Sindromul de

apnee in somn

1
 Sindromul
Pickwick
Sindromul de apnee in somn
a fost denumit sdr Pickwick
datorita lui Joe the Fat Boy
descris de Charles Dickens.

Caracteristici: sforait,
obezitate, somnolenta.
 DEFINITIE

• Sindromul de apnee in somn se caracterizeaza

prin episoade recurente de obstructie partiala
(hipopnee) sau totala (apnee) a cailor respiratorii
superioare in timpul somnului, de obicei prin
reducerea saturatiei in oxigen a singelui si
somnolenta diurna (datorita fragmentarii
somnului)

• Sindromul de apnee in somn este una din cele

mai importante afectiuni descoperite in ultimiii 50
de ani.
 DEFINITIE

• Apnee = intreruperea totala (>90%) a fluxului de aer

la nas si gura pentru peste 10 s
• Hipopnee = scaderea fluxului de oxigen >30% (cind
ce masoara cu canula nazala) timp de >10, sau
scaderea > 3% a SaO2 sau asocierea cu o microtrezire
• Microtrezire = scurt episod inregistrat EEG care
intrerupe stadiul de somn, urmat de obicei de un
stadiu mai superficial
• Numarul de apnei se raporteaza la durata totala a
somnului: index de apnee
• La numarul de apnei se adauga numarul de hipopnei:
index de apnee-hipopnee
Severitatea SAS

• IAH<5 Normal
• IAH 5-15 SAS usor
• IAH 15-30 SAS moderat
• IAH >30 SAS sever
Criterii de diagnostic SASO – ICSD 2

A+B+D sau C+D

A
- aparitia unui episod de somn neintentionat in
timpul starii de veghe, somnolenta diurna,
somn neodihnitor, oboseala, insomnie
- treziri insotite de senzatie de sufocare, gifiit
- partenerul de pat descrie sforait zgomotos
si/sau intreruperi ale respiratiei in timpul
somnului
Criterii de diagnostic SASO – ICSD 2

A+B+D sau C+D

B
Polisomnografia releva:
- evenimente respiratorii >5/h
- prezenta efortului respirator pe toata durata
sau numai o portiune din evenimentul
respirator
Criterii de diagnostic SASO – ICSD 2

A+B+D sau C+D

C
Polisomnografia releva:
- evenimente respiratorii >15/h
- prezenta efortului respirator pe toata durata
sau numai o portiune din evenimentul
respirator
Criterii de diagnostic SASO – ICSD 2

A+B+D sau C+D

D
Patologia nu poate fi explicata printr-o alta
patologie a somnului, afectiune neurologica,
utilizarea unor substante
Consecintele apneei

Dificultatile respiratorii cronice sunt asociate cu

cresterea efortului respirator care nu permit creierului
sa ajunga in stadiile profunde de somn.
In consecinta:
- apare somnolenta diurna excesiva
- disfuntie cognitiva
- reducerea calitatii vietii
- cresterea morbiditatii si mortalitatii cardiovasculare
 Prevalenta
OSAS

4% - barbati
2% - femei
Creste la femei dupa menopauza
Raport B:F = 8:1
Factori de risc

• sexul masculin
• virsta
• obezitatea
• raport talie/sold
• fumatul
• retrognatia
• hipotiroidism & acromegalie
• distrofie miotonica
 Fiziopatologia OSAS

• Apneile si hipopneile sunt cauzate de

colapsul cailor aeriene in timpul inspirului

• Muschii dilatatori ai faringelui, ca orice

muschi striat, se relaxeaza in timpul
somnului
• In OSAS muschii dilatatori nu se pot opune
presiunii negative din caile respiratorii in
timpul inspirului.
Simptome

In timpul noptii
• sforait
• apnee observata de anturaj
• treziri nocturne frecvente
• treziri cu sufocare
• somn neodihnitor
• somn agitat
• nicturie
• gura uscata
• scaderea libidoului
Simptome

In timpul zilei
• cefalee matinala
• fatigabilitate
• somnolenta diurna
• pierderea memoriei, a concentrarii, a
motivatiei
• activitate neproductiva
• adormire in timpul sofatului
• depresie
 Diagnostic

• Istoricul somnului
• Evaluarea obezitatii
• Exam ORL
• Evaluarea cauzelor predispozante: hipotiroidism,
acromegalie
• Polisomnografie: gold standard
• Poligrafie
 Istoricul somnului

• Anamneza
• Actigrafia
• Jurnalul somnului
• Munca in ture
 Evaluarea obezitii

• IMC > 30
• circumferinta gitului > 43 cm la barbati, > 41 cm
la femei
• Raportul talie / sold
 SCOR MALLAMPATI

Class I: soft palate, fauces, uvula,

pillars
Class II: soft palate, fauces, portion
of uvula
Class III: soft palate, base of uvula
Class IV: hard palate only

Liistro G, Eur Respir J 2003

 Scorul Epworth

• Notati care sunt sansele de a atipi in situatiile de

mai jos, folosind urmatoarea scala pentru a
alege cel mai potrivit numar pentru fiecare
situatie:
• 0 - nici o sansa de atipire
• 1 - sanse slabe de atipire
• 2 - sanse moderate de atipire
• 3 - sanse mari de atipire
 Scala de somnolenta Epworth

SITUATIA 0 1 2 3

Stand si citind

Privind la televizor

Stand inactiv intr-un loc public

Ca pasager intr-o masina pentru cel putin o ora fara pauza

Stand intins dupa-amiaza, atunci cand conditiile o permit

Stand si vorbind cu cineva

Stand linistit dupa un pranz fara alcool

In masina, oprita pentru cateva minute in trafic

MORFOTIPUL

Schwab et al – AJCCM, 1995

 Jean-Louis Pépin
Laboratoire du Sommeil
CHU GRENOBLE
 Dispozitive - diagnostic
TIP Denumire Parametri Categorie
TIP 1 PSG completă Minim 7 parametri PSG
supravegheată EEG, EOG, EMG, FN, SaO2,
în laborator ER, ECG
TIP 2 PSG completă Minim 7 parametri
ambulatorie EEG, EOG, EMG, FN, SaO2,
ER, ECG
TIP 3 Dispozitiv Sleep
Minim 4 parametri
poligrafic study
FN, SaO2, ER, FC
portabil
TIP 4 Înregistrarea
unor parametri Ex: SaO2 (oximetrie)
izolaţi
Sleep 2003;26(7):907-13
POLIGRAFIA

• Fluxul de aer
• Microfon traheal

• Centura toracica
• Centura abdominala
• Puls-oximetru

Spitalul Clinic de Pneumologie Iasi – D.Boisteanu

 Tratamentul SAO

NON - CHIRURGICAL CHIRURGICAL

– Scadere ponderala – Tracheostomie
– CPAP – UPPP
– Terapie pozitionala – Chirurgia nasului
– Dispozitive orale – Suspensie
– Medicamente hiomandibulara
– Avansare
mandibulara
Tratamentul SAO

- forme usoare: masuri generale

- forme medii sau severe: CPAP cu masca
nazala/facial
- sforait cu intensitate inalta (80-100dB) care
interfera cu calitatea somnului - CPAP
 Scadere ponderala

• 10% pierdere
ponderala – reducere
cu 26% a IAH

Peppard PE et al. JAMA

2000; 284: 3015-21
 Terapia pozitionala

• Se va evita somnul
in decubit dorsal

Strategii

• Mingi de tenis
• Pachete
voluminoase
CPAP

• Rol de atela pneumatica

• Prima optiune in
tratamentul SAO moderat
si sever
• Rata de success 95-
100%
• Complianta pe termen
lung 60-70%
• Re-titrare a presiunii
daca este necesar
CPAP – Efecte secundare

• Congestie nazala
• Rinoree
• Uscarea mucoasei
oronazale
Escoriatii
tegumentare/ rash
• Conjunctivita
• Disconfort toracic
• Claustrofobia
Dispozitive orale

□ Tratament de prima-linie pentru

apneea usoara, sforait,
rezistenta crescuta in caile MAD
respiratorii superioare
□ Nu sunt la fel de eficiente ca
CPAP
□ Tineri , non-obezi
□ Terapie de linia a doua pentru
TRD
formele moderate si severe
□ Alegerea pacientului – toleranta
redusa/ refuzul de a utiliza
CPAP sau tratamentul
chirurgical
Dispozitive orale

Heinzer

Esmarch

Spitalul Clinic de Pneumologie Iasi – D.Boisteanu

 Efecte secundare

• Salivatie excesiva
• Disconfort la articulatia temporo-mandibulara
• Malocluzie
• Xerostomie
• Durere faciala

Pantin et al. Sleep, 1999

 Chirurgia
• Nas: Septoplastie, polipectomie, chirurgia cornetelor
nazale
• UPPP (uvulopalatofaringoplastie)
• Spatiul retrolingual:
- avansare de mandibula,
- plastie linguala si rezectie,
- osteotomie mandibulara,
- genioglossus advancement with hyoid
myotomy & suspension (GAHM),
- osteotomii mandibulare limitate si avansare de
genioglos, suspensie hiomandibulara
• Risc perioperator mare
Tratmentul SAO

• CPAP este principala metoda de tratament a

sindromului de apnee in somn de tip obstructiv.
• Tratamentul necesita stabilirea in laborator a unei
presiuni eficiente care mentine deschise caile
respiratorii.
INSUFLATION OF AIR WITH POSITIVE PRESSURE ON A NASAL MASK MENTAINS
THE PERMEABILITY OF THE NOSE AND THROAT DURING SLEEP
 Presiunea eficienta

• Presiunea eficienta se determina de obicei in

timpul somnului concomitent cu inregistrarea
parametrilor de electrofiziologie, fluxul respirator,
efortul respirator si pulsoximtria.
• Este presiunea la care pacietul are cel mult 5
episoade de apnei-hipopnei/ora de somn
 AutoCPAP

In 1993 Berthon-Jones au explorat

posibilitatea ca un computer sa controleze
turbina de presiune prin analiza semnalelor
fizice ale fluxului de aer din caile respiratorii si
sa reactioneze rapid.
 AutoCPAP

Acest dispozitiv reuseste sa modifice presiunea

gradual pentru a minimiza efectele asupra somnului.
In acest mod, el compenseaza pierderile de aer de la
nivelul mastii, detecteaza tranzitia de la o respiratie
normala la una patologica si invers.
Aparatul se adapteaza continuu, gradual la
modificarile fluxului de aer in timpul somnului.
 AutoCPAP

Datorita abilitatii de a raspunde la variate

conditii aparatul furnizeaza un confort sporit
pacientilor in timpul tratamentului la domiciliu,
deoarece respiratia se modifica in functie de
pozitia de somn, consumul de alcool, stadiul
de somn si stilul de viata.
Masti
 BPOC

n BPOC este o afectiune prevenibila si tratabila

caracterizata prin limitarea (obstructia) fluxului de aer, de
obicei progresiva, asociata cu un raspuns inflamator
cronic, exagerat, al cailor aeriene si al plaminilor dupa
expunerea la noxe respiratorii.
n Exacerbarile si comorbiditatile contribuie la severitatea si
evolutia indivizilor afectati de boala.

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Mecanisme

Caile aeriene mici Distructie de parenchim

• inflamatie pulmonar
• fibroza, hipersecretie de mucus • distrugerea peretilor alveolari
• cresterea rezistentei cailor • scaderea reculului elastic
aeriene

Limitarea fluxului de aer

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
 Factori de risc

Genetici
Expunere la particule
 fumatul
 praf industrial (noxe)
 indoor air pollution
 outdoor air pollution

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Diagnostic

• Diagnosticul de BPOC trebuie a fi considerat la toti

pacientii care sufera de dispnee, tuse neproductiva sau
productiva si istoric de expunere la factori de risc.
• Spirometria este necesara pentru a confirma diagnosticul;
un raport FEV1/FVC < 0.70 post-bronchodilator
confirma obstructia.

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Diagnostic

• Scopul investigatiilor este de a determina

severitatea bolii, impactul asupra statusului de
sanatate, si riscul de aparitie a exacerbarii.

• Comorbiditile sunt frecvente la pacientii cu BPOC, si

trebuie a fi tratate cu atentie.

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Diagnostic

EXPOSURE TO RISK
SYMPTOMS FACTORS
shortness of breath
tobacco
chronic cough occupation
sputum indoor/outdoor pollution
è

SPIROMETRY: Required to establish

diagnosis
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
 Spirometria

 Spirometria se efectueaza dupa administrarea unei

doze adecvate de bd cu actiune de scurta durata
pentru a minimiza variabilitatea.
 post-bronhodilator FEV1/FVC < 0.70 confirma
obstructia.

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Evaluarea BPOC

 Evaluarea simptomelor
Assess degree of airflow limitation using
spirometry
COPD Assessment Test (CAT)
Assess risk of exacerbations
Assess comorbidities or
Clinical COPD Questionnaire (CCQ)
or
mMRC Breathlessness scale
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
 Evaluarea BPOC

COPD Assessment Test (CAT): An 8-item

measure of health status impairment in COPD
(http://catestonline.org).

Clinical COPD Questionnaire (CCQ): Self-

administered questionnaire developed to
measure clinical control in patients with COPD
(http://www.ccq.nl).

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Evaluarea BPOC

Breathlessness Measurement using the

Modified British Medical Research Council
(mMRC) Questionnaire: relates well to other
measures of health status and predicts future
mortality risk.

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Evaluarea BPOC

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Evaluarea BPOC

 Evaluarea gradului de obstructie prin spirometrie

Riscul de exacerbari
Comorbiditatile

VEMS: 80%, 50% and 30% din valorea

prezisa

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Evaluarea BPOC

La pacientii cu FEV1/FVC < 0.70:

GOLD 1: Usor FEV1 > 80% prezis

GOLD 2: Moderat 50% < FEV1 < 80% prezis

GOLD 3: Sever 30% < FEV1 < 50% prezis

GOLD 4: Foarte Sever FEV1 < 30% prezis

*Post-Bronhodilator FEV1
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Assessment of COPD

Istoricul de exacerbari si spirometria

Doua sau mai multe exacerbari in ultimul an sau

VEMS < 50 % sunt indicatori pentru un risc
crescut.
Spitalizarea este asociata cu un risc crescut de
deces.

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Tratament

Obiective:

- Reducerea simptomelor
- Reducerea frecventei si severitatii simptomelor
- Ameliorarea starii generale si a tolerantei la efort
Tratament

• Sevraj tabagic
• Intreruperea expunerii la noxe respiratorii
• Bronhodilatatoare – reduc hiperinflatia si
imbunatatesc toleranta la efort, medicatia de
referinta in BPOC, combinatia imbunatateste
eficacitatea
• Metilxantine – teofilina
• Corticosteroizi
• Inhibitori de fosfodiesteraza 4
• Vaccinare
• Alfa1 antitripsina
Tratament

• Reabilitarea respiratorie
- Program complex care cuprinde exercitii fizice,
suport psiho-emotional, regim dietetic, cu rolul
de a imbunatati toleranta la efort, reduce
dispneea, numarul de spitalizari, anxietatea si
depresia
- minim 6 sapt
• Oxigenoterapia de lunga durata
• Suport ventilator
• Reducerea volumelor pulmonare
• Transplantul pulmonar
• Clasa A
- Anticolinergice sau beta2 adrenergice cu durata
scurta de actiune
Sau
- Anticolinergice sau beta2 adrenergice cu durata
lunga de actiune sau combinatii cu durata scurta
de actiune

• Clasa B
- Anticolinergice sau beta2 adrenergice cu durata
lunga de actiune
Sau
- combinatii
• Clasa C
- Corticosteroid inhalator si beta2 adrenergice cu
durata scurta de actiune
Sau
- Anticolinergice cu durata lunga de actiune

• Clasa D
- Corticosteroid inhalator si beta2 adrenergice cu
durata scurta de actiune
Si/sau
- Anticolinergice cu durata lunga de actiune
Indicatori ai severităţii exacerbării în BPOC
Parametru Severă Indicatii pentru internare
in ATI
Dispnee În repaus Severă
Cianoză Agravată Agravată
Conştienţa Somnolenţă Confuzie, comă
Respiraţie paradoxală Da Da
Utilizarea muşchilor respiratori accesori Da Da
Frecvenţa cardiacă >120 >120
Puls paradoxal >25 mmHg >25 mmHg
Semne de insuficienţă cardiacă dreaptă Da Instabilitate
hemodinamică
FR >25/min >25/min
PaO2 <60 mmHg <40mmHg
SaO2 <90% <90% cu oxigen
PaCO2 >45 mmHg >45 mmHg
• Tratament (în exacerbare BPOC)
• oxigen pentru a menţine SaO2 95%;
• β2 agonişti cu durată scurtă de acţiune (cu
administrare sub formă de aerosoli), sau
anticolnergice;
• teofilină;
• corticosteroizi oral sau iv: 30-40 mg prednisolon
7-10 zile;
• antibiotic în caz de exacerbare infecţioasă;
• ventilaţie non-invazivă în caz de hipercapnie
persistentă
 Plan de management in ambulatoriu

• se va asigura menţinerea farmacoterapiei

adecvate şi controlul tehnicii de administrare a
terapiei inhalatorii
• instruirea referitoare la corticoterapie şi
antibioticoterapie
• evaluarea necesităţii oxigenoterapiei
• control la 4-6 săptămâni
• CAT