Serie nou@ Vol.

LXII(2014)
Publica]ie trimestrial@ Nr. 2 aprilie - iunie 2014

Revista CNCSIS B+
Pre}edintele Societ@]ii Prof. Dr. F. Stamatian

Pre}edintele Colegiului de Redac]ie

Prof. Dr. F. Stamatian

Secretar {tiin]ific Comitet {tiin]ific Interna]ional

Conf. Dr. D. Ona
Prof. Dr. Gian Carlo Di Renzo (Italia)
Conf. Dr. N. Suciu Prof. Dr. Bulent Tiras (Turcia)
Prof. Dr. S. Zervoudis (Grecia)
Secretari de redac]ie Prof. Dr. Valentin Friptu (Rep. Moldova)
Prof. Dr. R. Vl@d@reanu
Prof. Dr. D. Nanu
Prof. Dr. {t. Bu]ureanu
Conf. Dr. D. Mure}an

Responsabili }tiin]ifici

Medicin@ fetal@ Ginecologie

Prof. Dr. D. Pelinescu Conf. Dr. N. Poian@
Prof. Dr. M. Onofriescu Conf. Dr. Anca Stãnescu

Reproducere asistat@ Oncologie ginecologic@

Prof. Dr. B. Marinescu Prof. Dr. Gh. Peltecu
Prof. Dr. B. Szabo

Planificare familial@ Endocrinologie ginecologic@

Prof. Dr. D. Cr@iu] Conf. Dr. Manuela Russu
Conf. Dr. Neagu Conf. Dr. F. Anca

Patologie obstetrical@
Prof. Dr. D. Anastasiu Imagistic@
Prof. Dr. F. Dumitrache Prof. Dr. V. Tic@

Chirurgie endoscopic@
Prof. Dr. A. Stretean Neonatologie
Prof. Dr. Ivona Lupa}cu Prof. Dr. Silvia Stoicescu
Conf. Dr. P. Chitulea Prof. Dr. Gabriela Zaharie

I
II
 OBSTETRICA {I GINECOLOGIA
Serie nou@, vol.LXII Num@r 2 aprilie - iunie 2014

CUPRINS

Referate generale

Sindromul Apert 67
I.Goidescu, Lucia Maria Procopciuc, Gabriela Caracostea, F. Stamatian

Predicţia răspunsului ovarian şi succesul fertilizării in vitro 73

Anca Burnei-Rusu, Radu Vlădăreanu

Encefalopatia neonatală: o nouă paradigmă 77

Anca Maria Panaitescu, L. Zăgrean, Ana Maria Zăgrean, Mihaela Demetrian,
Gh. Peltecu

Complicaţiile obstetricale la gravidele cu mutaţii ale Lipoprotein lipazei 83

I.Goidescu, Cerasela Goidescu, F. Stamatian, Lucia Maria Procopciuc

Utilitatea administrării antenatal şi postnatal a corticoterapiei pentru prevenţia 89

şi atenuarea manifestărilor patologice respiratorii neonatale
Ruxandra Stănculescu, Elvira Bratila, Catalin Coroleucă, Ciprian Coroleucă

Articole originale

Tratamentul chirurgical laparoscopic al chistelor ovariene - Experienţă personală 101

în perioada 1997-2012
A. Stretean

Streptococ grup B - Factor de risc pentru infecţia perinatală 105

Doina Broscăuncianu, G. Bănceanu, Silvia-Maria Stoicescu

Histerectomia laparocopică - Experienţă personală în perioada 1997-2011 113

A. Stretean

III
 OBSTETRICA {I GINECOLOGIA

Serie nou@, vol.LXII Num@r 2 aprilie - iunie 2014

Rolul ecografiei în sarcina cu hygroma chistică – prezentare de caz 119

Claudia Mehedintu, Marina Antonovici, C. Todea

Rezecţii multiviscerale în citoreducţia primară pentru neoplasmul ovarian avansat - 123

prezentare de caz
N. Bacalbaşa, Irina Bălescu

SIMPOZIOANE ŞI CONGRESE 129

IV
 OBSTETRICA {I GINECOLOGIA
Serie nou@, vol.LXII Num@r 2 aprilie - iunie 2014

INSTRUC[IUNI PENTRU AUTORI

Autorul va trimite 2 exemplare din manuscrisul s@u }i o dischet@ cu textul la urm@toarea adres@:

REDACTIA REVISTEI DE OBSTETRIC~-GINECOLOGIE,

400500 Cluj-Napoca, str. Observatorului, bloc OS3 telefon/fax: 0264/594244, 450115

Manuscrisul trebuie prezentat pe hârtie de format A4, cu spa]iu dublu ^ntre aliniate, cu
o margine lateral@ de 2 cm. Fiecare pagin@ trebuie numerotat@.
Referatele generale nu vor avea mai mult de 8 pagini, articolele originale 4 pagini, iar
prezent@rile de caz 3 pagini.
Prima pagin@ a manuscrisului trebuie s@ cuprind@ titlul, numele autorilor, num@rul de
telefon }i faxul prim autorului sau al persoanei responsabile cu manuscrisul.
Pagina a doua va cuprinde, din nou, titlul manuscrisului, autorii ^n ordinea contribu]iei
lor la redactarea lucr@rii. Nu se vor admite mai mult de 5-6 autori la un articol.
Autorii sunt responsabili de ceea ce au publicat sub semn@tura lor.
Pentru autori, numele de familie va fi precedat de ini]iala prenumelui (ex. I.Ionescu) iar
pentru autoare, prenumele scris ^n ^ntregime (ex. Maria Ionescu).
Titlurile autorului, func]iile sale }i denumirea institu]iei unde ^}i desf@}oar@ activitatea
vor fi trecute printr-un asterix, la sfâr}itul paginii. Aceast@ pagin@ a doua va cuprinde }i un
rezumat concis, care s@ nu dep@}easc@ 250 semne, rezumat ce va fi tradus }i ^n limba englez@, }i
care descrie obiectivul studiului, metoda utilizat@ }i principalele rezultate; concluziile }i
particularit@]ile metodei trebuie s@ fie subliniate.
Dup@ rezumat vor fi precizate "cuvintele cheie" ale articolului.
Textul nu trebuie s@ ^nceap@ decât pe pagina a treia, dup@ ce va fi trecut, din nou, titlul
complet, f@r@ indicarea autorilor.
Titlul capitolelor trebuie s@ apar@ clar ^n text (introducere, material }i metod@, rezultate,
discu]ii, concluzii).
%n textul lucr@rii, orice referire bibliografic@ comport@ prezen]a referirii ^n bibliografia
prezentat@. Orice referire ^n afara bibliografiei prezentate nu este valabil@, la fel nici prezentarea
unei bibliografii f@r@ leg@tur@ cu textul.
Toate materialeleadresate redac]iei vor fi trimise }i pe suport electronic (discheta,
CD, e-mail).

Bibliografia
Materialul bibliografic se va dactilografia la dou@ rânduri pe o pagin@ separat@ ^n ordine
alfabetic@ dup@ urm@torul exemplu: Adam B., Cornea A.
Pentru reviste se vor preciza: numele autorilor, titlul articolului ^n limba original@, revista
cu prescurt@rile interna]ionale admise, anul, volumul (tomul), num@rul, pagina de ^nceput }i de
sfâr}it a articolului.
Pentru c@r]i: se vor preciza autorii, titlul original, editura, ora}ul, anul, num@rul paginii.
Exemplu pentru revist@:
Laros R.K., Pregnancy and valve prothesis, Obstet-Gynecol, 1991, 35, 247
Exemplu pentru c@r]i:
Miller G.E., Teaching and learning In Medical School, University Press, Cambridge,
Harvard, 1991, pp. 89-93.

V
 OBSTETRICA {I GINECOLOGIA

Serie nou@, vol.LXII Num@r 2 aprilie - iunie 2014

Iconografia

Materialul iconografic (tabele }i figuri) va fi prezentat separat, pe un borderou. Astfel, pe

o pagin@ vor fi prezentate separat num@rul tabelelor }i figurilor }i legendele lor.
Tabelele vor fi numerotate cu cifre latine, iar graficele, schemele, fotografiile cu cifre
arabe.
Legenda materialului iconografic trebuie s@ apar@ separat }i nu pe spatele fotografiilor,
schemelor, etc.
%n text trebuie s@ apar@ clar locul unde vor trebui inserate figurile }i tabelele.
Materialul iconografic va fi trimis ^ntr-un plic separat; pe spatele fiec@rui tabel sau figur@
se va scrie primul autor }i titlul articolului, cât }i o s@geat@ de orientare.
Comitetul de redac]ie ^}i rezerv@ dreptul de a nu accepta articolele necorespunz@toare sau
a le ^napoia autorilor pentru revizuirea lor.

AUTOR

Redac]ia Revistei de Obstetric@-Ginecologie

Form@ neacceptabil@ Form@ acceptabil@

2 referen]i

Analiza concluziilor
Comitetului de lectur@

Acceptare Recomand@ri pentru Respingere

modific@ri

Tehnoredactare Minore Majore

Corectur@

Publicare

VI
 OBSTETRICA {I GINECOLOGIA
Serie nou@, vol.LXII Num@r 2 aprilie - iunie 2014

ABONAMENT 2014 - INFORMA[II

OBSTETRICA {I GINECOLOGIA este revista oficial@ a

Societ@]ii Române de Obstetric@ }i Ginecologie, }i are o apari]ie trimestrial@.
Abonamente anuale
Membrii Societ@]ii de Obstetric@-Ginecologie ............................... 120 RON
Organiza]ii, biblioteci, persoane juridice........................................ 150 RON
Studen]i, reziden]i ( cu adeverin]@ justificativ@ )........................... 50 RON
Abonamente pentru str@in@tate ......................................................... 50 EURO

Abonamentele ^ncep cu primul num@r al anului.

Abonamentele devin valabile la 4 s@pt@mâni dup@ primirea de c@tre
redac]ie a talonului }i a confirm@rii achit@rii taxelor.
Num@r separat al anului p$n@ la epuizarea stocului se poate ob]ine prin
cerere direct@ la redac]ie. Pre]ul actual 25RON / num@r.

MEMBRII SOCIET~[II DE OBSTETRIC~ {I GINECOLOGIE DIN ROM#NIA

Cotiza]ia de membru al Societ@]ii de Obstetric@- Ginecologie............ 150RON
Cont: RO 60 RNCB 0072 0496 7458 0001, BCR Bucuresti, sector I
SOGR, Bucuresti, Str. Polizu 38-58, CUI 10141368

Revista este CNCSIS B+

TALON DE ABONAMENT PENTRU REVIST~

Plata abonament revist@ Modul ^n care s-a efectuat plata:

V@rs@m$nt bancar la:
Nume ..........................................................................
Mandat po}tal - pentru PROVITA - CUI 5360434
Adresa .......................................................................... RO 13 CECE CJ 0643 RON 055 5580
....................................................................................... CEC Bank Cluj Napoca
Cod po}tal ............................. Telefon ......................
Data ............................Semn@tura ...............................

Talonul se va completa, se va decupa }i se va ^napoia redac]iei prin fax, ^mpreun@ cu dovada efectu@rii pl@]ilor.

REDAC[IA REVISTEI DE OBSTETRIC~-GINECOLOGIE 400500 Cluj-Napoca, str. Observatorului bloc OS3

Tel/Fax 0264-594244

VII
VIII
Obstetrica }i Ginecologia LXII (2014) 67-71 Referate generale

SINDROMUL APERT
I.Goidescu*, Lucia Maria Procopciuc**, Gabriela Caracostea*, F. Stamatian*

*UMF „Iuliu Haţieganu” Cluj Napoca, Clinica Obstetrică Ginecologie I

** UMF “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, Disciplina Biochimie Medicală

Rezumat

Sindromul Apert este un sindrom malformativ rar, aparţinând grupului craniosinostozelor. Acest sindrom
reprezintă cea mai severă formă de craniosinostoză, asociind şi hipoplazie mediofacială şi sindactilie simetrică a
tuturor membrelor. Diagnosticul precoce este esenţial în aceste cazuri, ajutând părinţii în luarea deciziei de
continuare sau nu a sarcinii, dar şi în stabilirea conduitei terapeutice şi a secvenţelor operatorii după naştere.

Abstract: Apert Syndrome

Apert syndrome is a rare malformative syndrome, belonging to the group of craniosynostosis. This syndrome
is the most severe form of craniosynostosis, associating midface hypoplasia and symmetric syndactyly of all limbs.
Early diagnosis is essential in these cases, helping parents in the decision to continue or not the pregnancy, but also
in determining the therapeutic management and the surgical sequences after birth.
Key words: craniosynostosis, Apert syndrome, syndactyly

INTRODUCERE

Alături de sindroamele Cruzon şi Pfeiffer,
sindromul Apert face parte dintr-o grupă rară de
malformaţii, denumită craniosinostoze. Descris pentru
prima data de Eugčne Apert în 1906 [1], acest
sindrom plurimalformativ se datorează unei închideri
premature a suturilor, lucru care împiedică o creştere
normală a craniului, afectând forma capului şi feţei.
De asemenea se asociază cu malformaţii ale liniei
mediene a capului şi cu sindactilie atât la nivelul
membrelor superioare cât şi inferioare.
Sindromul Apert este transmis autosomal
dominant, având o prevalenţă de 1/65000 de naşteri
cu feţi vii [2].Nu s-a putut demonstra o afectare
predominantă a unuia dintre sexe, incidenţa fiind
influenţată mai mult de rasă [3]. Se estimează că,
craniosinostozele afectează aproximativ 1 din 2000-
CORESPONDEN[~: Gabriela Caracostea, email: caracostea1@yahoo.com
CUVINTE CHEIE: craniosinostoze, sindrom Apert, sindactilie
2500 de nou-născuţi la nivel mondial, cea mai frecventă
fiind sinostoza sagitală (40-55%), urmată de cea
coronală (20%) şi cea metopică (5-15%) [4].
Din punct de vedere genetic majoritatea
cazurilor de sindrom Apert se datorează unor mutaţii
sporadice. În ultimul timp este incriminat tot mai mult
factorul patern, relaţionat mai ales cu vârsta înaintată
a tatălui [5]. Acest sindrom apare în 98% din cazuri
datorită a 2 mutaţii genice Ser252Trp (S252W) în 64%
din cazuri, în care apare o substituţie a serinei cu
triptofanul în poziţia 252 şi Pro253Arg (P253R) în 33%
din cazuri, în care apare o substituţie a prolinei cu
arginina în poziţia 253 [6, 7]. Aceste mutaţii sunt situate
la nivelul braţului lung al cromozomului 10 (10q26),
care codifică Receptorul Factorului de Creştere
Fibroblastică tip 2 (FGFR2) [8, 9].
Obstetrica }i Ginecologia 67
 Sindromul Apert
La specia umană factorii de creştere
fibroblastică fac parte dintr-o famile compusă din 22
de membrii, avînd roluri multiple în regenerarea
ţesuturilor, angiogeneză şi în dezvoltarea embriologică
controlând numeroase procese de proliferare şi
diferenţiere celulară [8]. Cele 2 mutaţii determină
dereglarea migrării, proliferării şi diferenţierii celulare,
având ca şi consecinţă osteogeneza prematură şi
anomaliile scheletale specifice acestui sindrom [10].
ASPECTE CLINICE
Sindromul Apert este caracterizat de triada:
anomalie a formei craniului, hipoplazie mediofacială
şi sindactilie simetrică a extremităţilor. Tabloul clinic
este completat de anomalii nervoase, cardiovasculare,
urogenitale şi mai puţin digestive, respiratorii şi
dermatologice [11].
I. Craniosinostoza- se datorează închiderii
premature a suturilor coronale, acest lucru conferind
un aspect brahiocefalic al craniului, cu o frunte
proeminentă şi o regiune ocipitală mai plată. Alte
semne asociate ale craniosinostozei sunt
hipertelorismul şi orbitele puţin proeminente.
II. Anomaliile mediofaciale: mijlocul feţei are
un aspect adâncit, maxilarul superior alunecă înapoi,
dinţii de jos sunt situaţi înaintea dintilor de sus.
III. Sindactilia – este o caracteristică esenţială
a sindromului Apert, aceasta diferinţiindu-l de alte
sindroame genetice care se manifestă prin
craniosinostoză. De obicei sindactilia este simetrică
şi apare la toate membrele, afectând cu precădere
degetele 2-4, care sunt fuzate complet într-o masă
centrală [12].
Fig.1 Mitten hands [18]
Conform clasificării lui Upton, pot fi descrise
3 tipuri de sindactilie [13]:
68 Obstetrica }i Ginecologia
1. Sindactilia degetelor 2-5, policele fiind liber,
mâna având formă de “cazma”;
2. Sindactilia degetelor 2-5, policele asociind
sindactilie simplă, mâna având formă de “linguriţă”
sau “mănuşă de box”.
3. Sindactileie complex a degetelor 1-5, mâna
având formă de “boboc de trandafir”.
IV. Alte anomalii: cele mai frecvente sunt
cele ale sistemului nervos central (hidrocefalie,
ventriculomegalie, agenezie/hipoplazie a corpului
calos) [14], malformaţii cardiace (DSA, DSV,
coarctaţie de aortă, prolaps de valvă mitrală, ventricul
unic, etc) [15, 16], malformaţii reno-urinare (rinichi
polichistic, hidronefroză) şi într-o mai mică proporţie
malformaţii digestive, respiratorii şi genitale [16, 17].
De asemenea malformaţiile or ale de tipul
cheilopalatoschizisului, uvulă bifidă, malocluzie severă,
erupţie dentară întârziată şi dinţii ectopici.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul prenatal al craniosinostozelor
este o adevărată provocare pentru toţi ecografiştii,
fiind mai uşor de realizat atunci când există şi alte
malformaţii care pot facilita încadrarea într-un
sindrom. Deoarece sindromul Apert are o incidenţă
scăzută există puţine cazuri relatate în literatura de
specialitate, iar acestea sunt mai mult axate pe
diagnosticul imagistic şi tratamentul neurochirurgical
şi ortopedic.
Diagnosticul prenatal este compus din 2 părţi:
1. Examinările imagistice, care ridică
suspiciunea de sindrom Apert
2. Examinarea genetică care are drept scop
confirmarea diagnosticului.
1. Examinările imagistice - au avut
dintotdeauna scopul de a realiza un diagnostic
precoce, oferind astfel cuplului posibilitatea de a
decide dacă doreşte sau nu continuarea sarcinii. Cea
mai folosită metodă de diagnostic rămâne ecografia
datorită beneficiului cost-eficienţă şi datorită
accesibilităţii mai uşoare. RMN-ul este folosit doar
în situaţiile în care ecografia nu poate demonstra
prezenţa unor anomalii şi are scopul de a completa
examinarea ecografică.
 I. Goidescu
a. Diagnosticul ecografic: Semnele
ecografice suggestive pentru sindromul Apert sunt
reprezentate de: craniu în formă de “trifoi”, hipoplazie
mediofacială şi sindactilie simetrică a memmrelor
superioare şi inferioare [11]. Asociat mai pot apărea
în proporţii variabile ventriculomegalie, hidrocefalie,
hipertelorism, malformaţii cardio-vasculare.
În prezent datorită îmbunătăţirii rezoluţiei
aparatelor ecografice şi a introducerii examinării 3D
examinarea este mult mai precisă, iar diagnosticul
poate fi pus la vârste gestaţionale tot mai mici, chiar
la 21-22 de săptămâni de amenoree (Fig 2)[18].
Tehnicile ecografice 3D permit vizualizarea osificării
normale a oaselor frontale începând cu 9-10 SA,
osificarea progresând din regiunea supraorbitală şi
avansând spre linia median şi spre fontanela
anterioară, astfel încât la 16 săptămâni regiunea
supranazală este închisă, iar sutura metopică este
aproape complet închisă la 32 de săptămâni [19].
Fig. 2 Aspectul ecografic al suturii metopice [18]
În sindromul Apert apare o închidere
prematură a suturilor coronare datorită unei osificări
premature. Acest lucru determină apariţia unui aspect
particular al suturii metopice, datorită întârzierii
dezvoltării şi închiderii sale, având o formă de “U”,
“V” sau “Y” [20].
Al doilea semn ecografic caracteristic
sindromului Apert, este sindactilia diagnosticată de
obicei spre sfârşitul trimestrului 2 sau începutul
trimestrului 3 de sarcină. Una din cele mai precoce
raportări ale sindactiliei în sindromul Apert aparţine
lui Stamatian şi colaboratorii în 2014, care descrie la
22 de săptămâni de amenoree prezenţa craniului în
formă de “treflă”, oase frontale proeminente, urechi
jos inserate, sutură metopică lărgită şi sindactilia
degetelor 2-5, în frmă de “mănuşă de box” [18].
Fig.3 Mitten hands- aspect eografic [18]
Într-un alt caz raportat la 21 de săptămâni
de amenoree, de Giancotti şi colaboratorii în 2014, se
descrie un craniu dolicocefal, cu frunte proeminentă,
regiune occipital aplatizată, ventriculomegalie
bilaterală moderată, suspiciune de agenezie parţială
a corpului calos, hipertelorism, hipoplazie mediofacială
asociind sindactilie a membrelor inferioare şii
superioare [21].
b. RMN-ul are un rol important în diagnosticul
prenatal al acestui sindrom, deoarece oferă posibilitatea
vizualizării cutiei craniene şi asuturilor dar şi a unor
malformaţii ale sistemului nervos central care
completează prognosticul fetal [22].
2. Diagnosticul genetic – Suspicionarea
ecografică a sindromului Apert necesită confirmarea
invazivă a diagnosticului, prin amniocenteză sau biopsie
de vilozitate corială. În prezenţa asocierii modificărilor
imagistice, prezenţa uneia dintre cele 2 mutaţii,
Ser252Trp sau Pro253Arg, stabileşte cu certitudine
diagnosticul de sindrom Apert [23] . De obicei se
prelevează lichid amniotic prin amniocenteză, şi se
extrage ADN-ul din celulele fetale, fiind analizat braţul
lung al cromozomului 10 (10q26), la acest nivel gasindu-
se cele 2 mutaţii ale RFGF implicate în etiologia
sindromului Apert la 97-98% din cazuri [22, 23].
TRATAMENT
Tratamentul copiilor cu sindrom Apert este
o pr ovocare, necesitând o bună colaborare
interdisciplinară şi o planificare exactă în timp a
Obstetrica }i Ginecologia 69
 Sindromul Apert
intervenţiilor chirurgicale. Echipe interdisciplinare
formate din neurochirurgi, chirurgi buco-maxilo-
faciali, ORL-işti, ortopezi trebuie să stabileacă
secvenţele operatorii necesare corectării
malformaţiilor, dar şi asupra perioadelor în care
acestea trebuie să fie efectuate. Deoarece
majoritatea intervenţiilor, perioada de spitalizare şi
recuperare au loc în copilărie, dar se prelungesc şi în
perioada şcolară este importantă şi influenţa societăţii
asupra părinţilor şi copiilor cu acest sindrom, [13,
24, 25].
Dacă pacienţii nu prezintă hipertensiune
intracraniană, reconstrucţia chirurgicală a cutiei
craniene este necesară în primele 6-8 luni de viaţă
deoarece în această perioadă capacitatea de
reosificare este crescută[26]. Scopul intervenţiei
chirurgicale este de a scădea presiunea craniană,
astfel permiţând o dezvoltare normală a creierului,
însă efectul cosmetic nu trebuie neglijat [27].
Deşi majoritatea părinţilor şi unii chirurgi
doresc corectarea malformaţiilor craniene înainte de
începerea şcolii, până la vârsta de 4-6 ani, conform
Allam KA şi colaboratorilor, este de preferat să se
aştepte până la apariţia dentiţiei mixte [25]. Această
abordare are două mari avantaje şi anume: a) la
această vârstă cutia craniană şi orbitele au atins
aproximativ 85-90% din volumul din perioada adultă
şi incisivii au erupt [28, 29]; şi b) în al doilea rând
copii mai mici de 6 ani nu au sinusul frontal
pneumatizat integral, acest lucru putând determina
infecţii severe [30]. După alţi autori este preferabil
ca uneori să se aştepte trecerea puseului de creştere
pubertală şi intervenţia chirurgicală de reconstrucţie
a cutiei craniene să aibă loc după 10-12 ani [31].
Tratamentul sindactiliei este dificil şi se face
în mai multe etape, toţi chirurgii fiind de accord că
separarea degetelor trebuie începută cât mai rapid
pentru a creşte potenţialul funcţional şi estetic al mâinii
[24]. Utilizarea unui angioCT determină o mai bună
documentare a vascularizaţiei mâinilor, astfel crescând
şansele redării unei funcţionalităţi cât mai aproape
de normal [13].
De asemenea tratamentul trebuie să se
adreseze şi restul claselor de malformaţii care pot fi
prezente la aceşti copii, lucrul în echipă fiind esenţial
pentru antingerea scopului final şi anume de a asigura
70 Obstetrica }i Ginecologia
o dezvoltare cât mai aproape de normal şi o integrare
socială cât mai adecvată.
CONCLUZII
Deşi reprezintă o patologie rară, sindromul
Apert rămâne în continuare o provocare atât din punct
de vedere diagnostic cât şi din punct de vedere
terapeutic. Diagnosticul precoce al acestei afecţiuni
este esenţial, atât pentru decizia oportunităţii
continuării sarcinii, cât şi pentru stabilirea conduitei
terapeutice şi a secvenţei în care intervenţile
chirurgicale vor avea loc. De asemenea un rol esenţial
în recuperarea şi integrare îl are societatea, fiind
binecunoscut faptul că pacienţii cu sindrom Apert au
şi un retard intelectual destul de sever şi că
majoritatea intervenţilor chirurgicale au loc în primii
ani de viaţă, făcând dificilă o bună adaptare socială a
acestora.
REFERINŢE
[1] Apert M. De l’acrocephalosyndactylie. Bull Mem Soc
Med Hop Paris. 1906;23:1310–1313.
[2] Cohen MM, Jr., Kreiborg S, Lammer EJ, Cordero JF,
Mastroiacovo P, Erickson JD, et al. Birth prevalence study
of the Apert syndrome. Am J Med Genet. 1992;42(5):655-
659.
[3] Wilkie AO. Craniosynostosis: genes and mechanisms.
Hum Mol Genet. 1997;6(10):1647-1656.
[4] Slater BJ, Lenton KA, Kwan MD, Gupta DM, Wan DC,
Longaker MT. Cranial sutures: a brief review. Plast
Reconstr Surg. 2008;121(4):170e-178e.
[5] Allanson JE. Germinal mosaicism in Apert syndrome.
Clin Genet. 1986;29(5):429-433.
[6] Yeh E, Fanganiello RD, Sunaga DY, Zhou X, Holmes G,
Rocha KM, et al. Novel molecular pathways elicited by
mutant FGFR2 may account for brain abnormalities in Apert
syndrome. PLoS One. 2013;8(4):e60439.
[7]Slaney SF, Oldridge M, Hurst JA, Moriss-Kay GM, Hall
CM, Poole MD, et al. Differential effects of FGFR2
mutations on syndactyly and cleft palate in Apert
syndrome. Am J Hum Genet. 1996;58(5):923-932.
[8] Ornitz DM, Itoh N. Fibroblast growth factors. Genome
Biol. 2001;2(3):REVIEWS3005.
[9] Kan SH, Elanko N, Johnson D, Cornejo-Roldan L, Cook
J, Reich EW, et al. Genomic screening of fibroblast growth-
factor receptor 2 reveals a wide spectrum of mutations in
patients with syndromic craniosynostosis. Am J Hum
Genet. 2002;70(2):472-486.
[10] Anderson J, Burns HD, Enriquez-Harris P, Wilkie AO,
Heath JK. Apert syndrome mutations in fibroblast growth
factor receptor 2 exhibit increased affinity for FGF ligand.
Hum Mol Genet. 1998;7(9):1475-1483.
 I. Goidescu
[11] David AL, Turnbull C, Scott R, Freeman J, Bilardo
CM, van Maarle M, et al. Diagnosis of Apert syndrome in
the second-trimester using 2D and 3D ultrasound. Prenat
Diagn. 2007;27(7):629-632.
[12] Cohen MM, Jr., Kreiborg S. Hands and feet in the
Apert syndrome. Am J Med Genet. 1995;57(1):82-96.
[13] Harvey I, Brown S, Ayres O, Proudman T. The Apert
hand—angiographic planning of a single-stage, 5-digit
release for all classes of deformity. J Hand Surg Am.
2012;37(1):152-158.
[14] Cohen MM, Jr., Kreiborg S. The central nervous system
in the Apert syndrome. Am J Med Genet. 1990;35(1):36-45.
[15] Ferreira JC, Carter SM, Bernstein PS, Jabs EW,
Glickstein JS, Marion RW, et al. Second-trimester molecular
prenatal diagnosis of sporadic Apert syndrome following
suspicious ultrasound findings. Ultrasound Obstet
Gynecol. 1999;14(6):426-430.
[16] Cohen MM, Jr., Kreiborg S. Visceral anomalies in the
Apert syndrome. Am J Med Genet. 1993;45(6):758-760.
[17] Aldridge K, Hill CA, Austin JR, Percival C, Martinez-
Abadias N, Neuberger T, et al. Brain phenotypes in two
FGFR2 mouse models for Apert syndrome. Dev Dyn.
2010;239(3):987-997.
[18] Stamatian F, Kovacs T, Militaru M, Caracostea G.
Apert syndrome in the era of prenatal diagnosis – a case
report. DSJUOG. 2014 [Epub ahead of print]
[19] Faro C, Benoit B, Wegrzyn P, Chaoui R, Nicolaides
KH. Three-dimensional sonographic description of the
fetal frontal bones and metopic suture. Ultrasound Obstet
Gynecol. 2005;26(6):618-621.
[20] Chaoui R, Levaillant JM, Benoit B, Faro C, Wegrzyn
P, Nicolaides KH. Three-dimensional sonographic
description of abnormal metopic suture in second- and
third-trimester fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol.
2005;26(7):761-764.
[21] Giancotti A, D’Ambrosio V, De Filippis A, Aliberti C,
Pasquali G, Bernardo S, et al. Comparison of ultrasound
and magnetic resonance imaging in the prenatal diagnosis
of Apert syndrome: report of a case. Childs Nerv Syst.
2 0 1 4 h t t p : / / ww w. n c b i . n l m . n i h . g o v/ p u b m e d /
24566675;10.1007/s00381-014-2377-8.
[22] Weber B, Schwabegger AH, Vodopiutz J, Janecke AR,
Forstner R, Steiner H. Prenatal diagnosis of apert syndrome
with cloverleaf skull deformity using ultrasound, fetal
magnetic resonance imaging and genetic analysis. Fetal
Diagn Ther. 2010;27(1):51-56.
[23] Park WJ, Theda C, Maestri NE, Meyers GA, Fryburg
JS, Dufresne C, et al. Analysis of phenotypic features and
FGFR2 mutations in Apert syndrome. Am J Hum Genet.
1995;57(2):321-328.
[24] Salazard B, Casanova D. [The Apert’s syndrome hand:
therapeutic management]. Chir Main. 2008;27 Suppl
1:S115-120.
[25] Allam KA, Wan DC, Khwanngern K, Kawamoto HK,
Tanna N, Perry A, et al. Treatment of apert syndrome: a
long-term follow-up study. Plast Reconstr Surg.
2011;127(4):1601-1611.
[26] Muenke M, Kress W, Collmann H, Solomon B.
Craniosynostoses : molecular genetics, principles of
diagnosis and treatment. Basel: Karger; 2011. 216-231 p.
[27] Yamaguchi K, Imai K, Fujimoto T, Takahashi M,
Maruyama Y, Sakamoto H, et al. Cranial distraction
osteogenesis for syndromic craniosynostosis: long-term
follow-up and effect on postoperative cranial growth. J
Plast Reconstr Aesthet Surg. 2014;67(2):e35-41.
[28] Waitzman AA, Posnick JC, Armstrong DC, Pron GE.
Craniofacial skeletal measurements based on computed
tomography: Part II. Normal values and growth trends.
Cleft Palate Craniofac J. 1992;29(2):118-128.
[29] Waitzman AA, Posnick JC, Armstrong DC, Pron GE.
Craniofacial skeletal measurements based on computed
tomography: Part I. Accuracy and reproducibility. Cleft
Palate Craniofac J. 1992;29(2):112-117.
[30] Marsh JL, Galic M, Vannier MW. Surgical correction
of the craniofacial dysmorphology of Apert syndrome.
Clin Plast Surg. 1991;18(2):251-275.
[31] Reitsma JH, Ongkosuwito EM, Buschang PH,
Adrichem LN, Prahl-Andersen B. Craniofacial Stability in
Patients With Crouzon or Apert Syndrome After Le Fort
III Distraction Osteogenesis. Cleft Palate Craniofac J.
2013;50(5):561-569.
Obstetrica }i Ginecologia 71
72 Obstetrica }i Ginecologia
Obstetrica }i Ginecologia LXII (2014) 73-76 Referate generale

PREDICŢIA RĂSPUNSULUI OVARIAN ŞI SUCCESUL

FERTILIZĂRII IN VITRO
Anca Burnei-Rusu, R. Vlădăreanu

U.M.F. Carol Davila Bucureşti, Spitalul Universitar de Urgenţă Elias

Rezumat

În domeniul infertilităţii au fost identificate numeroase mijloace de a prezice răspunsul ovarian la stimularea
ovariană controlată. Dintre acestea, valorile bazale ale hormonului foliculostimulant (FSH), estimările ecografice
ale numărului de foliculi antrali (AFC) si dozarea hormonului anti-Mullerian (AMH) sunt cele mai utile. În practică,
este utilă adaparea puterii de stimulare la rezerva ovariana estimată. Cu toate acestea, rezerva ovariana este un
predictor relativ slab al potenţialului de a obţine o sarcină, cu excepţia cazului când aceasta este extrem de scăzută
(caz mai rar întâlnit în practica generală). În cea mai mare parte a cazurilor, vârsta pacientei are o influenţă
importantă asupra potenţialului de a obţine sarcina si acţionează independent de rezerva ovariană (deşi cele două
se suprapun în multe cazuri).
În acest context, putem spune că cei mai buni predictori disponibili ai capacităţii de a produce ovocite
sunt valorile anormale ale testelor pentru rezerva ovariană, dar nu sunt infailibili. Prin urmare, rezerva ovariană
redusă nu ar trebui să fie folosită ca un criteriu de excludere în cazul femeilor tinere deoarece, în general, ele au
totuşi rate satisfăcătoare de obţinere a sarcinii, deşi riscul de anulare a ciclului de stimulare este crescut. În cazul
femeilor de peste 40 de ani, rezultatele normale ale testării rezervei ovariene nu asigură succesul, deoarece calitatea
slabă a ovocitelor limitează posibilitatea de a obtine sarcina chiar şi atunci când sunt disponibile mai multe
ovocite.

Abstract: Prediction of ovarian response and in vitro fertilization success

Different means of predicting ovarian response have been identified. Of these, basal flicle-stimulating
hormone (FSH), ultrasound estimates of the number of antral follicles (AFC) and anti-Mullerian hormone (AMH)
are most useful. In practice, it is useful to adjust stimulation strength to the expected ovarian reserve. However,
ovarian reserve is a relatively poor predictor of the pregnancy potential, unless it is extremely low (less common
case in general practice). In most cases, age has a significant influence on the pregnancy potential that acts
independent of ovarian reserve (although the two are in many cases confounded).
In this context, we can say that the best predictors available of the capacity to produce oocytes are
abnormal tests of ovarian reserve, but are not infallible. Therefore, reduced ovarian reserve should not be used as an
exclusion criterion for young women because in general they still have satisfactory pregnancy rates, although the
risk of cancellation of the cycle of stimulation is increased. For women over 40, normal results of ovarian reserve
testing does not ensure success, because the poor quality of oocytes limits the ability to achieve pregnancy even
when many oocyte are available.
Key words: ovarian reserve, IVF, AMH

INTRODUCERE

Evaluarea optimă a femeilor şi tratamentul în raport cu vârsta fertilă, pentru stabilirea

adecvat şi individualizat sunt esenţiale pentru succesul
tehnicilor de reproducere asistată (ART), iar
identificarea rezervei ovariene diminuate este o
componentă tot mai importantă a evaluării iniţiale a
infertilităţii, întrucât pacienţii se prezintă tot mai târziu,
CORESPONDEN[~: Anca Burnei-Rusu, email: anca_burnei@yahoo.com
CUVINTE CHEIE:rezervã ovarianã, FIV, AMH
diagnosticului. Pentru a obţine rezultate bune, rezerva
ovariană trebuie evaluata înainte de planificarea
tratamentului. În practică, identificarea, înainte de
tratament, atât a celor care răspund nefavorabil („poor
responders”), cât şi a celor care răspund exagerat
Obstetrica }i Ginecologia 73
 Predic]ia rãspunsului ovarian }i succesul fertilizãrii in vitro
(„high responders”) la stimularea ovariană controlată
poate reduce rata de anulare a ciclului de stimulare
şi efectele secundare, cum ar fi sindromul de
hiperstimulare ovariană (SHSO).[1]
Fiziologia rezervei ovariene
Încă dinaintea naşterii, ovarele conţin un
număr finit de ovocite. Numărul lor începe să scadă
înaintea naşterii şi continuă să scadă până la
menopauză, când rezerva ovariană se epuizează. Rata
de scădere este relativ constantă, dar accelerează, în
medie, în jurul vârstei de 37 de ani [2]. La începutul
fiecărui ciclu menstrual un anumit număr din foliculii
rămaşi răspund la hormonii gondotropi circulanţi. De
obicei, în ciclurile naturale, toţi foliculii recrutaţi, cu
excepţia unuia, suferă procesul de atrezie, dar numărul
foliculilor recrutaţi este corelat cu vârsta femeii. Astfel,
în cazul femeilor tinere, numărul foliculilor recrutaţi va
fi mult mai mare, întrucât numărul total al foliculilor
este mai mare decât mai târziu în cursul vieţii.
Pe măsură ce vârsta creşte şi numărul
ovocitelor scade, fertilitatea scade, iar acest lucru este
indicat de anumite modificări precum scăderea
numărului de foliculi antrali şi a volumului ovarian, valori
crescute ale FSH-ului bazal şi scurtarea fazei foliculare.
Scăderea fertilităţii este, de obicei, semnalată de
creşterea nivelului bazal al FSHului [4] [Fig. 1].
Fig.1 Scăderea rezervei ovariene şi corelarea fertilităţii cu
vârsta. Adaptat după J.P. Toner – “Testing ovarian reserve”
în “IVF- A practical Approach”, Ed. Informa, N.Y. 2006
Hormonul foliculo-stimulant (FSH) este
cel mai utilizat biomarker pentru screeningul rezervei
ovariene în practica clinică actuală. Valorile serice
ale FSH-ului cresc în zilele 2, 3 şi 4 ale ciclului
menstrual, odată cu înaintarea în vârsta fertilă [3].
Deşi nu s-a ajuns la un consens în privinţa valorilor-
74 Obstetrica }i Ginecologia
limită, o valoare de peste 12mIU/ml a FSH-ului bazal
(conform standardului de referinţă al Organizatiei
Mondiale a Sănătăţii) a fost corelată cu o rată foarte
scăzută de obţinere a sarcinii [5]. Studii mai recente
au arătat că o creştere uşoară a FSH-ului bazal
asociază o scădere moderată a ratei de obţinere a
sarcinii în cazul femeilor sub 40 de ani. În schimb, în
cazul femeilor de peste 40 de ani, valorile crescute
ale FSH-ul au un impact mai puternic asupra fertilităţii
[3,6]. Valorea FSH-ului bazal are valoare predictivă
asupra răspunsului ovarian şi astfel poate fi folosit
pentru a alege nivelul optim de stimulare. Răspunsul
ovarian variază invers proporţional cu valorile FSH-
ului [5], de aceea, în cazul femeilor cu valori de peste
10mIU/ml, trebuie ales un protocol adecvat pentru
„poor responders”.
Valorile FSH-ului variază între oarecare limite
şi de la ciclu la ciclu. În principiu, se disting trei faze:
1. până în momentul când rezerva ovariană
devine limitată, FHS-ul nu este niciodată crescut;
2. odată ce menopauza este instalată, FSH-
ul bazal este întotdeauna crescut;
3. o fază intermediară, când FSH-ul este
uneori crescut alteori normal. În timpul acestei faze
intermediare, potenţialul de reproducere este mult
redus, indiferent dacă FSH-ul este crescut sau nu în
cursul ciclului respectiv. Astfel, răspunsul ovarian şi
rata de obţinere a sarcinii sunt reduse în cicluri cu
FSH bazal normal, dacă într-un ciclu anterior nivelul
FSH-ului a fost anormal [2] [Fig. 2].
Fig. 2 Variaţiile FSH-ului. Adaptat după J.P. Toner –
“Testing ovarian reserve” în “IVF- A practical Approach”,
Ed. Informa, N.Y. 2006
Testul de provocare la clomifen citrat
(CCCT) este un test de provocare pentru măsurarea
FSH-ului. CCCT implică administrarea orală a 100 mg
de citrat de clomifen între zilele 5 şi 9 ale ciclului
menstrual. Ulterior, se determină valorile FSH-ului în
ziua 3 şi ziua 10 ale ciclului menstrual şi nivelul de
 Anca Burnei-Rusu
estradiol în ziua 3. Este folosit pentru a identifica
pacientele cu rezervă ovariană redusă şi prognostic
nefavorabil dar cu valori normale ale FSH-ului bazal.
Studii clinice au arătat că acest test nu oferă o predicţie
mai bună a răspunsului ovarian decât asocierea FSH-
ului bazal cu numărarea foliculilor antrali [9].
Numărul foliculilor antrali (AFC) este un
test ecografic care implică numărarea foliculilor cu
diametrul între 2 şi 10 mm din ambele ovare la
începutul fazei foliculare [3]. Numărul foliculilor
antrali scade gradual în mod normal, odată cu
înaintarea în vârstă [10]. Un număr redus al foliculilor
antrali, între 3 şi 10 foliculi, are valoare predictivă
pentru un răspuns slab la stimularea ovariană [11] şi,
implicit, un risc crescut de anulare a ciclului de
stimulare [2]. Mai multe studii şi meta-analize au
indicat AFC ca fiind cel mai bun predictor unic al
răspunsului ovarian nefavorabil în cadrul FIV
[11,12,13]. În schimb, nu există dovezi suficiente
pentru a folosi acest test ca indicator al eşecului de a
obţine sarcina [2,3].
Volumul ovarian, un alt test ecografic, a fost
corelat cu numărul de foliculi şi de ovocite extrase,
dar nu şi cu rata de obţinere a sarcinii [11,13]. Totuşi,
numărul foliculilor antrali are o valoare predictivă
asupra răspunsului ovarian superioară volumului
ovarian [3].
Hormonul anti-Mullerian (AMH)
Nivelurile serice AMH au fost măsurate atât
în diferite cicluri menstruale, cât şi în diferite momente
ale ciclului menstrual, iar rezultatele sugerează
absenţa fluctuaţiei [3,15]. Lipsa de variaţii a nivelurilor
serice AMH este legată de creşterea continuă, non-
ciclică a foliculilor mici, pe tot parcursul ciclului [14].
Prin urmare, AMH-ul poate fi determinat oricând pe
parcursul ciclului menstrual.
Ca şi în cazul FSH-ului, este dificil să stabilim
valori-limită pentru AMH. Este ideal să folosim acelaşi
test şi chiar acelaşi laborator pentru dozare. Mai multe
studii au arătat o corelaţie puternică şi pozitivă între
nivelul bazal seric al AMH-ului şi numărul de ovocite
extrase în urma stimulării ovariene [14, 16, 17]. Totuşi,
dozarea AMH-ului ca test de screening pentru
rezerva ovariană este recomandat pentru populaţia
generală sau pentru femeile cu risc crescut de a avea
o rezervă ovariană diminuată. Acest test nu ar trebui
folosit în cazul femeilor cu risc scăzut de a avea
rezerva ovariană diminuată [3].
În urma studiilor efectuate, estradiolul nu a
fost corelat în nici un fel cu rezerva ovariană, indiferent
dacă acestea au urmărit răspunsul ovarian sau rata de
obţinere a sarcinii [13,18]. Cu toate acestea, asocierea
FSH-ului şi estradiolului în screeningul rezervei ovariene
diminuate pare să aibă o sensibilitate mai mare decât
fiecare test în parte [2].
Valorile inhibinei B variază semnificativ atât
intra-, cât şi între ciclurile menstruale [21]. Valoarea
inhibinei B este mai mică în cazul celor care răspund
nefavorabil la stimularea ovariană decât în cazul celor
care au un răspuns normal [20], dar nu se corelează
cu rata de obţinere a sarcinii [18,19].
DISCUŢII
Rezultatele fertilizării in vitro (FIV) sunt
influenţate semnificativ atât de numărul, cât şi de
calitatea foliculilor ovarieni. Marker-ii rezervei
ovariene, precum hormonul foliculo-stimulant (FSH),
hormonul anti-Mullerian (AMH) şi numărul foliculilor
antrali (AFC), sunt consideraţi predictori buni ai
numărului de foliculi maturi care pot fi obţinuti prin
stimulare ovariană.
În cazul femeilor sub 40 de ani, o valoare
constant crescută a FSH-ului asociază un prognostic
mai prost, în ceea ce priveşte răspunsul la stimulare şi
rata de obţinere a sarcinii, decât o valoare unică crescută
în contextul altor dozări normale în cicluri diferite [6,7].
Mai multe studii au demonstrat că femeile cu valori
variabile ale FSH-ului nu trebuie să aştepte un ciclu cu
valoare normală a FSH-ului pentru face FIV, întrucât
nu există un beneficiu, ci se produce o întârziere
nejustificată în acordarea tratamentului [2,3,8].
Vârsta pare să fie un factor de predicţie
independent al răspunsului ovarian în FIV, în special
calitativ. Mai mult, vârsta influentează semnificativ
potenţialul de a obţine o sarcină clinică. În cazul
femeilor peste 40 de ani, în general, ratele de succes
ale FIV sunt scăzute, chiar dacă se obţin mulţi foliculi
maturi. În schimb, femeile tinere cu rezerva ovariană
diminuată pot avea rate de succes bune, chiar şi atunci
când se obţin puţini foliculi maturi, întrucat calitatea
acestora este superioară. Ţinând cont de aceste
Obstetrica }i Ginecologia 75
 Predic]ia rãspunsului ovarian }i succesul fertilizãrii in vitro
aspecte, în cazul femeilor tinere cu rezerva ovariană
diminuată, nu trebuie limitat accesul la tehnicile de
reproducere asistată, deoarece rata de obţinere a
sarcinii este satisfăcătoare, deşi riscul de anulare a
ciclului de stimulare este crescut. Pe de altă parte,
valori normale ale testelor pentru rezerva ovariană
în cazul femeilor peste 40 de ani nu asigură succesul
FIV, deoarece calitatea slabă a foliculilor limitează
rata de obţinere a sarcinii, chiar în cazul în care se
obţine un număre mare de foliculi prin stimulare [2,3].
CONCLUZII
Nu există dovezi suficiente care să susţină
utilizarea unuia dintre testele prezentate ca unic
criteriu pentru folosirea sau nu a FIV. Când se
stabilesc valori-limită ridicate ale FSH-ului, acesta are
specificitate înaltă dar sensibilitate scăzută pentru
predicţia răspunsului ovarian. Valorile-limită trebuie
stabilite în funcţie de rezultatele studiilor care folosesc
acelaşi tip de test şi evaluează pacientura regională.
Deşi FSH-ul este cel mai folosit biomarker,
studiile indică AFC-ul şi AMH-ul ca predictori cu
specificitate mai mare pentru identificarea „poor
responders”. Ca urmare, pentru a demonstra că
valoarea predictivă este semnificativ îmbunătăţită prin
combinarea testelor, faţă de folosirea lor individuală,
sunt necesare studii suplimentare.
REFERINŢE
1. Wendy Kuohung, Mark Hornstein. Evaluation of female
infertility. UpToDate 2014.
2. David Gardner, James Toner, Testing Ovarian Reserve –
IVF A Practical Approach, Informa Healthcare, New York,
2007, pp.29-41.
3. The Practice Committee of the American Society for
Reproductive Medicine. American Society for Reproductive
Medicine, Birmingham, Alabama. Testing and interpreting
measures of ovarian reserve: a committee opinion. Fertility
and Sterility Vol. 98, No. 6, December 2012, 1407-1415.
4.Erdem A1, Erdem M, Biberoglu K, Hayit O, Arslan M, Gursoy
R. Age-related changes in ovarian volume, antral follicle
counts and basal FSH in women with normal reproductive
health. J Reprod Med. 2002 Oct;47(10):835-9.
5.Muasher SJ1, Oehninger S, Simonetti S, Matta J, Ellis LM,
Liu HC, Jones GS, Rosenwaks Z. The value of basal and/or
stimulated serum gonadotropin levels in prediction of
stimulation response and in vitro fertilization outcome. Fertil
Steril. 1988 Aug;50(2): 298-307.
6.David Gardner, David Meldrum, Evaluation and Preparation
of the Infertile Couple for In Vitro Fertilization – IVF A Practical
76 Obstetrica }i Ginecologia
Approach, Informa Healthcare, New York, 2007, pp.17-28.
7.Roberts JE1, Spandorfer S, Fasouliotis SJ, Kashyap S,
Rosenwaks Z. Taking a basal follicle-stimulating hormone
history is essential before initiating in vitro fertilization. Fertil
Steril. 2005 Jan;83(1):37-41.
8.Abdalla H1, Thum MY. Repeated testing of basal FSH levels
has no predictive value for IVF outcome in women with
elevated basal FSH. Hum Reprod. 2006 Jan;21(1):171-4. Epub
2005 Sep 9.
9.Hendriks DJ1, Broekmans FJ, Bancsi LF, de Jong FH,
Looman CW, Te Velde ER. Repeated clomiphene citrate
challenge testing in the prediction of outcome in IVF: a
comparison with basal markers for ovarian reserve. Hum
Reprod. 2005 Jan;20(1):163-9. Epub 2004 Oct 7.
10.Mitchell P. Rosen, Barbara Sternfeld, Sonya M. Schuh-
Huerta, Renee A. Reijo Pera, Charles E. McCulloch, Marcelle
I. Cedars. Antral Follicle Count – Absence of significant midlife
decline. Fertil Steril. Nov 2010; 94(6): 2182–2185.
11.Hendriks DJ1, Mol BW, Bancsi LF, Te Velde ER, Broekmans
FJ. Antral follicle count in the prediction of poor ovarian
response and pregnancy after in vitro fertilization: a meta-
analysis and comparison with basal follicle-stimulating
hormone level. Fertil Steril. 2005 Feb;83(2):291-301.
12.Janet Kwee, Mariet E Elting, Roel Schats, Joseph
McDonnell, Cornelis B Lambalk. Ovarian volume and antral
follicle count for the prediction of low and hyper responders
with in vitro fertilization. Reproductive Biology and
Endocrinology 2007, 5: 9.
13.Bancsi LF1, Broekmans FJ, Eijkemans MJ, de Jong FH,
Habbema JD, te Velde ER. Predictors of poor ovarian response
in in vitro fertilization: a prospective study comparing basal
markers of ovarian reserve. Fertil Steril. 2002 Feb;77(2):328-36.
14.A. La Marca, S. Giulini, A. Tirelli, E. Bertucci, T. Marsella,
S. Xella and A. Volpe. Anti-Müllerian hormone measurement
on any day of the menstrual cycle strongly predicts ovarian
response in assisted reproductive technology. Hum. Reprod.
(2007)22(3): 766-771.
15.La Marca A, Sighinolfi G, Radi D, Argento C, Baraldi E,
Artenisio AC, Stabile G, Volpe A. Anti-Mullerian hormone
(AMH) as a predictive marker in assisted reproductive
technology (ART). Hum Reprod Update. 2010 Mar-
Apr;16(2):113-30.
16.Seifer DB, MacLaughlin DT, Christian BP, Feng B, Shelden
RM. Early follicular serum mullerian-inhibiting substance
levels are associated with ovarian response during assisted
reproductive technology cycles. Fertil Steril 2002;77:468-471.
17.Lekamge DN, Barry M, Kolo M, Lane M, Gilchrist RB,
Tremellen KP. Anti-Müllerian hormone as a predictor of IVF
outcome. Reprod Biomed Online 2007;14:602-610.
18.Eldar-Geva T1, Ben-Chetrit A, Spitz IM, Rabinowitz R,
Markowitz E, Mimoni T, Gal M, Zylber-Haran E, Margalioth
EJ. Dynamic assays of inhibin B, anti-Mullerian hormone
and estradiol following FSH stimulation and ovarian
ultrasonography as predictors of IVF outcome. Hum Reprod.
2005 Nov;20(11):3178-83. Epub 2005 Aug 19.
19.McIlveen M1, Skull JD, Ledger WL. Evaluation of the
utility of multiple endocrine and ultrasound measures of
ovarian reserve in the prediction of cycle cancellation in a
high-risk IVF population. Hum Reprod. 2007 Mar;22(3):778-
85. Epub 2006 Nov 17.
20.Muttukrishna S1, Suharjono H, McGarrigle H,
Sathanandan M. Inhibin B and anti-Mullerian hormone:
markers of ovarian response in IVF/ICSI patients? BJOG.
2004 Nov;111(11):1248-53.
Obstetrica }i Ginecologia LXII (2014) 77-82 Referate generale

ENCEFALOPATIA NEONATALĂ: O NOUĂ PARADIGMĂ

Anca Maria Panaitescu*’ **, L. Zăgrean**, Ana Maria Zăgrean**,
Mihaela Demetrian***, Gh. Peltecu*

* Spitalul Clinic Filantropia, Bucureşti, Clinica de Obstetrică Ginecologie, UMF

“Carol Davila”
**Departamantul de Fiziologie şi Neuroştiinţe Fundamentale, Centrul de Excelenţă în
Neuroştiine, UMF ‘Carol Davila’ Bucureşti
***Spitalul Clinic Filantropia, Bucureşti, Departamentul de neonatologie

Rezumat

Asfixia la naştere a fost considerată mult timp factorul etiologic al encefalopatiei neonatale şi al paraliziei
cerebrale. Studiile epidemiologice din ultimii 30 de ani au arătat însă că la doar 10% din cazurile cu paralizie
cerebrală apărute la copii născuţi la termen există un eveniment major intrapartum. Criterii clare de legătură
cauzală între un eveniment acut peripartum şi apariţia encefalopatiei neonatale şi a paraliziei cerebrale au fost
publicate în 2003. Ele au fost revizuite în 2014 şi vor fi redate in acest articol. Este subliniată importanţa evaluării
clinice complete a mamei şi a nou-născutului, rolul cardiotografiei şi mai ales al imagisticii prin rezonanţă magnetică
nucleară în diagnosticul encefalopatiei neonatale.

Abstract: Cerebral palsy: a new paradigm

Birth asphyxia was considered for many years the main cause of neonatal brain damage and cerebral palsy.
Epidemiological studies in the last 30 years have shown that an acute intrapartum event is responsible for cerebral
palsy in just 10% of cases in babies born at term. In this paper we present the published and accepted criteria that
link causally an intrapartum event to the development of cerebral palsy. We emphasis the importance of a complete
clinical evaluation and the crucial role that technology (magnetic resonance imaging, fetal heart monitoring)
plays in supporting medical diagnosis and decision.
Key words: neonatal encephalopathy, perinatal asphyxia, malpraxis, cerebral palsy

INTRODUCERE

Encefalopatia neonatală (EN) este un sindrom vedere al terminologiei, termenul de ‘Encefalopatie

heterogen care se manifestă înca din prima Neonatală’ este folosit în sens mai larg şi este potrivit
săptămână de viaţă prin semne ale afectării SNC la pentru a descrie consecinţa mai multor mecanisme
nou-născuţii la termen (>= 37 săptămâni) sau în fiziopatologice care pot duce la afectare cerebrală,
apropierea termenului (>= 35 săptămâni). Diagnosticul incluzând şi mecanismele hipoxic-ischemice.
clinic se bazează pe prezenţa convulsiilor, a Termenul de ‘encefalopatie hipoxic-ischemică’ (EHI)
anomaliilor de tonus şi reflexe, a perioadelor de apnee care sugera ca mecanism probabil al encefalopatiei
(de origine prezumtivă centrală), aspiraţie, dificultăţi doar leziunea hipoxic-ischemică nu este suficient de
de hrănire şi nivel modificat al stării de alertă. complet şi nu ţine seama de factori potenţial etiologici
Encefalopatia neonatală poate sau nu să conducă la ai encefalopatiei cum ar fi inflamaţia, infecţia,
afecţiuni neurologice permanente. Din punct de patologia maternă, prematuritatea. Folosirea acestui
CORESPONDEN[~: Anca Maria Panaitescu, Clinica de Obstetrica Ginecologie , Spitalul Clinic Filantropia, Bucuresti,
Obstetrica }i Ginecologia 77
CUVINTE CHEIE: encefalopatie neonatalã, asfixie perinatalã, malpraxis, paralizie cerebralã
 Encefalopatia neonatalã: o nouã paradigmã
din urmă termen a contribuit în mod eronat la asocierea
encefalopatiei cu momentul naşterii, creând confuzii
clinice şi instigând la procese de malpraxis.1 Din aceste
considerente, termenul preferat astăzi pentru descrierea
afectării SNC în perioada neonatală este encefalopatia
neonatală. 2 Când factorul etiologic al leziunilor
cerebrale ce conduc la encefalopatie este afectarea
hipoxic-ischemică se foloseşte termenul de
encefalopatie hipoxic-ischemică, deşi, de cele mai
multe ori este dificil de demonstrat cu certitudine că
nu au existat şi alţi factori etiologici care au concurat
la dezvoltarea leziunilor. Unii autori sugerează că şi în
aceste cazuri este mai prudent să folosim termenul de
‘encefalopatie hipoxic-ischemică prezumtivă’. 3
Encefalopatia neonatală este rezultatul mai multor
condiţii favorizante şi în multe situaţii o etiologie clară
nu este identificabilă. Nu există un consens general în
ceea ce priveşte definiţia EN, cele mai multe
protocoale considerând că pentru a se formula
diagnosticul trebuie întrunite cel puţin două manifestări
clinice dintre următoarele: convulsii, anomalii de tonus
şi reflexe, perioade de apnee, aspiraţie, dificultăţi de
hrănire şi nivel modificat al stării de alertă, cu durată
mai mare de 24 de ore. Nou-născuţii afectaţi au,
retrospectiv, un scor Apgar mic la naştere. Clasificarea
clinică a gradelor de EN propusă de Sarnat şi
modificată de Levene este redată în Tabelul 1.
Incidenţa EN variază în funcţie de criteriile
de diagnostic şi de populaţia studiată având o incidenţă
Tabelul 1. Clasificarea clinică a gradului de encefalopatie neonatala *
Grad Stare de Necesită Probleme de
conştiență ventilaţie alimentaţie
Uşoară Hiperalert Nu U oare
(Sarnat 1)
Moderată Letargic Nu Moderate
(Sarnat 2)
Moderat- Letargic Da Moderate
severă
Severă Comatos Da Severe
(Sarnat 3)
* Reprodus după Levene MI, Sands C, Grindulis H, Moore JR. Comparison of two methods of
predicting outcome in perinatal asphyxia. Lancet. 1986 Jan 11;1(8472):67-9.
78 Obstetrica }i Ginecologia
ce variază între 2 şi 7 cazuri la 1000 de nou-născuţi
vii. Pe măsură ce înţelegerea fiziopatologiei complexe
a EN a crescut, incidenţa relativă a cazurilor raportate
ca encefalopatie cauzată de asfixia perinatală a
scăzut. Suspiciunea pentru EN impune o căutare
riguroasă a unor etiologii posibile pentru a orienta
conduita ulterioară. După naştere este necesară
examinarea macroscopica,dar şi histologică, a
placentei şi cordonului ombilical pentru tromboze,
leziuni vasculare şi infecţie. Este obligatorie o
anamneză riguroasă a mamei care să cuprindă istoricul
familial, afecţiuni trombo-embolice, infecţii materne
şi folosirea abuzivă în sarcină de tratamente sau
substanţe toxice. De asemenea este foarte importantă
determinarea pH-ului arterial şi a deficitului de baze
la nou-născut la momentul naşterii. Prezenţa oliguriei,
a afectării renale, cardiomiopatiei neonatale sau a unei
funcţii hepatice alterate pot sugera un eveniment
hipoxic global cu durată mai mare, o infecţie sau
afecţiuni metabolice. Trăsăturile dismorfice pot sugera
prezenţa unor anomalii genetice care impun depistarea
pentru consiliere adecvată în cazul sarcinilor
următoare. In afară de leziunile hipoxice sau
ischemice acute sau cronice, EN poate fi cauzată şi
de afecţiuni metabolice (fenilcetonuria,
hiperamoniemia, acidemiile organice), boli genetice
(afecţiuni peroxizomale, boli mitocondriale, diferite
sindroame genetice), anomalii cromozomiale, anomalii
structurale ale creierului, infecţii, toxine (pasajul pasiv
Tonus Convulsii Probabilitate de
handicap/deces
Variabil Nu <1%
Crescut Da 25%
Crescut Da 50%
Flasc Da 75%
(timpuriu)
 Anca Maria Panaitescu
al alcoolului, barbituricelor, antidepresivelor,
narcoticelor).
Asfixia ca şi cauză a encefalopatiei şi
paralizia cerebrală
Traumatismul la naştere, prematuritatea şi
asfixia neonatală au fost corelate, încă de la sfârşitul
secolului al 19-lea, cu afectarea neurologică la
copii. 4,5,6 La începutul anilor 1970, Meyers a
demonstrat pe un model animal că asfixia severă la
naştere produce leziuni neuronale şi manifestări
neurologice tardive, mai ales de tip spastic. In acelaşi
studiu, se precizează însă, că rezultatul nu este
invariabil ci heterogen şi că unele animale supuse
paradigmei experimentale nu dezvoltă nici un semn
de afectare neurologică. 7 Pornind de la aceste
evidenţe şi impresionaţi de asocierea între naşterea
traumatică şi semnele neurologice, medicii în general
şi opinia publică în special au considerat mult timp că
traumatismele obstetricale, naşterea dificilă si asfixia
nou-născutului sunt cauzele principale ale
handicapului motor la copil. Aceste premize au dus
la îmbunătăţirea modului de îngrijire a sarcinii şi în
special a travaliului şi a naşterii. La începutul secolului
trecut s-a introdus modul de asistenţă a naşterii în
spital şi calitatea îngrijirii perinatale a crescut
semnificativ pe măsură ce obstetrica a devenit o
practică bazată pe dovezi ştiinifice şi tehnologia a
avansat pentru a sprijini actul medical. Mortalitatea
maternă şi infantilă au scăzut evident în secolul trecut
făcând din obstetrică domeniul în care, probabil, s-au
salvat cele mai multe vieţi. Deşi calitatea îngrijirii
medicale a crescut semnificativ, incidenţa globală a
paraliziei cerebrale a rămas nemodificată în populaţie.
În ultimii 30 de ani studiile epidemiologice şi clinice
au demonstrat că cele mai multe cazuri de paralizie
cerebrală (PC) nu sunt legate de asfixia intrapartum
cum se credea în urmă cu un secol. Naşterea
prematură, mecanismele fiziopatologice de baza care
contribuie la restricţia de creştere intrauterină, sarcina
gemelară, a cărei incidenţă a crescut spectaculos prin
introducerea metodelor de reproducere asistată,
infecţia fetală, sunt legate de apariţia leziunilor
cerebrale care pot progresa către PC. Se estimează
că doar 10% din cazurile de PC apărute în populaţia
nou-născuţilor la termen pot fi corelate cu un
eveniment major intrapartum. Este importantă
conştientizarea acestor informaţii pentru a lua măsuri
de prevenire prin alegerea momentului şi a modului
de naştere. Introducerea monitorizării fetale în
travaliu, recunoaşterea ultrasonografică a problemelor
legate de placentă înainte de naştere (vasa previa),
păstrarea unui grad înalt de suspiciune pentru prolapsul
de cordon ombilical, abruptio placentae şi ruptură
uterină pot reduce suplimentar inicidenţa relativă a
encefalopatiei legate de asfixie.8
Criteriile care definesc cauzalitatea între
un eveniment acut peripartum şi afectarea
cerebrală
Pentru stabilirea criteriilor care să asocieze
în mod cauzal un eveniment acut intrapartum cu
paralizia cerebrală, American Congress of
Obstetricians and Gynecologists si American
Academy of Pediatrics au convoacat în anul 2003 un
grup de experţi pentru a defini circumstanţele care
favorizează aceasta cauzalitate 9 . Documentul
publicat oferă instituţiilor medicale bazele pentru
formularea de protocoale de îngrijire iar instituţiilor
judecătoresti un suport ştiinţific fundamentat pentru
judecarea proceselor de malpraxis din acest domeniu.
Dintre tipurile de paralizie cerebrală, doar cele
caracterizate prin spasticitate sunt considerate
asociate cu asfixie la naştere, tipurile pur diskinetic
şi ataxic având probabil o cauză genetica.
In aprilie 2014 acelaşi grup de studiu a publicat
o versiune nouă a raportului incluzând datele în
domeniu din ultima decadă.10
Sunt considerate r elevante pentr u un
eveniment acut peripartum sau intrapartum
următoarele semne neonatale:
1. scorul Apgar mic la 5 şi 10 minute după
naştere;
2. acidemia în sângele arterial din cordonul
ombilical (pH <7.00, deficit de baze > 12mmol/L);
3. aspect sugestiv pentru o leziune acută la
IRM conveniţonal sau spectroscopie IRM (evaluarea
extensiei leziunilor se face în intrevalul zilelor 7-21
de la naştere, ideal în a 10-a zi, de către un
neuroradiolog experimentat);
4. prezenţa afectării multiorganice în
contextul tabloului clinic de EHI.
Obstetrica }i Ginecologia 79
 Encefalopatia neonatalã: o nouã paradigmã
Pentru evaluarea mai precisă a momentului
în care a survenit evenimentul şi a tipului de eveniment
se pot considera următoarele:
1. un eveniment santinelă (Tabel 2);
2. aspect cardiotocografic tipic pentru un
eveniment lezional acut peripartum sau intrapartum;
3. aspect imagistic tipic pentru o leziune
acută peripartum sau intrapartum;
4. absenţa altor factori de risc care ar putea
contribui la apariţia EN (RCIU, infecţia, hemoragia
materno-fetală, sepsisul neonatal, leziunile placentare
cronice).
Tabelul 2. Evenimentele acute care pot duce la asfixie, hipoxie/ischemie şi la apariţia encefalopatiei hipoxic-ischemice
Evenimentele santinelă care duc la asfixie perinatală acută
Proplaps de cordon ombilical
Ruptură uterină
Abruptio placentae
Embolia amniotică
Hemoragia acută a fătului
- vasa previa
- pierderea de sânge din cordon
Hemoragie maternă acută
Orice situaţie în care oxigenarea și perfuzia placentară sau fetală scad brusc
Câteva aspecte merită comentate mai pe
larg. Un scor Apgar mic la 5 şi 10 minute conferă un
risc clar de PC. Valoarea scorului Apgar se corelează
cu riscul de PC. Totuşi, 90% din copiii cu scor Apgar
mic la 5 minute de la naştere nu vor dezvolta paralizie
cerebrală. Trebuie de asemenea avut în vedere că
scorul Apgar nu are valoare predictivă dovedită în
ceea ce priveşte afectarea neurologică şi că există
numeroase cauze care se pot asocia cu un scor Apgar
mic la naştere (analgezia epidurală, anomalii fetale,
prematuritatea etc.). Totuşi, studiile epidemiologice
recente arată că dacă scorul Apgar la 5 minute după
naştere este mai mare ca 7, este puţin probabil ca
hipoxia-ischemia peripartum să fie un element cauzal
semnificativ pentru EN.
Un pH >7.20 la naştere face puţin probabilă
posibilitatea ca hipoxia-ischemia peripartum să
contribuie major la apariţia EN. De asemenea, cei
80 Obstetrica }i Ginecologia
mai mulţi nou-născuţi cu acidoză metabolică prezentă
la naştere nu vor dezvolta afectare neurologică, dar
există o corelaţie semnificativă între severitatea
acidemiei şi riscul de EN. Prezenţa acidozei
metabolice nu precizează momentul la care a survenit
agresiunea hipoxic-ischemică. In ceea ce priveşte
metodele paraclinice imagistice utile în evaluarea nou-
născutului cu encefalopatie, IRM este cea mai
folositoare pentru stabilirea tipului de leziune şi a
gradului de extensie la nou-născutul după 35 de
săptămâni. Neurosonografia şi imagistica prin
tomografie computerizată nu ating sensibiltatea IRM
pentru aprecierea leziunilor neuronale produse de
hipoxie la nou-născutul la termen. În afară de IRM
convenţional (T1, T2), se folosesc din ce în ce mai
frecvent tehnicile noi de difuzie (DWI – diffusion
weighted imaging şi DTI – diffusion tensor imaging),
spectroscopia IRM şi IRM funcţional. Tehnica DTI
este non-invazivă şi foloseşte variabilitatea difuziei
apei în diferite direcţii pentru a cartografia traiectul
tracturilor de fibre ce compun substanţă albă. Tehnica
DWI foloseşte difuzia apei pentru cartografierea
întregului creier. Spectroscopia IRM foloseşte
suprimarea semnalului apei pentru a evidenţia
metaboliţii prezenţi în ţesuturi sub forma unui spectru.
Cartografierea metaboliţilor care joacă rol în procesele
patogenice (glutamatul, raport acid lactic/N-acetil
aspartat) oferă dovezi importante etiologice. Tehnica
IRM funcţional foloseşte efectul paramagnetic al
 Anca Maria Panaitescu

deoxihemoglobinei pentru a studia organizarea mecanismul de injurie să fie asfixic, însă nu orientează
creierului şi biochimia căilor funcţionale.11 direct asupra momentului la care s-a produs leziunea.
Există aspecte specifice ale IRM
convenţional, prin difuzie şi spectroscopie, pentru
leziunile produse de hipoxie-ischemie la nou-născutul
cu EN cu vârstă gestaţională de peste 35 de săptămâni
şi care au şi importantă valoare prognostică pentru
aprecierea afectării neurologice ulterioare. Două
tipuri de leziuni sunt întâlnite frecvent la IRM la copiii
cu EHI: leziunile ganglionilor bazali şi ale talamasului
şi leziunile în teritoriul cortical de distribuţie a arterelor Fig. 1. Imagistica prin rezonanţă magnetică în T1 la un nou-
născut la două săptămâni după un episod acut de asfixie
cerebrale sau la graniţa dintre două zone adiacente totală severă în preajma naşterii. Ariile de leziune sunt focale
de distribuţie (Fig. 1). Tehnicile IRM bazate pe difuzie şi localizate la nivelul talamusului, putamenului şi în cortexul
şi spectroscopie sunt mai utile în aprecierea peri-Rolandic care conţine sinapse implicate în circuitele
motorii (Reprodus după Johnston MV, Fatemi A, Wilson
momentului leziunii ischemice şi sunt recomandate MA, Northington F. Treatment advances in neonatal
la 24-96 de ore după naştere (Fig. 2 şi 3). Ele nu pot neuroprotection and neurointensive care. Lancet Neurol.
preciza însa adevărata extensie a leziunii pentru că 2011 Apr;10(4):372-82)
cel mai adesea aceasta se stabilizează după 7 zile de
la momentul acut. La 10 zile postpartum se
recomandă repetarea IRM pentru evaluarea
întinderii leziunilor. Este permisă o fereastră de 7-
21 de zile pentru repetare. La momentul acut,
tehnicile de difuzie DWI şi DTI permit calcularea
coeficientul aparent de difuzie (ADC). În prezenţa
Fig.2. Imagistica prin rezonanţă magnetică prin DWI şi
unei leziuni acute, ADC este scăzut în talamusul
cartografierea coeficientului aparent de difuzie (ADC) la
antero-lateral şi în tracturile axonale corticospinale un nou-născut cu encefalopatie hipoxic-ischemică prin
care formează braţul posterior al caspulei interne. asfixie perinatală în a zecea zi de viaţă (Reprodus după
Cheong JL, Cady EB, Penrice J, Wyatt JS, Cox IJ, Robertson
Gradul de mielinizare al acestor axoni ce compun
NJ. Proton MR spectroscopy in neonates with perinatal
braţul posterior al capsului interne oferă informaţii cerebral hypoxic-ischemic injury: metabolite peak-area
despre vârsta gestaţională a creierului nou-născutului, ratios, relaxation times, and absolute concentrations. Am
în sensul că la termen aceşti axoni sunt aproape J Neuroradiol. 2006 Aug;27(7):1546-54).
complet mielinizaţi. In leziunile sub-acute (Fig. 4) se
poate evidenţia hipersemnal în T1 în cortexul peri-
Rolandic, talamusul antero-lateral şi putamen
posterior.
În prezenţa leziunilor tipice de hipoxie-
ischemie IRM nu poate preciza cauza evenimentului.
Alte tipuri de leziuni evidenţiate IRM la nou-născutul
cu encefalopatie fac puţin probabilă prezenţa asfixiei
perinatale.
Copiii cu EHI de cauză asfixică prezintă de Fig. 3. Imagistică prin rezonană magnetică şi spectroscopie
obicei afectare multiorgan: renală, hepatică, anomalii (Reprodus după Cheong JL, Cady EB, Penrice J, Wyatt JS,
Cox IJ, Robertson NJ. Proton MR spectroscopy in
hematologice, afectare cardiacă, anomalii metabolice
neonates with perinatal cerebral hypoxic-ischemic injury:
şi gastrointestinale. Prezenţa afectării multiorgan în metabolite peak-area ratios, relaxation times, and absolute
prezenţa encefalopatiei creşte probabilitatea ca concentrations. Am J Neuroradiol. 2006 Aug;27(7):1546-
54).

Obstetrica }i Ginecologia 81
 Encefalopatia neonatalã: o nouã paradigmã
Fig. 4. Imagistica prin rezonanţă magnetică convenţional la
10 zile de viaţă la un nou-născut cu encefalopatie hipoxic-
ischemică prin asfixie perinatală. Se poate observa
hipersemnal T1 în cortexul pre-Rolandic (*), talamusul
anterolateral şi putamenul posterolateral (+). (Reprodus
după Cheong JL, Cady EB, Penrice J, Wyatt JS, Cox IJ,
Robertson NJ. Proton MR spectroscopy in neonates with
perinatal cerebral hypoxic-ischemic injury: metabolite peak-
area ratios, relaxation times, and absolute concentrations.
Am J Neuroradiol. 2006 Aug;27(7):1546-54).
CONCLUZIE
Encefalopatia neonatală se manifestă din
prima săptămână de viaţă şi poate duce la PC.
Naşterea prematură, mecanismele fiziopatologice de
bază care contribuie la RCIU, sarcina gemelară,
infecţia fetală, se asociază frecvent cu EN. Asfixia
perinatală izolată contribuie la o parte relativ mică
din cazurile de encefalopatie. Se estimeaza că doar
10% din cazurile de PC aparute în populaţia nou-
născuţilor la termen au un eveniment major
intrapartum. Există criterii publicate pentru susţinerea
cauzalităţii între un eveniment acut peripartum sau
intrapartum şi paralizia cerebrală. Determinarea pH-
ului şi a deficitului de baze din sângele din cordonul
ombilical la naştere trebuie sa facă parte din practica
de îngrijire curentă la fel ca şi utilizarea imagisticii
prin rezonanţă magnetică pentru evaluarea nou-
născuţilor cu encefalopatie. Un indice mare de
suspiciune pentru EN care să permită diagnosticul
82 Obstetrica }i Ginecologia
adecvat şi iniţierea tratamentului prin hipotermie sau
suportiv pot îmbunătăţi prognosticul neurologic la
aceşti copii.
Studiu sprijinit prin Proiectul ‘Tineri
Cercetatori’ nr. 21807/21.09.2012
REFERINŢE
1
Damman O, Levton A. Perinatal Brain Damage Causation
in Developmental Neuroscience pgs. 280-289, Ed. Karger,
2007
2
Johnston MV, Fatemi A, Wilson MA, Northington F.
Treatment advances in neonatal neuroprotection and
neurointensive care. Lancet Neurol. 2011 Apr;10(4):372-
82. doi: 10.1016/S1474-4422(11)70016-3.
3
Volpe JJ. Neonatal encephalopathy: an inadequate term
for hypoxic-ischemicencephalopathy. Ann Neurol. 2012
Aug;72(2):156-66
4
Little WJ. On the influence of abnormal parturition,
difficult labours, premature birth, and asphyxia
neonatorum, on the mental and physical condition of the
child, especially in relation to deformities. Clin Orthop Relat
Res. 1966
5
Accardo PJ. Freud on diplegia. Commentary and
translation. Am J Dis Child. 1982 May;136(5):452-6
6
Delahanty G. [Freud and neurology]. Neurol Neurocir
Psiquiatr. 1978;19(1):18-26
7
Myers RE. Two patterns of perinatal brain damage and
their conditions of occurrence. Am J Obstet Gynecol. 1972
Jan 15;112(2):246-76
8
Blumenthal I. Cerebral palsy—medicolegal aspects. J R
Soc Med. 2001 Dec;94(12):624-7
9
Morgan MA, Hankins GD, Zinberg S, Schulkin J.
Neonatal encephalopathy and cerebral palsy revisited: the
current state of knowledge and the impact of american
college of obstetricians and gynecologists task force
report. J Perinatol. 2005 Aug;25(8):519-25
10
Executive Summary: Neonatal Encephalopathy and
Neurologic Outcome, Second Edition. Obstet Gynecol.
2014 Apr;123(4):896-901
11
BarKovich J.A., Pediatric Neuroimaging, 4th edition,
2005, Lippincott Williams& Wilkins 190-248; 329-372
Obstetrica }i Ginecologia LXII (2014) 83-88 Referate generale

COMPLICAŢIILE OBSTETRICALE LA GRAVIDELE CU MUTAŢII

ALE LIPOPROTEIN LIPAZEI

I.Goidescu*, Cerasela Goidescu **, F. Stamatian*, Lucia Maria Procopciuc***

*UMF „Iuliu Haţieganu” Cluj Napoca, Clinica Obstetrică Ginecologie I

**UMF „Iuliu Haţieganu” Cluj Napoca, Clinica Medicală I, Disciplina Cardiologie
***UMF “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, Disciplina Biochimie Medicală

Rezumat

Lipoprotein lipaza este o enzimă esenţială implicată în metabolismul lipidic, iar diferitele sale variante
pot influenţa negativ profilul lipidic, determinând un risc cardio-vascular crescut. Cele două variante ale lipoprotein
lipazei mai frecvent întâlnite la populaţia caucaziană sunt Asn291Ser şi Ser447Stop, efectul acestora fiind intens
studiat mai ales în patologia cardio-vasculară. Studii recente aduc în lumină tot mai multe informaţii despre
influenţa acestor mutaţii ale lipoprotein lipazei asupra sarcinii şi asupra riscurilor obstetricale pe care aceste
variante le pot antrena.

Abstract: Obstetrical complications in pregnant women with mutations of the lipoprotein

lipase

Lipoprotein lipase is a key enzyme involved in lipid metabolism and its different variants
can negatively impact the lipid profile, leading to an increased cardiovascular risk. The two variants
of lipoprotein lipase more common in the Caucasian population are Asn291Ser and Ser447Stop,
their effect being intensively studied especially in cardiovascular pathology. Recent studies bring to
light increased information about the influence of these mutations of the lipoprotein lipase on
pregnancy and obstetric risks that these variants can arise.
Key words: Lipoprotein lipase, Asn291Ser, Ser447Stop, dyslipidemia, preeclampsia

INTRODUCERE

Obezitatea este recunoscută acum a fi cea De asemene, în SUA prevalenţa obezităţii a

mai frecventă boală metabolică în lumea întreaga, crescut dramatic în ultimii 25 de ani, ajungându-se, în
atingând proporţii epidemice atât în ţările dezvoltate prezent, ca mai mult de 1/3 din femei să fie obeze,
cât şi în ţările în curs de dezvoltare, afectând nu doar mai mult de jumătate din gravide să fie supraponderale
adulţii ci şi copii şi adolescenţii[1]. Prevalenţa sau obeze şi 8% din femeile de vârstă reproductivă
obezităţii în Europa este între 10-25% la barbaţi şi să sufere de obezitate morbidă [2].
10-30% la femei, în ultimii 10 ani obezitatea crescând Cauza obezităţii este complexă şi
cu 10-40 % în majoritatea ţărilor europene [1]. multifactorială. La cel mai simplu nivel, obezitatea se
CORESPONDEN[~: Iulian Goidescu, email: iulian_goidescu@yahoo.com
CUVINTE CHEIE: Lipoprotein lipaza, Asn291Ser, Ser447Stop, dislipidemii, preeclampsie Obstetrica }i Ginecologia 83
 Complica]iile obstetricale la pacientele cu muta]ii ale lipoprotein lipaziei
Tabelul 1 - Influenţa obezităţii asupra sarcinii
dezvoltă ca urmare a unei perioade de dezechilibru
energetic cronic care este menţinut printr-o ingerare
crescută de energie suficientă să menţină necesarul
energetic crescut al stării de obezitate [1].
Este binecunoscută influenţa reciprocă dintre
sarcină şi obezitate, aceasta realizându-se prin
modificările metabolismul lipidic şi prin efectele acestuia
asupra unor organe ţintă precum cord, pancreas, rinichi,
placenta, etc (Tabelul.1). Lipidele, lipoproteinele şi
apolipoproteinele cresc în sarcină, în primele 2 trimestre
de sarcină metabolismul matern lipidic este de tip
anabolizant, pentru ca în trimestrul III, când necesarul
fetal creşte, acizii graşi liberi (AGL) să fie utilizaţi
preferenţial [3]. De asemenea creşterea trigliceridelor,
colesterolului, VLDL (Very Low Density Lipoproteins),
LDL (Low Density Lipoproteins) şi HDL (High Density
Lipoproteins) este mai accentuată în trimestrul III de
sarcină, acest lucru datorându-se creşterii lipolizei şi
scăderii activităţii lipoprotein lipazei [3, 4]
Interacţiunile complexe dintre factorii
biologici (inclusiv genetici şi epigenetici),
comportamentali, sociali şi de mediu (inclusiv stressul
cronic) sunt implicate în reglarea balanţei energetice
şi a depozitelor adipoase. Factorul genetic joacă un
rol esenţial în dezvoltarea dar şi în agravarea acestei
patologii, defectele genetice, enzimatice şi ale
ţesuturilor receptoare fiind cheia acestei afecţiuni.
Una din enzimele cele mai importante care
este implicată în reglarea metabolismului lipidic la om
este liproprotein lipaza . Variantele funcţionale
(mutante) ale acestei enzime determină modificări
importante ale metabolismului lipidic ce pot duce la
afecţiuni grave cardiovasculare sau, dimpotrivă, pot
oferi un status biologic protectiv faţă de aceleaşi
patologii.
Lipoprotein lipaza este o enzimă hidrosolubilă
84 Obstetrica }i Ginecologia
care determină hidroliza trigliceridelor din lipoproteine
în 2 acizi graşi liberi şi o moleculă de monoacil glicerol
[7]. Lipoprotein lipaza a fost descrisă prima dată de
Hovel şi Gordon [8] care au observat că plasma
heparinizată a pacienţilor cu forme severe de
hiperlipidemie nu puteau metaboliza chilomicronii
(CM) din fluxul sangvin. În 1970 s-a descoperit că
apolipoproteina CII (apo CII), care este un cofactor
indispensabil activării Lipoprotein lipazei [9], pentru
ca apoi să se observe că şi alte apolipoprotine
influenţează activitatea LPL, apo CI şi apo CIII
inhibând activitatea acestei enzime [10].
Familia liproprotein lipazelor este compusă
din mai mulţi membri: Lipoprotein lipaza (LPL), lipaza
pancreatică (LP), lipaza hepatică (LH) şi lipaza
endotelială (LE), care diferă între ele prin exprimarea
genică tisular specifică şi specificitatea de substrat
[11]. Lipoprotein lipaza este produsă in special de
ţesutul adipos şi muscular şi îşi exercită rolul prin
hidroliza TG din CM şi VLDL[11]. LE este produsă
de celulele endotelială, celulele epiteliale tiroidiene şi
hepatocite, funcţia fosfolipazică validându-se pe HDL
şi mai puţin pe TG [12]. LH este produsă de
hepatocite şi funcţia sa hidrolitică este exprimată atât
pe TG, fosfolipide, resturi lipoproteice şi particulelor
de HDL-C. Toate aceste lipaze se şăsesc în
macrofage şi au rol în patogeneza aterosclerozei[11].
Gena care codifică Lipoprotein lipaza se
găseşte pe cromozomul 8p22 şi e formată din 10 exoni
care cuprind aproximativ 35kb [13].
STRUCTURA LIPOPROTEIN LIPAZEI
Lipoprotein lipaza este o glicoproteină de
55kDa sintetizată primar în adipocite, celule
musculare şi macrofage [14], însă exprimată şi în
 I. Goidescu
alte situsuri precum sistemul nervos, inimă, ficat,
glande adrenale, tubii proximali renali, insulele
pancreatice şi plămâni, în aceste zone putând avea
funcţii specializate [15]. cADN-ul codifică această
proteină formată din 475 aminoacizi (aa), incluzând o
peptidă de semnalizare de 27 aa [16].
Lipoprotein lipaza este compusă din 2 domenii
distincte:
A. un capăt mai mare N-terminal care
conţine situsul de legare al heparinei şi situsul activ
lipolitic (catalitic). Centrul catalitic este formt din 3
aminoacizi: Ser 132, Asp 156 şi His 241 [16]. Există
o buclă la suprafaţa enzimei care are un rol de
anvelopă pentru situsul activ, mediind interacţiunea
dintre acesta şi substratul lipidic[17]. Pe suprafaţa
proteică, într-un situs opus acestei anvelope există
un cluster de aminoacizi de bază (Arg 279, Lys 280,
Arg 282) care constituie situsul de legare al heparinei,
cu o afinitate crescută [18].
B. un capăt C-terminal, care conferă
moleculei specificitate pentru substrat [19]. Se pare
că şi capătul C-terminal este responsabil de legarea
heparinei şi de recunoaşterea unor receptori pentru
LDL şi LRP (receptor related protein)[20].
C. Apo CII are rol în activarea LPL, prin
modificarea conformaţiei moleculei, însă situsul de
legare al acesteia nu este cunoscut încă [21].
În forma inactivă bucla acoperă centrul
catalitic, iar prin activarea şi modificarea
conformaţională a Lipoprotein lipazei, bucla nu va mai
acoperi centrul catalitic, determinând o configuraţie
deschisă şi astfel facilitând interacţiunea cu substratul
lipidic[21].Enzima este activă ca un dimer noncovalent,
având o distribuţie de tip “head to tail”, iar monomerul
izolat al enzimei nu are nicio activitate [14].
REGLAREA LIPOPROTEIN LIPAZEI
Formele izomere sunt reglate diferit în funcţie
de ţesut. Este cunoscut că insulina activează
Lipoprotein lipaza în adipocite şi o plasează în
endoteliul capilarelor, în timp ce Lipoprotein lipaza
musculară şi miocardică sunt activate de glucagon şi
adrenalină [22].
Concentraţia Lipoprotein lipazei la nivelul
suprafeţei endoteliale nu poate fi reglată de celulele
epiteliale deoarece aceste nu sintetizează şi nici nu
degradează Lipoprotein lipaza. În schimb, această
reglare are loc prin gestionarea fluxului de Lipoprotein
lipaza care ajunge la situsurile lipolitice şi sunt puse
în circulaţie ataşată de lipoproteine [23].
ROLUL LIPOPROTEINLIPAZEI
Funcţia acestei enzime este de a asigura
metabolizarea CM şi VLDL şi în producerea
majorităţii lipidelor şi apolipoproteinelor care formează
HDL-C [24]. Lipoprotein lipaza activată este legată
de suprafaţa endotelială şi poate fi eliberată în
circulaţia sangvină de heparină [14].
1.Lipoprotein lipaza în ţesutul nervos- LPL
este distribuită pe suprafaţa endotelială a întregului
creier, în timp ce la nivelul măduvei spinării se
localizează predominant în tracturi, dar şi în regiuni
populate de neuroni motori şi senzoriali[25]. În
sistemul nervos central LPL este exprimat la nivelul
hipocampusului, care este centrul învăţării, dar şi la
nivelul hipotalamusului [26]. În sistemul nervos
periferic rolul LPL nu este cunoscut, dar identificarea
recetorilor LPL la nivelul neuronilor în vitro şi în axonii
care se regenerează in vivo sugerează că această
regenerare are loc utilizând particule lipoproteice
sintetizate local [27].
2.Lipoprotein lipaza hepatică- în mod normal
Lipoprotein lipaza nu este produsă la nivel hepatic la
adult, însă este sintetizat la acest nivel la nou născuţii
animalelor de experienţă [28].
3.Lipoprotein lipaza cardiacă- cordul este o
sursă majoră de sinteză a Lipoprotein lipazei, fiind
cunoscut faptul că miocardul şi muşchiul striat foloseşte
ca sursă de enegie acizii graşi (AG). Un rol adiţional
al prezenţei Lipoprotein lipaza la nivelul inimii ar putea
fi furnizarea de lipide nucleu nonhidrolizabile [29].
MUTAŢIILE LIPOPROTEIN LIPAZEI
Au fost descrise aproximativ 100 de mutaţii
la om, cele mai frecvente fiind Asn291Ser (2-5%),
Ser447Stop (20%) la caucazieni, prometerul T-93
la populaţia sud africană, Ala221del la japonezi, iar
cele mai rare fiind Gly188Glu la populaţia franceză
canadiană şi Asp9Asn la caucazieni [15].
Obstetrica }i Ginecologia 85
 Complica]iile obstetricale la pacientele cu muta]ii ale lipoprotein lipaziei
Asn291Ser
Această mutaţie există la 2-5% din populaţia
caucaziană în forma heterozigotă, apărând mai
frecventla femei, faţă de bărbaţi [30].
Prezenţa variantei Asn291Ser a Lipoprotein
lipazei determină o scădere a activităţii catalitice şi
se pare că determină şi o scădere a abilităţii secretorii,
lucru care se soldează cu scăderea activităţii
Lipoprotein lipazei şi dislipidemie [14]. Scăderea
activităţii Lipoprotein lipazei determină creşterea TG
(p<00001, 95%CI 2,49-3,97) şi scăderea HDL-C
(p<0,0001, 95%CI -5,07 – - 1,77) [14].
În metaanaliza lui Hu şi colaboratorii [14] s-
a demonstrat că pr ezenţa acestei mutaţii a
Lipoprotein lipazei predispune la dislipidemii mai
severe odată cu înaintarea în vârstă şi cu creşterea
în greutate.
Prezenţa variantei Asn291Ser a Lipoprotein
lipazei este un factor de risc pentru dezvoltarea unei
intoleranţe la glucoză (p=0,02), Diabet zaharat tip II
(p=0,04) şi boală coronariană (p=0,01), dar nu se
asociază cu creşterea indicelui de masă corporală
(IMC) sau cu hipertensiune arterială (HTA) [14].
Asocierea cu Diabetul zaharat tip II se
explică prin creşterea Trigliceridelor (TG), care
afectează celulele â pancreatice, determinând
apoptoză [14].
Prezenţa acestei mutaţii se asociază şi cu
apariţia altor boli precum bola Alzheimer [31].
Ser447stop
Mutaţia Ser447Stop se găseşte în până la
20% din cazuri în populaţia generală [32], şi este una
din variantele care se asociază cu creşterea activităţii
Lipoprotein lipazei, determinând astfel o scădere a
TG şi o creştere a HDL-C, LDL-C şi colesterolului
total [30, 33, 34]. Această mutaţie determină
scăderea riscului de boli cardiace [30, 33], însă după
unii autori efectul benefic se manifestă doar la
pacienţii de sex masculin [34]. De asemenea nu este
exclus ca mutaţia Ser447Stop să aibă efecte
aterogenetice independente de efectul acesteia pe
metabolismul lipidic, determinând o afectare a
pereţilor vasculari sau asimilarea lipoproteinelor de
diferiţi receptori [34].
86 Obstetrica }i Ginecologia
Influenţa prezenei mutaţiilor LPL asupra
sarcinii
Într-un studiu condus de Procopciuc et al 2014,
aceştia au demonstrat că prezenţa mutaţiei Asn291Ser
la gravide se asociază cu crşterea TG (p=001) şi LDL-
C (p=0,21) şi scăderea HDL-C (p=0,02) [35]. De
asemenea femeile care au această mutaţie au risc mai
mare de a dezvolta preeclampsie dar fără semnificaţie
statistică, însă la analiza subgrupurilor s-a demonstrat
că aceste paciente prezintă un risc semnificativ statistic
de a dezvolta forme severe de preeclampsie (p=0,015)
[35]. Aceste rezultate sunt asmănătoare cu cele la lui
Kim et al 2001, care deşi nu a reuşit să demonstreze
un risc mai mare de Preeclampsie la grupul de paciente
cu mutaţia Asn291Ser prezentă, a reuşit să
demonstreze că acest subgrup de gravide are risc
crescut de a dezvolta sindrom HELLP [35].
În acelaşi studiu publicat de Procopciuc et al,
aceştia au demonstrat că prezenţa mutaţiei Ser447stop
are un efect protectiv, scăzând riscul de a dezvolta
Preeclampsie în timp ce absenţa acestei variante se
asociază cu forme moderate şi severe de Preeclampsie
[35].
În ceea ce priveşte prognosticul fetal se pare
că gravidele cu formă medie de Preeclampsie şi
Asn291Ser prezent au născut la vârste gestţionale mai
mici şi au avut şi greutăţi mai mici la naştere [36].
Se pare că prezenţa celor 2 variante ale LPL
(Asn291Ser şi Ser447/Ser447) la nou născuţi
influenţează severitatea formei de Preeclampsie [36].
Dacă atât mama cât şi fătul au prezentat varianta
Ser447/Ser447 riscul de Preeclampsie formă medie
(p=0,004) şi severă (p=0,001) a fost crescut. Prezenţa
variantei Asn291Ser la făt, chiar în absenţa acesteia
la mamă a determinat risc crescut de Preeclampsie
formă medie (P=0,007) şi severă (p<0,001) iar când
mutaţia a fost prezentă şi la mamă riscul de
Preeclampsie formă severă a fost de asemenea
crescut (p=003), formele medii având doar un risc uşor
crescut [36].
DISCUŢII ŞI CONCLUZII
Există studii care demonstreză că prezenţa
variantei Ser447Stop determină o creştere a
 I. Goidescu
activităţii LPL, acest lucru determinând o creştere a
HDL-C seric şi o scădere a Trigliceridelor serice,
toate acestea conferind un efect cardiovascular
protector pentru aceşti pacienţi [30]. Alte studii
demonstrează efectul opus al prezenţei mutaţiei
Asn291Ser, aceşti pacienţi prezentând un risc
cardiovascular crescut prin dislipidemia prezentă
cauzată de scăderea activităţii LPL[37].
Prezenţa acestor mutaţii la femeile gravide
determină modificări ale metabolismului lipidic şi se
ascociază cu apariţia Preeclampsiei, mai ales a
formelor severe ale acestei patologii. De asemenea
acestea pot înfluenţa şi prognosticul sarcinii
determinând un risc mai mare de naştere prematură
şi naşterea unor feţi cu greutate mică la naştere. Chiar
dacă unele repercursiuni ale acestor mutaţii asupra
gravidelor au putut fi demonstrate, studii ulterioare
vor trebui să analizeze mai atent şi interacţiuniile dintre
făt şi mamă, care pot accentua simptomatologia în
sarcină.
REFERINŢE
[1] Tsigos C, Hainer V, Basdevant A, Finer N, Fried M,
Mathus-Vliegen E, et al. Management of obesity in adults:
European clinical practice guidelines. Obes Facts.
2008;1(2):106-116.
[2] American College of O, Gynecologists. ACOG
Committee opinion no. 549: obesity in pregnancy. Obstet
Gynecol. 2013;121(1):213-217.
[3] Williams OBSTETRICS. 23-rd ed. New York: The
McGraw-Hill Companies; 2010.
[4] Herrera-Valdes R, Almaguer M, Chipi J, Toirac X,
Martinez O, Castellanos O, et al. Prevalence of Obesity
and its Association with Chronic Kidney Disease,
Hypertension and Diabetes Mellitus. Isle of Youth Study
(ISYS), Cuba. MEDICC Rev. 2008;10(2):14-20.
[5] Cnattingius S, Bergstrom R, Lipworth L, Kramer MS.
Prepregnancy weight and the risk of adverse pregnancy
outcomes. N Engl J Med. 1998;338(3):147-152.
[6] Shaw GM, Velie EM, Schaffer D. Risk of neural tube
defect-affected pregnancies among obese women. JAMA.
1996;275(14):1093-1096.
[7] Mead JR, Irvine SA, Ramji DP. Lipoprotein lipase:
structure, function, regulation, and role in disease. J Mol
Med (Berl). 2002;80(12):753-769.
[8] Havel RJ, Gordon RS, Jr. Idiopathic hyperlipemia:
metabolic studies in an affected family. J Clin Invest.
1960;39:1777-1790.
[9] Havel RJ, Fielding CJ, Olivecrona T, Shore VG, Fielding
PE, Egelrud T. Cofactor activity of protein components of
human very low density lipoproteins in the hydrolysis of
triglycerides by lipoproteins lipase from different sources.
Biochemistry. 1973;12(9):1828-1833.
[10] Brown WV, Baginsky ML. Inhibition of lipoprotein
lipase by an apoprotein of human very low density
lipoprotein. Biochem Biophys Res Commun.
1972;46(2):375-382.
[11] Wang Z, Li S, Sun L, Fan J, Liu Z. Comparative analyses
of lipoprotein lipase, hepatic lipase, and endothelial lipase,
and their binding properties with known inhibitors. PLoS
One. 2013;8(8):e72146.
[12] Jaye M, Lynch KJ, Krawiec J, Marchadier D, Maugeais
C, Doan K, et al. A novel endothelial-derived lipase that
modulates HDL metabolism. Nat Genet. 1999;21(4):424-
428.
[13] Deeb SS, Peng RL. Structure of the human lipoprotein
lipase gene. Biochemistry. 1989;28(10):4131-4135.
[14] Hu Y, Liu W, Huang R, Zhang X. A systematic review
and meta-analysis of the relationship between lipoprotein
lipase Asn291Ser variant and diseases. J Lipid Res.
2006;47(9):1908-1914.
[15] Merkel M, Eckel RH, Goldberg IJ. Lipoprotein lipase:
genetics, lipid uptake, and regulation. J Lipid Res.
2002;43(12):1997-2006.
[16] Yang WS, Nevin DN, Peng R, Brunzell JD, Deeb SS. A
mutation in the promoter of the lipoprotein lipase (LPL)
gene in a patient with familial combined hyperlipidemia
and low LPL activity. Proc Natl Acad Sci U S A.
1995;92(10):4462-4466.
[17] Dugi KA, Dichek HL, Talley GD, Brewer HB, Jr.,
Santamarina-Fojo S. Human lipoprotein lipase: the loop
covering the catalytic site is essential for interaction with
lipid substrates. J Biol Chem. 1992;267(35):25086-25091.
[18] Hata A, Ridinger DN, Sutherland S, Emi M, Shuhua Z,
Myers RL, et al. Binding of lipoprotein lipase to heparin.
Identification of five critical residues in two distinct
segments of the amino-terminal domain. J Biol Chem.
1993;268(12):8447-8457.
[19] McIlhargey TL, Yang Y, Wong H, Hill JS. Identification
of a lipoprotein lipase cofactor-binding site by chemical
cross-linking and transfer of apolipoprotein C-II-
responsive lipolysis from lipoprotein lipase to hepatic
lipase. J Biol Chem. 2003;278(25):23027-23035.
[20] Beisiegel U, Weber W, Bengtsson-Olivecrona G.
Lipoprotein lipase enhances the binding of chylomicrons
to low density lipoprotein receptor-related protein. Proc
Natl Acad Sci U S A. 1991;88(19):8342-8346.
[21] Kobayashi Y, Nakajima T, Inoue I. Molecular modeling
of the dimeric structure of human lipoprotein lipase and
functional studies of the carboxyl-terminal domain. Eur J
Biochem. 2002;269(18):4701-4710.
[22] Kiens B, Lithell H, Mikines KJ, Richter EA. Effects of
insulin and exercise on muscle lipoprotein lipase activity
in man and its relation to insulin action. J Clin Invest.
1989;84(4):1124-1129.
[23] Braun JE, Severson DL. Regulation of the synthesis,
processing and translocation of lipoprotein lipase.
Biochem J. 1992;287 ( Pt 2):337-347.
[24] Eckel RH. Lipoprotein lipase. A multifunctional enzyme
relevant to common metabolic diseases. N Engl J Med.
1989;320(16):1060-1068.
Obstetrica }i Ginecologia 87
 Complica]iile obstetricale la pacientele cu muta]ii ale lipoprotein lipaziei
[25] Bessesen DH, Richards CL, Etienne J, Goers JW, Eckel
RH. Spinal cord of the rat contains more lipoprotein lipase
than other brain regions. J Lipid Res. 1993;34(2):229-238.
[26] Obici S, Feng Z, Morgan K, Stein D, Karkanias G,
Rossetti L. Central administration of oleic acid inhibits
glucose production and food intake. Diabetes.
2002;51(2):271-275.
[27] Ignatius MJ, Shooter EM, Pitas RE, Mahley RW.
Lipoprotein uptake by neuronal growth cones in vitro.
Science. 1987;236(4804):959-962.
[28] Chajek T, Stein O, Stein Y. Pre- and post-natal
development of lipoprotein lipase and hepatic triglyceride
hydrolase activity in rat tissues. Atherosclerosis.
1977;26(4):549-561.
[29] Levak-Frank S, Hofmann W, Weinstock PH, Radner
H, Sattler W, Breslow JL, et al. Induced mutant mouse
lines that express lipoprotein lipase in cardiac muscle, but
not in skeletal muscle and adipose tissue, have normal
plasma triglyceride and high-density lipoprotein-
cholesterol levels. Proc Natl Acad Sci U S A.
1999;96(6):3165-3170.
[30] Hokanson JE. Functional variants in the lipoprotein
lipase gene and risk cardiovascular disease. Curr Opin
Lipidol. 1999;10(5):393-399.
[31] Baum L, Chen L, Masliah E, Chan YS, Ng HK, Pang
CP. Lipoprotein lipase mutations and Alzheimer’s disease.
Am J Med Genet. 1999;88(2):136-139.
[32] Humphries SE, Nicaud V, Margalef J, Tiret L, Talmud
PJ. Lipoprotein lipase gene variation is associated with a
88 Obstetrica }i Ginecologia
paternal history of premature coronary artery disease and
fasting and postprandial plasma triglycerides: the European
Atherosclerosis Research Study (EARS). Arterioscler
Thromb Vasc Biol. 1998;18(4):526-534.
[33] Wittrup HH, Tybjaerg-Hansen A, Nordestgaard BG.
Lipoprotein lipase mutations, plasma lipids and
lipoproteins, and risk of ischemic heart disease. A meta-
analysis. Circulation. 1999;99(22):2901-2907.
[34] Gagne SE, Larson MG, Pimstone SN, Schaefer EJ,
Kastelein JJ, Wilson PW, et al. A common truncation variant
of lipoprotein lipase (Ser447X) confers protection against
coronary heart disease: the Framingham Offspring Study.
Clin Genet. 1999;55(6):450-454.
[35] Procopciuc LM, Stamatian F, Caracostea G. LPL
Ser447Ter and Asn291Ser variants in Romanians:
associations with preeclampsia - implications on lipid
profile and prognosis. Hypertens Pregnancy.
2014;33(1):15-30.
[36] Procopciuc LM, Zaharie G, Caracostea G, Stamatian
F. Newborn LpL (Ser447Stop, Asn291Ser) genotypes and
the interaction with maternal genotypes influence the risk
for different types of preeclampsia: modulating effect on
lipid profile and pregnancy outcome. Gynecol Endocrinol.
2014;30(3):221-225.
[37] Kim YJ, Williamson RA, Chen K, Smith JL, Murray JC,
Merrill DC. Lipoprotein lipase gene mutations and the
genetic susceptibility of preeclampsia. Hypertension.
2001;38(5):992-996.
Obstetrica }i Ginecologia LXII (2014) 89-99 Referate generale

UTILITATEAADMINISTRĂRII ANTENATAL ŞI POSTNATALA

CORTICOTERAPIEI PENTRU PREVENTIA şI ATENUAREA
MANIFESTĂRILOR PATOLOGICE RESPIRATORII NEONATALE

Ruxandra Stănculescu, Elvira Bratila, Catalin Coroleucă, Ciprian Coroleucă

Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenţă “Sf. Pantelimon”, Universitatea de

Medicina “Carol Davila”

Rezumat

Introducere. Interesul pentru acest subiect rezidă în faptul că în lume 1 din 10 nou-născuţi sunt născuţi
înainte de termen astfel încât anual se nasc 15 milioane de prematuri iar dintre aceştia 1 milion decedează annual.
Raportul intitulat “Born Too Soon” -publicat de Requejo J în Reprod Health 2013- atrage atenţia asupra efectului
benefic al corticoterapiei asupra stării nou-născutului prematur. Scop Diseminarea în rândul obstetricienilor
români a informaţiilor oferite de rezultatele ultimelor meta-analize publicate privind avantajele corticoterapiei
administrate la diferite grupe de varstă gestaţională. Material şi metodă. Folosirea bazelelor de date PubMed şi
Cochrane pentru interpretarea structurată a rezultatelor meta-analizelor publicate în ultimii opt ani în reviste de
prestigiu privind efectele corticoterapiei administrate antenatal şi postnatal. Rezultate Analiza rezultatelor relevă
aspecte cu implicaţii clinice certe precum reducerea incidenţei instalării sindromului de detresă respiratorie,
hemoragiei intraventriculare, enterocolitei necrozante şi tahipneei tranzitorii a nou-născutului prematur (NNP).
Terapia limitează durata suportului ventilator şi perioada de îngrijire în secţia de terapie intensivă neonatală a
NNP. Corticoterapia nu creşte riscul de corioamniotită, infecţie puerperală sau moarte maternă. Prezenţa
membranelor rupte sau hipertensiunii arteriale indusă de sarcină nu reprezintă contraindicaţii de utilizare a
corticoterapiei la naşterile premature. Concluzii Tratamentul cu corticosteroizi este recomandat atât gravidelelor
cu iminenţă de naştere prematură în intervalul 24-36 săptămani, cât şi gravidelor care urmează să nască prin
operaţiei cezariane elective în intervalul 37-39 săptămâni gestaţie. Corticoterapia antenatală este benefică şi în
situaţia naşterii sub un interval de 24 ore de la iniţierea tratamentului. Administrarea periodica a corticoterapiei
antenatal nu este indicata.

Abstract: The utility of antenatal and postnatal corticosteroid therapy able to prevent
and to limit the neonatal respiratory pathology

Intoduction Around the world 1 of 10 new-borns are delivered pre-term so every year 15 millions were
prematurely born and 1 million babies of them annually died. The report untitled “Born Too Soon” -published in
Reprod Health 2013- highlights the advantages of the corticosteroid therapy at the premature new-borns. Aim To
disseminate among the Romanian obstetricians the news of the last published meta-analysis as regards the advantages
of the corticosteroid therapy at different gestational ages. Material and method The analysis of results of the meta-
analysis published in the last eight years as concerns the effects of antenatal and postnatal corticosteroid therapy
using PubMed and Cochrane databased. Results There is a good evidence that corticosteroid therapy is able to
reduce the incidence of respiratory distress syndrome, intraventricular hemorrhage, necrotizing enterocolitis and
transient tachypnea of premature newborns. This therapy has a major contribution to limit the incidence of admission
to the Neonatal Intensive Care. The corticosteroid therapy doesn`t increase the risk of the corioamniotitis, puerperal
infection or maternal death. The rupture of membranes and the gestational arterial hipertension are not
contraindications to use corticosteroid therapy in cases of premature deliveries. Conclusion The corticosteroid
therapy is indicated both for pre-term deliveries between 24 to 36 weeks of gestation and for cases of elective
cesarean section between 37 to 39 weeks of gestation. The opportunity of the corticosteroid therapy is approved in
the circumstances when the delivery will happen under 24 hours after the initiation of corticotherapy. Periodic
courses of corticosteroid therapy aren`t recommended.
Key words: antenatal corticosteroid therapy, postnatal corticosteroid therapy, prematurity,
elective cesarean section, respiratory distress syndrome
CORESPONDEN[~: Ruxandra Stãnculescu, email: ruxandra_v_stanculescu@yahoo.com
Obstetrica }i Ginecologia 89
CUVINTE CHEIE:corticoterapie antenatalã, corticoterapie postnatalã, prematuritate,
opera]ie cezarianã electivã, sindrom detresã respiratorie
 Utilitatea administrãrii antenatale }i postnatale a corticoterapiei pentru preven]ia }i atenuarea manifestãrilor patologice
respiratorii neonatale
INTRODUCERE
Naşterea prematură reprezintă o problemă
importantă la nivel mondial fiind asociată cu
mortalitate neonatală crescută şi cu o incidenţă ridicată
a complicaţiilor imediate şi a celor pe termen lung.
Dintre complicaţiile severe, sindromul de detresă
respiratorie (SDR) reprezintă principala cauză de
mortalitate şi morbiditate neonatală. Această patologie
afectează până la 1/5 din nou-născuţii cu greutate
mai mică de 2500 grame şi 2/3 din nou-născuţii cu
greutate extrem de mică la naştere, respectiv <1500
grame. Insuficienţa respiratorie instalată la nou-
născutul prematur se datorează în principal deficienţei
de surfactant şi imaturităţii pulmonare. Corticoterapia
administrată antenatal gravidelor cu risc de naştere
prematură reprezintă un progres major în prevenţia
complicaţiilor neonatale. Există totuşi controverse
legate de efectele adverse ale terapiei cortizonice
asupra dezvoltării neonatale pe termen lung. Datele
incerte din literatură privind dozele, numărul maxim
de cure administrate şi efectul lor asupra dezvoltării
pe termen lung reprezintă sursele acestor controverse.
Studiile publicate şi cele aflate în desfaşurare îşi propun
elucidarea acestor aspecte. Ca urmare a rezultatelor
cercetărilor unii obstetricieni au limitat administrarea
corticosteroizilor numai la anumite indicaţii precise.
Interesul pentru acest subiect rezidă în faptul că în
lume 1 din 10 nou-născuţi sunt născuţi înainte de
termen astfel încât anual se nasc 15 milioane de
prematuri iar dintre aceştia anual decedează 1 milion
de nou-născuţi prematur (Lawn şi col, 2013).
Sindromul de detresă respiratorie afectează un număr
mare de nou-născuţi prematur iar incidenţa sa este
invers proporţională cu vârsta de gestaţie. Utilizarea
de corticosteroizi antenatal şi introducerea terapiei
cu surfactant reprezintă două dintre cele importante
progrese făcute în neonatologia modernă [1]. În scopul
reducerii mortalităţii perinatale a nou-născutului
prematur prin sindrom de detresă respiratorie,
hemoragie intraventriculară, şi enterocolită necrozantă
s-au analizat efectele ter apiei antenatale cu
corticosteroizi prin colaborarea rezultatelor cercetării
a 50 organizaţii. Rezultatele studiului au fost ulterior
publicate în raportul OMS intitulat “Născut prea
devreme” -Born to soon: the global action report on
90 Obstetrica }i Ginecologia
preterm birth- [2]. Prezentul articol urmăreşte
prezentarea informaţiilor oferite de rezultatele
ultimelor meta-analize publicate cu privire la
particularităţile terapiei cu corticosteroizi în ideea
actualizării ghidului de corticoterapie antenatală
conform ultimelor standarde. Centralizarea
rezultatelor meta-analizelor publicate în ultimii opt ani
în r eviste de presigiu contribuie major la
implementarea unei conduite terapeutice profilactice
standard în măsură să contribuie major la prevenţia
şi atenuarea manifestărilor patologice respiratorii atât
în perioada perinatală cât şi în perioada copilăriei.
Considerăm că o problemă actuală de
deosebit interes este legată de oportunitatea utilizării
corticoterapiei antenatale atât în cazurile de iminenţă
de naştere prematură cât şi în perioada anterioară
efectuării operaţiei cezariene elective. Există
explicaţii asupra faptului că administr area
corticoterapiei în situaţia iminenţei naşterii premature
intervine în procesul de maturare a plamânilor
datorită acţiunii glucocorticoizilor endogeni şi exogeni.
În acelaşi timp corticoterapia contribuie la
amelionarea/prevenirea aspectelor de fiziopatologie
legate de resorbţia fluidului pulmonar. Indicaţiile
corticoterapiei antenatale corespund unei anumite
perioade de gestaţie iar eficienţa terapeutică este în
concordanţă cu intervalul de timp anterior naşterii.
Periodicitatea administrării corticoterapiei constituie
un factor semnificativ implicat în dezvoltarea
ulterioară a nou-născutului prematur. De asemenea,
există argumente pro administrare corticoterapie
anterior operaţiei cezariene elective. Aceste
argumente au drept suport mecanismul resorbţiei
fluidului pulmonar, procesul de maturare a plămânilor,
cunoaşterea semnificaţiei glucocorticoizilor şi
beneficiul clinic al corticoterapiei antenatale.
Analiza rezultatelor publicate privind
corticoterapia antenatală şi postnatală
În acest review ne-am propus să prezentăm
impactul corticoterapiei antenatale şi postnatale
asupra patologiei respiratorii neonatale. În acest
scop am folosit bazele de date PubMed şi
Cochrane. Astfel am structurat rezultatele meta-
analizelor publicate mai ales în ultimii 8 ani
 Ruxandra Stãnculescu
abordând următoarele noţiuni de interes major
cu scopul formulării unor concluzii cu caracter
practic în activitatea clinică. În baza ideilor
menţionate am dezvoltat următoarele subcapitole:
1. Noţiuni generale prinvind mecanismul
resorbţiei fluidului pulmonar; corelaţia cu morbiditatea
respiratorie neonatală
2. Procesul de maturare a plămânilor –
semnificaţia glucocorticoizilor
3. Beneficiul clinic al corticoterapiei
antenatale
4. Tratamentul corticoterapic antenatal -
circumstanţe şi modalităţi de realizare-.
1. NOŢIUNI GENERALE PRINVIND
MECANISMUL RESORBŢIEI FLUIDULUI
PULMONAR; CORELAŢIA CU
MORBIDITATEA RESPIRATORIE
NEONATALĂ
În momentul naşterii nou-născutul trece
printr-o fază provocatoare de adaptare suferind
modificări care impun evacuarea lichidului alveolar
prezent în timpul sarcinii. Epiteliul pulmonar joacă un
rol cheie în acest proces, ajutând la tranziţia de la
schimbul de gaze placentar către cel pulmonar [3],
[4], [5], [6], [7], [8]. În 1996 O’Brodovich HM
atrăgea atenţia asupra existenţei imaturităţii expresiei
canalelor de Na la nivel epitelial drept cauză a
mecanismelor patogenice care conduc la apariţia
sindromului de detresă respiratorie neonatală (SDR)
[9]. Spaţiile alveolare trebuie evacuate de lichidul
acumulat în exces şi fluxul sanguin crescut pentru a
adapta ventilaţia cu perfuzia. Aceste modificări
trebuie să se producă pentru a exista un schimb de
gaze eficient. Dacă aceste modificări nu se produc
tranziţia neonatală poate fi pusă în pericol având drept
consecinţă instalarea SDR.
Mecanismele prin care plămânul fetal este
capabil să elimine lichidul acumulat în exces nu sunt
cunoscute în totalitate. Activarea canalelor de sodiu
amilorid-sensibile din celulele alveolare epiteliale
reprezintă un proces cheie în trasportul transepitelial
al lichidului alveolar [10], [11], [12], [13], [14].
Alterarea acestui proces conduce la dezvoltarea
tahipneei tranzitorii a nou-născutului şi boala
membranelor hialine. În decursul vieţii edemul
pulmonar se poate dezvolta prin trecerea excesivă a
apei prin membrana alveolo-capilară sau prin alterarea
reabsorbţiei lichidului din plămân [15], [16].
Jain şi Eaton au demonstrat (2006) că
transportul activ de sodiu prin epiteliul pulmonar
atrage lichidul din lumenul pulmonar în interstiţiu şi
ulterior în vase [17], [18]. În plămân, reabsorbţia de
sodiu se desfăşoară în două etape. Prima etapă o
reprezintă trecerea pasivă a sodiului din lumen prin
membrana apicală în celulă prin intermediul canalelor
ionice. A doua etapă o reprezintă extravazarea activă
a sodiului din celulă prin membrana bazolaterală. Mai
mulţi cercetători au demonstrat faptul că prima etapă
implică canalele de sodiu amilorid-sensibile. Într-un
studiu efectuat pe animale, O’Brodovich a demonstrat
(1990) faptul că instilaţia intraluminală de amilorid
provoacă întârzierea evacuării lichidului [19].
Mecanismul reabsorbţiei sodiului la nou-
născutul prematur necesită analiza implicării
glucocorticoizilor, oxigenului, ß adrenergicelor şi
surfactantului. Un rol esenţial în resorbţia fluidului
pulmonar îl prezintă steroizii, catecolaminele şi
oxigenul. Dintre aceşti factori, cea mai eficientă
metodă de accelerare a resorbţiei lichidului din
plămânul fetal o reprezintă administrarea de
glucocorticoizi exogeni [20], [21], [22]. Evacuarea
rapidă a lichidului din plămân reprezintă o componentă
importantă în cadrul acestor schimbări şi este mediată
în mare parte de resorbţia transepitelială a sodiului
prin intermediul canalului de sodiu amilorid-sensibil
din celulele alveolare epiteliale. Un rol mai puţin
important în acest mecanism este exercitat de către
factorii mecanici şi forţele Starling. Din 1997,
Venkatesh şi col. au arătat, în studiile efectuate asupra
rolului gluococorticoizilor în reglarea genelor epiteliale
ale canalelor de sodiu din plămânul fetal, faptul că
dozele mari de glucocorticoizi stimulează transcripţia
de canale de sodiu epiteliale în plămân. Autorii
menţionaţi susţin ideea conform căr eia,
glucocorticoizii acţionează la nivelul epiteliul alveolar
inducând reabsorbţia de sodiu în plămânul fetal [23].
De asemenea, glucocorticoizii produc atât creşterea
numărului de canale de sodiu disponibile cât şi
îmbunătăţirea activităţii canalelor de sodiu existente.
Acest efect presupune accelerarea reabsorbţiei
Obstetrica }i Ginecologia 91
 Utilitatea administrãrii antenatale }i postnatale a corticoterapiei pentru preven]ia }i atenuarea manifestãrilor patologice
respiratorii neonatale
fluidului fetal la naştere. Rezultatele studiului efectuat
de Jain L şi col. (2001) au demonstrat faptul că
tratamentul antenatal cu corticosteroizi are o eficienţă
ridicată în creşterea expresiei canalelor de sodiu din
celulele epiteliale pulmonare [24]. Conform
observaţiilor efectuate de Jobe AH şi col. (1997)
tratamentul cu glucocorticoizi îmbunătăţeşte efectul
exercitat asupra plămânului de către substanţele beta-
adrenergice şi hormonii tiroidieni [25].
2. PROCESUL DE MATURARE A
PLAMÂNILOR – SEMNIFICAŢIA
GLUCOCORTICOIZILOR
2.1 Semnificaţia glucocorticoizilor
endogeni
Glucocorticoizii endogeni intervin în procesul
de maturare a plămânilor. S-a demonstrat faptul că
începând cu săptămâna 9 de vârstă gestaţională există
receptori specifici pentru cortizol în pneumocitele
fetale deopotrivă la nivel de nucleu şi citoplasmă
[26]. De asemenea, studii experimentale pe animale
au evidenţiat faptul că producţia de glucocorticoizi
creşte cu câteva zile înainte de naştere. Există dovezi
ştiinţifice asupra faptului că după 32 săptămâni de
gestaţie creşterea concentraţiei glucocorticoizilor în
ser şi lichidul amniotic se corelează cu creşterea
raportului de lecitină/sfingomielină (L/S) şi scăderea
incidenţei sindromului de detresă respiratorie [27].
2.2 Semnificaţia glucocorticoizilor
exogeni
Există observaţii ştiinţifice de natură
anatomică, fiziologică, biochimică şi morfologică
privind acţiunea glucocorticoizilor exogeni aupra
plămânilor fetali.
Dovada anatomică a influenţei
glucocorticoizilor exogeni se bazează pe apariţia
corpilor lamelari (corpi Odland) în interiorul
pneumocitelor de tip II şi iniţierea unui proces
semnificativ de alveolarizare. Din punct de vedere
fiziologic se poate observa capacitatea sporită a
plămânului de a se destinde precum şi o stabilitate
mai mare în timpul expiraţiei. Din punct de vedere
biochimic s-a constatat o concentraţie crescută a
gradului de saturaţie pentru fosfatidilcolină în
92 Obstetrica }i Ginecologia
pneumocite de tip II. Glucocorticoizii exogeni
contribuie la diferenţierea morfologică prematură a
pneumocitelor de tip II. În acelaţi timp, acţiunea
glucocorticoizilor exogeni asupra plămânilor fătului
se manifestă prin capacitatea de fixare pe receptorii
steroidieni de la nivelul citoplasmei şi nucleului
pneumocitelor, derularea unei perioade de latenţă de
24-48 de ore până în momentul realizării efectului,
creşterea surfactantului alveolar, asociată cu
creşterea de aproape patru ori a fluxului traheal de
surfactant, creşterea concentraţiei de lecitină şi
realizarea prematură a unei rezerve de fosfolipide,
creşterea rapotului de lecitină/sfingomielină şi
creşterea supravieţuirii nou-născuţilor prematur [27].
3. BENEFICIUL CLINIC AL
CORTICOTERAPIEI ANTENATALE
Conform rezultatelor meta-analizelor
efectuate de-a lungul ultimilor 30 ani s-a constat faptul
că beneficiul clinic al tratamentului cu corticosteroizi
se manifestă prin scăderea incidenţei sindromului de
detresă respiratorie, scăderea mortalităţii neonatale,
diminuarea incidenţei hemoragiilor intraventriculare
şi scăderea incidenţei enterocolitei necrozante.
3.1 Incidenţa sindromului de detresă
respiratorie şi mortalitatea asociată
Rezultatele meta-analizei publicate de
Crowley P ( 1990), (bazată pe 12 studii în care s-au
înregistrat 3000 de nou-născuţi), au evidenţiat scăderea
cu aproximativ 50 % a incidenţei SDR ca urmare a
administrării antenatale de corticosteroizi [28].
Cercetătorii interesaţi de acest domeniu
precum Papageorgiou, Ardila J, Farrell, Liggins GC
au constatat în urmă cu peste 30 de ani faptul că
terapia cortizonică administrată antenatal reduce atât
incidenţa cât şi severitatea SDR [29], [30], [31]. De
asemenea, analiza rezultatelor studiilor a evidenţiat
creşterea eficienţei terapiei cu surfactant în situaţia
în care prematurul a beneficiat de corticoterapie
antenatală [31]. Există dovezi care întăresc existenţa
unei strânse legături între efectele corticoterapiei
legate atât de reducerea incidenţei şi severităţii SDR
cât şi de limitarea incidenţei patologiei pulmonare
asociate prematurităţii [30].
 Ruxandra Stãnculescu
3.2 Hemoragia intraventriculară
Liggins (1977) demonstrează corelaţia
dintre tratamentul antenatal cu corticosteroizi şi
scăderea incidenţei hemoragiei intraventriculare [32].
Studiile ulterioare au confirmat această descoperire.
Rezultatele studiului multicentric randomizat placebo-
controlat efectuat de Kari MA şi col.(1994) referitor
la tratamentul prenatal cu dexamethason asociat
terapiei cu surfactant a demonstrat faptul că
tratamentul cu corticosteroizi antenatal scade
incidenţa riscului de hemoragie intraventriculară şi
leucomalacie periventriculară [33].
3.3 Enterocolita necrozantă
Studii efectuate pe oameni au demonstrat
faptul că tratamentul cu corticosteroizi antenatal poate
fi de ajutor în protejarea nou-născutului prematur faţă
de această complicaţie periculoasă care poate
compromite prognosticul vital. Aceste rezultate au
fost precedate de rezultatele cercetării efectuate pe
animale (şobolan) de Israel EJ (1990), rezultate care
relevă impactul pozitiv al corticoterapiei asupra
mucoasei gastrice prin accelerarea maturării şi
reducerea incidenţei colonizării cu bacterii aerobe la
acest nivel [34].
3.4 Sistemul cardiovascular
Corticoterapia administrată antenatal
determină reducerea numărului episoadelor de
hipotensiune şi contribuie la menţinerea stabilităţii
sistemului circulator la nou-născutul prematur, Moise
AA, 1994 [35]. Studiile efectuate de Clyman pe miel
(1981) au relevat scăderea incidenţei persistenţei
canalului arterial la mieii născuţi prematur care au
beneficiat de corticosteroizi antenatal [36].
3.5 Retinopatia prematurului
În măsura în care corticoterapia administrată
antenatal limitează administrarea suplimentară de
oxigen în perioada postnatală se poate considera că
această atitudine terapeutică poate contribui la
reducerea incidenţei retinopatiei nou-născutului
prematur [37]
3.6 Hemoragia intraventriculară
Cercetările întreprinse de Liggins (1977), reluate de
Kari (1994) au relevat limitatea cazurilor de hemoragie
intraventriculară şi leukomalacie periventriculară
instalate la nou-născuţii prematuri care au beneficiat
de corticoterapie antenatală [32], [33].
4.TRATAMENTUL CORTICOTERAPIC
ANTENATAL
Corticoterapia antenatală are în vedere o
serie de particularităţi legate de circumstanţele
administrării terapiei cu corticoizi, dozele recomandate
şi periodicitatea administrării.
4.1. Circumstanţele administrării
terapiei cu corticoizi
Sistematizarea datelor din literatura de
specialitate relevă oportunitatea utilizării
corticoterapiei antenatale în trei circumstanţe:
- Iminenţa de naştere prematură
- Operaţia cezariană electivă
- Naşterea unui făt cu hernie diafragmatică
congenitală
4.1.1. Iminenţa de naştere prematură -
Vârsta de gestaţie la care se recomandă terapia
antenatală cu corticosterozi
Xavier M împreună cu col. în calitate de
coordonatori ai grupului de lucru WAPM Prematurity
(2008) recomandă în ghidul de utilizare antenatală a
corticoterapiei pentru maturizarea pulmonară fetală
administrarea de corticosteroizi antenatal de rutină
gravidelor cu vârstă gestaţională cuprinsă între 24 şi
34 de săptămâni. După vârsta de 34 de săptămâni
terapia cu corticosteroizi ar putea fi indicată în cazul
în care există dovezi de imaturitate pulmonară [38].
Roberts D şi col. în cadrul Cochrane Database of
Systematic Reviews (2006) s-au pronunţat asupra
beneficiilor terapiei cu corticosteroizi administrate la
vârste gestaţionale cuprinse între 26 si 34+6 săptămâni
[39]. Acest studiul a demonstrat scăderea incidenţei
SDR în toate subgrupurile peste 26 de saptamani
vârstă de gestaţie. De asemenea, a fost demonstrată
reducerea incidenţei hemoragiei intraventriculare în
subgrupul de 26 – 29+6 săptămâni de gestaţie. Alte
studii printre care se numără şi studiul efectuat de
Ballard PL şi Ballard RA (1995) au demonstrat faptul
Obstetrica }i Ginecologia 93
 Utilitatea administrãrii antenatale }i postnatale a corticoterapiei pentru preven]ia }i atenuarea manifestãrilor patologice
respiratorii neonatale
că terapia cu corticosteroizi scade incidenţa
hemoragiei intraventriculare între săptămânile 24-28
de vârstă gestaţională şi determină scăderea
severităţii SDR la această vârstă de gestaţie însă nu
şi incidenţa SDR [40]. După săptămâna 34 de vârstă
gestaţională terapia antenatală cu corticosteroizi îşi
manifestă efectele însă scăderea incidenţei SDR, a
hemoragiei intraventriculare şi a decesului neonatal
este nesemnificativă. Datorită efectelor benefice pe
care corticoizii administraţi antenatal le exercită
asupra sistemului cerebral şi gastrointestinal există
tendinţa de recomandare a acestei terapii la vârste
gestaţionale mai mici corespunzând la 24 săptămâni
de gestaţie. Într-un studiu din 2005, Stutchfield et al.
au demonstrat faptul că terapia antenatală cu
corticosteroizi are efect şi la vârsta gestaţională de
37 de săptămâni. În acest studiu naşterile s-au
finalizat prin operaţie cezariană electivă. S-a constatat
o scădere semnificativă atât a SDR cât şi a tahipneei
tranzitorii a nou-născutului[41], [42]. Ghidurile
recomandă folosirea terapiei cu corticosteroizi
antenatal după săptămâna 34 de vârstă gesţatională
în momentul în care există suspiciune de imaturitate
pulmonară [43], [44], [45],[46]. Conform celor mai
recente date vârstele gestaţionale la car e se
recomandă corticoterapia antenatală pentru realizarea
maturizării fetale sunt cuprinse între 23-34 săptămâni
de gestaţie [27].
Decizia de a administra terapia antenatală
cu corticosteroizi nu este influenţată de rasă, sex,
existenţa unei sarcini unice sau gemelare.
Toate pacientele care au risc de naştere
prematură trebuie să primească tratament cu
corticosteroizi antenatal. Singura excepţie o
reprezintă situaţia în care naşterea este iminentă, în
mai puţin de o oră [38].
Pentru ca terapia cu corticoster oizi
administraţi antenatal să îşi producă efectele se
impune administrarea tocolizei [38], [47], [22].
Studiile au demonstrat faptul că terapia cu
corticosteroizi scade riscul de moarte perinatală chiar
şi atunci când timpul scurs între administrarea
tratamentului şi naştere este sub 24 de ore. Cercetările
efectuate de Elimian A şi col 2003 au demonstrat faptul
că şi cura incompletă aduce beneficii privind procesul
de maturizare pulmonară [48].
94 Obstetrica }i Ginecologia
Există criterii diferite conform cărora
ameninţarea de naştere prematură este diagnosticată
şi tratată la nivel internaţional. Teste cât mai precise
şi standardizate sunt necesare pentru a evita folosirea
inutilă a medicamentelor tocolitice şi a corticoterapiei.
Cu prilejul elaborării Ghidului internaţional
pentru managementul riscului de naştere prematură
(AEMP) Di Renzo GC şi col. (2006) au subliniat faptul
că modificările locale de la nivelul colului şi
contracţiile uterine dureroase nu sunt suficiente pentru
a stabili riscul de naştere prematură. Fibronectina
oncofetală şi ecografia transvaginală (aprecierea
lungimii canalului cervical) sunt examene
complementare care în asociere sunt în măsură să
identifice femeile care prezintă iminenţă de naştere
prematură [49].
4.1. 2 Operaţia cezariană electivă
Operaţia cezariană electivă presupune
finalizarea naşterii precoce la termen, prin urmare
după 37 săptămâni de gestaţie, respectiv în intervalul
37-39 săptămâni de gestaţie. Ca urmare a creşterii
în lume a ratei de operaţii cezariene anterioare
declanşării travaliului Ashwin R (2008) a studiat
aspectele legate de impactul operaţiei cezariene
elective asupra aparatului respirator neonatal [50].
Operaţia cezariană electivă (OCE) oferă avantaje şi
dezavantaje care fac subiectul multor cercetări şi
discuţii actuale de specialitate.
Nou-născutul extras prin OCE prezintă
avantaje manifestate prin reducerea la naştere a
asfixiei, traumatismului obstetrical şi riscului de
aspiraţie de meconiu.
Impactul negativ al extragerii prin OCE se
manifestă prin risc de detresă respiratorie secundară
tahipneei tranzitorii, deficienţă de surfactant şi
hipertensiune pulmonară [50].
În baza multiplelor studii efectuate în Europa
şi USA, responsabilii în domeniu recomandă naşterea
prin operaţie cezariană anterior declanşării travaliului
în situaţia primei naşteri prin operaţie cezariană
datorită riscului de imineţă de ruptură uterină pe uter
cicatriceal [51], [52].
Într-un studiu prospectiv care a cuprins
97095 naşteri pe care le-au analizat din punct de
vedere al sănătăţii materne şi neonatale, Villard şi
 Ruxandra Stãnculescu
col. (2007) atrag atenţia asupra faptului că procentul
deceselor fetale este mai redus în situaţia OCE
efectuate atât la naşteri în prezentaţie cefalică cât şi
în prezentaţie pelviană [53].
Datele statistice oferite de National Institute
of Health -State of the Science Confer ence
Statement (2006)- referitoare la naşterea prin
operaţie cezariană la cererea mamei atrag atenţia
asupra ratei de creştere a acestei solicitări [54].
În aceeaşi perioadă în Europa, studiul publicat
de Levender şi col. ( 2005) relevă faptul că aproape
jumătate dintre obstetricieni gândesc că femeilor
trebuie să li se ofere şansa de a alege modalitatea de
a naşte. Interesant este şi faptul că în acest studiu
33% dintre obstetricieni optează pentru naştere prin
operaţie cezariană la cerere în propriul caz (sau al
partenerului) [55].
Stutchfield P şi col în cadrul trialului
randomizat publicat în 2005 au evaluat eficacitatea
administrării tratamentului cu betametazonă în
prevenirea sindromului de detresă respiratorie după
naşterea prin operaţie cezariană electivă la sarcini
cu vârstă gestaţională cuprinsă între 37-39 săptămâni
de gestaţie. Autorii trialului recomandă administrarea
a două doze de betametazonă cu 48 de ore înainte de
naşterea prin operaţie cezariană electivă în scopul
reducerii semnificative a incidenţei sindromului de
detresă respiratorie [41].
Naşterile prin OCE au generat reacţii din
partea neonatologilor care atrag atenţia asupra
creşterii morbidităţii respiratorii la astfel de nou-
născuţii prin instalarea tahipneei tranzitorii, SDR,
hipertensiunii pulmonare severe sau insuficienţei
respiratorii severe. Aceaste morbidităţi perinatale
cresc numărul zilelor de spitalizare în secţia de
reanimare neonatală.
Informaţiile oferite de autorii articolului
Elective Cesarean Section: It’s Impact on Neonatal
Respiratory Outcome confirmă necesitatea
continuării dezvoltării programelor strategice care
vizează îmbunătăţirea atitudinilor profilactice în
măsură să prevină complicaţiile pulmonare la
naşterile prin operaţie cezariană electivă [56].
4.1.3 . Naşterea unui făt cu hernie
diafragmatică congenitală
Beneficiul corticoterapiei antenatale a fost
evidenţiat de Finer NN (1998) în cazul sarcinilor cu
feţi diagnosticaţi antenatal echografic cu hernie
diafragmatică congenitală. [57]. Autorii au raportat
o rată de supravieţuire de 78 % a nou-născuţilor extraşi
prin operaţie cezariană. Studiului i se reproşează lipsa
unui grup de control pentru a se putea face o
comparaţie semnificativă din punct de vedere statistic.
4.2 Medicaţia corticosteroidă, dozele
recomandate, calea de administrare, obţinerea
efectului terapiei şi periodicitatea administrării
4.2.1 Medicaţia corticosteroidă
Institutul Naţional de Sănătate a Copilului şi
Dezvoltare Umană-USA (NIH) s-a proununţat cu
prilejul raportului conferinţei de la Bethesda, 1994
asupra efectului corticosteroizilor la nou-născut.
Conform consensului stabilit la această manifestare
betametazona şi dexametazona au activitate biologică
identică şi manifestă activitate glucocorticoidă ridicată
fără a exer cita efecte asemănătoare
mineralocorticoizilor. Selectarea celor mai adecvaţi
corticosteroizi şi stabilirea dozelor recomandate se
raportează în principal la următoarele condiţii: grad
de legare de proteinele din circulaţia maternă şi fetală,
abilitate de străbatere a placentei şi afinitate pentru
receptorii din ţesuturile fetale. Cercetările efectuate
au demonstrat faptul că betametazona şi
dexametazona sunt corticoizi care au afinitate redusă
pentru proteinele specifice de legare (corticosteroid-
binding globulin) şi traversează placenta uşor datorită
solubilităţii lipidice mai pronunţate [58]. Xavier M şi
col., autori ai ghidului publicat în 2008 privind utilizarea
antenatală a corticosteroizilor pentru maturizarea
pulmonară fetală, indică betametazona ca fiind
corticosteroidul de elecţie recomandat cazurilor de
iminenţă de naştere prematură datorită faptului că
acest corticoid produce o maturizare pulmonară fetală
mai rapidă în raport cu dexametazona [25],[44], [59].
4.2. 2 Dozele recomandate şi calea de
administrare
Ghidurile de corticoterapie antenatală -[26],
[38]- recomandă următoarele doze cu administrare
intramusculară:
Obstetrica }i Ginecologia 95
 Utilitatea administrãrii antenatale }i postnatale a corticoterapiei pentru preven]ia }i atenuarea manifestãrilor patologice
respiratorii neonatale
- betametazonă - două doze de 12 mg la un
interval de 24 ore
- dexametazonă - patru doze de 6 mg la un
interval de 12 ore
Există puţine date în literatură în ceea ce
priveşte căile alternative de administare la oameni.
Studiile au fost efectuate în principal pe animale. Sunt
menţionate următoarele căi alternative de administare:
administrarea intravasculară prin cordocenteză,
administrar ea intr aamniotică, administr area
intramusculară direct fătului. Aceste studii nu au scos
în evidenţă o alternativă viabilă, fără efecte secundare
asupra mamei sau fătului [27], [28], [29], [30], [31].
4.2.3 Obţinerea efectului terapiei şi
periodicitatea administrării
Cercetările efectuate de Liggins G (1972),
confirmate şi de alţi cercetători precum Papageorgiou
AN (1979) susţin obţinerea efectului maxim al
corticoterapiei antenatale asupra maturării pulmonare
fetale după cura completă de corticoterapie.
Rezultatele cercetărilor demonstrează că terapia cu
betametazonă este eficientă după 24 ore de la
începerea curei şi persistă pentru următoarele 7 zile.
Studiile efectuate de Guinn DA şi col (2001) cât şi
cele publicate de Lee MJ (2004), McLaughlin KJ
(2003), Moss TJ (2005), Aghajafari F (2002)
referitoare la posibilitatea repetării săpămânale a curei
de corticoizi administrate antenatal demonstrează
faptul că repetarea nu este recomandată pentru mult
timp datorită efectelor secundare ale corticoizilor
asupra dezvoltării ulterioare a nou-născutului. [60],
[61], [62], [63], [64].
5.CONTRAINDICAŢIILE
TRATAMENTULUI ANTENATAL CU
CORTICOSTEROIZI
Din anul 1994 NIH a agreat raportul privind efectul
corticoizilor asupra maturizării fetale perinatale, raport
în care s-au specificat contraindicaţiile tratamentului
antenatal cu corticoizi. Acestea se adresează cazurilor
de corioamniotită, keratoconjunctivită herpetică, infecţie
activă în cadrul tuberculozei, restricţie severă de creştere
intrauterină [46].
96 Obstetrica }i Ginecologia
Harding JE şi col. (2001) susţin faptul că în
cazul particular al pacientelor cu membrane rupte
spontan terapia antenatală cu corticosteroizi este
indicată atâta timp cât nu există suspiciunea de
corioamniotită. Ulterior publicării acestor afirmaţii
Roberts D şi col. (2006), în baza analizei datelor
Cochrane Database of Systematic Reviews, au
evidenţiat faptul că administrarea terapiei cu
corticosteroizi antenatal nu este asociată cu o creştere
a riscului de infecţie neonatală sau maternă, chiar şi
la pacientele cu membrane rupte spontan [39]. Studii
efectuate în paralel de către Guinn DA (2001) şi Lee
MJ (2004) atrag atenţia asupra faptului că trebuie
luat în considerare faptul că după săptămâna 32 de
vârstă gestaţională, riscul de corioamniotită este mai
mare în comparaţie cu riscurile generate de
prematuritatea fătului [60], [61].
6. IMPACTUL PE TERMEN LUNG
AL TRATAMENTULUI ANTENATAL CU
CORTICOSTEROIZI ASUPRA STĂRII DE
SĂNĂTATE POSTNATALE
Rezultatele cercetărilor întreprinse de
Papageorgiou AN şi col (1979) în cadrul studiului
controlat double-blind, şi mai apoi de Crowley P (1990)
în cadrului unei recenzii asupra evidenţelor studiilor
controlate privind efectele administr ării
corticosteroizilor anterior naşterii, susţin ideea că
administrarea antenatală a corticoterapiei în scopul
obţinerii maturizării pulmonare fetale nu implică
apariţia unor efecte secundare semnificative în ceea
ce priveşte incidenţa infecţiilor neonatale, gradul de
imunosupresie, apariţia statusului de hiperinsulinemie
fetală tranzitorie care induce hipoglicemie tranzitorie
la nou-nascut [28]. [29]. Studiile efectuate de
Schmand B şi col.(1990) privind dezvoltarea copiilor
trataţi antenatal cu corticosteroizi pentru prevenirea
SDR nu evidenţiază diferenţe semnificative în raport
cu copiii care nu au primit corticoizi antenatal în ceea
ce priveşte dezvoltarea neurologică analizată la vârste
cuprinse între 10-12 ani privind nivelul de inteligenţă,
memoria, capacitatea de concentrare, dezvoltarea
motorie, socială şi emoţională [65].
 Ruxandra Stãnculescu
7.CORTICOTERAPIA POSTNATALĂ
În studiul recent publicat asupra utilizării
antenatal şi postnatal a corticoizilor Julie şi col. (2014)
relevă faptul că eventuala continuare a
corticoterapiei postnatale la nou-născutul prematur
rămâne un subiect de analiză de actualitate în condiţiile
în care această terapie diminuează riscul apariţiei
unei suferinţe pulmonare cronice în perioada copilăriei
dar induce instalarea unor tulburări cu impact negativ
asupra dezvoltării copilului precum hiperglicemie,
greutate corporală anormală prin catabolism proteic
accentuat, hipertensiune arterială, risc crecut de
infecţii, disfuncţii neurologice, scăderea valorii
indexului de dezvoltare mentală. Rezultatele studiul
susţin ideea conform căreia nou-născuţii pot beneficia
de doze mici de corticoterapie 0.2-0.5mg zilnic pe
durată limitată la 12-21 zile pentru obţinerea efectului
anti-inflamator [27], [65], [66], [67]. Durata limitată
de administare şi folosirea unor doze mici sunt în
măsură să evite apariţia efectelor secundare ale
corticoterapiei în copilărie.
CONCLUZII
Cortioterapia trebuie administrată în situaţia
iminenţei dovedite a naşterii premature cu vârstă de
gestaţie cuprinsă mai ales în intervalul 26 si 34+6
săptămâni cât şi în situaţia naşterii prin operaţie
cezariană electivă la vârstă de gestaţie mai mare de
37 săptămâni. Corticoterapia administrată în intervalul
26- 34+6 săptămâni previne instalarea SDR iar in
intervalul 26 – 29+6 săptămâni de gestaţie reducere
incidenţa hemoragiei intraventriculare. Rezultatele
meta-analizelor dovedesc prezenţa beneficiului optim
al corticoterapiei administrate cu 48 ore antenatal,
existenţa efectului pozitiv dar de intensitate limitată
în situaţia administrării corticoterapiei sub acest
interval cât şi absenţa oricărui efect la administrarea
cu 60 min anterior naşterii. Corticoterapia administrată
în caz de naştere prematură iminentă poate împiedica
instalarea SDR, poate reduce intensitatea manifestării
SDR. În acelaşi timp corticoterapia reduce parametrii
de ventilaţie şi perioada de îngrijire în secţia ATI
neonatologie. Este recomandată şi administrarea
corticoterapiei la naşterea la termen precoce între
37-39 spatămîni gestaţionale. Rezultatele meta-
analizelor recomandă utilizarea corticoterapiei şi în
prezenţa membranelor rupte prematur dar în absenţa
oricăror semne de infecţiei corioamniotică. Studiile
pe termen lung subliniază faptul că repetarea
sistematică la interval de 7 zile a corticoterapiei poate
avea repercursiuni negative asupra dezvoltării nou-
născutului.
REFERINŢE
[1]. Liggins G, Howie R. A controlled trial of antepartum
glucocorticoid treatment for prevention of the
respiratory distress syndrome in premature infants.
Pediatrics. 1972; 50:515-25
[2]. Lawn Joy E, Kinney V Mary, Belizan M Jose, Mason
Mary Eliyabeth, McDougall Lori, Larson Jim, Lackritz Eve,
Friberg K Ingrid, Howson P Christopher Born Too Soon:
Accelerating actions for prevention and care of 15 million
newborns born too soon Reproductive Health 2013, 10
(supp1): S6
[3]. Bland RD. Dynamics of pulmonary water before and
after birth. Acta Paediatr Scand Suppl 1983;305:12.
[4]. Bland RD. Loss of liquid from the lung lumen in labor:
more than a simple “squeeze”. Am J Physiol Lung Cell
Mol Physiol 2001;280:L602.
[5]. Bland RD. Lung epithelial ion transport and fluid
movement during the perinatal period. Am J Physiol
1990;259:L30.
[6]. Bland RD, Bressack MA, McMillan DD. Labor
decreases the lung water content of newborn rabbits. Am
J Obstet Gynecol 1979;135:364.
[7]. Bland RD, Hansen TN, Haberkern CM, et al. Lung
fluid balance in lambs before and after birth. J Appl Physiol
1982;53:992.
[8]. O’Brodovich H, Hannam V, Seear M, et al. Amiloride
impairs lung water clearance in newborn guinea pigs. J
Appl Physiol 1990;68:1758
[9]. O’Brodovich HM. Immature epithelial Na+ channel
expression is one of the pathogenetic mechanisms leading
to human neonatal respiratory distress syndrome. Proc
Assoc Am Physicians1996;108:345
[10]. Jain L, Eaton DC. Alveolar fluid transport: a changing
paradigm. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol
2006;290:L646
[11]. Bland RD. Loss of liquid from the lung lumen in
labor: more than a simple “squeeze”. Am J Physiol Lung
Cell Mol Physiol 2001;280:L602.
[12]. Bland RD. Lung epithelial ion transport and fluid
movement during the perinatal period. Am J Physiol
1990;259:L30.
[13]. Jain L, Chen XJ, Ramosevac S, et al. Expression of
highly selective sodium channels in alveolar type II cells
is determined by culture conditions. Am J Physiol Lung
Cell Mol Physiol 2001;280:L646.
[14]. O’Brodovich HM. The role of active Na+ transport
by lung epithelium in the clearance of air space fluid. New
Horiz 1995;3:240.
Obstetrica }i Ginecologia 97
 Utilitatea administrãrii antenatale }i postnatale a corticoterapiei pentru preven]ia }i atenuarea manifestãrilor patologice
respiratorii neonatale
[15]. Matthay MA, Berthiaume Y, Staub NC. Long-term
clearance of liquid and protein from the lungs of
unanesthetized sheep. J Appl Physiol 1985;59:928.
[16]. Matthay MA, Landolt CC, Staub NC. Differential
liquid and protein clearance from the alveoli of anesthetized
sheep. J Appl Physiol 1982;53:96.
[17]. Jain L, Eaton DC. Physiology of fetal lung fluid
clearance and the effect of labor. Semin Perinatol 2006;30:34
[18]. O’Brodovich H, Hannam V, Seear M, et al. Amiloride
impairs lung water clearance in newborn guinea pigs. J
Appl Physiol 1990;68:1758.
[19]. O’Brodovich H, Hannam V, Seear M, et al. Amiloride
impairs lung water clearance in newborn guinea pigs. J
Appl Physiol 1990;68:1758.
[20]. Ervin MG, Berry LM, Ikegami M, et al. Single dose
fetal betamethasone administration stabilizes postnatal
glomerular filtration rate and alters endocrine function in
premature lambs. Pediatr Res 1996;40:645. [PubMed:
8910927]
[21]. Goldenberg RL, Jobe AH. Prospects for research in
reproductive health and birth outcomes. Jama
2001;285:633. [PubMed: 11176872]
[22]. Pillow JJ, Hall GL, Willet KE, et al. Effects of gestation
and antenatal steroid on airway and tissue mechanics in
newborn lambs. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1158.
[PubMed: 11316653]
[23]. Venkatesh VC, Katzberg HD. Glucocorticoid
regulation of epithelial sodium channel genes in human
fetal lung. Am J Physiol 1997;273:L227. [PubMed: 9252560]
[24]. Jain L, Chen XJ, Ramosevac S, et al. Expression of
highly selective sodium channels in alveolar type II cells
is determined by culture conditions. Am J Physiol Lung
Cell Mol Physiol 2001;280:L646. [PubMed: 11238004]
[25]. Jobe AH, Ikegami M, Padbury J, et al. Combined
effects of fetal beta agonist stimulation and
glucocorticoids on lung function of preterm lambs. Biol
Neonate 1997;72:305. [PubMed: 9395841]
[26]. Ballard PL, Ballard RA. Cytoplasmic receptors for
glucocorticoids in the lung of the human fetus and neonate.
J Clin Invest. 1974;53:477–86.
[27]. Julie Bartholomew, Lajos Kovacs, Apostolos
Papageorgiou Review of the Antenatal and Postnatal Use
of Steroids rev. Indian J Pediatr. Published online 30 March
2014 DOI 10.1007/s12098-014-1376-9;
[28]. Crowley P, Chalmers I, Keirse MJ. The effects of
corticosteroid administration before preterm delivery:
An overview of the evidence from controlled trials. Br J
Obstet Gynecol. 1990;97:11–25.
[29]. Papageorgiou AN, Desgranges MF, Masson M, Colle
E, Shatz R,Gelfand MM. The antenatal use of
betamethasone in the prevention of respiratory distress
syndrome: A controlled double-blind study.Pediatrics.
1979;63:73–9.
[30]. Ardila J, Le Guennec JC, Papageorgiou A. Influence
of antenatal betamethasone and gender cohabitation on
outcome of twin pregnancies 24 to 34 weeks of gestation.
Semin Perinatol. 1994;18:15–8.
[31]. Farrell EE, Silver RK, Kimberlin LV, Wolf ES, Dusik
JM. Impact of antenatal dexamethasone administration on
respiratory distress syndrome in surfactant-treated
infants. Am J Obstet Gynecol. 1989;161:628–33.
98 Obstetrica }i Ginecologia
[32]. Liggins GC, Howie RN. The prevention of RDS by
maternal steroid therapy. In: Gluck L, ed. Modern Perinatal
Medicine. Chicago:Yearbook; 1974. pp. 415–24.
[33]. Kari MA, Hallman M, Eronen M, Teramo K, Viretanen
M, KoivistoM, et al. Prenatal dexamethasone treatment in
conjunction with rescue therapy of human surfactant: A
randomized placebo- controlled multicenter study.
Pediatrics. 1994;93:730–6.
[34]. Israel EJ, Schiffrin EJ, Carter EA, Freiberg E, Walker
WA. Prevention of necrotizing enterocolitis in the rat with
prenatal cortisone.Gastroenterology. 1990;99:1333–8.
[35]. Moise AA,Wearden ME, Kozinetz CA, Gest AL,Welty
SE, Hansen TN. Antenatal steroids are associated with
less need for blood pressure support in extremely
premature infants. Pediatrics. 1995;95:845–50.
[36]. Clyman RI, Mauray F, Roman C, Rudolph AM,
Heymann MA Glucocorticoids alter the sensitivity of the
lamb ductus arteriousus to prostaglandin E2.J Pediatr.1981;
98:126-8
[37]. Papageorgiou AN, Doray J, Ardila R, Kunos I.
Reduction of mortality, morbidity, and respiratory distress
syndrome in infants weighing less than 1,000 grams by
treatment with betamethasone and ritodrine. Pediatrics.
1989;83:493–7.
[38]. Xavier M, Gian Carlo Di R, AnnS, Avroy F, Xavier CE
, Erich S, (Coordinators of
WAPM Prematurity working group) Guideline for the use
of antenatal corticosteroids for fetal Maturation, J. Perinat.
Med. 36 (2008) 191–196 • DOI 10.1515/JPM.2008.032
[39]. Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for
accelerating fetal lung maturation for women at risk of
preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews
2006 , Issue3.Art.No.:CD004454.DOI:10.1002/
14651858.CD004454.pub2.
[40]. Ballard PL, Ballard RA. Scientific basis and
therapeutic regimens for use of antenatal glucocorticoids.
Am J Obstet Gynecol. 1995;173:254.
[41]. Stutchfield P, Whitaker R, Russell I. Antenatal
betamethasone and incidence of neonatal respiratory
distress after elective caesarean section: pragmatic
randomised trial. B Med J. 2005;331:662.
[42]. Porto AM, Coutinho IC, Correia JB, Amorim MM.
Effectiveness of antenatal corticosteroids in reducing
respiratory disorders in late preterm infants: Randomised
clinical trials. BMJ. 2011;342:d1696
[43]. Committee on Obstetric Practice. ACOG committee
opinion: antenatal corticosteroid therapy for fetal
maturation.Obstet Gynecol. 2002;99:871.
[44]. Lee BH, Stoll BJ, McDonald SA, Higgins RD. Adverse
neonatal outcomes associated with antenatal
dexamethasone versus antenatal betamethasone.
Pediatrics. 2006;117:1503.
[45]. RCOG Guidelines. Number 7. ACS to prevent
respiratory distress syndrome. London: RCOG; 1996.
[46]. Report on the Consensus Development Conference
on the Effect of Corticosteroids for Fetal Maturation on
Perinatal Outcomes. U.S. Department of Health and Human
Services, Public Health Service, NIH Pub No. 95–
3784,November 1994.
[47]. Di Renzo GC, Al Saleh E, Mattei A, Koutras I, Clerici
G.Use of tocolytics: what is the benefit of gaining 48 h for
 Ruxandra Stãnculescu
[58]. National Institute of Child Health and Human
the fetus? Br J Obstet Gynaecol: An Inter J Obstet
Development. Report of the consensus development
Gynaecol.2006;113:72–7.
conference on the effect of corticosteroidsfor fetal
[48]. Elimian A, Figueroa R, Spitzer AR, et al. Antenatal
maturation on perinatal outcomes. Bethesda: NIH
corticosteroids :are incomplete courses beneficial? Obstet
publication no. 95-3784, 1994.
Gynecol. 2003;102:352.
[59]. Jobe AH, Soll RF. Choice and dose of corticosteroid
[49]. Di Renzo GC, Roura LC and the European Association
for antenatal treatments. Am J Obstet Gynecol.
of Perinatal Medicine–Study Group on ‘‘Preterm Birth’’.
2004;190:878.
Guideline for the management of spontaneous preterm
[60]. Guinn DA, Atkinson MW, Sullivan L, et al. Single vs.
labour. J Perinat Med. 2006;34:359–66.
Weekly courses of antenatal corticosteroids for women at
[50]. Ashwin R, Lucky J, Elective Cesarean Section: It’s
risk of preterm delivery: a randomized controlled trial. J
Impact on Neonatal Respiratory Outcome, Department
Am MedAssoc. 2001;286:1581.
of Pediatrics Emory University School of Medicine Atlanta
[61]. Lee MJ, Davies J, Guinn D, et al. Single versus weekly
GA 30322, Clin Perinatol. 2008 June ; 35(2): 373–vii.
courses of antenatal corticosteroids in preterm premature
[51]. National Institutes of Health. Cesarean Childbirth.
rupture of membranes. Obstet Gynecol. 2004;103:274
82-2067. 1981.p-351
[62]. McLaughlin KJ, Crowther CA, Walker N, Harding
[52]. McMahon MJ, Luther ER, Bowes WA et al
JE. Effects of a single course of corticosteroids given more
Comparison of a Trial of Labor with an Elective Second
than 7 days before birth: a systematic review. Aust N Z
Cesarean Section. N. Engl J Med 1996; 335:689. [Pub Med:
JObstet Gynaecol. 2003;43:101.
8703167]
[63]. Moss TJ, Doherty DA, Nitsos I, Sloboda DM, Harding
[53]. Villar J, Carolli G, Zavaleta N şi col Maternal and
R,Newnham JP. Effects into adulthood of single or
neonatal individual risks and benefits associated with
repeated antenatal corticosteroids in sheep. Am J Obstet
caesarean delivery: multicentre prospective study.Bmj
Gynecol.2005;192:146–52
2007; 335: 1025. [Pub Med:179777819]
[64]. Aghajafari F, Murphy K, Matthews S, Ohlsson A,
[54]. National Institutes of Health state –of –the science
AmankwahK, Hannah M. Repeated doses of antenatal
conference statement. Caesarean delivery on maternal
corticosteroids in animals: a systematic review. Am J
request March 27-29, 2006 Obstet Gynecol 2006; 107: 1386
Obstet Gynecol. 2002;186:843–9.
[Pub Med:16738168]
[65]. Schmand B, Neuvel J, Smolders-de Haas H, Hoeks J,
[55]. Levender T, Kingdon C, Hart, et al. Could a
Treffers PE, Koppe JG. Psychological development of
randomised trial answer the controversy relating to
children who were treated antenatally with corticosteroids
elective caesarian section? National survey of consultant
to prevent respiratory distress syndrome. Pediatrics.
obstetricians and heads of midwifery. BMJ 2005; 331:490
1990;86:58–64.
[Pub Med:167115829]
[66] Bland RD. Lung epithelial ion transport and fluid
[56]. Ashwin R, Lucky J, Elective Cesarean Section: It’s
movement during the perinatal period. Am J Physiol
Impact on Neonatal Respiratory Outcome, Department
1990;259:L30.
of Pediatrics Emory University School of Medicine Atlanta
[67]. Bland RD, Hansen TN, Haberkern CM, et al. Lung
GA 30322, Clin Perinatol. 2008 June ; 35(2): 373–vii.
fluid balance in lambs before and after birth. J Appl Physiol
[57]. Finer NN, Tierney A, Etches PC, et al. Congenital
1982;53:992
diaphragmatic hernia: developing a protocolized approach.
J Pediatr Surg 1998;33:1331. [PubMed: 9766347]

Obstetrica }i Ginecologia 99
100 Obstetrica }i Ginecologia
Obstetrica }i Ginecologia LXII (2014) 101-104 Articole originale

TRATAMENTUL CHIRURGICAL LAPAROSCOPIC AL

CHISTELOR OVARIENE – EXPERIENŢĂ PERSONALĂ
ÎN PERIOADA 1997-2012

A. Stretean

*Clinica Obstetrică Ginecologie, Spitalul Judeţean de Urgenţă Sibiu

Rezumat

Studiul prezintă cazuistica personală a autorului operată laparoscopic în perioada 1997-2012 in Clinica
Obstetrica Ginecologie a SCJU Sibiu şi constă într-un număr de 183 cazuri.
Incidenţa acestei patologii a fost de 16,96% din totalul intervenţiilor laparoscopice efectuate.
Analiza cazuisticii s-a efectuat din multiple puncte de vedere: dimensiuni, tip histologic tumoral, procedeu
chirurgical conservator sau radical, patologie asociată, etc.

Abstract: Laparoscopic surgical treatment of ovarian cysts - Personal experience during

1997-2013

The study presents the author’s personal cazuistry laparoscopically operated during 1997-2012 in the
Obstetrics and Gynaecology Clinic Sibiu and consists of a total of 183 cases.
The incidence of this disease was 16,96% of the total laproscopic surgery performed.
Casework analysis was performed in mutliple ways: size, histological tumoral type, conservative or radical
surgical procedure, medical problems asociated, etc.
Key Words: ovarian cysts, laparoscopic cystectomy

INTRODUCERE ŞI OBIECTIVE

Patologia chistică ovariană reprezintă une
dintre indicaţiile cele mai frecvente de intervenţie
chirurgicală în ginecologie. Apariţia laparoscopiei a
permis abordarea minimal invazivă a acestui tip de
patologie, în scop diagnostic şi mai ales terapeutic, în
special acolo unde formaţiunile tumorale se dovedesc
a fi benigne. Pentru patologia malignă ovariană
abordarea laparoscopică trebuie nuanţată în funcţie
de o serie de criterii.
Incidenţa patologiei chistice ovariene
benigne se estimează între 15-20% iar a celei maligne
între 0,3-1,2%. Evaluarea preoperatorie a tumorilor
ovariene orientează conduita terapeutică.
Lucrarea îşi propune evaluarea aportului
laparoscopiei în terapia chirurgicală a patologiei
CORESPONDEN[~: A. Stretean, Tel.: 0744519249
CUVINTE CHEIE:chiste ovariene, chistectomie laparoscopicã
chistice ovariene prin prisma experien ei perosnale
din ultimii 16 ani.
MATERIAL ŞI METODĂ
Studiul s-a efectuat prin analiza retrospectivă
a unui număr de 183 de cazuri cu patologie chistică
ovariană la care am intervenit chirurgical laparoscopic
în perioada 1997-2012 în Clinica Obstetrică
Ginecologie Sibiu reprezentând 16,96% din totalul
intervenţiilor laparoscopice.
Analiza cazuisticii s-a efectuat din multiple
puncte de vedere: vârsta, IMC, grad de paritate,
antecedente chirurgicale, patologie ginecologică
asociată, dimensiunile şi tipul histologic tumoral,
Obstetrica }i Ginecologia 101
 Tratamentul chirurgical laparoscopic al chistelor ovariene – experien]ã personalã în perioada 1997-2012

procedee chirurgicale aplicate, complicaţii, durata
medie a spitalizării postoperatorii, etc.
REZULTATE
În perioada amintită am intervenit chirurgical
laparoscopic la un număr de 183 cazuri cu patologie
chistică ovariană.
Din principalele caracteristici ale intervenţiilor
reţinem câteva aspecte.
Vârsta medie a bolnavelor a fost de 28 de
ani, IMC mediu de 22,8 kg/m2 (normoponderale),
fumătoare 18,4%.
Procedeele chirurgicale aplicate au fost:
chistectomie ovariană conservatoare 143 (78,14%),
anexectomie 31 (16,94%), histerectomie totală 9
cazuri (4,91%).
Patologia ginecologică asociată a fost întâlnită
în 73 de cazuri (39,89%), fiind reprezentată de:
sindrom aderenţial 56, endometrioză 9, fibroame
uterine 8.
Procedeele chirurgicale adiţionale efectuate
la 73 de cazuri (39,89%) au constat în: adezioliză 56
(30,60%), electrocoagularea focarelor endometriozice
9 (4,92%), miomectomie 8 cazuri (4,37%).
Tipul histologic tumoral a fost reprezentat de:
chistadenom seros simplu 105 (60,34%), chist dermoid
24 (13,80%), corp galben chistizat hemoragic 24
(13,80%), chist endometriozic 14 cazuri (8,04%),
chistadenofibrom 2 (1,08%), chistadenom papilifer 1
TABEL I. Analiza cazuisticii prin prisma tipului histologic tumoral şi al dimensiunilor
TIP HISTOLOGIC
Chistadenom seros simplu
Chist dermoid
Corp galben chistizat hemoragic
Chist endometriozic
Chistadenofibrom
Chistadenom papilifer
Chistadenom papilifer borderline
Chist pseudomucinos
Chist mucinos
Chistadenocarcinom
DIMENSIUNI
(0,54%), chistadenom papilifer borderline 1 (0,54%),
chist pseudomucinos 1 (0,54%), chist mucinos 2
(1,08%), chistadenocarcinom 1 (0,54%).
Diametrul mediu tumoral a fost de 8 cm, cu
un maxim de 30 cm.
Gradul mediu de paritate a fost de 0,5 naşteri.
Antecedente chirurgicale clasice au avut un
număr de 47 de cazuri (25,68%): apendicectomie 34,
operaţie cezariană 1, chistectomie 5, sarcină tubară
5, histerectomie 2.
Durata medie a intervenţiilor a fost de 72 de
minute, iar cea a spitalizării postoperatorii de 3,4 zile.
Complicaţiile intraoperatorii au fost
sângerare cu hemostază dificilă şi conversie la
laparotomie în 2 cazuri (1,09%) iar postoperatorii cu
anemie severă care au necesitat transfuzie sanguină
în 2 cazuri (1,09%).
Mai sugestiv rezultatele studiului sunt
prezentate în tabelele I-VII.
DISCUŢII
Evaluarea preoperatorie a patologiei chistice
ovariene include cea clinică, ecografică, markeri
tumorali; iar cea intraoperatorie aprecierea
aspectuluichistic, caracteristici tumorale, examenul
citologic extemporaneu al conţinutului chistic, examen
histopatologic al ţesutului tumoral.
Procedeele operatorii cele mai utilizate sunt:
cele conservatoare pentru femei tinere (chistectomie,
NUMAR %
105 60,34
24 13,80
24 13,80
14 8,04
2 1,08
1 0,54
1 0,54
1 0,54
2 1,08
1 0,54
8 cm (mediu) 30 cm (maxim)

TABEL II. Analiza cazuisticii prin prisma procedeului primar chirurgical efectuat
PROCEDEU CHIRURGICAL APLICAT NUMAR %
Chistectomie conservatoare 143 78,14
Anexectomie 31 16,94
Histerectomie totala + anexectomie 9 4,91
TOTAL 183 100%

102 Obstetrica }i Ginecologia

 A. Stretean
TABEL III. Analiza cazuisticii prin prisma antecedentelor chirurgicale clasice
ANTECEDENTE CHIRURGICALE NUMAR %
CLASICE
Apendicectomie 34 18,58
Operatie cezariana 1 0,54
Chistectomie ovar 5 2,73
Salpingectomie 5 2,73
Histerectomie totala cu pastrarea anexelor 2 1,09
TOTAL 47 25,68
TABEL IV. Analiza cazuisticii prin prisma patologiei ginecologice asociate
PROCEDEU CHIRURGICAL ADITIONAL NUMAR %
Adezioliza 56 30,60%
Coagularea focarelor de endometrioza 9 4,92
Miomectomie 8 4,37
TOTAL 73 39,89
TABEL V: Analiza cazuisticii prin prisma procedeului adiional chirurgical (patologia asociată)
P R O C E D E U C H IR U R G IC A L NUM AR %
A D IT IO N A L
A d e z io l iz a 56 3 0 ,6 0 %
C o a g u la r e a fo c a r e lo r d e e n d o m e t r io z a 9 4 ,9 2
M io m e c t o m i e 8 4 ,3 7
TOTAL 73 3 9 ,8 9

TABEL VI. Analiza caracteristicilor medicale ale cazuisticii operate

Varsta medie 28 ani
IMC mediu 22,8 kg/m2
Paritate medie 0,50
Durata medie a interventiilor 72 min
Durata medie a spitalizarii postoperatorii 3,4 zile

TABEL VII: Complicaţii intra şi postoperatorii înregistrate

COMPLICATII TIP NUMAR %
Intraoperatorii Dificultati de hemostaza
Hemoragie abundenta 2 1,09
Conversie la laparotomie
Postoperatorii Anemie severa care a necesitat 2 1,09
reechilibrare hematica

enucleerea chistelor) sau radicale, acolo unde nu mai
exista ţesut ovarian funcţional sau în peri sau
menopauză (ovarectomie, anexectomie sau
histerectomie). Conduita faţă de ţesutul ovarian
indemn este de conservare şi refacere a ovarului
(sutură, electrocoagulare, etc.). Extragerea pieselor
operatorii se face prin canule, după morselare,
minilaparotomie sau culdotomie. Procedeele
chirurgicale pot fi diferite şi în funcţie de tipul
histologic tumoral.
Diagnosticul patologiei ovariene
benigne implică o riguroasă evaluare pre, intra şi
postoperatorie.
- evaluare ecografică: masă chistică
uniloculată, dimensiuni între 8 şi 10 cm, cu pereţi
subţiri, margini regulate, absenţa vegetaţiilor interne
sau externe, iar caracteristica examinării Doppler este
absenţa acestui tip de semnal intern.
- evaluare prin markeri tumorali, cei mai
cunoscuţi fiind: CA 125 < 35 U/ml postmenopauză,
CA 125 < 200 U/ml permenopauză, HE4 (human
epididimal protein 4), acid lysophosphatidic,
mesothelina, osteopontina, VEGF, IL-8, M-CSF
- terapia hormonală face diagnosticul
diferenial între tumori organice şi distrofii, astfel se
administrează progestative sau estroprogestative 4-
6 săptămâni.

Evaluarea preoperatorie comportă mai Evaluarea intraoperatorie constă în:

multe aspecte: - aprecierea clinică a aspectului tumoral:
- evaluare clinică: tumoră unică, elastică, mărime, mobilitate, vegetaţii interne sau externe,
mobilă, etc hipervascularizaţie, etc, eventualele prezenţe ale
Obstetrica }i Ginecologia 103
 Tratamentul chirurgical laparoscopic al chistelor ovariene – experien]ã personalã în perioada 1997-2012
ascitei (eventual hemoragică), a metastazelor
peritoneale sau pe alte organe
- evaluare citologică: citologie extemporanee
a lichidului peritoneal şi a conţinutului chistic
- evaluare anatomopatologică: prin examen
histologic extemporaneu a unor fragmente tumorale.
Evaluarea postoperatorie este
anatomopatologică, EHP al piesei operatorii stabileşte
diagnosticul de certitudine al tipului histologic tumoral,
al caracterului benign sau malign si gradul de
diferenţiere celulară.
Indicaţii operatorii sunt în scop: diagnostic
şi terapeutic pentru patologia benignă, diagnostic
pentru patologia malignă şi terapeutic în stadii
incipiente şi cu anumite precauţii.
Tratamentul chirurgical laparoscopic
În legătură cu tratamentul chirurgical trebuie
discutate aspectele de mai jos:
Procedeele chirurgicale laparoscopice pot fi
conservatoare sau radicale.
1.Cele conservatoare se folosesc la femei
tinere şi unde ovarul prezintă ţesut funcţional indemn.
Aceste procedee constau în:
- puncţionarea chistelor cu aspir area
conţinutului admis numai în distrofiile ovariene (cu
diametru de 2-3 cm)
- chistectomia intraperitoneală constând în
enucleerea chistelor intacte prin disecţie instrumentară
sau hidrodisecţie sau enucleerea chistelor după
evacuarea conţinutului şi disecţia capsulei.
2.Procede radicale se aplică când ovarul este
compromis morfologic, la femei peste 45 de ani şi
constă în ovarectomie sau anexectomie.
Hemostaza chirurgicală în procedeele
conservatoare trebuie realizată la nivelul marginilor
tesutului ovarian restant si in “patul” chistic şi poate
consta în: termocoagulare, electrocoagulare,
fotocoagulare laser, sutura.
Conduita faţă de ţesutul ovarian indemn
restant poate fi: excizia marginilor, hemostaza,
vindecare spontană cu avantajul că nu determină
distrucţie de ţesut ovarian; refacere ovarului prin
apropierea marginilor de ţesut restant şi coagulare
(duce la distrucţie de ţesut funcţional) sau sutura
104 Obstetrica }i Ginecologia
ţesutului ovarian restant, cu fir resorbabil cu risc
minim de formare de aderenţe la nivelul punctelor de
sutură.
Extragerea piesei operatorii poate fi făcută:
transparietal via canulă (cu sau fără morselare), cu
endobag, prin minilaparotomie sau prin culdotomie
posterioară cu riscuri mai amri (infecţioase, de lezare
rectală sau vezicală).
CONCLUZII
1. Patologia chistică ovariană reprezintă una
din motivaţiile cele mai frecvente de intervenţie
chir urgicală (16,96% din cazuistica operată
laparoscopic în clinică).
2. Laparoscopia constituie o excelentă
metodă de evaluare diagnostică dar şi una terapeutică
optimă în special pentru patologia ovariană benignă.
3. Laparoscopia este o bună metodă
diagnostică pentru patologia malignă, rezolvarea
terapeutică facându-se preferenţial laparotomic.
4. În terapia chirurgicală laparoscopică a
chistelor ovariene trebuie ţinut cont de o serie de
principii terapeutice şi tehnici generale chirurgicale
şi de unele particularităţi specifice unor tipuri
histologice tumorale (ex. endometrioza).
REFERINŢE
1. R. C. Nezhat – Chirurgia laparoscopica in ginecologia –
principi e tehnicue – Mc. Graw, Hill Libri Italia 1997
2. A. STRETEAN, D. Popescu, Carmen Rusu -
Laparoscopic surgery for ovarian cysts - The First
Romanian National Congress of Minimally Invasive
Surgery in Gynecology and The 8th International Congress
of AAGL, Bucuresti 2012
3. A. STRETEAN, R. Chicea – Tratamentul chirugical
laparoscopic al chistelor ovariene - Revista Obstetrica si
Ginecologia, Nr. 1/2004, pag. 23-32
4. A. STRETEAN, D. Popescu, Carmen Rusu – Cystic
ovarian pathology - A 10-a Conferinta Nationala De
Obstetrica si Ginecologie, 2012
5. A. STRETEAN – Laparoscopic approach of large
ovarian cysts (Abordarea chirurgicala laparoscopica in
chisturile ovariene gigante) - 3rd Romanian Congress of
Laparoscopic surgery (Al 3-lea Congres National de
chirurgie laparoscopica), Sinaia, 24-26.05.2001
6. A. STRETEAN – Patologia ovariana asociata sarcinii –
Volum lucrari Al XV-lea Congres National de Obstetric si
Ginecologie, Bucuresti/2010
Obstetrica }i Ginecologia LXII (2014) 105-112 Articole originale

STREPTOCOC GRUP B - FACTOR DE RISC PENTRU

INFECŢIE PERINATALĂ
Doina Broscăuncianu*, G. Bănceanu **,***, Silvia-Maria Stoicescu*,**
*
Spital Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Polizu” secţia neonatologie, Bucureşti
**
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, Bucureşti
***
Spital Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Polizu” secţia obstetrică-ginecologie II, Bucureşti

Rezumat

Introducere. Colonizarea cu Streptococ grup B a tractului vaginal şi / sau urinar la femeia însărcinată,
este un frecvent factor de risc pentru infecţia neonatală.
Obiectivul studiului a fost stabilirea incidenţei colonizarii materne şi neonatale, evaluarea nou născuţilor
cu infecţie cu debut precoce (primele 7 zile de viaţă).
Material şi metodă. Studiu retrospectiv efectuat în Spitalul Clinic de Obstetrică Ginecologie „Polizu”
între 2006-2012 pe 24521 cazuri, pentru depistarea de Streptococ grup B în probe recoltate de la mamă (ante şi
postpartum) şi de la nou născut. Datele au fost analizate statistic (teste specifice de corelaţie: Student T, Fisher
exact, chi-square)
Rezultate. Streptococ grup B a fost depistat la 5,39% mame şi la 17,54% din nou născuţii acestora.
Hemoculturi pozitive cu Streptococ grup B au avut 4,3% din totalul de nou născuţi colonizaţi, reprezentând 0,75%
din născuţii mamelor colonizate cu Streptococ grup B şi 0,40 /1000 născuţi vii. Există diferenţe semnificative
statistic între nou născuţi cu şi fără infecţie, privind factorii de risc asociaţi (p_value = 0,0079) asfixia moderată
şi severă (p_value=0,011) semnele clinice (p_value = 0,0000) şi de laborator. Profilaxie intrapartum cu antibiotice
au primit 30,76% nou născuţi care au evoluat cu infecţie neonatală şi 69,23% care nu au avut infecţie (p_value =
0,0913)
Concluzii. Colonizarea maternă cu Streptococ grup B este factor de risc pentru infecţie neonatală. Asocierea
cu alţi factori de risc pentru infecţie perinatală, este mai frecventă la nou născuţi ce evoluează cu infecţie precoce,
comparativ cu nou născuţi colonizaţi dar fără infecţie.

Abstract: Group B streptococcus – risk factor for perinatal infections

Introduction. Group B Streptococcus vaginal and/or urinary colonisation of the pregnant woman represents
a frequent risk factor for perinatal infections.
Objective. To assess the incidence of both maternal and newborn colonisation and to evaluate the newborns
for early-onset neonatal sepsis (first 7 days of life).
Material and methods. Retrospective study on 24521 cases from “Emergency Clinical Hospital of Obstetrics
and Gynaecology “Polizu”, Bucharest, during 2006 and 2012, aimed to find the Group B Streptococcus in the
samples obtained from both the mother (before and after delivery) and the newborn. The data has been statistically
analysed (correlation tests: Student T, Fisher exact, chi-square)
Results. Group B Streptococcus was detected in 5,39% of the mothers and respectively in 17,54% of their
newborns. 4,3% of the colonised newborns had a positive blood culture for Group B Streptococcus, namely 0,75%
of the babies from colonised mothers and 0,40 per 1000 live births. Between the healthy and the infected newborn
groups there were statistically significant differences, regarding the coexisting risk factors (p_value = 0,0079),
perinatal asphyxia – either moderate or severe (p_value =0,011), clinical signs (p_value = 0,000) and paraclinical
data. For 30,76% of the newborns with perinatal infection and for 69,23% of those without infection an intrapartum
antibiotic prophylaxis was performed (p_value = 0,0913)
Conclusions. Maternal colonisation by Group B Streptococcus acts as a risk factor for perinatal infection.
In the group of newborns affected by early-onset sepsis the association with other known factors for perinatal
infections was more frequent compared with the colonised newborns without clinical or paraclinical signs of
infection.
Key words: Group B Streptococcus, early-onset neonatal sepsis, diagnosis criteria

CORESPONDEN[~: Dr. Doina Broscãuncianu, e-mail: doinabroscauncianu@yahoo.com

Obstetrica }i Ginecologia 105
CUVINTE CHEIE: Streptococ grup B, colonizare, infec]ie neonatalã cu debut precoce,
elemente de diagnostic.
 Streptococ grup B - factor de risc pentru infec]ie perinatalã
INTRODUCERE
Unul dintre cei mai frecvenţi factori de risc
pentru infecţia perinatală este Streptococul de grup
B (Streptococcus agalactiae) coc Gram pozitiv
beta–hemolitic (cu 10 serotipuri in funcţie de
polizaharidele capsulare) comensal al tractului
digestiv uman care poate coloniza cronic, tranzitoriu
sau intermitent tractul vaginal şi urinar pe parcursul
sarcinii.[2,3,8,9,13,18]
Colonizarea maternă cu Streptococ grup B
(SGB) este consemnată la 5 – 40% din gravide,
procentul fiind influenţat de factori multipli ca: locul
şi numărul de prelevări efectuate, medii de cultură
utilizate, vâstă şi paritate, regiune geografică şi etnie,
prezenţa de diabet zaharat etc.[2,3,8,9,11,18]
Transmiterea de la mamă la făt / nou născut
se poate realiza pe cale hematogenă, în mod
excepţional, pe cale verticală, în majoritatea
cazurilor, ascendentă prin lichid amniotic contaminat,
mai ales după ruptura membranelor sau debutul
travaliului dar şi în prezenţa membranelor intacte, sau
descendentă în timpul pasajului fătului prin filiera
genitală prin ingestie sau inhalare de secreţii
contaminate. Transmiterea se poate face şi
transversal, postnatal, prin anturaj spitalicesc sau
familial.[2,8,18]
Colonizarea nou născuţilor cu Streptococ
grup B este depistată în majoritatea cazurilor (cu o
medie de 50%) la nou născuţii mamelor colonizate
şi ele cu acest germene în absenţa profilaxiei
intrapartum cu antibiotic[2,3,8,9,18] Există şi nou
născuţi colonizaţi cu Streptococ grup B în primele
48 ore de viaţă (aproximativ 5%) care provin din
mame ale căror culturi au fost negative.[2,3,18]
Germenele identificat la nou născuţi din probe de pe
tegumente (canal auditiv extern, nas, gât, ombilic,
rect) şi mucoase (orofaringe, conţinut gastric) poate
persista săptămâni sau luni indiferent de calea prin
care s-a facut colonizarea.[18] Colonizarea cutaneo-
mucoasă neonatală de obicei rămâne
asimptomatică.[9,18]
Trecerea de la colonizare la infecţie depinde
de maturarea imunitară fetală (risc mai mare in caz
de prematuritate) virulenţa şi caracterul patogen al
germenului, concentraţia acestuia (variabilă datorită
106 Obstetrica }i Ginecologia
anticorpilor specifici materni capabili să inducă o
seroprotecţie pasivă).[8,9,18,20]
Infecţia (boală simptomatică, invazivă) cu
Streptococ grup B este prezentă la 1-2% din nou
născuţii colonizaţi proveniţi din mame colonizate fără
antibiotic intrapartum [2,3,8,9,17,18]. Procente mari
au fost înregistrate in caz de prematuritate (15%)
chorioamniotită sau membrane rupte de > 18 ore
(11%) sarcină gemelară (35%) bacteriemie
postpartum (10%).[18]
Formele clinice de infecţie neonatală cu
Streptococ grup B sunt infecţia cu debut pecoce
(primele 7 zile de viaţă) sau tardiv (7-89 zile cu o
medie de 37 zile de la naştere)[2,18]infecţia
nozocomială, infecţia recurentă.[8,9,18]
Factori de risc pentru infecţia neonatală
precoce sunt multipli, materni si neonatali:
colonizarea in ultimele 5 săptămâni de sarcină cu
Streptococ grup B (la nivelul rectului si a porţiunii
inferioare a vaginului) infecţia urinară / bacteriuria
cu Streptococ grup B (ger meni >10 8 UFC/L
antepartum sau < 108 UFC/L intrapartum) în sarcină
(mar ker de colonizar e masivă a tractului
genital)[2,3,18] membranele rupte cu >12 ore[13,15]
sau 18 ore înaintea naşterii, febra (>38 grC) şi alte
semne de chorioamniotită (sensibilitate uterină,
tahicardie maternă si fetală, lichid amniotic urât
mirositor sau purulent) care reflectă debutul intrauterin
al infecţiei neonatale)[2] naşterea anterioară a unui
făt cu infecţie materno-fetală cu Streptococ grup
B (prin răspuns imunitar matern scăzut) absenţa
profilaxiei intrapartum cu antibiotice, proceduri
obstetricale ca monitorizare intrauterină fetală sau
mai mult de 5-6 examinări vaginale după debut travaliu
sau ruptura membranelor[2] sarcina gemelară în care
un geamăn are infecţie cu acest germene,
prematuritatea (prin transfer transplacentar de IgG
incomplet). [2,3,8,9,18,21]
Vârsta tânără, utilizarea tampoanelor,
spălarea puţin frecventă a mâinilor, temperatura şi
umiditatea crescute au fost şi ele asociate cu
colonizarea vaginală cu Streptococ grup B.[3,18]
Asocierea unui al doilea factor de risc (în
afara colonizării materne) creşte procentul la 4-6%
până la 10% pentru infecţie / sepsis dovedit sau
suspicionat, iar asocierea unui al treilea factor de
 Doina Broscãuncianu
risc, creşte acest risc de 25 ori faţă de cazuri fără
risc.[16]
Incidenţa infecţiei neonatale precoce este
de 0,7-3,7 /1000 născuţi vii.[18] În absenţa profilaxiei
intrapartum cu antibiotice, infecţia precoce este
consemnată la 0,5 /1000 în Anglia şi la 0,4 /1000 în
Suedia iar în Canada la 57% din incidenţa globală a
infecţiei neonatale de 0,64/1000 născuţi vii.[3,12]
Centers for Disease Control (CDC) remarca
că în SUA în ultimii 20 ani, evoluţia acesteia a
înregistrat o diminuare de la 1,7 /1000 (1993) la 0, 6
/1000 (1998) şi ulterior la 0,28/1000 (2007) [2,3,9,18]
prin aplicarea ghidurilor (1996, 2002) de profilaxie
intrapatrum cu antibiotice administrate gravidelor cu
factori de risc pentru infecţie neonatala cu Streptococ
grup B şi ulterior şi gravidelor cu rezultate pozitive la
screeningul universal prin cultura recto/vaginală la
35-37 săptămâni gestaţie (perioada care poate furniza
coeficienţi acceptabili de previziune a unui test pozitiv
sau negativ pentru colonizarea în momentul
naşterii).[3]
Deşi s-a consemnat că riscul de infecţie
precoce este de 25 ori mai mare la nou născuţi din
mame colonizate faţă de cei proveniţi din mame
necolonizate antenatal.[1] din 2003-2004 s-a
constatat că multe (aproximativ 60%) din infecţiile
neonatale erau prezente la nou născuţi din mame cu
screening negativ pentru Streptococ grup B [2,9,22]
situaţie explicată prin faptul că tehnicile recomandate
de CDC pentru culturi sunt deseori incorect aplicate,
prin posibilitatea ca achiziţia bacteriei să fi fost
ulterioară datei efectuării screeningului[9] dar şi prin
faptul că toate metodele de screening de laborator
sunt imperfecte.[1]
Se consideră că testul “standard de aur”
pentru detecţia colonizării cu Streptococ grup B este
cultura, neadecvată însă pentru screening intrapartum,
deoarece rezultatul fiind primit tardiv, în 12-72 ore,
nu poate fi utilizată pentru profilaxia bolii neonatale
precoce.[13]
În 2010 CDC prin revizuirea ghidului, s-au
inclus recomandări pentru utilizarea de noi metode
de laborator pentru identificarea colonizării cu
Streptococ grup B: medii îmbogaţite, tehnici de
biologie moleculară pentru detecţie antigen (ADN)
prin protein chain polymerase (PCR) în timp real
(RT-PCR) şi nucleic acid amplification testing
(NAAT) cu rezultate rapide (utilizate pentru cazuri
în care profilaxia intrapartum cu antibiotic nu poate fi
intârziată din cauza rezultatelor culturilor în aşteptare)
ca şi recomandări pentru strategie de profilaxie a
infecţiei neonatale precoce în membrane rupte
prematur şi travaliu prematur.[1,2,3,4,5,22]
Teste rapide (rezultat in 99 minute in medie,
cu variaţii de la 45 minute[12] sau 55 la 225 minute)
pentru detecţia Streptococ grup B intrapartum,
utilizează polymerase chain reaction (PCR) şi pot
raporta rezultate cu mai mult de 4 ore înainte de
naştere în 81% cazuri.[3,4] Ele identifică mai bine
colonizarea maternă decât culturile efectuate prenatal
(16,7% vs 11,7%) iar costurile (pentru depistare şi
spitalizare) sunt comparabile (p=0,9) cu cele ale
testelor screening antenatal prin cultura din vagin (test
antenatal cost mediu pe naştere 1759±1,209 $US în
2009 şi test intrapartum 1754±842 $US în 2010). [3,5]
Infecţia precoce apare mai des la nou născuţi
la termen de > 37săptămâni gestaţie şi cu greutate >
2500g [2,12,18,16,19] iar prematuri sunt 23% din cei
cu infecţii precoce.[18]
La 40-60% din nou născuţi cu infecţie
precoce, care au Apgar scăzut şi la care apar semne
pulmonare în primele ore (clinic şi histologic
prezentând pneumonie congenitală) infecţia a fost
probabil dobândită în uter.[18]
Formele clinice de boală cu debut precoce
prin Streptococ grup B cel mai frecvent raportate,
au fost: infecţie sistemica 27% [8] bacteriemie 71%
[3] până la 80-85% [18] penumonie 10-15% [18]
până la 19% [3] detresa respiratorie cu sau fără
pneumopatie radiologică 54% [8] meningită 5-10%
[18] sau 11% [3] din care 15-33% pot avea
hemoculturi sterile [2] şi supravieţuire cu evoluţie
normală în doar 56% cazuri, restul fiind cu sechele
neuropsihice.[10]
Mortalitatea prin infecţie neonatală precoce
prin Streptococ grup B a scăzut de la 50% în1970
la 4-6% în SUA sau 5-9% în Canada, fiind mai
mică (2-3%) la născuţi la termen, mai mare la
prematuri (20%) şi foarte mare (33%) la prematurii
cu vârstă gestaţie < 33 săptămâni.[2,3,18 ] Gravitatea
potenţială a infecţiei materno-fetale, diagnosticată pe
baza datelor anamnestico-clinice şi paraclinice in
Obstetrica }i Ginecologia 107
 Streptococ grup B - factor de risc pentru infec]ie perinatalã

cadrul cărora examenul de laborator ocupă un loc Diferenţierea între suspiciune de sepsis şi
primordial [4,7,13,14,17,22] justifică efortul de sepsis neonatal s-a efectuat pe baza datelor
prevenire prin profilaxie intrapartum cu antibiotice, anamnestico-clinice şi de laborator, rezultate incluse
după detecţia colonizării materne cu Streptococ grup in test screening adaptat.
B ca important factor de risc pentru infecţia perinatală.
Deşi o analiză primară Cochrane recentă afirma că Tabel 1. Test screening pentru sepsis[16]
nu există scădere semnificativă a mortalităţii
neonatale prin toate cauzele, în cazul efectuării de
profilaxie intrapartum cu antibiotic[15], analiza
secundară[3] ca şi majoritatea studiilor indică faptul
că administrarea antibioticului cu cel puţin 4 ore înainte
de naştere este eficientă în prevenirea producerii
infecţiei neonatale precoce [1,3,6] ca şi a infecţiei
materne.[3]
În era microorganismelor multi-rezistente este
important să evităm antibioticele la nounăscuţi fără REZULTATE
infecţie confirmată, deşi multe cazuri primesc tratament
pentru infecţie suspectată sau probabilă [14] Streptococ grup B a fost depistat la mame,
ante şi post partum, la 5,39% din cazuri, evoluţia
MATERIAL ŞI METODĂ colonizării materne înregistrând variaţii de la minim
4,05% la maxim 7,40%.
Studiu retrospectiv efectuat în Institutul
pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului, Spitalul Clinic
de Obstetrică Ginecologie „Polizu”” în perioada 2006-
2012, care a cuprins 24521cazuri pentru depistarea
de Streptococ grup B.
S-au recoltat probe pentru culturi de la toate
mamele, înainte de naştere (secreţie din porţiunea
inferioară a vaginului şi/sau din col uterin) şi după
naştere (lohii). Figura 1. Evoluţia incidenţei colonizării materne cu
La nou născuţi, s-au recoltat probe la naştere Streptococ grup B ante şi postpartum
sau în primele zile de viaţă pentru culturi periferice
(exudat faringian, exudat nazal, coprocultură, cultură Streptococ grup B la nou născuţii mamelor
probe de pe tegumente din conduct auditiv extern, colonizate şi ele cu aceeaşi bacterie a fost depistat
axilă, bont ombilical) şi / sau centrale (hemocultură, la 17,54% (232 nou născuţi din 1322 mame) cu
lichid cefalorahidian) dacă existau factori de risc variaţii între maxim 30,06% (2007) şi minim 12,97%
infecţios sau semne clinice evocatoare de infecţie. (2008). Figura 2.
La nou născuţi fără risc infecţios şi clinic
sănătoşi s-au recoltat probe periferice dacă la mamele
lor s-a depistat Streptococ grup B după naştere, în
lohiocultură.
Pentru a înţelege de ce numai unii din nou
născuţi proveniţi din mame colonizate cu Streptococ
grup B, au evoluat cu infecţie precoce iar alţii au
Figura 2. Evoluţia incidenţei colonizării neonatale cu
rămas colonizaţi dar fără infecţie, s-au analizat 125
Streptococ grup B
cazuri din totalul celor studiate.
108 Obstetrica }i Ginecologia
 Doina Broscãuncianu

În 13,01% din cazuri, Streptococul grup B
s-a depistat la cupluri mamă-nou născut. Figura 3.
S-a constatat că 4,53% (60 / 1322) din nou
născuţii colonizaţi aveau mame necolonizate.
La 31% din nou născuţi s-a depistat
Streptococ grup B în culturi recoltate din mai multe
locuri. Cele mai multe culturi pozitive la nou născut
au fost cele periferice: exudat faringian, culturi
conduct auditiv extern, cultură lichid gastric.
Culturi centrale (hemocultura) pozitive cu
Streptococ grup B la nou născut au fost în numar de
10, reprezentând 4,3% din totalul de 232 nou născuţi
colonizaţi, 0,75% din născuţii celor 1322 mame
colonizate cu acest germene şi 0,40 / 1000 născuţi vii
in 2006-2012. Figura 4
Mortalitatea la nou născuţii cu septicemie cu
Streptococ grup B a fost 14%, fiind reprezentată
de un prematur cu vârsta gestaţie 28 săptămni şi
greutate 1200g, născut pe cale vaginală, cu asfixie
severă la naştere (Apgar 1) cu detresă respiratorie
şi hemoragie intraventriculară gr.IV
Analiza a 125 nou născuţi din totalul nou
născuţilor cu Streptococ grup B, a identificat
diferenţe între cei ce au evoluat cu infecţie cu debut
precoce şi cei doar colonizaţi, fără infecţie. Figura 5
şi 6.

Figura 3. Evoluţia incidenţei colonizării neonatale cu Streptococ grup B

Figura 4. Repartiţia nou născuţilor cu septicemie cu Streptococ grup B în funcţie de vârstă gestaţie si greutate la naştere

Figura 5. Factori de risc la nou născuţi din mame colonizate cu Streptococ grup B

Obstetrica }i Ginecologia 109

 Streptococ grup B - factor de risc pentru infec]ie perinatalã

Figura 6. Repartiţia mamelor colonizate cu Streptococ grup B în funcţie de paritate, mod naştere, culturi pozitive

Figura 7. Repartiţia nou născuţilor colonizaţi cu Streptococ grup B în funcţie de vrstă gestaţie şi greutate la
naştere

Figura 8. Elemente de diagnostic la nou născuţi cu şi fără infecţie precoce cu Streptococ grup B

Majoritatea nou născuţilor colonizaţi cu respiratorie 21,73% (5 cazuri) meningită şi septicemie

Streptococ grup B erau născuţi la termen.Figura 7
Elemente de diagnostic evocatoare pentru
infecţie au fost mai frecvente la nou născuţii cu infecţie
precoce faţă de cei colonizaţi dar fără infecţie. Figura 8
Formele clinice de infecţie precoce la
nounăscuţi proveniţi din mame colonizate cu
Streptococ grup B, au fost reprezentate de sepsis
69,55% (16 cazuri) pneumonie/sindrom de detresă
110 Obstetrica }i Ginecologia
în procente de cte 4,34% (câte un caz).
Comparaţia între născuţii colonizaţi cu
Streptococ grup B, cu şi fără infecţie este în Tabel 2.
în mare parte, diferenţele au fost
semnificative statistic (p_value < 0,05) în privinţa
prezenţei de factori de risc asociaţi colonizării materne
cu Streptococ grup B, mai frecvenţi la nou născuţi
cu infecţie (p_value = 0,0079) a asfixiei moderate şi
neurologice (p_value = 0,0107) precum şi a celor de
 Doina Broscãuncianu
Tabel 2. Rezultate
Nou nascuti din mame Nou nascuti din mame p_ value
colonizate colonizate Test:
Variabila
cu Streptococ grup B cu Streptococ grup B *chi-square
cu infectie precoce fara infectie, colonizati ** Fisher- exact
n=23 (%) n=102 (%)

Factori de risc prezenti 65,21% 45,09% 0,0812*

Factori de risc absenti 34,78% 55,34% 0,0812*
Un factor de risc 30,43% 33,33% 0,7891*
Factori de risc asociati 34,78% 10,78% 0,0079*
Prematuritate 17,39% 14,70% 0,7512**
Semne clinice evocatoare de infectie
semne cutanate 91,30% 44,11% 0,0000*
semne respiratorii 52,17% 17,64% 0,0004*
semne cardio-vasculare 52,17% 13,72% 0,0001**
semne digestive 26,08% 11,76% 0,0992**
semne neurologice 43,47% 10,78% 0,0006**
Numar leucocite 43,47% 18,62% 0,0107*
= 5000 sau = 20000 /mmc 34,78% 6% 0,0005**
Raport numar neutrofile
imature / totale (I/T) > 0,2 78,26% 2,94% 0,0000**
CRP pozitiv (= 0,9 mg/dl)
Culturi cu Streptococ grup B 95,65% 22,54% 0,0000**
Culturi din probe din > locuri / 1 caz 100% 95,09% 0,5832**
culturi tegumente 52,17% 22,54% 0,0086**
cultura exudat faringian 43,78% 37,26% 0,8242*
cultura exudat nazal 21,73% 61,76% 0,0182*
cultura lichid gastric 21,73% 9,80% 0,0000**
coprocultura 26,08% 14,70% 0,2182**
Profilaxie intrapartum cu antibiotic + 17,93% 6,86% 0,1177**
Profilaxie intrapartum cu antibiotic - 30,76% 69,23% 0,0913**
Profilaxie intrapartum cu antibiotic 15,38% 84,61%
(PIA) cu < 4 ore inainte de nastere 50% 22,22% 0,0400**
Profilaxie intrapartum cu antibiotic 0,7441**
(PIA) cu > 4 ore inainte de nastere 50% 77,77%

laborator: număr de leucocite < 5000 / mmc sau >
20000 / mmc (p_value = 0,0005) raport de neutrofile
imature / neutrofile totale > 0,2 (p_value = 0,0000) şi
CRP > 0,9 mg/dl (p_value = 0,0000) culturi pozitive
din exudat nazal (p_value = 0,0000) şi exudat faringian
(p_value = 0,0182).
Din totalul cazurilor la care s-a efectuat
profilaxie intrapartum cu antibiotice, 30,76% au evoluat
cu infecţie neonatală şi 69,23% fără infecţie diferenţa
nefiind semnificativă statistic (p_value =0,0913),
posibil datorită faptului că administrarea antibioticului
cu > 4 ore înainte de naştere s-a realizat la 50% din
cazuri cu infecţie neonatală şi 77,77% din cazuri fără
infecţie, diferenţă nesemnificativă statistic (p_value
= 0,7441).
DISCUŢII
Colonizarea maternă de 5,39% (minima
4,05% şi maxima 7,4%) se înscrie în procente
Obstetrica }i Ginecologia 111
 Streptococ grup B - factor de risc pentru infec]ie perinatalã
consemnate în literatura de specialitate, ca şi
colonizarea născuţilor proveniţi din mame colonizate
17,54 % (maxima 30,06% şi minima 12,97%, evoluţia
fiind descendentă în ultimii ani, posibil datorită
profilaxiei cu antibiotic intrapartum). 4,53% din
născuţii colonizaţi au provenit din mame necolonizate
cu Streptococ grup B , procent asemănător cu cele
din datele citate.
Infecţie neonatală precoce severă /
septicemie depistată la 0,40 / 1000 născuţi vii, a fost
consemnată la 4, 3% din nou născuţii colonizaţi,
procent dublu crescut faţă de datele citate (1-2%)
posibil datorită ponderii importante a prematurităţii
(42,85%) prezentă şi în cazul fatal înregistrat.
CONCLUZII
Colonizarea maternă cu Streptococ grup
B este factor de risc pentru infecţie neonatală.
Asocierea altor factori de risc pentru infecţie
perinatală (asfixie, prematuritate, membrane rupte >
18 ore, febră în travaliu, chorioamniotită) este mai
frecventă, la nou născuţi ce evoluează cu infecţie
precoce dect la nou născuţi colonizaţi, fără semne
clinice sau de laborator evocatoare de infecţie.
Profilaxia intrapar tum cu antibiotice
administrate cu > 4 ore înainte de naştere, nu este
încă o practică curentă în toate cazurile de colonizare
maternă cu Streptococ grup B, necunoscută prin
lipsa de investigare corectă pe parcursul sarcinii a
unui număr important de cazuri dar şi prin anamneza
incompletă a unora din cazurile investigate.
REFERINŢE
1.American Academy of Pediatrics. Policy Statement—
Recommendations for the Prevention of Perinatal Group B
Streptococcal (GBS) Disease Committee on Infectious Diseases and
Committee on Fetus and Newborn. Pediatrics 2011;128;611; originally
published online August 1, 2011; DOI: 10.1542/peds.2011-1466
2.Centers for Disease Control and Prevention. MMWR. Prevention
of Perinatal Group B Streptococcal Disease. Revised Guidelines
from CDC 2010 http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5910.pdf
3.Deborah Money, Victoria M. Allen, Mark H. Yudin, Celine Bouchard,
Marc Boucher, Sheila Caddy, Eliana Castillo, Kellie E. Murphy, Gina
Ogilvie, Caroline Paquet, Vyta Senikas, Julie van Schalkwyk. The
Prevention of Early-Onset Neonatal Group B Streptococcal Disease.
J Obstet Gynaecol Can 2013;35(10):e1–e10
4.Deborah Money, Dobson S, Cole L, Karacabeyli E, Blondel-Hill E,
Milner R, Eva Thomas. An evaluation of a rapid real time polymerase
chain reaction assay for detection of group B streptococcus as part of
a neonatal group B streptococcus prevention strategy. J Obstet
Gynaecol Can 2008;30:770–5
112 Obstetrica }i Ginecologia
5.El Helali N, Giovangrandi Y, Guyot K, Chevet K, Gutmann L,
Durand-Zaleski I. Cost and effectiveness of intrapartum group B
streptococcus polymerase chain reaction screening for term deliveries.
Obstet Gynecol. 2012 Apr;119(4):822-9.doi:10.1097/
AOG.0b013e31824b1461.
6.Fairlie Tarayn, Zell, Elizabeth R. MStat; Schrag, Stephanie Dphil.
Effectiveness of Intrapartum Antibiotic Prophylaxis for Prevention
of Early-Onset Group B Streptococcal Disease. Obstetrics &
Gynecology: March 2013 - Volume 121 - Issue 3 - p 570–577 doi:
10.1097/AOG.0b013e318280d4f6
7.Fatemi Khorasgani M., Moaied Alaee L. and Pajang F. Evaluation
of Quantitative CRP in Neonatal Sepsis Diagnosis. Pediatric Research
(2011) 70, 438–438; doi:10.1038/pr.2011.663
8Gold F., Aujard Y., Dehan M., Jarreau P-H., Lejeune C., Moriette G.,
Voyer M. Soins intensifs et réanimation du nouveau-né. 2edition,
Masson.2006; 195-205 9 / 2
9.Cloherty John P, Eichenwald Eric C., Anne R. Hansen, Ann R.
Stark. Manual of neonatal care. Seventh edition. Wolters Kluwer
Lippincott Williams & Wilkins 2012; 624-636
10.Libster R, Edwards KM, Levent F, Edwards MS, Rench MA,
Castagnini LA, Cooper T, Sparks RC, Baker CJ, Shah PE. Long-term
outcomes of group B streptococcal meningitis. 2012 Jul;130(1):e8-
15. doi: 10.1542/peds.2011-3453. Epub 2012 Jun 11. http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22689869
11Mark S. Crago, Robert Gauer, Jori Frazier, Richard Guthmann.
Does cervical membrane stripping in women with group B
Streptococcus put the fetus at risk? jfp online.com Vol 61, No 1 |
JANUARY 2012 | The Journa l of Family Practice 60a
12.Melissa K. Van Dyke, Christina R. Phares, Ruth Lynfield, Ann R.
Thomas, Kathryn E. Arnold, Allen S. Craig, Janet Mohle-Boetani,
Ken Gershman, William Schaffner, Susan Petit, Shelley M. Zansky,
Craig A. Morin, Nancy L. Spina, Kathryn Wymore, Lee H. Harrison,
Kathleen A. Shutt, Joseph Bareta, Sandra N. Bulens, Elizabeth R.
Zell, M.Stat., Anne Schuchat, Stephanie J. Schrag. Evaluation of
Universal Antenatal Screening for Group B Streptococcus. N Engl J
Med 2009; 360:2626-2636June 18, 2009DOI: 0.1056/
NEJMoa0806820
13.Nadege Bourgeois-Nicolaos, Anne-Gael Cordier, Christelle Guillet-
Caruba, François Casanova, Alexandra Benachi, Florence Doucet-
Populaire. Evaluation of the Cepheid Xpert GBS Assay for Rapid
Detection of Group B Streptococci in Amniotic Fluids from Pregnant
Women with Premature Rupture of Membranes. Journal of Clinical
Microbiology. jcm.asm.org. April 2013; Volume 51 Number 4 p.
1305–1306
14.Nora Hofer, Wilhelm Müller and Bernhard Resch. The Role of C-
Reactive Protein in the Diagnosis of Neonatal Sepsis. in Bernhard
Resch . “Neonatal Bacterial Infection” 2013; 45-58
15.Ohlsson A, Shah VS. Intrapartum antibiotics for known maternal
Group B streptococcal colonization. Cochrane Database Syst Rev.
2013 Jan 31;1:CD007467.doi: 10.1002/
1 4 6 5 1 8 5 8 . C D 0 0 7 4 6 7 . pu b 3 . h t t p : / / www. n c b i . n l m. ni h . g o v /
pubmed?cmd=Link&dbFrom=PubMed&from_uid=8242505
16.Polin R. A., Alan R. Spitzer. Fetal and neonatal secrets. Second
edition. Mosby Elsevier. 2007; 292, 303, 306
17.Polin R. A. and the COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN.
Management of Neonates With Suspected or Proven Early-Onset
Bacterial. Pediatrics 2012;129;1006; originally published online April
30, 2012; DOI: 10.1542/peds.2012-0541,p1010
18.Remington & Klein, Wilson, Nizet, Maldonado. Infectious diseases
of the Fetus and newborn infant. Seventh Edition, Elsevier Saunders,
2011; 419-469
19.Silvia-Maria Stoicescu, Bănceanu G., Doina Broscăuncianu.
Streptococ grup B la nou născut- tendinţe evolutive în actualitatea
romnească. Obstetrica si Ginecologia, vol.LV, supliment, octombrie,
2007; 6-15
20.Societé suisse de Néonatologie. Kind C. Prise en charge des nouveau-
nés de mères colonisées par des streptocoques béta-hémolytiques du
groupe B (SGB) http://www.neonet.ch/assets/doc/strepto-B-f.pdf
21.Tudela CM, Stewart RD, Roberts SW, Wendel GD Jr, Stafford
IA, McIntire DD, Sheffield JS. Intrapartum evidence of early-onset
group B streptococcus. Obstet Gynecol. 2012 Mar;119(3):626-9. doi:
10.1097/AOG.0b013e31824532f6
22.Young BC, Dodge LE, Gupta M, , Rhee JS, Hacker MR. Evaluation
of a rapid, real-time intrapartum group B streptococcus assay. Am J
Obstet Gynecol. 2011 Oct;205(4):372.e16. doi: 10.1016/
j.ajog.2011.06.087. Epub 2011 Jun 29.
Obstetrica }i Ginecologia LXII (2014) 113-118 Articole originale

HISTERECTOMIA LAPAROSCOPICĂ
EXPERIENŢĂ PERSONALĂ ÎN PERIOADA 1997-2011

A. STRETEAN

*Clinica Obstetrică Ginecologie, Spitalul Judeţean de Urgenţă Sibiu

Rezumat

Lucrarea prezintă experienţa personală a autorului în efectuarea histerectomiilor laparoscopice în Clinica

de Obstetrică Ginecologie a SCJU Sibiu, în perioada 1997-2011.
În această perioadă am efectuat personal 395 de histerectomii laparoscopice, prin diferite procedee
chirurgicale şi pe toată gama de patologie ginecologică rezolvabilă prin metode chirurgicale, inclusiv patologie
malignă.
Rezultatele sunt prezentate detaliat în lucrare.

Abstract:Laparoscopic hysterectomy -Personal experience during 1997-2011

This paper presents the author’s personal experience in performing laparoscopic hysterectomies in the
Obstetrics and Gynaecology Clinic in Sibiu’s hospital between 1997-2011.
During this period I perormed 395 laparoscopic hysterectomies, through various surgical procedures for
all kinds of gynecologic pathology that can be solved surgically, including maligant disease.
The results are detailed in the paper.
Key words: Laparoscopic hysterectomy, personal experience

INTRODUCERE ŞI OBIECTIVE

Histerectomia reprezintă cea mai frecventă Primele histerectomii laparoscopice au fost

intervenţie chirurgicală majoră ginecologică, abordul
endoscopic făcând parte din tehnicile de chirurgie
laparoscopică avansată.
Incidenţa histerectomiei este variabilă în
raport cu diferenţele între sistemele medicale, cu
gradul de educaţie sanitară al populaţiei cu diferite
concepte medicale şi religioase.
În clinica noastră incidenţa histerectomiei este
de 56,4% din totalul intervenţiilor ginrcologice.
Căile de abord chirugical sunt: abdominală,
vaginală şi laparoscopică, cea mai mare incidenţă
având-o cea laparotomică (75%).
CORESPONDEN[~: A. Stretean, Tel.: 0744519249
CUVINTE CHEIE:histerectomie laparoscopicã, experien]a personalã
publicate la sfârşitul anilor 80 şi începutul anilor 90.
Scopul lucrării este prezentarea experienţei
personale şi evaluarea rezultatelor histerectomiilor
laparoscopice, efectuate în perioada 1997-2011 în
Clinica Obstetrică Ginecologie Sibiu, reprezentând în
totalitate experienţa autorului lucrării.
MATERIAL ŞI METODĂ
În lucrare este prezentată experienţa în
efectuarea histerectomiilor laparoscopice pe o
perioadă de 15 ani, care totalizează 395 de cazuri.
Obstetrica }i Ginecologia 113
 Histerectomia laparoscopicã - Experien]ã personalã în perioada 1997-2011
Sunt analizate din multiple puncte de vedere
rezultatele acestor intervenţii chirurgicale.Sunt
prezentate de asemenea aspectele teoretice privind
indicaţiile, contraindicaţiile, modalităţile de alegere a
diferitelor variante de histerectomie laparoscopică,
evaluarea preoperatorie, tehnica chirurgicală şi
complicaţiile.
Histerectomia laparoscopică are aceleaşi
indicaţii ca şi cea laparotomică şi vaginală.
Există multiple variante ale histerectomiilor
laparoscopice. Folosim clasificarea autorului
american Nezhat care le împarte în: histerectomie
totalmente laparoscopică (TLH=HTL), histerectomie
laparoscopică cu asistenţă vaginală (HLAV),
histerectomia vaginală cu asistenţă laparoscopică
(HVAL), histerectomie laparoscopică supracervicală
(HLS), la care se adaugă diferite tipur i de
histerectomie radicală cu limfadenectomie pelviană
(HRLP).
Clasificarea se face în funcţie de numărul
de timpii operatori efectuaţi laparoscopic şi sau
vaginal.
Există criterii în funcţie de care care se aleg
aceste procedee chirurgicale.
REZULTATE
În perioada 1997-2011 au fost efectuate 1079
intervenţii laparoscopice. Din acestea un număr de
395 au fost histerectomii laparoscopice (36,6%), cu
următoarele variante: HLAV 339 (85,8%), HVAL 36
(9,11%), HLS 2 (0,5%), HRLAV 17 (4,3%) şi
HRVAL+LP 1 (0,2%).
Indicaţiile HLAV au fost : fibromiom uterin
271 (79,94%), displazie cervicală CIN I/CIN II 30
(8,85%), CIN III/CIS 16 (4,72%), hiperplazie
endometrială adenomatoasă 6 (1,76%),
adenocarcinom endometrial 7 (2,1%), chiste ovariene
9 (2,65%).
Indicaţiile HVAL au fost diferite patologii
asociate cu prolaps genital gradul I - 2 (5,55%), gradul
II - 29 ( 80,55%) şi gradul III 5 - (13,9%).
Indicaţiile HST au fost fibromatoza uterină
2 cazuri (0,5%).
Indicaţiile HRLAV+LP au fost pentru cancer
de col uterin stadiile IA, IB şi IIA, fiind în total 17
114 Obstetrica }i Ginecologia
cazuri (4,3%) şi HRVAL+LP 1 caz (0,25%) pentru
cancer de col uterin stadiul IIA cu prolaps genital
gradul III.
Pentru patologie benignă s-a intervenit în 349
de cazuri (88,3 %) şi pentru patologie malignă 46
(11,7%).
Caracteristicile medicale principale analizate
au fost: vârsta medie 47,5 ani; IMC mediu 26,22 kg/
m2; gradul de paritate 1,82; fumătoare 59 cazuri
(17%); dimensiunea medie a uterelor extirpate 237
g; dimensiunea maximă 895 g; pierderea hematică
medie intraoperatorie 248 ml; durata medie a
intervenţiei 94 minute (1 h 34 minute); durata medie
a spitalizării 4,76 zile (pre şi postoperator).
Antecedente chirurgicale clasice au fost în 147 de
cazuri (37,2%).
Patologie ginecologică asociată s-a întâlnit
într-un număr de 153 cazuri (38,73%), constând în
sindrom aderenţial important 20, adenomioză 11,
endometrioză 18, displazie cervicală 48, chist dermoid
2, chist hematic 8, chist seros 10, prolaps genital gr
I,II,III 36 de cazuri.
Procedeele chirurgicale adiţionale necesare
la un număr de 74 cazuri (18,73) dintre care adezioliză
20, electrocoagularea focarelor endometriozice 18,
procedee de rezolvare a prolapsului 36, restul
patologiei asociate s-a rezolvat prin procedeul de bază
(HTAB).
Complicaţiile intraoperatorii au fost: leziuni
vasculare minore cu sângerare 12 (3,03%); leziune
incompletă de sigmoid 3 (0,75%); leziunea vezicii
urinare 1 (0,25%); hemoragii care au necesitat
transfuzii 4 (1%); emfizem mediastinal subcutanat 1
(0,25%).
Complicaţiile postoperatorii au fost
reprezentate de echimoze parietale 5 (1,26%);
sângerare intraoperitoneală cu reintervenţie 1
(0,25%); infecţii urinare 5 (1,26%); cudură ureterală
cu hidronefroză 1 (0,25%); peritonită generalizată
(perforaţie sigmoid) 1 (0,25%); supuraţii parietale
minore 3 (0,75%); reintervenţie chirurgicală clasică
2 (0,5%); conversie la laparotomie 9 (2,27%); pareza
plexului brahial 2 (0,5%) şi dehisecenţa suturii vaginale
1 (0,25%) şi mortalitate 0.
Rezultatele sunt prezentate în tabelele I-XII.
 A. Stretean
TABEL I Incidenţa histerectomiilor laparoscopice in TABEL V: Indicaţiile HVAL
cazuistica prof. Dr. A Stretean

TABEL II Incidenţa căilor de abord pentru histerectomiile

efectuate

TABEL VI: Indicaţiile HRLAV+LP pentru cancer de col

uterin

TABEL III: Tipul histerectomiilor laparoscopice efectuate TABEL VII: Tip de patologie abordat

TABEL VIII Prezentarea principalelor caracteristici

medicale ale cazuisticii

TABEL IV: Indicaţiile HLAV

Obstetrica }i Ginecologia 115

 Histerectomia laparoscopicã - Experien]ã personalã în perioada 1997-2011
TABEL IX Procedee chirurgicale aditionale utilizate TABEL XII: Complicaţii postoperatorii

TABEL X Prezentarea cazuisticii in functie de

antecedentele chirurgicale clasice
DISCUŢII

Histerectomia reprezintă cea mai frecventă

intervenţie chirurgicală majoră ginecologică.
Căi de abord chirurgical sunt :
· laparotomică: în fibroame voluminoase,
patologie malignă, etc.
· vaginală: în prolaps genital sau patologie
asociată cu acesta
· laparoscopică: când este necesară
extirparea uterului dacă:
- uterul nu este foarte voluminos şi este mobil
TABEL XI: Complicatii intraoperatorii
- nu există sindrom aderenţial major
- vaginul este suficient de larg

Clasificarea histerectomiilor laparoscopice

- Histerectomia totalmente laparoscopică

(HTL) – toţi timpii operatori se execută laparoscopic;
extragerea vaginală sau abdominală a uterului după
morselare.
- Histerectomia laparoscopică cu asistenă
vaginală (HLAV) – primii 4-5 timpi operatori se
execută laparoscopic (inclusiv secţionarea lig
uterosacrate), iar vaginal secţionarea ligamentelor
cardinale şi extragerea uterului şi sutura vaginului.
- Histerectomia vaginală asistată
laparoscopic (HVAL)– anexectomia se execută
laparoscopic, restul timpilor şi extragerea uterului pe
cale vaginală.
116 Obstetrica }i Ginecologia
 A. Stretean
- Histerectomia laparoscopică
supracervicală (HLS) – toţi timpii se execută
laparoscopic; extragerea abdominală a uterului după
morselare.
Criterii de alegere a procedeelor de
histerectomie laparoscopică:
o HTL când:
- vaginul este strâmt;
- în caz de endometrioză cu sdr aderenţial;
- uterul are dimensiuni mari (extragerea
vaginală nu este posibilă);
- chirurgul este un expert laparoscopist în
tehnici de endosutură.
o HLAV când:
- uterul are dimensiuni moderate;
- vaginul este suficient de larg;
- uterul are o mobilitate suficientă.
o HVAL
- se preferă când se asociază un oarecare
grad de prolaps uterin
o HSL când:
- pacienta o solicită sau medicul o preferă
(datorită timpului redus de execuţie şi tehnicii mai
simple);
- se preferă varianta K. Semm – cu
extirparea ţesutului cervical funcţional.
În tabelul XIII sunt prezentate comparative
avantajele şi dezavantajele celor trei căi de abord
chirurgical.
Concluzie: Histerectomia laparoscopică, în
raport cu cea laparotomică, oferă rezultate mai bune
privind “confortul”, morbiditatea postoperatorie şi
costurile. În raport cu histerectomia vaginală, cea
laparoscopică nu prezintă avantaje. Histerectomia
laparoscopică poate şi trebuie să fie o alternativă la
cea laparotomică.
Elemente de tehnică a histerectomiei
laparoscopice colpoasistate (HLAV)
§ Timpi abdominali:
T1: coagularea şi secţionarea lig rotunde,
incizarea peritoneului vezicouterin şi decolarea vezicii
urinare
T2: coagularea şi secţionarea lig lomboovariene
(anexele rămân ataşate uterului)
TABEL XIII Avantajele si dezavantajele celor 3 căi de
abord chirurgical
T3: incizarea foiţei posterioare a lig larg şi
coagularea şi secţionarea arterelor uterine
T4: decolarea spaţiului rectovaginal şi coagularea
şi secţionarea lig uterosacrate
T5: coagularea şi secţionarea porţiunii superioare
a parametrelor
§ Timpi vaginali:
T6: incizarea vaginului în jurul colului uterin şi
decolarea cranială a mucoasei
T7: ligaturarea şi secţionarea bazei lig cardinale
T8: deschiderea fundurilor de sac peritoneal
anterior şi posterior
T9: extragerea uterului, anexelor şi sutura
vaginului
§ Timp laparoscopic:
T10: verificarea hemostazei, peritonizare
(facultativă), lavaj peritoneal
Complicaţiile histerectomiei laparoscopice
HL reprezintă o intervenţie chirurgicală
complexă, r ezultând posibilitatea apariţiei
complicaţiilor. Majoritatea complicaţiilor ţin de
operator şi în mică măsură de metodă.
Complicaţiile intraoperatorii sunt:
- vasculare: leziunea v. epigastrice inferioare,
hemoragii care necesită transfuzie, lezarea vaselor
mari, sângerare din artera uterină
- gastrointestinale: leziuni ale intestinului subţire,
leziuni ale intestinului gros- urologice: leziuni vezicale,
Obstetrica }i Ginecologia 117
 Histerectomia laparoscopicã - Experien]ã personalã în perioada 1997-2011
leziuni ureterale, cudura ureterală
- alte complicaţii: emfizem mediastinal,
subcutanat, etc.
Complicaţii posteoperatorii
–vasculare: sângerări de la nivelul suturii vaginale,
sângerări tardive de la nivelul inciziilor, echimoze ale
peretelui abdominal, sângerare difuză intraperitoneală
postoperatorie
– gastrointestinale: gastroenterite
– urologice: cistite, infecţii urinare, retenţie
urinară, fistule vezicovaginale
– infecţioase: celulită pelviană, pelviperitonită
generalizată, dehiscenţa suturii vaginale
– alte complicaţii: pareză plex brahial, conversie
la laparotomie, reintervenţii clasice
CONCLUZII
1. Utilizarea histerectomiei laparoscopice în
patologia chirurgicală ginecologică se bazează pe o
serie de avantaje: rezolvare relativ facilă a patologiei
pentru care se intervine, durata scurtă de spitalizare,
durere postoperatorie minimă, refacere postoperatorie
rapidă, necesar de medicaţie mai redus, costuri mai
mici, morbidităţi, complicaţii şi mortalitate mai reduse.
2. Dezavantajele sunt reprezentate de aparatura
şi instrumentarul costisitoare, timpul operator mai lung
şi pregătirea specifică a medicilor.
3. Avantajele metodei depăşesc cu mult
dezavantajele astfet încât metoda se impune ca o
alternativă la histerectomiile laparotomice.
4. În major itatea serviciilor de chirurgie
ginecologică din România predomină efectuarea
histerectomiilor laparotomice, ponderea
histerectomiilor laparoscopice fiind mică.
5. Principalele indicaţii ale histerectomiilor
laparoscopice sunt reprezentate de patologia benignă,
fibromatoza uterină fiind pe primul loc.
6. Metoda poate fi utilizată şi în patologia cervicală
malignă ca histerectomii radicale cu limfadenectomie
pelviană şi paraaortică sau în carcinoamele cervicale
sau ovariene incipiente.
7.Contraindicaţiile histerectomiei laparoscopice
sunt reprezentate de sindromul aderenţial major,
118 Obstetrica }i Ginecologia
uterele foarte voluminoase, obezitatea morbidă, cele
operatorii generale.
8. Rezultatele medicale ale histerectomiilor
laparoscopice sunt superioare celor ale
histerectomiilor abdominale şi sunt în raport cu
corectitudinea indicaţiei, cu precizia şi acurateţea
tehnicii chirurgicale.
9. Alegerea diferitelor procedee de histerectomie
laparoscopică se face în raport cu o serie de criterii
precise, dar şi cu experienţa şi preferinţele
operatorului.
10. Complexitatea mare a acestor intervenţii
chir urgicale necesită dotare cu aparatur ă şi
instrumentar performanţe precum şi o pregătire
chirurgicală deosebită (clasică şi specifică) şi o
coordonare perfectă a echipei operatorii.
11. Histerectomia laparoscopică poate şi trebuie
să devină o alternativă la cea abdominală în marea
majoritate a cazurilor.
REFERINŢE
1.Melike Dofanay, Yasemin Yildiz, Esra Tonguc , Turgut Var · Rana,
Abdominal, vaginal and total laparoscopic hysterectomy:
perioperative morbidity, Arch Gynecol Obstet (2011) 284:385–389.
2.A. Moria, T. Tulandi, A critical review of laparoscopic total
hysterectomy versus laparoscopic supracervical hysterectomy,
Gynecol Surg (2011) 8:7–12
3.K.K. ROY, Goyal M, Singla S, Sharma JB, Malhotra N, A
prospective randomised study of total laparoscopic hysterectomy,
laparoscopically assisted vaginal hysterectomy and non-descent
vaginal hysterectomy for the treatment of benign diseases of the
uterus, Arch Gynecol Obstet (2011) 284:907–912
4.M. M. Saleh & A. A. Seoud & M. S. Zaklama, Challenges of
laparoscopic hysterectomy: a 10-year experience in UK hospitals,
Gynecol Surg (2008) 5:115–120
5.C. Schindlbeck, Konstanze Klauser, D. Dian, Wolfgang Janni,
Klaus Friese, Comparison of total laparoscopic, vaginal and
abdominal hysterectomy, Arch Gynecol Obstet (2008) 277:331–
337
6.Mitsuru Shiota,Yasushi Kotani, Masahiko Umemoto,Takako
Tobiume, Hiroshi Hoshiai, Indication for Laparoscopically
Assisted Vaginal Hysterectomy, JSLS (2011)15:343–345
7.A. Stretean, Carmen Rusu, D. Popescu – Laparoscopic
hysterectomy – personal experience between 1997-2011, A 10-a
Conferinţă Naţională de Obstetrică Ginecologie, 25-27.10.2012,
Bucureşti
8.A. Stretean, Carmen Rusu, D. Popescu – Laparoscopic
hysterectomy – the experience of Obstetric and Gynecology Clinic
Sibiu, The First Romanian National Congress of Minimally
Invasive Surgery in Gynecology and The 8th International
Congress of AAGL, 27-30.06.2012, Bucureşti
9.A. Stretean – Histerectomia laparoscopica, o excelenta alternativa
la cea clasica laparotomica – Revista Obstetrica si Ginecologia, Nr.
4/2000, pag. 309-322
Obstetrica }i Ginecologia LXII (2014) 119-122 Prezentare de caz

ROLUL ECOGRAFIEI IN SARCINA CU HYGROMA

CHISTICA – PREZENTARE DE CAZ

Claudia Mehedintu*, Marina Antonovici*, C. Todea**

* Spitalul Clinic “Nicolae Malaxa” - Bucuresti

** Catedra Obstetrica-Ginecologie II, UMF Cluj-Napoca

Rezumat

Hygroma chistica este rezultatul unui blocaj in sistemul limfatic ce se soldeaza cu aparitia in regiunea
nucala fetala a unor pseudochiste cu continut lichidian ce pot atinge dimensiuni apreciabile. Apare la aproximativ
1% dintre fetii cu varste gestationale intre 9 si 16 saptamani. In unele situatii, hygroma chistica poate fi prezenta la
un copil sanatos. Elementele de prognostic sunt: volumul chistului, prezenta septurilor intrachistice, prezenta altor
malformatii fetale si asocierea cu hidropsul fetal. Ecografia este metoda electiva si noninvaziva de diagnostic,
monitorizare si prognostic.

Abstract: The role of ultrasound in pregnancy cystic hygroma - case report

Cystic Hygroma is the result of a blockage in the lymphatic system that results in the formation in the fetal
nuchal region of fluid filled pseudocysts that can reach considerable sizes. It occurs in about 1% of fetuses with
gestational ages between 9 and 16 weeks. In some cases, cystic hygroma can be present in a healthy child. Prognostic
elements are: the volume of the cyst, the presence of intrachistic septa, the presence of other fetal malformations and
the association with fetal hydrops. Ultrasound is an elective and noninvasive method of diagnosis, monitoring and
prognosis.
Key words: Cystic hygroma, ultrasound, chromosomal abnormalities, non chromosomal

Hygroma chistica este rezultatul unui blocaj Hygroma chistica apare la aproximativ 1%
in sistemul limfatic ce se soldeaza cu aparitia in dintre fetii cu varste gestationale intre 9 si 16 saptamani.
regiunea nucala fetala a unor pseudochiste cu continut (10) Poate aparea ca o constatare izolata sau in
lichidian ce pot fi septate sau nu si pot atinge asociere cu alte defecte congenitale, in cadrul unor
dimensiuni apreciabile. Se poate prezenta ca un defect sindroame, avand drept cauze factori de mediu -
congenital sau poate aparea in orice moment pe infectii virale materne (ex. Parvovirus), abuz matern
parcursul vieii unui individ. Hygroma aparuta la copilul de substante, precum alcoolul, factori genetici -
in curs de formare poate evolua catre hidrops ducand anomalii cromozomiale: sdr. Turner, trisomiile 13, 18,
in cele din urma la moartea fatului. Unele cazuri de 21 si anomalii noncromozomiale cum ar fi sdr. Noonan,
hygroma chistica congenitala se rezolva spontan sdr. alcoolic fetal, hernia congenitla diafragmatica, etc.,
printr-o eventuala conectare a sacului limfatic cu precum si etiologie necunoscuta, putand sa apara
sistemul venos printr-o retea alternativa, lasand in jurul si in absenta unei cauze decelabile.(1, 2)
gatului un exces de piele (pterygium colli), edem si Hygroma chistica izolata poate fi mostenita
limfangiom. Hygroma poate progresa marindu-se si si ca o tulburare autozomal recesiva pentru care
devenind uneori mai mare decat fatul. (5) parinii sunt doar purtatori.
CORESPONDEN[~: Claudia Mehedintu,Spitalul Clinic “Nicolae Malaxa” - Bucure}ti
Obstetrica }i Ginecologia 119
CUVINTE CHEIE:Hygroma chistica, ecografie, anomalii cromozomiale,
anomalii non-cromozomiale
 Rolul ecografiei în sarcina cu hygroma chistica - prezentare de caz
Deoarece riscul de a fi prezenta o anomalie
cromozomiala tinde la 50%, atunci cand se depisteaza
o hygroma chistica antepartum, amniocenteza sau
CVS (chorionic villus sampling – biopsie de vilozitati
coriale) pot fi efectuate pentru a diagnostica aceste
anomalii. Daca se suspecteaza un sindrom genetic,
disponibilitatea de testare variaza in functie de
respectiva afectiune. Studii virale materne pot fi, de
asemenea, luate in considerare in cazul in care
hidropsul este prezent sau expunerea materna poate
fi documentata.(13)
Odata identificata hygroma chistica se
impune:
- O ecografie detaliata, inclusiv
ecocardiografie fetala, pentru a decela alte anomalii
care pot sugera cauza aparitiei hygromei, dar si de
depistare a malformatiilor cardiace asociate frecvent:
coarctatia de aorta si hipoplazia de ventricul stang;
- Amniocenteza sau biopsia de vilozitati
coriale pentru a cauta anomalii cromozomiale sau un
sindrom genetic specific. Studiile virale pe lichid
amniotic pot fi efectuate, daca este prezent hidropsul.
Screening-ul serului matern pentru AFP nu ajuta la
determinarea prognosticul pentru un fat cu hygroma
chistica;
- Un istoric familial complet pentru a stabili
daca se indica testarea pentru sindroame ereditare;
- Evaluari ecografice periodice, necesare
pentru a urmari regresia hygromei chistice sau aparitia
altor anomalii sau a hidropsului fetal - semn de
prognostic nefavorabil. (11)
In cazul decesului fetal, un examen complet
post-mortem (autopsie) este util pentru a determina
riscul pentru sarcinile ulterioare.
In unele situatii, hygroma chistica poate fi
prezenta la un copil sanatos. Elementele de prognostic
sunt: volumul chistului, prezenta septurilor intrachistice,
prezenta altor malformatii fetale si asocierea cu
hidropsul fetal. (3) Prognosticul pentru fat este in
general mai bun in cazul in care nu se depisteaza
anomalii cromozomiale, decat in cazurile in care
acestea sunt decelabile. In cazul in care hygroma
chistica este o constatare izolata care se rezolva
spontan in jurul varstei de 18-20 saptamani de gestatie
si fatul are cariotip normal, evolutia este buna pentru
54-80% dintre aceste cazuri. In cazurile in care o
120 Obstetrica }i Ginecologia
hygroma chistica izolata nu se resoarbe pana la 20
de saptamani de gestatie, doar 2-9% dintre feti au o
evolutie favorabila. Prognosticul este in general unul
nefavorabil in cazul hygromei chistice depistata
prenatal. Studiile actuale au stabilit ca hygromele
chistice mici au sanse mai mari de a regresa.
Asocierea oligohidramniosului sau a
polyhidramniosului prevede o evolutie nefavorabila.
Hidropsul este prezent in 22-76% dintre cazuri fiind
aproape intotdeauna asociat cu moartea fatului sau
avort spontan.
Un copil cu o hygroma chistica
diagnosticata prenatal ar trebui sa fie nascut intr-un
centru medical important dotat spre a face faa
complicatiilor neonatale. Obstetricianul decide, de
obicei, calea de nastere. Daca hygroma chistica este
mare, poate fi efectuata operatia cezariana. Nou-
nascutii cu hygroma chistica prezenta la nastere
trebuie sa fie monitorizati cu mare atentie postpartum
de catre neonatalog, deoarece chisturile pot sangera
sau se pot infecta, pot invada si leza alte structuri ale
gatului - complicatia cea mai frecventa si redutabila
fiind obstructia cailor respiratorii, pot produce
desfigurare prin crestere excesiva etc. Un ac subtire
poate fi utilizat pentru a reduce volumul hygromei
chistice si pentru a preveni deformarile faciale si
obstructia cailor respiratorii. Daca hygroma chistica
nu regreseaza inainte de momentul nasterii, un chirurg
pediatru ar trebui sa fie consultat.(7, 10) Hygromele
chistice care se dezvolta in al treilea trimestru, dupa
treizeci de saptamani de gestaie, sau postpartum nu
sunt de obicei asociate cu anomalii cromozomiale.
Exista o sansa de recurenta dupa indepartarea
chirurgicala a hygromei chistice. Sansa de recurenta
depinde de gradul de extindere si daca peretele
chistului a putut fi indepartat complet.
In concluzie in aceasta afectiune ecografia
este metoda electiva si noninvaziva de diagnostic,
monitorizare si prognostic. Localizarea postero-
laterala in regiunea nucala si manifestarea chistica
sunt considerate caracteristice pentru hygroma
chistica, dar trebuie totusi diferentiata de alte
potentiale anomalii ale acestei regiuni (encefalocelul,
meningomielocelul si teratomul posterior cervical).(6,
9) Diagnosticul pozitiv tine de abilitatea si experienta
ecografistului, calitatea aparatului cu functie video-
 Claudia Mehedintu
loop si capacitatea de a masura 0,1 mm si poate fi
omis prin pozitia fetala (corect este cu capul fetal in
pozitie neutra, in linie dreapta cu coloana), prin
plasarea necorespunzatoare a caliperelor si prin
confundarea tegumentului cu membrana amniotica.
(4,8, 12)
Luand in considerar e elementele
ecografice si celelalte explorari medicul curant
obsterician poate face o consiliere pertinenta familiei
referitor la evolutia sarcinii si calitatea fatului.
PREZENTARE DE CAZ
Pacienta in varsta de 35 de ani,
secundigesta, cu o nastere spontana cu fat normal in
urma cu 3 ani, fara patologie asociata, nefumatoare,
casatorita, in prezent cu sarcina 12 saptamani, corect
dispensarizata, se prezinta la clinica pentru ecografia
morfologica fetala de trimestrul I si dublu test.
Ecografia depisteaza: sarcina cu fat viu unic
intrauterin, placenta in curs de formare, situata lateral
stanga, grosime 29 mm, G 0, lichid amniotic in
cantitate normala, lungime canal cervical: 37,5 mm
cu OCI inchis. CRL: 60,7 mm – corespunzator pentru
o sarcina de 12 saptamani si 4 zile. Cord intratoracic
stanga. Activitate cardiaca prezenta, BCF: 172 bpm.
Markeri cromozomiali: Translucenta
nucala: 5,6 mm, os nazal present: 2mm. Spectru
duct venos cu unda a inversata, spectru tricuspida
fara anomalii decelate, unghi fronto-maxilar: 92o, lama
de lichid subcutanat peritoracica de 2,5 mm, iar
in regiunea abdominala de 2,2 mm.
Markeri anomalii majore - holoprozencefalie,
hernie diafragmatica, defect septal atrio-ventricular,
omfalocel, megavezica - absenti.
Soft markeri - chisturi de plex coroid, focus
hiperecogen intracardiac, hidronefroza, intestin
hiperecogenic – absenti.
Elemente de morfologie fetala: structuri
intracraniene simetrice, aparent normale, orbite
simetrice, coloana vertebrala aparent integra, lichid
la nivelul cavitatii pleurale drepte cu diametrul de ~1,2
mm, diafragm aparent integru, insertie normala de
cordon ombilical cu 3 vase evidentiate, stomac, vezica
urinara vizibile, membre superioare si inferioare
trisegmentate, simetrice, miscari active fetale
prezente, fara formatiuni pelvine decelabile.
Concluzie: translucenta nucala crescuta,
hygroma chistica si hidrops fetal. Dupa informarea
cuplului asupra afectiunii, prognosticului si metodelor
de diagnostic amanuntit - punctie-biopsie vilozitati
coriale pentru determinarea cariotipului fetal si
depistarea anomaliilor cromozomiale, monitorizare
seriata ecocardiografica la 14, 18, 20 saptamani pentru
depiastarea eventualelor anomalii cardiace, genitorii
refuza continuarea sarcinii si solicita intrerupere de
urgenta.
Intreruperea de sarcina se face sub anestezie
generala intravenoasa la solicitarea pacientei, iar
embrionul este extras partial integru. Examenul
macroscopic al acestiua evidentiaza hygroma chistica
si hidropsul fetal. Produsul de conceptie este trimis
la examen anatomo-patologic si genetic pentru
determinarea cariotipului fetal. Evolutia post-chiuretaj
uterin este favorabila. Rezultatul histopatologic
confirma hygroma chistica si hidropsul fetal, iar
examenul genetic deceleaza anomalie cromozomiala
45X0, sdr. Turner.
Cazul prezentat are ca particularitate nu
numai raritatea sa, ci subliniaza inca odata rolul
ecografiei in primul trimestru de sarcina. Pornind de
la criteriile ecografice si explorarile invazive (biopsie
vilozitati coriale si amniocenteza), in functie de caz,
medicul obstetrician curant poate face o consiliere
riguroasa familiei referitor la desfasurarea sarcinii,
calitatatea si prognosticul produsului de conceptie,
precum si cosilierea asupra urmatoarelor sarcini,
avand in vedere ca hygroma chistica poate fi mostenita
cu caracter autozomal recesiv. De asemenea este
importanta consilierea psihologica a cuplului, cu
reintegrarea in societate.
Obstetrica }i Ginecologia 121
 Rolul ecografiei în sarcina cu hygroma chistica - prezentare de caz

REFERINŢE

1.Bianchi D., Crombleholme T., et al. Fetology: Diagnosis

and Management of the Fetal Patient. 2nd Ed. McGraw
Hill Professional, 2010. ISBN: 978-0-07-144201-5. Pp. 237-
241.
2.Bronshtein M., Zimmer E.Z., et al. A characteristic cluster
of fetal sonographic markers that are predictive of fetal
Turner syndrome in early pregnancy. Am J Obstet Gynecol
2003; 188:1016-20.
3.Brumfield C.G., Wenstrom K.D., Davis R.O. Second
trimester cystic hygroma: prognosis of septated and
nonseptated lesions. Obstet Gynecol. 1996; 88:979.
4.Callen P.W. Ultrasonography in obstetrics and
gynecology. 5th ed. Philadelphia. Saunders. 2008; ISBN:
978-1-4160-3264-9. pp. 63-64, 72, 217-218.
5.Cunningham F.G., Leveno K.J., Bloom S. L., et al. Williams
Obstetrics. 22nd ed. McGraw-Hill New York. 2005; ISBN:
0-07-141315-4. Pp. 327, 395-396.
6.Elmasalme F., Giacomantonio M., Clarke K.D., et al.
Congenital cervical teratoma in neonates. Case reprt and
review. Eur J Pediatr Surg 2000; 10:252-257.
7.Graesslin O., Derniaux E., Alanio E., et al. Characteristics
and outcome of fetal cystic hygroma diagnosed in the
first trimester. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;
86(12):1442-6.
8.James D.K., Steer P.J., Weiner C.P., et al. High risk
pregnancy: management options, 3rd ed. Philadelphia,
2006, Saunders. ISBN-13:978-0-7216-0132-8. pp 159-161,
392-394, 500.
9.Kurjak A., Chervenak F.A., Vladareanu R., et al. Tratat
de ultrasonografie in obtetrica si ginecologie, 3rd ed., Ed.
Amalteea. 2012; ISBN 978-973-162-104-3. Pp. 253-255.
10.Malone F.D., Ball R.H., Nyberg D.A., et al. First-trimester
septated cystic hygroma. Prevalence, natural history, and
pediatric outcomes. Obstet Gynecol. 2005; 106(2):288-94.
11.Mangione R., Guyon F., Taine L., et al. Pregnancy
outcome and prognosis in fetuses with increased first
trimester nuchal translucency. Fetal Diagn Ther. 2001;
16(6):360-3.
12.Nicolaides K.H. Nuchal translucency and others first
trimester sonographic markers of chromosomal
abnormalities. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191:45.
13.Pelinescu Onciul D., Vladareanu R., et al. Anomalii fetale.
Diagnostic si conduita. Ed Medicala Antaeus. 2007; ISBN
978-973-88434-2-4. Pp. 123-124.

122 Obstetrica }i Ginecologia

Obstetrica }i Ginecologia LXII (2014) 123-127 Prezentare de caz

REZECŢII MULTIVISCERALE ÎN CITOREDUCŢIA

PRIMARĂ PENTRU NEOPLASMUL OVARIAN
AVANSAT – PREZENTARE DE CAZ

N. BACALBAŞA* , IRINA BĂLESCU **

*U.M.F. Carol Davila, Bucureşti

**Spitalul “Ponderas”, Bucureşti

Rezumat

Neoplasmul ovarian reprezintă o tumoră malignă agresivă responsabilă pentru un număr mare de decese
pe plan mondial. Aceasta se datorează mai ales faptului că multe paciente ajung să fie diagnosticate tardiv. În
aceste cazuri cel mai important factor de prognostic ce pare să impacteze asupra supravieţuirii este volumul
tumoral rezidual după citoreducţia primară. În încercarea de a obţine o rezecţie completă în unele cazuri sunt
necesare rezecţii viscerale multiple. Prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 56 ani diagnosticată cu o tumoră
ovariană invazivă atât în tractul digestiv cât şi în tractul urinar. După ablaţia completă ce a impus rezecţii viscerale
multiple la momentul citoreducţiei primare pacienta a avut evoluţie favorabilă la distanţă, fără semne de recurenţă
la doi ani postoperator

Abstract: Multiple visceral resection in primary cytoreduction for advanced ovarian

cancer - case report

Ovarian cancer is an aggressive malignancy responsable for a large number of deaths worlwide. This is
due to the fact that most women are diagnosed in an advanced stage of the disease. In these cases the most important
prognostic factor impacting on survival remains the volume of the residual disease after primary cytoreductive
surgery. In order to obtain a complete resection in some cases with locally advanced disease multiple visceral
resections might be needed. We present the case of a 56 year old patient diagnosed with a large ovarian tumor
involving both the digestive and urinary tract. After complete multivisceral resection during primary cytoreductive
surgery the patient had a favorable evolution with no signs of recurrence one year after resection.
Key words: locally invasive ovarian cancer, multivisceral resections, complete primary
cytoreduction

INTRODUCERE

Neoplasmul ovarian continuă să fie una din proporţionalitate între volumul rezidual la sfârşitul
cele mai importante cauze de deces în rândul femeilor citoreducţiei tumorale şi supravieţuirea la distanţă.
pe plan global, majoritatea pacienţilor fiind (3,4)
diagnosticaţi în stadii tardive – III-IV conform De la acel moment obiectivul principal a fost
clasificării FIGO şi avînd astfel un prognostic prost. îndepărtarea maximală a ţesutului tumoral chiar dacă
(1,2) Conceptul citoredeucţiei tumorale maximale a acest gest presupune rezecţii viscerale asociate atât
fost prima dată intuit de Meigs acum aproape un secol la nivel pelvin cât şi în abdomenul superior. Prezentăm
şi susţinut de date obiective de Griffiths în anii ’70; cazul unei paciente de 56 diagnosticată cu neoplasm
acesta a demosntrat relaţia de inversă ovarian invaziv local la nivelul unei anse ileale, rectal
CORESPONDEN[~: N. Bacalba}a, E-mail: nicolaebacalbasa@gmail.com
Obstetrica }i Ginecologia 123
CUVINTE CHEIE: neoplasm ovarian invaziv local, rezecþii multiviscerale,
citoreduc]ie primarã completã
 Rezec]ii multiviscerale în citoreduc]ia primarã pentru neoplasmul ovarian avansat - Prezentare de caz

şi ureteral drept la care citoreducţia maximală a oferit dreaptă ce invadează rectul şi o ansă ileală
un bun control local şi la distanţă al procesului
neoplazic.

PREZENTARE DE CAZ

Pacienta în vârstă de 56 ani, fără antecedente

personale patologice semnificative s-a prezentat
pentru dureri pelvine asociate cu constipaţie
accentuată progresiv, disurie şi hematurie. Bioumoral
nivelul antigenului CA 125 era crescut la 725 U/ml
iar examinările imagistice preoperatorii au arătat
prezenţa unei formaţiuni tumorale de aproximativ 8
Fig. 2 Mobilizarea anexei stângi în bloc cu peritoneul
cm cu apartenenţă ovariană ce invada rectul, o ansă parietocolic stâng. Identificarea ureterului stâng
ileală, ureterul drept şi vezica urinară generând astfel
hidr onefroză de gr ad III pe partea dreaptă.
Intraoperator s-a confirmat rezultatul examenului
imagistic, motiv pentru care s-a practicat
histerectomie totală cu anexectomie bilaterală în bloc
cu ureterectomie dreaptă, cistectomie parţială,
rezecţie rectosigmoidiană tip Hartman şi enterectomie
segmentară cu entero-entero anastomoză termino-
terminală manuală. Invazia largă la nivel ureteral a
impus o rezecţie ureterală de aproximativ 4 cm, acest
fapt făcând imposibilă reimplantarea ureterului la nivel
vezical. Drept urmare ureterul drept a fost ligaturat
deliberat iar în ziua următoare a fost montată o
nefrostomă percutan. Fig. 3 Descrucişarea arterei uterine stângi (pe laţ) de
Pacienta a fost externată în a 8-a zi ureterul stâng
postoperator apoi a fost îndrumată către serviciul de
oncologie unde a urmat 6 cure de chimioterpie cu
săruri de platină şi taxani. La doi ani de la momentul
citoreducţiei primare pacienta nu prezintă semne de
recidvă locală sau la distanţă.

Fig. 4 Invazia tumorală la nivelul ureterului drept produce

ureterohidronehroză de grad III
Fig. 1 Aspectul intraoperator iniţial: tumora ovariană

124 Obstetrica }i Ginecologia

 N. Bacalba}a
Fig. 5 Mobilizarea completă a tumorii. 1. Zona de invazie
în mezosigmoid şi rect, 2. Ureterul stâng complet disecat
3.Ureterul drept dilatat pătrunde în tumoră 4. Bifurcaţia
aortei
Fig. 6 Mobilizarea completă a tumorii: secţionarea vaginului
Fig. 7 Implantarea ureterului stâng în vezica urinară ce
apare larg deschisă după rezecţia zonei invadate tumoral
Fig. 8 Aspectul final la sfârşitul rezecţiei
Fig. 9 Piesa de histerectomie totală cu anexectomie
bilaterală, enterectomie segmentară ileală distală, rezecţie
rectosigmoidiană, cistectomie parţială şi ureterectomie
dreaptă distală
DISCUŢII
Din momentul în care Griffiths a demonstrat
importanţa ţesutului tumoral restant asupra evoluţiei
ulterioare a pacienţilor cu neoplasm ovarian avansat,
numeroase studii s-au concentrat asupra definirii
volumului tumoral rezidual şi a influenţei acestuia
asupra supravieţuirii. (5-9) Astfel, în încercarea de a
minimiza volumul tumoral restant de multe ori sunt
necesare rezecţii viscerale extensive ce pot viza
colonul, intestinul subţire, vezica urinară dar uneori
chiar şi organe din abdomenul superior (ficat, splina,
pancreas). Rezecţia de intestin subţire este unul din
cele mai frecvente gesturi asociate la momentul
Obstetrica }i Ginecologia 125
 Rezec]ii multiviscerale în citoreduc]ia primarã pentru neoplasmul ovarian avansat - Prezentare de caz
citoreducţiei primare (în peste 50% din cazurile
prezentând neoplasm ovarian avansat). Numeroase
studii au arătat că rezecţia zonelor invadate oferă un
beneficiu de supravieţuire semnificativ de până la 35
luni comparativ cu pacienţii care au prezentat zone
de invazie enterale dar la care citoreducţia completă
nu s-a efectuat ( aceştia având o supravieţuire de 18
luni) ( Gillette Coven et al), fără să crească
semnificativ morbidiatea postoperatorie. ( 10-17)
In studiul său , Bristow şi colab. au
demonstrat beneficiul în ceea ce priveşte
supravieţuirea în cazurile în care se practică un
debulking complet la nivelul abdoemnului inferior chiar
şi la pacienţii cu neoplasm ovarian satdiul IV cu
determinări secundare hepatice nerezecabile la
momentul efectuării citoreducţiei (18).
In ceea ce priveşte influenţa chimioterpiei
neoadjuvante asupra evoluţiei la distanţă după
citoreducţia primară, Scholz et al au demonstrat că
neoadjuvanţa chimioterapică poate diminua volumul
macroscopic tumoral; astfel la momentul efectuării
citoreducţiei primare extensia tumorii poate fi
subestimată iar gestul chirurgical va fi astfel
ineficient, lăsând pe loc reziduu tumoral microscopic
ce se va afla la originea recurenţei tumorale. In acelaşi
studiu un alt factor de prognostic prost este considerat
a fi existenţa în antecedentele pacientei a tentativelor
de citoreducţie incompletă. In aceste cazuri
intervenţia chirurgicală precedentă nu oferă o
reducere suficientă a volumului tumoral, şi mai mult
decît atât predispune la formarea aderenţelor ce pot
deveni sursă de depolisare iar prin aceasta de
morbiditate crescută la momentul efectuării
citoreducţiei optimale. (2)
Insă analiza corelaţiei dintre extensia tumorală
şi beneficiul unor rezecţii viscerale multiple a dat naştere
la două teorii. Prima teorie consideră că existenţa
extensiei locale a tumorii se corelează cu
comportamentul biologic al tumorii: o tumoră puţin
agresivă nu prezintă capacitatea de a se extinde la
distanţă şi deci citoreducţia completă va fi mult mai uşor
de obţinut. Diseminarea tumorală largă la nivel
abdominal semnifică de cele mai multe ori o tumoră
agresivă; în aceste cazuri, chiar dacă la momentul
citoreducţiei primare se poate obţine o rezecţie completă,
evoluţia ulterioară a pacientului va fi în continuare
126 Obstetrica }i Ginecologia
nefavorabilă tocmai din cauza comportamentului biologic
agresiv al neoplaziei. (19-21)
Partizanii celeilalte teorii consideră că oricât
de agresivă ar fi tumora şi deci, prin urmare, oricât
de avansată ar fi extensia la momentul diagnosticului
citoreducţia extensivă este justificată în orice condiţii.
(4, 22-25)
Cel mai probabil în realitate cele două teorii
se întrepătrund în proporţii variabile de la caz la caz.
In cazul nostru atât existenţa unei tumori
localizate, fără semne de diseminare intraperitoneală
cât şi citoreducţia completă ce a impus rezecţii
multiviscerale se pare că au favorizat evoluţia bună
a pacientei, fără semne de recurenţă la doi ani
postoperator.
Rezecţia maselor tumorale de volum mare
potenţează şi efectul chimioterpiei adjuvante. Această
rezecţie asigură îndepărtarea celulelor mature, cu
metabolism îmbătrânit, asupra cărora agenţii
chimioterapici au o putere scăzută de acţiune. De
asemenea aceste mase tumoral sunt în general prost
vascularizate astfel încât chimioterapicele ajung greu
la acest nivel. Odata ce sunt îndepărtate, eventualele
mase reziduale microscopice vor fi alcătuite în special
din celule tinere cu metabolism accelerat şi cu acelaşi
ritm de creştere asupra cărora chimioterapia
adjuvantă este mult mai eficientă.
CONCLUZII
In momentul efectuării citoreducţiei primare
rezecţiile viscerale multiple efectuate per primam
asigură reducerea corespunzătoare a volumului
tumoral şi drept urmare un bun control local şi la
distanţă al bolii, fără să inducă o creştere semnificativă
a morbidităţii postoperatorii. Asocierea în aceste
condiţii a chimioterapiei adjuvante pare să aibă uefect
tumoricid pe celulele rămase. Cu toate acestea
majoritatea pacienţilor prezintă la un moment dat
recurenţe iar o nouă citoreducţie este necesară.
REFERINŢE
1..Heintz AP, Odicino F, Maisonneuve P, Quinn M, Benedet
J, Creasman W, et al. Carcinoma of the ovary. J Epidemiol
Biostat 2001;6:107–38.
 N. Bacalba}a
2.Scholtz, H., Tasdemir, H., hunlich, T., Turnwald, W., Both,
A., Egger, H., Multivisceral cytoreductive surgery in FIGO
stages IIIC and IV epithelial ovarian cancer: Results and
5-year follow-up, Gynecologic Oncology 106 (2007) 591–
595
3.Meigs JV. Tumors of the female pelvic organs. New York:
Macmillan; 1934.
4.Griffiths CT. Surgical resection of tumor bulk in the
primary treatment of ovarian carcinoma. Natl Cancer Inst
Monogr 1975;42:101–4.
5.Salani, R., Zahurak, M., Santillan, A., Giuntoli, R., Bristow,
R., Survival impact of multiple bowel resections in patients
undergoing primary cytoreductive surgery for advanced
ovarian cancer: A case–control study, Gynecologic
Oncology 107 (2007) 495–499
6.Chi DS, Liao JB, Leon LF, Venkatraman ES, Hensley ML,
Bhaskaran D, et al. Identification of prognostic factors in
advanced epithelial ovarian carcinoma. Gynecol Oncol
2001;82(3):532–7.
7.Hoskins WJ, McGuire WP, Brady MF, Homesley HD,
Creasman WT, Berman M, et al. The effect of diameter of
largest residual disease on survival after primary
cytoreductive surgery in patients with suboptimal residual
epithelial ovarian carcinoma. Am J Obstet Gynecol
1994;170: 974–80.
8. Ozols RF, Rubin SC, Thomas GM, Robboy SJ. Epithelial
ovarian cancer. In: Hoskins WJ, Perez CA, Young RC,
Barakat RR, Markman M, Randall ME, editors. Principles
and practices of gynecologic oncology. 4th edition.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 895–
977.
9.Aletti GD, Dowdy SC, Gostout BS, Jones MB, Stanhope
CR, Wilson TO, et al. Aggressive surgical effort and
improved survival in advanced-stage ovarian cancer.
Obstet Gynecol 2006;107:77–85.â
10.Gillette-Cloven N, Burger RA, Monk BJ, McMeekin DS,
Vasilev S, DiSaia PJ, et al. Bowel resection at the time of
primary cytoreduction for epithelial ovarian cancer. J Am
Coll Surg 2001;193:626–32.
11.Weber AM, Kennedy AW. The role of bowel resection
in the primary surgical debulking of carcinoma of the
ovary. J Am Coll Surg 1994;179: 465–70.
12.Hammond RH, Houghton CRS. The role of bowel
surgery in the primary treatment of epithelial ovarian
cancer. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1990; 30:166–9.
13.Shimada M, Kigawa J, Minagawa Y, Irie T, Takahashi
M, Terakawa N. Significance of cytoreductive surgery
including bowel resection for patients with advanced
ovarian cancer. Am J Clin Oncol 1999;22(5):481–4.
14.Estes JM, Leath CA, Straughn JM, Rocconi RP, Kirby
TO, Huh WK, et al. Bowel resection at the time of primary
debulking for epithelial ovarian carcinoma: outcomes in
patients treated with platinum and taxane-based
chemotherapy. J Am Coll Surg 2006;203(4):527–32.
15.Mourton SM, Temple LK, Abu-Rustum NR, Gemignani
ML, Sonoda Y, Bochner BH, et al. Morbidity of
rectosigmoid resection and primary anastomosis in
patients undergoing primary cytoreductive surgery for
advanced epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol
2005;99(3): 608–14.
16.Clayton RD, Obermair A, Hammond IG, Leung YC,
McCartney AJ. The Western Australian experience of the
use of en bloc resection of ovarian cancer with
concomitant rectosigmoid colectomy. Gynecol Oncol
2002;84(1):53–7.
17. Tamussino KF, Lim PC, Webb MJ, Lee RA, Lesnick TG.
Gastrointestinal surgery in patients with ovarian cancer.
Gynecol Oncol 2001;80:79–84.
18.Bristow RE, Montz FJ, Lagasse LD, Leuchter RS, Karlan
BY. Survival impact of surgical cytoreduction in stage IV
epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 1999;72:278–87.
19.Eisenkop SM, Spirtos NM. What are the current
surgical objectives, strategies, and technical capabilities
of gynecologic oncologists treating advanced epithelial
ovarian cancer? Gynecol Oncol 2001;82: 489–97.
20.Naik R, Nordin A, Cross PA, Hemming D, de Barros
Lopes A, Monaghan JM. Optimal cytoreductive surgery
is an independent prognostic indicator in Stage IV epithelial
ovarian cancer with hepatic metastases. Gynecol Oncol
2000;78:171– 5.
21. Nicklin JL, Copeland LF, O’Toole RV,
Lewandowski GS, Vaccarello L, Havenar LP. Splenectomy
as part of cytoreductive surgery for ovarian carcinoma.
Gynecol Oncol 1995;58:244–7.
22.Randall TC, Rubin SC. Cytoreductive surgery for ovarian
cancer. Surg Clin North Am 2001;81:871–83.
23. Hoskins WJ. Epithelial ovarian cancer: principles of
primary surgery. Gynecol Oncol 1994;55:S91–6.
24.Eisenkop SM, Spirtos NM. Procedures required to
accomplish complete cytoreduction of ovarian cancer: is
there a correlation with ‘‘biological aggressiveness’’ and
survival? Gynecol Oncol 2001;82:435– 41.
25.Eisenkop SM, Spirtos NM, Friedman RL, Lin WC, Pisani
AL, Perticucci SP. Relative influences of tumor volume
before surgery and the cytoreductive outcome on survival
for patients with ovarian cancer: a prospective study.
Gynecol Oncol 2003;90:390–6.
Obstetrica }i Ginecologia 127
128 Obstetrica }i Ginecologia
Obstetrica }i Ginecologia LXI (2014) 129 Simpozioane }i congrese

SIMPOZIOANE ŞI CONGRESE

The 24 rd World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology

Barcelona, Spain, 14–18 September 2014
Web: www.isuog.org

The 6th Romanian "Ian Donald" Course

Grand Hotel Italia, Cluj Napoca, România, 22-23 Octombrie 2014
Web: www.sogr.ro/

Al XVI-lea Congres Naţional de Obstetrică şi Ginecologie

Grand Hotel Italia, Cluj Napoca, România, 24-25 Octombrie 2014
Web: www.sogr.ro/

National Conference on OB-GYN Ultrasound

Chicago, IL USA, 07 Nov 2014 - 09 Nov 2014
Web: https://iame.com/

Blasocyts development and the process of implantation

Paris, France, 15-16 November
Web: www.comtecmed.com/oc/2014/default.aspx

The joint 3rd World Congress on Twin Pregnancy and The fifthteen Congress of the International Society of Twin
Studies
Budapest, Hungary, 16-19 November, 2014
Web: www.eiseverywhere.com/ereg/index.php?eventid=77754&eb=114391&

VISUS Advanced Cracow 2013 ( 3D Ultrasound Course )

Hilton Garden Inn Krakow; 33 Konopnickiej Street; 30-302 Krakow, POLAND, 20 Nov 2014 - 22 Nov 2014
Web: www.visuscracow.com

6th Asia Pacific Congress on Controversies in Gynecology, Infertility & Ultrasound (COGI)
Ho Chi Minh City (Saigon), Vietnam, November 20-22, 2014
Web:www.cogi.org/vietnam/welcome.aspx

2nd Mediterranean Incontinence and Pelvic Floor Society Annual Meeting

Nimes – France , 26-29 November, 2014
Web:www.mipsnet.org/#!mips-2014/cjyg

Obstetrica }i Ginecologia 129

130 Obstetrica }i Ginecologia
Obstetrica }i Ginecologia 131