Ocluzia arteriala acuta: diagnostic precoce, conduita terapeutica

Se instaleaza si progreseaza rapid in teritoriul deservit de artera

implicata,distal de locul ocluziei
Constelatia celor 5 “p”
-1) debut cu durere(pain) severa ,instalata foarte rapid,insotita de senzatia de
picior rece
-2)parestezii(paresthesias)-amorteala,diminuarea sensibilitatii cutanate apoi
a sensibilitatii profunde cu instalarea areflexiei osteotendinoase
-3)impotenta functionala apoi rigiditate musculara si paralizie(paralysis)
-4)tegumente reci, initial palide(pallor)apoi cianotice
-5)absenta pulsului distal de locul ocluziei(pulselessness).
Durere->tulburari de sensibilitate->tulburari motorii
Clasificare-functie de categoria de risc de pierdere a membrului

Elemente Categoria
de
diagnostic I IIa IIb Risc imediat III Ireversibil
Viabil Risc
scazut
Descriere Fara Poate fi Poate fi salvat prin Amputatie
risc salvat revascularizare rapida inevitabila
imediat daca se
trateaza
rapid
Retur Normal Normal Lent Absent(marmorare)
capilar
Tonus Normal Normal Slabiciune Slabiciune
muscular musculara(usoara/moderata) musculara
importanta,paralizie
Pierdere de Absenta Absenta Mai mult decat degete Anestezie profunda
sensibilitate sau
minima
(degete)
Semnal Audibil Frecvent De regula inaudibil Inaudibil
Doppler inaudibil
arterial

Diagnosticul se bazeaza pe anamneza si tabloul clinic instalat rapid

Rareori sunt necesare teste diagnostice;ele nu trebuie sa intarzie procedurile
de revascularizare urgenta daca viabilitatea membrului esta imediat
amenintata:
- 1) calcularea indicelui glezna-brat:daca fluxul sanguin este detectabil prin
ultrasonografie Doppler,IGB are valori foarte scazute(<0,3)
-2)ultrasonografia( triplex) poate detecta sediului ocluziei
- 3)angiografia cu substanta de contrast evidentiaza locul ocluziei si
furnizeaza ghid anatomic pentru revascularizare.
Tratamentul se face in spital,in serviciul de chirurgie,tinindu-se cont de
severitatea ischemiei,etiologia si localizarea ocluziei.
Masuri generale:
- mentinerea membrului afectat in pozitie decliva
-evitarea temperaturilor extreme
-limitarea presiunii pe proeminentele osoase
Tratamentul medical:rareori este curativ,.de regula constituie doar
o etapa preinterventionala
Are ca obiective:
-combaterea spasmului
-impiedicarea sau limitarea extinderii trombozei in special pe arterele
colaterale
-corectarea hipovolemiei,a tulburarilor electrolitice,combaterea
acidozei
- identificarea si corectarea unei stari de hipercoagilabilitate hipe

Medicatia analgezica
-Metamizol (algocalmin) iv 1f=2ml=1g
3-4f/zi
-Plegomazin (clorpromazin hidroclorid) iv 1f=5ml=25mg
25mg de3-4ori/zi iv(atentie la hTA);maxim 150 mg/zi
-Pentazocina(fortral)iv 1f=1ml=30mg
30 mg la 3-4 ore
-Mialgin(petidina) iv 1f=2ml=100mg
100-200mg/zi(atentie la hTA)
- Morfina

Medicatia anticoagulanta:
-se adm.cat mai precoce (imediat dupa punerea diagnosticului de ischemie
acuta tromboembolica) previne propagarea trombozei si recurenta
embolizarii
-heparina nefractionata piv cu o rata care sa mentina aPTT la 1,5-2,5 fata de
valoarea de control

Medicatia vasodilatatoare:
-pentoxilin(piv 1200mg in doua prize),: ineficient in ischemia acuta;doar
usoara ameliorare a simptomelor
-prostaglandinele (PGE1 si derivatii stabili de prostaciclina-iloprost):
--iv,7-28 zile,pot ameliora durerea si grabi vindecarea leziunilor cutanate
 --indicate la cei cu ischemie severa la care revascularizarea nu se poate
face sau a fost ineficienta
Medicatia trombolitica
Medicatia trombolitica(streptochinaza,urokinaza, activatorul recombinat al
plasminogenului tisular),daca nu are contrainicatii
-se administreaza de preferat intraarterial (maieficient,efecte secundare mai
reduse)
-vizeaza liza cheagului si permeabilizarea arterei
-este indicata in special in obstructiile greu abordabile chirurgical si in
emboliile multiple care recidiveaza intr-un interval de timp scurt
-este optiunea terapeutica initiala pentru cei in stadiul I si IIa cu durata a
simptomelor sub 14 zile; (lipsa de eficienta clinica sau angiografica impune
tratament imediat de revascularizare)
-se va lua in cosiderare la cei cu ischemie mai savera dar cu risc mare al
interventiei chirurgicale)
-durata administrarii :maxim 48 ore
Tratament de revascularizare
chirurgical
-trombembolectomia,mai eficienta in etilogia embolica; se poate face
doar cu anestezie locala si consta in extragerea cheagului cu ajutorul sondei
Fogarty
-endarterectomia
-bypassul arterio-arterial cu graft venos sau din material sintetic (daca
tromboembolectomia a fost ineficienta sau nu s-a putut efectua)
endovascular
-trombectomie mecanica sau prin aspirarefrecvent in asociere cu
-tromboliza directa pe cateter
-dilatare cu balon cu sau fara implantare de stent

Tratamentul de salvare a vietii

-amputatia primara sau secundara(dupa o tentativa de revascularizare
nereusita) este indicata in ischemia musculara ireversibila pentru salvarea
vietii bolnavului(paralizie ,pierderea sensibilitatii profunde)
-fasciotomie pentru sindromul de compartimentare

Tratment antiplachetar/anticoagulant oral post revascularizare.