Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Patologia
( ) Seborréia ( ) Psoríase Obs:
( ) Dermatite ( ) Feridas
( ) Alopecias Tipo: ( ) Triconicose
( ) Pediculose
( ) Pitiríase (Caspa) ( ) Escabiose
( ) Queda Capilar ( ) Tricoptilose
Há quanto tempo surgiu?
Toma Medicamento ?
Procurou Médico?
Qual Diagnostico ?
Qual?
Antecedentes Alergicos
( ) Tinturas ( ) Alisantes ( ) Líquido Permanente ( ) Tratamentos Capilares ( ) Medicamentos ( ) outros
Obs.
Tratamentos Atuais
Gravidez: Diabetes: Dependente de Insulina:
Neoplasia: Medicamentos utilizados nos útimos três meses:
Distúbio Cardiaco:
Distúbio Respiratório:
Distúrbio Nervoso:
Distúrbio Genital:
Distúrbio Urinário:
Distúrbio Gastrointestinal:
Disturbio Endocrino:
TERMO DE RESPONSABILIDADE
As declarações acima são expressão da verdade , não cabendo ao profissional resposabilidade por fatos
omitidos ou falsos.
__________________________ _______________________________
Data:________/_________/_________
Cliente Profissional
Diagnostico