XII. Semiologia radiologică a tubului digestiv.

Diagnosticul imagistic al patologiei tubului digestiv

1. Imagini prin plus de umplere: nişa în relief, diverticulul.

Modificările patologice morfologice ale segmentelor tubului digestiv cel mai frecvent pot fi caracterizate
prin modificări de contur: plus de umplere (ceva ce depășește conturul normal al cavității organului) sau
minus de umplere (ceva ce diminuează cavitatea organului, fiind cauzat de patologia organului însuși sau a
structurilor din vecinătate).

• Imagini cu plus de umplere baritată traduc existenţa unor modificări anatomopatologice parietale şi
anume: relaxări sau tracţiuni limitate parietale (diverticolii) şi procese ulcerative de tipul nişei benigne sau
maligne.

a. diverticolul reprezintă o expansiune parietală formată din toate straturile peretelui organului afectat
(diverticol congenital) sau numai din seroasă sau mucoasă (diverticol câştigat). Diverticolii pot fi organici
(congenitali şi câştigaţi) sau funcţionali. Diverticolii câştigaţi pot fi de pulsiune, tracţiune sau funcţionali.
Diverticolii de pulsiune au formă rotund - ovalară, contur net, bază de implantare mică, de obicei fiind
pediculaţi ; la nivelul pedicolului se pot vedea pliurile de mucoasă care se continuă în diverticol. Pot fi unici
sau multipli, afectând un organ sau mai multe, constituind în acest caz diverticuloza. Diverticolii de
tracţiune au o formă triunghiulară sau conică. Conturul lor este neregulat, cu o bază mare de implantare.
Diverticolii funcţionali se datoresc unor tulburări de inervaţie, cu slăbirea musculaturii peretelui. Când
presiunea intacavitară creşte, apare radiologic o proeminenţă diverticulară ; aceşti diverticoli sunt de obicei
multipli şi dispar la antispastice.

b. nişa reprezintă imaginea bariului care a pătruns într-o ulceraţie a peretelui unui segment al tubului
digestiv; poate apare sub două aspecte după cum este proiectată faţă de fascicolul de raze - din profil sau
din faţă. Imaginea de plus de umplere care depăşeşte conturul segmentului când ulceraţia parietală este
proiectată tangenţial corespunde aspectului de profil al nişei. Când ulceraţia este proiectată ortograd,
aspectul este de opacitate rotundă şi corespunde imaginii nişei de faţă. Nişa, ca expresie radiologică a
ulceraţiei, poate fi benignă sau malignă.

NIŞA BENIGNĂ este frecventă la nivelul stomacului şi al bulbului duodenal, dar o putem întâlni şi la esofag
sau intestin. Caracterele radiologice ale nişei benigne sunt următoarele: nişa benignă proemină din
conturul organului; este frecvent pediculată; contururi nete, de obicei regulate ; în jurul nişei există o
imagine lacunară regulată, dată de edemul periulceros. La nişa de faţă, edemul apare ca o zonă clară,
inelară, realizând imaginea de cocardă; pliurile de mucoasă converg către nişă şi se pot urmări până
aproape de marginea nişei după tratament antiulceros, nişa trebuie să se remită complet. La examenul
unei nişei trebuie să precizăm localizarea, forma, dimensiunile, modul de opacifiere (omogen sau
neomogen) şi aspectul mucoasei din jurul nişei.

NIŞA MALIGNĂ este expresia radiologică a cancerului ulcerat. Ea are unele caractere care permit numai
rareori, diferenţierea de o nişă benignă. Nişa malignă nu proemină din conturul organului, este de obicei
mare, fundul nişei poate fi rectiliniu, bombat, în platou sau neregulat. Nişa poate fi situată în acelaşi plan
cu profilul conturului, ori sub acesta (nişa încastrată) sau să fie situată într-un defect de umplere (nişă în
lacună). În jurul nişei maligne se poate constata prezenţa unor imagini lacunare, pliurile mucoasei din jur
sunt rigide, nu dispar la compresiune şi se opresc la distanţă de nişă. Tratamentul de probă nu reduce
dimensiunile nişei.

Esofagul
Modificările patologice de contur pot fi locale și difuze. Defecte de contur locale prin plus de umplere:
diverticul, nișa.

Diverticulul reprezintă proeminența (angajarea) circumscrisă, saciformă a straturilor peretelui esofagian

(de obicei, mucoasa și submucoasa proeminează prin defecte ale structurii tunicii musculare). Pliurile
mucoasei pătrund în diverticul, nefiind întrerupte. Diverticulii pot fi congenitali și dobândiți. După
mecanismul de producere, se evidențiază diverticuli de tracțiune (apariția acestora este declanșată de
procese paraesofagiene ca adenopatii, aderențe etc.) și diverticuli de pulsiune (în formă de con, de
”pâlnie”); în timp pot să devină micști. Ambele tipuri sunt caracteristice esofagului. Diverticulii de pulsiune
în stadii incipiente pot fi diagnosticați doar prin radioscopie în timpul contracției esofagului legate de
trecerea bolului alimentar.

(p168)Radiografic se formează o imagine adițională (prin plus de umplere) de dimensiuni variabile, de la

mici la gigantice, cu contur clar, regulat. În cazul diverticulelor mai mari și în stadii avansate în diverticul
poate să fie depistat nivelul hidro-aeric.

(p169)Diverticulul format la nivelul feței posterioare a joncțiunii faringo-esofagiene poartă denumirea de

diverticul Zenker. Este diverticul congenital.

Modificări de tonus și/sau de peristaltism la nivelul segmentului tubului digestiv unde se depistează
diverticulul de obicei nu se constată.

Nișa la nivelul esofagului reprezintă semnul ulcerației esofagiene (cauzate cel mai frecvent de esofagita
peptică în reflux gastro-esofagian). Este dificilă de evidențiat, poate să necesite mai multe investigații cu
contrastare în strat subțire, în diferite poziții ale pacientului.

Stomacul

Pentru o evaluare completă, investigația radiografică a stomacului se efectuează cu contrastare în strat

subțire, în semirepleție, în repleție totală, prin contrastare dublă; în diferite poziții ale pacientului: la
început în ortostatism, apoi în decubitul dorsal și ventral; în diferite proiecții: de față, oblică anterioară
dreaptă și stângă, laterală.

Forma și poziția organului pot fi modificate secundar patologiei organelor din vecinătate (figura 5.17-p173).
Defecte de contur prin plus de umplere: diverticul, nișa.

Diverticuli la nivelul stomacului se întâlnesc cu mult mai rar decât cei esofagieni și ”preferă” practic excluziv
localizarea în porțiunea superioară, precardial (figura 5.18-p173).

Nișa se întâlnește mai frecvent, reprezentând semnul radiografic direct caracteristic ulcerului, în special
celui gastric. Tabloul radiografic cunoscut ca nișă reprezintă îndeplinirea de către substanța de contrast a
unui defect de țesut în peretele organului, format ca rezultat al ulcerației (figura 5.19-p174). Are baza mai
lată decât partea distală. Silueta clasică apare în cazul în care ulcerul este situat pe conturul organului în
proiecția dată, ”în profil”, dar se poate întâlni și situat în fața completă, atunci este vorba despre ”nișa pe
relief”. Nișa poate fi benignă, cauzată de ulcer gastric, și malignă, în tumori maligne ale stomacului, dacă s-
a produs ulcerația țesutului tumoral.

În cazul ulcerului penetrant semnele radiografice caracteristice sunt dimensiunile mari și aspectul fixat al
nișei.
În cazul suspiciunii de perforare a ulcerului investigația cu sulfat de bariu nu se efectuează.

Semnele morfologice ale ulcerului sunt asociate cu cele funcționale, indirecte, ca hipersecreție, spasm
local, hiperchinezie locală, dereglări de evacuare. Semnul indirect morfologic în cazul ulcerului cronic este
îngustarea lumenului și dereglarea permeabilității în urma procesului cicatriceal. Semnele indirecte sunt
importante pentru diagnosticul diferențial, stadializarea procesului, uneori și pentru diagnosticul pozitiv,
fiind depistate primele (de ex., ulcere de dimensiuni mici) și merită atenție. De exemplu, spasmul regional,
care se produce la nivelul ulcerului, iar pe peretele contralateral, radiografic se manifestă prin simptomul
”degetului arătător”.

Modificările funcționale se pot întâlni și în cazul patologiilor inflamatorii ale stomacului sau duodenului,
care nu au adus încă la destrucție de țesut. Așadar, în cazul hipersecreției mucoasei poate fi depistat
simptomul radiografic de ”trei niveluri” (figura 5.20-p175).

Pentru intestinul subțire sunt caracteristici diverticuli Meckel, care nu sunt diverticuli ”clasici” descriși mai
sus, ci reprezintă o reminiscenţă a ductului embrionar omfalomezenteric, localizat de obicei proximal de
valva ileo-cecală. Poate conține mucoasa gastrică ectopică, a cărei prezență clinic cel mai des se manifestă
prin sângerare. Metodele medicinei nucleare pot fi utile în diagnosticarea acestei patologii.

Din defecte de contur prin plus de umplere, diverticuli la nivelul colonului se întâlnesc destul de frecvent.
Pot fi multipli, sub formă de diverticuloză (figura 5.23-p178).

La nivelul colonului pot fi depistate și semne caracteristice formațiunilor de volum benigne sau maligne.
Formațiuni benigne sau polipi intestinali la nivelul colonului se depistează rar. La nivelul colonului sigmoid
și al rectului poate fi depistată polipoza multiplă, familială. Polipii, fiind benigni, reprezintă o stare
precanceroasă și riscă să se malignizeze.

În cancerul de colon se deosebesc câteva forme clinice și anatomo-patologice: infiltrativă, vegetantă și

ulcerantă. Radiografic se depistează lacune care au semne caracteristice unei lacune maligne. Unul din
semnele radiografice caracteristice cancerului de colon este semnul unui ”ciot de măr” (figura 5.24).

În cadrul proceselor inflamatorii ale intestinului gros se observă diminuarea sau chiar dispariția haustrației;
în dependență de forma colitei, conturul intestinului poate să devină neregulat, zimțat, în lumen pot fi
evidențiate colecții mici de substanță baritată, localizate în fisuri și ulcerații. În stadii incipiente intestinul
poate să se prezinte dilatat; în stadii avansate lumenul intestinului se îngustează, uneori pronunțat, pe o
distanță variabilă de la 1-2 cm la 20-25 cm și poate avea un aspect de canal lung, subțire, de o lățime
neuniformă (figura 5.25-p179).

2. Imagini prin minus de umplere: lacuna, amputaţia, incizura, ancoşa.

• Imagini cu minus de umplere baritată sunt denumite şi imagini lacunare sau defecte de umplere. Ele
reproduc radiologic procese anatomopatologice variate şi anume: procese tumorale benigne (polipi, miom,
fibrom, papilom) sau maligne (cancer vegetant), procese netumorale: inflamaţii ale mucoasei (gastrita
lacunară), varice, resturi alimentare, corpii străini, conţinut fecal sau aeric în intestin.

LACUNA BENIGNĂ se caracterizează prin următoarele aspecte : formă geometrică bine precizată (rotundă,
ovală) ; contururi regulate, nete pliuri neîntrerupte, împinse sau deviate ; conturul organului afectat
este păstrat, cu peristaltică prezentă ; evoluţia imaginii este lentă şi nu afectează starea generală a
pacientului Există posibilitatea ca unele tumori benigne să degenereze malign.
LACUNA MALIGNĂ corespunde formei vegetante a cancerului; forma sa este variabilă, conturul policiclic,
neregulat, şters. La periferia lacunei se constată imaginea de semiton, care trebuie tradusă radiologic
printr-o zonă de tonalitate intermediară între cea a părţilor moi şi a opacităţii bariului înconjurător; ea se
datoreşte stratului mai subţire de bariu între peretele sănătos şi cel din jurul tumorii. Pliurile de mucoasă,
întrerupte la distanţă de lacună, sunt rigide, dezorientate şi nu dispar la compresiune. Semnele descrise se
amplifică rapid de la un examen la altul, iar starea bolnavului este afectată profund.

La nivelul esofagului se pot întâlni toate tipurile de ”minus de umplere”, cel mai frecvent poate fi depistată
lacuna, care radiografic apare ca o zonă transparentă, formând un defect direct pe contur sau pe fundalul
lumenului organului ce conține substanță de contrast radioopacă.

Lacunele la nivelul esofagului pot fi cauzate de: (p170)

• Modificări funcționale: spasm. Unul din cele mai reprezentative cazuri este ”esofag în formă de tirbușon”,
care reflectă spasme etajate (figura 5.13).

• Modificări organice (figura 5.13, 5.14): Formațiuni de volum benigne și maligne; Consecințe de arsură
chimică; Varice esofagiene.

În caz de consecințe ale combustiei caustice radiografic se vor depista lacune cu dezorganizarea pliurilor cu
localizarea preponderentă în regiunea îngustărilor fiziologice. Diagnosticul diferențial pur radiografic cu un
proces tumoral malign al esofagului poate fi dificil; cunoașterea antecedentelor fiind indispensabilă.

Varicele esofagiene radiografic se prezintă ca lacune rotunde sau ovale multiple cu contur net situate mai
mult în porțiunea distală a esofagului, putând fi observate atât pe conturul esofagului, cât și în lumen

Semnul radiologic de amputație la nivelul esofagului poate fi depistat în cazul anomaliilor congenitale
(atrezia esofagului; poate fi asociat cu diferite tipuri de fistule) sau în patologie dobândită – proces
cicatriceal, care a dus la dereglarea completă a permeabilității (după arsuri caustice sau în stadii avansate
de esofagită cauzată de reflux gastro-esofagian).

Acalazia cardiei reprezintă incapacitatea cardiei să se relaxeze, de origine insuficient cunoscută; cauza cea
mai probabilă – degenerescența plexurilor nervoase care comandă fibrele musculare în regiunea inferioară
a peretelui esofagian (la pacienții cu acalazie este o zonă aganglionară). Pacientul poate să acuze disfagie,
disconfort în regiunea cutiei toracice retrosternal, regurgitarea alimentelor, scăderea greutății corporale.
Investigația radiografică a esofagului cu substanța de contrast pune în evidență un esofag extrem de
dilatat, uneori gigantic, alungit, ondulat, care se termină orb, în formă de pâlnie, cu o subțiere la nivel distal
(”coadă de șoarece”). Bula de aer din stomac lipsește, substanța de contrast se stochează în esofag, care
conține și resturi alimentare (figura 5.16-p172). Alimentele ingerate pot să nimerească în stomac prin
”prăbușire”, după ce presiunea stâlpului de conținut în esofag depășește o limită anumită. Tabloul
radiografic de dilatare excesivă a esofagului poate fi întâlnit și în cazul cardiospasmului; atunci bula de aer
în stomac este de obicei prezentă.

Semnul radiografic de lacună la nivelul stomacului apare în cazul formațiunilor de volum care cresc în
lumenul organului. Acestea pot fi benigne sau maligne și se pot proiecta pe contur sau pe fața imaginii, în
funcție de proiecția utilizată. Cele benigne pot fi unice sau multiple și, de regulă, se caracterizează printr-un
contur regulat, pliurile mucoasei nu sunt întrerupte.
Lacunele maligne, de asemenea, pot fi unice sau multiple, situate în orice regiune, de dimensiuni variabile
(figura 5.21-p176).
Ele se
caracterizează
prin: Contur
neregulat;
Întreruperea,
dezorganizarea,
infiltrația pliurilor;
Pot prezenta
ulcerație centrală
(”nișa în lacună”).

La nivelul
duodenului mai
frecvent pot fi
depistate defecte
de contur prin plus
de umplere: nișa în
cazul ulcerului
duodenal,
localizată cel mai
frecvent la nivelul
bulbului cu toate
semnele ei
caracteristice. Pot
fi depistați și
diverticuli
duodenali (figura
5.22-p177).

3. Modificări de
structură : halou,
stenoza, rigiditate.

P166-167
4. Modificări de relief.

P167-mai sus

În mod normal, mucoasa diferitelor segmente ale tubului digestiv are aspecte diverse şi ea se poate
modifica continuu datorită autoplasticii. La intestin, variabilitatea aspectului mucoasei în funcţie de stare
fiziologică a ansei respective este maximă.
Modificările patologice ale morfologiei mucoasei pot fi sistematizate în:

-modificări de dimensiuni - pliuri hipertrofiate prin edem, infiltraţie inflamatorie cronică sau tumorală;
pliurile atrofice din unele procese inflamatorii care afectează profund peretele sau unele boli carenţiale;

-modificări de orientare - pliuri deviate întâlnite în tumori benigne sau compresii extrinseci; pliuri
convergente caracteristice proceselor cicatriciale, ulceroase; pliuri neregulate observate în afecţiunile
inflamatorii (esofagite, gastrite, colite); pliuri întrerupte în procesele tumorale maligne care infiltrează
mucoasa şi submucoasa. Pliurile se întrerup la oarecare distanţă de tumoră, sunt rigide şi fără autoplastică.

5. Modificări funcţionale : tulburări de tonus şi motilitate, tulburări de secreţie, tulburări de evacuare.

P164-165
• TULBURĂRILE TONUSULUI. Tonusul este o funcţie contractilă care contribuie la determinarea formei,
volumului, umplerii şi a evacuării unui organ. Tulburările de tonus pot avea o cauză locală sau generală.
Aspectele radiologice ale distoniei sunt:

a. HIPERTONIA caracterizată prin volum şi calibru redus al organului examinat; pliuri de mucoasă apropiate,
peristaltică precoce, evacuare accelerată
b. HIPOTONIA se traduce radiologic prin volum mărit, aplatizarea pliurilor mucoasei, peristaltică tardivă,
redusă, evacuare întârziată.

c. ATONIA aceleaşi semne ca la hipotonie, mai accentuate. Organul este mult mărit în dimensiuni, lipsit
complet de peristaltică, evacuare mult întârziată.

Tulburările de tonus descrise pot interesa un segment, sau mai multe, uniform sau alternând cu zone
normale.

• TULBURĂRILE PERISTALTISMULUI (dischinezia) a. HIPERCHINEZIA b. HIPOCHINEZIA c. ACHINEZIA

• SPASMUL Spasmul reprezintă starea de contractură a unui grup de fibre musculare, sfinctere; poate fi
total, regional, local, deobicei de lungă durată. Un aspect particular al spasmului prelungit îl constituie
achalazia. Ea se datoreşte unor leziuni ale celulelor ganglionare ale plexului mienteric. Achalazia este
întâlnită la diferite nivele ale tubului digestiv, explicând patogenia unor boli ca dilataţia idiopatică
esofagiană (cardiospasmul idiopatic), hipertrofia pilorică infantilă, megacolonul congenital (boala
Hirschprung).

• TULBURAREA FUNCŢIEI DE EVACUARE Evacuarea accelerată este observată în hipertonii sau în

incontinenţe sfincteriene care apar în infiltraţiile inflamatorii dar mai ales tumorale. Alteori tulburarea
sficteriană se produce reflex datorită unor cauze situate la distanţă (colecistită, apendicită, anexită, etc.).
Evacuarea întârziată o 232 întâlnim în hipotonii, stenoze funcţionale şi organice, periviscerite, invaginaţii
intestinale, obstacole mecanice.

• TULBURAREA FUNCŢIEI SECRETORII Examenul radiologic poate aprecia numai creşterea secreţiei. Ea se
recunoaşte prin opacifierea neomogenă şi scăderea opacităţii suspensiei baritate. Lichidul de hipersecreţie
se formează în timpul examenului, spre deosebire de lichidul de stază care este prezent în momentul
administrării bariului La nivelul intestinului, existenţa secreţiei şi aerului semnifică, de obicei, o stare
patologică şi se explică prin scăderea funcţiei de absorbţie, hipersecreţie, întârzierea tranzitulu.

6. Modificările de tranzit : esofag, stomac, duoden, intestinul subţire, colonul.

P165-mai sus

7. Modificări de lungime şi calibru : esofag, stomac, duoden, intestine.

MODIFICĂRI DE FORMĂ ŞI VOLUM. Pot fi totale sau parţiale atât prin factori extrinseci (împingere,
tracţionare), cât şi prin factori intrinseci, cicatriciali (ulcer) sau infiltrativi - tumorali (schir gastric).

ANOMALII ALE LUMENULUI INTESTINAL Atrezia şi stenozele intestinale pot fi multiple sau unice.
Simptomele se manifestă imediat după naştere. Radiografiile simple pun în evidenţă anse intestinale
destinse de aer şi lichid.

8. Modificări de fixare şi poziţie : stomac, duoden, intestine.

P166-mai sus

ANOMALII DE FIXARE(duoden) -Uneori, porţiunile retroperitoneale ale duodenului prezintă un mezou care
le conferă o mobilitate mai mult sau mai puţin accentuată. Duodenul poate fi parţial mobil - când este
afectat segmentul extern al lui D II care este lung şi atârnă în jos putând crea confuzia cu o deformare
ulceroasă a bulbului, sau total mobil când mezoul este pe toată lungimea, ceea ce îi conferă mobilitate şi
predispune la volvulus.

9. Diagnosticul radiografic în sindrom abdominal acut.

a.Radiografia abdominală şi toracică simplă. Sunt obligatorii la toate cazurile cu abdomen acut. Ele pot
oferi informaţii de diagnostic extrem de importante: - prezenţa revărsatului pleural - prezenţa fracturilor
costale - prezenţa pneumomediastinului - prezenţa condensării pulmonare caracteristică unei pneumonii.
Aceste explorări au ca rol esenţial eliminarea unor afecţiuni care pot simula un abdomen acut. De asemeni
este o explorare esenţială în patologia traumatică în condiţiile existenţei unei patologii toraco-abdominale.
- prezenţa pneumoperitoneului semn distinctiv prezent în peste 75% din perforaţiile cu localizare la nivelul
tubului digestiv - prezenţa niveleleor hidroaerice şi caracterul acestora în ceea ce priveşte baza lor. Cele cu
bază îngustă caracteristce ocluziei de intestin subţire, respectiv cele cu bază largă caracteristice obstrucţiei
de intestin gros. - prezenţa aerului în arborele biliar – aerobilia – caracteristică unei fistule biliodigestive
este un element important pentru elucidarea cauzei de ocluzie intestinală. - distensia mare exagerată a
colonului care poate apare în megacolonul toxic sau în volvulusul colonului.

b. Tomografia Computerizată Este din ce in ce mai des folosită. Ea poate fi realizată şi folosind substanţă de
contrast, dar această situaţie este condiţionată de nivelul retenţiei azotate.

c. Angiografia este foarte utilă în cazul existenţei unei leziuni vasculare- anevrism de aortă, obstrucţie
vasculară în teritoriul mezenteric, leziuni vasculare splenice.

d. Ecografia abdominală a câştigat teren datorită faptului că este foarte uşor de efectuat. Poate oferi
informaţii despre: - absenţa mişcărilor peristaltice - prezenţa maselor tumorale, - inflamaţia apendicelui. În
literatura de specialitate se recomandă obligativitatea efectuării ecografiei pentru suspiciunea de
apendicită acută. Rata de confirmare a diagnosticului este de 80%. - o altă aplicaţie a ecografiei este cea a
patologiei din sfera ginecologică – sarcina ectopică ruptă sau neruptă, patologia infecţioasă.

e. Scintigrafia

f. Endoscopia superioară sau inferioară. Este de obicei folosită în cazul sângerărilor cu localizare la nivelul
tubului digestiv. O altă aplicaţie este ocluzia intestinală datorată unei obstrucţii a intestinului gros, unde se
poate plasa un stent la nivelul obstrucţiei, ceea ce duce la reluarea emisiei de scaun şi scoaterea
pacientului din starea de ocluzie ceea ce va permite o mai bună investigare a pacientului şi o mai bună
pregătire a acestuia.

g. Paracenteza. Evaluează tipul şi calitatea lichidului pe care îl putem extrage. Poate fi extras lichid clar de
tip ascitic, lichid intestinal, puroi, sânge. Extragerea de lichid se poate realiza prin puncţie sau prin lavaj
peritoneal.

h. Laparoscopia. Este o explorare relativ nouă, care a început să fie introdusă în practica curentă în ultimii
25 ani. Ea are o serie de avantaje dintre care amintesc: - posibilitatea de vizualizare a întregului abdomen -
posibilitatea de apreciere macroscopică a organelor intraperitoneale - posibilitatea de recoltare de
conţinut intraperitoneal - posibilitatea de rezolvare a cauzei abdomenului acut în aceeaşi şedinţă
operatorie. Se poate realiza atât chirurgie de exereză (apendicectomie, salpingectomie) cât şi conservativă
(sutură duodenală). De la introducerea laparoscopiei în practica curentă numărul de laparotomii
nenecesare a scăzut la jumătate. Desigur există şi dezavantaje: - necesitatea pentru diagnostic a unei
anestezii generale - costurile ridicate - limitarea indicaţiei în situaţia unui pacient instabil hemodinamic.