Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

„Nicolae Testemiţanu”

Catedra

Şef.catedrei
Conducător gr.
Curator
Grupa anul
Facultatea

FIŞĂ DE OBSERVAŢIE

Data curării

- Chişinău 2014 -

1
I. DATE PAŞAPORTALE
Nume,prenume
Vîrsta
Sexul
Adresa
Ocupatia
Data internării
Ora
Institutia care a trimis bolnavul
Diagnosticul la internare

DIAGNOSTICUL CLINIC.

II. ACUZELE

1. La ziua curatiei:

2. La internare:

III. ANAMNEZA BOLII

IV. ANAMNEZA VIEŢII

1. Date biografice

2.Anamneza sexuală

3.Antecedente patologice

4.Deprinderi dăunătoare
5.Antecedente familiale.

6. Anamneza alergologică
1. Intoleranţa la medicamente
2. Vaccinuri
3. Alimente

V. STAREA GENERALĂ.

1. Stare generală

2. Conştiinţa

3. Poziţia

4. Faciesul

5. Constituţia talia masa corpului

6. Tegumentele, mucoasele şi anexele pielii

o umeditatea şi turgorul
7. Ţesutul celuloadipos

8. Edeme
9. Ganglionii limfatici

10. Capul
11.Gîtul
o Pulsarea patologică a carotidelor
12.Muşchii: nivelul de dezvoltare, tonusul

o Dureri la palpare

13.Oasele:
o Prezenţa deformaţiilor, dureri_
o Modificarea oaselor

14.Articulaţiile:
o schimbarea conturului, edeme, hiperemie, durere

4
 o limitarea mişcărilor

15.Sistemul respirator
o Acuze

o Inspectie

o Palpare

o Percutie
 Comparativă:.

 Topografică:

o Ausucultatie

16.Sistemul cardiovascular.

o Acuze

5
o Palpare

 Caracteristica şocului apexian

o Percutie
 Limita relativă a cordului

 Limita absolută a
cordului

o Ausucultatie

 FCC în minut
 Pulsul
 TA :

17. Tractul gastrointestinal

o Acuze
 o Palpare

o Inspectie

o Palpare
 Palpare superficială


Palparea după Obrasţov-Străjescu

o Percutie

o Ficatul şi vezica biliara

o Splina

18. Sistemul urinar

o Acuze

o Palparea:
 o Percutia:

19. Sistemul hematopoetic:

o Acuze

o Palparea oaselor (regiuni dureroase)

20. Sistemul endocrin:

21. Starea neuropsihică:

o Conştiinţa: clară, difuză, comă, sopor, stupor, delir, halucinaşii

o Dispoziţia: indiferentă, indispoziţie, apatie, obişnuită,iritabilitate

22. Organele de simţ

o Sensibilitatea
o Văzul
o Auzul

23. CLINICA DERMATOLOGICĂ (status localis)

Descrierea leziunilor pielii şi mucoaselor se face după principii topografice(începînd de la
pielea pilorică a capului pînă la tălpi), cu evidenţierea amănunţită a focarului principal.

o Caracteristica generală a leziunilor : erupţiile sînt localizate ori răspîndite,,cu

caracter diseminat ori difuz,cu caracter simetric ori asimetric
o Caracterul leziunilor – monomorf,polimorf (real,fals) cu tendinţă spre o creştere
periferică, confluare sau grupare, cu localizare figurată şi altele

o Localizarea de elecţie ale erupţiilor: (locul, regiunea unde iniţial au apărut,

localizarea maximală)

o Caracteristica detaliată a elementelor morfologice:

 Primare – mărimea, conturul (rotund, ovalar, poligonal),limita (conturată,
neconturată), forma (plată, conică, semisferică, depresiune centrală),
culoarea (roză, albăstrie), suprafaţa (netedă, rugoasă, erozivă, zemuindă-
umedă).
  Secundare – descrierea se face în corespundere cu caracterul erupţiilor
(pigmentaţia, cruste, scuoame, eroziuni, cicatrici, etc).

o Datele cercetărilor specifice: palpaţia (consistenţa, limitarea elementelor, stratificarea,

caracterul descuamării, fenomenele psoriazisului), vitropresiunea, simptomul Nicolsky,
Unna-Darier, KÖbner, Mescerski, Pospelov şi altele).

o Cercetarea dermografismului şi reflezului pilomotor, determinarea secreţiei glandelor

sebacee şi sudoripare. Starea sistemului limfatic.

10
24. Diagnostic prezumtiv

25. Planul de investigaţii (Examen de laborator şi alte investigaţii de ultima oră)

26. Rezultatele analizelor de laborator şi alte investigaţii (Efectuate)

27. Diagnostic diferenţiat
28. Diagnosticul clinic final (argumentat)

29.Tratament individual (argumentat şi prescris conform datelor de ultima oră)

30. Evolutia zilnică

31. Recomandări şi pronostic

32. Epicriza