Andreea Teodora Alexa

Coordonator:Croitoru Camelia Anca

REABILITAREA ORALA A PACIENTILOR VARSTNICI

Sănătatea orală include capacitatea de a vorbi, zâmbi, mirosi,

gusta, atinge, mesteca, înghiţi şi de exprima o serie de emoţii prin
intermediul expresiei faciale, cu încredere şi fără durere, discomfort
sau boli cranio-faciale complexe.

(Definiţia Federaţiei dentare internationale)

Reabilitarea orala consta în diagnosticarea si tratarea întregii patologii de la nivelul cavitatii

orale, de la nivel articular, muscular, osos, prin corectarea modificarilor aparute în urma
pierderii dintilor, a abraziilor, a malpozitiilor dentare sau în urma îndepartarii unor formatiuni
tumorale de la nivelul fetei.

86

Reabilitarea pacientului varstnic este un proces complex care necesita cunostinte amanuntite
din partea practicianului intru-cat majoritatea pacientilor varstnici prezinta pe langa afectiunea
stomatologica pentru care se prezinta la medical stomatolog, o varietate de alte afectiuni
generale care influenteaza statusul dentar .
Majoritatea pacientilor varstnici prezinta afectiuni precum: afectiuni cardiovasculare, HTA,
osteoporoza, osteoartroza, diabet etc,

Dealtfel, degenerarea organismului ce survine odata cu varsta se traduce la nivel oral prin:

 alterari tisulare si osoase .

 mucoasa bucala deshidratata, ce se subtiaza progresiv.
 tulburare a metabolismului calciului.
 perceptia anormala a gustului precum si senzatii de arsura a mucoasei bucale.
 diminuare evidenta a secretiei salivare.
 micsorarea arcadelor dentare prin atrofie osoasa.
 alunecarea anterioare a mandibulei.
 modificari la nivelul ATM.

Universitatea din Oradea Facultatea de Medicina si Farmacie

Andreea Teodora Alexa
Coordonator:Croitoru Camelia Anca

In continuare vom prezenta mai pe larg modificarile care survin la pacientul varstinc:

MODIFICARILE COMPONENTEI OSOASE

Din punct de vedere fiziologic in timpul masticatiei se transmit presiuni dinspre dinte spre os
care au efect de stimulare al acestuia.La pacientul edentat aceste presiuni cu rol de stimulare
nu apar motiv pentru care osul sufera un proces de atrofie, cu reducerea progresiva a inaltimii
acestuia.

Daca pierderile dentare s-au produs aproape concomitent, relieful alveolar edentat va avea un
aspect simetric. Daca pierderile dentare s-au produs la intervale mari, arcada alveolara va avea
un relief asimetric.

Comparand raportul dintre arcadele dentare intacte, cu raportul dintre crestele alveolare
edentate, vom constata ca prin edentatie totala creasta alveolara mandibulara este de obicei
excentrica fata de creasta maxilara, pe cand la dentat situatia este inversa.

Reabilitarea orala cu ajutorul implantelor a indreptat atentia spre modificarilor osoase sau
altfel spus spre oferta osoasa.Mandibula este osul cu potentialul cel mai mare de atrofie din
tot scheletul uman, fiind in stare sa piarda pana la 70% din volumul initial.

ATWOOD a atras pentru prima oara atentia, ca procesul de resorbtie la mandibula se

desfasoara dupa un model caracteristic cu particularitati individuale. El a impartit procesul de
resorbtie la mandibula in 6 clase de atrofie:

- clasa I-a: creasta alveolara integra

- clasa II-a: creasta alveolara imediat dupa extractie.

- clasa III-a: creasta alveolara inalta, rotunjita, (high well rounded).

- clasa IV-a: creasta alveolara ingusta, ascutita ca muchia de cutit, (knife edge).

- clasa V-a: creasta alveolara joasa, rotunjita (low well ronded).

- clasa VI-a: creasta alveolara nu mai exista (depressed).

Universitatea din Oradea Facultatea de Medicina si Farmacie

Andreea Teodora Alexa
Coordonator:Croitoru Camelia Anca

De regula premolarii si molarii se pierd in general inaintea incisivilor si a caninilor, astfel ca

resorbtia in zona laterala va fi mai accentuata.

Clasa a III-a de atrofie, propice pentru implantare, se pastreaza in general doar in primii doi
ani dupa extractia dintelui. In cazul claselor a V-a si a VI-a creasta alveolara prezinta o
resorbtie considerabila, aplicarea implantelor punand serioase probleme.

MORFOLOGIA SECUNDARA A MUSCULATURII ORO-FACIALE

Modificarile coronare ale dintilor permanenti, prin carii sau reconstituiri

morfologice,mobilitatea dentara, modificarea planului de ocluzie, instalarea in timp a
edentatiilor, reprezinta un considerabil bagaj de stimuli diferiti, ce supun musculatura oro-
faciala la noi eforturi de adaptare. Nu rareori apar pozitii mandibulo-craniene asimetrice,
excentrice, cu instalarea ocluziei de obisnuinta, tendinta fireasca a ADM de a evita
neconcordantele ocluzale.

La edentatul total sau subtotal, atat muschii oro-faciali cat si cei mobilizatori ai mandibulei,
devin hipotoni, datorita lipsei stimulilor directi sau indirecti de origine dentara. Activitatea
neuromusculara devine haotica. Stereotipul dinamic de masticatie se destrama. Apare un
dezechilibru intre muschii coboratori si ridicatori ai mandibulei, cu micsorarea etajului
inferior al fetei, contribuind la constituirea faciesului caracteristic de varstnic.

. MODIFICARI LA NIVELUL ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Starea de echilibru intre arcadele dentare, musculatura oro-faciala si componentele ATM se

mentine in general pana la aparitia proceselor de uzura sau a leziunilor coronare sau a
edentatiilor, care modifica relieful si planurile de ocluzie, solicitand reactii adaptative
articulare.

La edentatul partial, datorita perturbarii ghidajului, miscarile mandibulare devin mai ample,
mai libere, iar la edentatul total condilul articular are tendinta sa nu mai urmeze directia
normala inclinata a pantei tuberculului articular, ci sa se deplaseze pe o directie aproape
orizontala. Tuberculul articular sufera presiuni nefiziologice, care duc la modificari
morfologice in timp. Apare resorbtia discului articular, a tuberculului articular, capsula si
ligamentele articulare devin laxe.

Universitatea din Oradea Facultatea de Medicina si Farmacie

Andreea Teodora Alexa
Coordonator:Croitoru Camelia Anca

MODIFICARI ALE SECRETIEI SALIVARE

Reducerea secretiei salivare la varstnicii sanatosi nu este un fenomen fiziologic.In practica

insa se observa o reducere a secretiei salivare la pacientii varstnici, cel mai probabil datorata
bolilor generale pe care acesti pacienti le prezinta.

Atrofia glandelor salivare apare frecvent in bolile sistemice( S Sjogren) si se manifesta prin
reducerea debitului secretiei salivare (hiposialie) pana la disparitia completa a salivei
(xerostomie), inflamatia cronica a coltului buzelor (cheilita angulara). Frecvent mai apare o
astfel hiposialie la pacientii cu diabet sau la pacientii cu iradieri ale zonei cap si gat .

MODIFICARI ALE PIELII SI A MUCOASELOR BUCALE

Odata cu trecerea anilor, paralel cu evolutia treptata a modificarilor din engrama ocluzala,
apar o suita de tulburari la nivelul tegumentelor si ale mucoaselor orale. Alterarea armoniei
faciale influentata de diminuarea etajului inferior are drept rezultat infundarea buzelor ce
poate merge pana la disparitia rosului buzelor si adancirea santurilor peribucale cele mai
importante din punct de vedere fizionomic: santul nazo-labial si cel mento-labial.

Epiderma fetei pierde elasticitatea datorita modificarilor suferite de tesuturile adipoase si

conjunctive adiacente. Pielea devine flasca, se cuteaza, apar multiple riduri.

MODIFICARILE TESUTURILOR DENTARE

Structura dintilor sufera modificari importante de-alungul timpului. Raspunsul la factorii

stresori mecanici si chimici al acestui tesut se face prin aparitia proceselor patologice cu
o evolutie lenta, putin zgomotoasa, care la varstnici duce la uzura dentara si retragerea
organului pulpar. Pe acest fond apar discromii,  caria dentara mai ales de colet sau chiar
circulara si abrazia.

Leziunile carioase au o evolutie rapida spre starea de rest radicular. Multi pacienti utilizeaza
aceste resturi radiculare, ca atare, pana la stari inflamatorii de rasunet, cand apare necesitatea
evidenta de extractie.

MODIFICARI PARODONTALE

Tesutul conjunctiv reprezinta o componenta esentiala al parodontiului, mucoasei, cartilagiului

si osului.Acest tesut prezinta importante modificari in cursul procesului de imbatranire.
Raspunsul acestui tesut la factorii stresori este regresia, recesiunea locala si generalizata.

Universitatea din Oradea Facultatea de Medicina si Farmacie

Andreea Teodora Alexa
Coordonator:Croitoru Camelia Anca

OBIECTIVELE REABILITARII ORALE ALE VARSTNICILOR

Cel mai important obiectiv are in vedere rezolvarea problemelor legate de masticatie, apoi
functia estetica si cea fonetica

Un examenul clinic minutios este foarte important. Deasemenea colaborare cu medicul de

familie sau medicul specialist este vitala in luarea deciziilor privitoare la terapie.Examenele
paraclinice vin sa completeze tabloul clinic si usureaza luarea deciziilor.

POSIBILITATI DE TRATAMENT PROTETIC LA VARSTNICI

Planul de tratament protetic trebuie sa aiba in vedere o serie de criterii, care sunt specifice
varstei a treia si conditioneaza alegerea solutiilor terapiei de reabilitare orala. Astfel se cere
analizarea urmatoarelor criterii:

- criteriul socio-economic se refera posibilitatile economice ale pacientului pentru a sustine o

terapie protetica;

- gradul de imbatranire-varsta pacientului

- criteriile biologice –se ia in considerare patologia generala al individului

- criteriul mecanic ia in consideratie existenta dintilor restanti, calitatea lor, gradul lor de
implantare, dispunerea lor pe arcada si apreciaza suportul muco-osos.

- criteriul de igiena se refera la posibilitatile varstnicului de a realiza o igiena eficienta a

cavitatii orale.

SOLUTII DE TRATAMENT LA PACIENTII VARSTNICI

PROTEZA TOTALA

Inlocuieste o intreaga arcada dentara, fie maxilara fie mandibulara.Femeile accepta mai greu
proteza totala, ele tinand mult la cerintele estetice in timp ce barbatii o accepta mai usor ei
punand pe primul loc eficienta masticatorie.

Universitatea din Oradea Facultatea de Medicina si Farmacie

Andreea Teodora Alexa
Coordonator:Croitoru Camelia Anca

In mare, procedura consta in amprentari, determinarea dimensiunii de ocluzie cu ajutorul

sabloanelor de ocluzie, probe si in alegerea unor dinti artificiali individualizati, montati intr-o
baza rasinica de culoarea gingiei, adaptata perfect peste creasta edentate.

Determinarea dimensiunii verticale si a relatiei de intercuspidare maxima este etapa poate cea

mai importanta din punct de vedere functional. Principalele inconveniente ale determinarii
relatiei centrice la edentatul total deriva din mobilitatea mandibulei in toate directiile
spatiului, stergerea reflexelor, schimbarea continua a starii de tonicitate a muschilor
mobilizatori ai mandibulei, cu atat mai mult cu cat pacientul a fost edentat o perioada mai
lunga de timp.

Bolnavii care au stat mult timp neprotezati, necesita ca inainte de confectionarea

protezei  definitive sa li se aplice o simpla placa palatinala fara dinti, pentru o perioada de
adaptare musculo-articulara( training prosthesis).

Cea mai mare problema la edentatii totali o reprezinta stabilitatea pieselor protetice si se

datoreaza atrofiilor osoase.Aceste atrofii sunt datorate lipsei stimulilor ososi, odata cu
pierderea dintilor.

Pacientului trebuie sa i se prezinte si sa se exerseze cu el insertia si dezinsertia protezei totale,

trebuie sa i se faca un instructaj corespunzator de igienizare a protezei.Medicul trebuie sa se
asigure ca pacientul a inteles ca igienizarea este o etapa obligatorie care se face zilnic, proteza
trebuind curatita la fel ca si proprii dinti. Pacientului trebuie sa i se explice ca este de preferat
ca proteza sa nu se poarte pe timpul noptii pentru a prevenii o stomatita cauzata protetice.

PROTEZELE PARTIALE

Protezele dentare partiale reprezinta o alternativa in tratamentul edentatiilor partiale in cazul

in care, din diverse motive, lucrarile pe implanturi sau puntile fixe nu pot fi executate.
Protezele dentare partiale pot fi indepartate din cavitatea bucala de catre pacient din acest
motiv, aceste lucrari se mai numesc si mobilizabile.

Proteza partiala este alcatuita din dinti artificiali care sunt fixati la o baza din material acrilic
de culoarea gingiei. Baza de culoarea gingiei impreuna cu dintii artificiali formeaza seaua
protezei (de obicei in numar de 2). Uneori, seile sunt sustinute de o structura metalica care
sporeste rezistenta si stabilitatea protezei, in cavitatea orala.

Universitatea din Oradea Facultatea de Medicina si Farmacie

Andreea Teodora Alexa
Coordonator:Croitoru Camelia Anca

Exista mai multe tipuri de proteze partiale:

 Proteza partiala cu crosete metalice-este folosita mai frecvent ca o restaurare

provizorie. Stabilitatea protezei este asigurata cu ajutorul crosetelor, elemente metalice
ce inconjoara coletele dintilor restanti.

 Proteza partial felxibila-este confectionata dintr-un material termoplastic. Sunt

superioare din punct de vedere estetic si au o stabilitate mai buna decat cele cu crosete.
Totusi, si protezele flexibile prezinta probleme de stabilitate motiv pentru care nu se
folosesc decat ca si restaurare provizorie.

 Proteze partiale scheletate-sunt lucrari protetice precise, ce se fixeaza la unitatile

dentare prin sisteme special de ancorare ( capse si culise).Sistemele de ancorare sunt
formate din doua elemente : o parte inglobata in baza protezei, numita matrice, si o
parte ce se fixeaza de coroana dentara numita patrice. Proteza scheletata datorita
stabilitatii ei este indicate ca metoda definitive de tratament.

RESTAURARI PROTETICE FIXE

Restaurarile protetice fixe se aplica la pacientii cu edentatii partiale, in cazul in care au ramas
suficiente contacte dentare si acestea au o implantare corespunzatoare pentru a prelua fortele
masticatorii.Cu alte cuvinte valoarea protetica a dintilor stalp trebuie sa depaseasca valoarea
protetica a dintilor lipsa. Se mai numesc punti dentare si se cimenteaza pe dinti stalp ( dinti
devitalizati si slefuiti).

Puntea dentara este alcatuita din 2 componente :

Universitatea din Oradea Facultatea de Medicina si Farmacie

Andreea Teodora Alexa
Coordonator:Croitoru Camelia Anca

 Elementele de agregare : sunt coroane dentare cu ajutorul carora puntea se sprijina pe

dintii stalpi , prin cimentare.
 Corpul puntii : este partea care inlocuieste dintii absenti.De obicei este situata intre
elementele de agregare, dar exista cazuri in care se situeaza in afara lor: punte cu
extensie distala

Acest tip de restaurare poate fi aplicata la varstnici fara restrictii deosebite. Modelarea
reliefului ocluzal trebuie sa tina cont de contactele cu antagonistii.

RESTAURARI PROTETICE PE IMPLANTE

Acest tip de restaurare este indicat atunci cand pacientul nu prezinta unitati dentare sau
prezinta unitati dentare insuficiente pentru o protezare fixa standard, dar refuza in acelasi timp
protezarea totala.Bineinteles modificarile metabolice de la nivelul oaselor maxilare limiteaza
mult indicatia aplicarii implantelor endoosoase la varstnici, dar atunci cand situatia clinica
permite, restaurarea protetica pe implante este o solutie salvatoare.

Proteza fixa pe implanturi are 3 componente principale:

 structura –reprezinta componenta metalica a protezei.

 suprastructura- sau dintii propriuzisii,care pot fi din acrilat ,rasina compozita sau
ceramica integrala (portelan fara metal).
 gingia artificiala – obtinuta din rasini speciale, biocompatibile si de o estetica
deosebita, adaptate la culoarea gingiei pacientului.

In concluzie reabilitarea orala a pacientilor varstnici este extrem de importanta, fiind din ce in
ce mai accesibila si precisa datorita progreselor inregistrate in domeniul stomatologic. Niciun
pacient nu trebuie sa ramana „edentat pe viata”, existand multiple solutii de protezare prin
care pacientul sa beneficieze de o restaurare functionala si estetica, care sa ii permita o viata
cat mai normala.

Universitatea din Oradea Facultatea de Medicina si Farmacie