Pneumoniile AAM: etiologie, factori de risc, prevenție

Pneumoniile asociate asistenței medicale sau pneumoniile nosocomiale sunt acele

pneumonii care debutează la 48 de ore sau mai mult de la internarea în spital. O categorie aparte
din cadrul pneumoniilor nosocomiale sunt cele asociate ventilației, care au loc în cadrul secțiilor
de Terapie Intensivă și sunt definite ca penumonii care debutează la peste 48 până la 72 de ore
dipă intubația oro-traheală. Se consideră că acestea afectează aproximativ 10-20% din pacienții
care sunt ventilați mecanic mai mult de 48 de ore.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535441/
Pneumoniile nosocomiale ocupă locul al doilea ca frecvență, după infecțiile nosocomiale
de tract urinar și au cel mai mare risc de mortalitate.
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0891552005703640
În ceea ce privește etiologia, există o serie de agenți patogeni implicați mai frecvent, cum
ar fi bacilii gram-negativi aerobi precum Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter spp., Acinetobacter spp, precum și coci gram-pozitivi, cum ar fi
Staphylococcus aureus, care include și MRSA (S.aureus meticilinorezistent), Streptococcus spp.
Desigur, există și unele nuanțe legate de particularitățile gazdei sau de flora spitalului care pot
afecta tiparele agenților etiologici
. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535441/
Pseudomonas aeruginosa este cel mai frecvent bacil gram-negativ multirezistent care
cauzează pneumonii nosocomiale și cel mai frecvent izolat la pacienții cu ventilație mecanică
pentru o perioadă mai mare de 4 zile. Rezistența se dobândește prin formarea unor pompe de
eflux ce forțează antibioticele să iasă din celulă. Acest agent patogen are, de asemenea, o
rezistență crescută la diferite tipuri de antimicrobiene beta-lactamice. Pacienții în cauză au un
risc crescut de septicemie și deces.
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/anestesiologia/hospital_acquired_pneumonia.pdf
Există anumite categorii de pacienți mai suscpetibili pentru dezvoltarea pneumoniilor
nosocomiale, aceștia prezentând diverși factori de risc, care pot fi împărțiți în factori modificabili
și nemodificabili.
 Din categoria factorilor modificabili fac parte: intubația oro-traheală, precum și durata
ventilației mecanice; aspirația, poziția corpului (decubit dorsal versus semi-decubit dorsal);
nutriție enterală; profilaxia ulcerului de stress; transfuziile și hiperglicemia.
Principalul factor de risc este ventilația mecanică, pneumonia apărând secundar invaziei
tractului respirator inferior și a parecnchimului pulmonar cu microorganisme. Intubația suprimă,
într-o anumită măsură, mecanismele fiziologice de apărare ale orofaringelui și ale traheei,
secrețiile orale și gastrice ajungând astfel la nivelul căilor respiratorii.
http://www.sfatulmedicului.ro/Pneumonii/pneumonia-de-ventilatie_6688
A doua categorie de factori de risc pentru pneumoniile nosocomiale este cea a factorilor
nemodificabili, cum ar fi: vârstele extreme; boli pulmonare cronice (în special bronșite, BPOC și
astm bronșic); intervenții chirurgicale la nivel toracic sau abdominal, imunosupresia).
https://www.researchgate.net/figure/Risk-factors-for-hospital-acquired-pneumonia-1-5-
6_tbl1_224871523
Există diferite metode de prevenție, care pot scădea incidența penumoniilor nosocomiale.
Principala modalitate de prevenție este, cu siguranță, vaccinarea. Sunt utilizate vaccinul
pneumococic polizaharidic (PPSV23) și vaccinul pneumococic conjugat (PCV13), administrate
ținând cont de o serie de aspecte.
Astfel, pentru adulții imunocompetenți cu vârsta de peste 65 de ani care nu au primit
anterior vaccin pneumococic, se recomandă administrarea unei doze de PPSV23 la un an sau mai
mult după o doză de PCV13. Cele două vaccinuri nu se administrează concomitent. În cazul în
care este administrată, din greșeală, o doză de PPSV23 mai devreme decât intervalul recomandat,
nu se repetă doza.
În cazul persoanelor cu vârsta de 2 ani sau peste 2 ani, care au un risc crescut pentru
dezvoltarea pneumoniilor, prin alte afecțiuni de bază, se recomandă administrarea unei doze de
PCV13, urmată de o doză de PPSV23.
Copii cu afecțiuni care induc un status imunocompromis, cu funcție splenică compromisă
sau cu splină absentă chirurgical ar trebui să primească o a doua doză de PPSV23 la un interval
de 5 ani după prima doză de PPSV23.
https://emedicine.medscape.com/article/300157-treatment#d12
Din categoria măsurilor generale de prevenție fac parte următoarele: instruirea
personalului medical, dezinfecția mâinilor, izolarea germenilor multirezistenți. De asemenea,
este importantă supravegherea infecțiilor din cadrul secțiilor ATI, pentru identificarea și
cuantificarea apariției germenilor multirezistenți, precum și stabilirea prorocoalelor locale de
terapie antimicrobiană la pacienții susceptibili pentru pneumonie sau alte infecții nosocomiale.
Intubarea și, mai ales, reintubarea, ar trebui evitate, dacă este posibil. Intubarea
orotraheală și sondele orogastrice se preferă, în locul intubării nazotraheale și sondelor
nazogastrice, pentru prevenirea sinuzitelor nosocomiale.
De asemenea, este importantă și poziționarea pacientului în semidecubit (la 35-40 de
grade), cu scopul prevenirii aspirației, mai ales în cazul alimentației enterale. Nutriția enterală
este preferată, totuși, nutriției parenterale, pentru prevenirea complicațiilor de cateter venos
central și atrofia cililor mucoasei intestinale.
Referitor la profilaxia de rutină a pneumoniilor cu antibiotice orale cu sau fără asocierea
antibioticelor sistemice, aceasta reduce incidența pneumoniilor asociate cu intubația. Totodată,
modularea colonizării orofaringiene prin utilizarea orală de Clorhexidină este utilă în procesul de
prevenție la anumiți pacienți, precum cei cu by-pass aorto-coronarian.
https://www.atitimisoara.ro/content/ghiduri/2006/24%20Noile%20ghiduri%20de
%20management%20al%20pneumoniilor%20nosocomiale.pdf
 BIBLIOGRAFIE

1.