HEMODINAMICĂ

- C2 -

01.10.2020
1. Introducere în hemodinamică

www.edah-hospital.com
HEMODINAMICA
= Ramură a dinamicii fluidelor care studiază
curgerea sângelui în sistemul cardiovascular

www.nhlbi.nih.gov
1. Introducere în hemodinamică

Sistem cardiovascular

HEMODINAMICĂ

Analiză calitativă Analiză cantitativă

1. Introducere în hemodinamică
Din punct de vedere al modului în care se obțin parametrii hemodinamici se
poate realiza următoarea clasificare:

 Hemodinamică clinică (/paraclinică, in vivo) – parametrii hemodinamici

sunt măsurați direct pe pacient, utilizând metode și tehnici invazive sau
non-invazive (măsurarea presiunii arteriale cu sfigmanometrul, angiografia,
IVUS, RMN cardiac, etc);

 Hemodinamică numerică (in silico) – parametrii hemodinamici sunt

determinați computațional în urma soluționării ecuațiilor de curgere a
fluidelor prin segmentul de interes utilizând aplicații software dedicate
specifice Mecanicii Fluidelor numerice (ANSYS Fluent, CFX, OpenFOAM);

 Hemodinamică experimentală (in vitro) – parametrii hemodinamici sunt

determinați experimental prin realizarea de experimente în laborator, și
măsurarea parametrilor utilizând echipamente de măsură specifice
Mecanicii Fluidelor experimentale.
1. Introducere în hemodinamică
Din punct de vedere al modului în care se obțin parametrii hemodinamici se
poate realiza următoarea clasificare:
 Hemodinamică numerică
 Hemodinamică clinică

 Hemodinamică experimentală
 2. Anatomie și fiziologie cardiovasculară

http://www.heartandstroke.com/atf/cf/%7B99452D8B-E7F1-4BD6-A57D-
B136CE6C95 BF%7D/heart_in_web.jpg, Accesat 16.05.2011.
http://www.bendo.ro/wp-content/uploads/2014/11/artere-coronariene.jpg,
Accesat 18.05.2015.
http://www.medipedia.ro/Portals/0/Articles/AnatomiePhotos/Sistemul%20circulator.jpg
 2. Anatomie și fiziologie cardiovasculară
Elemente de anatomie cardiacă

Inima este un organ tetracameral

format din:
- 2 atrii (cu rol în colectarea
sângelui de la organism prin
venele cave și pulmonare);
- 2 ventriculi (cu rol în pomparea
sângelui către țesuturile
organismului prin aortă și artera
pulmonară).

http://www.heartandstroke.com/atf/cf/%7B99452D8B-E7F1-4BD6-A57D-B136CE6C95 BF%7D/heart_in_web.jpg, Accesat 16.05.2011.

 2. Anatomie și fiziologie cardiovasculară
Elemente de anatomie cardiacă
Din punct de vedere structural,
inima este formată din:
- Pericard;
- Miocard;
- Endocard.

Pericardul reprezintă un sac format din două straturi, care învelește cordul și
rădăcinile marilor vase. Este format din pericardul fibros (cu rol de protecție a atriilor
și vaselor mari de la baza cordului) și pericardul seros (cu rol de lubrifiere).
Componenta pericardului care vine în contact cu inima se numeşte pericard visceral
(epicard), respectiv componenta exterioară se numeşte pericard parietal.
Miocardul reprezintă ţesutul muscular al peretelui cardiac, fiind format din fibre
musculare cardiace, un sistem excitoconductor şi un schelet fibros, care împreună cu
endocardul formează sistemul valvular. Miocardul este stratul care realizează
contracţia inimii. Vascularizaţia miocardului, este asigurată de sistemul coronar.
Miocardul prezintă proprietatea de automatism, asigurând contracția spontană,
repetitivă, cu caracter ritmic a cordului.
Endocardul reprezintă ţesutul epitelial care acoperă feţele interne ale atriilor,
ventriculilor şi valvelor.
https://sites.google.com/site/biochimiemg1c/curriculum/c4-3/inima
2. Anatomie și fiziologie cardiovasculară
Elemente de anatomie vasculară

Sistemul vascular este format din:

• artere,
• arteriole,
• capilare,
• venule
• vene
2. Anatomie și fiziologie cardiovasculară
Elemente de anatomie vasculară

Parametru Aorta Arteră Arteriolă Capilar Venulă Venă Venă

cavă
Diametru 25 mm 4 mm 30 μm 7 μm 20 μm 5 mm 30 mm
Grosime 2 mm 1 mm 20 μm 1 μm 2 μm 0.5 mm 1.5 mm
perete
http://r-blackham1215-dc.blogspot.com/2012/10/research-into-human-anatomy.html
2. Anatomie și fiziologie cardiovasculară
Elemente de anatomie vasculară
Intima (tunica internă) este stratul intern al
peretelui, este unicelular, format din celule
endoteliale, ce formează o barieră între
peretele arterial și sângele circulant. “Celulele
endoteliale constituie suprafața de contact cu
sângele și îndeplinesc trei funcții importante:
determină permeabilitatea sânge-țesut,
controlează tonusul muscular și reglează
proprietățile suprafeței vasculare în ceea ce
privește homeostazia și inflamația” [1].

Media (tunica medie), este alcătuită din

celule musculare netede interpuse cu straturi
de matrice extracelulară bogată în elastină,
dispuse într-un număr variabil de straturi
concentrice. [1]
Adventicea este stratul extern, de grosime variabilă, în funcţie de tipul şi
localizarea vasului. Este formată din fibre de colagen, vasa vasorum și nervi [1].
La nivelul tunicii externe, arterele şi venele mari prezintă vasa vasorum(un sistem
vascular care asigură nutriţia propriu-zisă a pereţilor vasculari) şi o reţea de fibre
nervoase mielinice şi amielinice(cu rol în modificările de tonus şi calibru vascular).
http://r-blackham1215-dc.blogspot.com/2012/10/research-into-human-anatomy.html
2. Anatomie și fiziologie cardiovasculară
Elemente de fiziologie cardiovasculară

Sistemul cardiovascular poate fi

asemănat unui sistem hidraulic în
care circuitul este realizat de:
- Pompa reprezentată de inimă;
- Traseul hidraulic (tubulatura)
reprezentat de vasele de sânge;
- Conexiunea și controlul curgerii
sângelui între inimă și vase este
asigurată prin valve;
- Fluidul vehiculat - sângele.
2. Anatomie și fiziologie cardiovasculară
Elemente de fiziologie cardiovasculară
Funcțiile principale ale
sistemului cardiovascular sunt:

- de a asigura necesarul de
oxigen și de substanțe
nutritive tuturor țesuturilor
organismului uman (circulația
sistemică realizată prin
componenta stângă a inimii,
caracterizată de rezistențe
vasculare mari);

- de a elimina dioxidul de
carbon și metaboliții obținuți
în urma proceselor celulare
(circulația pulmonară realizată
prin componenta dreaptă a
inimii, caracterizată de
rezistențe vasculare mici).
2. Anatomie și fiziologie cardiovasculară
Elemente de fiziologie cardiacă

Funcțiile principale ale inimii sunt:

- de a colecta sângele încărcat cu dioxid
de carbon de la ţesuturi (la nivelul
atriului drept prin intermediul venei
cave) şi de a îl trimite spre plămâni (din
ventriculul drept prin intermediul
arterelor pulmonare), unde, la nivelul
alveolelor pulmonare, are loc schimbul
de gaze, sângele fiind îmbogățit cu
oxigen;

- de a colecta sângele oxigenat de la

plămâni (la nivelul atriului stâng prin
intermediul venelor pulmonare) şi de a-l
pompa spre ţesuturi pentru a le iriga şi
oxigena (din ventriculul stâng prin
intermediul aortei).
 2. Anatomie și fiziologie cardiovasculară
Elemente de fiziologie cardiacă

Ciclul cardiac, denumit și revoluția

cardiacă, descrie variațiile periodice
de viteză, presiune și volum în
cavitățile inimii în funcție de timp.

Rolul de pompă al inimii este asigurat de contracția periodică, ritmică, spontană a

inimii, și, implicit, de activitatea electrică a acesteia.

https://www.percep.ro/inima/
2. Anatomie și fiziologie cardiovasculară
Elemente de fiziologie cardiacă

Ciclul cardiac, denumit și revoluția cardiacă, descrie variațiile periodice de viteză,

presiune și volum în cavitățile inimii în funcție de timp.

Ciclul cardiac are o durată medie de 0,8s, cuprinzând patru faze: sistola atrială,
diastole atrială, sistola ventriculară şi diastola ventriculară.

Sistola atrială determină umplerea completă a ventriculului și are următoarele

caracteristici:
• durează 0,1s şi reprezintă contracţia miocardului atrial cu efect al creşterii
presiunii în atrii cu aproximativ 8mmHg în cel stâng, respectiv 4mmHg în cel
drept.
• la finalul sistolei atriale, valvele atrioventriculare se închid, împiedicâns
întoarcerea sângelui în atrii.

Diastola atrială reprezintă relaxarea atriilor și are următoarele caracteristici:

• are o durată de aproximativ 0,7s
• începe concomitent cu sistola ventriculară.
2. Anatomie și fiziologie cardiovasculară
Elemente de fiziologie cardiacă

Ciclul cardiac, denumit și revoluția cardiacă, descrie variațiile periodice de viteză,

presiune și volum în cavitățile inimii în funcție de timp.

Sistola ventriculară determină expulzarea sângelui din ventriculi în artere și are

următoarele caracteristici:
• cuprinde următoarele faze: faza contracţiei izovolumice şi faza de ejecţie, cu
două componente: faza de ejecţie rapidă şi lentă.
• durează 0,27s, valvele sigmoide se deschid, iar sângele este pompat din
ventriculi în artere.
• în timpul fazei contracţiei izovolumice, presiunea arterială atinge valoarea
minimă de 80mmHg în aortă.
• odată cu pomparea sângelui în artere, în cadrul fazei de ejecţie rapidă,
presiunea arterială creşte la 120mmHg în aortă, iar aproximativ 2/3 din din
debitul sistolic este expulzat în prima jumătate a sistolei.
2. Anatomie și fiziologie cardiovasculară
Elemente de fiziologie cardiacă

Ciclul cardiac, denumit și revoluția cardiacă, descrie variațiile periodice de viteză,

presiune și volum în cavitățile inimii în funcție de timp.
Diastola ventriculară este caracterizată prin relaxarea musculaturii ventriculare.
Presiunea ventriculară scade iar valvele sigmoide se închid.
Are o durată de 0,53s și cuprinde următoarele etape:
• protodiastola (scăderea presiunii intraventriculare şi închiderea valvelor
sigmoide),
• relaxarea izovolumetrică (ventriculul devine o cavitate închisă, valvele
atrioventriculare se deschid şi sângele începe să curgă din atrii în ventriculi),
• faza umplerii rapide (valvele atrioventriculare sunt deschise şi sângele curge
rapid din atrii în ventriculi),
• faza umplerii lente (faza cuprinsă între momentul în care presiunile dintre atrii
şi ventriculi se egalizează şi începutul unei noi sistole atriale).
La finalul diastolei ventriculare are loc sistola atrială.
 2. Anatomie și fiziologie cardiovasculară
Elemente de fiziologie cardiacă
Diagrama Wiggers – reprezentarea variației presiunii atriale și ventriculare și a volumului
ventricular pe durata unui ciclu cardiac, împreună cu reprezentarea fonocardiogramei asociată.
Corelare cu semnalul ECG

https://en.wikipedia.org/wiki/Wiggers_diagram#/media/File:Wiggers_Diagram_2.svg
2. Anatomie și fiziologie cardiovasculară
Elemente de fiziologie vasculară

Proprietăţile vaselor de sânge oferă răspunsul sistemului cardiovascular la acțiunea

diverșilor factori chimici sau fizici la care este supus organismul (ex. vasoconstricția
în cazul temperaturilor joase, etc.).

Proprietățile sunt influenţate de structura vaselor şi de comportarea endoteliului

vascular. Celulele endoteliale înregistrează modificările mecanice, chimice şi
umorale care apar la nivelul segmentului vascular, sintetizând şi eliberând diverse
substanţe ca răspuns la modificările la care sunt supuse, celulele endoteliale
putând asigura vasoconstricţia şi vasodilataţia vaselor de sânge.

Principalele proprietăţi ale vaselor sangvine sunt:

• elasticitatea,
• distensibilitatea,
• complianţa
• contractilitatea vasculară
2. Anatomie și fiziologie cardiovasculară
Elemente de fiziologie vasculară

Elasticitatea vasculară este definită ca o capacitate a vaselor de sânge de a se

destinde şi reveni la forma iniţială, în funcţie de variaţiile de volum şi presiune ale
coloanei de sânge. Vasele care prezintă elasticitate maximă sunt aorta şi arterele
mari.

Distensibilitatea vasculară este exprimată prin fracţia de creştere în volum a

vasului de sânge pentru fiecare 1 mmHg presiune intravasculară adiţională.
Diferenţa structurală artere-vene conduce la nivelul circulaţiei sistemice la o
distensibilitate a venelor de 8 ori mai mare decât cea a arterelor. La nivelul
circulaţiei pulmonare, venele au o distensibilitate de 2 ori mai mare decât a arterelor
pulmonare. Relația de calcul a distensibilității vasculare, notată D, este:
2. Anatomie și fiziologie cardiovasculară
Elemente de fiziologie vasculară
Complianţa vasculară reprezintă cantitatea de sânge care poate fi stocată într-un
anumit segment al traseului circulator pentru fiecare 1 mmHg creştere de presiune.
Este definită ca produsul între distensibilitate şi volum. Complianţa are valori maxime
la nivelul venelor, aproximativ de 24 de ori mai mare decât la nivelul arterelor.
Această valoare este datorată faptului că venele sunt de 8 ori mai distensibile decât
arterele şi conţin un volum sanguin de 3 ori mai mare.

Complianța vasculară scade odată cu rigidizarea vaselor de sânge (ex. stenoze)

Relația de calcul a complianței vasculare, notată C, este:

Contractilitatea vasculară, denumită vasomotricitate, constă în vasoconstricţia şi

vasodilataţia unui segment vascular. Contractilitatea apare ca rezultat al prezenţei
fibrelor musculare netede în structura pereţilor vasculari.
2. Anatomie și fiziologie cardiovasculară
Elemente de fiziologie vasculară

În funcție de tipul vaselor de sânge prezente în traseul circulator, putem distinge

circulația arterială (care transportă sângele de la inimă spre țesuturi) și circulația
venoasă (care transportă sângele de la țesuturi la inimă).

Circulaţia arterială asigură transportul sângelui de la inimă spre capilare prin

artere de tip musculo-elastic şi intervine în distribuţia sângelui prin artere de tip
muscular şi arteriolele precapilare. Proprietăţile predominante care caracterizează
acest tip de circulaţie sunt elasticitatea şi contractilitatea.

Circulaţia venoasă asigură transportul sângelui de la ţesuturi spre cord.

Proprietăţile care caracterizează acest segment al circulaţiei sunt: distensibilitatea,
elasticitatea şi contractilitatea. Circulaţia venoasă asigură controlul debitului
cardiac şi reglează volumul sanguin circulant, datorită distensibilităţii. Sistemul
venos cuprinde aproximativ două treimi din volumul total sanguin.
2. Anatomie și fiziologie cardiovasculară
Elemente de fiziologie vasculară

Din punct de vedere al destinaţiei sângelui transportat,

se pot distinge următoarele tipuri de circulaţii:
• Sistemică (circulația mare);
• Pulmonară (circulația mică).

Circulaţia sistemică (mare) constă în transportul sângelui îmbogăţit cu oxigen, de

la inimă, ventriculul stâng, prin artera aortă, la toate organele şi ţesuturile
organismului (cu excepţia plămânilor), pentru oxigenarea acestora şi revenirea la
inimă a sângelui îmbogăţit de dioxid de carbon, prin intermediul venei cave
superioare şi inferioare, la atriul drept. Se realizează în regim de înaltă presiune și
este asigurată de inima – pompă stângă.

Circulaţia pulmonară (mică) constă în transportul sângelui îmbogăţit cu dioxid de

carbon, de la inimă, ventriculul drept, prin artera pulmonară, la plămâni, pentru
oxigenare şi revenirea la inimă, prin intermediul venei pulmonare, la atriul stâng. Se
realizează în regim de joasă presiune și este asigurată de inima – pompă dreaptă.
2. Anatomie și fiziologie cardiovasculară
Parametrii hemodinamici

Parametrii hemodinamici asociați sistemului cardiovascular sunt interdependenți

de funcționarea în condiții normale fiziologice a fiecărei componente a acestuia.

În ceea ce privește modul de analiză hemodinamică a sistemului cardiovascular,

putem descrie parametrii hemodinamicii în funcție de localizarea la nivelul
sistemului, astfel:

• Parametrii hemodinamici asociați cordului și funcției cardiace;

• Parametrii hemodinamici asociați vaselor sanguine.

Parametrii hemodinamici sunt variabili în timp, și variază pe perioada unui ciclu

cardiac (având o perioadă cuprinsă în mod normal între 0,8s și 1s).

Parametrii hemodinamici variază în funcție de patologiile asociate inimii și vaselor de

sânge.

Orice modificare, fie de natură electrică (exemplu: aritmii) sau mecanică (exemplu:
stenoze ale arterelor coronare) conduc la alterarea parametrilor hemodinamici.
2. Anatomie și fiziologie cardiovasculară
Parametrii hemodinamici

Parametrii hemodinamici principali care

caracterizează funcția cardiacă sunt:

- Debitul cardiac;
- Presiunea de la nivelul cavităților cardiace;
- Variația presiune-volum a cavităților
cardiace în ciclul cardiac.
2. Anatomie și fiziologie cardiovasculară
Parametrii hemodinamici
Debitul cardiac
Debitul cardiac descrie volumul de sânge expulzat în aortă pe unitatea de timp.
Valoarea normală a debitului cardiac, pentru un adult, în repaus, este de 5-6
L/min, aceasta putând ajunge la valori de 5-7 ori mai mari în condiții de efort.
Debitul cardiac se calculează ca fiind
produsul dintre frecvența cardiacă (f) și
volumul bătaie (Vs). Prin volum bătaie
înțelegem volumul de sânge pompat de
un ventricul la fiecare bătaie.

Distribuția sângelui la nivelul organismului uman în

condiții de repaus și de efort.
2. Anatomie și fiziologie cardiovasculară
Parametrii hemodinamici
Presiuni intracavitare cardiace

Variația presiunilor intracavitare cardiace și în vasele sanuine

adiacente, în fazele de sistolă și diastolă a ciclului cardiac.

Localizare Presiune sistolică [mmHg] Presiune diastolică [mmHg]

Atriu drept 2-6 ±2

Ventricul drept 20-30 0-5

Artera 12-30 7-10

pulmonară
Atriu stâng 6-8 0-2
Ventricul stâng 110-140 2-12

Aortă 110-140 70-90

2. Anatomie și fiziologie cardiovasculară
Parametrii hemodinamici
Dependența presiune-volum în ciclul cardiac

• Faza de umplere ventriculară (de la A

la B): presiunea și volumul
intraventricular cresc neliniar;
• Faza de contracție izovolumetrică (de
la B la C): presiunea intraventriculară
crește brusc în timp ce volumul rămâne
constant;
• Faza de ejecție (de la C la E):
presiunea intraventriculară crește și apoi
scade, iar valva aortică se închide;
• Faza de relaxare izovolumetrică:
volumul este constant, presiunea
intraventriculară scade rapid (valvele
mitrale și aortică sunt închise) până la
deschiderea valvei mitrale.
2. Anatomie și fiziologie cardiovasculară
Parametrii hemodinamici

Presiunea sângelui scade o dată cu

depărtarea sângelui de la inimă către
extremitățile organismului și are valori mai
mare la nivel arterial, comparativ cu cel
venos.

Viteza de curgere a sângelui scade o dată

cu depărtarea de la inimă către țesuturi,
având valori maxime în aortă și valoare
minimă la nivelul capilarelor. Viteza de
curgere în artere este mai mare comparativ
cu cea din vene.
2. Anatomie și fiziologie cardiovasculară
Parametrii hemodinamici

Viteza de curgere a sângelui la nivel vascular

Curgerea sângelui în sistemul arterial este determinată de diferenţa de presiune

dintre ventriculul stâng şi capilarele sanguine, precum şi de factorul vascular
(elasticitatea, motricitatea vaselor) care formează rezistenţa periferică. Viteza de
curgere a sângelui este invers proporţională cu lumenul arterial, la nivelul aortei fiind
de 0,2-0,4 m/s iar la nivelul capilarelor de 0,5 mm/s. Pulsaţiile sistolo-diastolice apar
la nivelul arterelor şi arteriolelor, lipsind la nivelul capilarelor.

Viteza de curgere a sângelui la nivel venos are valori de 2-3 ori mai mici decât în
artere (exemplu: viteza de curgere a sângelui prin venele cave este de 0,20 m/s).

Viteza de curgere a sângelui în cazul întoarcerii venoase creşte o dată cu creşterea

diametrului vasului şi cu apropierea de cord.

Factorii care influenţează viteza de curgere a sângelui în circulaţia venoasă

sunt: fazele revoluţiei cardiace(viteza creşte în sistolă), respiraţia (viteza
creşte în inspir), ortostatism (viteza scade la nivelul membrelor inferioare),
efortul fizic (viteza creşte).
2. Anatomie și fiziologie cardiovasculară
Parametrii hemodinamici

Parametrii hemodinamici derivați cu aplicații în evaluarea stenozelor arteriale

- Fractional Flow Reserve;

- Lesion flow coefficient;
- Hyperemic stenosis resistance index.

Fractional Flow Reserve (FFR) este un parametru adimensional, care

reprezintă raportul dintre presiunea distală şi proximală unei zone stenozate.
Poate lua valori între 0 și 1. În funcţie de acest parametru se poate evalua
severitatea stenozelor şi se poate stabili tipul de terapie aplicată.

În cazul arterelor coronare, se calculează CFR (Coronary Flow Reserve), ca fiind

raportul dintre Pd (presiunea coronară distală zonei stenozate) şi Pa (presiunea
medie din aortă), mărimi care se măsoară intravascular cu ajutorul unui cateter.

În literatura de specialitate este menţionat faptul că valoarea de FFR=0.75

reprezintă pragul de severitate al stenozei, astfel încât pentru valori peste 0.75
realizându-se proceduri chirurgicale de revascularizare prin bypass.
2. Anatomie și fiziologie cardiovasculară
Parametrii hemodinamici

Parametrii hemodinamici derivați cu aplicații în evaluarea stenozelor arteriale

- Fractional Flow Reserve;

- Lesion flow coefficient;
- Hyperemic stenosis resistance index.

Lesion Flow Coefficient este un parametru normalizat, care poate lua valori
între 0 şi 1, şi se calculează cu formula:

unde, k=Am/Ae, Am reprezintă aria secţiunii obturate şi Ae aria secţiunii lumenului

proximal (cm2);
Um – viteza de curgere a sângelui prin zona obturată (cm/s);
Δp – căderea de presiune;
ρ – densitatea sângelui
2. Anatomie și fiziologie cardiovasculară
Parametrii hemodinamici

Parametrii hemodinamici derivați cu aplicații în evaluarea stenozelor arteriale

- Fractional Flow Reserve;

- Lesion flow coefficient;
- Hyperemic stenosis resistance index.

Hyperemic stenosis resistance index (HSRv) este un parametru definit ca

raportul dintre căderea de presiune Δp şi viteza maximă mediată distală
(Average Peak distal Velocity - APV) (cm/s), conform relaţiei:
2. Anatomie și fiziologie cardiovasculară
Parametrii hemodinamici
2. Anatomie și fiziologie cardiovasculară
Parametrii hemodinamici – studiu de caz