introducere

Artroplastia totală de genunchi primara (TKA) este adesea

asociată cu dureri severe [1]. Multi pacienti au
durerea postoperatorie persistenta, chiar si la un an după
chirurgie, afectând calitatea vieții într-un oricare sens semnifictiv
. Un rezultat functional bun al genunchiului ar trebui sa
asigure un grad ridicat de satisfacție la acești pacienți,
dar mai multe studii au aratat ca pacientii au
așteptări diferite, chiar și în primele 12 ore
postoperator [2]. Deși satisfactia pacientului este
multifactorială, cel mai important predictor
nemulțumit au fost durerile articulare protetice [3, 4].
Blocul nervos femural este o procedură bine stabilită
în managementul durerii dupa TKA. Cu toate acestea,
multi chirurgi sunt încă retinere să-l folosească din cauza
slăbiciunei musculare a cvadriceps și ca urmare ducind la
cadere.
Relația dintre tehnica de analgezie
și rezultatul chirurgicale imediat, și la distanță
a fost deja dovedit. Studiile de Singelyn [5],
Capdevilla [6] și Morin [2] a încercat să determine o
combinație optimă de tehnici analgezice periferice
asupra durerii postoperatorii și reabilitarea genunchi după
TKA.
Scopul acestui studiu a fost de a evalua eficacitatea
de femural continuă și sciatic (FEM / SCI)
Blocuri nervoase față analgezie epidurală continuă (EA)
pe evoluția postoperatorie după unilaterală TKA,
prin evaluarea satisfacției pacienților la 7 zile, 6
luni și 12 luni postoperator

Metode

Selecție și studiu de protocol de pacienti "După aprobarea Comisiei de Etică a Rehabilitationskrankenhaus

de la Universitatea din Ulm,Germania, între octombrie 2010 și septembrie 2011,123 de pacienti ASA I-III
propus pentru primar TKA au fost înscriși în acest studiu randomizat prospectiv.La consultarea pre-anestezic
ambulatoriu,pacienții au primit informații detaliate despre studiu,despre cele două metode de analgezie
propuse pentru a controla durerea postoperatorie și despre chestionarelor pentru evaluarea evoluției
clinice și pacient satisfacție în timpul primei săptămâni și la 6 și 12 luni postoperator. Toți pacienții au
semnat un consimțământ informat pentru a participa la acest studiu.Folosind metoda de randomizare
Institutului Ulm de Statistică, pacienții au fost randomizați în două grupe: grupul FEM / SCI, programate
pentru a primi

analgezie postoperatorie continuă prin catetere

introdus în spațiul de perineural femural și sciatic

nerv și grupul EA, programat pentru a primi

analgezie epidurală continuă.

Criteriile de excludere au fost cu vârsta <18 ani, infecție

aproape de locul de inserție a cateterului, alergie cunoscută la

anestezice locale, coagulopatie, preexistentă neurologice

deficit, chirurgie a coloanei vertebrale lombare cu instrumente

sau intervenții neurochirurgicale, incapacitatea de a

înțelege utilizarea pompei APC.

Vârsta peste 80 de ani, un indice de masa corporala crescut

(IMC) sau prezența diabetului zaharat nu erau

criterii de excludere.

După înscrierea preanaesthetic 18 pacienți

amânat intervenția chirurgicală. Doar 105 de pacienți

au fost admisi la spital și a participat la

studiu.

La sosirea în sala de operație, fiecare pacient

a prezentat o foaie de acoperire, pentru a fi completat cu demografice

date, data intervenției, afiliere la

două grupuri de studiu, statutul ASA, timp de debut a spinarii

anestezie, durata de plasare catetere, și

tip de sedare utilizate intraoperator.

Grupul FEM / SCI inrolati 55 de pacienti si

Grup EA 50 de pacienti.

Toți pacienții au fost premedicați cu 10 mg oral

clorazepat (Tranxilium, Sanofi-Aventis Deutschland

GmbH). Anestezie spinala a fost realizată în așezat

poziție în interstițiul vertebral L4-L5, cu

pacient sedat ușor. Pentru pacienții din grupul AE

cateterul a fost instalat, în același timp

folosind un kit Espocan® (BBraun, Melsungen AG,

Germania). O doză de anestezic local utilizat pentru spinării

Anestezia a fost 12,5 mg de 0,5% bupivacaină

(Carbostesin, Astra Zeneca GmbH, Germania). Grup

FEM / SCI primit anestezie spinală și cu 12,5

mg 0,5% bupivacaina, așezat.

După a fost instalat anestezia spinală, cei doi

au fost inserate catetere perineural folosind Contiplex

D® 20 Ga Set (BBraun Melsungen AG, Germania).

În primul rând cateterul nervului sciatic a fost introdus cu

pacientul în decubit lateral cu operate

în sus. Identificarea cu ultrasunete a nervului sciatic

a fost realizată cu ajutorul unui subgluteal ultrasunete special

Dispozitiv pentru anestezie nervilor periferici (SonoSite de la

FUJIFILM SonoSite GmbH, Germania sau GE din GE

Healthcare Germania), cu o sondă convexă (frecvență

5-12 MHz) sau o sondă liniară pentru pacientii cu greutate normala.

Tehnica de ultrasunete ghidate de identificare a nervilor

a fost "în plan". A fost injectat Câteva ml 5% glucoză

pentru a facilita inserția cateterului și pentru a vedea corect

distribuirea soluției în jurul nervului [7, 8].

Pacientul a fost apoi plasat decubit dorsal cu operate

picior ușor rotit extern pentru femural ghidate ecou

Identificarea nervoase si inserarea de cateter.

In timpul interventiei chirurgicale, pacientii au fost monitorizati pentru vital

funcții: ECG, tensiunea arterială neinvaziv, puls

oximetria (SpO2

), Diureza. Poziționarea pacientului

in timpul interventiei chirurgicale a fost facilitată de sedare cu 2 mg /

kg / h perfuzie propofol.

Procedura tehnică a fost acelasi pentru toti pacientii

iar intervenția a fost efectuată sub garou.

Management analgezic postoperator și evaluare

de satisfacție a pacienților "

In ziua operației următorii parametri

s-au înregistrat: timpul de regresie anestezie spinală,

Nivelul de durere folosind o scara de durere vizuala analogica (VAS)

variind de la 0 (nici o durere) și 100 mm (cel mai rău imaginabil

durere), timp la prima cerere de administrare analgezic.

În prima și a doua zi dupa operatie

Evaluarea a fost realizată de două ori pe zi: dimineata si in

după-amiaza.

Protocolul analgezie fost aplicat timp de 48 ore

și a început la cererea primul pacient pentru analgezie

(VAS> 30).

Pacienții FEM / SCI primit 5 ml bolus 0,2%

ropivacaină (Naropin®, Astra Zeneca GmbH, Wedel,

Germania). La pacienții cu un cateter femural, PCA

a fost efectuată cu un tarif orar de 5 ml, administrarea în bolus

de 5 ml de pacient și intervalul de blocare

Efecte de tehnici de anestezie regionale privind satisfacția pacienților după genunchi totale artroplastie 37

de 20 minute; la pacienții cu un cateter sciatic,

Rata de perfuzie a fost de 5 ml / h la un maxim de 8 ml / h,

5 ml bolus a fi administrată de către pacient și

blocare-out interval de 20 de minute.

Pacienții au primit EA 5 ml de 0,2% ropivacaină

iar APC a fost realizată prin epidurala

cateter. Tariful orar a fost de 3 ml, administrarea în bolus

de 5 ml, și o perioadă de blocare 30 de minute.

Toti pacientii din ambele grupuri au avut posibilitatea de a

primi la cerere suplimentar analgezie postoperatorie

cu piritramid (Dipidolor®) intravenos (JanssenCilag,

GmbH, Germania). Doza a fost standardizat

în funcție de intensitatea durerii: 3.75 mg piritramid la

VAS <50 și 7,5 mg piritramid la VAS> 50.

Scor durere și locația durere, consumul de

piritramid și efecte secundare (greață, vărsături, ileus,

constipație, retenție urinară după îndepărtarea

cateter vezical și cele asociate cu prezența

de cateter epidural) au fost înregistrate pentru fiecare grupă.

În același timp, la intervale cu înregistrările durere,

un membru al echipei chirurgicale evaluat sensibilitatea

în picior operat, tonusul muscular cvadriceps

pe partea de operat și flexia sau extinderea

degete.

Pentru profilaxia trombozei venoase profunde, toate

pacienti au primit sodiu certoparine (Monoembolex

3000, Novartis Pharma Marketing GmbH, Nuerenberg,

Germania) 12 oră postoperator.

Imediat dupa operatie a inceput tuturor pacientilor un

regim de terapie fizica.

Pe data de 7 zi postoperator, pacientii au fost rugati

să completeze un formular de evaluare satisfacție, în scopul de a

Apreciez modul în care acestea percepute de calitatea anesteziei,

de analgezie și posibilele efecte secundare neplacute.

Ei au fost, de asemenea, intrebat daca s-ar alege aceste

Tehnici pentru o posibilă intervenție similară în viitor

(Anexa 1) [9, 10]. În același timp, o simulare de

interviu telefonic a fost efectuat programată să

avea loc după 6 și 12 luni, pentru a se asigura ca pacientii

înțeles exact întrebările și au posibilitatea de a alege

răspunsul adecvat (Anexa 2). Ultimul

chestionar a fost inspirat de Morin [2] și adaptate

după SF36 (www.sf36.org). Interviul a fost

programat pentru a determina satisfactia pacientului

în ceea ce privește starea generală de sănătate, durere la

genunchiul operat, mobilitatea genunchiului, iar consumul de

analgezice, comparativ cu timpul înainte chirurgicală

intervenție. Datele au fost colectate de către unul dintre autori

care nu a fost orbit de tehnica analgezie folosite.

Statistică

Analiza statistică a fost realizată folosind: SPSS

Versiunea 16 program de studiu, în colaborare cu

Departamentul de Statistică, Universitatea de Medicină și

Farmacie "Carol Davila" și Institutul de Statistică

de la Universitatea din Ulm. O valoare p <0,05 a fost considerată

semnificativă statistic. În funcție de

Structura și distribuția datelor, pentru analiza

Mann-Whitney test testul Fisher și Chi-pătrat

S-au folosit testul.

Pe baza unor studii anterioare [4, 5] am folosit

ipoteza că o reducere a consumului de piritramid

la 60 mg din grupul AP la 45 mg la FEM / SCI

grup în primele 48 de ore, cu 1,00 raport și un

abatere standard la 50% din media (NCSS TrialPass

2008) va permite o putere de cel puțin 81% cu

102 de pacienti inscrisi.

Rezultate

Din cele 123 de pacienti care au fost inrolati in studiu,

doar 104 de pacienti au fost operate: 50 de pacienti in EA

de grup și 55 de pacienți din grupul FEM / SCI. Doi pacienți

Au fost excluse din grupul EA, din cauza epidurală

luxații cateter in 48 de ore, respectiv, ca urmare a

o puncție dificilă a spațiului epidural și dificilă

insertie cateter epidural asociat cu un incompletă

și întârziate efect. Din grupul FEM / SCI, 3 pacienți

au fost excluse: un pacient pentru suspectat membrelor inferioare

ischemie secundară inflația garou, care

necesară transferarea pacientului la o chirurgie vasculară

departament, un pacient cu pneumonie in a doua zi

postoperator, transferat la ATI, si un pacient cu

fibrilație atrială paroxistică care au necesitat, de asemenea, ATI

spitalizare și a întârziat programul fizioterapie.

Datele demografice ale pacienților care au finalizat

studiu sunt prezentate în tabelul 1.

Nu statistic s-au găsit diferențe semnificative

între cele două grupuri în ceea ce privește vârsta, înălțimea, greutatea,

IMC, raportul bărbați / femei. Nu a fost o diferență

clasificarea ASA, cu mai multi pacienti ASA II

grupul FEM / SCI și mai mulți pacienți ASA III în

Grup EA, dar această diferență nu a nevoie de o

modificare a protocolului și a avut nici un impact asupra

rezultate.

Analgezie privind, prima cerere de analgezice

(Peste cateter) și ora primei doze de Dipidolor

au fost înregistrate separat. Rezultatele au aratat nici

diferențe semnificative între cele două grupuri (Tabelul

2). În aceeași masă consumul total opioid este

ilustrat pentru primele 24 până la 48 ore postoperator.

In ziua postoperatorie 1 și 2 zile au existat

diferențe nu semnificative statistic între cele două

grupuri în ceea ce privește consumul de opiacee (p = 0,065) pentru

ziua 1 și (p = 0,077) pentru o zi 2. Dipidolor efecte secundare

au fost aceleași ca pentru toate opiacee: prurit, greață /

vărsături, constipație, fără diferențe semnificative

între grupurile (p> 0,05). Evaluarea pacientului

satisfacție în al 7-lea zi postoperator a relevat nici o

diferențe semnificative între grupuri (Tabelul 3).

Discuție

Relația dintre tehnica analgezic

și imediată și la distanță postoperator

rezultat care afectează succesul chirurgiei este cunoscută.

Satisfactia pacientului depinde foarte mult de o bună

rezultatul funcțional al intervenției și, prin urmare,

preocupări atât chirurgi ortopedice si anesteziști.

Aproximativ 25% dintre pacientii cu TKA

experiență moderată până la dureri severe chiar și un an după

chirurgie, afectând calitatea vieții într-un sens

cale.

Group - 6 luni

EA (n = 36) FEM / SCI (n = 40)

Valoarea p

Condiție generală (note de la 1 la 6) * 3,00 (2,00, 3,00) 3,00 (2,00, 3,00) 0,22

Stare generală față de anul trecut (note de la 1 la 6) * 2,00 (2,00, 2,00) 2,00 (2,00, 2,00) 0,38

Dureri de genunchi in ultimele 4 saptamani (note de la 1 la 6) * 2,00 (2,00, 2,00) 2,00 (2,00, 3,00) 0,37

Utilizarea analgezice (note de la 1 la 6) * 2,00 (2,00, 2,00) 1,00 (1,00, 2,00) 0,001

Mobilitate în articulația genunchiului operat (note de la 1 la 6) * 2,00 (2,00, 2,00) 2,00 (2,00, 2,00) 0,47

Group - 12 luni

EA (n = 36) FEM / SCI (n = 40)

Valoarea p

Condiție generală (note de la 1 la 6) * 3,00 (2,00, 3,00) 2,00 (2,00, 3,00) 0,035

Stare generală față de anul trecut (note de la 1 la 6) * 2,00 (2,00, 2,00) 2,00 (1,50, 2,00) 0,93

Dureri de genunchi in ultimele 4 saptamani (note de la 1 la 6) * 2,00 (2,00, 2,00) 2,00 (1,00, 2,00) 0,004

Consumul Analgezicele (mărci între 1 și 6) * 2,00 (1,00, 2,00) 1,00 (1,00, 1,00) 0,0001

Mobilitate în articulația genunchiului operat (note de la 1 la 6) * 2,00 (1,00, 2,00) 1,00 (1,00, 2,00) 0,042

Anastase colab.

Studiul de față își propune să evalueze satisfactia pacientului

imediat postoperator și în pe termen lung

termen; satisfacția pacientului a fost strâns legată de

analgezie, efecte secundare, durere cronică și abilitatea de a

a reveni la activitatile de zi cu zi fără restricții. Persistent

durere în genunchi operat este principalul motiv de

nemulțumirea a pacientului și severitatea postoperatorii

durerea este principalul factor în dezvoltarea de

durerea cronică, deși ambele duratei și intensității

durerii variază în funcție de tipul de chirurgie [11].

După TKA, riscul este de 10 ori mai mari pentru persistente

durere [12].

Atenuarea durerii cu opioide și / sau antiinflamatorie

medicamente este asociată cu efecte secundare. Pe

de altă parte, există suficiente dovezi în

Literatura ca administrarea de anestezie regională este

mai eficient decât opiaceele sistemice pentru ameliorarea durerii din

perioada postoperatorie acută, reducerea efectelor secundare

de administrare opioide suplimentare [5, 6, 13-15].

Din cauza partea efectele specifice pentru anestezia epidurală,

tendința a fost de a muta post-TKA analgezia

Tehnicile de neurax la periferie: periferice

blocuri nervoase si injectarea intraarticulară chiar de diferite

substanțe. Bloc nervoase femural îmbunătățit postoperator

analgezie după TKA [16, 17], cu o mai bună

Rezultatul comparativ cu anestezia epidurală [18].

În studiul nostru, pacienții tolerat bine periferic

analgezie fără diferențe de tehnica

folosite sau sexul pacienților. Procentul de efecte secundare

a fost scăzută cu nici o diferență între grupuri. Când

întrebat cum au perceput anestezie regionala, 15 de

cei 52 de pacienți din grupul FEM / SCI fara nici înainte

cunoașterea tehnicilor de anestezie au fost plăcut

surprins de capacitatea de a mobiliza rapid cu un nivel scăzut

gradul de durere și a făcut comentarii, cum ar fi "aceasta metoda

ar trebui să fie popularizat ".

Diferențele cu EA au fost evidente la 6 luni, cu

un consum mai redus de analgezice (p <0,001), și

în special la 12 luni de numărul redus de

pacientii cu durere reziduală (p = 0,04) și analgezic

Consumul (p <0,0001). Chiar dacă în comparație cu

Perioada inainte de operatie consumul analgezic a fost

scăzut în ambele grupuri, reducerea a fost semnificativ mai mare

în grupul FEM / SCI. Aceste cerințe analgezice mai mici

ar putea fi explicat ca efecte pe termen lung

de inhibare a inflamației postoperatorii clinice

exercitată de blocuri periferice [19].

De un an dupa interventia chirurgicala, pacientii de la FEM /

Grupare SCI avut o evoluție bună și din punctul de

Ținând seama mobilitatea genunchiului (p = 0,042). Benefice

rolul blocului nervului femural este de a facilita mobilizarea

sub analgezie și efectul pozitiv durează până

până la șase săptămâni [19]. Recent, Schulze și Scharf [20]

au convenit asupra importanța deosebită a satisfacției pacientului

după TKA și a concluzionat că gradul de satisfacție

din pacienții operate între 2000 și 2012 a fost de 85%,

rămânând constant în ciuda performantelor tehnice

sau proteze de design. In studiile publicate,

plângeri întâlnite după TKA sunt persistente

durerea postoperatorie ca cel mai important factor [4],

și dificultatea în desfășurarea activităților de zi cu zi [21, 22].

În timp ce durerea preoperator sau un grad scăzut de postoperator

durere, dar cu îmbunătățirea activităților de zi cu zi nu

duce la nemulțumire [21, 23]. Genunchi preoperator

Funcția nu a influențat satisfacția postoperatorie

Nivelul [24, 25].

Buna Starea generală este un alt motiv pentru care

este asociat cu satisfactia pacientului la distanta.

Deși starea generală poate fi afectată de

mulți factori care nu au legătură la succes imediat de chirurgie,

Clement și Burnett a constatat în 2013 că binele

starea generală are un impact mai mare asupra satisfacției pacienților

la 1 an decat o imbunatatire a functiei genunchi

cum a fost evaluata prin scorul Oxford [26].

În studiul nostru, pacienții declarat un general bun

condiție îmbunătățit comparativ cu anul precedent.

În ceea ce privește relația dintre satisfacția

iar tehnica analgezic, peste 94% dintre pacienți

ar alege aceeași tehnică cu o mai mare

procentul de pacienți mulțumiți din grupul FEM / SCI.

Desigur, factori psihologici pot avea o foarte mare

importanță chiar în faza preoperatorie.

Depresie, anxietate, tendința de a somatize sunt

predictori de un rezultat slab post-TKA și ar trebui să fie

recunoscută în statul preoperatorie [27]. In aceasta populatie,

numai medicamente cu analgezice nu este suficient,

Prin urmare, este important să le recunoască preoperator

și, eventual, pentru a continua antidepresiv

tratament în cazul în care și dacă este necesar.

Limitări ale acestui studiu sunt dimensiunea eșantionului

calcul, atunci când am considerat numai reducerea

Consumul piritramid ca o variabilă principală, iar lipsa

de utilizare a punctajului Oxford și, de asemenea, numărul mai mic

de pacienti disponibile pentru interviu la 12 luni.

Chiar și așa, rezultatele sunt foarte incurajatoare si lipsa

de cădere asociată cu cvadriceps slăbiciune indică

că combinația de blocuri nervoase FEM / SCI prevede

un analgezie sigur și de bună după TKA, cu o satisfacție mare

grad.

Concluzii. Combinația de periferice femurale / sciatic

blocurile nervoase pot fi folosite cu succes pentru

analgezie postoperatorie la pacienții cu TKA, cu o

grad ridicat de satisfactie a pacientilor, atat in imediata

și monitorizarea de lungă distanță, și reducerea semnificativă

consumul de analgezice și durerea reziduală la

12 luni.

http://www.jurnalul-anestezie.ro/2014/1/07.pdf