Pielonefrita acută –

algoritm de intervenție la copilul mic

Asist. Univ. Dr. Liliana Barbacariu

Importanța problemei
• Locul al-2-lea în patologia infecțioasă severă a
sugarului și copilului mic

• 8% dintre fete și 2% dintre băieți - cel puțin un episod

până la vârsta de 7 ani

• ITU – dificil de recunoscut

• Colectarea unei probe de urină – o provocare

• Supradiagnosticarea – o capcană

• 10-30% →cicatrici renale → sechele pe termen lung

Definiții
ITU = prezența unui agent patogen în tractul urinar asociată cu
inflamație
Bacteriuria asimptomatică = colonizarea tractului urinar cu
serotipuri nepatogene.
ITU înalte = infecție la nivelul ureterelor, sistemului colector și
parenchimului renal (pielonefrite)
ITU joase = infecție localizată la nivelul uretrei și vezicii urinare
(cistită, uretrită)
Mecanism de infecție – descendent (hematogen, vârste mici),
ascendent (comun, germeni ascensionați din regiunea
perineală)
 Etiologia ITU la copil
Agenții cauzali cei mai frecvenți sunt bacteriile de origine enterică
• Escherichia coli – cel mai comun > 80% primul episod ITU
• Klebsiella locul al 2 lea, frecvent la sugari
_ • Proteus
• Enterobacter < 2% ITU
• Pseudomonas aeruginosa < 2% ITU
• Serratia spp
• Enterococci – nou născut
• Streptococcus grup B – nou născut
+ • Staphylococcus aureus
• Staphylococcus epidermidis
• Staphylococcus saprophyticus
Factori favorizanți
Anomalii tract urinar – malformații, RVU

Deficiențe imunitare

Boli metabolice: Diabetul zaharat

Sexul feminin- uretra scurtă, meatul urinar în vecinătatea orificiului anal

Igienă perineală deficitară

Golire neregulată şi incompletă a vezicii urinare

Constipaţie cronică

Virulența agentului patogen

Cateterizarea uretrală repetată

Date anamnestice importante
Anomalii aparat urinar decelate intrauterin (morfologie fetală)

Creștere deficitară

Episoade febrile anterioare de etiologie ?

ITU în antecedente/RVU

AHC de RVU/alte anomalii genito-urinare

Pierderea controlului sfincterian

Anomalii ale jetului urinar

 Manifestări clinice în funcție de vârstă
Sugar ≤ 3 luni
 Febră izolată (>24-48h)
 Afebrilitate la nn
 Vărsături
 Iritabilitate/letargie
 Stare generală alterată
 Apetit capricios
 Falimentul creșterii
 Icter prelungit la nou născut
 Sepsis
Copil mare și școlar
 Disurie
 Polakiurie
 Urgență micțională
 Dureri lombare și în
flancuri
 Enurezis
 Urini tulburi,
 Hematurie
Sugar și copil ≤ 3 ani
 Febră
 Febră izolată
 Miros ofensiv al urinei
 Hematurie
 Dureri abdominale
 Varsături
 Pierderea controlului sfincterian
Teste screening orientative pentru diagnosticul de ITU
Suspiciune Test Greiss Esteraze Leucocite în
ITU (nitriți) leucocitare sediment
Posibilitate ↑↑↑ + + +
Posibil + - -/+
+/- ITU - + +
Improbabil - - -
 Permit orientarea rapidă
 Evită excesul de investigații (valoare predictivă negativă
de 97%)
 Nu se pot aplica ˂ 3 luni
 Test screening pozitiv → urocultură.
 Diagnostic de ITU ↔ bacteriurie semnificativă
(urocultura pozitivă) + piurie (˃ 10 leucocite/mm3 în
urina necentrifugată).
 Interpretarea rezultatelor uroculturii
Metode de Indicații Limite și Interpretare Observații
recoltare interferențe pozitiv negativ
Din jetul urinar Copil mare Risc crescut de ˃ 105 UFC/ml ˂ 104 UFC/ml ˃104 - 5x104
mijlociu care contaminare în UFC/ml în
Între 104 – 105UFC/ml necesită
colaborează ambulatoriu funcție de
repetare –circumstanțe
(de elecție) contextul clinic
specifice
Pungi Sugar și copil - 85% fals Orice urocultură pozitivă prin Valoare
colectoare mic în pozitive această metodă trebuie predictiv
sterile ambulator verificată prin altă metodă negativă ↑↑↑
Puncția Cazuri Invazivă Orice creștere Spital
suprapubiană selecționate experiență de germeni
Cateterismul Metodă de Invazivă ˃ 5x104 UFC/ml ˂ 103 UFC/ml Spital
vezical cu elecție la
Valori diferite în ghidurile
sondă Nélaton sugar și
internaționale
sterilă. copilul mic
Criterii de diagnostic Pielonefrită acută Cistită
Vârsta Nou născut, sugar și copil mic Copil
mare
Febră +++ (nou născut infecții severe -
fără febră)
Simptomatologie Icter colestatic + (nou născut) -
generală Tulburări digestive + -
Clinice nespecifică (vărsături, diaree,
falimentul creșterii)
Tulburări metabolice + -
sepsis (↓Na, ↑K, acidoză)
Simptome locale (disurie, polakiurie, micțiuni - +
imperioase, enurezis)
Durerea Lombară (la copilul verbal) pelviană
Leucocitoză + neutrofilie + -
Sindrom inflamator +/- procalcitonina + -
Paraclinice Retenție azotată +/- -
Urocultură pozitivă + +
Piurie + +
 Factori de gravitate → Internare
 terenul: vârsta < 3 luni, uropatie cunoscută, imunodeprimat,
 stare generală alterată (posibil sepsis): hiper/hipotermie,
letargie/iritabilitate/convulsii, geamăt, tulburări hemodinamice
(paloare/cianoză/marmorat, timp de recolorare capilar peste 3
sec.), deshidratat, icter,
 pionefroză / abces renal – rinichi voluminos, dureros spontan
sau la palpare,
 evoluție nefavorabilă cu terapia inițiată în ambulatoriu,
 nu tolerează medicația administrată p.o.,
 dificil / imposibil de urmărit în ambulatoriu.
 Terapie în ambulatoriu-medic de familie
- stare generală relativ bună
- Copil fără factori de risc
- tolerează aport oral
- bine hidratat
- colaborare bună cu familia
- monitorizarea asumată

 Lichide, antitermice
 Inițierea terapiei cu antibiotice pe cale orală după recoltarea a 1- 2
uroculturi (în funcție de situația clinică)
 Urmărirea atentă a evoluției
 Colaborarea cu specialistul pediatru în caz de evoluție nefavorabilă
sau pentru evaluarea ulterioară
Algoritm de investigare și monitorizare a ITU
la sugar și copil