Sunteți pe pagina 1din 223

RAICA, MARIUS

Citologie clinică / Marius Raica, Aurora Alexa, Maria Drăgan. - imişoara: Editura Mirton, 1998

300 p., il.; 25 cm Bibliogr. ISBN 973-578-442-4

Alexa, Aurora I. Drăgan, Maria

-16-076.5

Autori:

Marius Raica - Conferenţiar, Catedra de Histologie, UMF Timişoara Aurora Alexa - Sef de lucrări,
Catedra de Histologie, UMF Timişoara Maria Drågan - Profesor, Catedra de Histologie, UMF
Timişoara Nicolae Tudose - Profesor, Disciplina de Morfopatologie, UMF Timişoara Maria Sultana
Mihailovici - Profesor, Catedra de Morfopatologie, UMF Iaşi Georg Feichter - Profesor, Laboratorul
de Anatomie patologică, Universitatea din Basel Doina Onicescu - Profesor, Catedra de Histologie şi
Biologie celulară, Universitatea de Medicină "Carol Davila", Bucureşti Balasz Jarray - Institutul II de
Anatomie patologică, Universitatea Semmelweis, Budapesta Miladin lacovliev - Sef de lucrări,
Catedra de Histologie, UMF Timisoara Eugenia Dema - Profesor, Catedra de Histologie, UMF
Timişoara Elena Lazăr - Conferenţiar, Disciplina de Morfopatologie, UMF Timişoara Hortensia Ioniță -
Conferențiar, Clinica de Hematologie, UMF Timişoara Aurora Milos - Sef de lucrări, Clinica de
Endocrinologie, UMF Timişoara loan Popa - Profesor, Clinica de Pediatrie, UMF Timişoara Angela
Răşinaru - Laboratorul de Anatomie patologică, Institutul Oncologic Cluj-Napoca Daniela Raica -
Secția de Oftalmologie, Spitalul Municipal Arad Liliana Vasile - Asistent, Catedra de Histologie, UMF
Timişoara Ovidiu Mederle - Asistent, Catedra de Histologie, UMF Timişoara Minerva Safta -
Laboratorul de Anatomie patologică, Spitalul de Municipal Timişoara Romanița Glăja · Asistent,
Disciplina de Morfopatologie, UMF Timişoara

1
CUPRINS

Introducere

Celula: Istoric, aspecte citofiziologice, Criterii generale de interpretare citologică. Principalele


trăsături morfologice ale celulelor maligne.

Citodiagnosticul vaginal hormonal

Citologia displaziilor şi a tumorilor maligne ale colului uterin

Diagnosticul citologic în bolile endometrului

Citodiagnosticul tumorilor mamare. Corelaţii citohistopatologice

Citodiagnosticul diferențial al tumorilor mamare benigne şi maligne

Citodiagnosticul lavajului bronşic

Citologia gastrică

Citodiagnosticul afectiunilor hepatice. Medulograma normală şi patologică

Citodiagnosticul afectiunilor tiroidiene

Citodiagnosticul lichidului sinovial

Citologia normală şi patologică a ganglionilor limfatici

Citologia revărsatelor seroase

Citodiagnosticul urinar

Citodiagnosticul tumorilor prostatei

Citodiagnosticul prin amprentă de organ

Citodiagnosticul afecțiunilor inflamatorii şi tumorale ale structurilor segmentului anterior al ochiului

Erori de diagnostic în citologie

2
INTRODUCERE

Citologia este una dintre cele mai răspândite metode de diagnostic în afectiunile maligne umane şi în
acelaşi timp, reprezintă metoda de electie pentru depistarea precoce a neoplaziilor cu diferite
localizări. Introdusă cu multe decenii în urmă de către Papanicolaou, citologia exfoliativă a
reprezentat prima metodă cu aplicabilitate practică în diagnosticul tumorilor maligne ale colului
uterin. Fiind introdusă pe scară largă sub forma unui test-screening, metoda citologică a avut ca
impact imediat reducerea numărului de cancere de col uterin invazive şi inversarea raportului dintre
tumorile maligne ale colului şi corpului uterin. Actualmente, citologia exfoliativă a colului uterin este
bine standardizată, diagnosticul automat şi semiautomat fiind aplicate curent în numeroase centre
de referinţă.

Rezultatele bune ale citologiei genitale feminine au determinat aplicarea metodei şi în diagnosticul
tumorilor pulmonare şi urinare, concordanţele cu examinările histopatologice fiind de 80-90%. De
aici se desprinde primul principiu al citodiagnosticului şi poate cel mai important pentru acuratetea
rezultatelor: compararea permanenta dintre rezultatele citologice şi cele histopatologice. În acest fel
se pune în evidență atât valoarea clinică a metodei citologice, cât şi impactul pe care il are in
depistarea precoce a neoplaziei.

Spectrul de aplicabilitate al citodiagnosticului s-a lărgit semnificativ o dată cu introducerea în


practică a puncţiilor aspirative cu ac fin efectuate sub ghidaj ecografic şi a frotiurilor amprentă
efectuate pentru aprecierea radicalitătii intervenţiilor chirurgicale cu viză radicală. În acest fel,
citologia a devenit extrem de utilă pentru diagnosticul unor afectiuni tumorale care på nå în urmă cu
doar cativa ani reprezenta apanajul strict al biopsiei chirurgicale, (tumorile pancreatice,
retroperitoneale, formațiunile tumorale renale).

Prin puncție aspirativă cu ac fin se obtin informatii extrem de utile nu numai pentru diagnostic, ci şi
despre eficiența terapiei. Aceasta pentru că puncțiile cu ac fin sunt repetabile şi nu dau complicaties
imediate sau tardive. In această categorie se încadrează limfoamele, tumorile mamare şi prostatice.
In plus, pe astfel de frotiuri pot fi efectuate o serie de metode de înaltă specificitate care au impact
direct asupra tratamentului (e.g. evidentierea receptorilor hormonali).

In aceste condiţii, citologia a devenit o supraspecializare a patologiei şi presupune cunoaşterea


aprofundată a caracterelor normale şi patologice ale celulelor, cu particularitati caracteristice
fiecărui organ. In întreaga lume citologia clinică nu mai reprezintă de mulți ani o metodă "de
avangardă" sau "de cercetare", acuratetea

rezultatelor demonstrând pe deplin valoarea sa pentru practică. Valoarea citodiagnosticului nu


poate fi disociată de supravegherea oncologică, in pecial in cazul citologiei exfoliative, metoda
sesizând modificări celulare care preced.cu mult timp dezvoltarea tumorilor vizibile macroscopic.
Pentru acuratetea metodei este însă obligatorie analiza critică a rezultatelor fals pozitive şi fals
negative, şi de asemenea, a cauzelor care le-au determinat. Pentru a înlătura aceste limite, este
esențială colaborarea reală dintre citolog, patolog şi clinician.

in evaluarea preparatelor citologice trebuie să avem în vedere faptul că nu există criterii


patognomonice de malignitate celulară. De aceea interpretarea este adesea complexă, şi nu rareori
impune cunoaşterea unor date clinice, biologice şi imagistice. Pentru acuratetea interpretării este
obligatorie cunoaşterea citologiei, histologiei şi patologiei organelor investigate, cu particularitățile
lor de diagnostic.

Deşi la noi în ţară citologia exfoliativă a fost introdusă de multe decenii de către Aurel Babeş,
actualmente rezultatele sunt departe de a fi satisfăcătoare. Din acest motiv, la Universitatea de
3
Medicină şi Farmacie din Timişoara a fost, organizat cursul postuniversitar de Citologie normală şi
patologică, pe parcursul a trei module. Expunerile teoretice şi practice, realizate de către
personalităţi în domeniul citologiei din ţară şi străinătate, au fost reunite intr-un singur volum, din
dorinta de a prezenta un material unitar, care să fie util atât citologului, cât şi clinicianului.

Pe lângă problemele majore ale diagnosticului citologic, am considerat oportună prezentarea unor
teme mai rar abordate, dar cu utilitate reală pentru practică, aşa cum sunt citologia gastrică,
sinovială şi oculară. In acest fel, lucrarea acoperă o mare parte din spectrul investigatiilor citologice,
fiind utilă nu numai pentru că este prima lucrare de acest fel din ţara noastră.

Realizarea acestei lucrări şi a întregului curs nu ar fi fost posibilă fără sprijinul Conducerii Universităţii
de Medicină din Timişoara. Mulțumim şi pe această cale Domnului Rector Prof. Dr. Ştefan Iosif
Drăgulescu, Domnului Prorector Prof. Dr. Alexandru Cristescu şi Domnului Decan Prof. Dr. Gheorghe
Gluhovschi. Mulțumim Doamnei Profesor Dr. Maria Drăgan, care a iniţiat la Disciplina de Histologie
studiile de citologie normală şi patologică.

Conf. Dr. Marius Raica

Timişoara, Februarie, 1998.

CELULA: ISTORIC, ASPECTE CITOFIZIOLOGICE

DOINA ONICESCU
4
 Introducere
 Membrana celulară
 Citoplasma Nucleul
 Morfologia celulelor
 Celula epitelială
 Celulele conjunctive

INTRODUCERE

Termenul de "celula" a intrat in acceptiunea definitivă în anul 1665, datorită lui Robert Hooke, care a
observat aceste mici cămăruțe, pe o sectiune fină de plută. In dezvoltarea conceptului de celulă şi-au
adus contributii importante Leeuwenhoek (1674), prin descrierea unor protozoare; Wolff (1759)
fondatorul embriologiei; Mirbel (1802) arată că plantele sunt compuse din celule şi tubi; Lamarck
(1809) sustinea că nu există organism viu dacă nu este alcatuit din celule; Dutrochet (1824), Turpin
(1826), prezentatori ai unor observatii privind caractere de individualitate ce caracterizează viata
celulară. Principalele părţi componente ale structurii unei celule incep să fie descoperite si precizate:
astfel in 1831, Brown descopera nucleul; Mischer (1869) introduce termenul de nucleină (complex
de proteina combinată cu acizi nucleici); Mendel (1866) introduce termenul de genå si de ereditate şi
completează datele privind componentele nucleului. Dujardin (1833) menționează hialoplasma;
Purkinje (1840) şi Remak (1855) termenul de protoplasmă; Kolliker (1850) mitocondria; Garnier
(1897) ergastoplasma; Golgi (1898) aparatul reticular intern care ii poartă numele. Diviziunea
celulară a fost amplu detaliată de Mohl (1835) privind în special amitoza (diviziune directa), de
Schneider (1873) care descrie kariokineza (mitoza - diviziunea indirecta), iar Waldeyer (1888) impune
definitiv termenul de cromozomi, al căror comportament în mitoză şi cromatina au fost descrise
anterior de către Flemming (1878).

Importantul concept biologic privind celula a fost dat de botanistul Schleiden (1848) şi Schwann
(1839) care prin cunoscuta "teorie celulara" au aratat că "organismele, animalele si plantele, sunt
agregate ale acestor mici organisme care se formează după logi bino definite". În 1858, Virchow,
aplicând teoria celulară la patologie, arată că "modificările patologice îşi au originea în celula", deci
celulelo launaştere din altele preexistente şi emite aforismul "omnis cellula est cellula". Acestui
aforism i se adaugă şi cel al lui Harvey (1860) "omne vivum ex ovo".

Toate aceste descoperiri ale histologiei clasice de organizare structurală a 'celulei din secolul al XIX-
lea au fost continuate şi dezvoltate, fiind încununate la începutul secolului XX cu premiul Nobel 1906
(Golgi, Cajal). Noile intelegeri ale nivelului de organizare ultrastructurală, datorită microscopiei
electronice au aprofundat şi îmbogățit cunostiintele încununate şi ele in 1974 prin premiul Nobel
pentru medicină (Palade, Claude, De Duve). Ultimele decade ne-au introdus în cunoştiinţele de
organizare moleculară a celulei, răsplătite cu acelaşi premiu in 1994 (Gilmann şi Rodbell, pentru
proteina G membranară) şi în 1995 (Lewis, Wöschans şi Nusslein - Wolhard pentru controlul genetic
al primelor celule embrionare).

Astfel, teoriei celulare ca unitate organizatorică şi funcţională a oricărui organism viu, i se adaugă şi'
aceea a unității sale de compoziţie moleculară; în toate tipurile de celule există aceleaşi elemente
componente, dar in concentraţii şi pattern-uri diferite. Acestea sunt reprezentate prin proteine,
lipide, glucide, acizi nucleici, săruri şi apă.

Cunoaşterea celulei la cele trei nivele de organizare a permis în felul acesta explicarea multor
aspecte de patologie umană, în aşa fel încât citodiagnosticul ca element de diagnostic, de prognostic
şi de estimări ale eficacității terapeutice, a venit ca de la sine, şi constituie în prezent un test bine
implementat în practica medicală.
5
Celula prezintă mare plasticitate, fiind foarte sensibilă la modificările intra şi extracelulare ale
mediului ambiant. Prin componentele sale, se poate adapta tuturor variaţiilor, menţinând
homeostazia internă, dacă aceste variații nu depăşesc valorile normale fiziologice. La realizarea
tuturor acestor adaptări iau parte activă prin structură şi funcție, membrana celulară, citoplasma cu
organitele sale şi nucleul, coordonatorul activităţilor celulare.

MEMBRANA CELULARĂ

Membrana celulară este un mozaic fluid, format dintr-un bistrat lipidic (aproximativ 40% din masă),
în care cel extern conține mai multă lecitină şi sfingomielină, iar cel intern mai multă
fosfatidiletanolamină şi fosfatidilserină. În aceste bistraturi, lipidele în proporție de aproximativ 50%
din masă sunt distribuite asimetric. Proteinele sunt integrale (intrinseci) legate de oligozaharide,
formând glicoproteine şi proteinele periferice (extrinseci). Unele proteine sunt enzime cu diferite
functii metabolice locale (ATP-aza, nucleotidaza, fosfataza alcalină, fosfomonoesteraza). In
componenţa membranei celulare se găsesc carbohidrați în proporţie de aproximativ
10%,glicolipidele şi glicoproteinele găsindu-se exclusiv pe fața externă a membranei celulare
(plasmalema), formând un strat numit glicolema sau glicocalixul. Prezenţa în acest strat a acidului
sialic, realizează la suprafaţa externă a membranei celulare o încărcătură negativă. Membrana
celulară conţine antigeni şi diferite tipuri de receptori. Endomembranele sunt asemănătoare ca
organizare moleculară membranei celulare externe, dar cu diferente de compoziţie şi de funcţii.

Funcția fundamentală a membranei celulare este permeabilitatea care se realizează prin transport
pasiv (trecerea de la o concentratie mai mare la o concentrație mai mică) şi prin transport activ
(trecerea moleculelor neutre şi a ionilor împotriva gradientului de concentratie cu ajutorul energiei
furnizată de ATP). Alte functii membranare atribuite mai ales glicolemei sunt reprezentate de filtrare
în unele organe (glomerul renal, vase sanguine), recunoaştere moleculară (în special prin receptorii
de suprafaţă), modificarea microvecinătății celulare, recunoaşterea celulă-celulă (adezivitate).
Adezivitatea, disocierea şi reasocierea celulară, sunt strâns dependente de structura şi proprietățile
membranei celulare (receptori, antigeni, enzime).

CITOPLASMA

Citoplasma alcătuită din citosol (matricea citoplasmatică, bogată în microfilamente, microtubuli,


proteine structurale, enzime, ioni, apa) include organitele celulare, structuri permanente cu functii
precise ale vieții celulare. Au loc continuu mişcări intracelulare şi de deplasare prin microtubuli şi
microfilamente, izolate, grupate sau constituite permanent în centru celular, cili, flageli; generare de
energie pentru orice fel de activitate (mitocondriile); digestie intracelulară în scop nutritiv sau de
apărare împotriva microbilor (lizozomii); de apărare prin neutralizare enzimatică a substanţelor
nocive introduse în celulă (reticul endoplasmic neted) sau rezultate din metabolisme intracelulare
(peroxizomii); în sinteze proteice (reticul endoplasmic rugos, ribozomii) sau sinteze de hormoni
steroizi (reticul endoplasmic neted); în reciclare de membrane şi formare de complexe moleculare
glico- şi lipoproteine (complexul Golgi). Unele celule pot fi destinate depozitării normale a unor
molecule organice (hepatocit, adipocit, pigmentocit) sau depozitării patologice ale acestora, ca în
cazul unor maladii genetice (boli lizozomale, peroxizomale), precum şi depozitării unor ioni (ex. fierul
în maladiile cardiace).

MORFOLOGIA CELULELOR EPITELIALE ŞI CONJUNCTIVE

Cunoaşterea celor trei nivele de organizare - structural, ultrastructural şi molecular - a celulelor


epiteliale şi conjunctive, s-a realizat printr-o serie de observaţii efectuate la microscopul optic, cu
contrast de fază, de fluorescență sau cu lumină polarizată, care au stabilit structura celulară. In

6
continuare, microscopul electronic de transmisie, de scanning şi cel de înalt voltaj au completat şi
detaliat la nivel ultrastructural aceste date. Mai recent, difracţia în raze X, dispersia optică rotatorie,
dicroismul circular, spectrofotometria magnetică, precum şi metode bazate pe acţiunea sarcinii
electrice (electroforeză sau ionoforeză, cromatografie), culturi de celule "in vitro", ne-au introdus în
lumea organizării moleculare a celulelor Ultimii ani au impus metoda imunohistochimică, care
descifrează treptat lumea moleculară celulară. In felul acesta, celulele epiteliale sau conjunctive, au
început să-şi dezvăluie caracteristici organizatorice şi funcționale, pe cât de interesante, pe atât de
folositoare înțelegerii participării lor la desfăşurarea vieţii tisulare şi organice normale ale corpului
omenesc, dar mai ales stăpânirea multor aspecte ale patologiei medicale.

Structura celulelor epiteliale şi a celulelor conjunctive este din ce în ce mai bine precizată. Din acest
motiv, raportările la patologic sunt pentru ambele tipuri de celule, din ce în ce mai cunoscute şi
stăpânite de cel care se specializează unui citodiagnostic.

NUCLEUL

Nucleul, centrul coordonator al celulei, înconjurat de către cele două foite ale nucleolemei, este
format din cromatină, nucleoli şi nucleoplasmă. El este în interrelaţie şi interdependenţă cu
citoplasma,existenţa uneia dintre componentele celulare fiind strict condiționată de a celeilalte.
Posesor al acizilor nucleici (ADN Şİ ARN), nucleul este deţinătorul codului genetic al mesajului genetic
şi iniţiatorul tiparelor pe care se vor edifica diversele tipuri de proteine ce se găsesc în celulă. Centrul
vital al celulei, nucleul, influentează caracteristicile citoplasmei, exercită influente morfogenetice
asupra diferenţierii celulare şi are rol important în diviziunea celulară prin cromozomi, expresiile
kinetice ale cromatinei şi posibilităţile de cartografiere a lor cu realizarea cariotipului caracteristic
speciei, care are importanţă în practica medicală.

CELULA EPITELIALĂ

Datele recente rețin pentru celula epitelială cel puţin două caractere, deosebit de interesante, care
se referă la microdomeniile membranei celulare şi a conceptului de celulă stem multipotentă, care
asigură reînnoirea permanentă a celulelor epiteliale.

Celula epitelială poate avea ca origine embrionară una din cele trei foite embrionare. Prezintă funcții
comune oricărei celule, dar unele pot fi caracterizate şi prin activități speciale: keratinizare,
diferenţiere, dediferenţiere, secreție, receptie. Ea stabileşte relații spațiale șifunctionale cu alte
celule, putându-se vorbi de interrelatiile epiteliu/epiteliu (prin diferitele tipuri joncţionale);
epiteliu/conjunctiv (de obicei prin intermediul membranelor bazale); epiteliu/leucocite (in toate
tipurile de epiteliu, mai accentuate in inflamatii); epiteliu/pigmentocit, epiteliu/celulă Langerhans, cu
implicaţii în procesele imune. Mobilitatea celulei epiteliale este limitata de obicei la tesutul epitelial
în care se găseşte, realizându-se dinspre stratul bazal spre cel superficial, în cadrul procesului de
reinnoire celulară continuă. Tesutul epitelial nu are vase sanguine, dar, în schimb are o bogată
inervație terminală.

CELULELE CONJUNCTIVE

Celulele conjunctive derivă numai dintr-o singură foită embrionară mijlocie, respectiv mezodermul
(mezenchimul embrionar). Relaţiile intercelulare se realizează mai larg cu mai multe alte tipuri de
celule, mai putin direct cu cele epiteliale. Fiind dispuse izolat, mai putin grupat, adezivitatea nu este
intercelulară, ci mai degrabă între celule şi fibre conjunctive. Interrelatia macrofag-
limfocitoplasmocit este temporară, ocazională, este cel mai des intalnită între celulele conjunctive,
în cadrul procesului imun de apărare. La realizarea procesului imun se adaugă şi mastocitul prin
substantele elaborate şi receptorii pentru IgE. Funcțiile celulelor conjunctive sunt dominate de
7
procesele locale de apărare (fagocitare şi imunitare), in vederea cărora sunt dotate şi cu posibilitati
structurale microtubulare şi microfilamentare bogate, care le asigura mobilitate in cadrul tesutului.
Nici una dintre celulele conjunctive nu este lipsita de activitati de sinteză şi secreție. Functiile lor sunt
asigurate de schimburile cu matricea extracelulară în care spre deosebire de epiteliu, se găsesc vase
sanguine

Deşi oarecum bine separate ca origine embrionară şi ca functii, cele două tipuri de celule (epiteliale
şi conjunctive) se găsesc împreună în multe activități cum ar fi regenerarea si repararea tisulară,
reînnoind in permanență "pool-ul" molecular-tisular prin formarea de noi celule sau de componente
moleculare destinate structurii membranelor bazale la care participă atât celulele epiteliale, cat si
celulele conjunctive. Hormonosensibilitatea este prezenta pentru cele două tipuri de celule, dar în
grade diferite după tipul celular, după tipul tisular sau după organul în care se găsesc (epiteliul
vaginal)

Între celulele epiteliale şi conjunctive exista relatii de vecinatate, pozitionale prin membrana bazala
formându-se intre ele o adezivitate puternică prin hemidesmozomi sau relații metabolice secretoril
(pentru componentele membranei bazale), de difuziune bidirectionala dominantă dinspre conjunctiv
spre epiteliu in scop nutritiv si relatii nervoase cu inervația comună şi terminală în epiteliu şi in
conjunctiv.

CRITERII GENERALE DE INTERPRETARE CITOLOGICĂ. PRINCIPALELE TRĂSĂTURI MORFOLOGICE ALE


CELULEIMALIGNE

NICOLAE TUDOSE

 Introducere
 Mărimea celulei canceroase
 Forma şi configuratia celulei canceroase
 Mărimea nucleului
 Anomaliile mitotice
 Diferenţierea celulară

INTRODUCERE

In diagnosticul proceselor proliferative maligne, identificarea la microscopul optic a celulelor


canceroase a devenit o metodă larg acceptată şi utilizată benefic, ale cărei limite sunt însă dictate pe
de o parte de faptul că populațiile celulare din reacţiile proliferative benigne pot mima ocazional
creşterea canceroasă, iar pe de altă parte, datorită absentei unor trăsături patognomonice care să
permită diferenţierea celulelor maligne de cele normale cu aceeaşi origine.

Aceste două surse de eroare în interpretarea citologică pot fi însă depăşite prin experienţă şi prin
informații privind istoria clinică a procesului lezional. Chiar şi aşa însă, identificarea celulelor
canceroase, bazată pe memorie vizuală şi pe capacitatea de diferenţiere uneori de mare finețe,
apare mai mult ca o artă decât ca o ştiinţă.

Ca şi celulele normale, celulele canceroase sunt alcătuite din nucleu şi citoplasmă. Nucleul conţine
ADN, fiind din acest motiv responsabil de replicarea materialului genetic, iar în citoplasmă se găsesc
toate organitele necesare producerii energiei şi celorlalte funcţii celulare. In celulele canceroase se
găsesc deci toţi componentii morfologici indispensabili menţinerii vieţii şi ele au caracteristicile
genetice ale țesutului de origine,

8
Criteriile de interpretare citologică au ca suport principalele diferente morfologice dintre celulele
normale şi cele canceroase, diferente legate în esenţă de mărimea şi forma celulelor, de
caracteristicile nucleului, de relațiile intercelulare, de aspectul membranei celulare, de activitatea
mitotică.

MĂRIMEA CELULEI CANCEROASE

Mărimea celulei canceroase diferă de regulă faţă de cea a uneicelule normale cu aceeaşi origine.
Variatii fiziologice ale volumului celular se întâlnesc însă şi în ţesuturile normale, acestea fiind mai
evidente în structurile epiteliale ale căror celule prezintă modificări volumetrice substanțiale în
cursul maturației celulare normale.

Celulele canceroase variază ca mărime în afara limitelor legate de variația fiziologică, putându-se
întâlni extreme ale volumului celular: celule canceroase foarte mari in carcinoamele
epidermoide,carcinoamele gigantocelulare, sarcomul pleomorf, unele carcinoame endocrine,
coriocarcinomul) şi celule canceroase foarte mici şi regulate (carcinomul pulmonar cu celule mici,
unele tipuri de limfoame, multe carcinoame ale copilului). Este important de subliniat că într-
opopulaţie de celule canceroase numai rareori acestea sunt uniforme ca : volum, de multe ori,
prezentând variaţii de la o celulă la alta -anizocitoză. Volumul celular nu este un criteriu suficient
pentru diagnosticul de malignitate în absenţa anomaliilor nucleare.

Mecanismele biologice implicate în reglarea volumului celular sunt încă puţin cunoscute. Se ştie că
deficitul în vitamina B12 poate duce la gigantism celular, vitamina B12 actionând ca o coenzimă în
sinteza ADN-ului printr-un mecanism complex. Se poate deduce că volumul anormal al unei celule
canceroase ar putea rezulta din tulburarea sintezei ADN-ului cu formare anormală de proteine.

FORMA ŞI CONFIGURATIA CELULEI CANCEROASE

9
Forma şi configurația celulei canceroase/Anomaliile de formă sunt apanajul obişnuit al celulelor
canceroase. Ocazional, configuraţia acestor celule imită grotesc, configurația celulelor normale cu
aceeaşi origine. Configurația celulelor canceroase nu depinde în mod necesar de relaţiile acestor
celule cu stroma conjunctivă, aşa cum s-a pretins până de curând. Aşa de exemplu, o configuratie
bizară poate fi observată frecvent în cazul celulelor canceroase umane care cresc liber în diverse
efuziuni pleurale, peritoneale. Schema configuraţiei celulei canceroase este codată în ADN-ul nuclear
şi tradusă prin intermediul ARN-ului şi al proteinelor structurale.

Originea şi funcţiile celulelor se reflectă adesea în morfologia citoplasmei lor. Morfologic este
aparent faptul că citologia celulelor canceroase încearcă uneori să rețină, deşi imperfect, unele
activităţi caracteristice țesutului de origine. Cancerele cu punct de plecare în epiteliul scuamos
stratificat vor încerca să producă keratină, cele cu originea în epiteliul glandular pot avea activitate
secretorie, celulele din cancerele hepatocelulare produc uneori bila, celulele canceroase derivate din
musculatura striată pot reproduce striatii citoplasmatice, etc. Odată recunoscute, aceste trăsături
citoplasmatice pot fi un indiciu util în catalogarea proliferării maligne.

In microscopia optică, citoplasma celulelor maligne este evaluată ţinând seama de tenta de culoare,
de prezenţa incluziunilor, a vacuolelor, pigmenţilor şi a altor produşi celulari. La colorația
Papanicolaou citoplasma ia tente variate de culoare, de la roz la albastru; keratina se colorează în
oranj. Aspectul citoplasmei variază de la omogen la cel granular sau vacuolar. Prezenta pigmenților -
melanină, hemosiderină, bilirubină, lipofuscină, particule de carbon - este utilă în identificarea tipului
de celulă. Vacuolele, unice sau multiple, indică modificări degenerative, activitate secretorie sau
fagocitoză. Infecțiile virale şi cele chlamydiene pot fi sugerate de existenta incluziunilor
citoplasmatice. Celulele scuamoase infectate cu Virusul papiloma uman au aspecte caracteristice -
aşa numita atipie koilocytotică, constând în prezența unui halou larg, perinuclear şi a anomaliilor
nucleare.

Variatele anomalii nucleare sunt în mod obişnuit prezente în celulele canceroase, servind efectiv la
identificarea acestora. De reținut sunt în acest sens, marimea şi configurația nucleului, pattern-ul
cromatinei, anomaliile nucleolare.

Mărimea nucleului. Volumul nucleului unei celule canceroase în interfază este de obicei semnificativ
mai mare comparativ cu nucleul unei celule normale cu aceeaşi origine. Creşterea volumului
nucleului este pregnantă atunci când acesta se compară cu volumul celulei, raportul N/C fiind de
obicei mai mare în celula malignă. O trăsătură importantă, sugestivă, o constituie anizonucleoza
celulelor canceroase, adică variaţia volumului nuclear de la o celulă la alta. Se ştie, de altfel, că
nucleii nu au mărime identică nici în cazul celulelor normale, aceasta fiind însă în relaţie cu stadiul
ciclului celular. Volumul nucleului este dependent de conținutul în ADN, ARN si proteine asociate;
conținutul în ADN reflectă fidel, numărul cromozomilor, aşa încât dublarea numărului cromozomilor
corespunde dublării conţinutului de ADN și a volumului nuclear.

Creşterea absolută a volumului nuclear nu este intotdeauna un indicator al malignității. In interfaza


celulelor benigne numărul cromozomilor poate fi la un moment dat dublu, cantitatea de ADN de
asemenea dublată şi volumul nucleului creşte. De aceea, volumul nucleului celulelor canceroase
trebuie interpretat mai degrabă în interrelaţie cu o populatie de celule benigne dintre care multe au
nuclei în interfaza diploidă.

Trăsătura caracteristică a nucleilor celulelor canceroase exprimă o deviatie a pattern-ului normal al


ploidiei celulare. Conţinutul în ADN, măsurat prin citofotometrie, variază de obicei de la o celulă
canceroasă la alta in masa aceleiaşi tumori şi este aneuploid, adică anormal sau se constituie ca un
multiplu simplu al normalului (poliploid). Majoritatea celulelor canceroase conțin o cantitate sporită
10
de ADN și deoarece această cantitate variază de la o celulă la alta, cercetătorii ploidiei celulare
maligne au elaborat conceptul liniei stem, înţelegând prin aceasta cantitatea de ADN echivalentă cu
numărul cromozomilor observați în majoritatea celulelor din tumoră.

Forma nucleului. Nucleii celulelor benigne au de regulă formă rotundă. In cazul celulelor canceroase,
aberaţiile de formă ale nucleului sunt frecvente, putând fi observați nuclei lobaţi, lobulaţi,
înmuguriți, cu protruzii ale masei de cromatină (protruziile se găsesc mai ales în limfoame şi
leucemii).

Textura nucleului; hipercromazia. Nucleii celulelor maligne sunt de obicei grosolani, bolovănoşi, cu
cromatina in general aglomerată de-a lungul membranei nucleare şi în centrul nucleului. Adesea
nucleul este global întunecat şi hipercrom. Cauza pattern-ului granular şi ahipercromiei nucleului
celulei maligne nu este prea bine clarificată. Hipercromia ar putea fi explicată prin creşterea
cantităţii de ADN, dar în celulele canceroase se pot întâlni şi nuclei palizi în ciuda cantității mari de
ADN. Se pare că în celula canceroasă sunt modificate structura cromatinei şi relaţiile dintre ADN-ARN
proteine asociate (histone, nehistonice).

Cromatina este alcătuită din eucromatină (genele structurale active) şi heterocromatină (partea
inactivă a materialului ereditar). In nucleu a fost evidențiată existenţa a două forme de
heterocromatină: heterocromatina facultativă reprezentată de cromatina sexuală şi heterocromatina
constitutivă care include cromocentri şi alte granule dense din nucleu. Heterocromatina joacă rol
primar de suport în jurul centromerilor şi poate fi responsabilă de distributia cromozomilor în
diviziune. Date preliminare sugerează că în cancer heterocromatina poate fi crescută şi/sau alterată.
Necroza celulelor şi mai ales picnoza nucleului amplifică hipercromazia. In celulele canceroase
umane, hipercromazia variază cu tipul şi organul de origine a proliferării tumorale. În general, în
adenocarcinoame hipercromazia este mai puțin exprimată comparativ cu carcinoamele
epidermoide, iar celulele canceroase în suspensie sunt mai puțin hipercromatice față de celulele
canceroase din tumorile solide. Creşterea volumului nuclear si hipercromia se pot întâlni însă şi în
ţesuturile neproliferate tumoral: în țesutul tiroidian, suprarenalian, în glandele seminale, în celulele
AriasStella; aceste celule sunt adesea poliploide şi pot ridica probleme de diagnostic diferențial.

Anomaliile cromozomilor sexuali în cancer. Identificarea cromatinei sexuale în celulele canceroase


este foarte dificilă datorită granulației dense a nucleului. Cu toate acestea, in cancerele feminine S-a
putut observa uneori creşterea numărului şi, ocazional, a mărimii corpusculilor cromatinei sexuale -
de exemplu: in cancerul exocolului uterin şi al glandei mamare,

Multinucleatia celulelor canceroase. Nuclei multipli se pot întâlni într-o varietate de celule benigne şi
canceroase. Prin sine însuşi, numărul nucleilor este lipsit de semnificație. Celulele canceroase
multinucleate pot fi etichetate ca atare numai dacă sunt prezente anomalii nucleare caracteristice
creşterii canceroase. Celule canceroase bi- şi multinucleate sunt observate în mod obişnuit în toate
varietăţile de cancer, cărora le sunt chiar caracteristice: celulele Sternberg-Reed din limfomul
Hodgkin, celulele carcinoamelor cu celule gigante (tiroidian, pulmonar), celulele din diferite tipuri de
sarcoame (sarcom osteogenetic, rabdomiosarcom, liposarcom, leiomiosarcom).

Există probabil mai multe mecanisme de formare a celulelor multinucleate, dintre care unul posibil
ar fi cel al fuziunii celulare.

Experimental, multinucleaţia poate fi indusă prin perturbarea ciclului centriolilor cu colchicină şi prin
alterarea mitozei sub acţiunea podofilinei, a radiaţiilor, a agenților alkilanți.

Nucleolii. In 1942, Caspersson şi Santesson au relevat prin microspectrofotometrie în ultraviolet că


celulele tumorale din vecinătatea vaselor sanguine au nucleoli mici şi o concentrație mare a
11
proteinelor citoplasmatice - celule A, iar celulele tumorale situate la oarecare distanţă de vasele
sanguine au nucleoli foarte largi, fără formare evidentă de proteine - celule B. Aceste lucrări au
relevat o legătură strânsă între mărimea nucleolilor şi biochimia celulei canceroase. Aberația
volumului, formei şi numărului nucleolilor este caracteristică pentru unele celule canceroase.

Nucleolii sunt de obicei vizibili la microscopul optic în celulele normale cu ARN activ şi cu producere
marcată de proteine. Celulele în care sinteza de proteine este mică au nucleolii mici sau absenți (ex:
celulele scuamoase mature keratinizate). Celulele umane normale conțin, de obicei, 1-3 nucleoli
mici, rareori 4 sau 5. In cancer, procentul celulelor cu nucleoli multipli este in general mult crescut,
mai ales în tumori slab diferenţiate.

Creşterea volumului nucleolilor se remarcă frecvent şi este mai exprimată în cancerele anaplazice;
volumul nucleolilor poate constitui un indicator al gradului de anaplazie în cancerul endometrial.
Studzinski şi colab. au demonstrat pe culturi de celule canceroase că marimea şi configurația
nucleolilor depind de doi factori: nivelul producerii de ARN în nucleol şi cererea de ARN a
citoplasmei. De aceea, atunci când cererea de ARN in citoplasmă se menține la nivel înalt, iar
producţia nucleolară a ARN-ului a fost inhibată, nucleolii devin mici şi goi în formă de inel). Invers,
nucleolii mari reflectă formarea crescută, neinhibată de ARN în condiţiile unei cereri limitate.
Variaţia volumului nucleolilor în aceeaşi celulă sau neregularitățile de formă sunt trăsături
caracteristice celulelor canceroase.

Adezivitatea celulară. O particularitate caracteristică celulelor canceroase o constituie şi slaba


adeziune între ele şi faţă de tesuturile de origine (mecanismele sunt complexe, şi mai puțin întelese;
calciul ar putea juca rol major în fenomenele de adeziune intercelulară, îndepărtarea sa diminuând
adezivitatea printr-un mecanism încă incomplet precizat). Tesuturile normale dispun de un bine
cunoscut aparat de adeziune intercelulară. Toate organitele implicate în interconexiunile celulare
(complexe joncţionale, desmozomi şi hemidesmozomi) au fost observate şi în cancerul uman şi
experimental, remarcându-se însă diferente cantitative şi calitative față de ţesuturile normale.
Celulele canceroase sunt capabile să formeze în cultură "legături" intercelulare de variate tipuri, în
special desmozomi.

Nu dispunem încă de date convingătoare care să demonstreze existenta unor deficiente joncţionale
între celulele canceroase. Se remarcă totuşi deficiente de adezivitate a celulelor în variate tipuri de
tumori. Aşa de exemplu, celulele carcinoamelor epiteliale diferenţiate manifestă o mai mare
adeziune, formând agregate, adezivitatea slabă este mai evidentă în carcinoamele anaplazice.
Celulele sarcomatoase au adeziune scăzută, tinzând să rămână izolate. Slaba adeziune a celulelor
tumorale explică bogăţia celulară a aspiratelor din tumori şi exfolierea tumorilor de suprafață.

Membrana celulară. Electronoptic s-au evidențiat diferente majore între suprafața celulelor maligne
şi a celor benigne. În general suprafața celulelor din carcinoame este acoperită de microvili de
dimensiune şi configurație diferită. Şi celulele benigne - scuamoase, limfocite, macrofage,
mezoteliale - au însă pe suprafaţa lor microvili uniformi, monotoni şi polarizați spre lumenul
glandelor sau spre suprafaţa organului respectiv. Microvilii celulelor canceroase acoperă întreaga
suprafață a celulei, au variații dimensionale remarcabile şi uneori, sunt foarte lungi şi dezordonaţi.

Ciclul celular. Celulele maligne au mare capacitate de multiplicare datorită perturbării profunde a
mecanismelor care guvernează proliferarea şi care nu mai răspunde la factorii reglatori normali. Se
afirmă adeseori, eronat, că durata ciclului celular (timpul necesar replicării ADN-ului şi mitozei) ar fi
pentru celulele canceroase mult mai scurtă decât pentru celulele normale. Atât experimental, cât şi
în tumorile umane s-a arătat că durata ciclului celulelor canceroase este variabilă, de obicei mai
lungă faţă de normal - de la 18 ore la mai multe zile şi foarte rar mai scurtă. Acest mecanism nu
12
poate deci explica creşterea rapidă a tumorilor maligne, datorată mai de grabă ratei crescute a
celulelor în mitoză.

ANOMALIILE MITOTICE

Anomaliile mitotice ale celulelor canceroase au fost recunoscute de multă vreme şi sunt considerate
în prezent mai degrabă consecinta, decât cauza transformării maligne. Cauzele lor nu sunt bine
înţelese; cel puțin parţial, ar putea fi explicate prin comportamentul şi aranjamentul centriolilor.
Anomaliile mitotice pot fi cantitative, calitative şi mixte.

Anomaliile mitotice cantitative. In tumorile experimentale s-a observat că numărul mitozelor creşte
semnificativ, proportional cu durata perioadei scurse de la administrarea agentului carcinogen. In
general, rata mitozelor din tumorile maligne o depăşeşte semnificativ pe cea din țesuturile normale.
In cursul proceselor de regenerare sau în condiţiile stimulării funcționale normale (glandă mamară în
sarcină, regenerarea hepatică după hepatectomii parţiale), rata mitozelor poatefi mai mare
comparativ cu cea din tumorile maligne. Fenomenul rămâne însă temporar, urmat de revenirea la
normal odată cu încetarea actiunii stimulilor cauzali, in timp ce în cancere mitozele se menţin în
permanenta la un ritm susţinut in proliferarea tisulară reparatorie sau regenerativă proporţia
celulelor uzate influentează de obicei rata mitotica

Anomalille mitotice calitative. Termenul de mitoză anormală se refera la figurile mitotice cu


distributie anormală, inegală a cromozomilor sau cu un număr excesiv de fusuri de diviziune, cu mai
mult de doi poli de diviziune. Anomaliile calitative se manifestă prin distributia anormală a
cromozomilor, prin anomaliile fusului de diviziune şi prin localizarea anormală a mitozelor.

Distributia anormală a cromozomilor poate rezulta din:

 defectele de mişcare a cromozomilor (tulburări de mobilitate a cromozomilor) cu formarea


de bulgări si punti in metafază, impiedicând separarea cromozomilor;
 nondisjuncția cromozomilor (tulburări, defecte de separare a cromozomilor în anafază) cu
repartizarea inegală a acestora între celulele fiice;
 asincronia, rămânarea in urmă a unor cromozomi; in metafază, un numar de cromozomi
rămân la cei doi poli ai fusului de diviziune, în timp ce majoritatea lor formează placa de
diviziune.

Anomaliile fusului de diviziune generează mitoze multipolare, cu 3, 4 sau mai rar, mai multe garnituri
de centromeri. Din aceste anomalii apar celule cu număr anormal de cromozomi sau celule tumorale
gigante, cu mai mulți nuclei. Deşi celulele canceroase cu număr anormal de cromozomi pot fi viabile,
în general soarta celulelor monstruoase, cu bizarerii nucleare, adevărate caricaturi rezultând din
mitozele anormale, este incertă. Mitoze cu localizare anormală pot fi observate de exemplu în
carcinomul in situ în care acestea sunt prezente la toate nivelele epiteliului (în epiteliul normal pot fi
observate mitoze numai în stratul bazal şi doar rareori). Tot cu localizări anormale sunt şi figurile
mitotice prezente în acinii glandulari mucosecretori (activitatea mitotică nu este obişnuită în celulele
glandulare mature).

Activitate mitotică anormală poate fi întâlnită şi în ţesuturile benigne în urma diverselor injurii sau în
procesele reparatorii (mitozele survin în aceste situaţii în valuri). Deşi foarte rar, mitoze anormal
localizate mai pot fi observate şi în unele procese lezionale netumorale ca în fasciita nodulară
(pseudosarcomatoasă). Prezenta mitozelor întrun material de citoliză este de regulă asociată
cancerului, constituind un element important de diagnostic.

DIFERENTIEREA CELULARĂ

13
Diferenţierea celulară poate fi definită ca abilitatea celulei de aajunge la stadiul maturităţii biologice
şi morfologice caracterizat de funcţionalitate normală. Manifestările diferenţierii celulare se exprimă
doar la nivelul citoplasmei. Diferenţierea celulelor canceroase exfoliate, în carcinoamele
epidermoide, se apreciază pe baza prezentei citoplasmei şi a conturului marginilor celulare. In cazul
carcinoamelor diferentiate, citoplasma apare bine definită, cu contur clar trasat.

Din punct de vedere morfologic, în procesul diferenţierii lor, celulele canceroase tind să reproducă
trăsăturile, caracteristicile morfologice ale țesutului de origine. Aceste caracteristici sunt dependente
de proteinele structurale şi funcţionale şi de sistemele enzimatice care la rândul lor depind de
moleculele de ARN şi de genomul ADN. Celulele canceroase sunt capabile uneori de diferenţieri
sofisticate şi de formarea unor sisteme enzimatice şi proteice active funcţional. Striațiile citoplasmei
unor celule din rabdomiosarcoame, secreția de mucus din unele adenocarcinoame, formarea de
keratină în unele carcinoame epidermoide, producerea de melanină în melanoame aparțin
diferenţierii celulelor canceroase. Unele observații indică faptul că celulele maligne, morfologic
anaplazice, pot fi capabile de diferenţieri surprinzătoare - apariţia unor funcţii specializate, cu
formarea de keratină, mucină, melanină în tumori maligne recurente sau metastatice în care nici o
astfel de manifestare nu a putut fi sesizată în tumora primară. Nu rareori, după o perioadă de
evoluție, diferenţierea celulelor cancerelor deplin dezvoltate poate manifesta devieri semnificative
de la pattern-ul morfologic de origine, de cele mai multe ori tumora devenind mai bine diferențiată,
dar producându-se ocazional şi fenomenul invers.

Material de dezintegrare celulară poate fi observat în preparatul citologic atât în variate stări
benigne - infecţii, traumatisme, ischemii, iradieri, cât şi în cele maligne, pentru care de altfel are o
importantă valoare în orientarea diagnosticului. De reţinut însă, că în absenţa celulelor canceroase
intacte nu poate fi pus un diagnostic corect pe materialul în întregime necrotic. Asociată celulelor
maligne, necroza indică în general prezenta unui carcinom invaziv. Ea poate fi utilă în diferenţierea
unui carcinom epidermoid invaziv al colului faţă de un carcinom in situ. Acest criteriu de interpretare
nu poate şi nu trebuie extins însă la toate tipurile de cancer (un carcinom in situ mamar poate
prezenta necroză focală - comedocarcinomul intraductal).

CITODIAGNOSTICUL VAGINAL HORMONAL

MARIA DRAGAN

 Frotiul vaginal. Metode de colorare. Rezultate


 Histo-citologia epiteliului vaginal
 Citologia vaginală exfoliativă
 Evaluarea citohormonală a frotiului vaginal. Colpocitograma
 Citodiagnosticul hormonal. Diferite tipuri de frotiuri normale şi patologice

FROTIUL VAGINAL. METODE DE COLORARE. REZULTATE

Citodiagnosticul vaginal hormonal impune evaluarea corectă a structurilor nucleare şi citoplasmatice


ale celulelor epiteliale descuamate de la suprafaţa epiteliului vaginal şi ale elementelor care se
găsesc în spaţiile dintre celule: elemente figurate sanguine, conjunctive, paraziti, elemente micotice,
floră bacteriană.

Frotiul vaginal. În practica ginecologică studiul celulelor vaginale şi al elementelor care constituie
conţinutul vaginal, se efectuează pe frotiuri vaginale. Compoziţia variată a conţinutului vaginal
reflectă cu fidelitate stări normale şi patologice ale organelor genitale. Datele furnizate de frotiurile

14
vaginale, colorate cu metode adecvate şi interpretate cu competenţă, constituie elemente de
diagnostic în aprecierea funcţiei hormonale a ovarului în cursul ciclului menstrual, în graviditate,
permițând evaluarea actiunii dominante hormonale şi orientarea tratamentului avorturilor
endocrine, în depistarea unor infecții specifice şi nespecifice, şi a leziunilor maligne.

Prelevarea conţinutului vaginal şi tehnica efectuării frotiului. Conținutul vaginal se recoltează din
fundurile de sac posterior sau laterale, zone cu receptivitate maximă la influenţele hormonale, după
cel puțin 48 de ore de la actul sexual sau întreruperea tratamentelor medicamentoase locale sau a
irigațiilor vaginale. Metodele de prelevare sunt diferite, cea mai frecvent utilizată fiind recoltarea
continutului vaginal cu ajutorul valvei, din care apoi se efectuează frotiuri. Frotiul se usucă rapid prin
agitarea lamei şi apoi se colorează.

Metode de colorare. Evidenţierea structurilor celulare vaginale - nucleare şi citoplasmatice, cât şi ale
altor elemente care se pot întâlni pe frotiurile vaginale, necesită metode de colorație adecvate.
Printre cele mai frecvent folosite în citodiagnosticul vaginal, citam metodele: Papanicolaou, May-
Grünwald Giemsa, Giemsa, Dänilä-Postelnicu şi APT-Drăgan. In unele dintre aceste metode, se
folosesc doi sau mai mulți coloranti: de regulă unul bazic prin care se evidențiază structurile bazofile
(cromatina, nucleolul, citoplasma bazofilă, granulațiilecitoplasmatice bazofile, bacilii, cocii, mucusul)
şi unul sau doi coloranti acizi cum sunt: eozina, fuxina acidă, orange G, verdele lumină, prin care sunt
relevate structurile acidofile: citoplasma (eozinofilă), granulaţii citoplasmatice acidofile, unele
incluziuni celulare.

Metoda rapidă de colorație APT-Dragan (1968) se execută în maximum un minut şi se bazează pe un


singur colorant bazic - albastru de metilen - care are proprietatea ca în soluție apoasă alcalină să
vireze culoarea de la albastru spre violet, roz sau roşu, fenomen denumit metacromazie. Virajul
culorii este în funcție de substratul chimic al fiecărei structuri nucleare sau citoplasmatice: cu cât are
un pH mai coborât (acid), cu atât virajul este mai puternic spre roşu. Astfel, în frotiurile pe care s-a
aplicat metoda APT-Drăgan, majoritatea structurilor sunt cromofile, altele cromofobe (unele
citoplasme, granulațiile eozinofile ale leucocitelor, incluziuni lipidice nucleare, unii corpi
intranucleari). Toate structurile colorate sunt APT bazofile, dar urmare a virajului de culoare se
disting două categorii: ortocromatice evidenţiate în culoarea substanţei bazice folosite - albastru de
metilen - cum sunt structurile bazofile menţionate mai sus, şi metacromatice, majoritatea
structurilor acidofile, colorate în roz, roşu.

Metoda PAPANICOLAOU

Se foloseşte hematoxilina Harris şi soluţiile Orange G şi EA 50 (policrom cu verde lumină). Rezultate:


nucleul se colorează în cenuşiualbastru sau violet; citoplasma celulelor eozinofile este roz-roşie sau
portocalie, iar a celor cianofile, albastră sau verzuie. Interpretarea dată de Papanicolaou este
urmatoarea:

 frotiu tip I: sunt prezente celule epiteliale de aspect normal.


 frotiu tip Il: celule epiteliale cu modificări inflamatorii şi elemente celulare inflamatorii
(polimorfonucleare, limfocite, macrofage).
 frotiu tip III: celule epiteliale anormale suspecte, dar fără caractere suficiente pentru
diagnosticul de malignitate.
 frotiu tip IV: celule tumorale maligne izolate. - frotiu tip V: celule tumorale maligne în
placarde.

Metoda MAY-GRÜNWALD GIEMSA

15
Se folosesc două soluţii colorante: soluția May-Grünwald formata din eozinat de albastru de metilen
(colorant neutru) dizolvat în alcool metilic absolut, pur neutru; soluția Giemsa concentrată care este
un amestec format din colorantul bazic azur Il şi colorantul neutru azur II eozină, dizolvaţi în alcool
metilic absolut şi glicerină, chimic pure. Soluția Giemsa se va dilua înaintea începerii operaţiunii de
colorare într-un cilindru gradat; diluţia se face adăugând la 2 ml de apă distilată 3 picături de
colorant concentrat Giemsa. Soluția diluată se prepară pentru 2-4 frotiuri astfel: în 10 ml apă
distilată se adaugă 15 picături de soluție concentrată Giemsa.

Timpii tehnicii:

 peste frotiul aşezat pe un suport de sticlă într-o cutie Petri se pun un număr de picături din
solutia May-Grünwald până când frotiul este complet acoperit, numărându-le. Cutia Petri se
acoperă cu capac, timp în care alcoolul metilic din colorant acționează ca fixator........2-5
min.
 se adaugă peste soluţia May-Grünwald un număr egal de picături de apă distilată. În felul
acesta se obtine colorantul în stare nativă. Se acoperă din nou cutia Petri...........................1-
3 min.
 se înlătură amestecul colorant şi, fără a spăla lama, se acoperă cu solutia Giemsa diluată; se
lasă timp de 15 - 60 min., depinzând de temperatura camerei şi grosimea frotiului (uzual 30
min.).
 se îndepărtează colorantul, se spală cu jet puternic de apă de robinet câteva secunde, apoi
se lasă să se usuce.
 se examinează la microscop cu ob. Im.

Rezultate: frotiul corect colorat trebuie să aibă culoare roz-violet sau roşu -violet. Nucleii apar
coloraţi în violet de intensități variabile, în functie de cantitatea de oxi- şi bazicromatină; nucleolii în
albastru deschis. Citoplasma: - acidofilă se evidențiază în roz, roşu sau roşu cărămiziu, colorată de
eozină; - bazofilă apare în nuante de albastru, colorată de albastru de metilen. Granulațiile: -
neutrofile sunt violete, au afinitate pentru eozinatul de albastru de metilen; - acidofile (eozinofile)
apar în roşu cărămiziu; - bazofile, sunt colorate diferit: unele în albastru, altele în violet
(metacromatic) de albastru de metilen; - azurofile, colorate violet purpuriu de azur II din colorantul
Giemsa. Cromomerul trombocitelor este azurofil, iar hialomerul slab cromatic, roz sau albastru palid.

Metoda GIEMSA (varianta Tzanck)

 Se acoperă frotiul cu colorant May-Grünwald pur 2 min.


 Se adaugă apă distilată (pH 7) in aceeaşi cantitate 3 min.
 Se scurge fără spălare.
 Se pune soluția Giemsa 2 min.
 Se adaugă apă distilată (pH 7) în aceeaşi cantitate 3 min.

Metoda APT-DRĂGAN (1968) Timpii tehnicii:

a) colorare cu soluția AP (albastru policrom) 15 sec.


b) spalare în două băi de apă distilată sau de robinet 15 sec.
c) diferenţiere în soluția T (tanin 1%) 15 sec.
d) spălare în apă distilată sau de robinet 15 sec.
e) uscarea frotiului şi montarea necesară numai în cercetare) în ulei de cedru sau balsam de
Canada (pH 5-6), în strat cât mai subtire, pentru a împiedeca acţiunea reducătoare a rezinei.

16
Soluţia colorantă albastru policrom (AP) se obține dizolvând 1 g borax in 100 ml apă distilată şi după
încălzire până la fierbere seadaugă 2 g albastru de metilen (AM).

Soluția de diferenţiere tanin (T) se obține dizolvând 1 g tanin, pulbere gălbuie, în 100 ml apă
distilată. Soluţia are pH între 3-3,5 şi culoarea nisipului. Se păstrează în sticlă brună, la rece. Este
necesară schimbarea soluţiei când culoarea sau pH-ul s-au modificat.

Albastru policrom (AP), folosit pentru prima dată de Unna în 1891 ca soluţie de albastru de metilen
alcalinizată şi învechită, este considerat ca unul dintre cei mai buni coloranţi direcți. Acționând
asupra unei solutii de albastru de metilen printr-un alcal (carbonat de sodiu, borax) se obține o
solutie în care, pe lângă albastru de metilen, mai apar doi produşi de oxidatie ai acestuia: azurul de
metilen si violetul de metilen, principalii cromogeni care imprimă soluției de albastru de metilen
calitățile colorante.

Taninul este o pulbere amorfă gălbuie, solubilă în apă, glicerină şi alcool. In histologie este folosit ca
mordant sau diferenţiator asociat sau nu, cu un colorant acid ca fuxina, eozina, orange G (colorația
Unna). Taninul este un oxidant puternic. Acţiunea de diferenţiere se manifestă prin fixarea culorii
albastre pe unele structuri şi scoaterea acesteia din structurile cele mai acide.

Recomandări privind tehnica coloratiei APT:

Pentru verificarea sensibilităţii şi specificității colorației APT s-au folosit diferite mijloace şi metode
care permit recomandările:

 evitarea frotiurilor vechi (peste trei ore), a solvenţilor grăsimilor (piridina, cloroformul,
eterul, alcoolul metilic, acetona) şi a fixatorilor în a căror compoziţie intră aceşti solvenţi;
 colorarea să se facă, de preferat, pe frotiuri nefixate sau după o slabă fixare la flacără;
 spălarea riguroasă cu apă de robinet, în cazul fixării în formol sau formol-calciu, apoi cu
apă distilată;
 respectarea pH-ului apei şi a duratei de spălare (in 2-3 băi) a frotiului după colorarea cu
soluția AP;
 evitarea uscării frotiului înainte de diferenţiere, deoarece toate celulele devin roz;
 evitarea soluției vechi de tanin, cu pH modificat, care nu permite evidenţierea
granulațiilor APT-tip I importante în colpocitodiagnosticul hormonal;
 excluderea siropului Apathy şi a gelatinei glicerinate ca medii de montare; la montare se
foloseşte balsam de Canada, cu pH 5-6, în strat subțire, pentru a împiedica acţiunea
reducătoare a rezinei.

Rezultatele obtinute cu coloraţia APT

Nucleii diferitelor tipuri de celule existente în frotiuri sau în secţiuni de țesuturi şi organe, se
colorează diferenţiat, în raport cu vârsta şi gradul de degenerescenţă, cromatina evidențiindu-se
înnuanțe de albastru sau violet, iar nucleoplasma rămâne cromofobă

Hematiile, de regulă necolorate în frotiurile proaspete, apar uneori în verde palid sau, cel mai
frecvent, este colorată numai membrana hematiei, ceea ce înlesneşte observarea acestor elemente
pe frotiurile hemoragice; în frotiurile vechi se colorează în roz-violet neuniform.

Nucleolii se colorează în raport cu dinamica lor structural - funcţională: culoarea albastru închis a
nucleolilor de dimensiuni relativ mici indică prezenţa cromatinei asociate nucleolilor, a cărei grupare
acidă ADN este responsabilă de bazofilia intensă; culoarea albastru deschis este caracteristică
nucleolilor mari, bogați în ARN. Mărimea acestora reflectă intensitatea producției de ribozomi şi deci

17
intensitatea sintezei de proteine destinate creşterii celulare sau secreției, fapt pentru care sunt bine
vizibili în celulele ce cresc rapid (inclusiv celulele canceroase), ca şi în celulele ce sintetizează şi
eliberează prin secreție o mare cantitate de proteine.

Cromatina sexuală (corpusculul Barr) apare albastru-violet intens.

Incluziunile nucleare apar în albastru-violet.

Citoplasma diferitelor tipuri de celule - epiteliale, leucocite, miocite, Trichomonas ş.a. - se colorează
diferit: întreaga citoplasma este roz-violet, roz deschis sau albastru deschis; poate fi policromă, cu
zone de culoare roz şi verzi-albastre sau nu se colorează.

Granulațiile citoplasmatice. Ceea ce caracterizează colorația APT este evidenţierea a variate tipuri de
granulații citoplasmatice care pot fi decelate în diferite celule.

Filamentele citoplasmatice sunt formațiuni extrem de fine cu aspect de cristale aciculare care uneori
pornesc de la o singură granulă citoplasmatică alcătuind o minusculă formațiune asteriana. Culoarea
acestor filamente aciculare este roşie-violet. Au fost observate numai în celulele vaginale (3,7).

Vacuolele citoplasmatice, sunt cromofobe, au mărimi variate; uneori sunt delimitate de granulații
citoplasmatice fine.

Bacilii Döderlein (BD), atât formele scurte cât şi cele lungi, sunt coloraţi în albastru închis omogen şi,
mai rar, în albastru deschis, prezentând uneori una sau mai multe granule albastre.

Haemophilus vaginalis (HV) se deosebeşte de BD prin culoarea albastru deschis (spălăcită).

Cocii şi diplococii prezintă intensitatea maximă a culorii albastre.

Candida albicans (CA), filamentele miceliene şi sporii, se colorează intens în albastru violet.

Leptotrix vaginalis (LV) apare în violet deschis sau albastru cu o granulație fină.

Trichomonas vaginalis (TV) apare ca o formatiune bine conturată în majoritatea frotiurilor, cu nucleu
violet şi cu citoplasma fie albastră verde, fie policromă, în citoplasmă se pot găsi vacuole sau/şi
granule violete sau albastre.

Spermatozoizii, uşor de recunoscut prin forma caracteristică, au" coada colorată slab în verde, iar
capul cromofob în partea anterioară şiviolet în cea posterioară, ceea ce îi diferenţiază net de sporii
candidei sau de lobii nucleari izolați ai leucocitelor lizate.

HISTO-CITOLOGIA EPITELIULUI VAGINAL

Ponderea importantă pe care o are citologia vaginală în diagnosticul hormonal în condiții normale
(ciclu menstrual, sarcină, menopauză) şi patologice, ca şi în diagnosticul unor afectiuni ale organelor
genitale (inflamații, infestații cu paraziți, neoplazii), justifică abordarea mai largă a acestui capitol,
punând la dispoziția diagnosticianului noțiuni detaliate de histo- şi citologie.

Epiteliul vaginal

La specia umană, epiteliul vaginal, asemănător ca structură în cele două perioade extreme ale vieții -
a copilăriei şi de după menopauză - prezintă modificări fiziologice în timpul ciclului menstrual şi în
condiţii patologice hormonale, fiind considerat un receptor sensibil la actiunea hormonilor sexuali.
Dată fiind sensibilitatea marcată a epiteliului vaginal la estrogeni şi modul specific în care reflectă
influenţa acestor hormoni - printr-un proces de cornificare în condiții normale - pentru descrierea
structurii lui histologice se ia ca tip epiteliul stratificat pavimentos cornificat, caracteristic perioadei
18
ovulatorii (estrogenică avansată) din ziua a 14-a a ciclului menstrual desfăşurat pe 28 de zile.
Influentat de acţiunea dominanta a hormonilor estrogeni, epiteliul vaginal atinge în această perioadă
maximum de dezvoltare (230 -300 um). In aceste condiții hormonale, în structura epiteliului vaginal
se disting trei pături: bazală, situată pe membrana bazală, intermediară şi superficială, formate după
Papanicolaou (1963) din cinci straturi (C1-C5), distincte prin caracterele lor morfologice şi
semnificația biologică.

Dinamica structural-funcţională a epiteliului vaginal implică proliferarea, diferenţierea şi maturarea


ascensională, desfăşurate de la celula tânără imatură - bazală - la cea matură superficială, trecând
prin stadiul de celulă intermediară. Glicogenopexia şi "cornificarea" însoțesc aceste procese. Celulele
stratului de la suprafață descuamă" continuu, fiind înlocuite de cele din stratul bazal.

Proliferarea nu este efectul exclusiv al estrogenilor. Orice hormon sexual are această capacitate, dar
sub acţiunea progesteronei şi testosteronului, proliferarea nu ajunge decât până la stratul
intermediar

În ceea ce priveste diferenţierea şi maturarea, estrogenii sunt singurii hormoni capabili să determine
diferenţierea completă aepiteliului vaginal până la apariția stratului cornos. Din această cauză
caracterele histologice specifice influenței estrogenice sunt: apariţia stratului superficial si procesul
de cornificare.

Glicogenopexia este proprietatea fundamentală a celulelor vaginale, glicogenul fiind găsit în cantităţi
diferite în toate celulele epiteliale vaginale, dar cu precădere în cele intermediare. Acest component
celular este factorul care intervine în transformările biochimice ale conținutului vaginal, acidul lactic
vaginal fiind în strânsă legătură cu cantitatea lui în epiteliu.

Descuamarea. Colpocitologia exfoliativă se bazează pe proprietatea de descuamare a celulelor de la


suprafaţa epiteliului vaginal, care este supusă influenţelor hormonale, existând un raport direct între
modificările histologice ale epiteliului vaginal şi descuamarea acestuia. Dat fiind descuamarea
continuă a epiteliului vaginal şi conservarea receptivităţii lui pentru anumiți hormoni până la vârste
înaintate, frotiul vaginal poate servi ca mijloc de studiu al acţiunii diferiților hormoni sexuali naturali
şi sintetici asupra aparatului genital, de asemenea constituie o metodă comodă în acţiunea de
depistare în masă a cancerului genital feminin. Descuamarea epiteliului porţiunii superioare a
vaginului, cea mai receptivă şi deci cea mai interesantă din punct de vedere functional, imprimă
frotiurilor efectuate din materialul recoltat din fundurile de sac posterior şi laterale, o valoare mult
mai mare pentru aprecierea stării hormonale, biopsia vaginală dând detalii limitate numai la un
fragment după care nu se poate evalua starea fiziologică generală a vaginului.

Conţinutul vaginal. În fundurile de sac vaginale se acumulează celule descuamate şi diferite alte
elemente şi secretii provenite de la organele etajelor genitale superioare, constituind materialul din
care se efectuează frotiuri. În conținutul vaginal, deci şi în frotiuri, se pot găsi elemente foarte
variate ca: celule epiteliale de origine vaginală, exo- şi endocervicală, endometrială, tubară şi
elemente figurate sanguine (granulocite, limfocite, monocite, eritrocite) şi celule conjunctive
(macrofage, mastocite) care traversează mucoasa vaginală sau apar cu sângerările menstruale sau
patologice. In sarcină, postpartum şi post-abortum apar celule trofoblastice şi placentare. După
raport sexual se găsesc spermatozoizi. Se pot întâlni de asemenea în asociatie cu restul elementelor,
floră microbiană normală (bacilul Döderlein) sau patogenă, paraziti de tipul tricomonelor sau
micozelor, celule de tip inflamator, degenerativ sau canceroase.

Aciditatea şi flora conţinutului vaginal. Asocierea în descrierea acestor două elemente ale vaginului
este justificată de existenţa interrelatiilor strânse dintre ele. In mod normal, mediul vaginal acid se

19
opune dezvoltării unei infectii vaginale şi ascensiunii acesteia spre etajele superioare ale aparatului
genital. Baza acestui mecanism biologic de apărare o constituie aciditatea mediului vaginal,
condiționată de acţiunea florei microbiene fiziologice - bacilii Döderlein (BD) - asupra descuamaţiilor
epiteliale bogate în glicogen. Estrogenii, prin acţiunea lor, asigură mecanismele de apărare biologică
a vaginului, grosimea şi troficitatea epiteliului şi aciditatea mediului vaginal. Reacţia acidă a mediului
vaginal, prin continutul în acid lactic (0,3-0,5%), constituie un mediu neprielnic dezvoltării florei
microbiene patogene (acţiune bactericida).

Aciditatea vaginală normală corespunde pH-ului de 4-4,5, maximum pe care estrogenii îl pot realiza
prin capacitatea lor glicogenopexică în perioada ovulatorie a ciclului menstrual când indicii
estrogenici vaginali sunt normali.

Flora vaginală, condiționată de pH-ul vaginal, este considerată normală la pH.4-4,5, când frotiul de
tip ovulator conține BD în număr extrem de redus. Apariția BD este efectul unei acţiuni hormonale
cu un anumit tip de proliferare şi o anumită intensitate a metabolismului glicogenic. De aceea, în
anumite proporţii şi la un pH corespunzător, BD reprezintă flora normală a vaginului. Creşterea pH-
ului, consecinţă a diminuării glicogenopexiei (hipoestrogenie), alterează flora, BD dispare,
favorizându-se astfel apariția altor germeni, a micozelor (pH 5), Candidei albicans (pH 5; 5-7), a
bacililor Haemophilus vaginalis (pH 5,5). Când pH-ul scade sub 4, BD găsesc mediu prielnic de
dezvoltare, ca in cazul actiunii predominante a mineralcorticoizilor

Bacilul vaginal nu fermentează glicogenul, probabil din lipsă de fosforilaze sau glucozidază, în schimb
fermentează glucoza. Conţinutul ridicat de glicogen al celulelor epiteliului vaginal, în condițiile
stimulării estrogenice normale din perioada maturităţii genitale (cca 40 g) realizează prin
descuamație periodică un mediu nutritiv prielnic pentru dezvoltarea BD. Acesta este in strânsă
legătură cu aciditatea vaginală dependentă de glicogenopexie, care la rândul ei depinde de gradul
maturării celulelor vaginale de sub influenta hormonilor, şi nu de cantitatea de hormoni estrogeni
circulanti.

CITOLOGIA VAGINALĂ EXFOLIATIVĂ

Celulele vaginale. Clasificare. Morfologie. Interpretarea corectă a unui frotiu vaginal impune
cunoaşterea detaliată a morfologiei tuturor tipurilor de celule vaginale şi a altor elemente ce se pot
găsi în frotiuri. Modificările metabolice survenite sub influenţele hormonale variate, imprimă
celulelor vaginale anumite caractere structurale ca: etalare, plicaturare, plisare, citoliză,
tinctorialitate diferită, care trebuie bine cunoscute, deoarece constituie semne patognomonice
pentru aprecierea activităţii unui anumit hormon sau grup de hormoni.

Tipuri de celule vaginale. Morfologie evidențiată cu metode policrome. Tinând seama de påtura
epitelială din care provin celulele descuamate, se disting trei tipuri fundamentale: celule vaginale
bazale, intermediare şi superficiale, acestea transformându-se în elemente anucleate, scuame
epiteliale. Variaţiile continui ale metabolismului acestor celule în condiţii mereu schimbate de
proliferare, diferentiere şi maturare, cu sau fara keratinizare, duc la numeroase aspecte morfologice
ale aceluiaşi tip celular fundamental.

Celulele bazale şi parabazale. Corespunzător påturii bazale a epiteliului vaginal se descriu două
tipuri de celule vaginale: profund sau bazal propriu zis şi parabazal.

a. Celulele bazale (CB) ale căror caractere morfologice şi tinctoriale reflectă gradul lor de imaturitate
şi nediferenţiere, sunt mici (12-20 um), rotunde sau ovale, cu nucleu mare (8-10 µm), rotund sau
oval, bine conturat, situat central, cu nucleol; citoplasma este intens bazofila. Celulele bazale in mod
normal nu descuamează şi sunt rar întâlnite în frotiurile vaginale la femeile adulte. Predominanta
20
acestor celule determina frotiul de tip bazal, întâlnit în menopauza avansată, după castrare şi în
leziunile inflamatorii sau traumatice care interesează stratul bazal al epiteliului.

b. Celulele parabazale (CPB) - bazale externe - sunt rotunde sau ovale, mari (15-25 µm), mărimea lor
depinzând nu numai de maturare ci şi de gradul de stimulare hormonală şi mai ales estrogenică.
Nucleul voluminos (6-9 um), rotund, cu cromatină fină şi adesea cu 1-2 nucleoli, este uneori plisat şi
turtit, semn de prepicnoză şi, foarte rar, picnotic. Citoplasma bazofilă, exceptional acidofilă, are
tentă mai clară decât citoplasma celulelor bazale şi conţine frecvent vacuole de mărimi variabile sau
o vacuolă unică ocupând întreaga celulă.

Tipuri de celule parabazale. Pe lângă celulele parabazale descrise de Papanicolaou, au mai fost
semnalate şi alte tipuri.

Celulele parabazale de tip atrofic. Se deosebesc de cele descrise mai sus, prin degenerescenţa
nucleară (picnoză, cariorexis), citoplasma bazofilă sau acidofilă, vacuolară sau absenţa glicogenului
(tip parabazal aglicogenic). Aceste parabazale corespund epiteliului atrofic întâlnit la fetița impuberă,
în menopauza avansată, după castrare şi în formele de amenoree prin hipofoliculinie gravă.

Celulele parabazale de tip hipertrofic, bogate în glicogen (tip parabazal glicogenic), sunt
caracteristice unui epiteliu hipertrofic, puțin diferenţiat, de ex.: în sarcină, postpartum, menopauză
sau în unele leziuni ale colului (parabazale de tip cervical). Parabazalele de acest tip sunt mari, au
citoplasmă bazofilă, rar acidofilă, bogată în vacuole cu dispoziţie perinucleară. Nucleul rotund, situat
central, este adesea deplasat periferic şi turtit de abundenta vacuolelor. Sunt frecvent întâlnite
semne de degenerescenţă nucleară ca plisare, ratatinare, picnoză. Parabazalele hipertrofice se
găsesc rar şi în cursul ciclului normal, asociate uneori cu secretie abundentă de mucus.

Celulele parabazale postpartum (post natale) sunt mici, de dimensiuni diferite, rotunde sau ovale, cu
nucleu rotund şi citoplasma bazofila, frecvent vacuolară. Unele au o vacuolă unică paranucleară care
împinge nucleul la periferie dând aspectul de "celulă în pecete". Celulele postpartum se găsesc în
număr mare între a 4-a şi a 12-a zi după naştere, apoi numărul lor scade progresiv. Provenienta lor
este dintr-un epiteliu proliferat, dar mai putin diferentiat.

Celulele parabazale postpartum de tip spongios sunt mai mari decât tipul obişnuit. Se deosebesc de
restul celulelor prin paliditatea lor, citoplasma fiind spongioasă şi acromatică, cu desen subţire -
aspect de fagure - ca şi prin membrana celulară bine marcată (caracter de diferenţiere față de celula
corială). Nucleul este veziculos şi picnotic, situat central sau excentric. Stadiul ultim din evolutia
acestei celule este marcat de "fenomenul de disoluție a membranei, nucleul rămânând solitar în
centru, sau fiind distrus prin carioliză". Celulele "spongioase" apar izolat în primele zile de
postpartum, cresc numeric către ziua, a 4-a, a 5-a şi se menţin în frotiul de lactație un timp
îndelungat.

Celulele parabazale de tip androgenic, descrise de Pundel după tratament cu hormoni androgeni şi
în post menopauză, sunt mari (3035 µm), au nucleul veziculos cu retea cromatinian fină, iar
citoplasma este bazofilă şi vacuolizată, bogată în glicogen.

Celule intermediare (CI)

CI provin prin maturarea parabazalelor, de care se disting prin talia mai mare (20-30 µm), forma mai
mult sau mai puţin poliedrică sau alungită, prin afinitatea tinctorială caracteristică a citoplasmei:
marginile celulei se colorează mai intens (bazofil) decât endoplasma care rămâne clară. Nucleul,
situat central, este în general mare (10-14 µm), dar în stadii evoluate ale celulei poate fi prepicnotic
(6-9 um). Citoplasma tinde spre acidofilie. In anumite condiții metabolice, celula este plicaturată sau

21
plisată, iar nucleul prezintă plisări, ancose sau îşi schimbă poziția, devenind excentric. Celulele
intermediare se împart după mărime în: mici (sub 35 µm); mijlocii şi mari (peste 35 um); cele din
urmă cau nucleul mai mic (8-10 mm), citoplasma abundentă, transparentă, bazofilă sau acidofilă
când este însoțită de picnoza sau degenerescenţa nucleului.

Tipuri de celule intermediare.

Celulele intermediare profunde (CIP) reprezintă forme de tranziție între celulele parabazale şi
intermediare propriu zise; sunt mici (20-30 um), rotunde sau uşor poliedrice, cu nucleu mare (10-15
µm), veziculos şi cu citoplasma bazofilă, uneori vacuolizată.

Celulele intermediare mijlocii (CIM), a căror mărime variază între 35-80 µm, au nucleu mic (5-9 µm),
citoplasmă abundentă, transparentă, cu sau fără vacuole; se colorează mai slab decât CIP, datorită
capacității lor glicogenopexice; în stadii mature au nucleu picnotic şi citoplasma acidofilă.

Celulele intermediare mari superioare (CIM) sunt în parte asemănătoare cu celulele superficiale spre
care tind prin maturarea şi diferenţierea lor. Se întâlnesc în faza premenstruală, în sarcină, sub
acțiunea hormonilor androgeni, în hipofoliculinie şi în menopauză.

Celulele intermediare naviculare (CIN), denumite astfel datorită formei lor asemănătoare unei
nacele, sunt expresia unui metabolism glicogenic exagerat indus de acţiunea progesteronei. Celula
intermediară suferind procesul de transformare naviculară, se alungeşte, contururile se îngroasă,
nucleul (6-9 um) devine excentric, prezentând frecvent plisări şi crestături şi, adeseori, afinitatea lui
tinctorială variază de la bazofilie spre acidofilie. Citoplasma, în general bazofilă, se caracterizează
prin margini mai intens colorate. Papanicolaou distinge două tipuri de celule naviculare:

Celulele naviculare din cursul ciclului menstrual, care se întâlnesc în fazele pre-şi postmenstruală,
mici, cu nucleu excentric.

Celulele naviculare de sarcină sunt mai mici, mai alungite şi cu marginile mai intens colorate decât
cele din ciclul menstrual. Frecventa lor în sarcină poate atinge 80%. Se găsesc în sarcină şi în
postpartum, în leziuni ale epiteliului vaginal care afectează stratul superficial, în timpul administrării
de androgeni, în caz de hiperfoliculinie, ca şi după administrarea estrogenilor în doze moderate în
cursul menopauzei avansate sau în castraţie.

Celulele intermediare "de lactație" caracteristice postpartumului îndepărtat, cu numeroase vacuole


citoplasmatice (aspect buretos) şi, intervacuolar, o reacţie glicogenică intensă. Acest tip de celulă se
întâlneşte frecvent şi în cursul röngenterapiei.

Celulele intermediare de tip androgenic au fost descrise de Pundel în condiţiile administrarii dozelor
forte de testolutan. Se disting prin mărimea lor (25-28 um), prin nucleul voluminos (9-17 um), unic
sau dublu, caracterizat prin aspectul clar, sărac în cromatină; picnoza este excepțională. Citoplasma,
exclusiv bazofilă, conţine adeseori vacuole mari. Acţiunea testosteronică este antiacidofilă şi
antipicnotică.

Celulele superficiale (CS)

Aceste celule aparţin stratului superficial al epiteliului şi sunt considerate elementele cele mai
diferentiate, efect al acțiunii estrogenice pure. Se recunosc în frotiuri după mărimea lor (40-60-80
um), aspectul plat, etalat, forma regulat poligonală şi nucleu picnotic, punctiform (3-5 um), situat
central.

Tipuri de celule superficiale. După afinitatea tinctorială a citoplasmei se disting două tipuri: bazofile
şi acidofile.
22
Celulele superficiale bazofile (cianofile) "precornificate" cu nucleu picnotic (CSBNP), care pe măsură
ce se maturează şi se diferenţiază, cresc în volum iar picnoza nucleară se accentuează. Faptul că
unele celule SBNP se colorează perinuclear bazofil, a făcut să fie considerate ca stadii precursoare ale
celulelor cornificate; citoplasma acestor celule conţine granulatii "hematoxilinofile" a căror origine şi
semnificație - keratohialină - este discutată.

Celulele superficiale acidofile (oxifile, eozinofile) cu nucleu picnotic (CSANP), considerate de autorii
americani "cornificate" se deosebesc de cele bazofile prin afinitatea citoplasmei pentru colorantii
acizi, îndeosebi eozina.

Celulele superficiale prezintă modificări în timpul ciclului menstrual. in faza preovulatorie


estrogenică, cu cât acţiunea hormonilor creşte, celulele superficiale devin mai plate, mai etalate şi
afinitatea citoplasmei pentru coloranţi acizi se intensifică. In unele celule apar granule citoplasmatice
hematoxilinofile. in faza postovulatorie, în condiţiile regresiei estrogenilor şi predominantei
progesteronei, celulele superficiale apar cu talia uşor micşorată, cu început de plicaturare marginală
sau plisarea întregii celule cu margini neregulate, uneori festonate, şi acidofilie citoplasmatică
redusă.

Apariția în frotiu a celulelor superficiale plicaturate indică fie regresie estrogenică, fie debut al
acţiunii progesteronice, fie, din contră, stimulare estrogenică pură de lungă durată. Este necesară
compararea cu frotiuri anterioare. Modul de descuamare va usura diagnosticul diferenţial: efectul
estrogenic se traduce prin descuamare redusă cu celule izolate; cel progesteronic prin descuamare
abundentă cu celule în placarde. Celulele superficiale se întâlnesc în tot cursul ciclului menstrual,
raportul dintre SBNP şi SANP fiind dependent de gradul acţiunii estrogenice şi receptivitatea
epiteliului vaginal.

Scuamele epiteliale anucleate (SEA). In conţinutul vaginal apar, în unele condiţii fiziologice şi
patologice, elemente epiteliale anucleate - scuame epiteliale - forme speciale ale diferenţierii şi
maturării celulelor superficiale cariopicnotice. În aceste condiţii celulele vaginale suferă procesul de
"cornificare" fiziologică sau de keratinizare patologică care include modificări metabolice şi
morfologice, relevate prin acumulări treptate în citoplasmă a unor materiale cu structură chimică
complexă glico-lipo-proteică - keratină moale. Modificările citoplasmatice sunt însoțite de involuția
nucleului, picnoza şi degenerescenţa lui, şi celulele superficiale cariopicnotice devin anucleate.

Morfologic, SEA sunt elemente poligonale mai mici decât celulele SNP, prezentând citoplasma
etalată, plisată sau plicaturată, mai mult sau mai puţin acidofilă, adesea având doar o urmă în locul
nucleului. Numărul SEA în frotiurile vaginale, ca şi structura lor, sunt în raport cu gradul de
proliferare, maturare, diferenţiere şi descuamare epitelială, influentat hormonal sau/şi de alţi
factori. In frotiurile corect executate din cursul ciclului menstrual normal, SEA sunt rare, unele
provenind din vulvă. Numărul crescut, aspectul etalat şi acidofilia intensă a SEA constituie un indiciu
al keratinizări patologice a vaginului sau a colului (prolaps, leucoplazii, irigații prelungite).

Morfologia celulelor vaginale colorate cu metoda APT

Colorația APT, evidențiind diferenţiat substraturile cu funcții acide, determină apariţia în nucleu şi
citoplasmă a diferite structuri APT pozitive orto- sau/şi metacromatice, al căror aspect calitativ-
cantitativ poate varia de la un stadiu celular la altul, după cum celula vaginală este surprinsă în
momentul recoltării şi efectuării frotiului. Aspectele citomorfologice reflectă gradul de maturare
celulară, incluzând creşterea, diferenţierea, cornificarea sau keratinizarea, cât şi răspunsul fiecărei
celule în parte la acțiunea hormonilor steroizi care influentează epiteliul vaginal.

23
Răspunsul celular la un anumit mesaj hormonal depinde nu numai de natura hormonului, ci şi de
calitatea şi cantitatea receptorilor endocrini (membranari, citosolici, nucleari) cu rol de a capta
informația hormonală şi a o traduce în semnale intracelulare capabile de a modifica "programul de
funcţionare a celulei.

Cunoaşterea detaliată a structurilor APT reactive nucleare şi citoplasmatice - granulații, filamente


aciculare, vacuole - ca şi variaţiile tinctoriale şi cantitative, care apar în anumite circumstanţe
fiziologice şi patologice, nu poate decât să uşureze citodiagnosticul.

Nucleul. Pentru a interpreta corect aspectele morfologice ale nucleilor celulelor vaginale în diferitele
lor stadii de evolutie, care includ procese de proliferare, diferenţiere, maturare şi degenerescenţă
fiziologică este necesară cunoaşterea aprofundată a componentelor structurale nucleare şi
semnificaţia lor funcţională. Structural, nucleul celulelor vaginale în stare vie este alcătuit din:
învelişul nuclear sau membrana nucleară care delimitează un conținut reprezentat de nucleoplasmă
(carioplasmă), în care se găsesc cromozomii cu aspect de filamente, unul sau mai mulți corpusculi
globuloşi - nucleolii - şi, uneori, incluziuni nucleare.

Cromozomii. Cromatina. Eucromatina şi heterocromatina. In celulele omorâte prin fixare şi colorare,


cromozomii constituie cromatina nucleară cu afinitate pentru coloranţii bazici, apărând în violet-
albastru (metacromazie slabă) sau în albastru (ortocromazie) cu metoda APT Nucleul celulelor
vaginale, ca oricare altul din celulele somatice ale organismului, conţine genomul care constă dintr-
un anumit număr de molecule mari de ADN cu structura caracteristică de dublu helix. In prezent se
acceptă că fiecare cromozom este organizat pe baza unei singure molecule de ADN; acest acid
conferă cromozomilor bazofilia intensă.

Filamentele cromozomiale se pot găsi în stadii structuralfuncţionale diferite, astfel, pot avea o
structură laxă sau pot prezenta spiralizare şi condensare parţială, numai pe unele segmente ale
cromozomului, sau totală a întregului cromozom. Semnificația funcţională a acestei organizari rezidă
în faptul că structura laxă permite transcripția activă (biosinteza ARN la nivelul. ADN-ului).
Cromozomii cu structură laxă constituie, în totalitate, eucromatina, iar segmentele cromozomiale
sau cromozomii în întregime cu structură spiralată şi condensată constituie, în totalitate,
heterocromatina inaccesibilă transcripţiei active (inactivă).

In microscopia optică heterocromatina (denumită curent cromatină) apare cu aspect de granule


sau/şi blocuri inegale, neregulate, intens bazofile (bazicromatina). In nucleii intercinetici (dintre
diviziuni) cromatina apare repartizată astfel: "asociată membranei nucleare", "asociată nucleolului",
dispersată în sucul nuclear şi sub forma corpusculului Barr (cromatina sexuală).

Cromatina sexuală sau corpusculul Barr. Unul din cei doi cromozomi sexuali X ai genomului sexului
feminin este, în tot timpul interfazei celulare, complet spiralizat şi hipercondensat - inactivatapărând
ca o masă de heterocromatină intens bazofilă APT ortocromatică, cu formă diferită în relaţie cu
poziția: plan convexă sau triunghiulară când este situat pe fața internă a membranei nucleare;
discoidală sau cu contur neregulat în poziţie juxtanucleolară; rotundă sau ovoidală în cazul când se
găseşte liber în nucleoplasmă. In nucleii heterocromatici mai maturi, cromatina sexuală se distinge
greu de alte mase cromatiniene. Modificările de poziţie au fost observate în circumstanțe normale şi
patologice. Cunoaşterea poziţiei cromatinei sexuale are importanță practică - variaţiile ei la acelaşi
tip de celulă dovedesc prezenţa unor forte care operează în nucleul intercinetic.

Dimensiunea cromatinei sexuale (0,7-1,2 um) variază în funcție de tipul de celulă (fiind relativ
constantă în cadrul aceluiaşi tip), de activitatea funcţională a celulei, de conformația normală sau
anormală a cromozomului X heterocromatic, de anumite substanţe (hormoni, antibiotice) care pot

24
influenta structura cromatinei. Din observațiile frotiurilor vaginale de tip androgenic de castrație sau
de sub influenţa terapiei cu androgeni menționăm frecventa nucleilor cu cromatina sexuală
îndepărtată de membrana nucleară, creşterea dimensiunii ei însoțită de o scădere a intensității
bazofiliei APT ortocromatice. Aceste modificări ar putea constitui o dovadă morfologică a influenţei
androgenice, cu efect despiralizant asupra cromatinei sexuale, posibil şi al celorlalţi cromozomi ai
genomului celulelor androgenice; nucleii acestora au aspect palid, fiind săraci în cromatină, iar
picnoza este excepțională.

Nucleolul. Acest organit nuclear are densitate mare şi nu este delimitat de membrană. In jurul lui,
sau numai parțial, se dispun cromozomi, în număr variabil în raport cu specia, care constituie în
ansamblu pe celula fixată şi colorată "cromatina asociată nucleolului". în celulele somatice umane,
deci şi în cele vaginale, cromatina perinucleolară reprezintă cinci perechi de cromozomi. Anumite
segmente din structura acestor cromozomi, denumite organizatori nucleolari, sunt responsabile de
biosinteza moleculelor ARN-ribozomal şi ARN-solubil, care apoi sunt stocate temporar în nucleol sub
formă de complexe cu proteinele, împreună cu ARN-ul mesager sintetizat în restul cromozomilor
nucleari. ARN-ul din nucleali este eliberat şi transferat în citoplasmă, prin intermediul membranei
nucleare, unde este implicat în sintezele proteice, specifice celulei respective.

In interfază, nucleul conține unul sau mai mulți nucleoli cu diametrul de aproximativ 0,5 um.
Numărul lor este în legătură cu gradul de ploidie al nucleului (un nucleol pentru un genom haploid).
Mărimea nucleolilor reflectă intensitatea sintezei de proteine destinate cresterii celulare sau
secreției; aceasta explică de ce nucleolii sunt bine vizibili în celulele care cresc rapid (bazale şi
parabazale).

Volumul nucleolilor prezintă variații în strânsă legătură cu vârsta şi activitatea metabolică a celulei
respective şi, îndeosebi, cu capacitatea ei de proteinosinteză. Celulele angajate în procesul de
creştere sau/şi de 'diferenţiere, cum sunt celulele vaginale bazale şi parabazale, necesitând proteine
de structură şi funcţionale specifice, au nucleoli mari. Volumul nucleolilor creşte şi în condiţii
patologice. Odată cu transferul de molecule de ARN şi proteine spre citoplasmă, concomitent cu
diferenţierea şi maturarea celulei, volumul nucleului şi al nucleolilor se reduce treptat. Astfel, la
colorația APT, în nucleii veziculoşi ai celulelor tinere, nucleolii apar ca nişte corpusculi mari, rotunzi
sau uşor ovalari, nedelimitati de membrană, slab bazofili, coloraţi în albastru deschis, sau au tentă
roz (metacromazie slabă). Acest aspect reflectă stadiul sintezei de ARN şi stocarea sa în nucleol;
"cromatina asociată nucleolilor" uzual nu este vizibilă microscopic, fiind în stadiu de eucromatină. Pe
măsură ce volumul nucleolilor descreşte se modifică şi tinctorialitatea lor: fie "cromatina asociată
nucleolului" apare colorată în albastru închis, dând impresia unei false membrane, iar conţinutul
nucleolului este slab colorat, fie mai frecvent, nucleolii sunt colorați uniform albastru închis;
conținutul nu este vizibil deoarece în frotiuri nucleolii nu sunt sectionaţi. Bazofilia intensă
ortocromatică constituie un indiciu al stadiului de heterocromatină al celor cinci perechi de
cromozomi perinucleolari şi deci de inactivitate ARN-sintetică a nucleolului. Odată cu diferenţierea si
maturarea celulelor vaginale însoțită de involuţia şi degenerescenta a nucleului (cariopicnoză),
nucleolii dispar; dispar şi când celula intră în diviziune, dovadă că nu sunt decât organite temporare.

Incluziunile nucleare APT pozitive. Pe lângă blocurile de cromatină care apar violet-albastre, în unii
nuclei ai celulelor intermediare din frotiurile de tip progesteronic, apar uneori granule colorate în
albastru intens-violet. Metodele citochimice şi procedeele extractive efectuate pentru verificarea
compozitiei chimice a acestor granule demonstrează prezenţa unor incluziuni nucleare: fie glicogen,
ca în numeroşi nuclei ai celulelor androgenice, fie material heterogen glicogenic şi neglicogenic
glicoproteic, asociat sau nu cu lipide. Aceste incluziuni ar putea fi de origine citoplasmatică.

25
In nucleii celulelor vaginale bazale, parabazale şi intermediare se pot observa uneori corpusculi
rotunzi, necoloraţi (cromofobi) sau mai slab cromofili, extrem de rar intens bazofili, pe care îi
considerăm precursori ai granulelor de keratohialină, fapt pentru care l-am descris la CCPN. Aceşti
corpusculi se pot confunda uşor cu nucleolii.

Tipuri de nuclei

Nucleii eucromatici sunt mari (10-15 µm), cu membrană nucleară subțire, având nucleoplasma
bogată (APT cromofobă sau slab metacromatică), în care se găsesc puține granule de cromatină şi
unul sau mai mulţi nucleoli. Nucleii eucromatici sunt prezenţi în celulele vaginale tinere - bazale şi
parabazale.

Nucleii heterocromatici sunt de dimensiuni variate, în raport cu gradul lor de maturare, continutul in
heterocromatină şi nucleoplasma; pe măsura spiralizării şi condensarii cromozomilor, nucleul devine
mai mic, heterocromatina predomină în nucleoplasmă; fiind inactivă din punct de vedere al
transcriptiei se explică şi prezența de nucleoli puţini şi mici sau absenți. Aceşti nuclei se găsesc în
celulele vaginale intermediare mici, mijlocii şi mari, ca şi în unele celule superficiale.

Nucleii prepicnotici (5-7 µm) sunt heterocromatici, cu extrem de slabă activitate transcripțională.

Nucleii picnotici sunt mici (3-5 µm), cu aspect de pată de cerneală; majoritatea cromozomilor sunt
hipercondensati, formând mase confluente de heterocromatină, stare denumită picnoză; este
caracteristică nucleilor degenerați.

Citoplasma. Tinctorialitate la coloratia APT. In ciclul lor vital, celulele vaginale prezintă modificări
calitative şi cantitative ale organitelor citoplasmatice implicate în procese de sinteză, acumulare şi
degradare a diferitelor substante - glicogen, glicoproteine, lipide, keratohialină, keratină.
Corespunzător acestor modificări, citoplasma se colorează diferit, zonal sau în întregime. De regulă,
în evoluţia celulelor de la stadiul tânăr spre cel matur, citoplasma suferă schimbări de la
ortocromazie (albastru închis, deschis sau cu viraj spre verde) spre metacromazie (roz-violet, roz).

Din numeroasele verificări ale compoziției substratelor colorate, aplicând în paralel cu metoda APT
diferite reactii citochimice şi procedee de extracție a unor componente presupuse responsabile de
tinctorialitatea citoplasmei, menţionăm:

 bogăția în grupări acide aparținând cu precădere ribozomilor, cum este cazul citoplasmelor
celulelor bazale şi parabazale, determină ortocromazia albastră;

 depunerea glicogenului (material PAS pozitiv uşor de extras cu amilază) puternic polimerizat
dispus în aglomerări dense localizate sau extinse la toată citoplasma, conduce la dispariţia
ortocromaziei şi inlocuirea cu metacromazie relevată prin culoarea roz-violet sau roz;

 în cazul în care glicogenul este înlocuit cu glicoproteine (material PAS pozitiv rezistent la
amilaza salivară) marchează deja un început de transformare cornoasă a celulei, citoplasma
devine roz palid;

 degradarea şi dispariţia glicogenului şi glicoproteinelor însoțită de acumularea de lipide,


îndeosebi trigliceride, determină dispariţia bazofiliei, citoplasmele apărând clare, cromofobe.

Pe baza acestor rezultate am diferenţiat următoarele tipuri de citoplasmă: alfa - metacromatică,


colorată roz-violet sau roz; betaortocromatică, colorată albastru închis, deschis sau cu viraj spre
verde; gama - bicromă, prezintă tipurile alfa şi beta sub forme foarte neregulate; delta - citoplasma
necolorată. Corespunzător tinctorialităţii citoplasmel, distingem şi tipuri de celule vaginale: alfa,

26
beta, gama, delta. Interpretarea culorii citoplasmei unei-celule se va face prin comparație cu a
celorlalte celule din frotiul respectiv şi nu cu a altor frotiuri a căror grosime şi pH diferite ar putea
influenţa nuanțele.

Structurile citoplasmatice evidențiate prin colorația APT: granulatii, filamente, vacuole. Aplicarea
metodei APT pe diferite tipuri de frotiuri vaginale în paralel cu numeroase reacţii citochimice şi
citoenzimatice, verificate prin procedee extractive enzimatice şi neenzimatice sau prin blocarea unor
grupări reactive (3), a permis descrierea a patru tipuri de structuri citoplasmatice granulare - tip 1,
11, Il şi CCPN (tip IV) - cu natură chimică diferită, şi a unor formaţiuni cu aspect acicular - "filamente
aciculare"- şi vacuolar. Y

Granulațiile APT-tip I sunt foarte fine, uneori pulverulente, colorate în roşu-violet sau roşu-purpuriu
şi au structură glicolipidică. Apariția, distribuţia şi variațiile lor cantitative sunt în raport cu tipul de
celulă vaginală şi gradul de stimulare estrogenică, în mai mică măsură si a hormonilor cu acţiune de
"tip estrogenic".

Absenţa granulațiilor tip 1 din citoplasma celulelor vaginale o interpretăm fie în raport cu o acţiune
de stimulare estrogenică redusă sau absentă, fie cu anumite condiții tehnice: frotiuri vechi, ţinute
prea mult în contact cu aerul; fixarea frotiurilor cu solutii care conțin liposolvenţi (alcool, eter,
piridină, etc.), care extrăgând lipidele complexelor macromoleculare granulare, modifică sau
îndepărtează şi componenta glucidică sau glicoproteică, responsabilă de reactia metacromatică a
acestor granulații; folosirea unei soluții de tanin veche, cu pH şi capacitate oxidantă modificate.

Pe baza observaţiilor menţionate, recomandăm ca în efectuarea colpocitodiagnosticului hormonal să


se ia în consideraţie prezenţa şi repartiţia granulatiilor APT-tip I în următoarele circumstante:

 în cercetarea frotiurilor recoltate în cursul unui ciclu menstrual sau a frotiurilor de sarcină unde
aceste granulații facilitează aprecierea acţiunii estrogenice (în condiții fiziologice, patologice sau
în timpul unei terapii cu hormoni sexuali);

 în urmărirea acţiunii antiestrogenice a hormonilor androgeni;

 în menopauză unde prezenta granulatiilor APT-tip 1, în număr mare în celulele intermediare


mijlocii şi mici, chiar şi parabazale, considerăm că reflectă acţiunea hormonilor estrogeni asupra
epiteliului vaginal, dar sub pragul necesar determinării efectelor specifice acestor hormoni cu
apariţia indicilor IA şi IP;

 în procesul keratinizării epiteliului vaginal, a malignizării lui, ca şi în terapia cu diferiți hormoni


steroizi, apar modificări ale metabolismului celulelor vaginale care se reflectă şi în continutul,
repartiţia, structura, şi deci tinctorialitatea granulatiilor APT-tip l; astfel, pot să apară aglomerări
în anumite zone citoplasmatice sau concentrarea lor perinuclear sau perivacuolar (în jurul
picăturilor lipidice), dispoziție în reţea în unele celule pe cale de keratinizare.

Insistăm asupra dinamicii acestor structuri granulare citoplasmatice (apariție-dispariţie, calitate,


cantitate, topografie) a cărei cunoaştere permite constatarea actiunii dominante, în momentul
recoltării, a hormonilor estrogeni asupra metabolismului celulelor vaginale, şi "jocul" în raportul
interhormonal dintre estrogeni şi antiestrogeni care poate fi urmărit, îndeosebi în frotiurile recoltate
în cursul unui ciclu menstrual sau al terapiei hormonale.

Granulațiile APT-tip II apar colorate în albastru-violet, sunt mai mari şi neregulate; se conservă timp
îndelungat pe frotiuri expuse acțiunii oxidante a aerului şi luminii, şi prezintă o oarecare rezistenţă la
unele procedee extractive. Sunt mai frecvente în celulele vaginale mai mature - IS, SNPP, SNP - şi au

27
structură heterogenă glico-lipido proteică. Componenta proteică constituie de fapt granula de tip II
înglobată într-o componentă lipidică (trigliceride şi fosfolipide).

In condiţii de stress celular, ca de exemplu în administrarea unor hormoni steroizi (estrogeni),


granulatiile APT-tip II pot avea structură modificată: mari, neregulate şi hipercrome, uneori
aglomerate, iar citochimic au conținut bogat în glicogen şi fosfolipide şi sărac în lipide neutre.
Activitatea intensă a fosfomonoesterazei acide la nivelul unora din aceste ganulații corelăm cu
existenţa unor degradări citoplasmatice focale (autocitolizomi). In astfel de condiţii, ca şi în unele
stări patologice, granulațiile APT-tip II pot să apară şi în celule mai puțin mature (intermediare,
mijlocii şi mici, parabazale).

Granulațiile APT-tip III sunt de natură proteică şi fac parte din complexul macromolecular granular
APT-tip II. Au culoare violet, cu topografie intravacuolară; sunt bine vizibile când în granulațiile APT-
tip Il predomină lipidele neutre (cromofobe la APT) sau când aceste substante sunt îndepărtate prin
liposolvenţi.

Granulațiile de keratohialină, APT-tip IV: corpii cromatici paranucleari (CCPN). Numerosi cercetători
au semnalat celule vaginale "granuloase" de tip intermediar şi superficial, caracterizate prin prezența
în citoplasmă a granulațiilor de keratohialină, substanță care se colorează intens cu hematoxilină, de
unde şi denumirea de granulații hematoxilinofile (GH), (5). Intrucât prin colorația APT se evidenţiază
mai multe tipuri morfochimice de granulatii, am introdus denumirea de "corpusculi cromatici
paranucleari" (CCPN) pentru granulele hematoxilinofile de keratohialină (2).

CCPN apar în zona perinucleară, numărul şi distributia lor in toată citoplasma fiind în strânsă relaţie
cu procesul de cornificare - keratinizare şi involuția nucleului în cursul maturării şi diferenţierii spre
celule superficiale, procese induse de estrogeni. Frecvența CCPN este mare în celulele intermediare
superioare şi celulele superficiale al căror nucleu este în stadiul involutiv de prepicnoză: nucleii au
diametrul de 6-9 um şi mai ales de 5-7 µm.

Efectul estrogenilor explică creşterea "indicelui CCPN" începând din prezilele ovulaţiei până la
sfârşitul perioadei foliculinice avansate a ciclului (tabelul 1); explică de asemenea frecventa celulelor
cu CCPN numeroşi ("celule granuloase") în unele frotiuri ale cazurilor cu fibrom uterin' şi absenta lor
in frotiurile gravidice normale cu celule superficiale bazofile sau cu celule naviculare.

O dată cu involuția completă a nucleului (picnoză) şi maturarea celulei superficiale estrogenice APT
tip alfa (încărcată cu material PAS pozitiv glicoproteic) spre celula superficială APT cromofobă şi apoi
spre scuama anucleată, CCPN dispar din citoplasmă prin degradare treptată. Reacţia variată a CCPN
la diferitele metode morfo-citochimice aplicate relevă diferențe nu numai între CCPN şi cromatina
nucleilor din care au provenit, ci şi între CCPN din citoplasma aceleiaşi celule, fapt atribuit
dezintegrarii CCPN în citoplasmă.

28
"Filamentele aciculare" (FA). În anumite circumstante fiziologice, patologice sau tehnice, în celulele
vaginale se evidenţiază, în microscopia in contrast de fază, ca şi cu colorația APT standard,
formațiuni citoplasmatice aciculare. Analiza citochimică relevă natura lor glicolipidică. Rezultatele pe
care le menționăm sunt obținute în urma unor cercetări efectuate pe circa 6000 de frotiuri vaginale,
provenind de la femei de 20-75 ani în condiții hormonale variate, fiziologice şi patologice. S-au
aplicat metode uzuale folosite în citodiagnostic, atât după fixare în solventi organici, cât şi pe frotiuri
nefixate. Pentru studiul citochimic am folosit reacții pentru evidenţierea lipidelor, glicogenului,
glicoproteinelor, glicozaminoglicanilor și ARNului. Metoda APT, aplicată în paralel cu toate aceste
reacții, S-a efectuat în diferite condiții tehnice: pe frotiuri nefixate (vechi de 5 minute, 3, 24 şi 48 de
ore) expuse sau nu acţiunii oxidante a aerului şi luminii; pe frotiuri fixate in formol 10%, formol-
calciu, alcool-eter, lichidul Carnoy şi în amestecul alcool 80% + formol + acid acetic (90 + 5 + 5 ml).
Unele frotiuri au fost examinate în contrast de fază şi în lumină polarizată.

"Filamente aciculare" sunt surprinse în anumite celule vaginale din frotiuri proaspete (3-5 minute),
nefixate sau fixate in formol 10% sau formol-calciu. FA apar colorate in roşu-violet sau roşu
(metacromatice) şi sunt distribuite diferit în citoplasmă, chiar în acelaşi tip de celulă: izolat,
întretăiate sau în microasteri. Microasterii sunt alcătuiti dintr-o granulă sau vacuolă centrală în jurul
căreia se dispun radiar FA. Prezenta FA am constatat-o în celulele de tip alfa (cu citoplasmă roz
metacromatică) sau în cele de tip beta cu citoplasmă verde-albastru deschis, ambele conţinând sau
nu granulații APT-tip I. FA se pot întâlni în celule parabazale, intermediare superioare, naviculare,
superficiale cu nucleu prepicnotic, foarte rar în cele cu nucleu picnotic. Prezenta FA în celulele
vaginale apare în relaţie cu anumite condiții hormonale şi tehnice. Condițiile hormonale sunt:

 FA apar numai în cazul unui raport interhormonal unde estrogenii determină glicogenopexie,
decelată prin reacția PAS; sunt absente în celulele vaginale superficiale "cornificate" cu
nucleu picnotic (sub 5 um) şi în scuamele epiteliale anucleate în care există glicoproteine;

 FA sunt prezente în caz de stimulare estrogenică prelungită asociată cu acţiunea


antagoniştilor - progesteronă, androgeni, corticosteroizi;

 prezenţa FA este în relaţie cu exisența în citoplasmă a anumitor lipide a căror morfologie şi


distribuţie este hormonodependentă.

 numărul celulelor vaginale bogate în FA este crescut in frotiurile a căror citologie exprimă
acțiunea estrogenică asociată cu cea progesteronică (endo- sau exogena).

Biochimic, citochimic şi electronomicroscopic se atestă posibilitatea de cristalizare a lipidelor sub


formă de cristale aciculare, mai ales a lipidelor care conțin colesterol. Cristalizarea ar depinde de pH
29
şi de scăderea temperaturii. În celulele superficiale cu nucleu picnotic şi în scuamele epiteliale
anucleate, reacția Schultz pentru colesterol este pozitivă; FA şi glicogenul lipsesc. Aceasta ar
constitui un indiciu că FA citoplasmatice sunt expresia unui anumit moment al metabolismului
celular, determinând raportul interhormonal în care estrogenii sunt bine reprezentati.

Conditiile tehnice care permit punerea în evidenţă a FA dovedesc natura lor glicolipidică:

 absenţa FA în urma acţiunii diastazei salivare; extracţia glicogenului antrenează probabil şi


dezorganizarea complexelor macromoleculare glicolipidice;

 absenţa FA din frotiurile care au fost colorate după trei ore de la recoltare, ca şi în cele fixate
cu liposolvenți, ar pleda pentru prezența în substrat a corpilor graşi autooxidabili;

 metoda APT pune în evidență FA prin coloranţi cationici, metacromatici, în frotiuri nefixate
sau fixate în formol, numai în condiții tehnice speciale: pH acid (3-3,5) şi capacitate oxidantă
a taninului, atestată de prezenţa în celule (nefixate), a granulațiilor APT-tip t;

 absenţa FA în frotiurile colorate cu diferite metode folosite uzual in citodiagnostic, se explică


prin extragerea glicolipidelor în timpul fixării cu liposolvenți (alcool-eter) sau a colorării
frotiurilor vechi, lăsate la aer şi lumină peste 3 ore de la efectuare.

Vacuolele citoplasmatice (incluziuni lipidice). In unele conditii fiziologice, dar mai ales patologice, în
citoplasma celulelor vaginale apar incluziuni de lipide. Acestea pot fi grăsimi neutre, trigliceride sau
complexe: lipoproteine, lipoglucide, lipopigmenţi, lipoglicoproteine, fosfolipoproteine, sulfolipide.
Componenta grasă a acestor incluziuni poate fi la rândul ei o mixtură de lipide în care predomină fie
trigliceridele, fie fosfoglico- sau sulfolipidele. Conţinutul lipidelor în acizi graşi nesaturati sau
saturațieste diferită şi dinamică, modificându-se în funcţie de factori variaţi, de la un tip celular la
altul.

Spre deosebire de alte coloraţii, metoda APT permite vizualizarea majorităţii incluziunilor lipidice;
incluziunile de trigliceride au aspect de vacuole pe frotiuri nefixate, deci în absenţa liposolventilor
organici. Când continutul globulelor lipidice este bogat în grupări acide libere, apte de a intra în
competiţie cu cele bazice ale colorantului AP, acesta apare slab colorat orto- sau metacromatic (este
cazul fosfo- şi sulfolipidelor). Datele pe care le prezentăm sunt obţinute după analiza citochimică a
compoziţiei incluziunilor lipidice, folosind metode bazate pe substanţe liposolubile, cum sunt
coloranţii sudanici - Sudan negru B, Sudan roşu Scharlach, sau oxidoreducătoare - acidul osmic (3).

Coroborând rezultatele metodelor aplicate, concluzionăm:

 prezenţa şi variaţiile cantitativ-calitative ale incluziunilor lipidice sunt în raport cu tipul


celulelor, influenţa diferiților hormoni, îndeosebi cei cu acţiune keratogenică, sau cu unii
factori patogeni;

 "vacuolele" citoplasmatice care apar la colorația APT sunt de fapt globule lipidice cu continut
necolorat datorat predominantei trigliceridelor; colorația roz, metacromatică, a acestui
conținut este datorată îndeosebi sulfolipidelor;

 semnalăm prezența în timpul ciclurilor menstruale normale "tipul lipidic estrogenic" din
perioada preovulatorie, caracterizat la colorația APT prin vacuole mici, cu distribuție
uniformă în citoplasma celulelor intermediare mari şi a celor superficiale, şi "tipul lipidic
progesteronic", din perioada postovulatorie, cu vacuole mai mari, cu variatii dimensionale
marcate, în celulele intermediare; spații mari, neregulate (trigliceride) caracterizează
scuamele epiteliale anucleate;
30
 în celulele frotiurilor vaginale din postpartum, aspectul spongios este datorat acumulării
lipidelor, reflectare a unei hormonogeneze de tip steroid sau/şi a unei degenerescente
celulare;

 în condiții patologice, picăturile lipidice apar mai mari, neregulate, răspândite fie în zona
strict perinucleară - la începutul alterării celulare - fie ocupă şi restul citoplasmei pe măsura
degradării celulei; aceste incluziuni patologice provin nu prin simpla depozitare de grăsimi, ci
prin demascarea lipidelor în urma ruperii legăturilor cu alte substanţe (lipofaneroză) în
cursul degenerescenţei celulare, fapt dovedit in acest caz şi de suferinta nucleului:
hipocromie, ştergerea membranei, carioliza.

Clasificarea şi tipurile de celule vaginale colorate cu metoda APT. Rezultatele obtinute prin
aplicarea metodei APT au permis o sistematizare a tipurilor de celule vaginale descrise pe baza
tinctorialității citoplasmei şi a continutului acesteia în granulații APTtip I. După afinitatea tinctorială a
citoplasmei am distins patru tipuri:

 celule tip alfa, cu citoplasma roz violet sau roz deschis; - celule tip beta, cu citoplasma în
nuante de albastru sau verde;

 celule tip gama, cu citoplasmă bicroma, prezentând zone mai mult sau mai puţin extinse,
neregulate, din tipurile alfa şi beta;

 celule tip delta, cu citoplasmă slab sau deloc colorată.

După prezenţa în citoplasmă a granulațiilor APT-tip 1 (glicolipidice) se disting celule vaginale


granulare şi agranulare. Referitor la celulele de tip gama, menționăm că zonele colorate în albastru
(de tip beta) sunt deosebit de variate ca formă, mărime, localizare, grad de bazofilie, chiar şi în
acelaşi tip de celulă; sunt localizate fie la periferia celulei, fie în endoplasmă, uneori juxta- sau
perinuclear, frecvent delimitate de un lizereu neregulat, mai intens colorat la limita cu zonele de tip
alfa. Zonele de tip beta nu prezintă de regulă granulații, filamente sau CCPN. in condiții de citoliză
bacteriană, periferia citoplasmei este totdeauna de tip beta.

Tipuri de celule vaginale APT pozitive:

Celulele bazale (CB) sunt de două tipuri: tip beta agranulare, cu citoplasma intens şi uniform colorată
şi cu nucleu veziculos; tip alfa, beta sau gama, cu tinctorialitate mai accentuată şi rareori granulare,
cu modificări degenerative ale nucleului - "celule de tip atrofic".

Celulele parabazale (CPB) sunt de tip alfa, beta sau gama, granulare sau agranulare, prezentând
uneori şi filamente aciculare, vacuole, exceptional CCPN. Nucleul mare cu blocuri fine de cromatină,
conţine frecvent nucleol şi cromatină sexuală. Parabazalele cu nucleu picnotic sunt in general de tip
alfa, cu citoplasma hipercromă, omogenă şi agranulară.

Celulele intermediare (CI) sunt de tip alfa, beta şi gama, granulare sau agranulare, cu sau fără
filamente aciculare, vacuole sau CCPN; nucleii sunt în diferite stadii de evoluție, iar în cei mai tineri
apare cromatina sexuală în violet închis. In grupa celulelor intermediare se remarcă tipul de celulă
beta agranulară cu o citoplasma transparentă, uniform colorată în verde-albastru deschis, plicaturată
şi plisată, întâlnită în frotiurile progesteronice. Aceasta se deosebeşte de tipul beta din frotiurile fazei
foliculinice care poate fi plicaturată numai marginal, niciodată plisată, având sau nu plaje
citoplasmatice mai colorate, de mărime şi repartiţie foarte variate.

Celulele superficiale cu nucleu prepicnotic de 6-9 µm (SNPP) cu cromatină condensată, dar fără
semne de degenerescenţă, sunt de tip alfa sau beta, granulare sau agranulare, conținând sau nu
31
filamente aciculare, vacuole sau CCPN. Tipul gama bicrom, rar întâlnit, prezintă bazofilie redusă,
verde palid, localizată strict periferic. In conditii fiziologice în timpul ciclului, numărul celulelor SNPP
tip alfa creste progresiv, până la ovulatie, pe măsura creşterii indicilor estrogenici (IA si IP). În
celulele SNPP cu semne incipiente de degenerescenţă nucleară fiziologică, ca de exemplu plisarea,
ratatinarea sau hipocolorabilitatea cu stergerea structurii cromatiniene, se constată prezența
aproape constantă a filamentelor aciculare, în număr cu atât. mai mare cu cât frotiul reflectă o
stimulare estrogenică mai marcată.

Celulele superficiale cu nucleu picnotic de 3-6 µm (CSNP) sunt de tip alfa, beta sau delta, niciodată de
tip gama.

Celulele SNP tip alfa sunt granulare sau agranulare, conțin frecvent CCPN, dar foarte rar filamente
aciculare. Ele corespund celulelor superficiale eozinofile cariopicnotice (SENP), incomplet
keratinizate, "cornificate", descrise de Papanicolaou (1963).

Celulele SNP tip beta, granulare, uneori agranulare, au citoplasma colorată uniform în verde-albastru
deschis, conţin frecvent CCPN şi filamente aciculare. Celulele SNP tip beta granulare şi cu filamente
aciculare corespund tipului "precornificat" descris de Papanicolaou.

Celulele SNP tip delta, au nucleul punctiform (3-4 µm). şi citoplasma cromofobă, lipsită de structuri
APT pozitive. Aceste celule găsite în frotiurile hiperprogesteronice prezintă un grad mai mare de
"cornificare" (keratinizare) decât celulele SNP tip alfa.

Scuamele epiteliale anucleate (SEA), rare în frotiurile ciclurilor normale, sunt mai ales tip alfa sau
beta, granulare total sau parţial, sau agranulare, frecvent cu numeroase vacuole inegale; in frotiurile
normale, aceste scuame provin din celulele SNP de tip alfa sau beta. In frotiurile hiperestrogenice
apar frecvent şi scuame de tip delta (cromofobe), agranulare, lipsite de vacuole, rezultat al
keratinizării complete a celulelor SNP tip delta. Prezenţa granulațiilor fine în SEA ar putea fi un
indiciu al diferenţierii epiteliului vaginal estrogenizat, neînsoţit de keratinizare completă. Scuamele
anucleate sunt lipsite de filamente aciculare şi CCPN.

Clasificarea frotiurilor vaginale

Criteriile de clasificare ale frotiurilor vaginale sunt diferite:

 după tipul de celulă vaginală predominant, se disting frotiuri de tip: bazal, parabazal,
intermediar, intermediar navicular, superficial bazofil sau acidofil, atrofic;

 după hormonul predominant care determină citologia caracteristică, frotiurile pot fi:
estrogenic (foliculinic), progesteronic (luteal), androgenic, glucocorticoid, mineralcorticoid,
etc.;

 anumite caracteristici celulare (ex. citoliză) sau predominanța unor elemente neepiteliale
permit distingerea unor tipuri de frotiuri ca: citolitic, inflamator, cu Trichomonas, cu
Haemophilus, cu Candiada albicans, cu Leptotrix vaginalis, cu celule suspect maligne;

 după perioada în care s-a recoltat materialul, frotiurile sunt denumite: prepuberal,
preovulator, ovulator, postovulator, menstrual, gravidic (de sarcină), postpartum, de
menopauză.

În cazul frotiurilor colorate cu metoda APT, am luat în considerare tipul de celulă predominant,
tinctorialitatea citoplasmei celulelor predominante (alfa, beta, gama, delta) şi conţinutul acestor
celule în granulații APT-tip I, detalii necesare în colpocitodiagnosticul hormonal. Elementele

32
neepiteliale se vor specifica în buletinul de analiză, făcându-se şi aprecieri cantitative asupra lor
(rare, frecvente, numeroase). Astfel un frotiu normal din perioada ovulatorie este de tip supeficial
alfa granular (predomină celulele vaginale superficiale cu citoplasma roz, alfa şi granulații APT-tip I).

EVALUAREA CITOHORMONALĂ A FROTIULUI VAGINAL COLPOCITOGRAMA

Evaluarea citohormonală a frotiului vaginal necesită îmbinarea aspectelor calitative ale celulelor
vaginale cu cele cantitative caracteristice activităţii unui anumit hormon, exprimată prin formula
citologică. Ligia Bădărau subliniază faptul că "frotiul nu trebuie legat de noțiunea de concentrație sau
cantitate, ci numai de ideea de raport, de bilanţ hormonal", precizând: "frotiul vaginal, contrar
dozărilor hormonale, nu reflectă decât raportul interhormonal, şi nu poate pune în evidenţă decât
predominantele hormonale selective".

In ceea ce priveşte colpocitograma, ea constă în procentuarea fiecărui tip de celula vaginală - bazală,
parabazală, intermediară, superficială - şi în calcularea a doi indici: acidofil şi picnotic; în plus, o serie
de alți indici cantitativi şi calitativi sunt necesari pentru o imagine hormonală completă şi
diferențiată, cum sunt de exemplu: gruparea celulelor vaginale cu sau fără formare de placarde (cu
limite celulare şterse), plicaturarea celulară, transformarea naviculară, gradul citolizei bacteriene,
prezenţa şi numărul leucocitelor, hematiilor, nucleilor liberi (şi stratul din care provin), pH-ul vaginal,
flora.

Indicele acidofil (IA) poate fi luat în consideraţie numai în cazul frotiurilor colorate cu metode care
folosesc asociatii de coloranţi bazici şi acizi. IA reprezintă procentajul celulelor superficiale
cariopicnotice acidofile şi se stabileşte făcând abstracţie de celulele superficiale care nu sunt uniform
acidofile, de elementele acidofile anucleate (scuamele anucleate), de celulele atrofice cu
degenerescenţă nucleară picnotică, eliminând astfel în calcularea indicelui, falsa acidofilie
nehormonală. În cazul folosirii metodei APT, bazată exclusiv pe coloranţi bazici, nu se poate aprecia
acidofilia reală a citoplasmei dar, orientativ, se ia în consideraţie corespondenţa cu citoplasma de tip
alfa, metacromatică.

Indicele picnotic (IP) (cariopicnotic) reprezintă procentajul celulelor superficiale bazofile (respectiv
APT beta) şi acidofile (APT alfa si delta) care prezintă nucleu picnotic. Rezultatele referitoare la
evaluarea indicelui picnotic sunt însă variabile, funcție de criteriile avute în vedere pentru aprecierea
picnozei nucleare: talia nucleului până la 5 um, până la 6 um sau nucleii mici care apar în roşu clar la
coloraţia Papanicolaou. Intrucât IP se poate calcula cu uşurinţă pe frotiurile colorate cu metoda APT,
vom insista asupra importantei lui în colpocitodiagnostic, deoarece asociat cu restul indicilor
menţionaţi, vor constitui o bază satisfăcătoare pentru aprecierea orientativă a actiunii dominante a
unui hormon asupra epiteliului vaginal. In plus, la fiecare tip de frotiu normal sau patologic se vor
scoate în evidenţă toate elementele morfologice necesare citodiagnosticului.

In general, pentru aprecierea oricăror indici, este necesar să se cerceteze mai multe câmpuri de pe
lamă, în diferite zone, iar în cazul unei procentuări, să se numere minimum 260 de celule vaginale.

Evaluarea activității hormonilor prin frotiul vaginal

Pentru uşurarea aprecierii citohormonale a frotiurilor vaginale este oportună evidenţierea unor
caracteristici citologice calitative şi cantitative, care pot servi în colpocitodiagnosticul hormonal.
ILCA. (1973) a efectuat frotiuri vaginale colorate cu metoda APT şi în paralel cu dozarea estrogenilor
totali, a pregnandiolului şi a 17-cetosteroizilor, prezentând următoarele rezultate (tabelele nr. 4.1,
4.11, 4.111, 4.1V).

A. In cazul subiectelor cu ciclu normal:

33
- variația celulelor superficiale de tip alfa este paralelă cu eliminarea estrogenilor şi în raport
invers cu secreţia de pregnandiol;

- creşterea excreţiei de pregnandiol se oglindeşte în apariţia numeric mai pronunţată a


celulelor superficiale de tip beta;

- secreţia de androgeni nu pare să influenteze în mod hotărâtor variația numerică a celulelor


de tip alfa şi beta.

B. Subiecte cu hiperfoliculinle şi insuficienţă progesteronică: constatările făcute la subiecte cu ciclu


normal sunt valabile şi pentru această categorie, cu mențiunea că paralelismul între apariţia
celulelor de tip alfa şi excreţia de estrogeni este mult mai evident; androgenii nu par să joace un rol
deosebit.

C. in cazul subiectelor cu hipoestrogenie: paralelismul între evoluţia excreţiei de estrogeni şi apariția


numerică a celulelor superficiale de tip alfa este deosebit de evident.

D. in cazul subiectelor în menopauză: scăderea masivă a estrogenilor este fidel urmată de scăderea
numărului de celule superficiale de tip alfa.

Creşterea numărului de celule superficiale de tip alfa pledează pentru o secreție estrogenă direct
proporțională. Creşterea numărului de celule superficiale de tip beta pledează pentru scăderea
secretiei de estrogeni şi creşterea secreției de progesteronă. Scăderea numărului de celule
superficiale de tip alfa şi beta pledează pentru insuficienţă secretorie estrogenă şi progesteronică.

Referindu-se la aceste constatări, autorul mai sus mentionat apreciază că, ele "îndreptățesc pe
deplin concluzia că tehnica de colorare Drăgan îndeplineşte - prin simplitatea şi fidelitatea ei - în mod
optim condițiile unui test de orientare rapidă în citologia vaginală, reflectând în mod fidel
modificările cauzate de variatiile hormonilor estrogeni şi progesteronici".

34
Evaluarea activității estrogenice

Activitatea dominantă a estrogenilor este diagnosticată pe baza prezenței în frotiu a celulelor mari,
plate, izolate, bine delimitate, de tip superficial şi intermediar superior, cu citoplasma roz (tip alfa),
uniform colorată şi cu granulatii fine APT-tip I. Deşi prin colorația APT nu putem aprecia indicele
acidofil (IA), ci numai corespondentul acidofiliei - metacromazia roz a citoplasmelor -, este bine
totuşi să se cunoască unele rezultate ale evaluării celor doi indici IP şi IA privind actiunea hormonilor
estrogeni:

35
- indicele picnotic (IP) serveşte pentru a desemna gradul de stimulare estrogenică a epiteliului
vaginal bine dezvoltat;

- în cazul stimulării estrogenice, IP prezintă variații mai rapide şi mai evidente decât IA;

- IP oferă mai multă siguranţă în specificarea estrogenilor decât IA, deoarece nu este influențat de
tehnicile de colorare;

- IP este deosebit de sensibil la acţiunea estrogenică, pragul lui de stimulare fiind inferior IA; fiind
mult mai sensibil la acţiunea estrogenilor, prezintă modificări chiar în cadrul unei acțiuni estrogenice
slabe, când IA rămâne nemodificat;

- IP crescând mai rapid decât IA, atinge, în caz de tratament prelungit cu estrogeni în doze mici,
valori până la 80%, pe când IA nu depăşeşte 10%. Sub influenţa dozelor mari de estrogeni IP şi IA
cresc simultan, IA rămănând uşor inferior. Când se opreşte acţiunea estrogenilor, IA scade în general
primul, IP menținându-se neschimbat un anumit timp.

- scăderea IP, însoţită de dispariţia colorației roz (tip alfa) a citoplasmelor şi a granulațiilor APT-tip 1
şi aparitia bazofiliei albastre deschis (tip beta), reflectă scăderea stimulării estrogenice;

36
- frotiurile (corect executate), care apar în întregime bazofile, cu celule cu citoplasmă tip beta, dar cu
un procentaj normal de celule cu nucleu picnotic, trebuie considerate hipoestrogenice;
administrarea estrogenilor face să apară metacromazia roz şi granulațiile APT-tip I în citoplasma
celulelor intermediare mari şi superficiale cariopicnotice.

După gradul estrogenizării au fost descrise patru tipuri de frotiuri, care pot fi apreciate prin colorația
APT:

- anestrogenic, în care predomină celulele parabazale şi celulele intermediare (CPB-70%; C1-30%);


celulele superficiale lipsesc;

- hipoestrogenic, în care predomină celulele intermediare (50%); metacromazia-roz a citoplasmelor


este redusă (10-20%), iar granulațiile APT-tip I, de regulă lipsesc;

- estrogenic normal, cu celule superficiale cariopicnotice tip-alfa granular 30-50% şi tip-beta 40%;
CCPN sunt rari; celulele intermediare tip-gama (policrome) şi beta sunt prezente până la 30%;
celulele parabazale şi bazale sunt absente;

- hiperestrogenic, cu celule izolate, plate, superficiale cariopicnotice tip-alfa granular sau agranular,
cu frecvenți CCPN (peste 70%) şi celule superficiale şi intermediare tip-beta (sub 30%);

In cazul unei insuficiente estrogenice marcate, frotiul fiind lipsit de celule superficiale, nu permite o
evaluare a estrogenilor prin calcularea indicilor picnotic şi acidofil. De Allende şi Orias recomandă în
aceste cazuri o oarecare evaluare cantitativă prin stabilirea procentajului celulelor bazale "atrofice"
în raport cu restul celulelor vaginale. Atrofia vaginală poate fi de trei grade, după procentul celulelor
atrofice: atrofie slabă (1-15%); atrofie moderată (15-40%); atrofie avansată (40-100%).

Evaluarea activității progesteronice. Dacă în aprecierea activităţii estrogenice există criterii


cantitative bine stabilite, evaluarea activităţii progesteronice devine dificilă şi în mare parte bazată
pe criterii calitative ca: plicaturarea celulelor descuamate şi gruparea lor în placarde, în care limitele
celulare se disting mai greu. Pundel şi colab (1952) disting trei grade de stimulare progesteronică,
după plicaturarea celulară şi modul de descuamare:

- gradul 1 sau L+ = stimulare slabă; celule plicaturate şi în placarde, prezenţa unui amestec de celule
izolate plicaturate sau plate cu placarde de celule plicaturate;

- gradul 2 sau L++ = stimulare mijlocie sau normală ca în faza progesteronică a ciclului normal; toate
celulele superficiale sau intermediare sunt plicaturate şi grupate în placarde;

- gradul 3 sau L+++ = stimulare marcată sau cu caracter gravidic; grămezi de celule plicaturate în
placarde, aproape exclusiv intermediare şi numeroase celule naviculare cu aspect gravidic.

În absenţa unei activități estrogenice, ca în cazul administrării progesteronei în doze crescute la


femeia in menopauză avansată când se obține proliferarea epiteliului, citologia se modifică, celulele
bazale de tip atrofic fiind înlocuite cu celule intermediare şi naviculare. Celulele sunt plicaturate,
izolate sau în grupuri mici; acidofilia (metacromazia) citoplasmelor, de regulă lipseşte.

Dacă se asociază progesterona cu cantități mici de estrogeni, aşa cum există în organismul normal, se
obține imaginea clasică din faza progesteronică a ciclului. Administrarea progesteronei pe fond de
estrogenie marcată, face să apară, în frotiul de tip estrogenic pur, semnele caracteristice
progesteronei (descuamarea intensă de celule plicaturate şi grupate în placarde, scăderea IP şi IA şi
apariția, uneori, a celulelor naviculare). In condiții fiziologice, progesterona însoţeşte o estrogenie
mai mult sau mai puțin interisă şi evaluarea hormonală trebuie să ia în consideratie activitatea
ambilor hormoni. Dacă apariţia semnelor de activitate progesteronică se însoteste de o scădere
37
simultană a metacromaziei citoplasmei şi a cariopicnozei (respectiv IA şi IP) stimularea estrogeniei
este în limitele normalului, adică există un echilibru funcţional normal între cei doi hormoni. Dacă cei
doi indici rămân crescuţi, există supraîncărcare estrogenică - relativă prin insuficienta progesteronei
(activitate L'), sau absoluta prin hiperfoliculinie cantitativă, dacă frotiurile arată o bună impregnare
progesteronică de tip Lit sau L+++.

Evaluarea activităţii androgenice. Oricare ar fi fondul hormonal pe care acționează androgenii, în


condițiile unui raport hormonal în favoarea acestor hormoni, în frotiuri se găsesc aceleaşi semne
caracteristice: predomină celulele "androgenice" intermediare, de talie mijlocie, aproape egale,
izolate, cu citoplasma palidă şi nucleul hipocrom; leucocite şi floră reduse; frotiul are aspect
"monoton", pal, curat în condițiile acţiunii androgenice prelungite, celulele androgenice sunt
frecvent plicaturate, iar în frotiurile în care există interferență progesterono-androgenică tind să se
aglomereze, rămânând totuşi izolate.

În acțiunea antiestrogenică a androgenilor - antipicnotică şi antiacidofilă - Wenner menţionează


caracterul de disociere a celor doi indici estrogenici în regresiunea semnelor estrogenice: IA diminuă,
în timp ce IP rămâne staționar sau chiar creşte. Disocierea este provocată de scăderea estrogeniei
sub pragul acidofiliei (respectiv metacromaziei), rămânând însă deasupra pragului cariopicnozei.
Numeroşi autori remarcă discordanta dintre semnele de virilizare şi aspectul androgenic al frotiului
vaginal, multe cazuri de hirsutism din frotiu estrogenic tipic. Cu toate că frotiul vaginal reflectă
specific acţiunea androgenilor numai în anumite condiţii, el rămâne totuşi un test de valoare pentru
controlul hormonoterapiei androgenice.

TIPURI DE FROTIURI NORMALE SI PATOLOGICE

Pentru uşurarea însuşirii citologiei vaginale şi stimularea aplicării metodei de colorație APT in
colpocitodiagnostic, vom prezenta tipuri de frotiuri vaginale colorate cu această metodă rapidă,
evidenţiind detalii diagnostice privind nucleul, citoplasma şi granulațiile celulelor vaginale epiteliale,
cât şi prezenţa şi caracteristicile morfologice ale elementelor neepiteliale din spațiile intercelulare.

Frotiul vaginal menstrual

Acest tip de frotiu este indicat să fie efectuat deoarece fluxul menstrual sanguin antrenează din uter
diferite elemente epiteliale şi interstitiale importante in diagnostic. Frotiurile din zilele a 3-a şi a 4-a
ale menstruaţiei relevă adesea frecvente Trichomonas vaginalis, parazit care găseşte în aceste zile
mediu prielnic pentru dezvoltare. Citologia menstruală se caracterizează prin hematii, care pe frotiul
proaspăt colorat se recunosc după aspectul granular al membranei, prin detritusurile celulare care
acoperă celulele şi dau un aspect murdar imaginii.

Populația celulară este predominant vaginală - intermediare sau/şi superficiale - exprimând gradul
de estrogenizare al epiteliului vaginal în timpul menstruației. Frecvent celulele vaginale contin
granulații APTtip II (autolizozomi). În plus, se mai pot găsi: limfocite, monocite, PMNneutrofile, celule
provenite din uter, normale sau cu diferite alterări, eventual cu caractere de malignitate. La un caz s-
au surprins diferite elemente care nu au fost observate în frotiurile cercetate în cursul ciclului, cum
sunt: plasmoblaste, -cite, mononucleare şi PMN-neutrofile intens active - cu numerosi microbacili şi
vacuole în citoplasmă, frecvente placarde de celule epiteliale endometriale a căror nuclei au
caractere morfologice normale. Se recomandă studierea întregului frotiu, pentru a surprinde
elementele uterine.

Frotiul vaginal în fază postmenstruală

38
După menstruaţie se distinge, din punct de vedere hormonal, faza foliculinică: debutantă -
postmenstruală (zilele 5-9), mijlocie (zilele 1012) şi avansată-ovulatorie (zilele 13-14). Frotiul vaginal
reflectă gradul influenței progresive până la ovulație a foliculinei asupra epiteliului vaginal. După faza
menstruală predomină în frotiu celule intermediare cu nucleu veziculos, mijlocii tip beta plicaturate,
dar mai ales policrome-gama agranulare; treptat sunt înlocuite cu celule intermediare de talie din ce
în ce mai mare, etalate; tinctorialitatea de tip alfa (roz) a citoplasmei devine predominantă faţă de
zonele tip beta (albastre); apar granulații APT-tip I, la început zonal, apoi distribuite uniform în
citoplasma celulelor intermediare mari (CIM) şi a celor superficiale cu citoplasma complet roz (CS-tip
alfa), cu nucleu de regulă prepicnotic (zilele 10-12); celulele nu prezintă decât sporadic plicaturări,
sunt etalate, plate, la început grupate, dar distingându-se fiecare celulă, apoi, spre ovulație (faza
preovulatorie)-izolate. IP şi IA, cresc progresiv. Flora este de tip BD. Leucocitele, prezente dar rare
după menstruaţie, dispar treptat spre ovulaţie. In această perioadă, în ciclurile hipoestrogenice
predomină celule intermediare cu citoplasmă beta, slab sau deloc granulate, adesea plicaturate şi
plisate.

Frotiul vaginal de tip ovulator-estrogenic

Faza foliculinică avansată (zilele 13-14) a ciclurilor ovariene normale este reflectată în frotiul vaginal
prin aspectul "curat" al acestuia, cu extrem de rare leucocite şi predominanța celulelor superficiale
cariopicnotice (60-65 %), izolate, transparente, etalate - fără plicaturări şi plisári - cu citoplasmă tip
alfa (roz deschis), fin granulată, cu CCPN; se găsesc şi celule intermediare mari tip alfa şi beta,
granulare şi agranulare, cu sau fără CCPN; floră pură cu BD. Papanicolaou admite ca normal şi
acidofilie (respectiv metacromazie la APT) mai mare în perioada ovulatorie (70-80%) care să nu
persiste şi după ovulaţie, fapt care ar indica o hiperestrogenie. Frotiul din faza ovulatorie în care
predomină CSNP a căror citoplasmă este de tip beta, fără granulații APT-tip I, cu sau fără CCPN,
reflectă o insuficienţă a uneia din fracțiunile estrogenice, responsabilă de glicogenopexia celulelor
epiteliului vaginal şi deci de metacromazia alfa a citoplasmei.

Frotiul vaginal din faza postovulatorie

După ovulaţie, în condiţiile activității ovariene normale, se disting trei faze: progesteronică de debut
(zilele 15-18), mijlocie (zilele 19-24) şi avansată premenstruală (zilele 25-28). Scăderea foliculinei
începe imediat după ovulaţie, iar influenţa progesteronei se instalează progresiv cu maxim de
activitate în ziua a 24-a a ciclului de 28 de zile. Acest raport hormonal progesterono-foliculinic este
marcat in frotiurile vaginale prin: diminuarea progresivă a numărului celulelor superficiale cu nucleu
picnotic (CSNP) tip alfa şi apariţia celulelor intermediare mari, apoi mijlocii; tinctorialitatea
citoplasmei se schimbă de la tipul alfa-roz spre policromie şi apoi tipul beta-albastru deschis;
granulațiile APT-tip I dispar; plicaturarea celulelor, inițial marginală, devine tot mai accentuată, iar
celulele încep să se pliseze; gruparea elementelor cu formare de placarde întinse (în ziua a 24-a) în
care celulele sunt greu de distins; apariţia leucocitelor inactive fagic. Menţionăm în faza avansată,
prezenţa tipului de celulă intermediară intens plicaturată şi plisată, cu nucleu veziculos şi citoplasmă
tip beta agranular. In această perioadă postovulatorie este indicată efectuarea de frotiuri în zilele
2021 ale ciclului, când în aproximativ 15% din cazuri poate exista activitate estrogenică dominantă
datorată unei deprimări trecătoare în evoluţia corpului progesteronic sau o evoluţie întârziată a
acestuia. La cinci cazuri cercetate, etichetate cu sterilitate, cu creşterea indicilor estrogenici nu în
faza ovulatorie, ci în zilele 18-21 ale ciclului, S-a recomandat actul sexual în acest interval, care a fost
urmat la 1-2 luni de graviditate şi naştere la termen.

39
În ziua a 24-a este indicată cunoaşterea citologiei vaginale, deoarece exprimă activitatea
progesteronică maximă, frotiul caracterizându-se prin placarde de celule predominant intermediare
plicaturate și plisate, tip beta, fără granulaţii şi numeroase leucocite,

Frotiul vaginal citolitic. Citoliza bacteriană

Frotiul citolitic este întâlnit în circumstanțe fiziologice şi patologice foarte diverse ca: zilele pre- şi
post menstruale ale ciclurilor bifazice normale; cicluri hipofoliculinice, mai ales la tinerele fete
virgine; sarcină normală; cicluri anovulatorii cu insuficienţă ovariană globală; menopauză naturală
sau artificială ş.a.

Frotiul citolitic cu nuclei liberi şi bacili lactici (BD) este asemănător, indiferent de vârstă, de condiţia
hormonală sau de starea clinică în care apare, caractere care sunt atribuite de Bådarau unei acțiuni
specifice care va produce sistematic aceeaşi imagine citovaginală, dat fiind că "exprimă de fiecare
dată o predominanță hormonală de tip mineralcorticoid". Apariția acestui tip de frotiu impune o
impregnare glicogenică a epiteliului vaginal cu mult superioară celei estrogenice şi implicit un pH cu
mult mai acid.

Frotiul citolitic se caracterizează prin populaţie celulară predominant intermediară, citoplasma


suferind citoliză bacteriană. Citoliza incipientă afectează doar marginile celulelor vaginale
intermediare, astfel că periferia lor apare dezintegrată, nedelimitată de membrană. Când citoliza se
intensifică, aceasta conduce la distrugerea citoplasmei şi denudarea nucleului. Numărul nucleilor
liberi în frotiu creşte cu gradul citolizei - incipientă, moderată, intensă. Nucleii liberi, izolați, fără
citoplasmă, prezintă structură normală.

Fenomenul citolizei fiziologice bacteriene este însoțit de un număr mare de BD; foarte rar se
întâlnesc şi alţi germeni. In condițiile citolizei bacteriene, pH-ul vaginal este acid 2,5-3. Abundenţa în
glicogen a celulelor vaginale este considerată cauza posibilă a dezvoltării BD care, în condiții
convenabile, transformă glicogenul în acid lacticiis

Un fenomen caracteristic ambianței acide a frotiului citolitic, mai ales la pubertate, este semnalat
sub denumirea de "nucleoliză leucocitară" şi este analog citolizei citoplasmei celulelor vaginale. Prin
dispariţia membranei şi citoplasmei, nucleul polilobat al leucocitelor PMN-neutrofile rămâne liber,
iar lobii lui se separă şi se dispersează sub formă de corpusculi rotunjiți, compacţi, intens bazofili,
care se pot confunda cu spori micotici.

Colorația APT permite diagnosticarea cu uşurinţă a fazei incipiente a citolizei bacteriene, dată fiind
colorarea în verde-albastru a periferiei celulelor care sufăr acest proces. In cursul ciclului menstrual,
mai ales la femei în premenopauză, am constatat apariția acestui tip de frotiu, temporar, îndeosebi
în zilele 12-15. Citoliza bacteriană poate apărea pe fond hormonal intens sau slab estrogenizat.
Aceasta se exprimă în frotiul citolitic prin tinctorialitate de tip alfa sau beta a citoplasmei
perinucleare nelizată, cu sau fără granulații APT-tip I. Am observat apariția citolizei, cu numeroşi
nuclei liberi, numai pe fond de hipofoliculinie cu frotiuri de tip gama sau beta agranulare. Acest
aspect trebuie luat în considerare îndeosebi când se urmăresc variațiile hormonale din timpul
gravidității, ca şi în cursul terapiei cu hormoni sexuali.

Frotiul vaginal androgenic

În cazul frotiurilor de tip androgenic, care se întâlnesc în diferite circumstanţe: fiziologice


(menopauză), patologice (castrare), cât şi în condițiile terapiei antiestrogenice cu androgeni,
imaginea citologică a acestora se caracterizează prin aspect palid, "monoton" şi "curat".

40
Frotiul androgenic pur este dominat de celule intermediare mijlocii sau mari, de dimensiuni aproape
egale şi izolate; citoplasma este slab bazofilă - beta, mai rar de tip alfa, lipsită de granulații APT-tip I,
dar frecvent cu vacuole rare, de dimensiuni inegale; nucleii celulelor vaginale sunt uniformi ca
dimensiune şi structură: veziculoşi şi hipocromi, având conținut sărac în granule de cromatină.
Marginile celulelor de tip androgenic prezintă uneori plicaturări, îndeosebi in cazul acţiunii
prelungite a androgenilor. in frotiurile care reflectă o interferență progesterono-androgenică,
celulele tind să se aglomereze, rămânând însă net delimitate. În frotiurile androgenice, celulele
superficiale cu nucleu picnotic, alfa sau beta, sunt exceptionale, androgenii neavând funcția de a
stimula diferenţierea până la stratul superficial a epiteliului vaginal. Aspectul "curat" al acestui tip de
frotiu este datorat sărăciei sau absentei leucocitelor şi florei.

La reacția PAS, celulele androgenice sunt slab pozitive, sărace in glicogen sau/şi glicoproteine, ceea
ce explică şi lipsa granulațiilor tip 1 şi slaba coloraţie a citoplasmei la APT. Nucleii prezintă frecvent
granule PAS reactive glicogenice, care apar la colorația APT în albastru -violet, deosebindu-se de
blocurile de cromatină violete.

Frotiul vaginal în sarcină şi în iminenta de avort

Receptorul epitelial vaginal este influenţat în primele trei luni ale gravidității de hormonii secretați
de ovar și suprarenale la care se adaugă, din luna a 4-a de gestaţie, şi acţiunea hormonilor
placentari.

Fluctuaţile pe care le suferă citologia gravidică pe parcursul unei sarcini trebuie interpretate ca efect
al existentei unui fond hormonal cu complexitate endocrină, dar cu o predominantă a actiunii unui
tip de hormon, de origine ovariană, suprarenală sau placentară, care se reflectă în frotiul vaginal, la
fiecare recoltare, printr-o citologie caracteristică. Durata unui anumit tip citologic de frotiu vaginal
într-o sarcină este diferită, schimbându-se odată cu modificările produse în complexul hormonal
gravidic. Astfel, citologia vaginală a sarcinii normale nu se poate încorseta în limitele unor clasificări
stabilite de diferiti autori, legate îndeosebi de perioadele sarcinii: ovariană - primele trei luni - şi
placentară, următoarele până la termen. In primele 2-3 luni ale gravidităţii, colpocitodiagnosticul nu
are decât o valoare relativă, aspectul citologic tipic al sarcinii nu începe să se stabilizeze decât după
această perioadă.

Cele expuse mai sus constituie un argument în recomandarea de a nu se trage concluzii


colpocitodiagnostice asupra sarcinii numai pe observatiile frotiurilor vaginale de la o singură
recoltare.

In practică vom întâlni, de regulă, chiar şi în cursul unei sarcini cu evoluţie normală, diferite tipuri de
frotiu vaginal, unele însă cu frecvenţă mai mare, ceea ce a determinat pe unii cercetători să le
considere caracteristice perioadei respective (frotiul navicular şi cel citolitic). Apariția în frotiu, chiar
din primele săptămâni ale sarcinii, a celulei intermediare naviculare şi mai ales persistența ei,
constituie semne importante în diagnosticul pozitiv de sarcină.

Colorația APT. Din studiul frotiurilor vaginale cu această metodă de coloraţie, în circumstanțe variate
ale sarcinii - normală, prelungită, disgravidie, iminentă de avort (3), prezentăm următoarele
constatări:

- frotiurile sarcinilor normale se încadrează în tipul citologic intermediar, cu număr variabil de celule
naviculare (până la 80%), cu floră BD moderată (forme scurte şi/sau lungi) şi leucocite puține;

- celulele intermediare mari (CIM) şi naviculare (CIN) conţin constant în sarcinile normale granulații
APT-tip I, repartizate de regulă uniform în citoplasmă, constituind un indiciu morfologic al existentei

41
în complexul endocrin a hormonilor cu funcţie glicogenopexică şi formarea de complexe glicolipidice
(ex. estrogenii). Pe acest fond endocrin, acțiunea antiestrogenică dominantă a unui hormon de tip
progestativ este dovedită de absența celulelor superficiale cariopicnotice (CSNP) tipul alfa-granular;

- prezența în frotiu a CIN cu granulații APT-tip în primele săptămâni după întreruperea menstruaţiei,
poate fi considerată un semn citologic patognomonic pentru diagnosticul de sarcină. Menţinerea şi
creşterea numărului CIN-granulare mature constituie o dovadă a troficității epiteliului vaginal şi a
hormonoreceptivităţii celulelor constituante;

- prezenţa CSNP trebuie să fie redusă în sarcina normală (sub 5%), iar citoplasma de tip alfa (roz)
lipsită de CCPN;

- modificarea frotiului de tip intermediar, respectiv navicular, spre superficial alfa granular cu CCPN,
dar mai ales persistenţa acestuia, reflectă predominanta acţiunii estrogenice care atrage atenția
asupra unei posibile tendinte de avort;

- modificarea citologiei de tip intermediar sau navicular tip alfa granular, urmare a reducerii acţiunii
estrogenilor, este reflectată de reducerea şi dispariţia granulațiilor APT-tip I, de micşorarea taliei
celulelor - predomină intermediarele mici, de modificarea tinctorialității citoplasmei care apare de
tip gama sau chiar beta, adesea cu citoliză marginală; apar treptat semnele citologice caracteristice
acţiunii hormonului predominant cu tipul de frotiu respectiv: progesteronic, androgenic, citolitic etc;

- citoliza vaginală hormonală apare cu frecvență mai mare în jumătatea a doua a sarcinii. Atragem
atenția asupra citolizei care apare pe fond hormonal hipoestrogenic reflectat prin frotiu vaginal cu
celule intermediare de talie mijlocie - alfa, gama, beta agranulare (lipsite de granulații APT-tip 1);

- modificarea echilibrului interhormonal necesar mentinerii unei sarcini normale este reflectată şi în
aspectul deosebit al florei, al leucocitelor, al prezenței paraziţilor, ceea ce determină existenţa unor
tipuri variate de frotiu în sarcinile mai mult sau mai puțin anormale.

Pentru interpretare corectă a frotiurilor de sarcină şi urmărirea acestora în condițiile iminenței de


avort sau instituirii hormonoterapiei, menţionăm şi unele date mai deosebite. O importanţă
deosebită o au criteriile citologice pe baza cărora se poate pune diagnosticul precoce de sarcină.
Pentru acest diagnostic pledează: scăderea mai mult sau mai puțin bruscă a indicilor estrogenici încă
din primele săptămâni de sarcină citologia frotiului gravidic fiind de tipul progesteronic
premenstrual; apariţia celulelor naviculare este considerată de Papanicolaou patognomonică
sarcinii.

In primele luni ale gravidităţii, frotiul vaginal are un caracter de oarecare instabilitate care se
manifestă prin puseuri temporare cu creşterea indicilor estrogenici, semnalată atât la data ovulaţiei,
cât şi la data care marchează începutul unui ciclu ovarian. In practică, înainte de sfârşitul lunii a ll-a,
frotiurile vaginale nu pot servi la stabilirea unui diagnostic de sarcină. Un frotiu negativ, chiar şi după
a III-a lună, nu exclude posibilitatea unei sarcini.

Constatarea citologică a unei ameninţări de avort are o mare importanţă în timpul unei sarcini. Dacă
frotiul prezintă mai întâi un aspect tipic navicular sau citolitic, apariția de celule superficiale acidofile
traduce o variație de maturație. Virajul spre estrogenie indică o tulburare în echilibrul hormonal
normal şi prin aceasta o tendinţă spre avort. Invers, se poate considera ca prognostic favorabil,
normalizarea unui aspect citologic de tip navicular sau citolitic, după administrarea suficientă de
progesteron sau estrogeni. Când, cu tot tratamentul hormonal, imaginea estrogenică a frotiului
vaginal persistă, prognosticul este defavorabil.

42
Citodiagnosticul este dificil, chiar când se pot compara mai multe frotiuri succesive. Imaginea tipică
de avort iminent o dau frotiurile în care se găsesc numeroase hematii şi leucocite (sânge), celule
superficiale acidofile cu nucleu picnotic, frecvente histiocite şi mucus.

În avortul incomplet, frotiurile nu prezintă nimic caracteristic în afară de posibile elemente


trofoblastice de origine uterină: printre hematii se descoperă grămezi celulare care au adesea
citoplasma clară şi uşor spumoasă şi nuclei net structuralizați, cu anizocarie şi polimorfism. Aceste
complexe celulare aparţin epiteliului Langhans.

Moartea intrauterină a fetusului este urmată de regresia imaginii citologice estrogenice spre tipul
postpartum. Frotiul contine celule de postpartum şi, predominant, celule parabazale. Acest aspect
nu persistă decât câteva zile; este urmat de reapariţia celulelor cu grad de maturație mai crescut. Din
cele expuse la acest capitol reiese că frotiurile vaginale reprezintă un test prețios de supraveghere a
sarcinii clinic stabilite şi nu o metodă de diagnostic biologic de sarcină.

Frotiul vaginal în postpartum

Perioada de după naştere, postpartum (PP), caracterizată printr-o endocrinologie diferită de cea din
timpul gravidității, se întinde până la apariţia menstruaţiei şi este subdivizată în: PP imediat şi PP
îndepărtat. Durata PP diferă de la caz la caz, în raport cu diferiţi factori care concură la apariţia şi
menţinerea unui fond hormonal compatibil cu declanşarea menstruatiei.

Tulburările din PP apar concomitent cu o nouă funcție biologică - lactația - al cărei substrat hormonal
este în raport strâns cu acela al ciclului menstrual. Se susține de către unii autori că, după naştere,
urmare a prăbuşirii hormonilor gravidici, se reduc straturile superficiale şi intermediare, epiteliul
suferind o atrofie relativă.

Citologia vaginală în PP poate da indicii valoroase asupra fondului endocrin, permițând tratament
hormonal adecvat în cazul aparitiei unor tulburări genitale. Celulele caracteristice PP ar fi: "celula
postpartum" descrisă de Papanicolaou, mică, rotundă sau ovală, cu membrană intens colorată, cu
citoplasma nespongioasă sau cu rare vacuole, şi "celula spongioasă" mai mare, palidă, citoplasma
fiind încărcată cu vacuole, având aspect de fagure, nucleul este veziculos sau picnotic, dispus central
sau excentric.

Coloraţia APT. Am cercetat cu acestă metodă, citologia vaginală a 40 de femei în PP imediat (primele
10 zile) constatând tipuri diferite de frotiu: PP cu sau fără celule spongioase; parabazal granular şi
agranular; intermediar granular sau/şi agranular; cu Trichomonas; cu numeroase leucocite,
neinflamator, hormonal şi inflamator.

Celulele mici "postpartum" prezintă membrană groasă, APT metacromatică, iar granulațiile APT-tip |
sunt de regulă puţine. "Celulele spongioase" au vacuole APT cromofobe, iar septele citoplasmatice
dintre vacuole sunt slab metacromatice (roz), conțin sau nu granulații APT-tip 1. Aceste granulații se
găsesc uneori doar la periferia celulelor concentrate în zonele joncţiunilor intercelulare, denumite
desmozomi. Prezenta granulațiilor APT-tip Tin majoritatea frotiurilor cercetate reflectă existenţa
unui metabolism celular normal cu depuneri de glicogen şi glicolipide. Frecvent, în celulele frotiurilor
din PP se întâlnesc şi granulații APT-tip ll - lizozomi secundari, corpi cromatici para-sau/şi
intranucleari, indicând prezența keratohialinei.

Citologia frotiurilor din PP imediat nu relevă predominanta "celulelor spongioase". In ceea ce


priveşte procesul vacuolizării citoplasmei "celulelor spongioase" din PP imediat, presupunem că în
unele celule acesta reflectă o degenerescenţă, dar nu excludem posibilitatea ca în altele să indice o
43
hormonogeneză de tip steroid. In toate celulele în care se sintetizează steroizi, citoplasma conţine
vacuole care le conferă aspectul spongios. 5 Alte elemente observate în frotiurile cazurilor cu PP au
fost: hematiile în toate frotiurile; PMN-neutrofile, prezente în număr relativ mare; de regulă nu sunt
active fagic, neconținând în citoplasma elemente fagocitate sau/şi vacuole ca în frotiurile de tip
inflamator; în număr redus s-au observat monocite care, în frotiurile normale, au aspectul celor
sanguine, iar în cele de tip inflamator prezintă caracterele macrofagelor; flora bacteriană este săracă
sau chiar absentă în unele frotiuri; Trichomonas vaginalis a fost depistat la trei cazuri, frotiurile
având citologie diferită. în infestația severă cu acest parazit, citoplasma celulelor intermediare
conține numeroase vacuole inegale al căror conţinut APT cromofob se evidenţiază cu coloranti
sudanici indicând prezenţa trigliceridelor.

Frotiul vaginal în menopauză

Menopauza semnifică încetarea definitivă a menstruațiilor, face tranziția între perioada de


reproducere şi senescenţă. Funcția hormonogenetică a ovarului - secretie de foliculină şi
progesteron - se reduce treptat, fapt care determină o împărţire a perioadei menopauzei în:
debutantă, cu stimulare estrogenică subnormală, dar continuă, mijlocie, cu deficiență ovariană
moderată, şi avansată, cu insuficienţă ovariană marcată. Marea majoritatea fenomenelor
climacterice reprezintă un sindrom de suprarenalism disociat în care predomină una din funcțiile:
androgenă, mineralcorticoidă sau glucocorticoidă. Frotiul vaginal exprimă activitatea estrogenică
(proliferare, diferenţiere, maturare, glicogenopexie), nu şi cantitatea de estrogeni existentă în
organism. Astfel, citologia vaginală în menopauză este variată de la caz la caz la aceeaşi vârstă, dar şi
la acelaşi caz în raport cu acţiunea predominantă hormonală din perioada respectivă şi momentul
recoltării, fiind exprimată în tipuri diferite de frotiu.

Frotiul superficial (70%) şi frotiul intermediar, alfa agranular sunt întâlnite frecvent în faza iniţială a
menopauzei, denumită şi estrogenică. Tipuri citologice patologice în faza estrogenică a menopauzei
sunt considerate cele în care IA (respectiv celule superficiale cu citoplasma APT roz, alfa) se menține
crescut în platou (70-80%), timp de câteva săptămâni şi apariția frotiurilor androgenic sau atrofic
care reflectă reducerea sau disparitia semnelor de activitate estrogenică.

Frotiul cu celule vaginale diferite - superficiale, intermediare, parabazale, bazale atrofice, alfa şi
beta-, şi cu numeroase leucocite, corespunde unui epiteliu cu diferenţiere inegală produs de un
exces de hormoni glucocorticoizi.

Frotiul de tip "dens menopauzal" prezintă descuamare intensă în placarde mari de celule
intermediare şi superficiale tip alfa şi beta, in general neplicaturate, cu indice picnotic ridicat, sărac
în leucocite şi BD, corespunde acţiunii androgenice.

Frotiul de tip intermediar cu numeroase celule naviculare, cu sau fără celule bazale, cu floră exclusiv
BD, fără leucocite.

Frotiul de tip estro-androgenic sau cel de tip androgenic corespund fazei androgenice a menopauzei
care se instalează după 23 ani de la oprirea menstruaţiei.

Frotiul atrofo-estrogenic este compus dintr-un amestec de celule bazale tip beta şi intermediare tip
alfa şi/sau beta, multe din ele cu nucleu picnotic.

Frotiul atrofic, cu celule bazale atrofice şi cu numeroase leucocite, corespunde unui ovar senil,
afuncţional şi cu insuficienţă suprarenală din faza a treia a menopauzei. In frotiul atrofic se pot găsi
celule vaginale şi leucocite în diferite stadii de degenerescență cu nuclei picnotici, vacuole
citoplasmatice, citoliză.

44
Frotiul mucos exprimă citologic carenţa estrogenică; are mult mucus care provine din uter,
reflectând o activitate secretorie exagerată a celulelor endocervixului.

Frotiul cu Bacilus vaginalis Döderlein şi cu citoliză este atribuit de Bådărău unei hiperactivităţi de tip
mineralcorticoid.

Frecvent, in frotiurile de menopauză cu citologie, îndeosebi profundă, parabazală şi bazală,


membrana nucleilor celulelor vaginale

fiind foarte fragilă se rupe uşor, rezultând filamente cromatiniene bazofile, foarte lungi care se pot
confunda, uneori, cu micelele de Candida albicans. Patologia menopauzei este reflectată prin tipuri
variate de frotiu: inflamator, cu paraziţi, cu celule atipice şi elemente sanguine sau cu celule
neoplazice.

Frotiul vaginal cu elemente sanguine şi tisulare în frotiurile vaginale, în conditii fiziologice, se pot
întâlni, pe lângă celulele epiteliale vaginale, eritrocite, leucocite, macrofage şi mastocite, care apar în
conținutul vaginal fie prin hemoragie uterină, cervicală sau vaginală, fie prin transudare, migrând din
corion prin epiteliul normal sau patologic.

a. Eritrocitele sunt similare celor sanguine sau prezintă semne de degenerescență (ratatinare,
plisare). In hemoliză se întâlnesc numai membrane eritrocitare fine, care au aspecte foarte diferite.
La unele cazuri cu pierderi sanguine prelungite se pot întâlni granulații de pigment sanguin. La
colorația APT, pe frotiuri foarte rapid colorate după recoltare (3-5 min.), eritrocitele se recunosc
numai după membranele lor fine cu granulații mici bazofile (de natură fosfolipoproteică),
hemoglobina fiind acidofilă nu se colorează. În cazul frotiurilor vechi, eritrocitele apar cu tentă roşie,
APT metacromatică. Când sunt hemoragice este indicat ca frotiurile să se coloreze cât mai proaspete
pentru ca hematiile să nu îngreuneze diagnosticul. Eritrocitele se întâlnesc: în timpul menstruaţiei; în
număr redus la unele femei spre mijlocul ciclului, înscriindu-se în "sindromul intermenstrual"
(hemoragie microscopică); uneori aceste "hemoragii" pot deveni mai intense şi dau loc la pierderi
intermenstruale; la femei în vârstă (menopauză) cu epiteliul vaginal atrofic, cu fragilitate crescută; în
condiţii patologice. Pentru diagnosticul cancerului prezența eritrocitelor este un element orientativ.

b. Polimorfonuclearele neutrofile (PMN-neutrofile) sunt uşor de recunoscut după nucleul polilobat.


PMN-neutrofile sunt observate în frotiurile vaginale în condiții fiziologice şi patologice, numărul şi
morfologia lor fiind variată. Se găsesc izolate, în grămezi sau în "rozetă leucocitară" ca în infestația cu
TV. Inainte de a semnala în ce condiții apar aceste elemente în conţinutul vaginal, menţionăm că noi
diferențiem două tipuri de frotiuri cu leucocite: "tip hormonal" (neinflamator) şi "tip inflamator".

Frotiul cu leucocite "tip hormonal" este expresia acțiunii congestive a unor hormoni cu creşterea
diapedezei PMN-neutrofile şi migrarea lor prin epiteliul vaginal mai puțin stratificat, în conţinutul
vaginal. Leucocitele din astfel de frotiuri se caracterizează morfologic prin: talia mai redusă decât a
celor din frotiurile de sânge, citoplasma este fie retractată în jurul nucleului, slab APT bazofilă, fie
etalată cu zone mai bazofile la periferie. Morfologia lor nu reflectă o stare metabolică deosebită sau
activitate fagică. Astfel de frotiuri cu neutrofile apar în următoarele circumstante hormonale:

- în cursul ciclului menstrual normal, unde sunt numeroase în perioada menstruală sau/şi
postmenstruală; diminuă, dispărând complet spre mijlocul ciclului în momentul ovulației, când
acțiunea foliculinică determină stratificarea epiteliului vaginal şi diferenţierea lui până la strat
superficial (acest aspect fiziologic este denumit "leucopenie intermenstruală"); reapar în faza

45
postovulatorie, pe măsură ce actiunea progesteronei (antiestrogenică) devine dominantă; se găsesc
în număr relativ crescut şi în perioada premenstruală;

- în frotiurile din perioada prepuberală; ale femeilor cu insuficienţă foliculinică; de asemenea în


menopauză.

Frotiul cu leucocite "tip inflamator", indiferent de agentul cauzal al infestației, conţine, de regulă,
numeroase leucocite PMN-neutrofile având talie mare, citoplasmă bogată şi, în funcţie de starea
metabolică, prezintă aspect APT spongios sau clar când incluziunile citoplasmatice sunt numeroase.
Morfologic sunt "active fagic", funcția lor de apărare prin fagocitoză este reflectată prin prezența în
citoplasmă a microbilor fagocitați. In unele cazuri pot prezenta alterări sau semne de necroză, mai
ales în vaginitele purulente. În acest tip de frotiu, neutrofilele sunt asociate şi cu alte elemente
sanguine. Celulele vaginale prezintă alterări nucleo-citoplasmatice în diferite stadii degenerative, de
tip inflamator. Acest tip de frotiu este întâlnit în inflamațiile vaginale (vaginite cu TV, cu
Haemophilus) sau cervico-uterine.

c. Limfocitele au aspect asemănător celor din frotiurile de sânge, Numărul lor creşte în stările
inflamatorii cronice ale aparatului genital, când se pot întâlni şi plasmocite.

d. Plasmocitele au, de regulă, nucleu rotund, excentric, cu cromatină dispusă în "spițe de roată", iar
citoplasma este slab colorată paranuclear, în rest intens bazofilă (albastră).

e. Macrofagele sunt celule care migrează din țesutul conjunctiv în condiții fiziologice, în stări
inflamatorii sau neoplazice. Sunt celule polimorfe: rotunde, ovale, ameboide. Talia lor poate varia de
la aceea a unui PMN până la aceea a unei celule vaginale intermediare. Nucleul poate fi rotund, oval,
reniform sau în biscuit. In colpitele banale se întâlnesc macrofage gigante multinucleate, care pot
constitui pentru un începător cauze de eroare. Citoplasma este APT bazofilă, palidă, cu aspect
spongios, adesea conţine microbi sau resturi provenite din celule necrozate sau eritrocite fagocitate.

Prin morfologia lor atât de variată, macrofagele pot să îngreuneze citodiagnosticul, mai ales în
leziunile inflamatorii cronice unde pot avea forme atipice. Pundel şi colab. (1952) atrag atenția
asupra unor caractere morfologice comune diferitelor aspecte ale macrofagelor: limitele celulare nu
sunt nete, citoplasma conţine adesea elemente fagocitate ("active fagic"); nucleul, uniform, palid sau
fin granular. După volum, formă şi aspect nuoleo-citoplasmatic se descriu trei tipuri de macrofage:
cu citoplasmă spumoasă, slab delimitată şi clară, cu nucleu rotund, oval sau reniform; mici, cu nucleu
rotunjit a cărui dispoziție cromatiniană poate conduce la confuzii cu celulele maligne ale
endometrului sau endocolului; mari, multinucleate, care se întâlnesc, de regulă, după radioterapie;
sunt benigne.

Macrofagele, izolate sau în placarde, se întâlnesc în următoarele circumstante: în ciclurile normale,


în timpul sau la sfârşitul acestora, în stările inflamatorii ale tractului genital; în postpartum şi post-
abortum; în cancerul genital; după iradiaţii ale micului bazin, adesea pentru cancer uterin; în
procesele existente în vecinătatea vaginului (hematom în Douglas, hematom salpinx, ş.a.).

f. Mastocitele, celule migrate din conjunctiv, sunt extrem de rar întâlnite în frotiurile vaginale. Se
recunosc după granulațiile citoplasmatice mici, egale, orto- şi metacromatice, care umplu corpul şi
prelungirile celulei.

Frotiul vaginal cu trichomonas

Protozoarul Trichomonas vaginalis (TV) descoperit în organele genitale ale femeii este agentul
patogen al unor vaginite şi uretrite. Parazitul face parte din clasa Flagellata. Omul este parazitat de
cinci varietăți din genul Trichomonas din care trei trăiesc în intestin (T. hominis sau intestinalis), unul
46
în gură (T. tenax) şi unul în vagin. Deşi Trichomonas este foarte răspândit în regnul animal, în vaginul
femeii şi în uretra bărbatului nu pot trăi tricomone care parazitează alte animale.

TV se caracterizează prin forme diferite, cel mai adesea având o extremitate mai mare anterior, unde
se găsesc şi cei patru flageli care pot întrece în lungime corpul parazitului. In codiții foarte bune de
viaţă are formă ameboidală (cu pseudopode). In timpul tratamentului cu tricomonocide, şi
întotdeauna în condiții neprielnice, ia forma rotundă. Formele rotunde, imobile, aflagelate ale TV
sunt considerate de rezistență biologică, de degenerare sau muribunde.

TV este format din cele trei componente fundamentale: nucleu, citoplasmă, membrană celulară.
Este o celulă cu o înaltă organizare şi proprietăți corespunzătoare: respiratie, nutritie, excreţie,
reproducere, mobilitate. Se poate dezvolta in limitele de pH 4,9-7,5, sub şi peste care parazitul
moare. Se explică astfel de ce în vaginul sănătos al cărui pH normal este 4-4,5 parazitul nu se poate
adapta. Multiplicarea TV se face prin sciziune simplă care, în vagin, are loc în straturile celulare
superficiale ale epiteliului pavimentos, unde parazitul pătrunde destul de profund şi, mai puţin, în
continutul vaginal.

Coloratia APT permite evidenţierea tuturor formelor - rotunde, ovale, neregulate - cât şi ale
aspectelor structurale ale TV tinere, adulte, îmbătrânite sau degenerate (9). Spre deosebire de alte
metode de colorație, structurile nucleare şi citoplasmatice ale parazitului sunt bine evidențiate,
datorită şi faptului că in tehnica metodei APT nu se folosesc fixatori cu alcool sau eter, prin care se
extrag unele substanțe alcoolo-solubile

TV apare în frotiurile vaginale în număr variabil în raport cu gradul infestației, dar şi cu cel de
degradare şi citoliză în mediul vaginal cu pH necorespunzător. In frotiurile "curate", unde celulele
vaginale şi flora saprofită BD reflectă un pH acid, sunt uşor de depistat, spațiile intercelulare fiind
sărace în elemente. in frotiurile cu numeroase leucocite, în mare parte în diferite stadii de
degradare, cu floră bogată, adesea polimorfă, care reflectă un pH alcalin, TV chiar numeroase,
necesită o observaţie mai îndelungată şi mai atentă, unele forme fiind greu de diferențiat de
leucocite, ambele prezentând alterări nucleocitoplasmatice. "Rozetele leucocitare" sunt considerate
un semn specific de infestare cu TV; "rozetele cu trichomone" nu se întâlnesc constant. Aspectul
"murdar" al frotiurilor trebuie să constituie un motiv pentru a persevera în investigare, in cazul
absenței TV "la prima vedere". Alterările celulelor vaginale sunt banale, de tip inflamator în
vaginitele floride, pe când în infestatia latentă modificările nucleocitoplasmatice sunt uneori
alarmante şi dacă nu sunt cunoscute, pot fi cauza unui diagnostic fals-pozitiv.

Morfologie: Structura microscopică a TV este diferită în funcție de momentul ciclului vital în care a
fost surprins la recoltare fiecare parazit-celulă, cât şi de condițiile pH-ului conţinutului vaginal în care
sa găsits Formele TV în frotiuri sunt diferite: ovale, rotunde sau neregulate. Dimensiunile variază de
la o formă la alta, dar şi la aceeasi formă. Unele TV sunt mici, sub 10 um, altele însă pot atinge
dimensiunile unor celule vaginale parabazale cu care se pot confunda. Talia mare reflectă gradul de
maturare şi metabolismul celulei respective, citoplasma fiind bogată în organite şi incluziuni de lipide
şi/sau de glicogen. TV se găsesc în spațiile dintre celulele vaginale şi leucocite, izolate, aglomerate în
placarde (de regulă formele mai tinere), sau atasate de membrana celulelor vaginale a căror
citoplasmă este bogată în glicogen. Unele TV trimit o prelungire spre interiorul celulei vaginale pe
care o parazitează, mărind astfel suprafata de schimb cu aceasta.

Nucleul. TV integre se recunosc usor după nucleul lor în formă de pară sau de sâmbure de migdală
situat, uneori, uşor excentric, în axul mare al celulei, perperidicular pe membrana celulară, este
structurat cu granule fine de cromatină colorate în albastru-violet când este eucromatic şi
caracterizează formele tinere. Nucleul devine picnotic la formele îmbătrânite integre, iar în condiții
47
de citoliză, urmată de cariorexis, dispare membrana nucleară, rămânând uneori numai granule
cromatiniene inegale, mai slab sau mai intens colorate, răspândite în endoplasmă.

Citoplasma. TV prezintă aspecte tinctoriale şi structurale variate; la formele tinere poate fi în


întregime APT albastră sau cu nuanţe de verde;la formele mature apare diferențiată în două zone:
centrală, ușor metacromatică (violet-roz), unde apar şi se dezvoltă organitele, iar la colorația APT se
pot distinge granulații albastre sau violete, şi periferică ortocromatică albastru-verde. Citoplasma TV,
pe cale de degenerescenţă, este foarte palid colorată; dacă mai prezintă nucleu, acesta constituie
elementul de diagnostic; dacă nucleul s-a lizat este foarte greu de diferențiat de un leucocit
degenerat. Astfel de aspecte se întâlnesc în infecția severă unde numărul TV este mare, formele şi
morfologia sunt variate, leucocitele numeroase, BD aproape absent şi flora existentă este mixtă.

Vacuolele citoplasmatice, prezente în endoplasma unor TV mature, sunt mici şi inegale; în formele
degenerate dau aspect spumos citoplasmei.

Foarte rar am întâlnit TV forma rotundă închistată, fără nucleu, prezentând periferia intens bazofilă,
iar zona centrală - inelul Hoghes - slab colorată cu sau fără granule cromatiniene APT pozitive.

Flagelii acestor paraziti sunt extrem de rar surprinşi pe frotiuri, chiar în cele colorate rapid după
efectuare; dispar în timpul uscării frotiului.

Aspecte morfologice şi alterări ale celulelor vaginale în tricomoniază. In frotiurile vaginale studiate,
nu am găsit TV asociată cu o citologie de tip estrogenic ovulator, hiperfoliculinic sau cu citoliză
bacteriană cu floră pură cu BD. in frotiurile vaginale ale ciclurilor normale, TV, pot fi întâlnite în faza
progesteronică şi, uneori, în zilele 34 după menstruatie. Vaginita tricomoniazică este frecventă în
perioada de activitate ovariană; în menopauză se întâlneşte relativ rar. Celulele vaginale cele mai
afectate în cazul unei infestații masive, sunt cele intermediare (CI) mari, mijlocii şi mici.

Nucleul. Afinitatea pentru coloranti a nucleilor Cl este în raport cu gradul suferinței celulare; de
regulă apare slab colorat. Membrana nucleară este ştearsă, iar în nucleu apar vacuole inegale, în
număr variabil. Intr-un stadiu incipient al alterării nucleare, constatăm prezenţa unor granulații fine
perinucleare APT pozitive (roz-violet, roşii) care par lipite pe faţa citoplasmatică a membranei. Într-
un stadiu avansat al alterării nucleare se pot distinge vacuole mici care delimitează nucleul, al căror
conţinut în trigliceride este dovedit prin coloranti sudanici; când membrana este foarte permeabilă şi
morfologic slab distinctă, se constată, în citoplasma perinucleară, granule cromatiniene. "Haloul
perinuclear" menţionat la CI în tricomoniază, apare mai evident după prealabilă fixare a frotiurilor,
mai ales în lichide liposolubile (alcool-eter).

Nucleolii nu se surprind decât exceptional în celulele vaginale din infestaţia cu TV.

Citoplasma celulelor vaginale mai puțin afectate se colorează, în frotiurile de impregnare estrogenică
moderată, asemănător cu cele din frotiurile normale, fiind de două tipuri: alfa (roz) şi gama
(policrom). In cazul în care apar alterări nucleare şi vacuolizări, citoplasma Cl are întotdeauna tentă
murdară roz (pseudo-acidofilia din colorațiile bicrome), indicând modificarea pH-ului citoplasmatic
ca urmare a acumulării unor substanțe cu caracter acid. In citoplasma Clapar vacuole care sunt cu
atât mai numeroase cu cât infestatia cu TV este mai masivă şi celulele vaginale mai afectate. Intr-un
astfel de frotiu sunt Cl în diferite grade de alterare: incipientă, cu câteva vacuole în jurul nucleului
sau cu modificări accentuate, prezentând vacuole numeroase care tind să umple endoplasma, cele
mai mari găsindu-se în jurul nucleului. Pe măsura încărcării cu vacuole a citoplasmei, nucleul prezintă
leziuni corelative care conduc la carioliză.

Frotiul vaginal cu candida albicans

48
Există 53 de specii de Candida, numai Candida Albicans (CA) este patogenă pentru om. În flora
vaginală normală CA este adesea prezentă. Fungii levurici din genul Candida se înmulţesc prin
înmugurire. În ceea ce priveşte schimbările ritmice ale biocenozei s-a constatat că sunt determinate
de oscilații periodice ale mediului vaginal. Există o relaţie, de exemplu, între factorii meteorologici şi
biocenoza vaginală. în privința bioritmicităţii sezoniere a candidelor, Perju şi colab. (1974) dau
rezultatele obținute într-un studiu efectuat pe un număr de 6282 de femei cu candidoză vulvo-
vaginală, care a relevat incidență minimă în luna aprilie şi valori de două ori mai ridicate în luna
august. Căldura favorizează înmulțirea candidelor în biotopul vaginal prin acţiunea sa asupra
sistemelor endocrino-metabolic şi imunologic şi asupra condițiilor locale. Sub influenţa luminozităţii
din sezonul verii sunt stimulate secrețiile de hormoni: somatotrop, gonadotropi, antidiuretic,
aldosteron şi diminuă funcția tiroidei. Se realizează aspectul endocrin favorabil aparitiei candidozei:
vagotonie. hiperestrogenie şi hipovitaminoza (B. Fondul hormonal amintit favorizează acumularea
compuşilor de tip glicogen cu grupe S-S, în biotopul vaginal, care favorizează proliferarea fungiilor.
Biocenoza se modifică ciclic, iar CA îşi exaltează virulenţa după a 22-a zi a ciclului.

Candidoza vulvo-vaginală. Există numeroase condiții care predispun la vulvo-vaginite candidozice:


sarcina, diabetul, tratamentul cu antibiotice, folosirea anticonceptionalelor, tulburările ciclului
menstrual, hiperfoliculinemia, scăderea pH-ului vaginal, nerespectarea conditiilor de igienă, irigațiile
vaginale ş.a. Candidoza vulvo-vaginală se poate întâlni la orice vârstă. Este foarte frecventă la
gravide, unde se presupune ca factor predispozant glicogenul cantitativ bogat în celulele epiteliale
vaginale.

Morfologic, CA se caracterizează, pe preparate proaspete, prin aspect de levuri (spori) care sunt
rotunde sau ovale, cu diametrul de 24 µm, cu perete subțire, înmugurit dar şi, de obicei, în formă de
filamente (pseudomicelii) constituite din elemente alungite de dimensiui variabile, cu extremităţile
rotunjite. Levurile sunt libere sau prinse lateral de micelii la nivelul strangulațiilor. Prezenta de levuri
inmugurite şi de filamente, permite diagnosticul de Candida. Levurile si filamentele miceliene sunt
intens Gram şi PAS pozitive.

Colorația APT. In frotiurile vaginale colorate cu metoda APT, atât sporii, cât şi miceliile de CA se
evidenţiază prin componentele lor acide care apar orto- sau metacromatice favorizând
diagnosticarea lor fără probleme. Frecvenţa şi abundenta CA am constatat-o îndeosebi în frotiurile
recoltate de la gravide cu diagnostic clinic de disgraviditate.

In infestaţia intensă cu CA filamentele miceliene sunt foarte numeroase, cu frecvente ramificaţii,


colorate intens în albastru. Când filamentele sunt mai puține, dat fiind şi mediul mai puţin favorabil
pentru viabilitatea lor, apar mai slab colorate cu tentă violet, uneori cu granulații fine violete în zona
centrală, observabile la o mărire mare. Sporii candidozici i-am întâlnit în numeroase frotiuri, chiar şi
la femei care nu prezentau nici un semn clinic local de infestație cu CA. Morfologic, aceşti spori sunt
ovali, mai rar rotunzi şi prezintă bazofilia cea mai intensă din frotiu (intens albastru). Sunt frecvent
localizati lângă membrana celulelor, uneori producând o uşoară depresiune a acesteia. La colorația
APT, sporii sunt omogen coloraţi, acest aspect fiind important în diagnosticul diferential cu alte
elemente din frotiul vaginal, cum ar fi capul spermatozoidului şi lobii nucleilor leucocitelor
polilobate.

Lobii nucleilor leucocitelor lizate sunt mult mai mici decât sporii candidozici, de regulă rotunzi,
omogen colorați, dar nu cu intensitatea sporilor candidei; sunt numeroşi în frotiurile cu citoliză
intensă a celulelor vaginale şi asociați cu floră pură de BD. Celulele vaginale din frotiurile cu CA nu
prezintă modificări datorate acestui parazit.

Frotiul vaginal cu Leptotrix


49
Prezența în frotiul vaginal a bacteriilor de tip Leptotrix vaginalis (LV) este mai rar menţionată.
Descrise în 1870 de Hassmann, sunt clasificate de Braumgarten (1902) în specia "Leptotrix", printre
trichobacterii - bacterii cu forma de filamente sau fire de păr - care aparţin desmobacteriaceelor.
Sunt filamente foarte subțiri, de lungime variată (1-5 µm) care pot ajunge şi până la 200 um. Nu se
pot confunda cu bacilii Döderlein sau cu miceliile de Candida albicans, deoarece au aspectul tipic de
fire de pår, sinuoase, neramificate şi extrem de fine. Se găsesc rar asociate cu BD, mai frecvent cu TV
şi cu coci.

Leptotrichia vaginalis Donne este un saprofit al vaginului din grupa bacteriilor Gram negative,
imobile, care nu supravieţuiesc peste 10 minute la 60°C. Granulele care se găsesc distribuite în
lungul axului bacteriei, în zona terminală sau în afară, în vecinătatea filamentelor, sunt Gram
pozitive. Produsul lor major, acidul DL-lactic (90%), sau acidul acetic (10%), apare din glucoză în
condiţii de anaerobioză. Galatâr (1978) menţionează că această bacterie este un actinomicet ce se
prezintă sub forma unor filamente alocuri ramificate, de dimensiuni mai mari decât bacilul
Döderlein.

Cercetând frotiurile vaginale de la 300 de cazuri am întâlnit bacili de tipul LV numai la două cazuri.
Filamente asemănătoare celor semnalate de Galatâr am observat la un singur caz, având o bazofilie
APT intensă şi evidenţiindu-se în mod deosebit cu metoda Gömöri.

Coloraţia APT Filamentele de LV apar slab bazofile, albastru şters, prezente atât în spațiile
intercelulare, cât şi în placardele de celule vaginale, unde se disting mai greu când sunt rare.
Observarea lor necesită obiectiv imersie. La reacția PAS rămân negative.

Citologia frotiurilor cu LV. Celulele vaginale, predominant de tip intermediar sau parabazal
(menopauza), se caracterizează prin modificări nucleare - vacuolizări, carioliză - şi citoplasmatice:
cromofobie, indiciu al lipsei de glicogen, absenţa granulațiilor APT-tip I, citoliză incipientă moderată.
La unul din cazuri s-au depistat şi grupuri celulare cu atipii nucleare (nuclei "roşi de molii"). Spațiile
intercelulare conțin numeroase leucocite cu citoplasma APT cromofobă, lipisită de material PAS-
pozitiv glicogenic şi glicoproteic; sunt bogate în incluziuni lipidice.

Frotiul vaginal cu Haemophilus

Numeroase date statistice scot în evidenţă frecventa deosebit de mare a vaginitelor bacteriene
nespecifice cu Haemophilus vaginalis (HV) (Gardenella vaginalis). Semnalate în perioada
reproductivă (92%) după Duches, în graviditate (9%), în pre-şi postmenopauză, la femei tinere sub
forma unei vaginite cronice sau HV, apare temporar în perioada pre-şi postmenstruală.

Microscopic, aceşti bacili apar grupaţi sub forma unor plaje compacte de mici diplobacili, diplococi
sau bacili, propriu-zişi de 0,3-0,6/1-2 cm. Bacteriile tinere sunt Gram pozitive, cele mature sunt Gram
variabile, de regulă negative. HV este unul din agenții vaginitelor purulente cu transmitere sexuală.
Este prezent aproape permanent in uretra bărbatului, apariţia clinică a infecţiei la parteneră ar
depinde numai de condiţiile mediului vaginal. S-a putut stabili aparitia infectiei imediat după
căsătorie la ambii soţi. Creşterea pH-ului vaginal favorizează apariția HV, care se dezvoltă intens la
pH 5,5. Frotiurile cu HV se diagnostichează microscopic cu uşurinţă: spațiile intercelulare au un
aspect fin granular, "pråfos", "murdar"; flora este în majoritate Gram negativă; există numeroase
celule vaginale acoperite cu bacterii; leucocitele şi BD sunt rar întâlnite.

Colorația APT. Materialul din care s-au efectuat frotiuri vaginale pentru cercetarea HV s-a recoltat la
interval de 3 zile din fundul de sac posterior de la 4 femei în cursul unui ciclu menstrual. Toate
cazurile au prezentat sterilitate post-abortum spontan.

50
Frotiurile cercetate s-au caracterizat, indiferent de fazele ciclului menstrual, prin descuamare
celulară abundentă, predominanța celulelor vaginale de tip superficial cú nucleu prepicnotic sau/şi
picnotic, abundenţa unei flore aproape pure de HV, sărăcia sau absenţa BD şi a leucocitelor. HV
supraîncarcă spațiile intercelulare şi parazitează un număr mare de celule superficiale de regulă cu
nucleu prepicnotic; bacilii HV apar APT pozitivi, mai slab coloraţi decât formele cele mai mici ale BD,
cu care se pot confunda. Frotiul cu HV are un aspect monoton "pråfos".

Morfologic, celulele vaginale superficiale întâlnite în frotiurile cu HV cercetate, apar mari, cu limite
şterse, fără glicocalix APT pozitiv. Majoritatea celulelor superficiale cu nucleu prepicnotic au
citoplasma roz (tip alfa) cu granulații fine APT-tip 1. Celulele superficiale mature, cu nucleu picnotic,
au citoplasma APT cromofobă, lipsită de granulații APT tip 1 şi de CCPN.

La colorația MGG, celulele vaginale sunt slab acidofile sau cromofobe. Reacțiile citochimice efectuate
relevă prezenţa glicogenului în celulele cu nucleu prepicnotic, sărăcia şi absenţa in cele cu nucleu
picnotic; în acestea din urmă sunt inconstante glicoproteinele PAS-pozitive după extracția
glicogenului cu amilază salivară 45 de minute la 37°C. Vacuolele APT cromofobe rare şi cu dimensiuni
extrem de mici din citoplasma celulelor vaginale atestă şi sărăcia trigliceridelor. Din cercetarea
frotiurilor celor patru cazuri în cursul ciclului menstrual, reiese un grad de estrogenizare prelungită a
receptorului vaginal în tot cursul ciclului, cu scăderea glicogenopexiei celulelor vaginale şi apariția pH
- ului care favorizează dezvoltarea HV. Acest fond hormonal îl considerăm responsabil de avorturile
spontane şi sterilitatea secundară (8).

Frotiul vaginal cu celule atipice

Datorită proprietăților soluţiei colorante folosită în metoda APT care permit decelarea a diferite
substraturi bazofile nucleare şi citoplasmatice, caracterele morfologice ale celulelor maligne sunt în
mod deosebit puse în evidenţă (5). Astfel, nucleii eucromatici şi heterocromatici, cu alterări şi
modificări ale formei şi dispoziției cromatinei, cu incizuri sau protruzii, cu nucleoli în diferite stadii
funcționale, cu incluziuni nucleare, cu cromozomi caracteristici diviziunilor atipice, sunt uşor de
diagnosticat. De asemenea, bazofilia citoplasmei, localizată sau generalizată, este evidentiată în
nuante de albastru (ortocromazie) şi violet-roz (metacromazie).

Un inconvenient apare în diagnosticul unor celule neoplazice care prezintă citoplasma, ca şi nucleul,
intens bazofile, cele două componente devenind greu de distins. Acest aspect se poate corecta prin
procedeul metilării (99 ml metanol + 1 ml HCl concentrat: 30-90 min. la temperatura camerei) ca
prim timp, apoi spălare cu apă distilată, uscare şi colorare cu APT. Prin metilare se obtine blocajul
grupărilor carboxilice ale substantelor carbohidrate APT pozitive, a unor proteine reziduale nucleare
ca şi extracţia unor lipide, ceea ce usurează identificarea structurilor fine nucleare şi citoplasmatice
bogate în acizi nucleici.

BIBLIOGRAFIE referitoare la metoda de colorație APT-Drăgan.

1. Drăgan M-O metodă rapidă de cercetare a citologiei vaginale. Morf. norm. şi pat., 1968,4; 347-352

2. Drăgan M - Aplicarea colorației APT-Drăgan la studiul celulelor exfoliate ale receptorului vaginal
uman.l. Aspecte citomorfologice în funcţie de anumite predominante hormonale. Morf. norm. şi
pat., 1968, 6; 501-507

3. Lungulescu - Drăgan M - Contributii la studiul celulelor vaginale exfoliate printr-o metodă de


colorație rapidă corelată cu unele reacţii citochimice şi citoenzimatice. Teză de doctorat, Bucureşti,
1970.

51
4. Drăgan M şi colab. - Une méthode de coloration rapide (BPT-Drăgan) appliquée au
colpocytodiagnostic du cancer du col uterin. Rev. Roum. Embryol. et cytol., lassy, 1971, 2: 33-36.

5. Drăgan M. Considerations morphohistochimiques sur les granules haematoxilinophiles des cellules


epitheliales exfoliées. Rev. Roum. Embryol. et Cytol., lassy, 1973, 1: 25-31.

6. Ilca ST - Aspecte ale corespondentei dintre testul citovaginal de orientare rapidă prin coloratia
APT-Drăgan şi formula hormonală cantitativă. Tim. Med., 1973, 3: 251-256.

7. Drăgan M şi colab. - Sur la signification des "filaments acciculaires" presents dans le cytoplasme
des cellules vaginales. Rev. Roum. Morphol. Embryol., 1980, 4: 299-302.

8. Drăgan M şi colab. - Frotiul vaginal cu Haemophilus. Aspecte morfocitochimice. USSM. Fil Timiş,
Hist. -Citochimie, Timişoara, 16 dec. 1987.!

9. Drăgan M şi colab. - Trichomonas vaginalis identification by rapid BPTDrăgan staining. Morphol.


Embryol., 1989, 3: 217-220.

Mulțumiri: D-nei Şef Lucrări Dr. biolog Aurora Alexa şi D-nei Asist drd. Magdalena Grigoraş pentru
pregătirea şi desfăşurarea lucrărilor practice, şi stud. Flavia Alexa (an III, MG) pentru redactarea
computerizată a materialului.

CITOLOGIA DISPLAZIILOR ŞI A TUMORILOR MALIGNE ALE COLULUI UTERIN

PD DR. MED. DR. H. C. GEORG FEICHTER, M.I.A.C.

 Introducere
 Colul uterin normal
 Metode de examinare clinică
 Metodologie citologică
 Papilomavirusul uman (HPV)
 Leziuni precanceroase
 Forme precoce ale carcinomului colului uterin
 Tumori maligne de origine epitelială
 Tumori maligne neepiteliale
 Metastaze
 Acurateţea diagnosticului citologic
 Bibliografie

INTRODUCERE

Citologia cervico-vaginală se ocupă în primul rând de depistarea tumorilor maligne şi a leziunilor


precanceroase într-un stadiu precoce. Ea se aplică în cele mai multe ţări în cadrul unor programe
naționale pentru depistarea cancerului, având ca urmare o reducere dramatică a incidentei
cancerului colului uterin. Relația între cazurile de cancer al colului uterin şi al corpului uterin fiind în
urmă cu 30 de ani încă 1020:1, ea a scăzut în ţările cu programe naționale pentru prevenirea
cancerului la 1:1 sau la 1:2.

Notă istorică: Citologia vaginală a fost prima metodă citologică cu ajutorul căreia s-a pus un
diagnostic examinând celule izolate. Ea se datorează în mare parte activităţii medicului grec Georgios
Papanicolaou, care, după ce a studiat medicina la Atena şi zoologia în Germania, a emigrat după
primul război mondial în Statele Unite ale Americii. Nefiindu-i recunoscută diploma de medic, a
52
studiat în Statele Unite influența hormonilor feminini asupra epiteliului vaginal la şoareci, folosind
metoda citologiei vaginale. Cu această ocazie a dezvoltat metoda de colorație, devenită standard în
toate ţările. Mai târziu, Papanicolaou a aplicat citologia vaginală şi la femei. După ce a găsit într-un
frotiu vaginal celule atipice, a aplicat metoda mai întâi în diagnosticul citologic al cancerului colului
uterin, urmând s-o introducă şi pentru diagnosticul citologic al leziunilor extragenitale.

De la începuturile citologiei vaginale s-au schimbat unele puncte ale citologiei ginecologice. Citologia
de azi se ocupă mai ales de diagnosticul infecțiilor HPV, al displaziilor şi al cancerului colului uterin.

COLUL UTERIN NORMAL

Anatomie. Partea vaginală a colului uterin care este accesibilă inspecţiei se numeşte exocol, iar
partea internă endocol. El este direct accesibil examinării ginecologice prin inspectie şi palpare. In
centrul exocolului se găseşte orificiul extern al canalului cervical.

Histologie. Exocolul este acoperit de epiteliu scuamos nekeratinizat, înălțimea şi gradul de


diferenţiere celulară fiind dependente de situația endocrină. In perioada fertilă, epiteliul se
diferenţiază de la stratul celulelor bazale spre suprafaţa mucoasei. Celulele migrează în cadrul
maturarii spre suprafaţa mucoasei. Epiteliul matur este compus din 4 straturi, şi anume stratul bazal,
parabazal, intermediar şi superficial, fiecărui strat fiindu-i corespunzător un alt grad de maturitate.

Între epiteliul scuamos al exocolului şi epiteliul cilindrical canalului cervical se află zona de tranziție
(joncţiunea scuamocilindrică). În această zonă de frontieră între cele două tipuri de epiteliu, au loc
schimbări permanente ale unui epiteliu pe contul celuilalt. La femeile în vârsta fertilă, epiteliul
cilindric se extinde până pe suprafaţa externă a colului, iar după menopauză se retrage până în
mijlocul canalului cervical. Datorită schimbărilor permanente, în această zonă au loc procese
inflamatorii şi de regenerare, Datorită lor zona de tranziție este susceptibilă diferitelor viroze. La
nivelul ei se dezvoltă şi cele mai multe displazii şi cancere ale colului uterin.

Canalul cervical. Atât canalul cervical, cât şi glandele endocervicale sunt tapetate de epiteliu simplu
cilindric. Mucoasa canalului cervical nu este eliminată în timpul sângerării menstruale. In afară de
unele schimbări minore ale celulelor cilindrice, ea nu se modifică în cursul ciclului menstrual.

Citologia normală

Exocolul uterin. Celulele bazale sunt mici, cubice sau cilindrice, cu nucleii ovali, cu cromatină densă şi
uneori nucleoli mici. Citoplasma este puțină şi intens bazofilă. Raportul nucleo-citoplasmatic este
mare.

Celulele parabazale sunt mari şi mici, fiecare din ele formând câteva straturi de celule. Numai
celulele parabazale mici sunt capabile de mitoză. După mitoză o celulă ramâne în stratul respectiv,
iar a doua migrează spre suprafaţa mucoasei. Datorită lipsei de prekeratină, celulele parabazale se
deformează uşor, şi iau în preparatul citologic formă rotundă. Nucleii sunt mai mari decât ai celulelor
bazale. Cromatina are granulație fină şi este răspândită în nucleu în mod uniform. Citoplasma
celulelor parabazale mici este oranjeofilă, iar cea a celulelor parabazale mari, datorită maturaţiei şi a
producției de glicogen este eozinofilă.

Celulele intermediare sunt mai mari decât celulele parabazale mari. Ele se recunosc uşor datorită
citoplasmei abundente cu forma poligonală. Glicogenul din citoplasmă este transformat de
lactobacili bacili Döderlein) în acid lactic, căruia i se datorează mediul acid protectiv al vaginului.
Nucleii celulelor intermediare sunt mai mici decât ai celulelor parabazale mari, Cromatina este fin
granulară.

53
Celulele stratului superficial sunt mai mari, iar nucleii lor sunt mai mici decât ai celulelor
intermediare. Datorită condensării cromatinei hucleii devin picnotici şi hipercromi. Structura
cromatinei nu se mai poate distinge. Citoplasma bogată conţine glicogen şi granule de keratohialin
datorită cărora celulele superficiale sunt eozinofile şi nu se deformează. Conţinutul în glicogen al
citoplasmei explică culoarea deschisă a celulelor superficiale:

Toate celulele epiteliului vaginal conțin filamente intermediare, care conferă celulelor rezistență. Ele
nu se găsesc nici în celulele cilindrice, nici în metaplazia imatură, ci numai în cantități mici în
metaplazia matură.

Epiteliul cilindric al canalului cervical. Imaginea microscopică a celulelor cilindrice depinde de felul
de etalare pe lamă. În placarde celulele cilindrice privite din față, apar sub forma clasică de fagure de
miere. Forma cilindrică se vede numai la celulele cilindrice izolate. Din profil, deosebim celule
cilindrice secretorii şi celule cilindrice ciliate.

Celulele cilindrice secretorii se găsesc cel mai frecvent în frotiul endocervical. Forma şi mărimea lor
depinde de starea funcţională. La începutul ciclului menstrual celulele cilindrice sunt joase. Nucleii se
află în partea bazală a celulei. Între zilele 8 - 14 celulele devin mai înalte şi mai largi. Nucleii migrează
în mijlocul celulei. Citoplasma contine vacuole de mucus care balonează polul apical al celulei.
începând din ziua 15 şi 16 celulele se rotunjesc datorită secreției de mucus. Nucleii sunt împinşi spre
periferie realizând imaginea de celule în inel cu pecete. Între zilele 16 și 28 producția de mucus
devine mai mică, iar celulele devin mai joase.

Celulele cilindrice secretorii

Forma cilindrică, înă lţime în funcţie de ciclu menstrual


Etalarea celule izolate, sau în placarde (fagure de miere)
Nucleul rotund, deseori situat la baza celulei
Cromatina granulație fină , ră spâ ndită în mod uniform
Nucleolii lipsesc
Citoplasma o formă cilindrică , culoare gri-albastră -verzuje; vacuole prezente în funcție de
ciclul menstrual

Celulele ciliate. Citoplasma celulelor ciliate conţine vacuole mici de secreție. Marginea apicală a
celulei este acoperită de cili de culoare roz (Papanicolaou). Polul apical al celului fiind puțin ascuțit,
imprimă celulei o formă de pungă. Nucleii sunt mari, rotunzi, bine conturaţi şi bine demarcati.
Membrana nucleului este subţire şi uniformă.

Cromatina este fină, dar densă. Corpusculul Barr aderă de membrana nucleului. El este un criteriu
important de diagnostic diferential faţă de alte celule, de exemplu macrofagele. Celulele ciliate pot
să fie binucleate sau chiar multinucleate. Câteodată se găsesc şi celule cu nuclei uriaşi, dar care nu se
deosebesc de nucleii normali decât prin mărimea lor. Mărimea se datorează poliploidizării ADN-ului
din nucleu, deseori produsă de contraceptive hormonale. Aceşti nuclei sunt confundați uşor cu
celule maligne.

Celulele cilindrice ciliate

Etalarea izolate sau în placarde

54
Forma din profil: cilindrică, mai îngustă spre bază
privite din față : rotunde, placarde cu aspect de fagure de miere
Nucleul rotund
Cromatina fin granulară , corpusculul Barr ataşat membranei nucleare
Nucleolii lipsesc
Citoplasma fă ră aspecte deosebite

Celulele de rezervă nu apar în frotiul normal decât foarte rar, ci numai în frotiul de tip endocervical.
Ele apar grupate câte două.

Celulele de rezervă

Etalarea celule izolate; tipic: celule în perechi


Nucleul rotund sau oval
Cromatina fină , granulară , ră spâ ndită uniform
Nucleolii lipsesc
Citoplasma redusă cantitativ, fragilă (mulți nuclei denudați) structura puțin vizibilă ,
limitele celulare nu se disting

Macrofagele. În frotiul vaginal se găsesc în afara tipului normal şi celule gigante multinucleate.

Granulocitele neutrofile fac parte din mecanismele locale inflamatorii. Un anumit număr de
granulocite neutrofile se găsesc în aproape fiecare frotiu vaginal. Nu există o părere unanimă asupra
numarului normal de granulocite.

Granulocitele eozinofile apar doar câteodată în frotiul cervical. Semnificaţia lor nu se cunoaşte.

Spermatozoizii se întâlnesc deseori în frotiurile vaginale. Ei nu au semnificație patologică şi se


menționează în diagnostic numai dacă există o întrebare specială din partea clinicii.

Metode suplimentare. Celulele cilindrice normale au un diametru de 15-20 um, sunt ADN-diploide şi
PAS pozitive. Citoplasma are un conținut crescut de ARN.

METODE DE EXAMINARE CLINICĂ

Examinarea cu specule. Inspecţia suprafetei vaginului şi a exocolului poate să arate deja modificări
patologice. Ea este deosebit de importantă pentru diagnosticul tumorilor ulcerative, care dau în
citologie în multe cazuri rezultate fals negative. Pe de altă parte se pot vedea zone de inflamaţie şi o
serie de modificări, care trebuie urmarite prin examinări ţintite.

Proba cu iod al lui Schiller, constă în badijonarea mucoasei vaginale cu tinctură de iod. Datorită
conţinutului de glicogen, mucoasa vaginală normală se colorează în brun, iar zonele acoperite cu un
alt tip de epiteliu raman necolorate. Metoda dă o primă informație asupra existentei unei leziuni
cervicale. Prezenţa unei zone iod-negative se numeste proba cu iod pozitivă sau proba Schiller
pozitivă.

55
Colposcopie. Metoda, inventată în 1924 de Hinselmann constă în examinarea suprafetei exocolului
cu o lupă care măreşte de 10 - 15 ori. Cu ajutorul colposcopiei se poate pune un diagnostic precis în
multe cazuri de displazie şi de cancer; se pot evidentia leziuni, care nu sunt diagnosticate citologic,
Coincidența între diagnosticul pozitiv colposcopic şi citologic este de 70%. Asocierea citologiei cu
colposcopia reduce procentajul de cazuri fals negative în diagnosticul cervical. Un alt avantaj al
colposcopiei constă în localizarea exactă a leziunii, prin aceasta mai accesibilă biopsiei pentru
examen histologic.

Microscopia nativă, examinează o picătură de secreție vaginală nativă nefixată. Ea se pune pe o


lamă pentru microscopie şi se adaugă o picătură de ser fiziologic. După aceea se acoperă cu o
lamelă. Prin schimbarea parcursului razei de lumină se obține o imagine cu contrast deosebit de clar
(microscopie cu contrast de fază). Ea permite diagnostic functional, de inflamație, de tipizare a florei
microbiene. Valoarea ei constă în punerea în evidentă de microorganisme, mai ales trichomonas
vaginalis, care se recunoaste uşor datorită motilității sale. Microscopia nativă nu înlocuieşte
examenul citologic pe preparatul fixat şi colorat pentru depistarea de displazii şi cancere.

METODOLOGIE CITOLOGICĂ

Indicații pentru examen citologic. Indicaţia cea mai improtantă este cea de depistare a cancerului la
femei aparent sănătoase. La cancere care sunt vizibile deja prin examen clinic, citologia nu are decât
un rol de orientare. In plus, citologia este folosită pentru diagnosticul infectiilor vaginale, inflamaţii şi
în asociere cu alte metode de laborator, în diagnosticul de tulburări funcționale endocrine.

Recoltarea materialului citologic. Recoltarea frotiului vaginal se face pe masa ginecologică prin
examinare vaginală a exocolului sub control vizual. Materialul citologic se recoltează de la suprafata
exocolului (frotiul E) şi din canalul cervical (frotiul C). Se poate efectua un frotiu suplimentar din
fundul de sac vaginal posterior (frotiul V) în care se pot găsi celule exfoliate din întregul tract genital
intern. Frotiul E conține celule scuamoase şi celule patologice din leziunile exocolului, iar frotiul
conține celule cilindrice şi celule din leziuni endocervicale. Frotiul V conține celule atipice din toate
compartimentele organelor genitale interne. Există mai multe metode de recoltare, ce se deosebesc
prin rezultatul obtinut.

a. Port-cotonul nu este indicat, deoarece deseori celulele intră şi rămân în coton fiind pierdute
pentru diagnostic

b. Spatula recoltează mai multe celule decăt port-cotonul. Se confecționează din lemn sau material
plastic, are formă adaptată formei colului uterin şi canalului cervical. Cu ajutorul spatulei se obțin
celule de la suprafaţa colului uterin şi din canalul cervical.

c. Periuţa de nylon este deosebit de utilă pentru recoltarea de celule cilindrice din canalul cervical,
dar din păcate şi scumpă. Dintre modelele care există amintim Cytobrush produs de MedScand.

d. Pipeta cu balon este utilă pentru recoltarea de material celular din canalul cervical: Se pot folosi
pipete pentru oftalmologie dacă se montează un balon mai mare de cauciuc.

Rezultate bune se obtin prin combinarea a două metode diferite, de exemplu spatula plus pipeta cu
balon. Această tehnică este laborioasă atât pentru ginecolog, cât şi pentru laboratorul de citologie.
Se practică totuşi din cauza rezultatelor bune care se obtin cu ajutorul ei. In general este lăsat la
aprecierea fiecărui ginecolog să aleagă metoda care i se pare cea mai potrivită. Nu există
recomandări internaţionale în această privinţă. Doar Academia Internațională de Citologie îl obligă
pe fiecare medic să recolteze material reprezentativ (vezi recomandările IAC privind sistemul
Bethesda).

56
PAPILOMAVIRUSUL UMAN (HPV)

Virusul. În prezent se cunosc peste 50 de tipuri şi subtipuri, care sunt asociate cu leziuni şi aspecte
clinice. Tipurile 6 şi 11 se găsesc în leziuni benigne ale colului uterin (leziuni condilomatoase), iar
tipurile 16 şi 18 se observă mai ales în carcinomul colului uterin. Virusul pătrunde în celulă şi
introduce mai multe copii ale genomului viral în ADN-ul celulei, unde induce transformare oncogenă;
se replică în straturile superioare ale epiteliului scuamos, bulversând maturatia epiteliului. Virusul
matur este pus în libertate odată cu moartea celulei.

Epidemiologie. Infecția are loc prin contact sexual. Datele exacte privind infectarea populaţiei
normale diferă foarte mult şi depind de selecția colectivelor de bolnave pentru studiile respective.
Prevalenta în colectivele de paciente neselectate este de aproximativ 1.5% până la 7.5%. Procentajul
cazurilor de infecții latente pare să fie cu mult mai mare (1,3 - 84%). La bolnavele cu displazii,
prevalenţa este semnificativ mai mare decât la populaţia obişnuită. Cazurile cu HPV tip 16 / 18 sunt
mai frecvente în displaziile severe şi în CIS (CIN II). In colectivele de paciente cu CIN, prevalenţa
tipului HPV 6/11 ajunge până 38,9%, iar pentru tipurile 16/18 între 25.0 şi 83.3%. Prevalenta tipului
6/11 scade în carcinomul invaziv, iar numărul cazurilor pozitive de HPV 16/18 este mult mai mare
(15.4% - 92.0%).

Clinic. Infecţia cu HPV nu determină simptomatologie. Intr-un număr mic de cazuri se găseşte o
leziune condilomatoasă prin inspecţie sau colposcopie. Infecția poate să fie latentă, fără să existe şi
leziuni condilomatoase. O parte considerabilă a cazurilor infectate cu HPV nu se depistează decât cu
ajutorul citologiei.

Colposcopia este metoda de examinare cea mai importantă pentru depistarea leziunilor produse de
HPV. Morfologic se deosebesc condiloame acuminate, plane şi inversate.

Histologie. In cele mai multe cazuri HPV determină o leziune condilomatoasă. Epiteliul are înălțime
normală sau este putin mai înalt. Celulele din straturile superioare şi mijlocii prezintă un halou clar
perinuclear. Nucleii sunt mai mari decât normal, deformaţi şi hipercromi. Spre deosebire de displazii
lipseste tulburarea structurii cromatinei. Leziunea plană condilomatoasă se deosebeşte de displazie
orin lipsa hiperplaziei stratului celulelor bazale. Condiloamele plane pot să fie cu sau fără displazie.
Cazurile în care condiloamele apar asociate cu displazia, se pot clasifica în trei tipuri:

- izolat, leziuni separate între ele prin epiteliu normal.

- adiacent, displazia şi leziunea condilomatoasă ajung în contact.

- de coliziune, atât leziunea condilomatoasă, cât şi displazia se găsesc împreună în aceeaşi zonă a
epiteliului. In acest caz, koilocitele se află în straturile superioare, iar celulele displazice se găsesc în
straturile inferioare ale epiteliului.

Diagnosticul diferential histologic. Leziunile condilomatoase sunt caracterizate prin prezența de


celule atipice în treimea medie şi superioară a epiteliului, nucleii din treimea inferioară fiind normali.
Mitozele se găsesc într-un număr mai mare, dar ele sunt normale. In CIN cu leziune condilomatoasă
(tip de coliziune) atipiile cele mai severe se află în treimea inferioară. Se găsesc multe mitoze dintre
care o mare parte sunt atipice.

Infectia cu HPV- leziune condilomatoasă

Aspectul general necaracteristic


Tipuri de celule koilocite, celule diskeratozice

57
Forma anizocitoză
Etalarea celule izolate sau în grupuri mici
Nucleul mare, polimorf, blocuri de cromatină, fond palid cu aderarea cromatinei de
membrana nucleară care este îngroşată .
Cromatina condensată
Nucleolii lipsesc
Citoplasma halou clar perinuclear, citoplasma intens eozinofilă , de culoare carmin-roz,
uneori bazofilă, cu structură granulară fină,
Altele fondul curat sau inflamator

Citologie. Virusul papiloma uman induce în celule o degenerare a nucleului, care se evidențiază prin
picnoză, hipercromazie, celule binucleate, multinucleate, şi o tulburare de diferenţiere a citoplasmei,
care constă într-un halou clar perinuclear, fragilitate a citoplasmei, modificări de colorabilitate şi
anomalii de keratinizare.

Modificările citologice amintite au loc în straturile superioare, unde are loc formarea celulelor
caracteristice pentru infecția HPV: koilocitele şi celulele diskeratozice. Koilocitele (21) sunt celule
intermediare cu un halou clar perinuclear bine demarcat. Citoplasma de la periferia celulei este
îngroşată, se colorează intens eozinofil şi numai rareori bazofil. Nucleii sunt picnotici sau ceva mai
mari, hipercromi, au o formă rotundă sau neregulată. Datorită tulburărilor de structură, granulele de
cromatină formează grămezi care seamănă cu pete de cerneală. Celula diskeratozică: este aşa zisa
celulă superficială "în miniatură" are mărimea unei celule parabazale, cu citoplasma intens eozinofilă
şi nuclei mici, picnotici, hipercromi.

În afara celulelor tipice de HPV (numite şi criterii de ordinul 1) mai există şi alte modificări citologice
mai puțin caracteristice (criterii de ordinul 2). Ultimele amintite sunt pseudokoilocitele, celulele
pseudodiskeratozice, celulele multinucleate, hipercromazia nucleară, haloul clar perinuclear,
granulele citoplasmatice şi celulele fuziforme. Valoarea diagnostică a acestor celule este însă incertă.

Diagnostic diferential citologic. Probleme se ivesc la deosebirea între celulele leziunilor


condilomatoase si celulele displazice. Ambele tipuri de celule pot apare în acelaşi frotiu vaginal, iar
caracteristicile citologice respective se pot găsi chiar şi în aceeaşi celulă. Celulele cu modificări induse
de HPV, mai ales koilocitele pot semăna cu celule aflate sub influenţa de gestageni (la lăuze),
inflamații (mai ales trichomoniază), şi deficiența de acid folic.

Metode suplimetare. Imunocitochimia. Se foloseşte un anticorp specific policlonal. Numărul


cazurilor detectate este însă mic (30-50%). Acest număr mic se datorează numărului scăzut de
corpusculi virali pe celulă şi prezenţei virusului în celulele din straturile bazale.

Metode de hibridizare. Dintre metode amintim doar hibridizarea in situ şi Southern-blot. Metodele
cele mai sensibile sunt cele de biologie moleculară. Dintre ele cele mai importante sunt Polymerase
Chain Reaction (PCR) şi hybride capture system (cu chemoluminescenţă). Aceste tehnici au
sensibilizate asemănătoare. Cu ajutorul lor se pot detecta tipuri HPV low grade (6, 11) și high grade
(16/18, 31/33/35 şi 52,53,54).

Progresia şi regresia infecţiei HPV. Leziunile condilomatoase persistă câteva luni, după care până la
60% se pot "vindeca” spontan. Celelalte cazuri pot să persiste, se pot extinde în suprafață sau pot

58
săşi schimbe comportarea biologică spre displazie sau carcinom in situ. Până la 16% din leziunile HPV
progresează spre CIN sau spre cancer microinvaziv în 12 luni. Asta înseamnă că o mare parte din
leziunile condilomatoase sunt privite ca leziuni precanceroase.

Consecinţe clinice. Tabelul 1 arată schema de tratament a leziunilor HPV la Clinica Universitară de
Femei din Basel. Măsurile clinice încă nu sunt standardizate. Diagnosticul citologic de infectie HPV în
mod ideal este urmat de un examen colposcopic şi de un frotiu vaginal pentru hibridizare HPV. In
cazul unei coexistente cu o displazie, tratamentul depinde de gradul displaziei.

Tabel 1 Consecintele clinice şi terapeutice ale diagnosticului pozitiv de HPV Leziune

Leziune TIPUL de HPV

Infecție latentă low-grade high-grade


Leziune condilomatoasă plană (6 / 11 ) (16/18, 31/33/35)
cu sau fă ră CIN 1
examen anual Control la fiecare 3-6 luni
Control la fiecare 6 luni Control la interval scurt, evtl.
terapie locală
Leziune condilomatoasă cu Procedeul depinde de gradul CIN, independent de tipul HPV.
CIN 2 sau cu CIN 3 Intervale de control mai scurte pentru HPV high grade.

LEZIUNI PRECANCEROASE ALE EPITELIULUI SCUAMOS

Displazii şi Carcinomul in situ ale epiteliului scuamos

"Nu după creştere infiltrativă, ci după structura si gradul de maturare se apreciază acest cancer"
Robert Mayer, 1923.

Definiție: Displaziile sunt leziuni facultativ precanceroase cu epiteliul atipic cu celule de tip bazal,
răspândire strict intraepitelială, nuclei atipici şi mitoze atipice şi tulburări de arhitectură. Ele se
clasifică după cantitatea modificărilor în displazii uşoare, medii şi severe. Probabilitatea progresiei
spre un cancer invaziv creşte în mod linear cu gradul displaziei.'

Carcinomul in situ al epiteliului scuamos are trăsăturile caracteristice unui carcinom epidermoid, care
se dezvoltă intraepitelial, membrana bazală fiind intactă.

Displaziile şi carcinomul in situ se numesc şi neoplazii cervicale intraepiteliale (cervical intraepithelial


neoplasia, CIN), considerându-le ca variante morfologice ale aceleaşi boli cu grad de severitate
diferit. Carcinomul in situ şi displazia severă se clasifică "împreună în categoria CIN III, deoarece
diagnosticul lor este nesigur în multe cazuri. Din acelaşi motiv şi sistemul de clasificare Bethesda al
Institutului National de Cancer din SUA nu foloseste decât două categorii, şi anume leziuni
scuamoase de grad jos şi de grad înalt ale epiteliului scuamos. Prevalenţa scade cu gradul displaziei şi
diferă în funcţie de vârstă. Prevalenţa maximă a displaziei uşoare şi medii este de 25.7/1000 in
categoria de vârstă 25-29 ani, iar a displaziei severe şi CIS 4.6/1000 la 35-39 ani, iar prevalenţa
cancerului invaziv este de 0.47/1000 la femeile în vârstă de peste 50 ani. Vârsta maximă şi medie
cresc cu gradul CIN (Tab. 8). Inainte de vârsta de 20 de ani, frecventa displaziilor şi a CIS este 0.5-
7/1000, cu diferente în funcţie de vârsta la începutul activităţii sexuale.

Tabel 2 Datele epidemiologice

59
Leziune Vâ rsta Prevalența Latența

Displazia uşoară şi 25 20/1000 8-20 ani


medie
Displazia severă 35 2/1000 10-12ani
Carcinomul in situ 35 0.02/1000 12 ani
Carcinomul invaziv 60 0.01/1000 -

Progresia leziunilor CIN. Probabilitatea dezvoltării unui cancer invaziv dintr-o leziune CIN creşte cu
gradul CIN. Din aproximativ 1025% din cazurile CINI se dezvoltă o leziune CIN III. La CIN III rata de
progresie spre carcinomul invaziv este de 30% (1). Perioada de latenţă între primul diagnostic al
displaziei şi aparitia unui CIS scade invers proporțional cu gradul leziunii CIN. Timpul de latenţă intre
diagnosticul unei displazii uşoare sau medii până la apariţia unui CIS este de 22 de luni. Perioada de
latenţă medie necesară pentru dezoltarea unui cancer invaziv din CIN este între 8 şi 20 de ani, iar
dintr-un CIS este de 10-12 ani. Cazul individual poate să ia însă un curs cu totul neaşteptat.

Clinic. CIN nu cauzează simptome caracteristice. Dintre metodele de examinare, colposcopia este
cea mai importantă.

Histologic. Există mai multe definitii diferite. Displazia este hiperplazia unui epiteliu atipic situat pe
membrana bazală, iar gradul de severitate al leziunii depinde de partea ocupată din întreaga grosime
a epiteliului. Nucleii celulelor prezintă atipii de grade diferite şi mitoze suprabazale. In conformitate
cu definiția dată, în toate gradele displaziei şi în carcinomul in situ membrana bazală este intactă, iar
invazia stromei lipseşte.

Displazia uşoară (CIN I, low grade CIN):

Histologic. Epiteliul atipic ocupă maximum o treime din înălțimea totală a epiteliului. Datorită
acestui fapt, mitoze nu se găsesc decât în treimea bazală a epiteliului. Modificările structurale se
manifestă printr-o tulburare uşoară a stratificării şi a polarității nucleilor. Nucleii din treimea
inferioară a epiteliului prezintă atipii uşoare caracterizate prin, deformări, anizocarioză şi
hipercromazie. Diferenţierea epiteliului este doar puțin tulburată prin urmare epiteliul este acoperit
de celule de tip intermediar şi superficial.

Citologie. Talia celulelor corespunde tipului de celule intermediare şi superficiale. Nucleii sunt ceva
mai mari, şi-au pierdut forma rotundă şi se colorează mai intens. Cromatina este fină sau puțin
granulară, răspândită uniform. Membrana nucleilor este fină, dar poate să prezinte unele invaginări.

Displazia medie (CIN II, high grade CIN)

Histologie. Partea atipică a epiteliului fiind mai mare, ocupă cele două treimi bazale ale epiteliului.
Mitoze suprabazale se găsesc până in mijlocul epiteliului. Tulburările structurii şi atipia celulară sunt
mai accentuate. Se mai pot vedea punţi intercelulare. Diferenţierea epiteliului este însă redusă.
Suprafaţa epiteliului este acoperită de câteva straturi de celule de tip intermediar şi parabazal.

Citologie. Frotiul conține celule atipice de tip intermediar şi parabazal. Nucleii sunt mai mari şi
coloraţi mai intens decât în displazia uşoară. Anomaliile de formă sunt mai frecvente şi mai
accentuate Cromatina este deja granulară, dar este răspândită în mod uniform. Din când în când se
văd cromocentrii, iar macronucleolii lipsesc. Membrana nucleară este subţire şi prezintă uneori
invaginări.
60
Displazia severă (CIN III, high grade CIN)

Histologie. Epiteliul atipic. dcupă toată grosimea epiteliului, suprafaţa fiind acoperită de un singur
strat de celule parabazale. Mitoze apar in straturile epiteliului. Tulburarea structurală este mai
pronunţată, iar celulele şi-au pierdut polaritatea funcţională. Atipia celulelor (polimorfism,
anizocitoză, hipercromazie) este mai mare.

Citologie. Nucleii sunt mai mari decât cei ai celulelor cu displazie medie. Citoplasma însă este mai
redusă cantitativ, iar raportul nucleocitoplasmatic mai mare. Talia celulelor corespunde celulelor
parabazale şi bazale. Granulele de cromatină sunt mari. Cromocentrii sunt legati între ei prin punti
subțiri de cromatină, ce lasă între ele un spaţiu gol. Tot nucleul seamănă cu o sită. Membrana
nucleului este îngroşată şi neregulată prezentând invaginari adânci.

Carcinomul in situ. Histologie. Carcinomul in situ prezintă toate caracteristicile unui carcinom
scuamocelular, cu excepţia invaziei stromei. Epiteliul este înlocuit complet de celule atipice, care
acum se găsesc şi la suprafaţa mucoasei. Mitoze suprabazale se găsesc în număr mare în toate
straturile epiteliului. Nucleii sunt mai mari decât în displazia severă, au hipercromazie accentuată,
dar spre deosebire de displazia severă celulele atipice au un aspect mai uniform.

Citologie. Nucleii sunt mai mari şi mai hipercromi decât in displazia severă. Celulele carcinomului in
situ sunt mai mici decât celulele bazale normale. Cromatina formează granule mari, răspândite în
interiorul nucleului. Fondul nucleului este alb sau gri deschis. De aceea nucleul are un aspect de
"blană de leopard".

Metode suplimentare

Citofotometria statică şi morfometria sunt metodele cele mai potrivite pentru măsurarea cantității
de ADN în celulele din frotiul vaginal. Ele sunt folosite pentru: a) clasificarea corectă a celulelor
atipice, b) prognostic de CIN şi c) analiza automată a frotiului.

a) clasificare mai bună a categoriilor CIN: măsurarea ADN-ului în celule izolate a arătat o crestere a
cantității anormale de ADN, direct proporţională cu gradul CIN. Displaziile uşoare sunt în majoritate
poliploide, iar displaziile de grad mai mare sunt deseori aneuploide (6).

b) prognosticul leziunilor CIN: cantități anormale de ADN (aşa numita 5C-exceeding-rate) într-o
leziune CIN anunță dezvoltarea unei leziuni invazive în viitorul apropiat (6). Displaziile diploide
deseori regresează, cele poliploide tind să persiste neschimbate, iar cele aneuploide tind să dezvolte
un carcinom invaziv (11,22,25).

c) prescreening: cu ajutorul parametrilor de analiză a imaginilor se pot clasifica celulele benigne cu o


siguranță de 84-96.1%, iar celulele "maligne (CIN şi carcinoame) cu o siguranță de 86.6-91% (4).

Citogenetica. Examinări citogenetice au arătat în CIS distribuţii de ADN în domeniul peritetraploid,


iar cantităţi de ADN diploide şi peridiploide numai în displazii (20). Rearanjările cromozomului 1
tipice pentru carcinomul invaziv, apar şi în leziunile CIN.

Oncogeni. Antigenul c-myc expresia antigenului c-myc este mai redusă la CIN decât în epiteliul
cervical normal (18). Lipsa exprimării antigenului c-myc ar putea fi un indicator al dediferenţierii
epiteliale.

Consecinţe clinice: in funcţie de severitatea leziunii CIN sunt necesare alte procedee diagnostice şi
terapeutice. Tabelul 7 arată procedeul standardizat la Clinica Universitară de Femei Basel.

61
Leziunile precanceroase ale epiteliului cilindric: Adenocarcinomul in situ (ACIS) al colului uterin. Se
presupune că există şi leziuni precanceroase ale epiteliului cilindric, în analogie cu leziunile
premaligne ale cancerului scuamocelular. Ultimul stadiu înaintea apariţiei adenocarcinomului este
adenocarcinomul in situ (ACIS) al mucoasei endocervicale, care la rândul său apare din atipia
glandulară cervicală. ACIS este mult mai rar decât CIN, iar stadiile preliminare sunt mai puţin
cunoscute.

Definiție. Adenocarcinomul in situ (ACIS) al mucoasei endocervicale constă din glande cervicale cu
arhitectură anormală şi cu atipii ale celulelor cilindrice, dar fără invazie respectiv fără întreruperea
membranei bazale. Dacă modificările de structură glandulară şi atipiile celulare nu ajung pentru
diagnosticul de ACIS, se vorbeşte doar de o atipie glandulară endocervicală.

Epidemiologie. ACIS este foarte rar. Gloor (1982) a găsit într-o perioadă de 7 ani doar 14 cazuri,
dintre care 4 au fost leziuni de sine stătătoare, iar altele 10 au fost depistate în vecinătatea unor
cancere de col uterin. Este posibil ca ACIS să nu fie chiar aşa de rar, dar nu este diagnosticat în unele
cazuri. Vârsta bolnavelor este 30 - 40 de ani. Timpul de progresie până la apariţia adenocarcinomului
este de 14 ani.

Clinica. ACIS nu produce simptome. La examenul colposcopic nu se pune în evidenţă datorită


localizării în canalul cervical.

Histologia. Imaginea microscopică a ACIS constă în modificări de arhitectură a glandelor cervicale şi


atipii celulare: La ACIS bine diferenţiat lumenul glandei este mai mare şi deformat prin proiecții
papilifere. Epiteliul este multistratificat. Nucleii sunt mari, ovali şi hipercromi. Cromatina este
hipercromatică şi granulară, răspândită uniform. Citoplasma este eozinofilă şi conţine câteva vacuole
apicale. ACIS nediferenţiat este mult mai rar, apare focal şi prezintă modificări morfologice mai
severe decât cele descrise mai sus. Epiteliul este mai înalt şi stratificat. Polaritatea funcţională a
celulelor este bulversată. Nucleil ay mărimi diferite şi culoare deschisă. Unii dintre nuclei sunt
picnotici şi hipercromi. Citoplasma poate să contină vacuole cu material PAS pozitiv, care deplasează
nucleul spre periferia celulei.

Citologia. Canalul cervical nefiind accesibil colposcopiei, ACIS nu "poate să fie depistat decât prin
examinarea citologica Imaginea microscopică arată celule cilindrice cu atipii diferite. Frotiurile sunt
deosebit de bogate în celule. Elementul caracteristic, este prezenţa celulelor cilindrice cu nuclei mari.
Ele formează placarde, care privite din față arată imaginea tipică de fagure de miere. Placardele
prezintă din profil o structură în palisadă şi o pseudostratificare a nucleilor. O altă caracteristica este
formarea de rozete.

Nucleii sunt mai mari decât în epiteliul cilindric normal. Nucleii din interiorul unui placard sunt la fel
de mari. Din cauza lipsei anizocitozei şi a polimorfismului nuclear, mărimea absolută a nucleilor are o
importanţă deosebită. Forma nucleilor este rotundă sau ovalară. Cromatina este granulară şi
răspândită uniform. Nucleolii apar în toate cazurile de ACIS, dar numai într-un anumit număr de
celule. Numărul şi 5. mărimea nucleolilor sunt variabile, dar nu ajung niciodată la mărimea linnde
macronucleoli. Hipercromazia fiind inconstantă nu poate să fie folosită ca un criteriu pentru
diagnostic. Raportul nucleo-citoplasmatic nu se poate preciza cu exactitate, deoarece limitele
citoplasmei nu sunt bine vizibile, in frotiu. Prezenta de microvili nu exclude un ACIS. În
adenocarcinomul in situ nucleii sunt mai mari, iar atipia şi condensarea celulelor în placarde sunt mai
pronunţate decât în ACIS bine diferenţiat.

Diagnostic diferenţial citologic. ACIS şi atipia glandulară cervicală nu pot fi deosebite una de
cealaltă. De aceea se preferă termenul de "atipie endocervicală" care oricum urmează să fie verificat

62
prin chiuretaj endocervical. ACIS endocervical poate fi simulat de celule cilindrice sub influenţa de
gestageni, în caz de inflamaţie şi iritație cronică produsă de dispozitiv intrauterin, sau poate să apară
în urma procesului de regenerare după conizație. Celulele ACIS cu atipie severă seamănă cu celulele
adenocarcinomului invaziv, endocervical sau endometrial.

Examinări suplimentare. Morfometria este metoda cea mai importantă. Ea se poate aplica deosebit
de bine la celulele ACIS datorită faptului, că mărimea nucleilor este criteriul de diagnostic cel mai
important. Suprafața nucleilor din leziunile ACIS este 40 - 140 µm2 iar cea a nucleilor din celulele
cilindrice normale este 66 µm2.

Consecinţe clinice. Diagnosticul citologic de celule endocervicale atipice trebuie verificat prin raclaj
cervical şi examinare histologică.

CARCINOMUL "TIMPURIU"

Carcinomul microinvaziv este un carcinom in situ care pătrunde prin membrana bazală într-un
singur loc foarte mic şi care invadează stroma în acest loc, însă fără să pătrundă în vasele sanguine şi
în vasele limfatice. Alte denumiri sunt: minimal microscopically evident stromal invasion (FIGO
Stadiu lat), invazie incertă a stromei, early stromal invasion. Profunzimea maximă de invazie este de
cel mult 3 mm (de la membrana bazală).

Citologie. Carcinomul microinvaziv nu se caracterizează prin trăsături microscopice specifice. Nu


există criterii obiective prin care să se deosebească microcarcinomul de carcinomul in situ. In cele
mai multe cazuri se găsesc atât celule de carcinom in situ, cât şi celule de microcarcinom. Exactitatea
diagnosticului citologic este 28-87% (23,28). Diferentele din literatură se explică în parte prin
deosebirile în caracterizarea acestei leziuni.

Microcarcinomul este un cancer scuamocelular invaziv cu pătrundere în stromă de maxim 5 mm şi


cu o suprafaţă de maxim 7 mm (Stadiu FIGO la2). Pătrunderea în vasele sanguine şi în vasele
limfatice este importantă pentru prognostic. Mortalitatea este de 4-7%

Citologie. Microcarcinomul are caracteristicile microscopice al carcinomului invaziv cu exceptia


fondului curat şi a numărului mic de celule atipice. Ceilalți parametrii de structura celulară respectiv
nucleară, în special cromatina şi nulceolii, sunt la fel ca şi în carcinoamele în stadii avansate.

Consecinte clinice. Diagnosticul citologic de celule atipice trebuie să fie neapărat urmat de examinări
histologice, care constau în biopsie sau conizație. Diagnosticul citologic de carcinom microinvaziv si
de microcarcinom are aceleaşi consecințe clinice.

63
TUMORI MALIGNE DE ORIGINE EPITELIALĂ

Carcinomul scuamocelular este tumora cea mai frecventă a colului uterin (95%). Restul de 5% sunt
adenocarcinoame şi alte tumori rare (Tabel 3).

Carcinomul scuamocelular. Epidemiologie. În ţările dezvoltate, carcinomul scuamocelular a fost în


trecut tumora cea mai frecventă a femeii. Carcinomul scuamocelular ocupă în ordinea frecvenței
locul doi după cancerul glandei mamare, iar în unele țări (Elveția, țările scandinave) locul trei după
cancerul corpului uterin. Scăderea frecvenței cancerului colului uterin se datorează în cea mai mare
parte examinării pentru prevenirea cancerului. Participarea la astfel de examinări reduce incidenţa
acestei tumori de la 43,1 la 27,5 / 100.000

(16), iar mortalitatea cu 70%. Participarea la un program pentru prevenirea cancerului reduce riscul
cancerului de col uterin invaziv la 1/7 (1), iar lipsa de examinări regulate este considerată ca factorul
de risc cel mai mare pentru cancerul de col uterin. Aproximativ 75% din pacientele cu cancer de col
uterin nu au avut înainte nici o examinare citologică vaginală (1). Eficienţa examinării citologice
creşte prin asocierea cu colposcopia la CIN I şi CIN Il cu câte 28%, la CIN III cu 11% (5). Prevalența în
populația totală este 0.01 -0.47/1000.

Vârsta medie este de 55-60 ani. Totuşi carcinoamele colului uterin nu sunt o raritate la femei sub 30
de ani. Aproximativ 25% din paciente sunt mai tinere de 35 de ani. Peste vârsta de 70 de ani nu se
găsesc decât 4,5% din toate cazurile de cancer al colului uterin. Nici cursul clinic nici morfologia nu
depind de vârstă. Carcinoamele colului uterin sunt localizate la femeile tinere la nivelul exocolului,
iar la femeile mai în vârstă la nivelul canalului cervical.

Etiologie. Din punct de vedere epidemiologic, cancerul de col uterin are aspectele unei boli
infecțioase, la care numărul şi felul contactelor sexuale şi igiena sexuală au un rol prioritar. Dintre
factori etiologici, infecţia cu HPV este deosebit de importantă.

Factorii de risc constau în vârsta tânără la începutul activității sexuale, numărul partenerilor şi
numărul partenerelor (promiscuitatea). Un alt factor de risc este apartenenţa la clasa socio-
economică inferioară, mai ales populația urbană săracă.

Clinica. Carcinomul colului uterin nu produce simptome clinice precoce. Toate simptomele apar
târziu, în stadii avansate. Dintre ele cele mai importante sunt: sângerarea vaginală care deseori
apare după contact sexual, secreţie vaginală, dureri, mai ales dacă tumora depăşeşte peretele uterin.
64
O mare parte din bolnave nu au simptome. atunci când se pune diagnosticul de cancer al colului
uterin.

Prognostic. Perspectivele de vindecare nu s-au ameliorat în ciuda progreselor metodelor chirurgicale


şi radiologice din ultimii ani. Evoluția clinică a cancerului de col uterin depinde de invazia în vasele
limfatice, de recidivele locale şi de apariția metastazelor. Rata de supravietuire de peste 5 ani
depinde în cea mai mare parte de stadiul tumorii în momentul stabilirii diagnosticului. Carcinoamele
scuamocelulare au un prognostic mai bun decât adenocarcinoamele.

Tabel 4 Rata de supravietuire de 5 ani comparată cu stadiile FIGO la carcinomul colului uterin (după
Schmidt-Mathiesen şi Bastert 1987)

Stadiu (FIGO) supravieţuire de 5 ani

I 80%
II 59%
III 31%
IV 8%

Metode de examinare clinică. Examinarea vaginală şi colposcopia au fost deja descrise mai sus.

"Histologie. Clasificarea histologica actuală se bazează pe acea a lui Reagan (1957), care a deosebit
carcinoamele keratinizate cu celule mari, carcinoamele nekeratinizate cu celule mari şi carcinoamele
cu celule mici. Această clasificare este mai importantă pentru prognostic decât gradingul histologic
(30).

Grading: Datele privind grading-ul histologic nu sunt unanime în ceea ce priveşte criteriile histologice
şi relevanta clinică. Grading-ul pentru carcinoamele scuamocelulare a fost precizat de Chung (1981):

Grad 1 (bine diferenţiat): keratinizare abundentă, putine mitoze, polimorfism scăzut, citoplasma bine
reprezentată;

Grad 2 (diferenţiere medie): keratinizare mai redusă, mai multe mitoze şi un pleomorfism mai
accentuat decât la gradul 1, citoplasma mai redusă cantitativ.

Grad 3 (puțin diferenţiat): fără keratinizare, multe mitoze, pleomorfism mai accentuat decât la
gradul 2, citoplasma şi mai redusă.

Staging. Stadiul (vezi manualele OMS) este criteriul cel mai important pentru terapie şi prognostic.
Formele speciale, şi anume carcinomul microinvaziv şi microcarcinomul au fost descrise separat.

Citologie. Celulele tumorale descuamate în mod spontan pot fi recunoscute şi clasificate după criterii
obiective. Criteriile citologice sunt cuprinse in tabelul 5. În cazul în care suprafaţa tumorii este
acoperită de necroză, frotiul vaginal nu conţine decât material necrotic şi hematii, fără celule
tumorale. Exactitatea metodei citologice este mult mai scăzută la cancerele invazive decât la CIN.

65
Diagnosticul diferenţial. Acesta cuprinde de fapt toată citologia vaginală, care în principiu nu are alt
scop decât descoperirea de celule maligne. In fiecare caz, criteriile obiective trebuie repetate şi
analizate rând pe rând. Cel mai mult ajută dacă se iau în considerare: mărimea nucleului,
polimorfismul nuclear, cromatina cu granule mari, prezența de macronucleoli şi raportul nucleo-
citoplasmatic mare. Natura scuamocelulară se recunoaşte cel mai bine prin forma poligonală a
celulelor atipice şi keratinizarea. Criteriile citologice nu sunt de folos la carcinoamele ulcero-
necrotice, cum am arătat mai sus. Deşi diateza tumorală şi detritusul necrotic sunt indicatori
importanti pentru cancerul de col uterin, diagnosticul citologic nu se poate baza numai pe aceste
criterii în absenta celulelor atipice.

Metode suplimentare.

Morfometria şi citofotometria statică. Cu ajutorul acestor metode se pot clasifica celulele tumorale
cu exactitate de 80 până la 100%. Aparatele de analiză automată descoperă celule maligne cu
siguranţă foarte mare. Procedeele interactive clasifică celulele suspecte mai bine şi în plus ajută la
stabilirea prognosticului.

Procedeele automatizate permit deosebirea dintre celulele benigne şi cele maligne la 90 - 100%
cazuri. Procentul de diagnostice fals negative este 1%, iar fals pozitive 16% (29)

Procedeele interactive sunt folosite pentru clasificarea mai corectă a celulelor. Din criteriile
morfometrice folosite, analiza texturii cromatinei s-a dovedit a fi factorul de discriminare cel mai
eficient. Procentajul cazurilor clasificate corect este de 85 - 100% (22,25).

Gradul de ploidie (Indice de ADN) măsurat pe frotiul citologic este un factor prognostic important al
cancerului de col uterin (15). Cazurile de CIN sunt deseori poliploide. Nucleii cu conţinut de ADN
aneuploid anunță trecerea de la forma intraepitelială la o formă invazivă.

Citometria în flux se foloseşte pentru evaluarea prognosticului pe baza indicelui de ADN şi al analizei
ciclului celular (fracțiunea celulelor în faza S), şi pentru supravegherea radioterapiei, însă nu se poate
folosi ca metodă de screening a cancerului de col uterin. Cancerele de col uterin sunt aneuploide în
65% şi diploide în 35%. În ceea ce priveşte relevanta clinică, rezultatele nu sunt unanime.

Citogenetica. Examinări citogenetice au demonstrat mai multe aberaţii structurale şi numerice. O


parte din carcinoamele colului uterin sunt aproape diploide, prezentând un număr modal de
cromozomi între 41 şi 49, iar în plus prezintă şi modificări structurale, de exemplu puncte de rupere
şi translocări (2). Aberațiile amintite sunt localizate mai ales pe cromozomul 1 care prezintă

66
rearanjamente şi aberaţii numerice. În afara cromozomului 1 mai sunt afectaţi şi cromozomii 11,3,6
şi 17 (2)

Autoradiografie. Aşa cum s-a demonstrat cu ajutorul încorporarii de thimidină 3H radioactivă, ciclul
celular durează între 14-15 ore, iar faza S durează între 9-11 ore. Fractiunea celulelor proliferante
(fracţiune de proliferare) este la periferia tumorii 41-53%, iar în centrul tumorii de 17-20%.

Oncogeni. Antigenul cel mai frecvent întâlnit în epiteliul normal al colului uterin este antigenul c-
myc. El se găseşte mai rar în leziunile CIN, iar nu este exprimat de loc în cancerul scuamocelular
invaziv (18).

Hybridizarea ADN-ului. ADN-ul din nucleii carcinomului scuamocelular al colului uterin conţine într-
un procent mare secvențe de ADN de HPV, între care predomină tipul 16 (19).

Imunocitochimie. Următoarele reacții, care pot fi aplicate și pe material citologic, sunt utile în
diagnosticul cancerului de col uterin:

- CEA: 82% din carcinoamele keratinizate şi 50% din cele nekeratinizate sunt pozitive pentru CEA
(30). La cazurile pozitive pentru CEA, se poate urmări cursul bolii prin examinări serologice. Creşterea
concentrației de CEA în sângele periferic anunță apariţia recidivei;

- NSE şi chromogranină: pâna la 33% din carcinoamele cu celule mici sunt pozitive pentru NSE şi
chromogranină (30).

In cazuri cu dificultăți de a deosebi tumori epiteliale (carcinom scuamocelular, adenocarcinom) de


tumori neepiteliale (sarcoame, limfoame maligne non-hodgkiniene), caracterul epitelial al ţesutului
se poate dovedi prin incubare cu markeri panepiteliali (Lu5, HEA).

Consecinte clinice. Citologia este metoda cea mai importantă pentru depistarea precoce a
cancerului colului uterin. Ea este deosebit de valoroasă dacă se practică împreună cu colposcopia. În
diagnosticul cancerelor mari exofitice deja vizibile la examen macroscopic, histologia este superioară
citologiei. În ceea ce priveşte consecintele clinice, principiul de bază constă în controlul histologic al
fiecărui caz cu diagnostic citologic pozitiv (displaziile severe, CIS şi carcinoame). Cazurile suspecte
(displaziile uşoare şi medii) se controlează prin repetarea frotiului, iar în cazuri cu diagnostic citologic
identic se recomandă examinarea histologică. Biopsia pentru recoltarea de material histologic se
face numai după diagnosticul citologic şi colposcopic. Metoda de biopsie pentru recoltarea de
material histologic se alege în funcție de diagnosticul citologic şi colposcopic. Tumorile cu
manifestare clinică sunt examinate prin biopsie sau raclaj endocervical.

Adenocarcinoamele colului uterin provin dintr-o hiperplazie atipică a celulelor de rezervă capabile la
diferenţiere pluripotentă.

Epidemiologie. In trecut, adenocarcinoamele au reprezentat doar 5% din toate cancerele colului


uterin. După scăderea dramatică a incidentei carcinoamelor scuamocelulare, adenocarcinoamele au
devenit mai frecvente (12). Incidenţa lor depăşeşte 20%.

Clinic. Nu există simptome precoce.

Histologie. Carcinoamele de origine endocervicală sunt clasificate in tipul: glandular, papilar şi


mucos.

a. Tipul glandular (endocervical). Glandele neoplazice sunt tapetate de un singur strat de epiteliu
cilindric pseudostratificat, care seamănă cu epiteliul cilindric endocervical normal. Celulele cilindrice
sunt înalte. Citoplasma lor este acidofilă, spumoasă sau vacuolară. Gradul de diferenţiere este definit
67
în felul următor: - în carcinoamele glandulare bine diferentiate, nucleii sunt ceva mai mari decât
normal, hipercromi, au formă rotundă sau ovalară. Nucleolii sunt mici şi necaracteristici. Numărul
mitozelor este mai mic de 10 pe câmp microscopic cu obiectiv mare; carcinoamele putin diferentiate
au nuclei polimorfi, mari. Nucleolii sunt mari şi deseori multiplii. Numărul mitozelor depăşeşte 10 pe
câmp microscopic cu obiectiv mare.

b. Tipul mucinos al carcinomului endocervical: datorită producţiei mare de mucus se formează celule
cu vacuole mari şi lacune extracelulare de mucus.

c. Tipul endometroid seamănă cu carcinomul endometrioid al endometrului.

d. Tipul de carcinom endocervical cu celule clare seamănă cu carcinomul cu celule clare al


endometriului.

e. Carcinoamele cu diferenţiere mixtă sunt compuse din părţi glandulare şi scuamoase.

Citologie. Elementele cele mai caracteristice sunt celulele cilindrice atipice. Ele se găsesc pe frotiu
izolate sau în grupuri mici, ori în placarde papilare, trabeculare şi plane în fagure de albină. Nucleii
sunt mari şi alungiti. Anizocarioza şi hipercromazia sunt pronunţate. Cromatina prezintă granule
mari. Se întâlnesc macronucleoli.

Diagnostic diferential citologic: celulele carcinomului endocervical se deosebesc greu de cele ale
hiperplaziei glandulare endocervicale indusă de anticonceptionale şi de graviditate. Imagini
citologice asemănătoare apar şi în hiperplazia celulelor de rezervă. Carcinomul se deosebeşte de
leziunile amintite prin atipia pronunţată a nucleilor şi prin modificarea structurală a placardelor.

Metode suplimentare

Imunocitochimie. Carcinoamele endocervicale se deosebesc de celule cilindrice normale prin


pozitivitatea de CEA şi de Anti CEA 19-9.

Citometria ADN-ului: Tumorile cu un grad mic de aneuploidie (< 3N) au un prognostic mai bun decât
cele cu un grad de aneuploidie mare (> 3N), independent de gradul de diferenţiere histologică.
Conţinutul aneuploid de ADN este relevant pentru prognosticul adenocarcinomului endocervical.
Tumorile în stadiile avansate Ill şi IV au un prognostic nefavorabil independent de continutul de ADN
(12).

Citogenetica: carcinoamele diploide şi cele "aproape-diploide" au un prognostic mai favorabil decât


cele aneuploide (3).

Importanta citologiei: Citologia este singura metodă cu ajutorul căreia se poate depista
adenocarcinomul endocervical într-un stadiu preclinic, mai ales datorită inaccesibilităţii canalului
cervical pentru colposcopie. Importanta examinării citologice a canalului cervical pentru depistarea

68
cancerului de col uterin este incontestabilă. Sensibilitatea, care depinde de metoda de recoltare,
este între 42 şi 97%.Metodele speciale de recoltare a celulelor endocervicale sunt cu pipeta cervicală
şi periuţa cervicală Cytobrush.

Consecinte clinice: celulele suspecte sau maligne trebuie urmărite prin examinare histologică.
Metoda cea mai bună este raclajul canalului cervical.

Tipuri rare de carcinoame

Carcinomul cu celule mici face parte din grupul tumorilor sistemului APUD. Ele provin din celule
neuroendocrine pluripotente sau din celule argentafine endocervicale. Carcinoamele cu celule mici
reprezintă 0.5%-5% din tumorile maligne ale colului uterin (27).

Clinic. Carcinomul cu celule mici este deosebit de agresiv, ceea ce reiese din frecvenţa mare de
metastaze şi din mortalitatea crescută. Recidive apar în 47% din cazuri. Metastazele extrapelvine
sunt frecvente. Ele apar mai ales în sistemul osos (coloana vertebrală Jombară, craniu) şi în plămâni.
Timpul de supravieţuire este mai scurt decât în cazurile de carcinom cu celule mari.

Histologie. Carcinoamele cu celule mici sunt caracterizate printrun număr mare de celule cu
invazivitate difuză. Adezivitatea intercelulară este redusă. Celulele invadează vasele limfatice în mod
frecvent. Reacția limfatică peritumorală este slabă. Câteodată se observă tumori cu diferenţiere
mixtă, în care se găsesc zone de carcinom scuamos sau de adenocarcinom.

Citologic. Celulele seamănă cu carcinomul bronşic cu celule mici. Nucleii sunt mici, ovali, fuziformi,
polimorfi. Cromatina este fină sau granulară şi este răspândită uniform. Nucleolii lipsesc. Prezenta
nucleolilor exclude diagnosticul de carcinom cu celule mici.

Diagnostic diferential citologic: celulele carcinomului cu celule mici pot fi confundate cu celulele
limfoamelor maligne nonhodgkiniene de tip centrocitic.

Metode suplimentare

Imunocitochimie: aproximativ 30% sunt pozitive pentru NSE şi chromogranină (30). In unele cazuri s-
a pus în evidenţă Calcitonina, ACTH, Gastrina şi Serotonina.

Morfometrie: Atât suprafața, cât şi diametrul nucleilor sunt mai mici decât în carcinomul
scuamocelular.

Consecinţe clinice: Diagnosticul citologic trebuie urmat imediat de examinări histologice adecvate.

Carcinoame rare. Din acest grup fac parte carcinoamele endometrioide, cu celule clare, adenoid-
chistice, adeno-scuamoase şi nediferenţiate.

TUMORI MALIGNE NEEPITELIALE

69
Leiomiosarcomul colului uterin este extrem de rar. Celulele se caracterizează prin forma alungită,
polimorfă şi printr-o citoplasmă cu aspect fibrilar.

Rabdomiosarcomul embrionar (botrioid) este tumora genitală cea mai frecventă la fetite. Clinic se
văd mase de tesut tumoral care cresc din introitul vaginei. Prognosticul este nefavorabil.
Rabdomioblastele imature se recunosc după citoplasma cu striații transversale şi prin multinucleatie.
Imunocitochimic celulele se recunosc datorită reacției pozitive la mioglobina.

Tumori mixte Mülleriene pot apare şi în colul uterin. Localizarea cea mai frecventă este însă corpul
uterin. Tumora mixtă Mülleriana este constituită dintr-o componentă epitelială şi una
mezenchimală. Componenta epitelială este de obicei un adenocarcinom, iar partea mezenchimală
este reprezentată de un singur tip de sarcom sau de mai multe tipuri care pot să fie omoloage sau
heteroloage. Tipul omolog este compus dintr-un adenocarcinom şi un leiomiosarcom sau un sarcom
al stromei endometrului ori un fibrosarcom. Tipul heterolog conţine pe lângă componenta
adenocarcinomatoasă şi zone compuse din unul sau mai multe sarcoame heteroloage, lângă care se
pot afla însă şi zone de sarcoame omoloage.

Frotiurile obtinute prin aspirație din cavitatea uterină conțin celule cu un aspect deosebit de variat,
cu celule atipice care corespund diferitelor zone ale tumorii. Datorită atipiei pronuntate a nucleilor,
diagnosticul citologic de tumoră malignă nu pune probleme deosebite. Diagnosticul unei tumori
mezodermale mixte se poate pune, numai în cazul în care se găsesc celule atipice mezenchimale
împreună cu celule carcinomatoase.

Limfoamele maligne ale colului uterin sunt de obicei metastaze. Histo-citologic nu se deosebesc de
limfoamele cu alte localizări

Melanoamele maligne ale colului uterin sunt deosebit de rare în Europa. Ele se prezintă ca tumori
livide, care cresc din canalul cervical şi sângerează masiv la cea mai uşoară atingere. Melanoamele
colului uterin sunt considerate ca metastaze de melanom malign, atâta timp căt nu a fost exclusă o
tumoră primară prin examinari minutioase (10)

METASTAZE

Metastazele la nivelul colului uterin se produc de cele mai multe ori pe cale hematogenă cu punct de
plecare din cancerul glandei mamare sau prin invazie loco-regională în cazul cancerelor ovariene, ale
vezicii urinare şi ale rectului. Imaginile microscopice corespund tumorilor primare respective.

ACURATETEA DIAGNOSTICULUI CITOLOGIC

Exactitatea citologiei colului uterin se măsoara prin rata cazurilor fals pozitive şi fals negative.
Numărul diagnosticelor fals negative este în cancerele invazive de 2-56% (14), iar în CIS de 6-45%
'(9). Diagnosticele fals negative se explică în 62% prin greşeli de recoltare (sampling error), în 22%
prin greşeli de interpretare şi în 15% prin greşeli de screening (screening error). Numărul mic al
cazurilor de cancer invaziv depistate citologic se datorează stratului superficial de fibrină şi necroză.
Multe frotiuri din carcinoame ulcerate nu conţin deloc celule atipice.

BIBLIOGRAFIE

1. Anderson GH, Boyes DA, Benedet JL, Le Riche JC, Matisic JP, Suen KC, Worth AJ, Millner A, Bennett
OM (1988) Organization and results of the cervical cytology screening programme in British
Columbia, 1955-1985. Br Med J 2966:975-978

2. Atkin NB (1976) Prognostic significance of ploidy level in human tumors.1.Carcinoma of the


uterus. J Ntl Cancer Inst 56:909-910
70
3. Atkin NB, Baker MC (1982) nonrandom chromosome changes in carcinom of the cervix. 1.Nine
near-diploid tumors. Cancer Genet Cytogenet 7:209-222

4. Bartels PH, Wied GL (1974) Performance testing for automated prescreening devices in cervical
cytology. J Histochem Cytochem 22:660-662

5. Beller FK, Brecht JG, Schmidt EH, Schwartz FW (1982) Nutzen der Kolposkopie bei
Krebsfrüerkennungs-untersuchungen. Dtsch Aerztebl 79:33-38

6. Böcking A (1987) Diagnosis of prospective malignancy in in borderline lesions of the uterine cervix
with DNA-Image cytometry. In: Burger G, Ploem JS, Goerttler K (Hrsg) Clinical Cytometry and
Histometry. Academic Press London, pp. 345-347

7. Castadot MJ, Robinowitz M, Chervenak FA, Sedlis A, Boria MC (1980) Recognizing malignancy in
intrauterine contraceptive device users. Am J Obstet Gynecol 136:966-967

8. Chung CK, Stryker JA, Ward SP, Nahhas WA, Mortel P (1981) Histologic grade and prognosis of
carcinom of the cervix. Obstet gynecol 57:636-642

9. Coppleson LW, Brown B (1974) Estimation of the screening error rate from the observed detection
rates in repeated cervical cytology. Am J Obstet Gynecol 119.953-958

10. Feichter et al ergänzen, 1995 11. Fu YS, Reagan JW, Richart RM (1981) Gynecol Oncol 12:220-231

12. Fu YS, Reagan JW, Hsiu JG, Storaasli JP, Wentz WB (1982) Adenocarcinom and mixed carcinom of
the uterine cervix.l. A clinicopathologic study. Cancer 49:2560-2570

13. Fu YS, Reagan JW, Fu AS, Janiga KE (1982) Adenocarcinom and mixed carcinom of the uterine
cervix. II. Prognostic value of nuclear DNA analysis. Cancer 49:2571-2577

14. Gay DJ, Donaldson LD, Goellner JR (1985) False-negative results in cervical cytologic studies. Acta
cytol 29:1043-1046 15. Göppinger A, Freudenberg N, Ross A, Hillemanns HG, Hilgarth M (1986)

15. The prognostic significance of the DNA distribution in squamous-cell carcinoms of the uterine
cervix. Anal Quant Cytol Histol 8:148-151

16. Hilgarth M, Hillemanns HG (1984) Was leistet die kombinierte Krebsvorsorge? Dtsch Aerztebl
81:2017-2018

17. Hughes RG, Neill WA, Norval M (1987). Nuclear DNA analysis of koilocytic and premalignant
lesions of the uterine cervix. Br Med J 294:267-269

18. Hughes RG, Neill WA, Norval. M (1989). Papillomavirus and c-myc antigen axpression in normal
and neoplastic cervical epithelium. J Clin Pathol 42:46-51

19. King LA, Rase T, Twiggs LB, Okagaki T, Savage JE, Adcock LL, Prem KA Carson LF (1989) Prognostic
significance of the presence of human papillomavirus DNA in patients with invazive carcinom of the
cervix Cancer 63:897-900,

20. Kirkland JA, Stanley MA, Callier KM (1967) Comparative study of histologic and chromosomal
abnormalities in cervical neoplasia, Cancer 20:19341952

21. Koss LG, Durfee GR (1956) Unusual patterns of squamous epithelium of the uterine cervix:
cytologic and histologic study of koilocytotic atypia, Ann NY Acad Sci USA 63:1245-1261

71
22. Kwikkel HJ, Timmers T, Boon ME, van Rijswijk MMM, Stolk JG (1987) Relation of quantitative
features of visually normal intermediate cells in cervical intraepithelial neoplasia I and Il smears to
progression and nonprogression of the lesion. Analyt Quant Cytol Histol 9:405-410

23. Ng AB, Atkin NB (1973) Histological cell type and DNA value in the prognosis of squamous cell
cancer of the uterine cervix. Br J Cancer 28:322-331

24. Reagan JW, Hamonic MJ, Wentz WB (1957) Analytical study of the cells in cervical squamous
cancer. Lab Invest 6:241-250

25. Rosenthal DL, Philippe A, Hall TL, Harami S, Missirlian N, Suffin SC (1987) Prognosis of moderate
dysplasia. Predictive value of selected markers in routinely prepared cervical smears. Analyt Quant
Cytol Histol 9:165-168

26. Schmidt-Matthiesen H, Bastert G (1987) Gynäkologische Onkologie. Schattauer Verlag, Stuttgart


1987

27. Scully RE, Aguirre P, DeLellis RA (1984) Argyrophilia, serotonin, and peptide hormones in the
female genital tract and its tumors. Int J Gynecol Pathol 3:51-70

**28. Sugimori H, Iwasaka T, Yoshimura T, Tsukamoto N (1987) Cytology of microinvazive squamous-


cell carcinom of the uterine cervix. Acta Cytol 31:412-416

29. van Driel-Kulker AMJ, Ploem JS (1987) Automated Image analysis of cervical specimens;
frequency distributions of selected events. In: Burger H, Ploem JS, Goerttler K (Hrsg) Clinical
Cytometry and Histometry. Academic Press, London pp.369-379

30. van Nagell JR, Hudson S, Gay EC, Donaldson ES, Hanson M, Powell DF, Goldenberg DM (1982)
Carcinoembryonic. antigen in carcinom of the uterine cervix. Cancer 49:379-383

72
73
DIAGNOSTICUL CITOLOGIC ÎN BOLILE ENDOMETRULUI

ELENA LAZĂR

 Introducere
 Citologia endometrială normală
 Diagnosticul citologic în endometrite
 Celulele endometriale în prelevările cervico-vaginale
 Aspectul citologic în hiperplazia endometrială
 Hiperplaziile endometriale distrofice
 Hiperplaziile endometriale displazice
 Citologia tumorilor maligne de endometru
 Diagnosticul citologic al carcinoamelor de endometru
 Citologia sarcoamelor uterine
 Diagnosticul diferential
 Bibliografie

INTRODUCERE

Endometrul tapetează corpul cavității uterine şi este zona cea mai hormonosensibilă a organismului
feminin. Elementele principale ale corpului uterin sunt mucoasa (endometrul) şi miometrul.
Endometrul este constituit din:

- epiteliu simplu cilindric reprezentat de: epiteliu de căptuşire care tapetează cavitatea uterină;
epiteliu glandular, al cărui aspect şi dezvoltare variază în funcție de perioada hormonala;

- corionul care înconjoară unităţile glandulare - corionul citogen: 1

Aspectul endometrului este diferit la femeia în activitate genitală şi la femeia în menopauză.

La femeia în activitate genitală, în cursul ciclului se pot distinge două mari perioade:

- foliculinică din prima zi până în a 14-a zi a ciclului în cursul căreia celulele epiteliului glandular şi
celulele corionului citogen prezintă numeroase mitoze; . i

- foliculino-luteinică, din a 15-a până în a 28-a zi a ciclului; marcață prin dispariţia mitozelor şi
apariția secreției de glicogen la nivelul glandelor tubulare.

Din punct de vedere funcțional, epiteliul de înveliş şi epiteliul glandular prezintă sensibilitate
hormonală diferită şi anume: epiteliul de acoperire este sărac în mitoze în cursul primei perioade şi
nu prezintă decât cantități reduse de glicogen în a doua perioadă, iar epiteliul glandular este foarte
bogat în mitoze în cursul primei perioade si prezintă o importantă glicogenogeneză în a doua
perioadă.

Mucoasa uterină descuamează în primele 3-5 zile ale ciclului. In timpul perioadei regenerative,
glandele endometriale în proliferare sunt tapetate de mai multe straturi de celule endometriale
tinere, cu citoplasmă puţină. După ovulaţie, glandele endometriale devin contorsionate, tapetate de
celule cu citoplasmă intens vacuolizată (endometru secretor).

La femeia în menopauză se constată rarefierea tubilor glandulari. Celulele care tapetează glandele
sunt cubice, sau cilindrice joase, fără mitoze şi fără glicogen, iar corionul citogen este dens.

74
Prelevările endometriale sunt indispensabile pentru a face un studiu citologic corect al mucoasei
corpului uterin. Aceste prelevări trebuie practicate în două circumstante:

- în urma unui episod hemoragic cu o durată mai mare de 1 an la femeia in menopauză;

- la populatia de femei cu risc crescut (vârsta de 50 de ani, obezitate, diabet zaharat, hipertensiune
arterială, tulburări hepatice, tulburări ovariene, cancer de sân, cancer ovarian, nulipare, menopauzá
tardivă, iritație pelvină, persistența estrogenilor endogeni, tratament cu estrogeni, femei purtătoare
de antigene AW23 şi AW28).

Leziunile endometriale, chiar şi cele canceroase sunt rar diagnosticate în prelevările exo- şi
endocervicale. Marea majoritate a autorilor sunt de acord că numai 30-40% din cancere sunt
depistate prin examen citologic.

CITOLOGIA ENDOMETRIALĂ NORMALĂ

La femeia în activitate genitală:

a) în perioada foliculinică - prelevatele endometriale conţin placarde sau lambouri epiteliale mai
mult sau mai puțin numeroase, mari, plisate sau bine etalate. Contururile lor sunt netede şi regulate,
prezintă zone mai mult sau mai puțin circulare, optic goale, care corespund orificiilor tubilor
glandulari de la suprafaţa mucoasei. Rareori se pot observa formațiuni în bandă, corespunzând
tubilor glandulari. Placardele, fragmentele mici sau lambourile celulare endometriale sunt
cromatofile. Citoplasma este fin granulară, puțin abundentă, intens bazofilă şi omogenă. Nucleii sunt
rotunzi şi regulat repartizați, membrana cor este fină, uneori dificil de observat, cromatina este
pulverulentă, clară, omogenă, fără cromocentri. Se poate observa un nucleol cu diametrul foarte
mic. Mitozele sunt rare, dificil de observat in aceste grupări celulare se observă uneori imagini în
„fagure de miere”. Alături de placardele de celule endometriale de acoperire se pot observa celule
ale stromej endometriale care serecunosc după nucleul lor ovoid asimetric şi cromatofil, nesituate în
acelaşi plan cu celulele glandulare. Citoplasma lor nu este vizibilă. Placardele, grupurile mici sau
lambourile endometriale se situează întro ambianță curată. Fondul este optic gol, mai rar cu secreție
seroasă.

b) în perioada foliculino-luteinică - glicogenosecreția se traduce printr-o creştere a volumului


citoplasmei care apare mai clară, uşor bazofilă şi fin granulară. Se pot observa şi imagini în ,,fagure
de miere". Nu se întâlnesc mitoze, dar trebuie amintit că glicogenosinteza pe frotiuri este putin
abundentă sau poate lipsi. Fondul prelevatului este mai mult sau mai puțin curat față de perioada
foliculinică, cu câteva secreții mucoide presărate de câteva elemente inflamatorii (mai ales
limfocite). Prelevatele pot sau nu să fie hemoragice.

La femeia în menopauză mucoasa endometrială este hipotrofică. In absenta leziunilor endometriale,


femeia in menopauză prezintă o citologie monomorfă. Pe un fond variabil grunjos-mucoid sau
hemoragic se întâlnesc placarde, plaje sau lambouri alcătuite din celule endometriale. Aspectul lor
este întunecat pentru că densitatea nucleară este crescută, citoplasma puțin abundentă şi foarte
bazofilă. Se întâlnesc rare elemente celulare ale corionului citogen, iar aspectul lor este fibrocitar. Nu
se întâlnesc mitoze şi nici secretie glicogenică.

Abundenţa materialului nu are semnificatie particulară şi nici aspectul hemoragic, exceptånd sângele
proaspăt, nelizat. Prelevatele nu au aspect inflamator, dar se pot întâlni macrofage şi uneori celule
gigante multinucleate. La femeia cu ciclu normal şi femeia în menopauză se pot întâlni şi celule
endometriale ciliate.
75
DIAGNOSTICUL CITOLOGIC ÎN ENDOMETRITE

Endometritele sunt leziuni inflamatorii ale endometrului şi se pot întâlni la femeia în activitate
genitală şi la femeia in menopauză. Endometritele pot avea caracter moderat sau sever.

Endometritele moderate. in endometrita moderată aspectul citologic este bogat în elemente


celulare inflamatorii (in special polinucleare). Celulele glandulare sunt izolate sau grupate in mari
placarde, prezintă alterări mai mult sau mai putin degenerative şi citolitice. Se pot întâlni nuclei
denudati. In general se poate supraadăuga un proces hemoragic.

Endometritele severe. Imaginile citolitice sunt caracteristice, cu un mare număr de celule


inflamatorii care formează fondul prelevatului. in functie de caracterul acut, subacut sau cronic al
inflamatiei, se întâlnesc polinucleare, limfocite şi macrofage. Fondul prelevatului evidenţiază o
substanță granuloasă, grunjoasă, neomogenă, care traduce necrobioza. Se întâlnesc celule
endometriale izolate sau grupate în placarde rare şi mici. Alterările citoplasmatice şi nucleare sunt:
edem al citoplasmei, hipocolorabilitate, vacuolizări, citoliză marcată, nuclei denudati, hipercromatici
sau hipocromatici şi veziculoşi. Celulele corionului citogen apar izolate şi adesea nu se găsesc decât
nucleii lor denudați. Uneori nu se observă decât un fond de piocite fără elemente epiteliale sau
stromale. La femeia în menopauza frotiurile inflamatorii sunt considerate ca suspecte, deoarece
procesul inflamator poate masca un proces tumoral.

Citologia endometrială sub DIU (dispozitiv intrauterin)

Prezența steriletului în cavitatea uterină este resimţită ca un corp străin şi dă o reacţie de rejet,
tradusă printr-o inflamație mai mult sau mai puțin evidentă. Histologic se observă edem, congestie
vasculară şi prezența de elemente inflamatorii celulare, limfocite şi polimorfonucleare. Frotiurile
sunt totdeauna iritative şi mucohemoragice cu prezenta de limfocite, macrofage, celule gigante
multinucleate, polinucleare, şi citoliză. Celulele endometriale sunt adesea izolate, placardele sunt
excepționale. Prezenţa unui DIU modifică citologia hormonală în sens hipoestrogenic, dă alterări
celulare endocervicale de tip metaplazie şi provoacă o keratinizare a celulelor malpighiene de tip
parakeratozic.

CELULELE ENDOMETRIALE ÎN PRELEVĂRILE CERVICOVAGINALE

Celulele endometriale pot fi obţinute prin aspiraţie endometrială, lavaj sau raclaj. Sunt eliminate in
prima jumătate a ciclului, prezența lor în frotiurile vaginale în oricare altă perioadă indică o leziune
endometrială. Eliminarea anormală de celule endometriale se asociază frecvent cu hiperplazia
endometrială, adenocarcinomul in situ sau adenocarcinomul manifest. Pot fi întâlnite în perioada
imediat postpartum, iminenţa de avort, sângerările funcționale (hormonale), în prezenţa unui
sterilet, după manevre recente intrauterine, în endometrioza colului sau vaginului, în polipul
endometrial.

Celulele care descuamează spontan pe suprafaţa endometrului pot fi de origine epitelială sau
stromală.

Celulele endometriale epiteliale sunt dispuse izolat sau în arupuri De obicei sunt mici, de formă
rotundă sau ovalară. Citoplasma este săracă, cu una sau două vacuole minuscule în citoplasma
cianofilică. Dimensiunea nucleului este comparabilă cu cea a nucleului celulelor scuamoase
intermediare. Este de formă rotundă sau ovalară, localizat excentric. Cromatina este fin granulară şi
distribuită uniform. Sunt evidenți unul sau doi centromeri.

Celulele din stroma endometrială descuamează izolat sau în placarde mici. Pot fi celule din stroma
superficială, mici, rotunde, cu citoplasmă vacuolizată, slab cianofilă, nucleu rotund sau ovalar,
76
excentric; cromatina fin granulară este distribuită uniform; celule din stromă profundă apar izolat
sau în placarde. Sunt mai mici decât precedentele, cu limite citoplasmatice slab definite şi citoplasmă
redusă. Nucleii au forma specifică de "fus"; nucleul rotund sau reniform este mai puţin frecvent.
Cromatina este fin granulară, distribuită uniform. Se pot evidenția 1-2 centromeri sau micronucleoli.

In frotiu pot fi prezente uneori şi celule musculare netede de origine miometrială - cu aspect
fusiform. In partea cea mai groasă a celulei (5-10 µm) există un singur nucleu elongat. Fibrele scurte
pot fi neregulate ca formă, largi şi oarecum turtite. Limitele citoplasmatice sunt slab delimitate.
Citoplasma omogenă, amfofilă conține miofibrile cu traseu longitudinal. Nucleii uşor excentric sunt
elongaţi în axul lung: al fibrei, având formă eliptică. Lungimea nucleului variază direct proportional
cu a celulei şi măsoară aproximativ 1,5-3 µm. Cromatina este fin granulară, distribuită uniform. Pot fi
prezenți micronucleoli. Celulele miometriale se pot întâlni după manevre intrauterine, în
leiomioamele subseroase ulcerate şi în leiomiosarcoame. Ele se pot confunda cu celulele din țesutul
conjunctiv.

ASPECTUL CITOLOGIC ÎN HIPERPLAZIA ENDOMETRIALĂ

Hiperplazia endometrială reprezintă o dezvolatre morfologică exagerată a endometrului mergând de


la simplă aglomerare a glandelor până la proliferarea evidentă de glande atipice, proliferare dificil de
deosebit față de carcinomul incipient al endometrului. Este de altfel acceptată ideea conform căreia
riscul dezvoltării cancerului creşte progresiv cu intensitatea hiperplaziei endometriale.

Hiperplazia endometrială se datoreşte stimulării estrogenice prelungite şi intense. Cauzele cele mai
frecvente ale hiperplaziei endometriale în funcţie de vârsta femeii sunt: ciclurile anovulatorii,
persistenta foliculului de Graaf, hiperestrogenia endogenă din tumorile ovariene funcționale, din
sindromul ovarului polichistic sau din obezitate. Hiperplazia endometrului poate fi consecinţa
administrării exagerate de estrogeni în controlul tulburărilor de menopauză. Hiperplaziile
endometriale pot fi: distrofice şi displazice. Hiperplaziile endometriale distrofice: difuză şi poliploidă.
Hiperplaziile endometriale displazice: glandulară simplă (chistică), glandulară complexă
(adenomatoasă), glandulară severă (adenomatoasă atipică).

Leziunile displazice corespund stărilor precanceroase. Indiferent de tipul considerat, citologul trebuie
să aprecieze: ambianța generală a frotiului; caracterele proliferante şi secretorii; volumul celular şi
nuclear precum şi afinitatea lor tinctorială; repartiţia şi aspectul cromatinei: prezența sau nu a mai
multor nucleoli; grupările celulare in placarde, plaje, lambouri sau celule izolate; aspectele papilare
sau stratificate; raportul celule glandulare/celule stromale.

HIPERPLAZIILE ENDOMETRIALE DISTROFICE

Se întâlnesc la femeia în activitate genitală cu cicluri anovulatorii şi la femeia în menopauză.

Hiperplazia difuză. Fondul frotiului este curat, mai mult sau mai puțin hemoragic, neinflamator cu o
mare bogăţie celulară, cu placarde adesea voluminoase realizând plaje sau Jambouri constituite din
celule glandulare şi stromale. Există un echilibru armonios între cele două populații celulare.
Mitozele sunt rare. Nucleii celulelor glandulare sunt de aspect normal, cu nucleol mic sau absent.
Placardele celulare au contururi regulate. Se pot întâlni celule glandulare izolate sau în grupuri mici.
Celulele stromale apar izolate, cu aspect fibroblastofibrocitar, nucleul foarte alungit şi dens,
citoplasmå redusă.

La femeia fin menopauză, asemenea imagini autorizează diagnosticul de hiperplazie difuză, dar dacă
aceste aspecte se întâlnesc la o femeie în activitate genitală trebuie să ne asigurăm că prelevarea a
fost făcută la o dată din a doua perioadă a ciclului.

77
Hiperplazia polipoidă însoţeşte adesea o hiperplazie difuză. Imaginile sunt identice cu cele precente,
dar grupările celulare sunt mult mai mici şi poate exista o iritație limfo-plasmocito-macrofagică şi cu
polimorfonucleare, dar fără alterări celulare. Fondul prezintă serozităţi. Pot apare nuclei denudaţi de
celule glandulare.

Diagnosticul diferenţial cu hiperplazia difuză se poate face pe aspectul sero-hemoragic şi pe prezența


hematiilor lizate, elemente pe care nu le întâlnim în hiperplazia difuză.

HIPERPLAZIILE ENDOMETRIALE DISPLAZICE

Hiperplazia glandulară simplă (chistică) este apanajul femeii în menopauză. Există o variație minimă
în mărimea, forma celulelor Fendometriale şi a nucleilor lor. Celulele endometriale sunt mai mari,
citoplasma săracă cianofilică, cu vacuole foarte fine. Nucleii, rotunzi sau ovalari sunt excentrici şi
există o mică variație în dimensiunea lor. Se observă hipercromazia nucleului. Materialul cromatinic
este uniform granular. Sunt prezenți unul sau doi centromeri. Nu se observă nucleoli. Se pot întâlni
în frotiu şi celule stromale.

Hiperplazia glandulară complexă (adenomatoasă). Există o variație minimă în dimensiunile şi forma


celulei şi a nucleului. Celulele sunt mai mari, citoplasma săracă este cianofilică şi fin vacuolizată.

Nucleii sunt mari, excentrici şi prezintă hipercromazie. Cromatina este fin granulară şi distribuită
uniform. Se evidenţiază unul sau doi cromocentri. Pot fi prezenți nucleoli. Celulele stromale sunt
prezente, dar sunt mai puțin numeroase.

Hiperplazia glandulară severă (adenomatoasă atipică). Celulele sunt mult mai variate ca mărime, au
formă rotundă sau ovalară, rareori cuboidală. Citoplasma cianofilică este redusă, fin vacuolizată. Este
evidentă variația de dimensiune a nucleilor. Nucleii sunt hipertrofiaţi şi hipercromi, localizați de
obicei excentric. Materialul cromatinic este granulat fin şi uniform. Majoritatea nucleilor conţin
cromocentrii. Nucleolii sunt prezenţi. Aparenta îngroşare a membranei nucleare este datorată
depozitelor de cromatină de sub membrana nucleară, aceasta fiind denumită membrană
cromatinică. Celulele anormale sunt mult mai numeroase în hiperplazia endometrială atipică.
Aceasta, se datorează, în parte, scăderii aderenței intercelulare a celulelor endometriale.

CITOLOGIA TUMORILOR MALIGNE DE ENDOMETRU

Clasificarea citologică a tumorilor de endometru:

 Celule derivate din leziunile epiteliului endometrial:

- hiperplazia atipică de endometru;

- adenocarcinomul de endometru.

 Celule derivate din sarcoamele uterine:

- leiomiosarcomul;

- sarcomul stromal endometrial.

 Celule derivate din tumorile mixte mülleriene:

- carcinosarcomul;

- tumora mixtă mezodermală.

 Celule derivate din leziunile trofoblastului:

78
- mola hidatiformă;

- coriocarcinomul.

Carcinomul de endometru se numără printre cele mai frecvente tumori ale aparatului genital
feminin. El se înâlneşte în special după menopauză şi mai ales în jurul vârstei de 55 de ani,
dezvoltarea sa fiind în relaţie cauzală cu o stimulare estrogenică prelungită a endometrului. În afara
tratamentului tulburărilor de menopauza cu estrogeni exogeni, cei mai obişnuiţi factori de risc ai
cancerului endometrial sunt obezitatea, diabetul, hipertensiunea, nuliparitatea, tumorile estrogeno-
secretoare de granuloasă şi menopauza tardivă, fiecare dintre aceste stări implicând o
hiperestrogenie relativă. Incidenta familială crescută a cancerului endometrului şi a cancerului
mamar sugerează o predispoziție genetică pentru aceste neoplazii.

Diagnosticul cancerului de endometru se face prin examen histopatologic, rareori prin examen
citologic.

Adenocarcinomul primitiv de endometru. În funcție de gradul evoluţiei şi invazia loco-regională


adenocarcinomul primitiv de endometru se clasifică în 5 stadii: 0, I, II, III, IV.

Stadiul o corespunde adenocarcinomului in situ cu dezvoltare strict intraepitelială. Unele aspecte de


displazie adenomatoasă atipică evidențiază în tubi stratificări şi atipii celulare, dar membrana bazală
care înconjoară fiecare tub sau glandă este bine conservată. Adenocarcinomul in situ de endometru
nu este unanim recunoscut.

Tipuri histologice de adenocarcinoame de endometru:

- adenocarcinomul pur (endometrioid) compus în întregime din pseudolumene glandulare mărginite


de celule epiteliale cu nuclei veziculoşi şi pleomorfi, cu nucleoli proeminenţi şi cu mitoze atipice
numeroase;

- adenoacantomul: adenocarcinomul de endometru conține pe lângă structurile de tip glandular şi


plaje de celule tumorale de tip epidermoid, scuamos, bine diferențiate, cu atipii minore;

- carcinomul adenoscuamos cu dublă diferenţiere - glandulară şi scuamoasă;

- adenocarcinomul cu celule clare (mezonefroid) se întâlneşte la femei în vârstă şi este alcătuit din
celule mari, cu citoplasmă clară, bogată în glicogen;

- carcinomul epidermoid primitiv;

- carcinomul nediferenţiat.

Diagnosticul citologic al acestor tumori se face în general pe prelevările endouterine, dar uneori este
posibil şi pe frotiu exo-, endocervical.

Carcinoamele endometriale în forma lor vegetantă realizează rapid o masă friabilă în cavitatea
uterină, care ulcerându-se, este responsabilă de descuamarea celulară recuperabilă prin prelevări
endometriale. Stadiul O nu descuamează pentru că nu atinge suprafața. In alte stadii ambianța
prelevării este hemoragică, inflamatorie cu numeroase polimorfonucleare alterate şi macrofage.
Sunt prezente alterări citoplasmatice care provoacă apariția numeroşilor nuclei denudaţi şi resturi
citoplasmatice. Descuamarea celulară se face în placarde de dimensiuni mici, cu contur neregulat,
scămoşat, cu prelungiri filiforme care dau un aspect în formă de stea. Se pot întâlni aspecte în
rozetă, în papile sau în tubi glandulari atipici.

79
DIAGNOSTICUL CITOLOGIC AL DIFERITELOR TIPURI HISTOLOGICE DE CARCINOAME DE
ENDOMETRU

Adenocarcinomul in situ de endometru este constituit din celule mai mari decât cele normale,
strâns grupate ca urmare a alterării interrelaţiei intercelulare. Limitele citoplasmatice sunt slab
definite. Citoplasma este extrem de redusă şi cianofilă. Nucleii sunt de aproximativ de 2 ori mai mari
decât nucleii normali, sunt rotunzi sau ovalari cu marcată hipercromazie. In majoritatea celulelor
materialul cromatinic este granulat fin, uniform, dar pot fi observate şi celule cu distribuţie
neregulată a materialului cromatinic asociată cu clarifierea nucleului. Nucleolii sunt prezenţi. Frotiul
conține eritrocite şi un exudat inflamator discret.

Adenocarcinomul de endometru de gradul I. Celulele sunt mari şi variază ca dimensiune. Granițele


citoplasmatice sunt slab delimitate. Citoplasma săracă şi cianofilă este fin vacuolizată în majoritatea
celulelor. Nucleii sunt mari, de formă rotundă sau ovalară şi sunt localizati excentric. Cromatina este
depozitată sub membrana nucleară. Cromatina este fin granulată, dar distribuită neuniform.
Clarifierea nucleului este prezentă. Nucleolii pot fi unici sau multipli. Frotiul contine exudat,
eritrocite, fibrină şi detritus celular, elemente ale diatezei tumorale.

Adenocarcinomul de endometru de gradul II este constituit din celule inegale ca formă şi mărime,
dispuse izolat sau în placarde. Limitele citoplasmatice sunt slab definite. Citoplasma este săracă, fin
vacuolizată. Nucleii largi sunt frecvent excentrici şi variază ca formă şi dimensiune. De obicei sunt
rotunzi sau ovalari. In toate celulele se observă clarifierea nucleilor ca rezultat al distribuţiei
neregulate a materialului cromatinic. in majoritatea celulelor se observă micronucleoli unici sau
multipli. Diateza tumorală este prezentă.

Adenocarcinomul de endometru de gradul III. Celulele tumorale sunt mai grupate reflectând o
creştere papilară a tumorii de origine. Celulele sunt mult mărite în volum, cu citoplasmă săracă, fin
vacuolizată. Unele celule pot prezenta vacuole mari ce pot destinde limitele celulare. Deoarece
celulele tumorale sunt slab diferenţiate, se pare că această vacuolizare se datorează degenerării şi
este mai puțin asociată cu secreţia. Nucleii sunt hipertrofiati, de formă rotundă sau ovalară cu
depozite de cromatină sub membrana nucleară. Cromatina nucleară este fin granulată, neuniformă.
Nucleolii sunt hiperplaziaţi şi hipertrofiati. Diateza tumorală este prezentă.

Adenocarcinomul endometrial de gradul IV este slab diferenţiat în care celulele tumorale au


aranjament sub formă de "cearceaf". Celulele tumorale sunt mari, cu limite citoplasmatice slab
definite. Citoplasma este slab eozinofilă, cu o vacuolizare fină şi difuză. Nucleii sunt inegali ca formă
şi mărime, de obicei hipertrofiati, de formă rotundă sau ovalară, localizați excentric. Hipercromazia
nu este pregnantă. Cromatina este fin granulară. Toate celulele prezintă macronucleoli cu formă
neregulată.

În general aspectele celulare sunt în funcţie de gradul de diferenţiere a tumorii. In tumorile slab
diferenţiate creşterea suprafetei medii celulare este mare. Celulele din adenocarcinomul de gradul I
au o suprafață mică care se apropie de cea a celulelor endometriale normale. Cea mai mare
suprafață medie celulară este observată la celulele ce provin din adenocarcinomul de gradul IV.

Există o creştere progresivă a suprafeței nucleare în relație cu gradul de diferenţiere. Vacuolizarea


citoplasmei ce reflectă secreţia este mai frecvent întâlnită în tumorile bine diferențiate. Vacuole
citoplasmatice discrete sunt mai des întâlnite în adenocarcinomul de gradul I şi II şi mai rare în
adenocarcinoamele de gradul III şi IV.

Cu toate că variază de la un caz la altul, incidenţa nucleolilor este mai mică în celulele derivate din
adenocarcinomul de gradul I şi mai mare in celulele tumorale din adenocarcinomul de gradul II, III şi
80
IV. In carcinoamele putin diferenţiate nucleolii sunt mai mari, frecvent multipli. Nucleolii cu
configurație neregulată sunt mai numeroşi în adenocarcinomul de gradul IV.

Nu există o corelație semnificativă între aspectul cromatinei şi gradul de diferentiere al tumorii.

Carcinomul adenoscuamos este constituit din două tipuri de celule: glandulare şi scuamoase.

- celulele tumorale de origine glandulară au aranjament compact sau acinar. Sunt de două ori mai
mari decât celulele endometriale normale, cu granite citoplasmatice slab definite. Citoplasma este
săracă, vacuolizată şi cianofilică. Vacuolele largi tind să distorsioneze celulele. Nucleii mari, rotunzi
sau ovalari sunt localizați excentric. Cromatina fin granulară este distribuită neregulat, cu clarifierea
nucleului. In unele celule se observă micronucleoli;

- celulele scuamoase maligne au mărimea aproximativ egală cu a celulelor parabazale, fiind rotunde
sau poligonale. Granitele celulare nu se disting. Citoplasma săracă apare granulată sau omogenă şi se
colorează cianofil. Nucleii sunt hipertrofiaţi, rotunzi sau ovalari cu cromatina distribuită neuniform.
În unele celule se observă nucleoli. In frotiu se remarcă eritrocite alterate, exudat şi detritus celular.

Carcinomul epidermoid (scuamos) al endometrului este o formă extrem de rară, mai frecventă
după menopauză, se dezvoltă pe o arie de metaplazie epidermoidă a endometrului şi prezintă
caracteristicile histologice şi citologice ale carcinoamelor scuamoase. Citologic este constituit din
celule de formă rotundă sau poligonală cu mărime aproximativ egală cu cea a celulelor parabazale.
Limitele celulare sunt greu vizibile. Citoplasma este săracă, cianofilă, granulată sau vacuolizată.
Nucleii ocupă aproximativ 60% din suprafața celulară, sunt hipercromi şi sunt localizati central.
Cromatina este distribuită neuniform. Nucleolii nu sunt proeminenti.

Sarcoamele uterine sunt tumori rare reprezentând 2-3% din toate tumorile maligne ale tractului
genital feminin. Diagnosticul acestor tumori este deosebit de dificil deoarece după mulţi autori doar
35% dintre ele sunt diagnosticate preoperator. Diagnosticul histologic pe piesa operatorie este dificil.
Diagnosticul citologic este aproape imposibil. deoarece cea mai mare parte a tumorilor fiind
profunde descuamează tardiv, când ulcerează la suprafaţa cavității uterine.

Clasificare

Sarcoamele sunt tumori maligne dezvoltate din țesutul conjunctiv şi din varietățile de ţesut
conjunctiv care participă la formarea uterului: corion citogen, musculatură netedă, vase, tesut
limfoid, cu diverse posibilități de metaplazie: musculatură striată, cartilaginoasă, osoasă, mixoidă.
Clasificările acestor tumori sunt numeroase şi fac în general apel la țesutul de origine. Kempston
împarte sarcoamele în 5 tipuri: sarcoame pure, sarcoame mixte, tumori Mülleriene mixte, non
clasabile, limfoame maligne.

Sarcoamele pure:

- omoloage pure (leiomiosarcom, sarcom al corionului citogen);

heteroloage pure (rabdomiosarcom, sarcom botrioid, condrosarcom, liposarcom, osteosarcom).

Sarcoamele mixte: mixte omoloage, mixte heteroloage.

Tumorile mixte Mülleriene:

- omoloage (carcinom + leiommiosarcom; carcinom + sarcom al stromei; carcinom + fibrosarcom;


carcinom + amestec din toate aceste tumori)

- heteroloage (carcinom + sarcom heterolog cu sau fără sarcom omolog).


81
CITOLOGIA SARCOAMELOR UTERINE

Leiomiosarcoamele sunt sarcoamele cele mai frecvent întâlnite, reprezentând aproximativ 60-80%
din toate sarcoamele uterine, Incidenţa lor:!este relativ mare: circa 0,7/1000 femei trecute de 20 de
ani. Incidenţa este în legătură cu radioterapia uterină. Se localizează cel mai frecvent la nivelul
corpului uterin şi derivă din transformarea malignă a unui miom. Nu exfoliază decât tardiv odată
ulcerate în cavitatea endometrială şi provoacă la femeia în menopauză scurgeri sanguinolente. Apar
exceptional la femeia în activitate genitală. Formele foarte bine diferenţiate nu sunt niciodată
diagnosticate citologic, doar formele cu totul atipice pot fi diagnosticate.

Se întâlnesc celule mai mult sau mai puțin alungite, ovoide sau fusiforme, izolate sau rar grupate,
adesea alterate. Nucleul este unic sau multiplu, hipercromatic şi uneori picnotic.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Diagnosticul diferențial al cancerului de endometru cu alte tipuri de tumori maligne se face mai ales
pe baza examenului histologic.

Diagnosticul diferențial între carcinomul in situ şi unele hiperplazii cu atipii citologice este dificil şi
discriminarea acestor două entități se bazează mult pe experienta patologistului. Glande distribuite
la întâmplare, pluristratificare, atipii nucleare marcate, asociate cu mitoze numeroase, eozinofilie
citoplasmatică mai accentuată, precum si o stromă extrem de redusă sunt criterii care îndreaptă
diagnosticul mai curând spre un carcinom in situ. Lipsa invaziei miometriale nu trebuie considerată
ca un element de benignitate, deoarece numeroase carcinoame nu invadează miometrul decât într-
un stadiu tardiv. De altfel, dificultatea de diagnostic a determinat pe unii patologişti să prefere
termenul de carcinom in situ celui de hiperplazie atipică.

Criteriul de invazie stromală constituie baza diagnosticului diferenţial între un carcinom in situ şi un
carcinom invaziv. Invazia poate fi semnalată fie direct prin prezența celulelor maligne care au depăşit
membrana bazală a epiteliului endometrial sau a glandelor, fie indirect prin unele particularități ale
stromei, ca: diminuarea sau dispariţia stromei dintre glande, necroza şi fibroza stromală.

Foarte dificil de precizat este şi extensia unui carcinom endometrial la col şi invers. In favoarea
extensiei de la endometru la col pledează, în primul rând, dimensiunea şi forma celulelor (celule de
talie mai mică şi de formă cubică), iar în al doilea rând, extensia în zona coarnelor uterine şi a
miometrului profund şi prezența ariilor mai întinse de necroză.

Diagnosticul diferential citologic al cancerului de endometru este destul de dificil; cu cât carcinomul
este mai diferenţiat, cu atât atipiile celulare sunt mai mici şi descuamuarea mai redusă; cu cât
carcinomul este mai puțin diferentiat, cu atât mai mult se necrozează, elementele necrotice şi
supurative mascând celulele maligne. Diagnosticul diferenţial între un proces inflamator
(endometrită supurată), O hiperplazie atipică şi un carcinom endometrial se impune frecvent în
practica citologică. Pentru malignitate pledează dispoziția anarhică a nucleilor în placarde celulare,
prezența de nuclei neregulaţi, uneori denudati, hipercromatici.

Diagnosticul diferenţial citologic al carcinomului endometrial se impune cu:

- adenocarcinomul endocervical;

- adenocarcinomul ovarian;

- adenocarcinomul tubar;

- adenocarcinomul localizat în afara aparatului genital;


82
- celulele endocervicale cilindrice de regenerare;

- celulele cu metaplazie scuamoasă imatura.

Adenocarcinomul endocervical se caracterizează prin bogăția în celule maligne în frotiurile exo- şi


endocervicale. Celulele sunt de talie mare, de formă rotundă, ovalară sau cuboidală, dispuse în
rozetă, izolat sau în placarde, sau sub formă de "cearceaf" (în adenocarcinomul endocervical de
gradul IV). Limitele citoplasmatice sunt slab definite. Citoplasma este slab eozinofilă, granulară sau
fin vacuolizată. Nucleii sunt hipertrofiaţi şi hipercromatici (hipercromazia se întâlneşte mai rar în
cancerul endometrial). Nucleii sunt localizați la diferite nivele reflectând pierderea polaritatii
nucleare. Particulele de cromatina sunt proeminente şi sunt distribuite neuniform. In funcție de
gradul de diferenţiere în celulă se pot observa micronucleoli unici sau multipli sau macronucleoli
proeminenți.

Tumorile ovariene epiteliale "comune" se exteriorizează citologic cel mai frecvent. Celulele
epiteliale maligne variază ca morfologie în raport cu tipul proliferării.

In adenocarcinoamele papilare seroase, celulele maligne sunt de talie mare, cu nucleul hipertrofiat
localizat central şi nucleoli multipli, evidenţi. Dispozitia celulelor este caracteristică, în formă de
pseudoacini, papile, morule sau rozete.

In adenocarcinoamele mucinoase, celulele sunt de dimensiuni mari, slab delimitate, cu citoplasmă


supradestinsă de vacuolele cu conținut secretoriu mucoid. Dispoziția este în general morulară.

În adenocarcinomul tubar - celulele exfoliate din masa tumorală pot fi detectate în produsul vaginal
numai în aproximativ 30% din cazurile in care se analizează produsul de hidroree. W

Celulele maligne sunt asemănătoare celor maligne endometriale, diferenţierea fiind practic
imposibilă. In cazurile cu citologie pozitivă şi cu examen histopatologic negativ după un chiuretaj al
cavității uterine, trebuie suspectată o proliferare tubară. Adesea carcinomul endometrial poate fi
confundat cu celulele cilindrice endocervicale regenerative, în care modificările nucleare împrumută
multe din aspectele nucleilor celulelor tumorale. Nucleolii de obicei reflectă activitatea metabolică a
celulei şi, din moment ce atât celulele tumorale, cât şi cele regenerative sunt active metabolic,
nucleolii se observă în ambele tipuri de celule. Nucleolii mari nu sunt patognomonici pentru
malignitate.

Celulele metaplazice imature vacuolizate întâlnite în frotiurile obținute de la femei purtătoare de


sterilet pot fi adesea confundate de către citolog cu un adenocarcinom endometrial. Mult timp s-a
considerat că celulele mici, cu citoplasma vacuolizată, cu vacuole conținând leucocite, se pot asocia
frecvent cu cancerul endometrial. Aceste constatări au fost însă infirmate, deoarece în aceste cazuri,
modificările citoplasmatice sunt asociate cu degenerarea.

In frotiurile obţinute de la femei purtătoare de sterilet celulele sunt asemănătoare ca dimensiune cu


parabazalele. Granitele citoplasmatice nu sunt distincte. In unele celule, citoplasma este săracă,
cianofilă şi granulară, în timp ce în altele, citoplasma este abundentă, ocupată de vacuole mari, clare,
ce distorsionează celula şi zimţează nucleii. In unele vacuole sunt prezente leucocite. Nucleii sunt
hipertrofiati, de formă rotundă sau ovalară, localizați excentric. Sunt hipercromi şi cromatina este fin
granulară. Micronucleolii nu sunt proeminenţi.

In concluzie, neexistând până la ora actuală un test biologic al cancerului, singurele criterii precise de
diagnostic sunt cele morfologice. In practica medicală curentă, sunt folosite două metode: metoda
citologică şi cea histopatologică. Aceste metode, cu indicaţii precise de utilizare, cu grade variate de

83
acuratețe, nu se exclud, ci dimpotrivă se completează reciproc. Medicul trebuie să le cunoască în
egală măsură, să le practice pe fiecare în parte sau asociat.

BIBLIOGRAFIE

1. Alan BP, Reagan JW- Cytology of uterine adenocarcinoma. Tutorials of Cytology - Chicago, Illinois,
USA

2. Duţu R - Diagnosticul morfologic al carcinoamelor. Editura Medicală, Bucureşti, 1995

3. Maillet M, Chiarasini D, Labbe 5 - Cytologie gynecologique normale et pathologique. Piccin 1991

4. Sternberg SS. - Diagnostic surgical pathology. Raven Press, New York 1981, v. 2, p. 1591

CITODIAGNOSTICUL TUMORILOR MAMARE. CORELATII CITO-HISTOPATOLOGICE

NICOLAE TUDOSE

 Citologia leziunilor benigne


 Papilomul ductal
 Citologia leziunilor maligne

Citologia prin aspirație permite de cele mai multe ori diferenţierea leziunilor benigne ale glandei
mamare de cele maligne. În frotiurile efectuate din produsul de aspirație, fragmentele tisulare din
ductele galactofore normale apar sub forma unor plaje mari de celule ductale, cu aranjament
regulat, iar cele provenite din ductele terminale şi din acini au dimensiuni reduse, cu celule luând o
dispozitie caracteristică, în rozete. De regulă, citoplasma celulelor ductale terminale şi acinoase este
mult mai abundentă comparativ cu cea a celulelor din ductele principale, iar nucleii au o dispozitie
periferică.

In sarcină şi lactație, epiteliile ductelor terminale şi ale acinilor se diferenţiază în celule secretorii cu
citoplasmă abundentă, adesea vacuolizată şi cu nuclei mari, rotunzi şi nucleoli rotunjiti.

Celulele mioepiteliale aderă de fragmentele de epiteliu ductal sau apar detaşate şi au nuclei ovalari,
intens colorati, cu contur net. Nucleii acestor celule se deosebesc de cei denudați ai celulelor
maligne care sunt de obicei rotunzi sau pleomorfi şi mult mai mari. În plus, în celulele
carcinomatoase nucleolii sunt de regulă mai proeminenti decât în celulele mioepiteliale în care ei
sunt abia vizibili.

In aspiratele din glanda mamară pot fi observate frecvent grupe de celule apocrine de origine
ductală, care au nuclei rotunzi şi citoplasmă abundentă, fin granulară şi eozinofilă (pe coloraţia
Papanicolaou). Prin aspectul lor, aceste celule apocrine amintesc oncocitele din glandele salivare sau
celulele Hürthle din tiroidă.

CITOLOGIA LEZIUNILOR BENIGNE

in majoritatea leziunilor benigne ale sânului, cu excepția chistelor, nu este posibil un citodiagnostic
de precizie prin interpretarea materialului aspirat, fiind necesară cunoaşterea semnelor clinice ale
bolii şi informațiile obținute prin mamografie şi galactografie. Produsul aspirat din mastita supurativă
difuză constă de cele mai multe ori dintrun material semisolid conținând numeroase celule
inflamatorii: granulocite, limfocite, macrofage. Uneori prezența unor câmpuri largi de macrofage cu

84
nucleu mare crează dificultăți examinatorului. Celulele endoteliale, celulele atipice ale canalelor
excretoare şi macrofagele pot fi luate uneori drept celule canceroase.

Focarele de necroză grasă pot fi confundate cu un cancer. De regulă ele au antecedente traumatice.
Aspiratul din necroza grasă conţine material amorf, grăsime, celule inflamatorii: granulocite,
limfocite, histiocite, celule epiteloide, celule gigante de corp străin în proporţie variabilă. În timp ce
adipocitele aspiratului din mamela normală formează ciorchine, în necroza grasă ele sunt disociate.
Citoplasma lor este adesea vacuolizată şi nu întotdeauna este posibilă diferenţierea acestor celule
față de lipofagele mari.

In cazul chisturilor sânului, când lichidul aspirat este clar, sedimentul nu conţine de regulă decât
câteva celule spumoase, celule inflamatorii şi ductale, acestea din urmă găsindu-se izolate sau în
plaje şi având uneori citoplasma eozinofilă (celule apocrine) Celulele ductale prezintă în mod
obişnuit semne de degenerescenţă.

Alte leziuni epiteliale benigne - papiloamele, fibroadenoamele, adenoza sclerozantă - au tablou


citologic asemănător, însă cu diferente cantitative in ce priveşte numărul celulelor epiteliale. Celulele
epiteliale, mai mult sau mai puţin suprapuse formează insule sau plaje bine conturate, bine
circumscrise. Ele au nuclei mici, rotunzi sau ovalari şi o cantitate variabilă de citoplasmă. Uneori se
pot observa şi nuclei denudați. In fibroadenoame, pe lângă plajele de celule epiteliale se pot întâlni şi
fragmente de stroma. In contrast cu acestea, aspiratul din boala fibrochistică conţine foarte puține
celule.

PAPILOMUL DUCTAL

Papilomul ductal se dezvoltă cel mai adeseori în ductele galactofore principale şi îşi trădează
frecvent prezenta prin sângerări mamelonare (mamela sângerândă). Papilomul ductal este regulat,
fără mitoze şi fără hipercromazie.

Aspiratul este un lichid clar sau sanguinolent conţinând de obicei plaje epiteliale şi celule izolate. In
frotiu pot fi observați numerosi ciorchini, grupuri de celule epiteliale ductale columnare, dispuse
adeseori într-un singur strat. Pot fi observate totodată şi grupuri de celule apocrine, în care adeseori
se observă mase, grămezi de cromatină şi nuclei picrotici. Citoplasma prezintă modificări
degenerative sub formă de vácuolizări. Se mai pot găsi şi celule care prin aspectul lor fac trecerea de
la celulele epiteliale normale la celulele mari, spumoase. Citoplasma unor celule poate conţine o
vacuolă largă, celula amintind macrofagul "în inel cu pecete" din lichidul pleural sau ascitic. Prezența
celulelor epiteliale degenerate poate fi de asemenea remarcată în aspiratele din chistele papilare şi
din proliferările epiteliale benigne intraductale.

CITOLOGIA LEZIUNILOR MALIGNES

Diagnosticul citologic al cancerului mamar trebuie să se bazeze pe elemente: certe de malignitate


atunci când se are în vedere aplicarea unui tratament fără a se mai efectua biopsia. În cazurile în
care semnele citologice ale malignității sunt mai puțin convingătoare, diagnosticul histopatologic
este obligatoriu înaintea oricărei abordări terapeutice.

Aspiratele din carcinoamele mamare oferă de obicei un material celular bogat sub formă de insule,
plaje de celule maligne sau de celule canceroase izolate. Ca excepție se constituie carcinomul ductal
infiltrativ (schirogen) cu o populație celulară săracă în frotiu.

In funcţie de tipul carcinomului, celulele canceroase variază foarte mult ca mărime, de la celule
foarte mari la celule foarte mici (puțin mai mari ca limfocitele). In fiecare caz, în fiecare tumoră luată
în parte, predomină de obicei celule de aproximativ acelaşi tip.
85
Insulele de celule tumorale sunt compuse de cele mai multe ori din grămezi de celule; celulele de la
periferia insulei tind să se detaşeze de grup, acest aranjament diferind de aspectul plajelor celulare
din leziunile benigne, plaje în general cu contur net trasat.

Configuraţia grupărilor de celule nu este prin ea însăşi suficientă pentru diagnostic. Prezența unor
celule canceroase izolate, detaşate are mare valoare diagnostică. In absenţa unor asemenea celule
izolate, detaşate de grup, diagnosticul de cancer mamar trebuie pus cu foarte mare precauţie.
Celulele canceroase izolate exprimă modificări evidente de malignitate: inversarea raportului N/C,
anomalii nucleare ca hipercromazia, monstruozitățile, pleomorfismul şi mai ales nucleolii mari şi
multipli; nucleii hipercromi şi voluminoşi au uneori poziţie excentrică. Cele mai mari dificultăţi le
ridică celulele canceroase mici, mai ales când materialul prelevat este putin abundent;' o asemenea
situație se întâlneşte în carcinoamele ductale invazive de tip schiros.

În cca 80% din carcinoamele mamare diagnosticul poate fi pus pe baza trăsăturilor generale ale
celulelor maligne. In 20% din cazuri, mai ales în cancerele înalt diferenţiate, anomaliile celulare
clasice lipsesc aşa încât diagnosticul pe frotiul din materialul aspirat este de foarte multe ori
imposibil. Trebuie reținut de asemenea că în general diagnosticul citological cancerului mamar nu
este imposibil în prezenţa inflamației.

In carcinomul ductal infiltrativ celulele sunt dispuse de obicei în ciorchini mimând adesea structurile
ductale, dar se găsesc şi celule dispersate. Tabloul citologic din carcinomul tubular este de cele mai
multe ori dificil de diferenţiat faţă de aspectul întâlnit frecvent în aspiratele din adenoza sclerozantă
şi din fibroadenoame.

In carcinomul ductal foarte bine diferentiat, celulele canceroase sunt dispuse in grămezi; citoplasma,
destul de abundentă apare îngrămădită într-o masă centrală, la periferia căreia se găsesc nucleii.
Atipiile nucleare sunt discrete, iar diferenţierea acestor celule față de cele din adenoză poate fi
dificilă (recomandânu-se biopsia).

O caracteristică citologică a aspiratelor din carcinoamele ductale infiltrative o constituie scăderea


sau pierderea coeziunii intercelulare, celulele canceroase ale căror limite citoplasmatice sunt bine
definite fiind dispersate în frotiu. O trăsătură comună a acestor celule o constituie localizarea
periferică a nucleilor, aşa încât observatorul neexperimentat le poate confunda cu plasmocitele.

Carcinomul ductal neinfiltrativ, abordat accidental prin aspirație, are un aspect citologic similar, în
afara imaginilor oferite de prezenţa degenerescenţei şi necrozei celulare.

Adenocarcinoamele bine diferenţiate au celule asemănătoare celor acinoase secretorii din sarcină
sau lactatie. Aceste celule au nuclei rotunzi cu nucleoli mari şi sporiți numeric, cu citoplasma
vacuolară şi granulară. Numeroşii nuclei rotunzi, denudati, indică faptul că citoplasma este foarte
fragilă. In aspiratele din adenocarcinoame se observă câmpuri sau ciorchini de celule cu nuclei
rotunzi. Granulaţia şi vacuolizarea imprimă citoplasmei un aspect caracteristic. Limitele citoplasmei
sunt indistincte, celulele având uneori aranjament sincițial. O altă caracteristică o constituie prezenţa
multor nuclei denudati, dezgoliţi pe un fond de resturi citoplasmatice.

Diagnosticul citologic al adenocarcinoamelor bine diferenţiate nu pune probleme serioase de


diagnostic în cazul mamelei nelactante, datorită faptului că celule cu asemenea trăsături pot fi
rareori întâlnite în leziunile benigne. în sarcină sau în lactație însă, diagnosticul este foarte dificil.

În carcinomul lobular invaziv se găsesc în frotiu celule canceroase izolate cu caracterele semnalate
mai înainte. In carcinoamele medulare se găsesc în plus numeroase limfocite.

86
Aspiratul din carcinomul mucinos (coloid) contine celule canceroase mucipare amintind aspectul
celulelor caliciforme, "în cupă", dispersate într-o masă de mucus, o substanță omogenă, palidă.
Celulele au dimensiuni şi aspect uniform, nucleu rotund, excentric şi citoplasma palidă şi abundentă.
Când cantitatea de mucus este mai mică, atipia apare mai putin pronunţată.

Carcinomul cu celule apocrine, o variantă a carcinomului ductal invaziv, expune celule cu citoplasmă
abundentă, cu limite bine definite. Pe colorația 'Papanicolaou în citoplasmă pot fi observate granule
eozinofile. In formele înalt diferentiate celulele canceroase sunt mari, cu nuclei excentrici, rotunzi,
monomorfi si diferenţierea faţă de epiteliul apocrin benign poate fi dificilă. Aspectul histologic cel
mai frecvent întâlnit în cazurile diagnosticate pe frotiu drept carcinoame cu celule apocrine este cel
de carcinom ductal sau comedocarcinom.

in aspiratele din sarcoamele mamare se găsesc mici fragmente tisulare alcătuite din celule alungite
sau poligonale stromale cu atipii nucleare de diferite grade; nucleii sunt monomorfi şi de obicei mai
mari decât cei din fibroadenoame. Alteori nucleii prezintă variații considerabile de mărime şi formă,
cu hipercromazie şi numeroase mitoze.

CITODIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL TUMORILOR MAMARE BENIGNE ŞI MALIGNE

ANGELA RĂŞINARU

 Leziunile benigne
 Leziunile maligne
 Controlul de calitate în citodiagnostic
 Codificarea ADICAP pentru citopatologie
 Bibliografie

În prezenţa unui material reprezentativ, citopatologul poate identifica în mod corect o leziune
benignă sau malignă a sânului. In plus, pentru anumite leziuni se impune cunoaşterea unor date
clinice şi imagistice, care vor fi corelate cu aspectele citologice.

LEZIUNILE BENIGNE

Citologia şi atitudinea clinică în chistele mari în chistele mari, puncția aspirativă (PA) reprezintă nu
numai o metodă diagnostică, ci uneori şi terapeutică. Radiologic, chistele se prezintă ca leziuni
rotunde, bine delimitate, dar uneori se diferenţiază dificil de leziuni ca: fibroadenomul,
hemangiomul, lipomul sau chiar de leziunile maligne Din acest motiv, orice leziune bine delimitată a
sânului va fi obligatoriu puncționată (1). Haagensen descrie cinci mecanisme de formare a chistelor:
galactocelul, dezvoltat prin dilatarea ductelor, ectazia ductală, după necroza grasă traumatică și
asociat cu un papilom intraductal

Chistele mari sunt tapetate de epiteliu turtit, care uneori poate lipsi. Lichidul poate avea diferite
culori şi conţine câteva celule spumoase, mai rar grupe de celule epiteliale turtite cu sau fără
modificări degenerative şi celule apocrine. Ocazional se observă leucocite şi celule gigante
multinucleate.

Metodele de explorare sunt următoarele: to examenul citological aspiratului pentru a exclude


prezenţa celulelor maligne;

- palparea după evacuare, lăsând acul pe loc pentru a exclude o masă reziduală;

- pneumochistografia pentru a exclude carcinomul intrachistic.

87
Excizia chirurgicală a chistului se recomandă în prezența rezultatelor anormale la
pneumochistografie, rezultat suspect sau pozitiv la citodiagnostic, lichid hemoragic, mase reziduale
după evacuare şi trei recidive cu refacerea lichidului.

Citologia în mastită. Pe frotiurile provenite de la bolnave cu mastită se remarcă abundenţa celulelor


inflamatorii (leucocite, limfocite, monocite, macrofage). Pot să apară celule spumoase şi gigante
multinucleate, mai frecvente în mastita cronică granulomatoasă (plasmocitară). In stadiile avansate
de inflamaţie, frotiul va apare cu fond murdar, prin detritus celular şi material amorf. Celulele
ductale prezintă nuclei măriți de volum, dar aspectele permit eliminarea cancerului inflamator.
Macrofagele atipice, datorită variației de formă şi dimensiune pun probleme de diagnostic
diferențial, dar citoplasma fin vacuolizată, cu margini bine delimitate permite identificarea lor
corectă. In contrast cu celulele maligne, macrofagele posedă membrană nucleară fără neregularități
de contur, ceea ce impune examinarea cu obiectiv mare (x400)

In citosteatonecroză antecedentele traumatice pot elucida cazul. Frotiul conține adipocite solitare
sau grupate, leucocite, granulocite, celule gigante, macrofage, pe un fond de material amorf (2,3).

Citologia în gestație. Celulele prezintă o crestere a diametrului nuclear cu nucleoli proeminenți, în


urma creşterii stimulului hormonal şi a activităţii secretorii. Nucleii pot atinge 12 microni diametru
sau chiar mai mult. Frotiul este monomorf, hipercelular, cu predominanța nucleilor mari şi rotunzi,
iar citoplasma este cromofobă. Pot fi observate uneori celule gigante multinucleate şi granulocite.
Diagnosticul diferenţial faţă de carcinomul cu celule acinoase este foarte dificil.

Tumorile benigne. Explorarea citologică a tumorilor benigne impune coroborarea cu examenele


clinic şi mamografic. In diagnosticul diferențial al leziunilor benigne ale sânului cu cele maligne,
principalele criterii sunt gradul celularităţii şi disocierea celulară. Aspiratele din carcinoame au
celularitate bogată şi disociere: completă a celulelor maligne.

in leziunile benigne, cum ar fi mastopatia fibrochistică, frotiurile conțin puține celule. Excepție face
fibroadenomul, care în unele cazuri este caracterizat de celularitate bogată; celulele sunt coezive,
grupate, formând structuri digitiforme şi se disting două tipuri celulare. Unele cazuri de fibroadenom
şi mastopatie pot prezenta pleomorfism marcat nuclear şi anizocarii. Prezența acestor particularități
morfologice impune excluderea leziunilor maligne. Prezența nucleilor denudati, bipolari, are
importanţă covârşitoare în diagnosticul diferenţial, deoarece observarea lor exclude de obicei
carcinomul. Cu toate acestea, nucleii denudati pot fi antrenați accidental în frotiul malign, prin
aspirarea unor zone de ţesut normal. Schondorf decrie prezenta de nuclei bipolari în 10% dintre
cazurile de carcinom (1)

Fibroadenomul este cea mai frecventă tumoră mamară şi constă din proliferarea epiteliului şi a
ţesutului conjunctiv. Fibroadenomull poate fi diagnosticat prin puncție aspirativă şi prezintă
următoarele modele celulare caracteristice:

- frotiu hipercelular: număr mare de celule epiteliale care acoperă uneori întreg câmpul microscopic:
Celule dispuse în straturi, cu variatii dimensionale, coezive; uneare pot forma protruzii digitiforme
sau regulate; nucleii sunt uniformi ca formă şi dimensiune, cu spațiul perinuclear egal distribuit, cu
aspect general de "fagure de miere". Nucleii pot fi activi, cu nucleoli mari;

- nuclei denudati (celule mioepiteliale), a căror prezență este unul dintre cele mai importante criterii
de diagnostic diferenţial între fibroadenom şi carcinom. Nucleii denudaţi sunt numeroşi în
fibroadenom şi lipsesc în carcinom;

88
- fragmentele stromale apar la 15% dintre fibroadenoame. Atunci când sunt numeroase, ridică
problema unei tumori phyllodes. Fragmentele stromale şi substanta de fond mixoidă au semnificație
diagnostică pentru fibroadenom;

- celulele apocrine pot fi prezente, dar în număr redus; sunt utile pentru diagnosticul diferențial cu
un frotiu care conține celule suspecte. Prezenta celulelor apocrine în număr mare sugerează o
mastopatie benignă; }

- celulele spumoase sunt prezente doar ocazional în fibroadenom;

- trăsături citologice atipice: 5% dintre fibroadenoame prezintă celule cu atipii, care pot fi cauza unor
rezultate fals pozitive. În aceste frotiuri apar celule cu anizocarii, polimorfism nuclear şi nucleoli
mari. Aceste atipii îşi au originea în focarele de epitelioză din fibroadenom. Frotiul poate conţine
celule mioepiteliale, a căror prezență exclude diagnosticul de carcinom (2,4).

Tumora phyllodes este bifazică, compusă din elemente epiteliale şi stromă fibroasă. Citologia are
următoarele caracteristici: hipercelularitate epitelial-stromală, fragmente stromale hipercelulare
formate din celule fuziforme şi numeroşi nuclei denudaţi, bipolari. Ocazional, aspectul citologic al
tumorii phyllodes nu poate fi diferențiat de cel al unui fibroadenom. Variatele grade de proliferare
epitelială atipică "conduc adesea la diagnostic eronat de carcinom (5). Diagnosticul diferențial dintre
tumora phyllodes benignă şi carcinom este susţinut de prezenţa unui mare număr de nuclei bipolari
şi de numeroasele fragmente stromale. Diagnosticul diferenţial între tumora phyllodes malignă şi
benignă constă din evaluarea celulelor stromale şi a mitozelor.

Papilomul intrachistic. Lichidul aspirat este hemoragic, galben, tulbure sau brun. Citologic poate
apare o hiperplazie a celulelor ductale, care uneori au aspect digitiform. Diagnosticul histopatologic
de papilom poate fi precizat dacă franjurile papilare prezintă ax conjunctivo-vascular, înconjurat de
epiteliu ductal hiperplazic.

Papilomul intraductal. Papiloamele solitare apar cel mai adesea în lumenul unui duct şi se manifestă
prin secretie mamelonară. Frotiul obținut prin puncție aspirativă se caracterizează prin
hipercelularitate. Celulele sunt grupate şi coezive sau papilare, tubulare sau digitiforme. Marginile
citoplasmatice sunt evidente, nucleii măriți cu uşoară hipercromazie, dar uniformi ca dimensiune şi
formă. Pot fi evidentiate câteva celule mioepiteliale, precum şi celule apocrine. Uneori pot apare
adevărate fragmente papilare cu ax conjunctivo-vascular, fără atipii' celulare. Fondul frotiului este
clar, cu celule spumoase şi inflamatorii.

Hiperplazia epitelială ductală şi lobulară. Este foarte dificil de a preciza citologic diferența dintre
diferitele tipuri de hiperplazii epiteliale: epitelioză (hiperplazie epitelială ductală), papilomatoză şi
hiperplazia lobulară. De asemenea, este dificil de a diferenția hiperplaziile epiteliale de tumori cum
ar fi fibroadenomul sau adenomul. Pe de altă parte, trebuie luat în considerare faptul că aceste
entităţi pot coexista in biopsii. In cele mai multe cazuri, este posibilă diferenţierea citologică între
hiperplazia epitelială ductală, hiperplazia epitelială ductală atipică şi carcinom; adesea este dificilă
diferenţierea hiperplaziei atipice de carcinomul in situ.

Hiperplazia epitelială ductală şi lobularà se caracterizează prin:

- straturi celulare rare;

- straturi celulare regulate sau neregulate, sau grupe compacte, dar cu variații de formă şi
dimensiune, cu uşoară hipercromazie şi nucleoli mici;

- celule mioepiteliale dispuse printre celulele ductale;

89
- nuclei denudați izolați, dispuşi printre celulele epiteliale izolate. Celulele epiteliale izolate prezinta
marcat pleomorfism nuclear şi nucleolar mai ales la femeile tinere şi în premenopauză; cromatina
este însă întotdeauna fină;

- celulele apocrine sunt frecvente;

- fondul frotiului este clar, multe celule spumoase, ocazional inflamatorii; au originea într-o boală
chistică sau ectazie ductală;

- orice grup celular hiperplazic cu diferite grade de vacuolizare va fi considerat ca având origine
lobulară.

Hiperplazia epitelială ductală şi lobulară atipică se caracterizează prin:

- numeroase aglomerari celulare;

- grupe celulare neregulate, sub formă de agregate, suprapuneri, segregări sau disocieri celulare;
celulele păstrează polaritatea normală;

- aranjament celular simplu sau stratificat; - spațiile nucleare din grupele celulare prezintă variații
mari;

-nucleii sunt de obicei rotunzi sau ovali, măriți, uşor sau moderat hipercromi, cu variatii de
dimensiune. Unele grupe celulare sunt pleomorfe, altele fuziforme sau cu nuclei alungiti. Structura
cromatiniană este parţial cu aspect benign, parţial grosolană;

- celulele mioepiteliale şi apocrine pot fi prezente ocazional (adesea absente);

- uneori se observă nuclei denudati izolaţi;

- fondul frotiului este clar; dacă apare material necrotic cu celule inflamatorii se va suspecta natura
malignă a frotiului.

În toate cazurile de diagnostic citologic cu hiperplazie epitelială ductală atipică se recomandă biopsia
chirurgicală. Prezența celulelor atipice cu diferite grade de vacuolizare va fi considerată de origine
lobulară.

Hiperplazia celulelor mioepiteliale. Se consideră că grupele de celule atipice cu celule fuziforme sau
alungite cu dispoziție în palisade compacte şi cu aranjament paralel, cu nuclei omogeni hipercromi
au origine mioepitelială.

Adenomul mamelonar - frotiul prezintă numeroase celule epiteliale hiperplazice şi ţesut fibros.
Celulele sunt grupate compact, au aspect benign. Nucleii prezintă uşoare variații de formă şi
dimensiune. Pot fi prezente celule mioepiteliale fuziforme.

Toate datele prezentate la leziunile benigne sunt extrem de utile pentru diagnosticul diferențial al
carcinoamelor mamare.

Ginecomastia este o entitate benignă care apare la bărbat, sub forma unei mase indurate, localizate
retromamelonar. Ginecomastia care apare la pubertate este indusă de hormoni, fiind bilaterală, pe
când cea idiopatică şi indusă medicamentos, este unilaterală. Cele mai frecvente modificări
histologice sunt reprezentate de: hiperplazie ductală, epitelioză, papilomatoză şi dilatații chistice.

Citologic frotiul contine:

- aglomerări de celule ductale cu aranjament neregulat;

90
- nucleii prezintă variații de formă şi dimensiune, uneori cu nucleoli mari şi uşoară hipercromazie;

- în ansamblu, modelul celular seamănă cu o hiperplazie epitelială sau un FA de la femeie.

În cazul carcinomului citologia este similară cu tipurile de carcinom care apar la femeie.

LEZIUNILE MALIGNE

Conform clasificării OMS (6), carcinoamele mamare se clasifică în noninvazive (lobular şi intraductal),
invazive şi boala Paget a mamelonului. Separarea citologică a carcinomului intraductal de cel invaziv
nu este posibilă, în ambele tipuri apărând celule ductale maligne (7,8,9).

Carcinomul intraductal sau ductal in situ este carcinomul ductelor mamare care nu invadează
stroma. Histologic, ductele sunt pline cu celule maligne pleomorfe, cu absența celulelor mioepiteliale
şi cu prezenta necrozei centrale. Activitatea mitotică se observă la majoritatea cazurilor.
Particularităţile citologice sunt:

- în funcţie de gradul de atipie citologica, celulele tumorale variază ca dimensiune (mici şi mari),
mono- sau pleomorf;

- prezenţa nucleilor mari şi neregulați pledează pentru forma comedomatoasă;

- fondul frotiului prezintă detritusuri necrotice şi celule tumorale izolate, spre deosebire de formele
invazive în care pe lângă celule tumorale izolate noncoezive apar şi celule în placarde.

Carcinomul lobular in situ implică ductulii intralobulari, obliterați şi destinşi de către agregate de
celule carcinomatoase lipsite de coezivitate, fără invazia stromei. Histologic, celulele tumorale
proliferate umplu lumenul unui duct terminal sau a unui intreg acin, cu pierderea celulelor
mioepiteliale. Aranjamentul celulelor este dezordonat, au dimensiuni mici şi medii, întotdeauna cu
vacuole. Nucleii sunt relativ mari şi uniformi, deşi pot prezenta neregularități; nucleolii sunt de obicei
prezenţi. Citologia nu prezintă model caracteristic, ceea ce face dificil diagnosticul diferenţial faţă de
hiperplazia lobulară atipică şi carcinomul lobular invaziv. Ocazional, pot fi utile pentru diagnostic
prezenţa unor grupe mici de celule cu aranjament lipsit de coezivitate; celulele sunt de obicei mici şi
uniforme, cu citoplasma abundentă sau vacuole, uneori chiar cu aspect de "inel cu pecete", nucleii
sunt mari, rotunzi sau ovalari, dar regulati ca formă, cu variaţii reduse în dimensiune şi ocazional
cromatina este granulară; celulele carcinomatoase cu vacuole citoplasmatice conţin central o
incluziune de mucus condensat; fondul frotiului este curat.

Carcinomul ductal invaziv reprezintă cea mai frecventă formă de carcinom mamar. Histologic, poate
prezenta mai multe varietăți. Celulele tumorale sunt dispuse în cuiburi, trabeculi sau structuri
glandulare. Pot fi prezente focare de carcinom intraductal. Citologic nu se poate afirma că există un
model specific. Celulele carcinomatoase de pe frotiuri pot fi mici sau mari, agregate sau izolate,
uniforme sau pleomorfe, cu mari variatii de dimensiune citoplasmatică, formă nucleară şi nucleoli.
De obicei predomină una dintre componente.

Particularitățile citologice sunt:

- grupe celulare mari neregulate sau celule suprapuse în straturi multiple;

- celulele tumorale îşi pierd polaritatea, prezentând o mai mare variație de dimensiune decât de
formă;

- absența celulelor mioepiteliale;

- citoplasma poate fi redusă sau abundentă (sau sunt prezente ambele variante):
91
- nucleii sunt mai mari decât ai celulelor ductale normale, cu Hocalizare uzual marginală sau
excentrică,

- hipercromazia nucleară moderată sau marcată, cu nucleoli; - ocazional se observă celule maligne
monstruoase; - celulele tumorale izolate, cu citoplasmă excentrică; - diateză tumorală (detritus
celular) (10).

Carcinomul lobular invaziv este format din celule uniforme asemănătoare formei in situ, dar cu rată
mitotică redusă. Histologic, diagnosticul este cert atunci când sunt prezente focare in situ. Forma
tipică prezintă celule maligne în "inel cu pecete" şi aranjament în şir indian, într-o stromă fibroasă.
Particular, celulele maligne au dispoziție concentrică în jurul ductelor normale.

Citologic, se caracterizează prin celule greu de diferenţiat de cele din carcinomul ductal invaziv, mai
ales forma cu celule ductale mici, datorită similitudinii trăsăturilor citologice, exceptând cazurile în
care celulele maligne prezintă vacuole citoplasmatice. Celulele carcinomului Tobular invaziv sunt
dispuse în agregate noncoezive, sunt mici, uniforme ca dimensiune şi formă. Nucleii sunt uşor
hipercromi, dispuşi marginal şi cu atipii minime. Vacuolele citoplasmatice nu sunt întru totul
specifice. Atunci când celulele monomorfe sugerând origine lobulară sunt dispuse în agregate se
poate suspecta carcinomul lobular in situ.

Carcinomul tubular este o formă invazivă bine diferenţiată, în care celulele sunt regulate, cu
aranjament tubular. Tipic, epiteliul tubular este dispus pe un strat gros de celule cubice, uniforme, cu
atipii reuse şi rare mitoze, înconjurat de stromă fibroasă. Celulele mioepiteliale sunt uzual absente.

Trăsăturile citologice: "grupele celulare prezintă dispozitie digitiformă, acinara sau tubulară; celulele
sunt coezive sau compacte, celulele mioepiteliale de obicei lipsesc; spațiul perinuclear este do obicei
uniform; nucleii prezintă uniformitate de dimensiune şi forma, cu uşoară hipercromazie; fondul
frotiului este curat, cu rare celule conjunctive.

Carcinomul medular este bine delimitat format din celule tumorale slab diferenţiate, cu stromă
redusă şi bogat infiltrat limfoid. Carcinomul medular are cel mai bun prognostic (cu 83.5%
supravieţuire la 5 ani). Trasaturi citologice: frotiu hipercelular, celule tumorale, cu dispozitie
sincițială, citoplasmă abundentă şi limite celulare slab delimitate, palide; nucleii sunt foarte mari,
ovali sau rotunzi, cu variații de dimensiune şi cu aranjament regulat; structura nucleară-nuclei palizi,
cromatina este fin granulară şi nucleoli proeminenti; infiltratul inflamator are caracter benign, fiind
abundent. Uneori pot fi observate celule gigante multinucleate, iar fondul frotiului conţine
granulocite, limfocite, plasmocite şi detritus celular.

Carcinomul papilar prezintă două tipuri: noninvaziv şi invaziv, în care componenta invazivă prezintă
predominant structuri papilare. Trăsături citologice: prezența unor grupe celulare alungite, cu ax
conjunctivo-vascular. Formele pure sunt dificil de diferenţiat de papilomul intraductal, cu exceptia
cazurilor în care caracterele celulare maligne sunt evidente: celule tumorale neregulate, coezive sau
suprapuse; celule mari, variabile ca formă şi dimensiune, nucleu cu nucleoli proeminenți, mitoze
prezenti. Orientative pot fi aspectele de "celulă în celulă" şi absența celulelor mioepiteliale. Fondul
frotiului este hemoragic şi prezintă material necrotic.

Carcinomul mucinos sau coloid sau mucipar, diferă de cel cu celule în "inel cu pecete" prin prezenta
unei cantiti mari de mucus extracelular, demonstrat la reactia PAS şi albastru alcian. Particularitățile
citologice sunt: frotiu hipercelular cu mucus abundent, mici grupe celulare incluse în masa de mucus
sub formă de insule; nucleii celulelor maligne sunt uniformi, aparent monomorfi, au cromatina
granulară şi nucleoli vizibili. Unele celule pot conține vacuole sau aspectul de celule în "inel cu
pecete". Celulele izolate din mucus pot avea formă cuboidală, cilindrică, cu nucleu excentric,
92
cromatină granulară şi nucleoli proeminenti. Ocazional se poate "constata prezența unui material
calcificat sau a corpilor psamomatoşi.

Fondul celular poate prezenta cantități variabile de mucus.

Carcinomul cu celule în "inel cu pecete" este o variantă de carcinom lobular invaziv. Celulele conțin
vacuole citoplasmatice care împing nucleii la periferie formând structuri sferoidale înconjurate de
tesut fibros. Citologic, sunt prezente numeroase celule segregate sau "izolate, de dimensiuni mari,
care au nucleii dispuşi excentric.

Carcinomul apocrin sau oncocitar poate apare izolat sau asociat unui carcinom invaziv. Morfologic
se constată arii mari acidofile, dispuse glandular. Citologic, apar celule mari cu citoplasmă abundentă
acidofila, granulară şi nuclei mari cu macronucleoli. Celulele sunt parţial sincițiale cu margini neclare,
cu anizocarii şi anizocitoze. Citoplasma este bogată, acidofilă, nucleii sunt uniformi cu hipercromazie
moderată sau severă. Nucleolii sunt mari şi uneori multipli. Uneori pe frotiu pot fi prezente celule
maligne ductale (11). Fondul celular este format din elemente sanguine, macrofage şi necroză.

Boala Paget a mamelonului presupune o eroziune a mamelonului asociată cu un carcinom mamar


ductal, lobular, in situ sau invaziv. Celulele neoplazice din stratul bazal al epidermului mamelonar
reprezintă celulele Paget, care sunt mari, au citoplasma abundentă, palidă, cu incluzii PAS pozitive şi
cu nuclei mari cu nucleoli (13). Prin scarificarea leziunii se obţin 3 tipuri de celule epiteliale: Paget,
carcinomatoase mari rotunde sau alungite cu nucleu neregulat, hipercrom, uneori cu aspect de
"celulă în celulă" şi celule de origine epidermală - parakeratozice. Incidental se observă elemente
inflamatorii.

Tumora Phyllodes malignă se caracterizează citologic prin prezenţa de numeroase celule fuziforme
atipice, cu frecvente mitoze.

Metastazele tumorale în sân. Cele mai frecvente tipuri tumorale metastatice în glanda mamară
sunt:

- leucemia, plasmocitomul şi limfomul malign (în limfom apar celule mici dispersate cu citoplasmă
redusă şi nuclei rotunzi, regulati cu nucleoli distincți, fără détritus celular). În acest caz trăsăturile
citologice impun diagnosticul diferenţial cu un carcinom cu celule rotunde folosind imunocitochimia
care va marca în cazul limfomului malign, celulele limfocitare cu LCA (antigen comun leucocitar) şi
vimentină, fiind negative la anticitokeratină;

- carcinomul metastatic din sânul contralateral (considerată cea mai frecventă formă de tumoră
secundară la femeie), se acceptă tot mai mult bilateralizarea carcinomului primar:

- carcinomul bronşic varianta cu celule în "boabe de ovăz",

- melanomul malign al pielii; frotiul poate fi intens celular, cu celule izolate, adesea binucleate cu
citoplasma cu conţinut de pigment melanic uneori şi cu prezenţa de malanofage, caracteristicile
citologice sunt reprezentate de nuclei excentrici, rotunzi sau ovali cu o membrană regulată şi
nucleoli proeminenti, uneorifiind vizibile vacuole intranucleare; imunocitochimic cu anticorpi
monocvonali antivimentină, anti-S100 şi anti-HMB45 pot confirma prezenta melanomului malign;

- adenocarcinomul intestinal;

- carcinomul tiroidian;

- carcinoidul;

93
- carcinomul prostatic la bărbat;

- carcinomul cu celule renale; frotiul este caracteristic pentru metastaza unui carcinom cu celule
clare, în care celulele pot fi dispuse izolat sau în placarde mici, cu citoplasmă bogată uneori vacuolată
şi nuclei monomorfi regulati cu nucleoli rotunzi.

CONTROLUL DE CALITATE ÎN CITODIAGNOSTIC

Calitatea în citologia generală depinde de formarea şi informarea patologului în citologie pe de o


parte şi evaluarea internă şi externă pe de altă parte. Informarea şi formarea se referă la tehnica
puncției, tehnicile citologice (standard, rutină şi speciale), interpretarea microscopică corelată cu
histopatologia. Evaluarea calității se referă la confruntarea rezultatelor pentru ameliorarea
sensibilităţii şi specificităţii, circularea şi consultarea lamelor de referinţă pentru cazurile dificile,
primirea datelor de la nivel departamental şi regional.

Tehnicile imunohistochimice şi de hibridizare in situ fac obiectul unei asigurări a controlului de


calitate cu organizare separată, dar nu îşi aduc un aport deosebit asupra acurateţii citodiagnosticului
în patologia mamară.

Formarea continuă şi permanentă ocupă un loc aparte, incluzând organizarea şi finanţarea unor
metode care să contribuie la asigurarea controlului de calitate. Pentru formarea cadrelor trebuie
luate în considerare cererile pentru consultarea cazurilor litigioase sau dificile, participarea la cursuri
de informare profesională, stagii de perfecţionare şi documentare.

Într-o anumită patologie, buletinele patologice trebuie să fie uniformizate în ceea ce priveşte
criteriile de diagnostic şi concluzii şi să fie codificate.

CODIFICAREA ADICAP PENTRU CITOPATOLOGIE

Presupune codificarea modului de prelevare, a tehnicii şi a materialului examinat. In citopatologie


este specific codul lezional de tip alfa numeric. In acest sens, Comisia de codificare a decis
codificarea formată din 4 caractere cu prezenţa unui o în poziţia 1 a codului lezional format inițial din
3 caractere. Al doilea caracter întotdeauna alfabetic desemnează tipurile mari ale materialului
examinat, litera reprezetând initiala acestui tip de material. Pentru diferite coduri lezionale se
raportează la codificarea ADICAP obişnuită (presupune 8 caractere: prelevare, tehnică, cifra O şi
leziunea Adicap).

ON - material normal

OV - material lipsit de valoare, neinterpretabil, inadecvat

OR - recomandări

OF - material cu semnificație funcţională nonhormonală

OH - material cu semnificatie funcțională hormonală

Ol- material inflamator sau reactional

OP - material de tip particular

OD - material displazic

OS - material suspect

OB - material tumoral benign

94
OC - material tumoral malign primitiv

OM - material metastatic

OX - material malign primitiv sau metastatic incert

OL - limfom malign şi leucemie

O T - material celular modificat prin terapie.

Ultimele două caractere sunt numerice şi precizează varietatea leziunilor sau modificărilor găsite în
diferitele tipuri de material.

Exemple: ON OO - material normal; ON 02 - normal moderat reprezentat; OV OO - lipsit de valoare;


OV 12 - lipsit de valoare sărac celular; OH OO - semnificație funcțională hormonală; OH 03 - frotiu
intermediar cu citoliză; OM 00 - tumoral metastatic; OM 42 metastază de adenocarcinom
mucosecretant. Interpretarea şi diagnosticul sunt facilitate de fişa de cunoaştere a materialului
citohistologic din cancerul mamar, elaborată după modelul fişei europene.

BIBLIOGRAFIE

1. Schondorf H-Cytology of the breast. Saunders Comp, 1978

2. Yi-Jing Shu, Spieler P-The cytopathology of the breast cancer. St Gallen, 1988

3. Grubb - Diagnostic cytopathology. Breast, 1988, 41-64

4. Freudenberg N, Schneider V - Cytology of the breast 2nd International Tutorial on Clinical


Cytology, laşi, 1996

5. Silverman JF - Cytopathology. M Bibbo Ed, Saunders Comp, 1991

6. OMS, Histological typing of breast tumorus. Intern Histological Calssification, Geneva, 1981

7. Massod S, Silverman J - Diagnostic pitfalls in breast fine needle aspiration biopsy. XXI Intern World
Congress Of IAP, 1996

8. Contesso G- Enciclopedie Medico-Chirurgicale, Paris, 1991

9. Wojciech G - Controle de qualite en anatomocytopathologie du cancer du sein. Arch Anat Cytol


Path, 1995, 43, 1-2: 101-116

CITODIAGNOSTICUL LAVAJULUI BRONŞIC

EUGENIA DEMA, AURORA ALEXA,

 Introducere
 Indicatiile citodiagnosticului
 Prelucrarea lavajului bronşic
 Citologia normală a lavajului bronşic
 Modificări distrofice ale epiteliului bronşic
 Citodiagnosticul tumorilor maligne
 Diagnosticul citologic diferential
 Criteriile diagnosticului de malignitate

95
INTRODUCERE

Reynolds și Newball sunt primii care au folosit în 1974, în scop diagnostic, procedeul devenit astăzi
obişnuit al lavajului bronhoalveolar. Acest procedeu, puțin invaziv serveşte la recoltarea secretiilor
pentru examenul citologic prin lavajul bronhiilor cu relativ puțin lichid (10-30 ml ser fiziologic).
Avantajele citodiagnosticului bronho-pulmonar (CBP) prin lavaj bronşic faţă de biopsia mucoasei
bronşice sunt:

1. simplitatea prelevării cu invazivitate redusă, în contrast cu dificultatea şi durata îndelungată a


prelevării biopsiei

2. mortalitate o, față de 0,1-0,2% în cazul biopsiei; 3. nu necesită spitalizare, costurile fiind mult mai
mici; 4. posibilitatea repetării examenului;

5. reproductibilitate şi simplitate, precum şi costul moderat al fixării şi colorării preparatelor;

6. prelucrarea produsului astfel recoltat este mai puțin laborioasă, iar diagnosticul mai rapid;

7. permite evaluarea modificărilor structurale celulare.

Menţionăm că această tehnică de diagnostic completeză şi nu poate înlocui examinarea


histopatologică.

INDICATIILE CITODIAGNOSTICULUI

Prin această metodă se identifică leziuni celulare de natură inflamatorie (infecţii specifice sau
nespecifice), alergică şi tumorală. De asemenea, permite evaluarea modificărilor celulare post
chimioterapie şi post radioterapie. Se pot recunoaşte: prezența celulelor de natură inflamatorie,
leziunile inflamatorii specifice (celule gigante, celule epiteloide), prezența de leziuni inflamatorii şi
necrotice care însoțesc leziunile tumorale; prezenţa şi aspectul macrofagelor.

Pe frotiurile efectuate din lavajele bronşice pot fi precizate: natura infiltratului inflamator, prezența
agenţilor etiologici specifici: bacterii, paraziti virusuri, fungi, prezenta celulelor neoplazice al căror
aspect permite clasificarea lor, cu repetarea examinării în caz de suspiciune sau de recidivă
tumorală.

Indicațiile citodiagnosticului pentru cancerul bronho-pulmonar sunt determinate de necesitatea


diagnosticului precoce, localizarea neoplaziei în regiuni pulmonare neexplorabile endoscopic
(cancerele periferice) şi necesitatea precizării diagnosticului la bolnavii cu biopsie negativă pentru
malignitate. Metoda se practică uneori şi pentru a evita internarea bolnavului şi urmărirea diferitelor
momente în constituirea şi evoluţia neoplaziei cu localizare bronho-pulmonară. In acest context,
marele avantaj al CBP, il constituie posibilitatea diagnosticului de carcinom in situ, care radiologic şi
endoscopic nu este evident. In stadiile operabile ale neoplasmului bronho-pulmonar, CBP a fost
pozitiv la 89% dintre cazuri, depăşind frecvența rezultatelor pozitive obținute prin biopsie. Corelarea
rezultatelor citologice cu natura histologică a tumorii este bună pentru tumorile epidermoide si
carcinoamele cu celule mici, nediferențiate şi mai puțin bună pentru tumorile glandulare, ale căror
celule au citoplasma parțial lizată sau absentă. In acest caz diagnosticul de malignitate este posibil,
dar fără a preciza tipul histologic.

PRELUCRAREA LAVAJULUI BRONŞIC

Produsul recoltat trebuie transportat la laborator cât mai repede pentru a evita citolizele. Se indică
filtrarea prin una sau 2 comprese care rețin mucozitățile fără a modifica compoziţia celulară, dar
scade procentul de celule epiteliale din eşantion. Pentru diagnosticul celulelor maligne se preferă
96
efectuarea de frotiuri directe din lavajul necentrifugat. În cazul preparatelor efectuate prin
centrifugare, celulele atipice pot fi mascate de eritrocite şi/sau granulocite şi macrofage, mai ales
dacă frotiul este incorect efectuat.

Vitalitatea celulelor se determină cu albastru de tripan, fiind în medie de 85-90%. Pentru


determinările de rutină se utilizează colorația May-Grünwald Giemsa, cu ajutorul căreia se pot
identifica şi mastocitele, astfel încât colorația cu albastru de toluidină devine inutilă. Recomandăm
colorația APT-Drăgan pentru simplitate tehnică, economicitate şi rapiditate; în acelaşi timp oferă
detalii celulare care se suprapun cu cele obținute la metoda Papanicolaou. Mai pot fi efectuate
reacțiile PAS, albastru de toluidină.

Valoarea clinică a rezultatelor. Frotiul colorat de rutină este examinat în primul rând pentru: celule
epiteliale displazice, celule tumorale, plasmocite, bacterii, virus citomegalic şi Pneumocystis carini.
Pentru evaluarea citologică diferențiată la examenul de rutină se numără aproximativ 600 de celule
pentru a stabili procentul de macrofage, limfocite, neutrofile, eozinofile, mastocite, plasmocite. Se
înregistrează semicantitativ şi procentul de celule epiteliale şi eritrocite. Aceste procente nu sunt
incluse în numărătoarea diferenţiată (formula celulară).

Rezultatul trebuie să cuprindă: procentul de fluid recuperat, numărul total de celule (absolut sau pe
ml de lichid recuperat), citologia diferențiată, eventuale observaţii. Se admit ca valori normale
pentru formula celulară: macrofage peste 80%, limfocite până la 15%, neutrofile până la 3%,
eozinofile până la 0,5%, mastocite până la 0,5%. Diagnosticul citologic trebuie să respecte
următoarele reguli pentru acuratete maxima: obţinerea de material suficient pentru interpretarea
citologică şi evitarea artefactelor (fixare tardivă, insuficientă sau de proastă calitate şi colorare
defectuoasă).

CITOLOGIA NORMALĂ A LAVAJULUI BRONŞIC

Lavajul bronşic corect efectuat presupune un număr redus de celule epiteliale malpighiene de
origine bucală, faringiană şi laringiană, în schimb este obligatorie prezenta celulelor cilindrice pentru
afirmarea naturii bronho-pulmonare a prelevatului.

Celule epiteliale pavimentoase sunt în majoritate de tip superficial, mari, plate, poligonale, cu
margini nete, uneori plicaturate. Citoplasma este abundentă, acidofilă sau palidă, iar nucleul este
central, mic, nedepăşind 10 um. Pe membrana lor există uneori germeni microbieni. Celulele
intermediare şi parabazale apar în cazul eroziunilor mucoasei, de cauză mecanică, inflamatorie sau
tumorală.

Celulele intermediare sunt ovoide, de mărime medie, cu citoplasma mai redusă decât cele
superficiale, şi se colorează slab bazofil, mai rar policromatofil. Nucleul are cromatina fin reticulată,
uneori având nucleol. Provin din straturile profunde ale epiteliului căilor aerifere superioare.

Celulele parabazale sunt rotunde sau ovale, au citoplasma bazofilă şi nucleu bogat în cromatină, cu
diametrul de aproximativ 15 um. Celulele bazale sunt mici, cu nucleu relativ voluminos (8-10 um),
bogat în cromatină, citoplasmă redusă cantitativ, bazofilă.

Celulele columnare sunt foarte frecvente în lavajele bronşice fiind de mai multe tipuri: ciliate,
mucosecretant (caliciforme) şi bazale. Celulele columnare ciliate au 15-20 um, diametrul transversal
fiind de .8-12 um. Extremitatea apicală a celulei are membrană îngroşată, cuticula pe care se inseră
cilii vibratili. Nucleul este situat in treimea medie sau inferioară, este ovalar şi are cromatina
repartizată fin Raportul nucleo-citoplasmatic este de 1/2. Pot prezenta importante variații de formă,
talie, datorate alterării rapide a citoplasmei. Astfel, extremitatea bazala este uneori alungită. Cilii pot

97
lipsi, dar corpusculii bazofili desenează cuticula ca o linie densă. Pot exista și celule cu nuclei mari,
multipli, care apar în procesele patologice bronşice cu bronhoree importantă; pot prezenta atipii
marcate, în special când marginea ciliată este absentă şi apare anizocitoza şi polinucleoza.

Celulele mucosecretante sau caliciforme prezintă vacuole de mucus la una dintre extremitățile
celulei, nucleul fiind localizat la polul opus. Nucleul este mic, heterocromatic, are contur neregulat,
turtit de vacuolele de mucus. Citoplasma are aspect spumos, vacuolar, conținutul fiind cromofob la
colorațiile uzuale.

Celulele bazale aparţin stratului de înlocuire şi apar în circumstanțe patologice care provoacă
eroziunea celulelor normale, dar şi în traumatisme locale (e.g. bronhoscopie). Au talie mică şi apar în
grupuri compacte. Citoplasma este redusă, bazofilă şi nucleul are diametru mediu de 10 um, este
rotund, central, cu cromatina fin granulară; sunt asemănătoare celulelor bazale din epiteliul
stratificat.

Celulele inflamatorii sunt: macrofagele, mastocitele şi elementele de origine sanguină.

Macrofagele sunt elemente rotunjite, izolate, cu 20-25 µm diametru, nucleul este rotund sau
reniform, central sau periferic, cu cromatină bogată şi nucleol evident. Citoplasma este abundentă,
palidă, vacuolată şi poate conţine particule inerte de cărbune, hemosiderină şi lipide. Originea lor
este dublă: medulară şi alveolare transformate. Natura particulelor fagocitate poate avea valoare
diagnostică: hemosiderina în celulele cardiace din cordul pulmonar cronic, cărbune în antracoză,
siliciu în silicoză, lipide în necroze şi pneumonii lipidice. Macrofagele de origine alveolară prezintă
proprietăți de fagocitoză doar tranzitor. Macrofagele propriu-zise, cu rol în imunitate, posedă sistem
lizozomal şi enzimatic propriu. S-a demonstrat că posedă proprietăți citotoxice anti-tumorale.

Mastocitele au unele particularități la nivelul mucoasei broşice şi anume, pe lângă granulele


specifice, prezintă în citoplasmă numeroase vacuole cromofobe, motiv pentru care au primit
denumirea de "empty cells". Aspectul se datorează permanentei degranulări. Ca particularitate,
menţionăm prezenţa lor printre celulele epiteliului bronşic, chiar în condiții normale.

Elementele, inflamatorii de origine sanguină. Este excepțională lipsa leucocitelor şi, mai ales a
polinuclearelor. Cresterea incidentei unui anumit tip leucocitar constituie un indicator diagnostic.

Polinuclearele sunt numeroase în leziunile inflamatorii bronhopulmonare şi în tumori ulcero-


vegetante. Procentaj crescut de eozinofile se găseşte în afecţiunile micotice, alergice şi parazitare.
Limfocitele caracterizează infectiile cronice (e.g. TBC).

Entități infecțioase identificabile prin CBP

Bacteriile pot fi uşor recunoscute pe preparatele colorate MGG sau APT-Drăgan în citoplasma
macrofagelor sau polimorfonuclearelor neutrofile. Citologia diferenţiată indică în afecțiunile
bacteriene o creştere a neutrofilelor până la valoarea de 70-80%. Mycobacteria tuberculoasă poate
fi identificată prin colorația Ziehl-Nielsen.

Incluzille virale. Citomegalovirusul (CMV) determină incluzii bazofile intranucleare mari, rotunde "in
ochi de bufniţă" şi citoplasmatice de dimensiuni mici, tot bazofile. In condiţiile infecţiei cu CMV, apar
celule gigante multinucleate. Virusul sincițial respirator produce modificări tipice cu formare de
mase sincițiale care contin incluzii bazofile citoplasmatice, înconjurate de un halou cromofob. Virusul
herpetic determină aparitia de celule gigante multinucleate care se consideră că derivă din celulele
epiteliale modificate.

98
Fungii. Cele mai frecvente sunt infectiile cu Candida şi Aspergillus. Subiecţii infectați cu astfel de
agenti patogeni sunt cei supuşi tratamentului imunosupresor. Candida se recunoaşte prin prezența
hifelor caracteristice şi a sporilor intens bazofili. Aspergillus prezintă caracteristic hife ramificate. Mai
rar se observă Blastomyces dermatidis, cu formă rotunjită, diametru de 10-15 µm, contur refringent
caracteristic. Se identifică prin cultură pe medii specifice.

Parazitii. Cel mai frecvent întâlnit este Pneumocystis carini care determină sinfecţii pulmonare la
subiecţii imunodeprimati, de regulă asociat infecției cu HIV. Atunci când se suspectează infectia cu
Pneumocystis carini avem indicație majoră de lavaj bronşic, deoarece biopsia ar putea produce
sângerări ale unui eventual sarcom kaposi difuz. Parazitul poate fi identificat la colorația MGG fiind
dispus în grupuri, are formă de vacuolă spumoasă, localizat într-o masă de material amorf, uşor
bazofil. Diametrul chistului este de 4-6 µm, iar la periferie prezintă un lizereu intens colorat.
Colorația cu albastru de toluidină sau argint-metenamină evidenţiază chistele sferice în albastru
închis şi respectiv negru.

Alte elemente patologice identificabile sunt spiralele Curshmann, mulaje bronşice formate prin
precipitarea mucusului şi proteinelor; au aspect spiralat şi semnifică fenomene inflamatorii bronşice
şi bronşioláre, fiind frecvente în astmul bronsic. Cristalele Charcot-Leyden au forma unor piramide
acolate prin baze. Derivă din cristaloidul granulelor eozinofile şi apar frecvent în astmul bronsic.

MODIFICĂRI DISTROFICE ALE EPITELIULUI BRONŞIC

Agenții etiologici determină la nivelul arborelui bronho-alveolar modificări structurale nespecifice.


Integritatea mucoasei este favorizată de rolul protector jucat de mucus, de aparatul ciliar şi de
glicoproteinele protectoare ale suprafeței (surfactant). Dacă aparatul mucociliar este alterat se
instalează leziuni de intensitate variată, în funcţie de natura agentului etiologic şi durata acţiunii lui.
Agenţii etiologici comuni sunt: chimici (tabac, iperită, siliciu, carbon, azbest), infectiosi (virali,
bacterieni, micotici, parazitari), iatrogeni (busulfan), fizici (radiații ionizante, ozonul) şi
traumatismele.

Alterările histologice şi citologice provocate de aceşti agenți sunt: creşterea numărului de celule
mucipare, hiperplazia celulelor bazale, metaplazia pavimentoasă, displazia, proliferarea
papilomatoasă a epiteliului cilindric şi ciliocitoftoria.

Creşterea numărului de celule caliciforme apare în toate infectiile, în special în cele care dezvoltă
dilatații bronşice cu hipersecreție mucoasă, cum ar fi bronşitele cronice şi astmul bronsic.

Hiperplazia celulelor bazale este o reacţie nespecifică, comparabilă cu cea care apare la alte epitelii.
Este caracterizată prin îngroşarea epiteliului bronşic peste 50 um şi minimum 4 straturi de celule
epiteliale de tip bazal. La suprafaţa epiteliului persistă celule ciliate. Citologic, prin descuamare apar
grupe de celule cu nuclei hipercromi, mici, uniformi, cu citoplasmă puțină, slab colorată, dar cu limite
celulare clare. De obicei se găsesc celule ciliate în placardele de celule bazale. Asemenea placarde
pun probleme de diagnostic diferențial cu celulele din carcinomul cu celule mici. Intensitatea
hiperplaziei depinde de natura ei şi este reversibilă. Apare în TBC şi alte afecţiuni cronice pulmonare.

Metaplazia pavimentoasă se caracterizează prin înlocuirea completă a epiteliului cilindric de către


un epiteliu de tip pavimentos. Celulele se diferențiază progresiv pe straturi către suprafaţa
epiteliului, unde se pot găsi celule a căror citoplasmă este încărcată mai mult sau mai puțin cu
keratohialin. Metaplazia apare în 40% dintre leziunile inflamatorii pulmonare. Prin exfoliere se
eliberează celule izolate sau mici placarde. Celulele izolate sunt rotunde, cu citoplasmă mai mult sau
mai puţin eozinofilă, au nucleu picnotic, alteori bine păstrat, sărac în cromatină sau cu eromatină
dispusă în blocuri mari şi nucleol uneori evident. Raportul nucleo-citoplasmatic se menține în limite
99
normale. În placarde, celulele au formă poliedrică, prezentând caracterele menționate pentru
celulele izolate, Papanicolaou a descris un tip particular de celule metaplazice, de talie mică, cu
nucleu ovoid și dens, cu citoplasmă acidofilă; aceste celule se recunosc în metaplazii, dar apar şi în
carcinoame. Frecventa metaplaziilor şi hiperplaziei epiteliului bronşic este mare în pneumopatiile
benigne, infarctul pulmonar, sechele cicatriciale şi cancerul bronho-pulmonar; se observă şi în
afecţiuni sistemice, cu răsunet pulmonar. Relaţiile dintre hiperplaziile şi metaplaziile epiteliului
bronşic şi cancerul bronşic rămân controversate. Posibilitatea diagnosticării metaplaziei
pavimentoase prin examen citologic este controversată, acesta fiind mai curând diagnostic histologic
decât citologic.

Displazia se caracterizează prin epiteliu de tip pavimentos, dar cu disparitia polarității celulare,
modificare arhitecturală, cu semne de maturare a celulelor din straturile profunde, prezenta de
celule cu atipii nucleare, zona bazală şi intermediară fiind egale ca grosime. Citologic, se găsesc
celule a căror citoplasma prezintă semne mai mult sau mai puţin evidente de maturare, dar al căror
nucleu este frecvent tahicromatic; au formă şi mărime variată. Raportul nucleocitoplasmatic poate fi
moderat mărit.

Proliferarea papilomatoasă este formarea de papile de talie mică constituite din ax conjunctiv
acoperit de epiteliu cilindric cu metaplazie secundară, la diverse agresiuni de etiologie inflamatorie.
Citologic, se observă hipercromatism nuclear, dispoziția neregulată a cromatinei, fragmentare,
picnoză nucleară, variații de talie, formă, iar elementele multinucleate sunt relativ frecvente;
citoplasma este vacuolizată.

Ciliocitoftoria descrisă de Papanicolaou, este o formă particulară de degenerescență a celulelor


ciliate, care se manifestă prin prezenta de detritusuri celulare care conțin sau nu nucleu în
degenerescenţă, avand conservată marginea ciliata. Apar în adenoviroze.

CITODIAGNOSTICUL TUMORILOR MALIGNE

Clasificarea cito-histologică (OMS, 1981)

Carcinomul in situ (CIS).

I. Carcinom epidermoid.

II. Carcinom cu celule nediferentiate: fuziforme, poligonale, mici.

III. Adenocarcinom: bronşic (acinar şi papilar) şi bronho-alveolar.

IV. Carcinom cu celule mari: compact, cu sau fără continut mucoid, cu celule clare şi cu
celule gigante.

V. Carcinom mixt, epidermoid şi adenocarcinom.

VI. Carcinoid bronşic.

VII. Glandulare bronşice: cilindroame, mucoepidermoide.

VIII. Tumori papilare ale epiteliului de suprafață: epidermoide, cu sau fără celule caliciforme.

IX. Tumori mixte şi carcinosarcoame: mixte, 'blastoame de tip embrionar şi


carcinosarcoame.

X. Sarcoame.

XI. Tumori neclasificabile.


100
XII. Mezotelioame localizate şi difuze.

XIII. Melanoame.

Carcinomul in situ. Este imprecis definit la nivel bronşic în comparaţie cu alte organe. Este
reprezentat de o zonă de proliferare celulară dezorganizată, fără tendință la diferenţiere în
suprafață, cu atipii celulare, nucleare, creşterea raportului nucleo-citoplasmatic, prezenţa de mitoze
atipice în toate straturile, inclusiv în cel superficial. Citologic, apar celule cu citoplasmå bazofilă sau
oranjeofilă, cu nuclei hipercromi, lobulați, cu caractere atipice.

Carcinomul epidermoid. Se dezvoltă dintr-o leziune de tip metaplazic pavimentos care se transformă
progresiv, trecând prin stadiile de displazie şi CIS. In funcţie de gradul maturării epidermoide
distingem forme: diferenţiate, puțin diferențiate şi intermediare. Citologic, celulele neoplazice
epidermoide, sunt uşor de recunoscut, prin citoplasma eozinofilă, în general bine conservată. La tipul
bine diferentiat descuamarea se produce izolat sau sub formă de mici placarde. Celulele au forme
variate şi nucleul este hipercrom, neregulat ca talie şi formă, putând apărea ca mase dense şi
picnotice. Citoplasma este bine conservată, eozinofilă, cu grade diferite de keratinizare. Este
birefringentă, ceea ce face să apară clar limitele celulare. Unele celule posedă mai mulți nuclei, sau
dimpotrivă, altele sunt anucleate. Prezența formațiunilor cornoase - perle keratozice şi
parakeratozice, este caracteristică formei bine diferenţiate. Rolul protector al keratinei explică buna
conservare, dacă le comparăm cu alte tipuri de carcinoame. Nucleolii nu se recunosc din cauza
blocurilor mari de cromatină. Descumarea se poate acompania de infiltrat inflamator şi de necroză
tumorală - trăsătură relativ. specifică a carcinomului scuamos, cordoanele neoplazice prezentând
uneori necroză centrală, ilustrată pe frotiuri de resturi celulare keratinizate, anucleate. Celulele de
tip displazic prezintă unele similitudini cu cele maligne, dar cu variații cantitative. Nuanțele acestor
variații morfologice explică dificultatea diagnosticului citologic diferenţial dintre metaplazia
epidermoidă, displazie, CIS şi carcinomul epidermoid bine diferenţiat.

La tumorile moderat şi puţin diferentiate, celulele sunt mai regulate şi mai mici, descuamează izolat
sau în mici placarde, citoplasma este policromatofilă sau bazofilă. Nucleul este hipercrom, cu
structură granulară şi nucleol evident, amintind pe cel al celulei de tip cilindric. Fiind mai puțin
bogată în keratină, citoplasma este mai fragilă, deci mai susceptibilă la citoliză. Limitele celulare sunt
totuşi conservate, caracteristică ce permite distincţia celulelor epidermoide bine diferenţiate de cele
ale unui adenocarcinom. Mitozele se observă rar.

Fenomenul de necroză este marcat în comparație cu forma keratinizată. Caracteristic pentru toate
formele de carcinom scuamocelular este canibalismul - celulele maligne pot fi fagocitate parțial sau
total de alte celule maligne.

Carcinoamele cu celule mici. Se caracterizează prin prezența de placarde de celule mici, tasate, cu
nucleu hipercrom, mai mult sau mai puțin rotunjit, cu citoplasmă redusă şi talie superioară
limfocitului mic. Raportul nucleo-citoplasmatic este mare. In placarde limitele celulare pot fi şterse,
realizând aspecte sincițiale. Nucleolul se recunoaşte dificil, datorită cromatinei dense. Aceste celule
se conservă bine în lavajele bronşice. Monstruozitățile sunt rare, deşi mitozele atipice apar frecvent.
Se observă zone întinse de necroză în masa tumorală. Carcinomul cu celule mici are cea mai mare
agresivitate, datorită invaziei şi metastazării precoce.

Carcinomul nediferentiat cu celule mari. Este format din celule mari, cu nucleu rotund, oval sau
neregulat, hipercrom, în care nucleolul este proeminent. Citoplasma este abundentă, granulară sau
fin vacuolizată, cu afinitate tinctorială bazofila, policromatofilă şi rar eozinofilă. Descumarea se face
în placarde, în care limitele celulare sunt uneori şterse. Se pot recunoaşte celule monstruoase cu

101
nuclei înmuguriți. Fenomenele de necroză şi citoliză fac dificil citodiagnosticul. În acest caz,
suspicionăm prezenta celulelor maligne prin nuclei liberi, rari, cu aspect atipic.

Adenocarcinomul. Adenocarcinomul bronşic este constituit din celule cubice sau cilindrice cu aspect
glandular, dispuse "in palisadă", au citoplasma clară, cu vacuole secretorii (mucus) şi nuclei
voluminosi, excentrici, regulaţi, rotunjiti, cu cromatina fina in care nucleolul este evident. Citoplasma
este bazofilă sau policromatofilă şi vacuolizată. Limitele celulare sunt evidente atunci când fixarea se
efectuează rapid. Conservarea celulelor este dependentă de gradul de necroză celulară.
Descuamarea se face în placarde sau sub formă de celule izolate.

In adenocarcinomul bronho-alveolar descuamarea celulelor atipice este masivă. Celulele sunt izolate
sau în placarde rotunjite care sugerează structura papilară. Au formă regulată, rotunjită sau ovală.
Nucleul este rotund, cu cromatină omogen repartizată şi nucleol evident. Citoplasma este clară și fin
vacuolizată (contine mucine, colorația cu mucicarmin fiind pozitivă).

In concluzie, diagnosticul de adenocarcinom poate fi sugerat de prezența celulelor de talie mijlocie


cu formă cilindrocubică, nucleu rotunjit, cromatină fină, cu nucleol. Citoplasma este bazofila,
vacuolată, mai mult sau mai puţin bine conservată, cu limite indefinite. Celulele descuamează în
placarde dense.

Tumori rare. Unele tumori prezintă structură mixtă - citopatologul descoperă simultan elemente
epidermoide şi glandulare, ceea ce permite diagnosticul de formă mixtă de carcinom.

Carcinoidul bronşic este format din celule mici, cuboidale, asemănătoare cu ale epiteliului
bronşiolar, dar cu nucleu mai mic central şi citoplasma palidă. in citoplasmă există granule de
neurosecreție, cu particularități ultrastructurale şi imunohistochimice.

Sarcoamele sunt rare, caracterul polimorf şi monstruos al celulelor permiţând diagnosticul. Celulele
descuamează izolat sau în placarde, sunt fuziforme sau monstruoase, cu nuclei hipercromi.
Histopatologic sunt de tip fibro- şi mai rar lejomiosarcoame.

Metastazele pot exfolia celule maligne în lavaj. Caracterul neoplazic este uşor de recunoscut, cu
toate că localizarea tumorii primitive nu a putut fi identificată în toate cazurile; sunt în general greu
de diferentiat tumorile epidermoide de cele glandulare. Menţionăm că tumorile de vecinătate pot
invada tractul bronho-pulmonar: carcinoamele esofagiene şi ale regiunii buco-faringiene, care sunt
în majoritatea cazurilor de tip epidermoid.

DIAGNOSTICUL CITOLOGIC DIFERENTIAL

Alterările celulare inflamatorii pot crea dificultăți de citodiagnostic. Prezența de placarde de celule
cilindrice cu nucleu dens şi hipercrom fără margine ciliată, care provin din focare de bronşită cronică
sau bronşiectazie pot simula placarde de celule neoplazice. Alterările nucleare şi citoplasmatice sunt
mai pronunţate la celulele "maligne. Atipiile nucleare de etiologie virală (celule multinucleate,
incluzii nucleare) sunt suficient caracterizate pentru a nu fi confundate cu anomalii de tip neoplazic.

Diferenţierea celulelor maligne epidermoide de cele din metaplazia epidermoidă. Prezența


celulelor epidermoide chiar în absenţa semnelor citologice indiscutabile de malignitate, necesită
confruntare clinică, radiologică şi histologică. Atunci când este suspectată citologic metaplazia
epidermoidă se recurge la biopsie pentru a clasa leziunea.

Diferenţierea dintre neoplasmul cu celule mici şi elementele benigne. În prezența celulelor de talie
mică intră în discuție carcinomul cu celule mici. A nu se confunda aceste elemente maligne cu
placarde de celule bronşice alterate provenind din focare inflamatorii cronice, cu celule alveolare

102
hiperplaziate şi în special cu limfocite (mai mici, uniforme, nu prezintă citoaderenţă şi nu sunt
asociate cu necroze).

Diferenţierea dintre carcinomul bronho-alveolar şi elementele benigne. Descuamarea celulelor


bronho-alveolare poate să apară în fibroza interstiţială, infarctul pulmonar şi leziunile inflamatorii
cronice. Modificarea nucleului, hipercromazia, modificările tinctoriale ale citoplasmei sunt mai
accentuate la celulele maligne. Celulele benigne au aspect cilindric şi citoplasmă abundentă.

Diferenţierea carcinom epidermoid-adenocarcinom. Carcinomul epidermoid prezintă citoplasma


keratinizată, conturul celular este net, descuamarea este în special sub formă de celule izolate iar
celulele adenocarcinomatoase au citoplasma cu vacuole mari, al căror conţinut este mucinos, uneori
lizat şi descuamarea este sub formă de placarde.

CRITERIILE DIAGNOSTICULUI DE MALIGNITATE

Se bazează pe caracterele structurale ale celulelor şi pe interrelaţiile dintre acestea, fiind directe şi
indirecte.

Criterii directe. Atipii celulare structurale - nucleare: hipertrofie nucleară, anizocarie, modificarea
raportului nucleo-citoplasmatic, modificări în structura, dispoziţia şi repartiţia cromatinei,
hipercromatism, contur nuclear neregulat, polimorfism nuclear şi hipertrofia nucleolului -
semnificativă când este mai mare de 0,4 din volumul nucleului şi mitozele atipice (criteriu major, mai
ales dacă apare în cadrul placardelor de celule atipice); - citoplasmatice: keratinizarea celulelor
epiteliale exfoliate, policromazia citoplasmei.

Prezenta de celule atipice pentru aparatul respirator. Celulele "fibră" de tip malpighian, celule
diferenţiate de tip III descrise de Ruth Graham şi celule "mormoloc". Prezenţa de placarde sau
grupuri de celule atipice pentru aparatul respirator. Se descriu 4 tipuri:

- placarde formate din celule cilindrice sau cuboidale care conţin şi celule ciliate semnalând procese
inflamatorii sau traumatice. Monomorfismul semnalează natura benigna a leziunii. Placarde fără
celule ciliate, cu atipii, pot fi întâlnite în carcinoamele bronho-alveolare sau cilindro-cubice;

- placardul de tip malpighian este format din celule epiteliale din epiteliul buco-faringian. Pot să
apară placarde de metaplazie pavimentoasă cu celule keratinizate. Placardele scuamoase sunt rare
în carcinoame, au celulele polimorfe, atipice, anizocitozele fiind principalul criteriu de citodiagnostic
pozitiv;

uti- placarde de celule nediferenţiate de tip microcelular, cu celule mai mari decât limfocitele, cu
puțină citoplasmă, limite celulare nedefinite, nuclei hipercromi;

placarde de celule nediferenţiate de tip macrocelular formate din celule mari, cu anizocitoze,
anizocarii, nuclei cu cromatina fin reticulată şi citoplasma bazofilă; placarde sincițiale - formate dintr-
o masă citoplasmatică slab bazofilă, cu numeroşi nuclei cu cromatină fin reticulată, în grunji, sau
condensată, repartizați inegal;

- placarde polimorfe formate din celule cu forme variabile, dispuse! pe fond de necroză,
semnificative pentru leziunile neoplazice.

Mici placarde de celule "îmbrătisate" (2-4 celule) semnificative in special pentru carcinoamele în
stadii incipiente.

Polimorfismul unui anumit tip de celulă epitelială - anizocitozele şi anizocariile sunt criterii majore
pentru diagnosticul pozitiv.
103
Hipertrofia celulară este semnificativă atunci când este însoțită şi de hipertrofia nucleară (mai mari
de 20 um). Diferenţierea se face cu macrofagele. Astfel de celule pot să apară după radioterapie.

Modificări degenerative şi necrotice - la neoplazii apare un "fundal" de material necrotic, pe care se


găsesc celulele atipice.

Canibalismul celular - celulele neoplazice au capacitatea de a fagocita atât elemente atipice, cât şi
benigne.

Criterii indirecte. Ciliocitoftoria, descrisă anterior, creşterea în diametru şi hipercomazia nucleilor din
celulele epiteliului bronşic ciliat.

Criterii orientative pentru diagnosticul tipului de carcinom. Carcinomul epidermoid - celulele au


membrană bine diferențiată, atipii nucleare care contrastează cu caracterul matur al citoplasmei şi
prezenţa de perle keratozice şi parakeratozice care lipsesc la carcinomul nediferenţiat.
Adenocarcinomul - celulele au nucleu excentric, anaplazic, cu nucleoli multipli, vacuole mari
intracitoplasmatice. Carcinomul cu celule mici - celulele apar sub formă de placarde sincițiale.
Carcinomul cu celule mari - celulele au talie mare, cu anizocitoze, nucleul are cromatina fin
reticulată.

Rezultatele citodiagnosticului. Diagnosticul fals pozitiv este cauza celor mai multe rezerve asupra
citodiagnosticului în general. Pentru citodiagnosticul bronho-pulmonar variază între 1 şi 5% pe CBP
în condiții corecte de lucru. Acestea se datorează modificărilor celulelor epiteliale şi în primul rând
metaplaziei epidermoide din silicoză, TBC, infarct, astm bronşic, după iradiere sau citostatice. Alte
cauze sunt: superficialitatea în examinare, lipsa de experiență a citologului, ignorarea unor aspecte
celulare benigne, defecte de tehnică, influențarea citodiagnosticului de către datele clinice.

Diagnosticul fals negativare următoarele cauze: recoltare defectuoasă, cantitate mare de secreție
purulentă, absenta comunicării tumorii cu arborele bronşic, precum şi în cazul etalării pe frotiuri -
prelucrarea improprie a materialului.

CITOLOGIA GASTRICĂ

MARIA-SULTANA MIHAILOVICI

 Introducere
 Stomacul
 Citologia gastrică normală
 Modificări degenerative
 Anomaliile ne-neoplazice
 Tumorile benigne
 Cancerul gastric

INTRODUCERE

Tehnicile de citologie gastrică sunt utilizate pentru investigarea bolnavului cu simptome de afectare
a tractului gastro-intestinal. Aceste examene citologice constituie un adjuvant valoros pentru
celelalte metode: endoscopia şi examenul radiologic. Combinarea acestor metode duce la un
diagnostic pozitiv corect de 97,5%. Totuşi, citologia gastrică poate să aibă valoare unică prin
evidenţierea de celule carcinomatoase la un bolnav nesuspectat clinic, radiologic sau endoscopic.
Astăzi nu se mai pune la îndoiala aportul citologiei în diagnosticul carcinoamelor precoce sau de
dimensiuni mici (4).

104
Aceste metode sunt laborioase, de aceea selectarea bolnavilor este esențială pentru screening De
exemplu, bolnavi cu anemie pernicioasă, gastrită cronică, aclorhidrie şi grupele de risc cu
predispoziție rasială pentru carcinomul gastric !

Prin utilizarea gastroscopului flexibil este posibilă spălarea sau perierea directă a ariilor suspecte din
mucoasa gastrică. Sunt mai apreciate recoltările de celule prin examinarea directă decât prin
spălătura gastrică oarbă. Aceasta pentru că materialul obtinut prin examinare directă este bine
păstrat, evaluarea citologică relativ uşoară şi poate că cel mai important dintre toate elementele
este că sunt necesare 1 sau 2 lame de examinat în comparatie cu cele 12-20 obtinute în medie din
lichidele de spălătură gastrică oarbă.

Aceste metode de recoltare ar trebui considerate ca tehnici complementare. Tehnicile directe


necesită o leziune vizibilă, dar prin spălătura oarbă se pot obtine produse celulare care pot să
contină celule carcinomatoase dintr-o leziune nesuspectată macroscopic sau de a confirma
diagnosticul de cancer acolo unde leziunea nu este accesibilă altor metode de diagnostic. Metodele
de recoltare a probelor citologice din stomac pot fi sumarizate astfel: spălături oarbe cu ser fiziologic
sau cu ser fiziologic şi adaus de agent mucolitic; tehnici endoscopice (spălătură cu ser fiziologic direct
pe regiunile suspecte, periajul ariilor suspecte, amprente prin aplicarea fragmentelor biopsice
recoltate)

Drake (1992) recomandă o combinare a metodelor de lavaj orb cu tehnicile de periaj direct al
leziunilor, deşi nu este necesar la fiecare caz. De asemenea, consideră că fragmentele biopsice să nu
fie amprentate, deoarece acestea sunt mici şi fragile, iar prin includere la parafină sunt mai uşor
accesibile pentru evaluare. Atunci când se interpretează frotiul, este obligatoriu să se cunoască
metoda exactă de obținere. Există diferente semnificative între frotiurile obtinute prin lavaj orb
comparativ cu cele obținute prin tehnici directe.

Prin tehnici directe se recoltează mase mari de celule sau fragmente tisulare, in contrast cu cele
obținute prin lavaj care se prezintă ca celule izolate sau grupuri mici, iar celulele tind să fie rotunde.
Acest aspect pune probleme de diferențiere între celulele carcinomatoase şi celulele regenerate care
pot însoți gastrita cronică sau ulcerul peptic cronic. In frotiurile obținute prin lavaj celulele
regenerate apar sub formă de plaje mari care contrastează cu grupele mici de celule
carcinomatoase. Acest element util de diagnostic citologic nu este observat în periaj care recoltează
plaje mari de celule tumorale cu coeziune scăzută.

In frotiurile recoltate prin periaj direct celulele apar mai mari şi citoplasma mai abundentă, dar
detaliile nucleare şi mai ales tabloul cromatinian este variabil. În probele de lavaj unele criterii de
malignitate nucleară sunt accentuate, dar totuşi principiile de bază ale diagnosticului de malignitate
sunt totdeauna aplicabile.

Indiferent de tehnica utilizată pentru recoltarea probelor citologice este esențială cunoaşterea
aspectelor citologice gastrice pentru interpretare corectă.

STOMACUL

Stomacul este porţiunea dilatată a tubului digestiv care are ca principale funcţii adăugarea de fluide
la alimentele ingerate, mixarea şi transformarea lor într-o masă vâscoasă şi continuarea procesului
de digestie prin secreţie acidă şi enzimatică. Capacitatea sa de stocare a alimentelor este limitată. În
funcție de structura histologică a diferitelor segmente ale stomacului au fost descrise 3 regiuni:
cardia, corpul şi fundul gastric şi pilorul, care diferă prin structura glandelor din lamina propria. La fel
ca şi celelalte segmente ale tubului digestiv, peretele stomacului este format din 4 straturi: mucoasă,

105
submucoasă, musculară şi seroasă: Suprafaţa mucoasei este acoperită de un strat fin de mucus care
o protejează împotriva secretiei acide.

Epiteliul de acoperire al celor 3 regiuni este simplu columnar înalt, mucosecretant. Celulele
epiteliului de acoperire au nucleu 'ovalar dispus în treimea bazală şi citoplasmă bogată care conţine
granulații de mucus în jumătatea apicală. Mucusul se colorează cu reacția PAS şi mucicarmin, este
format în special din glicoproteine şi protejează epiteliul împotriva abraziunii prin alimentele
ingerate. La polul apical celulele prezintă microvili scurţi şi filamente fine de glicocalix. La nivelul
microdomeniilor laterale celulele sunt ataşate unele de altele prin joncţiuni de tip strâns, gap şi
desmozomi. Durata sintezei mucusului este de 40-120 de minute, este continuă, cu rată lentă.
Celulele epiteliului de suprafaţă descuamează în lumen, fiind înlocuite prin mitoze care se produc în
celulele stem aflate în profunzimea foveolelor şi la gâtul glandelor gastrice.

Suprafaţa epiteliului gastric este caracterizată de invaginari ale epiteliului în lamina propria, formând
foveolele gastrice. Intreaga mucoasă conține un mare număr de glande gastrice cu structură diferită,
spre deosebire de foveole, care au aceeaşi structură.

Glandele gastrice sunt localizate întotdeauna în lamina propria şi nu se extind niciodată dincolo de
musculara mucoasei, ocupând cea mai mare parte din grosimea acesteia. Sunt glande tubulare
simple sau ramificate, formate din membrana bazală, celule exocrine şi endocrine. Lamina propria
este formată din ţesut conjunctiv lax, în care se observă celule musculare netede, mastocite şi
limfocite.

Cardia este o bandă circulară aflată la tranziția dintre esofag şi stomac şi la om este foarte îngustă.
Lamina propria contine glande tubulare simple sau ramificate. Porţiunea terminală a glandelor este
dilatată, iar celulele sunt diferenţiate în sensul sintezei de mucus. Glandele de la acest nivel sunt
similare celor mucoase din porţiunea terminală a esofagului şi pe lângă mucus secretă şi lizozim. La
gâtul glandelor sunt celule stem, iar ocazional, printre celulele secretoare de mucus apar celule
endocrine care sintetizează gastrina.

Zona fundică şi corpul gastric. Lamina propria din această zonă conține numeroase glande
ramificate care se deschid în fundul foveolelor Glandele gastrice au structură microscopică
dependentă de nivelul studiat, dar în general li se descriu 3 porţiuni începând de la foveola spres
baza glandei: istmul,colul şi baza glandei. La om mucoasa corpului şi fundului gastric conţine
aproximativ 15 milioane de glande şi 3,5 milioane de foveole. Diametrul mediu al glandelor este de
30-50 wy iar lungimea de 1-1,5 cm.

In funcţie de aspect, rol şi localizare au fost descrise 6 tipuri de celule mucoase istmice, stem,
mucoase ale colului, oxintice (sau parietale), zimogene (sau principale) şi endocrine. Istmul este
porţiunea iniţială, apicală a glandelor şi este format în special de celule mucoase de suprafaţă. Colul
conţine celulele mucoase ale gâtului celule stem şi ocazional, celule oxintice. Baza este porţiunea cea
mai lungă a glandelor şi este formată din celule principale, oxintice şi rare celule mucoase ale gâtului.
Celulele endocrine sunt izolate şi apar in toate segmentele glandelor gastrice fiind mai numeroase la
baza Activitatea mitotică este limitată la celulele stem de la gâtul glandelor

Celulele mucoase istmice sunt prezente în zona superioară a glandelor la tranziția dintre col şi
foveole. Se continuă cu epiteliul de acoperire, având morfologie similară cu celulele acestuia.
Diferenta dintre ele constă din faptul că nu sunt atât de înalte şi conţin mai putina! granule de mucus
în citoplasma apicală. Se diferenţiază din celule stem.

Gelulele mucoase ale colului sunt localizate printre celulele oxintice. Deşi sunt celule mucoase, au
caractere morfologice si histochimice care le diferenţiază de celulele epiteliului de acoperire Au
106
formă neregulată, nucleii sunt localizați spre polul bazal al celulelor iar microdomeniile laterale
prezintă interdigitaţii şi realizeaza desmozomi. In citoplasma apicală conțin granule de secretie
pozitive la reacţiile PAS şi mucicarmin, iar produsul de sinteză se elimină prin mecanism merocrin.
Pot să apară ocazional şi în zona bazală a glandelor, produce glicoproteine slab sulfatate diferite de
cele! sintetizate de către celulele epiteliului de suprafaţă. Semnificatia fiziologică a celor 2 tipuri
diferite de mucus nu este cunoscută.

Celulele stem se observă în număr mic la nivelul colului glandelor gastrice. Au nucleu' cu nucleol
proeminent şi citoplasma contine numeroşi poliribozomi. Continua reînnoire a epiteliului gastric
depinde de proliferarea celulelor stem. Celulele care rezultă din diviziunea mitotică a celulelor stem
migrează apical pentru a înlocui celulele! epiteliului de suprafaţă şi bazal, unde formează noi celule
oxintice si principale. Celulele mucoase de suprafaţă sunt înlocuite la fiecare 4 zile, celulele mucoase
ale colului la 7 zile, iar turnover-ul celulelor oxintice şi principale este de ordinul lunilor.

Celulele oxintice sau parietale sunt prezente în special în zona istmică printre celulele stem şi în
portiunea apicală a zonei bazale a glandelor. La baza glandelor sunt rare. Au formă rotundă sau
piramidală, bază largă, nuclei dispuşi central şi citoplasma intens eozinofilă. Celulele oxintice produc
precursorii acidului clorhidric din sucul gastric. După secreția stimulată a acidului clorhidric, celulele
oxintice pierd structurile tubuloveziculare şi în paralel se observa creşterea densității microvililor.
Numărul acestor celule se reduce semnificativ în unele gastrite cronice, iar consecutiv, sucul gastric
nu are activitate acidă. Pe lângă acidul clorhidric şi clorura de potasiu, celulele oxintice secretă în
cantități mici și alți electroliţi. Secreția acidă derivă din clorurile prezente în sânge la care se adaugă
ionii de hidrogen sub acțiunea anhidrazei carbonice. Enzima acționează asupra bioxidului de carbon,
produce acid carbonic care ulterior disociază în hidrogen şi bicarbonat. Hidrogenul şi clorurile sunt
transportate activ prin membrana celulară, iar apa difuzează pasiv prin gradient osmotic. Prezenta
mitocondriilor sugerează procese metabolice foarte active la nivelul celulei parietale.

La om, în celulele parietale a fost demonstrată autoradiografic sinteza unei glicoproteine cunoscută
sub numele de factor intrinsec, care leagă selectiv vitamina B12 din alimente. La alte specii, factorul
intrinsec a fost demonstrat şi în alte celule. Prezenta factorului intrinsec este necesară pentru
absorbtia vitaminei B12 în ileonul terminal. in gastrita atrofică, rezectiile gastrice, rezecțiile de ileon
terminal, apare deficitul de factor intrinsec sau de absorbție al complexului pe care îl formează cu
vitamina B12, iar consecința este anemia pernicioasă. Acelaşi fenomen se produce şi în cazul bolilor
autoimune cu formare de anticorpi anti-celule parietale.

Secreţia celulelor parietale este activată nervos şi umoral. Nervos prin fibre colinergice şi umoral prin
histamină şi gastrină, pentru care prezintă receptori specifici. Celulele oxintice derivă din celulele
stem si migrează lent spre baza glandelor. Degenerează şi reziduurile lor sunt eliminate prin
fagocitoză sau prin extruzie în lumenul gastric.

Celulele zimogene sau bazofile mai poartă denumirea de principale sau pepsinogene. Predomină în
regiunea fundică a glandelor gastrice, lipsesc în cele cardiale şi sunt rare în glandele pilorice.
Organizarea celulelor bazofile este adaptată sintezelor proteice. în jumătatea apicală a celulelor se
observă granulatii de secreție care conțin pepsinogen, forma inactivă a pepsinei. La om, celulele
zimogene sintetizează pepsinogen şi lipază gastrică. Pepsinogenul este convertit în pepsină în mediul
acid gastric, iar activitatea lipazei este redusă, importanta sa fiziologică fiind îndoielnică. Exocitarea
produsului de secreție din citoplasmă este accelerată de alimentaţie şi de administrarea de
secretină.

Celulele endocrine sau neuroendocrine, sunt celule individuale prezente în toate segmentele
glandelor. Se colorează selectiv prin metode de dublă impregnare argentică. În functie de tipul de
107
impregnare s-au descris cel puţin două mari categorii de celule. Totuşi, histochimic nu se pot face
aprecieri asupra compozitiei granulelor citoplasmatice şi nici asupra semnificației funcţionale a
substantelor pe care le sintetizează. Caracteristicile celulelor neuroendocrine gastrice sunt: nu
realizează joncţiuni, conțin granule argirofile în citoplasmă, exprimă enolază neuronal specifică şi
chromogranina A. Derivă din celulele crestelor neurale şi conţin amine biogene şi hormoni peptidici.
Imunohistochimic au fost identificate în stomac 9 tipuri diferite. Toate sunt celule mici, ovoide sau
piramidale, situate printre celulele epiteliale; unele au prelungiri apicale care ajung la lumen.
Granulațiile specifice sunt concentrate spre zona bazală.

Cele mai cunoscute tipuri de celule endocrine gastrice sunt: celulele G secretoare de gastrină,
celulele EC care secretă serotonina, celulele D secretă somatostaninul şi celulele A care sintetizează
enteroglucagonul. Celulele G au importanţă fiziologică mare deoarece sintetizează gastrina. Sunt
numeroase în antrul piloric, fiind piramidale, au apex îngust care prezintă prelungiri lungi de tipul
microvililor. Granulele secretorii localizate laterobazal în citoplasma sunt electronodense sau
electronoclare. Celulele G secretă gastrina şi inițiază sinteza precursorilor acidului clorhidric;
acționează asupra celulelor stem, stimulând proliferarea şi diferenţierea lor spre celule oxintice.
Rezectia antrului gastric care conține majoritatea celulelor G determină hipo- sau anaclorhidrie şi
hipoplazia mucoasei gastrice. Supraproducţia de gastrină se observă în tumorile cu celule G, poartă
numele de sindrom Zollinger Ellison şi se caracterizează prin apariția de ulcere multiple gastro-
duodenale.

Pilorul prezintă foveole gastrice profunde în care se deschid glande tubulare simple sau ramificate -
glandele pilorice. Aceste glande sunt scurte, spre deosebire de cardie, care are foveole scurte şi
glande mai lungi şi largi. Glandele de la acest nivel secretă mucus, lizozim şi gastrină. Printre celulele
epiteliale se găsesc celule limfoide care conțin incluziuni eozinofile - corpii Russell.

Lamina propria este redusă cantitativ, dispusă în jurul glandelor gastrice, formată din ţesut
conjunctiv lax cu reţea bogată de fibre reticulinice, fibre fine de colagen şi puține fibre elastice.
Celulele sunt în special fibroblaste, mastocite şi limfocite. Musculara mucoasei este formată din 2-3
rânduri de celule musculare netede, din care se desprind fascicule fine în unghi drept şi pătrund în
lamina propria

Submucoasa este formată din ţesut conjunctiv dens neregulat, vase sanguine, plexuri nervoase
submucoase şi vase limfatice.

Musculara este formată din celule musculare netede spiralate.

Seroasa este subțire, acoperită de mezoteliu pe faţa externă.

Turnover-ul mucoasei gastrice. Mucoasa gastrică regenerează permanent în condiții normale.


Fenomenul este mai evident în cazul leziunilor ulcerative. Activitatea mitotică este apanajul celulelor
stem de la coletul glandelor: Din aceasta regiune apar 2 linii celulare: una direcționată spre suprafaţa
mucoasei, formând celulele diferenţiate ale epiteliului de acoperire. Procesul este continuu şi relativ
rapid, rata reînnoirii celulelor de suprafaţă fiind de aproximativ 4-5 zile. Celulele degenerate
exfoliază în lumenul gastric; cealaltă linie celulară se orientează spre profunzimea glandelor,
diferențiindu-se lent în celule oxintice şi bazofile. Este un proces lent, de ordinul lunilor. Mucoasa are
o remarcabilă capacitate de restabilire a continuității epiteliului după leziuni superficiale
determinate de toxice, alcool, medicamente de tipul aspirinei. Repararea se produce prin migrarea
celulelor din porţiunea profundă a foveolelor. Durata vindecării este prea scurtă pentru a fi
dependentă numai de activitatea mitotică în medie 30 de minute pentru leziunile mici). După

108
această perioadă leziunea este acoperită de celule scuamoase sau cubice, care ulterior devin
columnare secretorii. Distrucţia membranei bazale încetineşte vindecarea epiteliului.

CITOLOGIA GASTRICĂ NORMALĂ

Citologia gastrică normală poate fi considerată în raport cu aspectele histologice, în patru categorii.
In mod normal, celulele gastrice sunt reprezentate numai din celulele superficiale, care cel mai
frecvent apar în plaje mici cu un aspect caracteristic "honeycomb" şi mai rar izolate. Nucleul este
rotund sau oval, cu cromatina granulară, uniformă, cu o membrană nucleară distinctă şi un nucleol
unic. Celulele sunt cilindrice, uneori cu un aspect "cu coadă". Relativ frecvent, plaje mici de celule
sunt dispuse circular cu aspect "de rozeta".

MODIFICĂRI DEGENERATIVE

Celulele mucoase gastrice prezintă frecvent modificări degenerative. Modificările observate sunt
reprezentate de micşorarea uşoară a nucleului, cu neregularități ale conturului nuclear şi
hipercromazie. Fragmentarea citoplasmei, cu prezenţa nucleilor "liberi" şi colorarea palidă sunt
semne de modificări degenerative avansate. Celulele parietale şi principale sunt rar observate în
frotiurile gastrice. Henning şi Witte (1970) au descris celulele principale în frotiurile uscate' la aer ca
celule ovale cu numeroase granule bazofile voluminoase, în timp ce aceiaşi autori au descris celulele
parietale ca celule cilindrice mici cu citoplasmă intens vacúolizată. Contrar, Nieburgs şi Glass (1963)
au identificat celulele parietale din periajele gastrice ca celule triunghiulare sau rotunde, palide,
mari, cel mai semnificativ aspect diagnostic a fost citoplasma eozinofilă abundentă.

Frotiurile obtinute din spălăturile gastrice sunt frecvent contaminate de material din cavitatea
bucală, esofag şi din sputa înghițită. Prezența cililor ajută la identificarea celulelor din epiteliu
respirator, dar când sunt degenerate atunci pot pune probleme dificile de diagnostic. Sputa înghițită
poate de asemenea să conțină spirale Curschmann şi macrofage. Ultimele sunt identificate uşor prin
nucleu excentric şi citoplasma abundentă fin vacuolată ce conține praf ingerat.

Particulele alimentare sunt frecvent observate în spălăturile gastrice şi sunt imediat identificate.
Fibrele musculare au striatii transversale, iar celulele vegetale sunt uşor de recunoscut după
proprietățile lor de structură şi colorabilitate. Fragmentele alimentare devin o problemă dacă există
un impediment in golirea gastrica, deoarece pot să acopere detaliile citologice:

Eritrocitele pot să indice numai traumatismul din cursul recoltării probei. Sângele degradat indică
sângerarea anterioară recoltării şi deci sugerează leziune gastrică. Polimorfonuclearele, limfocitele şi
plasmocitele pot fi prezente în număr mic, fiind un indiciu al inflamației. Pot fi observate şi
microorganisme, cel mai evident este Giardia lamblia, cu nuclei dubli caracteristici. Acest
microoganism este observat cel mai frecvent în probele duodenale, dar apare şi în stomac.

ANOMALIILE NE-NEOPLAZICE

Anomaliile ne-neoplazice ale stomacului pot fi încadrate în doua categorii mari - gastrita cronică
superficială/ulcerul peptic şi gastrita atrofică/atrofia gastrică.

Gastrita cronică superficială/ulcerul gastric. Gastrita acută, prin definiție, fiind de scurtă durată, nu
pune problema diagnosticării prin citologie

Gastrita cronică superficială este o afecţiune de importanţă considerabilă în care inflamația din
corion este dominată de limfocite şi plasmocite, asociată cu o distrugere a unor celule mucoase atât
din epiteliu superficial, cât şi din glande.

109
Ulcerele peptice pot de asemenea să fie acute sau cronice, dar din nou varianta cronică este de
interes general pentru citodiagnostic.

Ambele leziuni, gastrita cronică şi ulcerele peptice cronice evoluează în pusee, având exacerbări
acute, care au expresie citologică. De aceea aceste 2 leziuni pot fi considerate împreună, având
aspecte citologice similare. Resturile celulare sunt frecvent prezente, asociate cu microorganisme şi
celule inflamatorii. Totuşi cele mai importante sunt modificările epiteliale care apar ca rezultat al
coexistenţei distrucţiei şi regenerării tisulare.

La marginea ulcerului peptic, de exemplu, anomaliile epiteliale sunt totdeauna prezente. Celule
anormale pot apare în spălăturile sau periajul gastric şi determină probleme de diagnostic. Este
important de a sublinia că plajele de celule descuamate sunt frecvente şi constituie material de
citodiagnostic. Unul dintre elementele cele mai valoroase în diferenţierea celulelor anormale de la
marginea ulcerului peptic de celulele maligne este acela că celulele de la marginea ulcerului tind să
rămână în grupuri sau plaje mici de celule individuale.

Celulele anormale din ulcerul peptic cronic tind să fie relativ uniforme în dimensiuni şi forme,
distincte de celulele carcinomatoase şi să se asocieze cu elemente inflamatorii.

Coexistenta degenerării şi regenerării pot din nou să creeze anomalii citologice marcate. S-au făcut
încercări pentru a încadra aceste anomalii citologice în atipii: "uşoară", "moderată" şi "marcată",
astfel de aprecieri sunt însă artificiale. Trebuie să se remarce un spectru de anomalii care variază de
la uşor la marcat, ultima fiind foarte dificil de diferențiat de celulele maligne. in mod particular,
trebuie să fim conştienţi de variația considerabilă a aspectelor citologice. Nucleii celulelor anormale
pot sau nu să fie măriţi şi pot fi deosebit de palizi sau hipercromatici. Tabloul de dispoziție
cromatiniană poate fi modificat, iar nucleolii deosebit de evidenţi. În ciuda marii variații în aspectele
citologice, există totuşi fragmente tisulare păstrate unde se apreciază uniformitatea generală a
dimensiunii şi formei celulelor din acestea,

Gastrita atrofică, atrofia gastrică şi metaplazia intestinală

Gastrita atrofică poate să apară în cursul evolutiei unei gastrite cronice superficiale, în timp ce atrofia
gastrică poate fi o sechelă a gastritei sau poate să apară "de novo". De asemenea poate fi corelat cu
modificările de vârstă la persoanele longevive şi poate fi observată la bolnavii cu anemie pernicioasă.
In ambele aspecte apare metaplazia intestinală cu transformarea ariilor de epiteliu gastric in epiteliu
cu caracteristici de epiteliu intestinal. Prezintă celule caliciforme, mucus cu reacţie de colorabilitate
de tip intestinal, celule cu margini in perie şi celule Paneth.

Metaplazia intestinală are importanţă deoarece este considerată stare precanceroasă (3).
Manifestările citologice ale metaplaziei intestinale sunt controversate. Unii consideră că celula
caracteristica este celulă înaltă şi cilindrică, cu citoplasma mai amplă decât normal, în timp ce alții
insistă că prezenţa celulelor cu margine în perie este esențială pentru diagnostic. In timp ce celulele
caracteristice cu margine în perie pot fi observate uneori în periaje şi spălături, nu exista dubiu că
celulele caliciforme constituie o manifestare frecventa in citologia metaplaziei intestinale. Celuia
poate fi observată, în grupuri mici sau uneori în benzi.

Manifestările citologice ale anemiei pernicioase sunt de asemenea controversate. Anomaliile


celulare din anemia pernicioasă se caracterizează prin nuclei mari cu membrană nucleară distinctă,
dar cu cromatină foarte slab colorată. Acest aspect face ca celula să apară "goală", uneori poate să
aibă nucleoli mici. Prin contrast, alte celule numite active, au nuclei mari, uşori hipercromatici, unul
sau mai mulți nucleoli, iar modificările cromatiniene pot fi marcate. Deşi aceste modificări apar în
anemia pernicioasă, totuşi nu sunt specifice leziunii. Mai curând, aceste modificări reflectă gastrita
110
cronică atrofică sau atrofia gastrică şi metaplazia intestinală, invariabil asociate cu anemia
pernicioasă. Celulele "active" anormale pot să constituie un indiciu pentru transformarea maligna
iminentă deoarece bolnavii cu anemie pernicioasă au o şansă mare de a dezvolta cancer gastric.
Anomaliile celulelor scuamoase derivate din cavitatea bucală şi esofag, corespund aspectelor din
anemia pernicioasă, de aceea pot fi observați nuclei mari, hipercromatici şi uneori bi-sau
multinucleerea.

TUMORILE BENIGNE

Polipii adenomatoşi sunt leziuni rare şi nu au citologie specifică. Uneori, fragmentele mari de țesut
pot fi periate de pe suprafața unui polip apărând în evaluarea citologică. De interes mai mare este
leiomiomul, o tumoră care apare din stratul muscular. Dacă este necomplicat, nu există o
manifestare citologică specifică, dar frecvent mucoasa supraadiacentă unui leiomiom ulcerează.
Celulele epiteliale anormale pot apare ca în ulcerul peptic după spălături sau periaj. In afară de
aceasta, în periaj pot apare celule musculare netede alungite din țesutul tumoral expus.

CANCERUL GASTRIC

Adenocarcinom. Tabloul morfologic dominant al cancerului gastric este adenocarcinomul. Ulcerul


peptic pare să nu aibă o legătură cu cancerul gastric, fără a fi considerată o leziune precursoare. In
schimb, gastrita cronică atrofică, metaplazia intestinală, asociată cu displazia gastrică şi adenoamele
gastrice sunt considerate ca factori predispozanţi majori Displazia gastrică poate să afecteze atât
mucoasa gastrică normală, cât şi mucoasa cu metaplazie intestinală. Carcinomul gastric poate fi
caracterizat prin trei aspecte morfologice de bază, dar înainte de a descrie aceste tipuri trebuie să
precizăm două elemente generale: nucleii celulelor carcinomatoase îndeplinesc toate criteriile
nucleare maligne; există o corelație remarcabilă între tipurile histologice de carcinom şi manifestările
citologice. Astfel, tabloul histologic este reflectat în materialul citologic.

Carcinomul de tip intestinal reprezintă probabil cea mai frecventă cale de carcinogeneză gastrică,
apărând din focarele de metaplazie intestinală/displazie glandulară. Această formă de cancer gastric
pare să fie în scădere ca frecvență. In formele bine diferenţiate celulele carcinomatoase tind să apară
în plaje, cu prezenta de rare celule izolate. Celulele sunt cilindrice, cu margini în perie, cu citoplasma
granulară şi nuclei dispuşi bazal examinati. Aspectele cele mai proeminente sunt cele nucleare cu
mărirea semnificativă a nucleilor, cu prezenta de macronucleoli şi distributia neregulată a cromatinei
fin granulare. De asemenea frecvent se observă variaţii în dimensiunile nucleare (anizocarie).

Adenocarcinomului papilar bine diferenţiat ca aspect histologic îi corespunde în citologia obţinută


prin spålätura gastrică un fragment papilar de carcinom. Unui adenocarcinom moderat diferenţiat
poate prezenta în spălăturile gastrice structuri acinoase. Adenocarcinoamele puțin diferenţiate de
tip intestinal pot de asemenea să fie dispuse în plaje, dar se pot observa un număr mai mare de
celule izolate. Celulele tind să fie cubice cu pleomorfism nuclear şi cu pierderea polarității nucleare
din agregate.

Carcinomul de tip gastric se prezintă în frotiuri ca celule izolate şi mai puțin sub formă de agregate.
Exista o variație marcată în dimensiunea şi forma celulelor izolate atunci când se compară cu
carcinomul de tip intestinal. Celule relativ mari cu citoplasmă spumoasă sau vacuole citoplasmatice
mari pot fi amestecate cu celule mai mici cu citoplasma granulară. Celulele mai mari pot să conţină
nucleoli extrem de proeminenti in contrast cu nucleii celulelor mai mici, care prezintă condensări
voluminoase ale cromatinei. Celulele mici pot fi producătoare de mucus cu formarea aşa-numitelor
"celule în inel cu pecete". Această formă de cancer gastric nu apare din ariile de metaplazie
intestinală, ci din displazia glandulară care afectează epiteliul gastric nativ.

111
Carcinomul cu "celule în inel cu pecete" are importanţă citologică, pentru că trebuie să fie diferențiat
de celulele caliciforme descuamate din ariile de metaplazie intestinală. Aşa-numitele "celule în inel
cu pecete" apar frecvent în carcinomul gastric. Aspectul caracteristic produs de o vacuolă mare de
mucus intracitoplasmatic, care deplasează excentric nucleul şi îl comprimă. Evaluarea corectă a
detaliilor celulare împiedecă confuzia între cele două tipuri de "celule în inel cu peçete".

Carcinomul anaplazic gastric este format în întregime de celule anaplazice mici având manifestări
citologice variabile. Tipul ulcerat macroscopic exfoliază celule libere pentru a produce plaje de celule
în frotiu, unde nucleii prezintă criterii de malignitate şi citoplasma este redusă. Aceste aspecte
corelează bine cu histologia. Diagnosticul citologic în aceste tipuri de carcinom poate fi dificil pentru
că celulele sunt mici şi frecvent sunt acoperite de exudate inflamatorii cu polimorfonucleare. De
aceea celulele tumorale pot trece neobservate dacă nu se examinează minuțios preparatul.

O altă problemă de diagnostic diferențial a citologiei unui carcinom anaplazic este diferenţierea de
un limfom malign. Celulele carcinomatoase nediferenţiate, chiar izolate, prezintă citoplasma clar
definită, uneori vacuolizată secretorie şi mai abundentă decât în limfom. Acest element este util
pentru diferenţiere, mai ales că vacuolele par să comprime şi să deformeze nucleul, deci au apărut
prin secreţie şi nu prin degenerare. Un alt element util pentru diferenţiere este prezenţa de grupe
mici cu agregare tipic epitelială..,

Carcinom intramucos sau superficial. Această entitate este considerată separat deoarece prezintă
probleme speciale de diagnostic. Deşi carcinomul in situ al mucoasei gastrice există, totuşi este o
entitate dificil de definit. Termenul de carcinom superficial este preferat pentru a descrie un
carcinom care afectează glandele mucoasei şi infiltrează corionul.

În multe cazuri de carcinom superficial, aspectele citologice nu au particularități în raport cu un


carcinom avansat. Totuşi un aspect frecvent observat în carcinomul superficial este fondul curat al
frotiului, în timp ce în carcinoamele avansate se observă resturi tumorale şi hemoragii. În afară de
aceasta, celulele tumorale din carcinomul superficial formează plaje mici de celule care se aseamănă
mult cu aspectele regenerative, pleomorfism marcat, neregularitatea membranelor nucleare şi relaţii
anormale între celule.

Limfoamele maligne. Toate tipurile de limfoame maligne pot desouama celule tumorale in
spălăturile sau periajul gastric. Limfomul limfocitic prezintă celule rotunde, net maligne cu
citoplasmă puţină. Aceste celule sunt dispuse izolat şi niciodată nu prezintă plaje celulare
caracteristice carcinomului nediferenţiat în general pe citologie se poate aprecia diagnosticul de
limfom malign, dar mai puțin precis se poate aprecia tipul. Uneori în boala Hodgkin se observă, în
spălăturile gastrice, celula Sternberg-Reed, binucleată cu nuclei în oglindă. Limfoamele maligne non-
Hodgkin reprezintă 1,5-3,5% din tumorile gastrice. Unele sunt manifestări secundare ale unui limfom
generalizat; există şi tumori primare cu localizare gastrică. Un limfom apare cel mai frecvent în
corpul gastric. Forma unui limfom este difuz - infiltrativă, determinând apariţia unei imagini
endoscopice şi radiologice similare cu aceea a unui carcinom anaplazic difuz.

Celulele din limfomul limfocitic sunt izolate şi nu în cuiburi. Ele pot fi mici, de aceea pot trece
neobservate. Nucleii sunt plasaţi central şi au citoplasmă redusă. Blocurile de cromatină şi nucleolii
sunt evidenţi. Uneori citoplasma poate fi mai abundentă şi clar definită. In aceste cazuri
diferenţierea de un carcinom anaplazic este foarte dificilă. Prin utilizarea endoscopului flexibil s-a
îmbunătățit diagnosticul citologic al leziunilor gastrice. Examenul macroscopic nu constituie o
metodă sigură în diferenţierea leziunilor benigne de cele maligne. De aceea efectuarea de biopsii
multiple în raport cu examinarea directă, este acum o metodă standard care permite un diagnostic
corect într-o proporție de la 60 - 99%. Această discrepanță mare în rezultatele obținute a fost
112
atribuită dificultăţii de recoltare în stenozele strânse esofagiene, recoltarea numai de material
inflamator de pe suprafața tumorilor ulcerate, şi dimensiunea mică a cupei forcepsului endoscopului.

În concluzie, se poate aprecia că citologia constituie un adjuvant util biopsiei endoscopice în cursul
investigatiilor pentru leziuni gastrice suspecte de malignitate. Mai mult utilizarea aditionala a
citologiei a ridicat procentul de rezultate pozitive de la 88,3 - 97,5%. O'Donoghue şi colab. (1995)
recomandă utilizarea citologiei ca metodă de rutină adjuvantă, în diagnosticul tumorilor maligne
gastrice.

BIBLIOGRAFIE

1. Drake M - Esophageal and gastric cytology, compedium on diagnostic cytopathology. Chicago,


1992, p.276-286

2. O'Donoghue IM, Horgan PG - Adjentive Endoscopic Brush Cytology in the Detection of Upper
Gastrointestinal malignancy. Acta Citologicy, 1995, V.39, pp. 28-35

3. Patten SF Jr. - Endoscopic brush cythopatology on the gastrointestinal tract. Compedium on


diagnostic cytopathology, Chicago, 1992, pp.287-293

4. Takeda M - Gastric cytology: Recent developments. In Advances in Clinical Cytology. Edited by LG


KOSS DV COLEMAN, New York, Masson, 1984, pp.49-66

CITODIAGNOSTICUL AFECTIUNILOR HEPATICE

MARIUS RAICA, BALASZ JARRAY, OVIDIU MEDERLE

 Introducere
 Tehnică Indicatii si contraindicatii
 Citologia hepatică normală
 Citologia hepatică în afectiuni benigne
 Tumori hepatice benigne
 Tumori maligne
 Acurateţea citodiagnosticului
 Bibliografie

INTRODUCERE

Citodiagnosticul afecțiunilor hepatice se efectuează pe material obtinut prin punctie aspirativă cu ac


fin (PAF). Metoda a câştigat mult din punct de vedere a valorii clinice după ce s-a introdus tehnica
puncţiei ecoghidate, care permite prelevarea de eşantioane de la nivelul leziunilor nodulare
suspecte. Prin simplitate, sensibilitate şi specificitate metoda și-a câştigat un binemeritat loc în
investigarea bolnavului cu afecţiuni hepatice tumorale.

TEHNICA

Puncția aspirativă" cu ac fin hepatică a fost introdusă de Soderstrom în 1966, care a publicat primele
serii mari de bolnavi investigați în această manieră. Tehnica PAF este simplă şi presupune utilizarea
unui ac de 22-23 G, cu lungimea de 8-15 cm; se efectuează percutanat sub anestezie locală, fiind
repetabilă, iar complicatiile sunt minime (11). Aspiratele sunt depuse pe lame degresate, sunt fixate
prin uscare la temperatura camerei şi colorate cu una dintre metodele specifice investigației
citologice (Papanicolaou, May GrünwaldGiemsa, APT Drăgan). Examinarea cu obiectiv imersie se

113
poate efectua imediat. PAF poate precede puncția biopsie sau este singura investigație care se
practică în cazul tumorilor hepatice.

INDICATII ŞI CONTRAINDICATII

Indicația majoră a PAF o reprezintă tumorile hepatice, acuratetea sa fiind mai mare decât a puncției
biopsie pentru aceste leziuni. Alte indicaţii sunt reprezentate de diagnosticul abceselor hepatice, a
bolilor granulomatoase, hernosiderozei şi metaplaziei mieloide. În aceste afecțiuni, la fel ca şi în
boala cronică de ficat postvirală şi ciroze, PAF are indicaţii limitate, deoarece nu då detalii
arhitecturale, în schimb, acuratetea cu care se observă leziunile nucleo-citoplasmatice este mult mai
mare (3). Frotiurile realizate prin PAF simplifică mult aplicarea colorației Shikata, specifică
identificării virusului hepatitei B.

Contraindicațiile PAF hepatice sunt reprezentate doar de diatezele hemoragice. Prin prisma acestor
aspecte, complicatiile descrise în literatură sunt hemoperitoneul, hematoamele, peritonita biliară şi
durerea abdominală de intensitate redusă. Pe 2 serii de bolnavi la care S-a practicat PAF, însumând
145 de cazuri, nu am avut nicio complicație imediată sau tardivă (8).

CITOLOGIA HEPATICĂ NORMALĂ

Aspiratele hepatice conțin hepatocite, celule ductale, celule Kupffer şi celule endoteliale. Doar în
condițiile tehnicii incorecte apar celule epiteliale scuamoase şi celule mezoteliale. Frotiurile
interpretabile citologic trebuie să conţină minimum 2.000 de celule, iar tipul celular dominant
depinde de acuratetea tehnicii, caracterul patologic al leziunii investigate şi de corectitudinea
ecoghidajului.

Hepatocitele normale sunt celule poligonale care au diametru mediu de 20 u şi sunt dispuse în mici
placarde şi mai rar' izolate. Sunt! celule uni- sau binucleate, nucleii fiind rotunzi, situați central în
celulă, au cromatină fin granulată şi nucleolii au dimensiuni variabile (anizonucleoză). Hepatocitele
multinucleate şi de asemenea, nucleii dezgoliţi nu reprezintă rarități, dar nu au semnificație
diagnostică. Citoplasma este abundentă, acidofilă şi se pot observa mai multe tipuri de granulații, a
căror identificare are valoare diagnostică şi prognostică indirectă: pigment biliar, corpii Berg, lipide şi
glicogen. Pigmentul biliar trebuie diferențiat de pigmentul patologic care apare în hiperbilirubinemii
(în special în sindromul Dubin-Johnson).

Celulele ductale au dimensiuni relativ mici şi apar mai rar pe frotiuri. Au formă cubică sau columnară,
cu nucleu rotund, situat excentric; cromatina este dispusă în blocuri relativ mari, nucleolul se
observă dificil şi citoplasma este redusă cantitativ.

Celulele Kupffer sunt rare în aspiratele normale, au formă variabilă, nucleul ovoidal, hipercrom,
citoplasmă bogată, care poate conține granule de pigment biliar sau hemosiderină. Numărul şi
dimensiunea celulelelor Kupffer creşte semnificativ, în afecțiunile inflamatorii, degenerative şi
regenerative hepatice.

Celulele endoteliale sunt alungite, fuziforme, au nucleu ovoidal, fără nucleol proeminent şi
citoplasmă fără incluzii decelabile în microscopia optică. Sunt adesea ataşate microplacardelor de
hepatocite, iar prezenţa lor în tumorile hepatice pledează pentru diagnosticul de hepatocarcinom.
Acest aspect este util pentru a diferenția tumorile hepatice primare de cele secundare (metastazele
hepatice nu prezintă celule endoteliale în aspiratele cu ac fin).

În condițiile tehnicii corecte, pe frotiuri se observă doar un număr redus de elemente figurate
sanguine.

114
CITOLOGIA HEPATICĂ ÎN AFECTIUNILE BENIGNE

In categoria leziunilor benigne se includ: abcesele, bolile granulomatoase, chistele, metaplazia


mieloidă, tezaurismozele, steatoza hepatică şi bolile cronice hepatice de etiologie virală. Doar la
unele dintre ele PAF este utilă pentru diagnostic, citologia având în aceste condiţii mai mult rolul de
a exclude o leziune malignă.

Abcesele hepatice au etiologie bacteriană sau parazitară şi imagistic pot mima o tumoră hepatică
primară sau secundară. In aspirate se observă un mare număr de granulocite, în marea lor
majoritate degenerate şi material necrotic. Ocazional, pot fi puşi în evidenţă trofozoiţii amoebieni
(7).

Afectiunile granulomatoase (tuberculoza, sarcoidoza, boala Crohn, infecțiile fungice) pot fi


suspectate citologic prin prezența celulelor epiteloide, a celulelor gigante multinucleate şi a
leucocitelor. Diagnosticul de certitudine are la bază însă examinarea histopatologică a fragmentelor
bioptice. Cu ajutorul colorațiilor speciale (Ziehl Nielsen, Grocott) se pot evidenția agentii etiologici.

Chistele hepatice pot fi congenitale, parazitare şi mai rar neoplazice. In chistele congenitale
celularitatea este săracă, formată din puține macrofage şi celule cuboidale sau columnare. Atragem
atenția asupra faptului că, la fel ca şi în alte condiţii, citodiagnosticul negativ nu exclude
malignitatea. În cazul în care clinico-biologic şi ecografic se suspectează chistul hidatic, PAF hepatică
este contraindicată din cauza riscului crescut de diseminare a scolecşilor de Echinococcus
granulosus.

Metaplazia mieloidă sau hematopoeza extramedulară apare în condițiile insuficienţei funcționale a


măduvei hematogene (prin fibroză, invazie neoplazică sau anemie hemolitică). Caracteristic, în
aspiratele hepatice apar precursori granulocitari, megacariocite şi normoblaste.

Hemosideroza este caracterizată de stocarea fierului în hepatocite şi celulele Kupffer. Celulele


Kupffer fagocitează hemosiderina, dispusă în citoplasmă sub formă de granule palide la colorațiile
uzuale, dar care reacționează pozitiv Ta reacţiile specifice pentru fier (Peris, Gömöri). Sunt absente
modificările inflamatorii, degenerative şi regenerative.

Hepatitele cronice şi cirozele. PAF nu este metoda de electie pentru diagnosticul hepatitelor cronice
şi a cirozelor pentru că nu relevă detalii arhitecturale şi în aceste condiţii, citodiagnosticul nu aduce
decât informații adiţionale investigaţiei patologice pe fragmentele bioptice. Pe frotiuri se observă
leziuni vacuolare nucleocitoplasmatice şi incluziuni de glicogen, lipide şi/sau corpi hialini (6).

In majoritatea cazurilor, observațiile citologice au caractere a nespecifice. Wasastjerna şi colab. (12)


aplicând pe frotiuri reacţia pentru amino acid naftilamidază, specifică canaliculilor biliari, au
constatat că în condiții normale canaliculii sunt continui; în hepatitele cronice, ciroze şi obstrucțiile
căii biliare canaliculii sunt întrerupti, fragmentati, prezintă mici diverticuli si trombi biliari.

In hepatite, hepatocitele prezintă modificări degenerative şi regenerative cu infiltrat inflamator şi


granule de pigment biliar. Sunt frecvente vacuolele intranucleare şi intracitoplasmatice, care pot
avea dimensiuni mari. In formele acute de boală, citoplasma poate contine corpi acidofili, iar
incluziunile lipidice de obicei lipsesc. Hepatocitele multinucleate şi anizokariile sunt relativ frecvente.

Boala cronică postvirală se caracterizează prin hepatocite balonizate şi bi- sau multinuclearitate, iar
pe frotiuri se observă un număr important de limfocite, plasmocite, numeroase celule Kupffer, şi
detritusuri celulare. Spre deosebire de hepatitele cronice postvirale, în steatoza hepatică pe lângă
hepatocite apar granulocitele, iar hepatocitele degenerate prezintă metamorfoză grasă, vacuole

115
citoplasmatice care comprimă nucleii; corpii Mallory se observă rar, sub forma unor mase rotunde
sau elongate, acidofile, hialine.

Un aspect particular se observă la bolnavii infectati cu virusuli hepatitei B. Pe frotiuri, colorația


Shikata este pozitivă în citoplasma hepatocitelor sub formă de mase orceinofile focale, difuze sau
mixte, şi veste o metodă cu mare sensibilitate şi specificitate pentru identificarea agentului etiologic.
La pacienţii din această categorie trataţi cu medicaţie imunostimulantă pot fi observate pe frotiuri
limfocite dispuse în jurul hepatocitelor orceinofile (rozete), aspect care reprezintă expresia
morfologică a proceselor imunității celulare.

Cirozele se caracterizează adesea prin celularitate redusă pe frotiuri, din cauza fibrozei. Unele
hepatocite sunt asemănătoare celor din hepatocarcinoame, prin anizocarii, macronucleoli şi
vacuolele lipidice intracitoplasmatice, iar formele binucleate sînt rare. Din aceste motive,
interpretarea se va face cu multă precauţie. In cirozele biliare este utilă aplicarea coloraţiei cu acid
rubeanic, care identifică la 38% dintre cazuri depozite de cupru în citoplasma hepatocitelor (9).

TUMORILE HEPATICE BENIGNE

Cele mai frecvente tumori hepatice benigne sunt hemangioamele si hepatoamele.

Hemangioamele sunt cele mai frecvente tumori benigne si' se caracterizează prin cavități pline cu
sânge, delimitate de celule endoteliale şi tesut conjunctiv. Aspiratele constau din sânge şi rare
elemente de ţesut conjunctiv cu macrofage care conțin hemosiderină însă celulele endoteliale
lipsesc în majoritatea cazurilor

Hepatomul este o tumoră benignă asociată adesea contraceptivelor orale şi care se diferenţiază
dificil de hiperplazia focală nodulară şi carcinomul hepatocelular bine diferenţiat. Aspiratu! hepatic
are aspect monomorf, cu numeroase hepatocite izolate care pot fi diferenţiate dificil de hepatocitele
normale. Pot prezenta vacuole citoplasmatice care deplasează nucleul spre periferie şi pot conduce
la citodiagnosticul eronat de metastază a unui carcinom cu celule în "inel cu pecete". Nucleii au
nucleoli acidofili, dar nucleolema este regulată sau cu cele din hepatita steatozică. Vacuolele
citoplasmatice sunt însă negative la coloraţia cu Oil red O şi albastru alcian la pH scăzut care trebuie
efectuate la toate aceste cazuri.

TUMORILE MALIGNE

Carcinoamele metastatice

Ficatul este unul dintre situsurile cele mai frecvente pentru metastaze, iar PAF este cea mai eficientă
metodă de a le diagnostica. Frotiurile contin un mare număr de celule carcinomatoase izolate sau/şi
în placarde, cuboidale, columnare, poliedrice sau cu formă neregulată. Dispoziţia în palisadă sau
pseudoglandulară, secretiile citoplasmatice şi incluziunile pot fi utile în precizarea situsului tumorii
primare. Citodiagnosticul de malignitate nu ridică probleme în majoritatea cazurilor, dar
identificarea situsului tumorii primare este relativ uşor doar în melanoamele maligne, tumorile cu
celule germinale şi carcinoamele secretoare de mucine. Metodele citochimice şi imunohistochimice
sunt extrem de utile, în special în metastazele provenite din carcinoide, carcinoamele prostatei,
stomacului şi rinichiului.

Unele celule maligne pot fi diferenţiate din punct de vedere al situsului tumorii primare prin
caracterele lor morfologice. Astfel, aspiratele efectuate din metastazele carcinoamelor colice se
caracterizează prin placarde de celule elongate, uneori dispuse în palisadă sau sub formă papilară.
Celulele provenite din carcinoamele renale pot fi diagnosticate datorită aspectului spumos al

116
citoplasmei, dar uneori pot fi confundate cu hepatocitele provenite din tumori benigne sau maligne
datorită aspectului veziculos al nucleilor.

Carcinoamele epidermoide şi cele cu celule tranziționale sunt cel mai adesea formate din celule
nediferenţiate a căror origine este dificil sau chiar imposibil de precizat. Aspiratele efectuate din
metastaze care provin din carcinoame ovariene şi prostatice sunt formate din celule mici, cu raport
nucleo-citoplasmatic supraunitar şi citoplasma intens bazofilă. Doar aplicarea reacției pentru
fosfatază acidă sau antigen specific prostatic certifică originea prostatică a metastazei.

Tumorile hepatice primare

PAF este o metodă foarte utilă pentru diferenţierea tumorilor hepatice primare de cele metastatice.
Acurateţea diagnosticului citologic este mai mare în condiţiile în care se aplică şi metodele
imunocitochimice. Pe baza studiilor citologice şi patologice carcinoamele hepatocelulare au fost
clasificate în 3 subtipuri: bine diferențiate, pleomorfe cu celule mari şi nediferenţiate.

Carcinoamele bine diferentiate se caracterizează histologic prin pattern trabecular, cu trabecule de


celule neoplazice separate de sinusoide, reteaua de fibre de reticulină fiind slab reprezentată sau
absentă. Celulele neoplazice sunt asemănătoare cu hepatocitele normale, dar raportul nucleo-
citoplasmatic este mai mare. Pe frotiurile efectuate din aspirate se observă placarde de celule
coezive, adesea dispuse în trabecule, cordoane sau aglomerări rotunde. Celulele maligne sunt relativ
mici şi au nucleul rotund, regulat, situat central în celulă şi macronucleolii sunt rari. Citoplasma este
redusă cantitativ şi poate conţine granule de pigment biliar galben-verzui. Mitozele şi celulele
multinucleate sunt neobişnuite, dar printre celulele maligne se pot observa celule endoteliale.

Carcinomul pleomorf cu celule mari este format din celule mari, pleomorfe, adesea multinucleate,
dispuse în noduli delimitați de stromă fibroasă. 'Fasciculele hialinizate delimitează cordoanele de
celule maligne, iar capilarele sinusoide sunt absente. Pe frotiuri sunt relativ frecvente celulele izolate
şi placardele de celule maligne sunt rare. Dimensiunile şi forma celulelor maligne este variabilă, dar
de obicei au diametru mare. Formele multinucleate, cu 4 până la 10 nuclei sunt frecvente.
Citoplasma este abundentă, nucleii sunt excentrici şi macronucleolii sunt frecvenți.
Intracitoplasmatic se observă adesea granule de pigment biliar şi ocazional, celulele maligne pot
sintetiza mucine, conferind citoplasmei aspect vacuolat.

Carcinomul nediferenţiat este format din mase celulare neoplazice cu aspect bizar, fără dispoziție
arhitecturală definită. Capilarele sinusoide sunt prezente la unele cazuri, prezenţa de granule de
pigment biliar este rară, celulele multinucleate sunt neobişnuite, dar ocazional pot fi observați corpi
hialini (care se colorează în gri sau brun cu metoda Papanicolaou). Pe aspirate se observă celule
izolate cu aspect bizar care conțin nucleu central sau excentric, rotund sau ovoidal, cu nucleol
proeminent. Celulele maligne sunt pozitive la reacția PAS şi după digestia cu amilază şi sunt negative
pentru mucine, alfa fetoproteină şi alfa 1 antitripsină. Rata mitozelor este relativ mare şi aspectele
citologice pot fi confundate cu hepatocitele atipice din cirozele avansate. Uneori carcinomul
nediferenţiat poate fi confundat cu carcinomul cu celule mari de altă origine. Identificarea granulelor
intracitoplasmatice de pigment biliar, trombii biliari şi corpii hialini pledează pentru carcinom
hepatocelular (5). Pigmentul biliar intra- şi extracitoplasmatic şi corpii bazofilici citoplasmatici apar la
48% dintre carcinoamele hepatocelulare, iar vacuolele nucleare la 71% (1). Aplicarea colorației
pentru naftilamidază este foarte utilă pentru stabilirea diagnosticului.

Colangiocarcinomul intrahepatic este o tumoră rară care nu se asociază cu ciroza hepatică şi nu este
corelabil cu infecţia cu virusul hepatitei B. Histologic, are aspect de adenocarcinom cu celule
cuboidale sau columnare. Are stromă fibroasă densă şi este slab vascularizată. În citoplasma

117
celulelor maligne pot fi identificate mucine, dar în cantități mici. Citologic se observă placarde de
celule mici, cu nuclei ovalari cu anizocitoze şi macronucleoli. Citoplasma este relativ redusă, dar
poate conţine vacuole cu mucine. Pe baza datelor citologice, colangiocarcinomul se diferenţiază
dificil de adenocarcinomul pancreatic.

Angiosarcomul este o tumoră rară, unică, adesea asociată cu ciroza hepatică, tratamente prelungite
cu hormoni steroizi şi intoxicatii cronice cu sulfat de cupru. Histologic are arhitectură solidă sau
cavernoasă, cu spații vasculare neregulate, delimitate de celule neoplazice cu nuclei rotunzi sau
ovalari, elongaţi, iar leziunile trombotice şi infarctele sunt frecvente. Punctia aspirativă nu dă
complicații hemoragice, spre deosebire de puncția bioptică în care acestea se notează la 16% şi
decese la 5% dintre cazuri (4). Pe frotiuri, celulele neoplazice sunt prezente în grupuri mici sau
izolate. Unele au nuclei ovalari şi citoplasmă cu limite indistincte. Altele sunt fuziforme, bizare, cu
granule de hemosiderină în citoplasmă; ar putea reprezenta celule Kupffer maligne. Pe frotiuri se
observă numeroase elemente figurate sanguine şi material necrotic. Imunoreacția pozitivă pentru
factor von Willebrand orientează asupra originii lor endoteliale.

ACURATETEA CITODIAGOSTICULUI

Cele mai multe serii de bolnavi publicate până în prezent se referă la bolnavi cu tumori hepatice
secundare. In aceste cazuri sensibilitatea PAF variază între 92 şi 96%. Datele sunt superpozabile cu
cele publicate de autorii din Asia de sud-est pentru tumorile hepatice primare.

Erorile de interpretare sunt generate de unele particularități ale citologiei hepatice. Anizocitozele şi
macronucleolii trebuie interpretati cu precauţie, pentru că incidenţa acestor aspect este relativ mare
şi la hepatocitele normale. De asemenea, regenerarea atipică din ciroze poate mima aspecte
citologice care pot fi interpretate ca maligne, mai ales că cele două afecţiuni pot coexista.

Rezultate fals negative

Rezultatele fals negative sunt datorate în principal erorilor de tehnică, inflamației şi carcinoamelor
hepatocelulare bine diferențiate. Erorile determinate de tehnică apar în special în cazul tumorilor
localizate la polul superior al lobului hepatic drept sau în cazul în care leziunea are diametru mai mic
de 3 cm. Prelevarea de material necrotic nu trebuie interpretată ca fiind obligatoriu expresia unui
abces hepatic (2). Celulele maligne sunt rare sau chiar absente in carcinoamele hepatice cu stromă
fibroasă.

Celulele care provin din carcinoamele hepatocelulare bine diferenţiate pot fi diagnosticate ca
hepatocite benigne; în interpretare primează raportul nucleo-citoplasmatic, conturul neregulat al
nucleolemei, cromatina dispusă în blocuri mari, macronucleolii şi prezenţa celulelor endoteliale.

Rezultate fals pozitive

Rezultatele fals pozitive sunt rare în citodiagnosticul hepatic şi se datorează în majoritatea cazurilor
cirozei avansate. Cateva aspecte sunt utile pentru diagnosticul diferential frotiul din carcinoamele
hepatocelulare este monomorf, iar în leziunile degenerative este pleomorf şi prezintă atât
hepatocite normale, cat si atipice.

Aspiratele care prezintă celule maligne pot fi clasificate eronat. Colangiocarcinoamele pot fi
interpretate pe frotiuri ca adenocarcinoame, dar identificarea pigmentului biliar este utilă pentru
diferenţiere.

Carcinoamele hepatocelulare cu rare celule care contin pigment şi macronucleoli acidofili pot sugera
melanomul malign; pentru diferentiere este utilă aplicarea reactiei Fontana-Masson efectuată direct

118
pe frotiu. O problemă diagnostică dificilă o reprezintă încadrarea aspectelor pseudosarcomatoase
ale carcinoamelor hepatocelulare; prezența celulelor endoteliale la periferia celulelor atipice
pledează împotriva unei metastaze de sarcom.

BIBLIOGRAFIE

1. Ali MA, Akhtar M, Mattingly RC - Morphologic spectrum of hepatocellular carcinoma in fine needle
aspiration biopsies. Acta Cytol, 1986, 30: 294-302

2. Alspaugh PJ, Bernardino ME, Sewell CW - CT directed hepatic biopsies: increased diagnostic
accuracy with low patient risk. J Compt Assist Tomogr, 1983, 7: 1012-1017

3. Kline T - Handbook of fine needle aspiration biopsy cytology. Churchill Livingstone, 1988

4. Locker GY, Doroshow JH, Zwelling LA, Chabner BA - The clinical features of hepatic angiosarcoma.
A report of four cases and a review of the English literature. Medicine, 1979, 58: 48-64

5. Lundqvist A - Fine needle aspiration biopsy for cytodiagnosis of malignant tumour of the liver.
Acta Med Scand, 1970, 188:465-470

6. Mederle O, Raica M - Fine needle aspiration biopsy of the liver. Morphol Embryol, 1996, 3-4: 161-
167

7. Nosher JL, Plafker J - Fine needle aspiration of the liver with ultrasound guidance. Radiol, 1980,
136: 177-180

8. Raica M- Possibilites et les limites de la cytologie pour le diagnostic des lesions inflammatoires et
tumorales hepatiques. Morphol Embryol, 1989, 2: 113116

9. Sipponen P, Pikkarainen P, Vouri E, Salaspuro M-Copper deposits in fine needle aspiration biopsies
in primary biliary cirrhosis. Acta Cytol, 1980, 24:203207

10. Soderstrom N - Fine needle aspiration biopsy. Grune Stratton, Orlando, 1966

11. Wasastjerna C, Ekelund P - The amino acid naphtylamidase reaction of the bile canaliculi in liver
smears. Acta Cytol, 1974,18:23-29

12. Wasastjerna C - Liver. In: Aspiration biopsy cytology, Cytology of infradiaphragmatic organs,
Zajicek J Ed, Karger, Basel, 1979

MEDULOGRAMA NORMALĂ ŞI PATOLOGICĂ

HORTENSIA IONIŢĂ

 Hematopoeza - generalităţi
 Conceptul actual de dezvoltare al hematopoezei.
 Seria eritrocitară. Aspecte normale şi patologice
 Seria granulocitară şi megacariocitară. Aspecte normale şi patologice
 Sindroame mielodisplazice
 Seria limfocitară şi plasmocitară. Aspecte normale şi patologice
 Bibliografie

HEMATOPOEZA - GENERALITATI

119
Eritropoeza începe în sacul vitelin în timpul primei luni de viață embrionară, ulterior fiind detectată
hematopoeza celorlalte linii celulare la nivelul ficatului embrionar şi apoi a splinei. De aici, celulele
hematopoetice primitive migrează spre măduva osoasă în jurul săptămânii a 20-a de viaţă fetalà. In
acest timp, apare şi limfopoeza la nivelul nodulilor limfatici şi a timusului.

In timpul ultimului trimestru de viaţă fetală hematopoeza este concentrată în măduva osoasă. In
copilărie, măduva osoasă este roşie cu mielopoeză, umplând toate spațiile medulare, cu foarte putin
țesut adipos. Ulterior, în adolescenţă şi la adult, ţesutul adipos înlocuieşte măduva roşie din oasele
membrelor şi chiar din scheletul axial cantitatea de ţesut adipos crescând pe măsura înaintării în
vârstă.

Studiile pe culturi celulare în vitro indică existenţa unei celule tulpină hematopoetică (limfo-
mieloidă) pluripotentă numită celula stem pluripotentă (CSP). O celulă stem pluripotentă este
definită ca o celulă ce are capacitatea de autoreînnoire şi aceea de diferențiere în alte tipuri celulare.
CSP este rar depistată, activitatea sa se traduce prin activarea celor doi precursori, celula stem
mieloidă multipotentă (CSMM) capabilă să dea naştere elementelor eritroide, granulomonocitare şi
megacariocitare şi prin celula stem limfoidă multipotentă (CSLM), care dă naştere liniei limfoide B şi
T celulare.

Celula stem mieloidă multipotentă (CSMM) sau celula formatoare de unități granulo-, eritro-, mono-
şi megacariocitare (CFU-CEMM) formează colonii care conţin toate elementele mieloide, în timp ce
coloniile derivate din celula precursoare, supuse liniarităţii, dau o proliferare orientată eritroid (CFU-
E=celule formatoare de unități eritroide), granulo-monocitar (CFU-GM=celule formatoare de unități
granulo-monocitare), megacariocitar (CFU-Meg=celule formatoare de unitati megacariocitare),
granulocitar (CFU-G=celule formatoare de unități granulocitare) sau orientate monocitar (CFU-
M=celule formatoare de unități monocito-macrofagice).

Pentru precursorii, limfoizi nu au fost stabilite in vitro unitati formatoare de colonii, deşi atât linia B,
cât şi T proliferează in vitro sub! influenţa unor activatori (fitohemaglutinină, pokeweek mitogen
factor).

CONCEPTUL ACTUAL DE DEZVOLTARE AL HEMATOPOEZEI

Organizarea activității proliferative la diferite nivele şi linii celulare implică efectele stimulatorii ale
unor factori de creştere hematopoetica atât pentru linia mieloidă/factori de stimulare ai coloniilor
(FSC) cum sunt: factorul de stimulare al coloniilor granulo-monocitare (FSC-GM). granulocitare (FSC-
G), monocitare (FSC-M), ertitroide/eritropoetina - Epo, cât şi interleukine IL - 1L5, care stimulează
coloniile limfoide si mieloide. WYMetodele tradiţionale de identificare a stadiului de maturatie all
celulelor hematopoetice se bazează pe observarea morfologiei celulare! pe frotiuri colorate cu
metoda Romanowsky sau May Grünwald-Giemsa. Celulele slab diferenţiate din stadiile timpurii CSP,
CSMM, CSLM până la celulele blastice din toate liniile celulare nu pot fi deosebite unele de celelalte
prin aceste proceduri de colorare. Precursorii limfoizi din măduva osoasă pot fi de asemenea
identificati doar prin metode imunocitochimice. Metodele clasice de colorare sunt inadecvate pentru
identificarea unor precursori implicaţi în proliferările maligne hematopoetice (leucemii acute,
limfoame maligne leucemizate) Discriminarea morfologică dintre limfocitele mature B sau T,
distincte funcţional şi precursorii lor sau derivatele "imunoblastice" activate este imposibilă în stările
imun reactive şi bolile neoplazice.

La metodele morfologice clasice de colorare, s-au adăugat tehnicile citochimice care oferă date
asupra constituenților chimici şi enzimatici ai celulei. Microscopia electronică relevă detalii celulare
structurale de fineţe cu valoarea citodiagnostică mare. Actualmente s-au adaugat metode

120
imunologice, incluzând imunofluorescența, citometria de flux, imunocitochimia, care sunt de un real
folos în determinarea filiației de linearitate şi a stadiului de maturație celulară.

Utilizarea tehnicilor ADN-ului recombinant face posibilă recunoaşterea proliferărilor clonale şi a


celulelor neoplazice reziduale în cazul unor leucemii acute în remisiune aparentă.

SERIA ERITROCITARĂ. ASPECTE NORMALE ŞI PATOLOGICE

Nomenclatura precursorilor eritrocitari începe cu cel mai tânăr element identificabil in microscopia
optică proeritroblastul. Aceasta este o celulă rotundă sau ovalară cu diametru de 14-16 µm. Nucleul
celulei este mare cu structura cromatiniană fină şi cu nucleoli Citoplasma este intens bazofilă,
condensată, de obicei cu o zonă clară în jurul nucleului. Bazofilia citoplasmei este dată de numerosi
poliribozomi observaţi în microscopia electronică. Proeritroblastul dă naştere unei serii de celule
nucleate, eritroblaste ai căror nuclei au cromatina din ce în ce mai condensată, pierd nucleolii şi
bazofilia citoplasmatică şi vor câştiga hemoglobină în citoplasmă.

Eritroblastul bazofil numit şi timpuriu sau normoblastul A este o celulă cu diametru de 8-16 µm.
Nucleul este rotund, heterocromatic, de culoare violet închis, intercalat cu eucromatină, cu
dispoziţie radiară, cu nucleoli puţin vizibili. Citoplasma este bazofila, colorată în albastru.

Eritroblastul policromatofil, intermediar sau normoblastul B este o celulă mai mică cu diametru de 8-
12 µm, nucleu rotund cu heterocromatină dispusă în blocuri mari, cu aspect de "tablă de şah".
Citoplasma este albastră, uneori cu tentă violetă sau gri închis, formând o bordură largă în jurul
nucleului. Bazofilia citoplasmei descreste datorită încărcării progresive cu hemoglobina. La
microscopul electronic în citoplasmă pot fi identificati siderozomi şi molecule de feritină.

Eritroblastul oxifil, tardiv sau normoblastul C este o celulă cu diametru 8-10 um, nucleu rotund, cu
heterocromatina dispusă în mase dense, alteori amorf, nestructurat; citoplasma este abundentă,
roşie, asemănătoare eritrocitelor.

În măduva osoasă există cuiburi de eritroblaste in diferite stadii de maturare celulară care apar
dispuse in jurul unui macrofag situat central. Filiația eritroidă a fost demonstrată prin studii cinetice
cu celule marcate cu izotopi radioactivi, in timpul dezvoltării de la proeritroblast la eritroblastul
policromatofil. Eritroblastul oxifil nu suferă diviziune celulară şi îşi pierde nucleul prin lichofiere,
necrobioză şi expulzie, dând naştere reticulocitului care rămâne pana la doua zile in măduvă înainte
de a fi eliberat în sângele periferic Nucleul expulzat este rapid fagocitat de către macrofage, in
sângele periferic reticulocitele reprezintă în mod normal mai putin do 1% din populatia eritrocitelor
şi în una-două zile pierd resturile de poliribozomi, care dau bazofilia citoplasmatică şi imprimă
proprietatile caracteristice de colorare, devenind eritrocite mature. Eritrocitul uman matur este una
din celulele cele mai înalt specializate ale organismului, continand peste 95% hemoglobina, iar restul
include enzime necesare pentru metabolismul energetic şi pentru menţinerea hemoglobinei intr-o
formă funcţională. Forma eritrocitului normal este de disc biconcav. Po frotiurile de sânge periferic
eritrocitele apar rotunde sau usor ovalare cu diametru de 7-8 µm şi o arie centrală palidă. Volumul
eritrocitar mediu (VEM) este de 85-90 µm3, iar suprafete de aproximativ 136 µm2

Modificări patologice ale precursorilor nucleati

Macronormoblastul - este celula care are morfologia nucleară şi citoplasmatică a normoblastului, dar
cu diametrul celular mediu crescut, apare în stările de hiperplazie eritroblastică activă ca: anemiile
hemolitice şi stadiile timpurii ale transformării megaloblastice.

Megaloblastul - modificarea esențială a megaloblastului comparativ cu normoblastul, constă dintr-o


dispoziţie laxă a cromatinei nucleare în toate stadiile de dezvoltare. Există un grad normal de
121
hemoglobinizare a citoplasmei care apare excesiv în comparație cu starea de maturare a nucleului,
diametrul celular este mai mare decât al normoblastului. Nucleul prezintă frecvent: mitoze
anormale, multipolare, asimetrice, producând celule fiice inegale. Alteori, citokineza nu se produce,
rezultând celule uriaşe cu doi sau mai mulți nuclei, inegali ca mărime. Cromozomii sau fragmentele
de cromatină se pot separa în mase mici nucleare numite corpusculi Howell Jolly Aceştia pot rămâne
în eritrocite după ce nucleul a fost expulzat. Megaloblastele sunt prezente în măduva osoasă în
stările de deficiență de vitamina B12 (anemie pernicioasă), deficiente de acid folic, anemie
sideroblastică refractară, eritroleucemie şi în tratamentul cu antimetaboliți.

Micronormoblastul este un normoblast mic, cu contur citoplasmatic neregulat, cu tulburări în sinteza


hemoglobinei, care apare în deficienţa de fier. Modificările sunt mai evidente la normoblastul
policromatofil şi oxifil.

Sideroblastul este un normoblast care conține fier liber nelegat de hematină, detectabil prin
coloraţia Peris; uneori se pot observa acumulări de fier liber în normoblast şi cu metoda
Romanowski.

Reticulocitul - sângele în mod normal contine mai puţin de 1% reticulocite. Creşterea numărului lor
indică producție crescută de eritrocite în măduva osoasă, care poate să apară după o hemoragie
acută, după tratamentul de substituţie în anemia pernicioasă sau anemia feriprivă. În anemiile
hemolitice reticulocitoza este evidentă, activitatea eritropoetică mare încearcă să compenseze viața
scurtă a eritrocitelor din sângele periferic. Se evidențiază cu coloratie supravitală - albastru briliant
cresyl - iar în preparatele colorate cu tehnica Romanowsky sunt celule puţin mai mari decât
eritrocitele mature, policromatice.

Eritrocitul matur - poate să prezinte în anumite stări patologice Variaţii de mărime (anizocitoză),
microcitoză, macrocitoză, variații de culoare ca: hipocromia, anizocromia. Pot de asemenea să apară
eritrocite fragmentate (schizocite) sau cu incluziuni celulare (corpusculii Howell-Jolly)

Modificări patologice ale seriei eritrocitare

Anemiile megaloblastice sunt un grup de boli care apar din cauza deficitului de vitamina B124 sau a
ciclului celular datorită formării deficitare de timidilat, dependentă în mod normal de vitamina B12 şi
folati. Se realizează o întârziere a diviziunii nucleare, se modifică tiparul dispariţiei cromatinei
nucleare şi apare un asincronism de maturație nucleo-citoplasmatică, transformarea,
megaloblastică, cu creşterea dimensiunilor celulare. Aceste modificări sunt prezente în cele mai
multe celule care proliferează, dar mai ales în celulele hematopoetice şi ale mucoasei intestinale.

Punctia medulară aspirativă relevă o măduvă cu celularitate bogată, cu hiperplazia predominantă a


seriei eritroblastice, raport granulo-eritrocitar 1:1 sau chiar 1:2. Există o deviere la stânga a
precursorilor eritrocitari cu proporţie crescută a proeritroblastelor şi a eritroblastelor bazofile
transformate megaloblastic. Se constată mitoze multiple, prezenta corpilor Howell-Jolly,
hemoglobinizare prematură, observată mai ales la eritroblastul policromatofil. Sunt prezente
mielocite şi metamielocite gigante, dar si polimorfonucleare cu nuclei hipersegmentați. Există
promegacariocite cu structură nucleară primitivă şi megacariocite mature cu nucleu hipersegmentat.

Macrofagele medulare prezintă o creştere a depozitelor de hemosiderină rezultate din distrugerea


intramedulară a precursorilor eritroizi transformaţi megaloblastic generând "eritropoeză
ineficientă". în sângele periferic se constată uneori anemie, severă, cu eritrocite normocrome,
macrocite sau megalocite, anizocitoză, poikilocitoza, eritrocite cu corpi Howell-Jolly şi reticulocite.

122
Concomitent există leucopenie cu neutropenie şi limfocitoză relativă, neutrofile cu lobulație nucleară
amărită, uneori gigante (macropolicite). Trombocitele sunt scăzute, dar pot fi prezente şi
macrotrombocite şi fragmente de megacariocite.

Anemiile hemolitice constau in distrugerea excesivă a eritrocitelor, fie de cauză intrinsecă (defect al
membranei, eritrocitare, defecte enzimatice, defecte ale hemoglobinei), fie din cauză extrinsecă
(prin antigeni antieritrocitari, hemoliză toxică, microangiopatie). Deşi există variate condiţii care
determină hemoliza eritrocitelor există trăsături comune, care rezultă din distrugerea hematiilor
şivanume scăderea marcată a eritrocitelor în sângele periferic; cresterea marcată a reticulocitelor
hiperplazie eritroblastică scompensatorie medulară; creşterea nivelului -serical bilirubinei scăderea,
haptoglobinei prezenta de eritroblaste oxifile în sângele periferic:

Anemia in cele mai multe hemolize este normocromă şi normocitară, deşi există, un grad de
anizocitoză şi poikilocitoză. Se însoţeşte de leucocitoză cu neutrofilie in special in hemolizele acute şi
trombocite normale, exceptând hemolizele asociate cu microangiopatie. Pentru diagnosticul
anemiilor hemolitice sunt necesare studii imunologice, enzimatice complexe, electroforeza
hemoglobinei, dar examenul frotiului periferic poate oferi unele informatii utile.

Sferocitele sunt eritrocite mici, rotunde, omogen încărcate cu hemoglobină, evidenţiate în anemia
imuna hemolitică.

Eliptocitele sunt eritrocite mai mari, ovale, evidenţiate în eliptocitoza ereditară, anemiile
megaloblastice, talasemii.

Echinocitele sunt eritrocite cu suprafete ondulate sau dantelate, intalnite in uremie, bolile cronice de
ficat, arsuri întinse, infectii

Acantocitele sau eritrocitele cu pinteni apar în abetalipoproteinemia congenitală, boli hepatice, după
splenectomie.

Stomatocitele, eritrocitele în formă de ceaşcă, elongate cu paloare centrală sunt întâlnite in


stomatocitoza ereditară, cirozele hepatice, unele boli neoplazice.

Drepanocitele sau eritrocitele în seceră sunt caracteristice siclemiei sau drepanocitozei.

Cadocitele sau eritrocite in ţintă au o zonă de hemoglobină centrală inconjurată de o zonă palidă. Se
întâlnesc mai ales în talasemie, dar şi în alte hemoglobinopatii.

Schizocitele sau eritrocitele fragmentate se constată mai ales în anemiilei hemolitice


microangiopatice sau în unele boli ca: purpura trombotică trombocitopenică, coagulare
intravasculară diseminată.

Corpii Heinz sunt evidențiați prin colorația supravitală a sângelui periferic şi apar ca incluziuni
intraeritrocitare in caz de deficite enzimatice eritrocitare (G-GPD), hemoglobine instabile, talasemie.
Maduva osoasă prezintă o hiperplazie eritroidă normoblastică sau macronormoblastica, care este
comuna indiferent de cauza hemolizei.

Anemiile aplastice şi hipoplastice sunt afecţiuni care se însoțesc de obicei de pancitopenie (anemie,
neutropenie, trombocitopenie) care devine tot mai severă pe măsura avansării bolii. Măduva osoasă
este slab celulară cu preponderenţa zonelor cu măduvă grasă şi cu infiltrat reactiv sau inflamator
conţinând câteva insule reziduale de limfocite şi plasmocite, sau chiar limfoplasmocitoză difuză.
Aspiratele medulare sunt în general acelulare, fiind necesară punctie bioptică osoasă. Anemia este
de obicei normocitară şi o normooromă cu moderată anizocitoză şi poikilocitoză, reticulocite rare.

123
Anemiile prin pierdere de sânge şi deficit de fier. Pierderea acută de sânge determină dezvoltarea
unei anemii normocrome si normocitare însoțite de creşterea moderată a reticulocitelor leucocitelor
şi trombocitelor prin stimularea activităţii medulare. Pierderea cronică de sânge duce la dezvoltarea
anemiei prin carenţa de fier, aceasta fiind una din cele mai frecvente anemii. Se caracterizează prin
aparitia unor eritrocite microcitice şi ulterior hipocrome cu zona de paloare centrală în creştere,
anizocitoză şi poikilocitoză progresivă. Numarul de leucocite tinde să scadă, dar numărul de
trombocite este adesea crescut. Reticulocitele sunt scăzute până la instituirea terapiei cu fier.
Eritropoeza medulară este hiperplazică, dar cu citologie anormală, eritroblastele fiind mici, slab
hemoglobinizate, adesea cu contur neregulat şi rugos. Fierul medular este absent în macrofag şi nu
există sideroblaste sau siderocite.

Policitemia primară şi secundară. Policitemia primară sau policitemia vera (PV) este o boală
mieloproliferativă, neoplazică, cronică implicând toate seriile de celule din măduva osoasă unde
tesutul adipos este mult redus. Studiile citogenetice din PV relevă anomalii cromozomiale (trisomia
8, trisomia 9, deletie 59, 209') care confirmă natura neoplazică clonală a bolii.

Morfologic există puține modificări:

- granulopoeză normală cu uşoară bazofilie;

- eritropoeza cu eritrocite normocrome şi normocite;

- trombocitopoeză normală uneori cu macrotrombocite şi fragmente de megacariocit în sângele


periferic. Concomitent există o caracteristică citochimică anormală şi anume un nivel ridicat al
fosfatazei alcaline leucocitare. Evoluția târzie a PV poate fi in 15-20% din cazuri spre mielofibroză, în
această situaţie sectiunile măduvei osoase prezintă creşterea fibrelor de reticulina si a fibrelor de
colagen cu apariţia fibrozei, iar eritrocitele rezultate prezinta anizocitoză şi poikilocitoză severă,
multe având formă de picătură.

Policitemia secundară implică o creştere predominantă a liniei eritroblastice fără o creştere paralelă
şi a celorlalte linil medulare, celularitatea globală medulară este în general mult mai putin marcată
decât în PV.

Mieloza eritremică şi eritroleucemia. Este o boala neoplazică acută cu modificări marcate în linia
eritroblastică, dar care rar este monoliniară şi aproape întotdeauna o boală bi- sau triliniară de la
început. Citologia eritroblastelor medulare neoplazice prezintă multiple anomalii: proeritroblaste şi
eritroblaste gigante cu 2-3 nuclei neregulati ca forrnă şi mărime, prezenţa de corpusculi Howell-Jolly,
nucleoli multipli, mitoze atipice în eritroblastele aflate în diferite stadii de maturație. Citochimic
aceste eritroblaste prezintă o pozitivitate PAS evidentă. Anomaliile citogenetice apar în majoritatea
cazurilor incluzând trisomia 8, anomalii ale cromozomilor 5 şi 7.

Anemiile sideroblastice refractare (ARS). Sunt caracterizate prin supraîncărcare cu fier în măduva
osoasă şi prin eritropoeză micronormoblastică, hipercelulară şi ocazional megaloblastică. Granulele
siderotice grosolane, evidenţiate prin coloraţia Perls, se găsesc aranjate într-un inel în jurul nucleului
multor eritroblaste numite sideroblaste inelare. Sideroblastele inelare sunt prezente mai ales în
anemia sideroblastică refractară primară câştigată, o stare mielodisplazică neoplazică, care se poate
transforma în leucemie acută mieloidă. Anemia refractară sideroblastică ereditară şi cazurile
dobândite secundar unor agenţi ca: izoniazida, cloramfenicol, alcool, plumb, au mai putine
sideroblaste inelare şi sunt afectate mai ales eritroblastele policromatofile şi oxifile.

Anemia leucoeritroblastică (anemia mieloftizică, metaplazia mieloidă). Este o formă complexă de


anemie cu apariția atât a precursorilor eritroblastici, cât şi granulocitari în sângele periferic. Se

124
constată anizocitoză şi poikilocitoză cu apariţia de dacriocite, "în lacrimă". Apare când măduva
osoasă este infiltrată cu celule tumorale metastatice sau alte ţesuturi străine.

Anemiile congenitale diseritropoetice. Sunt afecţiuni mai rare care prezintă anomalii diseritropoetice
cu manifestări izbitoare şi bizare. Există trei variante de anemii congenitale diseritropoetice.

Tipul I afectează eritroblastele bazofile şi policromatofile care au trăsături megaloblastoide şi tipare


cromatiniene cu aspect spongios, cual membrana nucleară neregulată şi cu punti cromatiniene
internucleare la eritroblastele cu 2-3 nuclei.

Ttipul II este cel mai comun şi afectează mai ales eritroblastele oxifile multinucleate cu membrane
nucleare duble.

Tipul III - caracterizat prin eritroblaste până la 70 um diametru, cu numeroşi nuclei separați, sau un
singur nucleu multiploid lobulat.

SERIA GRANULOCITARĂ ŞI MEGACARIOCITARĂ. ASPECTE NORMALE ŞI PATOLOGICE

Cea mai tânără celulă din seria granulocitară recunoscută în microscopia optică este mieloblastul
care dă naştere unei succesiuni de celule: promielocite, mielocite, metamielocite nesegmentate,
polimorfonucleare segmentate. Toate aceste celule alături de monocite, megacariocite şi eritrocite
provin din celula stem mieloidă multipotentă CSMM fapt atestat şi de faptul că toate aceste celule
sunt implicate în diferite procese patologice.

Mieloblastul este o celulă rotundă sau ovalară cu diametrul 14-17 um. Nucleul este relativ mare,
structură cromatiniană fină cu 2-5 nucleoli albaştri. Citoplasma este bazofilă.

Promielocitul este o celulă asemănătoare cu mieloblastul, dar are o citoplasmă mai abundentă şi cu
granulații neregulate azurofile. Nucleul este rotund şi prezintă nucleoli. De la promielocit
"granulațiile specifice" neutrofile, eozinofile sau bazofile cresc evident în citoplasmă şi diferențiază
granulocitele neutrofile de cele eozinofile şi bazofile care sunt mai rare.

Mielocitul este o celulă care prezintă un nucleu rotund mai mic față de stadiul precedent, fără
nucleoli. Citoplasma este de culoare roz, scade tenta albastră a citoplasmei prin diminuarea şi
dispariţia granulațiilor azurofile. Apar în citoplasmă granulatii diferentiate neutrofile, eozinofile şi
bazofile.

Metamielocitul este o celulă cu nucleu reniform, structură cromatiniană încă laxă, uneori nucleoli
vizibili. Citoplasma este roz, granulațiile azurofile complet dispărute. Se constată prezenţa
granulațiilor specifice (metamielocit neutrofil, eozinofil). Mitozele pot apărea la celulele tinere până
în stadiul de metamielocit, dar s-a constatat că în anumite situaţii metamielocitul poate funcționa ca
celulă suşă fără creşterea precursorilor timpurii mieloizi.

Nesegmentatul este o celulă cu nucleu în baston sau nucleu nesegmentat şi cu granulații specifice în
citoplasmă.

Polimorfonuclearul neutrofil (neutrofilul segmentat) are diametrul celular 12-15 um, nucleul este
format din mai multe segmente unite prin punţi de cromatină, structură cromatiniană grosolană.
Citoplasma este roz palidă cu granulații punctiforme, violacee.

Polimorfonuclearul eozinofil (eozinofilul segmentat) are diametrul celular 12-15 um, nucleul este de
obicei bilobat "în desagă", citoplasma plină de granulații mari, egale între ele, de culoare portocalie.

125
Polimorfonuclearul bazofil are diametrul celular 10-13 um, nucleu polilobat mai palid colorat,
citoplasmă plină de granulații grosolane albăstrui-negre care acoperă în parte şi nucleul. In ciuda
unor asemănări biochimice şi funcţionale între bazofile şi mastocite, ele nu sunt identice. Bazofilele
au durata de viață scurtă şi păstrează caractere granulocitare chiar şi după ce au migrat în tesuturi.
In formula leucocitară, bazofilul este o celulă cu prevalenţă mică, 0,5% din totalul leucocitelor.

Mastocitele sunt cantonate în țesutul conjunctiv în apropierea suprafetelor epiteliale şi în jurul


vaselor sanguine. Sunt prezente în măduva hematogenă sub forma unor precursori CD34 pozitivi,
sensibili la acțiunea interleukinei-3, iar în sângele circulant pot fi identificate cu albastru alcian
aproximativ 2-3% (interpretate pe frotiuri ca monocite la colorația May Grünwald-Giemsa).

Monocitul şi macrofagul. Linia monocito-macrofagică derivă din CSMM şi constă din monoblaşti,
promonocite medulare, monocite sanguine, macrofage libere şi fixe în ţesuturi.

Monoblastul şi promonocitul sunt precursori monocitari care au diametrul celular 15-18 um, nucleu
mare cu cromatină fin dispersată, nucleolic Monoblastul în microscopia optică nu poate fi diferențiat
de mieloblast. Promonocitul este intermediar între monoblast şi monocitul sanguin. Are nucleu
neregulat, incizat, reniform şi cromatina dispusă în fascicole şi filamente care îl diferențiază de
promielocit.

Monocitul este prezent în sânge, tesuturi şi în cavitățile organismului. Monocitul este cel mai mare
dintre leucocite, 12-15 um diametru. Are nucleu mare, central, de' formă rotundă, ovalară,
reniformă, în potcoavă. Cromatina este fină, dispusă în fascicole. Citoplasma este gri-albăstrui,
conţine granulații fine azurofile şi uneori vacuole citoplasmatice.

Macrofagele prezintă proprietăți specifice localizării şi funcţiei (hepatice, pulmonare, din lamina
proprie a tractului gastrointestinal, medulare). Macrofagele din splină sunt implicate în distrugerea
eritrocitelor îmbătrânite și anormale; macrofagele medulare au rol similar în eritrofagocitoză, în
depozitarea şi transportul fierului. Majoritatea macrofagelar sunt celule cu diametrul de 25-50 um,
nucleu excentric, reniform, cromatina nucleară fină, aglomerată în centrul şi pe marginea nucleului.
Citoplasma are granule multe, mari, azurofile şi vacuole citoplasmatice.

Megacariocitele. Din celula stem mieloidă multipotentă rezultă un progenitor orientat care dă
naştere liniei megacariocitare. Primul din această linie este promegacarioblastul, o celulă mică de
mărimea eritrocitului, capabil de maturație în megacariocite tipice, conține peroxidază plachetară,
primul marker al maturatiei plachetare. In procesul de diferenţiere megacariocitară, mitoza se
întrerupe, are loc un proces de endoreduplicare sau poliploidizare, proces asociat cu disoluția
membranei nucleare şi formarea unui fus mitotic multipolar. Se parcurg 2-5 etape de
endoreduplicare, astfel încât ADN-ul celular va conţine de 32-64 ori conținutul setului haploid de
cromozomi (32 N - 64 N, N reprezintă setul haploid de cromozomi).

Următoarea etapă în diferenţiere este megacarioblastul, celulă cu diametru de 30-40 um, nucleu
rotund, structură cromatiniană grosolană, citoplasmă intens bazofilă, grunjoasă. Odată cu oprirea
poliploidizării care poate să intervină la 8, 16, 32 sau 64 N se dezvoltă ultimele stadii din
trombocitopoeză şi anume promegacariocitul (netrombocitogen) şi megacariocitul matur
(trombocitogen).

Promegacariocitul este cea mai mare celulă din măduva hematogenă normală cu diametrul 50-80
um. Nucleul are contur neregulat, multilobat, citoplasmă bogată, albăstruie conţine granulatii fine,
azurofile

126
Megacariocitul maturare nucleu asemănător cu cel al megacariocitului netrombocitogen, dar care
formează prelungiri citoplasmatice ce pătrund în spatiile sinusoidale, se rup şi eliberează trombocite.
Nucleul este apoi fagocitat de macrofagul medular. În măduvă pot apare şi nuclei liberi de
megacariocite.

Modificări reactive

Leucocitoză cu neutrofilie (peste 11 X 10°/l) apare în stările infecțioase şi inflamatorii cu creşterea


reactivă a neutrofilelor şi devierea la stânga a formulei leucocitare (nesegmentate, metamielocite, .
mielocite). Neutrofilele prezintă granulații toxice (granule grosolane, închise la culoare) si corpi
Döhle (reticul endoplasmatic hiperactiv).

Leucopeniile cu granulocitopenie sub 1,5x10 se întâlnesc în aplazia primară sau secundară, infectii
severe, neutropenie selectivă post medicamentoasă şi pot evolua spre agranulocitoza (sub
0,5x10°/1).

Neutrofile hipersegmentate sau macropolicite apar in deficitul de factori de maturație care


determină creşterea numarului de lobi.

Eozinofilia (peste 0,5 X 109/l) poate fi familială, dar mai ales reactivă în bolile alergice şi parazitare.

Bazofilia (peste 0,2 x 109/l) se intalneste in starile alergice, inflamatorii, bolile mieloproliferative
cronice.

Monocitoza (peste 1 x 109/l) poate apărea in bolile infectioase cronice, virale, parazitare, colagenoze.

Anomalii congenitale şi dobândite:

Anomalia nucleară - Pelger-Huet - afectiune congenitala benignă, rară sau dobândită "pseudo"
Pelger-Huet in sindroamele mielodisplazice şi în cele mieloproliferative. Consta in prezenta
granulocitelor neutrofile cu nucleu rotund, dens in cazurilo homozigote sau cu nucleu bilobat sau
nesegmentat in starile heterozigote.

Anomalia May-Hegglin este o anomalie congenitala asociată cu formarea unor incluziuni bazofile în
citoplasma granulocitelor şi ocazional a monocitelor.

Anomalia Alder-Reilly implică dezvoltarea grosolana a granulelor azurofile din citoplasma


granulocitelor, amintind "granulatia toxica" a neutrofilelor din infecții.

Sindromul Chediak-Higashi-Steinbrinek este o afectiune congenitală, rară, gravă evoluând cu


citopenie severă. Granulocitele prezintă granule citoplasmatice mari de natura lizozomală. Incluziuni
pseudo-chediak pot să apară şi în leucemii acute.

Anomalii ale trombocitelor

Trombocitopenia (sub 150x109/l), poate să apară prin formarea defectuoasă a trombocitelor


(hiperplazie şi aplazie medulară, post chimioterapie mielotoxică, şi prin distrugerea marcată a
trombocitelor circulante periferice) (mai ales prin sensibilizarea autoimună a trombocitelor).

Trombocitoza (peste 500 x 109/l) apare în stările de hiperplazie medulară (infecţii acute, deficit de
fier, anemie hemolitică), în trombocitemia esențială policitemia vera, leucemia mieloidă cronică,
afecţiuni ce fac parte din sindromul mieloproliferativ cronic. In aceste afecţiuni maligne există
hiperplazie marcată a megacariocitelor în măduva hematogenă, adesea cu citologie imatură sau
atipică şi prezenta de grupuri mari de trombocite agregate pe frotiurile de sânge periferic. Alături de
trombocite sunt prezente fragmente şi nuclei de megacariocite. Proliferarea megacariocitară în
127
măduva osoasă poate să apară în unele leucemii acute triliniare şi poate să predomine ocazional, în
cazurile "de novo" de leucemie mieloidă acută LAM7 (megacariocitară) sau ca o formă de
transformare blastică în fazele terminale ale leucemiei mieloide cronice şi policitemia vera.

Proliferări maligne granulo-monocitare şi megacariocitare.

Leucemiile acute non-limfoide (mieloide) - sunt proliferări neoplazice clonale ale celulelor stem
mieloide.

Leucemiile acute mieloide (LAM) au celulă de origine precursorul mieloid multipotent (CFU-GEMM)
capabil să dea naştere unor colonii în vitro conținând granulocite, monocite, eritroblaste şi
megacariocite sau chiar precursorii mieloizi unipotenţi, de tip eritroblastic sau megacarioblastic; de
cele mai multe ori, aceste leucemii se însoțesc şi de proliferarea neoplazică a granulocitelor şi/sau
monocitelor

Clasificarea tradițională - FAB - propusă de grupul de hematologi francezi, americani şi britanici în


1976 este în funcţie de natura celulei predominante din măduva osoasă.

Clasificarea FAB pentru LAM este următoarea:

M1 = LA mieloblastică (>90% mieloblaste)

M2 = LA mieloblastică cu maturare granulocitară (> 10% promielocite alături de mieloblaste)

M3 = LA promielocitară predomină promielocite cu granulatii mari în varianta macrogranulară, cât şi


varianta microgranulară a promielocitului (LAM3v)

M4 = LA mielomonocitară > 20% mieloblaste şi promielocite şi > 20% monoblaste şi promonocite

M5 = LA monocitară (LAM5a - predominant monoblastic, LAM 5b - cu diferenţiere şi maturare


monocitară)

M6 = Eritroleucemia (> 50% eritroblaste atipice)

M7 = LA megacarioblastică (> 50 megacarioblaste).

Această clasificare FAB se bazează pe delimitari arbitrare, ținând cont de aspectul celulei blastice
predominante. Pentru stabilirea diagnosticului diferenţial între LAM şi LAL şi a subtipului morfologic
LAM sunt necesare colorațiile citochimice.

Subtipuri morfologice de LAM reactii citoenzimatice*

Subtip în funcţie de - % din LAM, morfologie, peroxidaze, Sudan negru, esteraze nespecifice, şi
reactia PAS:

M1 = LAM fără maturatie 20, câteva granulații azurofile, +/-, +/-, -

M2 LAM cu maturație 30, blaste cu granule promielocitare posibil corpi Auer, +++, +/-, +;

M3 = leucemie promielocitară 5, promielocite, hipergranulații frecvent cu corp Auer multipli, +++, +,


+;

M4 leucemie acută mielomonocitară 30, celule monocitoide cu creşterea lizozimului seric, ++, +++, +
+/+;

M5 = leucemie acută monocitară 10, două subtipuri: nediferenţiat, diferenţiat asociat cu creşterea
lizozimului seric, +/-, +++, ++/+;

128
M6 = eritroleucemie 5, predominanță de eritroblaste şi precursori eritroizi displazici, -, -, ++;

M7 = leucemie acută megacariocitară 5, blaste nediferentiate reacţionează cu AC - antitrombocitari


conțin peroxidază trombocitară, +/-, +.

Mieloperoxidaza, naftil cloroacetat - esteraza sunt primele enzime specifice prezente în celulele care
se orientează spre linia granulocitară. Esterazele nespecifice apar în linia monocitomacrofagică.
Markerii antigenici" de suprafață nu au valoare discriminatorie în LAM, deşi pozitivarea celulelor
blastice la markerii majori granulomonocitari (CD13 şi/sau CD33) ajută la diferenţierea LAM slab
diferenţiată de LAL (leucemia acută limfoblastică).

In aproximativ 50% din cazurile de LAM există multiple modificări cromozomiale survenite prin
alterarea funcțională a protooncogenelor. Modificările citogenetice pot avea semnificație patologică,
valoare patologică şi prognostică. Cele mai frecvente sunt translocația: t(8;21), t(15;17), inversiunea
(16), trisomia -8,monosomie 7, totuşi datele citogenetice nu oferă în acest moment o bază
satisfăcătoare pentru o clasificare generală.

Diagnosticul LA impune demonstrarea celulelor leucemice în măduvă, cisângele periferic sau țesuturi
extramedulare. Măduva hematogenă este de obicei hipercelulară infiltrată monomorf de celule
leucemice blastice, iar elementele hematopoetice normale sunt reduse. Uneori este greu de
diferenţiat leucemia acută limfoblastică (LAL) de leucemia acută mieloblastică (LAM), afecţiuni
diferite ca prognostic şi tratament.

Leucemia mieloidă cronică (LMC) este o boală neoplazică clonală a CSP, dar cu o expresie de
diferenţiere inițial restrânsă la liniile de celule mieloide. Aproximativ 85% dintre cazuri prezintă
cromozomul Philadelphia rezultând dintr-o translocatie inegală şi reciprocă (t9;22) (934, 911), cu
transferul onocogenei C - ab1 de la 9q spre regiunea bcr de pe 22q. Rezultă o genă himerică bcr - abl.

Morfologia sângelui periferic în LMC relevă un număr mare de leucocite cu prezenţa precursorilor
granulocitari în sânge, eozinofilie, bazofilie şi un nivel scăzut al fosfatazei alcaline din neutrofile.
Măduva osoasă prezintă hiperplazie mieloidă globală, dar cu preponderenta liniei granulocitare care
este hiperplaziată comparativ cu măduva normală de 20-50 de ori cu eozinofilie şi bazofilie.

LMC este bine controlată câțiva ani cu chimioterapie după care se produce o schimbare în evoluţia
bolii, constând într-o blocare timpurie în maturatie a seriei granulocitare rezultând un tablou
leucemic acut de obicei LAM, dar ocazional şi de tip LAL. Alteori, evoluţia poate să fie spre
mielofibroză sau hipoplazie medulară. LMC este una din cele mai frecvente afecţiuni din sindromul
mieloproliferativ cronic.

SINDROAMELE MIELODISPLAZICE (SMD)

Sunt un grup heterogen de boli preneoplazice, preleucemice situate la graniţa dintre anemie şi LAM.
Constau într-o tulburare la nivelul CSP de etiologie necunoscută, alteori apărând, la bolnavii care au
fost supuşi chimioterapiei antineoplazice cu agenți alkilanţi în special, sau după radioterapie.

La nivelul sângelui periferic se manifestă cu anemie asociată sau nu, cu granulocitopenie,


trombocitopenie şi monocitoză, iar la nivelul măduvei osoase există o hiperplazie marcată eritroidă
uneori cu morfologie atipică, transformare macromegaloblastică, modificări displazice, mitoze
frecvente, unele anormale şi cu un procent crescut de blaste (Eb), dar şi alte tipuri de blaste situate
între 20 şi 30%.

129
Elementele celulare medulare displazice şi o parte din elementele sângelui periferic aparţin unei
clone cu caracter neoplazic care poarta! anomalii genetice neîntâmplătoare (deletii ale
cromozomului 5 şi 7, trisomia 8).

Displazia constă în blocarea parțială în maturație a elementelor mieloide cu creşterea consecutivă a


numărului de blaste medulare şi suprimarea hematopoezei normale. Dovezi ale originii clonale a
SMD sunt modificările displazice multiliniare cu prezenta de Ebl atipice, cu nuclei înmuguriţi sau
multipli, Ebl megaloblastoide, megacariocite atipice, multinucleate, gigante, granularitate, deficiență
mieloică, anomalie nucleară Pelger - Huet, monocite gigante.

In funcţie de aspectul microscopic al aspiratului medular grupul FAB clasifică SMD în cinci categorii:

- anemie refractară (AR):

- anemie refractară cu sideroblaste inelare (ARSI);

- anemie refractară cu exces de blaste (AREB);

- anemie refractară cu blaste in transformare (AREBt);

- leucemie monocitară cronică LMMC).

Tendința mieloidisplaziei este de a se transforma in LAM prin blocarea totală în maturatie,


diseminarea sanguina a blastelor şi supresia severă a hematopoeziei normale.

SERIA LIMFOCITARĂ ŞI PLASMOCITARĂ, ASPECTE NORMALE ŞI PATOLOGICE

Limfocitele se formează mai ales în ganglioni limfatici, splină, plăcile Peyer şi nodulii limfatici din
măduva osoasa, Studiile in culturi celulare au relevat existenţa unei celule stem orientate limfoid!
pluripotentă (CSLP) care derivă din CSP şi care este capabil să dea naştere la două linii celulare
limfocite T (LT) si limfocito B (LB). Acestea au rol în special în reacţiile imune mediato celular (LT) si
au functiile de helper (Th) sau supresor (Ts) in relatie cu activitatea LB.

LB sunt în mare parte responsabile pentru reactiile imuno umorale. Aceste celule precum şi
precursorii lor prezintă diferente morfologice, citochimice şi imunologice care reprezintă totodata
metodo de identificare ale acestora.

În măduva hematogenă celula cap de serie limfoida, recunoscuta la microscopul optic, este
limfoblastul, celula cu diametrul de 10-12 jim, nucleu rotund, cu 1-2 nucleoli mici, ocupând cea mai
mare parte a celulei, citoplasmă bazofilă, agranulară. In infectii, mai ales virale, limfocitele numite
imunoblaste prezintă trăsături activate care le situează între celulele primitive. Astfel creşte bazofilia
citoplasmei, prezintă nucleoli vizibili, variații de mărime ale celulei şi cantității de citoplasmă,
incluziuni citoplasmatice vacuolare.

130
Limfocitul adult sau limfocitul mic are un diametru celular de 6-9 um, nucleu reniform sau ovoid, cu
blocuri dense de cromatină, ocupă 90% din suprafața celulei. Perinuclear are o zonă îngustă de
citoplasmă albastră deschis. Limfocitele granulare mari (LGL) constituie 3% din limfocitele sanguine
şi au granule citoplasmatice multiple

Plasmocitul este celula terminală a liniei LB; este o celulă rotundă sau ovalară cu diametrul celular
10-15 um, nucleu rotund mic, excentric, cu cromatina dispusă în grămezi dense, grosolane,
citoplasmă intens bazofilă, uneori cu vacuole și halou perinuclear. Plasmocitul prezintă' mai multe
variaţii citologice în functie de producţia şi acumularea de imunoglobuline în citoplasma lor
(plasmocit "în flacără", celulă Mott).

Din punct de vedere imunologic LAL poate fi împărţită în cinci grupe principale:

- LAL - T derivată din precursorii celulei T (TDT, CD3+, CD7+)

- LAL - nulă şi C-LAL derivată din precursorii celulei B (TDT, CD107, CD10 - şi CD10+)

- LAL pre B derivată din precursorii celulei B la un stadiu mai târziu (TdT+/-clgM*) şi

- LAL-B derivată dintr-un stadiu tardiv de dezvoltare al celulei B (TDT-, sm Igt)

Din punct de vedere citogenetic au fost identificate câteva anomalii citogenetice. Acestea includ t
(9:22) apărând mai frecvent în LAL la adult, t(8;14) în cele mai multe cazuri LAL-B, translocaţia
(11;14) în cazurile LAL-T, t(4:11) in cazurile cu trăsături mixte limfoblastice şi monoblastice. Mai
importante sunt însă modificările de tip hiperploidie cu 50-60 de cromozomi şi cu răspuns bun la
tratament comparativ cu diploidia, hipoploidia, hipodiploidia şi pseudodiploidie cu răspuns rău la
tratament.

Leucemia limfatică cronică (LLC). Este o proliferare a limfocitului matur cu incidente crescute după
vârsta de 50 de ani. Există o limfocitoză periferică de obicei peste 50 x 10°/1, adenopatii variabile,
hepatosplenomegalie şi infiltrat limfocitar cu limfocite mici care suprimă aproape în totalitate
hematopoeză normală. LLC este de obicei o boală a LB cu pozitivitate CD19 şi a smig, alteori (<5%
LLC) reacționează cu anticorpi pan-T, CD3, CD7.

Sindromul Sezary este o boală neoplazică cronică a celulei T reprezentând faza leucemică a
micozisului fungoides. Prezenţa celulelor Sezary în sângele periferic coexistă cu infiltrate cutanate
leucemice, dermatita nodulară sau exfoliativă, microabcese epidermice Pautrier. Celule Sezary au un
diametru de 7-8 um, prezintă nucleu răsucit sau cerebriform cu raport crescut nucleo-citoplasmatic.
Aceste celule reacționează cu anticorpi pan-T (CD3) şi de obicei cu anticorpi pentru celula T helper
(CD4). Celulele sunt de obicei PAS pozitive şi uneori prezintă reacție pozitivă pentru fosfataza acidă.
Se pare că celulele Sezary sunt aceleaşi ca şi celulele T convolute din micozisul fungoides, deşi
acestea sunt pozitive pentru CD7 şi CD25.

Leucemia limfocitară cu celule granulare mari (LLG). Se manifestă prin limfocitoză în sângele periferic
peste 10 x 10°/ asociată cu splenomegalie, fără infiltrarea altor organe. Este considerată o formă de
LLC tip T. Aceste celule au aspectul unui limfocit, dar cu raport nucleo-citoplasmatic scăzut şi cu
granule azurofile fine in citoplasmă, exprimând markeri pan-T şi CD8.

Leucemia/limfomul celulei T adulte (LTA). Această afecţiune neoplazică are caracteristici


asemănătoare celulei Sezary, având nuclei convoluți, pozitivitate pentru fosfataza acidă,
imunofenoptic CD3 şi CD4. Se datorează unei infecţii cu un retrovirus al celulei T (HTLV) şi este
restrânsă în anumite zone din Japonia şi Caraibe. Are evoluție agresivă şi se asociază cu adenopatie,
hepato- şi splenomegalie, hipercalcemie.

131
Mielomul multiplu (MM). Aceste tulburări implică transformarea neoplazică a plasmocitelor, celule
finale efectoare ale diferenţierii limfocitului B cu secreție de imunoglobuline monoclonale.

In MM are loc proliferarea unei clone de celule plasmatice care dislocă măduva osoasă şi produc o
imunoglobulină specifică, unică de obicei IgG, IgA sau IgM şi foarte rar IgD sau IgE, dar în aproape
1/3 din cazuri de MM se produc numai lanţuri uşoare kappa sau lambda. Există osteoporoză
generalizată şi multiple zone de osteoliză datorită activităţii osteoclastice crescute secundar
producției de către celulele neoplazice a unui factor activator al osteoclastelor.

Puncţia sternală aspirativă relevă prezenţa plasmocitelor în diferite stadii de maturatie, plasmocite
cu 2-3 nuclei inegali, plasmocite în flacără, celule Mott, plasmocite cu incluziuni nucleare sau
citoplasmatice, celule mielomatoase cu citoplasmă abundentă, fragmentate: o creştere a
plasmocitelor peste 20% în măduva osoasă asociate cu componentul monoclonal şi cu leziunile
osteolitice sunt sugestive pentru MM.

Macroglobulinemia Waldenström (MW) este un imunocitom limfoplasmocitar care produce o


paraproteină IgM monoclonală.

Măduva osoasă prezintă o infiltratie cu celule limfoplasmocitoide (limfocite, plasmocite şi celule


intermediare care prezintă corpi Dutche PAS pozitivi, creştere a fierului în macrofagele medulare şi
mastocite. Există de asemenea elemente care apropie MW de limfomul non-Hodkin ca adenopatii şi
uneori hepatosplenomegalie.

Limfoamele non-Hodgkin sunt boli maligne ale limfocitului apărute în ganglionii limfatici şi implicând
în anumite stadii şi măduva osoasă cu eliberarea limfocitelor anormale în sângele periferic. Dacă
tipul de celulă este matură, boala este imposibil de deosebit de LLC, iar dacă este primitivă, se
diferenţiază greu de LAL tip T sau B. In celelalte cazuri celulele anormale sunt de tip B sau T şi includ
variante ale centrocitelor, centroblastelor şi imunoblastelor.

BIBLIOGRAFIE

1. Planches d'Hematologie Sandoz - Edite' par Sandoz, 1972

2. Hayhoe FCJ, Flemens RJ - Haematological cytology. Eofe Publ. Ltd, 1992

3. Besa EC, Catalano PM. - Hematology. Harwal Publishing, 1992

4. Ioniţă H - Ghid de diagnostic clinic şi paraclinic în anemii, Ed. Euroart Timişoara, 1995

5. lpniță - Hematologie clinică. Sindroame hemoragipare, Ed. Mirton, 1996

6. Mc Kenzia SB Hematology, Williams & Wilkins, 1996

CITODIAGNOSTICUL AFECTIUNILOR TIROIDIENE

AURORA MILOS

 Introducere
 Scurt istoric
 Citodiagnosticul. Considerafil generale
 Tehnica puncției tiroidiene
 Elemente de diagnostic
132
 Neoplasmele tiroidiene
 Citodiagnosticul negativ
 Diagnosticul diferensial

INTRODUCERE

Utilizarea puncţiei aspirative cu ac fin pentru diagnosticul afecțiunilor tiroidiene s-a extins mult in
ultimii ani, in special datoria faptului că numărul bolnavilor supuşi interventiilor chirurgicale s-a
redus la jumătate. Pe de altă parte, această metodă a suscitat numeroase discutii şi a fost chiar
criticata, până când corelațiile cu evoluția clinică a bolnavilor şi cu examenul histopatologic au
ameliorat acurateţea rezultatelor.

SCURT ISTORIC

Primele informații asupra examenului citologic tiroidian datează de la jumătatea secolului nostru,
fiind introdus in practica in Polonia şi Uruguay. In anul 1954, Lopez Cardoso a publicat primele
imagini de citologie tiroidiană, iar după 1960, metoda sa oxtins prin cercetări anatomo-clinice
realizate în Franta, Norvegia şi Germania

Un impuls hotărâtor pentru dezvoltarea metodei l-au reprezentat cercetările suedezului Söderström,
care a corelat functia tiroidiană cu aspectele citologice. Ulterior, multi cercetatori au investigat
corelatia dintre aspectele patologice şi cele citologico. In urma acestor observații s-a demonstrat
valoarea citopunctiei pentru diagnosticul preoperator al neoplasmelor tiroidiene.

Nilsson este primul care a încercat să identifico po frotiuri celulele "C", iar Löwhagen a prezentat o
imagine de sinteză asupra citologiei tiroidiene. In ultimii 10 ani, metoda se aplica po scara larga in
diagnosticul diferitelor afecţiuni ale tiroidei. In fara noastra, primele cercetări de citologie au fost
efectuate la Clinica de Endocrinologie din Timişoara în 1974. in clinica noastră, această metodă se
aplica in mod curent în cadrul protocolului de diagnostic preoperator.

Puncția tiroidiană cu ac fin are avantajul de a fi simplă, rapidă, accesibilă şi fără complicații imediate
sau tardive. Se poate efectua atât în condiţii obişnuite de spitalizare, cât şi de supraveghere
ambulatorie a bolnavilor. Interpretarea citopuncției tiroidiene este adesea dificilă, implicând
experienta clinică dublată de cunoştiinţe de citologie si histopatologie tiroidiană.

Analiza morfologică se referă la un scurt "instantaneu" din cadrul procesului patologic, care este
uneori dificil de apreciat pentru o anumită tireopatie sau etapă de evoluţie a acesteia. Natura şi
semnificaţia aspectelor citologice trebuie integrată în complexul clinico-biologic al fiecărui caz în
parte. În acest context, citopuncției îi revine rol orientativ important, crescând acurateţea
diagnosticului.

CITODIAGNOSTICUL. CONSIDERATII GENERALE

Citologia prin puncție aspirativă este prima metodă exploratorie care trebuie efectuată unui bolnav
cu nodul tiroidian şi este plasată ca atare pe prima poziţie a algoritmului diagnostic propus de
Mazzaferi în 1993. Intre 10 şi 20% dintre frotiurile tiroidiene sunt neconcludente sau suspecte
pentru malignitate, iar dintre acestea 20% sunt demonstrate histopatologic a fi maligne.

Majoritatea nodulilor tiroidieni (80%) sunt hipofuncţionali şi trebuie să avem în vedere permanent,
că citodiagnosticul negativ poate întârzia interventia chirurgicală. Deşi diagnosticul de malignitate
poate fi stabilit şi intraoperator prin examen histopatologic extemporaneu, aspirația cu ac fin este o
metodă sigură, simplă şi repetabilă, iar concordanţele diagnostice depăşesc 90%. Mai mult decât

133
atât, o mare parte dintre patologi nu efectuează examenul extemporaneu sau: il evită, în special din
lipsa de cooperare cu chirurgul - obişnuit cu rezultate histopatologice de certitudine.

TEHNICA PUNCŢIEI TIROIDIENE

Puncţia este de obicei nedureroasă şi nu necesită anestezie. Pentru fiecare caz pot fi puncţionate
mai multe arii tiroidiene. Se utilizează seringa de 20 ml, cu piston etanş şi ac subțire, cu diametrul
extern de 0.6 mm. Cu cât acul este mai fin, cu atât se evită amestecul aspiratului cu sânge şi ridică
valoarea eşantionului pentru interpretarea citologică. Excepție fac acele cazuri care prezintă leziuni
fibrozate sau calcificate, când este necesar un ac cu diametru mai mare. Aceeaşi problemă apare şi
în cazul chistelor tiroidiene, unde se impune şi evacuarea lichidului chistic.

Tehnica propriu-zisă presupune aşezarea pacientului în decubit dorsal, cu gâtul în extensie fortată.
Pielea se dezinfectează cu soluție antiseptică, iar pacientul va fi instruit să nu vorbească şi să nu
înghită în timpul manevrelor. Fazele puncţiei sunt următoarele: după dezinfecția pielii se introduce
acul in centrul leziunii; se retrage rapid de 2-3 ori pistonul în seringá, producând vidul necesar
aspirației; acul poate fi orientat şi împins în mai multe direcții în interiorul leziunii, efectuându-se
succesiv câteva aspirații ritmice şi viguroase; se realizează egalizarea presiunilor prin eliberarea
pistonului; presiunea trebuie restabilită în seringă înainte de detaşarea acului; acul rămâne introdus
în leziune şi seringa se detaşează; se extrage acul din leziune, seringa se umple cu aer şi se
reataşează acul; prin presiune asupra pistonului se depune materialul aspirat pe lame histologice.

Realizarea frotiurilor. Se aplică picăturile de aspirat la marginea lamei şi se întind printr-o singură
mişcare cu ajutorul altei lame sau lamele. Fragmentele mai mari vor fi comprimate, pentru a obtine
pe cât posibil un frotiu subtire. Dacă se aspiră mai mult sânge, se va efectua tehnica frotiului
sanguin. in cazul chistelor, lichidul aspirat se centrifughează la turația de 1.000 rot/minut, timp de 10
minute, iar frotiul se obține din sediment.

Colorarea frotiurilor. Se pot aplica mai multe metode de colorație: May Grünwald-Giemsa,
hematoxilină eozină, Papanicolaou. Metoda uzuală este May Grünwald-Giemsa. Se efectuează rapid
şi permite observarea clară a detaliilor necesare citodiagnosticului.

ELEMENTE DE DIAGNOSTIC

Prin puncţie tiroidiană cu ac fin se pot obține una sau mai multe picături de coloid clar sau
sanguinolent; una sau mai multe picături de sânge, care la examenul microscopic pot conţine
suficiente elemente celulare necesare diagnosticului; lichid chistic.

Citologia tiroidei normale

Tiroida normală nu se puncţionează. Se pot obtine imagini comparabile cu aspiratele de tiroidă


normală din guşa difuză simplă cu eutiroidie. Frotiul poate avea aspect sanguinolent, cu puţin coloid,
care cu metoda May Grünwald - Giemsa se colorează în roşu-violet sau albastru. Aspectul de
ansamblu este omogen, uniform sau cristalizat.

Celulele foliculare tiroidiene sunt grupate în placarde celulare cu aspect monomorf (care conțin în
medie 10 celule) şi mai rar izolate. Uneori se pot aspira foliculi tiroidieni în totalitate. Celulele
foliculare normale au citoplasmă bazofila, fin granulară. Granulațiile pot fi localizate în vecinătatea
unor mici vezicule şi sunt denumite granulații paravacuolare (PVG). Numarul de PVG variază de la un
grup celular Ta altul şi de la un caz la altul. Uneori limitele celulare nu se disting. Nucleii sunt rotunzi
sau ovalari, uniformi sau cu discrete anizocarii (diametrele nucleare au 8-10 um). Cromatina este
omogenă şi nu se observå nucleoli. Mărimea nucleului şi suprafata citoplasmei sunt în relaţie cu
starea funcţională glandulară, cu vârsta şi arealul geografic.
134
Citologia guşilor difuze şi a adenoamelor tiroidiene

Elemente de diagnostic. Celulele foliculare tiroidiene au aspect relativ normal; sunt grupate în plaje
celulare şi mai rar izolate. Citoplasma este palidă, fără granulații sau cu granulatii rare şi fine. Uneori,
limitele citoplasmatice nu pot fi delimitate cu certitudine. Diametrul nucleului este variabil
(anizocarii moderate), de 8-14 pm Conturul nucleului poate fi neregulat, cromatina este omogenă.

In unele cazuri se evidențiază oncocite - celule oxifile Hurthle sau Askanasy. Sunt celule cu
dimensiuni mai mari (25-30 um), cu citoplasma abundentă, oxifilă, cu granulații. Nucleul este rotund,
situat uneori excentric. Talia acestor celule este mai mare decât a tireocitelor normale. Coloidul
poate să lipsească sau să fie prezent, variabil cantitativ. Este mai abundent în guşa coloido-chistică.
Macrofagele sunt prezente în număr variabil; sunt celule ovalare, cu nucleu adesea excentric.
Citoplasma macrofagelor conține numeroase vacuole şi în unele cazuri contine pigmenti
hemosiderinici. Pe lângă celulele tiroidiene se observă adesea elemente figurate sanguine. Celulele
inflamatorii apar atunci când la leziunea de bază se asociază tiroidita sau hematocelul şi sunt
reprezentate de limfocite, limfoblaste, polimorfonucleare neutrofile sau eozinofile, plasmocite.

Guşile benigne pot prezenta aspect citologic variat, combinând în diferite proporţii elementele
menţionate mai sus. Aceasta depinde de funcţia şi vascularizația glandei tiroide, posibila degenerare
chistică, apariţia unui hematocel, inflamația asociată, prezenţa unui adenom. Dificultăţile de
interpretare în leziunile benigne tiroidiene sunt în relație cu modificările nucleare ale celulelor
epiteliale foliculare.

Problemele dificile de diagnostic diferențial sunt determinate in special de prezenta celulelor


oncocitare Hürthle. Diferenta dintre adenoamele cu celule Hürthle şi carcinoamele care prezintă
celule Hürthle este uneori imposibilă. Frotiurile bogate în celule Hürthle, fără alte celule foliculare
sau inflamatorii, indică o tumoră oxifila. In această situaţie se indică intervenție chirurgicală.

Adenoamele coloide macrofoliculare prezintă în majoritatea cazurilor în aspirat elemente celulare


identice cu cele din guşi coloide. Se întâlnesc frecvent macrofage, mai ales în adenoame remaniate
prin hematocel, sau degenerate chistic. Celulele foliculare sunt rare, dispuse printre elementele
figurate sanguine sau numeroase, în placarde, dar fără alterări nucleare. In rare cazuri se observă
nuclei voluminoşi. Anizocariile nu se observă decât la un număr redus de celule. Adenoamele coloide
microfoliculare prezintă o proporție similară de celule foliculare cu cele macrofoliculare, dar
macrofagele sunt mult mai rare. Adenoamele de tip fetal creează dificultati diagnostice. Celulele
foliculare pot prezenta nuclei mari, rotunzi sau ovalari, cu contur neregulat. Citoplasma poate să fie
redusă cantitativ sau abundentă, fin granulară, oxifila. Prezenta celulelor oncocitare in număr relativ
crescut induce falsa suspiciune de malignitate.

Citodiagnosticul chistelor tiroidiene

Se apreciază că aproximativ 25% dintre guşile nodulare hipofixatoare sunt chiste tiroidiene. Chistele
tiroidiene se constituie rareori pe tiroida indemnă (exemplu: după efort de tuse sau vărsături). in
general, apar sub forma degenerarii chistice a unor guşi coloidale, adenoame macrofoliculare sau
tumori maligne. Puncţia aspirativă permite evaluarea lichidului chistic. Are rol diagnostic, iar în unele
cazuri, chiar terapeutic. Cantitatea de lichid evacuat este variabilă, cu limite descrise între 2 ml şi 150
ml, cu media de 10-20 ml. Lichidul chistic are aspect macroscopic variabil: sero-citrin, in chistele
simple sau guşi coloidale degenerate chistic; serohematic in hematocel, gusi adenomatoase
remaniate prin hematocol, tumori maligne degenerate chistic; purulent în tiroidita acută, chiste
benigne suprainfectate, tumori maligne cu zone de necroza si suprainfectie.

135
Elemente de diagnostic. Coloidul este prezent in chiste simple sau guşi degenerate chistic. Hematiile
apar prin poluarea frotiului cu sânge sau în hematocel. In chistele hematice - hematiile domina
frotiul, fiind intacte sau lizate. Macrofagele (fig. 1) sunt foarte frecvente. Au citoplasmă vacuolizată,
încărcată cu pigment de hemosiderina.

Fig. 1. Chist tiroidian. Pe frotiu sunt tireomacrofage. "cyst cells"

Alte elemente care pot să apară sunt reprezentate de cristalele de colesterol, limfocite, alte
elemente figurate sanguine, granulocite normale sau degenerate şi detritus celular în infecții
intraglandulare; celulele atipice apar în chistele malignizate.

Citodiagnosticul în tireotoxicoză

Puncţia aspirativă tiroidiană este utilizată rareori în hipertiroidii, datorită altor posibilităţi de
diagnostic. Datorită hipervascularizaţiei tiroidiene, frotiul este sanguinolent în majoritatea cazurilor.
Célulele foliculare prezintă aspect caracteristic stării hipersecretorii. Citoplasma celulelor este
abundentă, granulară, cu vacúolizări marginale (PVG). PVG descrise de Söderström în celulele
foliculare din guşa toxică sunt considerate structuri lizozomale necorelabile cu tirotoxicoza. Nucleii
sunt voluminoşi, cu discrete anizocarii, uneori localizați excentric, cu aspect "inelar".

Limfocitele sunt frecvente. In aspirate pot fi observate şi celule “C”. Prezenta celulelor
limforeticulare în guşa toxică semnalează riscul crescut de hipotiroidie după tiroidectomie subtotală
sau după tratament cu lod 131. La bolnavii trataţi cu antitiroidiene de sinteză este posibilă aparitia
unor modificări celulare displazice care pot fi sursă de rezultat citologic fals pozitiv.

Citodiagnosticul tiroiditelor

Tiroidita acută supurată apare rar pe tiroida indemnă. Se poate observa în chistele tiroidiene
infectate sau tumori maligne cu necroze şi suprainfectie. Frotiul este dominat de polimorfonucleare
normale sau/şi alterate, detritus tisular şi macrofage (fig. 2).

136
Fig. 2. Tiroidită acută. Pe frotiu sunt granulocite şi tireomacrofage.

Tiroidita subacută granulomatoasă Du Quervain. Cazurile tipice sunt diagnosticate clinic. Puncţia
aspirativă este utilă în formele atipice, în care leziunea poate fi confundată cu alte afecţiuni (tiroidita
subacută silenţioasă, carcinom tiroidian, hematom intratiroidian).

Deoarece procesul inflamator se extinde de la un lob la altul, aspectul citologic este variabil de la o
zonă la alta. Pe frotiu, celulele foliculare sunt grupate sau izolate şi sunt prezente în special în primul
stadiu al tiroiditei subacute. Celulele prezintă modificări degenerative variabile ca intensitate:
citoplasma tumefiată, cu vacuolizări marginale şi granulații paravacuolare şi material fagocitat.
Nucleul este uneori hipercrom, chiar picnotic.

Celulele inflamatorii variază numeric de la un aspirat la altul. Se pot dispune focal, în vecinătatea
celulelor epiteliale. Sunt reprezentate de limfocite, macrofage şi polimorfonucleare. Plasmocitele
lipsesc, iar eozinofilele tisulare sunt rare. Elementul caracteristic este reprezentat de celulele gigante
multinucleate; acestea pot lipsi din aspiratele paucicelulare. Au citoplasma slab bazofilă, omogenă,
bine delimitată. Celula contine 30-200 de nuclei, uneori suprapuşi şi rar în citoplasmă resturi
nucleare fagocitate. Adesea, aceste celule sunt localizate adiacent particulelor de coloid. Coloidul
este redus cantitativ, dispus difuz sau sub formă de particule. Ocazional, pe frotiu se observă
fibroblaste şi fibrocite.

Tiroidita limfocitară cronică Hashimoto. Examenul citologic are mare valoare diagnostică şi se
asociază metodelor imunologice de investigație. Elementele de diagnostic citologic sunt multiple.
Celulele foliculare sunt izolate sau grupate, prezentând anizocitoze. Nucleii au diametru mare,
nucleolii sunt proeminenti, astfel încât anizocariile sunt relativ frecvente. Oncocitele sunt prezente,
cu aspect polimorf. Sunt mai rare la tineri şi ridică problema diagnosticului diferenţial cu
oncocitoamele, în special atunci când sunt în număr mare. Coloidul se observă doar în cantităţi mici.

137
Pot fi observate şi celule gigante multinucleate cu 4-15 nuclei, citoplasma slab bazofilă sau acidofilă,
de obicei fără material fagocitat. Celulele monocitoide sunt dominante numeric, dar se observă şi
limfocite şi limfoblaste. Plasmocitele sunt mai frecvente peste 40 de ani, iar macrofagele, tipice sunt
relativ rare. Exceptional se observă celule conjunctive (fibroblaste şi fibrocite).

Tiroidita fibroasă Riedel. Celulele sunt rare sau absente. Pot fi reprezentate de fibroblaste, limfocite
şi detritusuri celulare.

NEOPLASMELE TIROIDIENE

Puncția aspirativă cu ac fin evidenţiază în carcinoame celule hipercrome, cu cromatină intens


colorată, neregulată, cu nucleoli proeminenti. Conturul nuclear este neregulat, anizocitozele sunt
marcate şi mitozele frecvente.

Oncocitoamele (tumorile foliculare oxifile) se caracterizează prin prezenţa oncocitelor, celule cu


citoplasma oxifilă. Citoplasma se colorează în gri-albăstrui cu metoda May Grünwald-Giemsa.
Celulele au formă ovalară sau poligonală, citoplasma este bine reprezentată şi delimitată, iar nucleul
este rotund, situat uneori excentric. Celulele degenerate au afinitate pentru colorantii acizi, iar
membrana celulară are contur neregulat. Celulele tumorale din tumorile oxifile sunt deseori
polinucleate şi conţin nuclei cu polimorfism accentuat şi nucleoli proeminenţi. Din punct de vedere
citologic, celulele din adenoamele oxifile nu pot fi diferenţiate de cele din carcinoamele oxifile.
Polimorfismul nuclear şi nucleolii proeminenţi nu reprezintă criterii de certitudine pentru
diagnosticul de malignitate.

Carcinoamele papilare sunt tumori maligne cu arhitectură papilară, uneori ramificate, tapetate cu
celule: cuboidale de mărime variabilă, dispuse pe unul sau mai multe straturi. Celulele tumorale au
nucleu palid colorat, cu membrana nucleară subțire, distinctă, iar mitozele sunt rare.

Elemente de diagnostic. Aspiratele din carcinoamele papilare prezintă celularitate bogată, cu celule
izolate sau în placarde. Majoritatea placardelor au formă necaracteristică, cu limite neregulate şi
celule mai mult sau mai puțin disociate. Uneori se observă placarde de celule rotunde, cu limite
distincte şi nuclei suprapuşi.

Pe frotiurile colorate cu metoda May Grünwald-Giemsa nucleii sunt hipercromi, cu formă ovalara
sau rotundă, numiti "nuclei de sticlă mată". Se descriu vacuolizări nucleare, datorate incluziunilor,
considerate caracteristice la 50-100% dintre cazuri. Pseudoincluziile trebuie interpretate cu
precautie, deoarece pot fi observate aspecte false; indentațiile nucleului pot fi orientative in acest
sens. Pe lângă celulele tumorale, aspiratele conțin coloid vâscos, cu dispoziţie globulară, care
reprezintă un indiciu diagnostic. Sunt prezente şi macrofagele şi mai rar cristale de colesterol (fig. 3)..

La 40-60% dintre carcinoamele papilare se observă corpi psamomatoşi, dar apar numai la 20% dintre
cazuri pe aspirate. Prezența corpilor psamomatoşi nu este suficentă pentru diagnosticul de
malignitate.

Carcinoamele foliculare sunt tumori maligne a căror conformaţie proliferativă se aseamănă cu


țesutul tiroidian matur sau embrionar. După gradul diferenţierii se disting două forme majore:
carcinom folicular înait şi moderat diferenţiat.

138
Fig. 3. Carcinom papilar tiroidian. Pe frotiu sunt tireocite displazice (anizocarie, modificări de forma
nucleara), coloid vacuolar.

Carcinomul folicular înalt diferentiat nu se poate deosebi din punct de vedere celular şi structural de
adenomul folicular sau guşa adenomatoasă. Diagnosticul este facilitat de invazia capsulei şi a vaselor
sanguine. în carcinomul moderat diferentiat proliferarea este de tip trabecular sau solid (compact),
fiind delimitată de țesut conjunctiv. Această formă este cunoscută ca "stromă proliferativă
Langhans". In această formă celulele tumorale sunt poligonale, contin nuclei veziculoşi şi nucleoli
proeminenti.

în carcinomul folicular înalt diferentiat intalnim polimorfism celular marcat, predominând imaginea
structurală foliculară. Foliculii pot conține cantităţi mici de coloid. Se observă numerosi nuclei
agregati, liberi, fără citoplasmă în jur. Modificările nucleare sunt prezente in majoritatea cazurilor:
anizocarii, hipercromazie, nucleoli mici unici sau multipli.

în carcinomul folicular moderat diferentiat polimorfismul celular este accentuat. Aşezarea celulară
este dependenta do modelul structural dominant în tumoră. Atunci când predomină câmpurile
solide şi structura trabeculară, la puncție se găsesc aglomerari celulare cu dispoziție nucleară
neregulată şi marginaţie cromatiniană. Atunci când predomină structura microfoliculară, se
evidenţiază imagini dominate de celule disociate, care pot mima microfoliculi.

Celulelor tumorale poligonale de pe sectiunile histologice lo corespund în preparatul citologic celule


ovale sau poligonale, ou dimensiuni medii. Celulele binucleate sunt frecvente, iar diametrole celulare
şi nucleare variază între limite largi. Polimorfismul nuclear este mediu, iar nucleii sunt uzual
hipercromi. Citoplasma este slab colorată şi poate prezenta granulații bazofile şi particule de coloid
(fig. 4,5).

139
Fig. 4. Carcinom folicular tiroidian. Pe frotiu se observă tireccite displazice, binucleate.

Fig. 5. Carcinom folicular. Tireocite displazice cu anizocarioză; celule binucleate.

Carcinoamele nediferenţiate sunt tumori maligne caracterizate prin proliferare difuză, găsindu-se
uneori resturi de structuri foliculare sau papilare. In functie de tipul celular predominant se descriu 3
forme de carcinom nediferenţiat:

- carcinomul fuzocelular, constituit din celule fuziforme, si structural este asemănător


fibrosarcomului (fig. 6).

140
Fig. 6. Carcinom tiroidian anaplazic cu celule fuziforme.

Citologic se evidenţiază celule fuziiorme disociate, cu nuclei Ovalari, rar hipercromni si polimorfi.

- carcinomul cu celule mari conţine celule mari, multinucleate, la care se pot asocia elemente
fuziforme. Polimorfismul celular şi nuclear este marcat, iar mitozele atipice sunt frecvente. Citologic
se evidentiază polimorfism celular şi celule multinucleate (fig. 7, 8, 9).

Fig. 7. Carcinom anaplazic cu celule gigante, multinucleate

141
Fig. 8. Carcinom anaplazic cu celule gigante, multinucleate

Fig. 9. Carcinom anaplazic cu celule gigante multinucleaie.

Nucleii sunt localizati adesea excentric, cu aspect polimori şi intens hipercromi. Reteaua de
cromatina este neregulată, nucleolii sunt mari şi mitozele atipice - numeroase).

142
- carcinomul cu celule mici este format din celule asemănătoare ca dimensiuni celulelor foliculare.
Celulele tumorale izolate au citoplasma periferică redusă cantitativ, nucleii sunt polimorfi, nucleolii
se recunosc rar şi densitatea cromatinei este variabilă (fig. 10).

Carcinomul medular este fornat din celule dispuse în piajo intinse sau mase rotunde cu depuneri de
amiloid in stromä.

Fig. 10. Carcinom tiroidian anaplazic cu celule mici.

Polimorfismul nuclear este marcat şi apar si celule multinucleate. Caracteristic, sunt prezente celule
de forma triunghiulară, celule plasmocitoide cu incluziuni citoplasmatice şi ocazional, prezența de
amiloid. Se descriu vacuole nucleare asemănătoare celor din carcinoamele papilare.

CITODIAGNOSTICUL NEGATIV

Unele rezultate citologice tiroidiene sunt de acest tip. Pacienţii din această categorie pot fi supuşi
monitorizării clinice cu un anumit grad de siguranţă. Rata rezultatelor fals negative variază intre 1 şi
6% şi se datorează în mare măsură erorilor de prelevare a materialului în condițiile unor noduli de
dimensiuni mici, a nodulilor hemoragici sau în guşile mari, multinodulare.

In aceste condiţii, rezultatele fals negative pot fi reduse ca incidență prin efectuarea de aspiraţii
repetate. Aceste date nu se suprapun realității. Un mare număr de guşi multinodulare sunt tratate
chirurgical din cauza disconfortului pe care il realizează, iar la 10% dintre ele se identifică
microcarcinoame papilare. In aceste conditii, punctia aspirativă se va efectua din nodulii proeminenti
gasiti prin palpare, iodocaptare sau ecografic. Riscul existentei unui carcinom papilar intr-o guşă
multinodulară este direct proportional cu volumul tesutului tiroidian existent. În aceste condiții,
șansa de a-l diagnostica prin puncție aspirativă este limitată. Leziunea maligna incidentală este
principalul motiv pentru care metoda a fost criticata in conditiile tehnicii de prelevare şi a
interpretării cu acuratete a aspectelor citlogice, rata rezultatelor fals negative trebuie să fie sub 1%.
143
Metaplazia mucinoasă în carcinoamele tiroidei

Prezenţa mucinelor a fost descrisă în variate tipuri de carcinom tiroidian, fiind incluse aici nu numai
mucinele extracelulare, ci şi cele citoplasmatice şi intrafoliculare (uzual sunt mucine neutre şi acide).

Celulele care sintetizează mucine se recunosc în adenoamele foliculare, carcinoamele


mucoepidermoide, carcinoamele papilare, nediferenţiate şi medulare. Prezenţa mucinelor în
carcinoamele medulare a fost demonstrată la aproximativ 50% dintre cazuri şi a coincis cu
imunoreacţie pozitivă pentru antigen carcinoembrionar. In aspirate apar celule cu vacuole de diferite
dimensiuni; pozitive la reacțiile PAS şi albastru alcian. Astfel de incluziuni pot fi observate şi
intranuclear, şi astfel rezultatul citologic trebuie completat cu date adiţionale.

Metaplazia mucinoasă simplă poate produce, de asemenea mucine extracelulare, exprimate sub
formă de material bazofilic. Aspectul este mai frecvent observat in carcinoamnele muco -
epidermoide

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Lipomui regiunii anterioare a gâtului

Este o tumora benignå mezenchimală care poate simula un nodul tiroidian non-functional. Citologia
poate fi utilă pentru diagnostic, dar mai ales pentru terapie, deoarece rezultatul elimină medicaţia
supresivă. O serie de leziuni tiroidiene pot conţine fesut gras organizat lobular, dar sunt relativ rare:
lipomul tiroidian, hamartomul gras, gusa cu amiloidoză, atrofia tiroidiană şi leziuni foliculare bogate
în celule adipoase (adenomul cu celule clare).

În acelaşi timp trebuie avut în vedere că adipocitele pot fi aspirate şi din unele carcinoame papilare și
din liposarcoamele tiroidei. Toate aceste leziuni trebuie avute în vedere atunci când pe frotiu se
observă celule adipoase, iar rezultatul va fi corelat cu datele clinice şi celelalte explorări.

BIBLIOGRAFIE

1. Beifiore A, La Rosa GL, La Porta LA: Cancer risk in patients with cold thyroid nodules: relevance of
iodine intake, sex, age, and multimodularity. Am J Med, 1992, 93: 363-369

2. Butler SL, Oertel YC - Lipomas of the anterior neck simulating thyroid nodules: diagnosis by fine
needle aspiration. Diagn Cytopathol, 1992, 8: 528-531

3. Caruso D, Mazzaferri EL - Fine needle aspiration biopsy in the management of thyroid nodules.
Endocrinologist, 1991, 1:194-202

4. Das A, Gupta SK, Srinivasan R. Radrota B, Nijhawan R, Dey P – Atypical cytologic features of
medullary carcinoma of the thyroid. Acta Cytol, 1992, 36: 137140

5. Galera DH - Diagnostic problems in thyroid FNAS. XXI Congress of the International Academy of
Pathology. Budapesta, 1996. In: Silverman JF, Bedrossian C, Challenges and diagnostic pitfalls in non-
gynecologic cytopathology, p.75-84

6. Gharib H, Goellner JR, Zinsmeister AR, Grant CS, van Heerden JA- Fine needle aspiration biopsy of
the thyroid: the problem of suspicious cytologic findings. Ann Intern Med. 1984, 101: 25 - 28

7. Grant CS, Hay ID, Gough IR, McCarthy PM, Goellner JR - Long-term follow-up of patients with
benign thyroid fine-needle aspiration cytologic diagnosis. Surgery, 1989, 106: 980-986

144
8. Larson RS, Wick MR - Primary mucoepidermoid carcinoma of the thyroid: diagnosis by fine-needle
aspiration biopsy. Diagn Cytopathol, 1993, 9: 438-443

9. Mazzaferri EL - Thyroid cancer in thyroid nodules: finding a needle in a haystack. Am J Med, 1992,
93: 359-362

10. Rosai J, Carcangiu ML,Delellis RA - Tumors of the thyroid gland. Atlas of tumor pathology. Fasc 5,
AFIP, Washington, 1992

11. Viciana MJ, Galera DH, Lacave M, Segura DI, Loizaga JM - Papillary carcinoma of the thyroid gland
with mucoepidermoid differentiation. Arch Pathol. Lab Med, 1996, 120: 397-398

CITODIAGNOSTICUL LICHIDULUI SINOVIAL

MARIA DRĂGAN, AURORA ALEXA, IOAN POPA

 Introducere
 Membrana sinovială. Structura straturilor sinovialei
 Lichidul sinovial Citologia LS în A.C.J. Metode de studiu, rezultate, discuții
 Bibliografie

INTRODUCERE

Celularitatea lichidului sinovial poate constitui o oglindă a diferitelor tipuri de alterări -- răspuns
imun anormal, imflamație, hiperplazie - care pot apărea la nivelul membranei care căptuşeşte
cavitatea articulațiilor, dacă sunt bine cunoscute tipurile de celule din acest lichid, morfologia, şi
substraturile lor biochimice, a căror variatie diferă după starea normală sau patologică a sinovialei.
Demonstrarea pe frotiu a tipurilor de celule care pot apare în afecțiunile articulare: PMN, limfocite,
plasmocite, macrofage, ragocite, celule maligne, sinoviocite, are semnificatie dublă diagnostică şi
patogenică.

MEMBRANA SINOVIALA

STRUCTURA STRATURILOR SINOVIALEI

Sinoviala, membrana care limitează în parte cavitatea articulațiilor diartrozice, este responsabilă de
componentele chimice şi celulare existente în lichidul sinovial din acest spațiu. Lichidul extras prin
puncţie din spaţiul articular constituie materialul folosit in efectuarea frotiurilor sinoviale care
servesc în citodiagnostic.

Structural, sinoviala studiată histologic, histochimic şi electronomicroscopic, este un ţesut conjunctiv


specializat,

Se disting două tipuri de sinovială, funcție pe de o parte de natura tesutului subadiacent (conjunctiv
lax, ligamente, tendoane, os), pe de altă parte de acţiunea factorilor mecanici locali:

- sinovială structurată dintr-un țesut polimorf dispus în trei straturi suprapuse: intima, subintima şi
subsinoviala;

- sinovială cu aspect modificat, cele trei structuri nu sunt distincte, intima si subintima sunt reduse la
câteva celule izolate, iar subsinoviala se confundă cu țesutul fibros din profunzime; această
145
structuralizare este remarcată în locurile unde sub acțiunea solicitărilor mecanice diverse se exercită
presiune şi tractiune asupra ligamentelor, tendoanelor, zonelor capsulare.

O altă clasificare propusă de Kay (cit. de 3) împarte membranele sinoviale în două tipuri: - areolar -
fibros; - areolar - adipos (fig. 1).

Fig. 1 Sinovială umană de tip areolar · adipos

Sinoviala trimite înspre cavitatea articular prelungiri sau franjuri numiți vili sinoviali, care au un ax
conjunctiv vascularizat.

Stratul intimal este o zonă avasculara, formata din celule care limitează direct spaţiul diartroidal. Are
o grosime de 20:40 1 şi este format din 1-2 rânduri de celule ovoide, poliedrico sau alungite, paralele
cu suprafața, prezentând prelungiri citoplasmatico (6-12 um). spre lumenul articular. In general, în
partea superficiala a intimel sunt dispuse fibroblaste, iar profund macrofage tipice.

Fibroblastele intimei, spre deosebire de coloalo stratului subadiacent, au bazofilie mai accentuată
dependenta de structurile ribonucleoproteinice, nucleu mai mare şi vacuolo citoplasmatice mai
numeroase. Folosindu-se în evidenţierea acestor celule coloratiile Giemsa, Brachet (cu verde metil-
pironină) şi albastru de toluldina, s-au descris două tipuri de fibroblaste: (13), cele de tip 2
prezentand bazofilie, respectiv pironinofilie, intensă a citoplasmol sugerand prezenţa unei
ergastoplasme abundente, comparativ cu tipul 1

Studii de enzimologie au relevat prezenta de enzime oxidative si hidrolitice în deosebi in celulele


marginale, intimale, atat in citoplasma cât şi în prelungirile lor. Electronomicroscopic s-a dovedit
dispunerea în straturi a celulelor intimale caracterizate prin prelungiri citoplasmatice variate,
asemănător unei retele, şi despărțite prin spații largi intercelulare care conțin matricea interstiţială.

146
Unele observaţii au arătat o dispoziție epiteloidă sau mezotelială a zonei intimale cu organizare într-
un singur rând de celule, aspect particular, care pare condiţionat de natura țesutului subadiacenti
adipos, fibroadipos - sau ca răspuns la anumite circumstante fiziologice sau patologice.

Studii în microscopia, electronică au condus la clasificarea celulelor intimale - sinoviocitele: - în două


tipuri principale A şi B şi altele intermediare - tip C, diferite prin aspectele morfologice şi
echipamentul în organite.

Sinoviocitul tip A, vacuolar, este rotund sau uşor alungit, cu nucleu ovoid sau reniform, cu cromatina
dispusă uneori în agregate la periferie; citoplasma prezintă diferite prelungiri şi numeroase filopodii -
expansiuni digitiforme care se extind in matricea intercelulară; se pot găsi pe toată suprafaţa celulei,
dar sunt mai numeroase în porţiunea distală a prelungirilor citoplasmatice; organitele citoplasmatice
mai bine reprezentate sunt: mitocondriile, complexul Golgi şi lizozomii implicaţi în digestia
intracelulară a materialului fagocitat şi în autoliză (1); ergastoplasma este slab dezvoltată; sunt
prezente numeroase fibrile aperiodice ramificate cu diametru de 50-75 Å, mai concentrate sub
membrana celulară. Sinoviocitele de tip A se caracterizează prin bogăția în vacuole şi vezicule.
Vacuolele au diferite dimensiuni - 0,4-15 u diametru - şi există atât în corpul celulei, dar mai ales în
prelungirile citoplasmatice; sunt delimitate de o membrană unică subţire şi conţin un material
granular dens, cu aspect electronomicroscopic asemănător celui existent în spaţiul intercelular.
Acest material nu se evidenţiază cu metode pentru glicogen (acid fosfomolibdenic) sau pentru
colagen (acid fosfotungstic). Prezenta vacuolelor este corelată cu activitatea secretorie de acid
hialuronic a celulelor tip A (11). Veziculele citoplasmatice sunt mai numeroase in prelungirile
celulare, unele cu diametru de 400-900 Å, situate lângă membrana celulară, prezintă continuitate cu
aceasta şi sunt considerate micropinocitotice; altele, de mărimi între 1200-1500 Å, sunt
asemănătoare cu "coated vesicles" şi se presupune că servesc la încorporarea şi transportul
proteinelor în celule. Cei mai mulţi autori sunt de acord că celula responsabilă de activitatea
fagocitară în intima sinovială este sinoviocitul vacuolar de tip A, care este şi în număr mai mare. Alţi
autori însă constată că ambele tipuri de sinoviocite pot fagocita.

Sinoviocitul tip B, în număr mai redus, are o formă cu contur rotunjit sau poliedric. Comparativ cu
sinoviocitul tip A, are mai puține prelungiri citoplasmatice, filopodii, lizozomi, mitocondrii, vacuole şi
vezicule. Se caracterizează prin organite implicate în sinteze proteice: particule dense de 100-150 Å
de natură ribonucleoproteică (ribozomi) şi ergastoplasmă abundentă cu aspect de cisterne alungite,
cu mici saci dilataţi, uneori paralele cu suprafața celulară.

Sinoviocitele tip C sunt considerate forme morfofuncţionale intermediare între tipul A şi B, cele mai
multe se caracterizează prin prezenta în citoplasmă a complexului Golgi bine dezvoltat,
ergastoplasmă abundentă, rare mitocondrii şi vacuole.

Sinoviocitele intimei nu sunt în legătură între ele prin joncţiuni intercelulare si nu sunt dispuse pe
membrană bazală; corpurile şi prelungirile lor, care se intrică, sunt separate de spații intercelulare în
care se găseşte o matrice cu material amorf asemănător cu cel observat în vacuolele citoplasmatice,
filamente şi fibrile aperiodice, neorientate, de 50 Å în zona superficială a intimei şi de 200-400 Å în
cea profundă.

De la fiecare celulă a sinovialei se extind spre suprafaţa luminală a intimei, una sau mai multe
prelungiri citoplasmatice, care pe marginea liberă a acestora par să se acopere şi să se intrice
formând o limitantă aparentă. Materialul amorf de la suprafata membranei sinoviale din spaţiile
intercelulare ca şi din vacuolele citoplasmatice se evidenţiază electronomicroscopic cu ruteniu roşu,
iar histochimic prezintă reacţie pozitivă la albastru alcian, indicând prezenţa glicozaminoglicanilor.
Prin structurile sale sinoviala elaborează acid hialuronic, participă la formarea şi resorbția lichidului
147
articular, acționând ca o barieră de filtrare, cât şi la schimburile dintre spaţiul articular şi ţesuturile
înconjurătoare (11).

S-a demonstrat că activitatea membranei sinoviale produce mucine care ar fi secretate de


sinovioblaste (2). Acidul hialuronic izolat de Mayer şi Palmer. este singurul mucopolizaharid din
membrana sinovială şi conferă vâscozitate lichidului sinovial.

Stratul subintimal este intens vascularizat, conţine diferite tipuri de celule intimale (49%), macrofage
şi celule mezenchimale (38,8%), mastocite şi celule endoteliale ale peretelui capilar (9,3%) (2)
cuprinse într-o substanță intercelulară bogată în fibre colagene grupate în fascii şi rare fibre de
reticulină. Capilarele sunt dispuse într-o retea întinsă şi abundenta in zona superficială a stratului, iar
în cea profundă rețele de arteriole și venule.

Stratul subsinovial are aspect areolar datorat dispozitiei fibrelor colagene, în areole existând
substanță fundamentală şi celule conjunctive implicate în elaborarea glicozaminoglicanilor ca: acid
hialuronic, condroitin sulfat, dermatan sulfat şi, în cantitate mică, keratan sulfat. În profunzimea
subsinovialei se face trecerea gradată spre tesutul fibros.

Sinoviala evoluează de la tipul areolar la cel areolo-adipos, apoi adipos prin transformarea celulelor
conjunctive in mase grăsoase cu fibre colagene. In sinoviala de tip fibros subsinoviala se confundă cu
țesuturile ligamentar, tendinos sau capsular subadiacent intimei.

LICHIDUL SINOVIAL

Lichidul sinovial (LS), recoltat prin puncţie şi centrifugat, arată o proporţie de numai 40% celule
sinoviale, restul fiind diferite alte tipuri: monocite, limfocite (24%), PMN, celule Pekin şi elemente
neidentificabile: poate să mai conţină detritusuri celulare, fragmente de tesut fibros sau
membranos, particule amorfe neregulate.

Lichidul sinovial, considerat un dializat al plasmei sanguine la care se adaugă "o mucină"
extraplasmatică elaborată de celulele intimale, diferă de plasma sanguină prin vâscozitate, natura
proteinelor, concentratie redusă a plasmei, distribuție electroforetică şi citologie diferite. In stare
normală apare cu aspect mai mult sau mai puţin vâscos, filant, clar, culoarea variind de la galben pal
la galben închis, şi pH slab alcalin între 7,2-7,8 (genunchi).

WILLIAMSON si colab. (13) pentru a studia morfologic şi citochimic celulele intimei folosesc tripsina,
favorizând descuamarea lor. Constată predominant: tipul 1 (73%) şi tipul 2 (14%).

Tipul celular 1 - celulă mare, mononucleata, care la colorația Giemsa prezintă citoplasma cenuşie
albastră şi numeroase granule eozinofile, concentrate perinuclear sau răspândite în toată
citoplasma. Nucleul situat central are formă ovală şi conţine 1-2 nucleoli. Uneori apar şi forme
multinucleate. Citoplasma poate conţine uneori vacuole, nucleul fiind împins la periferie. La reacţia
PAS prezintă puţine granule de glicogen, iar cu verde metil pironină se constată reacţie pironinofila.
granulară redusă. O proporţie redusă din acest tip celular prezintă slabă metacromazie la albastru de
toluidină.

Tipul celular 2 se caracterizează prin nucleu mare, rar cu 1-2 nucleoli, mai frecvent intens colorat şi
situat excentric; citoplasma intens bazofilă este adesea alungită formând o prelungire scurtă unde
bazofilia tinde să scadă spre vârf. La reacția PAS acest tip celular este negativ, iar pironinofilia este
intensă pe toată suprafaţa citoplasmei descrescând spre vârful prelungirilor.

Bazofilia intensă la colorația Giemsa şi de asemenea pironinofilia la reacția Brachet a celulelor de tip
2 sugerează prezenţa unei ergastoplasme abundente şi deci implicarea în sinteze proteice.

148
Pe lângă cele două tipuri celulare predominante sunt constatate și celule cu caracteristicile
monocitelor, care diferă de tipul 1 prin dimensiuni, fiind mai mici, cu nucleul excentric, contur celular
neregulat şi puţine granulatii in citoplasma.

Citologia LS a fost cercetată în diferite boli ale articulațiilor, dar mai ales în poliartrita reumatoida
(PR) afecţiune încadrată în grupul mare al reumatismelor inflamatorii, cu posibil un mecanism
autoimun.

Ragocitul. Studiind LS al bolnavilor cu poliartrită reumatoidă (PR), Hollander descrie in 1963 un


aspect morfologic caracteristic al PMNneutrofile care au inclus prin endocitoza complexe imune
formate din factor reumatoid (FR) şi IgG agregata, denumindu-le RA-cells; autorii emit o ipoteză
patogenică asupra inflamatiei sinovialei din PR. Independent, Delbarre şi colab. descriu in 1964 pe
preparate necolorate aspecte celulare asemănătoare cu RA-cells pe care le denumesc ragocite (gr.
ragos struguro) dată fiind asemănarea incluziunilor citoplasmatice din aceste celule cu sâmburii din
boabele de struguri vizibili prin transparentă.

Numeroasele cercetări in acest domeniu au contribuit la înţelegerea semnificației fenomenului


ragocitozel sinoviale şi a implicatiilor sale ca "factor de initiere si intretinere a inflamației articulare în
general şi a celei reumatoide in special".

Celulele cu incluziuni ragocitare constatate la 84 cazuri cu PR studiate pe frotiuri de lichid sinovial au


fost in exclusivitate PMN neutrofile sau macrofage. Incluziunilo observate pe preparate necolorate
au dimensiuni de 0,5-3 y, culoare cenuşie inchisă cu nuanţă verzuie sau, în funcţie de reglajul vizel
micromotrice, sunt strălucitoare; numărul şi dispozitia lor in citoplasma conferă uneori celulelor
aspecte morfologice particulare: "in coroana" sau "muriforme". Numeric aceste incluziuni variază de
la o celulă la alta, dar volumul lor este destul de constant pentru acelasi lichid sinovial. Incluziunile cu
volumul cel mai mare au fost gasite la cazurile cu PR seropozitivă, dar şi la un caz cu tuberculoză
osteo-articulară. Aceste incluziuni pot fi întâlnite şi sub formă de granulatii extracelularo plutind
libere în mediul dintre celulele frotiului nativ.

Incluziunile ragocitare sunt evidentiate pe proparatolo colorate vital cu albastru de cresil unde
nucleul ragocitelor aparo colorat in diferite nuante de albastru-violet; evidentiate cu Sudan IV sunt
mai bine individualizate, apărând ca nişte sferule galben stralucitoare; depăşesc cu 12% numărul
celor depistate pe preparatole native

Pe frotiurile fixate şi colorate prin diferite metode, se constata o lipsă de afinitate a incluziunilor
ragocitare faţă de alti coloranti decat cei specifici lipidelor şi identifică următoarele aspecte: -
incluziuni lipidice sudanofile sau uneori numai o cupa sudanofila la periferia acestora;

- vacuole "optic vide" de dimensiuni variabile;

- granulații de origine nucleară (rar întâlnite) Feulgen - pozitive şi colorate cu Giemsa. PMN-
neutrofile din lichidul sinovial sunt încărcate cu glicogen, iar la reacţiile pentru fosfataze "depăşesc
scorurile normale", fosfataza acidă prezentând reacţie difuză sau/şi granulară. Incluziunile ragocitare
prin aspectele morfocitochimice sunt net deosebite de granulațiile specifice PMN neutrofile.
Ragocitele au multe asemănări cu PMN sanguine care conțin granulații toxice.

Se relevă că celulele cu incluziuni din LS sunt de cele mai multe ori PMN neutrofile, mai rar
macrofage şi, niciodată limfocite, ceea ce pledează pentru geneza lor printr-un proces de fagocitoză
exercitat asupra unui substrat din mediul sinovial şi nu prin proces de vacuolizare cum au crezut alți
autori. Conținutul heterogen al incluziunilor ragocitare - componente ale complexelor imune FR-IgG,
material nuclear, factori antinucleari, fibrină liberă sau legată - a fost constatat prin metodele

149
speciale de citochimie şi în deosebi prin imunofluorescenţă. Fagocitoza intensă, degranularea PMN şi
reacţia fosfatazei acide pozitivă, indică ragocitul ca sediu al unei intense activităţi lizozomale (7,12)
care acumulează prin fagocitoză produse ale inflamației, dar care constituie şi o "veritabilă sursă de
produşi capabili să altereze ţesuturile, să inițieze şi să perpetueze inflamația". Fenomenul ragocitozei
sinoviale este ca şi factor de initiere şi întreținere a inflamației articulare in general şi a celei
reumatoide in special. În LS la bolnavii cu PR, se găsesc ragocite la seropozitivi întro proporţie medie
de 60% din totalul elementelor exudatului şi 23% la seronegativi. Alţi autori menţionează procente
de 94-100%. in proporţie mai redusă (17%) apar şi în alte artropatii.

Referindu-se la ragocitele sângelui periferic al bolnavilor cu PR, acelaşi autor arată că au aspecte
morfocitochimice ca cele din LS, dar sunt mult mai rare şi cu mai puține incluziuni.

CITOLOGIA LICHIDULUI SINOVIAL ÎN ARTRITA CRONICĂ JUVENILA. METODE DE STUDIU,


REZULTATE, DISCUTII

Având în vedere datele din literatură care subliniază importanta modificărilor sinovialei în artrita
cronică juvenilă (A.C.J.), cât şi valoarea diagnostică a lichidului articular am abordat la sugestia prof.
1. Popa (Clinica Pediatrie, Timişoara) studiul morfocitochimic al componentelor acestuia, aspect mai
puțin cercetat (5,6,8,9,10).

Sub denumirea de artrită cronică juvenilă (A.C.J.) sunt grupate toate atingerile articulare inflamatorii
ale copilului sub 16 ani care se prelungesc fără etiologie demonstrabilă şi fără a putea fi integrate
într-un cadru patologic autonom (decizia OMS; OSLO, 1977). Numeroase lucrări în domeniul
imunopatologiei A.C.J. conduc la acceptarea ipotezei că reumatismele inflamatorii, atât la copii cât şi
la adulti, traduc perturbări imunologice specifice. Datele serologice, ca şi tipul leziunilor, pledează
pentru un mecanism autoimun de producere a bolii, eventual mediat prin sistemul de
histocompatibilitate.

Folosind ca material de studiu lichidul sinovial obținut prin punctie de la 8 bolnavi (3-16 ani) cu A.C.J.
din care s-au efectuat frotiuri, am cercetat componentele acestuia prin metode morfologice
(hematoxilină eozină, May Grünwald-Giemsa) prin care se evidenţiază structurile celulare şi
intercelulare acidofile şi bazofile, cât şi prin reactii citochimice specifice evidenţierii unor substrate:
lipide (Sudan negru B, Sudan III), glicogen şi glicoproteine (PAS cu control enzimatic - amilază salivară
30 min. la 37°C), glicozaminoglicani (AA - albastru Alcian la pH 2,8 şi PAS-AA), iar cu metoda Sato s-a
decelat activitatea peroxidazică. Pentru prima oară se aplică pe frotiuri sinoviale nefixate metoda de
coloratie rapidă cu albastru policrom-tanin (4), urmărindu-se morfologia celulelor, substanta
intercelulară, cât şi unele aspecte citochimice evidenţiate prin reactia bazofilă orto-şi metacromatică
(5)

Coloratia hematoxină - eozină

La coloraţia H.E., efectuată pe frotiuri nefixate, la 2-3 ore de la recoltare, se evidenţiază bine nucleii
heterocromatici, iar citoplasma apare, la toate elementele, eozinofila. Vacuolele citoplasmatice se
evidenţiază în număr mai redus decât la coloraţia APT, probabil datorită conţinutului acidofil al unor
vacuole. La unele mononucleare apar la periferia citoplasmei granulații pulverulente
hematoxilinofile, conferind celulei o uşoară bazofilie periferică. Granulații eozinofile nu s-au observat
la nici un tip de celulă. Aproape fiecare celulă este înconjurată de un spaţiu pericelular în care se
găseşte frecvent un material omogen eozinofil.

Colorația May Grünwald-Giemsa - rezultatele sunt similare cu cele din frotiurile de sânge. Incluziile
ragocitelor apar cu aspect de vacuole optic goale, ele neavând afinitate pentru alţi coloranti decât
cei pentru lipide.
150
Coloraţia cu Sudan negru B - în toate elementele celulare, dar mai ales în PMN-neutrofile, sunt
prezentate granule mici, sudanofile, care variază cantitativ de la o celulă la alta (fig. 2). Unele
PMNneutrofile apar însă încărcate cu globule sudanofile, extrem de inegale, cele mai mari bombând
sub membrana celulei, sau se găsesc în afara ei. Observate cu obiectiv imersie, unele dintre aceste
globule sunt intens negre, omogen sudanofile, altele au tinctorialitate heterogenă: o parte din
continut este intens sudanofilă, iar alta slab colorată (gri), indiciu a structurii lor complexe. Acest
aspect ar putea caracteriza incluziile ragocitare. Spatiul dintre celule conţine, la unele cazuri, şi
numeroase granule lipidice foarte mici, inegale, intens sudanofile.

Fig. 2 Incluziuni lipidice şi ragocitare în celulele din frotiul sinovial (A.C.J.) evidenţiate cu Sudan negru
B.

Coloraţia cu Albastru alcian a permis evidenţierea unui tip de celula nesemnalat în lichidul sinovial la
adult. La unul din cazuri am constatat celule mononucleare mici, de talia limfocitelor mijlocii, cu
citoplasmă intens alcianofilă, expresie a unei intense activităţi secretoare de mucopolizaharide acide.
Aceste celule, în unele zone, se găsesc într-o tramă de fibre şi membrane alcianofile, care par să
provină prin dezintegrarea citoplasmei lor. Uneori celula alcianofilă prezintă numai la un pol, unde
pare că s-a rupt plasmalema, un "val" alcianofil cu aspect fibrilar.

Coloraţia Sato relevă o activitate peroxidazică constant pozitivă în toate PMN-neutrofile, variind ca
intensitate de la caz la caz şi de la celulă la celula.

Colorația APT-Drăgan se efectuează pe frotiuri nefixate şi cât mai proaspete (5 min.-3 ore de la
recoltare), în care nu se folosesc în timpul tehnicii liposolventi. Rezultatele relevă structuri bazofile
nucleare, citoplasmatice şi intercelulare. Această nuantare este conferită de prezenta a trei coloranti
bazici in solutia AP-albastru de metilen şi derivaţii lui - violetul şi azurul de metilen - care apar în
condiţii de alcalinitate.
151
Celulele APT-pozitive din frotiul sinovial. La cele 8 cazuri cercetate, in frotiuri au predominat PMN-
neutrofile; s-au găsit asociate şi limfocite, putine plasmocite, monocito, sinoviocite, majoritatea de
tip A - vacuolar cu aspect de macrofage, altele de tip Pekin si puține ragocite. La un singur caz
netratat, s-a constatat prezența unor elemente cu prelungiri.

Elementele frotiului se găsesc de regula dispersate, iar pe alocuri în aglomerări mai mici sau mai
mari. In unele zone ale frotiului apare cu o frecvență mai mare un anumit tip celular, ca de exemplu
la marginile frotiului elemente mai mari ca: monocite şi sinoviocite. Acest fapt impune observația a
cel putin trei zone din frotiu: Incipientă, mijlocie şi terminală, cuprinzând marginile si centrul
frotiului. Spațiul pericelular apare delimitat de regulă de un material metacromatic care în restul
frotiului, în funcţie de caz, este mai mult sau mai puțin organizat într-o rețea metacromatică (violet)
cu aspect granular. Această rețea cuprinde în ochiuri si material bazofil ortocromatic (albastru-
verde).

PMN-neutrofile - predomină în toate frotiurile cazurilor cercetate, prezentând între 3-6 lobi nucleari
(fig. 3 şl 4). Dupa tinctorialitatea citoplasmei se pot diferenţia trei tipuri:

PMN-neutrofile tip I, cel mai frecvent, SO caracterizează prin citoplasmă bicromă: ortocromatica
(verde albastru) la periferie, iar în rest metacromatică (violet-roz), cu sau fără granulatil (oxtrem de
fine, azurofile). Acest aspect al PMN-neutrofile se poate corela cu gradul de maturitate şi
diferenţiere al citoplasmei şi deci cu bogatia in organite şi mai ales lizozomi primari ale căror grupari
electronegative libere se evidenţiază prin granulații APT-azurofile. In unolo frotiuri se întâlnesc
frecvent PMN-neutrofile care par să elimine in spatiul pericelular'un material ortocromatic (verde-
albastru) care apare sub forma unor pete sau globule, de diferite mărimi, asemanatoare cu cele
ataşate încă de plasmalemă. Exceptional, se intalnesto si cate un corpuscul rotund intens
metacromatic (roşu) în citoplasma PMN neutrofile sau în spaţiul extracelular.

PMN-neutrofile tip II, cu nucleu hipersegmentat, rar intalnite, se caracterizează prin monocromia
ortocromatica (verde-albastru) a citoplasmei, fără granulatii sau vacuole. Le consideram celule in
involuție (lipsite de glicogen şi lipide).

152
Fig.3. Frotiu sinovial (A.C.J.) cu elemente mono - şi polinucleare, col. APT-Drăgan.

Fig. 4. Elemente mono- şi polinucleare, cele mai mari cu vacuole şi granule: Frotiu sinovial (A.C.J.) col.
APT-Dragan

153
PMN-neutrofile tip III, au citoplasma cromofobă sau foarte slab metacromatică, burată de o
granulație fina metacromatică, greu perceptibilă chiar cu obiectiv imersie şi se mai găsesc vacuole
nedelimitate de membrană, în număr variabil de la o celulă la alta.

Acest tip de PMN-neutrofile l-am întâlnit cu o frecvenţă mai mare la un singur caz, care nu era sub
tratament. Monocitele şi sinoviocitele prezentau de asemenea vacuole, al căror conţinut lipidic S-a
evidentiat cu SnB. In unele PMN-neutrofile, între vacuolele fără membrană, s-au observat şi 1-3
vacuole mici delimitate de o membrană intens bazofilă (verzui).

Limfocitele, monocitele şi plasmocitele se disting cu uşurinţă la colorația APT date fiind caracterele
lor morfologice şi bazofilia citoplasmei. Rare limfocite prezintă o prelungire conică mai intens
bazofilă la bază. Unele monocite au caractere de macrofag.

Sinoviocitele mai des întâlnite in frotiurile cercetate au fost cele de tip A, cu vacuole sau tipul Pekin
(cu PMN inglobat). La cazul cu numeroase PMN-neutrofile cu vacuole au fost frecvente şi sinoviocite
macrofage, ca şi sinoviocite cu corpi de incluzie; aceştia par heterogeni ca tinctorialitate, prezentând
zone orto- sau/şi metacromatice de diferite nuante, indicii ale unor formatiuni cu structura
complexă, posibil corpi de incluzie ragocitara.

Se semnalează prezenţa unor formatiuni cu aspect spongios (fig. 5), unele în contact intim cu un
limfocit sau un PMN-neutrofil, dând aspect de celulă cu prelungire, prezente în număr mare numai
într-o zonă marginală a frotiului sinovial la un caz netratát,

Deşi admitem posibilitatea unei false imagini de celulă cu prelungire, o descriem totuşi pentru a fi
semnalată si luată în discuție. Corpul "celulei" caracterizat prin nucleu rotund sau lobat, prezintă
citoplasma perinucleară intens APT-ortocromatică (albastră-verde). La un pol al "celulei", mai rar la
ambii, citoplasma este în contact cu o formațiune-prelungire cu aspect spongios care diferă ca
dimensiune de la un element la altul: mai scurtă, cu 1-2 vezicule (globule) sau foarte dezvoltată cu
numeroase globule palid colorate sau unele cromofobe, delimitate de septe citoplasmatice APT-
metacromatice; zonele de citoplasmă fără globule au tinctorialitatea celei perinucleare. Aspectul
"prelungirii" aminteşte pe cel al citoplasmei celulelor mucigenecaliciforme, acinoase - în plină
activitate secretorie. Astfel de formaţiuni am mai întâlnit la două cazuri de A.C.J. sub tratament,
prelungirile ataşate de leucocite fiind însă mici, cu maxim trei globule.

Cercetarea pe frotiuri a lichidului sinovial recoltat prin puncție de la copii cu A.C.J., scoate în evidenţă
faptul că elementul celular predominant este PMN-neutrofil, aspect întâlnit şi în frotiurile sinoviale la
adult. Faptul că prin coloratia APT-Drăgan se pot evidenția PMNneutrofile cu potențialitate
lizozomală de cele inactive sau cu citoplasma vacuolară, presupuse ragocite, trebuie corelat cu
diferite etape evolutive şi forme ale A.C.J. Importanta eliberării enzimelor hidrolitice în aparitia unor
leziuni locale şi declanşarea şi perpetuarea procesului inflamator a fost subliniată de unii autori.

În ceea ce priveşte "celulele" cu o prelungire cu aspect spongios, rămâne de dovedit dacă sunt
artefacte sau elemente implicate în secreția unor substante, posibil proteine şi glicozaminoglicani de
tipul acidului hialuronic. Roy şi colab., (11) semnalează prezenta acidului hialuronic în celulele
sinovialei la sobolan şi importanta complexului Golgi în sinteza acestui mucopolizaharid. Veziculele
citoplasmatice cu perete neted, observate în microscopia electronică în sinoviocite, sunt considerate
de aceşti autori ca modalități de transport a mucopolizaharidelor de la regiunea complexului Golgi
spre suprafața celulei. Rezultatele obtinute de noi la coloraţia APT, la cele 7 cazuri din 8, ar indica o
secretie scăzută de acid hialuronic in A.C.J. tratată (faţă de cazul netratat). La adult se menţionează
prezenţa de hialuronatproteine in lichidul sinovial.

154
Fig. 5 PMN şi limfocite caracterizate printr-o prelungire cu aspect spongios, colorație APT-Drăgan.

Celulele cu citoplasma alcianofilă pe care le semnalam, nu le-am găsit mentionate în literatura


cercetată. Presupunem că sunt implicate în formarea membranelor şi fibrelor alcianofile, acestea
provenind în urma dezintegrării citoplasmei alcianofile a celulei (este posibil ca dezintegrarea să fie
provocată în timpul tehnicii) (fig. 6).

155
Fig. 6 Celule mononucleate, fibre şi membrane alcianofile (pH 2,8) în frotiul sinovial la un caz cu
A.C.J.

O cercetare mai aprofundată, pe un număr mai mare de cazuri şi forme clinice mai variate, ar putea
atesta importanta acestor celule alcianofile în diagnosticul şi prognosticul anumitor forme si etape
evolutive ale A.C.J. Sinoviocitele întâlnite au fost in numar redus, majoritatea având caracterele celor
de tip A-vacuolar. Foarte rar au prezentat corpi APT-pozitivi similari ragocitelor.

Boloşiu menţionează că ragocitele se pot evidentia constant cu coloranţii lipidelor. Din observațiile
noastre reiese că PMN-ragocite so caracterizează prin prezenta de picături mari, inegale, inegal
sudanofile, care bombează la suprafata leucocitului, care se pot gasi si extracelular. Prin colorația
APT se pot evidenția în ragocite, ca si in sinoviocite şi monocite, prezența de granule mai grosolane
orto sau/si metacromatice, care ar putea reprezenta componenta lipidica acida sau/şi de altă natură
(glico- lipoproteică) a corpilor de incluzie ragocitară, compoziţia lor complexă şi heterogenă fiind
bine cunoscută.

Rezultatele prezentate, credem că justifică continuarea cercetării pe un număr mai mare de cazuri,
care să cuprindă cel puţin trei loturi: martori, netratați, tratați, eventual loturi sero-pozitivi şi negativi
pentru factor reumatoid, urmărite în evoluţia bolii. De asemenea, metodele aplicate să vizeze
diferite componente ale structurii citoplasmatice, corpilor de incluzie ragocitară, îndeosebi în
vederea găsirii unor structuri specifice A.C.J. Este absolut necesar să se efectueze la fiecare caz
cercetat o sinoviocitogramă, dar cu o metodă de coloraţie standardizată.

156
Considerăm că metoda de coloratie rapidă APT-Drăgan, efectuată pe frotiuri proaspete, subţiri,
permite diagnosticarea tuturor tipurilor celulare din frotiu: leucocite, sinoviocite, macrofage, cât şi a
unor componente cu substrat acid din constituţia materialelor existente în spaţiul intercelular.
Prezenta vacuolelor şi a corpilor APT-bazofili ortosau/şi metacromatici în PMN-neutrofile şi în alte
celule din frotiu, ca şi extracelular, atestă existenta ragocitelor şi a incluziilor ragocitare.

BIBLIOGRAFIE

1. Barland P, Novikoff AD, Hamerman D - Fine structure and cytochemistry of rheumatoid synovial
membrane with special reference to lysosomes. Amer. J. path., 1964, 4:853-865.

2. Banciu M - Contributii privind afectarea renală în poliartrita reumatoida. Teză de doctorat. I.M.F.
Tmişoara 1973

3. Bolosiu HD - Semnificatia patogenică şi valoarea diagnostică a ragocitului sinovial in poliartrita


reumatoidă. Teză de doctorat, IMF Cluj-Napoca, 1971,

4. Drăgan M - O metodă rapidă de cercetare a citologiei vaginale. Morf. norm, si pat., 1968, 4: 347-
352

5. Drăgan M, Popa 1, Alexa A. Ştefănescu D. The study of synovial fluid in juvenil chronic arthritis
(J.C.A.). 2- International Sympozition inflamatory conective tissue diseases in childhood and
adolescence, Prague, September, 25-28, 1985 (Abstract, p. 13).

6. Drăgan M, Popa I Alexa A - Aspecte morfohistochimice ale frotiului sinovial in artrita cronică
juvenilă. Timişoara medicală, 1987, 2: 49-58.

7. Persellin RH - Role of lysosomes in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Medical Clinics of


North America, 1968, 52, 3:635-641.

8. Popa I, Vasilescu E, Arcan P, Cucuruz M, Drăgan M, Ştefănescu D, Moga D, Raica A. Contributii la


studiul imunopatologiei artritei cronice juvenile. A Xiil-a Reuniune Națională de Imunologie, Tg.
Mureş 1984, 17-19 mai, Vol.de Rez Imunologie Xill p. 154.

9. Popa I, Cucuruz M, Vasilescu E, Arcan P, Dragan M, Ştefănescu D. Grigoriță M, Raica A, Moga D -


Modificări imunologice in artrita cronică juvenilă (ACJ). A XIV-a Reuniune Națională de Imunologie,
Cluj-Napoca, 23-25 mai, 1985, Vol. de Rez., p. 144-145.

10. Popa I, Dragan M, Cucuruz M, Alexa A, Arcan P. Ştefănescu D, Moga D - Modificări imunologice
ale lichidului sinovial in artrita cronică juvenilă, A VII-a Reuniune Națională de Imunologie, Timişoara,
30 mai - 1 iunie, 1988, Vol. de Rez. p. 122-123.

11: Roy S, Ghadially FN - Synthesis of hyaluronic acid by synovial cells. J. path. bact., 1967, 93 : 555-
557

12. Thomas DPP - The role of lysosomes in rheumatoid diseasa. Ann. Rev. Rheumatol., 1967, 1:29

13. Williamson N, Jame K, Ling N, Holt LP - Synovial cells. A study of the morphology and an
examination of protein synthesis of sinovial diseases. Ann Rh. dis., 1966, 25: 534-546.

157
CITOLOGIA NORMALĂ ŞI PATOLOGICĂ A GANGLIONILOR LIMFATICI

MARIUS RAICA

 Introducere
 Histologia ganglionilor limfatici
 Hiperplazia şi limfadenita
 Limfoamele Non-Hodgkin
 Boala Hodgkin
 Carcinoamele metastatice
 Acuratetea citodiagnosticului
 Diagnosticul diferensial
 Bibliografie

INTRODUCERE

Diagnosticul microscopic al leziunilor ganglionului limfatic este unul dintre cele mai dificile din
patologie şi de aceea presupune efectuarea la numeroase cazuri cu adenopatie a unui mare număr
de metode morfologice. Pe scară largă se practică biopsia ganglionilor măriți de volum, care are
numeroase avantaje, dar şi dezavantaje. Din aceste motive, încă la începutul secolului a fost
introdusă punctia aspirativă cu ac fin, materialul prelevat permitând efectuarea de frotiuri pe care
detaliile celulare se observă cu acuratete superioară examinării histopatologice.

Prima puncție aspirativă cu ac fin (PAF) ganglionară a fost efectuată de Greig şi Gray (3), care prin
această metodă au identificat trypamosomele. Metoda a fost introdusă în diagnosticul limfoamelor
de către Guthrie în 1921, iar în studiul metastazelor de către Forkner (2). După publicarea acestor
date primele studii pe serii mari de bolnavi care au confirmat valoarea clinică a puncţiei aspirative cu
ac fin.

Tehnică. PAF se efectuează cu ac subţire de 22 Gauge, după anestezie locală minimă. Tehnica este
simplă, în special pentru că majoritatea adenopatiilor sunt localizate în zone anatomice accesibile.
Acul trebuie să fie prevăzut cu mandrin, pentru a nu se preleva celule de pe traiectul de punctie.
Manevra este repetabilă, fără complicatii locale. Până în prezent nu s-a demonstrat însămânţarea
traiectului cu celule maligne.

Indicatiile PAF sunt destul de largi şi includ în primul rând toate adenopatiile de etiologie
neprecizată. Una dintre principalele categorii de afecțiuni ganglionare care beneficiază de examinare
citologică este reprezentată de limfoame. In acelaţi timp însă, metoda este utilă pentru diagnosticul
diferențial al tumorilor ganglionare (tumorile de glande salivare, chistele) şi in diagnosticul primar al
metastazelor şi al afecţiunilor inflamatorii (7). Sensibilitatea şi specificitatea metodei se corelează cu
tipul leziunii histopatologice.

Avantajele metodei sunt multiple: permite evaluarea diagnostică imediată - aspect important pentru
conduita terapeutică. Examinarea citologică permite identificarea populatiei celulare dominante şi
poate oferi un diagnostic de certitudine. Detaliile celulare bine păstrate sunt utile pentru
diagnosticul de limfom, carcinom anaplazic şi melanom malign. Diagnosticul citologic este o metodă
extrem de utilă pentru depistarea precoce a recurenţelor tumorale şi în acelaşi timp, este un
indicator fidel al eficienţei chimioterapiei. Nu în ultimul rând, este utilă pentru diagnosticul
afectiunilor inflamatorii din punct de vedere al etiologiei lor.

158
HISTOLOGIA GANGLIONILOR LIMFATICI

Foliculul limfoid reprezintă unitatea morfofuncţională a țesutului limfoid şi are două aspecte,
dependente de momentul functional: de repaus şi activ. Foliculul limfoid inactiv sau de repaus este
format din celule limfoide mature şi celule stromale. Se mai numesc foliculi primari, iar la acest nivel
mitozele sunt rare. Foliculii primari sau inactivi sunt primii care apar în perioada prenatală.

Foliculul limfoid activ sau reactiv (care are centrul clar, germinativ) este format din:

a) zona centrală, care conține celule tinere, blaste limfoide şi mai multe celule stromale. Se
observa numeroase celule în diviziune la acest nivel, care susţin functia de centru
germinativ. Activitatea fagocitară a celulelor reticulare reflectă intensitatea proceselor de
apărare a centrului reactiv;

b) zona periferică este formată în special din celule mature ale seriei limfoide şi din celule
stromale. Activitatea mitotică de la acest nivel este redusă şi tot aici, celulele mature trec în
circulaţie.

Foliculii activi se numesc şi foliculi secundari, apar în organismul uman după naştere, atunci când
acesta vine in contact cu antigenii din mediul extern. Numărul foliculilor limfoizi secundari creşte
atunci când stimulul antigenic este puternic sau acţionează prelungit.

Centrul activ, germinativ al foliculilor limfoizi se formează printr-un proces dinamic care se defăşoară
în timpul procesului imun şi implică interactiunea dintre celule cu functii diferite. Centrul germinativ
devine evident la trei zile după imunizare, jucând rol central în formarea limfocitelor B de memorie şi
in sinteza anticorpilor. Constituenţii celulari ai centrului germinativ sunt celulele B activate,
macrofagele, limfocitele T şi celulele dendritice foliculare.

Celula dendritică foliculară este localizată în zona centrală, clară a foliculilor, unde formează o rețea
densă. Sunt celule non limfoide, cu prelungiri citoplasmatice care au capacitatea de a îngloba
antigenul sub formă de complex antigen-anticorp şi de al păstra în formă imunogenă pentru
perioade îndelungate de timp.

Celulele dendritice foliculare au fost descrise de Maximow in 1927, ca celule reticulare non-
fagocitare embrionare. Cu anticorpi monoclonali DRC-1 şi anti-vimentină s-a demonstrat că
formează o rețea tridimensională densă, cu procese citoplasmatice lungi, dispuse printre limfocitele
B. Foliculii primari au putine celule dendritice, iar cei secundari au o retea densă, formata din
prelungiri intercomunicante care uneori îi dau aspect sincitial. Procesele citoplasmatice sunt intens
ramificate, mărind suprafata care serveste fixarii si prezentării antigenului. Uneori prelungirile apar
doar ca duplicari ale membranei. Citoplasma este redusă cantitativ, contine de obicei doi nuclei cu
nucleol mic, dar distinct. Conturul este dificil de sesizat, celula fiind identificată în special prin"
aspectul nucleilor in citoplasma nu se observă fagozomi şi nici enzime lizozomale.

In ciuda denumirii lor, aceste celule nu sunt similare altor elemente dendritice cum sunt celulele
Interdigitate din regiunile cu limfocite T, celulele Langerhans şi celulele dendritico dormice. Celulele
dendritice foliculare au fenotip propriu, exprimand CD21, CD40, HMO clasa 1 şi 11, molecule de
adeziune ICAM-1 (CD54) I VLA 4 (CD490). Exprimă în acelaşi timp receptori pentru C3, dar nu sunt
elemente limfopoetice, pentru că nu exprimă CD45.

Deoarece conțin vimentină, se apreciază ca sunt de origine mezenchimală, provenind din celule
fibroblast-liko. Sunt pozitive pentru markerul fibroblastic MAS516, dar în acelaşi timp pot fi izolate
din sângele periferic prin metoda Knight (1986), caro 50 bazeaza pe abilitatea monocitelor de a
adera la cutii Petri si centrifugato in gradient de densitate cu metrizamidă. Celulele dendritice
159
izolateau dimensiuni mari, citoplasmă palidă, cu putino organito si proiectii viloase. in funcție de
comportamentul lor imunologic si aspectele ultrastructurale au fost descrise 7 tipuri diferite de
celule dendritice foliculare: primele 3 tipuri sunt localizate la periferie si ar putea fi celule
precursoare, tipurile 4 şi 5 sunt formele mature, localizate in centrul germinativ, iar 6 si 7 sunt forme
degenerate.

Cordoanele limfoide sunt aglomerări de tesut limfoid dispus perivascular si sunt formate din
limfocite maturo Cordoanele reprezintă zone de eliberare a elementelor diferenţiate în circulaţie şi
se gasesc in ganglionii limfatici in zona medulară şi in splină, în tecile limfoide perivasculare.

Infiltratul limfoid difuz este o aglomerare neorganizată de elemente limfoide mature, active în
sinteza anticorpilor. Apar cu precădere in corionul mucoaselor din organele cavitare.

Ganglionii limfatici sunt formatiuni sferice sau ovoidale şi reprezintă staţii filtrante in calea limfei
circulante. Reprezintă cea mai complexă formă de organizare a țesutului limfoid fiind dispuşi în
grupe ganglionare localizate preferential în țesutul conjunctiv din anumite zone anatomice: axilara,
latero-cervicală, inghinală, hilul pulmonar, baza mezenterului şi în jurul organelor cavitare.

Se formează din țesutul mezenchimal începând din luna a 4-a de viata intrauterină şi sunt populați
cu limfocite în timpul stadiului ganglionar al hematopoezei prenatale. La acest nivel ajung prin
circulatie celulele prezentatoare de antigen care se formeaza la nivelul măduvei hematogene.

Ganglionul limfatic este format ca şi celelalte organe hematopoetice, din capsulă, trabeculi, stromă şi
parenchim.

Capsula este constituită din ţesut conjunctiv dens neregulat, dublată de țesut adipos; poate conţine
rare fibre musculare netede. De pe fata internă a capsulei se desprind trabeculii care delimitează loji
de mărimi variabile. In zona profundă trabeculii formează o rețea care se întretaie şi se continuă cu
țesutul conjunctiv al hilului. In trabeculii conjunctivi se observå vase sanguine.

Stroma este formată din țesut reticular in care domină celulele reticulare. Aceste celule au formă
stelată, stabilesc între ele joncţiuni şi formează o rețea tridimensională.

Parenchimul are două componente: una periferică denumită corticală şi un centrală, denumită
medulară. In cele două zone predomină țesutul limfoid cu cele trei forme de organizare.

Zona corticală este situată subcapsular, este intens colorată datorită foliculilor limfoizi uniţi prin
tesut limfoid difuz dens. In fiecare lojă a corticalei ganglionului se observă 2-3 foliculi limfoizi,
delimitati de ceilalți prin trabecule conjunctive. Foliculii limfoizi pot fi activi sau inactivi, dispuşi pe
unul sau două rânduri şi conţin limfoblaste, limfocite, macrofage si celule prezentatoare de antigen.
Majoritatea limfocitelor foliculare exprimă antigene caracteristice celulelor din linia B. Excepție face
zona de tranzitie cortico-medulară şi medulară, în care predomină limfocitele T.

Zona medulară este porţiunea centrală a ganglionului şi este formată din cordoane limfoide.
Cordoanele se ramifică şi se anastomozează, fiind separate de sinusuri limfatice medulare, cu
diametru mare, care confluează pentru a forma vasele limfatice eferente. Pe lângă limfocite şi
plasmocite, in medulară se pot observa uneori macrofage care au fagocitat resturi celulare şi
pigment lipofuscinic şi conferă ganglionului culoare gălbuie.

Vascularizația ganglionului limfatic

Vascularizatia ganglionului limfatic este dublă: limfatică sau funcţională şi sanguină sau nutritivă.

160
Vascularizația limfatică este formată din vasele aferente care pătrund în capsula conjunctivă şi pierd
peretele propriu; limfa ajunge în sinusurile limfatice subcapsulare, care au perete continuu spre
capsulă şi discontinuu în profunzime. De aici limfa este drenată de sinusurile interfoliculare şi ajunge
in sinusurile limfatice medulare. Sinusurile medulare confluează şi formează vasele eferente care
părăsesc organul prin hil.

Circulația limfei prin sistemul sinusurilor ganglionare este lentă, ceea ce permite imbogăţirea cu
limfocite tinere prin peretii discontinui ai sinusurilor şi pe de altă parte este favorizată epurarea
limfei de substantele fagocitate. Supraîncărcarea celulelor fagocitare determină hipertrofia şi
ulterior hiperplazia lor şi în consecinţă şi a ganglionului. Depăşirea capacităţii de fagocitare a
ganglionilor limfatici dintr-o anumită regiune anatomică determina transportarea corpilor străini
spre alte grupe ganglionare. In aceeaşi manieră circulă în ganglionii limfatici şi celulele neoplazice în
timpul metastazării.

Vascularizatia sanguină are rol nutritiv, este reprezentată de artera hilară care se ramifică, formând
arteriole trabeculare. Aceastea vor da naştere arteriolelor parenchimatoase şi apoi capilarelor
pericordonale, perifoliculare si intrafoliculare. Din capilare se formează venulele postcapilare cu
perete foarte subțire, endoteliu fenestrat şi membrana bazală dublată de țesut conjunctiv. In jurul
lor se acumulează limfocite şi monocite mature care ajung în sânge prin diapedeză. Venulele
postcapilare ale corticalei au endoteliu cubic şi nu au tunică musculară, aspecte adaptate circulării şi
recirculării limfocitelor. Aceste procese influentează semnificativ heterogenitatea, durata de viaţă şi
capacitatea funcţională a limfocitelor.

Pe frotiurile efctuate prin PAF din ganglionii normali limfocitele reprezintă 90 - 98% din populația
celulară. Raportul normal dintre limfocitele mici şi mari este de 9:1. Macrofagele reprezintă 1% şi au
citoplasma granulară, cu sau fără incluzii de fagocitoză. 1 - 3% dintre celule sunt reprezentate de
fibroblaste, neutrofile şi mastocite. Aceste aspecte sunt importante in special pentru diagnosticul
diferențial al limfoamelor non-Hodgkin.

HIPERPLAZIA ŞI LIMFADENITA

In limfadenitele nespecifice se remarcă hiperplazia foliculilor limfoizi şi a celulelor individuale.


Foliculii au forme şi mărimi variate, cu centru germinativ bine demarcat, la care se asociază
numeroase macrofage şi celule inflamatorii. In formele acute, pe frotiu se observă doar neutrofile şi
detritusuri, in formele cronice predomină limfocitele, macrofagele (5-10% din populația celulară).
Pot să apară agregate de limfocite, macrofage, plasmocite, neutrofile şi eozinofile.

In limfadenitele granulomatoase există în cele mai multe cazuri elemente suficiente pentru
diagnosticul citologic.

Tuberculoza este cauza adenopatiei la 1.6% dintre cazuri. Pe frotiuri apar celule Langhans,
fibroblaste, celule epiteloide, limfoide, neutrofile şi detritusuri care provin din necroza de cazeificare.
Pentru că diagnosticul de certitudine depinde în mare parte de identificarea bacilului Koch, metoda
Ziehl - Nielsen se poate practica pe frotiuri colorate Papanicolaou (nu se obțin aceleaşi rezultate pe
frotiurile colorate cu albastru policrom tanin).

Sarcoidoza poate fi confundată cu tuberculoza, dar este o granulomatoză necazeificantă. Celulele


gigante multinucleate pot conține corpi asteroizi și corpi Schaumann. Diagnosticul citologic
diferenţial este dificil, exceptând celulele gigante care pot contine corpii menţionaţi mai sus.
Numărul de celule inflamatorii este redus în sarcoidoză, predominând formele epiteloide.

161
În actinomicoză atrag atenția pe frotiu filamentele ramificate, înconjurate de neutrofile şi celule
gigante de corp strain. Este utilă aplicarea pe frotiuri a colorației cu hematoxilină - eozină sau a
colorației Grocott.

În boala zgârieturii de pisică citologia nu dă decât informatii nespecifice: celule epiteloide, neutrofile,
limfocite şi detritusuri. Diagnosticul este histopatologic, iar interpretarea citologică poate preta la
rezultate fals pozitive de malignitate.

Diagnosticul de toxoplasmoză poate fi suspectat pe baza prezenţei macrofagelor care prezinta


incluzii rotunde, PAS pozitive. Limfocitele sunt polimorfe, cu numeroase mitoze, iar celulele
epiteloide se aseamănă cu celulele Sternberg-Reed, ceea ce poate determina confuzia cu boala
Hodgkin. Observarea fenomenului de fagocitoză impune diagnosticul serologic specific
toxoplasmozei.

Mononucleoza infecțioasă este determinată de virusul EpsteinBarr. Hiperplazia limfocitelor şi


numărul mare de imunoblaste are expresie pe frotiuri. Se observă limfocite mari, cu nucleol, celule
gigante multinucleate şi plasmocite. Numărul mare de mitoze nu trebuie să sugereze diagnosticul de
limfom. Necrozele, numărul mare de macrofage şi caracterul tipic al mitozelor sunt criterii de
benignitate la toate cazurile (8).

LIMFOAMELE NON-HODGKIN

Citodiagnosticul limfoamelor non-Hodgkin este dificil, datorită similitudinii citologice dintre forma
bine diferentiată şi hiperplazia reactivă. Limfomul non-Hodgkin este caracterizat de monomorfism
celular, cu predominanța limfocitelor mail, cu nucleoli proeminenti. Macrofagele mici sunt rare, iar
cele mari de obicei lipsesc.

In limfoamele bine diferentiate celulele neoplazice se aseamănă cu limfocitele normale.


Monomorfismul celular este foarte important pentru diagnostic, dar interpretarea trebuie să fină
cont de istoria clinică şi de observaţiile de laborator. Investigatiile imunohistochimice nu sunt
deosebit de utile pentru diagnosticul de certitudine.

Limfoamele de grad intermediar şi înalt se diagnostichează relativ uşor, datorită numărului mare de
limfocite mari, cu nucleol şi frecvență crescută a mitozelor. Celulele pleomorfe din limfomul
histiocitar se identifică uşor, datorită nucleilor eucromatici, anizonucleozei, membranei nucleare
neregulate, blocurilor de cromatină şi macronucleolilor. Datorită acestor aspecte insa leziunea poate
fi confundată cu metastaza unui carcinom anaplazic sau a unui melarom malign. Pentru diagnosticul
diferential citologic este utila efectuarea pe frotiuri a metodelor de colorație cu verde metil pironina,
pentru fosfatază acidă şi markerii specifici limfocitelor (9)

In limfoamele nediferenţiate, celulele au caracterele descrise mai sus, incluzând macronucleoli şi


numeroase mitoze. Aceste aspecte 'se demonstrează pe celulele mari asociate limfomului Burkitt si
in celulele mici cu numeroase mitoze din limfomul cu celule stem.

BOALA HODGKIN

Caracteristica frotiului din boala Hodgkin esto reprezentată de polimorfism celular accentuat şi
celulele Sternberg-Reed. Polimorfismul poate fi mai pronunțat decât în unele afectiuni benigne,
Celularitatea este formată din numeroase limfocite cu figuri mitotice, eozinofile, neutrofile şi
plasmocite. Pot să apară macrofago mari, care au macronucleoli acidofili; acestea reprezintă celule
Hodgkin sau celule lacunare mici. Pentru diagnosticul de certitudine este necesara identificarea
celulelor Sternberg-Reed.

162
Rata rezultatelor real pozitive este de 83%. Un criteriu util pentru diagnostic este raportul dintre
limfocitele mici şi mari, care devine 7:3 Celulele Sternberg - Reed apar la 50% dintre cazuri, iar
eozinofilole apar la 28% dintre cazuri. Celulele epiteloide se observă la 61% dintre cazuri, iar celulele
poliploide mari, cu nucleu lobulat se observă la 89% dintre bolnavi (5)

Cardozo (1) pe baza unei serii impresionante de bolnavi examinati citologic şi histopatologic, susţine
că metoda PAF are acuratete superioară biopsiei excizionale în diagnosticul bolii Hodgkin.

Există numeroase capcane in interpretarea frotiurilor. Elemente care imită celulele Sternberg-Reed
au fost descrise şi în tuberculoză, mielomul multiplu, mononucleoza infecţioasă, unele carcinoame si
unele melanoame. Celularitatea poate fi redusă la cazurile cu scleroză nodulară. In acelaşi timp însă,
se citează 4% rezultate fals negative.

Aspecte dificile de interpretare a limfoamelor apar in determinările ganglionare din cadrul leucemiei
limfocitare. Leucenia se poate manifesta clinic cu adenopatie, iar pe frotiuri poate fi confundată cu
limfomul non-Hodgkin. Frotiul are aspect monomorf, dar limfocitele sunt mici şi nu au nucleol.
Diagnosticul este de cele mai multe ori rezultatul colaborării clinico-paraclinice.

Mielomul multiplu prezintă pe frotiurile efectuate din aspiratele ganglionare numeroase plasmocite
mature şi imature. Formele imature au peste 25 de microni diametru şi adesea prezintă un halou de
citoplasmă acidofila. Rata diagnosticului corect este de peste 90% şi este facilitat de observarea
celulelor mielomatoase gigante.

Criterii de diagnostic citologic diferenţial în limfoame

Hiperplazie benignă Limfom non-Hodgkin Boala Hodgkin


polimorfism monomorfism polimorfism

limfocite mici limfocite mari limfocite mari,

macrofage mici macrofage macrofage variabil

fagocitoză Sternberg-Reed,

mitoze mitoze eozinofile

(după Kline şi colab., 1984).

CARCINOAMELE METASTATICE

Metastazele carcinomatoase ocupă un loc important in patologia ganglionară. La adult, cea mai
mare parte a adenopatiilor laterocervicale sunt reprezentate de neoplasme metastatice, care în
acelaşi timp, pot fi prima manifestare a afecțiunii (4% dintre cazuri).

Pentru diagnosticul citological metastazelor Soderman (11) a introdus termenul de "celule


invadatoare" (alien cells). Prezenta celulelor care nu apațin citologiei normale a ganglionilor atrage
imediat atenția examinatorului şi are valoare de test screening.

PAF relevă prezenţa celulelor alien cu sau fără limfocite, dependent de amploarea metastazei (focală
sau difuză). Definirea celulelor "alien" trebuie să se realizeze cu precauţie în special în zona cervicală,
având în vedere tipurile de ţesuturi traversate de ac în timpul punctiei.

Atât histologic, cât şi citologic, metastazele sunt asemănătoare tumorilor primare din care derivă.
Uneori celulele sunt nediferentiate şi în special în tumorile mixte poate predomina tipul celular

163
secundar. Particularitățile citologice ale metastazelor sunt în mare parte determinate de caracterele
tumorii primare.

Carcinomul scuamocelular. Pe frotiuri se observă celule scuamoase izolate, mici, mature, cu nuclei
hipercromi şi uneori, elemente anucleate hiperkeratozice (fantome). Formele celulare aberante sunt
relativ rare. Uneori, celulele tumorale pot fi mascate de elemente inflamatorii, macrofage şi
detritusuri. In 6% dintre cazuri se observă doar celule la care predomina caracterele benigne şi pot fi
sursa rezultatelor fals negative.

Metastazele care provin din carcinoamele slab diferentiate sunt caracterizate de prezenta celulelor
sincițiale cu citoplasmă redusă, limite celuiare nedefinite, anizonucleoză, membrane îngroşate şi
macronuclei. Diferenţierea scuamoasă este mai puțin sau deloc evidentă. in carcinoamele cu celule
fuziforme apar celule fuziforme asociate cu elemente scuamoase keratinizate. Nu trebuie
confundate cu metastazele care provin din sarcoame, şi în acest sens este foarte utilă metoda
imunohistochimică cu anticorpi anti-pan-citokeratină.

Aspectul frotiului este diferit in metastazele secundare adenocarcinoamelor. Celulele sunt dispuse în
agregate, glande sau papile. De obicei celulele au dimensiuni mici, citoplasma este redusă, uneori
vacuolizată, nucleul este situat excentric şi conţine macronucleoli acidofili. Pozitivitatea unor markeri
tumorali specifici orientează asupra situsului tumorii primare (antigenul specific prostatic,
tireoglobulina, ş.a.).

In multe dintre cazuri însă caracterul anaplazic al celulelor maligne nu permite supoziții asupra
originii metastazelor. Există totuşi o serie de carcinoame ale căror metastaze au aspecte citologice
relativ specifice

Carcinomul renal este caracterizat de celule maligne cu citoplasmă clară, vacuolară sau granulară, cu
nuclei eucromatici, nucleoli proemineti; majoritatea celulelor sunt pozitive la reacția PAS;
diagnosticul diferenţial se face cu metastazele hepatocarcinomului, cu necroza grasă şi cu hipertrofia
şi hiperplazia de macrofage spumoase. Uneori, carcinoamele de glande salivare şi de glande sebacee
pot avea caractere citologice similare.

Carcinoamele cu celule tranzitionale. Aspectul frotiului depinde de gradul de diferenţiere al tumorii.


In tumorile bine diferentiate apar celule columnare sau cubice, monomorfe. In tumorile
nediferentiate predomină celulele pleomorfe. Celulele se aseamănă în unele cazuri cu cele care
provin din adenocarcinoame sau plasmocitoame, pentru că au nucleu excentric.

Hepatocarcinomul metastazat în ganglionii limfatici este mai rar în aria noastră geografică şi este
caracterizat pe frotiuri de celule mari, dispuse izolat sau în cordoane, au formă poligonală. Este
necesară confirmarea bioptică a leziunii primare. Identificarea pe frotiu a alfa fetoproteinei este un
argument în plus pentru originea hepatică a metastazei ganglionare.

Metastazele dezvoltate de tumorile carcinoide se prezintă citologic cu aspect monomorf, celulele


având talia uşor mai mare decât a limfocitelor. Celulele nu sunt coezive, chiar dacă apar în placarde
şi prezintă granule argirofile la reacţia Grimelius. Nucleii sunt rotunzi sau fuziformi, cu rare
neregularitäji de membrană, cromatina este fină şi anizonucleoza - toate pretând la confuzii
diagnostice.

Melanomul malign este caracterizat de frotiu bogat celular, monomorf, cu anizocitoze. Celulele au
citoplasmă în cantitate variabilă, uneori pigmentată şi mai rar cu vacuole. Nucleul este unic sau
multiplu, iar celulele multinucleate se observă relativ frecvent. Ocazional apar mitoze, iar nucleii au
nucleoli acidofili. Melanina apare doar la 50% dintre cazuri şi este utilă includerea metodelor

164
imunohistochimice cu HMB45 şi S100 pentru diagnosticul pe frotiu (4). In absenta pigmentului
citoplasmatic diagnosticul diferenţial se face cu limfomul histiocitar, cu boala Hodgkin, cu mielomul
multiplu şi mai rar cu un adenocarcinom sau liposarcom.

ACURATETEA CITODIAGNOSTICULUI

Sensibilitatea şi specificitatea metodei sunt în relație cu aspectul histopatologic. La fel ca şi în alte


domenii ale citologiei, rezultatul nesatisfăcător este echivalent cu absenţa diagnosticului. Incidenta
maximă a preparatelor nesatisfăcătoare pentru interpretarea citologică apare în leziunile
inflamatorii (15%).

Sensibilitatea metodei este de 93 - 99% în meiastazele carcinomatoase, frotiurile fiind bogat


celulare. Mai dificilă este aprecierea originii metastazelor.

Valoarea metodei în diagnosticul limfoamelor este reflectată de gradul lor de diferenţiere: 36%
dintre limfoamele bine diferentiate nu se pot distinge de hiperplazia benignă, iar 90% dintre
limfoamele histiocitare sunt diagnosticate corect.

In ceea ce priveşte citodiagnosticul metastazelor sarcomatoase 90% sunt diagnosticate corect, dar la
8% dintre cazurile cu tumori benigne de ţesuturi moi rezultatul este fals pozitiv.

Rezultatele fals negative reprezintă 5% din totalul examinărilor. principalele cauze fiind erorile de
prelevare, fibroza şi interpretarea eronată în metastazele carcinoamelor scuamoase, in unele
sarcoame şi limfoame. Efectuarea punctiilor multiple reduce semnificativ rata rezultatelor fals
negative.

Rezultatele fals pozitive sunt rare, fiind datorate in special interpretării citologice eronate din:
limfadenopatia benignå, leziunile tesuturilor moi, proliferarile scuamocelulare, epiteliomul
calcificant Malherbe, efectele iradierii şi interpretarea ca maligne a unor celule cu caractere de
benignitate. 3% dintre rezultatele fals pozitive se datorează iradierii, care induce poikilocitoza,
anizocitoză, aparitia de macronucleoli şi dispoziția cromatinei in blocuri

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Diagnosticul diferenţial citologic al afectiunilor ganglionare este adesea extrem de dificil, pentru ca
implica intreaga patologie ganglionară inflamatorie şi tumorală. Pentru rezultate de mare acuratete
este obligatorie cunoaşterea aspectelor histopatologice specifice ganglionului limfatic, cu care vor fi
comparate permanent rezultatele citologice. In diagnosticul diferential se vor lua in discutie leziunile
benigne şi maligne.

Nodulii superficiali benigni

 Chistele trichilemale: pe frotiuri se observă numeroase celule scuamoase mature, celule


hiperkeratozice, lacuri de keratină. Celulele care provin din stratul superficial al chistului sunt
balonizate şi au citoplasma acidofila. Sunt ovale sau rotunde, au nucleu eucromatic,
excentric

 Keloidul: celularitate săracă, formata din elemente fuziforme, cu citoplasmă redusă, care
amintesc fibroblastele si fibrocitele.

 Tumora de corp carotidian este caracterizata de prezenta celulelor izolate sau în


pseudoacini, cu citoplasma granulară şi nuclei neregulati. Uneori celulele sunt dispuso sub
formă de rozetă. in principiu, suspiciunea de tumora do corp carotidian elimină PAF, datorită
riscului de punctionare al arterei carotide.
165
 Epiteliomul calcifical Malherbe: celularitate redusa, cu numeroşi nuclei liberi şi detritusuri.
Celulele sunt dispuse in placarde, au limite citoplasmatice neclare. Nucleii sunt ovalari, au
contur regulat şi cromatina fin granulară, cu 1-2 macronucleoli. Pot fi prezente celule
keratinizate elongate, care amintesc perlele epiteliale. Incidental se observă particule
calcificate şi celule gigante multinucleate.

 Tumorile de tesuturi moi: au caractere citologice particulare, care se suprapun celor


histopatologice și depăşesc scopul acestei prezentări.

Tumori maligne

 Liposarcomul: celulele maligne conțin incluziuni lipidice în citoplasma. In forma mixoidă


lipoblastele au dimensiuni mici. In forma nediferentiată lipoblastele sunt rare sau lipsesc.

 Tumorile nervoase. Neuroblastomul este caracterizat de prezenţa neuroblastelor,


asemănătoare neuronilor din punct de vedere al corpului celular, dar nu prezintă prelungiri
şi sunt adesea bi- sau multinucleate. In neurilemoame prezenta corpilor Verocay are mare
valoare diagnostică şi apar la 50% dintre cazuri. Mare atenție trebuie acordată
pleomorfismului nuclear, care determină 7% dintre rezultatele fals pozitive. Absenta
macronucleolilor şi a mitozelor pledează pentru caracterul benign al leziunii. in
neurofibrosarcom, aranjamentul celulelor sub formă de corpi Verocay şi a celulelor de tip
neuroblastic care conțin neurofibile reprezintă principalele criterii diagnostice.

 Histiocitomul malign fibros este caracterizat pe frotiuri de celule fuziforme, bizare şi gigante,
dispuse izoiat, cu incluzii de fagocitoză în citoplasmă. Markerii specifici imunohistochimici
sunt foarte utili pentru diagnosticul de certitudine.

 Rhabdomiosarcomul este format din celule izolate şi sincițiale. Absenta rhabdomioblastelor


şi a celulelor gigante face imposibil diagnosticul citologic.

 Leiomiosarcomul: celule elongate, monomorfe, cu nuclei ovalari şi limite uşor neregulate.

 În diagnosticul citologic diferențial mari probleme de interpretare pot fi determinate de


mixosarcoame, chordoame şi tumori vasculare - ultimele exprimând factor von Willebrand
(10)

BIBLIOGRAFIE

1. Cardozo PL - Atlas of clinical cytology. Targa Hertogenbosch, Leyden, 1975

2. Forkner CE - Material from lymph nodes of man. Method to obtain material by puncture of lymph
nodes for study with supravital and fixed stains. Arch Intern Med, 1927, 40: 647

3. Grieg EDW, Gray ACH - Note on the lymphatic glands in sleeping sickness. Lancet, 1904, 1: 1570

4. Hajdu SI, Savino A - Cytologic diagnosis of malignant melanomas. Acta Cytol, 1973, 17: 320

5. Kardos TF, Vinson JH, Behm FG, Frable WJ, O'Doed GJ - Hodgkin's disease. Diagnosis by fine-needle
aspiration biopsy. Am J Clin Pathol, 1986, 86: 286

6. Kline T. Kannan V, Kline JK - Lymphadenopathy and aspiration biopsy cytology. Review of 376
superficial nodes. Cancer, 1984, 54: 1076

7. Kline T - Aspiration biopsy cytology. Churchill Livingstone, 1988

166
8. Qizilbach AH, Elavathil LJ, Chen V, Young EM, Archibald SD - Aspiration biopsy cytology of lymph
nodes in malignant lymphoma. Diagn Cytopathol, 1985, 1: 23

9. Pontifax AH, Klimo P - Application of aspiration biopsy cytology to lymphomas. Cancer, 1984, 53:
553

10. Silverman JF, Dabbs DJ, Leonard JR, Harris LS - Fine needle aspiration cytology of
hemangioblastoma of the spinal cord. Acta Cytol, 1986, 30: 303

11. Soderstroem N - Fine needle aspiration biopsy. Almqvist och Wiskell Forlag, Stockholm, 1966

CITOLOGIA REVARSATELOR SEROASE

MARIA-SULTANA MIHAILOVICI

 Introducere
 Metode
 Tablouri specifice în sedimentul revărsatelor prezente în afecțiuni benigne
 Celule canceroase
 Identificarea originii celulelor canceroase din revărsate

INTRODUCERE

Citologia constituie o metodă de diagnostic frecvent utilizată pentru că se realizează uşor şi poate să
dea un rezultat orientativ în timp scurt. Frecvent, un frotiu malign implică utilizarea şi altor metode,
în special biopsia pentru a stabili precis diagnosticul Tehnicile imunocitochimice cresc acuratetea
diagnosticului de malignitate (3).

In mod normal in cavitatea seroasă există un echilibru dinamic între presiunea hidrostatică, oncotică
şi reabsorția de către capilarele venoase şi limfatice, astfel că nu există lichid decelabil. Tulburările în
acest mecanism pot să determine acumularea lichidului cu apariţia unui revărsat seros. în raport cu
conţinutul în proteine şi cu tulburările hemodinamice deosebim: transudate şi exudate.

Un transudat apare atunci când există presiune hidrostatică crescută şi presiune oncotică scăzută, ca
în insuficienţa cardiacă congestivă, ciroză, dializă peritoneală, hipoproteinemia din malnutritie sau
hipoalbuminemie din sindrom nefrotic. Transudatul este în general slab colorat şi clar, are un
continut proteic mai mic de 3 g/dl, o greutate specifică sub 1015 şi conţine puţine celule. Unele
transudate de lungă durată din insuficienta cardiacă şi ciroză pot fi intens celularizate.

Un exudat se formează atunci când permeabilitatea capilară este crescută sau fluxul limfatic este
scazut sau ambii factori operează. Exudatul are un continut proteic ce depăşeşte 3 g/dl, greutate
specifică mai mare de 1018, iar sedimentul conţine în general multe celule. În etiologia exudatelor se
includ afectiuni inflamatorii determinate de agenti infectioşi (virusuri, bacterii, paraziti sau fungi),
boli ale tesutului conjunctiv ca boala reumatoidă şi lupusul, infarctul pulmonar, sensibilitate la
medicamente şi vasculite ca granulomatoza Wegener. Afectarea prin tumori maligne secundare sau
primare a foiţelor seroase constituie o cauză frecventă de producere a exudatului.

Citologia revărsatelor seroase diferă de aceea obţinută prin celelalte metode prin faptul că prezenţa
lichidului in cavităţile seroase constituie un proces patologic. La persoanele sănătoase, în cavităţile
seroase nu există o cantitate apreciabilă de lichid şi astfel prezenta lichidului şi a celulelor nu poate fi
considerată normală aşa cum există celule normale intr-un frotiu cervical uterin sau într-o probă de
167
urină sau chiar în spută. De aceea examinarea preparatelor citologice din revărsate nu ridică
problema dacă a apărut un proces patologic, ci ce tip de proces patologic (8). Scopul principal al
examinării citologice a revărsatelor este de a elimina diagnosticul de cancer metastatic sau primar
(7)

METODE

Koss (1992) recomandă următoarea metodă: 100 - 200 ml de lichid recoltat într-un recipient cu o
cantitate egală de alcool 50 %, favorizând o fixare bună a celulelor. Apoi materialul este centrifugat,
timp de 30 minute, apoi sedimentul se întinde în strat subtire, uniform pe lame învelite cu albumină
Mayer cu câteva ore inainte. Frotiurile sunt colorate cu tehnica Papanicolaou. Dacă sedimentul
rezidual este în cantitate mai mare poate fi inclus la parafină.

Altă metodă, utilizată larg la noi, este centrifugarea lichidelor proaspete fără fixator. Din sediment se
efectuează frotiurile, se usucă la aer şi apoi se colorează cu tehnica May-Grünwald-Giemsa (MGG).

Dacă lichidul este un exudat cu un conținut bogat in proteine poate coagula cu formarea unui cheag;
în acest caz lichidul ar trebui plasat într-un recipient ce conține un anticoagulant (EDTA - etilen
diamin tetra-acetic dipotasic - 20 mg; heparină 2 mg sau 200 unităţi; 3,8 % citrat de sodiu - 2 ml).
Aceşti anticoagulanţi sunt utilizaţi pentru că nu deformează morfologia celulelor (5).

In laborator, lichidul este apreciat în ceea ce priveşte aspectul macroscopic, volumul, culoarea şi
consistenta. Apoi lichidul este centrifugat, supernatantul este îndepărtat şi frotiurile sunt efectuate
din sediment. Frotiurile sunt rapid fixate în etanol 95 %, pentru coloratiile Papanicolaou şi
hematoxilin-eozină sau uscate la aer şi fixate în metanol pentru colorația Romanovsky- May-
Grünwald-Giemsa (MGG). Frotiurile fixate sau uscate pot fi ţinute în rezervă pentru colorații speciale.
Unii citologi recomandă re-suspensia sedimentului celular în ser fiziologic, spălare şi recentrifugare,
iar frotiurile se efectuează din celule fără proteine.

Când lichidul obţinut este intens hemoragic atunci se tratează cu acid acetic 1% pentru liza
eritrocitelor. O metodă preferată este de a face frotiuri din stratul de celule nucleate prezent între
supernatant şi stratul de eritrocite. Prezenţa unui cheag în lichid poate fi utilizat pentru a face o
succesiune de amprente pe una sau mai multe lame degresate până la epuizare. Ultimele amprente
sunt în mod obişnuit cele mai bune. Altă posibilitate este includerea cheagului la parafina pentru
obtinerea de secțiuni histologice.

În corpul uman există trei cavități seroase de la nivelul cărora putem recolta lichid care apare in
variate afecțiuni: cavitățile pleurale dreapta şi stânga, cavitatea abdominală (peritoneală) şi cavitatea
pericardică. Toate cavităţile sunt acoperite de către un singur strat de epiteliu plat numit mezoteliu,
dispus pe un strat subtire de tesut conjunctiv. Ambele straturi de celule epiteliale şi conjunctive ce
formează mezoteliul sunt derivate din mezoderm. Melamed (1991) crede că dacă mezoteliul este
distrus poate fi inlocuit prin metaplazia sau diferenţierea din tesutul conjunctiv subjacent. Acest
aspect are importanță practică deoarece o arie superficială denudată de mezoteliu poate fi înlocuită,
iar în lichidele seroase se pot observa celule intermediare incomplet diferenţiate din țesutul
conjunctiv. Acest tip de celule poate fi denumit celulă mezotelială "atipică".

in general este foarte dificil de a obtine o sectiune histologică bună de pleură sau peritoneu normal
pentru a evidentia mezoteliul de la persoane normale. Motivul este că celulele mezoteliale sunt atât
de subţiri şi citoplasma lor atât de plată încât este foarte dificil de a le vedea în sectiunile de rutină.
De aceea putem observa mezoteliul in secțiuni histologice atunci când există revărsate seroase. Intr-
o inflamație a cavităţilor seroase se pot observa celule mezoteliale foarte fine normale, alături de

168
mezoteliu cu densitate mai mare celulară de aspect cubic, cu nuclei mai mari şi mai rotunzi. Stroma
conjunctivă este vasculară şi edematoasă, demonstrând substratul unei inflamații uşoare.

In revărsatele seroase de origine ne-tumorală, indiferent dacă este transudat sau exudat, se găsesc
celule mezoteliale care s-au detaşat din epiteliul mezotelial proliferat reactiv. Celulele mezoteliale
detaşate pot prolifera în stare liberă in lichid care este un foarte bun mediu de cultură (7)

Celulele mezoteliale au citoplasma abundentă, care poate să prezinte o condensare perinucleară.


Nucleii unici sau multipli, pot så varieze în dimensiuni şi frecvent conțin unul sau mai mulți nucleoli.
Celulele mezoteliale, in cuiburi, sunt separate una de cealaltă prin spatii clare sau "ferestre",
reflectând microvili superficiali, care au fost demonstrati prin microscopia electronică scanning.

in revărsatele seroasă de lungă durată celulele mezoteliale prezintă modificări morfologice care
sugerează că au descuamat dintrun mezoteliu hiperplazic. Aceste celule au multe din caracteristicile
celulelor proliferative, de aceea sunt denumite celuie active sau reactive. Celulele sunt mai mari
decât corespondentele lor normale. Creşterea cantitatii de ARN este reflectată de bazofilia mai
intensă a citoplasmei. In unele celule zona palidă este perinucleară în timp ce în altele este
periferică. Creşterea cantităţii de ARN este reflectată prin prezenta de nucleoli multipli de
dimensiuni mari şi pleomorfism. Celulele mezoteliale reactive prezintă o creştere a raportului
nucleocitoplasmatic. Majoritatea celulelor mezoteliale au un nucleu, dar există celule cu doi, trei sau
multipli nuclei. Compararea caracteristicilor nucleare şi citoplasmatice între celulele mezoteliale
tipice şi cele active (sau "atipice") este utilă pentru a eticheta celula modificată. Marginea în perie a
celulei mezoteliale active este mai usor apreciată. Aspectul marginii în perie variază după starea
celulei, după metoda de preparare şi tipul de coloratie. In MGG poate prezenta o coroană de
proiecții rotunjite inegale sau în coloratia Papanicolaou ca un halou puțin distinct, ca o margine fin
striată. Astfel de celule sunt etichetate frecvent ca celule mezoteliale "atipice", dar ele reprezintă
numai modificările morfologice obişnuite într-o proliferare celulară activă.

Celulele mezoteliale active aderă una la alta în colectii mici, dar pot apare şi grupe mai mari, ceea ce
constituie o sursă reală de dificultate de diagnostic ducând la rezultate fals pozitive de malignitate.
Descuamate în lumen, celulele mezoteliale active prezintă vacuole numeroase şi de dimensiuni mari,
dând impresia generală de structura glandulară.

Revărsatul seros steril poate să servească drept mediu de cultură celulară, dând posibilitatea de
dezvoltare celulară cu aparitie de diviziuni. Aparitia de mitoze in celule mezoteliale nu trebuie
corelata cu prezenţa de celule canceroase. Alte celule mezoteliale din revărsat suferă modificări
degenerative care determină marirea de volum a celulei, apariţia unei citoplasme spumoase cu
multiple vacuole hidropice şi lipidice. Nucleul este frecvent excentric, mai palid, are grunji de
cromatină şi unul sau doi nucleoli. Celulele mezoteliale spumoase pot să conţină particule ceea ce a
determinat atribuirea de proprietăţi fagocitare. Intr-un grad intens de vacuolizare degenerativă a
citoplasmei celulei mezoteliale nucleul devine periferic, compresat dând aspectul de celule "in inel
cu petece". Acest tip de celulă apare in orice revărsat, dar este foarte frecvent, în lichidul de ascită
din afecţiuni hepatice.

Dificultatea principală de diagnostic în interpretarea citologiei revărsatelor este prezenta de astfel de


celule mezoteliale "atipice". Este important pentru diagnostic de a observa dacă celulele atipice din
revărsatele sunt relativ uniforme în dimensiuni şi forme. In acest caz diagnosticul de malignitate nu
ar trebui emis chiar în prezența unor anomalii nucleare (7).

Transudatul conţine puţine celule, majoritatea limfocite mature, dar pot fi şi histiocite. Fondul
preparatului este relativ clar, indicând o mică cantitate de proteine.

169
Exudatele pot apare microscopic turbide, au o densitate specifică mare şi au tendinţa de a forma
cheaguri de fibrina. Sedimentul bogat celularizat este constituit din multe leucocite indicând
inflamația (polinucleare, macrofage şi histiocite - în unele lichide macrofagele contin vacuole
citoplasmatice mari ce deplasează nucleul la periferie). Macrofagele sunt uneori dificil de identificat
deoarece pot fi similare celulelor mezoteliale. Pentru identificarea mai uşoară a macrofagelor şi
separarea lor de celulele mezoteliale şi, maligne, se poate aplica metoda de fagocitoză a Latex-ului.
In această metodă, sedimentul va fi incubat cu particule Latex (0.8 um in diametru, 5 ul / 1 ml). După
incubarea cu latex macrofagele încărcate cu latex sunt uşor de recunoscut

Una dintre cele mai frecvente celule din revărsatele seroase este limfocitul, constituind grupul cel
mai voluminos într-o populaţie celulară mixtă. In revărsatele tuberculoase se constată o populatie
aproape în întregime limfocitară. Limfocitele sunt mici şi mature, dar pot fi prolimfocite şi câteva
elemente limfoide blastice. Celulele mezoteliale în general lipsesc.

In unele carcinoame pulmonare, revărsatul seros contine o populaţie predominantă de celule


limfoide cuprinzând plasmocite şi celulele plasmocitoide. Celula plasmocitoidă are caracteristici
nucleare de limfocit matur sau uşor imatur şi aspecte citoplasmatice de plasmocite.

Limfocitele din revărsate pot fi T sau B. Prezența unei proporţii mari de celule B sugerează un limfom
malign, în generel, limfocitele T predomină în procesele inflamatorii. Totuşi prezența celulelor
canceroase metastatice creste numarul de limfocite T în revărsat atunci când se compară numărul
de celule T din sângele periferic de la acelaşi bolnav (2).

Macrofagele sunt mai mici decât celula mezotelială, cu nucleu ancoşat şi citoplasmå gri pal, cu
aspecte de fagocitoză a unor resturi celulare şi alte celule mai mici (limfocite). Macrofagele sunt
prezente în revărsate în număr variabil asociate cu neutrofile, limfocite şi uneori eozinofile şi
bazofile.

Mastocitele conțin numeroase granule metacromatice cu heparină care se colorează roşu purpuriu
strălucitor în coloraţia cu albastru de toluidină sau cu albastru alcian, dând aceeaşi colorație cu
mucina acidă. În revărsate mastocitele sunt în număr foarte mic.

Un număr mic de eozinofile se pot observa in revărsat la prima puncţionare și sunt fără semnificație.
Puncţionări repetate determină introducerea de cantităţi mici de aer, ceea ce poate să provoace o
creştere numerică a eozinofilelor. Eozinofilia pleurală semnificativă este mai frecventă decât
eozinofilia peritoneală şi apare în infestatii parazitare sau stări de hipersensibilizare (astm bronşic).

Afectiuni benigne care pot determina dificultăti în interpretarea revărsatelor seroase

Admiţând că tehnica de preparare şi colorare a sedimentelor a fost perfectă, există totuşi mai multe
situaţii în care interpretarea aspactelor citologice poate fi dificilă: revărsatele seroase din insuficienta
cardiacă de lungă durată; insuficienta renală (uremia); embolia şi infarctele pulmonare (revărsat
pleural); ciroza hepatică (lichid de ascită); procesele inflamatorii cronice şi revărsate pleurale
eozinofile. in toate aceste situatii există o proliferare marcată a celulelor mezoteliale ce pot fi
confundate cu celulele canceroase.

TABLOURI SPECIFICE IN SEDIMENTUL REVĂRSATELOR PREZENTE ÎN AFECTIUNI BENIGNE

Boli ca artrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic şi unele boli parazitare asfel ca filarioza şi
echinococoza pot prezenta o celularizare specială a sedimentelor ceea ce ajută în diagnosticul
etiological revărsatelor

170
 La un bolnav cu artrită reumatoidă cronică şi revărsat pleural sedimentul prezintă: material
eozinofil granular, acelular ca fond, celule gigante multinucleate şi celule fuziforme cu nuclei
hipercromatici, mari, anormali. Acest tablou este important să fie recunoscut deoarece
anomaliile nucleare din unele celule pun problema unei tumori maligne.

 In lupusul eritematos sistemic, in lichidul pleural se pot observa mase nodulare de proteină
nucleară parţial denaturată, probabil dintrun nucleu de limfocit care a fost fagocitat de un
polinuclear. Acest aspect reflectă anomalia imunologică de bază a acestei afectiuni
caracterizată prin prezența de anticorpi antinucleari.

 Paraziții pot fi uneori găsiţi în revărsate: microfilaria (Mansonella Ozzardi) poate fi prezentă
în lichidul de ascita de la un bolnav care are şi carcinom. Un chist hidatic intrapulmonar se
poate rupe in pleură unde pot să apară hexacanti din scolex. Oul de Paragonimus
Westermani prezent în lichidul pleural apare la examenul cu obiectivul mic ca o celulă
gigantă multinucleată şi histiocite.

 Celulele "revărsatului pleural drept" (8) sunt hepatocite cu doi nuclei, cu pigment biliar, fin
granular în citoplasmă. Hepatocitele pot fi obținute numai accidental în timpul
toracocentezei. Prin includerea la parafină a sedimentului s-a putut observa un fragment
mare de parenchim hepatic, demonstrând originea şi prezenta celulelor hepatice.

 Există frecvent în suprafetele cavităților inflamate (pleurale, pericardice sau peritoneale)


tesut de granulație. Astfel unele din celulele "mezoteliale" atipice dificil de identificat în
revărsate sunt de fapt fibroblaste, histiocite, epitelioide sau celule endoteliale provenite din
țesutul de granulație.

 Altă situaţie ce poate să determine apariția celulelor mezoteliale active este atunci când se
examinează citologia revărsatelor postoperator. Iritația mezoteliului în timpul procedurilor
chirurgicale provoacă modificări reactive. Revărsatul este în general bogat în celule bazofile,
cu nucleoli evidenţi şi care formează structuri pseudoglandulare, dar se observă marginile
nete ce machează linia de ataşare a microvililor.

CELULE CANCEROASE

Cea mai frecventă cauză de revărsat malign este adenocarcinomul metastatic. Identificarea celulelor
canceroase în revărsat poate să aibă multe dificultăţi determinate de proliferarea celulelor
canceroase în lichid ca într-un mediu de cultură. In general în culturile de țesut este dificil de a
diferentia celulele benigne proliferate de celulele maligne. In revărsate diagnosticul diferențial între
celule mezoteliale proliferate şi celulele canceroase poate fi imposibilă (7).

Mai multe criterii morfologice, când sunt prezente, pot duce la identificarea fermă a celulelor
canceroase:

1 - variabilitatea în dimensiune a celulelor cu nuclei deosebit de mari;

2 - prezența de nucleoli mari; 3 - prezenţa de mitoze anormale;

4 - prezenţa de produse celulare astfel ca psamom, melanină sau mucus, ce nu pot fi produse de
celulele mezoteliale;

5 - aparitia de agregate celulare mari papilare sau cuiburi glandulare ce nu sunt formate de celule
mezoteliale;

6 - prezența de microvili neregulați în microscopia electronica - scanning


171
Uneori aceste criterii nu apar în celulele canceroase mai ales in celulele de dimensiuni medii, ceea ce
poate să determine erori de diagnostic. De aceea sunt absolut necesare date clinice.

În încercarea de a identifica celulele canceroase amestecate cu celulele mezoteliale şi celelalte celule


din revărsat este util să se examineze frotiul repede cu obiectiv mic. Această examinare are două
scopuri: in primul rând se face o idee despre calitatea colorării, intensitatea colorării generale a
celulelor şi nucleilor lor.

In al doilea rând permite să se constate numărul de populatii celulare diferite care se găsesc în frotiu.
Fiecare populaţie este apoi identificată prin celulele reprezentative. De exemplu, poate fi mai usor
de decis la mărire scăzută dacă există numai o singură populaţie de celulă de tip epitelial.
Identificarea acestora ca celule mezoteliale se face prin examinarea câtorva celule problemă, care
individual sunt dificil de clarificat, în context sunt prompt considerate ca celule mezoteliale atipice.
Similar, la mărire scăzută pot fi identificate două populaţii, apoi cu obiectivul mare se pot examina şi
stabili identitatea acestora. Mai mult de 90% din revărsatele cu cancer pot fi uşor de diagnosticat.
Când există dubiu este mai bine să fim conservatori şi să nu dăm un diagnostic de frotiu tumoral
malign (8).

Tehnicile imunocitochimice sunt utilizate pentru a îmbunătăți acurateţea diagnosticului în


revărsatele seroase (1,3,10,11,12). Imunocitochimia ajută la identificarea celulelor maligne izolate şi
pentru clasificarea tumorilor maligne. Metodele aplicate la revărsate seroase sunt colorări pentru
enzime, citochimia mucinelor, colorarea lectinei şi colorări imunochimice pentru proteinele
filamentelor intermediare (4,9), glicoproteine şi mai recent proteine oncogene (4,6,9,13). Colorațiile
citochimice pentru mucine şi detecţia imunochimică a unor glicoproteine cu greutate moleculară
mare furnizează elemente adjuvante utile unui diagnostic morfologic convențional în revărsatele
seroase. Aceste colorații sunt utile pentru identificarea celulelor de adenocarcinom şi de a le
diferenţia de celulele mezoteliale reactive şi maligne. In plus, colorația imunochimică (anti - CEA -
antigenele carcinoembrionare, EMAantigenele de membrană epitelială, CD 15 - Leu Mi Mab) poate
servi la evidenţierea celulelor tumorale maligne când sunt prezente în număr scăzut şi pot fi ascunse
de populații mari de elemente inflamatorii şi celule mezoteliale.

Celulele canceroase, din marea majoritate a revărsatelor seroase, aparţin adenocarcinomului. Foarte
rar se pot observa celule ale unui carcinom epidermoid sau scuamos în revărsatele seroase, astfel se
pare că reprezintă aproximativ 5% din revărsatele seroase cu citologie malignă. În aceste cazuri
celulele mezoteliale "atipice" pot fi confundate cu celulele canceroase pentru că au nuclei
hipercromatici şi citoplasma densă. Astfel celulele mezoteliale seamănă mai mult cu celulele
carcinomului epidermoid decât cu ale adenocarcinomului. Dar datorită rarității carcinomului
epidermoid in revărsat am putea fi siguri că nu va fi confundat cu celulele mezoteliale,

Tumorile metastatice din variate localizări pot să determine apariţia revărsatelor seroase. Principala
sursă de tumori maligne metastatice este carcinomul. Histologic carcinomul poate fi carcinom
epidermoid şi adenoepidermoid.

Carcinomul epidermoid în revărsatele seroase

Din materialul propriu, Melamed consideră că revărsatele seroase asociate cu carcinomul


epidermoid sau scuamos reprezintă 5 %. Celulele scuamoase maligne in revărsatele seroase prezintă
două aspecte: uneori apare ca aspect de celule izolate sau cel mult în grupe foarte mici şi al doilea
aspect sunt keratinizate. In coloraţia Papanicolaou, citoplasma este bazofilă şi opacă, iar periferic
mai palida. Nucleul este hipercromatic, iar cromatina grosieră. In coloraţia MGG citoplasma cu

172
keratină apare incoloră sau albastru palid. Cromatina voluminoasă din nucleul celulelor scuamoase
maligne este dispusă în benzi încrucişate.

Lichid de ascită

Prezenta de celule canceroase epidermoide bine diferenţiate poate apare de la un carcinom


epidermoid de vezică urinară. Celulele canceroase pot fi reduse numeric, dar nu pot fi confundate.
La coloraţia Papanicolaou se observă celule cu citoplasma dens eozinofilă, cu nucleu hipercromatic
neregulat cu nucleoli proeminenti. De asemenea carcinomul epidermoid de col uterin poate să se
complice cu ascită, atunci când acesta invadează cavitatea peritoneală.

Lichidul pleural

Carcinoamele epidermoide sau scuamoase din aria cap şi gât (nazofaringe) şi pulmonar pot să fie
cauza unui revărsat pleural. Un carcinom epidermoid puțin diferenţiat nazofaringian cu metastaze
pulmonare poate să se asocieze cu revărsat pleural. Uneori în aceste cazuri celulele canceroase din
revărsat pot fi mult mai keratinizate decât în tumora primară.

In contrast celulele carcinoamelor epidermoide metastatice de la un carcinom epidermoid primar de


col uterin prezintă aspecte puțin diferentiate.

Carcinoamele epidermoide keratinizate bronşice pot să prezinte în partea centrala a tumorii celule
bine keratinizate ce pot fi evidenţiate în sputa. In partea periferică, unde este mai bine vascularizată
tumora creşte rapid, ajunge la pleura, descuamă, iar lichidul pleural conține celule viabile, dar putin
diferentiate şi nekeratinizate care se aseamănă cu cele din adenocarcinom.

O variantă a carcinoamelor epidermoide bronşice conține un component de celule fusiforme, care se


aseamănă cu celulele sarcomatoase.

Totuşi există cazuri de carcinom epidermoid bronşic bine diferențiat care prezintă acest aspect şi
periferic acolo unde afectează pleura. Astfel că celulele descuamate în revărsat sunt de asemenea
bine diferenţiate cu formarea de perle keratozice, cu celule carcinomatoase scuamoase alungite
keratinizate şi multe celule carcinomatoase puțin diferenţiate care nu sunt utile pentru încadrarea
histologică a carcinomului.

Adenocarcinomul în revărsatele seroase

Adenocarcinomul este cea mai frecventă tumoră malignă care determină revărsatele seroase.
Celulele carcinomatoase formează cuiburi globulare tridimensionale sau papilare sau acini
glandulari, dar nu pot să se prezinte şi ca izolate.

Celulele tumorale pot fi identificate ca celule de adenocarcinom, dar fără a avea particularități
pentru o anumită sursă primară (localizarea adenocarcinomului). Celulele tumorale sunt mai mari
decât celulele mezoteliale histiocitoide degenerate, au un număr mai mare de nuclei pe celulă şi
raportul nucleu-citoplasmă mai mare. Nucleolii nu sunt foarte evidenţi. Celuia malignă tip
adenocarcinom este recunoscută prin prezenţa de vacuole mucoase clar delimitate în unele celule
din plajele respective. Grupurile tridimensionale sunt alcătuite din celule mari cu contur neted, unele
celule par fară citoplasmă, altele sunt destinse cu mucina, cu nuclei periferici, având aspect de celulă
în "inel cu pecete"

O tumoră papilară, prin definiție, formează proiecții similare unei frunze cu un ax fibros subțire
acoperit de straturi de celule. O papilă adevărată cu un centru fibro-vascular poate fi obţinut prin
puncție aspirație dar este rar exfoliat. Tumora papilară poate fi totuşi identificată în unele cazuri
printr-o prezentare celulară care sugerează că celulele au fost descuamate de la nivelul unei
173
extremităţi cu creşteri exofitice cu o margine liberă. Celulele apar în agregate care se pot ramifica
pentru a forma procese digitiforme. Marginea are o configurație ordonată, celulele de la suprafaţă
sunt in palisadă şi marginile nucleare distal sunt relativ equidistante de marginea liberă a agregatelor
celulare. Tumori maligne papilare se pot localiza la nivelul tiroidei, chistadenocarcinom papilar
ovarian, adenocarcinom papilar de pancreas, adenocarcinom papilar de vezică biliară. Nu toate
adenocarcinoamele papilare prezintă agregate ramificate cu dispozitie digitiformă, ci pot să
descuameze sub formă de plaje celulare nespecifice (ex: adenocarcinomul de pancreas).

In adenocarcinomul de glandă mamară se pot observa mai multe aspecte, dar prezența de plaje
sferoidale poate să indice posibilitatea unui astfel de carcinom metastatic. Dimensiunea şi forma
plajelor poate varia, dar majoritatea sunt mari şi sferice. Celulele tumorale au citoplasmă mai puțină
decât a unei celule mezoteliale, nucleu de dimensiuni similare şi raport nucleo-citoplasmatic mai
mare. Aspectul tipic pentru adenocarcinomul de glandă mamară metastatic în revărsatele seroase
este prezenta de numeroase plaje globulare de sute de celule monomorfe strâns unite.

Alt aspect al celulelor de adenocarcinom metastatic in cavitățile seroase este prezenta de celule
carcinomatoase disociate cu coeziune scăzută. In acest caz celulele carcinomatoase trebuie
diferenţiate de celulele mezoteliale şi celule limfoide mari. Diferenţele semnificative între celulele
maligne şi benigne sunt observate în nuclei. Nucleii celulelor maligne sunt mai mari, mai pleomorfi şi
agregate cromatiniene hipercromatice neregulate ca dimensiuni şi distribuţie. Uneori celulele libere
conțin vacuole de mucină intracitoplasmatic, evidenţiate fie prin albastru alcian fie sunt PAS pozitive
diastazorezistente. Acest aspect poate să apară în adenocarcinoamele cu variate origini: gastric,
colonic, pulmonar, glandă mamară.

In carcinoame pot apare psamoamne, care pot fi prezente în sediment. In revărsatele seroase
ascitice cel mai frecvent carcinom asociat cu psamoame este carcinomul ovarian, iar în lichidul
pleura! este carcinomul bronşiolar. Dar există şi alte carcinoame cu psamoame - exemple - carcinom
tiroidian metastatic (mai ales în carcinom tiroidian papilar). Foarte rar un carcinom tiroidian se
complică cu revărsat pleural, care mai frecvent apare in carcinoamele pulmonare şi ovariene.
Prezenta psamoameler într-un revărsat seros este un argument pentru carcinom metastatic. Celulele
canceroase pot fi dispuse ordonat în jurul corpului psamomatos. Prezenta aspectului de celule cu
aspect benign în jurul corpului psamomatos ar sugera un carcinom tiroidian decât un carcinom
pulmonar, ovarian sau de glanda mamară.

Un subiect deosebit de important este aspectul în revărsate a tumorilor maligne cu celule mici.
Celulele acestor tumori au dimensiuni de aproximativ 8 - 14 u diametru și citoplasmă relativ putină.
Tumorile cu celule mici pot fi cuprinse în 3 grupuri separate. Un grup este constituit din leucemii şi
limfoame care se diferențiază de celelalte tumori cu celule mici prin prezența unui număr mare de
celule izolate, separate unele de celelalte.

Al doilea grup de tumori maligne cu celule mici este constituit din carcinomul de glandă mamară şi
carcinomul pulmonar. Acestea apar la adult. Al treilea grup format din 4 tipuri de tumori apar numai
la copii, adolescenţi sau adulții tineri.

TUMORI CU CELULE MICI

I GRUP 1. Limfoame şi leucemii


II GRUP 1. Carcinom de glandă mamara

2. Carcinom bronho-pulmonar (Oat cell)


III GRUP 1. Sarcom Ewing
174
2. Neuroblastom

3. Rabdomiosarcom embrionar

4. Tumora Wilms

În limfoamele maligne non-Hodgkin (LNH), elementele limfoide maligne nu formează cuiburi, sunt
totdeauna izolate, având un aspect monoton. În cazul LNH cu celule mici limfocitice, prezenta lor în
revărsatele seroase pune problema diagnosticului diferential cu un exudat inflamator. Prin reactii
imunocitochimice se poate evidentia originea lor fie în seria limfoida B, fie T.

A doua categorie de tumori cu celule mici sunt carcinoamele cu celule mici bronhopulmonare şi ale
glandei mamare.

Carcinom bronho-pulmonar cu celule mici (Oat-cell) se prezinta in sediment ca celule mici


limfocitiforme, dar cu dispozitie in plaje. Uneori în plaje se poate observa un aspect clar de aderenţă
intercelulară. Acest aspect de dispozitie in plaje exclude posibilitatea unui limfom non-Hodgkin.

Carcinomul de glandă mamară poate să se complice cu afectare pleurală, dar practic întotdeauna
este cunoscută boala de bază. Mai rar un carcinom de glandă mamara poate debuta cu pleurazie sau
ascita

O varietate rară de carcinom ovarian recent descrisa este carcinomul cu celule mici al ovarului care
apare la persoanele de sex feminin cu vârsta între 9 44 ani asociate cu hipercalcemie în aproximativ
două treimi din cazuri. Frotiurile din lichidul de ascita conţin celule maligne izolate si cuiburi laxe cu
nuclei mari si citoplasmă puţină. Celulele sunt de doua sau de trei ori mai mari decât limfocitele.
Nucleii prezintă cromatina granulara si nucleoli unici mici. Acest tip de carcinom are o evolutie foarte
rapida

Grupul final de tumori cu celule mici apare in special la copii şi adolescenti in sarcomul Ewing
celulelo formeaza cuiburi sau structuri organoide ceea ce diferenţiază această tumora de LNH sau
loucemii.

In rabdomiosarcomul embrionar celulele tumorale formează cuiburi evidente, ceea ce diferentiaza


do LNH Celulele tumorale au configuratia nucleară fusiforma sau alungită, aspect caracteristic cestui
tip de tumoră.

Tumora Wilms (rinichi), prezintă, în tipurile diferenţiate, într-o atmosferă de tesut sarcomatos
aspecte de glomeruli abortivi, elemente tubulare primitive, elemente fuziforme de miosarcom. Când
tumora este avansată cu metastaze pulmonare, atunci în revărsatul pleural se observå plaje de
celule maligne cu caracter epitelial glandular asociat cu cuiburi de celule tumorale fusiforme de tip
rabdomiosarcom embrionar. Această combinare a celulelor tumorale poate sugera tumora Wilms.

Prezența unui neuroblastom în revărsat este similară cu aceea a altor tumori maligne cu celule mici,
adică apar celule mici în grupuri sau cuiburi. Uneori celulele tumorale sugerează formarea de rozete,
dar acest aspect este rar şi poate fi confundat cu un tablou glandular. Bolnavii sunt copii cu vârsta
sub 2 ani. Tumora se poate dezvolta din glanda suprarenală sau retroperitoneal şi poate debuta cu
revărsat ascitic tumoral.

175
Melanomul malign este un exemplu de celule maligne pigmentate într-un revărsat. Celulele
tumorale pot fi pigmentate sau nepigmentate, dar in ambele situatii, nucleii sunt mari şi conţin
nucleoli enormi. De asemenea se pot observa invaginaţii citoplasmatice intranucleare. In celulele
pigmentate tumorale se observă în citoplasma o pulbere fina bruna. In afară de celulele tumorale se
pot observa macrofage încărcate cu pigment melanic, care este foarte abundent şi cu depozite
granulare. Nucleul macrofagelor este mai mic şi nu prezintă nucleoli Dacă într-un revărsat există
celule cu nucleoli voluminoşi atunci pot proveni din melanom malign, carcinom de glandă mamară
sau carcinom de prostată. Pigmentul melanic este diferit de pigmentul de hemosiderină care este
mai cristalin, refractil şi auriu.

Sarcom Ostrogenic metastatic la pulmon poate să se manifeste prin revărsat pleural, unde se pot
observa celule gigante tumorale multinucleate. Pigmentul refractil, auriu din citoplasma celulelor
este hemosiderină, care poate fi identificat prin reacţia Perls (albastru de Prusia). Prezenta de celule
gigante tumorale cu nuclei bizari multinucleaţi sau multilobati ar sugera mai mult posibilitatea unui
sarcom decât a unui carcinom sau ar sugera posibilitatea unui coriocarcinom.

In leiomiosarcom cu implante multiple nodulare prin cavitatea abdominală în lichidul de ascită se


pot observa fascicule de celule fuziforme cu citoplasmă abundentă. Celulele tumorale asociate cu
această configuratie sunt numeroase în sediment sugerând diagnosticul de leiomiosarcom. La
examinarea cu obiectivul mare, nucleii celulelor sunt foarte alungiti, cu textură cromatiniană
granulară, fară nucleoli evidenţi.

Tumora mixtă mezodermică malignă uterină, în lichidul de ascită se manifestă prin multe celule
tumorale bizare asociate cu celule în bandă cu striatii transversale (rabdomioblaste) şi cu cuiburi de
celule epitelial-like. Această combinare celulară într-un sediment ar sugera tumora mixtă
mezodermică.

"Pseudomixoma peritonei" prezintă un lichid ascitic foarte specific, având un fond mucoid în care
apar celule cilindrice cu aspect benign. La examinarea cu obiectivul mare, se confirmă prezenţa de
celule cilindrice benigne cu picături de mucus in citoplasmă şi aspect de celule caliciforme. Fondul
mucos al preparatului, celule cilindrice benigne și celule caliciforme sunt elemente de diagnostic
pentru pseudomixoma peritonei. Această leziune apare în urma rupturii unui chistadenom mucos de
ovar, sau un adenocarcinom mucos cu malignitate scăzută sau un mucocel apendicular,

IDENTIFICAREA ORIGINII CELULELOR CANCEROASE DIN REVĂRSATE

Foarte rar e posibil să identificăm organele de origine, dar se pot aplica nişte reguli în raționamentul
pentru citodiagnostic.

Lichide pleurale

 La femei în ordinea frecventei pot fi carcinom de glandă mamară, urmată de cancer ovarian,
cancer bronhopulmonar, cancer al tractului gastrointestinal şi limfoame maligne non-
Hodgkin.

 La bărbat, cea mai probabilă tumoră primară este cancerul bronhopulmonar, urmat de
cancerul tractului gastrointestinal şi limfoame maligne non-Hodgkin.

Lichidele de ascită

 La femei, cea mai frecventă tumoră primară este carcinomul ovarian urmată de carcinom
mamar şi cancer gastrointestinal.

176
 La bărbat, cancerul tractului gastrointestinal incluzând carcinomul de pancreas.

 La ambele sexe: limfoame maligne non-Hodgkin, melanoame şi sarcoame.

Revărsatele seroase la copii

Neuroblastoamele, tumora Wilms, sarcom Ewing şi rabdomiosarcomul embrionar pot fi identificate


în lichide, care în general conțin celule maligne foarte mici formând cuiburi.

In rabdomiosarcom, celulele canceroase sunt alungite.

Mezoteliom malign

Tumorile primare ale foitelor seroase se manifestă prin revărsate de aceea prima metodă de
diagnostic este examinarea citologică. In ultimii ani, s-au făcut multe progrese privind citopatologia
mezoteliomului malign, mai ales prin utilizarea de tehnici auxiliare ca imunocitochimia, citometria în
flux şi microscopia electronică.

Histologic, mezotelioamele prezintă trei tipuri: epitelial difuz; bifazic: epitelial şi sarcomatos şi
monofazic sarcomatos.

Frotiurile au fost hipercelulare, cu un fond hemoragic şi bogat în fibrile. In mezotelioamele epiteliale,


celulele neoplazice erau agregate în plaje frecvent papilare reflectând tabloul histologic de tumoră
papilară. Celulele prezintă coeziune variabilă: unele plaje sunt formate din celule strâns unite, alte
din grupuri laxe de celule. Frecvent se observă morule mici cu marginile festonate. Nucleii sunt clari
maligni unici, hipercromatici, ovali, înconjurați de citoplasmă dens colorată. Dimensiunea medie
nucleară este mai mare decât a celulelor mezoteliale reactive. Nucleolii sunt evidenți în celulele
neoplazice, dar sunt puţin evidenți în celulele reactive. In plus, există o proporţie semnificativă de
celule neoplazice izolate, dar care au prezentat celule tumorale gigante multinucleate.

În mezotelioamele monofazice sarcomatoase, frotiurile pot fi caracterizate prin hipocelularitate, nu


prezintă plaje, dar au o formă rotundă cu citoplasma abundentă bine colorată, membrana
citoplasmatică definită şi nuclei hipercromatici.

Mezotelioamele bifazice sunt caracterizate citologic printr-un tablou mixt, totuşi tipul epitelial este
predominant, bogat în plaje celulare şi rare celule izolate,

Testul la acid hialuronic

Prezenta acidului hialuronic (A.H.) în revărsatele suspecte de mezoteliom nu poate fi utilizat ca un


test de diagnostic absolut, dar ar putea furniza un argument pentru diagnosticul acestei tumori.
Prezenta A.H. in lichidele pleurale au fost demonstrate de către Harrington, Wagner şi Smith (1963) -
citati de Bancroft şi Stevens (1990) - Următorul test poate fi efectuat din revărsatele lichidiene
seroase: un volum de lichid este diluat cu două volume şi jumătate de apă distilată, se adaugă acid
acetic glacial 50% până va da o diluţie finală de 0,2%. In prezenta AH se formează un cheag, obişnuit
în 5-10 secunde. Se utilizează concomitent un tub control care conţine lichid diluat cu o cantitate
punctiforma de hialunoridază, este incubat pentru 30 min., la 37°C, înainte de a se adăuga acidul
acetic. Lipsa formării cheagului în tubul de control confirmă prezenţa A.H.

Diagnosticul diferential al mezoteliomului în frotiuri se face cu celule mezoteliale reactive sau


regenerative şi adenocarcinomul metastatic.

177
Imunocitochimic, sunt reactii utile in distinctia do adenocarcinom. Deşi nu există un anticorp specifio
pentru celulelo mezoteliale, totusi asocierea pozitivitatii la citokeratina i negativitatii la antigene
carcinoembrionare poate constitui un element adjuvant pentru diagnosticul de mezoteliom.

BIBLIOGRAFIE

1. Dibonito L Falconieri G, Colauttil, Gori DB, Dudine S, Giarelli LCytopathology of Malignant


Mesothelioma: A study of its Patterns and Histological Bases. Diagn. Cytopathol., 1993, v.9 pp. 25-31

178
2. Domagala W, Emeson EE, Koss LG - Distribution of T lymphocytes and B lymphocytes in peripheral
blood and effusions of patients with cancer. J. Natl. Cancer, Inst. 1978, V. 61, p. 285-290

3. Flens MJ, Van Der Valk P, Tadema TM, Huysmans ACL, Riesse EKJ, Van Tol GAM, Meijer CJLM - The
Contribution of Immunocytochemistry in Diagnostic Cytology. Cancer 1990, v.65, pp. 2704-2711

4. Ghosh AK, Spriggs Al, Mason DY - Immunocytochemical staining of T and B lymphocytes in serous
effusions, J. Clin. Pathol. 1985, v. 38, pp. 608-612

5. Grubb C. Diagnostic Cytopathology. A text and colour atlas. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1988,
p. 113-140

6 Hall PA, Kay A, Lemoine NR, Midgley CA, Krausz T Lane DP - P53 immunostainning as a marker of
malignant disease in diagnostic cytopathology. Lancet 1991, v. 2, pp. 513-519

7. Koss GL - Examination of effusions pleural, ascitic and pericardial fluids. Compendium on


diagnostic Cytology, the seventh Ed. Tutorials of Cytology, Chicago, 1992, pp. 320-322

8. Melamed MR - Cytology of effusions and its histologic bases. Tutorials of Cytology 2 nd Ed.
Chicago, 1991

9. Moldavski şi colab. - CA - 125 imunostaining in Mesotheliomas. Acta Cytol., 1997, v. 41, pp. 1243-
1244

10. Nance KV, Silverman JR - Immunocytochemical panel for the Identification of malignant cells in
Serous Effusions. Am. J. Clin. Pathol. 1991, V. 95 (6), pp. 867-874

11. Shield PW, Callan JJ, Devine PL - Markers for Metastatic Adenocarcinoma in Serous Effusions
Specimens. Diagn. Cytopathol., 1994, v. 11, pp. 237-245

12. Kaneko C, Niimi H, Shinzato M, Shamoto M - Comparative studies of the same adenocarcinoma
cells by light microscopy, scanning eleciron microscopy, and transmission electron microscopy.
Diagn. Cytopathol., 1994, v. 11, pp. 333342

13. Tawfik MS, Coleman DV C-Myc expresion in exfoliated cells in serous effusions. Cytopathol. 1991,
v. 2, pp. 83-92

CITODIAGNOSTICUL URINAR

MARIUS RAICA, MILADIN IACOVLIEV

 Metodele citodiagnosticului urinar


 Uroteliul
 Citologia exfoliativă normală
 Citodiagnosticul tumorilor maligne
 Valoarea clinică a citodiagnosticului urinar
 Rezultate fals pozitive
 Rezultate fals negative
 Indicatiile citodiagnosticului urinar

METODELE CITODIAGNOSTICULUI URINAR


179
Citodiagnosticul urinar şi-a demonstrat utilitatea clinică de peste 3 decenii, fiind larg aplicat în
diagnosticul precoco, confirmarea şi supravegherea bolnavilor cu tumori maligno ale tractului urinar.
Prin prisma datelor actuale este metoda cu cea mai mare rată de rezultate real pozitive şi cea mai
mică rată de rezultate fals negativo.

Pentru obtinerea unor rezultate corelabile cu diagnosticul patologic şi cu evolutia bolnavului, sunt
necesaro in primul rand o serie de precizări tehnice. Citodiagnosticul urinar se otoclueaza curent din
urina spontană şi din lavajele tractului urinar. Cantitatea minimă de urină spontană recoltată pentru
examenul citologia este de 50 ml; cantităţi mai mici cresc semnificativ rata rezultatelor fals pozitive,
Recomandăm examinarea iniţială prin frotiu direct, fixat prin uscare la temperatura de 37° C sau
temperatura camerei Uscarea frotiului la peste 50° C poate genera modificări celulare care proteaza
la rezultate fals pozitive. Este obligatorie prelucrarea esantionului de urina spontană sau lavaj vezical
în primele 2 ore de la recoltare, deoarece dată cu înaintarea în timp creşte exponential rata
citolizelor Primele afectate de procesul citolitic sunt celulele maligno, astfel incat creste semnificativ
incidența rezultatelor fals negative

Frotiul direct este metoda de electie pentru ca majoritatea eşantioanelor urinare sunt patologice, iar
aglomerarilo celulare de pe frotiul efectuat din centrifugate îngreunează examinarea Loantioanele
de urină spontană şi lavaje care sunt paucicelulare pot fi centrifugale cu 200 rot./min. timp de 10
minute. In aceste conditii, forma celulelor nu mai poate fi luată în discuție ca fiind criteriu do
interpretare citologică. Metodele de coloratie care şi-au demonstrat utilitatea pentru
citodiagnosticul urinar sunt: coloraţia Papanicolaou, metoda Giemsa modificată şi colorația APT-
Drăgan. Preferăm ultima metodă, rapidă, economică şi cu detalii celular nucleare superpozabile cu
ale colorației Papanicolaou. Nu recomandăm metoda Giemsa, datorită numeroaselor artefacte
prezente pe frotiuri (precipitate).

Principiile generale ale interpretării frotiurilor urinare. Interpretarea se va baza doar pe aspectele
celulelor care prezintă nucleul şi citoplasma integre. Elementele citolitice sunt relativ frecvente in
urină şi nu au valoare diagnostică. De la fiecare bolnav vor fi examinate cel puţin 3 frotiuri, iar la
cazurile negative care prezintă hematii, investigația se va repeta 3 zile consecutiv.

Examinarea iniţială va urmări întregul frotiu, evitând aglomerările celulare. Ne vom pronunța asupra
citodiagnosticului pozitiv doar atunci când celulele examinate intrunesc minimum 3 criterii certe de
malignitate. Rezultatele citologice vor fi permanent comparate atât cu rezultatul histopatologic, cât
şi cu expresia endoscopică a leziunilor.

Scopul citodiagnosticului urinar este de a identifica prezenta celulelor maligne in urină, nu de a


stabili forma histopatologică şi nici stadiul infiltraţiei (caractere tumorale specifice examenului
patologic). Examinarea citologică permite aprecierea gradului de diferenţiere, dar acesta va fi
permanent comparat cu G histologic, considerat standard.

UROTELIUL

Diagnosticul citologic corect este posibil doar după cunoaşterea histologiei sistemului urinar şi a
organelor cu care acestea se află în raport de vecinătate. Din acest motiv considerăm utilă
prezentarea histologiei organelor de la nivelul cărora exfoliază celule in urină.

Histologia uroteliului

Uroteliul tapetează căile excretoare ale sistemului urinar de la nivelul calicelor secundare până la
meatul uretral extern. Este singura structură care are implicaţii din punct de vedere al
citodiagnosticului urinar. Urotoliul este un epiteliu stratificat nekeratinizat, numărul straturilor din

180
structura sa depinzând de regiunea anatomică. Celulele epiteliale sunt aşezate pe o membrană
bazală foarte fină, formată din glicoproteine, laminină, colagen de tip IV şi V, vimentină, ş.a. La
edificarea membranei bazale participă atât celulele epiteliale, cât şi celulele conjunctive.
Diferentierea incompletă a celulelor epiteliale determină defecte cantitativ-calitative ale membranei
bazale (ex. în carcinoame), iar celulele maligno au acces asupra corionului care contine vase
sanguine şi limfatice.

Stratul bazal este format din celule cubice de dimensiuni relativ mici (15-20 µm), nucleul este rotund,
eucromatic, citoplasma este uşor bazofila, bogată în fosfatază alcalină. Celulele prezintă frecvente
mitoze (tipice). Pe preparatele histologice mitozele se surprind rar, datorită ciclului celular lung in
comparație cu alte epitelii.

Straturile intermediare sunt mai evidente în vezică şi absente la calice, fiind formate din celule
poligonale, nucleul este situat central, eucromatic, cu 1-3 nucleoli mici (uneori punctiformi).
Mitozele sunt rare. Prin maturare progresivă înlocuiesc celulele superficiale care exfoliază continuu.
Exfolierea prematură a celulelor superficiale determină înlocuirea lor cu celule incomplet
diferentiate, care pot sta la originea modificărilor histologice reacțional-hiperplazice şi displazice.

Stratul bazal şi cele intermediare sunt pozitive pentru citokeratinele 7,8 şi 19, exprimând antigen
epitelial de membrană şi antigenii de grup sanguin A, B, H şi Lewis. De asemenea, exprimă antigenul
tumoral (Thompson-Friedenreich), o glicoproteină criptică, înrudită cu precursorul antigenilor de
grup sanguin MNS. Toate aceste antigene pot fi evidențiate imunohistochimic şi semnalează originea
epitelială a unor celule patologice cu morfologie incertă pe sectiuni la parafină sau/şi frotiuri.

Stratul superficial este format din celule umbeliforme, mai rar în "rachetă". Prezintă prelungiri
citoplasmatice efilate care păstrează contactul cu membrana bazală. Au dimensiuni mari, uneori
până la 3540 um diametru, nucleul este rotund sau ovalar, eucromatic, cu nucleol mic. Mitozele sunt
rare, dar spre deosebire de alte epitelii stratificate apar şi în stratul superficial. Citoplasma este
bogată, acidofila, nu conține fosfatază alcalină. Celulele bi- şi multinucleate sunt frecvent observate,
fără ca prezenta lor să aibă semnificatie patologică. Unii autori le consideră elemente incomplet
maturate sau celule reactive la antigeni necunoscuţi. Celulele din stratul superficial exprima
citokeratina 18 şi antigenele de grup sanguin. Citochimic s-au pus în evidență granule de glicogen
până în stadiul de displazie moderată (criteriu important de diagnostic diferential). In citoplasma
unor celule umbeliforme s-au evidentiat granule metacromatice, care reprezintă glicozaminoglicani.
La polul apical, celulele umbeliforme prezintă o pseudomembrană continuă, reprezentând markerul
diferenţierii normale a uroteliului.

Uroteliul se caracterizează prin mărirea volumului de la celulele bazale spre cele superficiale. Stratul
superficial este acoperit pe toată întinderea de mucusul supraurotelial format in special din
glicozaminoglicani, cu rol de: protectio antibacteriana, contine IgA, limitarea resorbţiei la acest nivel,
este un indicator fidel al diferenţierii uroteliului și poate fi identificat doar pe sectiuni la gheată;
dispare precoce in leziunile precanceroase, dar este prezent in inflamatiile cronice. Mucusul are
compozitio specifică, nu se colorează vital cu reactivi tiazidici. Având în vedere această proprietate s-
a introdus în clinică testul vital cu albastru de metilen, care evidenţiază zonele plane incomplet
diferenţiate; acestea vor fi biopsiate ţintit, pentru a diagnostica leziunile tumorale plane.

Corionul mucoasei tractului urinar are implicaţii deosebite în aprecierea progresiei tumorilor vezicale
şi în aprecierea răspunsului la tratamentul imunomodulator adjuvant din această afectiune. Este
format din tesut conjunctiv lax la vezică, mai dens la ureter şi bazinet, şi foarte fin la nivelul uretrei.
Corionul este relativ sărac în celule, conţinând fibroblaste, macrofage, rare mastocite şi limfocite.

181
Se insistă în ultimii ani asupra prezenţei muscularei mucoasei, organizată continuu sau discontinuu,
dispuse paralel cu suprafata uroteliului. Aspectul are importanţă majoră în diferenţierea tumorilor
vezicale T1 de T2a şi modelarea atitudinii terapeutice chirurgicale.

Deşi celula urotelială are unele caractere comune, particularitățile de organ ii conferă o serie de
atribute importante pentru recunoaştere. Descuamarea este direct proportional cu numărul de
straturi celulare. Parametri de cinetică celulară urotelială semnalează cicluri celulare lungi, ceea ce
explică paucicelularitatea urinei normale.

Tubii colectori au epiteliu mono- şi mai rar bistratificat. Celulele sunt cubice, şi în funcţie de
tinctorialitatea citoplasmei sunt de 2 tipuri: clare şi întunecate. Nu apar in urina normală. Nucleul
este rotund, unic, euromatic, nucleolat. Raportul nucleo-citoplasmatic este în medie 1/2.

Calicele secundare şi primare au epiteliul format din 2-3 straturi celulare. Celulele sunt mai mari
decât cele tubulare, cubice, poligonale sau columnare. Nucleul este eucromatic sau heterocromatic,
adesea multiplu. Citoplasma este abundentă, slab bazofilă sau cromofobă. Uneori prezintă vacuole
cromofobe. Printre celulele epiteliale pot fi observate "microchiste" cu produs de secreție mucinos.
Tranziția spre uroteliul bazinetal se face imperceptibil, prin zone alternante pseudoşi stratificate.
Peretele caliceal nu prezintă musculară, astfel încât în cazul tumorilor care au depăşit membrana
bazală celulele carcinomatoase nu invadează doar corionul, ci şi medulara renală (aspect cu grave
implicaţii prognostice şi terapeutice).

Bazinet şi ureter. Au structură histologică asemănătoare, cu epiteliu format din 4-5 straturi.
Variabilitatea celulară este mare, astfel încât pot fi eronat interpretate ca atipice.

Vezica urinară. Uroteliul are număr variabil de straturi, dependent de zona anatomică studiată şi nu
de starea de repletie. Numărul de straturi este maxim in trigon şi în jurul orificiilor ureterale.
Uroteliul vezical are cea mai mare rată de exfoliere şi cel mai mare index mitotic din tractul urinar.
Celulele umbeliforme prezintă în citoplasma incluziuni lipidice complexe care pot da reactii
citochimice fals pozitive atunci când se suspicionează un carcinom renal cu celule clare (Oil red S).
Unele structuri histologice particulare cu implicatii citodiagnostice sunt: epiteliul pavimentos din
trigon la femeie, estrogenosensibil; formele keratinizate sunt rare şi nu vor fi interpretate ca
metaplazie epidermoidă. Mai pot fi observate: cuiburile von Brunn, zone de metaplazie glandulară în
special la nivelul calotei şi glandele subtrigonale. Toate aceste celule sunt extrem de greu de
interpretat pe frotiul urinar, citochimia fiind foarte utilă în precizarea apartenenţei lor.

Uretra. Epiteliul de tranziţie de la nivelul uretrei prostatice devine pseudostratificat columnar în zona
membranoasă, iar la nivelul meatului extern devine scuamos. Din glandele periuretrale pot proveni
celule cu citoplasmă bogată, spumoasă, conţinând mucus.

Ducte excretorii prostatice de ordinul II au epiteliu stratificat asemănător uroteliului, dar nu au


celule umbeliforme şi ductele de tipul I au epiteliu bistratificat. Din porţiunea secretorie a prostatei
apar doar exceptional celule în urină, au citoplasmå bazofilă, fin granulară, cu multe incluziuni
lipidice şi fosfatază acidă. Nucleul este heterocromatic şi nucleoli mici.

Veziculele seminale. Nu au uroteliu în structura lor, iar celulele care exfoliază în urină sunt dificil de
interpretat. Epiteliul seminal este format din celule principale şi celule bazale (mici stelate, intens
bazofile, cu nucleu central, hipercrom); in citoplasmă conțin pigment specific, mai evident în cele
principale. Nucleul celulelelor principale este adesea hipercrom, are contur neregulat, anizocariile
sunt frecvente, dar toate aceste caractere sunt normale.

Celelalte structuri ale peretelui sistemului urinar nu au implicaţii în citodiagnostic

182
CITOLOGIA EXFOLIATIVĂ NORMALĂ

Urina normală conţine puţine celule, marea lor majoritate fiind uroteliale. Pot exfolia mai rar celule
tubulare, prostatice, seminale şi celule malpighiene.

Celulele uroteliale. In majoritatea cazurilor exfoliază izolat si mai rar în mici placarde. Exfoliază celule
partial sau total degenerate astfel încât formele citolitice sunt frecvente. Numărul de celule
uroteliale exfoliate este mai mare după efort fizic, manevre endoscopice şi lavajele tractului urinar.
Celula urotelială normală variază ca diametru şi morfologie, este rotundă sau ovalară, fără plicaturări
membranare, cu limite nucleo-citoplasmatice distincte. Nucleul este adesea unic, situat central, cu
cromatina fin granulară, cu 1-3 nucleoli punctiformi.

În general citoplasma este bazofilă ortocromatică palidă. Atunci când exfoliază din straturile
profunde diametrul este sub 20 um, citoplasma este bazofilă şi raport nucleo-citoplasmatic de 1/3-
1/4. Uneori diferenţierea dintre celulele superficiale şi intermediare este foarte dificilă. Celulele
bazale nu apar în urina normală.

Celulele tubulare renale. Au 10-20 um diametru, sunt rotunde sau ovalare în mediul urinar, frecvent
dispuse în fisicuri de 3-5 elemente. Apar exceptional in urina normală, dar sunt frecvente la bolnavii
cu insuficienţă renală cronică şi afectiuni inflamatorii ale parenchimului renal. Nucleul este unic,
central, rotund, hipercrom. Citoplasma este uşor cianofilă şi cromofobă. Unele celule tubulare au
nucleu cu contur neregulat, hipercrom şi citoplasma conţine granulații bazofile intens ortocromatice
la APT neregulate ca formă, localizate în ectocitoplasmă. Caracterele morfologice pot preta la
confuzia cu celule atipice, astfel încât este necesară investigația citochimică.

Celulele caliceale. Sunt rare in urina spontană normală şi frecvente în eşantioanele de lavaj pielic. Au
dimensiuni variabile, sunt ovalare, poliedrice sau neregulate, anizocariile şi anizocitozele fiziologice
sunt frecvente. Citoplasma are tinctorialitate bazofilă redusă sau este cromofobă cu aspect spumos.
Majoritatea celulelor caliceale exfoliate au 2-3 nuclei rotunzi, cu contur regulat, dar formă şi
dimensiuni variabile. Cromatina este fin dispersată sau condensată cu nucleol mic sau nu se observă.
Anizocariile relativ frecvente la aceste celule nu vor fi interpretate ca elemente sugestive pentru
atipie.

Celulele pavimentoase. Apar frecvent în urina normală şi provin din trigonul vezical la femeie şi din
uretra anterioară la bărbat. Sunt celule mari, cu nucleu unic, mic, central, rotund, eucromatic sau
picnotic, citoplasmă bogată, uşor acidofilă, cu plicaturări marginale. Prezenta acestor celule nu are
semnificatie decât în cazul tumorilor maligne diferenţiate epidermoid, semnalând asocierea lor cu
metaplazia epidermoidă.

Celulele columnare. Sunt mai rare în urină, provin din calota vezicală, lacunele Morgagni, glandele
Littre sau prostată. Citoplasma este slab ortocromatică sau cromofobă şi poate conţine vacuole mici
la unul dintre poli. Cromatina este fin granulară, şi adesea se observă un nucleol mic, localizat
central. Identificarea lor este dificilă pentru că au tendinta de a lua formă sferică în urină şi nu au
semnificatie patologică în absența altor leziuni.

Celulele prostatice. Apar rar în urină, au formă cubică, triunghiulară sau rotundă, fiind dispuse
frecvent în placarde în leziunile prostatice benigne. Diametrul celulelor prostatice este de 15-20 µm,
iar al nucleului de 10-12 µm. Nucleul este dispus central, cromatina fin dispersată sau dispusă în
blocuri mari.

Celulele seminale. Se observă cel mai rar în urina spontana normală, au diametru mai mare şi aspect
neregulat faţă de cele prostatice. Mai frecvent apar celulele principale, care se recunosc prin

183
citoplasma cianofilă şi pigmentul lipocrom. Celulele bazale sunt greu de recunoscut. La celulele
principale nucleul este rotund, ovalar sau neregulat, hipercrom cu anizocarii frecvente la normal.

Alte tipuri celulare care exfoliază in urină. Macrofagele apar rar la normal, dar mai frecvent în
afectiunile inflamatorii ale tractului urinar. Unele aspecte particulare se observă după manevre
invazive urologice: hipercelularitate, realizată pe seama celulelor uroteliale in special; în aceste
condiţii pot să apară în urină celule bazale uroteliale, cu raport nucleo-citoplasmatic subunitar,
contur nuclear regulat şi mitoze tipice. Celulele bi şi multinucleate sunt mai frecvente şi de
asemenea, eritrocite, leucocite, bacterii şi cristale. Hipercelularitatea uroteliului poate fi rezultatul
regenerării, deoarece persistă mai multe zile după suprimarea cateterismului sau a manevrei
endoscopice.

CITODIAGNOSTICUL TUMORILOR MALIGNE

Tumorile maligne ale tractului urinar sunt carcinoame cu celule tranziţionale în peste 96% dintre
cazuri. Exfolierea celulelor atipice in urina spontană depinde de gradul de diferenţiere al tumorii,
fiind mai evidenta pentru leziunile cu G2 și G3. Citodiagnosticul decelează celule maligne în urina
spontană la peste 90% dintre bolnavi, în special dacă se efectuează pe eşantioane secvenţiale.
Aceste rezultate nu sunt surprinzătoare, dacă avem în vedere că Papanicolaou publica in 1947
concordante de peste 90% intre rezultatele citologice şi patologice,

Rezultatele sunt semnificativ mai bune in cazul lavajelor tractului urinar. Prezenţa şi morfologia
celulelor atipice din urină nu este corelabilă cu forma histopatologică a tumorii şi cu gradul de
invazie.

VALOAREA CLINICĂ A CITODIAGNOSTICULUI URINAR

Citodiagnosticul urinar are unele particularitati legate de tipul leziunii patologice. Astfel, în displazia
uroteliala, exfolierea celulara este accentuata, celulele apar izolate sau in mici placarde, dimensiunile
celulelor sunt variabile, iar anizocitozele sunt relativ frecvente. Nucleul celulelor displazice esto
rotund sau ovalar, rar cu modificări de contur, diametrul nuclear este mai mare decat la celula
urotelială normală, cromatina este fin dispersata, $i prezintă 1-3 nucleoli punctiformi. Raportul
nucleo citoplasmatic este de 1/2-1/4. In displazia severă nucleolii sunt hipertrofiati, pot fi surprinse
mitoze tipice, iar citoplasma este cianofila. Diagnosticul diferential față de TCC (carcinomul cu celule
tranziționale) G1 este foarte dificil, morfometria fiind utilă în acest sens. Displazia urotelială este de
altfel leziunea cu cele mai puţine concordante de diagnostic cito-histologic (62,4%). Urmărirea în
timp a cazurilor cu displazie a semnalat dezvoltarea de tumori maligne la 11,4% dintre cazuri.
Citodiagnosticul nu poate stabili tipul displaziei, ci doar prezența celulelor displazice.

In carcinomul in situ citologia este cea mai importantă metodă de diagnostic neinvaziv. Exfolierea
celulară este masivă. Celulele maligne sunt izolate sau în placarde, cu variatii mari de dimensiune
celular nucleară, iar prezenţa formelor "bizare" reprezintă regula. Nucleul este neregulat, hipercrom,
uneori monstruos, cu mitoze atipice. Citoplasma este redusă cantitativ, intens bazofila,
ortocromatică. Aspectul general al frotiului se caracterizează prin pleomorfism accentuat, celulele
epiteliale atipice fiind populația celulară dominantă, atunci când CIS este singura leziune a
uroteliului.

În TCC bine diferentiate, G1, celulele maligne exfoliate apar ca elemente cu raport nucleo-
citoplasmatic modificat (1/1 sau 1/2), dar multe celule nu diferă de cele normale. Atrage atenția
aspectul monomorf al celulelor atipice, anizocitozele sunt minime, celulele au nuclei rotunzi, relativ
eagli, mitozele fiind exceptionale. Exfolierea are loc mai rar în placarde, sau chiar mici papile.

184
Celulele atipice au nuclei rotunzi sau ovalari, citoplasmă redusă cantitativ, uneori fuziformă. Rata
diagnosticului citologic pozitiv este cuprinsă între 43 şi 92%, cu media de 79%.

În TCC papilar-invazive, care în marea lor majoritate sunt G2 şi G3, frotiurile au aspect polimorf,
exfolierea abundentă permițând precizarea diagnosticului pozitiv la marea majoritate a cazurilor.
Anizocariile şi anizocitozele sunt severe, nucleul are contur neregulat, este hipercrom, mitozele
atipice sunt frecvente, nucleolii proeminenţi şi cromatina este dispusă în blocuri mari. Citoplasma
este redusă, bazofilă şi poate prezenta vacuole citoplasmatice cromofobe şi fenomen de eritrofagie.
Aspectul polimorf al frotiului este generat de exfolierea din diferite zone ale tumorii, fie din tumori
de generaţii diferite, cu G diferit. Incidenta celulelor gigante multinucleate este mai mare, dar
semnificaţia lor nu este cunoscută. Rata citodiagnosticului real pozitiv este de 98%.

Tumorile nediferenţiate, G3, se caracterizează citologic prin exfoliere masivă de celule atipice integre
şi degenerate, aspectele de frotiu citolitic fiind frecvente. Polimorfismul celulelor atipice este foarte
mare, datorita anaplaziilor severe. Conturul celular şi nuclear sunt neregulate, uneori cu limite
neclare. Nucleul este hipercrom, uneori monstruos, raportul nucleo citoplasmatic este constant
supaunitar, citoplasma este bazofila, ortocromatică, şi conţine adesea fragmente nucleare, eritrocite
şi vacuole - fenomen de canibalism celular. Severitatea atipiilor, citolizele, detritusurile, prezenţa
bacteriilor si hematuria în evoluție pot orienta diagnosticul spre o tumoră probabil infiltrativă. Rata
rezultatelor real pozitive este de peste 98%.

in categoria tumorilor vezicale infiltrative se încadrează o serie de forme patologice particulare, cum
ar fi carcinomul epidermoid şi adenocarcinomul primitiv vezical. La ambele rata citodiagnosticului
pozitiv depăşeşte 98%, având unele particularități. In carcinoamele epidermoide celulele exfoliate
sunt poligonale, citoplasma este adesea acidofilă, metacromatică şi orangeofilă. in citoplasma unor
celule atipice pot fi observate granule mici - precursori de keratohialin. Rezultatele fals pozitive la
aceste cazuri sunt generate de exfolierea de celule de suprafaţă care prezintă marcate fenomene
citolitice.

in adenocarcinomul primitiv vezical cele mai bune rezultate se observă pe preparatele efectuate din
lavajele vezicale. Celulele atipice la cea mai mare parte a cazurilor pot prezenta în citoplasmă
vacuole cromofobe sau metacromatice. Deşi prezenţa celulelor atipice se observă la un mare număr
de cazuri, precizarea caracterului lor secretor se face doar la 26% dintre ele.

Valoarea citodiagnosticului urinar este mai mică în TCC dezvoltate la nivelul tractului urinar superior,
rata rezultatelor real pozitive fiind de 60% pentru urina spontană şi de 89% pentru lavajele tractului
urinar (prin catetetrism selectiv sau uretero-pielo-scopie). Lavajele tractului urinar superior au însă
dezavantajul că induc exfolierea de celule uroteliale din tractul urinar superior care in mod normal
prezintă anizocitoze şi anizocarii, deci pretează la rezultat fals pozitiv

REZULTATE FALS POZITIVE

La examinările citologice repetate se identifică celule atipice, dar endoscopic şi bioptic randomizat
nu se obiectivează tumoră. Rezultatul poate fi considerat fais pozitiv doar după eliminarea unui situs
tumoral posibil în tractul urinar superior, uretra prostatică, sau organele de vecinătate. Această
categorie de rezultate are mare importantă, pentru că poate conduce investigaţiile urologice -
adesea agresive pentru bolnav, intr-o directie eronată, iar abstentia poate determina neglijarea unei
tumori maligne aflate în stadiu "timpuriu" de evoluţie.

Incidenţa rezultatelor fals pot live variază între 1,3 şi 11,9% cu media de 2,4%. Principalele cauze
sunt: litiaza urinară, infectiile urinare cronice şi radio-chimioterapia. O cauză mai rar mentionată este
insuficienţa renală cronică, prin exfolierea uneori masivă de celule tubulare, care prin unele
185
caractere pot sugera malignitatea. De aceea recomandăm cunoaşterea valorilor creatininei serice la
bolnavii investigați citologic.

La bolnavii recent rezecaţi pentru tumori vezicale rezultatele fals pozitive pot să apară datorită
prezenţei celulelor reactive post-TUR, cu nucleu 'hipercrom, citoplasmă bazofilă granulată. Dispar
din urina spontană de obicei la 7-14 zile de la intervenţie.

Nu în ultimul rând amintim erorile de interpretare, datorate supraevaluării microscopice a unor


celule cu leziuni benigne. Până în prezent citologia tradiţională este superioară şi din acest punct de
vedere metodelor automate de diagnostic (cytoflowmetria are rezultate fals pozitive la 10-27%
dintre cazuri).

Semnificația citodiagnosticului "aparent fals pozitiv" este legată în special de recurenta subclinică a
unei tumori vezicale. Rezultalele citologice pozitive neconfirmate endoscopic şi histologic nu trebuie
confundate cu cele fals pozitive, mai ales că cistoscopia nu evidenţiază 12,7% dintre tumorile
maligne vezicale.

REZULTATE FALS NEGATIVE

Sunt considerate fals negative rezultatele citologice care nu identifică celule atipice, iar endoscopic şi
histopatologic se obiectivează tumoră. Cele mai frecvente rezultate fals negative au fost publicate
pentru papiloamele vezicale (73%), dar aceste tumori sunt foarte rare (sub 1% din totalitatea
tumorilor vezicale).

Pentru TCC rezultatele fals negative sunt direct corelate cu G: 18% pentru G1, 1,5% pentru G2 și 1%
pentru G3. Valorile fals negative pe ansamblul cazurilor peste 20% trebuie considerate fie ca
deficiente tehnice, fie de interpretare, care fac discutabilă utilitatea metodei pentru practica
urologică.

Cauzele rezultatelor fals negative sunt multiple: exfolierea limitată, uneori intermitentă a celulelor
atipice în special în cazul tumorilor G1; exfolierea abundentă de celule fără semnificație diagnostică,
care le maschează pe cele atipice, examinarea tardivă a eşantioanelor de urină spontană sau lavaj.
Erori de interpretare, legate în special de subevaluarea unor elemente celulare de malignitate. Cauze
mai rare de rezultat fals negativ: tumori calcificate în suprafață, tumori dezvoltate în diverticul
vezical, tumori iradiate şi examinarea de eşantioane de la bolnavi cu tumori rezecate în primele zile
post-operator.

Examinarea de eşantioane multiple reduce semnificativ rata rezultatelor fals negative. în cazul
rezultatului citologic negativ nu poate fi exclusă prezenţa tumorii. Din motive încă neexplicate,
incidenţa rezultatelor fals negative la bolnavii aflaţi în supraveghere citologică postoperatorie, este
mult mai mică.

INDICATIILE CITODIAGNOSTICULUI URINAR

Citologia urinară are utilitate maximă în diagnosticul tumorilor maligne ale tractului urinar, având
rezultate foarte bune pentru TCC localizate în special la nivelul vezicii. Nu are indicatie pentru
tumorile parenchimului renal şi pentru tumorile maligne ale prostatei (exceptând aici carcinomul
endometrioid şi cu celule tranzitionale). Sistematizând aplicabilitatea citodiagnosticului în patologia
tumorală urinară, indicatiile majore sunt:

a. tumorile uroteliale diagnosticate prin alte metode de investigație;

b. toate hematuriile, indiferent de forma lor clinică şi numărul episoadelor; bolnavii cu


microhematurie depistată prin examenul sumar al urinei vor fi încadraţi în aceeaşi categorie;
186
c. bolnavii operați pentru tumori vezicale, cu urmatoarea ritmicitate: lunar în primul an, la 3 luni în
cel de al doilea an şi apoi bianual; în caz de recurență, ciclul se reia;

d. bolnavii operati prin cistectomie totală cu sau fara vezica de substituţie de joasă presiune, pentru
a decela recurentele posibile la nivelul tractului urinar superior, uretrei restante şi neorezervorului;

e. diagnosticul primar al tumorilor tractului urinar superior prin urină spontană şi lavaje uretero-
pielo-caliceale;

f. bolnavii cu tumori ale organelor pelvice, posibil invadante în tractul urinar;

g. citologie exfoliativă la bolnavii cu tumori maligne prostatice invadante in trigonul vezical şi uretra
prostatica;

h. citologie exfoliativă şi lavaj uretral la bolnavi cu stricturi uretrale şi uretroragii, în special dupa
tratamentul corect condus;

i. bolnavii cu neoplazii extraurinare aflati sub tratament citostatic sau/şi radioterapic;

j. citologie urinară în flux liber la bolnavii cu infectii urinare cronice rebele la tratament;

k. bolnavii cu adenom de prostată şi sindrom de obstructie subvezicală, datorită asocierii frecvente a


acestei afectiuni cu tumorile vezicale;

I. acţiuni de screening citologic urinar la populatiile cu risc crescut pentru neoplazia vezicală.

CITODIAGNOSTICUL TUMORILOR PROSTATEI

MARIUS RAICA, AURORA ALEXA

 Puncția aspirativă cu ac fin (PAPF)


 Citologia prostatică normală
 Valoarea clinică a citodiagnosticului
 Morfologia celulelor maligne pe frotiuri
 Rezultate fals negative şi fals pozitive
 Acuratetea metodei citologice
 Diagnosticul citologic diferential Indexul de regresie citologică
 Gradul de diferentiere citologică

PUNCTIA ASPIRATIVĂ CU AC FIN (PAPF)

PAPF este una dintre metodele care se efectuează la majoritatea bolnavilor cu hipertrofie de
prostată şi are valoare deosebită pentru diagnosticul precoce al neoplaziei. Deşi a fost introdusă în
1935 de către Astaldi, PAPF a câştigat interesul urologilor abia după 1960, mai ales după lucrările
publicate de Franzen şi colab. (1960) şi Esposti (1966). Metoda nu este foarte răspândită, fiind
introdusă de autorii suedezi şi acceptată doar în ultimele decade in SUA, considerându-se că nu
suplineşte datele furnizate de biopsie - forma histologică, gradul invaziei, grad de diferenţiere.

187
PAPF poate fi realizată în două maniere: pe cale transrectală şi pe cale transperineală - ultima
variantă pierzând mult din interes datorită incidentei mari a manevrelor "albe". PAPF se efectuează
sub control digital sau ecografic. Deoarece este minim traumatică, la fiecare caz pot fi realizate 4-8
manevre aspirative în aceeaşi şedinţă, astfel încât punctia sub control digital dă rezultate
superpozabile metodei ecoghidate. Numărul mare al manevrelor posibile creşte semnificativ
sensibilitatea metodei. Efectuarea PAPF prin metoda Franzen combinată cu citoaspiraţia dirijată
creşte acuratetea rezultatelor, dar în cazul leziunilor palpabile diferentele nu sunt semnificative.

Tehnica PAPF sub control digital pe cale transrectală este metoda pe care o vom descrie in detaliu,
fiind simplă, repetabilă, şi adesea poate fi practicată ambulator, iar complicaţiile sunt minime. Este
foarte bine tolerată de bolnav, astfel încât nu este necesară anestezia - senzatia dureroasă fiind
minimă. Acul de elecție este cel introdus de Franzen sau în lipsa acestuia, orice ac de 22-26 G,
condus digital cu indexul mâinii drepte până la nivelul leziunii de punctionat. Nodulii suspecţi vor fi
obligatoriu puncționați de 2-3 ori. Manevra va fi efectuată obligatoriu şi pentru lobii prostatici
aparent normali.

Acul va perfora peretele rectului şi capsula prostatei, după care se scoate mandrin-ul şi acul va fi
avansat încă 2-3 mm până la 2 cm in țesutul prostatic. Se ataşează seringa de 20 ml şi se aspiră, iar
angrenajul se extrage cu pistonul in aspiratie. Materialul obținut se depune pe lame curate,
degresate, separat pentru fiecare aspiratie. Nu considerăm necesară antibioticoprofilaxia pentru
PAPF.

Indicatiile majore ale PAPF pe cale transrectală sunt: bolnavi cu suspiciune clinică de neoplasm
prostatic, stadiile depăşite din punct de vedere al prostatectomiei radicale; elucidarea diagnostică a
nodulilor prostatici descoperiţi incidental prin tuşeu rectal practicat de rutină; elucidarea etiologică a
nodulilor prostatici remanenti după TUR; monitorizarea terapeutică a bolnavilor cunoscuti cu
neoplasm de prostată, categorie la care PAPF se va efectua bianual în primii 3 ani de diagnostic;
evaluarea unor leziuni nodulare prea mici pentru a fi accesibile punctiei biopsie şi evaluarea
citologică a bolnavilor care prezintă nivel seric al PSA crescut în absenta leziunilor clinic-evidente.

Unii autori au avansat ideea înlocuirii punctiei biopsie cu PAPF, bazându-se pe rezultatele excelente
obținute. Probabil că doar verificarea îndelungată a rezultatelor va permite înlocuirea PBP, noi
apreciind că în momentul actual PAPF nu poate oferi toate informațiile obligatorii pentru tratament
corect şi complet.

Limitele metodei sunt legate de calitatea materialului aspirat, rezultatele real pozitive fiind direct
proportionale cu experienta celui care efectuează manevra. Fergusson (1937) semnala incă acum 60
de ani că punctiile "albe" apar la 23% dintre bolnavi in cazul medicilor neavizaţi asupra tehnicii şi la
14% in cazul urologilor cu experienţă.

Complicatiile tehnicii sunt minore şi în acelaşi timp foarte rare. Intr-un studiu pe 469 de bolnavi cu
neoplasm prostatic urmariti timp de 5 ani, nu s-a observat implantarea de celule tumorale pe
traiectul de punctie. Studiind complicatiile apărute după PAPF la 14000 de bolnavi, Esposti si colab.
(1975) au constatat infectii urinare, microhematurii, epididimite si hemospermie la 2%. Atât
incidenţa, cât şi severitatea complicațiilor sunt inferioare valorilor publicate pentru PBP. Noi am
practicat PAPF la 384 de bolnavi şi exceptând microhematuria, nu am observat alte complicaţii.

PAPF poate fi efectuată şi pe cale perineală, dar rezultatele sunt inferioare tehnicii prezentate mai
sus prin calitatea materialului extras şi incidenţa mare a punctiilor "albe". Cauzele majore ale PAPF
"albe" sunt tehnica incorectă, localizarea incorectă a leziunii şi perforarea leziunii dintr-o parte in
alta şi aspirarea de celule prostatice normale.

188
Avantajele PAPF sunt multiple: evaluare imediată a diagnosticului din punct de vedere citologic,
diferenţierea dintre procesele inflamatorii şi tumorale, detaliile celulare completează adesea
rezultatele histopatologice, nu modifică arhitectura anatomică a organului şi în acest sens nu
ingreunează intervenția chirurgicală deschisă, este un indicator fidel al eficienţei terapiei şi
complicatiile sunt minime. Dezavantajele PAPF sunt legate de imposibilitatea precizării formei
histopatologice, aspect care are mare importanţă în protocolul terapeutic (rar poate stabili
caracterul mixt al proliferării).

Algoritmul de aplicare al PAPF este schematizat mai jos:

cancer suspect sau atipic insuficient benign


histo sau cito repetare repetare suspect

stadiere suspect suspect negativ


tratament biopsie biopsie reexaminare

Se pare că cele mai bune rezultate se obțin prin folosirea acului de 22 G, raportându-se diferente in
functie de grosimea acului. In 92% din cazuri PAPF recoltează material interpretabil din punct de
vedere citologic, spre deosebire de PBP care recoltează material prelucrabil histologic la 80-83%
dintre bolnavi.

Citodiagnosticul

Metodele citodiagnosticului sunt extrem de simple şi se bazează pe tehnica frotiului direct realizat
din produsul recoltat prin PAPF. Eşantionul se depune pe lame curate, degresate, şi se întind cu altă
lamă frotiuri subţiri, transparente, care se usucă repede la temperatura camerei. Fixatorii, indiferent
de natura lor, nu sunt necesari; în plus, cei care conţin substante deshidratante celulare reduc
dimensiunile celulare şi uneori îngreunează examinarea.

Frotiul uscat este colorat de preferinţă cu una dintre metodele: APT-Drăgan, May-Grünwald Giemsa,
Papanicolaou. Preferăm prima metodă, extrem de simplă, scurtă ca durată (20 de secunde),
rezultatele fiind superpozabile cu cele obținute prin coloratia Papanicolaou din punct de vedere al
detaliilor celulare. Examinarea se realizează în mediu umed, pe frotiuri uscate în cazul folosirii
uleiului de cedru sau lame montate in balsam de Canada la pH neutru pentru a evita decolorarea
preparatului.

CITOLOGIA PROSTATICĂ NORMALA

Citologia normală a prostatei se studiază dificil pe preparatele efectuate din secreția uretrală sau
urină, chiar după efectuarea masajului prostatic; de altfel ambele au pierdut mult din interesul
urologilor. Observaţiile citologice de acuratete se realizează actualmente pe frotiuri executate prin
PAPF. Celulele care sunt prelevate prin aspiraţie pe cale transrectală sunt columnare şi cubice de
origine prostatică, cubice, cilindrice şi poliedrice de la nivelul ductelor excretorii şi uretrei prostatice,
celulele seminale principale şi bazale, macrofage şi in cazul viciilor de tehnică, celule rectale. Pe
frotiuri mai pot fi identificate elemente pavimentoase, bacterii, paraziti, detritusuri, corpi amilacei,
corpi lipidici şi elemente figurate sanguine, a căror semnificație patologică este minimă.

189
Celulele columnare provin de la nivelul secretor al glandei, au diametrul maxim de 15-20 um. Işi pot
păstra forma cilindrică sau devin poliedrice, ovalare sau rotunde pe frotiuri. Au nucleu rotund sau
ovalar, eucromatic, cu 1-2 nucleoli mici. Atunci când sunt aspirate in placarde - ceea ce se întâmplă
mai rar la prostata normală sau cu leziuni benigne - celulele columnare se dispun "în fagure de
miere", nucleii prezentând regularitate remarcabilă. Citoplasma este de obicei mai bogată la unul
dintre poli, slab bazofila şi poate prezenta vacuole cromofobe. Vacuolele dau reactii pozitive pentru
grăsimi complexe.

Celulele cubice apar ca elemente izolate sau în mici placarde, au nucleu rotund de 6-10 um, similar ca
dimensiune cu al celulelor columnare. Citoplasma este săracă, astfel încât raportul nucleo
citoplasmatic poate fi 1/1 sau chiar supraunitar, fără ca acest criteriu să fie sugestiv pentru
malignitate Elementele de citodiagnostic diferential sunt reprezentate de caracterul regulat al
nucleului, cromatina dispusă în blocuri mici, nucleolul unic, punctiform şi citoplasma uşor bazofilă.
Prezenta acestor celule presupune atentie deosebită în citodiagnosticul diferential cu
adenocarcinomul G1

Celulele de rezervă sunt elemente mici, triunghiulare sau rotunde, cu nucleu rotund în care nucleolul
se observă dificil datorită blocurilor mai mari de cromatină, care de cele mai multe ori este ataşată
nucleolemei. Raportul nucleo-citoplasmatic este 1 sau subunitar, citoplasma este bazofilă şi nu
prezinta incluzii. Adesea, diferentierea lor de celulele atipice impune investigatii citochimice
suplimentare.

Celulele uroteliale se întâlnesc adesea pe frotiurile efectuate din aspiratele prostatice, morfologic nu
diferă de cele din urina.

Celulele seminale apar pe frotiuri in urma unor manevre tehnice incorecte de puncţionare a lobilor
prostatel. Celulele glandei seminale sunt: principale şi bazale. Celulele principale se caracterizează
prin polimorfism marcat: nucleul este adesea hipercrom, anizocariile şi anizocitozele sunt frecvente
şi pot mima malignitatea. Caracteristica este prezenta granulatiilor citoplasmatice de lipopigment
galben-brun care dă metacromazie verde la colorația APT-Drăgan. Dependent de momentul
funcţional al celulei seminale, cantitatea de pigment poate varia de la adevărate "lacuri
intracitoplasmatice" până la vacuole cromofobe. Celulele bazale seminale sunt mai mici, au nucleu
hipercrom, citoplasma este redusă cantitativ, uşor bazofilă, nu contine granulaţii şi vacuole decât
exceptional (formele de tranziţie spre celulele principale). Se diferențiază dificil de celulele prostatice
bazale (de rezervă) şi de celulele carcinomatoase bine diferenţiate, fiind principala cauză de
rezultate fals pozitive.

Macrofagele atrag atenţia prin caracterul spumos al citoplasmei. Diferenţierea lor de celulele
secretorii prostatice este uneori dificilă, deoarece sunt ovalare, au nucleu rotund, regulat, mai rar
reniform şi citoplasma vacuolară. Sunt întotdeauna izolate, nucleul ocupă aproape jumătate din aria
celulei, cromatina este dispusă în blocuri mari şi nu se observă nucleol. Citoplasma poate avea
prelungiri scurte şi groase, în vacuole prezentând uneori material fagocitat cu lizereu cromofob in
jur. Formele gigante multinucleate se observă relativ frecvent. Uneori cromatina dispusă în blocuri
crează falsa impresie de hipercromatism, aspect care poate fi interpretat pe frotiurile de aspirație ca
atipic.

Celulele rectale sunt cilindrice, apar întotdeauna în placarde mici, dispuse în palisadă. Uneori la polul
apical poate fi observată margine in perie. Citoplasma este bogată, cu bazofilie accentuată la polul
apical, iar nucleul este ovalar, are contur regulat, cromatina este fin pulverulentă şi nucleolii sunt
punctiformi.

190
Prezenţa elementelor sanguine, a corpilor amilacei, lipoidici, a bacteriilor şi a celulelor pavimentoase
nu are semnificație pentru citodiagnosticul prostatic. Poluarea preparatelor efectuate prin PAPF pe
cale transrectală este cu atât mai mare cu cât tehnica este mai putin corect executată. Prezenta
corpilor amilacei - formatiuni concentrice cu matrice proteică şi calcificări - se constată în special la
bolnavii cu adenom periuretral, dar nu exclude carcinomul. Alte elemente care pot fi observate pe
frotiurile prostatice sunt: spermatozoizii, corpii lectinici, bacteriile şi Trichomonas vaginalis. Nu au
semnificatie pentru diagnosticul de malignitate.

VALOAREA CLINICĂ A CITODIAGNOSTICULUI

Valoarea diagnostică a investigaţiei citologice în cancerul de prostata este mai mare decât a celei
histologice efectuată pe fragmente prelevate prin PBP şi TUR, datorită accesibilitatii leziunii pe cale
transrectală şi a posibilitatilor de a repeta manevra aspirativă. Acest aspect este valabil în special
pentru stadiile timpurii de evolutie locală, atunci când leziunea are dimensiuni mici. Deşi are mare
valoare pentru diagnosticul de malignitate, citodiagnosticul nu informează asupra formei histologice
a carcinomului, iar rezultatele "G"-ului citologic nu concordă întotdeauna cu cel histologic,
considerat standard. Deşi manevra este simplă în executie şi poate fi practicată ambulator,
citodiagnosticul efectuat pe frotiuri executate prin PAPF nu poate fi aplicat ca metoda screening,
chiar dacă incidenta complicaţiilor este extrem de redusă.

In condiţiile tehnicii corecte şi a interpretării adecvate, rezultatele citologice de malignitate se


suprapun cu cele histologice. Valoarea clinică a metodei a rezultat din compararea rezultatelor
citologice cu cele histologice, atât din punct de vedere al cazurilor real pozitive pentru cele maligne,
cât şi în stabilirea "G". Avantajele metodei citologice sunt multiple: este minim invazivă, deoarece nu
au fost descrise complicatii imediate şi tardive aşa cum se semnalează pentru PBP, este repetabilă, la
fiecare bolnav recomandandu-se efectuarea a 4-8 manevre din diferite regiuni ale prostatei, ceea ce
permite prelevarea de material suficient pentru interpretarea citologică; este puțin sau deloc
dureroasă, nefiind descrisă însământarea de celule maligne pe traiectul de punctie.

Principalul dezavantaj al metodei rezida din imposibilitatea precizării formei histopatologice şi a G


standard. Gradul de diferenţiere poate fi suplinit in parte prin calcularea G citologic, concordanta
dintre cele 2 metode fiind aproximativ de 80%. Rezultatul citologic nu aduce informaţii referitoare la
caracterul invaziv al leziunii şi la aspectele arhitecturale, obligatorii pentru stabilirea formei
histopatologice, acestea reprezentând principalele critici la adresa metodel.

MORFOLOGIA CELULELOR MALIGNE PE FROTIURI

Au fost descrise numeroase criterii de malignitate pe frotiurile efectuate prin PAPF. Nici unul dintre
ele nu are valoare patognomonică, ci doar interpretarea lor corelata poate conduce la diagnosticul
de malignitate. Se cunosc criterii citodiagnostico directo (nucleare, modificări citoplasmatice,
membranare şi do raport nucleocitoplasmatic) şi indirecte (număr de celule pe frotiuri, dispozitia lor,
canibalismul celular şi elementele asociate).

Celulele maligne apar izolate, în mici placarde sau chiar trabecule, aspect corelabil cu gradul de
diferenţiere al tumorii. Dispozitia in placarde regulate (aspectul "în fagure de miere") poate fi
observat mal ales la cazurile cu hiperplazie prostatică benignă, adesea dificil de diferențiat citologic
de carcinoamele G1.

Celulele maligne atrag atenţia în special prin anizocarii si anizocitoze. Aceste aspecte sunt evidente la
cazurile cu G2 si 3 si mai dificil sau imposibil de evidențiat la G1. Nucleii ocupă cea mai mare parte a
volumului celular, şi pot fi observate celule atipice cu nuclei multipli - aspect cu semnificatie
diagnostică importantă. Hipercromazia nucleară este un criteriu important in stabilirea
191
diagnosticului de malignitate, dar prezenţa sa nu este obligatorie; se observă constant la celulele
care provin din carcinoamele cu celule mici. Celulele ai căror nuclei au cromatina dispusă în blocuri
mari sau chiar fin pulverulentă sunt frecvente in cazul adenocarcinoamelor microacinare. Mitozele
atipice şi monstruozitățile nucleare nu sunt obişnuite pentru citodiagnosticul prostatic. Prezența
nucleilor liberi este frecventă pe frotiurile provenite de la bolnavi cu tumori maligne.

Nucleolema este de obicei distinctă, dar îngroşată segmentar (aspect mai evident în cazul celulelor
apoptotice). Nucieolii sunt aproape întotdeauna prezenți, dar se vizualizează mai dificil în nucleii
hipercromi; se colorează cianofil sau 'roşu-orange cu metoda Papanicolaou şi albastru deschis cu
metoda APT-Drăgan. Nucleolii au dimensiuni mai mari decât cei observaţi în hiperplazia prostatică
benignă, adesea sunt multipli, uneori cu aspect de macronucleoli - cu dimensiuni variabile şi contur
neregulat. Organizatorii nucleolari pot fi identificati cu metoda Crocker-Nar şi reprezintă nu numai
un criteriu diagnostic, ci şi prognostic. Numărul organizatorilor nucleolari este redus în leziunile
benigne şi foarte mare în nucleii celulelor maligne, aspect corelabil cu gradul de diferenţiere al
tumorii.

Citoplasma celulelor maligne poate avea limite neclare sau este reprezentată doar de un lizereu fin
perinuclear. Poate conţine vacuole mici cu material lipidic sau lipid-like. Tinctorialitatea citoplasmei
variază de la albastru verzui la galben-orange cu metoda Papanicolaou sau diferite nuanțe
ortocromatice la colorația APT-Drăgan.

Caracteristicile principale de malignitate celulară sunt: hipercelularitatea frotiului, anizocitozele,


anizocariile, reducerea adezivității intercelulare şi apariţia de elemente izolate, modificarea
raportului nucleo-citoplasmatic, atipiile nucleare, nucleolii multipli proeminenti, bazofilia
ortocromatică a citoplasmei. Canibalismul celular, hipercelularitatea, nucleii liberi şi mărirea de
volum a celulei sunt elemente care nu pot constitui criterii de malignitate, dar indirect atrag atenția
asupra unor modificări ale epiteliului giandular (mai ales că diametrul celulelor maligne poate fi mai
mare sau mai mic în comparație cu celulele normale).

Frotiul efectuat prin PAPF de la nivelul leziunilor displazice relevă celularitatea relativ redusă, cu
celule izolate sau dispuse in mici placarde. Dintre acestea, unele pot prezenta caractere majore sau
minore de malignitate sau chiar ambele. Uneori limitele citoplasmatice nu sunt distincte, dar nucleii
au în majoritatea cazurilor cromatina fin dispersată, nucleolii pot fi multipli, dar de cele mai multe ori
sunt punctiformi, foarte rar se observă macronucleoli. Aspectul regulat al membranei nucleare se
pare că este unul dintre cele mai importante caractere diferentiale faţă de celula malignă. Unii autori
utilizează metoda de coloraţie cu acridin-orange in microscopia ultravioletă pentru a diferenţia
celulele displazice de cele maligne, dar până în prezent această tehnică nu şi-a demonstrat
superioritatea faţă de examinarea citologică tradiţională.

REZULTATELE FALS NEGATIVE ŞI FALS POZITIVE

Incidenta rezultatelor fals negative variază în literatură între 1 si 30% şi se datorează în special lipsei
de experienţă în prelevarea eşantioanelor, dimensiunii reduse a tumorii, contaminarii cu celule
provenind din organele vecine sau elemente prostatice benigne şi a celulelor carcinomatoase bine
diferenţiate, subestimate interpretativ.

In cazul leziunilor mici, traversarea acestora dintr-o parte in cealaltă cu acul de punctie determina
aspirarea de celule benigne. Nu credem că tehnica de colorarea a frotiurilor poate fi cauza
rezultatelor fals negative pe care le semnalează unii autori în cazul frotiului bogat în elemente
sanguine, mai ales în cazul aplicării colorației APT, la care hematiile sunt cromofobe.

192
Efectuarea puncţiilor aspirative multiple reduce semnificativ rata rezultatelor fais negative. Una
dintre erorile interpretative este legată de diferenţierea dificilă dintre carcinoamele bine diferentiate
şi hiperplazia glandulară, eroare de altfel posibilă şi în plan histologic. Criteriile minore de malignitate
semnaleaza celularitate bogată, citoaderenţă redusă şi dispozitie care schifează microacini.
Contaminarea cu celule inflamatorii poate sugera diagnosticul de prostatita, insa trebuie avut în
vedere faptul că identificarea limfocitelor nu este un criteriu specific de diagnostic

Celulele provenite din carcinoamele bine diferentiate care au puțină citoplasmă sunt asemanatoare
întrucâtva limfocitelor mijlocii sau mari, şi pot fi interpretate ca benigne. Dispozitia celulelor in mici
placarde (aspect care nu se observa in cazul limfocitelor) poate preveni această eroare.

Rezultatele fals pozitive pot fi de două feluri: reale sau false la rândul lor. Cauzele majore ale
rezultatelor fals pozitive sunt: leziunile de prostatita, contaminarea cu celule provenite din veziculele
seminale, leziunile displazice şi modificarile induse terapeutic. Prostatita este cauza majoră a
rezultatelor fals pozitive, celulele de pe frotiuri fiind adesea interpretate ca maligne bine
diferentiate.

Caracteristic, frotiurile sunt bogat celulare, celulele apar în grupuri mici sau microacini. Formele
degenerative, anizocitozele, hipercromatismul şi chiar neregularităţile de contur nuclear trebuie
interpretate cu mare atenție, iar repetarea PAPF după 4-6 săptămâni de tratament poate fi extrem
de utilă pentru citodiagnosticul corect.

Celulele seminale contaminează 15-27% dintre aspiratele prostatice. O problemă citodiagnostică


majoră este reprezentată de prezenta celulelor seminale principale cu pigment citoplasmatic puțin
sau absent. Eroarea fals pozitivă este generată în special de aspectul nucleului, care în mod normal
este neregulat, hipercrom, cu macronucleoli şi citoplasma este redusă cantitativ. Lobulația nucleilor,
anizocariilor şi macronucleolii nu vor fi considerate caractere maligne în cazul celulelor seminale
principale. De altfel, această eroare este posibilă şi pe fragmente bioptice prelevate prin PBP, atunci
când se puncționează veziculele seminale sau canalele ejaculatorii. Credem că celelalte celule care
incidental pot contamina frotiul prostatic (ex. rectale) nu pot fi confundate cu celulele maligne.

Interpretarea citologică se va face cu maximă precauţie la cazurile aflate sub tratament iradiant sau
cu citostatice, în special atunci când leziunile degenerative celulare sunt dominante, deoarece pot fi
cauza unui important procent de rezultate fals pozitive.

ACURATETEA METODEI CITOLOGICE

Acuratetea metodei citologice rezultă din compararea rezultatelor cu cele obtinute pe secțiunile
histologice. Uneori rezultatele sunt dificil de comparat, in special în cazul leziunilor nodulare de mici
dimensiuni. Se citează cazuri la care citodiagnosticul a fost pozitiv, iar rezultatul a fost confirmat doar
după efectuarea a multiple biopsii pe cale transrectală, transuretrală sau transvezicală. In general se
apreciază că în 6% dintre cazuri diagnosticul este exclusiv citologic. Concluzia care derivă din aceste
afirmaţii: citodiagnosticul pozitiv trebuie verificat histopatologic până la demonstrarea sau
infirmarea tumorii, deoarece sunt citate cazuri de aspirate pozitive şi histologie negativă, bolnavi
abandonati, care in urmatorii ani au dezvoltat metastaze cu origine prostatică.

In tabelul de mai jos redăm comparatia dintre rezultatele PAPF şi PBP, aşa cum le-am obţinut pe
materialul personal:

metoda / rezultate real pozitive fals negative neconcludente

PAPF 95 (89,1 %) 8 (7,5%) 3 (2,9%)

193
PBP 91 (85,8 %) 15 (14,1 %) -

Aşa după cum se observă din rezultatele de mai sus, rezultatele real pozitive sunt superioare pentru
PAPF, fără însă ca diferenţele dintre cele 2 metode să fie statistic semnificative. Asociind rezultatele
obţinute prin cele 2 metode efectuate la aceiaşi bolnavi malignitatea a fost diagnosticată la toate
cazurile. In compararea rezultatelor nu este lipsită de importanţă experienta personală în prelevarea
materialului pentru examinarea microscopică.

Acuratetea metodei citologice este mai mare la cazurile cu G2 şi G3, rezultatele suprapunându-se
practic cu cele histologice. in seriile de bolnavi publicate până în prezent, sensibilitatea metodei
variază între 68 si 99%. Din punct de vedere al evaluării "G", metoda citologică are tendinţa de a-l
subevalua la unele cazuri, probabil din cauza uniformității nucleilor, astfel încât "G" histologic va fi
considerat în continuare standard. Pe materialul nostru corelația dintre "G" histologic şi cel citologic
a fost de 77%.

DIAGNOSTICUL CITOLOGIC DIFERENTIAL

Se face cu leziunile prostatice benigne dintre care cele mai frecvente sunt hiperplazia prostatică
benignă şi prostatita cronică. În adenomul periuretral frotiul de aspiraţie are următoarele caractere:
celularitatea este redusă sau chiar săracă, deoarece citoaderenta este mare; elementele epiteliale
sunt dispuse adesea in placarde sau cordoane formate din peste 50 de celule sau mai putin obişnuit -
sub formă de mici acini; limitele celulare sunt nete, apozitionate, cu aspect de "fagure de miere";
celulele sunt ovale, columnare sau poliedrice, cu diametrul de 10-15 um; nucleii sunt regulati, au 5-7
jum, sunt rotunzi, situati central sau excentric, iar cromatina este fin granulară şi nucleolii
punctiformi; citoplasma este uşor bazofilă sau acidofilă (ortocromatică), conţinând inconstant
vacuole şi granule de secreție.

Alte elemente care pot fi observate pe frotiurile de la bolnavi cu hiperplazie benignă a prostatei sunt
celule stromale, limfocite, corpi amilacei, celule scuamoase, uroteliale şi seminale - care nu au
specificitate pentru diagnosticul diferential. Incidenta limfocitelor este mai mare la bolnavii la care
componenta prostatică este dominantă. Celulele rectale sunt dispuse cel mai adesea palisadic, iar
uneori la polul lor apical poate fi observată marginea în perie şi vacuole citoplasmatice cu conţinut
de mucus.

Celulele seminale principale pot fi confundate cu elemente atipice prin prisma particularităţilor
citologice pe care le-am descris mai sus, semnalate de numeroşi autori. Identificarea granulelor
citoplasmatice cu metacromazie verde la colorația APT-Drăgan este extrem de utilă pentru
precizarea pattern-ului lor. In prezent nu există criterii citologice care să permită diferenţierea
celulelor seminale bazale de cele din carcinoamele prostatice bine diferenţiate. Orientative în acest
sens pot fi aspectul rotund al nucleilor, cromatina dispusă în blocuri de dimensiuni medii, nucleolui
mic, unic şi raport nucleo-citoplasmatic 1.

Prostatita cronică se caracterizează prin frotiu cu celularitate polimorfà, formată din limfocite,
macrofage, neutrofile, detritusuri celulare şi numeroase celule ductale partial sau total degenerate.
Modificările nucleare sunt secundare procesului inflamator şi nu apar decât la elementele cu
citoplasma partial sau total lizată. Din acest motiv interpretarea caracterelor de malignitate se va
realiza pe baza celulelor cu morfologie integră, pentru a nu creea confuzii regretabile cu
adenocarcinomul bine diferenţiat. Incidenta rezultatelor fals pozitive la bolnavii cu prostatită cronică
este destul de mare: Epstein (1976) publică 8 cazuri dintr-o serie de 118 bolnavi investigati citologic.

194
PAPF la cazurile cu prostatită granulomatoasă relevă celularitate redusă, în special atunci când
domină componenta fibroasă. Frotiul este dominat de prezenţa limfocitelor, macrofagelor, mai rar
granulocite. Citologic nu se poate face diagnosticul diferential dintre prostatita granulomatoasă şi
bolile granulomatoase cazeificante. Celulele ductale prezintă modificări asemănătoare cu cele
prezentate pentru prostatita cronică, inclusiv anizocarii şi ocazional, macronucleoli. Identificarea
celulelor gigante multinucleate poate fi orientativă, dar nu patognomonică pentru citodiagnosticul
de prostatită granulomatoasă. Atentie specială din partea citologului se va adresa bolnavilor cu
tumori vezicale superficiale trataţi cu BCG administrat intravezical.

INDEXUL DE REGRESIE CITOLOGICĂ

PAPF este utilă nu numai in diagnosticul primar şi supravegherea morfologică a bolnavilor cu tumori
maligne prostatice, ci poate fi un indicator fidel în aprecierea eficienţei terapiei. initial au fost
publicate o serie de alterări citologice corelabile cu tratamentul pe biopsiile prostatice, iar în ultimii
ani se insistă asupra leziunilor celulare observate pe frotiuri. Aprecierea indexului de regresie
citologică se va face întotdeauna comparând aspectele obtinute pe frotiurile-control cu cele sesizate
la prima examinare.

La bolnavii care nu răspund favorabil la tratament nu se observă în majoritatea cazurilor nici o


leziune la nivelul celulelor aspirate prin PAPF, nici în citoplasmă şi nici în nuclei. Astfel de aspecte
citologice sunt corelabile intotdeauna cu progresia şi cazurile respective au prognostic infaust. In
această categorie se încadrează în special carcinoamele mixte, nediferenţiate şi cu celule mici.

La bolnavii care din punct de vedere clinic şi paraclinic se constată răspuns partial, aspectul frotiului
relevă modificări de tip degenerativ la peste 50% dintre celulele examinate, atât la nivel nuclear, cât
şi citoplasmatic. Mai frecvente sunt: hipercromazia nucleară, vacuolizările nucleo-citoplasmatice,
nucleii liberi, liza nucleară, limite nucleare neregulate, fragmente cromatiniene endocitate de către
alte celule atipice şi limite celulare indistincte.

Aceste modificări sunt corelabile cu prognostic relativ bun, supravietuirea bolnavilor fiind
îndelungată atunci când majoritatea populaţiei celulare prezintă modificări degenerative. In cazul
pacienţilor tratați prin chimioterapie asociată sau nu cu hormonoterapie, leziunile degenerative pot
fi observate după prima cură de tip MVAC şi devin mai evidente după a 3-a.

La bolnavii cu răspuns complet la tratament, care in marea lor majoritate sunt hormono-sensibili, se
constată absența celulelor atipice în majoritatea cazurilor, chiar în condiţiile PAPF repetate. Atunci
când sunt prezente, celulele atipice sunt rare, majoritatea prezentând vacuolizări severe nucleo-
citoplasmatice şi hipercromatism nuclear. Prognosticul la aceste cazuri este foarte bun.

Având în vedere aceste observatii s-a propus următoarea schema simplificată a indexului de regresie
citologică, corelabilă cu prognosticul şi implicit cu supravietuirea bolnavilor tratati pentru cancer de
prostata:

- stadiul 1 - celule atipice absente, efectul terapeutic poate fi anticipat ca foarte bun şi consecutiv,
prognostic foarte bun;

- stadiul 2 - celule epiteliale suspect carcinomatoase sau celule atipice prezente izolat sau în mici
placarde, relativ rare și majoritatea prezintă leziuni degenerative, în special de tip vacuolar; stadiul 2
este corelabil cu prognostic bun şi se constată în special la cazurile hormono-sensibile; majoritatea
cazurilor răspund bine la tratament, încadrându-se la "carcinom rezidual";

- stadiul 3 - celulele atipice sunt prezente, dar peste 50% prezinta leziuni degenerative, prognosticul
este relativ bun; este important să se cunoască faptul că aprecierea in dinamică a indexului de
195
regresie citologică conferă investigatiei precizie mai mare, şi acest aspect se adresează în special
stadiului 3; tratamentul poate fi considerat ca suficient (dacă în boala canceroasă vreun tratament
poate fi considerat ca suficient!);

- stadiul 4 - numeroase celule atipice, fără modificări lozionale sau degenerative şi nu se constata
diferente semnificative fata de frotiul prelevat înainte de începerea tratamentului. Aceşti bolnavi
raspund slab sau deloc la tratament si au prognostic infaust. Cazurile care prezintă celule atipice cu
leziuni degenerative, dar proporţia lor este sub 50% dintre elementele aspirate vor fi incluse tot în
acest stadiu, deoarece prognosticul nu este semnificativ diferit.

Bromberg şi Graham (1989) au descris modificări citologice regresive postterapeutice care constau
din picnoză nucleară, pierderea nucleolilor, granularea şi vacuolizarea citoplasmei; incidental S-a
observat reducerea diametrelor nucleare si celule derivate din metaplazia scuamoasă consecutivă
estrogenoterapiei.

Corelarea indexului de regresie citologică cu prognosticul este mai simplă după 36 de luni de la
începerea tratamentului, dar nu există nici o îndoială că toate cazurile fără regresie citomorfologică
au evoluat spre progresie. Examinarea citologică dinamică poate fi primul semn obiectiv al
insuficienţei tratamentului.

Aufferson și Grupul Uropatologic German (1987) au propus un index de regresie citologică cu 10


stadii, semnalând corelația rezultatului cu efectul terapiei, dar pentru practică clinică această
metodă este destul de complicată. De asemenea, prezenţa placardelor de celule atipice este
considerată indicator al carcinomului rezidual, iar leziunile degenerative (in cazul în care există) şi
efectul terapeutic sunt considerate ca elemente principale de gradare. Sistemul prezentat de noi mai
sus este simplu pentru citolog şi uşor de corelat cu evoluţia fiecărui caz în parte, acoperind în acelaşi
timp totalitatea cazurilor, indiferent de evoluţia lor naturala.

Indexul de regresie citologică se calculează pe frotiuri efectuate prin PAPF şi comparând rezultatele
cu citodiagnosticul inițial de la acelaşi bolnav. Pe frotiuri se urmăresc incidenta placardelor de celule
carcinomatoase, prezenta celulelor atipice izolate, gradul de coeziune intercelulară, modificările de
tip degenerativ şi gradul de diferentiere citologică, cu raportarea lor procentuală. La bolnavii aflaţi
sub tratament hormonal se pot observa celule glicogenice şi chiar perle keratozice. In cazul
rezultatului negativ la PAPF, nu se poate exclude malignitatea, aşa cum am precizat şi mai sus.

Indexul de regresie citologică ca unică metodă de investigatie morfologică este insuficient pentru
aprecierea calității răspunsului la tratament şi a prognosticului la anumiti bolnavi, fiind completat de
observatiile bioptice.

GRADUL DE DIFERENTIERE CITOLOGICĂ

Stabilirea diferenţierii tumorii este posibilä şi prin citodiagnostic, pe frotiurile efectuate prin PAPF.
Tumorile bine diferenţiate prezintă monomorfism celular, nuclei rotunzi, regulaţi şi anaplaziile sunt
rare sau absente. Celulele sunt dispuse uzual în placarde, deoarece se păstrează citoaderența.
Tumorile slab diferentiate sunt caracterizate de prezenţa a numeroase celule izolate, iar anaplaziile
nucleare sunt frecvente. Nucleii dezgoliti, neregulati, hipercromi, care conțin nucleoli multipli
hipertrofiaţi, sunt elemente sugestive pentru agresivitatea tumorii.

între cele 2 extreme există numeroase forme intermediare, G citologic recunoscând 3 grade, în
funcţie de proporţia de celule anaplazice de pe frotiu: 1, 2 și 3. Aprecierea G citologic se va referi
întotdeauna la celulele care prezintă cele mai severe anaplazii, care reprezintă expresia diferenţierii

196
reale a tumorii. Determinarea G citologic este utilă în special în condiţii dinamice, aducând informatii
utile pentru eficienta tratamentului.

Pentru G1 sunt caracteristice monomorfismul celular, dispozitia celulelor în placarde mari şi mai rar
în grupuri mici. Modificările nucleare sunt limitate, anizocariile sunt rare, cromatina este fin
granulară, iar macronucleolii sunt neobişnuiţi.

Carcinoamele cu G citologic 2 sunt caracterizate de celule care au majoritatea criteriilor majore de


malignitate şi sunt dispuse în placarde formate în medie din 5-15 elemente cu anizocitoze evidente,
citoplasmă redusă cantitativ, nuclei veziculoşi, neregulati, hipercromi, unii conţinând macronucleoli.

Frotiurile cu G citologic 3 sunt caracterizate de celule izolate şi mai rar de mici placarde, care au
aspect monomorf doar în cazul turnorilor mari, difuze. In cazul tumorilor nodulare mici pot fi
asociate cu celule adenomatoase şi prostatice normale. Citoplasma este redusă cantitativ, raportul
nucleo-citoplasmatic este inversat, anizocitozele şi anizocariile reprezintă regula, iar macronucleolii
eozinofili se observă frecvent. Conturul nuclear este neregulat şi nucleii liberi sunt frecventi:

Concordanta dintre G histologic şi cel citologic este de 84%, cu variații ale rezultatelor dependent de
diferiti autori între 69 şi 89%. Se consideră că studiul citologic poate preciza cu mare acuratete scorul
Gleason şi de asemenea, pattern-ul tisular al carcinomului prostatic. Unii autori apreciaza că G
citologic are fiabilitate mai mare decât G histologic, dar această afirmaţie nu este unanim acceptată.

CITODIAGNOSTICUL PRIN AMPRENTE DE ORGAN

LILIANA VASILE, ELENA LAZÁR, MINERVA SAFTA, ROMANITA GLĀJA

 Introducere
 Metodologie citologică. Indicatii. Recoltarea şi prelucrarea amprentei
 Semnificația celulară în citodiagnosticul din amprentă
 Utilitatea metodei de amprentare in citodiagnostic
 Bibliografie

INTRODUCERE

Spre deosebire de citologia aspiratelor care se obtine prin puncție cu ac fin a organelor
parenchimatoase şi etalarea celulară fără a se mai păstra decât parţial arhitectonica tisulară,
citologia prin amprentă se conservă organizarea structurii de examinat.

Se permite astfel, o apreciere a tipului şi extensiei leziunii, luânduse în vedere participarea complexă
celulară intra- si perilezională în diagnosticul citologic. La tumorile care nu-şi elimină celulele prin
secretii sau umori, citologia prin amprentare are o însemnătate deosebită pentru diagnosticul pozitiv
şi chiar diferenţial. Această metodă măreşte posibilitatea diagnosticului morfologic, mai ales
intraoperator; . având totodată şi valoare predictiv-prognostică în aprecierea leziunii. Bogata
celularitate obținută prin amprentare cere din partea examinatorului o bună cunoaştere a texturii şi
compozitiei tisulare din zona anatomică investigată. Criteriile morfologice pot fi astfel urmărite pe un
număr suficient de mare de celule pentru a permite afirmarea caracterului malign sau benign şi
destul de des al originii lor: epiteliale, conjunctive, limfo-mieloide, histiomacrofagice.

197
Pentru citologul în formare, examinarea unei amprente de organ este o adevărată şansă de învăţare
şi perfecţionare a tipologiei celulare normale şi patologice. Tehnica simplă de prelucrare şi
rapiditatea evaluării lezionale in strânsă corelaţie cu examenul macroscopic şi extemporaneu
intraoperator, introduce metoda in arsenalul cel mai util al strategiei diagnosticului morfologic.

Evitând unele confuzii de diagnostic din examinarea bioaspiratelor, examenul amprentei aduce rapid
confirmarea diagnosticului pozitiv sau negativ de malignitate. Când este negativ, se permite
precizarea naturii leziunii: modificare reactiv-inflamatorie, supuraţie bacteriană, infectie micotică,
leziune specifică (ex: tuberculoasă), leziune chistică.

Citologia prin amprenta a limitei de siguranţă în rezectia tumorală, permite aprecierea eficacitatii
exciziei, a clearance-ului marginal (clearance-ul chirurgical neadecvat mai mic sau egal cu 1 mm de la
marginea tumorii).

METODOLOGIE CITOLOGICĂ

Indicatii pentru amprentare au practic toate fragmentele tisulare recoltate biopsic intraoperator:
limfonoduli, tumori de tesuturi moi şi organe parenchimatoase greu abordabile la puncţionare (ex.
pancreasul), leziuni ale sânului, ovarului, testiculului, plămânului, pielii, tiroidei, rinichiului, vezicii
urinare, ureterelor (5,7).

Deoarece frotiul citologic realizat prin aspiraţie nu evidenţiază în tumorile maligne invazia tesuturilor
peritumorale, citodiagnosticul de malignitate prin amprentare trebuie surprins la diferite nivele de
excizie a tumorii, prin realizarea unui clearance chirurgical adecvat.

Impreună cu examenul extemporaneu, citologia din amprenta este un corolar util al diagnosticului
de leziune. Metodologia practica cuprinde în actul operator un amprentaj seriat din:

a) amprenta din tumora primara.

b) amprentă din marginile de rezectie.

c) amprentă din baza de rezectie.

Rezultatele pozitive (prezenta celulelor maligne) de la marginile de rezecţie şi baza de rezectie pe


cito-amprentajul efectuat, dovedesc rezecția insuficientă a tumorii. Diagnosticul astfel precizat,
reorientează rapid interventia chirurgicala.

Utilitatea citodiagnosticului prin amprentare in unele leziuni superficiale (piele şi mucoasa) ulcerate,
cu evolutie trenanta, greu de încadrat clinic este cu atât mai mare, cu cat poate orienta terapia
preexcizională (asanarea unei infectii, radioterapie ş.a.).

Recoltarea si prelucrarea amprentei. Imediat după recoltare, de preferinţă chiar în sala de operatie,
plesa se taie cu un cutit bine ascuţit (care să nu dilacereze capsula) de a lungul axului mare, in două
jumătăţi. Nu se folosesc fixatori în mod conventional, iar transportul poate produce denaturari
ireversibile ale structurilor superficiale.

Amprentarea se face prin pozitionarea piesei intre bratele pensei şi apăsarea uşoară a el pe o lama
bine degresată (de obicei se fac două amprente de pe aceeasi sectiune). Apăsarea nu trebuie să fie
brutală, pentru ca să nu se denudeze nuolail de citoplasma, care la unele celule este friabila si laxá

Uscarea se face la aer, cu aeroterma, in cateva minute sau pe stativ, 10-15 minute. Nu este necesara
utilizarea unor fixatori speciali de tip Cytostat, decât în anumite situatii (ex: metode

198
imunocitochimice). Pentru a obtine însă o bună colorație selectivă a nucleului, citoplasmei şi
granulatiilor, amprenta se prelucrează imediat după uscare, evitându-se învechirea preparatului.

Se vor respecta timpii de coloraţie (metoda APT - Drăgan, colorația May-Grunwald Giemsa,
Papanicolaou ş.a.), pH-ul apei de robinet, se face corect spălarea cu apă, ştergerea dosului lamei, iar
uscarea să fie în poziţie înclinată, pentru a evita pătarea frotiului.

Examinarea se face in functie de tehnica folosită: pe preparat umed, cu ulei de cedru sau după
montare cu balsam de Canada.

Preparatul prea încărcat cu celule îngrămădite, nu permite colorare corespunzătoare, nici


identificarea elementelor sau a aranjamentelor celulare. Densitatea prea mare a celulelor de acelaşi
fel (ca in afecțiunile tumorale primare ale sistemului limfoid) fac dificilă identificarea tipului celulelor.
Fondul cenuşiu sau albăstrui, format din revărsările citoplasmei în care sunt aglomerate celulele,
constituie un impediment atât pentru colorare, cât şi pentru interpretare.

Tehnici de coloratie

Coloraţia APT-Drăgan, metoda standard

Coloraţia ultra-rapidă Papanicolaou (2:10) durata 90 secunde; uscare la aer!

1. 0,9% NaCl - 30 sec. Timp optional: 95% etanol (pentru transport şi păstrare)

2. 4% formaldehida in 65% etanol - 10 sec.

3. Apă distilată - 6 pic. (1 pic/sec.) - 5 secunde.

4. Richard - Allan Hematoxilină ll - 2 pic - 20 sec.

5. Apă distilată 6 pic - 5 sec.

6. 95% etanol - 6 pic-5 sec.

7. Richard - Allan Cytostain - 4 pic - 3 sec.

8. 95% etanol - 6 pic - 5 sec.

9. 100% etanol - 6 pic - 5 sec.

10. Xylen - 6 pic - 2 sec.

Montare în balsam de Canada şi acoperire cu lamela.

Metoda Giemsa rapida:

Colorant Giemsa, alcool metilic absolut, apă distilată neutră.

Tehnică de colorare: se acopera lama amprentată cu un amestec de o parte colorant Giemsa in 2


părţi alcool metilic absolut şi se lasă astfel 30 secunde. Se adaugă apoi apă bidistilata neutră, fără să
se verse solutia Giersa de pe frotiu şi se omogenizează prin suflare cu o pipetă Pasteur, lăsând
amestecul să acţioneze timp de 2 minute. Se varsă amestecul de pe frotiu, fără să se spele şi se
acoperă cu apă bidistilată neutră timp de 30 secunde. După ce se varsă aceasta, se usucă şi se poate
examina preparatul. Rezultatele sunt identice cu cele ale coloraţiei panoptice.

Tehnica de colorație policromă Simionescu într-un timp:

199
Amestecul colorant policrom: galben de metanil 0,25% - 20 ml: acid fosfowolframic 5% - 20 ml;
culoarea virează în vişiniu; se adaugă xilidină (Ponceau) 1% - 30 ml; albastru de metil 1% - 30 ml; acid
acetic glacial - 10 ml. Soluţia se poate păstra câteva luni.

Timpii de coloratie:

Frotiurile uscate sunt colorate direct în amestecul policrom, timp de 2-3 minute. Diferenţiere pe
lamă cu apă acidulata 1/500, apoi cu alcool 96°; deshidratare, clarificare, montare in balsam de
Canada.

Rezultate: nucleii se colorează în roşu; ţesutul conjunctiv precolagen in albastru; colagenul în


portocaliu; tesutul muscular în cărămiziu; hematiile în galben; celulele acidofile în roşu; celulele
bazofile în albastru sau violet; mucusul în albastru; coloidul tiroidian în albastru şi roşu (în raport cu
starea sa fizico-chimică); granulațiilo intracitoplasmatice sunt colorate în galben, albastru sau roşu.

Atunci când dorim să evidentiem arhitectura cromatiniană a nucleilor precedem timpul de colorare
in policrom cu unul de colorare in hemalaun Mayer. Coloraţia policromă într-un singur timp este
stabilă, controlată pe materialul nostru până la o perioadă de 6 ani.

Coloratia rapidă Szczepanik: durata 2 minute.

1. Propanol - (2) 1 spălare scurtă


2. Propanol - (2) 1 spălare scurtă

3. Solutie hematoxilină S 1 minut


4. Apă fierbinte (40-70°) spălare foarte scurt

5. Propanol - (2) 1 spălare scurtă


6. Soluție Policrom EA 31 1 minut

7. Propanol - (2) 1 spălare scurta


8. Xylol 1 spălare scurtă

9. Xylol 1 spălare scurtă

Indiferent de metoda folosită pentru studiul citologic se urmăreşte evidenţierea cât mai fidelă a
mărimii şi configurației nucleare, aspectul cromatinei şi anomaliile nucleolare fiind criteriile cele mai
fidele pentru diferenţierea celulelor canceroase de cele normale (criteriile nucleare). O paletă variată
de imunomarkeri pot fi utilizaţi pentru determinarea histogenetică a celulelor tumorale incluzând:
markeri leucocitari (pentru celulele limfoide), citokeratine (pentru celulele epiteliale), markeri
pentru celulele endocrine (chromogranină), markeri pentru melanom (S 100, HMB - 45), markeri
pentru celulele de origine mezenchimală (vimentina) sau markeri specifici pentru celulele T si B.
Redăm şi posibilitatea conversiei frotiului - amprenta in sectiune histologică: dezlipirea lamelei,
rehidratarea frotiului, centrifugarea frotiului, formarea blocului de celule, sectionarea şi colorarea

SEMNIFICAȚIA CELULARĂ ÎN CITODIAGNOSTIC

Examenul amprentei se face metodic, cu atentie, datorită abundentei compartimentului celular


etalat pe lamă. Se cercetează toate categoriile de celule, identificând natura lor: celule proprii
organului de la care s-a făcut amprenta, celule reactive sau tumorale asociate. De altfel, stabilirea

200
provenientei celulare este partea cea mai dificilă a examinării preparatului. Se analizează:
aglomerările celulare, forma acestora, tipologia celulară, celule dominante în câmpul microscopic.
Nu trebuie neglijat nici fondul acelular al amprentei în aprecierea diatezei tumorale sau inflamatorii.
Prima se insoteste de un fond ,,murdar", cu detritus necrotic sau chiar aspect hemoragic, al doilea
are un aspect proteinaceu, amorf.

Dacă leziunea a fost în prealabil iradiată, apar alterări celulare determinate de iradierea locală.
Acestea afectează atât celula „normală" din ţesut, cât şi pe cea tumorala: creşterea volumului celular
(de 3-6 ori faţă de talia normală), alterări nucleare (cariorexis, carioliză, picnoză), vacuolizari
citoplasmatice de diferite grade, perturbări in multiplicare celule multinucleate). Examinarea
citologică pre şi postiradiere este foarte utilă în aprecierea indicelui de regresie celuiară, fenomenele
produse de iradiere putându-se instala la un interval foarte scurt, de 5-6 zile de la începerea
tratamentului (6).

Citologia din amprenta limfoganglionului. Se deosebesc 3 tipuri de populatii celulare: celule


existente in conditii fiziologice normale, celule apărute în condiţii patologice benigne sau maligne şi
celule străine, migrate în limfoganglion.

Limfocitele care domină în ganglionul normal sunt cele medii şi mici. Celelalte celule ca: limfoblaste,
celule reticulare, macrofage, plasmocite, granulocite, monocite, eozinofile, sunt rare. Această
populaţie celulară se modifică in anumite leziuni, transformându-se prin anaplazie, metaplazie sau i
se adaugă celule prin metastază.

Rolul citologiei prin amprentă din limfonodul este de a depista:

- limfadenopatiile benigne corespunzând histologic hiperplaziei reactive: foliculară, cu histiocitoza


sinusală sau expansiune paracorticală. Etiologia leziunilor se stabileşte prin coroborarea datelor
clinice şi cu cele sugerate de examenul citologic şi histopatologic

- limfadenopatiile maligne: limfoame sau metastaze.

Celularitatea in amprenta din hiperplazia reactivă benignă variază cu stimularea şi tipul de antigen
implicat în răspunsul imun. Bogăția celulară este sugestivă hiperplaziei benigne, iar prezenta
celulelor multinucleate şi epiteloide indică o leziune granulomatoasă de cele mai multe ori specifică,
necesitând evaluare histologică şi microbiologică. Diagnosticul diferenţial citologic se va face cu
limfomul non-Hodgkin. Tipuri de celule limfoide şi stromale întâlnite la examinarea citologică sunt:
limfocitul, limfoblastul, celula reticulară, imunoblastul, celula foliculară centrală care proliferează
însă mai cu seamă în limfoame cu grad scăzut de malignitate, eozinocitul, plasmocitul, mastocitul,
macrofagul, celula epiteloidă, celula dendritică foliculară. Celule rare pe amprenta sunt: endotelială,
adipoasă şi fibroblastul. Abundenta de celule limfoide mononucleare mari semnifică un focar de
transformare reactivă limfo-monocitară. Citodiagnosticul este confirmat histologic şi
imunohistochimic prin tipizarea celulelor limfoide (3,9).

Dacă agentul microbian pătrunde în limfonodul, apar polimorfonucleare şi supurația. Hiperplazia


celulară limfocitara, reticulară, plasmocitară, cu celule mari, bazofile, este expresia reactiei celulare a
limfonodulului faţă de diferiti agenţi patogeni. Doar anumite particularitati citologice vor putea
indica o anumită etiologie. Diagnosticul diferential etiologic al adenitelor inflamatorii, se va stabili
corelând expresia reacţiei citologice a limfonodulului cu datele examenului clinic şi modificările
tabloului sanguin.

In procesele inflamatorii reactive limfonodulare, persistă tendinta de conglomerare a diferitelor


celule. Aceste conglomerate celulare „polimorfe" sunt prezente şi în procesele tumorale metastatice

201
sau primare, celularitatea nu este însă atât de variată, iar macrofagele, uneori abundente sunt
grupate pe lângă celulele tumorale sau reticulare mari (tabelul 1).

Celularitatea în metastazele limfonodulare. Recunoaşterea imediată, intraoperator a metastazelor


limfonodulare este posibilă cu o mare acuratete prin citologia din amprenta. Reprezinta şi indicaţia
majoră pentru citodiagnostic. In amprenta de organ, placardele de celule maligne sunt intercalate
printre celulele proprii ale ganglionului. Confuzii se pot crea în special cu celulele neoplazice
autohtone ca in limfoamele non-Hodgkin şi Hodgkin. In poluarea" limfonodulului cu celule tumorale,
se remarcă constant: număr mare de celule tumorale (aspect morfologic, tinctorialitate), pe fondul
pătat" (substanţă tigrată") al preparatului, diateză tumorală, reacție histiomacrofagică intensă şi
material necrotic (4).

Metastazele carcinomatoase: ale carcinomului bronşic nediferentiat, adenocarcinomului papilifer


tiroidian, tumora limfoepitelială a nazofaringelui, cancerul de amigdală, limbă, mamar, digestiv şi
genital, se evidentiează prin placarde de celule epiteliale maligne sau celule maligne izolate pe un
fond diatezic tumoral cu limfomonocite, rare plasmocite şi granulocite.

O orientare relativă privind sediul tumorii primare o realizează interpretarea adenopatiei în


contextul anatomo-topografic al retelei limfonodulare ce deserveşte organul în care s-a dezvoltat
tumora primară. Prin amprentare, interpretarea citologică poate sugera metastaza de carcinom de
tip pavimentos, de adenocarcinom sau de melanom prin: aspectul aranjamentului celular (placarde,
cuiburi, pseudotubi) al diferenţierii celulare (ex. secretor) sau evidenţierea intracitoplasmatică a
pigmentului melanic.

202
Diagnosticul diferential cel mai dificil este legat de adenopatiile latero-cervicale metastatice,
numeroase tumori epiteliale maligne şi benigne fiind false adenopatii. De aceea în citodiagnostic se
vor analiza riguros aspectele morfofunctionale ale celulelor dominante prin amprentare: celule tip
malpighian cu nucleu central, unele keratinizate, ,,celule clare" cu nucleu lizat, caracteristice unor
chiste (branhia!). celule cu aspect glandular cu nucleu rotund, excentric, multinucleolat talie egală,
citoplasme slab bazofile, prezenta de granule secretorii. Se va analiza şi fondul acelular (material
necrozat, cristale de colesterol) şi prezenţa limfo-macrofagelor.

Celulele proprii limfonodulului sunt izolate în timp ce prin amprentare pe lamă, celulele epiteliale
sunt în general grupate in placarde, cele maligne prezentând marcate anizocarii, nuclei monstruoşi,
macronucleoli şi alte caractere citologice de malignitate.

Metastaza de carcinom pavimentos nediferentiat se evidentiază citologic prin prezenţa pe lamă a


celulelor epiteliale maligne de dimensiuni mici, ovoide, asociate unei populaţii celulare reactionale
reprezentată prin: eozinofile, plasmocite, neutrofile, limfo-monocite.

Metastazele melanomului malign. Indicaţia cea mai netă şi importantă a citodiagnosticului


melanomului malign rămâne faza de metastazare a tumorii primitive. Prezenta de celule tumorale
sferice, poliedrice, fuziforme, monstruoase, de toate dimensiunile, cu nucleoli proeminenti,
eozinofili, cu încărcare pigmentară intracitoplasmatică de melanină nu pretează la confuzii. In

203
formele acrome, se remarcă alternanța de placarde de celule tumorale cu aspect de carcinom şi
celule izolate sau cu aspect sarcomatos (1)

Diagnosticul diferenţial al celulelor melanice se face in special cu macrofagele ce conțin


hemosiderină sau chiar melanofagele. Acestea sunt izolate, apar asociate cu celule normale sau
reactionale din limfonoduli. Morfologic, macrofagele au nucleul unic, central, mic, citoplasma
abundentă, cu pigment.

Celularitatea în amprenta limfoganglionului din limfoame maligne. Citodiagnosticul limfoamelor


prin citoaspirate sau amprente de organ a devenit tot mai important datorită rapiditatii rezultatelor
furnizate şi orientând strategia terapeutică. Aplicarea imunocitochimiei cu anticorpi monoclonali
pentru imunofenotipizarea limfoamelor ridică mult valoarea cito- şi histodiagnosticului în aceste
proliferari maligne Citodiagnosticul limfoamelor non-Hodgkin se bazează pe evidenţierea unei
populații celulare limfoide relativ monomorfă care domină câmpul microscopic. Gradul de
diferenţiere şi de malignitate este dat de mărimea celulelor, aspectul citoplasmei şi nucleului,
prezenţa nucleolilor, activitatea mitotică, co-existenta unor celule nonneoplazice de tip histiocitar
ş.a.

Citodiagnosticul maladiei Hodgkin se bazează pe evidenţierea celulelor neoplazice Hodgkin sau


Reed-Sternberg sau a ambelor, asociate unei componente celulare reactive, inflamatorii. Subtipul
bolii Hodgkin se stabileşte prin evaluarea subiectivă a relativei proporţii de celule neoplazice şi a
componentei reactive celulare: eozinofile plasmocite, histiocite benigne.

Citologia din amprenta glandei mamare. Pentru formele bine diferentiate ale carcinoamelor
sânului, pentru carcinoamele intrachistice, cât şi pentru diferenţierea caracterului benign sau malign
al unor leziuni greu evaluate clinic sau prin PAF, citodiagnosticul din amprentă poate aduce date
semnificative, care se corelează cu examenul extemporaneu.

Citodiagnosticul este cu atât mai util, cu cât permite stabilirea în peste 95% din cazuri a primului
factor de prognostic - varietatea tumorală. Carcinoamele bine diferenţiate, coloide, papilare şi
tubulare au un prognostic favorabil. Pe amprentă se pot evidentia imunocitochimic, receptorii
estrogenici (RO) şi progesteronici (RP), crescând valoarea predictivă a evoluției şi optimizând
tratamentele disponibile. Materialul celular la amprentare 'este abundent şi se prelevă din centrul şi
de la periferia zonelor de extensie tumorală. Pentru precizarea varietăţii tumorale se iau in calcul:
tipurile celulare, modalitatea lor de grupare, raporturile cu substanta din jur. Astfel se diferenţiază
carcinoamele comune de forme speciale: coloid mucoase, medulare, apocrine, comedocarcinoame,
papilare, tubulare, ş.a.

Componenta metaplastică epidermoidă a unor carcinoame trebuie totdeauna precizată pentru că


sugerează un prognostic nefavorabil: recidive şi metastaze frecvente in formele epidermoide (3;6).

Tabelul 2 Evaluare histo-citoprognostică.

Evolutie favorabilă carcinoame coloide, papilare, tubulare,


cribriforme

Evolutie intermediară carcinoame medulare, formele comune


polimorfe şi lobulare

Evolutie nefavorabilă forme comune şi medulare atipice,


comedocarcinomul" cu celule mari, necroze şi
calcificări, carcinoamele intracanalare (unele).

204
Date citologice în favoarea componentei intraductale: gruparea celulelor în vegetatii papilare sau în
comedoane" cu material necrozat.

De forma citologică sunt dependenti si receptorii hormonali: RO+ RP+ în carcinoame coloide,
papilare; RO- RP. în carcinoame medulare, apocrine şi cele mai multe comedocarcinoame.

Patologul are responsabilitatea diagnosticului formal" de carcinom pe preparatele citologice


examinate. Interesul pentru citodiagnostic in cancerul mamar este de a se modula şi adapta noile
achiziții de diagnostic rapid cu prognosticul şi tratamentul bolii. Redăm în tabelul 3 gradingul
histologic şi citologic necesar de precizat în orice interpretare a preparatului.

Citologia din amprenta tumorilor pielii şi mucoaselor. De la început precizăm că citodiagnosticul


leziunilor pielii şi mucoaselor este un ,,adjuvant" al biopsiei, pe care insa nu o poate substitui.
Deoareco numeroase leziuni sunt benigne, biopsia este uneori de prisos atunci când există elemente
de citodiagnostic certe de benignitate.

Citologia din amprenta tumorilor pielil. Pionieratul in citodiagnosticul leziunilor pielii a fost deschis
între 1947-1949 de Tzanck şi Aron - Brunetier. Deoarece numeroase boli de piele sunt asociate cu
modificări nespecifice inflamatorii şi reactive, citologia este greu de interpretat şi de încadrat.
Leziunile superficiale pot fi abordate prin amprentare, chiuretaj microbiopsie cu pensa sau disectorul
double-ended". La leziunile mai profunde 50 indica aspirația cu ac fin. Frotiurile - amprentă pot fi
fixate in alcool (70") sau examinate nativ cu un colorant vital. Pentru proparatul nativ, 50 acoperă
lama cu produsul recoltat cu o picaturi de albastru do metilen 1% şi se aplică o lamela. Examinarea
se face imediat

Cele mai comune investigatii citologico in afectiunilo plotil sunt indicate în: carcinomul bazocelular,
cheratoze, melanom. Dacă leziunea este acoperită de material necrozat, acesta se inlatura,
expunându-se zona tumorala.

Carcinomul bazocelular se evidentiaza citologic prin mase sincițiale, formate din celule mici, coezive,
care in general nu sunt suprapuse, ci se etalează în monostrat Se pot intalni i zone unde sunt dispuse
în grupuri compacte sau palisadio. Nuclei sunt rotunzi, ovalari şi hipercromi, cromatina granulara cu
1.2 Cromocentri mici in tumori ,, active" cu inflamatie se remarca: polimorfism, nucleoll i ocazional
figuri mitotice. Diagnosticul diferential cel mai dificil este cu carcinomul scuamocelular, cheratoza
senilai solari, moluscum solitar contagios, hiperplazia sau adenomul glandelor sebacee, kerato
acantomul. In cele mai multe cazuri, examenul citologlo de amprentaj, completeaza biopsia
excizională.

205
Carcinomul scuamocelular prezintă celule scuamoase maligne izolate sau în placarde, cu nuclei
nucleolaţi şi cromatina în grunji neregulati. Celulele au citoplasma roz sau orange la colorația
Papanicolaou.

Cheratozele senile şi solare sunt leziuni precanceroase, carcinoamele dezvoltate pe aceste leziuni
dau însă rareori metastaze. Citologic se evidenţiează celule scuamoase superficiale keratinizate,
grupuri compacte de celule acantotice asociate unui număr variabil de celule inflamatorii

Tumorile chistice ale pielii prezintă pe preparatul citologic celule stelate şi fuziforme, celulă sebacee
conţinând globule lipidice şi celule bazale tipice, asociate cu celule inflamatorii.

Melanomul malign are indicatie de citodiagnostic încă din primele faze evolutive. Fiind de cele mai
multe ori o leziune ulcerată, hemoragică, pigmentată, cu inflamatie supraadăugată, citodiagnosticul
este deosebit de util pentru strategia terapeutică chirurgicală a melanomului malign.

In ultimii 2-3 ani, rata de supravietuire în această afecţiune a crescut considerabil datorită adaptării
terapiei chirurgicale potrivit drenajului limfatic particular al pielii. Astfel, o dată cu excizia păstrând
granița de siguranţă pentru leziunea tumorală, se practică disecţia limfonodulară electivă introdusă
de Morton. In Clinica de Oncologie a Spitalului Municipal Timişoara şef Clinica Prof. Dr. Nicola Tr.) se
practică odată cu excizia tumorii şi disectia ganglionilor limfatici care drenează zona cu leziune
maligna, după marcajul cu un colorant vital albastru al traiectului limfatic. Biopsia excizională şi
amprentajul se fac simultan din tumoră şi limfoganglionul satelit. Concordanta pozitivității
amprentei limfoganglionare cu caracterele morfologice invazive ale melanomului atrage atenția
asupra importantei orientarilor noi în terapia chirurgicală a melanomului malign - disectia
ganglionului satelit. Această tehnică având la bază conceptul ganglionului santinelă, a crescut rata de
supravietuire peste 5 ani la mai mult de 50% din pacienţii cu melanom malign.

Citologia amprentei din tumoră arată o bogată celularitate cu o lipsă de coeziune intercelulară.
Citomorfologia variază de la caz la caz şi chiar în aceeaşi tumora. In leziunile mai puțin diferenţiate se
poate întâlni un accentuat pleomorfisrn, incluzând şi celule gigante multinucleate. Celulele tumorale
sunt de tip ovoid sau fuziforme cu uşoară creştere a raportului N/C. Caracteristici sunt nucleolii mari,
eozinofili. Pigmentul melanic poate fi prezent sau poate lipsi din celulele tumorale care sunt insotite
de melanofore. Existenta pigmentului pe amprentaj atrage atenția asupra diagnosticului diferenţial
cu carcinomul bazocelular şi dermatofibromul protuberens care pot exprima de asemenea pigment.
Melanomul acrom are asemănări clinice şi citologice cu maladia Bowen: celule atipice, alungite sau
mai plate, lipsite de coeziune, uneori în mase sincițiale asociate cu celule de tip inflamator.

Citologia din amprenta mucoaselor este indicată în special zonelor uşor accesibile (mucoasa buco-
faringiană, vaginală, vulvară şi a glandului penian) pentru triajui leziunilor suspect maligne.

Citologia orală este dependentă de zona investigată (palat, gingie, vestibui, orofaringe). Pe lama de
amprentaj se întâlnesc în leziunile benigne: celule epiteliale mature, cornificate, unele anucleate,
celule intermediare, cu nucleu central, cu citoplasme bazofile sau acidofile, celule incomplet
maturate, bazofile, cu nuclei mai mari. Li se pot asocia celule bizare pseudogigante cu alterări
cromatiniene (infecţie herpetică recurentă, afte ulcerate).

Modificări acantolitice cu celule bazale, parabazale, cu creşterea raportului N/C şi nuclei nucleolaţi
cu halou perinuclear, apar în pemfigusul vulgar. Corelaţia cu datele clinice poate îndepărta un
citodiagnostic de malignitate. In leziunile ulcerate şi inflamate consecutiv unor agenți fizici, chimici,
biologici, citodiagnosticul poate fi deseori fals pozitiv. Iritaţiile cronice cresc însă gradul de
keratinizare, iar prezenţa polimorfonuclearelor şi limfocitelor în număr crescut poate atrage atenția
asupra unor leziuni benigne cu inflamatie şi exulcerație a epiteliului.
206
Leziunile leucoplazice pot fi studiate citologic: se întâlnesc celule superficiale hiperparacheratozice.
Unele atipii citologice fac necesară. recoltarea de material biopsic din leziune.

Leziunile vulvare. Amprentajul lor poate orienta prin citologia exprimată asupra benignitatii sau
malignitatii leziunii.

Chistele Bartholin pe cito-amprentaj sunt sărac celulare. Pe fond mucoid se întâlnesc celule epiteliale
de tip tranzițional în grupuri mici, iar în abcesele glandei Bartholin sunt asociate celule inflamatorii si
material necrotico-purulent.

Chistele mucinoase (formatiuni disontogenetice) prezintă pe amprentă celule înalte columnare


similare glandelor endocervicale în grupuri mici de 3-5 celule. Uneori apar plaje de celule epiteliale
scuamoase, metaplaziate.

Hidradenomul papilar ulcerai, sångerând, se poate investiga prin cito-amprentaj, evidenţiindu-se


celule de talie mică, cu nuclei rotunzi, centrali, în grupuri aranjate papilar-like, uneori celule apocrine
metaplaziate cu oarecare atipie celulară care nu sunt inså maligne, dar fac dificil diagnosticul
diferential cu: distrofia hiperplastică a vulvei, lichenul scleros şi tumorile epiteliale maligne vulvare.

Carcinomul cu celule scuamoase in situ (maladia Bowen a vulvei) prezintă pe cito-amprentă o


celularitate bogată cu celule atipice, discarioze şi frecvent celule inflamatorii semnificative pentru
asocierea cu condilomul acuminat.

Prezenta de celule epiteliale cu caracter net malign atrage atenţia asupra leziunilor de tipul:
carcinomul scuamocelular, bazocelular, maladia Paget, melanomul şi chiar tumori metastatice cu
punct de plecare cervical, endometrial, renal sau uretral.

Tumorile şanţului balano-prepugiai şi ale glandului penian sunt dominate ca frecventa de


excrescentele papilare cauzate de human papilloma virus (HPV) şi tumorile maligne de tipul
eritroplaziei Queyrat şi carcinomului scuamocelular. Citodiagnosticul prin amprenta a leziunilor
frecvent exofitice şi ulcerate poate orienta strategia terapeutică completată sau nu prin biopsie
excizională. Pentru tumorile benigne pledează aspectul morfologic, acantolitic şi aranjamentul
celulelor epiteliale. In tumorile maligne dominană celule epiteliale cu caractere morfologice de la
atipii la monstruozitați nucleocitoplasmatice.

Citologia prin amprenta din glandele salivare se realizează odată cu biopsia excizională în special
pentru formatiunile tumorale ale glandelor parotide şi submaxilare. Citodiagnosticul este dificil, chiar
pentru citologi experimentati, datorită complexitatii tisulare a lojelor anterioare şi latero-cervicale.
Criteriile citologice sunt utile pentru definirea gradului de diferenţiere a tumorii.

Leziunile inflamatorii (sialadenite acute sau cronice) se caracterizează prin citologie de amprentaj
bogată: celule acinare sau ductaie mici, în grupuri sau cordoane, fibroblaste, limfocite, granulocite,
macrofage. In sialadenitele cronice obstructive se remarcă pe lamă mucina, celule scuamoase
metaplaziate şi celule cilindrice.

Leziunile glandelor salivare cu conţinut limfoid bogat sunt: limfadenitele intraparotidiene, leziunile
benigne limfoepiteliale, limfomul malign, tumora Warthin, carcinomul mucoepidermoid, carcinomul
nediferenţiat. Citologia prin amprentaj surprinde: limfocite mici, centroblaste, imunoblaste,
histiocite, plasmocite, granulocite, celule epiteliale ductale atipice sau net maligne.
Imunofenotipizarea celulară în corelaţie cu datele clinice şi imagistice ale leziunii pot orienta
diagnosticul.

207
Adenoamnele sunt citologic reprezentate pe amprentaj prin mase de celuie glandulare cu nucleu
rotund, excentric, egale, de talie mică.

Adenomul pleomorf este reprezentat citologic prin amprentare de grupuri celulare uneori aranjate
trabecular, într-o substanță fibrilară, acidofilă, adesea mixoidă. Celulele sunt egale, cu izonucleoză,
izocromie, nucleu rotund sau ovoid, polarizat. Diagnosticul diferenţial este deosebit de dificil cu
carcinomul adenoid chistic.

Adenolimfomul (tumora Warthin) are pe amprentaj o citologie bogată dominată de oncocit bine
delimitate, populatie mixtă de limfocite, material precipitabil mucoid fin sau granular, substanja
amorfă, detritus celular. In asociere cu oncocitele (aspect poliedric, citoplasme granulare, nuclei
rotunzi nucleolati, cromatină granulară) apar şi mastocite evidențiate mai bine în coloratia MGG. Ele
însă apar şi în carcinomul mucoepidermoid şi adenomul pleomorf

In oncocitom nu se remarcă pe cito-amprentaj limfocite şi precipitate proteinacee.

Carcinoamele sunt reprezentate citologic prin celule maligne de tip glandular sau epidermoid,
pleomorfe, unele mici cu citoplasmă minim reprezentată, cu nuclei nucleolati, celule aranjate în
rozeta - like, cuiburi sau izolate pe un fond dominat de material globulos, mucoid sau material
acelular omogen, abundent.

Citologia din amprenta unor leziuni rare la nivelul capului şi gâtului. Paragangliomul extra-adrenal
prezinta citologic prin amprentare grupuri şi celule izolate cu aranjament acinar sau folicular, cu
citoplasma slab sau moderat bazofilă, nuclei ovali, pleomorfi, cu granule mici, eozinofile
intracitoplasmatic. Citodiagnosticul preoperator este util pentru evaluarea şi prevenirea
complicatiilor chirurgicale (8)

Tumora glomică prezintă prin amprentare un fond hemoragic, cu celularitate săracă, celule slab
individualizate, cu dispozitie acinara, celule fuziforme, nuclei giganti. Diagnosticul diferential se face
cu carcinomul papilar tiroidian, varianta cu celule inalte.

Pilomatrixomul întâlnit mai frecvent la adultul tânăr, prezintă citologic grupuri de celule epiteliale de
tip bazaloid, cordoane de celule anucleate şi celule gigante de corpi straini, uneori nuclei liberi,
celule scuamoase, nucleate şi calcificari. Diagnosticul diferential histologic se face cu: chistul
epidermal, leziunile cu celule gigante şi carcinoamele scuamoase.

Chistele branhiale au citologia de amprentaj dominată de celule epiteliale pavimentoase sau cu


aspect glandular, foarte rare mitoze fără a semnifica o leziune maligna. In chistele branhiale se
intalnesc pe lamă numeroase limfocite mici. Diagnosticul diferential citologic se face cu metastazele
limfonodulare şi adenocarcinoamele regiunil.

Chistul tireoglos prezintă prin amprenta numeroase celule de tip glandular, cu nucleu excentric,
hematii si macrofage activate.

Transformarea carcinomatoasă a chistului este o raritate şi este reprezentată citologic prin mase de
celule epiteliale cu dispoziţie papilară, material vâscos şi corpi psamomatoşi.

Citologia prin amprenta pancreasului. Pancreatoscopia retrogradă şi citologia pancreatoscopică


reprezintă un important pas pentru diagnosticul carcinomului in situ al pancreasului. Citologia prin
amprentă de organ este utilă în intervenţiile de la nivelul regiunii pancreatico-duodenale, pentru
depistare lezională precoce şi orientare terapeutică. Ultrasonografia asociată cu punctia aspirativă cu
ac fin şi interpretarea citologiei pancreasului prin amprenta-biopsie intraoperator şi-au dovedit
utilitatea in depistarea leziunilor pseudochistice inflamatorii, dar şi neoplazice într-un timp rapid.

208
Pancreatitele se caracterizează citologic pe amprentaj prin detritus celular, macrofage spumoase,
celule inflamatorii, celule mucosecretante, în cuiburi sau benzi, fond mucinos şi lipidic, celule
mezoteliale activate. Pancreatita cronică se diferențiază greu de adenocarcinomul bine diferentiat al
pancreasului. Grupurile mici de celule vacuolizate, cu aranjament regulat şi nuclei izomorfi, pledează
pentru leziunea inflamatorie cronică a pancreasului.

Carcinoamele pancreasului cuprind pe cito-amprentă celule tumorale mici, cu caractere morfologice


de malignitate, cele mai multe celule cu aspect non-secretor. in carcinomul pleomorf cu celule
gigante, se întâlnesc în câmpul microscopic celule gigante osteoclastlike fie ca raspuns mezenchimal
la expansiunea epiteliala tumorală sau chiar componente epiteliale ale tumorii aşa cum sugerează
studiile de microscopie electronică şi imunohistochimie.

CITODIAGNOSTICUL PE FROTIU - AMPRENTA

Datele din literatură relevă o acuratete a diagnosticului citologic prin amprentă de organ de 61-78%,
in corelatie cu diagnosticul histologic. Datele de citodiagnostic vor fi însă adaptate la particularitățile
morfologice şi lezionale ale organul examinat. In citodiagnosticul din amprentă la limfonoduli,
organe cu parenchim glandular, este necesară o selecţie interpretativă datorită dificultăților de
diagnostic intre modificarile reactive şi cele tumorale benigne sau maligne. Diagnosticul citologic
este in concordanță cu cel histopatologic la 98,8% din tumorile sânului, îmbunătățind metodologia
de diagnostic rapid şi orientare terapeutică. In majoritatea leziunilor tumorale, citodiagnosticul se
bazează pe criterii morfologice convenţionale şi imunocitochimice. Unii autori recomandă asocierea
tehnicii de amprentare odată cu recoltările biopsice ale mucoaselor.

Citologia din amprentă este o citologie intraoperatorie deosebit de utilă ale cărei rezultate sunt cele
mai apropiate de cele histopatologice. Are semnificație cu atât mai mare, cu cât materialul obţinut
printr-o puncție aspirativă cu ac fin anterioară, nu a fost suficient de concludent (cantitativ si
calitativ).

Interpretarea amprentei de organ dovedeşte că citologia este o punte de legătură între clinicianul
terapeut şi patolog.

BIBLIOGRAFIE

1. Balch C, Soomy SY, Bartolucci AA, Urist MM (1996) - Efficacy of an Elective Regional Lymph Node
Dissection of 1 to 4 mm Thin Melanomas for Patients 60 Years of Age and Younger; Lippinc. Ravn.
Press., Ann. of Surg.: 224, 3, 255-266

2. Grace CH Yang (1994) - Ultra - Fast Papanicolaou stain. An alternative preparation for fine - needle
aspiration on cytopatology, Acta Cytologyca 6: 22.

3. Bibbo M (1991) - Comprehensive Cytopathology, Saunders Co.: 48-59, 399409, 527-541, 703-806,
822-860

4. Molyneux AJ, Atanoos RL, Coghill SB (1997) - The value of lymph node imprint cytodiagnosis: an
assessment of intraobserver agreement and diagnostic accuracy, Cytopathol. (England), 8(4): 256-
264

5. Nguyen GK, Suen KC (1997) - Needle aspiration cytology of pancreas cystic lesions, Diagn.
Cytopathol. (U.S.), 17(3): 177-182

6. Safta M, Crişan G. Opincaru Z (1989) - Valoarea examenului citologic extemporaneu în oncologie,


Ses. Anual. Anat - Pat., Bucureşti

209
7. loiart I, Raica M (1993) - Citodiagnosticul tumorilor maligne ale aparatului urinar, Helicon -
Timişoara: 34-36, 205-207

8. Rana RS, Dey P, Das A. (1997) - Fine needle aspiration cytology of extraadrenal paragangliomas,
Cytopathol. (England), 8(2): 108-113

9. Sumithran E, Susil BJ, Zainol H (1997) - Histologic assesment of equivocal cytologic smears, Acta
Cytol. (U.S.), 41(3): 697-700

10. Yang GG, Hoda SA (1997) - Combined of the scratsch and smeart" sampling technique and
Ultrafast Papanicolaou stain for intraoperative cytology, Acta Cytol. (U.S.), 4(5): 1513-1518

CITODIAGNOSTICUL AFECTIUNILOR INFLAMATORII ŞI TUMORALE ALE STRUCTURILOR SEGMENTULUI


ANTERIOR AL

OCHIULUI DANIELA RAICA, MARIA DRĂGAN

 Introducere
 Prelevarea şi recoltarea materialului
 Frotiul conjunctival şi corneean normal
 Frotiul conjunctivo-corneean în afectiuni inflamatorii
 Citodiagnosticul tumorilor maligne palpebro - conjunctivale
 Valoarea citodiagnostică a amprentelor în tumorile maligne palpebro conjunctivale
 Bibliografie

INTRODUCERE

Valoarea clinică a citodiagnosticului este cunoscută din lucrările publicate până în prezent,
referitoare la citodiagnosticul vaginal hormonal, urinar, al afectiunilor tumorale mamare, hepatice,
prostatice.

in literatura de specialitate sunt putine lucrări referitoare la citodiagnosticul afectiunilor inflamatorii


şi tumorale conjunctivocorneene, motiv pentru care considerăm că prezentarea câtorva aspecte
specifice nu poate fi decât utilă. Examenul citologic efectuat din secretia conjunctivală sau de la
nivelul leziunilor corneene prezintă avantajul evidenţierii detaliilor celulare conjunctivo-corneene,
atât în condiţii normale, cât şi patologice.

Conjunctiva este o membrană mucoasă, subțire, semitransparentă, care căptuşeşte pleoapele pe


fata lor internă şi înveleşte globul.ocular în portiunea lui anterioara. Histologic, mucoasa
conjunctivală se compune din două straturi: superficial, epitelial şi profund, corionul. Epiteliul
conjunctival este stratificat, scuamos, nekeratinizat. Celulele din stratul bazal se maturează progresiv
şi migrează spre suprafata conjunctivei. Prin descuamare pot fi prelevate din secretia conjunctivală şi
studiate pe frotiuri.

Epiteliul corneean antero-extern este de tip pavimentos, stratificat, scuamos nekeratinizat, format
din trei rânduri de celule: profund - cu celule bazale cubice, intermediar - cu celule poliedrice şi
superficial - cu celule scuamoase, descuamante. Epiteliul este format din celule epiteliale şi non-
epiteliale: Langerhans, melanocite, limfocite şi Granstein.

210
Pentru numeroşi autori, diferitele tipuri celulare epiteliale sunt expresia maturării unei celule unice.
Celulele stratului bazai sunt singurele capabile de mitoză. Celulele fiice astfel formate migrează spre
suprafata epiteliului, continuându-şi procesul de diferentiere, atingând cel mai înalt grad la nivelul
stratului superficial. Celulele epiteliale superficiale sunt cele mai evoluate din punct de vedere al
duratei de viață, se dezintegrează sau/şi descuamează, eliminându-se în filmul lacrimal. Turnover-ul
celulelor epiteliale variază în jurul a 7 zile (3).

Celulele superficiale tinere au nucleu hipercrom, iar cele care descumează prezintă doar resturi
nucleare. Citoplasma conţine ribozomi liberi şi fragmente de reticul endoplasmic. Complexul Golgi
este slab dezvoltat, iar mitocondriile sunt mici, cu criste dispersate. Există numeroase granule de
glicogen, ce reprezintă suportul energetic celular (7).

PRELEVAREA SI PRELUCRAREA MATERIALULUI

Secretia conjunctivală se recoltează cu ajutorul unui tampon steril, de la nivelul fornixului inferior
sau unghiului intern, rulând tamponul o dată sau de două ori. Recoltarea de la nivelul corneei se
efectuează prin gratajul epiteliului lezat, cu ajutorul unei spatule sterile, după instilarea unui colir
anestezic, la lampa cu fanta. In ulcerele corneene prelevările se efectuează de la toate nivelele
leziunii. Cu 24 de ore înainte de prelevarea materialului conjunctivo - corneean se intrerupe
tratamentul cu antibiotice.

In afara prelevărilor prin grataj de la nivelul leziunii corneene, sunt descrise şi alte modalitati de
recoltare a materialului citologic: prin aspiraţia lacrimilor sau prin metoda replicarii corneene (6).
După ce se instilează un anestezic de contact şi se usucă corneea, se aplică o soluţie de colodiu diluat
în acetat de amil. Policula de colodiu este ridicată cu ajutorul unei pense şi studiul microscopic al
acesteia permite urmărirea amprentei lasate de epiteliu pe membrana de colodiu. In condiţii
patologice evidentiază celulele epiteliale care adera la colodiu, acolo unde epiteliul este fragil si
desmozomil putin rezistenţi.

Frotiul - amprenta se efectuează în patologia tumorala oftalmologică, cu localizare la nivelul pleoapel


şi conjunctivoi. Metoda S-a dezvoltat din necesitatea diagnosticului rapid de malignitate, pentru a fi
utila chirurgului în sala de operatie. Frotiul amprentă are mare acuratete diagnostică şi este o
metoda de diagnostic rapid, deoarece preparatele pot fi colorate si examinate in 2-3 minute.
Metoda are avantajul păstrarii morfologiei celulare din punct de vedere al dimensiunii, formei şi
detaliilor structurale. In functie de maniera de prelevare se poate stabili cu relativa exactitate
extensia tumorii in suprafață. Acuratetea preparatelor este deosebită, relevând particularităţile
specifice nucleului, nucleolilor şi citoplasmei.

Fixarea frotiurilor se realizeaza prin mai multe procedee: căldură uscată la 37° - 40° C, timp de 5
minute (valori mai mari deteriorând preparatul), sau la temperatura camerei - durata de fixare fiind
de aproximativ 10 minute. Utilizarea substanțelor chimice pentru fixare nu ameliorează semnificativ
rezultatele citologice, şi în plus, induc deshidratări celulare majore.

Frotiurile se efectuează direct, prin depunerea secreției recoltate pe lamă, astfel încât să acopere 2/3
din suprafaţa sa. Efectuarea frotiului amprentă este simplă: materialul recoltat se aplică sau se
întinde pe lamă, fără a apăsa. In conditiile efectuării frotiului intraoperator se vor utiliza lame sterile,
care se aplică repetat pe leziunea studiată.

După fixare prin uscare lamele pot fi colorate, utilizând mai multe tehnici de colorație: APT-Drăgan,
Papanicolaou, May Grunwald Giemsa, albastru de toluidină sau hematoxilină - eozină.

211
Metoda de colorație APT-Drăgan (1), evaluată din punct de vedere al valorii diagnostice pentru
citologia oculară (4) în comparație cu metodele amintite mai sus a dat cele mai bune rezultate, motiv
pentru care marea majoritate a preparatelor pe care le vom prezenta sunt colorate cu această
metodă.

FROTIUL CONJUNCTIVAL SI CORNEEAN NORMAL

Morfologia frotiului conjunctival normal. Frotiurile sunt caracterizate de celularitate relativ redusă,
formată din celule epiteliale conjunctivale dispuse izolat sau în mici placarde, pe fondul unei secreţii
seromucoase.

Aspectele citomorfologice întâlnite reflectă gradul de maturare celulară, incluzând procesele de


creştere şi diferentiere. Colorația APTDragan evidentiază diferentiat substraturile cu caracter bazofil
prin orto-şi metacromazie, a căror proporţie variază în funcţie de momentul functional al celulelor.

Celulele epiteliale conjunctivale au dimensiuni de aproximativ 4050 microni, şi formă poligonală.

Nucleii au afinitate tinctorială variabila, dependentă de momentul funcţional şi diferenţierea


celulelor. Se pot evidentia mai multe tipuri de nuclei: eucromatici, heterocromatici, prepicnotici şi
picnotici. Nucleii conţin nucleoli al căror volum prezintă variatii dependente de vârsta şi momentul
funcțional celular. Nucleolii sunt absenti in celulele degenerate.

Citoplasma celulelor conjunctivale suferă schimbări de la orto- la metacromazie. Este colorată


omogen, fiind monocromă sau policromà şi poate prezenta vacuole, dar nu contine incluziuni.
Granule de pigment se observă la pacientii cu conjunctivite in antecedente, iar la cazurile tratate cu
antibiotice se evidenţiază resturi nucleare.

Pe frotiurile conjunctivale predomină celulele înalt diferenţiate şi de involuție, descuamate din


stratul superficial al epiteliului conjunctival.

Morfologia frotiului corneean normal. Celulele epiteliale corneene surprinse pe frotiuri sunt in
număr foarte mic comparativ cu celulele conjunctivale. Provin din stratul superficial al corneei.
Prezența celulelor care aparţin straturilor profunde ale epiteliului corneean orientează spre un
proces patologic edematos sau inflamator.

Celulele corneene sunt poligonale, au dimensiuni de aproximativ 50 - 60 microni şi limite


citoplasmatice adesea neclare. Nucleul este mic, heterocromatic, deseori picnotic şi conţine 1-2
nucleoli mici, intens ortocromatici. Citoplasma este metacromatica, colorată în roz sau roz-violet. Nu
se observă incluziuni nucleo-citoplasmatice.

Pe frotiurile conjunctivo-corneene normale se pot observa celule epiteliale anucleate - scuame


epiteliale, formele finale de diferentiere ale celulelor corneene. Morfologic, scuamele sunt elemente
poligonale, cu citoplasmå etalată, plisată sau plicaturată, mai mult sau mai putin acidofilă, având
adesea doar o urmă palidă în locul nucleului.

In concluzie, pe frotiuri efectuate din secretia conjunctivală la pacienti normali, pot fi diferentiate
celulele epiteliale normale conjunctivale de cele corneene (după mărime, aspectul nucleului și al
citoplasmei). Cunoaşterea detaliilor citologice normale este esențială pentru înţelegerea
modificărilor patologice celulare.

FROTIUL CONJUNCTIVAL ÎN AFECTIUNILE INFLAMATORII

212
Modificări citologice în afectiunile inflamatoril bacteriene. Frotiurile prezintă celularitate polimorfă,
compusă din celule epiteliale conjunctivale şi/sau corneene, polimorfonucleare neutrofile şi bacterii
(coci sau bacili).

Celulele epiteliale conjunctivale şi/sau corneene sunt izolate sau în placarde cu dimensiuni variabile.
Majoritatea celulelor prezintă leziuni degenerative de tip vacuolar. Intre placarde se evidentiază
detritusuri slab metacromatice la coloraţia APT-Dragan.

Momentul preterapeutic este caracterizat de prezenta neutrofilelor în număr crescut şi a bacteriilor.


Bacteriile (bacili, coci) sunt prezente în citoplasma leucocitelor, în spaţiile intercelulare şi inconstant,
pe suprafata celulelor epiteliale. Neutrofilele au talie mare şi se recunosc uşor după nucleul
polilobat, deşi unele modificări degenerative le conferă aspecte care sunt destul de mult diferite de
cele observate în sângele periferic. Sunt active fagic, funcţia lor de apărare prin fagocitoză fiind
reflectată de prezenta în citoplasmă a bacteriilor. În literatură sunt citate două situaţii etiologice în
care pe frotiuri nu se observă neutrofile - conjunctivitele provocate de Neisseria catharalis şi
Moraxella (5). Ansamblul modificărilor citologice este de tip inflamator nespecific.

Pentru a creşte şansele de evidenţiere a germenului este important să se multiplice prelevările,


acestea efectuându-se de la toate nivelele leziunii ulcerative corneene. Această conduită este
impusă de cercetările bacteriologice care au stabilit că sunt germeni (Pneumococul) care se dezvoltă
mai ales la nivelul marginilor leziunii ulcerate şi germeni (Moraxella bovis) care se dezvoltă pe fundul
ulcerației (2). Examenului citologic i se asociază obligatoriu şi metode bacteriologice

Severitatea modificărilor celulare observate pe frotiuri (necroze, citoliză bacteriană, granulocite


degenerate), precum şi evidenţierea unui număr crescut de coci sau/şi bacili cu localizare
predominant intercelular sau pe suprafata celulelor epiteliale, reprezintă un semnal de alarmă
pentru clinician, infecţia producându-se pe un teren cu imunitate scăzută sau determinată de
germeni foarte virulenti.

Ulcerațiile corneene apar mai frecvent la bolnavii diabetici, datorită componentei neurotrofice, care
se traduce prin reducerea sensibilităţii corneene. Aceasta este direct proportională cu durata bolii şi
echilibrul glicemic, fiind reflectarea unei polineuropatii senzitive periferice metabolice. Frotiurile
conjunctivale la bolnavii diabetici fără patologie clinică evidentă pot fi normale citologic sau
depistează modificări celulare minime: celule degenerate şi resturi nucleare. Acestea reprezintă
markerii unei infectii infraclinice în antecedente, motiv pentru care aceşti pacienţi vor trebui inclusi
in grupa celor cu risc crescut de infectie, necesitând supraveghere clinică şi citologică periodica

Pacientii cu diabet zaharat și conjunctivită bacteriană prezintă pe frotiurile conjunctivale aceleaşi


modificări citologice ca în oricare alt tip de conjunctivită bacteriană. Caracteristica acestor cazuri
constă din prezența unui număr crescut de celule epiteliale conjunctivale descuamate, dispuse în
placarde. Atunci când procesul inflamator interesează epiteliul corneean modificările citologice sunt
concordante cu severitatea procesului inflamator şi cu echilibrul metabolic. Celularitatea de pe
frotiuri este redusă, celulele corneene provenind din straturile intermediare ale epiteliului corneean.
Acestea prezintă modificări degenerative, vacuolare, intracitoplasmatice şi intranucleare, cu raport
nucleu - citoplasmă subunitar. Modificărilor celulare epiteliale li se asociază polimorfonucleare
neutrofile, coci şi/sau bacili şi scuame epiteliale.

Cazurile severe de infecţii bacteriene corneene (ulcer corneean) au fost diagnosticate la pacienţi
diabetici dezechilibrati metabolic, tineri, cu diabet zaharat insulino-dependent. Celulele opiteliale
corneene, provenite din toate straturile sunt dispuse în placarde mari, descuamate masiv şi prezinta
modificări intens degenerative nucleocitoplasmatice. Citoplasma celulelor corneene este intens

213
ortocromatica, prezentând vacuole şi incluziuni de pigment. La unele celule nucleul are contur
neregulat, este hipercrom, putand crea confuzii diagnostice cu celulele maligne, dar raportul nucleu.
citoplasmå se păstrează constant subunitar. Severitatea procesului inflamator este corelată cu
intensitatea citolizei bacteriene, fenomenele de canibalism celular, necroze ale polimorfonuclearelor
neutrofile si modificările nucleare. Germenii bacterieni sunt localizati intercelular sau pe suprafaţa
celulelor epiteliale. In concavitatea unor nuclei se observă incluziuni citoplasmatice, bine delimitate,
meta şi ortocromatice. Pe lângă celulele epiteliale cu sau fara leziuni degenerative, pe frotiuri se pot
observa la bolnavii cu ulcer corneean şi elemente ale stromei corneene (keratocite şi mastocite),
care in marea lor majoritate au aspect citologic normal.

La cazurile tratate cu antibiotice aspectul citologic este dependent de durata tratamentului şi de


răspunsul la terapio. La 3-4 zile de la instituirea tratamentului se reduce numărul neutrofilelor, iar
celulele epiteliale au aspect reactiv. Acestea se caracterizează prin prezenta unor nuclei cu
dimensiuni mari, contur neregulat, cromatina granulata, nucleol mic şi citoplasma metacromatica
Celulele reactive se diferenţiază de cele displazice prin caracterele nucleolului şi raportul nucleu-
citoplasmă constant subunitar la cele reactive. După o săptămână de tratament, la marea
majoritatea cazurilor cu conjunctivită acută se observă celule conjunctivale normale, fără alte
elemente pe frotiuri. Vindecarea cazurilor cu keratite bacteriene este prelungită, putând ajunge in
ulcerelo corneeno pana la 3-4 saptămâni.

Prin investigare citologica poate fi monitorizat tratamentul medicamentos şi se estimează eficienta


terapiei. Efectuarea succesivă de frotiuri de la acelaşi bolnav, atunci când răspunsul este bun la
tratament relevă tranzitia gradata de la aspect inflamator nespecific la normal. Persistenta
inflamatiei indica inoficienta tratamentului într-un moment în care antibiograma nu mai este
oficientă, dar se impune schimbarea tratamentului. Unele elemente citologice pot sugera tranziția
de la acut la cronic.

Modificări citologice în afectiunile inflamatorii virale. Frotiurile conjunctivo-corneene efectuate la


astfel de cazuri au evidenţiat un număr redus de celule epiteliale conjunctivale şi/sau corneene,
dispuse izolat sau în placarde mici.

Inainte de instituirea tratamentului specific antiviral, celulele epiteliale au aspect necrotic sau
prezintă modificări nucleocitoplasmatice. Astfel, celulele sunt multinucleate, nucleii prezentând
forme neregulate, dimensiuni mari, raportul nucleo-citoplasmatic este de 1 sau 1/2 şi apar frecvente
anizocarii. Cromatina este uşor metacromatică, dispusă spre periferia nucleului, având aspect de
granule mari, cu spatii vacuolare, cromofobe, de 5-7 microni. Uneori, nucleii prezintă aspecte de
degenerescenţă balonizantă, ca urmare a degradării membranei nucleare. La numeroşi nuclei se
observă incluziuni intranucleare, rotunde, unice sau multiple. Citoplasma are aspect omogen, APT-
ortocromatic, la unele celule observându-se incluziuni intracitoplasmatice mari, rotunde, bine
delimitate, intens ortocromatice.

Infiltratul inflamator lipseşte sau poate fi reprezentat de limfocite; frecvent, limfocitele prezintă
proeminente citoplasmatice multiple, care deformează conturul şi au aceeaşi tinctorialitate cu
citoplasma. Neutrofilele aflate în diferite stadii de degenerare sau/şi bacterii au fost observate doar
la cazurile suprainfectate bacterian.

Examenul citologic corelat cu aspectele clinice poate orienta diagnosticul, în absenţa investigatiilor
virusologice şi impune tratamentul specific, antiviral. Urmărirea citologică a pacienţilor aflaţi sub
tratament aduce informatii cu privire eficiența acestuia şi aici ne referim în special la Acyclovir şi la
evolutia clinică a bolii.

214
CITODIAGNOSTICUL TUMORILOR PALPEBRO CONJUNCTIVALE

Aspectul general al frotiului efectuat din secretia conjunctivală la cazurile cu turnori palpebrale se
caracterizează prin heterogenitate şi polimorfism celular. Celulele atipice sunt izolate sau în
placarde, numărul lor fiind dependent de gradul de diferenţiere al tumorii şi de rata exfolierii
celulare. Alături de celulele atipice se observă granulocite degenerate, numeroase detritusuri
celulare, eritrocite şi mai rar bacterii.

Coloraţia APT-Drăgan a permis suspectarea diagnosticului de malignitate la 85% dintre cazurile


confirmate histopatologic. Modificările nucleare, frecvent întâlnite, au fost reprezentate de
anizocarii, contur neregulat, nuclei hipercromi cu nucleoli multipli, de dimensiuni mari şi raport
nucleu - citoplasmă supraunitar. Citoplasma este ortocromatică, bazofilă, uneori granulată. Au fost
observate numeroase celule cu morfologie de tranziţie, caracterizate de nucleu excentric, citoplasmă
intens bazofila, prezenta de vacuole intracitoplasmatice şi intranucleare, hiperplazie şi hipertrofie
nucleolară. Alături de celulele epiteliale aflate în diferite stadii de degenerare vacuolară apar nuclei
liberi şi scuame epiteliale. Carcinoamele avansate clinic invazive, asociază pe frotiuri elemente ale
țesutului conjunctiv, în special mastocite şi fibroblaste. ... Examenul histopatologic a relevat
existenta carcinoamelor la 85% dintre cazuri, dintre care 74% au fost carcinoame bazocelulare si 26%
spinocelulare.

Afecţiunile tumorale conjunctivale au fost reprezentate de carcinoame în 64% dintre cazuri,


recidivele reprezentând 10% dintre cazurile cu carcinom spinoceluiar. Criteriile citologice de
malignitate au fost aceleaşi ca şi în cazul carcinoamelor palpebrale. Concordanta diagnostică cito-
histologică a fost de 93%.

Frotiurile efectuate la bolnavi cu melanom malign conjunctival se caracterizează prin prezenţa de


melanocite maligne şi celule epiteliale normale. Rareori au fost surprinse leucocite. Celulele au
forme şi dimensiuni variabile, fiind caracterizate de nucleu palid, cu unul sau mai mulţi nucleoli, iar în
citoplasmă conțin numeroase granulații de melanină, intens colorate în negru; în formele acrome
este utilă imunoreacţia cu anti-melanoma HMB45, pozitivă şi pentru celulele care nu conţin pigment
melanic. Nu se poate stabili o relaţie între tipul histopatologic de melanom si aspectul celulelor
atipice de pe frotiuri.

VALOAREA CITODIAGNOSTICA A AMPRENTELOR ÎN TUMORILE PALPEBRO-CONJUNCTIVALE

Metoda citodiagnosticului pe amprente s-a dezvoltat din necesitatea diagnosticului rapid de


malignitate, pentru a fi util chirurgului în sala de operaţie. Frotiurile amprentă se efectuează
preoperator, intraoperator şi postoperator.

Preoperator, diagnosticul citologic ridică suspiciunea de malignitate, bazându-se pe criteriile


citologice maligne cunoscute, care interesează nucleulnucleolul şi citoplasma. Pentru fiecare caz
rezultatul citologic este comparat cu cel histopatologic efectuat pe secțiuni la parafină. Pe baza
corelaţiei dintre citodiagnostic si rezultatul histopatologic pot fi evaluate rezultatele real pozitive și
fals negative.

Intraoperator, frotiurile sunt efectuate după rezectie chirurgicală, de la nivelul tumorii, patului şi
marginilor de rezectie. Metoda are drept scop precizarea prezentei celulelor maligne în zona
considerată macroscopic neinvadată. Limita oncologică de securitate este corect apreciată numai
atunci când pe frotiul amprentă apar exclusiv celule epiteliale normale şi eventual, fibre musculare.

Postoperator, urmărirea pacienţilor prin frotiuri amprentă poate surprinde apariţia eventualelor
recidive.

215
Acuratetea rezultatelor este foarte mare, iar specificitatea metodei este de 100%. Erorile de
diagnostic sunt posibile, dar de cele mai multe ori se datorează recoltării incorecte a materialului.

BIBLIOGRAFIE

1. Drăgan M - O metodă rapidă de cercetare a citologiei vaginale. Morf norm şi pat, 1968, 4: 347-353

2.Liesegang TJ, Forster RK - Spectrum of microbial keratitis in South Florida Amer J Ophtalmol, 1980,
90, 1:38-47

3. Maurice DM, Riley RV - The cornea. In: Graymore CN Ed, Academic Press, London, 1970

4. Raica D, Turlea M, Haidar A - Criterii citologice de apreciere a evoluției keratitei herpetice. Consi
Oftalmologie Cluj Napoca, 1997

5. Olteanu M - Tratat de oftalmologie. Ed Med, Bucureşti, 1989

6. Vrabec F - Plastic histology study of surface of wet tissues by means of replicas. Amer J Ophtalmol,
1970, 69, 111

7. Warring GO Corneal structures and pathophysiology. In: Corneal Disorders. Clinical, diagnosis and
management. Leibowitz HM Ed, Saunders Comp, 1984

ERORI DE DIAGNOSTIC ÎN CITOLOGIE

MARIUS RAICA

 Introducere
 Metodele diagnosticului citologic
 Criterii de malignitate celulară
 Corelatia cito-histologica
 Acuratetea citodiagnosticului
 Erori de diagnostic citologic
 Erori de diagnostic în citologia exfoliativă
 Erori de diagnostic in puncfia aspirativă cu ac fin

INTRODUCERE

Citodiagnosticul are tendinta de a deveni în ultimele decenii una dintre cele mai importante metode
pentru diagnosticul neoplaziei şi cu certitudine, este cea mai eficientă metodă pentru diagnosticul
precoce al tumorilor maligne. Investigatia citologică este larg aplicată nu numai pentru diagnosticul,
ci şi pentru supravegherea oncologică şi uneori chiar monitorizarea terapeutică a afectiunilor
maligne.

Din aceste motive, acuratetea rezultatelor este esenţială pentru utilitatea clinică a citodiagnosticului.
Rezultatul citologic este însă produsul unui proces complex, care implică numeroase proceduri de
recoltare, prelucrare şi interpretare. Fiecare dintre aceste etape poate sta la baza unor erori de
diagnostic şi care, perpetuate în timp, nu fac decât să compromitä metoda citologică.

In urmă cu jumătate de secol, George Nikos Papanicolaou, fondatorul citologiei clinice moderne,
obţinea concordante clinicocitologice in proporţie de peste 90%. Astăzi în România, citologia se
216
practică sporadic şi în cea mai mare parte a cazurilor, rezultatele nu au la bază criteriile actuale de
prelucrare şi interpretare.

Materialul de fată nu face decât să sistematizeze şi în acelaşi timp să particularizeze principalele


cauze ale erorilor de diagnostic în citologie, încercând să scoată în evidentă acele date care
încadrează metoda in protocolul de investigatie a bolnavului cu tumoră malignă. Obținerea unor
rezultate concordante cu rezultatele histopatologice şi evoluția clinică a bolnavilor nu este posibilă
fără cunoaşterea unor elemente importante pentru prelucrare şi interpretare.

De asemenea, înainte de a parcurge erorile de diagnostic citologic particularizat la organ, vom


discuta unele aspecte ale evaluării acurateţei metodei, care au implicaţii directe în eficienta sa în
ceea ce priveste principala raţiune pentru care există, şi anume depistarea precoce a tumorilor
maligne.

METODELE DIAGNOSTICULUI CITOLOGIC

Metodele citodiagnosticului clinic actual sunt extrem de complexe. în funcție de tipul eşantionului
examinat şi a manierei în care s-a efectuat frotiul, pot fi clasificate în trei mari grupe: citologia
exfoliativă, citologia efectuată din aspirate cu ac fin şi frotiurile - amprentă.

CRITERII DE MALIGNITATE CELULARA

Citodiagnosticul se bazează pe evidenţierea unor particularităţi de formă şi structură a celulei şi


componentelor sale, care poartă numele de criterii de malignitate. In functie de ponderea lor în
elaborarea citodiagnosticului criteriile sunt majore şi minore. In aprecierea lor se vor lua însă în
discuție doar celulele care prezintă integritate morfologică şi vor fi excluse elementele cu citoliză
parţială şi nucleii liberi.

Criterii majore de malignitate

Criteriile majore de malignitate cuprind modificări ale nucleului, citoplasmei şi raportului dintre ele.
Ponderea cea mai mare o au:

- numărul, forma, tinctorialitatea şi conturul nuclear;

- mitozele atipice şi nucleii anaplazici;

- dispozitia blocurilor de cromatina;

- forma, numărul şi modificările nucleolare;

- anizocitozele şi anizocariile;

- modificările raportului nucleo-citoplasmatic.

Identificarea a trei criterii majore de malignitate în mai multe celule din acelaşi frotiu permit
afirmarea citodiagnosticului pozitiv.

Criterii minore

Criteriile minore de malignitate nu permit afirmarea diagnosticului pozitiv, ci doar orientează


citologul spre o posibilă leziune maligna. Dintre criteriile minore de malignitate, cele mai importante
sunt: exfolierea sub formă de placarde celulare; bazofilia citoplasmei (care poate să apară însă şi in
leziunile de regenerare); forma celulei; hipercelularitatea; prezenta eritrocitelor; fenomenul de
canibalism celular (observat şi la celule normale sau în cadrul unor leziuni inflamatorii; în leziunile
maligne este însă frecvent). Cea mai frecventa manifestare a fenomenului de canibalism celular este
217
eritrofagia, urmată de fagocitarea de către celulele maligne a resturilor nucleare; prezenta nucleilor
liberi, frecventi in special pe frotiurile efectuate prin aspiratie cu ac fin. In acelasi timp, trebuie să
precizăm că nu există criterii absolute şi specifice de malignitate celulară.

Specificitatea de organ a criteriilor de malignitate

Există o anumită specificitate de organ a criteriilor majore şi minore de malignitate. Astfel, în


citologia bronhopulmonară primează raportul nucleo-citoplasmatic, afinitatea tinctorială a
citoplasmei şi caracterele morfologice ale nucleului. In citodiagnosticul urinar primează modificările
nucleare şi nucleolare, iar raportul nucleocitoplasmatic nu este considerat un criteriu major de
malignitate celulară.

CORELATIA CITO-HISTOLOGICA

Corelarea rezultatelor citologice cu cele histopatologice este o obligatie care derivă din necesitatea
aprecierii acuratetei metodei. Examenul histopatologic va fi considerat standard, atât din punct de
vedere al diagnosticului, cât şi al gradului de diferentiere.

Grading-ul citologic

Gradul de diferenţiere citologica se realizează prin aprecierea procentuală a celulelor anaplazice,


după un model similar cu cel propus de Broders la începutul secolului. Aplicarea metodei este
posibilă doar în condiţiile în care numărul de celule maligne este suficient de mare pentru a permite
evaluare numerică. In acest sens vor fi analizate minimum 200 de celule maligne consecutive.
Concordanta dintre "G" citologic şi "G" histologic este în medie de 7080%, indiferent de localizarea
anatomică a tumorii. Acest parametru este util în special în supravegherea bolnavilor cu tumori şi
mai ales în decelarea precoce a recurentelor mai slab diferenţiate decât tumora primară.

ACURATETEA CITODIAGNOSTICULUI

Parametri de acurateye ai citodiagnosticului

Rezultatele real pozitive. citologia malignă are corespondent clinic, imagistic, endoscopic şi este
confirmată histopatologic.

Rezultatele real negative: citodiagnosticul este negativ, iar clinic, imagistic, endoscopic şi/sau prin
biopsie randomizată nu se identifică tumoră.

Rezultatele fals pozitive: citologia este malignă, dar clinic, imagistic, endoscopic şi histopatologic pe
biopsii randomizate nu se identifică tumoră. Urmărirea în timp a acestor cazuri demonstrează că o
mare parte dintre rezultate sunt reîncadrate ca real pozitive, deoarece bolnavii dezvoltă într-o
perioadă variabilă de timp tumoră decelabilă. Cel mai bun exemplu îl reprezintă probabil bolnavii cu
tumori vezicale operate, la care citologia pozitivă după rezectia endoscopica a însemnat dezvoltarea
recurentei la marea majoritate în primele 6 luni de la intervenţie.

Rezultatele fals negative: citodiagnosticul este negativ după investigatii repetate, iar imagistic,
endoscopic şi histopatologic se demonstrează tumoră.

O categorie aparte de rezultate este reprezentată de cele "suspect pozitive": celulele sunt diferite de
ceie normale, dar nu prezintă criterii clare de malignitate. Pot fi corelate sau nu cu tumoră
identificabilă. Se apreciază că incidenta de peste 10% a cazurilor suspecte semnalează un mare grad
de subiectivism in interpretare din partea citologului.

Indici de eficientă ai metodei citologice

218
Indicii de eficientă ai metodei citologice se calculează cu ajutorul parametrilor menţionaţi mai sus şi
trebuie calculaţi de fiecare laborator de citologie (de obicei anual). Aceşti indici sunt reprezentaţi de
sensibilitate, specificitate şi valoarea predictivă.

Sensibilitatea. Sensibilitatea absolută este raportul dintre numărul de cazuri real pozitive raportat la
suma dintre rezultatele real pozitive şi fals negative. Sensibilitatea completă raportează suma dintre
rezultatele real pozitive şi suspect pozitive la suma dintre real pozitiv, suspect pozitiv şi fals negativ.

Specificitatea. Specificitatea este raportul dintre cazurile real negative şi suma dintre rezultatele real
negative şi fals pozitive.

Valoarea predictivă a testului pozitiv. Este raportul dintre cazurile real pozitive şi totalul cazurilor
pozitive.

Valoarea predictivă a testului negativ. Este raportul dintre rezultatele real negative şi totalul
cazurilor negative.

Doar prin analiza acestor factori se poate spera la ameliorarea ratei de rezultate corecte in citologie,
pentru că o astfel de analiză nu numai că presupune, dar şi impune colaborarea cu histopatologia şi
clinica.

ERORI DE DIAGNOSTIC CITOLOGIC

Erori de prelevare a materialului

Eşantionul reprezentativ. Prin eşantion reprezentativ se înţelege materialul trimis pentru


interpretare citologică ce provine de la nivelul leziunii investigate şi în acelaşi timp, în cantitate
suficientă, care conţine un număr mare de celule. Se apreciază că din eşantionul reprezentativ se
efectuează frotiuri, fie directe, fie centrifugate, care conțin cel puţin 1.500-2.000 de celule de la
nivelul organului sau tesutului investigat. Din acest motiv, interpretarea va fi rezervată în cazul
eşantioanelor sărace în celule şi în nici un caz rezultatul nu va fi emis ca "pozitiv" pe baza observării
câtorva celule izolate, chiar dacă ele prezintă unele caractere de malignitate.

Aceste dificultăţi pot fi surmontate de repetarea examinarii. In majoritatea investigatiilor citologice,


procedurile de prelevare sunt repetabile, atât pentru citologia exfoliativă, cât şi în cazul aspiratelor.
Sunt clasice exemplele legate de citologia sputei şi citologia urinară, cazuri în care repetarea
examinării este direct proporţională cu creşterea proporţiei de rezultate real pozitive.

Prelevarea nereprezentativă. Prin prelevare de eşantion nereprezentativ se înţelege acel produs


patologic care nu provine de la nivelul leziunii suspectate sau materialul nu este suficient pentru
interpretarea citologică. Un exemplu în acest sens îl reprezintă maniera de recoltare in cazul
frotiurilor colului uterin şi cantitatea de lichid. in cazul citologiei lichidelor de ascită sau pleurale este
necesară o cantitate minimă de 100 de ml. In citodiagnosticul urinar cantitatea minimă de urină
examinată va fi de 50 de ml; cu cât cantitatea de urină spontană este mai mică, cu atât creşte rata
rezultatelor fals negative.

In cazul puncțiilor aspirative cu ac fin prelevarea de material nereprezentativ se datorează în peste


95% dintre cazuri unor erori de tehnică. În aceste condiţii, există câteva variante: aspirarea de celule
care nu provin din organul punctionat, aspirarea de elemente degenerate din organul investigat,
aspirarea de tesut necrotic şi frotiu! care nu conţine elemente celulare.

Date insuficiente asupra cazului. Există o categorie de erori care pot fi induse de lipsa unor date
minime asupra cazului investigat citologic. Totuşi, în interpretare şi diagnosticul citologic trebuie să
primeze criteriile de malignitate celulară şi nu datele clinice sau paraclinice.
219
Erori de prelucrare

Durata prelevare - prelucrare. Prelucrarea rapidă a materialului pentru examenul citologic este o
conditie esentiala a succesului. Acest aspect este şi mai evident în cazul eşantioanelor prelevate de la
nivelul leziunilor infectate. Trebuie să avem în vedere că celulele care sunt cel mai rapid supuse
citolizelor sunt slab diferentiate si anume elementele maligne

In lichidele maligne citolizele se accentuează o dată cu trecerea timpului, astfel încât după 5-6 ore de
la recoltare celulele atipice aproape că nu se mai observă. In aceste condiţii creşte semnificativ rata
de rezultate fals pozitive.

Această problemă este mai putin evidentă în cazul aspiratelor cu ac fin şi a amprentelor se
autofixează în câteva minute de la prelevare prin uscare la temperatura camerei.

Efectuarea frotiului. In citodiagnosticul uzual preferăm în majoritatea cazurilor de citologie


exfoliativă tehnica frotiului direct.

Metoda are avantajul de a nu modifica forma celulelor şi astfel acest parametru devine un criteriu
(minor) do-malignitate. De asemenea, nu modifică raporturile dintre celule şi putem aprecia cu mai
mare exactitate dacă celulele sunt aglomerate sau dispuse in placarde.

Spre deosebire de centrifugate, frotiul direct este mai sărac în celule. In unele cazuri, cum ar fi
lavajele bronşice şi urina spontană prelevate de la bolnavi infectati centrifugarea este chiar
contraindicată, deoarece aglomerările celulare fac dificilă sau chiar imposibilă interpretarea
citologică

După efectuarea frotiului se recomandă păstrarea eşantionului până la diagnosticul citologic final,
pentru că relativ frecvent este necesară repetarea investigatiei datorită numărului redus de celule
sau a aspectelor neconcludente.

Fixarea frotiurilor este un moment important al tehnicii citologice si poate influenta semnificativ
rezultatele. In condiţiile în care prelucrarea materialului se efectuează imediat după prelevare,
frotiurile directe, din sedimente, aspirate sau amprente se fixează prin uscare la temperatura
camerei sau în etuvă la temperatura de 37° C. Fixarea este fizică şi nu modifică semnificativ nici
forma şi nici dimensiunile celulelor, deoarece deshidratarea este minimă.

Temperatura de fixare să nu depăşească în nici un caz 40°C, deoarece induce modificări nucleo-
citoplasmatice. Aceste modificări sunt caracterizate prin reducerea in dimensiune a citoplasmei, pe
când nucleul se modifică doar nesemnificativ; în consecinţă apare o modificare falsă a raportului
nucleo-citoplasmatic. In acelaşi timp, citoplasma celulelor normale are afinitate crescută pentru
coloranţii bazici, iar nucleii devin hipercromi. Toate aceste modificări pot sta la originea unor
rezultate fals pozitive.

Din aceste motive pledám pentru fixarea prin uscare, care se obţine în doar câteva minute pentru
frotiurile efectuate din sedimente, aspirate şi amprente şi permit colorarea imediată.

In cazul în care esantionul prelevat pentru interpretarea citologică nu este prelucrat imediat, este
suspendat în ser fiziologic care contine alcool 50%. Nu piedăm prin fixarea cu soluții alcoolice sau cu
spray-uri fixatoare pentru că induc deshidratari majore ale celulelor. Pe de altă parte, fixarea
frotiurilor cu solutii alcoolice este obligatorie în cazul frotiurilor care vor fi colorate cu metode
imunocitochimice

Colorarea. In diagnosticul citologic care se practică in clinicile din tara noastră metoda dominantă
este coloratia May Grunwald Giemsa, care îşi păstrează valoarea pentru frotiurile sanguine. In plus,
220
colorarea frotiurilor efectuate din aspirate in special mamare, prostatice, a lichidelor de ascită şi
pleurezie) cu metoda MGG induce o serie de artefacte de colorare care fac interpretarea extrem de
dificilă.

In aceste condiţii, citologul va utiliza nu metoda de coloraţie "cu care este mai obişnuit", ci metoda
care îi oferă maximum de informatii morfologice. Pentru citodiagnosticul de rutină recomandăm
metodele Papanicolaou sau albastru policrom tanin-Drăgan.

Frotiul final, pregătit pentru examinare trebuie să fie subţire şi transparent, fără aglomerări vizibile
cu ochiul liber.

Erori de interpretare

Supraestimarea criteriilor de malignitate celulară. În această categorie de erori se încadrează


supraevalurăile criteriilor majore si minore de malignitate. Frotiurile supracolorate sunt în mod
particular susceptibile la supraevaluare, deoarece aparent nucleii sunt hipercromi; din acest motiv
este necesar ca examinarea citologică să insiste asupra tipului şi distribuţiei cromatinei. Nucleil la
care nu se observă distinct cromatina este bine să nu reprezinte principalul criteriu de diagnostic al
malignităţii. De asemenea, conturul nuclear poate fi mai mult sau mai putin deformat, dar acest
aspect se întâlneşte şi în unele condiţii normale sau de regenerare. Extrem de utilă este evaluarea
corectă a raportului dintre nucleu şi citoplasmă. Aprecierile de acuratete presupun utilizarea
micrometrului ocular şi cunoaşterea valorilor sale normale pentru toate celulele care provin dintr-un
anumit organ sau leziune. Nu întotdeauna celulele cu raport nucleo-citoplasmatic subunitar sunt
maligne, şi invers, nu toate celulele cu raport subunitar sunt benigne. Bazofilia citoplasmei este un
criteriu de malignitate, dar la fel ca şi celelalte criterii, nu are valoare absolută. Celulele exfoliate din
straturile epiteliale profunde au citoplasma bazofilă în mod normal. Din acest motiv pledăm pentru
efectuarea coloraţiilor care dau diferenţiere de bună calitatea citoplasmei.

Celulele partial degenerate - aşa cum se întâlnesc pe numeroase preparate citologice - pot
reprezenta sursa unor diagnostice fals pozitive, prin supraestimarea caracterelor nucleare de
malignitate. Nucleii liberi sunt de obicei hiperhidratati, dar în majoritatea cazurilor cromatina este
metacromatică, filamentoasă. Pentru acuratetea diagnosticului atât nucleii liberi, cât şi celulele la
care nu se disting clar limitele nucleo-citoplasmatice vor fi excluse din interpretare.

Subestimarea criteriilor de malignitate celulară. Subovaluarea unor criterii de malignitate reprezintă


una dintre principalele cauze ale rezultatelor fals negative. Aceste aspecte se adresează în special
celulelor maligne care provin din tumori bine diferentiate. Cele mai frecvente erori sunt determinate
de subestimarea dimensiunilor celulare, raportului nucleo-citoplasmatic şi de caracterul tinctorial al
citoplasmei.

Modificări celulare induse de terapia antitumorală. Aceste modificări celulare sunt citate din ce in ce
mai des în literatură datorită utilizării pe scară largă a terapiei cu citostatice. Medicatia citostatică
induce o serie de leziuni celulare care se observă cel mai bine la nivelul celulelor cu rată mare de
multiplicare. Se constată adesea hipercromatism nuclear, contur nuclear neregulat şi grade variate
de bazofilie citoplasmatic. Numărul şi forma nucleolilor nu sunt semnificativ modificate. Toate aceste
leziuni sunt reversibile şi adesea nu se mai observă după încetarea tratamentului.

ERORI DE DIAGNOSTIC ÎN CITOLOGIA EXFOLIATIVĂ

Tumorile bronhopulmonare. Au fost identificați mai multi factori care complică evaluarea
eşantioanelor prelevate pentru citodiagnosticul bronho-pulmonar, dintre acestia cei mai importanti
fiind: infectiile pulmonare legate de sindromul de imunodeficienţă dobândită, terapia

221
imunosupresivă, radioterapia, chimioterapia şi în ultimul timp şi laser-terapia. Sensibilitatea şi
specificitatea metodei în citologia pulmonară este de 60 - 95%, iar rata rezultatelor fals pozitive
variază în jurul lui 1%.

Erorile de diagnostic in citologia pulmonară sunt relativ specifice metodei prin care a fost prelevat
materialul. In lavajul bronşic apar frecvente celule eozinofile displazice care pot preta la confuzia cu
un carcinom epidermoid cu keratinizare. De asemenea, celulele exfoliate din hiperplazia papilară pot
fi confundate cu cele care provin dintr-un carcinom bronhoalveolar.

In eşantioanele recoltate prin periaj cele mai frecvente erori sunt generate de metaplazia scuamoasă
atipică şi de aspectul limfoid-like al celulelor provenite dintr-un carcinom cu celule mici, care pot fi
confundate cu elemente care provin dintr-un limfom malign.

In aspiratele cu ac fin sursele majore de eroare sunt reprezentate de tesutul necrozat din inflamațiile
acute (care apare şi în carcinoamele scuamoase, bine diferenţiate) şi epiteliul reactiv alveolar, care
se pot confunda cu celulele provenite dintr-un adenocarcinom.

Citodiagnosticul urinar. La examinarea frotiurilor efectuate din eşantioane prelevate de la nivelul


tractului urinar va fi inspectat mai întâi frotiul cu ajutorul obiectivului mic, şi se vor evita zonele cu
aglomerări şi suprapuneri celulare. Ne vom pronunta asupra diagnosticului doar atunci când
observăm minimum 3 criterii majore de malignitate celulară la nivelul celulelor izolate sau a
placardelor celulare dispuse în monostrat.

În mediu urinar, celulele exfoliate au tendinta de a lua forma sferică sau ovalară, astfel încât forma
celulei nu reprezintă un criteriu major de malignitate. De asemenea, sunt frecvente citolizele şi vor fi
luate in considerare pentru interpretare doar celulele care prezintă toate elementele structurale
bine definite.

Credem că în cazul preparatelor corect executate şi colorate principalele surse de eroare sunt
reprezentate de examinarea superficială şi aprecierea ca benigne a unor criterii de malignitate
celulară. Rezultatele fals pozitive apar prin supradiagnosticare - aprecierea ca maligne a unor criterii
citologice induse în realitate de leziuni benigne. Supradiagnosticarea este preferabilă la o singură
categorie de bolnavi: cei aflati in supraveghere pentru tumori vezicale operate; se preferă
confruntarea cu rezultatul cistoscopiei decât amânarea decelării recurentei.

In ceea ce priveste carcinoamele cu celule tranzitionale slab diferentiate, rezultatele sunt corecte la
marea majoritate a cazurilor, dar rezultatul real pozitiv nu poate preciza dacă celulele exfoliate
provin dintr-un CIS sau dintr-un carcinom infiltrativ. Este bine să nu facem aprecieri histopatologice
pe frotiuri, ci doar să afirmăm natura malignă a celulelor exfoliate. De asemenea, prin citologia in
flux liber nu se poate preciza situsul tumorii, rezultatele fiind ameliorate din acest punct de vedere
prin efectuarea lavajelor tractului urinar.

In citologia urinară nu trebuie să ne "fure" mirajul primelor elemente patologice observate. La


bolnavii cu pielonefrită xantogranulomatoasă apar numeroase celule cu vacuole multiple
citoplasmatice care exfoliază în urina spontană. Trebuie să avem în vedere că această afecţiune este
frecvent asociată cu o tumoră malignå.

Este recunoscută supradiagnosticarea celulelor exfoliate din leziuni de metaplazie epidermoidă şi


displazie urotelială uşoară sau moderată asociate litiazei urinare. Dilema citologului este destul de
mare pentru că în unele lucrări aceste leziuni sunt considerate precanceroase. Interpretarea
citologică a anumitor detalii, cum ar fi joncţiunile intercelulare pot clarifica diagnosticul.

222
Uneori infectiile urinare pun probleme de diagnostic citologic, prin faptul că pe frotiuri apar
numeroase celule uroteliale care provin din straturile profunde sau de la nivelul zonelor de
regenerare consecutive unor leziuni benigne (interventii chirurgicale, litiaza vezicală, cistitele
cronice).

ERORI DE DIAGNOSTIC IN PUNCTIA ASPIRATIVĂ CU AC FIN

Erorile de diagnostic citologic pe frotiurile efectuate din aspirate cu ac fin sunt generate in
majoritatea cazurilor de deficiente ale tehnicii de recoltare. Marea majoritate a rezultatelor false fac
parte din categoria "negativ" şi se caracterizeaza prin absenta celulelor maligne la bolnavi cu
suspiciune clinică şi imagistică.

În interpretarea acestor frotiuri este utilă identificarea unor elemente celulare specifice organului
puncţionat. In cazul în care pe frotiurile efectuate din aspirate mamare, tiroidiene, prostatice,
hepatice nu se observă celule normale specifice acestor organe şi nici celule atipice se poate
considera ca eroarea se datorează tehnicii de prelevare. Din acest motiv este recomandata
efectuarea la acelasi caz a multiple manevre, mai ales că punctia aspirativă cu ac fin nu dă complicatii
imediate şi tardive.

Rezultatele fals pozitive sunt exceptionale în cazul puncţiilor aspirative, indiferent de organul din
care au fost efectuate. O problemă importantă în ceea ce priveşte această tehnică o reprezintă
tumorile retroperitoneale, primitive sau secundare. Atunci când prelevarea a fost corectă,
diagnosticul de malignitate nu ridică probleme deosebite. Mai dificilă este însă precizarea originii
acestor tumori.

223