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L'ACTIVATION COMPORTEMENTALE
Egide Altenloh
in Ilios Kotsou et al., Pleine conscience et acceptation
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https://www.cairn.info/pleine-conscience-et-acceptation---page-365.htm
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Introduction
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Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague
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La dernière partie conclut ce chapitre en reprenant les points essentiels
et en abordant les perspectives futures.
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fiques. Lejuez et d’autres (2001) mettent l’accent sur la réalisation
des assignations comportementales en structurant celles-ci de façon à
renforcer la production de comportements sains. Une attention toute
particulière est accordée à la création d’un environnement permettant
de soutenir ces comportements. Dans la révision de leur protocole de
traitement, Lejuez et ses collègues (2011) confèrent une place centrale
aux valeurs comme étant la boussole de la thérapie.
L’AC telle que formalisée par Martell, Addis et Jacobson (2001)
(BA, behavior activation) est profondément marquée par l’analyse fonc-
tionnelle de la dépression réalisée par Ferster en 1973. Le rôle de l’évi-
tement dans la dépression y est central : la personne dépressive ne
souffre pas seulement d’un retrait ou de l’absence (la déprivation) de
renforcements positifs. L’inaction, caractéristique de cette maladie, est
également le fait de l’évitement passif de situations désagréables.
Martell et d’autres scientifiques (2001 et 2010) proposent un ensemble
d’outils d’activation du comportement ainsi que des techniques per
mettant d’identifier et de dépasser les évitements. La pleine conscience
et surtout l’acceptation des expériences aversives se trouvant sur le
chemin de certains besoins ou valeurs personnelles, font partie des
techniques développées.
Ces deux versions de l’AC sont davantage construites autour de
la singularité du patient que le sont les traitements antérieurs de la
dépression. L’AC positionne les interventions dans une perspective
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2. AC : pour qui, pourquoi ?
3. Anatomie de la dépression
Lorsque nous allons bien, nous faisons des actions qui nous apportent
du plaisir, des actions qui ont du sens pour nous. Lorsque nous les
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leur caractère renforçant au moment de l’émission du comportement et
la capacité du patient à pouvoir les obtenir vont avoir une influence
considérable sur le maintien des comportements (Lewinsohn et Libet,
1972).
Les événements difficiles de vie (par exemple, déménagement,
deuil, perte d’emploi, dispute, handicap, maladie) jouent un rôle majeur
sur la disponibilité de ces renforçateurs. L’absence d’un renforcement
habituellement présent lorsqu’un comportement est émis est ce qu’on
nomme l’extinction. L’effet de l’extinction est la diminution progres-
sive ou instantanée de l’émission du comportement. L’extinction est un
processus universel, il fonctionne tant chez les animaux que chez l’être
humain dans toutes les cultures (Catania, 2007).
La façon dont un comportement va s’éteindre dépend en grande
partie de la manière dont la procédure de renforcement s’est déroulée
par le passé. On appelle cela le calendrier de renforcement. On sait, par
exemple, que si un comportement a été renforcé de façon aléatoire
(renforcement au ratio variable), il aura une plus grande résistance à
l’extinction et inversement, si le comportement a été renforcé de façon
systématique (renforcement continu), en l’absence du renforçateur
celui-ci s’éteindra rapidement (Flora, 2004).
Sur le plan subjectif, le fait de ne pas recevoir un renforçateur posi-
tif a le plus souvent une conséquence émotionnelle négative pour
le patient. L’obtention du renforçateur, en revanche, n’implique pas
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caractérisé par une diminution du répertoire comportemental et la
réponse émotionnelle est souvent de l’ordre de la tristesse et du déses-
poir.
Cette réaction est normale. Sur un plan évolutif, il est possible que
cette réaction soit destinée à induire la recherche de soutien social,
l’activation d’un mode de pensée « résolution de problème » (dont la
rumination serait le principal outil). Cette réaction signale également
à notre entourage que nous venons d’essuyer une défaite et nous permet
ainsi de réduire les interactions conflictuelles non nécessaires 1.
1. Pour une revue sur les approches évolutionnistes de la dépression, voir Nettle, 2004.
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L’activation comportementale
Éviter les situations que nous considérons comme aversives fait par-
tie intégrante de notre nature humaine. Si nous sommes dans une pièce
froide, nous montons le thermostat pour ne plus avoir froid. Si nous
avons faim, nous mangeons pour arriver à satiété. Si nous sommes
tristes et déprimés, nous restons dans notre lit pour éviter les efforts
et difficultés de la journée. Éviter n’est pas un problème en soi. Il le
devient lorsque ce comportement occupe une large part des actions que
nous réalisons et en diminue leur variabilité (Neuringer, 2004). Lorsque
l’évitement occupe une part significative de notre temps et qu’il nous
empêche de pouvoir nous réaliser dans des activités importantes pour
nous, il structure progressivement l’environnement d’une façon qui
maintient la dépression en place. Les évitements se maintiennent car
ils sont efficaces, à court terme.
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Encadré 13.1
Pr i n ci p e 1
Les changements de vie peuvent mener à la dépression et les stratégies
de régulation à court terme peuvent la maintenir.
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manente/temporaire ; implication généralisée/spécifique) afin d’expli-
quer cette variabilité (Abramson, Seligman et Teasdale, 1978).
Le contexte historique des personnes souffrant de dépression est
souvent imprégné d’apprentissages de ce type (Kanter, Busch et Rusch,
2009) qui dépassent généralement l’effet d’inopérance apprise. Prenons
l’exemple de Miranda, une jeune fille déprimée qui a été abusée par son
père à plusieurs reprises durant son enfance. À l’âge adulte, elle pré-
sente une peur et une méfiance à l’égard des hommes et évite tout
rapprochement relationnel avec ceux-ci. Ce faisant, elle évite les
contextes où elle pourrait entrainer les compétences relationnelles
nécessaires au développement et au maintien d’une relation intime
stable et saine. Elle en souffre beaucoup car fonder une famille est un
objectif essentiel pour elle.
372
L’activation comportementale
• o
rganisationnels (par exemple, transfert de tâches ménagères/pro-
fessionnelles),
• r elationnels (par exemple, plus grande tolérance du milieu face aux
comportements négatifs),
• é motionnels (par exemple, entourage – thérapeute compris –
encourageant et réconfortant quand le patient manifeste des com-
portements dépressifs).
La dépression peut avoir une utilité pour l’environnement et celui-ci
fera en sorte de la maintenir en place, sans pour autant en avoir systé-
matiquement conscience (par exemple, un mari prenant soin de sa
femme déprimée au point d’en faire le centre de son existence et une
partie de son identité).
D’autres situations peuvent encore maintenir une dépression, comme
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le fait que celle-ci ne soit pas reconnue par l’entourage ou la société
(par exemple, médecin conseil). La personne déprimée sera freinée
dans son évolution car en réalisant des activités qui lui amènent des
renforcements positifs, elle donne raison à ses détracteurs qui ne la
jugent pas déprimée.
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Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague
Encadré 13.2
Pr i n ci p e 2
Les indices permettant de découvrir ce qui est antidépresseur pour
un patient se trouve dans ce qui précède et suit ses comportements
importants.
Les antécédents
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Nous sommes conditionnés à présenter certaines pensées, ressentis et
comportements dans certaines circonstances à travers le processus d’ap-
prentissage du conditionnement répondant (Pavlov et Anrep, 1927 ;
Wolpe, 1958). Le conditionnement répondant renvoie au phénomène
d’association entre les événements qui affectent le comportement
humain. Un stimulus quelconque peut déclencher une réaction émotion-
nelle chez un individu par l’association de ce stimulus à des souvenirs,
lieux, personnes ayant joués un rôle significatif dans la vie de celui-ci.
Nos sentiments, pensées et actions se produisent donc sous certaines
conditions et dans certains environnements. Souvent, les sentiments
que nous ressentons ont été conditionnés en ressentant de la détresse
ou du plaisir dans des circonstances similaires (conditionnement répon-
dant) et les comportements que nous avons dans ces circonstances sont
maintenus dans le temps par les bénéfices que nous en retirons (condi-
tionnement opérant).
Cependant, il arrive très fréquemment que nous perdions le contact
avec les conséquences renforçantes du comportement et ne répondions
qu’aux antécédents. Les comportements rentrant dans ce type de rela-
tion à l’environnement sont dits être « sous le contrôle du stimulus ».
Une forme très fréquente de comportement sous le contrôle du sti-
mulus est ce que l’on nomme un « comportement gouverné par des
règles » (Kudadjie-Gyamfi et Rachlin, 2002). Une règle est un stimulus
verbal spécifiant des contingences (Skinner, 1957), c’est-à-dire les
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– aider le patient à se reconnecter aux conséquences de ses compor-
tements dysfonctionnels afin de diminuer l’impact de la règle.
Les conséquences
Les conséquences sont ce qui suit un comportement et qui influencent
sa probabilité d’apparition future dans certaines circonstances. Il existe
deux types de conséquences : les conséquences appétitives (plaisantes)
et les conséquences aversives (déplaisantes). Une conséquence aversive
aura comme fonction de diminuer la force d’émission de la réponse.
Une conséquence appétitive aura comme fonction d’augmenter la force
d’émission de la réponse.
Conséquence appétitive, renforcements positifs et négatifs sont des
synonymes fonctionnels : ils augmentent la probabilité future d’émettre
une action de la classe du comportement qui vient de se produire. Un
renforcement positif est l’ajout d’un élément environnemental possé-
dant de façon naturelle ou ayant acquis une valeur appétitive pour la
personne dans certaines circonstances. Un renforcement négatif est le
retrait ou la non présentation d’un élément environnemental ayant une
valeur aversive.
Un événement diminuant la probabilité d’émergence d’un compor-
tement dans une situation donnée est appelé une « punition ». Au
niveau topographique, une punition positive est l’ajout d’un élément
environnemental possédant de façon naturelle ou ayant acquis une
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tivantes [issues par exemple de la satiété]) dans l’analyse comporte
mentale. L’isolement social, la faim, la soif, la fatigue et les valeurs
personnelles en sont des exemples.
Skinner (1957) distingue deux opérations produisant cet effet : la
déprivation et la satiété. La déprivation est l’action de priver une per-
sonne de quelque chose auquel elle avait accès. La déprivation accroît
la vigueur et la fréquence de comportements liés à la privation (par
exemple, augmentation du caractère appétitif de la nourriture dans
certains régimes basés sur la privation). À l’inverse, la satiété diminue
la magnitude et la fréquence des comportements liés à ce qu’on a rassa-
sié chez cette personne 2.
4.2. Extinction
L’analyse fonctionnelle permet de mettre en évidence les renforcements
positifs et négatifs qui maintiennent ou amplifient le comportement
dépressif. Ces renforcements font ensuite l’objet d’une réduction ou
d’une élimination en utilisant le principe de l’extinction. La stratégie
consistant à éteindre le comportement d’évitement, centrale dans le
maintien de la dépression, est présente dans l’ensemble des protocoles
d’AC. Le thérapeute va, dans un premier temps, examiner les consé-
quences des comportements dépressifs. Les patients sont amenés à
2. Pour une discussion intéressante concernant les opérations motivantes : voir Michael,
2000.
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comportementaux avec l’environnement social du patient afin de dimi-
nuer l’occurrence des comportements de l’entourage qui maintiennent
les comportements dépressifs. En parallèle à la procédure d’extinction,
un comportement sain est ciblé. Le contrat va pointer clairement le
comportement attendu ainsi que son renforcement. Ce principe, appelé
par Lejuez et ses collaborateurs (2001) « renforcement différencié d’un
comportement incompatible » (RDCI), associé au principe d’extinc-
tion du comportement dépressif, permet d’augmenter l’occurrence, à
terme, des comportements sains (Lejuez et al., 2001).
Encadré 13.3
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Au cours de la thérapie, à travers l’identification des valeurs/besoins
et une activation dans leur direction, cette procédure va permettre de
rétablir les structures de comportements sains. Ces comportements
seront de plus en plus renforcés au fur et à mesure que les besoins du
patient seront assouvis et ses valeurs imprégnées dans ses compor
tements. Plus le patient avance dans le traitement, plus il fera d’expé-
riences positives, moins les expériences aversives seront fréquentes et
saillantes.
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L’activation comportementale
ce que le patient arrive à manifester son désaccord d’une façon qui soit
entendue et comprise par son interlocuteur.
La hiérarchie d’activation suit ce principe. Prenons l’exemple d’un
patient pour qui l’objectif à long terme est de se recomposer un réseau
social. Une hiérarchie d’activation pourrait comprendre des comporte-
ments tels que s’inscrire sur un site de réseau social virtuel, contacter
d’anciens amis, intégrer des clubs divers, organiser une reprise de
contact avec les personnes qui lui sont les plus proches, en tête à tête,
puis en petits groupes, lire un livre de cuisine, organiser un barbecue,
etc.
Il importe de commencer par des tâches très simples, qui ont une
forte probabilité d’être réalisées et de déboucher sur un renforcement.
Ensuite, de façon graduelle, la complexité peut augmenter.
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Encadré 13.4
Pr i n ci p e 3
Changer est plus facile lorsqu’on commence par des actions simples.
La plupart des gens croient que pour changer, bouger ou faire quelque
chose, il faut en avoir l’envie, être motivé. Sans cette variable interne
et sur laquelle ils ont peu de contrôle, rien ne semble possible. C’est le
principe inside-out.
Cependant, nous sommes constamment confrontés à de nom
breuses activités que nous n’avons pas toujours envie de faire ou pour
lesquelles nous n’avons qu’un choix limité : conduire les enfants à
l’école, faire les tâches ménagères, payer les factures, s’habiller et aller
au travail en tram. Les personnes non déprimées n’attendent pas d’avoir
envie ou d’être motivées pour les réaliser. Elles le font car elles
doivent être réalisées pour conserver le bien-être actuel de leur vie
ou encore par ce que c’est important pour assurer le bonheur de leurs
proches.
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Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague
L’AC suit un autre postulat. Elle part du principe que les personnes
dépressives, n’ayant plus d’envie, démotivées, ne bénéficient pas du
principe inside-out.
En effet, attendre que l’envie revienne avant de faire à nouveau des
activités agréables a très peu de chance d’aboutir sur un mieux-
être. L’envie revient dans un second temps. L’intérêt de la tâche vient
souvent lors de sa réalisation, et celle-ci est souvent suivie d’un senti-
ment d’accomplissement, sinon une fierté de l’avoir réalisée malgré le
manque d’envie et de motivation. Martell et d’autres chercheurs (2001)
appellent cela le principe outside-in : créer une vie riche, pleine d’acti-
vités potentiellement agréables et l’humeur suivra. C’est en changeant
ce que les personnes font que l’on va changer leur humeur.
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Encadré 13.5
Pr i n ci pe 4
La clé pour changer ce que ressentent les personnes est de les aider à
changer ce qu’ils font.
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L’activation comportementale
sommeil, les prises de repas ainsi que la synchronie sociale (par exemple,
maintenir des contacts avec ses proches) qui est un facteur important
de la stabilité émotionnelle. Les changements/décalages horaires, la
perte d’un être cher sont une perturbation de cette synchronie (Ehlers,
Kupfer, Frank et Monk, 1993) et peuvent mener à une perturbation de
l’humeur (Szuba, Yager, Guze, Allen et Baxter, 1992). Le rôle du théra-
peute est, dans la mesure du possible, de rétablir les anciennes routines
si celles-ci sont utiles et/ou d’en implémenter de nouvelles.
L’AC est une prise en charge idiographique. Chaque étape est taillée sur
mesure, chaque intervention est adaptée, chaque exercice est personna-
lisé. Pour permettre une telle flexibilité, les protocoles d’AC proposent
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de suivre plusieurs principes et différentes étapes, composées de lignes
directrices assez générales.
Le premier principe, et l’essence même de la prise en charge, est
l’observation : l’observation de la situation à travers l’analyse fonction-
nelle ; l’observation des variables pertinentes de cette analyse à travers
une ligne de base suivie d’un monitoring régulier ; l’observation comme
moyen de renforcer le contact avec l’instant présent et la sensibilité aux
contingences de renforcement.
À travers ces différentes observations, le thérapeute individualise le
traitement. L’observation permet de mettre en évidence ce qui main-
tient le problème en place et donne des pistes d’intervention pour
améliorer la situation.
1. Première séance :
– établissement de la relation thérapeutique,
– écouter l’histoire de la personne,
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Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague
– évaluation et monitoring,
– analyse Comportementale,
– proposer une interprétation de la dépression basée sur l’analyse
comportementale,
– commencer l’évaluation des valeurs,
– commencer le monitoring des activités,
– proposer des tâches d’activation simples.
2. Séances 2-4 :
– continuer le monitoring d’activité si nécessaire,
– compléter l’évaluation des valeurs,
– créer une hiérarchie d’activités basée sur le monitoring d’activité et
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le travail sur les valeurs,
– commencer l’activation simple basée sur la hiérarchie d’activité.
3. Séances 5 et plus :
– continuer l’activation simple,
– évaluation fonctionnelle de l’activation simple en regard de son
efficacité,
– si elle est efficace, on continue,
– si elle n’est pas efficace, se centrer sur :
• le contrôle du stimulus,
• l’entraînement de compétences,
• la gestion des contingences environnementales,
• pleine conscience, acceptation et valeurs,
• résolution de problème et évitement,
• la gestion de la rumination.
382
L’activation comportementale
5.2. É
tablissement de la relation thérapeutique : le style
du thérapeute dans l’AC
Le style du thérapeute dans l’AC est l’un des facteurs facilitant la thé-
rapie. C’est à travers son style que le thérapeute va construire une
relation thérapeutique avec son patient. Les aspects centraux du style
du thérapeute sont :
– la validation,
– le travail collaboratif,
– l’absence de jugement,
– l’authenticité et la chaleur des interactions,
– le renforcement des comportements adaptatifs que le patient pré-
sente en séance,
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– le renforcement des comportements adaptatifs que le patient rap-
porte avoir eu en dehors de la séance.
Ces styles thérapeutiques ne sont pas l’apanage de l’AC. Beaucoup
d’autres formes de thérapies les utilisent également.
1. La validation
2. Le travail collaboratif
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Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague
Encadré 13.6
Pr i n ci p e 5
Agir comme un coach.
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3. L’absence de jugement
Travailler avec une personne dépressive est particulièrement difficile
pour un thérapeute. Les progrès en dents de scie et les fréquentes
rechutes peuvent créer un cadre où le thérapeute serait tenté de blâmer
le patient, d’exprimer sa frustration de ne pas le voir progresser plus
vite. Dans ce genre de situation, le thérapeute doit davantage répondre
d’une façon non jugeante et simple, acceptant la situation dans laquelle
se trouve le patient ainsi que ses propres émotions négatives afin de
pouvoir y rencontrer le patient puis de l’accompagner. En agissant ainsi,
le thérapeute offre au patient un modèle d’acceptation de soi et des
autres. De plus, cette attitude permet de ne pas associer le thérapeute à
une expérience aversive.
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L’activation comportementale
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maintien de cette position chaleureuse, compatissante et authentique,
en particulier lorsque les progrès sont lents et hasardeux.
5. Les renforcements
Deux types de renforcement peuvent être soulignés : le renforcement
des comportements sains adoptés par le patient en séance et le témoi-
gnage de comportements sains réalisés dans la vie quotidienne du
patient.
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charge. Nous décrivons dans cette section les différentes dimensions
que le thérapeute doit prendre en compte pour commencer une AC.
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L’activation comportementale
de tuteur, les amis, le travail, la formation, les loisirs, les soins physiques
personnels, la spiritualité, la communauté, l’écologie et l’art sont explo-
rées à travers cet exercice. Lejuez et al. (2011) ne proposent que cinq
dimensions dont quatre se recoupent avec celles proposées par Wilson
et Dufrene (2009) et une originale, particulièrement pertinente dans le
contexte de la dépression à savoir les responsabilités journalières.
2. Analyse comportementale
Que cette analyse soit synchronique ou diachronique, sur les compor-
tements en séance ou en dehors, directement lors de leur manifestation
ou de façon différée, l’analyse du comportement permet de repérer les
dynamiques de renforcement auxquelles est soumis le patient. Mettre
en évidence les antécédents et conséquences des comportements en
soulignant également les éléments contextuels participant au maintien
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de la dépression est un élément clé de la prise en charge AC.
Lorsque le thérapeute a suffisamment d’informations, il peut faire
ressortir des modèles de comportements et construire une intervention
appuyée sur les classes de comportement dépressif plus que sur la topo-
graphie de ceux-ci.
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Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague
évolue vers l’isolement) mais loin des objectifs, valeurs et besoins per-
sonnels, ou d’autres comportements d’évitement ou de fuite comme
l’usage excessif de substances pouvant mener à l’addiction. Ces com-
portements sont souvent maintenus par un renforcement négatif dans
la mesure où ils procurent une échappatoire momentanée à des circons-
tances ou contextes aversifs mais ne sont pas adaptatifs, voir aggravent
la situation du patient à long terme.
Lorsque les comportements significatifs sont répertoriés, il est néces-
saire de déterminer comment ils se maintiennent ou comment s’étei-
gnent les comportements sains pour inverser la tendance.
4. Contextualisation du comportement-problème
Les comportements sont mis en perspective par le thérapeute en posant
des questions et en faisant l’analyse fonctionnelle du comportement à
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haute voix avec le patient.
Encadré 13.7
388
L’activation comportementale
5. Le monitoring
Les tâches d’observation et de monitoring sont essentielles dans toutes
les prises en charge comportementales. Il convient de trouver un moyen
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adapté à chaque patient de recueillir des informations sur les contin-
gences de ses comportements dépressifs et sur l’étendue de ses activités.
Peu importe le support (par exemple, fiche, portable, nappe, post-it,
paquet de cigarettes), ce qui compte, c’est l’information recueillie.
Habituellement, on demande au patient d’enregistrer ses activités
durant la semaine entre les consultations. Cet enregistrement peut
s’effectuer de différentes façons.
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Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague
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déprimé »). Progressivement, lorsque le patient commence à maîtriser
le monitoring, on augmente le nombre de dimension émotionnelle à
observer (tristesse, déprime, colère, joie, honte, dégout, peur, etc.).
Certains patients ont des difficultés à identifier des émotions spéci
fiques et il est important pour le thérapeute de proposer d’entraîner ces
compétences.
Maîtrise/plaisir
Une autre façon d’aborder l’humeur est d’évaluer le sentiment de maî-
trise et le plaisir associé aux activités comme le propose Beck et ses
collègues (1979). Le sentiment de maîtrise fait référence au sentiment
d’accomplissement pendant ou après la réalisation de l’activité. Le plai-
sir fait référence aux sentiments de joie et d’amusement qui accom
pagnent la réalisation de l’activité.
Encadré 13.8
Pr i n ci p e 6
Mettre en évidence les activités naturellement renforçantes.
390
L’activation comportementale
Intensité
Il est important de relever l’intensité des émotions ou sentiments
lors de l’observation. Est-elle fortement ou légèrement ennuyante ?
Connaître les moments de la journée où le patient s’est senti plus ou
moins ennuyé permet au thérapeute de repérer les activités à augmenter
ou à diminuer ainsi que les moments ou l’humeur bascule (indicateur
puissant de la pertinence de l’antécédent dans la dépression du patient).
Il en va de même pour les autres émotions. Habituellement, on propose
une échelle allant de 0 à 10 ou des indicateurs qualitatifs (par exemple,
« pas bien du tout », « moyen », « bien » et « très bien »).
Importance/plaisir
Lejuez et ses collaborateurs (2011) proposent d’évaluer seulement deux
dimensions : l’importance pour le patient d’avoir cette activité dans sa
vie et le plaisir qu’il rencontre en réalisant cette activité. Évaluer l’im-
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portance de l’activité permet de préparer le travail sur les valeurs avec
le patient.
391
Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague
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5.6. Choix des cibles thérapeutiques
5.7. M
ise en place d’un calendrier d’activation simple
et structuration de l’intervention
392
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Tableau 13.1
Exemple d’un calendrier d’activation simple
Difficulté Importance
Difficulté Bonheur,
Activité anticipée Complété valeurs/
actuelle satisfaction
(0-10) besoins
Jouer avec les chats 3 IIIII III 2 5 9
Téléphoner à une amie 3 05/03/10 2 7 8
Prendre un petit déjeuner 3 IIII 2 4 7
S’habiller 4 IIIII 2 5 8
Se lever à 8 h 4 IIII 3 4 9
Se laver 4 II 4 6 9
Se coucher à 21 h 5 III 5 4 5
Se promener 20 min 5 IIII 3 5 9
Téléphoner pour des activités bénévoles 7 7
Aller au magasin remplacer le décodeur 7 6
393
L’activation comportementale
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L’activation simple est une procédure assez élémentaire et ne suffit par-
fois pas. Selon les cas, le recours à d’autres méthodes comportementales
est nécessaire.
Encadré 13.8
Pr i n ci p e 7
Résoudre les barrières potentielles ou actuelles à l’activation.
1. Contrôle du stimulus
Quand le patient arrive en séance sans avoir réalisé ses tâches, on a
rapidement tendance à attribuer cela (et lui le premier) au manque de
motivation, au manque de sérieux ou encore au manque d’envie d’aller
mieux. Pour un comportementaliste, le problème ne se situe pas là mais
au niveau du contrôle du stimulus. L’environnement ne présente pro-
bablement pas assez d’éléments permettant la réalisation des tâches
assignées. La question qui se pose alors est « comment agencer l’envi-
ronnement de la personne de manière à favoriser l’évocation du com-
portement cible ? »
394
L’activation comportementale
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– utiliser des objets spécifiques à certaines activités en les plaçant
adéquatement (par exemple, l’élastique de musculation en travers
de l’écran de télévision).
395
Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague
2. Entraînement de compétences
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Le contexte thérapeutique se prête mieux à l’entraînement des com-
pétences sociales. Le thérapeute pourra s’inspirer de l’entraînement
formalisé par Linehan (1993b) ou encore par Fanget et Rouchouse
(2007) pour des modules spécifiques. Les outils de la FAP (Cf. chapitre
correspondant), qui est une thérapie essentiellement interpersonnelle,
prennent ici tout leur sens dans la mesure où ce sont des comporte-
ments spécifiques au patient qui sont visés et entraînés ou mis en
extinction. Le côté « sur-mesure » de la démarche FAP est davantage
en résonance avec la philosophie idiographique de l’AC que ne le sont
les protocoles « tout-en-un ».
396
L’activation comportementale
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beaucoup de temps sur un site de réseau social. Le thérapeute propose
de réduire le temps passé sur celui-ci et de se récompenser du rangement
en allant y passer une petite heure. Il propose également à Mlle Tras-
torno de s’offrir un restaurant lorsque le linge sera complément rangé.
Le but de l’intervention est de revenir à une situation gérable où s’oc-
cuper du linge intègre une routine (par exemple, tous les samedis).
Le principe de Premack (1959) postule que les comportements les
plus fréquemment émis peuvent renforcer ceux qui le sont moins. C’est
le système de la « carotte » qu’utilisaient nos parents pour nous faire
terminer nos devoirs : si tu fais tes devoirs, tu pourras sortir jouer.
Il va de soi que ce genre d’intervention est ponctuel et seulement
destiné à aider la mise en place d’un plan d’activation à long terme : les
contingences artificielles (les contrats et les récompenses) ne sont à
utiliser qu’en cas d’absence de renforçateurs naturels.
Un autre renforçateur puissant qui permet de mobiliser le patient est
le thérapeute lui-même.
Celui-ci peut proposer au patient de parler d’un sujet qui le pas-
sionne en début de séance (par exemple, les chats du patient, s’il aime
ces animaux) en guise de récompense de la réalisation d’un comporte-
ment cible. En parallèle, le thérapeute peut mettre en place un système
de punitions modérées en cas de non-réalisation du comportement
(punition négative : on ne parle pas des chats ; punition positive : on
parle des difficultés à remplir les fiches).
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Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague
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L’évitement expérientiel consiste à tenter d’échapper à sa propre expé-
rience. Cet évitement devient dysfonctionnel quand nos ressources se
retrouvent mobilisées en vain à cet effet. Selon de nombreux cher-
cheurs (par exemple, Barlow, Allen et Choate, 2004 ; Hayes et al.,
1999), l’évitement expérientiel peut être considéré comme le facteur
commun de nombreux troubles psychopathologiques. Le lecteur peut se
reporter au chapitre sur l’acceptation pour plus de détails sur l’évite-
ment expérientiel.
Le thérapeute peut suivre la procédure ci-dessous pour mettre en
lumière les enjeux du processus d’évitement expérientiel avec le
patient :
– lister les situations et les événements de vie qui déclenchent l’évi-
tement expérientiel,
– lister les expériences intérieures négatives qui sont liées à ces situa-
tions (par exemple anxiété, peur, tristesse, auto-évaluations négati-
ves, souvenirs pénibles),
– lister les comportements d’évitement (par exemple rester dans son
lit, s’isoler, boire de l’alcool de façon excessive, prendre des médica-
ments),
– souligner les liens entre ces derniers,
– mettre en perspective les conséquences à court terme (diminution
momentanée du ressenti négatif) ainsi que les conséquences à long
terme (le problème ne se règle pas, les expériences intérieures néga-
tives reviennent, les amis s’éloignent),
398
L’activation comportementale
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ruminations. Nous revenons plus en détail sur ce point dans la suite
de ce chapitre. Pour une définition formelle de la pleine conscience, le
lecteur peut se reporter aux différents chapitres de ce collectif traitant
de la question.
399
Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague
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ment isolée. Prévoir un peu de temps, chaque jour, pour programmer
des actions importantes et se recentrer sur ses valeurs semble aider de
nombreux patients (Kanter et al., 2009).
Lors de l’engagement dans l’activité, les techniques de pleine
conscience et d’acceptation prennent tout leur sens :
– s’engager dans une activité en pleine conscience de la valeur qu’elle
poursuit facilite sa réalisation (Dahl et al., 2009) par une augmen-
tation du contact avec un renforçateur interne positif (la valeur) en
dépit des contingences aversives immédiates,
– l’acceptation des expériences intérieures est ici au service de la réa-
lisation d’une action permettant de se rapprocher de ses valeurs
personnelles. En soi, c’est déjà un pas vers celles-ci.
Encadré 13.10
Pr i n ci pe 8
La structuration de la planification des activités suit un plan, pas une
humeur.
400
L’activation comportementale
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La RDP suit plusieurs étapes :
1. mettre en évidence l’évitement,
2. normaliser l’évitement comme une tendance tout à fait normale
dans cette situation (Cf. Évitement),
3. traduire le problème en des termes très concrets impliquant des
comportements observables (je me sens seul : pas concret ; je ne
téléphone pas à mes amis : concret) – demander au patient ce que
le thérapeute verrait s’il était une caméra facilite parfois la concré-
tisation,
4. générer des solutions,
5. évaluer les solutions,
6. construire un plan d’actions concrètes,
7. évaluer les progrès.
À chaque étape, l’aide du thérapeute est nécessaire car les personnes
déprimées, souffrant de troubles cognitifs (par exemple perte de
mémoire, distractibilité, confusion), ont de grandes difficultés à s’enga-
ger adéquatement dans le processus de RDP.
Le thérapeute peut se référer aux ouvrages traitant de la thérapie par
la résolution de problèmes (D’Zurilla et Nezu, 2006 ; Mynors-Wallis,
2005) ou encore s’informer sur le site 3.
3. http://www.problemsolvingtherapy.ac.nz
401
Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague
Encadré 13.11
Pr i n ci p e 9
Utiliser une approche empirique de résolution de problèmes et
reconnaître que tous les résultats sont utiles.
6. Endiguer la rumination
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La rumination dépressive est une forme de pensée répétitive centrée
sur les symptômes dépressifs et le contexte de ceux-ci (Nolen-Hoek-
sema, McBride et Larson, 1997). Les recherches actuelles mettent en
évidence que ce n’est pas le fait de se centrer sur les symptômes dépres-
sifs qui est le principe actif de la rumination dépressive mais la façon d’y
porter son attention (McFarland et Buehler, 1998 ; Teasdale, 1999).
Watkins et Teasdale (2001) distinguent deux modes de ruminations
dépressives :
– la rumination de type analytique ou abstraite (par exemple, réflé-
chir à propos des causes, significations et conséquences de la dépres-
sion),
– la rumination de type expérientiel ou concrète (par exemple, porter
son attention sur les caractéristiques de l’humeur dépressive).
Comparativement à la rumination concrète, la rumination analy
tique a un impact lourd de conséquences sur l’humeur des personnes
dépressives. La rumination analytique renforce les auto-évaluations
négatives et diminue les compétences sociales de résolution de pro
blèmes. La personne ruminant de façon analytique sur-généralise la
mémoire autobiographique et attribue, d’une façon excessive, l’origine
de ses problèmes à des facteurs internes, stables et généralisés (par
exemple, « je suis une erreur de la nature ») (Hamilton, Greenberg,
Pyszczynski et Cather, 2003 ; Watkins et Moulds, 2005 ; Watkins et
Teasdale, 2001, 2004).
402
L’activation comportementale
6.1. L
e « stop !» de la pensée (Cautela et Wisocki, 1977 ;
Wanderer, 1972)
Cette technique consiste à se dire, en pensée ou à voix haute,
« STOP ! » d’une façon déterminée. Cette commande vocale peut, ou
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non, être accompagnée d’une autre stimulation (par exemple, frapper
du poing sur la table, pincer un élastique mis au poignet).
Martell, Addis et Jacobson (2001) proposent une méthode légère-
ment similaire qu’ils nomment le « stop ! » du comportement. La
procédure est différente dans le sens où elle vise l’ensemble des com
portements dépressifs et pas uniquement la rumination. Ils ajoutent
la consigne de s’engager dans un comportement incompatible avec le
comportement dépressif.
6.2. La distraction
Selon Wegner et ses collaborateurs (Wegner, Schneider, Carter et
White, 1987), il existe deux formes de distraction mentale :
– non focalisée sur un contenu spécifique,
– focalisée sur un contenu spécifique.
L’effet rebond, qui consiste en une augmentation de la fréquence de
la pensée que l’on tente de supprimer, s’observe uniquement dans le cas
de la distraction non focalisée. La distraction focalisée semble avoir des
effets similaires à ceux de l’acceptation sur l’occurrence à court terme
des pensées indésirables (Najmi, Riemann et Wegner, 2009).
La distraction focalisée consiste à concentrer son attention sur un
contenu (ou une activité) mental spécifique (par exemple chanter une
chanson, lister les objets de la pièce, les classer par ordre alphabétique,
lister les animaux dont le nom commence par une lettre précise) qui
403
Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague
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formes de distraction :
– faire une activité physique, bouger, jouer avec ses enfants ou ani-
maux de compagnie,
– porter son attention sur un élément de l’environnement ou y appor-
ter de nouveaux stimuli pour y focaliser son attention (par exemple
allumer la radio).
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L’activation comportementale
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Encadré 13.12
Pr i n ci pe 10
Ne faites pas que parler, agissez !
1. Généralisation
Pour que les bénéfices de la thérapie se maintiennent à long terme, il
est important de généraliser les apprentissages. Le thérapeute peut pro-
poser au patient de s’engager dans des activités spécifiques dans des
contextes multiples (Gunther, Denniston et Miller, 1998). Introduire
les nouveaux comportements dans une routine facilite également la
généralisation.
405
Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague
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remettre en fin de traitement au patient.
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L’activation comportementale
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6. Conclusion
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L’AC a prouvé son efficacité dans des contextes différents de la
dépression. Celle-ci pointant directement les comportements issus du
contexte historique et/ou actuel, elle peut s’appliquer à des probléma
tiques variées. Cependant, comme toute intervention récente, l’AC
doit encore faire l’objet d’études pour déterminer les processus patholo-
giques pour lesquels elle s’avère être un traitement efficace.
Combiner l’AC à d’autres formes d’activation, par exemple, ini-
tier la personne à une pratique corporelle artistique ou sportive, est
une piste de recherche encore inexplorée qui mérite la plus grande
attention.
408