LP 7

Rolul Kinetoterapiei în malpozițiile și malformațiile osteo-articulare la copil

Program de kinetoterapie în malformațiile osteo-articulare: talus valgus
Obiective
 Prezentarea generală a noțiunilor de etiopatogenie a piciorului strâmb congenital
 Cunoașterea elementelor de semiologie a copiilor cu picior talus valgus
 Capacitatea de a elabora un program de recuperare picior talus valgus.
Generalități

Piciorul uman are o structură anatomică complexă, alcătuită din formațiuni

anatomice interdependente. Scheletul este format din 26 de oase care se îmbină într-
un sistem arhitectural prin 32 de articulații, menținute de ligamente scurte, foarte
puternice.

Convențional piciorul este divizat în postpicior care cuprinde calcaneul și

talusul care formează partea posterioară a arcului longitudinal și antepiciorul care
cuprinde navicularul, cuneiformele, cuboidul și metatarsienele, care formează partea
anterioară a arcului logitudinal.
Generalități
Piciorul are trei mișcări principale:

 Flexia-extensia,
 Adducția-abducția, când vârful piciorului virează înăuntru spre linia mediană a corpului
realizează mișcarea de adducție și invers, când virează în afară realizează mișcarea de
abducție;
 Supinația-pronația, supinația este mișcarea prin care marginea internă a piciorului se
ridică și planta privește înăuntru, iar pronația este mișcarea prin care idică, planta privind
în afară.
Supinația
Supinația – pronația se realizează în jurul unui ax orizontal, antero-posterior.
Supinația atinge 52 grade, iar pronația numai 25-30 de grade. În mod normal
adducția piciorului se combină cu supinația și flexia piciorului, realizând mișcarea
de torsiune a piciorului înăuntru sau mișcarea de inversiune, iar abducția se combină
cu pronația și flexia dorsală a plantei realizând torsiunea piciorului în afară sau
mișcarea de eversiune.

La naștere piciorul copilului are în mod normal o poziție de flexie dorsală și de

eversiune, cu o dorsiflexie pasivă de 45 grade și o flexie plantară pasivă de 50 de
grade.
Piciorul strâmb congenital
Piciorul strâmb congenital se poate prezenta sub mai multe forme clinice dar
trebuie făcută diferențierea între malformații și deformații posturale.

Deformațiile posturale sunt foetopatii nonteratologice care survin în perioada

postembrionică, după organogeneză. Ele rezultă din deformarea unor părți a
organismului normal format anterior.

Malformațiile sunt defecte survenite în perioada de organogeneză fiind deci

embriopati iteratologice.
Piciorul strâmb congenital
După Dunn diferențierea dintre cele două categorii sunt:

 Incidența este de 3,6% pentru malformații și 2% pentru deformații posturale.

 Alterarile structurale sunt obișnuite în malformații și foarte rare în deformațiile
posturale.
 Răspunsul la manipulările pasive nu este eficient în cazul malformațiilor, deformațiile
posturale răspund favorabil.
 Corecția spontană nu se produce niciodată la malformații, dar este obișnuită în
deformațiile posturale.
Piciorul strâmb congenital
Cele mai frecvente deformații posturale sunt cele de talus valgus și în varus.

Deformațiile câștigate ale piciorului sunt: piciorul plat și picior cavus esențial.

Dintre malformațiile piciorului cel mai des întâlnite sunt: piciorul varus equin
congenital, mai rar piciorul talus valgus congenital, piciorul convex congenital, și
metatarsus varus congenital.
Piciorul talus valgus
În mod obișnuit la naștere piciorul copilului este într-o poziție de ușoară flexie
dorsală și eversiune, poziție total redresabilă. În cazuri mai rare piciorul este într-o
poziție de flexie dorsală accentuată, de obicei asociată cu un valgus, mai rar cu un
varus. În cazuri severe flexia dorsală a piciorului este foarte accentuată iar pe fața sa
dorsală tendoanele extensorilor degetelor precum și a gambierului anterior să facă
coardă sub ligamentul anterior al tarsului, tendoanele peronierilor fiid luxate anterior
maleolei externe. Tendința de redresare spre flexia plantară nu atinge nici 90 de
grade. Insistând mai departe flexia plantară se continuă din articulația mediotarsiană
Chaport (talus-calcaneu-scafoid-cuboid). Se remarcă frecvent asocierea piciorului
talus valgus congenital cu malformația luxantă a soldului.
Piciorul talus valgus
Piciorul este în flexie dorsală accentuată, încât fața sa dorsală poate să vină în
contact cu fața anterioară a gambei. Planta apare alungită în planul frontal al
corpului cu un aspect plan sau chiar ușor convex. Privit din spate tendonul achilian
este slab reliefat sau nu se evidențiază deloc iar pliurile supracalcaneene lipsesc.

Incidența piciorului talus valgus congenital este estimată în jur de 1 la 1000 de

nou-născuți vii.

Este comun la fete, cu o proporție băieți/fete de 0,6/1.

TALUS
VALGUS
Tratament
Tratamentul își propune să restabilească poziția normală a piciorului față de
axa gambei.

Obiectivele generale ale kinetoterapiei în acest caz sunt:

 restabilirea echilibrului muscular;

 creșterea mobilității articulare a piciorului;
 menținerea poziției redresate și împiedicarea recidivelor.
Tratament
Tratamentul conservator trebuie început cât mai devreme după naștere prin
manipulări corectoare urmate de imobilizări gipsate. Corecția se obține de cele mai
multe ori printr-un tratament sustinut în 5-6 luni, foarte rar fiind necesar tratament
chirurgical.
Tratament
Reducerea se face prin manipulări blânde, având grijă să se solidarizeze
antepiciorul cu postpiciorul în timpul tentativelor de redresare. Dacă se redresează
flexia dorsală apăsând pe fața dorsală a antepiciorului, acesta se va flecta din
articulația medio-tarsiană, postpiciorul rămânând în flexie dorsală. În formele ușoare
și medii manipulările efectuate de 2 ori pe zi urmate de un bandaj elastic sunt
suficiente. În formele severe manipulările trebuie urmate de o imobilizare în aparat
gipsat, în poziție de corecție. Aparatul gipsat se schimbă săptămânal. După un astfel
de tratament cu o durată de 3-5 luni se obțin rezultate foarte bune. Copilul va fi
urmărit mult timp pentru că poate să facă un picior plat.
Tratament
Asocierea periodică a mobilizării piciorului și a masajului ajută reluarea
funcției musculare și osteoarticulare. Toate manevrele de corecție mobilizează
segmentul deviat în sens invers devierii patologice în vreme ce mâna opusă fixează
segmentul de deasupra.

Odată cu inițierea mersului copilul va purta o încălțăminte ortopedică

prevăzută cu un susținător plantar mai gros în partea internă a talonului când trebuie
corijat și valgusul. Tocul va fi mai înalt pentru a menține piciorul în ușor equin.
Tratament
Tratamentul chirurgical este indicat în cazurile în care tratamentul ortopedic
eșuează. El realizează o liberare a părților moi anterioare cu alungirea tendoanelor
retractate și capsulotomia anterioară a articulațiilor tarsului. Tendonul achilian se
dedublează și se scurtează. La copilul de peste 10-12 ani piciorul talus se corijează
printr-o rezecție cuneiformă cu baza posterioară la nivelul articulației
subastragaliene.
Piciorul plat
În biomecanica piciorului bolta plantară asigură elementul primordial pentru
statică și mersul suplu, neobositor. Ea este mai înaltă pe partea internă a piciorului,
sprijinul făcându-se pe călcâii, capetele celor două metatarsiene externe, (antero-
intern capul metatarsianului I și capul metatarsianulai V) și marginea externă a
piciorului. Planta piciorului are o formă scobită atât în sens antero-posterior, cât și în
sens transversal, constituind două bolți. Una anteroposterioară, de la calcaneu până
la exteremitatea distală a metatarsienelor și una transversală, situată pe partea
anterioară a piciorului, la capătul distal al metatarsienelor, între capul
metatarsianului I și metatarsianul V.
Piciorul plat
Prin noțiunea de picior plat se înțelege căderea bolții logitudinale, fiind una
din viciile de dezvoltare fizică cel mai des întâlnită. Când nu este în sprijin piciorul
apare normal fără prezența de diformități și cu păstrarea arcului logitudinal medial.
În sprijin se observă prăbușirea arcului longitudinal intern, proeminența
navicularului pe marginea internă a piciorului, abducția antepiciorului și valgusul
postpiciorului.
Picior Plat
Tratament
Prevenirea piciorului plat trebuie să înceapă după vârsta de 2,5 ani sub formă
de igienă, încălțăminte fiziologică, susținător plantar, mers cu picioarele goale,
kinetoterapie, manipulări corectoare. În piciorul plat contracturat și foarte dureros se
aplică sub anestezie o imobilizare în aparat gipsat pentru corecție pe o durată de 3
săptămâni.
Kinetoterapia
Extensia pasivă a halucelui va antrena o accentuare a arcului longitudinal
intern. Corecția pasivă a valgusului prin interpoziția unei cale sub pareta internă a
călcâiului sau prin presiunea în varus reface de asemenea arcul longitudinal medial.
Kinetoterapia își propune
 să tonifice gambierul posterior și flexorul lung al halucelui;
 să decontractureze scurtul peronier și tendonul achilian;
 să întărească lungul peronier și să lupte contra hipotoniei musculaturii plantare;
 Îmbunătățirea circulației sanguine și limfatice ale piciorului;
 Formarea reflexului de așezare corectă a plantelor pe sol în ortostatism și în mers.
Mijloace
 exerciții statice sub forma pozițiilor corective și hipercorective derivate din pozițiile
culcat, șezând, pe genunchi, stând.
 Exerciții dinamice pentru membrele inferioare în care vor predomina flexiile plantare;
 Exerciții aplicative cu rol corectiv, ca de exemplu mers pe vârfuri, mers pe partea externă
a plantei, mers pe terenuri denivelate natural sau artificial, mers prin nisip, târâri,
cățărări:
 Exerciții de redresare pasivă și mai ales activă cu autocontrol în care greutatea corpului
să fie repartizată pe marginea externă a plantei.
Tratament
Încălțăminea ortopedică și ortezele (susținătoarele plantare) sunt deasemenea
controversate, unii specialiști prescriindu-le la toți copiii mici pentru a evita un
picior plat ”secundar”, alții negăsindu-le utilitatea. S-au recomandat susținătoare de
stimulare care să determine corijarea spontană a piciorlui și susținătoare de
stabilizare.
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical este rareori indicat în piciorul plat flexibil. Este indicat
în cazurile simtomatice în care un îndelungat tratament conservator nu a reușit să
amelioreze durerea și să ducă la dispariția calozităților de sub capul talusului fixat în
flexie plantară.
Biblografie
1. Antonescu D.M, Patologia aparatului locomotor, Editura Medicală, București,
2010;
2. Duma M., Deficiențele de dezvoltare fizică, Editura Argonaut, Cluj-Napoca;
3. Goția D.G., Chirurgie, ortopedie, traumatologie clinică, Iași, 1996;
4. www.tocilar.ro, Analiza kinetoterapiei în tratamentul piciorului strâmb varus-
equin congenital;