09/04/2020

Complicaţiile cronice ale DZ

• Microangiopatice
• Macroangiopatice
• Neuropatice
• Piciorul diabetic
• Alte complicaţii - hepatopatia dismetabolică
- cardiomiopatia diabetică
- parodontopatia
- complicaţii osteo-tendino-articulare
- osteoartropatia diabetică (piciorul Charcot)
- afectarea cutanată

Mecanisme de apariţie a complicaţiilor cronice

• Hiperglicemia cronică
- glicozilarea proteinelor - neenzimatică
- enzimatică
- activarea căii poliol
- activarea sistemului protein-kinazei C
• Stress-ul oxidativ
• Modificări hemoreologice şi hemostatice
• Modificări lipidice
• Factorul genetic

1
 09/04/2020

Glicozilarea neenzimatică a proteinelor

• Proporţională cu - conc. glucozei din sg.
- durata menţinerii ei
• Glicozilarea proteinelor - structurale (vase, nervi, ficat, piele)
- plasmatice
• Glicozilarea lipoproteinelor -  catabolismul LDL
-  catabolismul HDL
• Proteinele glicate – mai susceptibile la stress-ul oxidativ
•  sinteza proteoglicanilor purtători de sarcini electrice →
efecte negative asupra fen. de atracţie/respingere
intermoleculară

Hemoglobina glicată

• Evaluează controlul pe termen lung al diabetului (10-12 săpt.)

• ”memorie diabetică de lungă durată”
• Subfracţiuni: A1a, A1b, A1c
• Valori normale: Hb A1 = 8%
HbA1c = 4-6% (SUA: sub 5,7%)
• Metode de determinare a Hb A1c: cromatografic, colorimetric,
radioimunologic
• Atenție la: erorile de dozare (metode nestandardizate), rezulta-
tele falsificate de: anemii severe și/sau acute (posthemoragică,
hemolitică), erori genetice ale Hb, dializă etc.

2
 09/04/2020

Corelaţii între valorile HbA1c şi glicemie

HbA1c (%) Media glicemiilor

6 135 mg/dl (7,5 mmol/l)

7 170 mg/dl (9,5 mmol/l)
8 205 mg/dl (11,5 mmol/l)
9 240 mg/dl (13,5 mmol/l)
10 275 mg/dl (15,5 mmol/l)
11 310 mg/dl (17,5 mmol/l)
12 345 mg/dl ( 19,5 mmol/l)

Glicozilarea enzimatică a proteinelor

• Glicozilarea proteoglicanilor (vase, nervi, MBG)

• Glicozilarea colagenului
- piele: îngroşare, tulburări trofice cutanate
- gingii: parodontopatie
- muşchi şi tendoane: cheiroartropatie
 mobilităţii articulare
- inimă: cardiomiopatie
- nervi
- cristalin
- ficat

3
 09/04/2020

Calea poliol

Glucoza extracelulară

 glucoza intracelulară

aldoz-reductază

sorbitol  osmolaritatea intracelulară

dehidrogenază  mioinozitolul intracelular

fructoză  potenţialul redox intracelular

Nefropatia diabetică

4
 09/04/2020

Etiopatogenia nefropatiei diabetice

I. Predispoziţia genetică

II. Factori hemodinamici

III. Factori metabolici

I. Predispoziţia genetică

Argumente:

- > 20-25 ani de diabet → doar 1/3 dezvoltă ND

- nu corelează întotdeauna cu controlul metabolic

- agregare familială

10

5
 09/04/2020

II. Tulburări hemodinamice în patogeneza ND

1. Creşterea presiunii intraglomerulare

2. Hipertensiunea arterială sistemică

1. Creşterea presiunii intraglomerulare

•  RFG
• modificarea tonusului arteriolelor glomerulare

2. Hipertensiunea arterială sistemică

•  TA →  rezist. arteriolei aferente

• la diabetici, autoreglarea este afectată

11

III. Factorii metabolici în patogeneza ND

1. Hiperglicemia

2. Stressul oxidativ

3. SRA

4. Citokinele

5. Mesagerii intracelulari

12

6
 09/04/2020

Istoria naturală a ND

• În DZ 1: - evoluţia ND: bine definită

- Mogensen: 5 stadii

• În DZ 2: - evoluţia ND: mai puţin bine caracterizată

• Momentul debutului ?
• Alţi factori (HTA, vârsta etc.)
• Mortalitate cardiovasculară crescută

13

Evoluţia în timp a filtratului glomerular şi a

eliminării urinare de albumină

14

7
 09/04/2020

Clasificarea şi prognosticul bolii cronice de

rinichi

Categorii de risc: Verde = scăzut; Galben =moderat crescut;

Portocaliu = crescut; Roşu = foarte crescut
15

Eliminarea urinară de proteine

Rata de excreţie Raport

Categoria
a albuminei albumină:creatinină
(-albuminurie)
mg/24 ore mg/mmol mg/g

A1 (normo-) < 30 <3 < 30

A2 (micro-) 30 - 300 3 - 30 30 - 300

A3 (macro-) > 300 > 30 > 300

16

8
 09/04/2020

Stadializarea ND

▪ DZ 1: Mogensen, 1983 – clasificare în 5 stadii

(revizuită în 1999 şi în 2000)

17

Stadiul I – hiperfuncţie şi hipertrofie renală

• Apare de la diagnosticarea DZ
• Reversibil cu un bun control glicemic
•  cu 20-50 % a RFG (>150 ml/min/1,73 m2)
• Microalbuminurie tranzitorie în dezechilibru glicemic, efort
fizic excesiv, dietă hiperproteică
• Modificări structurale:  dimensiunilor rinichilor şi a
glomerulilor
• TA normală

18

9
 09/04/2020

Stadiul II – silenţios, normoalbuminuric

• Apare în primii 5 ani de la diagnosticarea DZ

• 30-50% trec în stadiul III după 5-7 ani de la debutul
bolii
• PBR: îngroşarea MB glomerulare
expansiune mezangială
• RFG se menţine crescută (cu 20-50 %)
• REUA normală (sau doar creșteri tranzitorii)
• TA normală

19

Stadiul III – Nefropatia diabetică incipientă

• Apare după 6-15 ani de la debutul DZ

• Progresie oprită sau încetinită prin controlul glicemiei şi al
TA
• Microalbuminurie persistentă (30-300 mg/24 ore) –
predicţie pentru apariţia proteinuriei
• RFG este , dar  cu 3-5 ml/min/an
• TA normală sau uşor  ( cu 3 mm Hg/an)

20

10
 09/04/2020

Stadiul IV – nefropatia diabetică patentă sau

clinic manifestă

• Apare după 15-25 ani de la debutul DZ

• Proteinurie clinică (albuminurie > 300 mg/24 ore)
• FG  progresiv (cu 8-12 ml/min/an)
• 3 substadii: - precoce (FG > 130 ml/min)
- intermediar (FG < 100 ml/min)
- avansat (FG < 70 ml/min)
• HTA ( cu 5 mm Hg/an)

21

Stadiul V – insuficienţa renală cronică

terminală

• Apare după 25-30 ani de evoluţie a DZ

• Proteinuria variabilă
• Eliminarea de uree urinară < 10 g/24 ore
• FG < 10 ml/min
• TA constant 
• Morfopatologic: ocluzii ale glomerulilor şi leziuni
importante ale acestora

22

11
 09/04/2020

Diagnostic clinic

• Semne de HTA
• Semne de sindrom nefrotic, IRC
• Prezenţa altor complicaţii ale diabetului: retinopatie,
macroangiopatie, neuropatie
•  numărului de hipoglicemii nejustificate şi 
necesarului de insulină

23

Diagnostic paraclinic

• Rata filtrării glomerulare

• Eliminarea urinară de proteine
• Sumarul de urină
• Urocultura
• Ureea, creatinina şi acidul uric
• Hemoleucograma
• Proteinograma
• Determinarea lipidelor serice
• Hiperpotasemia şi acidoza metabolică
• Ecografia abdominală -  dimensiunilor rinichilor
- rinichi inegali, cu contur boselat
(alte cauze de boală renală)
• Biopsia renală

24

12
 09/04/2020

Screening-ul pentru microalbuminurie

• Se recomandă a se face anual, începând de la:

- pubertate sau după 5 ani de la debutul DZ 1
- diagnosticarea DZ 2

• Min. 3 determinări în decurs de 3-6 luni

- microalbuminurie persistentă – 2 din 3 determinări
între 30-300 mg/24 ore (sau RAC 30-300 mg/g)

• Screening trimestrial în sarcină

25

Argumente pentru boala renală non-diabetică

• Debutul proteinuriei < 10 ani sau > 20 ani de la dg. DZ 1

• Debutul acut al afectării renale
• RFG n. sau  în momentul apariţiei microalbuminuriei
• Cantitate mare de albumină în urină de la debut
• Cantitate mare de globuline în urină
• În DZ 1: absenţa retinopatiei diabetice
• Sediment urinar activ, cu hematii şi cilindri celulari
• Evidenţe clinice sau biochimice ale unei afecţiuni sistemice

26

13
 09/04/2020

Metode terapeutice

• Menţinerea unui control glicemic optim pe termen lung

• Tratamentul precoce al hipertensiunii arteriale
• Tratamentul dietetic
• Reducerea lipidelor serice
• Prevenirea şi tratamentul comorbidităţilor existente
• Tratamentul anemiei renale
• Profilaxia şi tratamentul bolii osoase renale

27

Tratamentul nefarmacologic al HTA la pacienţii

cu ND

• Activitatea fizică
• Scăderea ponderală
• Dieta hiposodată
• Dieta hipoproteică
• Alcoolul
• Cafeaua
• Renunţarea la fumat

28

14
 09/04/2020

Tratamentul medicamentos al HTA la

pacienţii cu ND

• Inhibitorii ECA
• Blocantele de receptor de AT II
• Diureticele
• Blocantele canalelor de calciu
• Betablocantele
• Blocantele -adrenergice

29

Tratamentul tulburărilor metabolismului

lipidic din ND

• Metode de tratament - dieta

- activitate fizică
- tratament medicamentos

30

15
 09/04/2020

Alte tratamente

• Tratamentul anemiei renale

• Profilaxia şi tratamentul bolii osoase renale
• Noi direcţii terapeutice
- Inhibitorii glicozilării
- Inhibitorii sistemului protein-kinazei C
- Analogii de somatostatină cu acţiune prelungită
- Antagoniştii receptorilor pentru STH
- Blocarea receptorilor dopaminergici
• Hemodializa
• Dializa peritoneală
• Transplantul renal

31

Retinopatia diabetică

32

16
 09/04/2020

Retinopatia diabetică – date generale

• RD – unul din primele semne de afectare vasculară

• Prima cauză de cecitate – 20-74 ani

• Prevalenţa – corelată cu durata de evoluţie a DZ

• > 20 ani de DZ – toţi pac.cu DZ1

> 60% pac. cu DZ2

33

Fiziopatologia RD

• Factori genetici
- HLA - DR3, DR4 - frecvent
- B5 – rar
• Factori metabolici
- hiperglicemia - glicarea proteinelor
- calea poliol
- stressul oxidativ

• 3 etape: - ocluzia capilară

- dilataţii vasculare cu extravazare (“leakage”)
- formarea neovaselor

34

17
 09/04/2020

• Modificarea MB
- îngroşare
- alterarea compoziţiei

- extravazare - plasmă → edem
- hematii → hemoragii
- lipoproteine → exsudate dure

•  Pericitelor
- proliferarea cel. endoteliale
-  tonicităţii peretelui capilar → ectazii capilare →
→ microanevrisme

35

Proliferarea cel. endoteliale + microanevrismele


Încetinire curent sanguin

 adezivitatea plachetară

Ocluzie capilară

Hipoxie retiniană
 
Stimularea angiogenezei Alterarea transmiterii sinaptice
 
Vase de neoformaţie Acumulare de - AA excitatori
- radicali liberi

Perturbarea Ca şi Na (exotoxicitate)

36

18
 09/04/2020

• Factori de creştere vasculară

➢ FGF
➢ GH
➢ IGF-1
➢ HGF
➢ VEGF
➢ TNF
➢ EGF
➢ PDGF

• Neovascularizaţia - papilară
- retiniană
- la nivelul irisului (rubeoza iriană)

37

Leziunile din RD

• Dilataţia capilarelor

• Microanevrismele

• Hemoragiile intraretiniene

• Exsudatele dure

• Exsudatele moi

• Anomalii intravasculare intraretiniene

• Anomalii venoase

• Neovascularizaţia retiniană

38

19
 09/04/2020

• Exsudatele moi
• Anomalii intravasculare intraretiniene
• Anomalii venoase
• Neovascularizaţia retiniană
• Hemoragiile preretiniene
• Hemoragiile vitreene
• Dezlipirea de retină
• Rubeoza iriană. Glaucomul neovascular
• Maculopatia diabetică

39

Clasificarea RD

• RD neproliferativă
- uşoară

- severă (preproliferativă)

• RD proliferativă

40

20
 09/04/2020

Edemul macular
• Focal
• Difuz
• Clinic semnificativ

Boala oculară diabetică avansată

• Glaucomul neovascular
• Dezlipirea de retină tracţională
• Hemoftalmusul persistent

41

Diagnosticul RD
• Examenul FO
- oftalmoscopia directă
- biomicroscopia FO
- oftalmoscopia indirectă
- stereofotografii retiniene
• Angiografia cu fluoresceină
• Angiografia iriană
• Fluorometria vitreană
• Tomografia în coerenţă optică
• Ecografia oculară
• Electroretinograma
• Teste de discriminare cromatică
• Adaptometria

42

21
 09/04/2020

Screeningul RD

Vârsta la care s-a Momentul primului Controale ulterioare

diagnosticat DZ control (în absenţa RD)
0 - 10 ani La pubertate Anual

10 - 30 ani La 5 ani de la Anual

debutul DZ
> 31 ani În momentul Anual
diagnosticării DZ
DZ în sarcină Ideal, Trimestrial
preconcepţional

43

Frecvenţa examinărilor în funcţie de stadiul RD

Anomalii retiniene Urmărire la

Normal + rare microanevrisme Anual

RDNP uşoară 9 luni
RDNP moderată 6 luni
RDNP severă 4 luni
EMCS 2-4 luni
RDP 2-3 luni

44

22
 09/04/2020

Tratamentul medicamentos al RD

• Echilibrarea metabolică a DZ
• Evitarea hipoglicemiilor
• Tratamentul HTA
• Medicație antiproliferativă (anti-VEGF): aflibercept,
bevacizumab, ranibizumab

De valoare redusă:
• Vitamine A, E
• Sorbinil
• Extractul de ginkgo biloba
• Dobesilat de calciu
• Aspirina
• IECA, Sartani, Sandostatin

45

Tratamentul chirurgical al RD

• Tratamentul laser
- panfotocoagularea laser
- tratamentul laser focal (exsudatele moi, vasele de
neoformație, edemul macular)

• Vitrectomia posterioară

• Crioterapia

46

23
 09/04/2020

Alte afectări oculare în diabetul zaharat

• Cataractă
• Glaucom
• Infecţii
• Neuropatii de nervi oculomotori
•  adaptării la întuneric
•  discriminării cromatice

47

Macroangiopatia diabetică

48

24
 09/04/2020

Macroangiopatia diabetică

Ateroscleroza – date generale

Terminologie:
• Arterioscleroza
• Ateroscleroza
• Athero (terci) + sclerosis (induraţie)

• Leziunile aterosclerotice ale pacientului diabetic sunt identice

ca morfologie cu cele întâlnite la persoanele nediabetice

49

Leziunile aterosclerotice

• Striurile lipidice

• Placa de aterom fibroasă

• Placa de aterom complicată

50

25
 09/04/2020

Diagnosticul clinic al aterosclerozei

• Faza preclinică, asimptomatică

- diagnostic de suspiciune
- conceptul de „risc cardiovascular”
- modificări metabolice (hipercolesterolemia)
- alți factori de risc (fumat, HTA etc.)

• Faza clinică
- obstrucţie > 60-70% din lumenul arterial
- ischemie în diverse teritorii - coronarian
- cerebral
- membrele inferioare
- renal
- mezenteric
- particularităţile ATS la diabetici

51

Particularitățile aterosclerozei la pacientul diabetic

• Apariție precoce
• Evoluție mai rapidă, inclusiv spre stadii avansate
• Risc egal de apariție la cele două sexe
• Frecvent multicentrică
• Frecvent cu localizare mai distală
• Simptomatologia dureroasă: uneori atipică sau absentă
• Complicații clinice mai frecvente
• Complicațiile și prognosticul post-IMA, AVC, AOMI etc.: mai
frecvente, extensie mai mare, risc crescut de morbiditate și
mortalitate

52

26
 09/04/2020

Diagnosticul paraclinic al aterosclerozei

• Ecg
• Ecg de efort
• Scintigrafia cu taliu
• Ecocardiografia
• Angiografia
• Ecografia intravasculară

53

Principalele forme clinice de macroangiopatie

diabetică

• Macroangiopatia coronariană

• Boala arterelor cerebrale

• Arteriopatia membrelor inferioare

54

27
 09/04/2020

Diabetul şi riscul cardiovascular

• BCV - principala cauză de morbiditate şi mortalitate a

pacienţilor cu DZ 2
• Complicaţiile macrovasculare → 80% din decese
- 75% prin boli coronariene ischemice
- 25% prin boli vasculare cerebrale sau periferice
• Riscul pentru BCI de 2-4 ori mai mare la diabeticii tip 2
• Peste 50% din pacienţii nou diagnosticaţi au BCI
preexistentă

55

Diabetul şi riscul cardiovascular

• DZ 2 - echivalent al RCV

• Date mai vechi: toți pacienţii cu DZ 2 și fără BCV cunos-

cută au acelaşi risc CV ca indivizii fără diabet dar care au
un eveniment CV în antecedente (IM sau AVC)

• Date recente: reducerea RCV este posibilă și la persoana

cu DZ, dar numai în condițiile intervenției multifactoriale
asupra tuturor factorilor de risc; țintele terapeutice sunt în
unele cazuri mai stricte la pacienții cu DZ decât la
populația nediabetică

56

28
 09/04/2020

HTA şi diabetul

• HTA este mai frecventă la pacienţii cu DZ decât în

populaţia generală
• DZ1: frecvent secundară nefropatiei diabetice (HTA
secundară reno-parenchimatoasă)
• DZ2: comorbiditate în cadrul sdr. metabolic
• Alte cauze de HTA: secundară reno-vasculară (stenoza a.
renale), HTA aterosclerotică
• ~ 20-60% dintre pacienţii cu DZ 2 au TA ≥ 140/90 mmHg
• HTA creşte riscul de: - AVC
- boală coronariană ischemică
- boală vasculară periferică
- nefropatie

57

Caracteristicile clinice ale diabeticilor

hipertensivi

•  presiunii pulsului arterial

• Hipotensiunea ortostatică

• Hipertensiunea nocturnă

58

29
 09/04/2020

Managementul HTA la pacienţii cu DZ tip 2

- recomandări -

• TA trebuie măsurată la toţi pacienţii în momentul

diagnosticului DZ şi apoi la fiecare consultaţie

• Nivelul ţintă al TA este < 130/80 mmHg, doar selectiv 140/90

mmHg (ținte tensionale potențial mai stricte dacă există şi
afectare renală)

59

Dislipidemia şi DZ tip 2

Dislipidemia tipică din DZ 2 este caracterizată de:

- creşterea nivelului TG
- scăderea nivelului HDL-colesterolului
- număr crescut de particule de LDL-colesterol (ApoB)
- particule LDL mici și dense (tip B) intens aterogene
- creșterea concentrației AGL
- hiperlipemie postprandială

60

30
 09/04/2020

Efecte nocive ale consumului de tutun în DZ

• Creşte riscul progresiei retinopatiei şi nefropatiei diabetice

• Favorizează apariţia puseelor hipertensive
• Scade sensibilitatea la insulină
• Creşte riscul neuropatiei senzitive
• Creşte riscul de necrobioză lipoidică

61

Neuropatia diabetică

62

31
 09/04/2020

Clasificarea neuropatiei diabetice

• Neuropatia subclinică

• Neuropatia clinică

• Periferică
• Vegetativă (autonomă)

63

Neuropatia subclinică

• Teste de electrodiagnostic anormale

- viteză de conducere nervoasă scăzută
- amplitudine scăzută a potenţialului de acţiune evocat
• Testare cantitativă senzorială anormală
- vibratorie, tactilă, termică
• Teste ale funcţiei autonome anormale
- aritmie sinusală scăzută (rata variaţiei frecvenţei cardiace)
- funcţie sudomotorie scăzută
- latenţă pupilară crescută

64

32
 09/04/2020

Neuropatia periferică

• Polineuropatia distală simetrică

• Neuropatia diabetică hiposenzitivă
• Neuropatia diabetică acută
• Neuropatia motorie proximală a membrelor inferioare
• Mononeuropatiile
• Neuropatiile truncale

65

Polineuropatia distală simetrică

• Cea mai frecventă

• Membrele inferioare, apoi cele superioare
• Evoluţie centripetă
• Tulburări de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate)
• Sensibilitatea vibratorie / proprioceptivă - modificate
• Disestezie
• “Anestezie dureroasă”
• Agravare nocturnă
• Semne de disfuncţie vegetativă
• Piele uscată / aspect pseudo-inflamator / vene dilatate pe
fața dorsală a piciorului
• Atrofie şi hipotonie musculară

66

33
 09/04/2020

Neuropatia diabetică hiposenzitivă

• Lipsesc acuzele subiective

• Scădere / dispariţie a sensibilităţii dureroasă, termică,
vibratorie
• Alterare variabilă a funcţiilor vegetative
• VCN 
• Risc  de leziuni cutanate
• Evaluare cantitativă: determinarea pragului de electropercepţie

67

Neuropatia diabetică acută

• Rară, dar caracteristică DZ

• Instalare acută
• Dureri intense în membrele inferioare
• “Caşexie neuropată”
• Insomnie
• Depresie
• TDS

68

34
 09/04/2020

Neuropatia motorie proximală a membrelor

inferioare

• Rară

• Amiotrofii

• “Poliradiculopatia diabetică”

• Instalare acută / subacută

• “Topirea muşchilor”

69

Mononeuropatiile

Cele mai frecvente localizări

• Nervii cranieni

• Membrele superioare: nervul cubital

• Membrele inferioare: nervul sciatic popliteu extern

70

35
 09/04/2020

Neuropatiile truncale

• Rare

• Instalare acută sau progresivă

• Durere abdominală sau truncală unilaterală

• T3 - T12

71

72

36
 09/04/2020

Tratamentul neuropatiei periferice

• Echilibrare metabolică riguroasă

• Controlul durerii (în forma hiperalgică)

- AINS, analgezice opioide cu acţiune centrală
- Tranchilizante minore
- Carbamazepina, Gabapentin, Pregabalin, Duloxetin
- Antidepresive triciclice
- Capsaicina
- TENS, electroacupunctura

73

Tratamentul neuropatiei periferice

• Tratamentul neuropatiei hiposenzitive

- Vitaminoterapie de grup B (forma hidrosolubilă)
- Benfotiamina (forma liposolubilă)
- Acidul alfa-lipoic
- Ionizări ale membrelor inferioare cu Xilină 1% şi vit. B1
- Balneofizioterapia (mofete, băi carbogazoase, ionizări)

74

37
 09/04/2020

Neuropatia vegetativă

• Neuropatia cardiovasculară
• Neuropatia digestivă
• Neuropatia vezicală
• Tulburările sexuale
• Neuropatia pupilară
• Tulburările cutanate
• Hipoglicemiile neconştientizate

75

Neuropatia cardiovasculară
Manifestările cardiovasculare ale neuropatiei

Cardiace Vasculare
Tahicardie cu ritm stabil (fixă) Hipotensiune ortostatică
Infarct miocardic nedureros Tulburări circulatorii cerebrale

 intervalului QTc (>400 ms) Tulburări circulatorii ale

Tulburări de ritm
Moarte subită
Accidente anestezice
extremităţilor
Edeme ale membrelor
inferioare
Fenomenul non-dipping
Fenomenul extreme-dipping

76

38
 09/04/2020

Fiziopatologia unor forme de neuropatie

cardiovasculară

• Tahicardia fixă de efort: predominanță S în repaus,

predominanță PS la efort

• Infarctul miocardic nedureros: afectarea percepției

dureroase normale

• Hipotensiunea arterială ortostatică: alterarea vasocon-

stricției reflexe de natură S la trecerea din clino- în ortostatism

• Tulburările circulatorii arteriale: alterarea reglării S

• Fenomenele non-dipping / extreme dipping: predominanță

S nocturnă

77

Tratamentul hipotensiunii ortostatice

• Stoparea medicaţiei care exacerbează hipotensiunea

• Trecere treptată din clino- în ortostatism
• Ciorapi elastici
• Creşterea moderată a aportului de sare
• Simpatomimetice (etilefrin - Effortil)
• Mineralocorticoizi (9--fluorohidrocortizon – 400 μg/zi)
• Antiinflamatorii nesteroidiene
• Derivaţii de ergotamină (DH-ergotoxină – 7 pic. de 3 X / zi)
• Agonişti ai receptorilor 1 - Midodrin – 2,5-10 mg/zi
• Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o

78

39
 09/04/2020

Neuropatia digestivă

• Disfuncţia esofagiană (tulburări de motilitate)

• Disfuncţia gastrică: control glicemic dificil, plenitudine post-

prandială, sațietate precoce, anorexie, intoleranță digestivă
totală în formele severe (gastropareza diabetică)

• Disfuncţia intestinală: constipație neuropată, diaree neuropată

(accentuată nocturn, episoade de remisie/agravare, scaune
apoase, fără fenomene de malabsorbție), rar incontinență fecală

• Disfuncţia veziculei biliare (hipomotilitate, litiază biliară)

79

Tratamentul neuropatiei autonome digestive

• Gastropareza: control glicemic riguros (inclusiv pe termen

scurt), prokinetice

• Diareea neuropată: loperamid, eritromicină, clonidină

• Constipația neuropată: aport ↑ de fibre, prokinetice, lactuloză

• Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o

Atenție: este necesară investigarea altor etiologii ale

manifestărilor digestive (diagnostic de excludere)

80

40
 09/04/2020

Neuropatia vezicală
• Hipotonie ureterală
• Cistopatia diabetică asimptomatică
• Pareza vezicală (“vezica neurogenă”): micțiuni rare și cu
volum crescut, act micțional dificil sau întrerupt, reziduu
vezical crescut, risc crescut de ITU, incontinență urinară prin
mecanism de prea-plin în formele severe

Tulburările sexuale
B – TDS - tulburări de erecţie, ejaculare retrogradă
F – tulburări menstruale și de libido

81

Neuropatia pupilară
• Asimptomatică
• Măsurarea reflexului pupilar la lumină

Tulburările cutanate
• Anhidroză distală
• Hipersudoraţie compensatorie în ½ superioară a corpului

Hipoglicemiile neconştientizate
• Absenţa semnelor de “avertizare” a hipoglicemiilor

82

41
 09/04/2020

Piciorul diabetic

83

Etiopatogeneza leziunilor în piciorul diabetic (1)

• Factori predispozanți

• Factori precipitanți

• Factori de perpetuare

84

42
 09/04/2020

Etiopatogeneza leziunilor în piciorul diabetic (2)

• Factori predispozanți
a. Factori care reduc rezistența țesuturilor la agresiune
- macroangiopatia
- microangiopatia
- neuropatia autonomă

b. Factori care cresc probabilitatea agresiunii

- neuropatia motorie
- neuropatia senzitivă
- reducerea mobilității articulare
- alte complicații ale diabetului zaharat

85

Etiopatogeneza leziunilor în piciorul diabetic (3)

• Factori precipitanți
- leziunile tegumentare
- traumatismele

• Factori de perpetuare
- cicatrizarea întârziată
- infecția
- întârzierea diagnosticului și tratamentului

86

43
 09/04/2020

Piciorul diabetic
Fiziopatologie

• Factorul neuropat
- afectarea sensibilităţii nociceptoare
- tulburări de tonus și troficitate musculară → deplasarea
reliefurilor osoase → remodelarea arhitecturii osoase
- afectarea nervoasă simpatică → tulburări funcţionale
vasculare → hipoxie tisulară ( troficităţii ţesuturilor), flux
intraosos crescut ( densității osoase)

• Factorul vascular - microangiopatia diabetică

- macroangiopatia diabetică

• Factorul infecţios

87

Fiziopatologia piciorului diabetic neuropat

Neuropatie
diabetică

Neuropatie Neuropatie Neuropatie

autonomă senzitivă motorie

Modificări ale
Scăderea Osteo- mersului
secreţiei artropatia
sudoripare Charcot Atrofia musculaturii
Pierderea sensibilităţii piciorului
termice şi dureroase

88

44
 09/04/2020

Fiziopatologia piciorului diabetic

89

Factori de risc pentru ulcerațiile piciorului

• Amputații în antecedente
• Ulcerații ale piciorului în antecedente
• Neuropatia periferică
• Deformări ale piciorului
• Boala arterială periferică
• Tulburări ale acuității vizuale
• Nefropatia diabetică (mai ales în stadiul de dializă)
• Control glicemic precar
• Fumatul

90

45
 09/04/2020

Forme clinice

În funcție de etiologia predominantă:

•Piciorul arteriopat
•Piciorul neuropat
•Piciorul mixt (neuro-ischemic)

Gangrenele diabetice:
•Gangrena umedă
•Gangrena uscată

91

Piciorul diabetic

Piciorul neuropat Piciorul neuroischemic

Cald
Rece
Puls prezent
Puls absent
Clinic Reţea venoasă vizibilă
Tegumente atrofice
pe faţa dorsală
Paloare în poziţie elevată,
Tegumente normal
colorate eritroză în poziţie declivă

Calozităţi Claudicaţie
Ulceraţii nedureroase, Ulceraţii dureroase
Complicaţii în punctele de presiune Gangrene digitale
Picior Charcot Durere în repaus
Edem neuropat Gangrenă extinsă

92

46
 09/04/2020

Clasificarea Texas University a gravității leziunilor

GRADUL
STADIUL
0 I II III
A Leziuni pre-
Leziuni superficiale Ulcerații care Ulcerații care
Fără sau post-
care nu interesează penetrează penetrează
infecție ulcerative
tendoane, capsule tendoane sau oase sau
sau complet
sau oase capsule articulații
ischemie epitelizate

B Infecție Infecție Infecție

Infecție prezentă
Infecție prezentă prezentă prezentă

C Ischemie Ischemie Ischemie

Ischemie prezentă
Ischemie prezentă prezentă prezentă

D Infecție și Infecție și Infecție și

Infecție și ischemie
Infecție + ischemie ischemie ischemie
prezente
ischemie prezente prezente prezente

93

Tratamentul piciorului diabetic

• Profilactic – educaţia pacientului

• Echilibrarea corespunzătoare a diabetului
• Pentoxifilin
• Sulodexid
• Alprostadil (PGE1)
• Descărcarea de presiune (inclusiv dispozitive ortopedice)
• Radioterapie antiinflamatorie
• Tratament chirurgical
- debridări, excizii
- amputaţii
- chirurgie vasculară
- repermeabilizare vasculară
- by-pass cu grefă venoasă autologă
94

47
 09/04/2020

Osteoartropatia diabetică (“piciorul Charcot”)

• Deformare a piciorului ca urmare a afectării oaselor şi

articulaţiilor tibio-tarsiene → tulburări de statică osoasă
• Atrofii ale muşchilor interosoşi
• Tulburări trofice cutanate

• 1% din toţi diabeticii

• Cauza - neuropatia diabetică (somatică şi vegetativă)
- tulburări microvasculare care afectează: oase,
muşchi, capsule articulare, ţesut subcutanat, piele

95

• Debut: insidios sau relativ brusc

• Semne inflamatorii
• Permeabilitatea vaselor mari păstrată
• Absenţa ROT
• Diminuare severă a tuturor tipurilor de sensibilitate
• În timp: prăbuşirea bolţii plantare
crearea de zone de presiune crescută
ulcere trofice

96

48
 09/04/2020

• Examenul radiologic
- osteoporoză, uneori cu aspect geodic
- fracturi patologice nedureroase (cap MT, falange)
- uneori remaniere osoasă anarhică
- periostoză
- osificarea părţilor moi

• Evoluţie:
- dacă se evită apariţia ulcerelor → stabilizare a procesului
patologic

97

Complicațiile cutanate ale

diabetului zaharat

98

49
 09/04/2020

Complicaţiile cutanate ale diabetului zaharat

• Dermatoze datorate diabetului zaharat şi complicaţiilor sale

- manifestări cutanate ale neuropatiei diabetice
- manifestări cutanate ale angiopatiei diabetice
- infecţiile cutanate

• Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat

• Dermatoze asociate cu diabetul zaharat

99

Manifestări cutanate ale neuropatiei diabetice

• Tegumentul uscat
• Pierderea părului la nivelul gambelor
• Hiperhidroza
• Durilloamele şi hiperkeratoza plantară
• Hematoamele subungheale
• Venectaziile
• Edemul neuropat
• Ulcerele neuropate

100

50
 09/04/2020

Manifestări cutanate ale angiopatiei diabetice

• Dermopatia diabetică

• Necrobioza lipoidică

• Rubeoza facială

• Ulcerele arteriopate

101

Infecţiile cutanate

• Tinea pedis
• Onicomicoza
• Onicodistrofia
• Alte infecţii micotice cutanate
• Foliculite
• Furunculoze
• Fasceita necrozantă

102

51
 09/04/2020

Dermatoze datorate tratamentului specific

diabetului zaharat

• Lipodistrofia insulinică

• Alergia la insulină

• Reacţiile la ADO - eritem polimorf

- necroliză epidermică toxică

• Reacţiile lichenoide

• Infecţii cutanate la locurile de injectare (S. aureus)

103

Dermatoze asociate cu diabetul zaharat

• Buloza diabetică

• Scleredemul

• Acanthosis nigricans

• Xantoamele eruptive

• Vitiligo

• Granulomul inelar

• Carotenodermia

104

52