CODIGO SIG-FO-17

SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

VERSION 3

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS FECHA Feb-17

OBRA:

FECHA DE INICIO DE LA TAREA HORA INICIO HORA DE TERMINACION FECHA DE TERMINACION

RESPONSABLE DEL FRENTE DE TRABAJO LOCALIZACION DEL TRABAJO A DESARROLLAR

TIPO DE TRABAJO

LOS TRABAJADORES AUTORIZADOS SON APTOS MEDICAMENTE PARA TRABAJO EN SE HAN VERIFICADO LAS EVALUACIONES MEDICAS OCUPACIONALES DE APTITUD
SI NO SI NO
ALTURAS PARA TRABAJO EN ALTURAS
PARTE No.1

DESCRIPCION Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA A REALIZAR

ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA A DESARROLLAR LA ACTIVIDAD REVISION DISTANCIA PARA REQUERIMIENTO DE CLARIDAD SI NO

HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR

AFILIACION Y PAGO VIGENTE A LA SEGURIDAD SOCIAL ARL EPS AFP

NOMBRE (S) DEL TRABAJADOR AUTORIZADO (S) ANEXO LISTADO VER PAGINA No.2

IDENTIFICACION DE PELIGROS Y RIESGOS OBSERVACIONES

Líquidos Gases Vapores Polvos Humo metálico
QUIMICOS Corrosivo Explosivo Sustancias Reactivo Otro:
Inflamables
Incendio Iluminación Ruido Ventilación Radiación ionizante
FISICOS
Superficie caliente Vibración Alta Baja temperatura Radiación NO ionizante
temperatura
Sobre esfuerzo
ERGONOMICOS Movimientos Movimiento Posturas Sitio difícil (de difícil
Diseño inadecuado repetitivos forzado acceso, dificultad de
movimiento)
Trabajo altura Equipos en Superficie Excavación Uso herramienta
movimiento irregular Hidráulica
PARTE No.2

MECANICOS Proyección de partículas Caída de Uso Uso herramienta Otro:

objetos herramientas neumática/eléctrica
manuales
Contacto con electricidad Equipos y Líneas Equipo inyección Intervención en sistemas
herramientas energizadas energía eléctricos
ELECTRICOS energizados
adyacentes
Alta tensión Media tensión Baja tensión Electricidad estática Otro:

ASPECTOS Generación de residuos Generación de Generación Corte de vegetación Derrame de sustancias

AMBIENTALES líquidos residuos de químicas
sólidos escombros
BIOLOGICOS Virus Bacterias Hongos Vectores Otros

OTROS Operaciones Simultáneas Uso grúas o

maquinaria de OBSERVACION:
izaje

ASPECTOS A VERIFICAR SI NO N.A. OBSERVACIONES

SISTEMA O MEDIDAS DE PREVENCION PARA TRABAJO EN ALTURAS

El trabajador (es) están certificado (s) para el trabajo seguro en alturas de acuerdo al nivel de capacitación según la normatividad vigente.

Esta delimitada el área de acuerdo a la tarea a realizar

Se ha instalado la línea de advertencia de acuerdo a la tarea a realizar.

Se ha colocado la señalización de advertencia y de protección requerida como: Uso obligatorio de los equipos contra caídas, Precaución vacío o hueco,
Izaje de cargas, Caída de objetos, Cinta de señalización (PELIGRO NO PASE", Excavación profunda, Riesgo eléctrico, Uso de los Elementos de
Protección Personal, Salida, Ruta de evacuación y otros.

Se han instalado las barandas en caissons, a borde de placa, en la armadura y en andamios de acuerdo a los requerimientos de la Resolución 1409 de
2012.
PARTE No.3

Se hace control de acceso al personal de obra mediante;

Se han tapado todos los orificios, vacíos, huecos, ductos y foso del ascensor con una resistencia de dos veces la carga prevista, o en su defecto se han
señalizado o demarcado.
Se cuenta con el ayudante u oficial de seguridad para trabajo en alturas y ejecuta las tareas asignadas.
Todo el personal que labora en alturas a firmado el presente permiso de trabajo.
Los andamios, plataformas, armadura, tablones y maquinaria se han revisado y verificado.

Los trabajadores recibieron inducción de seguridad y salud en el trabajo, haciendo énfasis en los procedimientos de trabajo seguro para trabajo en
alturas.

El trabajo en suspensión se hace con la línea de trabajo y los equipos contra caídas que establece la Resolución 1409 de 2012.

Se mantiene la distancia mínima de 5.0 metros a las líneas o redes eléctricas de media y alta tensión por parte de los trabajadores para trabajos en
andamios, estructuras e izaje de cargas.

Se observa iluminación para trabajo en alturas en labores nocturnas y en sótanos, lo cual permite la visualización de huecos, vacíos, ductos, foso del
ascensor, escaleras y salidas del área de trabajo.
PARTE N°4

Verificacion de condiciones (Documentos Inspección de escaleras y/o andamios ( emn caso Inspección pre operacional de equipos de trabajo en
anexos ) Marcar con una X los documentos que Análisis de trabajo seguro que se requieran alturas
se anexan al pérmiso de trabajo

EQUIPOS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS A UTILIZAR ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR OBSERVACIONES
MEDIDAS DE PROTECCION

MECANISMO DE ESLINGA EN Y CON ARNES DE CUERPO

CASCO CON BARBUQUEJO PROTECCION AUDITIVA
ANCLAJE ABSORBEDOR DE CHOQUE COMPLETO
PARTE No.4

LINEA DE VIDA ROPA DE TRABAJO - ROPA DE

PUNTOS DE ANCLAJE ESLINGA DE POSICIONAMIENTO PROTECCION VISUAL
VERTICAL INVIERNO
ESLINGA PARA
ESLINGA CON ABSORBEDOR DE LINEA DE VIDA PROTECCION
DETENCION DE CAIDAS BOTAS DE SEGURIDAD
CHOQUE HORIZONTAL RESPIRATORIA
CORRIENTE

MOSQUETONES FRENOS RED DE SEGURIDAD GUANTES CHALECO REFLECTIVO

PLAN DE RESCATE EQUIPOS PARA RESCATE BRIGADA DE EMERGENCIA

ESCALERAS EN
ESCALERAS PARA ESCALERAS DE GATO EN
SISTEMA DE ACCESO

TABLON CON REVISION VISUAL BUEN ESTADO SI NO N/A

CAISSONS MADERA
BARANDAS
PARTE No.5

ANDAMIO CORRIENTE
ANDAMIO CERTIFICADO CON ANDAMIO DE CARGA
CON ESCALERA REVISION VISUAL O INSPECCIÓN TECNICA BUEN ESTADO SI NO N/A
ESCALERA INTERNA O COLGANTE
INTERNA

MALACATE PARA
GRUA CON CANASTA ELEVADOR REVISION VISUAL O INSPECCIÓN TECNICA BUEN ESTADO SI NO N/A
PERSONAS

OTRO SISTEMA DE ACCESO: REVISION VISUAL O INSPECCIÓN TECNICA BUEN ESTADO SI NO

OBSERVACIONES GENERALES:
PARTE
No.6

PERMISO AUTORIZADO POR ( RESIDENTE DE OBRA O DIRECTOR DE OBRA)

NOMBRES Y
CION, REVISION Y VERIFICACION.

No. DE CEDULA CARGO FIRMA

APELLIDOS
ERMISO SUSPENDIDO.

RESPONSABLE DEL FRENTE OBRA (MAESTRO O ENCARGADO)

NOMBRES Y
No. DE CEDULA CARGO FIRMA
APELLIDOS
PARTE No.7
 AUTORIZACION, REVISION Y VERIFICACION.
PERMISO SUSPENDIDO.
PARTE No.7

PERMISO REVISADO Y VERIFICADO POR (RESIDENTE, INSPECTOR Y/O SUPERVISOR DE S&S-T) COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS
NOMBRES Y
No. DE CEDULA CARGO FIRMA
APELLIDOS

PERMISO SUSPENDIDO O TAREA DETENIDA FECHA HORA SE REQUIERE NUEVO PERMISO PARA TERMINAR LA TAREA SI NO
NOMBRES Y APELLIDOS No. DE CEDULA CARGO FIRMA
 SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CODIGO SIG-FO-17

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS VERSION 3

FECHA Feb-17
LISTADO DEL PERSONAL AUTORIZADO
Medi
ante
la
firma
manif
iesto
como
trabaj
ador
de la FECHA DE INICIO: FECHA DE TERMINACION:
const Marcar SI cuando el personal informa que se encuentra en buenas condiciones de salud para
ructo realizar trabajos en alturas
No.
ra NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA CARGO FIRMA
MPF SI NO SI NO Observaciones:
lo DIA 1 DIA 4
SI NO SI NO
sigui DIA 2 DIA 5
DIA 3 SI NO DIA 6 SI NO
ente:
*Con1 DIA 7 SI NO

ocem SI NO SI NO Observaciones:
os DIA 1 SI NO DIA 4 SI NO
los DIA 2 SI NO DIA 5 SI NO
riesg DIA 3 DIA 6 SI NO
os2 DIA 7
que
SI NO SI NO Observaciones:
implic
an DIA 1 SI NO DIA 4 SI NO
las DIA 2 SI NO DIA 5 SI NO
tarea DIA 3 DIA 6 SI NO
s y3 DIA 7
acata SI NO SI NO Observaciones:
r las
DIA 1 SI NO DIA 4 SI NO
dispo
DIA 2 SI NO DIA 5 SI NO
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DIA 3 DIA 6 NO
es SI
4 DIA 7
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ionad SI NO SI NO Observaciones:
as en DIA 1 SI NO DIA 4 SI NO
el DIA 2 SI NO DIA 5 SI NO
permi DIA 3 DIA 6 SI NO
so5de DIA 7
trabaj Observaciones:
SI NO SI NO
o
para DIA 1 SI NO DIA 4 SI NO
altura DIA 2 SI NO DIA 5 SI NO
s. DIA 3 DIA 6 SI NO
*Que6 DIA 7
recibi SI NO SI NO Observaciones:
mos DIA 1 SI NO DIA 4 SI NO
induc DIA 2 SI NO DIA 5 SI NO
ción DIA 3 DIA 6 SI NO
y/o7 DIA 7
capa
SI NO SI NO Observaciones:
citaci
ón DIA 1 SI NO DIA 4 SI NO
sobre DIA 2 SI NO DIA 5 SI NO
los DIA 3 DIA 6 SI NO
elem8 DIA 7
entos SI NO SI NO Observaciones:
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os de DIA 2 SI NO DIA 5 SI NO
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9 DIA 7
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perso SI NO SI NO Observaciones:
nal DIA 1 SI NO DIA 4 SI NO
que DIA 2 SI NO DIA 5 SI NO
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debe
10 DIA 7
n Observaciones:
SI NO SI NO
usar
y los DIA 1 SI NO DIA 4 SI NO
proce DIA 2 SI NO DIA 5 SI NO
dimie DIA 3 DIA 6 SI NO
11
ntos DIA 7
de SI NO SI NO Observaciones:
trabaj DIA 1 SI NO DIA 4 SI NO
o DIA 2 DIA 5
SI NO SI NO
segur DIA 3 DIA 6 SI NO
o 12 DIA 7
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la SI NO SI NO Observaciones:
ejecu DIA 1 SI NO DIA 4 SI NO
ción DIA 2 SI NO DIA 5 SI NO
del DIA 3 DIA 6 SI NO
trabaj
13 DIA 7
o y/o SI NO SI NO Observaciones:
tarea
a DIA 1 SI NO DIA 4 SI NO
desar DIA 2 SI NO DIA 5 SI NO
rollar. DIA 3 DIA 6 SI NO
14
*Acat DIA 7
arem SI NO SI NO Observaciones:
os DIA 1 SI NO DIA 4 SI NO
las DIA 2 SI NO DIA 5 SI NO
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as,
15 DIA 7
proce Observaciones:
SI NO SI NO
dimie
ntos DIA 1 SI NO DIA 4 SI NO
y DIA 2 SI NO DIA 5 SI NO
reco DIA 3 DIA 6 SI NO
16
mend DIA 7
acion SI NO SI NO Observaciones:
es DIA 1 SI NO DIA 4 SI NO
menc DIA 2 DIA 5
SI NO SI NO
ionad DIA 3 DIA 6 SI NO
as17 DIA 7
antes
y SI NO SI NO Observaciones:
duran DIA 1 SI NO DIA 4 SI NO
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ejecu DIA 3 DIA 6 SI NO
ción
18 DIA 7
del SI NO SI NO Observaciones:
trabaj
o por DIA 1 SI NO DIA 4 SI NO
el DIA 2 SI NO DIA 5 SI NO
jefe DIA 3 DIA 6 SI NO
19
inme DIA 7
diato SI NO SI NO Observaciones:
y/o DIA 1 SI NO DIA 4 SI NO
por el DIA 2 SI NO DIA 5 SI NO
perso DIA 3 DIA 6 SI NO
nal
20 DIA 7
de Observaciones:
Segu SI NO SI NO
ridad DIA 1 SI NO DIA 4 SI NO
y DIA 2 SI NO DIA 5 SI NO
Salud DIA 3 DIA 6 SI NO
en21el DIA 7
Trab SI NO SI NO Observaciones:
ajo
DIA 1 SI NO DIA 4 SI NO
para
DIA 2 SI NO DIA 5 SI NO
desar
DIA 3 DIA 6 SI NO
rollar
22 DIA 7
la
tarea SI NO SI NO Observaciones:
o DIA 1 SI NO DIA 4 SI NO
labor DIA 2 SI NO DIA 5 SI NO
de DIA 3 DIA 6 SI NO
mane
23 DIA 7
ra Observaciones:
SI NO SI NO
segur
a. DIA 1 SI NO DIA 4 SI NO
*Me DIA 2 SI NO DIA 5 SI NO
comp DIA 3 DIA 6 SI NO
24
rome DIA 7
to a SI NO SI NO Observaciones:
utiliza DIA 1 SI NO DIA 4 SI NO
r DIA 2 SI NO DIA 5 SI NO
adec DIA 3 DIA 6 SI NO
uada
25 DIA 7
ment
e
duran
te la
jorna
da
labor
 SI NO SI NO Observaciones:
DIA 1 SI NO DIA 4 SI NO
DIA 2 SI NO DIA 5 SI NO
DIA 3 DIA 6 SI NO
26 DIA 7
SI NO SI NO Observaciones:
DIA 1 SI NO DIA 4 SI NO
DIA 2 SI NO DIA 5 SI NO
DIA 3 DIA 6 SI NO
27 DIA 7
 CONSTRUSALAMANCA CODIGO SST-FO-05

SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO VERSION 2

PERMISO DE TRABAJO FECHA

1. DATOS BASICOS DEL PERMISO
Proyecto: Ciudad: Ubicación o Area donde se realizara la labor:

Fecha de apertura del permiso (dd/mm/aaaa): Fecha finalizacion del permiso (dd/mm/aaaa):

Descripcion de la tarea a realizar: Herramientas a utilizar:

DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7

FECHA

¿Esta actividad se va a realizar a mas de 1.5m de altura y con

ayuda de equipos de altura? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad

El requerimiento de Clarida es adecuado para trabajar SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Certificado para trabajo seguro en alturas, mínimo en nivel
avanzado SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
TIPO DE TRABAJO
POSICIONAMIENTO SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A

RESTRICCION DE CAÍDAS SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A

ANDAMIO COLGANTE SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A

OTRO SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A

CUAL

HORA INICIO

HORA CIERRE
Afiliacion y pago vigente de seguridad social SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

2. SISTEMAS DE ACCESO (Marque con una X el sistema de acceso a utilizar. En caso de no ser requierido marcar como N.A.)
Escaleras Andamio DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
El andamio esta en perfecto estado sin presencia de deterioro o
Su estado y condicion fisica en general es adecuado corrosión.
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Su angulo de inclinacion es adecuado para el ascenso Esta debidamente asegurado a una estructura o cuenta con frenos. SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

¿Si el andamio no se puede unir a la estructura que está sirviendo, se

Estan arriostradas a alguna estructura firme que las soporte están usando templetes, vientos, anclajes o lastres para asegurar la SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
torre?
La escalera posee un sistema de apoyo que ofrece resistencia Las diagonales están completas (crucetas) SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
frente al deslizamiento.
Los peldaños de la escalera están firmes y no superan una La estructura esta nivelada, alineada. SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
distancia de 40 cm.

3. PREOPERACIONALES ANEXOS

ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS):_____________________________________________________________________

Inspección Pre operacional Taladro Eléctrico Inspección Pre operacional Sierra Eléctrica Inspección Pre operacional pluma grúa

Inspección Pre operacional Allanadora Inspección Pre operacional Martillo Eléctrico Inspección Pre operacional oxicorte

Inspección Pre operacional Martillo Neumático Inspección pre operacional Tronzadora Inspección Pre-operacional vibrador

Inspección Pre operacional Pulidora Inspección Pre operacional Allanadora Otra Inspección o documento anexo

3. ANALISIS DE PELIGROS

Líquidos Vapores Gases Humo metálico Polvos

QUIMICOS
Corrosivo Explosivo Sustancias Inflamables Reactivo Otro:

Incendio Iluminación Ruido Ventilación Radiación ionizante

FISICOS
Superficie caliente Vibración Alta temperatura Baja temperatura Radiación NO ionizante

Sobre esfuerzo
Sitio difícil (de difícil acceso,
ERGONOMICOS Movimientos repetitivos Movimiento forzado Posturas
dificultad de movimiento)
Diseño inadecuado

Trabajo altura Equipos en movimiento Superficie irregular Espacios confinados Uso herramienta Hidráulica
MECANICOS
Uso herramienta
Proyección de partículas Caída de objetos Uso herramientas manuales
neumática/eléctrica
Otro:

Equipos y herramientas energizados Intervención en sistemas

Contacto con electricidad adyacentes
Líneas energizadas Equipo inyección energía
eléctricos
ELECTRICOS
Alta tensión Media tensión Baja tensión Electricidad estática Otro:

ASPECTOS Generación de residuos Generación de residuos sólidos Generación de escombros Corte de vegetación Derrame de sustancias químicas
AMBIENTALES líquidos

BIOLOGICOS Virus Bacterias Hongos Vectores Otros

OBSERVACION:

OTROS Operaciones Simultáneas Uso grúas o maquinaria de izaje

 EQUIPOS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS.
DIA 1 Línea de vida vertical Línea de vida horizontal Eslinga de posicionamiento Eslinga con absorvedor Arnés de cuerpo entero Arrestador (freno) Otro, Cual?

DIA 2 Línea de vida vertical Línea de vida horizontal Eslinga de posicionamiento Eslinga con absorvedor Arnés de cuerpo entero Arrestador (freno) Otro, Cual?

DIA 3 Línea de vida vertical Línea de vida horizontal Eslinga de posicionamiento Eslinga con absorvedor Arnés de cuerpo entero Arrestador (freno) Otro, Cual?

DIA 4 Línea de vida vertical Línea de vida horizontal Eslinga de posicionamiento Eslinga con absorvedor Arnés de cuerpo entero Arrestador (freno) Otro, Cual?

DIA 5 Línea de vida vertical Línea de vida horizontal Eslinga de posicionamiento Eslinga con absorvedor Arnés de cuerpo entero Arrestador (freno) Otro, Cual?

DIA 6 Línea de vida vertical Línea de vida horizontal Eslinga de posicionamiento Eslinga con absorvedor Arnés de cuerpo entero Arrestador (freno) Otro, Cual?

DIA 7 Línea de vida vertical Línea de vida horizontal Eslinga de posicionamiento Eslinga con absorvedor Arnés de cuerpo entero Arrestador (freno) Otro, Cual?

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL UTILIZADOS

DIA 1 Casco con barbuquejo Guantes Protector Respiratorio Proteccion Auditiva Botas de seguridad Gafas Otro, Cual?

DIA 2 Casco con barbuquejo Guantes Protector Respiratorio Proteccion Auditiva Botas de seguridad Gafas Otro, Cual?

DIA 3 Casco con barbuquejo Guantes Protector Respiratorio Proteccion Auditiva Botas de seguridad Gafas Otro, Cual?

DIA 4 Casco con barbuquejo Guantes Protector Respiratorio Proteccion Auditiva Botas de seguridad Gafas Otro, Cual?

DIA 5 Casco con barbuquejo Guantes Protector Respiratorio Proteccion Auditiva Botas de seguridad Gafas Otro, Cual?

DIA 6 Casco con barbuquejo Guantes Protector Respiratorio Proteccion Auditiva Botas de seguridad Gafas Otro, Cual?

DIA 7 Casco con barbuquejo Guantes Protector Respiratorio Proteccion Auditiva Botas de seguridad Gafas Otro, Cual?

CRITERIOS A TENER EN CUENTA EN CASO DE TRABAJO EN ALTURAS

4. Aspectos a verificar DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
Los elementos de protección personal, el equipo de protección contra caídas y los
sistemas de acceso para acceder al sitio de trabajo, fueron inspeccionados y se SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A
encuentran en buen estado.

El sitio donde se ejecutará el trabajo está aislado y señalizado completamente. SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A

Se han instalado mamparas o cinta para aislar y señalizar la zona y no permitir el SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A
paso de vehículos o personas.

Las cuerdas se encuentran libres de nudos. SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A

Todos los trabajadores autorizados conocen las medidas de precaución SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A
establecidas en la evaluación de riesgos.

Si va a utilizar sustancias químicas, cuenta con los controles para su manipulación. SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A

Se controlaron los riesgos por actividades simultaneas presentes en el sitio de SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A
trabajo.

Esta presente una persona para que active el plan de emergencia en caso de ser SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A
necesario.

El personal que va a realizar la labor conoce el procedimiento de emergencias SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A

Se ha dispuesto de los elementos necesarios para izar y descender la herramienta SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A
y/o el material.

Los bordes de placa estan debidamente demarcados con medididas para evitar la SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A
caida de personal

Se han tapado todos los orificios, vacíos, huecos, ductos y foso del ascensor con SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A
una resistencia de dos veces la carga prevista.

Se mantiene distancia mínima de 5.0 metros a las redes eléctricas de media y alta
tensión por parte de los trabajadores para trabajos en andamios, estructuras e SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A
izaje de cargas.

¿Se han verificado los puntos de anclaje por persona antes de ser usados? SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A

¿Los trabajadores autrizados manifiestan encuentrarse en buenas condiciones SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A
psicofísicas para la ejecución de la labor?

Observaciones:

5. PERMISO AUTORIZADO POR:

RESPONSABLE DEL FRENTE OBRA (MAESTRO )
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
NOMBRES Y APELLIDOS

No. DE CEDULA

CARGO

FIRMA

RESPONSABLE DEL PROYECTO

DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
NOMBRES Y APELLIDOS

No. DE CEDULA

CARGO

FIRMA

PERMISO REVISADO Y VERIFICADO POR (RESIDENTE, INSPECTOR Y/O SUPERVISOR SST)

DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7

NOMBRES Y APELLIDOS

No. DE CEDULA

CARGO

FIRMA

Fecha: Hora: Supendido por:

Permiso suspendido

RAZON DE LA SUSPENSIÓN
RAZON DE LA SUSPENSIÓN
 CODIGO SST-FO-05
SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
VERSION 1

PERMISO DE TRABAJO FECHA 9/1/2017

Mediante la firma manifiesto como trabajador de la constructora MPF lo siguiente:

*Conocemos los riesgos que implican las tareas y acatar las disposiciones mencionadas en el permiso de trabajo para alturas.
*Que recibimos inducción y/o capacitación sobre los elementos y equipos de protección personal que se deben usar y los procedimientos de trabajo seguro para la ejecución del trabajo y/o tarea a desarrollar.
*Acataremos las normas, procedimientos y recomendaciones mencionadas antes y durante la ejecución del trabajo por el jefe inmediato y/o por el personal de Seguridad y Salud en el Trabajo para desarrollar la tarea o labor de manera segura.
*Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los Equipos de protección Contra Caídas y elementos de protección personal recibidos y a mantenerlos e buen estado, dando cumplimiento a las normas de Seguridad y Salud en el
Trabajo que contribuyen a mi bienestar físico, psicológico y social, declaro que he recibido capacitación sobre la tarea o trabajo a desarrollar
*en acuerdo a la resolucion 1409 de 2012 Articulo 4 numeral 3 el trabajador informa que se encuentra en las condiciones de salud idoneas para realizar la actividad de trabajo en alturas.

Lista de autorizacion del dia Nº

DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7

Me encuentro en
condiciones optimas de
Nombre y Apellidos Cedula Cargo salud para realizar la Firma
labor

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

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SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO
SI NO

SI NO
 CODIGO SST-FO-05
SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
VERSION 1

PERMISO DE TRABAJO FECHA 9/1/2017

Mediante la firma manifiesto como trabajador de la constructora MPF lo siguiente:

*Conocemos los riesgos que implican las tareas y acatar las disposiciones mencionadas en el permiso de trabajo para alturas.
*Que recibimos inducción y/o capacitación sobre los elementos y equipos de protección personal que se deben usar y los procedimientos de trabajo seguro para la ejecución del trabajo y/o tarea a desarrollar.
*Acataremos las normas, procedimientos y recomendaciones mencionadas antes y durante la ejecución del trabajo por el jefe inmediato y/o por el personal de Seguridad y Salud en el Trabajo para desarrollar la tarea o labor de manera segura.
*Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los Equipos de protección Contra Caídas y elementos de protección personal recibidos y a mantenerlos e buen estado, dando cumplimiento a las normas de Seguridad y Salud en el
Trabajo que contribuyen a mi bienestar físico, psicológico y social, declaro que he recibido capacitación sobre la tarea o trabajo a desarrollar
*en acuerdo a la resolucion 1409 de 2012 Articulo 4 numeral 3 el trabajador informa que se encuentra en las condiciones de salud idoneas para realizar la actividad de trabajo en alturas.

Lista de autorizacion del dia Nº

DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7

Me encuentro en
condiciones optimas de
Nombre y Apellidos Cedula Cargo salud para realizar la Firma
labor

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO
 CONSTRUSALAMANCA CODIGO SST-FO-05

SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO VERSION 2

PERMISO DE TRABAJO FECHA 7/30/2018

Mediante la firma manifiesto como trabajador de CONSTRUSALAMANCA lo siguiente: *Acataremos las normas, procedimientos y recomendaciones mencionadas antes y durante la ejecución del trabajo por el jefe inmediato y/o por el personal de Seguridad y Salud en el Trabajo para desarrollar la tarea o labor de manera segura.
*Conocemos los riesgos que implican las tareas y acatar las disposiciones mencionadas en el permiso de trabajo para alturas. *Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los Equipos de protección Contra Caídas y elementos de protección personal recibidos y a mantenerlos e buen estado, dando cumplimiento a las normas de Seguridad y
*Que recibimos inducción y/o capacitación sobre los elementos y equipos de protección personal que se deben usar y los procedimientos de trabajo seguro para la ejecución del trabajo y/o tarea a desarrollar. Salud en el Trabajo que contribuyen a mi bienestar físico, psicológico y social, declaro que he recibido capacitación sobre la tarea o trabajo a desarrollar
*En acuerdo a la resolucion 1409 de 2012 Articulo 4 numeral 3 el trabajador informa que se encuentra en las condiciones de salud idoneas para realizar la actividad de trabajo en alturas.

Fecha Me encuentro en
Fecha Me encuentro en
Fecha Me encuentro en
Fecha Me encuentro en
Fecha Me encuentro en
Fecha Me encuentro en
Fecha Me encuentro en
condiciones condiciones condiciones condiciones condiciones condiciones condiciones
Nombre y Apellidos Cedula Cargo FIRMA
optimas de salud
FIRMA
optimas de salud
FIRMA
optimas de salud
FIRMA
optimas de salud
FIRMA
optimas de salud
FIRMA
optimas de salud optimas de salud
para realizar la para realizar la para realizar la para realizar la para realizar la para realizar la FIRMA para realizar la
labor labor labor labor labor labor labor
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7

S N S N S N S N S N S N S N
I O I O I O I O I O I O I O

S N S N S N S N S N S N S N
I O I O I O I O I O I O I O

S N S N S N S N S N S N S N
I O I O I O I O I O I O I O

S N S N S N S N S N S N S N
I O I O I O I O I O I O I O

S N S N S N S N S N S N S N
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