Curs Infectii Tract Urinar 430 PDF

Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila”
ABORDAREA TERAPEUTICĂ
A INFECȚIILOR DE TRACT URINAR
Șef de lucrări dr.
Mihai Dumitrașcu
- 2019 -
Cuprins
1. Prevalenţa infecţiilor tractului urinar.............................................................................3

2. Descriere generală.........................................................................................................6
3. Cauzele infecţiilor tractului urinar...............................................................................10
4. Simptomele unei infecţii urinare.................................................................................. 19
5. Pacienţi predispuși la ITU............................................................................................23
6. Evoluţia și complicaţiile infecţiilor de tract urinar.......................................................30
7. Infecţii nosocomiale urinare – prevalenţă, impact, consecinţe...................................36
8. Prevenţia în infecţiile de tract urinar...........................................................................42
9. Tratamentul infecţiilor de tract urinar..........................................................................48
10. Rolul, mecanismul de acţiune și efectul proantocianidinelor în ITU..........................55
11. Importanţa învelișului gastroprotector și impactul lui asupra proantocianidinelor...58
12. Mecanismul de acţiune al D-manozei în tratamentul infecţiilor urinare....................62
13. D-manoza în ghidurile de tratament pentru infecţiile de tract urinar........................65
14. Tratamentul ideal în infecţiile de tract urinar.............................................................67
Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar – Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu
1. Prevalenţa infecţiilor tractului urinar

Infecţiile tractului urinar reprezintă o problemă severă de sănătate publică, având diverși
agenţi patogeni, cu rată de recurenţă crescută și rezistenţă la antibiotice. Aceste aspecte au un
impact puternic asupra calităţii vieţii persoanelor afectate și reprezintă o adevărată povară socio-
economică. Organizaţia Mondială a Sănătăţii consideră aceasta una din cauzele principale de
morbiditate și cheltuieli privind sănătatea pentru persoanele de toate vârstele. În întreaga lume
se înregistrează 150 de milioane de cazuri de infecţii de tract urinar, făcând acest tip de infecţie
cea mai comună(1). OMS a raportat 8,3 milioane de prezentări la medic și peste 1 milion de
spitalizări, cu un cost anual total mai mare de 1 bilion de dolari pentru această patologie. În SUA,
aproximativ 25-40% dintre femeile cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani au avut cel puţin o
infecţie de tract urinar. OMS estimează că 50% dintre femei au măcar un episod de ITU în întreaga
viaţă. În Europa, 1 din 5 femei prezintă ITU(2). În zona tropicelor, epidemiologia ITU este mai puţin
documentată, însă pare să fie la fel de comună, prezentând ca particularitate infecţia cronică cu
Schistosoma haematobium (duce la afectarea integrităţii mucoasei, obstrucţia tractului urinar
și stază).
O prevalenţă crescută a ITU se regăsește în rândul femeilor comparativ cu bărbaţii. Analiza
epidemiologică în Norvegia a remarcat o incidenţă de 0,0006-0,0008 infecţie/persoană anual
în rândul populaţiei masculine cu vârsta între 21 și 50 de ani(3). Putem compara aceste date
cu cele din SUA, unde incidenţa a fost de 0,5-0,7 în rândul populaţiei de sex feminin de vârstă
similară. ITU reprezintă o cauză importantă de morbiditate în rândul copiilor de sex masculin, al
bărbaţilor în vârstă și femeilor de toate vârstele. În rândul populaţiei de sex feminin se remarcă o
creștere a incidenţei în intervarul de vârstă 18-30 de ani și în menopauză(3). În cazul celor dintâi,
ITU se datorează particularităţilor date de sarcină și relaţiilor sexuale mai frecvente (honeymoon
cystitis). În cazul femeilor în menopauză, apariţia ITU este corelată cu modificările locale ce apar,
precum prolaps uterin sau cistocel, acestea ducând la golirea incompletă a vezicii, modificarea
florei vaginale, colonizare periuretrală cu germeni aerobi, precum și alte patologii asociate
precum diabetul.
Figura 1. Distribuţia ITU în funcţie de vârstă și sex(4)
–3–
În cazul copiilor, în perioada neonatală, o incidenţă mai crescută este întâlnită în rândul
băieţilor, făcând parte din sindromul de sepsis cu Gram-negativi. În rândul infanţilor cu febră,
prevalenţa a fost de 7% (CI 5,5-8,4)(4). În grupa de vârstă preșcolară, ITU este mai frecvent la fetiţe
din totalul de 2% de copii cu această patologie. În perioada școlară, 5% dintre fetiţe vor avea ITU,
fiind foarte rar la băieţi. O metaanaliză a evidenţiat prezenţa ITU la 7,8% (CI 6,6-8,9) în rândul
copiilor sub 19 ani cu simptomatologie urinară ce a asociat sau nu febră(4).
Figura 2. Distribuţia ITU în funcţie de vârstă și sex pentru copii sub 18 ani(5)
În cazul copiilor mici și al sugarilor, infecţiile de tract urinar sunt cele mai comune infecţii
bacteriene, după otitele medii și faringite, fiind mai dese decât meningitele, pneumonia sau
bacteriemia ocultă(6). Infecţiile de tract urinar sunt întâlnite la 10% dintre cazurile de febră la
copii, 13,6% dintre cazurile de sugari febrili și 7% dintre cazurile de febră la nou-născuţi(7,8). Poate
afecta 1% dintre nou-născuţii la termen și între 4% și 25% dintre nou-născuţii prematuri(9). În
perioada neonatală și copilăria precoce apare cu o incidenţă mai ridicată în rândul copiilor de
sex masculin, ulterior urmând un declin. Până la vârsta de 7 ani, 8% dintre fete și 2% dintre băieţi
experimentează cel puţin un episod de infecţie de tract urinar, iar, prepubertar, proporţiile se
modifică la 3% pentru fete și 1% pentru băieţi(10). Infecţiile de tract urinar pot duce la insuficienţă
renală tranzitorie în 40% din cazuri și afectare renală definitivă în 5%(11). Apariţia acestui tip de
infecţie are loc la 15-33% dintre pacienţii cu transplant renal, rezultând disfuncţie de grefă și
nefropatie cronică, care pe termen lung afectează rinichiul transplantat(12).
Complicaţiile includ recurenţe frecvente, pielonefrită, sepsis, afectare renală în cazul copiilor
de vârste mici, naștere prematură și complicaţii cauzate de utilizarea frecventă de antibiotice(13).
Infecţia tractului urinar inferior din cistită acută poate evolua spre cistită recurentă și poate
duce la infecţia tractului urinar superior. Infecţia tractului urinar superior este reprezentată de
pielonefrita acută. Această patologie este responsabilă de aproximativ 250.000 de cazuri înregistrate
și 200.000 de spitalizări anual în SUA, cu un număr anual de 15-17 cazuri la 10.000 de femei și 3-4
cazuri la 10.000 de bărbaţi(14). În Coreea se estimează că incidenţa acestei patologii este de 35,7
cazuri la 100.000 de oameni(15). Deși incidenţa este mai crescută în rândul femeilor comparativ cu
a bărbaţilor, aceasta se egalează treptat odată cu vârsta, mai ales la pacienţii de peste 65 de ani.
În decursul vieţii la femei se remarcă trei perioade cu incidenţă mai crescută: la 0-4 ani, la 15-35
de ani și în jurul vârstei de 80 de ani(16). În rândul populaţiei de sex masculin, incidenţa este ridicată
–4–
între 0 și 4 ani, iar mai apoi începe să crească gradual de la 35 de ani, atingând maximul la 85 de
ani(16). Anamneza și evaluarea clinică sunt cele mai utile în orientarea diagnosticului. Costurile
anuale pentru tratarea pielonefritei acute ajunge la 2,14 bilioane de dolari.
O incidenţă mai crescută este întâlnită în rândul persoanelor ce aparţin grupelor la risc
precum femeile gravide, care dezvoltă pielonefrită acută la 20-30% dintre gravidele ce prezintă
bacteriurie asimptomatică (2-9,5%) mai ales în cel de-al doilea și cel de-al treilea trimestru de
sarcină. Incidenţa în rândul copiilor este dificil de stabilit din cauza faptului că 25% dintre copiii
cu ITU și nicio simptomatologie specifică pielonefritei prezintă bacterii la nivelul tractului urinar
superior.
Infecţiile de tract urinar se dezvoltă spre infecţii recurente în primul an în proporţie de
50%, reprezentând o problemă de sănătate publică la nivel mondial. Un studiu a raportat că
aproximativ 27% dintre persoanele de sex feminin care merg la colegiu au prezentat o cultură
pozitivă confirmată în primele 6 luni după o cistită iniţială, iar, ulterior, 2,7% s-au confruntat cu
această problemă după o perioadă(17). Un alt studiu a raportat că, cel mai frecvent, femeile cu
vârsta între 17 și 82 de ani au cistită cu E. coli, cu o probabilitate de recurenţă de 53% la femeile de
peste 55 de ani și 36% la femeile mai tinere(18). În cazul femeilor cu vârsta mai mare de 60 de ani se
estimează că 10-15% vor prezenta episoade de recurenţă(19).
Astfel, infecţiile de tract urinar reprezintă o reală problemă de sănătate publică, afectând
femei și bărbaţi, copii și bătrâni, având un impact socio-economic puternic, cu scăderea calităţii
vieţii pacienţilor pe termen lung.
Bibliografie
1. Stamm WE, Norrby SR. Urinary tract infections: disease panorama and challenges. J Infect Dis. 2001;183 (Suppl 1):S1–S4. (PubMed:
11171002).
2. Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J, Mazzei T. Surveillance study in Europe and Brazil on clinical aspects and Antimicrobial Resistance
Epidemiology in Females with Cystitis (ARESC): implications for empiric therapy. Eur Urol. 2008 Nov. 54(5):1164-75. (Medline).
3. John L Brusch Urinary Tract Infection (UTI) and Cystitis (Bladder Infection) in Females, Jul 19, 2018 (Medscape).
4. Silvia Ussai, Michele Rizzo, Giovanni Liguori, Paolo Umari, Nicola Pavan, Carlo Trombetta, Tommaso Cai and Roberto Luzzati. Antibiotic
Treatment of Urinary Tract Infections (UTIs) In Primary Care: An Italian Pilot Study. J Pharmacovigilance 2016, 4:4 DOI: 10.4172/2329-
6887.1000215.
5. Nader Shaikh, MD, MPH; Natalia E. Morone, MD, MSc; James Bost, E. PhD; Max H. Farrell, BS. Prevalence of Urinary Tract Infection in
Childhood: A Meta-Analysis. Pediatr Infect Dis J. 2008;27(4):302-308.
6. Imaging and treatment strategies for children after first urinary tract infection. Keren R. Curr Opin Pediatr. 2007 Dec; 19(6):705-10.
7. Urinary tract infection in children. Alper BS, Curry SH. Am Fam Physician. 2005 Dec 15;72(12):2483-8.
8. Wolff O, Maclennan C. Evidence behind the WHO guidelines: hospital care for children: what is the appropriate empiric antibiotic therapy in
uncomplicated urinary tract infections in children in developing countries? J Trop Pediatr. 2007 Jun; 53(3):150-2.
9. Sastre JB, Aparicio AR, Cotallo GD, Colomer BF, Hernández MC, Grupo de Hospitales Castrillo. Urinary tract infection in the newborn: clinical
and radio imaging studies. Pediatr Nephrol. 2007 Oct; 22(10):1735-41.
10. Bauer R, Kogan BA. New developments in the diagnosis and management of pediatric UTIs. Urol Clin North Am. 2008 Feb; 35(1):47-58; vi.
11. Williams GJ, Lee A, Craig JC. Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children. Cochrane Database Syst Rev.
2001; (4):CD001534.
12. John U, Kemper MJ. Urinary tract infections in children after renal transplantation.. Pediatr Nephrol. 2009 Jun; 24(6):1129-36.
13. Nickavar A, Sotoudeh K. Treatment and prophylaxis in pediatric urinary tract infection. Int J Prev Med. 2011;2(1):4-9.
14. Hooton TM, Stamm WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am. 1997;11:551-581.
15. Ki M, Park T, Choi B, et al. The epidemiology of acute pyelonephritis in South Korea, 1997-1999. Am J Epidemiol. 2004;160:985-993.
16. Czaja CA; Scholes D; Hooton TM; Stamm WE. Population-based epidemiologic analysis of acute pyelonephritis. Clin Infect Dis. 2007;
45(3):273-80 (ISSN:1537-6591).
17. Foxman B. Recurring urinary tract infection: Incidence and risk factors. Am J Public Health 1990;80:331-3.
18. Ikäheimo R, Siitonen A, Heiskanen T, Kärkkäinen U, Kuosmanen P, Lipponen P, et al. Recurrence of urinary tract infection in a primary care
setting: Analysis of a 1-year follow-up of 179 women. Clin Infect Dis 1996;22:91-9.
19. Romano JM, Kaye D. UTI in the elderly: Common yet atypical. Geriatrics 1981;36:113-5, 120.
–5–
2. Descriere generală
Infecţiile tractului urinar sunt cele mai frecvente infecţii bacteriene, mai ales în rândul
populaţiei de sex feminin. Majoritatea infecţiilor tractului urinar sunt reprezentate de cistita
acută necomplicată. Această patologie se manifestă prin polakiurie și disurie, ce apar la o femeie
imunocompetentă de vârstă fertilă, care nu are comorbidităţi sau anomalii urologice. Examenul fizic
este în mod frecvent normal sau în unele cazuri pacienta poate prezenta sensibilitate suprapubiană.
Analiza urinii este recomandată pentru a face diagnosticul. Culturile urinare sunt recomandate
femeilor cu suspiciune de pielonefrită, femeilor cu simptome persistente sau ce reapar în două-
patru săptămâni după terminarea tratamentului și femeilor care prezintă simptome atipice.
Infecţiile urinare inferioare sunt foarte frecvente și au fost estimate să apară la cel puţin 60%
dintre femei la un anumit moment din timpul vieţii(1-3). Din cauza prevalenţei lor ridicate, infecţiile
urinare sunt o problemă de sănătate publică, având un cost estimat de diagnosticare și tratament
care depășește 25 de miliarde de dolari pe o perioadă de 20 de ani (aproximativ 2,47 miliarde USD
în anul 2000)(1,4). Infecţiile de tract urinar sunt de aproximativ 50 de ori mai frecvente la femeile
adulte decât la bărbaţi, deoarece femeile au uretra mai scurtă, fapt ce permite o ascensiune mai
rapidă a bacteriilor. Primul pas într-o infecţie este colonizarea ţesuturilor periuretrale, urmată de
trecerea bacteriilor prin uretră. A doua etapă constă în aderenţa bacteriilor la pereţi și proliferarea
acestora la nivelul uretrei și a vezicii urinare(5,6).
Infecţiile de tract urinar sunt cauzate de microorganisme, în special bacterii Gram-negative.
Într-adevăr, Escherichia coli (E. coli) este responsabilă de cele mai multe infecţii urinare(2,5).
Tratamentul implică, de obicei, antibiotice, iar reapariţia este o problemă majoră. Factorii de risc
care predispun femeia la infecţiile de tract urinar recurente includ actul sexual, utilizarea anumitor
tipuri de contracepţie, rezistenţa antimicrobiană, menopauza, genetica și virulenţa bacteriană. În
populaţia generală, factorii predispozanţi pentru apariţia infecţiilor de tract urinar sunt afecţiuni
ale sistemului urinar, diabetul, comorbidităţi semnificative sau utilizarea cateterelor urinare pe
diferite perioade de timp.
Datorită impactului socio-economic al acestei patologii, prevenţia a devenit un obiectiv
major, fiind accentuată de natura recurentă a infecţiilor de tract urinar, de creșterea rezistenţei
antimicrobiene și de costurile medicale(8). Managementul actual al infecţiilor de tract urinar
recurente implică fie cure repetate de antibiotice, fie profilaxie antibiotică pe termen lung(2). Deși
tratamentele sunt eficiente, acestea au efecte secundare, cum ar fi superinfecţia fungică (aftoasă
sau vaginală) și infecţiile gastrointestinale, în special Clostridium difficile(9).
Infecţiile de tract urinar încep de la portajul bacterian reprezentat prin bacteriurie
asimptomatică, urmat ulterior de infecţia tractului urinar inferior – cistita și infecţia tractului
urinar superior – pielonefrita.
Dezvoltarea bacteriilor la nivelul vezicii urinare, manifestată ca bacteriurie asimptomatică,
este frecventă și se referă la colonizarea comensală. Studiile clinice au arătat că bacteriuria
asimptomatică poate proteja împotriva superinfectării, prin urmare, tratamentul bacteriuriei
asimptomatice este rezervat cazurilor în care beneficiile pentru pacient sunt demonstrate astfel
încât să se evite riscul de selectare a bacteriilor și apariţia rezistenţei antimicrobiene.
Bacteriuria asimptomatică apare în proporţie de 1-5% la femeile aflate în premenopauză,
sănătoase, crescând la 4-19% la femeile și bărbaţii în vârstă, sănătoși, cu o valoare de 0,7-
27% la pacienţii cu diabet zaharat, 2-10% în cazul gravidelor, 15-50% în rândul populaţiei
vârstnice instituţionalizate și 23-89% la pacienţii cu leziuni ale măduvei spinării(10). Bacteriuria
–6–
asimptomatică la bărbaţii mai tineri este mai puţin frecventă, dar, atunci când este detectată,
trebuie avută în vedere asocierea cu prostatită bacteriană cronică. Spectrul de bacterii întâlnite în
bacteriuria asimptomatică este similar cu speciile găsite în infecţiile de tract urinar necomplicate
sau complicate, în funcţie de prezenţa factorilor de risc.
Bacteriuria asimptomatică la un individ fără simptome ale tractului urinar este diagnosticată
printr-o probă de urină care prezintă o creștere bacteriană ≥105 CFU/mL, în două probe consecutive
la femei și într-un eșantion unic la bărbaţi(10). În cazul pacienţilor care prezintă cateter urinar,
creșterea bacteriană pentru o singură probă de urină la 102 CFU/mL se consideră a fi bacteriurie
atât la bărbaţi, cât și la femei(10). Măsurarea urinei reziduale se recomandă în completarea
diagnosticului și în stabilirea conduitei terapeutice ulterioare. Cistoscopia și/sau imagistica
tractului urinar superior nu sunt obligatorii în cazul în care istoricul medical al pacientului nu
impune necesitatea acestei evaluări. În cazul decelării în urocultură a bacteriilor producătoare de
urează (ex.: Proteus mirabilis) ce au drept consecinţă formarea litiazei la nivelul tractului urinar,
este necesară evaluarea imagistică pentru a decela potenţialii calculi. La bărbaţi se recomandă
efectuarea unui examen rectal digital pentru a exclude bolile de prostată. În cazul pacientelor
gravide se realizează screeningul bacteriuriei asimptomatice pentru că această categorie de
paciente necesită tratament antibiotic.
Cistita necomplicată este definită ca cistită acută, sporadică sau recurentă, limitată la
femeile care nu sunt însărcinate, aflate în premenopauză, fără anomalii anatomice și funcţionale
cunoscute în tractul urinar sau alte comorbidităţi. Aproape jumătate din toate femeile vor avea cel
puţin un episod de cistită în timpul vieţii. Aproape una din trei femei a avut cel puţin un episod de
cistită până la vârsta de 24 de ani(10). Factorii de risc includ contacte sexuale multiple, utilizarea
de spermicide, un nou partener sexual, mamă cu istoric de infecţie de tract urinar și o istorie
de infecţie de tract urinar în timpul copilăriei. Spectrul de agenţi etiologici este similar în cistita
necomplicată și pielonefrită, E. coli fiind patogenul întâlnit în 70-95% din cazuri și Staphylococcus
saprophyticus în 5-10%. Ocazional, alte Enterobacteriaceae, cum ar fi P. mirabilis și Klebsiella
spp., sunt întâlnite în aceste infecţii(10). Diagnosticul de cistită necomplicată poate fi făcut cu o
probabilitate ridicată baza istoricului pacientei, prin evidenţierea simptomelor infecţiilor tractului
urinar inferior (disurie, polakiurie și imperiozitate micţională), fără a fi însoţite de leucoree sau
iritaţie(10). La femeile în vârstă, simptomele genitourinare nu sunt neapărat legate de cistită(10).
Cistita necomplicată trebuie diferenţiată de bacteriuria asimptomatică, aceasta nefiind supusă
unei examinări, decât dacă există un factor de risc, în situaţii clar definite. Testele dipstick
reprezintă o alternativă rezonabilă la urocultură pentru diagnosticarea cistitei necomplicate(10).
Culturile urinare sunt recomandate în următoarele situaţii:
vvsuspiciune de pielonefrită acută;
vvsimptome care nu se remit sau se repetă în decurs de două până la patru săptămâni
după terminarea tratamentului;
vvfemeile care prezintă simptome atipice;
vvfemeile însărcinate;
vvbărbaţi cu suspiciune de infecţie de tract urinar.
Un număr de colonii de 103 CFU/mL de uropatogeni este necesar pentru a pune diagnosticul
microbiologic la femeile care se prezintă cu simptome de cistită necomplicată(10). Femeile care
prezintă simptome atipice sau simptome de pielonefrită necomplicată, precum și pacientele
care nu răspund la terapia antimicrobiană necesită metode suplimentare de diagnostic.
–7–
Tabelul 1. Recomandări generale în cistita acută

w istoricul pacientei;
w s imptomatologia de tract urinar manifestată prin disurie, imperiozitate
Diagnosticul cistitei necomplicate micţională și polakiurie;
se bazează pe w a bsenţa leucoreei modificate;
w a bsenţa semnelor de iritaţie locală;
w a bsenţa factorilor de risc pentru infecţii de tract urinar complicate.
Alternativă pentru diagnosticul infecţiei
w t estul dipstick
de tract urinar necomplicate
w s uspicionarea pielonefritei acute;
w lipsa de remisie a simptomatologiei sau reapariţia simptomelor în decurs
Urocultura se recomandă de 2-4 săptămâni de la terminarea tratamentului;
în următoarele situaţii
w s imptomatologie atipică;
w f emei gravide.
Se recomandă terapia antimicrobiană, deoarece succesul clinic este semnificativ mai mare
la femeile care au urmat tratamente cu antimicrobiene comparativ cu placebo(10).
Alegerea terapiei trebuie să fie ghidată de:
vvspectrul de acţiune al antibioticului și susceptibilitatea agenţilor patogeni etiologici;
vveficacitatea evidenţiată în studiile clinice;
vvtolerabilitatea și reacţiile adverse;
vvcheltuieli;
vvdisponibilitate.
Conform acestor principii și modelelor de sensibilitate ale agenţilor patogeni disponibile în

Europa, fosfomicina trometamol - 3 g doză unică, pivmecillinam - 400 mg, de 3 ori pe zi, timp
de 3 până la 5 zile, și nitrofurantoin macrocrystal - 100 mg, de 2 ori pe zi, timp de 5 zile, sunt
considerate medicamente de primă alegere, dacă sunt disponibile(10). Alternativele antibiotice
includ trimetoprimul singur sau combinat cu o sulfonamidă. Cotrimoxazol (160/800 mg, de 2
ori pe zi, timp de 3 zile) sau trimetoprim (200 mg, de 2 ori pe zi, timp de 5 zile) ar trebui să
fie utilizate ca terapie de primă intenţie în zone cu valori ale rezistenţei cunoscute pentru E.
coli de <20%(10). În ciuda ratelor scăzute de rezistenţă în anumite ţări, fluorochinolonele nu
sunt considerate antibiotice de primă intenţie din cauza efectelor adverse și a selecţiei pentru
rezistenţă. Aminopenicilinele nu mai sunt recomandate pentru terapia empirică din cauza
nivelului ridicat de infecţii cu E. coli rezistent la nivel mondial. Aminopenicilinele în combinaţie
cu un inhibitor de beta-lactamază, cum ar fi ampicilina/sulbactamul sau amoxicilina/acidul
clavulanic, și cefalosporinele orale în general nu sunt eficace ca terapie pe termen scurt și nu
sunt recomandate pentru terapia empirică, din cauza daunelor ecologice colaterale. Totuși,
acestea pot fi utilizate în cazuri selectate.
Infecţiile de tract urinar recurente sunt infecţiile necomplicate și/sau complicate, cu
o frecvenţă de cel puţin trei episoade de infecţii urinare pe an sau două episoade de infecţii
urinare în ultimele șase luni. Frecvenţa recurenţelor este destul de crescută, fiind favorizată de
persistenţa factorilor de risc. Diagnosticul infecţiilor de tract urinar recurente trebuie confirmat
prin urocultură. Un diagnostic extensiv include cistoscopia, imagistica etc., acestea fiind
necesare în cazuri atipice, de exemplu, în cazul în care se suspectează obstrucţia renală sau
obstrucţia la golirea vezicii.
–8–
Tabelul 2. Recomandări generale privind infecţiile de tract urinar recurente

Folosirea testelor de rutină.
Analize paraclinice
Pacientele cu infecţii recurente, fără factori de risc, nu necesită analize suplimentare.
Se recomandă modificări de tip igieno-dietetic și comportamental pentru a reduce sau elimina
factorii de risc ce predispun la recurenţe.
Pentru femeile în postmenopauză se recomandă administrarea de estrogen vaginal.
Prevenţie Utilizarea profilaxiei imunoactive pentru toate grupele de vârstă.
Când terapia non-antimicrobiană nu are efect, se poate recomanda profilaxia antimicrobiană post-
coitală pentru a preveni infecţiile de tract urinar recurente.
Pielonefrita necomplicată este definită ca pielonefrita întâlnită la femeile care nu sunt

însărcinate, premenopauzale, fără anomalii urologice cunoscute sau alte comorbidităţi.
Diagnosticul de pielonefrită este sugerat de febră (>38°C), frisoane, dureri la nivel dorsal (semnul
Giordano pozitiv), greaţă, vărsături, cu sau fără simptome tipice de cistită(10). Femeile gravide cu
pielonefrită acută necesită o atenţie deosebită, deoarece acest tip de infecţie poate avea un impact
semnificativ atât asupra mamei (cu anemie, insuficienţă renală și respiratorie), dar și asupra copilului
nenăscut (naștere prematură, greutate mai mică la naștere). Este vital ca diagnosticul diferenţial
să se realizeze cât mai curând posibil între formele necomplicate și complicate. Pielonefritele
obstructive pot avea o evoluţie rapidă nefavorabilă spre urosepsis. Acest diagnostic diferenţial
trebuie realizat cu ajutorul tehnicilor de imagistică adecvate. Analiza de urină, inclusiv evaluarea
celulelor albe, roșii și nitriţi, este recomandată de rutină împreună cu urocultura și antibiograma.
Pacienţii cu pielonefrită necomplicată care necesită spitalizare trebuie trataţi iniţial cu
antibiotice intravenos, cum ar fi o fluorochinolonă, o aminoglicozidă (cu sau fără ampicilină), o
cefalosporină cu spectru extins, o penicilină cu spectru extins sau un carbapenem(10). Alegerea
între acești agenţi ar trebui să se bazeze pe modele locale de rezistenţă și optimizată în funcţie
de antibiogramă. La pacienţii care prezintă semne de urosepsis este necesară acoperirea
antimicrobiană empirică pentru organismele producătoare de beta-lactamaze cu spectru extins
(ESBL)(10). Pacienţii trataţi iniţial cu terapie parenterală, care au o evoluţie clinică favorabilă și pot
tolera fluidele orale, pot continua tratamentul cu antibiotice orale(10).
Infecţiile de tract urinar superior și inferior au particularităţi specifice diferitelor grupuri
în care sunt întâlnite, precum copii, vârstnici, femei gravide sau nu sau bărbaţi, persoane
instituţionalizate sau persoane cu infecţii comunitare. Deși simptomatologia de bază și agenţii
etiologici sunt în general elemente comune, totuși managementul este diferit cu terapie specifică
și mai ales cu măsuri de prevenţie adecvate fiecărui pacient.
Bibliografie
1. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med. 113 Suppl 1A:5S-13S.
2. Hooton TM. Recurrent urinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents. 2001;17(4):259-68.
3. Russo TA, Johnson JR. Medical and economic impact of extraintestinal infections due to Escherichia coli: focus on an increasingly important
endemic problem. Microbes Infect. 2003;5(5):449-56.
4. Griebling TL. Urologic diseases in America project: trends in resource use for urinary tract infections in women. J Urol. 2005;173(4):1281-7.
5. Sobel JD. Pathogenesis of urinary tract infection. Role of host defenses. Infect Dis Clin North Am. 1997;11(3):531-49.
6. Svanborg C, Godaly G. Bacterial virulence in urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am. 1997;11(3):513-29.
7. Guay DR. Contemporary management of uncomplicated urinary tract infections. Drugs. 2008;68(9):1169-205.
8. Stapleton A. Novel approaches to prevention of urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am. 2003;17(2):457-71.
9. Albert X, Huertas I, Pereiro, Sanfelix J, II, Gosalbes V, Perrota C. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant
women. Cochrane Database Syst Rev. (3):CD001209.
10. G. Bonkat (Co-chair), R. Pickard (Co-chair), R. Bartoletti, F. Bruyère, S.E. Geerlings, F. Wagenlehner, B. Wullt Guidelines Associates: T. Cai, B.
Köves, A. Pilatz, B. Pradere, R. Veeratterapillay. EAU Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology 2017.
–9–
3. Cauzele infecţiilor tractului urinar

Infecţiile de tract urinar sunt o afecţiune des întâlnită atât în rândul bărbaţilor, cât și al
femeilor, cu o incidenţă mai mare în cazul acestora din urmă din cauza particularităţilor
anatomofiziologice. ITU cuprind infecţiile ce afectează tractul urinar jos și tractul urinar înalt
(cistite, pielonefrite)(1,2). Simptomatologia întâlnită depinde de porţiunea care este afectată. Din
punct de vedere clinic, acestea se clasifică în complicate și necomplicate. ITU necomplicate
afectează persoane care au o stare bună de sănătate, fără anomalii de tract urinar(1,3). ITU pot fi
cauzate de bacterii Gram-negative sau Gram-pozitive, precum și de unii fungi(4).
Tabelul 3. Agenţi patogeni izolaţi în urină(4)
Figura 3. Incidenţa diverșilor agenţi patogeni în cazul ITU necomplicate, respectiv complicate
Infecţiile bacteriene se manifestă cu o varietate de semne și simptome, putând fi cauzate
de un număr mare de agenţi patogeni. Escherichia coli este unul dintre cei mai frecvenţi agenţi
patogeni care determină ITU, fiind responsabilă de peste 80% dintre infecţiile comunitare(5).
În acest context, agentul patogen poartă numele de Escherichia coli uropatogen sau UPEC.
Infecţiile intraspitalicești includ bacterii precum Staphylococcus, Klebsiella, Enterobacter, Proteus
sau Enterococcus(6). Mai rar sunt întâlnite ITU cu Candida spp, Streptococcus sau Pseudomonas
aeruginosa(7,8,9). Staphylococcus saprophyticus este responsabil de 10% până la 15% dintre cazuri(8).
–10–
Tratamentul de elecţie utilizat în aceste cazuri este cel antibiotic. Acest fapt duce la
modificări atât în structura microorganismelor (apariţia agenţilor patogeni multirezistenţi), cât
și la nivelul organismului uman (perturbarea florei gastrointestinale și vaginale)(10). În acest
context există un risc crescut de colonizare cu uropatogeni multirezistenţi, impunând astfel
necesitatea unui tratament alternativ. În cazul femeilor simptomatice, studiile recente au utilizat
analizarea ARN-ului uropatogenilor pentru a evidenţia mecanismele moleculare, a modului de
aderare, a colonizării, a adaptării la mediul vezical (care totuși este un mediu nutriţional rezervat),
a persistării nedetectate de sistemul imun și a diseminării în tractul urinar(6).
Aderenţa și colonizarea
În patogeneza ITU, aderenţa este primul pas, prin ea iniţiindu-se întregul proces patogen(6).
De obicei, orice infecţie urinară are ca punct de plecare o contaminare periuretrală prin
contaminarea cu agenţi uropatogeni localizaţi la nivelul tractului digestiv. Acest pas este urmat
de colonizarea uretrei și migrarea ulterioară către vezica urinară. Adezinele bacteriene recunosc
receptorii uroepiteliului și mediază colonizarea. Pentru această ascensiune, microorganismul
necesită flageli și fimbrii. La nivelul vezicii urinare, interacţiunea între agentul patogen și gazdă
decide evoluţia ulterioară spre eliminarea patogenului sau spre o colonizare de succes. Răspunsul
inflamator al gazdei presupune infiltrarea neutrofilelor și eliminarea bacteriilor extracelular.
Unele dintre bacterii determină invazie celulară sau suferă modificări morfologice ce duc la
rezistenţa la neutrofile. Aceste bacterii se multiplică și formează un biofilm, în cele din urmă
producând toxine și proteaze, care produc daune celulare, având ca scop eliberarea nutrienţilor
necesari pentru supravieţuirea agenţilor patogeni(6). Bacteriile produc toxine și proteaze, care
determină afectarea celulară ce are ca efect eliberarea nutrienţilor necesari hrănirii bacteriilor și
implicit favorizarea ascensionării către rinichi. Același mecanism este întâlnit și la nivel renal, cu
afectarea celulară prin producerea de toxine. În cazul în care nu se administrează tratament, ITU
pot progresa către bacteriemie atunci când bacteria depășește epiteliul tubular renal. În cazul
ITU complicate, etapele sunt aceleași, cu proliferarea bacteriilor la nivelul unei vezici urinare
compromise, cel mai frecvent prin prezenţa cateterizării. La acest nivel, fibrinogenul aderă la
nivelul cateterului, oferind mediul ideal pentru colonizarea uropatogenilor ce exprimă proteine
fibringen-binding. În acest context au loc multiplicarea, formarea biofilmului, afectarea epitelială
și ascensionarea către rinichi(6).
Figura 4. Patogenia ITU
–11–
Unii agenţi patogeni precum UPEC supravieţuiesc prin invadarea epiteliului vezical și producerea
de toxine și proteaze. Aceste bacterii sintetizează siderophore pentru a obţine fier. Prin multiplicare și
depășirea capacităţii de protecţie a sistemului imun, acești uropatogeni ascensionează la nivel renal,
unde adezinele și pilii ajută la colonizare și distrugere tisulară (tabelul 2).
Tabelul 4. Virulenţa principalilor uropatogeni(11,12,13,14,15,16,17,18)
Factori virulenţi
Uropatogen
Aderenţa Toxine Evaziune sist. imun Achiziţia de fier
F1C pili
Hly A Aerobactin
P pili
Hly A Antigene capsulare Enterobactin
UPEC S pili
CNF 1 CNF 1 Salmochelin
Pili tipul 1
Yersiniabactin Yersiniabactin
Adesine dr
Klebsiella Pili tipul 1 Aerobactin
– Capsula
Pneumoniae Pili tipul 3 Enterobactin
Pili MR/P
NAFs HpmA
Capsula
Proteus mirabilis PMFs HlyA Proteobactin
ZapA
Adezina AipA Pta
Adezina TaaP
Capsula
ADN extracelular Elastaza
Pseudomonas Pyochelin
Exopolizaharide (PEL, – ExoS
aeruginosa Pyoverdin
PSL) Fosfolipaza
Phamnolipide
Adezina Aas
Staphylococcus
Adezina SdrI Aas – –
saprophiticus
Adezina Uaf
Ebp pili
Enterococcus faecalis – Epa –
Adezina Ebp
Agenţi patogeni precum UPEC, Klebsiella pneumoniae sau Staphylococcus saprophiticus au

capacitatea de a se lega direct de suprafaţa epitelială a vezicii, atât la nivelul celulelor de tip umbrelă,
cât și la nivelul celulelor bazale(19). La nivelul celulelor umbrelă, proteina componentă principală
este reprezentată de uroplakine, de care se pot lega UPEC și Klebsiella pneumoniae. Rolul acestor
proteine este de a proteja uroteliul prin formarea unei bariere de protecţie faţă de agenţii iritanţi din
urină(20). Pe suprafaţa uroepiteliului, de asemenea, se exprimă integrinele α3β1, care pot servi ca
receptori pentru UPEC(21). În cazul ITU complicate, mecanismul patogenic se iniţiază atunci când
bacteriile proliferează la nivelul unui corp străin intravezical precum cateterul urinar, litiaza renală,
litiaza vezicală, formând pe suprafaţa acestora un biofilm ce duce la colonizare și persistenţă.
Formarea biofilmului
Uropatogenii folosesc diferite mecanisme pentru a supravieţui mediului relativ ostil de la
nivelul vezicii urinare. Formarea biofilmului și modificările morfologice subiacente pot duce la
persistenţa și recurenţa infecţiilor de tract urinar(22). ADN-ul extracelular, exopolizaharidele, pilii,
flagelii și adezinele stau la baza formării viitoarei colonii bacteriene, ce va fi protejată de un răspuns
imun competent, de agenţi antimicrobieni și de alţi factori perturbatori(22). Agenţii uropatogeni
se dezvoltă simultan cu maturarea biofilmului, ce realizează concomitent o barieră de protecţie
împotriva antibioticelor. Astfel, unii autori consideră esenţială cunoașterea formării biofilmului și
a mecanismelor patogenice în dezvoltarea de noi terapii ce au ca obiectiv prevenirea colonizării,
precum inhibitori de biofilm, a blocării adezinelor sau a moleculelor ce induc dispersia bacteriană(6).
–12–
Virulenţa uropatogenilor
Escherichia coli uropatogen formează colonii intracelulare biofilm-like ce protejează
bacteriile de efectul neutrofilelor și al antibioticelor(23). Formarea biofilmului este indusă de pilii
de tip 1, antigenul 43 și de suprafaţa adezivă. Transcripţia antigenului 43 este dependentă de
stresul oxidativ, iar pilii de tip 1 sunt modulaţi de proteina V polymyxin-rezistentă sensibilă la
fier(5,24). Formarea biofilmului în cazul prezenţei unui cateter se datorează pililor de tipul 1(25).
În ceea ce privește E. coli (UPEC), virulenţa se datorează acestor pili de tipul 1, care au un rol
esenţial în colonizare, invazie și persistenţă(6). Complexul uroplakin-FimH, situat pe suprafaţa celulelor
umbrelă, induce modificarea conformaţiei cu internalizarea bacteriei prin mecanisme incomplet
elucidate. Prin activarea GTP-azei (proteine RAC), rearanjarea datorată interacţiunii dintre integrinele
FimH – α3β1 duce la invazia bacteriană(6). UPEC prezintă virulenţă crescută prin capacitatea de
a rămâne nedetectată de sistemul imun al gazdei și prin rezistenţa la tratamentul antibiotic. Însă
această bacterie eliberează lipopolizaharide ce vor declanșa răspunsul imun prin activarea TLR4 (Toll
like receptor), activarea adenilatciclazei 3, cu inducerea producţiei de AMP ciclic. Acest mecanism
are ca finalitate exocitoza UPEC la nivelul apical al membranei. Acest mecanism poate fi șuntat
prin trecerea bacteriei în citoplasmă, unde se multiplică, formând colonii bacteriene intracelulare.
Dezvoltarea acestora duce la dispersare bacteriană și invazia altor celule. Ca alternativă, UPEC poate
stoca rezervoare intracelulare la nivelul celulelor de tranziţie, constând în bacterii non-replicative, ce
pot fi viabile după luni de zile(6). În același timp, UPEC secretă toxine ce au rol în crearea unui mediu
nutritiv propice. Toxina hemolizin-α (HlyA) are ca efect modificarea membranară cu eliberare de fier
și nutrienţi. Sideroforele au rol în asimilarea fierului. HlyA determină exfoliere epitelială ce duce la
diseminarea bacteriei la alte celule sau în straturi mai profunde ale uroepiteliului în timpul evacuării
vezicii. Prin activarea CNF1 (factorul 1 necrotizant citotoxic) se permite remodelarea celulară cu
rearanjarea citoscheletului și formarea de pliuri la nivel membranar. Activarea simultană a RAC1
permite declanșarea mecanismelor antiapoptotice la nivelul celulelor afectate. Acest fapt oprește
apoptoza celulelor colonizate, permiţând astfel proliferarea UPEC. Supravieţuirea extracelulară a
bacteriei necesită adaptarea acesteia pentru a fi mai rezistentă la neutrofile comparativ cu forma
bacilară. Colonizarea la nivel renal se realizează prin adezinele P, ce interacţionează cu TLR4,
reducând expresia receptorului imunoglobulinic polimeric (PIGR). Consecinţa acestui mecanism
este blocarea accesului IgA prin epiteliu, reducând astfel răspunsul imun prin modularea secreţiei de
imunoglobuline. Astfel se previn opsonizarea și clearance-ul bacteriei.
Figura 5. Patofiziologia infecţiei cu UPEC la nivelul vezicii urinare(26)
–13–
Proteus mirabilis exprimă fimbrii cu proteine adezive cu ajutorul cărora se atașează la nivelul
celulelor tractului urinar (și a cateterului)(27). Are ca mecanism patogen producerea de urează, care
hidrolizează ureea în dioxid de carbon și amoniac(6). Acest fapt duce la creșterea pH-ului urinii și
formarea de precipitaţii ce vor forma un biofilm la nivelul cateterului urinar, precum și formarea
de azot necesar bacteriei. Mecanismele de stimulare a formării de biofilm sunt reprezentate de
modularea fosfotransferazei, cu creșterea expresiei polizaharidelor și aderarea pililor Proteus-
like manozo-rezistenţi (MR/P) la suprafaţa precipitaţiilor(28). Limitarea aportului de oxigen la
nivelul biofilmului duce la activarea expresiei pililor MR/P. De asemenea, proliferarea biofilmului
este favorizată de scăderea motilităţii secundar modulării operonilor MrpJ(27). În tractul urinar, P.
Mirabilis este capabil de expresia fimbriilor pentru adeziune, dar și de prezenţa flagelilor atunci
când este necesară motilitatea în vederea ascensionării(27). La ascensionarea infecţiei contribuie și
producerea de precipitaţii care împiedică o golire eficientă a vezicii urinare, rezultând astfel apariţia
refluxului și favorizarea pielonefritei, septicemiei și șoc(6). Producţia bacteriană de toxine precum
hemolizina (HpmA) și aglutinina Proteus toxică (Pta) duce la distrucţia tisulară și diseminarea
bacteriei la nivel renal. HpmA acţionează prin stimularea de pori ce permit bacteriei pătrunderea
la nivel celular și destabilizarea membranei celulare, cu deteriorarea acesteia și eliberarea de
nutrienţi. Pta acţionează prin ruperea membranei și eliminarea conţinutului citoplasmatic, ce duc
inevitabil la stres osmotic, depolimerizare și compromiterea integrităţii celulare.
Figura 6. Acţiunea bacteriei Proteus mirabilis la nivel celular(27)

În general, bacteriile nu prezintă factori de aderenţă concomitent cu flageli, considerându-
se astfel că există un mecanism de reglare reciprocă(29). Proteus mirabilis prezintă puţine fimbrii
și mii de flageli, iar expresia operonilor este cea mai crescută când expresia flagelilor este
redusă(30). Astfel, prin multiple mecanisme ce permit adeziune și formarea biofilmului, cu ajutorul
abilităţilor remarcabile de a rezista la antibioterapie și la schimbarea frecventă a cateterului,
prin persistenţa și evitarea sistemului imun (răspunsul imun al mucoasei prin IgA1, IgA2, IgG
este blocat prin metaloproteinaze), prin formarea de litiază renală (prin formarea de precipitaţii,
ducând la un mediu prielnic proliferării bacteriene), prin invadarea și supravieţuirea intracelulară
a Proteus mirabilis se dovedește complexitatea infecţiilor de tract urinar(27).
–14–
Enterococcus faecalis este o bacterie Gram-pozitivă care poate cauza multiple infecţii
nozocomiale, dintre care cea mai frecventă este cea de tract urinar. Acestea sunt deosebit de
greu de tratat din cauza rezistenţei multiple la antibiotic a bacteriei(31). Infecţia cu Enterococcus
faecalis este dependentă de prezenţa cateterului urinar. ITU cu Enterococcus faecalis reprezintă
aproximativ 30% din infecţiile de cateter(32). Din cauza efectelor acestuia de inflamaţie și eliberare
reactivă de fibrinogen, bacteria utilizează acestea ca sursă de nutriţie și de proteaze. Formarea
biofilmului se datorează pililor prezenţi, protejând bacteria de sistemul imun(6) și rezistând la
fagocitoză. De asemenea, supravieţuiește pentru perioade lungi de timp la nivelul macrofagelor și
al neutrofilelor(32). Prezenţa E. faecalis la nivelul macrofagelor de la un stadiu incipient al infecţiei
rezultă în activarea proteinkinazelor mitogen-activate (MAPKs) și NFkB, ducând la producţia de
citokine proinflamatorii(32). Acest lucru favorizează, de asemenea, infecţia polimicrobiană, prin
crearea unui mediu prielnic bacteriilor, precum Pseudomonas aeruginosa sau Proteus mirabilis.
Acest agent patogen se poate cantona și persista inclusiv la nivel renal(31).
Pseudomonas aeruginosa este un patogen al tractului urinar ce necesită prezenţa unui
cateter pentru formarea biofilmului. Lezarea tisulară se realizează prin multiple mecanisme,
printre care legarea de modulatorii de transcriptază LasR și RhlR (reglează producţia de elastază
și de rhamnolipide). Rhamnolipidele permit formarea de microcolonii prin modificarea suprafeţei
bacteriene care nu mai este hidrofobă(33). Maturarea biofilmului are la bază adeziunea lectinei,
care joacă un rol important în interacţiunile intercelulare. Acest mecanism microbiologic a dus
la dezvoltarea de terapii ce au ca scop scăderea virulenţei numeroaselor bacterii Gram-negative
prin blocarea pililor CUP.
Importanţa pililor în virulenţă

Majoritatea uropatogenilor necesită pili pentru a media aderenţa la suprafaţa tractului
urinar, pentru a facilita invazia și pentru interacţiunea dintre bacterii, ce are ca rezultat formarea
biofilmului(34). Bacterii precum E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas sau Haemophilius exprimă
în proporţie crescută un tip de fibre de adeziune numite pili CUP (chaperone-usher pathway)(6).
Aceștia sunt formaţi din subunităţi ale pililor, cu capete incomplete imunoglobulin-like, cărora le
lipsește capătul carboxy-terminal(35). Aderarea se realizează prin formarea de complemente în
care chaperoane periplasmatice completează pliul imunoglobulin-like al subunităţilor specifice,
ducând la reconfigurarea și stabilizarea acestora. Unităţile se succed cât timp subunitatea
donată de chaperoane este înlocuită de porţiunea aminoterminală a subunităţii succesive(36).
Proteazele și toxinele în virulenţă

UPEC secretă concentraţii crescute de α-hemolysin (HlyA), care polimerizează și se
integrează dependent de ionii de calciu în microdomeniile bogate în colesterol ale membranelor
celulelor gazdă(6). Acest mecanism duce la formarea de pori la nivelul celulelor de tip umbrelă
și are drept consecinţă liza acestora. Astfel se realizează achiziţia de fier și nutrienţi de către
bacterie(6). HlyA joacă un rol important în exfolierea epiteliului de suprafaţă, facilitând astfel
pătrunderea bacteriei în straturile profunde ale uroepiteliului pentru colonizare. UPEC secretă
CNF 1 (cytotoxic necrotizing factor 1), care afectează procesul de remodelare al actinei la nivelul
celulelor gazdă prin GTP-aze (RAC1, RHOA și CDC42)(37). Prin veziculele de endocitoză, CNF1
pătrunde în celulă prin legare de receptorii bazali ai moleculelor de adeziune (BCAM). Acest
proces duce la activarea RHO GTP-azei, care va determina rearanjarea citoscheletului actinic,
cu formarea de pliuri membranare(6). Tot acest proces are drept scop creșterea suprafeţei de
contact cu bacteriile și, deci, creșterea internalizării acestora. Activarea RAC1-GTP induce
procesul antiapoptotic și supravieţuirea celulară, prevenind astfel apoptoza epiteliului colonizat
și protejarea UPEC.
–15–
Proteus mirabilis produce două toxine – Hpm A (hemolizin) și Pta (Proteus toxic agglutinin),
care sunt implicate în distrugerea ţesuturilor, diseminare renală și pielonefrită acută(38). HpmA
acţionează prin destabilizarea celulei și pătrunderea la nivel membranar, cu facilitarea efluxului
de ioni de sodiu(6). Pta este o protează citotoxică de suprafaţă, ce necesită un pH alcalin pentru
funcţionare, precum cel format de urează. Pta compromite integritatea structurală a celulei,
prin puncţionarea membranei, ducând la eliberarea de conţinut citoplasmatic, depolimerizarea
filamentelor de actină și dezechilibru osmotic(6). Prin autoagregare, Pta favorizează interacţiunea
dintre celulă și bacterii.
Pseudomonas aeruginosa produce elastază, exoenzima S (exo S) și hemolitic fosfolipaza
C, toate acestea având un rol important în iniţierea infecţiei, diseminarea acesteia și favorizarea
pielonefritei. Activitatea ExoS constă în downregularea funcţiei macrofagelor RAC1. Acest proces
favorizează rufflingul membranar. Adeziunea celulară și integritatea morfologică sunt afectate
de interferarea cu proteinele din familia RHO (RAS, Ra1A). Elastaza induce distrucţia tisulară,
eliberarea de nutrienţi și fier pentru o creștere optimă a coloniilor bacteriene(6). Fosfolipaza C
este o α-toxină care hidrolizează fosfatidilcolina de la nivelul membranei celulare, compromiţând
integritatea acesteia.
Ureaza
Producerea de urează se datorează mai multor uropatogeni, precum Proteus mirabilis,
Staphilococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae sau Pseudomonas aureginosa, având rol în
colonizarea și persistenţa acestora în infecţiile de tract urinar(6). Această enzimă catalizează
hidroliza ureei în dioxid de carbon și amoniu, rezultând în creșterea pH-ului urinar și producerea
de apatite (cristale de calciu) și struvite (NH4MgPO4·6H2O) atât în urină, cât și pe cateter(6). Este de
menţionat faptul că acumularea de amoniu devine toxică pentru celulele uroepiteliale, ducând la
lezarea ţesutului. În cazul P. mirabilis, ureaza este o metaloenzimă dependentă de ioni de nitrat,
care are un rol esenţial în colonizarea vezicală și renală, favorizând totodată formarea litiazei(27).
Acest tip de urează hidrolizează ureea într-un ritm foarte rapid, ducând la o creștere rapidă a
formării de cristale. Din cauza faptului că aceste săruri rămân atașate de polizaharidele produse
de bacterii, la nivelul cateterelor se formează un biofilm cu cristale. Acesta oferă o protecţie
sporită pentru P. mirabilis împotriva sistemului imun al gazdei și a antibioticelor(39).
Fierul
Mediul vezical este unul sărac în ioni de fier. Astfel, pentru a se putea dezvolta, uropatogenii
utilizează siderofore pentru a obţine ioni de fier (Fe3+). Sideroforele sunt formate dintr-o porţiune
ce leagă ionii de fier și un receptor membranar care internalizează fierul(40). UPEC produce
diferite tipuri de siderofore, dintre care și aerobactin, și yersiniabactin, acestea fiind esenţiale
pentru dezvoltarea lui în tractul urinar. Aerobactin este stabil la un pH scăzut și poate lega un
număr crescut de ioni de fier. Yersiniabactin este important pentru formarea biofilmului și are rol
protectiv pentru apoptoza celulară, întrucât sechestrează cuprul intracelular(41). O mare varietate
de siderofore sunt utilizate de uropatogeni - K. pneumoniae produce enterobactin și aerobactin,
P. mirabilis utilizează proteobactin și yersiniabactin-related, P. aeruginosa produce pyochelin și
pyoverdin, iar cunoașterea acestora poate dezvolta terapia ţintită cu molecule ce interferează cu
această funcţie și chiar cu dezvoltarea vaccinurilor specifice(42).
–16–
Figura 7. Acţiunea sideroforelor pentru Klebsiella pneumoniae(43)

Bibliografie
1. Hooton TM. Uncomplicated urinary tract infection. New Engl J Med. 2012; 366:1028–1037. (PubMed: 22417256).
2. Nielubowicz GR, Mobley HL. Host-pathogen interactions in urinary tract infection. Nature Rev Urol. 2010; 7:430-441. This review compares
the strategies used by two important uropathogens, E. coli and P. mirabilis, the host response to each pathogen, and the current treatments
and therapies to prevent UTIs. (PubMed: 20647992).
3. Hannan TJ, et al. Host-pathogen checkpoints and population bottlenecks in persistent and intracellular uropathogenic Escherichia coli
bladder infection. FEMS Microbiol Rev. 2012; 36:616–648. (PubMed: 22404313).
4. José Anastácio Dias Neto; Antonio Carlos Pereira Martins; Leonardo Dias Magalhães da Silva; Ricardo Brianezi Tiraboschi; André Luis
Alonso Domingos; Adauto José Cologna; Edson Luis Paschoalin; Silvio Tucci Jr. Infecção urinária comunitária: etiologia e sensibilidade
bacteriana. Acta Cir. Bras. vol.18 suppl.5 São Paulo 2003. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-8650200300120001.
5. Foxman B. Urinary tract infection syndromes: occurrence, recurrence, bacteriology, risk factors, and disease burden. Infect Dis Clin North
Am. 2014; 28:1–13. (PubMed: 24484571).
6. Flores-Mireles AL, et al. Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Nat Rev Microbiol. 2015;
13:269-284. (PubMed: 25853778).
7. Kline KA, Schwartz DJ, Lewis WG, Hultgren SJ, Lewis AL. Immune activation and suppression by group B Streptococcus in a murine model
of urinary tract infection. Infect Immun. 2011; 79:3588-3595. (PubMed: 21690238).
8. Ronald A. The etiology of urinary tract infection: traditional and emerging pathogens. Am J Med. 2002; 113 (Suppl 1A):14S-19S. (PubMed:
12113867).
9. Fisher JF, Kavanagh K, Sobel JD, Kauffman CA, Newman C. A Candida urinary tract infection: pathogenesis. Clin Infect Dis. 2011; 52 (Suppl
6):S437-S451. (PubMed: 21498837).
10. Kostakioti M, Hultgren SJ, Hadjifrangiskou M. Molecular blueprint of uropathogenic scherichia coli virulence provides clues toward the
development of anti-virulence therapeutics. Virulence. 2012;3:592-594. (PMC free article) (PubMed) (Google Scholar).
11. Ulett GC, et al. Functional analysis of antigen 43 in uropathogenic Escherichia coli reveals a role in long-term persistence in the urinary
tract. Infect Immun. 2007;75:3233-3244. (PMC free article) (PubMed) (Google Scholar).
12. Schwan WR. Flagella allow uropathogenic Escherichia coli ascension into murine kidneys. Int J Med Microbiol. 2008;298:441-447. (PMC
free article) (PubMed) (Google Scholar).
13. Arias CA, Murray BE. The rise of the Enterococcus: beyond vancomycin resistance. Nature Rev Microbiol. 2012;10:266-278. This is a
comprehensive review of the epidemiology, pathogenesis and mechanism of antimicrobial resistance of Enterococcus spp. This review also
outlines how Enterococcus spp. are becoming a challenging nosocomial problem. (PMC free article) (PubMed) (Google Scholar) .
14. Guiton PS, Hung CS, Hancock LE, Caparon MG, Hultgren SJ. Enterococcal biofilm formation and virulence in an optimized murine model of
foreign body-associated urinary tract infections. Infect Immun. 2010;78:4166-4175. (PMC free article) (PubMed) (Google Scholar).
15. Dumanski AJ, Hedelin H, Edin-Liljegren A, Beauchemin D, McLean RJ. Unique ability of the Proteus mirabilis capsule to enhance mineral
growth in infectious urinary calculi. Infect Immun. 1994;62:2998-3003. (PMC free article) (PubMed) (Google Scholar).
16. Cole SJ, Records AR, Orr MW, Linden SB, Lee VT. Catheter-associated urinary tract infection by Pseudomonas aeruginosa is mediated by
exopolysaccharide-independent biofilms. Infect Immun. 2014;82:2048-2058. (PMC free article) (PubMed) (Google Scholar).
17. Gupta P, Gupta RK, Harjai K. Multiple virulence factors regulated by quorum sensing may help in establishment and colonisation of urinary
tract by Pseudomonas aeruginosa during experimental urinary tract infection. Indian J Med Microbiol. 2013;31:29-33. (PubMed) (Google
Scholar).
18. Hell W, Meyer HGW, Gatermann SG. Cloning of aas, a gene encoding a Staphylococcus saprophyticus surface protein with adhesive and
autolytic properties. Mol Microbiol. 1998;29:871-881. (PubMed) (Google Scholar).
–17–
19. Khandelwal P, Abraham SN, Apodaca G. Cell biology and physiology of the uroepithelium. Am J Physiol Renal Physiol. 2009 Dec;
297(6):F1477-501. (PubMed) (Ref list).
20. Lee G . Uroplakins in the lower urinary tract. Int Neurourol J. 2011 Mar; 15(1):4-12.
21. Eto DS, Jones TA, Sundsbak JL, Mulvey MA. Integrin-mediated host cell invasion by type 1-piliated uropathogenic Escherichia coli. PLoS
Pathog. 2007;3:e100.
22. Kostakioti M, Hadjifrangiskou M, Hultgren SJ. Bacterial biofilms: development, dispersal, and therapeutic strategies in the dawn of the
postantibiotic era. Cold Spring Harb Perspect Med. 2013;3:a010306. This review details the importance of biofilm formation for the survival
and persistance of different pathogens and the threat that represents in clinical settings. In addition, it discusses novel alternative strategies
for the prevention of biofilm formation.
23. Anderson GG, Palermo JJ, Schilling JD, Roth R, Heuser J, Hultgren SJ. Intracellular bacterial biofilm-like pods in urinary tract infections.
Science. 2003 Jul 4; 301(5629):105-7.
24. Danese PN, Pratt LA, Dove SL, Kolter R. The outer membrane protein, antigen 43, mediates cell-to-cell interactions within Escherichia coli
biofilms. Mol Microbiol. 2000;37:424-432.
25. Guiton PS, et al. Combinatorial small-molecule therapy prevents uropathogenic Escherichia coli catheter-associated urinary tract infections
in mice. Antimicrob Agents Chemother. 2012;56:4738-4745.
26. http://what-when-how.com/acp-medicine/urinary-tract-infections-part-1/
27. Armbruster CE, Mobley HL. Merging mythology and morphology: the multifaceted lifestyle of Proteus mirabilis. Nature Rev Microbiol.
2012;10:743-754.
28. Jacobsen SM, Shirtliff ME. Proteus mirabilis biofilms and catheter-associated urinary tract infections. Virulence. 2011;2:460-465. This
paper briefly outlines the steps of P. mirabilis crystalline-biofilm formation during CAUTIs.
29. Hoeniger JFM. Development of flagella by Proteus mirabilis. J Gen Microbiol. 1965; 40:29-42.
30. Pearson MM, Yep A, Smith SN, Mobley HLT. Transcriptome of Proteus mirabilis in the murine urinary tract: virulence and nitrogen assimilation
gene expression. Infect Immun. 2011; 79:2619-2631. In addition to shedding new light on gene expression during infection, this work
highlights the unique metabolic requirements of P. mirabilis during a UTI and the central role of nitrogen assimilation in pathogenicity.
(PubMed: 21505083).
31. Kau AL, Martin SM, Lyon W, Hayes E, Caparon MG, Hultgren SJ. Enterococcus faecalis tropism for the kidneys in the urinary tract of C57BL/6J
mice. Infect Immun. 2005;73(4):2461-2468. doi:10.1128/IAI.73.4.2461-2468.2005.
32. Brenda Yin Qi Tien, Hwee Mian Sharon Goh, Kelvin Kian Long Chong, Soumili Bhaduri-Tagore, Sarah Holec, Regine Dress, Florent Ginhoux,
Molly A. Ingersoll, Rohan B. H. Williams, Kimberly A. Kline. Enterococcus faecalis Promotes Innate Immune Suppression and Polymicrobial
Catheter-Associated Urinary Tract Infection. Infection and Immunity Nov 2017, 85 (12) e00378-17; DOI: 10.1128/IAI.00378-17.
33. Yu H, He X, Xie W, Xiong J, Sheng H, Guo S, Huang C, Zhang D, Zhang K. Elastase LasB of Pseudomonas aeruginosa promotes biofilm
formation partly through rhamnolipid-mediated regulation. Can J Microbiol. 2014 Apr; 60(4):227-35.
34. Kline KA, Dodson KW, Caparon MG, Hultgren SJ. A tale of two pili: assembly and function of pili in bacteria. Trends Microbiol. 2010 May;
18(5):224-32.
35. Piatek R, Zalewska-Piatek B, Dzierzbicka K, Makowiec S, Pilipczuk J, Szemiako K, Cyranka-Czaja A, Wojciechowski M. Pilicides inhibit the
FGL chaperone/usher assisted biogenesis of the Dr fimbrial polyadhesin from uropathogenic Escherichia coli. BMC Microbiol. 2013 Jun 12;
(13):131.
36. Geibel S, Procko E, Hultgren SJ, Baker D, Waksman G. Structural and energetic basis of folded-protein transport by the FimD usher. Nature.
2013 Apr 11; 496(7444):243-6.
37. Garcia TA, Ventura CL, Smith MA, Merrell DS, O’Brien AD. Cytotoxic necrotizing factor 1 and hemolysin from uropathogenic Escherichia coli
elicit different host responses in the murine bladder. Infect Immun. 2013 Jan; 81(1):99-109.
38. Jacobsen SM, Stickler DJ, Mobley HL, Shirtliff ME. Complicated catheter-associated urinary tract infections due to Escherichia coli and
Proteus mirabilis. Clin Microbiol Rev. 2008 Jan; 21(1):26-59.
39. Coker C, Poore CA, Li X, Mobley HL. Pathogenesis of Proteus mirabilis urinary tract infection. Microbes Infect. 2000 Oct; 2(12):1497-505.
40. Shared and distinct mechanisms of iron acquisition by bacterial and fungal pathogens of humans. Caza M, Kronstad JW. Front Cell Infect
Microbiol. 2013;(3):80.
41. Chaturvedi KS, Hung CS, Crowley JR, Stapleton AE, Henderson JP. The siderophore yersiniabactin binds copper to protect pathogens during
infection. Nature Chem Biol. 2012;8:731-736.
42. Immunization with the yersiniabactin receptor, FyuA, protects against pyelonephritis in a murine model of urinary tract infection. Brumbaugh
AR, Smith SN, Mobley HL Infect Immun. 2013 Sep; 81(9):3309-16.
43. Michelle K. Paczosa,a Joan Mecsasb. Klebsiella pneumoniae: Going on the Offense with a Strong Defense. Microbiol. Mol. Biol. Rev. Jun
2016, 80 (3) 629-661; DOI: 10.1128/MMBR.00078-15.
–18–
4. Simptomele unei infecţii urinare

Infecţia tractului urinar este reprezentată de infecţia acută bacteriană, dezvoltată la nivel
vezical sau renal. Diagnosticul ITU se pune pe prezenţa mircroorganismelor peste 105 CFU/
mL în urină (urină curată, recoltată de la jumătatea jetului)(1). Infecţia tractului urinar inferior
se numește cistită, iar pielonefrita reprezintă infecţia situată la nivel renal sau infecţia tractului
urinar superior. Patogeneza constă în colonizarea ascendentă uretrală cu uropatogeni proveniţi
cel mai frecvent din flora tubului digestiv (E. coli). Ascensiunea uropatogenilor prin uretere duce
la dezvoltarea pielonefritei. Acesta este pasul premergător bacteriemiei.
Tabelul 5. ITU complicate și necomplicate - caracteristicile pacienţilor
ITU necomplicate ITU complicate
Imunocompetent Istoric de ITU în copilărie
Fără istoric de patologie urologică Persoane imunocompromise
Fără comorbidităţi Preadolescenţă sau postmenopauză
Premenopauză Sarcină
Patologie metabolică (diabet zaharat)
Negravidă
Patologie urologică (litiază, stenturi, catetere, vezică neurogenă, boală polichistică renală)
Bacteriuria asimptomatică
Bacteriuria asimptomatică este definită ca prezenţa a peste 100.000 CFU/mL uropatogeni în
urină la o persoană fără simptomele unei infecţii de tract urinar. Grupul cel mai predispus la acest
tip de infecţie este reprezentat de persoanele în vârstă, încât până la 40% dintre acestea pot avea
bacteriurie fără simptome. Screeningul și implicit tratamentul se adresează gravidelor, persoanelor
cu transplant renal sau celor care urmează proceduri la nivelul tractului genito-urinar(2).
Cistita acută simplă

Cistita acută simplă presupune o infecţie a tractului urinar inferior limitată la vezica
urinară. Tabloul clinic caracteristic constă în prezenţa disuriei, frecvenţă crescută a urinărilor,
imperiozitate urinară și durere suprapubiană(3). În multe dintre cazuri, hematuria poate fi prezentă.
Simptomatologia în cazul cistitei acute poate fi ușoară, subtilă, făcând-o dificil de evidenţiat.
Acest lucru se poate întâmpla adesea la femeile în vârstă, simptomele ce se datorează cistitei
putând fi puse pe seama patologiei conexe și a vârstei.
Cele mai frecvente simptome sunt durerea la urinare, acompaniată de frecvenţa crescută a
urinărilor și a senzaţiei constante de plin vezical. Disconfortul abdomenului inferior este prezent.
Durerea poate iradia, astfel încât chiar și o simplă cistită acută poate asocia durere în flancuri
sau sensibilitate la palpare la nivel renal. Însă, de cele mai multe ori, acest tip de durere se
asociază cu infecţia de tract urinar superior.
Hematuria este întâlnită la 10% dintre cazurile de ITU la paciente aparent sănătoase,
purtând numele de cistită hemoragică. Pe lângă aceasta, urina poate apărea ca tulbure sau urât
mirositoare.
Deși apar mai frecvent în cazul ITU superior (pielonefrite), se pot întâlni febră, frison, stare
generală alterată, vărsături. În cazul femeilor, un istoric de leucoree modificată poate sugera
vaginită, cervicită sau boală inflamatorie pelviană, ce asociază ITU. De asemenea, se vor evalua
numărul de parteneri sexuali și istoricul bolilor cu transmitere sexuală.
–19–
Tabelul 6. Tabloul clinic în ITU simplă necomplicată și complicată

Cistită acută simplă ITU complicată/Pielonefrită
Disurie Febră >37,7˚C
Polakiurie Frison
Imperiozitate micţională Stare generală alterată
Disconfort abdomen inferior Durere în flancuri
Hematurie Semnul Giordano pozitiv
Examenul fizic în cazul unei cistite necomplicate poate fi normal, exceptând o proporţie
de 10-20% dintre pacienţi care prezintă sensibilitate suprapubiană. Pielonefrita acută asociază
un tablou mai amplu de simptome, precum stare generală alterată, tahicardie, febră, dureri
lombare. Simptomatologie asemănătoare putem întâlni în cazul uretritei. Uretrita se definește ca
inflamaţia uretrei cauzată de infecţie, fiind asociată bolilor cu transmitere sexual.
Ca metodă diagnostică cost-eficientă se poate utiliza testul rapid pentru infecţie urinară(4).
Metoda corectă este analiza urinei prin sumar de urină și urocultură. Nitriţii vor fi prezenţi în urină
ca urmare a procesului de reducere a nitraţilor de către bacteriile Gram-negative. Un rezultat fals-
pozitiv se poate datora expunerii la aer, iar cel fals-negativ, dacă este vorba de producerea scăzută
a organismului de nitraţi (dietă săracă în nitraţi, vitamina C, pH scăzut). Prezenţa nitriţilor în urină
are o sensibilitate cuprinsă între 19% și 48% și o specificitate cuprinsă între 92% și 100%(4).
Prezenţa leucocitelor se datorează neutrofilelor din urină. Rezultatele fals negative pot să apară
în cazul unei infecţii incipiente, al consumului de vitamina C, urină concentrată, prezenţa de corpi
cetonici în urină și proteinurie. Rezultatele fals pozitive se datorează contaminării probei de urină cu
flora de pe piele. Leucocitoza urinară are o sensibilitate de 62-98% și o specificitate de 55-96%(4).
În unele cazuri se poate întâlni piuria, cu mai mult de 5 celule albe pe câmp (WBC/HPF).
Sensibilitatea este crescută, între 90% și 96%, însă specificitatea este cuprinsă între 47% și 50%(4).
Prezenţa bacteriilor în urină poate fi întâlnită în cazul în care numărul de colonii depășește
100.000 CFU/mL pentru un singur agent patogen. Între 20% și 40% dintre cazuri prezintă o
bacteriurie cuprinsă între 100 și 10.000 CFU/mL(4). Urocultura este necesară premergător
tratamentului antibiotic și se indică mai ales în infecţiile complicate și pielonefrite.
Figura 8. Predictibilitatea parametrilor sumarului de urină în diagnosticul ITU(5)
–20–
Cistita acută la femei

Femeile de toate vârstele sunt mai predispuse la acest tip de infecţie comparativ cu bărbaţii,
plecând de la particularităţile anatomice ale acestora. Meatul uretral este apropiat de vagin și rect,
facilitând astfel migrarea diverșilor uropatogeni. De asemenea, fiecare etapă din viaţa femeii o
predispune la ITU, de la cistita de lună de miere la ITU din sarcină până la ITU din postmenopauză.
Pacientele se vor prezenta cu un disconfort vizibil, dar nu cu stare generală alterată. Pe lângă
tabloul clasic ce constă în disurie, polakiurie și disconfort, pacienta poate prezenta deshidratare,
cu membre uscate și tahicardie. Examenul clinic va evidenţia durere la palparea abdomenului
inferior, mai ales în porţiunea suprapubiană. Este necesară efectuarea examenului clinic vaginal,
ce poate evidenţia asocierea de vaginite, cervicite sau boală inflamatorie pelviană. La femeile
în vârstă, în 50% dintre cazurile de cistită va fi implicat și tractul urinar superior(6). De asemenea,
prezenţa unei simptomatologii răsunătoare cu febră, frison, greaţă, vărsături trebuie să sugereze
implicarea tractului urinar superior. Dacă pacienta se prezintă cu o stare generală alterată, transpiraţie
și hipotensiune ortostatică, acestea se pot datora bacteriemiei cu bacterii Gram-negative.
Cistita acută la bărbaţi

La bărbaţi, infecţiile de tract urinar apar cel mai adesea la persoane în vârstă cu afecţiuni
de prostată, obstrucţie mecanică sau din cauza instrumentării (cateterizare). Aceste infecţii pot
să apară ocazional la persoane tinere care practică sexul anal (expunere la E. coli rectal), care nu
sunt circumcise (creșterea colonizării la nivelul glandului și prepuţului) sau la persoane ale căror
parteneri prezintă colonizare cu uropatogeni(7). Tabloul simptomatic este similar, manifestându-
se cu disurie (descrisă ca senzaţie de arsură), polakiurie, imperiozitate micţională. La bărbaţi,
diagnosticul de certitudine se pune pe urocultură cu peste 1000 CFU/mL de uropatogeni, aceasta
având o sensibilitate și specificitate de 97%(8). În cazul asocierii prostatitei (care poate reprezenta chiar
sursa infecţiei de tract urinar), pacientul va prezenta simptome specifice acestei patologii (dificultate
în pornirea jetului urinar, jet întrerupt, durere testiculară sau anală, dureri la nivelul perineului, dureri
peniene, durere la ejaculare, febră, frison).
Cistita acută la copii

Infecţiile de tract urinar la nou-născuţi (copii mai mici de 30 de zile) sunt asociate cu
bacteriemie și anomalii congenitale renale și de tract urinar. Copiii pot prezenta febră, disconfort
la urinat, urină urât mirositoare, însoţite de alte simptome nespecifice. Grupele de risc sunt
reprezentate de fetiţe, iar dintre băieţi, mai predispuși sunt cei necircumciși.
Cistita recurentă
Cistita recurentă se definește în literatura de specialitate ca trei episoade de infecţie a tractului
urinar în ultimele 12 luni sau două episoade în ultimele 6 luni. Se estimează că jumătate dintre
pacientele care au un episod de cistită acută vor avea un episod secundar în următorul an, iar 5%
dintre acestea chiar în perioada imediată finalizării primei cure de tratament (9). Cistita recurentă
este o cauză importantă de discomfort și scădere a calităţii vieţii, având un impact semnificativ
asupra costurilor sistemului de sănătate. Din punct de vedere clinic, pacienta va relata reapariţia
simptomelor anterioare. În cazul apariţiei simptomatologiei caracteristice este necesară
recoltarea de probe biologice corect în vederea realizării sumarului de urină și a uroculturii. De
cele mai multe ori, o pacientă ce a avut un episod de cistită acută va suspiciona corect un nou
episod. Prin definiţie, mai multe infecţii cauzate de același agent patogen reprezintă infecţie de
tract urinar complicată și necesită un tratament mai lung și susţinut. Din fericire, majoritatea
recurenţelor sunt de fapt infecţii necomplicate cauzate de microorganisme diferite.
–21–
Tabelul 7. Criterii de excludere pentru cistită necomplicată(9)

Criterii de excludere pentru cistită necomplicată
Persistenţa simtomelor după mai mult de 3 zile de tratament
Simptomatologie de vaginită
Durere abdominală/pelviană, greaţă, vomă
Temperatură mai mare de 38 de grade
Externare recentă din spital sau centru de îngrijire
Anomalii urologice documentate
ITU sau chirurgie urologică recentă
Hematurie postmenopauză
Simptomatologie persistentă de peste 7 zile
Imunosupresie
Sarcină
Diabet
Pielonefrita acută
Pielonefrita acută este cea mai comună infecţie bacteriană a tractului urinar superior.
Tabloul clinic al acestei patologii cuprinde simptome ce aparţin de tractul urinar inferior, ca
disurie, polakiurie, imperiozitate micţională, dar și de simptome ca durere în flancuri, simptome
gastrointestinale (greaţă, vărsături), cefalee(10). Diagnosticul de urgenţă se pune pe prezenţa a
cel puţin unul din cele trei simptome majore (febră, durere la nivelul unghiului costo-vertebral,
infecţie de tract urinar prezentă sau recentă) și cel puţin un semn de infecţie sistemică (prezenţa
leucocitozei sau nivelul crescut al proteinei C reactive)(11). Prezenţa frisonului nu este considerată
suficient de sensibilă și specifică. Pe lângă acestea, anamneza este importantă, pacientul
relatând infecţie urinară în antecedente sau chiar în prezent, cu sau fără tratament administrat.
FEBRĂ
DURERE UNGHI
simptome
COSTO-
majore
VERTEBRAL
ITU PREZENTĂ
SAU RECENTĂ
Diagnosc
LEUCOCITOZĂ
semne de
infecție
PCR CRESCUTĂ
Figura 9. Criterii de diagnostic pentru pielonefrită
–22–
Bibliografie
1. Johnson CC. Definitions, classification, and clinical presentation of urinary tract infections. Med Clin North Am 1991;75:241-52.
2. Stamm WE, Hooton TM. Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med. 1993;329:1328-34.
3. Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, Fihn SD, Saint S. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA.
2002;287(20):2701.
4. Lala V, Minter DA. Acute Cystitis. (Updated 2019 Mar 14). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-.
Available from: ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459322/
5. Tapan Bhavsar . Predictability of urinalysis parameters in the diagnosis of urinary tract infection: a case study. JANUARY 18, 2015. https://
www.mlo-online.com/continuing-education/article/13007887/predictability-of-urinalysis-parameters-in-the-diagnosis-of-urinary-tract-
infection-a-case-study#platformComments
6. Molander U, Arvidsson L, Milsom I, Sandberg T. A longitudinal cohort study of elderly women with urinary tract infections. Maturitas. 2000
Feb 15. 34(2):127-31. (Medline).
7. Foxman B, Zhang L, Tallman P, Andree BC, Geiger AM, Koopman JS, et al. Transmission of uropathogens between sex partners. J Infect Dis.
1997;175:989-92.
8. Lipsky BA. Urinary tract infections in men: epidemiology, pathophysiology, diagnosis, and treatment. Ann Intern Med. 1989;110:138-50.
9. Radu Vlădăreanu. Williams, Ginecologie: Tratat și atlas de tehnici chirurgicale. 2015.
10. Dae-Hong Jeon, Ha Nee Jang, Hyun Seop Cho, Tae Won Lee, Eunjin Bae, Se-Ho Chang, Dong Jun Park. Incidence, risk factors, and clinical
outcomes of acute kidney injury associated with acute pyelonephritis in patients attending a tertiary care referral center. RENAL FAILURE
2019, VOL. 41, NO. 1, 204-210. https://doi.org/10.1080/0886022X.2019.1591995.
11. Piccoli GB, Consiglio V, Deagostini MC, et al. The clinical and imaging presentation of acute “non complicated” pyelonephritis: a new profile
for an ancient disease. BMC Nephrol. 2011;12:68.
5. Pacienţi predispuși la ITU

Infecţiile de tract urinar reprezintă o problemă publică de sănătate, afectând persoane de
ambele sexe, de toate vârstele, chiar cu stare de sănătate bună. Factorii de risc sunt multipli,
dintre aceștia fac parte predispoziţia dată de sexul feminin, vârsta înaintată, comorbidităţile
asociate, precum diabetul zaharat sau anomalii congenitale ale tractului urinar, factori mecanici,
ca litiaza renală sau vezicală, prostată mărită ș.a.
•Statusul imun
•Diabet
Caracteriscile •Sarcină
pacientului •Anomalii de tract urinar
•Patologie urinară
•Alte patologii asociate
•Acvitate sexuală
ITU Comportamentul
pacientului
•Igienă
•Contracepție
•Adeziune
Virulența
bacteriană •Toxine
•Invazivitate
Figura 10. Factori de risc pentru infecţiile de tract urinar
–23–
Sexul feminin
Un factor de risc în apariţia infecţiilor de tract urinar este însuși sexul feminin. Datorită
particularităţilor anatomice (distanţa mică de la rect și vagin la meatul uretral ce permite
colonizare de proximitate, uretra scurtă ce permite ascensionarea rapidă a agenţilor patogeni),
femeile sunt mai predispuse comparativ cu bărbaţii în a dezvolta infecţii urinare.
Factorii de risc variază în funcţie de grupele de vârstă. La fetele de vârstă școlară, factorii
de risc presupun anomaliile congenitale și debutul precoce al activităţii sexuale. În perioada de
premenopauză vom întâlni istoric de infecţii de tract urinar și activitate sexuală frecventă sau
recurentă, acestea predispun la apariţia sau reapariţia infecţiilor de tract urinar. Tot în această
categorie de vârstă, folosirea unor metode contraceptive precum diafragma sau spermicidele
crește incidenţa infecţiilor urinare. Perioadei fertile îi este caracteristică cistita de lună de miere,
când apariţia cistitei se datorează frecventelor raporturi sexuale.
Prima asociere între relaţiile sexuale și infecţiile de tract urinar a fost enunţată de Kunin
în 1978, urmând în continuare acumularea de dovezi ce susţin acest lucru(1). Un studiu simplu,
dar concludent pe această temă a fost realizat de Storm et al.(1) care a comparat un grup de
164 de femei de vârstă fertilă cu infecţii simptomatice de tract urinar cu un grup de control de
522 de femei ce prezentau simptome fără legătură cu sistemul urinar. Rezultatul obţinut a fost
că în grupul pacientelor cu infecţie urinară 95% au avut contact sexual în ultimele 48 de ore
comparativ cu numai 14% în grupul de control. Studiile au continuat, iar asocierea activităţii
sexuale a ajuns să fie făcută de rutină pentru diagnosticarea infecţiilor de tract urinar(1). Totuși,
raporturile sexuale sunt incriminate pentru prima infecţie, nereprezentând factor de risc pentru
infecţiile recurente(2). Se estimează că 30% dintre raporturile sexuale sunt urmate de episoade de
colonizare bacteriană urinară, ce pot duce în 75% dintre aceste cazuri la apariţia unui episod de
infecţie urinară(3). Totodată, activitatea sexuală este mai comună în rândul femeilor cu bacteriurie
simptomatică comparativ cu cele cu bacteriurie asimptomatică. Activitatea sexuală a fost
incriminată ca factor de risc și în cazul femeilor în postmenopauză și nu doar în cazul celor tinere,
luând astfel în considerare necesitatea unei posibile profilaxii antimicrobiene postcoitale(4).
Unele studii au evidenţiat o corelare între activitatea sexuală și diferiţi agenţi patogeni.
Comparativ cu infecţiile cauzate de bacterii Gram-negative, infecţiile urinare cu Staphylococcus
saprophyticus apar în 85% din cazuri la femeile tinere, cu activitate sexuală recentă (p=0,03), deși
acest agent patogen nu face parte din flora normală a vaginului, rectului, pielii sau periuretral(1).
Infecţia cu Staphylococcus saprophyticus poate cauza uretrite non-gonococice.
Utilizarea unor metode contraceptive poate reprezenta factor de risc în dezvoltarea
infecţiilor urinare. Utilizarea diafragmei ca metodă contraceptivă este corelată cu incidenţa cea
mai crescută de infecţii de tract urinar. La 65% dintre pacientele care au utilizat diafragma în 48
de ore anterior dezvoltării infecţie urinare comparativ cu 7% în grupul de control (OR 8,95%, CI
3-21)(1). În unele studii de cohortă, incidenţa infecţiilor a fost de 27 de femei la 1.000 cu utilizarea
diafragmei și de 9 la 1.000 pentru utilizarea contraceptivelor(1). Utilizarea diafragmei predispune
la infecţii prin creșterea pH-ului vaginal, reducerea sau absenţa lactobacililor și colonizarea
frecventă a introitului și a vaginului cu Escherichia coli, precum și realizării unei obstrucţii
mecanice asupra uretrei(1).
Urinarea postcoitală s-a demonstrat a avea un rol protectiv împotriva infecţiilor de tract
urinar, fiind raportată la 45% dintre pacienţii cu infecţie urinară și la 56% la pacienţii din grupul de
control (OR 0,5, 95%, CI 0,3-0,9)(1). Motivul pentru care acesta are un rol benefic este reprezentat
de eliminarea posibilelor bacterii ce au colonizat uretra și vezica în timpul actului sexual prin
micţiune.
–24–
Sarcina
Modificările fiziologice în sarcină reprezintă factori de risc pentru dezvoltarea infecţiilor de
tract urinar. În timpul sarcinii apare fenomenul de stază la nivelul tractului urinar din cauza efectului
progesteronului, care, împreună cu modificările anatomice și fiziologice, predispune la bacteriurie
asimptomatică, ce poate progresa spre cistită acută sau spre pielonefrită. Comparativ cu femeile
negravide, pacientele însărcinate sunt de două ori mai predispuse de a dezvolta infecţie de tract
urinar simptomatică(5). Modificările datorate sarcinii sunt reprezentate de presiunea exercitată de
uterul gravid pe uretere și de efectul progesteronului asupra musculaturii tractului urinar(6).
De asemenea, în sarcină, există comorbidităţi asociate ce pot crește riscul de infecţie urinară.
Dintre acestea fac parte vârsta crescută, paritatea, activitatea sexuală, diabetul, anomaliile de
tract urinar. Obezitatea în sarcină se asociază cu creșterea incidenţei infecţiilor de tract urinar.
Diabetul zaharat
Diabetul este o patologie complexă ce presupune modificări metabolice cu impact sistemic.
Pacienţii cu diabet au risc crescut de infecţii, iar una dintre cele mai frecvente tipuri este infecţia
de tract urinar(7). Diabetul duce la afectarea sistemului imunitar, iar controlul precar al patologiei
împreună cu golirea incompletă a vezicii din cauza neuropatiei pot contribui semnificativ la
apariţia infecţiilor de tract urinar(8,9,10). Riscul de infecţie urinară crește odată cu vârsta, controlul
metabolic și complicaţiile pe termen lung ale patologiei, precum nefropatia și cistopatia(11).
Infecţiile de tract urinar variază de la bacteriurie asimptomatică, la cistită, pielonefrită și
chiar urosepsis. Complicaţii severe ale infecţiilor de tract urinar, precum cistita emfizematoasă
sau pielonefrita, împreună cu abcesele renale și necroza renală papilară, sunt întâlnite mai
frecvent la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2 comparativ cu populaţia generală(12). Diabetul de
tip 2 reprezintă un factor de risc atât pentru infecţiile de tract urinar comunitare, cât și pentru
cele nosocomiale, infecţii datorate cateterelor și posttransplant renal(13). Acești pacienţi vor fi
mai predispuși la infecţii urinare cu agenţi patogeni rezistenţi, inclusiv Enterobacteriaceae beta-
lactamaz-pozitive(14) sau rezistente la carbapenem(15), uropatogeni rezistenţi la fluoroquinolone(16),
enterococi rezistenţi la vancomicină(17). Diabetul predispune la infecţii fungice de tract urinar, cel
mai adesea fiind cauzate de Candida(18). Toate acestea duc la evoluţii precare, cu perioade mai
lungi de spitalizare și creștere a mortalităţii și morbidităţii.
În rândul pacienţilor cu diabet zaharat de tip 2, toate infecţiile de tract urinar sunt mai
frecvente, cu o incidenţă crescută de 46,9 la 1.000 de persoane cu diabet comparativ cu 29,9 la
1.000 de persoane fără diabet(19). Riscul de infecţie a tractului urinar crește cu numărul de ani de
când diabetul a fost depistat, fiind mai scăzut la persoanele care au depistat diabetul în ultimele
6 luni (91,9/1.000 persoane cu diabet depistat de peste 6 luni, 95% CI 84,3-99,4, comparativ cu
70,5/1.000 persoane pe an cu diabet depistat în ultimele 6 luni; 95% CI 68,2–72,8)(19). Un studiu de
tip cohortă ce a cuprins peste 6.000 de pacienţi înrolaţi în 10 studii clinice a constatat o incidenţă
în rândul femeilor de 91,5 la 1.000 de persoane anual, 28 la 1.000 de persoane anual în rândul
bărbaţilor și o incidenţă cumulativă de 2% pe o perioadă de 6 luni(20). Multe studii au demonstrat
o creștere a incidenţei bacteriuriei asimptomatice în rândul pacienţilor diabetici. S-a remarcat
creșterea incidenţei bacteriuriei asimptomatice atât în rândul femeilor, cât și al bărbaţilor cu
diabet, cu o creștere a incidenţei cu cât diabetul era de mai mult timp, fără însă a se corela cu
statusul glicemic măsurat prin hemoglobina glicată(21).
Pielonefrita a fost mai frecventă de 4 ori în grupul de femei diabetice aflate în premenopauză
comparativ cu grupul de control de femei cu diabet(22). Într-un studiu realizat în Canada, femeile
diabetice (incluse prin utilizarea hipoglicemiantelor orale sau a tratamentului cu insulină, atât
–25–
pentru tipul 1, cât și pentru tipul 2) au fost spitalizate pentru pielonefrită acută de 6 până la 15 ori
mai des (în funcţie de grupa de vârstă) decât pacientele non-diabetice, iar bărbaţii diabetici de
3,4-17 ori mai des comparativ cu bărbaţii non-diabetici(23). Un studiu danez a evaluat acest raport
al internării pentru pielonefrită ca fiind de 3 ori mai mare pentru persoanele diabetice comparativ
cu populaţia non-diabetică(24). În rândul bărbaţilor, riscul de prostatită acută bacteriană, abces
de prostată, prostatită cronică și alte infecţii secundare intervenţiilor la nivelul prostatei (precum
biopsia transrectală de prostată) sunt crescute la pacienţii cu diabet(25).
Există mai multe mecanisme specifice ce cresc riscul de infecţie de tract urinar la pacienţii
cu diabet. Concentraţia crescută de glucoză din urină poate favoriza creșterea bacteriilor
patogene(26). Totuși, nu există o corelaţie între nivelul hemoglobinei glicozilate (ce poate servi ca
indicator al glicozuriei) și apariţia infecţiilor de tract urinar. Creșterea nivelului de glucoză renal
determină apariţia unui mediu propice creșterii și multiplicării microorganismelor, acesta fiind un
factor precipitant al pielonefritei și al complicaţiilor renale precum pielonefrita emfizematoasă(27).
Afectarea sistemului imun umoral și celular la persoanele cu diabet contribuie la dezvoltarea
infecţiilor de tract urinar. Astfel, spre deosebire de pacienţii non-diabetici, la pacienţii cu
bacteriurie asimptomatică s-a depistat prezenţa interleukinelor 6 și 8 la nivelul tractului urinar
inferior(28). Neuropatia diabetică ce cuprinde inclusiv tractul urinar duce la golirea disfuncţională
a vezicii și, implicit, retenţie de urină, la scăderea clearance-ului bacterial prin micţiuni, facilitând
astfel multiplicarea bacteriană(29). Disfuncţia de golire a vezicii este întâlnită la 26-85% dintre
femeile diabetice, depinzând de vârstă și de durata bolii(30).
•Glicozuria
•Nivel crescut de glucoză renal
•Modificarea sistemului imun
ITU la •Neuropaa diabecă
•Retenție de urină
diabeci
Figura 11. Cauzele creșterii incidenţei infecţiilor de tract urinar la diabetici
Anomalii ale sistemului urinar

Refluxul vezico-ureteral este asociat cu aproximativ 20% dintre cazurile de infecţii urinare
neonatale(31), fără a exista diferenţă de incidenţă a refluxului vezico-ureteral în funcţie de gen,
greutate la naștere, vârsta gestaţională la naștere sau tipul de naștere(32). Un studiu ce a inclus
sugarii mai mici de 2 ani aflaţi într-o unitate de terapie intensivă neonatală, cu vârsta gestaţională
la naștere mai mică de 28 de săptămâni, a constatat prezenţa sub 5% a anomaliilor anatomice
la pacienţii cu infecţie de tract urinar, însă refluxul vezico-ureteral a fost asociat cu apariţia mai
precoce a infecţiilor(33). Alt studiu ce a inclus 45 de sugari de sex masculin cu ecografie renală
realizată la prima infecţie de tract urinar și cu cistouretrogramă de golire a evidenţiat anomalii
renale la jumătate dintre ei, cea mai comună fiind refluxul vezico-ureteral, alte anomalii incluzând
sistem colector dublu, valve uretrale posterioare, stricturi la nivelul jocţiunii ureteropelvice, atrofie
renală(34). Scanarea DMSA (dimercaptosuccinic acid scan) a fost modificată aproape exclusiv în
cazurile cu reflux de gradul 3. Aceste rezultate sunt comparabile cu cele ale unui alt studiu în
–26–
cadrul căruia 47% dintre nou-născuţii febrili mai mici de 30 de zile cu infecţii de tract urinar au
prezentat anomalii dintre care cele mai frecvente au fost hidronefroza în 27% dintre cazuri și
pelviectazia în 20% dintre cazuri(31). Totuși, chiar și în absenţa oricărei anomalii, acești copii cu
infecţii de tract urinar pot avea rezultatul DMSA modificat, indicând afectare renală corticală ca o
consecinţă a infecţiei(36). S-a remarcat și o asociere cu ruperea prematură de membrane, în rândul
acestor sugari, infecţiile de tract urinar având o incidenţă mai mare, cauza fiind colonizarea
cu uropatogeni și ascensionarea lor(37). În cazul copiilor, istoricul matern de infecţii urinare în
sarcină s-a asociat cu creșterea de 5,9 ori a riscului de infecţie de tract urinar la sugari(36).
Litiaza
Relaţia dintre nefrolitiază și infecţiile de tract urinar este complexă și dificil de analizat din punct
de vedere fiziopatologic și clinic. Majoritatea studiilor se focusează mai ales pe capacitatea bacteriilor
de a duce la formarea de calculi, nefrolitiaza fiind clasificată în două mari grupuri - calculi renali, ce
au la bază oxalat de calciu și/sau fosfat de calciu, și calculi renali non-calcici, conţinând acid uric,
cistină sau cauzaţi de infecţii. În această categorie, calculii sunt formaţi din trifosfat de amoniu și
magneziu (struvite). Nefrolitiaza infecţioasă este considerată o consecinţă a infecţiilor de tract urinar,
cel mai frecvent secundar colonizării cu Proteus, ce produce ureaze care, prin modificarea pH-ului și
declanșarea unei cascade de reacţii chimice, duc la formarea de calculi infecţioși.
Figura 12. Cascada formării litiazei infecţioase(38)

Tavichakorntrakool(39) a realizat un studio ce a avut ca scop evidenţierea complexităţii legăturii
dintre infecţiile de tract urinar și nefrolitiază. În urma acestuia a recomandat utilizarea termenului de
litiază metabolică. Acest lucru e susţinut și de un studiu realizat în 1957, care a constatat că 34 din
207 calculi au avut infecţii concomitente (cu urocultură pozitivă), dar numai 3 din 34 au fost cu calculi
cu struvit, interpretând infecţiile ca o consecinţă a nefrolitiazei, considerând calculii și obstrucţia
determinată de aceștia un factor de risc pentru infecţie(40). S-a demonstrat faptul că aproximativ
35% dintre calculii renali asociaţi cu infecţie sunt calculi metabolici, deci compuși din fosfat de
calciu și oxalat de calciu(38). Astfel se recomandă un tratament efficient, stabilit după îndepărtarea
chirurgicală a pietrei, deoarece suprafaţa acestora este frecvent pozitivă pentru uropatogeni, iar lipsa
unui tratament adecvat va duce la pielonefrită cronică(41). Un alt studiu a remarcat prevalenţa infecţiei
de tract urinar în doar 7% dintre pacienţii cu colică renală acută, recomandând realizarea culturii pe
baza calculilor ca fiind mult mai specifică în comparaţie cu urocultura(42).
–27–
Prevalenţa infecţiei poate fi diferită, depinzând de mecanismul patogenic al nefrolitiazei și

de mediul geografic, social și economic(38). S-a demonstrat că prevalenţa este de aproximativ
40% calculi formaţi la persoane cu hiperparatiroidism primar, aproximativ 18% calculi la pacienţii
cu hipercalciurie idiopatică, iar aproximativ 31% dintre calculi se dezvoltă la persoane fără factori
de risc litogenici aparenţi(38). Astfel, prezenţa infecţiei la nivelul calculilor de tip metabolic este
interpretată ca o complicaţie a obstrucţiei eliminării urinei de la nivel renal spre ureter. Procesul
metabolic este astfel subordonat formării litiazei(43). Există un cerc vicios cu relaţie bidirecţională
între infecţie și litiază, cele două procese determinându-se și susţinându-se reciproc.
Cateterul urinar
Prezenţa cateterului urinar reprezintă un factor de risc, ducând la infecţii de tract urinar
asociate cateterului. Cateterul poate fi montat dacă pacientul nu poate urina singur, pentru
măsurarea exactă a diurezei (în terapie intensivă), după anumite intervenţii chirurgicale, în
timpul unor teste specifice renale și vezicale. Utilizarea acestora se face doar dacă sunt neapărat
necesare și se recomandă înlăturarea lor cât de repede posibil. Montarea cateterului vezical este
o etapă importantă, putând duce la contaminare dacă nu a fost inserat steril, personalul medical
care introduce cateterul trebuie să utilizeze mănuși sterile, iar meatul utetral și zona adiacentă
trebuie dezinfectate corespunzător. Dacă este posibil, se poate recomanda utilizarea cateterelor
externe pentru bărbaţi sau cateterizarea intermitentă. În perioada în care cateterul este montat
se recomandă igienă corespunzătoare, manipularea cât mai puţină a cateterului, golirea regulată
a pungii (nu schimbarea ei, deoarece poate exista contaminare), ţinerea pungii mai jos decât
vezica pentru a evita refluxul vezical, evitarea torsionării sau încurcării cateterului. În cazul în care
pacientul va fi externat cu sondă vezicală, acesta trebuie instruit corespunzător pentru a înţelege
cum să aibă grijă de sondă. O categorie predispusă la a dobândi o infecţie de tract urinar asociată
cateterizării este reprezentată de persoanele în vârstă din căminele de bătrâni. Infecţia de tract
urinar este una dintre cele mai frecvente tipuri de infecţii în aziluri, iar pe perioada locuirii în acestea,
majoritatea bătrânilor vor avea la un moment dat montat un cateter urinar, ducând în aproximativ
50% dintre cazuri la infecţii asociate(44,45).
O altă grupă de risc este reprezentată de persoanele cu vezică neurogenă, în managementul
căreia este necesară cateterizarea intermitentă. Cateterizarea intermitentă este considerată
standardul de aur în managementul persoanelor cu leziuni ale măduvei spinării, aceștia asociind
frecvent vezică neurogenă. Există un risc în apariţia infecţiilor prin ischemia peretelui vezical și leziuni
ale mucoasei prin supradistensie vezicală(46). Distensia vezicală și contractilitatea acesteia pot duce
la scăderea fluxului sangvin, rezultând ischemierea peretelui vezical. Aceste modificări la nivelul
vezicii o fac susceptibilă la infecţii prin facilitarea colonizării bacteriene la nivelul pereţilor vezicali.
Ischemia cronică duce la înlocuirea ţesutului muscular normal cu fibre de colagen ce formează o zonă
cicatriceală. Aceasta duce la o complianţă proastă a vezicii urinare, care reacţionează compensator
prin supradistensia zonelor sănătoase și implicit ischemierea acestora(46).
Totuși, cateterizarea intermitentă poate duce tocmai la supradistensie vezicală prin creșterea
aportului de fluide și intervalul inadecvat între cateterizări. Riscul este crescut la persoanele care
prezintă o complianţă a peretelui vezical redusă. Totodată, supradistensia se poate produce prin
orice obstruează fluxul cateterului, precum cudarea, pungă de golire prea plină, obstrucţie din cauza
microlitiazei. Astfel, una din metodele de a preveni apariţia infecţiilor urinare este reprezentată
de combaterea supradistensiei vezicale. Se recomandă, de asemenea, evitarea cateterizării
intermitente atunci când persoanele nu își pot monta singure cateterul din cauza dizabilităţilor
membrelor superioare, în cazul lipsei personalului medical care poate realiza procedura, al
anomaliilor anatomice ale uretrei sau ale falselor pasaje, în cazul în care capacitatea vezicii urinare
este mai mică de 200 ml sau în cazul în care pacientului este hidratat intravenos(47).
–28–
Bibliografie
1. L. Leibovici. Behavioral Risk Factors for Urinary Tract infections in Women. Int Urogynecol J (1991)2:105-107.
2. Foxman B, Frerichs RR. Epidemiology of urinary tract infection: I. Diaphragm use and sexual intercourse. Am J Public Health. 1985
Nov;75(11):1308-13.
3. Lindsay E Nicolle. Epidemiology of urinary tract infections. Clinical Microbiology Newsletter Volume 24, Issue 18, 15 September 2002,
Pages 135-140.
4. Elya E Moore, Stephen E Hawes, Delia Scholes, Edward J Boyko, James P Hughes, Stephan D Fihn. Sexual Intercourse and Risk of
Symptomatic Urinary Tract Infection in Post-Menopausal Women. J Gen Intern Med 23(5):595–9 DOI: 10.1007/s11606-008-0535-y.
5. G Nath, M Chaudhary, J Prakash, LK Pandey, TB Singh, et al. Urinary tract infection during pregnancy and fetal outcome. Indian. J Med
Microbiol. 1996;14:158-160.
6. Chandel LR, Kanga A, Thakur K, Mokta KK, Sood A. Prevalance of pregnancy associated asymptomatic bacteriuria: a study done in a tertiary
care hospital.J Obstet Gynaecol India. 2012;62:511-514.
7. Quantifying the risk of infectious diseases for people with diabetes. Shah BR, Hux JE. Diabetes Care. 2003 Feb;26(2):510-3.
8. Impaired leucocyte functions in diabetic patients. Delamaire M, Maugendre D, Moreno M, Le Goff MC, Allannic H, Genetet B. Diabet Med.
1997 Jan;14(1):29-34.
9. Asymptomatic bacteriuria can be considered a diabetic complication in women with diabetes mellitus. Geerlings SE, Stolk RP, Camps MJ,
Netten PM, Hoekstra JB, Bouter PK, Braveboer B, Collet TJ, Jansz AR, Hoepelman AM. Adv Exp Med Biol. 2000; 485():309-14.
10. Residual urinary volume and urinary tract infection--when are they linked? Truzzi JC, Almeida FM, Nunes EC, Sadi MV. J Urol. 2008 Jul;
180(1):182-5.
11. Urologic complications of diabetes. Brown JS, Wessells H, Chancellor MB, Howards SS, Stamm WE, Stapleton AE, Steers WD, Van Den Eeden
SK, McVary KT. Diabetes Care. 2005 Jan; 28(1):177-85.
12. Effect of diabetes mellitus on the clinical and microbiological features of hospitalized elderly patients with acute pyelonephritis. Kofteridis
DP, Papadimitraki E, Mantadakis E, Maraki S, Papadakis JA, Tzifa G, Samonis G. J Am Geriatr Soc. 2009 Nov; 57(11):2125-8.
13. Risk factors for recurrent urinary tract infection in kidney transplant recipients. Lim JH, Cho JH, Lee JH, Park YJ, Jin S, Park GY, Kim JS,
Kang YJ, Kwon O, Choi JY, Kim CD, Kim YL, Kim HK, Huh S, Park SH. Transplant Proc. 2013 May;45(4):1584-9.
14. Inns T, Millership S, Teare L, Rice W, Reacher M. Service evaluation of selected risk factors for extended-spectrum beta-lactamase
Escherichia coli urinary tract infections: a case-control study. J Hosp Infect. 2014;88(2):116–119. (PubMed) (Google Scholar)
15. Wu YH, Chen PL, Hung YP, Ko WC. Risk factors and clinical impact of levofloxacin or cefazolin nonsusceptibility or ESBL production among
uropathogens in adults with community-onset urinary tract infections. J Microbiol Immunol Infect. 2014;47(3):197-203. (PubMed) (Google Scholar)
16. Schechner V, Kotlovsky T, Kazma M, et al. Asymptomatic rectal carriage of blaKPC producing carbapenem-resistant Enterobacteriaceae:
who is prone to become clinically infected? Clin Microbiol Infect. 2013;19(5):451-456. (PubMed) (Google Scholar)
17. Papadimitriou-Olivgeris M, Drougka E, Fligou F, et al. Risk factors for enterococcal infection and colonization by vancomycin-resistant
enterococci in critically ill patients. Infection. 2014;42(6):1013-1022. (PubMed) (Google Scholar)
18. Sobel JD, Fisher JF, Kauffman CA, Newman CA. Candida urinary tract infections – epidemiology. Clin Infect Dis. 2011;52(Suppl 6):S433–
S436. (PubMed) (Google Scholar)
19. Incidence of urinary tract infection among patients with type 2 diabetes in the UK General Practice Research Database (GPRD). Hirji I, Guo
Z, Andersson SW, Hammar N, Gomez-Caminero A. J Diabetes Complications. 2012 Nov-Dec; 26(6):513-6.
20. Incidence of urinary tract infection in patients with type 2 diabetes. Experience from adverse event reporting in clinical trials. Hammar N,
Farahmand B, Gran M, Joelson S, Andersson SW. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2010 Dec; 19(12):1287-92.
21. Meta-analysis of the significance of asymptomatic bacteriuria in diabetes. Renko M, Tapanainen P, Tossavainen P, Pokka T, Uhari M.
Diabetes Care. 2011 Jan; 34(1):230-5.
22. Risk factors associated with acute pyelonephritis in healthy women. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, Gupta K, Stapleton AE, Stamm WE.
Ann Intern Med. 2005 Jan 4; 142(1):20-7.
23. Hospitalization for acute pyelonephritis in Manitoba, Canada, during the period from 1989 to 1992; impact of diabetes, pregnancy, and
aboriginal origin. Nicolle LE, Friesen D, Harding GK, Roos LL. Clin Infect Dis. 1996 Jun; 22(6):1051-6.
24. Influence of diabetes and hyperglycaemia on infectious disease hospitalisation and outcome. Benfield T, Jensen JS, Nordestgaard BG.
Diabetologia. 2007 Mar; 50(3):549-54.
25. Susceptibility to infection in patients with diabetes mellitus. Bilo HJ. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 Mar 11; 150(10):533-4.
26. Urinary tract infection in patients with diabetes mellitus. Fünfstück R, Nicolle LE, Hanefeld M, Naber KG. Clin Nephrol. 2012 Jan; 77(1):40-8.
27. Outcome of nephrectomy and kidney-preserving procedures for the treatment of emphysematous pyelonephritis. Park BS, Lee SJ, Kim YW,
Huh JS, Kim JI, Chang SG. Scand J Urol Nephrol. 2006; 40(4):332-8.
28. Outcome of nephrectomy and kidney-preserving procedures for the treatment of emphysematous pyelonephritis. Park BS, Lee SJ, Kim YW,
Huh JS, Kim JI, Chang SG. Scand J Urol Nephrol. 2006; 40(4):332-8.
29. Diabetic autonomic neuropathy. Hosking DJ, Bennett T, Hampton JR. Diabetes. 1978 Oct; 27(10):1043-55.
30. Diabetic cystopathy: epidemiology and related disorders. Frimodt-Møller C. Ann Intern Med. 1980 Feb; 92(2 Pt 2):318-21.
31. Urinary tract infection in outpatient febrile infants younger than 30 days of age: a 10-year evaluation. Bonadio W, Maida G. Pediatr Infect
Dis J. 2014 Apr; 33(4):342-4.
–29–
32. Predictive factors associated with significant urinary tract abnormalities in infants with pyelonephritis. Jantunen ME, Siitonen A, Ala-
Houhala M, Ashorn P, Föhr A, Koskimies O, Wikström S, Saxén H. Pediatr Infect Dis J. 2001 Jun; 20(6):597-601.
33. Urinary tract infection in outpatient febrile infants younger than 30 days of age: a 10-year evaluation. Bonadio W, Maida G. Pediatr Infect
Dis J. 2014 Apr; 33(4):342-4.
34. Imaging after urinary tract infection in male neonates. Goldman M, Lahat E, Strauss S, Reisler G, Livne A, Gordin L, Aladjem M. Pediatrics.
2000 Jun; 105(6):1232-5.
35. Urinary tract infection in the newborn: clinical and radio imaging studies. Sastre JB, Aparicio AR, Cotallo GD, Colomer BF, Hernández MC,
Grupo de Hospitales Castrillo. Pediatr Nephrol. 2007 Oct; 22(10):1735-41.
36. Evaluation of maternal urinary tract infection as a potential risk factor for neonatal urinary tract infection. Khalesi N, Khosravi N, Jalali A,
Amini L. J Family Reprod Health. 2014 Jun; 8(2):59-62.
37. Urinary tract infection (UTI) in newborns: risk factors, identification and prevention of consequences. Milas V, Puseljić S, Stimac M, Dobrić
H, Lukić G. Coll Antropol. 2013 Sep; 37(3):871-6.
38. Loris Borghi, Antonio Nouvenne, Tiziana Meschi, Nephrolithiasis and urinary tract infections: ‘the chicken or the egg’ dilemma?, Nephrology
Dialysis Transplantation, Volume 27, Issue 11, November 2012, pp. 3982–3984, https://doi.org/10.1093/ndt/gfs395.
39. Tavichakorntrakool R, Prasongwattana V, Sungkeeree S, et al. Extensive characterizations of bacteria isolated from catheterized urine and
stone matrices in patients with nephrolithiasis, Nephrol Dial Transplant, 2012, vol. 27 (pp. 4125-4130).
40. Melick RA, Henneman PH. Clinical and laboratory studies of 207 consecutive patients in a kidney stone clinic, N Engl J Med, 1957, vol. 259
(pp. 307-314).
41. Hugosson J, Grenabo L, Hedelin H, et al. Chronic urinary tract infection and renal stones, Scan J Urol Nephrol, 1989, vol. 23 (pp. 61-66).
42. Ohkawa M, Tokunaga S, Nakashima T, et al. Composition of urinary calculi related to urinary tract infection, J Urol, 1992, vol. 148 (pp. 995-997).
43. Brown PD. Management of urinary tract infections associated with nephrolithiasis, Curr Infect Dis Rep, 2010, vol. 12 (pp. 450-454).
44. Nursing home-associated infections in Department of Veterans Affairs community living centers. Tsan L, Langberg R, Davis C, Phillips Y,
Pierce J, Hojlo C, Gibert C, Gaynes R, Montgomery O, Bradley S, Danko L, Roselle G. Am J Infect Control. 2010 Aug; 38(6):461-6.
45. Common infections in nursing homes: a review of current issues and challenges. Montoya A, Mody L. Aging health. 2011 Dec; 7(6):889-899.
46. Linsenmeyer TA. Catheter-associated urinary tract infections in persons with neurogenic bladders. J Spinal Cord Med. 2018;41(2):132-141.
doi:10.1080/10790268.2017.1415419.
47. Bladder management for adults with spinal cord injury: a clinical practice guideline for health-care providers. Consortium for Spinal Cord
Medicine. J Spinal Cord Med. 2006; 29(5):527-73.
6. Evoluţia și complicaţiile infecţiilor de tract urinar

Există diferite sisteme de clasificare a infecţiilor de tract urinar. Cel mai frecvent folosite
sunt cele propuse de CDC (Centres for Disease Control and Prevention), IDSA (Infectious Diseases
Society of America), ESCMID (European Society of clinical Microbiology and Infectious Diseases)
și FDA (U.S. Food and Drug Administration)(1). Infecţiile sunt clasificate în infecţii complicate
și necomplicate, cu clasificare ORENUC cuprinzând elemente clinice, nivelul anatomic la care
este situată infecţia, gradul de severitate al infecţiei, factori de risc existenţi sau o antibioterapie
corespunzătoare existentă.
Figura 13. Infecţiile de tract urinar complicate și necomplicate(1)
–30–
Infecţiile de tract urinar necomplicate reprezintă episoade acute, sporadice sau recurente de
infecţie joase sau înalte ale tractului urinar, precum cistita sau pielonefrita. Acestea se limitează
la cazurile de infecţii ce apar la femeile negravide, în premenopauză, fără modificări anatomice
sau funcţionale ale sistemului urinar sau alte comorbidităţi.
Infecţiile de tract urinar complicate cuprind toate infecţiile de tract urinar care nu se definesc
ca infecţii necomplicate. În această categorie intră pacienţii pentru care există posibilitatea
ca evoluţia patologiei să se complice, precum în cazul bărbaţilor, al femeilor însărcinate, al
persoanelor cu anomalii anatomice sau funcţionale de tract urinar, cateter urinar montat,
afecţiuni renale sau boli ce duc la imunodeprimare, precum diabetul.
Infecţiile de tract urinar recurente, necomplicate sau complicate, reprezintă infecţii ce se
repetă de trei ori în ultimul an sau de două ori în ultimele șase luni.
Infecţiile de tract urinar asociate cateterelor se referă la patologia ce apare la persoane care
au montat un cateter timp de 48 de ore premergător debutului infecţiei.
Urosepsisul se definește ca disfuncţie de organ ameninţătoare de viaţă, cauzată de un
răspuns imun inadecvat al gazdei la infecţia cu origine în tractul urinar sau/și la nivelul organelor
genitale masculine(1).
Bacteriuria asimptomatică
Dezvoltarea bacteriilor la nivelul sistemului urinar la un pacient asimptomatic este comună și
corespunde unei colonizări comesale. Studiile clinice au demonstrat că bacteriuria asimptomatică
poate proteja de suprainfectare cu apariţia unei infecţii urinare simptomatice. Bacteriuria
asimptomatică necesită tratament doar în cazul în care există beneficii considerabile pentru pacient.
Bacteriuria asimptomatică este întâlnită la aproximativ 1-5% dintre femeile aflate în
premenopauză, la 4-19% dintre persoanele în vârstă, la 0,7-27% dintre persoanele cu diabet,
la 2-10% dintre femeile gravide, 15-50% dintre vârstnicii instituţionalizaţi și la 23-89% dintre
persoanele cu leziuni ale măduvei spinării(1). Bacteriuria este rar întâlnită la bărbaţii tineri, iar
atunci când apare, este frecvent asociată cu prostatita cronică bacteriană. Bacteriile întâlnite
sunt specii similare cu cele întâlnite în infecţiile de tract urinar complicate sau necomplicate,
depinzând de existenţa anumitor factori de risc.
Bacteriuria asimptomatică la un pacient fără simptome de tract urinar se diagnostichează prin
analiza unei probe de urină obţinută din jetul de mijloc, care va evidenţia prezenţa bacteriilor mai
mult de 105 CFU/mL în două probe consecutive recoltate la femei și într-o singură probă recoltată
la bărbaţi. Dacă există cateter urinar montat, pragul este de 102 CFU/mL atât pentru femei, cât și
pentru bărbaţi. Investigaţiile trebuie însoţite de măsurarea urinii reziduale, cistoscopia și alte metode
imagistice de evaluare a tractului urinar superior rămânând opţionale în funcţie de particularitatea
cazului. În cazul în care se depistează prezenţa bacteriilor secretoare de urează, precum Proteus
mirabilis, este recomandată căutarea unei posibile litiaze la nivelul sistemului renal. Pentru bărbaţi se
recomandă tușeul rectal pentru a evalua posibilitatea asocierii cu o patologie a prostatei.
Bacteriuria asimptomatică nu va cauza afectarea renală. Screeningul și tratamentul
bacteriuriei asimptomatice nu sunt recomandate pacienţilor fără factori de risc. Studiile au
remarcat faptul că tratamentul bacteriuriei asimptomatice la adult, fără diabet, fără sarcină, nu
modifică rata de apariţie a infecţiilor simptomatice. În cazul apariţiei bacteriuriei simptomatice la
persoane cu infecţii de tract urinar recurente s-a constatat o creștere a episoadelor simptomatice
atunci când bacteriuria a fost tratată. Astfel, în aceste cazuri nu se recomandă administrarea
vreunui tratament, datorită efectului protector al bacteriuriei.
–31–
În cazul femeilor însărcinate se recomandă screeningul și tratamentul bacteriuriei

asimptomatice, constatându-se că antibioterapia duce la rezoluţia bacteriuriei, rate mai scăzute
a unei greutăţi reduse la naștere și rate mai scăzute de naștere prematură(1).
Persoanele cu diabet zaharat, chiar și sub control eficient, prezintă o incidenţă crescută
a bacteriuriei simptomatice. Eradicarea bacteriuriei nu reduce riscul de infecţie simptomatică
sau de complicaţii la acești pacienţi. Netratarea bacteriuriei asimptomatice nu s-a corelat cu
nefropatia diabetică. Screeningul și tratamentul bacteriuriei la pacienţii cu diabet controlat nu
sunt recomandate, însă, în cazul persoanelor dezechilibrate, prezenţa bacteriuriei este un factor
de risc pentru infecţiile de tract urinar simptomatice și complicate. Astfel, evoluţia bacteriuriei
depinde de statusul bolii de fond. În cazul femeilor în postmenopauză există o incidenţă crescută
a bacteriuriei, mai ales în rândul persoanelor instituţionalizate. Pentru această categorie se
recomandă o conduită similară femeilor în premenopauză din cauza faptului că evoluţia bacteriuriei
asimptomatice este similară. Pacienţii care prezintă disfuncţii ale tractului urinar inferior, precum
vezică neurogenă (secundară sclerozei multiple, leziuni ale măduvei spinării), reziduu vezical
la golire, neo-vezică, ileo-cistoplastie sau pacienţi cu cateterizare intermitentă, sunt frecvent
colonizaţi cu agenţi patogeni. Studiile au demonstrat că prezenţa bacteriuriei asimptomatice prin
colonizarea cu anumite tulpini (E. coli cel mai frecvent) oferă o protecţie împotriva recurenţelor,
astfel nefiind necesar tratamentul antibiotic(1).
Bacteriuria asimptomatică are o evoluţie favorabilă, fără a crește morbiditatea persoanelor
afectate și fără a necesita un tratament antibiotic. Excepţie fac cu precădere femeile gravide,
care necesită monitorizare constantă și tratament prompt. Din cauza terenului predispozant
reprezentat de imunosupresia din sarcină, glicozuria fiziologică, compresia realizată de uter,
evoluţia de la bacteriurie asimptomatică la infecţie simptomatică poate fi scurtă. Netratarea
poate duce la naștere prematură, greutate mică la naștere, cu creșterea mortalităţii fetale și a
incidenţei pielonefritei acute în sarcină.
Cistita necomplicată
Cistita necomplicată se definește ca episodul acut, ocazional sau recurent, ce apare la
o femeie aflată în premenopauză, fără a fi gravidă sau a asocia patologii ale tractului urinar
sau alte comorbidităţi. Se estimează că aproximativ jumătate din toate femeile experimentează
măcar un episod de cistită în decursul vieţii, iar o treime dintre ele chiar până la vârsta de 24 de
ani(1). Dintre participantele la un studiu, aproape jumătate au acuzat o simptomatologie ce a dus
la lipsa de la locul de muncă sau de la școală și tot jumătate dintre femeile intervievate au relatat
evitarea activităţii sexuale pe o perioadă medie de o săptămână(2).
Istoricul pacientei este cel mai important instrument de diagnosticare al cistitei necomplicate,
fiind completat de examinarea fizică și analiza urinei. Pacienta va relata disurie, polakiurie, imperiozitate
micţională, fără modificarea secreţiei vaginale sau semne locale de iritare. În cazul pacientelor mai
în vârstă, simptomatologia genito-urinară nu se datorează neapărat cistitei. Examenul fizic în cazul
cistitei necomplicate este normal, cu excepţia a 10-20% dintre cazuri, când poate să apară disconfortul
suprapubian la palpare în zona vezicii urinare(3). Se suspicionează pielonefrită acută dacă pacienta
are o stare generală alterată, cu febră, tahicardie sau semnul Giordano pozitiv.
Examenul clinic este completat de probele biologice reprezentate de sumar de urină și
urocultură. Prezenţa nitriţilor și leucocitoza reprezintă indicatorii de bază ai cistitei necomplicate
la femeie. Pentru a evita contaminarea, se recomandă recoltarea probei din jetul de urină de mijloc.
Urocultura totuși poate fi recomandată doar pacienţilor pentru care se suspicionează pielonefrita,
pacienţi cu simptomatologie persistentă sau ce reapare după 2-4 săptămâni de la terminarea
tratamentului, sau pacienţi cu simptome atipice(4). Nu este necesară repetarea probelor de urină
–32–
după terminarea tratamentului la un pacient asimptomatic. Cistita acută necomplicată care

răspunde la prima cură de tratament poate fi cel mai adesea diagnosticată doar după tabloul clinic,
pacienţii cu simptomatologie atipică sau care nu au un răspuns adecvat antibioterapiei de bază
necesită, de cele mai multe ori, investigaţii suplimentare, precum ecografie sau computer tomograf
pentru a exclude alte patologii. Evoluţia cistitei acute este favorabilă cu remisie completă în cazul
unui tratament medicamentos corespunzător. Adresabilitatea în cazul acestei patologii este
crescută din cauza disconfortului semnificativ și a alterării calităţii vieţii cotidiene. Infecţia poate
progresa și se poate extinde la tractul urinar superior în cazul în care nu este abordată eficient.
Infecţia determină modificări la nivelul mucoasei vezicale, care devine tumefiată, apărând zone
de sângerare. Apariţia acestor zone de ulceraţie poate duce la descuamarea suprafeţei epiteliale și
formarea de mici formaţiuni chistice cu conţinut lichidian, gazos sau semisolid(5). De asemenea, se pot
forma mici abcese. Tabloul clinic poate fi însoţit de febră joasă sau dureri de spate. Din pricina ulceraţiilor
apărute la nivelul peretelui vezical poate apărea hematuria, având astfel cistită hemoragică. La examenul
urinei vor fi identificate hematii. Prezenţa veziculelor gazoase alături de colonizare cu bacterii sau fungi
ce formează gaz va duce la cistită emfizematoasă, deși majoritatea cazurilor se datorează apariţiei
fistulelor între vezică și vagin sau rect. Acest tip de cistită apare predominant la bătrâni diabetici și
persoane imunosuprimate. Simptomatologia prezentată este similară unei pielonefrite. Infecţia poate
ascensiona de la nivel vezical către rinichi, ducând la pielonefrită și urosepsis.
Cistita complicată
Cistita complicată este infecţia de tract urinar inferior care apare la persoane cu factori de risc,
la care această patologie poate evolua ușor spre complicaţii, precum ascensionarea infecţiei sau
agravarea patologiei de fond. Pentru gravide, apariţia cistitei trebuie tratată prompt, întrucât poate
influenţa în mod negativ sarcina. Cistita în sarcină crește riscul de naștere prematură, de greutate mică
la naștere, de transmitere a infecţiei la făt. Apariţia cistitei la bărbaţi este corelată cel mai frecvent cu
infecţia prostatei. Astfel, pentru o evoluţie favorabilă în cazul bărbaţilor cu simptomatologie prezentă,
este necesar un tratament antibiotic ce poate ajunge până la nivelul prostatei.
Pielonefrita
Ascensiunea infecţiei la nivel renal este prevenită sau întârziată de dinamica scurgerii
urinei și de prezenţa joncţiunii vezico-ureterale. Etiologia microbiană a infecţiilor urinare de tract
superior este similară infecţiilor de tract urinar inferior. Pielonefrita acută este reprezentată de
inflamaţia acută a parenchimului, calicelor și pelvisului renal, conducând astfel la cicatrici renale.
Deși în multe cazuri diagnosticul pielonefritei poate fi pus cu rapiditate, există o diversitate a
prezentării clinice, uneori remarcându-se severitatea și evoluţia nefavorabilă a bolii.
Germenii cel mai frecvent întâlniţi sunt cei Gram-negativi, predominanţi fiind Escherichia coli,
Proteus, Pseudomonas, Klebsiella; dar există infecţii și cu coci Gram-pozitivi de tipul Streptococcus
faecalis și Staphilococcus saprophiticus. La bolnavii cu sistem imunitar deficitar sunt întâlniţi și
germeni care în situaţii obișnuite sunt incapabili să producă infectarea tractului urinar: Citobacter
freundi, Serratia marcescens, Providencia etc. În cazurile rare de pielonefrite hematogene sunt
incriminaţi mai frecvent: Staphilococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa și chiar unele salmonele.
Germenii anaerobi sunt rareori responsabili de apariţia pielonefritei acute. În marea majoritate a
cazurilor, pielonefrita acută se produce prin mecanism ascendent, similar celui din cistita acută.
Această patologie este favorizată de prezenţa refluxului vezico-ureteral, de obstrucţia tractului
urinar prin prezenţa stazei urinare (congenitală sau dobândită), de infecţia hematogenă (datorată
frecvent de stafilococi diseminaţi de la un focar cutanat sau bacterii Gram-negative din tractul
gastrointestinal), de factori anatomici (mult mai frecventă la sexul feminin), diabetul zaharat.
–33–
În pielonefrita acută întâlnim din punct de vedere clinic triada clasică reprezentată de: febră cu
debut brusc, durere la nivelul lombei și piurie. Aceste simptome pot să nu fie toate prezente sau să
nu apară împreună temporar. Debutul este, în general, brusc, cu febră ridicată (39-40°C), predominant
vesperală, asociată sau precedată de frisoane și alterarea stării generale. Durerile lombare sunt prezente,
în majoritatea cazurilor, adesea bilateral, de intensitate moderată și uneori cu caracter colicativ. Urina în
emisie este tulbure, cu aspect opalescent. Simptomele cistitei acute pot fi sau nu prezente: polachiurie,
disurie, imperiozitate micţională și tenesme vezicale. Simptomele gastrointestinale variază, fiind
reprezentate de: anorexie, greaţă și vărsături. Manifestările generale care completează tabloul clinic
sunt: transpiraţii, mialgii, artralgii, cefalee, uscăciunea mucoaselor. Simptomele pot fi minime sau
severe și de obicei apar pe parcursul câtorva ore sau în decursul unei zile.
Examenul obiectiv evidenţiază un pacient febril, agitat, apatic, tahicardic și normotensiv.
La examenul aparatului urinar se observă sensibilitatea regiunii lombare și a flancului, durere
la palparea și percuţia unghiului costo-vertebral, uneori și cu evidenţierea durerii la nivelul
punctelor ureterale. Tabloul clinic poate fi și atipic: o stare febrilă fără alte manifestări sau doar
prezenţa unor dureri abdominale și tulburări digestive necaracteristice.
Hemograma arată leucocitoză cu neutrofilie și deviere la stânga a formulei leucocitare.
La 12-20% dintre bolnavi, hemocultura este pozitivă. Sedimentul urinar evidenţiază piurie
(>20 leucocite/câmp), cilindri leucocitari, hematurie microscopică, proteinurie și bacteriurie.
Urocultura evidenţiază bacteriurie semnificativă și identifică microorganismul, iar antibiograma
determină sensibilitatea la antibiotice. Cu toate acestea, piuria și bacteriuria pot fi absente în
cazul în care există un obstacol ce blochează evacuarea urinei.
Datele imagistice sunt necesare pentru identificarea unor factori favorizanţi locali sau
pentru depistarea unor complicaţii ale bolii. Ecografia renală reprezintă metoda cea mai utilizată
pentru evaluarea pacienţilor cu ITU complicate; putând evidenţia în caz de PNA creșterea în
dimensiuni a rinichiului, prezenţa unui obstacol ce determină dilatarea rinichiului sau apariţia
complicaţiilor - abces renal. Radiografia reno-vezicală simplă (RRVS) poate arăta o nefromegalie
moderată sau calculi radioopaci care au favorizat infecţia. Pe urografie (UIV) se observă o
creștere a dimensiunii rinichiului, o nefrogramă palidă și îngustarea tijelor caliceale. Uneori
se poate observa o dilatare ureterală și pielică, în absenţa unui obstacol, cauzată de inhibarea
peristalticii induse de endotoxine. Computer tomografia (CT) este mai sensibilă decât ecografia
sau UIV, putând identifica ușor alterările în perfuzia parenchimului renal și în excreţia substanţei
de contrast, evidenţiind mărirea rinichiului, atenuarea parenchimului și comprimarea sistemului
colector. Modificările CT renale în PNA sunt pozitive în formele moderate și severe. Indicaţiile de
efectuare a examenului CT sunt: febră sau hemocultură pozitivă ce persistă peste 48 de ore sub
tratament corect, înrăutăţire bruscă a stării generale și semne de PNA complicată.
Pielonefrita acută obișnuită are o evoluţie favorabilă sub tratament antibiotic, cu vindecare
completă rapidă. În lipsa tratamentului, evoluţia este, de asemenea, cu tendinţă la regresie
clinică, însă bacteriuria persistă și poate duce la complicaţii.
Complicaţiile apar mai ales în cazul pacienţilor cu diabet zaharat, insuficienţă renală
cronică și imunodeprimaţi, fiind reprezentate de: abcese renale, sindrom septic, insuficienţă
renală acută, pielonefrită xantogranulomatoasă și necroză papilară.
Infecţiile de tract urinar recurente

Infecţiile recurente se definesc ca episoade complicate sau necomplicate de infecţii ce au
loc de trei ori în ultimul an sau de două ori în ultimele șase luni. Apariţia infecţiei de tract urinar
superior în mod recurent trebuie evaluată atent, căutând etiologia ei.
–34–
Tabelul 8. Factori de risc pentru infecţii de tract urinar recurente la femei

Femei tinere și în premenopauză Femei în postmenopauză și vârstnice
Activitate sexuală Istoric de infecţii de tract urinar înainte de menopauză
Utilizarea spermicidelor Incontinenţă urinară
Partener sexual nou Vaginită atrofică
Cistocel
Mama cu istoric de infecţii urinare Reziduu vezical post-micţional
Cateterizare vezicală
Deși recurenţa episoadelor de infecţie de tract urinar poate fi considerată o complicaţie

în sine, infecţia recurentă poate duce la agravarea patologiei de fond și acutizarea puseelor, cu
ascensionarea infecţiei și apariţia urosepsisului.
Primul pas în managerierea acestei patologii este evitarea factorilor de risc. Modificarea
stilului de viaţă, cu o igienă riguroasă, tratament hormonal, profilaxie imunoactivă, profilaxie cu
probiotice, merișoare, d-manoză sau instilaţiile vezicale cu acid hyaluronic au un efect pozitiv
asupra evoluţiei infecţiilor de tract urinar recurente, ducând la remisiunea acestora.
Sindromul septic în urologie (urosepsis)

Complicaţia finală a unei infecţii de tract urinar este reprezentată de urosepsis. Infecţia
urinară se poate manifesta sub formă de bacteriurie cu simptome clinice limitate, bacteriemie,
septicemie sau sindrom septic, depinzând de extensia localizată sau sistemică.
Septicemia este definită drept ansamblul de manifestări patologice cauzate de invazia
(diseminarea), pe cale sangvină, a întregului organism de către germeni patogeni proveniţi dintr-
un focar infecţios. Infecţiile sistemice de origine urologică se definesc ca acele bacteriemii sau
stări septice în care se suspectează participarea aparatului urinar ca mediator responsabil sau
se izolează microbiologic aceeași bacterie în sânge și urină. Aparatul urinar constituie focarul
primar cel mai frecvent al stărilor septice – urosepsisul, realizând 20-50% din totalul sepsisurilor
și aproximativ 20% din cele nosocomiale.
Pacienţii cu urosepsis trebuie diagnosticaţi într-un stadiu incipient, în special în cazul unor
infecţii complicate ale tractului urinar. Sindromul inflamator de răspuns sistemic, cunoscut ca SIRS
(febră sau hipotermie, leucocitoză sau leucopenie, tahicardie sau tahipnee), este recunoscut ca
primul eveniment dintr-o cascadă care poate duce la insuficienţa organică multiplă. Mortalitatea
este considerabil crescută când sepsisul sever sau șocul septic sunt prezente, dar prognosticul
urosepsisului este global mai bun decât sepsisul cu alte origini.
Bibliografie
1. EAU Guidelines on Urological Infections. G. Bonkat (Co-chair), R. Pickard (Co-chair), R. Bartoletti, T. Cai, F. Bruyère, S.E. Geerlings, B. Köves,
F. Wagenlehner, Guidelines Associates: A. Pilatz, B. Pradere, R. Veeratterapillay. European Association of Urology 2018.
2. Colgan R, Keating K, Dougouih M. Survey of symptom burden in women with uncomplicated urinary tract infections. Clin Drug Investig.
2004; 24(1): 55-60.
3. Stamm WE. Urinary tract infections. In: Root RK, Waldvogel F, Corey L, Stamm WE. Clinical Infectious Diseases: A Practical Approach. New
York, NY: Oxford University Press; 1999: 649-656.
4. Colgan R, Hyner S, Chu S. Uncomplicated urinary tract infections in adults. In: Grabe M, Bishop MC, Bjerklund-Johansen, et al., eds.
Guidelines on Urological Infections. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology; 2009: 11-38.
5. The Editors of Encyclopaedia Britannica. Article Title: Cystitis. Encyclopædia Britannica, inc. September 09, 2008. https://www.britannica.
com/science/cystitis.
–35–
7. Infecţii nosocomiale urinare – prevalenţă,

impact, consecinţe
O infecţie nosocomială se definește ca o infecţie dobândită în mediul spitalicesc și a cărei
dezvoltare este favorizată de acest mediu. Infecţiile nosocomiale reprezintă o problemă pentru
siguranţa pacienţilor. Infecţiile asociate aparaturii medicale (de exemplu, ventilator - pneumonie
asociată, cateter urinar - infecţie de tract urinar asociată cateterizării, cateter central - septicemie)
sunt responsabile de 25% dintre infecţiile asociate mediului spitalicesc(1).
Acest termen a fost introdus în 1957, definind infecţia de tract urinar pe baza numărătorii
bacteriene, pornind de la conceptul de bacteriurie semnificativă (peste 105 CFU/mL) în cazul
pacientelor gravide cu pielonefrită(2,3). Acest concept introduce în diagnosticul patologiei
infecţioase microbiologia cantitativă. Cea mai comună definiţie a infecţiei de tract urinar a fost
dezvoltată de CDC (Centers for Disease Control and Prevention) în SUA, în 1988 și revizuită în
2008(4,5). Infecţia urinară nosocomială s-a definit ca infecţie de tract urinar dobândită în mediul
spitalicesc sau relaţionată cu îngrijirea pacientului(6). Teoretic, toate infecţiile de tract urinar
nosocomiale sunt corelate cu utilizarea cateterelor urinare, astfel purtând numele de infecţii de
tract urinar cateter asociate (catheter-associated urinary tract infections CAUTI).
Între 15% și 25% dintre pacienţii spitalizaţi pot necesita pentru un termen scurt cateter
urinar(7,8). În unele cazuri, montarea cateterelor nu este neapărat indicată(9). Conform unor studii,
infecţiile de tract urinar nosocomiale reprezintă 31,2% din totalul infecţiilor nosocomiale(10).
Majoritatea pacienţilor ce dezvoltă o infecţie urinară intraspitalicească au avut în procesul
medical manipulare genitourinară sau urologică în proporţie de 10-20%, cateterizare uretrală
aproximativ 80% sau chiar ambele(1).
Morbiditatea și mortalitatea datorate infecţiilor de tract urinar nosocomiale sunt relativ scăzute
în comparaţie cu celelalte tipuri de infecţii nosocomiale, însă prevalenţa lor crescută duce la o creștere
a complicaţiilor infecţioase și a deceselor. Un studiu realizat în 25 de ţări din Europa de Bouza et
al. estima o prevalenţă a infecţiilor nosocomiale de 10,65 la 1.000 de cazuri pe zi, dintre aceștia,
22,8% neavând niciun factor predispozand clasic(11). Infecţiile asociate cateterizării au reprezentat
62,8% dintre cazuri(11). Alt studiu a evaluat prevalenţa infecţiilor de tract urinar nosocomiale ca fiind
de 10% în Europa, 14% în Asia și 11% combinat, dintre acestea, 74% fiind datorate cateterizări(12). Multe
studii au evidenţiat că cel mai important factor de risc este reprezentat de durata de menţinere a
cateterului(13-15). Alţi factori de risc incriminaţi în favorizarea infecţiilor sunt reprezentaţi de colonizarea
pungii de colectare a urinei, diabetul, sexul feminin, afectarea funcţiei renale, igiena precară privind
îngrijirea cateterului, precum montarea lui în afara sălii de operaţie sau lipsa terapiei antimicrobiene(16).
Cateterul uretral poate inhiba anumite mecanisme de apărare care în mod normal
ar preveni sau minimaliza interacţiunea dintre celulele epiteliale și bacterii (ex.: stratul de
glycosaminoglycani și formarea biofilmului). Sursa microorganismelor ce cauzează infecţii de
tract urinar asociate cateterelor poate fi endogenă (colonizare rectală-vaginală-meat urinar)
sau exogenă (contaminarea echipamentelor sau contaminarea mâinilor personalului medical).
Agenţii patogeni pot intra în tractul urinar fie extraluminal, prin migrare pe exteriorul cateterului
la nivelul mucoasei periuretrale, sau pe cale intraluminală, prin deplasare prin lumenul intern al
cateterului de la nivelul unei pungi de colectare contaminate sau de la nivelul locului de atașare
al acesteia. Bacteriile pot intra în tractul urinar la orice inserare a cateterului. Aceasta se poate
întâmpla adesea la persoanele la care toaletarea perineului și a uretrei distale nu este riguroasă,
mai ales în cazul cateterizării riguroase. Se estimează că în aproximativ 20% dintre cazuri
colonizarea are loc imediat după cateterizare(16).
–36–
Tabelul 9. Rolul cateterului și al altor dispozitive în apariţia infecţiilor de tract urinar

Afectarea endoteliului
Afectarea mecanismelor de apărare vezicale
Afectarea stratului de mucopolizaharide
Disfuncţii de tranzit urinar Reziduu vezical minim permanent
Origine bacteriană
Producerea biofilmului Depozitare la nivelul cateterului
Protejarea bacteriilor de răspuns imun și antibiotice
Formarea biofilmului de către uropatogeni pe suprafaţa cateterului se asociază cu durata
lungă de cateterizare. În timp, cateterul urinar este colonizat cu microorganisme ce se cantonează
la nivelul biofilmului, ducând la rezistenţă la tratamente și la protecţie faţă de sistemul imun al
gazdei. Astfel, eradicarea lor devine imposibilă fără îndepărtarea catereului(1).
După
cistoscopie
sau alte
proceduri
invazive
După
ITU După litotriție
cateterizare nosocomiale extracorporeală
suprapubiană
Asociate
patologiei
peniene
Figura 14. Alte cauze de infecţii de tract urinar nosocomiale
Etiologie
Infecţiile de tract urinar nosocomiale sunt cel mai adesea cauzate de microorganisme Gram-
negative din mediul spitalicesc. Riscul de bacteriurie după cateterizare crește cu 5-10% pe zi,
începând cu a doua zi(1). Majoritatea cazurilor sunt asimptomatice, iar cel mai eficient tratament
este îndepărtarea cateterului (chiar mai eficient decât tratamentul antibiotic). În cazuri rare apar
complicaţii locale și sistemice, iar tratamentul antibiotic trebuie iniţiat imediat(17). Cateterizarea pe
termen scurt presupune montarea unui cateter pentru o perioadă mai scurtă de 7 zile(15). Între 15%
și 25% dintre pacienţii internaţi în spital necesită montarea unei sonde urinare pe o perioadă medie
de 2-4 zile(16). Între 10% și 30% dintre aceștia vor dezvolta bacteriurie(15). Majoritatea episoadelor
–37–
de bacteriurie asociate montării cateterelor pe termen scurt sunt asimptomatice și se datorează

unui singur agent patogen, iar 15% sunt polimicrobiene cu floră comunitară sau specfică mediului
spitalicesc(1). Prezenţa sondei urinare mai mult de 28 de zile este considerată cronică sau portaj
pe termen lung. Pentru perioada de timp între 8 și 28 de zile nu există un consens(1). Pacientul cu
cateter urinar pe termen lung prezintă un risc crescut de infecţie și morbiditate crescută. În aceste
cazuri, majoritatea pacienţilor sunt infectaţi cu două sau mai multe tulpini(18,19,20).
Cateterizarea pe termen lung este necesară pentru incontinenţa urinară la femei, în
obstrucţia tractului urinar inferior la bărbaţi, ca urmare a hiperplaziei prostatice și a carcinomului
de prostată, în obstrucţia urinară, în insuficienţa postrenală, la femei, secundar carcinomului
cervical, în afecţiuni legate de traume ale măduvei spinării atât la bărbaţi, cât și la femei
(exceptând vezica neurogenă). Incidenţa bacteriuriei tinde să fie similară celei observate în
spitale, prin urmare, majoritatea pacienţilor vor avea bacteriurie la sfârșitul celor 30 de zile
cateterice. Incidenţa bacteriuriei care este similară celei observate la cateterizarea pe termen
scurt, cu bacterii Gram-negative și Gram-pozitive, cu o permanenţă medie a unui agent infecţios
diferit la fiecare două săptămâni.
Cele mai multe infecţii urinare asociate cateterului se datorează agenţilor patogeni proveniţi
din tractul digestiv, dintre care cel mai comun este E. coli(18). Unele bacterii rezidă săptămâni și
luni în tractul urinar, cum ar fi E. coli și Providencia stuartii.
O analiză realizată de Grupul de Studiu European privind infecţiile nosocomiale a evaluat
141 de spitale din statele europene și non-europene ce deservesc un total de 99.759.000 de
pacienţi. Numărul de microorganisme ce au cauzat infecţii urinare asociate cateterizării a fost
de 340, dintre care 21,2% bacterii Gram-pozitive, 65,9% bacterii Gram-negative, 12,9% fungi. Cel
mai comun uropatogen identificat a fost E. coli (35,3%), urmat de Enterococcus spp. (15,2%),
Candida spp. (12,9%), Klebsiella spp. (9,8%) și Pseudomonas aeruginosa (5,4%). În total, 14,1%
dintre episoade au avut o etiologie plurimicrobiană(11). Alte studii au identificat, de asemenea, E.
coli ca fiind cel mai frecvent (31%), urmat de Pseudomonas (13%), Enterococcus (10%), Klebsiella
(10%), Enterobacter (6%) și Proteus (6%)(12). Urosepsisul a avut o incidenţă mai crescută în rândul
pacienţilor infectaţi cu Pseudomonas sau Candida(12).
În 2014, Organizaţia Mondială a Sănătăţii (WHO) a publicat un raport ce a examinat rezistenţa
la antibiotice la nivel global. În toate regiunile evaluate s-a remarcat o rezistenţă crescută a
bacteriilor ce cauzează infecţii comunitare, cu precădere infecţii de tract urinar. Creșterea
rezistenţei uropatogenilor reprezintă o problemă în creștere. În ţările vestice, E.coli este rezistentă
la fluoroquinolone în proporţie de 8-48% și la cefalosporine de generaţia a treia în proporţie de
3-43%. Infecţiile cu Klebsiella pneumoniae sunt frecvente la persoanele tarate spitalizate, acest
agent patogen dezvoltând rezistenţă la antibiotice beta-lactamice, precum cefalosporine. Aceste
bacterii devin rezistente prin transfer de plasmide și transposoni, ducând la existenţa tulpinilor
ESBL-pozitive (Extended Spectrum Beta Lactamase). Deși pentru K. pneumoniae cel mai utilizat
tratament este reprezentat de carbapeneme, totuși aceasta devine cauza celor mai multe infecţii
bacteriene rezistente la carbapeneme la nivel mondial (0-68%)(21).
Prevenţie
În 2010, Gould et al. au publicat un ghid pentru prevenţia infecţiilor de tract urinar
asociate cateterizării(22). Aceștia au evidenţiat faptul că 75-90% dintre pacienţii cu bacteriurie
asimptomatică nu dezvoltă ulterior răspuns inflamator sau alte semne de infecţie. De asemenea,
monitorizarea și administrarea unui tratament în bacteriuria asimptomatică nu reprezintă o
măsură eficientă de prevenţie a infecţiilor de tract urinar nosocomiale, întrucât este asociată cu
selectarea microorganismelor rezistente.
–38–
Privind cateterizarea și utilizarea sistemelor de colectare a urinei, aceștia au subliniat

următoarele puncte-cheie:
vvMinimalizarea utilizării cateterizării urinare și a duratei utilizării acestuia pentru toţi
pacienţii, mai ales pentru cei pentru care cateterizarea crește mortalitatea, precum
pacienţii în vârstă sau cu patologii severe.
vvCateterele hidrofile pot fi de preferat celor obișnuite în cazul pacienţilor care necesită
cateterizare intermitentă.
vvMontarea acestora trebuie realizată în condiţii de asepsie, menţinând un sistem de
drenaj închis pentru a nu permite contaminarea.
vvSe recomandă utilizarea sistemelor de cateterizare urinară preconectate cu joncţiune
cateter-pungă de drenaj etanșă.
vvInstilarea de soluţii antiseptice sau antimicrobiene la nivelul pungii de drenaj nu este
recomandată.
vvExceptând cazurile în care există indicatori clinici (ex.: pacienţi cu bacteriurie
după îndepărtarea cateterului utilizat pentru intervenţii chirurgicale urologice), se
recomandă evitarea utilizării sistemice a antibioterapiei de rutină ca profilaxie pentru
infecţiile de tract urinar la pacienţii care necesită cateterizare fie pe termen scurt, fie
pe termen lung.
Conform standardelor de utilizare a cateterelor urinare, perioadele de cateterizare variază astfel:
vvChirurgie: 1-7 zile
vvMăsurarea debitului cardiac: 7-30 de zile
vvRetenţia urinară: 1-30 de zile
vvIncontinenţa urinară: >30 de zile
Conform bazei de date Cochrane pentru pacienţii care utilizează cateterizare intermintentă,
există date limitate privind eficacitatea antibioterapei profilactice pentru reducerea bacteriuriei
simptomatice sau asimptomatice(23).
Respectarea acestor recomandări poate duce la reducerea semnificativă a riscurilor
asociate utilizării sondelor urinare. Un studiu realizat pe 10 ani de Vanhems et al. privind controlul
infecţiilor a pus accent pe aceste principii, demonstrând o reducere în timp cu 70% a infecţiilor de
tract urinar la pacienţii internaţi în unităţi de terapie intensivă(24).
Se consideră că cea mai eficientă metodă de a preveni infecţiile urinare asociate cateterizării
este reprezentată de evitarea acestei manevre și îndepărtarea sondei urinare cât de repede posibil.
Utilizarea diferitelor sisteme de control al infecţiilor și sistemelor de control ale perioadei de timp
de când a fost montat cateterul poate ajuta la reducerea riscurilor, însă implementarea lor poate
fi dificilă(1). Nu sunt demonstrate eficienţa terapiei antibiotice profilactice și utilizarea cateterelor
impregnate cu antibiotice. Utilizarea cateterelor cu înveliș hidrofil poate reduce riscul de apariţie
a infecţiilor. Cel mai promiţător cateter pare a fi cel cu înveliș cu clorhexidine. Se recomandă
administrarea antibioterapiei empirice cu spectru larg împotriva uropatogenilor multirezistenţi
la persoanele care au istoric de antibioterapie sau bacteriemie asociată mediului spitalicesc(25).
Diagnostic biologic
Puncţia suprapubiană oferă cea mai reprezentativă mostră de urină intravezicală. Alte
metode de recoltare (recoltare de la jumătatea jetului de urină, recoltare direct de la nivelul
cateterului) sunt mai puţin invazive și permit recoltarea probelor în mai multe medii, deși trebuie
luată în considerare posibilitatea unei contaminări. Pentru a reduce o posibilă contaminare
–39–
se recomandă toaletare riguroasă, igiena organelor genitale externe înainte de recoltare și

dezinfectarea meatului uretral în caz de recoltare prin cateterizare. Sunt foarte importante
depozitarea și transportarea probelor în condiţii optime (rapiditate și stocare în mai puţin
de două ore dacă este la temperatura camerei). Pentru a nu influenţa bacteriuria se poate
depozita proba de urină pentru 24 de ore la o temperatură de 4˚C. Dacă se întrunesc condiţiile
de transportare și depozitare, se consideră bacteriurie sau candidurie semnificativă pentru 103
CFU/mL. Leucocituria este, de asemenea, examinată. Asocierea de bacteriurie peste 103 CFU/mL
cu leucociturie peste 104 CFU/mL sugerează puternic o infecţie de tract urinar.
Proba dipstick poate fi utilizată. Aceasta folosește benzi de reactivi speciali pentru a permite
determinarea colorimetră rapidă pentru pH și constituenţi urinari. Poate fi utilizată ca test de
screening. Se poate utiliza testul pentru nitriţi sau testul pentru esteraza leucocitară, ambele
punând în evidenţă infecţia.
Urocultura este standardul de aur pentru diagnostic. Necesită un mediu selectiv, care
identifică cei mai comuni agenţi patogeni și un mediu neselectiv ce identifică gradul de
contaminare.
Principii de tratament
Tratamentul infecţiilor de tract urinar nosocomiale trebuie luat în considerare separat pentru
pacienţii cu bacteriurie asimptomatică și cei cu infecţie de tract urinar simptomatică. În general,
bacteriuria asimptomatică la pacienţii cu cateterism nu necesită antibioterapie. Eliminarea
cateterului permite rezoluţia bacteriuriei la o treime până la jumătate din cazuri(1). Europenii și
asiaticii recomandă tratamentul bacteriuriei asimptomatice în următoarele circumstanţe:
vvPentru pacienţii supuși unei intervenţii chirurgicale urologice sau implantare de
proteze.
vvCând tratamentul poate face parte dintr-un plan de control al infecţiilor nosocomiale
datorate unui organism deosebit de virulent care predomină într-o unitate de
tratament.
vvPentru pacienţii care prezintă un risc ridicat de complicaţii infecţioase grave (de
exemplu, pacienţii imunosupresaţi).
vvPentru infecţiile provenite din tulpini care cauzează o incidenţă ridicată a bacteriemiei
(de exemplu, S. marcescens).
Tratamentul infecţiilor simptomatice ale tractului urinar este, de obicei, mai simplu.
Simptome și semne clinice, cum ar fi frecvenţa, disuria sau durerile suprapublice care pot fi
atribuite direct unei infecţii, sunt o indicaţie pentru tratament. Cel mai frecvent simptom atribuit
unei infecţii a tractului urinar la pacienţii spitalizaţi este, de obicei, febra. Dacă pacientul prezintă
afectare sistemică, antibioterapia empirică ar trebui să înceapă pe baza ecologiei bacteriene
locale și apoi adaptată în funcţie de urocultura definitivă.
Antibioterapia trebuie amânată și iniţiată ulterior conform antibiogramei atunci când nu
există semne de gravitate și niciun anumit teren predispozant al pacientului. În caz de infecţie
parenchimatoasă severă (pielonefrită, prostatită, orchi-epididimită), se iniţiază, de asemenea,
tratament empiric ce va fi revizuit ulterior conform antibiogramei. Se recomandă alegerea unui
antibiotic cu spectrul cât mai restrâns posibil, pentru a preveni selectarea bacteriilor rezistente.
Combinaţiile de antibiotice ar trebui utilizate pentru a trata infecţiile de tract urinar ce prezintă
semne de severitate (șoc septic) sau în cazul infectării cu anumite bacterii (Pseudomonas aeruginosa,
Serratia marcescens sau Acinetobacter baumanii). Această terapie ar trebui limitată la o perioadă
scurtă de timp. Aminopenicilinele sunt active pe majoritatea enterococilor. Ureidopenicilinele
–40–
fără adăugarea inhibitorilor beta-lactamazei sunt de obicei active pe enterococi. Acestea sunt
recomandate atunci când există sensibilitate în cazul enterobacteriilor și P. aeruginosa (conform
antibiogramei). Fluorochinolonele nu sunt active pe enterococi. În ciuda eficienţei lor pe bacteriile
Gram-negative responsabile pentru unele infecţii urinare nosocomiale, utilizarea lor ar trebui să
fie limitată pentru a evita apariţia rezistenţei. Cefalosporinele cu spectru larg și combinaţia dintre
cefalosporine aureidopenicilina cu un inhibitor beta-lactamazic ar trebui evaluată împreună cu
ceftazidime și aztreonam pentru P. aeruginosa, pentru a oferi alternative la carbapeneme(1).
Concluzii
Infecţiile de tract urinar sunt cele mai comune tipuri de infecţii asociate asistenţei medicale
din totalul infecţiilor raportate la Reţeaua Naţională de Siguranţă în Sănătate (NHSN) și de către
ECDC și OMS. Printre infecţiile de tract urinar dobândite în mediul spitalicesc, aproximativ 75%
sunt asociate cu prezenţa unui cateter urinar. Între 15% și 25% dintre pacienţii spitalizaţi vor
necesita montarea de catetere urinare în timpul spitalizării(1). Prin urmare, infecţiile de tract
urinar nosocomiale sunt o cauză majoră a morbidităţii la pacienţii spitalizaţi, în general, și mai
ales în cazul pacienţilor chirurgicali în perioada postoperatorie. Supravegherea activă privind
epidemiologia, etiologia, prevenirea și tratamentul infecţiilor de tract urinar este obligatorie din
cauza creșterii cazurilor clinice la nivel mondial. Tratamentul poate fi dificil în unele situaţii din
cauza bacteriilor rezistente. Strategia terapeutică trebuie adaptată constant și particularizată
pentru fiecare pacient. Fiecare instituţie trebuie să aibă un sistem de protocol și un sistem
de control al bolilor infecţioase pentru a putea ajuta la prevenirea și tratamentul infecţiilor cu
uropatogeni. Infecţiile urinare rămân o complicaţie comună în sistemele de sănătate din întreaga
lume. Cateterul urinar este principalul factor de risc pentru dezvoltarea acestora, iar întreruperea
cateterizării cât mai curând posibil este o cheie în evitarea infecţiilor nosocomiale ale tractului
urinar. Pacienţii cu bacteriurie asimptomatică pot în general să necesite doar îndepărtarea
cateterului sau schimbarea acestuia, fără a fi neapărată nevoie de terapie antimicrobiană.
Pacienţii cu infecţie de tract urinar simptomatică necesită tratament antibiotic. Rezistenţa
anumitor agenţi patogeni reprezintă o problemă actuală la nivel mondial.
Bibliografie
1. Valerio Iacovelli, Gabriele Gaziev, Luca Topazio, Pierluigi Bove, Giuseppe Vespasiani, Enrico Finazzi Agrò. Nosocomial urinary tract
infections: a review. Urologia, 2014;81(4):222-227.DOI: 10.5301/uro.5000092.
2. Kass EH. Bacteriuria and the diagnosis of infections of the urinary tract; with observations on the use of methionine as a urinary antiseptic.
AMA Arch Intern Med. 1957 Nov;100(5):709-14.
3. Kass EH. Bacteriuria and pyelonephritis of pregnancy. Arch Intern Med. 1960 Feb;105:194-8.
4. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control. 1988; 16:128-40.
5. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of
infections in the acute care setting. Am J Infect Control. 2008;36:309-32.
6. Botto H, Aho LS, Brion JP, et al. Consensus conference Nosocomial urinary tract infections (NUTI) in adult patients: Consensus conference
2002, short text. Médecine et maladies infectieuses 33 (2003) 218s-222s.
7. Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents. 2001;17(4):299-303.
8. Weinstein JW, Mazon D, Pantelick E, Reagan-Cirincione P, Dem-Iacovelli LM, Hierholzer WJ, Jr. A decade of prevalence surveys in a tertiary-
care center: Trends in nosocomial infection rates, device utilization, and patient acuity. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20(8):543-8.
9. Munasinghe RL, Yazdani H, Siddique M, Hafeez W. Appropriateness of use of indwelling urinary catheters in patients admitted to the medical
service. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001;22(10):647-9.
10. Latour K, Kinross P, Moro ML, et al. European Centre for Disease. Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare associated
infections and antimicrobial use in European longterm care facilities. April-May 2013. Stockholm: ECDC; 2014.
11. Bouza E, San Juan R, Muñoz P, Voss A, Kluytmans J; Co-operative Group of the European Study Group on Nosocomial Infections. A
European perspective on nosocomial urinary tract infections II. Report on incidence, clinical characteristics and outcome (ESGNI-004
study). European Study Group on Nosocomial Infection. Clin Microbiol Infect. 2001 Oct;7(10):532-42.
12. Bjerklund Johansen TE, Cek M, Naber KG, et al. PEP and PEAP-study investigators and the board of the European Society of Infections in
Urology. Prevalence of Hospital-Acquired. Urinary Tract Infections in Urology departments. Eur Urol. 2007 Apr;51(4):1100-11; discussion 1112.
–41–
13. Garibaldi RA, Burke JP, Britt MR, Miller MA, Smith CB. Meatal colonization and catheter-associated bacteriuria. N Engl J Med. 1980;303:316-8.
14. Platt R, Polk BF, Murdock B, Rosner B. Risk factors for nosocomial urinary tract infection. Am J Epidemiol. 1986;124:977-85.
15. Warren J, Bakke A, Desgranchamps F, et al. Catheter-associated bacteriuria and the role of Biomaterial in prevention. In:Naber KG, Pechere
JC, Kumazawa J, Khoury S, Gerberding IL, Schaeffer AJ, editors. Nosocomial and health care associated infections in urology. Plymouth,
UK: Health Publications Ltd.; 2001, pp. 153-76.
16. Tenke P, Kovacs B, Bjerklund Johansen TE, Matsumoto T, Tambyah PA, Naber KG. European and Asian guidelines on management and
prevention of catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents. 2008 Feb;31(Suppl 1):S68-78.
17. Peleg AY, Hooper DC. Hospital-acquired infections due to gramnegative bacteria. N Engl J Med. 2010 May 13;362(19):1804-13.
18. Warren JW, Tenney JH, Hoopes JM, Muncie HL, Anthony WC. A prospective microbiologic study of bacteriuria in patients with chronic
indwelling urethral catheters. J Infect Dis. 1982;146:719-23.
19. Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents. 2001;17:299-303.
20. Steward DK, Wood GL, Cohen RL, Smith JW, Mackowiak PA. Failure of the urinalysis and quantitative urine culture in diagnosing symptomatic
urinary tract infections in patients with long-term urinary catheters. Am J Infect Control. 1985;13:154-60.
21. WHO. Antimicrobial Resistance Global Report on Surveillance (Online), 2014. Available from: http://www.thehealthwell.info/node/763364.
22. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for
prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010 Apr;31(4): 319-26.
23. Niel-Weise BS, van den Broek PJ. Urinary catheter policies for long-term bladder drainage. Cochrane Database Syst Rev. 2005;25(1):CD004201.
24. Vanhems P, Baratin D, Voirin N, et al. Reduction of urinary tract infections acquired in an intensive care unit during a 10-year surveillance
program. Eur J Epidemiol. 2008;23:641-5.
25. Tenke P, Köves B, Johansen TE. An update on prevention and treatment of catheter-associated urinary tract infections. Curr Opin Infect Dis.
2014 Feb;27(1):102-7.
8. Prevenţia în infecţiile de tract urinar

Infecţiile tractului urinar reprezintă o problemă de sănătate publică prin incidenţa crescută
a acestei patologii. În același timp, infecţiile de tract urinar sunt cele mai frecvente infecţii
asociate asistenţei medicale, mai ales în centrele de îngrijire pe termen lung. Infecţiile sunt,
de obicei, asimptomatice, cu rate ale prevalenţei bacteriuriei asimptomatice cuprinse între
15% și 50%, cu o incidenţă de până la 100% în cazul pacienţilor. Infecţiile de tract urinar sunt
cauza principală a bacteriemiei în rândul persoanelor instituţionalizate, ceea ce poate duce
la morbiditate semnificativă și mortalitate la vârstnici. Prezenţa unui cateter pe termen lung
crește probabilitatea de bacteriemie aproape de 40 de ori(1). Astfel impactul socio-economic este
considerabil. La aceasta se asociază o creștere a ratei de rezistenţă a bacteriilor la antibioterapie.
În acest context, prevenţia infecţiilor de tract urinar dobândește o importanţă deosebită.
Pot fi luate mai multe măsuri generale pentru prevenţia infecţiilor de tract urinar:
vvConsum adecvat de apă
vvUrinări frecvente
vvEvitarea lichidelor, precum alcoolul și cofeina, care pot irita vezica urinară
vvUrinare imediat după contact sexual
vvȘtergerea din faţă în spate după urinare și scaun
vvPăstrarea zonei genitale curată
vvDușurile sunt de preferat comparativ cu băile
vvSe recomandă a se evita utilizarea uleiurilor
vvSe recomandă utilizarea tampoanelor sau a cupelor menstruale în loc de absorbante
vvEvitarea anumitor metode contraceptive, precum utilizarea unei diafragme sau a unui
spermicid
vvEvitarea utilizării de produse parfumate în zona genitală
vvLenjerie de corp din bumbac, pentru a păstra zonele din jurul uretrei uscate.
–42–
Hidratarea și nutriţia adecvată

Deshidratarea are ca rezultat o urină concentrată care duce la creșterea dificultăţii de golire
a vezicii urinare, cu posibilitate de apariţie a reziduului micţional. Deshidratarea trebuie avută
în vedere la toţi pacienţii cărora li se administrează medicamente ce au ca efect creșterea sau
scăderea diurezei sau pacienţi diabetici la care poate să apară modificări ale ritmului micţional.
Se indică o hidratare adecvată ce poate fi urmărită prin urină palid colorată, mucoase umede și/
sau prin greutatea specifică normală a urinei.
Tabelul 10. Gradele de hidratare
1.
Dacă culoarea urinei este asemănătoare punctelor 1, 2, 3, persoana
2. Hidratat
este hidratată și se recomandă continuarea aportului lichidian.
3.
4.
Dacă culoarea urinei este asemănătoare punctelor 4, 5, 6, se
5. Deshidratat
recomandă creșterea aportului lichidian imediat.
6.
7. Dacă culoarea urinei este asemănătoare punctelor 7, 8, este necesară
Deshidratat sever rehidratarea urgentă cu aport regulat la intervale scurte și apelarea la
8. personal medical dacă nu se ameliorează.
Pentru o hidratare adecvată se recomandă:
vvvarietate de lichide pe parcursul zilei;
vvîncurajarea în mod curent a consumului de lichide în timpul activităţilor sociale;
vvalimente care conţin un conţinut ridicat de apă;
vveducarea pacienţilor, a personalului medical și a familiilor cu privire la importanţa
hidratării;
vvmenţinerea unui nivel al glicemiei în limite normale, în cazul persoanelor diabetice.
O diureză corespunzătoare servește la „spălarea” tractului urinar al organismelor ce îl pot infecta,

iar eliminarea frecventă reduce înmulţirea bacteriană în vezică(2). În plus, o reducere a numărului de
bacterii din urină prin hidratare ar spori efectul factorilor de apărare ce pot fi depășiţi de un număr
mare de bacterii (de exemplu, apărarea mucoasei vezicii urinare sau efectul unor concentraţii relativ
scăzute de medicamente antimicrobiene)(3). Consumul de lichide modifică compoziţia urinei, volumul
urinar, frecvenţa de micţiune și perfuzia renală, precum și osmolaritatea medulei renale.
Deși urina este în general considerată a fi un bun mediu de cultură pentru majoritatea bacteriilor,
aceasta prezintă proprietăţi antibacteriene. S-a demonstrat faptul că osmolalitatea de valori
extreme, concentraţia mare de uree și nivelurile scăzute ale pH-ului din urină au rol inhibitor pentru
creșterea unor bacterii uropatogene(4). Există o corelaţie semnificativă pozitivă între osmolalitate și
activitatea antibacteriană a urinei. Experimentele pe animale sugerează un efect protector al urinei
foarte concentrate atins în timpul deshidratării. Într-un experiment efectuat pe șobolani Wistar, Prat
și colaboratorii(5) au comparat două grupe de animale după inocularea Escherichia coli în vezica
urinară. Un grup a primit doar o cantitate mică de apă („hidropenia”). Cel de-al doilea grup a avut
acces liber la soluţie de glucoză 5%. La șobolanii care au consumat o cantitate mai mică de apă,
osmolalitatea urinară a fost de peste 2.000 mosmol/kg și la șobolanii cu consum de apă, osmolalitatea
a fost cuprinsă între 47 și 181 mosmol/kg. La două săptămâni după infecţie, numărul mediu de
bacterii din urina provenită de la șobolanii hidropenici a fost semnificativ mai mic decât numărul
corespunzător la șobolanii cu consum de apă. În plus, animalele cu hidropenie au prezentat un grad
semnificativ mai mic de infecţie renală. Cu toate acestea, datele experimentului cu șobolani nu sunt
–43–
reprezentative pentru om. În general, rozătoarele prezintă o concentraţie urinară mult mai mare, cu
osmolalităţi în intervalul 1.000-2.000 mosmol/kg comparativ omul, pentru care osmolalitatea urinei
rar depășește 800 mosmol/kg(6). Mai mult, unele bacterii uropatogene, de exemplu E. coli, posedă un
mecanism de protecţie împotriva șocului osmotic. Acest mecanism implică absorbţia substanţelor
osmoprotectoare, cum ar fi glicina, glutamina, colina, prolinele și betainele, care sunt secretate de
rinichi în lichidul tubular(7). Astfel, unii autori sugerează că activitatea antibacteriană a urinei umane
este mai degrabă o funcţie a conţinutului de uree decât cea a osmolalităţii(8).
Există un ritm impresionant de zi și de noapte al volumului și al osmolalităţii urinare, reglat
de excreţia de hormoni antidiuretici(9). Cicmanec și colaboratorii(10) au comparat creșterea E. coli în
probe de urină concentrată din primele micţiuni de dimineaţă la 15 bărbaţi și 15 femei și în probe
diluate de urină prin adăugarea unei părţi din urină concentrată la trei părţi de apă distilată. În urina
concentrată, 90% din inoculul iniţial a dispărut în prima fază, iar bacteriile supravieţuitoare au început
mutiplicarea după o perioadă lungă de timp. Odată ce a început multiplicarea, randamentul maxim
de creștere a fost atins după 55 de ore. În urina diluată, 75% din aceleași bacterii au supravieţuit
primei faze; iar randamentul maxim de multiplicare a fost atins în 13 ore.
Micţiunea singură nu poate elimina din vezică toate microorganismele, deoarece va rămâne
un biofilm la nivelul epiteliului vezical ce va menţine infecţia(11). Fără un mecanism de apărare al
vezicii urinare, bacteriile rămase ar fi de așteptat să se înmulţească până la titruri înalte. Cel mai
eficient mecanism de apărare a vezicii urinare se află în mucoasa vezicii urinare. Independent de
fluxul de urină, contactul cu mucoasa vezicii urinare a inhibat creșterea tulpinilor E. coli patogene
aderente și neaderente(12). Existenţa reziduului vezical și cea a deficienţelor bactericide ale
uroepiteliului s-au dovedit a fi factori favorizanţi importanţi în patogeneza infecţiilor de tract urinar,
fiind influenţaţi de aportul lichidian.
Igiena perineală
Igiena zonei perineale este importantă pentru a preveni colonizarea de proximitate cu
agenţi patogeni specifici tractului digestiv. Pentru a preveni această contaminare se recomandă:
vvigiena personală trebuie efectuată corect pentru a preveni contactul prelungit cu urină
sau fecale;
vvigiena perineală, cu săpun și apă, trebuie efectuată zilnic și după scaun;
vvschimbarea cel puţin zilnică a lenjeriei intime atât pentru adulţi, cât și pentru copii;
vvfolosirea produselor pentru incontinenţă urinară adaptate nevoilor personale ce pot fi
mai potrivite faţă de un cateter urinar;
vvse recomandă ștergerea din faţă în spate după utilizarea toaletei. Toaletarea ce începe
din spate poate duce la transferarea germenilor din rect pe mână și spre perineul anterior.
După scaun, curăţaţi ușor zona din jurul anusului, ștergând din faţă în spate. Orice mișcare
de ștergere, care începe mai aproape de rect și apoi se apropie de zona de deschidere a
vezicii urinare, mută bacteriile potenţial patogene mai aproape de vezică;
vvse recomană dușurile și evitarea băilor prelungite. Apa de baie poate deveni destul de
repede contaminată de flora pielii proprie, iar așezarea în cadă permite bacteriilor să
ajungă la nivelul meatului urinar;
vvspălarea corectă, din faţă în spate, în duș sau în baie;
vvla menstră se recomandă folosirea tampoanelor pentru a păstra zona meatului uretral
cât mai uscată;
vvse recomandă evitarea intervalelor lungi între micţiuni. Vezica trebuie golită cel puţin o
dată la 4 ore în timpul zilei, chiar și atunci când nu apare necesitatea de a urina.
–44–
Prevenţia pentru infecţiile urinare asociate cateterizării

Prima metodă de evitare a infecţiilor urinare asociate cateterizării este reprezentată de
evitarea procedurii în sine pe cât este posibil. Dacă aceasta este necesară, atunci se recomandă
suprimarea sondei vezicale cât mai curând posibil din punct de vedere clinic, de preferinţă în
maximum 5 zile. Cateterizarea urinară trebuie efectuată folosind echipament steril și în condiţii
de asepsie. Mâinile trebuie spălate în mod corespunzător înainte și după proceduri și la fiecare
manipulare a cateterului. Cateterele nu trebuie schimbate în mod curent, deoarece acest lucru
expune pacientul la risc crescut de apariţie a infecţiilor vezicii urinare și la traume uretrale.
Se recomandă menţinerea unui sistem de drenaj închis; sistemele deschise ar trebui să fie
evitate dacă este posibil. Irigarea vezicii urinare sau spălarea și instalarea de antiseptice sau
agenţi antimicrobieni nu împiedică infectarea tractului urinar și se recomandă evitarea acestor
proceduri. Punga de drenaj trebuie să fie golită constant, cel puţin o dată pe fiecare tură de
asistente, într-un recipient corespunzător, pentru a evita contaminarea(13).
Figura 15. Îngrijirea pacientului cu cateter urinar pentru a preveni infecţiile urinare
nosocomiale(13)
Instruirea personalului medical
Personalul medical care efectuează cateterizarea urinară trebuie să primească instruire
corespunzătoare privind metoda corectă de introducere și de întreţinere a cateterelor urinare
pe baza protocoalelor locale scrise. Condiţiile de asepsie trebuie respectate cu stricteţe. În caz
de contaminare sau desterilizare a câmpului sau a cateterului ce urmează să fie montat se
–45–
recomandă sistarea procedurii și reînceperea ei cu echipament steril.

Dimensiunea cateterului
Cateterele sunt disponibile în diferite dimensiuni. Se recomandă a se folosi cateterul cu cel
mai mic diametru, care permite eliberarea de urină liberă. Cateterele cu diametru mai mare sunt
mai susceptibile de a cauza presiune inutilă asupra mucoasei uretrale, ducând la traume și necroză
ischemică. Unele categorii de pacienţi pot necesita catetere mai mari; acestea ar trebui utilizate
numai pe baza recomandărilor specialiștilor.
Catetere cu acoperire antimicrobiană
Cateterele cu aliaje de argint pot reduce incidenţa bacteriuriei asimptomatice în cazul
cateterizării pe termen scurt (2-10 zile). Nu există dovezi că acestea scad simptomele infecţiilor
și, prin urmare, nu se recomandă utilizarea lor în mod curent. Nu se recomandă utilizarea acestor
dispozitive pentru cateterizare cronică.
Montarea sondei urinare
Cateterizarea urinară trebuie întotdeauna efectuată utilizând echipamente dezinfectate,
sterile, în condiţii de asepsie. Pentru a reduce la minimum trauma uretrei și disconfort la
introducere se poate utiliza un lubrifiant steril sau gel anestezic local.
Curăţarea curată
Curăţirea corporală trebuie efectuată în mod regulat pentru o igienă corespunzătoare a meatului
uretral evitarea contaminării. Curăţarea cu apă și săpun este suficientă; aplicarea unguentelor sau a
dezinfectanţilor antimicrobieni la nivelul meatului uretral este dăunătoare și trebuie evitată.
Punga de colectare
Pentru a ajuta la prevenirea traumatismului uretrei, tubulatura pentru drenaj urinar trebuie
să fie fixată la nivelul coapsei. Sacul de drenaj al cateterului trebuie să fie plasat întotdeauna mai
jos de nivelul vezicii urinare pentru un drenaj eficient. Dacă se utilizează un suport pentru cateter,
sacul de drenaj și robinetul nu trebuie să vină în contact cu podeaua. În timpul mișcării bolnavului,
tubul de drenaj poate fi închis temporar pentru a preveni refluxul de urină. Se recomandă a nu se
deconecta în mod inutil sacul de drenaj și să se menţină sistemul de drenaj închis.
Golirea pungii de drenaj
Punga de drenaj trebuie să fie golită în mod regulat prin robinetul de drenaj atunci când este
plină pe trei sferturi sau chiar mai repede dacă este posibil. Dacă sacul nu are un robinet, acesta
trebuie înlocuit. Golirea pungilor de drenaj trebuie efectuată cu grijă pentru a evita contaminarea
încrucișată între pacienţi. Mâinile trebuie să fie spălate sau dezinfectate cu alcool sau soluţii de
curăţare. Se recomandă purtarea mănușilor de unică folosinţă.
Irigarea vezicii
Irigarea vezicii urinare sau spălarea și instalarea de antiseptice sau agenţi antimicrobieni
nu împiedică apariţia infecţiilor de tract urinar nosocomiale și, prin urmare, nu ar trebui folosite
în acest scop. Utilizarea acestor agenţi poate afecta vezica urinară sau cateterul și poate duce la
dezvoltarea bacteriilor rezistente.
Colectarea probelor
Probele de urină pentru examenul bacteriologic trebuie obţinute în condiţii de asepsie. Portul
de prelevare a probelor trebuie dezinfectat prin ștergere cu un tampon impregnat cu 70% alcool
izopropilic. Eșantionul poate fi apoi aspirat, folosind un ac steril și o seringă, și transferat într-un
recipient steril. Dacă cateterul urinar nu are port de prelevare, eșantionul poate fi obţinut din urina de
–46–
pe cateter prin ștergerea tubului cu alcool izopropilic. Se lasă să se usuce și apoi se aspiră proba de
urină, utilizând un ac steril mic și seringă. Niciodată o probă nu trebuie recoltată din sacul de drenaj.
Respectarea tuturor acestor elemente duce la reducerea infecţiilor de tract urinar
nosocomiale asociate cateterizării.
Profilaxia non-antimicrobiană
La femeile aflate în postmenopauză, utilizarea estrogenului vaginal (nu estrogenul oral) a
arătat o tendinţă de a reduce apariţia infecţiilor de tract urinar recurente.
OM-89 (Uro-Vaxom®) este suficient de bine documentat și s-a dovedit a fi mai eficace
decât placebo în mai multe studii randomizate, cu un profil de siguranţă bun. Prin urmare, poate fi
recomandat pentru imunoprofilaxie la pacienţii de sex feminin cu infecţii de tract urinar recurente.
Eficacitatea în alte grupuri de pacienţi necesită studii suplimentare. Vaccinul vaginal Urovac®
reduce ușor infecţiile de tract urinar recurente. Imunizarea primară este urmată de rapel.
Studiile limitate au sugerat că afinele sunt utile în reducerea ratei de infecţii de tract urinar
inferior la femei.
Unele studii clinice au demonstrat că o doză zilnică de 2 g D-manoză a avut un impact
semnificativ comparativ cu placebo și la fel de eficace ca și 50 mg nitrofurantoină în prevenirea
infecţiilor de tract urinar recurente.
Afinele fac parte din familia Ericaceae și cresc în mod natural în zone pline de mușchi de turbă
în păduri umede. Vaccinium macrocarpon a fost utilizat istoric de indienii nord-americani pentru
a trata infecţiile de tract urinar(14). Există alte plante din familia de afine (merișor european - V.
oxycoccus, lingonberry - V. vitis-idaea, afine - V. myrtillus) care împărtășesc unele componente de
bază ale afinei, dar dovezile cercetării pentru un rol în prevenire sunt limitate. Afinele (Cranberries)
sunt compuse din apă (88%), acizi organici (inclusiv salicilat), fructoză, vitamina C (niveluri
ridicate, adică 200 mg/kg fructe proaspete), flavonoide, antocianidine, catechine și triterpenoide.
Componentele chimice responsabile pentru gustul lor sunt glicozidele iridoide. Antocianidinele
și proantocianidinele (PAC) sunt tanini (polifenoli stabili) care se găsesc numai în boabele de afin
și funcţionează ca un sistem natural de apărare a plantelor împotriva microbilor(14,15).
Preparatele obișnuite cu afine includ fructe proaspete, fructe de pădure întregi, produse
gelatinoase, sucuri (de obicei 10-25% suc pur) și capsule (10-16). Sucul pur este prea acid (pH<2,5)
și nu poate fi consumat, chiar și cu îndulcitori(14). Se recomandă, în general, consumul de afine
doar înainte sau după două ore de la masă; este, de asemenea, important consumul de lichide
concomitent, în principal după prepararea sucurilor deshidratate. Sucul de afine, predominant
sub forma unei băuturi de cocktail de suc cu aproximativ 25% suc de afine, a fost alegerea
tradiţională a majorităţii femeilor care încearcă să prevină infecţiile de tract urinar.
Bibliografie
1. Guidelines for the Prevention and Treatment of Urinary Tract Infections (UTIs) in Continuing Care Setting. Saskatchewan Infection Prevention
and Control Program April 2013.
2. Denman SJ & Burton JR (1992): Fluid intake and urinary tract infection in the elderly. JAMA 267, 2245-2246.
3. Sobel JD & Kaye D (1990): Urinary tract infections. In Principles and Practice of Infectious Diseases. (3rd Edition) eds GL Mandell, RG
Douglas & JE Bennett. New York: Churchill Livingstone.
4. Cox CE & Hinman F (1961): Experiments with induced bacteriuria, vesical emptying and bacterial growth on the mechanism of bladder
defence to infection. J. Urol. 6, 739-748.
5. Prat V, Hatala M, Schuch O & Bohnslan V (1976): The influence of water diuresis on the course of experimental E. coli bacteriuria after
unilateral nephrectomy in rats. Acta Biol. Med. Ger. 35, 1651-1656.
6. Kunin C.M. (1987): Detection, Prevention and Management of Urinary Tract Infections. Philadelphia: Lea & Febiger.
–47–
7. Chambers ST & Kunin CM (1987): Isolation of glycine betaine and proline betaine from human urine: assessment of their role as
osmoprotective agents for bacteria and the kidney. J. Clin. Invest. 79, 731-737.
8. Kaye D (1975): Host defence mechanisms in the urinary tract. Urol. Clin. North. Am. 2, 407-422.
9. Rittig S, Matthiesen TB, Hunsballe JM, Pederson EB & Djurhuus JC (1995): Age-related changes in the circadian control of urine output.
Scand. J. Urol. Nephrol. 173(Suppl), S71-S74.
10. Cicmanec JF, Shank RA & Evans AT (1985): Overnight concentration of urine. Natural defence mechanism against urinary tract infection.
Urology 26, 157-159.
11. O’Grady F & Cattell WR (1966a): Kinetics of urinary tract infection. II. The bladder. Br. J. Urol. 38, 156-162.
12. Mannhardt W, Becker A, Putzer M, Zepp F, Hacker J & Schulte-Wissermann H (1996): Host defence within the urinary tract. I. Bacterial
adhesion initiates uroepithelial defence mechanism. Pediatr. Nephrol. 10, 568-572.
13. Advanced Infection Prevention and Control Training Prevention of catheter-associated urinary tract infection (CAUTI): student handbook.
World Health Organization; 2016 (http://www.who.int/infectionprevention/publications/ipc-components-guidelines/en/, accessed 23
January 2018).
14. Cranberry and urinary tract infections. Guay DR Drugs. 2009; 69(7):775-807.
15. The cranberry and the urinary tract. Cimolai N, Cimolai T. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2007 Nov; 26(11):767-76.
9. Tratamentul infecţiilor de tract urinar

Infecţiile de tract urinar reprezintă o problemă de sănătate public, cu o povară economică
semnificativă ce duce la afectarea substanţială a calităţii vieţii indivizilor. În prezent, antibioticele
- cum ar fi trimetoprimul sulfametoxazolul, ciprofloxacina și ampicilina - sunt cel mai frecvent
recomandate pentru tratamentul infecţiilor de tract urinar(1). Cu toate acestea, creșterea
ratelor de rezistenţă la antibiotice și a ratelor ridicate de recurenţă ameninţă să sporească
considerabil impactul negativ pe care aceste infecţii comune îl au asupra societăţii. În mod
ideal, se recomandă aplicarea tratamentelor particularizate și asocierea terapiilor alternative
pentru a preveni dezvoltarea rezistenţei. Există mai multe abordări promiţătoare, plecând de la
valorificarea cunoștinţelor de bază privind patogeneza infecţiilor de tract urinar pentru a viza în
mod specific căile de virulenţă. Aceste terapii antivirulente ar trebui să ne permită în mod teoretic
să neutralizăm capacitatea agenţilor patogeni de a provoca boli, fără a altera flora intestinală
comensă.
Managementul bacteriuriei asimptomatice

Ghidurile internaţionale și nationale nu recomandă realizarea testării pentru bacteriurie
asimptomatică, cu excepţia cazurilor selecţionate reprezentate de femeile gravide și pacienţii
internaţi în secţia de terapie intensivă. De asemenea, sunt incluși pacienţii care au suferit
intervenţii urologice în timpul spitalizării.
Pacienţi fără factori de risc identificaţi
Bacteriuria asimptomatică nu cauzează afecţiuni renale sau leziuni(2). Un studiu prospectiv a
investigat efectul tratamentului bacteriuriei asimptomatice la femeile adulte, non-diabetice, non-
gravide(3) și a constatat absenţa unei ameliorări a ratei infecţiilor urinare simptomatice. Tratamentul
bacteriuriei asimptomatice s-a dovedit a fi inutil și în subgrupurile de pacienţi cu risc crescut, astfel
ducând la un consens în ceea ce privește recomandarea lipsei tratamentului antibiotic(4).
Pacienţi cu bacteriurie asimptomatică și infecţii de tract urinar recurente, altfel sănătoși
Un studiu a investigat efectul tratamentului bacteriuriei asimptomatice la pacienţii de
sex feminin cu infecţii urinare simptomatice recurente fără alţi factori de risc identificaţi(5) și a
demonstrat că tratamentul bacteriuriei asimptomatice crește riscul de apariţie a unui episod
ulterior de infecţie de tract urinar comparativ cu pacienţii netrataţi (RR 0,28, 95% CI 0,21 până
la 0,38 și 673 de pacienţi). Acest efect protector dezvoltat spontan poate fi utilizat ca parte a
–48–
prevenţiei la pacienţii de sex feminin cu infecţii recurente. Prin urmare, tratamentul bacteriuriei
asimptomatice nu este recomandat. Cu toate acestea, ocazional, eradicarea unei tulpini
considerate agentul patogen cauzator al episoadelor recurente ale UTI poate fi justificată.
Femeile gravide
Douăsprezece studii care au comparat tratamente antibiotice pentru bacteriuria asimptomatică
cu grup de control ce a avut placebo sau nu a avut tratament(6-17), cu diferite doze și regimuri de
antibiotic, au fost identificate, zece publicate înainte de 1988 și una în 2015. Unsprezece analize
(n=2,002) au raportat rata infecţiilor urinare simptomatice(6,8-16,18). Tratamentul antibiotic a redus
semnificativ numărul de infecţii urinare simptomatice comparativ cu placebo sau fără tratament (RR
de 0,22%, CI 95% 0,12 până la 0,40). Șase studii au analizat rezoluţia bacteriuriei(6-8,10,13,15). Tratamentul
antibiotic a fost eficace în remiterea bacteriuriei comparativ cu placebo (media RR 2,99, CI 95% CI 1,65
până la 5,39, n=716). Opt studii au raportat rata scăderii greutăţii la naștere(6,8-11,14,17,18). Tratamentul cu
antibiotice a fost asociat cu reducerea ratei de greutate scăzută la naștere în comparaţie cu placebo
sau fără tratament (RR de 0,58, CI 95% CI 0,36 la 0,94; n=1689). Patru studii au raportat rata de naștere
prematură(14,15,17,18). Tratamentul antibiotic a fost asociat cu rate mai mici de naștere prematură
comparativ cu placebo sau fără tratament (RR medie 0,34, CI 95% 0,18 până la 0,66; n=854). Bazat pe
efectele benefice materne și fetale, femeile gravide ar trebui să fie scanate și tratate pentru bacteriurie
asimptomatică. Cu toate acestea, Ghidul European(4) subliniază că cele mai multe dintre studiile
disponibile au o calitate metodologică scăzută și sunt cuprinse între anii ‘60 și ‘80. Protocoalele de
diagnosticare și tratament și accesibilitatea la serviciile medicale s-au schimbat dramatic de atunci;
prin urmare, calitatea dovezilor pentru această recomandarea este scăzută. Într-un studiu mai recent
de calitate metodologică superioară, efectele benefice ale antibioticelor nu sunt la fel de evidente(18).
Există mai multe variante de tratament în sarcină în funcţie de durată:
vvdoză unică (o singură zi);
vvcurs scurt (2-7 zile);
vvcurs lung (8-14 zile);
vvcontinuu (până la naștere).
S-a remarcat faptul că tratamentul cu doză unică a fost asociat cu o rată semnificativ
mai mica de efecte secundare, dar cu o rată semnificativ mai mare de greutate mică a fătului
la naștere. Prin urmare, tratamentul standard pe termen scurt ar trebui să fie aplicat pentru a
trata bacteriuria asimptomatică în timpul sarcinii. Antibioticele administrate se aleg în funcţie de
antibiograma din gama celor permise în sarcină.
Înainte de chirurgia urologică
În procedurile diagnostice și terapeutice care nu interferează cu tractul urinar, bacteriuria
asimptomatică nu este în general considerată ca fiind un factor de risc și screeningul și tratamentul
nu sunt considerate necesare. Pe de altă parte, în procedurile care implica pătrunderea în
tractul urinar și care lezează mucoasa, în special în chirurgia urologică endoscopică, bacteriuria
asimptomatică este un factor de risc. Prin urmare, urocultura trebuie recoltată înainte de astfel
de intervenţii și, în cazul bacteriuriei, preoperator se recomandă tratamentul. Antibioticele
administrate se aleg în funcţie de antibiogramă, la fel ca în cazul infecţiilor complicate sau
necomplicate.
–49–
Tabelul 11. Recomandarea antibioterapiei profilactice în funcţie de procedurile urologice

Cistoscopie
Nu se recomandă tratament
Litotriţie extracorporeală
Ureteroscopie
Nefrolitotomie percutană
Se recomandă tratament
Rezecţie de prostată transuretrală
Rezecţie de vezică
Managementul cistitei acute

Se recomandă terapia antimicrobiană, deoarece succesul clinic este semnificativ mai mare la
femeile tratate cu antibiotice comparativ cu placebo(4). Alegerea terapiei trebuie să fie ghidată de:
vvmodelele de spectru și sensibilitatea agenţilor patogeni etiologici;
vveficacitatea dovedită în studiile clinice;
vvtolerabilitatea și reacţiile adverse;
vvcheltuieli;
vvdisponibilitate.
Conform acestor principii și modelelor de sensibilitate la antibiotice disponibile în Europa,
fosfomicina trometamol 3 g doză unică, pivmecilină 200 mg, de 3 ori pe zi, timp de 3 până la 5
zile, și nitrofurantoina (de exemplu, nitrofurantoină monohidrat/macrocristale 100 mg, de 2 ori pe
zi, timp de 5 zile) sunt considerate medicamente de primă intenţie atunci când sunt disponibile(4).
Alternativele antimicrobiene includ trimetoprimul singur sau combinat cu o sulfonamidă.
Cotrimoxazol (160/800 mg, de 2 ori pe zi, timp de 3 zile) sau trimetoprim (200 mg, de 2 ori pe
zi, timp de 5 zile) ar trebui considerate medicamente de primă alegere doar în zonele cu rate de
rezistenţă pentru E. coli mai mici de 20%. Aminopenicilinele nu mai sunt indicate pentru terapia
empirică, din cauza nivelului ridicat de E. coli rezistent la nivel mondial. Aminopenicilinele în
combinaţie cu un inhibitor de beta-lactamază, cum ar fi ampicilina/sulbactamul sau amoxicilina/
acidul clavulanic și cefalosporinele orale, în general, nu sunt eficace ca terapie pe termen scurt
și nu sunt recomandate pentru terapia empirică.
Fluorochinolonele se administrează atunci când alte antibiotice orale nu sunt fezabile
din cauza predilecţiei pentru rezistenţă a germenului sau infecţii cu Clostridium difficile.
Fluorochinolonele (levofloxacin 250 mg sau ciprofloxacin 250 mg) se administrează timp de 3
zile, 1 dată pe zi, pe cale orală.
Tabelul 12. Scheme de tratament în cistita acută necomplicată
Nitrofurantoin 100 mg de 2 ori pe zi, timp de 5 zile Menţinerea unui clearance
Fosfomicina 3 g doză unică al creatininei <30 ml/min.
Trimetoprim - sulfametoxazol 160 mg/800 mg de 2 ori pe zi, timp de 3 zile

Amoxicilina/clavulanat 500/125 mg de 2 ori pe zi, timp de 4-6 zile Creșterea rezistenţei
Cefdinir 300 mg de 2 ori pe zi, timp de 4-6 zile tulpinilor de E. coli
Cefpodoxina 100 mg de 2 ori pe zi, timp de 4-6 zile
Cistita în timpul sarcinii

Se recomandă terapie de scurtă durată pentru tratamentul cistitei în timpul sarcinii, dar nu
toate antibioticele sunt adecvate în această perioadă. În general, penicilinele, cefalosporinele,
fosfomicina, nitrofurantoina (nu în cazul deficienţei de glucoză-6-fosfat dehidrogenază și la
sfârșitul sarcinii), trimetoprim (nu în primul trimestru) și sulfonamidele (nu în ultimul trimestru)
–50–
pot fi luate în considerare(4).

Cistita la bărbaţi
Cistita necomplicată, fără implicarea prostatei, este mai puţin frecventă și, prin urmare,
tratamentul cu antibiotice penetrant la nivelul ţesutului prostatic este necesar la bărbaţii cu
simptome specific infecţiei de tract urinar. Se recomandă tratamentul cu o durată de cel puţin
șapte zile, de preferinţă cu trimetoprim sulfametoxazol sau o fluorochinolonă, dacă este în
conformitate cu antibiograma.
Insuficienţa renală
La pacienţii cu insuficienţă renală, alegerea antibioticelor poate fi influenţată de scăderea
capacităţii de excreţie la nivel renal. Cu toate acestea, cele mai multe antibiotice au un indice
terapeutic larg. Nu este necesară ajustarea dozei până când rata de filtrare glomerulară (GFR)
nu este <20 ml/min., excepţie făcând administrarea de antibiotice cu potenţial nefrotoxic precum
aminoglicozidele. Combinaţia de diuretice de ansă (de exemplu, furosemid) și cefalosporină este
nefrotoxică. Nitrofurantoina și tetraciclinele, cu excepţia doxiciclinei, sunt contraindicate(4).
Managementul infecţiilor de tract urinar recurente

Prevenirea infecţiilor recurente include consilierea pentru evitarea factorilor de risc, asociată
măsurilor non-antibiotice, și profilaxia antibioticelor(19). Acestea ar trebui aplicate în această ordine.
Orice factori de risc urologici trebuie identificaţi și trataţi. Urina reziduală semnificativă trebuie tratată
optim. În infecţiile recurente se recomandă utilizarea profilaxiei non-antibiotice reprezentate de
terapia de substituţie hormonală, profilaxia imunoactivă, probiotice, profilaxia cu medicamente cu
afine și merișoare, profilaxia cu D-manoză. Terapia antibiotică include nitrofurantoina 50 mg sau 100
mg o dată pe zi, fosfomicină trometamol 3 g pentru zece zile și, în timpul sarcinii, cefalexină 125 mg
sau 250 mg, sau cefaclor 250 mg, o dată pe zi(19). Profilaxia postcoitală trebuie luată în considerare la
femeile gravide cu antecedente de infecţii urinare frecvente pentru a reduce riscul.
Infecţia urinară de tract inferior complicată

Infecţia urinară de tract inferior complicată sau cistita întâlnită la femei cateterizate sau
la bărbaţi, sau la femei cu următoarele: nefrolitiază, chirurgie urologică, obstrucţie urinară,
retenţie urinară, afectare spinală, asplenie, administrare de chimioterapice, boală hepatică
moderată sau severă, hemiplegie, insuficienţă cardiacă congestivă, cardiomiopatie, boală renală
moderată/severă, bronșiectazii, siclemie, boli cronice de coagulare, diabetus melitus, tratament
imunosupresiv sau organism imunosupresat.
În acest caz se poate administra:
vvnitrofurantoină de 100 mg, de 2 ori pe zi, timp de 7 zile, având drept criteriu menţinerea
unui clearance al creatininei <30 ml/min.;
vvfosfomicină 3 g, doză unică repetată la 48 de ore, maximum 3-5 doze;
vvtrimetoprim-sulfametoxazol 160 mg /800 mg, de 2 ori pe zi, timp de 7 zile, antibiotic la
care s-a înregistrat creșterea rezistenţei tulpinilor de E. coli;
vvb-lactamine i.v., b lactamine oral sau aztreonam pentru a preveni infecţiile severe sau
alergia la cefalosporine, timp de 7 zile.
De obicei, tratamentul se administrează timp de 7 zile oral, intravenos sau în combinaţie,
întârzierea răspunsului la tratament necesitând administrarea tratamentului timp de 10-14 zile.
Fluorochinolonele se administrează atunci când alte antibiotice administrate oral nu sunt
–51–
fezabile din cauza predilecţiei pentru rezistenţa germenului la acestea sau infecţii cu Clostridium
difficile. Fluorochinolonele se administrează în cistite complicate timp de 5-7 zile, chiar dacă
apare o întârziere a răspunsului.
Managementul în pielonefrita necomplicată

Fluorochinolonele și cefalosporinele sunt singurii agenţi antimicrobieni care pot fi
recomandaţi pentru administrarea orală în tratamentul empiric al pielonefritei necomplicate. Cu
toate acestea, cefalosporinele orale realizează în mod semnificativ concentraţii mai mici decât
cefalosporinele intravenoase. Rezistenţa locală la fluorochinolonă trebuie să fie <10%. Alţi agenţi,
cum ar fi nitrofurantoina, fosfomicina și pivmecilina, ar trebui evitaţi deoarece acești agenţi nu
ating niveluri adecvate de ţesut renal(4). La stabilirea hipersensibilităţii la fluorochinolonă sau
la rezistenţa cunoscută, alte alegeri acceptabile includ trimetoprim-sulfametoxazol (160/800
mg) sau oral beta-lactam, dacă este cunoscut că uropatogenul este susceptibil. Dacă astfel
de agenţi sunt utilizaţi în absenţa sensibilităţii antimicrobiene, o doză iniţială intravenoasă de
antimicrobian parenteral cu durată lungă de acţiune (ex.: ceftriaxona) trebuie administrat.
Pacienţii cu pielonefrită necomplicată care necesită spitalizare trebuie trataţi iniţial
intravenos, de exemplu, o fluorochinolonă, o aminoglicozidă (cu sau fără ampicilină), sau o
cefalosporină cu spectru extins sau cu penicilină(4). Carbapenemul se ia în considerare numai la
pacienţii cu culturi timpurii, rezultate care indică prezenţa unor organisme cu rezistenţă la diferite
medicamente. Alegerea dintre acești agenţi ar trebui să se bazeze pe modele locale de rezistenţă
și să se optimizeze pe baza rezultatelor antibiogramei. Pacienţii iniţial trataţi parenteral, la care
se constată evoluţia favorabilă clinică, pot urma ulterior tratament oral.
Tabelul 13. Modele de tratament oral empiric în pielonefrită
Antibiotic Doză Durata terapiei Comentarii
ciprofloxacin 500-700 mg 7 zile, de 2 ori pe zi

rezistenţa la fluorochinolone mai mică de 10%
levofloxacin 750 mg 5 zile, o dată pe zi
trimethoprim sulfametoxazol 160/800 mg 14 zile, de 2 ori pe zi

se recomandă ca prima doză să fie
cefpodoxime 200 mg 10 zile, de 2 ori pe zi
administrată intravenos
ceftibuten 400 mg 10 zile, o dată pe zi
Tabelul 14. Model de tratament parenteral empiric în pielonefrită

Antibiotic Doză zilnic Comentarii
Prima linie de tratament
Ciprofloxacin 400 mg de 2 ori pe zi
Levofloxacin 750 mg o dată pe zi
Cefotaxime 2 g de 3 ori pe zi Nu a fost studiat ca monoterapie
Ceftriaxone 1-2 g o dată pe zi Studii realizate pe doze scăzute, însă se recomandă doză mai mare
A doua linie de tratament
Cefepime 1-2 g de 2 ori pe zi
Studii realizate pe doze scăzute, însă se recomandă doză mai mare
Piperacilin/tazobactam 2,5-4,5 g de 3 ori pe zi
Ceftolozane/tazobactam 1,5 g de 3 ori pe zi
–52–
Ceftazidime/avibactam 2,5 g de 3 ori pe zi

Gentamicină 5 mg/kg o dată pe zi
Nu a fost studiat ca monoterapie
Amikacină 15 mg/kg o dată pe zi
Alternative
Imipenem/cilastatin 0,5 g de 3 ori pe zi
Se administrează doar în cazul în care există multirezistenţă
Meropenem 1 g de 3 ori pe zi
Managementul în urosepsis
Tratamentul urosepsisului implică o îngrijire adecvată și promptă, terapia antibiotică
imediată, cu managementul optim al afecţiunilor tractului urinar(4). Se recomandă decompresia
oricărei obstrucţii de tract urinar și drenarea de abcese infecţioase mai mari. Echipa ce îngrijește
pacientul trebuie să fie multidisciplinară, incluzând urolog, infecţionist și medic de terapie
intensivă. Șocul septic este cea mai frecventă cauză de deces pentru pacienţii spitalizaţi pentru
infecţii comunitare sau infecţii nosocomiale (20-40%). Tratamentul în urosepsie necesită o
combinaţie de tratament, inclusiv tratamentul cauzei (obstrucţia tractului urinar), o îngrijire
adecvată pentru întreţinerea vieţii și o terapie antibiotică adecvată.
Cele mai eficiente metode de prevenire a urosepsisului nosocomial sunt aceleași cu cele
utilizate pentru prevenirea altor infecţii nosocomiale:
vvIzolarea tuturor pacienţilor infectaţi cu organisme multirezistente pentru a evita
infectarea încrucișată.
vvUtilizarea prudentă a antibioticelor pentru profilaxia și tratamentul infecţiilor
constatate, pentru selectarea tulpinilor rezistente.
vvReducerea internării în spital.
vvÎndepărtarea precoce a cateterelor uretrale cât mai curând posibil.
vvUtilizarea metodelor puţin invazive pentru a elibera obstrucţia tractului urinar până
când pacientul este stabilizat.
vvAtenţie la tehnicile simple de zi cu zi pentru a asigura asepsia, inclusiv utilizarea de
rutină a protecţiei prin mănuși de unică folosinţă, dezinfecţie manuală frecventă și
măsuri de prevenire pentru încrucișarea infecţiilor.
Terapia antibiotică empirică iniţială ar trebui să ofere o acoperire largă împotriva tuturor
agenţilor patogeni probabili și ar trebui adaptate pe baza rezultatelor culturii odată disponibile.
Dozajul antibioticelor este de o importanţă capitală la pacienţii cu sepsis. Prima administrare
trebuie făcută în maximum o oră de la suspicionarea clinică a sepsisului.
Obstrucţia în tractul urinar este cea mai frecventă sursă urologică de urosepsis. Drenajul
obstrucţiei și eliminarea corpurilor străine, cum ar fi cateterul sau pietrele urinare, reprezintă,
prin urmare, primul pas. Acestea sunt componente esenţiale ale strategiei terapeutice.
Se recomandă administrarea următoarele antibiotice pe perioade de 7-10 zile sau chiar mai
mult, dacă evoluţia este lentă:
vvCefotaxime 2 g de 3 ori pe zi
vvCeftazidime 1-2 g de 2 ori pe zi
vvCeftriaxone 1-2 g o dată pe zi
vvCefepime 2 g de 2 ori pe zi
vvPiperacillin/tazobactam 4,5 g de 3 ori pe zi
–53–
vvCeftolozane/tazobactam 1,5 g de 3 ori pe zi

vvCeftazidime/avibactam 2,5 g de 3 ori pe zi
vvGentamicin* 5 mg/kg o dată pe zi
vvAmikacin* 15 mg/kg o dată pe zi
vvErtapenem 1 g o dată pe zi
vvImipenem/cilastatin 0,5 g de 3 ori pe zi
vvMeropenem 1 g de 3 ori pe zi
Managementul infecţiilor de tract urinar la copii
Pielonefrita acută reprezintă 2/3 din infecţiile de tract urinar cu febră în copilăria timpurie.
Trebuie internaţi următorii pacienţi: nou-născuţii mai puţin de o lună pentru excluderea septicemiei și
a meningitei, absorbţia inadecvată a medicamentului, sistemul imun imatur și diseminarea crescută
a infecţiei, condiţii generale nefavorabile, cum ar fi toxicitatea, septicemia, letargia, scăderea tensiunii
arteriale, deshidratarea severă, complianţa scăzută, urmărirea dificilă, boala acută, deficienţa imună
și infecţia de tract urinar complicată, intoleranţa sau neconformitatea medicamentului.
Tratamentul oral și ambulatoriu în pielonefrita acută este reprezentat de administrarea
intravenoasă. Tratamentul intravenos (iv) este recomandat de mulţi autori la pacienţii cu o durată
mai mică de o lună (mai puţin de 3 luni de către alţi autori), timp de 7-10 zile, sau 3-7 zile până la
îmbunătăţirea clinică, iar antibioterapia pe cale orală până la 14 zile(20). Tratamentul oral poate fi
luat în considerare la sugarii în vârstă de 1-3 luni, fără bacteremie sau meningită, cu o monitorizare
strictă și o stare generală bună. Nu a existat o diferenţă semnificativă în durata febrei, persistenţa
infecţiei, infecţii urinare recurente și leziuni parenchimale renale între administrarea orală (10-14
zile), administrarea parentereală lungă (7-14 zile) și scurtă iv (2-4 zile), urmată de tratament oral (7-
11 zile) la copiii cu vârsta mai mare de două luni fără septicemie sau meningită, care sunt conforme
cu consumul de lichide(20). La copiii cu vârsta cuprinsă între 2 luni și 2 ani, Academia Americană de
Pediatrie (AAP) a recomandat cure de tratament de 7 până la 14 zile.
Tratamentul iniţial este adesea empiric. Trebuie să aibă o bună pătrundere la nivel renal, o
toxicitate scăzută și să fie bine tolerat. Unele dintre cele mai cunoscute antibiotice sunt ampicilina
și gentamicina pentru Enterococcus, streptococul grupului B și bacteriile Gram-negative, bacteria,
cefalosporina și cefalosporine de generaţia a treia (ceftazidimă sau ceftriaxonă peste o lună) și a
patra (cefepime) se utilizează în special în uropatogeni rezistenţi. Mai multe studii au demonstrat
că administrarea parenterală o dată pe zi a gentamicinei sau ceftriaxonei într-un centru de
tratament de o zi este sigură, eficientă și rentabilă. O doză zilnică unică de gentamicină este
sigură, cu efecte similare cu un grad mai mic de nefrotoxicitate și ototoxicitate faţă de 3 ori pe
zi. Pentru tratamentul oral sunt recomandate antibiotice cu spectru larg, cum ar fi amoxicilina/
acidul clavulanic, cefuroxima, cefprozil și cefuroxima, ceftibuten, cefdinir și cefalosporine și
trimetoprim-sulfametoxazolul. Nitrofurantoina nu se recomandă(20).
În cistita acută, opţiunile includ antibiotice cu spectru larg, cum ar fi sulfonamide, trimetoprim-
sulfametoxazol, nitrofurantoina, amoxicilina clavulanat, cefalosporine și trimetoprim. Conform
rezistenţei microbiene, amoxicilina și prima generaţie de cefalosporine nu se recomandă în
terapia empirică. Fluorochinolonele pe termen scurt sunt bine tolerate, ca tratament de linia
a II-a în infecţii complicate. Tratamentul conservator cu medicaţii antiinflamatorii și hidratare
este recomandat copiilor sănătoși cu cistită hemoragică autolimitată. Ribavirina este indicată în
cazul pacienţilor cu deficit imunitar cu infecţie cu adenovirus hemoragic. Cidofovirul este indicat
în infecţiile cu poliomi și adenovirusuri severe, cu indicaţii limitate. Ghidul OMS recomandă
cotrimoxazolul pe cale orală sau alternative adecvate, cum ar fi ampicilina, amoxicilina și
cefalexina, la pacienţii cu infecţii de tract urinar, timp de 5 zile. Tratamentul iv cu ampicilină și
–54–
gentamicină sau cefalosporine se recomandă la pacienţii rezistenţi susceptibili la pielonefrită

acută și la sugari mai puţin de 2 luni, urmată de tratament în ambulatoriu la pacienţii stabili(20).
Bibliografie
1. The epidemiology of urinary tract infection. Foxman B. Nat Rev Urol. 2010 Dec; 7(12):653-60.
2. Tencer, J. Asymptomatic bacteriuria-a long-term study. Scand J Urol Nephrol, 1988.22:31. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3387908
3. Asscher, A.W., et al. The clinical significance of asymptomatic bacteriuria in the nonpregnant woman. J Infect Dis, 1969.120:17.
4. G. Bonkat (Co-chair), R. Pickard (Co-chair), R. Bartoletti, F. Bruyère, S.E. Geerlings, F. Wagenlehner, B. Wullt, Guidelines Associates: T. Cai,
B. Köves, A. Pilatz, B. Pradere, R. Veeratterapillay. EAU guidelines on urological infections. March 2017.
5. Cai, T., et al. The role of asymptomatic bacteriuria in young women with recurrent urinary tract infections: To treat or not to treat? Clinical
Infectious Diseases, 2012.55:771.
6. Elder, HA, et al. The natural history of asymptomatic bacteriuria during pregnancy: the effect of tetracycline on the clinical course and the
outcome of pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 1971.111:441. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4937729.
7. Elder, HA, et al. Use of sulfasymazine in the treatment of bacteriuria of pregnancy. Antimicrob Agents Chemother (Bethesda), 1966. 6: 142.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4862162.
8. Gold, EM, et al. Asymptomatic bacteriuria during pregnancy. Obstet Gynecol, 1966.27:206. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5325600.
9. Kass, EH Pyelonephritis and bacteriuria. A major problem in preventive medicine. Ann Intern Med, 1962.56:46. https://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/14454174.
10. Kincaid-Smith, P, et al. Bacteriuria in Pregnancy. Lancet, 1965.1:395. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14238090.
11. Little, PJ. The incidence of urinary infection in 5000 pregnant women. Lancet, 1966.2:925. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4162367.
12. Mulla, N. Bacteriuria in pregnancy. Obstet Gynecol, 1960.16:89. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14425118.
13. Pathak, UN, et al. Bacteriuria of pregnancy: results of treatment. J Infect Dis, 1969.120:91. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5816817.
14. Robertson, JG, et al. The managment and complications of asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Report of a study on 8,275 patients. J
Obstet Gynaecol Br Commonw, 1968.75:59. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5635245.
15. Thomsen, AC, et al. Antibiotic elimination of group-B streptococci in urine in prevention of preterm labour. Lancet, 1987.1:591. https://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2881132.
16. Williams, GL, et al. Urinary concentrating ability in women with asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Br Med J, 1969. 3: 212. https://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5792611.
17. Wren, BG. Subclinical renal infection and prematurity. Med J Aust, 1969.2:596. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5388374.
18. Kazemier, BM, et al. Maternal and neonatal consequences of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a prospective
cohort study with an embedded randomised controlled trial. Lancet Infect Dis, 2015.15:1324.
19. Hooton, TM. Recurrent urinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents, 2001.17:259.
20. Nickavar A, Sotoudeh K. Treatment and prophylaxis in pediatric urinary tract infection. Int J Prev Med. 2011;2(1):4-9.
10. Rolul, mecanismul de acţiune și efectul

proantocianidinelor în ITU
Infecţiile tractului urinar, considerate unele dintre cele mai persistente infecţii bacteriene,
reprezintă o problemă medicală și economică la nivel mondial. Conform statisticilor, în Statele
Unite, aproximativ 7 milioane de pacienţi se prezintă la spital anual în regim ambulator și
aproximativ un milion în regim de urgenţă pentru infecţii la nivelul tractului urinar, iar vindecarea
acestora se ridică la aproximativ 2 miliarde de dolari pe an(1-3).
Infecţiile tractului urinar sunt cauzate de microorganisme, în special de bacteriile
Gram-negative. Cel mai întâlnit germene implicat în apariţia ITU este E. coli(3). Factorii de risc
pentru apariţia ITU recurente sunt sexul feminin, activitatea sexuală, menopauza, rezistenţa
antimicrobiană, virulenţa tulpinilor și factorii genetici(2).
Conduita terapeutică în ITU implică tratamentul antibiotic, care, deși este eficient, poate
avea efecte adverse, cum ar fi infecţiile fungice (orale sau genitale) și infecţiile gastrointestinale,
cel mai adesea fiind implicat Clostridium difficile(4).
–55–
Capacitatea de a forma biofilme este o atribuţie universală a bacteriilor. Bacteriile se

pot dezvolta aproape pe orice fel de suprafaţă, inclusiv la nivelul tractului urinar, la suprafaţa
uroteliului sau a cateterelor, formând astfel complexe arhitecturale numite biofilme. Acestea
constau în grupări de germeni care sunt incluse într-o matrice extracelulară produsă de bacterii.
Biofilmele conferă rezistenţă împotriva antibioticelor. Compoziţia merișoarelor constă din apă
(88%), acizi organici, salicilaţi, fructoză, vitamina C, flavonoizi, antocianidine și proantocianidine(5).
Preparatele pe bază de merișoare includ merișoare, produse gelatinizate, sucuri de merișoare
(10-25% suc pur de merișoare) și excipienţi. Extractul de merișoare are un pH <2,5, fiind imposibil
de administrat în această formă.
Sucul de merișoare (Vaccinium macrocarpon) și extractele de merișoare sunt folosite și
recomandate de mulţi ani pentru profilaxia infecţiilor tractului urinar (ITU). Iniţial se credea că
ameliorarea simptomatologiei ITU se bazează pe acidifierea urinei sau prin dezvoltarea unor
compuși bactericizi/bacteriostatici, dar, în ultimii 20 de ani, studiile au demonstrat că mecanismul
de acţiune îl reprezintă efectul antiadeziv, care împiedică ancorarea bacteriilor de ţesuturile
gazdă(6,7). Calitatea antiaderenţă este atribuită proantocianidinelor de tip A, un grup de polifenoli
care se regăsesc în merișoare și alte plante asemănătoare.
Aderenţa bacteriilor uropatogene, cum ar fi Escherichia coli, la mucoasa tractului urinar
este o condiţie prealabilă în patogeneza ITU. Bacteriile aderă prin fimbrii, care prezintă
lecitine, proteine cu proprietăţi aglutinante faţă de alte celule, care pot lega reversibil hidraţii
de carbon de pe suprafaţa ţesuturilor-gazdă. Bacteriile diferă în funcţie de tipul de fimbrii pe
care le expun(8). Studiile in vitro au demonstrat că această adeziune este mediată de cele două
componente din extractul de merișoare - fructoza și proantocianidinele. Adeziunea prin fimbriile
de tip 1, exprimată ubicuitar de către E. coli, este inhibată de prezenţa fructozei in vitro (efectul
D-manozei). Tulpinile mai agresive de E. coli care pot cauza pielonefrita, cât și ITU complicate
prezintă pe lângă fimbriile de tip 1 și fimbriile de tip P. Adeziunea prin fimbriile de tip P nu este
inhibată de fructoză sau de alţi carbohidraţi (fimbrii manoza - rezistente), însă este inhibată de
prezenţa proantocianidinelor(9-11).
Extractele de merișoare reduc aderenţa E. coli și a altor specii uropatogene. Proprietăţile
antiaderente sunt eficiente împotriva fimbriilor de tip 1, a celor de tip P, cât și a tulpinilor
multidrog rezistente de E. coli. Proantocianidinele (PAC) inhibă dezvoltarea bacteriilor și
producerea biofilmelor de Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus
aureus rezistent la meticilină, Staphylococcus saprophyticus și E. coli. Extractele de merișoare
inhibă creșterea bacteriilor Gram-pozitive (Staphylococcus spp.) în concentraţii minime de 0,02-
5 mg/mL și inhibă producţia biofilmului. Studiile in vitro au evidenţiat un efect pronunţat asupra
viabilităţii bacteriene și a producerii patogenice de către produsele de merișoare(12-13).
Ipoteza actuală susţine faptul că proantocianidinele din extractul de merișoare acţionează
prin prevenirea formării legăturilor dintre celulele de la nivelul uroteliului și fimbriile de tip 1 și P.
Fără această adeziune, bacteriile nu pot coloniza la suprafaţa mucoasei(14-16).
Interacţiunile dintre E. coli și suprafaţa uroepitelială implică mai multe tipuri de interacţiuni
non-specifice, cum ar fi forţele Van der Waal, legături de hidrogen și interacţiuni hidrofobe.
Aceste interacţiuni au un rol diferit, în funcţie de tulpina de E. coli, de tipul de fimbrii prezente, cât
și de tipul și cantitatea de lipopolizaharide aflate pe peretele celular(17-19).
Studiile au demonstrat că extractul de merișoare reduce hidrofobicitatea, reducând astfel
interacţiunile hidrofobe dintre lipopolizaharidele prezente la nivelul bacteriei cu cele de la nivelul
gazdei (uroteliu; sonde urinare). Proantocianidinele din extractul de merișor interacţionează non-
specific cu particulele de E. coli, din cauza unor legături non-specifice care blochează bacteriile
–56–
într-o structură rigidă. După ce proantocianidinele înglobează bacteriile de E. coli, este imposibilă
interacţiunea acestora cu alte suprafeţe - uroteliu; suprafeţe de plastic(18,20).
Un alt mecanism de acţiune al proantocianidinelor este modificarea conformaţională
a fimbriilor de pe suprafaţa bacteriilor(16,21). Lavigne a demonstrat că merișoarele pot scădea
virulenţa unor tulpini de E. coli(22). A fost, de asemenea, demonstrată reducerea adeziunii în
tulpinile care nu prezintă fimbrii de tip 1 sau de tip P, sugerând faptul că proantocianidinele pot
acţiona pe mai multe tipuri de fimbrii. Un studiu recent a arătat că extractul de merișoare de pH
neutru poate induce modificări conformaţionale la nivelul macromoleculelor de pe suprafaţa
fimbriilor de tip P, prin scurtarea și reducerea densităţii acestora(21).
Există multiple studii care confirmă efectul antiaderent al extractelor de merișoare, fără a
exista efecte adverse biochimice sau hematologice(23,24).
Există dovezi care arată că proantocianidinele pot reduce efectul de adeziune dintre E.
coli și uroteliu la doar 8 ore după administrare. Un studiu a demonstrat că efectul antiadeziv al
extractului de merișoare este reversibil, iar bacteriile care s-au dezvoltat în medii în care a fost
absent extractul de merișor și-au recăpătat abilitatea de a adera la nivelul epiteliului(25). Orice
modificare conformaţională de la nivelul fimbriilor este reversibilă, în contrast cu ipoteza că
proantocianidinele pot reduce expresia fimbriilor la nivel genetic. Acţiunea proantocianidinelor
nu este nici bacteriostatică, nici bactericidă(26).
Un alt studiu a demonstrat că datorită mecanismului de acţiune al proantocianidinelor,
în comparaţie cu rezistenţa dobândită la antibiotice, bacteriile nu capătă rezistenţă nici după
consumul de 12 luni de extract de merișoare, acesta putând fi folosit și în cazul tulpinilor
multidrog rezistente(27). Pentru tratamentul infecţiilor urinare, dozele zilnice recomandate trebuie
administrate în două sau trei prize și pot varia între 600 și 1.200 mg/zi.
Bibliografie
1. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med. 113 Suppl 1A:5S-13S.
2. Hooton TM. Recurrent urinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents. 2001;17(4):259-68.
3. Russo TA, Johnson JR. Medical and economic impact of extraintestinal infections due to Escherichia coli: focus on an increasingly important
endemic problem. Microbes Infect. 2003;5(5):449-56.
4. Albert X, Huertas I, Pereiro, Sanfelix J, II, Gosalbes V, Perrota C. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant
women. Cochrane Database Syst Rev. (3):CD001209. (PubMed) (Google Scholar)
5. Guay DR. Cranberry and urinary tract infections. Drugs. 2009;69(7):775-807.
6. Monroy-Torres R, Macias AE. (Does cranberry juice have bacteriostatic activity?). Rev Invest Clin. 2005;57(3):442-446. Spanish.
7. Leitão DP, Polizella AC, Ito IY, Spadaro AC. Antibacterial screening of anthocyanic and proanthocyanic fractions from cranberry juice. J Med
Food. 2005;8(1):36-40.
8. Johnson JR, Kaster N, Kuskowski MA, Ling GV. Identification of urovirulence traits in Escherichia coli by comparison of urinary and rectal E.
coli isolates from dogs with urinary tract infection. J Clin Microbiol. 2003;41(1):337-345.
9. Gupta K, Chou MY, Howell A, Wobbe C, Grady R, Stapleton AE. Cranberry products inhibit adherence of p-fimbriated Escherichia coli to
primary cultured bladder and vaginal epithelial cells. J Urol. 2007;77(6):2357-2360.
10. Salminen A, Loimaranta V, Joosten JA, et al. Inhibition of P-fimbriated Escherichia coli adhesion by multivalent galabiose derivatives
studied by a live-bacteria application of surface plasmon resonance. J Antimicrob Chemother. 2007;60(3):495-501.
11. Rice JC, Peng T, Spence JS, et al. Pyelonephritic Escherichia coli expressing p-fimbriae decrease immune response of the mouse kidney. J
Am Soc Nephrol. 2005;16:3583-3591.
12. LaPlante KL, Sarkision SA, Woodmansee S, Rowley DC, Seeram NP. Effects of cranberry extracts on growth and biofilm production of
Escherichia coli and Staphylococcus species. Phytother Res. 2012;26(9):1371-–1374.
13. Rabe HS, Bernardo SM, Howell AB, Lee SA. Cranberry-derived proanthocyanidins prevent formation of Candida albicans biofilms in artificial
urine through biofilm-and adherence-specific mechanisms. J Antimicrob Chemother. 2014;69(2):428-436.
14. Schmidt DR, Sobota AE. An examination of the anti-adherence activity of cranberry juice on urinary and nonurinary bacterial isolates.
Microbios. 1988;55(224-225):173-81.
15. Zafriri D, Ofek I, Adar R, Pocino M, Sharon N. Inhibitory activity of cranberry juice on adherence of type 1 and type P fimbriated Escherichia
coli to eucaryotic cells. Antimicrob Agents Chemother. 1989;33(1):92-8.
–57–
16. Pinzon-Arango PA, Liu Y, Camesano TA. Role of cranberry on bacterial adhesion forces and implications for Escherichia coli-uroepithelial
cell attachment. J Med Food. 2009;12(2):259-70.
17. Johnson-White 2006 Anal Chem (78) 853-857 Prevention of nonspecific bacterial cell adhesion in immunoassays by use of cranberry juice.
18. Wojnicz D et al 2012 Phytomedicine (19) 506-514 Study on the influence of cranberry extract Zuravit S.O.S on the properties of uropathogenic
E. coli strains, their ability to form biofilm and its antioxidant properties.
19. Schneider P et al Epidemiol Infect 1991 – (106) 71-75 Cell-surface hydrophobicity of Staphylococcus saprophyticus.
20. Eydelnant et al 2008 Langmuir (24) 10273 – 10281 Cranberry derived proanthocyanidins reduce bacterial adhesion to selected biomaterials.
21. Liu Y, Gallardo-Moreno AM, Pinzon-Arango PA, Reynolds Y, Rodriguez G, Camesano TA. Cranberry changes the physicochemical surface
properties of E. coli and adhesion with uroepithelial cells. Colloids Surf B Biointerfaces. 2008;65(1):35-42.
22. Lavigne JP, Bourg G, Combescure C, Botto H, Sotto A. In-vitro and in-vivo evidence of dose-dependent decrease of uropathogenic Escherichia
coli virulence after consumption of commercial Vaccinium macrocarpon (cranberry) capsules. Clin Microbiol Infect. 2008;14(4):350-5.
23. Valentova K, Stejskal D, Bednar P, Vostalova J, Cihalik C, Vecerova R, et al. Biosafety, antioxidant status, and metabolites in urine after
consumption of dried cranberry juice in healthy women: a pilot double-blind placebo-controlled trial. J Agric Food Chem. 2007;55(8):3217-24.
24. Lee YL, Najm WI, Owens J, Thrupp L, Baron S, Shanbrom E, et al. Anti-microbial Activity of Urine after Ingestion of Cranberry: A Pilot Study.
Evid Based Complement Alternat Med. 2010;7(2):227-32.
25. Pinzon-Arango P et al Food Sci Biotechnol 2011 (20) 5 Impact of cranberry Juice and proantocyanidins on the ability of E. coli to form
biofilms 1315-1321.
26. Sobota AE 1984 Inhibition of bacterial adherence by cranberry juice: potential use for the treatment of urinary tract infections.
27. Beerepoot Arch Intern Med. 2011;171(14):1270-1278 Cranberries vs Antibiotics to Prevent Urinary Tract Infections A Randomized Double-
blind Noninferiority Trial in Premenopausal Women.
11. Importanţa învelișului gastroprotector

și impactul lui asupra proantocianidinelor
În ultimii ani, polifenolii au fost de un mare interes pentru cercetare datorită vastei distribuţii
ale acestora în plante și alimente și asocierii cu un risc scăzut de boli cronice, cum ar fi afecţiunile
cardiovasculare și unele forme de cancer.
Proantocianidinele (PAC) fac parte din categoria flavonoidelor, o clasă de metaboliţi
secundari ai plantelor, cunoscuţi pentru proprietăţile lor antioxidante. A fost descoperită în 1948
de către profesorul Jaques Masquelier, de la Universitatea Bordeaux, care i-a pus denumirea de
vitamina P. Acestea pot fi folosite ca protector al celulelor gliale sau ca ameliorant al daunelor
provocate de administrarea îndelungată a preparatelor medicamentoase și după tratamentul
chimioterapeutic(1).
Germenele cel mai frecvent incriminat în patogenia infecţiilor tractului urinar este E. coli.
Acesta aderă la mucoasa urotelială prin intermediul unor adezine situate la nivelul fimbriilor sau
pililor de pe suprafaţa bacteriei. Fimbriile prezintă lecitine, proteine cu proprietăţi aglutinante
faţă de alte celule, ce pot lega reversibil hidraţii de carbon de pe suprafaţa ţesuturilor-gazdă.
Proantocianidinele prezintă capacitatea de a se lega de aceste adezine prezente pe suprafaţa
bacteriană, împiedicând astfel ancorarea bacteriană la nivelul ţesuturilor-gazdă(2).
PAC au acţiune anticancerigenă, antioxidantă, cardioprotectoare și diminuează efectele
razelor UVB și UVC. Au efecte protectoare și împotriva fumului de tutun; se pot administra și
cu scopul diminuării nefrotoxicităţii induse de agenţi toxici. Au acţiune de stimulare a creșterii
cheratinocitelor; împotriva degradării eritrocitare, se pot folosi în tratamentul unor afecţiuni
ale tractului gastrointestinal și în pancreatita cronică. Acestea sunt doar câteva din beneficiile
administrării proantocianidinelor, dar spectrul lor de acţiune este mult mai larg și mai complex(3,4,5).
La Universitatea de Știinţe Administrative Creghton, California, s-a descoperit că extractul
din seminţe de strugure IH 636, ce conţine proantocianidină, are acţiune atât in vitro, cât și in
vivo asupra concentraţiei și cantităţii de radicali liberi, chiar mai eficientă ca vitamina C, E și
–58–
betacarotenul. Acest studiu a determinat că extractul are o biovalabilitate extrem de mare și

furnizează o protecţie semnificativă și împotriva degradării ADN-ului, indusă de peroxidarea
lipidică. Un studiu referitor la relaţia structură-activitate a arătat că odată cu creșterea gradului
de polimerizare crește și potenţialul de inhibare a peroxidării lipidice(6).
Proantocianidina, de asemenea, are și acţiune citotoxică faţă de adenocarcinomul sânului,
plămânului și cel gastric și concomitent stimulează creșterea celulelor mucoasei gastrice și
mărește viabilitatea lor. La Denver Cancer Research Center s-a stabilit că activitatea antitumorală
aparţine unei fracţii polifenolice din componenţa extractului de seminţe de struguri, iar
activitatea antioxidantă cea mai pregnantă aparţine proantocianidinei de tip B. Administrarea
proantocianidinei a produs o reducere în indicii tumorali cu 35% până la 60% prin inhibare și cu
61% până la 83% în scăderea multiplicării celulelor tumorale, iar în volumul tumorii s-a constatat
o scădere de 67-87%(7).
Din punct de vedere chimic sunt oligomeri și polimeri ai catechinelor și epicatechinelor
și alţi oligo-flavonoizi, având în structura lor monomeri de unităţi de flavan-3-ol. Acestea
reprezintă unul dintre cele mai răspândite forme de polifenoli din plante și din dieta umană.
În funcţie de poziţia legăturilor de carbon cu structura de flavan-3-ol, PAC pot fi de tip A și de
tip B. În cazul PAC de tip B, legătura se face între atomii de carbon C4-C8 și/sau C4-C6. Tipul
A conţine o legătură eterică în plus faţă de tipul B la nivelul C2-O7. Dimensiunea moleculară a
proantocianidinelor este descrisă ca grad de polimerizare (GP). Proantocianidinele cu gradul de
polimerizare 1, 2, 3 sau 4 sunt numiţi monomeri, dimeri, trimeri sau tetrameri. Legăturile flavan-
3-ol de la capătul proantocianidinelor reprezintă legăturile terminale. Proantocianidinele de tip A
reprezintă cea mai răspândită formă, aceasta având efectul antiadeziv împotriva E. coli la nivelul
tractului urinar(8).
Studiile in vivo referitoare la farmacocinetica monomerilor de flavan-3-oli, respectiv
epicatechina și catechina, au fost efectuate pe șobolani, însă nu există multe studii referitoare la
biodisponibilitatea și farmacocinetica dimerilor derivaţi din proantocianidinele și alte structuri cu
masă moleculară mare. Efectul și interacţiunile moleculare depind de absorbţia și metabolismul
acestor polifenoli după ingestia lor(9).
Unele studii din anii 1970 au raportat prezenţa oligomerilor neconjugaţi de proantocianidină
în urină și diferite organe și ţesuturi la șobolani și șoareci după administrare orală de flavan-3-
ol oligomeri. Ulterior, studiile pe animale, folosind cromatografia și spectrometria, au raportat
prezenţa, după hidroliza enzimatică, a dimerilor neconjugaţi de procianidină în sângele și urina
acestora, după administrare în doză mare de extracte de proantocianidină. De asemenea, alte
studii au raportat prezenţa procianidinei neconjugate în plasma pacienţilor la doar 30 de minute
după ingestia de extract de proantocianidină. Peak-ul de concentraţie de procianidină de tip B a
fost atins la aproximativ două ore după ingestie(10).
Biodisponibilitatea proantocianidinelor este influenţată de gradul de polimerizare.
Aproximativ 40% din proantocianidinele ingerate se absorb ca monomeri sau oligomeri.
Produsele alimentare în formă solidă ce conţin proantocianidină nu pot fi absorbite de către
tractul gastrointestinal, formele lichide fiind singurele bioaccesibile pentru enterocitele de la
suprafaţa intestinului subţire. Nu au fost descoperiţi transportori pentru proantocianidine. PAC
nu pot trece bariera lipidică folosind calea transcelulară din cauza multiplelor legături hidroxil-
hidrofile. Difuziunea paracelulară a fost considerată mult timp calea preferenţială de absorbţie a
acestor structuri(11).
Padayachhe a studiat biodisponibilitatea proantocianidinelor și a observat că aciditatea
gastrică și enzimele de la acest nivel al tractului gastrointestinal pot influenţa prezenţa
–59–
compușilor care ajung la nivel colonic, locul în care are loc absorbţia proantocianidinelor(12). Alte
studii au urmărit tranzitul intestinal și metabolismul polifenolilor și au observat că degradarea
PAC în epicatechină și catechină se realizează aproape complet în prezenţa sucului gastric(13).
Alţi autori au raportat că o mare parte dintre proantocianidine se pot absorbi nu doar la nivel
colonic, ci și la nivelul intestinului subţire, sub formă de metilări și glucuronizări ale metaboliţilor
proantocianidinei(14).
Multiple studii au examinat absorbţia și metabolismul monomerilor de flavan-3-ol și s-a raportat
că catechina și epicatechina se absorb rapid la nivelul porţiunii superioare a intestinului subtire. Bell
et al. a arătat că nivelul maxim de catechină de 76,7 nmol/L a fost detectat în organismul subiecţilor
examinaţi la 1,4 ore după ingestia de aproximativ 121 micromol catechină din vin dealcoolizat(15).
Peak-ul de epicatechină de 260 nmol/L a fost obţinut la aproximativ două ore după ingestia de 557
mg de procianidine, conţinând 137 mg de epicatechină. După absorbţie, catechina și epicatechina
intră în faza a II-a de metabolism la nivelul intestinului subţire și al ficatului pentru conjugare în
gluconaţi, sulfaţi și metilaţi. Acești metaboliţi se regăsesc în sânge și diverse ţesuturi(16).
Acoperirea comprimatelor este procesul farmaceutic de învelire a acestora cu unul sau
mai multe straturi continue, formate din amestecuri de diferite substanţe. Există trei procedee
importante de acoperire a comprimatelor, și anume:
vvacoperirea cu zahăr (operaţie cunoscută și sub numele de „drajefiere”)
vvacoperirea cu pelicule
vvacoperirea prin comprimare
Acoperirea comprimatelor se face în diferite scopuri:
vvprotejarea substanţelor active sensibile la acţiunea factorilor externi (umiditate, oxigen,
lumină);
vvmascarea gustului și mirosului neplăcut al unor substanţe medicamentoase;
vvobţinerea de preparate cu acţiune dirijată în intestin prin acoperirea cu învelișuri
gastrorezistente (enterosolubile);
vvsepararea componentelor incompatibile prin includerea lor în diferite straturi de
acoperire. În acest caz se pot obţine și preparate cu cedare gradată a substanţelor
active, pe măsura desfacerii învelișurilor;
vvobţinerea unor preparate mai ușor de administrat, datorită formei și suprafeţei netede,
lucioase, identificarea mai ușoară a produsului prin acoperirea cu un înveliș de o
anumită culoare (sporirea securităţii) și ameliorarea aspectului (scop estetic).
Acoperirea cu pelicule (sau filmarea, acoperirea cu film) se face prin depunerea, de obicei
prin pulverizare, a unui strat subţire de polimer, în jurul comprimatului nucleu. Polimerul este
în prealabil dizolvat într-un solvent sau într-un amestec de solvenţi. Soluţia de acoperire mai
conţine și alte ingrediente: plasticizanţi, coloranţi. Acoperirea prin pulverizare se poate face în
turbine de acoperire sau prin suspendare în curent de aer. Condiţiile de uscare permit îndepărtarea
solventului, formându-se un depozit subţire de material de acoperire în jurul fiecărui nucleu.
Formularea materialului de acoperire. Ca formatori de film se folosesc în special derivaţi de
celuloză (hidroxipropilmetilceluloză, metilceluloză, etilceluloză, acetoftalat de celuloză), derivaţi
acrilici, metacrilici sau vinilici, polietilenglicoli cu masă moleculară mare asociaţi cu acetoftalat
de celuloză, iar dintre produsele naturale, shellacul. Aplicarea învelișurilor de macromolecule se
face sub formă de soluţie, deci în formularea materialului de acoperire intră și solvenţii. Se pot
folosi solvenţi organici polari sau nepolari, în funcţie de natura macromoleculelor, de cele mai
–60–
multe ori recurgându-se la sisteme de solvenţi. Tehnicile moderne au tendinţa de a folosi apa ca
solvent, deși operaţia de acoperire durează mai mult, necesitând o uscare prelungită și existând
pericolul descompunerii unor substanţe active sensibile la umiditate și căldură.
Pelicule de acoperire a comprimatelor

După scopul urmărit, filmele de acoperire pot fi:
vvfilme obișnuite (neenterice), solubile în apă și în suc gastric;
vvfilme enterice (gastrorezistente), insolubile în apă și în suc gastric, solubile în suc
intestinal.
Dacă prin învelire se urmărește numai protejarea substanţei active de agenţii externi,
realizarea unui preparat ușor de administrat și cu aspect estetic, se folosesc filme obișnuite
(pentru acoperire de protecţie sau filme neenterice).
Dacă se urmărește dirijarea acţiunii medicamentului în intestine, se folosesc filme
gastrorezistente (enterice). Acoperirea enterică se face pentru prevenirea descompunerii unor
substanţe active în mediu acid, pentru protejarea stomacului de efectul iritant al unor substanţe
active sau pentru a mări biodisponibilitatea substanţelor care sunt absorbite preferenţial la
nivelul intestinului.
Produse pentru acoperirea enterică

Cele mai folosite materiale pentru învelirea enterică sunt:
vvderivaţii de celuloză: acetoftalatul de celuloză;
vvderivaţii polivinilici: acetoftalatul de polivinil.
Toate aceste substanţe, datorită grupărilor carboxilice libere existente în scheletul polimeric,
au solubilităţi diferite, în funcţie de pH.
Sunt aproape insolubile în apă la pH scăzut, dar, odată cu creșterea valorii acestuia,
solubilitatea se mărește (pH mai mare de 5,2, acetoftalatul de celuloză devine solubil, iar
solubilitatea sa crește odată cu mărirea pH-ului).
Compușii respectivi au solubilităţi diferite în soluţii acide sau alkaline, în funcţie de tipul de
polimer: cationic sau amonic.
Pentru acoperire enterică se utilizează Eudragit tip anionic (copolimeri anionici ai acidului
metacrilic și ai esterilor săi): Eudragit L, Eudragit S sau amestecul acestora.
Acoperirea enterică se poate obţine fie prin pulverizarea soluţiei de polimer peste
comprimate, fie prin folosirea soluţiei de acrilat ca liant la granulare.
Proantocianidinele pot astfel fi considerate majoritar absorbite la nivel colonic de către
bacteriile de la acest nivel, care scindează structura PAC în acizi fenolici cu greutate moleculară
mai mică. Metaboliţii produși astfel sunt responsabili de efectele terapeutice. Pentru a asigura
o mai mare biodisponibilitate a extractelor de proantocianidine, se poate folosi un înveliș
gastrorezistent pentru a facilita traversarea compusului la nivelul tractului gastrointestinal până
la nivel colonic. Efectul acestui înveliș este o biodisponibilitate mai mare a dimerilor și trimerilor
derivaţi ai proantocianidinelor, crescând efectul antiadeziv împotriva infecţiilor tractului urinar
cu E. coli(17).
–61–
Bibliografie
1. Murray M, Pizzorno J. Procyanidolic oligo-mers. In: Murray M, Pizzorno J, eds. The Textbook of Natural Medicine, 2nd ed. London: Churchill
Livingston; 1999:899-902.
2. Johnson JR, Kaster N, Kuskowski MA, Ling GV. Identification of urovirulence traits in Escherichia coli by comparison of urinary and rectal
E. coli isolates from dogs with urinary tract infection. J Clin Microbiol. 2003;41(1):337-345.
3. Reed, JS. Crit. Rev. Food Sci., 2002,42S,301.
4. Bagchi, M, Balmoori, J Bagchi, D, Ray, SD, Kuszynski, C, Stohs, SJ. Free Rad. Biol. Med., 1999,26,992.
5. Bagchi, M, Kuszynski, CA, Balmoori, J, Joshi, SS, Stohs, SJ, Bagchi, D. Free Rad. Res., 2001,35,181.
6. Ye X, Krohn RL, Liu W, Joshi SS, Kuszynski CA, McGinn TR, Bagchi M, Preuss HG, Stohs SJ, Bagchi D. The cytotoxic effects of a novel IH636
grape seed proanthocyanidin extract on cultured human cancer cells. Mol. Cell. Biochem. 1999;196:99-108.doi:10.1023/A:1006926414683.
7. Sharma SD, Meeran SM, Katiyar SK. Dietary grape seed proanthocyanidins inhibit UVB-induced oxidative stress and activation of mitogen-
activated protein kinases and nuclear factor-κB signaling in in vivo SKH-1 hairless mice. Molecular Cancer Therapeutics. 2007;6(3):995-1005.
8. Ferreira D and Slade D (2002) Oligomeric proanthocyanidins: naturally occurring O-heterocycles. Nat Prod Rep 19:517-541.
9. Hackett AM and Griffiths LA (1982) The metabolism and excretion of 3-palmitoyl-( )-catechin in the rat. Xenobiotica 12:447-456.
10. Harmand MF and Blanquet P (1978) The fate of total flavanolic oligomers (oft) extracted from Vitis vinifera l. in the rat. Eur J Drug Met Pharm
3:15-30.
11. De ́ prez, S, Brezillon, C, Rabot, S, Philippe, C, Mila, I, Lapierre, C, & Scalbert, A (2000). Polymeric proanthocyanidins are catabolized by
human colonic microflora into low-molecular-weight phenolic acids. The Journal of Nutrition, 130,2733-2738.
12. Padayachee A1, Netzel G, Netzel M, Day L, Zabaras D, Mikkelsen D, Gidley MJ. Binding of polyphenols to plant cell wall analogues - Part 2:
Phenolic acids. Food Chem. 2012 Dec 15;135(4):2287-92. doi:10.1016/j.foodchem.2012.07.004. Epub 2012 JulY.
13. Kahle K1, Kraus M, Scheppach W, Ackermann M, Ridder F, Richling E. Studies on apple and blueberry fruit constituents: do the polyphenols
reach the colon after ingestion? MolNutr Food Res. 2006 Apr;50(4-5):418-23.
14. Kuhnle G1, Spencer JP, Schroeter H, Shenoy B, Debnam ES, Srai SK, Rice-Evans C, Hahn U. Epicatechin and catechin are O-methylated and
glucuronidated in the small intestine-Biochem Biophys Res Commun. 2000 Oct 22;277(2):507-12.
15. Bell, JR, Donovan, JL, Wong, R, Waterhouse, AL, German, JB, Walzem, RL, & Kasim-Karakas, SE. (2000). (+)-Catechin in human plasma after
ingestion of a single serving of reconstituted red wine. The American Journal of Clinical Nutrition, 71,103-108.
16. Rein, D, Lotito, S, Holt, RR, Keen, CL, Schmitz, HH, & Fraga, CG. (2000). Epicatechin in human plasma: In vivo determination and effect of
chocolate consumption on plasma oxidation status. The Journal of Nutrition, 130,2109S-2114S.
17. Stavroula Stoupi, Gary Williamson, Florian Viton, Denis Barron, Laurence J. King, Jonathan E. Brown and Michael N. CliffordIn Vivo
Bioavailability, Absorption, Excretion, and Pharmacokinetics of (14C) Procyanidin B2 in Male Rats Drug Metabolism and Disposition February
2010, 38 (2) 287-291;DOI:https://doi.org/10.1124/dmd.109.030304.
12. Mecanismul de acţiune al D-manozei

în tratamentul infecţiilor urinare
Infecţiile tractului urinar sunt mai frecvente în cazul sexului feminin, fiind estimat că
aproximativ 11% din femeile cu vârstă peste 18 ani prezintă anual cel puţin un episod infecţios la
nivelul tractului urinar. De asemenea, aproximativ 50% dintre pacienţi nu se prezintă la doctor în
cazul simptomatologiei ITU(1).
Simptomatologia ITU este deseori neglijată de către pacienţi și nu cauzează probleme
severe. Pe de altă parte, ITU recurente, definite ca cel puţin două episoade infecţioase în decurs
de 6 luni sau mai mult de 3 în decurs de 1 an, pot cauza multiple complicaţii pacienţilor și
probleme semnificative în ceea ce privește costurile tratamentului pentru sistemul de sănătate.
Un studiu din Statele Unite a raportat costurile în cazul infecţiilor recurente depistate la 35-53%
din femei care au fost tratate pe o perioadă de 12 luni cu aproximativ 2,47 miliarde de dolari.
Pentru prevenţia ITU se pot folosi două scheme de tratament - tratament de lungă durată cu
antibiotice profilactice sau administrare de antibiotice postcoital(2,3).
Un alt studiu a demonstrat că profilaxia antibiotică pe o durată lungă de 6-12 luni a redus
semnificativ recurenţa ITU în cazul femeilor în comparaţie cu placebo, însă nu au putut fi trase
concluzii semnificative statistic referitoare la durata, dozele și schema optimă de tratament,
–62–
neexistând astfel un consens când trebuie începuttratamentul și durata lui(4). De asemenea,

a fost demonstrat că rata recurenţelor a ajuns la nivelul anterior administrării profilaxiei în
decurs de 3 luni la 60% dintre paciente după oprirea administrării antibioticelor. Efectele adverse
antibioprofilaxiei, pe lângă costurile ridicate la nivel mondial, sunt apariţia tulpinilor multidrog
rezistente și apariţia infecţiilor fungice. Astfel, în ultimele decade s-au căutat alternative
profilactice pentru ITU recurente, extractul de merișoare, probioticele și D-manoza fiind
principalele substanţe implicate în studii(5,6).
Majoritatea ITU sunt cauzate de bacterii care migrează de la nivel gastrointestinal și
ascensionează prin uretră până la nivelul vezicii urinare sau al rinichilor. Prima etapă în patogeneza
infecţiilor o reprezintă colonizarea la nivelul vaginului și uretral a uropatogenilor, care ulterior
colonizează vezica urinară. Flora vaginală joacă un rol important în prevenţia ITU, lactobacilii având
rolul de a menţine un pH vaginal mic(7). Principalele mecanisme de apărare împotriva infecţiilor
la nivelul tractului urinar sunt diluţia și micţiunea. După colonizare, următorul pas în patogenia
ITU îl reprezintă fenomenul de adeziune a uropatogenilor la nivelul mucoasei uretrei, respectiv
vezicii urinare, împiedicând astfel eliminarea bacteriilor prin micţiune. Aderarea uropatogenilor
la nivelul receptorilor uroteliali ai gazdei se realizează prin fimbrii. Cele mai răspândite tipuri de
fimbrii sunt cele de tip 1 și de tip P. Fimbriile de tip 1, manozo-sensibile, sunt responsabile de
patogeneza cistitelor, în timp ce fimbriile de tip P, manozo-rezistente, sunt responsabile de apariţia
pielonefritei(8). Ultima etapă o reprezintă invazia. În timp ce ITU sunt în mod normal considerate
infecţii extracelulare, a fost demonstrat că agentul uropatogenic poate învăţa și se poate replia
în interiorul celulelor localizate la nivelul peretelui vezical, formând astfel comunităţi bacteriene
intracelulare(9). În cazul femeilor cu ITU acute necomplicate simptomatice, cel mai adesea cauzate
de E.coli, se pot detecta celule uroteliale exfoliate în aproximativ 20% din cazuri(10). Aceste date pot
stabili conduita terapeutică în cazul pacienţilor care prezintă ITU cu dezvoltare bacteriană la nivel
intracelular, unde sunt necesare antibiotice cu efect bactericid intracelular.
Principalul germene incriminat în apariţia ITU este reprezentat de Escherichia coli. Majoritatea
tulpinilor de E. coli prezintă fimbrii de tip 1, acestea prezentând pe suprafaţa lor proteine FimA,
având rolul de a media legăturile dintre bacterie și structurile care conţin D-manoza, permiţând
astfel bacteriei să adere la ţesuturile-gazdă. Inhibarea ancorării fimbriilor de tip 1 de pe suprafaţa
uropatogenilor la celulele uroteliale, cât și la nivelul eritrocitelor și celulelor intestinale, a fost
studiată și s-a demonstrat că D-manoza liberă și derivaţi ai D-manozei sunt puternici inhibitori
ai aderării mediate prin fimbriile de tip 1, în timp ce alte polizaharide ce nu conţin D-manoză în
structura lor nu au acest efect(11,12).
Manoza, respectiv suplimentul alimentar “D-manoza”, este un monomer zaharat al seriei
aldohexozelor din grupul carbohidraţilor. Fiind un epimer în poziţia C-2 al glucozei, manoza joacă
un rol important în metabolismul uman, în special prin rolul de glicozilare al anumitor proteine.
Multiple tulburări congenitale de glicozilare sunt asociate cu mutaţii ale enzimelor implicate în
metabolismul manozei(13).
Manoza, spre deosebire de glucoză, nu este un nutrient esenţial. Aceasta poate fi produsă
de organism din glucoză sau poate fi transformată în glucoză. Ca valoare energetică, manoza
oferă 2-5 kilocalorii per gram. D-manoza se găsește în concentraţie mare în merișoare și citrice.
D-manoza nu poate fi polimerizată în glicogen și depozitată în organism. După ingestie, aceasta
este rapid absorbită, în aproximativ 30 de minute, după care este distribuită în torentul sangvin
și eliminată pe cale urinară(14).
D-manoza este absorbită intactă în torentul sangvin, însă nu există suficiente date care să
arate în ce proporţie doza administrată oral este excretată urinar. Un studiu efectuat pe șobolani
arată faptul că, chiar dacă 100% din cantitatea de D-manoză administrată oral ar fi excretată
–63–
urinar, datele relevă faptul că concentraţia medie de D-manoza din urină este mai mică cu 50%
din concentraţia necesară pentru a scădea bacteriuria cu 90%. În plus, odată ce bacteriile au
aderat la nivelul peretelui vezical, este puţin probabil că D-manoza liberă excretată în urină ar
putea detașa uropatogenii din situsurile de aderare celulară(15).
O altă posibilă explicaţie pentru eficacitatea D-manozei în tratamentul ITU o reprezintă
relaţia dintre aceasta și uromodulină, numită și proteină Tamm-Horsfall. Uromodulina este o
glicoproteină produsă la nivelul buclei ascendente a ansei Henle, cu un rol important în reglarea
transportului de ioni la nivelul porţiunii ascendente a ansei Henle, imunomodulator și mecanism
defensiv în faţa bacteriilor uropatogene. Reprezintă proteina care se excretă în cantitatea cea mai
mare în mod obișnuit în urină. Proteina Tamm-Horsfall conţine un număr mare de structuri ce
conţin D-manoză, care sunt responsabile de acţiunea de apărare antibacteriană. Este posibil că
mecanismul de acţiune al D-manozei să fie acela de a facilita sinteza și activarea uromodulinei(16).
Multiple studii clinice au evaluat utilizarea D-manozei ca tratament în profilaxia ITU.
Un studiu efectuat pe o perioadă de 12 luni a comparat efectul administrării de trimetoprim-
sulfametoxazol cu cel al D-manozei. Primul grup a primit trimetoprim-sulfametoxazolin doză de
160/800 mg, de 2 ori pe zi, timp de 5 zile, urmat de o singură doză seara, la culcare, timp de o
săptămână pe lună. La al doilea grup s-a administrat D-manoză în doză de 1 gram, de 3 ori pe zi,
timp de 14 zile, urmat de 1 gram de 2 ori pe zi. În urma studiului a fost demonstrat că recurenţa
ITU în grupul de pacienţi care a primit D-manoză a fost la aproximativ 200 de zile după ce s-a
terminat tratamentul, în timp ce, în grupul cu antibiotic, recurenţa a apărut la 52,7 zile(17).
Un alt studiu a evaluat eficacitatea ameliorării simptomatologiei ITU în urma tratamentului cu
D-manoză. Participanţii au primit 1,5 grame de D-manoză de 2 ori pe zi, timp de 3 zile, după care o
doză zilnică, timp de 10 zile. După tratamentul acut, pacienţii au fost împărţiţi într-un grup care a
primit o doză zilnică timp de o săptămână pe lună, timp de 6 luni și un grup care nu a primit tratament
profilactic. După tratamentul acut, simptomatologia ITU a fost îmbunătăţită, au fost reduse disuria,
durerea suprapubiană și nevoia imperioasă de a micţiona. Durerea lombară și hematuria nu au fost
însă influenţate de tratament. În timpul perioadei de profilaxie, recurenţa ITU a fost de 4,5% în grupul
care a primit D-manoză în comparaţie cu grupul care nu a primit tratament, de 33,3%(18).
Cel mai mare studiu realizat pe efectele D-manozei în tratamentul și profilaxia ITU a evaluat
308 de femei cu istoric de ITU recurente. După tratamentul pentru ITU acută, participanţii au
fost aleși aleator în trei grupuri și li s-a administrat două grame de D-manoză diluată în 200 ml
apă, o dată pe zi, nitrofurantoină 50 mg o dată pe zi, iar ultimului grup nu i s-a administrat nimic.
După 6 luni de tratament profilactic, 14,6% din participanţii cărora li s-a administrat D-manoză
au avut recurenţă ITU, în timp ce în grupul cu nitrofurantoină, recurenţa a fost de 20,4%, iar în
grupul fără tratament, recurenţa a fost de 60,8%. În urma acestui studiu s-a concluzionat că
D-manoza are efecte asemănătoare în ceea ce privește profilaxia recurenţelor ITU în comparaţie
cu nitrofurantoina, în urma unui tratament de 6 luni. Rezultatele studiului relevă faptul că riscul
de a dezvolta efecte adverse a fost mai mare în grupul pacientelor tratate cu nitrofurantoină
în comparaţie cu grupul la care s-a administrat D-manoză, însă nu apariţia acestora a impus
încetarea profilaxiei. Singurul efect advers apărut în urma tratamentului cu D-manoză a fost
apariţia episodică de diaree, într-un procent mic din cazuri (<10%).
D-manoza poate fi folosită ca un agent profilactic pentru apariţia ITU recurente în cazurile
atent selecţionate, însă este nevoie de mai multe studii pentru a putea și valida eficacitatea
D-manozei. A fost, de asemenea, demonstrat în mai multe studii in vitro că extractele de merișoare
au calitatea de a inhiba adeziunea bacteriană la nivelul celulelor uroteliale, asemănător cu
mecanismul de acţiune al D-manozei. Însă utilitatea acestor produse nu a fost încă stabilită, iar
cea mai recentă revizuire a bazei de date Cochrane a concluzionat că extractele de merișoare,
–64–
împreună cu D-manoza, nu pot fi recomandate pentru profilaxia ITU, în ciuda faptului că multe
studii au demonstrat eficacitatea acestora. O posibilă cauză este faptul că multe studii nu au
putut stabili o schemă de tratament adecvată în ceea ce privește durata, dozajul, cât și potenţa
acestor substanţe, aceasta fiind o problemă des întâlnită în cazul remediilor naturiste, mai multe
studii pe acest subiect fiind necesare(20).
Bibliografie
1. Foxman B, Brown P (2003) Epidemiology of urinary tract infections: transmission and risk factors, incidence, and costs. Infect Dis Clin North
Am 17:227-241.
2. Ika’heimo R, Siitonen A, Heiskanen T, Ka ̈rkka ̈inen U, Kuosma- nen P, Lipponen P, Ma ̈kela ̈ PH (1996) Recurrence of urinary tract infection
in a primary care setting: analysis of a 1-year follow-up of 179 women. Clin Infect Dis 22:91-99.
3. Griebling TL (2005) Urologic diseases in America project: trends in resource use for urinary tract infections in women. J Urol 173:1281-1287.
4. Albert X, Huertas I, Pereiro ́ II, Sanfe ĺ ix J, Gosalbes V, Perrota C (2004) Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-
pregnant women. Cochrane Database Syst Rev 3:CD001209.
5. Gupta K, Stamm WE (1999) Pathogenesis and management of recurrent urinary tract infecitons in women. World J Urol 17:415-420.
6. Schito GC, Naber KG, Botto H, Palou J, Mazzei T, Gualco L, Marchese A (2009) The ARESC study: an international survey on the antimicrobial
resistance of pathogens involved in uncomplicated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 34:407-413.
7. Chan RC, Reid G, Irvin RT, Bruce AW, Costerton JW. Competitive exclusion of uropathogens from human uroepithelial cells by Lactobacillus
whole cells and cell wall fragments. Infect. Immun. 1985;47:84-89.
8. Mandell GL, Bennet JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Churchill Livingstone; New York, NY, USA: 2000.
9. Mulvey MA, Schilling JD, Hultgren SJ. Establishment of a persistent Escherichia coli reservoir during the acute phase of a bladder infection.
Infect. Immun. 2001;69:4572-4579.doi: 10.1128/IAI.69.7.4572-4579.2001
10. Rosen DA, Hooton TM, Stamm WE, Humphrey PA, Hultgren SJ. Detection of intracellular bacterial communities in human urinary tract
infection. PLoS Med. 2007;4:36. doi: 10.1371/journal.pmed.0040329.
11. Brinton, CC, Jr 1965. The structure, function, synthesis and genetic control of bacterial pili and a molecular model for DNA and RNA
transport in gram-negative bacteria. Trans. N.Y. Acad. Sci.27:1003-1054.
12. Duguid, JP, and DC Old. 1980. Adhesive properties of Enterobacteriaceae, pp. 184-217. In EH Beachey (ed.), Bacterial adherence, receptors
and recognition, series B, vol. 6. Chapman and Hall, London.
13. Freeze, HH, Sharma V. (2010). “Metabolic manipulation of glycosylation disorders in humans and animal models”. Seminars in Cell &
Developmental Biology. 21 (6):655-662.doi:10.1016/j.semcdb.2010.03.011. PMC 2917643. PMID 20363348.
14. Caretto M, Giannini A, Russo E, Simoncini T. Preventing urinary tract infections after menopause without antibiotics. Maturitas. 2017;99:43-
44. Abstract.
15. Alton G et al. Oral ingestion of mannose elevates blood mannose levels: a first step toward a potential therapy for carbohydrate-deficient
glycoprotein syndrome type I. Biochem Mol Med. 1997;60:127-133.
16. Serafini-Cessi F et al. N-Glycans carried by Tamm-Horsfall glycoprotein have a crucial role in the defense against urinary tract
diseases. Glycoconj J. 2005;22:383-394.
17. Porru D, Parmigiani A, Tinelli C, et al. Oral D-mannose in recurrent urinary tract infections in women: a pilot study. J Clin Urol. 2014;7:208-213.
18. Domenici L, Monti M, Bracchi C, et al. D-mannose: a promising support for acute urinary tract infections in women. A pilot study. Eur Rev
Med Pharmacol Sci. 2016;20:2920-2925.
19. Kranjèec B, Papeš D, Altarac S. D-mannose powder for prophylaxis of recurrent urinary tract infections in women: a randomized clinical
trial. World J Urol. 2014;32:79-84.
20. Jepson RG, Williams G, Craig JC (2012) Cranberries for pre-venting urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev 10:CD001321.
13. D-manoza în ghidurile de tratament pentru

infecţiile de tract urinar
D-manoza este un tip de glucid. Aceasta face parte din categoria de zaharuri simple
asemenea glucozei (constau dintr-o singură moleculă de zahăr). Mai multe fructe și legume
conţin D-manoză, incluzând afine (și suc de afine), mere, portocale, piersici, broccoli, fasole
verde. Acest zahăr este, de asemenea, găsit în anumite suplimente nutritive, disponibile sub
formă de capsule sau pulberi. Unele conţin D-manoza în sine, în timp ce altele conţin ingrediente
suplimentare, cum ar fi merișor, extract de păpădie, hibiscus, probiotice. Observarea eficacităţii
–65–
acestei substanţe în prevenţia infecţiilor de tract urinar a fost observată la animale, apoi ulterior
a fost aplicată și la oameni.
Ghidul elaborat de NICE privind infecţiile de tract urinar în aprilie 2018(1) propune utilizarea
D-manozei in infecţiile urinare plecând de la evidenţe clinice. Un review realizat de Kranjcec et al.
în 2014(2) pe un număr de 308 paciente a comparat evoluţia pacientelor cărora li s-a administrat
D-manoză (soluţie 1%, 200 ml, o dată pe zi, seara) cu paciente care au urmat tratament antibiotic
(nitrofurantoină 50 mg, o dată pe zi, seara) sau nu au urmat niciun tratament. Femeile incluse în
studiu s-au prezentat pentru episod curent de infecţie de tract urinar și istoric de infecţii urinare
recurente. Femeile gravide nu au fost incluse. Recurenţa a fost considerată ca apariţia a două
episoade de infecţie urinară în șase luni sau trei episoade în decurs de un an. Diagnosticul a
fost pus pe probele bacteriologice din urină cu o valoare mai mare de 103 CFU/mL, precum și
pe simptomatologia clinică reprezentată de triada disurie, imperiozitate micţională și polakiurie.
Toate femeile din studiu au primit iniţial antibioterapie (ciprofloxacin 500 mg de 2 ori pe zi) pentru
o săptămână. Media de vârstă a fost cuprinsă între 48 și 52 de ani, iar 47,4% dintre paciente se
aflau în perioada de postmenopauză. Autorii au evaluat evoluţia prin urmărirea apariţiei a cel puţin
un episod de infecţie urinară recurent pe durata studiului. În comparaţie cu femeile care nu au
urmat niciun tratament ulterior pe perioada celor șase luni de follow-up, lotul pacientelor cărora
li s-a administrat D-manoză a avut o evoluţie semnificativ mai bună (n=205: 14,6% versus 60,8%;
RR 0,24, 95% CI 0,15 la 0,39). În comparaţie cu utilizarea antibioticelor, D-manoza nu a avut un
beneficiu semnificativ în reducerea recurenţelor (n=206:14,6% versus 20,4%; RR 43 0,71, 95%)(2).
Utilizarea D-manozei s-a dovedit a fi sigură, cu reacţii adverse semnificativ reduse
comparativ cu grupul ce a urmat tratament antibiotic (n=206: 7,8% versus 28,2%; RR 0,28, 95% CI
0,13 to 0,57). Reacţiile adverse întâlnite au fost reprezentate de diaree, greaţă, usturime vaginală
apărute secundar tratamentului cu nitrofurantoină(2).
Un studiu realizat în 2016(3), plecând de la proprietatea D-manozei de a reduce adeziunea
bacteriană la uroteliu, a încercat să urmărească eficienţa acestui zahar în tratarea infecţiilor
urinare acute. Studiul s-a realizat între aprilie 2014 și iulie 2015 la Universitatea “Sapienza” din
Roma. D-manoza s-a administrat de 2 ori pe zi pentru 3 zile, apoi 1 dată pe zi pentru 10 zile.
Modificările simptomatologiei, efectul terapeutic și impactul asupra calităţii vieţii au fost evaluate.
După acest tratament, pacienţii au fost randomizaţi în două braţe cu sau fără profilaxie pentru
următoarele șase luni. Rezultatele obţinute au demonstrat o evoluţie favorabilă semnificativă
privind simptomatologia (p <0,05) și calitatea vieţii (p=0,0001). Cu privire la utilizarea D-manozei
ca profilaxie, rezultatele au fost promiţătoare, cu o rată de recurenţă de 4,5% comparativ cu
33,3%. Astfel, autorii au concluzionat că D-manoza poate fi utilizată atât în cistitele acute, cât și
ca tratament profilactic în populaţii selecţionate.
Un studiu ce se desfășoară în Marea Britanie la Institutul Naţional de Cercetare în Sănătate
(National Institute for Health Research) urmărește legătura dintre D-manoză și infecţiile de tract
urinar recurente. Planul de studiu presupune includerea a 508 femei, randomizate în două braţe
(D-manoză vs Placebo). Studiul se va finaliza în 2020.
Ghidurile din 2017 și 2018 ale Asociaţiei Europene de Urologie recomandă utilizarea
D-manozei în profilaxia infecţiilor de tract urinar recurente, în funcţie de contextul clinic al
pacientului.
Încă sunt necesare studii suplimentare cu includerea unui număr crescut de pacienţi pentru
a demonstra eficacitatea administrării D-manozei în infecţiile de tract urinar. În acest moment,
utilizarea D-manozei este recomandată ca profilaxie în cazul infecţiilor recurente atât la nivel
european cât și în America.
–66–
Bibliografie
1. National Institute for Health and Care Excellence APG Recurrent urinary tract infection: draft for consultation. Urinary tract infection
(recurrent): antimicrobial prescribing guideline Evidence review. April 2018. © NICE 2018. https://www.nice.org.uk/guidance/ng112/
documents/evidence-review .
2. Bojana Kranjčec, Dino Papeš, Silvio Altarac. d-mannose powder for prophylaxis of recurrent urinary tract infections in women: a randomized
clinical trial. S. World J Urol (2014)32:79. https://doi.org/10.1007/s00345-013-1091-6.
3. Domenici L, Monti M, Bracchi C, Giorgini M, Colagiovanni V, Muzii L, Benedetti Panici P. D-mannose: a promising support for acute urinary
tract infections in women. A pilot study. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2016 Jul;20(13):2920-5.
4. EAU Guidelines on Urological Infections https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-on-Urological-Infections-2018-large-
text.pdf .
14. Tratamentul ideal în infecţiile de tract urinar

Din cauza faptului că infecţiile de tract urinar reprezintă o problemă majoră de sănătate publică,
cu impact socio-economic major și cu afectarea semnificativă a calităţii vieţii, a determinat căutarea
de soluţii cât mai eficiente, nu doar în tratamentul acut, ci și în profilaxia și consolidarea terapiei de
fază acută. Numărul crescut de persoane afectate, perioada de timp, recurenţele și complicaţiile de
tract urinar fac din această patologie o cauză importantă de morbiditate. Astfel, tratamentul pentru
care se optează este de maximă importanţă pentru fiecare persoană afectată, femeie sau bărbat,
copil sau vârstnic, persoane imunocompetente sau tarate.
Piatra de temelie în tratamentul infecţiilor de tract urinar este reprezentată de terapia antibiotică,
administrată adecvat cazului, dar cu parcimonie. Faptul că industria farmaceutică a cunoscut o
evoluţie fulminantă în ultimele decenii a permis posibilitatea folosirii schemelor de tratament
complexe și complete în cazuri dificile, plecând de la cistite complicate și necomplicate până la
sepsis, chiar și cu uropatogeni multirezistenţi.
La adulţii în vârstă care prezintă simptome nespecifice, identificarea pacienţilor care necesită
tratamentul antibiotic este o provocare. Clinicienii aleg frecvent tratament cu antibiotice empirice.
Această strategie, totuși, de multe ori duce la utilizarea inutilă a antibioticelor și la rate ridicate de
rezistenţă bacteriană. Pentru majoritatea femeilor care prezintă simptome nespecifice, clinicienii ar
trebui să încurajeze hidratarea și să amâne utilizarea empirică a antibioticelor până la rezultatele
paraclinice (sumar de urină, urocultură). Un studiu recent realizat de Knottnerus et al. a constatat că
amânarea antibioticelor la femeile care prezintă simptome nespecifice scade utilizarea antibioticelor,
fără evoluţie nefavorabilă. La adulţii mai în vârstă cu infecţii simptomatice care necesită antibiotice,
doza și durata trebuie alese cu atenţie pentru viza curativă(1). Decizia de administrare trebuie luată de
clinician urmând ghidurile în vigoare și adaptând tratamentul la cazul particular al fiecărui pacient.
Tendinţele generale în tratamentul infecţiilor de tract urinar în ultimul deceniu au fost spre
folosirea regimurilor mai scurte (chiar și doze unice); administrarea o dată pe zi; și în cazul pielonefritei
acute, și al infecţiilor urinare complicate, cu terapie în sistem ambulatoriu (pentru majoritatea
pacienţilor) cu fluorochinolone și alte medicamente cu spectru larg care au o absorbţie orală excelentă
și farmacocinetică avantajoasă. Pentru cistită, regimurile de 3 zile de trimetoprim-sulfametoxazol
(TMP-SMX), ciprofloxacină sau ofloxacină reprezintă abordările cele mai eficiente din punctul de
vedere al costurilor și din punct de vedere clinic, fiind însoţite de cea mai bună toleranţă. Terapia cu o
singură doză este mai puţin eficientă decât terapia de 3 zile, în special cu agenţi ß-lactamici. Modurile
de șapte zile cu TMPSMX sau fluorochinolone nu sunt mai eficiente decât terapia de 3 zile, dar ele
duc la efecte secundare suplimentare. Pentru pielonefrita acută, terapia orală cu fluorochinolonă (în
general, ciprofloxacină sau ofloxacină) poate fi utilizată la mulţi pacienţi care nu prezintă greaţă sau
–67–
vărsături și nici semne de hipotensiune sau sepsis. Șapte zile de terapie sunt, în general, suficiente.
Pacienţii bolnavi pot necesita spitalizare pentru administrarea parenterală iniţială, terapie timp de 1-3
zile, urmată de finalizarea regimului cu terapie orală.
O abordare similară cu tratamentul infecţiilor complicate poate fi realizată în ambulatoriu
pentru pacienţii cu afecţiuni ușoare. În astfel de cazuri, agenţii orali cu spectru larg (de exemplu,
fluorochinolone) ar putea fi utilizate, cu spitalizare iniţială, pentru pacienţii în stare mai severă.
Infecţiile de tract urinar sunt cel mai frecvent motiv pentru care medicamentele antimicrobiene
sunt prescrise pentru adulţii mai în vârstă. Prin urmare, prevenirea infecţiilor de tract urinar va duce la
o scădere generală a consumului de antibiotice la adulţii în vârstă. Câteva tratamente farmacologice
și nefarmacologice pentru prevenirea infecţiilor urinare au fost studiate. Ţinta acestor mecanisme
este reprezentată în principal de mecanismul fiziopatologic al infecţiilor urinare.
Biologia de bază a interacţiunii gazdă-patogen a condus la dezvoltarea terapiei cu manozide și
pilicide, a familiilor compuse care vizează etapa crucială a aderenţei bacteriene la celulele-gazdă în
moduri diferite. Pilicidele interferează cu calea de introducere a chaperone-ului pentru asamblarea
adezivului de tip 1, împiedicând prezentarea lor pe suprafaţa bacteriană și eliminând astfel legarea
epitelială(2,3). În schimb, manozidele servesc drept inhibitori competitivi, ocupând situsul de legare
al aditivului FimH de tip 1. Biodisponibilitatea orală și eficacitatea manozidelor în prevenirea UTI la
șoareci prezintă o utilitate semnificativă în clinică(4,5). Manozidele sunt optimizate pentru a prezenta mai
multe proprietăţi farmacocinetice asemănătoare medicamentului, cum ar fi stabilitatea metabolică
îmbunătăţită și biodisponibilitatea(6). Agenţii, cum ar fi compușii așa-numiţi „antivirulenţă”, care
blochează etapele moleculare specifice în patogeneză aplică o presiune mult mai puţin selectivă
asupra bacteriilor patogene, reducând astfel rapiditatea dezvoltării rezistenţei(7). Mai mult, datorită
mecanismului lor de acţiune cunoscut, astfel de agenţi pot fi utilizaţi ca instrumente pentru a cerceta
în continuare biologia interacţiunilor gazdă-patogen.
Vaccinarea cu succes împotriva UPEC (E. coli uropatogen) și a altor uropatogeni ar putea avea
un impact monumental asupra vieţii celor care prezintă risc pentru infecţii de tract urinar complicate
sau care suferă de episoade recurente. Grupuri multiple au lucrat pentru a identifica factorii UPEC
specifici pentru utilizare potenţială ca antigeni de vaccin. Antigenii candidaţi includ adezina FimH,
sideroforii, cum ar fi yersiniabactin, și alte proteine imunodominante(8).
Mai multe studii au investigat și demonstrat rolul extractelor de merișor în prevenirea infecţiilor
recurente ale tractului urinar, asupra diferitelor subpopulaţii selectate și chiar a riscului crescut de
infecţii de tract urinar. Chiar și utilizarea D-manozelor, un zahăr natural, s-a dovedit a avea beneficii
privind simptomatologia și recurenţele, deși datele clinice sunt limitate. Un studiu clinic randomizat,
controlat cu placebo, a arătat că o doză zilnică de 2 g D-manoză a fost superioară faţă de placebo în
prevenirea infecţiilor urinare. Receptorii de manoză se găsesc pe celulele uroepiteliale care alcătuiesc
tractul urinar și constituie stratul mucopolizaharidic de protecţie al vezicii urinare. Mecanismul de
acţiune implică legarea receptorilor de manoză la E. coli pili, împiedicând astfel atât adeziunea și
invazia celulelor uroteliale. Din cauza interacţiunii dintre moleculele de manoză și bacteriile E. coli,
acestea pot fi apoi îndepărtate prin urinare(9). Extractele de afine au fost folosite pentru prevenirea și
tratamentul infecţiilor de tract urinar de mulţi ani. Cranberry proanthocyanidin (PAC) este ingredientul
activ din afine despre care se consideră că inhibă aderenţa E. coli P-fimbriate la celulele uroepiteliului(10).
Deși există mai multe terapii, se poate spune că niciuna nu este ideală pentru a rezolva și preveni
complet posibilitatea de infecţie de tract urinar sau recurenţă. Totuși, tratamentul ideal pentru fiecare
pacient există atunci când se abordează atât curativ, cât și preventiv prin ţintirea agenţilor patogeni
în sine și a mecanismelor fiziopatologice ale infecţiei. O metodă optimă de tratament, adaptabilă
tuturor categoriilor, este reprezentată de asocierea de antibiotic cu proantocianidine și D-manoză, cu
–68–
înveliș gastrorezistent, astfel acoperind toate ariile de combatere a infecţiei. La toate acestea, în orice
caz apare infecţia de tract urinar, o importanţă deosebită o are îndepărtarea factorilor de risc.
Bibliografie
1. Knottnerus BJ, Geerlings SE, Moll Van Charante EP, et al. Women with symptoms of uncomplicated urinary tract infection are often willing
to delay antibiotic treatment: a prospective cohort study. BMC Fam Pract. 2013;14:71.
2. Greene SE, et al. Pilicide ec240 disrupts virulence circuits in uropathogenic Escherichia coli. mBio. 2014; 5:e02038.
3. Dang HT, et al. Syntheses and biological evaluation of 2-amino-3-acyltetrahydrobenzothiophene derivatives; antibacterial agents with
antivirulence activity. Org Biomol Chem. 2014; 12:1942-1956.
4. Cusumano CK, et al. Treatment and prevention of urinary tract infection with orally active FimH inhibitors. Sci Transl Med. 2011; 3:109ra115.
5. Totsika M, et al. A FimH inhibitor prevents acute bladder infection and treats chronic cystitis caused by multidrug-resistant uropathogenic
Escherichia coli ST131. J Infect Dis. 2013; 208:921-928.
6. Jarvis C, et al. Antivirulence isoquinolone mannosides: optimization of the biaryl aglycone for FimH lectin binding affinity and efficacy in
the treatment of chronic UTI. Chem Med Chem. 2016; 11:367-373.
7. Muhlen S, Dersch P. Anti-virulence strategies to target bacterial infections. Curr Top Microbiol Immunol. 2016.
8. Spaulding CN, Hultgren SJ. Adhesive pili in UTI pathogenesis and drug development. Pathogens. 2016; 5.
9. Stefano Manno, Cicione Antonio, Dell’Atti Lucio, Capretti Camilla, Scarcella Simone, Cantiello Francesco and Damiano Rocco (2019)
Effects of a New Combination of Cranberry Extracts, D-Mannose and GAGs for the Management of Uncomplicated Urinary Tract Infection.
Endocrinol Diabetes Metab J Volume 3(1):1-4.
10. Bianco L, Perrelli E, Towle V, et al. Pilot randomized controlled dosing study of cranberry capsules for reduction of bacteriuria plus pyuria in
female nursing home residents. J Am Geriatr Soc. 2012; 60(6):1180-1.
–69–

Curs Infectii Tract Urinar 430 PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs Infectii Tract Urinar 430 PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila”

1. Prevalenţa infecţiilor tractului urinar.............................................................................3

1. Prevalenţa infecţiilor tractului urinar

Figura 1. Distribuţia ITU în funcţie de vârstă și sex(4)

Tabelul 1. Recomandări generale în cistita acută

Conform acestor principii și modelelor de sensibilitate ale agenţilor patogeni disponibile în

Tabelul 2. Recomandări generale privind infecţiile de tract urinar recurente

Pielonefrita necomplicată este definită ca pielonefrita întâlnită la femeile care nu sunt

3. Cauzele infecţiilor tractului urinar

Figura 4. Patogenia ITU

Agenţi patogeni precum UPEC, Klebsiella pneumoniae sau Staphylococcus saprophiticus au

Figura 5. Patofiziologia infecţiei cu UPEC la nivelul vezicii urinare(26)

Figura 6. Acţiunea bacteriei Proteus mirabilis la nivel celular(27)

Importanţa pililor în virulenţă

Proteazele și toxinele în virulenţă

Figura 7. Acţiunea sideroforelor pentru Klebsiella pneumoniae(43)

4. Simptomele unei infecţii urinare

Cistita acută simplă

Tabelul 6. Tabloul clinic în ITU simplă necomplicată și complicată

Figura 8. Predictibilitatea parametrilor sumarului de urină în diagnosticul ITU(5)

Cistita acută la femei

Cistita acută la bărbaţi

Cistita acută la copii

Tabelul 7. Criterii de excludere pentru cistită necomplicată(9)

Figura 9. Criterii de diagnostic pentru pielonefrită

5. Pacienţi predispuși la ITU

Figura 10. Factori de risc pentru infecţiile de tract urinar

Figura 11. Cauzele creșterii incidenţei infecţiilor de tract urinar la diabetici

Anomalii ale sistemului urinar

Figura 12. Cascada formării litiazei infecţioase(38)

Prevalenţa infecţiei poate fi diferită, depinzând de mecanismul patogenic al nefrolitiazei și

6. Evoluţia și complicaţiile infecţiilor de tract urinar

Figura 13. Infecţiile de tract urinar complicate și necomplicate(1)

În cazul femeilor însărcinate se recomandă screeningul și tratamentul bacteriuriei

după terminarea tratamentului la un pacient asimptomatic. Cistita acută necomplicată care

Infecţiile de tract urinar recurente

Tabelul 8. Factori de risc pentru infecţii de tract urinar recurente la femei

Deși recurenţa episoadelor de infecţie de tract urinar poate fi considerată o complicaţie

Sindromul septic în urologie (urosepsis)

7. Infecţii nosocomiale urinare – prevalenţă,

Tabelul 9. Rolul cateterului și al altor dispozitive în apariţia infecţiilor de tract urinar

Figura 14. Alte cauze de infecţii de tract urinar nosocomiale

de bacteriurie asociate montării cateterelor pe termen scurt sunt asimptomatice și se datorează

Privind cateterizarea și utilizarea sistemelor de colectare a urinei, aceștia au subliniat

se recomandă toaletare riguroasă, igiena organelor genitale externe înainte de recoltare și

8. Prevenţia în infecţiile de tract urinar

Hidratarea și nutriţia adecvată

O diureză corespunzătoare servește la „spălarea” tractului urinar al organismelor ce îl pot infecta,

Prevenţia pentru infecţiile urinare asociate cateterizării

recomandă sistarea procedurii și reînceperea ei cu echipament steril.

9. Tratamentul infecţiilor de tract urinar

Managementul bacteriuriei asimptomatice

Tabelul 11. Recomandarea antibioterapiei profilactice în funcţie de procedurile urologice

Managementul cistitei acute

Trimetoprim - sulfametoxazol 160 mg/800 mg de 2 ori pe zi, timp de 3 zile

Cefpodoxina 100 mg de 2 ori pe zi, timp de 4-6 zile

Cistita în timpul sarcinii

pot fi luate în considerare(4).

Managementul infecţiilor de tract urinar recurente

Infecţia urinară de tract inferior complicată

Managementul în pielonefrita necomplicată

ciprofloxacin 500-700 mg 7 zile, de 2 ori pe zi

trimethoprim sulfametoxazol 160/800 mg 14 zile, de 2 ori pe zi