MIHAELA BOZA

Unitatea de învățare 3.
TULBURAREA HIPERKINETICĂ CU DEFICIT DE ATENŢIE (THDA)

Această tulburare este foarte frecventă în populaţia infantilă, în ultimul timp a crescut incidenţa
acestei manifestări şi s-a constatat că este parţial rezistentă la tratament.
Termenii de hiperkinezie–hiperactivitate se suprapun, fiind aproape sinonimi cu simptomele:
exces de activitate, lipsă de odihnă, nervozitate, alergare, căţărare.

DEFINIŢIE
Copilul hiperactiv are o capacitate de concentrare a atenţiei scăzută, dificultăţi de control a atenţiei,
manifestat prin impulsivitate comportamentală şi cognitivă, precum şi nelinişte şi nerăbdare neadecvate.
Aceşti copii nu au răbdare, nu stau pe loc, au dificultăţi în relaţionarea cu ceilalţi. Aceste particularităţi îi
fac să fie permanent în dezacord cu adulţii şi să nu fie acceptaţi de cei de aceeaşi vârstă. Au dificultăţi
şcolare care se datorează lipsei de atenţie, dezorganizării comportamentului şi stilului impulsiv.
THDA este caracterizată printr-un debut precoce, înainte de vârsta de 7 ani, şi printr-o combinaţie
între hiperactivitate, comportament dezordonat şi lipsă de atenţie, incapacitate de utilizare corectă a
deprinderilor, nelinişte, impulsivitate şi un mare grad de distractibilitate. Aceste particularităţi sunt
pervazive şi persistente în timp.

Formularea diagnosticului, conform DSM IV, necesită prezenţa fie a 6 simptome din grupul (1)
(inatenţie), fie 6 criterii din grupul (2) (hiperactivitate/impulsivitate).
DSM IV grupează 18 semne clinice în două liste distincte. Una pentru caracterizarea deficitului de
atenţie (inatenţiei), a doua pentru caracterizarea hiperactivităţii/impulsivităţii.

A. Fie 6 simptome cel puţin din prima listă (Inatenţia), fie 6 simptome cel puţin din cea de-a doua
listă (Hiperactivitate/lmpulsivitate).
1. Inatenţia
a) adesea face greşeli din neatenţie la şcoală sau în altă parte; nu dă atenţie detaliilor;
b) are dificultăţi în a-şi menţine atenţia în cursul jocului sau în timpul orelor de şcoală;
c) adesea pare a nu fi atent la ce i se spune sau la ce i se cere să facă;
d) nu are răbdarea cuvenită să dea atenţie instrucţiunilor şi astfel nu reuşeşte să-şi termine lecţiile
(nu pentru că nu poate să înţeleagă sau pentru că se opune)
e) nu reuşeşte să dea atenţia cuvenită sarcinilor şi activităţilor;
f) îi displace, evită sau devine agresiv când este obligat să depună un efort de atenţie şi mental
susţinut;
g) adesea pierde din neatenţie lucruri sau obiecte care-i sunt necesare (cărţi, caiete, creioane,
jucării);
h) este foarte uşor de distras de către orice stimul exterior;
i) este foarte „uituc” în ceea ce priveşte orarul şi activităţile zilnice.

2. Hiperactivitate/impulsivitate
Hiperactivitatea
a) se „foieşte într-una pe scaun” – „dă din mâini şi din picioare când trebuie să stea pe scaun;
b) de multe ori se ridică din banca în clasă sau de pe scaun când este nevoit să stea aşezat mai
mult timp;
c) când ar trebui „să stea cuminte” el nu reuşeşte şi începe să alerge sau să se caţere;
d) îi este foarte greu să „se joace în linişte”;

464
 PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

e) este tot timpul în mişcare, parcă ar fi condus de „un motor”;

f) vorbeşte mult, neîntrebat.

Impulsivitatea
g) răspunde neîntrebat sau înainte ca întrebarea să fi fost formulată;
h) este foarte nerăbdător, are mari dificultăţi în a-şi aştepta rândul la jocul cu reguli;
i) de multe ori îi întrerupe sau îi deranjează pe ceilalţi.
B. Simptomele de hiperactivitate, inatenţie sau impulsivitate sunt prezente înainte de 7 ani;
C. Prezenţa simptomelor determină disfuncţionalitate fie acasă fie la şcoală;
D. Dovada clară a afectării clinice semnificative: socială, şcolară, ocupaţională;
E. Simptomatologia nu aparţine unei alte tulburări precum Tulburări pervazive de dezvoltare,
Tulburări afective, Tulburări anxioase, Tulburări disociative.

IMPORTANT
Sunt prezente următoarele tipuri de THDA:
- tipul combinat: deficit de atenţie şi hiperactivitate;
- tipul predominant cu neatenţie;
- tipul predominant impulsiv hiperactiv

Etiopatogenie
Genetica
Caracterul familial şi în mare parte genetic în THDA este din ce în ce mai sigur. Multe studii
familiale confirmă riscul crescut pentru THDA la rudele de gradul I. Fraţii buni ai celor cu THDA au un
risc de boală de 5 ori mai mare decât fraţii vitregi; băieţii au un risc mai mare decât fetele.
Concluzia studiilor genetice este că THDA este o tulburare eterogenă din punct de vedere
genetic şi că sunt necesare studii pe loturi mari şi care să confirme prin replicare cercetările anterioare
Factorii genetici operează prin efectul tor asupra temperamentului şi asupra proceselor neurochimice.

Studiul factorilor dobândiţi

Mulţi factori etiologici dobândiţi fac obiectul studiilor fiziopatologice în THDA. Enumerăm cauzele
cele mai frecvent întâlnite şi care s-au dovedit a se corela semnificativ cu THDA.
1) Cauze intra, perinatale şi postnatale:
▪ toxemia gravidică – distres-ul fetal, infecţiile neonatale: cu virusul rubeolei, toxoplasmei sau
citomegalovirusul: complicaţiile la naştere s-au corelat semnificativ cu hiperactivitatea şi
comportamentul impulsiv/disruptiv.
▪ greutatea mică la naştere, encefalitele, meningitele în primul an de viaţă, pot fi considerate factori
de risc pentru comportamentul disruptiv şi THDA;
▪ traumatismul cranian – reprezintă tot un factor de risc pentru THDA. Severitatea traumei,
localizarea şi vârsta la care a avut loc definesc relaţia între traumatism şi apariţia ulterioară a
modificărilor de comportament;
▪ expunerea intrauterină la substanţe toxice precum: nicotină, alcoolul sau plumbul s-a asociat
semnificativ cu simptomatologia hiperkinetică/impulsivă/disruptivă.

ÎNTREBARE
Care dintre aspectele înnăscute ale personalităţii ar putea fi implicate în THDA?

465
MIHAELA BOZA

Factori psihosociali
Copiii hiperactivi, care trăiesc în condiţii neadecvate, pot dezvolta mai frecvent tulburări
comportamentale. Variabilele socio-economice şi alţi factori de mediu (condiţii sociale precare, familii
dezorganizate, familii cu număr mare de membrii, criminalitatea paternă, boli mintale materne)
reprezintă pentru majoritatea copiilor cu THDA importante cauze etiologice. Studii longitudinale
efectuate pe copiii cu THDA care au trăit pierderi sau separări timpurii, dovedesc importanţa deprivării
materne.
Substanţele chimice prezente în dieta alimentară precum: salicilaţii, aditivii alimentari, coloranţii
alimentari, conservanţii, aromele artificiale cât şi zahărul rafinat au fost incriminaţi ca fiind factori
etiologici în THDA. Vitaminele şi fierul, implicate în producţia de catecolamine, au fost de asemenea
studiate, considerându-se că ar constitui un factor etiologic, deşi dozele de vitamine sau creşterea
aportului de fier nu au adus îmbunătăţiri semnificative.
Mediul complex în care trăiesc copiii, plin de stimuli vizuali şi auditivi (jocuri video, tv, calculator,
internet), cu modificări frecvente ale personalului de îngrijire, cu părinţi grăbiţi şi foarte ocupaţi, a fost
studiat, considerându-se că ar avea un rol important în cazul celor cu THDA. Deficitul de atenţie este
considerat ca fiind rezultatul acestei suprasolicitări; atracţiile perturbatoare scot mai mult la iveală
inatenţia; se pare că acum un secol instrucţia individualizată în comunitatea foarte strâns controlată
făcea ca aceşti copii să exprime mai puţine evenimente comportamentale.
Comportamentul parental – Se consideră că mamele acestor copii nu sunt foarte atente şi
receptive la cerinţele lor, ceea ce reflectă mari probleme de ataşament mamă-copil. Părinţii copilului
hiperkinetic se dovedesc uneori inabili în a-şi controla copilul – sunt pasivi sau acceptă foarte multe,
sunt foarte toleranţi. După tratamentul cu psihostimulante, comportamentul părinţilor devine mai adecvat
şi aceştia încep să îşi accepte copilul.
Experienţa timpurie – Copiii separaţi de părinţi în primii ani de viaţa şi instituţionalizaţi pentru 2-3
ani şi apoi adoptaţi de familii corespunzătoare pot continua să aibă probleme de tip hiperkinetic.

ÎNTREBARE
Care dintre factorii sociali si de mediu sunt specifici epocii contemporane?

Profilul clinic psihiatric al copilului cu THDA

Copilul hiperkinetic, cu deficit de atenţie, este un copil la care familia sau educatorii au observat
încă de la 3-6 ani: „agitaţie continuă”, „o fire neobosită care toată ziua ar ţopăi”, „dă din mâini şi din
picioare când stă pe scaun”, „copil neascultător, neatent, care trece rapid de la o activitate la alta”, „care
pare a nu te asculta când vorbeşti”, „copil care nu are stare”, „copil care vorbeşte uneori într-una, care
întrerupe adultul dorind să-i fie satisfăcute imediat cerinţele”, „copil nerăbdător, care nu poate să-şi
aştepte rândul la joacă, care întrerupe şi deranjează jocul celorlalţi copii”.
▪ copilul hiperkinetic poate prezenta sau nu tulburări de limbaj, de învăţare şi/sau întârziere mintală;
▪ prezintă sau nu epilepsie şi/sau tulburări neurologice minore;
▪ uneori anamneză poate arăta că hiperkinezia observată la 3-5 ani s-a agravat şi s-a complicat prin
asocierea treptată a comportamentului opoziţionist/sfidător a refuzului şcolar, a actelor delictuale;
furt, minciună, comportament agresiv, consum de alcool şi droguri;
▪ copilul cu THDA poate avea asociat uneori şi tulburări anxioase, frici, tulburări de somn sau apetit.
Neliniştea motorie este adesea dublată de teamă, de întrebări anxioase repetate; nu are stare, se
agită neliniştit aşteptând evenimentul pe care-l consideră neplăcut, deşi mama încearcă să-l
liniştească. Hiperkinezia şi lipsa de atenţie se accentuează în condiţii de stres emoţional; anxietatea
anticipatorie este adesea dublată de TH.

466
 PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

Diagnosticul diferenţial
Pentru a delimita această entitate diagnostică, atât de eterogenă şi cu cea mai mare rată de
comorbiditate, diagnosticul diferenţial va cuprinde mai multe etape:
A. O primă etapă de diagnostic diferenţial va fi aceea cu toate tulburările organice somatice,
senzoriale sau neurologice care pot îmbrăca aspectul hiperkineziei sau ai inatenţiei şi care sunt
determinate de factorii toxici, infecţioşi, traumatici, tumorali, alergici;
1. Intoxicaţiile acute pot avea un aspect de tulburare hiperkinetică cu deficit de atenţie, datorat unor
substanţe ca: alcoolului, drogurile, medicaţia psihostimulentă,
2. Tulburări ale sistemului nervos central provocate de traumatisme craniene, infecţii acute de tip
meningoencefalită bacteriană sau virală cât şi procesele expansive intracraniene, în principal cele cu
localizare frontală, care pot determina agitaţie psihomotorie cu hiperactivitate, impulsivitate cu sau
fără deficit de atenţie;
3. Tulburări senzoriale cu deficit de auz sau văz care determină inatenţie şi nelinişte motorie;
4. Lipsa de atenţie datorată unor scurte manifestări paroxistice de tip absenţă. Copilul cu epilepsie şi
crize tip absenţă este considerat adesea ca fiind „neatent la ore”;
5. Afecţiuni somatice pediatrice acute sau cronice precum: parazitoze intestinale, malnutriţie, debutul
unor afecţiuni hematologice, afecţiunile alergice acute sau cronice pot modifica comportamentul
copilului, luând aspectul hiperkineziei cu impulsivitate.
B. O altă categorie de diagnostice care trebuie diferenţiate de THDA sunt acele entităţi
psihopatologice care pot interfera cu atenţia şi/sau activitatea şi care sunt considerate comorbide de
către unii autori.

ÎNTREBARE
Care dintre aspectele principale ale THDA, neatenţia sau hiperactivitatea/impulsivitatea sunt mai dificil
de atenuat?

Evoluţie şi prognostic
Studiile longitudinale în THDA sunt destul de puţine, dar observaţiile clinice cât şi existenţa
acestei tulburări şi la adult aduc argumente privind prognosticul rezervat chiar dacă copiii au fost trataţi.
În ultimii ani se vorbeşte din ce în ce mai des de THDA a adultului.
Deşi hiperactivitatea se atenuează cu trecerea anilor, ea se poate transforma într-un sentiment
de nelinişte, problemele atenţionale şi de control al impulsurilor continuă, scăderea performanţelor este
destul de frecventă iar agravarea modificărilor comportamentale se asociază adesea.
Într-un studiu longitudinal pe 10 ani, efectuat asupra unor copii cu THDA, a considerat că în
stadiul de adult aceştia prezentau o prevalentă crescută faţă de lotul de control pentru: tulburarea de
personalitate de tip antisocial (12%) şi consum de substanţe (12%). Alte studii efectuate pe adulţii cu
THDA, la care debutul este în copilărie, arată la aceştia nivele înalte ale: impulsivităţii, consumului de
substanţe, acte antisociale. Alţi autori arată că aproximativ 1/2 din copiii cu diagnostic THDA continuă
ca adult să aibă probleme psihice de alt tip: tulburări anxioase, tulburări depresive, chiar schizofrenie.
Studiul factorilor predictivi în evoluţia THDA arată că existenţa tulburărilor comorbide (de tip
tulburări de conduită sau tulburare opoziţională), nivelul socio-economic, dezorganizarea familială pot fi
consideraţi ca factori de prognostic nefavorabil.
Comorbiditatea cu deficitul cognitiv creşte rata tulburărilor emoţionale şi de conduită ce pot apare
în adolescenţă.

467
MIHAELA BOZA

TEST DE AUTOEVALUARE (cu răspunsuri corecte ataşate la finalul cursului)

Care dintre următoarele manifestări este o expresie a neatenţiei în THDA: a) pierderea materialelor
necesare pentru şcoala; b) nu îşi aşteaptă rândul; c) dificultăţi în a se angaja în activităţi de timp liber;
d) întrerupe sau îi deranjează pe ceilalţi.

468