FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

SPECIALIZAREA MEDICINĂ GENERALĂ

MEDICINA DE FAMILIE
 MEDICINA DE FAMILIE

Curs 5

Managementul bolilor aparatului digestiv in

medicina de familie:
 abdomenul dureros si dispepsia.
 Bolnavul dispeptic

Dispepsia – (dis = tulbure, pepsis = digestie, lb. greaca) defineste

suferintele digestive legate de actul alimentar, sediul principal fiind
stomacul.
Majoritate dispepsiilor nu ajung la cabinetul medical, bolna-
vul adresandu -se doar in cazul suferintelor majore, refractare, recu-
rente sau complicate sau daca simptomatologia, de intensitate medie,
este exacerbata neuropsihic.

Dispepsia este orice sindrom episodic sau persistent care de-

termina medicul sa se gandeasca la tractul digestiv superior (cu ex-
ceptia icterului si hemoragiei), (Pascu O., 1996).
 Diagnostic etiologic
La pacientul cu dispepsie se urmareste:
1. Recunosterea existentei sindromului dispeptic
2. Identificarea viscerului responsabil de acuze dispeptice
3. Distinctia, in cazul dispepsiilor gastrice, intre tipurile cu hipersecretie acida
( hiperstenice) si tipurile de staza gastrica/gastro-duodenala (hipostenice)
4. Recunoasterea bolii cauzale.

Medicul trebuie sa stabileasca daca:

 sindromul dispeptic e primar sau,
 sindromul dispeptic e secundar unei boli.

Dispepsiile pot fi:

 organice – cauza acestora e bine definita,
 functionale – dupa excluderea dispepsiilor organice
Principalele sindroame dispeptice sunt:

1. SINDROMUL DISPEPTIC ESOFAGIAN

→ cuprinde simptome specifice: disfagia, odinofagia, durerea esofagiana,
pirozisul, regurgitatiile, hipersalivatia,
→ Cauzele organice care determina disfagie, durere, regurgitare: cancerul
esofagian, stenoza, esofagita de reflux, tumorile benigne si diverticulii
esofagieni,
→ Cauzele functinale care determina simptome esofagiene sunt: refluxul
gastro-esofagian, achalazia, spasmul difuz esofagian

2. SINDROMUL DISPEPTIC ULCEROS

→ este dominat de durerea epigastrica de tip gastro-duodenal,
→ Este numit sindrom dispeptic hipersten, diagnosticul de prima linie fiind
endoscopia gastrica,
→ Cauzele durerii epigastrice sunt: ulcer g-dd, gastrita, duodenita, cancer
gastric
3. SINDROMUL DISPEPTIC BILIAR
→ are doua forme majore de manifestare: sindromul dispeptic necolicativ
(hiposten) si colica biliara,
Sindromul dispeptic biliar propriu-zis:
→ cuprinde manifestari dureroase si de modificare a tolerantei digestive:
meteorism postprandial, eructatii, gust amar, greturi, varsaturi,
→ este prezent in patologia ulceroasa penetranta in caile biliare, in patologia
functionala biliara ( diskinezii/ colecist iritabil, reflux biliar duodeno-
gastric), in malformatiile cailor biliare, parazitoze, colecistite, colesteroloze.
Colica biliara:
→ prezinta triada simptomatica: durere abdominala, febra, icter,
→ este prezenta in: obstructii ale cailor biliare principale – angiocolite, clecistite
litiazice
 Boli organice asociate frecvent cu dispepsie (dupa J.E.Richter)
I. Leziuni organice ale •Ulcer gastric si duodenal
•Boli biliare
sistemului digesiv •Gastrita si duodenita
•Pancreatita
•Carcinom stomac, pancreas, colon,
•Alte boli infiltrative gastrice

II. Leziuni dupa •Antiinflamatoare nesteroide

•Antibiotice orale
administrarea unor •Teofilina
medicamente •Digitala, produse cu K, Fe
•alcool

III. Boli metabolice •Diabet zaharat

•Hipo/hipertiroidie
•Hiperparatiroidism
•Tulburari electrolitice

IV. Diverse •Boli ischemice cardio-vasculare

•Boli de colagen
 Clasificarea tulburarilor functionale gastro-intestinale
(dupa Dossman si colab. 1990)
Tulburari functionale •Regurgitatia,
•Durerile pectorale functinale presupuse de cauza esofagiana
esofagiene
•Pirozis functional
•Tulburari functinale esofagiene nespecifice

Tulburari functionale •Dispepsia functionala: dispepsia ulceroasa, dispepsia de motilitate, dispepsia

de reflux, dispepsia functionala nespecifica
gastrointestinale •Aerofagia

Tulburari functionale •Sindrom intestinal iritabil

•Balonare functionala
intestinale
•Constipatia functionala
•Diareea functionala
•Tulburari functionale nespecifice

Dureri functionale •Sindromul durerii abdominale functionale

•Durerea abdominala functionala nespecifica
abdominale
Durerea biliara •Diskinezia sfincterului Oddi

functionala
Tulburari functionale •Incontinenta functionala
•Durerea functionala anorectala: sindromul muschiului ridicator anal,
anorectale proctalgia fugace
•Dissinergia planseului pelvin
•Tulburari functionale anorectale nespecifice
 Clinica dispepsiei
Simptomele digestive implicate in dispepsie au origine la nivelul tractului digestiv:
 Dificultati de evacuare: greata, varsaturi, satietate precoce,
 Manifestari dureroase: arsuri, crampe, greutate epigastrica.
Tipul durerii poate fi:
--- pseudoulceros – dureri cu mica periodiocitate sau
--- atipic, necaracteristic – dureri constante sau intermitente, fara relatie cu mesele.
 Reflux gastroesfagian: pirozis, regurgitatii, sindrom postural

Dispepsia este caracterizata prin trei sindroame:

1. Dispepsia motorie prin tulburari de evacuare
2. Dispepsia pseudoulceroasa
3. Dispepsia prin reflux gastroesofagian

Factorii favorizanti sau predispozanti ai dispepsiei sunt:

• Anxietatea, reactiile anormale sau inadecvate la stress
• Tulburarile de motricitate gastroduodenala: gastrite, hernii hiatale, gastropareza
diabetica
• Leziunile de mucoasa esogastroduodenala: esofagite, gastrite, ulcer
• Alimentatia inadecvata
 Diagnosticul sindromului dispeptic
Anamneza si examenul clinic
• Analizeaza simptome si semne ce definesc o afectiune organica, inclusiv
neoplazica ce trebuie exclusa de la inceput: varsaturi rebele, disfagie,
hematemeza, melena, scadere ponderala importanta
• Simptomatologia dispeptica veche, explorata, fara semne noi, impune
conduita terapeutica simptomatica

Explorarile paraclinice sunt, in general, corelate cu varsta pacientului:

• > 45-50 ani o dispepsie recenta impune: endoscopie, ecografie hepato-biliara,
hemoleucograma, teste inflamatorii,
• principalele investigatii sunt sistematizate astfel:
a) Investigatii de laborator
-- standard: Hb, Ht, glicemie, uree,
-- teste inflamatorii nespecifice: VSH, fibrinogen, α2 – globulina
-- teste de evaluare a infectiei cu Helicobacter pylori (serologic, salivar,
respirator),
-- teste biologice tintite: teste hepatice si pancreatice
-- teste coprologice: ex coproparazitar repetat, ex de coprocultura
b) Investigatii imagistice
 de prima intentie, practicate in ambulator
-- endoscopia digestiva superioara si inferioara – pune diagnosticul afectiunii
organice,
-- ecografia abdominala – pentru patologia parenchimatoasa, vasculara,
adenopatii, colectii,
-- examene radiologice baritate – pentru patologia ulceroasa si tumorala,

 de rezerva, practicate in spital

-- scintigrafia de evacuare gastrica,
-- examenul computer tomograf pentru cazuri preselectionate si
nediagnosticate,
-- examenul ecoendoscopic pentru stadializarea patologiei tumorale
coledociene, pancreatice,
-- colecistopancreatografia endoscopica retrograda pentru patologia
biliopancreatica,
c) Investigatii functionale
 in ambulatoriu
-- probe de digestie: creatoree, steatoree, fragmente alimentare nedigerate,
 in servicii specializate
-- manometrie esofagiana sau anorectala,
-- studiul electromiografic al motricitatii gastrointestinale,
-- pH- metria esofagiana,
-- teste de evacuare gastrica
d) Investigatii morfologice
-- biopsia mucoasei digestive,
-- examen histologic cu prelevare endoscopica pentru diagnosticul infectiei
cu Helicobacter pylori
 Dispepsia – forme clinice
Formele clinice ale sindromului dispeptic sunt:
1. Sindromul dispeptic “hiperstenic” – acid
2. Sindromul dispeptic “hipostenic” – de staza
3. Sindromul dispeptic gazos
4. Sindromul de reflux
5. Sindromul dispeptic biliar

1. Sindromul dispeptic “hiperstenic” – acid

-- sugereaza hipersecretia gastrica acida: epigastralgii cu caracter de arsura
extinse, uneori, retroxifoidian sau retrosternal determinand pirozisul,
regurgitatii, varsaturi hiperacide,
-- simptomatologia e exacerbata de ingestia de condimente, dulciuri,
afumaturi, alcool, cafea, medicamente ulcerogene,
-- simptomatologia se remite la ingestia de alimente, antiacide.
2. Sindromul dispeptic “hipostenic” – de staza
-- sugereaza staza gastro-duodenala: balonari postprandiale, satietate
prelungita, disconfort epigastric – jena pana la crampe.
3. Sindromul dispeptic gazos
-- este dominat de balonari epigastrice, eructatii (aerogastrie, aerofagie),
meteorism, flatulenta.
4. Sindromul de reflux
-- insumeaza toate acuzele dispeptice postprandiale si interdigestive ce
reflecta reflux enterogastric si gastroesofagian,
-- refluxul enterogastric se caracterizeaza prin greturi suparatoare ce
reflecta dischinezia antropiloroduodenala cu reflux,
-- refluxul gastroesofagian se caracterizeaza prin regurgitatii sau varsaturi.
5. Sindromul dispeptic biliar
-- insumeaza manifestari ale stazei si refluxului alcalin: balonari, gust amar,
varsaturi bilioase,
-- cuprinde si dureri contractile veziculare, colici biliare.
Sindroame dispeptice particulare in practica medicala
1. SINDROMUL DE REFLUX
Este o tulburare functionala specifica tubului digestiv, o tulburare mono-/
bipolara: reflux enterogastric si gastroesofagian. Sindromul dispeptic asociat
refluxului si complicatiile lezionale ce decurg din agresiunea substantelor refluate
realizeaza conceptul unitar de boala de reflux.

A. Refluxul enterogastric sau duodenogastric

 are 2 variante:
* anatomica – prin realizarea unei comunicatii directe gastrointestinale
fara control sfincterian,
* functionala – rezultat al disfunctiei jonctiunii gastroduodenale –
disfunctia pilorica cu staza gastrica,
 diagnosticul pozitiv este dat de:
* simptomatologia de reflux,
* investigatiile radiologice si endoscopice,
* investigatiile din clinici de gastroenterologie: pH - metria intragastrica,
manometria, sondajul gastric, scintigrafia izotopica
 obiectivele profilaxiei si terapiei refluxului enterogastric sunt:
 combaterea factorilor de risc:
--- evita mesele rare si abundente, efortul fizic sau decubirul postprandial,
--- evita exces de cafea, grasimi, alcool, condimente,
 normalizarea motricitatii gastroduodenale cu propulsive:
--- metoclopramid, cisaprid, domperidon,
--- alimentatie fractionata,
--- consum de lichide postprandial,
 neutralizarea substantelor de reflux:
--- adsorbante ale sarurilor biliare – fibre vegetale, colestiramina,
amilopectina,
--- antiacide – hidroxizi de aluminiu, etc
 cresterea rezistentei mucoasei gastrice fata de agresiunea chimica a refluxului -
--- vitamina A, sucralfat, hidroxid de aluminiu, carbenoxolona,
B. Refluxul gastro-esofagian
 Simptomatologia clinica cuprinde:
--- pirozis retrosternal, regurgitare acida/ alimentara/ bilioasa, varsaturi,
--- la instalarea esofagitei de reflux apare: disfagia si durerea retrosternala,
 Factorii de risc sunt:
--- endogeni: disfunctia sfincterului esofagian inferior, evacuarea gastrica,
presiunea intraabdominala.
Incompetenta sfincterului esofagian inferior (SEI) poate fi organica/
functionala.
Gradientul gastro-esofagian creste in:
 obstacol in evacuarea gastrica: stenoza pilorica, volvulus gastric,
 cresterea presiunii intraabdominale: obezitate, ascita, interventii
chirurgicale pe tubul digestiv.
--- exogeni: alimente ce scad presiunea SEI:
* grasimi, ciocolata (contin metilxantine), cafeaua, alcoolul, tutunul,
* medicamente de tipul anticolinergicelor neselective, antagonisti de calciu;
* excesul alimentar cu favorizarea distensiei intragastrice.
! Proteinele au un efect antireflux !
 Diagnosticul pozitiv cuprinde:
--- simptomatologia specifica,
--- examenele paraclinica:
* endoscopia ce evidentiaza esofagita, neregularitatea liniei Z, refluarea
continutului gastric, cardia deschis,
* tranzitul baritat cu Trendelenburg,
* investigatii speciale in clinici de gastro-enterologie: pH – metria esofagiana
testul perfuziei acide Berstein, scintigrama esofagiana,
 Complicatiile refluxului gastroesofagian sunt:
* leziuni infalatorii – esofagita
* sindromul Barrett – metaplazia epiteliului pavimentos stratificat al
esofagului,
* patologia respiratorie de aspiratie: tuse nocturna, bronsita cr, abces
pulmonar, pneumonii recidivante,
* dureri precordiale asemanatoare anginei.
 obiectivele profilaxiei si terapiei refluxului gastroesofagian sunt:
 Suprimarea factorilor de risc: evita alcool, cafea, fumat,
 Alimentatie fractionata,
 Pozitia patului inclinata la 15 grade in somn,
 Restabilirea competentei SEI si activarea evacuarii gastrice: Metoclopramid,
Domperidon, Cisaprid,
 Neutralizarea substantelor agresive: sucralfat,
 Contraindicarea anticolinergicelor,
 Chirurgie de refacere a orificiului cardial – rar.

C. Sindromul de intestin iritabil

 Anamneza cuprinde:
 simptomatologia: meteorism,flatulenta, dureri abdominale, tulburari de
tranzit intestinal,
 vechimea simptomelor: saptamani, luni, > 2 ani,
 prezenta factorilor declansatori: stress, anumite medicamente si alimente,
 prezenta tulburarilor de tranzit: tranzit accelerat, scaune fragmentate,
creionate, moi, pastoase,
 elucidarea patologiei organice: febra si scaderea ponderala > 5 Kg in
ultimele 3-6 luni
 Investigatiile paraclinice:
 teste inflamatorii,
 decelarea anemiei,,
 tranzit baritat al tubului digestiv,
 endoscopia intestinala,
 teste coprologice pentru sindromul de malabsorbtie.

 Conduita terapeutica:
 Obiective: scaderea volumului gazos, ameliorarea tranzitului intestinal,
 Masuri ig-dietetice:
* interzicerea alimentelor conservate, afumate, fierbinti sau foarte reci,
bauturi carbogazoase, sosuri, prajeli,
* alimentele permise: carne slaba, legume si fructe proaspete sau fierte,
* reeducarea alimentatiei: masticatie lunga, mese frecvente, cantitati
moderate, repaus postprandial,
* evitarea stressului, practicarea sportului – mers, gimnastica, natatie.
Strategia terapeutica in sindromul dispeptic
 Obiectivele terapiei
1. Descoperirea si combaterea factorilor cauzali,
2. Restabilirea functiilor digestive – corectarea fondului simptomatic dominant,
3. Reechilibrarea sistemelor reglatoare – factorii psihici sunt determinanti in
geneza simptomelor.

 Masurile igieno-dietetice
 evitarea alimentelor acide, condimentate, alimentele superconcentrate
(hiperosmolare) – in dispepsia de tip ulceros,
 evitarea grasimilor, a alimentelor greu digerabile – in dispepsia de motilitate,
 evitarea condimentelor, grasimilor, alimentelor fermentative ( bauturi
cargogazoase, sosuri, dulciuri concentrate) – in dispepsia gazoasa si cea de
tip reflux,
 prepararea alimentelor prin fierbere, coacere, consumul in cantitati mici,
frecvente,
 Terapia medicamentoasa
 In dispepsia organica se adreseaza bolii de baza,
 Prokinetice in tulburarile motorii (cresc tonusul SEI, accelereaza evacuarea
gastrica):
* metoclopramid – actiune antidopaminergica dar si colinergica indirecta,
* domperidona (Motilium) – prokinetic gastric,
* trimebutin (Debridat) – antispastic intestinal,
 Antispastice si anticolinergice sistemice:
* mebeverina (Colospasmin), otilonium bromura ( Spasmomen), papaverina si
drotaverina (No-spa),
 Belladona si derivatii:
alcaloizi de belladona- amine tertiare (Atropina, Foladon), - amine cuaternare (
Scobutil),
 Antispastice asociate cu psiholeptice
* Librax
 Antispastice asociate cu analgezice
* anticolinergic cu analgezic (Piafen)
 Dispensarizarea cazului de dispepsie
Recomandarile de la Mastricht in abordarea dispepsiei la nivel primar

Pacient dispeptic – caz nou

< 45 ani, fara semne de alarma > 45 ani sau semne de alarma

Investigarea infectiei Trimitere la specialist

cu Helicobacter pylori gastro-enterolog

Daca e pozitiv – tratarea infectiei

 Atitudinea medicului de familie in cazul dispepsiei
Istoric si examen clinic
Semne de Exclud cauza organica
alarma medicatie
Identific sindromul
dominant
Trimitere
evita
gastroenterolog

DURERE EPIGASTRU
Balonare, Ulcer duodenal? NU
DA
disconfort, greata
testare PIROZIS,
H. pylori NU regurgitare
Eradicare DA
Prokinetic H. pylori
endoscopie
Regim ig-d prokinetic
ulcer antisecretoare
ameliorare antisecretor
prokinetice

DA NU
DA NU ameliorare

trimite
NU
eradicare DA
urmarire gastro-
H.p.
enterolog Trimitere g-enterolog Urmarire
Bolnavul cu durere abdominala
Durerea abdominala – simptom cheie, primordial sau secundar, se manifesta
intr-o patologie cu punct de plecare abdominal sau reprezinta o durere reflectata
in patologia extradigestiva, punand probleme de diagnostic si atitudine terapeutica

Clasificarea etiologica a durerii abdominale (adaptare dupa MacBride):

I. CAUZE ABDOMINALE
1. Afectiuni de organe cavitare: tub digestiv, cai biliare, sistem urinar,
2. Afectiuni de organe parenchimatoase: patologie hepatica, splenica,
pancreatica, renala (distensie de capsule, structuri de sustinere, mezenter),
3. Colectii abdominale: peritonite, abcese, ascita,
4. Afectiuni vasculare: anevrisme disecante, tromboze mezenterice, angor
abdominal,
5. Afectiuni retroperitoneale: patologie de suprarenale, diafragmatica,
colectii retroperitoneale, de muschi psoas, patologie tumorala primitiva
II. CAUZE EXTRAABDOMINALE
1. Toracice
--- durere parietala: tegument, plan muscular, plan osos, structuri nervoase ( ex Zona
Zoster)
--- durere pleurala: pleurezie bazala, diafragmatica, mezoteliom,
--- durere diafragmatica: eventratie, ruptura, hernie, tumori,
--- durere de parenchim pulmonar: pneumonie bazala, chist hidatic, tumori,
--- durere cardiaca: pericardita, infarct miocardic,
2. Perete abdominal
--- nevralgie, Zona Zoster, miozita,
3. Tract urinar
--- pielonefrite, litiaze, tumori,
4. Pelvis
--- sarcina extrauterina, chist ovarian torsionat, inflamatii utero-anexiale, prolaps sau
retroversie uterina,
5. Afectiuni metabolice
--- endogene: uremia, acidoza, porfiria, tetania, bo. Addison,
--- exogene: toxice – plumb, toxice medicamentoase; biologice – toxine bacteriene,
veninuri,
6. Durerea neurogena – tabesul
7. Durerea psihogena
Clinica bolnavul cu durere abdominala

Anamneza urmareste:
 Topografia durerii abdominale directe sau reflectate,

 Simptomatologia durerii si cea asociata:

--- greata, varsaturi, hematemeza, meteorism, tulburari de tranzit, scadere
ponderala,

 Factorii de risc:
--- antecedente familiale de ulcer, litiaza,
--- antecedente personale de expunere la toxice profesionale sau consum de
alcool, tutun, stress,
--- ingestia de medicamente (AINS – in ulcer, anticolinergice, antidepresive
– in constipatie)
Semiologia durerii abdominale
1. Localizarea si iradierea durerii
Epigastru
Durere directa – esofag, stomac, duoden,
-- pancreas, cai biliare
-- colon transvers
Durere reflectata – cord, mediastin, pulmon,
-- apendice
Hipocondrul drept
Durere directa – cai biliare, ficat,
-- duoden, pancreas
-- unghi drept colonic,
-- rinichi drept
Durere reflectata – sp. Retroperitoneal perirenal
-- perete toraco-abdominal
Flanc si fosa iliaca dreapta
Durere directa – ileon, colon dr, mezenter,
-- cec, apendice,
-- rinichi dr, tract urinar
Hipocondrul drept
Durere directa – stomac, coada, corp pancreas,
-- unghi splenic colon,
-- slpina, rinichi stg
Durere reflectata – perete abd (nevralgii, miozite
-- pulmon, pleura, sp perirenal
Flanc si fosa iliaca stanga
Durere directa – colon descendent,
-- rectosigmoid
-- tract urinar stang
-- anexa stanga
Durere reflectata – perete abdom(miozite
-- org genitale interne
Mezogastru
Durere directa – ulcer g-d complicat
-- ischemie mezenterica
-- parazitoze
Hipogastru
Durere directa – intestin subtire, colon terminal
-- vezica urinara, org. genitale int
Iradierea durerii
 ascendenta – in afectiuni ale cardiei si esofagului,
 toracica – afectiuni gastrice, biliare, duodenale,
 lombara, subscapulara dreapta – litiaza veziculara,
 descendenta, inghinala – afectiuni renale,
 iradiere “in bara” sau “ in centura”, posterioara, lombara – afectiuni
pancreatice sau colonice.

2. Mod de debut si evolutie in timp

-- debut acut sau insidios, intensitate continua, progresiva,
-- durere cu ritmicitate sau periodicitate: dureri episodice, ocazionale,
3. Calitatea si intensitatea durerii
-- durere acuta intensa perceputa ca junghi, colica, crampa, tractiune,
-- durere cronica, surda, progresiva, recurenta perceputa ca arsura,
apasare, greutate.
4. Circumstante care declanseaza sau amelioreaza durerea
-- ingestia alimentara ( la 30-60 min postprandial – angor mezenteric,
gastrite),
-- effort, schimbarea pozitiei, stress – accentuarea durerii,
-- varsatura, comprese calde, evacuare intestin – amelioreaza durerea.
5. Factorii de risc implicati in etiopatogenia durerii abdominale
 Sex – masculin: frecvent implicat in ulcer, angor mezener
-- feminin: litiaza veziculara,
 Antecedente anginoase cardiovasculare – angor abdominal
 Diabetul zaharat dezechilibrat – pseudoabdomen acut din acidocetoza,
dureri periombilicale in criza hipoglicemica,
 Antecedente etilice, hiperlipidice sau pancreatice confirmate – pancreatita
sau constituirea de pseudochist pancreatic,
 Interventii chirurgicale multiple – sindrom ocluziv sau subocluziv, sindrom
aderential (dg de excludere dupa infirmarea de boli organice),
 Afectiunile ginecologice – pelviperitonita, relatia cu fiecare ciclu menstrual:
rupturi foliculare sau de corp galben, endometrioza, precipitarea unei
colici renale prin congestie premenstruala.
6. Conditii de viata si munca
• Obiceiuri alimentare – ritm dezordonat, consum exagerat de grasimi,
dulciuri, alcool, condimente, alimente prea reci sau calde,
• Stress, ritmul de activitate,
• Expunerea la noxe profesionale sau substante toxice.
Sindroame clinice in durerea abdominala
1. Sindromul dureros epigastric de tip eso-gastro-duodenal
2. Sindromul dureros al hipocondrului drept de tip hepatobiliar
3. Sindromul dureros pancreatic
4. Sindromul dureros intestinal ( jejuno-ileal sau colonic)

1. Sindromul dureros epigastric

 Durerea epigastrica inalta
→ este determinata de suferinte esofagiene, are iradiere retrosternala,
produsa sau accentuata de deglutitie si reflux gastro-esofagian,
→ Este insotita de pirozis, sialoree, regurgitatii acide/ alimentare, sughit,
meteorism,
→ Afectiunile implicate: hernie hiatala, reflux g-esofagian cr, esofagita si ulcer
peptic, cancer esofagian, megaesofag idiopatic, diverticuli, stenoze,
→ Manifestari similare in determinarile esofagiene ale: bolilor de colagen
(sclerodermie, dermatomiozita), anemii sideropenice (sindrom Plummer-
Vinson), perforatii, rupturi ( sindrom Mallory-Weiss), corpi straini
esofagieni
 Durerea epigastrica propriu-zisa – tip gastro-duodenal
→ poate fi sistematizata sau nesistematizata,
 Durerea sistematizata:
 durere clasica, ritmata de mese, anotimp, cu epidoade dureroase alternand
cu cele asimptomatice,
 durerea iradiaza posterior, lombar sau toracic,
 varsatura calmeaza durerea,
 afectiunile implicate: ulcer g., dd., reflux gastro-esofagian, cancer gastric.

 Durerea nesistematizata:
 nu are orar zilnic sau sezonier,,
 durerea este slaba, aparuta pre- sau postprandial, capricioasa,
 se insoteste de simptome dispeptice gastroduodenale accentuate de ingestia
alimentara,
 afectiunile implicate: cancer gastric, tumori benigne gastrice, gastrite tip I
si II,
 pot fi implicate suferinte din vecinatate – ficat, cai biliare, pancreas, colon
dar asociate cu simptome specifice: hepatalgii, gust amar, iradiere lombara
a durerii, tulburari de tranzit.
2. Sindromul dureros al hipocondrului drept de tip hepatobiliar
→ localizata in hipocondrul drept, cu iradiere lombara, toracica posterioara,
in hipocondrul stg,
→ imbraca 2 forme clinice:
 Durerea necolicativa
 este acompaniata de greata, varsaturi bilioase, gust amar, meteorism postprandial,
tranzit accelerat episodic, flatulenta,
 durerea e difuza, iradiaza lombar, in hipocondrul stg, abdominal,
 cauza frecventa: colecistite cronice, malformatii de colecist, patologie de perete
(nevralgii toraco-abdominale).
 Durerea colicativa
 Colica biliara sau hepatica – este o durere vie cu iradiere subscapulara si in umarul
drept, epigastru, regiunea precordiala,
 durerea poate fi atipica, sub forma durerii reflectate,
 omalgia reflexa, diferita de periartrita scapulo-humerala, poate fi unica
manifestare a durerii in litiaza veziculara,
 durerea e acompaniata de greata, gust amar, varsaturi bilio-alimentare ce nu
calmeaza durerea,
 debutul durerii e brusc, nocturn, postingestie de grasimi, cu icter si febra, cu
perioade dureroase (3-5 zile) alternand cu perioade nedureroase,
 cauzele: suferintele biliare acute inflamatorii, litiazice.
3. Sindromul dureros pancreatic
→ localizata in epigastru, iradiere in hipocondrul stg sau lombar posterior
sau subscapular stg,
→ evolutie neregulata cu crize postprandiale (bogat in grasimi si alcool)
exacerbate nocturn, necalmate de alimente si medicamente alcaline,
 Durerea pancreatica acuta
 Durere nocturna, transfixianta, iradiata “in bara”, rapid progresiva, continua si cu
tendinta la generalizare,
 Durerea iradiaza retrosternal, precordial,in centura, se accentueaza la clinostatism,
ameliorare in procubit, calmata doar de opiacee,
 Durerea pancreatica cronica
 Perioade dureroase lungi cu scaderea apetitului si scadere ponderala pe fondul
unor tulburari dispeptice gazoase cu scaune diareice multiple,
 In pancreatitele cronice durerea e insotita de perioade icterice, revarsate pleurale
sau peritoneale si crize hipoglicemice,
 Durerea apare tardiv postprandial sau la 12 – 48 ore de la intreruperea consumului
de alcool,
 Durerea e calmata de aspirina sau alte AINS (proba de diagnostic),
 Durerea din cancerul pancreatic apare precoce, precede cu aproximativ 3 luni
icterul, este difuza in etajul abdominal superior, exacerbata postprandial si de
clinostatism, ameliorata in decubit lateral sau ventral.
4. Sindromul dureros intestinal
→ durere enterala, colonica sau recto-sigmoidala,
→ Durerea este localizata periombilical cu iradiere difuza sau hipogastrica,
durere surda sau colicativa separata de perioade de acalmie,
→ Durerea e insotita de tulburari de tranzit, balonare,
 Durerea colonica
 Durere pe traiectul cadrului colonic, durere surda sau sub forma de
crampe, cu balonari, borborisme, tulburari de tranzit,
 Durerea se intensifica in a II-a parte a noptii sau apare ca si colica
matinala ameliorata de defecatie,
 Durerea din colopatii functionale
 Durerea dateaza de multi ani, apare zilnic, intensificata de factori
alimentari (lapte, cruditati, fainoase, dulciuri), factori nervosi, hormonali,
medicamentosi (laxative),
 Prezinta perioade lungi de acalmie incompleta.
 Durerea din colopatii organice
 Prezinta crize dureroase progresive in intensitate, intercalate cu perioade
de acalmie,
 Poate apare sindromul diareic cronic, sindromul ocluziv / subocluziv,
sindromul recto-sigmoidian (tenesme, scaune creionate, rectoragii),
subfebrilitate (cancer colonic) sau febra (diverticulite, b. Crohn, RCUH)
Explorari paraclinice in durerea abdominala

A. EXPLORARI BIOUMORALE

1. Examene uzuale de laborator

 VSH, HLG, glicemie, uree
2. Explorarea sindromului inflamator
 Fibrinogen, proteina C reactiva, factor reumatoid, α2 globuline (ex:
colecistite, pancreatite),
3. Explorarea enzimatica
 LHD, CPK (durere coronariana), amilaza, lipaza, tripsina (pancreatita)
4. Explorarea patologiei hepatice
 ALAT, ASAT (srd citolitic), Bilirubina, fosfataza alcalina, γ GT(colestaza)
 Electroforeza proteinelor, complexul protrombinic, sideremia,
fibrinogenul, dozarea amoniemiei (sdr hepatopriv),
 IEF, celulele lupice, complementul seric, CIC, crioglobulinele,
 Markeri virali hepatite A,B,C,D, anticorpi antiADN, antimitocondriali,
antitiroidieni, anti fibra musculara neteda, anti celula parietala gastrica,
5. Explorari metabolice de laborator
 Glicemie “a jeune”, TTOG, lipidograma, lipemie, trigliceride, calcemie, ac.
uric,
6. Explorari in patologia tumorala
 Markeri tumorali nespecifici: α fetoproteina, F.A., specifici: ACE, CA 19-9,
CA 125, PSA

B. EXPLORARI FUNCTIONALE

Aceste explorari pot fi practicate doar in servicii spitalicesti, dar sunt din
ce in ce mai putin utilizate:
 Chimismul gastric,
 Teste de evacuare gastrica,
 Dozarea gastrinemiei si factorului intrinsec,
 Tubajul duodenal.
C. EXPLORARI MORFOLOGICE
1. Ecografia abdominala bidimensionala, Doppler
 este utila in stabilirea diagnosticului etiologic de prima intentie,
 asigura evaluarea morfologica a viscerelor,
 deceleaza formatiuni tumorale: localizare, dimensiuni, contur, structura,
invazie vasculara,
 identifica patologia litiazica si colectiile lichidiene,
 evalueaza patologia vasculara: anevrism, stenoza, tromboza.

2. Endoscopia tubului digestiv

 reprezentata de: esofago-, gastro-, duodenofibroscopia, colonoscopia,
rectoscopia,
 investigheaza patologia functionala si tumorala a tubului digestiv,
 asigura prelevarea de biopsii de perete sau formatiune tumorala.

3. Radiologia cu substanta de contrast

 reprezentata de: radioscopie gatro-intestinala, tranzit baritat Pansdorf,
colangiografie, irigoscopie pentru tubul digestiv, urografie pentru aparatul renal,
 sunt realizate la indicatie ecografica.
4. Tomografia computerizata
 exploreaza patologia tumorala sugerata clinic, ecografic, radiologic pentru
elucidarea localizarii si a extensiei tumorale.

5. Explorarile izotopice
 utilizate in caracterizarea unor procese tumorale si reprezentate de:
scintigrama hepatica, biliara, pancreatica, renala.

6. Exporari radiologice invazive

 efectuate in servicii specializate: arteriografia selectiva, spenoportografia.

7. Rezonanta magnetica nucleara

 exporare de rezerva, explorare mai putin sensibila si specifica pentru
patologia abdominala, utila in analiza tumorala, vasculara, bilantul de
extensie tumorala.

8. Explorarile anatomopatologice
 sunt examene specifice pentru identificarea naturii maligne sau benigne a
tumorilor.
Diagnosticul in durerea epigastrica

Succesiune investigatiilor in durerea epigastrica:

1. EKG – exclude o insuficienta coronariana, alaturi de valorile normale ale
enzimelor de citoliza,
2. Radiografie toraco-pulomnara – exclude sindromul tumoral, pleural, de
condensare,
3. Radioscopia baritata in Trendelenburg sau endoscopia esogastrica –
evalueaza volumul, forma esofag si stomac, identifica varice esogastrice,
prezenta polipilor, a diverticulilor, prezenta refluxului gastroesofagian,
confirma eroziuni, ulcere sau procese proliferative esogastrice,
4. Endoscopia digestiva superioara – permite biopsia de mucoasa cu diagnostic
anatomopatologic,
5. Examenul manometric si pH- metria – in servicii specializate, permit
identificarea afectiunilor motorii esofagiene si a refluxului gastro-esofagian
Diagnosticul in durerea hepato-biliara si pancreatica
Succesiune investigatiilor in durerea hepato-biliara si pancreatica urmeaza un
algoritm comun :
1. Testele inflamatorii – in suspiciunea de colecistita, pancreatita,
2. Teste enzimatice – enzime hepatice si pancreatice,
3. Explorarea sindroamelor hepatice – de citoliza, de colestaza, hepatopriv in
diagnosticul pozitiv si diferential al icterului
4. Explorari metabolice – glicemie, calcemie, acidoza metabolica in suspiciunea de
pancreatita,
5. Examenul bacteriologic si parazitar al bilei (tubaj duodenal) si scaunului
6. Probe de digestie – pentru steatoree, creatoree,
7. Ecografia abdominala – uneori inaintea examenelor de laborator, cu decelarea
litiazei veziculare si coledociene, a tumorilor pancreatice
8. Radiografia abdominala pe gol
9. Endoscopia gastro-duodenala sau pasajul baritat,
10. Colecistopancreatografia endoscopica retrograda – in servicii specializate, elucideaza
diagnostice fine: ampulom vaterian, colangiocarcinom distal, papiloame
intraductale, extractia calculilor coledocieni
11. Computer tomografia – indicatie de urgenta in suspiciunea de pancreatita acuta,
precizarea ariilor necrotico-hemoragice, a pseudochisturilor,
12. Markeri tumorali
Diagnosticul in durerea intestinala
Succesiune investigatiilor in durerea intestinala:
1. Testele inflamatorii
2. Teste de scaun – hemoragii oculte, probe de digestie, coprocultura, ex
coproparazitar
3. Tuseu rectal
4. Recto-, sigmoido sau irigografie
5. Colonoscopie
6. Bopsie etajata cu examen morfopatologic
Diagnosticul diferential in durerea abdominala

In diferentierea clinica a durerii abdominale sunt evaluate comparativ,

confirmate sau excluse:

1. Suferinte organice digestive: tub digestiv, cai biliare, ficat, pancreas,

2. Suferinte viscerale retroperitoneale – rinichi, suprarenale, patologie
vasculara sau primitiva proliferativa,
3. Suferinte prin interesarea structurilor peretelui toraco-abdominal – nevralgii,
miozite, traumatisme, hematoame.
Diagnosticul diferential dintre ulcer dd si colelitiaza
Ulcer duodenal Colelitiaza
TIP CONSTITUTIONAL Leptosom Picnic
Incidenta sezoniera Primavara- toamna Lipseste
Factori declansatori/ durata Factori pasihici frecvent/ saptamani Abateri dietetice/ zile

Toleranta la lapte Buna Redusa

Toleranta la ou, ciocolata buna Proasta

Greata, indispozitie Lipsesc Adesea prezente

Iradierea durerii Circular, in spate In spate si umar dreapta

Examen local Durere spontana strict delimitata Durere la palpare, mai difuza
(epigastru, pe linia mediana sau usor si localizata sub rebord
dreapta) neaccentuata de palpare costal drept
V.S.H. Normal/ coborat Ridicat
Numar leucocite cresut normal

Hemoragii oculte La > 50% din cazuri Negativ

tubaj duodenal fractionat Hiperaciditate (“catarator”), Normal/ hipo- / anacid
hipersecretie
Tubaj duodenal Normal Leucocite, cristale bilirubina
si colesterol
Ex radiologic Nisa / deformare bulb calculi
Principii terapeutice in durerea abdominala
Obiectivele terapiei in durerea abdominala sunt:

1. Combaterea durerii abdominale intense prin terapie simptomatica

2. Combaterea tulburarilor dispeptice asociate durerii abdominale – meteorism,
pirozis, intoleranta digestiva, tulburari de tranzit – prin terapie
simptomatica si patogenica( prokinetice, antiemetice, fermenti digestivi)
3. Aplicarea tratamentului etiopatogenic – durata, doze adecvate dupa
stabilirea diagnosticului cauzal, a entitatii clinice, formei clinice.

Principalele mijloace terapeutice sunt:

A. Regimul ig-dietetic
 Evita alimente reci sau fierbinti, consum de condimente sau iritante
gastrice, alcool, cafea, tutun,
 Respectarea ritmului meselor, proportiei in principii alimentare,
 Reducerea consumului de conserve, afumaturi, prajeli, sare, grasimi,
glucide in exces,
 Evitarea stresului.
B. Tratamentul etiopatogenic si simptomatic
1. Medicamente antiulceroase
ANTIACIDELE
 Antiacide sistemice – alcalinizante – de tipul bicarbonatului de sodiu
 Antiacide partial sistemice – neutralizante – carbonati de calciu, derivati de
magneziu, hidroxid de aluminiu,
 Antiacide nesistemice – neutralizante – fosfat de aluminiu – si – absorbante –
derivati de bismut, silicati.
Reprezentanti:
 Compusi de magneziu: Magnezia usta,
 Compusi de aluminiu: Alu-phar (fosfat de Al)
 Compusi de calciu: Rennie, Antacid
 Combinatii compusi de Ca, Mg, Al: Almagel, Antacid, Dicarbocalm,
Maalox, Malucol,
 Combinatii antiacid-antiflatulent: Di-gel, Extra Maalox Plus
 Combinatii antiacid-antispastic: Calmogastrin,
 Combinatii antiacid-bicarbonat de sodiu: Ulcerotrat
Reguli de administrare: de 4-6 x/ zi, intre mese, se evita administrarea concomitenta cu
alte substante active carora le poate fi scazuta absorbtia. Corelatia cu tipul de tranzit:
tranzit incetinit cu derivati de magneziu, tranzit accelerat cu derivati de calciu si aluminiu
 ANTISECRETORII GASTRICE
 Antihistaminice H2:
-- ranitidina (Ulcoran, Zantac 75mg, 150mg, 300mg/ cpr)
-- famotidina (Famogast, Quamatel 20,40 mg/cpr)
-- nizatidina (Axid, Nizotin 150mg, 300mg/ cps, 100mg/f)
-- roxatidina ( Roxane 75mg, 150 mg/ cps)
 Inhibitori ai pompei de protoni:
-- omeprazol ( Losec, Omez, Ortanol 10 mg/cps, 20mg/cps, 10mg/f)
-- pantoprazol ( Controloc 40mg/ cpr)
-- lansoprazol (Lanzap 30 mg/cpr)
-- esometrazol (Nexium 20mg, 40mg/ cpr)
 Anticolinergice selectiv muscarinice si citoprotectoare de mucoasa gastrica:
-- gastrozepin, pirenzepin
 Combinatii pentru eradicarea Helicobacter pylori
-- amoxicilina + metronidazol (Helicocin) + IPP
-- claritromicina 500-1000mg + amoxicilina 1000-2000mg + IPP
 Protectoare ale mucoasei gastrice
-- subcitrat de bismut (De-Nol), sucralfat (Sucralan)
 ANTISPASTICE
 Antispastice si anticolinergice sintetice:
-- esteri cu grup amino tertiar - mebeverina (Colospasmin, Duspatalin)
-- compusi cuaternari de amoniu - propantelina (Probantin), otilonium
bromura ( Spasmomen)
-- papaverina si derivati – Papaverina, drotaverina (No-Spa)
 Belladona si derivati:
-- alcaloizi de belladona - atropina ( Foladon)
-- compusi cuaternari de amoniu - butilscopolamina ( Scobutil,
Farcorelaxin)
-- antispastice si analgezice – Piafen, Scobutil compus, No-Spa forte)
-- propulsive ( prokinetice) – metoclopramid, domperidon (Motilium),
trimebutin ( Drebidat)
2. Medicamente hepato-biliare

 Preparate cu acizi biliari – au efecte coleretice si colecistochinetice cu

favorizarea absorbtiei de grasimi, colesterol, vitamine liposolubile,
activarea lipazei pancreatice si mentinerea tranzitului intestinal normal
-- reprezentanti: acid chenodezoxicolic ( Henohol), saruri biliare (Colebil,
Oxbil), acid dehidrocolic (Fiobilin),
 Alte preparate pentru terapia bilei – cynara scolimus (Anghirol, Instamixt),
terpene ( Bilichol, Rowachol),
 Hepatoprotectoare si aminoacizi esentiali:
-- arginina (Arginina sorbitol, Sargenor), acid aspartic (Aspatofort,
Hepabionta), acid glutamic ( Multiglutin), metionina ( Mecopar Forte,
Metaspar), silimarina ( Lagosa), hepatoprotectori din plante ( Liv 52),
 Medicamente lipotrope
-- pentru terapia biliara, in combinatii,
-- reprezentanti: Essentiale Forte, Farcovit B12, V-2 Plus, Hepatofort
3. Medicamente pentru suferinte intestinale
 Antispastice intestinale:
– musculotrope (Debridat, Colospasmin, Colobutin), anticolinergice (
Spasmomen, Spasmolax)
 Antimicrobiene intestinale:
– sunt utilizate tetracicline, colimicine, chinolone ( Norfloxacin),
-- in procesele inflamatorii intestinale nespecifice se utilizeaza sulfamidele
cu actiune intestinala: Salazoprinina, Mesalazina,
 Laxative:
-- emoliente: ulei de parafina, Sintolax,
-- laxative de contact: bisacodil (Dulcolax), fenolftaleina ( Ciocolax,
Regulax),
-- laxative de volum: mucilagii din carrageen (Galcorin),
-- laxative osmotice: lactuloza (Duphalac), macrogoli ( Forlax, Fortrans),
-- alte laxative: glicerina supozitoare
 Medicamente lipotrope
-- pentru terapia biliara, in combinatii,
-- reprezentanti: Essentiale Forte, Farcovit B12, V-2 Plus, Hepatofort
 Antidiareice, antiinflamatoare, antiinfectioase intestinale:
– antiinfectioase – antibiotice: nistatina (Stamicin), natamicina
(Pimafucin), rifaximin (Normix), colistin (Colimicin),
-- alte antiinfectioase – nifuroxazid (Ercefuryl), furazolidona,
clorchinaldon (Saprosan),
-- absorbante – carbo medicinalis (Carbophos), diosmectita (Smecta),
-- inhibitori ai peristaltismului – loperamid (Imodium)
-- antiinflamatoare intestinale - corticosteroizi locali ( Butesonid), derivati
de acid aminosalicilic (sulfsalazina – Salazopyrin, mesalazina – Salofalk).

4. Enzime digestive
-- Digestal forte, Digestin, Festal, Triferment, Zymogen, Panzcebil
 Antidiareice, antiinflamatoare, antiinfectioase intestinale:
– antiinfectioase – antibiotice: nistatina (Stamicin), natamicina
(Pimafucin), rifaximin (Normix), colistin (Colimicin),
-- alte antiinfectioase – nifuroxazid (Ercefuryl), furazolidona,
clorchinaldon (Saprosan),
-- absorbante – carbo medicinalis (Carbophos), diosmectita (Smecta),
-- inhibitori ai peristaltismului – loperamid (Imodium)
-- antiinflamatoare intestinale - corticosteroizi locali ( Butesonid), derivati
de acid aminosalicilic (sulfsalazina – Salazopyrin, mesalazina – Salofalk).

4. Enzime digestive
-- Digestal forte, Digestin, Festal, Triferment, Zymogen, Panzcebil,

Dispensarizarea bolnavului cu durere abdominala cronica:

 cuprinde masuri profilactice si terapeutice in suferinte definite: boala
ulceroasa, boala inflamatorie intestinala, litiaza veziculara,
 ritmul de urmarire este trimestrial initial apoi semestrial.