Grupe cu risc și importanța

vaccinării lor

Conf. Dr. Daniela Pițigoi,

As. Univ. Dr. Maria Dorina Craciun
 Grupe cu risc
• Sarcină
• Condiții medicale speciale
• Comportamente cu risc
• Risc ocupațional
• Contacți
• Călătorii
 Vaccinarea în timpul sarcinii
• Scopul vaccinării:
– Prevenirea îmbolnăvirii femeii în timpul sarcinii
– Asigurarea unei imunități pentru nou-născut în
primele luni de viață
• Imunitatea se transmite transplacentar, nou nascutul
are un titru de anticorpi asemanator cu al mamei care
persista 5-6 saptamani, protejand copilul si in acelasi
timp asigurand un raspuns imun mai bun si mai rapid la
dozele de vaccin pe care le va primi ulterior.
 Vaccinarea in timpul sarcinii
• Risc ipotetic referitor la influenta vaccinarii mamei
asupra dezvoltarii normale a fatului .
• Studiile nu au aratat o legatura directa intre
– malformatiile congenitale si administrarea vaccinurilor
(inactivate sau chiar vii atenuate)
• DAR administrarea vaccinurilor la femeia gravida
trebuie facuta numai la recomandarea medicului,
atunci cand:
– probabilitatea expunerii la boala este mare
– infectia poate reprezenta un risc pentru mama si/sau fat
– riscul de reactii adverse postvaccinale este redus

4
 Vaccinarea in timpul sarcinii
• Vaccinarea unei femei insarcinate cu vaccinuri inactivate
bacteriene, virale, anatoxine nu prezinta niciun risc pentru
fat

• Administrarea unui vaccin cu virusuri vii in timpul sarcinii

prezinta riscul ipotetic de transmitere a virusului din vaccin
la fat, de aceea vaccinurile vii sunt contraindicate in timpul
sarcinii

• Decizia de vaccinare - in functie de riscurile si beneficiile

vaccinarii, atat pentru mama cat si pentru făt
 Vaccinarea in timpul sarcinii
• Situații
– Femeia nu stia ca este insarcinata si a primit un vaccin viral
viu atenuat
– Femeia ramane insarcinata in primele 4 saptamani dupa
administrarea unui vaccin viu atenuat

– Consiliere / decizie impreuna cu medicul de familie si

obstetrician

DAR situatia nu este o indicatie de intrerupere a sarcinii

 Vaccin Inainte In timpul Dupa nastere Tipul
sarcinii vaccinului

Gripal DA DA DA inactivat

Tetanic sau dT DA, DA, DA, anatoxina

sau dTpa daca au trecut daca au trecut daca au trecut
peste 10 ani de peste 10 ani de peste 10 ani de
la ultima la ultima la ultima
administrare administrare administrare

Hepatitic B DA, daca are Da DA, daca are inactivat

un risc daca are risc un risc

Hepatitic A DA , daca Da, Daca exista risc inactivat

exista risc de daca are risc de imbolnavire
imbolnavire
 Vaccin Inainte In timpul Dupa nastere Tipul
sarcinii vaccinului

Polio (VPI) Da, Da, Da, inactivat

daca exista risc daca exista risc daca exista risc
de expunere de expunere de expunere

Rabie DA Da, DA inactivat

daca prezinta o pentru profilaxia daca prezinta o
plaga muscata plagii cu plaga muscata
cu potential potential cu potential
rabigen sau rabigen rabigen sau
lucreaza intr-un lucreaza intr-un
sector cu risc de sector cu risc de
expunere expunere

Meningococic DA, daca are Da Daca are Inactivat

indicatie daca are indicatie
indicatie

Pneumococic DA, daca are Da Daca are inactivat

indicatie daca are indicatie
indicatie
 Vaccin Inainte In timpul Dupa nastere Tipul
sarcinii vaccinului

Rujeola DA, NU DA Viu

Oreion dar cu evitarea atenuat
Rubeola sarcinii cel putin
1 luna (SUA)
sau 3 luni
Varicelos DA, NU DA, Viu
dar cu evitarea daca este atenuat
sarcinii timp de receptiva
1 luna
Papiloma DA NU DA inactivat
Virus (HPV) (intre 9-26 ani) este inca in (intre 9-26 ani)
studiu
Febra DA, NU DA, Viu
galbena daca femeia doar daca daca lehuza nu atenuat
calatoreste intr- trebuie sa poate evita sau
o zona calatoreasca amana o
endemica in zone cu risc calatorie intr-o
dar cu evitarea de transmitere zona endemica
sarcinii timp de
 Imunizarea pasiva in timpul sarcinii
• In timpul sarcinii se pot administra imunoglobuline
(nu prezinta niciun risc pentru fat sau pentru femeia
gravida):
– standard
• contact cu un caz de rujeola sau hepatita A
– specifice
• antihepatita B – expunere la VHB (in cazul unei femei nevaccinate)
• antivaricela - contact cu un caz de varicela
 Alaptarea
• Alaptarea nu reprezinta o contraindicatie pentru niciun
vaccin (cu exceptia vaccinului variolic, dar care in prezent nu se
mai administreaza)

• In perioada de alaptare se pot administra atat vaccinurile

inactivate cat si cele vii atenuate, fara riscuri pentru
mama sau nou-nascut.

• Precautii:
– Vaccinul impotriva febrei galbene ar trebui evitat, atunci cand
calatoria lehuzei intr-o zona endemica poate fi amanata

CDC. Yellow fever Book – Travelers’ Health. 2012

http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-3-infectious-diseases-
related-to-travel/yellow-fever.htm
 Conditii medicale speciale
• Imunodeficiente
• HIV
• Asplenie
• Transplant de celule stem hematopoietice (TCSH)
• Implant cohlear
• Boli pulmonare cronice
• Boli cardiovasculare cronice
• Boli hepatice cronice
• Diabet
 Imunodeficiență
• Risc crescut pentru o boala infectioasa prevenibila prin vaccinare si
evolutie severa
– Status imunitar
– Contact frecvent cu mediul spitalicesc
• Rata de vaccinare scazuta
– personalul medical are informatii insuficiente / inadecvate despre
eficacitate, reacții adverse, contraindicații
– dificultatea de a administra vaccinurile necesare in clinica unde este
ingrijit pacientul
– dovezi științifice/ studii limitate privind siguranta, imunogenicitatea,
eficacitatea, eficienta vaccinarii la imunodeprimati
– capacitatea de a raspunde la vaccin a persoanelor cu imunodeficienta
este diferita (gradul de deficit imunitar, status nutritional, medicatie
etc)
– dificil de elaborat o schema generala
 Imunodeficiență
• Recomandat
• Vaccin gripal (inactivat) • Contraindicat
• Vaccin pneumococic • ROR
(VPC13, VPPZ23) • Varicelos
• Vaccin diftero-tetano- • RORV
pertussis (dTpa) apoi
• VPO
diftero-tetanic (dT) –
rapel la fiecare 10 ani • Vaccin gripal (viu
atenuat)
• Vaccin meningococic
• HPV 9v sau 4v (pana la
varsta de 26 de ani) CDC
(2015)
Sursa- Emiko Petrosky, Joseph A. Bocchini et. all. Use of 9-Valent Human Papillomavirus (HPV) Vaccine: Updated HPV Vaccination
Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, MMWR / March 27, 2015 / Vol. 64 / No. 11
 Imunodeficiență
• Vaccinarea persoanelor din familia bolnavului
cu imunodeficiență
– Copiii
• Vor fi vaccinați conform calendarului de vaccinare
– Contraindicat vaccinul polio oral (VPO)
• Vaccin rotavirus
– Persoanele cu imunodeficiență severă vor evita timp de 4
săptămâni dupa vaccinare să schimbe scutecele copilului
vaccinat
 Imunodeficiență
• Vaccinarea persoanelor din familia bolnavului
cu imunodeficienta – recomandat
– Vaccin gripal
– ROR
– Varicelos (Zoster in SUA)
• Evitarea contactului / Izolare daca apare eruptie
postvaccinala
 Infecția HIV
CD4 < 200 cel/mmc
•Recomandat
– Vaccin gripal
– Vaccin pneumococic (<2ani: VPC13
schema conform varstei; >2 ani
VPC13 urmat la 8 sapt. si la 5 ani
de VPPZ23); Copii sau adulti
vaccinati anterior cu ≥1 doza de
VPPZ 23 – o doza de VPC13 la ≥ 1
an de la ultima doza de VPPZ 23
– Vaccin diftero-tetano-pertussis
(dTpa) apoi diftero-tetanic (dT) –
rapel la fiecare 10 ani
– Vaccin hepatita B (la adult eventual
doza 40µg)
– HPV – femei (2v/4v/9v) si barbati
(4v/9v) pana la varsta de 26 ani
•Contraindicat
– ROR
– Varicelos
– RORV
CD4 >200 cel/mmc
•Recomandat
– Vaccin gripal
– Vaccin pneumococic (<2ani: VPC13
schema conform varstei; >2 ani
VPC13, urmat la 8 sapt. si la 5 ani
de VPP23); Copii sau adulti
vaccinati anterior cu ≥1 doza de
VPPZ 23 – o doza de VPC13 la ≥ 1
an de la ultima doza de VPPZ 23
– Vaccin diftero-tetano-pertussis
(dTpa) apoi diftero-tetanic (dT) –
rapel la fiecare 10 ani
– Vaccin hepatita B
– HPV (femei si barbati pana la varsta
de 26 ani)
– Vaccin rujeola-rubeola-oreion
(ROR)
– Vaccin varicelos (2 doze la interval
de cel putin 3 luni)
•Contraindicat
– RORV
 Asplenia
• Anatomica sau functionala – risc de infectie cu pneumococ, meningococ si Hib
• Recomandata vaccinarea
– cu 14 zile inainte de interventie sau
– cat mai repede dupa interventie / confirmare
• Vaccin pneumococic
– Vaccin pneumococic (<2ani: VPC13 - schema conform varstei; > 2 ani -VPC13 urmat la
8 sapt. si la 5 ani de VPPZ23);
– Copii sau adulti vaccinati anterior cu ≥1 doza de VPPZ 23 – o doza de VPC13 la ≥ 1 an
de la ultima doza de VPPZ 23

• Vaccin Hib
– o singura doza (daca nu au fost vaccinati anterior)
• Vaccin meningococic
– Rapel la 3 ani cand prima doza a fost administrata la 2-6 ani
– Rapel la fiecare 5 ani, cand prima doza a fost administrata dupa varsta de 7 ani
• Vaccin gripal
– anual
 Persoane cu transplant de celule stem
hematopoietice (TCSH)
• Recipientii de CSH, indiferent de varsta
– prezinta risc crescut pentru boli prevenibile prin vaccinare - infectii determinate de
bacterii incapsulate (pneumococ, meningococ, Hib).
– trebuie vaccinați / revaccinati dupa transplant, indiferent de sursa celulelor
transplantate.

• Vaccin pneumococic – VPC13 la 6,7,8 luni de la transplant si VPP23 la 14 si

24 luni. La pacientii cu boala grefa contra gazda tratati cu
imunosupresoare se recomanda VPC13 in loc de VPPZ23.

• Vaccin gripal (inactivat) – la cel putin 6 luni de la transplant; in situatii de

epidemie se poate administra la 4 luni de la transplant cu o a doua doza
dupa 4 saptamani
 Persoane cu transplant de celule stem
hematopoietice (TCSH)
• DTPa-IPV/Hib - la 12, 14, 24 luni de la transplant.
– Daca titrul de anticorpi antitetanici este scazut la 3 ani post-transplant, se recomanda
rapel
• Vaccin meningococic
– la adultii cu varste intre 18-24 de ani, o singură doza (fara rapel)
– la cei cu factori de risc asociati se recomanda o a doua doza la 8 saptamani si rapel la
fiecare 5 ani
• Vaccin hepatitic B la 12, 14, 24 luni de la transplant
• ROR – la 24 si 27 de luni de la transplant, daca nu prezinta boala grefa-
contra- gazda si sunt imunocompententi
• Vaccin varicelos la 24 si 27 luni de la transplant, daca nu prezinta boala
grefa-contra- gazda si sunt imunocompetenti
 Implant cohlear
• Risc crescut de meningita pneumococica
• Recomandata vaccinarea antipneumococica
– cu 14 zile inainte de interventie
– <2ani: VPC13 - schema conform varstei;
– 2-5 ani – 2 doze VPC13 (daca nu au fost vaccinati anterior)
– 6-18 ani – o doza VPC13 apoi o doza de VPPZ 23 (dupa cel putin 8 saptamani)
– > 19 ani – o doza VPC13 apoi o doza de VPPZ 23 (dupa cel putin 8 saptamani)
– Copii sau adulti vaccinati anterior cu ≥1 doza VPPZ 23 – o doza de VPC13 la ≥
1 an de la ultima doza de VPPZ 23

Se poate administra si
• Vaccin Hib
– o singura doza (daca nu au fost vaccinati anterior)
• Vaccin meningococic
dar beneficiul este discutabil
 Diabet
Riscul de complicatii, spitalizare si deces prin gripa si pneumonie gripa
este de 3 ori mai mare la persoanele cu diabet
– Vaccin gripal
– Vaccin pneumococic polizaharidic (VPPZ23) sau
– Vaccin pneumococic conjugat 13-valent (VPC13) la varste ≥ 65 ani.
– Din august 2014, CDC recomanda vaccinarea de rutina cu VPC13 a tuturor
adultilor cu varste ≥ 65 ani, independent de factorii de risc asociati.

Protectia antitetanica scade in timp

– Vaccin diftero-tetano-pertussis (dTpa) apoi diftero-tetanic (dT) –
rapel la fiecare 10 ani

CDC. 2014 Recommended Immunizations for Adults by Medical Condition

 Diabet
Vaccin hepatitic B
– Adultii cu diabet
• risc de doua ori mai mare de a face o boala hepatica cronica (non-
alcoolica) si carcinom hepatic
– Persoanele diabetice care se infecteaza cu VHB
• Rata de fatalitate mai mare (5% vs 2%)
• Risc mai mare de hepatita cronica
• Sursa de infectie si risc de transmitere a VHB
– In SUA (2011), vaccinul hepatita B este:
• Recomandat la toti adultii (nevaccinati anterior) cu diabet (tip 1 si 2) cu
varsta intre 19 si 59 de ani, cat mai repede dupa confirmarea diabetului
• Poate fi administrat , la recomandarea clinicianului, in functie de risc, la
adultii cu diabet peste 60 de ani.

CDC. Use of Hepatitis B Vaccination for Adults with Diabetes Mellitus: Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP). MMWR 60, (50), 2011. http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm6050.pdf
 Boli pulmonare și cardiovasculare
cronice
– Vaccin gripal
– Vaccin pneumococic
– polizaharidic (VPP23)
– VPC13 la cei ≥ 65 ani, indiferent de prezenta/absenta
comorbiditatilor
– Vaccin diftero-tetano-pertussis (dTpa) apoi diftero-tetanic
(dT) – rapel la fiecare 10 ani

CDC. 2014 Recommended Immunizations for Adults by Medical Condition

 Boli hepatice cronice
– Vaccin hepatitic B
– Vaccin hepatitic A (2 doze)
– Vaccin gripal anual
– Vaccin pneumococic
– polizaharidic (VPP23),
– VPC13 la toti adultii ≥ 65 ani, indiferent de prezenta/absenta
comorbiditatilor
– Vaccin diftero-tetano-pertussis (dTpa) apoi diftero-tetanic
(dT) – rapel la fiecare 10 ani

CDC. 2014 Recommended Immunizations for Adults by Medical Condition

 Comportamente cu risc

• Parteneri sexuali multipli

– Hepatitic A
– Hepatitic B
– HPV (9-26 ani, bivalent /tetravalent/9 valent)
• MSM
– Hepatitic A
– Hepatitic B
– HPV (tetravalent sau 9-valent)
• Fumatori
– Vaccin pneumococic

Sursa- Emiko Petrosky, Joseph A. Bocchini et. all.Use of 9-Valent Human Papillomavirus
(HPV) Vaccine: Updated HPV Vaccination Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices, MMWR / March 27, 2015 / Vol. 64 / No. 11
 Utilizatori de droguri
(ghid ECDC si EMCDDA, 2011)

– Vaccin hepatita A, B
• Vaccin combinat hepatitic A+B
• 18 tari UE (din cele 29) au programe de vaccinare antihepatita B
pentru utilizatorii de droguri injectabile
– Vaccin gripal
– Vaccin tetanic (sau dT)
• cazuri de tetanos la utilizatorii de heroina (UK)
– Vaccin pneumococic (pentru persoanele HIV pozitive
si/sau >50 ani)

• Outreach activities
• Inchisoare
• Harm reduction / schimb de seringi
• Scheme rapide
 Contact cu un caz de boală prevenibilă prin
vaccinare

• Hepatită A
• Hepatită B
• Rujeolă
• Varicelă
Contact cu un caz de Hepatită A
– Vaccinare cu vaccin hepatitic A in primele 2
saptamani de la expunere

sau

– Imunoglobuline 0.5 ml/kg in primele 6 zile de la

expunere (la cei cu contraindicatii la vaccin – copii
sub 1 an)
Contact cu un caz de Hepatită B
Vaccinarea cu vaccin hepatitic B
– Nou-nascut (mama AgHBs+) primele 12-24 de
ore de la nastere
– Expunere la sange/produse in primele 72 ore
– Contact sexual neprotejat in primele 14 zile

si

– Imunoglobuline specifice
Vaccinările și călătoriile
 Ce trebuie sa stie persoanele care se hotarasc sa
calatoresca in strainatate
• Trebuie sa va programati la o consultatie la medicul dumneavoastra de
familie pentru a va verifica starea de sanatate inaintea calatoriei cu cateva
saptamani inaintea datei acesteia; sfatuiti-va cu medicul asupra unui kit
medical de baza pe care sa-l luati cu dumneavostra in timpul calatoriei
(medicamente, dezinfectanti, pansamente)
• Trebuie sa va luati precautiuni suplimentare si sa cereti sfatul medicilor
specialisti daca aveti afectiuni cronice care va afecteaza starea de
imunitate; acelasi sfat trebuie urmat si de femeile gravide
• Daca calatoriti impreuna cu copii, iar acestia au pana la 12 ani cereti sfatul
unui medic pediatru
• Informati-va asupra tipurilor de vaccinuri sau a medicatiei profilactice ce
trebuie administrata inainte sau in timpul calatoriei dumneavoastra; va
puteti adresa in acest scop autoritatilor de sanatate publica locale care va
pot indruma la un centru de vaccinari international

http://www.insp.gov.ro/cnscbt/index.php/sfaturi-pentru-calatori/17-cabinete-
vaccinari-internationale
 Vaccinările și călătoriile internaționale
• Vaccinari de rutina (din programul national de imunizari)
– Continuate / completate conform varstei
• Vaccinari obligatorii, cerute de autoritatile statului respectiv pentru a
putea intra in tara respectiva, in concordanta cu prevederile
Regulamentului Sanitar International 2005
– Vaccinare impotriva Febrei galbene
– Sau vaccinare antimeningococica - in Arabia Saudita in timpul
pelerinajelor la Mecca si Medina
• Vaccinari recomandate datorita riscului de a contracta o infectie ca
– POLIOMIELITĂ
– Hepatita A / B
– Rabie
– Febra tifoida
– Encefalita de capusa
– Encefalita japoneza
– Meningita meningococica
 Vaccinarile si calatoriile internationale
• Vaccinarea inaintea unei calatorii
internationale este recomandata de medic, in
functie de urmatoarele elemente:
– Calatorie
– Calator
– Boala infectioasa pentru care se doreste protectie
– Vaccin
• Schema de vaccinare este “PERSONALIZATA”
Vaccinarea personalului medical

35
 Vaccinarea personalului
medical în România
• Vaccinare recomandată pentru:
– Hepatita B
– Gripa
• Pandemie - 116.025 personal medico-sanitar vaccinat
(AV=56%)
• Sezon 2014/15 – AV = 29%
– Rubeolă (neonatologie, ginecologie, pediatrie etc)

36
Sursa CNSCBT
 Boli prevenibile prin vaccinare
prioritare pentru personalul medical
• Gripa
• Hepatita B
• Rujeola
• Rubeola
ROR-Var
• Oreion
• Varicela
• Tetanos dTpa

• Difteria
• Tuse convulsiva 37
 Vaccinarea antihepatita B
• Vaccinul împotriva Hepatitei B este un vaccin ADN recombinat şi se administrează
intramuscular, trei doze, schema 0 -1-6 luni.
• După 1-2 luni de la administrarea celei de-a treia doze este recomandată testarea
anticorpilor anti-HBs:
– Dacă concentratia Ac anti-HBs >10 mUI/ml, persoana este considerată protejată față
de infecția cu VHB.
– Dacă concentrația Ac anti-HBs <10 mUI/ml, este necesară revaccinarea cu trei doze şi
repetarea testării la 1-2 luni după a treia doză. Dacă după a doua serie
– Anti-HBs >10mIU/mL: persoana este considerată imună
– Anti-HBs <10mIU/mL: non răspuns la vaccinare
• Protecţia oferită de vaccin este de lungă durată.
– O doză de vaccin are o eficacitate de 50% în prevenirea hepatitei; daca sunt administrate două doze eficacitatea
crește la 75-80%, iar după shema completă cu cele 3 doze protecția este de 95%.
• Unitatea sanitara are obligația să organizeze și să evalueze imunizarea împotriva hepatitei
B (Ordin MS 1101/2016, Cap II, 3, h)
• Pentru personalul medical cu risc crescut de expunere profesională obligația testării revine
angajatorului care va suporta cheltuielile aferente acesteia. (CNSCBT. Metodologia de
supraveghere a hepatitelor B și C)

38
Sursa CNSCBT. Metodologia de supraveghere a hepatitelor B și C. (Ordin MS 1101/2016, Cap II, 3, h)