02/04/2020

Pancreasul endocrin - noţiuni

de anatomie şi fiziologie

Pancreasul endocrin

Insulele Langerhans

• 800.000 – 1.500.000
• 1 – 2 % din masa
pancreatică totală
• Celule: A, B, C, D

1
 02/04/2020

Hormonii secretaţi în celulele insulelor

Langerhans

Tipul Hormonul Efect pe metabolismul glucidic

celular produs
A Glucagon Hiperglicemiant prin glicogenoliză

B Insulină Hipoglicemiant prin mec. multiple

Peptidul C Efecte metab. incomplet cunoscute
Amilină Hiperglicemiant
C(PP) Polipeptid Influenţă pe motilitatea gastrică şi
pancreatic absorbţia principiilor nutritive
D Somatostatin Hiperglicemiant, inhibă secreţia
insulinei

Insulina – structură, sinteză, secreţie

2
 02/04/2020

Secreţia insulinei

3
 02/04/2020

Secreţia insulinei

• Pulsatorie

• Bifazică

Secreţia insulinei
• bazală → insulinemia plasmatică = 10-12 μU/ml
• stimulată → insulinemia plasmatică → 50-75 μU/ml

4
 02/04/2020

Receptorul de insulină

10

5
 02/04/2020

Controlul hormonal al glicemiei

Insulina Hormoni de contrareglare
Efect net: scăderea glicemiei Efect net: creşterea glicemiei

 înlăturării glucozei din sânge  înlăturării glucozei din sânge

- intrării glucozei în celule
- glicogenezei
 eliberării glucozei din
depozite
- glicogenolizei
- gluconeogenezei
- lipolizei şi cetogenezei
- catabolismului proteic
- intrării glucozei în celule
- glicogenezei
 eliberării glucozei din
depozite
- glicogenolizei
- gluconeogenezei
- lipolizei şi cetogenezei
- catabolismului proteic

11

Valori normale ale glicemiei

• Glicemia bazală (à jeun, fasting): 70-110 mg/dl

(în SUA: 70-100 mg/dl)

• Glicemia recoltată la 2 ore în cursul TTGO cu 75 g

glucoză: < 140 mg/dl

• Nu există v.n. universal acceptate pentru glicemia

postprandială

12

6
 02/04/2020

Glucoza plasmatică versus glucoza din

sângele total

Glucoza din plasmă Glucoza din sângele total

126 mg/dl (7 mmol/l) 110 mg/dl (6,1 mmol/l)

200 mg/dl (11,1 mmol/l) 171 mg/dl (9,5 mmol/l)

13

Diabetul zaharat

14

7
 02/04/2020

Definiţie

• Sindrom heterogen caracterizat printr-o tulburare

complexă în reglarea metabolismului energetic al
organismului, care afectează deopotrivă utilizarea
glucidelor, lipidelor şi proteinelor, precum şi celelalte
metabolisme; aceste alterări sunt datorate insuficienţei
absolute sau relative de insulină. Modificările biochimice pe
care aceste tulburări le antrenează conduc la modificări
celulare funcţionale urmate de leziuni anatomice ireversibile
în numeroase ţesuturi şi organe.

15

Definiţie

• Nu este o “boală” în sensul tradiţional al termenului

• “Sindrom”
- alcătuit dintr-un grup heterogen de tulburări cu
etiologie şi patogenie diferite
- componentele sindromului au ca element comun
hiperglicemia

16

8
 02/04/2020

Etimologie

• “Diabeiu” (greaca veche) = “a se scurge ca printr-un sifon”

(aluzie la poliuria marcată a acestor pacienţi)

• Thomas Willis (medic, anatomist şi profesor la Oxford)

- 1674 - a descoperit că urina este dulce
- a adăugat cuvântul “mellitus” (ca mierea)

Diabetes mellitus
(Diabet zaharat)

17

Epidemiologie

• Aretaeus din Cappadocia (81-138) – “boala este rară”

• Date epidemiologice propriu-zise: începutul sec. XX

18

9
 02/04/2020

Context epidemiologic

38.2
44.2
16%
25.0
39.7 81.8
59% 156.1
91%
13.6
18.2
26.9
35.9
98%
97%

1.1
10.4 1.7
19.7 59%
88% În lume
2003 = 189 milioane
2025 = 333 milioane
creştere 72%

19

IDF Atlas, 9th Edition, 2019

20

10
 02/04/2020

Numărul de persoane cu diabet zaharat în 2019 și în 2045

IDF Diabetes Atlas Eighth Edition 2017

21

IDF Atlas, 9th Edition, 2019

22

11
 02/04/2020

Prevalenţa DZ şi a prediabetului în România – 2014

În România: 11,6% persoane cu diabet zaharat

Diabet
Prediabet nediagnosticat
2,4%
18,4%
Diabet
Diabet zaharat
11,6% diagnosticat
Glicemie normală 9,2%
69,2%

Mota M et al. Studiul PREDATORR. Prezentare la Congresul SRDNBM, Mai 2014

23

Prevalența diabetului zaharat pe regiuni în

populația cu vârste cuprinse între 20 și 79 ani

Mota M et al. Studiul PREDATORR. Prezentare la Congresul SRDNBM, Mai 2014

24

12
 02/04/2020

Diagnosticul clinic al DZ

• Poliurie
• Polidipsie
• Polifagie
• Scădere ponderală
• Astenie

25

Criterii de diagnosticare a DZ
(diagnosticul paraclinic)

• Prezenţa simptomelor şi o glicemie întâmplătoare (în orice

moment al zilei) ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
sau
• Cel puţin două glicemii à jeun ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l)
sau
• O glicemie ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore după administra-
rea a 75 g glucoză (TTGO)

• N.B. - glicozuria NU este un criteriu de dg.

- NU se recomandă ca dg. de DZ să se bazeze pe
glicemii efectuate pe glucometre

26

13
 02/04/2020

Criterii de diagnosticare a DZ
(diagnosticul paraclinic)

• Prezenţa simptomelor şi o glicemie întâmplătoare (în orice

moment al zilei) ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
sau
• Cel puţin două glicemii a jeun ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l)
sau
• O glicemie ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore după
administrarea a 75 g glucoză (TTGO)

• Criteriu nou – HbA1c ≥ 6,5%

• N.B. - HbA1c trebuie determinată utilizând o metodă

standardizată

27

Prediabetul

• Glicemia bazală: 110-125,9 mg/dl – glicemie

bazală modificată

• Glicemia recoltată la 2 ore în cursul TTGO cu 75 g

glucoză: 140-199,9 mg/dl – scăderea toleranței la
glucoză

• Risc metabolic și cardiovascular crescut

28

14
 02/04/2020

Criterii de interpretare a TTGO

Glicemie în plasma venoasă
Diabet zaharat
- bazal ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l)
- la 2 h după glucoză ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Scăderea toleranţei la
glucoză
< 126 mg/dl (7 mmol/l)
- bazal
≥ 140 mg/dl (7,8 mmol/l) şi
- la 2 h după glucoză
< 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Normal
- bazal < 110 mg/dl (7 mmol/l)
- la 2 h după glucoză < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)

29

Clasificarea DZ (OMS,1998)
• DZ tip 1 - autoimun
- idiopatic

• DZ tip 2

• Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor β

- defecte genetice ale acţiunii insulinei
- boli ale pancreasului exocrin
- endocrinopatii
- medicamente şi substanţe chimice
- infecţii
- forme rare de diabet imun
- sindroame genetice rare

• Diabetul gestaţional

30

15
 02/04/2020

Diabetul zaharat tip 1

• Poate apare la orice vârstă, dar mai frecvent sub 30 ani

• Deşi există o predispoziţie genetică, majoritatea pacien-
ţilor nu au antecedente familiale de DZ
• De obicei, pacienţii sunt slabi
• Debut relativ abrupt, cu simptome evidente şi tendinţă la
cetoacidoză
• Rezultă în urma distrugerii celulelor -pancreatice
• Insulinemia este foarte redusă sau absentă
• În peste 80% dintre cazuri se pot evidenția autoanticorpi
circulanţi (antiinsulină, anticelule , anti-GAD) – marca
DZ 1 autoimun
• Pacienţii sunt “dependenţi” de insulină

31

Etiopatogenia DZ 1 autoimun

• Predispoziţie genetică
• Factor de mediu (viral, toxic, alimentar)
• Activare autoimună → insulită
• Scăderea capacităţii β-secretoare; afectarea fazei secretorii
iniţiale, dar insulinemia plasmatică este normală
• Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatică scăzută,
hiperglicemie, apar simptomele
• „Luna de miere” a DZ – remisia tranzitorie
• Evoluția ulterioară: cronică, apariţia complicaţiilor

32

16
 02/04/2020

Diabetul zaharat tip 2

• Apare, de obicei, după vârsta de 40 ani

• Peste 80% din cazuri: pacienți obezi
• Perioadă prediagnostică lungă
• Simptomatologie de debut ştearsă sau absentă, fără
tendinţă la cetoacidoză
• Asocierea a două defecte celulare fundamentale: rezis-
tenţa la insulină şi deficienţa relativă a funcţiei -celulare
• Cel puţin iniţial, capacitatea secretorie -pancreatică este
relativ păstrată, răspunzând bine la dietă şi medicație non-
insulinică; ulterior, unii vor necesita insulinoterapie

33

Etiopatogenia DZ 2

• Factori genetici – transmitere poligenică

• Rezistenţă crescută la acţiunea insulinei
• Hiperinsulinism funcţional
• Deficienţă în secreţia insulinică → hiperglicemie persistentă
• Tulburări insulinosecretorii
-  caracterului pulsator al insulinei
- dispariţia “fazei precoce” a răspunsului insulinic
- întârzierea secreţiei de insulină
• Scăderea absolută a secreţiei insulinice →
→ DZ 2 insulinonecesitant

34

17
 02/04/2020

Posibilele defecte cauzatoare de insulinorezistenţă

La nivel de prereceptor
• Insulină anormală
• Degradarea crescută a insulinei
• Prezenţa în sânge a antagoniştilor hormonali
La nivel de receptor
• Scăderea numărului de receptori
• Receptori anormali
• Alterarea unor funcţii ale receptorului
( activităţii tirozinkinazei, autofosforilarea receptorului)
La nivel postreceptor
• Alterări ale sistemului efectorilor (transportorii de glucoză)
• Defecte ale enzimelor i.c. implicate în metab. intermediare

35

Fiziopatologia DZ 2
Reducerea Efect scăzut al incretinelor
secreției de Lipoliză crescută
insulină
Insulă celule β

Secreție crescută de
glucagon Vas sangvin

Insulă celule α Reabsorbție

Hiper- crescută a
glicemie glucozei

Sinteză hepatică
crescută a
glucozei

Captare scăzută a
Disfuncția glucozei
neurotransmițătorilor

Adaptat după: DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773–95. ©Wolters Kluwer Health

36

18
 02/04/2020

Fiziopatologia DZ 2

37

Caracteristicile generale ale DZ 1 şi 2

Particularitate Tipul 1 Tipul 2
Ereditate Concordanţă 30-50% Concordanţă 90%

Baza genetică Defect în programarea IR şi/sau insulino-

imunităţii deficienţă
Semne de Prezente Absente
autoimunitate
Debut Sub 40 de ani Peste 40 de ani
IMC Scăzut Crescut (80%)
Insulinemia Scăzută Crescută
plasmatică
Tendinţa la Marcată Absentă
cetoză
Tratament oral Ineficient Eficient
38

19
 02/04/2020

Diabetul gestațional

• Risc crescut pentru macrosomie fetală, HTA de sarcină, pre-

eclampsie, distocie de umăr
• Fereastra de diagnostic: săpt. 24-28 de sarcină
• Factori de risc: IMC ≥ 30 kg/m2, DG sau macrosomie în cursul
sarcinilor anterioare, istoric familial de DZ, apartenență la
grupuri etnice cu risc
• Gravidele care prezintă factori de risc pot necesita efectuarea
TTGO cu 75 g glucoză pulbere
• Multipli algoritmi de diagnostic
• OMS, 2018: două categorii distincte – diabetul gestațional
(DG) și DZ în cursul sarcinii

39

Criterii de diagnostic pentru diabetul gestațional

și DZ în cursul sarcinii (OMS, 2018)

Diabetul gestațional (DG) DZ în cursul sarcinii

Unul sau mai multe din următoarele Unul sau mai multe din următoarele
criterii: criterii:
•glicemia à jeun = 92-125 mg/dL •glicemia à jeun ≥ 126 mg/dL (7
(5,1-6,9 mmol/l) mmol/l)
•glicemia la 1 oră în cadrul TTGO cu •glicemia la 2 ore în cadrul TTGO cu
75 g glucoză pulbere ≥ 180 mg/dL 75 g glucoză pulbere ≥ 200 mg/dL
(10 mmol/l) (11,1 mmol/l)
•glicemia la 2 ore în cadrul TTGO cu •glicemia întâmplătoare ≥ 200 mg/dL
75 g glucoză pulbere = 153-199 (11,1 mmol/l) în prezența
mg/dL (8,5-11 mmol/l) simptomatologiei sugestive

DZ în cursul sarcinii: hiperglicemia este mai severă și nu se remite după

naștere

40

20
 02/04/2020

Modalităţi de debut şi de diagnostic ale DZ

• Pacient simptomatic
- simptomele clasice de diabet
- simptome ale complicaţiilor - acute
- cronice

• Pacient asimptomatic
- bilanţ al stării de sănătate
- depistare activă la subiecţi cu risc

41

Indicaţiile screening-ului pentru DZ 2 la subiecţii

asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale (1)

• Toţi subiecţii cu vârsta ≥ 45 ani

• Glicemia à jeun se va repeta la intervale de minimum 3 ani

• Testarea se va face la vârste sub 45 ani şi se va repeta la

intervale mai scurte la toți subiecții cu IMC ≥ 25 kg/m2 (IMC
≥ 23 kg/m2 la asiatici) care mai prezintă și alți factori de risc

42

21
 02/04/2020

Indicaţiile screening-ului pentru DZ 2 la subiecţii

asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale (2)

Subiecți cu factori de risc:

- sedentarii
- persoanele cu rude de gradul I cu DZ
- grupurile etnice cu risc crescut
- hipertensivii (≥ 140/90 mmHg sau sub trat. antihipertensiv)
- dislipidemicii (HDL  35 mg/dl şi/sau TG ≥ 250 mg/dl)
- femeile care au avut diabet gestaţional
- femeile cu ovar polichistic
- persoanele cu HbA1c ≥ 5,7%, GBM sau STG la testări ant.
- alte condiții clinice asociate cu insulinorezistență (obezitate
severă, acanthosis nigricans)
- antecedente de BCV

43

22