ANALISIS DE LA INFORMACIÓN DEL CASO

PRESENTADO POR:
DAMARIS ABIGAIL QUIROZ

DOCENTE
JONATHAN ALFONSO ESCOBAR DIAZ

AREA: PSICOLOGIA CLINICA

UNIVERSIDAD MANUELA BELTRAN

PSICOLOGIA

BOGOTA DC.
ABRIL 03/2020
 Análisis de la información del caso

Fecha: 23/03/2020 No. Historia: 41265435

DATOS PERSONALES

Nombre: Lucia Bastidas Edad: 36 años

Documento de Ciudadanía: 41265435 Historia: 41265435

Estado civil: Soltera

Fecha y lugar de nacimiento: 03/09/1984 Ibagué

Número de hijos: 0 Nivel de educación: Universitario

Profesión: Ingeniera en sistemas Ocupación: Desempleada

Dirección: Cra 4 Tamaná 28-06 Teléfono: 3112567890

Fecha Inicio: 20 de octubre de 2019 Fecha de cierre: 15 de Marzo de 2019

Terapeuta: Damaris Abigail Quiroz

Motivo de consulta: Paciente remitida por Médico General debido a Falta de apetito, Bajo peso,
Trastorno del sueño y Episodios de depresión.

Historia del problema actual: Paciente refiere que desde hace 9 meses que la Madre murió, por
tal motivo ha entrado en cuadro de depresión y tiene trastornos del sueño e inapetencia.

Historia Personal: La paciente recuerda que dio sus primero pasos teniendo un año de edad, no
recuerda cual fue su primera palabra, controló sus esfínteres hasta los 7 años de edad.

La paciente refiere que a los 5 años ingresó al Liceo Simón Bolívar, no tuvo una adaptación
rápida en cambio tuvo muchos inconvenientes en esta etapa por lo cual empezó a tomar clases
particulares en casa.
En su adolescencia asistió al colegio Industrial de Ibagué, sus hábitos se basaban únicamente en
ir al colegio y regresar a casa, refiere haber tenido pocos amigos y ninguna pareja sentimental.

Sus Hábitos alimenticios eran normales y su sueño siempre había sido profundo y sin
complicaciones por síntomas relacionados con el estado de ánimo.

La paciente refiere no tener ninguna enfermedad crónica, no se ha lesionado ni fracturado

ninguno de sus miembros, nunca ha estado hospitalizada.

La paciente asegura ser única hija.

Historia Familiar: La paciente manifiesta que su familia básicamente la constituían su madre y

ella, ya que por parte de familia paterna no tiene ningún contacto, la relación con la madre fue
muy difícil y dolorosa ya que relata que sufría maltrato psicológico por parte de ella, la insultaba,
la humillaba y la menospreciaba diciendo cosas como “a tu edad yo era mucho más bonita que
tu” “por culpa suya yo jamás pude convertirme en cantante y me tuve que volver una sirvienta”
entre lágrimas expresa que intentó abortarla en 3 ocasiones, que al final se vio obligada a tenerla
pues el embarazo avanzó y ya estaba en riesgo su vida, por lo cual se siente muy mal y es el
motivo por el cual hace más hincapié durante las sesiones dando como evidencia que su trastorno
no es solo por la muerte de la madre sino por los traumas generados durante su niñez y
adolescencia, cuenta además que el hermano de la madre vive en Riohacha, su abuela materna
murió cuando ella tenía 7 años y poco o nada alcanzó a convivir con ella, cuenta que la situación
económica en casa siempre fue muy buena, pues su madre trabajaba para una familia con mucho
dinero como niñera, su mamá a pesar de los diferentes conflictos desde muy niña le inculcó
valores culturales como la música y la poesía.

La relación con lo demás miembros que viven en otra ciudad es de tipo lejano, ya que ella
manifiesta no tener ningún tipo de simpatía hacia ellos y no está interesada en hacer una relación
más cercana, alegando que su madre siempre le dijo que su familia la dio la espalda cuando ella
nació.

Su familia ha tenido muchos integrantes con problemas con el alcohol, empezando por su madre,
quien consumía alcohol y alucinógenos de hecho fue una sobredosis de estos lo que causó su
deceso, su abuelo era alcohólico murió en un accidente de tránsito cuando conducía en estado de
embriaguez, conoce que uno su abuela era ludópata y consumía tabaco todo el tiempo.
Área Laboral:

La paciente manifiesta su primer trabajo fue a los 18 años de edad, en un almacén como
vendedora de ropa con lo que pudo pagar su carrera universitaria y pasó a ejercer en una empresa
de soluciones inmediatas de encomiendas como Ingeniera en sistemas pero su contrato finalizó
hace 6 meses, por lo cual desde ese momento comenzó a trabajar de manera independiente con
desarrollo de software para que las empresas lleven su contabilización.

Área social: Manifiesta ser una persona de pocos amigos pero en los que puede confiar
plenamente, pues le enseñaron desde temprana edad que las personas suelen ser muy crueles y
poco confiables.

Área Sexual y Parejas:

La paciente sostiene que su primera relación sexual fue a los 18 años de edad, que en su vida
solo ha tenido hasta el momento 2 parejas con las cuales ha tenido un tiempo de duración
prolongado de 3 años en su primera relación sentimental y en la segunda tuvo una duración de 2
años 5 meses.
 Genograma

Estela Joaquín

Raúl Amanda José

Lucía
Examen del Estado Mental

Conciencia: Lucidez Somnolencia (X) Obnubilación

Atención: Euprosexia (X) Hipoprosexia Hiperprosexia Selectiva

Orientación: Tiempo (X) Espacio (X) Persona (X)

Memoria: Retrógrada (X) Anterógrada (X) de Fijación de Evocación

Afectividad: Eutimia Hipotimia (X) Hipertimia Hacia el polo

Lenguaje: Intensidad Normal Aumento Disminución (X)

Ritmo: Eulálico Bradilálico (X) Taquilalico

Pensamiento: Ideas dominantes Normo psíquico (X) Delirios, Sombras, visiones

persecución Fuga de ideas Pensamiento Intuitivo (X) Pensamiento Lógico

Sensopercepción: Conservada (X) Ilusión Alucinación

Psicomotricidad: (Movimientos involuntarios) Si No (X)

Impresión de Funcionamiento Intelectual: Dentro del promedio

Conciencia de Enfermedad: Si

Observaciones: De edad aparente mayor a la cronológica.

Vestimenta: Acorde al lugar, sexo y la edad.

 HÁBITOS

Sueño: Insomnio Conciliatorio y disminución de horas de sueño, se levanta a las madrugadas

con pesadillas.

Alimentación: Disminuida y un poco irregular.

Rutina: Abandono progresivo.

Anteriormente tenia rutina de ejercicios desde las 8:00 am, luego se dirigía al trabajo y en las
noches realizaba yoga, también recurría al cine con amistades y al teatro con su ex pareja
sentimental.

HIPÓTESIS DIAGNOSTICA

F32.1 Episodio Depresivo Moderado

La paciente no ha logrado retomar sus actividades diarias después de la partida de la madre, ha

perdido la noción del tiempo, afirmando que no recuerda que día de la semana ni en qué fecha se
encuentra provocando que olvide pagar algunos recibos e incluso ha tenido serios inconvenientes
en su trabajo como independiente perdiendo algunos clientes, manifestando además que la casa
se encuentra en un estado de abandono.
 BASE TEÓRICA CIE-10

Criterios de Episodios Depresivos:

a) Estado de ánimo bajo.

b) Reducción de energía y actividad física.
c) La capacidad para interactuar y concentrarse está disminuida.
d) Sueño alterado.
e) Apetito disminuido.
f) Humor depresivo.
g) Debe durar al menos dos semanas.

El episodio no es atribuible al consumo de sustancias psicoactivas o algún trastorno mental

orgánico.

Características

1) Pérdida de confianza y disminución de la autoestima.

2) Sentimientos no razonables de autoreproche o de culpa excesiva inadecuada.
3) Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, o cualquier conducta suicida.
4) Quejas o pruebas de disminución en la capacidad de pensar o concentrarse, tales como
indecisión o vacilación.
5) Cambio en la actividad psicomotriz con agitación o enlentecimiento.
6) Cualquier tipo de alteración del sueño.
7) Cambio en el apetito (Aumento o disminución) con el correspondiente cambio de peso.

Criterios de la paciente:

 Tiene un bajo estado de ánimo

 La paciente refiere que no tiene fuerza ni energías para hacer las tareas del hogar
 Pierde fácilmente la noción del tiempo
  Duerme solo 5 horas al día, le cuesta quedarse dormida y despierta antes de que suene la
alarma.
 Tiene un apetito muy irregular y disminuido.
 Ninguna actividad le genera satisfacción.
 Apenas en unas cuantas horas del día ya empiezan a haber síntomas de cansancio.
 Ha perdido peso considerablemente.

Evaluación del paciente:

Existen dos métodos para evaluar la depresión:

1. La entrevista
2. Aplicación de pruebas (Katz, Shaw, Walis y Kaiser,1995)

Herramientas utilizadas:

 Entrevista
 Observación
 Inventario de Beck

Análisis de los resultados:

1. Entrevista: Manifiesta depresión, agotamiento y fatiga, dependencia y posible derrumbe,

Falta de seguridad y vitalidad
2. Inventario de depresión de Beck. Tuvo como resultado una ponderación de 21, arrojó
como resultado la depresión moderada.
 ENFOQUES Y TEORÍAS:

Depresión:

1. La teoría conductual: La paciente presenta falta de refuerzos que hace que quien padezca
de depresión no actúe por motivación propia.
2. La teoría cognitiva: la depresión se debe a una distorsión cognitiva en la que el paciente
distorsiona la realidad viendo todo de una manera completamente negativa.
3. Teoría biológica: la depresión está originada por un desequilibrio en los
neurotransmisores que dificultan la síntesis o liberación de serotonina, dopamina y
noradrenalina, influyen en la conducta del hombre.
 BIBLIOGRAFIA

- file:///C:/Users/Sindy%20Sanchez/Downloads/EVALUACI%C3%93N%20EN%20PSIC
OL%20CLINICA%20(1).pdf.
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- psi.uba.ar/academica/carrerasdegrado/psicologia/sitios_catedras/obligatorias/070_psicote
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