Gutierele ocluzale și managementul ocluziei

Descrierea capitolului
Recenzia literaturii de specialitate, 246
Gutierele și durerea musculaturii și a articulațiilor, 246
Construcția gutierei, 249
Designul gutierei, 249
Pregătirea modelelor, 249
Fabricarea gutierei, 250
Ajustarea gutierei în laborator, 250
Ajustarea intraorală, 250
Instruirea pacientului, 250
Verificarea gutierei, 251

Rezumat
Gutierele ocluzale au fost utilizate timp de peste o sută de ani pentru a gestiona
disfuncțiile maxilarului și continuă să reprezinte o metodă comună de tratament. S-au emis
ipoteze pentru a explica acțiunea acestora, dar lipsește validarea științifică.

Se crede că gutierele protejează împotriva uzurii dinților și sunt importante în

pregătirea tratamentului dentar, în special în cazul procedurilor complexe de restaurare ce
includ modificarea dimensiunii verticale de ocluzie sau poziția mandibulei. Totuși, a fost
dificil să se stabilească eficiența gutierelor în managementul disfuncțiilor temporo-
mandibulare (DTM). Deși numeroase studii susțin că gutierele reduc bruxismul nocturn,
altele au demonstrat că acest lucru nu se întâmplă, iar unii pacienți prezintă o tonicitate
musculară mai crescută atunci când poartă gutieră.

Utilizarea unui design mai bun al studiilor în ultimii ani a îmbunătățit înțelegerea
noastră cu privire la eficiența gutierelor. S-a demonstrat că are loc o reducere a durerii în
grupul aflat sub tratament și în cel de control, sugerând un efect placebo, cât și regresia
naturală a simptomelor în timp. Gutierele de stabilizare (Michigan) și cele palatinale (fără
acoperire ocluzală, utilizate drept element de control în studiu) au fost considerate mai
eficiente decât utilizarea gutierelor cu ”control inactiv” (folosite doar în timpul ședințelor de
control) sau decât un control fără gutieră.
 Experimentele au dovedit, de asemenea, că nu există nicio diferență aparentă între o
gutieră de stabilizare și un dispozitiv nonocluziv palatinal, fapt ce sugerează că reducerea
durerii nu se datorează unei modificări a poziției mandibulei sau feedback-ului motosenzorial,
ci unui răspuns comportamental nespecific.

Aceste recenzii sugerează faptul că există suficiente probe pentru a încuraja folosirea
gutierelor ca adjuvanți în tratarea mialgiei sau artralgiei localizate. Modelul cel mai des
întâlnit este modelul de stabilizare în plan drept (sau Michigan), care cuprinde întreaga arcadă
superioară (Figura 20-1).

Acest capitol oferă detalii cu privire la etapele clinice și de laborator ale pregătirii
acestui dispozitiv și procedurile necesare pentru ajustarea și utilizarea acestuia.

Punctele-cheie ale capitolului

 Amprentarea: Gutiera acoperă toți dinții de pe arcada superioară și articulează cu

arcada inferioară. Sunt necesare amprente pe bază de alginat precise pentru ambele
arcade, iar acestea pot fi executate în linguri standard.
 Transferul înregistrărilor: Se poate utiliza un arc facial pentru a transfera relația
mandibulei cu axa balama terminală și planul orizontal Frankfurt. O înregistrare
interocluzală (sau relațiile intermaxilare [RIM] documentează relația centrică dintre
mandibulă și maxilar.
 Montarea modelelor în articulator: Un articulator semi-adaptabil este potrivit realizării
unei gutiere și poate fi setat la valorile condiliene medii. Modelul maxilar este articulat
prin utilizarea transferului asigurat de arcul facial, iar cel al mandibulei cu ajutorul
înregistrării ocluzale.
 Îndepărtarea marginilor: Se determină o cale ideală de inserție pentru gutieră, iar
marginile nedorite sunt îndepărtate.
 Fabricarea gutierei: Retenția fricțională este conferită de gradul de acoperire
vestibulară a dinților. Suprafața ocluzală plată a gutierei conferă un punct de contact
pentru vârfurile cuspizilor molarilor și premolarilor inferiori. Marginile incizale ale
caninilor și ale incisivilor intră în contact cu un șanț anterior mai îngust. O pantă
anterioară conferă ghidaj caninilor sau dinților anteriori în cazul mișcărilor laterale și
protruzive.
  Adaptarea intraorală: Adaptarea suprafeței interioare a gutierei după procesare poate fi
necesară pentru a conferi o fixare fermă și confortabilă. Suprafața ocluzală este
ajustată pentru a asigura un contact uniform și simultan în poziție de relație centrică
(RC) și apoi în poziție ”long centric”. Panta anterioară este adaptată apoi pentru a
conferi ghidaj fără contactul molarilor.
 Instruirea pacientului: Pacienții sunt instruiți să utilizeze gutiera în somn. Este necesar
să se accentueze importanța unei igiene orale bune, iar pacienții sunt instruiți cu
privire la modul în care trebuie curățată și depozitată gutiera lor.
 Verificarea gutierei: Sunt necesare verificări ale gutierei ca parte a strategiei de
management pe termen lung. Este posibil să fie nevoie ca aceasta să fie readaptată
dacă s-au plasat ulterior restaurări dentare.

Analiza literaturii de specialitate

Teoriile inițiale asupra modului de acționare a gutierelor s-au bazat pe conceptul conform
căruia interferențele ocluzale cauzau hiperactivitatea și parafuncția mușchilor masticatori,
rezultând în durere musculară și, consecutiv, la o hiperactivitate sporită (Travell și Rinzler,
1952). Se considera că această succesiune de evenimente era redusă sau eliminată de către
gutieră, întrucât aceasta conferea o schemă ocluzală ideală (Posselt 1968).

Laskin (1969) sugera că parafuncția și durerea și disfuncția ce rezultau erau legate mai
mult de efectul central al stresului decât de rolul periferic al iregularităților ocluzale. El
descria această condiție drept sindromul dureros miofascial (MPD). Această teorie a fost
întărită de studii care demonstrau o corelație pozitivă între evenimentele din viață, nivelurile
electromiografiilor nocturne (EMG) și durerea mușchilor masticatori (Rugh și Solberg 1979).

Gutierele au fost utilizate în tratarea afecțiunilor musculare mai puțin frecvente, descrise
ca miozită și miospasm, precum și a afecțiunilor mai frecvente, descrise ca durere miofascială
și durere musculară prin suprasolicitare asociată bruxismului. Totuși, au existat controverse cu
privire la eficiența gutierelor ocluzale în tratarea disfuncțiilor ATM. O conferință a National
Institute of Health din 1997 cu privire la gestionarea disfuncțiilor ATM a raportat că
”eficiența majorității metodelor de tratament pentru disfuncțiile ATM este necunoscută,
deoarece majoritatea nu au fost evaluate corespunzător în studii pe termen lung și practic
niciuna nu a fost evaluată în experimente controlate randomizate realizate pe loturi de
pacienți. În plus, superioritatea lor față de grupurile de control sau cele de control ”fără
tratament” rămâne nedeterminată (Lipton și Dionne 1997).

Gutierele și durerea la nivelul mușchilor și a articulațiilor

Durerea miofascială (ce îndeplinește criteriile de diagnostic pentru tulburări temporo-

mandibulare [RDC/TMD] stabilite de Dworkin și LeResche 1992) a fost raportată la
aproximativ 50% dintre pacienții care s-au prezentat la o clinică specializată în durerere în
regiunea feței (Fricton et al. 1985). Aceasta este caracterizată de hipersensibilitatea mușchilor,
durere ce este agravată de funcționare și extinderea durerii către alte regiuni și este întâlnită
atât la pacienții care prezintă bruxism, cât și la cei care nu prezintă. Momentan nu există
dovezi convingătoare bazate pe cercetare pentru a explica etiologia durerii miofasciale.

Studiile au demonstrat dezvoltarea mialgiei mușchilor mandibulei în cazul clenching-ului

voluntar (Arima et al. 1999). S-a sugerat că subiecții care prezentau bruxism intermitent în
perioadele de stres ridicat pot prezenta durere musculară prin suprasolicitare, iar aceasta este
posibil să apară în special în timpul mersului. Totuși, majoritatea persoanelor care prezintă
bruxism nu prezintă semne de durere și s-a sugerat că mușchii lor s-ar fi adaptat odată cu
trecerea timpului, ca un efect de antrenament. Studiile nivelurilor EMG în repaus la pacienții
cu bruxism care acuză durere nu s-au dovedit a fi cu mult diferite decât cele ale pacienților
care nu acuză durere (Lund 2001). Slaba corelație între durere și EMG în repaus contrazic
teoria anterioară a ”cercului vicios” asociată neregularităților ocluzale.

Autoraportarea durerii în cazul a 19 pacienți cu diagnostic confirmat de bruxism nocturn

în cadrul unui studiu polisomnografic a fost comparată cu situația a 61 de pacienți din alt
studiu ce viza durerea miofascială musculară a mandibulei (criterii RDC/TMD) fără semne de
bruxism (Dao et al. 1994 a). Doar 6 dintre cei 19 indivizi suferind de bruxism resimțeau
durere, iar aceasta apărea în special dimineața, în timp ce majoritatea celor din grupul
miofascial raportau durere după-amiaza. Autorii au sugerat că este posibil ca bruxismul și
durerea miofascială a mușchiului mandibulei să reprezinte entități diferite, cu etiologii
diferite.

Pacienții care au fost tratați cu gutiere împotriva durerii musculare a mandibulei pot
prezenta afecțiuni precum miozita sau miospasmul, durere miofascială sau durere musculară
prin suprasolicitare. Dovezile obținute în urma cercetărilor nu sunt capabile să determine dacă
acestea reprezintă afecțiuni discrete; etiologia acestora, istoricul bolii și rolul bruxismului sunt
neclare. Este posibil să existe alte afecțiuni care produc durere ce nu au fost încă identificate.

S-a demonstrat că gutierele ocluzale reduc nivelurile EMG din timpul nopții, dar efectul
acestora este variabil și, în unele studii, subiecții au prezentat o sporire a activității. Clark
(1988) a analizat eficiența acestor dispozitive și a ajuns la concluzia că s-a demonstrat o
asociere strânsă între hiperactivitatea musculară și simptomele de durere la nivelul
maxilarului, iar gutierele ocluzale au fost utilizate eficient în tratarea acestor afecțiuni. Totuși,
dovezile sunt slabe și trebuie să fim precauți în a trage concluzia că există o relație de tip
cauză-efect între bruxism și diversele subgrupe de disfuncții ATM.

De asemenea, Clark a furnizat informații și cu privire la o serie de teorii propuse pentru a

explica maniera în care gutierele reduc simptomele (Clark 1988), inclusiv menținerea unei
scheme ocluzale lipsite de interferențe, modificări ale dimensiunii verticale de ocluzie,
corectarea ocluziei în relație centrică, realiniera articulațiilor temporomandibulare și o
conștientizare cognitivă sporită. Dao și Lavigne (1998) au analizat aceste teorii și au ajuns la
concluzia că probele erau de o calitate îndoielnică și se bazau pe etiologii nesubstanțiale.

Cele mai bune dovezi cu privire la eficiența terapeutică provin de la recenziile sistematice
ale experimentelor controlate randomizate cu un design bun (RCT). Încorporarea unui grup de
control este esențială; deoarece simptomele disfuncțiilor ATM fluctuează, există un grad înalt
de remisie spontană, iar efectele placebo pot contribui semnificativ la diminuarea
simptomelor. Repartizarea aleatorie a pacienților în grupuri precum și colectarea și analiza
datelor în orb sunt esențiale pentru a elimina subiectivismul. Majoritatea studiilor efectuate în
trecut nu au îndeplinit aceste rigori și de aceea nu s-a stabilit adevărata valoare terapeutică a
terapiei pe bază de gutieră.

Dao și colab. (1994a) a completat un RCT ce implica 61 de pacienți ce prezentau durere

miofascială (criterii RDC/TMD), împărțiți în trei grupuri: un grup de tratament, ce utiliza
gutiere de stabilizare (Michigan) 24 de ore pe zi, un grup de control pasiv ce utiliza o gutieră
similară, dar pentru numai 30 de minute la fiecare control, și un grup de control activ ce
utiliza o gutieră palatinală nonocluzivă timp de 24 de ore pe zi. Raportarea durerii de către
pacienți cu ajutorul unei scale analogice vizuale (VAS) s-a redus semnificativ cu timpul în
cazul tuturor celor trei grupuri și nu s-au constatat diferențe semnificative între grupuri.
Aceștia au ajuns la concluzia că acest studiu pune la îndoială rolul terapeutic al gutierelor
ocluzale și au considerat că reducerea durerii trebuie să se fi datorat efectului placebo sau
remisiei spontane. Acest studiu a provocat îngrijorare între clinicieni, mai ales întrucât s-a
considerat că rezultatele se aplicau durerii musculare generale la nivelul maxilarelor.

Totuși, autorii nu au indicat faptul că au exclus pacienții cu istoric de bruxism. Acest lucru
a fost evident atunci când aceiași pacienți au fost examinați într-o lucrare ulterioară (Dao și
colab. 1994b). Prin urmare, concluziile studiului din 1994 cu privire la eficiența tratamentului
sunt valabile doar pentru subgrupul disfuncției ATM cu durere miofascială fără bruxism.

Rezultatele studiului din 1994 au fost analizate mai departe de autori, care au comparat
raportările pacienților de la fiecare vizită cu privire la ”durere” (eficacitate) cu cele ale
”diminuării durerii” (eficiență) (Feine et al. 1995). Aceștia au precizat că scorurile înregistrate
pentru ”diminuarea durerii” au crescut în timp în cazul fiecăruia dintre cele trei grupuri, dar
au crescut semnificativ mai puțin în cazul grupului de control pasiv. Aceștia au emis ipoteza
conform căreia era posibil ca pacienții din grupul de control pasiv să fi fost din ce în ce mai
convinși că nu primiseră un tratament ”real”, ceea ce ar putea explica de ce au perceput
tratamentul ca fiind mai puțin eficient. Este interesant să constatăm cum satisfacția pacientului
referitoare la tratament depinde de factori diferiți de diminuarea durerii. Ar părea că au existat
diferențe în puterea efectului placebo între grupuri, dar acest lucru a devenit evident doar
atunci când variabila finală a fost modificată de la ”durere” la ”diminuarea durerii”. Autorii au
ajuns la concluzia că până când se va afla cauza disfuncției ATM, se justifică oferirea unui
tratament care nu reduce neapărat durerea, ci face ca pacientul să se simtă mai bine.

Ekberg et al. (1998) au realizat un RCT similar cu un grup de pacienți cu artralgie (criterii
RDC/TMD) și au comparat eficacitatea gutierelor de stabilizare (Michigan) cu cea a unei
gutiere nonocluzive, dar activă palatinal. Pacienții nu au fost excluși din cauza istoricului de
bruxism. S-au utilizat nivelurile VAS pentru a evalua intensitatea durerii și nu s-au descoperit
diferențe semnificative statistic între gutierele de stabilizare și cele palatinale. Totuși, atunci
când s-au luat în calcul parametrii finali ai ”îmbunătățirii percepute”, gutiera de stabilizare a
fost superioară statistic celei palatinale. Acest lucru contrazicea studiul original realizat de
Dao și colab. (1994a), dar autorii au considerat că acest lucru a avut loc deoarece studiul s-a
realizat pe pacienți cu dureri artrogene, în timp ce grupul lui Dao supus studiului suferea de
durere miofascială.

O serie de studii (metaanalize) au evaluat RCT-urile tratamentului bazat pe gutiere.

Raphael și Marbach (1997) au analizat literatura cu privire la dispozitivele ocluzale în cazul
disfuncției ATM și a raportat că ”Majoritatea studiilor controlate conchid că dispozitivele nu
sunt eficiente.”

Dao și Lavigne (1998) au analizat o literatură similară și au ajuns la concluzia că

eficacitatea reală a gutierelor este încă discutabilă, iar îmbunătățirile în ceea ce privește
durerea în majoritatea studiilor se poate datora efectelor nespecifice ale tratamentului, precum
placebo sau regresie către medie. Aceștia considerau că gutierele pot avea un rol în
modificarea obiceiurilor dăunătoare și promovarea percepției pacientului asupra stării de bine.
Aceșta au conchis că până ce se determină istoricul bolii și etiologia diverselor disfuncții
ATM și se dezvoltă planuri de tratament mai specifice, gutierele ar trebui utilizate doar ca
adjuvant în gestionarea durerii.

Forssell și colab. (1999) au realizat o metaanaliză a tratamentului cu gutieră în cazul RCT

și au raportat că gutiera de stabilizare s-a dovedit a fi superioară față de 3 tratamente de
control și comparabilă cu alte 12 și superioară sau comparabilă cu 4 controale pasive, dar își
exprimau îngrijorarea că gutierele palatinale, acupunctura, ultrasunetele și stimularea
nervoasă electrică transcutanată (TENS) au fost utilizate drept control când acestea s-ar putea
să fi afectat funcționarea mușchilor și conștientizarea cognitivă. Aceștia au conchis că
”gutierele ocluzale pot fi benefice în tratarea disfuncțiilor ATM”.

Kreiner et al. (2001) au evaluat RCT tratamentului cu gutiere. Aceștia au sugerat că

diferențele în cazul populației cu disfuncții ATM studiate pot afecta rezultatele, unele dintre
studii incluzând doar pacienti ce sufereau de durere miofascială, iar altele incluzând doar
subiecți miogeni sau artrogeni, iar rezultatele pot varia între populațiile cu bruxism și cele
fără.

Aceștia au ajuns la concluzia că gutierele funcționau într-un mod similar intervențiilor

comportamentale ale biofeedback-ului și relaxării, și nu ca un dispozitiv medical ce producea
efecte prin modificări fizice ale poziției mandibulei. Aceștia considerau că existau suficiente
dovezi pentru a susține utilizarea gutierelor în managementul mialgiei sau artralgiei localizate.

Fricton (2010) a realizat o metaanaliză a RCT dispozitivelor ortopedice pentru disfuncțiile

ATM și a raportat că dispozitivele de stabilizare dure prezintă dovezi solide de eficacitate
modestă în tratarea durerii disfuncțiilor ATM comparativ cu dispozitivele nonocluzale și
absența oricărui tratament. Acestea au fost la fel de eficiente în reducerea durerii comparativ
cu tratamentele de tip fizic, comportamental, farmacologic și de acupunctură. Aceștia au
raportat că dispozitivele anterioare și cele de repoziționare prezentau semne RCT de
eficacitate în reducerea durerii. Totuși, aceștia au raportat că potențialul producerii unor
reacții adverse în cazul dispozitivelor din urmă era mai mare și au sugerat monitorizarea
atentă a utilizării acestora.

Gutierele anterioare au fost promovate pentru a preveni și trata bruxismul, disfuncțiile

ATM, durerile de cap de tip tensiune și migrenele. O evaluare sistematică a RCT în ceea ce
privește eficacitatea acestor dispozitive (Stapelmann și Turp, 2008) a raportat că pentru
gestionarea disfuncțiilor ATM, aceste dispozitive sunt aproape la fel de eficiente comparativ
cu gutierele de stabilizare ce cuprind întreaga arcadă. Aceștia nu au găsit argumente care să
susțină afirmația că dispozitivul anterior era indicat pentru prevenirea bruxismului, a
disfuncțiilor ATM, a durerilor de cap de tip tensiune sau a migrenelor. Aceștia au raportat că
autorii și-au exprimat îngrijorarea că dispozitivul anterior ar putea duce la o modificare
ocluzală neintenționată și că este crucial ca pacienții să fie monitorizați. Aceștia au conchis că
gutiera de stabilizare ce cuprinde întreaga arcadă rămâne ”standardul de aur” în tratarea
pacienților cu disfuncție ATM.

Construirea gutierei

Designul gutierei

Preferințele cu privire la design variază mult între clinicieni, care pot alege dispozitive
superioare sau inferioare, confecționate în ocluzie sau cu suprafață plană, dispozitiv cu sau
fără ghidaj anterior și dispozitive de diverse grosimi, dar aceste preferințe nu sunt bazate pe
studii ce implică RCT.

Pot exista diferențe în alegerea materialelor între dispozitivele dure și cele moi.
Dispozitivele moi pot fi preferate de către clinicieni datorită confortului perceput cu ajutorul
acestora și pentru ușurința la fixare. Totuși, există dovezi care sugerează faptul că
dispozitivele moi sunt mai puțin eficiente în reducerea bruxismului (Kuboki et al. 1997), un
procent mic de pacienți raportând un obicei de ”strângere sau ricoșare” la folosirea acestor
dispozitive.

Cel mai frecvent utilizat dispozitiv la nivel mondial este gutiera de stabilizare (Michigan).
Aceasta reprezintă un dispozitiv superior rigid, cu un plan ocluzal plat și o panta ce asigură
ghidaj anterior. Aceasta este construită, de obicei, cu o creștere minimă a dimensiunii
verticale, compatibilă cu asigurarea rezistenței, și se adaptează până ce se ajunge la un contact
uniform al tuturor dinților inferiori în poziție de contact retrudată (RCP) sau în relație
centrică. Acesta este designul ce va fi descris în acest text (Figura 20-1).

Confecționarea modelelor

Amprenta superioară și cea inferioară cu alginat în linguri standard confera modele de

gips adecvate pentru construcția gutierei.

Fig. 20-1 Fotografie extraorală a unei gutiere de

stabilizare (Michigan) poziționată pe dinții maxilari, cu
gura ușor deschisă. Retenția fricțională este conferită de
acoperirea pe 25% a suprafețelor vestibulare ale incisivilor
și caninilor, acoperirea de 33% a suprafețelor vestibulare
ale premolarilor și acoperirea de 50% a suprafețelor
vestibulare ale molarilor.

Fig. 20-2 Conturul

extensiilor gutierei și
marginile linguale
deretentivizate cu gips.

Se poate utiliza un arc facial pentru a transfera relația maxilarului către axa balama
terminală și planul orizontal Frankfurt; o înregistrare intermaxilară (MMR) este utilizată
pentru a înregistra relația dintre arcada maxilară și cea a mandibulară în relație centrică pentru
a completa înregistrarea transferului (a se vedea Capitolele 1 și 6).

Retenția fricțională a gutierei este asigurată de acoperirea de 25% a suprafețelor

vestibulare ale incisivilor și caninilor, acoperirea de 33% a suprafețelor vestibulare ale
premolarilor și de acoperirea de 50% a suprafețelor vestibulare ale molarilor (Fig 20-1). Este
important să se elimine marginile amprentei maxilare pentru a reduce timpul petrecut în
cabinet atunci când se fixează dispozitivul (Figura 20-2). Dispozitivul se întinde 5-10 mm în
palat dincolo de marginea gingivală palatinala.

Fabricarea gutierei

Un bloc termorigid de 2 mm grosime poate fi încălzit și modelat prin presare pe

modelul superior. Rășina autopolimerizabilă se adaptează peste bloc și apoi se închide
articulatorul pentru a determina dimensiunea verticală a gutierei. Rășina este modelată pentru
a asigura un plan ocluzal plat de aproximativ 5 mm lățime pentru a fi contactat de vârfurile
cuspizilor vestibulari ai molarilor și premolarilor inferiori (Figura 20-3). Caninii și incisivii
intră în contact cu o margine anterioară plată de 2 mm. O pantă anterioară cu o înclinație de
45 de grade se extinde de la această margine pentru a asigura ghidajul în lateralitate și
mișcările mandibulare protruzive (Figura 20-4). Rășina este procesată apoi într-un recipient
sub presiune pentru a reduce porozitatea.

Fig. 20-3 O secțiune frontală printre primii molari superiori prezintă un bloc termorigid de 2
mm adaptat peste suprafața molarului și palat. Adaosul de
acrilat asigură un plan drept prin intermediul căruia
cuspizii vestibulari ai molarilor
mandibulari realizează ocluzia.

Fig. 20-4. O secțiune sagitală prin incisivul

central maxilar prezintă un bloc termorigid adaptat peste incisivul maxilar și
palat cu un strat de rășină acrilică pentru a conferi o margine anterioară și
o pantă anterioară de 45 de grade.

Adaptarea gutierei în laborator

Gutiera este adaptată pe articulator cu ajutorul hartiei de

articulație, pentru a conferi un contact RCP simultan marginilor incizale ale incisivilor și
caninilor și a cuspizilor vestibulari ai premolarilor și molarilor aflați în relație centrică (Figura
20-5, A). Aceste contacte centrice sunt marcate cu o culoare, iar traseul cuspizilor dinților
inferiori în timpul deplasărilor laterale și protruzive este marcată cu altă culoare (Figura 20-5,
B și C). Gutiera este adaptată astfel încât vârful caninului inferior să reprezinte singurul dinte
ce efectuează contact în timpul deplasării laterale, iar marginile incizale ale incisivului și ale
caninului să reprezinte singurii dinți care intră în contact cu gutiera în timpul protruziei,
eliminând contactele contralaterale sau protruzive la nivelul molarilor sau al premolarilor.

Gutiera este apoi scoasă, iar porțiunea în contact cu palatul dur este îndepărtată.
Extensiile vestibulare și palatinale sunt lustruite (Figura 20-6). Suprafața ocluzală nu este
lustruită, pentru ca hârtia de articulație să lase semne evidente în timpul adaptării intraorale a
gutierei.

Adaptarea intraorală

Îndepărtarea cu atenție a mariginilor inutile reduce timpul petrecut în cabinet pentru

fixarea gutierei. Pasta cu rol de indicator de presiune poate fi utilizată pentru a releva
eventualele puncte de la suprafața de fixare care împiedică așezarea completă a gutierei sau
cauzează bascularea acesteia.

Suprafața ocluzală a gutierei este apoi adaptată pentru a realiza un contact uniform și
simultan la nivelul marginilor incizale ale tuturor dinților anteriori și al cuspizilor vestibulari
ai molarilor și premolarilor în relație centrică. Pensele Miller ce susțin hârtia de articulație
sunt utile în realizarea acestor adaptări. Unii clinicieni permit pacientului ”freedom in centric”
prin adaptarea suprafeței ocluzale pentru a obține un contact uniform al dinților inferiori în
poziție ocluzală mediană (MOP) – o discrepanță între RC si IM ce aduce mandibula ușor în
față de la RCP.

Panta anterioară este apoi adaptată pentru a asigura un ghidaj lin al incisivilor și
caninilor în cazul mișcării laterale și ghidaj incizal în timpul protruziei.

Instruirea pacienților

Pacienții sunt instruiți să utilizeze dispozitivul doar în timpul somnului. Aceștia sunt
atenționați că unii pacienți își scot uneori gutierele în timpul somnului fără a se trezi, iar
gutierele pot spori sau diminua salivarea în timpul somnului. Aceștia pot descoperi că gutiera
poate fi strâmtă la nivelul diverșilor dinți din când în când, dar acest discomfort se va diminua
pe măsură ce se continuă utilizarea dispozitivului. Pacienții sunt instruiți să își monitorizeze
igiena orală din pricina riscului de acumulare de placă sporită în jurul dinților și în interiorul
gutierei.

Fig, 20-5 O gutieră ocluzală.

A Un plan plat orizontal cu care intră în contact cuspizii vestibulari ai molarilor și

premolarilor inferiori și marginea anterioară orizontală mai îngustă cu care intră în contact
caninii și incisivii mandibulari. Panta anterioară de 45 de grade apare imediat de la punctul de
contact al dinților frontali mandibulari.

B Traseul laterotruziv al caninului drept mandibular pe panta anterioară în timpul unei

deplasări laterale spre dreapta. Traseul mediotruziv al molarului stâng 1 mandibular este
prezentat drept contact lateral mediotruziv sau nefuncțional.

C Traseul incisivilor și al caninilor mandibulari pe panta anterioară în timpul unei

mișcări protruzive. Traseul molarului 1 stâng mandibular este prezentat drept contact
protruziv.
 Fig. 20-6 O imagine intraorală ocluzală a gutierei de stabilizare (Michigan) ce prezintă
o suprafață ocluzală plată cu plan înclinat în zona anterioară. Marcajele
realizate cu hartia de articulație prezintă ghidajul caninului spre stânga
și dreapta la nivelul pantei anterioare și al contactelor
centrice ale dinților inferiori.

Verificarea gutierei

La ședințele de control se verifică stabilitatea contactelor ocluzale, iar acestea sunt

utilizate pentru a consolida evitarea obiceiurilor parafuncționale pe timp de zi. Sunt
recomandate controale la fiecare două luni în timpul primelor 6 luni pentru a determina
îmbunătățirea simptomelor, lucru ce indică posibilitatea pacientului de a reduce frecvența
purtării gutierei. Este posibil să fie necesară reîntoarcerea la utilizarea gutierei dacă
simptomele se înrăutățesc sau dacă aceștia constată în urma automonitorizării că există o
sporire a încleștării, în special în momentele de stres.

Pacienții trebuie să fie informați că dinții se pot deplasa ușor dacă aceștia opresc
utilizarea gutierei pentru o vreme și că orice discomfort inițial sau senzație de strângere va
înceta la reluarea utilizării gutierei. Pacienții care utilizează o gutieră pe termen lung ar trebui
evaluați la fiecare 12 luni pentru a se asigura că nu există modificări ocluzale sau parodontale.
Este posibil să fie necesar să se ajusteze gutierele după efectuarea unor noi restaurări.