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Les traitements
orthodontiques
précoces
r
Antonio Patti
Guy Perrier D'Arc
UINTESSENCE
nternational
La loi du 11 mars 1957 n'autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l'article 41, d'une part, que les « copies ou reproductions strictement
réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective » et, d'autre part, que les analyses et courtes citations dans un but
d'exemple et d'illustration, « toute représentation intégrale, ou partielle, faite sans le consentement de l'auteur ou de ses ayants-droit ou ayants-cause
est illicite » (alinéa 1 er de l'article 40(.
Cette représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait donc une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et
suivants du Code Pénal.
Mise en page : STDI
Impression : EMD
Imprimé en France
Introduction
Pourquoi et quand commencer un traitement orthodontique précoce ? 7
1 Croissance normale
Taux et rythme de croissance. Notions de typologie
2 Établissement de l'occlusion 15
Établissement de l'occlusion en denture temporaire et en denture mixte
Le concept de déverrouillage
Traitement des anomalies de Classe I et des anomalies communes
aux autres classes
Anomalies de nombre et de position
Les encombrements
Les diastèmes
La proalvéolie supérieure avec diastèmes
Les béances
Les supraclusions
Les articulés croisés antérieurs
Les anomalies du sens transversal
Les latérodéviations fonctionnelles
Les latéropositionnements et les pathologies des ATM
Les latérognathies mandibulaires
Traitement des anomalies de Classe II
La Classe II, division 1
Les traitements orthodontiques précoces
Bibliographie 119
6
Introduction
7
Les traitements orthodontiques précoces
8
Croissance normale
_es traitements orthodontiques précoces
Croissance du crâne
Nous limiterons notre étude à la croissance de la base du crâne qui constitue le point d'ap-
pui de toute la face. Elle est constituée par la portion horizontale du frontal, la lame criblée
et l'apophyse crista galli de l'ethmoïde, le sphénoïde, les rochers du temporal, le corps et
les masses latérales de l'occipital. Ces pièces osseuses sont séparées par des synchondroses
qui sont des centres actifs de croissance. Leur orientation est soit transversale, soit longi-
tudinale, permettant ainsi l'accroissement en largeur et en longueur. L'obliquité de la suture
sphéno-occipitale permet aussi un accroissement en hauteur.
En plus de l'action des synchondroses, il existe des phénomènes de remodelage en surface
par de l'apposition et de la résorption d'os.
L'angulation de la base du crâne peut influer sur le positionnement du maxillaire et aussi
de la mandibule. C'est ce que Bjdrk appelle la « rotation antérieure » ou la « rotation pos-
térieure » de la face. Nous ne pouvons pas agir sur cette croissance de la base du crâne qui
est, pour l'essentiel, dépendante des facteurs héréditaires.
Ce qui rend complexe ces phénomènes, c'est le grand nombre de syndesmoses, leur orien-
tation, le fait qu'elles ne soient pas toutes « actives » de la même quantité en même temps
et que leur activité diminue assez rapidement avec le temps.
Le remodelage traduit des phénomènes d'apposition d'os à la surface de certaines zones et
de résorption dans d'autres. Ceci explique les modifications morphologiques et le déve-
loppement des sinus. Ce mode de croissance deviendrait plus important avec la baisse d'ac-
tivité des sutures.
Croissance de la mandibule
La mandibule est principalement un os de membrane qui se développe autour du cartilage
de Meckel qui lui sert de tuteur mais qui, secondairement, disparaît. L'accroissement de la
mandibule se fait en partie par l'activité du cartilage condylien et en partie par le proces-
sus de remodelage.
11
Moyenne 51°
Amplitude 0 à 82°
ce qui signifie que pendant la période observée, le déplacement peut être uniquement hori-
zontal ou presque vertical par rapport à la base du crâne.
La valeur moyenne est relative et les variations individuelles sont importantes.
En ce qui concerne la mandibule, Bjôrk a classiquement décrit deux typologies opposées
qu'il appelle « la rotation mandibulaire antérieure » et la « rotation mandibulaire posté-
rieure » (fig 1-3a et 1-3b) et qu'il explique par un différentiel de croissance de la manière
suivante les zones de croissance verticales sont :
- le maxillaire,
- les procès alvéolaires maxillaires et mandibulaires dans leur partie postérieure.
La croissance condylienne seule pousse le menton en avant. C'est lorsqu'elle se conjugue
à la croissance alvéolaire verticale qu'on observe le déplacement du menton en bas et en
avant.
La rotation de la mandibule résulte d'une dysharmonie entre ces deux zones de crois-
sance.
C'est au niveau des procès alvéolaires que la croissance est la plus active. Si la crois-
sance condylienne est supérieure à la croissance des procès alvéolaires postérieurs, la
mandibule effectue une « rotation » dans le sens inverse des aiguilles d'une montre : le
menton s'avance et une supraclusion incisive peut apparaître. La hauteur de l'étage infé-
rieur reste faible.
Inversement, si la croissance condylienne est inférieure à la croissance alvéolaire, la
mandibule effectue une « rotation » dans le sens des aiguilles d'une montre et le men-
ton s'abaisse et recule, tandis que la hauteur de l'étage inférieur augmente.
La « hauteur molaire » influe non seulement sur la position verticale du menton, mais, aussi,
dans une large mesure, sur sa position antéropostérieure en contrôlant le degré de rotation
de la mandibule.
Ceci explique que les anomalies du sens vertical sont souvent à l'origine des dysharmonies
antéropostérieures et que le contrôle du sens vertical est important lors d'un traitement.
12
Croissance normale
Les traitements orthodontiques précoces
~
1-3 Les deux types de croissance mandibulaires selon Bjiirk et leurs caractéristiques.
a – rotation mandibulaire antérieure: b – rotation mandibulaire postérieure:
1. col du condyle orienté vers le haut et vers l'avant, 1. col du condyle orienté vers le haut et vers l'arrière,
2. canal mandibulaire: courbure accentuée, 2. canal mandibulaire: courbure faible,
3. angle mandibulaire fermé, 3. angle mandibulaire ouvert,
4. bord inférieur de la mandibule sans échancrure prégoniaque, 4. bord inférieur de la mandibule avec échancrure prégoniaque,
5. axe de la symphyse orienté en haut et en avant, (l'axe de 5. axe de la symphyse incliné en haut et en arrière, (l'axe de
l'incisive inférieure n'est pas dans l'axe de la symphyse) l'incisive inférieure est dans l'axe de la symphyse)
6. corticale sous-symphysaire épaisse, 6. corticale sous-symphysaire mince,
7. angles interdentaires postérieurs ouverts, 7. angles interdentaires postérieurs peu ouverts,
8. hauteur de l'étage inférieur de la face diminuée. 8. hauteur de l'étage inférieur de la face augmentée.
13
Les traitements orthodontiques précoces
14
Établissement
de l'occlusion
Les traitements orthodontiques précoces
L'âge d'éruption est très variable et on ne peut donner que des valeurs statistiques :
- à 6 mois incisive lactéale centrale
- entre 6 et 12 mois inférieure, les autres incisives
- entre 12 et 18 mois lactéales, premières molaires
- entre 18 et 24 mois temporaires, canines lactéales,
- entre 24 et 36 mois deuxièmes molaires temporaires.
Après l'évolution des 20 dents lactéales, il existe une période d'environ 4 ans où l'on peut
considérer la denture lactéale comme relativement stable.
16
2 Établissement de l'occlusion
17
Les traitements orthodontiques précoces
Une occlusion lactéale normale ne garantit pas nécessairement une occlusion normale en
denture permanente.
Généralement, les dysharmonies dentomaxillaires se manifestent lors de l'éruption des
dents permanentes. D'autre part, les facteurs étiologiques et, en particulier, les perturbations
des matrices fonctionnelles, se manifestent durant la croissance (voir chapitre 3).
Denture lactéale à risque et pathologique
Une denture lactéale peut être considérée à risque dans l'une des conditions suivantes :
• absence de diastèmes ;
• encombrement;
• association de:
plan terminal à marche mésiale associé à un grand diastème postcanin inférieur et
un rapport incisif en bout à bout prédisposent aux malocclusions de Classe III;
plan terminal vertical ou à marche distale et diastème canin supérieur excessif
augmentent les probabilités de Classe II;
plan terminal à marche mésiale et inclinaison palatine des incisives supérieures et
inférieures et/ou supraclusion incisive excessive sont des signes de risque d'une
Classe II, division 2 ou de Classe HI;
• perte d'espace pour la dent permanente suite à l'extraction ou à des caries interproximales
non traitées de la dent de lait correspondante ;
• troubles fonctionnels dus à :
- une mastication unilatérale pour éviter le contact douloureux d'une dent ou d'une
prématurité - souvent la canine - ou d'interférences occlusales ;
- les habitudes déformantes (succion d'un doigt ou de la sucette, ventilation orale,
déglutition atypique) ;
• conséquences des traumas :
- perte d'espace due à l'expulsion accidentelle d'une dent de lait;
- trauma indirect sur le germe de la dent permanente ;
- nécrose pulpaire accompagnée de modifications de la rhizalyse physiologique retar-
dée;
- des problèmes d'ATM (ex. luxation discale) peuvent provoquer des déviations des
freins par suite de changement de la position du condyle et des classes dentaires dif-
férentes des deux côtés.
Nous pouvons retrouver en denture lactéale les différents types de malocclusions ren-
contrées en denture mixte ou permanente.
18
2 ctablissement de l'occlusion
°
1
:ements orthodontiaues précoces
CI II
CI I
bout à bout
CII
adulte
CI Ill
2 - 3 Les différentes évolutions des premières molaires permanentes en fonction du type de plan terminal (d'après Moyers 1977). Q
La situation habituelle du plan terminal droit en denture lactéale détermine une relation de bout à bout entre les molaires
permanentes. Le passage à la relation de classe I (normal) se réalise grâce:
— au déplacement mésial suite à la perte de la 2e molaire lactéale (occupation de l'espace de dérive mésiale);
— à la croissance antérieure plus importante de la mandibule par rapport au maxillaire, ou à la combinaison des deux (fig 2-3A). Quand il
existe un plan terminal droit, accompagné d'une légère classe II squelettique et d'une absence de diastèmes (périmètre d'arcade insuffisant
pour permettre la dérive mésiale des molaires permanentes), il y a de grandes probabilités de voir apparaître une classe II avant la fin de la
denture mixte (fig 2-3 D) ou un rapport de bout à bout molaire durant l'éruption des prémolaires (en fonction de la gravité de la classe II
squelettique) (fig 2-3 E). Statistiquement l'évolution de la classe dentaire avec un plan terminal droit est: Classe I = 67 %; Classe II = 33 % (
Nabete, 1982).
Il La marche distale du plan terminal est déjà le signe d'un déséquilibre dentaire et d'un possible déséquilibre squelettique (voir analyse
céphalométrique) qui évoluera en une classe II en denture permanente dans 100 % des cas (Nabete).
La marche mésiale, si elle est accompagnée d'une croissance mandibulaire de classe Ill, aura une évolution de classe Ill dans 42 % des cas
(fig 2-3 C). Si la croissance mandibulaire est normale et si l'arcade inférieure ne présente pas de diastèmes, l'évolution pourra aller vers la
classe I dans 49 % des cas (fig 2-3 F) et rarement vers une classe II dans 9 % des 'cas.
20
2 Établissement de l'occlusion
21
Les traitements orthodontiques précoces
La Classe I correspond à la position normale de la mandibule par rapport au maxillaire (fig 2-5).
La Classe II indique que la mandibule est trop postérieure par rapport au maxillaire ou que
celui-ci est trop en avant par rapport à la mandibule.
La Classe III indique que la mandibule est trop en avant ou le maxillaire trop en arrière l'un
par rapport à l'autre. La définition de la classe squelettique est déterminée par l'analyse
céphalométrique (voir chapitre Téléradiographie et céphalométrie).
En denture lactéale
En classe I, les deuxièmes molaires de lait doivent avoir un plan terminal droit ou, plus rare-
ment, une marche mésiale. En classe II, le plan terminal a une marche distale et, en classe
III, une marche mésiale exagérée.
En denture mixte
On peut trouver deux types normaux de classe I :
- le type « en bout à bout » avec un plan terminal droit,
- le type « adulte », beaucoup plus rare.
Bien évidemment, il faut tenir compte des mésioversions et mésiogressions éventuelles des
molaires pouvant être dues à des caries, des agénésies ou des extractions précoces des
molaires de lait.
22
Les obstacles
au développement
dentofacial harmonieux
Les traitements orthodontiques précoces
En orthopédie dentofaciale, un verrou est un blocage qui, agissant sur le tiroir alvéolo-
dentaire ou sur les bases osseuses, entrave le déroulement normal de la croissance de l'
appareil manducateur.
Les blocages peuvent être de natures diverses et à des niveaux variés avec des répercus-
sions sur d'autres parties anatomiques (squelettiques, alvéolodentaires, ATM, posture), sur l'
esthétique ou la psychologie.
Il existe trois grandes catégories de verrous : mécaniques, fonctionnels et psychologiques (
Gugino 1980). Nous n'examinerons que les deux premiers.
Sens transversal
Les verrous dans le sens transversal sont très fréquents (fig 3-la, 3-1b, 3-2a et 3-2b).
3-lb Un maxillaire, en
forme de « V », oblige la
mandibule à se positionner
postérieurement pour
permettre l'harmonie des
diamètres transversaux
maxillaires plus réduits. À
la mandibule, les diamètres
transversaux sont normaux.
La distance d u p i e d à
c o u l i s s e correspond au
diamètre intermolaire de l'
arcade supérieure qui n'est
pas en harmonie avec le
3-la Maxillaire en forme de « V » et rotation mésiale des diamètre inférieur.
premières molaires supérieures permanentes (pour Cetlin
dans 80 % des cas) peuvent créer des prématurités et des
interférences en latéralité. En mésiorotation, une molaire
occupe en moyenne 12 mm, alors que, si elle est remise en
bonne rotation, elle n'occupe plus que 10 mm. Cette
simple manoeuvre permet de corriger une petite classe Il et
de libérer la mandibule de toute contrainte. Dans une
situation de rotation molaire correcte, la ligne qui joint la
cuspide distovestibulaire à la cuspide mésiopalatine de la
première molaire supérieure doit couper le tiers distal de la
canine controlatérale. La molaire peut se présenter en
mésiorotation, comme sur la photo, ou en distorotation.
24
3 Les obstacles au développement dentofacial harmonieux
3-2a Articulé inversé latéral et antérieur en occlusion d'intercuspidie. 3-2b Prématurité au niveau des canines de lait en relation centrée.
=-e situation occlusale gêne les mouvements excentrés. Noter cette prématurité provoque une latérodéviation mandibulaire.
culé inversé et la déviation des lignes médianes en DIM.
Sens vertical
Les verrous dans le sens vertical sont dus aux supraclusions dentaires incisives dont l'ori-
gine est alvéolaire ou squelettique – croissance en rotation antérieure très marquée –, et
aux béances (fig 3-3 et 3-4).
3-3 Dans les supraclusions importantes et les classes Il, division 2, l'inclinaison palatine des incisives supérieures en
supraclusion verrouille la mandibule antérieurement et la force postérieurement. Le plan de guidage palatin des
incisives étant vertical, l'ouverture se fait par un mouvement antiphysiologique en bas et en arrière, pour sortir du
blocage antérieur. Ce mouvement demande l'action des muscles rétracteurs et abaisseurs. L'harmonie musculaire est
modifiée ainsi que la pression des condyles dans les ATM et, par conséquent, l'équilibre de la croissance également.
La pression postérosupérieure sur la zone bilaminaire de l'ATM provoque par voie réflexe une tension sur le
ptérygoïdien discal qui tire sur le disque en avant alors que le condyle est poussé en arrière. Cette situation favorise les
luxations discales.
Il est important aussi de préciser que, durant la croissance, les incisives font leur éruption le long de leur axe, alors que
les molaires descendent le long de l'axe facial – du haut vers le bas et de l'arrière vers l'avant (voir chapitre sur la
céphalométrie). Ce mode de croissance fait que la distance entre les incisives et les molaires diminue et verrouille de
plus en plus la mandibule et augmente le risque de dystopie canine.
Ces constatations encouragent à déverrouiller le plus précocement possible la mandibule.
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Les traitements orthodontiques précoces
Sens sagittal
Les verrous dans le sens sagittal sont dus au surplomb incisif, à la linguoversion des inci-
sives supérieures, à l'articulé inversé antérieur et aux versions molaires qui peuvent provo-
quer des prématurités et des interférences en protrusion et/ou en latéralité (fig 3-5 et 3-6).
3-5 La protrusion importante des incisives supérieures (classe II, 3-6 L'articulé inversé antérieur (proglissement mandibulaire)
division 1) entraîne une situation de compression contre les induit une compression articulaire antérieure, des tensions sur les
éminences articulaires durant la recherche des contacts antérieurs. muscles propulseurs et une stimulation de la croissance des condyles.
La ventilation
La ventilation qui se réalise exclusivement ou partiellement par la bouche doit être consi-
dérée comme pathologique. Dans cette situation, la langue prend une position basse et
avancée, assumant une forme en « tuile » pour permettre le passage de l'air par la bouche
avec des risques sur le développement maxillofacial. Les phénomènes qui accompagnent
la ventilation orale sont décrits par photos (fig 3-7, 3-8, 3-9, 3-10a et 3-10b).
26
Les obstacles au développement dentofacial harmonieux
3-7 Enfant respirateur oral en décubitus. Noter la béance labiale, g 3-8 Position basse et avancée de la langue. Noter aussi les autres
ivre supérieure courte et gercée. signes du respirateur oral.
3-9 Les téguments du nez sont infiltrés, les narines sont étroites
et regardent un peu en avant — leur ouverture est étroite à cause
de l'épaississement de la sous-cloison et de l'hypotonie
des ailes du nez.
3-10a Le respirateur buccal utilise les muscles labiaux supérieurs et tire sur
la commissure avec la partie de l'orbiculaire qui s'appuie au niveau des apex
des incisives latérales supérieures. Cette pression se réalise 24 h/24,
provoquant le rapprochement de la commissure et le relâchement de la région
du filtrum. On a l'impression d'une hypotonie; en réalité, dans les parties
latérales, les muscles canins et l'orbiculaire sont tendus; la lèvre supérieure
ne descend plus durant la déglutition, mais c'est la lèvre inférieure qui
remonte avec un aplatissement de la région de la houppe.
27
Les traitements orthodontiques précoces
Etiologies de la ventilation orale: la ventilation orale relève d'étiologies très variées, dont
les principales sont énumérées dans le tableau 3-11.
Les conséquences morphogénétiques de la ventilation orale sont résumées dans la figure 3-12.
Retentissement d'ordre médical: l'enfant qui souffre de rétrécissement des voies aériennes
supérieures, demeure la bouche ouverte, dort la bouche ouverte, a un sommeil agité; il
ronfle et peut présenter des hypopnées ou des apnées du sommeil avec un retard pondéral
et statural – l'hormone de la croissance est sécrétée en plus grande quantité la nuit. De plus,
il a des difficultés à se concentrer, il est souvent caractériel, médiocre à l'école, Il présente
des cernes sous les yeux et une fatigue chronique.
• Anomalies anatomiques: étroitesse du cavum nasopharyngien d'origine squelettique, hypertrophie des cornets,
déviation de la cloison nasale;
• traumatismes ou fractures: sténose d'origine cicatricielle;
• obstruction par un corps étranger;
• pathologies infectieuses ou allergiques: rhinite hypertrophique allergique, rhinite ou sinusite infectieuse
chronique, polypose nasosinusienne d'origine allergique, fibrose nasopharyngienne. Elles représentent des
causes très fréquentes d'obstruction nasale chez l'enfant en denture mixte et sont en augmentation
constante;
• infections respiratoires (hypertrophie adénoïdienne, muqueuse nasale oedémateuse);
• hypertonie amygdalienne.
• Hypodéveloppement des sinus de la face en relation avec une perturbation du flux ventilatoire, avec comme
corollaire une hypomaxillie;
• atonie des muscles paranasaux, les muscles élévateurs labiaux plus sollicités contractent la lèvre supérieure
qui raccourcit;
• hypodéveloppement de la base maxillaire avec diminution des dimensions transversales de l'arcade (maxil-
laire en forme de « V »), palais ogival, encombrement et/ou protrusion des dents antérosupérieures, arti-
culés inversés mono ou bilatéraux, latérodéviations fonctionnelles qui peuvent se fixer en latérognathies.
(Voir chapitre Latérodéviations, latérognathies);
• syndrome prognathique et rétrognathique.
28
3 Les obstacles au développement dentofacial harmonieux
1
« Le rétablissement de la ventilation
nasale est la vaccination contre la
maladie orthodontique » (Claude
Duchateaux).
La déglutition
La langue participe à de nombreuses fonctions (alimentaire, respiratoire, sensorielle, affec-
tive, relationnelle) .
Elle joue un rôle important dans la morphogenèse des bases osseuses et dentoalvéolaires.
Embryologiquement, « elle occupe le terrain la première » (Couly). Son mode de fonction-
nement va conditionner le modelage du maxillaire et de la mandibule (fig 3-14 et 3-15).
Déglutition primaire: l'enfant présente, de la naissance jusqu'à environ quatre ans, une
déglutition infantile qui se déroule avec les arcades dentaires séparées et une interposition de
la langue. Le mouvement est guidé par un échange sensoriel entre les lèvres et la langue. Le
passage de la déglutition infantile à celle de l'adulte s'installe progressivement à la suite de:
- l'éruption des dents,
29
Les traitements orthodontiques précoces
À partir de 4 ans, la déglutition devient de type adulte - elle est dite normale.
Si la déglutition primaire persiste au-delà de 4 ans - elle est considérée comme atypique.
On peut observer une simple protrusion linguale ou un syndrome plus complexe avec pro-
trusion linguale, contacts déficients entre les molaires, ainsi qu'une contraction de la mus-
culature labiale et des buccinateurs.
Déglutition atypique et pathologies orthodontiques: les répercussions d'une déglutition
atypique sur l'appareil manducateur peuvent être diverses : béances antérieure (fig 3-16),
latérale (fig 3-17) ou antérolatérale; protrusion des incisives (fig 3-18), associée ou non à
une béance, avec augmentation de l'activité de la musculature périorale qui doit compen-
ser le manque de fermeture de la bouche (fig 3-19) ; articulés inversés; maxillaire en « V »;
prognathisme mandibulaire.
t
3-18 Protrusion
des incisives, avec
langue en crochet 3- 19 Déglutition atypique. Noter l'augmentation de l'activité de la
sur les incisives musculature périorale qui doit compenser le manque de fermeture
inférieures. de la bouche.
30
3 n Les obstacles au développement dentofacial harmonieux
La musculature périorale
Les muscles des lèvres ainsi que le sillon labiomentonnier et les buccinateurs ont une action
importante sur le tiroir alvéolodentaire.
Un dysfonctionnement de cette musculature périorale peut être la cause de verrouillage des
maxillaires (fig 3-20).
Ce chapitre sera développé au paragraphe : « l'examen clinique de la musculature périorale
dans le chapitre 4 : les éléments du diagnostic ».
La posture
Les muscles du rachis cervical doivent être considérés comme des muscles du système sto-
matognathique. Cet ensemble musculotendineux fait partie d'une chaîne cinétique fermée,
et doit être dans un parfait équilibre pour maintenir le rachis cervical, la mandibule et l'os
hyoïde, dans une situation harmonieuse garante d'une posture correcte. Un déséquilibre au
niveau d'une série de muscles aura des répercussions sur les autres. Il existe une relation
entre les muscles du rachis et les autres chaînes musculaires du corps (fig 3-21).
Un dysfonctionnement au niveau du système musculaire manducateur ou des ATM peut
provoquer des troubles posturaux par voie « descendante », et vice versa, s'il y a un pro-
blème « ascendant » postural - problèmes rachidiens, du bassin, des pieds. Les capteurs
périphériques oculaire, podal, labyrinthique assument un rôle important dans l'équilibre du
système postural.
Ainsi, l'approche clinique et thérapeutique ortho ontique implique un examen général et
une collaboration médicale pluridisciplinaire.
3-20 Importance de la
musculature périorale.
Noter le sillon
labiomentonnier
marqué.
31
Les éléments
du diagnostic
Les traitements orthodontiques précoces
Examen clinique
Anamnèse
L'interrogatoire commence par établir les raisons - esthétiques, fonctionnelles, etc. - pour
lesquelles le patient, accompagné de ses parents, vient consulter.
L'anamnèse doit comporter des renseignements d'ordre médical général ainsi que les anté-
cédents dentaires.
4-1 Enfant respirateur oral. Noter l'étroitesse des fosses nasales et l' 4-2 Amygdales hypertrophiées.
hypotonie des ailes du nez.
34
4 m Les éléments du diagnostic
Examens allergologiques : pour être complet, il peut être utile de pratiquer des tests aller-
gologiques qui sont du domaine du médecin spécialiste en pédiatrie ou de l'allergologue.
4-5a Frein lingual court qui empêche la protraction et l'élévation 4-5b La conséquence sera un positionnement bas de la langue
de la langue. et des diastèmes généralisés.
35
Les traitements orthodontiques précoces
36
Les éléments du diagnostic
Origines Buccinator
au niveau
du raphé
ceau
Origine osseuse Origine osseuse
Levator/
Depressor labii mentalis ' Depressor labii
inferioris inferioris
4-10a L'évaluation orthodontique de la tonicité du : 4-10b Un buccinateur hypertonique, par ses rapports anatomiques avec l'
uccinateur se fait en examinant ses répercussions sur orbiculaire des lèvres, tire sur celui-ci, en créant les mêmes problèmes sur le
as procès alvéolodentaires. Il est qualifié de fort quand groupe incisivocanin (d'après Frederick).
nous constatons des procès alvéolodentaires en forme :e
« balcon », avec une gencive attachée réduite.
37
Les traitements orthodontiques précoces
4-12 L'ouverture de
la bouche est évaluée
aussi bien dans son
amplitude que dans
son trajet. Elle doit
être rectiligne, sans
4-11 Palpation sur douleur, sans
le pôle latéral du ressaut, avec une
condyle, palpation amplitude qui varie
rétrocondylienne entre 40 et 50 mm.
et endoauriculaire.
38
1
4 Les éléments du diagnostic
Il faut veiller à ne pas confondre, à la fin de l'ouverture (supérieure à 55 mm), une luxa-
tion discale tardive (claquement au bas de l'éminence articulaire) avec une hyperlaxité
constitutionnelle présentant la même symptomatologie, fréquente chez les filles. La pre-
mière doit être traitée, pas la seconde. Il peut subsister une luxation discale sans claque-
ment - luxation discale antéromédiale ou antérolatérale - décelable par une déviation à
l'ouverture.
Les principaux muscles de la mastication
sont palpés. S'ils présentent une gêne ou
révèlent une douleur, celle-ci est notée de 1
à 3 sur la fiche clinique (fig 4-15).
Examen de la denture
L'examen clinique de la denture est réalisé dans les trois plans de l'espace. Il faut noter:
dans le plan sagittal:
- les rapports molaires et canins gauche et droit ;
- la présence d'un plan terminal droit, à marche mésiale ou distale, au niveau de la
deuxième molaire de lait ;
- les diastèmes ;
- les articulés inversés antérieurs ;
- le surplomb ;
dans le plan transversal:
- les articulés croisés mono ou bilatéraux;
- les lignes médianes et les freins ;
dans le plan vertical:
- les rapports interincisifs ;
- la présence d'une supraclusion ou d'une béance.
39
Les traitements orthodontiques précoces
Autres évaluations
Esthétique dentaire et sourire: cette évaluation est faite seulement en denture mixte ou
permanente. Noter le rapport entre le bord libre des incisives supérieures et la lèvre supé-
rieure, la ligne du sourire, la gencive exposée (sourire gingival).
Symétrie faciale et freins : les freins vestibulaires, médians, supérieur et inférieur doivent
être centrés l'un par rapport à l'autre et par rapport au plan sagittal médian. Il faut noter
toute dissymétrie dans le plan transversal et vertical de la face en OIM et en relation centrée.
Évaluation parodontale et état de la denture: noter l'état d'hygiène (excellente, bonne,
insuffisante), l'état dentaire et l'état parodontal (gencive attachée, gingivite, parodontite).
Mauvaises habitudes ou para fonctions : préciser la présence d'habitudes parafonctionnelles :
- succion d'un doigt, de la lèvre, des joues;
- utilisation d'une sucette ou du biberon ;
- onycophagie, mordillement d'un crayon ou objets divers.
Évaluation de la personnalité: il faut tenir compte du niveau de stress de l'enfant et des
parents pour estimer le degré de coopération espérée.
40
1
4 Les éléments du diagnostic
• pour la mesure de la largeur d'arcade antérieure, les points de repère en denture mixte sont les
fossettes distales du sillon mésiodistal de la première molaire lactéale ;
• pour la mesure de la largeur d'arcade postérieure, les points de repère sont l'intersection entre le
sillon mésiodistal et le sillon intercuspidien vestibulocentral des premières molaires
permanentes.
Pour les valeurs idéales se reporter au tableau (fig 4-18). La
rotation molaire supérieure est évaluée (voir fig 3-la). La
symétrie du maxillaire est appréciée (fig 4-17).
27 32 41.5
27.5 32.5 42.3
28 33 43
28.5 33.5 43.8
29 34 44.5
29.5 34.7 45.3
30 35.5 46
30.5 36 46.8
31 36.5 47.5
31.5 37 48.5
32 37.5 49
32.5 38.2 50 4- 18 Dans la première colonne, sont indiquées les différentes valeurs
33 39 51
de la somme des diamètres mésiodistaux des 4 incisives supérieures,
33.5 39.5 51.5 auxquelles correspondent les largeurs antérieure et postérieure idéales
34 40 52.5
du maxillaire et de la mandibule.
34.5 40.5 53
35 54
La différence entre la valeur mesurée sur moulage et la valeur idéale
41.2
35.5 42 54.5
indique l'insuffisance ou l'excès de croissance transversale de l'arcade
36 42.5 55.5 par rapport à la valeur idéale (d'après Korkhaus(.
41
Les traitements orthodontiques précoces
La largeur intercanine mandibulaire est mesurée entre la pointe des deux canines :
- en denture lactéale (à 5 ans) , la valeur normale est de 23 mm + /- 3 ;
en denture mixte (à 8 ans), la valeur normale est de 25 mm + /- 3 ;
- en denture permanente, la valeur normale est de 27,5 mm + /- 0,2.
Largeur d'arcade antérieure et postérieure en denture mixte (fig 4-16) :
- pour la mesure de la largeur d'arcade antérieure en denture mixte, les points de
repère sont le sommet de la cuspide vestibulodistale des premières molaires lactéales;
- pour la mesure de la largeur d'arcade postérieure en denture mixte, les points de repère
sont le sommet de la cuspide vestibulocentrale des premières molaires permanentes.
Facettes d'usure et bruxisme: les enfants qui utilisent bien leurs dents avec une
alimentation suffisamment solide, usent les cuspides de leurs dents qui s'aplatissent.
Les facettes d'usure en denture lactéale et mixte, si elles s'inscrivent dans le cycle
masticatoire et bilatéralement (trajets fonctionnels) ne doivent pas être considérées
obligatoirement comme pathologiques. Un certain degré d'usure est physiologique.
Malheureusement, les enfants d'aujourd'hui « n'usent » plus leurs dents (alimentation trop
molle). C'est pourquoi des meulages précoces des dents de lait, comme préconisés par Pla-
nas, peuvent changer le cours du développement des arcades et des maxillaires. L'usure
systématique de toutes les dents doit par contre attirer notre attention. Ce bruxisme
précoce est souvent lié à des problèmes psychologiques chez l'enfant (fig 4-20).
Examen des moulages en occlusion d'intercuspidie maximale (01M) : les mou-
lages en OIM nous montrent l'engrènement dentaire que le patient utilise habituellement
et si cette OIM est stable.
Par contre, elle ne nous informe pas sur le système neuromusculaire et les ATM.
Les moulages en 01M sont étudiés dans les plans sagittal, vertical et frontal (voir paragraphe
sur l'examen clinique de la denture).
42
Les éléments du diagnostic
la typologie générale, la symétrie, la hauteur des étages - la hauteur des deux étages de la
face doit être égale -, les traits du visage (le nez, le philtrum, les lèvres, la présence d'un
sillon labiomentonnier marqué ou non, la forme et le volume du menton).
Sur le portrait de profil, on observe les contours du profil et l'esthétique globale, la
convexité, le nez, la région sous-nasale et du point A, les relations labiales, le sillon labio-
mentonnier et la position du menton dans le profil.
Les diapositives
Les diapositives intrabuccales sont utiles pour compléter le dossier en permettant, à n'im-
porte quel moment du traitement, de revoir le stade initial et, en particulier, l'aspect des
muqueuses; de noter d'éventuelles anomalies de l'émail (décalcifications, colorations) qui
pourraient être mises sur le compte du traitement et reprochées au praticien par la suite.
Elles sont prises en occlusion de face, à droite et à gauche, en vue occlusale pour les deux
arcades (il existe des miroirs spéciaux qui permettent de voir plus aisément les dents pos-
térieures). Ces documents photographiques sont facilement numérisés si l'on dispose d'un
appareil numérique.
Examens radiologiques
Examen de la radiographie panoramique
La radiographie panoramique doit être pratiquée de façon systématique car elle donne des
renseignements indispensables dont les principaux sont les suivants :
• comptage des dents • dents absentes
• dents retenues • dents surnuméraires, odontoïdes
• encombrement des germes • dents irrécupérables
• grosses obturations • obturations canalaires
• germes dystopiques • éruption atypique
• racines résiduelles • persistance de dents de lait
• résorptions radiculaires • croissance radiculaire pathologique
• ostéolyse • apex ouverts ou fermés
• forme du condyle • direction et forme du col du condyle
• densité sinusienne • kystes
• déviation de la cloison nasale • obstruction des cornets inférieurs
Examen céphalométrique téléradiographique
Avant de procéder à l'analyse céphalométrique, il est nécessaire de critiquer le cliché (qua-
lité, dédoublements parasites, etc.) par l'examen du « coup d'oeil ». On profite de cette pre-
mière vision de la radiographie pour évaluer les principales structures en relation avec la
matrice fonctionnelle (fig 4-21).
Il faut ensuite procéder à l'analyse céphalométrique qui nécessite d'avoir tracé un certain
nombre de structures sur un calque scotché sur la radiographie latérale placée sur un néga-
toscope, d'avoir repéré des points qui permettent de tracer des lignes et des plans. Le
tracé des structures : on trace le profil cutané et autres tissus mous (langue, voile du
palais, pharynx, amygdales, végétations adénoïdes), les pièces osseuses classiques (base
du crâne, maxillaire, mandibule, conduit auditif externe, fente ptérygopalatine, orbite, os
propres du nez), les premières vertèbres cervicales, les cornets, l'os hyoïde et les dents (
fig 4-22).
Les points (fig 4-23) : la recherche précise des points sert à tracer des lignes et des plans.
Certains sont déterminés par inspection (points anatomiques), d'autres sont construits.
43
Les traitements orthodontiques précoces
44
4 Les éléments du diagnostic
'athion (Gn): situé entre le point le plus antérieur et le plus inférieur de la symphyse.
lenton (Me): point le plus inférieur de la symphyse.
=m: sur la face antérieure de la symphyse à l'endroit où la concavité devient convexité.
soit bilatéraux:
Porion (P): point supérieur du conduit auditif osseux externe.
Orbital (Or): point le plus inférieur du bord antérieur de l'orbite. Céphalométriquement, il correspond au point de jonction entre l'image du
rebord externe et du plancher de l'orbite.
Ptérygoïdien (Pt): à l'émergence du trou grand rond dans la fosse ptérygopalatine.
Les points construits sont:
— Xi: c'est le centre d'un rectangle déterminé par des segments de droites passant par les points suivants et parallèles ou perpendiculaires
au plan de Francfort.
Ri: Point le plus profond de la concavité antérieure de la branche montante.
R2: Point situé en face de R1 sur le bord postérieur de la branche montante.
R3: Point le plus déclive de l'échancrure sigmoïde.
R4: Point situé en face de R3 sur le bord inférieur de la branche montante.
Xi: intersection des diagonales du rectangle formé par les points Ri, R2, R3, R4.
Ce point Xi correspond au centre géométrique de la branche montante (au voisinage de l'épine de Spix(.
DC: milieu du col du condyle sur la ligne Nasion-Basion
cc: intersection de l'axe facial avec la ligne Nasion-Basion (cf. fig. 4-24).
CF: intersection du plan ptérygoïdien et du plan de Francfort (cf. fig. 4-24).
45
Les traitements orthodontiques précoces
46
4 Les éléments du diagnostic
Les lignes et les plans (fig 4-24) : un certain nombre de lignes (réunion entre deux points,
ex. Nasion-Point A) et de plans (ligne représentant au moins trois points, ex. Plan de Franc-
fort) sont tracés. Ils servent à construire la maquette céphalométrique sur laquelle est réa-
lisée l'analyse céphalométrique.
L'analyse céphalométrique : il en existe un très grand nombre ; nous avons porté notre choix
sur l'analyse résumée de Ricketts qui, comme la plupart des analyses, comporte l'examen
des bases squelettiques, des rapports dentosquelettiques et du profil (fig 4-25). La
synthèse céphalométrique:
Le grand mérite de Ricketts est d'avoir introduit des notions de statistique, comme les écarts-
types (« standard ou clinical deviations »), comme éléments de comparaison. La vocation
de la céphalométrie est de définir des tendances et non pas des valeurs « strictes et figées ».
Un autre intérêt de cette analyse est la description de la face qui permet de définir la typo-
logie: mésofaciale, brachyfaciale ou dolichofaciale, ce qui aura une conséquence majeure
sur le choix thérapeutique (fig 4-26b).
À partir de l'analyse céphalométrique, nous pouvons déterminer, en plus de la typologie, le
type et le siège du problème (fig 4-26a et 4-26c) :
- orthopédique: maxillaire, mandibulaire ou les deux?
- orthodontique?
- esthétique ?
L'évaluation orthopédique doit répondre aux questions suivantes.
Est-ce un problème :
- antéropostérieur (face neutre, pro ou rétromaxillie, pro ou rétromandibulie) ?
- vertical (par excès ou insuffisance) ?
- les deux en même temps ?
Pour l'évaluation orthopédique, les facteurs de l'analyse qui répondent à ces questions sont :
- dans le sens sagittal : le plan facial, la convexité, la ligne de Mc Namara, les tissus mous,
- dans le sens vertical (excès ou insuffisance) : la hauteur faciale inférieure et totale, les
tissus mous du profil.
L'évaluation orthodontique détermine:
- la position de l'incisive inférieure dans la symphyse et par rapport à la ligne A/Po (dis-
tance en mm et angle),
- la distance de la molaire supérieure par rapport à Ptv pour évaluer la possibilité de la
reculer, si nécessaire.
L'évaluation des tissus mous nous informe sur l'harmonie sagittale et'vtticale du visage.
La synthèse céphalométrique nous aide à proposer un plan de traiteniérit orthopédique'+ /ou
orthodontique.
Conclusion
L'analyse résumée de Ricketts est d'un emploi quotidNI - Pri le tl doie ` re systématique.
Ce n'est pas une analyse « statique ». Elle peut être complétée par les analyses détaillées
de profil et de face, par l'analyse des facteurs pronostiques des Classes III, par des adjonc-
tions plus récentes portant sur l'incisive inférieure (Mc Horris), l'évaluation orthopédique
des maxillaires (triangle de Harvold) et sur le profil. Elle est « dynamique » et elle débouche
sur une meilleure compréhension du diagnostic. Cependant, il faudra s'affranchir des
chiffres car en être esclave peut amener à des interprétations malencontreuses : la cépha-
lométrie n'est pas une science exacte, et l'on peut dire avec Louis Muller : « la céphalomé-
trie est un bon serviteur mais un mauvais maître ».
47
Les traitements orthodontiques précoces
48
4 Les éléments du diagnostic
7 La convexité, c'est la distance en millimètres* du point A au Plan Facial. Sa valeur moyenne est de + 2 mm ± 2. Elle diminue de 1
millimètre tous les trois ans pendant la croissance.
Une augmentation de sa valeur indique un décalage des maxillaires dans le sens de la classe II (valeur positive +) et inversement une
convexité négative (—) mettra en évidence une classe Ill squelettique.
Ligne de Mc Namara
À l'analyse de Ricketts, il est intéressant d'ajouter la ligne de Mc Namara qui est la projection orthogonale du point Nasion par rapport au
plan de Francfort. La croissance du maxillaire étant dépendante de la croissance de la base antérieure du crâne, le point A est idéalement
situé sur cette ligne (valeur normale: 0 ± 2). Par contre, la mandibule ayant une croissance plus importante, le Pogonion, à l'âge interceptif,
doit être en arrière de cette ligne (— 8 mm ± 2) pour finir aussi à l'âge adulte chez l'homme, sur la ligne de Mc Namara.
Analyse de la denture et du profil
8 Position de l'incisive inférieure par rapport à la ligne A-Po: c'est la distance en millimètres* entre la pointe de l'incisive et la ligne A-Po. Sa
valeur moyenne est de + 1 mm ± 2. Si l'incisive dépasse de plus de 3 mm la ligne A-Po, elle est protrusive; si elle est en arrière à plus de —1
mm, elle est rétrusive.
9 L'angle de l'axe de l'incisive inférieure: c'est l'angle que forme le grand axe de l'incisive avec la ligne A-Po.
Sa valeur moyenne est de 22° ± 4. Cet angle indique la version de l'incisive dans la symphyse.
10 Position de la molaire supérieure: c'est la distance, exprimée en millimètres, entre la face distale de la première molaire permanente
supérieure et le Plan Vertical Ptérygoïdien. Sa valeur moyenne est de: âge en millimètres (jusqu'à la fin de la croissance) + 3 ± 2. Si la
distance est supérieure à la norme, il y aura une possibilité de reculer la molaire; pas ou peu, dans le cas contraire.
11 Position de la lèvre inférieure: c'est la distance en millimètres (+ ou —) entre le point le plus protrusif de la lèvre inférieure et la ligne
esthétique de Ricketts.
Sa valeur moyenne est de — 2 mm ± 2.
Le profil devient moins protrusif avec la croissance.
' En céphalométrie, par convention, une distance est notée positive (+) quand l'objet est en avant (à droite) du plan de référence et négatif 1—)
quand il est en arrière.
49
~
Les t r a i t e m e n t s orthodontiques p r é c o c e s
13°
-13.5
4-26a Analyse céphalométrique du cas de G Cecilia, âgée de 8 ans et 5 mois (voir fig 5-35).
50
4 Les éléments du diagnostic
Le choix thérapeutique n'est rien d'autre que l'aboutissement d'un diagnostic complet qui
découle de l'examen clinique, de l'examen des moulages, des photos et de l'étude cépha-
lométrique.
La démarche pour y arriver est résumée dans le tableau synoptique (fig 5-1).
La construction et l'activation des différents appareils, présentés dans ce chapitre sur le
traitement des anomalies, sont développées dans le chapitre sur les appareils.
Le concept de déverrouillage
Principes du déverrouillage
1. Poser un diagnostic et traiter précocement;
2. normaliser les fonctions ;
3. traiter en premier le sens transversal et le sens vertical;
4. placer les dents dans une zone neutre ;
5. placer les condyles correctement dans les cavités glénoïdes et obtenir une bonne fonc-
tion articulaire ;
6. établir une bonne fonction occlusale;
7. avoir une approche médicale holistique.
54
5 Traitement des dysmorphoses
55
Les traitements orthodontiques précoces
Si les agénésies sont situées au niveau des incisives latérales de lait et des permanentes, le
risque de malocclusion de Classe III augmente.
Le traitement sera reporté en denture mixte stable ou en denture permanente par réouver-
ture ou fermeture de l'espace.
Dents surnuméraires. Les situations de dents surnuméraires, en denture lactéale sont rares
et ne nécessitent pas d'extraction.
En denture mixte, elles sont généralement localisées au niveau du groupe incisif, provo-
quant une déviation de la médiane. Il faut envisager l'extraction de cette dent surnuméraire
le plus rapidement possible.
Dents incluses. Les inclusions en denture lactéale, sont rarissimes.
En denture mixte, l'inclusion d'une incisive permanente peut être due à la présence d'une
dent surnuméraire. Le diagnostic se fait radiologiquement. Le traitement est chirurgical:
extraction de la dent surnuméraire. Un traitement orthodontique de guidage de la dent
incluse sur l'arcade est souvent nécessaire.
Ankyloses des dents lactéales. La molaire de lait ne rejoint pas le niveau occlusal des autres
dents. L'espace entre la dent et le plan occlusal peut varier de quelques millimètres. Cer-
taines restent enfouies dans l'os. Les racines de ces dents sont souvent ankylosées. Les
dents permanentes subissent alors un arrêt d'éruption (inclusion) ou une dystopie.
Les dents de lait le plus fréquemment concernées, sont : les deuxièmes molaires supérieures
suivies des deuxièmes molaires lactéales inférieures, et des premières molaires lactéales
supérieures et inférieures.
Le diagnostic est clinique et radiologique.
Le traitement est chirurgical : extraction, souvent difficile à cause de l'ankylose des racines.
Éruptions ectopiques en denture mixte. On parle d'éruption ectopique quand la dent per-
manente fait son éruption en dehors de son site naturel.
Cette situation se présente souvent à la suite de traumas subis en denture lactéale. Les
conséquences peuvent être les suivantes :
- perte précoce d'une incisive lactéale avec perte d'espace sur l'arcade;
- transmission de la force traumatique sur le germe de la dent permanente correspon-
dante ,
- nécrose pulpaire posttraumatique ou soins canalaires de la dent de lait qui modifie le
processus de rhizalyse physiologique (persistance prolongée sur l'arcade) et déviation
du trajet d'éruption de la dent permanente.
Ces traumas peuvent aussi provoquer des lésions sur la dent permanente :
- dysplasie de l'émail, quand le trauma survient autour de 1 an;
- anomalie de forme de la couronne ou de la racine (courbure coronoradiculaire), quand
le trauma survient autour de 3-4 ans.
Le trajet d'éruption d'une dent peut être dévié par un odontome. L'orientation défectueuse
d'un germe peut entraîner une dysmorphose de la racine au cours de son développement
au contact de la corticale (voûte palatine, suture médiane, sinus) .
Le traitement consiste à :
- maintenir l'espace créé par l'expulsion de la dent;
- extraire la dent mortifiée ou dévitalisée pour permettre l'éruption de la dent permanente
correspondante ;
- éliminer l'obstacle créé par l'odontome (extraction).
Les encombrements
En denture lactéale, les encombrements préfigurent déjà un futur encombrement en den-
ture permanente.
En denture mixte, les encombrements peuvent être divisés en primaires et secondaires. Les
primaires sont d'origine génétique, ce sont les dysharmonies dentomaxillaires (DDM).
56
Traitement des dysmorphoses
Les secondaires sont d'origine fonctionnelle : linguoversion des incisives inférieures par
succion de la lèvre inférieure ou d'un doigt, perte prématurée d'une dent et caries impor-
tantes.
Les encombrements primaires: la dysharmonie dentomaxillaire
Il y a dysharmonie dentomaxillaire lorsque la capacité de l'arcade ne correspond pas (par
excès ou par défaut) à la somme des diamètres mésiodistaux de toutes les dents. Si la place
est insuffisante, il y aura une « macrodontie relative » ; s'il existe des diastèmes, il y aura
une « microdontie relative ».
Diagnostic précoce
En denture temporaire, bien qu'il n'y ait pas de corrélation entre la taille des dents tempo-
raires et celle des dents permanentes, c'est cependant sur les arcades lactéales - qui ne pré-
sentent pas de diastèmes - que l'on trouvera plus fréquemment la dysharmonie car les
dents permanentes nécessitent davantage de place.
En denture mixte, il existe un certain nombre de signes présomptifs :
• biproalvéolie: protrusion dentoalvéolaire des deux arcades sans encombrement;
• encombrement des incisives : souvent les incisives inférieures se trouvent en linguoposition. Les
supérieures peuvent se trouver aussi en vestibuloposition, à cause de la migration mésiale
des canines permanentes ;
• canines et molaires lactéales de petite taille ;
• perte prématurée d'une canine lactéale par rhisalyse durant l'éruption des incisives
encombrées. La ligne médiane inférieure sera déviée du côté de la perte de la canine;
• perte prématurée des deux canines de lait : les incisives sont « verticalisées » avec augmentation du
surplomb et/ou du recouvrement ;
• récession gingivale de l'incisive la plus vestibulaire;
• bosse canine protubérante supérieure ou inférieure due à l'encombrement des secteurs latéraux ;
• éruption ectopique des premières molaires permanentes en position mésiale et perte des deuxièmes
molaires de lait. Cela signe le manque de développement de la zone tubérositaire ,
• dysharmonie de la dimension des dents (Bolton) ;
• formesanormalesdesdents;
• signes radiologiques sur la téléradiographie :
- longueurmaxilairediminuée;
- germes des canines mandibulaires dans la symphyse ;
- vestibuloversiondesincisives;
• signes radiologiques sur la radiographie panoramique ;
- résorption de plusieurs racines lactéales lors de l'évolution d'une seule dent permanente ;
- signedeQuintero(incisivesenéventail);
- situation mésiale des germes des canines maxillaires ;
- superpositiondesfacesproximales;
- prémolaires ou canines incluses, enclavées ou en position atypique;
- résorption des racines de 55 et/ou de 65 par 16 et/ou 26;
- alignement vertical des germes des molaires supérieures ;
- courbedeSpeeexagérée;
diamètre mésiodistal des prémolaires égal ou supérieur à celui des molaires lactéales.
Après l'observation des signes cliniques et radiologiques, le diagnostic se fait par l'examen
des moulages afin de calculer le manque de place (ou l'excès) pour placer toutes les dents
permanentes à venir. Deux paramètres doivent être évalués :
- la mesure du périmètre habitable actuel ou méthode de Nance (fig 5-2),
- la mesure du périmètre habitable nécessaire (fig 5-3).
57
Les traitements orthodontiques précoces
5-2 Périmètre habitable actuel. On calcule, en millimètres, la ligne 5-3 Mesure du périmètre habitable futur nécessaire en
qui suit les points de contact et les bords incisifs de la face mésiale denture mixte.
d'une molaire permanente d'un côté à celle du côté opposé, « au Cette mesure s'effectue sur les moulages, à l'aide d'un compas à
mieux », sans tenir compte des malpositions individuelles. Le plus pointes sèches ou d'un pied à coulisse. On note la somme des
simple est de faire cette mesure sur moulage au moyen d'un fil de diamètres mésiodistaux des 4 incisives inférieures. La somme des
laiton. Ce fil est ensuite mis à plat sur un double décimètre et la diamètres des prémolaires et canines permanentes est estimée à l'
valeur trouvée est notée sur une fiche. aide de tables de prévisions statistiques en fonction des incisives
inférieures (Moorrees, Claus & Moyers, Nixon & Oldfather).
Le diagnostic différentiel se fait avec la dysharmonie transitoire qui est un décalage chro-
nologique entre « l'âge osseux » et « l'âge dentaire ». L'éruption précoce des dents perma-
nentes peut montrer des signes d'encombrement s'il existe un retard de croissance à ce
stade. Ces signes peuvent disparaître si la croissance est suffisamment compensatrice.
Le diagnostic différentiel se fait également avec les mésiopositions molaires, les anomalies
du chemin de fermeture, les endoalvéolies et les vestibuloversions des incisives.
58
5 Traitement des dysmorphoses
– plan terminal à marche distale: maintenir les 36 et 46 signifie que 16 et 26 seront en Classe II. Il
faut utiliser la même démarche que dans le cas précédent, à condition qu'il existe de l'
espace postérieurement (évaluer la position de la 6 par rapport à PtV) ;
– plan terminal à marche mésiale: dans ce cas, l'évolution des 16 et 26 se fera en Classe I.
2. DDM entre 4 et 7 mm.
C'est dans cette catégorie que l'éventualité d'extraction se pose. Avant de faire le choix
d'extraire ou de ne pas extraire, il .est important de faire :
• un examen clinique soigné avec une attention particulière pour la matrice fonctionnelle;
• une étude céphalométrique latérale pour évaluer : 1 la typologie ; 2 la position de l'incisive
inférieure par rapport à A/Pog (val. norm. + 1), – chez le brachyfacial, elle peut être
avancée jusqu'à + 3-4 mm –; 3 la position des molaires supérieures par rapport à Ptv
(val. norm.: âge + 3 mm ± 2) . Des valeurs plus élevées signifient la possibilité de recu-
ler les molaires supérieures (voir fig 4-26) ;
• une évaluation des moulages, pour vérifier la possibilité :
– de faire de l'expansion afin de récupérer ainsi du périmètre d'arcade,
– deredresserlamolaire.
59
Les traitements orthodontiques précoces
5- 6c Bihélix pour « reformer» la mandibule. 5- 6d Arc de base pour aligner les incisives inférieures. Après l'
alignement, un arc lingual inférieur de contention est posé. Le cas
ne nécessitera pas d'extraction de dents permanentes. Plus le
traitement sera précoce et plus l'adaptation alvéolodentaire,
parodontale et neuromusculaire sera stable.
60
5'n Traitement d e s dysmorphoses
5 -7a Elena F. Encombrement à l'arcade supérieure, 5 -7b Un quadhélix-crozat d CLd pusé avec des « fouets » appliqués
12 et 22 en palatoposition. sur 12 et 22.
61
Les traitements orthodontiques précoces
62
5 Traitement des dysmorphoses
- ladiminutiondeladistanceintercanine;
- lesproblèmespsychologiquesliésaunombrede
' xtractions.
Les moyens de gagner de la place sur l'arcade sont indiqués dans la figure 5-11.
La DDM par excès de place ne sera traitée qu'en denture adulte.
63
Lès traitements orthodontiques précoces
5-12a Anna C. Encombrement aux arcades supérieure et inférieure. 5-12b Traitement: expansion de l'arcade supérieure par quadhélix
et « lip bumper » de Korn à l'arcade inférieure. Cet appareil permet
d'éloigner les forces centripètes des joues sur l'arcade dentaire,
permettant ainsi une expansion passive.
À l'arcade supérieure:
- la barre transpalatine. C'est un appareil fixé par soudure sur des bagues molaires supé-
rieures ; il peut être aussi démontable. Il permet de distaler une molaire par des activa-
tions adéquates (voir chapitre sur les appareils) ;
- l'appareil amovible avec ressorts ou vérins distaleurs (voir chapitre sur les appareils) ;
- la force extraorale reste un moyen valable pour distaler les molaires, mais elle nécessite
une bonne coopération de la part du petit patient; elle présente d'autres inconvénients
que nous ne mentionnons pas dans ce manuel ;
- le quadhélix (s'il s'avère nécessaire de faire aussi de l'expansion). Cet appareil
correctement activé permet de distaler les molaires (voir chapitre sur les appareils pour
les activations).
Linguoversion des incisives inférieures. Généralement l'étiologie est fonctionnelle:
succion d'un doigt ou de la lèvre inférieure, position de la langue en crochet sur les incisives
inférieures.
Il est conseillé d'utiliser un « lip bumper » qui va permettre d'alléger les forces centripètes
de la lèvre sur les dents et de décourager cette habitude déformante. Un Crozat peut être
ajouté pour permettre la vestibuloversion des incisives lingualées.
Dans les cas de malposition linguale, les appareils suivants sont indiqués :
- « enveloppe linguale nocturne » de Bonnet (ELN) . Cet appareil a pour but de faciliter la
posture linguale normale en la guidant sur les papilles rétroincisives (voir chapitre sur
les appareils) ;
« régulateur de fonctions » de Frdnkel.
Mauvaise séquence de l'exfoliation des dents de lait. Elle peut provoquer une déviation
des lignes médianes. Si cette déviation ne s'accompagne pas d'une déviation des freins, le
problème est de type dentaire comme la perte asymétrique d'une canine de lait. La
correction de la ligne médiane peut se faire par extraction de la canine controlatérale, en
sachant que cela entraîne un rétrécissement de l'arcade dentaire avec diminution du
périmètre d'arcade et une augmentation de la supraclusion. Il est conseillé de mettre un
arc lingual inférieur avec appui sur les incisives. Cette procédure est réservée aux cas
nécessitant des extractions de prémolaires en denture permanente (voir « extractions en
série ») .
Si le cas peut être traité sans extraction, il est opportun de recréer l'espace par un arc de
base d'avancement unilatéral (fig 5-13).
64
7
Traitement des dysmorphoses
5-13b Arc de base d'avancement des incisives. 5-13c Récupération de l'espace pour 33 et correction de la ligne
médiane.
Les diastèmes
En denture lactéale, les diastèmes doivent être considérés positivement.
Quand ils sont :
- de 3 mm ou moins, le risque d'encombrement en denture permanente est de 1 sur 2 ;
- entre3et6mm,lerisqued'encombrementestde1sur5;
- avec des diastèmes supérieurs à 6 mm, il est peu probable qu'une dysharmonie dentomaxillaire s'installe.
En denture mixte, les diastèmes sont rares. Quand ils sont présents, il faut en rechercher
la cause.
Diastèmes localisés
Les causes:
- ; sm
entquasntde
- trouble d'éruption d'une dent permanente à cause d'odontoïdes situés au niveau du bloc incisivocanin supérieur:
une radiographie rétroalvéolaire ou panoramique permettra de poser facilement le
diagnostic;
- succion de la lèvre ou d'un doigt. La succion d'un ou de plusieurs doigts peut créer une proversion des dents
antérieures accompagnée de diastèmes. Les effets de cette habitude déformante sur les
tissus mous et durs dépendent de la fréquence, de la durée et de la force exercée (pour
le traitement, voir « La proalvéolie supérieure avec diastèmes ») ; en ce qui concerne le
diastème médian interincisif, il est provoqué par la suture inter-maxillaire; il se ferme
généralement au moment de l'évolution des incisives latérales et des canines maxillaires,
sauf s'il persiste un frein labial hypertrophique.
65
Les traitements orthodontiques précoces
66
5 ■ Traitement des dysmorphoses
Un quadhélix avec grille linguale construit sur les 2e molaires lactéales peut être placé pour
empêcher le positionnement du doigt entre les arcades.
En denture mixte, un certain nombre d'appareils peuvent être utilisés : plaque amovible
avec grille (fig 5-15), quadhélix (pour réaliser la correction de la rotation molaire et corriger
la forme en « V » du maxillaire), quadhélix avec grille (fig 5-16a, 5-16b et 5-16c). Pour recu-
ler les incisives, on utilise un arc de base de rétraction (CUA) (fig 5-17a, 5-17b et 5-17c).
5-16a Giulio P. Béance antérieure importante avec articulé inversé 5-16b Seul un quadhélix avec grille a été utilisé.
droit en denture mixte.
67
Les traitements orthodontiques précoces
5-17a Camilla P Proalvéolie supérieure avec diastèmes. 5-17b Arc de base de rétraction (CUA = « contracting utility arch »)
pour reculer les incisives.
68
5. * Traitement des dysmorphoses
Traitement
En denture lactéale
Si la succion du pouce est arrêtée précocement ou si le problème ventilatoire est transitoire,
la béance se ferme spontanément durant le passage de la denture lactéale à la denture mixte.
Des écrans buccaux peuvent être utilisés. Le pronostic est généralement bon. Dans les cas
plus sévères, un quadhélix avec grille peut être utilisé pour décourager cette habitude.
En denture mixte (fig 5-18a, 5-18b et 5-18c).
Le traitement est étiologique. Il consiste A:
– ém
il n
iere
lshabtu
i desdéformantes;
– redonneràl'enfantlapossibilitédeventilercorrectementparlenez.
Les appareils suivants sont utilisés :
– plaques amovibles avec arc vestibulaire pour reculer les incisives, s'il y a des diastèmes ;
– quadhélix,avecéventuellementunegrileàlangue;
– un arc de base supérieur et/ou inférieur pour égresser les incisives, si elles sont ingressées;
– «'lenveolppen
ilguaelnocu
trne».
Une rééducation myo fonctionnelle seule, ou après utilisation d'un quadhélix, donne de bons
résultats. Nous ne décrirons pas les exercices de rééducation fonctionnelle, nous renvoyons
le lecteur à d'autres ouvrages spécialisés.
5-18a Laura M. La patiente consulte pour un problème 5-18b Un traitement ostéopathique a été pratiqué ainsi qu'un
orthodontique. Elle présente une béance antérieure importante due à traitement orthodontique (problèmes « ascendant » et
la succion du pouce. « descendant »). Mécaniquement un seul quadhélix a été
L'examen général revèle aussi un problème postural (bassin, utilisé.
tension de l'iléo-psoas). L'enfant avait été hospitalisée deux fois pour
des « pseudo-appendicites », sans résultat.
69
Les traitements orthodontiques précoces
Les supraclusions
Infragnathie
Elle se caractérise par une diminution de la hauteur de l'étage inférieur de la face due à
une insuffisance du développement vertical. L'analyse céphalométrique nous renseigne sur
les signes de typologie brachyfaciale, de « rotation antérieure ». Elle s'accompagne habi-
tuellement de supraclusion incisive.
Le diagnostic différentiel se fait avec la supraalvéolie incisive qui, si elle est seule, ne pré-
sente pas de diminution de la hauteur faciale inférieure.
Le pronostic est relativement bon si le traitement est entrepris précocement et si la mus-
culature n'est pas trop défavorable ; par contre il est mauvais chez les brachyfaciaux sévères.
Le traitement en denture lactéale et en denture mixte se fait avec :
- une plaque palatine avec plan de morsure rétroincisif pour favoriser l'égression des sec-
teurs latéraux et éviter l'égression des incisives inférieures (fig 5-19a et 5-19b) ;
- le « Nite-Guide » est un dispositif préformé en plastic souple qui a une action orthopé-
dique et orthodontique. Il est porté la nuit, et 1 ou 2 heures par jour. Il est conseillé de l'
utiliser durant la phase d'éruption des incisives centrales inférieures.
70
5 Traitement des dysmorphoses
Supraalvéolie incisive
Cette malformation est caractérisée par une évolution verticale trop importante des procès
alvéolaires antérieurs.
L'examen des moulages en occlusion montre une supraclusion incisive. L'examen des mou-
lages séparés et l'analyse céphalométrique permettent de préciser si une seule ou les deux
arcades sont intéressées.
Le diagnostic différentiel se fait avec l'infragnathie postérieure, mais il peut y avoir coexis-
tence des deux.
Le pronostic dépend de la technique utilisée et du traitement étiologique.
Il est préférable de reporter le traitement en denture mixte ou permanente.
Des appareillages fixes sont préférés : bagues molaires et attachements collés sur les inci-
sives avec un arc de base d'ingression sur une arcade ou les deux, en fonction du diagnostic (
fig 5-20).
5-20c Quadhélix pour « reformer » le maxillaire. 5-20d Arc de base d'avancement et d'ingression de 11 et 21, suivi d'un
sectionnel sur les 4 incisives supérieures et arc de base pardessus
(en « overlay ») + Arc de base d'avancement des incisives
inférieures.
71
Les traitements orthodontiques précoces
5-21a Mauro D. Articulé inversé de 11-52-53, dû à la prématurité 5-21b Appareil amovible avec plans de surélévation latéraux et
qui fait glisser la mandibule latéralement. ressort pour vestibuler 11.
5-22c Résultat. •
72
5 n Traitement des dysmorphoses
5-23a Andrea R Articulé inversé de 5-23b Traitement par arc continu en Niti avec stop contre les tubes
11-21.
molaires en avancement.
5-23c Résultat.
73'
Les traitements orthodontiques précoces
Examen clinique
L'examen exobuccal montre si l'enfant est un respirateur oral (voir verrouillage fonction-
nel et examen clinique). Il peut révéler une déviation du menton en cas de latérodéviation. L'
examen endobuccal montre un articulé inversé, uni ou bilatéral, un palais ogival, des procès
alvéolodentaires inclinés vers l'intérieur.
En présence d'une latérodéviation, il est nécessaire de rechercher la relation centrée.
Les lignes médianes, déviées en OIM, se recentrent en relation centrée et la première pré-
maturité est facilement décelée. À l'ouverture buccale, les freins se recentrent (voir cha-
pitre sur les latérodéviations fonctionnelles mandibulaires).
Examen des moulages
Moulage maxillaire: rechercher la symétrie ou la dissymétrie transversale et l'orientation
des procès alvéolodentaires par rapport à la voûte palatine :
- arcade maxillaire étroite et base squelettique maxillaire (voûte palatine) normale ;
- voûte palatine étroite dont la largeur est plus petite que la largeur intermolaire ; les élé-
ments dentaires sont en vestibuloversion.
74
5 Traitement des dysmorphoses
/J
Les traitements orthodontiques précoces
Examens radiologiques
La téléradiographie frontale et basale est riche en informations et permet d'évaluer:
- les anomalies transversales, aussi bien dentoalvéolaires que squelettiques;
- les cavités nasales (obstruction par les cornets), la cloison nasale (déviation) et bien d'
autres informations.
Traitement
Le traitement doit être étiologique :
- correction des problèmes de matrice fonctionnelle (ventilation orale, déglutition aty-
pique, posture, etc.) ;
- élimination des habitudes déformantes.
Le traitement correctif est mécanique ou/et fonctionnel.
Traitement en denture lactéale
Les anomalies du sens transversal seront corrigées le plus précocement possible, même en
denture lactéale.
76
5 Traitement des dysmorphoses
Il suffit quelquefois de faire un simple meulage des canines, par exemple, pour résoudre le
problème. Elles constituent des prématurités qui font dévier la mandibule en OIM.
Dans les autres cas, il faut avoir recours à des appareils pour corriger un articulé croisé uni
ou bilatéral.
L'un des traitements interceptifs précoces les plus fréquents est l'expansion du maxillaire,
à laquelle on associe souvent des appareils auxiliaires pour produire des mouvements den-
taires (« lip bumper », arc de base, etc.).
Appareils utilisés :
• plaque amovible avec vérin central, sachant qu'une bonne coopération est nécessaire pour
résoudre en quelques mois le problème (fig 5-26a et 5-26b) ;
• quadhélix construit sur bagues (55 et 65) en fil Elgiloy bleu. 032 (fig 5-27).
Le quadhélix (QH), appareil conçu par Ricketts, permet d'obtenir une expansion transver-
sale avec des forces plus douces que celles délivrées par les disjoncteurs, tout en ayant une
action sur la suture avec une réponse squelettique d'expansion maxillaire, chez les enfants
jeunes. Ces forces plus légères sont suffisantes pour faire réagir la suture d'une manière
plus physiologique, tout en évitant des lésions muqueuses. Cet appareil est très utilisé, dans
la philosophie Bioprogressive, pour le « remodelage » maxillaire suivant le concept de déver-
rouillage.
Indications du quadhélix :
- correction des occlusions inversées;
- correction de la constriction maxillaire (maxillaire en « V ») ;
- suppression des contraintes (verrous) sur la denture mandibulaire, les ATM (« postério-
risation » de la mandibule) ;
libération des condyles de toute contrainte due à une occlusion d'intercuspidie maxi-
male non physiologique (libération de la potentialité de la croissance condylienne inhi-
bée par le verrouillage) ;
- expansion antérieure (augmentation du diamètre intercanin) ;
- recentrage de la mandibule par élimination de l'obstacle occlusal (prématurité) sur le
chemin de fermeture physiologique;
- augmentation du périmètre d'arcade (avec plus de possibilités de traiter sans extraction) ;
- correction de l'inclinaison axiale vers l'intérieur des dents postérieures;
- correction partielle de la Classe II molaire par correction de la rotation molaire ;
- préparation du maxillaire pour le rendre conforme à la mandibule avant toute avancée par
activateur ;
- augmentation de l'espace disponible pour la langue afin de faciliter la rééducation fonc-
tionnelle (changement de forme fonction) ;
- élimination de l'inhibition de la croissance mandibulaire due à la constriction maxillaire;
mobilisation du système sutural maxillaire avant l'utilisation du masque orthopédique;
- soutien du sourire (élimination des zones « noires ») ;
- élimination de la succion du pouce;
- diminution des résistances nasales. Dans certains cas, l'expansion peut augmenter les capacités
ventilatoires à la suite d'une modification des appuis de l'enveloppe faciale (J. Talmant) ;
- prévention des inclusions canines, par modification du prémaxillaire et meilleure orientation
des axes des germes des dents permanentes.
77
Les traitements orthodontiques précoces
5 - 26a Anna G. Articulé inversé unilatéral gauche. 5-26b Résultat après traitement par plaque amovible d'expansion.
5 - 27a Francesca P. Articulé inversé latéral droit + bout à bout incisif. 5-27b Correction par quadhélix-crozat.
— 78
Traitement des dysmorphoses
5-28a Sara P. Hypodéveloppement transversal du maxillaire + 5-28b Arcade inférieure en forme de lyre et encombrement incisif
supraclusion incisive. important.
5-28e Élimination des ressorts antérieurs du crozat maintenu 5-28f Traitement multiattache en denture permanente
comme contention jusqu'à l'évolution des dents permanentes. pour la finition occlusale.
79
Les traitements orthodontiques précoces
- le Frânkel, régulateur de fonctions, permet une expansion passive. C'est un appareil efficace
mais de réalisation technique complexe, assez encombrant, nécessitant une grande
coopération.
• Dans les endognathies maxillaires symétriques, l'expansion sera de type orthopédique:
disjoncteurs avec et sans gouttière occlusale.
Le disjoncteur avec gouttière occlusale empêche l'éruption des dents postérieures et
trouve son indication chez les dolichofaciaux avec un axe facial ouvert.
Personnellement, nous utilisons rarement les disjoncteurs rapides pour éviter la lacé-
ration et l'hémorragie au niveau de la suture. Les forces appliquées (de l'ordre de
4,5 - 9 kg) nous paraissent antiphysiologiques. Il est préférable de faire une disjonc-
tion semi-rapide, avec les mêmes résultats ;
- le quadhélix avec activation correcte du torque radiculovestibulaire chez les jeunes patients est
efficace.
Ces appareils ont comme objectif la disjonction de la suture palatine médiane.
Le maintien de l'appareil en place pendant plusieurs mois (au moins trois) - après
l'expansion - permet la réossification de la suture.
80
5 Traitement des dysmorphoses
81
Les traitements orthodontiques précoces
82
5 Traitement des dysmorphoses
5-31 La même déviation des lignes médianes, par exemple à droite ( R.C. O.I.M.
R.C. O.I.M.
Qt?
5-31b Coupe horizontale : le condyle gauche avance et le droit 5-31c Les deux condyles font une translation horizontale transversale.
recule.
Luxations discales
L'origine des luxations discales chez l'enfant est souvent traumatique (traumas directs sur
une ATM: coup de ballon, coup de coude, etc., ou indirects : traumas sur le menton) . Dans
la luxation unilatérale, à cause de la postériorisation du condyle, l'examen clinique révèle
une légère déviation du menton et du frein médian mandibulaire du côté luxé, une classe
dentaire différente à gauche et à droite (Classe I d'un côté, Classe II du côté luxé;
Classe III d'un côté et Classe I du côté luxé; Classe II bilatérale, plus importante du côté
luxé) .
Une déviation du trajet d'ouverture est observée avec ou sans claquement. L'amplitude de l'
ouverture est normale.
Le traitement par gouttière orthopédique de repositionnement est conseillé pour « recap-
ter » le disque articulaire.
Un traitement orthodontique de stabilisation occlusale postorthopédique est nécessaire
pour harmoniser l'occlusion, les ATM, la neuromusculature et la posture.
Problèmes posturaux
Des problèmes posturaux (asymétrie du bassin, attitudes scoliotiques, problèmes podaux)
peuvent avoir des répercussions sur l'appareil stomatognathique par le biais des chaînes
Les traitements orthodontiques précoces
5- 32b La photo intrabuccale montre un articulé inversé latéral 5 -32c Quadhélix en denture mixte. Dès l'arrivée des dents
gauche. Plan d'occlusion transversal perturbé (incliné(. Maxillaire contracté permanentes, nivellement des arcades supérieure et inférieure.
transversalement, ligne médiane inférieure déviée à gauche. À ce stade, les lignes médianes sont encore déviées.
5- 32d Une gouttière de recentrage mandibulaire a été réalisée. 5- 32e Vue intrabuccale de profil. Les ATM sont asymptomatiques;
Le problème de latéropositionnement mandibulaire était dû à un plus de douleur; cinématique correcte et résultat stable dans le
problème ascendant localisé au niveau du bassin qui temps.
a été résolu par l'ostéopathe. La normalisation du bassin a permis
de terminer le traitement avec succès. Les lignes médianes se sont
recentrées.
84
5 Ni Traitement des dysmorphoses
85
Les traitements orthodontiques précoces
Les deux tiers à peu près, des sujets de Classe II examinés, présentent un maxillaire
normalement positionné dans la face (position neutre). 25 % présentent un maxillaire
en position rétrusive; certains d'entre eux ont aussi une mandibule rétrusive, à cause de
la croissance postérieure de la mandibule. Seulement 10 % présentent un maxillaire
protrusif (McNamara, 1984).
Combien de forces extraorales, utilisées dans le passé et encore maintenant,
continuent à aplatir le profil de nos petits patients, alors que souvent ils s'adressent
à nous pour améliorer leur visage !
Traitement
Les traitements des anomalies de la Classe II, 1 sont :
1. étiologiques;
2. orthopédiques;
3. fonctionnels;
4. orthodontiques.
Notre choix thérapeutique va dépendre du diagnostic complet individualisé et des formes
cliniques.
Les traitements étiologiques corrigent les dysfonctions et les habitudes déformantes. La
correction des dysfonctions et des habitudes déformantes est traitée dans le chapitre sur les
Classes I.
86
5n Traitement des dysmorphoses
0 La prognathie maxillaire (10 % des cas de Classe II) sera traitée de façon à freiner le plus
possible la croissance maxillaire dans sa composante horizontale alors que la mandi-
bule est laissée libre de toute contrainte et déverrouillée. Cet objectif est réalisé, en den-
ture lactéale, par des forces extraorales orthopédiques appliquées 12 heures sur 24, de
préférence sur des groupes de dents, par l'intermédiaire de plaques, ou mieux de gout-
tières en résine ou thermoformées. La direction de la traction sera combinée, - occipi-
tocervicale - afin que l'appareillage amovible ne se décroche pas (ce qu'il ferait si la
direction était purement cervicale).
Si les molaires supérieures sont évoluées, on placera la force extraorale sur ces dents.
Cet appareil est constitué d'un arc facial introduit dans des tubes soudés sur des bagues
scellées sur les molaires ; la partie extrabuccale est constituée de deux bras sur lesquels
on accroche la traction élastique. L'orientation de la force peut être modifiée en fonction
de la typologie :
Les traitements orthodontiques précoces
Il ne faut pas s'étonner qu'une grande Classe II puisse devenir une petite Classe II et
quelquefois même une Classe I. Il faut bien préciser que ces effets ne se manifestent pas
immédiatement, il faut attendre entre 6-12 mois durant la contention.
Les traitements orthodontiques multiattaches ne sont pas utilisés en denture lactéale et le
sont assez rarement en denture mixte. Ils peuvent cependant être parfois utiles pour lever
des obstacles (en particulier dans le sens vertical) ou aligner une arcade avant la pose d'un
appareillage fonctionnel.
On utilise alors le plus souvent « des arcs de base » (dits aussi UA = « utility arch » de
Ricketts) en fil carré Elgiloy bleu de section .016 x .016 inch fixés sur des bagues ajustées
sur les premières molaires permanentes et sur des attaches collées sur les incisives. On peut
aussi y adjoindre des tractions élastiques intermaxillaires pour réduire un surplomb impor-
tant dangereux pour les traumatismes.
En denture lactéale et au début de la denture mixte, on utilise des dispositifs essentielle-
ment destinés à modifier le comportement neuromusculaire et les habitudes déformantes.
Ce sont :
- les écrans buccaux de Hinz pour muscler les lèvres, empêcher l'interposition linguale.
Il en existe plusieurs types et on peut les utiliser très tôt (fig 5-14) ;
- le « position trainer » de Farrell s'utilise un peu plus tard, vers 6-8 ans ; il permet d'édu-
quer la langue et de guider l'éruption des dents permanentes ;
- « l'Occluso-Guide » de Bergensen sert aussi de guide d'éruption.
Ces différents dispositifs sont portés 3 à 4 heures le jour afin que l'enfant puisse avoir le
réflexe de les garder la nuit. Ils sont complétés par des séances d'éducation (déglutition,
ventilation...) .
88
5e Traitement des dysmorphoses
En denture mixte stable, on emploiera les activateurs, après avoir, bien sûr, levé les verrous
mécaniques, fonctionnels et psychologiques. Il en existe différents types. Les plus classiques
dérivent du « monobloc » de Robin (l'Andresen, le Salters, le Teuscher, le Lautrou) , le régu-
lateur de fonction de Frankel (fig 5-34a, 5-34b et 5-34c) et bien d'autres.
Les traitements fonctionnels ont pour objectif de modifier la croissance en la stimulant, en
la freinant ou en l'orientant. Les moyens employés ne sont pas les mêmes : on utilise le
changement de la posture mandibulaire pour modifier le comportement neuromusculaire
et les fonctions buccales, ce qui a un retentissement sur la forme.
Leur action sagittale porte probablement davantage sur les arcades alvéolodentaires que
sur le squelette. Quant à leur action dans le sens vertical, elle dépend pour une grande part
89
Les traitements orthodontiques précoces
5 -35a Cecilia G. photo de face montrant la 5-35b Photo ue profil. 5 - 35c Vue intrabuccale de profil montrant
Classe II, 1 avec proalvéolie supérieure. le surplomb (15 mm), le maxillaire en forme de «
V », l'encombrement et la rétroposition des
incisives inférieures.
90
5 ■ Traitement des dysmorphoses
5-35h Tracé céphalométrique avant traitement (pour l'analyse 5-35i Tracé céphalométrique de fin de traitement complet.
céphalométrique se reporter aux fig 4-26a et 4-26c).
91
Les traitements orthodontiques précoces
Traitement
Le traitement des cas de Classe II division 2 consiste essentiellement à supprimer les obs-
tacles qui verrouillent la mandibule, c'est-à-dire la supraclusion incisive, la palatoversion
et l'égression des incisives supérieures. Les extractions sont à éviter, sauf dans des cas (
rares) où il existe une DDM importante et une typologie dolichofaciale.
Traitement en denture lactéale
Le traitement est habituellement reporté en denture mixte ou permanerte. Néanmoins, on
peut utiliser une plaque rétroincisive ou un Nite-Guide (voir « traitement des supraclu-
sions »).
Traitement en denture mixte
Les objectifs consistent à ingresser, vestibufer et torquer les incisives supérieures. Ces mou-
vements seront réalisés à l'aide d'un appareillage fixe, partiel à l'arcade supérieure com-
portant des bagues sur 16/26, des attaches sur les incisives et un arc d'utilité de Ricketts,
comme pour transformer la Classe II, 2 en Classe II, 1. Il sera souvent nécessaire de main-
tenir les résultats par une phase de contention avec une plaque de Hawley munie d'un plan
plat rétroincisif, afin d'éviter la supraclusion.
Le proglissement mandibulaire
C'est une position trop antérieure de la mandibule dans le massif facial en occlusion d'in-
tercuspidie maximale. On l'appelle aussi pseudoprognathie mandibulaire. La mandibule est
de taille normale.
92
5 Traitement des dysmorphoses
Diagnostic
L'examen clinique du profil montre un profil concave, avec un menton et une lèvre infé-
rieure déportés en avant. Ces signes diminuent en position de repos.
L'examen du chemin de fermeture montre un mouvement de rotation de la mandibule, suivi
d'un mouvement de translation qui se produit à partir du premier contact.
L'examen des moulages en occlusion met en évidence des incisives en bout à bout ou en
articulé inversé et des rapports molaires exagérés (Classe III).
L'examen de la téléradiographie de profil et des analyses céphalométriques montre que:
- l'angle de convexité est diminué ou négatif (= concavité) ;
- en occlusion d'intercuspidie, l'angle facial est augmenté;
- en position de repos, les valeurs sont normales.
Le diagnostic différentiel se fait avec :
- la prognathie mandibulaire par l'analyse céphalométrique et par l'impossibilité, dans ce cas, de faire
rétroglisser la mandibule par une manoeuvre manuelle;
- la rétrognathie maxillaire par le profil sous-nasal et l'analyse céphalométrique.
Le diagnostic étiologique peut présenter plusieurs facteurs car le proglissement est une ano-
malie fonctionnelle du chemin de fermeture qui peut être due à :
- la chute prématurée d'incisives de lait supérieures ;
- lalinguoversiond'incisivessupérieures;
- larétentiond'incisivessupérieures;
- l'éruptionprécoced'incisivesinférieures;
- des contacts prématurés au niveau des canines, molaires de lait;
on a signalé également des cas de mimique chez le nourrisson;
- l'hypertrophie amygdalienne qui oblige l'enfant à proglisser pour dégager le carrefour aéropharyngé.
Le pronostic est favorable, surtout chez le jeune.
Traitement
En denture lactéale: le traitement commence dès que le diagnostic est établi, le plus tôt pos-
sible.
• Le meulage des dents de lait selon la méthode de Planas permet de supprimer les obstacles qui
favorisent le glissement de la mandibule vers l'avant.
• Une plaque palatine avec, éventuellement, un bandeau vestibulaire d'Eschler, c'est-à-dire qui passe
non pas sur les incisives supérieures mais qui appuie doucement sur les faces
vestibulaires des incisives mandibulaires. Cette plaque peut être munie d'un plan de
morsure latéral pour libérer l'occlusion au début, mais celui-ci est meulé dès que le
proglissement commence à être corrigé, quand les incisives supérieures recouvrent légè-
rement les incisives inférieures. Cette plaque doit être enlevée pour les repas (fig 5-36a, 5-
36b et 5-36c).
• Un quadhélix-Crozat soudé sur bagues ajustées sur les deuxièmes molaires de lait.
En denture mixte, le traitement est le même qu'en denture lactéale.
Mais on peut aussi ajouter:
• une plaque palatine avec éventuellement un vérin médian ou en éventail sur laquelle on ajoute des
ressorts antérieurs pour faciliter la vestibuloversion des incisives (voir chapitre sur les
appareils) ;
• un plan incliné en résine scellé sur les incisives inférieures;
• un quadhélix sur lequel on soude des ressorts pour vestibuler les incisives supérieures (fig 5-37a à 5-
37e);
• un appareillage multiattache partiel pour vestibuler les incisives supérieures dans un premier temps
afin de corriger l'articulé inversé, puis pour obtenir un recouvrement en égressant ensuite
les incisives (fig 5-23).
93
Les traitements orthodontiques précoces
5-36a Daniela R. Proglissement 5-36b Traitement par plaque amovible d'avancement incisif
mandibulaire. avec plans de surélévation latéraux.
Dans un grand nombre de cas, il est indispensable de reformer le maxillaire par appareil
fixe, genre quadhélix, pour réaliser le torque radiculovestibulaire des molaires, ou par
disjoncteur sur gouttière - comme suggéré par McNamara -, qui a une action centripète
vers l'arrière. L'ablation des amygdales hypertrophiées est souvent nécessaire si elles
obstruent le carrefour aéropharyngé. La rééducation de la ventilation nasale complète le
traitement.
94
5 Traitement des dysmorphoses
1
1
5-37a Serena M. Photo intrabuccale de face montrant l'articulé 5-37b Traitement: Un quadhélix-crozat a été utilisé en denture
inversé antérieur et latéral droit ainsi que le décalage des lignes lactéale. À l'arrivée des incisives définitives, un nouveau quadhélix a
médianes. En relation centrée, les incisives sont en bout à bout, les été placé pour compléter et ensuite maintenir le sens transversal.
lignes médianes sont recentrées et l'articulé inversé latéral est corrigé.
5-37d Tracé téléradiographique avant le traitemeht, à l'âge 5-37e Tracé téléradiographique à 9 ans et 8 mois;
de 6 ans et 8 mois; noter l'hyperlordose de la colonne cervicale. noter la normalisation de la colonne cervicale et de l'os hyoïde.
95
Les traitements orthodontiques précoces
96
5 ■ Traitement des dysmorphoses
Le pronostic est lié à la forme clinique, à l'âge et au type de croissance. Il est bon pour le
proglissement et les formes alvéolaires. Certaines formes vont évoluer de façon défavorable,
et la chirurgie sera nécessaire à l'âge adulte.
En plus de l'analyse des 11 facteurs de Ricketts, il existe une analyse complémentaire spé-
ciale qui étudie 8 facteurs céphalométriques. Cette analyse permet d'évaluer la gravité du
pronostic selon l'importance des déviations, mesurées par rapport à la norme (fig 5-39).
Les signes d'alerte des Classes III les plus importants sont :
1. déflexion crânienne,
2. position de la branche montante,
3. distance Porion - Fente Ptérygomaxillaire,
4. rapports molaires et canins de Classe III.
De plus, deux éléments sont pris en considération : la proportion entre la grandeur de la
base crânienne antérieure et la longueur du corpus mandibulaire.
Une disproportion de ces deux mensurations amène une note aggravante des signes d'alerte.
La somme des déviations cliniques (DC) de ces quatre mensurations définit les signes d'alerte:
• < 4 DC: traitement orthodontique ou orthopédique possible,
• entre 4 et 6 DC: risque de mauvaise évolution,
• au-delà de 6 DC: évolution fortement probable vers une thérapeutique chirurgicale.
97
Les traitements orthodontiques précoces
r'.
4
5-40b Contraction transversale du maxillaire et de la mandibuie.
5-40a Luigi P Respirateur oral, Classe Ill, typologie
fortement dolichofaciale.
5-40c Arcade maxillaire sans appareil. 5-40c1 Expansion et remodelage par quadhélix.
5-40e Forme de la mandibule avant traitement. 5-40f Forme de la mandibule après remodelage par bihélix et
alignement par appareillage multiattache.
98
5 Traitement des dysmorphoses
Traitement
Si la malformation est très sévère, ou si la typologie est très dolichofaciale - avec un angle
goniaque ouvert -, il est préférable de ne pas commencer le traitement chez un enfant jeune
car on ne parviendra pas à rattraper la croissance. Ce sont des cas qui nécessiteront de la
chirurgie en fin de croissance. Il est indispensable de faire une étude céphalométrique pous-
sée (voir les facteurs pronostiques de Classe III).
Dans le cas contraire, il est conseillé de commencer précocement, si c'est le maxillaire qui
est en cause (ce qui est très fréquent). L'objectif est de le développer vers l'avant et en lar-
geur. Dans ce but, on peut utiliser en denture lactéale, comme en denture mixte :
- les mêmes appareils que pour le proglissement ;
- le masque orthopédique de Delaire.
Dans tous les cas, même les plus sévères, il est indispensable de redonner une forme et
une taille normale au maxillaire, et éliminer tous les facteurs de risque des Classes III (
ventilation buccale, hypertrophie amygdalienne, posture basse de la langue, déglutition
atypique avec langue basse) (fig 5-40a à 5-40f).
Ricketts a, en outre, conçu une prévision de croissance à long terme pour estimer quelle
sera l'évolution squelettique dans le temps
99
Les appareils
Les traitements orthodontiques précoces
Les phases de laboratoire, leurs indications et leurs modes d'activation sont décrits pour
un certain nombre d'appareils; pour d'autres, de réalisation technique plus complexe, nous
ne présentons que l'appareil terminé.
Quadhelix
C'est un appareil conçu par Ricketts, constitué d'un arc palatin en forme de W avec adjonc-
tion de 4 boucles hélicoïdales qui lui confèrent plus d'élasticité.
Phases de laboratoire
Le quadhélix est construit en fil Elgiloy bleu .032 inch en denture lactéale, .036 inch en den-
ture mixte et permanente. Il peut être fabriqué de deux façons : amovible ou soudé.
Le quadhélix amovible peut être confectionné au cabinet et posé directement en bouche
dans la même séance.
Pour la réalisation technique, suivre la séquence des photos (fig 6-la à 6-1v).
102
6 Les appareils
103
Les traitements orthodontiques précoces
104
6 • Les appareils
1O5
Les traitements orthodontiques précoces
Le quadhélix soudé nécessite une étape clinique. Des bagues sur les premières molaires
doivent être placées en bouche. Une empreinte en alginate est prise. Les bagues sont enle-
vées et replacées dans l'empreinte, en prenant garde à ne pas la déformer. Couler l'em-
preinte avec les bagues en place, après avoir mis un peu de cire autour de la partie interne
des bagues (fig 6-2a). Le quadhélix est ajusté et soudé aux deux bagues.
Seules la réalisation de la partie postérieure avec la boucle et la soudure à la bague sont
représentées par photos (fig 6-2b, c, d). La réalisation des boucles antérieures est identique
à celle du quadhélix amovible.
Mode d'emploi
Activation: Il existe deux manières d'activer le quadhélix avant la pose en bouche :
1. La méthode traditionnelle proposée par Ricketts et Gugino : les activations d'expansion
et de rotation distale molaire s'effectuent avec une pince 3 becs (fig 6-3).
2. La deuxième méthode, que nous utilisons et qui a été décrite par S. Kholoki (1995), uti-
lise la forme d'arcade choisie grâce à la charte pentamorphique et qui sert de gabarit
pour régler le quadhélix (fig 6-4a et 4b, 6-5, 6-6a et 6b, 6-7a et 7b).
106
6 m Les appareils
6-4a Deuxième méthode d'activation du quadhélix. 6-4b Pour le quadhélix démontable, placer les segments molaires 8 à
Placer le gabarit de la forme d'arcade choisie sur le moulage inférieur 10 mm à l'intérieur du gabarit (cette distance correspond à la largeur
et marquer par un trait l'emplacement de la face mésiale des palatovestibulaire moyenne d'une première molaire supérieure). Ces
premières molaires. La face mésiale des bagues du quadhélix est segments molaires sont parallélisés par rapport au plan sagittal médian.
placée à 3 mm derrière cette ligne, et les tubes molaires parallèles au Cette opération va permettre la correction de la rotation et l'expansion
plan sagittal médian. en tenant compte de la forme d'arcade et non empiriquement.
6-5 Schématisation des effets de la parallélisation des segments latéraux dans le sens horizontal.
1. Situation des molaires en rotation mésiale. Le quadhélix a été activé sur forme d'arcade; les segments molaires sont
parallèles au plan sagittal médian (information de toe in);
2. mise en place d'un des deux segments molaires du quadhélix dans le tube palatin, le segment controlatéral se
trouve en distal de la molaire;
3. les deux segments molaires en place vont permettre la dérotation des molaires;
4. la mésiorotation des molaires est corrigée.
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Les traitements orthodontiques précoces
~ CRS
SITUATION
INITIALE
EXPANSION
108
6 Les appareils
6-10 Bihélix-crozat.
Phases de laboratoire
• Couler l'empreinte en alginate contenant les bagues molaires qui ont été ajustées en bouche.
Cette empreinte doit être profonde et reproduire avec précision la zone linguale et le
frein lingual.
• L'appareil est construit en fil Elgiloy bleu .036 inch.
Sa réalisation est identique à celle du quadhélix soudé sans les boucles antérieures
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Les traitements orthodontiques précoces
Indications
• Rotation distolinguale des molaires pour obtenir un rapport occlusal correct entre les
molaires supérieures et inférieures.
• « Remodelage » du tiroir alvéolodentaire mandibulaire (augmentation de la largeur d'arcade) .
• Expansion antérieure par vestibuloversion des incisives.
• Ancrage molaire.
• Mainteneur d'espace.
Activation
La préactivation est réalisée sur la forme d'arcade.
– Les ressorts doivent suivre l'arrondi antérieur de la forme de l'arcade à une distance de 3-4 mm,
qui correspond à l'épaisseur des incisives et des boîtiers.
– Les tubes vestibulaires des bagues molaires doivent être placés sur la ligne de la forme d'arcade
et parallèles au plan sagittal médian.
– Il faut donner du torque physiologique, de 15°-20° sur les molaires, pour éviter de se retrouver
en articulé inversé postérieur, à cause du redressement parasite des molaires.
– Il est impératif de donner la même quantité de torque des deux côtés pour éviter les mouvements
parasites d'égression et d'ingression.
Les activations s'effectuent tous les deux mois, après dépose de l'appareil, jusqu'à obtention
des objectifs posés.
Phases de laboratoire
Iouler l'empreinte contenant les bagues, ajustées en bouche sur les molaires permanentes.
110
b Les appareils
Indications et activations
• Correctiondelarotationmolairebilatérale(fig6-11b)
• Dsaitaloitnmoalgr6eif(1-1b)
• : er ialm
o euqroT
- généralementilfautmettredutorqueradiculovestibulairesurlesmolaires;
- al'ctivationsefaitauniveaudesextrémités.
Pour vérifier la quantité de torque donné, il faut introduire une extrémité dans le tube
palatin, l'autre extrémité doit se trouver occlusalement par rapport à son tube palatin et
vice-versa.
• L'ancrageverticals'obtientparlapressiondelalanguesurlabouclecentrale.Si la boucle centrale est orientée vers
l'avant, on peut obtenir une inclinaison distale des racines et mésiale des couronnes des
molaires sous l'effet de la pression de la langue sur la boucle. Cette action sur les
molaires est utile pour les maintenir droites durant l'ingression incisive produite par l'
arc de base.
Si la boucle est orientée vers l'arrière, nous aurons une inclinaison distale des couronnes
molaires sous l'effet de la pression de la langue sur la boucle.
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Les traitements orthodontiques précoces
6-14 Plaque d'expansion supérieure à un seul vérin. 6-15 Plaque d'expansion à vérin à trois directions.
C'est une plaque en résine possédant un arc vestibulaire, des crochets Cette plaque est utilisée pour faire de l'expansion transversale et pour
de rétention (crochets d'Adams ou crochets-boules, construits sur les avancer les incisives supérieures.
premières molaires) et un vérin, positionné sur la suture palatine, pour Dans les articulés inversés antérieurs, il est parfois nécessaire d'ajouter
la plaque supérieure. Au niveau de la symphyse pour l'inférieure. deux plans latéraux de surélévation pour faciliter le passage des incisives.
Mainteneurs d'espace
Nous en décrivons deux à l'arcade mandibulaire (fig 6-16, 6 -17) et un à l'arcade maxillaire
(fig 6-18).
112
6 Les appareils
Phases de laboratoire
Couler l'empreinte contenant les bagues avec un tube rond soudé vestibulairement, ajus-
tées en bouche sur les molaires permanentes.
Construire l'appareil en fil d'acier de diamètre .045 inch.
Réaliser une boucle oméga en butée contre le tube molaire (type force extra-orale). Cette
boucle sert pour les activations.
- Lefildoitparcourirvestibulairementl'arcadeàunedistancede4-5mmdesprémolaireset molaires et de 2 mm au
niveau de la zone antérieure.
- Lazoneantérieurepeutêtreconstruiteavecunécranenrésineouavecuntubesouple.
Indications
Généralement utilisé à l'arcade mandibulaire, il peut aussi l'être à l'arcade maxillaire pour :
- redresserlesmolaires,aussibiendistalementquevestibulairement;
- produrieunedsio
troato
itnn
ilguael;
- produireuneexpansionpassivedel'arcadedentoalvéolaire,enatténuantlapressiondesmuscles des joues, de la
houppe du menton, de l'orbiculaire des lèvres;
- provoqueruneingressionmolaire,s'ilestplacéau-dessousducolletdeladent,surtoutau niveau des angles de l'
arcade;
- maintenirlapositiondelamolaire(mainteneurd'espace).
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Les traitements orthodontiques précoces
6-20a Plaque de Cetlin. Vue latérale. 6-20b Plaque de Cetlin. Vue palatine.
Cet appareil est constitué de: - Plaque palatine en résine;
- un écran antérieur construit avec un fil .022 x .028 inch et recouvert - un fil en .028 inch contenant une boucle, située en distal de la
de résine; moitié des molaires, est noyé dans la résine. Le fil est replié sur
- un crochet d'Adams sur les IV. lui-même au niveau de la dent;
- les activations se font au niveau de cette boucle.
NB En bouche, si on doit distaler les 6 et s'il n'y a pas de place entre
la 6 et la V, placer un anneau séparateur entre les deux dents pendant 1
ou 2 jours, pour créer l'espace pour le fil distaleur.
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6 ■ Les appareils
6-23a L'activateur de Lautrou. Vue occlusale. 6-23b L'activateur de Lautrou. Vue frontale.
C'est un dispositif constitué d'un monobloc en résine, interposé entre Un arc facial (fil de 1,5 mm de section) est placé dans une charnière
les dents, avec des ailerons de guidage latéraux et un plan incliné incisive constituée d'un tube de 1,9 mm de section noyé
inférieur. La résine recouvre vestibulairement le groupe incisif transversalement dans la résine, dans la partie antérieure.
supérieur et le premier tiers du groupe incisif inférieur. La papille rétro-
incisive et la zone des rugosités palatines restent libres (sans résine). L'
appareil possède des crochets d'Adams construits sur les 16 et 26.
La hauteur de cire, qui correspond ensuite à la résine, est réglée en fonction du recouvrement.
L'épaisseur au niveau des incisives doit être de 1 mm.
En clinique, le patient est revu tous les mois, le test de propulsion maximale est demandé ainsi
que le contrôle de l'OIM. Au bout de 3-4 mois, on doit avoir obtenu une réduction du surplomb ; le
test de propulsion maximale est refait. Un rebasage est exécuté en mettant la mandibule en
hyperpropulsion submaximale, si nécessaire.
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Les traitements orthodontiques précoces
6-24a Enveloppe linguale nocturne de Bonnet(ELN)(vuefrontale). 6-24b Enveloppe linguale nocturne de Bonnet (ELN) (vue
L'ELN est un dispositif actif constitué d'une «coquille» en résine très occlusale(.
peu épaisse possédant une ample ouverture au niveau du rafé palatin Il possède des ailerons qui, latéralement, descendent parallèles aux
et de la papille rétroincisive. procès alvéolaires sans jamais venir à leur contact; ils forment un plan
incliné antérieurement.
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6 Les appareils
1
6-26a L'arc de base: les limites de construction (d'après Ricketts). 6-26b L'arc de base: les informations.
1. Jambe postérieure contre le tube molaire; 1. l'arrondi antérieur est réalisé à la tourrette ou à la pince De la Rosa;
2. jambe antérieure, 2 mm en distal du verrou de la latérale (ou au 2. l'arc de base doit être ajusté sur la forme d'arcade choisie au départ; 3
niveau du point de contact entre la latérale et la canine); la hauteur évasement des jambes antérieures pour suivre la forme des procès
des jambes antérieures et postérieures ne doit pas être excessives ( alvéolodentaires et ne pas blesser la gencive.
environ 5 mm);
3. l'arrondi antérieur est réalisé à la tourrette ou à la pince De la Rosa;
4. l'arc de base doit être ajusté sur la forme d'arcade choisie au départ.
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Les traitements orthodontiques précoces
6-27 Arc de base d'avancement des incisives inférieures. 6-28 Arc d'avancement des incisives mandibulaires en NiTi. C'
Il faut ajouter, sur le pont latéral de l'arc de base, une boucle d' est un fil continu en NiTi . 016 x .022 sur forme d'arcade du patient. On
avancement qui peut être progressivement activée. applique deux stops en mésial des tubes molaires, en veillant à ce que
l'arc passe quelques millimètres en avant des attachements collés sur
les incisives. Pour qu'il ne blesse pas les joues, on peut ajouter un tube
creux en plastique de protection autour des ponts latéraux de l'arc. Le
même arc peut être utilisé à l'arcade supérieure.
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