Sunteți pe pagina 1din 6

De comun cu şeful clinicei ORL prof. univ.

Lucian Danilov

De comun cu şeful secţiei conf. univ. Polina Ababii.


Acuze: respiraţie nazală dificilă periodic, respiraţie preponderent bucală, sforăit în somn, răceli
frecvente, voce nazonată.

Istoricul actualei boli:


Copilul, după spusele mamei, este bolnav de mai mult timp, cînd au apărut primele acuze sus
numite cu agravare in dinamica. Pe parcurs s-a tratat ambulator, dar fără ameliorări de durată. Pe
parcursul ultimei perioade starea s-a agravat şi copilul se interează în secţia ORL pentru
diagnostic si tratament.

Anamneza alergologică: neagă.

Anamneza eredocolaterală: părinţi sănătoşi.

Antecedente patologice: IRVA, bronșite.


Examen obiectiv : Starea generală a copilului de gravitate medie. Tegumentele roz palide,
curate. Puncte dureroase ale feţei nu se determină. Ganglionii limfatici nu se palpează
Statusul ORL:
 Rinoscopic: pituitara nazala roză, curată. Fosele nazale libere, fără secreţii patologice.
Septul nazal situat median. Cornetele nazale inferioare ușor hipertrofiate.
 Rinofaringoscopic: vegetaţii adenoide roz-pal hipertrofiate gr. II-III,.
 Orofaringoscopic: mucoasa roză, curată, fără ulceraţii. Palatul moale mobil. Pilierii
palatini de aspect obişnuit. Amidalele palatine : hipertrofiate gr I, fară depuneri
patologice, lacunele curate.
 Otoscopic: canalul auditiv extern larg, liber – bilateral. Membrana timpanică sidefie,
integra, reperele anatomice clar vizibile – bilateral.

In baza acuzelor, istoricului bolii, examenului obiectiv si datelor paraclinice se stabileşte


diagnosticul de: Hipertofia vegetatiilor adenoide gr II-III

Se recomandă – consultaţia pediatrului.


În plan – intervenţia chirurgicală Adenotomia

Medic de garda: Didencu Alexandru 08.06.2020 ora 09:55


Acuze: respiraţie nazală dificilă, obstructie nazala, sforait nocturn, raceli frecvente.
Obiectiv: Hipertrofia vegetatiilor adenoide gr II-III.
Tratament conservativ fără efect de durată.
In plan- adenotomia

Sub anestezie generala, în condiţii aseptice, cu adenotomul N.3 prin citeva tractii succesive, vegetatiile
adenoide hipertrofiate au fost inlaturate. Hemoragie minora. Hemostază bună
A suportat operatia bine, in faza de trezire este transferat în salon, subsupravegherea personalului medical.
Hipertofia vegetaţiilor adenoide gr II-III.

Vizita preoperatorie de comun cu şeful secţiei conf. Ababii Polina


Starea generala de gravitate medie, conform patologiei de baza,
Acuza : respiraţie nazală dificilă bilaterală, respiraţie bucală, sforăit nocturn , răceli frecvente, voce
nazonată.
FR 16 /min. Puls 88/min ,TA 100/70 mmHg,
Ob/v: Tegumentele si mucoasele roz-pale, curate.
Diagnosticul clinic: Hipertrofia vegetatiilor adenoide gr II-III.
In plan - Adenotomia.
Contraindicații pentru efectuarea interventiei chirurgicale nu prezinta. Acordul parintilor a fost primit.

Vizita postoperatorie
Starea generala de gravitate medie, conform volumului operator. Acuză: dureri moderate in git,
fatigabilitate.
Obiectiv: tegumentele si mucoasele roz-pale, curate. Orofaringoscopic semne de hemoragie activa
absente. Complicatii postoperatorii nu prezinta. Actele fiziologice in norma.
Continuă tratamentul conform fisei de indicatii.

II zi Adenotomie
Starea generala de gravitate medie, cu dinamica pozitiva . Acuză: dureri moderate in git, periodic sforait
nocturn.
Obiectiv: tegumentele si mucoasele roz-pale, curate. Orofaringoscopic mucoasa usor hiperemiata , la
nivelul peretelui posterior al rinofaringelui depuneri de fibrina. Somnul linistit , pofta de mincare buna,
actele fiziologice in norma.
Continua tratamentul conform fisei de indicatii.

Externare Adenotomie

Starea generala relativ satisfacatoare, compilcatii absente. Acuză: dureri moderate in git, periodic sforait
nocturn, acuze din partea altor organe si sisteme nu prezinta. Somnul linistit, pofta de mincare buna,
actele fiziologice in norma. Obiectiv: tegumentele si mucoasele roz-pale, curate. Orofaringoscopic
mucoasa roz-pala, la nivelul peretelui posterior al rinofaringelui depuneri de fibrina. Se externeaza la
domiciliu cu  recomandarile prescrise.

Medic de gardă
Starea generala de gravitate medie, conform volumului operator. Acuză: dureri moderate in git,
fatigabilitate.
Obiectiv: tegumentele si mucoasele roz-pale, curate.  Complicatii postoperatorii nu prezinta. Actele
fiziologice in norma.
Continuă tratamentul conform fisei de indicatii.
Medic: Didencu Alexandru

I zi Adenotomie
Starea generala de gravitate medie, conform volumului operator. Acuză: dureri moderate in git, obstructie
nazala periodic, sforait nocturn.
Obiectiv: tegumentele si mucoasele roz-pale, curate. Orofaringoscopic mucoasa usor hiperemiata , la
nivelul peretelui posterior al rinofaringelui depuneri de fibrina. Somnul nelinistit , pofta de mincare
redusa, actele fiziologice in norma.
Continua tratamentul conform fisei de indicatii.

Pacientul  internat  în mod programat  cu acuze la : respiraţie nazală dificilă bilaterală,


obstructie nazală, sforăit nocturn, respiraţie bucală,voce nazonată.
Se consideră bolnav de mai mult timp, cind au aparut acuzele sus numite, a urmat
tratament medicamentos însa fără efect terapeutic.
In baza acuzelor, istoricului bolii, examenului obiectiv si datelor paraclinice se
stabileşte diagnosticul de:  Hipertofia vegetaţiilor adenoide gr II-III.
S-a efectuat interventia chirurgicala: Adenotomie.
Intra şi postoperator fără complicaţii.
În stare satisfăcătoare este externat la domiciliu cu recomandări.

Pacientul  internat  în mod programat  cu diagnosticul de:  Hipertofia vegetaţiilor


adenoide gr II-III.
S-a efectuat interventia chirurgicala: Adenotomie.
Intra şi postoperator fără complicaţii.
În stare satisfăcătoare este externat la domiciliu cu recomandări.

Pacientul  internat  în mod programat  cu diagnosticul de:  Hipertofia vegetaţiilor


adenoide gr II-III.
S-a efectuat interventia chirurgicala: Adenotomie.
Intra şi postoperator fără complicaţii.
În stare satisfăcătoare este externat la domiciliu cu recomandări.
Recomandari pentru pacient:

1. Regim la domiciliu 7 zile.


2. Efort fizic redus 1 lună, eliberare de la activități sportive.
3. Evitarea suprarăcelelor, băilor fierbinți.
4. Regim igienodietetic: semilichid, necondimentat 7 zile.
5. Evidenţa la medicul de familie, ORL.
6. Tab. Cefuroxim 250 cîte 1 tab. intern  de 2 ori/zi, 5  zile.
7. Sol. Eubiotic cite 8 picaturi de baut la amiaza 15 zile
8. Spray Marimer 2,2%   pentru lavaj nazal de 3 ori/zi, 10 zile.
9. Sol. Bixtonim xilo 0,05% cite 2 pic. in fiecare nara de 3 ori/zi, 4 zile.
10. tab. Ibuprofen 200 cîte 1 tab  de 2 ori in zi 2-3 zile.
11. Control  repetat la ORL peste 10 zile.
12. Părinții au fost informati ân cazul apariţiei semnelor de pericol: hemoragie, febră t-38,5 0 C,
vomă, să apeleze la asistenţa medicală de urgență.
 

1. Regim la domiciliu 7 zile.


2. Efort fizic redus 1 lună, eliberare de la activități sportive.
3. Evitarea suprarăcelelor.
4. Regim igienodietetic: semilichid, necondimentat 7 zile.
5. Evidenţa la medicul de familie, ORL.
6. Tab. Cefuroxim 250 cîte 1 tab. intern  de 2 ori/zi, 5  zile.
7. Spray Saline 2,2%   pentru lavaj nazal de 3 ori/zi, 10 zile.
8. Sol. Xilometazolin 0,05% cite 2 pic. in fiecare nara de 3 ori/zi, 4 zile.
9. tab. Ibuprofen 200 cîte 1 tab  de 3 ori/zi la febră, durere.
10. Control  repetat ORL peste 10 zile.
11. Părinții au fost informati ân cazul apariţiei semnelor de pericol: hemoragie, febră t-38,5 0 C, vomă,
să apeleze la asistenţa medicală de urgență.

1) Regim la domiciliu 10 zile.


2) Efort fizic redus 1 lună.
3) Evitarea suprarăcelelor,supraîncălzirii.
4) Regim igienodietetic: semilichid, necondimentat 7 zile, aport sporit de lichide.
5) Evidenţa la medicul de familie, ORL.
6) Susp. Klamox 457/5ml cite 7,5 ml intern de 2 ori/zi, 5 zile.
7) Spray Marimer 2,2%   pentru lavaj nazal de 3 ori/zi, 10 zile.
8) Spray Bixtonimxilo 0,05% cite 2 pufuri în nas de 3 ori/zi, 4-5 zile.
9) Susp. Apireks 100mg/5ml cite 6 ml de 3 ori/zi, la febra, durere.
10) Control repetat ORL peste 10 zile.
11) Părinții au fost informati ân cazul apariţiei semnelor de pericol: hemoragie, febră t-38,5 0 C,
vomă, să apeleze la asistenţa medicală de urgență.

1. Regim la domiciliu 10 zile.

2. Efort fizic redus 1 lună.

3. Evitarea suprarăcelelor,supraîncălzirii.

4. Regim igienodietetic: semilichid, necondimentat 7 zile,aport sporit de lichide.

5. Evidenţa la medicul de familie, ORL.

6. Susp. Cefuroxim 125mg/5ml cite 6 ml intern  de 2 ori/zi, 5 zile.

7. Sol. Eubiotic de baut cite 7 picaturi la amiaza 10 zile

8. Spray Marimer 2,2%   pentru lavaj nazal de 3 ori/zi, 10 zile.

9. Spray Bixtonim xilo 0,05% cite 2 pufuri în nas de 3 ori/zi, 4-5 zile.

10. Susp. Apireks 100mg/5ml cite 7 ml de 2 ori/zi, 2 zile.

11. Control  repetat la ORL peste 10 zile.

12. Părinții au fost informati ân cazul apariţiei semnelor de pericol: hemoragie, febră t-38,5 0 C, vomă, să apeleze la

asistenţa medicală de urgență.

1) Regim la domiciliu 7-10 zile.


2) Efort fizic redus 1 lună.
3) Evitarea suprarăcelelor,supraîncălzirii 14 zile
4) Regim igienodietetic: semilichid, necondimentat 14 zile,aport sporit de lichide.
5) Evidenţa la medicul de familie.
6) Susp. Cefuroxim 125mg/5ml cite 5 ml intern de 2 ori/zi, 4 zile.
7) Spray solutii saline nazale cite 2 pufuri in fiecare nara de 3 ori/zi, 7 zile.
8) Pic. Oxymetazolina 0,025% cite 2 pic. în fiecare nară de 2 ori/zi, 3 zile;
9) Susp. Paracetamol 120mg/5ml cite 5 ml de 3 ori/zi la febra, durere.
10) Control repetat ORL peste 7 zile.
11) Părinții au fost informați despre semnele de pericol: hemoragie, febră t-38 C, vomă, semne de
deshidratare, alergie. La apariţia acestora să solicite de urgenţă asistenţă medicală.

Caps.Subtyl, intern, 1 caps de 2 ori/zi, 7 zile