SURCOLABI IPSLTDA. REIMPRESIÓN FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No.

3526 - 32887434
Vigencia del tratamiento: Desde 15/12/2020 hasta 15/03/2021

Surcolabi IPS Ltda. - NIT. 900030512 NEIVA

Calle 17A No 5A-74.Teléfono: 8631484 15/12/2020, 09:03:57
Contrato E.P.S Sanitas: 10-1547974-1-1
Nombre: MARIA CARLINA GONZALEZ GONZALEZ
Historia Clínica: 55155854
Identificación: CC 55155854 - Sexo: Femenino - Edad: 52 Años

DIAGNÓSTICO(S):
(E039)

CONSULTA NO PRESENCIAL
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas

1
Levotiroxina 125mcg Tab (Mk/ Tecnoquimicas) 90 (noventa )
3
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 90 día(s). tableta

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Lady Catalina Vargas Torrejano - Medicina General

CC 26552145 - RM. 26552145 Firma del paciente
Original
- Impreso: 16/12/2020, 09:00:19 Impresión realizada por: jmbonilla Página 1 de 1
Firmado Electrónicamente
SURCOLABI IPSLTDA. REIMPRESIÓN FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No.
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Vigencia del tratamiento: Desde 15/12/2020 hasta 15/03/2021

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Contrato E.P.S Sanitas: 10-1547974-1-1
Nombre: MARIA CARLINA GONZALEZ GONZALEZ
Historia Clínica: 55155854
Identificación: CC 55155854 - Sexo: Femenino - Edad: 52 Años

DIAGNÓSTICO(S):
(E039)

CONSULTA NO PRESENCIAL
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas

1
Levotiroxina 125mcg Tab (Mk/ Tecnoquimicas) 90 (noventa )
3
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 90 día(s). tableta

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
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