O agendă de prioritizare a subiectelor și

preocupărilor abordate în cadrul consultațiilor

my MS
Această agendă a fost creată cu ajutorul și pe baza sugestiilor oferite de persoane cu scleroză multiplă (SM) și de personal medical
specializat în SM

Nume: Adresa:

Neurolog/asistent medical SM:

Data diagnosticării: Data următoarei numiri:

MS
 Agendă de priorități MyMS Material furnizat de MS in the 21st Century

Despre agenda dvs

Această agendă a fost creată pentru a vă ajuta să vă pregătiți pentru programările cu medicul
dvs., asistentul medical SM sau alt membru al echipei de asistență medicală. Aceasta vă oferă
posibilitatea să abordați prioritățile maxime în gestionarea afecțiunii dvs. (SM); acestea pot
include orice, de la aspecte privind tratamentul la modul în care SM vă afectează stilul de viață.
Păstrați această pagină în dosarul dvs. personal și veniți cu ea la programări pentru a
favoriza ghidarea conversației.
Nu uitați: aceasta este agenda dvs., așadar, nu ezitați să includeți orice aspecte importante
pentru dvs.

Folosiți tabelul de mai jos pentru a vă sintetiza prioritățile pe care doriți să

le abordați

Priorita Principalele aspect pe care aș vrea să le discut la următoarea mea întâlnire sunt:

Folosiți această secțiune pentru a ține evidența testelor recente și a oricăror

rezultate despre care ați dori să discutați.

Test Rezultate, observații și întrebări

my MS 2
TEAR HERE

Material furnizat de MS in the 21st Century Agendă de priorități MyMS

Nume: Neurolog/asistent medical SM:

Data diagnosticării: Data următoarei numiri:

Trimiterea în prealabil a priorităților va permite echipei de asistență

medicală să se pregătească pentru vizita dvs. și să valorifice cât mai
mult timpul destinat programării.

Copiați-vă prioritățile în tabelul de mai jos și trimiteți-le la clinică cu ___ săptămâni înainte de
programare. Informațiile pe care le oferiți vor fi înregistrate în dosarul dvs. medical.

Principalele aspect pe care aș vrea să le discut la următoarea

Priorita
mea întâlnire sunt:

Dacă este posibil, echipa de asistență medicală va adăuga în prealabil și prioritățile sale.
Această pagină vă va fi înapoiată în timpul programării.

Priorita Detalii

3 3 my MS
 TEAR HERE
Agendă de priorități MyMS Material furnizat de MS in the 21st Century

Fiecare echipă de asistență medicală are propriul său mod de lucru.

Adresați-vă clinicii dvs. pentru a afla când, cum și cui ar trebui să trimiteți această pagină.

Includeți această pagină într-un plic și trimiteți-o prin poștă la:

……………….................................................................................
……………….................................................................................
……………….................................................................................
……………….................................................................................

SAU

Puteți trimite agenda prin e-mail la:

......................................@..............................................................

my MS 4
 Material furnizat de MS in the 21st Century Agendă de priorități MyMS

Cu timpul, este util să înregistrați orice modificări observate.

Folosiți această secțiune pentru a nota orice comentarii privind modul în care simptomele dvs. s-ar
fi putut schimba, gândindu-vă la aspectele care pot fi cel mai important de discutat la următoarea
programare. Este important să fiți sincer(ă) cu echipa de asistență medicală referitor la simptomele
cu care vă confruntați.

Observații

Mișcare și mers pe jos

Rigiditate și spasme

Echilibru și amețeli

Durere și senzații

Vedere

Vorbire

Auz

Vezică urinară și intestine

Cefalee

Oboseală și somn

Dispoziție și stări emoționale

Concentrare și memorie

Relații și sănătate sexuală

Infecții
Alte preocupări, de ex.,
distanța până la clinică sau
viața profesională

5 5 my MS
 Agendă de priorități MyMS Material furnizat de MS in the 21st Century

Notați medicamentele administrate pentru SM, cât de mult simțiți că vă

ajută și orice probleme cu care v-ați confruntat în respectarea planului de
tratament.

Este important să discutați cu echipa de asistență medicală înainte de a lua în calcul întreruperea
tratamentului.

Tratamente prescrise pentru MS notițe

Folosiți secțiunea „Observații” pentru a descrie modul în care luați tratamentul pentru SM, de exemplu: sub formă de
injecții, administrare orală, și cât de des îl administrați, de exemplu: o dată pe zi, o dată pe săptămână etc. Deciziile
privind tratamentul și raportarea privind siguranța sunt responsabilitatea medicului curant.

Este important ca medicul dvs., asistentul medical SM sau alt membru al

echipei de asistență medicală să cunoască starea dvs. generală de sănătate
și dacă urmați alte tratamente sau terapii (inclusiv tratamente alternative
sau terapie fizică).

Folosiți acest tabel pentru a înregistra alte tratamente începute de la ultima programare și notați
orice efecte observate asupra stării dvs. de sănătate și a simptomelor SM. Includeți detalii
referitoare la modul în care luați aceste medicamente și cât de des.

Alte medicamente prescrise Observații

Terapii fără prescripție medicală Observații

my MS 6
 Material furnizat de MS in the 21st Century Agendă de priorități MyMS

Folosiți această secțiune pentru a înregistra orice aspecte referitoare

la stilul dvs. de viață, inclusiv schimbări făcute recent, și orice efecte
resimțite asupra stării dvs. de sănătate.

Activitate Observații

Regim alimentar

Exerciții fizice

Odihnă

Muncă

Evenimente majore
de viață și schimbări
relaționale

Altele

Dacă doriți, partenerul, familia, prietenii sau îngrijitorii dvs. pot folosi
această secțiune pentru a nota orice aspecte observate în raport cu
sănătatea dvs. sau întrebări pe care le pot avea

Observații

7 my MS
 Agendă de priorități MyMS Material furnizat de MS in the 21st Century

Folosiți această secțiune pentru orice alte întrebări pe care le-ați putea avea.
Acestea se pot referi la studii clinice intervenționale, la modul în care se
efectuează programările, ce să faceți dacă suferiți o recidivă sau la orice alte
aspecte care nu au fost incluse în alte secțiuni.

Observații și întrebări

MS in the 21st Century este o inițiativă Merck ce implică personal medical și reprezentanți legali ai pacienților.
Merck este o companie din cadrul Merck KGaA, Darmstadt, Germania.

Prezentul document este destinat exclusiv utilizării personale și nu poate fi distribuit fără consimțământ persoanelor care nu fac parte din
echipa de asistență medicală a pacientului în cauză.
Dacă ați primit acest fișier din greșeală, vă rugăm să luați legătura cu expeditorul (dacă este cazul) și să distrugeți documentul.

RO/MAV/1118/0007 Decembrie 2018

MS