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Introduction - Définition
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Introduction
Banal le plus souvent: ictère physiologique
Mais:
Pigment neuro-toxique (bilirubine non conjuguée, fraction
peut passer la barrière hémato-
non liée à l’albumine)
encéphalique (perméabilité transitoire à la naissance)
➔ ictère nucléaire = encéphalopathie bilirubinique
… encéphalopathie toxique irréversible par atteinte des NGC
… risque de surdité ++ par atteinte des voies auditives
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Introduction
Tout ictère néonatal doit être considéré avec
attention → Prise en charge rapide → Prévenir la
toxicité de la bilirubine libre
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Métabolisme de la bilirubine
Production
Liaison à l’albumine
Conjugaison
Elimination
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Physiopathologie de l’ictère
Déséquilibre temporaire entre production et
élimination
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Excès de
production
Glucoronyl transférase
Défaut de
conjugaison
ß glycuronidase
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Démarche étiologique
Examen
Interrogatoire Biologie
clinique
Urines claires
Ictère à BL
Selles normales
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Démarche étiologique
Examen
Interrogatoire Biologie
clinique
Date d’apparition
Hémolytique
+++
infectieux
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Démarche étiologique
Examen
Interrogatoire Biologie
clinique
Intensité→ Se méfier
ne remplace pas
de l’ictère intense
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Démarche étiologique
Examen
Interrogatoire Biologie
clinique
Cholestase
Durée Criggler Najjar/Gilbert
Hypothyroïdie
Ictère prolongé > 10j Hémolyse sévère
Infection urinaire
Résorption d’hématome
Prématurité
Ictère au lait de mère
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Démarche étiologique
Examen
Interrogatoire Biologie
clinique
Prématurité
Situations à risque
Présence d’un
d’ictère intense
céphalhématome/BSS
ATCD familiaux Asphyxie périnatale
d’hémolyse ou Polyglobulie/NNMD
d’hyperbilirubinémie Infection materno-fœtale
Mère RH négatif/situation
d’incompatibilité
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Démarche étiologique
Examen
Interrogatoire Biologie
clinique
▪Coloration selles +
urines ▪Coloration selles
▪Date d’apparition + urines
▪Intensité ▪Ictère/intensité
▪Durée ▪Poids
▪Situations à risque ▪Pâleur
d’ictère intense ▪HSMG
▪ATCD famililiaux ▪Sg infectieux
d’hémolyse ou ▪Examen
d’hyperbilirubinémie neurologique
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Démarche étiologique
Examen
Interrogatoire Biologie
clinique
▪Coloration selles +
urines ▪Coloration selles Ictère
▪Date d’apparition + urines hémolytique
▪Intensité ▪Ictère/intensité
▪Durée ▪Poids
▪Situations à risque ▪Pâleur
d’ictère intense ▪HSMG
▪ATCD famililiaux ▪Sg infectieux Ictère non
d’hémolyse ou ▪Examen hémolytique
d’hyperbilirubinémie neurologique
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Démarche étiologique
Examen
Interrogatoire Biologie
clinique
▪Coloration selles +
urines ▪Coloration selles ▪Bilirubinémie
▪Date d’apparition + urines Libre et
▪Intensité ▪Ictère/intensité conjuguée
▪Durée ▪Poids
▪NFS + rétic
▪Situations à risque ▪Pâleur
▪HSMG ▪GSRh
d’ictère intense
▪Sg infectieux ▪TCD
▪ATCD famililiaux
d’hémolyse ou ▪Examen ▪RAI mère
d’hyperbilirubinémie neurologique ▪+/- CRP
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Orientation diagnostique
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Orientation diagnostique
Ictère à
Bilirubine Libre
Non
Hémolytique
hémolytique
Physiologique
Allo immunisation Hémolyse IMF Ictère au lait de
materno-fœtale constitutionnelle mère
Criggler Najjar
Résorption
Rh ABO Sous hématome hypothyroïdie
groupes
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Orientation diagnostique
Ictère à
Bilirubine Libre
Non
hémolytique
Physiologique
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Ictère physiologique
Ni Précoce, Ni Prolongé
Jamais avant H24, max à J4, doit disparaitre à J10
Diagnostic d’élimination
C’est un ictère à bilirubine non conjuguée !
Test de Coombs direct négatif
Pas d’incompatibilité dans le système ABO
Examen clinique normal en dehors de l’ictère
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Ictère physiologique
Physiopathologie :
Immaturité de la glucurono-conjugaison hépatique
+/- de la production
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Orientation diagnostique
Ictère à
Bilirubine Libre
Non
Hémolytique
hémolytique
Physiologique
Allo immunisation Hémolyse IMF Ictère au lait de
materno-fœtale constitutionnelle mère
Criggler Najjar
Résorption
Rh ABO Sous hématome hypothyroïdie
groupes
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Ictère au lait de femme
Commence à J5-J6 de vie chez un enfant nourri au
sein
Il
n’a aucune conséquence sur le développement
de l’enfant car le taux de bilirubine n’atteint jamais
des chiffres menaçants
Maladie de Griggler Najjar
Maladie rare
Déficit permanent de l’activité glycuronyl transférasique
Evoquée devant :
- un ictère nu rapidement intense
- des antécédents familiaux
L'évolution se fait vite vers l’ictère nucléaire
Non
Hémolytique
hémolytique
Physiologique
Allo immunisation Hémolyse IMF Ictère au lait de
materno-fœtale constitutionnelle mère
Criggler Najjar
Résorption
Rh ABO Sous hématome hypothyroïdie
groupes
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Les ictères hémolytiques
Diagnostic de l’hémolyse
Début précoce < H24
Urines incolores ou normales
Pâleur
+ Hépatomégalie
+ Splénomégalie
NFS : anémie régénérative (réticulocytose +
érythroblastose)
Les ictères hémolytiques Alloimmunisation anti rhésus
Mécanisme de
l’immunisation
Etape de sensibilisation de la mère:
- passage transplacentaire de GR fœtaux rhésus (+)
en fin de grossesse et au cours du travail
→ Première grossesse indemne
- Antigène D mature dès la 8ème SA → l’avortement
est immunisant
- Peu de couples s’immunisent
Les ictères hémolytiques Alloimmunisation anti rhésus
Mécanisme de
l’immunisation
Diagnostic positif
En plus de l’ ictère hémolytique ,
Interrogatoire : cas semblable dans la fratrie
Groupes sanguins :
- mère : rhésus (-)
- nouveau-né: rhésus (+)
Test de Coombs :
- direct (+) chez le nouveau-né
- indirect (+) chez la mère
Les ictères hémolytiques
Alloimmunisation anti rhésus
Autres formes cliniques
2- Anasarque fœto-placentaire
Les ictères hémolytiques
Prévention
Prévention
Injection sérum anti D
à toute femme rhésus négatif, non immunisée, après
chaque naissance d’un enfant rhésus (+)
ou après un avortement
ou après l’accouchement d’un mort-né
dans les 72 heures qui suivent l’accouchement
Les ictères hémolytiques
Alloimmunisation ABO
Mécanisme de l’immunisation
Trois différences avec l’immunisation Rh:
1- Les antigènes A et B sont très répandus dans la
nature ➔
*Les circonstances de l’immunisation sont diverses
(/infection..)
*L’immunisation intervient avant toute grossesse
*Le premier enfant peut être atteint
Les ictères hémolytiques
Alloimmunisation ABO
Mécanisme de l’immunisation
Trois différences avec l’immunisation Rh:
Alloimmunisation ABO
Diagnostic
la grossesse n’est jamais menacée (par immutarité de l’antigène A et B)
Mode d’immunisation :
- transfusion + + +
- grossesse
Même tableau clinique que le rhésus
Diagnostic (+) :
- Ictère, hémolyse, test de coombs (+)
- Phénotypes mère et nouveau-né+++
Conduite thérapeutique : la même que le RH
Prévention difficile
Les ictères hémolytiques
** Hémolyse infectieuse :
Contexte clinique+ examens bactériologiques ➔ infection
bactérienne ou une fœtopathie
** Hémolyse toxique :
Administration massive de vitamine K
** Hémolyse constitutionnelle à révélation néonatale
la sphérocytose, le déficit en G6 PD..
Ictères cholestatiques
Ictère dès la fin de la 1ère semaine de vie
Urines foncées
Décoloration des selles d’importance variable
Hépatomégalie fréquente de consistance variable
Prurit absent à cet âge
Les ictères cholestatiques
Diagnostic
4. Plus rarement :
* obstacle sur les voies biliaires
* hypoplasie des voies biliaires syndromique (syndrome
d'Alagille) ou non syndromique
* Hépatopathies métaboliques
* Déficit en alpha 1 anti-trypsine
Prise en charge
Mesures générales :
Assurer une bonne alimentation et un bon
état d’hydratation
Assistance cardiorespiratoire avec correction
des troubles de l’hémostase dans les cas
d'anasarques
Albumine humaine
Clofibrate
Les ictères du nouveau-né
Prise en charge
La photothérapie :
* Lumière bleue appliquée à une
peau ictérique
➔ excitation de la molécule de
bilirubine libre liposoluble
➔ bilirubine hydrosoluble facilitant
son élimination
* 2 types de photothérapie :
- la photothérapie conventionnelle
- la photothérapie intensive
Photothérapie conventionnelle ou classique
sous rampes
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Photothérapie intensive
TUNNEL ou TURBINE
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Les ictères du nouveau-né
Prise en charge
L'exanguinotransfusion(EST)
* Elle permet :
- de diminuer le taux de bilirubine libre circulant
- d’épurer les GR fragilisés par les anticorps
- de diminuer les anticorps circulants
Les ictères du nouveau-né
Conclusion
La constatation d’un ictère néonatal ne doit jamais
conduire à une conclusion hâtive et une attitude passive
CAT?
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