Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria
CAPITULO 11
TRAUMA: MANEJO INICIAL
INTRODUCCION
El trauma es la tercera causa de muerte en la
población mundial pero, la primera en la
población menor de cuarenta años, lo que la
convierte primariamente en una enfermedad de la
población joven, siendo responsable de pérdidas
económicas para el estado, por los altos costos
que genera la atención de estas víctimas y la
pérdida de su productividad.
Figura 12-1: Impacto Peatón vs. Vehículo.
A esto, deben sumarse los sobre costos por mal
manejo, pues se estima que el 20% de los
pacientes traumatizados sufren lesiones o
muertes prevenibles originadas en defectos del
sistema o falta de preparación de las personas
encargadas de su manejo (1).
En 1966 la Academia Nacional de Ciencias de los
Estados Unidos definió al trauma como "la
enfermedad negligente de la sociedad moderna",
esto generó la creación de programas que
solucionen este problema, entre los cuales se
desarrolló lo que actualmente se conoce como la
cadena de socorros, que no es más que una
secuencia lógica y eficiente en la atención
adecuada y precoz del politrauma (2).
El politrauma, es la coexistencia de lesiones
traumáticas múltiples, producidas por un mismo
accidente, que tengan, aunque solo sea una de
ellas, riesgo vital para el paciente.
La disminución de la morbimortalidad está ligada
además a la rapidez con que el cuidado médico
es provisto desde el sitio del accidente hasta la
atención definitiva, con la introducción de terapia
adicional que complementa el manejo anestésico
quirúrgico, tales como fármacos y cuidados
intensivos (3).
Capitulo 11
Dr. Fabricio Gonzáles.
Dr. Paúl Carrasco S.
El cuidado médico ideal para las víctimas
traumatizadas y politraumatizadas es por tanto,
un sistema que deberá asegurar la llegada de los
cuidados al paciente de la manera más rápida y
eficiente.
En el Ecuador la epidemia del trauma no difiere
de los países desarrollados. Los accidentes de
tránsito se han convertido en una de las
principales causas de mortalidad en el país.
Como ejemplo, basta citar que en Quito durante
el año de 1.994, en promedio, una persona ha
muerto o ha resultado herida cada día.
Este proceso comienza con una serie de normas
y principios estipulados en el capítulo Principios
de Acción para Emergencia.
La muerte por trauma ocurre por tres
modalidades:
1. A los primeros minutos, la víctima muere
por laceración del cerebro, bulbo raquídeo,
sección alta de la médula, rotura de grandes
vasos y paro cardíaco. La muerte es casi
instantánea, la posibilidad de atención es casi
nula y el paciente fallece antes de recibir
alguna forma de tratamiento.
2. A la primera hora de ocurrido el
accidente, por hemorragias intracerebrales,
lesiones torácicas (hemo-neumotórax),
ruptura del bazo o del hígado, fracturas
pélvicas, trauma múltiple con hemorragia. Es
en esta primera hora en la que la atención de
emergencia debe administrarse, por ello se a
denomina la "HORA DORADA", sobre todo
para resaltar la importancia de una atención
oportuna.
3. Varios días después, generalmente
mueren por complicaciones, como
infecciones, o por la llamada falla orgánica
multisistémica. La atención de estas víctimas
será administrada sobre todo en la unidad de
cuidados intensivos. La razón de esta muerte
tardía puede ser la severidad de las lesiones
o bien la demora en estabilizar al paciente en
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los primeros minutos después de un trauma o
un proceso médico agudo (4,13).
DIAGNOSTICO
Para efectos de detectar lesiones potencialmente
mortales, se consideran situaciones de atención
especial a las siguientes:
• Caída de más de seis metros de altura
• Salida de un vehículo en movimiento
• Choque con un vehículo a más de 60 Km./h
• Accidentes en motocicleta
• Lesión de columna cervical, dorsal o lumbar
• Fractura de pelvis o de fémur
• Herida penetrante de cráneo, cuello, tórax,
abdomen
• Quemadura de segundo grado mayor al 30 %
o de tercer grado mayor al 10%
• Quemadura eléctrica de cualquier magnitud
• Estado de choque
• TCE con Glasgow de 10 o menos
En términos generales, aún en situaciones
normales, hay pacientes con lesiones irreparables
en quienes no debe realizarse ninguna medida de
reanimación como son la destrucción cerebral
masiva o el PCR presenciado con más de 20
minutos de duración.
Los demás casos requieren un máximo esfuerzo
de reanimación por parte de quienes atienden a la
víctima, con el establecimiento de las maniobras
adecuadas que apoyan la respuesta del mismo
organismo ante el trauma (5).
PRIORIDADES DE LA ATENCION
Se han establecido tres prioridades básicas
(6)
para brindar la atención en el escenario:
PRIMERA PRIORIDAD
A. Control de la vía aérea
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• Limpieza de cavidad oral y rectificación
de la tráquea.
• Si es urgente, realizar intubación
endotraqueal con inmovilización manual
alineada de la cabeza
• Si el paciente está agitado o muerde,
pero respira adecuadamente, colocar
cánula orofaringea de Guede o Berman.
B. Cuantificación de la frecuencia
respiratoria
C. Oxigenación en alto flujo con mascarilla.
SEGUNDA PRIORIDAD
a. Evaluación de la actividad cardiaca:
• Palpar pulso femoral y carotídeo
• Iniciar RCP si es necesario
• realizar monitoreo electrocardiográfico
• controlar la presión arterial
b. Administración de líquidos intravenosos
TERCERA PRIORIDAD
a. Colocar collar cervical si el paciente está
inconsciente o se sospecha de trauma
cervical.
b. Utilizar las escalas de valoración del trauma
c. Control de hemorragia
d. Inmovilización y estabilización de fracturas
e. Comunicar al centro asistencial.
SOPORTE VITAL BASICO
El manejo inicial del paciente traumatizado
;
comprende las acciones de soporte cuyo objetivo
es el suministro de oxígeno al cerebro, corazón y
órganos vitales, mientras se lleva a cabo la
conducta definitiva. Esta conducta tiene
preponderancia debido a que después de pocos
minutos, la falta de oxigenación cerebral provoca
la muerte de este órgano y, por lo tanto el
paciente tiene pocas probabilidades de sobrevivir
íntegramente a pesar de todos los esfuerzos que
se hagan (6,7).
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3. Técnicas avanzadas:
Para efectos nemotécnicos el soporte básico de
trauma se lo dividido en cinco acciones: Intubación orotraqueal
Intubación nasotraqueal
ABC DE ATENCIÓN DEL TRAUMA VTP. (Ventilación Transtraqueal Percutánea)
Cricotiroidotomía por punción
A Vía aérea con control de la columna Cricotiroidotomía quirúrgica
cervical.
B Respiración y ventilación
C Circulación con control de hemorragia
D Déficit neurológico
E Exposición total

A VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA

COLUMNA CERVICAL

La vía aérea debe ser revisada primero para

determinar que este permeable. En caso de que
exista cualquier tipo de obstrucción en la vía
Figura 11-2: Fijación alineada de la cabeza.
respiratoria, no puede haber un adecuado
intercambio de oxígeno.
B RESPIRACIÓN
Este tipo de urgencia requiere atención inmediata
La sola permeabilidad de la vía aérea no asegura
por el paramédico o médico de primer contacto,
una ventilación satisfactoria. Para una eficiente
que lo liberaran del objeto causante mediante
ventilación se requiere una adecuada función
maniobras específicas (maniobra de Heimlich). La
pulmonar, y la integridad de la pared torácica y
falta de oxigenación cerebral se caracteriza por la
diafragma.
opresión, la angustia y la falta de colaboración.
Esto puede crear confusión en el que presta
Las tres condiciones traumáticas más frecuentes
asistencia.
que alteran la ventilación son: neumotórax a
tensión, neumotórax con herida soplante y el
Toda maniobra que se realice para la apertura de
tórax inestable con contusión pulmonar.
la vía aérea debe ser hecha protegiendo la
columna cervical, para esto se utilizan dos
técnicas principales la elevación del mentón o el La ausencia de respiración espontánea o los
levantamiento de la mandíbula hacia arriba y trastornos de la misma deben ser atendidos
hacia adelante, hay que evitar movimientos de prioritariamente. Si no respira debemos iniciar la
hiperextensión, y rotación de la cabeza y cuello. respiración artificial (Véase RCP)
Son útiles también para mantener una vía
permeable las cánulas orofaringeas. Todo paciente politraumatizado grave necesita
oxígeno complementario a razón de 10 a 15 litros
El manejo definitivo de la vía aérea se logra por minuto por mascarilla(11,12)
mediante intubación oro o nasotraqueal.

En este tipo de pacientes la limitación del En resumen:

movimiento con collares cervicales semirriguidos
y tablas cortas y largas de columna es 1. Chequear campos pulmonares (observar,
preponderante para disminuir el trauma del percutir, auscultar)
transporte (8,9).

En resumen: 2. Punción con catéter 14 en segundo

espacio intercostal a nivel de línea media
1. Inmovilizar la Columna. axilar si hay sospecha de neumotórax

2. Técnicas Básicas: 3. Orificios del tórax: cerrar con apósito y

esparadrapo
Aspiración de secreciones
Levantamiento del mentón
Subluxación de la mandíbula C CIRCULACIÓN CON CONTROL DE
HEMORRAGIA

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Entre las causas de mortalidad, la que es capaz
de responder al tratamiento en forma adecuada
está la hemorragia. Toda hipotensión que siga a
un trauma es por hipovolemia hasta que se
demuestre lo contrario. Son de gran utilidad el
verificar el estado de conciencia, el color de la piel
y el pulso.
a. Estado de conciencia: La pérdida de
más 30% del volumen sanguíneo nos dará
alteraciones como somnolencia, obnubilación
y estupor. La inconsciencia se produce con
pérdidas de alrededor de 50% de la volemia.
b. Color de la piel: la pérdida del 30% del
total del volumen sanguíneo nos dará una piel
fría de coloración cerezo grisáceo.
c. Pulso: más de 100 pulsaciones por
minuto en un adulto, 120 en un escolar, 140 en
un preescolar o 160 en un lactante puede ser
un signo temprano de hipovolemia. La
presencia de un pulso irregular puede
encontrarse en contusión cardíaca y la
ausencia de pulso central en un paro cardíaco.
Por tanto toda víctima que este fría y taquicárdica
está en hipovolemia hasta que se demuestre lo
contrario.
Se debe colocar al menos dos catéteres
intravenosos de grueso calibre (16 o 14), e iniciar
una terapia vigorosa con líquidos de soluciones
electrolíticas balanceadas como lactato Ringer .
La colocación de grandes cantidades de solución
salina podría ocasionar trastornos del pH (11,12).
D DÉFICIT NEUROLÓGICO
Se debe valorar el nivel de conciencia en forma
rápida y práctica para lo cual utilizamos el
EXAMEN MINI-NEUROLOGICO, con las siglas
AVDI ( AL-VO-DO-IN):
A Alerta
V Responde a estímulos verbales
D Responde a estímulos dolorosos
I Inconsciente.
Debemos además valorar el tamaño y la reacción
pupilar. Toda víctima con trastorno de conciencia,
trastorno de pupilas y déficit motor tiene una
masa ocupativa intracraneal hasta que se
demuestre lo contrario. Lo cual tiene una gran
importancia en este tipo de pacientes. Si el
operador tiene experiencia podrá utilizarse la
escala de coma de Glasgow.
E EXPOSICIÓN CON CONTROL AMBIENTAL
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Se debe desvestir al paciente por completo para
el examen, pero se lo debe cubrir con frazadas
para evitar la hipotermia. En paciente
traumatizados en la que pueden ser requeridos
grandes volúmenes de líquidos es conveniente
calentar las soluciones cristaloides de 39 a 41
grados centígrados a fin de evitar la hipotermia.
No deben calentarse dextrosas, plasma, ni
sangre.
EMPAQUETAMIENTO
Para el transporte del paciente y si se ha
determinado por cinemática la probable lesión de
la columna se deben seguir los siguientes pasos:
1. Posición manual alineada de la cabeza.
2. ABCD y reanimación si es necesario.
3. Colocación del collar cervical
4. Coloque la tabla larga de columna.
5. Inmovilización del tronco con los seguros
6. Almohadillado debajo de la cabeza si es
adulto o debajo del tronco si es niño.
7. Inmovilización mecánica de la cabeza.
8. Inmovilización de las extremidades inferiores.
9. Sujete los brazos a la tabla.
10. Revalué el ABCDE y la circulación en las
4 extremidades(11).
Figura 12-3: víctima empaquetada.
HISTORIA PREVIA
Es importante la recolección de algunos datos
que ayudarán en el tratamiento final y definitivo
de la víctima. El Colegio Americano de Cirujanos,
ha elaborado una lista de preguntas
mnemotécnicas que se deberán realizar siempre,
para completar la historia y estas son:
A alergias.
M medicamentos.
P patologías previas.
L libaciones y últimos alimentos.
A ambiente y sucesos relacionados al trauma.
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TRANSPORTE
12. Asociación Nacional de Técnicos en Emergencias
Medicas. CURSO BÁSICO Y AVANZADO DE APOYO
En la mayor parte de los casos, los pacientes solo VITAL PREHOSPITALARIO EN TRAUMA. Segunda
requieren transporte oportuno, para atención edición. México. 1993
médica urgente, siendo víctimas estables. En un
porcentaje moderado requieren además cuidado
médico y paramédico antes y después del
transporte (10).

Está demostrado que rara vez la velocidad de la

ambulancia es determinante para salvar una vida,
la vida se salva por las acciones que se realizan
en el lugar del accidente y durante el traslado, y
no como resultado de la velocidad del vehículo
(12).

El transporte de cualquier paciente exige el

control de las siguientes condiciones:

• Ventilación adecuada.
• Volumen apropiado.
• Inmovilización de fracturas con riesgo.

Referencias:

1. American Academy of Orthopaedic surgeons;

"EMERGENCY CARE AND TRANSPORTATION",
Cuarta Edición, Illinois, USA, 1987

2. Vargas Zeidy, "MANUAL DEL ASISTENTE DE

PRIMEROS AUXILIOS PARA EL INSTRUCTOR,
PRONEM, Edit. Prolitsa, San José, Costa Rica, 1993

3. Cruz Roja Colombiana; "MANUAL DE PRIMEROS

AUXILIOS", Segunda Edición, Edit. Presencia, Bogotá, 1988

4. Caroline Nancy; "TECNICAS DE REANIMACION Y

PRIMEROS AUXILIOS", Manual para Instructores en
general, LSCR y Federeción Mundial de Sociedades de
Anestesia, Ginebra, 1984

5. Moskowitz M.,Osband E.; "THE COMPLETE BOOK OF

MEDICAL TESTS", Edit. Fawcett Columbine Book, New
York, 1986

6. American Heart Association; "TEXTO DE RCP

AVANZADO", Edit. Imprenta Vozandes, Quito, 1993

7. American Red Cross, "RCP-BASIC LIFE SUPPORT FOR

THE PROFESSIONAL RESCUER", Workbook,
Washington, 1988

8. Spirgi Río; "MANUAL DE ATENCION MEDICA DE

EMERGENCIA", Ministerio de Sanidad y Consumo, España,
1989

9. Gómez G. et al; "EL PACIENTE EN ESTADO CRITICO",

CIB, Primera Edición, Medellín-Colombia, 1991

10. Díaz F.,"CURSO DE ENTRENAMIENTO BASICO

PARA TECNICOS EN EMERGENCIAS MEDICAS",
Programa de Lecciones para el Instructor, Depto.de
11. Transporte de los EE.UU., Segunda Edición, Washington
DC.

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