UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE “CAROL DAVILA”

FACULTATEA DE MEDICINA DENTARA

CATEDRA DE IMPLANTOLOGIE

Curs 8
Timpii chirurgicali de inserţie a
implanturilor cilindrice
Implanturile cilindrice sunt implanturi
tridimensionale încadrate de mai multi autori
alături de implanturile şurub în categoria
“implanturilor rădăcină”, deoarece din punct
de vedere al formei şi dimensiunii lor sunt
oarecum asemănătoare cu rădăcina naturală
a unui dinte.
Aceste implanturi sunt de cele mai multe ori
utilizate în zona anterioară mandibulară la
pacienţi edentaţi total.
Ca şi caracteristici generale, implanturile
cilindru prezintă un diametru în medie de
3,75mm şi lungimi de 7-20mm, cele mai
utilizate fiind însă cele de 10-16mm.

Implanturile cilindrice prezintă premise

deosebit de favorabile în vederea preluării
şi distribuirii forţelor ocluzale către ţesutul
osos înconjurător.
Pe piaţă există o multitudine de sisteme de
implanturi cilindrice, elaborate de diferite
firme, cum ar fi: sistemul IMZ, implanturile
Bio-vent ale sistemului Core-vent,
implanturile TCP, Integral, cilindrul Steri-oss
(Impla-med), cilindrul Nexed, Apaceram şi
Novoplant, etc.
Toate aceste tipuri de implanturi sunt
realizate din titan, aliaje de titan, iar unele
dintre ele avand pe suprafaţa lor diferite
straturi depuse: plasmă de titan,
hidroxiapatită, fosfat tricalcic, etc.
 Etape chirurgicale:

1. Intervenţia chirurgicală începe cu incizia

şi decolarea lamboului mucoperiostal,
după care urmează modelarea tablei
osoase, cu reducerea tuturor muchiilor
ascuţite sau a exostozelor prezente la
acest nivel.
2. Forarea neoalveolei se face cu freze
calibrate, cu diametru crescând, până ce se
obţine cavitatea corespunzătoare implantului
care va fi inserat. Frezele sunt prevăzute cu
marcaje, pentru a determina lungimea de lucru.
Este indicat ca după fiecare etapă de forare să
se efectueze splălături cu ser fiziologic steril.

3. Verificarea cavităţii osoase se face cu ajutorul

unor sonde de măsură, după care se fac
spălături, pentru a îndepărta orice particulă de
os restantă după preparare
Atunci cand se utilizeaza implanturi
cilindru cu elemente suplimentare de
stabilizare (antirotationale), cum ar fi
aripioare laterale, neoalveola suporta o
prelucrare suplimentara ce consta in
prefigurarea in aceasta a pozitiei si
adancimii aripioarelor.
Aceasta se face cu un instrument special,
dimensionat pe lungimea si diametrul
fiecarui implant cilindru.
4. Insertia implantului se face mai intai prin pozitionarea
atunci cand exista aripioare laterale in concordanta
lacasurile create in neoalveola, pozitionare care se face
manual, folosind suportul de transport al implantului care
este prevazut la ambalajul implantului, asupra caruia se
exercita dupa pozitionare o usoara presiune manuala
pentru o stabilizare initiala, iar dupa indepartarea
suportului, insertia implantului se definitiveaza cu un
instrument de poziţionare, pe care se aplică lovituri
dozate de ciocan. Ciocanul este prevazut cu cap de
teflon pentru a atenua socul mecanic asupra campului
primitor de implant.
5. Ultimul timp al primei faze chirurgicale este
reprezentat de sutura mucoperiostala a plagii
chirurgicale. Postoperator se recomandă o radiografie
panoramică de control.
In faza a doua chirurgicala se indeparteaza
capusonul mucoperiostal ce acopera implantul cu
bisturiul circular, se indeparteaza surubul de
cicatrizare si se monteaza bontul protetic, care se
pune in relatie de paralelism cu dintii vecini
implicati in restaurarea protetica (daca este cazul)
si in relatie protetica cu antagonistii si cu dintii
vecini.
 Implanturile lamă
Implanturile lamă sunt pe nedrept
considerate de către mulţi implantologi ca
implanturi endoosoase depăşite. Unele
tratate moderne de specialitate merg până
acolo încât nici nu le mai amintesc. Un
implantolog cu practică îndelungată însă
va recunoaşte că de foarte multe ori oferta
osoasă nu permite inserarea unor
implanturi rădăcină, lamele salvând
situaţia.
Implanturile lamă sunt implanturi endoosoase de
stadiul I. In ultimul timp însă, ORALTRONICS
produce şi implanturi lamă de stadiul II.
Ele au fost brevetate de Leonard Linkow şi
Edelmann, apoi au fost perfecţionate de către
Cranin, Weiss, Viscido, Halm şi Misch. Lamele
nu imită morfologia radiculară fiind implanturi
înguste în sens vestibulo-oral, cu o înălţime
moderată, dar dimensiunea lor orizontală este
foarte bine reprezentată în sens mezio-distal.
Lamele sunt constituite dintr-un corp, o extensie
premucozală (colul implantului) şi un stâlp. Există
implanturi cu unul, doi sau chiar patru stâlpi.
Studii recente au demonstrat că este mult mai
favorabilă prezenţa mai multor stâlpi la nivelul
unui implant lamă, deoarece această situaţie
contribuie la distribuţia mai bună a stresului
ocluzal.
Corpul implantului este fenestrat, prezentând
numeroase orificii prin care în timp ţesutul osos
pătrunde contribuind astfel la mărirea suprafeţei
de sprijin dar şi a interfeţei implantului cu osul.
Primul autor care a propus fenestraţiile a fost
Halm. Deoarece ţesutul osos rezistă în general
mai bine la compresiune decât la forfecare,
designul cu orificii oferă avantaje semnificative.
Elementele componente ale
implantului lamă de stadiul I.

Elementele componente ale

implantului lamă de stadiul II.
Stâlpii lamelor au forme diferite, dar sunt de obicei
tronconici şi modalitatea de prindere a stâlpului la corp
diferă. Astfel, există o variantă SUB-VENT-EXTRA şi una
SUB-VENT-INTRA. In prima variantă extensia
premucozală rămâne supragingival, iar a doua variantă
transformă lama într-un implant de stadiul II.
Extensia mucozală (coletul sau gâtul implantului) trebuie
astfel conceputa încât să contribuie la diminuarea
stresului la intrerfaţa os-implant.
S-a constatat că un “gât” gros care are în prelungire un
stâlp rigid scade intensitatea transmiterii stresului ocluzal
la corpul implantului.
De asemenea, augmentarea lungimii mezio-distale a
coletului peste 4 mm contribuie atât la reducerea stresului
la nivelul interfeţei os-implant, cât şi la eliminarea riscului
de fractură la acest nivel.
 Indicaţiile implanturilor lamă:
1. Edentaţii terminale mandibulare cu creastă
îngustă sau “în lamă de cuţit” (suport osos clasa B).
Creasta trebuie să aibă totuşi 2,5-5mm lăţime şi o
înălţime de minimum 10mm deasupra canalului
mandibular, mai mult de 15mm lungime şi o
angulaţie mai mică de 20°
2. Rata de implantare coroană/implant <1
3. Implanturile lamă pot fi inserate şi pe creste cu
dimensiuni foarte reduse în sens vestibulo-oral cu
condiţia asocierii unor implanturi de adiţie
(augmentare osoasă)
4. Implanturile lamă se pot insera cu succes şi la
maxilar în edentaţii parţiale întinse, care astfel pot
beneficia de o protezare conjunctă prin punţi totale.
Cu toate că au pierdut teren, implanturile
lamă au încă indicaţii majore în
reconstituirile protetice ale edentaţiilor
terminale mandibulare cu creste înguste
unde agregarea poate fi exclusiv pe
implanturi sau mixtă pe premolari sau pe
canin după o devitalizare prealabilă a
dinţilor naturali stâlpi pentru a le diminua
mobilitatea fiziologică.
 Montarea implanturilor lamă la
arcada mandibulară
La mandibulă, regiunea anterioară este
porţiunea cuprinsă între cele două găuri
mentoniere.
Montarea unui implant lamă cu un singur bont
protetic în partea anterioară a mandibulei şi a
maxilarului începe la 2-3mm de linia mediană şi
urmează curbura arcadei posterioare.
Deoarece creasta alveolară edentată este
porţiunea cea mai îngustă a arcadei reziduale,
canalul începe în centrul crestei sau este
preferabil plasat lingual de acesta.
Tehnica realizării canalului este diferită. Mulţi
implantologi preferă să frezeze de-a lungul
crestei un canal puţin adânc, ce serveşte drept
ghid şi apoi în mod gradual să-l adâncească.
Acest procedeu este recomandat atunci când
avem o cantitate suficientă de os.
Un implantolog neexperimentat poate marca
locul canalului şi apoi să facă o serie de orificii
de-a lungul liniei marcate, care pot fi făcute la
adâncimea definitivă sau numai la jumătate din
adâncimea dorită, fiind apoi unite şi adâncite cu
freza.
Intr-o creastă tip cuţit, procedeul este total diferit.
Creasta în formă de cuţit este aplatizată cu o freză
rotundă pentru a lăţi tabla osoasă ocluzală.
In continuare, cu freza 700XL se realizează canalul
prin mişcări meziodistale, menţinând în tot timpul
realizării canalului freza în os. Astfel tabla osoasă
vestibulară şi linguală care flanchează freza ajută
la sprijinirea şi ghidarea frezei în timpul realizării
canalului.
Canalul se realizează mai îngust în sens vestibulo-
oral (1,5mm), astfel încât să permită poziţionarea
lamei în canal prin înfundarea ei prin presiune
normală aproximativ 1-1,5mm. In sens meziodistal,
canalul nu va depăşi cu mult dimensiunile lamei.
După realizarea canalului şi spălarea lui cu jet de
ser fiziologic se trece la montarea propriu-zisă a
lamei prin loviri cu un instrument adecvat, în formă
de baionetă şi un ciocan din teflon, până ce se
obţine o înfundare completă a acesteia până la
nivelul umărului lamei ce se va “odihni” pe os.
In situaţia în care una din extremităţile distale ale
lamei nu a fost înfundată suficient în os, se poate
utiliza metoda lovirii cu un instrument adecvat,
direct pe umărul lamei.
In situaţia aplicării lamelor în crestele foarte înguste
tip cuţit, asistentul va fixa cu degetele tabla osoasă
din dreptul canalului vestibulo-oral pentru a
preîntâmpina fracturarea acesteia.
In tot timpul executării manevrelor de
introducere a lamei în canal se va susţine
mandibula de către asistent pentru a preveni
fracturarea mandibulei sau subluxaţii ale ATM.

Aceleaşi recomandări sunt valabile şi pentru

montarea lamei în regiunea laterală, cu
amendamentul că în această regiune se indică
lame cu două bonturi protetice, precum şi
adaptarea lamei prin îndoire la forma arcuită a
canalului ce respectă curbura mandibulară.
Montarea implanturilor lamă în osul
maxilar
Montarea implanturilor lamă în regiunea anterioară
a maxilarului este mai dificilă din multe
considerente.
Deoarece extensia anterioară a fiecărui sinus
maxilar variază, lungimea acestei regiuni este
variabilă.
In majoritatea cazurilor regiunea anterioară se
întinde de la canin la canin. Uneori dimensiunile
sinusurilor variază, fiind inegale stânga/dreapta. In
consecinţă, distanţa dintre extensia anterioară a
sinusului maxilar şi linia mediană poate fi diferită şi
în consecinţă osul disponibil pentru implantare
asimetric în lungime de fiecare parte a liniei
mediane.
Cele trei repere majore în regiunile anterioare
sunt:
– linia mediană
– fosele nazale
– gaura incisivă

Particularitatea montării lamelor la acest nivel

constă în faptul că suntem obligaţi să avem în
vedere urmărirea unui ţesut osos cu o densitate
crescută, chiar dacă poziţia iniţială a bonturilor
protetice ale implantului nu este în relaţie de
paralelism cu dinţii restanţi sau eventual cu
celelalte implanturi.
Acest lucru se va realiza ulterior după extragerea
implantului şi angularea bontului protetic în poziţia
dorită.
L. Linkow, pentru a rezolva edentaţia din regiunea
posterioară maxilară, a imaginat şi a realizat lamele
presinusale, care prin desenul lor respectă armonia
sinusurilor maxilare.
Decizia folosirii unei lame presinusale depinde de
mulţi factori. Deoarece desenul lamei este asimetric
cu capătul scurt, această lamă poate balansa. Mai
mult, osul care mărgineşte sinusul este mai fragil
decât cel din regiunea caninului şi a tuberozităţii
maxilare.
Astfel, capătul scurt al lamei cu o suprafaţă mai
mică de contact cu osul este amplasat în zona cu
trabecule mai puţine şi mai subţiri.
Intrucât în foarte puţine cazuri grosimea tablei
osoase a crestei edentate din zona planşeului
sinusal este foarte redusă, acest tip de lamă este
din ce în ce mai rar utilizat.
Vă mulţumesc pentru atenţie.

Prof. Univ. Dr. Ioan Sîrbu

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE “CAROL DAVILA”
FACULTATEA DE MEDICINA DENTARA
CATEDRA DE IMPLANTOLOGIE

Implantul subperiostal

Curs 9
Istoria implanturilor subperiostale începe în urmă
cu 60 de ani, părinţii lor fiind Muller (1937) şi
Strock (1939). La apariţie au fost în mare vogă,
ulterior fiind abandonate din cauza prejudiciilor pe
care le aduceau patului osos – osteoliză.
La ora actuală implanturile subperiostale au fost
modificate ca design. Conectorii s-au transformat
din bare semirotunde în benzi plate, uneori
fenestrate.
Relansarea implanturilor subperiostale a devenit
oportună şi datorită conduitei de limitare selectivă
a implanturilor endoosoase. In principal a fost
modificat designul lor ţinând cont de atrofia diferită
la maxilar (centripetă) faţă de mandibulă
(centrifugă). Linkow, Chareheve, Mangini, Dahl,
Gerschkoff, Goldberg, Bodine, Judy şi Weiss au
adus contribuţii valoroase acestei metode.
Zonele anatomice importante pentru utilizarea
implantului subperiostal sunt la maxilar:
 suprafaţa palatină a crestei edentate
 spina nazală anterioară
 eminenţa canină
 apofiza zigomatică
 proeminenţa malară
 hamulusul pterigoidian
 sinusul maxilar
 vestibulul nazal

La mandibulă trebuie să se ţină seama de gaura

mentonieră, zonele de inserţie ale muşchilor
milohioidieni, foarte importantă fiind zona
interforaminală.
Pentru a avea succes, un implant subperiostal trebuie
să îndeplinească unele criterii de bază:

a) Trebuie să fie ataşat pe osul cel mai dens

disponibil. După pierderea dinţilor, suprafaţa
ocluzală a zonei maxilare posterioare este
caracterizată aproape întotdeauna de
predominanţa osului spongios. Deşi osul care
delimitează sinusul maxilar este compact, el este
de obicei subţire (ca o coajă de ou) când sinusul
este voluminos. Faţa palatinală a crestei alveolare
este alcătuită din os dens compact, care se
comportă satisfăcător la presiune. Zona cea mai
bună pentru aplicarea unui implant subperiostal
este cea dintre stâlpii canini, atât palatinal cât şi
vestibular, până la spina nazală anterioară.
b) implantul subperiostal trebuie desenat pe
modelul duplicat (realizat din aceeaşi masă de
ambalat din care se va confecţiona tiparul),
obţinut prin duplicarea modelului de lucru ce a
fost turnat în urma amprentării chirurgicale
directe a câmpului osos primitor de implant.
Zonele de sprijin pe care se va aplica implantul
trebuie expuse pentru amprentă la o distanţă de
cel puţin 2-3 mm, pentru a avea certitudinea
amprentării cu fidelitate a întregii zone de sprijin.
c) pelotele implantului subperiostal, necesare
stabilităţii impotriva forţelor laterale, trebuie să
învelească elementele anatomice reprezentate
de: suprafaţa palatinală, spina nazală
anterioară, stâlpii canini, creasta zigomatică şi
tuberozitatea maxilară.

d) un implant subperiostal trebuie plasat numai în

zonele în care mucoperiostul este ataşat ferm de
os. Această plasare este esenţială pentru fixarea
implantului pe os
e) implantul subperiostal trebuie să fie foarte uşor.
Dacă acesta este mai voluminos şi mai greu, el
este afectat de gravitaţie, un element foarte
important pentru implantul subperiostal maxilar

f) pelotele trebuie să fie subţiri (2mm lăţime, dar nu

mai subţiri) sau fenestrate (3-10mm lăţime,
0,5mm gosime), să întrerupă cât mai puţin
legătura periost-os şi să permită periostului să
plonjeze pe os prin fenestraţie. Fenestraţiile şi
pelotele subţiri uşurează de asemenea
implantul.
Indicaţia implantului subperiostal, atât la
maxilar cât şi la mandibulă, este
reprezentată de atrofia osoasă severă.
Aceasta nu permite utilizarea implanturilor
endoosoase pentru restaurarea protetică.
De multe ori, plonjarea recesurilor sinusale
în urma extracţiilor dentare generează
imposibilitatea inserării implanturilor
endoosoase.
 Timpul I chirurgical
Prima etapă chirurgicală are drept scop
amprentarea directă a osului, pentru realizarea
modelului de lucru pe care se va concepe
designul implantului subperiostal. Această etapă
are loc după o prealabilă asanare a cavităţii
bucale.
Timpul I chirurgical începe cu anestezie, urmată
de incizia mucoperiostului, decolarea largă a
lambourilor, chiuretarea şi regularizarea osului.
Zona expusă se va amprenta cu materiale de
amprentă de consistenţă vâscoasă. In amprenta
obţinută se toarnă modelul de gips.
 Etape de laborator
Tehnologia de realizare a implantului
subperiostal se aseamănă cu cea de realizare a
unei proteze scheletate. După ce amprenta
directă a câmpului osos ajunge în laborator,
tehnicianul toarnă primul model din gips
superdur. Acest model este analizat de către
medic, este stabilit numărul conectorilor
principali şi secundari şi numărul bonturilor
protetice ce urmează a fi realizate, după care
modelul este amprentat cu agar-agar pentru a
se realiza modelul duplicat. Implantul pentru
care vom exemplifica etapele de laborator este
un implant subperiostal total mandibular.
Amprentarea modelului preliminar
în scopul duplicării
Modelul duplicat, cu implantul
desenat de către medic
Macheta din ceară
Ambalarea
Turnarea se va face prin succiune
în mediu de argon
 Implantul subperiostal după
dezambalare, înainte de prelucrare
Implantul subperiostal, prelucrat,
finisat şi lustruit
 Timpul II chirurgical
A doua etapă chirurgicală constă în plasarea
implantului subperiostal pe patul osos primitor de
implant, care se poate realiza în două moduri:

 plasarea implantului imediat după timpul I chirurgical (în

aceeaşi zi în care a fost realizată amprentarea)
 plasarea tardivă a implantului, după minim 3 săptămâni
de la prima intervenţie, dar nu mai târziu de 45 de zile,
deoarece există riscul modificării câmpului osos, care
poate avea drept conseciţă imposibilitatea utilizării
implantului
Această etapă debutează cu anestezie, incizia şi
decolarea mucoperiostului, cu precizarea că în
acest moment este foarte important să urmărim
limitele de contur ale implantului, pentru a nu risca
să facem o decolare insuficientă, lucru generator
de stres pentru implantolog. Implantul se plasează
pe os, iar micile inadvertenţe se augmentează cu
material de augmentare.
Apoi se suturează cu atenţie, ştiut fiind că sutura
reprezintă un factor cheie pentru succesul
tratamentului.
O sutură corectă şi fermă asigură, pe lângă o
fixare primară a implantului, şi izolarea acestuia de
mediul septic bucal. Important este şi tratamentul
postoperator cu antibiotice şi antiinflamatoare.
După sutură, bonturile protetice vor fi slefuite la
forma lor finală.
La 9-10 zile după înlăturarea firelor de sutură, se
poate amprenta câmpul protetic în vederea
realizării lucrării provizorii (dacă aceasta nu a fost
realizată imediat postoperator), urmând ca după
aproximativ 30 de zile să se poată trece la
realizarea lucrării protetice definitive.
Pacientul purtător de implanturi va fi dispensarizat,
necesitând prezentarea la control lunar în primele 6
luni, ocazie cu care se evaluează şi se corectează
eventualele dezechilibre ocluzale. Apoi pacientul se
va prezenta din 6 în 6 luni, pentru igienizări
profesionale în scopul menţinerii unei stări bune a
igienei buco-dentare, fapt ce se va răsfrânge
benefic asupra menţinerii în timp a implantului
subperiostal.
Modalităţi de prevenire a eşecurilor în
practica implantului subperiostal

1. Conectorii nu trebuie aplicaţi peste

exostoze, reliefuri ascuţite sau unghiuri
osoase exprimate, deoarece forma pe care o
va dobândi conectorul ce va traversa aceste
zone va determina iritaţii ale
mucoperiostului, având drept consecinţă
infectarea sau chiar necroza acestuia, ceea
ce va duce la expunerea conectorului în
cavitatea bucală.
2. Liza osoasă indusă de factorul micorbian local, dar
mai cu seamă existenţa unei porţi de comunicare
între mediul septic endo-bucal şi câmpul osos pe
care se sprijină implantul subperiostal sunt de
asemenea consecinţe ale unui concept deficiar al
implantului.

3. Conectorii secundari (care nu au montate bonturi)

trebuie să aibă o grosime de minim 0,5mm şi o
lăţime de minim 2mm. Un conector cu lăţime foarte
mică poate cauza resorbţie osoasă, în timp ce unui
prea gros împietează aderearea periostului la os.
4. In zonele linguale, respectiv palatinale ale
crestelor, pelotele trebuie să fie solide, late, dar
fenestrate, deoarece sprijinul pe aceste arii va
conferi rezistenţă la mişcările anterioare şi laterale
ale limbii. Fenestraţiile numeroase vor permite
periostului să plonjeze şi să se reataşeze la os,
reducând şi greutatea implantului.

5. In zonele cu densitate mare osoasă, pelotele nu

trebuie să fie prea voluminoase sau prea
numeroase. De mare importanţă sunt pelotele ce
se sprijină pe spina nazală anterioară, eminenţele
canine, precum şi zona palatinală a crestei
maxilare, sau zona mentonieră la mandibulă.
6. De câte ori este posibil, o bară continuă vestibular anterior
trebuie să fie înlocuită cu extensii vestibulare, legate cu
conectori. Astfel, fiecare parte a implantului nu va avea o
influenţă mare asupra celorlalte; în caz de nevoie, aceasta
poate fi îndepărtată prin tăierea conectorului.

7. Implanturile pot fi aplicate chiar dacă conectorii secundari

sau pelotele secundare nu sunt adaptate intim la os. Insă, în
punctele cheie de sprijin adaptarea trebuie să fie perfectă.
In acest caz, deficienţele minore pot fi augmentate cu
granule de hidroxi-apatită sau os liofilizat.

8. Postoperator, pacienţii purtători de implanturi subperiostale,

vor fi monitorizaţi din 24 în 24 de ore timp de 9-10 zile, până
se îndepărtează firele de sutură. Cu acest prilej se poate
evalua integrarea muco-periostală a implantului.
UMF Carol Davila Bucuresti
Facultatea de Medicina Dentara
Disciplina Implantologie Orala

Curs 9
 Pe lângă actul chirurgical propriu-zis de
inserţie a implanturilor orale, care
reprezintă aproximativ 25% din
totalitatea manevrelor de restaurare
protetică prin implanturi, problemele de
gnatologie constituie restul de 75%, cu
impact foarte important în perspectiva
reuşitei tratamentului.
 Ocluzia are un rol esenţial în integrarea
funcţională a lucrărilor protetice, însă din
păcate ea nu este întotdeauna luată în
consideraţie în timpul procedurilor
protetice de rutină.
 Numeroşi factori sunt implicaţi în
acţiunea reflexului neuromuscular în
dentiţia naturală, unde receptorii de la
nivelul ligamentului periodontal
protejează dinţii şi parodonţiul de forţele
ocluzale care pot cauza trauma
suportului osos.
 Nu există mecanisme specifice de apărare
împotriva forţelor ocluzale în
osteointegrarea implanturilor.
 În general, succesul pe termen lung al
osteointegrării implanturilor depinde nu
numai de urmărirea principiilor protetice
fundamentale pentru a realiza o restaurare
corectă, dar şi de buna înţelegere a
efectelor potenţiale asupra implanturilor
determinate de stresul ocluzal.
Ocluzia ideală
 Termenul de “ocluzie ideală” a fost definit ca
existenţa unor relaţii intermaxilare compatibile cu
sistemul stomatognat, ce determină o masticaţie
funcţionala şi o estetică plăcută, fără să cauzeze
prejudicii psihologice.
 Deşi modelul ocluzal ideal nu există pentru toţi
pacienţii, un model convenabil poate fi realizat
prin încorporarea factorilor ce reduc stresul
vertical şi orizontal conferind un maximum de
intercuspidare in relaţie centrică
Ocluzia cu protecţie mutuală
 Principiul ocluziei cu protecţie mutuală
presupune protecţia asigurată de dinţii anteriori
pentru dinţii posteriori şi invers.
 Dinţii posteriori protejează anteriorii în relaţie
centrică, preluând o mare parte a forţelor
ocluzale, pe care le transferă articulaţiei
temporomandibulare.
 În timpul mişcării de propulsie, caninul şi dinţii
posteriori sunt protejaţi de către incisivi, iar în
mişcarea de lateralitate incisivii şi dinţii laterali
sunt protejaţi de către canini.
Ocluzia cu protecţie mutuală
 Ocluzia cu protecţie mutuală este
considerată la ora actuala cel mai complet
model de ocluzie pentru dentiţia naturală în
contextul unei dimensiuni verticale de ocluzie
păstrate de către dinţii laterali.
 Contactele interdentare de tipul cuspid-
fosetă asigură un maxim de suport dinţilor în
toate direcţiile; mai mult decât atât, forţele se
aproprie de axul lung al dinţilor.
 Pentru realizarea unor lucrări protetice
corect echilibrate ocluzal, tehnicianul
dentar trebuie să monteze modelele în
articulator, pe baza înregistrărilor
realizate în cabinet:
 Relația centrică
 Propulsia
 Lateralitatea
 Poziția arcadei maxilare față de axa balama
terminală
@sandulescu1
@sandulescu1
@sandulescu1
Etape de laborator
Etape de laborator
Conexiuni şi modalităţi de agregare între infra-
şi suprastructură

La ora actuală în implantologie se descriu trei

mari posibilităţi de agregare ale
suprastructurii protetice la infrastructură:
a. agregarea prin cimentare
b. agregarea prin înşurubare
c. agregarea prin mijloace speciale
 Agregarea între suprastructura protetică şi
implantul propriu-zis se face prin intermediul
bontului protetic.
 Adeseori, în restaurările protetice pe implanturi
se apelează la agregări speciale, prin
telescopare, culisare, magneţi, etc. Aceste
construcţii protetice sunt mobilizabile. Mijloace
speciale de menţinere, sprijin şi stabilitate se
folosesc frecvent în cazul protezărilor hibride.
Agregarea prin cimentare
 Este cea mai utilizată modalitate de agregare
 Pentru acest tip de agregare pot fi folosite
bonturi protetice standard sau bonturi protetice
individualizate (custom abutments)
 Bonturile protetice standard sunt frezate de
tehnician pentru a realiza limita cervicală a
preparației
 Aceasta trebuie plasată supragingival sau
juxtagingival, pentru a evita refluarea
cimentului în șanțul periimplantar
 Persistența cimentului în șanțul periimplantar
poate determina apariția unei periimplantite,
ce poate determina chiar și pierderea
implantului
Agregarea prin cimentare
Agregarea prin cimentare
Agregarea prin cimentare
 Bonturile protetice individualizate (custom
abutments) pot fi realizate prin 3 metode
 Prin turnare – se folosesc bonturi speciale
(bonturi calcinabile), care au baza din metal
(aliaj nobil) și porțiunea coronară din plastic.
Aceasta din urmă este modelată de tehnician pe
forma dorită, după care ansamblul este ambalat
și turnat. Astfel se obține un bont protetic
individualizat, pe forma dorită
 CAD-CAM – se realizează o capă din zirconiu,
care este cimentată pe o bază metalică
 Prin presare – se realizează o capă din
ceramică presată, de forma dorită, care este
cimentată în laborator pe o bază metalică
Agregarea prin cimentare
Agregarea prin cimentare
Agregarea prin cimentare
Agregarea prin cimentare
Agregarea prin cimentare
 Bonturile protetice individualizate (custom
abutments) pot fi realizate prin 3 metode
 Prin turnare – se folosesc bonturi speciale
(bonturi calcinabile), care au baza din metal
(aliaj nobil) și porțiunea coronară din plastic.
Aceasta din urmă este modelată de tehnician pe
forma dorită, după care ansamblul este ambalat
și turnat. Astfel se obține un bont protetic
individualizat, pe forma dorită
 CAD-CAM – se realizează o capă din zirconiu,
care este cimentată pe o bază metalică
 Prin presare – se realizează o capă din
ceramică presată, de forma dorită, care este
cimentată în laborator pe o bază metalică
Agregarea prin cimentare
Agregarea prin cimentare
Agregarea prin cimentare
Agregarea prin cimentare
Agregarea prin cimentare
Agregarea prin cimentare
Agregarea prin cimentare
 Bonturile protetice individualizate (custom
abutments) pot fi realizate prin 3 metode
 Prin turnare – se folosesc bonturi speciale
(bonturi calcinabile), care au baza din metal
(aliaj nobil) și porțiunea coronară din plastic.
Aceasta din urmă este modelată de tehnician pe
forma dorită, după care ansamblul este ambalat
și turnat. Astfel se obține un bont protetic
individualizat, pe forma dorită
 CAD-CAM – se realizează o capă din zirconiu,
care este cimentată pe o bază metalică
 Prin presare – se realizează o capă din
ceramică presată, de forma dorită, care este
cimentată în laborator pe o bază metalică
Agregarea prin cimentare
Agregarea prin cimentare
Agregarea prin cimentare
Agregarea prin cimentare
Agregarea prin cimentare
Agregarea prin cimentare
 Lucrările cimentate pe implaturi se vor
fixa întotdeauna cu cimenturi provizorii,
pentru a permite ulterior îndepărtarea
 Cimenturile utilizate pot fi clasice (fără
eugenol) sau speciale pentru implanturi,
pe bază de rășini
Agregarea prin înșurubare
 Dacă din raţiuni estetice este necesară
supraconturarea componentei fizionomice
şi/sau asocierea cu o proteză gingivală,
atunci puntea pe implanturi va fi
întotdeauna demontabilă. Una din
modalităţile de agregare a punţilor
demontabile este aceea prin inşurubare.
 Punţile condiţionat mobilizabile fixate prin
înşurubare la infrastructură oferă o
siguranţă în plus faţă de cimentare şi
datorită faptului că permit oricând accesul
la implant.
Agregarea prin înșurubare
Agregarea prin înșurubare
Agregarea prin înșurubare
Agregarea prin înșurubare
Agregarea prin înșurubare
 Dezavantajele lucrărilor înșurubate sunt legate de o
tehnologie mai complicată de realizare și de un preț
de cost mai crescut
 Agregarea prin înşurubare presupune existenţa unor
şuruburi de fixare a suprastructurii la infrastructura
protetică. Aceste şuruburi se înfiletează în nişte
orificii speciale situate pe faţa ocluzală a bonturilor
protetice.
 Deoarece ele sunt vizibile pe faţa ocluzală a
suprastructurii, se pot acoperi cu diferite materiale
fizionomice
 Acoperirea se va face în aşa fel încât să nu fie
afectată ocluzia. Spaţiul care urmează a fi placat
este cunoscut în literatura de specialitate anglo-
saxonă sub denumirea de “trapă ocluzală”.
Agregarea prin înșurubare

Disciplina Implantologie Orală

Cazuistică Dr. Mihai Săndulescu
Agregarea prin înșurubare

Disciplina Implantologie Orală

Cazuistică Dr. Mihai Săndulescu
Agregarea prin mijloace speciale

 Utilizarea acestui tip de agregare între

infrastructură şi suprastructură s-a impus în
protetica implantologică datorită faptului că
permite o igienizare perfectă a regiunii
joncţionale implant-ţesuturi moi, şi totodată
reduce şi amortizează o parte din forţele
ocluzale.
 Unele din suprastructurile fixate cu ajutorul
mijloacelor speciale pot fi dezinserate numai de
către medicul stomatolog, pentru efectuarea unei
igienizări şi stimulări gingivale corecte în
regiunea crestei alveolare din jurul implanturilor.
Agregarea prin mijloace speciale
Principalele avantaje:
 realizează o bună menţinere şi stabilitate a
punţilor pe implanturi
 amortizează şi transmit uniform forţele
ocluzale spre joncţiunea implant-ţesut osos
 asigură o igienă şi o stimulare gingivală
corespunzătoare
Agregarea prin telescopare
 Acest tip de agregare presupune utilizarea unei
cape cilindrice confecţionată din metal, care se
cimentează pe stâlpul implantului. Peste capă se
aplică suprastructura restaurării protetice.
 Menţinerea şi stabilitatea punţii pe implanturi se
realizează prin fricţiunea dintre capă şi
suprastructură.
 Agregarea telescopată asigură:
 sprijin la nivelul feţei ocluzale
 încercuirea stâlpului implantului pe toată
circumferinţa coronară
 menţinerea restaurării protetice prin intermediul
fricţiunii existente între capă şi suprastructura
protetică
 pasivitatea restaurării protetice
Agregarea prin intermediul magneţilor
 Pentru realizarea unei agregări magnetice este
necesar ca în porţiunea endoosoasă a implantului
să fie introduse elemente din aliaj feromagnetic,
iar în intradosul suprastructurii să fie poziţionat
magnetul, cu ajutorul unei răşini acrilice
autopolimerizabile.
 Deşi agregarea prin intermediul magneţilor asigură
o retenţie bună, prezintă şi unele dezavantaje,
unul din acestea vizând în special rezistenţa
scăzută la coroziune a aliajelor feromagnetice.
Agregarea pe bare
 Ancorarea pe implanturi prin intermediul
unor bare cu rol de mezostructură unul din
sistemele de ancorare foarte cunoscut şi
frecvent utilizat în protetica implantologică.
 Bara cu călăreţi reprezintă elementul de
ancorare predilect în toate cazurile când
este indicată supraprotezarea, dar şi pentru
punţile care din diferite motive trebuie să fie
mobilizabile.
 Bara, ca mezostructură, fixată prin şuruburi de
implanturi, are rolul de solidarizare a acestora şi
de retenţie pentru suprastructură. Bara cu
călăreţi de tip Dolder (bara ovală) sau bara
rotundă sunt folosite în special în protezări pe
implanturi în regiunea interforaminală, deoarece
permit o rotaţie a protezei în jurul axei barei.
 Suprastructura, având călăreţul integrat, poate fi
confecţionată şi demontabilă, prin integrarea
unuia sau mai multor şuruburi plasate vertical
(înşurubare ocluzală) sau orizontal (înşurubare
orală). Şurubul traversează suprastructura şi
călăreţul, înşurubarea făcându-se în bară (în
mezostructură).
Punte totală mobilizabilă sau
supraprotezare?
 Punţile pe implanturi pot fi atât construcţii
protetice fixe, cât şi mobilizabile.
 În reconstituirile protetice pe implanturi a
pacienţilor edentaţi total sau subtotal,
practicianul este pus adeseori în situaţia de a
opta pentru o suprastructură de tip punte
totală mobilizabilă sau pentru o
supraprotezare
 În alegerea uneia dintre soluţii trebuie să ţinem
cont mai ales de doi factori:
A. Opţiunile pacientului

 Majoritatea pacienților solicită de obicei o

suprastructură conjunctă.
 Dacă în protetica tradiţională întreţinerea unei
igiene buco-dentare este importantă, în
protetica implantologică respectarea acesteia
este decisivă în longevitatea funcţionalităţii
restaurării.
 Fiind cunoscute în general problemele de
igienizare ale unei punţi, în protetica
implantologică îşi fac loc tot mai frecvent
soluţii cum ar fi: punţi demontabile, punţi
mobilizabile şi supraproteze.
 Planul terapeutic nu trebuie să fie influenţat
total de opţiunile pacientului. Fiecare pacient
va beneficia de un plan inidividual de
tratament adaptat condiţiilor clinice,
psihologice şi nu în ultimul rând de condiţiile
financiare.
 Punţile totale pe implanturi necesită adeseori
mijloace sofisticate de igienizare în vederea
curăţării adecvate a tuturor suprafeţelor, mai
ales interproximale şi a celor în relaţie directă
cu creasta edentată. Igienizarea punţilor
implică adeseori, pe lângă existenţa unor truse
speciale, şi o dexteritate deosebită a
pacientului.
 O igienizare inadecvată sau deficitară poate
determina inflamaţia ţesuturilor moi gingivale
adiacente implanturilor, care se manifestă fie
prin hiperplazie tisulară, fie prin apariţia
pungilor gingivale şi gingivo-osoase.
 În cazul pacienţilor bătrâni sau cu anumite
afecţiuni generale se recomandă
supraprotezarea. Aceasta deoarece intervenţia
chirurgicală de inserare a unui număr redus de
implanturi sub anestezie loco-regională reduce
riscurile unei anestezii generale şi timpul
operator îndelungat impus de inserarea
infrastructurii unei punţi totale mobilizabile pe
implanturi.
B. Particularităţile topografice de restaurare ale
câmpului protetic.

 De multe ori, în cazul unui câmp protetic cu

rate de atrofie şi resorbţie accentuate suntem
obligaţi să recurgem la grefe osoase pentru
obţinerea unei oferte osoase adecvate
inserării implanturilor. În cazul când
intervenţiile chirurgicale de durată sunt
contraindicate, practicianul mai are la
îndemână o singură soluţie:
SUPRAPROTEZAREA PE IMPLANTURI.
 Această alternativă de tratament are avantajul
că necesită un număr mai redus de implanturi,
comparativ cu o restaurare conjunctă, este
mai ieftină şi se realizează mai uşor.
 Poziţia implanturilor trebuie să asigure o
recepţionare şi o amortizare optimă a forţelor
laterale la interfaţa corp/stâlp implant. O punte
totală mobilizabilă pe implanturi, chiar dacă
este prevăzută cu extensii excesive pentru
completarea şi stabilizarea contactelor
ocluzale, va avea un design mai bun, ceea ce-
i favorizează şi stabilitatea, comparativ cu o
supraprotezare care prezintă un sprijin
adiţional muco-osos.

 Restaurările mobilizabile necesită un spaţiu

interarcadic mai redus comparativ cu cel
necesar în cazul unei supraprotezări.
Protezarea provizorie
 În stomatologia modernă protezarea provizorie
reprezintă o etapă de tratament indispensabilă
indiferent dacă în locul dintelui sau dinţilor
extraşi s-a inserat sau nu un implant.
 În mileniul 3 este inadmisibil din partea unui
medic să-şi permită ca imediat post-extracţional
să lase pacientul să părăsească cabinetul fără
a-i face o protezare provizorie, prin care să-i
confere:
 încredere în medic şi în actul terapeutic
 confort
 integrarea socio-profesională a acestuia imediat după
intervenţie.
Protezarea provizorie folosind conformatoare
din metilceluloza
 Protezarea provizorie se realizează folosind un
conformator din metilceluloză, realizat cu
ajutorul aparatului “Omnivac”.
 Aplicând această metodă, piesa protetică
provizorie este realizată imediat postoperator,
protezarea fiind posibilă atât pe dinţi restanţi,
preparaţi în scop protetic (presupunând că
atunci când s-a prefigurat planul protetic final,
au fost identificaţi dinţii de care se va ancora
lucrarea protetică finală) cât şi exclusiv pe
implanturi.
 Tot prin această metodă se poate realiza şi
protezarea cu sprijin mixt, dinţi – implanturi.
Etapele metodei:
 Amprentarea câmpului protetic
 Turnarea modelelor de lucru
 Completarea spatiilor edentate cu dinti acrilici sau
din ceara
 Realizarea unui orificiu in centrul modelului, care
va servi la aspiratia aerului dintre folie si model
 Ramolirea foliei si aspirarea acesteia la
suprafata modelului
Etapele metodei:
 Indepartarea foliei de pe model si
sectionarea acesteia la nivelul coletelor
dintilor
Etapele metodei:
 Conformatorul va fi încărcat cu acrilat
autopolimerizabil fluid
 Cand acrilatul ajunge in faza semiplastica va
fi aplicat pe campul protetic
 Conformatorul va fi mobilizat de pe campul
protetic la fiecare 30’’
 Conformatorul va fi indepartat cand acrilatul
trece in etapa de priza exoterma (moment
marcat de inceperea cresterii temperaturii
masei de acrilat)
Etapele metodei:
 Dupa indepartarea foliei piesa protetica va fi
prelucrata, finisata si lustruita, dupa care va
fi cimentata provizoriu.
Vă mulţumesc pentru atenţie.
UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE “CAROL DAVILA”
FACULTATEA DE MEDICINA DENTARA
CATEDRA DE IMPLANTOLOGIE

METODE MODERNE DE
RESTAURARE A
CRESTELOR EDENTATE
CU DEFICIT OSOS GRAV
Curs 10
 Tehnici chirurgicale de
elevatie a mucoasei sinusului
maxilar
Regiunea posterioară a maxilarului edentat
reprezintă în implantologia orală cea mai dificilă
situaţie de restaurat protetic.
Absenţa dinţilor determină frecvent o reducere
progresivă a volumului procesului alveolar,
reducere ce interesează mai ales dimensiunea
verticală osoasă, cuprinsă între vârful crestei
alveolare şi podeaua sinusului maxilar (denumită
de Misch dimensiune osoasă verticală
subsinusală).
Prezenţa sinusului maxilar combinată cu
reducerea înălţimii osului disponibil în zona
terminală a maxilarului determină dificultăţi
importante în inserarea implanturilor.
Structura osoasă a pereţilor sinusali este alcătuită
în mare parte din ţesut osos compact. In unele
zone există însă ţesut osos spongios care umple
spaţiile cuprinse între corticale, mai ales la nivelul
zonelor inferioare (planşeul sinusului maxilar).

Sinusul maxilar este legat de fosa nazală prin

ostium, infundibul şi meatul nazal mijlociu. Aceste
structuri sunt denumite unitate osteo-meatală.
O importanţă deosebită o are faptul că această
deschidere este situată în partea superioară a
sinusului maxilar. Decolarea şi ridicarea laterală
adecvată a membranei sinusale şi inserarea grefei
osoase este posibilă fără afectarea drenajului
sinusal.
Mucoasa sinusului maxilar este asemănătoare cu
cea a sinusurilor paranazale, dar este mai puţin
vascularizată.
Grosimea membranei este variabilă, fiind cuprinsă
în general între 0,3-0,8 mm. Multe din glandele
seroase şi mucoase întâlnite în membrană sunt
situate aproape de ostium. O cantitate de mucus
este împinsă către ostium de mişcarea de vibraţie
a celulelor ciliate ale mucoasei sinusale.
Ostiumul sinusului maxilar şi infundibulul uneşte
sinusul maxilar cu fosa nazală. Infundibulul este
un pasaj îngust care reprezintă extensia supero-
medială a ostiumului şi se extinde pe aproximativ
7-10 mm.
Până în prima jumătate a anului 1970,
sinusul maxilar era considerat o limită
anatomică inviolabilă în implantologia
orală.
O data cu dezvoltarea rapidă a
implantologiei a aparut necesitatea de a
imagina tehnici chirurgicale care să
permită mărirea volumului procesului
alveolar atrofiat, mai ales în regiunea
distală a arcadei maxilare.
In jurul anilor ‘ 60- ‘ 62, Linkow a observat
apariţia unei regenerări osoase în jurul unui
implant lamă care pătrundea câţiva milimetri în
interiorul sinusului maxilar, fără a perfora însă
membrana sinusală.
Pe această bază Linkow şi Misch au pus bazele
unei tehnici care prevedea inserarea unui
implant lamă care pătrundea 3 mm în sinusul
maxilar, fără perforarea membranei, ci doar
ridicând-o.
Aceste prime lucrări au avut o aplicare clinică
limitată pentru ca tehnica de ridicare a
membranei era destul de aproximativă.
La începutul anilor ’70, H. Tatum a iniţiat
o procedură chirurgicală de elevare a
mucoasei sinusale, care prevede
realizarea unei osteotomii vestibulare, prin
care este posibilă ridicarea mucoasei, iar
spaţiul astfel obţinut este umplut cu ţesut
osos autolog, mărind astfel dimensiunea
osoasă subsinusală. În acest proces
alveolar mărit vertical sunt apoi inserate
implanturile.
După 1980 Kent şi Blok modifică această tehnică
şi abordează sinusul maxilar pe cale vestibulară
folosind tehnica numită “ a ferestrei laterale
inversate”, iar în 1984 Misch modifică tehnica şi o
denumeşte “tehnica ferestrei laterale răsturnate”.
Tot în această perioadă, o serie de autori au
încercat o mărire a distanţei subsinusale folosind
grefe autogene aşezate pe planşeul sinusului
maxilar, grefe în care ulterior au fost insereate
implanturi. In lucrările lor, Misch, Branemark şi
Wagner au arătat o rată de succes pentru aceste
cazuri într-o proporţie de peste 70%.
Intre 1986-1987 Tatum, Smiler şi Holmes au
prezentat studiile lor privind folosirea materialelor
neresorbabile pentru grefarea sinusurilor, urmate
de introducerea de implanturi osteointegrate, cu o
rată de succes de 85%.
 Tehnica chirurgicală directă
(clasică)
Pacienţii cărora li se va efectua o intervenţie
chirurgicală de elevare a mucoasei sinusale
trebuie să primeasă în scop profilactic antibiotice.
Tehnica de elevare a mucoasei sinusale are
potenţial de infectare datorită abordului transoral,
a implicării sinusului maxilar şi a introducerii
grefelor alogene sau autogene.
Având în vedere flora nespecifică, mixtă şi
polimorfă a cavităţii bucale, antibioticul de elecţie
este Amoxicilina sau o cefalosporină (Cefaclor).
Antibioticele reduc rata infecţiei sub 5%.
Tehnica debutează cu o incizie pe coama crestei
alveolare plasată 1-2 mm spre palat pornind de la
nivelul tuberozităţii maxilare până la nivelul
premolarului 1 superior, care se continuă cu o
incizie verticală de aproximativ 15mm.
După decolarea mucoperiostală se stabileşte locul
de realizare a ferestrei. Inainte de aceasta trebuie
stabilită cu exactitate limita peretelui anterior al
sinusului, precum şi locul cel mai facil de abordare
a osteotomiei.
Prin percuţie şi ajutat de o lumină puternică se
stabileste locul unde se va realiza osteotomia,
care trebuie să fie plasată la aproximativ 6-8 mm
de peretele anterior, aproximativ 10 mm de coama
crestei, acolo unde grosimea osoasă este cea mai
redusă.
 Incizia

Decolarea
Cu ajutorul unei freze sferice de Ø=3 mm cu turaţie
redusă şi bogat irigată se realizează osteotomia pe
conturul marcat anterior fie prin punctare cu o freză
de diametru mic, fie prin marcare cu creion de os.
Manevra trebui făcută cu delicateţe pentru a nu
perfora mucoasa Schneideriană în timpul osteotomiei.
Cu un fuloar bont, prin palpare uşoară în centrul tablei
osoase circumscrisă de osteotomie, se constată dacă
osteotomia este completă.
Aceasta este completă dacă sub presiune fragmentul
osos se înfundă uşor spre cavitatea sinusală.
Dacă înfundarea este parţială, ori se definitivează
osteotomia cu freza iniţială, ori se fracturează prin
lovire uşoară cu ciocan de teflon a unui instrument
bont, fixat în centrul fragmentului osos.
 Osteotomia

Verificarea
osteotomiei
Cu un decolator rotunjit la capete (fără a avea
muchii tăioase) se decolează mai întâi mucoasa
Schneideriană pe conturul liniei de osteotomie
dinspre aceasta spre cavitatea sinusală.
Este foarte important ca în acest moment şi pe tot
parcursul decolării mucoasei sinusale de os
decolatoarele să fie în contact permanent cu osul,
cu vârful orientat către acesta.
După ce s-a realizat decolarea pe conturul
osteotomiei la 3-4 mm fragmentul osos împreună
cu mucoasa sinusală devine mobil în timpul
manevrelor respiratorii.
In acest moment se poate detaşa fragmentul osos
circumscris de osteotomie care se poate utiliza în
amestec cu materialul de augmentare după ce a
fost fărămiţat.
În majoritatea situaţiilor însă agreăm a lăsa
fragmentul osos ataşat la mucoasa
schneideriană şi rabatat cu aceasta în interiorul
sinusului, acesta putând constitui şi o protecţie
suplimentară între mucoasa sinusală şi
materialul de augmentare.
Pentru a îmbunătăţi capacitatea de osteogeneză, în
trecut materialul de augmentare folosit era amestecat
cu măduvă osoasă hematogenă, recoltată de obicei
din creasta iliacă sau cu fragmente osoase recoltate
din corticala externă mandibulară.

Actualmente, în clinica noastră se utilizează plasmă

bogată în plachete sangvine (platelet rich plasma –
PRP). S-a demonstrat că plachetele conţin cel puţin 3
factori de creştere: PDGF, TGF-B1 şi TGF-B2. PRP-ul
se obţine din sânge recoltat de la pacient (50 ml) în
amestec cu anticoagulant (citrat de sodiu), care este
supus unui procedeu de centrifugare. Inainte de
amestecul cu materialul de augmentare (hidroxil
apatită poroasă) este iniţiat procesul de coagulare prin
adăugarea de clorură de calciu 10%, amestecată cu
10000 UI de trombină.
 Separarea sangelui
in cele trei
componente de
-Plasma bogata in
baza plachete sangvine
-Plasma saraca in
plachete sangvine
-Hematii
Produsul astfel obţinut este introdus şi tapetat în
cavitatea sinusală.
In situaţia in care dimensiunea verticală a
crestei alveolare este sub 5 mm, inserţia
implanturilor este temporizată, acest lucru
nefiind permis înainte de minim 3 luni.
Dacă creasta alveolară are o înălţime de
minim 5 mm care să asigure stabilizarea
primară a implanturilor, se poate trece apoi
la realizarea neoalveolelor în care vor fi
inserate minim 3 implanturi ale căror
dimensiuni vor fi de cel puţin Ø=5mm şi o
lungime de minim 12 mm pentru a putea
asigura longevitate implantului, dat fiind
forţele masticatorii de la acest nivel.
După o compactare prealabilă a materialului de
augmentare în jurul implanturilor, marginile
osoase ale fereastrei sunt bizotate iar aceasta
este protejată cu membrane rezorbabile fixate cu
pinuri adecvate pentru a evita riscul de a plonja
ţesut fibros în materialul de augmentare. Se
practică sutura plăgii, iar protezarea provizorie,
care de obicei în aceste situaţii se face cu
proteze acrilice parţiale sau totale, impune
rebazarea acestora cu material soft de tip „Visco-
gel” sau „Kerr-Fitt”.

Incărcarea protetică a implanturilor se va face la

aproximativ 7 luni.
 Avantajele metodei:

Această tehnică dă posibilitatea implantologului:

să reconstruiască maxilarul superior atrofiat
să înlocuiască proteza mobilă a pacientului cu o
lucrare protetică fixă
să reducă atrofierea progresivă şi continuă a
crestei alveolare terminale
Condiţii care limitează avantajele
acestei tehnici:
orice sinuzită acută sau cronică sau altă stare
patologică a sinusurilor trebuie eliminate preoperator
tehnica este relativ dificilă
implantologul trebuie să posede cunoştinţe şi pregătire
adecvată, precum şi capacitatea de a trata eventualele
incidente apărute intraoperator sau complicaţii
postoperatorii
lipsa unui instrumentar şi materiale adecvate fac
imposibilă abordarea acestei tehnici
se poate produce perforarea mucoasei Schneideriene,
fapt ce impune sutura acesteia dacă este posibil,
fixarea unei membrane rezorbabile la locul defectului
sau în ultimă instanţă înlăturarea acesteia
Complicaţiile potenţiale care ar
putea apărea sunt:

dehiscenţa cu expunerea membranei

infecţia – este întotdeauna o potenţială
problemă în orice procedeu chirurgical care
implică o grefă
pierderea potenţială a implanturilor
 Tehnica chirurgicală internă
(modernă)
Această tehnică este pretabilă în situaţia în care
înălţimea crestei este de aproximativ 6-8 mm şi
prezintă o dimensiune vestibulo-orală de
aproximativ 8-10 mm pentru a permite inserarea
unor implanturi al căror diametru mai mare să vină
să compenseze un suport corespunzător forţelor
masticatorii de la acest nivel.
Prin această tehnică, elevaţia mucoasei
schneideriene şi compensarea spaţiului dintre
aceasta şi podeaua sinusală nu trebuie să fie mai
mare de 2-3 mm. Altfel există riscul perforării
mucoasei sinusale şi compromiterea intervenţiei
prin această metodă.
Pacientul va fi prevenit după interventie să nu facă
manevre de aspiraţie şi expiraţie nazală puternică
(să nu-şi sufle nasul, să nu-l penseze când
strănută) timp de 7-10 zile.
Pentru igiena locală endonazală se recomandă
instilaţii cu soluţii antiseptice şi mucosolvante
(Bixtonim) şi toaletarea locală cu tampoane de
vată îmbibate în aceste soluţii, pentru a
permeabiliza căile respiratorii şi pentru a asigura
confortul pacientului.
Tehnica constă în: anestezie, incizie, decolare,
marcare şi prepararea neoalveolei până la nivelul
podelei sinusale, fără a o penetra.
Practicianul percepe în acest moment o opoziţie ce
se datorează corticalei compacte de la acest nivel,
şi permanent se corelează cu marcajele de pe freză
şi dimensiunea verticală a crestei edentate decelată
radiologic.
Pentru prelucrarea diametrului final al neoalveolei
se succed după freza de Ø=2mm, fie freze spadă,
fie se utilizează osteotoame, cu ajutorul cărora,
concomitent cu calibrarea neoalveolei se realizează
şi o condensare osoasă laterală.
 Realizarea neoalveolelor şi
condensarea laterală cu ajutorul
osteotoamelor

Perforarea corticalei sinusale

şi elevaţia membranei
schneideriene.
După ce s-a realizat calibrarea prin una din
metodele de mai sus, cu un osteotom de diametru
corespunzător cu cel final al neoalveolei se
realizează fracturarea corticalei podelei sinusale de
la acest nivel prin loviri succesive blânde cu un
ciocan cu cap de teflon, urmărind în permanenţă
marcajele existente pe osteotom.
Vom avea în vedere ca, din punctul de plecare când
osteotomul este în contact cu corticala podelei
sinusale, acesta să nu se înfunde mai mult de 2-3
mm, pentru a nu perfora membrana schneideriană,
considerat fiind prin experimente că acesta este
nivelul mediu de extensibilitate a mucoasei sinusale
sănătoase, fără a fi supusă riscului de perforare.
Dacă situaţia impune inserarea mai multor
implanturi, pentru următoarele neoalveole se
procedează urmând aceeaşi succesiune de
manevre.
Se depune materialul de augmentare, care de asemenea va fi
condensat prin manevre blânde, ajutaţi fie de un condensator
de mână, fie de osteotomul utilizat la elevaţie. Se va avea în
vedere ca în timpul condensării să nu se creeze tensiuni foarte
mari, pentru că şi în acest moment există riscul perforării
mucoasei.
Se inseră implantul după tehnica cunoscută, şi dacă se
intenţionează a se insera mai multe implanturi, manevrele de
inserare vor fi precedate la fiecare implant în parte de
depunerea materialului de augmentare în fiecare neoalveolă.

Se montează şuruburile de cicatrizare, se suturează şi se

lasă în repaus 5-6 luni, după care se procedează la
montarea bonturilor protetice, protezare provizorie şi
protezare definitivă.
Repoziţionarea nervului
alveolar inferior
Cazurile care necesită repoziţionarea
nervului alveolar inferior sunt destul de
rare.

În implantologia orală, repoziţionarea

nervului alveolar inferior se realizează
pentru mărirea volumului osului disponibil
pentru inserarea de implanturi
endoosoase, sau, în cazul implanturilor
subperiostale, pentru a permite un design
mai bun.
În cazul implanturilor endoosoase, neoalveola
trebuie să treacă fie lingual, fie vestibular de
nervul alveolar inferior. În aceste cazuri, nervul
este abordat dinspre vestibular, şi este fie împins
către lingual, fie tracţionat către vestibular.
Aceasta creează o zonă de siguranţă care permite
realizarea neoalveolelor.
În cazul implanturilor subperiostale, dacă gaura
mentonieră prin care nervul alveolar inferior
părăseşte canalul mandibular este plasată în
apropierea crestei alveolare sau chiar pe aceasta,
poate compromite plasarea sau rezistenţa
conectorilor principali. Pentru a rezolva acest
inconvenient, găura mentonieră poate fi deplasată
inferior şi nervul alveolar inferior replasat apical.
 Tehnica chirurgicală

Se practică o incizie superior de gaura mentonieră, extinsă

de la linia mediană până în regiunea molarului 2. Se
identifică nervul mental şi se decolează mucoperiostul de pe
osul adiacent.
Se practică osteotomia, realizându-se o fereastră
prin care se va aborda nervul alveolar inferior.
Nervul este tracţionat spre vestibular, timp în
care vor fi preparate neoalveolele.
După plasarea implanturilor, pachetul vasculonervos
este repoziţionat, şi defectul osos augmentat.
Vă mulţumesc pentru
atenţie.

Prof.univ. Dr. Ioan SÎrbu

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE “CAROL DAVILA”
FACULTATEA DE MEDICINA DENTARA
CATEDRA DE IMPLANTOLOGIE

Dispensarizarea pacienţilor
purtători de implanturi

Curs 12
 Succesul tratamentului edentaţiilor prin
implanturi orale depinde în mare măsură
de capacitatea pacientului de a înţelege
necesitatea îngrijirii zilnice a piesei
protetice şi a ţesuturilor înconjurătoare.
 Experienţa clinică a arătat că lucrările protetice
pe implanturi se comportă diferit faţă de lucrările
protetice pe dinţi naturali, şi necesită o atenţie
deosebită şi o îngrijire zilnică specială.
 Ligamentul periimplantar este o structură fragilă
şi destul de greu de obţinut şi mai ales de
menţinut.
 Dacă ţesuturile moi nu au o ataşare fermă la
suprafaţa bontului protetic, iar pacientul nu se
igienizează zilnic acasă, se poate produce o
inflamaţie locală, ce are ca urmare formarea
unei pungi şi pierderea osoasă în jurul
implantului.
 Flora bacteriană identificată în pungile din
periimplantite este aceeaşi cu cea
implicată în parodontopatii (bacterii gram-
negative anaerobe).
 Statisticile au arătat că pacienţii edentaţi
parţial sunt mai predispuşi la peri-
implantite decât cei edentaţi total,
restauraţi exclusiv pe implanturi.
 Putem afirma că periimplantita este
echivalentă cu periodontita!
 Semnificaţia micro-gap şi
macro-gap
 Pentru obţinerea şi menţinerea stării de sănătate a
ţesuturilor peri-implantare, bontul protetic trebuie să fie
fixat ferm la implant.
 Dacă bontul nu se potriveşte perfect cu implantul, va rezulta
o “ margine deschisă ” ce va favoriza cantonarea florei
microbiene la acest nivel.
 În mod normal între bont şi implant există un spaţiu
microscopic (micro-gap), considerat fiziologic.
 Însă, dacă acest spaţiu devine macroscopic (macro-gap), se
va produce o pierdere osoasă, care poate merge până la
pierderea implantului, deoarece în acest spaţiu subgingival
şi supraosos se va cantona floră microbiană patogenă care
nu poate fi îndepărtată prin metodele uzuale de igienizare.
 Pentru a evita apariţia acestor macro-gap,
medicul trebuie să folosească o cheie
dinamometrică la montarea bontului
protetic pentru a înşuruba cât mai bine
bontul pe implant.
 Studiile clinice au arătat că valoarea
optimă la care trebuie folosită cheia
dinamometrică este de 20 Ncm.
 Pentru a verifica corectitudinea montării
bonturilor este recomandată realizarea de
radiografii periapicale imediat după
montare.
 Întreţinerea unui implant: la
fel ca a dintelui natural?
 Thomson-Neal a evaluat efectele diferitelor metode
profilactice pe diferite suprafeţe de implanturi, cum ar fi
suprafaţa de titan pur, aliaj de titan (Ti6Al4V), şi titan
acoperit de hidroxiapatită.
 Rezultatele au arătat că metalele sau instrumentele
ultrasonice zgârie suprafaţa implantului în mod aleator, în
timp ce substanţele antimicrobiene şi periile manuale sau
rotative produc schimbări foarte mici în suprafaţa
implantului.
 Rapley a demonstrat că periile interdentare, ghearele de
detartraj din material plastic sau periile de cauciuc lasă o
suprafaţă netedă, în timp ce suprafaţa implantului este
deteriorată de instrumentele de mână metalice sau
ultrasonice.
 Pentru a asigura sănătatea ţesuturilor
periimplantare, medicul trebuie să realizeze
următoarele deziderate:

 să inhibe formarea plăcii bacteriene

 să împiedice colonizarea timpurie cu bacterii a
suprafeţei implantului
 să elimine toată placa bacteriană existentă
 să modifice componenţa plăcii bacteriene, de la
microorganisme patogene la nepatogene
 O suprafaţa rugoasă a implantului sau a
bontului protetic va constitui o suprafaţă
favorabilă retenţiei plăcii bacteriene, deci
este esenţial să obţinem o suprafaţă cât
mai netedă.
 Substanţele antimicrobiene afectează
minimal suprafaţa implanturilor, deci o
metodă bună de îngrijire a ţesuturilor
periimplantare o constituie utilizarea de
către pacient a apelor de gură ce conţin
agenţi fenolici, alcaloizi din plante sau
gloconat de clorhexidină.
 Majoritatea clinicienilor recomandă gluconatul de
clorhexidină, deoarece s-a demonstrat că o clătire
timp de 30 de secunde cu o apă de gură cu o
concentraţie de clorhexidină de 0.12% asigură
sterilizarea cavităţii orale aproape 100% pe o
perioadă de 5 ore.
 Îngrijirea joncţiunii gingie-implant de către pacient
trebuie completată şi prin folosirea unei perii
interdentare, manuale sau rotative.
 Acest instrument este foarte util mai ales în regiunile
posterioare ale arcadelor dentare, în cazul
ambrazurilor înguste şi dinspre lingual, unde accesul
este dificil.
 Medicul sau igienistul trebuie să arate pacientului
cum se folosesc aceste instrumente în fiecare sector
al arcadei dentare. Medicul trebuie să realizeze acest
instructaj imediat după finalizarea lucrării protetice
definitive.
 Folosirea regulată a substanţelor antimicrobiene
(clorhexidină) în combinaţie cu perii de mână sau
rotative, aţe dentare, fire sau benzi are un efect
maxim asupra sănătăţii ţesuturilor periimplantare.
 Pacientul se poate clăti cu apa de gură cu
clorhexidină conform indicaţiilor producătorului,
însă clorhexidina are dezavantajul că poate
produce coloraţii ale dinţilor la anumiţi indivizi, de
aceea se poate muia vârful unui beţişor cosmetic
în substanţă şi se pot face aplicaţii locale cu
clorhexidină la nivelul porţiunii cervicale a bontului
protetic.
 Pacientul va începe să folosească soluţiile
antimicrobiene imediat după prima fază chirurgicală.
 In afară de igienizările pe care fiecare pacient
trebuie să le realizeze acasă zilnic, trebuie stabilit un
program de control la un interval de 3-6 luni.
 Medicul trebuie să documenteze eficacitatea
igienizărilor pe care le efectuează pacientul şi să
verifice integritatea sistemului de menţinere al
piesei protetice (cimentare, înşurubare, etc.).
 O mobilitate a piesei protetice poate sugera eşecul
osteointegrării implantului, o descimentare sau un
defect la sistemul de înşurubare al protezei (fractura
şurubului sau o simplă deşurubare ).
 Atribuţiile pacientului:
 pacientul trebuie să aibă o eficienţă de minim 85% în
controlarea plăcii bacteriene
 trebuie să folosească perii de mână sau rotative,
înmuiate in clorhexidină
 trebuie să folosească aţă dentară, fire sau benzi
înmuiate în clorhexidină
 dacă pacientul are obturaţii fizionomice din materiale
compozite pe dinţii naturali, în loc să clătească gura cu
clorhexidină va folosi beţişoare cosmetice înmuiate în
clorhexidină cu care va badijona porţiunea cervicală a
implantului şi joncţiunea cu ţesuturile moi

Notă: pacientul va realiza igienizarea cel puţin o dată pe zi,

de preferinţă seara înainte de culcare
 Atribuţiile igienistului
 să verifice eficienţa controlului formării plăcii bacteriene,
având drept scop un procent de 85%
 să verifice existenţa modificărilor inflamatorii (sângerări,
colecţii purulente, edeme)
 dacă survin modificări patologice, igienistul va măsura
adâncimea pungii cu o sondă de plastic
 să realizeze detartraj numai supragingival (sau foarte
puţin subgingival) folosind anse de detartraj din material
plastic
 să observe eventualele descimentări sau deşurubări ale
piesei protetice
 în toate situaţiile enumerate mai sus, asistenta igienistă
va încunoştinţa medicul, care va decide dacă se impune
intervenţia sa sau nu
 Atribuţiile medicului
 medicul are obligaţia să cheme la control
pacientul la fiecare 3-6 luni (intervalul este în
funcţie de gradul de igienă orală a pacientului)
 trebuie să verifice eficienţa controlului plăcii
bacteriene, menţinând-o peste 85%
 trebuie să realizeze radiografii la fiecare 18-24
luni pentru a monitoriza schimbările în relieful
osos
 dacă suprastructura este mobilizabilă, medicul
trebuie să o îndepărteze şi să o igienizeze în
soluţie ultrasonică la fiecare 18-24 luni
 Atribuţiile medicului
 dacă trebuie intervenit la nivelul unui implant, în
cazul apariţiei unei periimplantite, medicul îl va
degranula, detoxifia şi va augmenta defectul osos
 un implant “reparat” va fi repus în funcţie după
10-12 săptămâni de aşteptare. Fiecare procedură
chirurgicală va fi documentată prin radiografii şi
imagini.
 medicul va impune pacientului prin angajament
scris prezentarea la controalele periodice şi îl va
atenţiona asupra delimitării de orice
responsabilitate în situaţia în care pacientul nu se
va prezenta la control.
Pentru a concluziona, principalele cauze ale
periimplantitelor sunt:
 Pacientul nu s-a igienizat corect

 Unele zone nu au fost suficient de accesibile pentru ca

pacientul să realizeze o igienizare corespunzătoare
 Bontul protetic nu a fost montat corect

 In jurul implantului a existat o zonă prea mare de ţesut

nekeratinizat, care s-a transformat într-o pungă
 Nu au fost respectate regulile de protezare (mai cu seamă
relaţia piesei protetice cu gingia la nivel cervical).

Tot timpul trebuie să ţinem seama de faptul că

pacientul purtător de implanturi trebuie considerat
un pacient parodontopat, iar parodontopatia este
echivalentă cu periimplantita !
Vă mulţumesc pentru atenţie.

Prof.univ. Dr. Ioan Sîrbu