi asemănătoare pseudo-
mixomului la laparotomie. Evoluția acestui tip de tumoră cu malignitate severă este spre
cașexie rapidă și deces apropiat. Diagnosticul poate fi, de obicei, stabilit pe decelarea celulelor
cu marcată malignitate în determinările peritoneale.

Germenii incriminați în etiologia peritonitelor


Peritonitele secundare se caracterizează cel mai adesea printr-un polimorfism
bacterian(asocierea de germeni anaerobi și aerobi),spre deosebire de cele primitive (spontane),
unde populația bacteriană este întotdeauna monomorfă. Important pentru virulența germenilor
este sediul perforației și starea patologica a organului perforat.În segmentele proximale ale
tubului digestiv este predominată flora orala compusa din:
• coci gram pozitivi;
• enterobacterii anaerobe și anumite tulpini bacteroide.
Este înlocuită progresiv spre ileon-colon cu flora fecală,cu predominanța anaerobilor:
• coci anaerobi(streptococi,enterococi);
• bacteroides;
• bacili gram negativi.
Germenii anaerobi au o repetată virulența conferită de aderența crescută la celulele
epiteliale și mezoteliale, rezistentă la opsonorizare și fagocitoză a formelor încapsulate și
sinteza de exoenzime.

1.5.2. Mecanismul de producere al peritonitei


Din lupta dintre germenii patogeni pătrunşi în peritoneu şi elementele de apărare a
organismului, existente în ţesutul reticuloendotelial de pe suprafaţa peritoneului şi a marelui
epiplon, rezultă lichidul purulent care caracterizează peritonita.
Acest lichid conţine mari cantităţi de toxine eliberate de către germenii  patogeni.
Toxinele irită pe de o parte peritoneul, determinând o reacţie peritonială dureroasă şi pe de altă
parte, intră prin resorbţie în circulaţie determinând fenomenele toxice caractristice peritonitei.
Germenii patogeni se înmulţesc, se răspândesc şi în restul cavităţii peritoneale creând
peritonita generalizată.

14
1.6 CLASIFICARE
I. După faza evolutivă – deosebim două feluri de peritonită:
a) peritonită acută 
b) peritonită cronică
II. .După localizare:
a) peritonite apendiculare
b) peritonite biliare
c) peritonite urinare
d) peritonite enterale (intestinale), etc.
III.După modul de a se produce :
a) peritonită localizată (circumscrisă)
b) peritonită generalizată

Deosebim două feluri de peritonită acută :


a)  peritonită acută localizată
b) peritonită acută generalizată

a) Peritonită acută localizată este acea formă în care mijloacele de apărare existente în


cavitatea abdominală reuşesc să localizeze procesul infecţios în regiunea în care el a
apărut.De exemplu: peritonita localizată de origine apendiculară (cunoscută şi sub
numele de plastron) sau bloc apendicular, peritonită localizată de origine colecistică
(plastron colecistic), peritonită localizată din regiunea pelvină(pelviperitonită).

 b)Peritonita acută difuză (generalizată) este acea formă prin care se înţelege un sindrom
infecţios complex, abdominal, determinat de pătrunderea în cavitatea peritonială a unor
germeni patogeni cu virulenţă foarte crescută.

1.7 Manifestări clinice


Simptomele cardinale ale peritonitei sunt durerea abdominală acută și sensibilitatea.
Localizarea durerii și sensibilității depinde de cauza determinantă și de caracterul localizat

15
sau generalizat al inflamației. În peritonita localizată semnele fizice sunt limitate la zona de
inflamatie:
• în ulcerul gastric sediul durerii este inițial epigastric,cu iradiere dorsală ,cu intensitate
deosebită pana la stare de șoc, durerea este ca o”lovitură de pumnal”, urmată de ”abdomen de
lemn”;
• în apendicita acută perforată durerea este simțită inițial în fosa iliacă dreaptă,generalizându-
se mai tarziu;
• în perforațiile intestinului mezenterial și ale colonului localizarea durerii este juxtapubian;
• in perforațiile vezicii biliare durerea este ințial in hipocondrul drept,apoi se generalizează în
tot abdomenul datorită peritonitei biliare;
• în sarcina ectopică, piosalpinx rupt sau chist ovarian rupt durerea este localizată în
abdomenul inferior(în flancuri) și se generalizează pe masura ce peritoneul este invadat de
sânge(în sarcina ectopică sau chist ovarian rupt) sau de puroi în cazul piosalpinxului rupt.
Odată cu extinderea inflamației peritoneale survine peritonita generalizată cu
sensibilitate abdominală difuză și durere vie la decomprimare bruscă.Contractura peretelui
abdominal este o constatare frecventă în peritonită și poate fi localizată sau generalizată.
Peristaltismul poate fi inițial prezent dar, de obicei, se reduce pe masura ce boala
progresează, iar zgomotele intestinale dispar.
Vărsăturile apar frecvent ,mai ales la debut, fiind inițial cu revarsări
alimentare,biloase. Când sunt abundente și repetate ,vărsăturile agravează tulburarile
hidroelectrolitice care apar în peritonite.
Ileusul dinamic reflex este caracteristic pentru perioada de debut a peritonitei.
Ulterior, oprirea tranzitului pentru materii fecale și gaze poate fi expresia și a unei concluzii
mecanice,prin bride și/sau aglutinarea în anse. Mai rar, peritonita acută difuză evolueaza cu
diaree.
Febra este prezentă de la debut când cauza peritonitei este o inflamație septică de
organ(apendicita,colecistita acută), cu valori 38-39° C. Este progresivă în perforații,urcând la
37-39° C,cu subfebrilități matinale și creșteri vesperale în peritonitele localizate,în mod
obișnuit fiind mai mare la tineri și mai redusă la copii și vârstinci.
Frisonul este solemn în peritonitele spontane (primare),iar cand se repeată semnifică
descărcări bacteriene.

16
Sughitul este generat de iritația peritoneului diafragmatic mai ales în abcesele
subfrenice ,este considerat un semn tardiv și grav.
Hipotermia se poate întalni în peritonitele supurative grave,cu evoluție supraacută și
șoc toxico-septic la bolnavii tratați,denutriți,cașectici sau neoplazici. Bolnavul e palid,
poliamneic,transpirat și evită să tusească.
Faciesul peritoneal (hipocratic) este caracteristic bolnavului cu o suferință
peritoneala gravă și neglijată: tentă teroasă a tegumentelor, subțierea aripilor nazale,ochii
înfundați în orbite și stralucitori,buze arse,limbă uscată și depapilată.
Dispneea și respirația artificiala de tip costal superior sunt caracteristice tabloului
clinic din peritonitele acute difuze.
Tensiunea arterială are tendința de scădere în câteva ore de la debutul afecțiunii,iar
în lipsa unei terapii adecvate se instaleaza rapid colaps circulatoriu. În cateva ore pacientul
devine neliniștit,anxios,agitat.
Habitus:
• în mers : bolnavul merge cu pași mici,aplecat în față,cu mainile apăsate pe abdomen;
• în repaus : poziție antalgică ghemuit,cu pumnii impinși în abdomen; peritonicul este
crispat,imobil.

1.8 Diagnosticul pozitiv


La un pacient cu durere abdominală brusc aparută, primordial este a aprecia daca este
necesară intervenția chirurgicală. Apariția bruscă a durerii, ce precede vărsăturile, permite
suspectarea peritonitei. Diagnosticul și tratamentul precoce al unei peritonite este un element
important de pronostic vital, mai ales la vârstnici.
Pentru diagnosticul de peritonită sunt foarte importante istoricul bolii si examenul fizic.
Astfel, daca pacientul prezintă un istoric de spitalizari recente, bolicronice, intervenții
chirurgicale recente, febra, frison, durere de intensitate crescută la nivel abdominal se ridică
suspiciunea de peritonită. Greața și vărsăturile sunt deasemenea simptome importante iar
palparea abdomenului arată apărare musculară(contractura peretelui abdominal ce apare în
timpul palpării) și contracture musculară (contractura musculară neprovocată de atingerea
abdomenului) în peritonita acută. În momentul în care s-a stabilit diagnosticul de peritonită

17
acută,tratamentul trebuie sa fie promt pentru a evita o evoluție nefavorabilă spre sepsis și apoi
exitus (deces).
Diagnosticul pozitiv în peritonita acută se bazează pe: existența unei cauze de însămnațare
septica a cavității peritoneale, prezenta semnelor clinice abdominale caracteristice
semiotic,sindromul acut peritoneal și datele clinice furnizate de explorarea radiologică/
ecografică.
Anamneza poate oferi date orientative asupra etiologiei peritonitei. Existența
antecedentelor patologice digestive (gastrice, duodenale, biliare, apendiculare, colice) sau
ginecologice sunt importante.
Sediul maxim initial al durerii si al contracturii abdominale sunt elemente majore de
orientare a diagnosticului etiologic.

1.9 .1. Examenul clinic


În peste 80% din cazuri, diagnosticul unei peritonite acute difuze trebuie sa fie un
diagnostic clinic.
Inspecția
La inspecție, abdomenul apare retractat și imobil. La persoanele slabe se poate remarca
relieful muschilor drepți abdominali. Există o reducere importantă a amplitudinii mișcarilor
respiratorii ale abdomenului. Inspiratul profound și tusea sunt imposibile. Alteori tusea
exacerbează foarte mult durerea abdominala (”semnul tusei”).
Palparea
Hiperstezia cutanată (”semnul Dieulafoy”) este constant prezentă în peritonitele acute
difuze.
Contractura musculară definită ca o crestere permanenta a tonicității musculare este
elementul esential de diagnostificare. Aceasta poate fi generalizată(”abdomenul de
lemn”),localizată unilateral sau limitată la una din zonele topografice ale abdomenului.
Contractura lipsește în formele astenice sau hipertoxice,mai ales la copilul mic și vârstnici;
poate lipsi sau poate fi dificil de sesizat la bolnavii cu musculatură abdominală flască (lehuze,
casectici, vârstinici) sau la obezi.
Administrarea de opiacee (în special morfina) sau de antibiotice poate masca existența
contracturii abdominale. Din această cauză admnistrarea antialgicelor și antibioticelor este

18
interzisă la abdomenul acut, în lipsa unui diagnostic precis. Afecțiunile pleuro-pulmonare ,mai
ales bazale,pot genera o contractură abdominală în lipsa unei leziuni peritoneale.
Apararea musculară e un semn de debut a infecției peritoneale acute. În timpul palpării
sistemice a abdomenului, se sesizează la nivelul unei regiuni existența unei dureri vii,
pacientul reacționând involuntar prin contracția musculaturii.
Percuția abdomenului poate evidenția existenta unor zone anormale de sonoritate sau
de matitate (dispariția matității hepatice în perforațiile digestive, matitate deplasabilă pe
flancuri în peritonitele neglijate).
Auscultația poate evidenția cateva zgomote intestinale care apar uneori în stadiile
precoce sau ”linistea abdominală”(semnul Mondor)- consecința ileusului dinamic.
Examenul clinic amanunțit trebuie completat cu tuseul rectal și eventual vaginal care
pune în evidență bombarea și sensibilitatea fundului de sac Douglas. Acesta poate preciza
uneori etiologia peritonitei.

1.9.2. Examene paraclince

Examene de laborator
In peritonita acută recentă, leucocitoza are valoarea cea mai mare pentru diagnostic(peste
12000/mm cu neutrofile și devierea la stânga formulei leucocitare).
- hemoleucograma completă: efectuată de rutină și pune în evidentă leucocitoza cu
limfopenie;
- ureea sanghină este crescută peste 0,40 gr/1000 în forme grave de deshidratare;
- glicemia este moderat crescută, comună în starile toxico-septice;
- ionograma serică și urinară;
- sediment urinar – este util în conducerea terapiei intensive de colectare a tulburarilor
fiziopatologice produse de boala și în urmarirea evoluției bolnavului;
- grupa sangvină – probele de coagulare (Tq, Th, Ts, Te) sunt obligatorii;
- enzimele de hepatocitoliză(TGP, TGO) fosfoza alcalină,bilirubine crescute în starile șoc
endotoxic.

1.9.3 Examene radiologice

19
a) Radiografia toracică se efecteuează pentru a exclude cauzele toracice ale
sindromului de abdomen acut fals și anume: pneumonia bazală, pleurezia bazală
și mediastinita.
b) Radiografia abdominală simplă este caracteristică pentru ileusul dinamic: anse
dilatate cu prezență de aer și lichid într-un abdomen în general opac. În cazurile
cu perforație de organ (ulcer duodenal perforat) la examenul radiologic se
constată pneumoperitoneul dacă bolnavul suportă poziția ortostatică pentru cel
puțin 5 minute.
c) Ecografia este un examen de rutină în abdomenul acut. Evidențiază colecțiile
intraperitoneale, lichidiene sau gazoase, și poate oferi date asupra etiologiei
peritonitei.Interpoziția anselor intestinale datorită ileusului dinamic limitează
metoda.
d) Tomografia computerizată deși nu se practică în mod curent, evidențiază
colecțiile lichidiene intraperitoneale și ofera date suplimentare în unele boli ca
pancreatita acută, colecistita acută etc.

1.9.4. Alte examinări


Celioscopia oferă posibilitatea inspectării întregii cavități peritoneale. În bolile
organelor supramezo-colice, celioscopia confirmă diagnosticul și poate efectua și tratamentul
în afecțiunile inframezocolice. Este indicat mai ales la femeile tinere, deoarece diferentiază
apendicita acută de bolile ginecologice.
Puncția abdominală în plină matitate poate extrage lichid purulent.
Este efectuată în unul sau mai multe cadrane și permite diferențierea intre:
- un transudat simplu(proteine sub 3%- reacție Rivalta negativă,rare celule mezoteliate);
- un transudat din ascita carcinomatoasă(celule maligne);
- un exudat inflamator (proteine sub 3%-reactia Rivalta pozitiva,leucocite ,monocite ,
germeni)
Se efectuează extrăgând:
- sânge care nu coagulează –hemiperitoneu;
- lichid intestinal-perforație intestinală;
- bila-coleperitoneu;

20
- urina-uroperitoneu.

Contraindicațiile puncției: ocluzie intestinală, sarcină, operații abdominale multiple.

Puncția și lavaj peritoneal este indicată în cazurile cu examen clinic neconcludent și puncție
negative.Se va efectua examen clinic citologic,bacteriologic,biochimic.

1.10. Diagnostic diferențial


Se face cu o serie de afecțiuni intraabdominale precum:

A. Abdomenul acut medical:


1. Colica biliară- se exclude prin localizarea tipică în hipocondrul drept, iradiere postero-
superioară interscapulo-vertebral drept, sau în umărul drept.
2. Colica reno-ureterală- se caracterizează prin durere violentă cu sediul lombar, care
iradiază anterior, spre organele genitale externe şi se insoţeşte de polakiurie şi
hematurie.
3. Colica saturnină- diagnosticul este confirmat de antecedentele profesionale, lizereul
gingival, temperatura normală şi dozarea plumbului sanguin.

21
4. Colica tabetică- apare în plin puseu acut al bolii, R.B.W. este pozitivă, evidenţiem
semnul ARGYLL-ROBERSTON (anizocorie, neregularitatea conturului pupilar,
abolirea reflexului fotomotor cu păstrarea celui de acomodare).
5. Porfiria acută- este caracterizată de durere intensă, ileus dinamic, febră si
hiperleucocitoză, care au caracter intermitent, în contact cu aerul, urina devine brun
închisă şi conţine porfibilinogen (testul WATSON-SCHWARTZ).

6. Cauze rare:
- purpura reumatoidă
- periarterita nodoasă
- pileflebita
- infarctul renal sau splenic.

B. Falsul abdomen acut medical


1. Infarctul miocardic acut-se poate însoţi de dureri epigastrice şi vărsături. Se ţine cont
de antecedentele coronariene ale bolnavului, de caracterele durerii ,creşterea
transaminazelor serice, a LDH-ului, precum şi aspectul EKG tipic care confirmă
infarctul.
2. Afecţiuni toracice- pot debuta cu dureri abdominale, dar fără contractură:embolia
pulmonară, pneumonia bazală,pleurezia purulentă,pericardita.
3. Zona Zoster- prezintă dureri abdominale difuze, fără contracture musculară şi cu
fenomene de acompaniament toracic (îndeosebi atunci când e localizat pe ultimii nervi
abdominali) .
4. Gripa- nu trebuie uitat faptul că în cursul epidemiilor de gripă creşte frecvenţa
peritonitelor de cauză apendiculară.
5. Intoxicaţii generale: hiperazotomia ,comă diabetic.
6. Falsul abdomen acut de origine medicamentoasă- se datorează administrării de
eritromicina,izoniazida,beta-blocante.

C. Abdomenul acut chirurgical

22
1. Infarctul entero-mezenteric este frecvent la cardiaci; se manifestă prin durere
profundă, intensă,sindrom pseudoocluziv ,fals sindrom de hemoragie internă.
2. Ocluzia intestinală- abdomenul este mai mult destins decat contractat iar examenul
radiologic evidenţiază imagini hidro-aerice .
3. Pancreatita acută- este un diagnostic diferenţial dificil. Durerea epigastrică violentă
cu iradiere în bară, terenul obez, sindromul fals de hemoragie internă cu şoc,
sindromul pseudoocluziv cu lipsa diagnosticului de organ si amilazele crescute vin in
sprijinul diagnosticului.
4. Hemoperitoneul- poate îmbrăca aspectul de peritonită,sarcina extrauterină
ruptă,ruptura foliculului de Graaf .
5. Torsiunea de organe- durerea este violentă,debutul este brusc ,contractura este
rară,palpatoric putem evidenţia tumora (chist ovarian, fibrom uterin pediculat,
torsiunea marelui epiploon) .
6. Adenita mezenterică- prezintă apărare musculară și evoluează favorabil sub tratament
antiinflamator.

23
Semnele clinice particulare și caracteristice fiecarei afecțiuni,condițiile etiologice in care
debutează explorarile clinice și paraclinice permit,de obicei un diagnostic corect și
complet.Ori de cate ori simptomatologia de peritonită este clară sau există cel mai mic dubiu
este recomandată intervenția chirurgicală care va urmari în primul rând elucidarea
diagnosticului.

1.11. Evoluție, complicații și prognostic

Peritonita acută evoluează în mai multe stadii:

1. Stadiul de debut în care tabloul clinic este dominat de semnele funcționale fizice și
locale deschise;
2. Faza de stare care se caracterizează prin difuzarea și intensificarea semnelor întâlnite
în stadiul de început,agravarea stării generale.Uneori după faza de debut se poate instala

24
o fază de “liniste trecatoare ”,deși fenomenul peritonitic evoluează, fapt dovedit prin
persistenta și extinderea contracturii abdominale;
3. Colapsul septic care determină o prabușire a TA;
4. Hipovolemia acută este exagerată prin deshidratare, pierderi de electroliți și varsaturi.
Se adaugă alcaloza hipocloremică,hipercalcemia,hiperazotemia, hiperkalemia;
5. Anuria;
6. Faza terminală (toxemia preagonică) de șoc,colapsul ireversibil se instalează dacă
bolnavul nu a fost operat în primele 12-24 ore de la debut.Se caracterizează prin
atenuarea fenomenelor locale (durerea scade în intensitate,contracture este înlocuită cu
meteorismul abdominal) și înrăutățirea stării generale (stare de șoc, deshidratare
intensă, oligurie, anurie, sughiț,hipotomie, disociația între puls și temperatură).Faciesul
bolnavului este caracteristic facies peritoneal.Bolnavul este lucid, perfect conștient cu
psihicul nealterat.Moartea se produce prin soc-colaps circulator ireversibil.

Cu toate că progresele facute în cunoașterea fiziopatologică și cu toate eforturile terapeutice


bazate pe aceste cunostințe esențiale de evoluție ale procesului patologic mortalitatea ramâne
mare(5-15%).
1.12 Prognosticul

Este rezervat mai ales la vârstnici,pacienții cu reactivitate precară, cu imunitate scazută.


Prognosticul în raport cu procesul primar care a generat peritonita este direct legat de factorul
timp (intervalul scurs de la debutul peritonitei și până la momentul diagnosticului și al
instituirii terapiei).

1.13. Tratament

Tratamentul peritonitelor acute este în primul rând chirurgical. Intervenția chirurgicală


în aceste cazuri reprezintă o necesitate absolută. Cu cât se intervine mai precoce cu atât
rezultatele postoperatorii sunt mai bune, complicațiile mai rare și mai puțin grave.

Măsuri de profilaxie

25
Procentul mortalitații în peritonită poate fi ameliorat prin depistarea precoce în teren,
prin organizarea mai bună a transporturilor sanitare pentru internarea rapidă a bolnavului
diagnosticat,prin organizarea echipelor și dotarea blocului operator atât ziua cât și noaptea la
fiecare secție de chirurgie, prin reintervenția imediata în peritonitele postoperatorii, căile de
temporizare împiedicând prognosticul.
Ca sa aibă sansă de reușită intervenția chirurgicală trebuie să se practice în maximum
5-6 ore de la apariția primelor semne de peritonită. Cadrul mediu trebuie sa cunoascaă bine
manifestarile clinice ale unui abdomen acut, pentru a nu temporiza trimiterea bolnavului la un
serviciu de specialitate în cazul în care este nevoit sa decidă singur. Deasemenea, trebuie să
stie ce să facă pentru a nu agrava starea bolnavului și pentru a nu masca simptomatologia.

Îngrijiri preoperatorii

Conduita de urgență

Orice bolnav care manifestă semnele unei iritații peritoneale trebuie transportat către
serviciul de chirurgie. Până în momentul în care se va face transportul,bolnavul va fi:
• asezat în repaus absolut la pat;
• dacă este posibil se pune o punga cu gheață pe abdomen;
- se interzice administrarea de purgative sau efectuarea de clisme;
- nu se administrează analgezice majore deoarece pot masca semnele de
peritonita,îngreunand indicația terapeutică.

Conduita în spital
Se face tratamentul intesiv al șocului peritoneal începand cu primul contact cu
pacientul și va fi continuat intra si postoperator ; montarea unui cateter I.V. în sistemul cav
superior este obligatorie, ceea ce permite măsurarea presiunii venoase centrale(PVC). Se
perfuzează în ritm rapid fluidele necesare( ser Ringer,ser fiziologic,solutie glucozată 5-10%)
pentru a combate hipovolemia secundară șocului peritoneal.

26
Vor fi facute examene de laborator(VSH,HLG,ionograma,glicemia,ureea). Parametrii
hemodinamici (T.A, puls) și diureza sunt elemente majore în orientarea repaosului la terapie
intensivă și normaliza lor permite fixarea momentului operator.
Se recurge și la transfuzia de sânge atunci când pacientul este anemic sau are o
sângerare concomitentă. În cazurile cu manifestări toxico-septice grave,trebuie avut în vedere
oportunitatea unei ventilații mecanice cu volum crescut de oxigen, monitorizarea permanentă
cardică cu terapie cardio-tonica adecvată fiecarui caz. Administrarea de vitamina K se face în
raport cu raspunsul renal la terapie intensivă de reechilibrare volemica (diureza peste
500ml/24h).

Terapia cu antibiotice
Este importantă în peritonitele acute difuze. Se urmarește asigurarea cât mai adecvată
a unei măsuri de protecție profilactică și curativ pentru mixtura de germeni gram pozitivi și
negativi,aerobi și anaerobi. Se administrează în ordine:
• cefalosporine generația II: Zinat, Zinacef în doze zilnice de 6 gr(2 gr la 8h), sau generația a
III-a: Rocephin(2gr la8h) asociate cu gentamicină(1fiolă de 80gr la 8h);
• antibiotice cu spectru larg: Ampicilină 8 gr(2gr la 8h) asociată cu Gentamicină pentru cocii
gram pozitivi,enterococi,unii germeni aerobi;
• pentru anaerobii energici se recomandă: Lincomycina sau Clindamycina 240 Qmg(60 la 6h)
asociate cu aminoglicozid(grentamicina);
• Cloramfenicol 2-3gr/24h administrat de necesitate I.M. sau chiar I.V. pentru o perioada de
pana la 3-4 zile;
• metronidazol injectabil; Ciproxin, Ciprinol injectabil.
Antibioterapia se începe obligatoriu I.V. cu 1-2 ore înainte de operație. Alegerea
primarî a schemei de antibiotice poate fi ulterior modificată,după rezultatele examenelor
bacteriologice ale secrețiilor peritoneale recoltate intraoperator cu efectuarea de antibiogramă.
Existenta unei insuficiențe renale sau chiar hepato-renale acute în cadrul șocului septic
peritoneal face ca utilizarea antibioticelor nefro și hepato-toxice să fie contraindicată
(aminoglicozite în urgența).

Intervenția chirurgicală

27
Efectuată cât mai precoce după o reechilibrare hidroelectrolitica scurtă a bolnavului,
face ca prognosticul peritonitelor să fie bun. Dupa incizia mediană supra și subombilicala cât
mai largă, care trebuie să asigure o cât mai bună explorare a abdomenului pentru identificarea
cauzei peritonei,se recoltează o probă din lichidul intraperitoneal după care se face aspirarea
activă a acestuia.
În vederea suprimării focarului septic se recurge la diverse soluții in funcție de cauza
peritonitei și anume rezolvarea perforațiilor de viscere abdominale prin:
• înfundarea perforației ulceroase gastrice sau duodenale cu un fragment de mare epiplom;
• apedicectomie cu sau fară înfundarea bontului,asociată cu drenaj multiplu al fosei iliace
drepte;
• rezecții segmentare de intestin subțire sau colon;
• colecistectomie în cazul perforațiilor unor colecistite cangrenoase.
După rezolvarea focarului septic se trece la spălarea cavității peritoneale cu ser fiziologic
calduț,drenaj multiplu 2-4 cadrane decliv și închiderea abdomenului strat cu strat și fire rare la
tegumente(uneori se recurge la metoda”abdomenului deschis” în cazul unor peritonite depășite
terapeutic pentru a evita eviscerațiile sau recidiva peritonitei).

Îngrijirile postoperatorii
Reechilibrarea intensivă functională,metabolică și nutritională este extrem de importantă.
Ventilația mecanică,nutriția parenterală,transfuziile și hemodializa sunt metode curente la care
trebuie să se recurgă post operator pentru a salva acești bolnavi. Terapia cu antibiotice se
continuă 10-14 zile postoperator.După intervenția chirurgicală care trebuie realizată în condiții
stricte de asepsie, bolnavul este transportat în pat în secția de terapie intensivă sau pe secția de
chirurgie ,în funcție de intervenția chirurgicală. Camera în care se instalează bolnavul trebuie
sa fie bine aerisită,patul schimbat cu lenjerie curată protejată cu musama și aleză.
Se pregătesc materialele în vederea reanimarii postoperatorii a bolnavului (seringi,
ace,garou,soluții de perfuzat,se verifică sursa de oxigen,se pregătesc aspiratorul și sondele).
Se pregătesc materialele necesare pentru supravegherea bolnavului și anume:
termometrul,cronometrul,tensiometrul,borcan pentru diureza și se pregăteste foaia de
temperatură pentru terapia intensivă.

28
Imediat după intervenția chirurgicală bolnavul este așezat în pat,în poziție decubit dorsal,
cu capul într-o parte.Se supraveghează pulsul la carotidă,eventuala varsatură și apariția cirozei.
Bolnavul operat sub anestezie generală trebuie supravegheat intens pana la apariția
reflexelor(deglutiție,tuse,reflex faringian și cornean), până la revenirea completă a stării de
conștiință,cât și în orele următoare.
Se supraveghează faciesul bolnavului(paloare,cianoza) cât și comportamentul acestuia.
Deasemeni se au în vedere și funcțiile vitale: puls,TA,respirație și pansamentul bolnavului
(acesta trebuie să ramană uscat,să nu se îmbibe cu sânge sau serozitate).
Se urmarește asigurarea igienei corespunzatoare ,prevenirea escarelor,se asigură evacuarea
vezicii urinare și un somn odihnitor prin administratrea unui hipnotic usor,seara.
În primele două zile postoperatorii se supraveghează cu atenție funcțiile vitale și
vegetative,asigurarea îngrijirilor igienice. Prima mobilizare a bolnavului va avea loc în prima
zi pentru a evita flebita,iar dacă bolnavul nu va putea fi ridicat se va efectua gimnastică la pat.
În alimentația bolnavului trebuie urmărit un regim alimentar indicat de medic.
Analgezicele se vor administra,de preferat, la sfarșitul operației, apoi la un interval de 4
ore fară administrarea la cererea bolnavului.
Perfuzia endovenoasă se va menține funcțională pe toată perioada în care bolnavul
rămâne în secția de terapie intensivă și va asigura vehicularea lichidelor,în vederea
reechilibrării nutritiv-energetice.
Daca plaga operatorie sângerează,va fi schimbat pansamentul și va fi anunțat medicul.
Frisonul poate fi declanșat de administrarea IVe lichide reci,substanțe expirate sau substanțe la
care bolnavul este alergic și va fi combătut prin analgezice(Algocalmin I.V.),Ca,
Romergan,HSH și oxigen pe sondă.
Varsatura postoperatorie poate fi cauzată de inundare traheo-bronsică apărând
bronhopneumonia de aspirație. Se impune aspirarea activă a secrețiilor traheo-bronsice.
Pentru îngrijirea plăgii,imediat după sutura se va dezinfecta cu alcool 70%,dezinfecția
continuând cu tegumentele din jur până la îndepartarea secrețiilor sero-sangvinolentede pe
tegumente. Se aplică apoi un pansament steril peste care se aplică tifon fixat cu matisol.
Scoaterea firelor de sutură se va realiza în ziua a șaptea cu mare prudență la bolnavii
casectici.

29
Recomandări la externare
Bolnavului îi este recomandat in funcție de cauza peritonitei:
• regim igienico-dietetic;
• urmarirea afecțiunii de bază;
• regim de viață și de muncă;
• evitarea eforturilor fizice mari,a frigului și a umezelii.

1.14 Concluzii
Mortalitatea în peritonite,cu toate progresele făcute în cunoașterea fiziopatologică și cu
toate eforturile terapeutice rămâne mare(5-15%) iar mortalitatea cea mai mare se realizează în
peritonitele sternocostale.
Cauzele cele mai frecente sunt:
• apendicita acută gangrenoasă perforată;
• plastron apendicular ce poate evolua spre abces apendicular și peritonita;
• ulcer perforat;

30
• perforari intestinale;
• colecistite perforate;
• sarcina extrauterină ruptă.
Scăderea mortalității se poate realiza prin intervenție chirurgicală precoce.Îngrijirea pre și
postoperator a bolnavului este extrem de importantă.
De asemenea,o mare importanță constă în prevenirea peritonitelor prin tratament corect a unor
afecțiuni ce pot evolua spre perforații viscerale(apendicita,ulcer gastro-duodenal, colecistite,
anexite).
Inflamațiile acute ale peritoneului au origini foarte diferite: perforarea unui ulcer al
stomacului sau al duodenului; apendicita; colecistita(inflamația veziculei biliare); sigmoidita
(inflamația ultimei parți a colonului); plaga unui viscer cavitar, survenită în cursul unui
traumatism al abdomenului;salpingita (inflamația uneia sau ambelor trompe uterine); în acest
ultim caz, peritonita rămâne localizată în micul bazin.

31
2.CAZUL DIN SCHEMA PLANULUI DE NURSING

Plan de îngrijire

1. Culegerea datelor:

Nume si prenume: P C
Domiciliul: BUZĂU, STR NUCULUI NR. 3
Sex: feminin
Varsta: 40 ani

32
Naționalitate: romană
Religie: ortodoxă
Condiții de locuit: bune,apartament cu două camere
Ocupație: casnică
Echipa de susținere: familia
Limba vorbită: română
Alergii: nu prezintă
Deficiente/proteze/instrumente ajutătoare: nu prezintă
Aspectul gurii: limba și buze uscate
Aspectul faciesului: palid, crispat
Acuitate vizuala: pastrată
Acuitate olfactivă: normală
Acuitate tactilă: integră
Acuitate dureroasă: sensibilitate dureroasă spontană și la palpare în fosa iliacă dreaptă,cu
iradiere periombilical și în fosa iliacă stangă.
Semne particulare: nu prezintă
Mobilitate articulara: normală
Sistem osos: integru
Mobilizare: redusă datorita durerilor din fosa iliacă dreaptă
Grupa sanguină: A(II), Rh(+)
ROT: pastrate
Data internării: 30.01.2016
Data externării: 10.02.2016

2.Anamneza medicală

- neagă boli infecto-contagioase;


- menarha la 16 ani,ciclu neregulat, U.M. 21.01.2016
- 2 nașteri
- 6 avorturi provocate

33
3.Istoricul bolii:

A debutat în urmă cu 3-4 zile cu dureri în fosa iliacă dreaptă de intensitate variabilă,
cu iradiere periombilical insoțită de grețuri. În urmp cu 2 zile durerile au început spre fosa
iliacă stangă,difuzată în tot abdomenul inferior. Prezintă vărsături bilioase. Se prezintă la
spitalul județean de urgența Buzău,unde se internează cu diagnosticul: ABDOMEN ACUT
CHIRURGICAL.

4.Motivele internării:

- durere în fosa iliacă dreaptă, cu iradiere periombilical;


- grețuri și vărsături cu conținut alimentar
- subfebrilitate;
- tegumente palide.
- scaune multiple;
- transpirații abundente și reci

Examen clinic general

Pacienta cu subfebrilitate – 37,5˚ C

Tegumente și mucoase: palide

Țesut și sistem musculo-adipos: slab reprezentat

Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil

Sistem osteo-articular: normal

Aparat respirator:

 torace normal conformat


 murmur vezicular fiziologic
 R= 16/min

Aparat cardio-vascular:

34
 zgomote cardiace ritmice;
 cord in limite normale;
 TA = 100/60 mm Hg;
 P = 94/min.

Aparat digestiv:

 vărsături;
 scaune multiple;
 ficat și splină în limite normale.
 abdomen sensibil la palpare în fosa iliacă dreaptă;

Aparat urogenital:

 loje renale libere;


 micțiuni fiziologice: 1200 ml/zi

SNC: orientare temporo-spațiala.

Examen local:

 contractură musculară la nivelul fosei iliace drepte și periombilical;


 dureri spontane la palpare;
 apărare musculară și hiperstezie cutanată la același nivel

Diagnostic medical :

- abdomen acut chirurgical


- suspect plastron apendicular
- peritonită localizată

GRILA LUI NORTON

N.de a respira N. de a bea si a manca

55% 60%
35
55%

N. de a invata N. de a elimina

3% 70%
N. de a se N. de a se
realiza misca
2% 35%

N. de a se Nevoi N. de a
recreea Fundamenta dormi
le 50%

N. de comu- 10% 15% N. de se


nica imbraca
80 20%
N. de a evita % N. de a fi
pericolele 2% 20% curat

N.de a actiona conform N. de a-si mentine


propriilor convingeri si temperatura in
valori limite normale

LEGENDA

%
Nevoi dependente: %

Nevoi independente:

36
Diagnostic de nursing

Nevoi fundamentale Manifestari de dependență Sursa de dificultate


1. Nevoia de a evita pericolele -discomfort abdominal - procesul inflamator apendicular manifestat
prin dureri în fosa iliacă dreaptă;

-anxietate moderata -neliniște,teama legată de intervenția chirurgicală


2. Nevoia de a se alimenta și hidrata -alimentație insuficientă calitativ și -proces inflamator manifestat prin senzație de
cantitativ vomă,anorexie
3. Nevoia de a elimina -deshidratare -proces inflamator manifestat prin grețuri,
vărsături alimentare și biloase
4. Nevoia de a comunica -comunicare ineficientă la nivel afectiv -alterarea stării generale, apatie, depresie
psihică
5. Nevoia de adormi și a se odihni -perturbarea somnului -durere
6. Nevoia de a menține temperatura -subfebrilitate 37,5˚ C -procesul infecțios
corpului în limite normale
7. Nevoia de a se îmbraca și dezbraca -dificultate în a se îmbraca și dezbraca -durere,slăbiciune
8. Nevoia de a se recrea -dezinteres în a îndeplini activități -durere
recreative
9. Nevoia de a învăța cum sa-și păstreze -deficit de cunoștințe -informații insuficiente despre procedurile
sănătatea postoperatorii, chirurgicale și postoperatorii
10.Nevoia de a respira -independent
11.Nevoia de a fi curat -independent
12.Nevoia de a se realiza -independent
13.Nevoia de a practica religia -independent
14.Nevoia de a se misca -usoară dificultate în miscare -durere,slabiciune

PLAN DE ÎNGRIJIRE PREOPERATOR:

37
DIAGNOSTING OBIECTIV INTERVENȚIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
NURSING PROPRIU ȘI DELEGAT
1.Discomfort abdominal -asigur condiții de microclimat:temperatura 17- 30.01.2016
18˚ C,salon curat,aerist, un climat de calm și
Ora 10:00
securitate;

Cauza:procesul inflamator Pacienta să prezinte o dimi- Pacienta prezintă dureri


-evaluez caracterul durerii,iradiere,durată,
apendicular nuare a durerii preoperator în la nivelul fosei iliece dr
intensitate,localizare,factorii care măresc sau
urmatoarele 4 ore. cu iradiere în membrul
diminuează intensitatea;
inferior drept.

Manifestări:durere în fosa -aplic punga cu gheață pe fosa iliacă dreaptă;


iliacă dreaptă, hiperestezie
-recomand menținerea poziției antalgice care-i
cutanată, apărare musculară. Ora 15:00
diminuează durerea;
Dupa administrarea de
-distrag atenția pacientei purtând discuții care
Algocalmin, durerea s-a
exclud durerea;
diminuat.

-recoltez sânge pentru examene hematologice;

-recoltez urină pentru examen sumar de urină;

-administrez delegat Algocalmin 2 fiole ora


14:20 a.m.
-observ efectul medicației și al intervențiilor;

-mențin intervențiile cu rol propriu și delegat.

38
2.Alimentație insuficientă Pacienta să aibă o stare de -îndepartez din salon orice obiect care ar putea 30.01.2016
calitativ și cantitativ bine. accentua senzația de greață(plosca urinara);
Ora 11:00
Cauza:procesul inflamator Fără grețuri, echilibrată -servesc masa într-un cadru cât mai estetic;
Pacienta prezintă stare de
volemic și hidroelectrolitic.
Manifestări: senzație de -ofer pacientei alimente ușor digerabile și greață, anorexie.
vomă, anorexie lichide pentru că a doua zi este programată
pentru intervenția chirurgicală;

Ora 14:00
-pentru a diminua senzația de greață servesc
pacienta cu lichide reci cu lamaie;
Grețuri,echilibrată
hidroelectrolitic.
-administrez delegat ser fiziologic 500ml și
Metoclopramid 1fiola(1f=2ml) într-o perfuzie
Ora 15:00
intravenos la ora 12:00;
Pacienta nu manancă și
-observ efectul medicației asupra organismului;
nu bea înaintea interven-
ției.
-mențin intervențiile cu rol propriu și delegat și
în orele următoare.
3.Perturbarea somnului Pacienta să beneficieze unui -observ raportul dintre starea somn-veghe a 30.01.2016
somn corespunzator vârstei. pacientei;
Cauza: durerea
-înlătur stimulii externi(vizuali și auditivi)care
Manifestari: ore insuficiente
ar putea perturba somnul bolnavei;
de somn calitativ si
cantitativ.
39
-învat pacienta să practice tehnici de relaxare, Somn medicamentos.

exerciții respiratorii 5-10 min înainte de


culcare;
Inițial insomnie, apoi
-port frecvent discuții încurajatoare cu pacienta
somn liniștit.
privind intervenția chirurgicală și evoluția P.O.

-observ și notez calitatea și orarul somnului;

-admnistrez delegat Fenobarbital 1fiola i.m,la


ora 20:00;

-urmăresc efectul medicației.


4.Comunicare ineficientă Pacienta să aibă o comuni- -cercetez posibilitățile de comunicare ale 30.01.2016
la nivel afectiv care adecvată cu membrii bolnavei;
În urma intervențiilor,
familiei și cu echipa de
-creez un climat de încredere,răspuns cu multă pacienta este mai comu-
îngrijire.
amabilitate și promptitudine la întrebarile nicativă atât cu familia
Cauza: stare generală
pacientei; cât și cu ceilalți pacienți
alterata.
și echipa de îngrijire.
-ofer posibilitatea pacientei ca sa-și manifeste
emoțiile,sentimentele și temerile cu privință la
Manifestari: apatatie,astenie
intervenția chirurgicală;
-încurajez pacienta să discute cu ceilalți
pacienți
-o antrenez în diferite activități care sa-i dea

40
sentimentul de utilitate.
5.Dezinteres în a îndeplini Pacienta să-și manifeste inte- -explorez natura activităților recreative ce
activități recreative resul în îndeplinirea de produc plăcere pacientei;
activități recreative.
Cauza: durere; -analizez și stabilesc dacă activitățile sunt în
30.01.2016
concordantă cu starea fizica și psihică a
Manifestări: neparticiparea
pacientei;
la activități recreative.
-planifică activități recreative împreuna cu
Pacienta manifestă inte-
pacienta: să asculte muzica, lectura unei reviste
res în îndeplinirea de
pentru a-i distrage atenția de la intervenția
activități recreative.
chirurgicală;

-am în vedere ca activitățile să nu o obosească,


ci să-i creeze o stare de bună dispoziție;

-observ efectul acestei intervenții asupra stării


generale a pacientei și mențin intervențiile și în
orele următoare.
6.Anxietate moderată -am evoluat înțelegerea și așteptările pacientei
cu privire la intervenția chirurgicală, anestezia,
îngrijirile pre și post operatorii;

Cauza: Interventia chirurgi- 30.01.2016


-am identificat motivul principal al fricii(frica
cală.
de durere);

41
-i-am explicat că datorită anesteziei nu va simți Este mai linistită și
nici o durere; convinsă ca dorește
Manifestari: Neliniste,teama Pacienta sa prezinte o
intervenția chirurgicală.
diminuare a nelinistei -am încurajat pacienta pentru a-i înlatura
inaintea interventiei chi- neliniștea legată de intervenția chirurgicală;
rurgicale
-i-am explicat pacientei complicațiile ce pot
aparea în cazul refuzului intervenției
chirurgicale;

- asigur pacienta că o voi ajuta și însoti până la


sala de operații;

-planific o întalnire cu asistenta medicală de la


sala de operații și încurajez pacienta să iși
exprime sentimentele și neliniștile.
7.Deficit de cunostințe Pregatire psihică:

-clarific cu pacienta și familia concepțiile


eronate și explic diferitele proceduri preo-
peratorii, procedura chirurgicală, îngrijirile
postoperatorii;
-explic pacientei fiecare tehnică și ce scop
Cauza:Informații urmarește;
insuficiente.

42
-informez despre urmările firești postoperatorii;

-încurajez pacienta dându-i exemple de pacienți


cu aceeași intervenție chirurgicală si cu
evoluție favorabilă.
Manifestări:Cunoștințe
Pacienta să fie pregatită fizic
insuficiente despre Pregătire generală
și psihic, să cunoscă proce-
procedurile preoperatorii,
durile preoperatorii, chirur- A)Bilanțul clinic general:
chirurgicale și urmările P.O.
gicale cât și urmările
-observ și consemnez aspectul general al
postoperatorii
pacientei,înălțimea și greutatea sa, vârsta,
aspectul pielii, faciesul, mersul, starea psihică;
30.01.2016
-masor și notez funcțiile vitale și vegetațile:
TA,diureza și scaunele;

-observ eventualele schimbări în starea


pacientei.
Pacienta este pregatita
B)Bilanțul paraclinic: atat psihic cat si fizic
pentru intervenția
-notez în FO rezultatele examenelor de
chirurgicală.
laborator.

Pregatirea pentru operații

43
A)În ziua precedentă:

-dieta: asigur un regim alimentar ușor digerabil


și lichide suficiente (1500-2000 ml) pentru
punerea în repaus a tubului digestiv, pentru
menținerea TA, diminuarea setei și a acidozei
postoperatorii;

-repaus la pat.

B) În seara zilei precedente:

-pregătirea pielii: recomand pacientei să își facă


baie generală; rad pilozitatea din regiunea
pubiana;dezinfectez cu alcool o zonă largă la
nivelul fosei iliace drepte, badijonez apoi cu
tinctură de iod si acopăr cu pansament
steril;verific starea de curațenie din regiunea
axială, înghinala, ombilicală și unghiile;

-pregătirea tubului digestiv:asigur alimentație


lejera.

C)În ziua intervenției:

44
-pacienta nu mai bea și nu mai manancă;

În salon:

-îndepărtez bijuteriile;

-rog pacienta să mearga la toaleta pentru a-și


goli vezica urinară;

-rebadijonez cu antiseptic colorat regiunea rasă;

-îmbrac pacienta cu lenjerie curată;

-efectuez testarea la Xilina 1% intra dermic pe


fata anterioară a antebratului și citesc testul
după 30 min.;

-pregătesc documentele: FO cu rezultatul


analizelor de laborator și semnătura pacientei,
aparținatorilor privind acordul asupra
intervenției chirurgicale.

Transport pacienta în sala de preanestezie:

-verific regiunea rasă și notez eventualele


excoriații;

45
-pregatesc zonele pentru perfuzii prin
badijonare cu tinctură de iod.

În sala de operații:

-instalez și fixez pacienta pe masa de operație


în decubit dorsal;

Abordez o venă la mana dreaptă (cateter,


branulă) ;

-monitorizez funcțiile vitale: TA,P,R;

-montez o perfuzie la indicația medicului


anestezist;

-pregătesc câmpul operator prin badijonare cu


alcool pentru degresarea și curățarea
tegumentului antisepticul anterior;

-badijonez apoi cu tinctură de iod, începand cu


linia de incizie de la centru spre periferie
terminând cu zonele septice;

-ajut la instalarea câmpului steril textil.

46
Intervenția chirurgicală

Anestezie generala:30.01.2016

MEDICAȚIE ANESTEZICĂ

Faza de inducție Faza de menținere Faza de trezire


- Atropină 1/2 fiolă - Fentanyl 1 flacon - Fortal 1 flacon
- Arduan 1 fiola - Mialgin diluție 1/10 - Atropinaă0,5mg
- Nesdonal 350 mg - Halotan 1%
- Miostin 1 flacon
- Ser fiziologic 0,9% 500 ml - Oxigen
- Ser glucozat 5% 500 ml
- Oxigen prin mască 6-8 l O/min

PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR

DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENȚIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE


NURSING PROPRIU ȘI DELEGAT
-asigur condiții de microclimat;

1.Sensibilitate și reflexe -însoțesc pacienta pe timpul transportului;poziția pe patul 30.01.2016


diminuate rulant este de decubit dorsal cu capul într-o parte;

47
-în timpul transportului urmăresc: aspectul feței,
pulsul,respirația,perfuzia;
Cauza: intervenția
chirurgicală -transfer pacienta pe patul de salon asigurându-i poziția
Pacienta sa-și
Ora 18:00
de decubit dorsal cu capul pe o parte până își recapată
recapete sensibilitatea
cunostința;
și reflexele în urma- Stare de narcoză
toarele 30-40 min. profundă.
-urmăresc aspectul general al pacientei:colorația
pielii,sezizând cianoza și paloarea,colorația unghiilor,
starea extremitaților, a mucoaselor,starea de calm sau
agitație; Ora 19:00

-urmăresc ritmul de scurgere al perfuziei cu care a venit Stare de cunoștință,


din sala de operație și verific poziția cateterului în venă; reflex corneean, de
deglutiție, de tuse.
-pana la trezirea pacientei mențin în cavitatea bucală pipa
Guedel,iar în momentul apariției reflexelor o îndepărtez.
Pacienta să prezinte o -urmăresc parametrii fiziologici; 30.01.2016
activitate cardio-
2.Posibila alterare a -masor și notez în FO funcțiile vitale: TA(în primele 2 Ora 19:15
respiratorie normală
respirației și circula- ore dupa operație din 15 în 15 min; în următoarele 6 ore
pentru asigurarea
TA=105/65 mm Hg
ției din 30 în 30 min; iar în următoarele 16 ore din oră în
unei ventilații pul-
oră), pulsul(la 10-15min urmărind ritmicitatea, frecvența,
monare corespun- P=88/min
amplitudinea,celeritatea), respirația (urmăresc frecvența,
zatoare.
ritmicitatea, amplitudinea; pentru o bună respirație ajut R=17/min
pacienta să adopte poziția șezând cu genunchii ușor
48
Cauza:intervenția îndoiți,susținuți în regiunea poplitee cu o pătură rulată);
chirurgicală
-poziția Fowler. 31.1.2016

Ora 11:30

TA=110/65 mm Hg

P=72/min

R=19/min

-obiectiv realizat
-mă informez cu privire la caracterul durerii ce apare în 30.1.2016
3.Discomfort abdo-
urma încetării efectului anestezicului, localizare, intensi-
minal Ora 12:00
tate, starea de tensiune a peretelui abdominal;

Absența durerii, stare


-învăt pacienta sa-și comprime cu palma plaga operatorie
de narcoză.
atunci cand tușește și când îți schimbă poziția în pat;

Cauza:intervenția Ora 19:00


-încurajez pacienta și o asigur că durerea se va diminua
chirurgicală
în cel mai scurt timp;
Dupa încetarea
Pacienta să prezinte o
efectului anestezic,
-administrez delegat perfuzie litică cu ser fiziologic 0,9%
ameliorare a durerii.
durere accentuată.Se
500ml, Papaverina 2 fiole, Scobutil 1 fiola, Algocalmin 2
administreaza anal-
49
Evaluare la 24ore. fiole,Ampicilină 500 mg la 6h; gezice. Eficiența 3
ore.
Manifestări:durere la -observ efectul medicației și mențin intervențiile cu rol
nivelul plăgii operatorii propriu și delegat în primele 3 zile postoperator. 31.1.2016

Durere prezentă la
schimbarea poziției

01.02.2016

Durere diminuată.

02.02.2016

Pacienta prezintă
durere suportabilă.

-Obiectiv realizat.
4.Lipsa integrității -urmăresc zilnic pansamentul pentru ca acesta să fie 30.01.2016
tegumentului menținut curat și uscat;
Pacienta să prezinte Pansament cu îmbi-
plaga operatorie cu -am pregătit materiale necesare pentru efectuarea bare sangvinolentă.
evoluție spre vinde- pansamentului: - trusa cu instrumentar steril
Cauza: intervenția 31.01.2016
care fară complicații.
chirurgicala. -casoleta cu comprese și vata
Pansament îmbibat
Evaluare la 6 zile.
-taviță renala cu secreție sangvi-

50
Manifestări: plaga -mușama și aleză nolentă.
operatorie
-soluții antiseptice 01.02.2016

-leucoplast Plaga cu evoluție


spre vindecare.
-zilnic am efectuat pansamentul plăgii respectând
principiile fundamentale în efectuarea corecta a 02.02.2016
pansamentului;
Pansament ușor
-am respectat timpii unui pansament: îmbibat cu secreție
seroasă.
• îndepartarea vechiului pansament
03-04.02.2016
• dezinfecția tegumentelor din jurul plăgii
Pansament uscat ,
• aseptizarea plăgii prin tamponare cu alcool
plaga cicatrizată.

• redezinfectarea tegumentelor
05-07.02.2016

• acoperirea plăgii cu comprese de tifon sterile


Pansament curat,
uscat.
• fixarea pansamentului cu leucoplast;

- dupa efectuarea pansamentului am dezinfectat


instrumentarul cu Deconex,l-am spalat, clatit,șters și
08.02.2016
pregatit pentru o nouă sterilizare;

51
-la indicația medicului scot la 10 zile de la intervenție Scot firele de sutur
firele de sutura.
Plaga vindecată.
Pacienta sa-și -până la revenirea refluxului de deglutiție, ameliorarea 30.01.2016
mențină în limite senzației de sete prin tamponarea buzelor cu comprese
5.Posibil dezechilibru Pacienta este hidra-
optime balanta umede;
electrolitic tata (300ml) și
hidroelectrolitica.
-după revenirea refluxului de deglutiție asigur o parenteral.
alimentație etapizată:
31.01.2016
1)În ziua operației: regim hidric (hipocaloric, hipolipidic,
Regim hidrozaharat.
hipoglucidic),aproximativ 300 ml (apă,ceai) administrat
Cauza:intervenția
cu lingurișa,rehidratarea fiind completată cu perfuzie la
chirurgicală 01.02.2016
indicația medicului:ser fiziologic 0,9% 500 ml.
Regim lacto-vege-
2)După 24h postoperator: regim hidrozaharat (ceai ușor
tarian.
îndulcit,zeamă de supă de zarzavat, compot de fructe),
aprox 500ml; 02.02.2016

3)A doua zi postoperator:după reluarea tranzitului Dupa reluarea


intestinal,regim lacto-fainos-vegetarian semilichid(piure tranzitului pacienta
de cartofi,branză proaspată,iaurt,piure de legume); își reia treptat
alimentația.
4)A treia zi postoperator: se revine treptat la alimentația
obișnuită.

52
03.02.2016

Echilibrată
hidroelectrolitic și
nutritiv.
7.Posibila alterare a -în primele 12 ore postoperator asigur o mobilizare
mobilității pasivă și activă la pat;
30.01.2016
Pacienta să se
-previn pneumoniile hipostatice prin ridicarea pacientei
mobilizeze activ
Pacienta este imobi-
în poziție semișezandă și gimnastică respiratorie de mai
pentru prevenirea
Cauza: Intervenția lizată la pat.
multe ori pe zi;
complicațiilor
chrurgicală
tromboembolice și a 31.01.2016
-tromboemboliile le previn prin masajul ușor al
escarelor
membrelor și mobilizare pasivă și activă a degetelor de la
Deplasarea se face cu
maini și picioare,a gambelor și antebrațelor,previn
Manifestări:imobilitate ajutor.
temporară,durere la escarele prin masajul regiunilor predispuse și schimb
nivelul inciziei
poziția pacientei la fiecare 2 ore; 01.02.2016

- a doua zi ajut pacienta să facă mici plimbari de 3-5 Pacienta se deplasea-


minute alterând cu pauze de 20-30 minute; ză fără ajutor
alternând mersul cu
-începand cu a treia zi cresc gradul de mobilizare
repaosul.
treptat,până când va putea merge fără ajutor.
02.02.2016
-încurajez pacienta explicându-i că diminuarea
mobillitații este o stare trecătoare. Și-a recăpătat si-

53
guranța in mișcare
8.Insomnie -am discutat cu pacienta și am identificat cauzele 30.01.2016
insomniei și metodele de diminuare;
Somn medicamentos.
-încurajez pacienta pentru a-și recapata echilibrul psihic;
Cauza: intervenția Pacienta să aibă un 31.01.2016
chirurgicală somn corespunzator -creez un climat de calm și liniște;
Insomnie inițiala,
vârstei,atât cantitativ
-mențin condițiile necesare somnului;
cât și calitativ:
apoi somn liniștit.
9-13ore/zi
Manifestări: ore -întocmesc un program de odihnă corespunzator
01.02.2016
insuficiente de somn organismului;
cantitativ și calitativ.
Somn fiziologic fără
-învăt pacienta tehnici de relaxare;
treziri nocturne,
-administrez delegat Fenobarbital 1fiola ora 22:00 i.m cu odihnitor
rol sedativ,Algocalmin 2 fiole;

-urmăresc efectul medicației.

9.Hipertensinue 30.01.2016

Cauza: intervenția Pacienta să aibă -monitorizez temperatura dimineața și seara și o notez în -febra de resorbție
chirurgicală temperatura în limite FO; 37,7˚ C
normale.
Manifestări: -hidratez parenteral pacienta și fac bilantul ingesta- 31.01.2016
subfebrilitate 37,4 excreta.
Subfebrilitate 37˚C.
54
-am asigurat un climat de intelegere empatica,de calm si
securitate;
10.Anxietate moderată
-raspund cu rabdare si bunavointa la orice intre-
Pacienta să-și
bare,explicandu-i in ce consta urmatoarele tehnici de
exprime anxietatea,
ingrijire;
Manifestări: Anxietatea s-a
să manifeste interes
agitație,insomnie diminuat,pacienta
pentru tehnicile de -cand efctuez tehnicile menajez pshicul pacientei;
este încrezatoare cu
combatere în vederea
-pun pacienta în legătură cu alți pacienți care au suferit privire la evoluția
obținerii echilibrului
aceeași intervenție chirugicală și au o evoluție favorabilă; afecțiunii, fiind
psihic.
echilibrată psihic.
-încurajez familia să o viziteze și să comunice cu ea,
susținând-o psihic;

-explic că foarte importantă este dorința ei de a se face


bine pentru a depași această stare.

Tabel cu analize de laborator

Analiza cerută Mod de recoltare Valori nomale Valori obținute


Hemoglobina Se recoltează 2 ml de sânge prin puncție venoasă pe Heparina sau 14,7 g%-15 g% 11,5g%
EDTA,dimineața pe nemâncate.
Hematocrit Se recoltează 2 ml de sânge prin puncție venoasă pe Heparina sau 40-45% 40%
EDTA,dimineața pe nemâncate.
Leucocite Se recoltează 2 ml de sânge prin puncție venoasă pe Heparina sau 4000-8000/ml3 10000/ml3

55
EDTA,dimineața pe nemâncate.
VSH Se recoltează prin puncție venoasă 1,6ml sange cu 0,4ml citrat de 5-10 ml/ora 12 ml/ora
Na 3,8%,pe nemâncate.
Uree sangvină Se recoltează 5-8 ml sânge prin puncție venoasă fara substanțe 20-40 ml% 28 ml%
anticoagulante,dimineața pe nemâncate.
Creatinina sangvină Se recoltează 5-8 ml sange fără substanțe anticoagulante, prin 0,6-1,3 ml % 1 ml%
puncție venoasă,dimineața pe nemâncate.
Glicemie Se recoltează 5-8 ml sânge prin puncție venoasă fără substanțe 80-120 % 86 ml%
anticoagulante,dimineața pe nemâncate.

Examen de urină Se recoltează 30 ml din urină de dimineața într-un recipient curat. Albumina,glucoza, Albumina,glucoza,
hematii-absente hematii-absente
Grupa sangvină Pe o placă de faianță se pun în ordine pipete separate,cate o
picătură din fiecare ser test 01,AII,BIII,cu diametrul de 5 mm;

Se înteapa pulpa degetului cu un ac steril;

Se ia pe rând cate o picatură de sânge,a 10-a parte din cantitatea


AII
de ser test și se amestecă prin mișcări circulare cu fiecare picatură
de ser test pănă la omogenizare;

Se imprima placuței de faianța mișcări de balansare;

Se citește rezultatul după 5 minute.


Rh Se pun 3 picături de ser antiRh,fiecare cu diametrul 5-6mm,pe o
placușă de sticlă cu pipeta.

Se înteapă pulpa degetului și cu colțul lamei se ia o picatură de


56
sânge care se pune pe a doua picatură de ser antiRh.

Picatura de sânge din stânga se amestecă cu eritrocitele Rh


pozitiv,iar cea din dreapta cu eritrocitele Rh negativ.
Rh+
Se introduce lamela într-o cutie Petri care se acoperă și se
pastrează la 37 ˚C.

Dupa 60 min se citește rezultatul.


Timp de coagulare Se recoltează pe o lama de sticlă curată și uscată o picatură de
sânge din pulpa degetului mijlociu.
6 minute 5-8 minute
Se noteza exact ora în care picatura a atins lama.

Se pune într-o cameră umedă și se inchide cu capac.

Se observă continu picatura,înclinându-se la stanga și la dreapta.

La un moment dat picatura nu se mai deformează,sangele fiind


coagulat.
Timp de sângerare Se înteapă lobul urechii cu un ac steril la adancimea de 4 mm.

Se notează exact momentul înțeparii și apoi fară a stoarce, se 3 minute 2-4 minute
absoarbe cu hartie de filtru la fiecare 20-30 secunde.

57
Tabel cu medicamente

Denumirea Mod de Calea de Doza Actiune Reacții advesre


medicamentului prezentare administrare Unica Totala
Algocalmin F=2ml i.m. 1 f la nevoie 3f Analgezic -alergie

-anemie
Metoclopramid F=2ml in perfuzie 1 f la 12:00 1f Antiemetic -constipație
-neliniște
-oboseală
-somnolenșă
Fenobarbital F=2ml i.m. 1 f la 20:00 1f Sedativ -excitație nervoasă

-erupții alergice
Ampicilina Fl=500mg i.m. 1 g 6:00 4g Atibiotic -alergii
12:00,18:00,24 bactericid
-șoc anafilactic
Gentamicina F=2ml i.m. 1 f la 6:00;18:00 2f Antibiotic cu -ototoxic
spectru larg
-nefrotoxic

-reacții alergice
Ser fizilogic 0,9% Fl=500ml in perfuzie 1000 ml 1000 ml Hidratare -hipernatremie
Ser glucozat 5% Fl=500ml in perfuzie 1000 ml 1000 ml Hidratare -hiperglicemie

58
59
EVALUARE FINALĂ
Data externării: 10.02.2016
Bilanț de autonomie: pacienta se prezintă la internare cu urmatoarele manifestări de
dependența:
- durere în fosa iliacă dreaptă;
-grețuri,vărsături biloase;
-inapetență;
-insomnie;
-anxietate.
Diagnosticul: plastron apendicular
Probleme la externare:
-regim alimentar;
-evitarea eforturilor fizice;
-revenire pentru apendicectomie.
Obiective:
-educație pentru sănătate;
-dieta de curățare digestivă: fără alimente greu digerabile, grasimi, prăjeli,alcool;
-evitarea frigului.
Intervenții: pacienta cu abdomen acut de cauză apendiculară,la intervenția chirur-
gicală se evidentiaza plastron apendicular ce înglobează ileonul terminal și marele epiplon.
Intervenția se limitează la toaleta peritoneală de vecinătate. Sub antibioterapie și
antiinflamatoare ,evoluția clinică favorabilă.
Se externează cu recomandarile:
- dieta alimentară;
- tratament ambulatoriu cu Indocid 2 supozitoare/zi timp de 5 zile;
- revine pentru apendicectomie peste 3 luni.

60
3.CONCLUZIILE

Obiectivele principale de tratament ale bolnavului au vizat evoluția manifestărilor de


dependență și prevenirea apariției complicațiilor.
Prima etapă a constat în diagnosticarea corectă clinic și biologic prin efectuarea examenelor de
specialitate din sânge și urină, urmărind semnele caracteristice bolii,înainte de administrarea
unui tratament.
Peritonita este o boala care impune o diagnosticare corecta și o intervenție într-un timp
eficient astfel încat să se obtină o vindecare buna, fără apariția complicațiilor.În urma aplicării
tratamentului medicamentos,a respectării regimului igieno-dietetic corespunzator,
independența în satisfacerea tuturor nevoilor fundamentale s-a materializat prin dispariția
simptomelor.
Intervenția chirurgicală efectuată de urgență a pus în evidență urmatoarele:
- s-a constat existența unui plastron apendicular pentru care s-a efectuat toaleta peritoneală și
pacienta se externează cu o evoluție bună și cu recomandarea de a reveni peste 3 luni pentru
apendicectomie.

61
4.Paracenteza abdominală

(Puncția abdominală)

Paracenteza este procedura prin care se puncționează cavitatea peritoneală pentru a recolta
fluid peritoneal. Fluidul de ascita este folosit pentru a ajuta în determinarea etiologiei acestuia
cât și pentru a evalua infecția sau prezența cancerului. Această procedură este invazivă
prezinta riscul unor complicatii cu morbiditate ridicata cum este perforatia intestinala și
infecția peritoneului.

Ascita este definită drept o colecție anormală de fluid în cavitatea abdominală. Deși
colecțiile mici de fluid pot fi asimptomatice, cantitățile mai mari pot determina durere
abdominală, greață, anorexie și infecție.

62
Indicațiile paracentezei

Procedura este utilă din mai multe motive:


- pentru a ameliora presiunea abdominală în ascită
- pentru a diagnostica peritonita bacteriană spontană și alte infecții, cum este tuberculoza
abdominală
- pentru a diagnostica cancerul metastazic
- pentru a diagnostica prezența sângelui în spațiul peritoneal într-un traumatism
- în puncția membranei timpanice în scopuri diagnostice, cum este prelevarea de material
bacterian din urechea medie (timpanocenteza)
- pentru a reduce presiunea intra-oculară în ocluzia arterei retiniene centrale (oculocenteza).

Pregatirea fizică și psihică a pacientului

Pregatirea psihică: se informează asupra necesității puncţiei, i se asigură securitatea şi


intimitatea.

Pregatirea fizică: se invită pacientul să urineze (dacă este cazul, se va face sondaj vezical);
se dezbracă regiunea abdominală; se aşează pacientul în poziţie decubit dorsal în pat, peste
cearşaful împăturit în lung, cu flancul stâng la marginea patului şi trunchiul uşor ridicat.

Efectuarea paracentezei

Se efectuează de către medic ajutat de 1-2 asistente în salon sau în sala de tratamente.

Personalul îşi spală mâinile, le dezinfectează și iși pun manuși chirurgicale.

Medicul alege locul puncţiei.

Asistenta II pregăteşte patul cu muşama, aleză, cearşaf, aşează pacientul în poziţia


corespunzătoare locului ales.

Asistenta I pregăteşte locul puncţiei, dezinfecţie tip III, serveşte seringa încărcată cu anestezic.

Medicul face anestezia locală.

63
Asistenta II menţine pacientul în poziţia dată.

Asistenta I serveşte mănuşile chirurgicale medicului, serveşte câmpul chirurgical.

Medicul protejează locul puncţiei cu câmpul steril.

Asistenta I dezinfectează locul puncţiei, serveşte bisturiul sau direct trocarul.

Medicul execută incizia sau direct puncţia cu trocarul, scoate mandrinul

Asistenta II supraveghează permanent faciesul, respiraţia, starea bolnavului

Asistenta I recoltează în eprubete lichidul de ascită; serveşte tubul prelungitor al canulei


trocarului (pentru evacuare).

Medicul adaptează tubul prelungitor.

Asistenta I supraveghează scurgerea lichidului în vasul colector.

Asistenta II supraveghează pacientul.

Personalul schimbă poziţia pacientului dacă se întrerupe scurgerea lichidului.

Medicul retrage trocarul, aplică agrafă Michel dacă a folosit bisturiul pentru incizie.

Asistenta I dezinfectează locul puncţiei, face o cută a pielii , aplică pansament uscat
compresiv.

Asistentele strâng cearşaful în jurul abdomenului pacientului, fixându-l cu ace de siguranţă.

Cum simt pacientii manevra

Pacienții vor simți inițial o înțepatură în momentul în care se va efectua anestezia


locală. La introducerea acului de paracenteză, senzația va fi de presiune locală.
În cazul în care se extrage rapid o cantitate relativ ridicată de lichid, pacientul va fi puțin
amețit ca urmare a hipotensiunii arteriale ce se intalează consecutiv. În această situație

64
pacienții sunt sfătuiți să comunice medicului modificările stării generale.
După ce procedura a fost realizată, în special dacă a fost extrasă o cantitate considerabilă
de lichid de ascită, există posibilitatea apariției unor scurgeri prin locul puncției. Zona va fi
atent curațată și pansată. Scurgerile pot persista 1-2 zile, iar medicul trebuie atenționat în
legatură cu apariția și persistența lor.

Riscuri și complicații:

În efectuarea acestei tehnicii există și câteva riscuri:


- asociate tehnicii propriu-zise (iatrogene) - lezarea diverselor organe ce se pot afla pe
traiectul acului de paracenteză
- asociate patologiei de bază - dacă este o ascită de cauză neoplazică iar lichidul conține
celule canceroase, există posibilitatea însămânțărilor la distanță a acestor celule, prin
intermediul acului.

65
5.BIBLIOGRAFIE

1. Anatomia și fiziologia omului- dr I.C. Petricu și dr I.C. Voiculescu, Editura Medicală


București
2. Chirurgie- dr. A. Nana, Ed. Viața Medicală Românească
3. Patologie chirurgicală- dr. F. Proca și dr. I. Juvora, Ed. Viață Medicală Romanească
4. Chirurgie pentru cadre medii- dr. M. Mihailescu, Ed. Medicală București
5. Urgențe medico-chirurgicale- as. L. Titirca, Ed. Medicală București
6. Chirurgie și specialități înrudite- dr. M. Constantinescu, Ed. Universul
7. Ghid de nursing- L. Titirca, Ed. Viața Medicală Romanească
8. Manual de îngrijiri speciale acordate pacienților- L. Titirca, Ed. Viața medicală
Romanească
9. Manual de medicină internă pentru cadre medii, Bucureşti, 1994- Corneliu
Borundel
10. Principiile medicinei interne- Harrison, editia XIV

66

S-ar putea să vă placă și