DECLARATIE

Subsemnatul/a …………………………………, cu domiciliul stabil in

în localitatea ……………………., str. …………………., nr. …, bloc …,
scara …, et. …, ap. …, Judeţul …………………….., posesor al cărţii de
identitate seria …………., nr. …………………., eliberată de
…………………………., la data de ………………………., nascut/a la data de
……………………………………………., in localitatea ………………………………….,
fiul/fica lui ……………………….. si al ……………………….., avand CNP
………………………………………

  declar pe propria raspundere ca la data de ……………………….. (data

semnarii prezentei), sunt inscris Casa de Asigurari de Sanatate a
Judetului ………………….. .

Data,
----------------------

Semnatura,
----------------------

Model oferit de contabilii de pe grupul de Facebook – “Contabili pe Facebook”

Postat pe – www.cabinetexpert.ro