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Atención Prehospitalaria

CAPITULO 18

EMERGENCIAS CLINICAS

Dr. Andrés Moreno Troya

EMERGENCIA MEDICA: Son aquellas expresarse de forma similar por ejemplo, el dolor
situaciones clínicas provocadas por una amplia de origen esofágico y el coronario.
variedad de enfermedades cuya causa no incluye
violencia y/o trauma sobre la víctima.(12)
PRINCIPIOS GENERALES DEL DOLOR
PRINCIPIOS GENERALES: TORÁCICO

• Toda victima que presente deterioro de
sus signos vitales en forma atípica debe
asumirse que se trata de una emergencia
médica.(12)
• Una frecuencia de pulso por encima de 100 y
por debajo de 60 por minuto indica una
posible emergencia medica en un adulto
• Una frecuencia respiratoria mayor de 20 y
menor de 12 por minuto indican una posible
emergencia médica en un adulto.
• Una cifra de tensión arterial sistólica por
encima de 140 mm de Hg y cifras de tensión
arterial diastólica por debajo de 60 mm de Hg
en un adulto indican una posible emergencia
médica.
1. Puede tratarse de un problema banal o ser
expresión de una enfermedad potencialmente
letal en breve período de tiempo.
2. Hay poca relación entre la duración del dolor
y la gravedad del proceso.
3. Los datos objetivos como las alteraciones en
el EKG en un dolor de origen coronario
pueden estar presentes únicamente en el
momento del dolor.
4. En algunos casos pueden coexistir en el
mismo paciente varios procesos capaces de
originar dolor torácico. Ej.: cardiopatía
isquémica y espasmo esofágico.
Prehospitalariamente la anamnesis es la
herramienta más eficiente para la toma de
decisiones y orientación diagnóstica.
DIAGNÓSTICO

Historia clínica
DOLOR TORÁCICO AGUDO Debe valorarse:

DEFINICIÓN a. Localización e irradiación:

Retroesternal.
Precordial.
Se define a toda sensación dolorosa localizada en Costal.
la zona situada entre el diafragma y la fosa En la espalda.
supraclavicular, constituyéndose en un desafío b. Intensidad.
diagnóstico por lo que resulta imprescindible una c. duración.
correcta interpretación de la etiología y el d. calidad.
significado de este síntoma. Opresivo.
Punzante.
Para facilitar la valoración y el tratamiento los Urente.
pacientes con dolor torácico agudo deben ser Migratorio.
encuadrados en dos categorías: e. factores desencadenantes:
Esfuerzo
1. Con alteraciones hemodinámicas. Frío.
2. Hemodinámicamente estables. Respiración.
Tos
FISIOPATOLOGÍA Deglución
Muchas de las estructuras en las que se originan Presión
(corazón, aorta, pleura, esófago) son inervadas Cambios posturales
por fibras sensitivas correspondientes al mismo Trauma, etc.
segmento espinal, lo que hace que procesos de f. factores que alivian:
origen y pronósticos muy diferentes pueden Reposo

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Inmovilización Crepitantes unilaterales (neumonía típica,

Ingesta infarto pulmonar)
Analgésicos Crepitantes bilaterales (insuficiencia
Antiácidos cardiaca, iam)
Nitritos, etc. Disminución o abolición del murmullo
g. Síntomas acompañantes o factores vesicular (derrame pleural, hemotórax,
asociados: Neumotórax)
Cortejo vegetativo (vómitos, sudoración, Roce pleural (pleuritis)
piloerección, sequedad de boca Tipo de expectoración
Disnea f. Exploración abdominal:
Palpitaciones Realizarlo en forma rutinaria, buscando un posible
Inestabilidad origen infradiafragmático de dolor abdominal.
Síncope

Además son importantes para la valoración del CLASIFICACIÓN

dolor torácico la edad, antecedentes familiares y
personales y factores de riesgo de enfermedad De origen cardiovascular:
cardiovascular.
• Estenosis subaórtica
• Enfermedad coronaria
Exploración física • Estenosis aórtica severa
• Regurgitación aórtica severa
a. Constantes vitales: • Hipertensión pulmonar severa
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria • Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
Tensión arterial • Hipertensión sistémica severa
Diuresis • Embolia coronaria
b. Inspección y palpación del tórax: • Hipoxia severa
Contusiones • Espasmo coronario
Fracturas costales • Arteritis
Lesiones dérmicas (herpes zoster) • Disección de aorta
Condritis • Pericarditis
Palpación dolorosa (sugierelesión • Cardioiopatías
mecánica) • Prolapso mitral
Patología cervical y de columna en
• Estenosis subaórtica
general
• Enfermedad coronaria
c. Auscultación cardiaca:
Soplos (valvulopatías) • Estenosis aórtica severa
Ruidos sobreañadidos (iam) • Regurgitación aórtica severa
Ritmo de galope (insuficiencia aórtica) • Hipertensión pulmonar severa
Frote pericárdico (pericarditis) • Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
Trastornos del ritmo • Hipertensión sistémica severa
d. Exploración vascular: • Embolia coronaria
Palpar pulsos periféricos y centrales • Hipoxia severa
constatando algún déficit a algún nivel • Espasmo coronario
(aneurisma disecante de aorta)
• Arteritis
Diferencias tensionales en las
• Disección de aorta
extremidades (coartación de aorta)
Pulso saltón (insuficiencia aórtica) • Pericarditis
Pulso paradójico (taponamiento cardíaco) • Cardioiopatías
Trombosis venosa periférica • Prolapso mitral
Edemas, etc.
e. Exploración respiratoria • De origen no cardiovascular:
Se buscan datos de insuficiencia respiratoria:
Aleteo nasal - Pulmonar:
Taquípnea
Utilización de músculos accesorios • Embolismo pulmonar
Cianosis • Pleuritis
Dísnea • Traqueobronquitis
Taquicardia • Neumotórax
Sudoración

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El objetivo principal en el ambiente prehospitalario

- Gastrointestinal
• Espasmo esofágico
• Reflujo esofágico
• Ulcera péptica
• Coledicolitiasis
- Neuromusculoesquelético
• Enfermedad degenerativa
cervical o dorsal
• Ruptura de disco cervical
• Costocondritis
• Espasmo muscular
• Fractura o tumor óseo
- Emocional
• Ansiedad
• Depresión
• Pánico
• Bolo histérico
es determinar si el paciente con dolor torácico
agudo presenta una patología que puede ser:
1. Patología potencialmente grave: con riesgo
vital y requiere tratamiento inmediato
(cardiopatía isquémica, disección aórtica,
tromboembolia pulmonar, edema agudo de
pulmón, neumotórax atensión, perforación
esofágica, etc.)
2. Patología no vital: no tiene carácter urgente
articular pero amerita vigilancia médica (pericarditis,
neumonía, derrame pleural)
3. Patología banal: sin riesgo vital (dolor
osteomuscular, costocondritis, dolor de origen
psicógeno)
Principio básico de tratamiento: Los datos
clínicos que indican gravedad, manejo urgente y
transporte inmediato son: disnea, síncope,
hipotensión o hipertensión arterial, cortejo
vegetativo, signos de bajo gasto cardíaco y
trastornos del ritmo cardíaco.
Test diagnosticoterapeútico:

DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN INCIERTO.
Hasta un 50 a 70% de los casos no puede
establecerse con certeza la etiología del dolor
torácico agudo.
Frecuentemente pacientes con ansiedad,
depresión, pánico u otros estados psiquiátricos
manifiestan síntomas de dolor torácico que
pueden confundir.
Apoyan al diagnóstico los siguientes criterios:
- Disnea inespecífica o sensación de
sofocación.
- Sensación de estrangulamiento.
- Palpitaciones o taquicardia.
- Dolor torácico y molestias.
- Inespecífica.
- Sudoración.
- Mareos, emociones inexplicables.
- Rubor o escalofríos.
- Temblor.
- Náusea o malestar abdominal.
- Despersonalización.
- Sensación de adormecimiento.
- Miedo a morir.
- Miedo a padecer enfermedad psiquiátrica.
• Administrar nitritos por vía sublingual: alivian el
dolor anginoso en uno o dos minutos y puede
mejorar el dolor del espasmo esofágico.
• Administrar antiácidos y antihistamínico H2
(ranitidina): calman en minutos las
epigastralgia de origen péptico diferenciándola
de la cardiopatía isquémica.
• Los salicilatos y AINES mejoran el dolor de
tipo osteomuscular y pericárdico.
• Los ansiolíticos alivian el dolor psicógeno.
Cuando un paciente presenta alguno de los
signos enunciados en el principio básico de
tratamiento aplicar:
1. El ABC
2. Tratamiento para shock
2. Oxigenoterapia con mascarilla 5l/min.
3. Transportarlo semisentado
4. Tratar en forma específica según el
diagnóstico
5. Vía venosa con solución salina o LR de
acuerdo a la hemodinámica.
6. EKG de 12 derivaciones
DOLOR ABDOMINAL AGUDO

TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO
1. DEFINICION

Capitulo 18 155

Es un síndrome clínico que engloba a todo dolor
abdominal de instauración reciente con carácter
urgente y que debe ser diagnosticado con
prontitud para evitar complicaciones posteriores o
la oportuna resolución quirúrgica.
2. TIPOS DE DOLOR
2.1. PERITONEAL: Cuando se afecta el
peritoneo parietal ya sea por irritación de este
debido a una perforación de visera hueca o por
contacto de este con un órgano abdominal
inflamado. Esta siempre presente es intenso y
continuo y se acompaña de contractura muscular
involuntaria de la pared abdominal.
2.2. CÓLICO: De carácter intermitente
espasmódico propio de las viseras huecas que
aumentan su peristaltismo gracias a la presencia
de la fibra muscular lisa en su estructura. Puede
acompañarse de nausea, vomito, meteroris y falta
de expulsión de gases.
2.3. MIXTO: Presenta signos y síntomas del tipo
peritoneal y cólico.
2.4. VASCULAR: Dolor de inicio súbito e intenso
progresivo y terebrante que se acompaña con
signos de shock.
3. ORIGEN DEL DOLOR
3.1. Visceral: De carácter inespecífico y mal
localizado, suele percibirse en la línea media, a
menudo se acompaña de fenómenos vegetativos.
Puede ser tipo cólico o urente.
3.2. Somático o parietal: Originado en el
peritoneo parietal o en las paredes abdominales.
Suele ser agudo, intenso y bien localizado.
4. FORMA DE INSTAURACION.
En general el dolor de más de 6 horas de
evolución debe considerarse quirúrgico hasta que
se demuestre lo contrario. Según el tiempo que
tarde en establecerse se clasifican en:
4.1. Brusco: tarda segundos en alcanzar su
máxima intensidad. El pacte. Suele recordar el
momento exacto de su aparición ubicándolo con
la punta del dedo. Como ejemplos se tiene la
isquemia intestinal aguda e irritaciones
peritoneales.
4.2. Rápidamente progresivo: Tarda minutos en
alcanzar su máxima expresión suele ser bien
localizado y se debe a distensión de la fibra
muscular lisa. Ejemplo de este el cólico biliar.
Capitulo 18
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4.3. Lentamente progresivo: Tarda horas en
instaurarse, es inespecífico no bien delimitado
referido como incomodidad, pesadez y malestar.
Típico de procesos inflamatorios localizados.
Ejemplo es la colecistitis aguda.
5. TOPOGRAFIA E IRRADIACIÓN
5.1. Invariable y mantenido desde el inicio: El
dolor es referido a los cuadrantes abdominales.
5.2. Cambiante con ubicación final en uno de
los cuadrantes. Frecuente en procesos
inflamatorios localizados. Ej. Apendicitis aguda.
5.3. Irradiación del dolor según si etiología:
• Dolor Biliar a: Hipocondrio y escápula
derecha
• Dolor Pancreático a: Zona periumbilical e
hipocondrio izquierdo a mas de presentarse el
típico dolor en cinturón.
• Dolor Frenito a: Hombros y puntos de
inserción diafragmática.
• Dolor Aórtico a: Zona sacra y raíz de los
muslos.
• Dolor Urológico a: hipogastrio, zona ano-
rectal y /o genitales externos.
5.4. Topografía del dolor según la víscera
afectada:
• Hipocondrio derecho: Vesícula y vía biliar
• Hipocondrio izquierdo: Bazo
• Flanco derecho: Uréter, colon.
• Flanco Izquierdo: Uréter, colon.
• Mesogastrio: Intestino delgado.
• Fosa ilíaca derecha: Apéndice, ovario.
• Fosa Ilíaca izquierda: Sigma, ovario.
6. CAMBIOS PROGRESIVOS DE LA
NATURALEZA DEL DOLOR
Cuando un dolor tipo cólico se convierte en
continuo y fijo debe interpretarse como una
complicación grave y hay tres procesos que lo
cumplen
6.1. Apendicitis aguda
6.2. Colecistitis
6.3. Oclusión completa de arteria mesentérica
tras un periodo de oclusión incompleta.
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7. CARACTERÍSTICAS DEL VOMITO.

• Dolor irradiado a hombro con irritación
peritoneal, una vez excluida enfermedad
torácica.
• PRECEDIENDO AL DOLOR. Suele
• Modificación de dolor de discontinuo a
observarse en las primeras fases de las
continuo.
gastroenteritis agudas.
• Detección de gas y heces durante un mínimo
• SIGUIENDO AL DOLOR. Común en cualquier de 24 hs.
proceso abdominal agudo.
• Signos locales o generalizados de irritación
• MODIFICANDO LA INTENSIDAD DEL peritoneal.
DOLOR. Aliviando tras el vomito cuando es de • Situación de shock.
origen de distensión de la fibra muscular lisa o
empeorándolo cuando el origen es un proceso
inflamatorio abdominal. 10. PRINCIPIOS GENERALES:
• FRECUENCIA: Los vómitos repetidos orientan
hacia una obstrucción intestinal, cólico biliar, 1. Ante toda epigastrialgia de origen incierto
pancreatitis. debe realizarse un EKG para descartar la
posibilidad de cardiopatía isquémica aguda
• ASPECTO BILIOSO: Dolor cólico por ( angor / infarto)
distensión de fibra lisa, esto descarta la 2. La presencia de fiebre mayor a 39 C, ante
estenosis pilórica. dolor abdominal agudo de inicio súbito sugiere
• HEMATICO: perforación de una ulcera afección extrabdominal ( neumonia, infección
sangrante en estómago , ruptura de varices de vías urinarias)
esofágicas (por hipertensión portal) y desgarro 3. La presencia de fiebre y dolor abdominal de
esofágico por vómitos a repetición ( SD. de larga data sugiere la presencia de un cuadro
Mallory Weiss) séptico.

• FECALOIDE: Típico de obstrucción intestinal 4. Ante un cuadro de dolor

baja. abdominal agudo no dar analgésicos.

5. Ante un cuadro de dolor abdominal agudo no

8. HALLAZGOS DE INTERÉS EN LA dar antibióticos.
INSPECCIÓN DE UN PACIENTE CON DOLOR
ABDOMINAL AGUDO:
11. TRATAMIENTO DEL DOLOR ABDOMINAL
ICTERICIA: Colédoco litiasis, pancreatitis aguda, AGUDO:
Colecistitis, crisis de anemia hemolítica, hepatitis.
• Nada por vía oral
PALIDEZ ACUSADA SIN HEMORRAGIA
EXTERNA APARENTE: Hemoperitoneo, rotura
• Canalización de vía venosa periférica, a
mantenimiento 3000 a 4000 cc/ 24 hs (50 cc/
de bazo, hepatoma fisurado.
Kg.) con solución salina 0.9%, la dosificación
variara de acuerdo a la condición
MANCHAS EQUIMÓTICAS PERIUMBILICALES
hemodinámica del paciente.
Y EN FLANCOS: Pancreatitis
• Descompresión gastrointestinal si es
necesario con sonda nasogástrica al vacío.
• PRESENCIA DE HEMATOMAS • No dar analgésicos.
EVOLUCIONADOS: Rotura hepática,
esplénica o muscular. • Si es posible hacer un diagnóstico diferencial.

Emergencias Médicas Cardiovasculares:

9. CRITERIOS DE TRANSPORTE Y PRIORIDAD
DE ATENCIÓN ANTE DOLOR ABDOMINAL • Infarto agudo de miocardio.
AGUDO: • Angina de pecho.

• Dolor de inicio súbito, intolerable, generalizado

con fracaso del tratamiento analgésico.
• Dolor de comienzo insidioso, continuo, que
aumenta progresivamente de intensidad hasta
hacerse intolerable.
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO:
DEFINICIÓN: lesión de tejido de músculo
cardíaco por privación súbita de irrigación

Capitulo 18 157

sanguínea, que puede llegar a la muerte
(necrosis) del tejido. (1-2)
Es el déficit de perfusión coronaria, con
desequilibrio entre la oferta y demanda de
oxigeno por el miocardio(3).
FISIOPATOLOGÍA: es producido, por la
obstrucción total de una arteria coronaria mayor o
una de sus ramas, siendo el resultado de una
serie de procesos que involucran a la enfermedad
arterioesclerótica ( vasoespasmo, ruptura de
placa, activación plaquetaria y trombosis. ) (3)
FACTORES DE RIESGO:
a) Dependientes:
a.1. Obesidad
a.2. Sedentarismo
a.3. Tabaquismo
a.4. Ingesta excesiva de grasa en la alimentación.
a.5. Estrés
b) No dependientes:
b.1. Genética
b.2. Raza
b.3. Sexo
b.4. Edad
Cuadro clínico, signos y síntomas(1,2,3,5,7)
• Dolor torácico tipo opresivo compresivo,
intenso, postrante invalidante e inespecífico,
que no cede al reposo , es de larga duración
y por lo general se presenta por la mañana.
• Sensación de desconfort.
• Nausea
• Sensación de malestar estomacal.
• Dificultad para respirar.
• Insuficiencia respiratoria.
• Debilidad.
• Inquietud y angustia.
• El dolor se localiza en la región precordial o
retroesternal y se irradia a la espalda, cuello ,
hombros, brazos (e incluso en dedos ) y
abdomen.
• Sudación profusa.
• Palpitaciones.
• Palidez, piel fría.
• Pulso rápido y filiforme.
PRINCIPIOS GENERALES
• La mortalidad del IAM depende del tamaño de
la necrosis
• El tamaño de la necrosis no está
definitivamente preestablecido desde el
principio del proceso.
Capitulo 18
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• El riesgo vital es máximo en las
• Primeras horas
• La mayoría de los fallecimientos en ese
período son de origen arrítmico, pero
evitables.
• Es urgente procurar al paciente donde sea
posible la monitorización ECG
(electrocardiografía) y el tratamiento eléctrico
de las arritmias.
• La terapéutica trombolítica reduce la
mortalidad en torno al 25%.
• La reducción es más importante cuanto más
precozmente se aplique dicha medida.
• Es necesario situar al paciente donde se lo
pueda administrar ese tratamiento lo más
precozmente posible.
• Debe acortarse el tiempo en el que el
paciente recibe tratamiento correcto:
objetivo asistencial fundamental.
DIAGNÓSTICO DEL IAM
La anamnesis es la herramienta básica a
adoptarse en las decisiones iniciales del
tratamiento en pacientes con cardiopatía
isquémica. Desde el punto de vista clínico IAM
puede dividirse en tres grandes categorías(2,5,7)
a. IAM con sintomatología anginosa
característica
b. IAM con manifestaciones distintas de dolor
torácico
c. IAM subclínico
Hay que considerar la posibilidad de un IAM
ante todo proceso doloroso torácico o
epigástrico agudo. (1,2,3,4,7)
Las características más habituales del dolor en el
IAM son(1,2,3,4,,8)
• La localización más frecuente retroesternal y
en orden decreciente es epigástrica,
mandibular o cervical, los límites del área
dolorosa son mal definidos.
• El dolor es de instauración progresiva.
• Su intensidad no es máxima desde el principio
• Habitualmente es percibido como de
importante intensidad pero puede presentarse
con cualquier grado.
• La irradiación más característica es la cara
interna del brazo y antebrazo izquierdo.
• No se influye por cambios posturales ni
movimientos respiratorios.
• Su calidad suele definirse como sensación de
peso o presión, angustia o quemazón.
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• Casi siempre se trata de adultos en edad Posterior V1, V2

media o avanzada y varones. Inferoposterior
• Es inhabitual en mujeres pre-menopáusica Ventrículo derecho
Auricular
Debe considerarse el diagnóstico del IAM incluso
en ausencia de dolor torácico ante:
• Insuficiencia cardiaca sin antecedentes de
cardiopatía o agravamiento de la misma.
• Síncope o arritmias.
• Cuadro agudo de origen digestivo ante dolor o
malestar epigástrico con nauseas y vómitos.
DIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRÁFICO:(2,4)
El registro electrocardiográfico continua siendo el
examen complementario que más puede
contribuir al diagnóstico prehospitalario del IAM y
el único que se debe practicar, siempre que
pueda hacerse de inmediato sin inducir retraso en
la toma de decisiones.
Las tres alteraciones electrocardiográficas
elementales que acompañan al IAM se ponen en
relación con los distintos grados de afectación
isquémica del miocardio y estas son:
DII, III, aVF.V1, V2
DII, III, aVF, V3R, V4R
PQ
TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO DEL
IAM(2,3,4,5,7,9)
1. ANALGESIA: En el tratamiento el dolor
es prioritario pues induce a un estado de
ansiedad que agrava la evolución. La morfina
es el analgésico de elección por su potente
acción antiálgica e importante efecto
ansiolítico con una acción hemodinámica
directa reduciendo la precarga y la poscarga.
Se usará por vía intravenosa tres miligramos
cada quince minutos o aparición de efectos
secundarios (depresión respiratoria,
hipotensión, bradicardia)
2. OXÍGENOTERAPIA: Suele practicarse
por cánula nasal en dos o cuatro litros por
minuto o según los requerimientos del
paciente. En ningún caso se demorará el
traslado en espera de disponer de oxígeno.

a. Onda Q patológica (anchura superior a 40

milisegundos y profundidad superior de al 3. ASPIRINA: En ausencia total de
25% de la R subsiguiente) como expresión de contraindicaciones debe administrarse en
necrosis. todo IAM por vía oral y a dosis de 200 a 300
b. Elevación del segmento ST relacionada con mg masticada y luego deglutido con agua.
lesión celular
c. Inversión de la onda T, consecuencia de la
4. VÍA INTRAVENOSA: Se mantendrá
dosis de mantenimiento con lactato de Ringer
isquemia.
o solución salina, o si requiere la dosis será
de acuerdo al estado hemodinámico del
De manera precoz (primeros minutos) se produce
paciente.
solo elevación de la onda T; enseguida aparece la
elevación del segmento ST que caracteriza al
infarto en sus primeras horas de evolución. Por 5. ISORDIL SUBLINGUAL: Se administrará
último tiene lugar la aparición de honda Q. al paciente siempre y cuando su TAS sea
mayor de 110 mmHg o su TAM sea mayor de
100.
LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DEL IAM SEGUN
EL EKG: (2)
6. ATENCIÓN PSICOLÓGICA: Es
Cara anatómica Derivación alterada 257644muy importante tener informado al
Anterior V3, V4 paciente sobre la naturaleza del proceso y
Septal V1, V2 explicar las medidas que se van adoptando.
Anteroseptal V1 a V4 El estrés intenso hay que reducirlo por todos
Lateral alto D1 a VL los medios.
Anterior extenso V! a V6 , D1 a VL
Apical
Anterioapical
V5, V6
V3 a V6
7. REPOSO: Absoluto y confort durante
Inferior DII, III, aVf todo el traslado (SEMI-SENTADO).
Inferoapical DII, III, aVF, V5, V6

Capitulo 18 159

8. MONITOREO CONSTANTE: de signos
vitales y electrocardiograma de doce
derivaciones.
9. ARRITMIAS: Tratarlas según los
algoritmos del ACLS.
Como conclusión final, con vistas al proceso de
tomas de decisiones debemos insistir en que
cuando nos encontramos ante un paciente con
dolor torácico sugestivo de anginoso el EKG nos
podrá ayudar a objetivar el origen si presenta
alteraciones diagnósticas, pero si no están
presentes en el contexto clínico descrito, tenemos
obligación de seguir considerando al paciente
como efecto de isquemia miocárdica aguda y por
tanto obrar según lo encontrado.
INFARTO DE VENTRÍCULO DERECHO (2)
DEFINICIÓN: Es el compromiso de la pared del
ventrículo derecho secundario a isquemia, el cual
puede producir manifestaciones hemodinámicas
de acuerdo a su extensión
PRINCIPIOS GENERALES:
• Puede acompañar hasta el 50% de los infartos
agudos inferiores
• Su sintomatología va desde el infarto leve a
sintomático hasta el shock cardiogénico.
• Se asocia con una alta mortalidad del 25 al
30%
• La mayoría de pacientes vuelven a recuperar
la función ventricular derecha en un período
de semanas a meses.
FISIOPATOLOGÍA (2,4,7,11)
• El riego del ventrículo derecho está suplido en
su mayor parte por la coronaria derecha, la
arteria marginal irriga su pared lateral, la
arteria descendenteposterior irriga la pared
posterior y el séptum interventricular posterior
y la arteria conal y ramas de la descente
anterior irrigan su pared anterior. El flujo
coranario en este ventriculo ocurre tanto en
sístole como en díastole.
• Por tratarse de un problema neto de bomba la
sintomatología constirá en un tipo de shock
cardiogénico y/o de insuficiencia cardíaca
derecha.
Capitulo 18
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DIAGNÓSTICO
• Debe sospecharse siempre ante todo infarto
de cara inferior.
• La triada de hipotensión, pulmones limpios e
ingurgitación yugular es altamente específica.
• Signos clínicos de galope ventricular derecho
y la insuficiencia tricuspídea.
• Puede haber ingurgitación yugular sóla.
• En el EKG se demuestra supradesnivel del
segmento ST mayor de 1mm en la derivación
V4r, lo cual dura sólamente diez horas desde
el inicio de los síntomas.
• La derivación V4r debe ser tomada de rutina
en todos los infartos inferiores. Otros hallazgos
pueden ser bloqueos de rama derecha o
bloqueos AV completos
TRATAMIENTO
• El tratamiento de infarto del ventrículo derecho
incluye el asegurar una adecuada precarga a
éste, reducir la postcarga, apoyo inotrópico y
reperfusión temprana.
• Mantenimiento de la precarga incluye: cargas
de volúmen con solución salina las cuales
pueden resolver la hipotensión y mejorar el
gasto cardíaco.
• Pronta cardioversión eléctrica-farmacológica
en caso de fibrilación auricular y también tratar
todar arrítmia que se presente según los
protocolos del ACLS.
• Oxigenar el paciente con mascarilla al 50%.
• Si después de perfundir dos litros de solución
salina no se restaura la hemodinámia, debe
iniciarse soporte farmacológico inotrópico.
• Evitar el uso concomitante de: nitratos,
diuréticos y-o morfina.
ANGINA DE PECHO (2,4)
DEFINICIÓN: Son manifestaciones clínicas de
enfermedad coronaria oclusiva desencadenada
por esfuerzo o en reposo siendo un síndrome
intermedio entre la angina estable y el infarto de
miocardio con síntomas prolongados de isquemia
más de treinta minutos pero sin evidencia de
infarto.
La angina inestable comparte con el IAM
similitudes en la fisiopatología y en el tratamiento.
FISIOPATOLOGÍA
• Se caracteriza por la presencia de placas
arteroescleróticas vulnerables.
160

• Las placas se fisuran con la formación
secundaria de un trombo suboclusivo en una
arteria coronaria lo que da los síntomas o
llegar a la estenosis completa.
• Los trombos son ricos en plaquetas y no en
fibrina
SIGNOS Y SÍNTOMAS (2,4,3,7)
• Los síntomas son iguales al de IAM
cumpliendo con las mismas características
excepto el tiempo de evolución.
• El dolor de la angina inestable suele durar
menos de treinta minutos, habitualmente entre
15 y 20 minutos.
• En ocasiones puede ser interpretada
equivocadamente como de larga duración
cuando realmente corresponde a varios
episodios cortos intermitentes con períodos de
remisión.
• Presenta el dolor torácico clásico y puede o no
ser aliviado con nitritos
• En ocasiones los pacientes presionan o
masajean su precordio mientras el episodio se
acompaña de ansiedad, palidez, diaforesis y
sensación de muerte y vasocontricción.
• Pueden estar normotensos y reflejamente
hacer hipertensión o hipotensión, o estar
hipertensos por patología previa.
• Puede auscultarse arritmias S3 o S4.
• La auscultación pulmonar suele ser normal.
DIAGNÓSTICO
• El diagnóstico es clínico, siendo la descripción
del dolor torácico la clave la de su diagnóstico
diferencial.
• Clínicamente tiene las siguientes
características que la diferencian de la angina
estable o de esfuerzo:
- Es una angina progresiva en frecuencia,
duración y severidad de los episodios.
- El dolor de tipo anginoso se puede presentar
en reposo o precipitando por actividad física o
psíquica mínima.
- Es de reciente comienzo, definida así, como
la angina de reposo o con mínimos esfuerzos
que se presenta en los dos últimos meses.
• Electrocardiografía: la angina inestable puede
coexistir con un EKG normal. En un 30% hay
infradesnivel del ST; en un 25% negativización
o pseudonormalizacón de la onda T; en un 4%
Capitulo 18
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Atención Prehospitalaria
supradesnivel del ST; en trazo normal o
trastorno inespecífico en 41%.
- Algunos pacientes con angina inestable
muestran elevación del segmento ST
causado por obstrucción coronaria transitoria
o por vasoespasmo.
EPIDEMIOLOGÍA (2,4,6,7)
• La mayoría de los pacientes se estabiliza en la
fase intrahospitalaria; 10% presenta IAM o
mueren a pesar del tratamiento.
• El 50% de los pacientes infartados habían
presentado previamente episodios de angina
inestable, deduciéndose que muchos infartos
son prevenibles.
TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO (2,3,4,5,6,7,11)
• Básicamente es similar al tratamiento del IAM.
• La aspirina y la heparina es el tratamiento más
importante en el tratamiento de la angina
inestable, reduciendo la muerte y el infarto en
un 71%.
• El beneficio de esta dualidad terapéutica se
limita a los primeros cinco días.
• Se administra un bolo inicial de heparina de
5.000 unidades y se continúa con 1000
unidades por vía venosa cada hora.
• Dar aspirina 300 mg por vía oral para que el
paciente la mastique una vez diagnosticado la
angina.
• La ticlopidina (ticlid) es una alternativa si hay
contraindicación para usar aspirina.
• Administrar isordil sublingual bajo las mismas
indicaciones del IAM .
• Administrar tratamiento para shock si éste se
presentase.
• Oxígeno por cánula nasal 3l/min.
• Realizar EKG de 12 derivaciones seriado
verificando cambios si se presentasen hasta la
llegada al hospital.
• El transporte debe ser semisentado, con el
cabezal elevado de 30 a 45 grados.
Referencias:
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“Medicina Interna”. 1994
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 Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

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