Ministerul Sănătaţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

" Nicolae Testemiţanu "

Catedra Medicina de Familie

Fişa de observaţie a pacientului

Caldare Arcadie

Diagnostic clinic: Tuberculoza pulmonara infiltrativa bilateral

lobii superiori.Faza evolutiva.BAAR negativ.Gr. I A.Categoria
I.Caz nou.
Complicatii: distructie unilaterala pe dreapta

Şeful catedrei: prof.univ.Bivol Grigore

Conducătorul grupei:
asist.univ.d-na Balteanu Ludmila
Curator: studenta Luta Mariana
anul V, gr. 1527

Chişinău 2011

1
DATE GENERALE

Nume, prenume: Caldare Arcadie

Vârsta: 23.06.1980
Domiciliu: str.Calea Iesilor 49 „a”-46
Telefon:069479889
Locul de muncă:Garantie Management-Prim SRL , agent comercial

I. ANAMNEZA
1. Motivele adresării (acuzele)
 slabicune generala usoara
-Sindrom toxico-infectios (pe fondul slabiciunii generale)
-Sindrom asteno-vegetativ moderat

2.Istoricul actualei boli

Se considera bolnav din iulie 2009 cind a efectuat Radiomicrofotografia cu scop

profilactic (rezultat pozitiv).Consultat de ftiziatru i s-a indicat Radiografia cutiei
toracice de ansamblu (27.07.2009) ,avind rezultatul: opacitati ovale de intensitate
subcostala dupa coasta 1 si 2 si in spatiul intercostal III din dreapta.I s-a indicat
microscopia sputei la BAAR 28.09.2009,cu rezultat negativ.A fost suspectat cu
diagnoza de : Pneumonie bilaterala.Tuberculoza pulmonara infiltrativa? I-a fost
indicat tratament nespecific si control repetat peste 14 zile.Pacientul tratament
nespecific n-a urmat si la consultatie repetata n-a mers.
S-a adresat la consultatii pe 26.08.2011,dupa ce a efectuat Radiomicrofotografia pe
23.08.11 cu scop profilactic (pentru certificat de casatorie),prezentindu-se la sector
pentru a incheia contract cu medicul de familie.I s-a efectuat radiografia cutiei
toracice (01.09.11),unde comparativ cu cea din 2009-dinamica pozitiva (reducerea
leziunilor pulmonare preponderent pe dreapta).Microscopia sputei la BAAR din
02.09.11-negativa.Astfel, i s-a confirmat diagnosticul de Tuberculoza
pulmonara.Tratament in stationar a refuzat de fiecare data, la fiecare vizita.Dupa
decizia CMC la IFP din 14.09.11 a urmat 2 luni tratament in ambulator faza
intensiva conform DOTS , cu Izoniazida (0,3g zilnic),Rifampicina(0,6g
zilnic),Pirazinamida(1,5g zilnic),Streptomicina( 1,0g/zi i.m.) fara reactii adverse,cu
ameliorarea starii pacientului –slabiciunile generale atenuate. Dieta II
respecta.Somnul e linistit.Exercitii fizice nu practica (mai mult sedentar).Urmeza
tratament antituberculos faza de continuare ambulator.Tratamentul administreaza
sistematic-suporta bine, reactii adverse-(afectiuni hepatice,convulsii,neuropatie
periferică, disconfort gastric (greaţă, vomă),erupţii
cutanate,cefalee,artralgii,scaderea acuitatii vizuale,micsorarea cimpului
vizual,purpura trombocitopenica) nu s-au depistat.Urina ,scaunul in norma.

I. ANAMNEZA VIEŢII
3.1 Condiţiile şi modul de viaţă.
Condiţiile de trai:

2
Pina in prezent n-a avut un loc de trai stabil,a locuit cu chirie in diferite locuri,fiind
student (in camin cu colegi de facultate).Acum locuieste in casa cu 5 etaje,la etajul
4,apartament cu o odaie impreuna cu sotia insarcinata in luna a 3-a.Conditii
satisfacatoare.

Confortul şi securitatea împrejurărilor casnice, cu vecinii: satisfacatoare.

Animale domestice: nu are.
Regimul alimentar: pacientul maninca de aprox.5 ori pe zi,a inceput sa tina cont
de dieta si regim alimentar.Consuma la micul dejun omleta,ceai,paine de secara
(100g);la prinz: bors cu carne cu smintina,compot; gustare : salata din legume ; la
cina: pirjoale din carne prajite,ceai ; inainte de culcare: chefir.

Practicarea sportului: nu practica sport,nu efectueaza exercitii fizice,e mai mult

sedentar.

3.2 Condiţiile de muncă.

Factori profesionali nocivi : stresul la serviciu,surmenaj mai mult fizic.
Respecta regimul de muncă şi odihnă (doarme 7 ore,somn linistit).

3.3 Anamneza sexuală

Activitatea sexuală-in norma.Apetitului sexual crescut

3.4 Deprinderi vicioase.

Fumator de aproximativ 12 ani,7-10 tigari /zi.Abuz sau dependenta de substante nu
face.Consum de alcool ocazional.

3.5 Antecedente personale.

La evidenta cu maladii cronice nu se afla.
Interventii chirurgicale,traumatisme din spusele bolnavului n-a suferit.
Hepatite virale,contact cu bolnavi de TBC sau alte boli infectioase neaga.

3.6 Anamneza alergologică

Alergii la medicamente, vaccinuri, polenuri, produse cosmetice, alimentare,
înţepături de insecte, etc. – neaga.

3.7 Anamneza eredo-colaterală

Boli de care au suferit părinţii şi rudele apropiate: pacientul nu este la curent,dar

e sigur de faptul ca nimeni nu a suferit vreodata de Tuberculoza.

Boli ereditare sau cu predispoziţie ereditară, boli contagioase: nu se atesta in

familia pacientului dupa spusele sale.

Responsabilităţile domestice- isi asuma responsabilitatile casnice in totalitate.

3
 Compatibilitatea membrilor familiei- sotia sa s-a aratat foarte complianta,cu
dorinta de a coopera si lucra impreuna in lupta cu boala pacientului ( are grija
de utilizarea la timp a medicamentelor lui,ii aminteste de regim,dieta,vizita
urmatoare la medicul sau de familie),chiar daca apar divergente ele sint
aplanate cu usurinta de cei doi.

Comunicarea familială- La inceput s-a evidentiat deteriorarea

comunicarii,apareau certuri legate de situatia economica a familiei.Pacientul nu
doreste sa-si instiinteze rudele si parintii,din motivul respingerii si fricii.
Considera ca ii e suficient suportul dat de sotie si frate,impreuna cu care se
sfatuie si i-a decizii referitoare la boala sa.

Impactul maladiei asupra familiei: in urma aflarii diagnosticului,si soa

pierdut sursa de venituri temporar,astfel a scazut venitul familial.Pacientul nu are
siguranta mentinerii locului de munca dupa tratamnent anti-TBC,ceea ce
influenteaza negativ functia economica a familiei,situatii conflictuale mai
dese,deteriorari ale stimei de sine( din motiv ca nu-si poate intretine
familia).Functia de solidaritate este influentata de conditia in care se afla pacientul
(incapacitate de munca temporara, simptomele bolii), functia de socializare este
influentata prin schimbari temporare a rolurilor sotilor (petrece mai mult timp la
domiciliu), functia afectiv-sexuala este influentata negativ (a fost sfatuit sa evite
eforturile fizice, situatiile conflictuale determina sentimente negative intre
parteneri uneori).

Impactul familiei asupra bolii- cu toate neajunsurile unei familii

incepatoare,familia pacientului e cea mai mare sursa de empatie,de suport si
socializare,avind un impact mai mult decit pozitiv asupra bolii sale.

3.8 Anamneza de asigurare

Asigurarea medicală-asigurat.
Incapacitatea de muncă temporară- de 2 luni se afla in concediu medical.

3.9Anamneza psihosocială
 Impactul bolii asupra stării emoţionale: dupa comunicarea Diagnosticului
de Tuberculoza pulmonara,pacientul s-a exteriorizat printr-o stare de
distrare,irascibilitate,cefalee,astenie,conflicte interioare.Priveste boala ca pe
un ghinion in viata sa,o nedreptate,pina acum considerindu-se absolut
sanatos. A fost expus la stresul internarii,teama de instrainare.
 Sistemul de suport: sotia sa il sprijina emotional,fratele sau il sprijina
financiar
 Contactul cu prietenii şi rudele : parintii si rudele sale nu sint la curent cu
maladia sa,cu excepti fratelui sau care il sprijina moral si financiar.

4
  Valorile şi credinţa religioasă: e religios non-practicant,crede in
Dumnezeu,dar nu asteapta suport si ajutor decit de la sotia sa,fratele sau si
medici.
 Descrierea unei zile tipice: isi petrece ziua la domiciliu,fiind in concediu
medical,impreuna cu sotia sa insarcinata in luna a 3-a,nu practica sport,e
sedentar.

3.10 Întrebări pentru complianţă

Urmează pacientul recomandările medicului- da.

3.11 Alte
 Perceperea bolii de către pacient : se atirna serios fata de maladia
sa,incerca sa respecte regimul alimentar,sa urmeze recomadarile medicului
sau de familie,sa duca un mod sanatos de viata.

II. STAREA PREZENTĂ

1. inspecţia generala:

5
  starea generală :relativ satisfacatoare
 conştienţa: clara
 faciesul : palid
 tipul constituţional : normostenic, masa corporala = 68 kg , talia= 176cm
 tegumentele, mucoasele vizibile : de culoare roz-pala, curate. Eruptii, depigmentatii,
leziuni de grataj, ulceratii, fistule, cicatrice, stelute vasculare, xantoame nu sunt
prezente. Cavitatea bucală – mucoasele curate, roz-pale, limba umedă,usor saburata, cu
depuneri albicioase. La nivelul membrelor inferioare nu se determina evidentierea
venelor superficiale si dilatarea varicoasa a acestora.

 edeme periferice absente

 unghiile semiovale,culoare pala,fara modificari patologice
 starea de nutriţie, ţesutul adipos subcutan : dezvoltat satisfacator, grosimea pliului in
regiunea spatiului Traube- 1,5 cm. Regiuni de depuneri ale tesutului cellular subcutan
mai exagerat nu s-au depistat.

 ganglionii limfatici periferici

occipitali, mastoidieni, auriculari, submandibulari, mentonier, laterocervicali,
supraclaviculari, infraclaviculari nu se palpeaza, sint indolori, mobili, consistenta moale.
Cei axilari, cubitali, inghinali si poplitei se palpeaza sunt mobili, indolori, consistenta
moale, fara aderente
 capul este proportional corpului, punctele dureroase lipsesc
 gâtul este proportional corpului,lipsesc deformatiile. Pulsatia patologica a arterelor
carotide si turgescenta venelor jugulare nu este vizibila
 muşchii sint dezvoltati satisfacator, tonusul normal, puterea muschilor normala,
atrofii locale nu se determina, induratii si senzatii de durere lipsesc
ţesutul osos fara deformatii, la percutie si palpare nu prezinta dureri, forma degetelor pastrata.

 articulaţiile forma articulatiilor este pastrata, crepitatie, limitarea mobilitatii la miscarile

active si pasive tumefierea tesuturilor ambiante, dureri in momentul palparii nu este
atestata.

2.aparatul respirator
 inspecţia:
 nasul : aripile nasului nu participa la respiratie, herpes nasal, secretie nasala nu
este determinata,
 faringele nehipermiat ,
 vocea neschimbata ,
  cutia toracică: este nedeformata, simetrică. „Scapulae alatae” nu se determină. Fosele
supra- şi infraclaviculare, spaţiilor intercostale nu sînt retractate . Hemitoracele
participă uniform în actul de respiraţie.
 Tipul respiratiei: Respiratia este de tip toracic, ritmica, frecventa miscarilor
respiratorii este de 18/min. Perimetrul cutiei toracice este de 85 cm, la inspiratie
maxima- 89 cm, la expiratie maxima-82 cm.

Palparea
 Ambele hemitorace participa simetric in respiratie
 Elasticitatea cutiei toracice: pastrata.
 Punctele dureroase: nu se determina.
 Transmiterea vibratiilor vocale: accentuate la apexul ambilor lobi .

Percutia
 Percutia comparativa: sunet submat pulmonar pe dreapta.
 Percutia topografica:

1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga

apexiene
a) anterioare 3cm superior de claviculă 3 cm superior de claviculă
b) posterioare 3 cm de la apofiza 3 cm de la apofiza
spinoasa C 7 spinoasa C 7
2. Latimea cîmpului 5 cm 5 cm
Krőnig

Limitele pulmonare Dreapta Stinga

inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 5
b) medioclaviculară Marginea superioară a
coastei 6
c) axilară anterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 7 costei 7
d) axilară medie Marginea superioară a Marginea inferioară a
 coastei 8 costei 8
e) axilară posterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 9 costei 9
f) scapulară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 10 costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 5 cm 5 cm

Auscultaţia:
 Caracterul respiratiei: murmur vezicular (ca un zgomot de intensitate
redusa,tonalitate joasa, timbru dulce, aspirativ, ce se aude mai lung in inspir si mai scurt
in expir, raport de 3:1) , pe dreapta este diminuat pe aria de proiectie a parenchimului
pulmonar, suflu tubar fiziologic (ca un zgomot intens, de tonalitate inalta, suflant, cu
timbru aspru anterior pe stern de la sp. intercostal 2 la 4, iar posterior paravertebral intre
Th. 2 si 4, ce se aude mai lung in expir fata de inspir, raport 3:1 ).
 Zgomotele respiratorii supraadugate: se determina raluri pe dreapta lobi superiori;
crepitatie, frotatie pleurala, frotatie pleuro-pericardica nu se depisteaza.

Concluzie: prezenta sindromului de afectare bronsica

3. Sistemul cardiovascular
Inspectia
 Starea vaselor sangvine in regiunea gitului: dansul arterelor carotide, turgescenta sau
dilatarea venelor jugulare, pulsul venos pozitiv nu sint prezente.
 Inspecţia regiunii precordiale: bombarea precardiaca nu s-a determinat, şocul apexian
in spatiul intercostal V cu 1cm mai lateral de linia medioclaviculara stinga; pulsaţie
epigastrală, linga stern si in alte regiuni, retractia sistolica in sediul socului apexian nu
sunt evidentiate.
Palparea
 Caracteristica socului apexian: Şocul apexian situat în spaţiul intercostal V din
stînga, cu 1 cm lateral de linia medioclaviculară stinga cu o suprafaţă de 2,5cm.
Inaltimea, puterea si rezistenta sint accentuate.
 Socul cardiac: nu se palpeaza.
 Alte senzatii in regiunea precordiala si pe vasele sangvine mari(freamatul catar
diastolic pe apex si sistolic in regiunea vaselor sangvine mari, galop) nu se palpeaza.
 Percutia

 Matitatea relativa: limita dreapta - in spatiul i/c IV din dreapta cu 1cm lateral de
marginea sternului;
limita stinga-in spatiul i/c V din stinga pe linia medioclaviculară
stîngă,
limita superioară – la nivelul coastei III, pe linia parasternală stînga.
 Matitatea absoluta: limita dreapta-pe marginea stinga a sternului in spatiul i/c IV;
limita stinga-in spatiul i/c V din stinga cu 0,5 cm medial de linia
medioclaviculară stîngă,
limita superioară – la nivelul coastei IV, pe linia parasternală
stîng.
 Latimea pedicului vascular in spatiul II i/c: este de 5 cm

Configuratia inimii pe spatiile intercostale:

Spatiile intercostale Dreapta Stinga

I ----- ----
II 1 cm lateral de linia Pe linia parasternala
parasternala dreapta stinga
III Linia parasternala Cu 0,5 cm lateral de linia
dreapta parasternala stinga
IV Linia parasternal dreapta Cu 0,5 cm lateral de linia
parasternala stinga
V Linia parasternal dreapta Pe linia medioclaviculara
stinga

Auscultatia
Caracteristica zgomotelor cardiace in toate focarele:
 Mitral: zg. I este nemodificat
 Tricuspidian: zg. I este nemodificat
 Aortal: zg.II este nemodificat
 Pulmonar: zg.II este nemodificat
La auscultaţia cordului: Zg 1 se auscultă bine la apex după pauza lungă.
Zg 2 se ausultă bine la baza inimii.
Zgomotul 1este de durata mai lunga, tonalitate mai joasa si intensitate mai mica decit
zgomotul 2 care are o durata mai scurta, tonalitate mai inalta, intensitate mai mare. Accentul
zgomotului 2 pe aorta sau artera pulmonra, dedublarea sau scindarea zgomotelor, sufluri
cardiace nu am determinat. Frecventa batailor cardiace intr-un minut sunt 76 b/min. Suflulul
cardiopulmonar, frotatie pericardiaca si pleuro-cardiaca nu se ausculta.

Examinarea vaselor sangvine

La inspectia arterelor pulsatii patologice si turgescenta lor nu se determina.
La palpare se determină pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis şi tibialis
posterior. Pe artera radială puls identic la ambele miini, ritmic, cu frecvenţa 76 b/min, plin,
tensiunea şi amplituda putin reduse. Puls capilar lipseşte. Pe arterele carotide nu se auscultă
suflu. Pe arterele femurale nu se auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul dublu Vinogradov –
Durosier.
La examinarea venelor nu se determina turgescenta si pulsatia patologica a venelor gitului.
La nivelul membrelor inferioare nu se determină retele bine dezvoltate de colaterale venoase,
cu dilatarea varicoasa a venelor superficiale ale membrului inferior. Hiperemia locala a
tegumentelor, segmente dure şi/sau dureroase la palpatie pe traseul venelor nu se determină.
La auscultatia venelor gitului zgomotul de drimba nu se determina.
Tensiunea arterială: braţul stîng 110/70 mm Hg.
braţul drept 110/70 mm Hg.

4.Aparatul digestiv
Inspectia
Cavitatea bucala: miros absent, mucoasa de culoare roza, lucioasa, fara ulceratii si alte pete.
Limba: culoare roza, papile in stare buna, umiditate redusa, saburata , fara fisuri, ulceratii si
saturnism. Starea gingiilor: de culoare roza, hiperemia, saturnism si secretia purulenta nu se
determina.
Dintii: fara clatinari, carie intr-o cantiate mica, proteze nu sunt prezente.
Valul palatin: culoarea mucoasei roza, amigdale sanatoase fara depuneri, hiperemie.
Abdomenul: fara modificari de forma si volum, fara participare in act de respiratie,
colaterale venoase pe suprafata nu sunt prezente, cicatrici nu se determina. Circumferinta
abdomenului este de 75 cm.

Palparea
Palparea superficiala: abdomen moale, muschi abdominali netensionati, cu durere in
regiunea hipocondrului drept, imediat sub rebordul costal pe dreapta, in rest indolor; infiltrate
tumori, si divergente ale muscilor drepti ai abdomenului nu se determina. Semne de iritare a
peritoneului- absente. Hernii ale peretelui abdominal nu se determina.
 Palparea metodica, profunda, glisanta dupa Obraztov-Strajesko:
 Colon sigmoid: forma de cilindru neted, duritate marita, putin mai gros decit degetul mare,
indolor, fara garguiment, mobil(3 cm).
 Cecul: forma de cilindru moderat incordat, care in jos se largeste, capat rotunjit, diametru
2-3 cm, cu fenomene de garguiment la apasarea lui, indolor la palpare, mobil(2 cm).
 Ileonul: forma de cilindru moale, mobil, cu un usor peristaltism, de grosimea unui creion
care la iesirea de sub degete provoaca un garguiment.
 Colon transvers: forma de cilindru arcuit, plasat transversal, de duritate moderata, grosime
de 2 cm, fara garguiment, mobil, indolor.
 Colon ascendent si descendent: forma de cilindru neted, duritate moderata, grosime 2 cm,
fara garguimente, mobil, indolor.
 Curbura mare a stomacului: in forma de val.
 Pilorul: forma de cordon fie contractat fie relaxat.
Percutia
La percutia peretelui abdominal anterior in locurile de proiectie a intestinului se determina
sunet timpanic cu diferite nuante. Lichid liber in cavitatea abdominala nu se determina.
Auscultatia
La ausculatatia intestinului se determina undele peristaltice, prezenta garguimentului
intestinal. Frotatia peritoneala absenta.
... Ficatul
Inspectia: proeminenta si pulsatia in hipocondrul drept nu se evidentiaza.
Percutia: ficatul da un sunet percutor mat pe regiunea limitata in mod umator:
Limita superioara a ficatului corespund celei in norma:
1. linia parasternala dr.-marg superioara a coastei VI.
2. linia medioclaviculara dr.-coastaVI.
3. linia axilara ant.-pe coasta VII.
Limitele inferioare sunt putin deplasate in jos:
1. linia axilara ant dr.-marg inf a coastei X.
2. linia medioclaviculara- 1,5 cm mai jos de arc costal dr.
3. linia parasternala dr.-4 cm mai jos de mrg inf a proces xifoid.
4. linia mediana ant.- 7 cm mai jos de proces xifoid.
Dimensiunile ficatului dupa Curlov sunt: Dimensiunile ficatului după Curlov:
- între punctul 1 şi 2 – 11,5 cm;
- între punctul 3 şi 4 – 10 cm;
- între punctul 3 şi 5 – 7 cm.
Palpare: se determina o deplasare a limitei inferioare in jos cu cite 2 cm pe liniile axilara
anterioara dr, medioclaviculara, parasternala, cu prezenta senzatiei de durere. Suprafata este
ascutita, neteda, dureroasa, dura.
 ... Vezica biliara
Inspectia: nu se determina bombarea sau proeminenta la nivelul hipocondrului drept.
Palpare: vezica biliara marita, nodulara, perete abdominal destins, netensionat. Simptomul
Obraztov-Merfi, frenicus –negativ.
Percutia: simptomele Zaharin,Vasilenco,Grekov-Ortener absente.
... Pancreas
Nu se palpeaza.
... Splina
Inspectia: nu se determina bombare sau proeminenta la nivelul hipocondrului sting.
Percutia: la percutie splina prezinta matitate in regiunea hipocondrica stinga pe o lungime de 7
cm si latime de 5 cm.
Palpare: Nu se palpeaza.

5.Sistemul urinar

Inspectia
Tumefierea, hiperemia pielii in regiunea lombara nu sunt prezente.
Edeme absente pe fata, nu se atesta edeme nici la nivelul membrelor inferioare.
Palparea
Palparea bimanuala a rinichilor rinichii de consistenta moale,indolori, imobili.
Palparea regiunii suprapubiana si pe traiectul ureterelor nu prezinta careva manifestari de
deviatie patologica.
Percutia
Simptomul de tapotament Giordano absent.

6. Sistemul hematopoietic

Inspectia
Tegumentele si mucoase vizibile roz- pale, cu nuante cianotice, unghiile in norma, parul fara
luciu. Se evidentiaza starea buna a papilelor linguale si dintilor. Lipsa anginei necrotice. Lipsa
umflaturilor pe git, regiunea axilara, subclaviculara, inghinala. Proeminenta in partea stinga a
abdomenului absenta.
Palparea
Lipsa ganglionilor lmfatici mariti, indolori si mobili. Splina nu se palpeaza.
Percutia
Lipsa durerii la percutia oaselor.
Auscultatia
Lipsa frotatiei splenice.
7. Sistemul endocrin
 Inspectia
Regiuni de depunere a tesutului adipos subcutanat exgerat lipseste, dezvoltarea fizica
completa, simptome de virilism, acromegalia, fata in luna plina, exoftalmie, simptome
pozitive Groefe, Mebius, Shentelwag- absente. Lipsa hiperpigmentatiilor, depigmentatiilor,
vergeturilor. Tesutul adipos subcuatanat depus uniform, redus, pilozitate de tip masculin.
Palparea
Dimensiunile glandei tiroide in norma. Suprafata neteda, consistenta moale, lipsa nodulilor.
Auscultare
Lipsa zgomotelor si suflurilor deasupra vaselor glandei tiroide.

8. Starea neuropsihica si organele de sensibilitate.

Constiinta clara. Dispozitia echilibrata. Somn: adormire usoara, somn adinc, odihnitor. Lipsa
cefaleei difuze, acufenelor si vertijelor. Memoria neafectata. Lipsa valurilor de caldura. Lipsa
convulsiilor. Miscarile membrelor in norma cu deplina coordonare a lor. Parestezii, anestezii,
senzatie de racire a membrelor absente. Sensibilitatea tactila, dureroasa, termica pastrata. Vaz,
auz, miros in norma. Vorbirea coerenta.

IV.DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV

La pacientul Caldare Arcadie se suspecteaza: Tuberculoza pulmonara infiltrativa.

Diagnoza data se bazeaza pe prezenta anamnezei :

Acuzelor  : Sindrom toxico-infectios (pe fondul slabiciunii generale),sindrom asteno-vegetativ moderat
Istoricul actualei boli : S-a adresat la consultatii dupa ce a efectuat Radiomicrofotografia pe 23.08.11 cu
scop profilactic.I s-a efectuat radiografia cutiei toracice (01.09.11),unde comparativ cu cea din 2009-
dinamica pozitiva (reducerea leziunilor pulmonare preponderent pe dreapta).Microscopia sputei la BAAR
din 02.09.11-negativa.Astfel, i s-a confirmat diagnosticul de Tuberculoza pulmonara.Tratament in
stationar a refuzat de fiecare data, la fiecare vizita.Dupa decizia CMC la IFP din 14.09.11 a urmat 2 luni
tratament in ambulator faza intensiva conform DOTS , cu Izoniazida (0,3g zilnic),Rifampicina(0,6g
zilnic),Pirazinamida(1,5g zilnic),Streptomicina( 1,0g/zi i.m.) fara reactii adverse,cu ameliorarea starii
pacientului –slabiciunile generale atenuate.

Anamnezei vietii:
Condiţiile de trai: Pina in prezent n-a avut un loc de trai stabil,a locuit cu chirie in diferite locuri,fiind student
(in camin cu colegi de facultate).
Condiţiile de muncă. Factori profesionali nocivi : stresul la serviciu,surmenaj mai mult fizic.
Deprinderi vicioase. Fumator de aproximativ 12 ani,7-10 tigari /zi.

Examenului obiectiv: prezenta sindromului de afectare bronsica

Inspectia: facies palid

  aparatul respirator:
Transmiterea vibratiilor vocale: accentuate la apexul ambilor lobi ,preponderent pe dreapta.
Percutia comparativa: sunet submat pulmonar pe dreapta.
Murmur vezicular diminuat pe dreapta.
Zgomotele respiratorii supraadugate: se determina raluri pe dreapta lobii superiori;

V.PLANUL EXAMINĂRILOR PARACLINICE

 Analiza generala a singelui

 Analiza biochimica a singelui
 Analiza generala a urinei
 Probele hepatice
 Radiofotografia cutiei toracice
 Microscopia sputei la BAAR
 Cultura la Bacilul Koch

VI. REZULTATELE EXAMINĂRILOR PARACLINICE

Analiza generala a urinei (29.01.11)

Cantitate- 200,0 ml
Culoare-galbena
Transparenta-transparenta
Reactia- acida
Corpi cetonici-absenti
Epiteliu- 1-2
Leucocite-2-3 in cimp de vedere
Eritrocite- 0-1
Concluzie: prezenta leucocitelor (3 in c.v.) si eritrocitelor (1 in c.v) ne indica infectia prezenta
in organism.

Analiza biochimica a singelui (23.08.11)

Norma
-glucoza -5,8 (N=3,5-5,5mmol/l)
-ALAT-0,18 mmol/l 0,1-0,68 mmol/l/h    
-ASAT-0,22mmol/l 0,1-0,45 mmol/l/h    
-Colesterol general-3,7 mmo/l
 -Bilirubina totala-8,9mcmol/l 8,5-20,5 mcmol/l  
-Fosfataza alcalina-50,1 mmo/l

Analiza generala a singelui

Hemoglobina    120-140 g/l     141

Eritrocite    4,0 - 5,0 *10**12 /l     5,6*10**12/l
Indice cromatic    0,85-1,05     0,9
Leucocite    4,0 - 9,0 *10**9 /l     5,4* 10**9
VSH     2-10 mm/h     5
Hematocritul    0,40-0,48     0,42

Microscopia sputei la BAAR (23.08.11)

(sputa nu expectoreaza)
-negativ

Radiografia cutiei toracice de ansamblu (01.09.11)

-opacitati ovale de intensitate subcostala dupa coasta 1,2 si in spatiul intercostal III
din dreapta,reducerea leziunilor pulmonare preponderent pe dreapta.

VII. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL BOLII DE BAZĂ

Criterii Tuberculoza Pneumonia Astm bronşic BPOC

Agent cauzal Mycobacteria Pneumococul. Factori alergeni Factorii
tuberculoze Mai frecvent etiologici
sunt implicate implicati in
bacterii gram BPOC sunt
negative: fumatul,
Klebsila, poluarea
Proteus, atmosferica si
E.Coli, predispozitia
Hemophillus genetic
influenzae,
Legionella. 
Debutul Lent Acut. Frecvent precedat Lent,
Precedează de alte semne frecvent pe
bronşita, atopice: dermatită fondal de
 amigdalita. atopică, rinită nocivităţi
alergică, etc. profesionale
(marşul atopic);
Temperatura Subfebrilă, sau Febrilă, de tip 36-370C,cu mici Febrila sau
febrilă în continuu variatii subfebrila in
orele serii. caz de
Diferenţa între acutizare
seara şi
dimineaţă > de
1º C
Tusea Neînsemnată cu Pronunţată cu Uscata,chinuitoare Cronica
expectoraţii expectoraţii ,frecvent
Mici sero-purulente dimineata ,cu
expectoratii
inseminate
Contact cu Da Nu Nu Nu
bolnav de TB
Starea generală Frecvent Gravă Medie-grava Grava
satisfăcătoare
Herpes labial şi Nu Da Nu e caracteristic Nu
nazal
Datele Scunde Raluri Diminuarea Raluri buloase
auscultative multiple murmurului mici
vesicular,raluri
sibilante si
ronflante
disseminate pe
ambele cimpuri
pulmonare
Localizarea Segmentele Segmentele Localizare central + patul
procesului apicale, bazale, de obicei vascular
anterioare frecvent pulmonary
bilateral
Hemoleucogram Leucocitoză Leucocitoză Eozinofilie Prevalenta
a moderată cu pronunţată cu sangvină şi/sau în Leucocitelor in
deviere spre deviere spre spută; singe si in
stînga. stînga.  majorarea sputa
Limfocitopenie. VSH nivelului
VSH puţin accelerată. imunoglobulinei
 accelerată (Ig) E totale şi/
sau Ig E
specifice cu
alergeni în serul
sangvin;
BAAR în sputa Pozitiv Negativ Negativ Negativ
Tratamentul Ineficient sau Dinamica Dinamica Dinamica
nespecific dinamica maladiei negativa negative
negativă a pozitivă.
maladiei

Diagnosticul diferenţial al opacităţilor hilare

Substrat morfologic Afecţiune Elemente de diferenţiere
Vasculare  Variante anormale ale Radioscopie pulmonară.
arterei sau Ecocardiografie Doppler.
venei pulmonare
principale.
 Vase pulmonare
ectatice.
 Şunturi stînga dreapta
(DSV/ DSA)
 Hipoplazia pulmonară
cu
anevrismul arterei
pulmonare
principale.
Infecţii Pneumonii cu localizare  Ex. bacteriologic.
bronho-pulmonare hilară şi  Remitere rapidă sub
Perihilară tratament etiologic
Tuberculoza pulmonara Opacitati ovale de Sputa la BAAR
intensitate subcostala Microradiofotografia
Radiografia de ansamblu
a cutiei toracice
Opacităţi proiectate Tumori mediastinale Bronhoscopie.
în hil prin Hipertrofie de timus Ecocardiografie Doppler.
suprapunerea unor Anevrism de aortă Rg toracică de profil.
structuri anatomice ascendentă Tomografia
de vecinătate Deformări vertebrale computerizată
 toracică.
Ganglionare Boli infecţioase:  Examen bacteriologic.
(adenopatiile hilare) bacteriene, virale,  Remitere rapidă sub
bacterii atipice, micotice tratament etiologic
şi parazitare
Tumorale: Bronhoscopie.
bronhopulmonare  Ex. histopatologic.
primitive, metastatice,  Examen hematologic
limfomul
Hodgkin, leucemii  Afectare concomitentă
cutanată, oculară,
Sarcoidoza osteoarticulară,
neurologică.

Angiotensinconvertaza.
 Biopsii diverse

 Clinic: dispnee
progresivă
şi febră. Sindrom
Fibroza interstiţială funcţional respirator
difuză restrictiv.
 Biopsia pulmonară
lavajul
bronho-alveolar (LBA) au
un aspect caracteristic

 Hemoptizii repetate,
anemie feriprivă cronică
şi
fibroză interstiţială difuză.
 În spută şi în lichidul
de
Hemosideroza pulmonară LBA se evidenţiază
idiopatică siderofage
 VIII. DIAGNOSTICUL CLINIC
In baza: anamnezei ,acuzelor ,istoricul actualei boli ,anamnezei vietii ,examenului obiectiv
si examenelor paraclinice:
Radiografia cutiei toracice de ansamblu :
-opacitati ovale de intensitate subcostala dupa coasta 1,2 si in spatiul intercostal III din
dreapta,reducerea leziunilor pulmonare preponderent pe dreapta.

Microscopia sputei la BAAR (23.08.11)

(sputa nu expectoreaza)
-negativ
Afirmam ca afectiunea pulmonara data este de origine tuberculoasa cu diagnostic de
Tuberculoza pulmonara infiltrativa bilateral lobii superiori (distructie unilaterala
pe dreapta) .Faza evolutiva.BAAR negativ.Grupa I A.Categoria I.Caz nou.

IX. TRATAMENTUL
1.Măsuri generale
a. Limitarea efortului fizic,
b. Aerisirea incaperii in care se afla in mod regulat.
c. Respectarea regimului dietetic, dieta nr. 11.
d. Excluderea emoţiilor negative şi a surmenajului
e. Evitarea iritantilor (fumul de tigara, praful)

2.Tratamentul medicamentos
Include administrarea preparatelor antituberculoase de linia intii conform schemei standart in
Cohorta programului DOTS plus:

Pacientul se afla in faza de continuare ,conform categoriei I,gr.IA:

4HRE : 4 luni Izoniazida (0,3 mg), Rifampicina (0,6mg),Etambutol( 1,0g) – zilnic.
Sub directa observare de catre personalul medical si inregistrarea imediata in fisa de tratament
a tuberculozei.

Tratament suporta bine,fara reactii adverse--(afectiuni hepatice,convulsii,neuropatie

periferică, disconfort gastric (greaţă, vomă),erupţii cutanate,cefalee,artralgii,scaderea acuitatii
vizuale,micsorarea cimpului vizual,purpura trombocitopenica) nu s-au depistat.
In urma administrarii preparatelor antituberculoase din faza intensiva (2 luni) se observa o
dinamica pozitiva- pacientul a adaugat in greutate cu 1 kg, diminuarea sindromului asteno-
vegetativ si dupa date paraclinice(Radigrafia cutiei toracice din 01.09.11) –reducerea
leziunilor pulmonare preponderent pe dreapta.

Recomandari:
-administrarea Vit B6(piridoxina) pentru a preveni efectele nedorite ale izoniazidei (eruptii
cutanate,dereglari de somn)
-hepatoprotectoare:
Silimarin 70mg de 3ori/zi- 1 luna
Hepatovit 1caps 140mg de 3ori/zi – 1 luna
-vitaminoterapie
Panivit 1past/zi – 12 zile
-monitorizarea probelor hepatice

Educaţia bolnavului de Tuberculoza şi familiei sale:

 Este importantă înţelegerea de către bolnav şi membrii familiei sale a particularităţilor
maladiei, factorilor de risc favorizanţi în apariţia şi progresarea ei, înţelegerea importanţei
aportului propriu şi al personalului medical în optimizarea rezultatelor tratamentului efectuat,
necesităţii administrării corecte şi sistematice a tratamentului pentru combaterea rapidă şi
eficientă a
maladiei.
 Programul educaţional trebuie să fie interactiv, practic, realizabil, accesibil şi axat pe
ameliorarea calităţii vieţii bolnavului şi familiei sale.
 Componentele programului educaţional: oprirea fumatului, informarea pacientului şi a
familiei despre natura şi cauzele Tuberculozei, despre evoluţia bolii cu şi fără tratament,
despre
beneficiile tratamentului şi posibilele efecte adverse ale medicamentelor, despre importanţa
administrării sistematice a tratamentului. Pacientul trebuie ajutat să înţeleagă, că tratamentul
efectuat corect şi la timp, alimentaţia calitativă, lipsa nocivităţilor şi a lucrului fizic greu este
o garanţie a vindecării sau minimizării progresării, complicării maladiei. Suportul psihosocial
prevede psihoterapia, consilierea în vederea creşterii motivării şi a complianţei.

X.PRONOSTIC
Favorabil,in cazul respectarii tratamentului si recomandarilor medicului.

XI.VIZITA REPETATĂ

Examenul şi supravegherea medicală a contacţilor (sotiei Dolghieru Ina,insarcinata in luna a

3-a):
+timp de 12 luni de la vindecare.
Vizita la medical de familie- 1 data/saptamina.
Vizita la ftiziatru- 1 data/luna.