ANEMII

DEFINITIE: O valoare scăzută a hemoglobinei (< 13g/dl la bărbați, < 12g/dl la femei) , cu
exceptia gravidelor ( 11 g/dl ).

CLASIFICARE

I. Clasificare morfologica pe baza indicilor eritrocitari :

VEM = Ht ´ 10 VN = 80-90 m3
Nr GR

HEM = Hb ´ 10 VN = 30-34 pg
Nr GR

CHEM = Hb ´ 100 VN = 34 ± 2% g/dl

Ht

 Anemii macrocitare - VEM ( deficit de folati, vit B 12 )

 Anemii normocrome, normocitare (indici normali ):ex. anemia posthemoragica, unele
anemii hemolitice, s.a.
 Anemii hipocrome microcitare ( scăderea tuturor indicilor) : anemii prin carenta de fier,
talasemii, anemii inflamatorii, ş.a.
 Anemii normocrome microcitare ( VEM ↓):ex. microsferocitoza ereditara

II. Clasificare fiziopatologica (dupa mecanismul de producere ) :

A. Anemii centrale – prin productie medulara insuficienta ( scaderea productiei de eritrocite ) :
1.alterarea celulei stem pluripotente din maduva osoasa = APLAZII MEDULARE

· idiopatice: - congenitale
- dobandite

1
 · secundare: produse de medicamente ( saruri Au, cloramfenicol, AINS ), infectii, agenti
chimici ( benzen ), radiatii ionizante

2. inlocuirea sau sufocarea maduvei hematoformatoare = ANEMII MIELOFTIZICE din

leucemii, limfoame, metastaze tumorale s.a.
3. alterarea celulei stem eritroformatoare = ERITROBLASTOPENII

· congenitale - A. Blackfan – Diamon

· dobandite - eritroblastopenia tranzitorie, anemia din insuficienta renala cronica ş.a.

4. deficit de factori specifici eritropoiezei :

· Anemii prin scaderea sintezei de ADN ( anemii megaloblastice????? )

· Anemii prin blocarea sintezei Hb secundara tulburarilor metabolismului Fe

( anemia feripriva)

· Anemii prin blocarea sintezei Hb secundara tulburarii metabolismului hemului ( ex.

saturnismul )

B.Anemii periferice – prin pierderi sau distrugeri crescute de eritrocite :

1.Anemia acuta posthemoragica
2.Anemii hemolitice corpusculare:
a) prin anomalii de sinteza ale Hb
- cantitative ( Talasemii )
- calitative (Hemoglobinopatii )
b) prin anomalii ale membranei eritrocitare ( sferocitoza, eliptocitoza, stomatocitoza, etc )
c) prin anomalii enzimatice ale eritrocitelor ( deficit de G6PD , glutation reductaza, deficit de
piruvat – kinaza ş.a )
3.Anemii hemolitice extracorpusculare:
a) nonimunologice

 subst chimice / medicamente

 infectii
 traumatisme mecanice ( proteze valvulare )

2
  traumatime fizice ( arsuri )
b) prin mecanism imunologic

 Ac naturali ( transfuzii de sange incompatibil)

 Izo Ac ( boala hemolitica a nou nascutului )
 Auto Ac ( anemii hemolitice autoimune )

III. Clasificare dupa nr de reticulocite:

 Anemie regenerativa = reticulocite ³ 150.000/mm3 ® cauze periferice (hemoliza,

hemoragii )

 Anemie hipo- sau aregenerativa = reticulocite < 50.000/mm3 ® cauze centrale ( depresie
sau sufocare medulara )

ANEMIA HIPOCROMA FERIPRIVA

DEFINITIE: Scaderea cantitatatii de hemoglobina consecutiva scaderii capitalului global de Fe

al organismului, exprimata prin anemie hipocroma (HEM<27pg, CHEM< 30%) si/sau
microcitara (VEM<80 m3).

CLASIFICARE:

Anemiile hipocrome se pot datora:

o Tulburarea metabolismului fierului:

o anemia prin deficit de fier
o anemia din bolile cronice
o Tulburare in sinteza porfirinelor si hemului:
o anemia sideroblastica
o Tulburare in sinteza globinei:
o talasemii

ETIOPATOGENIE: ????

Fe feros si Fe heminic se absoarbe la nivelul intestinului subtire (10%), fiind transferat, prin
intermediul apoferitinei celulei epiteliale intestinale sub forma de Fe feric, spre polul vascular al
celulei; de aici, transferina il transporta spre eritroblasti si spre depozite. O cantitate minima de
Fe se pierde zilnic (1-1,5 mg), la care se adauga o pierdere menstruala lunara de 35 ml sange (5-
10 mg Fe). La nivelul maduvei, fierul este utilizat la sinteza hemoglobinei, surplusul fiind

3
depozitat sub forma de feritina. O alta forma de stocare a fierului este hemosiderina, rezultata din
urma catabolizarii feritinei in celulele sistemului reticuloendotelial.

Depozitele de fier in organism sunt de aproximativ 600-1000 mg la barbati si de maxim 300 mg

la femei.

Mecanismele principale ce stau la baza aparitiei anemiei feriprive sunt:

1. Pierderi digestive
o Ingestie AINS
o Cancer gastric/colon/esofag
o Ulcer gastric
o Esofagite
o Tumori ale intestinului subtire
2. Malabsorbtia fierului
o Boala celiaca
o Gastrectomia
o Infectia cu Helicobacter pylori
o Rezectii intestinale
3. Pierderi non-digestive
o Menstruatii abundente
o Hematuria
o Epistaxis
o Hemodializa
4. Cresterea necesarului
o Sarcina si alaptare
o Perioada de crestere la copii
o Inflamatii cronice

FIZIOPATOLOGIE ???

Carenţa de Fe se însoţeşte de tulburări metabolice şi funcţionale celulare complexe, la nivelul

diferitelor organe şi sisteme: hematologice, digestive, neuropsihice, cardiace, cutaneo-mucoase,
imuno0logice şi osoase.

Secvenţialitatea anomaliilor hematologice antrenate de deficitul de Fe:

- compensarea deficitului prin imobilizarea progresivă a rezervelor, cu scăderea

consecutivă a feririnei serice;

- epuizarea rezervelor cu scăderea Fe seric circulant;

4
 - afectarea sintezei intracitoplasmatice de hemoglobină în eritroblaşti cu
antrenarea unei microcitoze;

- deteriorarea progresivă a hemoglobinosintezei, prin indisponibilitatea Fe şi

apariţia hipocromiei;

- scurtarea duratei de viaţă a eritroblaştilor alteraţi, cu scăderea regenerării

medulare şi răsunet tardiv asupra nr. de hematii.

TABLOU CLINIC

Tablou clinic

Anemia feripriva afecteaza, cel mai frecvent, grupa de varsta 3 luni-2 ani, debutul situandu-se,
cel mai frecvent, in al doilea trimestru de viata pentru sugarul nascut la termen si in primul
trimestru pentru prematuri.

Simptomatologia se grupeaza in trei categorii:

-        prima, determinata de dezordinea primara, cauza anemiei feriprive;

-        a doua se coreleaza cu anemia (mai putin cu severitatea ei si mai mult cu ritmul de

instalare a acesteia ( in anemia cu instalare lenta, reactiile adaptative pot scuti bolnavul de acuze
subiective, in cea cu instalare rapida apar: paloare, oboseala, iritabilitate, instabilitate
psihomotorie, palpitatii, dispnee, uneori splenomegalie moderata sau sdr. febril sau subfebril de
etiologie neprecizata).

-        simptome cauzate de deficitul de Fe tisular:

C  tulburari de crestere (mai ales cresterea ponderala);

C  modificari cutaneo-mucoase: displazie unghiala, koilonichie (unghii in forma de lingura),

glosita atrofica, stomatita angulara, disfagie (sdr. Plummer Vinson) – consecutiva glositei
atrofice si anomaliilor esofagiene, tulburari gastrointestinale (gastrita atrofica insotita de
aclorhidrie histaminorefractara, atrofia mucoasei duodeno-jejunale, cu malabsorbtie pentru
xiloza, lipide, vit. A, hemoragii oculte).

C  pica (pagofagie, geofagie, ingestie de praf, caramida etc.) – corectabila la administrarea

medicamentoasa de Fe.

C  anomalii musculare: scaderea performantelor fizice, prin hipoxia anemica si deficitul in

enzime cu continut in Fe.

5
C alterari comportamentale: iritabilitate, tulburari de atentie si memorie, scaderea performantelor
scolare, spasmul hohotului de plans.

      C  manifestari cardio-vasculare: tahicardie, hipertrofie miocardica, cresterea volumului 

      plasmatic – prin hipoxie si deficit tisular de Fe.

      C  deficit imunitar – prin scaderea ponderii limfocitelor T, a capacitatii de fagocitoza si 

      pierderea intestinala de imunoglobuline.

      C  nanism, hepatosplenomegalie, depigmentari cutanate – rare.

Examene paraclinice

C  afectarea seriei rosii, in urmatoarea ordine cronologica:

-        microcitoza adaptativa (VEM<70m3 sub 2 ani, <73m3 intre 2-5 ani, <80m3 peste 12 ani) ;

anemia si hipocromia sunt absente.

-        scaderea concentratiei de Hb, cu hipocromie concomitena ( HEM< 27pg, CHEM<

30%); afectarea nr. De hematii lipse ;te.

-        scaderea nr. de hematii, alterarea morfologiei eritrocitare (anulocite, hematii in “ semn de

tras la tinta”); reticulocite - normal sau devieri minore in plus sau minus ; usoara
granulocitopenie si trombocitoza in formele severe.

C  maduva osoasa se caracterizeaza prin hiperplazie moderata, predominant eritroblastica, cu

aparitia eritroblastilor feriprivi (mici, cu contur neregulat, zdrentuit), diseritropoieza (cariorexis,
multinuclearitate, fragmentare nucleara). Hemosiderina lipseste din celulele
reticulare, sideroblastii scad sub 10%. Coloratia pentru Fe a frotiului medular este testul
diagnostic cel mai fidel.

C  Fe seric< 50mg/100ml;

C CTF  peste 500mg/100ml;

C  indicele de saturare a transferinei scade sub 15-20% (VN – 20-45%).

C Feritina serica – oglinda fidela a rezervei de Fe – scade sub 10ng/ml (VN – 30-142 ng/ml).

C  explorari digestive: aclorhidria, alterarea testului cu D-xiloza, malabsorbtia vit. A.

C  examen radiologic: ingrosarea corticalei oaselor lungi si late.

6
C  studii de ferokinetica cu 59Fe: clearance plasmatic crescut, turnover accelerat al Fe plasmatic,
incorporare si utilizare mai mare a 59Fe.

 Forme clinice

1. Anemia feripriva nutritionala – cea mai frecventa; debut dupa 4+6 luni la sugarul nascut
la termen, dupa 1-3 luni la prematur, consecinta aportului inadecvat de Fe; acelasi
mecanism este incriminat si in aparitia clorozei tinerelor fete, la care se adauga pierderile
menstruale de fe.

2. Anemia prematurului – survine precoce, in primele 7-10 saptamani de viata, cauzata de

scurtarea varstei gestationale; nu este o anemie feripriva

3. Anemia posthemoragica cronica – reversibila sub feroterapie in conditiile rezolvarii

manifestarilor hemoragice. Hemoragia digestiva (hernie hiatala, ulceratii
gastroduodenale, diverticulita, parazitoze intestinale etc.), menoragia, epistaxisul repetat,
hemoglobinuria parxistica nocturna etc, sunt cauzele unei balante negative a Fe, ce induc
initial o stare sideropenica, apoi o anemie feripriva manifesta.

4. Anemia feripriva din alergia la laptele de vaca – controversata; consecinta a enteropatiei

exsudative si hemoragice, indusa de alergia la proteinele laptelui de vaca.

5. Hemosideroza pulmonara – rara, primara sau secundara ( pneumopatie hemoptoica

cronica, stenoza mitrala, distrofie constitutionala a tesutului elastic, LES, poliarterita
nodoasa, granulomatoza Wegener, PTI, sdr. Goodpasture, artrita reumatoida etc.) se
defineste prin hemoragie pulmonara intraalveolara recidivanta. Determina o anemie
hipocroma hiposideremica severa, consecutiva sechestrarii importante si ireversibile de
Fe hemosiderinic in sectorul pulmonar, pe de alta parte, tablou de insuficienta respiratorie
cronica progresiva, secundara fibrozei pulmonare evolutive. Biologic: anemie feripriva
grava+ prezenta in sputa a hemosiderinei macrofagice. Examenul radiologic pulmonar
evidentiaza imagine caracteristica de infiltratie pulmonara alveolara microgranulica si
fibroza perihilara, ± adenopatie hilara. Testele functionale respiratorii releva o
insuficienta functionala restrictiva. Explorarea cu 59Fe evidentiaza acumularea pulmonara
a radioactivitatii, ca dovada a sechestrarii pulmonare a acestuia. Anemia este progresiva,
cu ameliorare tranzitorie la feroterapie si transfuzii. Corticoterapia si medicatia
imunosupresoare asigura ameliorari episodice, fara a influenta notabil prognosticul sever
al bolii.

6. Anemia nutritionala cu hiposideremie si hipocupremie – apare la sugarul cu malnutritie

severa, asociaza anemie, retard psihomotor si staturo-ponderal importanmt, neutropenie.
In patogenia ei este evocata tulburarea sintezei de ceruloplasmina (sdr. Menkes);
tratament: feroterapie + sulfat de Cu.

7
Diagnostic pozitiv

C confirmarea diagnosticului de anemie: Hb ¯, ± Ht¯, nr. hematii ¯;

C caraterizarea morfologica: hipocroma, microcitara;

C dovedirea naturii feriprive a dezordinii hematologice: Fe seric ¯, CTF , indice de saturare a

transferinei ¯, feritina serica ¯, reactia Perls medulara negativa.

C proba terapeutica cu preparate de Fe – criza reticulocitara la 5-7 zile, normalizarea

parametrilor eritrocitari.

Diagnosticul  diferential se impune cu alte anemii hipocrome:

C hemoglobinopatii ( sdr. talasemice, hemoglobinopatiile E, C, hemoglobinuria parixistica

nocturna);

C blocaj al sintezei hemului prin medicamente sau toxice;

C anemii sideroblastice congenitale si dobandite;

C anemii hipocrome din dezordini cronice ( infectii, boli de colagen, neoplazii etc.).

- Diferentierea anemiei feriprive de talasemie se face pe baza criteriilor morfologice: hipocromia

f. accentuata, microcitoza si anizocitoza mai importante, prezenta de eritrocite cu punctatii
bazofile, hiperreticulocitoza si eritroblastoza, ca si electroforeza patologica a Hb pledeaza pentru
talasemie.

- Diferentierea a.f. de anemiile inflamatorii este dificila, tabloul hematologic fiind identic;
scaderea CTF si prezenta excesiva de Fe  in macrofagele medulare permit diferentierea.

- Anemiile sideroblastice – rare in pediatrie, prezinta un martor citologic specific – eritroblastul

inelar + Fe plasmatic si eritroblastic crescute.

- Atransferinemia congenitala – anemie hipocroma microcitara severa, cu debut neonatal, se

diferentiaza de a.f. prin absenta aproape completa a Fe plasmatic in discordanta cu hemosideroza
tisulara.

Elemente de diagnostic diferential in anemiile hipocrome

Tip de Feritina Fe CTF (mg/100 CST ( Hemosiderina

anemie serica (mg seric (mg/100 ml) %)
/l) ml) macrofa Sideroblasti(
ge %)

Normal 30 - 142 65 - 185 250 - 450 20 - 45 +/++ 30 - 80

8
a. feripriva ¯ ¯ ¯ 0 <10

Talasemie /N ¯/N /N N/ N/

a. N/ ¯ ¯ N/ ¯
inflamatorii

a. N/¯ N/¯ Inelar 

sideroblastice

Atransferine ¯ ¯ N/ ¯
mie
congenitala

TRATAMENT

Tratamentul profilactic anemiei feriprive are in vedere:

o alimentatia corecta si tratamentul anemiei feriprive a gravidei;

o alimentatia corecta a sugarului si copilului
o alimentatia corecta a gastrectomizatilor
o evitarea utilizarii prelungite a AINS

Tratamentul curativ

Obiective:

-        corectia anemiei;

-        reconstituirea rezervelor de Fe;

Principii:

- tratamentul etiologic se impune pentru rezolvarea definitiva a afectiunii (corectarea greselilor

alimentare, tratamentul bolilor digestive, inlaturarea cauzelor de sangerare prelungita.

- transfuziile de masa eritrocitara se rezerva formelor severe (Hb< 4-5g/100ml), cu

simptomatologie hipoxica evidenta.

Tratamentul dietetic al anemiei feriprive:

- alimentatie naturala a sugarilor

9
- incurajarea folosirii in alimentatie a alimentelor bogate in fier: carne rosie, ficat, oua,
zarzavaturi verzi, fructe

- evitarea excesului de fitati, fosfati si saruri de calciu, cu efect inhibant asupra absorbtiei Fe.

Tratamentul medicamentos pentru combaterea anemiei feriprive cuprinde:

1. pentru administrare orala: saruri feroase solubile (sulfat, gluconat, fumarat, aspartat,

succinat), cu un continut de 20-30% Fe elemental si o rata de utilizare a Fe crescuta; se
administreaza intre mese, pentru evitarea inhibitiei absorbtiei de catre fitati sau
fosfati. Efecte adverse: dureri epigastrice, varsaturi, diaree sau constipatie; rar, intoxicatia
cu Fe, manifestata prin: hematemeza, melena, tahicardie, tahipnee, hipotensiune,
convulsii, coma. Tratament: intreruperea administrarii de Fe, spalatura gastrica cu apa
bicarbonatata, chelatori de Fe (desferioxamina), sutinerea functiilor vitale. Doza de fier
care trebuie administrata per os este de 100-200 mg/zi.

2. pentru administrare parenterala: Fier-sucroza (Venofer), fier-dextran

(Cosmofer),carboximaltoza ferica (Ferinject) contin Fe feric, lent absorbabil de la locul
injectiei. Doza totala se calculeaza dupa formula: (Hb ideala g/dl – Hb reala g/dl) x G
(kg) x 3. Administrarea se face profund i.m., schimband de fiecare data locul injectiei,
ritmul fiind de o injectie la 2-3 zile interval.

Indicatii (restranse):

-        intoleranta digestiva absoluta;

-        boala renala cronica;

-        afectiuni digestive ce contraindica terapia per os: boala ulceroasa, RCUH, gastrectomizati;

-        inconsecventa si indisciplina la tratament a pacientului;

-        deficit de fe deosebit de sever (Hb<5-6 g/dl) necorectabil prin dozele tolerate per os.

Reactii adverse:

-        reactii generale: reactie anafilactica, adenosplenomegalie reactionala, febra, hTA,

bradicardie, sdr. artralgic si mialgic, cefalee, varsaturi, sdr. urticarian;

-        reactii locale: durere locala, tromboflebita, impregnatie pigmentara cutanata, fibrosarcom.

Efectele hematologice ale tratamentului cu Fe:

Ø  declansarea crizei reticulocitare dupa 5 – 7 zile (trat. p.o.);

10
Ø  cresterea progresiva a concentratiei de Hb cu 0,1 – 0,4 g/zi in primele 2 – 3 saptamani,
ulterior mai lent;

Ø  normalizarea completa a tabloului eritrocitar in 3 – 5 saptamani de tratament;

Ø  reconstituirea depozitelor la 1 – 3 luni de la initerea terapiei martiale.

EVOLUTIA SI PROGNOSTICUL anemiei feriprive sunt favorabile, cu conditia inlaturarii

cauzei generatoare. Formele usoare au tendinta la autocorectie prin cresterea absorbtiei fierului si
reconstituirea rezervelor, realizabila in conditiile unui aport adecvat de Fe. Lipsa raspunsului  la
tratamentul cu Fe ridica problema:

-  corectitudinii diagnosticului etiologic (asociere cu afectiuni inflamatorii, boli hepatice sau

renale etc.)

-  justetei prescriptiei terapeutice ( doza, calea de administrare, durata);

-  respectarii indicatiilor terapeutice;

- existentei unor boli asociate sau complicatii nerezolvate (sangerare, enteropatie exsudativa
si/sau hemoragica, malabsorbtie, carenta asociata de acid folic).

Complicatii:  tin de severitatea anemiei (insuficienta cardiaca) sau de severitatea carentei de Fe

(infectii recurente, dismenoree, gastroenteropatie exsudativa sau hemoragica).

ANEMIILE MACROCITARE

Eritrocitele mărite se numesc macrocite sau megacariocite și sunt rezultatul unei eritropoieze
ineficiente. Precursorii eritroblastici pot fi cu morfologie anormală, numiți și megaloblaști, sau
cu morfologie normală (eritropoieză normoblastică). Majoritatea anemiilor megaloblastice sunt
cauzate de deficitul de cobalamină (vitamina B12) și/sau acid folic. Toate anemiile
megaloblastice sunt anemii macrocitare, dar nu toate anemiile macrocitare sunt megaloblastice.

ANEMIILE MEGALOBLASTICE

DEFINIȚIE

Anemiile megaloblastice sunt afecțiuni produse prin sinteza deficitară a ADN. Diviziunea
celulară este lentă, dar citoplasma se dezvoltă într-un ritm normal, astfel încât megaloblaștii sunt
mari, cu un raport crescut între ARN și ADN. Megaloblastul este o celulă cu un diametru mult
mai mare decât a normoblastului, cu cromatina celulară fin dispersată. Nucleul mare apare
disproporționat de tânăr în comparație cu citoplasma eritroblastului, ceea ce denotă un

11
asincronism de maturație între nucleu și citoplasmă. Celulele eritroide megaloblastice sunt
distruse în mod excesiv în măduvă. Astfel, celularitatea medulară este adesea crescută, dar
producerea de eritrocite este scăzută, anomalie denumită eritropoieză ineficientă.

ETIOLOGIE
1. DEFICIENȚA DE FOLAȚI
 Dieta inadecvată – alimentație precară, vârstnici, alcoolici cronici
 Necesități crescute – sarcină, prematuri, anemii hemolitice cronice
 Malabsorbție – sprue tropical, boală celiacă, rezecții jejunale
 Pierderi crescute – dializă renală
 Medicamente – inhibă metabolismul: Metotrexat, 5-Fluorouracil, Hydroxyurea,
Pyrimethamina, Phenitoin
-inhibă absorbția: Metformin, Cholestiramina

2. DEFICIENȚA DE VITAMINA B12

 Aport inadecvat – vegetarieni
 Necesități crescute – sarcină, lactație
 Absorbție inadecvată
- Secreție inadecvată de factor intrinsec – anemie pernicioasă
Biermer, infecție cu Helicobacter pylori, gastrectomie, deficiența
congenitală de factor intrinsec
- Malabsorbție – boala Crohn, sprue, rezecții ileale
- Tulburări de transport și absorbție – sdr. Imerslund-Gräsbeck
- Consum crescut (competiție ptr vitamina B12) – infestarea cu
Diphyllobothrium latum, sindromul de ansă oarbă

3. ALTE CAUZE DE HEMATOPOIEZĂ MEGALOBLASTICĂ

 Sindroame mielodisplazice
 Eritroleucemia acută
 Anemii diseritropoietice congenitale

12
  Medicamente – inhibitori revers-transcriptază

PATOGENIE
Cele două vitamine – acidul folic si vitamina B12 - sunt direct implicate în procesul sintetizării
ADN-ului.

Absorbția și distribuția vitaminei B12

Vitamina B12 nu este prezentă în plante, fiind în întregime produsă de bacterii. Ierbivorele obțin
vitamina B12, în special prin sinteza acesteia de către anumite bacterii din rumenul lor, omul își
asigură necesarul prin consumul de carne. Vitamina B12 din hrană este inițial legată de o
proteină de legare salivară până ajunge la nivelul intestinului subțire, unde proteazele pancreatice
eliberează vitamina pentru a se lega ulterior de factorul intrinsec. Complexul B12-factor intrinsec
(cobalamin-factor intrinsec) se leagă apoi de un receptor al celulelor mucoasei ileale și este
transportat apoi prin peretele intestinal în circulație. În absența factorului intrinsec, teoretic,
absorbția vitaminei B12 nu se produce.
Necesarul zilnic de vitamina B12 reflectă nevoile tisulare și mărimea depozitelor tisulare și poate
varia între 0,5 până la 8 µg pe zi. Se pot acumula între 1-10 mg de vitamina B12 în depozitele
hepatice la un adult normal cu dietă adecvată.

Absorbția și distribuția acidului folic

Acidul folic din dietă urmează o cale metabolică similară.
Absorbția se produce majoritar în porțiunea proximală a intestinului subțire. În funcție de nivelul
de folați din dietă, ficatul poate conține depozite de folați de câteva miligrame. Ficatul joacă de
asemenea un rol important în livrarea unei cantități constante de folat țesuturilor. Orice
interferență cu capacitatea ficatului de a stoca și elibera folații în bilă sau cu reabsorbția folaților
ajunși în intestin poate întrerupe rapid furnizarea de folați către țesuturi.
Nutriție

Majoritatea alimentelor, în special legumele cu frunze, sunt bogate în folați. Gătirea excesivă și
procesarea complexă reduc însă conținutul de folați, astfel încât dieta vest europeană uzuală are
un aport de până la 50-100 µg pe zi. Această cantitate nu corespunde nici măcar dozei zilnice
recomandate pentru un adult și poate fi insuficientă în sarcină sau la pacienții cu turnover celular

13
crescut (anemii hemolitice). Alcoolicii cronici, a căror sursă principală de calorii o constituie
aportul de alcool, sunt supuși unui risc înalt de a dezvolta o carență de folați.
Aportul alimentar de vitamina B12 vine în principal din carne și preparate din carne. Vegetalele,
în principiu, nu conțin această vitamină. De obicei necesarul zilnic de 3-5 µg este cu ușurință
furnizat de dieta vest europeană, doar vegetarienii stricți sunt expuși unui status de deficit
alimentar real.

DIAGNOSTIC CLINIC

Pacienții pot resimți simptome generale legate de anemie și simptome legate de tractul digestiv.
Afectarea epiteliului lingual determină apariția glositei. Afectarea epiteliului la nivelul tractului
gastro-intestinal poate determina apariția gastritei, greței sau constipației. Deși tabloul
hematologic decelat în aceste deficiențe vitaminice este aproape similar, manifestările clinice
variază.

Deficitul de vitamina B12

Debutul este insidios.
Manifestările hematologice se datorează anemiei și includ astenie fizică, vertij, tinitus, palpitații
și simptome de insuficiență cardiacă congestivă (la valori scăzute ale hematocritului < 20%).
Tegumentele sunt palide cu ușor icter scleral și tegumentar datorat hiperbilirubinemiei indirecte
Ascultația cordului poate evidenția suflu sistolic. Rar, poate apare purpură datorită
trombocitopeniei asociate.
Manifestările gastrointestinale se datorează afectării epiteliului gastrointestinal rapid proliferativ
cu apariția anorexiei cu scădere ponderală, tranzit accelerat sau încetinit, greață, vărsături,
dispepsie. Limba prezintă modificări caracteristice: roție, depapilată, netedă, cu aspect lucios,
dureroasă, uneori ulcerată (glosita Hunter).
Manifestările neurologice sunt cele mai îngrijorătoare deoarece nu întotdeauna se remit complet
după tratament.. Inițial sunt afectate simetric membrele inferioare cu apariția paresteziilor,
slăbiciunii musculare și ataxiei. Ulterior apar tulburări sfincteriene anale și vezicale, impotență
sexuală. Pierderea memoriei, depresia ușoară, iritabilitatea, apatia, labilitatea emoțională sunt
relativ comune, dar pot apare și simptome psihiatrice grave: halucinații, paranoia, depresie
severă, psihoză maniacală. Examenul neurologic relevă reflexe osteotendinoase în general

14
diminuate cu sensibilitate vibratorie diminuată. Afectarea cordoanelor posterioare se exprimă
prin alterarea sensibilității profunde cu menținerea sensibilității superficiale. Afectarea
cordoanelor laterale se manifestă prin sindrom piramidal cu parapareză spastică, exagerarea
reflexelor osteotendinoase, semn Babinski pozitiv. Nevrita optică este rară. Trebuie subliniat că
afectarea neurologică poate apare și la un pacient cu hematocrit normal și indici eritrocitari
normali.

Deficitul de folați
Pacienții cu deficit de acid folic sunt, de obicei, mai malnutriți decât cei cu deficit de cobalamină
deoarece majoritatea sunt alcoolici. În consecință, este mai probabil ca ei să fie cașectici.
Manifestările gastrointestinale sunt asemănătoare, dar mai frecvente și mai severe decât cele din
deficitul de vitamina B12.
Diareea este frecventă, iar cheilita și glosita sunt, de asemenea, întâlnite. Totuși, spre deosebire
de deficitul de cobalamină, nu apar anomalii neurologice. Manifestările hematologice ale
deficitului de acid folic sunt aceleași ca în deficitul de cobalamină.

ANEMIA BIERMER

Cea mai frecventă cauză a deficitului de cobalamină în climatele temperate este anemia
pernicioasă fiind mai frecvent observată la indivizii cu descendență nord-europeană și africano-
americană și este mult mai puțin comună la sud-europeni și asiatici. Ambele sexe sunt afectate în
mod egal.
Este o afecțiune autoimună caracterizată printr-o absorbție deficitară de vitamina B12 datorită
unei secreții inadecvate de factor intrinsec. Se numește anemie pernicioasă deoarece această
boală era în trecut fatală. Se manifestă cel mai frecvent în decada a șasea de viață sau mai târziu,
dar poate fi diagnosticată și la copil.
Pentru absorbția vitaminei B12 este necesară combinarea obligatorie cu factorul intrinsec. Acest
factor are rolul de a transporta vitamina B12 la nivelul celulelor epiteliale din jumătatea distală a
intestinului subțire. Distrugerea celulelor parietale gastrice determină reducerea secreției de
factor intrinsec la nivelul stomacului. Toți pacienții cu anemie Biermer au o leziune gastrică care
variază de la gastrită atrofică până la atrofie gastrică.

15
Debutul bolii este insidios, pacienții fiind multă vreme asimptomatici sau cu simptome fruste,
anemia fiind descoperită fortuit.
Clinic, pacientul prezintă astenie fizică, fatigabilitate, parestezii, tulburări gastrointestinale,
glosită Hunter, scădere ponderală, dificultăți ale mersului, tegumente palide, subicterice. S-a
constatat o incidență crescută a cancerului gastric la bărbații cu anemie Biermer.

DIAGNOSTIC PARACLINIC
Având în vedere mecanismele biochimice strâns legate, cu manifestări clinice aproximativ
similare, evaluarea vitaminei B12 și folatului sunt de obicei efectuate concomitent. În prezența
deficitului de cobalamină, nivelul seric al folatului este frecvent normal sau poate fi crescut sau
scăzut. În cazul deficitului de folați apare în general nivel scăzut al vitaminei B12.
Deficiența de vitamina B12
o Un nivel seric scăzut de vitamina B12 rămâne testul de primă intenție. Valorile normale
ale vitaminei B12 în ser sunt între 200 și 900 pg/ml datorită diverselor teste disponibile;
valori sub 200 pg/ml indică un deficit cu semnificație clinică.
o Hemoleucograma- valorile hemoglobinei pot fi în limite normale la pacienții
diagnosticați precoce, dar scad progresiv pe măsură ce deficitul se accentuează. Dacă
anemia megaloblastică nu e asociată cu deficit de fier sau talasemie minoră, volumul
eritrocitar mediu (VEM) este crescut > 100 fl.
o Frotiul de sânge periferic- anizocitoză și poikilocitoză marcate, ca și macroovalocite
(eritrocite de dimensiuni mari, ovale, cu hemoglobină în cantitate normală), tipice pentru
anemiile megaloblastice. În seria albă, neutrofilele prezintă o hipersegmentare a
nucleului. Aceasta este o modificare atât de caracteristică, încât o singură celulă cu un
nucleu cu șase lobi sau mai mult ar trebui să ridice imediat suspiciunea de anemie
megaloblastică.
o Frotiu de măduvă osoasă- măduva osoasă este hipercelulară, în cazurile severe celulele
grăsoase medulare fiind înlocuite de celule hematopoietice. Hematopoieza este de tip
megaloblastic, fiind afectată și seria granulocitară (metamielocite gigante). Megariocitele
sunt scăzute și au morfologie anormală. Precursorii eritrocitari sunt mari cu asincronism
nucleo-citoplasmatic.

16
 o Analize serologice - Nivelurile bilirubinei indirecte și ale lactat-dehidrogenazei pot fi
ușor crescute.Datorită eritropoiezei ineficiente intramedulare pot apare nivele scăzute ale
reticulocitelor în sângele periferic.
Pentru elucidarea etiologiei deficitului de vitamina B12 sunt necesare o serie de teste specifice.
Diagnosticul de anemie pernicioasă impune obiectivarea unui nivel scăzut sau absent al
factorului intrinsec.
Testul Schilling reprezintă o apreciere indirectă a nivelului de factor intrinsec, fiind mai puțin
folosit în prezent datorită procedeului laborios. Acest test măsoară capacitatea individuală de
absorbție a vitaminei B12 administrată oral. Inițial se administrează o doză orală de
ciancobalamină marcată cu Co radioactiv concomitent cu injectarea intramusculară de
ciancobalamină neradioactivă. Întrucât vitamina B12 administrată injectabil va satura proteinele
transportoare, excreția de vitamină B12 radioactivă va fi deficitară (sub 5% în anemia Biermer).
Ulterior, dacă testul este anormal, se administrează oral vitamina B12 radioactivă legată de
factorul intrinsec. Dacă deficitul este legat de factorul intrinsec, absorbția va fi îmbunătățită (dar
nu normală). Dacă absorbția vitaminei este tot scăzută, atunci pacientul prezintă o proliferare
bacteriană (sindromul de ansă oarbă – porțiune din intestin stenozată datorită unei intervenții
chirurgicale sau inflamații unde apare proliferare bacteriană importantă ce captează vitamina
B12) sau o afecțiune ileală cu defect de absorbție secundar.
Dozarea în ser a anticorpilor anti-factor intrinsec și anti-celulă parietală este o altă metodă de
actualitate de diagnostic a anemiei pernicioase. 60-70% dintre pacienții cu anemie Biermer
prezintă anticorpi anti-factor intrinsec cu o specificitate de aproape 100%. Anticorpii anti-celulă
parietală sunt mai frecvent asociați cu leziunile de gastrită atrofică ce poate determina
malabsorbție de vitamina B12 dar nu sunt atât de specifici.

Deficienta de folati
o Hemoleucograma, frotiul de sânge periferic și frotiul de măduvă osoasă prezintă
modificări similare cu cele de la deficitul de vitamina B12. Pentru a stabili că aceste
modificări aparțin deficienței de acid folic este necesară măsurarea nivelului folaților.
o Acidul folic seric poate scădea în câteva zile de dietă săracă în folați. Sarcina, unele
anticonvulsivante sau consumul de alcool pot determina o scădere falsă a acidului folic
(cu depozite de folați normale).

17
 DEFICIT VITAMINA B12 DEFICIT ACID FOLIC
Hemoleucograma ↓ Hb, Ht, ↑VEM ↓ Hb, Ht, ↑VEM
Frotiu sânge periferic Hipersegmentare neutrofile, Hipersegmentare neutrofile,
macrocitoză, anizocitoză macrocitoză, anizocitoză
Măduva ososă Megaloblaști Megaloblaști
Reticulocite ↓ ↓
Bilirubina indirectă ↑ ↑
LDH ↑ ↑
Vitamina B12 serică ↓ N
Folat seric N sau ↑ ↓
Folat eritrocitar N sau ↓ ↓
Test Schilling Anormal Normal
Anticorpi anti-factor intrinsec Prezenți în anemia Biermer Absenți
și anticelulă parietală
Homocisteina serică ↑ ↑
MMA seric ↑ N
↑ - crescut, ↓ - scăzut, Hb – hemoglobina, Ht – hematocrit, VEM – volum eritrocitar mediu, N –
valoare normală.
Tabel nr.1 Diagnosticul pozitiv și diferențial al anemiei prin deficit de vitamina B12 sau acid
folic

TRATAMENT

Tratamentul preventiv al anemiei este necesar la femeile insarcinate, la cele care alapteaza si la

cele cu tulburari de menstruatie. La copii, tratamentul preventiv se face la prematuri,
gemeni sau la cei aflati in perioade de crestere. Majoritatea alimentelor, în special legumele cu
frunze, sunt bogate în folați. Gătirea excesivă și procesarea complexă reduc însă conținutul de
folați, astfel încât dieta vest europeană uzuală are un aport de până la 50-100 µg pe zi. Această
cantitate nu corespunde nici măcar dozei zilnice recomandate pentru un adult și poate fi

18
insuficientă în sarcină sau la pacienții cu turnover celular crescut (anemii hemolitice). Alcoolicii
cronici, a căror sursă principală de calorii o constituie aportul de alcool, sunt supuși unui risc
înalt de a dezvolta o carență de folați.
Aportul alimentar de vitamina B12 vine în principal din carne și preparate din carne. Vegetalele,
în principiu, nu conțin această vitamină. De obicei necesarul zilnic de 3-5 µg este cu ușurință
furnizat de dieta vest europeană, doar vegetarienii stricți sunt expuși unui status de deficit
alimentar real.

Prezența unor semne clinice specifice anemiei megaloblastice impune inițierea tratamentului,
pentru a evita afectarea neurologică, în ciuda unor teste paraclinice discordante.

Tratamentul deficitului de vitamina B12

Terapia standard pentru pacienții fără afectare neurologică este de administrare intramusculară a
vitaminei B12 1000 µg de trei ori/ săptămână, 2 săptămâni. În cazul unei implicări neurologice
tratamentul este de 1000 µg intramuscular alternativ, o zi da, o zi nu, până când nu se mai
evidențiază ameliorări neurologice sau cu reevaluare după 3 săptămâni de terapie.
Criza reticulocitară apare la 7-10 zile de tratament în condițiile unor nivele normale de fier și
folat. Un răspuns suboptimal poate indica un deficit de fier sau prezența unei alte cauze de
anemie. De asemenea, refacerea cantității de hemoglobină în prezența vitaminei B12, necesită
consum crescut de fier, spoliind depozitele de fier din organism. Se impune, astfel, administrarea
suplimentară a unor preparate de fier.
Ca urmare a pătrunderii potasiului în celulă, în formele grave de anemie, poate apare
hipokaliemia care trebuie corectată obligatoriu datorită riscului de aritmii cardiace severe. La
tratamentul cu vitamina B12 se asociază acidul folic în doză de 400 µg – 1mg /zi până la corecția
anemiei. În cazul anemiilor severe cu stare cardiovasculară precară poate fi necesară transfuzia
de urgență. Ea trebuie efectuată cu mare atenție întrucât poate precipita insuficiența cardiacă
congestivă prin hipervolemie. Sângele se va administra lent, sub formă de masă eritrocitară.
Răspunsul la tratament este spectaculos. Leucopenia și trombocitopenia se corectează în
aproximativ 2 săptămâni. Complicațiile neurologice recente (sub 3 luni) dispar în câteva
săptămâni, cele vechi fiind mai greu influențate. Spasticitatea poate fi ireversibilă.

19
Tratamentul de întreținere la pacienții fără deficit neurologic este de 1000 µg intramuscular la 3
luni. În cazul afectării neurologice doza de 1000 µg intramuscular se va administra la 2 luni.
Pacienții cu deficit de factor intrinsec (anemie Biermer) necesită tratament de întreținere toată
viața.
Este necesară și corecția cauzelor secundare de anemie cu deficit de vitamina B12: tratament
antibiotic în sindromul de ansă oarbă, tratament antiparazitar în cazul infestării cu
Diphyllobothrium latum, ameliorarea dietei în cazul pacienților cu risc.

Tratamentul deficitului de acid folic

Terapia de substituție pe cale orală este cea mai folosită. Doza de 5 mg acid folic/zi tip de 4
luni,cu excepția sarcinii când se continuă până la termen, este doza recomandată pentru anemia
megaloblastică prin deficit de folat. În cazul malabsorbției se poate crește doza la 15 mg/zi.
Durata tratamentului depinde de etiologie. Cei cu necesități permanent crescute (anemia
hemolitică) sau cu malabsorbție cronică sau dializații ar trebui să primească acid folic oral
permanent.
Doza profilactică este de la 5 mg/zi la 5 mg/săptamână funcție de patologie. În sarcină doza
profilactică este de 200-500 µg/zi.
PROGNOSTIC
Prognosticul anemiei megaloblastice este în general favorabil, fiind dependent de cauza anemiei
și de patologia asociată, în special cardiovasculară, deoarece pacienții cu astfel de anemie sunt în
general, vârstnici.
Răspunsul la tratament este de îmbunătățire vizibilă a stării generale cu revenirea apetitului și a
tonusului. Hemoleucograma se normalizează în 3 luni. Majoritatea tulburărilor neurologice se
ameliorează la 90% dintre pacienți.

20
21